Ein weiteres Beispiel für die Variabilität der Kanalanatomie:
Zahn 36, Revisionsbehandlung vor prothetischer Neuversorgung. Beide mesialen Kanäle konfluieren im mittleren Drittel und dann, weiter apikal auch noch mit dem distalen Kanalsystem, welches kurz darauf abrupt nach bukkal „abbiegt“.
Zunächst ungläubiges Staunen beim Betrachten der Messaufnahme: Das unter endometrischer Kontrolle eingebrachte, vorgebogene NiTi-Instrument erscheint deutlich zu kurz zu sein. Die Längenmessung ist jedoch reproduzierbar, Patency vorhanden und der Papierspitzentest bestätigt die gemessene Arbeits- bzw. 0-Länge.
Die Röntgenkontrolle nach 6 Monaten zeigt unauffällige periapikale Verhätnisse. Der Zahn ist klinisch symptomlos.
Allerdings verbleibt bei mir ein komisches Gefühl zurück. Interessant wie beharrlich sich das im Studium eingetrichterte Vertrauen auf die röntgenologisch „richtige“ Arbeitslänge weigert „Abweichungen“ von der Norm hinzunehmen.
Ich habe in vorherigen Beiträgen (I & II), wenn auch mit einem kleinen „Augenzwinkern“, über das Vorhandensein zusätzlicher Wurzelkanäle bei unteren Molaren berichtet.
Heute möchte ich diese Thematik mit mehr „Ernsthaftigkeit“ angehen und weitere Informationen zu diesen anatomischen Besonderheiten liefern.
Es gilt als Allgemein anerkannt, dass die Mehrzahl kaukasischer erster und zweiter UK-Molaren zwei Wurzeln mit zwei mesialen und einem distalen Wurzelkanal besitzen. Eine Untersuchung zur Anzahl der zu erwartenden Wurzelkanäle zeigte, dass 8% zwei, 56% drei und 36% vier Kanäle aufwiesen. Allerdings sind in der Literatur auch eine Vielzahl anatomischer Variationen unterer Molaren beschrieben worden zu denen u.a. drei mesiale bzw. distale Wurzelkanäle zählen.
In einer röntgenologischen Untersuchung extrahierter erster Unterkiefermolaren fanden sich in 13,3% aller Zähne drei und in 3,3% des Untersuchungsgutes sogar vier mesiale Kanäle. Ferner zeigte diese Studie, dass in 30% ein mesiales apikales Foramen vorlag, zwei in 60%, drei in 6,7% und vier in 3,3% der Fälle.
In einer klinischen Erhebung von 145 ersten Unterkiefer Molaren wurde von vier Molaren (2%) mit fünf Wurzelkanälen (drei mesiale und zwei distale) berichtet. Hervorgehoben wurde hierbei, dass in keinem dieser Fälle ein separates apikales Foramen des mittleren Kanals vorlag. Einige andere Fallberichte konnten jedoch belegen, dass neben der zumeist zu erwartenden Konfluation der Kanalsysteme auch das Auftreten vollständig separat verlaufender Wurzelkanalverläufe mit apikalem Foramen möglich ist.
Das Vorhandensein dritter mesialer Kanäle ist bei Unterkiefer 6-Jahr-Molaren häufiger, als bei zweiten Molaren und wird mit 2% bis 12% angegeben. Als noch unwahrscheinlicher ist das Auftreten dieser Besonderheit in distalen Wurzeln zu erwarten und wird mit einer Häufigkeit von lediglich 1,7% angegeben.
UK-Molar mit drei distalen Kanalorifizien
Der zweite Teil dieses Beitrages wird sich mit dem Enstehungsmechanismus dieser anatomischen Variationen beschäftigen…
PS: Die Literaturliste kann beim Autor angefordert werden ;-)
Die Patientin kam im April 2009 mit starken Zahnschmerzen zu mir.
Sie musste ihren Afrika-Urlaub früher abbrechen, sie hatte es vor Schmerzen nicht mehr ausgehalten.
Ihr Mann, ein alter Freund von mir, wir hatten uns seit Jahren nicht mehr gesehen.
Nun rief er an. Samstags abends. Und fragte, ob er mit seiner Frau bei mir vorbeikommen könne, da die Zahnschmerzen unerträglich seien.
Wir trafen uns in der Praxis.
Die Patientin war in der Woche vor dem Urlaub wegen bereits vorhandener Beschwerden zu ihrem Hauszahnarzt gegangen.
Dieser trepanierte den Zahn 22, ohne ein Röntgenbild anzufertigen. Und liess den Zahn offen.
Die Schmerzen hielten weiter an, darauf hin trepanierte der Hauszahnarzt den Zahn 21.
Auch dieser wurde offen gelassen.
Als ich an jenen Samstagabend die Patientin zu ersten Mal sah (sie hatte eine Anreise von ca. 150 km hinter sich) fand ich zwei trepanierte, unverschlossene Zähne vor mit, salopp ausgedrückt, „reichlich Schmodder drin“.
Ich bereitete beide Zähne auf und machte eine medikamentöse Einlage mit CaOH2, die für einen Monat belassen wurde.
Dann folgte im Mai – die Patientin war nach unserer Erstbehandlung schmerzfrei und blieb es – die WF.
Februar 2010.
Die Familie kam zur Routinekontrolle wieder und ich fertigte ein neues Röntgenbild von 21 und 22 an.
Und es hat mich sehr gefreut, dass im Röntgenbild eine klare Heilungstendenz nach relativ überschaubarer Zeit bei so einem doch größeren Knochendefekt zu sehen war.
Um so härter und unerwartet traf mich die Reaktion der Patientin, als ich ihr das Röntgenbild zeigte: „Puuh, da bin ich aber froh, dass mir meine Heilpraktikerin die richtigen Globuli gegeben hat.“
Hatte ich richtig gehört ? Ich fragte nach. „Wie meinen Sie das ?“
Die Antwort: „Ich bin sicher, dass es ohne die Globuli niemals so geworden wäre!“
An dieser Stelle berichtete Christoph Kaaden kürzlich über anatomische Besonderheiten.
Nachfolgendes Beispiel zeigt eine weitere Spielart.
Bereits bei der initialen Instrumentierung zeigte sich eine Kommunikation zwischen MB und ML. Das Besondere dabei war eine wirkliche X-Bein-Konfiguration, das heißt daß es eine wirkliche Kreuzung beider Kanäle mit getrennten Foramina gab.
Der distale Kanal zeigte neben dem apikalen Knick eine breite Kommunikation zu beiden mesialen Kanalsystemen, die während der ultraschallgestützten Irrigation nicht aufgefallen war.
Erst nach der Obturation beider mesialer Kanäle zeigte sich plötzlich an der mesialen Kanalwand des distalen Kanalsystems eine kleine Menge Guttapercha.
Da es sich um eine Primärbehandlung handelte konnte die Guttapercha nur aus einer Kommunkation zu den mesialen Kanälen stammen.
Die Röntgenkontrolle 6 Monate postoperativ zeigt dies deutlich.
Wissen Sie, woher der Begriff „Erbsenzähler“ stammt ?
Er geht zurück auf Karl Baedecker, „Erfinder“ der weltbekannten Reiseführer und berühmt-berüchtigt für seine unbestechliche und nüchterne Genauigkeit.
Baedecker wurde beobachtet, als er beim Besteigen des Mailänder Doms alle 20 Stufen stehen blieb und eine trockene Erbse von der Westen- in die Hosentasche steckte. Mit 20 multipliziert, ergab die Zahl der Erbsen plus Reststufen die präzise Stufenangabe für den späteren Reiseführer.
Und ist es nicht ein wenig erbenzählerhaft, wenn Olaf Löffler in seinem Blogbeitrag über den Endochuck schreibt, wie wichtig es ist, die Gummidichtungen des Endochucks regelmäßig und penibel auf ihre einwandfreie Funktion hin zu überprüfen, um Frustrationen zu vermeiden ?
Zitat: „Es bedarf einer peniblen Pflege und Kontrolle der Gummiringe nach jedem Einsatz.“
Schon ein wenig übertrieben, oder ?
Nein, keineswegs.
Hier ein Zitat aus einer Studie aus dem Jahr 2009 von A. Al-Jadaa, F. Paque´ , T. Attin & M. Zehnder , Universtät Zürich: „Necrotic pulp tissue dissolution by passive ultrasonic irrigation in simulated accessory canals: impact of canal location and angulation“, die belegt, welche Auswirkungen ein ausgeleierter Gummi im Kopf des Endochucks haben kann.
Results
Temperature
Passive ultrasonic irrigation caused a rise in hypochlorite temperature in the main canal to 53.5 ± 2.7 °C after the fifth min (Fig. 2). For the temperature-control experiment, the suitable irrigant temperature in the syringe was found to be 68–69 °C, which was achieved by placing the 5-mL irrigation syringe in a water bath of 75 °C for 5 min. This resulted in an overall temperature in the canal that was similar to the one observed with PUI (Fig. 2).
One of the observations, which might affect the clinical usability of PUI, was that after multiple usage of the ultrasonic adaptor (usually after 12–14 min of activation), the temperature suddenly dropped, indicating a loss of ultrasonic energy transmitted to the irrigant in the canal. After multiple trials and by exclusion it was found that the rubber ring between the two parts of the ultrasonic adaptor wore out so that there was less activation of the ultrasonic file. This observation necessitated a regular replacement of the adaptor. As an extra precaution the temperature was measured after the fifth and final minute of PUI in each individual model as an indicator of the ultrasonic activity inside the canal.
Es ist zum Teil schon erstaunlich was im Mund wieder zusammenwächst und heilt. Klassischer Pink Spot der sich von November 2009 an doch recht schnell zu einem großen Resorptionsdefekt entwickelt hat.
Nach einem Fahrradunfall vor 6 Jahren wurde die unkomplizierte Kronenfraktur alio loco mit einer Kompositrestauration versorgt. Der Zahn reagierte bei den nachfolgenden Routineuntersuchungen immer positiv auf den Kältereiz.
So auch vor ca. 14 Tagen als sich der Patient erstmals vorstellte. Der Zahn war minimal perkussionsempfindlich und zeigte nur labial gering erhöhte Sondierungstiefen. Eine erhöhte Beweglichkeit war nicht gegeben.
Aufgrund des röntgenologisch sehr ausgedehnten Resorptionsgeschehens war in meinen Augen die Entfernung des Zahns mit anschliessender Implantatversorgung die Therapie mit der günstigsten Langzeitprognose.
Da der Patient jedoch alle Möglichkeiten des Zahnerhaltes ausschöpfen wollte habe ich ein exploratives Vorgehen mit Lappenbildung und Beurteilung des Defekts sowie gegebenenfalls einer adhäsiven Restauration vorgeschlagen. Eine unter Umständen notwendige endodontische Therapie sollte später erfolgen.
Das im Defekt befindliche Gewebe wies eine gestielte Verbindung zum mesialen Pa-Spalt auf und konnte fast vollständig exkochleiert werden. Die Schaffung eines blutungsarmen bzw. -freien Arbeitsfeldes war Vorraussetzung für den dentinadhäsiven Verschluss des Defekts. Die Pulpa wurde beim Entfernen des im Zahn befindlichen Weichgewebes mit einem Exkavator eröffnet und vor dem Defektverschluss mit CaOH2 abgedeckt. Das röntgenologische Erscheinungsbild mit einer erhaltenen Begrenzung des Pulpakammerhohlraums sowie die Gefässstielung aus dem Parodontalspalt erlauben die Annahme, dass es sich um eine externe Resorption handelt, die sich in Folge des vor 6 Jahren erlittenen Traumas entwickelt hat.
