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X-Bein- mit Überlegung zum Erfolg

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von Jörg Schröder

Tiefe Aufgabelungen in der mesialen Wurzel oberer Molaren können mitunter schwierig zu instrumentieren sein. Insbesondere dann, wenn es im mittleren Kanaldrittel und nach einer nach distal verlaufenden Krümmung eine erneute Aufgabelung gibt.

Erfolgt die Aufgabelung im Übergang oberes zu mittlerem Wurzeldrittel so kann diese häufig nach gezieltem Abtrag kleinster Mengen von Zahnhartsubstanz (z.B. mit U-Files oder Endosonore-Feilen) visualisiert werden.

In vorliegendem Fall (Erstbehandlung alio loco bei irreversibler Pulpitis)  lag die Aufgabelung so tief und war so gestaltet, dass ein in MB2 eingebrachtes Instrument in den apikalen Teil des MB1 hineinrutschen könnte und dasselbe mit einem in MB1 eingebrachten Instrument im MB2 passieren könnte. Nun wird es sicher den Einwand geben, dass es mit einer großen Menge vorgebogener Handinstrumente gelingen würde, die apikalen Anteile der Aufgabelung getrennt zu bearbeiten. Das trifft sicher zu.

In Zeiten maschineller Gleitpfadpräparation kann aber auch über eine entsprechende vollrotierende Vorgehensweise nachgedacht werden. Das präoperativ angefertigte DVT ist dabei sehr hilfreich, lassen sich doch im Vorfeld die aufzubereitenden Strukturen in der Länge sehr exakt bestimmen.

Zunächst wurden die mesialen Kanalsysteme mittels Munce-Burs von Dentinüberhängen befreit. Das MB2-Kanalsystem entsprang einer kleinen schlitzförmigen feinen Rinne, die sich von MB1 nach palatinal hin zog. Die initiale maschinelle Erweiterung endete zunächst auf Höhe der Konflaution beider Kanäle im mittleren Wurzeldrittel. Dann wurde, im Gegensatz zum üblichen Vorgehen, der MB1 koronal nicht nach bukkal (rote Linie), sondern nach palatinal hin (grüne Linie) erweitert. Dafür eignen sich Instrumente wie die M2 15/05 oder 20/06 in bürstender Arbeitsweise. In gleicher Weise erfolgte die koronale Erweiterung des MB2. Auch hier kennzeichet die rote Linie die übliche Angulation des Kanaleinganges und die grüne die in diesem Fall sinnvolle.

Ziel war es, die rotierenden Instrumente so auf die apikale Aufteilung zulaufen zu lassen, dass sie von palatinal kommend, das MB1-System und von bukkal kommend das MB2-System erreichen.

Die angefertigte Messaufnahme zeigt die erfolgreiche Instrumentierung. Nachdem ein ausreichender Gleitpfad etabliert war, liessen sich die mesialen Kanalsystem problemlos erweitern. In diesem Fall wurden, auch aufgrund des s-förmigen Verlaufes des DB, Hyflex-Instrumente eingesetzt.

Nach schall-, ultraschall- und laserunterstützter Irrigation erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion. Der Sealer-Puff über dem palatinalen Kanal hätte aus meiner Sicht ein wenig kleiner ausfallen können, ansonsten zeigt der Fall schön, wie die präoperative dreidimensionale Diagnostik zur Entwicklung einer erfolgreichen Behandlungstaktik genutzt werden kann.

Immer schön skeptisch bleiben 3

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von Ronald Wecker

Die Vorgeschichte liess verschiedene Deutungsmöglichkeiten zu:

Zahn 14 war aufbissempfindlich und zeigte eine deutliche palpatorische Druckdolenz. Bis zur Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgten alio loco vier Behandlungen. Um die nicht abklingenden Beschwerden zu verringern erfolgte letztlich eine vestibuläre Inzision.

Das präoperativ angefertigte DVT zeigte neben einer fehlenden knöchernen Begrenzung bukkal (das bukkale Kanalsystem mündete quasi im Periost) im axialen Schnitt eine fast kreisrunde interradikuläre Aufhellung. Da die ersten vier, alio loco durchgeführten Behandlungen unter dem Mikroskop erfolgt waren, hielt ich eine Perforation für möglich, aber eher unwahrscheinlich.

Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Nach Entfernung der intrakanalären Medikation wurde offensichtlich, dass in beiden Kanalsystemen die apikale Konstruktion fehlte. Bukkal waren geringe Anteile des Medikaments nach periapikal gelangt.

Angesichts der fehlenden knöchernen Begrenzung kann auch der Kontakt mit Spüllösung zu der deutlichen vestibulären Druckdolenz geführt haben.

Nach dem Anlegen der Zugangskavität fiel eine dünne, gewebegefüllte Rinne auf, die vom buckeln Kanal nach palatinal verlief. Trotz intensivem Spülen verblieb an dieser Stelle ein kleiner heller Punkt auf dem Pulpakammerboden, der sich mit einem nach palatinal gebogenem Microopener sondieren ließ. Mittels Endometrie wurde die Arbeitslänge dieses sehr ungewöhnlich gelegenen furkalen Seitenkanals bestimmt. Nach Erreichen der Arbeitslänge entleerte sich eine kleine Menge putriden Exsudats.

Nach medikamentöser Einlage und temporärem Verschluss, sowie adhäsiver Befestigung der provisorischen Krone erfolgte die erneute chemo-mechanische Aufbereitung und die Obturation 2 Wochen später. Der Zahn war mittlerweile vollkommen beschwerdefrei.

Da sich palatinal ein Masterpoint mit ausreichender Friktion einpassen liess, wurde hier in warmer vertikaler Kompakten gefüllt. Aufgrund der fehlenden knöchernen Begrenzung wurde in B auf ein sealerbasiertes Füllmaterial/- verfahren verzichtet und der Kanal mit MTA gefüllt. Der furkale Seitenkanal wurde ebenfalls mit MTA obturiert und anschliessend mit Komposit überschichtet. Der koronale Anteil von B wurde dann mit warmer Guttapercha gefüllt.

Sicher ein ungewöhnlicher Prämolar, aber ein schönes Beispiel dafür, dass immer mit allem zu rechnen ist.

Immer schön skeptisch bleiben 2

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4

von Ronald Wecker

Häufig genügt uns schon ein Blick auf ein Röntgenbild, um den Kern eines (Behandlungs-) Problems erfassen zu können.

Mitunter urteilen wir aber anhand des Röntgenbildes vorschnell und wählen eine Therapie, die bei Kenntnis des tatsächlichen Sachverhaltes die zweitbeste gewesen wäre.

In vorliegendem Fall erscheint die Obturation überwiegend homogen, wenngleich sie apikal ausserhalb der Wurzelkontur endet. Die ausgeprägte apikale Aufhellung lässt auch einen von apikal nach koronal voranschreitenden Riss in Frage kommen.

Die klinische Inspektion zeigte ein fehlen jeglicher Symptomatik bei gesunden paradontalen Verhältnissen. Eine Druckdolenz war nicht vorhanden. Ein klarer Fall für Zystektomie und Wurzelspitzenresektion? Sicher eine von 4 Möglichkeiten (Belassen, WSR, Extraktion oder Revision).

Die ausgeprägte knöcherne Lyse -die palatinale Lamelle ist teilweise nicht mehr vorhanden- ließe sich aber auch durch eine in der vestibulo-palatinalen Dimension unvollständige Wurzelfüllung erklären.

Da das „Begraben“ von Bakterien durch einen langen retrograden Verschluss jedoch, ehrlich gesagt, nicht zu meinen Therapiefavoriten zählt,  habe ich in diesem Fall zum Ausschluss einer Längsfraktur zur Revisionsbehandlung geraten. Auch wenn man einem vielleicht ein solches Geschehen angesichts der Länge und Dichte der Obturation als eher unwahrscheinlich erscheinen mag.

Klinisch kam es dann so, wie vermutet. Die kreisrunde Guttapercha hatte den tropfenförmigen Kanalquerschnitt nur unvollständig füllen können. Zwischen palatinaler Kanalwand und Guttapercha gelang es mühelos einen Microopener über zwei Drittel der Kanallänge nach apikal zu führen.

Die Entfernung der extrudierten Guttapercha erfolgte in bewährter Weise mit endometrisch auf 0,0 eingebrachten Hedströmfeilen beginnend bei ISO 15. Wichtig ist es hierbei , den Durchmesser der Hedströmfeilen allmählich zu steigern, um ein Verbringend er kontaminierten Obturationsmassen nach periapikal zu vermeiden. Kurz darauf kam es zu einer spontanen putriden Exsudation.

Insbesondere Sealer und das apikale Guttaperchastück waren deutlich verunreinigt.

Nach chemo-mechanischer Irrigation erfolgte in gleicher Sitzung das Einbringen von CaOH2 und der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.

14 Tage später wurde das Kanalsystem nach erneuter Irrigation und Anlegen eines kollagenen Widerlagers apikal mit MTA und weiter Korona mit warmer Guttapercha gefüllt.

Ich bin schon auf das Recall gespannt, wünsche ein schönes Wochenende und rate immer ein klein wenig skeptisch zu bleiben.

 

 

Immer schön skeptisch bleiben. Das Recall.

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2

von Ronald Wecker

Vor etwa einem halben Jahr hatte ich hier über diesen anatomisch interessanten Prämolaren berichtet.

Gestern nun das erste Recall. Der Zahn ist seit der Behandlung beschwerdefrei und radiologisch ist die diffuse Aufhellung bereits reduziert. Einer prothetischen Neuversorgung steht somit nichts mehr im Wege.

Prämolar mit Hürden

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von Ronald Wecker

Dass es nicht einfach werden würde, zeigte der erste Blick auf das Einzelbild.

„Wirr“. Dieser Begriff fiel mir beim Betrachten ein.

Dass es mehr als ein Kanal sein würde, war auch klar. Was war im DVT zu erkennen?

Im axialen Schnitt erschien der 44 geradezu c-förmig. Nicht gerade ein Vergnügen, betrachtet man den zur Verfügung stehenden Hartsubstanzquerschnitt.

Nach einigem „Durchfahren“ der verschiedenen Schichten konnten die Rätsel gelöst werden.

Koronal war der erste von zwei aufeinander folgenden Hohlräumen recht weit. Was jedoch folgte war ein vollständig obliterierter Abschitt ohne erkennbaren Hohlraum. Erst nach Bearbeitung mit einem Munce-Bur 1/4 zeigte sich eine typische helle Dentinspaneinpressung. Ebenfalls ein kleines C. Es folgte ein enger runder Kanalabschnitt, bevor sich der Kanal weiter apikal erneut aufweitete.

Erst hier erfolgte die Abzweigung des initial sehr engen lingualen Kanalsystems. Im OpMi erschien der bukkale Kanalanteil ebenfalls als schwaches „C“. Aus diesem zweigte dann weiter apikal ein MB und ein DB ab, wie im DVT sehr gut zu sehen war.

Klinisch konnte ich den MB zwar ertasten, jedoch nicht visualisieren, sodass ich mich bei der Obturation hier völlig auf die hydraulischen Kräfte der Warmfülltechnik verlassen habe.

Zugegeben: Ein wenig Glück war dabei.

Nun muss es nur noch ausheilen!

Immer schön skeptisch bleiben, …

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von Ronald Wecker

… auch wenn das Röntgenbild Gutes verspricht.

Klar, anstelle des im apikalen Teil des palatinalen Kanals eingepressten Sealers, wäre Guttapercha zu bevorzugen gewesen, aber auf den ersten Blick sieht die Wurzelfüllung an diesem 15 radiologisch gut bis sehr gut aus.

Dennoch berichtet die Patientin über eine vestibuläre palpatorische Druckdolenz und Aufbissmissempfindungen, die auch 3 Monate nach dem Abschluss der endodontischen Behandlung nicht nachliessen.

Auf den zweiten Blick erscheint die Wurzelfüllung jedoch nicht mittenzentriert.

Das DVT bestätigt den Verdacht eines nicht aufbereiteten distobukkalen Kanalsystems.

Zunächst erschien der koronale Anteil des bukkalen Kanals mittenzentriert zu liegen. Im mittleren Drittel zeigte sich dann jedoch ein treppenförmiger Querschnitt an dessen schmalen Ende der Eingang zu DB lag.

Eine gemeinsame Messaufnahme mit drei eingebrachten Instrumenten war aufgrund des schmalen Querschnitts im Bereich der Aufgabelung nicht möglich. Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion.

Interessant der Unterschied der Lage der Wurzelfüllmasse in DB zwischen dem Backfill und der WF-Kontrolle. Obwohl nach der Backfill-Aufnahme keine vertikale Kompaktion mehr erfolgte, erscheint die Obturation in der WF-Kontrolle in DB etwas zu lang.

Viermal das Gleiche und doch nicht Dasselbe

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6

von Ronald Wecker

Aufgrund eines Traumas vor mehr als 30 Jahren wurden die Zähne 12-22 damals erstmals endodontisch behandelt. Ungefähr ein Jahr nach der Wurzelkanalbehandlung traten erneut Beschwerden auf, sodass vor der geplanten Überkronung, an den mittlerweile mit Wurzelschrauben versehenen Zähnen 12-22 eine Resektion der Wurzelspitzen vorgenommen wurde. Die retrograden Verschlüsse wurden ursprünglich alle mit Amalgam angelegt. An den Zähnen 21 und 22 erfolgte dann wenige Jahre später eine erneute chirurgische Intervention, da sich erneut eine apikale Aufhellung gezeigt hatte. Dieses Mal wurde zum retrograden Verschliessen ein Zement eingesetzt.

Interessant, wie unterschiedlich sich die Zähne 3 Dekaden später zeigen.

Zahn 12 wurde nur retrograd gefüllt. Das Wurzelkanallumen blieb ungefüllt. Der retrograde Amalgamverschluss scheint dicht abzuschliessen, da in Einzelbild und  DVT keine apikale Aufhellung zu erkennen ist. Eine klinische Symptomatik besteht nicht.

Zahn 11 wurde bis kurz vor die Wurzelschraube resiziert. Die apikalen 1,5 mm sind des Kanals sind mit Wurzelfüllmasse versehen. Eine periapikale Pathologie fehlt. Klinisch ist der Zahn symptomlos.

Zahn 21 zeigt eine ausgedehnte periapikale Lyse mit darin befindlichem röntgenopakem Fremdmaterial. Klinisch besteht eine palpatorische Druckdolenz.

Zahn 22 zeigt im Einzelbild einen erweiterten Parodontalspalt. Klinische Symptome bestehen nicht.

Aufgrund der bevorstehenden prothetischen Neuversorgung der Zähne 12-22 sollten die vorhandenen Wurzelkanalfüllungen revidiert werden. Da die Zähne 12 und 11 keine periapikale Pathologie aufwiesen, wurde mit dem Patienten besprochen, nur die intrakanalären Füllmassen zu entfernen und die retrograden Amalgamverschlüsse zu belassen. Eine orthograde Entfernung erschien zudem aufgrund der im Vergleich zu den Amalgamfüllungen geringen Kanalquerschnitte nicht substanzschonend möglich zu sein. Die mögliche Notwendigkeit eines späteren chirurgischen Eingriffs wurde im Vorfeld der Behandlung erläutert.

Bei den Zähne 21 und 22 war geplant, die retrograden Füllmaterialien nach orthograd zu entfernen, soweit diese visualisier- bzw. mechanisch erreichbar waren. Insbesondere kranial und labial des Neo-Apex von 22 zeigten sich im DVT vermutlich in der labilen Schleimhaut eingelagerte Fremdmaterialien, die nur chirurgisch entfernt werden könnten.

Die Behandlung erfolgte in 2 Sitzungen. Den Anfang machten die Zähne 21 und 22.

Nach Entfernung der Kronen und nach präendodontischem Aufbau konnten die Wurzelschrauben nach absoluter Trockenlegung dargestellt werden. Die Entfernung der Retentionselemente erfolgte mittels feiner rotierender Instrumente. Nachdem die Schrauben auf den zylindrischen Teil reduziert waren, konnten sie mittels Ultraschallansätzen, die gegen den Uhrzeigersinn eingesetzt wurden, entfernt werden.

Sodann wurden die weiter apikal befindlichen Zementreste mit U-Files zerkleinert und durch wiederholtes Spülen aus dem Kanal herausbewegt. Mit Hilfe von vorgebogenen Microopenern konnten die retrograden Materialien nach orthograd entfernt werden.

Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus grau. In gleicher Sitzung wurden Glasfaserstifte adhäsiv eingesetzt, die Zähne adhäsiv aufgebaut und nach Grobpräparation mit stuhlgefertigten provisorischen Kronen versorgt.

Die Zähne12 und 11 wurden in einer Sitzung 2 Wochen später behandelt. Das Vorgehen glich bis auf die nicht notwendigen kollagenen Widerlegen der Behandlung der Zähne 21 und 22.

Nun bleibt abzuwarten, wie sich die Situation zum ersten Recall in 6 Monaten zeigen wird.

 

Ortho- und retrograde Revision

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von Ronald Wecker

Der Blick auf das präoperative Bild liess mich grübeln:

Zustand nach zweimaliger Resektion, apikale Aufhellung, aber eine merkwürdige Anordnung der retrograden Füllmaterialien. Klinisch imponierte eine druckdolente Schwellung im Bereich der Resektionsstelle und eine Perkussionsempfindlichkeit. Die Sondierungstiefen lagen innerhalb physiologischer Grenzen.

Das präoperative DVT brachte Licht ins Dunkel der eingesetzten Materialien.

Als retrograder Verschluss wurde bei der letzten chirurgischen Intervention offensichtlich ein vorgefertigter stumpfer Verschlusskegel eingesetzt. Die Einbring-Achse sitzt zwar rechtwinkelig zur nicht mehr empfohlenen schrägen Resektionsfläche, dichtet aber das Neo-Foramen nur unzureichend ab.

Im Vorfeld der Revisionsbehandlung wurde mit dem Patienten besprochen, dass es sich intraoperativ als notwendig erweisen kann, in der gleichen Sitzung den Verschlusskegel chirurgisch zu entfernen. Die Möglichkeit, den Kegel durch den orthograden Zugang entfernen zu können, wurde nicht ernsthaft in Betracht gezogen.

Allerdings wurde auch ein zweizeitiges, zunächst orthogrades und in einer zweiten Sitzung dann retrogrades Vorgehen erörtert. Dies könnte in Erwägung gezogen werden, falls der Verschlusskegel lagestabil war und das orthograde Vorgehen zunächst nicht kompromittieren würde.

Aus praxisorganisatorischer Sicht hätte ich dem zweizeitigen Vorgehen den Vorzug gegeben, da das Vorbereiten eines mikrochirurgischen Eingriffes unmittelbar nach einer orthograden Revision am gleichen Patienten einen stärkeren Personalaufwand erfordert.

Die Zeit- und Personalplanung des ersten Termins erfolgte jedoch so, dass ein kombiniert ortho- und retrograder Behandlungsansatz durchgeführt werden könnte.

Nach Abnahme des von der überweisenden Kollegin angefertigten Provisoriums und nach absoluter Trockenlegung wurde zunächst das orthograde Füllmaterial entfernt. Der retrograde Verscjusskegel konnte daraufhin visualisiert werden. Er war nicht lagestabil und konnte durch Manipulation bewegt werden. Um ein bestmögliches Abdichten des Neo-Formens zu ermöglichen, wurde daraufhin zunächst nach intensiver ultraschallunterstützter Spülung ein temporäres kollagenes Widerlager eingebracht. Somit konnte das anschliessend eingebrachte MTA Angelus optimal verdichtet werden. Zudem wird ein Verbringen des MTA in den Raum der periapikalen Lyse verhindert. Nach adhäsivem Verschluss und Wiederbefestigten der provisorischen Krone erfolgte dann die Vorbereitung des Behandlungszimmers für den chirurgischen Eingriff.

Die Schnittführung erfolgte innerhalb der alten Resektionsnarbe und gleicht einer Schnittführung nach OCHSENBEIN-LÜBKE.

Die Reduktion des vestibulären Knochens erfolgte so, dass der Kegel in Querlage entfernt werden konnte. Da das MTA Angelus aufgrund der mittlerweile verstrichenen Zeit bereits deutlich ausgehärtet war, erfolgte nach Inspektion  der alten Resektionsfläche eine Anfrischung derselben, eine kleine retrograde Präparation mittels Ultraschall und eine Abdeckung mittels Total Fill. Die Nahtentfernung wurde 4 Tage postoperativ durchgeführt.

7 Monate nach dem Eingriff stellt sich die Periapikalregion bereits deutlich in Abheilung befindlich dar.

Perforierende Resorption als Trauma(spät)folge

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von Ronald Wecker

Mitunter wird man mit Behandlungsfällen konfrontiert für deren Therapie Lösungsansätze gefragt sind, die vom „Normalen“ abweichen und für die individuelle Behandlungsstrategien entwickelt werden müssen.

Die Behandlung eines solchen Falles und das 2-Jahres-Recall hatte ich vor einiger Zeit an dieser Stelle vorgestellt.

Das für mich Besondere an beiden Fällen liegt in der Behandlung einer im Mikroskop nicht einsehbaren Resorptionslakune. Die Behandlung konnte in erster Linie deshalb vorhersagbar durchgeführt werden, weil das präoperativ angefertigte DVT eine exakte Bestimmung des Beginns, des Endes und der räumlichen Ausdehnung der Resorptionslakune ermöglichte. Zudem konnten die benötigten Instrumente – im Falle des 13 eine Endosonore-Feile , im heutigen Fall ein „verlängerter“ Microopener- so in Länge und Krümmung individualisiert werden, dass die chemo-mechanische Aufbereitung der Lakune vereinfacht wurde.

Der heutige Behandlungsfall zeigt einen 21 ca. 20 Jahre nach Trauma. Das Einzelbild lässt apikal der zu kurzen Wurzelfüllung einen unregelmässig begrenzten Hohlraum erkennen. Eine apikale Aufhellung fehlt. Der Zahn weist klinisch einen ankylotischen Klopfschall auf. Das Einzelbild lässt eine knöcherne Ersatzresorption vermuten. Aufgrund der langen Anamnese halte ich diesen Umstand für nicht prognosebeeinträchtigend.

Das präoperative DVT zeigt eine perforierende externe Resorption am palatinalen Aspekt des apikalen Wurzeldrittels.

Erwartungsgemäss kam es nach Erreichen des Resorptionsarreals zu einer deutlichen Blutung aus dem Wurzelkanal. Nach intrakanalärer Applikation von Ubestesin forte® und anschließender ausgiebiger schallunterstützter Irrigation sistierte die Blutung und ließ eine reproduzierbare endometrische Längenbestimmung zu.

Die Obturation erfolgte aufgrund des schlitzförmigen Charakters der Resorptionslakune mittels BC Sealer® und  Guttapercha.

Bei der Erstbehandlung habe es offensichtlich initial Schwierigkeiten den Kanal zu lokalisieren, wofür die zu weit nach labil extendierte Zugangskavität (siehe präoperatives DVT) und die drei sealergefüllten „Abdrücke“ von endodontischen Handfeilen labil des eigentlichen Kanaleinganges sprechen.

Das Recall wird mit Spannung erwartet.

 

Navigierte Aufbereitung

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von Ronald Wecker

Betrachte ich mir das präoperative Einzelbild, so fällt mir bei diesem 26 neben einem fehlenden Kanalhohlraum in der palatinalen Wurzel sofort der abrupt endende Kanalhohlraum in der mesialen Wurzel auf.

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Ein Hinweis auf entweder eine Aufgabelung oder eine Konfluation mit abrupter Krümmung des Kanals nach bukkal oder palatinal.

Wie angenehm ist es dennoch, die Fragestellung bereits präoperativ im DVT beantworten zu können. Eine tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2.

So konnte nach Entfernung der, den palatinalen Kanal fast vollständig ausfüllenden Dentikel die Erweiterung des gemeinsamen koronalen Kanalabschnittes von Mb1 und Mb2 gezielt und substanzschonend durchgeführt werden. Nach Präparation der sekundären Zugangskavität wurde zunächst MB1 bis zum Foramen physiologicum erweitert. Anschliessend konnte ein nach distopalatinal vorgebogener Microopener so eingesetzt werden, dass die Aufgabelung zwischen MB1 und MB2 gezielt instrumentiert wurde.

Der Rest war Geduldsache.

