Die Farbe Blau steht bei rotierenden Nickel-Titan-Feilen für besonders flexible und bruchresistente Legierungen. Was nicht heißen soll, dass diesen „Blauen“ sich klaglos um jede Ecke bewegen lassen.
So hat der überweisende Kollege sicher den Blues bekommen als zunächst die rNiTi und nachfolgend die zur „Rettung“ eingesetzte Hedströmfeile im MB1 dieses 16 fakturierten.
Die Ursache? Suboptimale Zugangskavität bei abrupter Krümmung des MB1 nach distopalatinal. Und vielleicht war der ausgewählte Querschnitt der Feile, der Kanalanatomie nicht perfekt angepasst.
Meine Vorgehensweise war aufgrund der Auswertung des DVT klar:
Zunächst den nicht aufbereiteten MB2 darstellen. Nachfolgend die Zugangskavität so optimieren, dass das zunächst das bukkale der beiden Fragmente visualisiert werden konnte. Anschliessend den MB1 nach Palatinale hin tropfförmig erweitern, um das deutlich weiter palatinal gelegene Fragment darstellen zu können.
Nunmehr nur noch die Kanäle P, MB2 und DB mit Schaumstoff abdecken und dann die Fragmente mittels Ultraschall mobilisieren.
Da im DVT klar zu erkennen war, dass MB1 und MB2 konfluierten und apikal einen gemeinsamen Verlauf zeigten, wurde zunächst der sehr enge und deutlich gekrümmte MB2 bis zum Formalen instrumentiert.
Nach initialer Erweiterung bis kurz vor die Konfluation mittels ProFiles erfolgte die primäre Erschliessung mit PathFiles. Die finale Aufbereitung wurde mit HyFlex CM durchgeführt.
Das Obturationsergebnis freut mich insbesondere deshalb, weil der für die lateral vorhandene Aufhellung verantwortliche Seitenkanal obturiert werden konnte.
Ha-Wi Herrmann berichtete an späterer Stelle von seinen Erfahrungen mit einer anderen jodoformaltigen Einlage namens Metapex.
Nachdem unser „geliebtes“ Vitapex seit kurzem nicht mehr auf dem deutschen Markt erhältich ist bemühten wir uns um den oben genannten „Nachfolger“…
leider ohne Erfolg.
Auch auf direkter Nachfrage bei Sinny Park (META BIOMED EUROPE GMBH) wurde uns erklärt, dass das Produkt in Deutschland keine Zulassung hat und wir es daher nicht beziehen können.
Daraufhin folgte ich dem Hinweis von Georg Benjamin und bestellte Calcipast + I.
Unsre ersten klinischen Eindrücke sind positiv.
Es scheint, als wäre das Material etwas dünnflüssiger und damit leichter applizierbar (und damit ggf. auch leichter entfernbar?
Egel wie…
wir sind zunächst froh einen scheinbar „ebenbürtigen“ Ersatz für unsere bisherige Vitapex-Waffe gefunden zu haben…
ich werde von unseren weiteren Erfahrungen damit berichten…
An dieser und dieser Stelle hatten wir bereits darüber berichtet.
Der Patient war jetzt wieder zum Recall. Wir haben uns entschieden eine 3D Diagnostik durch zu führen. Fragestellung: Muss eine weitere Therapie erfolgen oder können wir die abwartende Haltung beibehalten.
An Hand der Aufnahmen, welche eine deutlich geringere apikale Veränderung zeigen und die geringe externe Resorption lässt uns weiterhin zurückhaltend agieren, d.h. Kontrolle 2D Röntgen in einem Jahr.
Kennen Sie diese Patienten, denen es körperliche Schmerzen zu bereiten scheint, ein Lob auszusprechen? Die werden bei uns oft schon mit der ersten zahnärztlichen Behandlungsmaßnahme, der Anästhesie herausgefiltert. Das sind nämlich die, welche nach durchgeführter Betäubung (die ich fast schon zwanghaft versuche, immer so sanft wie irgend möglich durchzuführen) auf die Frage „War die Betäubung okay? mit einem verzögerten, gequälten, so als ob sie erst lange überlegen mussten „Jaa, ganz okay“ antworten.
In der Art geht es dann zumeist die gesamte Behandlung hin durch weiter. So auch bei dem nachfolgenden Patienten, der mit einem doch schon stark substanzgeschwächten Zahn 36 unsere Praxis aufsuchte. Ein Zahn 36, der erst aufwändig wieder aufgebaut werden musste, bevor er dann endodontisch behandelt werden konnte.
1. Schritt Kariesexkavation und dentinadhäsive Kompositrestauration, Endo. 2. Schritt Präparation und adhäsive Eingliederung einer Compositkrone als Interimsversorgung (aus dem Vollen heraus modelliert, weil eine Form als Vorlage fehlte, Kronenkomposit leider nicht röntgenopak)
Letzteres wegen der doch schon etwas größeren periapikalen Knochendestruktion. Denn was ich bei solchen Patienten auf gar keinen Fall möchte, ist das der Hauszahnarzt eine Kronenversorgung durchführt, bevor nicht ganz klar ist, das apikal eine ossäre Heilung sich einzustellen beginnt. Der Patient blieb die gesamte Behandlung weiterhin sparsam mit Komplimenten. Schliesslich zahlte er ja dafür. Da ist es das Mindeste, was man verlangen kann, das Bestleistungen erbracht werden. Exakt so kam er rüber.
Ein Glück daher, das der Zahn 36 sich 8 Monate post WF mit einem wunderbaren und für die Kürze der Zeit erfreulich großen Knochengewinn im Kontrollröntgenbild präsentiert.
Der lapidare und phonetisch emotionslose Kommentar des Zahnbesitzers. „Das sieht doch ganz gut aus. Dann kann mein Zahnarzt ja jetzt ENDLICH (der Patient hatte seine Termine mehrmals kurzfristig verschoben) mit der Krone anfangen…“
Schuldig geblieben bin ich jedoch wer diesen Begriff geprägt hat. Kein Zahnarzt war’s, sondern ein Schulfreund von Ha-Wi.
Dieser Schulfreund, Achim, betreibt in der Pfalz eine kleine und feine Obstbrennerei und stellt „nebenbei“ mit seinem mittlerweile betagten Vater für größere Kellereien kleine Serien handgerüttelter Schaumweine her.
Vor einigen Jahren haben sich die WS-Autoren bei Ha-Wi zu einem mir immer in Erinnerung bleibenden Wochenende getroffen.
Unter anderem standen Besuche bei einigen Winzern der Region auf dem Programm. Mit traumhafter (Riesling-)Ausbeute.
Nachdem wir am Vormittag von einer Winzerin erklärt bekommen hatten, wie sie am Ende der Flaschengärung den Hefepfropf aus den gelagerten Sektflaschen entfernt (kurzeitig den Flaschenhals in Stickstoff tiefgefrieren und dann den Verschluss öffnen, um den gefrorenen Prof zu entfernen), waren wir am Nachmittag bei Achim. Und ich konnte natürlich nicht umhin mein frisch erworbenes (Halb-)wissen zum Besten zu geben.
Auf die Entfernung des Hefepropfes angesprochen schüttelte Achim nur leicht den Kopf und meinte, dass er und sein Vater das Ganze so machten, dass sie den Flascheninnendruck nutzten, um den Propf herauszu-„schiessen“ um dann die Flasche „freihand“ wieder zu verschliessen. Cowboy-Style eben. Und Tieffrieren sei nichts für Cowboys.
An diesen Verzicht auf technische Hilfsmittel muss ich mich immer dann erinnern, wenn die klinische Situation intraoperative Röntgenbilder unmöglich macht, wie in nachfolgendem Fall.
Die starke Lingualneigung des mit einer Teleskopkrone versorgten Zahnes 37 ist im klinischen Bild ansatzwiese zu erahnen. Hinzu kam, dass der Kofferdam nur unter Zuhilfenahme einer 13A-Klammer zu befestigen war. Dieser Klammertyp weist sehr weit abstehende Flügel auf.
Als Resultat gab es lingual des 37 nicht einmal annähernd Raum für den Röntgensensor.
Folglich habe ich die gesamte endodontische Behandlung nur unter endometrischer Kontrolle durchgeführt. Dabei war der Umstand, dass der Zahn mit einer Vollgusskrone versorgt war nicht gerade erleichternd. Und als Zugabe kam es aufgrund des formatfüllenden Verbringens eines im mittleren Wurzeldrittel der konfluierenden Kanäle MB und ML befindlichen Dentikels in den distalen Kanal zu einer unnötigen Komplikation, die erst mittels Endosonore-Feile behoben werden konnte.
Mit dem Ergebnis bin ich mehr als zufrieden, freue mich jedoch auf die vielen Behandlungen, in denen bei Bedarf radiologisch verifiziert werden kann.
Interne Resorptionen bedürfen einer vitalen Pulpa. Sie sind durch eine im Röntgenbild mehr oder weniger rundliche bzw. kugelige Erweiterung des Pulpakammerhohlraumes bzw. des Kanalhohlraumes gekennzeichnet. Eine den resorbierenden Geweben standhaltende Dentinschicht (PRRS, Pericanalar Resorption Resistance Sheet), wie bei der externen, zervikalen Resorption gibt es nicht.
In vorliegendem Fall wurde die zunächst noch vitale Pulpa (reproduzierbarer elektrischer Sensibilitätstest) zwischen Beratungs- und Behandlungstermin fast vollständig nekrotisch.
Der 32-jährige Patient erlitt im Alter von 7-8 Jahren eine Kronenfraktur der Zähne 21 und 11, die zunächst durch Reaatchment der Zahnfragmente behandelt worden war. Im Laufe der Jahre kam es immer wieder zum Verlust des einen oder anderen Fragmentes, welche bis auf einen Verlust vor 1,5 Jahren, immer wiederbefestigt wurden.
Seit der letzten Teilfraktur verblieb das Dentin an 11 freiliegend. Der Zahn reagierte positiv auf Kältereiz. In den letzten 3 Monaten empfand der Patient den Zahn immer wieder als etwas präsenter, als den Nachbarzahn.
Das Einzelbild zeigt die für eine interne Resorption typische Erweiterung des Kanalhohlraumes. Der elektrische Sensibilitätstest verlief reproduzierbar positiv, sodass ich etwas überrascht war, als am Tag der Behandlung, 4 Wochen später, in der Trepanationsöffnung kein vitales Gewebe erschien. Die chemo-mechanische Aufbereitung erfolgte mittels NaOCl und Eddy/XP Finisher im Bereich der Lakunen und mittels rotierender NiTi-Instrumente im apikalen Kanalanteil. Dieser enthielt – an der geringen Blutung deutlich zu erkennen – noch Reste vaskularisierten Gewebes.
Aus dem alio loco angefertigten DVT der Region 11 war zu entnehmen, dass es am Übergang vom mittleren zum unteren Wurzeldrittel einen weiten, nach labial mündenden Seitenkanal gab.
Eine apikale Aufhellung fehlte.
Die Herausforderung bestand nunmehr darin den apikalen Kanalanteil klassisch in Warmfülltechnik (Schilder) zu obturieren und anschliessend die Resorptionslakunen homogen zu füllen. Leicht, wenn die Zugangsöffnung weiter ist als der zu füllende Kanalanteil. Schwierig, wenn die Resorptionslakunen nicht visualisiert werden können.
Daher wurde nach Bestätigung der Arbeitslänge die zuvor einprobierte Wurzelfüllstange so gekürzt, dass sie etwas kürzer war, als die Position des nach labial mündenden Seitenkanals. Die Streckenlängen konnten anhand des DVT bestimmt werden.
Nunmehr wurde das kurze Masterpointstück – hier ca. 6 mm lang – auf einen durch Umbiegen verlängerten Microopener aufgesetzt/aufgespießt und dann unter direkter Sicht, mit Sealer eingestrichen, in den apikal befindlichen Originalkanal eingebracht und nach Erwärmung adaptiert. Arbeitslänge hier 22 Millimeter.
Wichtig war, dass noch keine Guttapercha in den Seitenkanal eingedrückt wurde, da dieser im nächsten Schritt mittels erwärmter Guttapercha aus dem Extruder gefüllt werden sollte
. Dazu ist ein gewisser Stempeldruck erforderlich, der wiederum ausreichend plastifizierte Guttapercha erfordert.
Nach der radiologischen Kontrolle des Downpacks (blasenfreie Obturation apikal) konnte die Obturation homogen und wandständig durchgeführt werden.
Die Röntgenbilder spiegeln nicht wirklich den Zeitaufwand, den Instrumentenaufwand und die Ausdauer von Patient, Assistenz (!) und Behandler wieder.
An dieser Stelle ein ganz großes DANKE an unsere Mitarbeiterinnen, welche uns ermöglichen konzentriert diese Fälle anzugehen. Ohne diese Unterstützung wären wir nicht erfolgreich.
In diesem Fall waren es 2 Stunden Handarbeit, ohne maschinelle Unterstützung.
Die Blockierungen ließen sich durch das bereits beschriebene Pick, Pick lösen.
Bei diesem Patienten haben wir wechselnd, beginnend mit Profile 15.04 nach vorheriger Handinstumentierung Pilotfeilen #08, #10, die Flexmaster 15.04 ein gesetzt. Immer einen Hauch kürzer als die Profile. Die Profile immer ca. 0,5- 1mm kürzen als die #10 Pilotfeile und keine „Drehen“ der Handinstrumente in Schneidrichtung!
Die Flexmaster soll uns ermöglichen die Profile mehr auf der Spitze zu belasten, als auf der gesamten Schneidfläche um Instrumentenfrakturen zu verhindern.
Die Behandlung hat noch nicht begonnen, da gibt der Patient lauthals besagtes Statement ab und – um es vorwegzunehmen – er wird diesen Satz im Laufe der nächsten Stunde noch mehrmals genau so wiederholen.
Willkommen im Notdienst. Es ist Sonntag, der Tag des EM Fussball- Finales und der Patient war am Donnerstag schon mal beim Zahnarzt. Gegen seine Schmerzen wurde ein Antibiotikum verordnet. 3 Tage später sind die Schmerzen geblieben und nur noch stärker geworden. Eine entsprechende Untersuchung – unbezahlt wie fast alles im Notdienst was wir tun – ergibt den vor Jahren bereits (suboptimal) wurzelkanalbehandelten Zahn 26 als Schmerzauslöser.
Was tun?
Den Zahn extrahieren ? Obwohl dieser erhaltungswürdig und erhaltungsfähig ist ? Eine Pseudo-Therapie (Schmerzmittel, Antibiotikum, Trepanation, Inzision) durchführen in der Hoffnung, dass uns der Patient bis Montag morgen 8 Uhr nicht mehr belästigt ?
Ein verlockender Gedanke im Hinblick darauf, dass mittlerweile der „ich hasse Zahnärzte“ – Satz schon zum 4. oder 5. Mal gefallen ist. Und unsere KZV eine endodontische Maßnahme unsererseits nicht bezahlt, nicht im Erfolgsfalle und gewiss nicht im Falle der Extraktion durch den Nachbehandler.
Wir wagen uns an die Endo. Anästhesie, danach Schmerzfreiheit. Revision der vorhandenen WF (leichter als dem Röntgenbild nach erwartet), Darstellung des bislang nicht behandelten 4 . Kanals. Desinfektion und Medikamentöse Einlage. Verschluss der Zugangskavität mit Glasionomerzement.
„Ich hasse Zahnärzte!“. Sagt der Patient, sobald wir die Behandlung beendet haben.
Ich habe die ganze Zeit geschwiegen, aber jetzt kann ich meinen Mund nicht mehr halten.
„Ich weiss nicht , ob es eine zielführende Strategie ist, den Personen, von denen Sie sich Hilfe versprechen, so einen Satz permanent an den Kopf zu werfen?“ Und muss lächeln dabei, denn die Situation entbehrt nicht einer gewissen grotesken Komik.
Eine Kontrolle am nächsten Tag ergibt Schmerzfreiheit, der Patient konnte sehr gut schlafen.
„Ich hasse Zahnärzte!“ Wieder fällt dieser Satz.
Innerlich zucke ich mit den Schultern. Stelle einen Arztbrief aus und verweise den Patienten zur Weiterbehandlung an den Hauszahnarzt, der schon die suboptimale Primärbehandlung durchgeführt hat.
Ob der Hauszahnarzt es diesmal besser machen wird? Ob der Hauszahnarzt diesmal den gewiss nicht banalen 4. Kanal adäquat behandeln wird ?
Ich bin schon lange zahnärztlich tätig. Mehr als 30 Jahre lange betreibe ich dieses Metier.
Da liegt es auf der Hand, dass es bei einem halbwegs ausgeprägten Drang nach Wissen nur noch selten vorkommt, dass ich in einem Vortrag etwas sehe, was ich am Tag darauf mit meinen „Bordmitteln“ 1:1 umsetzen kann.
Und daher möchte ich meine Begeisterung für eine Technik kundtun, die Johannes Cujé bei der „DGET am Feierabend“ vergangenen Mittwoch vorgestellt hat.
Über die Vor- und Nachteile verschiedener Teilmatritzensysteme kann man lange und ausführlich diskutieren. Matritzenstärke, Wölbung, zugehörige Spannringe und Keile. Die Möglichkeiten sind Legion.
Bei tiefen Approximaldefekten setze ich seit jeher ein zweizeitiges Vorgehen ein.
Nach Isolierung mittels Kofferdam (die Gummistegbreite muss größer als der Approximalraum sein) lege ich die Defektränder mittels Retraktionsfaden (1.) und Teflonband (2.) frei. Nach Anfrischen der Oberfläche wird der tiefste Kavitätenteil mit einem Low Flow Komposit freihändig in mehreren Schichten so aufgebaut, dass ein Segmentmatritzenband platziert werden kann.
Und hier setzt der Tipp von Johannes Cujé ein.
Da es selten so ist, dass der Freihandaufbau die Wölbung der Segmentmatritze wiedergibt, liegt diese zwar apikal an, lässt aber einen kleinen schlitzförmigen Hohlraum nach koronal entstehen.
Dieser Umstand resultiert in einem Füllungsunterschuss und einer Unterbrechung der gewölbten Kontur. Umgangen wird diese Problem indem man zunächst eine kleine Menge eines Flow-Komposites in diesen kleinen Spalt einlaufe lässt und dieses dann mit einer kleinen Menge stopfbarem Komposit nach apikal drückt. Das Resultat:
Eine apikal perfekt abschliessende und dreidimensional gewölbte Füllung zu deren Finalisierung nur noch ein einseitig belegter feiner Polierstreifen benötigt wird.
Danke, Johannes!
Die endodontische Behandlung konnte anschliessend in gleicher Sitzung durchgeführt werden. Dabei wurde für den Aufbau mit Anästhesie, Ekr, Versäubern, Füllung und Fotodokumentation knapp 60 Minuten benötigt. Die Aufbereitung, Desinfektion und Obturation der 4 Kanalsysteme benötigte weitere 80 Minuten.
Und als Sahnehäubchen gab es zum Abschluss einen zwischen MB1 und MB2 gelegenen gefüllten Seitenkanal dazu.
Kürzlich wurde uns eine Patientin überwiesen, deren Zahn 48 erhebliche Wurzelkrümmungen aufwies.
Ich möchte diesen Beitrag nutzen um unser Vorgehen in solch einem Fall vorzustellen. Gleichzeitig bin ich an Ihrem Management dieser Kurvaturen interessiert…
Hier also unser Vorgehen in diesem Fall. :
Überprüfung der primären (und ggf. sekundären) Zugangskavität
RECIPROC blue 25 bis ins mittlere Kanaldrittel
Endometrische Bestimmten der Arbeitslänge mittels 006 C-Pilot Instrument
Erzielung der Patency mit 010-Instrument
Ab hier Einsatz von primär reziprok angetriebenen Instrumenten
R Pilot (12.5)
Gold Glider (15.2) (-alternativ R-Glider)
TrueNatomy Glider (17.2) (da keine reziproke Alternative)
Protaper Gold S1 (18.2) (da keine reziproke Alternative)
TrueNatomy small (20.4) da keine reziproke Alternative)
Wave One small (20.7)
R Motion 25 (25.6)
Ggf. noch Wave One 25 oder RECIPROC Blue 25 zur Vergrößerung des apikalen Tapers
Nach jedem Instrument wird ferner immer die Gängigkeit verifiziert und ausgiebig schallaktiviert (EDDY) gespült.
Wie lautet Ihr präferiertes Vorgehen in einem solchen Fall?
Traumatische Zahnverletzungen führen häufig zu Problemen in der Ersttherapie. Es ist sicher ein Gebiet, in dem Routine kaum durch die Häufigkeit der Fälle erreicht wird.
Aber es gibt verlässliche Hilfe.
Per App -> Accindent für Android und Apple.
Eine einfach geniale Hilfe.
In diesem heute vorgestellten Fall war die Erstversorgung nicht fachgerecht und führte zu nicht unerheblichen Schmerzsensationen bei der verunfallten Patientin.
Als Bildergeschichte habe ich versucht den Fall vor zu stellen.
Wir haben die Zähne 13-23 zwei mal geschient, da durch die ungünstigen Frakturverläufe eine Verlängerung des Schienungszeitraumes notwendig erschien. Nach 4 Wochen haben wir die Schienung abgenommen kontrolliert und insgesamt 12 Wochen belassen. Als posttherapeutische Komplikationen mussten die Zähne 21,11 endodontisch therapiert werden.
Der Verlauf dieses Falles wurde von mir über 2 Jahre zusammengestellt.
Weitere Recalls werden, wenn erfolgt eingestellt.
Endodontische Handinstrumente kommen bei uns von VDW. Und von Maillefer. Seit 31 Jahren arbeite ich damit. Und sehe keinen Grund zu wechseln.
Moment. Und sah keinen Grund zu wechseln bislang. Denn leider – ob durch Corona verursacht oder nicht – sind seit einigen Monaten schon die von uns verwendeten C Plus- und C Pilot – Feilen des öfteren nicht lieferbar. Ein für eine endodontische Praxis unzumutbarer Zustand. Als es auch nicht mehr half, besagte Feilen in größeren Mengen einzulagern, habe ich notgedrungen auf Komet- Endo-Handinstrumente zurückgegriffen. Die, so fair muss man sein, zum gleichen Preis bzw. vernachlässigbar etwas günstiger in vielen Fällen den Job genauso erfüllen wie die oben genannten Platzhirsche.
Als nun wieder mal ein Lieferdefizit sich ankündigte, habe ich erneut bei Komet bestellt. Und bei dieser Gelegenheit erfahren, das es im Moment ein Aktionsangebot gibt – 20 für 10. 10 Päckchen bestellen, 20 Päckchen werden zum gleichen Preis geliefert. Ist ein wenig marketingtechnisch geschönt, weil man vom Listenpreis ausgeht, der im Markt immer schon unterboten wurde, aber immerhin 1 Euro 8 Cent netto pro Instrument ist 50 Cent günstiger als bei den C Pilot-Instrumenten aufgerufen wird.
Das hat mich dann doch neugierig gemacht. Und ich habe bei AERA ONLINE mal geschaut, was der Markt so hergibt.
ISO 10 K Feilen für 43 Cent das Stück. Okay, noch mal ne Ansage, allerdings ungeblistert, das heisst, die Instrumente müssen vor Anwendung sterilisiert werden. Das macht für uns keinen Sinn. Sorry, China.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Dass Zahn 46 eine Vertikalfraktur der mesialen Wurzel aufweist, liegt bei der Betrachtung des also loco angefertigten Einzelbildes auf der Hand:
Schüsselförmiger Knocheneinbruch mesial, keine apikale Aufhellung und klinisch bukkal über der mesialen Wurzel eine isolierte Sondierungstiefe von 7 mm.
Rätselhaft dagegen der Röntgenbefund an 47. Die Vollkeramikkrone verhindert den verlässlichen Sensibilitätstest. Eine Probetrepanation verbietet sich hier. Keine erhöhten Sondierungstiefen. Keinerlei Symptome oder Beschwerden.
Das DVT zeigt, dass die metalldichte schraubenartige Struktur bukkal und mesial des 47 liegt.
Auf Nachfrage erinnerte sich die Patientin zwar nicht an einen kieferchirurgischen Eingriff, wohl aber an den Umstand, dass bei der vor einigen Jahren abgeschlossenen kieferorthopädischen Behandlung eine Mini-Implantat eingesetzt worden war.
Eine Indikation zur endodontischen Behandlung besteht damit nicht. Wenngleich die semikolonartige Kanalanordnung eine spannende Aufgabe gewesen wäre.
Zahn 46 ist nicht erhaltungsfähig und wird entfernt werden.
An dieser Stelle berichteten wir erstmals über den Fall.
Das Ausmaß der Alveolarfortsatzfraktur war minimal. Eine Verletzung des Wurzelzements ist trotzdem möglich und damit verbunden das Auftreten einer Resorption. Allerdings sind die Ausmaße der Zementverletzungen wahrscheinlich ebenso gering und ein traumatisch bedingte Infektion ist eher unwahrscheinlich. Die Remission sehen wir als durchaus möglichen Verlauf.
Einer bakteriellen, bzw. durch Endotoxine bedingten Ursache haben wir durch die antiresorptive endodontische Behandlung entgegengewirkt.
(Endotoxine können vom Endodont durch die Dentintubuli zur Wurzeloberfläche und somit in das Parodont gelangen.)
Das Risiko der nicht zeitnah durchgeführten endodontischen Behandlung schätzen wir als ungünstig ein. Das ist für uns der kritischste Punkt in der erfolgten Therapie.
Die rigide Schienung in der Erstversorgung war nur kurzzeitig und wurde durch ein TTS Traumasplint ersetzt, so daß wir dies als deutlich besser als gar nichts getan einschätzen.
Wenn wir den ZEPAG Score* nach Filippi zum Unfalltag bemühen, dann sieht die Prognose langfristig nicht so gut aus.
Zahnsubstanz
5
Endodnt
5
Parodont
3
Alv.-Kn.
2
Gingiva
5
Werte
2x(5+5+3+5)
Score
26
Wir präferieren eine zurückhaltende Therapie, also „aggresives Abwarten“ und kontrollieren.
Wir haben uns für eine weitere Kontrolle in 6 Monaten mit 2- und ggf. 3dimensionaller Röntgendiagnostik entschieden, sowie Sensibilitätstest der Nachbarzähne.
Wir werden demnächst weiter berichten.
*Endodontie 01/2007, SEITEN: 9-25, Berthold, Christine, Diagnostik und Dokumentation nach dentalem Trauma
Der heute achtjährige Jakob erlitt im Mai 2019 ein Frontzahntrauma in Form einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21.
Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach Trauma mit unkomplizierter Kronenfraktur
Knapp sechs Monate später bildete sich eine vestibuläre Fistel aus. Aufgrund des nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums wurde uns der Junge zur Weiterbehandlung überwiesen.
Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach Trauma mit unkomplizierter Kronenfraktur und jetzt vorhandener vestibulärer Fistel
Die Therapie erfolgte nach dem bekannten Protokoll und konnte im Januar 2020 abgeschlossen werden.
Post op nach reparativer endodontischer Therapie
Diese Woche stellte sich Jakob in Begleitung seines Vaters zur Nachkontrolle wieder vor.
Es sieht aus, als würde die reparative endodontische Therapie den erhofften Erfolg zeigen…
18 Monate nach reparativer endodontischer TherapiePrä-op vs. 18 Monate post-op
Der Patient wurde beim Fussballspielen verletzt. Der Ellenbogen eines MItspielers traf seinen Zahn 11. Der Frontzahn stand danach etwas palatinal. Der Patient hat ihn selbst reponiert.
( Siehe Traumaprotokoll in den Bildern. )
Die Erstvorstellung und Behandlung erfolgte in einer Universitätsklinik. Danach wurde der Patient an den HZA verwiesen.
Mit dem Arztbrief stellt er sich bei uns vor.
Die Sensibilität war negativ, Lockerungsgrad war nicht bestimmbar, da rigide geschient. Die Sondierungstiefen waren nicht pathologisch erhöht. Der Zahn war nicht schmerzhaft auf Perkussion.
Die Diagnose: Wurzelkfraktur war für uns nicht nachvollziehbar. Weder im angefertigten Röntgenbild noch im DVT war diese erkennbar. Der Röntgenbildausdruck aus der Klinik war unbrauchbar. Das Original konnte uns nie zugesendet werden, da es nicht mehr auffindbar war.
Unsere Diagnose lautet: Alveolarfortsatzfraktur mit Verdacht auf Z.n. lateraler Dislokation
Wir rieten dem Patienten zur sofortigen Wurzelkanalbehandlung um ein mögliches resorptives Geschehen auf Grund der bei diesen Frakturen begleitenden Wurzelzementverletzung zu vermeiden, bzw. zeitnah entgegen zu wirken.
Der Patient bat um Bedenkzeit.
Im Juni stellte er sich wieder vor. Es war keine Sensibilität am Zahn 11 auf Kalt oder elektronsicher Prüfung erkennbar. Keine erhöhten Lockerungsgrade und kein veränderter Klopfschall. Erneut rieten wir zur Behandlung.
Nach einer Ledermixeinlage als antiresorptive Therapie erfolgte der apikale Verschluß mit MTA. Das apikale Foramen erschien klinisch stark vergrößert.
Im Laufe der weiteren Recalls bis zum Januar 2021 zeigte sich die Manifestation der apikalen Resorption. Der Zahn war ansonsten symptomlos. Keine Lockerungsgrade erkennbar und keine Klopfschallveränderung.
Was wäre nun Ihre Entscheidung zur weiteren Therapie?
Dieser Fall ist nun wirklich einfach. Zahn 21. WF- Revision.
Nicht der erste Zahn bei dieser heute 56 jährigen Patientin, den wir im September 2016 behandelten. Und die Patientin kontaktierte den Hauszahnarzt nicht mehr, sondern meldete sich direkt bei uns. Schön.
Wir revidierten also die WF am Zahn 21 mit seiner apikalen und lateralen Aufhellung. Vorhandene Stufen, massiv Pus nach Kanalpenetration über die gesamte Länge. Nach der Wurzelfüllung zeigte sich die Füllung des vermuteten Seitenkanals. Das war im Oktober 2015.
Zustand nach Insertion Glasfaserstift
Ein Erfolg des im August in die Praxis integrierten Morita AdvErL Evo Lasers ? Könnte man vermuten!
Wir wollen den Laser nicht missen. Setzen ihn intensiv in jeder Behandlung ein. Nunmehr fast 6 Jahre.
Allerdings – die insgeheim erhoffte inflationär erdrutschartige „Mehr“ an Seitenkanälen kann ich nach nunmehr fast 6 Jahren des täglichen Einsatzes nicht verifizieren. Ein wenig mehr. Ja. Exorbitante Steigerungen im Sinne von jeder Zahn und multiple PoE gefüllt a la Cliff Ruddle ? Nein.
Im September 2016 bei der Nachkontrolle von Zahn 21 bat die Patientin dann um WF- Revision an Zahn 22, sie hätte ein ungutes Gefühl bei dem Zahn. Das Übliche. Kein Schmerz, eher ein dumpfes Druckgefühl. Und der typische Druckschmerz bei Palpation der Nasiolabialfalte.
Gesagt, getan.
Zahn 22 post WF – Knochendefekte an Zahn 21 apikal und lateral vollständig ausgeheilt
Letzte Woche stellte sich die Patientin zur Kontrolle 70 bzw. 58 Monate post WF dar. Die apikalen und lateralen Knochendefekte an Zahn 11 sind vollständig ausgeheilt, auch Zahn 22 ist klinisch wie im Zahnfilm in Ordnung.
Nachkontrolle fast 6 Jahre post WF
Wir gehen davon aus, das diese Zähne noch lange erhalten bleiben und fragen uns: „Warum nicht gleich so ?“
Manchmal an der falschen Stelle nichts. Oder an der falschen Stelle zuviel.
Hier war die Frage des überweisenden Kollegen, wie die Situation an Zahn 25 einzuschätzen ist. Klinisch waren sowohl der eindeutig apikal aufgehellte Zahn 15 als auch der 25 vollkommen beschwerde- und symptomfrei.
Das OPG zeigt eine scharf abgegrenzte rundliche Struktur apikal des 25, die auf den ersten Blick als Aufhellung durchgehen könnte. Aufgrund der prothetischen Versorgung war ein elektrischer Sensibilitätstest nicht möglich.
Zwei Dinge sprachen gegen ein endodontisches Problem:
Die „Aufhellung“ lag nicht mittenzentriert um das Foramen des 25.
Denkt man sich die röntgendichte feine rundliche Struktur weg, ist die periapikale Region genauso röntgendicht, wie die Umgebung.
Das DVT zeigt einen deutlich erkennbaren Parodontalspalt um den Apex des 25. Und die radiopake feine Linie?
Ist eine knöcherne Struktur, die offensichtlich ein Ergebnis der augmentativen Massnahmen in Regio 26 darstellt. Im achsialen Schnitt schön als kleine knöcherne Struktur bukkal des 25 zu erkennen.
Und beim 15 weist das DVT auf die tiefe Aufgabeln im unteren Wurzeldrittel des 15 hin.
Wenn man Kollegen fragt, welches die am einfachsten endodontisch zu behandelnden Zähne sind, dann wird das Votum mit überwältigender Mehrheit für Oberkieferschneidezähne ausfallen. Da bin ich sicher.
Hier eine Auswahl an Oberkieferfrontzähnen der letzten beiden Tage. Ein buntes Sammelsurium. Und man fragt sich.
Was haben diese Zähne ? Einfache oder schwierige Behandlung ?
Wo lauern Fallstricke ?
Mehr dazu diesen Freitag am Dienstag.
Bis dahin viel Spass beim Mutmaßen.
Symptomatischer Zahn 11Zahn 21, Frage der ErhaltungswürdigkeitZahn 11 mit großer apikaler AufhellungZahn 11, Zustand nach Trepanation, Frage der ErhaltungswürdigkeitZahn 11, Zustand nach Trepanation
Das war am Montag.
Am Dienstag und Mittwoch sind dann noch mal ein paar Frontzähne dazugekommen.
Zahn 11Zahn 21Zahn 12
Fassen wir zusammen.
Alles einfache Zähne. Die einfachsten der einfachen.
Was die Frage impliziert: Warum überhaupt kommen diese Patienten in unsere Praxis ?
Nach diesem Zeitraum fällt unserer erstes Fazit mehr als positiv aus. Ein wenig schwingt sogar der Gedanke mit…:
„Warum haben wir das nicht schon viiiel früher gemacht“…
Wir geniessen die „Stille“ durch den wegfallenden Geräuschpegel der Lüftung.
Außerdem stellt sich die Ausleuchtung als subjektiv viiiel besser da. Insbesondere in tieferen Arealen.
Daher meine uneingeschränkte Empfehlung für diese Investion.
Do it!
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Ich bin schon 4 mal geröngt wurden an dem Zahn in der letzten Zeit!!! Muss das wirklich noch mal sein ????
Fragt die Ende zwanzig jährige Patientin. Die zur Beratung/endodontischen Weiterbehandlung von Zahn 27 an uns überwiesen wurde. „Wie alt ist denn die letzte Aufnahme ?“, frage ich.
„14 Tage“.
Also brandneu. „Müsste ja eigentlich zur Besprechung ausreichen oder ?“ Denke ich.
Und betrachte die Aufnahmen, die uns zur Verfügung gestellt wurden.
Ich habe dann einen Zahnfilm von Zahn 27 erstellt.
Er zeigt natürlich exemplarisch die Notwendigkeit , schon allein aus juristischen Gründen auf eine solche Aufnahme nicht zu verzichten, sofern im Wurzelkanal gearbeitet wurde.
Die Aufnahme gelang im Übrigen vollkommen problemlos, weshalb die Frage nach der Notwendigkeit multipler Zahnfilme in diesem Falle sicherlich seine Berechtigung hat, wir aber der falsche Ansprechpartner sind in der Sache im vorliegenden Fall.
Also – die Aufnahme VOR Behandlungsbeginn ist OBLIGAT. Und hier die Argumentationskette (gilt im Übrigen auch für schlechte DVT´s) : Warum sollte ich auf eine GUTE und aussagekräftige Aufnahme verzichten und damit meine Arbeit kompromittieren, nur weil vorher SCHLECHTE nicht aussagekräftige Aufnahmen gemacht wurden
Das präoperative Röntgenbild und die klinische Inspektion ließen sofort an eine Invagination als Ursache für die ausgedehnte periapikale Lyse bei diesem – zu Behandlungsbeginn 13-jährigen – Patienten denken.
Die Eltern gaben an, dass es im Alter von 2 Jahren zu einer fast vollständigen Intrusion des entsprechenden Milchzahnes gekommen war. Dabei ist offensichtlich der Zahnkeim des 22 beschädigt worden.
Die klinische Krone des 22 ist nur zu etwa einem Drittel vorhanden. Die vermutliche Eintrittspforte der Bakterien ist eine in mesio-distaler Richtung verlaufende Fissur, die distal unter Zahnfleischniveau endet.
Aufgrund einer aktiven Fistelung erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nach initialer Aufbereitung und intensiver Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn 14 Tage später obstruiert. Die kleine Hürde des weiten Foramens in Verbindung mit der apikalen Krümmung bei Vorliegen eines periapikalen Hohlraumes wurde mit der hier schon mehrfach beschriebenen Technik genommen. Längenbestimmung endometrisch, Verifizierung mit größenkongruenter steriler Papierspitze, Platzierung des Kollagenen Widerlagers, Überprüfung desselben mit einer neuen, größenkongruenten sterilen Papierspitze, inkrementelles Einbringen des MTA.
Erfreulich das Recall 7 Monate nach Obturation.
Nun muss der Zahn kieferorthopädisch nach labial bewegt werden, um anschliessend prothetisch versorgt werden zu können.
Im nachfolgenden Fall habe ich aus meiner Sicht alle Technik genutzt, die mir zur Verfügung stand.
Warum? Weil ich sicher sein wollte, dass zumindest der technische Teil der Behandlung so gut, wie nur irgendwie möglich abläuft.
Die 36-jährige Patientin hatte vor vielen Jahren ein Frontzahntrauma erlitten in dessen Verlauf es zu einer Kronenteilfraktur ohne Pulpabeteiligung, jedoch mit Dentinfreilegung am 21 und zu einer Kronenfraktur mit Pulpaeröffnung am 11 gekommen war.
Während Zahn 11 endodontisch behandelt und mit einem gegossenen Stiftaufbau nebst Metallkeramikkrone versehen wurde, blieb Zahn 21 unversorgt.
11 entwickelte vor kurzem eine Wurzellängsfraktur mit Aussprengung eines palatinalen Wurzelanteils, sodass die behandelnde Implantologin (sic!) nach klinischer und radiologischer Befundung die Patientin zur Klärung des möglichen Zahnerhaltes des 21 an uns überwiesen hatte.
Bereits das Einzelbild lässt die zu nehmenden Hürden erahnen:
Die klinische Krone ist vollständig obliteriert. Es folgt ein resorptionsbedingt unregelmässig nach beiden Seiten erweiterter Kanalquerschnitt.
Das DVT zeigt, dass es in Folge der Resorption zu einer labialen Aussackung des Wurzelkanals gekommen war. Im apikalen Viertel der Wurzel war im DVT kein Kanalquerschnitt zu erkennen.
Da sowohl Obliterationen als auch interne Resorption einer vitalen Pulpa bedürfen, birgt der unterlassene Versuch den apikalen Anteil aufzubereiten das Risiko, dass die interne Resorption zu einem Zeitpunkt nach prothetischen Neuversorgung weiter voran schreiten könnte.
Insofern sollte versucht werden, auch den apikalen Wurzelanteil endodontisch zu behandeln.
Um den koronalen Defekt so klein wie möglich zu halten und gleichzeitig jedoch die Option zu sichern, den apikalen Kanalanteil vorhersagbar adressieren zu können, habe ich mich für eine schablonengeführte Aufbereitung entschieden. So konnte sowohl die koronale Obliteration achsengerecht überwunden, als auch der apikale Anteil sicher aufbereitet werden.
Nachdem die Schablone – hier eine weitere von Jürgen Mehrhof vorgeschlagene Modifikation mit Querverstrebung – ohne Kofferdam und vor der Anästhesie einprobiert worden war, erfolgte die Isolierung mit Kofferdam von 16 nach 26.
Nachdem der ordnungsgemässe Sitz auch mit Kofferdam erzielt wurde – die Schablone musste palatinal ein wenig eingekürzt werden – konnte der Resorptionsanteil in sehr kurzer Zeit erreicht werden.
Nach Erweiterung der Zugangskavität wurde anschliessend das vitale Gewebe mit Hilfe des XP-Finishers und mittels schall- und ultraschallunterstützter Spülung entfernt.
Nunmehr war es möglich die apikale Aussackung zu visualisieren. Ein Originalkanalverlauf war nicht zu erkennen. Das änderte sich nach dem Einsatz des ErYAG-Lasers. Unmittelbar nach der laserunterstützten Spülung zeigte sich etwas distal der Aussackung ein kleiner Blutungspunkt, in den eine Handfeile ISO 008 unter direkter Sicht eingeführt und unter endometrischer Kontrolle bis zum Foramen vorgeschoben werden konnte.
Nach rotierender Aufbereitung des apikalen Kanalanteiles wurde erneut schall.- und laserunterstützt irrigiert. Da sich die lateralen Aussackungen im mittleren Wurzeldrittel sowohl nach apikal (leicht zu füllen) als auch nach koronal (schwer zu füllen bei seitlichem Zugang) ausdehnten wurde das apikale Drittel in warmer vertikaler Kompakten mit AH26 und Guttapercha gefüllt. Zur Obturation der Aussackungen des mittleren Drittels wurde BC Sealer und warme Guttapercha aus dem Extruder eingesetzt.
Nun bleibt zu hoffen, dass der Zahn nicht aus mechanischen Gründen versagen wird.
Hier nun noch einige Beispiele und Infos zu dem letztens beschrieben Field-Monitors Desview R7 Plus.
Das Focuspeaking, welches der Monitor integriert hat war einer der Pluspunkte, welche uns zum Kauf dieses Modells führten.
Fokuspeaking heißt:
Es werden die kontrastreichsten (und damit die am schärfsten abgebildeten) Kanten im Foto farbig – hier rot umsäumt, so dass man die schärfsten Bereich des Bildes besser erkennen kann.
In der Dentalmikroskopfotografie ist das allerdings nicht so einfach umsetzbar. Durch die häufig weniger kontrastreiche Darstellung, begrenzten Lichtverhältnisse und Vergrößerung wird häufig kein scharfer Bereich eindeutig erkannt und somit kein Peak dargestellt.
Wenn Farbsaum des Fokuspeaking eingeblendet wird ist er eine sehr gute Orientierung.
Voraussetzung ist das man den Bildausschnitt vergrößert, der dargestellt werden soll.
Wir haben die Ansicht 200% größer gewählt. Durch die Voreinstellungsmöglichkeit im Gerät wird diese Einstellung immer beibehalten.
Genau diese Vergößerungseinstellung ist für uns die wichtigste Neuerung zum vorgehenden Monitor.
Die 4K Auflösung des Monitors ist für uns optisch nicht erkennbar besser, da unsere Kamera Canon550D max. HD unterstützt.
Wir nutzen unsere Sony Alpha 6500 und 6300 Kameras am Dentalmikroskop mittels Akkus als Stromquelle. Das hat den Vorteil, dass wir keine Netzteilkabel irgendwo rumhängen haben. Sieht unschön aus und ist hygienetechnisch suboptimal bzw. wir müssen diese nicht aufwändig durch entsprechende Verlegungsmaßnahmen verschwinden lassen. Klingt in der Theorie besser als in Wirklichkeit, weil das HDMI – Kabel zum Fernseher für die Livebild- Video- Übertragung ja doch vorhanden ist. Immerhin umgehen wir durch die Akkunutzung elegant das Medizinproduktegesetz und das war meine ursprüngliche Intention. Von den Dentaldepots wird ja immer wieder kolportiert, dass zum Beispiel Monitore, die am Behandlungsstuhl befestigt werden, damit den Auflagen des besagten Gesetzes unterliegen und als Medizinprodukt geführt und zugelassen sein müssen. Keine Ahnung, ob das jemals bei einer Praxisbegehung relevant werden wird, aber mit dem Akkubetrieb umgehen wir von vornherein jegliche Diskussion.
Der Nachteil daran ? Natürlich geht – Murphy ´s Law – die Kamera immer zum ungünstigsten Zeitpunkt mangels Strom aus. Und dann muss ein neuer Akku herbeigeholt werden, die Ladestation ist im Steri-Bereich der Praxis, es dauert also ein wenig. Das sind etliche Sekunden, die sich wie Minuten, wenn schlecht läuft 1 bis 2 Minuten, die sich wie Stunden anfühlen.
Aus diesem Grund habe ich an der Kamera, genauer gesagt am Kamerakäfig, in den die Kamera montiert ist, eine mittels 3D-Drucker gefertigte Halterung für die Ersatzbatterie befestigt. Der Batteriewechsel dauert so lediglich eine sprichwörtliche Sekunde. Und es hat noch einen Vorteil, der in der Theorie gar nicht vorhanden sein dürfte, der facto jedoch im Praxisalltag vorkommt. Wir hatten früher eine ganze Reihe von Batterien (damit immer – Hosenträger und Gürtel – genügend geladen sind). Führte aber paradoxerweise zu dem Phänomen, das manchmal GAR KEINE der vielen Batterien ausreichend geladen war. Jetzt haben wir nur noch 3 Batterien. Die erste ist in der Kamera in Benutzung, die zweite als Nachschub an der Kamera vorrätig und die dritte – lädt im Ladegerät, weil dieses immer einen leeren Ladeschacht aufweist, wenn dieser benötigt wird.
p.s.: Eine zusätzliche Speicherkarte wird in der Batteriebox ebenfalls noch bevorratet. Falls die Speicherkarte in der Kamera einmal voll sein sollte. Denn wir wissen ja, in diesem Falle sind Ersatzkarten nicht auffindbar, nicht lesbar, ebenfalls voll usw. …
Wie heisst es im Whitepaper TI 2.0 der Gematik – „Internationale TOP – Liga.“
Drunter machen wir es ja nicht.
Im internationalen Digital Health Index der Bertelsmann- Stiftung war Deutschland noch im Jahr 2018 auf einem Abstiegsplatz. Der gemeinsame Ansporn seither ist der Sprung in die internationale Top-Liga. Die Festlegung technischer Standards für ein digitales Gesundheits- system auf nationaler Ebene reicht dabei nicht aus. Die notwendige Perspektive ist die internationale Anschlussfähigkeit. Daher werden die auf internationalem Parkett anerkannten und genutzten Standards, wie z. B. FHIR, mit der Einführung des E-Rezepts im Jahr 2021 nun auch in Deutschland ein gelebter Standard.
eRezept Pilotphase startet nur noch mit einer Praxis
Die Einführung des elektronischen Rezepts geht weiter nur holprig vonstatten. Eigentlich sollte es Anfang Juli bundesweit losgehen. Dann war ein Test mit 50 Praxen und 120 Apotheken geplant. Nun soll es noch viel übersichtlicher werden.
Das elektronische Rezept hat offenbar Startprobleme.
Mit gerade mal einer Hausarztpraxis und einer benachbarten Apotheke im Berliner Bezirk Schöneberg startet die Gematik am 1. Juli die Pilotphase für das elektronische Rezept, berichtet der Branchendienst „Apotheke Adhoc“. Als Krankenkasse sei die AOK Nordost mit von der Partie. Getestet werden soll zu Beginn folglich auch nur eine Software: das System Quincy des Anbieters Frey.
Geplant war die Einführung des eRezepts für den 1. Juli. eigentlich mal bundesweit. Ende April dann musste die Gematik einräumen, dass daraus nichts wird. Und so schnurrte das Teilnehmerfeld der sechsmonatigen Pilotphase auf 120 Apotheken und 50 Arztpraxen in Berlin und Brandenburg zusammen. Und selbst das klappt nun offenbar nicht.
So soll die von der Gematik kommunizierte Obergrenze der Teilnehmer erst zum Ende des dritten Quartals erreicht werden, berichtet der Branchendienst. Ein Problem sei die flächendeckende Bereitschaft der Arztsysteme: Bislang stehe nur das System Quincy bereit. Die meisten PVS-Hersteller sollen ihre Systeme erst zum 1. Oktober startklar haben, heißt es in dem Bericht.
Die Anbieter kritisierten, dass sie die Vorgaben für die Programmierung viel zu spät erhalten hätten. Selbst der Start im Oktober sei ein „Himmelfahrtskommando“, wird ein PVS-Hersteller zitiert.
Die Schwierigkeit Recalls aufrecht zu erhalten sind in jeder endodontischen Praxis gleich gelagert. Das eine ist die Verlässlichkeit der Patienten, das andere ist der enorme Zeitaufwand, der dabei entstehen kann.
Nun bekamen wir dieser Tage ein OPG zugesendet, in welchem wir Recalls aus Behandlungen des Jahres 2010 sehen konnten.
Die Fälle waren interessant. Zum einen handelt es sich um einen Zahn 27 der tief zerstört war und den wir nur unter der Bedingung Ex 28, chir. Kronenverlängerung behandelt hatten. Im OPTG sieht man den Erfolg nach 10 Jahren. Einen aktuellen Zahnfilm haben wir leider nicht.
Der zweite Fall, ein unterer Zahn 36 der eine apikale Resorption 2010 zeigte. Als besonderer Umstand kam hinzu, daß wir das WF Material nicht vollständig nach orthograd entfernen konnten und ein kleiner Teil nach periapikal transportiert wurde.
Im aktuellen OPG kann man distal und mesial einen verbreiterten Parodontalspalt erkennen. Dem Zahn hatte ich damals keine langfristig gute Prognose gegeben. Der Patient war zuversichtlicher als wir und für uns ist diese Situation tragbar unter der Maßgabe einer 5jährlichen Röntgenkontrolle.
Obere erste und zweite Molaren zählen unter anderem wegen der stark variierenden Anatomie der mesio-bukkalen Wurzel zu den grösseren klinischen Herausforderungen der Endodontologie.
Es gilt klinisch und/oder radiologisch zu klären, ob die vorhandenen mesialen Kanalsysteme konfluieren, sich überkreuzen oder ggf. komplett separat bis apikal verlaufen.
Während eine x-Bein-Konfiguration wohl am seltensten vorliegt (aber auch am schwierigsten zu detektieren ist) stellt die Konfluation die am häufigsten anzutreffende Variante dar.
Klinisch gibt es einige Möglichkeiten die anatomische Variante zu ermitteln. Einer der ersten Anhaltspunkte für das Vorliegen einer Konfluation kann es sein, wenn beim Absaugen der Spülflüssigkeit in beiden Kanalsystemen der Flüssigkeitspegel sinkt. Allerdings ist dies kein absolut sicheres Indiz, wie der nachfolgende klinische Fall von gestern verdeutlicht.
Hier zunächst das Ausgangsröntgenbild des Zahnes 26:
Ferner hier noch ein paar Impressionen der mesialen Kanaldarstellung:
Das nachfolgende Video zeigt, dass man bei der Spülung mit nachfolgender Aktivierung zunächst den Eindruck gewinnen könnte, dass eine Konfluation vorlag. Insbesondere, als der Flüssigkeitspegel in mb1 und mb2 bei Aspiration gleichmäßig fällt.
Bei genauer Betrachtung der Systeme fällt allerdings auf, dass in der Apikalregion von mb1 weiterhin gewisse Restflüssigkeit vorliegt. Ein kleiner aber feiner Hinweis, dass hier ggf. „nur“ eine Kommunikation und keine Konfluation besteht.
Mittels eingebrachter Papierspitzen ließ sich die Anatomie auch bildlich einfach darstellen…
Radiologisch stellte sich die Behandlung dann wie folgt dar.
Merke: Achte auf kleine Details, um möglichst viel Informationen über die Anatomie zu sammeln…
Dieser Fall ist unspektakulär.
Der Patient stellte sich mit einer beginnenden Aszeßdierung im Bereich 44, 45 vor. Er hatte keinen Hauszahnarzt mehr. Seit Jahren habe er immer wieder mal bei einem Wetterwechsel da Probleme gehabt. Nun hält er es nicht mehr aus. Leider sei sein Zahnarzt in Köln nicht mehr tätig. Wurzelkanalbehandlungen habe der aber auch gar nicht gemocht. Nun war er bei uns gelandet. Wie er gerade zu uns gekommen ist, hat er uns nicht verraten.
Im Mund imponierte eine goldteilkronengetragene umfangreiche Restauration. Dies erinnerte mich an Tucker. Die Präzision eines Tucker* inspirierten Kollegen war zwar nicht erkennbar aber im Vergleich zu den heute oft gesehenen Restauration waren diese mehr als 30 Jahre alten Kronen nicht schlecht.
Nach Röntgendiagnostik haben wir Termine vereinbart. Die Restaurationen haben wir erhalten, da klinisch nichts dagegen sprach. Die Behandlung war auch völlig unspektakulär. Zu den Reacallterminen kam der Patient und wir konnten einen positiven Heilungsverlauf erkennen.