Bei der Nahtentfernung nach 3 Tagen zeigte deine sehr gute Wundheilung der Patient ist vollkommen beschwerdefrei.
Eine endodontische Therapie wird sich nach Abschluss der parodontalen Heilung anschliessen. Weitere Nachkontrollen werden zeigen, ob das resorptive Geschehen zum Stillstand gekommen ist.
Die ersten Schritte mit dem Endochuck können durchaus frustran sein. Nicht immer ist die richtige Funktion gewährleistet.
Das Problem ist die Übertragung der transversalen sinusartigen Schwingungen. Die Überwurfmutter sollte handfest mit dem entsprechenden Schlüssel angezogen werden. Der Gummiring muss intakt sein. Sollte die Feile zu stark, oder zu schwach vibrieren kann man dies durch leichtes Versetzen der Endodonorefeile im Endochuckansatz beeinflussen. Die Funktionsprobe sollte immer unter Kontakt zu einem Gegenstand stattfinden um einen schnellen Bruch der Feile oder der Endochucküberwurfmutter zu vermeiden. Es bedarf einer peniblen Pflege und Kontrolle der Gummiringe nach jedem Einsatz.
In meiner Praxis haben sich die NSK Ansätze bestens bewährt. Wie bereits früher beschrieben jedoch immer mit dem Ultraschallgerät vom selben Hersteller.
Vorrangig verwende ich die Iso-Größen 20, 25, 30. Kleinere Iso-Größen brechen sehr schnell. Diese kommen bei der Entfernung frakturierter Wurzelkanalinstrumente zur Anwendung.
Die vollständige Präparation des Wurzelkanals mit Ultraschall ist abzulehnen, ebenso ist der präzise Einsatz des Endochuck nur unter optischer Kontrolle mit dem Dentalmikroskop möglich.
Für die mikroskopgestützte sonoabrasive Mikropräparation ist der Endochuck das kostengünstigste und oftmals optimalste Instrument zusammen mit der entsprechenden Endosonorefeile.
Anwendungen der mikroskopgestützten sonoabrasiven Mikropräparation sind beispielsweise:
die substanzschonende Präparation von Isthmen,
das Darstellen und eventuelle Freilegen von frakturierten Instrumenten,
das Teilen insuffizienter retrograder Füllungsmaterialien von orthograd,
die Mikropräparation artifizieller apikaler Foramen nach Überinstrumentation, WSR etc. zur Fremdkörperentfernung von orthograd.
Externe Resorptionen können nicht nur in Folge eines traumatischen Geschehens beobachtet werden, sondern treten auch häufig bei Zähnen auf, die ausgedehnte apikale Parodontitiden aufweisen. Der Verlust der apikalen Konstriktion durch Resorptionsvorgänge kann häufig beobachtet werden. In vorliegendem Fall wurde bei einer Routinekontrolle an Zahn 15 eine ausgedehnte periapikale Läsion entdeckt die mit einem Verlust eines Großteils der mesialen Kanalwand einher ging. Der Zahn war bislang noch nicht endodontisch behandelt worden.
Bereits auf dem von der überweisenden Kollegin mitgeschickten Messaufnahme ist ein resorptives Geschehen zu vermuten.
Nach Anlegen der Zugangskavität und Darstellung des Kanalverlaufs konnte unter dem Dentalmikroskop recht schnell die durch das resorptive Geschehen verursachte Perforation visualisiert werden. Aufgrund einer schwer zu stillenden Blutung erfolgte zunächst eine medikamentöse Einlage mit CaOH2.
Beim zweiten Behandlungstermin 2 Wochen später, kam es zu keiner Blutung mehr. Mit einem vorgebogenem Microopener wurde versucht unter Kontakt zur distalen Kanalwand einen eventuell noch vorhandenen Originalkanal zu instrumentieren. An dieser Stelle wird deutlich, wie hilfreich an dieser Stelle eine dreidimensionale Darstellung gewesen wäre, die mit großer Wahrscheinlichkeit bereits präoperativ das Ausmass der resorptiven Zerstörung hätte erkennen lassen.
Nachdem klar wurde, dass apikal der Perforation kein Wurzelkanal mehr existierte, wurde nach Erstellen eines kollagen Widerlagers bis zur Perforationsstelle mit MTA obturiert. Das Gestalten eines Widerlagers bei lateralen Defekten gestaltet sich technisch recht schwierig. Eine ausreichende Verdichtung des Kollagens ist nicht immer zu erreichen, sodass es in der Folge zu einer geringen Extrusion von MTA kommen kann.
Der Patient wurde bereits präoperativ darüber informiert, dass es sich um einen Erhaltungsversuch handelt und unter Umständen ein chirurgischer Eingriff folgen muss.
Das Röntgenbild nach 8 Monaten zeigt eine in Ausheilung begriffene Läsion. Der Zahn ist klinisch symptomlos. Weitere Kontrollen werden zeigen, ob es gelungen ist, das resorptive Geschehen vollständig zu stoppen.
Vor einigen Jahren hörte ich erstmals in einem Vortrag vom „Endochuck“. Ich musste unweigerlich an Chuck Berry denken. Roll over Beethoven, Rock´n Roll Music – diese Songs schossen mir durch den Kopf.
Im Vortrag hatte ich den Namen nicht deutlich verstanden. Nur chuck blieb hängen. Bilder von diesem „Chuck Endo“ gab es in dem Vortrag nicht.
Erst als ich das Teil nach langer erfolgloser Suche in diversen Katalogen in den Händen hielt wurde mir bewusst, daß es nichts weiter als ein Feilenhalter mit Einspannvorrichtung und Überwurfmutter ist …
Das ich dieses Ding zukünftig fast täglich benutzen werde, ahnte ich noch nicht. Dieses kleine unscheinbare Teil konnte einen zur Verzweiflung bringen und ebenso die unmöglichsten Dinge erreichen lassen. In meiner Praxis wird in schwierigen endodontischen Situationen ein Großteil der Musik mit dem Endochuck gespielt.
Das in verschiedenen Winkeln von 120 und 80/90 Grad gebogene Instrument gibt es von verschiedensten Herstellern für die jeweiligen Systeme. In meiner Praxis kommt der 120 Grad Ansatz zur Anwendung. Bei diesem kann man die Instrumentenspitze am optimalsten einsehen.
Der Endochuck sollte unbedingt hersteller- und systemabhängig benutzt werden, da es entweder keine Funktion und/oder im schlimmsten Fall zur Deformation des Gewindes am Ultraschall-Handstück kommt.
Im Zusammenspiel mit der Endosonore Feile Iso 25 von Dentsply wird der Endochuck beispielsweise zum Auspräparieren des Zementspaltes bei der Stiftentfernung verwendet.
Erst kürzlich wurde hier auf Wurzelspitze über den geringen Standard in der präendodontischen temporären Versorgung berichtet.
Hier ein weiteres Beispiel. Angesichts der ausgedehnten Sekundärkaries aufgrund einer suboptimalen temporären Versorgung der palatinalen Zugangskavität mittels Fermit (weichbleibendes Komposit) verwundert das periapikale Geschehen nicht. Bei der 24-jährigen Patientin war vor 1 Jahr Zahn 21 endodontisch versorgt worden. Wegen anhaltender Beschwerden erfolgte eine Wurzelspitzenresektion. Zahn 21 war weiterhin druckdolent und zeigte eine zunehmende Grauverfärbung.
Nach Entfernung der provisorischen Verschlussfüllung, die sich nach ca. 0,3 Sekunden zusammen mit dem rotierenden Instrument in der Zugangskavität drehte stellte sich der Zahn im Inneren vollkommen kariös dar.
Nach Kariesentfernung und dentinadhäsiver Verstärkung der klinischen Krone erfolgte die Revision der Wurzelfüllung und eine medikamentöse Einlage mit CaOH2.
In einer zweiten Behandlungssitzung erfolgte nach Erstellen eines periapikalen kollagenen Widerlagers die Obturation mit MTA sowie der dentinadhäsive Verschluss bis ca. 1 mm unterhalb des Gingivaniveaus.
Der koronale Hohlraum wurde teilweise mit Cavit verschlossen um in einer weiteren Sitzung die Möglichkeit einer internen Aufhellung zu erhalten. Eine Beurteilung der Zahnfarbe war in der Obturationssitzung nicht möglich. Der temporäre Verschluss erfolgte anschliessend wieder adhäsiv.
Vorgestern, am Sonntag, habe ich mit Olaf Löffler telefoniert.
Es ging um die WURZELSPITZE – Arbeitskurse und um den gemeinsamen Aufbau und die Koordination der unterschiedlichen Kursabschnitte der einzelnen Kurse.
Resumee: Es kostet Alles viel mehr Zeit, als ursprünglich geplant.
Was nicht so schlimm ist, weil wir uns Ende letzten Jahres, beim Teamday 2009 entschlossen haben, entgegen der normalen Gepflogenheiten des ZM – Business unsere Kurse nicht zu bewerben.
Im Klartext: Wir haben uns entschieden, für die Kurse nicht zu werben, sofern diese Werbung mit Abhängigkeiten verbunden ist oder auch nur der Anschein entstehen könnte, dass Abhängigkeiten vorhanden sein könnte.
Soll heißen, kein Sponsorship durch irgendwelche Firmen, sowohl in direkter als auch in indirekter Form.
Das bedeutet: Im Moment werden diese Kurse nur durch die Erwähnung in diesem Blog beworben.
Die Konsequenz daraus ist jedoch zwangsläufig, dass der potentielle Interessentenkreis sehr klein bleibt.
Zu klein vermutlich.
Das stört uns nicht. Immerhin sind wir alle bei WURZELSPITZE in der glücklichen Situation, diese Kurse nicht zum Lebensunterhalt zu benötigen. Im Gegenteil, wenn wir in unseren Praxen unserem Tagwerk nachgehen, dann ist dies mit Sicherheit (den Aufwand, der hinter den Kursen steht, eingerechnet) das unter ökonomischen Gesichtspunkten weitaus Sinnvollere. Und damit ist nicht einmal die Arbeit, die die Erstellung der Vorträge mit sich bringt, berücksichtigt.
Insofern sind wir ganz entspannt und ohne Eile. Kommt ein Kurs zustande, dann freuen wir uns, denn wir referieren nach wie vor aus Spass an der Freud. Allerdings ist nach über 15 Jahren Vortragstätigkeit die unbedingte Euphorie der frühen Jahren dem Gemütszustand gewichen, dies nicht um jeden Preis haben zu müssen.
Die Kurse werden also stattfinden, sofern sich genügend Leute finden.
Das wird mal schneller, mal langsamer der Fall sein, vielleicht auch gar nicht.
Der „Zeppinator“. Ein potentieller Neuzugang im Jahr 2009.
Sicherlich eines der Geräte, die wir am häufigsten zu Hand nehmen würden.
In jedem Endo – Fall. In jeder Sitzung.
Und der uns an Herz wachsen würde, den wir nicht mehr hergeben würden-
Denn nichts spült effizienter als der Zeppinator. Das Ding spült wie der Mahlstrom. Das nur für die, die ihren Jules Verne und ihren Edar Alan Poe gelesen haben.
Und ohne negative Nebenwirkungen. Keine Stufen, keine Spitzenbrüche.
Würden, hätten.
Ich spreche im Konjunktiv.
Denn solange es sich bei dem Gerät nur um einen Prototpyen handelt, gibt es nichts, was man einsetzen könnte.
Es bleibt also zu wünschen, dass sich möglichst bald ein Hersteller findet, der den Zeppinator zur Marktreife führt. Tsunami – Endodontics? Lächerlich. Zunami – Endodontics!!!
