Schlagwort-Archive: DVT

„Sehr hohe WSR“

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Im Gespräch mit Oral- oder Kieferchirurgen taucht immer mal der Begriff hohe WSR auf. Damit meint man die Reduktion der Wurzelspitze bis ins mittlere, manchmal koronal Wurzeldrittel.

Heute hier ein Beispiel einer entsprechenden Therapie am Zahn 26. Kann man als sehr hohe WSR bezeichnen. Das Wurzeldentin wurde fast vollständig entfernt. Eine Wurzelfüllung ist nicht erkennbar. Nach dem 26 therapiert war, sollten wir den Zahn 27 revidieren.
Die Zahnfilmaufnahme gelang nicht besser, da ein ausgeprägter Torus palatinus die Positionierung des Sensors extrem einschränkte.

Im danach angefertigte DVT ist die Situation erkennbar. Game over…

Blindflug – Recall

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Hier und hier hatte ich erstmals berichtet.

Die Patientin war zum 6 Monatsrecall in unserer Praxis. Seit der letzten Behandlung waren die Beschwerden vollständig verschwunden. Die deutliche Heilungstendnez lässt eine positive Prognose für den Zahn 46 zu.

VD Morbus Paget

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Dieser Fall hat bei uns eine Verdachtsdiagnose aufgeworfen, die ich in meinem bisherigen Berufsleben so noch nicht gesehen habe.
Neben dem kollegialen fachlichen Austausch der Behandler innerhalb unserer Praxis war das Memorix von Thomas Weber eine fundierte Sachquelle und Thomas selbst auch. Ein Dank an Thomas Weber an dieser Stelle!

Die in den Röntgenbildern und DVT Screenshots erkennbaren Hyperzementosen ließen den Verdacht auf eine Ostitis deformans Paget aufkommen.
Den Patienten (über 50 Jahre) haben wir informiert und mit der Bitte um diagnostische Abklärung zum Hausarzt überwiesen.
Im Ergebnis dieser Untersuchung hat sich dieser Verdacht nicht bestätigt.

Pulpitis und P. apicalis

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Der Patient kam mit akuten Beschwerden im Unterkiefer links.
36 wurde 2023 endodontisch behandelt und nach 14 Tagen waren die Beschwerden wieder da. Jetzt war der Schmerz stärker und es kam ein Schmerz auf Kalt dazu.
Klinisch zeigte sich 36 und 37 ohne Perkussionsschmerz, auf Kälte reagierte der Zahn 37 und 36. Die Sondierungstiefen am Zahn 36 sind erhöht, insbesondere buccal interradiculär über 8mm. 37 zeigte erhöhte Sondierunstiefen zwischen 3-5mm. Der Lockerungsgrad betrug 0 an beiden Zähnen.

Im angefertigten DVT zeigte sich an beiden Zähnen als endodontischer Therapiebedarf.
Der elektrische Sensitest ergab am Zahn 36 keine Reaktion und am Zahn 37 eine schmerzhafte Reaktion, die den Beschwerden entsprach.
Wir empfahlen im Beratungsgespräch die zeitnahe endodontische Therapie 37mit guter Prognose.
36 schlossen wir als Ursache für die aktuellen Beschwerden aus.

Die endodontische Therapie erfolgte in 2 Terminen. Nach präendodontischem Aufbau erfolgte im ersten Termin die Erschließung des Kanalsystems unter Verwendung von Sweeps Cleaning für je 2x 30 Sekunden ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit Zitronensäure 10% und NaOCl 3%. Zur mechanischen Erweiterung verwendeten wir Handinstumente bis#10 und reziprok rotierende maschinelle Feilen R-Pilot und WaveOne. CaOH wurde als Einlage verwendet.

Nun die Frage, wie weiter neben endodontischer Therapie 37?
36 Therapieversuch oder Implantat? Wie wäre Eure Entscheidung?

Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.

und wieder ein Recall

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Heute ein Behandlungsfall, welcher mich an meine Grenzen brachte.

Der Zahn 44 sollte mit allen Mitteln erhalten werden.
44 steht lingual versetzt in der Zahnreihe, zeigt Lockerungsrad 0, keine erhöhten Sondierungstiefen und ist völlig symptomfrei. In Folge einer kariesbedingten Höckerfraktur wurde eine endodontische Behandlung begonnen. Die Wurzelkanaleingang war nicht darstellbar.
Wir Diagnostik und Beratung vereinbarten wir die Behandlungstermine.

Das Röntgenbild des HZA zeigt einen 44 mit kaum erkennbaren Kanalstrukturen. In unserem Ausgangsbild ist eine apikale Aufteilung der Wurzel zu vermuten. Das angefertigte DVT stellt die komplexe Wurzelanatomie dar.
Nach präendodontischem Aufbau erfolgte die Darstellung des Wurzelkanalsystems.
Was so einfach geschrieben ist, stellte sich als schweißtreibendes Unterfangen dar. Die apikale Aufteilung war klinisch nicht sondierbar. Auf Grund der Krümmung der Wurzel war die Teilungsstelle nicht einsehbar. Erschwerend kam die Rotation und Angulation des Zahnes hinzu und ließ die 3dimensionale Orientierung im Wurzelkanal besonders zeitaufwendig werden.
Nach 2 Stunden habe ich im ersten Termin demutvoll aufgegeben.

Vor dem zweiten Behandlunstermin habe ich sehr lange das DVT studiert.
Wieder endete der Versuch des Sondieren mit vorgebogenen Instrumenten ohne Erfolg. Nach Kenntnissen aus dem DVT habe ich die Höhe und Lage des Abzweigs eruiert und vorsichtig mit Ultraschall Substanz abgetragen. Die Endosonorefeile habe ich entsprechend der Kanalanatomie vorgebogen und mittels Edding die Länge markiert. Es stellte sich nach kurzer Zeit eine kleine dunkle Stelle, der fast lateral rechtwinklige Abzweig dar, den ich nun mit Handinstrumenten sondieren konnte. (Rö.-Aufnahme)
Erst nach sonoabrasivem Abtragen des in den Bildern rot gekennzeichneten Bereiches war die Aufbereitung des zweiten Kanals möglich. Die Instrumentierung erfolgte nach Gleitpfaderstellung #8/#10/#12 mit Profile 15.04, WaveOneGold #20/#25. Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 3% und Zitronensäure17%. Zur med. Einlage verwendeten wir CaOH.

Zum 3. Behandlungstermin war der Zahn symptomfrei und konnte nach einer abschließenden Desinfektion mit Guttapercha in warm vertikaler Technik (Sealer FKG BC Totalfill HighFlow) gefüllt werden. Anbei die Bilder und das erste Recall.



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Recall

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Dieser Patient wurde uns vor einiger Zeit überwiesen.
Der Zahn 36 zeigte nach begonnener endodontischer Behandlung eine zunehmende Schmerzsymptomatik. Im klinischen Befund sind Sondierungtiefen zwischen 2 und 4mm erkennbar, suffiziente Füllungstherapie und der Lockerungsgrad ist 0.

Die sich röntgebologisch darstellende j förmige apikale Osteolyse an der distalen Wurzel lässt den Verdacht auf eine Infraktur/Riss zu. Deshalb waren wir in der Prognosestellung zurückhaltend obwohl klinisch kein Hinweis auf eine Infraktur erkennbar war.
Der Patient wollte den Zahn trotzdem unbedingt erhalten.

Die endodontische Therapie erfolgte zweizeitig, die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 3% unter Schall und Ultraschalleinsatz. Die Instrumentierung erfolgte mit R-Pilot, Profile 15.04, Wave One Gold #20-#35. Die thermische Obturation gelang mit Guttapercha und Total Fall BC Sealer HiFlow. Klinisch war keine Fraktur/Riss im mikroskopischen Bild erkennbar.

Im letzten 2 Jahres Recall konnten wir eine nahezu vollständige Regeneration der apikalen Osteolyse erkennen.

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Da sind sie wieder… (2)

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In diesem Beitrag haben wir den Fall angesprochen.

Unsere Frage war?
Im mitgelieferten Röntgenbild sind Nebenbefunde versteckt…

Wie in den Kommentaren bereits geschrieben haben wir auf den Verdacht einer P. apicalis am Zahn 47 hingezielt. Da der Zahn keinerlei Spuren einer restaurativen Behandlung zeigt, wird so ein Befund schnell übersehen. Nebenbefunde sind die Sklerossierung apical mesiale Wurzel 46.

Im angefertigten 3D ist auch sehr schön die Ursache der apikalen Veränderung zu sehen.
Infraktur in der distalen Schmelzrandleiste. Wie es weiter geht, wissen wir noch nicht, falls es zur Therapie kommt werden wir hier berichten.

Heikle Nummer (2)

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Hier haben wir den Fall vorgestellt.

Meine größte Sorge war ein Chipping der Kronen und die damit einhergehenden Probleme als Musiker, welche er durch Veränderungen in der Frontzahnsituation schwer tolerieren kann.
Deswegen kann das eine heikle Nummer werden. Über einen ähnlich gelagerten Fall haben wir hier berichtet.
Da ich selbst viele Jahre ein Blasinstrument spielte bin ich für diese Probleme besonders sensibilisiert.
Wir haben die Behandlung und möglichen Risiken mit dem Patienten zuvor besprochen. Begonnen haben wir mit der endodontischen Therapie am Zahn 11.
Um die Kronen möglichst zu erhalten haben wir eine möglichst kleine Zugangspräparation gewählt. Diese musste allerdings groß genug sein um apikal unter Sicht zu arbeiten.
Zudem haben ist im Röntgenbild ein sehr langer Glasfaserstift zu erkennen.
Nach Anästhesie und Kofferdamapplikation erfolgte die Entfernung des Stiftes mit Munceburs.
Apikal war kein Metall, wie wir vermuteten, sondern ein guttaperchafarbener Kunststoffcone. Diesen haben wir mit einer Hedströmfeile in der hier beschriebenen Kuhfußtechnik entfernen können. Wir haben die Hedströmfeile nur sehr dezent über das apikale Foramen bewegt um das Fremdmaterial möglichst im Ganzen erfassen zu können.
Dies gelang im ersten Versuch. Danach beobachteten wir eine stärkere apikale Blutung in den Wurzelkanal. Nach der Aufbereitung mit Wave One Gold #45, Mtwo Feilen bis #60.04 und Desinfektion mit NaOCl und erfolgte eine Einlage mit CaOH.
Im nächsten Termin erfolgte nach einer abschließenden Desinfektion der apikale Verschluss mit MTA (ProRoot) und zuvor ein Widerlager mit Resorba. Die Wurzelfüllung gelang mit Guttapercha und es wurde ein Glasfaserstift inseriert. Die Krone wurde nach Sandstrahlung der Kavitätenränder, Keramikätzung und Silanisierung adhäsiv verschlossen.

Was wäre wenn?
Bei einem festsitzenden fakturierten Instrumentenfragment, wäre die Zugangskavität nicht so minimal geblieben. Wir verfahren in diesen Situationen immer so, daß wir die Gestaltung der Zugangskavität an die apikale Situation anpassen. Im Fall von metallischen Kronen mit Spanabtrag ist das schwierig zu handeln. Wir dichten den Kanal mit Teflonband ab und verwenden darüber einen Peletim als so eine Art Spanfänger.

Heikle Nummer

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so dachte ich, als ich die Röntgenbilder sah, zumal wir schon mal einen Fall eines Musikers mit Berufsunfähigkeit hatten und das ist wieder so einen speziellen Fall.
Der Patient spielt Klarinette in einem großen Orchester. Um das Instrument zu spielen sind die oberen Frontzähne besonders wichtig, da diese auf dem Mundstück aufliegen, bzw. das Mundstück gegen die oberen Frontzähne gedrückt wird.
Der Patient wurde uns überwiesen mit der Bitte unbedingter Erhalt der Frontzähne 12,22 und ggf. auch der vorhandenen ZE Versorgung. Das hängt mit dem Ansatz am Instrument zusammen. Auf der Oberseite des Mundstückes ist eine Bissplatte mit der Form der Frontzähne aufgeklebt.

Der Patient hatte so lange, wie möglich die Therapie heraus geschoben. Lange war er beschwerdefrei und wollte das Risiko eines plötzlich längeren beruflichen Ausfalls nicht eingehen.
Nun war aber der Punkt gekommen, wo Beschwerden auftraten. Ein undefinierbares Druckgefühl war entstanden. Die Zähne 12,11 zeigen keine erhöhten Sondierungstiefen, der Lockerungsgrad ist 0, es ist kein Perkussionsschmerz, lateral oder horizontal provozierbar. Die Zirkonkronen beider Zähne zeigen Chipping. Bei festerer Palpation entstand ein dezentes, unangenehmes Gefühl verstibulär am Zahn 11.
Der Patient hat sich für die Nacht einen Schutz aus einer Anti-Scharchschiene selbst gebaut.
Er hat das Gefühl, daß er nachts stark mit den Zähnen presst.

Zur Behandlungsplanung haben wir ein DVT erstellt um die apikale Situation mit dem extrudierten Material zu beurteilen. Im VDT war erkennbar, daß dieses Material den Zahn und den Knochen perforiert hat. Wir gingen von einem metallischen Material aus. Der Röntgenkontrast sprach dafür. Ein Wurzelkanalaufbereitungsinstrument schien es nicht zu sein. Entweder Reste einer Millernadel oder Kunststoff. Für letzteres hätte aber der Knochen zuvor mit einem metallischen Gegenstand perforiert sein müssen.

Was wäre Ihr Gedanke zum Material, bzw. Fall?

Nine Years after

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Der Patient stellte sich auf Überweisung 2015 in unserer Praxis vor. Der Zahn 15 ist symptomatisch im Sinne einer Pulpitis. In der klinischen Untersuchung zeigte sich 2015, daß 15 und 14 eine erhöhte Sensibilität auf Kälte zeigen. Die Sondierungstiefen sind nicht erhöht, der Lockerungsgrad ist 0 und es ist kein Perkussionsschmerz auf horizontale oder vertikale Belastung zu erkennen.

14 Tage später zeigt sich klinisch keine Veränderung. Wir empfahlen dem Patienten dies weiter zu beobachten und einen Kontrolltermin 4 Wochen später bei uns auszumachen.
Dieser wurde kurzfristig abgesagt, da nun keine Beschwerden mehr vorhanden waren.

Jetzt stellte sich der Patient 9 Jahre später wieder bei uns vor.
Der Hauszahnarzt hatte am Zahn 14 eine endodontische Behandlung begonnen und vermutete eine Perforation. Im 3 dimensionalen Röntgenbild ist die aktuelle Situation.

Kontrolluntersuchungen und Sensibilitätstests sind ein nicht zu unterschätzender Bausteine in der zahnmedizinischen Therapie. Sehr schlecht bis gar nicht honoriert, aber notwendig.

Ein Röntgen-Rätsel, welches (vorerst?) ein Rätsel bleibt…

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Hier ein Fall eines Patienten der sich in unserer Sprechstunde auf Grund einer Überweisung vom Hauszahnarzt vorstellte.

Der Zahn 16 ist vollkommen schmerzfrei, zeigt einen Lockerungsgrad I und cirumferent erhöhte Sondierungstiefen. Palatinal betragen die ST mehr als 10mm.
Im angefertigten 3D Bild ist crestal palatinal, eine dem Knochen aufgelagerte compactadichte, abgegrenzte Struktur zu erkennen. Diese ist klinisch nicht aufgefallen und nicht palpierbar.
Der Patient erschien nicht zum ausgemachten Termin in einer lieferchirurgischen Praxis und ebenso nicht beim HZA. Jetzt nach einem halben Jahr vergeblichen Wartens, müssen wir festhalten. Wir wissen nicht, welcher Genese diese Struktur ist.

Gerne hätte wir mehr über diese Struktur erfahren.
Meine Vermutung ist, daß es sich um früher überpresstes WF oder MED Material handelt.

Sollten wir doch noch Informationen zu diesem Fall erhalten, werden wir das hier veröffentlichen.

Es ist, wie so oft. Im 2D Röntgen übersieht man gern die vorhandenen Strukturen, welche im 3D offensichtlich werden. Der Vergleich beider Aufnahmen zeigt uns, jede noch so kleine Struktur zu beachten.

Recall eines Problemzahnes

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Ein Fall aus der Reihe „Erst hatte sie kein Glück und dann kam auch noch Pech dazu.“
Die Patientin suchte unsere Praxis 2021 auf Rat Ihres Ehemanns (nach Überweisung, Behandlung 2020 bei uns) auf, nachdem es größere Problem und schmerzhafte Momente in der endodontischen Behandlung am Zahn 15 gab.

Die Patientin gab an mit pulpitischen Beschwerden am Zahn 15 den zahnärztlichen Notdienst aufgesucht zu haben. In der endodontischen Behandlung wurden keine Wurzelkanäle gefunden. Der Zahn wurde offen gelassen. So stellte sich die Patientin ihrem HZA vor. Die Schmerzen bestanden unverändert. Da auch der HZA keine Kanäle finden konnte erfolgte die Einlage eines nervtötenden Medikaments laut Patientin.
Nach kurzer Zeit kam es zu noch stärkeren Schmerzen. Der HZA entfernte das Medikament und es trat eine Linderung ein. Nun kam der Ehemann ins Spiel und verwies auf uns.

Nach dieser Vorgeschichte war die Patientin sehr angespannt und ängstlich.
In der Beratung haben wir die vorhandenen Probleme mit der Patientin erörtert. Hauptproblem der starke interradikuläre Substanzverlust und nahezu vollständiger Verlust der Papille mesial mit nekrotischen Knochenresten.
Auf Grund eines Schwangerschaftsverdachtes haben wir die röntgenlogische Diagnostik verschoben und zunächst den Zahn adhäsiv mit Beautifill in sequentielle Matritzentechnik aufgebaut, die „Fastperforation“ adhäsiv mit EverX Flow repariert, die Kanaleingänge dargestellt und mit CaOH abgedeckt.
Nach dem fest stand, daß keine Schwangerschaft besteht erfolgte die Röntgendiagnostik.
Die endodontische Behandlung verlief wie geplant und verlief durch die mikroskopische Kontrolle problemlos.
Der Zahn ist seit der Erstbehandlung symptomlos. Der Verlust der Papille und des Alveolarknochens sind auf Grund des einwandigen Knochendefektes verloren.

Saving hopeless teeth (37) – Recall 8 Jahre

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Wieder ein Recall. Besonders intensiv versuchen wir die sogenannten „hopeless teeth“ nachzuverfolgen. Diese Fälle mit einem schwer progonostizierbarem Behandlungserfolg geben uns Hinweise auf die Möglichkeiten und Grenzen in der endodontischen Therapie.

Hier nun die aktuelle Entwicklung in dem 2015 vorgestellten Fall.
Für die Planung einer Behandlung im 1. Quadranten ergab sich die Notwendigkeit eines DVT.
Es war möglich, die Zähne 21, 22 in dieser 3D-Aufnahme mitzuerfassen.
Röntgenologisch zeigte sich eine apikal entzündungsfreie Situation.
Auffällig ist die Spaltbildung am MTA-Verschluß apikal am Zahn 21.

Wie ist das zu erklären?
Wahrscheinlich kam es durch die Ultraschallkompression auf das MTA zu einer Verformung des apikalen Widerlagers und einer Extrusion des MTA Plugs. Seit 2019 ist eine Resorption dieses MTA Plugs erkennbar. Klinisch zeigen sich die Zähne symptomlos, ohne Lockerungsgrade.

2D vs. 3D

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Im Jahr 2011 habe ich hier auf Wurzelspitze begonnen, unter dem oben genannten Titel Fälle vorzustellen, in denen der Vorteil der dreidimensionalen Diagnostik im Vergleich zum herkömmlichen Einzelbild hervorgehoben wurde.

Und habe dafür viel Kritik in Form von zum Teil recht ungehaltenen Kommentaren erhalten.

Unnötig, übertrieben und auf die Therapie wenig Einfluß habend, waren dabei noch die nettesten Bemerkungen.

Letzte Woche Freitag stellte sich dieser Patient mit Beschwerden im rechten Oberkiefer vor, die vom überweisenden Kollegen entweder dem Zahn 16 oder dem Zahn 14 zugeordnet wurden.

Klinisch bestand eine abgeheilte Fistelung exakt zwischen den Zähnen 14 und 16 und eine palpatorische Druckdolenz apikal an Zahn 14. Dort war eine narbig abgeheilte Schnittführung zu erkennen. Die parodontalen Sondierungstiefen waren unauffällig, eine Perkussiosnempfindlichkeit bestand nicht.

Meine Frage, ob er sich an einen chirurgischen Eingriff erinnern könne, wurde zunächst verneint. Im Laufe der weiteren Diagnostik konnte sich der 46-jährige Patient jedoch an die operative Entfernung des weit palatinal durchgebrochenen Zahnes 15 erinnern.

Angesichts der Spuren zahnärztlicher Tätigkeit innerhalb der Kanalsysteme des 14 erschien mir die im Überweiserschreiben berichtete schwache Reaktion auf den Kältereiz an Zahn 14 als eher unzutreffend.

Zahn 16 , mit einer keramischen Teilkrone versorgt, wies eine stark verzögerte, jedoch positive Reaktion auf den elektrischen Reiz von bukkal auf. Palatinal war keine Reaktion zu provozieren.

Für mich ist es wie so häufig: Übertrage ich die Erkenntnisse des kleinvolumigen DVT auf mein präoperatives Röntgenbild, so kann ich, bis auf die Aufgabelung in der mesialen Wurzel des 16 und dem verbreiterten Parodontalspalt an der bukkalen Wurzel des 14, alles andere erkennen. Und der Zahn 16 war als Ursache der Beschwerden rasch identifiziert.

Obturation tiefer Aufgabelungen

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Nicht einsehbare Aufgabelungen obturiere ich mit der Squirting-Technik.

Tiefe Aufgabelungen die ich einsehen kann, obturiere ich, indem ich zunächst im geradliniger verlaufenden Abschnitt den Masterpoint einprobiere und denselben dann, nach Ausmessen der Wegstrecke im DVT, den Masterpoint um ca. 0,5 mm mehr kürze, als die apikale Strecke des geradliniger verlaufenden Kanals gemessen vom Abzweig bis zum Foramen lang ist.

So ist gewährleistet, dass der schräge Abzweig nicht versehentlich mit Guttapercha verlegt werden kann. Sodann wird das apikale Guttapercha-Stück auf einen verlängerten Microopener aufgespiesset und nach Benetzen mit einem Sealer in den ersten der beiden Kanäle eingebracht.

Wenn dieses Guttapercha-Stück perfekt eingekürzt werden konnte, ist das Einbringen des zweiten Masterpoints geradezu ein Kinderspiel, da der bereits gefüllte Abschnitt als Leitplanke dient.

Dens invaginatus Fall 3 (2)

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In diesem Beitrag hatten wir 3 Fälle und Literaturhinweise zum Dens invaginatus vorgestellt.

