Morgen ist es wieder so weit, ein weiterer WURZELSPITZE Plus Live Talk steht an.
4 Themenvorschläge stehen zur Auswahl.
Endo vs. Implantat ? Wann das eine, wann das andere ?
Stress in der Praxis? Wie damit umgehen ?
Endo-Materialien ? Was gibts Neues, was hat sich bewährt ?
Abrechnung von schwierigen Frontzahn- Fällen
Zur Abstimmung und zu den Zugangsdaten geht es hier.
von Jörg Schröder
Das möchte ich so manches Mal laut fragen, wenn ich Bilder wie die nachfolgenden sehe und dazu die schriftlich übermittelten Behandlungsempfehlungen lese.
Dass die hier vor mehr als 30 Jahren durchgeführte endodontische Behandlung am sehr weiten Kanalquerschnitt des noch nicht ausgereiften 11 scheiterte, ist noch fast zu verstehen.
Dass der gegossene Stiftaufbau zwar koronal eine feine Passung aufweist, apikal jedoch in einer Mischung aus Guttapercha, Sealer und Geweberesten schwimmt, schon eher nicht.
Dass vor weniger als 10 Jahren der Zahn wurzelspitzenresiziert wurde, ohne dass eine aushärtende retrograde Füllung eingesetzt worden ist, lässt mich meine Stirn runzeln.
Dass aber ein Kollege mit endodontischem Tätigkeitsschwerpunkt diesem 11 nach Auswertung der auf einer gebogenen Speicherfolie erstellten Einzelbildes ein resorptives Geschehen zuweist und eine erneute chirurgische Intervention empfiehlt lässt mich nur kopfschüttelnd zurück.
Offensichtlich ist die Überlegung, warum die durchgeführte Behandlung nicht erfolgreich gewesen sein mag, eine zu komplexe. Nachfolgend die Auflistung der unglücklichen Umstände die sich in vollem Umfang erst im Laufe der Behandlung offenbarten.
Nach Abnahme der vorhandenen Metallkeramikkrone erwies sich diese bukkal als undicht. Und die tolle Passung des gegossenen Stiftaufbaus war nur vorgetäuscht, löste sich dieser jedoch im Laufe der Reduktion desselben mittels Hartmetallfräser nur aufgrund der Vibration.
Im Kanal liessen sich alle vorhandenen Fremdmaterialien einfach durch Spülen entfernen. Einschließlich des cremigen retrograden Füllmaterials.
Nach ausgiebiger Desinfektion konnte das Neo-Foramen nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt werden. Das von labial in den Defekt hineindrängende Granulationsgewebe habe ich bewusst nicht entfernt, da es mittels steriler Papierspitze (ISO 140) nach labial gedrängt und somit als Widerlager genutzt werden konnte.
Nach Grobpräparation wurde ein stuhlgefertigtes Provisorium erstellt und adhäsiv befestigt.
Bleibt zu hoffen, dass die apikale Pathologie ausheilt und sich das hier sicher vorhandene mechanische Risiko nicht verwirklicht.
Eigentlich wäre kein Recall dieses hier vorgestellten Falles möglich, da die Patientin verzogen ist.
Wir hatten der Patientin gesagt, daß wir den Fall gern weiter verfolgen würden und um Zusendung von gff. zukünftigen Röntgenbildern des Zahnes 12 gebeten.
Sie hat unsere Bitte verstanden und hat uns persönlich 2 Jahre nach der Behandlung besucht.
Hier die aktuelle Situation.
Von Christoph Kaaden
Seit längerer Zeit beschäftige ich mich regelmässig mit dem Thema Lokalanästhesie und dessen Applikation. Im Laufe meiner zahnärztlichen Tätigkeit habe ich gelernt, wie wichtig gerade dieser Schritt für die allermeisten Patienten ist…
vor Kurzem bin ich bei einem Webinar auf den Dentapen gestossen.
Anders, als STA-the wand ist dieser Anästhesiecomputer u.a. kabellos.
Ein riesiger Pluspunkt gleich vorab.
Der Preis von ca. 1100 EUR war aber erstmal abschreckend…
Über die zuständige Aussendienstmitarbeiterin von Septodont hatte ich die Möglichkeit den Dentapen eine Woche kostenfrei zu testen…
meine initialen Erfahrungen damit waren so positiv, dass ich diesen nun für uns bestellt habe.
Ich bin persönlich der Meinung, dass es mir damit noch ein paar Prozentpunkte „besser“ gelingt, eine möglichst schmerzfreie Anästhesie zu applizieren. Insbesondere palatinal…
hier ein paar Bilder des Dentapens und ein Kurzvideo „unboxing the dentapen“…
demnächst berichte ich mehr von unseren klinischen Erfahrungen…
die ersten „Reaktionen“ der Patienten waren auf jeden Fall schon mal positiv.
„Das war aber neu, Dr. Kaaden. Anästhesieren Sie jetzt elektronisch? fragte der Professor für Augenheilkunde bei seinem zweiten Termin…
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
An dieser Stelle habe ich den Fall vorgestellt.
Wie in den Kommentaren richtig beschrieben, war eine Kronen/Wurzelfraktur bereits auf den Ausgangsröntgenbildern zu vermuten. Ebenso eine interne Resorption am Zahn 21 und die P. apicalis am Zahn 11.
Im DVT bestätigte sich der Verdacht und es war die Fraktur deutlich zu erkennen. Am Zahn 21 war eine frühere Wurzelfraktur ebenfalls zu vermuten. Siehe Pfeile.
Eine positive Sensibilität haben wir nicht mit elektrischem und Kältesensitest nachweisen können.
Unsere Therapieplanung:
11 Frakturiertes Fragment mitkochirurgisch darstellen, entfernen, ggf. adhäsiv wiederbefestigen. Falls dies nicht möglich ist. Abdeckung der Dentinwunde mit Composite für eine Proximal Box Elevation oder auch Marginal Elevation Technik und die endodontische Behandlung. Danach die prothetische Restauration.
21 Entfernung der prov. Füllung, Darstellung der Resorptionslakune und ggf. endodontische Behandlung bis zum früheren Frakturspalt oder Planung einer Guided-Endo.
Die Patientin ist nach Einhaltung einer Zweitmeinung noch unentschlossen, weil ein endodontisch behandelnder Kollege die Belastung des Kronenfragmentes geraten hat.
Eine junge Frau.
Ein tragischer Unfall.
2 Oberkieferschneidezähne, denen die Extraktion droht.
Ganz klar, dass wir spontan unsere Hilfe anbieten.
Was wäre denn die Alternative ? Die Extraktion? Nicht wirklich. Eiine Brückenversorgung oder Implantation zu vermeiden in so frühem Alter in einem ästhetisch anspruchsvollen Bereich ist doch jeden Aufwand wert. Und ist nicht der Satz „Wir schaffen das !“ mittlerweile im Grundkanon deutscher Sprache fest verankert ?
Nur so am Rande – Das war, damals, 2015, keine kreative Eigenschöpfung der Altkanzlerin, sondern dem Obama´schen „Yes, we can!“ entlehnt. Beides jedoch plakativer Ausdruck, scheinbar Unmögliches anzugehen und einem glücklichen Ende zuzuführen.
„Und da bin ich ganz bei Ihnen!“, werter Leser, um eine weitere 2 Euro – Münze ins Phrasenschwein deutscher Aphorismen zu werfen.
Ich verstehe den Wunsch.
Auch in mir ist das ein starkes Gefühl, als Samariter mein Karma zu Positiven hin zu beeinflussen.
Vorbehaltlos zu helfen.
In der idealen Welt würden wir nun erneut voller Elan unserem getreuen Ross Rosinante die Sporen geben und gegen die schnell sich drehenden Windmühlenflügel des drohenden Zahnersatzes anrennen. Ziehen kann man die Zähne ja immer noch, oder ? Warum nicht also einen weiteren ultimativen Versuch des Zahnerhaltes wagen?
HERODONTICS!!!
Rules!!!!
ABER
Die Patientin nimmt nun zum 4. Mal einen Anlauf.
Nach insgesamt 3 erfolglosen Versuchen, die Situation in den Griff zu bekommen.
Wie wahrscheinlich ist es, das WIR nun Erfolg haben werden ? Das eigene, möglicherweise überlebensgrosse Ego mal aussen vorgelassen.
Waren nicht die Kollegen vorab mindestens genauso zuversichtlich, die Sache zum Guten zu wenden ? Zumindest werden Sie dies der Patientin gegenüber und ihren Eltern im persönlichen Gespräch vermittelt haben, da bin ich sicher.
Die nun also möglicherweise zum vierten Mal auf den möglichen Zahnerhalt eingeschworen werden. Und sich sicherlich mit verständlicher Skepsis fragen: Kann ich diesen Verheißungen denn wirklich trauen ? Immerhin geht es ja nicht nur um eine weitere eventuell belastende Behandlung, sondern auch um Einiges an Geld. Und zwar unabhängig davon, ob die Patientin gesetzlich oder privat krankenversichert ist. Klar ist, von der GKV kann es kein Geld mehr für die geplante Behandlung geben, die Patientin ist kassenabrechnungstechnisch zahnerhaltend „austherapiert“. Die Patientin bzw. ihre Eltern müssen die Kosten aus eigener Tasche zahlen. Und werden sicherlich abwägen: „Lohnt sich das?“ Oder sollten wir das Geld nach 3 erfolglosen Versuchen nicht besser in die Implantation stecken? Die vom Kieferchirurgen angeraten wird.
A pro pos Kieferchirurg. Wir haben 3 Arten von Kieferchirurgen vor Ort.
Der eine überweist NIE.
Der zweite löblicherweise in einer ganzen Reihe von Fällen, bevor er chirurgisch tätig werden könnte, um die OP zu vermeiden.
Der dritte, nachdem er mit mehrmaliger WSR gescheitert ist. Wie im vorliegenden Fall. Vermutlich haben die Eltern gefragt „Kann man denn gar nichts mehr machen ???“ Und da wird dann an mich verwiesen: Soll ich doch den Eltern klar machen, dass die Zähne nicht erhaltungsfähig sind. Wir haben Kollegen hier vor Ort, die schicken uns nur die wirklich hoffnungslosen Fälle. Und immer nur dann, wenn der Patient nicht bereit ist, sich den Zahn ziehen zu lassen. Zumeist sind diese Zähne dann wirklich nicht mehr zu retten. Aber nicht, weil der Zahn per se schlecht wäre, sondern vielmehr, weil er durch die Vorbehandlung in einen solch scheinbar hoffnungslosen Zustand versetzt wurde.
Wir stehen gewissermaßen in unserer Praxis am Ende der Behandlungskette.
Was sehr schade ist, weil wir doch im Rahmen der Erstbehandlung so viel mehr und besser etwas hätten tun können. Nun jedoch betrachten wir die kümmerlichen Reste dessen, was früher mal zwei schöne Zähne waren.
Was mich zum Kern der Sache bringt.
Wie wahrscheinlich ist es, das ich Erfolg haben werde ?
Welchen Aufwand muss ich betreiben, um erfolgreich zu sein ?
Was stelle ich dem Patienten in Rechnung für meinen Aufwand bzw. was steht auf dem Heil- und Kostenplan, der der Patientin mitgegeben wurde.
Und was diesen letzten Punkt angeht.
Man möge bitte bedenken, dass die Situation, wie sie sich im vorliegenden Fall widerspiegelt, bei uns nicht äußerst selten, sondern regelmäßig auftaucht. Aus diesem Umstand ergibt sich zwangsläufig irgendwann die Notwendigkeit, solche Behandlungen auch betriebswirtschaftlich adäquat zu betrachten. Herodontics lassen sich nämlich umso einfacher als Non Profit- Maßnahme rechtfertigen, wenn diese eben nur äußerst selten auftauchen. Ein heldenhafter Zahnerhaltungsversuch bei einem Frontzahn eines jungen Menschen einmal pro Jahr ? Da muss ich nicht mal auch nur kurz darüber nachzudenken , „Klar, machen wir !“
Aber wie sieht das aus, wenn Tag für Tag so ein Patient in der Tür steht ?
Bei uns gehören solche Fälle von grundsätzlich schon schwierigen und/oder noch zusätzlich kompromittierten Frontzähnen zum Tagesgeschäft. Und Frontzähne rufen nun mal, weil „einfach“ ein vergleichsweises geringes Honorar auf. Trep, Feile rein, Kanal trocknen, Zentralstiftwurzelfüllung, fertig. Das geht in den sprichwörtlichen paar Minuten möglicherweise, hat aber mit dem, was im vorliegenden Falle gefordert ist, nichts zu tun.
Und da kommt dann zwangsläufig der Moment, dass man überschlägt, wieviel Zeit steckt in einer solchen Behandlung und was bekomme ich dafür ?
In zwei Sitzungen durchgeführt stünden insgesamt 424,3 Euro auf dem GOZ-Abrechnungs- Taxameter. Entspricht diese Summe dem zu leistenden Aufwand, dem zu leistenden Können und Know How, das notwendig ist, um die beiden Frontzähne im Mund zu halten?
Wieviel Zeit müssen wir veranschlagen, um die Behandlung (WF- Revision und orthograder Verschluss eines iatrogenen Neoapex größeren Durchmessers mittels MTA) adäquat durchführen zu können. Und nur so aus Neugier. Wieviele Implantate werden in dieser Zeit gesetzt und was wird dann als Honorar aufgerufen?
Fragen über Fragen.
Wer gibt die Antworten ?
von Jörg Schröder
Vor sieben Monaten hatte ich hier über eine arretierte interne Resorption berichtet.
Zahn 22 hatte, als das Wurzellängen- und dickenwachstum noch nicht abgeschlossen war zunächst ein Trauma und dann eine unvollständige Wurzelfüllung erlitten.
Offensichtlich hatte apikal vitales Gewebe eine Zeit lang überleben können. Zumindest so lange, dass eine interne Resorption entstehen konnte, für die bekanntlich vitales Gewebe erforderlich ist.
7 Monate nach der Revisionsbehandlung stellte sich der Patient zum Recall vor.
Die bukkale Fistelung ist abgeheilt und radiologisch lässt sich eine deutliche, wenngleich noch nicht vollständige, knöcherne Ausheilung erkennen. Nun bleibt zu hoffen, dass sich das sicher erhöhte Risiko eines mechanischen Versagens nicht verwirklicht.
Nach 3 Jahrzehnten praktischen Arbeitens kommt es eher selten vor, dass man seine gewohnten und bewährten Arbeitsweisen noch abändert. Weil Alles hervorragend funktioniert, Tut man es doch, erhebt man beispielsweise ein neues Material zum Standard, muss schon ein ganz besonderer Grund vorliegen. Dank Olaf ist dies bei uns in diesem Jahr passiert.
Worum es geht ?
Für die Abdichtung des Kofferdams haben wir zu Beginn gefühlt mehr als 10 Jahre lang Oraseal von Ultradent verwendet. Bis wir das Material im März 2013 durch Blockout Resin, ebenfalls von Ultradent, ersetzt haben. Das nehmen wir immer noch. Ab und zu. Routinematerial ist aber nun Clip Flow von Voco geworden. Weil es in der Summe der Eigenschaften noch mal besser ist als die vorgenannten Materialien. Wir wollen es nicht mehr missen.
Danke, Olaf!
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Von Christoph Kaaden
Letzte Woche lief ein sehr interessantes Webinar zum Thema Revitalisierung.
Referentin war Prof. Kerstin Galler.
Eine ausgewiesene Expertin (insbesondere forschungsmässig) auf dem Bereich der Pulpabiologie „meiner“ Heimatuniversität Regensburg.
Wer diesen sehr informativen Vortrag verpasst haben sollte kann diesen seit kurzem aber nun hier nochmals anschauen.
Ich finde es lohnt sich
:-)
Das hatten wir schon mal.
Hier nun wieder eine Röntgenaufnahme mit so einem typischen Befund.
Die Patientin hatte vor mehreren Jahren einen Unfall mit Beteiligung der oberen Frontzähne. Die Fraktur der Schneidekante wurde versorgt. Die Ästhetik war etwas gewöhnungsbedürftig, aber die Patientin kam damit zurecht.
Nun traten wieder erhebliche Druckbeschwerden in der Region 11 und 21 auf. Diese wurden erfolglos anbehandelt. B ein Blick auf die Röntgenbilder war mir sehr schnell klar warum.
Wir hatten bereits so einen Fall.
Wer sieht das gut versteckte Hauptproblem? Bitte nutzen Sie die Kommentarfunktion.
Auflösung nächste Woche.
Am Mittwoch 20.Oktober 2021um 20:00 Uhr findet unser nächster WURZELSPITZE Plus LIVE TALK statt.
Worüber sollen wir reden?
Was interessiert EUCH?
Wir sind gespannt auf eure Themenwünsche.
Das gesamter Spektrum der Endodontie, vom rein Fachlichen hin zum Betriebswirtschaftlichen, aber auch QM und Praxisführung als mögliches Gesprächsthema steht zur Verfügung.
Kein Thema ist zu groß, kein Detail zu klein, als dass es sich nicht lohnen würde, im WURZELSPITZE Plus LIVE TALK darüber sich auszutauschen.
Schreibt eure Ideen in die Kommentare.
von Jörg Schröder
Wir alle sind fehlbar. Behandlungen laufen nicht immer so komplikationsarm wie vorab gewünscht oder geplant. Aber der nachfolgende Fall löst bei mir das sehr starke Gefühl des Fremdschämens aus.
Hier wurde von Hauszahnärztin und Oralchirurg dafür „gesorgt“ dass in einem Karies- und restaurationsfreiem Gebiss ein Zahn (25) so „behandelt“ wurde, dass aufgrund persistierender Beschwerden schliesslich die Extraktion bei dieser 32-jährigen Patientin empfohlen wurde.
Auf die erste Kompositfüllung (klein) folgte eine zweite. Dann die endodontische Behandlung. Die interessierte Patientin fragte nach Internetrecherche nach, ob die nun anstehende endodontische Behandlung unter Kofferraum erfolgen würde. So etwas sei in diesem Fall nicht notwendig, war die Antwort der Kollegin.
Nachdem die endodontische Behandlung nicht zum Erfolg führte, wurde der Zahn ein erstes Mal residiert. Ohne Erfolg, da genau wie beim zweiten Mal, eine retrograde Wurzelfüllung fehlte.
Und die Ursache allen Übels, ein nicht gefüllter palatinal der Guttapercha gelegener Raum, immer noch kontaminiertes Gewebe enthielt.
Die Revisionsbehandlung erfolgte einzeitig. Nach Darstellung des nicht aufbereiteten Kanalabschnittes wurde die vorhandene Obturationsmasse mittels U-File zerkleinert und schliesslich durch Passieren mittels Micro-Debrider nach koronal entfernt.
Um das kollagene Widerlager daran zu hindern, in den palatinalen Kanalanteil hineingedrückt zu werden, wurde als Platzhalter eine Papierspitze ISO 40 in eben jeden Kanalanteil platziert.
Die Obturation wurde mit MTA Angelus durchgeführt und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Der schwierigste Teil dieser Behandlung? Die Aufklärung über die Zusammenhänge und Ursachen ruhig und neutral zu gestalten.
Letzte Woche habe ich u.a hier über einen unseren aktuellen Traumafällen berichtet.
Gestern kamen zwei weitere Fälle dazu.
Hier die Hintergründe Fall 1:
Fall 1:
Dem siebenjährigen Theo sind folgende traumatische Erfahrung inklusive Folgen widerfahren:
Und hier Fall II:
Der 11-jährige Nico hat auf einer Wasser-Rutsche vor einigen Wochen ein kleines zahnärztliches Polytrauma erfahren.
Hier die klinische Situation circa drei Wochen danach :
Aktuell war unklar, ob sich eine weitere Therapie ergibt…
Demnächst mehr zu diesen Fällen…
von Jörg Schröder
Die Ursache für die bukkal bestehende Fistelung dieses 47 und die damit einhergehenden Beschwerden zeigte sich bereits bei der klinischen Inspektion.
In der mesialen Randleiste imponierte ein Haarriss, die okklusale Gussrestauration wies eine deutlich Randungenauigkeit auf und war ganz offensichtlich nur noch klemmend befestigt.
Innerhalb der zweizeitigen Behandlung wurde zunächst die Gussrestauration entfernt und der Zahn, nach Ausschleifen des Haarrisses adhäsiv aufgebaut.
Das präoperative DVT ließ eine interessante Anatomie erkennen, die aufgrund der apikalen Kommunikation aller drei Kanalsysteme und einer deutlichen Distalkrümmung zurecht als „komplex“ bezeichnet werden kann.
Da die mesialen Kanalsysteme vor dem Zusammentreffen aller Kanalsysteme konfluierten und die apikale Krümmung sich – wie das präoperative DVT deutlich erkennen lässt – von mesial aus sicherer instrumentieren ließ, wurde die distale Krümmung von mesial aus aufbereitet.