 

Warten auf’s Recall

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4

von Ronald Wecker

Die Ausgangssituation war hinsichtlich der Erfolgschancen recht vielversprechend:

unvollständige und inhomogene WF, fehlender retrograder Verschluss nach WSR, kräftiges Durcheinander im Pulpakammerhohlraum.

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Hinzu kam, dass es intraoperativ keine Hinweise auf eine Vertikalfraktur der Wurzeln dieses 46 gab.

Der Patient klagte seit etwas mehr als einem Jahr über rezidivierende Schwellungen im Vestibulum mit putrider Exsudadtion aus einer Fistelöffnung. Angesichts der fehlenden vestibulären Knochenlamelle keine wirkliche Überraschung.

Auch wenn die Fistelung nach der ersten der beiden geplanten Behandlungssitzungen abheilte und die Beschwerden verschwanden, zeigt erst das Recall-Bild ob auch eine knöcherne Ausheilung der periapikalen Lyse eingesetzt hat.

Das vorläufige Ergebnis lässt hoffen, dass die weiteren Kontrollen eine vollständige Ausheilung erkennen lassen werden.

2-Jahres-Recall einer perforierenden Resorption

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8

von Ronald Wecker

Fast genau vor 2 Jahren habe ich hier den folgenden Behandlungsfall vorgestellt.

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Die Verdachtsdiagnose lautete: Pulpanekrose mit einer arretierten perforierenden internen Resorption.

Heute konnten wir das 2-Jahres-Recall durchführen. Der Zahn war seit Abschluss der einzeitig durchgeführten Behandlung vollkommen beschwerdefrei. Das Ergebnis kann sich sehen lassen. Im DVT kann man eine  knöcherne Bedeckung des MTA im Bereich der ehemaligen Wurzelperforation erkennen.

Die durchgeführte präoperative 3D-Diagnostik ermöglichte eine exakte Planung der endodontischen Behandlung. Da die Endometrie aufgrund des in die Perforation hineingewachsene Granulationsgewebes keine verlässliche Messungen erlauben würde, habe ich die wichtigsten Strecken im DVT ausgemessen.

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Die Perforation begann in 20,5 mm Tiefe und erstreckte sich über eine Länge von ca. 3 mm. Ab einer Länge von 23,5 mm zeigte sich der Originalkanal wieder mit unversehrter Kanalwand. Die Strecke bis zum Foramen betrug ca. 3,7 mm. Die bukko-linguale Ausdehnung betrug ca. 2mm. Mit Hilfe dieser Eckdaten konnte die Behandlung vorhersagbar durchgeführt werden. Zunächst wurde durch intensive schallunterstützte Irrigation bis zu einer Arbeitslänge von 23,5 mm das lateral eingedrungene Granulationsgewebe soweit reduziert, dass zum einen die Blutung sistierte und ein Visualisieren des apikalen Kanalanteils möglich war. Nachfolgend konnten nach Trocknung mittels Papierspitzen reproduzierbare Längenmessungen durchgeführt werden. Die Arbeitslänge betrug 27 mm (0-Länge war im DVT mit 27,5 ermittelt worden). Die Endometrie bestätigte die am „grünen Tisch“ ermittelte Arbeitslänge reproduzierbar.

Nachfolgend wurde zunächst der vollständige Masterpoint einprobiert und dessen korrekter Sitz radiologisch überprüft. Anschliessend wurde nur die apikalen 3 mm der Guttaperchaspitze verwendet. Genauer, die letzten 2,5 mm. Dieses kleine Guttaperchastück wurde dann auf einem verlängerten Mikroopener angepinnt und mit einem Hauch Sealer in den apikalen Kanalanteil eingebracht. Nunmehr konnte die koronal gelegene Perforation mit MTA aufgefüllt und der Zahn nach Insertion eines Glasfaserstiftes adhäsiv verschlossen werden.

Das 2D-Recall nach 6 Monaten zeigte einen beschwerdefreien Zahn 13 und  gesunde periapikale Verhältnisse. Die Region im Bereich der Perforation ist nicht zu beurteilen.

Heute dann das erfreuliche Zwischenergebnis im DVT.

2D vs. 3D – Diagnostische Erleuchtung, die Behandlung

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1

von Ronald Wecker

Vergangene Woche habe ich an dieser Stelle die Ausgangssituation dargestellt.

Zahn 26 mit Zustand nach WSR und palatinaler und bukkaler Fistelung.

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Die Behandlung erfolgte zweizeitig mit einer medikamentöser Einlage mit CaOH2 für 8 Tage. Ein eher kurzer Zeitraum, aber aufgrund terminlicher Restriktionen (Urlaub Patient, Urlaub Behandler) konnte der üblicherweise in unserer Praxis gewählte Abstand von 14 Tagen nicht realisiert werden.

8 Tage nach dem ersten Behandlungstermin zeigte sich sowohl die bukkale als auch die palatinale Fistelung verschlossen. Der Zahn war nach mehr als 2 Jahren erstmalig beschwerdefrei.

Am heutigen Tag erfolgte nach erneuter schallunterstützter Irrigation die Obturation. In P und MB1 wurde ein kollagenes Widerlager angelegt. MB2 konfluierte am Neo-Apex mit MB1 und hatte eine ca. 1mm lange rinnenförmige Fortsetzung nach distopalatinal. Diese sieht man auf den Kontrollbildern als kleinen dünnen Ausläufer der mesialen Wurzelfüllung. Da die distobukkale Wurzel unvollständig resiziert worden war und die belassene Wurzelspitze keine Pathologie erkennen ließ, wurde DB bis zum Neo-Apex in warmer vertikaler Kompaktion obturiert.

Das Recall in 6 Monaten wird zeigen, ob auch der Defekt apikal der mesialen Wurzel Tendenzen der Ausheilung zeigt, oder ob ein chirurgischer Eingriff indiziert sein wird.

 

2D vs. 3D – Diagnostische Erleuchtung

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von Ronald Wecker

Ein Fall für die Freunde der radiologischen Diagnostik.

Zahn 26 nach WSR, aktive Fistelung bukkal und palatinal seit ca. 2 Jahren. Keine isolierten Sondierungstiefen, Taschentiefen zwischen 2 und 3 mm. Keine erhöhte Zahnbeweglich-keit.

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Mich hat insbesondere der Befund an der distobukkalen Wurzel überrascht. Die nicht entfernte Wurzelspitze ist für mich auf dem Einzelbild selbst nach der DVT-Auswertung so nicht zu erkennen.

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Die klinische Relevanz? Mit dem Wissen aus dem DVT kann in DB nunmehr bis zum Neo-Foramen aufbereitet werden, ohne sich über die angezeigte Arbeitslänge zu wundern.

Der Patient wurde präoperativ darüber aufgeklärt, dass nach der Revisionsbehandlung ein chirurgischer Eingriff notwendig sein kann, da die mesiale Wurzel ebenfalls unvollständig residiert worden ist und eine Desinfektion des palatinalen Wurzelanteils u.U. nicht möglich ist.

Revision nach Resektion

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von Ronald Wecker

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Während die Revision bereits resizierter Seitenzähne noch vor einigen Jahren eher eine rare „Behandlungsaufgabe“ war, haben die Überweisungen derart vorbehandelter Zähne in letzter Zeit deutlich zugenommen.

Im vorliegenden Fall war erfreulich, dass die resizierten Wurzeln DB und MB retrograd gefüllt worden waren. Und auch das Vorhandensein eines MB2 wurde in Erwägung gezogen, wie der zweite retrograde Verschluss in der mesialen Wurzel zeigte.

Dennoch war die Behandlung nicht erfolgreich. 2 Jahre nach der Resektion trat eine bukkal gelegene Fistelung und einen palatinale Vorwölbung im Bereich des Apex der palatinalen Wurzel auf. Klinisch wies der Zahn keine erhöhten Sondierungstiefen auf, sodass eine Vertikalfraktur eher unwahrscheinlich erschien.

Nach Anlegen der Zugangskavität konnte zunächst das auf dem Pulpakammerboden gelegene Pulpakammerdach und die dazwischen befindlichen Gewebereste entfernt werde. MB2 war nicht aufbereitet. Nach der Entfernung der Guttapercha aus P entleerte sich spontan putrides Exsudat.

Anhand des präoperativ angefertigten DVT konnte die Lage der im Periapikalraum gelegenen Obturationsmassen, sowie die Lage der retrograden Füllungsmaterialien bestimmt werden. Dennoch gelang es in der ersten Behandlungssitzung nicht, alle retrograden Materialien vollständig zu entfernen. Über die Jahre bin ich davon abgekommen, das Glück erzwingen zu wollen und verlege derart „fummelige“ Tätigkeiten nach intensiver chemo-mechanischer Aufbereitung in die zweite Sitzung. Und ich fahre gut damit.

Mein Kopf ist freier, die Anzahl der zu nehmenden Hürden ist deutlich kleiner als beim ersten Termin und die Entfernung periapikal gelegener Fremdmaterialien gelingt in der Regel wesentlich geschmeidiger.

Während das 2D-Röntgenbild vor medikamentöser Einlage noch deutliche Reste von Obturationsmaterial in P zeigte, war das klinische Bild völlig anders. Nach distopalatinal hin war in P nur ein kleiner , gelber Materialkranz zu sehen.

Mittels vorgebogener Microopener und -debrider wurde jedoch im Anschluss ein erstaunlich großes und deutlich kontaminiertes Stück Sealer zu Tage gefördert. Die retrograden Massen unter MB und DB wurden mittels vorgebogener Endosonore-Feilen zerstäubt und dann herausgespült.

Da, wie erhofft, die bukkale Fistelung zu Beginn der zweiten Sitzung abgeheilt und die palatinale Vorwölbung abgeklungen war, erfolgte die Obturation nach bewährtem Standard:

Nach Anlegen eines kollagenen Widersachers unter MB1, DB und P kam MTA zum Einsatz. MB2 wurde, da sehr eng, in warmer vertikaler Kompakten obturiert.

Nun erwarte ich gespannt das erste radiologische Recall nach 6 Monaten.

Endo-Paro-Läsion

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2

von Ronald Wecker

Das präoperative Einzelbild liess bereits aufgrund der fehlenden knöchernen Zeichnung im Furkationsbereich dieses 16 ein ausgedehnteres Entzündungsgeschehen vermuten. Klinisch imponierte eine von bukkal zu messende interradikuläre Sondierungstiefe von 12 mm. Das DVT offenbarte das ganze Ausmass der Lyse und ließ erkennen, das auch der 15 eine apikale Pathologie aufwies.

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Zahn 17 reagierte positiv auf die elektrische Sensibilitätsprüfung. Die Zähne 15 und 16 waren moderat perkussionsempfindlich und zeigten eine minimal erhöhte Zahnbeweglichkeit.

Die Behandlung beider Zähne erfolgte in zwei Sitzungen mit einer medikamentösen Einlage von CaOH2 über 4 Wochen. Hinsichtlich der Möglichkeit einer raschen Ausheilung war ich zurückhaltend bis skeptisch.

Umso angenehmer überrascht war ich beim heutigen ersten Recall nach 6 Monaten. Die bukkale Sondierungstiefe beträgt momentan 2 mm bei „unhöflicher“ Sondierung. Die interradikuläre Lyse an 16 zeigt sich stark rückläufig. Interessant, dass der 15 ein wenig mehr Zeit zu benötigen scheint.

Das Recall nach weiteren 12 Monaten wird Aufschluss darüber geben, ob die Ausheilung weiter voran schreitet.

Enter Sandman

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14

von Ronald Wecker

Vorgestern habe ich zum ersten Mal seit mehr als 14 Jahren wieder eine Behandlung in ITN durchgeführt.

Der Patient hat einen derart ausgeprägten Würgereiz, dass an eine konventionelle Behandlung nicht zu denken war. Das präoperative Einzelbild war mit aufrechter Lagerung, konsequenter Nasenatmung und schwebendem Rayfix-Sensorhalter (Beycodent) gerade so machbar. Ein erster Behandlungstermin von 2,5h musste bereits während des Anlegens des Kofferdams abgebrochen werden. Die Alternative der Zahnentfernung (zumindest von Zahn 26) und der implantologischen Versorgung war angesichts der auch dort drohenden Probleme nicht gerade verlockend.

Im Vorfeld der des Termins waren meine Bedenken groß, ob das ganze Drumherum der Anästhesisten noch eine halbwegs normale endodontische Behandlung zulassen würde.

Mein Praxispartner Mario Müller hatte die Dienste von narko-mobilo schon einmal in Anspruch genommen und war höchst zufrieden.

Ich kann dies nur bestätigen. Kleines Equipment, kaum Platzbedarf, nasale Intubation, Kofferdam wie immer, Einzelbilder kein Problem. Einzige Änderung zu meinem üblichen Ablauf: ein Aufbisskeil.

So konnten die Zähne 25 und 26  in einer Sitzung behandelt werden. Periapikales Fremdmaterial aus 26 entfernt, Perforationsverschluss, Kollagen, MTA, Kompositabdeckung, Revision, 5 Kanalsysteme und ein tiefer Split im 25. Behandlungsdauer 3h45. 6-Hand-Technik.

Einziger Nachteil: der Anästhesist kam 30 Minuten zu spät und ich konnte erst mit einer Stunde Verzug beginnen.

„C“ ja – „C“ nein

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von Ronald Wecker

Das Ausgangsbild liess an diesem 47 ein c-förmiges Kanalsystem erwarten.

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Das DVT zeigt, dass die Pulpakammer fast vollständig obliteriert war. Am Übergang des oberen zum mittleren Kanaldrittel zweigten in der Folge 3 separate Kanalsysteme nach apikal ab. Nur der distal gelegene Kanal war ansatzweise sichelförmig. D und MB konsultierten apikal, das gemeinsame Foramen mündete nach distal. Die verschiedenen Screenshots vermitteln im axialen Schnitt einen guten Eindruck der räumlichen Beziehung der Kanalsysteme.

Um eine Kofferdamapplikation zu ermöglichen wurde das mit Temp Bond befestigte Provisorium zunächst entfernt und nach entsprechender Konditionierung unter relativer Trockenlegung adhäsiv befestigt.

Die Überwindung der koronalen Obliteration war aufgrund einer kleinen Mundöffnung schwierig, da die Spiegelsicht stark eingeschränkt war. In D warteten fünf weitere Dentikel, von denen einige den Kanalquerschnitt vollkommen blockierten. Von koronal aus breitete sich das Tertiärdentin geradezu zungenförmig nach apikal aus.

Nach intensiver schall- und ultraschallunterstützter Irrigation – der EDDY war hier aufgrund der multiplaneren Krümmungen eine große Hilfe – tauschte sich die Spülflüssigkeit zunächst zwischen D und MB und am Ende auch zwischen MB und ML aus. Beim Trocknen konnte zwar D aus MB heraus vollständig getrocknet werden, in ML sank der Flüssigkeitspegel jedoch nur bis etwas über die Hälfte ab. Dies lässt vermuten, dass die Kommunikation zwischen MB und ML in etwa auf halber Höhe der Wurzellänge erfolgte.

Der in D eingebrachte und gekrümmte Masterpoint lässt eine Aufweitung im apikalen Bereich vermuten. Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompakten in D und ML. MB wurde in Squirting-Technik gefüllt.

Ein klassisches „C“ war es nicht. In der Gesamtbetrachtung jedoch dennoch recht komplex.

Vertucci Typ 3 / Typ 7

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von Ronald Wecker

Klassifikationen sind hilfreich. Sie erleichtern die Kommunikation.

Hier ein oberer Prämolar, der sowohl etwas vom Typ 3 nach Vertucci (ein Kanal verlässt die Pulpakammer, teilt sich innerhalb der Wurzel in zwei Kanäle, welche vor dem Austritt aus dem Zahn wieder fusionieren (1-2-1)) als auch etwas vom Typ 7 (ein Kanal verlässt die Pulpakammer, teilt sich und fusioniert innerhalb der Wurzel und verlässt den Zahn mit zwei getrennten Kanälen (1-2-1-2)) hatte.

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Nach einem schlitzförmigen Pulpakavum zweigte sich der Pulpahohlraum in zwei getrennte Kanalsystem auf, die sich unter einer Dentinbrücke wieder vereinten um in ca. 17 mm Tiefe erneut aufzugabeln, um sich ca. 3 mm vor dem gemeinsamen Foramen wieder zu vereinigen. (1-2-1-2-1).

Neben stark obliterierten Kanalabschnitten lag die Schwierigkeit in einem bereits im präoperativ angefertigten DVT zuerkennenden, schräg nach apikal und distal verlaufenden Seitenkanal, der vom palatinalen Kanalsystem abzweigte.

Durch den schrägen Verlauf des Seitenkanals, war dieser für rotierende Instrumente „attraktiver“ als das stark eingeengte palatinale Kanalsystem.

Die Endometrie zeigte in P erwartungsgemäss zunächst sprunghaft und eine zu kurze Arbeitslänge an, da es durch den Kontakt mit dem im Seitenkanal befindlichen Flüssigkeiten zu einer Verfälschung des Messergebnisses kommen kann. Durch die präoperative Auswertung der 3D-Diagnostik war mit diesem Sachverhalt bereits zu rechnen, sodass die Beurteilung ob sich das Instrument im Seitenkanal oder im palatianlen Kann befand, taktil erfolgen musste.  Mittel vorgebogener Handinstrumente konnte der Gleitpfad schließlich so angelegt werden, dass ein vollrotierende Aufbereitung möglich war.

Die letzte apikale Krümmung konnte nicht erhalten werden, der kleine Sealerpuff an dieser Stelle, macht jedoch Hoffnung, dass auch dieser Bereich ausreichend gereinigt werden konnte.

Nunmehr gilt es auf das erste Recall nach 6 Monaten zu warten.

P.S. Zahn 25 reagierte reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz.

 

Doppelt hält besser.

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2

von Ronald Wecker

Aber offensichtlich nicht immer.

In vorliegendem Fall wurde an Zahn 16 zweimal eine Resektion der bukkalen Wurzeln vorgenommen. Eine Revision der inhomogenen  Wurzelfüllung  – ich persönlich finde damit das Erscheinungsbild der mesialen Wurzelfüllung mehr als wohlwollend beschrieben – war zu keiner Zeit in Betracht gezogen worden. Erst der patientenseitig angestrengte Behandlerwechsel brachte diese Option ins Spiel.

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Klinisch imponierte eine auf Höhe der Furkation befindlich aktive Fistelung, die seit mehr als einem Jahr persistierte. Das präoperativ angefertigte DVT zeigte, dass mesial nur ein Kanalsystem aufbereitet worden war. Die Wurzelfüllung zeigte sich nicht mittenzentriert, sodass ein unaufbereitetes  MB2-System zu vermuten war. Auch die palatinale Wurzel weist eine apikale Aufhellung auf.

Das die chirurgische Intervention mesial nicht erfolgreich war, verwundert angesichts der Lage der retrograden Füllung distal der Foramina nicht. In der mesiobukkalen Wurzel  zeigt sich zusätzlich distopalatinal eine intraradikulär gelegene, rundliche, scharf abgegrenzte, homogene Aufhellung im Apikalbereich.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach Entfernung der Krone und präendodontischem Aufbau konnten in der ersten Sitzung zwar die orthograden Obturationsmassen vollständig, die retrograden Materialien hingegen nur teilweise entfernt werden. Nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn adhäsiv verschlossen.

Zum zweiten Behandlungstermin war die Fistelung zwar nicht mehr aktiv, zeigte aber noch eine halbkugelige Vorwölbung.

Um das retrograde Material vollständig entfernen zu können, wurde die Dentinbrücke über dem schmalen apikalen Isthmus zwischen MB1 und MB2 mittels U-File aufgezogen. Das Foramen an DB wurde dazu tropfenförmig erweitert.

Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers erfolgte die Obturation in DB und MB mittels MTA. Bei der ultraschallgestützten Kompaktion des MTA in MB wurde leider MTA nach periapikal extrudiert. P wurde in warmer vertikaler Kompaktion obturiert. Das in 6 Monaten geplante Recall wird zeigen, ob die Behandlung zumindest initial erfolgreich gewesen war.

Saving Hopeless Teeth – Zustand nach WSR

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von Ronald Wecker

Der Ausgangszustand schien nicht sehr viel versprechend.

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Die Zähne 21 und 11 zeigten einen Zustand nach WSR. Der 21 schien nur unvollständig resiziert zu sein und wies, wie 11, eine deutliche apikale Aufhellung auf.

Die Behandlungen erfolgten jeweils einzeitig. Immer wieder ist es für mich interessant zu sehen, wie stark die Kontaminationsspuren an den entfernten Obturationsmaterialien sind.

2 Jahre postoperativ zeigen sich die periapkalen Gewebe in deutlicher Regeneration begriffen.

 

Vitales Gewebe – apikale Aufhellung

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4

von Ronald Wecker

In der Theorie ist es klar: bakterielle Toxine diffundieren im vitalen Gewebe nach apikal und lösen im Periapikalraum eine entsprechende immunologische Reaktion aus.

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Praktisch war ich jedoch verwundert, wie weit „oben“ im palatinalen Kanal vaskularisiertes Gewebe zu erkennen und wie ausgeprägt die zum palatinalen Kanal zugehörige Aufhellung war.

Vaskularisiertes Gewebe im koronalen Drittel des palatinalen Kanalsystems.

Beeindruckend auch der Dentikel, der das gesamte Pulpakavum ausfüllte und in zwei Teile zerlegt werden musste, um entfernt werden zu können.

Der „Look“ im mesiobukkalen Kanal wird ein wenig durch die von mir beim Bearbeiten des Kanaleingangsbereichs mit Ultraschall verursachte Stufe beeinträchtigt.

Erfreulich jedoch, dass bereits 6 Monate nach Obturation die apikale Ausheilung sehr weit fortgeschritten ist.

 

 

Die Tücke der Endometrie …

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von Ronald Wecker

… liegt im Detail.

5 Wochen nach einem Fahrradunfall stellte sich diese Patientin bei uns vor. Die Versorgung der verunfallten Zähne 22, 21 und 11 erfolgte zeitnah durch den überweisenden Kollegen.

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22 hatte eine unkomplizierte Kronenfraktur erlitten und wurde dentinadhäsiv aufgebaut. Die Zähne 21 und 11 erschienen nach palatinal disloziert. 21 deutlich mehr als 11. Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis war der TTS-Splint- nach 4 Wochen in situ – bereits entfernt.

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Die Zähne 13,12, 22 und 23 reagierten reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz. 21 und 11 zeigten keine Reaktion. Die Beweglichkeit der OK-Frontzähne lag im physiologischen Bereich. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht. Der Patient berichtete über eine allmählich zunehmende Druckmissempfindung an Zahn 21.

Das eigene Einzelbild bestätigt den Verdacht einer schräg verlaufenden Horizontalfraktur an 11. Zur Klärung einer Aufhellung im Bereich des Bruchspaltes und der weiteren Behandlungsplanung wurde ein DVT erstellt.

Dieses zeigt einen unregelmässig breiten Bruchspalt an 11, sowie den exakten Verlauf der Frakturlinie. Eine Aufhellung im Bruchspaltbereich war nicht zu erkennen. Zahn 21 weist einen deutlich verbreiterten Pa-Spalt auf. Dies weist zusammen mit der fehlenden Sensibilität auf den elektrischen Reiz auf eine Pulpanekrose hin. Bei genauerer Betrachtung fällt an 21 im unteren Wurzeldrittel ein horizontal verlaufender Seitenkanal auf, der im weiteren Behandlungsverlauf noch eine Rolle spielen soll.

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Bei der endodontischen Behandlung des 21 wurde nachdem die ELM reproduzierbare Werte anzeigte eine Messaufnahme angefertigt. Diese zeigt, dass das Instrument deutlich vor dem radiologischen Apex positioniert war. Das Ende des Kanalsystems? Möglich.

Nach mehreren intensiven schallunterstützten Irrigationsvorgängen wurde erneut gemessen. Und siehe da, das Ende des Kanalsystems im DVT und die Lage des Masterpoints, sowie die nun erneut durchgeführte ELM stimmten überein. Auch der im Kontrollbild abgemessene Abstand des Seitenkanals zum radiologischen Apex stimmt mit den im DVT gemessenen Abstand überein.

Eine Messaufnahme ist in keinem Fall nötig? Ich persönlich finde sie in vielen Fällen sehr hilfreich, da die Tücke der Endometrie … , siehe oben.