Nach der erfolgten Schmerzbehandlung, welche wir hier beschrieben haben erfolgte im zweiten Behandlungstermin die vollständige Entfernung der Invagianation.
Die Patientin war vollkommen schmerzfrei.
Zur Entfernung von Debris verwendeten wir Zitronensäure 10% und die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 3% in Schall- und Ultraschallanwendung.
Apikal wurde nach Applikation eines kollagenen Widerlagers das Foramen mit ProRoot MTA verschlossen. Nach der Wurzelfüllung mit Guttapercha erfolgte der postendodontische Aufbau mit EverX Flow, Beautifil BW Plus und einem Glasfaserstift.

Dens invaginatus Fall 3 (1)

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In diesem Beitrag hatten wir 3 Fälle und Literaturhinweise zum Dens invaginatus vorgestellt.

Die Patientin kam mit akuten Problemen von einem Kieferchirurgen. Es sollte den Zahn möglichst erhalten. Er kannte solche Fälle und hat sofort weiter überwiesen…

Am Zahn 22 war ein beginnendes Abszeßgeschehen mit einer Schwellung labial entstanden. Der Zahn war stark aufbissempfindlich und ebenso perkussionssenibel. Der Lockerungrad war 0. Es bestanden keine erhöhten Sondierungstiefen.
Das angefertigte Röntgenbild zeigte eine große periapikale Aufhellung und die Invagination (Klasse 2 nach Oehlers). Im angefertigten DVT ist apikal am Zahn 22 eine Konturveränderung der Wurzelspitze im Sinne einer externen apikalen Resorption erkennbar. Kontralateral am Zahn 12 sind eine Invagination Klasse 1 nach Oehlers mit einer beginnenden Karies zu erkennen.

Klinisch zeigte sich am Zahn 22 eine Zapfenform. Inzisal imponierte eine Caries profunda bis zum Zahnschmelz mit Rissbildung im Schmelz. Laut Patientin war dieser Zustand bereits seit Jahren so.

Zum Erhalt des Zahnes muss die Zahnsubstanz der Invagination geopfert werden und nach Desinfektion und Reinigung des Kanalsystems das apikal weit offene Foramen mit MTA und kollagenem Widerlager verschlossen werden.

Auf Grund der akuten Beschwerden der Patientin erfolgte in einer Schmerzbehandlung zunächst die Entfernung der Karies, die die teilweise Entfernung der Invagination und die Desinfektion des Kanalsystems mir NaOCl 3%. Den Invaginationshohlraum hatten wir zuvor mit Sweeps Cleaning für je 2x 30 Sekunden ( 20 mJ/600mW/15Hz )  desinfiziert um möglichst wenig infiziertes Material nach apikal zu transportieren. Der Zahn wurde nach CaOH Einlage adhäsiv verschlossen. Röntgenologisch kontrollierten wir nach Perforation des Invaginationsbodens die Lage des geschaffenen „Durchbruchs“.
Anbei die Bilder.

Geplanter Verlauf

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von Jörg Schröder

Das präoperative DVT gab einmal wieder die entscheidenen Informationen für die komplikationslose Aufbereitung dieses 27.

Die weit mesiale Lage der Kanaleingänge war bereits zu erkennen und das gezielte Freilegen der Orifizien daher relativ vorhersagbar.

Die Krümmung liesen sich mit den EndoWave-Feilen 10/02 und folgenden (15, 20,25) unter endometrischer Kontrolle bis zum apikalen Endpunkt aufbereiten. Zugang ist die halbe Miete.

Interessanter Nebenbefund: ein retinierter Zahn 29, der offensichtlich die Entfernung des 28 gut überstanden hat.

Saving hopeless teeth…

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Bereits hier haben wir über den Fall berichtet.

Unerwartet stellte sich die Patientin mit einer endodontischen Fragestellung zum Zahn 21, 22 in diesem Jahr vor. Die Untersuchung und Röntgendiagnostik ergab, daß keine endodontische Therapie am Zahn 21, 22 derzeit erfolgen muss. Als Nebenbefund konnte der Zahn 12 im angefertigten DVT nachkontrolliert werden.
22 knapp 8 Jahre postoperativ (Revision) symptomfrei.

Trauma-Recall

Galerie

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Diese Galerie enthält 14 Fotos.

von Jörg Schröder Im Oktober 2022 hatte ich hier über die Folgen eines Unfalls beim Polospiel berichtet. Die Zähne 42 und 42 hatten dabei eine weit apikal gelegene horizontale Wurzelfraktur erlitten. Die Zähne 21 und 11 waren deutlich disloziert gewesen. … Weiterlesen →

Zielwasser gefragt…

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Dieser Fall regte mich an ähnliche Behandlung zukünftig mit Bohrschablonen zu planen.
Leider konnten wir es hier nicht umsetzen, da der Patient einen naheliegenden OP Termin bekam und die Behandlung sofort umgesetzt erden musste.

Der Patient stellte sich in unserer Praxis mit Beschwerden am Zahn 36 vor.
Er gab Palpationsschmerzen vestibulär in Höhe des koronalen Wurzeldrittels an. Manchmal entstand auch eine Schwellung am Zahnfleisch.
Es besteht kein Perkussionsschmerz, die Sondierungstiefen sind nicht pathologisch erhöht und der Lockerunfsgrad ist 0. Die vorhandene Wurzelkanalbehandlung zeigt eine inhomogene WF.

Röntegnologisch (DVT und Zahnfilm) zeigt seich apikal keine Aufhellung. Allerdings ist eine Osteolyse in der Bifurcation erkennbar. Diese ist als Zustand nach Perforation des Pulpenbodens im DVT erkennbar.

Wir haben nach eingehender Beratung mit dem Patienten entschieden, einen minimalinvasiven Eingriff durchzuführen. Der Patient steht vor einer neuen OP und hatte gerade mehrere OP überstanden. Deshalb war er sehr angespannt gegenüber größeren Prozeduren.
Den Zahn wollte er unbedingt erhalten.
Eine mögliche Revision ist auch noch möglich, nur wird dann eventuell auch eine Veränderung der vorhandenen ZE Versorgung notwendig.

In der Planung des Falles war ich sehr optimistisch die Perforation zielgenau an Hand des DVT aufzufinden.
Nach „Kronentrepanation“ erfolgte die Gestaltung der Zugangskavität.
An Hand des DVT hatten wir ausgemessen, daß dies problemlos bis ca. 6,5mm ohne Perforationsgefahr gelingen sollte. Nach diesen 6,5mm war immer noch nur weißer Kunststoff sichtbar. Erste Zweifel kamen auf, ob die Behandlung so reibungslos ablaufen könnte, wie gedacht. (Mittels Bohrschablone wäre vielleicht eine bessere „Zielführung“ möglich, allerdings nur mit rotierenden Instrumenten.)
Die weiter Präparation der Zugangskavität nach apikal erfolgte mit Schallansätzen nach Massironi (Komet).
Zunächst stellte ich mir Rand des distalen Glasfaserstift im koronalen Bereich als weiteren Orientierungspunkt dar. Nach Darstellung des intakten Pulpenbodens distal (Glasfserstiftorientierung) wurden die Kunststoffteile des alten Aufbaus mit den Massironi-Schallansätzen entfernt.

Nach Darstellung der Perforation erfolgte eine Desinfektion mit Natriumhypochlorit 3%. Danach wurde ein Widerlager mit Parasorb eingebracht und die Perforation mit ProRoot MTA verschlossen. Abschließend erfolgte die Einlage eines feuchten Peletim und der provisorische adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Für den weiteren Aufbau des Zahnes wollte ich die Kontrolle des korrekten Abbinden des MTA und die Möglichkeit haben die Zugangskavität mit AlO auszustrahlen.
Dies ermöglicht in unseren Händen eine sichere adhäsive Restauration.
Im Folgetermin 2 Tage später erfolgte dies nach Kontrolle des MTA. Der weitere intrakoronale Aufbau erfolgte mit Ever Flow Bull und die koronale Restauration der Krone mit IPS Express direct nach Silanisierung.

Kritisch zu sehen ist die Nähe der Perforation zum mb Kanaleingang. Eine Infektion ist nicht auszuschließen. Dem Patienten wurden Nachkontrollen klinisch und röntgenlogisch in 3/6/12/24 Monaten empfohlen.

Über die weiteren Kontrollen werde ich hier gern berichten.

Strafe

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Die Patientin stellte sich bei uns auf Eigeninitiative vor.
Sie hatte im Oberkiefer rechts latente Beschwerden. Deshalb suchte sie den Notdienst auf. Der Zahn 16 wurde trepaniert und offen gelassen. 2 Tage später begann die Behandlung bei Ihrer HZÄ. Es wurde mehrere Male versucht mittels eingebrachter Medikamente den Zahn ruhig zu stellen. Da das nicht gelang suchte die Patientin uns auf.

Nach klinischer und röntgenlogischer Abklärung kamen wir zur Diagnose:
16 P. apicalis, Instrumentenfraktur 16 mb.
Ob das Instrumentenfragment entfernbar ist, können wir erst nach Versuch der klinischen Darstellung sagen. Optimistisch sehe ich den Fall nicht.

Nach Beratung und Kostenaufklärung konnte die Patientin nicht warten und wir versprachen ihr den Behandlungsvorschlag per Mail zuzusenden.
Nun rief uns die Patientin an, der Behandlungsplan kam mit 2 Tagen Verspätung. Sie werde nun einen anderen Kollegen aufsuchen…

Das angefertigte DVT haben wir der Patientin umgehend ausgehändigt.
Die Strafe nehme ich gerne an.

Krumme Sache

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Eine Erstbehandlung stand an. Eigentlich Grund zur uneingeschränkten Freude. Aber die Auswertung des DVT ließ die Freude eher in Anspannung umschlagen.

Multiplanare Krümmungen in den drei bukkalen Kanalsystemen warteten. Und ich würde es noch nicht einmal der vorangegangenen Behandlung zurechnen können, dass ich die Aufbereitung nicht vollständig schaffen konnte.

In solchen Fällen freue ich mich, mit dem OGP- (Optimal Glide Path)Modus meines TriAutoZX2 ein Vorgehen zur Hand zu haben, mit dem ich recht sicher die maschinelle Aufbereitung durchführen kann.

Mit 02-getaperten Feilen (EndoWave von Morita, Hersteller ist FKG) stehen zudem Feilen zur Verfügung, die in in Verbindung mit dem Design der Schneiden (ähnlich dem RACE von FKG) eine maschinelle Aufbereitung definitiv erleichtern. Zudem kann ich hier bis ISO 30 mit dem Taper 02 arbeiten. Wie Handfeilen nur erheblich flexibler. In Kombination mit HyFlex-Feilen können so auch anspruchsvolle Geometrien aufbereitet werden.

Ein Fall aus der Reihe: Erst hatte sie kein Glück und dann kam auch noch Pech dazu…

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Manchmal ist es schwer nach zu vollziehen, was Patienten über sich ergehen lassen.

Dies ist ein Patientenfall von letzter Woche. Die Patientin erlebte in den letzten 2 Jahren 6 Resektionen an den Zähnen 15,16, 25, 26 und einige Zeit davor eine Resektion am Zahn 21. 25, 26 wurden 2 mal reseziert, der Grund war eine persistierende Fistelbildung. 25, 26 zeigen keine ernsthaft vollständig abgeschlossen Wurzelbehandlung.
Die Wurzelbehandlungen an den Zähnen 44, 46 sind revisionsbedürftig.

Dein Arzt, dein Schicksal fällt mir dazu ein… Nur entscheiden zwei zahnärztliche Behandler/innen über die Indikationen zur zahnärztlichen Therapie.

Jetzt bittet die Patientin uns um Einschätzung zum Erhalt der Zähne.
Sie hatte den HZA gewechselt.
Das sind keine einfache Entscheidungen bei einer 35 jährigen Patientin.

Wie würden Sie / Ihr entscheiden?

Schmerzfall

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Der Patient stellte sich in unserer Praxis auf Empfehlung eines Bekannten vor.
Seit Monaten waren Beschwerden, anfänglich vernachlässigbar bis zum jetzigen Zeitpunkt ohne Schmerzmittel nicht aushaltbar.
Die klinische Symptomatik zeigte einen starkes Kaltempfinden am Zahn 46 und 47. Schmerzen auf Perkussion vertikal 46, hotzontal 47. Der nicht vollständig durchgebrochene 47 zeigte keine röntgenlogische Auffälligkeit apikal und es war keine Karies zu diagnostizieren.
Die Sensibilität am Zahn 46 und 47 war auf Kalt erhöht, die Lockerungsgrade waren 0 und die Sondierunstiefen waren circumferent am Zahn 46 erhöht. 4-6mm ohne vertikalen Einbruch.
Die Gingiva zeigte eine plaqueindizierte Gingivitis.
Im angefertigten DVT stellte sich interradiculär an der mesialen Wurzel ein Resorptionsgeschehen dar. Dies war ebenso auf dem analogen Zahnfilm, als auch auf dem OPTG erkennbar, wenn man wusste was man sah…
Die Behandlung und Erhaltung des Zahnes 47 sahen wir kritisch. Zumal die Anamnese ergab, daß ein kieferorthopädische Einstellungsversuch über einen längeren Zeitraum versucht wurde und der Patient den Zahn nicht erhalten wollte.

Nun stellt sich die Frage was machen?
47 und 46 extrahieren, eine implantatgetragene Brückenkonstruktion 47-46?
47 und 46 extrahieren, eine zahngetragene Brückenkonstruktion 48-45?
46 endodontische Therapie und 47 extrahieren mit ggf. Einzelimplantat 47?
oder?

Anhand des OPTG kann die Situation eingeschätzt werden. Welche Therapie würden Sie dem Patienten empfehlen, bzw. favorisieren?


Zugang, Zugang, Zugang – das Recall

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Im November 2021 hatte ich hier über die Behandlung dieses 46 berichtet.

Außer zwei Beinaheperforationen wies dieser 46 noch eine tatsächliche, zum Glück in einem ausgedehnten bukkal gelegenen keilförmigem Defekt endende, Perforation auf. Der Verschluss derselben erfolgte zunächst von vestibulär durch eine adhäsive Füllung.

Als Zugabe wartete dann in der distalen Wurzel ein im DVT klar zu erkennender Seitenkanal auf seine Reinigung.

Die im DVT als Zufallsbefund erkennbare apikale Aufhellung war der Pulpanekrose des 45 zuzuschreiben.

Selbst wenn die technische Ausführung der Behandlung als gelungen beschrieben werden kann, so stellt sich bei mir die Zufriedenheit erst ein, wenn das Recall die Ausheilung zder apikalen Pathologie zeigt.

Erstaunliches Recall

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2

Diagnostisch war die Sache klar: Zahn 12 hatte in Folge einer bakteriellen Kontamination über eine Invagination Typ 2 nach OEHLERS eine Pulpanekrose erlitten.

Allerdings imponierte bereits im 2D- Röntgenbild eine sehr weit nach distal ausgedehnte apikale Aufhellung. Der elektrische Sensibilitätstest fiel an den Zähnen 13 und 14 reproduzierbar positiv aus. Zahn 12 reagierte nicht auf den elektrischen Reiz. Klinisch bestanden keinerlei Symptome oder Beschwerdebilder.

Im DVT war das ganze Ausmass der periapikalen Pathologie zu erkennen. Die palatinale Wurzel des 14 war fast vollständig resorbiert worden. Zahn 14 scheint inmitten der apikalen Aufhellung zu stehen.

Nach der initialen endodontischen Behandlung des 12 verlief die knöcherne Ausheilung sehr verhalten, sodass nach Verwerfen der Überlegung, eine Dekompression durchzuführen, der chirurgische Zugang über den Apikalbereich des 12 gewählt wurde. Der histologisch bestätigte Zystenbalg wurde von einem befreundeten MKG-Chirurgen entfernt.

6 Jahre nach Abschluss der kombiniert endodontisch-chirurgischen Therapie ist das Ergebnis im 3D-Bild mehr als zufriedenstellend. Palatinal des 13 bestehen noch kleine, nicht vollständig ossifizierte Bereiche. Die Resorption des 14 ist arretiert und beide Zähne reagieren immer noch positiv auf den elektrischen Reiz.

Adäsiver Resorptionsverschluss

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Dieser Zahn 11 zeigt die für eine externe Resorption typischen radiologischen Befunde.

Die klinische Krone zeigt unregelmässig begrenzte Aufhellungen. Im DVT sind zwei Eintrittspforten und die resorptionsresistente Dentinschicht zu erkennen.

Klinisch imponiert innerhalb der Krone ein den palatinalen Schmelz unterminierendes Weichgewebe.

Die 35-jährige Patientin erinnerte weder Trauma noch kieferorthopädische Therapie . Die Sensibilität war reproduzierbar positiv. Die parodontalen Sondierungstiefen waren physiologisch. Ausser der palatinal veränderten Oberfläche bestanden keine Beschwerden oder Symptome.

Die Patientin wurde im Beratungsgespräch über die mögliche Eröffnung der Pulpa aufgeklärt. Im Falle einer Eröffnung sollte dann eine Pulpotomie durchgeführt werden.

Nach Mobilisierung der palatinalen Weichgewebe konnte der Defekt vollumfänglich dargestellt werden. Das Resorptionsgewebe wurde mit einem scharfen Löffel herausgelöst und die Dentinoberfläche anschliessend mit einem Munce-Bur von kleinen Weichgewebsanhaftungen befreit. Die Pulpa schimmerte zwar durch das PRRS (Pericanalar Resorption Resistant Sheet) hindurch, war jedoch nicht eröffnet.

Ebenfalls mittels Munce-Burs wurde die etwas weiter apikal gelegene Eintrittspforte versäubert.

Das Anätzen und Konditionieren der Zahnoberfläche gelang aufgrund der sehr guten Hämostase problemlos. Nach Rekonstruktion der tiefgelegenen Defektränder wurden in einem zweiten Durchgang die fern des Knochens gelegenen Ränder zum adhäsiven Füllen vorbereitet. So minimiert sich das Risiko, dass eine leichte Blutung den adhäsiven Verbund kompromittiert, da die erste Lage Komposit eine gewisse Schutzwall-Wirkung hat.

Bleibt zu hoffen, dass die weiteren Verlaufskontrollen eine weiterhin vitale Pulpa zeigen werden.

Was würde ich nächstes Mal anders machen? Präoperativ die Schmelzoberfläche von den Genussmittelverfärbungen befreien!

Zahnerhalt oder Implantat?

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1

Der Patient wurde uns überwiesen mit der Bitte Abklärung des Zahnerhaltes und Prognoseneinschätzung 36.
Nach Untersuchung, Röntgenaufnahmen und DVT kamen wir zu folgeder Einschätzung:
Diagnose: P. apicalis, interne Resorption mesial bei funktioneller Überbelastung mit offenem Kreuzbiß ohne funktioneller Therapie/ Kontrolle.
Die Prognose des langfristigen Zahnerhaltes schätzen wir durchaus kritisch ein. Der Patient wollte eine Zweitmeinung zu einer implantologischen Lösung haben, da er mit seinen Zähnen immer wieder Ärger hat…
Die klinischen Befunde: Gingivitis, keine erhöhten Sondierungstiefen, Sekundäkaries, Zahnhalskaries, Lockerungsgrad 0.
Wir schätzt die geneigte Leserschaft die Prognose des Zahnes ein?

Krumme Dinger & tiefe Aufgabelungen

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Oft schon habe ich hier davon berichtet, dass der Einsatz der hochauflösenden dreidimensionalen Röntgendiagnostik mein Herangehen an herausfordernde anatomische Behandlungsfälle stark verändert hat.

Nicht mehr Versuch-und-Irrtum bestimmt mein Vorgehen. Sondern das analytische „Zerlegen“ der zu erwartenden Probleme mit Hilfe des präoperativ angefertigten DVT.

Und so verlieren selbst tiefe Aufgabelungen jenseits der für mich einsehbaren Krümmung oder deutliche bis starke Krümmungen zunehmend den früher als sehr groß empfundenen Schrecken.

Nachfolgend eine Auswahl der in der zweiten Aprilwoche behandelten oberen 6-Jahr-Molaren.

In den nächsten Beiträgen beschreibe ich mein Vorgehen anhand der klinischen Bilder.

Fluoreszenz

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11

Der nachfolgende Behandlungsfall wurde hier bereits vor zwei Wochen vorgestellt.

Beide obere 1er wurden im August 2021 kurz aufeinander bei zwei verschiedenen „Unfällen“ in Mitleidenschaft gezogen.

Während die Dentinwunde am 21 unversorgt blieb, erfolgte am 11 ein Reattachment des abgebrochenen Kronenfragmentes. Der Versuch der Pulpotomie wurde alio loco abgebrochen, da die Blutung nicht zu stillen war. Die an Zahn 11 eingeleitete Vitalexstirpation konnte aufgrund inkongruenter endometrischer Messwerte nicht beendet werden. Es wurde eine Fraktur mit begleitendem Leakage vermutet und der junge Patient zu uns überwiesen. Der an 11 verbliebene TTS-Rest war „aus Gründen der höheren Stabilität“ belassen worden.

Das endodontische Vorgehen entsprach der Behandlung des 21. Die Endometrie zeigte in der Tat zunächst nicht die im DVT vorab bestimmte Arbeitslänge von 25 mm an, sondern schlug 22 mm als AL vor. Des Rätsels Lösung: ein nach den ersten endodontischen Behandlungsversuchen etwas lädierter Pulpastumpf mit interessanten Gefässzeichnungen hat für die unzuverlässige Längenmessung gesorgt.

Die Obturation erfolgte in bewährter Weise. Da das Foramen nicht visualisierbar war, wurde zunächst eine dem Foramen im Durchmesser angepasste Papierspitz ISO 80 1mm kürzer als die Arbeitslänge eingestellt. Nun wurde solange MTA platziert, bis die Papierspitze bei 24 mm (AL minus 1mm) auf einen festen Widerstand stieß. Dann folgte MTA-Portion auf MTA-Portion. Nach radiologischer Verifizierung konnte Korona mit warmer Guttapercha aufgefüllt und der Zahn adhäsiv verschlossen werden.

Bei der Entfernung des Schienungs-Flowable nutzte ich eine von Thomas Connert beschriebene Vorgehensweise. Mit einer 405 nm emittierenden Lampe kann fluoreszierendes Komponist sehr schön visualisiert und unter Vergrößerung sehr genau entfernt werden. Am Ende zeigt sich nur noch das Komposit im Klebespalt.

 

 

Frontzahn 22 (2)

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Hier haben wir über diesen Fall erstmals berichtet.

Nach 4 Wochen kam die Patientin wieder.

Sie klagte weiter über die Beschwerden. Wir empfahlen noch weitere 6 Wochen ab zu warten.
Auch nach dieser Zeit zeigte sich keine Änderung der Symptome. Die Patientin wurde inzwischen vom HZA zu einem Implantat beraten.
Dem Ersatz des Zahnes durch ein Implantat konnten wir nicht zustimmen.
Wir haben die Patientin nochmals ausführlich beraten und verwiesen darauf, daß auch nach einer endodontischen Behandlung die Symptome weiter bestehen könnten.

Es wurde ein DVT erstellt. Im DVT konnte man eine Obliteratioin des Kanalsystems erkennen. Im koronalen Wurzeldrittel ist eine kleine lakunenartige Vergrößerung des Kanalsystems zu erkennen.

Für die endodontische Behandlung zu stimmen, habe ich mich schwer getan. Letztendlich habe ich mich dazu entschlossen.