Besonders Freude hat es gemacht diese umfangreiche prothetische Restauration und die damit verbundene Lebensqualität für den Patienten weiter zu erhalten.
Ein nicht ganz alltäglicher Fall, den ich euch vorstellen möchte. Die Patientin wurde zu mir überwiesen zur endodontischen Therapie an den Zähnen 36 und 37. Wobei Zahn 37 vor etwa 4 Monaten primär behandelt wurde und es dabei zur im OPG deutlich sichtbaren Fraktur eines Instrumentes im distalen Kanalsystem kam. Das positive: Der Kollege hat die Patientin darüber aufgeklärt und als einzigen möglichen Lösungsansatz ein chirurgisches Vorgehen vorgeschlagen, wobei er eher zur Extraktion als zur WSR und retrograden Entfernung riet. Die Patientin wechselte daraufhin die Praxis. Tatsächlich plagten Sie ob des langen Fragmentes mal mehr, mal weniger starke Schmerzen. Das gab Sie zumindest anamnestisch an. In der Folge wurde Sie zu mir überwiesen. Die klinische Untersuchung zeigte feste und gepflegte Zähne. Zahn 37 war aufbissempfindlich. Daran hatte auch ein bereits erfolgtes außer Kontakt nehmen nichts geändert. Radiologisch sind zwei Probleme für mich deutlich ersichtlich: 1. Die Nähe des Fragmentes zum Nervkanal und 2. Die geringe Länge des im Kanal verbliebenen Fragmentanteils. Ich habe zur besseren Beurteilung ein DVT angefertigt und einige Screenshots mit angehängt.
OPG mit sichtbarem Fragment 37 distales WKS
Ich habe mich nach Auswertung des DVTs und nach der Frage der möglichen Vorgehensweise hin- und hergerissen gefühlt, ob es möglich ist die Fragmententfernung orthograd durchzuführen? Was hättet Ihr gemacht? Meine Idee war folgende: Warum nicht den Weg einer internen „orthograden WSR“ einschlagen? Ich habe also mit Hilfe eines Endo Tracers gelb und einer U-File rot im EndoChuck den Zugang zum Fragmentkopf geschaffen. Das Fragment war dann recht gut zu sehen und die Beleuchtung mittels zweier LED des Flexion Twin war hier sehr hilfreich. Da ich leider, trotz Ha-Wi ́s super Fotolehrgang, ein fotografisches Nichttalent bin, bitte ich die Qualität der teilweise nicht ganz einfachen Aufnahmen zu entschuldigen. Nach ca. 45 Minuten war der Fragmentkopf unter für diese Verhältnisse maximaler Substanzschonung sichtbar – das Fragment saß superfest eingeschraubt im Apex. Alles so gut wie möglich auf Bild 1 dargestellt.
Um das Fragment jetzt sicher entfernen zu können, kam nach meinem Dafürhalten nur die Schlaufentechnik in Frage. Aber da der Fragmentkopf, wie das DVT bereits vermuten ließ, bündig in der apikalen Konstriktion gefangen war, stellte sich ein Umschlingen zu diesem Zeitpunkt als unmöglich dar. Unter Anwendung des EndoChucks und mehrerer U-Files habe ich dann die komplette apikale Konstriktion um das Fragment entfernt und dabei peinlich darauf geachtet die Schwingungsrichtung immer von Fragment weg gegen das Dentin / Zement zu richten. Auf diesem Weg wurde dann wie auf Bild 2 zu sehen ist (hoffentlich) ein circumferenter Graben um das Fragment gelegt.
Teil drei der Fragmententfernung bestand dann aus dem Anschlingen des Fragmentes, dem vorsichtigen verjüngen der Schlaufe und der Entfernung. Es kam ein 0,09er Draht in einer 0,3er Kanüle mit dem FragRemover zum Einsatz. Und Tatsächlich gelang das Entfernen mit dem ersten Zugversuch im dritten Bild zu sehen.
Die weitere Behandlung und WF erfolgten dann in einer zweiten Sitzung. Distal kam MTA zum Einsatz – und ja, ich hätte sehr gerne weniger periapikal gesehen. Die Patientin war mittlerweile zur Kontrolle 4 Wochen Post OP und vollkommen beschwerdefrei. Und der 6er ist auch fertig.
Zuletzt haben wir die Behandlung bei dem 8-jährigen Vincent abgeschlossen. Der Junge hatte ein Jahr zuvor beim Stunt-Scouter-Fahren ein Frontzahntrauma im Sinne einer Dislokation des Zahnes 21 erfahren. Erst mit einiger Zeit Verspätungen zeigte sich eine vestibuläre Fistel. Dazu passte, dass das Röntgenbild ein nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum zeigte.
Die Behandlung erfolgte nach dem auf WURZELSPITZE multiple Male beschrieben Vorgehen. Diesmal möchte ich allerdings die Gelegenheit nutzen auf ein paar Details der Behandlung hinzuweisen. Die Notwendigkeit hierfür wurde mir vor einiger Zeit klar, als ich mit einer Kollegin das Procedere bespracht. In dem Gespräch ging es u.a. um die Applikation des kollagenen Widerlagers. Ein Schritt, der mit völlig klar war und dem ich keine übermäßige Erläuterung zuordnete. Erst, als die Kollegin mir im Nachgespräch ihrer eigenen Behandlung von den auftretenden Problemen schilderte wurde mir erneut klar, dass der Teufel im Detail liegt. In dem konkreten Behandlungsschritt „verzweifelte“ die Kollegin daran, das Koagulum mit einem einzigen Stück Kollagen abzudecken. In Wirklichkeit bedarf es „natürlich“ multipler Stückchen, um das gewünschte Ergebnis zu erzielen… hier daher noch einige weitere Details…
Letze Woche habe ich bereits hier ein Recall eines 36 vorgestellt
Heute möchte ich eine weitere Revision und die Nachuntersuchung eines ersten unteren linken Molaren vorstellen.
Hier die Ausgangssituation:
Als erschwerend war in diesem Fall zu nennen, dass die BKS-Schraube in der distalen Radix nicht zementiert sondern adhäsiv befestigt war. Somit erfolgte die Entfernung des Einsatzkomposits mittels Rosenbohrern und (z.T. diamantierten) Ultraschallansätzen. Hilfreich war die Tatsache, dass der Querschnitt der Radix oval war.
Nach zwei Terminen und einer Gesamtbehandlungszeit von 180 Minuten konnten wir folgendes Ergebnis erzielen:
Kürzlich hatten wir die Möglichkeit den Zahn ein Jahr später nachzukontrollieren.
Auch hier zeigt sich ein sehr positiver Heilungsverlauf.
In diesem Fall war die koronale Restsubstanz stark dezimiert. Wir haben alle zur Verfügung stehende „Klangfläche“ benutzen müssen.
Nach Stiftentfernung, Kariesentfernung und Entfernung der Füllungsreste wurde die Oberfläche desinfiziert, mit AlO gestrahlt und adhäsiv mit Optibond FL vorbehandelt. Den Aufbau haben wir mit Ever XFlow zirkulär um alle Kanaleinganänge geschichtet.
Abschließend haben wir den Ever XFlow Aufbau mit Beautifil BW „verkleidet“.
Jörg Schröder hat vor vielen Jahren diese Technik in einem Endonews Post vorgestellt und auch unsere Erfahrung damit ist in derartigen Situationen hervorragend. Ein Verlust oder Leckage des Aufbaus auch ohne provisorischen Stift ist unwahrscheinlich.
Eine Besonderheit von Ever XFlow ist uns aufgefallen, welche Probleme machen kann. Die Kunststoffe für im Mund gefertigte Provisorien verbinden sich mit dem Ever Flow unlösbar, trotz Isolierung mit Liquid Strip. Auch deshalb decken wir Ever XFlow immer mit Beautifil ab.
Im vorgestellten Fall ist noch eine Besonderheit zu erkennen. Wir hatten keine realistische Chance die Kofferdamklammer atraumatisch am Zahn zu befestigen. Deshalb habe wir das Provisorium adhäsiv befestigt und durch das Provisorium hindurch den Zugang wieder gestaltet.
Die Zementreste werden erst nach der Behandlung entfernt und sind auf den Rö zu erkennen.
Diese Möglichkeit der atraumatischen Kofferdambefestigung nutzen wir häufiger im Frontzahnbereich um die gingivale Situation erhalten.
Am 23. 06.2021. Zeit für das 2. Endodontische Mittwochabend – Gespräch.
Der Titel lautet: Die Zukunft der Zahnarztpraxis (jenseits der großen Stadt)
Worum es geht, das seht ihr im nachfolgenden Video – Trailer (am besten in 1080p als Voreinstellung): Ich sage nur soviel, es geht um Weichenstellungen, um Freude am Beruf und um Geld.
Und weil das Thema sicherlich für Alle interessant ist, darf teilnehmen auch diesmal die gesamte WURZELSPITZE – Community, wie das nun heute neudeutsch so heisst.
Wir starten entgegen sonstiger Gewohnheit schon eine Viertelstunde früher, um 19:45 Uhr.Und werden pünktlich um spätestens 20:45 Uhr aufhören, um dem dritten EM Erstrunden-Sieg in Folge um nach dem Kantersieg der „MANNSCHAFT“ über Portugal dem Einzug in die Zwischenrunde gegen Ungarn beiwohnen zu können.
Also Knabberzeug und gekühlte Getränke bereitstellen, am Grill Holzkohle auflegen oder Gasflaschen anschrauben, dann kann´s losgehen.
Mikado war in meiner frühen Jugend ein gern gespieltes Spiel. Holzstäbchen, die bei jedem neuen Spiel anders lagen. Und genau an dies Spiel musste ich beim Betrachten der Röntgenbilder denken. Leider.
Aber von Anfang an.
Die klinische Situation zeigte an diesem vor vielen Jahren endodontisch behandeltem 12 eine vestibuläre und palatinale Vorölbung der gingivalen Gewebe. Der im DVT zu erkennende durchgehende knöcherne Defekt erklärt dies mehr als deutlich.
Das apikal befindliche Instrumentenfragment befand sich präoperativ bereits in Teilen ausserhalb des Kanals, weshalb ich den Patienten, zum Glück, über die Möglichkeit einer Verlagerung des Fragmentes in den periapikalen Raum aufgeklärt hatte.
Und dieses Mal verwirklichte sich das Risiko. Leider.
Die Entfernung der Guttaperch erfolgte, wie immer in solchen Fällen, mit einer auf voller Kanallänge unter endometrischer Kontrolle eingebrachten Hedströmfeile. Was auch vorhersagbar gelang.
Unmittelbar danach entlud sich ein trübes gelbliches Exsudat in größere Menge. Ich spülte mit NaOCl und inspizierte den Kanal. Bis auf einen kleinen Rest von Guttapercha: Leer.
Wo war das Fragment geblieben? Die Antwort gab das Röntgenbild. Weit periapikal.
Ein orthograde Entfernung war in weite Ferne gerückt. Schlicht unmöglich. Nach kurzem Überlegen habe ich den Kanal apikal bis zu einer Weite von ISO 90 mit Handinstrumenten aufbereitet und sehr ausgiebig schall- und ultraschallunterstützt gespült.
Bei großen apikalen Prozessen mit weiten Foramina fertige ich immer ein Kontrollbild der medikamentösen Einlage an. Und war wieder „not amused“. CaOH2 extrudiert und das Fragment erneut verlagert.
Soweit der unerfreuliche Teil des Behandlungsberichtes.
Denn 4 Wochen später erschien ein sehr zufriedener Patient zur zweiten Behandlungssitzung. Die Schwellung war vollkommen abgeklungen und der Zahn 12 beschwerdefrei. Dass sich das Fragment bei der Messaufnahme erneut disloziert zeigte, hat mich ehrlich gesagt, nicht mehr aufgeregt.
Nun galt es, die Gutatpercha so zu individualisieren, dass eine korkenähnliche Passung entstand. Dazu habe ich Eukalyptol verwendet. Die Guttaperchaspitze sollte dazu etwas dicker sein, als der ermittelte Foramendurchmesser. Dann wird der Kanal mit NaOCl gefüllt und die zuvor in das Lösungsmittel „gedippte“ Guttapercha bis auf Arbeitslänge eingebracht. Die so angepasste Guttapercha kann dann mit ausreichend Tug-Back im Kanal platziert und ein Überpressen der Guttapercha so wirksam verhindert werden.
Die Kontrolle ob Arbeitslänge und ermittelter Foramenquerschnitt zutreffen erfolgte wieder mit er hier schon einige Male erläuterten Papierspitzenmethode.
In sechs Monaten wird sich zeigen, ob das Fragment apikal belassen, oder am Ende dennoch chirurgisch entfernt werden muss.
In der Kommunikation mit den Patienten die eigene Leistung nie zu hoch ansetzen.
Tiefstapeln ist angesagt. Wobei, tiefstapeln trifft es nicht so ganz. „Den Erfolg kleinreden“ trifft es vermutlich besser.
Auf die Frage zum Beispiel: Wie lange kann denn ein Zahn nach Wurzelkanalbehandlung halten. Was antwortete ich (dummerweise)? Wenn´s gut läuft, ihr ganzes Leben.
Das dies grundlegend falsch ist, so zu antworten, dieses Licht ist mir vor kurzem erst SO RICHTIG aufgegangen. Und die Geschichte diesbezüglich möchte ich hier wiedergeben, so daß Alle von meinem Fehler lernen können.
Eine (63 jährige) Patientin aus den Anfangstagen meiner Selbstständigkeit sucht unsere Praxis auf und bittet um Rat. Grund ist ein lockeres Implantat in Regio 34 (Lockerungsgrad 2 – 3) Ob wir nicht mit dem Laser noch was machen könnten, der Implantologe habe so etwas erwähnt.
2018 sah das Implantat noch deutlich besser aus. Die Mundhygiene der Patientin ist im Übrigen sehr gut, auch systemische Problematiken und schlechte Habits scheiden als Erklärung für die Lockerung aus. Insgesamt also unerfreulich und unbefriedigend, den Erhaltungsversuch mittels Aufklappung und Lasereinsatz halte ich angesichts der hohen Mobilität nicht für zielführend, noch weniger allerdings die Wiederholung einer bereits einmal erfolgten Augmentation mit Knochenersatzmaterial, welche der Chirurg vor 2 oder 3 Jahren durchführte.
Ich überbringe also die schlechte Nachricht. „Ich denke ,dass das Implantat nicht erhalten werden kann und schnellstmöglich entfernt werden sollte, um weiteren Schaden vom Knochen abzuwenden.“
Interessant die Reaktion der Patientin. „Naja“, sagt sie, eher sogar positiv gestimmt „Das Implantat hat ja SEHR LANGE gehalten! Mein Björn“, sie spricht von ihrem Sohn, „als das Implantat gesetzt wurde, das war kurz nach der Schwangerschaft und heute ist er 21 Jahre alt. Damals sagte der Implantologe, wenn ´s gut läuft, dann kann so ein Implantat 10 bis 15 Jahre halten und da sind wir ja sogar deutlich drüber!“
Ich schaue in die Karteikarte. 1999 war das.
Und mir fällt ein, daß ich bei der Patientin im August 1993 eine Endo gemacht habe. Im Januar hatte ich die Praxis übernommen, mein Praxisvorgänger kannte sie schon aus Kindertagen. Zahn 45 war devital. Die WF war insuffizient. Ich revidierte. Sozusagen meine ersten endodontischen Schritte in eigener Praxis. Nix mit OPM, NiTi, DVT, Laser. Handinstrumentation, Root ZX,Stahlinstrumente, EMS – Ultraschallspülung. 2 Sitzungen. Alles gut soweit.
Überkronen lassen wollte die Patientin den Zahn aber nicht. Was mich insgeheim ärgerte. Sie hat sich vehement gesträubt dagegen. Auch eine Endo an Zahn 46 lehnte die Patientin ab. Weil – Wurzelkanalbehandlungen ja doch nicht funktionieren. Seitdem läuft sie mit dem Zahn 45 im Mund herum. Die Compositefüllung post Endo wurde 1998 erneuert, weil die linguale Wand des Zahnes frakturiert war. Seitdem ist der Zahn unverändert, eine zuletzt durchgeführte Röntgenkontrolle von 2018 zeigt einwandfreie Verhältnisse.
2018 – Zahn 45 25 Jahre post WF
Was habe ich nun gelernt? Bei einer Antwort, ein wurzelkanalbehandelter Zahn kann ein Leben lang halten, baut man eine sehr hohe Erwartungshaltung auf. Und kann eigentlich nur scheitern. Beim Verlust des Zahnes (egal wieviel später dieses Ereignis eintritt und ganz gleich, ob der einstigen endodontischen Behandlung geschuldet oder nicht) stellt sich beim Patienten Frustration ein. „Mein Zahnarzt hat doch gesagt, ein Leben lang.“ Im Unterbewusstsein nagt eine Stimme: „Der Zahnarzt kann nix und Endodontie klappt nicht. „
Machen wir es also wie die Implantologen. Niedrige Grenzen, die sich leicht übererfüllen lassen, setzen positive Gefühle bei den Patienten frei „Wow, hat lange gehalten, der Implantologe hat das toll gemacht“) und erhöhen die Akzeptanz der Therapiemaßnahmen!
Vor gut einem Jahr stellte sich die damals 49-jährige Patientin mit Zustand nach starken Beschwerden und nachfolgend alio loco verschriebener Antibiose bei uns vor.
Zahn 36 war vor etlichen Jahren endodontisch behandelt worden und machte bis vor Kurzem keinerlei Probleme.
Gemeinsam mit der Patientin entschieden wir uns für eine Revision.
Intraoperativ zeigte sich, dass es sich bei dem vormals eingebrachten Füllmaterial um das trägerbasierte Thermafil handelte.
Unser primäres Vorgehen ist in solchen Fällen zumeist gleich:
Einsatz einer RECIPROC „classic“ (ISO 25) zur Schaffung einer Penetrationsstelle für nachfolgend verwendete Hedströminstrumente.
Diese werden dann vorsichtig lateral des Kunstoffstiftes eingedreht und anschliessend mittels Aterienklemme luxiert.
Der Vorgang wird so häufig wiederholt, bis die Kunststoffträger (möglichst in toto) entfernt wurden.
In diesem Fall kam in einem Kanalsystem zusätzlich der BTR Pen zum Einsatz, da die oben beschriebene Vorgehensweise nicht zum Erfolg führte…
Nach zwei Terminen und einer Behandlungszeit von insgesamt 2,5 Stunden konnten wir dieses Ergebnis erzielen:
Ein Jahr später stellt sich die Situation wie folgt dar:
In diesenArtikeln hatte ich über diese Kombination geschrieben. (Dentalmikroskop Kamera Setup Canon 550D/ Tubus F340/ FeelWorld Master MA6P Kamera Monitor 5,5 Zoll)
Nach ca. 3 Monaten funktionierte der Monitor nicht mehr. Er lies sich nicht mehr anschalten. Unsere Nachfrage bei Feelworld war ergebnislos, wir wurden an Feelworld China verwiesen. Wir reklamierten bei Amazon und es wurde der Monitor zurückgenommen.
Deshalb ar ich nun wieder auf der Suche nach Ersatz. Die Größe 5,5″ war mir etwas zu klein in der Zeit der Benutzung. Deshalb habe ich eine Nummer größer geschaut. 7″ ist in der Betrachtung aus der Nähe deutlich größer.
Die technischen Werte waren besser als beim Feelworlddisplay. Jedoch ist uns das visuell nicht augenmerklich aufgefallen. Die 7″ sind angenehmer in der Betrachtung und in einigen Bereichen hat sich das Fokus-Peaking als Vorteilhaft zur Fokussierung erwiesen.
Besonders sinnvoll war die Investition in größere Akkus. (Blumax 2X Akku NP-F970 / NP-F960 LG Zellen 7850mAh + Turbo-Ladegerät). Damit ist ein kompletter Behandlungstag abgedeckt.
Im großen und Ganzen erscheint der Fokussiermonitor etwas besser als der Feelworld und das Fokus-Peaking hat uns schon öfters geholfen schneller zu fokussieren.
Anbei die Installation am Mikroskop.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Ich hatte 3 Gedanken zur Abstimmung gegeben. Zunächst also das Meinungsbild der WURZELSPITZE – Leser.
Und hier meine Gedanken in der Sache
Die (mir) sympathische Antwort: Patientin ohne Behandlung nach Hause schicken. Wie verrückt ist das denn? Ich bin jetzt 31 Jahre Zahnarzt und der Patient mit keinerlei Fachkenntnissen kommt und meint, er wisse es besser, wie die Behandlung durchzuführen sei. Man stelle sich vor, selbiger Patient beim Besuch eines Sterne-Restaurants und er gebe als Erstes bei der Bestellung an, der Koch möge bitte die vielen Gewürze, das Fleur de Sel und den seit 4 Tagen auf dem Herd vor sich hin köchelnden Knochenfond weglassen, schliesslich habe die Oma früher mit MAGGI gekocht und das habe doch auch immer lecker geschmeckt. Würde kein Gast tun in der Sterne- Gastronomie. Und wenn doch? Wie würde der Küchenchef antworten ?“ Klar, machen wir. Kein Thema. Der Kunde ist König und irgendwo steht so ne grosse Flasche MAGGI doch ohnehin bei uns im Regal rum?“ Sicher nicht. Die richtige Antwort? My way or the highway ! Dieser sicherlich platte Spruch vom Zahnärzte-Stammtisch, der hier aber passt wie die berühmte sprichwörtliche Faust aufs Auge. Oder, wie einer meiner Studienkollegen vor Jahrzehnten schon sagte. Einmal im Monat trenne ich mich von einem unangenehmen Patienten. Das gönne ich mir für mein Seelenheil !
ABER was würde passieren im vorliegenden Fall?
Die Patientin würde stinksauer ihren einstündigen Fahrweg nach Hause antreten. Der Hauszahnarzt würde die Behandlung ohne Anästhesie durchführen und egal wie grottig das Endergebnis auch ausfallen würde, für die Patientin wäre der Nachweis erbracht, dass SELBSTVERSTÄNDLICH auch ohne Anästhesie, ohne Kofferdam, ohne OP – Mikroskop, ohne DVT und ohne Laser eine Endo durchgeführt werden kann, mit anderen Worten unsere Behandlung lediglich eine sehr teure Schaumschlägerei ohne praktischen Nutzen darstellt. Eine Negativwerbung vom Feinsten. Eine Katastrophe!
Die pragmatische Antwort: Zur Tagesordnung übergehen, Spritze geben, loslegen und gut ist. Würde ich mir wünschen. Es tun zu können. Da denke ich immer an meinen Steuerberater, ein Klassenkamerad aus Abi- Zeiten. Der erzählte mir, wie er mit solchen Kunden umgeht, von denen er natürlich auch nicht verschont bleibt. Kunden, die NATÜRLICH besser wissen, welche todsicheren steuerlichen Winkelzüge es gibt, sein sauer verdientes Geld legal am Staat vorbei zu schaffen. Er hört sich das immer an, teilt seine Bedenken in der Sache mit, aber wenn der Kunde partout nicht hören will, dann sagt es nur ebenso kurz wie emotionslos. „Gut. Wenn Sie das wollen, dann versuchen wir das! Mal sehen, was das Finanzamt dazu sagt!“. Und der Kunde ist glücklich und er hat seine Ruhe. Ich bewundere das, aber ich kann das nicht.
Die anstrengende Antwort: Erklären, warum man eine Spritze gibt. Ist das, was ich letztendlich gemacht habe. Auch wenn ich eigentlich nicht daran glaube, das meine Worte wirklich zur Patienten vordringen. Was habe ich geantwortet ?
Ihr Hauszahnarzt hat ohne Spritze gearbeitet ? Hat er denn auch eine Kofferdamisolierung angelegt? Nein? Ich frage, weil diese Isolierung mit Klammern am Zahnfleischrand befestigt wird. Und das kann, ich zeig es Ihnen mal an ihrem Finger, auch manchmal ganz schön drücken und schmerzhaft sei. Da hilft die Betäubung, ihnen Schmerzen zu ersparen. Immerhin, die Behandlung dauert ja vielleicht eine Stunde, und da wäre dieser Schmerz auf Dauer schon sehr sehr unangenehm. Hat ihr Hauszahnarzt eine elektrische Längenmessung durchgeführt? Die Geräte arbeiten mit Strom, der angelegt wird und es gibt Patienten, die merken dies sogar trotz Betäubung. Ohne Betäubung ist so ein Stromschlag noch viel unangenehmer.
Und hat ihr Hauszahnarzt mit dem Laser gearbeitet? Auch das kann in bestimmten Siutationen sogar mit Betäubung zu spüren sein, ohne Betäubung ist es dann noch viel unangenehmer.
Sie sehen also. Das sind schon mal 3 gute Gründe, mit Betäubung zu arbeiten. Was meinen Sie ?
Eigentlich verlief die Behandlung wie präoperativ geplant.
Die stark reduzierte Hartsubstanz wurde präendodontisch adhäsiv ergänzt, sodass der Kofferdam platziert werden konnte.
Der im palatinalen Kanalsystem gelegene und das Lumen fast vollständig ausfüllende Dentikel konnte mittels Endosonore-Feile zerkleinert und nachfolgend in mehreren Teilen entfernt werden.
Die ebenfalls im DVT erkannte tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2 und der bekannte Umstand, dass MB2 deutlich nach palatinal verlief, stellte, da bekannt, kein Hindernis bei der Aufbereitung dar.
Die Kanäle ließen sich bis zum physiologischen Foramen hindernisfrei instrumentieren. Alles lief glatt.
Alles? Mein Blick auf das Röntgenbild nach Einprobe der Masterpoints ließ meinen Puls schlagartig steigen.
Offensichtlich hatte sich, von mir unbemerkt, ein längeres Stück der 20’er Endosonore-Feile abgelöst. Während ich den Dentikel mit der Feile passiert hatte und ihn in kleinen Teilen nach koronal entfernt hatte. Und das apikal verbliebene Weichgewebe sah unter dem Mikroskop genauso aus, wie das periapikale Gewebe bei weiten Foramina. Etwas hell und klar von Hartsubstanz umgeben. Ein metallisches Schimmern? Fehlanzeige. Die Endometire war unauffällig. Kein sprunghaftes Ausschlagen der Anzeige.
Nun war guter Rat teuer. Zunächst habe ich solange vorsichtig mit NaOCl gespült bis ich das Instrument visualisieren konnte. Dann habe ich mit dem Microopener versucht, es ein wenig hin und her zu bewegen. Erfolgreich. Ein Eingeklemmtsein konnte somit ausgeschlossen werden.