Im regelmässigen Recall wird sich zeigen, ob es Zahn 11 „schaffen“ wird.  Mit einem Wiederaufleben einer Sensibilität auf elektrischen oder Kältereiz ist nicht zu rechnen.

 

Voreingenommenheit ist nicht hilfreich

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von Ronald Wecker

Nach vielen Jahren im „Geschäft“ muss ich offensichtlich aufpassen, dass ich mit den zum Teil stark suboptimalen Ergebnissen von ohne Vergrößerung durchgeführten Erstbehandlungen im Hinterkopf (Instrumentenfrakturen, Perforationen, Begradigungen, Stufen) nicht vorschnelle Schlüsse ziehe.

Dies verdeutlicht nachfolgendes Beispiel:

Ein 77-jähriger Patient stellt sich bei mir zur Beratung vor. Ihn plagen an- und abschwellende Beschwerden am Zahn 36. Dieser ist der distale Pfeiler einer dreigliedrigen Brücke. Insbesondere Warmes ist sehr unangenehm.

Klinisch imponiert eine in der bukkalen Furkation gelegene aktive Fistelung und eine deutlich angeschwollene marginale Gingiva. Die alio loco angelegte Trepanationsöffnung ist stark nach bukkal ausgedehnt und sicher nicht in der Lage einen Einblick auf alle Kanalorifizien zu geben.

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Die klinische Sondierungstiefe beträgt bukkal in der Furkation 7 mm.Eine Zahnlockerung besteht nicht. Alle anderen Sondierungstiefen sind innerhalb physiologischer Grenzen.

Das mit einer in die Fistelöffnung eingeführten Guttaperchastange erstellte präoperative Einzelbild zeigt einen sehr zylindrischen und an der Guttaperchaspitze endenden aufgehellten Schacht.

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Das aufgrund einer klinisch deutlichen Randinsuffizienz des Zahnes 34 angefertigte Einzelbild rundet das Bild ab.

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Erstüberweisung einer Kollegin „um die Ecke“, die schon seit vielen Jahren dort niedergelassen ist. Suboptimaler Randschluss an 34, Lage der Zugangskavität, interradikulär gelegener Aufhellungs-Schacht: Das ist eine Perforation, ist doch glasklar.

Diplomatische Aufklärung, dass es notwendig sein kann, eine iatrogene Perforation zu verschliessen.

Das präoperative DVT lässt eine solche jedoch nicht erkennen.

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Vielmehr einen großen, in der Furkation mündenden Seitenkanal in der distalen Wurzel und eine deutliche Aufhellung an der mesialen Wurzel.

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Die rote Cursorlinie zeigt die Lage des Seitenkanals, der auch klinisch zu visualisieren war.

Eine Perforation war definitiv nicht vorhanden. Dafür in D eine Menge kleiner Dentikel.

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Heute dann die initiale endodontische Behandlung mit Darstellung der deutlich eingeengten Kanalorifizien und nach chemo-mechanischer Aufbereitung der stark obliterierten Kanalsysteme die medikamentöse Einlage und der temporäre Verschluss. Die überweisende Kollegin hatte  den Ernst der Lage erkannt und rechtzeitig aufgehört zu suchen.

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Meine Lehre? Erst die vollständige Diagnose durchführen, bevor ich mich in Spekulationen verliere.

Die gute alte Hedströmfeile

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von Ronald Wecker

Angesichts der allmonatlich angepriesenen Neuerscheinungen im Bereich der rotierenden Nickel-Titan-Instrumente komme ich mir schon ein wenig komisch vor, wenn ich heute ein Loblied auf die gute alte Hedströmfeile singe, äääh, schreibe.

Bietet sie doch durch ihren fast zylindrischen Verlauf beim Entfernen apikal extrudierter Guttapercha gegenüber den stark getaperten NiTi-Instrumenten einen großen Vorteil.

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Nach Darstellung des Kanaleinganges wird zunächst die Konsistenz der Guttapercha ermittelt. Stellt sich diese weich und mechanisch verformbar dar, so wird nach Ausmessen der Kanallänge im präoperativ angefertigten DVT die Guttapercha mit einer Hedströmfeile der Größe ISO 15 unter endometrischer Kontrolle und mit leicht einschraubenden Bewegungen Richtung apikales Foramen bewegt.

Beim Erreichen der Anzeige „0,0“ wird die Hedströmfeile anschließend gerade aus dem Kanal gezogen.  Folgt die Guttapercha nicht, so wird eine Hedströmfeile der Größe ISO 20 in gleicher Weise eingesetzt. Wichtig ist dabei, das Instrument nicht über das apikale Foramen hinaus zu bewegen, da ansonsten bei zunehmendem Durchmesser das Risiko steigt, die apikal gelegene Guttapercha vom koronalen Teil abzutrennen und zu „verlieren“. In vorliegendem Beispiel gelang es mit einer Hedströmfeile der Größe ISO 30 die extrudierte Guttapercha in toto zu entfernen.

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Aus DB entfernte Guttapercha

Nachdem auch die in MB vorhandenen Obturationsmassen so entfernt wurden, zeigt das Bild der HyFlex-Feile, dass kleine Reste auch in rotierender Weise entfernt werden können.

Die Behandlung erfolgte einzeitig, die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion.

Mehrfachtrauma – 1-Jahres-Recall

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von Ronald Wecker

Ein Jahr nach einem Unfall mit unter anderem schweren Verletzungen des Alveolarfortsatzes und vieler Oberkieferzähne zeichnet sich in diesem Behandlungsfall ein vorläufig positives Zwischenergebnis ab.

Die Erstvorstellung fand 3 Tage nach dem Trauma statt.

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Der Zahn 11 war avulsiert, der Zahn 12 intrudiert, die Zähne 23, 22, 21,11 und 12 wiesen unkomplizierte Kronenfrakturen auf. Die Gingiva distal des 11 wies eine diagonale Risswunde auf. Zahn 11 wurde nach 4 Stunden Trockenlagerung replantiert. Ausserdem: Fraktur des Jochbeins links, Fraktur des Siebbeins links, Alveolarfortsatzfraktur in Regio 24-21 mit Dislokation nach palatinal, Fraktur der lateralen Sinusbegrenzung links und eine nicht dislozierte Nasenbeinfraktur.  Zwei  perforierende Riss-/Platzwunden in Ober- und Unterlippe.

4 Wochen später wurde hier über den Zwischenstand berichtet.

Multitrauma D.006

Der Titan-Trauma-Splint wurde 4 Wochen nach dem Unfall entfernt. Der ursprünglich sehr mobile „Aleveolarblock“ 21-25 zeigte keine  erhöhte Beweglichkeit mehr. Der avulsierte Zahn 11 und der intrudierte Zahn 12 wurden initial endodontisch behandelt und mit CaOH2 versorgt. Beide Zähne zeigten einen metallischen Klopfschall. Zahn 11 zeigte bereits Anzeichen einer knöchernen Ersatzresorption. Die Zähne 15-13 und der Zahn 25 waren weiterhin sensibel auf elektrischen Reiz. Neu „hinzugekommen“ war der nach Trauma zunächst nicht sensible Zahn 24. Die Zähne 23-21 reagierten weiterhin nicht auf elektrischen Reiz. Eine apikale Veränderung war im Einzelbild nicht zu erkennen.

8 Monate nach dem Trauma war der Zustand wie folgt:

Multitrauma D.027

Die durch die dislozierte Alveolarfortsatzfraktur verursachte massive Okklusionstörung hatte sich auf natürlichem Wege wieder reduziert. Alle Seitenzähne des Oberkiefers stehen in Kontakt zu ihren Antagonisten. Die kurz nach dem Unfall nicht auf elektrischen oder Kältereiz sensiblen Zähne 24,23 und 21 reagierten reproduzierbar auf elektrischen Reiz. Nur der im ehemaligen Bruchspalt gestandene Zahn 22 zeigte keine Reaktion auf elektrischen Reiz. Eine periapikale Pathologie fehlte jedoch. Der intrudierte und mittlerweile endodontisch behandelte Zahn 12 wies einen normalen Klopfschall und eine physiologische Mobilität auf.  Die knöcherne Ersatzresorption am beim Unfall avulsierten und 4 Stunden trocken gelagerten Zahn 11 war weiter vorangeschritten.

Gestern nun, 13 Monate nach dem Trauma, reagierte auch der bislang nicht sensible Zahn 22 positiv auf den elektrischen Reiz, sodass mit Ausnahme der Zähne 12 und 11 alle betroffenen Zähne immer noch bzw. wieder eine positive Sensibilität aufwiesen. Der „transient apical breakdown“ an den Zähnen 21, 22 und 23 mit ampullenförmigen Erweiterungen der apikalen Kanalanteile scheint rückläufig zu sein.

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Nur die knöcherne Ersatzresorption des 11 schreitet so schnell voran, dass auf die zunächst in Erwägung gezogene Dekoronation verzichtet wird, um die knöcherne Ersatzresorption so lange „nutzen“ zu können, bis eine iatrogene Intervention ( Entfernung der klinischen Krone des 11) mit einem geringstmöglichen Trauma einhergehen kann.

Der nächste Behandlungsschritt wird die kieferorthopädische Optimierung der Zahnstellung im Ober- und Unterkieferfrontzahnbereich sein, um die minimalinvasive Wiederherstellung einer akzeptablen Frontzahnästhetik zu ermöglichen.

To be continued.

Rasche Heilung

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von Ronald Wecker

6 Monate nach einer alio loco an Zahn 22 durchgeführten WSR stellte sich diese Patientin mit rezidivierenden Fistelungen an den Zähnen 21 und 22 vor.

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Im Vorfeld einer prothetischen Neuversorgung sollten die Zähne 21 und 22 endodontisch neu versorgt werden. Über die möglichen Risiken der Behandlung, insbesondere VRF mit der Notwendigkeit zur Zahnentfernung und die Möglichkeiten der implantologischen Versorgung wurde die Patientin aufgeklärt.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Zur Entfernung der gegossenen Aufbauten wurde das hier schon häufig erwähnte Thomas-System eingesetzt. Die temporäre Versorgung erfolgte in bewährter Weise mit thermosensiblen DT Illusion Glasfaserstiften.

In der zweiten Behandlungssitzung wurden beide Zähne nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obstruiert und adhäsiv aufgebaut.

6 Monate nach der Behandlung – die Fistelungen waren bereits zur zweiten Sitzung abgeheilt – wurde das erste Röntgen-Recall durchgeführt.  Beide Zähne waren klinisch symptomlos. Die apikalen Aufhellungen stellten sich deutlich reduziert dar. Der Patientin wurde empfohlen, die mittlerweile mehrfach dezementierten Langzeitprovisorien durch definitive Kronen ersetzen zu lassen.

Genau 4 Wochen später kam ein Anruf der Patientin: Sie habe am Wochenende für 2 Tage deutliche Druckmissempfindugen im Bereich von 21 und 22 gehabt und zweifele an der Richtigkeit der Entscheidung zur definitiven Versorgung.

Beim zeitnah eingeräumten Kontrolltermin wiesen beide Zähne die gleichen klinischen Symptome auf, wie bereits 4 Wochen zuvor: keine!

Die Sondierungstiefen bewegten sich zwischen 2 und 2,5 mm zirkumferent. Eine Lockerung bestand nicht. Die Weichgewebe waren unauffällig. Die Patientin wurde aufgeklärt dass eine verlässliche Klärung, ob und in welchem Umfang eine Heilung stattgefunden hat, im DVT zu erkennen sein wird, woraufhin ein solches angefertigt wurde.

Erstaunlich, wie schnell selbst der zweieinhalb-wandige Defekt am 21 innerhalb dieses kurzen Beobachtungszeitraums abgeheilt ist.

Ein DVT- Recall so kurze Zeit nach der Obturation ist unserer Praxis die Ausnahme, kann jedoch hilfreich sein, um die Entscheidung treffen zu können, ob eine prothetische Weiterbehandlung empfohlen werden kann.

 

 

Invagination Typ 2 nach OEHLERS

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von Ronald Wecker

Mitte November 2015 klagte die 14-jährige Patientin über eine zunehmende Schwellung sowie eine deutliche Lockerung an Zahn 12. In einer Universitätszahnklinik wurde eine nasopalatinale Zyste als Ursache ausgeschlossen. Ausserdem wurde eine deutliche Resorption der kaltsensiblen Zähne 21 und 22 festgestellt.

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Eine festsitzende kieferorthopädische Therapie war einige Wochen zuvor abgeschlossen worden. Weder die Mutter der Patientin noch die Patientin selbst konnte sich an ein Trauma erinnern. Warum die Zähne 11 und 12 nicht mehr kaltsensibel reagierten könnt der Mutter niemand sagen.

Die Zähne 11 und 12 waren bei der Erstvorstellung bereits initial endodontisch therapiert worden. Dass die an 22 und 21 deutlich zu erkennenden Schmelzinvaginationen ebenfalls an 12 und 11 vorhanden gewesen sein können, lässt das DVT vermuten.

Über die mit dem Pulpakavum in Verbindung stehende Invagination war es zur Pulpanekrose gekommen.

Nach chemo-mechanischer Aufbereitung wurde 11 in der ersten Behandlungssitzung mit MTA obturiert, da das apikale Foramen einen Durchmesser von ISO 80 aufwies.

Zahn 12 wurde zweizeitig behandelt. Nach Auspräparieren der Invagination und einer fünfwöchigen Einlage mit CaOH2 erfolgte  die Obturation mit einem individuell angepassten Guttapercha-Point. Das postoperative Röntgenbild lässt bereits in der zweiten Sitzung eine Verbesserung der knöchernen Strukturen erkennen.

Wie eine Pulpanekrose einen Zahn retten kann.

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von Ronald Wecker

Die im Jahre 2014 alio loco angefertigte Panoramaschichtaufnahme lässt bereits eine apikale Aufhellung an Zahn 21 und eine deutliche Aufhellung im mittleren Wurzeldrittel erkennen. Eine Therapieempfehlung wurde der Patientin nicht gegeben.

Anfang 2016 traten dann an Zahn 21 zunehmend stärker werdende Beschwerden auf. Das präoperativ angefertigte Einzelbild zeigt eine scharf abgegrenzte Erweiterung des Pulpakavums bzw. des Wurzelkanalhohlraums.

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Das angefertigte DVT zeigt eine nicht perforierende, die Wurzel jedoch schon deutlich reduzierende, interne Resorption. Die apikale Aufhellung und der negative Sensibilitätstest lassen eine Pulpanekrose vermuten, die sich klinisch auch bestätigte.

Als Ursache für die  eingetretenen Veränderungen im Bereich von Zahnhartsubstanz und Periapikalbereich kommt ein anamnestisch zu erhebendes Trauma (Sportunfall vor 15 Jahren) in Frage, welches zunächst eine interne Resorption zur Folge hatte. Die später eintretende Pulpanekrose führte dann zum Arretieren der Resorptionsvorgänge, da die resorbierenden Zellen ebenfalls nekrotisch wurden. So hat die Pulpanekrose hier letztlich die Chance zum Zahnerhalt eröffnet.

Die Patientin wurde im Beratungsgespräch über das erhöhte Risiko einer Wurzelfraktur aufgeklärt und wünschte den Erhaltungsversuch.

 

Gewusst, wo’s lang geht.

Status

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von Ronald Wecker

Früher hat man sich bei der Fahrt in den Urlaub oder zu einem noch nicht bekannten Ort mit Kartenmaterial den Weg gesucht. Und wenn die Landkarte nicht mit der tatsächlichen Umgebung übereinstimmte, hat man nach dem Weg gefragt. Oder einen Weg ausprobiert.

Heutzutage benutzt man ein Navigationssystem um schnell und ohne Umwege zum Ziel zu kommen.

In vorliegendem Fall wurde die interne Anatomie des 17 bereits im Jahre 2012 mittels DVT erfasst. Die Frage nach der Erhaltungsfähigkeit des parodontal geschädigten 16 war der eigentliche Grund für die Aufnahme.

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Die endodontische Behandlung des 17 war in Folge eines tiefen kariösen Defektes mit einer einhergehenden irreversiblen Pulpitis notwendig geworden.

Bereits das präoperativ angefertigte Einzelbild ließ Besonderes erwarten.

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Ein großes Dankeschön an dieser Stelle an den überweisenden Kollegen, der den Defekt mit einer hervorragend adaptierten Komponist-Füllung versorgt hatte.

Nach Auswertung des DVT war klar, dass alle drei vorhandenen Kanalsysteme apikal konfluieren. Der palatinale Kanal weist eine deutliche Krümmung nach bukkal auf und mündet in stumpfem Winkel in MB. Dieser zeigt einen Verlauf, der vermuten lässt, dass das apikale Foramen am einfachsten aus dieser Richtung zu erreichen sein wird. DB und MB konfluieren am Übergang vom mittleren zum apikalen Wurzeldrittel.

Nach Darstellung der Kanalorifizien wurde daher zunächst der MB aufbereitet. Nach Erweiterung des koronalen und mittleren Wurzeldrittels konnte mit einem Reamer der ISO-Größe 008 endometrisch kontrolliert das Foramen physiologicum erreicht werden.

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Nach Erweiterung mittels HyFlex-Instrumenten bis zur Größe 30/06 zeigte sich bereits ein Austausch der Spülflüssigkeit zwischen P und MB. Dennoch gelang es nicht, ein feines nach bukkal vorgebogenes Handinstrument der Größe ISO 008 bis zum Foramen vorzuschieben. Erst mit einer 180 Grad Rotation der Feile ( im DVT war zu erkennen, dass P nach der Konfluation mit MB1 abrupt gekrümmt verlief) gelang es Patency aus P heraus zu erzielen.

Es folgte die initiale Aufbereitung von DB. Nunmehr tauschte sich die Spülflüssigkeit zwischen allen drei Kanalsystemen aus. Um die Art und Weise der Kommunikation zu ermitteln wurde in bewährter Weise ein zugeschnittener Masterpoint in MB eingebracht. Anschliessend erfolgte die „Markierung“ der Konfluation mit einer ProFile 20/06, die in DB bis zum ersten taktilen Widerstand eingebracht wurde. Mit einem neuen Masterpoint in MB wurde dann die Konfluation zwischen P und MB bestimmt.

Markierung der Konfluation

Markierung der Konfluation

Während eine lange linienförmige Markierung auf ein spitzwinkeliges Konfluieren hinweist (eine Aufbereitung bis zum Foramen ist gefahrlos möglich) weist eine punktförmige, die Guttapercha perforierende, Markierung auf eine rechtwinkelige Konfluation hin. Hier ist es ratsam, den zweiten Kanal nur bis zum Vereinigungspunkt zu erweitern, da ansonsten eine Instrumentenfraktur wahrscheinlich wird.

Die Obturation erfolgte in modifizierter SCHILDER-Technik. Dabei wurde zunächst der Masterpoint in MB gesetzt, bevor die Kanäle DB und P gefüllt wurden.

War hier ein DVT unabdingbar?

Meines Erachtens nach: Nein.

Da es aber bereits vorlag (siehe oben) konnte das Wissen um die interne Anatomie des 17 genutzt werden, um die Behandlung vorhersagbar und komplikationslos durchzuführen.

As time goes by!

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von Ronald Wecker

Die Patientin stellte sich erstmals im Februar 2015 in unserer Praxis vor.

Nach umfangreicher kieferorthopädische Behandlung zeigte der Zahn 12 eine deutliche Kaltsensibilität.

Der elektrische Sensibilitätstest war reproduzierbar positiv. Auch auf Kältereiz reagierte Zahn 12. Das am Vortag des Beratungstermins alio loco angefertigte Bild zeigt apikal einen gering verbreiterten Parodontalspalt. Der Zahn war restaurationsfrei. Hinweise auf eine Invagination fehlten.

PräOp

Die Patientin berichtete dass wenige Wochen nach der Kaltempfindlichkeit, diese plötzlich verschwand. Ein vom Kieferorthopäden durchgeführter Sensibilitätstest verlief negativ. Dennoch wurde der Zahn 12 weithin aktiv kieferorthopädische bewegt.

14 Monate später stellt sich Zahn 12 wie folgt dar:

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Die Wurzel ist apikal deutlich resorbiert. Im DVT zeigt sich ein von bukkal nach palatinal durchgehender knöcherner Defekt.

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Das eigene Ausgangsbild zeigt den Zustand nach Initialbehandlung in einer anderen Praxis mit endodontischem Behandlungsschwerpunkt. Klinisch imponiert dabei der randspaltige Verschluss der Trepanationsöffnung.

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Im ersten Termin der zweizeitig geplanten Behandlung konnten aus dem Periapikalbereich große Mengen eines zähen putriden Exsudats herausgespült werden. Das apikale Neo-Foramen hat einen Querschnitt von ISO 80. Mit einer auf Arbeitslänge eingebrachten Kanüle gelang es, das CaOH2 ohne Extrusion einzubringen.

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Über das Ergebnis der zweiten Behandlungssitzung wird an dieser Stele berichtet werden.

Tiefe Gabelung

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von Ronald Wecker

Das abrupte „Verschwinden“ des Kanalverlaufs im apikalen Wurzelbereich kann sowohl durch eine deutliche Richtungsänderung nach bukkal oder palatinal, als auch durch eine tief gelegene Aufgabelung verursacht werden.

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Das präoperative DVT zeigt neben der Lage Aufgabelung auch, dass beide apikalen Kanalanteile deutlich nach mesial gekrümmt verlaufen.

Nach präendodontischem Aufbau und Darstellung der Kanaleingänge erfolgte die Präparation der durch einen Isthmus verbundenen Kanalsysteme mittels Endosonore-Feile. Nach Erweiterung bis zu Gabelung konnte diese visualisiert und entsprechend der im DVT gewonnenen Erkenntnisse vorhersagbar mit vorgebogenen Handinstrumenten aufbereitet werden. Die Obturation erfolgte in modifizierter SCHILDER-Technik.

Was tun (II)?

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Von Bonald Decker

Heute möchte ich Ihnen einmal den „Ball zuspielen“ und Sie um einen möglichen Behandlungsplan bei der zehn Jahre alten Jule bitten.

Kurz zur Vorgeschichte:

Die junge Patientin erlitt vor circa drei Jahren ein Frontzahntrauma, als sie mit den Oberkieferfrontzähnen auf eine Karusell-Stange stiess. Eine genaue Diagnose liess sich im Nachhinein für mich nicht mehr erheben. Nachfolgend sehen Sie das damals alio loco angefertigte Röntgenbild:

Jule Trauma.001

Bei vollkommender Beschwerdefrei befand sich Jule in regelmässiger Nachsorge der verunfallten Region. In der Vergangenheit waren keine Besonderheiten aufgefallen. Zu Beginn dieses Jahres bildete sich dann laut Anamnese jedoch eine Fistel Regio 21 aus, woraufhin alio loco dieses Röntgenaufnahme angefertigt wurde:

Jule Trauma.002

Leider vergingen aus verschiedenen Gründen weitere vier Monate, bis sich Jule erstmals bei uns vorstellte. Klinisch fanden sich keine Besonderheiten (keine Fistel, Klopfschall, Taschensondierungstiefen und Lockerungsgrad etc. ohne pathologische Befunde). Hier das von uns angefertigte Einzelzahn-Röntgenbild:

Jule Trauma.003

Aufgrund der unklaren Anatomie des Zahnes 21 entschieden wir uns zu der Anfertigung eines kleinvolumigen DVT’s (FOV 5x5cm):

Was denken Sie über diesen Fall und wie wäre Ihr Vorgehen? Über Anregungen hinsichtlich eines möglichen weiteren Prozederes (und ggf. auch zu einer möglichen Theorie hinsichtlich der Entstehung dieser Pathologie) würde ich mich sehr freuen.

P.S.:Bisher ist noch keine Therapie erfolgt

 

Von allem etwas …

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von Ronald Wecker

… das war das Motto dieses 16.

Das zeitgemäss per Smartphone mitgebrachte alio loco angefertigte Röntgenbild zeigt neben einer apikalen Aufhellung an der mesialen Wurzel eine überextendierte Wurzelfüllung in DB.

16D.001

Die Unvollständigkeit der Wurzelfüllung in der mesialen Wurzel lag vermutlich in der abrupten Krümmung nach distal und einer wie so oft suboptimalen Gestaltung der Zugangskavität begründet.

Eine häufige „Nebenwirkung“ unvollständiger Aufbereitung sind iatrogene Stufen, sodass  es in diesen Fällen sinnvoll erschien, die Erschliessung der apikalen Anteile des gekrümmten Wurzelkanals aus dem in diesem Fall unaufbereiteten MB2 Kanalsystem durchzuführen.