Das ist ein Fehler:
Niemals unter Druck des Patienten oder des Überweisers eine Behandlung beginnen, ohne die klaren und eindeutigen Symptome, bzw. Diagnose zu kennen.

Die Behandlung verlief relativ unkompliziert als Single-Visit. Die Wurzelfüllung war durch das apikal ampullenartige Kanalsystem etwas schwieriger. Da der Extruder der Obturationunit nicht bis zum Downpack reichte habe ich mich hier entschlossen zwei Downpack nacheinander zu machen und danach mit dem Extruder das Backfill.

OK Prämolar – 3 Kanäle einmal anders

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von Jörg Schröder

Prämolaren mit drei Kanalsystemen stehen in unseren Breitengraden sicher nicht jede Woche auf der Tagesordnung. Üblicherweise – sie werden mitunter auch als Mini-Molaren bezeichnet – weisen sie im Oberkiefer zwei bukkal und ein palatinal gelegenes Kanalsystem auf.

Dass der im Folgenden gezeigte 24 überhaupt drei Kanäle besitzt, fiel zuerst im präoperativ erstellten DVT auf. Mittig zwischen bukkalem und palatinalem Kanal zweigte der dritte Kanal nahezu rechtwinkelig abrupt von palatinal nach bukkal ab, um dann in großem Bogen nach apikal zu verlaufen.

Mittels Endosonorefeile wurde die koronale Dentinschicht über dem hier fast horizontal verlaufenden Kanal abgetragen, bis ein stark vorgebogener Microopener eingeführt werden konnte.

Mit etwas Mühe, viel Geduld und nach dem Entfernen einer bei der Katheterisierung des sehr engen Kanalsystems frakturierten Gleitpfadfeile (Behandlerpuls nahe 200) konnten schliesslich alle Kanäle aufbereitet und in gleicher Sitzung obturiert werden.

Interessant für mich, dass ich beim Durchfahren des Zahnes im DVT den im axialen Schnitt immer wieder aufpoppenden dunklen Punkt zunächst irritiert zur Kenntnis nahm und die Geometrie erst ernst genommen habe, als ich den Abzweig im frontalen Schnitt darstellen konnte.

Unklarer Abszess? (2)

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An dieser Stelle berichteten wir erstmals über diesen Fall.

Den Ausschluss eines dentogenen Fokus durch die behandelnden Kieferchirurgen erschien uns nicht sicher. Die CT Daten haben wir leider nicht bekommen.

Für uns und dem Patienten stand die Fragestellung zur Ursache im Vordergrund. Unsere Verdachtsursachen:

  1. Emphysem durch Druckluft im Rahmen der UPT.
  2. P. apicalis mit nicht 2D-röngenologisch erkennbarer Lokalisation.

Wir haben ein DVT angefertigt.

Erkennbar ist, daß sich apikal mesial eine P. apicalis und mesial / lingual im mittleren Wurzeldrittel eine hypodense, weichteildichte, abgegrenzte Struktur im Sinne einer P. apicalis darstellen. Kann über den darüber liegenden verbreiterten Desmodontalspalt im Rahmen einer Glycintherapie in der UPT ein Emphysem entstehen?
Ja. Ist das die Ursache. Schwer zu sagen.

Im Rahmen der UPT wurden die Sondierungtiefen am Zahn 37 mit circulär 4mm in 6 Punktmessung ermittelt, Lockerungsgrad 0.
Behandler und Patient haben sich für die Extraktion des Zahnes entschieden. Mesiolingual stellte sich im Bereich der röngenologisch dargestllten Osteolyse eine Infraktur dar.
Möglich, das beide Komponenten zu diesem lebensbedrohlichen Zustand geführt haben.

Ist nun ein DVT als Recall indiziert, diese Frage stellt sich uns immer öfter.
Wie handhabt das die geneigte Leserschaft?

Fast getroffen ist auch vorbei!

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Von Jörg Schröder

Nach mehr als einem Jahr nach Abschluss der endodontischen Behandlung persistierten an diesem 27 weiterhin Beschwerden, sodass alio loco eine Revisionsbehandlung begonnen wurde. Woraufhin die Beschwerden zunahmen.

Das präoperative DVT zeigt warum.

Beim Versuch den tief abgetrennten Thermafill-Carrier in DB unter dem Kompositverschluss freizulegen kam es zu einer flächigen Perforation des Pulpakammerbodens. Offensichtlich wurde dies erkannt und es wurde etwas weiter mesial nach DB gesucht. Mit dem Ergebnis, dass es distal des MB zu einer weiteren, dieses Mal eher punktförmigen Perforation der Wurzel nach bukkal kam.

Das Vorgehen war aufgrund der klinischen Symptomatik zweizeitig.

Im ersten Behandlungstermin wurden die Perforationen dargestellt, das nach periradikulär extrudierte Material der medikamentösen Einlage entfernt und die Perforationen verschlossen.

Um ein gezieltes Platzieren des MTA zu ermöglichen, wurde zunächst die geometrisch einfachere, zwischen MB und DB gelegene Perforation der mesialen Wurzel verschlossen. Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers in beiden Perforationen wurde zuerst die tiefer, dann die weiter koronal gelegene Perforation verschlossen. Um eine chemo-mechanische Aufbereitung der Kanalsysteme in gleicher Sitzung zu ermöglichen, wurde das MTA mit Biodentine überschichtet, um eine mechanisch relativ stabile und flüssigkeitsfeste Abdeckung zu erzielen. Da mir das Einbringen des MTA leichter von der Hand geht, als das Platzieren von Biodentine und ich aufgrund der geringen Schichtstärke des MTA im Bereich der Perforation des Pulpakammerbodens ein direktes adhäsives Abdecken umgehen wollte, habe ich diesen etwas umständlichen Weg gewählt.

MB und P kommunizierten und schienen in einem gemeinsamen Formen zu münden. Da im DVT apikal des DB keine Aufhellung zu erkennen war, wurde die Entfernung des Thermafill-Carriers auf die zweite Sitzung vertagt.

Zu Beginn derselben stellte sich der Zahn beschwerdefrei dar. DB mündete in einem separaten Foramen. Die Entfernung des Carriers erfolgte vorhersagbar mit einer unter endometrischer Kontrolle auf 0,0 eingebrachten Hedströmfeile. Die Einprobe der Masterpoints und die Kontrolle nach Behandlungsabschluss zeigten, dass entgegen der ursprünglichen Einschätzung MB und P in getrennten Foramina mündeten.

 

Der Substanzverlust stellt sicher die Achillesferse dieser Therapie dar und wurde gegenüber der Patientin auch so kommuniziert. Das Einzelzahnimplantat ist hier eine echte Behandlungsoption, für die sich die Patientin aber erst im Falle eines Misserfolges entscheiden wollte.

 

Im zweiten Anlauf – Guided Endo

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von Jörg Schröder

Ich hatte hier bereits einen Fall eingestellt, bei dem ich zunächst geplant hatte schablonengeführt aufzubereiten, es aber am Ende nicht musste. Der Kanal erschien zwar im 2D- als auch im 3D-Röntgenbild in Teilen nicht verfügbar, war jedoch klinisch problemlos aufbereitbar gewesen. „Guarded“ statt „Guided“.

Bei der Auswertung der präoperativ erstellten Röntgenbilder des nachfolgenden Falles war ich mir, mit der oben geschilderten Erfahrung, ziemlich sicher, dass ich keine Schablone benötigen würde.

Das DVT-Volumen hatte ich jedoch schon so gewählt, dass ein sicherer Schablonensitz gewährleistet werden kann (gesamter OK ist abgebildet, das Matchen der STL-Daten mit den DICOM-Daten ist einfacher).

Das klinische Bild zeigte eine vestibuläre Schwellung auf Höhe der Wurzelmitte, sowie eine aktive Fistelung. Die Patientin hatte an diesem Zahn vor mehr als 20 Jahren ein Trauma erlitten. Alio loco war bereits versucht worden den Wurzelkanal zu instrumentieren. Aus der berechtigten Sorge eine Perforation zu verursachen jedoch abgebrochen. Die Behandlung bei uns wurde zweizeitig durchgeführt.

Ab dem ersten Wurzeldrittel war es dann jedoch vorbei mit der Sichtbarkeit von Kanalstrukturen. Es imponierten immer wieder kleinste Hohlräume, die jedoch nicht miteinander in Kontakt standen.

Nachdem die erste Messaufnahme ein Ausweichen nach distal zeigt, war ich mir sicher, mit einer leichten Achsenkorrektur den auch im 2D-Bild erkennbaren Kanal zu eröffnen. Weit gefehlt, wie die nächste Messaufnahme erkennen lässt. Jetzt war es vorbei mit der Zuversicht und der Ärger über die nicht angefertigte Schablone nahm überhand.

Da nach der ersten der beiden Sitzungen die klinische Symptomatik trotz unvollständiger Aufbereitung vollständig abgeklungen war und das DVT präoperativ apikal keine Aufhellung erkennen ließ, habe ich mich entschieden zunächst einmal apikal mit MTA zu obturieren und das Recall abzuwarten. Eine schlechte Entscheidung. Das Recall nach 6 Monaten zeigte eine apikale Pathologie wo vorher keine war und es bestand eine palpatorische Druckdolenz apikal.

Nach Erörterung der Möglichkeiten wurde die Entscheidung getroffen eine schablonengeführte Aufbereitung durchzuführen. Die, dank der hervorragenden Planung und Ausführung durch Jürgen Mehrhof, innerhalb von 50 Minuten ein sehr schönes Behandlungsergebnis zeigte.

Ich hatte mich bei meiner ursprünglichen Aufbereitung deutlich (0,6 mm) nach labial verlaufen.

Meine Lehre daraus? In Zukunft werde ich die Schablone in Obliterationsfällen, in denen ich den Kanal nicht vollständig verfolgen kann, bereits in der ersten Sitzung vorbereitet haben. Um Zahnsubstanz zu schonen und ein vorhersagbares Behandlungsergebnis zu erzielen.

Herausforderung X-Bein

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von Jörg Schröder

Tiefe Aufgabelungen bergen hinsichtlich der Aufbereitung und der Obturation besondere Herausforderungen und sind häufig ohne präoperatives DVT nur zu vermuten.

Die Behandlung des im Folgenden beschriebenen 46 war bereits also loco begonnen worden, musste jedoch wegen der Nichtauffindbarkeit der medialen Kanalorifizien abgebrochen werden.

Im Einzelbild fällt distal das abrupte Verschwinden der Kanalstruktur im unteren Wurzeldrittel auf. Neben einer nach bukkal oder lingual verlaufenden Krümmung, die hier eher unwahrscheinlich erscheint (keine knollenförmige Aussenkontur der distalen Wurzel), kommen konfluierende oder aber sich aufgabelnde Kanalsysteme als Verursacher dieses Phänomens in Frage.

Die mesialen Kanalverläufe hingegen waren von koronal nach apikal deutlich zu erkennen.

Das präoperative DVT zeigte klar, dass die beiden distalen Kanalsysteme koronal getrennt verliefen, sich im unteren Drittel vereinten um erneut und deutlich divergierend aufzugabeln.

Ein taktiles Beurteilen, in welchem der beiden apikalen Abschnitte man sich befindet, ist nur bei entsprechend weiter Konfluationsstelle denkbar. Insofern wäre zwar eine Instrumentierung denkbar, jedoch würde die Obturation am Umstand scheitern, dass der in eine der beiden Aufgabelungen eingebrachte Guttaperchstift den anderen Abzweig blockieren würde. Insofern war schnell klar, dass nach initialer Aufbereitung bis zu Konfluation die zwischen DB und DL vorhandene Dentinbrücke mittels feiner Endosonore-Feilen entfernt werden würde.

 

Das postoperative Bild lässt den dazu benötigten Hartsubstanzdefekt nur aufgrund der deutlich exzentrischen Projektionsrichtung als groß erscheinen.

 

 

Heilung Express oder Radiodontics

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Die Patientin kam in unsere Praxis ohne Beschwerden am Zahn 16.
Eine Brücke war vor mehreren Monaten inseriert und nun imponierte eine Fistel am Zahn 16. Lockerungsgrade waren nicht messbar, die Sondierungstiefen waren nicht erhöht.

Im angefertigten DVT stellte sich eine ausgedehnte P. apicalis an jeder Wurzel dar. Selbst interradiculär erschien die Ostelyse manifest zu sein.
Alles sprach für eine verhaltene Prognosestellung. Sie Patientin wünschte unbedingt den versuch der Erhaltung, da eine Implantation für Sie nicht in Frage kam.

Die Behandlung lief fast nach Plan. Der Kanal mb2 war nicht patent. Für uns ein weiterer Hinweis für ungünstiges Prognose. Beschwerden hatte die Patientin nie.

Im 6Monatsrecall überraschte uns die Patientin mit einem fast vollständigen Heilung im 2D Röntgenbild. Der Fistelgang, bzw. das Fistelmaul war nicht mehr erkennbar.
Gerne hätte ich mir das Ergebnis im 3D Röntgenbild bestätigen lassen. Für uns war aber keine ernsthafte therapeutisch Indikation gegeben.
Oder hätten Sie anders entschieden?

 

Zirkonimplantat (?)

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Die Patientin kam mit Beschwerden zu uns. Ein Druckgefühl links oben Regio 25. Manchmal hatte sie auch ein Taubheitsgeühl.

Der Zahn 26 erschien uns als mögliche Ursache. Die Sensibilität war fraglich, der Lockerungsgrad 0 und die Sondierungstiefen waren zirkulär zw. 4-6mm. 27 zeigte eine eindeutig positive Sensibilität auf Kälte palatinal und buccal.

Im Zahnfilm war die apikale Region von 26 fast unauffällig. Das Keramikimplantat zeigte allerdings nach 2 Jahren vertikale Knochenein- brüche. Im angefertigten DVT waren ungewöhnlich große Artefakte durch das Implantat zu erkennen. Bisher hatten wir derartige Artefakte noch nie gesehen.
Laut Hauszahnarzt ist dies ein einteiliges Zirkonimplantat.

Wir arbeiten mit dem F40 von Morita, da stellt sich die Frage, wie sehen diese Aufnahmen mit dem X800 aus? Die Artefakte sollen deutlich reduziert sein.
Wer hat eine Antwort?

Im klinischen Bild zeigt sich eine Vertikalfraktur, die in beide mesiale Kanäle zog. Leider für uns ein Zahn aus der Kategorie: Unrettbar.

Anbei die Bilder:

Prämolaren sind (nicht) einfach!

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von Jörg Schröder

Endodontische Behandlungen an Prämolaren? Einfach, oder? Eine Wurzel, ein Kanal oder an oberen 4’ern zwei Wurzeln mit zwei Kanälen.

OK, manchmal eine wenig eng, aber sonst: straight forward.

Das es in Wirklichkeit nicht so ist, wissen alle, die häufig endodontische Behandlungen unter dem Mikroskop durchführen.

Anamnestisch war zu erfahren, dass alio loco die endodontische Behandlung bereits begonnen wurde, aber aufgrund von „Schwierigkeiten“ nicht abgeschlossen werden konnte. zur Beratung brachte die Patientin dieses Bild mit.

Auffällig war die Länge und starke mesiale Krümmung der Wurzel.

Eine über viele Jahre erworbene Skepsis ließ mich ein eigenes Einzelbild anfertigen. Dies zeigte im unteren Wurzeldrittel gleich zwei Instrumentenfagmente, die offenbar die Schwierigkeiten erzeugten, von denen berichtet wurde.

Im DVT war ersichtlich, dass es koronal der beiden, am Beginn der deutlichen mesialen Krümmung gelegenen Fragmente eine Aufgabeln und ein nicht bearbeitetes linguales Kanalsystem gab.

Nach Modifikation der Zugangskavität (Erweiterung und Neigung nach distal) und Darstellung der Kanaleingänge war es möglich, das koronalere der beiden Fragmente zu visualisieren und mittels vorgebogener Endosonore-Feile zu entfernen.

Da das apikale Fragment nur zu tasten war, habe ich, anstatt versuchen es zu entfernen das Fragment vom bisher unaufbereiteten lingualen Kanalsystem aus passieren können.

Die apikale Aufbereitung erfolgte ausschliesslich mit vorgebogenen Handinstrumenten in enger Abfolge (008, 010, 012, 015, ProTaper Hand S1, S2, F1, F2). Trotz intermittierender Schall- und laserunterstützter Irrigation war es mir nicht möglich das Fragment zu entfernen. Die Masterpointaufnahme zeigt, dass ich es zwar lockern konnte, es aber dann weiter nach apikal verbracht hatte, ohne dabei den Kanal zu blockieren. Glück gehabt!

Nachdem der vorgebogene Masterpoint erfolgreich einprobiert worden war, erfolgte die Obturation.

Was die Behandlung deutlich erschwerte war die linguale Neigung und die Kleinheit der klinischen Krone, die das Visualisieren der tieferen Kanalabschnitte deutlich erschwerte.

27 P. apicalis

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Der Patient wurde uns überwiesen und betonte, daß er nun alle Zähne unbedingt erhalten will. Er möchte keinen Zahn verlieren und erwartet, daß wir ihm dabei helfen werden.

4 Zähne standen auf der Wunschliste des Überweisers.
27 stand dabei an erster Stelle. Im Zahnfilm und im OPTG erschien der Zahn apikal nicht beurteilbar. Im angefertigten DVT stellte sich pal. eine apikale Veränderung nahe an die Conchae nasales inf. dar. die buccalen Wurzeln zeigten sich apikal an der raumgreifenden Veränderung pal. apikal beteiligt. Der Zahn 27 war umsymptomatisch, die Sondierungstiefen erhöht und der Lockerungsgrad war 0. Die prothetische Versorgung  wurde als Langzeitprov. benutzt.

Postendodontisch ist geplant, das Brückenglied 26 mit einem Implantat zu ersetzen.
Die Behandlung wurde durch geringe die Mundöffnung bei einer Arbeitslänge von knapp 25mm erschwert. Die Aufbereitung, Desinfektion und Füllung erfolgte in 2 Sitzungen.

In den Röntgenrecalls war eine Beurteilung der apikalen Veränderung nicht möglich. Der Patient war beschwerdefrei. Für die Implantation 26 wurde ein DVT notwendig. Deshalb konnten wir die apikale Situation am 27 kontrollieren.
In diesen Aufnahmen war eine deutliche Heilungstendenz erkennbar.
Hätten wir dies ohne DVT erkannt – eindeutig nein.

Erfreuliches Recall

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von Jörg Schröder

Angesichts der strategischen Bedeutung dieses 18 als distaler Pfeiler einer viergliedrigen Brücke und des geringen knöchernen Angebotes in Regio 16 und 17 erschien der Versuch des Zahnerhaltes auch angesichts der ausgeprägten periapikalen Pathologie als sehr sinnvoll.

Die Behandlung wurde allerdings durch einen stark ausgeprägten Würgereiz erschwert, der noch nicht einmal ein suffizientes präoperatives Einzelbild zuließ. An intraoperative Röntgenbilder war noch nicht einmal im Ansatz zu denken.

So wurde die Behandlung im „Cowboy“-Stil durchgeführt.

Kein Überprüfen der Arbeitslänge mittels Messaufnahme, was angesichts der großen apikalen Lyse mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Messungenauigkeit (Eintreten von Flüssigkeit aus dem Periapikalbereich führt zu einer falsch positiven Längenmessung) nicht gerade blutdrucksenkend bei mir wirkte. Zudem schwebte immer das Damoklesschwert des einsetzenden Würgereizes über der gesamten Behandlung. Die Muße intraoperative Bilder anzufertigen, hatte ich nicht.

Umso erfreulicher das Ergebnis des Recalls 14 Monate nach Abschluss der endodontischen Behandlung.

 

Kurz vor Knapp

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von Jörg Schröder

Ab und zu bekommen wir Anfragen von Kollegen mit der Bitte um die Anfertigung eines DVT zur implantologischen Diagnostik.

Im heute beschriebenen Fall kam der Patient zum Termin mit je einer Bohrschablone für den Ober- bzw. Unterkiefer. Die Bohrhülsen waren anhand eines OPG und nach der klinischen Situation einpolymerisiert worden. Wohlgemerkt die Bohrhülsen.

Die Artefaktbildung war zum Glück gering genug, um nach Betrachten des DVT die Empfehlung auszusprechen, die Position der Bohrhülse in Regio 47 nochmals zu „überdenken“ und sich vor der Implantation noch einmal mit der zahndichten, rundlichen Struktur im Bereich des geplanten Implantates zu beschäftigen.

Herodontics Zahn 46 (I)

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Von Christoph Kaaden

 

Der nachfolgende 23-jährige Patient stellte sich vor einiger Zeit erstmals bei uns vor.

Die Anamnese ergab, dass die Primärbehandlung des Zahnes 46 bereits vor 16 Jahren erfolgte. Nachdem es wiederholt zu wiederkehrenden Entzündungen kam wurde dieser in der Folge zweimal reseziert. Der letzte Eingriff war vor circa sechs Jahren.

Aktuell beklagte der Patient das Auftreten einer neuerliche Fistel.

Hier die entsprechende Röntgendiagnostik:

Herodontics Zahn 46.001

Alio loco angefertigte Röntgenbilder; ausgeprägte apikale Parodontitis bei resezierten Radices, insuffizienter Randschluß der Krone

Das bei uns angefertigte kleinvol. DVT zeigt das volle Ausmaß der Entzündung sowie das makrochirurgische Vorgehen der mehrmaligen Resektionen.

Herodontics Zahn 46.002Herodontics Zahn 46.003

Nach eingehender Beratung und Aufklärung über alle Optionen entschieden sich der Patient für eine orthograde Revision.

Aufgrund der klinisch-radiologischen Situation erfolgte als erster Schritt die Entfernung der Krone. Danach konnte dann das Wurzelfüllmaterial problemlos entfernt werden.

Hier ein paar Impressionen:

Herodontics Zahn 46.004

Mittels Debrider konnte das distale Füllmaterial quasi im ersten Versuch in toto entfernt werden.

 

Herodontics Zahn 46.005

Röntgenkontrolle nach „vollständiger“ Entfernung des Materials. Radiologisch zeigte sich ein kleiner Rest mesio-bukkal, der mit etwas Mühen mittels Debrider auch noch geborgen werden konnte. (Behandlungsdauer: 90Min)

Im zweiten Teil dieser heldenhaften Bemühungen um den Zahn 46 zeige ich Ihnen den orthograden Verschluss der Neoapices mittels MTA sowie den vollständigen Abschluss der Behandlung…

 

 

 

Kurventechnik

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von Jörg Schröder

Ein jeder von uns hat sicher eine oder mehrere Vorgehensweisen, wenn es um die mechanische Aufbereitung star und multiplanar gekrümmter Kanalsysteme geht.

Ich möchte heute eine meiner Techniken vorstellen.

Die Ausgangssituation:

Anbehandelter Zahn 26, nicht aufbereitete MB1 und MB2, Verdacht auf Perforation im Pulpakammerboden.