Der Eddy könnte das Fragment eventuell in das weite Foramen hinein verlagern. Die Endosonore wäre eventuell in der Lage dasselbe Ergebnis zu erzielen.
Daher habe ich hier den AdvErL-Laser eingesetzt. Die Energie des Er-YAG-Lasers hat knappe 10 Sekunden gebraucht, um das Fragment förmlich aus dem Kanal herauszuschleudern und es war schneller im Absauger war, als ich „Stopp“ sagen konnte.
Was hätte mich stutzig machen sollen? Dass die Längenmessung in P ca. 2 mm früher anzeigte als die präoperativ ermittelte Arbeitslänge hätte sein sollen. Und das nach dem präendodontischen Aufbau. Die AL hätte also länger und nicht kürzer angezeigt werden müssen. Kleine Unachtsamkeit mit fast großer Wirkung. Glück gehabt.
Nach mehr als einem Jahr nach Abschluss der endodontischen Behandlung persistierten an diesem 27 weiterhin Beschwerden, sodass alio loco eine Revisionsbehandlung begonnen wurde. Woraufhin die Beschwerden zunahmen.
Das präoperative DVT zeigt warum.
Beim Versuch den tief abgetrennten Thermafill-Carrier in DB unter dem Kompositverschluss freizulegen kam es zu einer flächigen Perforation des Pulpakammerbodens. Offensichtlich wurde dies erkannt und es wurde etwas weiter mesial nach DB gesucht. Mit dem Ergebnis, dass es distal des MB zu einer weiteren, dieses Mal eher punktförmigen Perforation der Wurzel nach bukkal kam.
Das Vorgehen war aufgrund der klinischen Symptomatik zweizeitig.
Im ersten Behandlungstermin wurden die Perforationen dargestellt, das nach periradikulär extrudierte Material der medikamentösen Einlage entfernt und die Perforationen verschlossen.
Um ein gezieltes Platzieren des MTA zu ermöglichen, wurde zunächst die geometrisch einfachere, zwischen MB und DB gelegene Perforation der mesialen Wurzel verschlossen. Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers in beiden Perforationen wurde zuerst die tiefer, dann die weiter koronal gelegene Perforation verschlossen. Um eine chemo-mechanische Aufbereitung der Kanalsysteme in gleicher Sitzung zu ermöglichen, wurde das MTA mit Biodentine überschichtet, um eine mechanisch relativ stabile und flüssigkeitsfeste Abdeckung zu erzielen. Da mir das Einbringen des MTA leichter von der Hand geht, als das Platzieren von Biodentine und ich aufgrund der geringen Schichtstärke des MTA im Bereich der Perforation des Pulpakammerbodens ein direktes adhäsives Abdecken umgehen wollte, habe ich diesen etwas umständlichen Weg gewählt.
MB und P kommunizierten und schienen in einem gemeinsamen Formen zu münden. Da im DVT apikal des DB keine Aufhellung zu erkennen war, wurde die Entfernung des Thermafill-Carriers auf die zweite Sitzung vertagt.
Zu Beginn derselben stellte sich der Zahn beschwerdefrei dar. DB mündete in einem separaten Foramen. Die Entfernung des Carriers erfolgte vorhersagbar mit einer unter endometrischer Kontrolle auf 0,0 eingebrachten Hedströmfeile. Die Einprobe der Masterpoints und die Kontrolle nach Behandlungsabschluss zeigten, dass entgegen der ursprünglichen Einschätzung MB und P in getrennten Foramina mündeten.
Der Substanzverlust stellt sicher die Achillesferse dieser Therapie dar und wurde gegenüber der Patientin auch so kommuniziert. Das Einzelzahnimplantat ist hier eine echte Behandlungsoption, für die sich die Patientin aber erst im Falle eines Misserfolges entscheiden wollte.
2018 und 2019 hatten wir die Behandlung dieses Falles vorgestellt.
Das Recall konnte die Patientin nicht wahrnehmen und dann war sie aus unserem Blick verschwunden. Doch der Fall war zu speziell. Wir erinnerten uns wieder und haben die Patientin nochmals eingeladen.
Sie hatte keine Beschwerden und hatte uns ebenso vergessen.
Nun können wir das Recall vorstellen und müssen leider feststellen, daß eine Heilungstendenz vorhanden ist, aber kein vollständige Heilung.
Nun werden wir es weiter beobachten und in einem Jahr erneut kontrollieren.
NACH HACKERANGRIFF: Keine Corona-Zahlen aus Schweden Nach mehreren Angriffen auf die Infektionsdatenbank Sminet hat die schwedische Gesundheitsbehörde die Meldung der Corona-Fallzahlen ausgesetzt.
Artikel veröffentlicht am
Juni 2021, 11:31 Uhr
Moritz Tremmel
Die schwedische Gesundheitsbehörde Folkhälsomyndigheten untersucht mehrere Hackerangriffe auf die Infektionskrankheiten-Datenbank Sminet, mit der auch Covid-19-Infektionen erfasst werden. Die Datenbank musste zwischenzeitlich abgeschaltet und die Aktualisierung der schwedischen Covid-19-Infektionsstatistik für rund eine Woche bis zum 3. Juni ausgesetzt werden.
„Sminet speichert elektronische Fallberichte zu Infektionskrankheiten, die nach dem schwedischen Gesetz über übertragbare Krankheiten meldepflichtig sind, zum Beispiel Covid-19“, erklärte die Gesundheitsbehörde. Nach mehreren Einbruchsversuchen habe man die Datenbank vorübergehend heruntergefahren. Seit Mittwoch könne das schwedische Gesundheitsamt keine vollständigen Daten zu den Covid-19-Infektionen im Land melden.
Zwar laufe die Datenbank seit dem Abend des 28. Mai wieder. Um sicherzustellen, dass die Daten vollständig sind und damit eine zuverlässige Bewertung der epidemiologischen Situation vorgenommen werden könne, würden keine neuen Zahlen vor dem 3. Juni veröffentlicht, teilte die Behörde mit.
PDF statt Webformular
Zuvor sei die Sicherheit des Systems erhöht worden. Demnach habe man alle meldenden Labore auf eine Whitelist gesetzt und die Anforderung für die Transportverschlüsselung auf die TLS-Version 1.2 angehoben. Eine Meldung über das Webformular sei derzeit nicht möglich, schreibt die Behörde. Bei Bedarf würden PDF-Formulare zur Verfügung gestellt. „Die Ermittlungen wegen unbefugtem Zugriff auf sensible Informationen dauern noch an“, schreibt die Gesundheitsbehörde. Der Vorfall sei der Polizei und der Datenschutzbehörde gemeldet worden. Details zu den Angriffen nennt die Behörde nicht.
Wie schon erwähnt – einer der größten Schwierigkeit, scharfe Fotos zu bekommen, liegt daran, dass die zu Verfügung stehende Schärfentiefe extrem gering ist – teilweise weniger als 1 Millimeter beträgt. Und was es noch schwieriger macht – oft sind die Schärfenebene unserer Augen und der Kamera nicht identisch. Sollte nicht so sein – ist aber aus unterschiedlichen Gründe leider häufig der Fall. Heißt konkret – ich sehe etwas scharf, die Kamera sieht es unscharf. Und umgekehrt.
Grundvoraussetzung für scharfe Fotos daher – wir müssen unsere Augen mit der Schärfeebene der Kamera synchronisieren.
Wenn man weiss, wie es geht, ist es ganz einfach und in wenigen Sekunden erledigt.
Alles, was wir dafür benötigen, ist ein Filzstift, der bei uns ohnehin immer zur Hand ist.
Ich richte das Mikroskop auf den (weißen) Patientenumhang. Meine Assistentin macht einen kleinen schwarzen Punkt in die Mitte des Lichtkegels. Ich gehe im Mikroskop auf die höchste Vergrößerung, schaue auf den Bildschirm unseres TV – Monitors, der das Live – Bild überträgt und variiere über die Feinfokusierung den Arbeitsabstand, bis der schwarze Punkt absolut scharf ist.
Jetzt – Linkes Auge schliessen, und das Okular des rechten Auges solange hin und her drehen, bis der schwarze Punkt im Okular des Mikroskopes scharf abgebildet ist. Dann rechtes Auge schliessen, linkes Auge öffnen und das Okular des linken Auges solange hin und her drehen, bis auch dort der schwarze Punkt scharf abgebildet ist.
Das ist alles. Kinderleicht.
Jetzt noch der Reality Check. Auf den schwarzen Punkt fokussieren durch das Mikroskop, Kamera auslösen. Das Foto im Fernseher sollte nun auch scharf sein.
Kurze Ergänzung noch – Warum die Synchronisierung in der höchsten Vergrößerung. Weil dort – prinzipbedingt, die geringste Schärfentiefe vorliegt. Wenn ich also unter diesen schwierigsten Bedingungen ein scharfes demnach Auge – Kamera – synchrones Bild hinbekomme, dann wird dies in eine geringeren Vergrößerung mit größerer Schärfentiefe auf jeden Fall auch der Fall sein.
Irgendwie haben es mir extraradikulär gelegene Materialien, wie man sie vor Revisionsbehandlungen häufig antreffen kann, angetan. Genau genommen, der Versuch, sie orthograd zu entfernen.
Und klar: Häufig wäre der chirurgische Weg auch unter Umständen einfacher. Und schneller.
Andererseits haben gerade Patienten, deren zu revidierende Zähne (und sie selbst) bereits eine Wurzelspitzenresektion durchgemacht haben, oftmals kein gesteigertes Interesse an einem erneuten chirurgischen Eingriff.
Im vorliegenden Fall traten mehrere Jahre nach der resektiven Massnahme zunächst Berührungsempfindlichkeiten und später dann eine aktive Fistelung labial des 21 auf.
Das präoperative Einzelbild lässt bereits vermuten, dass der zum Zeitpunkt der Erstbehandlung sehr weite Kanalquerschnitt mittels lateraler Kompakten „gefüllt“ wurde. Typisch dafür die feinen Trennlinien zwischen den einzelnen Guttaperchastangen. Die retrograde Wurzelfüllung erscheint disloziert und die Ätiologie der apikalen Pathologie somit klar.
Aber erst das DVT zeigt das eigentliche Problem. Das retrograde Material liegt labial des Neoforamens und kann nicht visualisiert werden. Was tun?
In diesem Fall war ich auf zwei Szenarien vorbereitet und hatte diese im Vorfeld mit dem Patienten besprochen. Da sich die Lage des retrograden Verschlusses im DVT genau bestimmen ließ, sollte nach Entfernung der Wurzelfüllmassen zunächst versucht werden, den Retro-Plug ins apikale Sichtfenster zu bewegen. Nur im Falle des Nichtgelingens war vorgesehen dieses Material in der zweiten Sitzung nach der Wurzelfüllung mit MTA chirurgisch zu entfernen.
Glücklicherweise gelang das erste Vorhaben. Zu diesem Zweck hatte ich einen Microopener so individualisiert, dass ich ihn nach Entfernung der Obturationsmassen zunächst in mesio-distaler Richtung, sozusagen quer, in den Kanal einbringen konnte.
Eine Längenmarkierung per Edding zeigte mir, wann ich mich apikal des retrograden Verschlusses befand. Dann war der Plan durch eine 180-Grad-Rotation des Microopeners von distal nach mesial die Masse ins Sichtfenster zu bewegen. Was nach dem 3. oder 4. Versuch auch gelang.
Nun galt es nur noch, das Verschlussmaterial, da größer als das Neoforamen, mittels Ultraschallfeilen zu zerkleinern, um die dann transportablen Stücke nach orthograd zu entfernen.
Der Rest war dann gute Routine: Med CaOH2. Erneute Irrigation, kollagenes Widerlager und MTA Obturation in Sitzung zwei.
Letzte Woche dann das sehr erfreuliche Recall.
Dazu ein Bonmot von Henry Ford:
„Es gibt mehr Menschen die kapitulieren, als solche die scheitern.“
Es geht sicher nicht alles. Aber manches Mal mehr, als wir ursprünglich für möglich erachten.
Unser ProErgo Mikroskop ist im zehnten Einsatzjahr seit Praxisgründung.
In dieser Zeit war es wiederholt notwendig, die („nicht ganz günstige“) Xenonlampe zu wechseln.
In letzter Zeit fiel mir erneut eine deutliche Leistungsabnahme der Beleuchtung auf.
Statt einer Neuanschaffung der Lampe mit entsprechenden Kosten habe ich mich für eine Umrüstung auf LED entschieden.
Zugegebenermassen auch kein günstiges Unterfangen (ca. 5000 EUR all inclusive.), aber dafür mit wahrscheinlich (und hoffentlich) deutlich grösserer Nachhaltigkeit…
Der Umbau hat gute zwei Stunden gedauert und ist von Microdoc durchgeführt worden.
Ich freue mich darauf, diese neue Beleuchtungsart nach unserem Pfingsturlaub zu testen und werde von unseren Erfahrungen berichten…
wir werden (im wahrsten Sinne des Wortes) sehen, ob diese Investition die versprochenen Erwartungen erfüllt…
hat jemand von Ihnen bereits entsprechende Erfahrungen mit der Umrüstung?
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
In diesem Fall wurde durch eine Stiftinsertion bereits sehr viel Wurzeldentin distal geopfert.Deshalb haben wir uns hier für eine intrakanläre Strahlung mit AlO entschieden. Voraussetzung dafür ist allerdings ein verschlossener Wurzelkanal. Die Gefahr eines Emphysems und/oder des Transports von Strahlungspartikeln mit Debris und Smearlayer nach periapikal muß ausgeschlossen sein. Deshalb kann in so einem Fall erst nach der Wurzelfüllung die Vorbereitung der Oberfläche erfolgen
Warum sandstrahlen?
Die Oberflächenveränderungen* durch Natriumhypochlorit und Gelatoren lassen einen ohnehin schon schwierigen adhäsiven Verbund mit dem Wurzeldentin nicht zu. Deshalb versuchen wie einen minimalinvasiven Abtrag und gleichzeitig hoffen wir, daß die Rauhigkeiten einen besseren Verbund zulassen. Aus unserer Empirie funktioniert dies sehr gut. Füllungsverluste haben wir nur, wenn wir NICHT mit AlO gestrahlt hatten. Die Kavität und den koronalen Teil des distalen Kanalsystems haben wir aus o.g. Gründen sandgestrahlt. Dies erfolgt „impulsartig“ mit kurzen Strahlerstößen. Sobald ein stumpfer Glanz der Oberfläche erkennbar ist, wird nicht weiter gestrahlt. Lassen sich nicht alle Partikel absaugen oder danach abspülen muss das Kofferdamtuch gewechselt werden.
Danach erfolgt das übliche Ätzen, Silanisieren der angrenzenden Kunststoffflächen und Bonden ( bei uns Optibond FL ). Wir haben Ever XFlow Bulk appliziert und mit einem Microbrush (klein, weiß) adaptiert.
Effect of chemical irrigants on the bond strength of a self-etching adhesive to pulp chamber dentin.
Santos JN, Carrilho MR, De Goes MF, Zaia AA, Gomes BP, Souza-Filho FJ, Ferraz CC.
Source Endodontics, Department of Restorative Dentistry, Piracicaba Dental School, State University of Campinas, Piracicaba, Brazil.
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Ist der erste Satz, den mir die geschätzt Mitte 70 jährige Patientin unvermittelt an den Kopf wirft. Und mich damit auf dem falschen Fuss erwischt, denn ich bin den ganzen Morgen schon etwas nachdenklich-melancholisch. Der Grund? Die DGET-Fortbildung gestern abend im Netz. Zu Beginn wurde gefragt via Abstimmung, wie lange man schon zahnärztlich tätig ist. 19 Prozent der Anwesenden kreuzten an – über 25 Jahre.
Bei mir sind es sogar 31. Vor mehr als 3 Jahrzehnten habe ich die Uni verlassen. Mein Berufsleben ist fast schon zu Ende offensichtlich. Wo ist sie hin die Zeit ? Dabei waren die ersten geschätzt 15 Jahre doch recht zäh in der Erinnerung. Dauerten ewig. Aber dann – BOOM – und die 30 steht auf dem Papier.
31 Jahre. Eine lange Zeit. Und Etliches hat sich verändert. Nicht immer unbedingt zum Guten.
Auch darüber denke ich in der letzten Zeit immer mehr nach. Ebenfalls ein klassisches Indiz des Älterwerdens. Dieses- Früher war – (nicht) alles (aber doch Einiges) besser. Das manche 14 Jährigen in die Praxis kommen und ohne Begrüßung als Erstes fragen – Wie lange dauerts heute (sie meinen die Wartezeit bis Behandlungsbeginn) ? Geschenkt. Für deren Erziehung sind die Eltern verantwortlich. Aber jetzt auch die Alten ???? Der Respekt vor dem Arzt. Geschichte. Halbgott in Weiss? Jeder Nageldesigner, jeder Tättowierer wird heute besser behandelt als ein Mediziner.
„DIE BEHANDLUNG MACHEN SIE OHNE SPRITZE!!!!“ Energisch klingt die Dame. Keinen Widerspruch und keine Alternative geltend lassen, soviel scheint klar.
„Kein Problem“, antworte ich. Und entferne den Patientenumhang, schiebe das Schwebetray der Behandungseinheit nach hinten, das Arztelement zur Seite.
„Dann haben sie es schon geschafft für heute.“
Die Patientin stutzt. Realisiert, das irgendwas nicht stimmt. „Mein Hauszahnarzt hat die Behandlung auch ohne Spritze durchgeführt, ich habe NICHTS gemerkt.“
Und ergänzt. „Selbst als er mit ganzer Kraft an dem abgebrochenen Instrument gewackelt hat, um es rauszuholen, habe ich nichts bemerkt.“
Jetzt erinnere ich mich. Es dämmert mir. Vor ein paar Wochen. Letzter Tag vor dem einwöchigen Urlaub. Der Anruf des (seltenen) Überweisers. Ich möchte ihn dringend sofort persönlich zurückrufen. Das auf Anfrage vorab übermittelte Röntgenbild des Zahnes zeigt ein Wurzelkanalinstrument über die gesamte Länge im Kanal steckend.
Was tun? Termine in der nächsten Zeit keine frei. Wir beschliessen, weil es erfahrungsgemäß nach dem Urlaub mit den Terminen noch knapper wird, die Patientin heute noch einzubestellen.
Als der Überweiser das hört, ich erreiche zunächst die Anmeldung, ist das persönliche Gespräch nicht mehr notwendig. Schon klar.
Die Patientin erscheint nach Ende der regulären Behandlungszeit. Lange kann die Fragmententfernung ja nicht dauern, wir zitieren (intern) den zum geflügelten Wort gewordenen Satz einer ehemaligen Azubi aus den Praxisanfängen: Den (Zahn) machen wir mit der Pinzette raus.
Genau wie damals (besagte Weisheitszähne benötigten 2 Stunden) dauerte es in diesem Falle doch deutlich länger als gedacht. Das Fragment war gut zu sehen, saß fester als vermutet, was die Situation kompliziert, jedoch nicht unmöglich erscheinen lässt. Allerdings – den oberen Bereich freizulegen, um es packen zu können, war doch auf Grund der vorhandenen Krone und ihrer Lingualneigung schwierig. Egal. Nach 45 Minuten konnten wir die Patientin nach Fragmententfernung und initialen endodontischer Maßnahmen sowie definitivem Verschluss der Zugangskavität nach Hause entlassen.
Und jetzt sitzt sie wieder hier. Und merkt, dass die Situation sich nicht so entwickelt, wie sie sich es vorgestellt hat. Und die Möglichkeit besteht, die 60 Minuten Fahrweg nach Hause unverrichteter Dinge wieder antreten zu müssen.
„Wenn sie natürlich der Meinung sind, das eine Spritze unbedingt notwendig ist, dann machen Sie das…“ Der Ton nicht mehr energisch, sondern pikiert, leicht patzig.
Liebe WURZELSPITZE Leser,
Wie würden sie entscheiden, was hätten sie getan an meiner Stelle ?
3 Möglichkeiten, die mir spontan durch den Kopf gingen, habe ich hier zur Abstimmung aufgeführt. Ich würde mich freuen, wenn hier fleissig abgestimmt werden würde.
Zwei Jahre ist das Frontzahntrauma der heute 15-jährigen Aiona her. Sie war im Frühjahr 2019 bei ihrer eigenen Geburtstagsfeier in einem Wasserpark verunfallt. Bei dem Versuch eine Wasserrutsche den umgekehrten Weg hinaufzulaufen war sie gestürzt und hatte sich beide zentralen Inzisivi totalluxiert.
Glücklicherweise konnten die beiden Zähne bereits drei (!) Minuten später in eine Zahnrettungsbox überführt werden.
Die Notfallbehandlung mit Replantation und Schienung (mittels Komposit interdental von 13-23) erfolgte in einem grossen Zahnmedizinischen Versorgungszentrum.
Die weitere Behandlung der sehr ängstlichen Patientin erfolgte in insgesamt drei Terminen (1.)Ledermix; 2.)Ca(OH)2; 3.) WF ) gemäss der international empfohlenen Zeitfenster bei uns.
Zu keinem Zeitpunkt gab es einen Anhalt für eine einsetzende Ersatzresorption…
leider haben wir die junge Patientin erst diese Woche wiedergesehen…
das hierbei angefertigte Röntgenbild verdeutlicht, dass trotz der optimalen Rettungskette eine ausgeprägte Ersatzresorption stattfindet…
Ausgeprägte Ersatzresorption; insbesondere an Zahn 21Klinische Situation mit frontal offenem Biß
die Prognose ist daher leider als infaust anzusehen…
jetzt geht es an die Planung der weiteren Behandlungsoptionen.
Als erstes ist zunächst die Entfernung des vormals eingebrachten Wurzelfüllmaterials geplant, um eine Fremdkörperreaktion bei weiter fortschreitender und schliesslich perforierender Resorption zu vermeiden…
Alle „gereiften“ Leser kennen noch die Werbung „Strahlerküsse schmecken besser…„, an diese musste ich sofort bei dem Titel denken. Das waren noch Zeiten…
(Die Firma Blendax vermarktete damit ihre Zahncreme und zeigte Erfolg – 1972 gehörte „Strahler 70“ zu den 10 meistverkauften Zahncremes in Westdeutschland.) Quelle: Google
Wir strahlen häufig unsere Cavitäten um möglichst optimal Zustände vor dem adhäsivem Aufbau zu erreichen.
Bisher hatten wir den Airsonic Sandblaster von Hager&Werken in der Anwendung. Das Handling ist umständlich, da das Teil etwas klapprig ist. Leider ist das EMS K1 eingestellt, das wäre unsere Wahl sonst gewesen. Allerdings ist dazu auch wieder ein zusätzlichste Gerät mit Fußschalter am Arbeitsplatz.
Nun haben wir ein neues Handstück entdeckt. Von einem mir bisher unebekannten Anbieter. Latin-Dent. Es gibt keine Internetseite. Bei AERA ist die Firma gelistet.
Wir haben über AERA den Minisandblaster für die Kavo Multiflexkupplung bestellt. Erhalten haben wir ein grundsolides Gerät, was vom Design und der Verarbeitung vollständig überzeugen konnte und die Hager&Werken Geräte in den Schatten stellt. Kosten: € 297,85
Der Pulverstrahl ist deutlich schmaler und dadurch gezielter. Die Strahlrichtung ist einfach einzustellen.
Ein Produkt gleichen Aussehens haben wir an dieser Stelle gefunden. Können aber nichts zu diesem Strahler schreiben.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Einer der wichtigsten Punkte, scharfe Fotos mit dem Dentalmikrsokop betreffend, kommt jetzt. Und ich muss weiter ausholen: Die Linsen unseres Mikroskopes ersetzen das Objektiv der Kamera. Allerdings fehlt am Mikroskop ein wichtiges Bauteil. Mit für uns weitreichenden Folgen.
Wenn wir Dentalmikroskop- Fotos betrachten, dann fällt neben der zu erwartenden hohen Vergrößerung eine weitere Besonderheit ins Auge. Die extrem geringe Schärfentiefe der Fotos.
Unter dem Begriff „Schärfentiefe“ versteht man in der Fotografie die tatsächlich messbare Tiefe, wie weit in den Raum hinein ein Bild scharf erscheint. In der kreativen Fotografie nutzt man hierzu das physikalische (oder optische) Konzept der „Tiefenschärfe“, wonach Schärfe kein Punkt im Raum ist, sondern einen Abstand zwischen zwei Punkten darstellt – jedenfalls für die Wahrnehmung des Auges. Ein Foto mit geringer Schärfentiefe konzentriert, verdichtet die künsterliche Aussage auf einen kleinen Bereich. Unwesentliches vor unter hinter dieser Bildebene wird gewissermaßen ausgeblendet, weil die Unschärfe keine Interpretation des zu Sehenden zulässt.
Was genau das Gegenteil ist von dem, was wir in der dentalen Fotografie wollen. Genau wie in der Landschaftsfotografie geht es darum, einen möglichest großen Bereich des Bildinhaltes scharf und damit eindeutig sichtbar abzubilden.
Und da kommen nun leider zwei optische Grundprinzipien ins Spiel, die diesem Wunsch entgegenstehen.
Als Brennweite wird die Strecke bezeichnet, auf der parallele Strahlen – zum Beispiel von einem Baum – hinter der Linse zu einem Punkt gebündelt werden. Je länger (grösser) die Brennweite eines Objektivs ist, desto weiter entfernt können Sie von einem Sujet stehen, um es formatfüllend auf den Sensor zu bannen. Je kürzer (kleiner) die Brennweite ist, desto näher können Sie an ein Objektiv herangehen. Je größer die Brennweite eines Objektives, umso geringer aber auch seine Tiefenschärfe. Unser Mikroskop ist demnach ein „Objektiv“ mit extrem hoher Brennweite, gewissermaßen ein Super Tele-Objektiv. Besser wäre es im Übrigen vom Bildwinkel zu sprechen. Der Begriff der Brennweite (in Millimeter) als Maß für die Art eines Objektives hat sich traditionell eingebürgert, allerdings ist die besagte Brennweite von der Größe des Films oder Sensors abhängig. Um ein Foto mit identischem Bildausschnitt zu machen, benötigen APS – C Kameras eine andere Brennweite als Vollformatkameras oder Mittelformatkameras. Der Bildwinkel ist für dieses Foto jedoch bei all diesen Kameraformaten immer der gleiche.