Nach schall- und laserunterstützter Spülung wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Zum Beginn des zweiten Behandlungstermins war der Zahn beschwerdefrei, die bukkale Fistelung vollständig abgeheilt. Nach erneuter ausgiebiger Irrigation erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion mit AH26 und warmer Guttapercha.
Da es gilt, den Zahn zeitnah mit einer laborgefertigten Restauration zu versorgen, erfolgte das erste Recall bereits nach 3 Monaten.
An dieser Stelle berichteten wir erstmals über diesen Fall.
Den Ausschluss eines dentogenen Fokus durch die behandelnden Kieferchirurgen erschien uns nicht sicher. Die CT Daten haben wir leider nicht bekommen.
Für uns und dem Patienten stand die Fragestellung zur Ursache im Vordergrund. Unsere Verdachtsursachen:
Wir haben ein DVT angefertigt.
Erkennbar ist, daß sich apikal mesial eine P. apicalis und mesial / lingual im mittleren Wurzeldrittel eine hypodense, weichteildichte, abgegrenzte Struktur im Sinne einer P. apicalis darstellen. Kann über den darüber liegenden verbreiterten Desmodontalspalt im Rahmen einer Glycintherapie in der UPT ein Emphysem entstehen?
Ja. Ist das die Ursache. Schwer zu sagen.
Im Rahmen der UPT wurden die Sondierungtiefen am Zahn 37 mit circulär 4mm in 6 Punktmessung ermittelt, Lockerungsgrad 0.
Behandler und Patient haben sich für die Extraktion des Zahnes entschieden. Mesiolingual stellte sich im Bereich der röngenologisch dargestllten Osteolyse eine Infraktur dar.
Möglich, das beide Komponenten zu diesem lebensbedrohlichen Zustand geführt haben.
Ist nun ein DVT als Recall indiziert, diese Frage stellt sich uns immer öfter.
Wie handhabt das die geneigte Leserschaft?
„Ist das Wasserstoffperoxid ?“ fragt die Patientin, nachdem sie vor der Behandlung eine Minute lang mit der Desinfektionslösung gespült hat. Wir bejahen.
„Und stellen Sie das auch dem Patienten in Rechnung?“ fragt die Patientin weiter.
„Es gibt in der Coronapandemie eine Hygienepauschale, die wir dem Patienten für den erhöhten Aufwand in Rechnung stellen“, antwortet meine Assistentin.
„Sind das die 6 Euro 19 ? Die meine ich nicht“ sagt die Patientin. „Mein Zahnarzt berechnet zusätzlich 16 Euro für die Spüllösung.“
Wir stutzen.
Die Patientin wurde vor 1,5 Jahren von einer Kollegin an uns überwiesen.
„Haben Sie ihren Hauszahnarzt gewechselt ?“ fragen wir nach.
„Ja, ich bin jetzt in einer anderen Praxis. Meine Zahnärztin war zweimal nicht da, als ich sie aufsuchen musste. Einmal war sie in Urlaub und beim zweiten Mal war sie aus irgendeinem anderen Grund auch nicht da. Da habe ich gewechselt.
Jetzt bin ich in einer Praxis, das sind 3 Zahnärzte. Die haben von morgens 7 bis abends 21 Uhr geöffnet. Und sogar Samstags, wenn ich das möchte!“ In der Stimme der Patientin schwingt Anerkennung.
„Meine Krankenkasse (Postbeamtenkasse) will die 16 Euro nicht zahlen. Aber der Zahnarzt berechnet sie trotzdem. Das interpretiert wohl jeder anders. Ich habe dem Zahnarzt gesagt, „Meine Krankenversicherung zahlt das nicht, ich bringe mein eigenes Wasserstoffperoxid mit“.
„Das ginge nicht“, hat der Zahnarzt geantwortet.
Eigentlich wollte ich heute berichten, wie es im „Hier ist guter Rat teuer“ Fall weiterging.
Aber die Geschichte von gestern morgen passte so gut zu unserem „Mittwochabend Endodontie“ – Gespräch von letzter Woche, dass ich diese Geschichte hier einschieben musste.
Hat die Tante Emma – Zahnarztpraxis noch eine Chance ?
Es wird zunehmend enger. Wenn selbst 16 Euro für eine Spüllösung die Patientin nicht davon abhält, der bisherigen Zahnarztpraxis, die sie seit vielen Jahren besucht, den Rücken zuzuwenden.
„Wir machen auch Wurzelkanalbehandlungen!“ hat der neue Zahnarzt gesagt. „Auch“ im Sinne von „da müssen Sie nicht ausser Haus“.
Aber die Patientin hat energisch darauf bestanden, uns in der Sache aufzusuchen.
Immerhin.
Hoffnungslos. So erscheint dieser 26 auf den ersten Blick.
Insbesondere, wenn man das DVT betrachtet: Die mesiale Wurzel zeigt neben einer vermutlich infektionsbedingten externen Resorption auch eine ungewöhnliche intrakanaläre Erweiterung des Kanalhohlraumes, wie es bei einer internen Resorption der Fall ist.
Die Behandlung erfolgte aufgrund der bestehenden Schmerzsymptomatik mit palpatorischer Druckdolenz und starken Aufbissbeschwerden zweizeitig.
Nach Darstellung der Kanaleingänge wurde zunächst das extrem zähe Wurzelfüllmaterial entfernt. Der unaufbereitete MB2 war durch einen Isthmus mit MB1 verbunden. Nach der chemo-mechanischen Aufbereitung wurde CaOH2 eingelegt und die Zugangskavität adhäsiv verschlossen. Vier Wochen später zeigte sich 26 vollkommen beschwerdefrei.
Die Obturation der mesialen Kanäle erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA. DB und P wurden in warmer vertikaler Kompakten gefüllt. Interessant dabei das sich der Seitenkanal in P erst im zweiten Erwärmungsanlauf füllen ließ.
Von Christoph Kaaden
Die heute 11-jährie Nelly erlitt im Sommer 2017 ein Frontzahntrauma im Sinne einer Avulsion des Zahnes 11.
Fünf Minuten nach Avulsion des Zahnes erfolgte zunächst eine ca. 30 minütige Lagerung in Milch, bevor dann der Wechsel in ein Dentosafe-Nährmedium erfolgte.
Der Zahn würde anschliessend unter lokaler Anästhesie reponiert und für 6 Wochen semirigide geschient.
Im Spätherbst 2017 entwickelte Nelly eine kleine Schwellung der betreffenden Region, woraufhin alio loco eine endodontische Therapie eingeleitet wurde.
Trotz sehr ungünstiger Voraussetzungen entschieden wir uns mit der Patientin und den Eltern für den Versuch einer reparativen endodontischen Therapie.
Die weitere Nachkontrolle verdeutlichte jedoch leider, dass diese nicht erfolgreich war und die apikale Parodontitis zurückgekehrt war.
Daraufhin entschieden wir uns die Kompositfüllung und den Biodentine-Verschluss zu entfernen und nach eingehender Desinfektion eine jodoformhaltige Einlage einzubringen.
Leider zeigten diese Maßnahmen auch keine Wirkung und die Entzündung nahm radiologisch zu.
Zu diesem Zeitpunkt fiel die Entscheidung für eine kieferchirurgische Intervention.
Hier würde alio loco in ITN das entzündliche Gewebe entfernt und das Kanalsystem retrograd verschlossen.
Nachfolgend die Nachkontrollen sechs bzw. zwölf Monate nach dem Eingriff…
Was denken Sie über den Fall? Was hätten wir ggf. anders machen können oder müssen?
Fire on…
Von Christoph Kaaden
Die heute fast neunjährige Clea erlitt vor sechs Monaten ein Frontzahntrauma.
Beim Inlineskaten war sie gestürzt und hatte sich insbesondere Zahn 21 deutlich intrudiert (=klinische Krone intraoral nicht mehr erkennbar).
Der rechte Inzisivus hatte seiner Zeit „nur“ eine unkomplizierte Kronenfraktur erlitten…
Die weiteren Therapieempfehlungen multipler Kollegen und Kollgeinnen bestand in einer abwartenden Haltung, da es u.a auf eine spontane Reeruption zu warten galt…
sechs Monate nach dem Unfall stellten sich Mutter und Tochter nun bei uns vor.
Anbei ein paar klinische und radiologische Befunde..
wie lautet Ihre Therapieempfelung für Clea?
So sah es heute morgen um 10 Uhr in den Eingangshallen der IDS aus.
Auch die Besucherparkplätze waren ziemlich leer.
Hier ein Fall der uns ein Rätsel aufgegeben hat.
Es geht um den Zahn 37. Dieser wurde 2014 revidiert, nach kontrolliert und später in der prothetischen Therapie mit einer Krone versorgt.
Patency konnte nicht erreicht werden, die apikale Situation zeigte sich unauffällig und nach dem letzten Röntgenbild 2016 wurde ein 5 jähriges Recall vereinbart.
Plötzlich bekommen wir diesen Arztbrief.
Hier die aktuellen und vorangegangenen Röntgenbilder. Und nun?
Abwarten oder weitere Ursachensuche?
Morgen abend ist es soweit.
Der zweite Teil des endodontischen Mittwochabend-Gespräch – „Zukunft Zahnarztpraxis“.
Der Plan. 30 Minuten Vortrag zum Thema. Danach Gedankenaustausch und Diskussion.
Anbei wieder ein Trailer zum Thema.
Und die Zugangsdaten für Alle.
Mittwochabend Endodontie Gespräch 3 2021
Zukunft Zahnarztpraxis Teil 2
Mi., 22. Sep. 2021 20:00 Uhr
Nehmen Sie an meinem Meeting per Computer, Tablet oder Smartphone teil.
https://global.gotomeeting.com/join/579402245
Zugangscode: 579-402-245
Das DVT dient im Vorfeld einer endodontischen Behandlung nicht nur dem Erkennen besonderer Anatomie, sondern hilft mitunter auch, den notwendigen Behandlungsaufwand so klein wie möglich zu halten.
Denn nicht immer bedürfen alle Kanalsysteme eines mehrwurzeligen Zahnes einer Revision. So kann nicht nur hartsubstanz- und restaurationsschonend behandelt werden. Auch ist der finanzielle Aufwand für den mitunter nicht privat versicherten Patienten deutlich geringer.
So auch in nachfolgendem Behandlungsfall.
Die endodontische Erstbehandlung erfolgte vor 2 Jahren.
Ein MB2 konnte damals vom überweisenden Kollegen nicht dargestellt werden. Im DVT zeigte sich neben dem nicht aufbereiteten MB2 im mittleren Drittel noch eine weitere Kanalstruktur. MB2 und MB3 mündeten in einem gemeinsamen und weiten Foramen. Aufgrund der im frontalen Schnitt deutlich erkennbaren schrägen Wurzelform münden MB2 und MB3 deutlich früher als MB1.
Nach Anlegen der Zugangskavität konnte MB2 recht rasch am Ende des von MB1 nach palatinal verlaufenden Isthmus dargestellt werden.
MB3 entsprang demselben Isthmus und konfluierte im mittleren Drittel mit MB2.
Wie immer wird das Recall zeigen, ob die Behandlung am Ende erfolgreich gewesen war.
Vor Kurzem ist hier nach Ihrer Einschätzung gefragt worden.
Heute frage ich Sie bei einem zum Teil ähnlichen Fall um Ihre Meinung.
Die Patientin ist 69 Jahre alt und berichtete, dass bereits wiederholte Male „chirurgische Dinge“ an den Oberkieferfrontzähnen durchgeführt wurden. Genaueres wusste sie nicht.
Die Oberkieferfrontzähne sind gegenwärtig mit einem Langzeitprovisorium versorgt.
Aktuell beklagte die Patientin eine Fistel Regio 21 und 22.
Hier die Einzelröntgenaufnahme und unser Desktop-Mitschnitt…
Nutzen auch Sie wieder die Kommentarfunktion!
In den letzten Beiträgen berichtete ich über ein Emphysem einer Patientin nach einer endodontischen Behandlung.
In einer kurzen Literaturecherche habe ich nach den möglichen Ursachen gesucht.
Diese wurden in der Literatur erwähnt:
Die Therapie:
Die meisten endodontisch bedingten Emphyseme sind bei geringer Ausdehnung selbst- limitierend und es kommt zu einer schnellen Remission innerhalb von 2 bis 5 Tagen. Dennoch wird die prophylaktische Gabe eines Antibiotikums empfohlen4. Es sind aber auch weitreichendere Ausdehnun- gen möglich3,14. Über miteinander in Verbindung stehende Gesichts- und Halslogen kann das Media- stinum über para- und retropharyngeale Passagen erreicht werden3. Als Folge der hier dargestellten weitreichenden Extrusion von Spülmedien ist auch die Verschleppung oraler Keime in die retro- und parapharyngealen Weichteile sowie in das Mediastinum möglich.
In Anbetracht des Gesamtumfangs der zahnärztlich- konservierenden Behandlungen in Deutschland sind die Weichteilemphyseme nach endodontischer Behandlung selten. Noch seltener sind durch die Keimverschleppung bedingte Komplikationen, wie zum Beispiel eine Mediastinitis oder Abszesse im Bereich der Halslo- gen und Spatien. Dennoch darf die Gefahr einer systemischen Infektion in Anbetracht der oben beschriebenen Ausbreitungen nicht unterschätzt werden. Daher sollten Folgebehandlungen immer stationär in einer Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie erfolgen und gehören nicht in die ambulant geführte Therapie.
Quelle: Daniel Reymann; Zerviko-faziale Weichteilemphyseme nach endodontischer Behandlung; Endodontie 2013;22(2):147–151
Therapieempfehlungen nach Extrusion von NaOCl in die periradikulären Gewebe
• In schweren Fällen Überweisung an Facharzt oder Klinik.
• Analgetika und/oder Anästhesie zur Schmerzkontrolle.
• Extraorale kalte Kompressen zur ReduktionderSchwellung.
• Nach einem Tag warme Kompressen und häufige warme
Mundspülungen zur Stimulation der lokalen Zirkulation.
• TäglicheKontrollendesVerlaufs.
• Antibiotika:nichtobligatorisch!
Nur in Fällen mit hohem Risiko oder Evidenz sekundärer Infektionen.
• Antihistaminika: nichtobligatorisch!
• Kortikosteroide: Anwendung wird kontrovers bewertet.
• Eine Weiterführung der endodontischen Therapie mit steriler Kochsalzlösung, Jod-Jodkalium oder Chlorhexidin als
Spüllösungen ist in vielen Fällen möglich.
• Bei Perforationen der Wurzel ist die Möglichkeit der Zahnerhaltung kritisch zu prüfen!
• Bei massiver Extrusion unter Umständen chirurgische Entfernung des nekrotischen Gewebes indiziert.
• Bei Atemwegsobstruktion und schwerer Einschränkung des Allgemeinzustands: Hospitalisierung!
Quelle: Michael Hülsmann; Symptomatologie und Therapie
von Zwischenfällen bei der Wurzelkanalspülung mit Natriumhypochlorit; Endodontie 2008;17(3):251-253
Luftemphyseme
Luftemphyseme sind selten vorkommende, unerwünschte Ereignisse, die auf verschiedenste Weise im Rahmen zahnärztlicher Behandlungen auftreten können. In dem Beitrag werden zunächst vier Fälle von Luftemphysemen beschrieben. Die erste Kasuistik zeigt ein Luftemphysem nach parodontaler Befundung, das vermutlich durch die Luft-Wasser-Spritze der zahnärztlichen Einheit ausgelöst wurde. In den anderen Fällen werden Luftemphyseme nach Anwendung der niedrigabrasiven Glycin-Pulverstrahltechnik dokumentiert. Bei allen Patienten klangen die Beschwerden ohne weitere Therapie innerhalb von 1 bis 5 Tagen folgenlos ab.
Die Literaturübersicht zum Thema zeigt, dass trotz der meist unkritischen Ausheilung dem richtigen Umgang mit Luftemphysemen eine große Bedeutung zukommt. Differenzialdiagnostisch müssen z. B. Allergien, Hämatome oder Angioödeme ausgeschlossen werden. Da zwischen dem Auftreten eines Luftemphysems und den – wenn auch selten beschriebenen – schweren Folgeerscheinungen wie Pneumomediastinum oder Nervschädigungen mehrere Tage vergehen können, ist eine adäquate Aufklärung des Patienten entscheidend für den fachgerechten Umgang mit dieser Komplikation.
Eine prophylaktische Antibiotikagabe zur Vermeidung von Sekundärinfektionen wird kontrovers diskutiert. Stationäre Aufnahmen und bildgebende Diagnostik sind im seltenen Fall einer Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes des Patienten wie z. B. Atemnot oder Herzproblemen jedoch klar angezeigt.
SEITEN: 297-307, Endodontie
Petersilka, Gregor J. / Panitz, Wolfgang / Weresch, Rainer / Eichinger, Manuel
Luftemphyseme und zahnärztliche Behandlung
Ein Reitunfall in der Kindheit.
Das war 2008 und die heute 21 jährige Patientin war acht Jahre jung damals. Die Zähne 11 und Zahn 21 erlitten eine Schmelz- Dentin – Fraktur ohne Pulpabeteiligung.
Ein paar Jahre später erfolgte die Wurzelkanalbehandlung der symptomatisch gewordenen devitalen Zähne durch die Hauszahnärztin. Eine Zeitlang war Ruhe, dann traten erneut Probleme auf. Es folgte eine WSR durch den Chirurgen, allerdings ohne dauerhaften Erfolg, weshalb ca. 2 Jahre später erneut reseziert wurde. Jetzt stellt sich die Patientin mit einer Beschwerdeproblematik (starkes Druckgefühl OK – Front im Kieferbereich) und vorhandener Fistel bei uns vor.
Und ich gebe die an mich gerichtete Frage der Patientin und ihrer als Begleitung anwesenden Mutter an das Auditorium weiter: „Kann man hier noch was machen ?“
Ist man geneigt, an Hand des vorliegenden Zahnfilmes eine Erhaltungsfähigkeit noch unbedingt zu befürworten, zeigt das DVT ein deutlich differenzierteres Bild. Neben den unregelmäßigen schrägen Resektionflächen imponiert vor allem die fehlende vestibuläre Lamelle als Folge der Resektions – OPs.
Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein konservatives endodontisches Vorgehen eine ausreichende Knochenregeneration bewirken könnte ?
Muss nicht zwingend eine chirurgische Intervention erfolgen und welche Folgen und welche Folgen hätte dies für Restknochen und Restwurzelsubstanz ?
Und die wichtigste Frage: Lebt das Pferd noch oder sollte man nicht besser absteigen anstatt weiter auf es einzuprügeln ? Ist hier nicht die Grenze der Zahnerhaltung längst erreicht oder bereits überschritten, die Implantatversorgung nicht nur aus Kostengründen die bessere Wahl ?
Wie immer der Aufruf – Bitte zahlreich und ausführlich zum Feedback in der Sache die Kommentar – Funktion nutzen !
von Jörg Schröder
Nicht immer verfügen Patienten über ausreichend finanzielle Mittel, um neben der endodontischen Behandlung auch gleich eine mehrgliedrige Brücke erneuern zu lassen. Daher kann es ab und zu notwendig sein, gegossene Stiftaufbauten förmlich aus der Krone herauszuschälen, sofern der Kronenrandschluss akzeptabel ist.
Das zweidimensionale Röntgenbild und der sagittale Schnitt im DVT liessen ein nach distal mündendes Foramen oder einen dort mündenden Seitenkanal vermuten. Die endodontische Herausforderung erschien überschaubar. Die Schwierigkeit bestand darin, den koronalen Anteil des gegossenen Stiftaufbaus so zu reduzieren, dass im Anschluss der sehr kurze und konische Stiftaufbau unter Erhalt der prothetischen Krone entfernt werden konnte.
Zunächst wurde der Stiftaufbau von Korona so reduziert, dass die Zementfuge zwischen Aufbau und Krone zirkumferent sichtbar wurde. Anschliessend war es einfach, den kurzen und konischen Aufbau aus dem Zahn herauszulösen.
Das pastöse Wurzelfüllmaterial war deutlich kontaminiert und konnte schallunterstützt entfernt werden.
Nach Obturation in warmer vertikaler Kompaktion wurden die metallischen Kronenanteile vor der adhäsiven Restauration mit einem opaken Liner abgedeckt. Anschliessend wurde die Kaufläche mit einem Hybridkomposit restauriert. Das Abschluss-Bild zeigt (leider) den Zustand vor der okklusalen Ausarbeitung und Politur.
Insgesamt ein Behandlungskompromiss, aber unter Umständen einer, der viele Jahre funktionieren wird.
„Wenn ich etwas ausschliesslich machen möchte, muss ich es ausschliesslich machen !“
Diesen Satz muss man erläutern.
Denn auf den ersten Blick klingt das jetzt erst mal banal-schwachsinnig, diese Aussage.
Was also ist gemeint?
Endo war immer schon mein Steckenpferd.
Naja, fast die ganze Zeit.