Im präoperativ angefertigten DVT konnte eine Perforation ausgeschlossen werden. MB1 und MB2 lagen weit mesial unter der medialen Randleiste. Die klinisch anzutreffende Situation – neben MB2 zeigte sich zunächst noch ein möglicher MB3 – war ebenfalls präoperativ zu erkennen. Ab dem oberen Wurzeldrittel konnte nur noch ein MB2 nach apikal verfolgt werden. Es lagen getrennte Foramina für MB1 und MB2 vor.

Mit diesen Eckpunkten versehen war meine Feilenabfolge klar:

ProFile 15/04, 20/04, 15/06 in 21 mm. Warum die kurzen? Die präoperativ bestimmte Arbeitslänge von 20,5 bis 21 mm kann mit diesen, verwendet man wie ich die Silikonstopps, nicht aufbereitet werden. Die kurzen Instrumente lassen sich besser in die Zugangskaität einbringen und können den initialen Kanalabschnitt der weit mesial gelegenen Kanäle MB1 und MB2 achsengerechter aufbereiten, als es mit den 4 mm längeren Feilen möglich wäre. Zudem habe ich eine bessere taktile Rückmeldung, wie sich das Instrument nach apikal vorarbeitet. Auf ein Scouten habe ich aufgrund des Ausschlusses einer lateralen Verzweigung oder einer Kommunikation verzichtet.

Nunmehr beobachte ich das Vorarbeiten der  Instrumente auf meine zuvor bestimmte Ziellänge. Ein Sicherheitsbehalt von je nach Fall 0,5 bis 1 mm ist dabei berücksichtigt. Praktisch bleibe ich vor der ersten endometrischen Messung mit einer ISO 008 der späteren Arbeitslänge bis zu einem Querschnitt von 20/04 fern.

Ist die Arbeitslänge bestimmt und mit einer PF 20/04 erreicht gibt es im Aufbereitungsweg eine Weggabelung: Geht die 27=4 und 15/06 geschmeidig auf die Arbeitslänge, so kommt  in den sehr gekrümmten Kanälen eine HyFlex 15/04 zum Einsatz. Warum keine 20/04 oder gar 25/04? weil die 20/04 ProFile keine  mit der HyFlex 20/04 identische Aussenmasse aufweist. Die ProFile 10/04 ist geringfügig schmaler. Also einen Schritt zurück und mit 15/04 HF auf Arbeitslänge. Dann 20/04 Hyflex. Geschmeidig auf Arbeitslänge?

Ja: 20/06 HF, 25/06 HF, 30/04 HF und 30/06 HF.

Nein: 25/04 HF, 20/06 HF, 30/04 HF, 25/06 HF, 30/06 HF.

Diese, an die „variable tip variable taper-Technik“ (die Älteren erinnern sich vielleicht noch) angelehnte Technik sorgt zusammen mit der Flexibilität der HyFlex-Instrumente dafür, dass die Originalkrümmung sehr gut behalten werden kann.

Bei dieser Art von Krümmungen – auch in DB gibt es apikal eine kleine rückläufige Kurve – ist zudem eine regelmässiges Rekapitulieren der Patency sinnvoll und wichtig. Mir reicht dazu eine ISO 008.

Die endometrische Anzeige, war bei DB bei der Vorbereitung der Messaufnahme nicht ganz reproduzierbar, da die als letzte eingeführte DB-Feile immer wieder Kontakt mirt den anderen, schon inserierten Feilen hatte. Nach erneuter Einzelprüfung wurde die AL um 0,5 mm verlängert und mehrfach endometrisch bestätigt. Den Unterschied erkennt man an DB zwischen der Messaufnahme und der Einprobe der Masterpoints.

 

 

Sturz im Bad (I)

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Von Christoph Kaaden

 

Obgleich horizontale Wurzelfrakturen zu den sehr seltenen Zahnverletzungen zählen scheinen Patienten mit dieser Unfallart in dieses Jahr  vermehrt den Weg in unsere Praxis zu finden.

Vor Kurzem war es ja dieser Fall..

Heute möchte ich Ihnen die Situation der 17-jährigen Magdalena vorstellen. Das junge Mädchen erlitt vor einigen Wochen im Badezimmer eine vasovagale Synkope und stürzte in der weiteren Folge.

Das Resultat dieses Traumas verdeutlicht das alio loco angefertigte Röntgenbild.

Horizontale Wurzelfraktur 11 und 21_Magdalena.001

Der initial behandelnde Zahnarzt überwies die junge Patientin daraufhin in eine implantolgische Praxis der Münchner Innenstadt.

Einer der dort tätigen Implantologen schätze die Situation für eine mögliche „chirurgische Lösung“ aufgrund des Patientenalters und weiterer Begleitumstände (Diabetes Typ I, Bulämie)  als sehr ungünstig ein.

Daher erfolgte die Bitte einer Zweitevaluation durch uns.

Klinisch stellte sich die Situation zwei Tage nach Trauma in unserer Praxis wie folgt dar:

Horizontale Wurzelfraktur 11 und 21_Magdalena.002

Zustand nach Erstversorgung und Schienung alio loco

Zahn 11 hatte neben der „Wurzelproblematik“ auch eine unkomplizierte Kronenfraktur erlitten. Die Sensibilität des Zahnes war negativ. Die restlichen Zähne reagierten positiv auf Kältestimulation.

In der von uns angefertigten 3D-Darstellung liessen sich die Verläufe der Bruchspalten exakt beurteilen:

Horizontale Wurzelfraktur 11 und 21_Magdalena.003Horizontale Wurzelfraktur 11 und 21_Magdalena.004

Wie sollte es ihrer Meinung nach weitergehen?

Unverhofft und nicht oft.

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von Jörg Schröder

Behandlungsfälle mit einer internen Resorption sind in meiner Praxis eher rar gesät.

Im nachfolgenden Fall wurde das präoperative DVT mit einem Volumen von 8×8 cm gewählt, um die eigentlichen Protagonisten die Zähnen 14,15,36 und 26 abzubilden. Der 11 stand überhaupt nicht im Fokus.

Da immer alle abgebildeten Zähne und die im DVT erfassten Strukturen auf pathologische oder ungewöhnliche Strukturen hin überprüft werden, fiel die intraradikuläre Lyse im 11 sofort ins Auge.

Anamnestisch gäbe es einen Sportunfall vor ca. 16 Jahren, an den sich der heute 53jährige Patient erinnerte. Beschwerden gab es nie. Nur veränderte der Zahn seine Farbe etwas mehr in Richtung eines wärmeren Farbtons.

Solange eine interne Resorption zu keiner Perforation geführt hat und in einer maximal leicht gekrümmten Wurzel lokalisiert ist, lässt sie sich mit Sicherheit vorhersagbarer therapieren als ihr externes Pendant.

Ist das Pulpagewebe entfernt, stoppt die interne Resorption.

Dabei ist beim Erreichen der Resoptionslakune aufgrund der sehr guten Vaskularisierung mit einer deutlichen und langanhaltenden Blutung zu rechnen. Diese kann jedoch mit einem Mix aus schallbetriebener Irrigation und intrakanalärer Anästhesie mit einem adrenalinhaltigen Anästhetikum  gut beherrscht werden.

Während das koronale Kanaldrittel nur nekrotisches Gewebe enthielt, war selbst in dem stark obliterierten Mittelteil noch durchblutetes Gewebe enthalten. Nach initialer Instrumentierung wurde das mittlere Drittel mit Gates-Glidden-Drills bis zu Größe 4 erweitert, um nachfolgend die Resorptionslakune besser einsehen zu können. Der apikal gelegene Kanalanteil war rundlich und konnte nach Entfernung des Resorptionsgewebes unter endometrischer Kontrolle aufbereitet werden.

Während der apikale Anteil mit einem auf 3,5 mm gekürzten Guttaprcha-Cone gefüllt wurde (aufgebracht auf einen verlängerten Microopener, die exakt benötigte Länge wurde am DVT ermittelt) wurde die Resorptionslakune in Squirting-Technik gefüllt.

Der „Look“ ist sicher durch die Präparation mit den Gates-Glidden-Instrumenten ungewöhnlich. Hier war mir jedoch die Sicht in den Resorptionsbereich wichtiger, als die radiologische Ästhetik.

Traumspätfolge

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2

von Jörg Schröder

Der Fall an sich ist beinahe kurios, das zugrunde liegende Verhalten an der Tagesordnung.

Nichtstun nach Trauma. Abwarten wird empfohlen. Bis etwas passiert.

Wie auch in  diesem Fall. 3 Jahre nach dem Trauma zeigte sich beim mittlerweile 11-jährigen Patienten eine vestibuläre Fistelung. Der Zahn war massiv gelockert. Ersttherapie? Schienung. Klar.

Dann die endodontische Therapie. Mit einer Form der lateralen Kompaktion. Mit folgendem Ergebnis:

Die Behandlung in unserer Praxis erfolgte zweizeitig. Die Schwierigkeit bestand in der Entfernung des weit nach periapikal verbrachten Fremdmaterials. Da dieses mit dem Weichgewebe verbacken war, kam ein Debrider nicht in Frage. Aber wir haben ja noch das Lasso.


Als Proof-of-Concept wurde das koronal gelegene Material auf dieselbe Weise entfernt. Dann das periapikale Stück. Gelungen. Im ersten Versuch.

Der Rest der Behandlung war wieder Standard: CaOH2, in der zweiten Sitzung kollagenes Widerlager und MTA-Verschluss. Jetzt fehlen nur noch die erfolgreichen Recalls.

Trauma, externe Resorption & Pulpotomie

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4

von Jörg Schröder

Die für mich am meisten herausfordernden Behandlungsfälle stellen Situationen nach Trauma dar, da hier zumeist alle Gewebearten betroffen sind.

Neben der Behandlung pulpaler Strukturen, stehen auch die parodontalen Hart- und Weichgewebe im Fokus. Dabei sind besonders als Traumaspätfolge auftretende externe Resorptionen eine zusätzliche Erschwernis. Besonders, wenn sie wie im nachfolgenden Behandlungsfall lingual an einem Unterkieferfrontzahn gelegen sind.

Der 72-jährige Patient erlitt bei einem Sturz vor 4 Jahren eine äquigingivale Horizontalfraktur der Zähne 21 und 11, die im Notdienst einer deutschen Universitätszahnklinik „erstversorgt“ wurde. Das dabei die minimalen Erfordernisse einer Notbehandlung nicht erfüllt wurden, ist leider eine über die letzten Jahre unverändert zu beobachtende Konstante.

Vor 4 Jahren konnte leider nicht mehr getan werden, als dem Patienten bis zum Zeitpunkt der Zahnentfernung eine normale Okklusion zu ermöglichen, die durch die völlig deplatzierte palatinale Schienung verhindert wurde.

Da der Bruchspalt durch die zervikalen Füllungen der betroffenen Zähne verlief, wurden die Zähne durch zwei benachbart stehende Implantate ersetzt.

4 Jahre nach dem Trauma fiel in einer Routineuntersuchung im OPG eine intraradikulär gelegene Aufhellung an Zahn 31 auf. Klinisch imponierte eine Konturunterbrechung der Gingivagirlande und ein sonderbarer Hartsubstanzdefekt.

Das Einzelbild ließ bereits die Verdachtsdiagnose externe invasive zervikale Resorption zu. Klassisch dabei das zu erkennende Peripulpar Resorption Resistent Sheet (PRRS), die letzte Dentinbarriere zwischen Resorptionsgewebe und Pulpa. Erwartungsgemäss reagierte 31 positiv auf den elektrischen Reiz.

Um die Lage der Resorption im Raum und damit die Behandelbarkeit beurteilen zu können, wurde ein kleinvolumiges DVT der UK-Frontzahnregion angefertigt.

Nach ausführlicher Aufklärung über die möglichen Behandlungsoptionen entschied sich der Patient für einen Erhaltungsversuch. Dabei wurde bereits präoperativ im Falle einer Eröffnung der vitalen Pula eine Pulpotomie in Erwägung gezogen.

Die größte Hürde neben einer für den Moment der adhäsiven Versorgung ausreichenden Hämostase – im OP-Situs ist in diesen Fällen nur eine relative Trockenlegung möglich – ist die Präparation des Mukoperiostlappens und hier insbesondere die Schnittführung. Ich benutze dazu Micro-Blades die 25 Grad anguliert sind. Damit ist auch die Schnittführung unter dem Mikroskop und mit indirekter Sicht sehr gut auszuführen.

Nach Darstellung der Resorptionslakune und Entfernung der eingewanderten Weichgewebe kam es zu einer strichförmigen Eröffnung der vitalen Pulpa.


Diese wurde mit CaOH2 abgedeckt. Darüber kam eine kleine Schicht Ultrablend um das darauffolgende Säurekonditioniere nn zu ermöglichen. Da eine länger andauernde Trockenlegung es am apikalsten Punkt der Resorptionslakunenicht möglich war, habe ich die erste Schicht des Defektverschlusses mit Geristore ausgeführt. Dieses wurde im weiteren Verlauf mit einem Flow-Komposit überschichtet. Beim Manipulieren des grazilen Lappens kam es leider im Behandlungsverlauf zu einem vertikalen Einreissen des Lappens. Die Risswunde wurde, ebenso, bei der Lappenreposition, mit einer Einzelknopfnaht 7/0  versorgt.

4 Tage postoperativ wurde die Naht entfernt. 6 Monate postoperativ zeigt sich entgegen meiner Erwartung, die gingivale Situation geradezu beeindruckend. Die erwartete linguale Rezession ist ausgeblieben. Nur bei genauem Vergleich fällt die etwas dünnere keratinisierte Gingiva an Zahn 31 auf.

Der Zahn ist klinisch beschwerdefrei. eine apikale Aufhellung fehlt. Wird es so bleiben? Das wird die Zeit zeigen. Eine Alternative zur vollen Pulpektomie stellt die Pulpotomie gerade in Fällen externer Resorption auf jeden Fall dar.

Zu überprüfen bleibt, ob die auch an 41 lingual zu erkennende Konturunterbrechung Relikt einer transienten externen Resorption war, oder sich in der Zukunft als progredient erweisen wird.

Wer hat Angst vor’m bösen Stift? Teil 2, Zirkonoxidstift

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von Jörg Schröder

Zirkonoxidstifte haben Ihre Hochzeit (zum Glück) lange hinter sich gelassen. Die Verbreitung ist im Vergleich zu noch vor 10 Jahren deutlich zurück gegangen.

Die Aussagen zur Entfernbarkeit reichen von „Unmöglich“ bis zu „Ja, aber nur durch Ausbohren.“ (letztere findet sich in einem älteren Artikel der Endodontie).

Fakt ist, dass sich Zirkonstifte genau so entfernen lassen, wie adhäsiv befestigte Metallstifte. Mit viel Geduld und einer Kombination aus Endosonore-Feilen zur Desintegration des Befestigungskomposites und dem beharrlichen, aber nicht zu energiereichen Bearbeiten mit Ultraschallansätzen unter Wasserkühlung.

In vorliegendem Fall lag die Perforation bereits anhand der Betrachtung des mitgebrachten Einzelbildes auf der Hand. Die klinisch vorhandene Schwellung mit aktiver Fistelung passte zur Lage der Perforation im distalen Aspekt der Wurzel des 13.


 Grund für die „Versorgung“mit einem Stift war das Lösen der Krone am 13, die zuvor mit den Kronen am 12 und 11 verbunden gewesen war. Wohl um die Fraktur der Krone an 12 im Bereich der distalen Verblockung „auszugleichen“ wurde die neue Krone am 13 mit einem mesialen Ausleger versehen, der sich auf der freiliegenden Dentinfläche des 12 „verankerte“. Ein Zement wurde in diesem Bereich nicht verwendet.

Das DVT bestätigte die Perforation als Ursache der lateralen Pathologie.

Nach Entfernung der Krone am 13 erfolgte zunächst in relativer Trockenlegung die adhäsive Versorgung des Defektes an 12. Anschliessend wurde 13 adhäsiv so umgeformt, dass eine absolute Trockenlegung möglich war.

Die Entfernung des Zirkonoxidstiftes wurde, wie oben beschrieben, mittels Ultraschall durchgeführt. Nachdem die Kleberreste in der Perforation entfernt waren, entlud sich spontan ein wenig Pus. Die mesial davon vorhandenen Obturationsmassen waren deutlich kontaminiert. Daher wurde die Behandlung zweizeitig durchgeführt.

Nach Einlage von CaOH2 – das Obturationsmaterial wurde absichtlich belassen – wurde der Zahn nach Abdecken des CaOH2 mit Schaumstoff und Cavit nach Insertion eines Glasfaserstiftes adhäsiv verschlossen und ein stuhlgefertigtes Provisorium eingeliedert.

Dieses wurde mit RelyXUniCem befestigt, damit in der zweiten Sitzung durch die provisorische Krone hindurch gearbeitet werden konnte. Das Durchdringen des Glasfaserstiftes gelingt mühelos mittels Munce-Rosenbohrern.

4 Wochen später war die Schwellung abgeklungen und die Fistelung abgeheilt.


Warum hatte ich die alten Guttaperchamassen im Originalkanal belassen? Sie dienten mir als Platzhalter, da ich aufgrund der spitzwinkeligen Aufgabelung  zwischen Kanal und Perforation so verhindern konnte, dass MTA unbeabsichtigt in den bereits aufbereiteten Kanal verbracht werden kann. Sicher wäre auch ein Abstopfen mit Schaumstoff denkbar, aber apikal bestand keine Pathologie und so konnte ich mir zusätzliche Arbeitsschritte ersparen.

Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers und der Obturation der Perforation mit MTA Angelus habe ich nach Anätzen und Auftragen von Optibond FL das MTA mit einem lichthärtenden Flowable abgedeckt, um ein Auflösen durch die Irrigationslöung zu verhindern. Auch hier erweist sich das Vorhandensein der alten Guttapercha als vorteilhaft, da so die Gefahr eines Emphysems (Abspülen und Lufttrocknen der Ätzfläche) ausgeschlossen werden kann. Das fast Unmögliche bei dieser Art der Perforation (schräg verlaufender Zylinder) ist das sichere „Einhalten“ der Originalkontur der Wurzel. Häufig ist eine, wenn auch unbedenkliche , geringe MTA-Extrusion zu beobachten.

Interessant einmal wieder, wie man anhand der Spanräume das Geschehen in der Tiefe des Kanals beurteilen kann. Nach Erstellen der Patency erfolgte die warme vertikale Kompaktion und der dentinadhäsive Verschluss.

Nach erfolgreichem Recall in 6 Monaten kann die Region prothetisch neu versorgt werden. Und ja: Die Patientin wurde präoperativ über die eingeschränkte mechanische Prognose aufgeklärt und wünschte explizit einen Erhaltungsversuch und keine implantologische Lösung.

Frontzahntrauma – das klinische Vorgehen.

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20

von Jörg Schröder

Mit schöner Regelmässigkeit stellen sich in meiner Praxis sehr junge Patienten vor, die nach einem vor Wochen oder gar Monaten erlittenem Frontzahntrauma Beschwerden entwickeln. Die Erstversorgung ist also loco bereits erfolgt und leider führt genau diese Erstversorgung dazu, dass Behandlungsoptionen verloren gehen, die selbst bei komplexen Verletzungen eine Vitalerhaltung der pulpalen Gewebe ermöglichen könnten.

Diese junge Patientin, 9 Jahre alt, erlitt nach einem Sturz vor 3 Wochen offensichtlich eine Kronenfraktur an den Zähnen 21 und 11.

Nach der Initialversorgung der Dentinwunde mit Komposit – die frakturieren Kronenanteile waren am Unfallort in einem Dentosafe gelagert worden und konnten aufgrund der unfallbedingten Blutung aus den verletzten parodontalen Geweben nicht wiederbefestigt werden – wurde zunächst ein abwartendes Vorgehen empfohlen. Anamnestisch konnte nicht in Erfahrung gebracht werden, ob es sich um eine komplizierte (mit Pulpaeröffnung) oder eine unkomplizierte Kronenfraktur handelte.

Nachdem an Zahn 11 eine deutliche Berührungsempfindlichkeit auftrat, suchten die Eltern Rat an einer Universitätsklinik. Es war Ihnen empfohlen worden, den Versuch einer Revaskularisierung unternehmen zu lassen. Da in der universitären Einrichtung ein etwaiger Behandlungstermin erst 8 Wochen später realisierbar gewesen wäre, wendeten sie sich an eine von der Klinik empfohlene Praxis.

Dort wurde, da der Sensibiltätstest mit Kälte negativ ausfiel, Zahn 11 ohne Anästhesie im Bruchbereich trepaniert und …… . Überraschung: es blutete und die Patientin war alles andere als begeistert. Daraufhin wurde Calxyl eingelegt und die Trepanationsöffnung mit einem Fissurenversiegelungsmaterial verschlossen. Es erfolgte die Überweisung an mich.

Nicht unerwähnt soll bleiben, dass die empfohlene Praxis gar nicht in der Lage war, eine regenerative/ reparative Pulpabehandlung durchzuführen. Eine Aufklärung über das geplante Vorgehen erfolgt zudem auch nicht, es wurde einfach trepaniert!

Am Tag der Erstuntersuchung bei mir zeigten alle Oberkieferfrontzähne eine reproduzierbar positive Antwort auf den elektrischen Reiz. Eine ausbleibende Reaktion auf den Kältetest wird leider immer noch als ein sicheres Zeichen einer Pulpanekrose angesehen. Dabei kann es nach einem Frontzahntrauma bis zu 9 Monaten dauern, bis sich eine Sensibilität wieder einstellt. Dasselbe gilt für transiente apikale Aufhellungen. Insbesondere bei Dislokationsverletzungen. Diese sind eben kein sicheres Zeichen einer Pulpanekrose, was die Ableitung der „richtigen“ Therapie jetzt nicht unbedingt erleichtert.

Empfehlenswert und deutlich reproduzierbarer ist der elektrische Sensibiltätstest, wobei nicht unerwähnt bleiben soll, dass dieser gerade bei jungen Patienten nicht zuverlässig ausfallen kann, da diese sehr schnell herausfinden, was „gut“ (ja, merke ich) oder „schlecht“  (nein, ich merke nichts) für sie ist.

Es empfiehlt sich immer, sicher nicht betroffene Zähne mit zu überprüfen, um die Befunde korrekt einschätzen zu können.

Da sich im Einzelbild eine die klinische Krone diagonal verlaufender Frakturlinie zeigte, wurde zur Klärung einer eventuell bestehenden Kronen-/Wurzelfraktur ein kleinvolumiges DVT erstellt.

Und, wie so oft, brachte dieses Licht ins Dunkel.

Durch den Sturz kam es offensichtlich zu einer partiellen Aussprengung eines palatinalen Kronenanteils, die bis in die Wurzel hineinreichte. Die Frakturlinie selbst hatte keinen Kontakt zum Pulpakammerhohlraum. Durch die Einblutung in den palatinal gelegenen Frakturspalt kam es zu einer Dunkelverfärbung der klinischen Krone. Diese wurde durch ein deutliches Leakage des Dentinwundenverschlusses aus Komposit verstärkt.

Die Probetrepanation, die in Wirklichkeit leider nicht auf Probe, sondern eine erfolgreiche war, führte zu einer weiteren Einblutung in den verbliebenen Kronenanteil.

