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„C“ ja – „C“ nein

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von Ronald Wecker

Das Ausgangsbild liess an diesem 47 ein c-förmiges Kanalsystem erwarten.

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Das DVT zeigt, dass die Pulpakammer fast vollständig obliteriert war. Am Übergang des oberen zum mittleren Kanaldrittel zweigten in der Folge 3 separate Kanalsysteme nach apikal ab. Nur der distal gelegene Kanal war ansatzweise sichelförmig. D und MB konsultierten apikal, das gemeinsame Foramen mündete nach distal. Die verschiedenen Screenshots vermitteln im axialen Schnitt einen guten Eindruck der räumlichen Beziehung der Kanalsysteme.

Um eine Kofferdamapplikation zu ermöglichen wurde das mit Temp Bond befestigte Provisorium zunächst entfernt und nach entsprechender Konditionierung unter relativer Trockenlegung adhäsiv befestigt.

Die Überwindung der koronalen Obliteration war aufgrund einer kleinen Mundöffnung schwierig, da die Spiegelsicht stark eingeschränkt war. In D warteten fünf weitere Dentikel, von denen einige den Kanalquerschnitt vollkommen blockierten. Von koronal aus breitete sich das Tertiärdentin geradezu zungenförmig nach apikal aus.

Nach intensiver schall- und ultraschallunterstützter Irrigation – der EDDY war hier aufgrund der multiplaneren Krümmungen eine große Hilfe – tauschte sich die Spülflüssigkeit zunächst zwischen D und MB und am Ende auch zwischen MB und ML aus. Beim Trocknen konnte zwar D aus MB heraus vollständig getrocknet werden, in ML sank der Flüssigkeitspegel jedoch nur bis etwas über die Hälfte ab. Dies lässt vermuten, dass die Kommunikation zwischen MB und ML in etwa auf halber Höhe der Wurzellänge erfolgte.

Der in D eingebrachte und gekrümmte Masterpoint lässt eine Aufweitung im apikalen Bereich vermuten. Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompakten in D und ML. MB wurde in Squirting-Technik gefüllt.

Ein klassisches „C“ war es nicht. In der Gesamtbetrachtung jedoch dennoch recht komplex.

Doppeltes C

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von Ronald Wecker

Die besonderen Begleitumstände dieses Behandlungsfalles wurden hier bereits näher erläutert.

Nun die Bilder der durchgeführten Behandlung der Zähne 36 und 46. Beide Zähne weisen eine Radix entomolaris  sowie eine c-förmige Anordnung der restlichen Kanalsysteme auf. Aufgrund der atypischen Kronenform und der bereits erfolgten kariösen Zerstörung war bereits der präendodontische Aufbau und das Anlegen des Kofferdams eine Herausforderung. Hinzu kam, dass die Mundöffnung eher als klein zu bezeichnen war, was sich in den zum Teil nur als „Ausschnitt-Fotografie“ zu bezeichnenden klinischen Bildern widerspiegelt.

Der weitaus anspruchsvollere Zahn war der 46. Das in der Radix entomolaris befindlich Kanalsystem zweigte erst am Boden eines gemeinsamen Isthmus mit dem distobukkal gelegenen Kanalsystem ab. Dies führte zu einer gewissen Irritation, da es bei der initialen Aufbereitung und Irrigation zu einem Austausch der Spülflüssigkeit zwischen allen Kanalsystemen kam, was mit dem Wissen aus dem DVT nicht möglich sein konnte.

Da der 36 der erste Zahn und damit der Einstieg in die Behandlung war (ich war froh bei der  jungen Patientin die Leitungsanästhesie und die Kofferdam -Applikation gut über die Bühne bekommen zu haben) wird hier in einer letzten Sitzung der adhäsive Aufbau (distal ist noch ein Zementverschluss) „nachgeliefert“.

In der Hoffnung, dass diese beiden Zähne erhalten werden können und als Bausteine für eine definitive Restauration bzw. Rehabilitation dienen können.

 

 

C-shape plus Radix entomolaris

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von Ronald Wecker

Über die präoperative Diagnostik, den Nutzen der dreidimensionalen Diagnostik sowie die besonderen Begleitumstände dieses Patientenfalles wurde hier bereits berichtet.

