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Zu geringe Saugstärke …

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von Jörg Schröder

… weist das Papier der aktuellen Ausgabe des IEJ auf (Vol 48, Nr. 7 Juli 2015).

Sonst hätte ich es nutzbringend einsetzen können. Zum Stirnabtupfen bei tropischer Wetterlage, zum Beseitigen des überschüssigen Kettenfetts an meiner Fahrradkette oder zum Trocknen der Arbeitsfläche unserer Küche.

Auf 78 Seiten hochwissenschaftlich präsentierte (Nullhypothese, negative Kontrollgruppen, P< 0,001, Chi-Quadrat-Test etc.) Banalitäten. Die Evidenz wird als nicht ausreichend befunden zumeist aber als verbesserungswürdig eingestuft.

Alleine schon der Satz : „Due to the lack of scientific evidence“ hinter jedem zweiten Artikel bringt mich auf die Palme.

Dafür werden aber im Gegenzug nach Befragungen unter deutschen Zahnärzten zur favorisierten Spüllösung in der Endodontie Rückmeldungsquoten von 20,5 % (ist ja auch nur 5 % schlechter als die Recallquote der Toronto-Studie) zu finiten Aussagen „verwurstet“.

„Die Mehrheit der deutschen Zahnärzte (die geantwortet haben) benutzen NaOCl in 3%iger Konzentration.“  Klinische Relevanz für den Leser?

Getoppt wird dieser Knaller an Information durch die Ausführungen der deutschen Autoren, dass Kofferdam in Deutschland ja bei der Verwendung von NaOCl zwingend vorgeschrieben sei, seit den 1950’ern Kofferdam auf dem Lehrplan deutscher Universitäten steht und daher im Fragebogen die Verwendung von Kofferdam gar nicht erst abgefragt wurde. Warum kennen dann die zu uns überwiesenen Patienten den Kofferdam in den meisten Fällen nicht?

Aber nicht nur in Deutschland treibt die Suche nach Evidenz ihr Unwesen. In Schweden fanden Forscher heraus, dass sich die Qualität der durch Durchschnittszahnärzte durchgeführten endodontischen Behandlungsergebnisse, gemessen am PAI-Score, nach dem Absolvieren eines NiTi-Anwendungskurses tatsächlich nicht verbessert hat. Nein! Echt? Als ob diejenigen, die diese Informationen lesen sollten, Zugang zur selben hätten.

Erinnert mich an die Untersuchung eines Kommilitonen von mir, der in seiner Promotionsarbeit tatsächlich herausfand, dass geölte Nadelhalter geringere Auslösekräfte benötigten als ungeölte. Nein!!!!! Echt?????

Dann noch drei Artikel zur Debris-Extrusuion bei reziprokierender Arbeitsweise des Aufbereitungsinstrumentes. Eine stellt fest, dass Arbeitslänge und die apikale Aufbereitungsgröße keinen Einfluss auf die apikale, Achtung!!!, Extrusion von Bakterien haben sollen. Die anderen beiden stellen fest, dass alle Instrumente Debris extrudieren. Ist also egal ob ich die apikale Konstruktion respektiere oder aufreiße, Arbeitslänge auf jeden Fall frei wählbar. Hallo!! McFly!!! Jemand zu Hause???

Hat eigentlich irgendjemand noch Immanuel Kant im Gedächtnis der als Evidenz die anschauende Gewissheit im Sinn hatte?

Wenn Konsens darüber besteht, dass eine apikale Parodontitis eine bakteriell verursachte Erkrankung ist, dann wundert es nicht, dass der Einsatz von NiTi-Instrumenten bei gleichbleibender Desinfektion nichts am Ergebnis ändert. Ist aber noch nicht als solche Erkenntnis wissenschaftlich begründet veröffentlicht worden.

Diese Ausgabe des IEJ war eine vollständige Enttäuschung.