Die in DB befindliche überextendierte Guttapercha konnte orthograd in toto entfernt werden. Das stark obliterierte palatinale Kanalsystem hatte seinen eigenen Reiz.

Die Aufbereitung der abrupt gekrümmten mesialen Kanäle wurde mit HyFlex-Feilen durchgeführt.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Leider kam es mesial zu einer CaOH2 Extrusion, die durch eine zusätzliche Sealerextrusion „ergänzt“ wurde. DB wurde nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obstruiert.

Nachdem die klinische Symptomatik (Druckdolenz, Perkussionsempfindlichkit) bereits nach der initialen Behandlung vollständig abgeklungen war, bin ich hinsichtlich einer mittelfristigen Ausheilung zuversichtlich.

 

Mutter aller Dentikel

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1

von Ronald Wecker

Dentikel sind bei den in unserer Praxis raren Primärbehandlungen eine nicht gerade seltene Erscheinung. Ein derart schönes und den Pulpakammerboden vollständig bedeckendes Exemplar ist mir jedoch noch nie begegnet.

Bereits im präoperativen Einzelbild beeindruckt die Dicke des Dentikels.

R24

Umso erstaunlicher ist es, dass es bei der alio loco durchgeführten Schmerzbehandlung gelungen war, zumindest den distobukkalen und den palatinalen Kanaleingang zu erreichen.

Die Entfernung des Dentikels erfolgte nach Trennung in zwei gleich große Hälften mittels Munce-Rosenbohrern. Beeindruckend die Menge an Gewebe, die sich zwischen Pulpakammerboden und Dentikelunterseite befand. MB1 und MB2 konfluierten im unteren Wurzeldrittel und endeten in einem gemeinsamen Foramen.

Interessant auch die Anordnung der Kanalsysteme im apikalen Wurzeldrittel. Anstelle der häufigen Anordnung in Form eines Dreieckes ordneten sich die Kanalquerschnitte in einer von bukkal nach palatinal verlaufenden Reihe an.

An der Grenze …

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7

von Ronald Wecker

… der Erhaltungsfähigkeit; so habe ich dem 30-jährigen Patienten die Situation an diesem oberen mittleren Schneidezahn beschrieben.

Nach alio loco innerhalb von 4 Jahren zweimalig durchgeführter orthograder Revision war der Zahn weiterhin nicht beschwerdefrei. Nach der letzten Intervention imponierte zudem eine mesial von 11 gelegene Fistelung. Der Zahn wies physiologische Sondierungstiefen, jedoch eine deutliche palpatorische Druckdolenz, sowie eine axiale und laterale Perkussionsempfindlichkeit auf.

Bereits das präoperative Röntgenbild liess den Betrachter staunen.

R1

Die weite der apikalen Präparation war auffällig groß, ebenfalls die Achsenausrichtung der Wurzelfüllung/Stiftlokalisation im koronalen Drittel. Diese korrelierte zudem mit der mesial zu erkennenden lateralen Aufhellung. Zudem schien das periapikal gelegene Fremdmaterial in seinem Aussehen einer um 180 Grad gedrehten Guttaperchaspitze zu ähneln.

Das DVT brachte Licht ins Dunkel. Neben einer ausgedehnten periapikalen Lyse, an deren Randbereich das zuvor beschriebene Fremdmaterial lag, konnte die, vermutlich durch eine Stiftpräparation verursachte mesiopalatinal gelegene Perforation erkannt werden.

Nach ausführlicher Aufklärung über Risiken und Chancen einer Behandlung, entschied sich der Patient gegen die vom Behandeler favorisierte implantologische Versorgung und für eine Versuch der Zahnerhaltung.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In der ersten Sitzung konnten zunächst drei adhäsiv befestigte Glasfaserstifte entfernt werden. Neben den zwei, mehr oder weniger in Achsenrichtung gesetzten Stiften, gab es einen dritten, der palatinal infraossär im Parodont endete.

Guttapercha war so gut wie nicht mehr vorhanden, der Zahn war bis zum Foramen mit einer Mischung aus Glasfaserstift und mittlerweile deutlich kontaminierten Komposit „gefüllt“. Daher dauerte die Entfernung der „Obturationsmassen“ auch deutlich länger, als zunächst angenommen. Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 stellte sich der Patient zwei Wochen erneut vor. Die klinische Symptomatik war vollständig abgeklungen. Daher wurde nach Erstellung von je einem apikal und einem lateral gelegenen kollagenen Widerlegt der Zahn mit MTA obturiert und adhäsiv verschlossen.

Trotz intensivem „Suchen“ mittels vorgebogenem Microopener gelang es leider nicht, das periapikal gelegene Fremdmaterial nach orthograd zu entfernen. Da sich im DVT keine, das Fremdmaterial umgebende Lyse zeigte, wurde das Material daraufhin belassen. Der Patient wurde informiert, dass im Falle einer Persistenz der periapikalen Lyse ein chirurgische Vorgehen zur Materialentfernung notwendig ist.

Ob der Zahn angesichts des bereits erlittenen Substanzverlustes auch noch in 20 Jahren in Funktion stehen wird ist fraglich. Sollte jedoch eine primäre Ausheilung der periapikalen Pathologien erfolgen, so sind die Vorraussetzungen für eine komplikationsarme Implantation deutlich verbessert worden.

X-Bein

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von Ronald Wecker

Erst kürzlich hatte einer meiner Praxispartner anlässlich unseres wöchentlichen Fallbesprechungsabends  berichtet, dass er bei oberen Molaren mit konfluierenden  mesialen Kanälen häufig Folgendes beobachten konnte:

In vielen Fällen konnte er mit einem vorgebogenen Microopener unterhalb der zwischen den Kanaleingängen gelegenen Dentinbrücke ein nach distopalatinal verlaufendes Kanalsystem tasten. Und dies, obwohl zunächst alles nach einer 2-in-1-Situation aussah.

Mit diesem Verdacht im Kopf und unter Nutzung des präoperativ angefertigten DVT konnte genau diese Kanalkonfiguration in vorliegendem Behandlungsfall freipräpariert werden.

R1

Als „Zugabe“ gab es eine tiefe Aufgabelung in DB, die aber ebenfalls bereits am präoperativen DVT zu vermuten war. Die nach palatinal weisende Aufhellung und die nicht mittenzentrierte Lage der Obturation  sprachen für ein weiteres Kanalsystem. Klassisch für eine solche Konfiguration ist der dünne, isthmusartige Ausfüllen vom DB Kanaleingang nach P.

Das bei der vorangegangenen Behandlung das in MB2 eingeführte NiTi-Instrument frakturierte, ist angesichts des vorgefundenen Kanalverlaufes nicht verwunderlich.

Etwas kniffelig gestaltete sich die warme vertikale Kompakten in Schilder-Technik. Wegen der kleinen Kanalquerschnitte konnten beide Guttaperchapoints nicht gleichzeitig  eingebracht werden. Beim Abtrennen des ersten Points war daher eine ruhige Hand gefragt, um ein unbeabsichtigtes Verbringen von erwärmter Gutspreche in den noch unobturierten Kanal zu verhindern.

Wenngleich das radiologische Erscheinungsbild aufgrund der schmal-ovalen Kanalquerschnitte von MB1/MB2 und DB ästhetisch zu wünschen übrig lässt, bin ich gespannt auf das erste Recall nach 6 Monaten.

 

 

Kurz oder lang? Das DVT kann helfen.

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2

von Ronald Wecker

Wer kennt diese Situation nicht? Die Endometrie zeigt reproduzierbar das Erreichen der Arbeitslänge an, nach Betrachten der Messaufnahme oder der Masterpointaufnahme kommen jedoch Zweifel hinsichtlich der Korrektheit der Arbeitslänge auf.

R13

Das in diesem Fall zwecks Beurteilung der Periapikalregionen des 16 und 46 angefertigte DVT 8×4 cm ließ bereits präoperativ erkennen, dass das Foramen des 45 nach bukkal mündet.

Diese Vorabinformation, sowie die Bestimmung des Abstand des Foramen vom radiologischenApex im DVT konnte im Behandlungsverlauf an den intraoperativ erstellten Röntgenaufnahmen verifiziert werden. Hilfreich war dabei die Verwendung eines Haltersystems, das einen reproduzierbaren Strahlengang und somit verzerrungsarme Röntgenbilder ermöglicht.

Die apikale rundliche Erweiterung spricht für eine nach vollständiger Pulpanekrose arretierte interne Resorption. Die (zu kurze) Initialbehandlung hatte vermutlich zunächst apikal vitales Pulpagewebe zurückgelassen. Die laterale Sealerspur „passt“ zur lateralen Ausdehnung der periapikalen Aufhellung.

Perforierende interne Resorption – das Recall

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3

von Ronald Wecker

Im Sommer 2015 hatte ich an dieser Stelle über die Behandlung dieses oberen seitlichen Schneidezahns berichtet.

R1

7 Monate nach der endodontischen Therapie zeigt sich der Zahn klinisch vollkommen symptomfrei. Radiologisch ist eine deutliche Verkleinerung der lateralen Aufhellung zu erkennen. Ob es ein langfristiger Behandlungserfolg werden wird, wird die Zukunft zeigen.

12D.014

Was der Eddy alles kann.

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7

von Ronald Wecker

Der „Eddy„, eine von Winfried Zeppenfeld erdachte und von VDW vertriebene Polyamidspitze zur Aktivierung der intrakanalären Spüllösungen, erfreut sich seit seiner Markteinführung in unserer Praxis allergrößter Beliebtheit und ist aus unserem Spülprotokoll nicht mehr wegzudenken.

Die Lage der Aufhellung und die laterale Auswertung des Sealers ließen bereits im Ausgangsbild das Vorhandensein eines oder mehrerer Seitenkanäle vermuten. Das DVT zeigte zudem auf Höhe des Zentrums der lateralen Aufhellung einen inhomogenen Abschnitt der vorhandenen Obturation.

35D.001

Die Behandlung erfolgte, da der Zahn deutlich symptombehaftet war, zweizeitig.

Die mechanische Bearbeitung trat nach Entfernung der Obturationsmassen gegenüber der   schallunterstützten Irrigation mittels Eddy klar in den Hintergrund.

Schön zu sehen, dass es gelungen war am Ende deutlich mehr Seitenkanäle gefüllt zu haben, als präoperativ zu erkennen waren. Noch schöner zu sehen, dass im 6-Monats-Recall der laterale Defekt fast vollkommen ausgeheilt erscheint.

2D vs. 3D (XXXII)

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von Ronald Wecker

Der klinisch deutlich dunkel verfärbte und nicht auf elektrischen Reiz reagierende Zahn 12 sollte einer endodontischen Behandlung zugeführt werden.

Im präoperativen Einzelbild imponierte neben einer nicht mit dem Pulpakammerhohlraum in Verbindung stehenden intrakoronalen Aufhellung mit röntgenopakem Randbereich, dass sich die apikale Hälfte der Wurzel von Zahn 13 sehr scharf und ohne die sonst übliche knöcherne Zeichnung darstellt.

R16-12-15

Zudem erscheint die apikale Hälfte der Wurzel des 14 zu fehlen. Die Zähne 14 und 13 reagieren positiv auf elektrischen Reiz. Das angefertigte DVT zeigt zum einen das wahre Ausmass der Läsion und einen Zufallsbefund an Zahn 21. Eine klinische Symptomatik besteht nicht. Der Patient ist beschwerdefrei. Die Zähne 13 und 14 zeigen eine normale Beweglichkeit. Die Sondierungstiefen sind unauffällig.

Die Anregung zur endodontischen Behandlung kam vom aufmerksamen überweisenden Kollegen.

Der Behandlungsplan sieht vor, zunächst den Zahn 12 endodontisch zu behandeln. Parallel dazu wird ein erfahrener MKG konsiliarisch einbezogen, der die verschiedenen Behandlungsoptionen mit dem Patienten erörtern wird (chirurgische Intervention mit und ohne vorangehende Dekompression, Defektheilung, augmentative Massnahmen.)

Die Möglichkeit der Vitalerhaltung der Zähne 13 und 14 hat oberste Priorität, scheint jedoch insbesondere am Zahn 14 fraglich zu sein. Zahn 21 bedarf derzeit keiner Therapie. Die negative Sensibilitätstestung stellt keine Indikation für eine endodontische Intervention dar.

An ein zurückliegendes Trauma – die Horizontalfraktur des 21 lässt sich anders kaum erklären – kann sich der Patient nicht erinnern.

Wie hätte die Planung ohne das DVT ausgesehen? Wie hätte die Aufklärung ohne das DVT erfolgen können?

 

Vertucci Typ VII

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2

von Ronald Wecker

Das Kanalsystem oberer Prämolaren wird gelegentlich in ihrer Komplexität unterschätzt.

R2

Dieser 25 wies eine Anatomie entsprechend des Typ VII der VERTUCCI-Klassifikation auf.

Ein schlitzförmiges Kanalorificium teilte sich im mittleren Drittel in zwei eigenständige Kanäle auf um sich 3 mm tiefer wieder zu vereinen, um sich auf den apikalen 2,5 mm wieder zu teilen und in 2 getrennten Foramina zu enden.

Das präoperative DVT lässt die apikale Aufgabelung und die bereits nach periapikal verbrachte Guttapercha erkennen. Ein Umstand, der angesichts der Nähe des Sinus maxillaris, welcher die Behandlungsstrategie und Technik sowohl hinsichtlich der Aufbereitung- als auch der Spültechnik entscheidend bestimmte.

Nach Darstellung der ersten Aufgabelung konnte ein Microopener gezielt so vorgebogen werden, dass er, wenn er im bislang nicht aufbereiteten palatinalen Kanal eingebracht wurde, im bukkalen Kanalsystem eine Bewegung des dort verbliebenen Obturationsmaterials hervorrief.

Daraufhin wurde mittels Endosonorefeile die zwischen P und B gelegene Dentinbrücke entfernt, um die apikale Region einsehen zu können. Überraschenderweise konnte ein bis dahin unentdecktes Instrumentenfragment aus dem Bereich unterhalb der ehemaligen Dentinbrücke herausgespült werden

Nach Darstellung der apikalen Aufgabelung wurde mit Hilfe von im Durchmesser allmählich zunehmenden Hedströmfeilen das letzte und zum Teil periapikal gelegene Guttaperchastück nach koronal entfernt. Dabei erscheint es wichtig, die Guttapercha zunächst unter endometrischer Kontrolle zu passieren, sie dann mit den größeren Hedströmfeilen zu erfassen und nach oben hin zu entfernen.

Die Obturation erfolgte in modifizierter Schilder-Technik. Das gesamte Kanalsystem ergab nach Abschluss der mechanischen Aufbereitung einen langen schmaler Schlitz mit apikaler Aufgabelung.

DVT ohne relevanten Zusatznutzen?

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10

von Ronald Wecker

Durch meinen Praxispartner bin ich kürzlich auf drei Artikel eines als Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK), sowie als Berater bei den Privaten Krankenversicherungen tätigen Kollegen hingewiesen worden, die in einem kostenfrei erhältlichen, eher als unwissenschaftlich zu bezeichnenden, aber mit hoher Auflage an die deutschen Praxen verteilten Printmedium erschienen sind.

Die in den Artikeln getätigten Aussagen spiegeln die profunde Unkenntnis des Autors zum Einsatz des DVT in der Endodontie wider.

Unter anderem wird hier geschrieben:

“Unerwähnt blieben die Endodontologen, denen gleichwohl ein neues Indikationsgebiet eröffnet wurde. Gerade bei endontischen Fragestellungen, die zur diagnostischen Klärung ihres eng umschriebenen Arbeitsfelds einer hohen Ortsauflösung mit hoher Strahlendosis ohne die Darstellung von Artefakten bedürfen, ist die DVT-Diagnostik objektiv kaum jemals zu rechtfertigen.“

Und:

“Endodontie: Die „möglichen“ Indikationen für einen DVT-Einsatz in der Endodontie sind mit einer seltenen Ausnahme letztlich ohne medizinische Relevanz. Die Indikation zur „Beurteilung der Qualität von eingebrachten Wurzelfüllungen“ beispielsweise kann nur als zweifelhafter Ausdruck der Förderung der Geräteamortisation gewertet werden. Das komplexe Kanalsystem mit seiner großen Anzahl für die Instrumentierung nicht erreichbarer, das heißt persistierender infizierter/nicht instrumentierter Räume, und die bis heute nicht abgeschlossene Diskussion über zu verwendende Desinfektionsmaterialen sowie die Häufigkeit ihrer Anwendung lassen den Einsatz hoher Strahlendosen als kontraindiziert erscheinen. Die meisten der „möglichen Indikationen“ werden um eine Zehnerpotenz besser durch hochauflösende zweidimensionale Röntgenverfahren erfasst.“

Dazu passend ein Behandlungsfall aus dieser Woche. Nach zweimaliger WSR klagt die Patientin weiterhin über eine palpatorische Druckdolenz labial , sowie über eine Perkussionsempfindlichkeit. Das hochauflösende zweidimensionale Röntgenbild zeigt einen eher unauffälligen Befund.

R1

Die retrograde Füllung hätte unter Umständen etwas länger ausfallen können. Angesichts der zwei adhäsiv befestigten Glasfaserstifte ein von retrograd eher schwierigeres Unterfangen.

Zum Befund im DVT unter besonderer Berücksichtigung der Ausführungen des oben erwähnten Kollegen mache sich der geneigte Leser seine eigenen Gedanken.

Und hier handelt es sich hier „nur“ um einen einwurzeligen und gemeinhin als „einfach“ zu behandelnd eingeschätzten Zahntyp.

As time goes by!

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von Ronald Wecker

Die unvollständige Obturation dieses oberen Frontzahnes bestand schon seit Jahren.

Beschwerdefrei wohlgemerkt.

Interessant die Entwicklung über drei Jahre und die Erkenntnisse aus dem DVT.

11D.001 11D.002

Saving hopeless Teeth – DVT gestützte Behandlungsplanung

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10

von Ronald Wecker

Der hier vorgestellte Zahn 11 ist vor ungefähr 20 Jahren endodontisch erstbehandelt worden. Der mittlerweile 33 jährige Patient berichtet, dass im Laufe der Jahre der Zahn zwei Mal endodontisch revidiert worden war, weil sich immer wieder entzündliche Veränderungen mit Fistelungen  gezeigt hatten.

Seit ungefähr 10 Jahren ist der Zahn mit einer vollkeramischen Krone versorgt. Im Vorfeld der prothetischen Versorgung ist ein parodontalchirurgischer Eingriff zur Verbreiterung der attached Gingiva vorgenommen worden.

R1

Das präoperativ angefertigte Röntgenbild zeigt neben dezenten marginal gelegenen Zementüberschüssen eine mesial gelegene scharf abgegrenzte Aufhellung, eine deutlich von der Zahnlängsachse abweichend Stiftversorgung sowie einen in einer apikalen Aufhellung gelegenen schmalen Fremdkörper, der an eine Guttaperchaspitze erinnert.

Klinisch imponiert eine zwischen 11 und 21 gelegene nicht aktive Fistelung, die in etwa auf Höhe der lateralen Aufhellung liegt. Die Sondierungstiefen betragen zirkulär 3mm. Nur mesiopalatinal können 4 mm gemessen werden. Die Beweglichkeit ist nicht erhöht. Isolierte Sondierungstiefen sind nicht vorhanden.

Das angefertigte DVT zeigt Folgendes:

Welche Behandlungsvorschläge sind denkbar? Welche sinnvoll? Was würden Sie tun, wenn es Ihr Sohn oder Ihre Tochter wäre?

Nutzen Sie die Kommentar-Funktion.

Recall einer ausgedehnten apikalen Lyse

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von Ronald Wecker

Die Behandlung dieses 37 wurde hier bereits ausführlich beschrieben.

Eine erwähnenswerte Besonderheit stellte der im DVT zu erkennende Verlust der lingualen Knochenlamelle dar. Auch existierte eine enge räumliche Beziehung zum N. alveolaris inferior.

R2

10 Monate nach der endodontischen Behandlung zeigt sich der Zahn klinisch vollkommen symptomlos. Radiologisch ist eine deutliche Reduktion der apikalen Aufhellung und ein Wiedererkennen einer Parodontalspalt-Struktur zu erkennen.

Therapieplanung in 3D

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von Ronald Wecker

Aufgrund starker ziehender, jedoch nicht eindeutig zu lokalisierenden Beschwerden im linken Oberkiefer, die sich von Zahn 24 bis zu Zahn 27 hin erstreckten, wurde in diesem Behandlungsfall ein präoperatives DVT angefertigt.

Weder die klinische Inspektion und Testung noch das zweidimensionale Einzelbild erbrachten zuvor einen klaren Hinweis auf den Verursacher der Beschwerden.

Das DVT erst zeigte einen deutlich verbreiterten Parodontalspalt am bukkalen Aspekt der Wurzelspitze des 25, der im 2D-Bild bei bukko-lingualer Projektion nicht darstellbar gewesen wäre. Die Lage der Aufhellung erklärt sich aus der nach Buckel gerichteten Lage des Foramens.

Beim „Durchfahren“ des Volumens fiel eine rechtwinkelig vom Hauptkanal abzweigende Seitenkanalstruktur auf. Nach Ausmessen der Distanz des Seitenkanal-Eingangs zum okklusalen Referenzpunkt konnte ein vorgebogener Microopener ohne direkte Sicht in den Seitenkanal eingeführt und unter endometrischer Kontrolle bis zum Übergang ins Parodont vorgeschoben werden. Die angefertigte Messaufnahme zeigt die tiefe Abzweigung. Im Mikroskop war dieser Abzweig nicht zu visualisieren.

Nach Aufbereitung des Hauptkanals wurde versucht das lateral mündende Kanalsystem durch intensive schallgestützte Irrigation von Geweberesten zu befreien. Dazu kam der „Eddy“ von VDW zum Einsatz. Vielen Dank an dieser Stelle an Winfried Zeppenfeld.

Das Abschlussbild lässt hoffen, dass die Behandlung langfristig erfolgreich sein wird.

2D vs. 3D -Reloaded

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4

von Ronald Wecker

Das aktuelle Einzelbild der überweisenden Kollegin ließ mich bei diesem 37 im ersten Moment an ein c-förmiges Kanalsystem denken. Die zusätzliche Struktur in der Mitte der (scheinbaren) Pfahlwurzel ließ mich dann aber doch grübeln.

Im DVT zu erkennen ist, dass es sich hier um einen um 90 Grad rotierten „normalen“ Molaren handelt.

Koronal 3 Kanalsysteme, das bukkale scheint sich nach apikal zu verjüngen und kurz zuvor noch einmal zu teilen. Die lingualen Kanalsysteme konfluieren ca. 0,5 mm vor dem gemeinsamen Foramen und haben eine deutliche Krümmung in der apikalen Hälfte.

Schön, diese Details vor Behandlungsbeginn zu kennen. So kann die Behandlung optimal vorbereitet und ohne besondere „AHA-Effekte“ durchgeführt werden.

 

„2D vs. 3D“ oder „Thermafill, wo es nicht hingehört“

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4

von Ronald Wecker

Bei der ersten Betrachtung des präoperativen Einzelbildes hätte ich nicht vermutet, dass sich das Obturationsmaterial derart weit im Periapikalbereich befinden würde.

R1

Das DVT zeigte eine größere Menge von Fremdmaterial ausserhalb des Kanalsystems gelegen. Die stark schräg verlaufene Resektionsfläche täuschte im 2D-Röntgenbild eine intrakanaläre Lage vor.

Nach präendodontischem Aufbau konnte  im Inneren des Zahnes ein Thermafill-Obturator freigelegt werden. Ob diese Warmfüllmethode hier angebracht war, darf bezweifelt werden.

Mit Hilfe von feinsten Handinstrumenten mit in verschiedenen Richtungen angulierten kleinen Haken gelang es das periapikal gelegene Fremdmaterial bis auf wenige, mit dem Gewebe verbackene Reste zu entfernen.

Die Obturation erfolgte nach ausgiebiger Irrigation mit MTA, nachdem zuvor ein periapikales Widerlager aus Kollagen angelegt worden war.

Die schräge Resektionsfläche lässt auch beim postoperativen Röntgenbild den Eindruck entstehen, dass die Obturation zu kurz erfolgt wäre. Hätte der Zahn auch ohne präoperatives DVT erfolgreich behandelt werden können?