Der Endo – Aktivator könnte einpacken. Und Irrisafe und ähnliches ebenso.
Noch einmal meinen Dank in den hohen Norden unseres Landes an den Erfinder.
Ich hatte mich schon geoutet. Die C – Pilot Feilen in 19 mm Arbeitslänge sind offensichtlich viele Jahre an mir vorbeigegangen und erst der Hinweis von Frau Corinna Ludwig, Senior Produktmanagerin bei VDW und zuständig für den Geschäftsbereich „Stahlinstrumente“ veranlasste mich, diese Instrumente erstmals einzusetzen.
Das ist gerade mal ein paar Monate her und schon jetzt zählen diese Instrumente in vielen Fällen für mich zur Grundausstattung.
Wie kommt´s ?
Weil ich, wegen der Fälle, die mir so tagein tagaus überwiesen werden, mich überproportional oft (und das ist noch untertrieben) mit Wurzelkanälen beschäftigen muss, die entweder durch iatrogene Massnahmen verschlossen oder aber von sich aus schon sehr sehr eng sind.
Und da sind die „19er“ einfach besser für die initiale Penetrierung. Denn sie sind steifer und biegen sich daher nicht so leicht um.
Wo ist der Haken ?
Er ist vor allem darin zu sehen, daß natürlich im Laufe der Behandlung fast immer auf längere Instrumente umgestiegen werden muss. Doppelte Kosten also und damit ein Grund, gleich mit den längeren Instrumenten anzufangen. In der Realität sieht es aber meist so aus, dass die längeren Instrumente auf dem Weg zum Apex auf Grund der Situation im Wurzelkanal sich umbiegen und damit für die weitere Penetration unbrauchbar werden.
Die Kürzeren sind also oft die Besseren und man spart Zeit und Geld.
Fälle wie diese machen immer wieder deutlich, dass die weite Verbreitung moderner Techniken und Hilfsmittel die Erfolgsprognose endodontischer Behandlungen wahrscheinlich nicht oder nur unwesentlich verbessern werden.
Solange Grundprinzipien endodontischer Therapie wie z.B. eine bakteriendichte prä- und postendodontische Versorgung unbeachtet bleiben ist der Misserfolg vorprogrammiert.
Eigentlich sollte das Ganze ja schon zwischen den Jahren über die Bühne gehen, aber dann kam der Notdienst an Weihnachten und seine „literarische“ Aufarbeitung dazwischen.
Daher, hier nun, zu Beginn von 2010 die Tops 2009 in meiner Praxis.
Die Fragestellung lautete: Was hat sich bei mir nachhaltig verändert in meiner Praxis? Was habe ich 2009 im Laufe des Jahres begonnen und tue es Ende 2009 immer noch? Was hat einer meiner bisherigen Routinen, Arbeitstechniken, Geräte / Instrumente ersetzt?
Fangen wir an mit … naja ich muss weiter ausholen.
Seit 2004 arbeite ich mit Mtwo – Feilen, sie sind mein Hauptarbeitswerkzeug in der Endo.
Relativ schnell habe ich die 10.04 aussortiert.
Geniales Arbeitskonzept, dass Prof. Malagnino hier eingeführt hat: In Stichworten -effiziente maschinelle initiale Aufbereitung auf Arbeitslänge durch Erzeugung eines größeren Tapers, als es das Instrument eigentlich hergibt.
Allerdings – das Instrument ist mir zu fragil.
Ich habe stattdessen bis 2009 eine Flexmaster 15.02 Feile angewendet zur initialen Penetrierung.
Änderung A 2009
An deren Stelle ist nun eine Pathfile getreten. Der Grund: deren quadratischer Querschnitt macht das Instrument noch stabiler als es die Flexmaster 15.02 ist.
Änderung B 2009
wurde initiiert durch Christoph Zirkel, Köln. Seit Jahren, wenn wir darüber reden, sagt er immer: Probier doch mal die Flexmaster 15.04 statt der 15.02. Ich denke dann immer an Thomas Mayer, München. Wir saßen 2000 bei einem Key Opinion Leadertreffen in Manchester angesichts der bevorstehenden Markteinführung des AET – Systems (Ultradent) zusammen und schon damals arbeitete er mit einer Flexmaster 15.04 – Feile direkt auf Arbeitslänge. Ein unerhörtes Vorgehens, mit dessen öffentlicher Verbreitung man vorsichtig sein musste, denn die heftige Kritik des NiTi – Mainstreams wäre einem sicher gewesen, galt zu dieser Zeit doch eine strikte Crown Down Vorgehensweise zunächst mit großen Instrumenten als der einzig gangbare Weg. Thomas Mayer, ebenso wie John Mc Spaaden, ihrer Zeit voraus.
Naja, aber wie´es so ist. Die eigene Methode funktioniert ausgesprochen gut. Never change a running system.
Das ist Quatsch, aber ich sage: „Why change an excellent setting“. Und – „Mein Leidensdruck dies zu tun, geht gegen Null.“
Durch Zufall kamen mir im Dezember Flexmaster 15.04 – Instrumente in die Hände.
Ein Zeichen ? Okay, Christoph, das war das Zeichen.
Jetzt probiere ich es aus.
Und … funktioniert.
Auf den ersten Blick nicht besser, nicht schlechter als die Flexmaster 15.02. Und auch nicht in jedem Fall. Allerdings – in 80 Prozent der Fälle vermutlich sinnvoller und effizienter, weil, das Instrument auf Grund seines Tapers stabiler ist und einen größere Aufbereitung ermöglicht.
Also bleib ich dran. Fürs neue Jahr 2010 sieht es also so aus, dass ich beide Feilen (FM 15.04 und Pathfile) vorrätig habe und im Einzelfall entscheide, ob ich die eine oder die andere (oder keine von beiden) verwende.
Ich bin gespannt, wie diese Entwicklung sich Ende 2010 darstellt.
Normalerweise ist der 2. Tag des Notdienstes weniger anstrengend.
Diesmal nicht.
Wenigstens war der Heilige Abend ruhig und auch in der heiligen Nacht rief niemand an. Das war für mich das Wichtigste.
Dafür kommt es jetzt um so heftiger.
Schon nach einer Stunde haben wir die Höchstmarke des gestrigen Vormittags überschritten. Als wir kurz vor 15.00 Uhr die Praxis verlassen, um etwas essen zu können, haben wir bereits 20 Patienten behandelt. Und für 17.00 Uhr sind schon weitere 6 Patienten angemeldet.
Der Patient mit dem Oberkiefereckzahn (das war der Patient, für den es in den Kammerrichtlinien nebst Gerichtsurteil keine Therapiekonzept ausser der Extraktion gibt) kommt zur Kontrolle nach Wurzelkanalbehandlung vorbei. Seine Schmerzen sind weg, die Schwellung ist rückläufig, der Druck im Kiefer und in der Wange hat nachgelassen.
Eine Patientin mit Schmerzen in der Unterkieferfront und leichter vestibulärer Schwellung in Regio 41- 43 stellt sich vor. Sie trägt eine große den gesamten Frontzahnbereich umspannende Brückenkonstruktion. Klopftest, Rö- Bilder und Kältetest sind nicht eindeutig. Am wahrscheinlichsten ist der Zahn 42 der Schmerzauslöser.
Wir trepanieren, ein extrem schwieriges Unterfangen bei den grazilen Zähnen, die die Patientin hat und der Keramikkonstruktion, die den Zahn umgibt. Trotz Dentalmikroskop ist dieser Zahn eine enorme Herausforderung. Ohne Mikroskop bei den extrem schwierig aufzufindendem Kanal keine Chance.
Was also tun im Notdienst ?
Draussen sitzen gegenwärtig 9 weitere Patienten. Längst haben wir zusätzliche Sitzgelegenheiten herbeigeschafft, der Wartebereich ist übervoll, die Patienten und ihre Begleitpersonen sitzen in einer Reihe im Flur bis zur Anmeldung.
Es kommt zu leichtem Tumult, weil ein paar der Patienten sich nicht einigen können, wer nun als Nächster an der Reihe sei, nachdem wir eine Patientin, die zum Streifenwechsel die Praxis aufgesucht hatte, nach kurzer Wartezeit schon ins Behandlungszimmer gesetzt haben.
Ich gehe nach draussen, erkläre die Situation. Meine Stimmung sinkt.
Es ist gerade mal Halb Eins am zweiten Tag unseres Notdienstes. Noch weitere 20 Stunden liegen vor uns.
Zurück im Zimmer. Noch immer nicht der geringsten Hinweis, wo der Wurzelkanal des Zahnes 42 zu finden wäre.
Ich beschliesse, den Zahn erst weiterzubehandeln, wenn ich die weiteren Patienten versorgt habe. Die Patientin ist einverstanden.
Sie hat bislang schon 2 Stunden gewartet und wird weitere 90 Minuten warten müssen, bis wir uns ihr wieder widmen können.
Gleich der erste Endo -Patient des Notdienstes stellt eine Besonderheit dar.
Nicht was den Fall angeht, der wäre für uns Routine.
Es geht um die Richtlinien, die in einem engen Korsett vorgeben, wie bzw. was genau im Rahmen eines Notdienstes an zahnärztlichen Behandlungsschritten durchgeführt werden darf. Und was nicht, um nicht als unwirtschaftlich eingestuft zu werden oder als unkollegial zu gelten.
Im vorliegenden Fall müsste ich (folgte ich den Anweisungen der Kammer, die sogar auf ein LSG – Gerichtsurteil verweist) den Zahn des Patienten, einen Oberkiefereckzahn, ziehen. Der Zahn ist devital und die Pulpakammer ist bereits eröffnet. Eigentlich dürfte der Patient, dies wurde in einer jüngsten offiziellen Stellungnahme der Zahnärztekammer impliziert, gar keine Zahnschmerzen haben, daher sind weitere Massnahmen zur Wurzelkanalbehandlung nicht notwendig und dürfen nicht durchgeführt werden.
Der Patient weiss nichts von diesem Schreiben und stellt sich daher trotzdem mit starken Zahnschmerzen bei uns vor.
Der Eckzahn steht sehr gut im Knochen, dass angefertigte Röntgenbild ergibt ausserdem, dass nicht einmal eine über das Maß einer Vermutung hinausgehende apikale Aufhellung an diesem Zahn im Röntgenbild festzustellen ist. Eine stärkere gingivale oder gar extraorale Schwellung, die eine Inzision rechtfertigen würde, ist ebenfalls nicht aufzufinden.
Es gibt aus medizinischer Sicht keinen Grund, diesen Zahn zu entfernen, ganz abgesehen davon, dass diese Extraktion hohe Folgekosten mitsichbringen würde. Schließlich müsste die entstandene Lücke, die im deutlich sichtbaren Bereich ist, mit einem Zahnersatz gleichwelcher Art verschlossen werden.
Aus medizinischer Sicht sieht die Behandlung folgender Maßen aus: Versorgung des vorhandenen kariösen Defektes mit einer Füllung. Trepanation des Zahnes, Kofferdam, Wurzelkanalaufbereitung, zusätzliche desinfizierende Maßnahmen, medikamentöse Einlage, Verschluss der Trepanationsöffnung mit einer bakteriendichten und die Zahnrestsubstanz stabilisierenden Füllung.
Es erhebt sich die Frage: Darf die Art einer Behandlung davon abhängig gemacht werden, ob der Patient einen Zahnarzt während der Woche oder am Wochenende aufsucht ?
Darf die Art einer Behandlung davon abhängig gemacht werden, ob diese vom Hauszahnarzt oder von einem Zahnarzt im Rahmen des Notdienstes durchgeführt wird, wenn das Ergebnis im Zweifelsfall dem Patienten zum Nachteil gereicht ?