Ok, eine Information die für mich zumindest in die Kategorie „nutzloses Wissen, das bei geeigneter Gelegenheit mein Gegenüber durchaus beeindrucken kann“ fällt, gab es dann doch noch: Wave One Instrumente der Gruppe „Large File“, also 40/08, sind bei D 0 gar nicht 0,4 mm groß sondern nur 0,32 mm.

Nein!!! Echt???

Evidenz

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von Lodlan Reckeb

Evidenz, das ist das Schlagwort in der modernen Medizin. In Wikipedia heißt es dazu:

Definiert wird Evidenzbasierte Medizin (EbM) ursprünglich als der bewusste, ausdrückliche und wohlüberlegte Gebrauch der jeweils besten Informationen für Entscheidungen in der Versorgung eines individuellen Patienten [6]. EbM beruht demnach auf dem jeweiligen aktuellen Stand der klinischen Medizin auf der Grundlage klinischer Studien und medizinischen Veröffentlichungen, die einen Sachverhalt erhärten oder widerlegen – die sogenannte externe Evidenz.

In der klinischen Praxis der EbM bedeutet dies die Integration individueller klinischer Expertise mit der besten, verfügbaren, externen Evidenz aus systematischer Forschung, schließt aber auch die Patientenpräferenz mit ein. EbM kann aber auch den Verzicht auf Therapie beinhalten, d. h. zu wissen, wann keine Therapie anzubieten besser ist für den Patienten, als eine bestimmte Therapie anzubieten [7].

Nun springen die Kostenerstatter auf den Evidenzzug auf. Zitat einer Unfallversicherung zu einer Kostenübernahme:

„Wir beziehen uns auf den eingereichten Kostenvoranschlag für eine Wurzelbehandlung unter Einsatz eines Dentalmikroskops des Herrn Lodlan Reckeb*.

Unser beratender Zahnarzt vertritt die Auffassung, dass zumindest nicht durch evidenzbasierte Langzeitstudien belegt ist, dass die vorgesehene Maßnahme überhaupt zu einer Verlängerung der Zahnerhaltung gegenüber der herkömmlichen Behandlung führt.“

Die Ausgangssituation war ein Z.n. Trauma mit nicht abgeschlossenen Wurzelwachstum beim einem jugendlichen Patienten, iatrogener Eröffnung der Pulpa vor über einem Jahr (Trep. offen), C. profunda und P. apicalis. Die Therapieempfehlung ist die Wurzelbehandlung mit Apexifikation unter Verwendung von MTA. Dieser Zahn blieb über ein Jahr unbehandelt nach der Trepanation, obwohl der Patient verschiedenen Zahnärzte aufsuchte.

Die moderne zeitgemäße Argumentation fordert Evidenz. Wie schrieb Hülsmann in der Zeitschrift „Endodontie“: „Der neue Dreh: Man wirft der Gegenseite „mangelnde Evidenz“ vor, zeigt gewissermaßen den wissenschaftlichen Stinkefinger!“
Damit ist man raus aus der Nummer. Irgendwer wird es schon zahlen. In diesem Fall war es Lodlan Rebeck.

Es bleiben Fragen für mich:
Was ist eine evidente Langzeitstudie?
In welchem zahnmedizinischen Fachbereich gibt es evidente Langzeitstudien?
Wieso wird auf das Dentalmikroskop verwiesen und die Apexifikation mit MTA nicht hinterfragt?

Mir sind die  Evidenzgrade bekannt. Diese kann man hier nachlesen.
Die Gruppe A mit dem höchsten Level beinhaltet randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) mit umfangreichem Datenmaterial. Langzeitstudie – wird nicht erwähnt. Es ist kein Fachausdruck der EBM.
Ist das Dentalmikroskop evident?
Nein, denn es gibt nur eine dünne Studienlage dazu. Warum fragt man sich? In einem Land in welchem Abbe zusammen mit Schott und Zeiss die optische Industrie zu Weltruf führte.
Die Dentalmikroskope sind teuer, es gibt keine Honorierung für die Nutzung des Gerätes, das Instrumentarium muss der optischen Vergrößerung adäquat verändert werden, die Assistenz muss geschult werden, die Unterhaltskosten sind hoch, es bedarf einer langen Lernkurve des Behandlers und durch die enorme Detailgenauigkeit wird bei entsprechender Sorgfalt die Behandlungszeit deutlich länger.
Da muss man schon ziemlich viel Idealismus haben um sich solch ein Gerät anzuschaffen und dann noch mehrfach täglich Gespräche zur ungeklärten Kostenerstattung mit anschließender Korrespondenz zu führen.