Vielleicht. Aber sicher nicht so vorhersagbar und komplikationslos.

 

Externe Resorption mit Perforationen

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6

von Ronald Wecker

Das präoperative Einzelbild ließ keine Bestimmung der tatsächlichen Ausdehnung des Resorptionsgeschehens zu.

Klinisch imponierte im zum Zahn 11 gelegenen mesialen Approximalraum eine isolierte Sondierungstiefe von 5 mm. Der Patient beschrieb ein zeitweises Auftreten einer labial gelegenen Fistelung mit putrider Exsudation. Der Zahn reagierte normal und nicht reizüberdauernd auf Kälte und elektrischen Reiz.

R1Das in der Beratungssitzung angefertigte DVT zeigt das wahre Ausmass der Resorptionslakune und eine Perforation im Approximalbereich und labial. Aufgrund der Nichteröffnung des Pulpahohlraums wurde in Absprache mit dem Patienten ein Vorgehen geplant, bei der die Pulpa vital erhalten werden sollte. Über die Möglichkeit einer intraoperativen „Planänderung“ mit Vitalextirpation wurde der Patient informiert.

Die labial gelegene kleine punktförmige Diskoloration wurde als Ausgangspunkt der labilen Zugangskavität ausgewählt. Bereits nach einem geringfügigem Abtragen der Schmelzschicht wurde die unterminierende Resorptionslakune sichtbar.

Mittels langschaffiger Rosenbohrern wurde das gering erweichte und mit Debris bedeckte Dentin abgetragen. Mit Voranschreiten der Versäuberung wurde der um den Pulpakammerhohlraum gelegene kariesfreie Dentinkern förmlich freipräpariert.

Nach mesioapproximal konnten 2 punktförmige Perforationen dargestellt werden. Nach labil war eine bohnenförmige Perforation vorhanden, die noch Reste vitalen Gewebes enthielt. Ansonsten war die Resorptionslakune leer.

Um eine Verfärbung durch Portlandzementderivate zu verhindern, erfolgten die Perforationsverschlüsse mit Geristore©. Die Zugangskavität wurde abschließend mit einem lichthärtendem Komposite verschlossen.

10 Tage nach Abschluss der Behandlung war der Zahn, wie auch unmittelbar nach der Behandlung vollkommen symptomlos und reagierte positiv auf Kälte und elektrischen Reiz.

Tag des Frontzahnes II

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Von Bonald Decker

Sieben Frontzahn-Behandlungen waren es gestern „zum Glück“ nicht nochmal.

Aber doch wieder eine ganze Reihe.

Prä-op vs. Post-op

Prä-op vs. Post-op

Auch eine Revision mit Zirkonstift Entfernung war wieder dabei.

Ausgangsröntgenbild (alio loco)

Ausgangsröntgenbild (alio loco)

Auch dieses Mal liess sich dieser (deutlich kürzere Stift) mittels Ultraschallansätzen besser entfernen, als im Vorfeld befürchtet.

Postoperative Aufnahme Zahn 21 nach zweizeitiger Revision

Postoperative Aufnahme Zahn 21 nach zweizeitiger Revision

Und auch eine endodontische Behandlung ohne Traumahistorie galt es zu versorgen:

postoperative Aufnahme von 13 und 14 nach kariesverursachter Endoproblematik

postoperative Aufnahme von 13 und 14 nach kariesbedingter Endoproblematik

Die letzte „Frontzahn-Patientin“ (34 Jahre) des Tages kam gestern zunächst zur Erstuntersuchung und Beratung. Ihre alio loco angefertigten 2D-Röntgenaufnahmen zeugen von einer lang zurückliegenden Historie:

Alio loco präoperativ angefertigtes OPG

Alio loco präoperativ angefertigtes OPG

Einzelzahnaufnahme Regio 22 bei endodontisch insuffizienter Vorbehandlung eines Zahnes mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum

Einzelzahnaufnahme Regio 22 bei endodontisch insuffizienter Vorbehandlung eines Zahnes mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum

Aufgrund der DVT-Aufnahme bin ich jedoch zuversichtlich, dass das bakterielle Problem auch bei diesen Zahn durch eine orthograde Revision beherrschbar sein wird.

DVT Regio 22

DVT Regio 22 (FOV 5×5)

DVT Regio 22 (FOV 5x5)

DVT Regio 22 (FOV 5×5)

Eine zentrale Rolle bei der Desinfektion werden hierbei die zu verwendeten Spüllösungen spielen. Insbesondere Natriumhypochlorit.

Bedenken, dass wir aufgrund des offenen Apex einen „Spülunfall“ verursachen habe ich indes nicht. Diese Problematik würde sich nur ergeben, wenn diese Lösung „aktiv“, als mit Druck, in das umliegende Gewebe injiziert wird. Ein schlichtes „Baden“ der Apikalregion hingegen kann gefahrlos erfolgen und wird routinemässig bei uns durchgeführt.

Wieso Natriumhypochlorit zum Teil in „Misskredit“ gerät, zeigen die beiden Zähne der letzten Patientin. Während der alio loco durchgeführten endodontischen „Behandlungen“ war es wiederholt zu „Problemen“ während der Kanalspülungen gekommen. Als Grund hierfür wurde laut behandelnder Zahnärztin eine NaOCl-Allergie der Patientin angesehen…

multiple iatrogene Perforationen zweier Zähne während alio loco durchgeführten Spuren endodontischer Behandlungen

multiple iatrogene Perforationen zweier Zähne während alio loco durchgeführten „Spuren endodontischer Behandlungen“

Wie hoch ist eigentlich die Recall-Rate?

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von Ronald Wecker

Was der Applaus für den auf der Bühne stehenden Künstler ist, ist das erfolgreiche Recall für den Endodontologen.

Doch wie viele unserer Behandlungsergebnisse können wir noch Jahre nach der Intervention nachverfolgen?

Was ist das erfolgreiche 6- Monats-Recall (klinische Symptomfreiheit, radiologisch deutliche Remisssion oder gar vollständige Ausheilung der periapikalen Lyse nachweisbar) wert?

Wann dürfen wir von einem langfristigen Behandlungserfolg sprechen?

Obwohl unsere Rezeption standardmässig unsere behandelten Patienten nach 6, 12, 24 und 48 Monaten kontaktiert, um die Patienten zum Recall einzubestellen, ist die Recall-Rate jenseits der 12 Monate gering und liegt sicher nur um 20 %.

Umso schöner, wenn ein komplexer Behandlungsfall 4 Jahre nach der Therapie einen mehr als zufriedenstellenden Verlauf zeigt.

Zahn 26, Zustand nach zweimaliger WSR, unvollständige Resektion der mesialen Wurzel, nicht aufbereiteter MB2, orthograde Revision mit orthograder Entfernung der retrograden Füllungsmaterialien. Zustand 4 Jahre nach Obturation.

3D-Anatomie du jour – Update

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Von Bonald Decker

Heute möchte ich Ihnen das 2D-Update dieser 3D-Anatomie du jour vorstellen.

Wie eigentlich nicht anders zu erwarten stellt sich der Zahn nach Wurzelkanalfüllung im Einzelzahn-Röntgenbild recht „unspektakulär“ dar.

post op Röntgenaufnahme

post op Röntgenaufnahme

prä op vs. post op

prä op vs. post op

Ich hoffe auf eine 3D-Nachuntersuchung in 6 (-12) Monaten, um besser beurteilen zu können, inwieweit wir der Anatomie und dem bakteriellen Problem gerecht werden konnten…

2D vs. 3D (XXXI)

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5

von Ronald Wecker

Die Beurteilung der Arbeitslänge ist im zweidimensionalen Röntgenbild in vielen Fällen nicht möglich. Dies gilt besonders für Apices, die im Frontalschnitt eine schräge Aussenkontur aufweisen.

 

Die zweidimensionale Röntgenaufnahme lässt eine deutlich überextendierte Wurzelfüllung als nur geringfügig extendiert erscheinen, wohingegen die korrekte Arbeitslänge im 2D-Bild als zu kurz angesehen werden dürfte.

Ein schönes Beispiel dafür ist dieser untere Prämolar.

45D.003

Das apikale Drittel des Kanalquerschnitts war in bukko-lingualer Richtung deutlich oval ausgeprägt. Das apikale Foramen initial mit ISO 45 eher weit.

Nach Entfernen des etwas schräg verlaufenden Glasfaserstiftes durch Durchbohren mittels Munce-Bohrern konnte anschließend die deutlich kontaminierte Guttapercha nach koronal herausgelöst werden. Dies gelang nachdem die Guttapercha zunächst mit einem Reamer ISI 008 lateral unter endometrischer Kontrolle passiert wurde. Daraufhin wurden Hedströmfeilen in aufsteigendem Durchmesser endometrisch kontrolliert bis kurz über das Foramen eingesetzt, bis die Guttapercha des apikalen Drittels in einem Stück entfernt werden konnte.

Nach chemo-mechanischer Irrigation wurde ein kollagenes Widerlager eingebracht. das klinische Bild zeigt deutlich den von der ursprünglichen Aufbereitung nicht erreichten Kanalquerschnitt.

Die Obturation wurde mit MTA durchgeführt. Der Verschluss der Zugangskavität erfolgte dentinadhäsiv. Das Kontrollbild erweckt, wie oben bereits ausgeführt, den Eindruck einer zu kurzen Obturation. Der Blick auf das DVT erklärt warum.

Perforierende interne Resorption

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6

von Ronald Wecker

Nach der alleinigen Betrachtung des präoperativen Röntgenbildes dieses oberen seitlichen Schneidezahnes wäre dem 30-jährigen Patienten die Empfehlung gegeben worden, sich den Zahn entfernen zu lassen und eine implantologische Versorgung anzustreben.

R1

Bei der klinischen Untersuchung ergaben sich einige positive Aspekte: Die Beweglichkeit war nur gering erhöht, die Sondierungstiefen lagen innerhalb physiologischer Grenzen. Anamnestisch war weder eine chirurgische Intervention noch ein Trauma zu erheben. Auffällig war eine deutliche palpatorische Druckdolenz im mittleren Wurzeldrittel. Eine Fistelöffnung war nicht vorhanden. Der Zahn reagierte negativ auf Kälte- und elektrischen Reiz. Der Patient weist einen dünnen Gingivatyp auf und wollte nach eingehender Aufklärung einen Erhaltungsversuch unternehmen.

Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. In der ersten Sitzung kam es kurz nach der Trepanation zu einer spontanen und deutlichen putriden Exsudation. Nach großvolumiger Irrigation mit erwärmter NaOCl-Lösung konnte das in der Resorptionslakune gelegene Weichgewebe soweit reduziert werden, dass eine direkte Sicht auf den apikalen Kanalanteil möglich war.

Nach endometrischer Längenbestimmung – eine perfekte Hämostase war conditio sine qua non -wurde eine Messaufnahme durchgeführt, der apikale Kanalanteil instrumentiert und CaOH2 als medikamentöse Einlage eingebracht. Die ultraschallunterstützte Irrigation mit erwärmten NaOCl wurde dabei nur solange durchgeführt, bis der Randbereich der einsehbaren Resorptionlakune noch von etwas Weichgewebe bedeckt war. Da der großflächige Kontakt mit CaOH2 eine weitere Reduktion des im Resorptionsbereich befindlichen Weichgewebes erwarten ließ, kam der nicht vollständigen Reduktion des Weichgewebes in der ersten Sitzung eine große Bedeutung zu. Um eine massive Extrusion des MTA während der Obturation zu vermeiden, sollte das lateral gelegene Weichgewebe in der Obturationssitzung als Widerlager dienen.

2 Wochen nach der medikamentösen Einlage, zeigte sich die intrakanaläre Situation als unauffällig. Eine Exsudation war nicht zu erkennen, die Trockenlegung des apikalen Kanalanteiles gelang mühelos. Um das versehentliche Einbringen von Sealer in das umgebende Weichgewebe zu verhindern, wurde nach Einprobe des Mssterpoints die apikalen 4,5 mm des Masterpoints mit einem Skalpell abgetrennt, mit etwas Sealer bestrichen und mit einem Microopener in den apikalen Kanalabschnitt eingebracht. Die Obturation der Resorptionslakune wurde mit MTA durchgeführt. Der koronale Verschluss erfolgte in Adhäsivtechnik.

Die Recalls werden zeigen, ob es ein erfolgreicher Erhaltungsversuch werden wird.

 

 

2D vs. 3D (XXX)

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von Ronald Wecker Dieser 60-jährige Patient stellte sich in unserer Praxis auf Anraten seines Hauszahnarztes vor. Jener vermutete eine im 2D-Röntgenbild an Zahn 26 vorhandene unvollständige Wurzelfüllung als Ursache für die zeitweise auftretenden ziehenden Beschwerden im linken Oberkiefer. R1 R2

Klinisch imponiert ein deutlich gelockerter Zahn 24, der einen massiven okklusalen Frühkontakt aufweist. Die palatinale Sondierungstiefe betrug 6 mm. Keiner der Zähne 24-27 ist perkussionsempfindlich. 24, 25 und 27 reagieren positiv auf elektrischen Reiz.

Mesial des 26 ist ein schüsselförmiger Knochenabbau zu erkennen. Eine apikale Aufhellung liegt an Zahn 26 nicht vor.

Das angefertigte DVT hält einen weiteren Befund bereit: ein deutlich verlagerter und retinierter Zahn 28.

Zahn 26 zeigt keine apikale Aufhellung. Der MB2 ist nicht aufbereitet und kann Auslöser der mesial zu beobachtenden knöchernen Veränderung sein. Zahn 24 hat palatinal einen starken knöchernen Abbau erlitten. Der Parodontalspalt ist zirkumferent deutlich erweitert. 28 ist im Bereich der klinischen Zahnkrone von einer scharf abgegrenzten, homogenen, weichteildichten Aufhellung umgeben. 27 zeigt einen Verlust der knöchernen Begrenzung an der distalen Wurzeloberfläche, die durch das Geschehen an 28 verursacht zu sein scheint. Hinsichtlich der Entfernung des 28 wurde dem Patienten empfohlen sich mit einem erfahrenen MKG-Chirurgen in Verbindung zu setzen.

8 auf einen Streich

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von Ronald Wecker

Vor etwa 3 Monaten habe ich an dieser Stelle über die etwas überraschend verlaufende Fragmententfernung aus diesem 47 berichtet.

R1

Heute nun das Ergebnis nach zwei Behandlungssitzungen.

Nachdem in der ersten Sitzung 7 von 8 in den mesialen Kanälen befindlichen Instrumentenfragmente entfernt werden konnten, sah es hinsichtlich der Entfernung des letzten verbliebenen Fragmentes nicht sehr rosig aus.

Zwar konnte das Fragment über den ML geradeso mit einer Handfeile ISO 008 passiert werden, das deutlich vernehmbare „Knattern“ während des Passierens führte jedoch zu einem stark erhöhten Ruhepuls beim Behandler. Da die beiden mesialen Kanalsysteme v-förmig konfluieren wurde folgendes Vorgehen geplant:

Zunächst sollte aus ML kommend das Passieren mit vorgebogenen Handinstrumenten weiter fortgesetzt werden. Mit etwas Geduld konnten die Instrumente der Größe 008, 010, 012, 015 und 017 am Fragment vorbeigeführt werden. Anschließend wurde dieser manuelle Gleitpfad mit Hyflex-Instrumenten 15/04, 20/04 und 25/04 vollrotierend erweitert.

Den vorübergehenden Abschluss der rotierenden Aufbereitung in ML bildete die Hyflex 20/06.

Die Idee war, zunächst im ML etwas Raum zu schaffen, die ein geringes Verlagern des Fragmentes aus MB nach ML ermöglicht. Die Verlagerung wurde mit einer vorgebogenen Handfeile ISO 008 erzielt, die nach einigen Versuchen aus MB kommend am Fragment vorbeigeführt werden konnte. Bereits der erste nachfolgende schallunterstützte Spülvorgang war von Erfolg gekrönt: Das stark gebogene Fragment konnte aus den mesialen Kanälen herausgelöst werden.

SANYO DIGITAL CAMERA

Die starke Krümmung des Fragmentes lässt vermuten, dass die apikal der Konfluation befindlichen Fragmente 2-7 das Instrument, aus dem dann Fragment 8 wurde, so deflektiert hatten, dass es aus MB kommend in koronaler Richtung in  ML eingedrungen und anschließend frakturiert ist.

Erfreulich, dass die im präoperativen Bild zu diagnostizierende deutliche apikale Aufhellung bereits nach initialer Behandlung und medikamentöser Einlage mit CaOH2 stark rückgängig ist.

2D vs. 3D (XXVIV)

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9

von Ronald Wecker

Zwar zeigten sich schon im zweidimensionalen Röntgenbild an diesem 46 scharf abgegrenzte intrakoronale Aufhellungen.  Auch das resorptive Geschehen an der mesialen Wurzel ist offensichtlich.

46D.001

Die tatsächliche resorptionsbedingte Zerstörung der Zahnhartsubstanz wird erst im DVT ersichtlich.

Statt einer endodontischen Revisionsbehandlung wird nun eine implantologische Versorgung durchgeführt.

Horizontalfraktur x 2

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von Ronald Wecker

8 Wochen nach den bei einem Sturz  an den Zähnen 21 und 11 erlittenen horizontalen Wurzelfrakturen stellte sich dieser 70-jährige Patientin in unserer Praxis vor.

R1

Die Erstversorgung mittels palatinal befestigter Metallnetzschienung erfolgte in der MKG-Abteilung eines Universitätsklinikums. Laut kurz gefasstem Arztbericht  war auch der Zahn 12 betroffen gewesen. Dieser erlitt eine nach palatinal gerichtete Dislokation.

Nachdem sich die ursprünglich von 12-22 ausgedehnte Schienung immer wieder an 22 löste (offensichtlich war die Glasur der keramischen Krone nicht entfernt worden) wurde die Ausdehnung der Schienung auf die Zähne 12-21 beschränkt.

Klinisch zeigen sich die Zähne 21 und 11 gering perkussionsempfindlich. Palpatorische Druckdolenz fehlt. Die Sondierungstiefen überschreiten 2 mm nicht. Die Beweglichkeit ist erstaunlich gering, obwohl das Metallnetz alles andere als rigide ist.

Der Zahn 12 und 22, sowie die Zähne 13, 23, 42-32 regieren reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz. Die Zähne 21 und 11 reagieren negativ. Der Klopfschall aller Oberkieferfrontzähne ist normal. Es gibt weder Schwellungen noch Fistelungen im Bereich der betroffenen Zähne.

Besonders auffällig ist die deutliche Okklusionsstörung, die insbesondere durch die Überextendierung der Kompositbefestigung der Schienung in regio 12 verursacht worden ist. Die Seitenzähne haben weder links noch rechts Okklusionskontakte. Nach Reduktion der Kompositmassen palatinal an Zahn 12 näherten sich die Seitenzähne zwar, es bestand aber weiterhin Non-Okklusion. Auf der Rückfläche des nach palatinal stehenden 12 zeigte sich weiterhin ein deutlicher Frühkontakt, der auf eine nicht ideale Reponierung während der Erstversorgung schließen lässt.

Die radiologische Diagnostik zeigt im 2D-Bild die für eine schräg verlaufende Horizontalfraktur typische doppelte Frakturlinie. Während der Parodontalspalt an den Zähnen 21 und 11 unverändert erscheint, kann man an 12 apikal eine gewisse Verbreiterung vermuten. Das DVT zeigt den tatsächlichen Verlauf der Fraktur: An 11 im Sagittalschnitt wellenförmig mit verbreitertem Frakturspalt. An 21 schräg verlaufend. Auch im DVT sind die Periapikalregionen unauffällig.

Klinisch konnte nach Rekonturierung der überstehenden Zahnhalsfüllungen bestätigt werden, dass der Bruchspalt labil exakt am Füllungsrand verläuft und somit von einem Kontakt des Bruchspalts und der Mundhöhle auszugehen ist.

Aufgrund der Lage der Fraktur erscheint ein langfristiger Erhalt der Zähne 11 und 21 als unwahrscheinlich. Die endodontische Behandlung des apikalen Wurzelanteils müsste durchgeführt werden um eine Stiftverankerung des koronalen Fragmentes nach Herauslösung desselben aus der koronalen Gingiva zu ermöglichen. Das nachfolgende adhäsive Befestigen des koronalen Fragmentes wäre nur unter relativer Trockenlegung und mit vager mechanischer Prognose durchzuführen. Dieser experimentelle Ansatz weist zudem eine deutlich schlechtere Prognose auf, als eine implantologische Versorgung, wenngleich bei letztgenannter mit gewissen Einbussen in der roten Ästhetik zu rechnen ist.

Um dem Patienten eine normale Okkasion zu ermöglichen wurde als Zwischenversorgung zunächst ein labil befestigter TTS-Splint angebracht. Nachfolgend wurde die palatinale Netz-Schienung nebst Komposit-Resten entfernt und die Seitenzahnkontakte durch schrittweises Einschleifen im Ober- und Unterkieferfrontzahnbereich wieder hergestellt.

Das Ausmass der Einschleifmassnahmen überraschte am Ende ziemlich und lässt sich nur mit einer innerhalb der 8 Wochen stattgefunden Elongation von Zähnen erklären.

Die Zeit bis zum Entfernen der Schienung, in diesem Fall einer Horizontalfraktur im oberen Wurzeldrittel 4 Monate, soll nun zur Klärung der implantologischen und aber auch prothetischen Versorgungsmöglichkeiten genutzt werden.

2D vs. 3D (XXVIII) – der Fallbericht

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8

von Ronald Wecker

In der vergangenen Woche wurde an dieser Stelle die Ausgangssituation dieses oberen Eckzahnes beschrieben.

R2

Die Behandlung konnte aufgrund des präoperativ angefertigten DVT sehr gut geplant werden. Das DVT ermöglicht dabei eine genaue Bestimmung von Abständen bzw. Längen und das in allen Raumebenen.

Die endometrische Längenmessung ist aufgrund der perforierenden Resorption anfänglich nicht verlässlich durchführbar, da der Mess-Strom über die Perforation Kontakt zum Parodont haben würde. Eine falsch positive Messung wäre das Resultat. Um also den apikal der Perforation verbliebenen Originalkanal verlässlich aufbereiten zu können, muss zunächst das in denn Kanal hineinragende Weichgewebe im Perforationsbereich reduziert werden.

Selbst nach sehr ausgiebiger ultraschallunterststützter Irrigation kam es immer noch zu geringfügigem Blutungen aus dem Perforationsbereich, die aufgrund des kleinen Querschnittes des Wurzekanals eine endometrische Längenbestimmung unmöglich machten.

Nachdem die für die Durchführung der Behandlung bedeutsamen Strecken am DVT ermittelt worden waren, konnten in der Folge die zum Einsatz kommenden Instrumente und Hilfsmittel entsprechend individualisiert werden.

13D.004

Dazu gehörte das Ablängen und Umbiegen der Anästhesiekanüle (Beginn der Perforation bei ca. 21mm , Tiefe der Perforation etwas weniger als 2 mm) sodass eine für das weitere Vorgehen notwendige Hämostase erzielt werden konnte. Da im Mikroskop durch entsprechende Modifikation der Zugangskavität die koronale, mesiale und apikale Rand der Perforation eingesehen werden konnte, war zu erkennen, dass noch Gewebereste vorhanden waren.

Mittels Endobender wurde eine Endosonore-Feile der Dimension 25 so vorgebogen, dass eine Abknickung über etwas mehr als 1,5 mm entstand. Mit dieser Feile wurde dann im mit NaOCl gefüllten Kanal die Perforation in korono-apikaler Richtung „abgefahren“. Abgelängte und abgeknickte Papierspitzen (auch hier half das DVT) bestätigten die Blutstillung auch in den nicht einsehbaren Bereichen der Perforation (keine Verfärbung der Papierspitzen).

Nun wurde ein auf die am DVT ermittelte Arbeitslänge eingestelltes  NiTi-Instrument der Dimension 30/04 eingbracht und die endometrische Bestimmung der Arbeitslänge duchgeführt.

Nach chemo-mechanischer Aufbereitung das apikalen Kanalanteils war nun noch die Frage nach des in Frage kommenden Obturationsmaterials zu beantworten.

Ich habe mich in diesem Fall für eine Kombination aus modifizierter Schilder-Technik mit Guttapercha und Sealer und anschließendem MTA-Verschluss entschieden.