Ist es zulässig, dass eine Behandlungsmaßnahme, die vom Hauszahnarzt ohne Erfolg durchgeführt wurde und diesem erstattet wurde, einem Zahnarzt, der durch adäquate Massnahmen eine Schmerzbeseitigung erreicht, vorzuenthalten ?
Eine Patientin, an der Uniklinik Mainz initial wurzelkanalbehandelt, suchte unsere Praxis auf. Ihr Zahn 14, mit deutlicher apikaler Aufhellung, Brückenpfeiler in einer den gesamten Oberkiefer umfassenden Brückenversorgung, gilt als austherapiert. Die Wurzelkanäle konnten nicht gefunden werden. Der Zahn soll entfernt werden, was eine herausnehmbare Oberkieferversorgung notwendig machen würde.
Im mitgebrachten DVT zeigt sich, das der Zahn 14 beim erfolglosen Versuch, die Wurzelkanäle aufzufinden, fast perforiert worden war. Die Wurzel ist stark geschwächt.
Und die Patientin weist auf einen eiterabsondernden Pickel an der rechten Nasiolabialfalte hin.
Zweimal schon sei sie operiert worden deshalb.
Ohne dauerhaften Erfolg.
Heute war die Patientin wieder da. Mehr als ein Jahr nach unserer ersten Begegnung.
Die Fistel, denn dabei handelte es sich bei besagtem Pickel, ist verschwunden. Nicht die geringste Spur davon ist noch zu erkennen.
Das 1 Jahres Endorecall zeigt eine fast vollständige Ausheilung der apikalen Parodontitis nach WSR.
Der Patient stellte sich mit einer chronischen Fistelung über mehrere Monate in unserer Praxis vor. Pathologische Sondierungstiefen sind/waren nicht vorhanden. Der Zahn zeigte eine apikale Druckdolenz auf Palpation und war ansonsten frei von Perkussionsschmerzen.
Die WSR erfolgte ca. 2 Jahre vor unsere Therapie.
In der Leitlinie WSR ist eine röntgenologische oder andersartige Nachkontrolle nicht erwähnt. Unter ergänzende Maßnahmen sind Therapievarianten wie die Schrödersche Lüftung erwähnt.
Wie oft wird eine WSR in der Praxis im Recall nachuntersucht?
Ein weitere Fall ist ein unterer Molar, welcher eine Ausheilungstendenz zeigt. Das retrograde Wurzelfüllungsmaterial ließ sich nicht vollständig von orthograd entfernen. Trotzdem ist die apikale Läsion deutlich radiologisch verringert.
Die Beschwerden des Patienten sind nahezu verschwunden.
Auf der Jahrestagung der DGEndo 2006 in Dresden habe ich, wie sicher mancher andere auch, gestaunt als Michael Arnold während der Livebehandlung sein Vorgehen beim initialen Aufbereiten von engen und zum Teil obliterierten Kanälen demonstrierte. Das sofortige Verwenden rotierender NiTi-Instrumente ohne vorher einen Gleitpfad mit Handinstrumenten zu erarbeiten erschien mir unvorstellbar kühn.
Durch die Abfolge bestimmter Instrumente mit unterschiedlichem Durchmesser und unterschiedlicher Konizität gelingt es, nach Darstellung des Eingangs selbst sehr enger Kanäle diese erheblich schneller und mit meines Erachtens geringerer Veränderung des Originalverlaufs aufzubereiten, als mir dies mit Handinstrumenten möglich ist.
Mittlerweile ist dieses Vorgehen fester Bestandteil meines Aufbereitungskonzepts geworden. Nach der Kanaldarstellung mittels Munce-Rosenbohrern oder Ultraschallinstrumenten setze ich eine ProFile 15/04 vollrotierend ein. Die Instrumentenspitze wird bei mit Spülflüssigkeit gefluteter Zugangskavität mit leichtem Druck auf den Kanaleingang aufgesetzt und dann „pickend/tupfend“ nach apikal bewegt. Die aktive Schneidephase beträgt ca. 1 Sekunde. Danach wird das Instrument wieder etwas zurückgezogen und erneut für ungefähr eine Sekunde eingesetzt. Die ständige visuelle Kontrolle des Instruments während der Einsatzphase und die Inspektion der Instrumentenspitze im Mikroskop ist von großer Wichtigkeit um Deformationen rechtzeitig zu erkennen und das Instrument gegebenenfalls zu verwerfen.
Nach dem Erarbeiten der ersten 2-3 mm kommt bei mir eine ProFile 20/04 und wenn diese die Arbeitslänge der 15/04 erreicht hat, eine ProFile 15/06 zum Einsatz. Anschliessend beginnt diese Sequenz mit Einsatz der 15/04 erneut. Das wiederholte Einsetzen der Abfolge 15/04, 20/04 und 15/06 ermöglicht ein allmähliches Vordringen bis ins apikale Drittel. Die Instrumente schneiden jedes Mal nur in einem Bereich von 2-3 mm und arbeiten nie auf voller Länge. Doch dieses Vorgehen ist nicht ohne Risiko. Zu großer Druck, zu langes Verharren (mehr als eine Sekunde) oder das aktive Schneiden auf zu großer Länge können sehr schnell zu Instrumentenfrakturen führen.
Anbei ein Beispiel von dieser Woche. Der zwischen MB und ML gelegene und bei der alio loco durchgeführten Wurzelkanalbehandlung nicht aufbereitetete Kanal war mit oben beschriebenen Verfahren in ungefähr 4 Minuten patent.
Bei der Revision der bereits obturierten mesialen Kanalsysteme kam es beim Entfernen mit der oben beschriebenen Arbeitsweise zu 2 Frakturen an der Spitze von 2 fabrikneuen ProFile 15/06.
Ein klassisches Beispiel für eine Torsionsfraktur. Die Spitze des Instruments wird fixiert und es kommt nach einem Aufdrehen zu einer Fraktur im weiter koronal gelegene Teil. Die Drehmomentkontrolle versagt an dieser Stelle, da die Drehmomente für das Arbeiten des jeweils dicksten Instrumentenanteils ausgelegt sind.
Bevor diese Technik am Patienten zum Einsatz kommt empfehle ich daher, das Vorgehen an extrahierten Zähnen einzuüben. Der maschinell erstellte Gleitpfad hält nämlich nicht nur Chancen bereit, sondern birgt bei nicht korrekter Vorgehensweise auch erhebliche Risiken.
Zum Endorecall haben wir letzte Woche einen Patienten zum 3 Monatsrecall einbestellt, der uns von einem Kieferchirurgen überwiesen wurde. Ich freue mich, daß es immer mehr chirurgische Kollegen gibt, die der endodontischen Revision oder Erstbehandlung eine Chance geben ohne gleich zu resezieren.
Hier nun der Fall.
Unterkiefer Molar ohne pathologischen Sondierungstiefen, leichter Druckschmerz auf Palpation apikal, Sensibilität fraglich und für den Patienten vollkommen symptomlos.
Zufallsbefund vor ZE Versorgung.
Es ist keine vollständige Ausheilung erkennbar. Jedoch ist eine deutliche Heilungstendenz radiologisch zu erkennen. Das 6 Monatsrecall werde ich hier wieder einstellen.
Das endodontische Recall gestaltet sich in unserer Praxis generell sehr schwierig, bzw mit großem personellen Einsatz. Unsere Praxissoftware biete alle möglichen Recalls an Prophylaxe, Kieferorthopädie, Vorsorge etc..
Nur ein Zahn- und gleichzeitig Patientenbezogenes Recall finde ich bei Dampsoft beispielsweise nicht. Für die Implantologie wäre dies durchaus sinnvoll. Denn auch in solchen Fällen kann es sein, daß im Laufe der Zeit ein weiteres Implantat dazukommt.
Gestern habe ich das „neue“ Thomas Endo Cart in Augenschein nehmen können.
Ich fand s gut. War positiv überrascht.
Zwar kann man nicht von einem „designten“ Gerät sprechen. Hier ist das Cart 2 Dekaden hinter dem heutigen Standard zurück. Und die Oberflächen / Materialgestaltung ähneln US – Produkten ala Obtura oder ASI.
Soll heißen, wenn wir bei einem Auto wären – Kunstleder, Billig Wurzelholz – Imitat auf dem Armaturenbrett und aussen noch „Woody“ – Plastikfolie in Holzimitat aufgeklebt.
Wollen wir das ? Beim Auto nicht.
Und beim Cart ?
Ich will es so sagen – ich habe die zwei Vorgänger des Thomas – Carts kennengelernt.
Auch diese eine gute Sache dahingehend, dass sich endlich auch bei uns in Deutschland ein Hersteller gefunden hat, der den Endodontisten eine auf ihr Aufgabengebiet abgestimmte Lösung angeboten hat. Allerdings sahen diese Carts zusammengestückelt aus. Funktion einwandfrei, professionelle Erscheinung nein.
Und sogesehen ist dieses Cart ein gewaltiger Schritt vorwärts.
Dieses Cart ist professionell, soll heißen „aus einem Guss“. Nicht zusammengenagelt, sondern fugenlos zusammengefügt. Bestückt mit soliden Geräten, die sich im Praxisalltag schon längere Zeit bewährt haben.
Und damit die erste wirkliche Möglichkeit in Deutschland, einen bestehenden Behandungsstuhl zum Endostuhl umzurüsten, upzudaten.
Ich habe bislang keine Ahnung , was das Cart kostet.
Ich werde nachfragen und Herrn Thomas bei der Gelegenheit mitteilen: „Ich finds gut“.
mit dem Beginn meiner rein endodontisch-ausgerichteten Praxistätigkeit vor gut einem Jahr habe ich einige Dinge in meinem Behandlungsablauf verändert.
Als wohl bis dato beste Neuerung hat sich für uns die Anwendung des akkubetriebenen Endo-Winkelstücks „Entran“ der Firma W&H erwiesen. Genauer gesagt zweier dieser Winkelstücke. Endlich ist es uns ohne lästigen Fussanlasser und „Kabelsalat“ erlaubt, eine möglichst ergonomische Wurzelkanal-Präparation durchzuführen.
Nähere Informationen zu dem Winkelstück finden sich auf der Firmen-Homepage.
Als besonders positiv möchte ich einige Punkte hervorheben:
keine Wartung & Reparatur in der bisherigen Nutzungsphase
subjektiv empfundene sehr gleichmässige Laufleistung und „Durchzugskraft“
sehr gute Akku-Leistung
auch nach einjähriger Anwendungszeit keine (bzw. kaum) Abnutzungserscheinungen an den Winkelstücken
Eine zusätzliche Ausstattung des Entran, die z.B. andere bzw. höhere Umdrehungszahlen erlauben würde, vermisse ich im klinischen Alltag (quasi) nicht, da die überwiegende Mehrzahl der Kanal-Präparationen mit der gegebenen Umdrehungszahl bewältigt werden. Einzig ein akustisches, anstelle eines rein optischen „Warnsignals“ beim Erreichen des eingestellte Drehmoments würde ich mir für zukünftige Weiterentwicklungen wünschen.
Unser persönliches Fazit steht daher fest. Der Entran ist ein „must buy“ und für uns ein unverzichtbares Gadget im täglichen endodontischen „Alltag“.
Diese Woche hatte ich die Ehre eine Wurzelkanalbehandlung an einem oberen ersten Molaren durchführen zu dürfen. Der Patient war einer meiner Überweiserkollegen.
Neben der Länge der schmerzfreien Behandlung war für den Kollegen am beeindruckensten, daß dieser obere Molare 4 Kanäle hat.