Den Eltern der kleinen Patientin habe ich daher folgendes Vorgehen empfohlen:

  • Entfernung der Erstversorgung an Zahn 11 und Pulpotomie im Gesunden, falls sich die Pulpa am Behandlungstag elektrisch sensibel und klinisch vaskularisiert darstellt.
  • Entfernung des palatinalen Kronenfragmentes nach chirurgischer Darstellung und adhäsive Abdeckung der freiliegenden Dentinareale mittels Flow-Komposit.
  • Reattachment des beim Unfall frakturierten Kronenanteils mittels Komposit.

Eine vollständige Herstellung des palatinalen Volumens der Krone mittels Komposit erschien aufgrund der subcrestalen Lage der Fraktur nicht erstrebenswert. Ein kieferorthopädische Extrusion kann zu Verbesserung der parodontalen Verhältnisse zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden.

Die Pulpotomie erfolgte unter absoluter Trockenlegung. Die Kofferdamklammer fixierte dabei das palatinale Fragment durch nach vestibulär gerichteten Druck der palatinalen Klammeranteile. Die Kompositfüllung liess sich mittels Scaler absprengen. Darunter zeigte sich das Ausmass der Undichtigkeit.

Die Pulpotomie wurde bis in eine Tiefe hin durchgeführt, die eine Kontamination der Pulpa durch auf der Bruchstelle freiliegende Dentintubuli als unwahrscheinlich erachtet werden konnte. Ebenso sollten unerwünschte Auswirkungen der Begleitmassnahmen (Ansätzen, Bonden) der adhäsiven Abdeckung auf die Pulpa vermieden werden. Dazu wurde am DVT die Strecke bis zur palatinalen Bruchkante ausgemessen und die Pulpa bis in den Wurzelbereich reduziert.

Nach chirurgischer Darstellung der Frakturstelle, hier ist eine optimale Hämostase wichtig, konnte das mitgebrachte Kronenfragment adhäsiv befestigt werden.

Anschliessend wurden die fehlenden Kronen-/Wurzelanteile mittels Flowkomposit bestmöglich rekonstruiert. Ein geringer Unterschuss am Übergang zur Bruchstelle wurde dabei bewusst in Kauf genommen, um die Irritationen der parodontalen Gewebe durch Kompositmaterialien so klein wie möglich zu halten.

Zum Abschluss erfolgte die Reposition der mobilisierten Gewebe und die Fixierung mittels zweier Einzelknopfnähte 7/0.

Das Recall wird von mir schon mit Spannung erwartet:

Wird es die Pulpa in Zahn 11 schaffen? Wie entwickelt sich die Situation an Zahn 21, der im DVT klar Zeichen einer zurückliegenden lateralen Dislokation aufweist?

Immer schön skeptisch bleiben 4

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1

von Ronald Wecker

Die periapikale Pathologie an diesem aufbissempfindlichen 16 erschien auf den ersten Blick nicht sonderlich ausgedehnt. Zugegeben, die Darstellung der Periapikalregion der palatinalen Wurzel ist schlecht.

Da aber die Ursache der der rundlichen, scharf abgegrenzten Aufhellung im mittleren Drittel der distobukkalen Wurzel per DVT nachgegangen werden sollte, wurde auf ein weiteres Einzelbild verzichtet.

Und ich staunte nicht schlecht, als ich neben der schon sicher erwarteten internen Resorption der palatinalen Wurzel die wahre Ausdehnung der periapikalen Lyse erkennen konnte.

Um eine Beteiligung der Zähne 15 und 17 ausschliessen zu können, wurde ein elektrischer Sensibilitätstest durchgeführt, der für 15 und 17 positiv ausfiel. Das DVT zeigte zudem im Bereich der Foramina der Zähne 17 und 15 keine Aufhellungen, sodass das Geschehen einzig der Pulpanekrose in Zahn 16 zuzuschreiben war.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Dabei war das Auffinden der Kanaleingänge recht diffizil, da Pulpakavum und Kanalorifizien sehr stark obliteriert waren.

Im DVT konnte der Verlauf von MB1 und MB2 in den oberen zwei Dritteln der Wurzel gut verfolgt werden. Nach gemeinsamen Beginn gabelten sich die Kanäle im mittleren Drittel auf. Klinisch schien es nach initialer Aufbereitung so zu sein, dass sich MB1 und MB2 nach der Aufgabelung wieder vereinten, da es zu einem reproduzierbaren und raschen Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen beiden Kanalsystemen kam. Patency konnte in allen Kanälen erzielt werden und so wurde die erste Behandlung mit medikamentöser Einlage und adhäsivem Verschluss der Zugangskavität abgeschlossen.

Die Obturation erfolgte in einer zweiten Sitzung. Bei zweizeitigen Behandlungen fertige ich die Messaufnahme in den meisten Fällen erst in der zweiten Sitzung an, da hier die Wahrscheinlichkeit einer Flüssigkeitsansammlung im apikalen Kanalanteil, die nachfolgend die endometrische Längenmessung beeinträchtigen kann, nach meiner Erfahrung deutlich geringer ist.

Dabei fiel auf, dass die Lage des Instrumentes im vermeintlich „vereinten“ apikalen Kanalverlauf alles andere als mittenzentriert erschien. Aber die Spülflüssigkeit tauschte sich doch rasch aus! Also mittels Endosonore-Feile den Dentin-Steg zwischen MB1 und MB2 abgetragen. Und siehe da: MB1 zweigte nach der Kommunikation mit MB2 erneut ab und mündete in eigenem Foramen.

Dabei schien anfangs alles sonnenklar zu sein.

Nach Obturation in warmer vertikaler Kompaktion hoffe ich nun auf erste Anzeichen einer apikalen Ausheilung beim Röntgen-Recall.

 

Prämolar mit Hürden

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4

von Ronald Wecker

Dass es nicht einfach werden würde, zeigte der erste Blick auf das Einzelbild.

„Wirr“. Dieser Begriff fiel mir beim Betrachten ein.

Dass es mehr als ein Kanal sein würde, war auch klar. Was war im DVT zu erkennen?

Im axialen Schnitt erschien der 44 geradezu c-förmig. Nicht gerade ein Vergnügen, betrachtet man den zur Verfügung stehenden Hartsubstanzquerschnitt.

Nach einigem „Durchfahren“ der verschiedenen Schichten konnten die Rätsel gelöst werden.

Koronal war der erste von zwei aufeinander folgenden Hohlräumen recht weit. Was jedoch folgte war ein vollständig obliterierter Abschitt ohne erkennbaren Hohlraum. Erst nach Bearbeitung mit einem Munce-Bur 1/4 zeigte sich eine typische helle Dentinspaneinpressung. Ebenfalls ein kleines C. Es folgte ein enger runder Kanalabschnitt, bevor sich der Kanal weiter apikal erneut aufweitete.

Erst hier erfolgte die Abzweigung des initial sehr engen lingualen Kanalsystems. Im OpMi erschien der bukkale Kanalanteil ebenfalls als schwaches „C“. Aus diesem zweigte dann weiter apikal ein MB und ein DB ab, wie im DVT sehr gut zu sehen war.

Klinisch konnte ich den MB zwar ertasten, jedoch nicht visualisieren, sodass ich mich bei der Obturation hier völlig auf die hydraulischen Kräfte der Warmfülltechnik verlassen habe.

Zugegeben: Ein wenig Glück war dabei.

Nun muss es nur noch ausheilen!

Viermal das Gleiche und doch nicht Dasselbe

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6

von Ronald Wecker

Aufgrund eines Traumas vor mehr als 30 Jahren wurden die Zähne 12-22 damals erstmals endodontisch behandelt. Ungefähr ein Jahr nach der Wurzelkanalbehandlung traten erneut Beschwerden auf, sodass vor der geplanten Überkronung, an den mittlerweile mit Wurzelschrauben versehenen Zähnen 12-22 eine Resektion der Wurzelspitzen vorgenommen wurde. Die retrograden Verschlüsse wurden ursprünglich alle mit Amalgam angelegt. An den Zähnen 21 und 22 erfolgte dann wenige Jahre später eine erneute chirurgische Intervention, da sich erneut eine apikale Aufhellung gezeigt hatte. Dieses Mal wurde zum retrograden Verschliessen ein Zement eingesetzt.

Interessant, wie unterschiedlich sich die Zähne 3 Dekaden später zeigen.

Zahn 12 wurde nur retrograd gefüllt. Das Wurzelkanallumen blieb ungefüllt. Der retrograde Amalgamverschluss scheint dicht abzuschliessen, da in Einzelbild und  DVT keine apikale Aufhellung zu erkennen ist. Eine klinische Symptomatik besteht nicht.

Zahn 11 wurde bis kurz vor die Wurzelschraube resiziert. Die apikalen 1,5 mm sind des Kanals sind mit Wurzelfüllmasse versehen. Eine periapikale Pathologie fehlt. Klinisch ist der Zahn symptomlos.

Zahn 21 zeigt eine ausgedehnte periapikale Lyse mit darin befindlichem röntgenopakem Fremdmaterial. Klinisch besteht eine palpatorische Druckdolenz.

Zahn 22 zeigt im Einzelbild einen erweiterten Parodontalspalt. Klinische Symptome bestehen nicht.

Aufgrund der bevorstehenden prothetischen Neuversorgung der Zähne 12-22 sollten die vorhandenen Wurzelkanalfüllungen revidiert werden. Da die Zähne 12 und 11 keine periapikale Pathologie aufwiesen, wurde mit dem Patienten besprochen, nur die intrakanalären Füllmassen zu entfernen und die retrograden Amalgamverschlüsse zu belassen. Eine orthograde Entfernung erschien zudem aufgrund der im Vergleich zu den Amalgamfüllungen geringen Kanalquerschnitte nicht substanzschonend möglich zu sein. Die mögliche Notwendigkeit eines späteren chirurgischen Eingriffs wurde im Vorfeld der Behandlung erläutert.

Bei den Zähne 21 und 22 war geplant, die retrograden Füllmaterialien nach orthograd zu entfernen, soweit diese visualisier- bzw. mechanisch erreichbar waren. Insbesondere kranial und labial des Neo-Apex von 22 zeigten sich im DVT vermutlich in der labilen Schleimhaut eingelagerte Fremdmaterialien, die nur chirurgisch entfernt werden könnten.

Die Behandlung erfolgte in 2 Sitzungen. Den Anfang machten die Zähne 21 und 22.

Nach Entfernung der Kronen und nach präendodontischem Aufbau konnten die Wurzelschrauben nach absoluter Trockenlegung dargestellt werden. Die Entfernung der Retentionselemente erfolgte mittels feiner rotierender Instrumente. Nachdem die Schrauben auf den zylindrischen Teil reduziert waren, konnten sie mittels Ultraschallansätzen, die gegen den Uhrzeigersinn eingesetzt wurden, entfernt werden.

Sodann wurden die weiter apikal befindlichen Zementreste mit U-Files zerkleinert und durch wiederholtes Spülen aus dem Kanal herausbewegt. Mit Hilfe von vorgebogenen Microopenern konnten die retrograden Materialien nach orthograd entfernt werden.

Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus grau. In gleicher Sitzung wurden Glasfaserstifte adhäsiv eingesetzt, die Zähne adhäsiv aufgebaut und nach Grobpräparation mit stuhlgefertigten provisorischen Kronen versorgt.

Die Zähne12 und 11 wurden in einer Sitzung 2 Wochen später behandelt. Das Vorgehen glich bis auf die nicht notwendigen kollagenen Widerlegen der Behandlung der Zähne 21 und 22.

Nun bleibt abzuwarten, wie sich die Situation zum ersten Recall in 6 Monaten zeigen wird.

 

Perforierende Resorption als Trauma(spät)folge

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2

von Ronald Wecker

Mitunter wird man mit Behandlungsfällen konfrontiert für deren Therapie Lösungsansätze gefragt sind, die vom „Normalen“ abweichen und für die individuelle Behandlungsstrategien entwickelt werden müssen.

Die Behandlung eines solchen Falles und das 2-Jahres-Recall hatte ich vor einiger Zeit an dieser Stelle vorgestellt.

Das für mich Besondere an beiden Fällen liegt in der Behandlung einer im Mikroskop nicht einsehbaren Resorptionslakune. Die Behandlung konnte in erster Linie deshalb vorhersagbar durchgeführt werden, weil das präoperativ angefertigte DVT eine exakte Bestimmung des Beginns, des Endes und der räumlichen Ausdehnung der Resorptionslakune ermöglichte. Zudem konnten die benötigten Instrumente – im Falle des 13 eine Endosonore-Feile , im heutigen Fall ein „verlängerter“ Microopener- so in Länge und Krümmung individualisiert werden, dass die chemo-mechanische Aufbereitung der Lakune vereinfacht wurde.

Der heutige Behandlungsfall zeigt einen 21 ca. 20 Jahre nach Trauma. Das Einzelbild lässt apikal der zu kurzen Wurzelfüllung einen unregelmässig begrenzten Hohlraum erkennen. Eine apikale Aufhellung fehlt. Der Zahn weist klinisch einen ankylotischen Klopfschall auf. Das Einzelbild lässt eine knöcherne Ersatzresorption vermuten. Aufgrund der langen Anamnese halte ich diesen Umstand für nicht prognosebeeinträchtigend.

Das präoperative DVT zeigt eine perforierende externe Resorption am palatinalen Aspekt des apikalen Wurzeldrittels.

Erwartungsgemäss kam es nach Erreichen des Resorptionsarreals zu einer deutlichen Blutung aus dem Wurzelkanal. Nach intrakanalärer Applikation von Ubestesin forte® und anschließender ausgiebiger schallunterstützter Irrigation sistierte die Blutung und ließ eine reproduzierbare endometrische Längenbestimmung zu.

Die Obturation erfolgte aufgrund des schlitzförmigen Charakters der Resorptionslakune mittels BC Sealer® und  Guttapercha.

Bei der Erstbehandlung habe es offensichtlich initial Schwierigkeiten den Kanal zu lokalisieren, wofür die zu weit nach labil extendierte Zugangskavität (siehe präoperatives DVT) und die drei sealergefüllten „Abdrücke“ von endodontischen Handfeilen labil des eigentlichen Kanaleinganges sprechen.

Das Recall wird mit Spannung erwartet.

 

Navigierte Aufbereitung

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2

von Ronald Wecker

Betrachte ich mir das präoperative Einzelbild, so fällt mir bei diesem 26 neben einem fehlenden Kanalhohlraum in der palatinalen Wurzel sofort der abrupt endende Kanalhohlraum in der mesialen Wurzel auf.

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Ein Hinweis auf entweder eine Aufgabelung oder eine Konfluation mit abrupter Krümmung des Kanals nach bukkal oder palatinal.

Wie angenehm ist es dennoch, die Fragestellung bereits präoperativ im DVT beantworten zu können. Eine tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2.

So konnte nach Entfernung der, den palatinalen Kanal fast vollständig ausfüllenden Dentikel die Erweiterung des gemeinsamen koronalen Kanalabschnittes von Mb1 und Mb2 gezielt und substanzschonend durchgeführt werden. Nach Präparation der sekundären Zugangskavität wurde zunächst MB1 bis zum Foramen physiologicum erweitert. Anschliessend konnte ein nach distopalatinal vorgebogener Microopener so eingesetzt werden, dass die Aufgabelung zwischen MB1 und MB2 gezielt instrumentiert wurde.

Der Rest war Geduldsache.

 

2-Jahres-Recall einer perforierenden Resorption

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8

von Ronald Wecker

Fast genau vor 2 Jahren habe ich hier den folgenden Behandlungsfall vorgestellt.

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Die Verdachtsdiagnose lautete: Pulpanekrose mit einer arretierten perforierenden internen Resorption.

Heute konnten wir das 2-Jahres-Recall durchführen. Der Zahn war seit Abschluss der einzeitig durchgeführten Behandlung vollkommen beschwerdefrei. Das Ergebnis kann sich sehen lassen. Im DVT kann man eine  knöcherne Bedeckung des MTA im Bereich der ehemaligen Wurzelperforation erkennen.

Die durchgeführte präoperative 3D-Diagnostik ermöglichte eine exakte Planung der endodontischen Behandlung. Da die Endometrie aufgrund des in die Perforation hineingewachsene Granulationsgewebes keine verlässliche Messungen erlauben würde, habe ich die wichtigsten Strecken im DVT ausgemessen.

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Die Perforation begann in 20,5 mm Tiefe und erstreckte sich über eine Länge von ca. 3 mm. Ab einer Länge von 23,5 mm zeigte sich der Originalkanal wieder mit unversehrter Kanalwand. Die Strecke bis zum Foramen betrug ca. 3,7 mm. Die bukko-linguale Ausdehnung betrug ca. 2mm. Mit Hilfe dieser Eckdaten konnte die Behandlung vorhersagbar durchgeführt werden. Zunächst wurde durch intensive schallunterstützte Irrigation bis zu einer Arbeitslänge von 23,5 mm das lateral eingedrungene Granulationsgewebe soweit reduziert, dass zum einen die Blutung sistierte und ein Visualisieren des apikalen Kanalanteils möglich war. Nachfolgend konnten nach Trocknung mittels Papierspitzen reproduzierbare Längenmessungen durchgeführt werden. Die Arbeitslänge betrug 27 mm (0-Länge war im DVT mit 27,5 ermittelt worden). Die Endometrie bestätigte die am „grünen Tisch“ ermittelte Arbeitslänge reproduzierbar.

Nachfolgend wurde zunächst der vollständige Masterpoint einprobiert und dessen korrekter Sitz radiologisch überprüft. Anschliessend wurde nur die apikalen 3 mm der Guttaperchaspitze verwendet. Genauer, die letzten 2,5 mm. Dieses kleine Guttaperchastück wurde dann auf einem verlängerten Mikroopener angepinnt und mit einem Hauch Sealer in den apikalen Kanalanteil eingebracht. Nunmehr konnte die koronal gelegene Perforation mit MTA aufgefüllt und der Zahn nach Insertion eines Glasfaserstiftes adhäsiv verschlossen werden.

Das 2D-Recall nach 6 Monaten zeigte einen beschwerdefreien Zahn 13 und  gesunde periapikale Verhältnisse. Die Region im Bereich der Perforation ist nicht zu beurteilen.

Heute dann das erfreuliche Zwischenergebnis im DVT.

2D vs. 3D – Diagnostische Erleuchtung, die Behandlung

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von Ronald Wecker

Vergangene Woche habe ich an dieser Stelle die Ausgangssituation dargestellt.

Zahn 26 mit Zustand nach WSR und palatinaler und bukkaler Fistelung.

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Die Behandlung erfolgte zweizeitig mit einer medikamentöser Einlage mit CaOH2 für 8 Tage. Ein eher kurzer Zeitraum, aber aufgrund terminlicher Restriktionen (Urlaub Patient, Urlaub Behandler) konnte der üblicherweise in unserer Praxis gewählte Abstand von 14 Tagen nicht realisiert werden.

8 Tage nach dem ersten Behandlungstermin zeigte sich sowohl die bukkale als auch die palatinale Fistelung verschlossen. Der Zahn war nach mehr als 2 Jahren erstmalig beschwerdefrei.

Am heutigen Tag erfolgte nach erneuter schallunterstützter Irrigation die Obturation. In P und MB1 wurde ein kollagenes Widerlager angelegt. MB2 konfluierte am Neo-Apex mit MB1 und hatte eine ca. 1mm lange rinnenförmige Fortsetzung nach distopalatinal. Diese sieht man auf den Kontrollbildern als kleinen dünnen Ausläufer der mesialen Wurzelfüllung. Da die distobukkale Wurzel unvollständig resiziert worden war und die belassene Wurzelspitze keine Pathologie erkennen ließ, wurde DB bis zum Neo-Apex in warmer vertikaler Kompaktion obturiert.

Das Recall in 6 Monaten wird zeigen, ob auch der Defekt apikal der mesialen Wurzel Tendenzen der Ausheilung zeigt, oder ob ein chirurgischer Eingriff indiziert sein wird.

 

2D vs. 3D – Diagnostische Erleuchtung

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von Ronald Wecker

Ein Fall für die Freunde der radiologischen Diagnostik.

Zahn 26 nach WSR, aktive Fistelung bukkal und palatinal seit ca. 2 Jahren. Keine isolierten Sondierungstiefen, Taschentiefen zwischen 2 und 3 mm. Keine erhöhte Zahnbeweglich-keit.

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Mich hat insbesondere der Befund an der distobukkalen Wurzel überrascht. Die nicht entfernte Wurzelspitze ist für mich auf dem Einzelbild selbst nach der DVT-Auswertung so nicht zu erkennen.

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Die klinische Relevanz? Mit dem Wissen aus dem DVT kann in DB nunmehr bis zum Neo-Foramen aufbereitet werden, ohne sich über die angezeigte Arbeitslänge zu wundern.

Der Patient wurde präoperativ darüber aufgeklärt, dass nach der Revisionsbehandlung ein chirurgischer Eingriff notwendig sein kann, da die mesiale Wurzel ebenfalls unvollständig residiert worden ist und eine Desinfektion des palatinalen Wurzelanteils u.U. nicht möglich ist.

Schmelzperle

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1

von Ostidald Wucker

In einem DVT des letzten Jahres haben wir eine Schmelzperle als Nebenbefund diagnostizieren können. Im 2dimensionalen Röntgenbild fällt dieser Befund nur dem geübten Betrachter auf.
Die Schmelzperle hier zeigt sich mit einer isolierten Parodontits im Furkationsbereich.

Hier finden Sie noch etwas Literatur zu dieser nicht häufig vorkommenden Paraplasie.

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4 auf einen Streich (2)

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2

von Ostidald Wucker

An dieser Stelle möchte ich noch der Abschluss des letztens vorgestellten Falles mit multiplen Instrumentenfrakturen vorstellen.

Am Zahn 37 konnten wir das Fragment, wie beschrieben entfernen. Danach zeigte sich eine gewaltige Stufe und Blockierung. Dank der 3 dimensionalen Aufnahme war der weitere Verlauf der an dieser Stelle konfluierenden Kanäle bekannt. Die Blockierung und Stufe wurde mittels vorgebogener Ultraschallfeile (Endochuck + NSK Stahlfeile) überwunden. Die weitere apikale Aufbereitung erfolgte mit Nickeltitaninstrumenten bis #35.04. Die Desinfektion des Kanalsystems erfolgte mit PUI, Eddy und der SAF unter Verwendung von Natriumhypochlorit. Zur Beseitigung von Smearlayer und Debris kam Zitronensäure 10% zum Einsatz.
Abschließend wurde das Kanalsystem thermisch mit Guttapercha und AH Plus obturiert.

Hier die weiteren Bilder.

4 auf einen Streich

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Antworten

von Ostidald Wucker

Die Patientin wurde uns überwiesen mit der Bitte um endodontische Revision 36, 37, 38 vor prothetischer Rehabilitation. Die Patientin hatte keine Beschwerden an den Zähnen.
Röntgenbefunde, klinische Befunde:
36 Z.n. Wurzelkanalbehandlung, unvollständige Wurzelfüllung, Sekundärkaries, VD Instrumentenfraktur mesial / keine erhöhten Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0, insuff. Kronenversorgung
37 Z.n. Wurzelkanalbehandlung, unvollständige Wurzelfüllung, Sekundärkaries,  Instrumentenfraktur mesial / keine erhöhten Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0,
38 Z.n. Wurzelkanalbehandlung, unvollständige Wurzelfüllung, Sekundärkaries, VD Instrumentenfraktur mesial / keine erhöhten Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0,
insuff. Inlay

Zur Lagebestimmung der Fragmente wurde ein DVT angefertigt.