Anbei der Behandlungsfall.

* Name von der Redaktion geändert. ;)**
** Copyright by  Dr. Geldgier

Der Fall

Der Fall

Melag Fehler 175

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von Hans – Willi Herrmann

Das unser Melag 43 B immer mal wieder meckert und eine mehr oder weniger kryptische Fehlermeldung absetzt, ist jetzt nichts, was uns noch sonderlich schockiert. Schon interessant (oder erschreckend) wie sehr man sich („…glücklich ist, wer vergisst, was doch nicht zu ändern ist…“) in sein Schicksal  fügt. Man gewöhnt sich dran, zumal das Problem, da zumeist banal, oft sofort wieder behoben werden kann.

Heute morgen war das anders.

Fehler 175.

Offener AC Eingang 1.

Nichts geht mehr.

Wie starten erneut, kein Erfolg, Wir „booten“. Schalter aus, Schalter ein. Die Fehlermeldung bleibt.
Hektisches Blättern in der Bedienungsanleitung.

Die Fehlermeldung ist nicht aufgeführt.

Ich suche im Internet. Kein Hinweis.

Wir räumen um in den Schnellsteri und rufen  nach Behandlungsbeginn  bei Altschul – Dental an. Der Techniker blättert kurz im Hintergrund im Manual. Offensichtlich ist seine Auflistung vollständiger als unsere.
Dann der Hinweis: Verblendklappe an der Front abnehmen, Schutzschalter drücken.

Das mache ich und das Gerät geht wieder.
Alles wieder im Lot.

Was bleibt ?

Ein fahler Beigeschmack. 14  Jahre hatten wir unseren Melag – Steri.
Bis auf Türdichtungen, die gewechselt wurden oder vielleicht mal ein Heizstab keine Probleme.  Der Statim, den wir seit 1993 haben, war schon anfälliger. Wir haben mittlerweile den Dritten.

Und jetzt – der Melag 43 B, der ja nun wirklich dauernd irgendein Zipperlein hat. Eigentlich benötigt ein B- Steri, den wir zur Erfüllung der RKI – Richtlinien ja zwangsläufig benötigen, fast zwingend  ein Zweitgerät als Sicherheits – Backup.
Weil das Gerät ja wirklich jeder Zeit kaputtgehen kann.

Verrückt, oder ?

Weil ein bewährtes, zuverlässiges Gerät, das nach 15 Jahren immer noch vollkommen zuverlässig funktioniert, ersetzt werden musss, bedarf es zweier störanfällige Geräte, nur damit mit 3 mal so hohem Einstiegspreis und vermutlich um den gleichen Faktor höheren Unterhalt – und Wartungskosten einigermaßen sicher der Standard erfüllt werden kann, der eigentlich  seit vielen Jahrzehnten sicher und solide vorgegeben war.

Ich wage zu behaupten: Nur mit dem drohenden Zeigefinger des Gerichts im Rücken können Firmen es sich leisten, neue, nicht ausreichend praxiserprobte Gerätegenerationen zu postulieren und auf den Markt zu bringen. Störanfällige Vakuumpumpen ist eine Info, die im Dentalhandel schon vor dem Kauf  solcher Geräte (und ich spreche hier nicht expliziert nur vom Melag, dies ist offensichtlich ein generelles Problem) dem Kunden mitgeteilt wird.