Für mich war das nicht ungewöhnlich. In meinen endodontischen Behandlungen gab es seit Einsatz des Mikroskopes 2 obere Sechsjahresmolare, in welchen ich nur einen mesiobukkalen Kanal gefunden habe.
Vorher gab konnte ich nur im absoluten Einzelfall mal einen mesiobukkalen zweiten Kanal erkennen. Nun interessierte mich, wann wurde erstmals das Vorkommen von mehr als 3 Kanälen beschrieben. Dabei konnte ich in Schuhmachers Anatomie der Zähne lesen, daß der obere erste Molar dreikanalig ist. Witzigerweise waren darüber Bilder von einem 4 kanaligen 6ern, darunter stand ( nach O.Keller 1928) . In Pubmed kam ich dann zu weiteren Ergebnissen.
In der oft zitierten Studie von Hess * 1917 ist zu lesen, daß Preiswerk 1908 und Fischer 1907 bereits eine Differenzierung des mesiobukkalen Kanals vornamen. 1913 beschrieb Hans Moral** den mesiobukkalen zweiten Kanal und die verschiedensten anatomischen Kanaleingänge.
1969 hat Weine***, die bis heute aktuelle Klassifizierung vorgenommen.
Typ I: ein Kanal, ein Foramen
Typ II: zwei Kanäle, die sich vor dem Apex vereinigen und ein gemeinsames Foramen haben
Typ III: zwei Kanäle, zwei getrennte Foramina
Typ IV: ein Kanal, der sich vor dem Apex in zwei Kanäle verzweigt (1984)
Vertucci**** hat noch weitere Formen hinzugefügt und Kulid und Peters***** haben 1990 die apikalen Verläufe in ihre Klassifikation mit einbezogen.
Nun noch die Behandlunsgdokumentation dieses Eingangs beschriebenen Falls. Dabei handelt es sich um eine Weineklassifikation Typ II und nach Kulid und Peters um den Typ 2C, welcher in dieser Studie mit einer Häufigkeit von 2,4% innerhalb der Klasse 2 angegeben wird. Die Klasse 2 wird mit einer Häufigkeit von 49,4% beschrieben.
* Hess, W., Zur Anatomie der Wurzelkanäle des menschlichen Gebisses mit Berücksichtigung der feineren Verzweigung. Schweizerische Vierteljahresschrift für Zahnheilkunde, 1917; 27; 1-53
** Moral, H., Über das Vorkommen eines vierten Kanales im oberen Molaren. Österr.-Ung. V.f.Z. 1915 H.3
*** Weine FS, Healey HJ, Gerstein H, Evanson L., Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar and its endodontic significance, Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1969 Sep;28(3):419-25
**** Vertucci FJ.,Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984 Nov;58(5):589-99
***** Kulild J C, Peters D D., Incidence and Configuration of Canal Systems in the Mesiobuccal Root of Maxillary First and Second Molars.,Journal of Endodontics July 1990 (Vol. 16, Issue 7, Pages 311-17
dies ist der Fall eines 70-jährigen Patienten, der mit der Diagnose „interne Resorption“ an uns überwiesen wurde.
Nach einigen diagnostischen Schritten war allerdings schnell klar, dass es sich hier um ein externes Geschehen handelte. Somit musste ein komplett anderes Vorgehen zur Zahnerhaltung gewählt werden, als bei einer internen Resorption.
Dies bedeutete in erster erster Instanz, dass wir den externen Defekt zunächst mit einer (Komposit-) Füllung decken mussten, bevor die Wurzelkanalbehandlung abgeschlossen werden konnte. Zum besseren Management der Hämostase empfiehlt sich in so einem Fall die Anwendung eines Lokalanästhetikums mit höherem Vasokonstriktoranteil (hier 1:50.000) als sonst üblicherweise verwendet. Die in einem späteren Schritt durchgeführte Wurzelkanalbehandlung stellte dann keine übermässige Herausforderung dar (wobei meine Zugangskavität suboptimal war).
8 Wochen nach dem chirurgischen Eingriff stellt sich die Situation bisher als sehr erfreulich dar, wobei zukünftige Nachuntersuchungen die Nachhaltigkeit der Behandlung erst noch belegen müssen.
Man wird so alt wie eine Kuh und lernt noch immer was dazu.
Vor ein paar Wochen habe ich mit einer Produktmanagerin von VDW gesprochen. Es ging um enge Kanäle und darum, dass kürzere Instrumente in solchen Situationen von Vorteil sind.
Bis dato bin ich davon ausgegangen, dass die normalen Feilensortimente in den Längen 21 mm und 25 mm und dann 28 mm und/oder 31 mm erhältlich sind.
Was ich nicht wusste – die C Pilot – Feilen von VDW gibt es in einer noch kürzeren Version von 19 mm.
In besonders schwierigen Kanälen (und damit meine ich nicht eine eingeschränkte Mundöffnung) sind solche Instrumente von Vorteil, selbst wenn man bei längeren Wurzeln nach dem initialen Einsatz der „19er“ noch einmal längere Instrumente im Anschluss einsetzen muss.
Ich habe jetzt in einer Reihe von Fällen mit diesen Instrumenten gearbeitet, wann immer ich mit obliterierten Kanälen zu tun hatte. Die 19 mm Feilen haben sich für die initiale Penetrierung gut bewährt, wobei „gut“ heißt „besser als die längeren Varianten gleichen Instrumententyps“.
Vor ca. 4 Jahren kam eine neue Patientin zu mir in die Praxis, sie wurde überwiesen vom MKG-Chirurgen zur Wurzelkanalbehandlung.
Die Patientin bekam von ihrem Hauszahnarzt im 4. Quadranten 5 neue Kronen eingesetzt. Soweit so gut. Doch sie konnte nie ohne Schmerzen darauf kauen. Nach einem halben Jahr empfahl ihr der Zahnarzt die Extraktion von 44 – 47 mit anschliessender Implantatinsertation.
Die Begeisterung der Patientin hielt sich in Grenzen. Selbständig suchte sie einen MKG-Chirurgen auf, und fragte, ob man mit einer Wurzelspitzenresektion noch etwas könne, oder ob es noch andere Alternativen gäbe.
Die Antwort war eine Überweisung zur Wurzelkanalbehandlung.
Nach der ersten Sitzung – Trepanation des 44 mit anschliessender WK und Med – war die Patientin für’s erste schmerzfrei. Aber auch die anderen neu überkronten Zähne schmerzten nach und nach. So wurden nach und nach die Zähne 44 bis 46 wurzelbehandelt und der 47 revidiert. Nach einer Wartezeit von ca. 6 Monaten wurden die Zähne wieder überkront.
Seitdem verrichten sie ihren Dienst ohne Probleme.
In meinem diesjährigem Urlaub konsultierte die Patientin die Vertretungspraxis wegen Schmerzen auf der rechten Seite. Röntgenbilder vom 1. und 4. Quadranten wurden angefertigt. Der Verdacht fiel auf den 17. Dieser wurde – da er noch vital war – erst mal aus der Okklusion genommen.
Wieder bei mir in der Praxis folgte die Endo an 17.
Durch die Bilder vom Kollegen hatten wir wieder ein follow-up vom 4. Quadranten nach ca. 4 Jahren.
Die Patientin bekam vor 10 Jahren eine Endo an Zahn 14.
Danach keine Probleme.
Vor ca. 3 Jahren Schmerzen.
Der Hauszahnarzt revidierte seine eigene Endo.
Danach war die Patientin wieder beschwerdefrei.
Jetzt vor einem Monat hatte die Patientin wieder Beschwerden. Der neue Zahnarzt versuchte die Endo zu revidieren, scheiterte aber.
Die Schmerzen persisitierten. Die Patientin wurde zu uns überwiesen. Ausgangsbild dabei das Foto Nr. 1. In der Rö zu sehen diffuse Reste von Guttapercha.
Während der Revision zeigte sich buccal tief intrakanalär, auf ca. 16 mm eine Gabelung in mb und db Kanal. Der mesiobukkale Kanal war noch nie instrumentiert worden und es kam zum spontanen Pusabfluss. Genauso spontan verlor die Patientin das dauernde Druckgefühl in diesem Bereich, das sie seit einem Monat plagte. In der zweiten Sitzung erfolgte der Verschluss mit Guttapercha und AH plus.
Die Patientin war seit der ersten Behandlung beschwerdefrei.
Größte Schwierigkeit bei der Therapie: Den Masterpoint und den Sealer so in einen buccalen Kanal zu bekommen und zu kondensieren, ohne dass an der Abzweigung der andere Kanal vollläuft.
Pünktlich zur ESE – Zweijahrestagung in Edinburgh, die in wenigen Tagen beginnen wird, wird er verfügbar sein.
Bereits in der 4. Auflage und – das ist neu – in einer deutschsprachigen und einer englischsprachigen Variante.
Auch dieses Mal wieder geht es im beeindruckenden DIN A2 – Format und bestechender Druckqualität nicht nur um einen endodontisch bebilderten Jahresdurchgang, sondern um viel mehr.
Aber dazu lassen wir am besten den „Vater“ des Endodontie – Kalenders, den Dresdener Endodontie – Spezialisten Michael Arnold zu Wort kommen. Für ihn sind 5 Kernpunkte essentiell für die Konzeption des Kalenders:
1. Exemplarische Information
Jeder Erwachsene weiß heute, was eine „Wurzelbehandlung“ ist. Zumeist sind unangenehme Erfahrungen an die Erinnerung einer Wurzelkanalbehandlung geknüpft. Was heute Endodontie zu leisten im Stande ist, ist jedoch weithin in der Öffentlichkeit unbekannt.
Mit den 12 Kalenderseiten im Querformat A2 werden in optisch ansprechender Weise spannende Behandlungsfälle gezeigt und über neue Möglichkeiten in der Zahnerhaltung auf der Basis aktueller Forschung informiert.
2. Anregung zur Kooperation
In der Zahnarztpraxis gehört die endodontische Diagnostik und Therapie zu einem wesentlichen Schwerpunkt der täglichen Arbeit. Traditionelle und bewährte Behandlungsmethoden ermöglichen den dauerhaften Erhalt von Zähnen mit irreversiblen Schäden der Pulpa. In Fällen mit einer mikrobiell infizierten Pulpanekrose oder einer Revisionsbehandlung mit periapikaler Entzündungsreaktion werden national und international noch immer keine zufrieden stellenden Ergebnisse erreicht.
Die vorgestellten Behandlungsfälle basieren auf der vertrauensvollen Zusammenarbeit von Generalisten und Endodontie-Spezialisten. Diese Kooperationen werden zur Verbesserung der Qualität in der Patientenbetreuung bei ständig zunehmenden Anforderungen unverzichtbar. Mit diesem Kalender soll zu der fachübergreifenden Zusammenarbeit ermutigt werden. Die drei Endodontie-Fachgesellschaften DGZ/AGET, DGEndo und der VDZE vermitteln auf Anfrage den Kontakt zu zertifiziert fortgebildeten Kollegen mit dem Arbeitsschwerpunkt Endodontie.
3. Übersichtliche Präsentation
Der Endodontie-Kalender zeigt seltene und interessante Behandlungsfälle. Anhand der Gegenüberstellung von Ausgangs- und Endbefunden werden die Besonderheiten schnell erkennbar. Bilder aus dem Wurzelkanalsystem zeigen auf eindrucksvolle Weise, welche Details unter Sicht mit einem Dentalmikroskop erkennbar sind. Eine zusammenfassende Kurzdarstellung des Falls ermöglicht das Nachvollziehen von wesentlichen Behandlungsabfolgen.