Am Anfang hatte ich einen Höllenrespekt vor jeder Endo (Frontzähne vielleicht ausgenommen, denn die sind ja einfach, wie hier zu sehen. Dycal war mein Freund, wenn es um eine ausgedehnte Karies an Zahn 37 ging.
Irgendwann ging diese Angst vor der Endo verloren.
Kehrte sich ins Gegenteil.
Endo macht Spass.
Aus vielen unterschiedlichen Gründen.
Und wenn etwas Spass macht, dann macht man es mehr und mehr.
Über viele Jahre haben wir in unserer Praxis 80 – 90 Prozent unser Behandlungstätigkeit der Endodontie gewidmet. Wir sind ja als Generalisten- Praxis gestartet und es fiel mir aus sentimentalen Gründen schwer, diese gänzlich aufzugeben. 2013 habe ich dann meine Tätigkeit endgültig auf Endodontie limitiert.
Und seitdem festgestellt: „Wenn ich etwas ausschliesslich machen möchte, muss ich es ausschliesslich machen !“
Denn erst seit dieser Zeit wird offensichtlich, wieviel Zeit dann doch immer noch für endoferne Behandlungen draufgegangen sind.
Es kommt halt immer doch was dazu.
So nebenher.
Und lenkt ab.
Und hält auf.
Am Ende des Tages kommt so einiges zusammen an Zeit, die ich seither zusätzlich – weil ausschliesslich – der Endo widmen kann.
Das bringt zusätzliche Kapazitäten und Entspannung in den Behandlungsablauf. „Herr Dr. Hermann, könnten Sie mal kurz…“ Herr Dr. Herrmann, ich hätte da noch eine Frage…“ Sagt der Patient bei der 01. Herr Dr. Herrmann Frau Müller Maier Schmidt ist die Prothese runtergefallen …“, fragt die Assistentin. Und trägt für alle 3 Ereignisse Behandlungstermine ein.
Alles Sätze, die nun nicht mehr fallen und alles Situationen, die nun nicht mehr aufhalten und ablenken.
Herrlich.
Kann man allerdings nur beurteilen, wenn man die Behandlungstätigkeit wirklich limitiert.
Ohne Wenn und Aber.
90 Prozent Endo ?
Das ist wie bei der totalen Sonnenfinsternis.
Das unglaubliche Schauspiel der Corona zeigt sich erst bei vollständiger Abdeckung.
Wenn auch nur wenige Prozent fehlen, dann stellt sich dieser einzigartige Eindruck nicht ein. Natürlich kann auch eine partielle Sonnenfinsternis faszinierend sein. Aber dann doch nicht annähernd so beeindruckend wie die Totale. Sollte man mal in ruhiger Stunde drüber nachdenken …
hier also die „Auflösung“.
Es handelte sich „natürlich um einen 14 mit drei Kanalsystemen…
hier einige Impressionen und die entsprechenden Röntgenbilder
Heute möchte ich Sie zunächst für ein paar Stunden auf „die Folter spannen“ …
Zur Vorgeschichte:
Bei der 30-jährigen Patientin war vor der geplanten Implantation Regio 16 aufgefallen, dass der zuvor endodontisch behandelte Zahn 14 eine apikale PA aufwies. Daher erfolgte die Überweisung zu uns mit der Bitte um Revision.
hier schon mal das Ausgangsröntgenbild des Falles..
man kann bereits erkennen, dass dieser Zahn mal wieder etwas „mehr Anatomie“ zu bieten hat, als ein „normaler“ Prämolar…
stay tuned…
mehr dazu in ein paar Stunden…
Das war das erste mal, daß ich eine Patientin sah, welche nach einer endodontischen Behandlung ein Wangenemphysem hatte.
Die Patientin brachte dies in Zusammenhang mit der Anästhesie in Verbindung und hat die Schwellung während der Behandlung bemerkt. Das Knistern in der Wange hat sie panisch werden lassen. Bis heute ist sie dadurch „traumatisiert“.
Was in der Behandlung gemacht wurde, weiß sie nicht mehr. Die Ursache ist im Nachgang nur schwer zu bestimmen.
Sie hat sich selbst in einer Universitätsklinik vorgestellt.
Es wurde eine Antibiose mit Amoxicillin 1000mg 3×1 für 7tage verordnet und eine Überweisung zu uns ausgestellt (?).
Wir haben den Zahn 16 klinisch und röntgenologisch betrachtet.
Eine Schwellung oder Hämatom war nicht zu erkennen. Ein Knistern nicht zu hören. Es waren inzwischen ca. 8 Tage vergangen.
Auf Grund der massiven intrakanalären Substanzverluste, fehlender Ferrule und der inzwischen vollständig verängstigten und panisch reagierenden Patientin haben wir uns gegen eine Fortführung der Revision entschieden.
Anbei Röntgenaufnahmen und das DVT.
In einem der nächsten Beiträge werde ich noch etwas zum Emphysem und den möglichen Ursachen zusammentragen.
22. September.
20 Uhr.
Das nächste Mittwochabend Endodontie Gespräch.
Ein wichtiges und spannendes.
Weil es um betriebswirtschaftliche Belange geht.
Beim letzten MAEG habe ich ausführlich über den Status Quo der politischen Willensbildung gesprochen, die Zukunft der Zahnarztpraxen betreffend. In vielen Details. Damit eins klar rüberkommt : Die Politik hat die Medizin (und damit auch die Zahnmedizin) aufgegeben.
Warum ?
Weil man keine Lösung gefunden hat in all den Jahren.
Und die Rahmenbedingungen (für die Politik) immer schlechter und schlechter werden. Immer ältere und damit chronisch kranke Patienten. Teurer medizinischer (Apparate) Fortschritt. Höhere Kosten, immer weniger Beitragszahler.
Ergo. Die Politik hat die Medizin/Zahnmedizin, so wie sie gegenwärtig existiert, innerlich verabschiedet. Punkt.
Heilsbringer ist nun eine Ambulatorien- Staats- oder Ambulatorien-Privatmedizin.
Das ist keine schöne Nachricht.
Aber es ist Fakt.
Und wird sich nicht mehr ändern.
Was tun ?
Jammern? Wehklagen?
Nützt nix.
Interessiert niemanden. NIEMANDEN. „“Hallo ?!?!?! Mc Fly ?!?!?!? Keiner Zu Hause ?????“. Nur für Alle, die es immer noch nicht kapiert haben, das nicht Gutes mehr zu erwarten ist.
Es sei denn – wir nehmen unser Glück selbst in die Hand.
Und darüber möchte ich sprechen.
Im nächsten WURZELSPITZE – Live Talk. An dem noch einmal alle WURZELSPITZE- Teilnehmer teilnehmen dürfen.
Ich möchte 4 Wege zum Praxiserfolg (auch oder gerade) in der Zukunft vorstellen.
Natürlich sprechen wir auch über den einen fünften Weg, der garantiert in den Untergang führen wird. Dummerweise der Weg, der gegenwärtig von fast allen beschritten wird.
Also – spannendes Thema.
Ich wünsche mir eine ausgiebige Teilnahme und eine intensive Diskussion.
Bis dann. Mittwoch in 2 Wochen.
22. September
20 Uhr.
Vor 7 Monaten habe ich hier über die endodontische Behandlung eines 21 berichtet, der eine starke Obliteration aufwies. Und über meine Lehre, die ich für mich aus meiner gescheiterten Erstbehandlung gezogen hatte.
Nachdem der Zahn (erwartungsgemäss) 6 Monate nach versuchter handgeführter Aufbereitung eine apikale Pathologie entwickelt hatte, erfolgte die zweite Aufbereitung schablonenunterstützt.
Heute nun das erfreuliche Recall. Die klinische Symptomatik ist vollständig abgeklungen und radiologisch erscheint die Heilung der apikalen Pathologie voranzuschreiten.
Vor knapp 2 Wochen hatte ich hier die Ausgangssituation geschildert und um Therapievorschläge und Empfehlungen für eine (etwaige) Behandlung geben.
Nachfolgend nun die Behandlungsdokumentation.
Wie schon im Kommentar geschrieben mochte der Patient der ursprünglichen Empfehlung der Zahnentfernung nicht folgen und wünschte einen Erhalt des 26, wenn technisch möglich.
Nach Entfernung der langzeitprovisorischen Brücke 23-25,26 erfolgte zunächst der dentinadhäsive zirkumferente Aufbau, um unter absoluter Trockenlegung arbeiten zu können.
Nach Entfernung des in DB vorhandenen Wurzelstiftes mit Hilfe des Thomas-Systems konnten anschliessend alle Kanaleingänge dargestellt werden. Im Anschluss ließ sich der die Perforation verursachende Stift mit Ultraschall entfernen. Soweit lief alles nach Plan.
Nun wurden die Perforationsränder gesäubert und die in der Funktion befindliche knöcherne Lakune drucklos mit NaOCl durchspült. Und dann löste sich der Kofferdam nebst Aufbau.
Da der Zahn auch ohne Kofferdam trocken zu legen und die Perforation gesäubert war, erfolgte das Anlegen des kollagenen Widerlagers und der Verschluss mit MTA in relativer Trockenlegung.
Anschliessend wurde das MTA mit Ultrablend abgedeckt, die gesamte Zahnhartsubstanz mit rotierenden Instrumenten angefrischt und ein „verstrebter“ Aufbau erstellt. Durch das Verstreben können auch Teile des Pulpakammerbodens zur Retention genutzt werden. Die Kanaleingänge wurden ausgespart und mit Schaumstoff und Cavit verschlossen. Nach Präparation des Zahnes wurde die Krone des 26 von dem dem vorhandenen PVabgetrennt, dasselbe rezementiert, an 26 eine temporäre Krone erstellt und mit RelyXUniCem befestigt.
Nun konnte nach erneuter Trepanation die chemo-mechanische Aufbereitung der Kanalsysteme erfolgen. Während MB1 in starker Krümmung nach distal verlief überraschte MB2 mit einem deutlich geringer gekrümmten Verlauf. Das Foramen mündet in einer ungewöhnlichen Einziehung der mesialen Wurzel, die im achsialen Schnitt imponiert.
Da die apikale Aufhellung an DB sehr gering war, wurde aus Zeitgründen auf das Entfernen der Guttapercha in DB verzichtet.
Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 wurde die Zugangskavität bis zur zweiten Behandlungssitzung adhäsiv verschlossen.
Nach erneuter Trepanation konnten in der zweiten Sitzung alle Kanalsysteme bis zum Foramen instrumentiert werden.
Die Obturation erfolgte mit BC Sealer. Nach dem ersten Recall in 6 Monaten soll der Ferrule mittels chirurgischer Kronenverlängerung hergestellt werden.
Ein Grenzfall der Zahnerhaltung, sicher. Nun wird die Zeit es zeigen.
Hier ein weiteres Kapitel dieser bzw dieser Geschichte.
Gestern stellte sich die Patientin mit neuerlichen Beschwerden in Regio 37 vor. Insbesondere dieser Zahn war seit der Metallplatten-Entfernung vor ca. einer Woche sehr klopf- und aufbissempfindlich.
Mit der bekannten Vorgeschichte war die Patientin verständlicherweise sehr beunruhigt.
Das angefertigte DVT zeigte Folgendes:
Glücklicherweise konnte dieses Mal eine endodontische Genese der Beschwerden durch eine Schraubenperforation ausgeschlossen werden…
leider gibt es aber ein weiteres Kapitel zu dem von uns behandelten Zahn 16…
aber mehr dazu in Kürze…
Die Patientin stellte sich bei uns vor. Der Zahn 16 wurde anbehandelt.
Dabei hatte die Patientin starke Beschwerden. Bereits bei der Anästhesie war es sehr unangenehm. Nach der Behandlung hatte sie Beschwerden und eine Schwellung rechts und berichtete über ein „Knistern“ in der Wange.
Anbei das Ausgangsbild und ein DVT Screenshot.
Wer hat die mögliche Diagnose parat?
Samstagmorgen.
Mein Nachbar von schräg gegenüber, ein Bäckermeister. Geschätzt 10 Jahre jünger als ich. Eigener Betrieb mit 3 Verkaufsstellen. Er hat Probleme mit dem Blutdruck, wir kommen ins Gespräch. Irgendwie haben die Tabletten nicht mehr richtig funktioniert. Er hatte geschwollene Beine rund um die Socken. Jetzt – mit einem neuen Medikament – ist wieder alles gut. „Aber, wissen Sie was mich erstaunt hat ? Ich war bestimmt eine halbe Stunde im Behandlungszimmer und auf der Rechnung standen 32 Euro. Ich weiss gar nicht, wie das gehen soll. Wenn ich ein Buffet ausrichte, für eine Familienfeier dann kostet das, sagen wir 1300 Euro. Das sind für mich 4 Stunden Arbeit und 300 Euro Materialkosten. Bleiben 1000 Euro für mich übrig. Aber 30 Euro für eine halbe Stunde ? Er schüttelt den Kopf.
„Und jetzt sind sie privatversichert“, antworte ich. „Beim Kassenpatienten gäbe es für die Beratung knapp 11 Euro.“
Er lacht.
Ungläubig.
Freitagvormittag. Fast geschafft die Woche. Da kommt der Anruf einer entfernten Bekannten.
Ein Frontzahn ist auf Gingivaniveau abgebrochen. Die endodontische Behandlung dieses 12 liegt laut Patientin mehr als 14 Jahre zurück.
Zum Glück hat sie das Fragment aufgehoben und – Dr. Google sei Dank – in Wasser gelagert.
Die Ursprungsidee der Anfertigung einer provisorischen Krone nach Befestigung eines Glasfaserstiftes und Etablierung eines adhäsiven Aufbaus habe ich spontan verworfen, als ich beim Einprobieren des Zahnfragmentes vor Abformnahme sah, wie gut sich das Fragment reponieren ließ.
Also Plan B.
Retraktion der Gingiva. Reduktion des Thermafill-Carriers. Abstrahlen des Fragmentes mit Al2O3 und Präparation eines zylindrischen Raumes zur Aufnahme eines Glasfaserstiftes. Einprobe der Kombination Glasfaserstift/Zahnfragment und Kontrolle des spaltfreien Sitzes. Konditionieren der Zahnhartsubstanz unter relativer Trockenlegung. Konditionieren des Fragmentes. Adhäsives Reattachment.
Für den weiteren Verlauf habe ich der Patientin empfohlen zunächst die Möglichkeit der Extrusion der Zahnwurzel nach Neumeyer klären zu lassen und bis dahin die momentane Lösung als semipermanente Versorgung zu betrachten.
Von Christoph Kaaden
In der Vergangenheit habe ich hier und hier über zwei Fälle mit Komplikationen nach bzw. durch eine Umstellungsosteotomie berichtet.
Heute ein neues Kapitel in dieser Rubrik.
Allerdings bei einer anderen Patientin… was die Situation allerdings nicht wirklich besser macht.
Zu den Hintergründen:
Bei der heute 22-jährigen Patientin war Anfang 2020 eine bignathe Umstellungsosteotomie durchgeführt worden. Mit dem operativen Ergebnis war und ist die Patientin sehr zufrieden.
Einige Zeit nach dem Eingriff kam es allerdings zu einer starken Bordeauxrot-Färbung des Zahnes 21, der im weiteren Verlauf dann laut Patientin „schwarz“ wurde.
Das Ergebnis der daraufhin durchgeführten endodontischen Behandlung sehen Sie hier:
Leider ereilte Zahn 13 kurze Zeit danach laut Patientin ein ähnliches Schicksal.
Diese Behandlung, sowie die Revision von 21, wurde anschliessend von einem anderen Kollegen durchgeführt.
Da das mehrfach durchgeführte interne Bleaching der beiden Zähne immer nur ca. 10-12 Wochen stabil blieb, entschied sich die Patientin zur Erzielung einer permanent guten Ästhetik für eine prothetische Versorgung der Zähne (21: Vollkrone; 13: Veneer).
Leider erfüllte sich der ästhetische Wunsch der jungen Dame nicht und sie hadert sehr mit dem Ergebnis…
Es wurde ihr vermittelt, dass sie sich mit dem Ergebnis anfreunden müsse. Alternativ wurde auch eine mögliche Implantation besprochen.
Uns wurde die Patientin nun zugewiesen, weil es bei der ebenfalls kürzlich initiierten endodontischen Therapie des 23 Probleme bei der Auffindung des Kanalsystems gab.
und nun?
Von Christoph Kaaden
Zumeist berichten wir von erfreulichen Ergebnissen unserer endodontischen Bemühungen. Heute möchte ich Ihnen ein gestriges Recall zeigen, welches einen Misserfolg zu Tage brachte.
Zur Vorgeschichte:
Ich sah den 56-jährigen Patienten erstmals im September 2019. Alio loco war an Zahn 16 mit einer endodontischen Behandlung begonnen worden.
Unser „Auftrag“ war es die Behandlung zu Ende zu führen. Die Therapie erfolgte zweizeitig und konnte ohne Besonderheiten im November 2019 abgeschlossen werden.
Im August 2020 stellte sich der Patient erneut mit Schmerzen im Seitenzahngebiet des Oberkiefers rechts vor. Diesmal wurde Zahn 17 als ursächlich diagnostiziert.
Auch hier zeigten sich im ersten Termin keine nennenswerten Besonderheiten. Allerdings gab der Patient im weiteren Verlauf an, dass das Beschwerdebild persistierte (Druckgefühl; Verstärkung durch körperliche Aktivitäten wie Treppensteigen). Wir führten daraufhin eine weitere Behandlung durch, bei der die Aufbereitungsdurchmesser der Kanalsysteme vergrössert wurden und ferner eine jodoformhaltige medikamentöse Einlage eingebracht wurde. Etliche Wochen später war der Patient beschwerdefrei und es erfolgte der Abschluss der Therapie mittels Wurzelkanalfüllung (BC Sealer High flow) und postendodontischem adhäsiven Verschluss der Zugangskavität.
Anfang dieser Woche rief der Patient nun an und berichtete von erheblichen Aufbißbeschwerden und vestibulären Druckempfindlichkeit an Zahn 17.
Hier das daraufhin angefertigte Kontrollbild.
Meine erste Reaktion war zunächst „positiv“, schien es doch so, als wäre die vormals sichtbare apikale Parodontitis rückläufig….
Woher aber die beschriebenen Symptome und die vestibuläre Rötung?
Das daraufhin anfertige DVT zeigte eine bukkale Osteolyse bis in die Trifurkation.
Insbesondere im Verlaufvergleich war diese anfänglich nicht vorhanden gewesen…
Ich habe den Patienten darüber informiert, dass ich keine weitere Chance der Zahnerhaltung sehe…
Wie schätzen Sie die Situation (soweit für Sie beurteilbar) ein?
PS: SO macht Recall KEINEN Spaß!
Eine kurze Auszeit muss ich dieses Jahr machen.
Mal 1 Woche ohne Internet, um wieder zum inneren Frieden finden.
Danke für Euer Verständnis.
Ich möchte auf 2 Dinge eingehen, die im Nachgang der Vorstellung des HEPI – Index angesprochen wurden.
Zunächst, der HEPI-Index erhebt nicht den Anspruch ein wissenschaftlicher Index zu sein.
Ich verstehe die Intention, eine endodontische Situation in all ihren Facetten abbilden zu wollen. Natürlich wäre es möglich, einen detaillierten, 30 Punkte umfassenden Index zu erstellen.
Aber – was würde es im Alltag bringen?
An tatsächlichem Nutzen für den Behandler ???
Leute, nicht mal der Nutzen des Kofferdams ist in der Zahnmedizin zweifelsfrei belegt. Es ist an der Zeit, die althergebrachten Denkstrukturen zu hinterfragen, wenn diese seit Jahrzehnten offensichtlich keinen oder einen nur sehr geringen, den Aufwand nicht rechtfertigenden Grenznutzen liefern. Von daher stimme ich zwar den Überlegungen von Andras Csoegor vollkommen zu. Es wäre interessant, einen Prognose-Index zu haben, der möglichst viele Parameter beinhaltet. Allerdings – dies ist (nicht nur in unserer Praxis) nicht durchführbar. Der benötigte Zeitaufwand für die aufgeführten Parameter ist schlicht und einfach zu groß.
Ich suche etwas anderes.
Mittwoch ist unser Untersuchungstag.
Ich sehe in der Zeit von 8 Uhr bis 13 Uhr 10 -12 Personen zur Diagnose/Beratung. Da ist es zwingend notwendig, effizient und resourcenschonend zu verfahren, was die Beratungszeit angeht. Und genau da setzt der HEPI – Index an. Als Screening- Instrument, das problematische und damit beratungsaufwändige Situationen herausfiltert, und in diesen Fällen eine Hilfestellung in der Beratung darstellt.
Betrachten wir erläuternd die 10 Fälle von letztem Mittwoch.