Super-Weitwinkel-Objektive 126 bis 84° Weitwinkel-Objektive 82 bis 63° Normal-Objektive 57 bis 47° Portrait-Objektive 29 bis 19° Tele-Objektive 17 bis 10° Super-Tele-Objektive 10 bis 4°
Die unterschiedlichen Bildwinkel kann man im Übrigen mit den 2 Zeigefingern gut simulieren, welche die Ränder des Fotos markieren. Die Arme ausgestreckt und weit gespreizt simulieren diese den Superweitwinkelbildausschnitt. Je weiter wir die Arme einander annähern, um so mehr nähern wir uns dann dem Normal – und später dem Teleobjektiv- Bildausschnitt mit sehr kleinem Bildwinkel.
Fotoobjektive besitzen eine Irisblende. Wie auch unser Auge. Die wacht darüber, bei Film, Sensor und Netzhaut gleichermaßen, dass nicht zu viel oder zu wenig Licht in den „Sehkörper“ hineinkommt. Das Phänomen kennen wir. Bei zu viel Licht werden wir geblendet, bei zu wenig Licht sitzen, stehen, bewegen wir im Dunkeln. Und genau diese Irisblende besitzt unser Mikroskop nicht. Braucht es ja auch nicht, denn die benötigte Menge Licht können wir ja zu unseren Gunsten beeinflussen, indem wir die Lichtquelle höher oder niedriger regeln. Da dies in der Fotografie (unter natürlichen Lichtbedingungen) nicht geht (man kann ja schlecht der Sonne sagen, scheine mehr oder scheine weniger, ich möchte ein Foto machen), nutzt das Fotoobjektiv die Irisblende zur Lichtdosierung.
Die Irisblende ist im Grunde genommen eine runde Jalousie zur Verschattung, die je nach Stellung mehr oder weniger Licht in die Kamera hineinfallen lässt. Und großen Einfluss auf die Schärfentiefe hat. Eine große Blendenöffnung führt zu einer geringen Schärfentiefe; wenn man abblendet, also die Blendenöffnung verkleinert, erhöht sich der Schärfentiefebereich.
Ohne jene Irisblende entspricht der Schärfentiefebereich dem eines Objektivs mit Offenblende, ist also geringstmöglich. Die Mikroskop- Fotografie muss folgerichtig mit gleich 2 Handikaps kämpfen, die Schärfentiefe betreffend: Minimaler Bildwinkel = minimale Schärfentiefe + Fotografie mit Offenblende = minimale Schärfentiefe der minimalen Schärfentiefe.
Konkret reden wir, je nach Vergrößerung, von einem Schärfentiefebereich von unter einem Millimeter. Eine extrem schwierig zu handhabende Ausgangssituation. Die aber sehr wohl mit sehr guten Ergebnissen gehandhabt werden kann.
In der nächsten Folge werden wir darüber sprechen, wie ich nun diesen extrem geringen Schärfetiefenbereiche bestmöglich einstelle.
Ach ja. Was noch eine Rolle spielt, die Schärfe des Fotos betreffend.
Die Qualität der Mikroskoplinsen. Und ja, da gibt es sehr wohl deutliche Unterschiede. Und was das Billigmikroskop von Anfang an nicht bietet, das wird in der Folge nur noch schlechter. Es gilt also. Hände weg von Schrott- Mikroskopen, auch wenn der Preis auf den ersten Blick verlockend erscheint.
Die Art der Mikroskoplinsen. Wie in der Fotografie benötigen Zoomobjektive einen wesentlich höheren Aufwand in ihrer Konstruktion zur Sicherstellung einer bestmöglichen Schärfe als es Festbrennweiten brauchen. Ein Zeiss Pico mit mehreren Festbrennweiten liefert bessere Fotoergebnisse, als es ein Zeiss Pro Ergo liefern kann. Sowohl die Lichtstärke wie auch die Abbildungsleistung an sich betreffend.
Die Größe des Fotosensors. Wie schon oben kurz angedeutet benötigen kleinere Film – oder Sensorformate für den gewünschten Bildausschnitt einen größeren Bildwinkel. Größere Bildwinkel bedeuten eine größere Schärfentiefe. Eine Sony-Vollformatkamera liefert also gegenüber der APS – C Variante bei gleichem Bildausschnitt eine geringere Schärfentiefe. Allerdings – Aufatmen bei den Sony Vollformatkamerabesitzern – dieser Effekt spielt bei der Mikroskopfotografie nur eine untergeordnete Rolle im Vergleich zu den anderen genannten Faktoren.
Der nachfolgende Fall ist in vielerlei Hinsicht lehrreich.
Die alio loco durchgeführte initiale endodontische Behandlung dieses 26 einer ZFA liegt schon einige Jahre zurück. Nun entwickelte der Zahn vor 2 Jahren zunehmend Beschwerden, die sich innerhalb einer Woche so steigerten, dass die Patientin arbeitsunfähig war.
Da ich keine sofortige Behandlung anbieten konnte, wurde die initiale Revisionsbehandlung – die ersten beiden klinischen Bilder stammen aus dieser – bei einer Kollegin durchgeführt, die seit zwei bis drei Jahren unter dem Mikroskop arbeitete.
Einen Tag nach dieser Behandlung hatten die Beschwerden nochmals zugenommen. Also kurzerhand den Arbeitstag verlängert und den Zahn eröffnet.
Aus keinem der Kanalsysteme war das ursprüngliche Obturationsmaterial vollständig entfernt worden. Bei der Entfernung desselben zeigte es sich als deutlich biofilmbesetzt. Welche Lehre ist daraus zu ziehen?
Entweder lasse ich einen Kanal vollkommen unangetastet (was wirklich nur bei koronal optisch suffizientem Randschluss der Obturationsmaterialien zu empfehlen ist) oder ich entferne ALLE vorhandenen Obturationsmassen. Ansonsten kommt es sehr wahrscheinlich zu Störung des Gleichgewichtes unter den verschiedenen Bakterien-Spezies und nachfolgend zu einer Exazerbation.
Die präoperativ bestehende knöcherne Lyse ist beeindruckend groß. Es bestehen apikale Aufhellungen an allen Apizes. Interradikulär ist der Knochen bukkal nicht mehr vorhanden. Das DVT zeigt apikal-distal in der distobukkalen Wurzel einen 90 Grad nach distal abzweigenden Seitenkanal mit entsprechender knöchernen Lyse.
Nach Entfernung aller Obturationsmaterialien wurden die Kanäle chemo-mechanisch so weit aufbereitet, dass eine Obturation theoretisch möglich gewesen wäre. Der schmale Isthmus zwischen MB1 und MB2 wurde zum Aufbereiten der Kommunikation vollständig erweitert.
Die endometrische Längenmessung wurde anhand einer Röntgenmessaufnahme verifiziert. Ein Punkt, über den immer einmal wieder diskutiert wird. Gerade bei akuten apikalen Parodontitiden und bei irreversiblen Pulpitiden kann es durch Eintreten von Flüssigkeit aus dem periapikalen Raum zu einer falsch positiven Beeinflussung der ELM, die im weiteren zu einer zu kurzen Aufbereitung führen würde.
Ausserdem erfolgte eine laserunterstützte Irrigation, um auch den Seitenkanal in DB möglichst gut reinigen zu können. Die medikamentöse Einlage erfolgte mit CaOH2.
Bereits am darauffolgenden Tag war das klinische Beschwerdebild deutlich rückläufig.
Die zweite Behandlung erfolgte im Rahmen eines klinischen Arbeitskurses, sodass das gesamte Behandlungsteam unter besonderer Beobachtung stand. ;)
Nach erneuter laser- und schallunterstützter Irrigation und endometrischer Überprüfung der Arbeitslänge wurden die Kanalsysteme mit einem biokeramischen Seller und Guttapercha obturiert.
2 Jahre postoperativ wurde zur Bewertung des Behandlungsergebnisses ein DVT erstellt. Da es eine zusätzliche endodontische Fragestellung an 12 gab, wurde ein DVT des Oberkiefers erstellt.
Und das Ergebnis überraschte mich positiv. Bis auf einen gering verbreiterten Parodontalspalt distal der mesialen Wurzel und distal des Seitenkanals in DB ist der präoperativ vorhandene Knochendefekt vollständig ausgeheilt. Geradezu beeindruckend das „Comeback“ des Knochens interradikulär. Nun gilt es nur noch abzuwarten, ob die Ausheilung eine vollständige sein wird.
Die Qualität des DVT konnte durch den Einsatz der seit kurzem eingesetzten modifizierten Kopf-Kinnstütze an unserem X800 M nochmals sichtbar verbessert werden. Und das, obwohl eine Darstellung 8×4 cm nur mit einer 180-Grad-Rotation erfolgte.
Wer scharfe Bilder möchte als Fotograf benutzt ein Stativ. Eine Binsenweisheit. Und wo kein Stativ zur Verfügung steht oder nicht genutzt werden kann (wie auf dem Empire State Building, Olaf!) dort braucht man eine möglichst kurze Belichtungszeit. Und dafür bedarf es „Licht“. Möglichst viel Licht.
Und hier treffen wir auf das nächste Frustrationspotential in der Dentalmikroskop – Fotografie. Weil nämlich in einer ganzen Reihe von Fällen die Lichtintensität der Mikroskopbeleuchtung zwar für das Arbeiten unter dem Mikroskop ausreichend ist, im Rahmen der Mikroskop- Fotografie jedoch an ihre Grenzen gelangt. Zumindest wenn es in die Kanäle hineingeht, kann ganz schnell der Punkt erreicht werden, an dem man zwar noch sehen, aber nicht mehr im Bild dokumentieren kann. Es mag sich mittlerweile geändert haben, aber die ersten LED- Lichtquellen am Mikroskop waren selbst den bis dato gebräuchlichen Halogen-Lampen unterlegen in ihrer Lichtausbeute, die als Xenon-Ersatz angepriesene Alternative ein Witz. Apropos Xenon – klar ist die benötigte Birne ein Kostenfaktor, aber das Licht „liefert“ , also nicht daran sparen, sondern stattdessen den Preis in die Honorierung der Behandlungen einpflegen. Bei geschätzten 1 – 2 Euro pro Tag sicherlich ein praktikabler Ansatz, zumal im Moment die stark gestiegenen Kosten für Handschuhe einen höheren Zusatzbetrag aufrufen und da fand sich leider bis heute keine Ambition unserer sogenannten „Standesorganisation“, diesen Tatbestand auch nur zu artikulieren gegenüber der Politik, geschweige denn, daß als Folge dessen eine adäquate Kompensation von Seiten Herrn Spahns bereitgestellt worden wäre. Aber – ich will nicht abschweifen, zurück zum Thema.
Da vermutlich die meisten der Mitleser ihr Mikroskop bereits gekauft haben und sich die Lichtquellenfrage damit de facto erledigt hat, nun ein paar Tipps, wie man aus der vorhandenen Mikroskop- Lichtquellen-Kombi das Beste herausholt:
Tipp 1: Ganz banal. Licht beim Fotografieren immer auf 100 Prozent
Tipp 2: Gilt für alle Mikroskope mit variablem Arbeitsabstand. Da Licht im Quadrat zum Abstand von der Lichtquelle in seiner Intensität abnimmt, macht es Sinn mit einem möglichst kurzen Arbeitsabstand zu fotografieren. Bei einem Zeiss Pico oder auch bei unserem Pro Magis mit 2,5 cm Varianz spielen solche Überlegungen natürlich keine Rolle. Ganz anders hingegen bei unserem Pro Ergo mit 20 cm oder einem Flexion Variofocus – Mikroskop mit 10 cm vVariabilität im Arbeitsabstand. Da ist es zielführend, den kürzesten Abstand zum Fotografieren zu nutzen.
Tipp 3: Lichtstarke“ Arbeitsspiegel. Genau gesagt reflektionsstarke Spiegel. Da gibt es nämiich bedeutsame Unterschiede zwischen den unterschiedlichen Fabrikaten. Jörg Schröder hat vor kurzem diesbezüglich die „Carr“ – Spiegel erwähnt. Wir nutzen seit langem die HR-Front-Spiegel von Röder. Größe Null zum Arbeiten unter dem Mikroskop, Größe 5 als Mikroskop – Fotospiegel. Dessen Fläche so gross ist, dass auch in niedriger Vergrößerung die Ränder des Spiegels nicht im Bild erscheinen. Wofür das gut ist, darüber reden wir nächsten Dienstag.
Auch die Yirro Plus– Mundspiegel, die wir zur Päparation unter Spraynebel einsetzen, weisen sehr gute Reflektionswerte ein. Sie kommen als Fotospiegel bei geringem interokklusalem Abstand zum Einsatz.
Fassen wir kurz zusammen.Höchstmöglicher ISO- Wert der Kamera ohne Qualitätseinbussen, volle Lichtstärke, kurzer Arbeitsabstand, lichtstarker Dentalspiegel. So unbedeutend jede dieser Maßnahmen für sich betrachtet auch sein mag, in ihre Addition machen diese möglicherweise den entscheidenden Unterschied.
Weiter geht es in der nächsten Folge mit dem vermutlich im Alltag wichtigsten Punkt überhaupt. Wie kriege ich SCHARFE Bilder ?
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Ever X Flow wurde auf Wurzelspitze von Georg Benjamin erstmals erwähnt.
Mehr Informationen zu diesem Composite ist hier zu finden.
Wir haben Ever XFlow in der Variante Bulk und Dentin bestellt und seit einiger Zeit im Einsatz.
Unsere Hauptindikation: stark limitierter Zahnrestsubstanz und Sanierung frakturierter/ frakturgefährdeter Zähne.
EverX Flow lässt sich mittels Spritze applizieren. Wir adaptieren das ausgepresste Composite mit einem Micobrush oder der PA Sondenspitze in die Cavität.
Im endodontischen Aufbau nutzen wir das Bulk-Material, welches wir in 2mm Inkrementen schichten um der schlechteren Polimerisation in tiefen Cavitäten entgegen zu wirken.
Klinisch imponieren im mikroskopischen Bild Glasfaseranteile, welche deutlich erkannbar sind. Bei Berührung brechen diese ab.
Wir decken das Ever XFlow mit einem Flow vor der endodontischen Behandlung ab.
Unsere Vorbehandlung in diesen Fällen:
1. vollständige Füllungs- und Kariesexkavation
2. Sandstrahlen der Cavität mit Alu-Oxidpulver 50 my
3. Ätzen, Bonden ( Optibond FL )
4. Aufbau der „Kavitätenaußenseiten“ mit Beautifil F00 BW, die Kavitäteninnenseiten decken wir, wenn möglich, dünn mit Beautiful F0 BW ab.
5. Aufbau mit Ever Flow intracavitär.
Demnächst einige Fälle und Infos, in welchen wir Ever XFlow in dieser Art einsetzten.
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Die Kamerafrage ist geklärt – jetzt wollen wir loslegen mit dem Fotografieren am Dentalmikroskop. Los geht´s. Was noch fehlt zum Foto – das Kameraobjektiv – bekommen wir ja gewissermaßen frei Haus geliefert. Denn als unser Objektiv nutzen wir die Linsen des Mikroskopes zur Bilderzeugung. Wobei – „frei Haus“ ist vielleicht nicht ganz der passende Ausdruck, es muss noch mal Geld in die Hand genommen werden. Zur Adaptation der Kamera an das Mikroskop benötigen wir einen Strahlenteiler und einen Fotoadapter. Ersteres liefert der Mikroskophersteller und für den Strahlenteiler empfehle ich die Adapter von Carsten Jung (CJ – Optik) . Klar kann man auch bei Zeiss kaufen, aber ob man dann das bessere Produkt bekommt sei dahingestellt, teurer wird´s vermutlich aber auf jeden Fall.
Wer nun die ersten Schritte in der Dentalmikroskop – Fotografie macht, der wird mit Enttäuschungen konfrontiert werden. Konkret mit einer Vielzahl unscharfer Bilder.
Für die Unschärfe gibt es 4 potentielle Gründe.
Grund 1 – Die Bewegungsunschärfe. Die auftritt, wenn sich der Patient während der Aufnahme bewegt. so weit, so bekannt aus der konventionellen Fotografie. Bei der intraoralen Mikroskop-Fotografie kommt noch ein weiterer Bewegungsunschärfe – Grund hinzu. Sofern der Behandler während der Belichtung den Spiegel bewegt, entsteht ebenfalls eine Bewegungsunschärfe.
Grund 2 – Unschärfe durch Verwackeln – Entsteht, wenn die Kamera oder das Mikroskop, an dem diese befestigt ist, während der Aufnahme bewegt wird.
Grund 3 – Unschärfe auf Grund von Abbildungsfehler des Objektives – für die Mikroskop- Fotografie mit den Mikroskopen namhafter Hersteller nicht anzunehmen. Ist die Unschärfe nicht in allen Bildern gleichermaßen vorhanden, dann kann dies ausgeschlossen werden, denn dieser Effekt tauchte grundsätzlich und ausnahmslos in allen Bildern auf.
Grund 4 – Unschärfe durch ungenaue Entfernungseinstellung ( Defokussierung)
Betrachten wir zunächst das Phänomen der Bewegungsunschärfe. Was können wir tun, um die Bewegungsunschärfe auszuschalten. Massnahme 1: klingt banal, ist aber zielführend. Den Patienten darauf hinweisen, dass jetzt ein Foto gemacht wird. Bitte jetzt nicht bewegen und GANZ STILL halten. Auch in genau dieser Reihenfolge, die Wortwahl der Ansage betreffend. Denn die umgekehrte Reihenfolge. Ganz still halten und nicht bewegen führt immer wieder, wir kennen das Phänomen vom Elefanten, an den man nicht denken soll, dazu, dass der Patient „bitte jetzt nicht BEWEGEN“ reflexartig zuckt.
Massnahme 2. Stabile Lagerung des Patientenkopfes. Hierzu nutzen wir (eine Empfehlung vom Kollegen Andras Csoegor) ein Vakuumkissen. Und schlagen so zwei Fliegen mit einer Klappe, denn die Patienten empfinden ausnahmslos die Lagerung an sich als angenehm. Normalerweise gibt es ja immer PatientInnen, denen irgendwas nicht gefällt. Kofferdam ist so ein Super-Beispiel. Die Meisten sind super angetan davon, aber es gibt immer auch welche, die das als ganz furchtbar empfinden. Genauso ist es mit unserem Kommunikationskrokodil oder der Schutzbrille für die Augen. Miesepeter gibt´s immer. Nur bei besagtem Kissen hatten wir bis heute KEINE EINZIGE negative Stimme diesbezüglich.
Massnahme 3. Stabile Lagerung der Arbeitshände des Behandlers. Armlehnstühle wie unsere Jörg & Sohn sind für das endodontische Arbeiten unter dem Operationsmikroskop unverzichtbar und für die verwacklungsfreie Fotografie gilt das noch umso mehr.
Massnahme 4: Wieder ganz banal, aber elementar wichtig. Eine möglichst kurze Belichtungszeit sorgt für gute Fotos. Je kürzer die Belichtungszeit, umso verwacklungsfreier das Foto. Idealerweise 1/250 Sekunde oder noch kürzer. Sprich die Zahl unter dem Bruchstrich muss größer werden. Unter 1/125 Sekunde hingegen wird es grenzwertig.
Was ich tun kann, um meine Belichtungszeit so klein wie möglich zu halten, darüber schreibe ich am Freitag. Denn diese Dinge betreffen auch die anderen Gründe und ich muss etwas weiter ausholen zum besseren Verständnis.
Im Rahmen dieses Beitrags ging es kürzlich um unser Vorgehen bei der Lokalanästhesie (insbesondere bei Kindern).
Obgleich unser Procedere sicher kein Geheimnis ist, möchte ich dennoch ein paar Punkte hier vorstellen.
Ich betonte ausdrücklich, dass dieser Beitrag meine persönliche Meinung widerspiegelt und ich nicht den Anspruch erhebe, dass meine Meinung der Weisheit letzter Schluß ist…
ich möchte einfach nur vorstellen, worauf wir bei der Lokalanästhesie achten…
Grundsätzlich muss man sich in meinen Augen (nicht nur bei Kindern) vor Augen führen, dass die aller-allermeisten Patienten ANGST vor der SPRITZE haben.
Zum Teil panische Angst.
Warum?
Weil sie in der Vergangenheit schlechte bzw. sehr Erfahrungen gemacht haben…
Warum?
Weil Sie ggf. an einen Behandler oder eine Behandlerin geraten sind, die diesem Behandlungsschritt nicht die notwendige Bedeutung und Beachtung schenken.
Ich denke das „Problem“ Lokalanästhesie beim Zahnarzt beginnt schon in der Ausbildung.
Dort sind nämlich zumeist die Mund-Kiefer-Gesichts- bzw. Oralchirurgen damit betraut den Studenten diese Thematik „beizubringen“…
Rückblickend und mit 20+ Jahren Berufserfahrung muss ich für mich festhalten, dass dieser so wichtige Schritt der Lehre dort gänzlich falsch positioniert ist.
Viel besser wäre es hier z.B. von den Kinderzahnärzten zu lernen…
unser Ziel sollte es sein, jede Lokalanästhesie so anzugehen, als ob diese Maßnahme in diesem Moment ein „Leben retten“ könnte.
Gerade in einer Zuweiserpraxis ist es die beste vertrauensbildende Maßnahme überhaupt, wenn der Patient von der Applikation des Anästhetikums mehr als positiv überrascht wird…
Was aber tut eigentlich ggf. weh?
Hier sind in meinen Augen primär drei Punkte zu nennen:
Aus diesem Grund verwenden wir als ersten Schritt ausnahmslos immer ein Oberflächenanästhetikum.
Nicht direkt intraoral appliziert (wie es einer meiner Mitarbeiterinnen bei einem unserer Top-Zuweiser erfahren hat und so die ganze Mundhöhle „eingenebelt“ wurde), sondern auf einem Wattepellet.
Schon dieser Schritt ist in meinen Augen nicht (an eine Mitarbeiterin o.ä.) deligierbar und wird von dem ausgeführt, der auch die Anästhesie gibt.
Bei Kindern verwenden wir zwei Oberflächenanästhetika hintereinander, weil ich subjektiv den Eindruck habe, dass so eine noch bessere Wirkung erzielbar ist.
Somit lässt sich der Einstichschmerz bei der Penetration der Gingiva eliminieren.
Dann folgt der nächste mögliche Schmerzmoment…
die Applikation des Anästhetikums.
hier kann es aufgrund des pH-Wertes und der Gewebeverdrängung zu einem Missempfinden kommen.
Daher appliziere ich nach dem vorsichtigen Einstich ein oder zwei Tröpfchen Articain und verweile einen Moment.
Fünf bis zehn Sekunden später hat die erste Wirkung eingesetzt und ich kann nun laaaaangsam das weitere Anästhetikum applizieren. Ferner arbeite ich mich langsam mit der Kanüle Richtung Wurzelspitze vor und applizieren immer wieder kleine Depots und warte zwischendurch.
Aufgrund der sehr guten Haptik benutze ich bei diesem Vorgehen das Citoject System.
Außerdem wackle ich die ganze Zeit mit dem Spiegel der die Lippe abhält, um eine gewisse Reiz-Überlagerung zu erzielen.
Und natürlich vermeide ich unter allen Umständen zu jedem Zeitpunkt den Kontakt der Kanülenspitze mit dem Periost. Dies ist bei der Infiltrationsanästhesie unnötig und eliminiert diesen ggf. sehr schmerzhaften Part.
Sind diese Schritte bewältigt, folgen zwei kleine Depots in die Papillen des betreffenden Zahnes, um dann final auch an der marginalen Gingiva palatinal zu infiltrieren.
So gelingt dann auch die sichere Kofferdamklammer-Applikation bei ggf. unvollständig durchgebrochenen Zähnen.
Zeitaufwand für diese Vorgehen…
geschätzt 5-8 Minuten (vom Oberflächenanästhetikum bis zum Ende der Infiltrationen)
In meinen Augen sehr sehr gut investierte Zeit…
Was haben Sie für Erfahrungen, Tipps und Empfehlungen bei der Lokalanästhesie -Anwendung?
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Dass es um das Wissen zur Behandlung traumatisch geschädigter Zähne nicht zum besten steht, werden sicher alle hier Mitlesenden aus eigener Anschauung häufiger erfahren haben.
Die Therapie dieses vor 18 Jahren verunfallten 11 ist jedoch so weit vom Erwartbaren entfernt, dass ich das präoperative Röntgenbild erst in der ersten von zwei Behandlungssitzungen richtig interpretieren konnte.
Einen in einer Mischung aus nekrotischem Gewebe und teilweise ausgehärtetem Komposit schwimmenden Glasfaserstift hätte ich überhaupt nicht erwartet. Ich vermutete hinter dem röntgendichten radioopakem Material eine Art von Wurzelfüllstange.
Warum bei einem Foramendurchmesser von ca. ISO 300 ausserdem eine den Zahn nach labial perforierende Vorbohrung notwendig war, wird auf immer ein Rätsel bleiben. Obwohl:
Vielleicht sollte der recht locker sitzende Stift ja durch die Führung in der Perforation eine gewisse Primärstabilität gewinnen. ;(
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In der ersten Sitzung wurde der Glasfaserstift entfernt, die Perforation und das Kanalsystem gereinigt und CaOH2 eingelegt.
In der zweiten Sitzung konnte dann sowohl das Kanalsystem als auch die Perforation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt werden. Um beim Anätzen vor adhäsivem Verschluss das MTA nicht zu kompromittieren, habe ich dasselbe mit Ultrablend abgedeckt. Leider in einer etwas zu großen Schichtstärke, sodass nun radiologisch ein weniger röntgendichter Streifen sichtbar ist.
Gespannt, wie immer, bin ich auf das erste Recall.
Das präoperative Bild ließ nichts besonders Gutes vermuten.
Distal wurde bis in den obliterierten Kanalanteil hinein weit aufbereitet, was die Chancen, den Originalkanal zu finden, ein wenig mindert. Kleiner Hoffnungsschimmer: das in einen Hohlraum eingepresste Sealermaterial.
Mesial sah es ungünstiger aus. Im Bereich der Krümmung der Wurzel endet die ebenfalls eher weite und somit stufenverdächtige Aufbereitung. Zudem passt die Lage der Aufhellung nicht zum Wurzelverlauf.
Da ML vollkommen umaufbereitet geblieben war, bestand zumindest die Hoffnung, dass dieser Kanal für die eher apikal-mesial gelegene Aufhellung verantwortlich war.
ML entsprang einem gemeinsamen, eher schlitzförmigen Orifizium und enthielt eine zähe, schwarz-teerige Masse. Und kommunizierte im mittleren Drittel (Flüssigkeitsaustausch) mit MB. Wie immer in solchen Fällen, versuche ich nach Entfernung der vorhandenen Obturationsmassen zunächst die nicht aufbereiteten Kanalsysteme bis zum Foramen aufzubereiten.