4. Kompetente Aufklärung
Der Endodontie-Kalender im Behandlungszimmer ermöglicht es, Patienten kompetent zu beraten und auf die Besonderheiten im Wurzelkanalsystem hinzuweisen. Der spezielle Einsatz des Dentalmikroskops zur Darstellung kleinster endodontischer Hohlräume und Korrektur von Problemsituationen wird dem Patienten dadurch besser verständlich und der daraus resultierende höhere Kostenaufwand transparent.
5. Internationaler Austausch
Mit der Sammlung aller nationalen und europäischen Tagungstermine endodontischer Fachgesellschaften besteht für jeden Interessierten die Möglichkeit der Fortbildung auf höchstem Niveau bei gleichzeitigem Kennenlernen benachbarter Länder und fremder Kulturen. Der fachliche nationale und internationale Austausch soll mit dem Endodontie-Kalender auf europäischer Ebene gefördert werden.
Weitergehende Hinweise zu den Autoren, Informationen zu den Behandlungsfällen und Bestellinformationen sind im Internet zu finden unter http://www.endodontie-kalender.de. Der Einzelpreis beträgt 35,00 Euro zzgl. 7,00 € Versandkosten nach Deutschland. Die Kosten für den internationalen Versand können abweichen.
Und falls nach der Lektüre jemand Lust bekommt, eigene Fälle einzureichen für die nächste Edition 2011, sei darauf hingewiesen, dass dies rasch erfolgen sollte.
Denn im nächsten Jahr wird zum ersten Mal eine internationale Ausschreibung der 12 Kalenderplätze stattfinden und ich bin sicher, dass dies nicht nur das ohnehin schon hohe Niveau des Kalenders noch einmal steigern wird, sondern auch die begehrten Monatsblätter werden noch schneller als in diesem Jahr vergeben sein.
Zahnschmerzen tauchen ja immer dann auf, wenn man sie gar nicht gebrauchen kann.
Zum Beispiel im Urlaub wie bei diesem Patienten.
Unterwegs in Oberbayern musste er wegen starker Schmerzen in Regio 47 einen Kollegen aufsuchen.
Zwei verblockte Kronen auf Zahn 46 und 47 1,5 Jahre alt, vor Überkronung durchgeführte WF.
Apikale Aufhellungen an beiden Zähnen.
6 Monate nach Überkronung Schmerzen im rechten Unterkieferseitenzahnbereich.
Inzision und Antibiotika- Gabe ohne dauerhaften Erfolg.
Es folgte zunächst die Extraktion des Zahnes 16 und des Zahnes 48 als vermutete Schmerzauslöser.
Die Schmerzen blieben.
Therapieempfehlung des Hauszahnarztes: Extraktion 46 durch Oralchirurg.
Doch vor dem vereinbarten Termin fuhr der Patient noch in Urlaub….
Der Kollege im Urlaubsort entfernte zunächst die Kronen, ermittelte dann den Zahn 47 als alleinigen Schmerzauslöser, revidierte mit viel Enthusiasmus soweit es ihm möglich war das alte WF -Material in 47, sorgte für weitgehende, den Urlaub wieder lebenswert erscheinen lassende Schmerzfreiheit und gab dem Patienten zu guter Letzt mit auf den Weg, dass es in Heimatnähe des Patienten (Nähe ist relativ, es waren rund 120 km) jemanden gäbe, an den er sich zur Weiterbehandlung wenden könne.
So kam der Patient zu uns.
Wir führten im November 2007 eine WF – Revision an Zahn 47 und 46 durch.
Die Schmerzen verschwanden und kamen nicht wieder. Die apikalen Aufhellungen bildeten sich zurück.
Im Februar 2009 kam der Patient wieder.
Mit Zahnschmerzen im Unterkiefer links an Zahn 37.
Zahn 37 und 36 waren kurz zuvor (von einem neuen Behandler) wurzelkanalbehandelt worden, jedoch waren die Zähne (zumindest der Zahn 37) weiterhin nicht schmerzfrei.
Ich habe beide Wurzelfüllungen revidiert, woraufhin Schmerzfreiheit eintrat.
In unserem Urlaub hat mir mein Sohn ganz aufgeregt einen Karton gebracht mit den Worten „Papa, schau mal. Ein Molar. Wäre das nicht etwas für Dich?“
Ich fragte mich, ob er mich wohl auf den Arm nehmen will, was der Schlawiner gerne macht.
Aber nein, tatsächlich, es war ein Modell eines OK-Molaren mit einer wohl penetrierenden cp. Es war als 3D-Puzzle ausgezeichnet, die Altersangabe spielt für uns keine Rolle (wir haben es gemeinsam geschafft, es zusammen zu bauen ;-) ).
Baff und sprachlos packte ich das Spielzeug ein. Für nicht einmal 3€ hatte ich nun ein Zahnmodell, welches ich in Deutschland bis dato nicht gesehen habe. Vielleicht habe ich an den falschen Orten gesucht. Zumindest habe ich nun ein Zahnmodell für einen Spottpreis, mit dem man einem Patienten anschaulich erklären kann, was denn nun die Probleme verursacht. Als Bonbon werde ich noch eine apikale Aufhellung in den Knochen präparieren.
Die Website des Herstellers lautet: www.tiger.dk. Es gibt auch zwei Filialen in Deutschland. Vielleicht kann man das Spielzeug bei Interesse über den Hersteller beziehen. Vielleicht kann man auch eine Grossbestellung mit grösseren Chancen der Lieferung absetzen.
Schon aus diesem Grund hat sich der Urlaub sehr gelohnt.
Erinnern Sie sich noch an die Rätselaufgabe von neulich ?
Hier nun die Auflösung.
Eine haarsträubende Geschichte.
Zahn 46, seit mehr als 12 Jahren mit einer Teilkrone versehen.
Immer unauffällig, jetzt zunehmende Symptomatik beim Kauen und auf Wärme / Kälte.
Nach der Trepanation erfolgt die Freilegung und Darstellung der Kanaleingänge.
Distal schwieriger Zugang.
Der Neigungswinkel ist für den schmalen überlangen Rosenbohrer nicht geeignet, also Wechsel zu diamantierten Ultraschallansätzen.
Eigentlich eine gute Gelegenheit, die neuen Satelec – Spitzen, die mir zum Test zur Verfügung stehen, auszuprobieren.
Gesagt, getan.
Ich wähle eine schmale Kugel, die innerhalb von wenigen Sekunden bei der Freilegung des zweiten distalen Kanals frakturiert. Zu starke Intensität des Ultraschallgerätes, zweifellos war das die Ursache, aber die Schwingungsamplitude war schon bewußt niedrig eingestellt. Kein Vergleich zu den Carr – Spitzen, die ich normalerweise verwende.
Schlimmer noch als der Verlust der teuren Spitze bei der Erstbenutzung wiegt, dass das Fragment (murphys law) in den distalen Kanal gefallen ist.
Noch schlimmer wiegt, dass es mit der diamantierten Kugelseite nach oben im Kanal sich befindet, was die Entfernung sehr schwierig werden lässt.
Denn die Kugel widersetzt sich zunächst allen Versuchen, sie in irgendeiner Art zu packen, um sie dann aus dem Wurzelkanal entfernen zu können.
Es wird ohne Frage gelingen, dieses Fragment zu entfernen, aber der Weg dorthin, er scheint möglicherweise steinig zu werden.
Zunächst der Versuch, mit Ultraschall und einem Slim Jim – Ansatz, das Fragment herauszuvibrieren.
Schlechte Idee, es wandert nur weiter nach apikal.
Neuer Plan. Über den Isthmus das Fragment freilegen und dann aus dem Kanal befördern.
Ich wechsel jetzt doch zum ultralangen Mini – Rosenbohrer.
Anfangs geht alles gut, aber dann verkantet der Rosenbohrer und frakturiert sofort (ich lag leider richtig mit meiner Vermutung, was den Zugangswinkel angeht).
Und das Fragment ? Landet im distolingualen Kanal.
Und das ist genau das Foto unseres Rätselbildes. Im distobukkalen Kanal steckt die diamantierte Ultraschallkugel, Kugel nach oben, im distolingualen Kanal der Rosenbohrer mit der Knospe nach apikal.
Normalerweise ist das der Zeitpunkt, an dem man seine Sachen zusammenpacken und für diesen Tag nach Hause gehen sollte, um bewusstseinstrübende legale oder illegale Drogen gleich welcher Art zu sich zu nehmen. Diese Option fällt leider in meinem Falle flach.
Deshalb gehe ich erst mal nach draussen und informiere persönlich den nächsten Patienten, dass wir nicht pünktlich beginnen werden und dass es geraume Zeit dauern kann, bis er an der Reihe ist.
Dann entferne ich die beiden Fragmente, eins nach dem anderen.
Am Ende der Sitzung, 60 Minuten über die Zeit, sind wir in etwa soweit wie zu dem Zeitpunkt, als wir mit der Bearbeitung der distalen Wurzel begonnen hatten, kurz bevor das erste Fragment in den Kanal fiel. Ein extrem unproduktiver Vormittag.
Shit happens.
In der darauffolgenden Sitzung wird die Wurzelkanalbehandlung mit der Aufbereitung der distalen Kanäle und der Wurzelfüllung aller Kanäle abgeschlossen.
Die WF – Kontrolle 6 Monate später ist unauffällig.
habe Ihren Beitrag in der Wurzelspitze gelesen und kann bestätigen, dass die Pathfile eine gute Ergänzung für die Gleitpfaderschließung ist. Was ist allerdings GYT? Kann mit diesem Begriff noch nichts anfangen? Vielleicht könnten Sie eine kurze Auskunft geben bzw. ein Link mit Info`s dazu!“
Diese Mail erreichte mich letzte Woche und ich bin mir ziemlich sicher, dass es bislang über „GYT“ wenig zu googlen gibt, denn es ist ein Begriff, der vollkommen unbekannt sein dürfte.
Daher hier ein paar kurze Infos.
Bei „GYT“ handelt es sich um eine neuartige Art des maschinellen Antriebs von Nickel – Titan – Instrumenten.
In die Zahnmedizin eingeführt von Ghassan Yared werden die Instrumente nicht in einer kontinuierlichen rotierenden Bewegung eingesetzt, wie wir es bislang kannten, sondern reziprok.
So bezeichnet zumindest Yared diese Technik.
“ reciprocation“.
Meines Erachtens ist der Begriff ein wenig unglücklich gewählt , denn traditionell ist dieser Begriff bei uns zumindest besetzt durch eine gleichmäßige Rechts / Links – Bewegung, seit vielen Jahren von der guten alten Giromatic her bekannt.
Ghassan Yared´s Bewegung sieht ein wenig anders aus.
Einer Rotation im Uhrzeigersinn von sagen wir 140 Grad folgt eine Rotation kleineren Winkels (z.B. 90 Grad) im Gegenuhrzeigersinn.
Von daher würde ich eher von einer nichtkontinuierlichen rotierenden Bewegung sprechen oder noch besser von einer teilweise rückgeführten rotierenden Bewegung.
Beides ist zu lang.
Daher habe ich entschieden, in der Kurzform zu Ehren des Erfinders von der Ghassan Yared Technik (GYT) zu sprechen.
Eine solche Bewegung bietet 3 wichtige Vorteile gegenüber den bisherigen Vorgehensweise:
1. Die Gefahr des Torsionsbruches wird vollkommen ausgeschaltet oder zumindest deutlich reduziert. Eine Spitze, die nicht fortwährend weitergedreht wird, sondern wieder ein wenig zurückgedreht wird, kann sich im Wurzelkanal nicht festfressen und abdrehen.