Patientin 1 CG Zahn 26 – 2 Kanäle nicht gefunden
Prognose 90
Aufwand 60
Überschlag => HEPI Index größer 1
Patient will Behandlung
Behandler will Behandlung
=> Behandlung okay, Erwähnung des HEPI – Index nicht notwendig
Zeitaufwand HEPI – Index 10 Sekunden
Patientin 2 SSch Zahn 16
Prognose 90
Aufwand 60
Überschlag => HEPI Index größer 1
Patient will Behandlung
Behandler will Behandlung
=> Behandlung okay, Erwähnung des HEPI – Index nicht notwendig
Zeitaufwand HEPI – Index 10 Sekunden
Patientin 3 JPF 25 26 Zweitmeinung
Prognose 60
Aufwand 120
Überschlag HEPI Index kleiner 1
Patient will Behandlung 8
Behandler will Behandlung 1
Überschlag HEPI Index > 1
=> Behandlung okay, Erwähnung des HEPI – Index nicht notwendig
Zeitaufwand HEPI – Index 10 Sekunden
Patientin möchte unbedingt Versuch Zahnerhalt => in der ersten Behandlungssitzung soll die Erhaltungsfähigkeit des Zahnes hergestellt werden
Patient 4 UW Zahn 25
Prognose 90
Aufwand 60
Überschlag HEPI Index größer 1 –
Patient will Behandlung
Behandler will Behandlung
=> Behandlung okay, Erwähnung des HEPI – Index nicht notwendig
Zeitaufwand HEPI – Index 10 Sekunden
Patientin 5 AF 27
Prognose 60
Aufwand 120
Überschlag => HEPI Index kleiner 1
Patient will Behandlung? 10
Behandler will Behandlung 1
Überschlag HEPI Index größer 1
=> Behandlung okay, Erwähnung des HEPI – Index nicht notwendig
Zeitaufwand HEPI – Index 10 Sekunden
Patientin 6 EF 26 27
Prognose 90
Aufwand 90
Überschlag HEPI Index gleich 1
Patient will Behandlung
Behandler will Behandlung
=> Behandlung okay, Erwähnung des HEPI – Index nicht notwendig
Zeitaufwand HEPI – Index 10 Sekunden
Patientin 7 UD Zahn 24
Prognose 90
Aufwand 60
Überschlag HEPI Index größer 1
Patient will Behandlung
Behandler will Behandlung
=> Behandlung okay, Erwähnung des HEPI – Index nicht notwendig
Zeitaufwand HEPI – Index 10 Sekunden
Patientin 8 SA Zahn 17
Prognose 60
Aufwand 60
Überschlag HEPI Index gleich 1
Patient will Behandlung
Behandler will Behandlung
=> Behandlung okay, Erwähnung des HEPI – Index nicht notwendig
Zeitaufwand HEPI – Index 10 Sekunden
Patientin 9 BH Zahn 14
Prognose 30
Aufwand 90
Überschlag => HEPI Index kleiner 1
Patient will Behandlung? 10
Behandler will Behandlung -10
Überschlag HEPI Index kleiner 1
=> Genaue Erörterung der Situation notwendig unter Zuhilfenahme des HEPI – Index
Gegenüberstellung HIPI – Index (Herrmann Implantologie Prognose Index)
Prognose 90
Aufwand 30
0,33 vs 3
Patientin möchte unbedingt Versuch Zahnerhalt => in der ersten Behandlungssitzung soll die Erhaltungsfähigkeit des Zahnes hergestellt werden
Patient 10 VT Zahn 15
Prognose 30
Aufwand 150 (Revision + obliterierte Kanäle + Fragment + besondere Anatomie)
Überschlag => HEPI Index kleiner 1
Patient will Behandlung? 3
Behandler will Behandlung -10
HEPI – Index 0,06
=> Genaue Erörterung der Situation notwendig unter Zuhilfenahme des HEPI – Index
Gegenüberstellung HIPI – Index (Herrmann Implantologie Prognose Index)
Prognose 90
Aufwand 30
0,06 vs 3
Patient möchte zunächst Versuch Zahnerhalt => in der ersten Behandlungssitzung soll die Erhaltungsfähigkeit des Zahnes hergestellt werden
Interessant bei den letzten beiden Fällen. Ähnliche Situation, zumindest auf den ersten Blick im Zahnfilmvergleich. Aber deutlicher Unterschied im HEPI. Viel wichtiger jedoch. Von den 10 Fällen sind 7 auf Grund des HEPI- Screenings unproblematisch in der Patientenaufklärung. Das spart viel Zeit und Mühen. Die Beratungstage sind sehr anstrengend und gegen Ende des Vormittags wird es zunehmend zäher und zäher. Letztendlich waren es 3 Patientengespräche, in denen die vorliegende Situation eine besonders aufwändige Aufklärung bedurfte, die Risiken und die Behandlungsalternativen betreffend. Der HEPI – Index hilft hier, daß man sich auf die schwierigen Situationen fokussiert und er illustriert den Sachverhalt für den Patienten und beschleunigt so ebenfalls die Beratungssituation.
Weiter geht es nächste Woche.
Mit der Frage, inwieweit der HEPI – Index bei unterschiedlichen Behandlern variiert, ob es überhaupt eine gemeinsame Basis geben kann und falls nicht, was dies für die Anwendbarkeit solch eines Indices in der Praxis bedeutet.
Solange tiefe Aufgabelungen unter dem Mikroskop visualisierbar sind, ist es nur eine Frage der Geduld, bis ich die einzelnen Kanalsysteme gezielt instrumentieren und nachfolgend desinfizieren und füllen kann.
In nachfolgendem Behandlungsfall lag die tiefe Aufgabelung weit jenseits einer deutlichen Krümmung nach distal.
Selbst nach Aufrichten der Zugangskavität gelang es nicht, die Teilungsstelle einzusehen oder sie mit vorgebogenen Handinstrumenten taktil zu erfassen.
Der mesiobukkale Kanal ließ sich bis zum Foramen instrumentieren. Die Aufbereitung des MB2 erfolgte mittels schall- und laserunterstützter Irrigation.
Schön zu sehen, dass es mit entsprechend aktivierten Spüllösungen und einer entsprechender Obturationstechnik möglich ist auch nicht einsehbare Kanalabschnitte zu reinigen und zu füllen.
Darüber sind wir alle hinweg.
Über die Notwendigkeit es Kofferdams zu sprechen, meine ich.
Nun ist mir eine, bisher gar nicht in den Sinn gekommene Indikation, untergekommen.
Dieses Röntgenbild erreichte uns.
Flying Points…
Jeder Sportfotograf wäre neidisch geworden. So ein Augenblick fotografisch festzuhalten ist sehr schwierig. Röntgenlogisch ist das eine ähnliche Herausforderung.
Kofferdam hilft auch in der Meßaufnahme und vor der möglichen Aspiration von Guttaperchaspitzen.
Neben Vincent haben wir in unserer letzten Arbeitswoche vor den Sommerferien „leider“ auch den 11-jährigen Jakob behandeln müssen. Ein Jahr zuvor haben wir bereits seinen zwei Jahre älteren Bruder nach Trauma (Intrusion) behandelt…
Jakob hatte sich Zahn 11 in einem Rutschenparadies avulsiert.
Auf den Knien-rutschend hatte er das Gleichgewicht verloren und war vornüber auf die Rutsche geknallt.
Der Zahn war anschliessend circa 45 Minuten unphysiologisch (Wasser) gelagert worden.
Danach folgte die „Umsetzung“ in Milch.
Nach der circa zweistündigen Wartezeit in dem grossen Münchner Versorgungszentrum erfolgte vor der „Erstversorgung“ eine weitere Zwischenlagerung in einer Zahnrettungsbox…
Vor der dann ohne Lokalanästhesie durchgeführten Replantation würde der Zahn extraoral „trepaniert“ und abschliessend mittels Komposit an den Nachbarn „geschient“…
DIe beschriebene „Behandlung“ erfolgte an einem Freitag; wir sahen Jakob am darauffolgenden Montag…
hier ein paar Impressionen der vorgefundenen Situation…
Nach endodontischer Behandlung 46.
Dies war einer der ersten Fälle mit ProRoot MTA in unserer Praxis.
Um 1990 hat Professor M. Torabinejad ProRoot zur Marktreife geführt. Um 2000 kam es dann über Dentsply nach Deutschland.
Anfänglich habe ich das Material mit größter Skepsis gesehen. Insbesondere, wenn man erfuhr, das es nichts weiter als Portlandzement ist.
Inzwischen ist es ein nicht mehr weg zu denkendes Material in unserer Praxis. Inzwischen kommt Konkurenz durch biokeramische Materialien auf, aber das MTA hat so eine Art Goldstandardfunktion bei uns erreicht.
Hier nun ein Recall von einer der ersten Fälle aus unserer Praxis. Das ist nun fast 15 Jahre her.
Das Recall war nur entstanden, weil die Patientin sich an uns erinnerte und wegen einem neuen Behandlungsfall auftauchte.
Damals hatten wie die Zähne 21 und 14 im Überweisungsauftrag.
Diese Zähne waren bereits reseziert.
14 habe ich damals nach der WF Entfernung und der geringen Restzahnsubstanz zur Extraktion und Implantation empfohlen. Letzte Woche war der Zahn noch immer da. Ohne Beschwerden und wir hatten das auch nicht mehr auf dem Plan und haben ein Röntgenbild erstellt. Erstaunt waren wir, daß keine WF zu sehen war und dann wurde die Kartei durchsucht. Mit dem HZA hatten wir damals besprochen, daß der Zahn nicht als prothetischer Pfeilerzahn funktionieren wird und entfernt werden sollte.
Er war immer noch da und apikal scheint die Aufhellung zumindest deutlich reduziert.
Nun werden wir nochmals prüfen ob doch ein Erhalt möglich ist und wie stellt sich 15 apikal im DVT dar.
Es ist noch gar nicht solange her, da hätte ich mir die Röntgenbilder der gestrigen „Taktikbesprechung“ angeschaut und dann, man nenne es Intuition oder auch klinische Erfahrung, aber letztendlich aus dem Bauch heraus meine Aussage getroffen:
Behandlung => Ja oder Nein ?
Dann kam Thomas Seitner und gab – hier bei WURZELSPITZE – zu bedenken, es wäre gut, es gäbe eine auf fallbezogenen Faktoren beruhende Beurteilung, die endodontische Behandlung betreffend.
Kennen Sie das ?
Wenn einer mit einer Idee rüberkommt, die so klar und auf der Hand liegend ist, dass man sich fragt, warum man nicht selbst und vor allem nicht schon viel viel früher selbst drauf gekommen ist.
So ging es mir damals.
Eine blitzartige Erkenntnis, dass wir genau so etwas wirklich gut gebrauchen könnten. Eine Möglichkeit der Kommunikation mit dem Patienten, einen komplexen Sachverhalt auf möglich einfache Art und Weise herunterzubrechen.
Ich fing, an mir Gedanken zu machen.
Wie müsste so etwas aussehen ?
Einfach, schnell und unkompliziert durchzuführen sollte es sein.
Am Behandlungsstuhl.
Mit einem Ad Hoc-Ergebnis, dass ohne grosse Rechenoperationen (kein Rechner, kein Blatt Papier, keine Tabellen, im Kopf demnach) erstellt und dem Patienten sofort und gegebenenfalls ohne grafische Hilfsmittel das Resultat präsentiert werden kann und er ad hoc in der Lage ist, die Situation zu bewerten und danach stande pede seine Entscheidung treffen zu können.
Herausgekommen ist das Nachfolgende. Und Jörg Schröders Fall ist ein schöne Möglichkeit, meine Vorgehensweise am konkreten Beispiel vorzustellen:
Prinzipiell gilt es zwei Dinge miteinander in Relation zu stellen. Die Prognose des Zahnes auf der einen Seite und der zum Zahnerhalt notwendige Aufwand auf der anderen.
Das Ergebnis ist ein Index, der dem Patienten präsentiert werden kann. Als einfach zu kommunizierendes Hilfsmittel zur Entscheidungsfindung pro/contra Zahnerhalt.
Wie es geht ?
Wir beurteilen zunächst die Prognose des Zahnes. Einfacher Zahn, Erstbehandlung. Dann würde ich (nicht 100%, das wäre aus strategischer Sicht unklug, aber doch minimal) 95 (Prozent) als Wert voraussetzen.
Als nächstes geht es um die Beurteilung des Arbeitsaufwandes, der zum Zahnerhalt notwendig ist. Hier gehe ich in 30er Schritten vor und addiere die jeweiligen Schwierigkeiten. OK -Frontzähne 30, Molaren 60. Eine Revision ? Weitere 30 Punkte. Wie auch jede weitere Schwierigkeit. Extreme Obliterationen oder exotische Anatomieen ? + 30 Perforation ? + 30. Frakturiertes Instrument ? + 30. Sie verstehen das Prinzip.
Setzt man nun beide Werte – Prognose und Aufwand – in Bezug zueinander,
Prognose
_________
Aufwand
erhält man im positiven Falle eine Verhältniszahl, die gleich/größer als Eins ist. Im negativen Fall ist die Verhältniszahl kleiner als 1.
Das bedeutet nicht, dass der Zahn nicht zu erhalten ist, aber für die weitere Beurteilung ist es nun wichtig, zu wissen, welchen Aufwand und welches Risiko des Misserfolges der Patient mitzutragen bereit ist.
Dies gilt es im nächsten Schritt zu erfragen. „Wie sehr (auf einer Skala von 1 – 10) hängen Sie an diesem Zahn?“ lautet folgerichtig unsere Frage an den Patienten.
Gleiches gilt für den Behandler. Dieser hat auf einer Skala von + 10 bis – 10 die Möglichkeit, eine subjektive strategische Einschätzung vorzunehmen. Hier fliessen alle „weichen“ Faktoren ein, die einen einer Behandlung in all ihrem Facettenreichtum innerlich zustimmen oder gegebenenfalls auch davon Abstand nehmen lassen.
Beispiel gefällig ?
Ein sehr netter Patient, der seit vielen Jahren in die Praxis kommt und ein strategisch wichtiger Zahn, der eine vorhandene Zahnersatzversorgung stabilisiert? Eine glatte +10. Ein sehr unangenehmer Patient, der gleich bei seinem ersten Besuch in der Praxis an Allem etwas herumzumeckern hat, der Meinung ist, die Behandlung sei für ihn, weil Privatpatient, sofort und kostenfrei durchzuführen, im Vorfeld schon eine mannigfaltiger Schriftverkehr mit den Kostenträgern notwendig war, und es um einen Zahn geht, der eigentlich unter die Rubrik „Herodontics“ fällt? Im schlimmsten Fall ist das eine – 10!
Wie geht das Alles nun in die Formel ein ?
Die Einschätzungen werden mit dem Quotienten aus Prognose und Aufwand multipliziert.
Prognose.
_________ * Einschätzung Patient * Einschätzung Behandler
Aufwand
Und letztendlich soll – wie der Volksmund sagt – unterm Strich – als Resultat ein positives Ergebnis herauskommen. Was immer dann der Fall ist, wenn der ermittelte Wert => 1 ist.
Nehmen wir als Positiv-Beispiel einen endodontisch zu behandelnden Oberkieferfrontzahn bei einer 21 Jährigen. Prognose? 99 Prozent. Aufwand? 30 Prozent. Ergibt 3,3. Die Patientin mit sehr gepflegtem, kariesfreiem, kfo – reguliertem Gebiss möchte den Zahn auf jeden Fall erhalten. Eine glatte 10. Das sehe ich genauso und ziehe, meine Einschätzung in die Waagschale werfend, ebenfalls die Höchstnote 10. Ergibt einen Index-Wert von 330. Ab einem Index- Wert von 1 würden wir behandeln, 330 ist exorbitant höher, man sieht also sofort, dass wir hier es mit einem extrem erhaltungswürdigen Zahn zu tun haben.
Wie sieht es nun mit Jörg Schröders Taktikbesprechungszahn aus ? Klar kann ich sagen, lohnt sich nicht mehr, aber geht es auch ein wenig weniger eminenzbasiert?
Betrachten wir zunächst den zu veranschlagenden Aufwand
Molar 60
Revision 30
Wurzelstift 30
Perforation 30
Fehlender Ferrule 30
herausforderende Anatomie 30
Und wie sieht es mit der Prognose (Erfolgswahrscheinlichkeit in Prozent) aus ?
Revision 80
Perforation – 30
mangelhafter Ferrule – 30
Dann sind wir bei einer Erfolgswahrscheinlichkeit von 20 Prozent, der ein Arbeitsaufwand von 210 Prozent gegenübersteht. ergibt 0,095 als Index-Wert. Und bei Alles unter 1 gehe ich als Behandler auf Distanz. The odds are against us – die Gewinnchancen sind gegen uns.
Das heisst jetzt nicht, dass wir solche Fälle grundsätzlich niemals nicht behandeln. Was noch fehlt, sind die Einschätzungen von Patient und Behandler. Wie sehr hängt der Patient an diesem Zahn ? Wie stufe ich als Behandler den Zahn ein ? Unbedingt behandlungswürdig oder würde ich leichten Herzens auf diesen Zahn verzichten? Wenn Patient und Behandler gleichermaßen Höchstnoten vergeben, kämen wie immerhin auf einen Wert von 11.
Auf der anderen Seite würde im vorliegenden Fall selbst ein Patient mit Höchstbewertung 10 keine ausreichende Punktewertung erzielen können, sofern der Behandler nicht von der Sinnhaftigkeit der Behandlung überzeugt ist. Eine Minuswert bei seinen Beurteilungen bedeutet nämlich, dass der entsprechende Wert vom Zähler in den Teiler der Gleichung rückt.
20/210*10*10 = 9,5
Im vorliegenden Fall bin ich persönlich stark gegen eine endodontische Behandlung dieses Zahnes. Ich kenne nicht alle Faktoren, aber von dem, was ich sehe, wäre mein Votum eine -8.
Bedeutet
20/210*10/8 = 0,12
Klingt das jetzt kompliziert ?
Das ist es aber nicht.
Im Gegenteil.
Seit das Thema (Danke Thomas!) aufkam, nutze ich dieses Hilfsmittel für mich selbst, um in wenigen Sekunden in Gedanken mich klar aufzustellen, ob es für mich (und den Patienten) Sinn macht, eine endodontische Behandlung durchzuführen. Das geht rasend schnell. Molar, Revision, grosse apikale Aufhellung, stark obliterierte Kanäle. Aufwand 120. Prognose? 60 Prozent ?
Und schon kommst darauf an, was der Patient sagt: Wie sehr hängen Sie an diesem Zahn, „Naja wenns sein muss, muss er raus. Sagen wir eine 3.“
60/120 = 0,5* 3 Ergibt 1,5. Also ganz knapp schon an der unteren Grenze. Und wie beurteile ich den Fall ? Im günstigsten Fall *10, dann wären wir bei 15, im schlechtesten Fall /10, dann wären wir bei 0,15
Alles im Kopf leicht zu rechnen.
Und wir sind gerüstet für die Kardinalfrage des Patienten. Was tun mit dem Zahn ? In einer Reihe von Fällen nutze ich nun den HEPI-Index auch zur Patienteninformation. „Schauen Sie Herr Müller Maier Schmidt, zur Verdeutlichung ihrer speziellen Situation ist es hilfreich, den sogenannten HEPI – Index heranzuziehen. Wir müssen lediglich 4 Parameter zur Beurteilung in Bezug setzen. Die Überlebenswahrscheinlichkeit des Zahnes, den Arbeitsaufwand, der notwendig ist, ihr persönlicher Wille zum Zahnerhalt und die zahnmedizinisch-strategische Einstufung. Alles über 1 ist okay, je höher der Wert umso besser und alles unter 1 ist so, dass sie ihr Geld besser sparen und in etwas anderes investieren sollten.„
Meine Erfahrung soweit: Mehr als mit vielen Worte erkennt der Patient sofort, wo er steht mit seinem Zahn. Und ist beeit, dem fachlichen Rat zu folgen. Gerade die Zauderer (die ewig lange im Stuhl hin und her überlegen, sind mit dem HEPI – Index viel schneller als bisher in der Lage, einer Entscheidung zu treffen.
Mein Tipp.
EInfach ein paar Mal ausprobieren.
Ich verspreche.
Es hilft.
Achja.
HEPI steht für Herrmann Endodontie Progose Index, aber das bleibt unter uns.
Auch das ist Psychologie. Man muss dem Kind einen Namen geben, das beeindruckt subliminal und verstärkt die Wirkung.
54 Monate postoperativ.
Anlässlich des Beitrages „Taktikbesprechung“ hier das Ausgangsbild eines unteren Prämolarens.
Wie lauten hier die Empfehlungen?
Wie hättet Ihr entschieden? Erhaltungsversuch oder Zahnentfernung?
Wenn Erhaltungsversuch, wie wäret Ihr vorgegangen? 1.2.3. usw.
Was wäre Plan A, wie sehe der Plan B (C, D, …) aus?
Die Ausgangssituation:
Im Zuge einer prothetischen Neuversorgung sind alle Zähne und die Implantate mit laborgefertigten Langzeitprovisorien versorgt worden.
Zahn 26 ist mit einer mit Zahn 25 vorblockten Krone versorgt und soll endodontisch behandelt werden. Das Langzeitprovisorium reicht von 23-26 und ist mit Temp Bond NE befestigt.