Und staunte nicht schlecht, als entgegen meiner Erwartung die Messaufnahme des ML nun so gar nicht zur apikalen Aufhellung passen wollte. Doch schon kurze Zeit später -die ELM zeigte auch in D und MB Patency an – war die Sache klar: MB mündet zentriert am Beginn der apikalen Pathologie. ML hat ein separates Foramen.
Die bereits präoperativ vorhandene sehr weite Kanalaufbereitung mindert ein wenig die radiologische Ästhetik. ;)
Häufig sehen wir Patienten nach einem langen Zeitraum wieder.
Sie erinnerten sich noch an die Behandlung und haben den wurzelkanalbehandelten Zahn seither ohne Probleme in Benutzung.
Dieser Fall war etwas speziell, da der Verlust an Zahnsubstanz und die Restauration ungewöhnlich waren. Neben einer Keramikteilkrone, Kunststoffüllung imponierte ein Goldinlay und die apikale Parodontitis.
Nach der Entfernung der Goldrestaurationen habe ich die Erhaltung des Zahnes als langfristig wenig erfolgversprechend dargestellt. Trotzdem wollte sie den Erhaltungsversuch. Die empfohlene chirurgische Kronenverlängerung sollte durch den HZA (PA Tätigkeitsschwerpunkt) erfolgen.
Und nun war sie wieder da, mit einem anderen Zahn.
Wir nutzen die Gelegenheit und konnten ein 10 Jahresrecallbild machen.
Und freudig schaute sie auf das Bild. Toll geheilt. Sie ist Ärztin und sah den Rückgang der apikalen Veränderung. Was sie nicht sah, war die distale Problematik. Erhöhte Sondierungstiefen, Konkremente und ein Leckage der prothetischen Restauration. Mal sehen was nun wird.
Die Patientin sah es gelassen, es hat ja bis jetzt super funktioniert…
Moderne Fotokameras unterscheiden sich nicht nur in ihrer grundsätzlichen Bauweise. Sie weisen auch Unterschiede auf, ihre Sensorengröße betreffend.
Das war auch in analogen Zeiten nicht anders. Es gab das sogenannte Klein-, das Mittel- und Großformat und dann auch noch einige historisch zu benennende Filmgrößen unterhalb des Kleinbildes, zum Beispiel das Halbformat, das APS- Format oder den Schmalfilm.
Bei digitalen Kameras hat sich mittlerweile als Standard das sogenannte Vollformat etabliert, zumindest was die professionelle Reportagefotografie angeht. Es entspricht mit einer Sensorgröße von 36*24 mm der Größe des analogen Kleinbildes.
Die Bezeichnung Vollformat suggeriert einen anstrebenswerten Goldstandard. Denn wer möchte schon mit weniger als einem „Voll“ – Format zufriedengeben. Eine geschickte Marketing-Strategie, wenn man bedenkt, das das analoge Pendant als „Klein“- Bild daherkam.
Zu Anfang der Digitalära war die Herstellung der Kamerasensoren teuer, die Ausschussrate in der Produktion sehr hoch. Bedeutete doch, das auch nur ein defekter Sensorpunkt, ein defektes Pixel dafür sorgten, das der Sensor nicht verwendet werden konnte. Diese Situation kennen wir ja auch von Fernsehern und Computer- Monitoren. Ein kaputtes Pixel und das Bildschirmpanel geht nicht in den Verkauf, sondern auf die Müllhalde.
So ganz stimmt der Vergleich allerdings nicht. Denn vermutlich jeder Kamera-Sensor weisst solche defekten Pixel auf, die werden allerdings von der Kamera – Software versteckt. Outmapping nennt man das.
Gibts sogar bei LEICA. Zumindest wenn ein solch fehlerhafter Sensor die Qualitätskontrolle unbemerkt überwindet.
Ein „Vollformat“ Sensor (im 36*24 mm Kleinbild-Format“ war demnach für den Massenmarkt anfangs viel zu teuer. Man fing an mit fingernagelgroßen Sensoren, wie sie auch heute noch in den Consumer Pocket Kameras und Smartphones verwendet werden. Dann wurde Stück für Stück die Sensorgröße erhöht und es wurden sogenannte „Crop“ – Sensoren in die Kameras eingebaut. Der Crop-Faktor gibt an, in welchem Verhältnis die Sensorgröße zum Kleinbildfomat steht. Ein Crop – Faktor von über 1 bedeutet, das der Sensor kleiner ist als ein Kleinbildfilm, bei einem Faktor von unter 1 ist der Sensor entsprechend größer. Bei der Sony Alpha 6000 Familie, die einen APS – C Sensor beinhaltet, liegt der Crop – Faktor bei 1,5. Bei den Sony- Kameras der 7er Serie, die einen Vollformat- Sensor nutzen, ist der Crop- Faktor 1. Bei den noch größeren Mittelformat-Sensoren, wie sie seit einigen Jahren erhältlich sind, liegt der Crop- Faktor bei unter 1.
Die Größe des Kamera- Sensors ist nachwievor natürlich nicht nur ein Faktor, der die Bildqualität und Bildgestaltung massgeblich beeinflusst, sondern bleibt weiterhin auch ein Kostenfaktor. Sony APS-C Kameras gehen neu für 400 Euro über den Ladentisch, wohingegen eine Vollformatkamera der Sony Alpha 7 Reihe mindestens 1200 Euro als Auslaufmodell, bei aktuellen Varianten bei 1700 Euro als Preis aufruft.
Fotografisch gibt es eine Reihe von Gründen, die für das Vollformat sprechen. Für die Mikroskop- Fotografie gilt das jedoch nicht.
Die gute Nachricht also. Wer preisgünstig einsteigen möchte, setzt auf APS- C. Eine Sony Alpha 6000 ist vollkommen ausreichend, liefert eine sehr gute Foto – und Videoqualität.
Mehr ist immer möglich, aber vermutlich in 99% der Praxen nicht notwendig, der Qualitätsgewinn nämlich marginal und im Alltag unsichtbar.
Das gesparte Geld steckt man daher besser in andere Dinge, welche die Ergebnisse wesentlich nachhaltiger positiv voranbringen. Wer dennoch mehr investieren möchte, dem seien die neueren Kameras der 6000er Serie, namentlich die 6600 und 6400 ans Herz gelegt. Die mit schnellem Autofocus (am Mikroskop unrelevant) punkten, vor allem aber mit 4K-Video. Ist das für den Zahnarztpraxis-Alltag relevant? Das muss jeder für sich selbst entscheiden, der Preis liegt gegenwärtig je nach Modell bei 900 – 1300 Euro.
Aussergewöhnlich gelöste oder besonders ungewöhnliche Fälle zu präsentieren macht – zumindest mir – besondere Freude. Denn der Lösung einer Behandlungsaufgabe gehen immer Überlegungen zur Behandlungstaktik voraus. Und für mich das Schönste: Mit Überlegung zum Erfolg.
Der Großteil der täglichen Behandlungen ist jedoch recht unspektakulär. Und dennoch müssen auch hier ein paar graue Zellen angestrengt werden um ein ansprechendes Ergebnis zu erzielen. Und sei es auch nur, den für eine ausgeprägte Schmerzsymptomatik verantwortlichen Zahn zu ermitteln und bei vollem Terminkalender im zur Verfügung stehenden Behandlungsfenster das zur Schmerzbeseitigung Notwendige zu tun.
So wie in nachfolgendem Fall.
Nach einer alio loco durchgeführten Neuversorgung des Zahnes 16 persistierten auch nach der in der Praxis des Hauszahnarztes durchgeführten initialen Wurzelkanalbehandlung des Zahnes 16 weiterhin starke Aufbissbeschwerden im rechten Oberkiefer. Auf meine Nachfrage gab die Patientin zudem sehr starke und reizüberdauernde Temperaturmissempfindungen im rechten Oberkiefer an.
Konnte das zu 16 „passen“? Unter der Annahme, dass vielleicht nicht alle Kanalsysteme des ursprünglich vitalen Zahnes 16 instrumentiert worden waren, unter Umständen ja. Die Klinische Untersuchung zeigte die Zähne 15 und 16 extrem berührungsempfindlich. Der leichte Einsatz des Luftbläsers erzeugte bereits starke Beschwerden an 15. Der seiner prothetischen Krone beraubte Zahn 17 war weder berührungs- noch temperaturempfindlich. Bei der Inspektion fiel ein von mesial nach distal verlaufender Haarriss in Zahn 15 auf.
Im DVT zeigten sich apikale Aufhellungen an 16 und 17. Im palatinalen Kanal des 16 imponierte ein radioopakes Material, von dem kleine Teile in den extraradikulären Raum verbracht worden waren.
Zahn 15 wies einen durchgehenden Parodontalspalt auf. Aber auch eine tiefe Aufgabelung.
Insgesamt wurde ein dreizeitiges Vorgehen geplant.
Im ersten, kurzfristig eingeräumten Termin am Tag nach der Beratung sollte zunächst der Verlauf des Haarrisses in 15 in Augenschein genommen werden, die vitale Pulpa bis zur Aufgabelung entfernt und der Zahn 16 einzeitig endodontisch behandelt werden. Von einer Aubereitung der apikalen Anteile des 15 wurde aus Zeitgründen abgesehen, um nicht durch unter Zeitdruck getroffene Entscheidungen ein suboptimales Resultat zu erzielen.
Im zweiten Termin sollte Zahn 17 einzeitig behandelt werden. Der Termin hätte, wenn notwendig, aber auch zur Behandlung des 15 verwendet werden können, sofern dieser nach der ersten Intervention nicht beschwerdefrei sein sollte. Was aber aber zum Glück war.
Somit konnte ich mich in einem dritten Termin der tiefen apikalen Gabelung annehmen.
Interessant zu sehen, dass alle unter elektronischer Kontrolle erstellte Messaufnahmen einen deutlichen Längenunterschied zwischen B und P in Relation zum radiologischen Apex zeigten.
Vor längerer Zeit hatte ich hier über die Entfernung eines sehr langen Instrumentenfragments berichtet…
interessanterweise haben sich unsere Erfahrungen hinsichtlich dieses Phänomens „gehäuft“…
wenn RECIPROC bzw. RECIPROC Blue Instrumente frakturieren, dann „gerne“ sehr schaftnah (ca. auf 15mm der Arbeitslänge)…
Alio loco frakturierte RECIPROC blue 25AusgangssituationZustand nach Instrumentenfraktur Aufsicht auf FragmentkopfEntferntes Fragment mittels Hülsentechnik und Rely X UnicemWF Kontrolle nach Fragmententfernung und Downpack
An dieser Stelle hatten wir über den Fall bereits geschrieben.
Die bisherige Behandlung zeigte keinen Erfolg. Nun stand die Frage Extrahieren oder noch einen Versuch mit ungewöhnlicher Therapie wagen.
In Absprache mit der Patientin und nach dem Ausschluß einer Jodallergie, haben wir eine Einlage mit einem jodhaltigen Kalziumhydroxid geplant.
Zuvor haben wir mit Natriumhypochlorit gespült, mit Eddy und US-U-Feile 2mm über den Neoapex aktiviert, Pus abgesaugt und abschließend mit NaCl gespült und auch wieder periapikal 2mm mit dem Eddy aktiviert. Danach wurde der Kanal getrocknet das jodhaltige CaOH appliziert und der Zahn adhäsiv verschlossen. Das CaOH gelangt auch in den periapikalen Bereich. Das haben wir nicht bewusst provoziert, es aber auch nicht als Problem gesehen, da in anderen Fällen dies eher positiv auf den Heilungsverlauf auswirkte.
Ziel dieser Behandlung ist es einen periapikal existierenden Biofilm zu zerstören und damit einen Heilungsverlauf zu erreichen.
Die apikale Exsudation existierte im Folgetermin nicht mehr. Mit NaCl, Microdebridern und der Mikroabsaugung wurde versucht den Großteil des periapikalen CaOH zu entfernen. Danach wurde mit ProRoot MTA und apikalem kollagenem Widerlegen der Neoapex verschlossen.
In den weiteren Recallbildern konnten wir einen positiven Heilungsverlauf verzeichnen.
Und nachfolgend noch einen Text, gewissermaßen als Hausaufgabe für morgen abend. Sinn der „Endodontischen Mittwoch Abend Gespräche“ soll nicht nur das rein Fachliche sein, sondern integrativ auch die peripheren Dinge drum herum. Recht und Finanzen, Praxismanagement, patientenzentrierte Belange und einiges mehr rund um die Zahnarztpraxis, die in immer schwierigeren Zeiten kurz- wie langfristig bestehen muss und soll.
Worum geht ´s ? Um ein Gerichtsurteil, veröffentlicht unter dem Logo der Bundeszahnärztekammer, von daher sicherlich nicht als unrelevant wegzudiskutieren, sondern im Gegenteil als brisantes weil hoch offizielles Statement einzuordnen.
Wurzelkanalbehandlung bei GKV-Patienten Gericht: LSG Berlin-Brandenburg | Aktenzeichen: L 1 KR 5/ 17 | Dokumententyp: Urteil | Datum: 27.09.2018 Urteil zur Abrechnung ohne GOZ-Bezug
Urteilstext Tenor Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand Im Streit steht der Sache nach die Übernahme von Kosten für zahnärztliche Wurzelkanalbehandlungen. Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin bat mit E-Mail vom 21. August 2011 die Beklagte um Mitteilung, ob ein Zuschuss für Zahnwurzelrevisionen möglich sei. Ihr Zahnarzt habe zwar gesagt, die Kosten würden von der gesetzlichen Kasse nicht übernommen. Jedoch verursache auch die Regelversorgung Kosten. Sie fügte einen Behandlungsplan des Zahnarztes Dr. V vom 15. Februar 2011 über eine Behandlung der Zähne 16, 26 und 36 bei. Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 22. August 2011 eine Kostenübernahme ab. Der Umfang der zahnärztlichen Versorgung werde in den Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über den Umfang der vertragszahnärztlichen Versorgung, der Richtlinien des GBA für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragsärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie vom 24. September 2003, zuletzt geändert am 1. März 2006) geregelt. Wurzelbehandlungen im Backenzahnbereich würden danach nur noch übernommen, wenn deren Erfolg von Seiten des Arztes garantiert werden könne. Voraussetzungen sei, wenn mit dem Erhalt des Zahnes eine geschlossene Zahnreihe erhalten bliebe oder vermieden werde, dass ein einzelner Zahn freistehe oder wenn mit dem Zahnerhalt ein funktionstüchtiger Zahnersatz erhalten bliebe. Weitere Voraussetzung sei aber, dass im Interesse einer Qualitätssicherung die Wurzelkanäle bis zur Spitze gefüllt werden könnten. Auch wenn ein Zahn grundsätzlich erhaltungswürdig sei, jedoch aufgrund der Lage der Wurzelkanäle eine Füllung bis in die Spitzen nicht möglich sei, könne die Behandlung nicht über die Kasse abgerechnet werden. Falle die Diagnose des Arztes so aus, dass er den Zahn als nicht erhaltungswürdig einstufe oder er für den Erfolg nicht garantiere, müsse der Patient die Wurzelbehandlung selbst bezahlen. Wenn eine erfolgsversprechende, von der Krankenkasse zu zahlende Behandlung nicht gelinge, der Zahn beispielsweise breche, trage in jedem Fall der Zahnarzt die Verantwortung und die Kosten. Wenn ein solches Risiko bestehe, werde ein Zahnarzt in der Regel die Behandlung von vornherein privat in Rechnung stellen, damit er die Kosten im Falle eines Misserfolges nicht selbst tragen müsse. Angesichts dessen könne nur ein Zahnarzt und nicht die Krankenkasse darüber entscheiden, ob eine Wurzelbehandlung auf Kassenkosten möglich sei oder nicht. Wenn der Zahnarzt die Behandlung privat in Rechnung stelle, könne die Beklagte die Kosten nicht übernehmen. Die Klägerin erhob hiergegen Widerspruch. Die zu behandelnden Zähne seien von zwei Zahnärzten und einem Kieferchirurgen als erhaltungswürdig eingestuft worden. Die bisherige Wurzelbehandlung sei nicht bis in die Spitzen ausgeführt worden. Dies solle durch die neue Behandlung korrigiert werden. Eine Kostenzusage unter dem Vorbehalt des erfolgreichen Abschlusses der Behandlung sei für die Kasse ohne Risiko. Die vorangegangenen Wurzelbehandlungen lägen zwischen 10 und 25 Jahren zurück und seien seinerseits nicht von einem Spezialisten durchgeführt worden. Aufgrund anhaltender Beschwerden im Bereich des Zahnes 16 stimmte die Klägerin am 23. August 2011 einer Behandlung auf Grundlage des Heil- und Kostenplanes zunächst für einen Zahn zu und bestätigte mit der Unterschrift, über die Kosten aufgeklärt worden zu sein und diese zu übernehmen. Der sie behandelnde Zahnarzt hatte sie zudem darüber aufgeklärt, dass die im Heil- und Kostenplan aufgeführten Leistungen über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung hinausgehen und deshalb nur eine private Behandlung möglich sei. Sie ließ am 24. August 2011 die Wurzelkanalbehandlung durchführen und beglich die ihr hierfür von Dr. Vin Rechnung gestellten 1.350,92 €. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 2. April 2013 zurück (Zustellung: 4. April 2013). Hiergegen hat die Klägerin am 3. Mai 2013 Klage beim Sozialgericht Cottbus (SG) erhoben. Das SG hat Befundberichte der behandelnden Zahnärzte eingeholt. Die Zahnärztin H gab im Befundbericht vom 2. August 2013 auf die Frage „ist eine Füllung der Wurzelkanäle (…) bis in die Spitzen erfolgt bzw. aller Wahrscheinlichkeit nach möglich?“: „Weiterbehandlung der Zähne 16, 26, 36 sollte durch einen Endodontiespezialisten erfolgen um dies zu gewährleisten“. Dr. V gab im Befundbericht vom 5. August 2013 an, dass eine Wurzelkanalbehandlung hier nicht den Richtlinien der gesetzlichen Krankenkassen entsprechend einzustufen sei, weil die Prognose mit herkömmlichen Therapiemitteln und Zeitaufwand infaust sei und weil es sich um einen ungünstigen Wurzelbefund handele, der eine Aufbereitbarkeit und Möglichkeit der Füllung bis an die Wurzelspitze nicht zugelassen habe. Als Alternative stünde nach den Richtlinien lediglich die Extraktion zur Wahl. Zur Klagebegründung hat die Klägerin ausgeführt, ihr stehe ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zu, da die Beklagte ihre Einstandspflicht aus §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2, 28 Abs. 2 SGB V nicht unter Bezugnahme auf die Behandlungsrichtlinie ablehnen könne. Mit Erhaltung der Zähne 16, 26 und 36 bleibe eine geschlossene Zahnreihe im Sinne B III.9 der Richtlinie erhalten. Auch sei die Aufbereitbarkeit der Füllung der Wurzelkanäle bis bzw. bis nahe an die Wurzelspitze bei allen drei Zähnen gegeben. Die Richtlinien stellten nur auf die Möglichkeit ab, Wurzelkanalfüllungen bis zur Wurzelspitze einbringen zu können. Auf den Aufwand komme es nicht an. Die Beklagte hat vorgebracht, der Behandler Dr. V habe die Zähne als nicht erhaltungswürdig
eingeschätzt. Seine Gebührenpositionen im Kostenvoranschlag enthielten zum größten Teil Ziffern, die nicht im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA-Z) enthalten seien. Mit Gerichtsbescheid vom 23. November 2016 hat das SG die Klage abgewiesen: Die Klägerin begehre, unter Aufhebung des Bescheides vom 22. August 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. April 2013 die Beklagte zu verurteilen, ihr 1.350,92 Euro nebst Zinsen zu zahlen sowie die Kosten für eine Wurzelkanalbehandlung der Zähne 26 und 36 im notwendigen und angemessenen Umfang zu übernehmen. Die so verstandene Klage sei insgesamt zulässig, jedoch nicht begründet. Der Klägerin stehe weder eine Kostenerstattung noch ein Kostenübernahmeanspruch zu. Es könne hinsichtlich aller drei Zähne nicht davon ausgegangen werden, dass die Wurzelkanäle bis zur Spitze gefüllt werden könnten. Dies folge insbesondere aus den Angaben des Dr. V. Gegen diesen ihr am 2. Dezember 2016 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die Berufung der Klägerin vom 2. Januar 2017. Zur Begründung hat sie ihr bisheriges Vorbringen wiederholt und vertieft. Auch Dr. V habe erklärt, dass die Wurzelkanalfüllungen bis zur Wurzelspitze eingebracht werden könnten und eine Erfolgsprognose von bis zu 80 % bestünde. Er sei dem Grunde nach von einer Aufbereitungswürdigkeit und der Möglichkeit des Erhalts der Zähne ausgegangen. Im Herbst 2016 hat die Klägerin eine Wurzelkanalrevisionsbehandlung des Zahnes 26 durchführen lassen. Sie hat dazu die Rechnung der zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis Dr. B u.a. vom 27. Februar 2017 eingereicht. Sie hat die Berufung und Klage zurückgenommen, soweit begehrt worden ist, die Beklagte zu verpflichten, die der Klägerin entstehenden Kosten für eine zahnärztliche Wurzelkanalbehandlung des Zahnes 26 im notwendigen und angemessenen Umfang zu übernehmen. Sie beantragt nunmehr, unter Abänderung des Gerichtsbescheides des Sozialgerichts Cottbus vom 23. November 2016 den Bescheid der Beklagten vom 22. August 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. April 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.350,92 Euro nebst 4 % Zinsen hierauf seit dem 2. Dezember 2011 zu zahlen sowie festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die der Klägerin entstehenden Kosten für eine zahnärztliche Wurzelkanalbehandlung betreffend den Zahn 36 in notwendigen und angemessenen Umfang zu übernehmen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie führt ergänzend aus, in ihrem Bescheid vom 22. August 2011 die Voraussetzungen für eine Wurzelbehandlung detailliert dargelegt zu haben. Ein Zahn, der nach der Richtlinie nicht erhaltungswürdig sei, solle entfernt werden. Der Kostenvoranschlag von Dr. V vom 15. Februar 2011 zeige, dass die komplette Leistung von vornherein als Privatleistung erbracht werden sollte bzw. werden müsste. Dort seien vielfach Behandlungspositionen aufgeführt (Gebührenziffern 504, 230, 214, 242, 222 A und a 503), die nicht zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkassen gehörten. Im Detail sei insbesondere der Position 222 A zu entnehmen, dass die „Überwindung einer Obliteration bzw. Intrakanalstufe“ mittels speziellen Werkzeugs erforderlich gewesen sei. Es sei nämlich um eine Revision gehandelt, weil die Klägerin an allen drei Zähnen schon einmal eine Wurzelbehandlung habe vornehmen lassen. Nach ihren Unterlagen sei die Behandlung des Zahnes 26 am 24. Oktober 2016 auch als Kassenleistung erfolgt. Aus ihrer Sicht liege ein vollendeter Abrechnungsbetrug des Zahnarztes zu ihren Lasten vor. Der Zahnarzt habe nicht mit einer Abrechnung von an sich unproblematisch abrechenbaren Leistungen vorspiegeln dürfen, dass eine „einfache“, d.h. richtlinienkonforme Behandlung möglich gewesen sei. Außerdem ergebe sich auch hier, dass mit Mitteln der vertragszahnärztlichen Versorgung eine Behandlung nicht möglich gewesen sei. Auf die angeführten ärztlichen Berichte wird ergänzend verwiesen. Entscheidungsgründe Der Berufung bleibt Erfolg versagt. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der streitgegenständliche Bescheid in der Fassung des Widerspruchsbescheides ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die von ihr verauslagten Kosten der Wurzelkanalbehandlung des Zahnes 16 durch Dr. V. Rechtsgrundlage für die Erstattung der bereits entstandenen Behandlungskosten ist § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V. Ein Anspruch auf Kostenerstattung reicht nicht weiter als der jeweilige Anspruch auf Sachleistungen nach § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Er setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (ständige Rechtsprechung des BSG, z. B. Urteil vom 13. Dezember 2016 – B 1 KR 4/16 R, Rdnr. 7 mit Bezugnahme u. a. auf BSG, Urteil vom 7. November 2006 – B 1 KR 24/06 R, BSGE 97, 190). Die Krankenkassen sind nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn eine begehrte Therapie nach eigener Einschätzung des Versicherten oder des behandelnden Arztes positiv verlaufen wird bzw. verlaufen ist. Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein. Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor. Nach § 2 Abs. 1 SGB V stellen die Krankenkassen den Versicherten die Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zur Verfügung, die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich seien. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten, § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können nicht beansprucht werden, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen, § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Zu dem Anspruch auf Krankenbehandlung nach § 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V gehört nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V auch die zahnärztliche Behandlung. Diese umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst, die ausreichend und zweckmäßig sind, § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Einen wesentlichen Beitrag zur Bestimmung von
Inhalt und Umfang der zahnärztlichen Behandlung, insbes. für die Verwaltungspraxis, leistet die Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie; vgl. KassKomm/Nolte SGB V § 28 Rdnr. 13a). Der Versicherte hat zusammengefasst gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse nur den Sachleistungsanspruch auf Durchführung der Wurzelkanalbehandlung durch den Vertragszahnarzt, welche dieser nach Maßgabe der Behandlungsrichtlinie durchführt. Nach A Nr. 4 S. 4 Behandlungsrichtlinie haben diagnostische Maßnahmen und Therapie dem Gebot der Wirtschaftlichkeit zu entsprechen. Der GBA hat in der Behandlungsrichtlinie eine positive Empfehlung über den therapeutischen Nutzen der Wurzelkanalbehandlung nur mit Einschränkungen erteilt. Für Backenzähne (Molare) gilt nach B III Nr. 9 Behandlungsrichtlinie, dass diese grundsätzlich nicht endodontisch behandelt werden, es sei denn, einer der dort genannten Fälle läge vor. Eine Wurzelkanalbehandlung von Backenzähnen ist (nur) angezeigt, wenn damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann, eine einseitige Freiendsituation vermieden wird bzw. der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird. Zusätzlich müssen die Wurzelkanäle bis in die Spitzen gefüllt werden können (B III Nr. 9.1a Behandlungsrichtlinie). Die letztgenannte Voraussetzung hat der Behandler Dr. Vin seinem Befundbericht vom 5. August 2013 hinsichtlich aller drei Zähne „mit herkömmlichen Therapien und Zeitaufwand“ verneint. Seine Therapie entspricht – nach seiner Einschätzung- nicht dem Gebot der Wirtschaftlichkeit. Dementsprechend hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass der Kostenvoranschlag Leistungen umfasst, die im BEMA-Z nicht abgebildet sind. Ein (Sach-) Leistungsanspruch besteht jedoch nur, soweit die Methode auch Gegenstand des BEMA- Z ist (vgl. BSG, Urteil vom 2. September 2014 – B 1 KR 3/13 R – Rdnr. 19 für neue vertragszahnärztliche Behandlungsleistung). Die Beklagte hat zudem mit Bescheid vom 22. August 2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 2. April 2013 nicht generell die Sachleistung einer Wurzelkanalbehandlung der drei Zähne abgelehnt, sondern eine Kostenübernahme der im Kostenvoranschlag des Dr. V vorgesehenen Behandlung, die ausdrücklich auf privatärztlicher Grundlage erfolgen sollte. Es stand insbesondere hinsichtlich der Behandlung des Zahnes 16 nicht im Raum, ob eine Behandlung auf vertragszahnärztlicher Grundlage durch einen anderen Zahnarzt möglich wäre. Es bestand und besteht von vornherein keine Möglichkeit, eine Teilkostenerstattung zu gewähren, anders als bei der Regelung für die Kosten für Zahnfüllungen (§ 28 Abs. 2 Satz 2 bis 5 SGB V). Bei Zahnfüllungen besteht ein Wahlrecht zwischen dem Sachleistungsanspruch auf das Standard- Inlay und einer (Teil-)Kostenerstattung. Wählt ein Versicherter aus ästhetischen oder anderen Gründen eine über den Standard hinausgehende Füllung, d. h. aufwändigere oder teure Versorgung z. B. mit Inlays aus Keramik oder Gold, so würde dies nach der Regel des § 12 Abs. 1 S. 2 SGB V an sich dazu führen, dass überhaupt kein Leistungsanspruch bestünde und der Versicherte die gesamte Behandlung selbst bezahlen müsste. Nur in den gesetzlich ausdrücklich geregelten Fällen wie nach § 28 Abs. 2 S. 2 SGB V haben die Kassen bei Wahl einer teuren Versorgung die vergleichbare preisgünstigere Füllung als Sachleistung abzurechnen (Steege in: Hauck/Noftz, SGB 12/17, § 28 SGB V Rdnr. 52f).