Nachfolgend nunmehr die Bilder der endodontischen Behandlung. Die größte Schwierigkeit bestand darin die kleine Patientin über mehr als 1,5 Stunden bei guter Laune zu halten.

Nach Darstellung der Kanaleingänge und initialer Bearbeitung des c-förmigen Anteils mit vorgebogenen Endosonore-Feilen erfolgte die weitere chemo-mechanische Aufbereitung nach Ermittlung der Arbeitslänge mit dem SAF-System.

Nur das in der Radix entomolaris befindliche Kanalsystem wurde konventionell mit rotierenden Nickel-Titan-Feilen aufbereitet. Die nur in Teilausschnitten einsehbaren Kanalstrukturen lassen die eingeschränkten interokklusalen Platzverhältnisse erahnen.

Das Recall wird einen ersten Hinweis darauf geben, ob der Zahn langfristig erhalten werden kann.

 

Wie wäre es ohne DVT?

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von Ronald Wecker

Die Besonderheit in diesem Behandlungsfall liegt in der systematischen Grunderkrankung in Form einer ektodermalen Dysplasie. Die dentalen Auswirkungen bestehen in einer Hypodontie, verzögertem Zahndurchbruch sowie dysplastischen Zähnen. Der Schmelz ist teilweise nur sehr dünn oder fehlt völlig. Häufig kommt es daher schon recht früh zu kariösen Defekten die eine endodontische Intervention notwendig werden lassen.

Das OPG (hier ein Ausschnitt) zeigt den Zahn 36 nach initialer Karietherapie.

Die Wurzel erscheinen wenig gespreizt. Erst das DVT lässt die endodontische Herausforderung erkennen: Ein c-förmiges Kanalsystem aus welchem im mittleren Wurzeldrittel eine Radix entomolaris nach distolingual abzweigt. Der weiterhin als „C“ nach apikal verlaufende bukkale Wurzelanteil gabelt sich zudem ca. 3 mm vor dem Foramen erneut in 2 Kanalanteile auf, um  schliesslich in einem gemeinsamen Foramen zu münden.

Über den weiteren Therapieverlauf wird an dieser Stelle berichtet werden.

 

37 c-shaped

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von Ronald Wecker

Die Vermutung dass der zu behandelnde 37 ein c-förmiges Kanalsystem aufweist, lag schon bei der Betrachtung des präoperativen Röntgenbildes nahe.

Entscheidend für die mechanische Bearbeitung ist dabei jedoch die Frage, ob ein vollständiges C oder ein semikolonartiger Kanalverlauf vorliegt.

Das angefertigte DVT konnte den Sachverhalt klären, sodass anschliessend eine gefahrlose Präparation mittels Endosonore-Feilen möglich war.

 

Absolute Trockenlegung …

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von Ronald Wecker

… ist in manchen Fällen nur mit Umwegen zu erzielen.

Besonders erschwerend ist es, wenn die prothetische Krone eines endständigen Zahnes vor der eigentlichen endodontischen Therapie entfernt werden muss. Wie zum Beispiel bei Zähnen mit massiven gegossenen Stiftaufbauten. Ist der Zahn zudem im Sinne einer ausgeprägten Hohlkehle- oder Stufenpräparation beschliffen worden, hilft manchmal auch nicht der Griff ins Kofferdamklammer-Trickkistchen.

Ein präendodontischer Aufbau muss her.

Nach Lokalanästhesie wird zunächst die die Präparationsränder bedeckende Gingiva entfernt, bevor das Arbeitsfeld relativ trockengelegt wird. Dazu reichen bei guter Hämostase ein in den Sulkus platzierter Retraktionsfaden sowie ein paar Watterollen meist völlig aus.

Nach „Anfrischen“ der Zahnhartsubstanz und einer gewissen Reduktion des Stiftaufbaus wird mittels hochviskösem Komposit  und unter Verwendung eines Dentinadhäsivs in vielen Einzelschritten eine zirkuläre Wulst angetragen. Im Idealfall gelingt dies ohne die in diesem Fall mesial zu beobachtenden Unregelmässigkeiten.

Nach Auswahl einer passenden Klammer kann im Anschluss Kofferdam platziert und die eigentliche endodontische Behandlung begonnen werden. Beim Aufbau mit Komposit muss nicht darauf geachtet werden den Stiftaufbau nicht zu „bekleben“, da es unter dem Dentalmikroskop ein Leichtes ist den Stift aus dem Aufbau herauszuarbeiten.