Der Zahn 26 zeigt im DVT folgende Befunde:
Nicht aufbereiteter MB2, MB1 unvollständig aufbereitet, apikale Aufhellung an der sehr stark nach distal gekrümmten Wurzel.
Unvollständige Wurzelfüllung in DB, durchgehender Parodontalspalt DB, massiver Wurzelstift in DB
Unvollständige Wurzelfüllung in P, apikale Aufhellung apikal von P, Kanalkrümmung apikal nach distal
Perforation im Bereich der Furkaktion durch ausserhalb der Zahnachse gesetzten Wurzelstift
Sekundärkaries der palatinalen Hartsubstanz, sehr konische Pfeilerpräparation an Zahn 26.
Wie geht Ihr es an?
PV belassen und definitiv zementieren oder Ekr und präendodontischer Aufbau?
Zuerst den perforierenden Stift entfernen oder den Stift in DB? Oder DB belassen?
Zuerst die Perforation verschliessen oder die Kanäle aufbereiten?
Womit wird der Perforationsverschluss durchgeführt? Wird das Verschlussmaterial vor dem Weiterarbeiten so belassen oder abgedeckt?
Zuerst MB1 oder MB2 instrumentieren? Welche Instrumente kommen in welcher Reihenfolge zum Einsatz?
Wer von den Lesern hat den Beitrag am Dienstag überflogen und ist zu dem Ergebnis gekommen, das besagter Zahn 34 ja jetzt nicht SO aussergewöhnlich ist. Das passiert schnell (auch meinem früheren Ich) und in der Vor DVT – Zeit gab es denn auch nur wenig Hinweise auf die vielen exotischen Kanalstrukturen, die solche UK – Prämolaren in sich verbergen.
Aber auch dieser Zahn stützt meine These, dass es sich bei UK -Prämolaren um die schwierigsten endodontisch zu behandelnden Zähen im gesamten Gebiss handelt.
Nur das (hochauflösende) DVT offenbart die Komplexität des Falles.
Klinisch sieht man auch im Dentalmikroskop einen schmalen Zentralkanal, was eine euphemistische Beschreibung darstellt, in Wirklichkeit ist ein kleines dunkles Loch.
Und im DVT ?
Ich sehe etwa in der Mitte des Kanalverlaufes eine Aufzweigung nach bukkal und lingual, kurz darauf zweigt im bukkalen Kanal eine Anastomose ab, die sich beim Durchscrollen von cervical nach apikal als Seitenkanal entpuppt.
Vor einigen Wochen habe ich hier über die Behandlung des achtjährigen Vincent berichtet.
Letzte Woche kontaktierte uns die Mutter, weil ihr Sohn über Nacht eine nicht unerhebliche Schwellung im Oberkiefer-Frontzahnbereich entwickelt hatte:
Das am Vortag alio loco angefertigte Röntgenbild brachte die Erklärung für das Leid:
Zahn 11 hatte seit unserer Behandlung von 21 eine apikale Parodontitis entwickelt und war ursächlich für die Schwellung.
Die weitere Therapie unterschied sich nur geringfügig von der bereits vorgestellten.
Zur Akutbehandlung trepanierten wir den Zahn und liessen diesen für circa vier Stunden „offen“. Nach dieser Zeit war die Schwellung deutlich rückläufig und wir plazierten die bekannte Antibiotikum-Mischung intrakanalär.
Als letzter Patient vor unserem Urlaub kam Vincent für die RET-Behandlung.
Hier die entscheidenen Schritte als Kurzvideo:
Hier das Abschlussröntgenbild:
Ich bin maximal gespannt, wie es in diesem Fall weitergeht…
und Sie?
Fire on…
Nun ist es da – MDR (Medical Device Regulation).
Die neue EU-Verordnung zu Medizinprodukten (Medical Device Regulation Nummer 2017/745) ersetzt zwei Medizinprodukte-Richtlinien, die
Richtlinie 93/42/EWG über Medizinprodukte (Medical Device Directive, MDD) und die
Richtlinie 90/385/EWG über aktive implantierbare Medizinprodukte (Active Implantable Medical Devices, AIMD).
Einige Kollegen, welche ich zu dem Thema ansprach zuckten nur mit den Schultern, ist mehr für die Labore interessant, meinten diese. Die Dentallabore schicken nun seit MDR ganzseitige Listen zu ihren Arbeiten.
Da täuschen sich die Kollegen sehr.
MDR schlägt bereits bei uns zu – gnadenlos.
In einem Gespräch mit einem Dentalhändler habe ich letztens erfahren, daß er fast täglich seitenlange Listen von ausgelitsteten Medizinprodukten erhält. Diese werden nicht mehr in die EU geliefert oder vorhandene nicht mehr repariert oder gewartet!
Wir wollten von einer unserer Sybronendo Obturation Unit’s den Extruder reparieren lassen. Das geht nicht mehr. Kerr hat den Service wegen MDR eingestellt.
Kerr ist jetzt mit KAVO ein Tochterunternehmen der Envista Corporation/ USA.
Auf deren Webseite kann man lesen:
Aufgestellt für anhaltenden Erfolg
2017 entsteht KaVo Kerr – zwei führende, globale Dentalunternehmen, synergetisch vereint, um dem Dentalmarkt ein komplementäres Angebot von der Praxisausstattung bis hin zu Verbrauchsmaterialien aus einer Hand zu bieten. KaVo Kerr verbindet eine gemeinsame Vision, die unsere Kunden, deren Patienten und unsere eigenen Mitarbeiter inspiriert und unterstützt, ihr gesamtes Potential zu verwirklichen.
Das hat nun ein schnelles Ende gefunden, mit dem Potential verwirklichen, weil die EU Bürokratie neue Regeln erstellt und die Firmen diese nicht umsetzen und lieber nicht mehr in die EU verkaufen. Dabei ist MDR eine Folge des Brustimplantateskandals (Die französische Firma Poly Implant Prothèse (PIP) hat Brustimplantate mit Industriesilikon befüllt.).
Und wenn man nun im Netz etwas zum MDR googelt, dann kommen auch solche Stimmen zu Wort, die uns nachdenklich lassen werden sollten.
…
a) Gefahr für Patientensicherheit
Durch die erhöhten Anforderungen, die gestiegenen Kosten und die unzureichende Anzahl und Kapazität Benannter Stellen besteht zu befürchten, dass Medizinprodukte nicht mehr in ausreichendem Maße zur Verfügung stehen.
Die Neue Zürcher Zeitung übertitelt einen Artikel zur MDR mit „Wenn die Politik ein Monster gebiert“. Die Zeitung hat leider Recht: „Es wird unweigerlich zu einer Konsolidierung kommen. Entweder werden die Kleinen aus dem Markt gedrängt oder zu Zulieferern der Grosskonzerne degradiert.„
In einem weiteren Artikel vom 12.02.2018 äußert die Zeitung sogar die Bedenken, dass notwendige Produkte nicht mehr im Markt verfügbar sein werden. Die Autoren schlussfolgern: „Das ursprüngliche Ziel der neuen Regulierung, die Patientensicherheit bei Medtech-Produkten zu erhöhen, dürfte verfehlt werden.„
b) Gefährdung der KMUs
Die Medical Device Regulation ist völlig an ihrem selbstgesetzten Ziel gescheitert, eine Regelung zu schaffen, die auch für kleine und mittlere Unternehmen beherrschbar ist.
Wie soll ein solches KMU ein 175-seitiges Werk lesen und verstehen können?
Woher soll ein KMU die Mittel nehmen, um eine weitere Rolle, den „Compliance Officer“ zu besetzen?
Weshalb werden die meisten Apps in die Klassen IIa und höher klassifiziert, was eine Benannte Stelle erfordert und die Kosten explodieren lässt? (Lesen Sie hierzu einen separaten Artikel)
Weshalb bedarf es neben den harmonisierten Normen nun zusätzlich der Common Specifications? Waren die Normen wirklich unzureichend? Oder wollte die Kommission sich nur ein Instrument schaffen, um lästige Diskussion mit den Normengremien mit Gewalt zu zu beenden? Weshalb maßt sich die Kommission ein besseres Fachwissen an? Dass Sie auf diese Weise quasi beliebig neue Anforderungen formulieren kann, verwundert. Alles vorbei an jedem parlamentarischen Prozess …
c) Wettbewerbsnachteile durch Kosten
Die Hersteller müssen mit höheren Kosten rechnen, die entstehen durch
gestiegenen Anforderungen an die Dokumentation,
die Pflicht zur erneuten Zulassung, d. h. ein erneutes Durchlaufen der Konformitätsbewertungsverfahren von bereits unter der MDD zugelassenen Produkten
die höheren Aufwände für die Marktbeobachtung (Post-Market Surveillance und Post-Market Clinical Follow-up),
zusätzliche Meldungen, z. B. an die EUDAMED,
Systeme zum Erstellen und Nachverfolgen der UDI,
die Pflicht zur Einführung eines Compliance Officers.
Die Komplexität der Materie zwingt viele Hersteller dazu, vor einer Inverkehrbringung externe Beratung in Anspruch zu nehmen.
Das Johner Institut ist sich dieser Problematik bewusst und bietet im Rahmen des Micro-Consultings in eingeschränkten Umfang sogar kostenlose Unterstützung an.
Die NZZ befürchtet 18 Mrd. EUR an Kosten für die Medizintechnikfirmen, um die Anforderungen der MDR zu erfüllen.
Auch der BVMed klagt in seinen „BVMedNews“ 41/17 und 42/17 gar von einem sinkenden Innovationsklima wegen der Regularien. Man schreibt zudem „in Kombination mit einer tiefen Verunsicherung hinsichtlich der MDR-Umsetzung für KMU eine tödliche Kombination, da sie mittel- und langfristig den Wirtschaftsstandort Deutschland schwächen, zu reduzierten Investitionen sowie dem Verlust von sozialversicherungspichtigen Arbeitsplätzen führen!“
Daher fordert der BVMED, dass der „kleine Mittelstand auch durch die umfassenden neuen klinischen Anforderungen […] besonders hart getroffen werde“ und „ein nationales Förderprogramm für diese KMUs ist für das Überleben des Klein-Mittelstandes dringend notwendig“ sei.
d) Es gab keinen Grund
Auch der BVMed, der Bundesverband Medizintechnologie, scheint Bedenken zu haben. In einer Pressemitteilung gibt der Verband seine Sicht der Dinge wider:
„Bei Medizinprodukten gibt es kein Regelungsdefizit, sondern eher ein Vollzugsdefizit. Daher sind bessere Kontrollen durch die Benannten Stellen und die zuständigen Aufsichtsbehörden bei Herstellern und im Markt sinnvoll.“
Dieser Aussage kann man absolut zustimmen: Wenn man sieht, welche Unterlagen bei Audits durchgewunken wurden, wie häufig und wie intensiv die Behörden prüfen, fragt man sich manchmal schon, ob da überhaupt eine Prüfung stattfand. Eben ein Vollzugsdefizit.
Den Beweis, dass wir ein regulatorisches Problem hatten, das die MDR lösen müsste, ist die EU-Kommission schuldig geblieben.
e) Fazit
Auch wenn wir als Beratungsunternehmen vielleicht von den neuen Regularien profitieren: Freuen können wir uns darüber nicht. Denn mit der MDR schaden wir den Bürgern mehr, als wir ihnen nützen. Die horrenden Kosten, die letztlich das Gesundheitswesen zu begleichen hat, die Toten, die es geben kann weil Medizinprodukte nicht verfügbar sind, all das zählt niemand.
…
Was man unbedingt hinzufügen muss. Es fehlen in den medizinischen Einrichtungen die MItarbeiter, die diese gutgemeinten Vorgaben umsetzen können.
Es ist an der Zeit in den politischen Entscheidungsgremien ein zertifiziertes QM System zu installieren, welches die praktische Umsetzung der eigenen Regelungen überprüft und in Testläufen kritisch begleitet.
Ich habe keine Ahnung, ob ich diesen Zahn 34 hier bei WURZELSPITZE gezeigt habe. Aber er passt absolut in diese Reihe. Der Patient kam vor kurzem zum Recall 7 Monate nach WF. Die Schwierigkeit lag im tiefliegend sich erst aufteilenden lingualen Kanalsystem, welches ich ohne DVT nie gefunden hätte. Koronal vollkommen obliteriert. Kein Hinweis auf das okkulte Kanalsystem in der Dentalmikroskopansicht. Und man diagnostiziert dank 3D – Röntgen an der Teilungsstelle einen lateralen Kanal, der sich erfreulicherweise nach WF röntgensichtbar gefüllt zeigt. Sowohl die laterale wie auch die apikale Knochendestruktion präsentieren sich in der ersten Nachkontrolle schon schon deutlich verbessert.
Es geht also.
Auch in schwierigen Fällen.
Bild 1: Zahn 34 vor endodontischer Behandlung
Bild 2: Zahn 34 post WF
Bild 3: Zahn 34 WF- Kontrolle 7 Monate post WF
Immer häufiger kommen Patienten zur Beratung, denen bei der Suche nach der Ursache einer Autoimmunerkrankung seitens der behandelnden Humanmediziner Zähne und ehemals zahntragende Alveolarfortsätze als Verursacher genannt werden.
Häufig werden erhöhte Thioether und Methylmercaptanwerte als Bestätigung für diese Vermutung herangezogen und auch endodontisch erfolgreich behandelte Zähne entfernt.
Die DGET hat zu diesem Thema eine Stellungnahme herausgegeben. Die für mich wichtigsten Aussagen dabei: Es gibt einige natürliche Quellen für Methylmercaptane und Thioether. Die zur Verfügung stehenden Tests sind unspezifisch und können die Herkunft der Methylmercaptane und Thioether nicht detektieren.
wm_relevanz-von-mercaptane_thioether
Auch die NICO (Neuralgia Inducing Cavitational Osteonecrosis) oder auf Deutsch die fettig degenerative Osteonekrose wird als Verursacher mannigfacher Beschwerden in Erwägung gezogen.
Beim nachfolgenden Beratungspatienten wurde beides als Ursache vermutet und die Zähne 36, 37 und 47, da endodontisch behandelt, entfernt. Leider ohne Auswirkung auf die Laborwerte. Im Anschluss wurden die Region 38 und 48 chirurgisch revidiert und fettig degenerierter Knochen entfernt. Dennoch lagen die Werte weiterhin deutlich über dem Normbereich.
Nun geriet aufgrund diffuser Missempfindungen im Bereich des linken Oberkiefers der Zahn 26 in Verdacht. OPTG und Einzelbild liessen den Verdacht einer apikalen Aufhellung aufkommen.
Und wieder einmal freue ich mich über die Auflösung unseres Morita X800M. Die Parodontalspalten zeigen sich in allen Ebenen gleichmässig und durchgängig. Eine endodontische Ursache für die Beschwerden im linken Oberkiefer kann – zumindest zur Zeit – ausgeschlossen werden.
Die Farbe Blau steht bei rotierenden Nickel-Titan-Feilen für besonders flexible und bruchresistente Legierungen. Was nicht heißen soll, dass diesen „Blauen“ sich klaglos um jede Ecke bewegen lassen.
So hat der überweisende Kollege sicher den Blues bekommen als zunächst die rNiTi und nachfolgend die zur „Rettung“ eingesetzte Hedströmfeile im MB1 dieses 16 fakturierten.
Die Ursache? Suboptimale Zugangskavität bei abrupter Krümmung des MB1 nach distopalatinal. Und vielleicht war der ausgewählte Querschnitt der Feile, der Kanalanatomie nicht perfekt angepasst.
Meine Vorgehensweise war aufgrund der Auswertung des DVT klar:
Zunächst den nicht aufbereiteten MB2 darstellen. Nachfolgend die Zugangskavität so optimieren, dass das zunächst das bukkale der beiden Fragmente visualisiert werden konnte. Anschliessend den MB1 nach Palatinale hin tropfförmig erweitern, um das deutlich weiter palatinal gelegene Fragment darstellen zu können.
Nunmehr nur noch die Kanäle P, MB2 und DB mit Schaumstoff abdecken und dann die Fragmente mittels Ultraschall mobilisieren.
Da im DVT klar zu erkennen war, dass MB1 und MB2 konfluierten und apikal einen gemeinsamen Verlauf zeigten, wurde zunächst der sehr enge und deutlich gekrümmte MB2 bis zum Formalen instrumentiert.
Nach initialer Erweiterung bis kurz vor die Konfluation mittels ProFiles erfolgte die primäre Erschliessung mit PathFiles. Die finale Aufbereitung wurde mit HyFlex CM durchgeführt.
Das Obturationsergebnis freut mich insbesondere deshalb, weil der für die lateral vorhandene Aufhellung verantwortliche Seitenkanal obturiert werden konnte.
Über viele Jahre war Vitapex unsere „Geheimwaffe“ bei Fällen mit z.B. persistierender Fistel. etc…
Den Hinweis auf diese „Wunderwaffe“ verdankten wir seiner Zeit (ca. 2009) Dr. Thomas Weber.
Den meisten besser bekannt als DEM Autor des Memorix Zahnheilkunde…
Ha-Wi Herrmann berichtete an späterer Stelle von seinen Erfahrungen mit einer anderen jodoformaltigen Einlage namens Metapex.
Nachdem unser „geliebtes“ Vitapex seit kurzem nicht mehr auf dem deutschen Markt erhältich ist bemühten wir uns um den oben genannten „Nachfolger“…
leider ohne Erfolg.
Auch auf direkter Nachfrage bei Sinny Park (META BIOMED EUROPE GMBH) wurde uns erklärt, dass das Produkt in Deutschland keine Zulassung hat und wir es daher nicht beziehen können.
Daraufhin folgte ich dem Hinweis von Georg Benjamin und bestellte Calcipast + I.
Unsre ersten klinischen Eindrücke sind positiv.
Es scheint, als wäre das Material etwas dünnflüssiger und damit leichter applizierbar (und damit ggf. auch leichter entfernbar?
Egel wie…
wir sind zunächst froh einen scheinbar „ebenbürtigen“ Ersatz für unsere bisherige Vitapex-Waffe gefunden zu haben…
ich werde von unseren weiteren Erfahrungen damit berichten…
An dieser und dieser Stelle hatten wir bereits darüber berichtet.
Der Patient war jetzt wieder zum Recall. Wir haben uns entschieden eine 3D Diagnostik durch zu führen. Fragestellung: Muss eine weitere Therapie erfolgen oder können wir die abwartende Haltung beibehalten.
An Hand der Aufnahmen, welche eine deutlich geringere apikale Veränderung zeigen und die geringe externe Resorption lässt uns weiterhin zurückhaltend agieren, d.h. Kontrolle 2D Röntgen in einem Jahr.
Kennen Sie diese Patienten, denen es körperliche Schmerzen zu bereiten scheint, ein Lob auszusprechen? Die werden bei uns oft schon mit der ersten zahnärztlichen Behandlungsmaßnahme, der Anästhesie herausgefiltert. Das sind nämlich die, welche nach durchgeführter Betäubung (die ich fast schon zwanghaft versuche, immer so sanft wie irgend möglich durchzuführen) auf die Frage „War die Betäubung okay? mit einem verzögerten, gequälten, so als ob sie erst lange überlegen mussten „Jaa, ganz okay“ antworten.
In der Art geht es dann zumeist die gesamte Behandlung hin durch weiter.
So auch bei dem nachfolgenden Patienten, der mit einem doch schon stark substanzgeschwächten Zahn 36 unsere Praxis aufsuchte. Ein Zahn 36, der erst aufwändig wieder aufgebaut werden musste, bevor er dann endodontisch behandelt werden konnte.
1. Schritt Kariesexkavation und dentinadhäsive Kompositrestauration, Endo.
2. Schritt Präparation und adhäsive Eingliederung einer Compositkrone als Interimsversorgung (aus dem Vollen heraus modelliert, weil eine Form als Vorlage fehlte, Kronenkomposit leider nicht röntgenopak)
Letzteres wegen der doch schon etwas größeren periapikalen Knochendestruktion.
Denn was ich bei solchen Patienten auf gar keinen Fall möchte, ist das der Hauszahnarzt eine Kronenversorgung durchführt, bevor nicht ganz klar ist, das apikal eine ossäre Heilung sich einzustellen beginnt.
Der Patient blieb die gesamte Behandlung weiterhin sparsam mit Komplimenten.
Schliesslich zahlte er ja dafür.
Da ist es das Mindeste, was man verlangen kann, das Bestleistungen erbracht werden.
Exakt so kam er rüber.
Ein Glück daher, das der Zahn 36 sich 8 Monate post WF mit einem wunderbaren und für die Kürze der Zeit erfreulich großen Knochengewinn im Kontrollröntgenbild präsentiert.
Der lapidare und phonetisch emotionslose Kommentar des Zahnbesitzers. „Das sieht doch ganz gut aus. Dann kann mein Zahnarzt ja jetzt ENDLICH (der Patient hatte seine Termine mehrmals kurzfristig verschoben) mit der Krone anfangen…“
Über den Cowboy-Style hatte ich hier auf Wurzelspitze schon einmal berichtet.