2. Die Gefahr des Ermüdungsbruches wird reduziert. Weniger Rotationen pro Zeiteinheit bedeutet weniger Materialermüdung.
3. Es ist in einer Reihe von Fällen möglich mit wenigen oder sogar nur einen einzigen Instrument einen Wurzelkanal vollständig aufzubereiten.
Der Haken: Es gibt gegenwärtig nur 2 Motoren, die eine solche Bewegung anbieten.
Und beide Motoren sind schon seit langer Zeit nicht mehr im Handel.
Es ist der ATR (grün) und der ATR Vision (blau), beide wurden in Deutschland von Maillefer angeboten, der eine vor der Milleniumswende, der andere kurz danach.
Glücklich daher ist der, der noch so einen Motor in der Praxis hat.
Eine Patientin, Anfang Zwanzig, kommt auf Rat ihrer Arbeitskollegin in unsere Praxis.
Zahn 46 ist für die Patientin klinisch unauffällig.
Er weist jedoch eine Fistel auf vestibulär.
Auf Sensibilitätsprüfung mit Kälte reagiert der Zahn nicht.
Die Messung der Taschentiefen ergibt:
mv 2 mm
v 2 mm
dv 2 mm
dl 3 mm
l 3 mm
ml 3 mm
Die diagnostische Röntgenaufnahme vom 29.09.2008 ergibt eine apikale Aufhellung jeweils an der distalen und an der mesialen Wurzel, die Aufhellung an der distalen Wurzel ist überdurchschnittlich groß.
Therapie:
Wurzelkanalbehandlung, 3 Sitzungen.
In der Röntgenkontrollaufnahme unmittelbar nach WF vom 26.01.2009 findet sich eine deutliche Reduktion der apikalen Aufhellungen, die Röntgenkontrolle 7 Monate nach WF vom 18.08.2009 zeigt eine vollständige Rückbildung der beiden apikalen Läsionen.
Schwierige Wurzelkanäle sind ja unser täglich Brot, aber der erste Kanal von heute morgen hatte es richtig in sich. Es war der wohl am schwierigsten zu instrumentierende Kanal (per se, also ohne Fremdeinwirkung) seit langem.
Ein Zahn 27.
Brückenpfeiler, der Überweiser erhofft den Zahnerhalt, denn die Brücke ist neu und beim Verlust wäre die Verstimmung des Patienten vorprogrammiert.
Wenig interokklusale Distanz.
Handinstrumente müssen vorgebogen werden, um überhaupt in die Kanäle eingeführt werden zu können.
Der distobukkale Kanal ist so eng, dass es nicht möglich ist, auch nur ein ISO 010 – Instrument mehr als 2 mm einzuführen. Also maschinell erweitern ? Immerhin geht ein ISO 006 – Instrument 6 mm tief.
Aber wie ?
Ein ProFile 25.04 dringt nicht weit genug vor, ein Mtwo 25.06 in GYT frakturiert unmittelbar nach initialem Einführen.
Danach erst mal 23 Minuten (für die Kanalaufbereitung unproduktive) Fragmententfernung.
Dann ist der Kanal wieder frei.
Nun aber stellt sich die Frage – Wie weiter vordringen ?
Zunächst der Versuch der GYT mit einer ProTaper F2, wie es Yared propagiert.
„Bricht nicht“, sagt Ghassan.
Mag sein.
Aber es gibt auch kein Vorankommen. Nicht einmal annähernd auf Arbeitslänge.
Nächster Versuch: Single Length.
3 Instrumententypen stehen zur Auswahl: Mtwo, Flexmaster und PathFile.
Ich wähle eine PathFile, weil diese mir am wenigsten bruchgefährdet erscheint.
Sie erreicht mühelos ihr Ziel.
Wie weiter ?
Bei der Mtwo 10.04 oder 15.05, mit denen ich gut koronal erweitern könnte, ist mir das Frakturrisiko in diesem Fall zu groß.
Eine Mtwo 20.06 muss schon relativ weit oben schwere Aufbereitungsarbeit leisten.
Ich breche ab und wechsele zu Bio Race. Dieser Zahn erscheint mir ideal, um die verschiedenen Systeme miteinander zu vergleichen.
Wie werden sich die Race – Instrumente im Kanal schlagen ?
Feile 1 geht gut auf Arbeitslänge.
Feile 2 dringt nicht automatisch auf Arbeitslänge vor.
3 mm vor dem Ende müsste ich abrupt deutlichen Druck aufwenden, ein größerer Widerstand ist spürbar.
Zu groß.
Ich ziehe das Instrument zurück.
Und kehre zurück zu Mtwo.
Und siehe da, die 15.05 und 20.06 läuft, zwar nachhaltig im Kanal arbeitend, aber ohne Schwierigkeiten bis auf Arbeitslänge. Danach ist alles kein Problem mehr. Mtwo 25.06 und 30.05 vollrotierend, Mtwo 35.06 reziprok in GYT.
Fazit:
1. Die PathFiles haben wie nicht selten in der letzten Zeit bewiesen, dass sie eine Erweiterung des Instrumentensortiments sind und in bestimmten Fällen eine entscheidende Erleichterung sein können. Sie sind mittlerweile fester Bestandteil meines Erschließungskonzeptes in den entsprechenden Fällen.
2. GYT schützt nicht grundsätzlich vor Instrumentenbruch und kann in sehr engen Kanälen ineffizient sein.
3. Die Mtwo – Feilen haben letzendlich den Erfolg gebracht. Ihre Effizienz ist auch nach der langen Zeit, in der ich mit diesen Instrumenten arbeite, noch beeindruckend und es zeigt sich nachwievor die Ausnahmestellung dieser Instrumente. Die Race – Feilen konnten im vorliegenden Fall die Chance nicht nutzen, sich gegenüber den Mtwo -Instrumenten vorteilhaft in Szene setzen.
Die 35-jährige Patientin kam zur Routine-Untersuchung.
„Da unten links ist das Zahnfleisch ab und zu ein wenig komisch“, sagte sie zu mir.
Am 36 war nichts groß auffällig auf den ersten Blick. Buccal im Bereich der Furkation war die Gingiva leicht verdickt und gerötet.
Sondierungstiefen alle unauffällig bis 3 mm.
Nur bukkal an der veränderten Gingiva „fiel“ die Sonde drucklos bis 13mm.
Sensibilitätsprüfung auf Kältespray negativ.
Die Röntgenaufnahme zeigte dann das ganze Mass des Knochenabbaus:
Deutliche Aufhellung an beiden Wurzeln, röntgenologisch kompletter Verlust des interradikulären Septums
Nach Aufklärung über den Zustand und die Überlebenswahrscheinlichkeit die alles entscheidende Frage an die Patientin:
Erhaltungsversuch oder Implantat ?
Die Patientin wollte den Versuch des Zahnerhaltes.
Und auch ich war der Meinung, das dieser Zahn erhaltungswürdig und erhaltungsfähig ist.
Es folgten maschinelle Aufbereitung, reichlich Spülung mit den entsprechenden Desinfizientien, Kontrolle auf Frakturen oder Cracks mit dem Dentalmikroskop, medikamentöse Einlage mit Calciumhydroxid, provisorischer Verschluss mit Cavit.
Nach einer Woche nach wie vor keine Schmerzen oder andere Beschwerden. Die Gingiva hatte sich bukkal normalisiert.
Die Sondierungstiefe hatte sich erstaunlicherweise von 13mm auf 3mm reduziert (allerdings wollte ich das nicht mit aller Kraft wissen).
Medwechsel.
Wieder Calciumhydroxid, Cavit und jetzt Harvardzement oben drauf.
Nach einem Vierteljahr – bei der nächsten Kontrolle – wie gehabt – keine Schmerzen, keine auffällige Sondierung. Die Kontrollaufnahme liess eine Heilungstendenz erkennen.
WF mit SystemB und koronalem adhäsivem Verschluss.
Letzte Woche, ein halbes Jahr nach WF, ist durchaus eine deutliche Knochenregeneration zu erkennen.
Die Furkation ist noch nicht ganz knöchern regeneriert, wir werden aber dennoch zur Überkronung schreiten.
Dieses Jahr auf der IDS habe ich ihn zum ersten Mal gesehen.
Den transparenten latex-freien Kofferdam von Hager & Werken, Duisburg.
Fit-Transpadam.
Latexfrei und durchsichtig.
Auf den ersten Blick kein „must-have“.
Ich hab ihn auch wieder vergessen.
Vor 2 Wochen kam eine Kollegin zu mir in die Praxis.
Komposit-Füllungen sind zu machen.
Aber Vorsicht!
Latex-Allergie.
Da fiel mir als Erstes die angebrochene Packung Flexi-Dam von Roeko ein.
Und auch, dass er mir persönlich zu wenig Spannkraft hat – also nicht ideal zum Abdichten für Zahnhalsfüllungen.
Da kam mir der „Durchsichtige“ von Hager & Werken wieder in den Sinn.
Ich dachte, es könne auch nicht schaden, wenn man bei der ZH-Füllung sieht, was sich unter der Klammer abspielt. Ein kurzer Anruf beim Depot, kurze Zeit später war er da:
Glasklar, ziemlich dick, wenig flexibel.
Test beim ersten Patienten: 42, Frontzahnklammer, 2 Versuche, 2 Tücher gerissen. Daraufhin bin ich umgestiegen auf Roeko FlexiDam
2. Patient: 47, Klammer 12A, Tuch vorher über den präparierten Zahnstumpf gezogen, danach die Klammer. Ging so eben. Die Klammer wurde mit Flow-Komposit gesichert.
Fazit nach 2 Patienten:
– zu wenig flexibel (Aufspannen auf dem Rahmen geht schlecht)
– reisst seeehr leicht (KD mit Klammer auf den Zahn wird nicht funktionieren)
– Rückstellkraft mässig (Abdichtung um den Zahnhals suboptimal).
– die Sicht in die Mundhöhle bei angelegtem KD kann manchmal von Vorteil sein.
Kurz: In meinen Augen (und Händen) definitiv KEIN „must have“ zumal es latexfreie Alternativen gibt, die „weniger techniksensitiv“ sind.
Und bei der Kollegin mit der Latex-Allergie werde ich definitiv auf den Flexi-Dam von Roeko ausweichen.
Der „Ätna“ (vor ein paar Tagen hier vorgestellt) schützt gut vor Nadelstichverletzungen nach der Behandlung.
Aber was schützt vor Nadelstichverletzungen während der Behandlung ?
Dieses nützliche Hilfsmittel, wie im beigefügten Foto zu sehen, habe ich, heute zurück aus Nordamerika, als Mitbringsel in unsere Praxis eingeführt.
Ich habe es in einer Zahnarztpraxis in Aktion gesehen und kann nur sagen: Einfach, funktioniert gut, ist sicher.
Für mich ein Kauf- Tipp.
Es gibt sicherlich andere ähnliche Produkte, die ich auch schon früher mal in Katalogen gesehen habe, mag sein also dass der eine oder andere Leser sagt, dass hab ich schon ganz ganz lange in der Praxis.
Aber ich habe das Hilfsmittel zum ersten Mal vorgestern in Aktion gesehen.
Es ist von Septodont und nennt sich Aim Safe Needle Recapper.
Erhältlich bei Henry Schein USA, eine deutsche Bezugsquelle, die es sicherlich gibt (vermutlich Henry Schein D ?), kenne ich bislang nicht.
Die Munce Discovery Burs wurden mir empfohlen von Winfried Zeppenfeld, Flensburg.
Munce Burs
Lange Zeit hatte ich diese Empfehlung nicht beachtet.