38 habe ich zur Extraktion empfohlen. 36 und 37 als endodontisch lösbar aber nicht einfach eingestuft. Die Patientin wurde entsprechend beraten und wünschte die Erhaltungsversuche der Zähne 36,37.
36 hatte gleich eine Überraschung parat.
Im Zahn 36 habe ich ein Fragment vermutet, jedoch nicht mit 4 Teilen gerechnet.
Die ersten zwei Fragmente, alles Stahlinstrumente hatten sich inniglich umschlungen und vereint. Diese zu trennen kostete etwas Geduld und damit auch etwas Zeit.
Zur Instrumentendarstellung wurde im Bereich des Isthmusses präpariert um die approximalen Wurzelwände weitestgehend zu schonen.

Nach der Entfernung der 3 Instrumentenfragmente schaute mich noch ein 4. Fragment an. Alle Fragmente wurden mittels Ultraschall und Endochuck NSK Stahlfeile #25 und #20 entfernt. Die Auflösung der Blockierung gelang mittels Profile 15.04.
Danach erfolgte in diesem Fall die Entfernung der Krone, da ein Zahnerhalt nach der Lösung der endodontischen Probleme wahrscheinlicher ist.
Die Wurzelfüllung erfolgte in thermischer Obturationtechnik.
Am Zahn 37 haben wir mesial das Fragment entfernt. Die Behandlung wird noch fortgesetzt.

 

 

Zementoblastom

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Antworten

von Ostidald Wucker

Im heutigen Fall haben wir ein DVT, welches ein Zementoblastom im Unterkiefer am Zahn 37 darstellt. Auf dem DVT erkennt man einen schmalen, radiotransluzenten Saum um das Zementoblastom, ebenso den Zusammenhang mit einer externer Resorption am Zahn 37. Der Zahn 37 ist sensi positiv.

Das Zementoblastom gilt als gutartiger, odontogener Tumor, der selten vor dem 10. und nach de, 70. Lebensjahr auftritt. Die Ätiologie ist unklar. Differenzialdiagnostisch ist an ein Osteoblastom zu denken. Dieser Tumor zeigt jedoch keine Fusion mit einer Zahnwurzel, so daß dieser radiologische und morphologische Befund die Unterscheidung ermöglicht.

Das Zementoblastom ist gutartig, größere Läsionen zeigen jedoch eine hohe Rezidivneigung (etwa in 20% der Fälle), wobei es zu lokalen Destruktionen kommen kann. Fast alle Rezidive treten innerhalb von 2 Jahren auf. Therapeutisch wird in der Literatur empfohlen, Zementoblastome zusammen mit dem betroffenen Zahn und dem unmittelbar angrenzenden Knochen zu entfernen.

Literaturtip:

Benign odontogenic ectomesenchymal tumors.
Jundt G, Reichart PA.
Pathologe. 2008 May;29(3):199-204. doi: 10.1007/s00292-008-0997-z. Epub 2008 Apr 9. German.
PMID: 18392828

Heilung oder was?

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3

von Ostidald Wucker

Ein Fall, welcher 2011 behandelt wurde ist dieser Tage bei uns wieder zum Recall erschienen.
Die Revision fand an 3 Behandlungsterminen statt. Durch eine bestehende Exsudation, mesial apikal konnte in der zweiten Sitzung keine Wurzelfüllung erfolgen. Nach erneuter CaOH Einlage war keine apikale Exsudation feststellbar.
Das Recall verzögerte sich durch die Schwangerschaft der Patientin.

Die prothetische Rehabilitation verzögerte sich dadurch ebenfalls und nun stand die Frage: Ist es geheilt? In einem aktuellen DVT konnten wir uns den Zahn 26 näher anschauen.

Wie ist Ihre Meinung?

Bild 7 zeigt intraradiculär im Bereich des Sealerpuffs eine hypodense, weichteildichte, abgegrenzte Struktur. Ob es sich hier um eine bindegewebige Struktur im Sinne einer Fremdkörperreaktion auf den Sealer (AH+) oder um den verbliebenen Rest der röntgenlogisch erkennbaren Osteolyse handelt ist für mich nicht eindeutig verifizierbar.

Wir beurteilen dies als: deutliche Heilungstendenz und empfehlen unbedingt die prothetische Therapie. Das Röntgenrecall haben wir auf 2 Jahre gesetzt.

Was tun bei vorhandener Ankylose?

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16

Von Bonald Decker

Heute möchte ich Ihnen den Fall der jungen Charly (10,4Jahre) vorstellen und wieder einmal um Ihre Meinung hinsichtlich möglicher Behandlungsoptionen bitten…

Zur Vorgeschichte:

Gemeinsam war Kind und Mutter letzten Sommer aufgefallen, dass der linke grosse Schneidezahn „auf sich warten liess“.

Das von der Hauszahnärztin angefertigte OPG zeigte eine deutliche Infraposition des Zahnes.

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Es erfolgte die Überweisung zu einer Fachzahnärztin für Kieferorthopädie.

Die dort daraufhin eingegliederte Apparatur zur Gaumennaht-Erweiterung führte dazu, dass der Zahn zumindest etwas in die Mundhöhle durchbrach.

Es folgte eine Bebänderung der Oberkieferfrontzähne 12-22 mit dem Ziel der weiteren Zahnextrusion von 21.

Nach circa vier Monaten wurde dieses Vorhaben abgebrochen, da es nicht zu der gewünschten Extrusion des Zahnes 21, sondern vielmehr zu einer Intrusion der Nachbarzähne (mit daraus resultierendem frontal offenen Biß) kam.

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Daraufhin würde bei einem konsultierten MKG-Chirurgen ein DVT der Region angefertigt. Hier zwei Screenshots sowie ein Desktop-Mitschnitt der Aufnahme:

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Klinisch zeigt sich der Zahn wie folgt:

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Die Untersuchungen zeigten keine (unerwarteten) Besonderheiten (Vipr +, BOP-,Lockerungsgrad=0,Klopfschall hell…,anamnestisch ist kein Trauma bekannt)

Wie lautet Ihre Diagnose und welche Therapieoption(en) sehen Sie?

Für Ihre Meinungen und Feedback wäre ich Ihnen seeeehr dankbar…

 

Vorsicht Falle (1) – Infraktur

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1

von Ostidlad Wucker

Dieser Fall überrascht, wenn man das Ausgangsbild nicht genau anschaut und die entsprechende präendodontische Diagnostik ungenügend ist.

Die Patientin stellte sich mit einer Schwellung und aktiver Fistel am Zahn 21 vor. Die stark erhöhten Sondierungstiefen labial deuteten bereits eine Fraktur hin. Der Zahn wurde  mehrfach wurzelbehandelt. Die palatinale Attrition lässt eine funktionell bedingte Überbelastung als eine mögliche Ursache der Fraktur und internen Resorption erscheinen.

Intrakanalär zeigte sich ein bereits gefüllter Frakturspalt.

Ein zur Implantatplanung angefertigtes DVT stellt die ossäre Situation mit den verbliebenen WF-Resten nach der intrakanalären Diagnostik und den Frakturspalt dar.
Ein präendodontisches DVT hätte durch die WF-Artefakte vermutlich keine Fraktur so deutlich darstellen können.

RECALL – Hätten Sie es gesehen?

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4

von Ostidald Wucker

Diesen Fall haben wir hier erstmals vorgestellt und an dieser Stelle die nachfolgende Behandlung (2012) beschrieben.
Den Zahn beobacheten wir im endodontischen Recall. Wir konnten eine Heilungstendenz nach der Behandlung in den ersten Jahren erkennen. Die unscharfe Kontur der Wurzelspitze in den letzten Aufnahmen ließ differentialdiagnostisch eine externe Resorption und/bzw. eine Stagnation der Heilung vermuten.

Eine DVT-Aufnahme stellte uns den aktuellen röntgenlogischen Befund nach der Therapie im 4 Jahresdrecall dar. Röntgenlogisch ist eine deutliche Heilungstendenz erkennbar. Wir werden den Verlauf weiter kontrollieren und hier berichten. Im Moment sind keine weiteren Eingriffe geplant.

Der Patient ist beschwerdefrei, hat keine Aufbissbeschwerden, gibt allerdings ein ganz minimales Gefühl auf laterale Perkussion an. Die Sondierungstiefen sind nicht erhöht, der Lockerungsgrad ist 0.

Anbei die Bilder.

 

Morita DVT Vergleich (3De versus F40)

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29

von Olaf Löffler

DVT-Aufnahmen des 3De haben mich sehr beeindruckt. Unglaublich, was man darauf alles erkennen konnte. Unser F40 sah nach der Installation dagegen lau aus. Daraus ergab sich die Diskussion, was könnte die Ursache sein.

Der Kupferfilter, welcher im F40 vorhanden ist um die weiche Strahlung zu verringern, wurde irgendwann als mögliche Ursache angesehen. Dann kam die Softwareversion als Ursache dazu und so blieb bei mir haften, daß die Filter in der älteren Software wahrscheinlich besser sind.
Ich habe die Gelegenheit genutzt und Herrn Fleer von Morita darauf angesprochen. Er versprach mir das abzuklären.
Es kam zu einer Testkopfaufnahme durch Moritatechniker in meiner Praxis. Eine Aufnahme mit dem 3De Gerät von dem selben Kopf hatten die Mitarbeiter von Morita mitgebracht.
Danach haben wir beide Aufnahmen verglichen. Die Einstellung der Software auf vergleichbare Werte war mühsam und nicht 100% möglich.

Welche ist für Sie die bessere Aufnahme – A oder B?

A

B

 

Neustart (XIV) – Digitaler Volumentomograph (II)

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4

Von Bonald Decker

Vor längerer Zeit wurde hier auf WURZELSPITZE über die Findungsphase hinsichtlich einer DVT-Anschaffung für die Praxis berichtet. Heute möchte ich über die Entscheidung und weitere Begleitumstände berichten.

Nach langem hin und her habe ich mich schliesslich für die Anschaffung eines CS 9300 select entschieden. Im Vorfeld habe ich viele unterschiedliche Aufnahmen von diversen Geräten gesichtet (F40, CS 8100, CS 9000…) und kam zu dem Entschluss, dass das CS 9300 für mich die besten Aufnahmen produziert.

Da in den Praxisplanungen seiner Zeit bei mir ein DVT eigentlich nicht vorgesehen war, zog die Entscheidung pro DVT auch einige Umbaumaßnahmen nach sich.

Damit nahm das „Drama“ seinen Lauf.

Es würde zu weit gehen über jede Kleinigkeit zu berichten, die im Zuge der DVT Installationen und Inbetriebnahme in die Hose gegangen ist. Daher hier nur ein paar Punkte:

Schon bei der Montage gab es zeitlicher Verzögerung. Die Anlieferung am Montagetag verzögerte sich (Der Kopf des Gerätes stecke in einem Ort circa 30km weit weg fest und musste erst per Express-Kurier geschickt werden. Mittags war er endlich da) und so wurde neben den vorgesehen Tagen Mittwoch und Freitag auch noch der Donnerstag benötigt. Damit kein Patientenbetrieb in diesem Zimmer…

Ursprünglich war ferner vorgesehen dass die Depot-Abnahme am Freitag Mittag erfolgen sollte. Durch die Verzögerungen vertröstete mich der Techniker auf den kommenden Montag und ging ins „wohlverdiente“ Wochenende. Da also keine Abnahme erfolgte, konnte auch die geplante Einweisung in das Gerät durch den Hersteller am Freitag nicht erfolgen. Hierzu wurde ein neuer Termin notwendig. Zum Teil war dies natürlich mit Patientenumbestellungen etc. verbunden

An dem besagten Montag war der Techniker leider erkrankt und wir mussten einen neuen Termin festlegen. Bei diesem fiel ihm dann auf, dass er einen „speziellen“ Prüfkörper für die Abnahmescannung benötigte, den er allerdings erst bestellen müsse. (Das dieser Prüfkörper benötigt wird sei ganz „neu“ und habe er noch nicht erlebt)

Dies bedeutete, dass sich seine Abnahme um 2-3 Tage verzögerte, was wiederum bedeutet, dass wir den Termin mit dem TÜV-Sachverständigen verschieben mussten. (Wartezeit auf Termin 4 Wochen)

Als der Sachverständige dann endlich die Abnahmeprotokolle und die Uraufnahmen  etc. begutachtete lehnt er eine offizielle Abnahme des Gerätes in diesem Zustand ab.

Ab diesem Moment hat sich der Hersteller eingeschaltet und alles Weitere übernommen. Nach einigem hin und her war es dann endlich geschafft und wir „ergatterten“ die abschliessende TÜV Plakette.

Am Anfang schienen die Aufnahmen ok zu sein, allerdings kam es immer wieder zu Fehlermeldungen. Nach circa acht Techniker-„Besuchen“ und geschätzten 25 Arbeitsstunden (es wurde so ziemlich alles getauscht, was sich in dem Gerät so findet:Strahler, Motherboard etc. etc.) ohne durchschlagenden Erfolg bot man mir schliesslich an ein Neugerät in Betrieb zu nehmen. Meine Antwort darauf lautete, dass ich bereit wäre einen letzten Anlauf zu nehmen, bevor ich von meinem Kaufvertrag zurücktreten würde. So wurde der „alte“ Tomograph abgebaut und durch einen Neuen ersetzt. Seitdem sind die Aufnahmen wie gewünscht.

Als Fazit bleibt für mich,dass ich insbesondere die Betreuung durch das Depot als unterirdisch empfand. Ich habe mich bei der Planung und Montage voll auf den Händler  verlassen. Das Resultat ist neben den angeführten Punkten unter anderem ein wenig „ästhetische“ Verkabelungslösung gewesen.

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Verkabelung mit und ohne Verblendung 

Als „Wiedergutmachung“ erließ mir das Depot die circa 2000 € für Montage, Installation und Abnahmeprüfungen und bot mir an für die Kosten der „Kabelverblendung“ aufzukommen. Da diese Variante von einem Freund von mir gefertigt wurde (und ich daher keine Rechung vorweisen konnte) bat ich den Aussendienstmitarbeiter sich bei dem Freund und Bastler „erkenntlich“ zu zeigen. Als Dankeschön erhielt der Kollege einen Geschenkgutschein eines Feinkostgeschäftes im Gegenwert von 150 €.

Mein Fazit lautet daher, dass ich mir eher die rechte Hand abschneiden würde, als noch einmal mit diesem Depot Geschäfte zu machen (unseren zweiten Röntgen-Sensor habe ich u.a. aufgrund der geschilderten Erfahrungen bei  F1 Dentalsysteme geordert).

Die Betreuung etc. durch Carestream hingegen empfand ich als professionell und kundenorientiert. Da mir das DVT seit dem zweiten Anlauf viel Freude macht und ich mir unsere Praxis ohne diese 3-D Diagnostik nicht mehr vorstellen könnte kann ich über die Erfahrungen der ersten Monate ein Stück weit hinwegsehen. Es bleibt aber ein fader Nachgeschmack.

CS 9300.001CS 9300.002CS 9300.003CS 9300.004CS 9300.005CS 9300.006CS 9300.007CS 9300.008CS 9300.009

Die gute alte Hedströmfeile

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3

von Ronald Wecker

Angesichts der allmonatlich angepriesenen Neuerscheinungen im Bereich der rotierenden Nickel-Titan-Instrumente komme ich mir schon ein wenig komisch vor, wenn ich heute ein Loblied auf die gute alte Hedströmfeile singe, äääh, schreibe.

Bietet sie doch durch ihren fast zylindrischen Verlauf beim Entfernen apikal extrudierter Guttapercha gegenüber den stark getaperten NiTi-Instrumenten einen großen Vorteil.

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Nach Darstellung des Kanaleinganges wird zunächst die Konsistenz der Guttapercha ermittelt. Stellt sich diese weich und mechanisch verformbar dar, so wird nach Ausmessen der Kanallänge im präoperativ angefertigten DVT die Guttapercha mit einer Hedströmfeile der Größe ISO 15 unter endometrischer Kontrolle und mit leicht einschraubenden Bewegungen Richtung apikales Foramen bewegt.

Beim Erreichen der Anzeige „0,0“ wird die Hedströmfeile anschließend gerade aus dem Kanal gezogen.  Folgt die Guttapercha nicht, so wird eine Hedströmfeile der Größe ISO 20 in gleicher Weise eingesetzt. Wichtig ist dabei, das Instrument nicht über das apikale Foramen hinaus zu bewegen, da ansonsten bei zunehmendem Durchmesser das Risiko steigt, die apikal gelegene Guttapercha vom koronalen Teil abzutrennen und zu „verlieren“. In vorliegendem Beispiel gelang es mit einer Hedströmfeile der Größe ISO 30 die extrudierte Guttapercha in toto zu entfernen.

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Aus DB entfernte Guttapercha

Nachdem auch die in MB vorhandenen Obturationsmassen so entfernt wurden, zeigt das Bild der HyFlex-Feile, dass kleine Reste auch in rotierender Weise entfernt werden können.

Die Behandlung erfolgte einzeitig, die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion.

Vorher/Nachher – Die Auflösung

Veröffentlicht am von
6

von Ronald Wecker

Das DVT, präoperativ erstellt, enthüllte die Ursache für die Pulpanekrose. Eine Horizontalfraktur der distobukkalen Wurzel.

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Bei der Messaufnahme dann auch eindeutig im 2D-Bild zu erkennen.

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Der koronale Kanalanteil des DB wurde vor Beginn der endodontischen Behandlung adhäsiv verschlossen. Nach der Obturation erfolgte in gleicher Sitzung die Amputation der distobukkalen Wurzel.

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4 Wochen postoperativ erscheint der Zahn deutlich gefestigt. Die Beweglichkeit ist etwas größer als physiologisch, eine knappe 1. Die Gingiva erscheint entzündungsfrei. Die Sondierungstiefen betragen im bukkalen Bereich 2 mm.

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In 5 Monaten wird das erste Röntgen-Recall sein. Ich bin gespannt wie es sich entwickelt.

Neustart (XVII) – Pimp your Behandlungszimmer (I) mehr

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5

Von Christoph Kaaden

 

Hier wie gewünscht noch ein paar close-up Fotos der Verbindung Röntgenröhre zu Säule

Pimp your Behandlungszimmer mehr.001

Pimp your Behandlungszimmer mehr.002

Pimp your Behandlungszimmer mehr.003

Hier noch ein Tipp der Carestream Mitarbeiterin wie der RVG 6100 Sensor nach der Benutzung zu Lagerung ist. So reduziert sich der Zug auf den „sensiblen“ Übergang des Kabels in der Sensor- Aufgrund der deutlichen Mehrnutzung haben wir den neue 6200 in unserem „Hauptbehandlungszimmer“ in Betrieb. Der „Alte“ leistet gute Dienst in Zimmer II

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Hier schon mal ein „Blick“ auf unser DVT

So sieht´s der Gutachter

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25

von Donald Becker

PM_26-1Die Aussage des Gutachters im Bezug auf die Notwendigkeit eines DVT´s im Rahmen einer endodontischen Behandlung war ebenso prägnant wie eindeutig.

Der jugendliche Patient war von der Hauszahnärztin an uns überwiesen worden.
Sie sah die Behandlung in unseren Händen als die im vorliegenden Fall sinnvolle an.

Die PKV des Patienten lehnte eine Erstattung des durchgeführten DVT´s ab.
Der Gutachter, von der PKV des Patienten beauftragt, nachdem der Patient Widerspruch eingelegt hatte, schrieb:

… eine rechtfertigende Indikation für eine DVT als Diagnostik für eine Wurzelkanalbehandlung an Zahn 26 ist nicht erkennbar. Alle relevanten Befunde, die für diese Behandlung notwendig sind, können anhand des Zahnfilmes und des OPT´s gewonnen werden.

Er führt weiter aus:

Die Nähe zur Kieferhöhle sowie Anzahl und der Verlauf der Wurzelkanäle kann problemlos mit Hilfe dieser konventioneller Diagnostik abgeschätzt werden.

Was die Nähe der Kieferhöhle in diesem Zusammenhang an Erwähnung verdient, erschließt sich mir nicht, aber sieht sich jemand der fachkundigen Mitleser in der Lage, problemlos die Anzahl und den Verlauf der Wurzelkanäle  wiederzugeben ?

Das Gutachten schweigt sich nämlich in diesem Punkt aus, Es fehlt- obwohl ja problemlos möglich – ein kurzer Röntgenbefund (z. B. mit Vertucci – Nomenklatur als Kurznotation), der Klarheit schaffen würde diesbezüglich.

Oder geht es es Ihnen wie mir ?
Wenn ich als Gutachter an Hand des vorliegenden Zahnfilmes Anzahl und Verlauf der Wurzelkanäle abschätzen sollte, dann müsste ich zu Protokoll geben, dass dies nicht möglich ist.

Es wäre schön – meinen Dank im Voraus – wenn – kurz vor der anstehenden WURZELSPITZE – Sommerpause nicht nur die üblichen sehr aktiven Kommentatoren sondern möglichst viele Leser hier sich einmal die Zeit nehmen würden, um kurz in der Sache via Kommentar– Funktion Stellung zu nehmen.

 

Die Fragestellungen wären:

Anzahl des Wurzelkanals/der Wurzelkanäle in der mesiobukkalen Wurzel
Verlauf des Wurzelkanals/der Wurzelkanäle in der mesiobukkalen Wurzel (Vertucci- Klassifikation)
Abwesenheit/Vorliegen einer apikalen Läsion an der mesiobukkalen Wurzel

Anzahl des Wurzelkanals/der Wurzelkanäle in der palatinalen Wurzel
Verlauf des Wurzelkanals/der Wurzelkanäle in der palatinalen Wurzel (Vertucci- Klassifikation)
Abwesenheit/Vorliegen einer apikalen Läsion an der palatinalen Wurzel

Anzahl des Wurzelkanals/der Wurzelkanäle in der distobukkalen Wurzel
Verlauf des Wurzelkanals/der Wurzelkanäle in der distobukkalen Wurzel (Vertucci- Klassifikation)
Abwesenheit/Vorliegen einer apikalen Läsion an der distobukkalen Wurzel

Vorhandensein weiterer relevanter Befunde, die sich im Zahnfilm ausmachen lassen  ?

Einfach den rot markierten Text mit „copy and paste“ in den Kommentarteil kopieren, alles löschen, was nicht beantwortet werden kann und beim verbliebenen Rest die Antwort hinten dran schreiben.

Oder jedoch – kurz und knapp, dass man zu den oben genannten rot markierten Fragestellungen anhand des vorliegenden Zahnfilmes keine sicheren Aussagen machen kann.

 

 

 

 

Recall Kofferdam – die einfachste Lösung

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von Ostidald Wucker

In dem hier und hier beschrieben Fall liegt das erste Recallbild nach 6 Monaten vor.
Unsere Einschätzung ist verhalten optimistisch.
Ein chirurgische Intervention ist derzeit nicht notwendig und wir hoffen auf einen weiter positiv verlaufenden Heilungsprozeß.