Schuldig geblieben bin ich jedoch wer diesen Begriff geprägt hat. Kein Zahnarzt war’s, sondern ein Schulfreund von Ha-Wi.
Dieser Schulfreund, Achim, betreibt in der Pfalz eine kleine und feine Obstbrennerei und stellt „nebenbei“ mit seinem mittlerweile betagten Vater für größere Kellereien kleine Serien handgerüttelter Schaumweine her.
Vor einigen Jahren haben sich die WS-Autoren bei Ha-Wi zu einem mir immer in Erinnerung bleibenden Wochenende getroffen.
Unter anderem standen Besuche bei einigen Winzern der Region auf dem Programm. Mit traumhafter (Riesling-)Ausbeute.
Nachdem wir am Vormittag von einer Winzerin erklärt bekommen hatten, wie sie am Ende der Flaschengärung den Hefepfropf aus den gelagerten Sektflaschen entfernt (kurzeitig den Flaschenhals in Stickstoff tiefgefrieren und dann den Verschluss öffnen, um den gefrorenen Prof zu entfernen), waren wir am Nachmittag bei Achim. Und ich konnte natürlich nicht umhin mein frisch erworbenes (Halb-)wissen zum Besten zu geben.
Auf die Entfernung des Hefepropfes angesprochen schüttelte Achim nur leicht den Kopf und meinte, dass er und sein Vater das Ganze so machten, dass sie den Flascheninnendruck nutzten, um den Propf herauszu-„schiessen“ um dann die Flasche „freihand“ wieder zu verschliessen. Cowboy-Style eben. Und Tieffrieren sei nichts für Cowboys.
An diesen Verzicht auf technische Hilfsmittel muss ich mich immer dann erinnern, wenn die klinische Situation intraoperative Röntgenbilder unmöglich macht, wie in nachfolgendem Fall.
Die starke Lingualneigung des mit einer Teleskopkrone versorgten Zahnes 37 ist im klinischen Bild ansatzwiese zu erahnen. Hinzu kam, dass der Kofferdam nur unter Zuhilfenahme einer 13A-Klammer zu befestigen war. Dieser Klammertyp weist sehr weit abstehende Flügel auf.
Als Resultat gab es lingual des 37 nicht einmal annähernd Raum für den Röntgensensor.
Folglich habe ich die gesamte endodontische Behandlung nur unter endometrischer Kontrolle durchgeführt. Dabei war der Umstand, dass der Zahn mit einer Vollgusskrone versorgt war nicht gerade erleichternd. Und als Zugabe kam es aufgrund des formatfüllenden Verbringens eines im mittleren Wurzeldrittel der konfluierenden Kanäle MB und ML befindlichen Dentikels in den distalen Kanal zu einer unnötigen Komplikation, die erst mittels Endosonore-Feile behoben werden konnte.
Mit dem Ergebnis bin ich mehr als zufrieden, freue mich jedoch auf die vielen Behandlungen, in denen bei Bedarf radiologisch verifiziert werden kann.
Interne Resorptionen bedürfen einer vitalen Pulpa. Sie sind durch eine im Röntgenbild mehr oder weniger rundliche bzw. kugelige Erweiterung des Pulpakammerhohlraumes bzw. des Kanalhohlraumes gekennzeichnet. Eine den resorbierenden Geweben standhaltende Dentinschicht (PRRS, Pericanalar Resorption Resistance Sheet), wie bei der externen, zervikalen Resorption gibt es nicht.
In vorliegendem Fall wurde die zunächst noch vitale Pulpa (reproduzierbarer elektrischer Sensibilitätstest) zwischen Beratungs- und Behandlungstermin fast vollständig nekrotisch.
Der 32-jährige Patient erlitt im Alter von 7-8 Jahren eine Kronenfraktur der Zähne 21 und 11, die zunächst durch Reaatchment der Zahnfragmente behandelt worden war. Im Laufe der Jahre kam es immer wieder zum Verlust des einen oder anderen Fragmentes, welche bis auf einen Verlust vor 1,5 Jahren, immer wiederbefestigt wurden.
Seit der letzten Teilfraktur verblieb das Dentin an 11 freiliegend. Der Zahn reagierte positiv auf Kältereiz. In den letzten 3 Monaten empfand der Patient den Zahn immer wieder als etwas präsenter, als den Nachbarzahn.
Das Einzelbild zeigt die für eine interne Resorption typische Erweiterung des Kanalhohlraumes. Der elektrische Sensibilitätstest verlief reproduzierbar positiv, sodass ich etwas überrascht war, als am Tag der Behandlung, 4 Wochen später, in der Trepanationsöffnung kein vitales Gewebe erschien. Die chemo-mechanische Aufbereitung erfolgte mittels NaOCl und Eddy/XP Finisher im Bereich der Lakunen und mittels rotierender NiTi-Instrumente im apikalen Kanalanteil. Dieser enthielt – an der geringen Blutung deutlich zu erkennen – noch Reste vaskularisierten Gewebes.
Aus dem alio loco angefertigten DVT der Region 11 war zu entnehmen, dass es am Übergang vom mittleren zum unteren Wurzeldrittel einen weiten, nach labial mündenden Seitenkanal gab.
Eine apikale Aufhellung fehlte.
Die Herausforderung bestand nunmehr darin den apikalen Kanalanteil klassisch in Warmfülltechnik (Schilder) zu obturieren und anschliessend die Resorptionslakunen homogen zu füllen. Leicht, wenn die Zugangsöffnung weiter ist als der zu füllende Kanalanteil. Schwierig, wenn die Resorptionslakunen nicht visualisiert werden können.
Daher wurde nach Bestätigung der Arbeitslänge die zuvor einprobierte Wurzelfüllstange so gekürzt, dass sie etwas kürzer war, als die Position des nach labial mündenden Seitenkanals. Die Streckenlängen konnten anhand des DVT bestimmt werden.
Nunmehr wurde das kurze Masterpointstück – hier ca. 6 mm lang – auf einen durch Umbiegen verlängerten Microopener aufgesetzt/aufgespießt und dann unter direkter Sicht, mit Sealer eingestrichen, in den apikal befindlichen Originalkanal eingebracht und nach Erwärmung adaptiert. Arbeitslänge hier 22 Millimeter.
Wichtig war, dass noch keine Guttapercha in den Seitenkanal eingedrückt wurde, da dieser im nächsten Schritt mittels erwärmter Guttapercha aus dem Extruder gefüllt werden sollte
. Dazu ist ein gewisser Stempeldruck erforderlich, der wiederum ausreichend plastifizierte Guttapercha erfordert.
Nach der radiologischen Kontrolle des Downpacks (blasenfreie Obturation apikal) konnte die Obturation homogen und wandständig durchgeführt werden.
Die Röntgenbilder spiegeln nicht wirklich den Zeitaufwand, den Instrumentenaufwand und die Ausdauer von Patient, Assistenz (!) und Behandler wieder.
An dieser Stelle ein ganz großes DANKE an unsere Mitarbeiterinnen, welche uns ermöglichen konzentriert diese Fälle anzugehen. Ohne diese Unterstützung wären wir nicht erfolgreich.
In diesem Fall waren es 2 Stunden Handarbeit, ohne maschinelle Unterstützung.
Die Blockierungen ließen sich durch das bereits beschriebene Pick, Pick lösen.
Bei diesem Patienten haben wir wechselnd, beginnend mit Profile 15.04 nach vorheriger Handinstumentierung Pilotfeilen #08, #10, die Flexmaster 15.04 ein gesetzt. Immer einen Hauch kürzer als die Profile. Die Profile immer ca. 0,5- 1mm kürzen als die #10 Pilotfeile und keine „Drehen“ der Handinstrumente in Schneidrichtung!
Die Flexmaster soll uns ermöglichen die Profile mehr auf der Spitze zu belasten, als auf der gesamten Schneidfläche um Instrumentenfrakturen zu verhindern.
Hier die Bilder zum Fall.
„Ich hasse Zahnärzte!“.
Die Behandlung hat noch nicht begonnen, da gibt der Patient lauthals besagtes Statement ab und – um es vorwegzunehmen – er wird diesen Satz im Laufe der nächsten Stunde noch mehrmals genau so wiederholen.
Willkommen im Notdienst.
Es ist Sonntag, der Tag des EM Fussball- Finales und der Patient war am Donnerstag schon mal beim Zahnarzt. Gegen seine Schmerzen wurde ein Antibiotikum verordnet. 3 Tage später sind die Schmerzen geblieben und nur noch stärker geworden. Eine entsprechende Untersuchung – unbezahlt wie fast alles im Notdienst was wir tun – ergibt den vor Jahren bereits (suboptimal) wurzelkanalbehandelten Zahn 26 als Schmerzauslöser.
Was tun?
Den Zahn extrahieren ?
Obwohl dieser erhaltungswürdig und erhaltungsfähig ist ?
Eine Pseudo-Therapie (Schmerzmittel, Antibiotikum, Trepanation, Inzision) durchführen in der Hoffnung, dass uns der Patient bis Montag morgen 8 Uhr nicht mehr belästigt ?
Ein verlockender Gedanke im Hinblick darauf, dass mittlerweile der „ich hasse Zahnärzte“ – Satz schon zum 4. oder 5. Mal gefallen ist. Und unsere KZV eine endodontische Maßnahme unsererseits nicht bezahlt, nicht im Erfolgsfalle und gewiss nicht im Falle der Extraktion durch den Nachbehandler.
Wir wagen uns an die Endo.
Anästhesie, danach Schmerzfreiheit.
Revision der vorhandenen WF (leichter als dem Röntgenbild nach erwartet), Darstellung des bislang nicht behandelten 4 . Kanals. Desinfektion und Medikamentöse Einlage. Verschluss der Zugangskavität mit Glasionomerzement.
„Ich hasse Zahnärzte!“. Sagt der Patient, sobald wir die Behandlung beendet haben.
Ich habe die ganze Zeit geschwiegen, aber jetzt kann ich meinen Mund nicht mehr halten.
„Ich weiss nicht , ob es eine zielführende Strategie ist, den Personen, von denen Sie sich Hilfe versprechen, so einen Satz permanent an den Kopf zu werfen?“ Und muss lächeln dabei, denn die Situation entbehrt nicht einer gewissen grotesken Komik.
Eine Kontrolle am nächsten Tag ergibt Schmerzfreiheit, der Patient konnte sehr gut schlafen.
„Ich hasse Zahnärzte!“
Wieder fällt dieser Satz.
Innerlich zucke ich mit den Schultern.
Stelle einen Arztbrief aus und verweise den Patienten zur Weiterbehandlung an den Hauszahnarzt, der schon die suboptimale Primärbehandlung durchgeführt hat.
Ob der Hauszahnarzt es diesmal besser machen wird?
Ob der Hauszahnarzt diesmal den gewiss nicht banalen 4. Kanal adäquat behandeln wird ?
Ich bin schon lange zahnärztlich tätig. Mehr als 30 Jahre lange betreibe ich dieses Metier.
Da liegt es auf der Hand, dass es bei einem halbwegs ausgeprägten Drang nach Wissen nur noch selten vorkommt, dass ich in einem Vortrag etwas sehe, was ich am Tag darauf mit meinen „Bordmitteln“ 1:1 umsetzen kann.
Und daher möchte ich meine Begeisterung für eine Technik kundtun, die Johannes Cujé bei der „DGET am Feierabend“ vergangenen Mittwoch vorgestellt hat.
Über die Vor- und Nachteile verschiedener Teilmatritzensysteme kann man lange und ausführlich diskutieren. Matritzenstärke, Wölbung, zugehörige Spannringe und Keile. Die Möglichkeiten sind Legion.
Bei tiefen Approximaldefekten setze ich seit jeher ein zweizeitiges Vorgehen ein.
Nach Isolierung mittels Kofferdam (die Gummistegbreite muss größer als der Approximalraum sein) lege ich die Defektränder mittels Retraktionsfaden (1.) und Teflonband (2.) frei. Nach Anfrischen der Oberfläche wird der tiefste Kavitätenteil mit einem Low Flow Komposit freihändig in mehreren Schichten so aufgebaut, dass ein Segmentmatritzenband platziert werden kann.
Und hier setzt der Tipp von Johannes Cujé ein.
Da es selten so ist, dass der Freihandaufbau die Wölbung der Segmentmatritze wiedergibt, liegt diese zwar apikal an, lässt aber einen kleinen schlitzförmigen Hohlraum nach koronal entstehen.
Dieser Umstand resultiert in einem Füllungsunterschuss und einer Unterbrechung der gewölbten Kontur. Umgangen wird diese Problem indem man zunächst eine kleine Menge eines Flow-Komposites in diesen kleinen Spalt einlaufe lässt und dieses dann mit einer kleinen Menge stopfbarem Komposit nach apikal drückt. Das Resultat:
Eine apikal perfekt abschliessende und dreidimensional gewölbte Füllung zu deren Finalisierung nur noch ein einseitig belegter feiner Polierstreifen benötigt wird.
Danke, Johannes!
Die endodontische Behandlung konnte anschliessend in gleicher Sitzung durchgeführt werden. Dabei wurde für den Aufbau mit Anästhesie, Ekr, Versäubern, Füllung und Fotodokumentation knapp 60 Minuten benötigt. Die Aufbereitung, Desinfektion und Obturation der 4 Kanalsysteme benötigte weitere 80 Minuten.
Und als Sahnehäubchen gab es zum Abschluss einen zwischen MB1 und MB2 gelegenen gefüllten Seitenkanal dazu.
Kürzlich wurde uns eine Patientin überwiesen, deren Zahn 48 erhebliche Wurzelkrümmungen aufwies.
Ich möchte diesen Beitrag nutzen um unser Vorgehen in solch einem Fall vorzustellen. Gleichzeitig bin ich an Ihrem Management dieser Kurvaturen interessiert…
Hier also unser Vorgehen in diesem Fall. :
Nach jedem Instrument wird ferner immer die Gängigkeit verifiziert und ausgiebig schallaktiviert (EDDY) gespült.
Wie lautet Ihr präferiertes Vorgehen in einem solchen Fall?
Nutzen Sie die Kommentarfunktion.
Hier noch einige Röntgenaufnahmen der Behandlung.
Heute wieder ein Recall nach durchgeführter reparativer endodontischer Therapie.
Zur Vorgeschichte:
Im Frühling 2017 haben wir den damals achtjährigen Justin behandelt.
Der Junge hatte Anfang des Jahres ein Frontzahntrauma in Form einer komplizierten Kronenfraktur erlitten.
Damals wurde von der Hauszahnärztin eine direkte Überkappung mit nachfolgendem Kompositaufbau durchgeführt.
Gut drei Monate später manifestierte sich eine Pulpanekrose bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum.
Hier unsere Abschlußaufnahme nach zweizeitiger Therapie:
Die sehr kürzlich durchgeführte Vierjahreskontrolle der Hauszahnärztin stellt sich mehr als erfreulich dar…
Traumatische Zahnverletzungen führen häufig zu Problemen in der Ersttherapie. Es ist sicher ein Gebiet, in dem Routine kaum durch die Häufigkeit der Fälle erreicht wird.
Aber es gibt verlässliche Hilfe.
Per App -> Accindent für Android und Apple.
Eine einfach geniale Hilfe.
In diesem heute vorgestellten Fall war die Erstversorgung nicht fachgerecht und führte zu nicht unerheblichen Schmerzsensationen bei der verunfallten Patientin.
Als Bildergeschichte habe ich versucht den Fall vor zu stellen.
Wir haben die Zähne 13-23 zwei mal geschient, da durch die ungünstigen Frakturverläufe eine Verlängerung des Schienungszeitraumes notwendig erschien. Nach 4 Wochen haben wir die Schienung abgenommen kontrolliert und insgesamt 12 Wochen belassen. Als posttherapeutische Komplikationen mussten die Zähne 21,11 endodontisch therapiert werden.
Der Verlauf dieses Falles wurde von mir über 2 Jahre zusammengestellt.
Weitere Recalls werden, wenn erfolgt eingestellt.
Endodontische Handinstrumente kommen bei uns von VDW. Und von Maillefer.
Seit 31 Jahren arbeite ich damit.
Und sehe keinen Grund zu wechseln.
Moment.
Und sah keinen Grund zu wechseln bislang. Denn leider – ob durch Corona verursacht oder nicht – sind seit einigen Monaten schon die von uns verwendeten C Plus- und C Pilot – Feilen des öfteren nicht lieferbar. Ein für eine endodontische Praxis unzumutbarer Zustand. Als es auch nicht mehr half, besagte Feilen in größeren Mengen einzulagern, habe ich notgedrungen auf Komet- Endo-Handinstrumente zurückgegriffen. Die, so fair muss man sein, zum gleichen Preis bzw. vernachlässigbar etwas günstiger in vielen Fällen den Job genauso erfüllen wie die oben genannten Platzhirsche.
Als nun wieder mal ein Lieferdefizit sich ankündigte, habe ich erneut bei Komet bestellt. Und bei dieser Gelegenheit erfahren, das es im Moment ein Aktionsangebot gibt – 20 für 10. 10 Päckchen bestellen, 20 Päckchen werden zum gleichen Preis geliefert. Ist ein wenig marketingtechnisch geschönt, weil man vom Listenpreis ausgeht, der im Markt immer schon unterboten wurde, aber immerhin 1 Euro 8 Cent netto pro Instrument ist 50 Cent günstiger als bei den C Pilot-Instrumenten aufgerufen wird.
Das hat mich dann doch neugierig gemacht.
Und ich habe bei AERA ONLINE mal geschaut, was der Markt so hergibt.
ISO 10 K Feilen für 43 Cent das Stück.
Okay, noch mal ne Ansage, allerdings ungeblistert, das heisst, die Instrumente müssen vor Anwendung sterilisiert werden. Das macht für uns keinen Sinn. Sorry, China.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Dass Zahn 46 eine Vertikalfraktur der mesialen Wurzel aufweist, liegt bei der Betrachtung des also loco angefertigten Einzelbildes auf der Hand:
Schüsselförmiger Knocheneinbruch mesial, keine apikale Aufhellung und klinisch bukkal über der mesialen Wurzel eine isolierte Sondierungstiefe von 7 mm.
Rätselhaft dagegen der Röntgenbefund an 47. Die Vollkeramikkrone verhindert den verlässlichen Sensibilitätstest. Eine Probetrepanation verbietet sich hier. Keine erhöhten Sondierungstiefen. Keinerlei Symptome oder Beschwerden.
Das DVT zeigt, dass die metalldichte schraubenartige Struktur bukkal und mesial des 47 liegt.
Auf Nachfrage erinnerte sich die Patientin zwar nicht an einen kieferchirurgischen Eingriff, wohl aber an den Umstand, dass bei der vor einigen Jahren abgeschlossenen kieferorthopädischen Behandlung eine Mini-Implantat eingesetzt worden war.
Eine Indikation zur endodontischen Behandlung besteht damit nicht. Wenngleich die semikolonartige Kanalanordnung eine spannende Aufgabe gewesen wäre.
Zahn 46 ist nicht erhaltungsfähig und wird entfernt werden.
An dieser Stelle berichteten wir erstmals über den Fall.
Das Ausmaß der Alveolarfortsatzfraktur war minimal. Eine Verletzung des Wurzelzements ist trotzdem möglich und damit verbunden das Auftreten einer Resorption. Allerdings sind die Ausmaße der Zementverletzungen wahrscheinlich ebenso gering und ein traumatisch bedingte Infektion ist eher unwahrscheinlich. Die Remission sehen wir als durchaus möglichen Verlauf.
Einer bakteriellen, bzw. durch Endotoxine bedingten Ursache haben wir durch die antiresorptive endodontische Behandlung entgegengewirkt.
(Endotoxine können vom Endodont durch die Dentintubuli zur Wurzeloberfläche und somit in das Parodont gelangen.)
Das Risiko der nicht zeitnah durchgeführten endodontischen Behandlung schätzen wir als ungünstig ein. Das ist für uns der kritischste Punkt in der erfolgten Therapie.
Die rigide Schienung in der Erstversorgung war nur kurzzeitig und wurde durch ein TTS Traumasplint ersetzt, so daß wir dies als deutlich besser als gar nichts getan einschätzen.
Wenn wir den ZEPAG Score* nach Filippi zum Unfalltag bemühen, dann sieht die Prognose langfristig nicht so gut aus.
| Zahnsubstanz | 5 |
| Endodnt | 5 |
| Parodont | 3 |
| Alv.-Kn. | 2 |
| Gingiva | 5 |
| Werte | 2x(5+5+3+5) |
| Score | 26 |
Wir präferieren eine zurückhaltende Therapie, also „aggresives Abwarten“ und kontrollieren.
Wir haben uns für eine weitere Kontrolle in 6 Monaten mit 2- und ggf. 3dimensionaller Röntgendiagnostik entschieden, sowie Sensibilitätstest der Nachbarzähne.
Wir werden demnächst weiter berichten.