Über die in diesem Fall sehr interessante anatomische Variante eines c-förmigen Kanalsystems an einem oberen Moralen wird hier auf Wurzelspitze an anderer Stelle berichtet werden. 3D Diagnostik inklusive.

2D zuzüglich 3D (IV)

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von Ronald Wecker

Bereits das präoperative Röntgenbild lässt eine vom Normalen abweichende Anatomie erkennen. Das einwurzelige Erscheinungsbild und der Umstand, dass es sich um einen unteren zweiten Molaren handelt lässt die Vermutung zu, dass das hier aufzubereitende Kanalsystem ein c-förmiges ist.

Das präoperativ angefertigte DVT ermöglicht dem Behandler die zu erwartenden Schwierigkeiten noninvasiv und prätherapeutisch korrekt einzuschätzen. Zudem kann die Behandlungsstrategie im Vorfeld und nicht erst intraoperativ festgelegt werden.

Neben der Aufgabelung in drei kommaförmigen Kanalsysteme ist im Verlauf der Horizontalschnitte deutlich die apikale Konfluation, sowie der nach distal gekrümmte apikalste Kanalabschnitt zu erkennen. Die Lage dieses „Portal of Exits“ (POE) erklärt auch die distobukkale Ausdehnung der apikalen Aufhellung.

Gib‘ mir ein C!

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von Ronald Wecker

Der erste Blick auf das präoperative Röntgenbild, sowie die Aussage des Überweisers, er könne nur 2 Kanalsysteme in einer für ihn nicht nachvollziehbaren räumlichen Beziehung zueinander darstellen, liess bei diesem 37 ein c-förmiges Kanalsystem vermuten.

Nach Entfernen der Verschlussfüllung konnte mesiolingual ein kreisförmig ausgearbeitetes Orifizium, distal hingegen bereits eine Art „C“ dargestellt werden.

Die Unterschiede in der Dentinfarbe wiesen bei der vollständigen Freilegung des „C’s“ den Weg.

Der Austausch der Spülflüssigkeit, sowie eine eingebrachte Papierspitze zeigte eine Kommunikation aller Kanalanteile an. Das Kanalsystem verlief stark gewölbt unterhalb des bukkal gelegenen „Dentindoms“ wie ein im Raum gekrümmter Spalt.

Apikal zeigte sich ein weites Foramen von mindestens ISO 70. Darunter gab es eine ausgedehnte knöcherne Krypte. Diese Tatsache bestimmte das Vorgehen bei der Obturation:

Um den nicht einsehbaren Teil des spaltförmigen Kanalsystems optimal zu verschliessen ist einer reine Injektionstechnik der Vorzug zu geben. Der notwendigerweise aufzubauende hydraulische Druck hätte jedoch sehr wahrscheinlich eine massive Extrusion von Guttapercha und Sealer in den Periapikalraum zur Folge gehabt.

Deshalb erfolgte die Obturation Bereichs oberhalb des Foramens nach Anlegen eines periapikalen Widerlagers mit MTA. Um ein Einpressen in den mesiolingualen Kanalanteil zu verhindern wurde dieser mit einer Papierspitze ausgeblockt. Nach röntgenologischer  Kontrolle des MTA-Plugs erfolgte dann die Obturation des „C“ in Squirt-Technik.

Diese Diashow benötigt JavaScript.

Anschliessend wurde nach Insertion mehrerer Quarzfaserstifte als Schrumpfungshemmer der mittlere und koronale Kanalanteil dentinadhäsiv verschlossen.

Neben dem vorläufigen Behandlungsergebnis hat mich am meisten die Aussage des Patienten  gefreut, nachdem wir uns gemeinsam ein paar Videosequenzen angeschaut hatten: „Ohne Mikroskop wäre das doch gar nicht zu behandeln!“.

C Shape Zahn 37

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von Donald Becker

Der Patient kam 2007 zu uns.

Er hatte Beschwerden an Zahn 46 und 37, beide 6 Monate zuvor wurzelkanalbehandelt. Beide nachwievor  schmerzhaft. Der 37 jetzt akut, bei deutlicher apikaler und lateraler Aufhellung.