Nach erfolgter Masterpointeinprobe wurden nur die apikalen 3 mm der Guttaperchaspitze verwendet. Nach Abtrennen derselben unter dem Mikroskop mittels Skalpell wurde ein motivierter (verlängerter) Microopener benutzt um die nun individualisierte Guttaperchaspitze, mit Sealer benetzt) in den apikalen Kanalabschnitt einzubringen. Dies hat den Vorteil, dass bei idealer Sealermenge eine Verunreinigung der Perforationsstelle mit Sealer vermieden werden kann.

Nach radiologischer Kontrolle konnte anschliessend der weiter koronal gelegene Perforationsbereich mit MTA verschlossen werden. Eine reine Warmfülltechnik wurde nicht angewendet, weil hier im Perforationsbereich mit einem Austreten von Sealer und/oder Wurzelfüllmasse in das umliegende Gewebe zu rechnen war.

 

2D vs. 3D (XXVIII)

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von Ronald Wecker

Nachdem der Patient an diesem 13 in Höhe des apikalen Wurzeldrittels eine druckdolente Vorwölbung bemerkte, suchte er Rat in der konservierenden Abteilung einer deutschen Universitätszahnklinik. Der negative Sensibilitätstest bei gleichzeitigem Vorliegen einer sehr großen Füllungsrestauration ließ eine Pulpanekrose vermuten.

Bei der endometrischen Bestimmung der Arbeitslänge gab es nach Angaben des Patienten leicht ratlose Gesichter beim Behandler. Auch die hinzugezogenen Kollegen konnten sich die Diskrepanz zwischen Lage des Messinstrumentes und der im 2D-Bild zu vermutenden Gesamtlänge der Wurzel dieses 13 nicht erklären.

 

13

Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 wurde der Zahn verschlossen und ist seitdem beschwerdefrei.

Das in unserer Praxis angefertigte Einzelbild lässt im unteren Wurzeldrittel eine längsovale Erweiterung des Kanalhohlraumes erkennen. Es wurde die Verdachtsdiagnose interne Resorption gestellt. Klinisch auffällig war ein ankylotischer Klopfschall und eine geringe Perkussionsempfindlichkeit.

R2

Das 3D zeigt das wahre Ausmass der perforierenden Resorption. Der apikale Teil des Kanalsystems stellt sich normal weit dar, während die bukkale Begrenzung des Kanalsystems in etwa dort fehlt, wo es in der Vergangenheit die Vorwölbung gegeben hatte.

XYZView_20150107_174652 XYZView_20150107_174653 XYZView_20150107_174654 XYZView_20150107_174655 XYZView_20150107_174656

Über die Durchführung der geplanten orthograden Behandlung wird an dieser Stelle berichtet werden. Eine nachfolgende chirurgische Intervention kann unter Umständen notwendig sein.

 

Fragmententfernung

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2

von Ronald Wecker

Bei der Betrachtung des präoperativen Einzelbildes drängte sich sofort der Verdacht auf, dass es sich um mehr als die  zwei „angekündigten“ Fragmente handeln könnte.

R1

Das präoperative DVT konnte die Frage nach der tatsächlichen Anzahl der in Zahn 47 befindlichen Fragmente zwar nicht beantworten, war jedoch bei der Planung der Vorgehensweise von Bedeutung.

Nach endometrischer Bestimmung der Arbeitslänge und chemo-mechanischer Aufbereitung des distalen Kanals wurde zunächst die vorhandene Zugangskavität modifiziert.

Sobald konnten die koronalen Anteile der in ML befindlichen Instrumentenfragmente freigelegt werden. Kurz darauf konnte das erste von insgesamt wievielten Fragmenten entfernt werden? Schätzen Sie, bevor Sie weiterlesen.

Die beiden ersten metallischen Hindernisse befanden sich im oberen Drittel, waren relativ kurz und keilten das sehr lange Instrument förmlich ein. Durch geringfügiges Erweitern des Kanals in Richtung bukkal gelang es das dritte Fragment zu entfernen.

Nummer 4 und 5 konnten anschließend durch ultraschalluntertütztes Spülen herausgelöst werden. Zwar erschien mir diese überraschend hohe Anzahl als „ausreichend“, auf den Beweis der vollständigen Entfernung in Form eines Röntgenbildes wollte ich jedoch nicht verzichten. Umso länger wurde mein Gesicht, als ich drei weitere metallische Fremdkörper auf dem Kontrollbild entdecken musste.

R5

Nr. 6 konnte nach kurzer Zeit im oberen Kanaldrittel visualisiert werden. Die Entfernung gelang mit Hilfe einer leicht feuchten Papierspitze. Nr. 7 erschien einige Spüldurchgänge später an der Oberfläche. Nur Nr. 8 konnte zwar getastet, nicht aber entfernt werden.

Mittels vorgebogener Handinstrumente konnte es jedoch nach einigen Versuchen passiert und der mesiolinguale Kanal anschließend auch mit rotierenden NiTi-Instrumenten aufbereitet werden.

Leider konnten nur 6 der 7 entfernten Fragmente ausserhalb des Arbeitsfeldes im Bild dokumentiert werden. Nr. 2 ging auf dem Transport zum Trat „verloren“. Das war allerdings auch die einzig unerwünschte Wendung in diesem Behandlungsfall. Die Obturation wird  in 2015 erfolgen und über das Ergebnis an dieser Stelle berichtet.

Und obwohl ich es am Ende fast selbst nicht mehr glauben wollte: Keines der „Teile“ stammt aus meiner Behandlung.

 









Die eine geht, die andere kommt…(II)

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6

von Donald Becker

Zahn 12 vor Behandlungsbeginn

Zahn 12 vor Behandlungsbeginn im August 2013

4 Monate nun schon zog sich die Wurzelkanalbehandlung hin.

Die Hauszahnärztin tat alles, mit unbedingtem Willen zum Zahnerhalt, um der 23 jährigen Patientin, die im Mai 2013 bei ihr mit starken Zahnschmerzen aufgetacht war, den Zahn im Mund zu halten, aber es sah nicht sonderlich gut aus. Die Schmerzen waren wieder gekommen,  die apikale Aufhellung hatte sich in der Zeit nicht zurückgebildet.

Im Gegenteil, die Knochendestruktion war größer geworden.

Seit 4 Wochen bemerkte die Patientin zudem eine leichte Klopfempfindlichkeit des Zahnes 12 von inzisal und eine Druckempfindlichkeit im Bereich der rechten Nasenwurzel bei Palpation. Im Vestibulum zeigte sich zudem eine linsengroße zwar derbe, jedoch noch  weiche Schwellung.

Am 23.08.2013 wird in unserer Praxis auf Grund einer latent vorhandenen Schmerzsymptomatik unter den üblichen  Bedingungen und Durchführungen die Wurzelkanalbehandlung durchgeführt.  Der Zahn zeigt sich anschließend unauffällig.

Am 26.08.2013 ein Anruf der Patientin.
Die Beschwerdeproblematik hat zugenommen.

Die Wiedereröffnung zeigt – der Kanal ist sauber, riecht nicht, es kommt kein Sekret aus dem Kanal.

Am 21. 10.2013 kommt die Patientin zu ihrem ersten regulären Termin.
Es findet sich vestibulär in regio 12 eine 2 mm große weiche und druckdolente Auftreibung. Intrakanalär zeigt sich der Zahn unauffällig.

Am 24.10.2013 kommt es erneut zu einem ausserplanmäßigen Termin auf Grund einer vorhandenen Beschwerdeproblematik. Es wird zunächst nach Anästhesie inzidiert, jedoch entleert sich kein Eiter. Lediglich ein wässriges hellrosa Sekret Exudat ist auszumachen. Intrakanalär ist alles sauber.

Angesichts der refraktären Symptomatik wird mit der Patientin eine mögliche WSR in ihren Aspekten durchgesprochen, um den Zahn im Sinne eines kombiniert endodontisch chirurgischen Vorgehen erhalten zu können.

Am Tag danach ergibt eine telefonische Rücksprache mit der nicht vor Ort lebenden Patientin eine leichte Schwellung, aber keine Schmerzproblematik.

Weitere Sitzungen am 30.10.2013 und 12.11.2013 folgen.
Zwischenzeitliche Beschwerden oder Schmerzen nach den Behandlungen tauchen nicht mehr auf.
Sicherheitshalber wird eine längere Wartezeit von 16 Wochen wird vereinbart, um dann an Hand röntgenologischen Folgekontrolle einen Heilungstendenz beurteilen zu können.

Zahn 12 nach mehrwöchiger CaOH2- EInlage

Zahn 12 nach mehrwöchiger CaOH2- Einlage im Juni 2014

Am 16.06.2014 zeigt sich im Röntgenbild eine deutliche Heilungstendenz.
Die Wurzelkanalfüllung wird durchgeführt.

Knapp 6 Monate später, am 08.12.2014 zeigt sich bei der ersten WF-Recall -Kontrolle der ehemals vorhandene apikale Defekt als ausgeheilt bei weiterhin vorhandener Vitalität des Zahnes 11.

Zahn 12 WF- Kontrolle 6 Monate post WF

Zahn 12 WF- Kontrolle 6 Monate post WF im Dezember2014

WL_11-1

Zahn 11, Zustand nach Trauma im März 2010

Einen Tag später, am 09.12.2014 sucht ein 12 jähriges Mädchen mit ihrer Mutter unverhofft unsere Praxis auf.
Ihr Erstbesuch, am 02.03.2010,   liegt schon über 4 Jahre zurück.
Zahn 11, Zustand nach Trauma, reagierte zu dieser Zeit im Gegensatz zu seinem Pendant 21nicht auf die Sensibilitätsprüfung mittels Kältespray. Ein von uns im Hinblick auf die Anamnese gefordertes Röntgenbild wird zunächst abgelehnt, nach Rücksprache durch die Mutter mit dem Cousin,  Kieferorthopäde an einer bundesdeutschen Zahnklinik, darf die Röntgenaufnahme am 19.03.2010 nachgeholt werden. Es zeigt sich unauffällig.

Weitergehende Behandlungen werden zu diesem Zeitpunkt von der Mutter abgelehnt, der Cousin sagte, man könne erst einmal abwarten.
Ich weise die Mutter ausdrücklich und nachhaltig darauf hin, dass in einem solchen Falle engmaschige Kontrollen mit Folgeröntgenbildern zwingend notwendig seien.

WL_11-1-2

Zahn 11, Zustand nach Trauma im Dezember 2010

Ein Termin für den 23.06.2010 wird vereinbart, dieser jedoch nicht eingehalten.

Am 24.08.2010 erfolgt die nächste 20 minütige Kontrolle, Die VIPR ist negativ, das Röntgenbild ist unauffällig.

Die nächste 15 minütige Kontrolle ist am 15.12.2010. VIPR negativ, Röntgenbild ohne klaren Befund und  auch hier muß wieder der Großteil der Zeit dafür aufgewendet werden, die Mutter von der Behandlungsnotwendigkeit zu überzeugen.
Sie lehnt erneut ab, ich weise wieder eindringlich auf enge Kontrolltermine hin, der nächste wird für Mitte März vereinbart.

Und nicht eingehalten.
Am 27. Juni 2011 kommt es zur vorerst letzten Folgekontrolle, wieder mit negativer Kältespray -Sensibilitätsprüfung. Danach gibt es fast 3,5 Jahre keine Praxisbesuche mehr bis zu besagtem Tag Anfang Dezember 2014.

Seit ein paar Wochen verspürt das Kind eine leichte Berührempfindlichkeit des Zahnes 11, das ersten Mal in all den Jahren, seit einiger Zeit länger schon ein Druckgefühl im Bereich der rechten Nasenwurzel.

Wie sich die Fälle doch gleichen.

„Warum sie so lange nicht mehr zur Kontrolle gekommen seien?“, frage ich die Mutter.
„Es sei viel zu tun gewesen und ausserdem habe der Hauszahnarzt im Rahmen der Prophylaxe ja doch auf den Zahn draufgeschaut. Und auch der Cousin, wenn er zu Besuch gewesen sei.“

Wir machen ein Kontrollröntgenbild.

Fortsetzung folgt.

Hyflex Fallbeispiel (3/3)

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von Ronald Wecker

Das Standard-Vorgehen bei engen und zugleich deutlich gekrümmten Kanalsystemen sieht den kombinierten Einsatz von ProFile-, Pathfiles- und Hyflex-Instrumenten vor.

ProFiles 15/04, 20/04 und 15/06 für den initialen Gleitpfad. Sofern die Dimension 15/06 mit einigen Rekapitulationen erreicht werden kann, erfolgt die finale Aufbereitung anschließend mit HyFlex-Instrumenten.

Lässt sich die zunächst geschätzte Arbeitslänge so nicht erreichen, werden zum initialen Erschließen der engen Kanalsysteme Path-Files genutzt. (13, 16, 19). Nach endometrischer Bestimmung der Arbeitslänge und nach der Messaufnahme werden wiederum HyFlex-Instrumente eingesetzt.

Eine interessante Variante kanalärer Anatomie waren in vorliegendem Fallbeispiel das Vorhandensein von 3 mesialen Kanalsystemen, sowie die im Backfill zu erahnende Kommunikation von DB undP.

Unerwartete Anatomie Zahn 26, 27- die WF

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von Donald Becker

Ebenso unspektakulär wie der Ausgangszahnfilm kommen im letzte Woche hier vorgestellten Fall die orthograden WF- Kontrollaufnahmen daher.

Erst in den exzentrischen Aufnahmen offenbart sich zumindest ansatzweise die aussergewöhnliche Anatomie, wenngleich auch hier noch vieles verborgen bleibt. Es bleiben also nur Mutmaßungen, wieviel der vorhandenen Anatomie tatsächlich einer Bearbeitung und Wurzelfüllung zugeführt werden konnte. Genaueren Aufschluss könnte höchstens ein weiteres DVT geben, für das es meines Erachtens jedoch zumindest zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine Indikation gibt.

Die Aufbereitung erfolgte mit VDW Reciproc R25-, VDW Flexmaster 15.02-,  VDW MTwo- Instrumenten von 15.05 aufwärts über R25, 30.06, 35.06. 40.06.

Mesiobukkal und distobukkal wurde apikal aufbereitet bis 40.06, mesiobukkopalatinal bis 30.06,  palatinal darüber hinaus mit ProFile 60/.04 auf Arbeitslänge.
Abschließend kam 4 Minuten pro Kanal die SAF- Feile (Durchmesser 2 mm)  zum Einsatz, danach ergänzend PUI mit einem Glasfaser- Instrumentenansatz,  bevor mit erwärmter Guttapercha in zeitgemäßer Schilder- Technik mit Kerr PCS XWT als Sealer die Wurzelkänle verschlossen wurden.

Zur Verdeutlichung der Anatomie habe ich ergänzend zum DVT- Video noch einige Screenshots hier aufgeführt.

Und hier die therapiebegleitend erstellten  Röntgenaufnahmen:

Hyflex Fallbeispiel (2/3)

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4

von Ronald Wecker

Zweite untere Molaren weisen nicht selten eine s-förmige Wurzelgeometrie auf. Die Aufbereitung solcher Anatomien kann noch zusätzlich erschwert werden, wenn sich MB und ML im apikalen Drittel „treffen“ und die Konfluation beider Kanalsystem nahezu rechtwinkelig erfolgt.

R2

Aufgrund der ausgeprägten periapikalen Lyse wurde zur Abklärung der Lagebeziehung des N. alveolaris inferior zur periradikulären Lyse ein präoperatives DVT erstellt.

Die Auswertung ergab, dass beide Kanäle im apikalen Drittel konfluieren und MB dabei rechtwinkelig auf ML trifft. Der „einfacher“ bis apikal aufzubereitende Kanal war der ML. Nach initialer Erweiterung des oberen Drittels (bis kurz vor die erste Krümmung) mittels rotierender NiTi-Instrumente erfolgte das Katheterisieren des ML unter endometrischer Kontrolle mittels vorgebogener Handinstrumente der Größe 008 und 010. Anschliessend kamen PathFiles der Größe 013, 016 und 019  vollrotierend zum Einsatz. Nach erneuter Überprüfung der Arbeitslänge und nach ausgiebiger Schall- und ultraschallunterstützter Spülung erfolgte die Aufbereitung des ML mittels Hyflexfeilen bis zu einer Größe von 30/06. Die Arbeitslänge des ML betrug dabei 26,5 mm.

Erst anschliessend wurde MB bis zur Konfluation instrumentiert. Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion.

Das Kontrollbild und die Masterpointeinproben zeigen, dass es relativ gut gelungen war die multiplanaren Krümmungen auch bis zur definitiven Aufbereitung weitestgehend beizubehalten. Ein Umstand, der meiner Ansicht nach in engem Zusammenhang mit den besonderen Eigenschaften der verwendeten Hyflex-Instrumente steht.

Eine kleine Besonderheit stellte der Dentikel dar der den distalen Kanal im mittleren Drittel fast vollständig ausfüllte. Die präoperativ zu vermutende Perforation im Bereich des Pulpakammerbodens konnte klinisch nicht bestätigt werden.

 

Doppeltes C

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von Ronald Wecker

Die besonderen Begleitumstände dieses Behandlungsfalles wurden hier bereits näher erläutert.

Nun die Bilder der durchgeführten Behandlung der Zähne 36 und 46. Beide Zähne weisen eine Radix entomolaris  sowie eine c-förmige Anordnung der restlichen Kanalsysteme auf. Aufgrund der atypischen Kronenform und der bereits erfolgten kariösen Zerstörung war bereits der präendodontische Aufbau und das Anlegen des Kofferdams eine Herausforderung. Hinzu kam, dass die Mundöffnung eher als klein zu bezeichnen war, was sich in den zum Teil nur als „Ausschnitt-Fotografie“ zu bezeichnenden klinischen Bildern widerspiegelt.

Der weitaus anspruchsvollere Zahn war der 46. Das in der Radix entomolaris befindlich Kanalsystem zweigte erst am Boden eines gemeinsamen Isthmus mit dem distobukkal gelegenen Kanalsystem ab. Dies führte zu einer gewissen Irritation, da es bei der initialen Aufbereitung und Irrigation zu einem Austausch der Spülflüssigkeit zwischen allen Kanalsystemen kam, was mit dem Wissen aus dem DVT nicht möglich sein konnte.

Da der 36 der erste Zahn und damit der Einstieg in die Behandlung war (ich war froh bei der  jungen Patientin die Leitungsanästhesie und die Kofferdam -Applikation gut über die Bühne bekommen zu haben) wird hier in einer letzten Sitzung der adhäsive Aufbau (distal ist noch ein Zementverschluss) „nachgeliefert“.

In der Hoffnung, dass diese beiden Zähne erhalten werden können und als Bausteine für eine definitive Restauration bzw. Rehabilitation dienen können.

 

 

Erstaunlich schnell

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2

von Ronald Wecker

Das präoperativ angefertigte Einzelbild liess bereits eine enge räumliche Beziehung der periapikalen Läsion zum N. alveolaris inferior vermuten. Um unerwünschte Ereignisse bei der chemo-mechanischen Aufbereitung zu vermeiden und die Vorgehensweise optimal auf die anatomische Situation abstimmen zu können, war hier die dreidimensionale präoperative Röntgendiagnostik von großem Wert.

MB und ML konfluierten ca. 1,5 mm vor dem gemeinsamen Foramen. Alle eingesetzten Spülkanülen wurden auf AL minus 1 mm abgemessen. Der Tug-Back wurde durch Beschneiden der Guttapercha-Points etwas stärker „eingestellt“ als üblich.

Die zweizeitig durchgeführte Behandlung hat angesichts der bereits nach 6 Monaten deutlich vorangeschrittenen knöchernen Regeneration gute Aussichten schon bei der 1-Jahres-Kontrolle als erfolgreich bewertet zu werden.

 

Praxistauglicher Kompromiss

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von Ronald Wecker

Für traumatisch geschädigte Zähne mit einem noch nicht abgeschlossenen Wurzelwachstum stehen seit einiger Zeit Verfahren zur Verfügung, die unter bestimmten Bedingungen ein Wiedereinsprossen vitalen Gewebes in den zuvor mit nekrotischem Pulpagewebe gefüllten Kanalhohlraum und in der Folge ein Voranschreiten des Wurzellängen und -dickenwachstums ermöglichen können.

Die anfangs gehegte Hoffnung, dass es sich dabei um Pulpagewebe handeln kann, wird allerdings durch die Mehrzahl der zur Verfügung stehenden Studien in Frage gestellt. Dies schlägt sich mittlerweile auch in der Terminologie nieder. Statt von „Regeneration“ wird mittlerweile der Begriff der „Revitalisierung“ favorisiert.

Auch auf Wurzelspitze wurde hier, hier, hier, hier, hier und hier von diesen Behandlungsmöglichkeiten berichtet.

Die vom Autor selbst betreuten Fälle zeigen dabei, dass das primäre Ziel des Wurzellängen- und dickenwachstums dabei nicht immer erreicht wird. Manchmal resultiert „nur“ ein praxistauglicher Kompromiss, der allerdings in Abhängigkeit von der Ausgangslage auch Grund zu Freude sein kann.

In diesem Fall wurde der avulsierte Zahn 21 dieser zum Unfallzeitpunkt 8-jährigen Patientin wenige Minuten nach dem Trauma reponiert und anschliessend rigide geschient. Das 3 Wochen und 6 Wochen alieno loco angefertigte Einzelbild zeigt bereits deutliche Hinweise auf eine externe Resorption. Eine endodontische Therapie wurde bis dahin nicht durchgeführt.

21D.001

9 Wochen nach Trauma wurde eine zweizeitige Revitalisierungstherapie durchgeführt. Die MTA Abdeckung schliesst dabei nicht rechtwinkelig mit dem induzierten Koagulum ab.

22 und 30 Monate nach der Behandlung stellte sich die Patientin jeweils mit einer geringen Perkussionsempfindlichkeit, sowie einer geringen palpatorischen Missempfindung an Zahn 21 vor. Die erstellten Einzelbilder lassen ein Einwachsen knöcherner Strukturen in den ehemaligen Kanalhohlraum vermuten. Der Klopfschall war normal, die Beweglichkeit nicht erhöht. Es gab weder Schwellungen, noch Exsudation; die Sondierungstiefen lagen im physiologischen Bereich.

Das 3 Jahre postoperativ erstellte DVT lässt keine apikale Pathologie erkennen. Der Kanalhohlraum ist mit einer knochendichten Substanz gefüllt. Im oberen Drittel kann eine zahndichte Hartsubstanz vermutet werden. In einigen Schnitten ist auch im Inneren des ehemaligen Kanalhohlraums ein Parodontalspalt zu erkennen. Die einstigen Resorptionslakunen erscheinen knöchern gefüllt.

Das angestrebte Ziel eines Voranschreitens des Wurzelwachstums wurde hier nicht erreicht. Dem zweiten Ziel, den Zahn bis hin ins implantationsfähige Alter hinein erhalten zu  können, scheinen wir aber schon ein gutes Stück nahe gekommen zu sein. Ein praxistauglicher Kompromiss.

C-shape plus Radix entomolaris

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von Ronald Wecker

Über die präoperative Diagnostik, den Nutzen der dreidimensionalen Diagnostik sowie die besonderen Begleitumstände dieses Patientenfalles wurde hier bereits berichtet.

Nachfolgend nunmehr die Bilder der endodontischen Behandlung. Die größte Schwierigkeit bestand darin die kleine Patientin über mehr als 1,5 Stunden bei guter Laune zu halten.

Nach Darstellung der Kanaleingänge und initialer Bearbeitung des c-förmigen Anteils mit vorgebogenen Endosonore-Feilen erfolgte die weitere chemo-mechanische Aufbereitung nach Ermittlung der Arbeitslänge mit dem SAF-System.

Nur das in der Radix entomolaris befindliche Kanalsystem wurde konventionell mit rotierenden Nickel-Titan-Feilen aufbereitet. Die nur in Teilausschnitten einsehbaren Kanalstrukturen lassen die eingeschränkten interokklusalen Platzverhältnisse erahnen.

Das Recall wird einen ersten Hinweis darauf geben, ob der Zahn langfristig erhalten werden kann.

 

Kieferorthopädisches Trauma?

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von Ronald Wecker

5 Jahre nach kieferorthopädischer Behandlung stellte sich der 14-jährige Patient in unserer Praxis aufgrund einer zunehmenden Grau-Verfärbung des Zahnes 21 vor.