Die von Dr. V vorgenommene Wurzelkanalbehandlung war keine Zahnfüllungsbehandlung im Sinne des § 12 Abs. 1 S. 2 SGB V. Dazu zählen nämlich neben der Füllung als solcher nur die mit der Art der Versorgung unerlässlichen Begleitleistungen wie z. B. Anästhesie und Röntgen (Kraftberger in LPK-SGB, 5. A. 2016, § 28 Rdnr. 27 mit Bezugnahme auf v. Maydall, GK-SGB V § 28 Rdnr. 48). Die Behandlung der Klägerin bestand schon rein begrifflich aus einer der Wurzelkanäle, die insbesondere vollständig freigelegt wurden. Die anschließende Verfüllung war nur ein untergeordneter Teilaspekt. Das Begehren der Klägerin ging danach von vornherein ins Leere. Die missverständlich formulierten Äußerung der Beklagten, der Vertragszahnarzt müsse eine Erfolgsgarantie abgeben, war für die kostenverursachende Entscheidung der Klägerin, den privatzahnärztlichen Behandlungsvertrag mit Dr. V abzuschließen, nicht kausal. Die Klage ist hinsichtlich des Zahnes 36 als Feststellungsklage nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG zulässig. Eine vorrangige Leistungsklage scheidet aus, weil diese als Zahlungsklage auf einen bestimmten Betrag gerichtet sein müsste. Die Klage ist aber unbegründet. Wie ausgeführt, hat die Klägerin lediglich einen Anspruch auf Durchführung der Wurzelkanalbehandlung als Sachleistung eines Vertragszahnarztes. Dass dies generell nicht möglich sein könnte, trägt die Klägerin selbst nicht vor und ist auch nicht ersichtlich. Die Prüfung der Voraussetzungen der Behandlungsrichtlinie obliegt wie dargestellt dem Vertragszahnarzt und nicht der Krankenkasse. Ein Anspruch auf Leistung in Form einer Kostenübernahme bzw. einen Kostenzuschuss scheidet somit aus. Nur vorsorglich ist auch insoweit darauf hinzuweisen, dass im vorliegenden Fall auch nicht ersichtlich ist, dass ein Vertragszahnarzt die Wurzelkanalbehandlung des betreffenden Zahnes durchführen müsste. Auf die obigen Ausführungen kann verwiesen werden. Die Kostenentscheidung erfolgt aus § 193 SGG und entspricht dem Ergebnis in der Sache. Dies gilt auch, soweit sich der Rechtsstreit durch Klagerücknahme erledigt hat. Auch insoweit hatte die Berufung keine Erfolgschance. Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor. Quelle Urteiledatenbank zur GOZ der Bundeszahnärztekammer In dieser Datenbank finden Sie Urteile mit Bezug zu der seit dem 01.01.2012 geltenden Gebührenordnung für Zahnärzte. Sie wird kontinuierlich um neu in Kraft getretene Urteile ergänzt.
Wurzelkanalbehandlung bei GKV-Patienten | LSG Berlin-Brandenburg | L 1 KR 5/ 17 | 27.09.2018
Eine der für mich wichtigsten Erkenntnis, seitdem ich meine Praxiszeit endodontischen Behandlungen auf Überweisungsbasis widme, ist die Auswahl der von mir als erfolgversprechend behandelbar einzuschätzenden Fälle wohlüberlegt zu treffen.
Die Gründe für meine Entscheidung gegen den Zahnerhalt sind vielschichtig.
So kann es technisch sehr schwierig oder unmöglich sein, ein über den Apex hinaus verbrachtes Instrumentenfragment zu entfernen, da eine Visualisierung desselben nicht möglich ist und das Fragment eine deutliche Strecke im Kanal eingebolzt zu sein scheint. Was das DVT zeigt, das 2D-Bild jedoch noch nicht einmal erahnen lässt.
Dass die apikale Aufhellung zwar auch bei Belassen des Fragmentes in Folge der Revisionsbehandlung ausheilen kann, wurde in der Aufklärung erwähnt. Wenn die Praxis sich ausschliesslich auf endodontische Behandlungen spezialisiert hat, erachte ich ein „könnte ausheilen“ für nicht ausreichend, wenn zudem das knöcherne Angebot für die implantologische Alternative mehr als ausreichend ist. Auch die finanziellen Ressourcen und die Grundeinstellung der Patientin zum unbedingten Zahnerhalt beeinflusst die Entscheidung.
Ohne die dreidimensionale Diagnostik würde ich, wie vor dem 1.3 2011, aufgrund meiner klinischen Erfahrung entscheiden. Und sicher häufiger Behandlungen versuchen, von denen ich besser abgesehen hätte. Die mich meine Erfahrung aus vielen, hier bei Wurzelspitze veröffentlichten, „Saving-Hopeless-Teeth“-Fällen einige Behandlungen als behandelbar einschätzen lassen würden.
Zum Beispiel wie im nächsten Fall. Frontzahntrauma vor 30 Jahren im Alter von 7 Jahren.
Wenngleich die WF im 21 recht homogen erscheint, ist zu vermuten, dass hier mehr als 10 Guttaperchaspitzen benutzt wurden, um das große Lumen zu füllen. Die Zwischenräume sind in der Regel stark kontaminiert. Trotz der mechanisch ungünstigen Prognose, würde ich die Behandlung als erfolgversprechend erachten, hat sich der Zahn doch trotz gegossenem Stiftaufbau und suboptimaler Obturation über 30 Jahre gut gehalten. Doch hätte ich ohne DVT das nach palatinal dislozierte Wurzelfragment erkannt, das eine erfolgreiche Behandlung unmöglich, oder zumindest im Vergleich zur Implantat- oder Brückenalternative erheblich weniger vorhersagbar macht? Nein.
Klinisch zeigt dieser 36 ausser einer Perkussionsempfindlichkeit keine Symptome.
Radiologisch ist er mit einer klar erkennbaren apikalen Pathologie behaftet. Der vollständige Verlust der knöchernen bukkalen Lamelle über der mesialen Wurzel, die deutlichen Anzeichen einer infektionsbedingten extraradikulären Infektion -Befunde, die das DVT klar zeigt – lassen in meinen Augen keinen vorhersagbaren Erfolg erwarten.
Der nachfolgende 37 hat eine sehr spannende Anatomie. Die mich durchaus reizte, die Behandlung in Erwägung zu ziehen.
Allerdings äusserte der Patient, ärztlicher Kollege, kein gesteigertes Interesse an einem unbedingten Zahnerhalt und war nach gemeinsamer Auswertung des DVT sehr zufrieden, sich nun guten Gewissens von 37 trennen zu können und der implantologische Versorgung den Vorzug zu geben.
So ist das DVT nicht nur bei der Planung des technischen Vorgehens einer Behandlung eine Bereicherung und hilft Komplikationen zu vermeiden, sondern stellt für mich eine hervorragende Entscheidungshilfe hinsichtlich der grundsätzlichen endodontischen Behandelbarkeit eines Zahnes zur Verfügung.
Vor gut einem halben Jahr haben wir die damals 10-jährige Laura behandelt.
Das junge Mädchen hatte zwei Jahre zuvor ein Trauma in Form einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21 erlitten. Die Dentinwunde war leider zu keiner Zeit (adhäsiv) abgedeckt worden.
Erst, als sich jetzt eine Fistel ausbildete wurde dem vormaligen Trauma wieder Beachtung geschenkt…
Fistel nach unkomplizierter Kronenfraktur vor 2 Jahren
Insbesondere das Röntgenbild zeigt die Folgen der damaligen „Nichtbehandlung“…
Ausgangssituation – Röntgenbild alio loco
Der Fall bekräftigt die aktuelle Studienlage…
Die durchgeführte MTA-Apexifikation erfolgte zweizeitig. Zu meinem Erstaunen kam es initial zu einer deutlichen Blutung aus dem Kanalsystem.
Klinische Situation mit Pulpanekrose und deutlicher initialer Blutung
Ferner fand sich in der Apikalregion noch scheinbar normal-vitales Gewebe, dass von uns als eine Art Widerlager für das MTA „belassen“ wurde…
Aus diesem Grund erscheint das Abschlussröntgenbild und die Position des MTAs ungewöhnlich…
Abschlussröntgenbild
Die alio loco durchgeführte Röntgenkontrolle verdeutlicht, dass unsere Einschätzung jedoch „richtig“ gewesen sein muss…
6 Monate post-op mit deutlicher apikaler Obliteration Prä-op vs. post-op
Es bleibt also dabei: „Trauma, man weiß nie was passiert“…
Vor einiger Zeit hatte ich Sie hier nach Ihrem möglichen Vorgehen bei Zähnen mit Rissbildung gefragt.
Unser Vorgehen ist recht gleich mit dem von Jörg Schröder beschriebenen.
Etwas zu denken gab mir aber u.a. die nachfolgende Übersichtsarbeit, die solchen Zähnen eine bessere Prognose zuspricht, als ich es erwartet hätte.
(Sehr) kritisch bleiben Zähne mit zusätzlicher (lokal erhöhter) Taschensondierung und Rißverlauf über den kompletten Pulpakammerboden und / oder in ein Kanalsystem hinein…
in dem nachfolgenden Fall lag ein einseitiger Riss bis zum Kammerboden vor, der zu einer Pulpitis (grundsätzlich prognostisch natürlich besser als bei bestehender Nekrose) geführt hatte.
Nach eingehender Beratung mit der Patientin (MKG-Chirurgin) entschieden wir uns für den Versuch der Zahnerhaltung.
Zustand nach also loco begonnener Behandlung Präoperative intraorale Situation – alio locoZustand nach initialer Rißdarstellung – alio locoRißdarstellung intrakoronal – Verlauf über distale Wand bis zur Mitte des Pulpakammerbodens
Intraoperativ hielt der Zahn dann noch eine zusätzliche kleine Überraschung parat, die mir im Vorfeld und zunächst auch während der Therapie verborgen geblieben war…
Masterpoint-Aufnahme Verdacht auf zweite (disto) bukkale RadixTiefe Gabelung bukkal Röntgenkontrolle nach Downpack bei „Mini-Molar“Post-op Mini-MolarPost-op vs prä-op
Demnächst stelle ich Ihnen den nächsten klinischen Fall dieser Serie vor…
Ein besonderer Fall.
Die Patientin kam aus einer chirurgischen Praxis. Die Zähne 31 und 41 wurden vor ca. 6 Monaten revidiert. 31 wurde zuvor bereits resiziert, wahrscheinlich schon mehrfach.
Trotzdem berichtete die Patientin über anhaltende Beschwerden und ein Druckgefühl. Wir waren die letzte Option, wie Sie uns von der behandelnden Zahnärztin sagte.
Klinisch zeigte sich ein Lockerungsgrad von 1-2., keine erhöhten Sondirungstiefen, allerdings ein deutlicher Aufbissschmerz.
Im 3D Röntgenbild imponierte die große apikale Aufhellung. Die letzte Revision wurde apikal ohne MTA oder ähnliche apikale Verschlüsse durchgeführt. Die Chancen auf einen nun erfolgreichen Behandlungsverlauf habe ich maximal als gerade günstig angesehen.
Trotzdem wollte die Patientin den Erhaltungsversuch wagen und in Absprache mit uns die Behandlung beider Zähne erneut angehen.
Nach der WF-Entfernung entleerte sich aus dem Zahn 31 massivst ein Blut-Puss Gemisch. Eine halbe Ewigkeit haben wir abgesaugt und später nach CaOH Einlage den Zahn adhäsiv verschlossen.
Im zweiten Termin genau das Selbe wieder und auch im 3. Termin mit dem gleichzeitigen Revisionsbeginn am Zahn 41 zeigte sich eine pulsierende apikale puröse Exsudation ohne Stillstand.
Was nun? Was würden Sie machen?
Zunächst ein kurzer Rückblick auf den Morita DVT WURZELSPITZE LIVE TALK von letztem Mittwoch. Ich denke, wir können Einigkeit erzielen, dass dies eine sehr gelungene Veranstaltung war, die uns Alle weitergebracht hat. Und sich auch finanziell für alle Teilnehmer gelohnt hat. Von Morita selbst habe ich ebenfalls ein positives Feedback bekommen. Daher möchte ich an dieser Stelle die Frage an alle Teilnehmer stellen, ob der Wunsch besteht, ein solches Meeting zu gegebener Zeit zu wiederholen.
Falls ja, in welchem zeitlichen Abstand sollte so etwas erneut durchgeführt werden ? Antworten bitte in die Kommentare.
Und ja, Morita gedenkt, einige der angesprochenen Ideen auf den Weg zu bringen. Wir dürfen gespannt sein.
Nächsten Mittwoch, 28.04.2021 20 Uhr dann der zweite WURZELSPITZE LIVE TALK für diesen Monat. Auch dieser eine Neuerung. Mal sehen wie es ankommt. Es ist eine Falldarstellung geplant. Wir werden sprechen über die tagtägliche Endo. Es geht um diesen Zahn 26 hier. Bewusst kein textbook case. Soweit oute ich mich schon mal. ABER – mit einigen Tücken, die auf den ersten Blick (gar) nicht sichtbar sind. Und über die zu sprechen es den Reiz dieses Formates ausmacht. Wieder ist jeder aufgefordert, mal für sich selbst zu überlegen, wo die Schwierigkeiten liegen könnten, welche Konsequenzen sich daraus ergeben und wie man sinnvoller Weise damit umgeht. Wer sich traut, schreibt seine Gedanken in die Kommentare.
Zahn 16, Zustand nach Endo alio loco, der Zahn soll neuen ZE erhalten
Auch für diesen WURZELSPITZE LIVE TALK gilt im Übrigen, dass dieser für alle WURZELSPITZE – Teilnehmer zugänglich ist. Als Appetithappen sozusagen. Wir von WURZELSPITZE finden dieses Medium eine gelungene Bereicherung und möchten es Allen hier vorstellen. Vielleicht überzeugt es ja dem einen oder anderen, zu WURZELSPITZE Plus zu wechseln, denn im Rahmen dieses Formates werden natürlich weiterhin die WURZELSPITZE LIVE TALK s stattfinden.
Der erste Teil dieses Fallberichtes befasste sich mit der Behandlung des die aktive Fistelung zwischen 26 und 27 verursachenden Zahnes 26.
Als Zufallsbefund im DVT fiel eine apikale Aufhellung an der palatinalen Wurzel des 27 auf. Der daraufhin durchgeführte elektrische Sensibilitätstest fiel beim 27 negativ aus.
Auf die Frage von Harald Vögele, was denn meiner Meinung nach die Pulpanekrose des 26 verursacht haben könnte, mutmaßte ich, es könnte ein Pulpahorn eröffnet worden sein.
Beim 27 habe ich daher das Hauptaugenmerk der Fotodokumentation auf die mögliche Ätiologie der Pulpanekrose gelegt. Nach Entfernung der Amalgamfüllung zeigten sich darunter zwei verschiedene Zementunterfüllungen, wovon die Phosphatzementfüllung die jüngere sein musste. Sie bedeckte die zweite der beiden Materialien. Unmittelbar nach Entfernung der Phosphatzementfüllung mittels Muncebohrern brach sich klare Flüssigkeit Bahn.
Nach initialem Spülen konnte eine relativ große Eröffnung der Pulpakammer im Bereich des mesialen Pulpahornes visualisiert werden. Die Behandlung verlief wie im Vorfeld anhand des DVT geplant. Die deutliche s-förmige Krümmung der mesialen Wurzel wurde mit vorgebogenen Handinstrumenten gescoutet und anschliessend mit HyFlex-Instrumenten adressiert.
Warme vertikale Obturation in modifizierter Schilder-Technik mit AH26 silberfrei und Guttapercha.
Dies ist ein Fall, der mir immer ein bisschen weh tut, wenn ich ihn betrachte.
Man erkennt einen tollen Heilungsverlauf und könnte sagen, super. Was will man mehr.
Aber das Problem liegt in der prothetischen Therapie. Ferrule wurde nicht beachtet. Die von uns vorgeschlagene chirurg. Kronenverlängerung wurde nicht durchgeführt.
Das heißt ein coronales Leakage ist möglich und der langfristige Erhalt des Zahnes ist nicht vorhersagbar. Schade, da wir dies bereits mit der Praxis, welche implantiert hatte abgesprochen haben und der HZA dem zustimmte.
Leider war es umsonst. Nun hoffen wir auf das Glück des Tüchtigen und das sich der hohe Aufwand, welchen wir bei der adhäsiven präendodontischen Restauration betreiben auch für den Patienten auszahlt.
Das Implantat hat hier wahrscheinlich langfristig die bessere Prognose…
Über Dipl. Stom. Michael Arnold (Dresden) habe ich Informationen zur SOS Zahnbox bzw. zum Dentosafe und deren Inhaltsstoffe erhalten. Diese möchte ich in Absprache mit dem Kollegen gerne auch hier teilen.
Hier die Aussage von Hager & Werken:
„In der Vergangenheit erhielten beide Anbieter die spezielle Zellnährlösung von dem Berliner Unternehmen Biochrom. Bedeutet in beiden Produkten waren die gleichen Inhaltsstoffe. Das Unternehmen Biochrom wurde vor einigen Jahren von der Merck AG gekauft und die Produktion aber beibehalten. Das Unternehmen Merck hat sich in 2018/2019 entschieden den Produktionsstandort Deutschland zu verlassen und hatte alle Verträge gekündigt.
Es wurde von Hager & Werken ein neuer deutscher Anbieter gefunden, der die gleichen Inhaltsstoffe verwendet und produziert. Der zweite Anbieter im Markt Medice mit der Dentosafe lässt dieses Produkt nun auch über Hager & Werken herstellen, nur das Etikett ist geändert und damit ist wiederum die gleiche Flüssigkeit in beiden Produkten. „
Nach mehreren Wochen Testzeit der Irriflexkanülen mein Zwischenfazit. Hier hatten wir erstmals darüber berichtet.
Mit der Irriflexkanüle komme ich leichter und häufig tiefer in das Kanalsystem, obwohl man dies nicht vermuten würde. Dadurch macht sie einen deutlich besseren Eindruck beim Spülen gegenüber dem Navitip. Die Flexibilität der Kanüle macht dies möglich.
Aber ich werde auch schnell gereizter in der Behandlung.
Wenn man nicht vorsichtig den Kanaleingang passiert, verbiegt sich die Spitze. -> ChamäleonZungenEffekt (CZE).
Dann hilft nur noch Spitze abschneiden, allerdings bedeutet dies auch Verlust an „Spüllänge“.
Mit erwärmtem Natriumhypochlorit (über 36 Grad Celsius) verbiegt sich die Spitze schon spontan ohne äußere Einflüsse.
Wir haben uns nun entschieden, das Erwärmen auf über 40 Grad Celsius zu lassen und die Spritzen auf Zimmertemp. zu erwärmen.
Die Irriflex ist jetzt unsere Standardkanüle für Natriumhypochloritspülungen.
Einen Stopper vermisse ich nicht. Häufig markiere ich mir mit einem Permanentmarker die Arbeitslänge auf der Kanüle. Die vorgegebene ISO Einteilung auf der Kanüle ist mitunter auch ausreichend.
Irriflex oder Trunatomy?
Irriflex ist leicht günstiger bei Aera mit € 0,96 zu € 1,00+ Ust. und ist etwas besser verarbeitet.
…Zitat: Anwendungshinweis: – auf eine 5-ml-Luer-Lock-Spritze aufgesetzt bewirkt die Ausrichtung der zweiseitigen Schlitze auf der gleichen Ebene, 0,5 mm vom Apex entfernt, nützliche Scherkräfte, die die Schmierschicht beseitigen und bakterielle Biofilme aus den Wurzelkanalwänden destabilisieren hilft.
Diese Herstelleranmerkung halte ich für sehr gewagt.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Am Mittwoch 14.04.2021 um 20 Uhr findet unser 6. WURZELSPITZE LIVE TALK statt. Diesmal geht es um Fragen, die Morita DVT Software betreffend und richtet sich natürlich an alle Morita DVT Betreiber hier. Immerhin sind mittlerweile über 30 Geräte in unserem Personenkreis installiert. Aber auch wer immer mal wieder Morita DVTs zugeliefert bekommt und Fragen hat, die benötigte Viewer Software betreffend, hätte die Möglichkeit, von Herrn Alexander Fiebig von der Firma Morita kompetente Antworten zu bekommen. Deshalb ist dieser WURZELSPITZE LIVE TALK auch für alle Interessierten aus unserem WURZELSPITZE-Kreis zugänglich.
Der LIVE TALK findet als ZOOM-Meeting statt. Hier die Zugangsdaten.
Welche Kamera sollte ich an mein Dentalmikroskop anhängen?
Prinzipiell gibt es 4 unterschiedliche digitale Kamerakonzepte, die Anwendung gefunden haben. Diese möchte ich im Nachfolgenden kurz vorstellen:
Digitale Kompaktkameras – im Englischen als „Point and Shoot Camera“ bekannt. Sie verfügen über eine fest verbautes Objektiv, das nicht getauscht werden kann. Diese Kameras waren die ersten digitalen Kameras, die in breiter Basis am Dentalmikroskop genutzt wurden. Das ist jetzt 20 Jahre her und ihre Verwendung am OPM darf als überholt gelten. Wenngleich, wie Jörg Schröder regelmäßig zeigt, die Bildqualität einer Nikon Coolpix sich, wenn alle Parameter stimmen, durchaus immer noch mit aktuellen Kameramodellen messen kann. Und das, obwohl 20 Jahre in der Entwicklung der Digitalfotografie eine Ewigkeit darstellen. Gefühlt mindestens 10 Generationen.
Digitale Spiegelreflexkameras – im Englischen als DSLR – Digital Single Lens Reflex – Cameras bezeichnet. Das zu fotografierende Bild wird im Stadium der Bildbelichtung über einen hin und herklappbaren Spiegel auf die Sensorebene projiziert, während es für den Zeitraum der Bildkomposition in den Sucher umgelenkt wird. Der Fotograf sieht also exakt das Bild, das später auch als digitales Abbild zu sehen sein wird. Bis auf den Moment der Aufnahme, da ist der Sucher abgedunkelt, weil in dieser Zeit das Licht auf die Sensorebene trifft. An die Kamera können verschiedene Objektive angesetzt werden, die über einen Bajonettverschluss eingerastet werden.
Digitale Systemkameras – eine nichtssagende Bezeichung, besser trifft es der englische Begriff MILC – Mirrorless Interchangeable Lens Camera. Demnach ebenfalls eine Kamera mit Wechselobjektiven, die jedoch ohne den Klappspiegel der Spiegelreflexkameras auskommt und bei denen der optische Sucher durch einen Miniaturmonitor ersetzt wurde, der dem Fotografen ein Video Live-Bild ausgibt. Wurden MILC- Kameras zu Beginn von den „Profis“ als „Spiegelreflexkameras zweiter Klasse“ verächtlich belächelt, so haben sich diese heutzutage als bessere Alternative weltweit durchgesetzt. Ihr Siegeszug war so gewaltig, dass die ehemaligen Platzhirsche und Fastmonopolisten Canon und Nikon mittlerweile sogar um ihre Existenz, zumindest jedoch um ihre Vorherrschaft bangen müssen. Nikon zum Beispiel hat vor kurzem seine Kameraproduktion in Japan eingestellt. Man stelle sich vor, Mercedes als Erfinder des Automobils würde bekanntgeben, man würde zwar noch weiter LKW´s bauen, jedoch die Autoproduktion von Personenwagen stark einschränken und ausserdem von nun an nur noch im Ausland produzieren.
Abschliessend ergänzend sollen noch die digitalen Videokameras erwähnt werden. Die zu Beginn ihre Berechtigung hatten, wollte man neben Fotos auch bewegte Bilder aufnehmen. Wozu die ersten digitalen Fotokameras am Mikroskop gar nicht oder nur in geringer Videoqualität in der Lage waren. Umgekehrt lieferten Videokameras nur grottig schlechte (Stand)-Fotos, die für eine qualitativ hochwertige Dokumentation nicht in Frage kamen. Wer Beides wollte, musste früher zweigleisig fahren. Heute liefern die Fotokameras eine exzellente, zumindest jedoch für den dentalen Bereich vollkommen ausreichende Videoqualität frei Haus. Mehr Geld auszugeben für eine teure Profi-Filmkamera im Markt ist unnötig, zumal der Workflow, die Videoproduktion betreffend, unterm Strich wesentlich komplizierter, deutlich zeitaufwendiger (und mit einer sehr großen Datenmenge, die verarbeitet und auch langfristig aufbewahrt werden muss – Stichwort Festplattenspeicherplatz) verbunden ist, selbst wenn die Qualität der Video-Standfotos heute als sehr gut eingestuft werden kann.