So war es auch an Zahn 36 abgelaufen und letztendlich war der Zahn dann vom Hauszahnarzt gezogen worden.

Wir haben die Wurzelkanalfüllung 37 revidiert.

Es fand sich ein C Shape – Kanalsystem, dessen Ausmaß erst  in Augenschein genommen werden konnte, nachdem wir die Hartsubstanz über dem Kanalsystem mit Ultraschall entfernt hatten. Es war offensichtlich, dass allein schon wegen dieser Obstruktion eine suffiziente Wurzelkanalfüllung bislang nicht möglich gewesen war.
Der Blick durch das Dentalmikroskop offenbarte aber auch, daß das durchgeführte  kalte WF – Verfahren in diesem Falle keine ausreichende  Abdichtung gewährleisten konnte.

Nach WF – Revision, Präparation, Desinfektion und Calciumhydroxideinlage war die  WF in thermoplastischer Füllweise nur noch Routine, wie eigentlich die gesamte Behandlung in diesem Fall  für uns zu den eher leichten Aufgaben gehörte.

Jetzt 3 Jahre später ist der Patient wieder da.
Mit akuten Beschwerden im Oberkiefer.

Die im Rahmen der heutigen Behandlungssitzung angefertigte Röntgenkontrollaufnahme von 37  zeigt eine komplette Ausheilung des ehemals vorhandenen apikalen Prozesses.

An der vielgepriesenen postendodontischen koronalen Abdichtung kann es nicht gelegen haben. Die ehemals vorhandene Kunststofffüllung ist nicht mehr vorhanden, es steht nur noch der von uns direkt nach WF angefertigte Verschluss der Trepanationsöffnung.


Anatomie unterer Molaren (3)

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von Ronald Wecker

Ein neues Beispiel für den Variantenreichtum der Natur.

Zahn 47 ist seit ca. 8 Jahren mit einer Vollgusskrone versorgt. Bei der routinemässigen Röntgenkontrolle des nicht kaltsensiblen Zahns 47 im Rahmen der Erstuntersuchung im Jahr 2007 zeigte sich eine apikale Veränderung. Die endodontische Revision wurde zunächst aus finanziellen Gründen verschoben. Der Zahn war zu dieser Zeit klinisch vollkommen beschwerdefrei. Seit Oktober 2009 stellte sich eine zunehmend stärker werdende Aufbissempfindlichkeit ein die mit einer deutlich größeren apikalen Aufhellung einher ging.

Nach Entfernung der Krone und Erstellung einer adhäsiven Aufbaufüllung konnten zunächst das mesiobukkale und das distale Kanalsystem instrumentiert werden.

Gegen Ende der Aufbereitung kam es zum  Austauschder Spülflüssigkeit zwischen MB und D. Die Röntgenmessaufnahme bestätigte die Kommunikation dieser beiden Kanalsysteme. Bei der Betrachtung der präoperativen Röntgenbilder konnte zunächst eine c-förmige Anatomie vermutet werden. Der Blick durchs Mikroskop  liess jedoch eine „normale“ Anordnung der Kanaleingänge erkennen: 2 mesiale Kanaleingänge und ein querovales distales Kanalsystem.

Das mesiolinguale Kanalsystem war im Rahmen der alio loco durchgeführten Behandlung bereits deutlich mesialer und lingualer „gesucht“ worden. Offensichtlich ohne Erfolg. Nach insgesamt knapp 60 Minuten war ML schliesslich dargestellt und aufbereitet. Einige ProFiles 15/04 hatten ihr Leben gelassen. Der mesiolinguale Kanal konfluierte im mittleren Drittel mit MB bevor sich „beide“ dann mit D vereinten. Eine nach Aufbereitung von MB in ML eingeführte PF 15/06 verursacht in der in MB eingebrachten Guttaperchaspitze eine Impression.

So konnte der Konfluationspunkt ermittelt und ein unnötiges „Mehrfachaufbereiten“ desselben Kanalabschnittes aus verschiedenen Richtungen vermieden werden. Die in MB eingebrachte Papierspitze „tauchte“ im distalen Kanal auf.

Die Obturation erfolgte in D in Squirtingtechnik mit in den Kanälen platzierten Masterpoints in MB und ML. Das Ergebnis der Röntgenkontrolle in 6 Monaten wird hier im Blog eingestellt.

Versprochen.