6 Monatsrecall

6 Monatsrecall

Ein UK Prämolar – 24 Monatsrecall

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An dieser Stelle haben wir den Fall vorgestellt.

Nun möchten wir Ihnen das 2 Jahresrecall nicht vorenthalten. Der Prämolar ist seit der Behandlung Symptoms und röntgenlogisch ohne apikale Pathologien.

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Tiefe Gabelung

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von Ronald Wecker

Das abrupte „Verschwinden“ des Kanalverlaufs im apikalen Wurzelbereich kann sowohl durch eine deutliche Richtungsänderung nach bukkal oder palatinal, als auch durch eine tief gelegene Aufgabelung verursacht werden.

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Das präoperative DVT zeigt neben der Lage Aufgabelung auch, dass beide apikalen Kanalanteile deutlich nach mesial gekrümmt verlaufen.

Nach präendodontischem Aufbau und Darstellung der Kanaleingänge erfolgte die Präparation der durch einen Isthmus verbundenen Kanalsysteme mittels Endosonore-Feile. Nach Erweiterung bis zu Gabelung konnte diese visualisiert und entsprechend der im DVT gewonnenen Erkenntnisse vorhersagbar mit vorgebogenen Handinstrumenten aufbereitet werden. Die Obturation erfolgte in modifizierter SCHILDER-Technik.

Von allem etwas …

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Antworten

von Ronald Wecker

… das war das Motto dieses 16.

Das zeitgemäss per Smartphone mitgebrachte alio loco angefertigte Röntgenbild zeigt neben einer apikalen Aufhellung an der mesialen Wurzel eine überextendierte Wurzelfüllung in DB.

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Die Unvollständigkeit der Wurzelfüllung in der mesialen Wurzel lag vermutlich in der abrupten Krümmung nach distal und einer wie so oft suboptimalen Gestaltung der Zugangskavität begründet.

Eine häufige „Nebenwirkung“ unvollständiger Aufbereitung sind iatrogene Stufen, sodass  es in diesen Fällen sinnvoll erschien, die Erschliessung der apikalen Anteile des gekrümmten Wurzelkanals aus dem in diesem Fall unaufbereiteten MB2 Kanalsystem durchzuführen.

Die in DB befindliche überextendierte Guttapercha konnte orthograd in toto entfernt werden. Das stark obliterierte palatinale Kanalsystem hatte seinen eigenen Reiz.

Die Aufbereitung der abrupt gekrümmten mesialen Kanäle wurde mit HyFlex-Feilen durchgeführt.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Leider kam es mesial zu einer CaOH2 Extrusion, die durch eine zusätzliche Sealerextrusion „ergänzt“ wurde. DB wurde nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obstruiert.

Nachdem die klinische Symptomatik (Druckdolenz, Perkussionsempfindlichkit) bereits nach der initialen Behandlung vollständig abgeklungen war, bin ich hinsichtlich einer mittelfristigen Ausheilung zuversichtlich.

 

Kofferdam – die einfachste Lösung (2)

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Antworten

von Ostidald Wucker

Den Fall haben wir hier angefangen vorzustellen.
Nach der Entfernung der Guttaperchastifte haben wir mehr als 15 Minuten ein eitriges Exsudat abgesaugt. Die Entfernung des Guttaflows (Roeko) erwies sich als sehr schwierig auf Grund einer interradikulär gelegenen Stripperforation im koronalen Bereich der mesialen Wurzel und einer apikalen Perforation.
Nach ultraschallaktivierten Spülung mit NaOCl (3%) und Zitronensäure (10%) erfolgte eine CaOH Einlage. Apikal ließ sich nicht alles Guttaflows (Roeko)  entfernen.
In der zweiten Sitzung konnten noch alle im einsehbaren Bereich liegenden Guttaflowreste entfernt werden. Apikal konnte der weiter Verlauf des Kanalsystems auf Grund einer massiven Stufenbildung nicht sondiert werden. Da die Patientin vollkommen schmerzfrei war erfolgte der apikale Verschluß der Perforation mit ProRoot MTA und ebenso der Verschluss der Stripperforation. Das distale Kanalsystem wurde thermisch nach Schilder mit Guttapercha obturiert. Die Kavität wurde mit Composite verschlossen.

Apikal konnte ein Austritt des CaOH nicht verhindert werden obwohl dieses mittels längenmarkierter Kanüle bis kurz vor der apikalen Perforation inseriert wurde.
Die fehlende apikale Aufbereitung ist ein Risiko. Ob diese Bereiche desinfiziert werden konnten, oder nie infiziert waren wird die Zeit zeigen. Eine apikale  Resektion und apikale Kürettage der mesialen Wurzel würde ich dann der Patientin empfehlen.

Anbei die weiteren Bilder.

Kofferdam – die einfachste Lösung

Veröffentlicht am von
Antworten

von Ostidald Wucker

Die Patientin hatte stellte sich mit akuten Aufbissbeschwerden bei ihrem Hauszahnarzt vor. Es drängte, da die Patientin ein Auslandsjahr machen wollte. Der Zahn 37 wurde trepaniert, offen gelassen und die Patientin hatte 1 Jahr keine Beschwerden.
Nach dem Jahr wurde der Zahn endodontisch behandelt und gefüllt.
Jetzt ist alles wieder gut, dachte die Patientin vor nicht all zu langer Zeit.

Sie begann eine Lehre in einer Praxis mit kieferchirurgischem Schwerpunkt.
Wenige Monate nach Lehrbeginn begannen die Beschwerden, welche sich innerhalb von einem Wochenende in einen perimandibulären Abszess steigerten. Dieser wurde in der Ausbildungspraxis behandelt. Zeitgleich wurde die Patientin uns überwiesen. Es wurde keine Wurzelspitzenresektion durchgeführt. (Röntgenlogisch könnte man dies als indiziert betrachten.)
Ein Beispiel für einen endodontisch vorausschauenden und informierten Kieferchirurgen!

In unserer Behandlung zeigte sich, daß die Patientin eine eingeschränkte Mundöffnung hat und zusätzlich ein stark erhöhter Speichelfluss besteht. Mit dem angelegten Kofferdam und einem Aufbissblog kontralateral war das Problem deutlich geringer ausgeprägt.
Wahrscheinlich wäre dies die einfachste Lösung gewesen, die darauffolgenden Probleme gar nicht in diesem Ausmaß entstehen zu lassen.
Das Kofferdam anlegen dauerte 60 Sekunden mit 20 Sekunden Aushärten des Fastdam zur Abdichtung.
Anbei die ersten klinischen Bilder dieses Falles und das Ausgangsröntgenbild.

Demnächst alles weitere…

 

Seitenkanal – Dejavu

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1

von Donald Becker

Erinnern Sie sich noch an diesen Fall hier ?

Eine vermutete vertikale Wurzelfraktur, die  sich nach Aufklappung als laterale Knochendestruktion darstellte, verursacht durch einen sehr großen Seitenkanal an Zahn 21. Die Therapie – nicht wie vermutet die Extraktion des Zahnes, sondern vielmehr Kavitätenpräparation  mittels WSR Retropräp- Ultraschallspitzen und Verschluss mittels in Säure- Ätz- Technik dentinadhäsiv verankerter Flowcomposite-Füllung. Besagte Patientin war letzte Woche zur Routine- Kontrolle in unserer Praxis. Was ich nicht gedacht hätte- es ist bereits 10 Jahre her, dass wir die Behandlung in Angriff nahmen. Für einen Zahn, der damals eigentlich hätte gezogen werden sollen, ein schönes und erwähnenswertes Ergebnis.

Duplizität der Ereignisse

Am gleichen Tag behandelten wir den Zahn 11 einer 51 jährigen Patientin.
Im Oktober 2013 war diese zur Wurzelkanalbehandlung des Zahnes 27 überwiesen worden. Auch über diesen Fall hatte ich hier bei WURZELSPITZE berichtet. Es handelte sich um einen Zahn mit einer großlakunigen Resorption im apikalen Bereich der Palauinseln Wurzel. Hier hatten wir im Juni 2015 die WF- Kontrolle 17 Monate post WF durchgeführt. Bei dieser Gelegenheit hatte die Patientin angesprochen, dass der bereits vor einigen Jahren also loco wurzelkanalbehandlete Zahn 11 ihr zeitweilig Probleme bereitete und sie eine WF- Revision wünschte. Die angefertigten Röntgenaufnahmen zeigten neben einer apikalen auch eine laterale Aufhellung, deren Lokalisation und der im Zentrum der Knochendestruktion sitzende, bereits im Zahnfilm sichtbare Seitenkanal auffallende Ähnlichkeit mit besagtem Fall von vor 10 Jahren aufwiesen.

Die Revision gestaltete sich als unproblematisch, ebenso wie  die Wurzelkanalfüllung mittels plastifizierter Guttapercha von Haut- und Seitenkanal. Der Röntgenkontrolle in 6 Monaten sehe ich optimistisch entgegen.

Eine Fallvorstellung (2)

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Antworten

von Ostidald Wucker

Hier hatte ich den Fall vorgestellt und hatte um Ihre Meinungen zur Therapie gebeten. Nun möchte ich an dieser Stelle den weiteren Verlauf vorstellen. Interessant ist das insofern, daß wir hier bereits ein 4jähriges Recall vorstellen können.
Das Ausgangs DVT hier noch einmal zur Ansicht.

36 wurde zweizeitig mit einer CaOH Einlage behandelt. Distal und mesial konnte das retrograde WF-Material nicht vollständig entfernt werden. Wir haben mit Natriumhypochlorit 5% und Zitronensäure 10% gespült. Beides Wurde mit Schall- und Ultraschall aktiviert. Die Wurzelkanäle wurden mechanisch mit Ultraschall “aufbereitet”.

Der apikale Verschluss und Wurzelfüllung erfolgte mit ProRoot MTA. Wir haben kein Widerlager benutzt, Das MTA wurde manuell mit Plugger und Papierspitze verdichtet.
Der Patient hat die anschließend geplante chirurgische Therapie bis heute nicht in Anspruch genommen.

Er wechselte den Arbeitsort und wurde nach 4 Jahren wieder bei uns vorstellig. Wir fertigten Röntgenaufnahmen und ein DVT an.
Nach der gemeinsamen Besprechung der letzten Röntgenaufnahmen teilte mir der Patient mit, daß er dieses Ergebnis erwartet habe, sogar etwas enttäuscht sei, daß keine vollständige Heilung erfolgte. Er nähme schließlich auch die Globuli, welche ihm seine Mutter empfohlen habe.
Von uns empfohlene Zahnärzte im neuen Wohnort besucht er nicht. 47 ist nach mehrjährigem Kronenverlust in Kontakt zu 17/16.

Wir ist das Ergebnis zu bewerten?
Eine Längsfraktur am Zahn 36 kann ich nicht ausschließen. Den Zahnerhalt sehe ich langfristig kritisch. Präimplantologisch ist es eine Verbesserung der ossären Struktur mit deutlicher Verkleinerung der apikalen Osseolysen.

Sobald wir wieder Recallbilder bekommen, werden wir diese einstellen.

UK Molaren mit apikalen Aufhellungen – 6 Monats-Recall

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10

von Donald Becker

36,37 Diagnostische Rö vor WF- Revision

36,37 Diagnostische Rö vor WF- Revision

Der Patient kam Ende September 2014 auf Empfehlung seiner Arbeitskollegin. Im OPG, dass zur PAR- Diagnostik vom Hauszahnarzt vorgenommen wurde, zeigten sich massive apikale Aufhellungen an den Zähnen 36 und 37. Die Zähne waren vor mehr als 12 Jahren endodontisch behandelt worden, der Patient war in all der Zeit schmerzfrei, Zahn 36 und 37 waren klinisch unauffällig.

Am 02. Februar 2014 wurden die Zähne 36 und 37 zunächst von meiner restaurativ tätigen Praxiskollegin mit dentinadhäsiven Composite- Restaurationen versehen. Im Anschluss nahm ich die Trepanation und die initiale Wurzelkanalbehandlung an 36 und 37 vor. Am 10. Februar und am 27. Februar erfolgten weitere Aufbereitungssitzungen. Die Revision gestaltete sich als schwierig und sehr zeitaufwändig. Ein angefertigtes DVT war insofern eine große Hilfe, dass dadurch der in den distalen Wurzeln vorhandene tiefe Split des Wurzelkanals in zwei Kanäle von Beginn an visualsiert werden konnte. Leider konnte in der distalen Wurzel des Zahnes 37 keine Patency erreicht werden. Im Anschluss an die letzte Aufbereitungssitzung wurde eine Calciumhydroxideinlage für 16 Wochen liegen gelassen.

36,37 WF- Kontrolle

36,37 WF- Kontrolle

Am 07. Juli wurde mit der Wurzelkanalfüllung die eigentliche Wurzelkanalbehandlung abgeschlossen. Einen zwischenzeitlich vereinbarten Termin zur postendodontischen Stabilisierung konnt der Patient unfallbedingt nicht wahrnehmen. Er  stellte sich am 13. Januar 2016 zum Recall 6 Monate nach WF vor.

 

36, 37 WF Kontrolle 6 Monate post WF

36, 37 WF Kontrolle 6 Monate post WF

Die röntgenologische Kontrolle zeigte eine für die Kürze der Zeit sehr erfreulich zu nennende, weit fortgeschrittene knöcherne Rekonsolidierung. Die nächste Kontrolle soll im Januar 2017 erfolgen.

Perforierende interne Resorption – das Recall

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3

von Ronald Wecker

Im Sommer 2015 hatte ich an dieser Stelle über die Behandlung dieses oberen seitlichen Schneidezahns berichtet.

R1

7 Monate nach der endodontischen Therapie zeigt sich der Zahn klinisch vollkommen symptomfrei. Radiologisch ist eine deutliche Verkleinerung der lateralen Aufhellung zu erkennen. Ob es ein langfristiger Behandlungserfolg werden wird, wird die Zukunft zeigen.

12D.014

Eine Fallvorstellung

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5

von Ostidald Wucker

Der Patient stellte sich in mit Beschwerden Regio 46 in unserer Praxis 2010 vor.  Wir wurden ihm von Kollegen empfohlen.

Er war länger nicht beim Zahnarzt gewesen. Grund dafür war seine starke berufliche Einspannung. Nun war noch eine Krone (16) herausgefallen und es ließ sich der Besuch nicht mehr verschieben.
Folgende Anamnese erstellten wir:

47 j Patient, Mediziner, keine Allgemeinerkrankungen
Trauma: Jochbeinfraktur nach Fahrradsturz vor mehr als 15 Jahren,
Zahnm. Anamnese:
pulpitischer Schmerz 47 Sensi +, Krone 16 dezemntiert, Sensi +
2001 WSR 36 Hamburg KCH Praxis, 4-5 Jahre zuvor erfolgte die prothetische Sanierung.
Röntgenbefund OPG 2010
36 ausgedehnte, weichteildichte, scharf abgegrenzte doppelkammerige apikale Aufhellung. Sinus: li, re. VD Schleimhautverdickung.
Jochbein re. Osteosyntheseplatte.
Unklarer Verlauf des Mandibularkanals im Bereich der Regio 35/36.

Ein DVT wurde angefertigt.

Unsere Therapieempfehlung bestand in der Wiedereingliederung der Krone 16, individualprohylaktischer Rehabilitation, Füllungstherapie, endodontische Therapie 47 und provisorische Versorgung.
Den Zahn 36 wollte der Patient mit allen Mitteln erhalten. Die empfohlene Extraktion lehnte der Patient ab.
Deshalb 36 endodontische Revision, langzeitprovisorische Versorgung und Vorstellung in kieferchierurgischer Praxis zur Beratung ->Zystektomie, bzw. kieferchirurgischer Therapie.

Der Patient suchte daraufhin eine kieferchirurgische Praxis auf.
Die Therapieempfehlung und Diagnose lautete: rad. Zyste, WSR + piezzo-mechanische retrograde Aufbereitung und apikaler Verschluss. Die Wurzelfüllung muss dadurch nicht erneuert werden.

Wir rieten dem Patienten von dieser Therapie ab. Ein weiterer Oralchirurg, der zu diesem Fall von dem Patienten konsultiert wurde, befürwortete unseren Therapieansatz. Zunächst endodontische Revision 36. Danach die chirurgische Therapie.

Wie würden Sie dem Patienten raten?

2015 Fallvorstellung 1

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4

von Ostidald Wucker

Das Jahr 2015 geht dem Ende entgegen und es ist an der Zeit die Fälle des Jahres 2015 noch einmal vorüberziehen zu lassen. Manche Fälle werfen Fragen auf, die nicht einfach zu klären sind, obwohl auf den ersten Blick alles gut aussieht.

Beginnen möchte ich mit dem Fall eines unteren Prämolaren.
Die Hauszahnärztin hatte mir ein Röntgenbild zugesandt und sofort wurde mein Interesse geweckt. Einen dreiwurzeligen unteren Prämolaren sieht man nicht so oft und wenn, dann meistens im Stadium der völligen Unversehrtheit. Dieser nun war bereits anbehandelt und sollte revidiert werden.
Der Patient hatte akute Beschwerden. Nachdem wir ihm in der ersten Sitzung schmerzfrei behandelt hatten haben wir in einem Beratungsgespräch auf entstehende Kosten und Folgen, sowie Alternativen der Behandlung hingewiesen. Nach einer längeren Bedenkzeit wurde die Behandlung durchgeführt.

In der ersten Behandlung stellten wir die Aufzweigung des Hauptkanals im apikalen Drittel dar. Ziel war den möglichst geradlinigen Zugang zu jedem Kanal zu gewährleisten. Der distolinguale Kanal war bereits anbehandelt. nach der Sondierung mit einer #10 K Feile haben wir die apikalen Kanäle mit der Profile 15.04 rotierend, pickend aufbereitet. Nach der Erweiterung bis #25 erfolgte der Einsatz der SAF 1.5.
In der Masterpointaufnahme fiel mir der nicht zentral gelegene Kanalverlauf mesiobukkal auf. Ein nochmaliges Sondieren brachte keine Hinweise auf einen anderen Kanalverlauf.

Im abschließenden Röntgenbild ist eine unbehandelte Struktur zu vermuten. Diese habe ich rot auf dem Röntgenbild gekennzeichnet.

Warum wurde diese Struktur nicht aufbereitet, bzw. gefunden?
Hat ein zu forcierte Einsatz der Profile 15.04 zu einer Kanaltransportation oder statt der Aufbereitung des Hauptkanals zu Aufbereitung eines Seitenkanals geführt?
Wie wäre das zu vermeiden?
Vielleicht mit der bereits hier erwähnten Technik des Sondierens mit einer an der Spitze vorgebogenen Profile 15.04 (nicht rotierend), bzw. bei verblockten Kanälen
mit der Technik von Cliff Ruddle durch pickende Bewegungen ohne Rotation mit eine #8/#10er C-Pilot-Feile, ebenfalls leicht vorgebogen.

Das DVT lässt den Schluss zu, daß der Kanalverlauf richtig eruiert wurde. Allerdings könnte es noch unbehandelte Kanalanteile geben (blaue Pfeile), oder zeichnet sich das parodontale Ligament ab (roter Pfeil).
Wie ist Ihre Meinung?

Leider liegen uns keine weiteren Recallaufnahmen vor, da der Patient alle Aufforderungen zum Recall ignorierte und uns nur mitteilte, daß alles wunderbar sei.

Multiple Fragmente

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3

von Ronald Wecker

Das präoperative Röntgenbild ließ einen spannenden Behandlungsfall vermuten.

R1

In der mesialen Wurzel befanden sich 3 Instrumentenfragmente und apikal der palatinalen Wurzel befand sich Obturationmaterial im periapikalen Raum.

Das präoperativ angefertigte DVT ließ erkennen, dass das kurze Fragment in MB2 lag und die in MB1 befindlichen Fragmente einklemmte. Hinzu kam, dass die distobukkale Wurzel mit der palatinalen Wurzel fusioniert war und 2 Kanalsysteme beherbergte.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach präendodontischem Aufbau wurde in der ersten Sitzung zunächst die periapkal gelegene Guttapercha aus P „geborgen“. Nach initialer Darstellung von DB1 und DB2 wurde dann der zwischen MB1 und MB2 gelegene Isthmus mit feinen Ultraschallfeilen erweitert, sodass in der Folge das schräg von palatinal nach bukkal eingeklemmte Fragment entfernt werden konnte.

Anschließend konnte sowohl das innerhalb von MB1 befindliche als auch das teilweise periapikal gelegene Instrument entfernt werden.

In der zweiten Behandlungssitzung war der zuvor deutlich aufbiss- und perkussionsempfindliche Zahn bereits beschwerdefrei. Die Obturation in P und MB erfolgte mit MTA, die übrigen Kanalsysteme wurden in Warmfülltechnik obstruiert.

Mit Hilfe des DVT konnte die Behandlung vorhersagbar ausgeführt werden, da sowohl die Abfolge der Fragmententfernung, als auch die Präparation des Zugangs, sowie die Art der Entfernung des periapikal gelegenen Fremdmaterials im Vorfeld geplant werden konnte.

Das erste Recall nach 6 Monaten zeigt eine deutliche Heilungstendenz. Der Zahn ist seit der endodontischen Behandlung beschwerdefrei. Der Substanzdefekt erscheint aufgrund der Überlagerung der einzelnen Kanalsysteme bzw. des schräg erfassten schmalen Isthmus in der mesialen Wurzel im 2D-Röntgenbild deutlich größer als in Wirklichkeit.

 

Fistel mit unklarer Ursache – 2D versus 3D

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6

von Ostidald Wucker

Der Patient stellte sich bei uns mit einer Fistel in der Regio 25/26 vor. Die Zähne 24 und 25 wurden bereits vorher endodontisch behandelt. Die Fistel blieb unverändert. Daraufhin wurde 25 erneut revidiert und mit einer CaOH Einlage versehen. Die Fistel blieb unverändert. Nun erhoffte sich der Patient Hilfe von uns.

Der Befund: 24,25,26 Lockerungsgrad 0, keine erhöhten Sondierungstiefen, Kronenversorgung an den Zähnen 24 und 26. Insuffiziente Füllung am Zahn 25 mit fehlendem Kontaktpunkt zum Zahn 26. Gingivitis acuta.
Sensibilität 26 positiv fraglich (buccal negativ, palatinal positiv), 24, 25 negativ.

Wir fertigten einen Zahnfilm von 25, 26 an und anschließend ein DVT der Region 24-26.
Im DVT war eine weichteildichte, hypodense, zum Knochen abgegrenzte ca. 4x2x3mm große Struktur an der mesialen Wurzel (approximal zum Zahn 25) im oberen Wurzeldrittel erkennbar. Es zeigte sich der Verdacht eines lateralen Kanals zu dieser dargestellten Osteolyse in Form einer lateral gelegenen P. apicalis. Differentialdiagnostisch kommt eine Längsfraktur in Frage.
Der Patient wünschte die Behandlungsfortführung am Zahn 25 und Abklären der Ursache der Fistel Regio 25/26.