Was kümmert mich die mangelnde Zuverlässigkeit, wenn der Kunde das Gerät so oder so nehmen muss, weil das neue Gerät validierbar ist und das alte nicht.
Und damit sind wir beim Stichwort Validierung.
Grundsätzlich eine wichtige Sache. Aber nicht, nicht, wenn man das Ganze als KO -Argument benutzt, um sich Wettbewerbsvorteile zu verschaffen.
Achtung – für Insider, die auch kritisch um die Ecke denken können. Die Validierung ist die Evidence Based Dentistry des Gewerbeaufsichtsamtes.
Gegen die „Validierung“ kann keiner an.

Und weil´s so schön geklappt hat, geht demnächst die Aktion in eine neue Runde: Das Zauberwort: Innenreinigung der Winkelstücke.
Auch hier berichten die Kollegen, die solche Geräte in der Praxis haben, nichts Gutes. Störanfällige Technik, unzureichender Service, teure Reparaturen. Und all das, ohne dass ein Zusatznutzen überhaupt auch nur andeutungsweise belegt ist. Noch schlimmer – es wurde nicht einmal der Versuch einer praxisrelevanten Untersuchung diesbezüglich unternommen bis dato.

Wollen wir wetten,  dass die Innenreinigung der Winkelstücke  trotzdem demnächst Standard werden wird.
Und das vermutlich zu einem Zeitpunkt, an dem die  Beta – Phase, die gegenwärtig eine ganze Reihe von Zahnarztpraxen in den Frust treibt, noch lange nicht abgeschlossen sein wird.

Was passiert bei der Zahnreinigung mit Airflow ?

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6
von Hans – Willi Herrmann

471 Euro + MWS soll die Reparatur unseres Airflow – Gerätes kosten.

In Zeiten globaler Rezession und im Hinblick darauf, dass eventuell neuere, bessere Geräte zwischenzeitlich auf den Markt gekommen sind, ein Grund für eine Internetrecherche zum Thema Airflow.

Dabei habe ich bei Youtube eine  interessante Stellungnahme zum Thema als Video gefunden.

Der Redner, zahnärztlicher Kollege,  führt lt. eigener Aussage eine Zahnarztpraxis für Laserzahnheilkunde in Norddeutschland.

Ich habe viel gelernt, was mir bis dahin unbekannt war (z.B. Zahnhärtung durch Airflow oder bakterielle Zahnvermehrung). Insbesonders vorhandene bakterielle Zahnvermehrungsproblematiken sind offensichtlich  ein Phänomen, dass auch epidemiologisch nicht länger unbeachtet bleiben darf, weil der Volkswirtschaft hierdurch ein erheblicher Schaden entsteht. Hochgerechnet sind es vermutlich knapp 60 – 80 Millionen Euro, pro Jahr wohlgemerkt. Von den individuellen Leidensgeschichten der jeweilig Betroffenen mal ganz abgesehen, die, physiognomisch entstellt mit 2,3 oder noch mehr Zahnreihen pro Kiefer, oft für den Rest ihres Leben dahinvegetierend ein geächtetes Aussenseiterdasein am Rande unserer Gesellschaft führen.

Hier der genaue Wortlaut der Stellungnahme, auszugsweise wiedergegeben.

„Was passiert bei der Zahnreinigung mit Airflow ?

Bei der Zahnreinigung mit Airflow werden die Zähne des Patienten mit einem Luft – Wasserstrahl gereinigt, dem unter Druck ein Spezialsalz zugefügt wird.

Durch den auftretenden Airflow – Strahl werden die Zahnoberflächen von bakteriellen Belägen gereinigt und Zahnverfärbungen werden damit entfernt.

Zusätzlich wird der Zahn gehärtet.

Durch die Flexibilität des Airflow – Strahls erreicht der Zahnarzt auch mehr zugängliche Stellen.

Wir wirken der bakteriellen Zahnvermehrung entgegen.

Die Zahnreinigung mit Air Flow ist ein Mittel zur Vorbeugung von Karies, Parodontitis und anderen Zahnerkrankungen.“