Schlagwort-Archive: DVT-Anwendung in der Endodontologie

16 mit Problemen (2)

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Hier berichtete ich erstmals über diesen Fall.
Zuletzt war die Patientin bereit, den Zahn 16 entfernen zu lassen, um endlich wieder beschwerdefrei zu sein. Die Beschwerden treten beim Essen auf und klingen erst nach einer Weile wieder ab.

Was tun?

  1. Anamnese prüfen:
    Zunächst sollte die allgemeine Anamnese des Patienten nochmals kontrolliert werden. Traten Veränderungen ein, wie ungewöhnliche Stresssituationen, Ernährungsumstellungen etc.
    Zudem sollten Veränderungen im Zahnbereich, wie neuer ZE oder Schiene, bekannt sein.
  2. Okklusions- und Artikulationsprüfung.
    Auch wenn diese bereits erfolgt sind, sind Veränderungen möglich. Meistens wurde dies unter Anästhesie kontrolliert und zuvor hatte der Patient lange Zeit den Mund geöffnet.Vodafone
    Bei Schmerzsensationen, wie in diesem Fall, prüfe ich, ob ich einen Schmerzpunkt auf der Okklusionsoberfläche identifizieren kann.
    ( Funktionelle Untersuchungstechniken zu möglichen Strukturveränderungen zu erkennen sind wichtig. Einzigste mir bekannte Fortbildung dazu, die ich empfehlenswert finde, ist: https://www.westerburgerkontakte.de/seminare/fdt-2-a-und-b-manuelle-funktions-und-strukturdiagnostik-sowie-therapie-5063.html )
  3. Palpation im Vestibulum und ggf. Lineal oder Polatonal auf schmerzauslösende Bereiche oder spürbare Schwellungen.

Bei der Patientin war der schmerzauslösende Bereich auf dem palatinalen Höcker.
Die Palpation ergab keine schmerzhaften Punkte oder Schwellungen.
In der allgemeinen Anamnese war tatsächlich eine stressbedingte Veränderung eingetreten. Sie hatte ein Schlafdefizit, da ihre Tochter seit einigen Wochen krankheitsbedingt nicht mehr durchschlief.
Aus diesen Daten und dem klinischen Bild des massiven Biofilms in der palatinalen Wurzel war der Verdacht naheliegend, dass die Ursache im palatinalen Bereich liegt. Die geschwollene Kieferhöhlenschleimhaut war ein weiterer Hinweis. Laut HNO liegt es an einer mangelnden Belüftung.

Die Patientin war mit einem weiteren Versuch des Zahnerhaltes einverstanden. Wollte aber aus Kostengründen keine weiteren Behandlungstermine. Deshalb entstand eine Hopp-oder-topp-Situation.
In dieser nachfolgenden Behandlungssitzung habe ich palatinal bis #60 (Mtwo) aufbereitet, da der Spanraum bis #50 nur wenig bis kein Wurzeldentin zeigte. Das apikale Foramen war nach Modifizierung der Zugangskavität einsehbar und mit einem aufgebogenen Microdebrider konnte ich zudem einen Großteil des sichtbaren Sealers periapikal entfernen. Nach Desinfektion mit NaOCl 3 % und Debrisentfernung mit EDTA 17 % erfolgte der apikale Verschluss mit ProRoot MTA. Die Wurzelfüllung erfolgte thermisch vertikal mit Guttapercha und als Sealer wurde BC-Sealer Highflow verwendet.
Zum Recalltermin nach 6 Monaten erschien eine überglückliche Patientin, die seit dem letzten Behandlungstag vollkommen schmerzfrei war. In den letzten 6 Monaten hatte sie auch keine Sinusitis mehr. 
Anbei die Röntgenbilder. 

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26, 27 – Ein gutes Gefühl haben, oder auch nicht …

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2

Hier hatten wir erstmals über die Vorgeschichte zu diesem Fall berichtet und hier über die Therapie 46 und hier 47. 36 konnten wir nicht erhalten, wegen einer Längsfraktur.


Diagnosen und Befunde:
26 P. apicalis, externe apikale Resorption pal., erhöhte Sondierungstiefen zirkulär, Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, symptomfrei, Sekundärkaries,

27 (Zufallsbefund DVT) P. apicalis erhöhte Sondierungstiefen zirkulär, Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, symptomfrei, Sekundärkaries.



Der Zahn 26 war mit einer Krone versorgt. 27 wurde bereits endodontisch anbehandelt. Dies war dem Patienten aber nicht mehr in Erinnerung. Beide Zähne waren symptomfrei. Durch die negativen Sensibilitätsproben an 26 und 27 kam es zur genaueren Untersuchung.
Im Zahnfilm zeigte sich der Verdacht einer P. apicalis am 26. und 27. mesial apikal. Zudem war an 27 die endodontische Zugangspräparation zu vermuten.
Im angefertigten DVT stellte sich die Situation eindeutiger dar. 
26 P. apicalis, externe apikale Resorption pal., 27 P. apicalis, retinierier 28.

Die Prognose für 26 sahen wir als günstig an. Durch die ausgedehnte apikale Resorption palatinal und die Möglichkeit eines persistierenden periapikalen Biofilms entstand die Prognose.
27 sahen wir im Bereich 70–80 %. Die Krümmungen im Bereich der mesialen Wurzel sind erschwerend, aber aus meiner Sicht technisch lösbar. Für den Zahn 26 hatten wir eine entsprechende Langzeitmedikation (ca. 3 Monate) mit CaOH J in der Planung.

Die endodontische Therapie startete mit dem Zahn 26, wie oben geplant. Die Krone wurde entfernt, da eine ausgedehnte Sekundärkaries imponierte. Nach Kariesex und präendodontischem Aufbau, Zugangspräparation, erfolgte die Desinfektion und chem. Reinigung mit 3,5 % NaOCl und Zitronensäure (10 %). Die Instrumentation erfolgte mit Handinstrumenten #8, #10, Profile 15.04 und Wave Gold #20, #25, pal. M2 50.04, 60.04.
Es wurde CaOH J für 3 Monate inseriert.
In diesem Zeitraum erfolgte die endodontische Therapie am Zahn 27. Nach präendodontischem Aufbau (Anmerkung: dieser erfolgt nahezu ausnahmslos, bei uns nach Kariesentfernung, Abdeckung offener Kanalsysteme mit Teflon unter Verwendung eines Sandstrahlers mit AlO 60 µm). Die Desinfektion und chem. Reinigung des Kanalsystems gelang mit 35 % NaOCl und Zitronensäure 10 %. Die Instrumentation erfolgte mit Handinstrumenten #8, #10, #15, Profil 15.04 und Wave Gold #20, #25, #35 (p). Für 14 Tage wurde CaOH eingebracht.
Die Wurzelfüllung an 26 und 27 erfolgte in vertikaler thermischer Obturation mit Guttapercha und Totalfill Highflow. Am Zahn 26 wurde die apikale Resorptionslakune mit MTA weiß und kollagenem Widerlager mit Resorba verschlossen.

Es wurden Röntgenkontrollen nach 6, 12 und 24 Monaten angefertigt.
2025 erfolgte ein DVT zur Darstellung des Zahnes 28 für die chirurgische Entfernung. Im angefertigten DVT ist eine nahezu vollständige apikale Regeneration am Zahn 26 p und 27 zu erkennen.
Offensichtlich hatte der Patient das voraus bereits im Gefüh ….
Nur weiß ich jetzt aus Afrika,dassß ein gutes Gefühl nichts zu sagen ha ….
Eine gewisse Demut muss man unbedingt behalten!





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46 – Ein gutes Gefühl haben, oder auch nicht …

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1

Hier hatten wir erstmals über die Vorgeschichte zu diesem Fall berichtet.
Der Patient wurde uns mit mehreren behandlungsbedürftigen Zähnen überwiesen. Nach langer Vernachlässigung seiner Zahngesundheit hat er jetzt das Bedürfnis alles wieder gut zu machen.

Zahn 46.
Diagnosen:
P. apicalis, erhöhte Sondierungstiefen circulär, Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, symptomfrei, Wurzelkaries

Befunde:
Der Lockerungsgrad ist 0, es besteht kein Perkussionsschmerz und der Zahn ist symptomfrei.
Die Sensibilität ist negativ.

Nach Kariesentfernung, Gingivektomie und präendodontischem Aufbau erfolgte die endodontische Therapie. Diese Therapie wurde in zwei Sitzungen geplant.
Der approximale distale Bereich von 46 konnte nicht zum Zahn 47 mit einem suffizienten Kontaktpunkt aufgebaut werden. Beim Aufbau von 47 war die Kippung nach mesial eine von mir unterschätzte Schwierigkeit. Deshalb haben wir den Kontakt so gestaltet, dass er mit Interdentalbürstchen schnell reinigbar ist.
Die Aufbereitung des Kanalsystems gelang mit WaveOne-Gold-Instrumenten bis #35. Zuvor wurden mit Handinstrumenten #8, #10 und Profil 15.04 ein Gleitpfad installiert. Die Desinfektion erfolgte schallbasiert mit NaOCl 3 % und zusätzlich mit Zitronensäure 10 % zur Entfernung von Debris und Smearlayer. Die medikamentöse Einlage erfolgte mit Ca(OH)₂ für 4 Wochen. Die thermoplastische WF erfolgte im zweiten Behandlungstermin nach Desinfektionsprotokoll, wie im ersten Termin. Zwischenzeitlich wurde die Behandlung von 47 durchgeführt. Dies im nächsten Beitrag.
Die Röntgenbilder und Verlaufskontrollen sind anbei.

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Blindflug – Recall

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Hier und hier hatte ich erstmals berichtet.

Die Patientin war zum 6 Monatsrecall in unserer Praxis. Seit der letzten Behandlung waren die Beschwerden vollständig verschwunden. Die deutliche Heilungstendnez lässt eine positive Prognose für den Zahn 46 zu.

Fälle, die man sich nicht wünscht, oder aus der Rubrik – muss ich nicht haben.

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Die Patientin wurde uns mit akuten Beschwerden vom HZA überwiesen.
Er kam nicht weiter.
Es wurde leider kein Ausgangsbild, außer ein OPTG angefertigt und die Problematik dieses UK 3ers stellt sich nicht im OPTG dar. Deshalb kam es bei einem vermeintlich einfachen Eckzahn zu großen Problemen.

Der Zahn 43 zeigte ihm Röntgenbild des HZA, eine Messaufnahme mit einem Instrument, welches nicht kongruent im vermuteten Wurzelkanalverlauf zu sehen war.
Blockierungen, Stufenbildung und ggf. Perforation waren zu vermuten.
Das angefertigte DVT zeigte in der apikalen Schnittgebung keine eindeutige Kanalstruktur.
Die Feile der Messaufnahme landete wahrscheinlich in einer lateralen Kanalstruktur.

Die Aussichten den Zahn erfolgreich zu behandeln stuften wir mit unter 50% ein – Prognose ungünstig.
Trotzdem wollte der Patient einen unbedingten Erhaltungsversuch. Nach mehreren Beratungen hatten wir uns breitschlagen lassen.
Unsere einzigste Chance sahen wir in der apikalen Desinfektion durch Sweeps mit dem Fotona Skypuls.

In der Therapie stellte es sich, wie vermutet da. Nach 45 Minuten haben wir den Versuch der apikalen Erschließung der bukkalen Kanalstruktur aufgegeben. Der linguale bisher nicht behandelte Wurzelkanalließ sich nach Anlegen einesGleitpfades mit Handinstrumenten#6,#8,#10 und R-Pilot, Wave Gold #20, #25 erschließen. Die Desinfektion erfolgte mit Sweeps (Fotona Skypuls 2×30 s PIPS NaOCl 3%) und EDTA 17%.
Die Beschwerden waren nach dem ersten Behandlungstermin verschwunden.
Die Wurzelfüllung gelang in thermisch-vertikaler Warmfülltechnik mit Guttapercha und Sealer Totall Fill HiFlow.
Das 6 Monats Recall zeigte uns eine Heilungstendenz und lässt uns etwas hoffnungsvoller in die Zukunft schauen. Ich werde berichten, wie sich dieser Fall weiter entwickelt.

Nun ist erstmal Urlaub, im September geht es wieder weiter…

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Blindflug (2)

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2

Der Fall wurde hier vorgestellt und an Hand der Kommentare konnte man sehen, daß die Augen unserer Leser bereits sehr gut geschult sind.
Ich habe die Problematik in diesem Fall glatt übersehen!

Woran erkenne ich in der Behandlung an Hand der klinischen Situation, daß hier eine Besonderheit, wie Radix entomolaris vorliegt?
Zum einen kann ich dies ggf. an Hand der Kronen/Wurzelkontur lingual erkennen. Wenn eine Krone, wie im vorliegenden Fall vorhanden ist, ist dieses Merkmal nicht eindeutig.
Ein andrere Besonderheit ist, daß die Lage des distalen Kanaleingangs nicht mittenzentriert zu den beiden mesialen Kanaleingängen liegt. Zudem sind ggf. am Pulpenboden Dentin/Reizdentinveränderungen zu sehen, die sich in Richtung der Radix entomolaris hinziehen.

Die Patientin stellte sich zum zweiten Termin bei uns vor und gab an, es war fast 2 Wochen schmerzfrei, danach fingen latente Beschwerden an. Deutlich geringer als früher, aber bemerkbar. In der Aufbereitung und Vorbereitung zur Wurzelfüllung wurde endlich auch mit klar, da stimmt etwas nicht. Die Lage des distalen Kanaleingangs, die klar erkennbare Radix entomolaris in der Messaufnahme und die „Reizdentinablagerungen am Pulpenboden“ brachten die Erkenntnis. Ich habe mich entschieden, die bereits aufbereiteten Kanäle zu füllen und danach ein DVT anzufertigen um die Gefahr einer Rekontamination der aufbereiteten Kanäle möglichst gering zu halten. Nach entsprechender Beratung mit der Patientin haben wir den Kanaleingang distolingual dargestellt und diesen stark obliterierten Kanal, wie bereits beschrieben aufbreitet (Profile 15.04, Wave Gold) desinfiziert (NaOCl 3%, Zitronensäure 10%) und mit einer CaOH Einlage versehen.
Im dritten Behandlungstermin war die Patientin völlig schmerzfrei und wir konnten nach WF distolingual den Zahn adhäsiv verschließen.

Pulpitis und P. apicalis (2)

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2

An dieser Stelle berichtete ich erstmals über diesen Fall.
Wir haben die Behandlung am Zahn 37 abgeschlossen und das erste Recall.



Die Frage was wird mit Zahn 36.
Der Patient hat im Moment keine Beschwerden an diesem Zahn und 37 ist völlig schmerzfrei.
Im Beratungsgespräch habe ich die Möglichkeit der Zahnerhaltes von 36 erklärt. Allerdings seh ich die Prognose nicht als gut, mit viel Augenwischerei gerade als günstig an.
Warum?
1. Der koronale Substanzverlust ist gravieren, Ferrule wahrscheinlich nicht zirkulär erreichbar.
2. Die interradiculäre Ostelyse kommuniziert mit dem Sulcus gingivae.

Die Option der Behandlung des Zahnes um eine ossäre Regeneration anzuregen für eine später einfachere Implantation ist für den Patienten finanziell nicht vorstellbar. Er tendiert zur Extraktion und Brücke 37-35.

Fall2 post vacation aus der Reihe, es ist zu sehen… oder kurz ein Rötsel (2)

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Im zweiten Fall sind neben den Füllungsfrakturen mehrere Dinge auffällig.
Die Anamnese ergab einen Z.n. Frontzahntrauma in der Vergangenheit.

Man kann in allen Aufnahmen erkennen, daß dieWurzellänge von 11 reduzierter erscheint als 21 und 12. Dies kann durch divergierende Zahnstellungen auch so im Röntgenbild erscheinen.

Die apikale Kontur erscheint in der ersten Aufnahm Kraterähnlich. Ein Hinweis auf eine mögliche apikale Resorption. Insbesondere mit der Anamnese Z.n. Frontzahntrauma wichtig.
Die WF im 2. und 3. Bild erscheint dezent überextrudiert. Mesial am Zahn 11 erscheint ein vertikaler Knochendefekt in Zusammenhang mit einer hypodensen, weichteildichten Struktur lateral mesial vom Wurzelkanal im Beginn des koronalen Wurzeldrittels. Möglicherweise eine Fraktur oder Resorptionslakune.

Im DVT zeigt sich dies als Z.n. Frontzahntrauma mit Kronenfraktur ohne Therapie der Verletzung des Wurzelzementes. Daher ist die Diagnose externe Resorption wahrscheinlich.

Anbei die weiteren Bilder als Screenshots aus dem DVT.

Dens invaginatus Fall 3 (2) – Recall

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1

Hier hatten wir über diesen Fall berichtet. Die Patientin ist vollkommen schmerzfrei. Das 12 Monatsrecall zeigt eine deutliche Heilungstendenz.
Zu diesen Fällen habe ich vor einige Zeit mit Kieferorthopäden gesprochen. Diese Entwicklungsstörung im Bereich der Zähne und die entsprechende Therapie war nicht bekannt. Deshalb stelle ich zu diesem Fall noch einmal alle Bilder ein.

Heikle Nummer

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2

so dachte ich, als ich die Röntgenbilder sah, zumal wir schon mal einen Fall eines Musikers mit Berufsunfähigkeit hatten und das ist wieder so einen speziellen Fall.
Der Patient spielt Klarinette in einem großen Orchester. Um das Instrument zu spielen sind die oberen Frontzähne besonders wichtig, da diese auf dem Mundstück aufliegen, bzw. das Mundstück gegen die oberen Frontzähne gedrückt wird.
Der Patient wurde uns überwiesen mit der Bitte unbedingter Erhalt der Frontzähne 12,22 und ggf. auch der vorhandenen ZE Versorgung. Das hängt mit dem Ansatz am Instrument zusammen. Auf der Oberseite des Mundstückes ist eine Bissplatte mit der Form der Frontzähne aufgeklebt.

Der Patient hatte so lange, wie möglich die Therapie heraus geschoben. Lange war er beschwerdefrei und wollte das Risiko eines plötzlich längeren beruflichen Ausfalls nicht eingehen.
Nun war aber der Punkt gekommen, wo Beschwerden auftraten. Ein undefinierbares Druckgefühl war entstanden. Die Zähne 12,11 zeigen keine erhöhten Sondierungstiefen, der Lockerungsgrad ist 0, es ist kein Perkussionsschmerz, lateral oder horizontal provozierbar. Die Zirkonkronen beider Zähne zeigen Chipping. Bei festerer Palpation entstand ein dezentes, unangenehmes Gefühl verstibulär am Zahn 11.
Der Patient hat sich für die Nacht einen Schutz aus einer Anti-Scharchschiene selbst gebaut.
Er hat das Gefühl, daß er nachts stark mit den Zähnen presst.

Zur Behandlungsplanung haben wir ein DVT erstellt um die apikale Situation mit dem extrudierten Material zu beurteilen. Im VDT war erkennbar, daß dieses Material den Zahn und den Knochen perforiert hat. Wir gingen von einem metallischen Material aus. Der Röntgenkontrast sprach dafür. Ein Wurzelkanalaufbereitungsinstrument schien es nicht zu sein. Entweder Reste einer Millernadel oder Kunststoff. Für letzteres hätte aber der Knochen zuvor mit einem metallischen Gegenstand perforiert sein müssen.

Was wäre Ihr Gedanke zum Material, bzw. Fall?

Kein schöner Fall (2)

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3

Da die Längenmessung und das Sondieren keine verwertbaren Ergebnisse zeigten um die apikale Kanalstruktur zu erreichen beschloß ich mich an Wesselink zu halten.
(Wu, Min-Kai/Wesselink, Paul R., Überlegungen zum apikalen Endpunkt der Wurzelkanalbehandlung. Endodontie 01/2001, SEITEN: 9-18 )
20% Misserfolg sind bei diesem Vorgehen möglich.

Nach Absprache mit dem Patienten haben wir uns für dieses Vorgehen entschieden.
Die Einlagen mit CaOHJ zeigten einen positiven Einfluss, geringere apikale Exsudation und die Fistel schloss sich. Auf Grund der nicht vollständig aufgelösten apikalen Exsudation erfolgte nach 14 Tagen nochmals eine Einlage für 3 Monate.
Im Wurzelfüllungstermin war keine apikale Exsuadation vorhanden.
Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl3% und Aktivierung mit Schall und Ultraschall, Debris und Smearlayer wurden mit Zitronensäure 10% entfernt.
Distal apikal wurde das weit offene apikale Foramen mit ProRoot MTA und Kollagenen apikalen Widerlager mit Parasorb verschlossen.
Die mesiale Wurzelfüllung erfolgte mit Guttapercha im warm vertikaler Obturationstechnik und als Sealer kam BC Totalfill zum Einsatz.

Anbei die Bilder aus der Behandlung und die anschließenden Recallbilder.


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Kein schöner Fall

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war mein erster Gedanke, als der Patient bei uns auf Überweisung vorstellig wurde.

Er hatte bereits einige Zeit Probleme mit dem Zahn 47 und hatte gehofft die Zeit wird es heilen. Seit der Fistelbildung hatte er aber keine Beschwerden mehr. Das war schon einige Monate her. Seit einem Jahr hatte der Patient das Gefühl, daß sich die Krone erhöht hat.
Klinisch zeigte sich der Zahn mit einer Teilkrone versorgt. Die Sondieungstiefen waren circumferent erhöht zwischen 4-5mm. Es bestand kein Perkussionsschmerz, der Lockerungsgrad war 0 und buccal bestand eine Fistel.

Nach der klinischen Untersuchung, Röntgenaufnahme, fertigten eine DVT an, um die apikale Situation mesial genau zu erkennen und die Ausmaße der Osteolyse m/d und die damit verbundenen apikalen Resorption darzustellen.
Im 3D Röntgen zeigte sich mesial apikal eine technisch kaum lösbare Situation. Der mesiobuccale Kanal konfluierte mit dem mesiolingualen Kanal und verlief danach in einem Knick wieder nach mesial. Eine exakte elektronische Längenbestimmung ml ist kaum möglich und die Sondierung des weiteren mb Kanalverlaufes und anschließende Instrumentierung wäre in meiner Hand ein ausgesprochener Glücksfall.
Der Patient wollte trotzdem den Erhaltungsversuch.

Meine bedeckten Prognosen schreckten ihn nicht ab.
Es kam, wie ich es befürchtete. mb ließ sich die Kanalstruktur nicht sondieren, zudem kamen immer vom Längenmessgerät immer die Info sich nicht mehr im Zahn mit der Instrumentenspitze zu sein. Nach 30 Minuten habe ich das Handtuch geworfen. Mir war die Gefahr zu groß apikal noch mehr Schaden anzurichten.
Nach einer Einlage mit CaOH mit Jod hofften wir trotz der Umstände auf eine Heilungstendenz…

Nächste Woche geht es weiter…

Nine Years after

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2

Der Patient stellte sich auf Überweisung 2015 in unserer Praxis vor. Der Zahn 15 ist symptomatisch im Sinne einer Pulpitis. In der klinischen Untersuchung zeigte sich 2015, daß 15 und 14 eine erhöhte Sensibilität auf Kälte zeigen. Die Sondierungstiefen sind nicht erhöht, der Lockerungsgrad ist 0 und es ist kein Perkussionsschmerz auf horizontale oder vertikale Belastung zu erkennen.

14 Tage später zeigt sich klinisch keine Veränderung. Wir empfahlen dem Patienten dies weiter zu beobachten und einen Kontrolltermin 4 Wochen später bei uns auszumachen.
Dieser wurde kurzfristig abgesagt, da nun keine Beschwerden mehr vorhanden waren.

Jetzt stellte sich der Patient 9 Jahre später wieder bei uns vor.
Der Hauszahnarzt hatte am Zahn 14 eine endodontische Behandlung begonnen und vermutete eine Perforation. Im 3 dimensionalen Röntgenbild ist die aktuelle Situation.

Kontrolluntersuchungen und Sensibilitätstests sind ein nicht zu unterschätzender Bausteine in der zahnmedizinischen Therapie. Sehr schlecht bis gar nicht honoriert, aber notwendig.

Ein Röntgen-Rätsel, welches (vorerst?) ein Rätsel bleibt…

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1

Hier ein Fall eines Patienten der sich in unserer Sprechstunde auf Grund einer Überweisung vom Hauszahnarzt vorstellte.

Der Zahn 16 ist vollkommen schmerzfrei, zeigt einen Lockerungsgrad I und cirumferent erhöhte Sondierungstiefen. Palatinal betragen die ST mehr als 10mm.
Im angefertigten 3D Bild ist crestal palatinal, eine dem Knochen aufgelagerte compactadichte, abgegrenzte Struktur zu erkennen. Diese ist klinisch nicht aufgefallen und nicht palpierbar.
Der Patient erschien nicht zum ausgemachten Termin in einer lieferchirurgischen Praxis und ebenso nicht beim HZA. Jetzt nach einem halben Jahr vergeblichen Wartens, müssen wir festhalten. Wir wissen nicht, welcher Genese diese Struktur ist.

Gerne hätte wir mehr über diese Struktur erfahren.
Meine Vermutung ist, daß es sich um früher überpresstes WF oder MED Material handelt.

Sollten wir doch noch Informationen zu diesem Fall erhalten, werden wir das hier veröffentlichen.

Es ist, wie so oft. Im 2D Röntgen übersieht man gern die vorhandenen Strukturen, welche im 3D offensichtlich werden. Der Vergleich beider Aufnahmen zeigt uns, jede noch so kleine Struktur zu beachten.

Überzeugungsarbeit (2)

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Hier berichteten wir erstmals über diesen Fall.

Der Patient wollte nach einigen Tagen um einen KV für das DVT. Die Beihilfe lehnte die Kostenübernahme ab.
Der Patient bat uns nun nach Rücksprache mit seine HZA um WSR von 43.
Das lehnte ich ohne 3 dimensionale Bildgebung ab. Zudem verwies ich auf den röntgenlogisch auffälligen Befund am Zahn 42 und die damit notwendige Behandlungsnotqwendigkeit von 42 und nicht 43.

Letzendlich wurde nun die 3 dimensionale Bildgebung durchgeführt.
Die apikale Situation am Zahn 42 zeigte eine deutlich erkennbare und zurordenbare Aufhellung. Nach nochmaliger Beratung und Kontrolle Sensibilität 42 (positiv) rat ich zur Probetrepanation am Zahn 42. Die alternative elektronische Sensibilitätsmessung war ebenso immer positiv im Bereich zwischen 11 und 16 (Digitest Parkell).

Die Anästhesiologe Probetrepanation konnte ohne erkennbare Schmerzsensation bis zum Pulpacavum erfolgen. Es stellte sich ein mit einer Flüssigkeit gefülltes Cavum dar.
(Einen ähnlichen Fall, Zahn 21hatten wir bereits vor vielen Jahren vorgestellt.
Offensichtlich wird ein Reiz auf Kälte und Strom übertragen und der Patient gibt dies als positive Reaktion an.)

Die nun folgende endodontische Behandlung wurde analog zum Zahn 43 durchgeführt und im Verlauf der Recalls konnte eine sehr deutliche Heilungstendenz verzeichnet werden.
Der Patient ist inzwischen vollkommen beschwerdefrei.

Ein Zahn mit Ansage

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3

Dieser Zahn 25 wurde laut Aussage des Patienten zuletzt vor ca. 20 Jahren behandelt.
Seit dem ist er schmerzfrei.
Nach Wechsel des HZA kam als Zufallsbefund die apikale Veränderung des Zahnes zum Vorschein.
In unserer bildbegebenden und klinischen Diagnostik zeigte sich eine laterale Kanalstruktur in der bukkalen Wurzel. Das ist eine Ansage.

Nach der ersten Behandlung mit Aufbereitung bis ISO25 mit Wave One Gold, Desinfektion mit NaOCl 3% und Zitronensäure 10% unter Einsatz des Eddy konnte die medikalmentöse Einlage die Kanalstruktur nicht erreichen. Den Fotona Laser (Skypulse Versa) hatten wir eingesetzt, allerdings kam nach 20 Sekunden eine Fehlermeldung und wir konnten die Behandlung damit nicht fortsetzen. In der Röntgenkontrolle der medikamentösen Einlage zeigte sich keine vollständig erfasste Kanalstruktur.

Im zweiten Termin konnten wir mit unserem Sweeps Protokoll 2×30 Sekunden mit fortlaufender NaOCl 3% Spülung wieder behandeln. Nach Applikation des CaOHJ Präparates zeigte sich dieses mal im Röntgenbild eine erfasste laterale Kanalstruktur.

Ist das Zufall? Keine Ahnung. Die apikale Aufbereitungsgröße wurde von 25.04 auf 25.07 erweitert und das CaOHJ entfernt. Die Desinfektion fand unter den selben Bedingungen statt.
Die Applikation des Medikamentes erfolgte ebenfalls gleich mit einer Kunststoffkanüle und Transport mit Eddy auf Arbeitslänge.
Über den weiteren Verlauf werde ich berichten.

Dens invaginatus Fall 2.

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Die Patientin hatte gerade eine neue Krone am Zahn 12 erhalten. Kurz nach Eingliederung dieser traten pulpitische Beschwerden auf. Ein Ziehen auf Kalt und Probleme beim Abbeißen gab die Patientin an.
Das angefertigte Röntgenbild zeigte eindeutig die klinische Situation. Der HZA hatte präprothetisch ein OPG aufgenommen. Durch die Überlagerung der HWS im Frontzahnbereich hatte er die Problematik nicht erkannt.
Für die röntgenlogische Diagnostik war das Entfernen der Zirkonkrone unvermeidlich.
Im angefertigten DVT sieht man, daß die Präparation der Pulpa sehr nahe kommt. Klinisch zeigt der Zahn 12 eine pulpitische Reaktion bei kalt. Warm löst keine Reaktion aus.
Klinisch konnte nach Kronenentfernung kein Perkussionsschmerz ausgelöst werden. Die Sondierungstiefen waren nicht pathologisch erhöht und der Lockerungsgrad war 0.

Unser Therapieplan sah vor die Invagination zu eröffnen, zu reinigen und zu desinfizieren und danach zu füllen. Sollten Pulpaausläufer eröffnet sein muss man klinisch entscheiden ob man eine Wurzelkanalbehandlung durchführt oder man im Sinne einer cp / P Therapie agiert.

Das DVT im Volumen 4x4cm wurde so eingestellt, daß man den Zahn 22 ebenso befunden kann. Dieser zeigte sich anatomisch und röntgenlogisch unauffällig.

Die Behandlung erfolgte wir geplant.
Die Reinigung und Desinfektion der Invagination erfolgte analog einer Wurzelkanalbehandlung.
Mit Zitronensäure 10% und NaOCl 3%, schallaktiviert erfolgte die Desinfektion.
Abschließend wurde die Invagination mit ProRoot MTA gefüllt und koronal mit Composite adhäsiv verschlossen.
Die nachfolgende prothetische Therapie besteht in der Insertion eines Langzeitprovisoriums. Die Beschwerden sind rückläufig. Eine eventuelle Wurzelkanalbehandlung mit kompletter Entfernung der Invagination ist noch nicht ausschließbar. Der damit verbundene, hohe Substanzverlust kann für die langfristige Prognose des Zahnes kritisch sein. Um dies zu vermeiden erfolgte diese mit der Patientin abgestimmte substanzschonende Therapie.

Anbei die klinischen und röntgenlogischen Bilder.

Ein erfreulicher Verlauf.

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Die Ausgangssituation war zwar klar, die Situation aber hinsichtlich der Prognose nicht leicht einzuschätzen.

Die Zähne 26 und 27 weisen eine offensichtlich schon seit geraumer bestehende Pulpanekrose auf. Die apikalen Veränderungen sind deutlich ausgeprägt.

Multiplanare Krümmungen, Dentikel und starke Oblitarationen der koronalen Kanalanteile stellten deutliche Hindernisse dar.

Dennoch gelang die endodontische Behandlung beider Molaren vorhersagbar. Nach Auswertung des DVT wurde die Vorgehensweise, die zum Einsatz kommende Feilenkinematik und die einzusetzenden NiTi-Feilen präoperativ ausgewählt.

8 Monate nach Abschluss der endodontischen Behandlungen zeigen beide Zähnen bereits eine deutlich erkennbare Heilungstendenz.

Wie die Aufbereitung von stark obliterierten und deutlich gekrümmten Kanalverläufen vorhersagbar gelingen kann, habe ich hier bereits an vielen dokumentierten Behandlunsgfällen zeigen können. Wer wissen möchte, wie es noch gehen kann, dem empfehle ich folgendes, nach coronabedingt um 3 Jahre verschobene Fortbildungs-Event der etwas anderen Art:

https://www.jmoritaeurope.de/de/morita-academy/seminare-academy/3-herrmann-kaaden-schroeder-wurzelkanalaufbereitung/

Traumaspätfolge mit Verschlimmbesserung

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Mit 13 Jahren erlitt dieser zum Untersuchungszeitpunkt 43-jährige Patient ein Frontzahntrauma mit einer Kronenfraktur.

Drei Jahrzehnte später hatte Zahn 21 schon eine unvollständige WSR und einen erneuten orthograden Revisionsversuch hinter sich gebracht und zeigte eine labiale Schwellung der Gingiva.

Wieso jedoch bei dieser Kanalweite eine Obturation mit Thermafill durchgeführt wurde, wird wohl immer ein Rätsel bleiben.

Erwartungsgemäss machte der Carrier nicht am NeoForamen Halt, sondern ließ sich widerstandslos bis zum nach der unvollständigen WSR verbliebenen Wurzelende durchschieben.

Nach Entfernung desselben wurde die schall- und ultraschallunterstützte Spülung mit dem XP-Finsiher unterstützt.

Bei der Obturation wurde darauf geachtet, den mittels Ultraschall aktivierten Plugger so weit einzubringen, dass er sicher innerhalb der apikalen Kaverne eingesetzt wurde. Ein zu frühes Auffüllen des rundlichen Kanalanteils hätte das Risiko eines nicht vollständigen Ausfüllens der apikalen Kaverne mit MTA deutlich erhöht.

Und dann heisst es immer, endodontische Behandlungen an Oberkiefer-Frontzähnen seien simpel.

Sieht zunächst einfacher aus, als es war.

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Von Jörg Schröder

Ein oberer Einser. Kindergeburtstag. Eigentlich. Oder ?

Die Überweisung fand statt, da der überweisende Kollege nach dem initialen Aufbereiten des oberen Wurzeldrittels nicht mehr weiter nach apikal kam.

Anlass für die endodontische Intervention war eine mesial des 11aufgetretene Fistelung, die mit einer deutlichen palpatorischen Druckdolenz einherging.

Obwohl es „nur“ ein oberer Einser war, bin ich nicht von meinem Standard abgewichen, ein eigenes Einzelbild zu erstellen, sobald anamnestisch zu erheben ist, dass die derzeitige Situation auf keinem Einzelbild abgebildet ist. Genaugenommen gab es gar kein Bild, welches die Situation nach der Initialbehandlung abgebildet hätte.

Das erste „Aha“-Erlebnis: ein kleines Instrumentenfragment im koronalen Wurzeldrittel.

Im apikalen Drittel war kein Kanalquerschnitt zu erkennen. Zudem fehlt eine apikale Pathologie. Die laterale Aufhellung dagegen ist mehr als deutlich.

Um für eine etwaig notwendige schablonengeführte Aufbereitung ideal vorbereitet zu sein, wurde ein DVT des gesamten Oberkiefers angefertigt, da so für den Fall der navigierten Aufbereitung mehr Punkte zur Verfügung stehen, um STL- und DVT-Daten zu matchen.

Da im apikalen Drittel in der axialen Ansicht eine Kanalverlauf zu erkennen war, wurde auf die Anfertigung einer Bohrschablone verzichtet.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Die Kofferdamapplikation wurde durch den Umstand erschwert, dass die Kronen 12 und 11 und die Kronen 21 und 22 jeweils verlockt hergestellt worden waren.

Um eine radiologische Überlagerung durch eine klassische Butterflyklammer zu vermeiden, bevorzuge ich in solchen Fällen die Trockenlegung vom ersten Prämolaren der gleichen Kieferhälfte wie der zu behandelnde Frontzahn bis zum ersten kontralateralen Zahn.

Somit kann ich den Interdentalraum zwischen 11 und 21 nutzen, um den Kofferdamsteg hindurchzuziehen und fixiere den Kofferdam an 11 mit einer motivierten – weil halbierten -212-Klammer. Der Kofferdamsteg zwischen 12 und 11 wird durchtrennt und die entstehenden Räume durch Opaldam verschlossen. Ganz nützlich dabei, dass im gleichen Arbeitsgang eine kippmeidende Unterstützung der halben 212 platziert werden kann.

Trotz des sehr grazilen Zuganges konnte das Fragment rasch dargestellt und in der Folge mittels Ultraschall entfernt werden. Der eigentliche Kanalquerschnitt lag nur wenige Zehntel Millimeter weiter labial und lateral der Stelle, an dem sich das Fragment vom Rest der Feile verabschiedet hatte.

Um die Spüllösung in den zu vermutenden Seitenkanal zu bewegen, kam neben dem Eddy auch die laserunterstützte Spülung mit einem ErYAG-Laser zum Einsatz.

Zum Beginn der zweiten Behandlungssitzung 2 Wochen später war die Fistelung vollständig abgeheilt und die Beschwerden abgeklungen.

Nach erneuter schall- und laserunterstützter Irrigation erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion (Continious Wave) und der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.

Bleibt zu hoffen, dass die erste Nachkontrolle in 6 Monaten, eine deutliche Reduktion der lateralen Aufhellung zeigen wird.

Was das Einzelbild schon verrät.

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Im DVT ist es einfach, die Kanalanatomie zu entschlüsseln, sofern die Auflösung des Gerätes ausreicht und die Patientenpositionierung während der Aufnahme optimiert wurde.

Die Besonderheit dieses 14 erschließt sich bereits im alio loco angefertigten Einzelbild.

B und P starten gemeinsam (dunkler Bereich unterhalb der medikamentösen Einlage), gabeln dann zum ersten Mal auf (hellerer Bereich im mittleren Wurzeldrittel), um dann erneut zu konfluieren (weiter apikal gelegener zweiter dunkler Bereich), um schliesslich in getrennten Foramina zu münden (hellerer Kanalverlauf weit apikal).

Im DVT , wie schon gesagt, leicht zu erkennen.

Nun gilt es die apikalen Kanalverläufe vorhersagbar zu instrumentieren und zugleich die weite h-förmige Kommunikation zu reinigen. Eine Lösung wäre sicher, die Dentinbrücke zwischen B und P bis zur apikalen Aufgabelung zu entfernen. Dabei nimmt man jedoch einen erheblichen Hartsubstanzverlust in Kauf.

Um dies zu umgehen, habe ich nach initialer laserunterstützter Irrigation die Arbeitslängen mittels vorgezogener Handinstrumente bestimmt. Dabei war das Instrument für P nach palatinal und das Instrument für B nach bukkal vorgebogen, um zu verhindern, dass sich diese zufällig in der Kommunikation „verirren“.

Die Messaufnahme mit zwei verschiedenen Instrumenten beweist, dass das getrennte apikale Erschliessen gelungen war.

Die Obturation erfolgte mit einem biokeramischen Sealer. Die Applikationskanüle wurde dabei in P eingebracht und dann solange mit sanftem Druck Sealer abgegeben, bis dieser den koronalen Anteil von B füllte. So war sichergestellt, dass die Kommunikation ausgefüllt sein wird.

Nun fehlt nur noch das erfolgreiche Recall!

Komplex in vielerlei Hinsicht

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So würde ich die Behandlung dieses 17 bezeichnen.

Die Überweisung erfolgte, da nur zwei Kanalsysteme initial instrumentiert werden konnten und insbesondere der palatinale Kanal bereits nach wenigen Millimetern nicht mehr instrumentiert werden konnte.

Das am Tag der Erstberatung angefertigte Einzelbild lässt keine allzu großen Rückschlüsse auf das zu, was es aufzubereiten gilt. Die einzige Klarheit besteht hinsichtlich der Notwendigkeit eines Deep Scaling im Bereich der mesialen Wurzel.

Das DVT lässt dann die einzelnen Herausforderungen erkennen.

In P imponiert ein massiver Dentikel, der die Aufbereitung verhinderte. MB2 verläuft im apikalen Drittel klar erkennbar von MB1 getrennt und mündet in einem getrennten Foramen. Lediglich der koronale Abzweig ist mehr zu erahnen, als zu erkennen.

Auch DB geizt nicht mit Krümmung ist und lässt vermuten, dass die Aufbereitung kniffelig sein dürfte.

Aufgrund der Komplexität wurde die Behandlung zweizeitig geplant. Wie häufig, ist ein entscheidender Teil des Erfolges eine auf die apikalen Herausforderungen abgestimmte Zugangskavität.

Der Dentikel in P wurde mittels U-File der Größe ISO20 zerkleinert. MB2 zweigte weit koronal, zunächst parallel zum Pulpakammerboden nach mesial verlaufend ab und war zunächst kaum mit dem Microopener zu ertasten.

Um die maschinelle Aufbereitung zu erleichtern wurde zu Beginn insbesondere der Eingangsbereich von MB1 und MB2 leicht trichterförmig erweitert. Der Gleitpfad wurde maschinell erstellt. Die verwendeten Feilen waren die EndoWave-Feilen in den Größen 10/02 und 15/02. Die eingesetzte Kinematik ist noch nicht verfügbar, wurde im Rahmen einer klinischen Erprobung bereits häufig von mir eingesetzt und wird meiner Einschätzung nach die Aufbereitung, insbesondere für zahnärztliche Generalisten, erheblich verbessern.

In der zweiten Sitzung wurden alle Arbeitslängen erneut überprüft und die rotierende Aufbereitung in allen bukkalen Kanälen bis 30/06, in P bis 60/04 fortgeführt. Im DVT war klar zu sehen, dass das Foramen sich apikal in P vor dem radiologischen Apex trichterförmig erweitert.Schön zu sehen, wie Messaufnahme, Masterpoint und die Kontrolle der Obturation diesen Umstand wiedergeben.

Es wäre so einfach gewesen!

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Zwar war dieser für eine große prothetische Versorgung als Pfeilerzahn vorgesehen Zahn 16 parodontal schon ein wenig kompromittiert.

Das „Aus“ für ist jedoch leider iatrogen verursacht.

Besonders traurig, dass der behandelnde Kollege noch einen weiteren Behandlungsversuch unternehmen wollte. Dem widersprach die Patientin jedoch und suchte uns auf.

Leider ist nun wirklich kein Erhalt mehr möglich. Und es wäre so einfach gewesen. Vielleicht hätte eine bessere DVT Auflösung das Ganze verhindert?

Pulpotomie & externe Resorption

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1

Noch vor einigen Jahren wurde im Rahmen der Therapie einer externen invasiven zervikalen Resorption fast immer eine Pulpektomie und eine vollständige Wurzelkanalbehandlung durchgeführt. Dabei wird die externe Resorption nicht durch ein pulpales Geschehen ausgelöst.

Insofern bietet die Pulpotomie die Möglichkeit, einen Großteil der gesunden vital zu erhalten und den therapiebedingten Hartsubstanzverlust klein zu halten.

Dieser 37 fiel dem überweisenden Kollegen durch eine intrakoronale Aufhellung im mesialen Anteil der klinischen Krone auf.

Das DVT bestätigte den Verdacht einer externen zervikalen Resorption. Klinische Beschwerden bestanden nicht. Zahn 37 war bei der 26-jährigen Patientin vollkommen beschwerdefrei und symptomlos.

Da eine Einschätzung des weiteren Verlaufs (stagnierend, reparativ oder progressiv) nicht möglich ist, war die erste Therapieoption die Resorptionslakune zu versäubern und die dabei sicher eröffnete Pulpa einer partiellen Pulpotomie zu unterziehen. Die Resorption erwies sich intraoperativ als auf viele kleine Lagunen verteilt. Das darin befindliche Gewebe blutete im Unterschied zum freigelegten Pulpagewebe deutlich, was die Detektive vereinfachte.

Die Lage des „Portal of Entry“ war im DVT klar erkennbar und konnte klinisch verifiziert werden.

Nach Abdeckung der Pulpa mit MTA Angelus wurde dieses mit Ultrablend überschichtet, um im Anschluss den Hartsubstanzdefekt adhäsiv bearbeiten zu können.

Nun müssen die nachfolgenden Recalls zeigen, ob die Therapie den gewünschten Erfolg zeigt.

Keep it simple!

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Endodontie ohne DVT? Für mich mittlerweile unvorstellbar.

Täglich erleben wir, welche enorme Sicherheit uns das DVT in Diagnostik (siehe der Beitrag von Christoph von gestern) und Behandlungsplanung gibt.

Der nachfolgend dargestellte Zahn 47 wurde alio loco initial behandelt. Nach Auswertung des DVT war klar, dass mesial zunächst ML bis zum gemeinsamen Foramen von ML/MB aufbereitet wird und erst danach der rechtwinkelig in ML einmündende MB. Letztgenannter eben auch nur bis zur Konfluation, da die dann folgende erhebliche Krümmung das Risiko einer Instrumentenfraktur erhöhen würde.

Das Erkennen der apikalen Aufgabelung hatte zur Folge, dass die Irrigation (schall- und laserunterstützt) noch länger als sonst üblich ausgeführt wurde, da mir ein maschinelles Bearbeiten der apikalen Kanalabschnitte nicht vorhersagbar möglich erschien.

Try-and-Error war gestern.

Traurig, aber wahr.

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In diesem Fall kommt die Hilfe 13 Jahre zu spät.

Insuffiente Erstversorgung nach Frontzahntrauma. Kunststoffschiene herausnehmbar für einige Wochen als Splint. Irgendwann Pulpanekrose 22 und externe Resorption mit durchgehendem Knochendefekt. Ankylose des 21 mit knöcherner Ersatzresorption und externer Wurzelresorption nach Horizontalfraktur der Wurzel.

Wie es hätte gehen können zeigt 11. Horizontalfraktur mit teils knöcherner, teils bindegwebiger Ausheilung.

Umfragen

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Heute mal einige Umfragen im Kreis der Leser von Wurzelspitze.

  1. Frage



2. Frage

3. Frage

4. Frage

Ungewöhnliche Traumaursache

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3

Fäuste, Bordsteinkanten, Knie, Hockeyschläger, Steine. Alles schon dagewesene Ursachen für traumatische Zahnverletzungen.

Nachfolgend hat ein Poloball die Zähne 11 und 21 lateral disloziert und zu einer palatinalen Verlagerung gesorgt. Zudem war die Unterlippe über eine Länge von 1,5 cm eingerissen. Die Erstversorgung durch einen MKG-Chirurgen verdient ein Lob: TTS-Splint nach Reposition von 12 und 22. Sehr gute Nahtversorgung der Weichteilverletzung.

Die Bildgebung beschränkte sich bei der Erstversorgung auf den deutlich stärker betroffenen Oberkiefers. Das 3 Wochen nach dem Unfall in unserer Praxis erstellte DVT des OK und des UK zeigt, dass der bislang unbeachtete Unterkiefer, offensichtlich ebenfalls betroffen war.

Zahn 42 war erheblich rötlich verfärbt und deutlich perkussionsempfindlich. Das DVT zeigt eine sehr weit apikal gelegene Wurzelquerfraktur an Zahn 42. Der elektrische Sensibilitätstest verlief an den Zähnen 21,31,42 und 11 negativ. Während 42 und 11 deutliche Einblutungen aufwiesen, erschienen die Zähne 21 und 31 klinisch unauffällig. Eine apikale Aufhellung bestand nicht.

Da es nach Trauma zu einem transientenSensibilitätsverlust kommen kann, habe ich mich bei den Zähnen 31 und 21 zu einem abwartenden Verhalten entschieden. Bei Auftreten einer apikalen Aufhellung wird zeitnah endodontisch behandelt.

An 42 und 11 erfolgte die sofortige einzeitige endodontische Behandlung. Interessant, wie die erste endometrische Längenmessung die Arbeitslänge als deutlich zu kurz anzeigte. Aufgrund des DVT wusste ich, dass die Arbeitslänge 1 Millimeter länger ein musste. Nach einigen Spüldurchgängen entspräche die indometrische Arbeitslänge der im DVT erhobenen.

DVT vor Endo – brauch ich nicht

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Das höre ich oft.
Und auch ich war dieser Meinung. Jetzt würde ich das Wort immer an der letzten Stelle des Satzes einfügen.
Hier mal ein Fall aus der Reihe – Blindflug. Erst die Bilder und danach der Text!
Besonders interessant die Messaufnahmen / Masterpointaufnahmen.

Zwischen den beiden Aufnahmen lagen ca. 80 Minuten.
Das hätte ich dem Patienten gern erspart und auch mir. Die Behandlung mit dem Mikroskop ist für mich als Behandler ebenso anstrengend, wie für den Patienten. Der Patient muss ruhig liegen und den Mund geöffnet halten. Er hat zwar eine Bißstütze und die Behandlung ist völlig schmerzfrei, trotzdem sind viele Patienten nicht entspannt und bemerken, wenn etwas nicht nach Plan geht. So wie hier.
Was war an der Messaufnahme distal auffällig?
Die Cones erscheinen in einem konfluierenden Kanalsystem zu sein. Sind aber nicht mittenzentriert. Das macht mich unruhig. Zudem war in den vorhergehenden Aufnahmen durchaus zu vermuten, daß es noch eine Kanalstruktur geben könnte.
Nach Präparation des Isthmus im mittleren-apikalen Kanaldrittel konnte die Kanalstruktur dli erkannt werden und danach instrumemtiert werden.
Im DVT können wir das durchaus vorab erkennen. Voraussetzung, es ist ein DVT ohne Bewegungsartefakte mit optimaler Auflösung. Auch wenn eingepresste Debrisreste die Abzweigung verschleieren, können wir die unbehandelten Kanalstrulturen apikal erkennen.

Im Nachgang erscheint alles gut. Apikale Heilung, was will man mehr.

Nun die Frage an die geneigte Leserschaft.

Lateral perforierende interne Resorption

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Auf dem alio loco erstellten Einzelbild erkennt man den durch eine arretierte interne Resorption entstandenen Substanzdefekt eigentlich erst, wenn man das DVT der Region 11 betrachtet hat.

Da die Situation seit Jahren bestanden hatte, entschied ich mich für ein zweizeitiges Vorgehen.

Nach dem Entfernen der deutlich kontaminierten Obturationsmaterialien wurde sehr ausgiebig schallunterstützt mit NaOCl gespült. Um ein verbessertes mechanisches Bearbeiten des in der Resorptionslakune befindlichen Granulationsgewebes zu erreichen, wurde der XP-Finisher so abgelängt, dass er durch geringe Auf-/Abbewegungen nur im Bereich der seitlichen Lakune arbeiten würde.

Die Kontrolle der medikamentösen Einlage zeigt, dass die Lakune nicht vollständig mit CaOH2 gefüllt ist, aber es zu keiner Extrusion desselben gekommen ist.

Die Idee dabei ist, dass der Kontakt des Gewebes mit dem CaOH2 zu einer weiteren Auflösung der in der Laune befindlichen Weichgewebe führt und beim zweiten Termin die Laune vollständig gefüllt werden kann. Bedauerlicherweise zeigt das Kontrollbild nach Med aber auch, dass CaOH2 nach periapikal verbracht wurde.

Im zweiten Termin konnte bereits nach initialer Spülung die Lakune deutlich eingesehen werden.

Nun galt es dafür zu sorgen, dass die apikalen Kanalanteile im 11 obturiert werden konnten, ohne dass es zu einem Eintragen von Sealer in die Resorptionslakune kommen würde. Zu diesem Zweck habe ich zunächst – Zahn 12 war inzwischen auch chemo-mechanisch aufbereitet worden – den Masterpoint in 11 in voller Länge eingebracht.

Im DVT hatte ich den Abstand zwischen apikalem Endpunkt des Masterpoints und dem apikalen Rand der Lakune mit 4,3 mm ausgemessen. Daraufhin wurden die apikalen 4 mm des Masterpoints mit einem Skalpell abgetrennt, auf einen Microopener aufgesteckt (kniffelig!!) und dann, leicht mit Sealer bestrichen, in den apikalen Kanalanteil eingebracht. Mit einem auf AL minus 4 mm eingestellten Plugger ISO 50 wurde dann der perfekt Sitz kontrolliert. Nunmehr erfolgte die Erwärmung der Guttapercha und die Kompaktion.

Nun konnte das MTA in mehreren kleinen Portionen in die Lagune eingebracht und mittels Pluggern und Papierspitzen verteilt werden.

Erfreulich, dass meine „Berechnungen“ und Überlegungen aufgegangen sind. Um eine späteres Aufhellen durch die überweisende Kollegin zu ermöglichen, wurde das MTA in 11 adhäsiv bedeckt und der Raum für das Aufhellungsmaterial mit CaOH2 als Platzhalter gefüllt.

So kann der für das Aufhellen benötigte Raum auch ohne Mikroskop und recht hartsubstanzschonend freigelegt werden.

Bleibt, wie immer, das Recall abzuwarten.

Adäsiver Resorptionsverschluss

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Dieser Zahn 11 zeigt die für eine externe Resorption typischen radiologischen Befunde.

Die klinische Krone zeigt unregelmässig begrenzte Aufhellungen. Im DVT sind zwei Eintrittspforten und die resorptionsresistente Dentinschicht zu erkennen.

Klinisch imponiert innerhalb der Krone ein den palatinalen Schmelz unterminierendes Weichgewebe.

Die 35-jährige Patientin erinnerte weder Trauma noch kieferorthopädische Therapie . Die Sensibilität war reproduzierbar positiv. Die parodontalen Sondierungstiefen waren physiologisch. Ausser der palatinal veränderten Oberfläche bestanden keine Beschwerden oder Symptome.

Die Patientin wurde im Beratungsgespräch über die mögliche Eröffnung der Pulpa aufgeklärt. Im Falle einer Eröffnung sollte dann eine Pulpotomie durchgeführt werden.

Nach Mobilisierung der palatinalen Weichgewebe konnte der Defekt vollumfänglich dargestellt werden. Das Resorptionsgewebe wurde mit einem scharfen Löffel herausgelöst und die Dentinoberfläche anschliessend mit einem Munce-Bur von kleinen Weichgewebsanhaftungen befreit. Die Pulpa schimmerte zwar durch das PRRS (Pericanalar Resorption Resistant Sheet) hindurch, war jedoch nicht eröffnet.

Ebenfalls mittels Munce-Burs wurde die etwas weiter apikal gelegene Eintrittspforte versäubert.

Das Anätzen und Konditionieren der Zahnoberfläche gelang aufgrund der sehr guten Hämostase problemlos. Nach Rekonstruktion der tiefgelegenen Defektränder wurden in einem zweiten Durchgang die fern des Knochens gelegenen Ränder zum adhäsiven Füllen vorbereitet. So minimiert sich das Risiko, dass eine leichte Blutung den adhäsiven Verbund kompromittiert, da die erste Lage Komposit eine gewisse Schutzwall-Wirkung hat.

Bleibt zu hoffen, dass die weiteren Verlaufskontrollen eine weiterhin vitale Pulpa zeigen werden.

Was würde ich nächstes Mal anders machen? Präoperativ die Schmelzoberfläche von den Genussmittelverfärbungen befreien!

Die Papierspitze als Diagnostikum.

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5

Papierspitzen nutze ich nicht nur zum Trocknen der Kanalsysteme sondern häufig als diagnostisches Hilfsmittel.

Der nachfolgend vorgestellte Zahn 21 wies neben einer arretierten internen Resorption eine ausgeprägte apikale Lyse auf.

Aufgrund des weiten Foramens entschied ich mich für eine Obturation mittels MTA. Die Resorptionslakune wurde mittels XP-Finisher bearbeitet und nach Anlegen des MTA-Plugs in Squirting-Technik mit AH26 und erwärmter Guttapercha obturiert.

Die zum Einsatz kommende Vorgehensweise (Instrumententyp, Obturationsart, im Fall mehrwurzeliger Zähne welchen Kanal zuerst etc.) wird nach Auswertung des präoperativen DVT festgelegt. Dabei ist es geradezu erstaunlich, wie selten ich intraoperativ davon abweichen muss.

Nur die Bestimmung der Arbeitslänge wollte anfangs nicht so gelingen, wie gedacht. Während die EFL zunächst 22,5 mm anzeigte lag die endometrisch bestimmbare Länge nach Aufbereitung bis ISO 60 plötzlich reproduzierbar nur noch bei 22,0 mm.

Der Abgleich des DVT mit der angefertigten Messaufnahme (Instrument auf 22,5 mm) erschien plausibel.

Jedoch zeigt die ELM bei 22,5 mm bereits an, dass das Instrument den Kanal verlassen habe. Die auf 22,5 mm eingebrachte Papierspitze zeigte einen Blutungspunkt, sodass die ELM plausibel erschien.

Erst nach einigen Spüldurchgängen passte es dann wieder. ELM 22,5 mm und die Papierspitze war nicht mehr rot.

Meine Erklärung: Durch den Einstrom von Flüssigkeit aus der apikalen Aufhellung wurde die ELM falsch positiv beeinflußt. Wäre ich beständig im periapikalen Gewebe unterwegs gewesen, hätte die Papierspitze immer dieselbe Art der Färbung gezeigt.

Um das vom Überweiser durchzuführende Aufhellen des leicht diskolorierten Zahnes zu erleichtern, habe ich nach adhäsivem Abdecken der Guttapercha, den Raum, der das Aufhellmittel einnehmen soll, mit CaOH2 aufgefüllt.

Darüber wurde ein Schaumstoffpellet und Cavit eingebracht und der Zugang mit einer dünnen Schicht eines Flow-Komposits verschlossen.

Kurios

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Der nachfolgend dokumentierte Behandlungsfall bildet den ganz normalen Alltag ab.

Bei der Initialbehandlung dieses 34 ging es laut Patient ab der Mitte der Wurzel irgendwie nicht weiter und es kam auch zu einer bei einer Pulpanekrose eher untypischen Blutung.

Erfährt man solche Details während der Erstberatung, liegt der Verdacht auf einen Prämolaren mit mehr als einem Kanalsystem nahe und auch eine Perforation sollte in Betracht gezogen werden.

Kurios an diesem Fall ist das Persistieren der zur Darstellung der ursprünglich vom später entfernten Zahn 35 ausgehenden Fistelung eingebrachten Guttaperchaspitze.

Meiner Empfehlung, diese doch im Rahmen der in Regio 35 geplanten implantologischen Versorgung zu entfernen, wurde ganz offensichtlich nicht gefolgt.

Zugang, Zugang, Zugang!

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Der größte Teil meiner täglichen Arbeit ist Wiederholungszahnheilkunde. Neudeutsch: „Redentistry“.

Hört sich zwar irgendwie schöner an, beschreibt aber dasselbe Dilemma. Die Erstbehandlung war nicht erfolgreich. Gründe dafür gibt es viele. Eines fällt aber auf: Die bei der Erstbehandlung angelegte Zugangskavität macht das Visualisieren der Orifizien schwer und gar unmöglich.

Und falls es gelungen sein sollte den Kanal initial zu instrumentieren, führt die nicht ideale Zugangskavität zu einem Scheitern beim Versuch einen deutlich gekrümmten Kanalverlauf bis zum Foramen hin zu erschliessen.

Jetzt mag der geneigte Leser entgegnen: Gedanken eines ewig Gestrigen. Nicht am Puls der Zeit. Ninja-Access ist das einzig Wahre.

Neben meinen anekdotischen Beobachtungen haben jedoch auch andere Kollegen diese Beobachtung gemacht und ihre Erkenntnisse im International Journal auf Endodontics (IEJ) veröffentlicht.

Der gute alte Straight-Line-Access, er hat sich in meinen Händen sehr bewährt. Auch, oder gerade bei der Erstbehandlung, denn hier gibt es für mich keine Ausreden, warum es schwierig oder gar unmöglich war, die apikale Anatomie zu bearbeiten.

Die nachfolgende Dokumantation zweier Behandlungsfälle lasse ich bewusst unkommentiert, um die lesereigenen Überlegungen nicht zu stören.

Im zweiten Fall habe ich am Ende die ursprüngliche Zugangskavität in ein Bild meiner abschliessenden Kavität hinein projiziert. Angesichts der Ausdehnung der Trepanationsöffnung ist die bem Versuch der Erstbehandlung stattgefundene Perforation ein schon fast logische Konsequenz.

Revision nach Resektion mit einigen Extras

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2

Revisionen nach Resektion sind häufige Realität und nichts Ungewöhnliches mehr.

Der nachfolgende Behandlungsfall enthielt jedoch ein paar Besonderheiten.

Da wäre zunächst das verwendete Füllmaterial zu nennen. Es handelt sich in den Zähnen 12 und 11um apikale Verschlusskegel aus Titan die von Materiaux Precieux Mitte der 1990’er angeboten wurden.

Nach der Resektion erfolgte die orthograde „Aufbereitung“ mittels genormtem konischen Vorbohrers so, dass anschliessend ein exakt passender Titankegel in das apikale Wurzeldrittel eingebracht wurde. Das herausragen aus dem apikalen Wurzelende wurde billigend in Kauf genommen.

Als Zufallsbefund zeigte sich im DVD ein Mesiodens palatinal des Zahnes 21.

Beim Entfernen dieser Stift-Rarität wird der kleine Schacht im koronalen Teil des Kegels genutzt, der ursprünglich für die Aufnahme des Kegels mit einer Einbringhilfe vorgesehen war. Hier habe ich mir bei meinem ersten derartigen Fall ein ausgemustertes, ursprünglich diamantiertes Ultraschallinstrument so zugeschliffen, dass dieses exakt in die vorhandene Vertiefung des Kegels passt.

Nach Aktivieren des Ultraschallinstrumentes beginnt der Kegel in der Regel recht rasch zu rotieren, verbleibt aber nur selten am Instrument verklemmt (hier im Falle des 11 so geschehen) sondern verbleibt gelöst im Zahn. Die Entfernung ist dennoch unkompliziert, da ein Capillary-Tip von Ultradent Products im Durchmesser perfekt in die Kegelvertiefung passt. So kann der Kegel angesaugt und nachfolgend entfernt werden.

Der Rest ist wieder Routine. Kollagenes Widerlager, Obturation mit MTA und adhäsiver Verschluss.

Und der Mesiodens? Wird zunächst belassen und erst dann entfernt, wenn das Recall nach 6 und 12 Monaten keine Resolution der apikalen Pathologie zeigen würde. Erst danach wird die bis dahin eingeliederte langzeitprovisorische in eine definitive Versorgung überführt.

Krumme Dinger & tiefe Aufgabelungen

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Oft schon habe ich hier davon berichtet, dass der Einsatz der hochauflösenden dreidimensionalen Röntgendiagnostik mein Herangehen an herausfordernde anatomische Behandlungsfälle stark verändert hat.

Nicht mehr Versuch-und-Irrtum bestimmt mein Vorgehen. Sondern das analytische „Zerlegen“ der zu erwartenden Probleme mit Hilfe des präoperativ angefertigten DVT.

Und so verlieren selbst tiefe Aufgabelungen jenseits der für mich einsehbaren Krümmung oder deutliche bis starke Krümmungen zunehmend den früher als sehr groß empfundenen Schrecken.

Nachfolgend eine Auswahl der in der zweiten Aprilwoche behandelten oberen 6-Jahr-Molaren.

In den nächsten Beiträgen beschreibe ich mein Vorgehen anhand der klinischen Bilder.

Verdachtsdiagnose Resorption?

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Mit der alio loco erstellten Einzelaufnahme und der Verdachtsdiagnose einer Wurzelresorption stellte sich dieser männliche Patient zur Beratung vor.

Trotz der Qualität der Einzelaufnahme (unscharf, Sensorfolie verbogen, projektionsbedingte Verzerrung) ließ mich die Auswertung derselben die vom Überweiser gestellte Verdachtsdiagnose in Zweifel ziehen.

Das eigene Einzelbild erlaubte eine genauere Diagnose, die durch das anschliessend erstellte DVT bestätigt wurde. Anstelle einer Wurzelresorption lag eine unvollständige Wurzelfüllung und eine unvollständige Wurzelspitzenresektion mit fehlender retrograder Füllung vor.

Und der Grund für die Resektion war, wie häufig, dass der gegossene Stiftaufbau als nicht entfernbar angesehen wurde.

Interessant war, dass sich der Stift bereits beim Bearbeiten mit dem Hartmetallinstrument löste. Das sonst gerne von mir genutzte Thomas-Post-Puller-System blieb in seiner Sterilverpackung.

Nach initialer Spülung konnte ich sehen, dass eine im Querschnitt viel zu kleine Guttaperchaspitze in einem sehr weiten Wurzelkanal im Sealer schwamm.

Die Behandlung erfolgte einzeitig und die Obturation in bewährter Weise nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA.

7 Monate nach Abschluss der Revisionsbehandlung war der Zahn bereits vom Überweiser mit einer definitiven Krone versorgt worden. Die präoperativ bestandenen Beschwerden (Druckdolenz vestibulär, Perkussionsempfindlichkeit) waren vollkommen abgeklungen. Das Recall-Bild zeigt eine erkennbare knöcherne Regeneration.

Kniffelig

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Das war mein Eindruck, nachdem ich das Einzelbild und das präoperative DVT ausgewertet hatte.

Und weil es eine Primärbehandlung nach irreversibler Pulpitis ist, fallen alle Ausreden ( z.B. iatrogene Stufe, fremdverblockte Kanäle, Russian Red etc.) weg. Es liegt nur an mir.

Der angenehmste Kanal war der palatinale. MB1 und MB2 verliefen getrennt und als kleines Goodie gab es noch einen im oberen Drittel mit MB2 konfluierenden MB3 dazu.

Die apikalen, nach mesial gerichtete Krümmungen in den mesialen Kanälen konnten, wie auch der stark nach mesial gekrümmte DB im OGP-Modus des TriAutoZX von Morita und den EndoWave-Feilen desselben Herstellers instrumentiert.

Meine gewählte Abfolge war: EndoWave 10/02, 15/02, 20/02. HyFlex 15/03, 15/04, 20/04, 20/06, 25/04 und 25/06.

Der von mir gewählte OGP Modus rotiert 90 Grad vorwärts, 90 Grad rückwärts , 90 Grad vorwärts, 120 Grad rückwärts und entspricht der händischen Balanced-Force-Technik. Ein wenig gewöhnungsbedürftig, wenn man, wie ich, sonst nur vollrotierend unterwegs bin.

Das Ergebnis lässt den erhöhten Pulsschlag und die Transpiration während der Behandlung schnell vergessen.

Einfache Zähne …

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… gibt es nicht!

Aber was ist an einem oberen Eckzahn, von der sicher etwas längeren Wurzel einmal abgesehen, schon schwierig?

Dieses Exemplar bringt ein eher obliteriertes Pulpakavum, eine sehr kleine Trepanationsöffnung, eine iatrogene Stufe, einen nach mesiae mündenden Seitenkanal und eine, wenn auch geringe apikale, leicht s-förmige Krümmung mit.

Die überweisende Praxis hatte mitgeteilt, dass der Kanal nach 14 mm nicht weiter instrumentiert werden konnte. Der Seitenkanal zweigte nach der eigenen Messung bei ca. 18 mm nach mesial ab. Die Gesamtkanallänge betrug 24 mm.

Der Grund für die „Blockade“ bei 14 mm war rasch entdeckt. Die Trepanationsöffnung war so klein gehalten worden, dass nennenswerte Teile des Pulpakammerdachs vorhanden und zu einer Ablenkung des alio loco zur initialen Aufbereitung verwendeten Handinstrumentes nach labial geführt hatten.

Da die Gesamtkanallänge vorab bestimmt werden konnte, galt es nach Modifikation der Zugangskavität nur noch zu verhindern, dass das zum Scouten eingesetzte und vorgebogene Handinstrument sich nicht, der initialen Krümmung nach mesial folgend, im Seitenkanal verfängt.

Dazu wurde der Silikonstopp auf 24 mm eingestellt und zuvor mit einem Permanentmarker bei 18 mm eine Markierung auf der Handfeile angebracht.

Kurz vor Erreichen der Markierung erfolgte eine Rotation des nach mesial vorgebogenen Instrumentes nach distal, um sicher am Seitenkanal vorbei nach apikal gleiten zu können. Nachdem ein Durchmesser von ISO15 erreicht worden war, erfolgte die weitere Aufbereitung mittels rotierender NiTi-Instrumente.

Die Irrigation erfolgte schallunterstützt und wurde in der Dauer und Häufigkeit gegenüber dem Standarvorgehen verändert.

Die Tücken der Endometrie

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Den nachfolgenden Behandlungsfall – ein Schlagtrauma hatte Folgen für die Unterkieferfrontzähne dieses jungen Patienten – hatte ich vor einigen Wochen noch einmal aufgegriffen, da es an Zahn 42 zu einer sich von apikal nach koronal ausdehnenden internen Resorption gekommen war.

Bei der nun durchgeführten endodontischen Behandlung zeigte die Endometrie an Zahn 42 reproduzierbar, wie die Einprobe des Masterpoints eindrucksvoll zeigt, erheblich zu kurz an.

42 wies im DVT eine Aufgabelung in zwei recht weite apikale Kanalanteile auf, die sich kurz vor dem Foramen wieder vereinten. Da das bukkale Kanalsystem die wesentlich geringere Krümmung aufwies, erfolgte die Präparation des apikalen Kanalanteils zunächst über B.

Die mit einer apikal leicht friktiv sitzenden ProFile wurde die Arbeitslänge viele Male bestimmt und dann, obwohl das DVT eine deutlich größere Arbeitslänge vermuten ließ, mit einer apikal klemmenden Guttaperchaspitze überprüft.

Dass der radiologische Apex nicht der Lage des Foramen entspricht ist seit langem bekannt. Aber 3mm? Die nach Erstellung der Masterpointaufnahme auf die anhand des DVT ermittelten Arbeitslänge eingebrachte sterile Papierspitze zeigte eine Markierung, die mit 3 Millimetern exakt der Streckenlänge der internen Resorption entsprach.

Bei der nächsten Überprüfung (endometrisch und radiologisch) passten nunmehr die klinisch ermittelte und die am DVT ausgemessene AL überein.

Das Phänomen, dass es falsch positive Endometrieanzeigen gibt, tritt meiner Erfahrung nach sehr häufig bei Vitalexstirpationen auf. In diesem Fall genügte ein recht kurzer apikaler Gewebeanteil, um die Messung zu verfälschen.

Zu der häufig geäusserten Aussage, dass eine wie auch immer geartete Messaufnahme im Zeitalter der Endometrie obsolet ist, möchte ich sagen: Ich glaube nicht.

Viel zu tun …

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… gab es bei der nachfolgend beschriebenen Behandlung.

Alio loco waren die Zähne 36 und 37 alio loco im Zuge der Erneuerung der vorhandenen Kronen mit stuhlgefertigten Langzeitprovisorien versorgt worden. Bei der initialen endodontischen Behandlung konnte von den insgesamt 7 Kanalsystemen beider Zähne lediglich der MB des 36 instrumentiert werden.

Bereits das Einzelbild des 37 ließ, gemeinsam mit dem klinischen Befund (Sondierungstiefe mesiolingual 6 mm bei ansonsten gesunden parodontalen Verhältnissen) auf eine oder zwei Perforationen im 37 schliessen.

Im DVT konnte dies Vermutung bestätigt werden.

Es wurde ein zweizeitiges Vorgehen vereinbart. Aufgrund der radiologisch deutlich erkennbaren Randinkongruenz wurde nach Entfernung der temporären Krone, dem Rekonstruieren der Distalfläche der auf 36 verbliebenen Krone (36 und 37 waren verblockt und mittels RelyX-UniCem befestigt gewesen) Zahn 37 zunächst präendodontisch adhäsiv aufgebaut.

Nach absoluter Trockenlegung, Darstellung der Perforationen und Darstellung aller drei Kanaleingänge des 37 wurde die mesiolingual gelegene Perforation adhäsiv verschlossen.

Klinisch war erkennbar, dass es eine Kommunikation zur Mundhöhle gibt und das DVT zeigte eine supracrestale Lage. Ich bevorzuge für den adhäsiven Verschluss ein hochvisköses Flow-Komposit. Die distolinguale Perforation war knöchern begrenzt und wurde nach kollagenem Widerlager mit MTA verschlossen.

Anschliessend konnten alle Kanäle bis zum physiologischen Foramen aufbereitet werden.

Mesial wurden zur Gleitpfaderstellung und zur Aufbereitung ausschliesslich rotierende NiTi-Instrumente eingesetzt. Die Überprüfung der Arbeitslänge erfolgte mit Handinstrumenten der Größe 008.

Abschliessend galt es, nach adhäsivem Verschluss der Zugangskavität, den Aufbau zu präparieren und eine temporäre Krone zu erstellen, die adhäsiv befestigt wurde. So konnte in der zweiten Sitzung der Kofferdam leichter appliziert und die Behandlung beider Zähne (WF 37, WK/WF 36) abgeschlossen werden.

Zu meiner Überraschung erschien im Zahn 36 zwischen MB und ML klinisch eine kleine schmale Struktur, die sich als Middle Mesial erwies. Selbst im hochauflösenden DVT war dort nur im Entferntesten eine Ahnung von Kanaleingang zu vermuten. MB, MM und ML konfluierten kurz vor der deutlichen Distalkrümmung.

Gerne hätte ich auch für den 37 eine Einprobe der Masterpoints vorgenommen, doch musste ich hier, einmal wieder, aufgrund des nicht vorhandenen Platzes zwischen Klammer lingual und Zunge auf ein Röntgenbild unter Kofferdam verzichten. Erst die Abschlussaufnahme gab über das Gelingen Auskunft.

Arretierte interne Resorption

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Nachdem die Erstbehandlung erhebliche Anteile des durch eine interne Resorption deutlich veränderten Kanalquerschnittes offensichtlich nicht füllen konnte, traten innerhalb von ca. 1,5 Jahren nach der Obturation intermittierende Perkussionsempfindlichkeiten an diesem 12 auf.

Das DVT zeigte den apikalen Anteil des Parodontalspaltes leicht erweitert.

Nachdem die Resorptionslakune vom alten Wurzelfüllmaterial befreit war, galt es den apikalen Guttaperchastift möglichst im Ganzen zu entfernen. Dazu kam die hier schon häufig erwähnte Technik zum Einsatz, bei Hedströmfeilen steigenden Durchmessers jeweils bis zur EFL-Anzeige 0,0 an der Guttapercha vorbeigeführt werden , um sich in die Guttaperchamasse hineinzuschrauben.

Nach ausgiebiger Irrigation und Einsatz eines XP-Finishers wurde der eingepasste Masterpoint so weit gekürzt, dass er nur den rundlichen apikalen Anteil ausfüllen konnte. Die benötigte Länge konnte am DVT bestimmt werden. Nach Bestreichen mit Sealer wurde dieser kleine Guttaperchakorken sodann auf einen Microopener aufgespiesst und in die gewünschte Endposition geschoben.

Die Lakune wurde in Squirting-Technik gefüllt.

Arretierte interne Resorption Zahn 12

Glück gehabt

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In nachfolgendem Fall kam zugegebenermaßen ein klein wenig Glück hinzu.

Dass das im MB vorhandene Instrumentenfragment nicht leicht zu entfernen sein dürfte war nach Auswertung des DVT schnell klar. Eine leicht gegenläufige s-förmige Krümmung in bukt-lingualer Richtung erhöht die Friktion erheblich.

Geplant war der Einsatz einer Drahtschlinge zu Fragmententfernung. Da MB und ML getrennte Foramina aufwiesen, wurde zunächst der koronale Teil des MB Kanals tropfenförmig in Richtung ML erweitert und das Fragment freigelegt.

Im zweiten Versuch ließ sich das Fragment entfernen, nur leider nicht in toto.

Also unternahm ich den in meinen Augen wahrscheinlich nicht vielversprechenden Versuch das apikale Fragment mittels Handinstrumenten zu passieren. Und hatte Glück! Nachdem die ISO 008 vorbei war, kamen im weiteren Verlauf der Aufbereitung Feilen der Größe 010, 012, 015 und 017 zum Einsatz. Das Passieren wurde radiologisch verifiziert.

Apikal wurden nur Handinstrumente -hier Pro Taper – bis zu einem Durchmesser von 025 verwendet. Die taktile Rückmeldung beim Kontakt mit dem Fragment schützt vor einer erneuten Fraktur.

Nach schall- und laserunterstützter Irrigation wurden die Masterpoints einprobiert und es zeigte sich, dass das Fragment in Länge und Lage verändert erscheint. Kürzer und rotiert. Erklären kann ich es mir nicht so recht, bin aber mit dem Ergebnis dennoch zufrieden.

Die Lehre für mich: Es ist erst vorbei, wenn alle Möglichkeiten ausgeschöpft sind.

Mit Überlegung (2)

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von Jörg Schröder

Auch in folgendem Fall war das DVT entscheidend für das vorhersagbare Aufbereiten dieses 25.

Und wieder ist eine gewisse Skepsis angebracht gewesen, wie mein eigenes präoperatives Einzelbild zeigt. Anders als im übermittelten OPG befanden sich zwei Fragmente in diesem stark nach mesial gekrümmten OK-Prämolaren.

Das DVT zeigt, dass das koronaler gelegene Fragment in P lokalisiert ist und P und B nach dem in B jenseits der Krümmung gelegenen Fragment konferieren um s-förmig nach apikal zu verlaufen.

Also war die Taktik klar:

  • Entfernung des in P befindlichen Fragmentes
  • Belassen des Fragmentes in B und manuelle Patency mit stark vorgenogener Handfeile ISO 008 und 010.
  • Messaufnahme P nach Erzielen von Patency
  • Darstellen des Fragmentes in B und Freilegen des Fragmentes durch Entfernen der koronal des Fragmentes gelegenen Dentinmassen. 

Nachdem beide Fragmente entfernt waren, zeigte der Austausch der Spülflüssigkeit zwischen beiden Kanälen, dass die Kommunikation frei war.


Die Aufbereitung von P wurde nach den Handfeilen ISO 10 mittels EndoWave 10/02, 15/02 und anschliessend HyFlex 15/03 durchgeführt. Nach Einsatz vorgebogener ProTaper-Handinstrumente S1 und S2 in B konnte auch hier die vorhandene iatrogene Stufe überwunden und der Kanal bis auf Patency aufbereitet werden.

Nach medikamentöser Einlage wurden beide Kanalsysteme in der Folgesitzung mittels HyFlex CM-Feilen final erweitert und anschliessend obturiert. Und auch die iatrogene Stufe war vollständig gefüllt.

Am Ende trafen alle nach Auswertung des DVT erstellten Annahmen zu. Ein großer Unterschied zu dem früheren Versuch-und Irrtum-Vorgehen.

 

Dummheit gehört bestraft.

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von Jörg Schröder

Der Fall fing an, wie so viele. Die alio loco begonnene Erstbehandlung konnte nicht erfolgreich beendet werden. P war überhaupt nicht darzustellen, weil koronal vollkommen obliteriert. In B ging es nicht weiter, weil ein sehr dünnes Instrumentenfragment den Kanal blockierte.

Und es erwies sich einmal mehr als vernünftig, ein eigenes präoperatives Bild zu erstellen, denn in B befand sich ein sehr feines Instrumentenfragment, welches sich im mitgeschickten Einzelbild nicht vorfand.

 

Die Visualisierung und Aufbereitung des P verlief problemlos.

Ganz anders der B. Und dann nahmen das (vorübergehende) Unglück und die Dummheit ihren Lauf.

Da ich den sekundären Zugang etwas nachlässig präpariert hatte, konnte ich zunächst das kleine Fragment nicht sehen und zog es nach manueller Exploration vor, ein Passieren zu versuchen. Dumm. Und das Passieren endete in der Fraktur eines ProFile-Instrumentes. Und das, nachdem zuvor bereits zwei andere ProFiles klar gezeigt hatten, dass es nicht die beste Idee war, hier passieren zu wollen. Doppelt dumm. Und so verbrachte ich, nachdem ich beide Fragmente fotografisch erfasst hatte, die nächsten 10 Minuten damit zunächst mein ProFile Fragment und dann, das fremde Fragment zu entfernen.

Der Rest war wieder Standard. Erstaunlich, wie stark der palatinale Kanal apikal nach palatinal abbiegt. Ein Umstand, der nur in exzentrischer Projektion zu erkennen ist.

Mit Überlegung

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Wie hätte ich den nachfolgenden Behandlungsfall wohl angegangen, als ich noch ohne präoperatives DVT behandeln musste?

Meiner Erfahrung gefolgt. Zusammenhänge vermutet und mich mit Hilfe der Mikroskopvergrößerung orientiert.

Und heute? Kann ich die richtigen Entscheidungen treffen, bevor ich den Zahn eröffnet habe.

Welchen der mesialen Kanalsysteme adressiere ich als ersten? Welche Feilensysteme werde ich einsetzen? Was erwartet mich im distalen Kanalsystem?

Das DVT gibt alle Antworten.

H mit kleiner Tücke

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2

Die Überweisung erfolgte aufgrund der Schwierigkeit, die Kanaleingänge des mit erkennbarer apikaler Pathologie behafteten 14 darzustellen und nachfolgend aufzubereiten.

Das Gute am präoperativen DVT: Es waren im achsialen Schnitt Kanalhohlräume zu erkennen.

Das Schlechte: Der bukkale Kanal kommunizierte h-förmig mit palatinalen krümmte sich jedoch bis zum „H“ von bukkal nach palatinal, um kurz nach der Kommunikation zunächst deutlich nach bukkal und dann ebenso deutlich nach distal zu verlaufen.

Die Darstellung der Kanaleingänge wurde durch die klare endodontische Landkarte vereinfacht.

Jedoch erwies sich das bukkale Kanalsystem ab der Kommunikation als besonders störrisch. Es war nicht möglich eine maschinellen Gleitpfad zu erstellen, da selbst eine 10/02 nicht in den apikalen Kanalabschnitt vordringen konnte.

Die Lösung: Vorgebogene Handinstrumente. Beginnend bei ISO 008 und unter Ausnutzung von Zwischengrößen (12 und 17) gelang es auch das bukkale Kanalsystem bis zum Foramen zu erschliessen. Dabei musste das deutlich vorgebogene Handinstrument bis zum „H“ an der bukkalen Wand nach apikal eingebracht, um dann 90 Grad nach distal gedreht zu werden.

Eine maschinelle Aufbereitung des bukkalen Kanals war erst nach Einsatz einer ProTaper-Handfeile S1 möglich. Und auch nur, da die eingesetzten HyFlex-Instrumente zunächst vorgezogen, anschliessend händisch eingesetzt und dann mit dem kabellosen Handstück gekoppelt wurden.

Am Ende sieht es im Einzelbild recht simpel aus. Das DVT lässt die wahre Schwierigkeit erahnen.

Kuhfuß

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5

Der Kuhfuß oder auch Nageleisen genannt ist ein Werkzeug, mit dem sich trefflich hebelnd arbeiten lässt und mit dem Nägel entfernt, oder aber auch widerspenstige Türen und Fenster auch ohne Schlüssel geöffnet werden können. Entscheidend für die Effizienz und das geschmeidige Arbeiten ist dabei die Rundung am kurzen Ende des Nageleisens.

Dieses Prinzip lässt sich auch beim Entfernen alter Guttaperchaspitzen einsetzen. Ich bevorzuge, sofern es die Kanalgeometrie erlaubt, die zu entfernenden Guttapercha nicht zu zerspanen, sondern, wenn möglich, in toto zu entfernen.

Sobald die Guttapercha nicht im Kanal schwimmt, sondern eine Klemmung aufweist und der Kanal auch noch eine Krümmung aufweist, kann die Friktion der Guttapercha im Kanal so groß sein, dass reine Handkraft nicht ausreicht, um die auf EFL= 0,0 eingebrachte Hedströmfeile (ich dazu hier bei Wurzelspitze schon mehrfach berichtet) zu entfernen.Ein grobe Zerren am Instrument wird zudem vom Patienten in den seltensten Fällen als besonders elegant und angenehm empfunden.

Ich nutze daher ab der Hedströmfeile ISO 25 eine über die Fläche gebogene Arterienklemme, um Guttapercha und Hedströmfeile recht geschmeidig zu entfernen.

Zunächst wird die Hedströmfeile unter endometrischer Kontrolle an der Aussenkurvartur des Kanals an der Guttapercha vorbei bis zum Foramen eingebracht. (Silikonstop-Kontrolle) Dannn wird der Stop nach oben zum Handgriff hin geschoben, die Arterienklemme angesetzt und die Hedströmfeile in der höchsten Klemmstufe (3.Raster) gefasst. Die runde Fläche der Arterienklemm nutzt dann die Okklusalfläche bzw. die Randleiste des Zahnes als Hypomochlion. Unter Umständen muss die Klemme ein oder zwei Mal gelöst und wieder – diesmal tiefer -angesetzt werden, um ein gutes Widerlager zu ermöglichen.

In vorliegendem , zweizeitig behandeltem Fall, gelang das Entfernen der Guttapercha sehr vorhersagbar. Beeindruckend, wie lange aus der Periapikalregion im ersten Termin eine pulssynchrone Exsudation persistierte, die erst am Ende des Behandlungstermins aussetzte.

Großer Dentikel, tiefer Split.

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Für einen Oberkiefermolaren weist dieser Zahn 27 eine eher ungewöhnliche Anatomie auf.

Ein massiver Dentikel füllt einen schmal-ovalen Kanalquerschnitt aus. Es gibt immer wieder seitliche Aussackungen zwischen den unregelmässigen Dentinstrukturen, die jedoch keine nach apikal gerichtete Präparation zuließen.

Somit wurde der Dentikel mittels Endosonore-Feile zerkleinert und die einzelnen Partikel herausgespült. Nach einer Erweiterung mittels Gates-Glidden-Bohrern der Größe 1 und 2 konnte der apikale Kanalabschnitt visualisiert werden.

Wie im DVT erkennbar gabelte der weite Kanal dort in zwei kleine Kanalabschnitte auf. Diese wurden initial erweitert, sodass eine Obturation mittels Squirting-Technik durchgeführt werden konnte.

Welch ein Unterschied zum Behandeln ohne DVT. Die Hindernisse sind vorher bekannt und können zielgerichtet adressiert werden. Auch die Obturationstechnik kann vorher ausgewählt werden. Vorhersagbarkeit pur.

Ditt iss Berlin!

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3

Ein in zweierlei Hinsicht trauriges Beispiel was in Berlin so „abgeht“.

Zunächst einmal hatte dieser 18-jährige Patient zu lange in die falsche Richtung geschaut und schon war die Luft fausthaltig.

Das Resultat?

32 und 42 hingen noch in der Alveole und nur der KFO-Retainer hat die Zähne gehalten. 31 war mehr als 2 mm disloziert und 42 hatte eine geringe laterale Dislokation erfahren. Hinzu kamen Riss-Quetschwunden intra- und extraoral im Bereich der Unterlippe.

Die Dokumentation aller Verletzungen im Unfallkrankenhaus und die Nahtversorgung ist als perfekt zu bezeichnen. Dort wurde der Patient ca. 1 Stunde nach dem Ereignis vorstellig.

Die Erstversorgung – berlintypisch – insuffizient, wobei dem jungen MKG-Kollegen, der den jungen Patienten im Nachtdienst versorgte, kein Vorwurf zu machen ist. Keine Assistenz, kein Material (TTS-Splint)und so wurde der KFO-Retainer zur Schienung umgebaut. Mit mässigem Erfolg, denn bei der Erstvorstellung bei mir waren vier der 6 Klebepunkte gelöst. Nur die nicht betroffenen Eckzähne hielten den Draht. Übrigens: keine systemische Antibiose und der Ratschlag die betroffenen Zähne nicht zu putzen.

Bei der Erstvorstellung erfolgte nach klinischer und radiologischer Diagnostik zunächst eine Reinigung der betroffenen Zähne, das Befestigen eines Titan-Trauma-Splintes und die Entfernung des lingualen KFO-Retainers.

Aufgrund der Beinahe-Avulsion von 31 und 32 und der starken Dislokation von 41 wurden diese Zähne 10 Tage nach Trauma endodontisch behandelt. Der klinisch symptomlose, elektrisch allerdings negativ getestete Zahn 42 wird vielleicht noch folgen.

30 Tage nach dem Trauma zeigt er weiterhin keine Reaktion auf den elektrischen Sensibilitätstest sowie Anzeichen eines Resoptionsprozesses im Foramenbereich, der jedoch nicht zwingend eine Indikation für eine endodontische Behandlung ist. Diese Form der Traumabewältigung wird auch als „transient apical breakdown“ bezeichnet.

Der Schein trog!

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Betrachtete man sich das mitgebrachte DVT erschien die vorhandene Obturation dicht, wandständig und in der Länge optimal. Dennoch ist der Zahn nunmehr fast 2 Jahrzehnte nach dem Trauma im Kindesalter immer noch/wieder beschwerdebehaftet.

Nach dem Frontzahntrauma mit ca. 12 Jahren erfolgte zunächst eine nicht erfolgreiche endodontische Primarbehandlung und mit im Alter von ca. 20 Jahren einen Resektion der Wurzelspitze. Eine Ausheilung der chirurgischen Zugangskavität erfolgte jedoch nicht.

Zudem imponierten wiederkehrende Schwellungen labial und palpatorische Druckdolenzen.

Nach Anlegen der Zugangskavität zeigte sich eine Obturation des sehr weiten Kanalquerschnittes mittels mehrerer eingebrachter Guttaperchaspitzen.

Die gesamten Wurzelfüllmassen wiesen zwischen Kanalwand und Obturationsmaterial deutliche Kontaminationsspuren auf.

Bereits nach Abschluss der ersten Behandlungssitzung war der zuvor schmerzempfindliche Zahn 21 beschwerdefrei gewesen. Die mechanische Bearbeitung der Kanalwände wurde mit einem XP-Finisher durchgeführt. Nach ausgiebiger Irrigation wurde die Obturation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA durchgeführt.

Bleibt zu hoffen, dass das Recall eine Ausheilung der apikalen Pathologie zeigen kann.

Zugang, Zugang, Zugang.

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von Jörg Schröder

Apikale Probleme entstehen koronal. Marginale Probleme auch.

Angesichts der Ausdehnung der bei der Erstbehandlung erstellten Zugangskavität könnte das Wirken des Kollegen beinahe bewundernswert genannt werden, lag er doch beim Versuch, die Kanalsysteme zu erschließen nur knapp daneben.

Mesiobukkal bestand eine iatrogene Perforation, die jedoch kurioserweise in einem ausgedehnten keilförmigen Defekt mündete und von extrakoronal visualisiert werden konnte. Nachdem dieser Defekt, nebst der Perforation, präoperativ adhäsiv verschlossen wurde, konnten nach Modifizierung der Zugangskavität die vorhandenen Kanaleingänge dargestellt werden.

Kurios war der bereits im DVT erkennbare, abrupt nach distobukkal abzweigende Seitenkanal in D.

Die Behandlung der apikalen Pathologie an Zahn 45, die sich als Zufallsbefund zeigte, wird in getrennter Sitzung erfolgen.

OK Prämolar – 3 Kanäle einmal anders

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von Jörg Schröder

Prämolaren mit drei Kanalsystemen stehen in unseren Breitengraden sicher nicht jede Woche auf der Tagesordnung. Üblicherweise – sie werden mitunter auch als Mini-Molaren bezeichnet – weisen sie im Oberkiefer zwei bukkal und ein palatinal gelegenes Kanalsystem auf.

Dass der im Folgenden gezeigte 24 überhaupt drei Kanäle besitzt, fiel zuerst im präoperativ erstellten DVT auf. Mittig zwischen bukkalem und palatinalem Kanal zweigte der dritte Kanal nahezu rechtwinkelig abrupt von palatinal nach bukkal ab, um dann in großem Bogen nach apikal zu verlaufen.

Mittels Endosonorefeile wurde die koronale Dentinschicht über dem hier fast horizontal verlaufenden Kanal abgetragen, bis ein stark vorgebogener Microopener eingeführt werden konnte.

Mit etwas Mühe, viel Geduld und nach dem Entfernen einer bei der Katheterisierung des sehr engen Kanalsystems frakturierten Gleitpfadfeile (Behandlerpuls nahe 200) konnten schliesslich alle Kanäle aufbereitet und in gleicher Sitzung obturiert werden.

Interessant für mich, dass ich beim Durchfahren des Zahnes im DVT den im axialen Schnitt immer wieder aufpoppenden dunklen Punkt zunächst irritiert zur Kenntnis nahm und die Geometrie erst ernst genommen habe, als ich den Abzweig im frontalen Schnitt darstellen konnte.

McFly! Jemand zuhause?

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4

von Jörg Schröder

Das möchte ich so manches Mal laut fragen, wenn ich Bilder wie die nachfolgenden sehe und dazu die schriftlich übermittelten Behandlungsempfehlungen lese.

Dass die hier vor mehr als 30 Jahren durchgeführte endodontische Behandlung am sehr weiten Kanalquerschnitt des noch nicht ausgereiften 11 scheiterte, ist noch fast zu verstehen.

Dass der gegossene Stiftaufbau zwar koronal eine feine Passung aufweist, apikal jedoch in einer Mischung aus Guttapercha, Sealer und Geweberesten schwimmt, schon eher nicht.

Dass vor weniger als 10 Jahren der Zahn wurzelspitzenresiziert wurde, ohne dass eine aushärtende retrograde Füllung eingesetzt worden ist, lässt mich meine Stirn runzeln.

Dass aber ein Kollege mit endodontischem Tätigkeitsschwerpunkt diesem 11 nach Auswertung der auf einer gebogenen Speicherfolie erstellten Einzelbildes ein resorptives Geschehen zuweist und eine erneute chirurgische Intervention empfiehlt lässt mich nur kopfschüttelnd zurück.

Offensichtlich ist die Überlegung, warum die durchgeführte Behandlung nicht erfolgreich gewesen sein mag, eine zu komplexe. Nachfolgend die Auflistung der unglücklichen Umstände die sich in vollem Umfang erst im Laufe der Behandlung offenbarten.

Nach Abnahme der vorhandenen Metallkeramikkrone erwies sich diese bukkal als undicht. Und die tolle Passung des gegossenen Stiftaufbaus war nur vorgetäuscht, löste sich dieser jedoch im Laufe der Reduktion desselben mittels Hartmetallfräser nur aufgrund der Vibration.

Im Kanal liessen sich alle vorhandenen Fremdmaterialien einfach durch Spülen entfernen. Einschließlich des cremigen retrograden Füllmaterials.

Nach ausgiebiger Desinfektion konnte das Neo-Foramen nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt werden. Das von labial in den Defekt hineindrängende Granulationsgewebe habe ich bewusst nicht entfernt, da es mittels steriler Papierspitze (ISO 140) nach labial gedrängt und somit als Widerlager genutzt werden konnte.

Nach Grobpräparation wurde ein stuhlgefertigtes Provisorium erstellt und adhäsiv befestigt.

Bleibt zu hoffen, dass die apikale Pathologie ausheilt und sich das hier sicher vorhandene mechanische Risiko nicht verwirklicht.

Fremdschämen

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von Jörg Schröder

Wir alle sind fehlbar. Behandlungen laufen nicht immer so komplikationsarm wie vorab gewünscht oder geplant. Aber der nachfolgende Fall löst bei mir das sehr starke Gefühl des Fremdschämens aus.

Hier wurde von Hauszahnärztin und Oralchirurg dafür „gesorgt“ dass in einem Karies- und restaurationsfreiem Gebiss ein Zahn (25) so „behandelt“ wurde, dass aufgrund persistierender Beschwerden schliesslich die Extraktion bei dieser 32-jährigen Patientin empfohlen wurde.

Auf die erste Kompositfüllung (klein) folgte eine zweite. Dann die endodontische Behandlung. Die interessierte Patientin fragte nach Internetrecherche nach, ob die nun anstehende endodontische Behandlung unter Kofferraum erfolgen würde. So etwas sei in diesem Fall nicht notwendig, war die Antwort der Kollegin.

Nachdem die endodontische Behandlung nicht zum Erfolg führte, wurde der Zahn ein erstes Mal residiert. Ohne Erfolg, da genau wie beim zweiten Mal, eine retrograde Wurzelfüllung fehlte.

Und die Ursache allen Übels, ein nicht gefüllter palatinal der Guttapercha gelegener Raum, immer noch kontaminiertes Gewebe enthielt.

Die Revisionsbehandlung erfolgte einzeitig. Nach Darstellung des nicht aufbereiteten Kanalabschnittes wurde die vorhandene Obturationsmasse mittels U-File zerkleinert und schliesslich durch Passieren mittels Micro-Debrider nach koronal entfernt.

Um das kollagene Widerlager daran zu hindern, in den palatinalen Kanalanteil hineingedrückt zu werden, wurde als Platzhalter eine Papierspitze ISO 40 in eben jeden Kanalanteil platziert.

Die Obturation wurde mit MTA Angelus durchgeführt und der Zahn adhäsiv verschlossen.

Der schwierigste Teil dieser Behandlung? Die Aufklärung über die Zusammenhänge und Ursachen ruhig und neutral zu gestalten.

Komplexe Anatomie 47

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2

von Jörg Schröder

Die Ursache für die bukkal bestehende Fistelung dieses 47 und die damit einhergehenden Beschwerden zeigte sich bereits bei der klinischen Inspektion.

In der mesialen Randleiste imponierte ein Haarriss, die okklusale Gussrestauration wies eine deutlich Randungenauigkeit auf und war ganz offensichtlich nur noch klemmend befestigt.

Innerhalb der zweizeitigen Behandlung wurde zunächst die Gussrestauration entfernt und der Zahn, nach Ausschleifen des Haarrisses adhäsiv aufgebaut.

Das präoperative DVT ließ eine interessante Anatomie erkennen, die aufgrund der apikalen Kommunikation aller drei Kanalsysteme und einer deutlichen Distalkrümmung zurecht als „komplex“ bezeichnet werden kann.

Da die mesialen Kanalsysteme vor dem Zusammentreffen aller Kanalsysteme konfluierten und die apikale Krümmung sich – wie das präoperative DVT deutlich erkennen lässt – von mesial aus sicherer instrumentieren ließ, wurde die distale Krümmung von mesial aus aufbereitet.

Nach schall- und laserunterstützter Spülung wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn adhäsiv verschlossen.

Zum Beginn des zweiten Behandlungstermins war der Zahn beschwerdefrei, die bukkale Fistelung vollständig abgeheilt. Nach erneuter ausgiebiger Irrigation erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion mit AH26 und warmer Guttapercha.

Da es gilt, den Zahn zeitnah mit einer laborgefertigten Restauration zu versorgen, erfolgte das erste Recall bereits nach 3 Monaten.

Selektive Revision

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6

Das DVT dient im Vorfeld einer endodontischen Behandlung nicht nur dem Erkennen besonderer Anatomie, sondern hilft mitunter auch, den notwendigen Behandlungsaufwand so klein wie möglich zu halten.

Denn nicht immer bedürfen alle Kanalsysteme eines mehrwurzeligen Zahnes einer Revision. So kann nicht nur hartsubstanz- und restaurationsschonend behandelt werden. Auch ist der finanzielle Aufwand für den mitunter nicht privat versicherten Patienten deutlich geringer.

So auch in nachfolgendem Behandlungsfall.

Die endodontische Erstbehandlung erfolgte vor 2 Jahren.

Ein MB2 konnte damals vom überweisenden Kollegen nicht dargestellt werden. Im DVT zeigte sich neben dem nicht aufbereiteten MB2 im mittleren Drittel noch eine weitere Kanalstruktur. MB2 und MB3 mündeten in einem gemeinsamen und weiten Foramen. Aufgrund der im frontalen Schnitt deutlich erkennbaren schrägen Wurzelform münden MB2 und MB3 deutlich früher als MB1. Nach Anlegen der Zugangskavität konnte MB2 recht rasch am Ende des von MB1 nach palatinal verlaufenden Isthmus dargestellt werden.

MB3 entsprang demselben Isthmus und konfluierte im mittleren Drittel mit MB2.

Wie immer wird das Recall zeigen, ob die Behandlung am Ende erfolgreich gewesen war.

26 mit vielen Hürden

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Vor knapp 2 Wochen hatte ich hier die Ausgangssituation geschildert und um Therapievorschläge und Empfehlungen für eine (etwaige) Behandlung geben.

Nachfolgend nun die Behandlungsdokumentation.

Wie schon im Kommentar geschrieben mochte der Patient der ursprünglichen Empfehlung der Zahnentfernung nicht folgen und wünschte einen Erhalt des 26, wenn technisch möglich.

Nach Entfernung der langzeitprovisorischen Brücke 23-25,26 erfolgte zunächst der dentinadhäsive zirkumferente Aufbau, um unter absoluter Trockenlegung arbeiten zu können.

Nach Entfernung des in DB vorhandenen Wurzelstiftes mit Hilfe des Thomas-Systems konnten anschliessend alle Kanaleingänge dargestellt werden. Im Anschluss ließ sich der die Perforation verursachende Stift mit Ultraschall entfernen. Soweit lief alles nach Plan.

Nun wurden die Perforationsränder gesäubert und die in der Funktion befindliche knöcherne Lakune drucklos mit NaOCl durchspült. Und dann löste sich der Kofferdam nebst Aufbau.

Da der Zahn auch ohne Kofferdam trocken zu legen und die Perforation gesäubert war, erfolgte das Anlegen des kollagenen Widerlagers und der Verschluss mit MTA in relativer Trockenlegung.

Anschliessend wurde das MTA mit Ultrablend abgedeckt, die gesamte Zahnhartsubstanz mit rotierenden Instrumenten angefrischt und ein „verstrebter“ Aufbau erstellt. Durch das Verstreben können auch Teile des Pulpakammerbodens zur Retention genutzt werden. Die Kanaleingänge wurden ausgespart und mit Schaumstoff und Cavit verschlossen. Nach Präparation des Zahnes wurde die Krone des 26 von dem dem vorhandenen PVabgetrennt, dasselbe rezementiert, an 26 eine temporäre Krone erstellt und mit RelyXUniCem befestigt.

Nun konnte nach erneuter Trepanation die chemo-mechanische Aufbereitung der Kanalsysteme erfolgen. Während MB1 in starker Krümmung nach distal verlief überraschte MB2 mit einem deutlich geringer gekrümmten Verlauf. Das Foramen mündet in einer ungewöhnlichen Einziehung der mesialen Wurzel, die im achsialen Schnitt imponiert.

Da die apikale Aufhellung an DB sehr gering war, wurde aus Zeitgründen auf das Entfernen der Guttapercha in DB verzichtet.

Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 wurde die Zugangskavität bis zur zweiten Behandlungssitzung adhäsiv verschlossen.

Nach erneuter Trepanation konnten in der zweiten Sitzung alle Kanalsysteme bis zum Foramen instrumentiert werden.

Die Obturation erfolgte mit BC Sealer. Nach dem ersten Recall in 6 Monaten soll der Ferrule mittels chirurgischer Kronenverlängerung hergestellt werden.

Ein Grenzfall der Zahnerhaltung, sicher. Nun wird die Zeit es zeigen.

Tiefe apikale Aufgabelung

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Solange tiefe Aufgabelungen unter dem Mikroskop visualisierbar sind, ist es nur eine Frage der Geduld, bis ich die einzelnen Kanalsysteme gezielt instrumentieren und nachfolgend desinfizieren und füllen kann.

In nachfolgendem Behandlungsfall lag die tiefe Aufgabelung weit jenseits einer deutlichen Krümmung nach distal.

Selbst nach Aufrichten der Zugangskavität gelang es nicht, die Teilungsstelle einzusehen oder sie mit vorgebogenen Handinstrumenten taktil zu erfassen.

Der mesiobukkale Kanal ließ sich bis zum Foramen instrumentieren. Die Aufbereitung des MB2 erfolgte mittels schall- und laserunterstützter Irrigation.

Schön zu sehen, dass es mit entsprechend aktivierten Spüllösungen und einer entsprechender Obturationstechnik möglich ist auch nicht einsehbare Kanalabschnitte zu reinigen und zu füllen.

Ausschlussdiagnostik

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2

Immer häufiger kommen Patienten zur Beratung, denen bei der Suche nach der Ursache einer Autoimmunerkrankung seitens der behandelnden Humanmediziner Zähne und ehemals zahntragende Alveolarfortsätze als Verursacher genannt werden.

Häufig werden erhöhte Thioether und Methylmercaptanwerte als Bestätigung für diese Vermutung herangezogen und auch endodontisch erfolgreich behandelte Zähne entfernt.

Die DGET hat zu diesem Thema eine Stellungnahme herausgegeben. Die für mich wichtigsten Aussagen dabei: Es gibt einige natürliche Quellen für Methylmercaptane und Thioether. Die zur Verfügung stehenden Tests sind unspezifisch und können die Herkunft der Methylmercaptane und Thioether nicht detektieren.

wm_relevanz-von-mercaptane_thioether

Auch die NICO (Neuralgia Inducing Cavitational Osteonecrosis) oder auf Deutsch die fettig degenerative Osteonekrose wird als Verursacher mannigfacher Beschwerden in Erwägung gezogen.

Beim nachfolgenden Beratungspatienten wurde beides als Ursache vermutet und die Zähne 36, 37 und 47, da endodontisch behandelt, entfernt. Leider ohne Auswirkung auf die Laborwerte. Im Anschluss wurden die Region 38 und 48 chirurgisch revidiert und fettig degenerierter Knochen entfernt. Dennoch lagen die Werte weiterhin deutlich über dem Normbereich.

Nun geriet aufgrund diffuser Missempfindungen im Bereich des linken Oberkiefers der Zahn 26 in Verdacht. OPTG und Einzelbild liessen den Verdacht einer apikalen Aufhellung aufkommen.

Und wieder einmal freue ich mich über die Auflösung unseres Morita X800M. Die Parodontalspalten zeigen sich in allen Ebenen gleichmässig und durchgängig. Eine endodontische Ursache für die Beschwerden im linken Oberkiefer kann – zumindest zur Zeit – ausgeschlossen werden.

Blue(s)

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5

Die Farbe Blau steht bei rotierenden Nickel-Titan-Feilen für besonders flexible und bruchresistente Legierungen. Was nicht heißen soll, dass diesen „Blauen“ sich klaglos um jede Ecke bewegen lassen.

So hat der überweisende Kollege sicher den Blues bekommen als zunächst die rNiTi und nachfolgend die zur „Rettung“ eingesetzte Hedströmfeile im MB1 dieses 16 fakturierten.

Die Ursache? Suboptimale Zugangskavität bei abrupter Krümmung des MB1 nach distopalatinal. Und vielleicht war der ausgewählte Querschnitt der Feile, der Kanalanatomie nicht perfekt angepasst.

Meine Vorgehensweise war aufgrund der Auswertung des DVT klar:

Zunächst den nicht aufbereiteten MB2 darstellen. Nachfolgend die Zugangskavität so optimieren, dass das zunächst das bukkale der beiden Fragmente visualisiert werden konnte. Anschliessend den MB1 nach Palatinale hin tropfförmig erweitern, um das deutlich weiter palatinal gelegene Fragment darstellen zu können.

Nunmehr nur noch die Kanäle P, MB2 und DB mit Schaumstoff abdecken und dann die Fragmente mittels Ultraschall mobilisieren.

Da im DVT klar zu erkennen war, dass MB1 und MB2 konfluierten und apikal einen gemeinsamen Verlauf zeigten, wurde zunächst der sehr enge und deutlich gekrümmte MB2 bis zum Formalen instrumentiert.

Nach initialer Erweiterung bis kurz vor die Konfluation mittels ProFiles erfolgte die primäre Erschliessung mit PathFiles. Die finale Aufbereitung wurde mit HyFlex CM durchgeführt.

Das Obturationsergebnis freut mich insbesondere deshalb, weil der für die lateral vorhandene Aufhellung verantwortliche Seitenkanal obturiert werden konnte.

Arretierte interne Resorption

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Interne Resorptionen bedürfen einer vitalen Pulpa. Sie sind durch eine im Röntgenbild mehr oder weniger rundliche bzw. kugelige Erweiterung des Pulpakammerhohlraumes bzw. des Kanalhohlraumes gekennzeichnet. Eine den resorbierenden Geweben standhaltende Dentinschicht (PRRS, Pericanalar Resorption Resistance Sheet), wie bei der externen, zervikalen Resorption gibt es nicht.

In vorliegendem Fall wurde die zunächst noch vitale Pulpa (reproduzierbarer elektrischer Sensibilitätstest) zwischen Beratungs- und Behandlungstermin fast vollständig nekrotisch.

Der 32-jährige Patient erlitt im Alter von 7-8 Jahren eine Kronenfraktur der Zähne 21 und 11, die zunächst durch Reaatchment der Zahnfragmente behandelt worden war. Im Laufe der Jahre kam es immer wieder zum Verlust des einen oder anderen Fragmentes, welche bis auf einen Verlust vor 1,5 Jahren, immer wiederbefestigt wurden.

Seit der letzten Teilfraktur verblieb das Dentin an 11 freiliegend. Der Zahn reagierte positiv auf Kältereiz. In den letzten 3 Monaten empfand der Patient den Zahn immer wieder als etwas präsenter, als den Nachbarzahn.

Das Einzelbild zeigt die für eine interne Resorption typische Erweiterung des Kanalhohlraumes. Der elektrische Sensibilitätstest verlief reproduzierbar positiv, sodass ich etwas überrascht war, als am Tag der Behandlung, 4 Wochen später, in der Trepanationsöffnung kein vitales Gewebe erschien. Die chemo-mechanische Aufbereitung erfolgte mittels NaOCl und Eddy/XP Finisher im Bereich der Lakunen und mittels rotierender NiTi-Instrumente im apikalen Kanalanteil. Dieser enthielt – an der geringen Blutung deutlich zu erkennen – noch Reste vaskularisierten Gewebes.

Aus dem alio loco angefertigten DVT der Region 11 war zu entnehmen, dass es am Übergang vom mittleren zum unteren Wurzeldrittel einen weiten, nach labial mündenden Seitenkanal gab.

Eine apikale Aufhellung fehlte.

Die Herausforderung bestand nunmehr darin den apikalen Kanalanteil klassisch in Warmfülltechnik (Schilder) zu obturieren und anschliessend die Resorptionslakunen homogen zu füllen. Leicht, wenn die Zugangsöffnung weiter ist als der zu füllende Kanalanteil. Schwierig, wenn die Resorptionslakunen nicht visualisiert werden können.

Daher wurde nach Bestätigung der Arbeitslänge die zuvor einprobierte Wurzelfüllstange so gekürzt, dass sie etwas kürzer war, als die Position des nach labial mündenden Seitenkanals. Die Streckenlängen konnten anhand des DVT bestimmt werden.

Nunmehr wurde das kurze Masterpointstück – hier ca. 6 mm lang – auf einen durch Umbiegen verlängerten Microopener aufgesetzt/aufgespießt und dann unter direkter Sicht, mit Sealer eingestrichen, in den apikal befindlichen Originalkanal eingebracht und nach Erwärmung adaptiert. Arbeitslänge hier 22 Millimeter.

Wichtig war, dass noch keine Guttapercha in den Seitenkanal eingedrückt wurde, da dieser im nächsten Schritt mittels erwärmter Guttapercha aus dem Extruder gefüllt werden sollte

. Dazu ist ein gewisser Stempeldruck erforderlich, der wiederum ausreichend plastifizierte Guttapercha erfordert.

Nach der radiologischen Kontrolle des Downpacks (blasenfreie Obturation apikal) konnte die Obturation homogen und wandständig durchgeführt werden.

 

Entscheidungshilfe DVT 1

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von Jörg Schröder

Was würden wir nur ohne DVT machen?

Manchmal an der falschen Stelle nichts. Oder an der falschen Stelle zuviel.

Hier war die Frage des überweisenden Kollegen, wie die Situation an Zahn 25 einzuschätzen ist. Klinisch waren sowohl der eindeutig apikal aufgehellte Zahn 15 als auch der 25 vollkommen beschwerde- und symptomfrei.

Das OPG zeigt eine scharf abgegrenzte rundliche Struktur apikal des 25, die auf den ersten Blick als Aufhellung durchgehen könnte. Aufgrund der prothetischen Versorgung war ein elektrischer Sensibilitätstest nicht möglich.

Zwei Dinge sprachen gegen ein endodontisches Problem:

  1. Die „Aufhellung“ lag nicht mittenzentriert um das Foramen des 25. 
  2. Denkt man sich die röntgendichte feine rundliche Struktur weg, ist die periapikale Region genauso röntgendicht, wie die Umgebung.

Das DVT zeigt einen deutlich erkennbaren Parodontalspalt um den Apex des 25. Und die radiopake feine Linie?

Ist eine knöcherne Struktur, die offensichtlich ein Ergebnis der augmentativen Massnahmen in Regio 26 darstellt. Im achsialen Schnitt schön als kleine knöcherne Struktur bukkal des 25 zu erkennen.

Und beim 15 weist das DVT auf die tiefe Aufgabeln im unteren Wurzeldrittel des 15 hin.

 

Dens invaginatus als Traumspätfolge

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von Jörg Schröder

Das präoperative Röntgenbild und die klinische Inspektion ließen sofort an eine Invagination als Ursache für die ausgedehnte periapikale Lyse bei diesem – zu Behandlungsbeginn 13-jährigen – Patienten denken.

Die Eltern gaben an, dass es im Alter von 2 Jahren zu einer fast vollständigen Intrusion des entsprechenden Milchzahnes gekommen war. Dabei ist offensichtlich der Zahnkeim des 22 beschädigt worden.

Die klinische Krone des 22 ist nur zu etwa einem Drittel vorhanden. Die vermutliche Eintrittspforte der Bakterien ist eine in mesio-distaler Richtung verlaufende Fissur, die distal unter Zahnfleischniveau endet.

Aufgrund einer aktiven Fistelung erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nach initialer Aufbereitung und intensiver Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn 14 Tage später obstruiert. Die kleine Hürde des weiten Foramens in Verbindung mit der apikalen Krümmung bei Vorliegen eines periapikalen Hohlraumes wurde mit der hier schon mehrfach beschriebenen Technik genommen. Längenbestimmung endometrisch, Verifizierung mit größenkongruenter steriler Papierspitze, Platzierung des Kollagenen Widerlagers, Überprüfung desselben mit einer neuen, größenkongruenten sterilen Papierspitze, inkrementelles Einbringen des MTA.

Erfreulich das Recall 7 Monate nach Obturation.

Nun muss der Zahn kieferorthopädisch nach labial bewegt werden, um anschliessend prothetisch versorgt werden zu können.

 

Komplexer Frontzahn

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von Jörg Schröder

Im nachfolgenden Fall habe ich aus meiner Sicht alle Technik genutzt, die mir zur Verfügung stand.

Warum? Weil ich sicher sein wollte, dass zumindest der technische Teil der Behandlung so gut, wie nur irgendwie möglich abläuft. 

Die 36-jährige Patientin hatte vor vielen Jahren ein Frontzahntrauma erlitten in dessen Verlauf es zu einer Kronenteilfraktur ohne Pulpabeteiligung, jedoch mit Dentinfreilegung am 21 und zu einer Kronenfraktur mit Pulpaeröffnung am 11 gekommen war.

Während Zahn 11 endodontisch behandelt und mit einem gegossenen Stiftaufbau nebst Metallkeramikkrone versehen wurde, blieb Zahn 21 unversorgt.

11 entwickelte vor kurzem eine Wurzellängsfraktur mit Aussprengung eines palatinalen Wurzelanteils, sodass die behandelnde Implantologin (sic!) nach klinischer und radiologischer Befundung die Patientin zur Klärung des möglichen Zahnerhaltes des 21 an uns überwiesen hatte.

Bereits das Einzelbild lässt die zu nehmenden Hürden erahnen:

Die klinische Krone ist vollständig obliteriert. Es folgt ein resorptionsbedingt unregelmässig nach beiden Seiten erweiterter Kanalquerschnitt.

Das DVT zeigt, dass es in Folge der Resorption zu einer labialen Aussackung des Wurzelkanals gekommen war. Im apikalen Viertel der Wurzel war im DVT kein Kanalquerschnitt zu erkennen.

Da sowohl Obliterationen als auch interne Resorption einer vitalen Pulpa bedürfen, birgt der unterlassene Versuch den apikalen Anteil aufzubereiten das Risiko, dass die interne Resorption zu einem Zeitpunkt nach prothetischen Neuversorgung weiter voran schreiten könnte.

Insofern sollte versucht werden, auch den apikalen Wurzelanteil endodontisch zu behandeln.

Um den koronalen Defekt so klein wie möglich zu halten und gleichzeitig jedoch die Option zu sichern, den apikalen Kanalanteil vorhersagbar adressieren zu können, habe ich mich für eine schablonengeführte Aufbereitung entschieden. So konnte sowohl die koronale Obliteration achsengerecht überwunden, als auch der apikale Anteil sicher aufbereitet werden.

 

Nachdem die Schablone – hier eine weitere von Jürgen Mehrhof vorgeschlagene Modifikation mit Querverstrebung – ohne Kofferdam und vor der Anästhesie  einprobiert worden war, erfolgte die Isolierung mit Kofferdam von 16 nach 26.

Nachdem der ordnungsgemässe Sitz auch mit Kofferdam erzielt wurde – die Schablone musste palatinal ein wenig eingekürzt werden – konnte der Resorptionsanteil in sehr kurzer Zeit erreicht werden.

Nach Erweiterung der Zugangskavität wurde anschliessend das vitale Gewebe mit Hilfe des XP-Finishers und mittels  schall- und ultraschallunterstützter Spülung entfernt.

Nunmehr war es möglich die apikale Aussackung zu visualisieren. Ein Originalkanalverlauf war nicht zu erkennen. Das änderte sich nach dem Einsatz des ErYAG-Lasers. Unmittelbar nach der laserunterstützten Spülung zeigte sich etwas distal der Aussackung ein kleiner Blutungspunkt, in den eine Handfeile ISO 008 unter direkter Sicht eingeführt und unter endometrischer Kontrolle bis zum Foramen vorgeschoben werden konnte.

Nach rotierender Aufbereitung des apikalen Kanalanteiles wurde erneut schall.- und laserunterstützt irrigiert. Da sich die lateralen Aussackungen im mittleren Wurzeldrittel sowohl nach apikal (leicht zu füllen) als auch nach koronal (schwer zu füllen bei seitlichem Zugang) ausdehnten wurde das apikale Drittel in warmer vertikaler Kompakten mit AH26 und Guttapercha gefüllt. Zur Obturation der Aussackungen des mittleren Drittels wurde BC Sealer und warme Guttapercha aus dem Extruder eingesetzt.

Nun bleibt zu hoffen, dass der Zahn nicht aus mechanischen Gründen versagen wird.

 

 

 

Mikado

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von Jörg Schröder

Mikado war in meiner frühen Jugend ein gern gespieltes Spiel. Holzstäbchen, die bei jedem neuen Spiel anders lagen. Und genau an dies Spiel musste ich beim Betrachten der Röntgenbilder denken. Leider.

Aber von Anfang an.

Die klinische Situation zeigte an diesem vor vielen Jahren endodontisch behandeltem 12 eine vestibuläre und palatinale Vorölbung der gingivalen Gewebe. Der im DVT zu erkennende durchgehende knöcherne Defekt erklärt dies mehr als deutlich.

Das apikal befindliche Instrumentenfragment befand sich präoperativ bereits in Teilen ausserhalb des Kanals, weshalb ich den Patienten, zum Glück, über die Möglichkeit einer Verlagerung des Fragmentes in den periapikalen Raum aufgeklärt hatte.

Und dieses Mal verwirklichte sich das Risiko. Leider.

Die Entfernung der Guttaperch erfolgte, wie immer in solchen Fällen, mit einer auf voller Kanallänge unter endometrischer Kontrolle eingebrachten Hedströmfeile. Was auch vorhersagbar gelang.

Unmittelbar danach entlud sich ein trübes gelbliches Exsudat in größere Menge. Ich spülte mit NaOCl und inspizierte den Kanal. Bis auf einen kleinen Rest von Guttapercha: Leer.

Wo war das Fragment geblieben? Die Antwort gab das Röntgenbild. Weit periapikal.

Ein orthograde Entfernung war in weite Ferne gerückt. Schlicht unmöglich. Nach kurzem Überlegen habe ich den Kanal apikal bis zu einer Weite von ISO 90 mit Handinstrumenten aufbereitet und sehr ausgiebig schall- und ultraschallunterstützt gespült.

Bei großen apikalen Prozessen mit weiten Foramina fertige ich immer ein Kontrollbild der medikamentösen Einlage an. Und war wieder „not amused“. CaOH2 extrudiert und das Fragment erneut verlagert.

Soweit der unerfreuliche Teil des Behandlungsberichtes.

Denn 4 Wochen später erschien ein sehr zufriedener Patient zur zweiten Behandlungssitzung. Die Schwellung war vollkommen abgeklungen und der Zahn 12 beschwerdefrei. Dass sich das Fragment bei der Messaufnahme erneut disloziert zeigte, hat mich ehrlich gesagt, nicht mehr aufgeregt.

Nun galt es, die Gutatpercha so zu individualisieren, dass eine korkenähnliche Passung entstand. Dazu habe ich Eukalyptol verwendet. Die Guttaperchaspitze sollte dazu etwas dicker sein, als der ermittelte Foramendurchmesser. Dann wird der Kanal mit NaOCl gefüllt und die zuvor in das Lösungsmittel „gedippte“ Guttapercha bis auf Arbeitslänge eingebracht. Die so angepasste Guttapercha kann dann mit ausreichend Tug-Back im Kanal platziert und ein Überpressen der Guttapercha so wirksam verhindert werden.

Die Kontrolle ob Arbeitslänge und ermittelter Foramenquerschnitt zutreffen erfolgte wieder mit er hier schon einige Male erläuterten Papierspitzenmethode.

In sechs Monaten wird sich zeigen, ob das Fragment apikal belassen, oder am Ende dennoch chirurgisch entfernt werden muss.

 

 

 

Fast getroffen ist auch vorbei!

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Von Jörg Schröder

Nach mehr als einem Jahr nach Abschluss der endodontischen Behandlung persistierten an diesem 27 weiterhin Beschwerden, sodass alio loco eine Revisionsbehandlung begonnen wurde. Woraufhin die Beschwerden zunahmen.

Das präoperative DVT zeigt warum.

Beim Versuch den tief abgetrennten Thermafill-Carrier in DB unter dem Kompositverschluss freizulegen kam es zu einer flächigen Perforation des Pulpakammerbodens. Offensichtlich wurde dies erkannt und es wurde etwas weiter mesial nach DB gesucht. Mit dem Ergebnis, dass es distal des MB zu einer weiteren, dieses Mal eher punktförmigen Perforation der Wurzel nach bukkal kam.

Das Vorgehen war aufgrund der klinischen Symptomatik zweizeitig.

Im ersten Behandlungstermin wurden die Perforationen dargestellt, das nach periradikulär extrudierte Material der medikamentösen Einlage entfernt und die Perforationen verschlossen.

Um ein gezieltes Platzieren des MTA zu ermöglichen, wurde zunächst die geometrisch einfachere, zwischen MB und DB gelegene Perforation der mesialen Wurzel verschlossen. Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers in beiden Perforationen wurde zuerst die tiefer, dann die weiter koronal gelegene Perforation verschlossen. Um eine chemo-mechanische Aufbereitung der Kanalsysteme in gleicher Sitzung zu ermöglichen, wurde das MTA mit Biodentine überschichtet, um eine mechanisch relativ stabile und flüssigkeitsfeste Abdeckung zu erzielen. Da mir das Einbringen des MTA leichter von der Hand geht, als das Platzieren von Biodentine und ich aufgrund der geringen Schichtstärke des MTA im Bereich der Perforation des Pulpakammerbodens ein direktes adhäsives Abdecken umgehen wollte, habe ich diesen etwas umständlichen Weg gewählt.

MB und P kommunizierten und schienen in einem gemeinsamen Formen zu münden. Da im DVT apikal des DB keine Aufhellung zu erkennen war, wurde die Entfernung des Thermafill-Carriers auf die zweite Sitzung vertagt.

Zu Beginn derselben stellte sich der Zahn beschwerdefrei dar. DB mündete in einem separaten Foramen. Die Entfernung des Carriers erfolgte vorhersagbar mit einer unter endometrischer Kontrolle auf 0,0 eingebrachten Hedströmfeile. Die Einprobe der Masterpoints und die Kontrolle nach Behandlungsabschluss zeigten, dass entgegen der ursprünglichen Einschätzung MB und P in getrennten Foramina mündeten.

 

Der Substanzverlust stellt sicher die Achillesferse dieser Therapie dar und wurde gegenüber der Patientin auch so kommuniziert. Das Einzelzahnimplantat ist hier eine echte Behandlungsoption, für die sich die Patientin aber erst im Falle eines Misserfolges entscheiden wollte.

 

Apical Fishing

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von Jörg Schröder

Irgendwie haben es mir extraradikulär gelegene Materialien, wie man sie vor Revisionsbehandlungen häufig antreffen kann, angetan. Genau genommen, der Versuch, sie orthograd zu entfernen.

Und klar: Häufig wäre der chirurgische Weg auch unter Umständen einfacher. Und schneller.

Andererseits haben gerade Patienten, deren zu revidierende Zähne (und sie selbst) bereits eine Wurzelspitzenresektion durchgemacht haben, oftmals kein gesteigertes Interesse an einem erneuten chirurgischen Eingriff.

Im vorliegenden Fall traten mehrere Jahre nach der resektiven Massnahme zunächst Berührungsempfindlichkeiten und später dann eine aktive Fistelung labial des 21 auf.

Das präoperative Einzelbild lässt bereits vermuten, dass der zum Zeitpunkt der Erstbehandlung sehr weite Kanalquerschnitt mittels lateraler Kompakten „gefüllt“ wurde. Typisch dafür die feinen Trennlinien zwischen den einzelnen Guttaperchastangen. Die retrograde Wurzelfüllung erscheint disloziert und die Ätiologie der apikalen Pathologie somit klar.

Aber erst das DVT zeigt das eigentliche Problem. Das retrograde Material liegt labial des Neoforamens und kann nicht visualisiert werden. Was tun?

In diesem Fall war ich auf zwei Szenarien vorbereitet und hatte diese im Vorfeld mit dem Patienten besprochen. Da sich die Lage des retrograden Verschlusses im DVT genau bestimmen ließ, sollte nach Entfernung der Wurzelfüllmassen zunächst versucht werden, den Retro-Plug ins apikale Sichtfenster zu bewegen. Nur im Falle des Nichtgelingens war vorgesehen dieses Material in der zweiten Sitzung nach der Wurzelfüllung mit MTA chirurgisch zu entfernen.

Glücklicherweise gelang das erste Vorhaben. Zu diesem Zweck hatte ich einen Microopener so individualisiert, dass ich ihn nach Entfernung der Obturationsmassen zunächst in mesio-distaler Richtung, sozusagen quer, in den Kanal einbringen konnte.

Eine Längenmarkierung per Edding zeigte mir, wann ich mich apikal des retrograden Verschlusses befand. Dann war der Plan durch eine 180-Grad-Rotation des Microopeners von distal nach mesial die Masse ins Sichtfenster zu bewegen. Was nach dem 3. oder 4. Versuch auch gelang.

Nun galt es nur noch, das Verschlussmaterial, da größer als das Neoforamen, mittels Ultraschallfeilen zu zerkleinern, um die dann transportablen Stücke nach orthograd zu entfernen.

Der Rest war dann gute Routine: Med CaOH2. Erneute Irrigation, kollagenes Widerlager und MTA Obturation in Sitzung zwei.

Letzte Woche dann das sehr erfreuliche Recall.

Dazu ein Bonmot von Henry Ford:

„Es gibt mehr Menschen die kapitulieren, als solche die scheitern.“

Es geht sicher nicht alles. Aber manches Mal mehr, als wir ursprünglich für möglich erachten.

Große Lyse

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Von Jörg Schröder

Der nachfolgende Fall ist in vielerlei Hinsicht lehrreich.

Die alio loco durchgeführte initiale endodontische Behandlung dieses 26 einer ZFA liegt schon einige Jahre zurück. Nun entwickelte der Zahn vor 2 Jahren zunehmend Beschwerden, die sich innerhalb einer Woche so steigerten, dass die Patientin arbeitsunfähig war.

Da ich keine sofortige Behandlung anbieten konnte, wurde die initiale Revisionsbehandlung – die ersten beiden klinischen Bilder stammen aus dieser – bei einer Kollegin durchgeführt, die seit zwei bis drei Jahren unter dem Mikroskop arbeitete.

Einen Tag nach dieser Behandlung hatten die Beschwerden nochmals zugenommen. Also kurzerhand den Arbeitstag verlängert und den Zahn eröffnet.

Aus keinem der Kanalsysteme war das ursprüngliche Obturationsmaterial vollständig entfernt worden. Bei der Entfernung desselben zeigte es sich als deutlich biofilmbesetzt. Welche Lehre ist daraus zu ziehen?

Entweder lasse ich einen Kanal vollkommen unangetastet (was wirklich nur bei koronal optisch suffizientem Randschluss der Obturationsmaterialien zu empfehlen ist) oder ich entferne ALLE vorhandenen Obturationsmassen. Ansonsten kommt es sehr wahrscheinlich zu Störung des Gleichgewichtes unter den verschiedenen Bakterien-Spezies und nachfolgend zu einer Exazerbation.

Die präoperativ bestehende knöcherne Lyse ist beeindruckend groß. Es bestehen apikale Aufhellungen an allen Apizes. Interradikulär ist der Knochen bukkal nicht mehr vorhanden.  Das DVT zeigt apikal-distal in der distobukkalen Wurzel einen 90 Grad nach distal abzweigenden Seitenkanal mit entsprechender knöchernen Lyse.

Nach Entfernung aller Obturationsmaterialien wurden die Kanäle chemo-mechanisch so weit aufbereitet, dass eine Obturation theoretisch möglich gewesen wäre. Der schmale Isthmus zwischen MB1 und MB2 wurde zum Aufbereiten der Kommunikation vollständig erweitert.

Die endometrische Längenmessung wurde anhand einer Röntgenmessaufnahme verifiziert. Ein Punkt, über den immer einmal wieder diskutiert wird. Gerade bei akuten apikalen Parodontitiden und bei irreversiblen Pulpitiden kann es durch Eintreten von Flüssigkeit aus dem periapikalen Raum zu einer falsch positiven Beeinflussung der ELM, die im weiteren zu einer zu kurzen Aufbereitung führen würde.

Ausserdem erfolgte eine laserunterstützte Irrigation, um auch den Seitenkanal in DB möglichst gut reinigen zu können. Die medikamentöse Einlage erfolgte mit CaOH2.

Bereits am darauffolgenden Tag war das klinische Beschwerdebild deutlich rückläufig. 

Die zweite Behandlung erfolgte im Rahmen eines klinischen Arbeitskurses, sodass das gesamte Behandlungsteam unter besonderer Beobachtung stand. ;)

Nach erneuter laser- und schallunterstützter Irrigation und endometrischer Überprüfung der Arbeitslänge wurden die Kanalsysteme mit einem biokeramischen Seller und Guttapercha obturiert.

2 Jahre postoperativ wurde zur Bewertung des Behandlungsergebnisses ein DVT erstellt. Da es eine zusätzliche endodontische Fragestellung an 12 gab, wurde ein DVT des Oberkiefers erstellt.

Und das Ergebnis überraschte mich positiv. Bis auf einen gering verbreiterten Parodontalspalt distal der mesialen Wurzel und distal des Seitenkanals in DB ist der präoperativ vorhandene Knochendefekt vollständig ausgeheilt. Geradezu beeindruckend das „Comeback“ des Knochens interradikulär. Nun gilt es nur noch abzuwarten, ob die Ausheilung eine vollständige sein wird.

Die Qualität des DVT konnte durch den Einsatz der seit kurzem eingesetzten modifizierten Kopf-Kinnstütze an unserem X800 M nochmals sichtbar verbessert werden. Und das, obwohl eine Darstellung 8×4 cm nur mit einer 180-Grad-Rotation erfolgte. 

 

Traumabehandlung – State of the Unart

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Von Jörg Schröder

Dass es um das Wissen zur Behandlung traumatisch geschädigter Zähne nicht zum besten steht, werden sicher alle hier Mitlesenden aus eigener Anschauung häufiger erfahren haben.

Die Therapie dieses vor 18 Jahren verunfallten 11 ist jedoch so weit vom Erwartbaren entfernt, dass ich das präoperative Röntgenbild erst in der ersten von zwei Behandlungssitzungen richtig interpretieren konnte.

Einen in einer Mischung aus nekrotischem Gewebe und teilweise ausgehärtetem Komposit schwimmenden Glasfaserstift hätte ich überhaupt nicht erwartet. Ich vermutete hinter dem röntgendichten radioopakem Material eine Art von Wurzelfüllstange.

Warum bei einem Foramendurchmesser von ca. ISO 300 ausserdem eine den Zahn nach labial perforierende Vorbohrung notwendig war, wird auf immer ein Rätsel bleiben. Obwohl:

Vielleicht sollte der recht locker sitzende Stift ja durch die Führung in der Perforation eine gewisse Primärstabilität gewinnen. ;(

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In der ersten Sitzung wurde der Glasfaserstift entfernt, die Perforation und das Kanalsystem gereinigt und CaOH2 eingelegt.

In der zweiten Sitzung konnte dann sowohl das Kanalsystem als auch die Perforation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt werden. Um beim Anätzen vor adhäsivem Verschluss das MTA nicht zu kompromittieren, habe ich dasselbe mit Ultrablend abgedeckt. Leider in einer etwas zu großen Schichtstärke, sodass nun radiologisch ein weniger röntgendichter Streifen sichtbar ist.

Gespannt, wie immer, bin ich auf das erste Recall.

 

Mal ganz normal.

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Von Jörg Schröder

Aussergewöhnlich gelöste oder besonders ungewöhnliche Fälle zu präsentieren macht – zumindest mir – besondere Freude. Denn der Lösung einer Behandlungsaufgabe gehen immer Überlegungen zur Behandlungstaktik voraus. Und für mich das Schönste: Mit Überlegung zum Erfolg.

Der Großteil der täglichen Behandlungen ist jedoch recht unspektakulär. Und dennoch müssen auch hier ein paar graue Zellen angestrengt werden um ein ansprechendes Ergebnis zu erzielen. Und sei es auch nur, den für eine ausgeprägte Schmerzsymptomatik verantwortlichen Zahn zu ermitteln und bei vollem Terminkalender im zur Verfügung stehenden Behandlungsfenster das zur Schmerzbeseitigung Notwendige zu tun.

So wie in nachfolgendem Fall.

Nach einer alio loco durchgeführten Neuversorgung des Zahnes 16 persistierten auch nach der in der Praxis des Hauszahnarztes durchgeführten initialen Wurzelkanalbehandlung des Zahnes 16 weiterhin starke Aufbissbeschwerden im rechten Oberkiefer. Auf meine Nachfrage gab die Patientin zudem sehr starke und reizüberdauernde Temperaturmissempfindungen im rechten Oberkiefer an.

Konnte das zu 16 „passen“? Unter der Annahme, dass vielleicht nicht alle Kanalsysteme des ursprünglich vitalen Zahnes 16 instrumentiert worden waren, unter Umständen ja. Die Klinische Untersuchung zeigte die Zähne 15 und 16 extrem berührungsempfindlich. Der leichte Einsatz des Luftbläsers erzeugte bereits starke Beschwerden an 15. Der seiner prothetischen Krone beraubte Zahn 17 war weder berührungs- noch temperaturempfindlich. Bei der Inspektion fiel ein von mesial nach distal verlaufender Haarriss in Zahn 15 auf.

 

Im DVT zeigten sich apikale Aufhellungen an 16 und 17. Im palatinalen Kanal des 16 imponierte ein radioopakes Material, von dem kleine Teile in den extraradikulären Raum verbracht worden waren.

Zahn 15 wies einen durchgehenden Parodontalspalt auf. Aber auch eine tiefe Aufgabelung.

Insgesamt wurde ein dreizeitiges Vorgehen geplant.

Im ersten, kurzfristig eingeräumten Termin am Tag nach der Beratung sollte zunächst der Verlauf des Haarrisses in 15 in Augenschein genommen werden, die vitale Pulpa bis zur Aufgabelung entfernt und der Zahn 16 einzeitig endodontisch behandelt werden. Von einer Aubereitung der apikalen Anteile des 15 wurde aus Zeitgründen abgesehen, um nicht durch unter Zeitdruck getroffene Entscheidungen ein suboptimales Resultat zu erzielen.

Im zweiten Termin sollte Zahn 17 einzeitig behandelt werden. Der Termin hätte, wenn notwendig, aber auch zur Behandlung des 15 verwendet werden können, sofern dieser nach der ersten Intervention nicht beschwerdefrei sein sollte. Was aber aber zum Glück war.

Somit konnte ich mich in einem dritten Termin der tiefen apikalen Gabelung annehmen.

Interessant zu sehen, dass alle unter elektronischer Kontrolle erstellte Messaufnahmen einen deutlichen Längenunterschied zwischen B und P in Relation zum radiologischen Apex zeigten.

 

 

Entscheidungshilfe

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von Jörg Schröder

Eine der für mich wichtigsten Erkenntnis, seitdem ich meine Praxiszeit endodontischen Behandlungen auf Überweisungsbasis widme, ist die Auswahl der von mir als erfolgversprechend behandelbar einzuschätzenden Fälle wohlüberlegt zu treffen.

Die Gründe für meine Entscheidung gegen den Zahnerhalt sind vielschichtig.

So kann es technisch sehr schwierig oder unmöglich sein, ein über den Apex hinaus verbrachtes Instrumentenfragment zu entfernen, da eine Visualisierung desselben nicht möglich ist und das Fragment eine deutliche Strecke im Kanal eingebolzt zu sein scheint. Was das DVT zeigt, das 2D-Bild jedoch noch nicht einmal erahnen lässt.

Dass die apikale Aufhellung zwar auch bei Belassen des Fragmentes in Folge der Revisionsbehandlung ausheilen kann, wurde in der Aufklärung erwähnt. Wenn die Praxis sich ausschliesslich auf endodontische Behandlungen spezialisiert hat, erachte ich ein „könnte ausheilen“ für nicht ausreichend, wenn zudem das knöcherne Angebot für die implantologische Alternative mehr als ausreichend ist. Auch die finanziellen Ressourcen und die Grundeinstellung der Patientin zum unbedingten Zahnerhalt beeinflusst die Entscheidung.

Ohne die dreidimensionale Diagnostik würde ich, wie vor dem 1.3 2011, aufgrund meiner klinischen Erfahrung entscheiden. Und sicher häufiger Behandlungen versuchen, von denen ich besser abgesehen hätte. Die mich meine Erfahrung aus vielen, hier bei Wurzelspitze veröffentlichten, „Saving-Hopeless-Teeth“-Fällen einige Behandlungen als behandelbar einschätzen lassen würden.

Zum Beispiel wie im nächsten Fall. Frontzahntrauma vor 30 Jahren im Alter von 7 Jahren.

Wenngleich die WF im 21 recht homogen erscheint, ist zu vermuten, dass hier mehr als 10 Guttaperchaspitzen benutzt wurden, um das große Lumen zu füllen. Die Zwischenräume sind in der Regel stark kontaminiert. Trotz der mechanisch ungünstigen Prognose, würde ich die Behandlung als erfolgversprechend erachten, hat sich der Zahn doch trotz gegossenem Stiftaufbau und suboptimaler Obturation über 30 Jahre gut gehalten. Doch hätte ich ohne DVT das nach palatinal dislozierte Wurzelfragment erkannt, das eine erfolgreiche Behandlung unmöglich, oder zumindest im Vergleich zur Implantat- oder Brückenalternative erheblich weniger vorhersagbar macht? Nein.

Klinisch zeigt dieser 36 ausser einer Perkussionsempfindlichkeit keine Symptome.

Radiologisch ist er mit einer klar erkennbaren apikalen Pathologie behaftet. Der vollständige Verlust der knöchernen bukkalen Lamelle über der mesialen Wurzel, die deutlichen Anzeichen einer infektionsbedingten extraradikulären Infektion -Befunde, die das DVT klar zeigt – lassen in meinen Augen keinen vorhersagbaren Erfolg erwarten.

Der nachfolgende 37 hat eine sehr spannende Anatomie. Die mich durchaus reizte, die Behandlung in Erwägung zu ziehen.

Allerdings äusserte der Patient, ärztlicher Kollege, kein gesteigertes Interesse an einem unbedingten Zahnerhalt und war nach gemeinsamer Auswertung des DVT sehr zufrieden, sich nun guten Gewissens von 37 trennen zu können und der implantologische Versorgung den Vorzug zu geben.

So ist das DVT nicht nur bei der Planung des technischen Vorgehens einer Behandlung eine Bereicherung und hilft Komplikationen zu vermeiden, sondern stellt für mich eine hervorragende Entscheidungshilfe hinsichtlich der grundsätzlichen endodontischen Behandelbarkeit eines Zahnes zur Verfügung.







Geometrische Herausforderung

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von Jörg Schröder

Beim Betrachten des präoperativen Einzelbildes war ich zwischen Respekt und Begeisterung für die bevorstehende Aufgabe hin und her gerissen.

Respekt, weil nicht nur die Anatomie herausfordernd erschien, sondern ich auch der Zweite war, der sich an diesem Zahn versuchen durfte. Begeisterung, weil der Zahn eine Herausforderung darstellt.

Das DVT machte es nicht viel besser. Die Lage und Ausdehnung der apikalen Aufhellung um die distale Wurzel herum ließ einen Seitenkanal als sehr wahrscheinlich erscheinen. Zudem verengte sich der Kanalverlauf apikal deutlich und D gabelte in zwei apikale Abschnitte auf. Leider nicht sehr spitzwinkelig.

Aufgrund einer bukkal bestehenden aktiven Fistelung mit putrider Exsudation erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nach initialer Aufbereitung der apikal konfluierenden Kanäle MB und ML wurde in D nach mechanischer Aufbereitung bis zur apikalen Verjüngung bei ca. 17 mm aufbereitet und nach ausgiebiger schall- und laserunterstützter Irrigation CaOH2 eingelegt.

Zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung abgeheilt und ich konnte mich der Erschliessung der apikalen Kanalanteile in D widmen.

Nachdem ich anhand des DVT die Krümmung des bukkalen Abschnittes des D als länger und weniger abrupt gekrümmt ermittelt hatte, konnte ich einen Microopener entsprechend vorbiegen und nachfolgend den ersten Gabelabschnitt erweitern. Vorgebogene ProTaper Handinstrumente halfen, den Kanalabschnitt so zu erweitern, dass vorgebogene Hyflexfeilen händisch eingeführt und dann mit dem Endomotor gekoppelt werden konnten.

Das linguale Kanalsystem konnte nur mit einem Micropener bearbeitet werden. Hier war die Idee, mittels Schall und Laser die Irrigationsflüssigkeit bestmöglich in diesen Abschnitt einbringen zu können, um anschliessend in warmer vertikaler Kompaktion zu füllen. Bewusst wurde hier AH 26 und warme Guttapercha eingesetzt und aus den hier schon mehrfach erwähnten Gründen auf einen biokeramischen Seller verzichtet. Die Extrusion mesial findet nicht wirklich meinen Gefallen, aber der von koronal nach apikal verlaufende Isthmus zwischen MB und ML verleiteten mich dazu, mehr Sealer als üblich zu verwenden.

Nun bin ich auf das erste Recall gespannt.

 

Traumspätfolge modifiziert

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von Jörg Schröder

Eigentlich war die Spätfolge „Pulpanekrose“ an diesem traumatisch geschädigten 21 vorhersagbar. Eine lange Zeit unversorgte Kronenfraktur mit Dentinfreilegung und eine deutliche laterale Dislokation ließen eine Pulpanekrose mehr als wahrscheinlich erscheinen.

Im Dezember 2019, ca. 4 Wochen nach dem Trauma wurden die verloren gegangenen Hartsubstanzen durch Kompositaufbauten ersetzt. Mehrmals, wie die Mutter des jungen  Patienten berichtete. Immer wieder lösten sich die Aufbauten und das Dentin war exponiert.

Geradezu erstaunlich, wie lange es dauerte, bis die Pulpa  des 21 nekrotisch wurde. Die ganze Pulpa? Offensichtlich gab es ein kleines, weit apikal gelegenes Dorf, äääh, Gewebeareal, welches über eine lange Zeit die Vitalität behielt und sie vielleicht auch heute noch hat. Der koronale Pulpaanteil war bereits im Einzelbild aus 12/2019 erkennbar geschädigt, da der 21 ein im Vergleich zum 11 arretiertes Wurzeldickenwachstum aufwies.

Ungewöhnlich dann das zum Beratungstermin übermittelte Einzelbild aus 2/2021. Die Wurzel des 21 – es hatte mittlerweile eine akute Exazerbation mit vestribulärer Schwellung und starken Beschwerden gegeben – erscheint in ihrer Kontur unregelmässig (Resorption?) und zugleich apikal obliteriert. Der elektrische Sensibilitätstest verlief nur am 21 negativ. Des Rätsels Lösung zeigt das DVT:

Ganz offensichtlich muss ein Teil des Pulpagewebes apikal vital geblieben sein und hat zu einem teilweisen Voranschreiten des Wurzelwachstums beigetragen. Es kam zudem zu einer Obliteration der Pulpakammer und einer irregulär ausgebildeten Wurzel.

Labial derselben imponiert eine ungewöhnliche Perforation der Wurzel nach labial und eine damit in Zusammenhang stehende vestibuläre Aufhellung.

Beim Betrachten der DVT- Schnitte fiel mir eine Aussage von Martin Trope ein, mit dem ich mich anlässlich eines gemeinsamen Vortrages in Moskau unterhalten hatte: “ Trauma? You‘ ll never know what will happen.“

Die Therapie wird bei der zum DVT überweisenden Kollegin durchgeführt werden. Ich habe die Behandlung auch des palatinalen Kanalanteils empfohlen.

Eene, meene, muh …

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von Jörg Schröder

Die klinisch zwischen 26 und 27 gelegene aktive Fistelung ließ den überweisenden Kollegen stutzig werden. Welcher der beiden Zähne könnte die den Patienten stark verunsichernde Fistelung verursachen.

26 ist mit einer MOD-Amalgamfüllung, 27 mit einer okklusalen Amalgamfüllung versorgt.

Farblich ist keiner der beiden Zähne auffällig. Der Sensibilitätstest verlief an beiden Zähnen negativ. Die Perkussionsempfindlichkeit war an beiden Zähnen unauffällig.

Wie so häufig gibt das DVT den Hinweis, welcher der beiden Zähne als erstes zu behandeln ist.

Zahn 26 zeigt distobukkal einen Verlust der bukkalen Knochenlamelle.

Neben apikalen Aufhellungen an allen Apizes des 26 besteht zwar auch an der palatinalen Wurzel des 27 eine periapikale Pathologie. Die beiden bukkalen Wurzel haben jedoch maximal einen verbreiterten Parodontalspalt und kommen somit für eine Fistelung nicht in Frage. Ungewöhnlich die Tatsache, dass die mesiale Wurzel des 26 nur ein Kanalsystem beherbergte.

Die Behandlung des 26 erfolgte zweizeitig. Nach Entfernen der Amalgamfüllung, präendodontischem Aufbau und Trepanation ließ sich die Pulpanekrose auch optisch nachweisen.

Im achsialen Schnitt lässt sich bis kurz vor den radiologischen Apex nur ein mittenzentriert gelegenes Kanalsystem nachweisen. Das klinische Bild passt dazu. Nach einem schlitzförmigen Beginn verjüngt sich MB rundlich und es lässt sich auch mit deutlich nach palatinal vorgebogenem Microopener keine Aufgabelung ertasten.

Erst ca. 1 mm vor dem radiologischen Apex zeigt sich im koronalen Schnitt im MB ein abrupt nach palatinal weisender Abzweig. Der dann auch nach warmer vertikaler Kompaktion mit AH 26 (silberfrei) und Guttaperchgefüllt werden konnte, wie die radiologische Kontrolle klar erkennen lässt (ein Mehr an Röntgenkontrast im apikalen Bereich der Wurzelfüllung in MB).

In P wurde aufgrund des weiten Formens und der periapikalen knöchernen Krypte nach Anlegen des kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt.

Nicht unerwähnt soll bleiben, dass die Fistelung nach der ersten der beiden Behandlungssitzungen vollkommen abgeheilt war. Nun wartet nur noch Zahn 27 auf eine endodontische Behandlung.

Letzte Möglichkeit WSR?

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von Jörg Schröder

Ein betrüblicher Klassiker: die endodontische Erstbehandlung an einem Zahn 21 schlägt fehl. Als letzte Möglichkeit den Zahn zu erhalten, wird sofort chirurgisch interveniert.

Ob sich jemand vor dem Eingriff wohl die Frage gestellt hatte, warum die Erstbehandlung fehlschlug? Ein einfaches Einzelbild und die Anamnese hätten zur Erhellung beigetragen. Die Wurzelfüllung ist alles andere als homogen. Die mittlerweile 30 jährige Patientin erlitt im Alter von 9 Jahren eine Frontzahntrauma in dessen Folge die endodontische Erstbehandlung erfolgte.

Das weite Kanallumen wurde, wie die klinischen Bilder zeigen, mit mehr als 15 verschiedenen Guttaperchastangen im Sinne einer kalten lateralen Kompaktion gefüllt. Vor 2o Jahren mitunter noch das Vorgehen der Wahl. Das Verhältnis Sealer zu Guttapercha betrug in etwa 1:1 mit kleinen Vorteilen für den Sealer.

Ungefähr 8 Jahre nach der Erstbehandlung traten erste klinische Symptome in Form rezidivierender Fistelungen auf, sodass eine Resektion der Wurzelspitze empfohlen und durchgeführt wurde. Ein retrograder Verschluss erfolgte, wies jedoch stark unterschiedliche Materialstärken auf. Nach einer weiteren Dekade traten erneut Beschwerden an Zahn 21 auf.

Radiologisch imponiert an der dünnsten Stelle der retrograden Wurzelfüllung eine distolabial gelegene Aufhellung.

Die vorhandenen Obturationsmassen waren deutlich sichtbar kontaminiert. Nach ultraschallunterstützter Entfernung derselben (ET 25 Ansatz im mit NaOCl gefluteten Kanal) konnte die retrograde Wurzelfüllung visualisiert werden.

Bei der Entfernung des retrograden Verschlusses gab das DVT wertvolle Hinweise. Die apikale Lyse war labil stärker als palatinal ausgeprägt. Die dünnste Stelle des Verschlusses lag ebenfalls eher labial. Mittels Endosonorefeile wurde daher zunächst der retrograde Verschluss im labilen Querschnittsdrittel entfernt und die gelösten Zementfragmente durch intensives Spülen entfernt. Ich achte darauf, möglichst größere Teile herauszulösen, da diese besser herausgespült oder mittels Micropener bzw. Microdebrider an der Kanalwand hoch gerollt werden können. Nachdem etwa die hälfte der retrograden Füllung entfernt war, habe ich die verbleibende Masse in der Mitte in oro-vestibulärer Richtung getrennt.

Aus DVT war ausserdem ersichtlich, dass ein Teil der retrograden Füllung (mesial und etwas palatinal gelegen) nicht direkt einsehbar sein würde. Das intraoperativ angefertigte Einzelbild (wichtig um eventuell vagabundierende Partikel zu erkennen) zeigt dies deutlich.

Um die Lage dieses Restes zu ermitteln bediene ich mich der optischen Eigenschaften der klaren Spüllösung. Ich flute den Kanal und reduziere das Flüssigkeitsniveau mittels Mikroabsaugung bis der Pegel etwas oberhalb des retrograden Füllungsmaterials steht. Dabei wirkt die Spüllösung aufgrund ihrer Oberflächenspannung wie ein gekrümmter Spiegel, sodass ich den hellen Zement deutlich an der palatinalen Wand der retrograden Präparation erkennen kann. Anschliessend wird die Streckenlänge von der Kanalsenkrechten bis zur Rückwand im DVT ermittelt und eine Endosonore-Feile so vorgebogen, dass diese „No-Look“ bis an die palatinale Kanalwand geführt werden kann. Dabei muss der Anteil nach der Krümmung so groß sein, dass die Wand des Kanals sicher erreicht werden kann und die Feile nicht an der senkrechten Kanalwand gedämpft wird.

Nun wird der Kanal trocken gesaugt, die vorgebogene Endosonore-Feile auf Kontakt (mit dem Rest der retrograden Füllung) gebracht und kurz aktiviert. Nach 2-3 kurzen Impulsen zeigte sich die halbierte retrograde Füllung im Sichtfenster und konnte anschliessend problemlos heraus gespült werden.

Das kollagene Widerlager anzulegen war aufgrund der schrägen Resektionsfläche ein wenig kniffelig, scheint aber, wie das Kontrollbild zeigt, gut gelungen zu sein. Die Obturation des Kanals wurde mit grauem MTA Angelus durchgeführt. Der Zahn wurde zur Aufhellung bei der überweisenden Kollegin vorbereitet ( tiefe adhäsiver Abdeckung der Obturationsmasse)  und abschliessend temporär, mit der Möglichkeit zum einfachen Reentry, verschlossen.

Apikale Aufhellung und elektrisch positiv

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von Jörg Schröder

Dieser Dens invaginatus war ein Zufallsbefund am Abschluss !!! der kieferorthopädischen Behandlung. Beide seitlichen Schneidezähne waren mikrodont und wurden kieferorthopädisch so positioniert, dass eine nachfolgende Verbreiterung mittels keramischer Verblendschalen möglich wird.

Nach Ablösen der Brackets stellte sich die junge Patientin bei der überweisenden Kollegin vor, die nachfolgendes klinisches Bild erstellte. Beschwerden oder Symptome gab es zu keiner Zeit. Nur die Dunkelverfärbung warf Fragen auf.

Die klinische Untersuchung zeigte ausser der Verfärbung keine weiteren Auffälligkeiten. Das angefertigte Einzelbild und das nachfolgend erstellte DVT zeigte einen Dens invaginatus Typ 3 nach OEHLERS. Der elektrische Sensibilitätstest fiel labial negativ, palatinal dagegen positiv aus. Da anzunehmen ist, dass die kleine Labialfläche noch Befestigungskompositreste aufweist, ist dieser Befund nicht überraschend.

Die Behandlung erfolgte aufgrund der Komplexität der im DVT dargestellten Hohlräume zweizeitig. Herausfordernd war dabei die Kleinheit der klinischen Krone und der Umstand, dass es den Originalkanal zu schonen galt.

Somit war der zur Visualisierung der Hohlraumstrukturen vorhandene Raum sehr klein und es musste häufig untersichgehend gearbeitet werden.

Die Bearbeitung der unregelmässigen Hohlräume erfolgte mittels XP-Finisher. Die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion mit deutlicher Friktion im apikalen Bereich des Masterpoints.

Ob es noch einer Behandlung des Originalkanals bedarf, wird das Recall nach 6 Monaten zeigen.

 

Arretierte interne Resorption

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von Jörg Schröder

Auf den ersten Blick scheint es nicht zusammen zu passen. Interne Resorption und Pulpanekrose.

Benötigt doch die interne Resorption vitales Gewebe. Und die apikale Aufhellung eine nekrotische bzw. infizierte Pulpa.

Wenn beides jedoch nacheinander abläuft, kann sich die Situation wie nachfolgend darstellen.

Ein ständiger Entzündungsreiz – hier die dem mesialen Pulaphorn nahe Kompositrestauration – löst im noch vitalen Anteil (hier der unmittelbar apikale) der Pulpa eine interne Resorption aus. Am Ende kommt es zur Pulpanekrose und der entsprechenden apikalen Aufhellung. Gegen eine apikale infektionsbedingte Resorption spricht der Umstand, dass sich der Kanalquerschnitt apikal ampullenförmig verjüngt.

Das alio loco NACH der Erstintervention erstellte DVT – es kam für den überweisenden Kollegen zu einer überraschend starken Blutung aus dem Periapikalbereich – zeigt die Ausgangssituation deutlich.

Die präoperativ ermittelte Kanalgesamtlänge betrug laut DVT 21,97 mm. Da ich das apikale Foramen trotz Korrektur der sekundären Zugangskavität nicht einsehen konnte, galt es für mich zunächst den apikalen Querschnitt zu ermitteln. Dazu bediente ich mich der ursprünglich einmal von ROSENBERG beschrieben Papierspitzentechnik.

Das DVT wies für den Foramenquerschnitt eine Größe von 1,36 mm auf.

Daraufhin habe ich nach ausgiebiger schallunterstützter Irrigation und Trocknen des Kanalsystems eine Papierspitze der Größe 140 mit mässigem Druck auf 22,0 mm eingebracht. mehrfach. Und hatte immer wieder das im Bild gezeigte Ergebnis. Die Papierspitze pilzte auf und zeigte keine Blutspuren. Ergo ist zu vermuten, dass der Querschnitt kleiner sein musste. Die nächste Papierspitze der Größe 120 wurde bewusst auf AL plus 0,5 mm eingebracht. Kurz gedippt und sie zeigt einen entsprechenden Blutungspunkt von ca. 0,5 mm.

Damit war in Verbindung mit der ELM klar, welche Null-Länge vorliegt. Und zwar relativ sicher. Warum nicht auf die ELM verlassen? Weil diese in weiten Foramina mit großen periapikalen Hohlräumen nicht verlässlich anzeigt.

Nun galt es das kollagene Widerlager einzubringen. Die Kontrolle erfolgte wieder mit der 140’er Papierspitze. Wenn das Kollagen richtig platziert ist -zur Erinnerung: das Foramen war nur zu etwas mehr als der Hälfte einsehbar – musste die Papierspitze bis 22,0 mm eingebracht werden können, ohne dass es auch bei längerem Verbleiben derselben am Endpunkt und trotz starken Drucks nicht zu einer Blutungsspur kommt.

Als dies gegeben war, konnte die Obturation bis zur Hälfte der ampullenförmigen Erweiterung erfolgen. Warum nur bis zur Hälfte? Weil es schwierig wäre, das MTA jenseits des Flaschenhalses sicher einzubringen. Da hat die warme Guttapercha wesentliche Vorteile. Nun bin ich auf das erste Recall gespannt.

 

Enger Dreier

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von Jörg Schröder

Prämolaren mit drei Wurzeln sind aufgrund der zum Teil beengten intrakoronalen Platzverhältnisse immer eine Herausforderung.

Besonders schwierig jedoch, wenn die Kanalsysteme lang und besonders eng sind. Die Arbeitslänge des in der Erstintervention nicht aufgefundenen MB betrug 27 mm.

Die in der Furkation gelegene, sehr kleine Perforation, war da eine eher kleine Hürde, jedoch der Grund zur Überweisung.

Die ausgeprägte periapikale Pathologie lässt den Schluss zu, dass die Pulpanekrose bereits einige Zeit bestanden haben muss.

Als erstes galt es die vorhandene Zugangakavität so zu modifizieren, dass der bislang nicht aufbereitete MB sicher einzusehen war.

Nach initialem Spülen waren die zwischen MB und DB gelegene Perforation und das noch weiter mesial gelegene MB-Kanalsystem deutlich zu erkennen.

Die Erschliessung der engen Kanalabschnitte erfolgte in bewährter Weise mit ProFile 15/04, 20/04 und 15/06 bis etwas weiter als zum Beginn des unteren Wurzeldrittels. Dann konnten die apikalen Abschnitte mit Path Files bis zum Foramen aufbereitet werden (13,16,19). Die Behandlung erfolgte aufgrund der Komplexität zweizeitig.

Dabei wurde bewusst auf den sonst immer zuerst durchgeführten Perforationsverschluss verzichtet, da diese sehr klein war und das Manipulieren des MTA die Möglichkeit des Verbringen desselben in die bereits erweiterten Kanäle geboten hätte. Das mühsame Abdecken der sehr kleinen Orifizien mittels Schaumstoff konnte so ebenfalls umgangen werden.

Nach Obturation der Kanalsysteme mit BC Sealer und formkongruenter Guttapercha in der zweiten Sitzung wurde die Perforation mit Total Fill Putty verschlossen und beide bukkalen Orifizien mit warmer Guttapercha überdeckt.

Kleine Anmerkung zu den klinischen Bildern. Ich habe dieses Mal die Fotos bewusst nicht anders ausgerichtet, als sie während der Behandlung entstanden sind.  Kein Drehen oder Vergrößern. Nur Drag & Drop aus dem Dateiordner in das Keynote-Template.

Interessant, dass der Blickwinkel mit etwas Übung identisch einzuhalten (Spiegelausrichtung) und nur bei den palatinalen Details eine abweichende Angulation zu bemerken ist.

 

Schöner Dreier

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von Jörg Schröder

Warum diese Behandlung mir als „schön“ in Erinnerung bleiben wird? Weil sie von A-Z exakt so verlief, wie ich es anhand des präoperativen DVT geplant hatte. In jedem Detail.

Die Abfolge der Massnahmen, welche Instrumente wann und wie eingesetzt wurden.

Wenngleich auch ein wenig Glück dabei war, dass die von mir bei der Guttaperchaentfernung eingesetzte ProFile 20/06 nach der Entfernung aus P nur deutliche Ermüdungszeichen zeigte.

Warum die 20/06? Weil sie gutmütig und steif ist. Und keine schneidende Spitze aufweist. Der Trick dabei? 450 bis 500 U/min und ein niedriges Drehmoment. Was allerdings wichtig ist: die taktile Rückmeldung der Feile zu erfassen. Sonst  kann es nicht nur zum Aufdrehen kommen, sondern auch zur Fraktur.


Die apikale Aufhellung war nach der alio loco durchgeführten Erstbehandlung – DB wurde erst in der Röntgenkontrolle als nicht behandelt erkannt – zwar rückläufig, jedoch nicht vollständig ausgeheilt.

Interessant dabei, dass auch 4 Monate nach Abschluss der Behandlung die apikale Aufhellung nicht an DB, sondern apikal des P imponierte.

Was war mein Plan?

Zunächst die Aufgabelung zwischen P und den beiden bukkalen Kanalsystemen darzustellen. Als nächstes die Konsistenz der Guttapercha zu erfassen. P als der weiteste Kanal ist dabei die erste Wahl gewesen: Mehr Guttapercha im koronalen Drittel vereinfacht das Tunnelieren derselben mit rotierenden NiTi-Instrumenten. Das DVT zeigt eine deutliche Krümmung nach bukkal im palatinalen Kanal. Daher wurde als nächstes die Zugangskavität nach palatinal erweitert um im nächsten Zug mittels der bekannten Kombination ProFile 15/04, 20/04 und 15/06 Patency zu erzielen.

Nach dem Proof-of-Concept folgte die Entfernung der Guttapercha im MB und die Erschliessung der apikalen Krümmung. Danach hatte das NaOCl  bereits soviel Gewebe aus dem Orifizium des DB entfernt, dass dieser trotz großer Enge nach rotierend erstelltem Gleitpfad mit der bekannten ProFile-Kombi auch bis zum apikalen Foramen aufbereitet werden konnte.

Als wir am 1.3.2011 das erste DVT in der Praxis erstellt hatten, habe ich die Möglichkeiten, die mir dieses Tool einmal in der Behandlungsplanung eröffnen wird, noch nicht einmal ansatzweise erahnen können. Umso schöner die späte Erkenntnis.

Wissen was kommt und trotzdem Grenzen erfahren.

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von Jörg Schröder

Dass ein präoperatives DVT die Behandlung komplexer Kanalstrukturen erleichtern kann wurde hier schon oft gezeigt.

In nachfolgendem Fall ist das mechanische Bearbeiten der Kanalsysteme aber so gar nicht so gelaufen, wie es am DVT sinnvoll erschien.

D verlief koronal stark eingeengt als einzelner Kanal nach apikal. Die dortige Aufgabelung wurde im DVT perfekt dargestellt.

Dennoch war es mir ohne massives Erweitern des Kanals nicht möglich gewesen, die apikale Aufgabelung rotierend zu instrumentieren. Fast 45 Grad vorgebogene Handinstrumente liessen sich nach einigem Üben zwar bis zum Foramen vorbringen, rotierenden Instrumenten – selbst vorgebogenen HyFlex-Feilen – war das nicht vergönnt. So musste ich mich mit der ProTaper-Handfeile S1 begnügen.

Mesial erschien es vom Verlauf der Kanalsysteme zunächst so, dass der Weg über ML der geometrisch einfachere zu sein schien. Praktisch konnte ich aber nur aus MB heraus bis zu einem der beiden Foramina vordringen. Denn auch die apikalen Anteile des MB und des ML zweigten nach der Konfluation wieder auf. MM konfluierte bereits im mittleren Drittel mit MB.

Frustrierend, wenn man den Verlauf „entschlüsselt“ hat und es trotz aller Mühen nicht schafft, die Aufzweigung zu instrumentieren. Das schall- und laserunterstützte Spülen scheint den Sealerspuren zufolge zumindest in D etwas bewirkt zu haben.

Mesial wird das Recall zeigen, ob es gereicht hat.

 

Planung leicht gemacht

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von Jörg Schröder

Das DVT in der Endodontie. Anfangs heiß diskutiert und teilweise mehr als nur kontrovers diskutiert.

Mittlerweile haben sich die Gemüter beruhigt. Und das DVT mein Denken geändert.

Die Planung der Behandlung erfolgt am Bildschirm:

Die voraussichtliche Arbeitslänge wird bestimmt. Abzüglich eines Sicherheitsbehaltes können so durch die Mitarbeiterinnen pro Kanalsystem vorab die rotierenden Instrumente für den maschinellen Gleitpfad vorbereitet werden. Wobei Krümmung und Anordnung im Raum das Feilen-System bestimmen.

Die Lage der Kanaleingänge und die zu erwartenden Kanalquerschnitte können erfasst und das Vorgehen exakt geplant werden. Welche Instrumente werden bei der Aufbereitung des koronal sehr schmalen und mehrere Orifizien aufweisenden distalen Kanalsystems notwendig sein. In welcher Reihenfolge werden diese eingesetzt?

Welches Kanalsystem wird bei konfluierenden Kanälen zuerst aufbereitet? Bei abrupten Krümmungen entscheidend um eine Stufenbildung oder gar eine Fraktur zu verhindern.

So geplant, verliert so manche Aufgabe ihren Schrecken.

Welche Hürden galt es in vorliegendem Fall zu meistern?

D war extrem obliteriert, wies koronal mehrere Orifizien auf, alle Kanäle konfluierten im mittleren Drittel um nach der Konfluation rundlich und in deutlicher Krümmung nach apikal zu verlaufen.

MB war hier der Kanal, der den geschmeidigsten Weg nach apikal aufwies. Daher wurde absolut kein Versuch unternommen aus ML zuerst nach apikal zu gelangen. Selsbt als MB bis 20/04 aufbereitet worden war, gelang es nicht eine vorgebogene 008 um die Konfluation zu bewegen. Erst als MB bis 30/04 erweitert war, konnte der apikale Anteil des mesialen Kanalsystems aus ML heraus instrumentiert werden, um ein gleichmässigens Zusammentreffen von MB und ML zu erzielen.

Leider konnte ich die Umfrage, welches Gerät ich aus der brennenden Praxis retten würde, nicht ganz korrekt beantworten. Mein Dream-Team ist definitiv mein Mikroskop und unser hochauflösendes DVT.

Wie hältst Du es mit dem Haarriss?

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4

von Jörg Schröder

Eine Gretchenfrage zum Wochenbeginn.

Was empfehle ich den Patienten, deren Beschwerden an einem Zahn mit (noch) vitaler Pulpa mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit von einem Haarriss ausgehen, der in der Pulpakammer endet?

Wann empfehle ich die Extraktion? Wann entscheide ich mich für einen Erhaltungsversuch?

Aufgrund unklarer Beschwerden im rechten Oberkiefer wurden im nachfolgendem Behandlungsfall alio loco die Zähne 15,16 und 17 anbehandelt.

Zahn 16 wurde trepaniert und ein endodontische Behandlung eingeleitet. Die stark obliterierten mesialen Kanalsysteme MB1 und MB2 konnten nicht, DB zur Hälfte und P vollständig erschlossen werden. Nach der Einlage von CaOH2 persistierten die Beschwerden weiterhin.

Bei Zahn 15 wurde die vorhandene Teilkrone entfernt und durch eine kurzzeitprovisorische Füllung „ersetzt“.

Die Krone an 17 wurde entfernt, der Zahn trepaniert und nachdem die Kanalsysteme nicht erschlossen werden konnten wurde nur die Zugangskavität kurzzeitprovisorisch verschlossen.

Nach klinischer Untersuchung (deutliche Perkussionsempfindlichkeit mit palpatorischer Druckdolenz an 16, geringe Perkussionsempfindlichkeit 15, dort positiver Sensibilitätstest) und Auswertung des DVT habe ich folgende Vorgehensweise vorgeschlagen:

  • adhäsive Restauration Zahn 15, bei Rissgeschehen tiefe „Pulpotomie“, da die vollständige Erschliessung der apikalen  Aufgabelung zu zeitaufwändig wäre.

  • Medikamentöse Einlage CaOH2 und klinische Reevaluation der Beschwerden.
  • Einzeitige endodontische Behandlung Zahn 16 in gleicher Sitzung.
  • Einzeitige endodontische Behandlung Zahn 17 in gesonderter Sitzung.

Klinisch imponierte an Zahn 15 ein von der mesialen Randleiste startender und das Pulpakammerdach vollständig durchziehender Haarriss, der auf Höhe des mesialen Gingivarandes in die Pulpakammer eintritt und ab dort nicht weiter verfolgt werden konnte.

Nach initialer Aufbereitung bis zur Konfluation – nach schall- und ultraschallunterstützter Irrigation kam es zu einem Flüssigkeitsaustausch zwischen B und P – wurde CaOH2 eingelegt und die Zugangskavität adhäsiv verschlossen. Aufgrund der im gleichen Termin noch geplanten endodontischen Behandlung von Zahn 16, habe ich die Approximalräume nicht so präzise gestalten können, sodass der distale Kontaktpunkt zu 16 nicht vorhanden ist.

In Zahn 16 waren MB1 und besonders MB2 stark obliteriert, sodass die Gesamtbehandlungsdauer die 3-Stundengrenze knapp erreichte.

Welche Entscheidung treffen Sie im Hinblick auf die weitere Behandlung des 15? Auf die Rückmeldungen bin ich gespannt.

Heilung Express oder Radiodontics

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1

Die Patientin kam in unsere Praxis ohne Beschwerden am Zahn 16.
Eine Brücke war vor mehreren Monaten inseriert und nun imponierte eine Fistel am Zahn 16. Lockerungsgrade waren nicht messbar, die Sondierungstiefen waren nicht erhöht.

Im angefertigten DVT stellte sich eine ausgedehnte P. apicalis an jeder Wurzel dar. Selbst interradiculär erschien die Ostelyse manifest zu sein.
Alles sprach für eine verhaltene Prognosestellung. Sie Patientin wünschte unbedingt den versuch der Erhaltung, da eine Implantation für Sie nicht in Frage kam.

Die Behandlung lief fast nach Plan. Der Kanal mb2 war nicht patent. Für uns ein weiterer Hinweis für ungünstiges Prognose. Beschwerden hatte die Patientin nie.

Im 6Monatsrecall überraschte uns die Patientin mit einem fast vollständigen Heilung im 2D Röntgenbild. Der Fistelgang, bzw. das Fistelmaul war nicht mehr erkennbar.
Gerne hätte ich mir das Ergebnis im 3D Röntgenbild bestätigen lassen. Für uns war aber keine ernsthafte therapeutisch Indikation gegeben.
Oder hätten Sie anders entschieden?

 

Revisiontaktik

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von Jörg Schröder

Der Nutzen des DVT ist bei der Revisionsbehandlung ein besonders großer.

Die Beurteilung der Verläufe von aufbereiteten, teilweise oder vollständig gefüllten und unaufbereiteten Kanalsystemen im Raum ermöglicht es nämlich, eine möglichst ideale, weil komplikationsarme Behandlungstaktik zu entwickeln.

In diesem Fall entwickelte sich innerhalb eines Jahres nach prothetischer Versorgung eine deutliche apikale Pathologie mit klinischer Symptomatik.
Das DVT zeigte neben den durchgehenden Parodontalspalten an der palatinalen und distobukkalen Wurzel, dass der bisher nicht aufbereitete MB2 bis über die Konfluation mit MB2 hinaus im DVT verfügbar war. Somit wurde bewusst darauf verzichtet, den gemeinsamen apikalen Anteil aus dem bei der Erstbehandlung gefüllten MB1 aus aufzubereiten, da hier mit Veränderungen der Originalanatomie wie z.B. einer Stufe zu rechnen war.

Somit versprach der Umstand , in MB2 die „Erstbegehung“ durchführen zu können, ein erfolgreiches Erschliessen der apikalen Kanalabschnitte.

Das Orifizium des MB2 entsprang einem sehr feinen Isthmus und lag sehr weit palatinal. Nach initialer Erweiterung – ProFile 15/04, 20/04, 15/06 – gelang es, Patency zu erzielen. Da in den Spanräumen keine Guttapercha vorhanden war, konnte daraus gefolgert werden, dass die Konfluation mit MB1 weiter koronal liegen musste.

Erst nach Erweiterung des MB2 bis 25/06 wurde die Guttapercha aus MB1 entfernt. Wie erwartet, konnte apikal eine Stufe ertastet und nach intensiver Irrigation mittels vorgebogener Instrumente überwunden werden.

Die abschliessende Obturation in warmer vertikaler Kompaktion zeigt zunächst einmal ein sehr zufriedenstellendes Ergebnis. Das Recall wird zeigen, ob die Behandlung erfolgreich war.

Was ist anders geworden durch die präoperative 3D-Diagnostik? Während früher das „Gefühl“ mir vorgab, was ich wann und vor allem womit machte, bestimmen heute die Erkenntnisse aus dem DVT meine Vorgehensweise. Welcher Kanal zuerst, mit welchen Instrumenten, wann die Guttapercha entfernen, etc.

 

Prämolaren sind (nicht) einfach. (2)

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von Jörg Schröder

Manchmal ist es beinahe schon unheimlich, wenn sich nach einer Falldarstellung wenige Tage später zum gleichen Thema ein weiterer Fall hinzugesellt.

Dieser 34 liess bereits im 2D-Bild ein nicht aufbereitetes linguales Kanalsystem vermuten. Warum lingual? Weil dort die Aufgabelung mitunter sehr rechtwinkelig erfolgt und ein versehentliches Hineingleiten eher unwahrscheinlich ist.

Die grazile Form des 34 und der Umstand, dass es sich auch noch um einen Brückenpfeiler handelt, machte die Behandlung aufgrund der kleinen Zugangsöffnung etwas delikat.

Hinzu kam ein im bukkalen Kanalsystem sehr weit nach apikal reichender Glasfaserstift, den es zuvor zu entfernen gab.

Nach Entfernung der Obturationsmaterialien konnte der linguale Abzweig visualisiert und initial aufbereitet werden. Aufgrund einer deutlichen klinischen Sympotmatik erfolgte die Behandlung zweizeitig.

Da nach der alio loco erfolgten Erstbehandlung in B keine apikale Konstruktion mehr vorhanden war, sollte B nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obstruiert werden. Daher musste zuvor das linguale Kanalsystem obturiert werden, um ein versehentliches Verbringen von MTA in L zu verhindern.

Die Obturation von L erfolgte mit Guttapercha und BC Sealer. Nachfolgend konnte B in oben beschriebener Weise gefüllt werden.

Nun hoffe ich auf ein erfolgreiches Recall.

Saving hopeless Teeth – Grenzfall

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von Jörg Schröder

Dieser 11 wurde durch mehrere endodontische Behandlungsversuche und die nachfolgenden restaurativen Massnahmen in seiner Hartsubstanz sehr stark reduziert.

Nach der Neuversorgung mit einer vollkeramischen Krone und der in diesem Zusammenhang erfolgten Insertion eines Glasfaserstiftes entwickelte die Patientin eine palatinal gelegene Schwellung und eine bukkale Fistelung.

Nach der Auswertung der klinischen und radiologischen Befunde sprach ich die Empfehlung aus, den Zahn aus Gründen der besseren Vorhersagbarkeit entfernen zu lassen und eine implantologische Behandlung durchführen zu lassen. Die Frage der Patientin, ob den nicht irgendeine Möglichkeit bestünde den Zahn zu erhalten, beantwortete ich à la Radio Eriwan: Im Prinzip ja, aber … .

Die bei der Präparation des Stiftbettes aufgetreten Perforation nach palatinal lag subcrestal und wäre mit MTA vorhersagbar zu verschliessen.

Die Obturationsmassen sollten angesichts der Weite des Kanalsystems zu entfernen und die nachfolgende Desinfektion problemlos möglich sein.

Unter Umständen liesse sich das kranial und palatinal der Wurzelspitze gelegene Fremdmaterial orthograd entfernen. Falls nicht und würde sich beim Reclam eine fehlende Ausheilung im Periapkalbereih zeigen, so wäre das Fremdmaterial durch einen mikrochirurgischen Eingriff zu entfernen.

Die Empfehlung meinerseits lautete jedoch : implantologische Versorgung.

Nach einer Woche teilte uns die Patientin mit, dass sie den Erhaltungsversuch wünsche.

Derselbe erfolgte zweizeitig. Zu meiner großen Überraschung fehlte intrakanalär jegliches Obturationsmaterial. Stattdessen gab es zwei Glasfaserstifte, die beide bis ins Parodont reichten. Während sich der palatianl perforierende Stift noch recht angenehm entfernen liess, war das Reduzieren des bis apikal reichenden Stiftes mittels Muncebohrern und Endosonore-Feile schon ein blutdrucksteigerndes Unterfangen.

Aus der palatinalen Perforation trat spontan Pus aus. Apikal kam es nur zu einer kurzfristigen Blutung. Nach ausreichender Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn adhäsiv verschlossen.

Zu Beginn der zweiten Sitzung zeigte sich der Zahn 11 beschwerdefrei. Somit stand der Obturation nichts mehr im Weg. Zunächst wurde die apikale Perforation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA verschlossen. Nachfolgen wurde die palatinale Perforation in gleicher Weise versorgt. Das Entfernen des periapikalen Fremdmaterials gelang weder in der ersten, noch und er zweiten Behandlungssitzung. Die Patientin wurde daher nochmals auf die mögliche Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs hingewiesen und angehalten, sich mit dem behandelnden Kieferorthopäden in Verbindung zu setzen, um den palatinalen Retainerdraht erneuern zu lassen.


Mehr als drei Jahre nach Abschluss der Behandlung stellte sich die mittlerweile ins Ausland gezogene Patientin erneut in unserer Praxis vor. Während das 2D-Kontrollbild nur das mittlerweile lageverändete Fremdmaterial, jedoch keine apikale Aufhellung erkennen liess, zeigte das kleinvolumige DVT eine deutliche Aufhellung um das Fremdmaterial herum und eine vollständige knöcherne Ausheilung im Bereich der palatinalen Perforation. Klinische ar der Zahn vollkommen beschwerdefrei, hatte sich jedoch – ein Retainerdraht wurde von kieferorthöpädischer  Seite als nicht notwendig erachtet – mangels Retention um ca. 1mm elongiert.

Beim kurz auf das Recall durchgeführten mikrochirurgischen Eingriff wurde, um das palatinal des Apex vorhandene Fremdmaterial zu erreichen, die Wurzelspitze um ca. 1 mm gekürzt. Zusammen mit der Breite der Free ergab sich ein ausreichend weiter Zugang, um mittels feiner Handinstrumente die periapkal vorhandenen Fremdmaterialien zu entfernen.

Hierbei handelt es sich nicht, wie von mir vermutet um Guttapercha, sondern um ein anthrazitfarbenes zementähnliches Material, vielleicht ein MTA-ähnliches Material.

Beeindruckend finde ich den Umstand, dass im postoperativen Einzelbild vom im OP-Situs deutlich sichtbaren knöchernen Defekt so gut wie nichts zu erkennen ist. Und jetzt beurteile jeder für sich selbst, wie verlässlich die Beurteilung der periapikalen Knochenstrukturen im Einzelbild ist.

Dens invaginatus

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Bei klinisch unversehrten Frontzähnen, die aus heiterem Himmel eine Fistelung und einen negativen Sensibilitätstest aufweisen, denkt man vielleicht zunächst an ein Zahntaruma als Ursache für eine Pulpanekrose.

Eine weitere, aber eher nicht so häufige Ursache, stellen Invaginationen dar, die entweder über eine direkte Verbindung zur Pulpa zu einer bakteriellen Kontamination derselben führen (OEHLERS Typ 2) oder, wie in nachfolgendem Fall, über die Dentintubuli, zu einer bakteriellen Besiedelung des Pulpakammerhohlraumes führen.

Oftmals fallen diese Schmelzeinstülpungen bereits im zweidimensionalen Röntgenbild als V-förmige Einziehungen auf. Klinisch finden sich die „Eingänge“ zu den Invaginationen ist immer palatinal des Pulpakammerhohlraumes und entspringen einer fast nicht als Hohlraum wahrnehmbaren Furche. Da diese schmelzausgekleidet ist, imponiert sie im DVT als hell ringförmige Struktur, die den eigentlichen Invaginationshohlraum umgibt.

Mein Vorgehen ist wie folgt:

  • Dreidimensionale Diagnostik, DVT. Klärung der Kanalgeometrie und etwaiger Besonderheiten. (Weite des Formens, Art der Kommunikation zwischen Invagination und Pulpa)
  • Pulver-Wasserstrahlgerät zur Entfernung von in der Einziehung anhaftender Plaque.
  • Anschliessend mit einem flammenförmigen Feinkorndiamanten die Einziehung erweitern.
  • Sondierung mittels Microopener
  • Initiale Spülung mit NaOCl
  • Erweiterung der Invagination
  • Bei erwiesener Pulpanekrose (Sens-Test) , Eröffnung der Pulpakammer mit Munde-Rosenbohrern.
  • –Chemomechanische Aufbereitung, (Eddy, XP-Endo-Finisher)

Die Obturation erfolgte in diesem Fall aufgrund des sehr weiten Foramens mit MTA.

Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt, da es in der ersten Sitzung zu einer diffusen Blutung aus dem Periapikalbereich kam (wie an dem nicht bis apikal gebrachten CaOH2 zu sehen ist).

 

 

Allerweltsfall

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von Jörg Schröder

Pulpanekrose. Ein ganz normaler Behandlungsfall. Und ein gutes Beispiel für den Nutzen des DVT.

Die Erstbehandlung dieser Patientin erfolgte in der Praxis der überweisenden Kollegin. Der palatinale Kanal erschien irgendwie anders zu sein, sodass die Patientin nach der initialen Schmerzbehandlung zur Weiterbehandlung überwiesen wurde. Einfacher Fall. Eigentlich.

Das präoperative DVT lässt erkennen, dass der palatinale Kanal über keine Konstruktion verfügt und sich apikal trichterförmig erweitert. Die umgebende apikale Lyse ist groß. MB1 liegt nicht mittenzentriert, sodass es koronal einen MB2 geben muss. Es gibt Hinweise auf eine infektionsbedingte externe Resorption der Apizes.

Welche Folgen haben diese Erkenntnisse? Viele.

Die Wahrscheinlichkeit einer extraradikulären Infektion schätze ich höher ein, als bei einer kleinen dezenten Parodontalspalterweiterung. Diese Aufhellung und die zu Grunde liegende Nekrose besteht sehr viel länger als 4 Wochen. Die Aufklärung hinsichtlich der möglichen Erfolgsaussichten wurde entsprechend angepasst. Ebenso der Hinweis auf einen eventuell späteren chirurgischen Eingriff.

Die Entscheidung ob ein- oder zweizeitig behandelt wird, möchte ich erst intraoperativ treffen. Klinisch war der Zahn bei der Erstbefundung symptomlos und beschwerdefrei gewesen. Sollte es aber zu einer deutlichen Exsudtion aus dem Periapkalbereich kommen, habe ich der Patientin ein zweizeitiges Vorgehen nahegelegt.

Insofern erfolgte die Terminplanung mit einem möglichen Reservetermin 2-3 Wochen nach dem ersten Behandlungstermin. Wie Christoph Kaaden immer so schön sagt: „Vorher gesagt ist aufgeklärt, hinterher gesagt ist herausgeredet“.

Besonderes Augenmerk ist auf den im DVT nicht erkennbaren MB2 zu richten. In vorliegendem Fall entsprang er einem sehr feinen Isthmus der vom tropfenförmigen Querschnitt des MB1 nach palatinal hin verlief. Zudem ist im unteren Kanaldrittel die Konfusion von MB1 und MB2 zu erwarten, da dort der Kanalquerschnitt mittenzentriert in der Wurzel liegt.

Wie kann der weite palatinale Kanal bestmöglichst und ohne massive Extension gefüllt werden? MTA? Biokeramischer Seller und Guttaperch? Expoxidharzsealer und Guttapercha? Ich habe mich, nach Überprüfung der Resilienz der periapikalen Weichgewebe mit einer sterilen Papierspitze ISO 50 (Foramendurchmesser ISO 60) gegen einen MTA Verschluss entschieden, da es apikal zu wenig Gewebewiderstand gegeben hat und die peripkale Lyse eine große laterale Ausdehnung zeigte.


Die Guttaperchaspitze auf Größe ISO 60 getrimmt liess sich etwas zu weit in den Kanal einbringen, sodass ich diese zur radiologischen Einprobe auf ISO 70 trimmte. Das Ergebnis war nicht zufriedenstellend, sodass ich die ISO 60 Guttaspitze nach Verwendung des TipSnippers und Einprobe mittels steriler Skalpellklinge so weit eingekürzt habe, bis bei eingestellter Arbeitslänge ein perfekter TugBack erzielt werden konnte.

Bei ausgedehnten apikalen Aufhellungen beobachte ich, dass die initial bestimmte Arbeitslänge häufig um wenige Zehntel Millimeter zu kurz angezeigt wird.Grund dafür dürfte in den apikalen Kanal eindringende periapikale Flüssigkeit sein, die zu einer fslch positiven Messung führt. (Die Aussagen aller Endometriegerätehersteller, dass ihr Produkt in allen Flüssigkeiten immer fehlerfrei anzeigt, möchte ich an dieser Stelle in das Reich der Fabeln verweisen.)

Daher messe ich nach bestimmten Aufbereitungsgrößen und am Ende der Aufbereitung immer erneut mit dem zuletzt verwendeten Durchmesser im getrockneten Kanal nach.

Wie der Vergleich zwischen Messaufnahme und Masterpointeinprobe in DB zeigt, kann dieses Vorgehen durchaus sinnvoll sein.

Ein ganz normaler Behandlungsfall mit einer Vielzahl von Hürden, die aber bei entsprechender Diagnostik bereits im Vorfeld der Behandlung erkannt und mit einem minimalem handwerklichen Geschick in der Behandlung genommen werden können.

Im Vergleich zum Arbeiten ohne dreidimensionale Diagnostik bedeutet das virtuelle Durchführen der Behandlung eine erhebliche Reduktion des Stresslevels für mich und nicht zuletzt auch für meine Mitarbeiterinnen.

„Guided“ geplant und „Guarded“ gemacht

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von Jörg Schröder

Wer jemals das zweifelhafte Vergnügen hatte einen extrem obliterierten Frontzahn endodontisch behandeln zu müssen, weiss die Vorteile der geführten/navigierten Aufbereitung zu schätzen.

Vorbei der erhöhte Pulsschlag und die Sorge, ob die eingeschlagene Achsenrichtung wohl die richtige sein wird. Keine Zwischenstopps um die Lage des Instrumentes hinsichtlich der Zahnachse zu kontrollieren. Kein Rätselraten, wo denn jetzt ein kleiner Pulpahohlraum sein könnte.

Voraussetzung für die Erstellung der Bohrschablone ist neben einem präoperativem DVT, welches den gesamten Zahnbogen abbilden kann, eine Präzisionsabformung oder ein intraoraler Scan der Zahnmorphologie und der Zugang zu einer Planungssoftware, mit der die Modelldaten und die DVT-Daten gematcht (überlagert) werden können.

Ein Intraoral-Scanner ist dabei nicht zwingend notwendig. Nach Aussage von Jürgen Mehrhof, Berlin, dem ich an dieser Stelle ganz herzlich für seine tolle Unterstützung bei Planung und Erstellung der Bohrschablone danken möchte, ist es sogar so, dass extraorale Scans mittels Streiflicht-Scanner genauere Ergebnisse bringen, als intraorale Scans. Das vereinfacht die Herstellung der Schiene ganz erheblich, da der Aufwand für eine genaue Abformung der Aussenkontur der Zähne auch in einer auf Endodontie limitierten Praxis keine allzu große Hürde darstellt.

Um eine möglichst lagestabile Positionierung der Bohrschablone zu gewährleisten und das Überlagern der Modell- mit den DVT-Daten zu erleichtern, ist es ratsam, alle Zähne des  jeweiligen Kiefers abzuformen/abzubilden.

In der jeweiligen Planungssoftware – ich habe auf Jürgens coDiagnostiX-Software zurückgreifen dürfen – sind sowohl die STL-Daten des Bohrers als auch der Führungshülse hinterlegt und können entsprechend der Notwendigkeiten ausgerichtet werden. Die Schablone wurde anschliessend im 3D-Druckverfahren hergestellt und zeigte bei der Einprobe eine hervorragende Passung.

Nach der Einprobe der Schablone wird die Position der Trepanationsöffnung am Zahn markiert, indem die Bohrerspitze in Kariesdetektor getaucht wird und nach Einführen in die Führungshülse eine, wenn auch mitunter schwache, Farbmarkierung auf der Zahnoberfläche hinterlässt. Diesen Tipp verdanke ich Thomas Connert vom Zahnunfallzentrum in Basel, der die „Guided Endo“ massgeblich mitentwickelt hat.

Anschliessend wird die Zugangskavität bis ins Dentin hinein ausgedehnt, da der Bohrer nicht für das Durchdringen von Zahnschmelz und Restaurationsmaterialien geeignet ist.

In nachfolgendem Fall kam es allerdings trotz perfekter Vorbereitung anders als geplant.

Nachdem ich das präoperative Einzelbild und das daraufhin angefertigte DVT beurteilt hatte, war ich mir sehr sicher, dass es keinen Sinn macht, einen regulären Aufbereitungsversuch zu unternehmen. Die Lage der alio loco angelegten Zugangskavität war mir zudem ein mahnendes Zeichen.

Mein Weg zur Entscheidung:

  • Klinische Inspektion und Befunderhebung, Beurteilung des nach der vor 3 Jahren erfolgten Behandlung des 21 vorhandenen Einzelbildes (starke Obliteration), Beurteilung des aktuellen Einzelbildes,
  • Einschätzung des regulären Vorgehens als stark risikobehaftet mit Gefahr von Perforation und/oder starken Hartsubstanzverlust bei abgebrochenem Aufbereitungsversuch.
  • Sorge der Patientin, nach der alio loco durchgeführten erfolglosen Wurzelspitzenresektion an Zahn 21 und dem erheblichen therapeutischem Aufwand der Revisionsbehandlung  bei Misslingen der Aufbereitung an Zahn 11 eine ähnliche Situation zu erzeugen.
  • Wunsch der Patientin nach der vorhersagbarsten Therapieoption.
  • Beurteilung des aktuellen DVT.

Daher wurde bereits das präoperativ angefertigte DVT im Volumen so gewählt, dass es für „Guided Endodontics“ geeignet wäre. (8×4 cm). Dann erfolgte die Abformung des Oberkiefers mit gestopptem Löffel und einem additionsvernetztem Silikon.

Nach der Entfernung des semipermanenten temporären Verschlusses (weichbleibendes lichthärtendes Füllungsmaterial) konnte das ganz offensichtlich CHKM enthaltendes Wattepellet entfernt werden.

Nachdem die Pulpakammer in pinselnder Weise mit Munce-Burs bearbeitet worden war, konnte ein winziges Areal visualisiert werden, dass die für obliterierte Kanalhohlräume typische helle Zeichnung aufwies.

Zwar gelang das Eindringen des Microopeners nur für einen knappen Millimeter, jedoch war der Entschluss nun schnell gefasst, zunächst das Standard-Vorgehen für obliterierte Kanäle anzuwenden. Zwar wäre die schablonengessützte Variante schneller gewesen, allerdings auch aufgrund der nach distal und palatinal verlaufenden Wurzelkrümmung mit unnötigem Hartsubstanzverlust verbunden gewesen. Immerhin hat der von der Firma Steco angebotene Endo-Seal-Bohrer einen Durchmesser von 1,0 mm.

Und so geschah, was ich beim Anblick des kleinen hellen, mit Dentin-Spänen gefüllten Kanalresthohlraumes „befürchtet“ hatte. Die Schablone blieb ungenutzt.

Bestärkt hat mich der Umstand, dass ich mit dem händisch unter Schablonenführung eingebrachten Endo-Seal-Bohrer in der Lage war, eine zylindrische Vertiefung einzuarbeiten, in deren Mitte der vermutetet Originalkanal lag. Der “ Proof-of-Concept“ machte es mir leichter, zunächst zu versuchen, den Kanal im Standardverfahren zu erweitern.

Das abwechselnde Einsetzen von ProFiles 15/04, 20/04 und 15/06 bis zum Erreichen der im DVT ermittelten Arbeitslänge gelang mit einiger Mühe. Wichtig zu erwähnen scheint mir, dass sobald die 15/04, seltener die 20/04 aber fast genauso häufig die 15/06  bereits mehrere Millimeter erschliessen konnte, diese gegen eine fabrikneue ausgetauscht wird. Das Voranschreiten der Aufbereitung wird geschmeidiger und vor allem sicherer vorangehen.

War die Planung übertrieben? Hätte man es nicht erst einmal „ohne“ versuchen sollen? Können vielleicht. Was jedoch, wenn es dann in der Mitte der Wurzel nicht mehr weiter geht? Risiko nehmen? Abbrechen und „Guided Endodontics“ vorbereiten? Oder besser entspannt die Schablone nutzen?

Eine Frage, die für mich auch von der generellen Praxisausrichtung abhängt. Spezialisiert arbeitend soll bei mir der erste Versuch funktionieren. Denn die Kosten für ein zweizeitiges Behandeln sind unterm Strich letztlich höher als die Single-Visite-Variante. Die Patienten soweit zu informieren, dass sie ihre Entscheidung treffen können ist das Ziel jeder Erstberatung.

Kleiner, aber angenehmer Nebenbefund:

Die hier auf Wurzelspitze bereits gezeigte Behandlung des 21 scheint auch im DVT zu einer fast vollständigen Ausheilung des in 2017 präoperativ durchaus beeindruckenden apikalen Pathologie geführt zu haben. Beim Vergleich der beiden DVT zeigt sich die höhere Detailgenauigkeit des X800 M.

 

 

 

 

 

 

 

 

Paro- oder Endoläsion?

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von Jörg Schröder

Wer war das Huhn und wer ist das Ei?

Trotz mehrfacher endodontischer Massnahmen des überweisenden Kollegen blieb das klinische Bild an diesem 26 unverändert: es bestand eine disto-bukkale Fistelung und eine deutliche palpatorische Druckdolenz.

Klinisch imponierten sowohl zwischen 26 und 27 als auch zwischen 27 und 28 stark erhöhte parodontale Sondierungstiefen.

Das präoperative DVT zeigte einen sehr starken vertikalen Knochenabbau und eine interradikluäre Lyse an 26 und 27.

Angesichts des erheblichen parodontalen Abbaus distal des 27 erschien mir eine rein endodontische Ursache als eher unwahrscheinlich. Um eine Reinfektion im distobukkalen Kanalsystem zu vermeiden, wich ich von meinem Standardvorgehen bei aktiven Fistelungen ab und obturierte DB bereits in der ersten Behandlungssitzung.

Zum zweiten Termin 4 Wochen später waren die klinischen Symptome vollkommen abgeklungen.

Erfreulich, wie sich die knöcherne Situation 9 Monate später darstellte. Nach der Entfernung des 28 hatte sich der Knochen an 27 interradikulär wieder vollständig eingefunden.

Das 2D-Bild täuscht jedoch über den immer noch bestehenden parodontalen Defekt distal des 27 hinweg, wenngleich sich die bukkale Lamelle wieder vollständig regenerieren konnte. Die Chancen für eine regenerative parodontale Massnahme sind somit erheblich verbessert worden.

Interessant – wie immer -was das 3D-Bild im Vergleich zum 2D-Bild zeigt.

 

Fährtensuche

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von Jörg Schröder

Das präoperative Einzelbild mit in einer auf Höhe des mittleren Wurzeldrittels dieses 45 in das dort gelegene Fistelmaul eingeführten Guttaperchastange ließ mich sofort an einen lingualen Seitenkanal denken.

Das präoperative DVT konnte dies bestätigen. Zudem ermöglichte es mir, nach Abmessen der Distanz vom koronalen Referenzpunkt, die bei 20 mm auftretende „Erfolgsmeldung“ der Endometrie als falsch positiv einzuschätzen. Die gesamte Arbeitslänge betrug 26 mm.

Die ersten beiden zum Trocknen eingebrachten Papierspitzen liessen zudem 6 mm fern der Arbeitslänge eine rötlich-braune Einfärbung der Papierspitze erkennen, die in ihrer Lage dem Abzweig des Seitenkanals entsprach. Ein gutes Gefühl, wenn sich die im DVT herausgearbeitete Anatomie klinisch verifizieren lässt.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Zum zweiten Behandlungstermin 8 Wochen nach der Erstintervention war der Zahn beschwerdefrei und die Fistelung vollständig abgeheilt. Die periapikale Aufhellung bereits deutlich reduziert.

Nach ausgiebiger Schall- und laseraktivierten Spülung gelang es offensichtlich auch den Seitenkanal zu obturieren. Schön zu sehen, dass auch das die Strecke vom Ende der Guttaperchaspitze präoperativ mit der Strecke von der Kanalmitte bis zum Ende des obturierten Seitenkanals übereinstimmt.

Fluch und Segen!

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1

von Jörg Schröder

Das DVT. Mal wieder.

Eigentlich schön, vorher zu wissen, was auf einen zukommt. Manchmal erhöht es aber auch den Puls des Behandlers.

Dieser 26 zeigte eine irreversible Pulpitis mit beginnender apikaler Pathologie und zunehmender klinischer Symptomatik.

Welche Kanalsysteme durchfahre ich an einem 26 zuerst? Die mesialen. Weisen diese doch sehr häufig interessante Verläufe auf. Daher stellte sich dieses Mal eine gewisse Erleichterung und Lockerheit bei der Auswertung der 3D-Diagnostik ein. Getrennte Foramina und keine Kommunikationen. Danach der P. Kleine apikale Krümmung nach distopalatinal, aber vorhersagbar beherrschbar. Nun ja, der DB sollte straight forward sein.

Weit gefehlt. Eine unsymmetrische tiefe apikal Aufgabelung in einen längeren DB und einen kürzeren und abrupter gekrümmten DP. Puuh! Das war eine Herausforderung.

 


Während die Aufbereitung von MB1, MB2 und P in der gewohnten Weise (maschineller Gleitpfad, Längenmessung, Messaufnahme, Masterpoints) erfolgte, war mir klar, dass der DB viel Handarbeit erforderte. Insbesondere der DP, da die Strecke nach der apikalen Aufgabelung eine recht kurze war.  Nach Bestimmung der Kanallänge BIS zur Aufgabelung wurde diese Strecke maschinell bis 35/06 erweitert, ohne den Weg zu den Foramina zu beschreiten.

Dann erfolgte eines erstes Scouten mittels deutlich vorgebogenem und auf die vermutliche Arbeitslänge (Bestimmung im DVT!) eingestellten ISO 008 Reamer. Es schlossen sich ProTaper Handinstrumente S1, S2 und F1 an, um den DB zu erweitern. Da DP und DB in etwa 180 Grad entgegengesetzt verliefen, musste ich die vorgebogenen anschliessend nur noch um 180 Grad „verdreht“ in den DB einführen, um dann mit der ISO 008 den noch leicht klemmend „gehenden“ DP zu instrumentieren. Die Arbeitslänge war laut DVT 1 mm kürzer als der DB und siehe da. Als die eingelaserte Längenmarkierung des Instrumentes die 18-mm-Marke erreichte, zeigte das RootZX-Display der Behandlungseinheit das Erreichen der Arbeitslänge an.

Aufgrund der kurzen Wegstrecke des DB und dem unwahrscheinlichen Gelingen des Einführen zweier Gutteperchapoints, entstand die Idee den apikalen Kanalanteil per Squirting-Technik zu füllen. Dies gelang erst im zweiten Durchgang der Erwärmung, wie der Vergleich von Backfill und WF-Kontrolle zeigt.

Hätte ich die apikale Aufgabelung ohne DVT erkannt? Unwahrscheinlich. Aber mein Puls wäre in gesünderen Regionen geblieben.

Herausgeangelt!

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2

von Jörg Schröder

Ein häufiger Nebenbefund bei Zähnen, die bereits erfolglos orthograd endodontisch und nachfolgend endo-chirurgisch behandelt wurden, stellen im Periapikalbereich befindliche Fremdmaterialien dar. Nicht selten sind die retrograden Füllungsmaterialien ganz oder in Teilen disloziert und erfüllen ihre abdichtende Funktion nicht mehr.

Während unmittelbar unter dem Neo-Foramen gelegene Materialien sehr vorhersagbar über den zuvor „beräumten“ Kanal entfernt werden können, sieht es bei nicht unter dem Foramen gelegenen Fremdkörpern bereits deutlich schwieriger aus.

Conditio sine qua non für eine orthograde Entfernung ist hier die präoperative 3D-Diagnostik per DVT. Nur so lässt sich die Position der zu entfernenden Materialien in Relation zum Foramen erfassen und geeignete Entfernungstechniken ausgewählt werden.

Warum sollten diese Materialien entfernt werden? Weil sie in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle deutliche Spuren bakterieller Kontamination aufweisen.

Wie gelingt es, das nicht Sichtbare sicht- und entfernbar zu machen?

Im DVT können die Abstände der Materialien zum Rand des Neo-Formens und die Position im Raum recht genau bestimmt werden.

Nachfolgend ist ein wenig Geduld gefragt, um das zur Entfernung ausgewählte Instrument, hier ein Microopener, so zu individualisieren, dass es zum einen durch den in der Weite weitgehend unveränderlichen Kanalquerschnitt passt und zugleich geeignet ist, dass Material zu hinterfahren und in das foraminale „Sichtfenster“ zu bewegen.

Da die retrograde Präparation weiter ist, als der Kanalquerschnitt, gilt es dann, die retrograden Füllungen per Ultraschall-Feile zu zerkleinern. Nur so kann das Material orthograd entfernt werden. Auch hier ist Vorsicht geboten, um es nicht unbeabsichtigt in den zum Teil großen periapikalen Entzündungsbereich zu verschieben.

Der nachfolgende Behandlungsfall zeigt das oben Beschriebene.

Anamnestisch gab der Patient an, im späten Jugendlichenalter ein Frontzahntrauma erlitten zu haben. Die durchgeführte endodontsiche Behandlung schlug fehl, weil offensichtlich die dritte Dimension des Kanals deutlich unterschätzt wurde. Die Obturation erfolgte in lateraler Kompaktion, wie die Bilder eindrucksvoll zeigen.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach Entfernung aller Fremdmaterialien wurde CaOH2 eingelegt und die Zugangskavität adhäsiv verschlossen. Zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung, 3 Wochen später, war die zuvor bestehende vestibuläre Fistelung bereits abgeheilt.

Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mittels MTA.

Interessant zu sehen, wie die Obturation auch die noch verbliebenen apikalen Anteile der retrograden Präparation ausgefüllt hat.

Wer hat Angst vor’m bösen Stift? Teil 2, Zirkonoxidstift

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von Jörg Schröder

Zirkonoxidstifte haben Ihre Hochzeit (zum Glück) lange hinter sich gelassen. Die Verbreitung ist im Vergleich zu noch vor 10 Jahren deutlich zurück gegangen.

Die Aussagen zur Entfernbarkeit reichen von „Unmöglich“ bis zu „Ja, aber nur durch Ausbohren.“ (letztere findet sich in einem älteren Artikel der Endodontie).

Fakt ist, dass sich Zirkonstifte genau so entfernen lassen, wie adhäsiv befestigte Metallstifte. Mit viel Geduld und einer Kombination aus Endosonore-Feilen zur Desintegration des Befestigungskomposites und dem beharrlichen, aber nicht zu energiereichen Bearbeiten mit Ultraschallansätzen unter Wasserkühlung.

In vorliegendem Fall lag die Perforation bereits anhand der Betrachtung des mitgebrachten Einzelbildes auf der Hand. Die klinisch vorhandene Schwellung mit aktiver Fistelung passte zur Lage der Perforation im distalen Aspekt der Wurzel des 13.


 Grund für die „Versorgung“mit einem Stift war das Lösen der Krone am 13, die zuvor mit den Kronen am 12 und 11 verbunden gewesen war. Wohl um die Fraktur der Krone an 12 im Bereich der distalen Verblockung „auszugleichen“ wurde die neue Krone am 13 mit einem mesialen Ausleger versehen, der sich auf der freiliegenden Dentinfläche des 12 „verankerte“. Ein Zement wurde in diesem Bereich nicht verwendet.

Das DVT bestätigte die Perforation als Ursache der lateralen Pathologie.

Nach Entfernung der Krone am 13 erfolgte zunächst in relativer Trockenlegung die adhäsive Versorgung des Defektes an 12. Anschliessend wurde 13 adhäsiv so umgeformt, dass eine absolute Trockenlegung möglich war.

Die Entfernung des Zirkonoxidstiftes wurde, wie oben beschrieben, mittels Ultraschall durchgeführt. Nachdem die Kleberreste in der Perforation entfernt waren, entlud sich spontan ein wenig Pus. Die mesial davon vorhandenen Obturationsmassen waren deutlich kontaminiert. Daher wurde die Behandlung zweizeitig durchgeführt.

Nach Einlage von CaOH2 – das Obturationsmaterial wurde absichtlich belassen – wurde der Zahn nach Abdecken des CaOH2 mit Schaumstoff und Cavit nach Insertion eines Glasfaserstiftes adhäsiv verschlossen und ein stuhlgefertigtes Provisorium eingeliedert.

Dieses wurde mit RelyXUniCem befestigt, damit in der zweiten Sitzung durch die provisorische Krone hindurch gearbeitet werden konnte. Das Durchdringen des Glasfaserstiftes gelingt mühelos mittels Munce-Rosenbohrern.

4 Wochen später war die Schwellung abgeklungen und die Fistelung abgeheilt.


Warum hatte ich die alten Guttaperchamassen im Originalkanal belassen? Sie dienten mir als Platzhalter, da ich aufgrund der spitzwinkeligen Aufgabelung  zwischen Kanal und Perforation so verhindern konnte, dass MTA unbeabsichtigt in den bereits aufbereiteten Kanal verbracht werden kann. Sicher wäre auch ein Abstopfen mit Schaumstoff denkbar, aber apikal bestand keine Pathologie und so konnte ich mir zusätzliche Arbeitsschritte ersparen.

Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers und der Obturation der Perforation mit MTA Angelus habe ich nach Anätzen und Auftragen von Optibond FL das MTA mit einem lichthärtenden Flowable abgedeckt, um ein Auflösen durch die Irrigationslöung zu verhindern. Auch hier erweist sich das Vorhandensein der alten Guttapercha als vorteilhaft, da so die Gefahr eines Emphysems (Abspülen und Lufttrocknen der Ätzfläche) ausgeschlossen werden kann. Das fast Unmögliche bei dieser Art der Perforation (schräg verlaufender Zylinder) ist das sichere „Einhalten“ der Originalkontur der Wurzel. Häufig ist eine, wenn auch unbedenkliche , geringe MTA-Extrusion zu beobachten.

Interessant einmal wieder, wie man anhand der Spanräume das Geschehen in der Tiefe des Kanals beurteilen kann. Nach Erstellen der Patency erfolgte die warme vertikale Kompaktion und der dentinadhäsive Verschluss.

Nach erfolgreichem Recall in 6 Monaten kann die Region prothetisch neu versorgt werden. Und ja: Die Patientin wurde präoperativ über die eingeschränkte mechanische Prognose aufgeklärt und wünschte explizit einen Erhaltungsversuch und keine implantologische Lösung.

Und nun? Die Auflösung.

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von Jörg Schröder

Die Patientin wurde bei ihrer behandelnden Zahnärztin vorstellig, weil sie im linken Oberkiefer seit einigen Wochen diffuse Beschwerden bemerkte. Kein direkter Schmerz, aber ein Unbehagen beim Kauen. Die Patientin empfand Zahn 24 dabei als minmal beweglicher als seine Nachbarn.

Anbei das angefertigte Röntgenbild. Was fällt auf? Wie wäre das Geschehen zu erklären? Was wäre zu tun?

Die Sondierungstiefen der Zähne 23-25 lagen im physiologischen Bereich. Die Beweglichkeit war an Zahn 24 unmerklich größer als an den benachbarten Zähnen. Es bestand keine palpatorische Druckdolenz, keine Fistelung, keine Schwellung. Die elektrische Sensibilität des 24 war von bukkal und von palatinal positiv, wenngleich im oberen mittleren Bereich der Skala des Elements Diagnostic Gerätes. (Maximal-Wert 80, bukkaler Wert 48, palatinaler Wert 52). Es besteht ein mit Transillumination detektierbarer Haarriss in der mesialen Randleiste.

Um einen möglichen Artefakt im Überweiserbild auszuschliessen wurde nach klinischer Inspektion und elektrischem Sensibilitätstest ein eigenes Einzelbild angefertigt.

Der Parodontalspalt erscheint apikal durchgehend. Es imponiert jedoch eine geradlinige Kontinuitätsunterbrechung der Wurzelkontur im mittleren Wurzeldrittel, die nicht vollständig nach distal weiterläuft. Das Pulpakavum erscheint stark obliteriert.

Das angefertigte DVT zeigt das Nachfolgende:

Es besteht eine Horizontalfraktur der palatinalen Wurzel kurz unterhalb des Limbus alveolaris. Zahn 24 ist zudem dreiwurzelig und weist zwei bukkale Wurzeln auf.

Daraufhin nochmals nach einem Unfallgeschehen befragt, gab die Patientin an, dass sie vor 1,5 Jahren auf die rechte! Gesichtshälfte und insbesondere auf den rechten Unterkiefer gestürzt war und sich massive Prellungen und nachfolgende Blutergüsse zu gezogen hatte.

Die Missempfindungen in Regio 24 traten etwa 6 Monate nach dem Unfall auf und wurden nicht mit dem Vorfall in Verbindung gebracht.

Vermutlich entstand die Fraktur, weil die Zahnreihen beim Aufprall in maximaler Interkuspidation standen. Durch die auftretenden Scherkräfte wurde Zahn 24 nach vestibulär ausgelenkt.

Meine Therapieempfehlung an die Patientin war die folgende:

1,5 Jahre nach Auftreten der zervikalen Horizontalfraktur ist eine Schienung nicht mehr sinnvoll. Da sich im DVT keine Aufhellung apikal (bei Horizontalfraktur eher nicht zu erwarten) oder im Bereich des Frakturspaltes zeigt, die Sondierungstiefen eine Kommunikation zwischen Bruchspalt und Mundhöhle unwahrscheinlich erscheinen lassen, ist eine endodontische Intervention nicht indiziert.

Hingegen sollte die Gussrestauration am 24 (mesialer Haarriss) entfernt werden und der Zahn mit einer die Höcker fassenden laborgefertigten Restauration – vorzugsweise einer Teilkrone – versorgt werden, um Kontakte in der dynamischen Okklusion auszuschliessen.

Mit regelmässigen elektrischen Sensibilitätskontrollen und radiologischen Kontrollen sollte der Verlauf kontrolliert werden.

Die alio loco ursprünglich empfohlene implantologische Lösung des Frakturproblems kann so hoffentlich vermieden werden. Kleine Randnotitz: Der alio loco durchgeführte Sensibilitätstest mittels Kälteapplikation verlief mehrmals negativ.

 

Tückisches X-Bein

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von Jörg Schröder

Prämolaren nehmen im Ranking vieler Kolleginnen und Kollegen im Allgemeinen keinen der vorderen Plätze ein, wenn es um die Frage nach besonders schwierigen Aufbereitungssituationen geht. Und das zu Unrecht, wie ich finde.

Kommt dann, wie im nachfolgend beschriebenen Behandlungsfall geschehen, noch ein Tappen in die „Offensichtlichtkeits-Falle“ hinzu, so kann sich die endodontische Behandlung eines Oberkiefer-Prämolaren zur überraschend herausfordernden Angelegenheit entwickeln. Und das trotz einer gewissen Erfahrung, der Nutzung eines Mikroskops und einer präoperativen 3D-Diagnostik.

Aber der Reihe nach.

Im Vorfeld einer geplanten prothetischen Neuversorgung der Zähne 14-16, wurde seitens der überweisenden Kollegin um die Revision der insuffizienten Wurzelfüllungen an diesen Zähnen gebeten.

Da sich der Kanalverlauf in den Zähnen 14 und 15 im 2D-Röntgenbild nicht erschloss und um die Ausdehnung möglicher apikaler Veränderungen beurteilen zu können, wurde präoperativ ein kleinvolumiges und hochauflösendes DVT erstellt.

Bei der Auswertung der DVT-Befunde beging ich eine kleine Nachlässigkeit. Zu sehr auf den nicht aufbereiteten MB2 an Zahn 16 und die massiven Stifte im 14 fixiert, schenkte ich der Beurteilung des axialen Schnittes im Apikalbereich des 15 zu wenig Beachtung.

Hinzu kam, dass ich bei der Betrachtung des koronalen Schnittes (auch Frontalansicht genannt) zwar das Aufeinanderzufluchten von bukkalem und palatinalem Kanalsystem wahrgenommen hatte, nicht aber den weiteren Verlauf des bukkalen Kanals nach palatinal für wichtig erachtete. Das sollte mich in der Behandlungssitzung noch einholen.

Nach Anlegen der Zugangskavität, ich ging zu diesem Zeitpunkt von im mittleren Wurzeldrittel konfluierenden Kanalsystemen aus, wurde zunächst der massive Wurzelstift aus P entfernt. Bei den Obturationsmassen handelte es sich ganz offensichtlich um „Russian Red“, welches jedoch glücklicherweise nicht vollständig ausgehärtet war. Somit konnte ich dieses mittels rotierender Instrumente  – ich nutze dazu die 20/06 ProFile – bis zum Endpunkt der ehemaligen Aufbereitung im mittleren Wurzeldrittel entfernen. Dabei achte ich darauf, ohne Druck zu arbeiten, um eine vorhanden Stufe nicht zu verstärken. Geht man ganz auf Nummer sicher, so geht man zunächst nur bis 0,5 mm vor Ende der alten Wurzelfüllung. Am DVT kann diese Strecke recht genau bestimmt werden.

Das Scouten mit einem Reamer ISO 008 führte zu keinem Ergebnis, sodass ich dann begann den bukkalen Kanal mit der bewährten Abfolge von ProFile-Instrumenten (15/04, 20/04, 15/06) zu instrumentieren. Nach einigen „Runden“ gelang es den Kanal bis zum endometrisch verifizierten Endpunkt zu erweitern. In Erwartung konfluierender Kanäle wurde daraufhin der palatinale Kanal in gleicher Weise aufbereitet. Trotz des stark obliterierten Kanals gelang dies mit der oben beschrieben Instrumentenfolge problemlos. Gefragt waren nur Geduld und das regelmässige Verwerfen der eingesetzten rotierenden Instrumente.

Der (leider etwas bewegungsunscharfen) Messaufnahme mit auf Arbeitslänge eingebrachten Instrumenten wäre bereits die tatsächliche Kanalkonfiguartion zu entnehmen gewesen.

Wahlweise hätte ich auch noch einmal den achsialen Schnitt des DVT ausführlich betrachten können. Beides habe ich zu diesem Zeitpunkt nicht gemacht bzw. realisiert. Erst das nach Abschluss der vollständigen Aufbereitung mit den Masterpoints erstellte Einzelbild weckte mich aus meinem gedanklichen Dämmerschlaf auf.

Obwohl die vor jeder Einprobe erfolgte endometrische Überprüfung der Arbeitslänge jedes der beiden Instrumente auf Arbeitslänge gelangen ließ, war der bukkale Masterpoint deutlich zu kurz eingebracht worden. Da klarte mein Verstand so langsam wieder auf.

Offensichtlich war mir entgangen, dass es sich hier um eine perfekte X-Bein-Konfiguration handelte. Die ursprüngliche Aufbereitung bei der Erstbehandlung war an der Gabelung/Kreuzung stehen geblieben. Durch das Verlegen der sekundären Zugangakavität nach bukkal für den bukkalen Kanaleingang und nach palatinal für den palatinalen Kanal, war es mir unbemerkt gelungen die beiden Kanäle bis zum Foramen zu erschliessen. Der Austausch der Spülflüssigkeit zwischen B und P war für mich die Bestätigung der von mir als sicher angenommenen Konfluation. Und bei der Auswertung der Messaufnahme beschäftigte ich mich mehr mit der Bewegungsunschärfe als mit dem deutlich zu erkennenden X-Bein.

Wie sollte es gelingen, beide Kanalsysteme zu füllen? Kurz nachgedacht und dann gehandelt. Die B und P trennende Dentinbrücke wurde mittels Ultraschallfeile der ISO-Größe 20 entfernt. Und schon konnte ich den Kreuzungsbereich visualisieren.

Und wieder zeigte sich der Prämolar störrisch. Es gelang trotz wiederholtem Probieren nicht, beide Guttaperchastangen zeitgleich bis auf Arbeitslänge zu bringen, da sie sich im mittleren Wurzeldrittel gegenseitig blockierten.

Daraufhin habe ich die Strecke vom Kreuzungsbereich bis zum apikalen Endpunkt des palatinalen Kanals abgemessen und den einzeln bis auf Arbeitslänge eingebrachten palatinalen Guttapoint so gekürzt, dass ich die letzten 4 mm Guttapecha unter dem Mikroskop auf einen Microopener der Dimension 10/04 aufspiessen konnte. Den mit BC Sealer bestrichenen Guttapercha“korken“ konnte ich nunmehr kontrolliert in P einbringen. Und anschliessend den bukkalen Masterpoint in seinem Kanal.

 

Ein erfreulicher Behandlungsgausgang. Aber auch ein  Lehrstück, mich in Zukunft nicht von vermeintlichen Einschätzungen (v-förmiger Verlauf, konfluierende Kanäle) leiten zu lassen, sondern die zur Verfügung stehende Bildgebung genauestens zu studieren.

 

 

 

 

Tiefe Gabelung mit 90 Grad nach distal

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von Jörg Schröder

Die im Vorfeld der Behandlung mehrwurzeliger Zähne angefertigten DVT tragen in aller Regel zu meiner Entspannung bei. Die zu überwindenden Hürden können im Vorfeld visualisiert und die ideale Vorgehensweise kann vor Behandlungsbeginn erdacht werden.

Somit reduziert sich das in früheren Jahren häufiger erlebte Überraschungsmoment und der oftmals damit verbundene Stress.

In diesem Behandlungsfall war es genau umgekehrt. Das Wissen um die in der distalen Wurzel des 46 nach einer 90 Grad nach distal verlaufenden Krümmung noch auf mich wartende Aufgabelung erhöhte mein Stresslevel enorm. Wird es möglich sein, die Aufgabelung mit vorgezogenen Handinstrumenten zu instrumentieren? Wie hoch ist das Risiko einer Instrumentenfraktur? Werde ich in der Lage sein, diese Kanalstrukturen zu obturieren?

Im Notdienst war Zahn 46 trepaniert und mit einer Ledermixeinlage versehen worden. Seitdem bestanden keine Beschwerden mehr. Vor der Applikation des Kofferdams musste der Zahn zunächst in bewährter Weise nach Entfernung der Krone und relativer Trockenlegung (Faden und Teflonband zur Verdrängung der Gingiva) mittels hochviskösem Komposit präendodontisch aufgebaut.

Die weit linguale Lage der mesialen Kanalsysteme und das weitere „Auseinanderdriften“ auf dem Weg nach apikal, war im axialen Schnitt sehr gut zu erkennen, sodass das Auffinden der wirklichen Kanaleingänge mittel Munce-Bohrern unproblematisch verlief.

Schon das klinische Bild (ein nicht mittenzentriert gelegener distaler Kanaleingang) ließ ein zusätzliches, weiter lingual gelegenes, distale Kanalsystem vermuten.

Um im Bereich der tiefen Aufgabelung keine Stufe zu setzen, wurde die Strecke bis zur Aufgabelung im DVT ausgemessen und der gemeinsame apikale Kanalabschnitt in D bis 0,5 mm vor der Aufgabelung bis 35/06 erweitert. Die Versuche, die apikalen Kanalanteile mittels vorgebogenen Reamern der ISO-Größe 008, waren alle erfolglos. Daher wurde die Spüllösung nach der Aufbereitung der mesialen Kanalsysteme in mehreren Zyklen laserunterstützt aktiviert. Dabei war nach dem dritten Spülzyklus eine geringe Blutung aus der Periapikalregion des Kanalsystems zu beobachten, die nach dem vierten Spülzyklus sistierte. Da bei initialer Instrumentierung in allen Kanalsystemen noch Reste vaskularisierten Gewebes vorhanden waren, nahm ich daher an, dass die nach dem letzten Spülen sistierende Blutung als Zeichen zu werten sein könnte, dass die in der tiefen Gabelung vorhandenen Gewebeanteile herausgelöst werden konnten. Und hoffte.

Darauf, dass es mit dem, bei der warmen vertikalen Kompaktion entstehenden, hydraulischen Druck gelingen würde, die Aufgabelung zu füllen. Und es scheint gelungen zu sein.

Hätte es auch mit nochmals wiederholten Eddy-unterstützten Spülungen gelingen können? Vielleicht. Klinisch beobachte ich jedoch immer wieder, dass in geometrisch kniffeligen Situationen (Aufgabelungen oder Konfluationen) die laserunterstütze Spüllösung den Unterschied macht. Evidenz? Null. Naja, zumindest sehr geringe, wenn überhaupt.

Der jüngste Artikel im IEJ zu diesem Thema aus dem März 2019 (International Endodontic Journal, 52, 1210–1217, 2019 1215) kommt beim Vergleich verschiedener Aktivierungsmethoden in Relation zur erzielten Penetrationstiefe der Spüllösung ins Dentin zu folgender Schlussfolgerung:

Conclusion: Thorough irrigation of straight, large canals in extracted teeth with simple root canal geometries enabled penetration in coronal and middle sections but faced limitations in apical areas. Activation of irri- gants increased penetration depths apically, where PIPS was associated with segments of deeper penetration, followed by EDDY and PUI. SWEEPS, on the other hand, did not show benefits compared even to manual dynamic activation.

Und ja, PIPS ist nicht gleich LAI, aber das Grundprinzip die gesamte Spüllösungssäule im Kanal mit im Vergleich zu ansatzgestützten Methoden (Eddy, PUI) sehr geringer Dämpfung zu aktivieren, ist beiden Verfahren gemein.

Revision nach zweimaliger Resektion

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von Jörg Schröder

Bei sowohl von ortho- als auch von retrograd stark reduzierter Zahnhartsubstanz und ausgedehnten periapikalen Aufhellungen fällt die Entscheidung im Beratungsgespräch auch gegen eine Revisonsbehandlung und zugunsten einer implantologischen Versorgung.

Was aber, wenn es sich um 4 Frontzähne  (12-22) handelt, die innerhalb der letzten 10 Jahre aufgrund persistierender Entzündungen zweimal einer Wurzelspitzenresektion unterzogen worden waren?

Wie würden Sie sich entscheiden, wenn es Ihre Situation wäre? Wie ist das zu erwartende ästhetische (Langzeit)resultat, wenn 4 Implantate nebeneinander stehen? Oder doch lieber eine implantatgetragene Brücke mit entsprechender Pontic-Gestaltung?

29 Monate nach der orthograden Revision und der vom überweisenden Kollegen durchgeführten prophetischen Neuversorgung der vier Frontzähne sieht es jedenfalls erst einmal gar nicht so schlecht aus.

Aber sehen Sie selbst:

Aufgrund eines Traumas vor mehr als 30 Jahren wurden die Zähne 12-22 damals erstmals endodontisch behandelt. Ungefähr ein Jahr nach der Wurzelkanalbehandlung traten erneut Beschwerden auf, sodass vor der geplanten Überkronung, an den mittlerweile mit Wurzelschrauben versehenen Zähnen 12-22 eine Resektion der Wurzelspitzen vorgenommen wurde. Die retrograden Verschlüsse wurden ursprünglich alle mit Amalgam angelegt. An den Zähnen 21 und 22 erfolgte dann wenige Jahre später eine erneute chirurgische Intervention, da sich erneut eine apikale Aufhellung gezeigt hatte. Dieses Mal wurde zum retrograden Verschließen ein Zement eingesetzt.

Interessant, wie unterschiedlich sich die Zähne 3 Dekaden später zeigen.

Zahn 12 wurde nur retrograd gefüllt. Das Wurzelkanallumen blieb ungefüllt. Der retrograde Amalgamverschluss scheint dicht abzuschliessen, da in Einzelbild und  DVT keine apikale Aufhellung zu erkennen ist. Eine klinische Symptomatik besteht nicht.

Zahn 11 wurde bis kurz vor die Wurzelschraube resiziert. Die apikalen 1,5 mm sind des Kanals sind mit Wurzelfüllmasse versehen. Eine periapikale Pathologie fehlt. Klinisch ist der Zahn symptomlos.

Zahn 21 zeigt eine ausgedehnte periapikale Lyse mit darin befindlichem röntgenopakem Fremdmaterial. Klinisch besteht eine palpatorische Druckdolenz.

Zahn 22 zeigt im Einzelbild einen erweiterten Parodontalspalt. Klinische Symptome bestehen nicht.

Aufgrund der bevorstehenden prothetischen Neuversorgung der Zähne 12-22 sollten die vorhandenen Wurzelkanalfüllungen revidiert werden. Da die Zähne 12 und 11 keine periapikale Pathologie aufwiesen, wurde mit dem Patienten besprochen, nur die intrakanalären Füllmassen zu entfernen und die retrograden Amalgamverschlüsse zu belassen. Eine orthograde Entfernung erschien zudem aufgrund der im Vergleich zu den Amalgamfüllungen geringen Kanalquerschnitte nicht substanzschonend möglich zu sein. Die mögliche Notwendigkeit eines späteren chirurgischen Eingriffs wurde im Vorfeld der Behandlung erläutert.

Bei den Zähne 21 und 22 war geplant, die retrograden Füllmaterialien nach orthograd zu entfernen, soweit diese visualisier- bzw. mechanisch erreichbar waren. Insbesondere kranial und labial des Neo-Apex von 22 zeigten sich im DVT vermutlich in der labilen Schleimhaut eingelagerte Fremdmaterialien, die nur chirurgisch entfernt werden könnten.

Die Behandlung erfolgte in 2 Sitzungen. Den Anfang machten die Zähne 21 und 22.

Nach Entfernung der Kronen und nach präendodontischem Aufbau konnten die Wurzelschrauben nach absoluter Trockenlegung dargestellt werden. Die Entfernung der Retentionselemente erfolgte mittels feiner rotierender Instrumente. Nachdem die Schrauben auf den zylindrischen Teil reduziert waren, konnten sie mittels Ultraschallansätzen, die gegen den Uhrzeigersinn eingesetzt wurden, entfernt werden.

Sodann wurden die weiter apikal befindlichen Zementreste mit U-Files zerkleinert und durch wiederholtes Spülen aus dem Kanal herausbewegt. Mit Hilfe von vorgebogenen Microopenern konnten die retrograden Materialien nach orthograd entfernt werden.

Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus grau. In gleicher Sitzung wurden Glasfaserstifte adhäsiv eingesetzt, die Zähne adhäsiv aufgebaut und nach Grobpräparation mit stuhlgefertigten provisorischen Kronen versorgt.

 

Die Zähne12 und 11 wurden in einer Sitzung 2 Wochen später behandelt. Das Vorgehen glich bis auf die nicht notwendigen kollagenen Widerlager der Behandlung der Zähne 21 und 22. Aufgrund des Fehlens einer apikalen Pathologie wurde auf die Entfernung der retrograden Amalgamfüllungen verzichtet.

Zweieinhalb Jahre nach Abschluss der endodontischen Behandlung stellte sich der Patient letzte Woche zum Recall vor. Anlass war ein Wechsel des Hauszahnarztes. Dieser erkannte auf dem also loco angefertigten OPG eine radioluzente Region kranial des resizierten Zahnes 21.

Klinisch zeigten sich die Zähne 12-22 vollkommen Beschwerde- und symptomfrei. Das zweidimensionale Röntgenbild ließ eine deutliche Verknöchern der ehemals stark aufgehellten Apikalregion 22 und 21 erkennen. 11 und 12 erschienen vollkommen unauffällig.

Im DVT zeigt sich des Rätsels Lösung:

Bei der kranial des 21 befindlichen scharf abgegrenzten Aufhellung handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um die narbige Abheilung des ehemaligen chirurgischen Zuganges. Die Periapikalregion der Zähne 21 und 22 ist zwar deutlich weniger aufgehellt, eine vollständige Ausheilung liegt jedoch, bei aller Verbesserung, noch nicht vor.

Stimmt mich das nachdenklich? Angesichts des klinischen Verlaufes , der deutlichen Reossifizierung und der Tatsache, dass das DVT eine nicht vollständige oder narbige Abheilung präziser abbildet, als das gewohnte 2D-Bild, bin ich für das nächste Recall in 2 Jahren sehr zuversichtlich.

 

2D vs. 3D – Wie würden Sie entscheiden?

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von Jörg Schröder

Noch vor einigen Jahren wurde die Notwendigkeit einer dreidimensionalen Darstellung der zu behandelnden Strukturen im Rahmen endodontischer Behandlungen als unnötig und lediglich umsatzorientiert eingeschätzt.

In spezialisiert arbeitenden Praxen ist das DVT auch aufgrund der mittlerweile verfügbaren kleinen Volumina und der erreichbaren Darstellungsqualität als diagnostisches Hilfsmittel mittlerweile nicht mehr wegzudenken.

Nachfolgender Beratungsfall zeigt geradezu exemplarisch, wie das DVT die Entscheidungsfindung „Behandeln – oder nicht?“ unterstützt und hilft, die zur Erzielung eines optimalen Behandlungsergebnisses optimale Vorgehensweise zu bestimmen.

Gerade im Vorfeld geplanter prothetischer Neuversorgungen erreichen uns immer wieder Anfragen von überweisenden Kolleginnen und Kollegen zum Vorliegen einer apikalen Pathologie.

Die Zähne 24 und 36, beide endodontisch vorbehandelt, sollen mit, die Höcker fassenden, laborgefertigten Restaurationen versorgt werden.

Zahn 36 zeigt einen Zustand nach WSR vor 2,5 Jahren. Zahn 24 wurde vor 4 Jahren endodontisch behandelt. Klinisch zeigt nur 36 eine zeitweilige geringe Aufbissempfindlichkeit. 24 ist vollkommen beschwerdefrei.

Bereits das präoperative Einzelbild des 36 der überweisenden Kollegin lässt einiges ahnen. Was soll der Patientin empfohlen werden? Wie ist die Notwendigkeit einer endodontischen Revisionsbehandlung einzuschätzen. Welches Vorgehen sollte, wenn eine Revision erfolgen würde, präferiert werden? Und Zahn 24?

Lassen Sie uns diskutieren!

Zunächst anhand der analogen Röntgenbilder.

Die relevanten Screenshots des DVT meine Empfehlungen an den Patienten und die gesamte Behandlung sind heute ab 18.00 Uhr hier zu lesen und zu sehen.