Unsere Therapie bestand in der endodontischen Behandlung und koronalen Rekonstruktion des Zahnes 25, sowie die Abklärung der Ursache der Fistel durch den Zahn 26.
In der Behandlung des Zahnes 26 zeigte sich eine Pulpanekrose mesiobukkal. Palatinal und distal wiesen eine Restsensibilität mit einer pulpalen Blutung im Sinne einer Pulpitis auf. Der vermutete laterale Kanal zeigte sich klinisch als Wurzellängsfraktur.
Der Patient wurde über die unsichere Prognose beraten und entschied sich für die Extraktion des Zahnes 26.

Anbei die Bilder und Röntgenbilder zum geschilderten Fall.

 

 

Zustand nach WSR (3)

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Antworten

von Ostidald Wucker

In diesem Fall, welchen wir hier und hier bereits beschrieben haben, war die Entscheidung für oder gegen den Zahnerhalt für den Patienten nicht einfach. Die Chancen im Bereich 60% liegen ca. 12% über der Wahrscheinlichkeit im Roulette mit Rot oder Schwarz zu gewinnen. Das ist knapp über dem Glücksspiel.

Dies haben wir dem Patienten genau so erklärt. Trotzdem hat er sich für den Erhaltungsversuch, wie bereits beschrieben, entschieden.

Nach Kronenentfernung und präendodotischem Aufbau wurde das WF Material (Thermafillsystem o.ä.) entfernt. Das Fragment im Kanal mb1 wurde dargestellt und mittels Ultraschall entfernt. Das retrograde WF Material konnte palatinal und distal entfernt werden. Mesial ließ sich nur der Teil über dem mb1 Foramen entfernen. Das weitere Aufziehen des Isthmus zur Entfernung der Reste des retrograden Materials wurde auf Grund des damit verbundenen hohen Substanzverlustes nicht durchgeführt.

Der Kanal mb2 wurde bis #35 aufbereitet und thermisch warmvertikal obturiert. Palatinal, distal und mb1 wurde ein Kollegenvlies als Widerlager eingebracht. Der apikale Verschluss der Neoframen gelang mit ProRoot MTA / Dentsply. Die Wurzelfüllung erfolgte mit Guttapercha in thermischer Obturationstechnik. Abschließend wurde der Zahn adhäsiv verschlossen. Die Behandlung erfolgte in zwei Sitzungen.

Wir werden weiter berichten.

Eins schon vorab. Das Abwarten, wie das mit dem Zahn 26 langfristig ausgeht hat nicht funktioniert…

Endoskop in der Endodontie

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5

von Christian Danzl

Letzte Woche flatterte mir ein Prospekt der Karl Strotz GmbH in die Praxis:

„Endoskopisch-unterstütze nicht-chirurgische endodontische Therapie“

EndoEndo

Ein Endoskop für die Endodontie

So richtig schlau geworden aus dem Prospekt bin ich leider nicht. Auf den 8 Seiten sind eine Abbildung der Miniatur-Geradeausblick-Optik 0° mit egwinkeltem Handstück und abgesetztem Okular, zwei Abbildungen einer Zugangskavität, neun intrakanaläre Bilder, die Abbildung eines Kamerakopfes und zwei Bilder des Telepack X.

So im großen und ganzen weiss ich ungefähr, wie so ein Endoskop funktioniert, man hat ja beim HNO-Kollegen schon mal eines gesehen, schlau werde ich aus den Abbildungen im Prospekt trotzdem nicht, es kommt nicht raus, was man für das System, um es nutzen zu können, alles braucht. Es ist keine komplette Abbildung eines einsatzfähigen Systems vorhanden.
Und die Bilder aus dem Inneren des Kanallumens überzeugen definitiv nicht. Es sind kleine unscharfe und kontrastarme Bilder, die apikale Foramina erahnen lassen.

Was man erfährt, ist, dass die Optik einen halben Millimeter Durchmesser hat, und das Arbeitsende 2 cm lang ist. Ob dieses Arbeitende flexibel ist, und es im Kanal – sollte er soweit aufbereitet sein – um eine Krümmung herumkommt, steht nicht drin, aber ich gehe davon aus, dass es starr ist.

Also der Informationsgehalt des Prospektes und die darin gezeigten intra-OP Bilder sind für mich nicht von überzeugender Qualität.
Egal.
Es ist der Prospekt das mir nicht gefällt, nicht das Gerät.
Gehen wir also davon aus, dass das Gerät eine gute optisch Leistung besitzt, einfach in der Handhabung ist und das hält, was wir uns davon versprechen.

Was bringt uns dann ein Endoskop in der Endodontie?

Ich würde sagen, das, was wir uns in der Endodontie immer wünschen:

Sicht.

Ohne Sicht ist die Endo immer Blindflug.

Momentan stehen uns im optischen Bereich Lupenbrillen und Mikroskope zur Verfügung. Und hier ist das Thema immer Vergrößerung und Licht, um das zu sehen, was wir sehen wollen.
Und besonders mit modernen, starken Lichtquellen und einem guten Mikroskop sehen wir gut.
Allerdings nur bis zur ersten Krümmung im Kanal. Dann sind wir wieder im Blindflug.

Was uns noch zur Verfügung steht sind bildgebende Verfahren, wie  Röntgen – OK, das hatten wir schon immer, und es war uns auch immer zu wenig, ein 3-dimensionales Objekt nur 2-dimensional dargestellt zu haben. In letzter Zeit hat sich die 3-D Bildgebung mit deinem DVT so verfeinert, dass sie für die Endodontie nutzbar ist – sofern man ein Gerät mit geeigneter Auflösung hat.
Ein DVT zeigt uns aber auch nur ein mehr oder weniger abstraktes Bild am Bildschirm von dem, was uns im Zahn erwarten wird. Und zwar zu dem Zeitpunkt, zu dem die Aufnahme gemacht wurde. Sobald sie die Situation ändert, hätte man u.U. auch gerne wieder eine neues Volumen, um eine neue Situation beurteilen zu können. Da kann es schwierig sein, dies nach dem ALARA-Prinzip zu rechtfertigen.

Mit dem Endoskop könnte man also jederzeit – sofern der Zugang groß genug ist – um Krümmungen herum sehen, uns somit:

  • Isthmen und Kanalteilungen sehen
  • Seitenkanäle identifizieren
  • mehrere Foramina erkennen
  • iatrogene Stufen finden und somit leichter umgehen
  • die Lage von frakturierten Instrumenten erkennen und die Möglichkeit deren Entfernung einschätzen, z.B. mit dem Fragremover
  • bei der Revision noch vorhandene Fremdmaterialien erkennen

und das ganze natürlich jederzeit wieder (solange das Wurzelkanalsystem frei ist), ohne den Patienten einer ionisierenden Strahlung aussetzen zu müssen.

Jedoch sehe ich auch etliche Nachteile:

  • wenn der Wurzelkanal nicht leer, bzw. nicht frei von Pulpa oder Debris ist, wird man nichts sehen – ganz im Gegensatz zum DVT
  • sobald das OP-Mikroskop eingestellt ist, hat man ein stabiles Bild und man hat neben der Hand mit dem Spiegel, noch eine Hand frei zum Arbeiten – beim Endoskop heisst es (momentan): Schauen, oder arbeiten.
    Momentan deshalb, weil ich mir vorstellen kann, das Okularteil z.B. am Mikroskop zu befestigen, um wieder eine Hand zum Arbeiten frei zu haben – oder man schaut über den Monitor (was aber beim Mikroskop – sollte man einen angeschlossen haben – definitiv auch keinen Spass macht)
  • sollte man jetzt eine Hand frei haben, wir immer noch die Optik des Endoskopes mit dem Arbeitsgerät (Feile, Sonde et.) um den Platz im Zahn konkurrieren.
  • es ist noch ein Gerät mehr, mit dem das Endozimmer vollgestellt ist, das gereinigt werden muss, das sehr empfindlich ist (ich kann mir nicht vorstellen, dass die Optik viele Stürze verträgt).

Ein „must-have“?

Kann ich so vom Prospekt aus nicht beurteilen.
Dazu müsste man das Gerät mal ein paar Wochen testen.

Kann es ein Mikroskop oder ein DVT ersetzten?
Meiner Meinung nach nicht, denn

  • das Mikroskop erlaubt sehen und arbeiten gleichzeitig
  • das DVT erlaubt den Blick in den Zahn, ohne ihn trepaniert zu haben, somit kann schon vor der Behandlung eine Prognose über die Erhaltungsfähigkeit abgegeben werden

Ich sehe es als „weiteren Pfeil im Köcher“.
Wie groß der Nutzen ist, vermag ich – ohne eine längere Testphase damit – nicht beurteilen.

Bleibt nur noch die Frage nach dem Preis.

Auch die kann ich nicht beantworten, da keine Preisliste dabei war.
Aber ich gehe davon aus, dass der Preis für ein vernünftig einsetzbares System in einem Bereich liegt, der uns wieder sehr stark über die Vergütung der Endodontie in Deutschland zweifeln lässt….

Recall – Zahnerhalt mit allen Mitteln

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Antworten

von Ostidald Wucker

Bereits hier und hier haben wir über diesen Fall geschrieben.
Nun haben wir das etwas verspätete 1,5 Jahresrecallbild und möchten Ihnen dies nicht vorenthalten.
Der Patient ist Schmerz- und Symptomfrei. Das Bild lässt uns hoffnungsvoller in die Zukunft schauen.

Wir werden weiter berichten.

Recall 18 Monate

Recall 18 Monate

 

2D vs. 3D -Reloaded

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4

von Ronald Wecker

Das aktuelle Einzelbild der überweisenden Kollegin ließ mich bei diesem 37 im ersten Moment an ein c-förmiges Kanalsystem denken. Die zusätzliche Struktur in der Mitte der (scheinbaren) Pfahlwurzel ließ mich dann aber doch grübeln.

Im DVT zu erkennen ist, dass es sich hier um einen um 90 Grad rotierten „normalen“ Molaren handelt.

Koronal 3 Kanalsysteme, das bukkale scheint sich nach apikal zu verjüngen und kurz zuvor noch einmal zu teilen. Die lingualen Kanalsysteme konfluieren ca. 0,5 mm vor dem gemeinsamen Foramen und haben eine deutliche Krümmung in der apikalen Hälfte.

Schön, diese Details vor Behandlungsbeginn zu kennen. So kann die Behandlung optimal vorbereitet und ohne besondere „AHA-Effekte“ durchgeführt werden.

 

Mandibularkanal Doppelanlage

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3

von Ostidald Wucker

Die Doppel- oder Mehrfachanlage von Mandibularkanälen ist nicht häufig.

In dem hier vorliegenden Fall ist eine echte doppelte Anlage im Unterkiefer links mit 2 Foramen mentale erkennbar.

 

Hier noch das Orthopantomogramm.

Orthopantomogramm

 

 

Tag des Frontzahnes – Abschluss Fall I & „trauriges“ mehr

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2

Von Bonald Decker

Heute möchte ich Ihnen das Abschlussröntgenbild der hier und hier vorgestellten Behandlung zeigen. Die Therapie gliederte sich u.a. aus patientenbezogenen Gründen in mehrere Schritte auf. Gestern erfolgten schliesslich die Wurzelkanalfüllungen der Zähne 11 und 21, nachdem die ersten Behandlungen zu einer Abheilung der Fisteln geführt hatten.

Prä-OP vs Post-OP

Prä-OP vs Post-OP

Ich fiebere jetzt schon der Nachuntersuchung in sechs Monaten entgegen.

Und demnächst werde ich wohl über diese aktuellen Fälle berichten:

Fall I:

Alio loco durchgeführte radiologische Kontrolle nach Avulsion des Zahnes 21 im Sommer 2014 - weiteres Vorgehen: abwartende Haltung

Alio loco durchgeführte radiologische Kontrolle nach Avulsion des Zahnes 21 im Sommer 2014 – weiteres Vorgehen: abwartende Haltung da ohne pathologische Befunde

Im Notdienst angefertigtes Röntgenbild während Sommerurlaubs bei auftretenden Beschwerden Regio 21

Im Notdienst angefertigtes Röntgenbild während Sommerurlaubs bei auftretenden Beschwerden Regio 21

Klinisches Erscheinungsbild bei Erstvorstellung in unserer Praxis; Zustand nach alio loco durchgeführter 8-wöchiger "Schienung"

Klinisches Erscheinungsbild bei Erstvorstellung in unserer Praxis; Zustand nach alio loco durchgeführter 8-wöchiger „Schienung“

Screenshot des angefertigten DVTs

Screenshot des angefertigten DVTs

Screenshot des angefertigten DVTs (II)

Screenshot des angefertigten DVTs (II)

Hat jemand einen Therapievorschlag für Zahn 21?

Fall II:

Zustand nach alio loco durchgeführter Wurzelkanalbehandlung und nachfolgender Wurzelspitzenresektion an Zahn 21 - Erstvorstellung bei uns wegen persistierender Beschwerden, Therapie-Vorschlag des MKG-Chirurgen: erneute WSR

Zustand nach alio loco durchgeführter Wurzelkanalbehandlung und nachfolgender Wurzelspitzenresektion an Zahn 21 – Erstvorstellung bei uns wegen persistierender Beschwerden, Therapie-Vorschlag des MKG-Chirurgen: erneute WSR (Einzelzahn Rö durch uns (09/15);OPG durch MKG-Chirurgen postoperativ 03/15)

Screenshot des angefertigten DVTs

Screenshot des angefertigten DVTs

Screenshot des angefertigten DVTs (II)

Screenshot des angefertigten DVTs (II)

 

 

„2D vs. 3D“ oder „Thermafill, wo es nicht hingehört“

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4

von Ronald Wecker

Bei der ersten Betrachtung des präoperativen Einzelbildes hätte ich nicht vermutet, dass sich das Obturationsmaterial derart weit im Periapikalbereich befinden würde.

R1

Das DVT zeigte eine größere Menge von Fremdmaterial ausserhalb des Kanalsystems gelegen. Die stark schräg verlaufene Resektionsfläche täuschte im 2D-Röntgenbild eine intrakanaläre Lage vor.

Nach präendodontischem Aufbau konnte  im Inneren des Zahnes ein Thermafill-Obturator freigelegt werden. Ob diese Warmfüllmethode hier angebracht war, darf bezweifelt werden.

Mit Hilfe von feinsten Handinstrumenten mit in verschiedenen Richtungen angulierten kleinen Haken gelang es das periapikal gelegene Fremdmaterial bis auf wenige, mit dem Gewebe verbackene Reste zu entfernen.

Die Obturation erfolgte nach ausgiebiger Irrigation mit MTA, nachdem zuvor ein periapikales Widerlager aus Kollagen angelegt worden war.

Die schräge Resektionsfläche lässt auch beim postoperativen Röntgenbild den Eindruck entstehen, dass die Obturation zu kurz erfolgt wäre. Hätte der Zahn auch ohne präoperatives DVT erfolgreich behandelt werden können?

Vielleicht. Aber sicher nicht so vorhersagbar und komplikationslos.

 

Instrumentenfraktur im Recall

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Antworten

von Ostidald Wucker

In dem hier und hier beschriebenen Fall ging es um ein Fragment im Zahn 26.

Die Entfernung war etwas komplizierter, da das Fragment nach apikal/periapikal verlagert war. Der Patient war nun zum Recall in unserer Praxis. Der Zahn 26 zeigte sich völlig unauffällig und beschwerdefrei.

Anbei die Recallbilder mit einer deutlichen Heilungstendenz.

 

Mehrfachtrauma – Update

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8

von Ronald Wecker

Vor 4 Wochen wurde an dieser Stelle über ein Mehrfachtrauma nach einem Fahrradsturz berichtet.

Hier nun ein Zwischenstand.

Der Titan-Trauma-Splint wurde 4 Wochen nach dem Unfall entfernt. Der ursprünglich sehr mobile „Aleveolarblock“ 21-25 zeigt keine  erhöhte Beweglichkeit mehr.

Der avulsierte Zahn 11 und der intrudierte Zahn 12 wurden initial endodontisch behandelt und mit CaOH2 versorgt. Beide Zähne zeigen einen metallischen Klopfschall. Zahn 11 zeigt Anzeichen einer knöchernen Ersatzresorption

Die Zähne 15-13 und der Zahn 25 sind weiterhin sensibel auf elektrischen Reiz. Neu „hinzugekommen“ ist der nach Trauma zunächst nicht sensible Zahn 24.

Die Zähne 23-21 reagieren weiterhin nicht auf elektrischen Reiz. Eine apikale Veränderung ist im Einzelbild nicht zu erkennen. Hier ist ein weiteres Abwarten geplant, da auch noch viele Wochen nach dem Trauma, die Sensibilität wiederkehren kann.

In 4 Wochen erfolgt die Vorstellung beim Kieferorthopäden, um die gestörte Okklusion zu harmonisieren. Für Zahn 11 wird, bei weiter voranschreitender Resorption, die Dekoration in Betracht gezogen.

Multitrauma D.018 Multitrauma D.019

 

Röntgenbefund (2)

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7

von Ostidald Wucker

Das Röntgenbild haben wir hier vorgestellt.

Im Gespräch mit dem Patienten fiel uns auf, daß er sich ununterbrochen die Unterlippe rieb, bzw. die Unterlippe immer hin- und herbewegte. Darauf angesprochen sagte der Patient, dies wäre seit dem Unfall so. Er vermutet, das die Wunde noch nicht richtig abgeheilt ist und deshalb ist es auch noch ein bißchen angeschwollen.

Der Unfall ist ca. 7 Wochen her.

Der Patient wünschte von uns eine Zweitmeinungung zum Zahnerhalt des Zahnes 41.
Sein Zahnarzt hatte ihm die Extraktion und Implantation empfohlen.

Zum Befund: Es wurde ein DVT angefertigt.

In der Unterkiefer Lippe verblieb ein Stück Schneidekante der Oberkieferfrontzähne.
Durch die zufällige achsengleiche Überlagerung konnte zunächst der Verdacht einer Wurzelfraktur mit CaOH Einpressung entstehen. Die metalldichte Struktur (medikamentöse Einlage) im Wurzelkanal reicht nicht an die hyperdense Verschattung des Fragmentes heran. Ein Einpressen in den Frakturspalt ist damit nicht wahrscheinlich.
Eine Perforation labial mit CaOH-Einpressung ins Parodont/Knochen könnte durchaus im Röntgenbild so dargestellt sein.

Im angefertigten DVT ließ sich Lage und Form des Fragmentes feststellen. Die Entfernung desselben wurde dem Patienten unbedingt angeraten.

Die weitere Behandlung des Patienten erfolgt auf Wunsch des Patienten in einer kieferchirurgischen Praxis. Der Zahnerhalt von 41 erschien dem Patienten nicht notwendig.

 

Wie hoch ist eigentlich die Recall-Rate?

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3

von Ronald Wecker

Was der Applaus für den auf der Bühne stehenden Künstler ist, ist das erfolgreiche Recall für den Endodontologen.

Doch wie viele unserer Behandlungsergebnisse können wir noch Jahre nach der Intervention nachverfolgen?

Was ist das erfolgreiche 6- Monats-Recall (klinische Symptomfreiheit, radiologisch deutliche Remisssion oder gar vollständige Ausheilung der periapikalen Lyse nachweisbar) wert?

Wann dürfen wir von einem langfristigen Behandlungserfolg sprechen?

Obwohl unsere Rezeption standardmässig unsere behandelten Patienten nach 6, 12, 24 und 48 Monaten kontaktiert, um die Patienten zum Recall einzubestellen, ist die Recall-Rate jenseits der 12 Monate gering und liegt sicher nur um 20 %.

Umso schöner, wenn ein komplexer Behandlungsfall 4 Jahre nach der Therapie einen mehr als zufriedenstellenden Verlauf zeigt.

Zahn 26, Zustand nach zweimaliger WSR, unvollständige Resektion der mesialen Wurzel, nicht aufbereiteter MB2, orthograde Revision mit orthograder Entfernung der retrograden Füllungsmaterialien. Zustand 4 Jahre nach Obturation.

Manchmal… (2)

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Antworten

von Ostidald Wucker

Den Fall haben wir hier erstmals vorgestellt.

Vor Behandlungsbeginn erstellten wir ein DVT.

Die Wurzelkontur von 11 lässt im Vergleich zum Zahn 21 eine apikale externe Resorption vermuten. Apikal labial ist extrudiertes Fremdmaterial zur erkennen und eine Perforation der Wurzel erscheint wahrscheinlich. Intrakanalär ist eine interne Resorptionslakune im Ausgangsröntgenbild vermutbar.
Ziel der Therapie ist die Desinfektion des Kanalsystems, der Perforation, die Entfernung des Fremdmaterials (soweit einsehbar) und der Verschluss des Wurzelkanalsystems mit prothetischer Rehabilitation der koronalen Substanzverluste.

Anbei die Röntgenbilder zu unserer Behandlung.
Die Perforation wurde mit ProRoot MTA nach einer Desinfektion des Kanalsystems bis dahin verschlossen. In der zweiten Sitzung erfolgte die weitere Aufbereitung, Desinfektion und der Verschluss des Wurzelkanalsystems.

 

Zahn 27- Interne Resorption, apikale Aufhellung

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Von Donald Becker

Die 48 jährige Patientin kam Anfang Oktober 2013 auf Überweisung des Hauszahnarztes in unsere Praxis. Der Zahn 27 hatte 2011 starke Schmerzen verursacht, nach Eingliederung einer Schlafschiene verschwanden die Beschwerden und tauchten erst im Juni 2013 wieder auf. Nach initialer Wurzelkanalbehandlung durch den Hauszahnarzt  (Pusentleerung, daraufhin Antibiotikagabe)  deutliche Besserung, allerdings war der Zahn auf Druck noch weiter empfindlich.

Der Zahn 27 sah klinisch und im Zahnfilm unauffällig aus.
Umso überraschender dann im DVT vor Behandlungsbeginn die ausgeprägte weit apikal gelegene  interne Resorption an der palatinalen Wurzel. Hier hilft dann auch das Mikroskop wenig, zumindest wenn es darum ginge, die wahren Ausmaße der kurz vor Wurzelkanalende gelegenen Aussackung zu erkennen. Gut vorstellbar, das hier eine Warme Guttapercha- Fülltechnik eine massive Überpressung produziert hätte. Die Killer – Kombination: Apikal weit offenes Foramen und ausgedehnte Knochendestruktion periapikal.

Mit dem Wissen um die apikale Besonderheit wurde in unserer Praxis am 08.10.2013 nach dentinadhäsiv verankerter Komposit- Restauration die Wurzelkanalbehandlung durchgeführt. Am 08.01. 2014 wurde die Behandlung fortgeführt. Am 20.01.2014 erfolgte der apikale Verschluss der palatinalen Wurzel mittels MTA + Kollagenbarriere), am Tag danach, nachdem die Aushärtung des MTA´s überprüft werden konnte, der Verschluss aller Wurzelkanäle mit warmer Guttapercha und Kerr Pulp Canal Sealer XWT. Im weiteren Verlauf zeigte sich im Rahmen der Recalls der Zahn unauffällig. Die Kontrolle im Juni 2015 zeigt  apikal eine knöcherne Konsolidierung bei zunehmender Resorption des periapikal gelegenen Calciumhydroxid- und Sealermaterials.