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Anamnestisch war keine traumatische Zahnverletzung zu erheben. Allerdings konnte sich sowohl der Patient als auch die Eltern des Patienten daran erinnern, dass nach Aktivieren des herausnehmbaren kieferorthopädischen Gerätes durch den behandelnden Kieferorthopäden die bis dahin bestehende Lücke zwischen 21 und 11 bereits einen Tag später geschlossen und der Zahn deutlich verfärbt war. Zu diesem Zeitpunkt war der Patient 9 Jahre alt.

Die Verfärbung stellte sich in den folgenden Jahren mal abgeschwächter und mal deutlicher dar, bevor sie seit etwa einem halben Jahr deutlich ins Bläulich-Graue tendierte.

Klinisch zeigte sich Zahn 21 vollkommen unversehrt. Ausser einer geringen achsialen und lateralen Perkussionsempfindlichkeit lagen keine weiteren klinischen Symptome vor.

Der Zahn reagierte positiv auf Kältereiz aber deutlich verzögert auf elektrischen Reiz. Das zweidimensionale Röntgenbild lässt im mittleren und unteren Wurzeldrittel eine zahndichte hyperdense Struktur im Kanalhohlraum erkennen. Eine apikale Pathologie war nicht zu erkennen.

Um ein resorptives Geschehen mit großer Sicherheit auszuschliessen wurde ein kleinvolumiges hochauflösendes DVT angefertigt.

Auf diesem zeigt sich der mittlere Kanalquerschnitt stark obliteriert. Der Röntgenkontrast liegt im Bereich des normalen Wurzeldentins. Im horizontalen Schnitt ist in manchen Bereichen das Pulpakavum fast vollständig verschlossen. Die apikalen und koronalen Anteile des Wurzelkanalhohlraumes stellen sich genauso weit dar, wie im nicht betroffenen Zahn 11.

Eine Notwendigkeit zur endodontischen Therapie besteht zur Zeit nicht. Regelmässige Sensibilitätskontrollen sind vorgesehen. Eine Lösung des Verfärbungsproblems steht noch aus.

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Navigierte Fragmententfernung – das Recall

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von Ronald Wecker

Das erfolgreiche Recall ist der stille Beifall für den endodontisch Tätigen.

Und je umfangreicher die bewältigten Probleme waren, umso zufriedener das Lächeln beim Betrachten des Röntgenbildes.

Bereits im März 2014 wurde hier ausführlich berichtet. Nun das Fast-6-Monats-Recall.

Es scheint zu werden. Bei gleichzeitigem Fehlen klinischer Symptomatik zeigt das 2D-Bild bereits deutliche Zeichen einer voranschreitenden Heilung.

27E.013

Recall nach Frontzahntrauma

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6

von Ronald Wecker

Vor fast einem Jahr wurde die Initialbehandlung des nachfolgenden Behandlungsfalles hier beschrieben.

Neben der endodontischen Behandlung des avulsierten 11 musste auch Zahn 12 drei Wochen nach dem Trauma aufgrund einer Pulpanekrose endodontisch versorgt werden.

11 Monate nach dem Trauma stellt sich die Situation wie folgt dar:

Die Zähne 22, 21 und13, sowie alle Unterkieferfrontzähne reagieren positiv, nicht reizüberdauernd und rasch auf einen Kältereiz. Klinisch weist 11 bereits seit 4 Wochen nach dem Trauma einen ankylotischen, metallischen Klopfschall auf.

Die periapikale Situation an den Zähnen 11 und 12 erscheint im DVT unauffällig, wohingegen das 2D-Bild Raum für Spekulationen lässt (apikale Resorption an 12 ?, fortschreitende knöcherne Ersatzresorption an Zahn 11?).

Ob die Ersatzresorption transienten Charakter hat werden die nachfolgenden Kontrollen ergeben.

Ausgedehnte apikale Lyse

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8

von Ronald Wecker

In nachfolgend dargestellten Behandlungsfall lautete meine erste Empfehlung nach eingehender klinischer und radiologischer Diagnostik wie folgt:

Entfernung Zahn 37 mit anschliessender implantologischen Versorgung und orthograde Revision Zahn 36. Mit ein Grund dafür war, dass die Situation so bereits seit 3 Jahren bestanden haben soll und ich die Möglichkeit einer extraradikulären Infektion an 37 als deutlich erhöht eingeschätzt hatte. Der einzige klinische Pluspunkt war das Fehlen von erhöhten Sondierungstiefen. Ansonsten hatte der 37 alle Merkmale eines Zahnes, der die Erfolgsstatistik in den Keller ziehen wird.

Dass ich dennoch die endodontische Behandlung „gewagt“ hatte war im Umstand begründet, dass für den Patienten eine Zahnentfernung mit der Gefahr einer bis zur implantologischen Versorgung andauernden Arbeitsunfähigkeit einhergegangen wäre:

Er ist Mitglied eines bekannten Symphonieorchesters und spielt ein Blasinstrument, bei dem Ansatz und Druckaufbau nur mit vollständiger Zahnreihe möglich ist.

Die Behandlung erfolgte für jeden der beiden Zähne zweizeitig. In beiden Fällen war die bestehende Kompositrestauration massiv undicht. In beiden Zähnen war das Pulpakammerdach nicht entfernt worden; die Obturationsmassen waren deutlich kontaminiert. Zudem wies 37 einen fast bis apikal hinab reichenden Isthmus auf, der mittels vorgebogener Endosonore-Feilen „instrumentiert“ werden konnte. Genügend Gründe also für die deutliche apikale Aufhellung.

Das während der Liegedauer der medikamentösen Einlage aus 37 ausgetretene CaOH2 schmälert die radiologische Ästhetik ein wenig. Angesichts des bisherigen Heilungsverlaufs, bin ich aber zuversichtlich, dass der Patient damit gut leben kann.

Ich jedenfalls bin mit dem bisherigen Ergebnis sehr zufrieden und hoffe, den weiteren Verlauf verfolgen zu können.

 

 

 

Was tun?

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8

von Ronald Wecker

3 Jahre nach Wurzelspitzenresektion stellte sich die Patientin mit folgender Situation vor.

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Seither rezidivierende Aufbissbeschwerden. Klinisch zeigt sich 36 mässig achsial und lateral perkussionsempfindlich. Im Bereich der medialen Wurzel besteht zudem eine palpatorische Druckdolenz.

Die Krone an 37 ist erneuerungsbedürftig, die Lücke 35 soll implantologisch versorgt werden.

Welche Therapieempfehlungen kommen in Frage?

Geht´s auch ohne DVT – Die Fortsetzung

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 von Donald Becker

Im letzte Woche hier vorgestellten Patientenfall zeigte das angefertigte DVT eine ausgeprägte interne Resorption in der palatinalen Wurzel. Die knöcherne Begrenzung zur Kieferhöhle im Bereich der palatinalen Wurzel war aufgelöst.

Beides zusammen könnte unangenehme Folgen haben im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung. Klinisch war die Resorption nicht auszumachen, denn auch ein OP -Mikroskop vermag nicht, bildlich gesprochen, die Ausdehnung einer Höhle auszumachen, die sich hinter dem schmalen Höhleneingang verbirgt.

Die Behandlung verlief problemlos, die Patientin war nach der ersten Behandlung schmerzfrei und ist es bis heute geblieben. Der apikale Part des palatinalen Kanals (Durchmesser > 1 mm) wurde mit MTA gedeckt, der Resorptionsdefekt mit erwärmter Guttapercha in Squirt- Technik.

Anbei Röntgenbilder der Behandlung und eine erste Röntgenkontrolle 7 Monate post WF. Der im Röntgenbild (Zustand nach MTA – Applikation) sichtbare Materialüberschuss ist im Übrigen zum größten Teil kein MTA, sondern Calciumhydroxid.

Wie wäre es ohne DVT?

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von Ronald Wecker

Die Besonderheit in diesem Behandlungsfall liegt in der systematischen Grunderkrankung in Form einer ektodermalen Dysplasie. Die dentalen Auswirkungen bestehen in einer Hypodontie, verzögertem Zahndurchbruch sowie dysplastischen Zähnen. Der Schmelz ist teilweise nur sehr dünn oder fehlt völlig. Häufig kommt es daher schon recht früh zu kariösen Defekten die eine endodontische Intervention notwendig werden lassen.

Das OPG (hier ein Ausschnitt) zeigt den Zahn 36 nach initialer Karietherapie.

Die Wurzel erscheinen wenig gespreizt. Erst das DVT lässt die endodontische Herausforderung erkennen: Ein c-förmiges Kanalsystem aus welchem im mittleren Wurzeldrittel eine Radix entomolaris nach distolingual abzweigt. Der weiterhin als „C“ nach apikal verlaufende bukkale Wurzelanteil gabelt sich zudem ca. 3 mm vor dem Foramen erneut in 2 Kanalanteile auf, um  schliesslich in einem gemeinsamen Foramen zu münden.

Über den weiteren Therapieverlauf wird an dieser Stelle berichtet werden.

 

Geht´s auch ohne DVT ?

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4

von Donald Becker

In der letzten Zeit kommt es jetzt dann doch immer mal wieder vor, dass Patienten zur endodontischen Behandlung DVT´s mitbringen, die aktuell gemacht wurden. Diese zeichneten sich fast ausnahmslos dadurch aus, dass sie zu einer aussagekräftigen Beurteilung der Behandlungssituation nicht geeignet waren, dafür aber, gewissermaßen „kompensatorisch“,  das gesamte Gebiss umfassten.  Pauschale Verunglimpfung einer neuen Technologie mit der Totschlagkeule „medizinisch nicht notwendig“, wie es die PKVen gegenwärtig tun, ist sicherlich nicht der richtige Weg, aber besagte mir  vorliegende Ergebnisse (und nur auf diese bezieht sich meine nachfolgende Aussage) kann ich nur als „sinnfreie Verstrahlung“ des Patienten bezeichnen. Und warum man diese dann nicht wenigsten auf das kleinstmögliche field of view beschränkt, ist für mich ebenfalls nicht nachvollziehbar.

Oder doch ?
Wie sagte der Kollege, den ich im Rahmen des DGET – Curriculums bei seiner Falldarstellung eines endodontisch zu behandelnden Zahnes 45 fragte, warum das angefertigte (nicht aussagekräftige) DVT nicht auf den kleinstmöglichen Bereich beschränkt wurde. „Ich hatte Angst, dass der benötigte Kieferbereich nicht auf dem DVT zu sehen sei.“  Man merke – Nicht nur die DVT – Qualität per se, sondern auch die Möglichkeiten der „Zielvisierung“ haben einen in der Praxis nicht unerheblichen Einfluss auf das Endresultat.

Es tut mir in der Seele weh, wenn ich solche DVT´s in Händen halte.

Dabei gäbe es eine Reihe von klinischen Situationen, in denen ein DVT in der Endodontie einen mehr als deutlichen und hochwillkommenen Erkenntnisgewinn bringen könnte.

Anbei ein Röntgenbild eines Zahnes 27.

Die heute 48 jährige Patientin hatte 2011 ihren Hauszahnarzt wegen starker Beschwerden im linken OK -Seitenzahnbereich aufgesucht. Nach Eingliederung einer Aufbisschiene verschwanden die Schmerzen, tauchten dann 2013 wieder auf. Es folgte die endodontische Behandlung an Zahn 27 mit Pusentleerung bei Trepanation, daraufhin Antibiotikagabe. Der Zahn wurde aber in der Folgezeit nicht schmerzfrei, weshalb die Patientin dann auf Überweisung des Hauszahnarztes im Oktober 2013 unsere Praxis zur Weiterbehandlung des Zahnes 27 aufsuchte.

Das in der Untersuchungssitzung erstellte Röntgenbild habe ich hier eingefügt.

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Die Frage (liebe Leser, nutzen Sie bitte ausgiebig die Kommentarfunktion): Welche verborgenen Schwierigkeit(en) lauert/lauern in diesem Zahn ?

 

 

 

Das Recall

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von Ronald Wecker

6 Monate ist es her, dass hier an dieser Stelle der nachfolgende Behandlungsfall vorgestellt worden war.

Letzte Woche stellte sich der Patient zum ersten Recall vor. Klinisch war der Zahn seit der Behandlung des 23 symptom- und beschwerdefrei. Die Fistelung ist vollständig abgeheilt.

Radiologisch lässt sich eine deutliche Ausheilung der periapikalen Lyse erkennen.

Schön, wenn Nachdenken zum Erfolg führt.

Routine UK -Prämolar ?

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2

von Donald Becker

Besonders schwer sah der UK- Prämolar 34 jetzt nicht unbedingt aus.
Die vorhandene WF (vom Oktober 2009) schien okay.
Mehr noch, sie war durchgeführt worden von einem Kollegen, den ich in meiner Assistenzzeit als sehr sorgfältigen Behandler kennengelernt hatte und  dem die Endo sehr am Herzen lag.

Warum also der Misserfolg ?

Ein Routine- Zahnfilm, im Februar 2013 nach dem Umzug des Patienten in unsere Gegend beim neuen Hauszahnarzt durchgeführt, hatte eine apikale Aufhellung am seit Erstbehandlung vollkommen symptomlosen  Zahn 35 offenbart.  Und zwei Kollegen, unabhängig voneinander, rieten zur WSR. Die vorhandene Angst allem Zahnärztlichen gegenüber und die wage Hoffnung, einer chirurgischen Intervention davonzukommen liess den Patienten dann den Weg in unsere Praxis finden.

Was dem konventionellen Zahnfilm verborgen blieb, offenbarte sich  im DVT.
Ein zweiter lingual gelegener Kanal, der erst im zentralen Kanal selbst bei ca 12.5 mm nach lingual abzweigte.
Und – darüberhinaus – deutlich vor dem zentralen Kanal endete. Was sicherlich mit dem Apexlokator sich gezeigt hätte, jedoch – auf Grund der deutlich Längendifferenz zum Hauptkanal – für Stirnrunzeln beim Behandler geführt hätte. Ein Umstand, der sicherlich nicht dazu beigetragen hätte, die Stimmung des starken Angstpatienten positiv aufzuhellen.

Die endodontische Revisionsbehandlung gelang komplikationslos. Das radiologische Endergebnis gab sich ähnlich umspektakulär wie das Ausgangsröntgenbild.

Wird die Behandlung gelingen ?

Das wird der Recall zeigen – ich werde hier berichten.

Eine WSR hätte vermutlich keine Verbesserung erreicht.
Wenn der zweite Kanal erkannt worden wäre, so wäre dennoch vermutlich zuviel nekrotisches, infiziertes Material im lingualen Kanal unbearbeitet verblieben.

 

 

 

 

 

 

 

2D vs. 3D (XXVII)

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von Ronald Wecker

Bereits die klinische Diagnostik liess die Notwendigkeit einer endodontischen Intervention an den Zähnen 16 und 18 erkennen. 18 und 16, mit vollkeramischen Teilkronen versorgt, reagieren nicht auf elektrischen oder thermischen Reiz, sind perkussionsempfindlich und zeigen palpatorsiche Druckdolenzen. Zudem berichtet der Patient über häufige Sinusitiden im Verlauf der letzten 6 Monate.

Im 2D-Röntgenbild wiesen sowohl 18 als auch 16 apikale Aufhellungen auf. Die periapikale Situation an 17 war nicht eindeutig zu beurteilen.

Das präoperativ angefertigte DVT gibt entscheidende Hinweise hinsichtlich der Behandlungsbedürftigkeit des 17. Der in den Augen des Autors aber entscheidende Zugewinn betrifft Informationen und Befunde, die für die Behandlungstaktik von großer Bedeutung sind.

Das Fehlen der knöchernen Begrenzung zum Sinus maxillaris beeinflusst Wahl, Abfolge und Längeneinstellung der eingesetzten Irrigationshilfsmittel und -lösungen.

Die besondere Geometrie der Kanalverläufe im Zahn 18 bestimmt die Wahl der rotierenden Aufbereitungsinstrumente und deren Abfolge. Zudem wird die Planung der Behandlungszeiten erheblich vereinfacht. Auch ist eine exaktere Einschätzung der Behandlungsrisiken, sowie eine bessere Prognoseeinschätzung möglich.

 

Neue Wege gehen – UK – Prämolar, 90 Grad gedreht – so ging´s weiter

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von Donald Becker

Über diesen Zahn hatte ich hier geschrieben und möchte nun berichten, wie es weitergeht.

Letzten Mittwoch war der Patient nach 12 Wochen Liegezeit des CaOH2 als medikamentöse Einlage nun bei uns zur Wurzelfüllung.

Anbei Fotos/Röntgenbilder zum Fall.

Spülzwischenfall?

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von Ronald Wecker

Da dieser 25 im 2D Bild im mittleren Wurzeldrittel eine abrupte Minderung des Kanalquerschnitts und eine enge räumliche Beziehung zur Kieferhöhle aufwies, wurde präoperativ ein DVT angefertigt.

Darin zeigte sich im bewegten Viewer-Bild ein sehr kleiner, mittenzentrierter Kanalhohlraum etwas apikal der vermuteten Obliteration.

Klinisch zeigte sich die vorhandene Vollkeramikkrone als fest mit dem Zahnstumpf verbunden. Auch unter dem Mikroskop war keine koronale Unrichtigkeit zu erkennen. Bereits beim ersten Spülen mittels NaOCl bemerkte der Patient einen sehr unangenehmen Geschmack. Nach „Verdünnen“ mittels Wasserspray und intensivem Absaugen wurde nach der Ursache gesucht. Da der Kofferdam unversehrt erschien (Inspektion unter dem Mikroskop nach Entfernung des Opaldams, erneutes Legen des Opaldams) und die Krone definitiv dicht war (keine Mobilität, kein Spalt intrakoronal zu erkennen) kam nur noch ein Austreten von Spülflüssigkeit über das apikale Foramen in Frage.

Nach weiterer vorsichtiger Debrisentfernung stellte sich apikal dann eine  vollständige Obliteration des Originalkanals apikal der Stelle dar, bis zu der also loco weit aufbereitet worden war. Beim erneuten Spülen mit NaOCl beklagte der Patient erneut den sehr unangenehmen Geschmack der Spüllösung.

Die daraufhin erneute aufgenommene Suche nach einem Kofferdamleck, ein apikales Austreten wurde aufgrund der Obliteration ausgeschlossen, konnte unter Dehnen des Kofferdams und starker Vergrößerung die kleine Perforation entdeckt werden. Normal aufgespannt befand sie sich unter dem Bügel der Kofferdamklammer und wurde vermutlich durch ein nicht bemerktes Aufbeissen des 36 auf den Klammerbügel kurz nach Legen des Kofferdams verursacht.

Nach Abdichtung mittels Opaldam konnte die Behandlung dann wie geplant beendet werden. Der Fehler steckt eben oft im kleinen Detail.

 

Entwarnung

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3

von Ronald Wecker

Die Betrachtung des präoperativen Röntgenbildes hatte beim Behandler in diesem Fall offensichtlich nicht zu allen für eine erfolgreiche Behandlung notwendigen Erkenntnissen geführt. Erst nach Anfertigung eines intraoperativen DVT konnte die rückblickend auch schon präoperativ vorhandene Wurzelstruktur über der mesiobukkalen Wurzel des 26 als Milchzahnwurzelrest identifiziert werden.

Nach dem Motto: „Was noch nie dagewesen war, kann auch nicht im Bereich des Möglichen liegen.“ Aber ganz von vorne:

Der Grund für die periapikale Aufhellung an der mesialen Wurzel dieses 26 erschien klar: Nur einer der beiden medialen Kanäle war offensichtlich bearbeitet worden. Im klinischen Bild liess sich dies recht schnell unter dem DM bestätigen. Nach der ersten Messaufnahme „erschien“ jedoch die Wurzelstruktur mesial merkwürdig verlängert und die Instrumente schienen deutlich nach distal abzuweichen.

Da die Endometrie absolut reproduzierbare Werte anzeigte, wurde ein weiteres Bild aus anderer Angulation erstellt. Auch hier schien die mesiale Wurzel des 26 plötzlich länger und nach mesial gekrümmt. Klinisch gab es keine taktilen Hinweise auf eine solche Verlaufsform. Daher wurde nach temporärem speicheldichten Verschluss ein intraoperatives DVT angefertigt.

Und das zeigte die Ursache der Verwirrung und gab zeitgleich Entwarnung.

Exakt hinter (palatinal) der mesialen Wurzel und mesial der palatinalen Wurzel von 26 befand sich ein Wurzelrest ohne periapikale Pathologie, der bei der Erstellung der Messaufnahme einen aberranten Wurzelverlauf der mesialen Wurzel vortäuschte.

Auf Befragung hin konnte sich der Patient dann auch erinnern, dass er in früher Jugend einmal eine sehr unangenehme und langwierige, offensichtlich aber nicht vollständige Entfernung eines Milchmolaren erlebt hatte.

Mal wieder reseziert!

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5

von Ronald Wecker

Immer noch stellen sich erstaunlich viele Patienten  in unserer Praxis vor, bei denen noch resektive Massnahmen an oberen ersten Moralen durchgeführt wurden, obwohl zuvor ganz offensichtlich nur 3 Kanalsysteme aufbereitet und abgefüllt werden konnten.

Nachfolgend ein „schönes“ Beispiel mit dazugehörenden Lateralschäden (iatrogene Beschädigung der mesialen Wurzel von Zahn 17, bindegewebig „ausgeheilter“ Resektionsdefekt mit Sinusverbindung).

Wann ist ein DVT sinnvoll (3) – Zahn 36 mit radix entomolaris und Instrumentenfragmenten – Die WF

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2

von Donald Becker

Zwischenzeitlich ist die Behandlung des hier und hier vorgestellten Zahnes 36 abgeschlossen und ich möchte über den Verlauf der Behandlung informieren und das Behandlungsergebnis im Röntgenbild darstellen. Man kann trefflich darüber streiten, ob man nicht auch ohne DVT die radix entomolaris und den „middle mesial canal“ aufgefunden und bearbeitet bekommen hätte.  In besagtem Fall war ich zumindest erstaunt darüber, wie wenig, um nicht zu sagen gar nicht sich klinisch einen Hinweis auf die radix entomolaris finden liess. BF36_DVT-1Der reguläre distale Kanal lag zudem –  wie im DVT – Screenshot links zu sehen –  mittig zwischen den beiden mesialen Kanälen ohne Verbindung auf Pulpakammerniveau.  Ein Befund, der im Normalfall die Existenz eines weiteren Kanals unwahrscheinlich erscheinen lässt.

In der mesialen Wurzel gelang es, die Instrumentenfragmente zu passieren. Nach Aufbereitung des regulären distalen Kanals bis 60.04 und der anderen Kanäle bis 35.06 wurde nach medikamentöser Einlage schließlich mit der Wurzelkanalfüllung die endodontische Behandlung, sowie in darauf folgender Sitzung mit der  postendodontischen Stabilisierung die Gesamtbehandlung in unseren Händen abgeschlossen. Die Behandlung in Röntgenbildern finden sie in der nachfolgenden Galerie:

„Navigierte“ Fragmententfernung

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4

von Ronald Wecker

Bereits das präoperative Einzelbild liess erahnen, dass die Entfernung des längeren Lentulofragmentes keine einfache sein würde. Das ebenfalls angefertigte DVT ergab zudem ein resorptives Geschehen im Bereich der Wurzelspitze der  mesiobukkalen Wurzel des 27.

Dadurch bestand die Gefahr, dass bei einem ungeplanten Agieren mit Ultraschallansätzen das Fragment nach palatinal in den Bereich der periapikalen Lyse verbracht werden könnte.

In Behandlungsfällen wie dem hier gezeigten bietet das DVT die Möglichkeit das therapeutische Vorgehen noninvasiv zu planen und den Patienten bereits präoperativ eine recht genaue Einschätzung zur Durchführbarkeit der Fragmententfernung zu geben.

Das Vorhandensein eines unbehandelten MB2 und der tief hinabreichende Isthmus zwischen MB1 und MB2 war dabei von entscheidender Bedeutung. Etwas vereinfacht wurde es zudem dadurch, dass das nicht erhaltungswürdige Implantat in regio 26 zwei Wochen vor der endodomtischen Revisionsbehandlung entfernt wurde. Somit war ein geradliniger Zugang zum koronalen Fragmentanteil möglich.