*Endodontie 01/2007, SEITEN: 9-25, Berthold, Christine, Diagnostik und Dokumentation nach dentalem Trauma
Der heute achtjährige Jakob erlitt im Mai 2019 ein Frontzahntrauma in Form einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21.
Knapp sechs Monate später bildete sich eine vestibuläre Fistel aus. Aufgrund des nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums wurde uns der Junge zur Weiterbehandlung überwiesen.
Die Therapie erfolgte nach dem bekannten Protokoll und konnte im Januar 2020 abgeschlossen werden.
Diese Woche stellte sich Jakob in Begleitung seines Vaters zur Nachkontrolle wieder vor.
Es sieht aus, als würde die reparative endodontische Therapie den erhofften Erfolg zeigen…
Der Patient wurde beim Fussballspielen verletzt. Der Ellenbogen eines MItspielers traf seinen Zahn 11. Der Frontzahn stand danach etwas palatinal. Der Patient hat ihn selbst reponiert.
( Siehe Traumaprotokoll in den Bildern. )
Die Erstvorstellung und Behandlung erfolgte in einer Universitätsklinik. Danach wurde der Patient an den HZA verwiesen.
Mit dem Arztbrief stellt er sich bei uns vor.
Die Sensibilität war negativ, Lockerungsgrad war nicht bestimmbar, da rigide geschient. Die Sondierungstiefen waren nicht pathologisch erhöht. Der Zahn war nicht schmerzhaft auf Perkussion.
Die Diagnose: Wurzelkfraktur war für uns nicht nachvollziehbar. Weder im angefertigten Röntgenbild noch im DVT war diese erkennbar. Der Röntgenbildausdruck aus der Klinik war unbrauchbar. Das Original konnte uns nie zugesendet werden, da es nicht mehr auffindbar war.
Unsere Diagnose lautet: Alveolarfortsatzfraktur mit Verdacht auf Z.n. lateraler Dislokation
Wir rieten dem Patienten zur sofortigen Wurzelkanalbehandlung um ein mögliches resorptives Geschehen auf Grund der bei diesen Frakturen begleitenden Wurzelzementverletzung zu vermeiden, bzw. zeitnah entgegen zu wirken.
Der Patient bat um Bedenkzeit.
Im Juni stellte er sich wieder vor. Es war keine Sensibilität am Zahn 11 auf Kalt oder elektronsicher Prüfung erkennbar. Keine erhöhten Lockerungsgrade und kein veränderter Klopfschall. Erneut rieten wir zur Behandlung.
Nach einer Ledermixeinlage als antiresorptive Therapie erfolgte der apikale Verschluß mit MTA. Das apikale Foramen erschien klinisch stark vergrößert.
Im Laufe der weiteren Recalls bis zum Januar 2021 zeigte sich die Manifestation der apikalen Resorption. Der Zahn war ansonsten symptomlos. Keine Lockerungsgrade erkennbar und keine Klopfschallveränderung.
Was wäre nun Ihre Entscheidung zur weiteren Therapie?
Dieser Fall ist nun wirklich einfach.
Zahn 21.
WF- Revision.
Nicht der erste Zahn bei dieser heute 56 jährigen Patientin, den wir im September 2016 behandelten. Und die Patientin kontaktierte den Hauszahnarzt nicht mehr, sondern meldete sich direkt bei uns.
Schön.
Wir revidierten also die WF am Zahn 21 mit seiner apikalen und lateralen Aufhellung. Vorhandene Stufen, massiv Pus nach Kanalpenetration über die gesamte Länge. Nach der Wurzelfüllung zeigte sich die Füllung des vermuteten Seitenkanals. Das war im Oktober 2015.
Ein Erfolg des im August in die Praxis integrierten Morita AdvErL Evo Lasers ?
Könnte man vermuten!
Wir wollen den Laser nicht missen.
Setzen ihn intensiv in jeder Behandlung ein. Nunmehr fast 6 Jahre.
Allerdings – die insgeheim erhoffte inflationär erdrutschartige „Mehr“ an Seitenkanälen kann ich nach nunmehr fast 6 Jahren des täglichen Einsatzes nicht verifizieren. Ein wenig mehr. Ja. Exorbitante Steigerungen im Sinne von jeder Zahn und multiple PoE gefüllt a la Cliff Ruddle ? Nein.
Im September 2016 bei der Nachkontrolle von Zahn 21 bat die Patientin dann um WF- Revision an Zahn 22, sie hätte ein ungutes Gefühl bei dem Zahn. Das Übliche. Kein Schmerz, eher ein dumpfes Druckgefühl. Und der typische Druckschmerz bei Palpation der Nasiolabialfalte.
Gesagt, getan.
Letzte Woche stellte sich die Patientin zur Kontrolle 70 bzw. 58 Monate post WF dar.
Die apikalen und lateralen Knochendefekte an Zahn 11 sind vollständig ausgeheilt, auch Zahn 22 ist klinisch wie im Zahnfilm in Ordnung.
Wir gehen davon aus, das diese Zähne noch lange erhalten bleiben und fragen uns:
„Warum nicht gleich so ?“
von Jörg Schröder
Was würden wir nur ohne DVT machen?
Manchmal an der falschen Stelle nichts. Oder an der falschen Stelle zuviel.
Hier war die Frage des überweisenden Kollegen, wie die Situation an Zahn 25 einzuschätzen ist. Klinisch waren sowohl der eindeutig apikal aufgehellte Zahn 15 als auch der 25 vollkommen beschwerde- und symptomfrei.
Das OPG zeigt eine scharf abgegrenzte rundliche Struktur apikal des 25, die auf den ersten Blick als Aufhellung durchgehen könnte. Aufgrund der prothetischen Versorgung war ein elektrischer Sensibilitätstest nicht möglich.
Zwei Dinge sprachen gegen ein endodontisches Problem:
Das DVT zeigt einen deutlich erkennbaren Parodontalspalt um den Apex des 25. Und die radiopake feine Linie?
Ist eine knöcherne Struktur, die offensichtlich ein Ergebnis der augmentativen Massnahmen in Regio 26 darstellt. Im achsialen Schnitt schön als kleine knöcherne Struktur bukkal des 25 zu erkennen.
Und beim 15 weist das DVT auf die tiefe Aufgabeln im unteren Wurzeldrittel des 15 hin.
Wenn man Kollegen fragt, welches die am einfachsten endodontisch zu behandelnden Zähne sind, dann wird das Votum mit überwältigender Mehrheit für Oberkieferschneidezähne ausfallen. Da bin ich sicher.
Hier eine Auswahl an Oberkieferfrontzähnen der letzten beiden Tage.
Ein buntes Sammelsurium. Und man fragt sich.
Was haben diese Zähne ?
Einfache oder schwierige Behandlung ?
Wo lauern Fallstricke ?
Mehr dazu diesen Freitag am Dienstag.
Bis dahin viel Spass beim Mutmaßen.
Das war am Montag.
Am Dienstag und Mittwoch sind dann noch mal ein paar Frontzähne dazugekommen.
Fassen wir zusammen.
Alles einfache Zähne.
Die einfachsten der einfachen.
Was die Frage impliziert: Warum überhaupt kommen diese Patienten in unsere Praxis ?
Vor circa sechs Wochen habe ich von unserer Licht-Umrüstung am Mikroskop berichtet.
Nach diesem Zeitraum fällt unserer erstes Fazit mehr als positiv aus. Ein wenig schwingt sogar der Gedanke mit…:
„Warum haben wir das nicht schon viiiel früher gemacht“…
Wir geniessen die „Stille“ durch den wegfallenden Geräuschpegel der Lüftung.
Außerdem stellt sich die Ausleuchtung als subjektiv viiiel besser da. Insbesondere in tieferen Arealen.
Daher meine uneingeschränkte Empfehlung für diese Investion.
Do it!
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Der Patient wurde uns wieder überwiesen. (Pick,Pick (1)) und (Pick, Pick (2))
Diese Situation nutzen wir um mögliche Recalls mit durchzuführen.
Deshalb möchte ich Ihnen das Recallbild eines vorgestellten Falls gern zeigen.
Der Zahn 27 ist schmerz- und symptomfrei.
Ich bin schon 4 mal geröngt wurden an dem Zahn in der letzten Zeit!!!
Muss das wirklich noch mal sein ????
Fragt die Ende zwanzig jährige Patientin. Die zur Beratung/endodontischen Weiterbehandlung von Zahn 27 an uns überwiesen wurde. „Wie alt ist denn die letzte Aufnahme ?“, frage ich.
„14 Tage“.
Also brandneu.
„Müsste ja eigentlich zur Besprechung ausreichen oder ?“
Denke ich.
Und betrachte die Aufnahmen, die uns zur Verfügung gestellt wurden.
Ich habe dann einen Zahnfilm von Zahn 27 erstellt.
Er zeigt natürlich exemplarisch die Notwendigkeit , schon allein aus juristischen Gründen auf eine solche Aufnahme nicht zu verzichten, sofern im Wurzelkanal gearbeitet wurde.
Die Aufnahme gelang im Übrigen vollkommen problemlos, weshalb die Frage nach der Notwendigkeit multipler Zahnfilme in diesem Falle sicherlich seine Berechtigung hat, wir aber der falsche Ansprechpartner sind in der Sache im vorliegenden Fall.
Also – die Aufnahme VOR Behandlungsbeginn ist OBLIGAT. Und hier die Argumentationskette (gilt im Übrigen auch für schlechte DVT´s) : Warum sollte ich auf eine GUTE und aussagekräftige Aufnahme verzichten und damit meine Arbeit kompromittieren, nur weil vorher SCHLECHTE nicht aussagekräftige Aufnahmen gemacht wurden
von Jörg Schröder
Das präoperative Röntgenbild und die klinische Inspektion ließen sofort an eine Invagination als Ursache für die ausgedehnte periapikale Lyse bei diesem – zu Behandlungsbeginn 13-jährigen – Patienten denken.
Die Eltern gaben an, dass es im Alter von 2 Jahren zu einer fast vollständigen Intrusion des entsprechenden Milchzahnes gekommen war. Dabei ist offensichtlich der Zahnkeim des 22 beschädigt worden.
Die klinische Krone des 22 ist nur zu etwa einem Drittel vorhanden. Die vermutliche Eintrittspforte der Bakterien ist eine in mesio-distaler Richtung verlaufende Fissur, die distal unter Zahnfleischniveau endet.
Aufgrund einer aktiven Fistelung erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nach initialer Aufbereitung und intensiver Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn 14 Tage später obstruiert. Die kleine Hürde des weiten Foramens in Verbindung mit der apikalen Krümmung bei Vorliegen eines periapikalen Hohlraumes wurde mit der hier schon mehrfach beschriebenen Technik genommen. Längenbestimmung endometrisch, Verifizierung mit größenkongruenter steriler Papierspitze, Platzierung des Kollagenen Widerlagers, Überprüfung desselben mit einer neuen, größenkongruenten sterilen Papierspitze, inkrementelles Einbringen des MTA.
Erfreulich das Recall 7 Monate nach Obturation.
Nun muss der Zahn kieferorthopädisch nach labial bewegt werden, um anschliessend prothetisch versorgt werden zu können.
Im nachfolgenden Fall habe ich aus meiner Sicht alle Technik genutzt, die mir zur Verfügung stand.
Warum? Weil ich sicher sein wollte, dass zumindest der technische Teil der Behandlung so gut, wie nur irgendwie möglich abläuft.
Die 36-jährige Patientin hatte vor vielen Jahren ein Frontzahntrauma erlitten in dessen Verlauf es zu einer Kronenteilfraktur ohne Pulpabeteiligung, jedoch mit Dentinfreilegung am 21 und zu einer Kronenfraktur mit Pulpaeröffnung am 11 gekommen war.
Während Zahn 11 endodontisch behandelt und mit einem gegossenen Stiftaufbau nebst Metallkeramikkrone versehen wurde, blieb Zahn 21 unversorgt.
11 entwickelte vor kurzem eine Wurzellängsfraktur mit Aussprengung eines palatinalen Wurzelanteils, sodass die behandelnde Implantologin (sic!) nach klinischer und radiologischer Befundung die Patientin zur Klärung des möglichen Zahnerhaltes des 21 an uns überwiesen hatte.
Bereits das Einzelbild lässt die zu nehmenden Hürden erahnen:
Die klinische Krone ist vollständig obliteriert. Es folgt ein resorptionsbedingt unregelmässig nach beiden Seiten erweiterter Kanalquerschnitt.
Das DVT zeigt, dass es in Folge der Resorption zu einer labialen Aussackung des Wurzelkanals gekommen war. Im apikalen Viertel der Wurzel war im DVT kein Kanalquerschnitt zu erkennen.
Da sowohl Obliterationen als auch interne Resorption einer vitalen Pulpa bedürfen, birgt der unterlassene Versuch den apikalen Anteil aufzubereiten das Risiko, dass die interne Resorption zu einem Zeitpunkt nach prothetischen Neuversorgung weiter voran schreiten könnte.
Insofern sollte versucht werden, auch den apikalen Wurzelanteil endodontisch zu behandeln.
Um den koronalen Defekt so klein wie möglich zu halten und gleichzeitig jedoch die Option zu sichern, den apikalen Kanalanteil vorhersagbar adressieren zu können, habe ich mich für eine schablonengeführte Aufbereitung entschieden. So konnte sowohl die koronale Obliteration achsengerecht überwunden, als auch der apikale Anteil sicher aufbereitet werden.
Nachdem die Schablone – hier eine weitere von Jürgen Mehrhof vorgeschlagene Modifikation mit Querverstrebung – ohne Kofferdam und vor der Anästhesie einprobiert worden war, erfolgte die Isolierung mit Kofferdam von 16 nach 26.
Nachdem der ordnungsgemässe Sitz auch mit Kofferdam erzielt wurde – die Schablone musste palatinal ein wenig eingekürzt werden – konnte der Resorptionsanteil in sehr kurzer Zeit erreicht werden.
Nach Erweiterung der Zugangskavität wurde anschliessend das vitale Gewebe mit Hilfe des XP-Finishers und mittels schall- und ultraschallunterstützter Spülung entfernt.
Nunmehr war es möglich die apikale Aussackung zu visualisieren. Ein Originalkanalverlauf war nicht zu erkennen. Das änderte sich nach dem Einsatz des ErYAG-Lasers. Unmittelbar nach der laserunterstützten Spülung zeigte sich etwas distal der Aussackung ein kleiner Blutungspunkt, in den eine Handfeile ISO 008 unter direkter Sicht eingeführt und unter endometrischer Kontrolle bis zum Foramen vorgeschoben werden konnte.
Nach rotierender Aufbereitung des apikalen Kanalanteiles wurde erneut schall.- und laserunterstützt irrigiert. Da sich die lateralen Aussackungen im mittleren Wurzeldrittel sowohl nach apikal (leicht zu füllen) als auch nach koronal (schwer zu füllen bei seitlichem Zugang) ausdehnten wurde das apikale Drittel in warmer vertikaler Kompakten mit AH26 und Guttapercha gefüllt. Zur Obturation der Aussackungen des mittleren Drittels wurde BC Sealer und warme Guttapercha aus dem Extruder eingesetzt.
Nun bleibt zu hoffen, dass der Zahn nicht aus mechanischen Gründen versagen wird.
Von Christoph Kaaden
Drei Tage, nachdem diese Patientin bei uns gewesen war entwickelte der Zahn pulpitische Schmerzen.
Daraufhin leitete der Zuweiser die endodontische Behandlung ein und bat uns anschliessend die Weiterbehandlung zu übernehmen.
Hier ein paar klinische Impressionen und Röntgenbilder.
Alle Beteiligten sind sehr gespannt, wie es in diesem Fall weitergeht…
Hier nun noch einige Beispiele und Infos zu dem letztens beschrieben Field-Monitors Desview R7 Plus.
Das Focuspeaking, welches der Monitor integriert hat war einer der Pluspunkte, welche uns zum Kauf dieses Modells führten.
Fokuspeaking heißt:
Es werden die kontrastreichsten (und damit die am schärfsten abgebildeten) Kanten im Foto farbig – hier rot umsäumt, so dass man die schärfsten Bereich des Bildes besser erkennen kann.
In der Dentalmikroskopfotografie ist das allerdings nicht so einfach umsetzbar. Durch die häufig weniger kontrastreiche Darstellung, begrenzten Lichtverhältnisse und Vergrößerung wird häufig kein scharfer Bereich eindeutig erkannt und somit kein Peak dargestellt.
Wenn Farbsaum des Fokuspeaking eingeblendet wird ist er eine sehr gute Orientierung.
Voraussetzung ist das man den Bildausschnitt vergrößert, der dargestellt werden soll.
Wir haben die Ansicht 200% größer gewählt. Durch die Voreinstellungsmöglichkeit im Gerät wird diese Einstellung immer beibehalten.
Genau diese Vergößerungseinstellung ist für uns die wichtigste Neuerung zum vorgehenden Monitor.
Die 4K Auflösung des Monitors ist für uns optisch nicht erkennbar besser, da unsere Kamera Canon550D max. HD unterstützt.
Wir nutzen unsere Sony Alpha 6500 und 6300 Kameras am Dentalmikroskop mittels Akkus als Stromquelle. Das hat den Vorteil, dass wir keine Netzteilkabel irgendwo rumhängen haben. Sieht unschön aus und ist hygienetechnisch suboptimal bzw. wir müssen diese nicht aufwändig durch entsprechende Verlegungsmaßnahmen verschwinden lassen. Klingt in der Theorie besser als in Wirklichkeit, weil das HDMI – Kabel zum Fernseher für die Livebild- Video- Übertragung ja doch vorhanden ist. Immerhin umgehen wir durch die Akkunutzung elegant das Medizinproduktegesetz und das war meine ursprüngliche Intention. Von den Dentaldepots wird ja immer wieder kolportiert, dass zum Beispiel Monitore, die am Behandlungsstuhl befestigt werden, damit den Auflagen des besagten Gesetzes unterliegen und als Medizinprodukt geführt und zugelassen sein müssen. Keine Ahnung, ob das jemals bei einer Praxisbegehung relevant werden wird, aber mit dem Akkubetrieb umgehen wir von vornherein jegliche Diskussion.
Der Nachteil daran ? Natürlich geht – Murphy ´s Law – die Kamera immer zum ungünstigsten Zeitpunkt mangels Strom aus. Und dann muss ein neuer Akku herbeigeholt werden, die Ladestation ist im Steri-Bereich der Praxis, es dauert also ein wenig. Das sind etliche Sekunden, die sich wie Minuten, wenn schlecht läuft 1 bis 2 Minuten, die sich wie Stunden anfühlen.
Aus diesem Grund habe ich an der Kamera, genauer gesagt am Kamerakäfig, in den die Kamera montiert ist, eine mittels 3D-Drucker gefertigte Halterung für die Ersatzbatterie befestigt. Der Batteriewechsel dauert so lediglich eine sprichwörtliche Sekunde. Und es hat noch einen Vorteil, der in der Theorie gar nicht vorhanden sein dürfte, der facto jedoch im Praxisalltag vorkommt. Wir hatten früher eine ganze Reihe von Batterien (damit immer – Hosenträger und Gürtel – genügend geladen sind). Führte aber paradoxerweise zu dem Phänomen, das manchmal GAR KEINE der vielen Batterien ausreichend geladen war. Jetzt haben wir nur noch 3 Batterien. Die erste ist in der Kamera in Benutzung, die zweite als Nachschub an der Kamera vorrätig und die dritte – lädt im Ladegerät, weil dieses immer einen leeren Ladeschacht aufweist, wenn dieser benötigt wird.
p.s.: Eine zusätzliche Speicherkarte wird in der Batteriebox ebenfalls noch bevorratet. Falls die Speicherkarte in der Kamera einmal voll sein sollte. Denn wir wissen ja, in diesem Falle sind Ersatzkarten nicht auffindbar, nicht lesbar, ebenfalls voll usw. …
Von Christoph Kaaden
Mittlerweile ist diese Behandlung mehr als fünf Jahre her.
Vor Kurzem stellte sich der junge Patient erneut vor, weil der alio loco plazierte Komposit-Aufbau verloren gegangen war…
Zum Glück stellt sich „das Fundament“ weiterhin erfreulich dar
:-)
Wie heisst es im Whitepaper TI 2.0 der Gematik – „Internationale TOP – Liga.“
Drunter machen wir es ja nicht.
Im internationalen Digital Health Index der Bertelsmann- Stiftung war Deutschland noch im Jahr 2018 auf einem Abstiegsplatz. Der gemeinsame Ansporn seither ist der Sprung in die internationale Top-Liga. Die Festlegung technischer Standards für ein digitales Gesundheits- system auf nationaler Ebene reicht dabei nicht aus.