Wie nun entscheiden ? Wer nun eine Fotokamera ans Dentalmikroskop schrauben möchte, der ist heutzutage mit einer MILC-Camera sehr gut beraten. Moderne Kameras dieser Art haben nur Vorteile gegenüber den DSLR-Kameras. Geringeres Gewicht, geringere Größe durch Wegfall des Spiegels im Spiegelkasten. Und ein geringeres Risiko für Bildunschärfe durch Verwackeln, weil der sogenannte „Spiegelschlag“ prinzipbedingt nicht vorhanden ist.
Auch wenn prinzipiell eine ganze Reihe unterschiedlicher Kameras der verschiedensten Hersteller grundsätzlich für die Nutzung am Dentalmikroskop in Frage kommen so haben sich aus guten Gründen Kameras der Firma Sony im Markt etabliert. Für rund 400 Euro erhält man zum Beispiel mit der Sony A 6000 eine absolut alltagstaugliche Kamera, die eigentlich allen dentalen/endodontischen Wünschen gerecht wird. Ob es diese oder vielleicht dann doch besser eine teuere Kamera aus gleichem Hause sein sollte und wo die relevanten Unterschiede liegen, darüber schreibe ich in der nächsten Folge.
Beim Betrachten des präoperativen Einzelbildes war ich zwischen Respekt und Begeisterung für die bevorstehende Aufgabe hin und her gerissen.
Respekt, weil nicht nur die Anatomie herausfordernd erschien, sondern ich auch der Zweite war, der sich an diesem Zahn versuchen durfte. Begeisterung, weil der Zahn eine Herausforderung darstellt.
Das DVT machte es nicht viel besser. Die Lage und Ausdehnung der apikalen Aufhellung um die distale Wurzel herum ließ einen Seitenkanal als sehr wahrscheinlich erscheinen. Zudem verengte sich der Kanalverlauf apikal deutlich und D gabelte in zwei apikale Abschnitte auf. Leider nicht sehr spitzwinkelig.
Aufgrund einer bukkal bestehenden aktiven Fistelung mit putrider Exsudation erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nach initialer Aufbereitung der apikal konfluierenden Kanäle MB und ML wurde in D nach mechanischer Aufbereitung bis zur apikalen Verjüngung bei ca. 17 mm aufbereitet und nach ausgiebiger schall- und laserunterstützter Irrigation CaOH2 eingelegt.
Zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung abgeheilt und ich konnte mich der Erschliessung der apikalen Kanalanteile in D widmen.
Nachdem ich anhand des DVT die Krümmung des bukkalen Abschnittes des D als länger und weniger abrupt gekrümmt ermittelt hatte, konnte ich einen Microopener entsprechend vorbiegen und nachfolgend den ersten Gabelabschnitt erweitern. Vorgebogene ProTaper Handinstrumente halfen, den Kanalabschnitt so zu erweitern, dass vorgebogene Hyflexfeilen händisch eingeführt und dann mit dem Endomotor gekoppelt werden konnten.
Das linguale Kanalsystem konnte nur mit einem Micropener bearbeitet werden. Hier war die Idee, mittels Schall und Laser die Irrigationsflüssigkeit bestmöglich in diesen Abschnitt einbringen zu können, um anschliessend in warmer vertikaler Kompaktion zu füllen. Bewusst wurde hier AH 26 und warme Guttapercha eingesetzt und aus den hier schon mehrfach erwähnten Gründen auf einen biokeramischen Seller verzichtet. Die Extrusion mesial findet nicht wirklich meinen Gefallen, aber der von koronal nach apikal verlaufende Isthmus zwischen MB und ML verleiteten mich dazu, mehr Sealer als üblich zu verwenden.
Was aber tun, wenn wir den Weissabgleich nicht vorgenommen haben ? Die Aufnahme demnach einen der jeweiligen Dentalmikroskop-Beleuchtung entsprechenden Farbstich aufweist. Und wir einen Super-Fall dokumentiert haben, welchen wir gerne in einem Vortrag oder einem Artikel möglichst gut abgelichtet sehen wollen.
Kein Problem. Am einfachsten geht es, wenn der Patient noch auf dem Stuhl liegt. Dann nimmt man eine Watterolle, platziert diese irgendwo im Bildausschnitt und macht noch ein Foto.
Mit all diesen Fotos geht man nun ins Bildbearbeitungsprogramm. Bei mir ist dies Adobe Lightroom, aber die nachfolgend beschrieben Routine geht in jeder anderen Software auch.
Im Entwicklungs-Modul der Bildbearbeitungssoftware gibt es die Möglichkeit des Weissausgleichs. Funktioniert wie der automatische Farbausgleich der Kamera, nur das wir dem Programm zeigen, was im Bild genau „weiss“ ist. Indem wir mit der „Pipette“ den weissen Bereich anklicken. Wäre im genannten Beispiel die Watterolle. Das Programm passt dann die Farbtemperatur entsprechend an. Durch die Synchronisationsfunktion kann man danach mit einem einzigen Klick alle Fotos der Patientenbehandlung entsprechend farbanpassen. Geht im Übrigen in der Bildbearbeitung auch mit „Grau“. Weil in der Fotografie zur Belichtungsmessung traditionell mit sogenannten Graukarten mit 18 % Neutralgrau- Anteil gearbeitet wurde. Achja, und Zahnseide statt Watte, wie im nachfolgenden Video, ist auch eine Option.
Zum Schluss noch der Profi – Tipp. Im Bildprogramm die entsprechende Farbanpassung (wie beim manuellen Weissausgleich für die Kamera mit weissem Papier unter der Mikroskoplinse) als Voreinstellung abspeichern. Dann braucht man zukünftig weder Watterolle noch Pipette, sondern kann die Fotos schon beim Hochladen in die Software automatisch anpassen lassen. Oder alle Mikroskop-Fotos der Vergangenheit (immer vorausgesetzt sie wurden nicht mit unterschiedlichen Mikroskopen mit unterschiedlichen Lichtquellen gemacht) auf einen Schlag farbstichfrei machen.
Und selbstverständlich ist diese Vorgehensweise auch hilfreich in der Kommunikation mit dem Dentallabor.
Heute einmal ein praktischer Fall unserer Dokumentation am Mikroskop mittel Camcorder Canon Legria.
Ich persönlich habe kein Talent für die Fotografie und daher bin ich froh, wenn ein System in meinen Händen einigermaßen zuverlässig funktioniert …
hier also ein paar Bilder eines Falles, der uns kürzlich überwiesen wurde…
Der Erstbehandler konnte keine Kanalsysteme auffinden…
mit etwas Erfahrung, anatomischen Wissen und einem bewaffneten Auge kein wirkliches Problem…
Ausgangssituation mit klar erkennbaren Kanalsystemen Provisorischer Verschluss der ZugangskavitätPulpakammerdach initial Pulpakammerdach initial IIinitiale Darstellung mit Dentinspaneinpressungenweitere Darstellung mesial mittels RosenbohrerInitiale Darstellung der Kanaleingänge nach vorsichtiger R-Pilot-Anwendung Initiale Darstellung der Kanaleingänge nach vorsichtiger R-Pilot-Anwendung IIFinale Darstellung nach erfolgter Präparation der mesialen Kanalsysteme Masterpoint-Aufnahme Kontrolle der Konfluation mesial mit sehr ungünstigem Winkel bei Nichtbeachtung Abschluss-Aufnahme nach zweizeitiger endodontischer Therapie Prä-OP vs Post-OP
Fast jeden Morgen, wenn ich auf Arbeit fuhr sah ich Sie. Aufgefallen ist mir ihr Fahrradhelm. Voller bunter Streifen. Noch mehr hat mich beeindruckt, ich kam nicht wirklich hinter her. Zumindest nicht ohne völlig verschwitzt in der Praxis anzukommen.
Sie war mit dem Fahrrad verwachsen und unglaublich flink.
Deswegen habe ich sie nie von vorn gesehen, nur von der Seite, wenn sie an mir vorbei huschte. Bis zu dem Tag, als dieser Helm in meinem Sprechzimmer lag.
Was war passiert?
Mit dem Fahrrad, nichts. Sie war zu Hause gestürzt. Es wurden 3 untere Frontzähne 42-31 endodontisch behandelt und nun nach 4-5 Jahren danach war Sie bei uns „aufgeschlagen“. Akute Beschwerden, Schwellung und Lockerungsgrad 1-2 an 31, 41.
Nach der Beratung, Röntgendiagnostik und DVT- Auswertung erfolgte die Revision. Aus Kostengründen nur, 31 und 41.
31 zeigte in der Behandlung eine Infraktur. Die Behandlung wurde an 31 abgebrochen und es wurde 41 behandelt und erfolgreich die Therapie abgeschlossen.
31 wurde implantologisch in der chrirugischen Praxis, welche mit dem HZA zusammen arbeitet ersetzt.
Die Recalls zeigen einen optimalen Heilungsverlauf am Zahn 41.
Auf meinen Hinweis, daß die bestehende chronische P. apicalis behandelt werden sollte, sagte sie mir, ja das soll demnächst gemacht werden. Sie hat einen Termin beim HZA.
Der hat jetzt auch so einen elektronischen Gold-Motor, den hatte er früher nicht, deshalb ging das ja schief…
Ist es nicht erstaunlich, ist es nicht ein Wunder, zu beobachten, wie ein kleines Kind sich die Welt erschliesst ? Das erfährt, dass der Tisch Tisch und nicht Krötzelflutz heisst. Und Papa Papa. Und nicht Mama.
Warum ich das erzähle ? Weil auch eine Fotokamera lernen muss. Farben zum Beispiel. Denn woher weiss eigentlich eine Kamera, das weiss weiss ist ?
Ich verstehe jeden, der nun irritiert innehält. Und führe gerne an, dass zu Zeiten der Schwarz Weiss – Fotografie, die Definition von Weiss einfach und eindeutig war. Während Schwarz als Abwesenheit von Licht definiert werden kann, so ist Weiss im Umkehrschluss als die höchstmögliche Helligkeit im Film anzusehen. Zwischen beiden Extremen findet man dann alle Möglichkeiten von Grauwerten.
In unserer realen Welt jedoch ist Weiss, genau wie Grau und Schwarz eine „unbunte“ Farbe. Eine neutrale Lichtempfindung als Ergebnis der Mischung von allen Wellenlängen des Spektrums in physikalisch gleicher Strahlungsstärke. Weiss ist also keine Konstante, sondern entsteht als ein Gemisch aus unterschiedlichen Farben und die Art der Beleuchtung spielt eine entscheidende Rolle. Ein „weisser“ Gegenstand sieht ganz unterschiedlich aus, je nachdem, ob er von Tageslicht, bei Kerzenschein oder von einer Glühlampe, Halogen-, Led-, Neon- oder Xenonbeleuchtung illuminiert wird.
Im Alltag fällt uns dies in der Regel nicht auf. Weil unser Gehirn sich an die unterschiedlichen Beleuchtungen adaptiert. Wir wissen halt, dass die Kaffeetasse weiss ist, ganz gleich, von welchem Beleuchtungsmittel sie angeleuchtet wird.
Im Film festgehalten, trifft dies dann nicht mehr zu. Hier weisen plötzlich Aufnahmen, die in mit Neonlampen beleuchteten Innenräumen erstellt wurden, einen Farbstich auf. Weisses erscheint bläulich.
Weil der farbbildende Emulsion des Farbfilms auf die Farbtemperatur des Sonnenlichtes (die bei 5500 Kelvin liegt) abgestimmt war. Für abweichende Beleuchtungen gab es sogenannte Kunstlichtfilme.
Die digitale Fotografie hat es auch hier einfacher. Man muss nicht mehr mit unterschiedlichen Filmen hantieren, sondern lediglich der Kamera sagen, dass Weiss Weiss ist. Und in fast allen Fällen macht das die Kamera sogar automatisch, nämlich immer dann, wenn der sogenannte Auto-Weissabgleich aktiviert ist. Dann nämlich analysiert die Kamera das anzufertigende Bild, sucht den hellsten und den dunkelsten Teil eines Bildausschnittes heraus und definiert diese als Weiss und Schwarz. Das klappt unter normalen Lichtverhältnissen auch erstaunlich gut. So gut, dass ich bei meiner Fotografie abseits der Zahnmedizin immer diese Voreinstellung wählen würde.
Bei der Fotografie unter dem Dentalmikroskop sieht die Sache aber anders aus. Hier habe ich Lichtquellen, die in ihrer Farbtemperatur vom natürlichen Tageslicht abweichen. Und damit den Algorithmus der Kamera an ihre Grenzen bringen.
Andererseits haben wir beim Arbeiten mit dem Mikroskop den großen Vorteil, dass die Beleuchtungsverhältnisse extrem konstant sind. Auch wenn eine Halogen- Beleuchtung, eine LED- Beleuchtung oder eine Xenon – Beleuchtung extrem unterschiedliche Farbtemperaturen haben, so ist diese doch konstant.
Hier macht es Sinn, nicht den automatischen, sondern stattdessen den manuellen Farbausgleich der Kamera zu nutzen. Geht ganz einfach. Wir stellen im Kameramenue die Option manueller Weissabgleich ein, halten ein weisses Blatt Papier unter die Linse unseres Mikroskopes, machen ein Foto, speichern das Ergebnis ab und die Kamera weiß von nun an, was „Weiss“ ist.
Zur Illustration des geschilderten Phänomens der Farbstichigkeit noch ein paar Fotos. Abgebildet mmer die gleichen weissen Gegenstände, als Farbtupfer noch ein Glas Orangensaft und der Jahreszeit geschuldet ein grauer Osterhase. Jeweils mit unterschiedlichen Farbtemperaturen fotografiert. Das erste Foto mit Auto-Weissabgleich aufgenommen, die weiteren Fotos bei 2000 und 10.000 Kelvin Farbtemperatur.
Eigentlich war die Spätfolge „Pulpanekrose“ an diesem traumatisch geschädigten 21 vorhersagbar. Eine lange Zeit unversorgte Kronenfraktur mit Dentinfreilegung und eine deutliche laterale Dislokation ließen eine Pulpanekrose mehr als wahrscheinlich erscheinen.
Im Dezember 2019, ca. 4 Wochen nach dem Trauma wurden die verloren gegangenen Hartsubstanzen durch Kompositaufbauten ersetzt. Mehrmals, wie die Mutter des jungen Patienten berichtete. Immer wieder lösten sich die Aufbauten und das Dentin war exponiert.
Geradezu erstaunlich, wie lange es dauerte, bis die Pulpa des 21 nekrotisch wurde. Die ganze Pulpa? Offensichtlich gab es ein kleines, weit apikal gelegenes Dorf, äääh, Gewebeareal, welches über eine lange Zeit die Vitalität behielt und sie vielleicht auch heute noch hat. Der koronale Pulpaanteil war bereits im Einzelbild aus 12/2019 erkennbar geschädigt, da der 21 ein im Vergleich zum 11 arretiertes Wurzeldickenwachstum aufwies.
Ungewöhnlich dann das zum Beratungstermin übermittelte Einzelbild aus 2/2021. Die Wurzel des 21 – es hatte mittlerweile eine akute Exazerbation mit vestribulärer Schwellung und starken Beschwerden gegeben – erscheint in ihrer Kontur unregelmässig (Resorption?) und zugleich apikal obliteriert. Der elektrische Sensibilitätstest verlief nur am 21 negativ. Des Rätsels Lösung zeigt das DVT:
Ganz offensichtlich muss ein Teil des Pulpagewebes apikal vital geblieben sein und hat zu einem teilweisen Voranschreiten des Wurzelwachstums beigetragen. Es kam zudem zu einer Obliteration der Pulpakammer und einer irregulär ausgebildeten Wurzel.
Labial derselben imponiert eine ungewöhnliche Perforation der Wurzel nach labial und eine damit in Zusammenhang stehende vestibuläre Aufhellung.
Beim Betrachten der DVT- Schnitte fiel mir eine Aussage von Martin Trope ein, mit dem ich mich anlässlich eines gemeinsamen Vortrages in Moskau unterhalten hatte: “ Trauma? You‘ ll never know what will happen.“
Die Therapie wird bei der zum DVT überweisenden Kollegin durchgeführt werden. Ich habe die Behandlung auch des palatinalen Kanalanteils empfohlen.
Eine diplomatischere Bezeichnung für das in folgendem Behandlungsfall Vorgefundene ist mir nicht eingefallen.
Bereits das vom überweisenden Kollegen – die „Erstbehandlung“ war in einer weiteren Praxis erfolgt – zugeschickte Einzelbild ließ eine iatrogene Perforation nach mesial vermuten. Deutlich war der von der Zahnachse nach mesial abweichende Bohrschacht zu erkennen.
Unmittelbar nach Entfernung der medikamentösen Einlage kam es zu einer starken, hellroten Blutung, die erst nach intrakoronaler Anästhesie weitestgehend sistierte. In den kurzen blutungsfreien Intervallen konnte ich einen Blick auf eine kreisrunde Öffnung erhaschen, deren Lage mesial der gedachten Zahnmitte nicht dafür sprach, dass es sich um den palatinalen Kanaleingang handelte.
Anhand der Dentinfärbung und unter Nutzung der DVT-Bilder war der palatinale Kanal rasch gefunden und mittels rotierender Instrumente (Munce) initial erweitert.
Bei großen Perforationen bevorzuge ich, diese zeitnah zu verschliessen, um ein Verbringen potentiell kontaminierten Materials in dieselbe zu verhindern. Ausserdem besteht kein laterales Leakage, welches die Endometriemessung verfälschen könnte.
Da alio loco ein artifizieller Kanal in den knöchernen Halteapparat präpariert worden war, habe ich diesen zunächst mit einem kollagenen Widerlager gefüllt.
Nachfolgend konnte sowohl die Perforation des Pulpakammerbodens als auch die der mesialen pulpachsialen Wand mit MTA durchgeführt werden. Diffizil dabei einen ausreichend nach mesial wirkenden Druck auf die Seitenfläche des Pluggers aufzubringen. Inkrementweises Platzieren kleiner Plugs erleichtert das Verschliessen. Um den initial erweiterten Kanal nicht mit MTA zu verblocken, wurde in P eine Papierspitze Größe 25 platziert.
Nun mag man anmerken, dass es doch einfacher gewesen wäre, zunächst P final aufzubereiten, um dann den Eingang mittels Schaumstoff zu verschliessen. Ich habe dies bewusst vermieden, da dann der Rand des Orifiziums näher an den Rand der Perforation gerückt wäre.
Um das MTA vor den nachfolgenden Spüllösungen zu schützen – die Schichtstärke nach mesial ist klein und könnte ausgewaschen werden, zudem war ein einzeitiges Vorgehen geplant – habe ich das MTA mit Ultrablend und nachfolgend nach Dentinkonditionierung mit Scotchbond Universal mit einem Flow-Komposit abgedeckt.
Nun ging es daran, den im DVT koronal nur schwach und im weiteren Verlauf nicht mehr darstellbaren B zu suchen und aufzubereiten. Hierbei war die Dentinfarbe und die Symmetrie-Regel hilfreich. Ein Munce-Bohrer 1/4 half den stark obliterierten Eingang des B freizulegen. Es folgte die übliche Abfolge von rotierenden NiTi-Instrumenten (ProFile 15/04, 20/04 & 15/06 ) bis zum Erreichen des apikalen Endpunktes.
Interessant zu sehen, dass B deutlich vor dem radiologischen Apex endet. Zudem ein Paradebeispiel für den Nutzen von Vergrößerungshilfen.
Ein weiterer Fall mit einem fakturiertem Instrument, welches nicht entfernt werden konnte, bzw. sollte.
In diesem Fall ist eine ProFile 25.04 frakturiert. Der apikale Knick war auf dem Ausgangsbild nicht erkennbar. Ein DVT hatten wir nicht angefertigt. Wozu, der Zahn schien so einfach…
Erst in der Röntgenkontrolle des Fragmentes war die schwierige apikale Situation sichtbar. Im Ausgangsbild war es nicht erkennbar.
Unser Vorgehen war, erst Gleitpfadpräparation mit Handinstrumente bis #15 und danach mit Profileinstrumenten in (variable Taper, variable Tip) VTVT Technik weiter aufbereiten.
Die Profile 25.04 brach ohne Anzeichen, ohne Vorwarnung und wir haben es nur am verkürzten Instrument bemerkt.
Den Versuch, das Fragment zu entfernen habe ich nach 30 Minuten abgebrochen , da ich es optisch nicht darstellen konnte. Im Nachhinein muss ich sagen, daß dies ein Versuch war, den ich hätte bleiben lassen sollen.
Der Substanzverlust ist bei derartige gelegenen Fragmenten zu hoch.
Das positive ist, daß der Zahn seit dem problemlos und symptomlos ist.
Im April wird es nicht nur einen, sondern sogar zwei Live Talks geben.
Und – beide sind – ein Novum – für alle Wurzelspitze-Teilnehmer zugänglich.
Der erste Live Talk findet am Mittwoch dem 14. April 2021 , wie immer um 20 Uhr statt. Er richtet sich an alle Morita DVT User. Herr Alexander Fiebig, vermutlich vielen Morita DVT-BesitzerInnen als kompetenter und in der Materie tief verwurzelter Experte bekannt, was die Themen DVT und vor allem DVT-Software angeht, wird uns Rede und Antwort stehen, unsere Fragen betreffend.
Ich kann nur für mich sprechen, aber obwohl ich die Morita DVT ´s schon seit 2012 tagtäglich verwende, nutze ich vermutlich nur 2 Prozent der zur Verfügung stehenden Möglichkeiten. Andererseits habe ich eine ganze Reihe von Ideen oder Wünschen, die ich mir von einer solchen Software erfüllt sehen würde und vermutlich sind einige davon auch schon längst implementiert, ich weiss nur nicht wie. Und ich vermute mal, das geht vielen von uns genauso. Unser zahnärztliches Tagwerk, all unsere zeitlichen Recourcen bindend, lässt keine intensive Beschäftigung mit der Materie zu, wir sind froh, wenn es uns gelingt, irgendwie einigermaßen im Programm zurechtzukommen. Ich hoffe daher auf eine zahlreiche Teilnahme, denn wenn wir Morita gegenüber zeigen können, das es einen Bedarf gibt, sowohl eine intensive Schulung wie auch die Implentation von Verbesserungen betreffend, dann verleiht dies natürlich in der Menge einer viel größeren Impact, als wenn nur Wenige sich einfinden. Und da der geplante Event der erste seiner Art überhaupt ist, eine Art Versuchsballon, wird sicherlich auch Morita mit besonderem Interesse die Veranstaltung verfolgen. Soll heissen, wir haben es ein gutes Stück weit in der Hand, ob die Teilnahme ein Erfolg und ob es eine Fortsetzung geben wird und ob es zu Verbesserungen im Programm kommen wird.
Der zweite WURZELSPITZE LIVE TALK findet am 28.04.2021 statt unter dem Titel „Das endodontische Abendgespräch“. Ich werde endodontische Fälle vorstellen. Den klinischen Ablauf, die Schwierigkeiten und wie ich mit diesen umgegangen bin. Letztendlich das, was WURZELSPITZE immer schon getan hat, aber nun unter Zuhilfenahme der neuen Medien. Gewissermaßen ein Qualitätszirkel – Keynote Vortrag mit anschließender Diskussion und Fragerunde im Netz.
Die klinisch zwischen 26 und 27 gelegene aktive Fistelung ließ den überweisenden Kollegen stutzig werden. Welcher der beiden Zähne könnte die den Patienten stark verunsichernde Fistelung verursachen.
26 ist mit einer MOD-Amalgamfüllung, 27 mit einer okklusalen Amalgamfüllung versorgt.
Farblich ist keiner der beiden Zähne auffällig. Der Sensibilitätstest verlief an beiden Zähnen negativ. Die Perkussionsempfindlichkeit war an beiden Zähnen unauffällig.
Wie so häufig gibt das DVT den Hinweis, welcher der beiden Zähne als erstes zu behandeln ist.
Zahn 26 zeigt distobukkal einen Verlust der bukkalen Knochenlamelle.
Neben apikalen Aufhellungen an allen Apizes des 26 besteht zwar auch an der palatinalen Wurzel des 27 eine periapikale Pathologie. Die beiden bukkalen Wurzel haben jedoch maximal einen verbreiterten Parodontalspalt und kommen somit für eine Fistelung nicht in Frage. Ungewöhnlich die Tatsache, dass die mesiale Wurzel des 26 nur ein Kanalsystem beherbergte.
Die Behandlung des 26 erfolgte zweizeitig. Nach Entfernen der Amalgamfüllung, präendodontischem Aufbau und Trepanation ließ sich die Pulpanekrose auch optisch nachweisen.
Im achsialen Schnitt lässt sich bis kurz vor den radiologischen Apex nur ein mittenzentriert gelegenes Kanalsystem nachweisen. Das klinische Bild passt dazu. Nach einem schlitzförmigen Beginn verjüngt sich MB rundlich und es lässt sich auch mit deutlich nach palatinal vorgebogenem Microopener keine Aufgabelung ertasten.
Erst ca. 1 mm vor dem radiologischen Apex zeigt sich im koronalen Schnitt im MB ein abrupt nach palatinal weisender Abzweig. Der dann auch nach warmer vertikaler Kompaktion mit AH 26 (silberfrei) und Guttaperchgefüllt werden konnte, wie die radiologische Kontrolle klar erkennen lässt (ein Mehr an Röntgenkontrast im apikalen Bereich der Wurzelfüllung in MB).
In P wurde aufgrund des weiten Formens und der periapikalen knöchernen Krypte nach Anlegen des kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt.
Nicht unerwähnt soll bleiben, dass die Fistelung nach der ersten der beiden Behandlungssitzungen vollkommen abgeheilt war. Nun wartet nur noch Zahn 27 auf eine endodontische Behandlung.
Ich habe hier kürzlich über eine MTA-Apexifikationsbehandlung berichtet.
In diesem Zusammenhang möchte ich Ihnen heute eine Variante vorstellen, die wir das überschüssige MTA, welches sich an den Kanalwänden befindet, entfernen.
In der Vergangenheit erfolgte dies primär rotierend mit überlangen Rosenbohrern. Seit einiger Zeit kommt hierfür jedoch der XP-Finisher zum Einsatz, mit dem wir im Vorfeld bei der endodontischen Behandlung gearbeitet hatten.
Das nachfolgende Kurzvideo verdeutlicht den effizienten Einsatz.
Es ist einzig darauf zu achten mit der Instrumentenspitze nicht zu weit apikal vorzudringen, um eine „Verletzung“ des MTA plugs zu vermeiden.