Nach Entfernung der Obturationsmassen wurde zunächst der schlitzförmige Isthmus anfangs hantelförmig und dann bohnenförmig erweitert. Um ein Verbringen nach periapikal zu vermeiden wurde das Fragment immer nur in einem Sektor von ca. 110 Grad und immer in einer nach bukkal gerichteten Bewegung mit Ultraschall bearbeitet.

Nun wird das Röntgen-Recall zeigen müssen, ob die Behandlung auch im biologischen Sinne erfolgreich war.

Und es heilt doch!

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1

von Ronald Wecker

Die Erfolgsaussichten für die ganz offensichtlich notwendige endodontische Revisionsbehandlung schienen nach zweimaliger WSR und deutlicher Schwellung im Gaumendach nicht besonders hoch zu sein.

26 Monate nach orthograder Revision und MTA-Verschluss lässt das Recallbild zumindest aus biologischer Sicht wieder Hoffnung aufkeimen. Das Risiko einer Vertikalfraktur jedoch bleibt.

Neue Wege gehen (2)

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2

von Hans – Willi Herrmann

„Schneller, höher, weiter ! “

Das Motto der olympischen Spiele, aus aktuellem Anlass (Tag 11 in Sotschi)  auf die endodontischer Zugangskavität übertragen, würde lauten: „Kleiner, zierlicher, substanzschonender !“

Und um dem Ganzen einen griffigen Namen zu geben, stellt man einen neuen Anglizismus in den Raum: „ninja access“.

Klingt cool.
Irgendwie geheimnisvoll und nach schier übermenschlichen Superkräften.

Ich persönlich kann mit dem Begriff nichts anfangen.
Mehr als das. Er geht  für mich vollkommen an der eigentlichen Intention vorbei, setzt – im Gegenteil – meines Erachtens einen Akzent, der nicht im Dienst der Sache ist.

Denn es geht eben nicht um ein „So klein wie möglich !“, dessen wahrer Zweck die  Bestätigung des Behandler – Egos darstellt, sondern stattdessen um ein im Dienste der Sache „Nicht größer als notwendig !“, allerdings zwingend mit folgender Grundvoraussetzung:

Durch den vorgenommenen minimalinvasiven Zugang dürfen die endodontischen sowie alle damit in Zusammenhang stehenden vorgeschalteten und nachfolgenden restaurativen Therapien auf keinen Fall in ihrer Durchführung behindert werden oder  dadurch das  aus den durchgeführten Behandlungen resultierende  Ergebnis nachteilig beeinflusst werden.

Der hier aufgeführte Fall soll exemplarisch zeigen, dass eine substanzschonende Vorgehensweise unter Zuhilfenahme von Dentalmikroskop und DVT von Vorteil sein kann. Konkret geht es um den Erhalt der neu angefertigten Zahnersatzversorgung, natürlich unter Beachtung der obengenannten Prämisse.

Der überwiesene Patient trägt  relativ neue  zahn/implantatgetragene ZE- Restaurationen (verankert auf dem natürlichen Zahn 34 und zwei Implantaten in Regio 36 37, als Träger einer Extensionsbrücke 35-37).

MT34-1-3Und Zahn 34, für die Aufnahme einer Teilkrone als Brückenpfeiler präpariert, weisst wenig Retention auf. Umso wichtiger für den Erhalt der weniger als 2 Jahre alten Restauration ist eine möglichst substanzschonende Vorgehensweise bei der Präparation der Zugangskavität, die unter Zuhilfenahme des DVT´s, jedoch nicht navigiert erfolgte.

Nachfolgend 3 erläuternde Fotos.

Zugangskavität nach vollständiger Aufbereitung der beiden Kanäle auf 60.04 und 40.06
Zustand nach initialer Trepanation
Teilkrone 34 vor WK

Noch eine Anmerkung zur Kanalanatomie – Stünde der Zahn orthograd im Kiefer, würde der vorhandene linguale Kanal (Abzweigung bei 16 mm) nicht sichtbar werden. In einem solchen Fall (dem Regelfall wohlgemerkt) würde ich  (Asche auf mein Haupt ) ohne DVT eventuell  diesen auch bei konventioneller Zugangskavität nicht erkennen und demnach nicht behandeln. Ich möchte nicht wissen, wieviele solcher okkulter Kanäle in UK -Prämolaren (die ich persönlich aus genau diesen Gründen zu den schwierigsten Zähnen für die endodontische Behandlung zähle) Tag für Tag im Praxisalltag übersehen werden.

Neue Wege gehen

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10

von Hans – Willi Herrmann

Ich bin mir bewusst, dass dieser Beitrag gegebenenfalls kontrovers diskutiert werden wird. So wie es immer ist, wenn man etwas neu und anders macht als bisher.
Ich möchte niemanden bekehren, viele Wege führen nach Rom, lediglich auf neue und – wie ich finde – interessante Möglichkeiten hinweisen, wie sie bislang in dieser Form nicht zur Verfügung standen.

Nachfolgend  zwei Fälle der letzten Woche: KU13R-1Während man beim ersten Fall (einem devitalen Zahn 13 bei einer 74 jährigen Patientin) sicher darüber streiten kann, ob die gezeigte Vorgehensweise zwingend notwendig wäre (sie ist es nicht, zeigt aber dennoch die Möglichkeiten einer minimalinvasiven Vorgehensweise bei der Trepanation), so liegt im zweiten Fall HH11R-1bei einem 13 jährigen Mädchen eine starke Obliteration des Wurzelkanals vor als Folge eines Traumas in jungen Jahren. Erst bei 13 mm lässt sich mit dem Dentalmikroskop ein erster Hinweis auf den ehemals vorhandenen Wurzelkanal erkennen, ein Befund, den ich auf Grund des geringen Alters und der großen Ausdehnung der apikalen Pulpa nicht erwartet hätte. Ohne die angewandte Vorgehensweise hätte ich Blut und Wasser geschwitzt.  Auch wenn ich bislang schon eine ganze Reihe ähnlich schwierige Zähne (mit tiefen Obliterationen bei selbst unter Dentalmikroskopkontrolle nicht  sichtbarem ursprünglichen Kanalverlauf) behandelt habe, stellen doch solche Ausnahmesituationen jedes Mal wieder eine  Herausforderung dar, über der das Damoklesschwert der Perforation und des Zahnverlustes schwebt.

Umso mehr freut es mich, dass wir in diesem Fall vorhersagbar und mit sehr geringem Substanzverlust die Trepanation des Zahnes durchführen konnten.

Symptomatischer Zahn 13 mit Fistel
Zahn 13 – palatinale Ansicht
Zustand nach initialer Trepanation
Zustand nach Wurzelkanalaufbereitung bis 35.06
Symptomatischer Zahn 13- karies- und füllungsfrei
Zahn 13 – initialer Zugang
In 13 mm Tiefe gibt es zum ersten Mal einen Hinweis auf den früheren Kanalverlauf
Zahn 13- Zustand nach initialer Erschließung des apikalen Kanalanteils

Was zeigt das DVT ? (5) – Zahn 46 und 47 vor WF – Revision

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3

von Donald Becker

HH4647 (1 von 1)Ganz ehrlich- die Röntgenaufnahme 45 bis 47 sah für mich harmlos aus. Kein Grund, eine WF – Revision nicht in Angriff zu nehmen. Nach der Sichtung des DVT´s  war meine Einschätzung nicht mehr ganz so positiv.  Das 46 und 47 jeweils eine Radix entomolaris besaßen und bei beiden Zähnen nur 2 der 4 Wurzelkanäle bearbeitet waren, ordnete ich noch unter normalen Praxisalltag ein. Aber da war der im DVT nach zentral hin nun deutlich sichtbare Verlust an Zahnhartsubstanz im Bereich der  distolingualen Wurzel (Perforation oder Resorption?) von Zahn 46 und der wog schwer. Sollte man hier nicht besser dem Implantat den Vorzug geben gegenüber einem Versuch des Zahnerhaltes 46 mit nicht vorhersagbarer Prognose?  

Und was war mit dem Zahn 47 apikal los.
Die Wurzelkontur auf der vestibulären Seite lies mich vermuten, dass hier eine (offensichtlich unvollständige)  WSR vorgenommen worden war. Die Patientin bestätigte dann auf Nachfrage, dass in diesem Bereich mal eine „Zahnoperation“ vorgenommen worden war.  Auch hier stelle ich die Frage i nden Raum, ob man den Versuch des Zahnerhaltes 47 wagen soll angesichts der zur Verfügung stehenden Alternativen. 

Ich habe angesichts der Ausdehnung des distolingualen Hartsubstanzdefektes für die Extraktion  des Zahnes 46 plädiert mit nachfolgender Implantation.  Und angesichts dessen, dass nun hier ohnehin implantiert würde die Patientin darauf hingewiesen, dass man versuchen kann, den Zahn 47 zu erhalten, dass aber alle Argumente pro Implantat 46 auch auf den Zahn 47 zutreffen.

Entwarnung

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7

von Ronald Wecker

Beim 18-Monats-Recall an diesem oberen Schneidezahn fiel sofort eine scharf abgegrenzte, homogene und weichteildichte Aufhellung im unteren Drittel der Wurzel auf, die bei keinem der Ausgangsbilder festzustellen war.

Da die Pulpanekrose einer Dislokationsverletzung folgte, bestand der Verdacht eines resorptiven Geschehens. Das angefertigte DVT zeigte klar, dass es sich bei der weniger röntgendichten Struktur um den Canalis incisivus und nicht um ein Resorptionsgeschehen handelt.

Folgen eines Milchzahntraumas (3)

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8

von Ronald Wecker

Nachdem die erste der beiden Behandlungssitzungen vergangene Woche dargestellt wurde, folgt heute der zweite Teil.

Beim Verfolgen der sehr unregelmässig verlaufenden Strukturen des Pulpakammerhohlraums des 11 (kleine punktförmige Vertiefungen, kleine schlitzförmige Hohlräume ) kristallisierte sich neben einem zentral und parallel zur Zahnlängsachse verlaufenden  Kanalsystem ein weiteres, deutlich bukkal gelegenes Kanalsystem heraus.

Während der angenommene Originalkanal stark obliteriert war, zeigte der bukkale Kanal ein eher weites Lumen. Als weitere Besonderheit ist zu erwähnen, dass  der bukkale Kanal als eine Art blind endende „Sackgasse erwies. Eine Kommunikation zum Parodont bestand im Gegensatz zum Hauptkanal nicht.

Während der Hauptkanal zunächst nur als feiner weisser Punkt zu erkennen war, weitete er sich im apikalen Drittel deutlich und enthielt hier nur putrides Sekret.

Die Lage der im DVT zu erkennenden knöchernen Lyse auf Höhe des Überganges von mittlerem zu unterem Wurzeldrittel korreliert mit der Lage der Sealer-Extrusion im postoperativem Röntgenbild und erklärt als Portal of Exit den labial eingetretenen Knochenverlust.

Hinsichtlich der Gestaltung der Zugangskavität half das präoperativ angefertigte DVT den Zugang zu diesem ungewöhnlich geformtem Pulpakavum recht genau anzulegen. Eine noch konischere Ausformung war aufgrund der verzweigten Lagunen im mittleren Drittel nicht möglich.

Die kommenden Recalls werden zeigen, ob es zu einer vollständigen Remission der periapikalen Aufhellung kommen wird.

Folgen eines Milchzahntraumas (2)

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14

von Ronald Wecker

Die Veröffentlichung dieses Behandlungsfalles hatte neben fachlich weiterführenden auch  zum Teil  sehr emotionale Kommentare zur Folge.

Bei der fachlichen Diskussion stand unter anderem die Frage im Vordergrund ob der auf elektrischen Reiz negativ reagierende Zahn 11 nicht doch vitale Gewebereste enthalten könne. Ausserdem wurde diskutiert, ob die im DVT zu erkennende Osteolyse dentalen Ursprungs war oder nicht.

Heute kann hier ein wenig Licht ins Dunkel gebracht werden.

Die im DVT intraradikulär zu erkennenden Hohlraume enthielten nur putride zerfallenes nekrotisches Gewebe. Ein durchgehender Kanalhohlraum fehlte.

Die Hohlräume wechselten, wie bereits im DVT zu erkennen, ihre Lage von palatinal nach bukkal und zeigten mehrere seitliche Abzweigungen. Anbei die ersten klinischen Bilder.

Der zweite Teil der zweizeitigen Behandlung wird an dieser Stelle in Kürze veröffentlicht.

Hoffnungsloser Frontzahn – Lockerungsgrad 3 – Die Fortsetzung

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4

von Donald Becker

Über diesen symptomatischen, mit einer Fistel versehenen, hochgradig gelockerten (weil mit einer Wurzelresorption behafttet) und damit  – machen wir uns nichts vor – im wortwörtlichen Sinne mehr als  „infaust“ einzustufenden Zahn 21 habe ich hier berichtet.

Und mich –  gemäß dem Motto „Nie aufgeben !“ – zunächst für den Versuch des Zahnerhaltes durch WF- Revision entschieden.

Nach Entfernung der vorhandenen Wurzelkanalfüllung, Beseitigung einer Stufe, Herstellung der apikalen Durchgängigkeit, Wurzelkanalaufbereitung, medikamentösen Einlagen, Wurzelkanalfüllung und nachfolgendem koronalen Bleaching in Walking Bleach- Technik präsentiert sich der Zahn nicht nur seit der ersten Behandlungssitzung schmerzfrei, sondern darüber hinaus (für die vorhandene Ausgangssituation) bemerkenswert befestigt.

Er weist nun einen Lockerungsgrad von etwas mehr als 1 auf und zeigt gegenüber seinem Pendant 11 (mit einem Lockerungsgrad 1) eine nur unwesentlich stärkere Beweglichkeit.

Ein – wie ich finde – sehr erfreuliches Ergebnis.

Spätfolge eines Milchzahn-Traumas

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20

von Ronald Wecker

Im Alter von ca. 6 Jahren wurde bei einem Sturz der Vorgänger dieses 11 in den Kiefer intrudiert. Der Zahn 11 brach in der Folge sehr stark verzögert durch und wurde kürzlich in eine festsitzende lieferorthopädische Therapie einbezogen.

Nunmehr 6 Jahre nach Trauma stellt sich der junge Patient mit dem folgenden Befund vor.

R1

Zahn 11 reagiert negativ auf Kälte und elektrischen Reiz. Die vestibuläre Apikalregion ist druckdolent. Eine Fistelung besteht nicht. Radiologisch fällt neben der fast vollständigen Obliteration der oberen Kanaldrittel eine kugelige Verdickung des apikalen Wurzeldrittels auf.

Das DVT zeigt eine fehlende labiale Knochenlamelle, eine laterale Aufhellung, aber auch immer wieder, irregulär angeordnete Hohlräume im Innern des obliterierten Wurzelkanals.

Der Behandlungsplan sieht neben einer Probetrepanation ohne Anästhesie und unter Kofferdam, bei negativer Sensibilität die orthograde endodontische Therapie des Zahnes vor. Dem DVT können dabei für die Ausrichtung der Zugangskavität und das Aufbereiten der obliterierten Anteile wichtige Anhaltspunkte entnommen werden.

Interessant finde ich das fast vollständige Fehlen einer apikalen Aufhellung.

To be continued.

Die Offensichtigkeits-Gefahr

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von Ronald Wecker

Die überwiesene Patientin brachte ein sehr ausführlich gehaltenes Überweisungsschreiben mit, in welchem der überweisende Kollege um die endodontische Weiterbehandlung des Zahnes 25 bat. Der s-förmige Kanalverlauf und offensichtlich stark obliterierte Kanaleingänge hatten ihn bewogen von der Durchführung der Behandlung Abstand zu nehmen.

Die Patientin gab an, dass sich vor ca. 3 Wochen an Zahn 25 eine bukkal gelegene Fistelung eingestellt hatte, die nach der Erstversorgung (Trepanation 25 und Einlage von CaOH2) zwar deutlich kleiner geworden war, jedoch nicht vollständig abgeheilt war.

Klinisch war die nicht aktive, jedoch vorgewölbte und gerötetete Fistelung zwischen Zahn 24 und 25 gelegen. Die mitgebrachte aktuelle Röntgenaufnahme zeigte neben einer apikalen Aufhellung an Zahn 25 auch eine unvollständige Wurzelfüllung des überkronten und mit einem gegossenen Stiftaubau versorgten Zahn 24.

Um nicht dem Offensichtlichen zu erliegen (negativer Sensibilitätstest 25, Perkussionsempfindlichkeit achsial und lateral Zahn 25, palpatorische Druckdolenz Zahn 25 und, nicht zu vergessen, das Überweiserschreiben) kann ich aus meiner Erfahrung heraus nur empfehlen, alle anderen, in der in Frage kommenden Region befindlichen Zähne als Verursacher auszuschliessen.

Da eine Sondierung des Fistelganges, der weiteren Aufschluss über die vermutliche Ursache hätte geben können,  ohne Inzision nicht möglich gewesen wäre, wurde zu genaueren Diagnostik ein DVT angefertigt.

Im Ergebnis, das nachfolgende Video zeigt es deutlich, wurde die Patientin darüber informiert, dass auch an Zahn 24 ein Behandlungsbedarf besteht.

Das DVT zeigt deutlich eine distal gelegene laterale Aufhellung an Zahn 24. Die Wurzelfüllung ist unvollständig und der Apex ist von einer apikalen Aufhellung umgeben.

Die Auswertung des DVT ergab ausserdem, dass die Aufbereitung der konfluierenden Kanäle in Zahn 25 leichter zu bewerkstelligen ist, wenn mit dem nicht in mehreren Ebenen gekrümmten palatinalen Kanalsystem begonnen wird. Der Sealeraustritt nach mes ial lässt fast an eine x-förmige Kanalkonfiguration des 25 denken, die sich aber auch nicht mit vorgebogenen Instrumenten verifizieren liess. Der weiter koronal gelegene Sealeraustritt korreliert mit dem ebenfalls im DVT zu erkennenden hohen Seitenkanal. Die bei der Erstbehandlung beinahe entstandene Perforation zwischen beiden Kanälen (orangefarbene Markierung) wurde adhäsiv abgedeckt.

 

Hoffnungsloser Frontzahn – Lockerungsgrad 3

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27

Von Donald Becker

Hier war guter Rat teuer.

Die Patientin, ein 17 jähriges Mädchen, war von einem Überweiser an uns verwiesen worden, nachdem ihn eine Kollegin in einer Mail um Hilfe gebeten hatte:

„Hallo XXX,

hier die Rö-Bilder des Zahnes 21. Nach langer Suche hatte ich irgendwann den Kanal gefunden.
Die Meßaufnahme war 15 mm ( RH: inz).
Abgefüllt ist der Zahn mit einem Gutta Stift Gr. 50. Leider fistelt der Zahn jetzt. Vielleicht hast du ja eine Idee.

Danke dir

Liebe Grüße

YYY“

SL-1War röntgenologische Befund schon deprimierend genug, so stellte sich die klinische Situation noch prekärer dar. Aus der bei Erstvorstellung in unserer Praxis noch immer vorhandenen Fistel entleerte sich Pus, die Patientin hatte Schmerzen und der Zahn wies (nicht verwunderlich angesichts der vermutlich als Zustand nach KFO vorhandenen Wurzelresorption und dem entzündlich bedingten Knochenbau) einen Lockerungsgrad von 3 auf.SL-1-3

Ich möchte daher die Frage des Hauszahnarztes weitergeben, vielleicht haben Sie, liebe Leser, eine Idee:

Wie sollte im vorliegenden Fall konkret vorgegangen werden und welche Prognose hat die von Ihnen präferierte Therapie ?

Anbei noch 2 OPG – Bilder und ein Video des angefertigten DVT´s.

Eine Bemerkung noch zu den „beiden“ OPG`s.

Es handelt sich bei beiden Bildern um die gleiche Aufnahme, es wurde also nur ein OPG erstellt.  Die Bilder zeigen vielmehr das Original – OPG und die veränderte Aufnahme nach Anpassung der Frontzahnschicht auf die patientenspezifische Situation. Ein Feature, das unser Röntgengerät bereithält. Man sieht eine verbesserte Erkennbarkeit der Frontzahnbereichs, die in diesem Falle sich in einem (für mich tolerablen)  wellenförmigen Verlauf der OK- Eckzahn- und Prämolarenwurzeln niederschlägt.

Hier noch das Video.

Therapieplanung nach DVT

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12

von Ronald Wecker

Als ich im März 2011 hier auf Wurzelspitze die ersten Bilder unseres VeraViewEpocs 3De einzustellte, gab es nachfolgend zum Teil heftige Diskussionen um Sinn und Notwendigkeit einer solchen Untersuchungsmethode.

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Die Kommentare der Kritisierenden reichten damals von „da kann man auch einfach einmal aufklappen und nachschauen“ bis „das hätte ich im Mikroskop irgendwann auch schon gesehen„.

Nach nunmehr fast drei Jahren des klinischen Einsatzes kann ich sagen, dass die Nutzung der dreidimensionalen Röntgendiagnostik den gesamten Behandlungsablauf in unserer Praxis (positiv) beeinflusst hat.

Bereits im Erstgespräch können  fallbedingte Risiken und mögliche Komplikationen sehr viel besser erkannt und entsprechend erläutert werden. Die seit dem Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes erhöhten Anforderungen an die präoperative Aufklärung sind ohne großen Aufwand zu erfüllen.

Im vorliegenden Fall lässt das DVT neben der ausgeprägten Lyse erkennen, dass es keine enge räumliche Beziehung zum N.alveolaris inferior gibt. Eine Gefährdung dieser Struktur hätte im Einzelbild nicht ausgeschlossen werden können.

Die distale Wurzel zeigt ein vermutlich anresorbiertes, weit offenes Foramen. Der Einsatz eines kollagenen Widerlagers und die Obturation mit MTA wird wahrscheinlich. Die Aufklärung kann darauf abgestimmt werden (MTA, Kollagen equinen Ursprungs).

Der mesiolinguale Kanal weist einen weit nach apikal reichenden schlitzförmigen Querschnitt auf. Es ist aufgrund der Lage und Ausdehnung der apikalen Lyse zu vermuten, dass er nach lingual mündet (Lage der Portal of Exits, POE’s). Somit ist der Einsatz deutlich nach lingual vorgebogener Handinstrumente einzuplanen, um die vermutete Anatomie „gängig“ zu machen.

Der mesiobukkale Kanal scheint bis fast zum radiologischen Apex zu reichen. Bei der radiologischen Überprüfung der endometrischen Längenmessung ist zu erwarten, dass die Längen für MB deutlich von der des ML abweichen werden.

Das Einbringen einer medikamentösen Einlage birgt im distalen Kanal die Gefahr, dass es zu einem „Auswaschen“ des CaOH2 über das weite distale Formen in den Periapikalraum kommen könnte. Zwar hat dies wahrscheinlich keine therapeutische Relevanz, kann aber schon einmal, berechtigterweise, skeptische Nachfragen verursachen.

Denn wie pflegt der hier mitschreibende Kollege Dr. Kaaden zu sagen: „Vorher ist Aufklärung, hinterher Rechtfertigung“.

Die präzisere Behandlungsplanung führt zu einem  exakteren Kostenplan und versetzt die Mitarbeiterinnen in die Lage am Tag der Behandlung alle benötigten Instrumente und Materialien vorbereiten zu können, sodass ein reibungsloser Behandlungsablauf ermöglicht wird. Backward -Planning oder „zu -wissen-was-kommen-wird“ sind Begriffe die häufig im Zusammenhang mit komplexen prophetischen oder implantologischen Behandlung Verwendung findet.

Der Einsatz des DVT ermöglicht nun auch in der Endodontie eine solche Vorgehensweise.

Für oder Wider?

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3

von Ronald Wecker

Der Blick auf das präoperative Röntgenbild liess mich klinisch nichts Gutes erwarten.

R2

Nach der klinischen Untersuchung war ich jedoch angenehm überrascht:

Sondierungstiefen maximal 2,5 mm zirkulär, keine Zahnbeweglichkeit, keine Fistelung, keine Schwellung, keine Perkussionsempfindlichkeit. Ein zum Zeitpunkt der akuten Beschwerden (vor ca. 5 Wochen) vom Patienten mitgebrachtes analoges Röntgenbild zeigt zwar den interradikulären und den distalen Knochenabbau. Apikal waren keine Aufhellungen zu erkennen.

Welchen Rat würde der geneigte Wurzelspitzeleser dem Patienten geben?

Hier noch ein paar Entscheidungshilfen: