Erstbehandlungen kommen in meiner Praxis sehr selten vor. 95% meiner Tätigkeit besteht aus Re-Dentistry. Wiederholungszahnheilkunde.
Insofern sind die beiden im Folgenden dokumentierten Behandlungen einerseits eine Rarität weil Erstbehandlung, andererseits jedoch Fälle, wie sie täglich hundertfach in deutschen Zahnarztpraxen auftreten.
Eigentlich war letzte Woche die endodontische Behandlung des Zahnes 17 geplant gewesen. Die tiefe Approximalkaries hatte die Pulpa großflächig erreicht und wurde alio loco erstversorgt.
Die Initiative uns zu konsultieren ging vom Patienten aus. Ein Umstand, der laut Patient dazu führte, dass eine kurzfristige Behandlung der kurz nach der Erstbehandlung des 17 -die im übrigen zur Beschwerdefreiheit führte – an Zahn 47 auftretenden pulpitischen Beschwerden für „terminlich nicht realisierbar“ befunden wurde.
So mussten wir den zur Behandlung des 17 geplanten Termin kurzfristig mit einem anderen Inhalt füllen.
Nach klinischer Diagnostik (47 mit stark verzögerter Antwort auf den elektrischen Reiz, deutlicher Perkussionsempfindlichkeit bei fehlendem Okklusionskontakt zum Antagonisten, pulpanaher Füllung) und Einschätzung der anamnestisch eruierten Befunde (starke, reizüberdauernde Warmmissempfindung, pulsierende Schmerzen, die die Nachtruhe störten) war die Diagnose einer irreversiblen Pulpitis recht eindeutig.
Nach lokaler Anästhesie und absoluter Trockenlegung konnte eine extrem pulpanahe Füllung, die distolingual nur noch einen Hauch vom Pulpakammerhohlraum entfernt endete und nicht in kariesfreiem Dentin lag, als Ursache ermittelt werden. Der koronale Anteil des Pulpagewebes war bereits nekrotisch. Ca. 2 mm weiter im Kanal befand sich noch vaskularisiertes Pulpagewebe.
Die Mundöffnung war sehr eingeschränkt, sodass sich die Darstellung der Kanalsysteme und die nachfolgende Aufbereitung als nicht sehr einfach gestaltete. Eine Positionierung des Röntgensensors war aufgrund von geringer Mundöffnung und Platzeinschränkung durch die Kofferdamklammer nach Kofferdamapplikation nicht möglich, sodass die gesamte Behandlung ausschliesslich unter indometrischer Kontrolle durchgeführt wurde. In diesen Fällen kontrolliere ich die Arbeitslänge nach der initialen Bestimmung mittels ISO 008 nach jeweils 3 rotierenden NiTi-Instrumenten händisch mit dem zuletzt verwendeten Durchmesser in einer 4’er Konizität.
Nach Abschluss der Aufbereitung wird die Längenmessung wiederholt und die Einprobe der Masterpoints durchgeführt diese müssen klemmungsfrei die Arbeitslänge ereichen und dennoch einen ausreichenden Tug-Back zeigen. MB und ML konfluierten im mittleren Wurzeldrittel.
Nach Obturation und adhäsivem Verschluss wurde das Ergebnis der radiologischen Kontrolle mit Spannung erwartet.
War ich zufrieden? Sehr! Reiner Instrumentenflug und eine Punktlandung. Fühlte ich mich wohl dabei. Nein!
Daher wurde die Behandlung des 17, weil sich hier der Sensor deutlich unkomplizierter platzieren ließ, nach meinem Standardprotokoll (Messaufnahme, Masterpoint, Kontrolle) durchgeführt. Die endometrische „Zwischenkontrolle“ der Arbeitslänge erfolgte zusätzlich wie im Fall des 47.
Erschreckend war, wie sich die bei der Erstversorgung alio loco eingebrachte Füllung im Kastenbereich unter dem Mikroskop darstellte. (Ja, hätte ich die Kofferdamklammer noch einmal kurz gelöst und wieder platziert, hätte das kleine Gingivadreieck abdeckt werden können ;) )
Zeigt sich nun für mich ein Unterschied im Ergebnis zwischen beiden Vorgehensweisen? Nein. Nur das die Überprüfung der Zwischenschritte mir die Zuversicht gibt, ein auch radiologisch perfektes Ergebnis „abliefern“ zu können. Denn daran werden wir gemessen und nicht weniger wird von uns erwartet, wenn Patienten zur endodontischen Behandlung überwiesen werden.
Reproduzierbar sein und gleichbleibende Ergebnisse liefern muss unser tägliches Bestreben sein.
Nachdem die Erstbehandlung des 25 offensichtlich nicht erfolgreich gewesen war, wurde dieser – ohne retrograden Verschluss – also loco resiziert. Ohne Erfolg. Die bestehende periapikale Lyse war beeindruckend groß.
Der Therapievorschlag einer erneuten chirurgischen Intervention sagte der Patientin nicht zu. Daher wünschte sie eine Zweitmeinung.
Klinisch imponierte bei der Erstvorstellung eine bukkale Fistelung. Zahn 25 war gering, Zahn 24 deutlich perkussionsempfindlich. Der elektrische Sensibilitätstest an Zahn 24 fiel negativ aus. Das präoperative DVT, damals noch unser VeraviewEpocs 3De, liess klar den Zahn 24 als Ursache der persistierenden Beschwerden erkennen.
In Zahn 24 war ein großer lateraler Seitenkanal in der bukkalen Wurzel vorhanden.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Beim Bemühen den letzten halben Millimeter im bukkalen Kanalsystem zu erschliessen kam es zu einer Fraktur eines NiTi-Instrumentes im apikalen Teil der bukkalen Wurzel.
Das Fragment konnte nicht passiert werden. Eine Entfernung war für mich ohne chirurgische Intervention nicht möglich. Nach Aufklärung der Patientin wurde der Zahn warm vertikal obturiert. Eine möglicherweise chirurgische Intervention wurde mit der Patientin erörtert.
Während die Fistelung nach der ersten Behandlungssitzung abgeheilt war, konnte das erste radiologische Recall nicht wirklich überzeugen.
Umso schöner, dass im Vertrauen auf das sich positiv entwickelnde klinische Bild, auch die radiologische Überprüfung eine immer weiter voranschreitende Ausheilung der ausgedehnten periapikalen Lyse bestätigt.
Soll man die periapikale Region noch einmal chirurgisch adressieren? Wie lange „darf“ gewartet werden, bevor man interveniert? Bin auf andere, als meine Meinung gespannt.
Pulpanekrose. Ein ganz normaler Behandlungsfall. Und ein gutes Beispiel für den Nutzen des DVT.
Die Erstbehandlung dieser Patientin erfolgte in der Praxis der überweisenden Kollegin. Der palatinale Kanal erschien irgendwie anders zu sein, sodass die Patientin nach der initialen Schmerzbehandlung zur Weiterbehandlung überwiesen wurde. Einfacher Fall. Eigentlich.
Das präoperative DVT lässt erkennen, dass der palatinale Kanal über keine Konstruktion verfügt und sich apikal trichterförmig erweitert. Die umgebende apikale Lyse ist groß. MB1 liegt nicht mittenzentriert, sodass es koronal einen MB2 geben muss. Es gibt Hinweise auf eine infektionsbedingte externe Resorption der Apizes.
Welche Folgen haben diese Erkenntnisse? Viele.
Die Wahrscheinlichkeit einer extraradikulären Infektion schätze ich höher ein, als bei einer kleinen dezenten Parodontalspalterweiterung. Diese Aufhellung und die zu Grunde liegende Nekrose besteht sehr viel länger als 4 Wochen. Die Aufklärung hinsichtlich der möglichen Erfolgsaussichten wurde entsprechend angepasst. Ebenso der Hinweis auf einen eventuell späteren chirurgischen Eingriff.
Die Entscheidung ob ein- oder zweizeitig behandelt wird, möchte ich erst intraoperativ treffen. Klinisch war der Zahn bei der Erstbefundung symptomlos und beschwerdefrei gewesen. Sollte es aber zu einer deutlichen Exsudtion aus dem Periapkalbereich kommen, habe ich der Patientin ein zweizeitiges Vorgehen nahegelegt.
Insofern erfolgte die Terminplanung mit einem möglichen Reservetermin 2-3 Wochen nach dem ersten Behandlungstermin. Wie Christoph Kaaden immer so schön sagt: „Vorher gesagt ist aufgeklärt, hinterher gesagt ist herausgeredet“.
Besonderes Augenmerk ist auf den im DVT nicht erkennbaren MB2 zu richten. In vorliegendem Fall entsprang er einem sehr feinen Isthmus der vom tropfenförmigen Querschnitt des MB1 nach palatinal hin verlief. Zudem ist im unteren Kanaldrittel die Konfusion von MB1 und MB2 zu erwarten, da dort der Kanalquerschnitt mittenzentriert in der Wurzel liegt.
Wie kann der weite palatinale Kanal bestmöglichst und ohne massive Extension gefüllt werden? MTA? Biokeramischer Seller und Guttaperch? Expoxidharzsealer und Guttapercha? Ich habe mich, nach Überprüfung der Resilienz der periapikalen Weichgewebe mit einer sterilen Papierspitze ISO 50 (Foramendurchmesser ISO 60) gegen einen MTA Verschluss entschieden, da es apikal zu wenig Gewebewiderstand gegeben hat und die peripkale Lyse eine große laterale Ausdehnung zeigte.
Die Guttaperchaspitze auf Größe ISO 60 getrimmt liess sich etwas zu weit in den Kanal einbringen, sodass ich diese zur radiologischen Einprobe auf ISO 70 trimmte. Das Ergebnis war nicht zufriedenstellend, sodass ich die ISO 60 Guttaspitze nach Verwendung des TipSnippers und Einprobe mittels steriler Skalpellklinge so weit eingekürzt habe, bis bei eingestellter Arbeitslänge ein perfekter TugBack erzielt werden konnte.
Bei ausgedehnten apikalen Aufhellungen beobachte ich, dass die initial bestimmte Arbeitslänge häufig um wenige Zehntel Millimeter zu kurz angezeigt wird.Grund dafür dürfte in den apikalen Kanal eindringende periapikale Flüssigkeit sein, die zu einer fslch positiven Messung führt. (Die Aussagen aller Endometriegerätehersteller, dass ihr Produkt in allen Flüssigkeiten immer fehlerfrei anzeigt, möchte ich an dieser Stelle in das Reich der Fabeln verweisen.)
Daher messe ich nach bestimmten Aufbereitungsgrößen und am Ende der Aufbereitung immer erneut mit dem zuletzt verwendeten Durchmesser im getrockneten Kanal nach.
Wie der Vergleich zwischen Messaufnahme und Masterpointeinprobe in DB zeigt, kann dieses Vorgehen durchaus sinnvoll sein.
Ein ganz normaler Behandlungsfall mit einer Vielzahl von Hürden, die aber bei entsprechender Diagnostik bereits im Vorfeld der Behandlung erkannt und mit einem minimalem handwerklichen Geschick in der Behandlung genommen werden können.
Im Vergleich zum Arbeiten ohne dreidimensionale Diagnostik bedeutet das virtuelle Durchführen der Behandlung eine erhebliche Reduktion des Stresslevels für mich und nicht zuletzt auch für meine Mitarbeiterinnen.
Ein erfolgreiches Recall ist für mich ein Art verspäteter und stiller Beifall für ein erfolgreiches Bemühen die apikale Pathologie zur Ausheilung zu bringen.
Während der Patient den auch radiologisch sichtbaren Erfolg der endodontischen Behandlung bei Beschwerdefreiheit fast schon voraussetzt, habe ich immer noch eine Art kleines hoffnungsvolles Bangen in mir, wenn es zur Nachkontrolle kommt.
Insbesondere wenn es sich um mehrere behandelte Zähne beim selben Patienten handelt.
Erst am 1.6. 2020 hatte ich hier über ein erfolgsversprechendes Recall nach einer Kronen-Wurzel-Fraktur und verzögerter Erstversorgung mit tiefer Pulpotomie berichtet.
Eine Woche nach dem Recall – der beim Unfall im November ebenfalls fakturierte Zahn 21 war aus nicht nachvollziehbaren Gründen immer noch nicht einem Reattachment zugeführt worden – erreichte uns der Anruf der Mutter des jungen Patienten: Unfall auf der Rutsche. Erneute Kronenfraktur 11. Glücklicherweise hatte der Sturzpilot das Fragment aus dem Sand bergen können und dieses in einem Dentosafe gelagert.
Also wurde der ursprünglich für das Reattachment des 21 geplante Termin verlängert, um beide Fragmente wieder zu befestigen.
Das gesamte Unterfangen gestaltete sich erheblich komplizierter als gedacht. Durch die zeitliche Verzögerung von ca. 1 Woche zwischen Unfall und Behandlungstermin konnte das Fragment des 11 wegen der Proliferation der approximalen Ginigiva nicht an die richtige Position gebracht werden. Die Fraktur verlief zum Teil im ehemaligen Klebespalt, zum Teil im Zahnschmelz.
Nach lokaler Anästhesie und Verdrängung der Gingiva mittels Retraktionsfäden 0 und 00 konnte der Zahn vollständig dargestellt werden. Aufgrund des Plans, am gleichen Termin den 21 wieder zu befestigen, habe ich auf das Legen des Kofferraum verzichtet, um bei der leicht subgingivalen Lage des Bruchspaltes keine Dislokation des Fragmentes durch den nach apikal zu platzierenden Kofferdam zu erzeugen. Da die Pulpotomiestelle weiterhin vom Komponist des ersten Reattachments bedeckt war und die Trockenlegung auch relativ gut ging, sprach nichts gegen dieses Vorgehen.
Das Fragment passte zunächst nicht und wurde daher mittels DentoPräp (Microblaster) und Cojet-„Sand“ abgestrahlt. Die anschliessende Überprüfung der Passung zeigte eine deutliche Verbesserung der Positionierung. Die Spaltmasse waren erheblich kleiner. Es folgten Konditionierung der jeweiligen Schmelzflächen und das Wiederbefestigen mit einem Flow-Komposit.
Nachdem 11 befestigt war, ging es nun darum, die Kompositbedeckung aus der suboptimal verlaufenen Erstversorgung (alio loco wurden die Bruchkanten „geglättet“, das eröffnete Pulpahorn mit einer sehr dünnen Schicht eines CaOH2-Präparates abgedeckt und die restliche Dentinwunde mit Fissurit „versorgt“.
Leider funktionierte die Schmelzätzung so gut, dass es notwendig war die Fissurit-Füllung zunächst mittels diamantierter rotierender Instrumente zu reduzieren und die verbliebenen Reste dann mit einem Scaler vom Zahn zu lösen. Sofort darauf fiel die putride Exsudation aus dem mesialen Pulpahorn und eine kleine Blutung aus einem in der Mitte gelegenen Pulpaausläufer auf.
Für die nun folgende Pulpotomie wurde Kofferdam gelegt, die Pulpa im vitalen Gewebe mittels steriler hochtouriger diamantierter Instrumente um ca. 2 mm reduziert und die Pulpawunde mit Biodentine abgedeckt. Um anschliessend die adhäsive Wiederbefestigung durchführen zu können, wurde die Biodentine-Oberfläche mit Ultrablend abgedeckt.
Das Wiederanfügen gestaltete sich erheblich komplizierter als erhofft:
Das Beschleifen der Bruchränder in der der Erstversorgung machte ein problemloses Reponieren unmöglich. Somit habe ich, nach Abstrahlen der Fragmentbruchfläche mit CoJet-Pulver und nachfolgender Ätzung und Konditionierung (Scotchbond Universal SCS) in der Mitte des Zahnes, nach Konditionierung desselben, in der Mitte und über das Ultrablend einen kleinen „Hügel“ aus einem stopfbaren Frontzahnkomposit (Enkel HFO, UD3) aufgebracht. Vor dem Reattachment habe ich die distalen und mesialen Bruchränder des Fragmentes mit einem Flow-Komposit bestrichen und dann das Fragment zurückgesetzt.
Durch visuelle Kontrolle war es im Folgenden möglich das Fragment mit einem großen Kugelstopfer so im Raum auszurichten, dass die Inzisalkantenhöhe und die vestibuläre und palatinale Kronenflucht von Fragment und Restzahn übereinstimmte. Aufgrund der großen Mengen fehlender Schmelzanteile war ein einfaches Aneinanderfügen nicht möglich. Nach initaler Aushärtung konnten nun die noch palatinal und bukkal bestehenden Fugen mit dem Flow-Komposit gefüllt werden. Dieses zweizeitige Aufbringen des Flow-Kompsites verhinderte extreme Überschüsse im Approximalbereich.
Abschliessend wurden die Überschüsse entfernt und die Kopmositmassen poliert.
Der einzige Wermutstropfen: Die kleine Schmelzaussprengung am 11 habe ich erst beim Sortieren der klinischen Bilder bemerkt. Diese wird bei der ersten Kontrolle in SÄT ergänzt.
Bleibt zu hoffen, dass mein persönlicher Appell beim offensichtlich risikofreudigen Patienten ein wenig Anklang gefunden hat und wir in absehbarer Zeit keine weiteren Unfälle versorgen müssen.
15 Monate nach Abschluss der endodontischen Behandlung der Zähne 16 und 17 -beides Mal Erstbehandlungen nach Pulpanekrose- stellte sich die Patientin aufgrund weiteren Klärungsbedarf in den Quadranten 2, 3 und 4 zur Beratung bei mir vor. Vor prothetischer Neuversorgung sollten die periapikalen Verhältnisse an den beschwerdefreien Zähnen 25,26,35,36 und 45 geklärt werden, die allesamt endodontisch behandelt waren.
Zu den regulären Recall-Terminen 6 und 12 Monate postoperativ war sie nicht erschienen. Die prothetische Neuversorgung war jedoch im rechten Oberkiefer bereits erfolgt. Schön, wenn die überweisenden Kollegen Vertrauen haben. ;)
Neben den ausgedehnten periapikalen Aufhellungen an Zahn 17 mit begleitender aktiver Fistelung imponierte vor allem eine große Perforation des Pulpakammerbodens an Zahn 16.
Nach zweizeitiger Behandlung (präendodotischer Aufbau, Perforationsverschluss mit kollagenem Widerlager und MTA, schall- und laserunterstützter Irrigation, Obturation mit Guttapercha und biokeramischem Sealer) stellte sich die postoperative knöcherne Situation 15 Monate später an 17 geradezu überraschend gut dar. Nur apikal des 16 zeigt sich im Bereich der apikal konfluierenden Kanälen MB1 und MB2 der Parodontalspalt noch geringfügig verbreitert.
Erstaunlich in welch kurzer Zeit die knöcherne Regeneration ablaufen kann.
Wer jemals das zweifelhafte Vergnügen hatte einen extrem obliterierten Frontzahn endodontisch behandeln zu müssen, weiss die Vorteile der geführten/navigierten Aufbereitung zu schätzen.
Vorbei der erhöhte Pulsschlag und die Sorge, ob die eingeschlagene Achsenrichtung wohl die richtige sein wird. Keine Zwischenstopps um die Lage des Instrumentes hinsichtlich der Zahnachse zu kontrollieren. Kein Rätselraten, wo denn jetzt ein kleiner Pulpahohlraum sein könnte.
Voraussetzung für die Erstellung der Bohrschablone ist neben einem präoperativem DVT, welches den gesamten Zahnbogen abbilden kann, eine Präzisionsabformung oder ein intraoraler Scan der Zahnmorphologie und der Zugang zu einer Planungssoftware, mit der die Modelldaten und die DVT-Daten gematcht (überlagert) werden können.
Ein Intraoral-Scanner ist dabei nicht zwingend notwendig. Nach Aussage von Jürgen Mehrhof, Berlin, dem ich an dieser Stelle ganz herzlich für seine tolle Unterstützung bei Planung und Erstellung der Bohrschablone danken möchte, ist es sogar so, dass extraorale Scans mittels Streiflicht-Scanner genauere Ergebnisse bringen, als intraorale Scans. Das vereinfacht die Herstellung der Schiene ganz erheblich, da der Aufwand für eine genaue Abformung der Aussenkontur der Zähne auch in einer auf Endodontie limitierten Praxis keine allzu große Hürde darstellt.
Um eine möglichst lagestabile Positionierung der Bohrschablone zu gewährleisten und das Überlagern der Modell- mit den DVT-Daten zu erleichtern, ist es ratsam, alle Zähne des jeweiligen Kiefers abzuformen/abzubilden.
In der jeweiligen Planungssoftware – ich habe auf Jürgens coDiagnostiX-Software zurückgreifen dürfen – sind sowohl die STL-Daten des Bohrers als auch der Führungshülse hinterlegt und können entsprechend der Notwendigkeiten ausgerichtet werden. Die Schablone wurde anschliessend im 3D-Druckverfahren hergestellt und zeigte bei der Einprobe eine hervorragende Passung.
Nach der Einprobe der Schablone wird die Position der Trepanationsöffnung am Zahn markiert, indem die Bohrerspitze in Kariesdetektor getaucht wird und nach Einführen in die Führungshülse eine, wenn auch mitunter schwache, Farbmarkierung auf der Zahnoberfläche hinterlässt. Diesen Tipp verdanke ich Thomas Connert vom Zahnunfallzentrum in Basel, der die „Guided Endo“ massgeblich mitentwickelt hat.
Anschliessend wird die Zugangskavität bis ins Dentin hinein ausgedehnt, da der Bohrer nicht für das Durchdringen von Zahnschmelz und Restaurationsmaterialien geeignet ist.
In nachfolgendem Fall kam es allerdings trotz perfekter Vorbereitung anders als geplant.
Nachdem ich das präoperative Einzelbild und das daraufhin angefertigte DVT beurteilt hatte, war ich mir sehr sicher, dass es keinen Sinn macht, einen regulären Aufbereitungsversuch zu unternehmen. Die Lage der alio loco angelegten Zugangskavität war mir zudem ein mahnendes Zeichen.
Mein Weg zur Entscheidung:
Klinische Inspektion und Befunderhebung, Beurteilung des nach der vor 3 Jahren erfolgten Behandlung des 21 vorhandenen Einzelbildes (starke Obliteration), Beurteilung des aktuellen Einzelbildes,
Einschätzung des regulären Vorgehens als stark risikobehaftet mit Gefahr von Perforation und/oder starken Hartsubstanzverlust bei abgebrochenem Aufbereitungsversuch.
Sorge der Patientin, nach der alio loco durchgeführten erfolglosen Wurzelspitzenresektion an Zahn 21 und dem erheblichen therapeutischem Aufwand der Revisionsbehandlung bei Misslingen der Aufbereitung an Zahn 11 eine ähnliche Situation zu erzeugen.
Wunsch der Patientin nach der vorhersagbarsten Therapieoption.
Beurteilung des aktuellen DVT.
Daher wurde bereits das präoperativ angefertigte DVT im Volumen so gewählt, dass es für „Guided Endodontics“ geeignet wäre. (8×4 cm). Dann erfolgte die Abformung des Oberkiefers mit gestopptem Löffel und einem additionsvernetztem Silikon.
Nach der Entfernung des semipermanenten temporären Verschlusses (weichbleibendes lichthärtendes Füllungsmaterial) konnte das ganz offensichtlich CHKM enthaltendes Wattepellet entfernt werden.
Nachdem die Pulpakammer in pinselnder Weise mit Munce-Burs bearbeitet worden war, konnte ein winziges Areal visualisiert werden, dass die für obliterierte Kanalhohlräume typische helle Zeichnung aufwies.
Zwar gelang das Eindringen des Microopeners nur für einen knappen Millimeter, jedoch war der Entschluss nun schnell gefasst, zunächst das Standard-Vorgehen für obliterierte Kanäle anzuwenden. Zwar wäre die schablonengessützte Variante schneller gewesen, allerdings auch aufgrund der nach distal und palatinal verlaufenden Wurzelkrümmung mit unnötigem Hartsubstanzverlust verbunden gewesen. Immerhin hat der von der Firma Steco angebotene Endo-Seal-Bohrer einen Durchmesser von 1,0 mm.
Und so geschah, was ich beim Anblick des kleinen hellen, mit Dentin-Spänen gefüllten Kanalresthohlraumes „befürchtet“ hatte. Die Schablone blieb ungenutzt.
Bestärkt hat mich der Umstand, dass ich mit dem händisch unter Schablonenführung eingebrachten Endo-Seal-Bohrer in der Lage war, eine zylindrische Vertiefung einzuarbeiten, in deren Mitte der vermutetet Originalkanal lag. Der “ Proof-of-Concept“ machte es mir leichter, zunächst zu versuchen, den Kanal im Standardverfahren zu erweitern.
Das abwechselnde Einsetzen von ProFiles 15/04, 20/04 und 15/06 bis zum Erreichen der im DVT ermittelten Arbeitslänge gelang mit einiger Mühe. Wichtig zu erwähnen scheint mir, dass sobald die 15/04, seltener die 20/04 aber fast genauso häufig die 15/06 bereits mehrere Millimeter erschliessen konnte, diese gegen eine fabrikneue ausgetauscht wird. Das Voranschreiten der Aufbereitung wird geschmeidiger und vor allem sicherer vorangehen.
War die Planung übertrieben? Hätte man es nicht erst einmal „ohne“ versuchen sollen? Können vielleicht. Was jedoch, wenn es dann in der Mitte der Wurzel nicht mehr weiter geht? Risiko nehmen? Abbrechen und „Guided Endodontics“ vorbereiten? Oder besser entspannt die Schablone nutzen?
Eine Frage, die für mich auch von der generellen Praxisausrichtung abhängt. Spezialisiert arbeitend soll bei mir der erste Versuch funktionieren. Denn die Kosten für ein zweizeitiges Behandeln sind unterm Strich letztlich höher als die Single-Visite-Variante. Die Patienten soweit zu informieren, dass sie ihre Entscheidung treffen können ist das Ziel jeder Erstberatung.
Kleiner, aber angenehmer Nebenbefund:
Die hier auf Wurzelspitze bereits gezeigte Behandlung des 21 scheint auch im DVT zu einer fast vollständigen Ausheilung des in 2017 präoperativ durchaus beeindruckenden apikalen Pathologie geführt zu haben. Beim Vergleich der beiden DVT zeigt sich die höhere Detailgenauigkeit des X800 M.
Fraglich war, ob die Pulpa von Zahn 11 nach Dislokation und undichter „Erstversorgung“ mittels Pulpotomie vital erhalten werden kann. Auch Zahn 21 – nach unkomplizierter Kronenfraktur und lateraler Dislokation – wurde hinsichtlich der Überlebenschancen der Pulpa als gefährdet eingeschätzt.
Durch den elektrische Sensibilitätstest, im Jahr 2020 immer noch nicht Standard in den meisten Praxen, konnte in vorliegendem Fall die Erholung der pulpalen Gewebe gut nachvollzogen werden.
Die zur Erzielung einer positiven Reaktion auf den elektrischen Reiz benötigte Reizintensität sank innerhalb des ersten halben Jahres nach der Behandlung in unserer Praxis auf fast normale Werte.
Die Skala des von mir eingesetzten Elements Dignostic Unit reicht von 0 bis 80. Unverletzte und unrestaurierte Frontzähne reagieren bei Kindern und Jugendlichen üblicherweise innerhalb eines Bereiches zwischen 5 und 25. Nachdem der initiale Wert kurz nach dem Unfall für 21 bei 64 gelegen hatte, reagierte er 6 Monate nach der Zweitversorgung bereits, wie die Zähne 12 und 22 bei Werten von 25 -27.
Das nächste Recall in 6 Monaten wird zeigen, ob sich der gute Anfangsverlauf fortsetzen wird.
Trotz mehrfacher endodontischer Massnahmen des überweisenden Kollegen blieb das klinische Bild an diesem 26 unverändert: es bestand eine disto-bukkale Fistelung und eine deutliche palpatorische Druckdolenz.
Klinisch imponierten sowohl zwischen 26 und 27 als auch zwischen 27 und 28 stark erhöhte parodontale Sondierungstiefen.
Das präoperative DVT zeigte einen sehr starken vertikalen Knochenabbau und eine interradikluäre Lyse an 26 und 27.
Angesichts des erheblichen parodontalen Abbaus distal des 27 erschien mir eine rein endodontische Ursache als eher unwahrscheinlich. Um eine Reinfektion im distobukkalen Kanalsystem zu vermeiden, wich ich von meinem Standardvorgehen bei aktiven Fistelungen ab und obturierte DB bereits in der ersten Behandlungssitzung.
Zum zweiten Termin 4 Wochen später waren die klinischen Symptome vollkommen abgeklungen.
Erfreulich, wie sich die knöcherne Situation 9 Monate später darstellte. Nach der Entfernung des 28 hatte sich der Knochen an 27 interradikulär wieder vollständig eingefunden.
Das 2D-Bild täuscht jedoch über den immer noch bestehenden parodontalen Defekt distal des 27 hinweg, wenngleich sich die bukkale Lamelle wieder vollständig regenerieren konnte. Die Chancen für eine regenerative parodontale Massnahme sind somit erheblich verbessert worden.
Interessant – wie immer -was das 3D-Bild im Vergleich zum 2D-Bild zeigt.
Ein jeder von uns hat sicher eine oder mehrere Vorgehensweisen, wenn es um die mechanische Aufbereitung star und multiplanar gekrümmter Kanalsysteme geht.
Ich möchte heute eine meiner Techniken vorstellen.
Die Ausgangssituation:
Anbehandelter Zahn 26, nicht aufbereitete MB1 und MB2, Verdacht auf Perforation im Pulpakammerboden.
Im präoperativ angefertigten DVT konnte eine Perforation ausgeschlossen werden. MB1 und MB2 lagen weit mesial unter der medialen Randleiste. Die klinisch anzutreffende Situation – neben MB2 zeigte sich zunächst noch ein möglicher MB3 – war ebenfalls präoperativ zu erkennen. Ab dem oberen Wurzeldrittel konnte nur noch ein MB2 nach apikal verfolgt werden. Es lagen getrennte Foramina für MB1 und MB2 vor.
Mit diesen Eckpunkten versehen war meine Feilenabfolge klar:
ProFile 15/04, 20/04, 15/06 in 21 mm. Warum die kurzen? Die präoperativ bestimmte Arbeitslänge von 20,5 bis 21 mm kann mit diesen, verwendet man wie ich die Silikonstopps, nicht aufbereitet werden. Die kurzen Instrumente lassen sich besser in die Zugangskaität einbringen und können den initialen Kanalabschnitt der weit mesial gelegenen Kanäle MB1 und MB2 achsengerechter aufbereiten, als es mit den 4 mm längeren Feilen möglich wäre. Zudem habe ich eine bessere taktile Rückmeldung, wie sich das Instrument nach apikal vorarbeitet. Auf ein Scouten habe ich aufgrund des Ausschlusses einer lateralen Verzweigung oder einer Kommunikation verzichtet.
Nunmehr beobachte ich das Vorarbeiten der Instrumente auf meine zuvor bestimmte Ziellänge. Ein Sicherheitsbehalt von je nach Fall 0,5 bis 1 mm ist dabei berücksichtigt. Praktisch bleibe ich vor der ersten endometrischen Messung mit einer ISO 008 der späteren Arbeitslänge bis zu einem Querschnitt von 20/04 fern.
Ist die Arbeitslänge bestimmt und mit einer PF 20/04 erreicht gibt es im Aufbereitungsweg eine Weggabelung: Geht die 27=4 und 15/06 geschmeidig auf die Arbeitslänge, so kommt in den sehr gekrümmten Kanälen eine HyFlex 15/04 zum Einsatz. Warum keine 20/04 oder gar 25/04? weil die 20/04 ProFile keine mit der HyFlex 20/04 identische Aussenmasse aufweist. Die ProFile 10/04 ist geringfügig schmaler. Also einen Schritt zurück und mit 15/04 HF auf Arbeitslänge. Dann 20/04 Hyflex. Geschmeidig auf Arbeitslänge?
Diese, an die „variable tip variable taper-Technik“ (die Älteren erinnern sich vielleicht noch) angelehnte Technik sorgt zusammen mit der Flexibilität der HyFlex-Instrumente dafür, dass die Originalkrümmung sehr gut behalten werden kann.
Bei dieser Art von Krümmungen – auch in DB gibt es apikal eine kleine rückläufige Kurve – ist zudem eine regelmässiges Rekapitulieren der Patency sinnvoll und wichtig. Mir reicht dazu eine ISO 008.
Die endometrische Anzeige, war bei DB bei der Vorbereitung der Messaufnahme nicht ganz reproduzierbar, da die als letzte eingeführte DB-Feile immer wieder Kontakt mirt den anderen, schon inserierten Feilen hatte. Nach erneuter Einzelprüfung wurde die AL um 0,5 mm verlängert und mehrfach endometrisch bestätigt. Den Unterschied erkennt man an DB zwischen der Messaufnahme und der Einprobe der Masterpoints.
Ein Patient, zwei Prämolaren mit unterschiedlicher Ausgangssituation.
Gemeinsamkeit bestand nur hinsichtlich der Anbehandlung in einer Universitätszahnklinik.
Während die beiden Kanalsysteme des 14 im koronalen Drittel instrumentiert waren, stellten sich die weiteren Kanalverläufe als multiplanar gekrümmt und extrem obliteriert dar.
Meine Lieblingsvorgehensweise: die beinahe schon antiquiert zu bezeichnenden ProFile-Instrumente in der Abfolge 15/04, 20/04 15/06. Nach Erreichen des Foramens erfolgte die finale Aufbereitung mit HyFlex CM. Da die erste Messaufnahme zeigte, dass das in P eingebrachte Instrument (bei mir in P oder L immer eine M2-Feile) bei der Aufnahme dissoziiert worden sein könnte, wurde eine zweite Aufnahme mit um eine ISO-Größe größerer ProFile angefertigt. Mehr Durchmesser, besserer Halt.
Auch 15 wies 2 Kanalsysteme auf. Die Obturation endete am Beginn der nach mesiopalatinal verlaufenden aikalen Krümmung. Angesichts der an dieser Stelle konferierenden Kanalsystem keine Überraschung, konnte doch der apikale Kanalabschnitt erst nach „Auflösen“ der Dentinbrücke zwischen B und P instrumentiert werden. Zudem wurde die Zugangskavität nach distal erweitert. Der ebenfalls stark eingeengte apikale Kanalabschnitt konnte so wiederum mit der ProFile-Sequenz aufbereitet werden.
Zuvor wurde der merkwürdigerweise nur in P vorhandene Thermafill-Carrier mit der „Braiding-Technik“ entfernt.
Die Ausgangssituation dieses 11 war 3 Monate nach einer schweren Intrusionsverletzung mehr als ungünstig. Nach chirurgischer Reposition kam es aufgrund der Pulpanekrose rasch zu einer infektionsbedingten externen Wurzelresorption. Der kleine Patient war zum Unfallzeitpunkt fast 8 Jahre alt gewesen.
Umso erfreulicher, dass 10 Monate nach Abschluss der Behandlung keine Anzeichen einer apikalen Pathologie vorhanden sind und die Resorption arretiert erscheint. Der Klopfschall des 11 ist physiologisch und die Beweglichkeit des Zahnes im Vergleich zum 21 nicht erhöht.
Die weiteren Recalls werden zeigen, ob das Primärziel, den Zahn bis zu einem Zeitpunkt zu erhalten, an dem eine prothetische oder gar implantologische Versorgung möglich ist, erreicht werden kann.
Das präoperative Einzelbild mit in einer auf Höhe des mittleren Wurzeldrittels dieses 45 in das dort gelegene Fistelmaul eingeführten Guttaperchastange ließ mich sofort an einen lingualen Seitenkanal denken.
Das präoperative DVT konnte dies bestätigen. Zudem ermöglichte es mir, nach Abmessen der Distanz vom koronalen Referenzpunkt, die bei 20 mm auftretende „Erfolgsmeldung“ der Endometrie als falsch positiv einzuschätzen. Die gesamte Arbeitslänge betrug 26 mm.
Die ersten beiden zum Trocknen eingebrachten Papierspitzen liessen zudem 6 mm fern der Arbeitslänge eine rötlich-braune Einfärbung der Papierspitze erkennen, die in ihrer Lage dem Abzweig des Seitenkanals entsprach. Ein gutes Gefühl, wenn sich die im DVT herausgearbeitete Anatomie klinisch verifizieren lässt.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Zum zweiten Behandlungstermin 8 Wochen nach der Erstintervention war der Zahn beschwerdefrei und die Fistelung vollständig abgeheilt. Die periapikale Aufhellung bereits deutlich reduziert.
Nach ausgiebiger Schall- und laseraktivierten Spülung gelang es offensichtlich auch den Seitenkanal zu obturieren. Schön zu sehen, dass auch das die Strecke vom Ende der Guttaperchaspitze präoperativ mit der Strecke von der Kanalmitte bis zum Ende des obturierten Seitenkanals übereinstimmt.
Behandlungsfälle mit einer internen Resorption sind in meiner Praxis eher rar gesät.
Im nachfolgenden Fall wurde das präoperative DVT mit einem Volumen von 8×8 cm gewählt, um die eigentlichen Protagonisten die Zähnen 14,15,36 und 26 abzubilden. Der 11 stand überhaupt nicht im Fokus.
Da immer alle abgebildeten Zähne und die im DVT erfassten Strukturen auf pathologische oder ungewöhnliche Strukturen hin überprüft werden, fiel die intraradikuläre Lyse im 11 sofort ins Auge.
Anamnestisch gäbe es einen Sportunfall vor ca. 16 Jahren, an den sich der heute 53jährige Patient erinnerte. Beschwerden gab es nie. Nur veränderte der Zahn seine Farbe etwas mehr in Richtung eines wärmeren Farbtons.
Solange eine interne Resorption zu keiner Perforation geführt hat und in einer maximal leicht gekrümmten Wurzel lokalisiert ist, lässt sie sich mit Sicherheit vorhersagbarer therapieren als ihr externes Pendant.
Ist das Pulpagewebe entfernt, stoppt die interne Resorption.
Dabei ist beim Erreichen der Resoptionslakune aufgrund der sehr guten Vaskularisierung mit einer deutlichen und langanhaltenden Blutung zu rechnen. Diese kann jedoch mit einem Mix aus schallbetriebener Irrigation und intrakanalärer Anästhesie mit einem adrenalinhaltigen Anästhetikum gut beherrscht werden.
Während das koronale Kanaldrittel nur nekrotisches Gewebe enthielt, war selbst in dem stark obliterierten Mittelteil noch durchblutetes Gewebe enthalten. Nach initialer Instrumentierung wurde das mittlere Drittel mit Gates-Glidden-Drills bis zu Größe 4 erweitert, um nachfolgend die Resorptionslakune besser einsehen zu können. Der apikal gelegene Kanalanteil war rundlich und konnte nach Entfernung des Resorptionsgewebes unter endometrischer Kontrolle aufbereitet werden.
Während der apikale Anteil mit einem auf 3,5 mm gekürzten Guttaprcha-Cone gefüllt wurde (aufgebracht auf einen verlängerten Microopener, die exakt benötigte Länge wurde am DVT ermittelt) wurde die Resorptionslakune in Squirting-Technik gefüllt.
Der „Look“ ist sicher durch die Präparation mit den Gates-Glidden-Instrumenten ungewöhnlich. Hier war mir jedoch die Sicht in den Resorptionsbereich wichtiger, als die radiologische Ästhetik.
nach 4 Jahren festsitzender kieferorthöpädischer Behandlung und Einordnung des ehemals sehr weit vestibulär stehenden Zahnes 13 steht dieser Zahn zwar wieder in der Reihe, aber ….
Mitunter stellen sich, insbesondere bei durchzuführenden Revisionen, eine Vielzahl von Hindernissen in den Weg.
Die Beurteilung der Machbarkeit und die genaue Planung des Vorgehens wird, wie so häufig, durch das präoperative DVT enorm vereinfacht.
Während das also loco angefertigte Einzelbild zwar die vorhandene Wurzelschraube erkennen lässt, offenbart das DVT die stark von der Zahnachse abweichende Insertionsrichtung.
Die Form des weiter apikal liegenden Fremdkörpers ist auf den ersten Blick ungewöhnlich. bei genauer Betrachtung des koronalen Anteils fällt ein kleiner, weniger röntgendichter sichelförmiger Anteil auf. Das führt zu der Vermutung, dass es sich um einen zum orthograden gedachten intraoperativen Verschluss nach WSR handelt. Die Firma Metaux Precieux hatte ein solches System meines Wissens nach Mitte der 1990’er Jahre im Angebot. Der Titankegel weist am koronalen Ende eine zylindrische Vertiefung als Aufnahme der Platzierungshilfe auf. Daher die projektionsbedingt sichelförmige, geringer röntgendichte Struktur.
Und genau da setzt die Entfernungstechnik an. Ein möglichst stumpfer Ultraschallansatz mit einem Durchmesser etwas kleiner als der Innendurchmessers des Hohlraumes wird in kreisenden Bewegungen eingesetzt.
Zuvor galt es jedoch die zementierte Wurzelschraube soweit aus dem Zement herauszupräparieren, dass nachfolgend mit einem diamantierten Instrument die Schraube in der Hälfte durchtrennt und dann das apikale Teil entfernt werden konnte.
Nach wenigen Sekunden des oben beschriebenen Ultraschalleinsatzes ist ein solcher Kegel in aller Regel gelockert. Die Entfernung aus dem Zahn geht am besten mit der Mikroabsaugung (Capillary Tip), wenn sich der Titan-Kegel nicht durch die Spülung nach oben bewegen lässt. Auch der Einsatz der laserunterstützten Spülung kann hier Sinn machen.
Nachdem nun der Weg nach apikal frei war, ging es an des Zerlegen des retrograden Verschliusses mittels Endosonore-Feilen. Erschwerend war hier der Umstand, dass es sich um Ketac-Silver handelte, sodass das Zerstäuben erheblich erschwert war.
Ausserdem war der periapikale Raum deutlich größer als das Füllungsmaterial und so kam es, dass sich das Stück sogar 360 Grad rotieren, aber nicht einfach entfernen liess. Nach fast 25 Minuten gelang es, das Stück so im Formalen einzuklemmen, dass ich es nach und nach so zerkleinern konnte, dass ich es nach orthograd entfernen konnte.
Nach der medikamentösen Einlage erfolgte die radiologische Kontrolle derselben.
14 Tage später war die bis dahin seit längerem bestehende bukkale Schwellung abgeheilt, der Zahn beschwerdefrei. Das weitere Vorgehen entsprach dann meinem Standardvorgehen. Kollagenes Widerlager und apikaler Verschluss mit MTA. Nun bin ich auf das Recall gespannt.
Das präoperative Bild alleine hätte mir niemals Anlass gegeben in den mesialen Kanälen ein Metallfragment zu vermuten. In diesem Fall war es die Information durch den überweisenden Kollegen.
Ein parapulpärer Stift hatte sich am Ende alio loco durchgeführten mechanischen Kanalpräparation gelöst und war in das große mesiale Kanalorifizium verbracht worden.
Dort liess er sich zwar visualisieren, konnte jedoch nicht entfernt werden.
Nach der Darstellung des koronalen Anteils war ich eigentlich ziemlich sicher, dass das Fragment mit dem Microopener entfernt werden könnte. Weit gefehlt. Es ließ sich zwar bewegen, aber nur hin und her und nicht nach koronal.
Was tun? Zunächst wollte ich versuchen das Fragment vorsichtig mit dem Eddy zu passieren und dadurch nach koronal zu bewegen. Zwar konnte ich in der Spüllösung noch deutliche Anteile des CaOH2 wahrnehmen, aber das Fragment bleib wo es war.
Um es nicht durch weitere oszillierende Versuche in die Kanalwand einzuarbeiten, entschloss ich mich, die Spüllösung mittels ErYAG-Laser zu aktivieren. Nach knappen 10 Sekunden schwamm der parapulpäre Stift im Kavum. Und es war klar, dass der Stift fast ideal der Kanalanatomie angepasst gewesen war! Der distale Kanal war übrigens wohlweislich mit einem Schaumstoffpellet abgedeckt worden!
Es ist immer wieder beeindruckend welche Flüssigkeitsdynamik die Lasereinwirkung auslöst. Die Spüllösung strömt regelrecht von apikal nach koronal. Schön, wenn man diesen Pfeil im Köcher hat.
Nachfolgend Gedanken, die in Zusammenarbeit mit meinen Berliner Kollegen Dr. Derk Siebers und Dr. Holger Janssen zu Papier gebracht wurden.
Die letzten Empfehlungen der KZBV und den KZVen mit der Bundeszahnärztekammer (Konferenz in Köln am 17.3.2020) an die Zahnärzte lauten: „Der Praxisbetrieb soll im üblichen Rahmen weiter aufrecht erhalten werden.
Das RKI (Robert-Koch-Institut) stellt keine erhöhten Anforderungen an die Behandlung symptomloser Patienten. Normaler Mundschutz, Handschuhe und Desinfektionsmittel sind aus Sicht des RKI für alle Behandlungen ausreichend.“
In einem weiteren Passus heißt es dann: „Es wird empfohlen, verschiebbare Behandlungen wie Routine-Untersuchungen und PZR während der Schließung von Schulen und Kits bis zum 20.April 2020 nicht durchzuführen und solche Patientenkontakte auf das Mindestmaß zu reduzieren.“
Allein diese Empfehlung ist widersprüchlich und die Umsetzung derselben obliegt jedem einzelnen Zahnarzt – in Abwägung aller für seine Praxis, seine Mitarbeiter und seine Patienten relevanten Fakten. Es handelt sich hierbei keinesfalls um eine dringend gebotene Anweisung, die eine Einhaltung sicherstellen würde.
Insbesondere, da zum jetzigen Zeitpunkt „…keine finanzielle Entschädigung durch Bund oder Land vorgesehen…“ ist. In der „normalen“ Zahnarztpraxis werden üblicherweise zwischen 80 und 95% elektive (Wahl-) Leistungen erbracht, die zum größten Teil für einen überschaubaren Zeitraum von einigen Tagen oder Wochen verschoben werden können, ohne dass ein Schaden für den Patienten zu erwarten ist.
Das RKI hat bis kurzem immer wieder betont, dass ein Schutz der Bevölkerung durch den üblichen Mundschutz nicht gegeben ist. Allenfalls kann das Tragen eines Mundschutzes eines Infizierten die Verteilung der Viren erschweren. Demgegenüber stellt das RKI aber fest: Handelsüblicher Mundschutz und Handschuhe sind für die zahnärztliche Behandlung ausreichend (s.o.)
Zahnärztliche Behandlung ist fast immer mit Spraynebel und Aerosol verbunden. Spraynebel ist nichts anderes als ein Gemisch aus Tröpfchen unterschiedlichster Größe und Aerosol. Laut RKI gibt es für eine Übertragung des Virus durch Aerosol „keine Evidenz“. Zu Fragen bleibt, wie das RKI zu dieser Einschätzung kommt? Gibt es keine Übertragung durch Aerosol oder gibt es einfach nur keine Untersuchungen dazu, dann sollte das auch genauso benannt werden.
Betrachtet man die Empfehlungen des RKI und unserer Zahnärztekammer in Berlin und vergleicht diese mit der weltweit bekannten Literatur (siehe PubMed) so kann man eigentlich nur zu einer Schlussfolgerung kommen.
Diese Empfehlungen sind im Hinblick auf den Erfolg der Maßnahmen der nicht-pharmakologischen Interventionen (NPI) des sog. „Social Distancing“ nicht erfolgversprechend und unverantwortlich. Zum jetzigen Zeitpunkt muss jeder Patient als potentiell infizierter Patient betrachtet werden und – zum Schutz des zahnärztlichen Fachpersonals, der Patienten aber auch zur Verhinderung der unkontrollierten Weiterverbreitung des Virus – auch als solcher behandelt werden.
Um Pflegebedürftige vor dem Ansteckungsrisiko zu schützen, werden bis September keine körperlichen Untersuchungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) zur Einstufung in einen Pflegegrad mehr vorgenommen. Auch die gesetzlich vorgeschriebenen regelmäßigen häuslichen Beratungsbesuche würden ausgesetzt, so Bundesgesundheitsminister Spahn. Wenn also selbst die körperliche Untersuchung durch im Vollschutz arbeitende Ärzte des MDK eine Gefährdung der Patienten zur Folge haben könnte, wie kann es dann sein, dass nicht mit Vollschutz (FFP3-Maske, Gesichtsvisier, Handschuhe, Einwegbekleidung, Kopfhaube) durchgeführte zahnärztliche Behandlungen, bei denen Aerosol entsteht, risikoarm durchführbar sein sollen?
Zu hinterfragen ist, warum Friseure in Bayern ihren Beruf nicht mehr ausüben dürfen, weil der Mindestabstand von 1,5 m nicht einzuhalten ist – mit Speichel oder Sputum versetztes Aerosol ist dabei sicher weniger häufig als bei einer zahnärztlichen Behandlung – wie kann es dann sein, dass nicht mit Vollschutz (FFP3-Maske, Gesichtsvisier, Handschuhe, Einwegbekleidung, Kopfhaube) durchgeführte zahnärztliche Behandlungen, bei denen Aerosol entsteht, risikoarm durchführbar sein sollen?
Wenn das Robert-Koch-Institut (RKI) von der Wiederverwendung von FFP-Atemschutzmasken nach Tätigkeiten an infektiösen Patienten mit ausgeprägter Exposition zu Aerosolen, z.B. Bronchoskopie abrät (https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Ressourcen_schonen_Masken.pdf?__blob=publicationFile), aber jeder nicht symptomatische Patient infektiös sein kann und somit als solcher behandelt werden muss, wie kann es dann sein, dass vom bei zahnärztlichen Behandlungen entstehenden Aerosol keine Gefährdung ausgehen soll?
Alle diese Fragen sollen und müssen wir Zahnärzte eigenverantwortlich für unsere Patienten und unsere Mitarbeiter aber auch für uns selbst und im Sinne einer Eindämmung einer Weiterverbreitung des Virus treffen.
Wenn unsere Regierung eine Verlangsamung der Infektion durch die eingeleiteten Maßnahmen erreichen will, dann ist eine sofortige Schließung der zahnärztlichen Praxen dingend erforderlich.
Selbstverständlich ist eine geregelte Notfallversorgung zu organisieren. Ich werde gerne mit allen mir zur Verfügung stehenden Möglichkeiten dafür bereit stehen.
Zum jetzigen Zeitpunkt obliegt die Verantwortung für eine Praxis Schließung einzig und allein beim Praxisinhaber unter Abwägung aller für ihn relevanten Faktoren. Das wird aus unterschiedlichsten Gründen zur Aufrechterhaltung des Praxisbetriebs in einem nicht unerheblichen Anteil der Praxen führen. Die Gründe hierfür können vielfältig sein und sind sicherlich nicht nur finanziell begründet (andere Risikoeinschätzung, Nichtakzeptanz der NPI, „Verantwortung“ gegenüber den Patienten und Mitarbeitern u. v. m.).
Diese Empfehlung kann sich extrem negativ auf den Erfolg der NPI auswirken, weshalb eine Anordnung der Schließung der Zahnarztpraxen gefordert werden muss. Dass in diesem Zusammenhang auch über das notwendige „Überleben“ der Praxisstrukturen nachgedacht werden muss, versteht sich von selbst.
Eine Anordnung der Schließung aller Zahnarztpraxen beinhaltet selbstverständlich die Sicherstellung der Notfallversorgung. Hier geht es darum möglichst zentrale, räumlich adäquate Lokalisationen zu bestimmen sowie Zahnärzte und zahnärztliche Mitarbeiter zu rekrutieren die für diesen Notdienst zur Verfügung stehen.
Ich lege meine Hand dafür ins Feuer dass sich innerhalb des zahnmedizinische Fachpersonals ausreichend Freiwillige für diese Notdienst finden werden.
Ich persönlich stehe ab sofort uneingeschränkt hierfür zur Verfügung und bin mir sicher in meinem Praxispersonal ebenfalls Unterstützung zu finden.
Der Fall an sich ist beinahe kurios, das zugrunde liegende Verhalten an der Tagesordnung.
Nichtstun nach Trauma. Abwarten wird empfohlen. Bis etwas passiert.
Wie auch in diesem Fall. 3 Jahre nach dem Trauma zeigte sich beim mittlerweile 11-jährigen Patienten eine vestibuläre Fistelung. Der Zahn war massiv gelockert. Ersttherapie? Schienung. Klar.
Dann die endodontische Therapie. Mit einer Form der lateralen Kompaktion. Mit folgendem Ergebnis:
Die Behandlung in unserer Praxis erfolgte zweizeitig. Die Schwierigkeit bestand in der Entfernung des weit nach periapikal verbrachten Fremdmaterials. Da dieses mit dem Weichgewebe verbacken war, kam ein Debrider nicht in Frage. Aber wir haben ja noch das Lasso.
Als Proof-of-Concept wurde das koronal gelegene Material auf dieselbe Weise entfernt. Dann das periapikale Stück. Gelungen. Im ersten Versuch.
Der Rest der Behandlung war wieder Standard: CaOH2, in der zweiten Sitzung kollagenes Widerlager und MTA-Verschluss. Jetzt fehlen nur noch die erfolgreichen Recalls.
Erst kürzlich auf Georgs „Saure-Zähne-Blog“ diskutiert:
Ist eine Messaufnahme notwendig? Immer? Oder eher ein anekdotisches und tradiertes Agieren? Für die Älteren wie mich.
Aus forensischer Sicht, wie erst kürzlich auf dem Berliner Zahnärztetag von Prof. Bürklein ausgeführt, scheint sie sehr wichtig zu sein.
Aus anatomischer Sicht hilft sie Sachverhalte zu klären, die sich zumindest im 2D-Röntgenbild noch nicht einmal erahnen lassen.
Aus physikalischer Sicht – die Endometrie zeigt unter bestimmten Bedingungen nicht korrekt an – hier seien einmal stellvertretend Seitenkanäle, periapikale Exsudation oder sehr weite Foramina genannt -, scheint sie sehr sinnvoll zu sein. Ein elektrisch leitender Masterpoint ist noch nicht verfügbar.
Aus behandlungstaktischer Sicht – welche Kanäle verlaufen wie im Raum und ist die endometrische Anzeige plausibel? – ist sie für mich häufig sehr wichtig, da auch unser sehr hochauflösendes DVT nicht jede im Mikroskop erkennbare Struktur auflösen kann. Die Messaufnahme ist entscheidend bei der Auswahl meines Feilensystems, beeinflusst in gewissem Masse die Aufbereitungsgröße und hilft, die optimale Obturationstechnik auszuwählen.
Dennoch ist eine Messaufnahme nicht immer möglich. Entweder ist ein intraoperatives Einbringen des Sensors ist aufgrund der Tatsache, dass der Klammerzahn zugleich der zu behandelnde Zahn ist, aufgrund der Platzforderung der Kofferdamklammer und einer sehr starken Zungenmuskulatur nicht möglich oder gefährdet den Sitz der Klammer (hier seien ausgedehnte präendodontische Umformungen beschliffener Zähne mittels Adhäsivtechnik als Beispiel genannt) nicht möglich,
oder das Platzieren des Sensors ist zunächst nur nach Lokalanästhesie und ohne Kofferdam möglich – hier ist wohlgemerkt nur das präoperative Bild gemeint durchzuführen und intraoperativ: siehe Absatz zuvor.
Und in solchen Fällen verzichte auch ich auf eine Messaufnahme (Instrumentenkontrastaufnahme/ Masterpoints). Und messe jedes einzelne Instrument händisch endometrisch nach. Und nur, wenn alle Messungen immer gleich ausfallen, die taktile Rückmeldung (Tug-Back) stimmt, der Papierspitzentest positiv verläuft (keine Blutung/ Exsudation zu visualisieren) obturiere ich. Wissend, dass es dünnes Eis ist auf dem ich mich bewege.
Eigentlich schön, vorher zu wissen, was auf einen zukommt. Manchmal erhöht es aber auch den Puls des Behandlers.
Dieser 26 zeigte eine irreversible Pulpitis mit beginnender apikaler Pathologie und zunehmender klinischer Symptomatik.
Welche Kanalsysteme durchfahre ich an einem 26 zuerst? Die mesialen. Weisen diese doch sehr häufig interessante Verläufe auf. Daher stellte sich dieses Mal eine gewisse Erleichterung und Lockerheit bei der Auswertung der 3D-Diagnostik ein. Getrennte Foramina und keine Kommunikationen. Danach der P. Kleine apikale Krümmung nach distopalatinal, aber vorhersagbar beherrschbar. Nun ja, der DB sollte straight forward sein.
Weit gefehlt. Eine unsymmetrische tiefe apikal Aufgabelung in einen längeren DB und einen kürzeren und abrupter gekrümmten DP. Puuh! Das war eine Herausforderung.
Während die Aufbereitung von MB1, MB2 und P in der gewohnten Weise (maschineller Gleitpfad, Längenmessung, Messaufnahme, Masterpoints) erfolgte, war mir klar, dass der DB viel Handarbeit erforderte. Insbesondere der DP, da die Strecke nach der apikalen Aufgabelung eine recht kurze war. Nach Bestimmung der Kanallänge BIS zur Aufgabelung wurde diese Strecke maschinell bis 35/06 erweitert, ohne den Weg zu den Foramina zu beschreiten.
Dann erfolgte eines erstes Scouten mittels deutlich vorgebogenem und auf die vermutliche Arbeitslänge (Bestimmung im DVT!) eingestellten ISO 008 Reamer. Es schlossen sich ProTaper Handinstrumente S1, S2 und F1 an, um den DB zu erweitern. Da DP und DB in etwa 180 Grad entgegengesetzt verliefen, musste ich die vorgebogenen anschliessend nur noch um 180 Grad „verdreht“ in den DB einführen, um dann mit der ISO 008 den noch leicht klemmend „gehenden“ DP zu instrumentieren. Die Arbeitslänge war laut DVT 1 mm kürzer als der DB und siehe da. Als die eingelaserte Längenmarkierung des Instrumentes die 18-mm-Marke erreichte, zeigte das RootZX-Display der Behandlungseinheit das Erreichen der Arbeitslänge an.
Aufgrund der kurzen Wegstrecke des DB und dem unwahrscheinlichen Gelingen des Einführen zweier Gutteperchapoints, entstand die Idee den apikalen Kanalanteil per Squirting-Technik zu füllen. Dies gelang erst im zweiten Durchgang der Erwärmung, wie der Vergleich von Backfill und WF-Kontrolle zeigt.
Hätte ich die apikale Aufgabelung ohne DVT erkannt? Unwahrscheinlich. Aber mein Puls wäre in gesünderen Regionen geblieben.
Ein häufiger Nebenbefund bei Zähnen, die bereits erfolglos orthograd endodontisch und nachfolgend endo-chirurgisch behandelt wurden, stellen im Periapikalbereich befindliche Fremdmaterialien dar. Nicht selten sind die retrograden Füllungsmaterialien ganz oder in Teilen disloziert und erfüllen ihre abdichtende Funktion nicht mehr.
Während unmittelbar unter dem Neo-Foramen gelegene Materialien sehr vorhersagbar über den zuvor „beräumten“ Kanal entfernt werden können, sieht es bei nicht unter dem Foramen gelegenen Fremdkörpern bereits deutlich schwieriger aus.
Conditio sine qua non für eine orthograde Entfernung ist hier die präoperative 3D-Diagnostik per DVT. Nur so lässt sich die Position der zu entfernenden Materialien in Relation zum Foramen erfassen und geeignete Entfernungstechniken ausgewählt werden.
Warum sollten diese Materialien entfernt werden? Weil sie in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle deutliche Spuren bakterieller Kontamination aufweisen.
Wie gelingt es, das nicht Sichtbare sicht- und entfernbar zu machen?
Im DVT können die Abstände der Materialien zum Rand des Neo-Formens und die Position im Raum recht genau bestimmt werden.
Nachfolgend ist ein wenig Geduld gefragt, um das zur Entfernung ausgewählte Instrument, hier ein Microopener, so zu individualisieren, dass es zum einen durch den in der Weite weitgehend unveränderlichen Kanalquerschnitt passt und zugleich geeignet ist, dass Material zu hinterfahren und in das foraminale „Sichtfenster“ zu bewegen.
Da die retrograde Präparation weiter ist, als der Kanalquerschnitt, gilt es dann, die retrograden Füllungen per Ultraschall-Feile zu zerkleinern. Nur so kann das Material orthograd entfernt werden. Auch hier ist Vorsicht geboten, um es nicht unbeabsichtigt in den zum Teil großen periapikalen Entzündungsbereich zu verschieben.
Der nachfolgende Behandlungsfall zeigt das oben Beschriebene.
Anamnestisch gab der Patient an, im späten Jugendlichenalter ein Frontzahntrauma erlitten zu haben. Die durchgeführte endodontsiche Behandlung schlug fehl, weil offensichtlich die dritte Dimension des Kanals deutlich unterschätzt wurde. Die Obturation erfolgte in lateraler Kompaktion, wie die Bilder eindrucksvoll zeigen.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach Entfernung aller Fremdmaterialien wurde CaOH2 eingelegt und die Zugangskavität adhäsiv verschlossen. Zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung, 3 Wochen später, war die zuvor bestehende vestibuläre Fistelung bereits abgeheilt.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mittels MTA.
Interessant zu sehen, wie die Obturation auch die noch verbliebenen apikalen Anteile der retrograden Präparation ausgefüllt hat.
Im Live-Blog können diejenigen, die an den vergangenen zwei Tagen nicht dabei sein konnten, einen auch inhaltlich sehr guten Überblick über das Geschehen auf dem Podium erhalten.
„Bei uns zählt nicht, wo man herkommt, sondern wo man hin will! „
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Nach nunmehr fast 8 Jahren, in denen ich ein kleinvolumiges und hochauflösendes VDT zur Verfügung habe, mittlerweile schon das zweite, noch besser auflösende desselben Herstellers, hat sich mein Behandeln deutlich geändert.
Es ist vorhersagbarer geworden, das Vorgehen wird präoperativ am „grünen Tisch“ geplant. Welcher Kanal zuerst, warum, mit welchem Instrument, bis zu welcher Aufbereitungsgröße. Sehr vorhersagbar. Ich suche gezielt nach den Strukturen und bewege mich quasi navigiert durch den endodontischen Raum.
Kann ich eigentlich noch ohne? Die Frage habe ich mir nicht gestellt, denn warum sollte ich mein sicheres Vorgehen gegen eine Mischung aus Vergrößerung, Erfahrung und Versuch-und -Irrtum eintauschen?
Vor 2 Wochen dann ein Anruf. Eine sehr bekannte zahnmedizinische Größe unserer Stadt wurde mir zur Behandlung überwiesen. Beratungstermin? Nicht nötig. Das bisschen 36 kann ja so schwer nicht sein. Dafür, auf telefonische Nachfrage, das Bild des im Ausland initial behandelten Zahnes.
Ich sprang schweren Herzens über meinen Schatten und räumte einen kurzfristigen Behandlungstermin ein. Zum Glück endständig im Tagesplan eines halben Behandlungstages.
Denn es kam wie es kommen musste: Die Anatomie war aussergewöhnlich. Zunächst fielen mesial mehrere kleine punktförmige Vertiefungen auf, in denen sich der Dentinabrieb verfing. Ein klarer Hinweis auf Kanalstrukturen oder zumindest Isthmen. Das Pulpakammerdach war zu großen teilen noch vorhanden.
Distal eine winzig kleine helle Stelle zwischen DB und DL. Sollte das etwa… ? Ja. es sollte. Nach einger Zeit waren DB1, DB2 und DL bis zum Formalen präpariert. Die einzige Erleichterung: DB1 und DB2 konfluierten im mittleren Drittel.
Dann konnte mesial ja nicht mehr aufregend werden. Denkste! Vier Kanalsysteme mit vier getrennten Foramina. Und eng. Sehr eng.
Nach 3h15 war es dann vollbracht. Und sogar das Röntgenbild konnte das Erreichte dokumentieren.
Spass gemacht hat es auch ohne DVT. Muss ich aber nicht zum Standard erheben. Einziger Kompromiss? Das Belassen der distalen Wand der Notversorgung. Allerdings von innen kunststoffverstärkt. Der Erkenntnis geschuldet, dass es ein wenig länger dauern könnte.
Die für mich am meisten herausfordernden Behandlungsfälle stellen Situationen nach Trauma dar, da hier zumeist alle Gewebearten betroffen sind.
Neben der Behandlung pulpaler Strukturen, stehen auch die parodontalen Hart- und Weichgewebe im Fokus. Dabei sind besonders als Traumaspätfolge auftretende externe Resorptionen eine zusätzliche Erschwernis. Besonders, wenn sie wie im nachfolgenden Behandlungsfall lingual an einem Unterkieferfrontzahn gelegen sind.
Der 72-jährige Patient erlitt bei einem Sturz vor 4 Jahren eine äquigingivale Horizontalfraktur der Zähne 21 und 11, die im Notdienst einer deutschen Universitätszahnklinik „erstversorgt“ wurde. Das dabei die minimalen Erfordernisse einer Notbehandlung nicht erfüllt wurden, ist leider eine über die letzten Jahre unverändert zu beobachtende Konstante.
Vor 4 Jahren konnte leider nicht mehr getan werden, als dem Patienten bis zum Zeitpunkt der Zahnentfernung eine normale Okklusion zu ermöglichen, die durch die völlig deplatzierte palatinale Schienung verhindert wurde.
Da der Bruchspalt durch die zervikalen Füllungen der betroffenen Zähne verlief, wurden die Zähne durch zwei benachbart stehende Implantate ersetzt.
4 Jahre nach dem Trauma fiel in einer Routineuntersuchung im OPG eine intraradikulär gelegene Aufhellung an Zahn 31 auf. Klinisch imponierte eine Konturunterbrechung der Gingivagirlande und ein sonderbarer Hartsubstanzdefekt.
Das Einzelbild ließ bereits die Verdachtsdiagnose externe invasive zervikale Resorption zu. Klassisch dabei das zu erkennende Peripulpar Resorption Resistent Sheet (PRRS), die letzte Dentinbarriere zwischen Resorptionsgewebe und Pulpa. Erwartungsgemäss reagierte 31 positiv auf den elektrischen Reiz.
Um die Lage der Resorption im Raum und damit die Behandelbarkeit beurteilen zu können, wurde ein kleinvolumiges DVT der UK-Frontzahnregion angefertigt.
Nach ausführlicher Aufklärung über die möglichen Behandlungsoptionen entschied sich der Patient für einen Erhaltungsversuch. Dabei wurde bereits präoperativ im Falle einer Eröffnung der vitalen Pula eine Pulpotomie in Erwägung gezogen.
Die größte Hürde neben einer für den Moment der adhäsiven Versorgung ausreichenden Hämostase – im OP-Situs ist in diesen Fällen nur eine relative Trockenlegung möglich – ist die Präparation des Mukoperiostlappens und hier insbesondere die Schnittführung. Ich benutze dazu Micro-Blades die 25 Grad anguliert sind. Damit ist auch die Schnittführung unter dem Mikroskop und mit indirekter Sicht sehr gut auszuführen.
Nach Darstellung der Resorptionslakune und Entfernung der eingewanderten Weichgewebe kam es zu einer strichförmigen Eröffnung der vitalen Pulpa.
Diese wurde mit CaOH2 abgedeckt. Darüber kam eine kleine Schicht Ultrablend um das darauffolgende Säurekonditioniere nn zu ermöglichen. Da eine länger andauernde Trockenlegung es am apikalsten Punkt der Resorptionslakunenicht möglich war, habe ich die erste Schicht des Defektverschlusses mit Geristore ausgeführt. Dieses wurde im weiteren Verlauf mit einem Flow-Komposit überschichtet. Beim Manipulieren des grazilen Lappens kam es leider im Behandlungsverlauf zu einem vertikalen Einreissen des Lappens. Die Risswunde wurde, ebenso, bei der Lappenreposition, mit einer Einzelknopfnaht 7/0 versorgt.
4 Tage postoperativ wurde die Naht entfernt. 6 Monate postoperativ zeigt sich entgegen meiner Erwartung, die gingivale Situation geradezu beeindruckend. Die erwartete linguale Rezession ist ausgeblieben. Nur bei genauem Vergleich fällt die etwas dünnere keratinisierte Gingiva an Zahn 31 auf.
Der Zahn ist klinisch beschwerdefrei. eine apikale Aufhellung fehlt. Wird es so bleiben? Das wird die Zeit zeigen. Eine Alternative zur vollen Pulpektomie stellt die Pulpotomie gerade in Fällen externer Resorption auf jeden Fall dar.
Zu überprüfen bleibt, ob die auch an 41 lingual zu erkennende Konturunterbrechung Relikt einer transienten externen Resorption war, oder sich in der Zukunft als progredient erweisen wird.
Zirkonoxidstifte haben Ihre Hochzeit (zum Glück) lange hinter sich gelassen. Die Verbreitung ist im Vergleich zu noch vor 10 Jahren deutlich zurück gegangen.
Die Aussagen zur Entfernbarkeit reichen von „Unmöglich“ bis zu „Ja, aber nur durch Ausbohren.“ (letztere findet sich in einem älteren Artikel der Endodontie).
Fakt ist, dass sich Zirkonstifte genau so entfernen lassen, wie adhäsiv befestigte Metallstifte. Mit viel Geduld und einer Kombination aus Endosonore-Feilen zur Desintegration des Befestigungskomposites und dem beharrlichen, aber nicht zu energiereichen Bearbeiten mit Ultraschallansätzen unter Wasserkühlung.
In vorliegendem Fall lag die Perforation bereits anhand der Betrachtung des mitgebrachten Einzelbildes auf der Hand. Die klinisch vorhandene Schwellung mit aktiver Fistelung passte zur Lage der Perforation im distalen Aspekt der Wurzel des 13.
Grund für die „Versorgung“mit einem Stift war das Lösen der Krone am 13, die zuvor mit den Kronen am 12 und 11 verbunden gewesen war. Wohl um die Fraktur der Krone an 12 im Bereich der distalen Verblockung „auszugleichen“ wurde die neue Krone am 13 mit einem mesialen Ausleger versehen, der sich auf der freiliegenden Dentinfläche des 12 „verankerte“. Ein Zement wurde in diesem Bereich nicht verwendet.
Das DVT bestätigte die Perforation als Ursache der lateralen Pathologie.
Nach Entfernung der Krone am 13 erfolgte zunächst in relativer Trockenlegung die adhäsive Versorgung des Defektes an 12. Anschliessend wurde 13 adhäsiv so umgeformt, dass eine absolute Trockenlegung möglich war.
Die Entfernung des Zirkonoxidstiftes wurde, wie oben beschrieben, mittels Ultraschall durchgeführt. Nachdem die Kleberreste in der Perforation entfernt waren, entlud sich spontan ein wenig Pus. Die mesial davon vorhandenen Obturationsmassen waren deutlich kontaminiert. Daher wurde die Behandlung zweizeitig durchgeführt.
Nach Einlage von CaOH2 – das Obturationsmaterial wurde absichtlich belassen – wurde der Zahn nach Abdecken des CaOH2 mit Schaumstoff und Cavit nach Insertion eines Glasfaserstiftes adhäsiv verschlossen und ein stuhlgefertigtes Provisorium eingeliedert.
Dieses wurde mit RelyXUniCem befestigt, damit in der zweiten Sitzung durch die provisorische Krone hindurch gearbeitet werden konnte. Das Durchdringen des Glasfaserstiftes gelingt mühelos mittels Munce-Rosenbohrern.
4 Wochen später war die Schwellung abgeklungen und die Fistelung abgeheilt.
Warum hatte ich die alten Guttaperchamassen im Originalkanal belassen? Sie dienten mir als Platzhalter, da ich aufgrund der spitzwinkeligen Aufgabelung zwischen Kanal und Perforation so verhindern konnte, dass MTA unbeabsichtigt in den bereits aufbereiteten Kanal verbracht werden kann. Sicher wäre auch ein Abstopfen mit Schaumstoff denkbar, aber apikal bestand keine Pathologie und so konnte ich mir zusätzliche Arbeitsschritte ersparen.
Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers und der Obturation der Perforation mit MTA Angelus habe ich nach Anätzen und Auftragen von Optibond FL das MTA mit einem lichthärtenden Flowable abgedeckt, um ein Auflösen durch die Irrigationslöung zu verhindern. Auch hier erweist sich das Vorhandensein der alten Guttapercha als vorteilhaft, da so die Gefahr eines Emphysems (Abspülen und Lufttrocknen der Ätzfläche) ausgeschlossen werden kann. Das fast Unmögliche bei dieser Art der Perforation (schräg verlaufender Zylinder) ist das sichere „Einhalten“ der Originalkontur der Wurzel. Häufig ist eine, wenn auch unbedenkliche , geringe MTA-Extrusion zu beobachten.
Interessant einmal wieder, wie man anhand der Spanräume das Geschehen in der Tiefe des Kanals beurteilen kann. Nach Erstellen der Patency erfolgte die warme vertikale Kompaktion und der dentinadhäsive Verschluss.
Nach erfolgreichem Recall in 6 Monaten kann die Region prothetisch neu versorgt werden. Und ja: Die Patientin wurde präoperativ über die eingeschränkte mechanische Prognose aufgeklärt und wünschte explizit einen Erhaltungsversuch und keine implantologische Lösung.
Diesen Titel trugen in der Vergangenheit bereits mehrere Einzelbeiträge und auch einige 90-minütige Podiums-Vorträge waren so benannt.
Denn immer noch werden viele Stift- oder schraubenversorgte Zähne einer chirurgischen Intervention zugeführt, die aufgrund verschiedener Abweichungen vom Idealverlauf (keine retrograde WF nach WSR, nicht korrekt platzierte retrograde Füllungen, nicht aufbereitete Kanalsysteme) leider nicht erfolgreich enden.
Der jeweils vorhandene Stift lässt offensichtlich nur einen Schluss zu:
Wurzelspitzenresektion!
Unvorstellbar offensichtlich, dass ein Stift oder eine Schraube vorhersagbar orthograd entfernt werden könnte. Dabei kann es – auch in schwierigen Fällen – so einfach sein.
In vorliegendem Fall war die Resektion bereits erfolgt. Das kontaminierte Wurzelfüllmaterial verhinderte bei gleichzeitigem Fehlen einer retrograden Füllung das Ausheilen der periapikalen Pathologie.
Ein Werkzeug, welches ich seit Jahren schätze und nicht mehr missen möchte, ist das Thomas-Post-Puller-System. Dieses und die von Zeit zu Zeit notwendigen Ersatzteile beziehe ich seit Jahren bei Hofmeester Dental in Rotterdam.
Mit diesem aus Silikonscheiben, Trepanbohrern, Gewindeschneidern und einer Art rändelrad-betriebener Spreize bestehende Set kann jeder metallische Stift oder jede Wurzelschraube vorhersagbar entfernt werden.
Selbst im weit distalen Bereich ist eine Anwendung möglich.
Dazu musste in diesem Fall zunächst die vorhandene Krone entfernt und ein präendodontischer Aufbau angelegt werden. Nur so konnte nach absoluter Trockenlegung der massive gegossene Aufbau bis auf den im palatinalen Kanal verankerten Stift reduziert werden. Anschliessend wurde der der Stiftgröße entsprechende Trepanbohrer unter Wasserkühlung eingesetzt, um nachfolgend den Gewindeschneider verwenden zu können. Dieser ermöglicht eine Kraftübertragung auf den verankerten Stift. Bereits nach den vorbereitenden Schritten liess sich der Stift gering im Stiftbett drehen. Eine Entfernung mit Handkraft gelang jedoch nicht. Daher wurde die Spreize eingesetzt, womit die Entfernung in unter 30 Sekunden gelang. Gesamtaufwand für Ekr, Aufbau und Stiftentfernung ca. 50 Minuten.
Die Aufbereitung der weiten Kanalsysteme bis zum Neoforamen gelang anschliessend problemlos. Aufgrund der fehlenden Konstruktion wurde in P und MB ein kollagenes Widerlager eingesetzt, bevor die Kanalsysteme mit MTA und warmer Guttapercha verschlossen wurde. DB wurde in warmer vertikaler Kompaktion gefüllt.
Und wer hat noch Angst vor’m bösen Stift? Niemand.
Die Patientin wurde bei ihrer behandelnden Zahnärztin vorstellig, weil sie im linken Oberkiefer seit einigen Wochen diffuse Beschwerden bemerkte. Kein direkter Schmerz, aber ein Unbehagen beim Kauen. Die Patientin empfand Zahn 24 dabei als minmal beweglicher als seine Nachbarn.
Anbei das angefertigte Röntgenbild. Was fällt auf? Wie wäre das Geschehen zu erklären? Was wäre zu tun?
Die Sondierungstiefen der Zähne 23-25 lagen im physiologischen Bereich. Die Beweglichkeit war an Zahn 24 unmerklich größer als an den benachbarten Zähnen. Es bestand keine palpatorische Druckdolenz, keine Fistelung, keine Schwellung. Die elektrische Sensibilität des 24 war von bukkal und von palatinal positiv, wenngleich im oberen mittleren Bereich der Skala des Elements Diagnostic Gerätes. (Maximal-Wert 80, bukkaler Wert 48, palatinaler Wert 52). Es besteht ein mit Transillumination detektierbarer Haarriss in der mesialen Randleiste.
Um einen möglichen Artefakt im Überweiserbild auszuschliessen wurde nach klinischer Inspektion und elektrischem Sensibilitätstest ein eigenes Einzelbild angefertigt.
Der Parodontalspalt erscheint apikal durchgehend. Es imponiert jedoch eine geradlinige Kontinuitätsunterbrechung der Wurzelkontur im mittleren Wurzeldrittel, die nicht vollständig nach distal weiterläuft. Das Pulpakavum erscheint stark obliteriert.
Das angefertigte DVT zeigt das Nachfolgende:
Es besteht eine Horizontalfraktur der palatinalen Wurzel kurz unterhalb des Limbus alveolaris. Zahn 24 ist zudem dreiwurzelig und weist zwei bukkale Wurzeln auf.
Daraufhin nochmals nach einem Unfallgeschehen befragt, gab die Patientin an, dass sie vor 1,5 Jahren auf die rechte! Gesichtshälfte und insbesondere auf den rechten Unterkiefer gestürzt war und sich massive Prellungen und nachfolgende Blutergüsse zu gezogen hatte.
Die Missempfindungen in Regio 24 traten etwa 6 Monate nach dem Unfall auf und wurden nicht mit dem Vorfall in Verbindung gebracht.
Vermutlich entstand die Fraktur, weil die Zahnreihen beim Aufprall in maximaler Interkuspidation standen. Durch die auftretenden Scherkräfte wurde Zahn 24 nach vestibulär ausgelenkt.
Meine Therapieempfehlung an die Patientin war die folgende:
1,5 Jahre nach Auftreten der zervikalen Horizontalfraktur ist eine Schienung nicht mehr sinnvoll. Da sich im DVT keine Aufhellung apikal (bei Horizontalfraktur eher nicht zu erwarten) oder im Bereich des Frakturspaltes zeigt, die Sondierungstiefen eine Kommunikation zwischen Bruchspalt und Mundhöhle unwahrscheinlich erscheinen lassen, ist eine endodontische Intervention nicht indiziert.
Hingegen sollte die Gussrestauration am 24 (mesialer Haarriss) entfernt werden und der Zahn mit einer die Höcker fassenden laborgefertigten Restauration – vorzugsweise einer Teilkrone – versorgt werden, um Kontakte in der dynamischen Okklusion auszuschliessen.
Mit regelmässigen elektrischen Sensibilitätskontrollen und radiologischen Kontrollen sollte der Verlauf kontrolliert werden.
Die alio loco ursprünglich empfohlene implantologische Lösung des Frakturproblems kann so hoffentlich vermieden werden. Kleine Randnotitz: Der alio loco durchgeführte Sensibilitätstest mittels Kälteapplikation verlief mehrmals negativ.
Die Patientin wurde bei ihrer behandelnden Zahnärztin vorstellig, weil sie im linken Oberkiefer seit einigen Wochen diffuse Beschwerden bemerkte. Kein direkter Schmerz, aber ein Unbehagen beim Kauen. Die Patientin empfand Zahn 24 dabei als minmal beweglicher als seine Nachbarn.
Anbei das angefertigte Röntgenbild. Was fällt auf? Wie wäre das Geschehen zu erklären? Was wäre zu tun?
Die Sondierungstiefen der Zähne 23-25 lagen im physiologischen Bereich. Die Beweglichkeit war an Zahn 24 unmerklich größer als an den benachbarten Zähnen. Es bestand keine palpatorische Druckdolenz, keine Fistelung, keine Schwellung. Die elektrische Sensibilität des 24 war von bukkal und von palatinal positiv, wenngleich im oberen mittleren Bereich der Skala des Elements Diagnostic Gerätes. (Maximal-Wert 80, bukkaler Wert 48, palatinaler Wert 52).
Und nun?
Nutzt die Kommentar-Funktion. Auflösung ab 18.00 Uhr.
Neben dem einen oder anderen besonders lehrreichen oder gar aussergewöhnlichen Behandlungsfall besteht mein endodontischer Alltag zu mehr als 90 Prozent aus endodontischen Revisionsbehandlungen. Ein Umstand, den ich inzwischen als sehr erfrischend, weil abwechslungsreich, empfinde.
Die Anzahl der möglichen Hürden geht über die einer Erstbehandlung hinaus, da es neben den anatomischen auch noch materialtechnische Herausforderungen zu meistern gilt.
Nicht nur Krümmung, Radius derselben, Arbeitslänge, initiale Kanalweite gilt es zu berücksichtigen. Es kommen hinzu Befestigungsart der Wurzelstifte/-schrauben, Art der retentiven Oberfläche, Passgenauigkeit der Stifte im Kanal, Art der Restauration (Füllung, Krone) Kofferdamfähigkeit der Behandlungssituation, iatrogene Stufen, Art der Obturationsmaterialien und noch einige Dinge mehr.
Der nachfolgende Fall bringt vieles mit, was meinen endodontischen Alltag interessant macht. Adhäsiv befestigte Wurzelstifte mit maximalen Retentionsrillen, X-Bein (ich hatte hier berichtet), obliterierte Kanäle, präendodontischer Aufbau, massive gegossenen Stiftaufbauten mit sehr guter Passung, abrupte apikale Krümmung (16 DB). Die Behandlung jedes Zahnes erfolgte einzeitig.
Ein schöner Alltag, wie ich finde. Langweilig ist definitiv anders.
Mit schöner Regelmässigkeit stellen sich in meiner Praxis sehr junge Patienten vor, die nach einem vor Wochen oder gar Monaten erlittenem Frontzahntrauma Beschwerden entwickeln. Die Erstversorgung ist also loco bereits erfolgt und leider führt genau diese Erstversorgung dazu, dass Behandlungsoptionen verloren gehen, die selbst bei komplexen Verletzungen eine Vitalerhaltung der pulpalen Gewebe ermöglichen könnten.
Diese junge Patientin, 9 Jahre alt, erlitt nach einem Sturz vor 3 Wochen offensichtlich eine Kronenfraktur an den Zähnen 21 und 11.
Nach der Initialversorgung der Dentinwunde mit Komposit – die frakturieren Kronenanteile waren am Unfallort in einem Dentosafe gelagert worden und konnten aufgrund der unfallbedingten Blutung aus den verletzten parodontalen Geweben nicht wiederbefestigt werden – wurde zunächst ein abwartendes Vorgehen empfohlen. Anamnestisch konnte nicht in Erfahrung gebracht werden, ob es sich um eine komplizierte (mit Pulpaeröffnung) oder eine unkomplizierte Kronenfraktur handelte.
Nachdem an Zahn 11 eine deutliche Berührungsempfindlichkeit auftrat, suchten die Eltern Rat an einer Universitätsklinik. Es war Ihnen empfohlen worden, den Versuch einer Revaskularisierung unternehmen zu lassen. Da in der universitären Einrichtung ein etwaiger Behandlungstermin erst 8 Wochen später realisierbar gewesen wäre, wendeten sie sich an eine von der Klinik empfohlene Praxis.
Dort wurde, da der Sensibiltätstest mit Kälte negativ ausfiel, Zahn 11 ohne Anästhesie im Bruchbereich trepaniert und …… . Überraschung: es blutete und die Patientin war alles andere als begeistert. Daraufhin wurde Calxyl eingelegt und die Trepanationsöffnung mit einem Fissurenversiegelungsmaterial verschlossen. Es erfolgte die Überweisung an mich.
Nicht unerwähnt soll bleiben, dass die empfohlene Praxis gar nicht in der Lage war, eine regenerative/ reparative Pulpabehandlung durchzuführen. Eine Aufklärung über das geplante Vorgehen erfolgt zudem auch nicht, es wurde einfach trepaniert!
Am Tag der Erstuntersuchung bei mir zeigten alle Oberkieferfrontzähne eine reproduzierbar positive Antwort auf den elektrischen Reiz. Eine ausbleibende Reaktion auf den Kältetest wird leider immer noch als ein sicheres Zeichen einer Pulpanekrose angesehen. Dabei kann es nach einem Frontzahntrauma bis zu 9 Monaten dauern, bis sich eine Sensibilität wieder einstellt. Dasselbe gilt für transiente apikale Aufhellungen. Insbesondere bei Dislokationsverletzungen. Diese sind eben kein sicheres Zeichen einer Pulpanekrose, was die Ableitung der „richtigen“ Therapie jetzt nicht unbedingt erleichtert.
Empfehlenswert und deutlich reproduzierbarer ist der elektrische Sensibiltätstest, wobei nicht unerwähnt bleiben soll, dass dieser gerade bei jungen Patienten nicht zuverlässig ausfallen kann, da diese sehr schnell herausfinden, was „gut“ (ja, merke ich) oder „schlecht“ (nein, ich merke nichts) für sie ist.
Es empfiehlt sich immer, sicher nicht betroffene Zähne mit zu überprüfen, um die Befunde korrekt einschätzen zu können.
Da sich im Einzelbild eine die klinische Krone diagonal verlaufender Frakturlinie zeigte, wurde zur Klärung einer eventuell bestehenden Kronen-/Wurzelfraktur ein kleinvolumiges DVT erstellt.
Und, wie so oft, brachte dieses Licht ins Dunkel.
Durch den Sturz kam es offensichtlich zu einer partiellen Aussprengung eines palatinalen Kronenanteils, die bis in die Wurzel hineinreichte. Die Frakturlinie selbst hatte keinen Kontakt zum Pulpakammerhohlraum. Durch die Einblutung in den palatinal gelegenen Frakturspalt kam es zu einer Dunkelverfärbung der klinischen Krone. Diese wurde durch ein deutliches Leakage des Dentinwundenverschlusses aus Komposit verstärkt.
Die Probetrepanation, die in Wirklichkeit leider nicht auf Probe, sondern eine erfolgreiche war, führte zu einer weiteren Einblutung in den verbliebenen Kronenanteil.
Den Eltern der kleinen Patientin habe ich daher folgendes Vorgehen empfohlen:
Entfernung der Erstversorgung an Zahn 11 und Pulpotomie im Gesunden, falls sich die Pulpa am Behandlungstag elektrisch sensibel und klinisch vaskularisiert darstellt.
Entfernung des palatinalen Kronenfragmentes nach chirurgischer Darstellung und adhäsive Abdeckung der freiliegenden Dentinareale mittels Flow-Komposit.
Reattachment des beim Unfall frakturierten Kronenanteils mittels Komposit.
Eine vollständige Herstellung des palatinalen Volumens der Krone mittels Komposit erschien aufgrund der subcrestalen Lage der Fraktur nicht erstrebenswert. Ein kieferorthopädische Extrusion kann zu Verbesserung der parodontalen Verhältnisse zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden.
Die Pulpotomie erfolgte unter absoluter Trockenlegung. Die Kofferdamklammer fixierte dabei das palatinale Fragment durch nach vestibulär gerichteten Druck der palatinalen Klammeranteile. Die Kompositfüllung liess sich mittels Scaler absprengen. Darunter zeigte sich das Ausmass der Undichtigkeit.
Die Pulpotomie wurde bis in eine Tiefe hin durchgeführt, die eine Kontamination der Pulpa durch auf der Bruchstelle freiliegende Dentintubuli als unwahrscheinlich erachtet werden konnte. Ebenso sollten unerwünschte Auswirkungen der Begleitmassnahmen (Ansätzen, Bonden) der adhäsiven Abdeckung auf die Pulpa vermieden werden. Dazu wurde am DVT die Strecke bis zur palatinalen Bruchkante ausgemessen und die Pulpa bis in den Wurzelbereich reduziert.
Nach chirurgischer Darstellung der Frakturstelle, hier ist eine optimale Hämostase wichtig, konnte das mitgebrachte Kronenfragment adhäsiv befestigt werden.
Anschliessend wurden die fehlenden Kronen-/Wurzelanteile mittels Flowkomposit bestmöglich rekonstruiert. Ein geringer Unterschuss am Übergang zur Bruchstelle wurde dabei bewusst in Kauf genommen, um die Irritationen der parodontalen Gewebe durch Kompositmaterialien so klein wie möglich zu halten.
Zum Abschluss erfolgte die Reposition der mobilisierten Gewebe und die Fixierung mittels zweier Einzelknopfnähte 7/0.
Das Recall wird von mir schon mit Spannung erwartet:
Wird es die Pulpa in Zahn 11 schaffen? Wie entwickelt sich die Situation an Zahn 21, der im DVT klar Zeichen einer zurückliegenden lateralen Dislokation aufweist?
Mit schöner Regelmässigkeit stellen sich in meiner Praxis sehr junge Patienten vor, die nach einem vor Wochen oder gar Monaten erlittenem Frontzahntrauma Beschwerden entwickeln. Die Erstversorgung ist also loco bereits erfolgt und leider führt genau diese Erstversorgung dazu, dass Behandlungsoptionen verloren gehen, die selbst bei komplexen Verletzungen eine Vitalerhaltung der pulpalen Gewebe ermöglichen könnten.
Diese junge Patientin, 9 Jahre alt, erlitt nach einem Sturz vor 3 Wochen offensichtlich eine Kronenfraktur an den Zähnen 21 und 11.
Nach der Initialversorgung der Dentinwunde mit Komposit – die frakturieren Kronenanteile waren am Unfallort in einem Dentosafe gelagert worden und konnten aufgrund der unfallbedingten Blutung aus den verletzten parodontalen Geweben nicht wiederbefestigt werden – wurde zunächst ein abwartendes Vorgehen empfohlen. Anamnestisch konnte nicht in Erfahrung gebracht werden, ob es sich um eine komplizierte (mit Pulpaeröffnung) oder eine unkomplizierte Kronenfraktur handelte.
Nachdem an Zahn 11 eine deutliche Berührungsempfindlichkeit auftrat, suchten die Eltern Rat an einer Universitätsklinik. Es war Ihnen empfohlen worden, den Versuch einer Revaskularisierung unternehmen zu lassen. Da in der universitären Einrichtung ein etwaiger Behandlungstermin erst 8 Wochen später realisierbar gewesen wäre, wendeten sie sich an eine von der Klinik empfohlene Praxis.
Dort wurde, da der Sensibiltätstest mit Kälte negativ ausfiel, Zahn 11 ohne Anästhesie im Bruchbereich trepaniert und …… . Überraschung: es blutete und die Patientin war alles andere als begeistert. Daraufhin wurde Calxyl eingelegt und die Trepanationsöffnung mit einem Fissurenversiegelungsmaterial verschlossen. Es erfolgte die Überweisung an mich.
Wie sähe ein alternatives Vorgehen aus? Welche Befunde sind zu erheben? Welche Behandlungsoptionen bestehen? Wie lautet die vermutlich richtige Diagnose der Verletzung? Wie ist der negative Kältetest einzuschätzen?
Die Auflösung gibt es am Freitag. Bis dahin freue ich mich über die rege Nutzung der Kommentarfunktion.
Prämolaren nehmen im Ranking vieler Kolleginnen und Kollegen im Allgemeinen keinen der vorderen Plätze ein, wenn es um die Frage nach besonders schwierigen Aufbereitungssituationen geht. Und das zu Unrecht, wie ich finde.
Kommt dann, wie im nachfolgend beschriebenen Behandlungsfall geschehen, noch ein Tappen in die „Offensichtlichtkeits-Falle“ hinzu, so kann sich die endodontische Behandlung eines Oberkiefer-Prämolaren zur überraschend herausfordernden Angelegenheit entwickeln. Und das trotz einer gewissen Erfahrung, der Nutzung eines Mikroskops und einer präoperativen 3D-Diagnostik.
Aber der Reihe nach.
Im Vorfeld einer geplanten prothetischen Neuversorgung der Zähne 14-16, wurde seitens der überweisenden Kollegin um die Revision der insuffizienten Wurzelfüllungen an diesen Zähnen gebeten.
Da sich der Kanalverlauf in den Zähnen 14 und 15 im 2D-Röntgenbild nicht erschloss und um die Ausdehnung möglicher apikaler Veränderungen beurteilen zu können, wurde präoperativ ein kleinvolumiges und hochauflösendes DVT erstellt.
Bei der Auswertung der DVT-Befunde beging ich eine kleine Nachlässigkeit. Zu sehr auf den nicht aufbereiteten MB2 an Zahn 16 und die massiven Stifte im 14 fixiert, schenkte ich der Beurteilung des axialen Schnittes im Apikalbereich des 15 zu wenig Beachtung.
Hinzu kam, dass ich bei der Betrachtung des koronalen Schnittes (auch Frontalansicht genannt) zwar das Aufeinanderzufluchten von bukkalem und palatinalem Kanalsystem wahrgenommen hatte, nicht aber den weiteren Verlauf des bukkalen Kanals nach palatinal für wichtig erachtete. Das sollte mich in der Behandlungssitzung noch einholen.
Nach Anlegen der Zugangskavität, ich ging zu diesem Zeitpunkt von im mittleren Wurzeldrittel konfluierenden Kanalsystemen aus, wurde zunächst der massive Wurzelstift aus P entfernt. Bei den Obturationsmassen handelte es sich ganz offensichtlich um „Russian Red“, welches jedoch glücklicherweise nicht vollständig ausgehärtet war. Somit konnte ich dieses mittels rotierender Instrumente – ich nutze dazu die 20/06 ProFile – bis zum Endpunkt der ehemaligen Aufbereitung im mittleren Wurzeldrittel entfernen. Dabei achte ich darauf, ohne Druck zu arbeiten, um eine vorhanden Stufe nicht zu verstärken. Geht man ganz auf Nummer sicher, so geht man zunächst nur bis 0,5 mm vor Ende der alten Wurzelfüllung. Am DVT kann diese Strecke recht genau bestimmt werden.
Das Scouten mit einem Reamer ISO 008 führte zu keinem Ergebnis, sodass ich dann begann den bukkalen Kanal mit der bewährten Abfolge von ProFile-Instrumenten (15/04, 20/04, 15/06) zu instrumentieren. Nach einigen „Runden“ gelang es den Kanal bis zum endometrisch verifizierten Endpunkt zu erweitern. In Erwartung konfluierender Kanäle wurde daraufhin der palatinale Kanal in gleicher Weise aufbereitet. Trotz des stark obliterierten Kanals gelang dies mit der oben beschrieben Instrumentenfolge problemlos. Gefragt waren nur Geduld und das regelmässige Verwerfen der eingesetzten rotierenden Instrumente.
Der (leider etwas bewegungsunscharfen) Messaufnahme mit auf Arbeitslänge eingebrachten Instrumenten wäre bereits die tatsächliche Kanalkonfiguartion zu entnehmen gewesen.
Wahlweise hätte ich auch noch einmal den achsialen Schnitt des DVT ausführlich betrachten können. Beides habe ich zu diesem Zeitpunkt nicht gemacht bzw. realisiert. Erst das nach Abschluss der vollständigen Aufbereitung mit den Masterpoints erstellte Einzelbild weckte mich aus meinem gedanklichen Dämmerschlaf auf.
Obwohl die vor jeder Einprobe erfolgte endometrische Überprüfung der Arbeitslänge jedes der beiden Instrumente auf Arbeitslänge gelangen ließ, war der bukkale Masterpoint deutlich zu kurz eingebracht worden. Da klarte mein Verstand so langsam wieder auf.
Offensichtlich war mir entgangen, dass es sich hier um eine perfekte X-Bein-Konfiguration handelte. Die ursprüngliche Aufbereitung bei der Erstbehandlung war an der Gabelung/Kreuzung stehen geblieben. Durch das Verlegen der sekundären Zugangakavität nach bukkal für den bukkalen Kanaleingang und nach palatinal für den palatinalen Kanal, war es mir unbemerkt gelungen die beiden Kanäle bis zum Foramen zu erschliessen. Der Austausch der Spülflüssigkeit zwischen B und P war für mich die Bestätigung der von mir als sicher angenommenen Konfluation. Und bei der Auswertung der Messaufnahme beschäftigte ich mich mehr mit der Bewegungsunschärfe als mit dem deutlich zu erkennenden X-Bein.
Wie sollte es gelingen, beide Kanalsysteme zu füllen? Kurz nachgedacht und dann gehandelt. Die B und P trennende Dentinbrücke wurde mittels Ultraschallfeile der ISO-Größe 20 entfernt. Und schon konnte ich den Kreuzungsbereich visualisieren.
Und wieder zeigte sich der Prämolar störrisch. Es gelang trotz wiederholtem Probieren nicht, beide Guttaperchastangen zeitgleich bis auf Arbeitslänge zu bringen, da sie sich im mittleren Wurzeldrittel gegenseitig blockierten.
Daraufhin habe ich die Strecke vom Kreuzungsbereich bis zum apikalen Endpunkt des palatinalen Kanals abgemessen und den einzeln bis auf Arbeitslänge eingebrachten palatinalen Guttapoint so gekürzt, dass ich die letzten 4 mm Guttapecha unter dem Mikroskop auf einen Microopener der Dimension 10/04 aufspiessen konnte. Den mit BC Sealer bestrichenen Guttapercha“korken“ konnte ich nunmehr kontrolliert in P einbringen. Und anschliessend den bukkalen Masterpoint in seinem Kanal.
Ein erfreulicher Behandlungsgausgang. Aber auch ein Lehrstück, mich in Zukunft nicht von vermeintlichen Einschätzungen (v-förmiger Verlauf, konfluierende Kanäle) leiten zu lassen, sondern die zur Verfügung stehende Bildgebung genauestens zu studieren.
Arbeitslänge und Arbeitsweite. Über diese beiden Werte kann man lange diskutieren. Am Ende der Diskussion steht jedoch immer die Entscheidung für eine, hoffentlich gut begründete, Vorgehensweise.
In den ersten endodontischen Fortbildungen, die ich Ende der 1990’er besuchte, wurde empfohlen den Durchmesser der apikalen Aufbereitung so weit zu gestalten, dass sie den Durchmesser der ersten Feile, die apikal mit Friktion eingebracht werden kann (First-File-To-Bind) um 3 ISO-Größen übertrifft.
Nur ist es im manchen Fällen, wie zum Beispiel in stärker gekrümmten oder s-förmig verlaufenden Kanälen, gar nicht so einfach, die Lage der Friktionszone zu bestimmen.
Ich nutze seit langem die Möglichkeit, im Mikroskop die „Beladung“ der Spanräume meiner Instrumente als Hinweisgeber zu nutzen, um so die Zielweite meiner Aufbereitung festzulegen.
Hier ein praktisches Beispiel. Das Bild zeigt eine HyFlex-Feile 30/06 nachdem sie einmalig bis auf Arbeitslänge eingebracht wurde. Die nicht gefüllten Spanräume an der Arbeitsspitze zeugen von der vorangegangenen Aufbereitung des Kanals mit einer HyFlex 30/04.
Unter der Annahme, dass die eingesetzten Feilen innerhalb der zulässigen Maß-Toleranzen hergestellt wurden, kann ich anhand der gefüllten Spanräume, Rückschlüsse auf die apikale Geometrie der Kanalsysteme ziehen.
Und somit unter Berücksichtigung der weiteren Parameter, wie z.B. initiale Kanalweite und Krümmungsverlauf die Endaufbereitung festlegen.
Endodontische Notfallbehandlungen führen nicht immer zum vollständigen Abklingen der bestehenden Beschwerden. Eine der häufigsten Gründe ist dabei die nicht vollständige chemo-mechanische Aufbereitung bei der initialen Behandlung. Direkt gefolgt von koronalem Leakage, dass nicht immer in Form eines insuffizienten Restaurationsrandes oder einer unbehandelten Karies vorliegen muss. Es reicht auch eine Infraktur mit Kontakt zum Pulpakammerhohlraum.
In nachfolgendem Fall kamen beide Ursachen zum Tragen. Der die distale Randleiste des Zahnes 47 bis kurz zum Kanaleingang durchziehende Haarriss kann als Eintrittspforte der bakteriellen Kontamination angesehen werden, da der Zahn bis zum Auftreten der Beschwerden vollkommen restaurationsfrei war.
14 Tage vor der Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgte im Notdienst die Trepanation des 47 und eine medikamentöse Einlage. Die Zugangskavität war mit Cavit verschlossen worden. Das okklusale Relief blieb unverändert. Nach anfänglicher Besserung traten nach einigen Tagen erneut Aufbissbeschwerden auf.
Zum Beratungstermin, einem Freitag, wies der Zahn eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit, jedoch keinerlei palpatorische Druckdolenz auf. Die Beweglichkeit war gering erhöht. Die Sensibilität im Bereich des rechten Unterkiefers war normal. Das präoperativ erstellte DVT ließ einen deutlichen Abstand der Apizes des 47 zum N. alveolaris inferior erkennen.
Um einen zeitnahen Behandlungstermin zu ermöglichen, wurde der Tagesplan des folgenden Montags durch Umorganisation so verändert, dass ein ausreichendes Zeitfenster für eine suffiziente Erstbehandlung (adhäsive Versorgung des Haarrisses, okklusale Umgestaltung mit Beseitigung exkursiver Frühkontakte und Reduktion der Kontakte in IKP, sowie vollständige chemo-mechanische Aufbereitung) zur Verfügung stand.
Zum Behandlungstermin hatte sich die Situation jedoch dramatisch verändert. Vom rechten Mundwinkel bis hin zur Mitte der Unterlippe und hinab bis zum rechten Kinn bestand 4 Tage nach der Erstvorstellung eine vollständige Anästhesie, die auf eine akute Exazerbation der apikalen Parodontitis zurückzuführen war.
Sensibilitätsstörungen, die auf eine akute endodontische Infektion zurückzuführen sind, habe ich ausschließlich im Bereich des N. mentales und/oder des N. alveolaris inferior vorgefunden. Angesichts der knöchernen und nicht ausdehnungsfähigen Umgebung dieser Strukturen kann eine Volumenzunahme durch entzündlich bedingtes Exsudat offensichtlich die Minderung oder den vollständigen Verlust der Sensibilität im betroffenen Gebiet nach sich ziehen.
Um bleibende Schäden der betroffenen nervalen Strukturen zu verhindern, ist ein rasches (Be)Handeln geboten. Neben der vollständigen Aufbereitung und bestmöglicher Desinfektion der Kanalsysteme der verursachenden Zähne verordne ich immer eine begleitende systemische Antibiose.
Wichtig erscheint mir zudem, die genaue Ausdehnung der betroffenen Areale zu erfassen und zu (foto)dokumentieren. Dazu benutze ich zwei gerade zahnärztliche Sonden, die ich mit zwei Händen in spitzem Winkel über die Haut führe. Eine Sonde auf der nicht betroffenen und eine Sonde auf der betroffenen Seite. Sobald die Sensiblitätsstörung wahrgenommen wird, wird mit einem Faserschreiber (nicht wasserlöslich) ein Punkt markiert. Von nun an genügt eine Sonde, die in gleicher Weise über das betroffene Gebiet geführt wird. Dabei ist wichtig, sich vom sicher normal sensiblen ins Richtung des sensibiltätsgestörten Areal zu bewegen. Sobald die Einschränkung wahrgenommen wird (mehrfaches Wiederholen verschafft Sicherheit) erfolgt die nächste Markierung. Auf diese Weise hat man nach maximal 5 Minuten die Ausdehnung der Störung erfasst und kann diese fotodokumentieren. Eine Einschätzung der Remission der Sensibilitätsstörung fusst somit auf leicht reproduzierbaren Befunden.
Im vorliegenden Fall zeigte sich bereits 8 Tage nach meiner ersten Intervention eine deutliche Verkleinerung des betroffenen Areals. Zudem hatte sich die vollständige Anästhesie in eine Hypästhesie umgewandelt. Interessante Randnotiz: bei allen derartigen Behandlungsfällen dauerte die Remission der Störung im Bereich des Überganges inneres zum äusseren Lippenrot und hier besonders im Mundwinkelbereich am längsten.
Die Obturation der Kanalsysteme erfolgte erst, nachdem der Patient 4 Wochen nach dem ersten Termin in unserer Praxis das vollständige Abklingen der Sensibilitätsstörungen telefonisch berichtet hatte.
Ein, vor allem für den Patienten, mehr als erfreulicher Behandlungsverlauf.
Vergleiche ich die präoperativen Bilder mit den postoperativen Bildern, muss ich jedoch kritisch anmerken, dass der letztlich resultierende Hartsubstanzdefekt erheblich ist. Radiologisch täuscht zwar die zweidimensionale Betrachtung, da die bukkale und linguale Wand vollständig erhalten sind, angesichts der Unversehrtheit vor Behandlungsbeginn ist der Substanzabtrag ein Wermutstropfen in der ansonsten erfolgreichen endodontischen Behandlung.
Die im Vorfeld der Behandlung mehrwurzeliger Zähne angefertigten DVT tragen in aller Regel zu meiner Entspannung bei. Die zu überwindenden Hürden können im Vorfeld visualisiert und die ideale Vorgehensweise kann vor Behandlungsbeginn erdacht werden.
Somit reduziert sich das in früheren Jahren häufiger erlebte Überraschungsmoment und der oftmals damit verbundene Stress.
In diesem Behandlungsfall war es genau umgekehrt. Das Wissen um die in der distalen Wurzel des 46 nach einer 90 Grad nach distal verlaufenden Krümmung noch auf mich wartende Aufgabelung erhöhte mein Stresslevel enorm. Wird es möglich sein, die Aufgabelung mit vorgezogenen Handinstrumenten zu instrumentieren? Wie hoch ist das Risiko einer Instrumentenfraktur? Werde ich in der Lage sein, diese Kanalstrukturen zu obturieren?
Im Notdienst war Zahn 46 trepaniert und mit einer Ledermixeinlage versehen worden. Seitdem bestanden keine Beschwerden mehr. Vor der Applikation des Kofferdams musste der Zahn zunächst in bewährter Weise nach Entfernung der Krone und relativer Trockenlegung (Faden und Teflonband zur Verdrängung der Gingiva) mittels hochviskösem Komposit präendodontisch aufgebaut.
Die weit linguale Lage der mesialen Kanalsysteme und das weitere „Auseinanderdriften“ auf dem Weg nach apikal, war im axialen Schnitt sehr gut zu erkennen, sodass das Auffinden der wirklichen Kanaleingänge mittel Munce-Bohrern unproblematisch verlief.
Schon das klinische Bild (ein nicht mittenzentriert gelegener distaler Kanaleingang) ließ ein zusätzliches, weiter lingual gelegenes, distale Kanalsystem vermuten.
Um im Bereich der tiefen Aufgabelung keine Stufe zu setzen, wurde die Strecke bis zur Aufgabelung im DVT ausgemessen und der gemeinsame apikale Kanalabschnitt in D bis 0,5 mm vor der Aufgabelung bis 35/06 erweitert. Die Versuche, die apikalen Kanalanteile mittels vorgebogenen Reamern der ISO-Größe 008, waren alle erfolglos. Daher wurde die Spüllösung nach der Aufbereitung der mesialen Kanalsysteme in mehreren Zyklen laserunterstützt aktiviert. Dabei war nach dem dritten Spülzyklus eine geringe Blutung aus der Periapikalregion des Kanalsystems zu beobachten, die nach dem vierten Spülzyklus sistierte. Da bei initialer Instrumentierung in allen Kanalsystemen noch Reste vaskularisierten Gewebes vorhanden waren, nahm ich daher an, dass die nach dem letzten Spülen sistierende Blutung als Zeichen zu werten sein könnte, dass die in der tiefen Gabelung vorhandenen Gewebeanteile herausgelöst werden konnten. Und hoffte.
Darauf, dass es mit dem, bei der warmen vertikalen Kompaktion entstehenden, hydraulischen Druck gelingen würde, die Aufgabelung zu füllen. Und es scheint gelungen zu sein.
Hätte es auch mit nochmals wiederholten Eddy-unterstützten Spülungen gelingen können? Vielleicht. Klinisch beobachte ich jedoch immer wieder, dass in geometrisch kniffeligen Situationen (Aufgabelungen oder Konfluationen) die laserunterstütze Spüllösung den Unterschied macht. Evidenz? Null. Naja, zumindest sehr geringe, wenn überhaupt.
Der jüngste Artikel im IEJ zu diesem Thema aus dem März 2019 (International Endodontic Journal, 52, 1210–1217, 2019 1215) kommt beim Vergleich verschiedener Aktivierungsmethoden in Relation zur erzielten Penetrationstiefe der Spüllösung ins Dentin zu folgender Schlussfolgerung:
Conclusion: Thorough irrigation of straight, large canals in extracted teeth with simple root canal geometries enabled penetration in coronal and middle sections but faced limitations in apical areas. Activation of irri- gants increased penetration depths apically, where PIPS was associated with segments of deeper penetration, followed by EDDY and PUI. SWEEPS, on the other hand, did not show benefits compared even to manual dynamic activation.
Und ja, PIPS ist nicht gleich LAI, aber das Grundprinzip die gesamte Spüllösungssäule im Kanal mit im Vergleich zu ansatzgestützten Methoden (Eddy, PUI) sehr geringer Dämpfung zu aktivieren, ist beiden Verfahren gemein.
Der Titel des Beitrags ist eventuell ein wenig ungenau. Denn das was ich im Folgendem beschreibe, ist keine Navigation im Sinne einer schablonengeführten Navigation wie bei der Guided Endo oder der navigierten Implantation mit Hilfe von Bohrschablonen.
Es ist navigiertes Behandeln und am besten zu vergleichen mit navigiertem Autofahren. Der Fahrer (Behandler) hat eine Karte (DVT) auf seinem Bildschirm (Monitor) und gleicht das reale Bild (das Mikroskopbild) mit dem Karten-(DVT-)Bild ab. Ständig.
Er weiß zum Beispiel, dass es in 150 Metern eine enge Rechtskurve geben wird und er die Geschwindigkeit reduzieren muss. Zumal nach der Kurve eine Einmündung zweier weiterer Straßen erfolgt.
Die mittlerweile mögliche Abbildungsgenauigkeit kleinvolumiger DVT versetzt den Behandler*in heutzutage in die Lage, bei der Aufbereitung komplexer Anatomie in ähnlicher Weise von seinem „Kartenwissen“ zu profitieren.
Das Vorhandensein eines Middle Mesial war im heute vorgestellten Behandlungsfall beim Durchfahren des achsialen Schnittes sofort ins Auge gefallen. Aus einem koronal schlitzförmigen Kanaleingang mesiolingual gabelt sich nach ca. 3 mm der MM vom ML ab, um im unteren Wurzeldrittel mit ML und MB zu konfluieren.
Eine tiefe Aufgabelung in D war ebenfalls präoperativ bekannt.
Worin liegt nun der Vorteil der dreidimensionalen Diagnostik? Reicht nicht mein Mikroskop alleine aus, um diese Fallstricke zu erkennen? Vielleicht ja. Aber anstatt mich zögernd im Bereich des Pulpakammerbodens nach unten zu bewegen, da ich ja erst beim Präparieren sehe, was als nächstes kommt (Aufgabelung, tiefer Isthmus, Konfluation oder Kommunikation), kann ich mit dem Wissen aus dem DVT meine Instrumente von Beginn an gezielt und effizient einsetzen.
Der Isthmusbereich zwischen MB und ML wurde von Beginn an mit Munce-Bohrern absteigender Größe bearbeitet. Aus dem schmalen schlitzförmigen Eingang mesiolingual wurde mit dem kleinsten Munce-Bohrer innerhalb weniger Sekunden die Aufgabelung von MM und ML freipräpariert.
Die initiale Instrumentierung erfolgte in üblicher Weise mit ProFile-Instrumenten 15/04, 20/04 15/06 bis ca. 1 mm fern des zu erwartenden apikalen Endpunktes. Diesen hatte ich mir bereits vor Behandlungsbeginn am DVT ermittelt. Der Verlauf des ML im koronalen Schnitt war harmonischer und weniger abrupt. Also erfolgte die Aufbereitung zunächst in diesem. Dann die des MB. Dieser krümmte sich stärker von bukkal nach lingual, als es der ML von lingual nach bukkal tat. Da der gemeinsame Kanalverlauf bereits vom ML aus aufbereitet war, musste das Instrument im MB apikal keine Klemmung befürchten.
Erst jetzt wurde der MM in vollrotierender Weise instrumentiert. Ein Scouten mit Handinstrumenten war nicht notwendig. Der Verlauf der Kanäle ja bereits bekannt.
Benutzt man zudem noch die Spanräume seiner Instrumente als Informationsträger, kann man seine Annahmen zum Kanalverlauf und der Lage der Kommunikation überprüfen. Der in den Spanräumen gefangene Debris gibt Auskunft darüber, wo das Instrument formatfüllend Wandkontakt hatte.
Auch ist das Wissen darüber, welche Aufgaben zu lösen sind, hilfreich, um das Behandlung-Setup perfekt vorbereiten zu können. Meine Mitarbeiterinnen konnten alles vorbereiten, was im Verlauf der Behandlung zum Einsatz kommen würde.
Squirting-Technik für die tiefe Aufgabelung in D, laserunterstützte Irrigation bei tiefer Konfluation von MB, MM und ML. Hyflex-Instrumente für die gekrümmten mesialen Kanalsysteme. Da das DVT präoperativ angefertigt wird, konnte sogar der Kostenplan die spätere Behandlungssituation exakt abbilden.
Auch wenn es einer gewissen Romantik entbehrt, zu wissen, was nach der nächsten Kurve kommt, vermisse ich das Fahren „ohne“ nicht eine Sekunde.
Der hellste Fleck auf der Wissens-Landkarte der meisten Absolventen eines deutschen Zahnmedizinstudiums – und hier schließe ich mich ausdrücklich ein – liegt unmittelbar nach Abschluss des Studiums meiner Meinung nach im Bereich der Behandlung traumatischer Zahnverletzungen. Im weiteren Verlauf der beruflichen Karriere macht das Thema „Trauma“, wenn überhaupt, nur einen verschwindend geringen Teil der praktischen Tätigkeit aus. Warum sich also auf diesem Feld weiterbilden? Zudem gerät erworbenes Wissen recht schnell in Vergessenheit, wenn es nicht regelmässig angewendet oder aufgefrischt wird.
Die tägliche Praxis zeigt dabei immer wieder erschreckend auf, wie Untätigkeit oder ein unangebrachtes abwartendes Verhalten die Ausgangssituation für einen Zahnerhalt dramatisch verschlechtert. Ein alltägliches Beispiel dafür wurde vor kurzem hier vorgestellt.
Dabei handelt sich bei den betroffenen Zähnen oftmals nicht um einen 6-Jahr-Molaren, dessen Verlust kieferorthopädisch vorhersagbar ausgeglichen werden kann, sondern zumeist Oberkieferfrontzähne, genauer die Zähne 12-22. Die jungen Patienten im Alter von 6-10 Jahren werden durch ein oftmals der Unsicherheit oder dem fehlenden Wissen geschuldetem Abwarten um relativ gute Chancen beraubt, die manchmal unwiederbringlich verloren gehen. Das zur Verfügung stehende Therapiespektrum ist, bei einem zeitlich stark verzögerten Behandlungsbeginn, häufig sehr eingeschränkt und kompromissbehaftet.
So auch in nachfolgendem Behandlungsfall eines 7-jährigen Patienten.
Zahn 11 mit unkomplizierter Kronenfraktur und massiver Intrusion. Das Röntgenbild wurde am Unfalltag erstellt. Nach also loco erfolgter forcierter Reposition wurde der Zahn in mir und unbekannter Weise geschient.
Zwei Monate nach dem Trauma, die Schienung war nach 3 Wochen entfernt worden, zeigt sich folgendes Bild.
Nachdem eine vestibuläre, druckdolente Schwellung auftrat, erfolgte die Überweisung in unsere Praxis. Der Zustand des Zahnes stellt sich 3 Monate nach dem Unfall radiologisch so dar:
Neben einem im Vergleich zu Zahn 21 arretierte Wurzelwachstum und einer apikalen Aufhellung sind deutlich infektionsbedingte externe Wurzelresorptionen zu erkennen, die schon im Röntgenbild 2 Monate nach dem Trauma zu erkennen sind.
Die Ausgangssituation für einen erfolgreichen Erhaltungsversuch ist durch das Abwarten deutlich kompromittiert worden. Welche Behandlungsoptionen stehen zur Verfügung?
Neben dem Versuch der Revitalisierungstherapie kommt, bei entsprechendem Entwicklungsstand der „Spenderzähne“, eine autologe Zahntransplantation in Frage.
Doch was, wenn es bis dahin noch eine längere Zeit dauert? Ein weiteres Abwarten führt dann mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu einem Zahnverlust mit allen damit verbundenen negativen Auswirkungen auf das Wachstum dieser Kieferregion.
Daher wurde den Eltern des jungen Patienten zunächst ein zweizeitiges Vorgehen im Sinne einer Revitalisierungstherapie mit dem kurzfristigen Ziel vorgeschlagen, die infektionsbedingte externe Resorption zu stoppen.
In der ersten Sitzung wurde nach Aufbringen eines palatinalen „Bauches“ aus Komposit der Zahn 11 eröffnet, das nekrotische Pulpagewebe entfernt und nach ausgiebiger Irrigation mit 1,5&-igem NaOCl eine aus einer Mischung aus Ciprofloxacin und Metronidazol bestehende medikamentöse Einlage eingebracht. Nach 2 Wochen wurde diese entfernt und nach Initiierung einer Blutung aus der apikalen Papille das Blutkoagulum mit MedCem abgedeckt. Abschliessend erfolgte der dentinadhäsive Verschluss mit Komposit.
Die Abdeckung des MedCem erfolgte mit Ultrablend, einem lichthärtendem CaOH2-Präparat. Dies erleichterte den adhäsiven Verschluss deutlich, ermöglicht es doch eine Absprühen der Phosphorsäure und ein Verblasen des Bondings ohne dabei Gefahr zu laufen, den MedCem herauszulösen. Allerdings ist der Röntgenkontrats des Ultrablend geringer als der der übrigen Materialien.
3 Monate nach Abschluss der Behandlung erscheint zumindest das Zwischenziel in Reichweite zu liegen. Die externe Resorption scheint nicht weiter voranzuschreiten. Die apikale Aufhellung ist in Rückbildung begriffen. Klinisch ist der Zahn vollkommen beschwerdefrei. Der Klopfschall erscheint physiologisch. Die Beweglichkeit, erstaunlich für mich, nur minimal erhöht.
Hedströmfeilen laden geradezu dazu ein, sie nicht so zu benutzen, wie es eigentlich vorgesehen ist. Anstatt einer reibenden Auf- und Abbewegung schreit sie geradezu danach durch rechtsdrehende Bewegung in Richtung Apex bewegt zu werden.
In der Folge treten insbesondere in Kombination mit der Mehrfachnutzung der Wurzelkanalinstrumente Instrumentenfrakturen auf, die sowohl durch Ermüdung als auch durch Tip-Lock entstehen. Und dies Fragmente zu entfernen ist in der Regel kein Vergnügen, da sie regelrecht in den Wurzelkanal eingebolzt wurden.
Verzichtet man darauf, mit Hedströmfeilen Wurzelkanäle erweitern zu wollen, leisten sie beim Entfernen vorhandener Wurzelfüllmassen aus Guttapercha jedoch hervorragende Dienste.
Dabei sollten ein paar Hinweise beachtet werden:
Der gewählte Durchmesser der einzusetzenden Hedströmfeile muss immer kleiner sein, als der apikale Durchmesser des zu entfernenden Guttaperchapoints.
Bei sehr fester Guttapercha empfiehlt es sich, die obere Hälfte der Guttapercha zu entfernen, um die mögliche Friktion des zu entfernenden Restes zu verringern.
Sind lateral Spalten zwischen Kanalwand und Guttapercha vorhanden, können diese als Weg des geringsten Widerstandes zum Eindrehen der Hedströmfeile gewählt werden.
Gibt es keine laterale Spalten, wird eine Hedströmfeile kleinen Durchmessers (ich beginne sehr häufig mit einer Hedströmfeile ISO 20) zum Tunnelieren der Guttapercha benutzt.
WICHTIG: Die Hedströmfeile unter endometrischer Kontrolle bis zum physiologischen Foramen (ELM 0,0) hineinbewegen. Eine kürzere Eindrigtiefe birgt die Gefahr des Abreißens des apikalsten Guttaperchastückes. Sollte dies Passieren, ist das Risiko eines unabeabsichtigten Verbringen nach periapikal sehr groß.
Nach Erreichen der gerade beschriebenen Eindringtiefe kann zunächst mit Fingerzug versucht werden, die Hedströmfeile nach koronal herauszuziehen.
Ich benutze dazu fast immer eine über die Fläche gebogene Arterienklemme. Diese wird nach Verschieben des Silikonstopps so angesetzt, dass sie die Hedströmfeile direkt am Rand der Zugangskavität fasen kann.
WICHTIG: Die Arterienklemme immer bis zur letzten Raste arretieren!
Rutscht die zuerst gewählte Hedströmfeile aus der Guttapercha heraus, so wiederholt man die Prozedur mit der nächst größeren Hedströmfeile. Da die Eindringtiefe bekannt ist, kann die Mitarbeiterin die jeweils nächste Hedströmfeile auf die gewünschte Länge voreinstellen.
WICHTIG: Der Versuchung widerstehen, einen Durchmesser zu überspringen. Wichtig ist die korrekte Auswahl des ersten einzusetzenden Instrumentes.
WICHTIG: Immer fabrikneue Instrumente einsetzen und diese nach Benutzung verwerfen. Ist das Vordringen insbesondere von Feilen der Größe ISO 20 und 25 sehr schwierig, die Instrumente unter dem Mikroskop herausdrehen und auf Verdrillenden und Formveränderungen achten. Im Zweifel Instrument verwerfen. Kostet zwar ein wenig Geld, spart aber Zeit, weil man kein Fragment entfernen muss.
Bei sowohl von ortho- als auch von retrograd stark reduzierter Zahnhartsubstanz und ausgedehnten periapikalen Aufhellungen fällt die Entscheidung im Beratungsgespräch auch gegen eine Revisonsbehandlung und zugunsten einer implantologischen Versorgung.
Was aber, wenn es sich um 4 Frontzähne (12-22) handelt, die innerhalb der letzten 10 Jahre aufgrund persistierender Entzündungen zweimal einer Wurzelspitzenresektion unterzogen worden waren?
Wie würden Sie sich entscheiden, wenn es Ihre Situation wäre? Wie ist das zu erwartende ästhetische (Langzeit)resultat, wenn 4 Implantate nebeneinander stehen? Oder doch lieber eine implantatgetragene Brücke mit entsprechender Pontic-Gestaltung?
29 Monate nach der orthograden Revision und der vom überweisenden Kollegen durchgeführten prophetischen Neuversorgung der vier Frontzähne sieht es jedenfalls erst einmal gar nicht so schlecht aus.
Aber sehen Sie selbst:
Aufgrund eines Traumas vor mehr als 30 Jahren wurden die Zähne 12-22 damals erstmals endodontisch behandelt. Ungefähr ein Jahr nach der Wurzelkanalbehandlung traten erneut Beschwerden auf, sodass vor der geplanten Überkronung, an den mittlerweile mit Wurzelschrauben versehenen Zähnen 12-22 eine Resektion der Wurzelspitzen vorgenommen wurde. Die retrograden Verschlüsse wurden ursprünglich alle mit Amalgam angelegt. An den Zähnen 21 und 22 erfolgte dann wenige Jahre später eine erneute chirurgische Intervention, da sich erneut eine apikale Aufhellung gezeigt hatte. Dieses Mal wurde zum retrograden Verschließen ein Zement eingesetzt.
Interessant, wie unterschiedlich sich die Zähne 3 Dekaden später zeigen.
Zahn 12 wurde nur retrograd gefüllt. Das Wurzelkanallumen blieb ungefüllt. Der retrograde Amalgamverschluss scheint dicht abzuschliessen, da in Einzelbild und DVT keine apikale Aufhellung zu erkennen ist. Eine klinische Symptomatik besteht nicht.
Zahn 11 wurde bis kurz vor die Wurzelschraube resiziert. Die apikalen 1,5 mm sind des Kanals sind mit Wurzelfüllmasse versehen. Eine periapikale Pathologie fehlt. Klinisch ist der Zahn symptomlos.
Zahn 21 zeigt eine ausgedehnte periapikale Lyse mit darin befindlichem röntgenopakem Fremdmaterial. Klinisch besteht eine palpatorische Druckdolenz.
Zahn 22 zeigt im Einzelbild einen erweiterten Parodontalspalt. Klinische Symptome bestehen nicht.
Aufgrund der bevorstehenden prothetischen Neuversorgung der Zähne 12-22 sollten die vorhandenen Wurzelkanalfüllungen revidiert werden. Da die Zähne 12 und 11 keine periapikale Pathologie aufwiesen, wurde mit dem Patienten besprochen, nur die intrakanalären Füllmassen zu entfernen und die retrograden Amalgamverschlüsse zu belassen. Eine orthograde Entfernung erschien zudem aufgrund der im Vergleich zu den Amalgamfüllungen geringen Kanalquerschnitte nicht substanzschonend möglich zu sein. Die mögliche Notwendigkeit eines späteren chirurgischen Eingriffs wurde im Vorfeld der Behandlung erläutert.
Bei den Zähne 21 und 22 war geplant, die retrograden Füllmaterialien nach orthograd zu entfernen, soweit diese visualisier- bzw. mechanisch erreichbar waren. Insbesondere kranial und labial des Neo-Apex von 22 zeigten sich im DVT vermutlich in der labilen Schleimhaut eingelagerte Fremdmaterialien, die nur chirurgisch entfernt werden könnten.
Die Behandlung erfolgte in 2 Sitzungen. Den Anfang machten die Zähne 21 und 22.
Nach Entfernung der Kronen und nach präendodontischem Aufbau konnten die Wurzelschrauben nach absoluter Trockenlegung dargestellt werden. Die Entfernung der Retentionselemente erfolgte mittels feiner rotierender Instrumente. Nachdem die Schrauben auf den zylindrischen Teil reduziert waren, konnten sie mittels Ultraschallansätzen, die gegen den Uhrzeigersinn eingesetzt wurden, entfernt werden.
Sodann wurden die weiter apikal befindlichen Zementreste mit U-Files zerkleinert und durch wiederholtes Spülen aus dem Kanal herausbewegt. Mit Hilfe von vorgebogenen Microopenern konnten die retrograden Materialien nach orthograd entfernt werden.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus grau. In gleicher Sitzung wurden Glasfaserstifte adhäsiv eingesetzt, die Zähne adhäsiv aufgebaut und nach Grobpräparation mit stuhlgefertigten provisorischen Kronen versorgt.
Die Zähne12 und 11 wurden in einer Sitzung 2 Wochen später behandelt. Das Vorgehen glich bis auf die nicht notwendigen kollagenen Widerlager der Behandlung der Zähne 21 und 22. Aufgrund des Fehlens einer apikalen Pathologie wurde auf die Entfernung der retrograden Amalgamfüllungen verzichtet.
Zweieinhalb Jahre nach Abschluss der endodontischen Behandlung stellte sich der Patient letzte Woche zum Recall vor. Anlass war ein Wechsel des Hauszahnarztes. Dieser erkannte auf dem also loco angefertigten OPG eine radioluzente Region kranial des resizierten Zahnes 21.
Klinisch zeigten sich die Zähne 12-22 vollkommen Beschwerde- und symptomfrei. Das zweidimensionale Röntgenbild ließ eine deutliche Verknöchern der ehemals stark aufgehellten Apikalregion 22 und 21 erkennen. 11 und 12 erschienen vollkommen unauffällig.
Im DVT zeigt sich des Rätsels Lösung:
Bei der kranial des 21 befindlichen scharf abgegrenzten Aufhellung handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um die narbige Abheilung des ehemaligen chirurgischen Zuganges. Die Periapikalregion der Zähne 21 und 22 ist zwar deutlich weniger aufgehellt, eine vollständige Ausheilung liegt jedoch, bei aller Verbesserung, noch nicht vor.
Stimmt mich das nachdenklich? Angesichts des klinischen Verlaufes , der deutlichen Reossifizierung und der Tatsache, dass das DVT eine nicht vollständige oder narbige Abheilung präziser abbildet, als das gewohnte 2D-Bild, bin ich für das nächste Recall in 2 Jahren sehr zuversichtlich.
Die 45-jährige Patientin stellte sich bei uns vor, weil sie in den zurückliegenden Wochen mit der Zunge an Zahn 21 – versorgt mit einer vollkeramischen Krone- eine geringe Schwellung der palatinalen Gingiva wahrgenommen hatte. Der überweisende Kollege übersandte folgendes aktuelle Einzelbild.
Anamnestisch war ein lange zurückliegendes Frontzahntrauma zu eruieren, von dem die Zähne 11 und 21 betroffen waren. Zahn 11, mittlerweile durch eine implantatgetragene Krone ersetzt, zeigte sich im Jahre 2008 wie folgt:
Klinisch zeigt sich der Zahn 21 bis auf die gering ausgeprägte Schwellung der palatinalen Gingiva vollkommen symptomlos. Die Sondierungstiefen sind nur im Bereich der Schwellung mit 3,5 mm etwas erhöht und liegen ansonsten innerhalb normaler physiologischer Bereiche. Der elektrische Sensibilitätstest verlief positiv. Der Zahn war weder perkussionsempfindlich noch erhöht beweglich. Der Klopfschall war physiologisch.
Das leider etwas bewegungsunscharfe DVT der Region 21 zeigt die Ausdehnung des Resorption Geschehens sehr deutlich.
Nachdem die Patientin eine Zahnentfernung mit anschließender implantologischer Versorgung nur durchführen lassen wollte, wenn es keine erfolgversprechende Behandlungsalternative geben sollte, wurde ein kleinvolumiges DVT angefertigt. Die dreidimensionale Ausdehnung des intrakoronalen Hartsubstanzdefektes beurteilen zu können ist für die Entwicklung einer vorhersagbaren Behandlungsstrategie unerlässlich.
Das DVT zeigt eine scharf abgegrenzte intraradikuläre Aufhellung mit einer Perforation der Aussenkontur nach palatinal. Während der Pulpakammerhohlraum koronal vollkommen obliteriert erscheint, zeigt sich der Kanalquerschnitt im mittleren und unteren Wurzeldrittel deutlich erweitert. Im axialen Schnitt sind trotz der durch die Nähe zum Implantat in Regio 11 verursachten Artefakte fingerartige Ausläufer der Aufhellung zu erkennen.
Die Auswertung des DVT ergibt gemeinsamen mit dem klinischen Erscheinungsbild die Diagnose einer externen Invasion zervikalen Resorption.
Die Therapie wurde zweizeitig durchgeführt.
In der ersten Behandlungssitzung wurde die palatinale Gingiva an Zahn 21 nach intrasulkulärer Schnittführung abgelöst. Die sichere Hämostase mittels entsprechend adrenalinhaltigem Anästhetikum und unter Zuhilfenahme von adrenalinhaltigen Racelette-Pellets war die Grundvoraussetzung für den adhäsiven Verschluss der Wurzelperforation.
Nach Präparation der Zugangskavität und Exkochleation des Großteils des Resorptionsgewebes mittels scharfem Exkavator erfolgte die weitere Ausräumung des Weichgewebes mit langschaftigen Munce-Rosenbohrern.
Nachdem die Eintrittspforte des resorptiven Geschehens ca. 1 mm unterhalb des Limbus alveolaris lokalisiert war, erfolgte mittels rotierender Instrumente eine kleine palatinale Osteoplastik um eine sichere Konditionierung der freigelegten Dentinareale und das spätere adhäsive Verschliessen zu ermöglichen.
Der apikale Pulpastumpf wurde zunächst mit CaOH2 bedeckt. Das Überschichten mit einem lichhärtenden CaOH2-Präparat (Ultrablend) ermöglicht nachfolgend das problemlose Ansätzen und Konditionieren der Hartsubstanzen.
Zur Rekonstruktion der intraradikulären Unterschnitte wurde ein lichthärtendes Flow-Komposit mit normaler Viskosiät verwendet. Die Ausformung der neuen palatinalen Wurzelwand erfolgte mit einem tixotropen Komposit (Estelite, Low-Flow). Dieses lässt sich mit einem Microopener perfekt an die Originalaussenkontur adaptieren. Die tixotropen Eigenschaften verhindern dabei das schwerkraftbedingte „Weglaufen“ des Füllungsmaterials.
Um die Wundheilung nicht durch das Anlegen eines Kofferdams zu beeinträchtigen (Einzelzahnklammer, Ligatur, potentieller Kontakt mit NaOCl) erfolgte die Behandlung zweizeitig. Über das lichthärtende CaOH2-Präparat wurde ein Schaumstoffpellet platziert, welches wiederum mit Cavit überdeckt wurde. So wird der endodontische Zugang in der zweiten Behandlungssitzung wesentlich erleichtert.
Der Nahtverschluss erfolgte mit monofiler Naht der Dimension 7/0.
Nach 4 Tagen erfolgte die Nahtentfernung, nach weiteren 10 Tagen die Obturation des Kanalsystems mit BC Sealer und Guttapercha. Ein wenig gewöhnungsbedürftig ist der Look der WF-Kontrolle. Durch die resoptionsbedingten Irregularitäten wird ein Lufteinschluss vorgetäuscht, der aber nach dreimaliger Nachverdichtung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden konnte.
Das Recall in 6 Monaten wird zeigen, wie vor allem die Parodontose Heilung vorangeschritten ist. Eine erhöhte Sondierungstiefe im Bereich des Adhäsion Verschlusses ist dabei zu erwarten.
Nachdem ich heute morgen den Beratungsfall mit seinen 2D-Bildern vorgestellt habe, schildere ich im Folgenden die Ergebnisse der dreidimensionalen Diagnostik, meine Empfehlungen an den Patienten und füge die Dokumentation der durchgeführten Behandlung bei.
Das alio loco angefertigte Einzelbild liess bereits einige Rückschlüsse auf die vorliegenden Probleme zu.
Das DVT bestätigt die oben eingezeichneten Vermutungen und erleichterte die Planung des konkreten Vorgehens:
Die distale Wurzel zeigt eine korrekt platzierte retrograde Füllung. Eine apikale Aufhellung besteht nicht. Die Verknöcherung der Resektionskrypte kann als vollständig bezeichnet werden. Sollten die koronalen Anteile der Obturationsmassen keine Anzeichen einer Kontamination erkennen lassen, kann von der Revision der distalen Wurzelfüllung abgesehen werden.
Das mesiolinguale Kanalsystem ist unaufbereitet. Die retrograden Füllungen dichten weder das Neoforamen an MB noch an ML ab.
Eine Revisionsbehandlung der neiden mesialen Kanalsysteme wurde empfohlen. Es wurde darüber aufgeklärt, dass ein orthogrades Entfernen der retrograden Füllungen nicht vorhersagbar möglich sein wird, da die Lage der retrograd eingebrachten Materialien eine Visualisierung derselben unwahrscheinlich erscheinen lässt.
Zahn 24 zeigt im DVT trotz technisch nicht optimaler Ausführung der Wurzelkanalbehandlung einen perfekten durchgehenden Parodontalspalt.
Ist hier eine Revisionsbehandlung zwingend indiziert? Nicht unbedingt. Zweifelsfrei ist die ideale Lösung die Revision vor prothetischer Neuversorgung des 24. Da die finanzielle Situation eine zeitnahe Behandlung beider Zähne nicht zulässt, besteht jedoch auch die Möglichkeit die Präparation nebst adhäsivem Aufbau von Zahn 24 unter Kofferdam durchzuführen und den Zahn mit einer Teilkrone zu versorgen. Der Patient ist über die Möglichkeit einer zu einem späteren Zeitpunkt notwendigen endodontischen Intervention aufgeklärt. Das Restrisiko hat er selbst zu tragen. Ein fauler Kompromiss? ich glaube nicht. Sollte der Zahn aufgrund nicht erfolgter Höckersicherung eine Vertikalfraktur der Wurzel erleiden, ist er verloren. Schlimmstenfalls muss die neue Teilkrone eines Tages trepaniert werden. Sicher kein den Erhalt des Zahnes gefährdender Umstand.
Würden Sie die nach Beurteilung der 2D-Bilder getroffenen Entscheidungen aufrecht erhalten, nachdem sie die „ganze“ Wahrheit gesehen haben?
In Abweichung vom ursprünglich geplanten Vorgehen an 36 – der distale Kanal sollte aufgrund des Fehlens einer periapikalen Pathologie im DVT bei gleichzeitig optimal platzierter retrograder Füllung nicht revidiert werden – habe ich mich angesichts der intraoperativ zu beobachtenden massiven Kontamination der Obturatiosnmassen dazu entschlossen, die orthograden Wurzelfüllmassen aus allen Kanalsystemen zu entfernen.
Da sich das retrograde Füllmaterial im distalen Kanalsystem unverfärbt und randdicht darstellte – ich staune immer wieder aufs Neue, was mit einer guten Beleuchtung fotografierbar ist – habe ich auf das Entfernen der retrograden Füllung in D verzichtet.
Die retrograden Füllmaterialien in MB und ML waren nicht visualisierbar. Daher habe ich nach Entfernung der deutlich kontaminierten Obturationsmassen in MB nur bis zur retrograden Füllmasse instrumentiert. Das mesiolinguale Kanalsystem konnte bis zum apikalen Endpunkt aufbereitet werden.
Interessant zu sehen, dass die Lage des nach distal austretenden Sealers mit der im DVT zu erkennenden Aufhellung distal der medialen Wurzel korreliert.
Noch vor einigen Jahren wurde die Notwendigkeit einer dreidimensionalen Darstellung der zu behandelnden Strukturen im Rahmen endodontischer Behandlungen als unnötig und lediglich umsatzorientiert eingeschätzt.
In spezialisiert arbeitenden Praxen ist das DVT auch aufgrund der mittlerweile verfügbaren kleinen Volumina und der erreichbaren Darstellungsqualität als diagnostisches Hilfsmittel mittlerweile nicht mehr wegzudenken.
Nachfolgender Beratungsfall zeigt geradezu exemplarisch, wie das DVT die Entscheidungsfindung „Behandeln – oder nicht?“ unterstützt und hilft, die zur Erzielung eines optimalen Behandlungsergebnisses optimale Vorgehensweise zu bestimmen.
Gerade im Vorfeld geplanter prothetischer Neuversorgungen erreichen uns immer wieder Anfragen von überweisenden Kolleginnen und Kollegen zum Vorliegen einer apikalen Pathologie.
Die Zähne 24 und 36, beide endodontisch vorbehandelt, sollen mit, die Höcker fassenden, laborgefertigten Restaurationen versorgt werden.
Zahn 36 zeigt einen Zustand nach WSR vor 2,5 Jahren. Zahn 24 wurde vor 4 Jahren endodontisch behandelt. Klinisch zeigt nur 36 eine zeitweilige geringe Aufbissempfindlichkeit. 24 ist vollkommen beschwerdefrei.
Bereits das präoperative Einzelbild des 36 der überweisenden Kollegin lässt einiges ahnen. Was soll der Patientin empfohlen werden? Wie ist die Notwendigkeit einer endodontischen Revisionsbehandlung einzuschätzen. Welches Vorgehen sollte, wenn eine Revision erfolgen würde, präferiert werden? Und Zahn 24?
Lassen Sie uns diskutieren!
Zunächst anhand der analogen Röntgenbilder.
Die relevanten Screenshots des DVT meine Empfehlungen an den Patienten und die gesamte Behandlung sind heute ab 18.00 Uhr hier zu lesen und zu sehen.
Bereits häufiger konnte ich beobachten, dass es bei Zähnen mit ausgedehnten apikalen Aufhellungen und weiten Foramina bzw. Neoforamina (nach WSR) im Verlauf der Liegedauer der medikamentösen Einlage zu einem „Austreten“ von CaOH2 kommt.
Nach den ersten dieser Beobachtungen, habe ich begonnen, die Lage der medikamentösen Einlage unmittelbar nach dem adhäsivem Verschluss der Zugangskavität zu dokumentieren.
So kann ein im Rahmen des temporären Verschlusses der Zugangskavität verursachtes Überpressen des CaOH2 ausgeschlossen, bzw. bewiesen werden.
Auffällig war nur, dass zwar das in der ersten Behandlungssitzung unmittelbar nach Verschluss erstellte Röntgenbild das CaOH2 klar innerhalb der Wurzelkontur darstellte, die in der zweiten Sitzung erstellten Aufnahmen jedoch eine Extrusion der medikamentösen Einlage zeigte, die nicht durch ein versehentliches Herausdrücken im Rahmen der maschinellen Aufbereitung oder mittels der schall- oder laserunterstützten Spülung erklärt werden kann.
Selbst vor Beginn der eigentlichen Behandlung erstellte Röntgenbilder zeigten dieses Phänomen, sodass eine iatrogene Ursache ausgeschlossen werden konnte.
Der nachfolgende Behandlungsfall bestätigt eine von mir in Erwägung gezogenen Ursache: ein im Gewebe entstehender Unterdruck „saugt“ die anfangs noch fliessfähige medikamentöse Einlage in den Periapikalbereich hinaus. Dies könnte im Zuge der Reduktion der entzündlich veränderten apikalen Gewebe entstehen. Aufgrund des adhäsiven Verschlusses der Zugangskavität ist ein „Druckausgleich“ nach koronal ausgeschlossen.
Die Behandlung der unvollständig resizierten Zähne 21 und 22 erfolgte an Zahn 22 einzeitig und aufgrund einer putriden Exsudation aus dem Periapikalbereich von 21 zweizeitig.
Was hat das mit meiner Unterdrucktheorie zu tun?
Nachdem ich in 21 die medikamentöse Einlage eingebracht hatte, verschloss ich vor der Obturation des 22 den 21 bereits adhäsiv. Während das Röntgenbild des Downpack im 22 die medikamentöse Einlage im 21 noch perfekt innerhalb der Wurzelkontur des 21 zeigte, war im Kontrollbild nach Obturation des 22 deutlich zu erkennen, dass das CaOH2 deutlich nach periapikal verbracht worden war. Und das, obwohl der 21 lange vor der Wurzelfüllung im 22 verschlossen worden war. Die einzige Manipulation war ein Palpieren der Periapikalregion des 21 nach Abschluss der Behandlung mit der Fingerbeere.
Haben Sie bereits ähnliche Erfahrungen sammeln können? Gibt es andere Erklärungsmöglichkeiten?
Das präoperative Röntgenbild liess neben der ausgedehnten periapikalen Aufhellung bereits weitere „Eckpunkte“ erkennen. Zustand nach Wurzelspitzenresektion, alio loco erfolgter Versuch der orthograden Revision und mindestens zwei verschiedene Fremdmaterialien periapikal.
Was jedoch verwunderte war die Röntgenopazität und die Form des unmittelbar am Neo-Foramen gelegenen Fremdmaterials.
Nach Auswertung des präoperativ angefertigten DVT konnte Licht ins Dunkel gebracht werden. Die regelmässige Form und die Achsausrichtung des Fremdmaterials in der Mitte der Wurzelkontur liess auf einen keramischen, retrograd eingebrachten Verschlusskegel schliessen.
Da es angesichts der Größe des Kegels und der Weite des Kanalsystems unwahrscheinlich erschien, den Kegel nach orthograd zu entfernen, wurde mit dem Patienten ein kombiniert orthograd/retrogrades einzeitiges Vorgehen geplant.
Nach Entfernung der vorhandenen Obturationsmaterialien und ausgiebiger Desinfektion konnte der Keramikkegel visualisiert und auch hin und her bewegt werden. Um ihn nach orthograd zu entfernen hätte jedoch sehr viel Zahnhartsubstanz entfernt werden müssen.
Daher wurde nach der Füllung des Wurzelkanals mit MTA Angelus die Periapikalregion chirurgisch dargestellt und der Retro-Kegel entfernt.
22 Monate nach der endodontischen Intervention zeigt sich klinisch und radiologisch ein sehr erfreuliches Ergebnis. Der Zahn (mittlerweile prophetisch neuversorgt) ist vollkommen symptom- und beschwerdefrei. Die periapikale Aufhellung knöchern durchbaut.
Die 45 Jahre alte Patientin wurde aufgrund eines radiologischen Zufallsbefundes vor einer geplanten prothetischen Neuversorgung an uns überwiesen.
Zahn 47 zeigt im Fremd-OPG eine scharf abgegrenzte, weichgewebsdichte, homogene Verschattung im Bereich der distalen Wurzel. Klinisch ist Zahn 47 vollkommen beschwerde- und symptomfrei. Die Sondierungstiefen liegen zwischen 2 und 2,5 mm. Der Zahn ist normal beweglich, weder palpatorisch druckdolent noch perkussionsempfindlich. Der Randschluss der leicht subgingival präparierten Vollkeramikkrone ist nicht ideal, da leicht überkonturiert. Anamnestisch konnten zu Beginn des Beratungstermins keine besonderen Vorkommnisse erhoben werden.
Die vergrößerte Betrachtung des 1 Woche alten OPG brachte eher Verwirrung als Klarheit. Die Aufhellung zeigt klar einen knochendichteren Saum. Distal des 47 finden sich darüber hinaus weiter kleiner, nicht mit dem Zahn in Zusammenhang stehende Aufhellungen.
Wie kann ein weiteres Vorgehen aussehen? Probetrepanation ohne Anästhesie, da der elektrische Sensibilitätstest aufgrund der Versorgung mit einer Vollkeramikkrone mit subgingivalen Kronenrändern nicht durchführbar ist? Abwartendes Verhalten? Weitere Bildgebung?
Das in der Folge angefertigte DVT brachte es an den Tag. Da auch im 3. Quadranten eine prothetische Neuversorgung erfolgen sollte, wurde ein hochauflösendes DVT 4×8 cm zur Abbildung des gesamten unteren Zahnbogens angefertigt.
Die Darstellung der Periapikalregion lässt an Zahn 47 in allen Ebenen durchgehende Parodontalspalten erkennen.
Im koronalen Schnitt zeigt sich apikal und bukkal der Wurzeldes 47 ein mit einer sicheren Knochenschicht abgegrenzter waagerecht verlaufender aufgehellter Zylinder, der mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit iatrogen verursacht wurde.
Auf Nachfrage ( wurde im Bereich des rechten Unterkiefers jemals ein chirurgischer Eingriff unternommen?) berichtete die Patientin über eine viele Jahre zurückliegende Umstellungsosteotomie im Unterkiefer. Bei den weiter distal gelegenen kleineren scharf abgegrenzten Aufhellungen handelt es sich sehr wahrscheinlich um nicht vollständig ausgeheilte Defekte nach Entfernung der Osteosyntheseschrauben.
Eine endodontische Therapie des 47 wurde daher nicht empfohlen.
Tiefe Aufgabelungen in der mesialen Wurzel oberer Molaren können mitunter schwierig zu instrumentieren sein. Insbesondere dann, wenn es im mittleren Kanaldrittel und nach einer nach distal verlaufenden Krümmung eine erneute Aufgabelung gibt.
Erfolgt die Aufgabelung im Übergang oberes zu mittlerem Wurzeldrittel so kann diese häufig nach gezieltem Abtrag kleinster Mengen von Zahnhartsubstanz (z.B. mit U-Files oder Endosonore-Feilen) visualisiert werden.
In vorliegendem Fall (Erstbehandlung alio loco bei irreversibler Pulpitis) lag die Aufgabelung so tief und war so gestaltet, dass ein in MB2 eingebrachtes Instrument in den apikalen Teil des MB1 hineinrutschen könnte und dasselbe mit einem in MB1 eingebrachten Instrument im MB2 passieren könnte. Nun wird es sicher den Einwand geben, dass es mit einer großen Menge vorgebogener Handinstrumente gelingen würde, die apikalen Anteile der Aufgabelung getrennt zu bearbeiten. Das trifft sicher zu.
In Zeiten maschineller Gleitpfadpräparation kann aber auch über eine entsprechende vollrotierende Vorgehensweise nachgedacht werden. Das präoperativ angefertigte DVT ist dabei sehr hilfreich, lassen sich doch im Vorfeld die aufzubereitenden Strukturen in der Länge sehr exakt bestimmen.
Zunächst wurden die mesialen Kanalsysteme mittels Munce-Burs von Dentinüberhängen befreit. Das MB2-Kanalsystem entsprang einer kleinen schlitzförmigen feinen Rinne, die sich von MB1 nach palatinal hin zog. Die initiale maschinelle Erweiterung endete zunächst auf Höhe der Konflaution beider Kanäle im mittleren Wurzeldrittel. Dann wurde, im Gegensatz zum üblichen Vorgehen, der MB1 koronal nicht nach bukkal (rote Linie), sondern nach palatinal hin (grüne Linie) erweitert. Dafür eignen sich Instrumente wie die M2 15/05 oder 20/06 in bürstender Arbeitsweise. In gleicher Weise erfolgte die koronale Erweiterung des MB2. Auch hier kennzeichet die rote Linie die übliche Angulation des Kanaleinganges und die grüne die in diesem Fall sinnvolle.
Ziel war es, die rotierenden Instrumente so auf die apikale Aufteilung zulaufen zu lassen, dass sie von palatinal kommend, das MB1-System und von bukkal kommend das MB2-System erreichen.
Die angefertigte Messaufnahme zeigt die erfolgreiche Instrumentierung. Nachdem ein ausreichender Gleitpfad etabliert war, liessen sich die mesialen Kanalsystem problemlos erweitern. In diesem Fall wurden, auch aufgrund des s-förmigen Verlaufes des DB, Hyflex-Instrumente eingesetzt.
Nach schall-, ultraschall- und laserunterstützter Irrigation erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion. Der Sealer-Puff über dem palatinalen Kanal hätte aus meiner Sicht ein wenig kleiner ausfallen können, ansonsten zeigt der Fall schön, wie die präoperative dreidimensionale Diagnostik zur Entwicklung einer erfolgreichen Behandlungstaktik genutzt werden kann.
In der Kommentarfunktion wurde von thomasvilniusandrenio folgende Frage gestellt:
„Zwei Kanäle erscheinen jetzt überfüllt. Ist das grundsätzlich unproblematisch?“
Eine Überfüllung kann man ins 2D- Bild hineininterpretieren. Allerdings werden alle Arbeitslängen mehrfach endometrisch überprüft und der Sitz der Masterpoints metrisch und radiologisch mit dem Sitz der bei der Messaufnahme benutzten Instrumente verglichen. Insofern halte ich eine Überfüllung (Masterpopint zu lang) für unwahrscheinlich.
Zur Veranschaulichung die beiden PräOp-Bilder und die Einzeichnung des Verlaufs des Parodontalspalts der bukkalen Wurzel.
Heute ging eine E-Mail der ESE, namentlich von Paul Dummer, mit folgendem Betreff im Postfach ein. Nach dem englischen Text folgt ein PPT-Dokument zur Kampagne und die Links zu verschiedenen PDF’s. Ich finde es lohnt sich das zu lesen.
„ESE awareness campaign on the correct use of Antibiotics in Endodontics“
There is international concern about the overuse of antibiotics and the emergence of antibiotic-resistant bacterial strains. As dentists prescribe approximately 10% of antibiotics dispensed in primary care, it is important not to underestimate the potential contribution of the dental profession to the development of antibiotic-resistant bacteria. For example, in the UK, it has been reported that 40% of dentists prescribed antibiotics at least three times each week, and 15% prescribed antibiotics on a daily basis.
Antibiotics do not reduce pain or swelling arising from teeth with symptomatic apical pathosis in the absence of evidence of systemic involvement. Furthermore, one Cochrane systematic review has found no evidence to support the use of antibiotics for pain relief in irreversible pulpitis. Thus, two systematic reviews concluded that infection must be systemic or the patient must be febrile or immunocompromised to justify the need for antibiotics. For these reasons, prescription of antibiotics by dentists should be limited.
Odontogenic infections, including endodontic infections, are polymicrobial involving a combination of gram-positive, gram-negative, facultative anaerobes and strict anaerobic bacteria. When bacteria become resistant to antibiotics, they also gain the ability to exchange this resistance.
Antibiotic sensitivity of the bacteria found within the oral cavity is gradually decreasing, and a growing number of resistant strains are being detected, in particular Porphyromonas spp. and Prevotella spp. However, the phenomenon has also been reported for alpha haemolytic streptococci (‘Streptococcus viridans’) and for drugs such as macrolides, penicillin and clindamycin.
Inappropriate use of antibiotics not only drives antibiotic resistance and misuses resources but also increases the risk of potentially fatal anaphylactic reactions and exposes people to unnecessary side effects. In addition, antibiotic prescribing for common medical problems increases patient expectations for antibiotics, leading to a vicious cycle of increased prescribing in order to meet expectations.
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Ein wichtiger Anstoss, wie ich finde. Denn auch wir Zahnmediziner können dazu beitragen, die in meinen Augen weit verbreitete unreflektierte Antibiotikagabe zu reduzieren.
Das DVT, präoperativ erstellt, enthüllte die Ursache für die Pulpanekrose. Eine Horizontalfraktur der distobukkalen Wurzel.
Bei der Messaufnahme dann auch eindeutig im 2D-Bild zu erkennen.
Der koronale Kanalanteil des DB wurde vor Beginn der endodontischen Behandlung adhäsiv verschlossen. Nach der Obturation erfolgte in gleicher Sitzung die Amputation der distobukkalen Wurzel.
4 Wochen postoperativ erscheint der Zahn deutlich gefestigt. Die Beweglichkeit ist etwas größer als physiologisch, eine knappe 1. Die Gingiva erscheint entzündungsfrei. Die Sondierungstiefen betragen im bukkalen Bereich 2 mm.
In 5 Monaten wird das erste Röntgen-Recall sein. Ich bin gespannt wie es sich entwickelt.
Im Rahmen des alljährlich stattfindenden Teamdays der „Wurzelspitze“-Praxen gab Hans-Willi-Herrmann am Freitag in seinem Workshop „Ritsch-Ratsch-Klick – und fertig ist das Foto!“ neben vielen Tipps zum perfekten Foto auch eine Empfehlung für eine einfach zu handhabende Kamera für intraorale Aufnahmen.
Die bewährte Sanyo E6 / E60, vor langer Zeit von Michael Logies empfohlen, ist nicht mehr, oder nur gebraucht erhältlich. Eine unserer beiden E60 hatte vergangene Woche ihr Leben ausgehaucht.
Also gleich am Montag die von Ha-Wi Herrmann empfohlene Olympus Tough 3 mit LED Ringlicht bestellt. Dienstag wurde geliefert und am Mittwoch kam auch die bestellte Speicherkarte an.
Neben einem „Mikroskop“-Modus für Nahaufnahmen besticht die Kamera durch ein besonders Feature : Ein Stacking-Modus. Dabei erstellt die Tough 3 beim Auslösen im Stacking-Modus 8 Bilder mit jeweils geringfügig verändertem Schärfebereich auf und stapelt (stacked) diese Bilder übereinander. Das Ergebnis ist eine, trotz hoher Vergrößerung, über das gesamte Objekt verteilte scharfe Darstellung.
Als Beispiel eine hoch vergrößerte Aufnahme eines ca. 0,6 mm dicken Guttapercharestes nach Entfernung aus dem Wurzelkanal.
OLYMPUS TOUGH 3 ohne Blitz , Mikroskop-Modus ohne Stacking
OLYMPUS TOUGH 3 ohne Blitz , Mikroskop-Modus mit Stacking
Die Behandlung dieses 37 wurde hier bereits ausführlich beschrieben.
Eine erwähnenswerte Besonderheit stellte der im DVT zu erkennende Verlust der lingualen Knochenlamelle dar. Auch existierte eine enge räumliche Beziehung zum N. alveolaris inferior.
10 Monate nach der endodontischen Behandlung zeigt sich der Zahn klinisch vollkommen symptomlos. Radiologisch ist eine deutliche Reduktion der apikalen Aufhellung und ein Wiedererkennen einer Parodontalspalt-Struktur zu erkennen.
Was der Applaus für den auf der Bühne stehenden Künstler ist, ist das erfolgreiche Recall für den Endodontologen.
Doch wie viele unserer Behandlungsergebnisse können wir noch Jahre nach der Intervention nachverfolgen?
Was ist das erfolgreiche 6- Monats-Recall (klinische Symptomfreiheit, radiologisch deutliche Remisssion oder gar vollständige Ausheilung der periapikalen Lyse nachweisbar) wert?
Wann dürfen wir von einem langfristigen Behandlungserfolg sprechen?
Obwohl unsere Rezeption standardmässig unsere behandelten Patienten nach 6, 12, 24 und 48 Monaten kontaktiert, um die Patienten zum Recall einzubestellen, ist die Recall-Rate jenseits der 12 Monate gering und liegt sicher nur um 20 %.
Umso schöner, wenn ein komplexer Behandlungsfall 4 Jahre nach der Therapie einen mehr als zufriedenstellenden Verlauf zeigt.
Zahn 26, Zustand nach zweimaliger WSR, unvollständige Resektion der mesialen Wurzel, nicht aufbereiteter MB2, orthograde Revision mit orthograder Entfernung der retrograden Füllungsmaterialien. Zustand 4 Jahre nach Obturation.
… weist das Papier der aktuellen Ausgabe des IEJ auf (Vol 48, Nr. 7 Juli 2015).
Sonst hätte ich es nutzbringend einsetzen können. Zum Stirnabtupfen bei tropischer Wetterlage, zum Beseitigen des überschüssigen Kettenfetts an meiner Fahrradkette oder zum Trocknen der Arbeitsfläche unserer Küche.
Auf 78 Seiten hochwissenschaftlich präsentierte (Nullhypothese, negative Kontrollgruppen, P< 0,001, Chi-Quadrat-Test etc.) Banalitäten. Die Evidenz wird als nicht ausreichend befunden zumeist aber als verbesserungswürdig eingestuft.
Alleine schon der Satz : „Due to the lack of scientific evidence“ hinter jedem zweiten Artikel bringt mich auf die Palme.
Dafür werden aber im Gegenzug nach Befragungen unter deutschen Zahnärzten zur favorisierten Spüllösung in der Endodontie Rückmeldungsquoten von 20,5 % (ist ja auch nur 5 % schlechter als die Recallquote der Toronto-Studie) zu finiten Aussagen „verwurstet“.
„Die Mehrheit der deutschen Zahnärzte (die geantwortet haben) benutzen NaOCl in 3%iger Konzentration.“ Klinische Relevanz für den Leser?
Getoppt wird dieser Knaller an Information durch die Ausführungen der deutschen Autoren, dass Kofferdam in Deutschland ja bei der Verwendung von NaOCl zwingend vorgeschrieben sei, seit den 1950’ern Kofferdam auf dem Lehrplan deutscher Universitäten steht und daher im Fragebogen die Verwendung von Kofferdam gar nicht erst abgefragt wurde. Warum kennen dann die zu uns überwiesenen Patienten den Kofferdam in den meisten Fällen nicht?
Aber nicht nur in Deutschland treibt die Suche nach Evidenz ihr Unwesen. In Schweden fanden Forscher heraus, dass sich die Qualität der durch Durchschnittszahnärzte durchgeführten endodontischen Behandlungsergebnisse, gemessen am PAI-Score, nach dem Absolvieren eines NiTi-Anwendungskurses tatsächlich nicht verbessert hat. Nein! Echt? Als ob diejenigen, die diese Informationen lesen sollten, Zugang zur selben hätten.
Erinnert mich an die Untersuchung eines Kommilitonen von mir, der in seiner Promotionsarbeit tatsächlich herausfand, dass geölte Nadelhalter geringere Auslösekräfte benötigten als ungeölte. Nein!!!!! Echt?????
Dann noch drei Artikel zur Debris-Extrusuion bei reziprokierender Arbeitsweise des Aufbereitungsinstrumentes. Eine stellt fest, dass Arbeitslänge und die apikale Aufbereitungsgröße keinen Einfluss auf die apikale, Achtung!!!, Extrusion von Bakterien haben sollen. Die anderen beiden stellen fest, dass alle Instrumente Debris extrudieren. Ist also egal ob ich die apikale Konstruktion respektiere oder aufreiße, Arbeitslänge auf jeden Fall frei wählbar. Hallo!! McFly!!! Jemand zu Hause???
Hat eigentlich irgendjemand noch Immanuel Kant im Gedächtnis der als Evidenz die anschauende Gewissheit im Sinn hatte?
Wenn Konsens darüber besteht, dass eine apikale Parodontitis eine bakteriell verursachte Erkrankung ist, dann wundert es nicht, dass der Einsatz von NiTi-Instrumenten bei gleichbleibender Desinfektion nichts am Ergebnis ändert. Ist aber noch nicht als solche Erkenntnis wissenschaftlich begründet veröffentlicht worden.
Diese Ausgabe des IEJ war eine vollständige Enttäuschung.
Ok, eine Information die für mich zumindest in die Kategorie „nutzloses Wissen, das bei geeigneter Gelegenheit mein Gegenüber durchaus beeindrucken kann“ fällt, gab es dann doch noch: Wave One Instrumente der Gruppe „Large File“, also 40/08, sind bei D 0 gar nicht 0,4 mm groß sondern nur 0,32 mm.
Die Entfernung von Instrumentenfragmenten gehört in einer Praxis mit endodontischem Schwerpunkt zur Routine. Dabei stellt sich in den meisten Fällen nicht mehr die Frage, ob das Fragment entfernbar ist, sondern wieviel Zahnhartsubstanz für die Entfernung geopfert werden muss. Eine sehr interessante Möglichkeit Fragmente minimalinvasiv zu entfernen stellt der „Fragremover“ dar.
Der von den Entwicklern Nils Widera, Marcus Leineweber und Stephan Gäbler zur Verfügung gestellte Prototyp konnte mich im Praxisgebrauch bereits nach kurzer Zeit überzeugen.
SANYO DIGITAL CAMERA
Anfangs noch im 3D-Printer aus Kunststoff gefertigt, soll der „Fragremover“ nunmehr mit Hilfe einer Art von Crowd-Funding in Edelstahl gefertigt werden.
Aber lesen Sie selbst:
N. Widera, Dr. M. Leineweber, Dr. S Gäbler
Fragmententfernung mit dem Fragremover
Vor zweieinhalb Jahren haben wir hier über die mögliche Entfernung von Fragmenten aus Wurzelkanälen mittels der Schlaufentechnik berichtet.
Die Resonanz auf den Artikel war und ist enorm – wir versenden noch immer Draht von England bis in den Kosovo.
Die Technik an sich ist nicht neu. Die erste dokumentierte Anwendung ist aus dem JOE von 1983 “The Retrieval of Foreign Objects from Root Canals: A Simple Aid” von Josè L. Roig-Greene. In der Beschreibung wurde die Drahtschlinge mit einer Kocherklemme verjüngt.
Uns hat diese Entfernungsmethode danach nicht mehr losgelassen.
Die Technik an sich ist sehr effizient. Beim Arbeiten mit dem Mikroskop stellt sich allerdings die Frage nach der „ dritten Hand“, um Spiegel, Kanüle und Arterienklemme halten zu können. Wir haben erste Prototypen entwickelt, die eine einhändige Arbeitsweise zuließen und diese dem einen oder anderen Endodontologen zum Testen zur Verfügung gestellt. Ebenfalls wieder mit durchweg positiver Resonanz.
Also begannen wir damit, einen Industriepartner für die Vermarktung des ersten Prototypen „ Fraggrabber“ zu suchen.
Der Prozess zog sich über zwei Jahre hin und war für uns sehr frustran, da kein großes oder kleines Unternehmen aus der Dentalbranche zur Produktion bereit war. Die Idee ist gut – der Markt sehr klein – die Kosten viel zu hoch. So unisono waren die Reaktionen. Dr. Hans Willi Herrmann hat hier bereits darüber berichtet.
Am mentalen Tiefpunkt angekommen, hat uns dann Dr. Stephan Gäbler mit neuen Ideen vor dem Abbrechen des Projektes bewahrt. Zu dritt haben wir den Entwicklungsprozess also weiter vorangetrieben und den FragRemover konzipiert.
Der Fragremover wird ein CE –zertifiziertes Gerät aus Edelstahl sein. Auf dem Bild ist die letzte Entwicklungsstufe zu sehen. Das Gerät ist dauerhaft ohne große Folgekosten verwendbar. Man kann normale Spülkanülen und feine Edelstahldrähte zum Fragmententfernen benutzen.
Im Verlauf der letzten zwei Jahre haben wir diverse Fragmentfälle mit der Schlaufentechnik und unseren Prototypen gelöst und möchten diese Technik nicht mehr missen. Die Vorteile gegenüber anderen Methoden werden im Folgenden noch einmal kurz zusammengefasst.
minimalinvasive Freilegung
gute Entfernbarkeit von langen Fragmenten aus dem Krümmungsbereich
sehr gute visuelle Kontrolle
Vermeidung von Sekundärfrakturen
sicheres Fassen des Fragmentes
geringer Zeitbedarf
Die beiden folgenden Fälle sollen das Beschriebene veranschaulichen.
Im ersten Fall ließ sich das Fragment, obwohl bereits gelockert, nicht um die Krümmung bewegen . Die Entfernung erfolgte mit einer Doppelkanüle und einem 0,075 mm starken Draht.
Im zweiten Fall wurde bei einer 30 jährige Patientin der Zahn 16 mit einem ca. 4 mm langen Fragment im mb1 endodontisch behandelt. Nach der Entfernung des verbliebenen Pulpendaches konnten vier Kanaleingänge dargestellt werden.
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Mit U-Feilen (ISO15 und Iso 20) wurden nur ca. 0,5 mm des Fragmentkopfes zirkumferent freigelegt.
Das Fragment war weiterhin hochretentiv und nicht beweglich. Nun konnte die Schlinge mit einem 0,075 mm starken Draht um den Fragmentkopf gelegt und das Fragment allein durch Zug aus dem Wurzelkanal entfernt werden. Die dabei verwendete Kanüle hatte einen Außendurchmesser von 0,3 mm.
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Alle Wurzelkanäle wurden in der Folge aufbereitet und obturiert. Durch den minimalen Substanzabtrag bei der Fragmentfreilegung war eine konische Aufbereitung in üblichen Dimensionen möglich. Die alleinige Ultraschallentfernungstechnik hätte in diesem Fall vermutlich einen höheren Substanzabtrag und mit Sicherheit einen größeren Zeitaufwand zur Folge gehabt.
Der Fragremover ist für uns, auf Grund der universellen Einsetzbarkeit, zu einem unverzichtbaren Hilfsmittel bei der Fragmententfernung geworden und wir glauben, dass auch andere Kollegen davon profitieren können.
Deshalb haben wir uns jetzt entschieden, dieses Werkzeug selbst auf den Markt zu bringen. Dies soll über ein Crowd-Funding realisiert werden.
Weitere Informationen hierzu finden Sie auf unserer Homepage www.fragremover.com.
Disclaimer: Es besteht beim Autor kein Interessenkonflikt in Form einer finanziellen Beziehung zu Dritten, deren Interessen vom Beitragsinhalt positiv oder negativ betroffen sein könnten.
An dieser Stelle wurde bereits im Oktober 2014 über die Behandlung des bei einem Sturz avulsierten Zahnes 21 berichtet. Die Lagerung bis zur Replanation erfolgte in frischer Kuhmilch. Bereits seit der Erstvorstellung wies der replantierte 21 einen metallischen Klopfschall auf, der auch im Verlauf der folgenden Kontrollen bis heute bestehen blieb.
2,5 Jahre nach dem Trauma geht die kieferorthopädische Behandlung der Patienten allmählich zu Ende. Eine inzisale Stufe inzwischen 21 und 11 und damit ein ästhetisches Ungleichgewicht ist nicht zu beobachten. Unklar ist allerdings, ob dies durch eine kieferorthopädische Bewegung aller anderen Zähne nach koronal oder ein „Mitwachsen“ des ehemals avulsierten 21 geschehen ist.
Die endometrische Bestimmung der Arbeitslänge ist ein etabliertes und verlässliches Verfahren, während hingegen die rein radiologische Bestimmung in vielen Fällen zu einer Überinstrumentierung führen kann (El Ayouti 2001, bei 50 % der aufbereiteten Prämolaren – AL war radiologisch 0-2 mm koronal des radiologischenApex- kam es zu einer Überinstrumentierung).
Dennoch beschleicht einen ein ungutes Gefühl, wenn die Messaufnahme trotz reproduzierbarer Endometrie eine deutliche Abweichung vom radiologischen Apex zeigt.
An diesem extrahierten Molaren kann „bestaunt“ werden, wie weit radiologischer Apex und Foramen auseinander liegen können.
Selbst in die bundeseinheitliche Rechtsverordnung der GOZ hat es der falsche Begriff der „Vitalitätsprüfung“ geschafft.
Eine positive Reaktion auf Kälte- oder elektrischen Reiz wird im Allgemeinen und auch leider im Besonderen (zahnärztlich ausgebildete Kolleginnen und Kollegen) als Beweis dafür angesehen, dass die Pulpa des getesteten Zahnes vital ist.
Im Umkehrschluss werden leider immer noch traumatisch geschädigte Zähne einer endodontischen Behandlung unterzogen, die klinisch symptomlos sind, keine radiologische Pathologie aufweisen, aber nicht auf elektrischen oder Kältereiz reagieren.
In vorliegendem Behandlungsfall erlitt der Zahn 11 vor 4 Jahren eine unkomplizierte Kronenfraktur sowie eine Konkussion. Nachdem der Sensibilitätstest unmittelbar nach Trauma negativ ausfiel, konnte 4 Monate nach Trauma mittels EPT eine positive Reaktion ausgelöst werden. Auch Kältereiz erzeugte eine positive Reaktion. 4 Jahre nach dem Trauma „verschwand“ diese positive Reaktion und der Zahn zeigte eine dezente Diskolorierung ins Gelbliche.
Das angefertigte Einzelbild zeigte eine deutliche Obliteration des koronalen Pulpakavum, einen Einengung des weiteren Kanalverlaufs, sowie ein mittlerweile abgeschlossenes Wurzelwachstum. Alles Vorgänge für die es eine vitale Pulpa benötigt.
Ein schönes Beispiel, dass eine fehlende Sensibilität durchaus mit einer vitalen Pulpa einhergehen kann.
In meiner Praxis stehen mir zwei Behandlungszimmer zur Verfügung. Ein Behandlungszimmer für endodontische Behandlungen, welches, wie hier berichtet, aus-gestattet ist.
Im zweiten Behandlungszimmer werden alle anderen zahnärztlichen Behandlungen unter Anwendung einer Lupenbrille durchgeführt. Nun kommt es immer häufiger vor, dass mir diese Vergrößerung bei verschiedenen Behandlungen nicht mehr ausreicht und der Wunsch nach einem Dentalmikroskop auch in diesem Zimmer bestand.
Da mein durch den Umbau im „Endozimmer“ freigewordenes Leica M650 nur sehr aufwendig im zweiten Behandlungszimmer zu integrieren war, stand die Frage nach einer optisch und technisch gut passenden Lösung.
Die Wahl fiel auf ein iScope der Firma Jadent, welches mit einem speziellen Arm an der Lampenstange der vorhandenen Behandlungseinheit KaVo E80 befestigt wurde. Um Gewicht zu sparen, habe ich auf Strahlenteiler und Fotodokumentation verzichtet. Die LED- Beleuchtung ist im Mikroskopkörper integriert, so dass lediglich ein Kabel vom im Behandlungsstuhl platzierten Trafo zum Mikroskop führt. Um ergonomisch variabler zu sein, habe ich das iScope um den bereits hier beschriebenen Jung Variofocus erweitert.
Disclaimer: Es besteht beim Autor kein Interessenkonflikt in Form einer finanziellen oder persönlichen Beziehung zu Dritten, deren Interessen vom Beitragsinhalt positiv oder negativ betroffen sein könnten.
Guttapercha ist nicht gleich Guttapercha. Selbst wenn Guttapercha drauf steht.
Zugegeben, diese Nachricht wird wohl die wenigsten Leser überraschen.
Überraschend für mich jedoch war gestern, dass die in der seit 7 Jahren verwendeten Elements Obturation Unit eingesetzten Kartuschen der Qualität „Heavy Body“ eine Guttapercha entliessen, die unmittelbar nach Austreten aus der vorgewärmten Kanüle erkaltete. Und zwar ohne zuvor eine Verbindung mit der bereits im Kanal befindlichen Guttapercha einzugehen. Was die Obturation der Kanalsysteme mehr als erschwerte und zeitlich erheblich in die Länge zog.
Die Temperatureinstellung war unverändert, die Kartuschen sahen aus wie immer.
Auf irritiertes Nachfragen meinerseits berichtete die Mitarbeiterin, dass die eingesetzten Originalkartuschen (Original Sybron Verpackung) von einem neuen Anbieter stammten.
Die daraufhin aus dem benachbarten Behandlungszimmer „geliehenen“ Kartuschen des bisherigen Anbieters zeigten dagegen in derselben Obturationseinheit die gewohnte Konsistenz.
Zufall? Qualitätsstreuung? Produktpiraterie?
Als Erstmassnahme werden die Kartuschen wieder nur beim bisherigen Anbieter bestellt. Ob die angestellten Nachforschungen zu den Hintergründen Licht in dieses Dunkel bringen werden, wird sich zeigen.
Bei großen Behandlungsräumen steht man bei der Installation eines Dentalmikroskopes vor dem Problem, für welche Art der Montage man sich entscheiden soll.
In meinem Fall war bei einer Raumhöhe von 3,70m die nächste erreichbare Wand zwei Meter vom Patientenkopf entfernt, unter dem Behandlungsraum liegend eine dicke Gewölbedecke und dazu ein 100 Jahre alter, sehr gut erhaltener Parkettboden.
Nach langer Überlegung entschied ich mich für eine „minimalinvasive“ Eigenkonstruktion in Verbindung mit der von der Firma Jadent angebotenen Bodenhülse zur festen Bodenmontage.
Herausgekommen ist ein auf einer 15mm starken, durch Bürsten oberflächenveredelten, individuell geformten Stahlbodenplatte befestigtes Bodenstativ. Die Bodenplatte wurde an drei Punkten mit Schrauben im Boden fixiert. Zusätzlich wird die gesamte Konstruktion durch den auf der Bodenplatte stehenden Behandlungsstuhl unterstützt.
Vorteile: Geringer Installationsaufwand, kein Schaden an der Einrichtung, Optik.
Nachteil: bei stark schwingenden Fußböden nicht empfehlenswert, in meinem Fall lediglich geringe Schwingung bei Bewegung des Patienten.
Anlässlich eines Vortrages für die Studierenden des Postgraduate-Programmes an der ACTA in Amsterdam hatte ich in dieser Woche die Gelegenheit mich in Begleitung des Leiter des Endo-Departments, Dr. Hagay Shemesh, im Klinikgebäude umzusehen.
Mit „stark beeindruckt“ ist das Gesehene nur unzureichend beschrieben.
Das im Jahr 2010 bezogene Gebäude beherbergt auf 13 Stockwerken so ziemlich alles, was das zahnmedizinische Herz begehrt. Neben der Ausstattung der hier Lehrenden und Lernenden, so gibt es neben 3D-Phantomkurs-Simulatoren für die vorklinischen Semester, ein mehr als üppig ausgestattetes mikrobiologisches Labor, eine volldigitale Bibliothek mit Zugang zu allen Journals, fällt vor allem die offene und zur Kommunikation einladende Architektur ins Auge.
Die Studierenden des endodontischen Post-Graduate-Programms haben direkte Tuchfühlung mit den Leitern des Programmes und sitzen gemeinsam in einer kleinen Variante eines Großraumbüros. Ein Austausch der Studierenden unterschiedlicher Jahrgänge ist somit möglich und ausdrücklich erwünscht.
Umgebungsbedingungen wie diese, sowie solch flache Hierarchiestrukturen hätte ich mir während meines Studiums auch gewünscht.
Die endometrische Längenbestimmung ist aus unserer Praxis nicht mehr wegzudenken.
Bei Zähnen mit metallischen Restaurationen besteht insbesondere bei klein gehaltenen Zugangskavitäten immer wieder das Problem, dass durch kurzzeitigen Kontakt des zur Messung eingeführten Instrumentes mit dem Metall der Restauration eine falsch positive Messung angezeigt wird. das Endometriegerät zeigt die Überschreitung des apikalen Formens an, obwohl das Instrument noch weit vom Formen entfernt ist.
Der in unserer Praxis zur zusätzlichen Abdichtung des Kofferdams verwendete Opaldam schafft hier überzeugend Abhilfe. Vor der endometrischen Längenmessung wird der lichthärtende Opaldam mit Hilfe eines Microopeners dünn auf die durch die Bearbeitung aufgeraute Metalloberfläche aufgebracht. Falsch positive Messergebnisse können so vorhersagbar vermieden werden.
Nach vielen Jahren der Fokussierung auf rein endodontische Fortbildungen habe ich vor zwei Wochen die Gelegenheit genutzt, mich mit einem, mir bis dahin als völlig praxisfern erscheinendem Thema zu beschäftigen: Lachgassedierung. Genauer: titrierbare Lachgassedierung.
Vor meinem geistigen Auge kann ich schon förmlich die hochgezogenen Augenbrauen oder Mundwinkel sehen, die die ersten Zeilen bei einigen Lesern auslösen. Nicht anders erging es mir als ich vor einigen Wochen von einem meiner Überweiserkollegen die Einladung zu einem 2-Tages-Kurs erhielt.
Zum Thema „Lachgas“ kamen mir bis dahin fast nur negativ besetzte Assoziationen in den Sinn.
Ich kann es kurz machen: Der 2-Tageskurs mit insgesamt 8 Teilnehmern und 2 Referenten war eine tolle Fortbildung.
Neben der Theorie, frisch und kompetent vorgetragen von Prof. Jörg Weimann, Chefarzt der Abteilung für Anästhesie und interdisziplinäre Intensivmedizin am Sankt Gertrauden-Krankenhaus in Berlin konnte Michael Melerski als langjähriger Anwender durch anschauliche Beispiele aus der täglichen Praxis den Teilnehmern die Vorteile der Lachgassedierung nahe bringen.
Das Highlight war die unter Supervision durchgeführte Sedierung der einzelnen Kursteilnehmer. Während ich noch am ersten Kurstag lieber zusehen wollte, konnte ich am Samstag einmal selbst die Erfahrung einer Lachgassedierung machen.
Beeindruckend war dabei, wie sich mit langsam steigender N2O-Konzentration die gewünschte Wirkung einstellte. Neben einer Anxiolyse führt Lachgas zu einer zunehmenden „Unempfindlichkeit“ im Mundraum. Ein Vorteil bei Patienten mit Würgereiz. Das Gefühl für die verstrichene Zeit geht verloren, bei langandauernden Behandlungen auch ein Vorteil. Die Wahrnehmung ist als ein wenig gedämpft zu beschreiben.
Da Lachgas nicht metabolisiert, sondern abgeatmet wird, verschwinden alle Sedierungssymptome ca. 2-3 Minuten nachdem die Lachgaszufuhr gestoppt wurde und 100% Sauerstoff eingeatmet wird. Im Vergleich zu metabolisierten Sedierungsmitteln (z.B. ein großer Vorteil.
Die Sedierung wird unter Kontrolle eines Pulsoximeters durchgeführt, die minimalste Sauerstoffkonzentration des Gemischs beträgt 50%. Das heisst, dass während der Sedierung im Minimum etwas mehr als das Doppelte der in der Umgebungsluft vorhandenen Sauerstoffkonzentration (21%) eingeatmet wird. Bei den meisten Teilnehmern wurde bereits bei einer Lachgasbeimischung von 25-30% die gewünschte Sedierung erreicht.
Die titrierbare Lachgassedierung ist eine relativ zu erlernende und mit den heute zur Verfügung stehenden Geräten sicher anzuwendende Technik um Patienten mit ASA 1 und ASA 2 eine „entspannte“ Behandlungssituation zu ermöglichen.
Weitere Informationen zum Thema findet der interessierte Leser unter F.i.i.S Berlin.
Obwohl der Blick auf den Kalender zeigt, dass der Frühlingsanfang schon lange hinter uns liegt, haben wir uns erst heute mit dem Großreinemachen des Innenlebens unseres Pro Ergo Mikroskopes beschäftigt. Genauer, wir haben das Großreinemachen durchführen lassen.
Beim letzten, von mir durchgeführten Leuchtmitteltausch war mir die starke Staubansammlung im Lüftergehäuse des Xenonleuchtmittels aufgefallen.
Das Zerlegen des Gehäuses nebst Leuchtmittelschlitten erschien mir, nach einigen Versuchen, als zu zeitaufwendig um es im laufenden Praxisbetrieb durchzuführen. Dazu die Möglichkeit durch laienhaftes Hantieren das Gerät vorübergehend ausser Funktion zu setzen. Erinnerungen an das Zerlegen und Zusammensetzen des Vergasers meines ersten Kleinkraftrades (am Ende waren Schrauben übrig) wurden wach.
Durchgeführt haben die Grundreinigung Frau Ludwig und Herr Ermerling von der Firma Hanchadent. Punkt 13.00 Uhr ging es los und nach 1.30 h war das gute Stück, wie vorhergesagt, wieder funktionstüchtig. Erstaunlich, was sich in 7 Jahren so alles angesammelt hatte. Leuchtmittel und Lüfter werden es mir danken.
Gäbe es die Möglichkeit als Tester für Anwendungssoftware sein Geld zu verdienen, wäre ich eine geeignete Person. Das Lesen von Bedienungsanleitungen gehört nämlich nicht zu meinen Stärken. Insofern ist die intuitive Bedienbarkeit einer Software für mich von besonderer Bedeutung.
Das von Apple angebotete Programm „iMovie“ ermöglicht nach kurzem Ausprobieren und unter rudimentärer Nutzung der mitgelieferten „Hilfe“sehr rasch die Erstellung eines kleinen Films, der aufgrund der Verwendung der angebotenen Grundthemen einen zumindest semiprofessionellen Eindruck erwecken kann.
Es ist schon unglaublich, mit welcher Kunstfertigkeit dieses Instrument zusammen gefaltet und im palatinalen Kanal eines oberen Molaren platziert worden war.
Bereits im „Adventskalender 2012“ hatte ich von der in der Behandlungseinheit Soaric integrierten Endometrie berichtet. Leider ohne Bilder, die auf meinem, zu dieser Zeit aufgerauchten, MacBook verborgen waren.
Seit fast drei Monaten kommt die integrierte Endometrie (sie basiert auf dem altbekannten Root ZX bzw. Dentaport ZX von J.Morita) in unserer Praxis zum Einsatz. Ein Komfort, den ich nicht mehr missen möchte. Nachfolgend die Bilder:
Eigentlich sollte dieser Beitrag ausführlich bebildert sein und die Vorteile der in einer Behandlungseinheit integrierten elektronischen Längenmessung aufzeigen.
Nach dem Ableben meines MacBook Pro am gestrigen Abend sind die Bilder jedoch zur Zeit nicht verfügbar. Daher kann ich den geneigten Lesern nur die „Erzählvariante“ bieten.
Seit 2 Monaten haben wir das Vergnügen an neuen Behandlungseinheiten von Morita zu arbeiten. Das seit Jahren bewährte RootZX wurde dabei in den „Soaric“- Einheiten integriert.
In der Rückenlehne befindet sich, in etwa auf Höhe der linken Schulter der Patienten, eine kleine Kabelbuchse in welche das Kabel für Mundschleimhautelektrode und Feilenklemme eingesteckt werden kann. Das unter der Kopfstütze laufende Kabel ist so kurz, dass unerwünschte Kabelfallen ausgeschlossen sind und das Arbeitsfeld deutlich an Übersicht gewonnen hat.
Das Kabel läuft nunmehr nicht mehr vor dem Patienten und die Gefahr ist gebannt, dass Änderungen in der Patientenlagerung entweder die Schleimhautelektrode in einen Angelhaken verwandeln, oder das auf dem Tray befindliche Längenmessgerät herunterreissen können.
Die Anzeige erfolgt auf einem der beiden Monitore der Behandlungseinheit und kann in unterschiedlicher Größe und an unterschiedlichen Positionen wiedergegeben werden. Als besonders angenehm empfinde ich die Möglichkeit, das gewünschte Röntgenbild formatfüllend im Hintergrund darzustellen und die Anzeige der Längenmessung als kleines Bild im Vordergrund zu haben. Durch die Anordnung des Monitors kann ich meine Position am Mikroskop auch während der Messung beibehalten und habe ohne eine Kopf- sondern nur durch Augenbewegung die Endometrieanzeige im Blick.
Die Endometrie kann sowohl „händisch“ als auch begleitend zum vollrotierenden drehmomentkontrollierten Aufbereiten durchgeführt werden.
Obwohl erst seit kurzem im Einsatz stellt für mich die Integration eines exzellenten und lange bewährten Endometriegerätes in eine Behandlungseinheit eine deutliche Arbeitserleichterung dar. Fehlt nur noch die Einblendung der Anzeige in die Mikroskop-Okkulare.
Hier das von einer Web-Seite heruntergelassene Bild unseres Set-Ups.
Die radiologische Darstellung des zu behandelnden Zahnes und des ihn umgebenden Hartgewebes ist elementarer Bestandteil der endodontischen Diagnostik.
Das eine verzerrungsfreie und den Zahn vollständig abbildende Röntgendiagnostik offensichtlich nicht so einfach ist, sieht man nicht nur in Publikationen sondern auch auf den Beispielbildern im Internetauftritt mancher Praxis mit endodontischem Behandlungsschwerpunkt.
Abhilfe schafft hier das Sensorhaltersystem Rayfix der Firma Beycodent, welches wir auf Anregung von Olaf Löffler seit 2 Jahren einsetzen.
Nach anfänglichen Problemen mit der Haltbarkeit der zur Fixierung eingesetzten Kunststoffschrauben, es wurde hier auf Wurzelspitze berichtet, und der Lösung der Probleme, kann ich mir ein „Frei-Hand-Aufnehmen“ nicht mehr vorstellen.
Der Aufbau tief zerstörter vor der endodontischen Behandlung gehört zum endodontischen Alltag.
Umso schöner, dass ich vor Jahren auf einem Kurs bei Gernot Mörig das Low-Flow-Komposite Estelite der Firma Tokuyama kennengelernt hatte.
Durch seine Tixotropie verläuft dieses Material nicht über die Präparationsgrenzen hinaus und macht zeitaufwändiges Nacharbeiten somit unnötig. Das Formen der Aussenkontur erfolgt mittels Sonde, mit der man das Material an den gewünschten Platz „zieht“.
Durch wiederholtes Auftragen kleiner Mengen können auch komplexe Defekte wieder hergestellt werden.
Präendodontischer Aufbau tief zerstörter Zähne ohne Estelite Low-Flow? Alptraum!
5 Wurzelspitzen dafür von mir.
Und Hans – Willi Herrmann meint dazu:
Auch ich nutze das Estelite LV und schätze es vor allem dafür, dass man im Sinne der Doughnut – Technik einen stark zerstörten Zahn Schicht um Schicht, meist im Sinne eines zirkulären „Aufwachsens“, wieder aufbauen kann. Für diese Fälle ist es bei uns das Mittel der Wahl und dient in den entsprechenden Situationen (insbesondere dort, wo das Anlegen einer Matritze nicht möglich ist) dafür, dass der Zahn dem Zahnerhalt wieder zugeführt werden kann.
Nach zweijähriger Pause fand das mittlerweile 10. ROOTS Summit in diesem Jahr in Brasilien statt. Das Team um Carlos Murgel und Gustavo de Deus hatten ins im Länderdreieck Brasilien, Argentinien und Paraguay gelegene Foz de Iaguaçu eingeladen.
Den mehr als 600 Teilnehmern aus über 30 Ländern wurde während der dreitägigen Veranstaltung ein abwechslungsreiches Programm geboten. Neben Vorträgen vieler internationaler Top-Referenten aus Wissenschaft und Praxis ( M. Versiani, M. Haapasalo, G. Yared, J. Vera, J. Dovgan, J. Munce, A. Chaniotis, L. Pereira, R. Cristescu, H.W. Herrmann , G. Debelian S. Nallapati, R. Michiels) konnten Workshops zu einer Vielzahl verschiedener endodontischer Themen belegt werden. Eine Posterpräsentation mit neuen Ergebnissen wissenschaftlicher Studien rundete die Veranstaltung ab.
Die Organisation des Events war vorbildlich und braucht den Vergleich mit Großveranstaltungen in Europa nicht zu scheuen. Was mir besonders in Erinnerung bleiben wird, ist die fast familiäre Atmosphäre in der alles ablief. Ob früh am Morgen beim Frühstück – es ging an jedem der drei Tage um 8.30 los – oder beim gemeinsamen Abendessen – um 17.30 Uhr war Schluss – immer fanden sich neue Tischzusammensetzungen mit interessanten Gesprächen.
Als Referent wird man selbst am nächsten Tag noch zum Vortragsthema angesprochen und befragt. Die Scheu Fragen zu stellen ist bei den Teilnehmern deutlich geringer als hierzulande ausgeprägt. Zustimmung aber auch kritische Anmerkungen werden gleich nach dem Vortrag im persönlichen Gespräch geäußert.
Am Donnerstag bot sich die Möglichkeit die zuvor von Dr. José Vega im Zusammenhang mit der Irrigation des Wurzelkanals erläuterten physikalischen Zusammenhänge des laminaren Flows und des akustischen Streamings durch eine Exkursion zu den weltbekannten Iguaçu-Wasserfällen zu vertiefen.
Wenn es unter den vielen hervorragenden Präsentationen einen zu nennen gibt, der mir besonders gefallen hat, dann ist es der Vortrag von Rafäel Michiels aus Belgien.
Mit seiner unnachahmlichen und sympathischen Art Dinge beim Namen zu nennen ließ er in 45 Minuten die Entwicklungen der Endodontie chronologisch Revue passieren und setzte sich dabei sehr kritisch mit den schon fast inflationär um sich greifenden „Revolutionen“ in der Endodontie auseinander.
Würde sein Motto „PPC“ Compare the Present with the Past and think Critical“ regelmäßiger zur Anwendung kommen und das bekannte Wissen konsequent in die Behandlung einfliessen, könnte der endodontische Behandlungsstandard mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auch ohne monatliche Revolutionen erheblich verbessert werden können.
Das Roots Summit 2012 war für mich einmal mehr Gelegenheit, alte Freunde zu treffen, neue Freunde zu finden und mit einigen neuen Ideen im Gepäck motiviert nach Hause zurückzureisen.
Neben eigenen Bildern, Fotos von Roberto Cristescu und Rafäel Michiels.
„Kundenservice“ – ein Wort das stark polarisieren kann.
„Servicewüste Deutschland“ war vor ein paar Jahren das Schlagwort eines großen Wochenmagazins.
Das auch das Gegenteil existiert durften wir erfreulicherweise gestern und heute erfahren.
Am späten Vormittag stellte sich eine überwiesene Patientin mit folgendem Befund vor:
Zahn 21 mit einer von labial zu sondierenden externen Resorption. Um zu klären, ob der resorptionsbedingte Defekt ohne größere resektive Massnahmen im Alveolarbereich adhäsiv versorgt werden kann, sollte ein hochauflösendes DVT erstellt werden.
Bereits wenige Sekunden nach dem sie das Zimmer verlassen hatte, kehrte die mit der Vorbereitung des VeraviewEpocs 3De beauftragte Mitarbeiterin mit der Nachricht zurück, dass der auf einem DELL- Rechner installierte iDixel-Server nicht mehr reagiere und das Erstellen eines DVT zur Zeit nicht möglich sei.
Die Patientin nahm die Nachricht sehr gelassen auf. Ein neuer Termin sollte nach Fehlerbehebung telefonisch vereinbart werden.
Was sich dann ereignete kann ich nur als optimalen Service am Kunden bezeichnen.
Die mit der Installation beauftragte Firma CoSi in Sigmaringen wurde telefonisch kontaktiert. Der zuständige Mitarbeiter konnte zunächst anhand der Fehlermeldung einen Softwarefehler ausschliessen. Er sagte zu, sich sofort mit der Firma DELL in Verbindung zu setzen. Im Rahmen des Dell Pro Support garantiert die Firma DELL einen Technikereinsatz innerhalb eines Arbeitstages.
Keine 2 Stunden später kam aus Sigmaringen die Nachricht, dass am nächsten Tag um 8.30 ein Techniker der Firma DELL in der Praxis sein werde, um den Schaden zu beheben. Des weiteren wurden mögliche Fehler-Szenarien (Festplattendefekt, Daten von externer Sicherung aufspielen) und die praktische Umsetzung der Fehlerbehebung durchgesprochen. Für den Zeitraum des Techniker-Einsatzes wurde eine telefonische Erreichbarkeit eines CoSi-Mitarbeiters vereinbart.
Am heutigen Morgen um 8.30 traf der DELL-Mitarbeiter pünktlich in unserer Praxis ein.
Nach kurzer Zeit war das fehlerhafte Netzteil getauscht und der Server konnte wieder in Betrieb genommen werden. Zur Feinabstimmung der Inbetriebnahme konnte sich der DELL-Mitarbeiter wie versprochen telefonisch mit einem Mitarbeiter der Firma CoSi austauschen.
Per Fernwartung „inspizierte“ CoSi anschliessend die Einstellungen, empfahl eine ausserplanmässige Konstanzprüfung und gab, unter Vorraussetzung der erfolgreichen Konstanzaufnahme , grünes Licht für den Einsatz des VeraViewEpocs 3De.
Innerhalb von weniger als 24 Stunden war das Problem zu unserer vollsten Zufriedenheit gelöst worden. Und es gibt ihn eben doch. Den Service am Kunden.
Der nachfolgende Patientenfall wurde Ende 2011 bereits hier eingestellt.
Heute das 6-Monats-Recall. Ein sehr zufriedenstellendes Ergebnis für diese kurze Beobachtungszeit über das sich Patient und Behandler sehr gefreut haben.
Die definitive prothetische Versorgung wird nun in Kürze durchgeführt.
Das die an diesem 46 vor einem Jahr durchgeführte WSR nur in Teilen erfolgreich, war erschliesst sich bereits im zweidimensionalen Ausgangsbild.
Klinisch imponierte eine deutliche palpatorische Druckdolenz im Bereich der mesialen Wurzel, eine starke Perkussionsempfindlichkeit, sowie spontan einsetzende Schmerzattacken. Die im distalen Kanal befindliche Schraube scheint die Wurzel zur Furkation hin fast zu perforieren. Die Wurzelfüllung im distalen Kanal ist inhomogen, es fehlt der Anschluss zur retrograden Füllung.
Mesial ist nur ein retrograder Verschluss zu erkennen, der zudem distal des zu vermutenden Kanalverlaufes liegt. In Revisionsfällen mit Zustand nach WSR und retrograder WF ist es in meinen Augen ratsam, das retrograde Füllmaterial als potentiell kontaminiert anzusehen und zu versuchen es orthograd zu entfernen.
Die Entfernung von retrogradem Füllmaterial setzt zunächst einen minimalen Sichtkorridor und eine entsprechend angelegte Zugangskavität voraus. Ausserdem ist es von Vorteil, die genaue Lage des Material in Relation zum Neo-Foramen zu kennen. Selbst mit einer Vielzahl exzentrischer Röntgenbilder kann diese Beurteilung schwierig werden.
Mit Hilfe eines DVT ist der Behandler in der Lage bereits präoperativ genaue Aussagen zur Lage des periapikalen Materials und zur räumlichen Beziehung der beteiligten Wurzelkanäle zu machen. Die Behandlungsstrategie kann quasi am „grünen Tisch“ festgelegt und nicht erst intraoperativ ermittelt und angepasst werden.
In vorliegendem Fall zeigt das DVT, dass der retrograde Verschluss nur im Bereich des mesiobukkalen Neo-Foramens liegt. Die Lage ist etwas distal und deutlich lingual des Originalkanlverlaufes. Der mesiolinguale Kanal läuft nach bukkal gekrümmt auf den MB zu ohne mit ihm zu konfluieren. Um das retrograde Füllmaterial entfernen zu können ist eine Verlagerung der Zugangskavität in den mesiobukkalen Höcker der vorhandenen Krone notwendig.
Nur so kann mit Hilfe einer vorgebogenen Endosonore-Feile das Neo-Foramen leicht tropfenförmig nach lingual erweitert werden, um dann unter Sicht das retrograde Füllmaterial nach orthograd zu entfernen. Aufgrund der deutlichen Krümmung nach bukkal erfolgt die Ausdehnung der Zugangskavität zum ML in gleicher Weise nach lingual.
Die entfernte Guttapercha zeigt apikal deutliche Kontaminationsspuren. Nach chemomechanischer Präparation trat ein Flüssigkeitsaustausch zwischen MB und ML über die apikal vorhandene knöcherne Krypte auf. Die für den mesiolingualen Kanal erstellte Messaufnahme (Feile eingebracht auf EFL=0,0) lässt noch geringe Reste von Retro-Material erkennen. Diese wurden anschliessend , aufgrund der starken Krümmung ohne direkte Sicht, mittels Endosonore-Feile entfernt.
Hilfreich erwies sich dabei eine kleine Menge Spüllösung im unteren Kanal-Millimeter von MB stehen zu lassen. Der aufgrund der Oberflächenspannung leicht konvexe Flüssigkeitsspiegel wirkt wie eine optische Linse und ermöglicht ein „um-die-Ecke-Gucken“. Das weiße retrograde Material wird „sichtbar“.
Nach Anlegen eines periapikalen Widerlagers aus Kollagen wurden beide Kanalsysteme mit MTA obturiert und der Zahn adhäsiv verschlossen. Das 2D-Röntgenkontrollbild erweckt den Eindruck, dass die Obturation zu kurz durchgeführt wurde. Dafür ist der schräge Verlauf der Resektion sowie der deutlich koronal des radiologischen Apex endende mesiolinguale Kanal verantwortlich.
Die Behandlung ist zur Zeit kompromissbehaftet, da aus finanziellen Gründen von einer Revision des distalen Kanals abgesehen werden musste. Sie zeigt jedoch welchen Einfluss die, durch eine präoperativ durchgeführte dreidimensionale Röntgendiagnostik gewonnenen Erkenntnisse auf die Behandlungsstrategie haben.
Montage scheinen für Überraschungen der besonderen Art prädestiniert zu sein.
Defekte Anrufbeantworter, unwillige Kopierer, undichte Gipsabscheider nutzen offenbar das Wochenende um pünktlich zum Wochenbeginn Ihren Dienst einzustellen.
Im Behandlungszimmer 3 war der Behandlungsstuhl nicht in Gang zu bringen. Kein Strom, kein Wasser, keine Druckluft. Relativ ungünstig an einem komplett einbestellten Behandlungstag. Zumal sich in den weiteren Behandlungszimmern der gleiche Fehler zeigte. An eine Patientenbehandlung war nicht zu denken.
Da unsere Einheiten druckluftbetrieben sind, lag der Gedanke nah, dass ein schadhafter Komressor die Ursache sein könnte. Also auf in den Keller und nach unserem Dürr Duo Tandem geschaut. Eines der beiden Manometer stand auf 0 das andere bei 6 bar. Es schien kein Teil zu fehlen. Dennoch war auf der in die Behandlungszimmer führenden Leitung kein Druck. Das Rätsel konnte per Telefondiagnose unseres Depot-Technikers gelöst werden.
Der nunmehr 19 Jahre seinen Dienst verrichtende Kompressor war damals mit einem zusätzlichen Druckregler ausgeliefert worden, da zu dieser Zeit die wenigsten druckluftbetriebenen Endgeräte über eigene Druckminderer verfügten.
Offenbar hatte nach der langen Einsatzzeit die Kunststoff-Fassung des Druckminderers ihre Weichmacher verloren und den Einstellknopf mit 6 bar in Richtung Kellerdecke geschossen. Die Bruchfläche war so glatt, daß das Fehlen des Regelknopfes zunächst nicht auffiel.
Der innerhalb einer halben Stunde nach Anruf erschienene Techniker musste lediglich das defekte Teil entfernen und den Druckmindererkreislauf überbrücken. Nicht auszudenken, wenn sich das Teil während einer Wartung im Beisein von Personen verabschiedet hätte.
Den Duo Tandem würde ich mir jederzeit wieder kaufen. 19 Jahre hat er seine Arbeit mit minimaler Wartung verrichtet und wird dies nach Aussage des Technikers auch noch eine Weile tun. Das nenne ich Robustheit.
Vor kurzem hatte Christoph Kaaden an dieser Stelle die Endoguide-Instrumente von SS White vorgestellt. Nachdem kurz zuvor die gleichen Instrumente in einem internationalen Endodontie-Forum von einer renommierten Kollegin gelobt worden waren, habe ich mir das „Molaren-Kit“ kurzerhand bestellt.
Am Montag trafen die Instrumente ein und bereits am Dienstag konnten sie im praktischen Einsatz überzeugen.
Der Metallstift in einem Zahn 11 sollte im Zuge einer Revisionsbehandlung entfernt werden.
Nach Anlegen des Kofferdams wurde zunächst der koronale Stiftanteil mit einem flammen-förmigen Diamanten freigelegt.
Unter dem Mikroskop zeigte sich ein zementierter Titanstift, der zudem mit einem sehr gut adaptierten adhäsivem Kompositaufbau verbunden war. Um die Zementfuge vollständig darzustellen war es notwendig den Stift zirkulär von der Kompositumfassung zu befreien.
Herkömmliche rotierende Instrumente mit FG-Schaft weisen entweder eine zu kurzen Schaft auf oder haben Durchmesser, die dazu führen, dass nach der Kompositreduktion auch der noch verbleibende koronale Zahnanteil unerwünscht reduziert werden würde.
Die Endoguide-Instrumente mit FG-Schaft haben eine Gesamtlänge von 27 mm und haben eine ausreichend grazile Hartmetallspitze, sodass die sichtkontrollierte, hochtourige Reduktion des Komposites mühelos gelang.
Das Reduzieren der Zementfuge mittels Ultarschallfeilen ISO 20 und das Lösen des Stiftes war daraufhin ebenfalls sehr kontrolliert durchzuführen.
Definitiv 5 Wurzelspitzen dafür. Ein Werkzeug das ich schon jetzt nicht mehr missen möchte.
Zudem eine gute Aufbewahrungshilfe mit klarer Beschriftung nebst Bestellnummern für das Nachbestellen neuer Instrumente.
Das digitale Einzelbild lässt bereits vermuten, dass zumindest eine der im Strahlengang gelegenen knöchernen Lamellen des Alveolarfortsatzes zerstört sein muss.
Nach 2 vorangegangenen Wurzelspitzenresktionen wäre theoretisch auch eine narbige Abheilung denkbar.
Das angefertigte DVT zeigt das wahre Ausmass der knöchernen Destruktion.
Zwei Fälle von dieser Woche die einen ins Nachdenken bringen und mir exemplarisch für den Zustand der Trauma-Erstversorgung in unserem Land zu stehen scheinen.
Fall1:
Zustand 7 Wochen nach Fahrradunfall und chirurgischer Versorgung in einer Universitätsklinik. Vollständige Fraktur des Unterkiefers in Regio 31 mit Avulsion des Zahnes 31, Längsfraktur des Zahnes 15 (dieser wurde am Unfalltag entfernt) sowie einer Reihe unkomplizierter Kronenfrakturen im Front- und Seitenzahnbereich beider Kiefer. Die Reposition der Fragmente erscheint nicht vollständig gelungen zu sein.
Klinisch imponiert ein knöcherner Sequester im Bereich des avulsierten Zahnes 31.
Auf Nachfrage berichtet der Patient, dass es vor einem Tag eine Nachkontrolle gegeben hatte. Seine Frage was denn mit dem Sequester geschehen müsse wurde mit einem „da muss sich Ihr Zahnarzt kümmern“ beantwortet. Da war selbst ich sprachlos.
Auf die Versorgungsnotwendigkeit der multiplen unkomplizierten Kronenfrakturen mit zum Teil erheblichen Dentinfreilegungen ist zu keiner Zeit hingewiesen worden. Eine regelmässige Sensibilitätskontrolle der teilfrakturierten Zähne erfolgte nicht.
Fall 2:
9-jährige Patientin nach komplizierter Kronenfraktur an 21 vor ca. 8 Monaten. Die Erstversorgung in einer auf Kinderbehandlung spezialisierten Praxis erfolgte noch am Unfalltag: Inhomoge Obturation mit Extrusion in den Periapikalbereich und dentinadhäsiver Aufbau.
Seit 2 Wochen zeigt sich eine bukkale Fistelung, die 9mm tief verfolgbar ist. Radiologisch imponiert eine lateral der Wurzel gelegene Aufhellung.
Die den Eltern alio loco gegebene Therapieempfehlung lautet: Wurzelspitzenresektion.
Wünschenwert wäre, wenn die Kenntnise über eine adäquate Erstversorgung nach traumatischen Zahnverletzungen und die in der Folge durchzuführenden Behandlungsmassnahmen eine größere Verbreitung erfahren würden. Der hier schon mehrfach erwähnte DentalTraumaGuide ist eine der einfachsten Möglichkeiten sich zu auf den aktuellen Wissenstand zu bringen.
Vor einer Woche hatte ich an dieser Stelle die Röntgenbilder einer jungen Patientin 3 Jahre nach horizontaler Wurzelfraktur der beiden zentralen Inzisiven eingestellt.
Heute wieder ein Fall, der zeigt, welche dramatische Folgen eine nicht adäquate Initialtherapie in Kombination mit einem nicht erfolgten Follow-Up haben kann.
1998 kam es bei der damals 9-jährigen Patientin in Folge eines Sportunfalls zu einer Luxationsverletzung der Zähne 12-22. Die Zähne 11 und 22 zeigten zudem unkomplizierte Kronenfrakturen. Nach Entfernung der posttraumatisch durchgeführten Schienung erfolgten keine weiteren klinischen Kontrollen.
Im Jahr 2002 kam es an den Zähnen 12 und 22 zu Fistelungen und Schwellungen im Vestibulum. Die Therapie bestand in einer intraoperativ durchgeführten orthograden Wurzelfüllung mit anschliesender Resktion der Wurzelspitzen beider Zähne. Im Röntgenbefund der Universitätsklinik werden die Resorptionserscheinungen an den Zähnen 11 und 21 erwähnt. Eine Therapieempfehlung blieb aus.
Die nunmehr 23-jährige Patientin stellte diese Woche sich mit folgendem Röntgenbefund vor.
Die Zähne 21 und 11 zeigen klinisch ausgedehnte subgingival gelegene externe Resorptionen. Zahn 22 weist mesial eine 5 mm tiefe Rezession und eine Sondierungstiefe von weiteren 5 mm auf. Zahn 12 ist alio loco trepaniert und nach Entfernung der bestehenden Wurzelfüllung mit einer medikamentösen Einlage versehen worden.
Zahn 21 ist nicht erhaltungsfähig, 11 aufgrund der ebenfalls weit vorangeschrittenen palatinalen Wurzelresorption mehr als fraglich, Zahn 22 ist ästhetisch mehr als suboptimal. Nur 12 scheint einigermassen vorhersagbar therapierbar zu sein.
Traurig.
Das alio loco angefertigte DVT lässt den Erhalt der Zähne 11-22 als nicht sehr wahrscheinlich erscheinen.
… wird mir um’s Herz wenn Patienten wie diese Jahre nach einer nicht adäquat behandelten traumatischen Zahnverletzung zur Beratung kommen.
Anamnestisch zeigt sich dabei immer wieder, dass das minimale Basiswissen zur Behandlung traumatischer Verletzungen der Zähne und des Alveolarfortsatzes keine allgemeine Verbreitung gefunden hat.
Wie sollte es sonst zu erklären sein, dass die Mutter der hier vorgestellten kleinen Patientin (9 Jahre alt) angibt, dass ausser einer Konsultation am Tag des Unfalls und dem Rat die Zähne zu schonen keine Therapie der nach einem Sturz deutlich dislozierten und stark beweglichen Zähne 21 und 11 keine weitere Therapie oder Nachkontrolle erfolgte.
3 Jahre nach einer offensichtlich erlittenen horizontalen Wurzelfraktur der Zähne 21 und 11 zeigen sich die apikalen Fragmente mit fast durchgängigem Parodontalspalt und vorangeschrittenem Wurzeldickenwachstum, während die koronalen Fragmente deutliche Zeichen einer chronischen apikalen Parodontitis aufweisen.
Die Zähne 21 und 11 zeigen weder auf Kälte noch auf elektrischen Reiz eine Sensibilität. Es gibt keine Lockerung, keine erhöhten Sondierungstiefen, keine Schwellungen oder palpatorische Druckdolenzen. Der Klopfschall ist normal.
Einfachste Massnahmen wie im DentalTraumaGuide beschrieben und für jedermann nachzulesen hätten die Prognose dieser Zähne erheblich verbessern können. Das koronale Fragment hätte reponiert und bei Frakturen im mittleren oder unteren Wurzeldrittel für die Dauer von 4 Wochen semirigide geschient werden sollen.
Anschliessend erfolgen klinische und radiologische Kontrollen 4 Wochen, 6-8 Wochen, 4 Monate, 6 Monate, 1 Jahr und 5 Jahre.
Bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum besteht nach 3 Monaten immerhin ein mehr als 50%-iges Risiko einer Pulpanekrose bei vorangegangener lateraler Dislokation. Nach 12 Monaten beträgt die Wahrscheinlichkeit einer Pulpanekrose bereits 75%. Ob die entzündlich bedingten Resorptionen der koronalen Fragmente durch eine endodontiche Behandlung noch zum Stillstand gebracht werden können ist unsicher.
Und wenn nicht, nimmt das Drama seinen Lauf. Traurig.
Die exakte Beurteilung der Wurzelanatomie sowie der periapikalen Verhältnisse war mir auch in diesem Fall erst im DVT möglich. Es ging um die Frage, ob Zahn 27 einer Revisionsbehandlung bedarf und ob gesunde periapikale Verhältnisse vorliegen.
Im alio loco angefertigten digitalen Einzelbild kann man unter Hinzuziehung verschieden angulierter Röntgenbilder mit etwas Phantasie eine fast rechtwinkelig nach distal verlaufende mesiobukkale Wurzel vermuten.
Das DVT hingegen zeigt dies zweifelsfrei. Zudem wird klar, dass eine, in diesem Fall asysmptomatische, chronische apikale Parodontitis vorliegt.
Konfluierende Kanalsysteme können zu unerwartenden Fallstricken in einer endodontischen Behandlung werden.
Abhängig vom Winkel in dem die Kanäle aufeinander treffen kann es während der Aufbereitung zu Instrumentenfrakturen, Stufenbildungen und Verblockungen kommen.
Trifft z.B. ein Instrument in MB2 an der Konfluationsstelle mehr oder weniger rechtwinkelig auf die Kanalwand des kommunizierenden MB1 so ist beim Einsatz rotierender Instrumente die Gefahr einer Instrumentenfraktur recht hoch. Die abrupte Krümmung mit kurzem Radius führt zu erheblichen Belastungen des Instrumentes.
Der Versuch den apikal der Konfluation gelegenen Teil des dann gemeinsamen Kanalsystems aus zwei verschiedenen Richtungen zu bearbeiten ist zudem zeitintensiver, birgt höhere Risiken und hat keinen positiven Effekt auf die Desinfektion.
Es ist daher ratsam, sobald klar ist, dass Kanalsysteme konfluieren, zunächst den Kanal bis zum Foramen physiologicum aufzubereiten, der die geringere Krümmung aufweist und in dessen Verlauf weniger abrupte Krümmungen auftreten.
Ist dieser erste Kanal aufbereitet, wird eine in Länge, Konizität und Durchmesser exakt angepasste Guttaperchaspitze in den mit CHX gefluteten Kanal eingebracht. Anschliessend wird ein Nickeltitaninstrument in der Dimension 15/06 oder 20/06 per Hand in den zweiten Kanal eingeführt bis ein erster weicher Widerstand zu spüren ist. Nach leichter Rotation wird das Instrument entfernt.
Entnimmt man jetzt die eingebrachte Guttaperchaspitze so wird man an der Stelle der Konfluation eine dem Winkel des Zusammentreffens entsprechende Einkerbung finden.
Punktförmige Markierungen weisen auf rechtwinkeliges Aufeinandertreffen hin.
Lange schlitzförmige Markierungen zeigen, dass die Kanäle spitzwinkelig aufeinander treffen.
Bei der warmen Obturation ist zu beachten dass bei konfluierenden Kanalsystemen immer beide Guttaperchspitzen eingebracht werden um eine Blockade eines Kanals durch hineingepresste erwärmte Guttapercha zu verhindern. Wird in Schilder-Technik oder in CW-Technik obturiert muss nur in einem Kanal der Masterpoint auf Arbeitslänge eingebracht werden. Im zweiten Kanal kann der Masterpoint so gekürzt werden, dass er die Konfluationsstelle erreicht. Die Entfernung der zuvor beschrieben Markierungen vom Ende der Guttaperchaspitze ermöglicht die rechnerische Lagebestimmung der Konfluationsstelle.
Das oben beschrieben Verfahren der Lagebestimmung der Konfluationsstelle habe ich während eines viertägigen Kurses bei A. Castellucci in Florenz kennengelernt.
Vor einer Woche hatte ich an dieser Stelle von meinen ersten Erfahrungen mit einem neuen Feilensystem berichtet.
Das“Pro Design S“- System, entwickelt von Dr. Henrique Bassi, besteht aus 4 Feilen mit folgenden Abmessungen: 30/10, 25/08 25/01 und 20/06. Die Schneidengeometrien und Querschnitte variieren zwischen den verschiedenen Instrumenten. Bei stark obliterierten Kanalsystemen kommt zur Erlangung der Patency eine 15/05 in reziproker Arbeitsweise zum Einsatz.
Der dazugehörige Motor kann sowohl in rotierender als auch in reziproker Weise betrieben werden. Bei der vollrotierenden Arbeitsweise wird kontinuierlich der Verschleiss/die Belastung der verwendeten Feilen ermittelt und in „% Lebensdauer“ angezeigt.
Leider konnte ich keine Muster der Feilen mitnehmen. Allerdings konnte ich Kanalsysteme extrahierter Zähne aufbereiten. Einen Zahn, einen oberen Molaren mit einer starken Krümmung im apikalen Drittel des MB1, habe ich nach der Aufbereitung als Souvenir mitgebracht und in der Praxis röntgenologisch betrachtet.
Die zur Messaufnahme eingebrachte ProTaper F1 (20/07) zeigte sich dabei äusserst störrisch und wies nach dem Einsatz deutliche Aufdrehungen des Arbeitsendes auf.
Die Aufbereitung dieses Kanalsystems mit den Pro Design S Feilen gestaltete sich unkompliziert, und dass trotz unzureichender Zugangskavität.
Dabei war das taktile Empfinden ähnlich dem beim Einsatz einer ProFile 15/04 oder 15/06 beim pickenden Erschliessen obliterierter Kanäle.
Ich denke, dass wir von diesem System noch hören werden.
… scheint zumindest im endodontischen Bereich wie selbstverständlich in Nordamerika und Mitteleuropa angesiedelt zu sein.
Hervorragend ausgebildetete Endodontologen mit ausgezeichnetem Fachwissen, die zudem über das modernste technische Equipment verfügen, gibt es sehr wohl aber auch in Ländern, in denen die ökonomische Lage des Großteils der Bevölkerung dies nicht unbedingt vermuten lassen würde.
Dies wurde mir anlässlich eines Vortrages auf einem brasilianischen Endodontiekongress einmal mehr klar. Bereits zum 11. Mal hatte Henrique Bassi, ein Kollege, der neben der Tätigkeit als Hochschullehrer auch noch 3 Tage in der Woche praktisch tätig ist, zum „Encontro de Endodontia da Easy“ nach Itaparica im Bundesstaat Bahia geladen.
Im Rahmen eines Workshops hatte ich die Gelegenheit, das auf diesem Kongress erstmals vorgestellte Feilensystem „Pro Design S“ an extrahierten Zähnen auszuprobieren.
Kernstück des Systems ist die Weiterentwicklung eines seit 10 Jahren existierenden drehmomentkontrollierten Motors. Dieser erlaubt die Einstellung sehr geringer Torquewerte (bis unter 0,25 Ncm). Die Torqueeinstellung wird dabei auf den Bereich der Feile abgestimmt, der tatsächlich im Kanal arbeitet, sofern man der von BASSI empfohlenen Behandlungssystematik folgt.
Darüber hinaus erfasst der Motor den Verschleiss bzw. die Beanspruchung jeder eingesetzten Feile und gibt sie kontinuierlich in „% Lebensdauer“ wieder.
Die neu entwickelten Orifice-Shaper haben die Dimensionen 30/10 und 25/08. Die Feilengeometrien sind „Doppelhelix“ für 30/10 und „Triplehelix“ für 25/08.
Überraschend schmal kommt die nächste Feile daher: 25/01 und aufgrund ihres schlanken Aussehens mit dem Namen „Giselle“ bedacht (Giselle Bündchen, brasilianisches Supermodel).
Erstaunlich in wie vielen Kanälen damit Patency erreicht werde konnte. Wenn „Giselle“ nicht erfolgreich ist, wird mit wenigen Tasten der Motor auf reziproke Arbeitsweise umgestellt. Die dann eingesetzte 15/05 kam in allen Fällen (17 von 17 Kanälen) ohne Begradigung bis zum Foramen.
Obwohl es in Brasilien 15.000 Kollegen gibt, die überwiegend endodontisch tätig sind, hatten die meisten ein geradezu familiäres Verhältniss zueinander. In Deutschland auf großen Kongressen auch schwer vorstellbar, das der Vortragende ohne Anzug und Krawatte mit hochgekrempelten Ärmeln auftritt. Dabei hatte der Veranstaltungssaal eine mehr als ausreichende Klimatisierung.
Zwischendrin tritt auch schon einmal ein verdienter und hoch respektierter Kollege vor (53 Berufsjahre in der Endodontie, erfolgreiche Recallbilder die 40 Jahre und älter sind) und kommentiert das eine oder andere Gezeigte wohlwollend.
Neben den fachlichen Eindrücken haben wir eine große Portion Gelassenheit mit nach Hause nehmen können, was sowohl an der fröhlichen Art der brasilianischen Kollegen als auch an der schönen Umgebung lag. Nachfolgend einige Stimmungsbilder:
Zustand nach zweimaliger Wurzelspitzenresektion an Zahn 26 innerhalb von 8 Jahren. Bis dato war der Zahn nur fühlig. Seit kurzem entleert sich bukkal aus einer Fistelung alle 2-3 Tage ein wenig Sekret.
Klinisch zeigt sich der Zahn bis auf die Fistelung völlig unauffällig: keine erhöhten Sondierungstiefen, keine Perkussionsempfindlichkeit, keine Zahnbeweglichkeit.
Das digitale Einzelbild lässt eine unvollständige Resektion der mesialen Wurzel sowie ein nicht behandeltes zweites mesiobukkales Kanalsystem vermuten. Eine periapikale Aufhellung ist ebenfalls zu erkennen.
Das angefertigte DVT zeigt das ganze Ausmaß der knöchernen Destruktion:
Die bukkale Knochenlamelle fehlt im Bereich der mesialen Wurzel, es gibt zwischen MB und DB und um die distobukkale Wurzel herum eine auf dem Einzelbild allenfalls mit viel gutem Willen zu erkennende knöcherne Lyse.
Für die Behandlungsplanung gibt mir die 3D-Diagnostik eine größere Sicherheit.
Erste Behandlungsoption ist die orthograde Revision mit Entfernung des retrograden Verschlussmaterials nach orthograd. Das nicht aufbereitete 2. mesiobukkale Kanalsystem soll, da es innerhalb des resizierten Wurzelanteils endet, ebenfalls nicht-chirurgisch behandelt werden.
Da die Möglichkeit einer extraradikulären Kontamination der unvollständig resizierten Wurzel besteht, ist im Fall einer Nichtausheilung eine chirurgische Intervention vorgesehen.
Was wäre ohne DVT anders gewesen?
Das Ausmass der „Nicht-Resektion“ wäre nicht einschätzbar gewesen. Die Lage und das Ende des MB2 ebenfalls nicht. Die apikale Lyse um die distobukkale Wurzel herum hätte ich deutlich unterschätzt.
Während im Bereich der Dentalmikroskope technisch immer ausgefeiltere und aufwändiger gestaltete Weiterentwicklungen auf den Markt gebracht werden und das Ende der Möglichkeiten sicher noch nicht erreicht ist, ich denke z.B. an eine Anzeige der elektrischen Längenmessung im Stil eines On-Screen-Displays, geht ein Berliner Kollege einen völlig gegensätzlichen Weg.
Mit geringem materiellem Aufwand, jedoch mit hohem persönlichem Engagement hat Klaus-Peter Jurkat eine Vergrößerungshilfe entwickelt und zur Marktreife gebracht, die auf den ersten Blick etwas ungewöhnlich erscheint.
Das Dental-Makroskop ist ein monokkulares Gerät, welches sich mit geringem Aufwand in die tägliche Praxisroutine eingliedern lässt. Es ermöglicht, ausgerüstet mit einer Beleuchtung mit Hochleistungs-LEDs, eine bis zu 12-fach vergrößertes Betrachtung, allerdings nur mit einem Auge.
Ein räumliches Sehen, wie im Dentalmikroskop, wird nicht ermöglicht, sodass sich zumindest im Bereich der Endodontie der Einsatz auf eine verbesserte Diagnostik, sowie das Arbeiten im oberen und mit einigem Training unter Umständen auch im mittleren Kanaldrittel normal weiter Kanalsysteme beschränken wird.
Das Vorhandensein austauschbarer und vor allem auch sterilisierbarer Griffhülsen war beim Kauf zusätzlicher Geräte für die Warmfülltechnik das für mich ausschlaggebende Kriterium gewesen. Dieses Feature bietet die Elements Obturation Unit an.
Beklagenswert finde ich, dass offensichtlich zwar das Material auf Thermobeständigkeit nicht jedoch auf mögliche Verfärbungen als Folge regelmässiger Sterilisationsvorgänge hin geprüft worden ist.
Die Verfärbungen sind zwar durch Bimssteinpolitur wieder entfernbar, tauchen jedoch spätestens nach dem zweiten Mal Sterilisieren erneut auf.
Sie erscheinen sowohl beim verpackten als auch beim unverpackten Sterilisieren. Mit aufgeschobener Gummihülse und ohne.
Sterilisiert wird trotzdem weiter und man kann nur hoffen, dass der Patient aus dem farblichen Zustand der Griffhülsen keine falschen Schlussfolgerungen zieht.
Im zweidimensionalen Röntgenbild diagnostizierbare Aufhellungen sind aufgrund der Tatsache, dass es sich um eine Summationsaufnahme handelt in ihrer wahren Ausdehnung oft nicht beurteilbar.
Das nachfolgende Beispiel verdeutlicht den Unterschied zur dreidimensionalen Röntgendiagnostik recht anschaulich.
Der Patient konnte sich übrigens nicht an eine an 36 durchgeführte Wurzelspitzenresektion erinnern. Die Frontalschnitte des DVT lassen deutlich das Gegenteil erkennen.