Die notwendige Perspektive ist die internationale Anschlussfähigkeit. Daher werden die auf internationalem Parkett anerkannten und genutzten Standards, wie z. B. FHIR, mit der Einführung des E-Rezepts im Jahr 2021 nun auch in Deutschland ein gelebter Standard.
eRezept
Pilotphase startet nur noch mit einer Praxis
Die Einführung des elektronischen Rezepts geht weiter nur holprig vonstatten. Eigentlich sollte es Anfang Juli bundesweit losgehen. Dann war ein Test mit 50 Praxen und 120 Apotheken geplant. Nun soll es noch viel übersichtlicher werden.
Das elektronische Rezept hat offenbar Startprobleme.
Mit gerade mal einer Hausarztpraxis und einer benachbarten Apotheke im Berliner Bezirk Schöneberg startet die Gematik am 1. Juli die Pilotphase für das elektronische Rezept, berichtet der Branchendienst „Apotheke Adhoc“. Als Krankenkasse sei die AOK Nordost mit von der Partie. Getestet werden soll zu Beginn folglich auch nur eine Software: das System Quincy des Anbieters Frey.
Geplant war die Einführung des eRezepts für den 1. Juli. eigentlich mal bundesweit. Ende April dann musste die Gematik einräumen, dass daraus nichts wird. Und so schnurrte das Teilnehmerfeld der sechsmonatigen Pilotphase auf 120 Apotheken und 50 Arztpraxen in Berlin und Brandenburg zusammen. Und selbst das klappt nun offenbar nicht.
So soll die von der Gematik kommunizierte Obergrenze der Teilnehmer erst zum Ende des dritten Quartals erreicht werden, berichtet der Branchendienst. Ein Problem sei die flächendeckende Bereitschaft der Arztsysteme: Bislang stehe nur das System Quincy bereit. Die meisten PVS-Hersteller sollen ihre Systeme erst zum 1. Oktober startklar haben, heißt es in dem Bericht.
Die Anbieter kritisierten, dass sie die Vorgaben für die Programmierung viel zu spät erhalten hätten. Selbst der Start im Oktober sei ein „Himmelfahrtskommando“, wird ein PVS-Hersteller zitiert.
Die Schwierigkeit Recalls aufrecht zu erhalten sind in jeder endodontischen Praxis gleich gelagert. Das eine ist die Verlässlichkeit der Patienten, das andere ist der enorme Zeitaufwand, der dabei entstehen kann.
Nun bekamen wir dieser Tage ein OPG zugesendet, in welchem wir Recalls aus Behandlungen des Jahres 2010 sehen konnten.
Die Fälle waren interessant. Zum einen handelt es sich um einen Zahn 27 der tief zerstört war und den wir nur unter der Bedingung Ex 28, chir. Kronenverlängerung behandelt hatten. Im OPTG sieht man den Erfolg nach 10 Jahren. Einen aktuellen Zahnfilm haben wir leider nicht.
Der zweite Fall, ein unterer Zahn 36 der eine apikale Resorption 2010 zeigte. Als besonderer Umstand kam hinzu, daß wir das WF Material nicht vollständig nach orthograd entfernen konnten und ein kleiner Teil nach periapikal transportiert wurde.
Im aktuellen OPG kann man distal und mesial einen verbreiterten Parodontalspalt erkennen. Dem Zahn hatte ich damals keine langfristig gute Prognose gegeben. Der Patient war zuversichtlicher als wir und für uns ist diese Situation tragbar unter der Maßgabe einer 5jährlichen Röntgenkontrolle.
Von Christoph Kaaden
Obere erste und zweite Molaren zählen unter anderem wegen der stark variierenden Anatomie der mesio-bukkalen Wurzel zu den grösseren klinischen Herausforderungen der Endodontologie.
Es gilt klinisch und/oder radiologisch zu klären, ob die vorhandenen mesialen Kanalsysteme konfluieren, sich überkreuzen oder ggf. komplett separat bis apikal verlaufen.
Während eine x-Bein-Konfiguration wohl am seltensten vorliegt (aber auch am schwierigsten zu detektieren ist) stellt die Konfluation die am häufigsten anzutreffende Variante dar.
Klinisch gibt es einige Möglichkeiten die anatomische Variante zu ermitteln. Einer der ersten Anhaltspunkte für das Vorliegen einer Konfluation kann es sein, wenn beim Absaugen der Spülflüssigkeit in beiden Kanalsystemen der Flüssigkeitspegel sinkt. Allerdings ist dies kein absolut sicheres Indiz, wie der nachfolgende klinische Fall von gestern verdeutlicht.
Hier zunächst das Ausgangsröntgenbild des Zahnes 26:
Ferner hier noch ein paar Impressionen der mesialen Kanaldarstellung:
Das nachfolgende Video zeigt, dass man bei der Spülung mit nachfolgender Aktivierung zunächst den Eindruck gewinnen könnte, dass eine Konfluation vorlag. Insbesondere, als der Flüssigkeitspegel in mb1 und mb2 bei Aspiration gleichmäßig fällt.
Bei genauer Betrachtung der Systeme fällt allerdings auf, dass in der Apikalregion von mb1 weiterhin gewisse Restflüssigkeit vorliegt. Ein kleiner aber feiner Hinweis, dass hier ggf. „nur“ eine Kommunikation und keine Konfluation besteht.
Mittels eingebrachter Papierspitzen ließ sich die Anatomie auch bildlich einfach darstellen…
Radiologisch stellte sich die Behandlung dann wie folgt dar.
Merke: Achte auf kleine Details, um möglichst viel Informationen über die Anatomie zu sammeln…
Dieser Fall ist unspektakulär.
Der Patient stellte sich mit einer beginnenden Aszeßdierung im Bereich 44, 45 vor. Er hatte keinen Hauszahnarzt mehr. Seit Jahren habe er immer wieder mal bei einem Wetterwechsel da Probleme gehabt. Nun hält er es nicht mehr aus. Leider sei sein Zahnarzt in Köln nicht mehr tätig. Wurzelkanalbehandlungen habe der aber auch gar nicht gemocht. Nun war er bei uns gelandet. Wie er gerade zu uns gekommen ist, hat er uns nicht verraten.
Im Mund imponierte eine goldteilkronengetragene umfangreiche Restauration. Dies erinnerte mich an Tucker. Die Präzision eines Tucker* inspirierten Kollegen war zwar nicht erkennbar aber im Vergleich zu den heute oft gesehenen Restauration waren diese mehr als 30 Jahre alten Kronen nicht schlecht.
Nach Röntgendiagnostik haben wir Termine vereinbart. Die Restaurationen haben wir erhalten, da klinisch nichts dagegen sprach. Die Behandlung war auch völlig unspektakulär. Zu den Reacallterminen kam der Patient und wir konnten einen positiven Heilungsverlauf erkennen.
Besonders Freude hat es gemacht diese umfangreiche prothetische Restauration und die damit verbundene Lebensqualität für den Patienten weiter zu erhalten.
Nachfolgend die Zugangsdaten für unser morgiges
Mittwochabend Endodontie Gespräch HWH 2 2021
Mi., 23. Juni 2021 19:45
Wir werden … OFFEN Reden.
über Zahnmedizin.
Aber diesmal nicht fachlich, sondern …
Perspektivisch
Betriebswirtschaftlich
Nachdenklich
Kritisch
Vorausschauend
HOLISTISCH
Ist für Alle interessant.
Daher auch der Zugang für Alle.
Nehmen Sie an meinem Meeting per Computer, Tablet oder Smartphone teil.
https://global.gotomeeting.com/join/197097877
Sie können sich auch über ein Telefon einwählen.
Vereinigte Staaten: +1 (646) 749-3122
Zugangscode: 197-097-877
Sie kennen GoToMeeting noch nicht? Installieren Sie jetzt die App, damit Sie für Ihr erstes Meeting bereit sind:
https://global.gotomeeting.com/install/197097877
von Nils Widera
Ein nicht ganz alltäglicher Fall, den ich euch vorstellen möchte.
Die Patientin wurde zu mir überwiesen zur endodontischen Therapie an den Zähnen 36 und 37.
Wobei Zahn 37 vor etwa 4 Monaten primär behandelt wurde und es dabei zur im OPG deutlich sichtbaren Fraktur eines Instrumentes im distalen Kanalsystem kam. Das positive: Der Kollege hat die Patientin darüber aufgeklärt und als einzigen möglichen Lösungsansatz ein chirurgisches Vorgehen vorgeschlagen, wobei er eher zur Extraktion als zur WSR und retrograden Entfernung riet.
Die Patientin wechselte daraufhin die Praxis. Tatsächlich plagten Sie ob des langen Fragmentes mal mehr, mal weniger starke Schmerzen. Das gab Sie zumindest anamnestisch an.
In der Folge wurde Sie zu mir überwiesen.
Die klinische Untersuchung zeigte feste und gepflegte Zähne. Zahn 37 war aufbissempfindlich.
Daran hatte auch ein bereits erfolgtes außer Kontakt nehmen nichts geändert. Radiologisch sind zwei Probleme für mich deutlich ersichtlich: 1. Die Nähe des Fragmentes zum Nervkanal und 2. Die geringe Länge des im Kanal verbliebenen Fragmentanteils. Ich habe zur besseren Beurteilung ein DVT angefertigt und einige Screenshots mit angehängt.
Ich habe mich nach Auswertung des DVTs und nach der Frage der möglichen Vorgehensweise hin- und hergerissen gefühlt, ob es möglich ist die Fragmententfernung orthograd durchzuführen?
Was hättet Ihr gemacht?
Meine Idee war folgende: Warum nicht den Weg einer internen „orthograden WSR“ einschlagen? Ich habe also mit Hilfe eines Endo Tracers gelb und einer U-File rot im EndoChuck den Zugang zum Fragmentkopf geschaffen. Das Fragment war dann recht gut zu sehen und die Beleuchtung mittels zweier LED des Flexion Twin war hier sehr hilfreich. Da ich leider, trotz Ha-Wi ́s super Fotolehrgang, ein fotografisches Nichttalent bin, bitte ich die Qualität der teilweise nicht ganz einfachen Aufnahmen zu entschuldigen.
Nach ca. 45 Minuten war der Fragmentkopf unter für diese Verhältnisse maximaler Substanzschonung sichtbar – das Fragment saß superfest eingeschraubt im Apex. Alles so gut wie möglich auf Bild 1 dargestellt.
Um das Fragment jetzt sicher entfernen zu können, kam nach meinem Dafürhalten nur die Schlaufentechnik in Frage. Aber da der Fragmentkopf, wie das DVT bereits vermuten ließ, bündig in der apikalen Konstriktion gefangen war, stellte sich ein Umschlingen zu diesem Zeitpunkt als unmöglich dar. Unter Anwendung des EndoChucks und mehrerer U-Files habe ich dann die komplette apikale Konstriktion um das Fragment entfernt und dabei peinlich darauf geachtet die Schwingungsrichtung immer von Fragment weg gegen das Dentin / Zement zu richten. Auf diesem Weg wurde dann wie auf Bild 2 zu sehen ist (hoffentlich) ein circumferenter Graben um das Fragment gelegt.
Teil drei der Fragmententfernung bestand dann aus dem Anschlingen des Fragmentes, dem vorsichtigen verjüngen der Schlaufe und der Entfernung. Es kam ein 0,09er Draht in einer 0,3er Kanüle mit dem FragRemover zum Einsatz. Und Tatsächlich gelang das Entfernen mit dem ersten Zugversuch im dritten Bild zu sehen.
Die weitere Behandlung und WF erfolgten dann in einer zweiten Sitzung. Distal kam MTA zum Einsatz – und ja, ich hätte sehr gerne weniger periapikal gesehen.
Die Patientin war mittlerweile zur Kontrolle 4 Wochen Post OP und vollkommen beschwerdefrei. Und der 6er ist auch fertig.
Von Christoph Kaaden
Im Jahr führen wir ca. 6-10 reparative endodontische Therapien durch.
Zuletzt haben wir die Behandlung bei dem 8-jährigen Vincent abgeschlossen. Der Junge hatte ein Jahr zuvor beim Stunt-Scouter-Fahren ein Frontzahntrauma im Sinne einer Dislokation des Zahnes 21 erfahren. Erst mit einiger Zeit Verspätungen zeigte sich eine vestibuläre Fistel. Dazu passte, dass das Röntgenbild ein nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum zeigte.
Die Behandlung erfolgte nach dem auf WURZELSPITZE multiple Male beschrieben Vorgehen. Diesmal möchte ich allerdings die Gelegenheit nutzen auf ein paar Details der Behandlung hinzuweisen. Die Notwendigkeit hierfür wurde mir vor einiger Zeit klar, als ich mit einer Kollegin das Procedere bespracht. In dem Gespräch ging es u.a. um die Applikation des kollagenen Widerlagers. Ein Schritt, der mit völlig klar war und dem ich keine übermäßige Erläuterung zuordnete. Erst, als die Kollegin mir im Nachgespräch ihrer eigenen Behandlung von den auftretenden Problemen schilderte wurde mir erneut klar, dass der Teufel im Detail liegt. In dem konkreten Behandlungsschritt „verzweifelte“ die Kollegin daran, das Koagulum mit einem einzigen Stück Kollagen abzudecken. In Wirklichkeit bedarf es „natürlich“ multipler Stückchen, um das gewünschte Ergebnis zu erzielen… hier daher noch einige weitere Details…
Letze Woche habe ich bereits hier ein Recall eines 36 vorgestellt
Heute möchte ich eine weitere Revision und die Nachuntersuchung eines ersten unteren linken Molaren vorstellen.
Hier die Ausgangssituation:
Als erschwerend war in diesem Fall zu nennen, dass die BKS-Schraube in der distalen Radix nicht zementiert sondern adhäsiv befestigt war. Somit erfolgte die Entfernung des Einsatzkomposits mittels Rosenbohrern und (z.T. diamantierten) Ultraschallansätzen. Hilfreich war die Tatsache, dass der Querschnitt der Radix oval war.
Nach zwei Terminen und einer Gesamtbehandlungszeit von 180 Minuten konnten wir folgendes Ergebnis erzielen:
Kürzlich hatten wir die Möglichkeit den Zahn ein Jahr später nachzukontrollieren.
Auch hier zeigt sich ein sehr positiver Heilungsverlauf.
:-)
Von Christoph Kaaden
Gut ein Jahr ist der Abschluss dieser Behandlung her.
Das letzte Recall hatte ich hier vorgestellt.
Letzte Woche war der Patient erneut zur Kontrolle bei uns.
Trotz ungünstiger Ausgangsbefunde stellt sich die Situation weiterhin mehr als erfreulich dar…
ich werde weiter berichten…
In diesem Fall war die koronale Restsubstanz stark dezimiert. Wir haben alle zur Verfügung stehende „Klangfläche“ benutzen müssen.
Nach Stiftentfernung, Kariesentfernung und Entfernung der Füllungsreste wurde die Oberfläche desinfiziert, mit AlO gestrahlt und adhäsiv mit Optibond FL vorbehandelt. Den Aufbau haben wir mit Ever XFlow zirkulär um alle Kanaleinganänge geschichtet.
Abschließend haben wir den Ever XFlow Aufbau mit Beautifil BW „verkleidet“.
Jörg Schröder hat vor vielen Jahren diese Technik in einem Endonews Post vorgestellt und auch unsere Erfahrung damit ist in derartigen Situationen hervorragend. Ein Verlust oder Leckage des Aufbaus auch ohne provisorischen Stift ist unwahrscheinlich.
Eine Besonderheit von Ever XFlow ist uns aufgefallen, welche Probleme machen kann. Die Kunststoffe für im Mund gefertigte Provisorien verbinden sich mit dem Ever Flow unlösbar, trotz Isolierung mit Liquid Strip. Auch deshalb decken wir Ever XFlow immer mit Beautifil ab.
Im vorgestellten Fall ist noch eine Besonderheit zu erkennen. Wir hatten keine realistische Chance die Kofferdamklammer atraumatisch am Zahn zu befestigen. Deshalb habe wir das Provisorium adhäsiv befestigt und durch das Provisorium hindurch den Zugang wieder gestaltet.
Die Zementreste werden erst nach der Behandlung entfernt und sind auf den Rö zu erkennen.
Diese Möglichkeit der atraumatischen Kofferdambefestigung nutzen wir häufiger im Frontzahnbereich um die gingivale Situation erhalten.
Mittwoch in einer Woche ist es wieder soweit.
Am 23. 06.2021.
Zeit für das 2. Endodontische Mittwochabend – Gespräch.
Der Titel lautet: Die Zukunft der Zahnarztpraxis (jenseits der großen Stadt)
Worum es geht, das seht ihr im nachfolgenden Video – Trailer (am besten in 1080p als Voreinstellung): Ich sage nur soviel, es geht um Weichenstellungen, um Freude am Beruf und um Geld.
Und weil das Thema sicherlich für Alle interessant ist, darf teilnehmen auch diesmal die gesamte WURZELSPITZE – Community, wie das nun heute neudeutsch so heisst.
Wir starten entgegen sonstiger Gewohnheit schon eine Viertelstunde früher, um 19:45 Uhr. Und werden pünktlich um spätestens 20:45 Uhr aufhören, um dem dritten EM Erstrunden-Sieg in Folge um nach dem Kantersieg der „MANNSCHAFT“ über Portugal dem Einzug in die Zwischenrunde gegen Ungarn beiwohnen zu können.
Also Knabberzeug und gekühlte Getränke bereitstellen, am Grill Holzkohle auflegen oder Gasflaschen anschrauben, dann kann´s losgehen.
Nehmen Sie an meinem Meeting per Computer, Tablet oder Smartphone teil.
https://global.gotomeeting.com/join/197097877
Sie können sich auch über ein Telefon einwählen.
Vereinigte Staaten: +1 (646) 749-3122
Zugangscode: 197-097-877
Sie kennen GoToMeeting noch nicht? Installieren Sie jetzt die App, damit Sie für Ihr erstes Meeting bereit sind:
https://global.gotomeeting.com/install/197097877
von Jörg Schröder
Mikado war in meiner frühen Jugend ein gern gespieltes Spiel. Holzstäbchen, die bei jedem neuen Spiel anders lagen. Und genau an dies Spiel musste ich beim Betrachten der Röntgenbilder denken. Leider.
Aber von Anfang an.
Die klinische Situation zeigte an diesem vor vielen Jahren endodontisch behandeltem 12 eine vestibuläre und palatinale Vorölbung der gingivalen Gewebe. Der im DVT zu erkennende durchgehende knöcherne Defekt erklärt dies mehr als deutlich.
Das apikal befindliche Instrumentenfragment befand sich präoperativ bereits in Teilen ausserhalb des Kanals, weshalb ich den Patienten, zum Glück, über die Möglichkeit einer Verlagerung des Fragmentes in den periapikalen Raum aufgeklärt hatte.
Und dieses Mal verwirklichte sich das Risiko. Leider.
Die Entfernung der Guttaperch erfolgte, wie immer in solchen Fällen, mit einer auf voller Kanallänge unter endometrischer Kontrolle eingebrachten Hedströmfeile. Was auch vorhersagbar gelang.
Unmittelbar danach entlud sich ein trübes gelbliches Exsudat in größere Menge. Ich spülte mit NaOCl und inspizierte den Kanal. Bis auf einen kleinen Rest von Guttapercha: Leer.
Wo war das Fragment geblieben? Die Antwort gab das Röntgenbild. Weit periapikal.
Ein orthograde Entfernung war in weite Ferne gerückt. Schlicht unmöglich. Nach kurzem Überlegen habe ich den Kanal apikal bis zu einer Weite von ISO 90 mit Handinstrumenten aufbereitet und sehr ausgiebig schall- und ultraschallunterstützt gespült.
Bei großen apikalen Prozessen mit weiten Foramina fertige ich immer ein Kontrollbild der medikamentösen Einlage an. Und war wieder „not amused“. CaOH2 extrudiert und das Fragment erneut verlagert.
Soweit der unerfreuliche Teil des Behandlungsberichtes.
Denn 4 Wochen später erschien ein sehr zufriedener Patient zur zweiten Behandlungssitzung. Die Schwellung war vollkommen abgeklungen und der Zahn 12 beschwerdefrei. Dass sich das Fragment bei der Messaufnahme erneut disloziert zeigte, hat mich ehrlich gesagt, nicht mehr aufgeregt.
Nun galt es, die Gutatpercha so zu individualisieren, dass eine korkenähnliche Passung entstand. Dazu habe ich Eukalyptol verwendet. Die Guttaperchaspitze sollte dazu etwas dicker sein, als der ermittelte Foramendurchmesser. Dann wird der Kanal mit NaOCl gefüllt und die zuvor in das Lösungsmittel „gedippte“ Guttapercha bis auf Arbeitslänge eingebracht. Die so angepasste Guttapercha kann dann mit ausreichend Tug-Back im Kanal platziert und ein Überpressen der Guttapercha so wirksam verhindert werden.
Die Kontrolle ob Arbeitslänge und ermittelter Foramenquerschnitt zutreffen erfolgte wieder mit er hier schon einige Male erläuterten Papierspitzenmethode.
In sechs Monaten wird sich zeigen, ob das Fragment apikal belassen, oder am Ende dennoch chirurgisch entfernt werden muss.