Bei einer Internetrecherche kam ich dann auf die Seiten von C.J. Munce (www.cjmengineering.com).
Ich erinnerte mich sofort an die Empfehlung des Kollegen. Schnell hatte ich diese speziellen Rosenbohrer gefunden.
Jedoch der Preis – 6 Stück sollten 65 Dollar kosten + Versand + Einfuhrsteuer + Gebühren.
Die Munce Burs blieben in Amerika. Der Preis erschien mir deutlich zu hoch.
Nach einigen Monaten und einem erneuten Gespräch mit Winfried bestellte ich die Munce Burs doch.
Bis heute habe ich diesen Kauf nicht bereut. Es ist der mit Abstand schärfste und standfesteste Rosenbohrer, den ich kenne. Er hat einen geradzu fantastischen Rundlauf und eine hervoragende Steifigkeit, obwohl der Schaft stark verjüngt ist. Die Standfestigkeit der Bohrköpfe ist extrem. Meine 6 bestellten Sets sind nach 3 Jahren noch immer im Einsatz.
Die Rosen sind fein abgestuft und es ist sinnvoll, diese als Set zu bestellen.
Die Daten:
Der schmale Schaft vor der Rose ist 1mm stark.
Die Länge des Instrumentes beträgt 31mm.
Die Rosen können Ultraschallansätze nicht vollständig ersetzen, aber die Anwendung derselben erheblich reduzieren.
Vorteilhaft ist die deutlich geringere Wärmeentwicklung, die geringeren Kosten gegenüber diamantierter Ultraschallansätze, die „Unkaputtbarkeit“.
(Der Bohrer schneidet Im Ernstfall auch Composit und Amalgamreste. Letzteres geht natürlich auf Kosten der Langlebigkeit der Scheiden.)
Den enormen Nutzen der Munce Discovery Burs lernt der Anwender unter großen optischen Vergrößerungen besonders zu wertschätzen.
Inzwischen sind die Discovery Burs auch in Deutschland erhältlich (www.hanchadent.de).
Ein weiterer oberer zweiter Molar mit einem c-shaped Kanalsystem. Die mesialen und distalen Kanäle sind in diesem Fall verbunden, während der palatinale Kanal separat verläuft.
Aufbereitung mit Niti- Instrumenten in Hybridtechnik und sonoabrasiver Mikropräparation der Isthmen im Sichtbereich. Die Wurzelkanalfüllung nach Schilder erfolgte in thermisch vertikaler Obturation. Die hydrodynamische Präparation erfolgte schallgestützt mit dem Plastikendosystem von Winfried Zeppenfeld.
Überweisungsfall mit einem in den Periapikalbereich hineinragenden Instrumentenfragment.
Medikamentöse Einlage CaOH2 für 2 Wochen, kollagenes Widerlager, MTA Angelus und adhäsiver Verschluss. Das röntgenologische Recall nach 6 Monaten zeigt eine deutliche Heilungstendenz.
Ach ja, den Stiftaufbau habe ich mit dem Thomas-System entfernen können.
Der Patient, männlich, Ende 40 kam zu uns mit Beschwerden und einer zeitweilig auftretenden Fistel an Zahn 21.
Der Zahn war überkront, mit SSA.
Im Röntgenbild zeigte sich eine insuffiziente WF und apikal war vermutlich Zustand nach WSR.
Was tun mit dem Zahn ?
Extrahieren ?
Vieles sprach dafür, eigentlich fast alles.
Die missglückte WSR.
Die Fistel.
Die Resorption.
Der vorhandene SSA.
Die tiefen Taschen.
Der Patient wünschte dennoch unbedingt den Versuch des Zahnerhaltes und so entfernte ich zunächst die Krone.
Anschließend den Stiftstumpfaufbau.
Wäre früher undenkbar gewesen, heute und in diesem Falle dank Dentalmikroskop und spezieller Ultraschallinstrumente kein Problem.
Danach wurde die insuffiziente Wurzelfüllung entfernt.
Die vorhandene Infektion war nun offensichtlich, angesichts der schmierigen Pampe im Wurzelkanal.
Abschließend erfolgte eine medikamentöse Einlage mit Calciumhydroxid.
Die sich, unerwartet, aus dem Sulcus unter dem Kofferdam rausdrückte.
Grund dafür war offensichtlich ein Defekt in der Wurzel.
Gott sei Dank keine vertikale Wurzelfraktur, wie im ersten Moment vermutet.
Nach Aufklappung zeigte sich palatinal ein Riss und Resorptionen. Unerheblich ob primär extern oder intern.
Fakt war, es bestand eine Verbindung zwischen Sulkus und Zahninnerem.
Mit mikrochirurgischen Ultraschallansätzen wurde im Bereich der Frakturlinie und der Resorptionen eine Kavitätenpräparation durchgeführt und der Defekt adhäsiv mit Flow – Komposit verschlossen.
Im Rahmen der WF – Sitzung wurde zunächst apikal Pro Root MTA white eingebracht. Weiter koronal erfüllte die Defektfüllung im Bereich der internen Resorption mit Guttapercha aus der Beefill – Injektionspistole, abschließend wurde ein Glasfaserstift als Makrofüller und Retentionsgeber in eine Kompositmatrix eingebettet.
Es erfolgte eine Präparation für die provisorische Krone und die Eingliederung dieser markierte das Ende der Behandlung,
Heute. mehr als 12 Monate später ist die Krone immer noch in situ.
Sie kann sich, obwohl für dieses langen Zeitraum nicht konzipiert, immer noch noch sehen lassen.
Die Taschentiefen sind zirkulär auf 2 mm zurückgegangen, die Fistel, die über Jahre hinweg bestanden hatte, verschwand schnell und tauchte nie wieder auf.
Der Zahn ist nun bereit für die definitive Kronenversorgung, die im Laufe des Jahre erfolgen soll.
Vor einiger Zeit habe ich an dieser Stelle über einen wurzelgefüllten Frontzahn berichtet, der auf Grund eines großen Seitenkanals eine klinische Problematik entwickelte und eigentlich auf Grund der vorhandenen Situation hätte entfernt werden müssen.
Die Situation wurde chirrugisch angegangen und der vorhandene Seitenkanal nach Darstellung und Retropräparation mit Ultraschall mit einem Flow – Komposite in Adhäsivtechnik verschlossen.
An diesem Zahn 21 wurde nun, nach 3,5 Jahren, eine Verlaufskontrolle gemacht.
Der Zahn ist klinisch unauffällig, die Taschentiefe beträgt statt vormals mehr als 6 mm nun gerade noch 1 mm und das seit über 3 Jahren.
In der Röntgenaufnahme zeigt sich, dass die in der Ausgangsaufnahme (links) festgestellte knöcherne Läsion nach 2,5 Jahren (Mitte) und nach 3,5 Jahren (rechts)sich knöchern konsolidiert hat.
Die Patientin ist jedenfalls froh, dass ihr der eigene Zahn erhalten werden konnte.
Die Behandlung dieses (radiologisch) nicht ganz zu unrecht als hoffnungslos eingestuften Zahnes erfolgte vor einiger Zeit…
Das aktuelle Recall-Bild nach 54 Monaten bestätigt allerdings, dass Einsatz und Aufwand moderner zahnmedizinischer Behandlungsoptionen wie z.B. MTA, individuellem Glasfaserstift und Vollkeramik-Restauration auch (vermeintlich) hoffnungslosen Zähnen „neues Leben einhauchen können“.
Eine 67-jährige Patientin stellte sich montags ohne Termin vor. Schwellung an der Oberlippe links. Ein diagnostische Röntgenbild bestätigte die Vermutung. Der Zahn 22 war der Übeltäter. Da die Patientin den Zahn unbedingt erhalten wollte, wurde der Versuch einer Wurzelkanalbehandlung unternommen.
Trepanation durch die Krone. Das Foramen wurde eröffnet, große Mengen Pus traten aus, zusätzlich wurde labial inzidiert. Die Patientin wurde nach Antibiose-Verordnung entlassen. Der Zahn blieb offen. Bis zur nächsten Sitzung war der wieder aufgeflammte Abszess zusätzlich palatinal durchgebrochen.
Die Schwellung war aber deutlich zurückgegangen. Es folgte Wurzelkanalaufbereitung und Calciumhydroxideinlage. Schwellung und Schmerz waren zur 3. Sitzung komplett verschwunden. Nach abermaliger CaOH-Einlage – diesmal für 8 Wochen – war röntgenologisch eine Heilungstendenz zu vermuten. Die Wurzelfüllung folgte. Die Heilung schritt fort, so dass 15 Monate post -OP eine neue Krone angefertigt wurde. 22 Monate post-OP ist die apikale Aufhellung fast ganz verschwunden.
Nach Inzision und zusätzlichem Durchbruch schien der Zahn eine eher schlechte Prognose zu haben. Er hat es trotzdem geschafft.
Der Blick auf die anderen wurzelgefüllten Zähne zeigt durchaus Handlungsbedarf. Die Patientin sieht es – wie viele andere auch – nicht so. Es tut ja nichts weh.
Endo-Boxen gibt es mittlerweile wie Sand am Meer. Fast scheint es, jedes Feilensystem, das etwas auf sich hält, kommt mit einer eigenen Endo-Box daher.
Komet/Brasseler hat seine Endo – Aktivitäten weiter ausgebaut und zwei neue Feilensysteme auf den Markt gebracht.
AlphaKite und EasyShape.
Dazu gibt es – selbstverständlich – eine neue Box.
Die Sterisafe A8.
Eigentlich eine System-Box, da das Innenleben austauschbar ist und es auch einen Universal-Einsatz gibt.
Sie findet bei Komet auch Einsatz im Implantat-Bereich.
Was ist neu dran?
die Box ist geeignet zur Sterilisation im geschlossenen Zustand. Auf der Rückseite ist ein Filter eingelassen, der nur alle 6 Monate getauscht werden muss
es gibt einen festen Verschlussmechanismus – nicht nur einen Deckel, der draufliegt
auf der Vorderseite lässt sich ein Kärtchen einschieben, auf dem die Sterilisationsdaten eingetragen werden können plus einen Sterilisationsindikator
die Box lässt sich „verplomben“, so kann gewährleistet werden dass die Box nach dem Sterilisationsvorgang und vor dem Einsatz nicht geöffnet wurde
das Schönste: mehrere Boxen können miteinander verbunden werden. So können mehrere Boxen stabil nebeneinander auf dem Tray zum Einsatz kommen,wenn man mehrere Systeme nebeneinander nutzen will.
Z.B. eine Box mit Handfeilen, eine Box mit einem Feilensystem A und eine Box mit dem Erweiterungs-Set zu A
Kosten?
– Steri-Info und „Verplombung“ 2 bzw. 3 Cent.
– Box: 97,-
Die 5 Cent je Sterilisationsvorgang werden niemand groß belasten.
Aber für eine Box knapp 100 Euro, vielleicht 2-3 Feilensysteme, jeweils mit Ersatzbox, da sind schnell mal 1.000 Euro zusammen, nur für Boxen!
Ist mir momentan einfach zu teuer.
Aber vielleicht bringt Brasseler ja ein interessantes Kombi-Angebot auf den Markt.
Auf der Homepage von Tulsa Dental findet sich ein Webinar mit Dr. Steve Buchanan, aufgenommen am 20. März 2008. Es ist kostenlos, lediglich eine kurze unkomplizierte Anmeldung muss durchgeführt werden.
Buchanan refereriert über die neuen GTX-Files und das zur Herstellung verwendete innovative M -Wire Material. Eine Reihe von Videos und Schaubildern verdeutlichen die Unterschiede zwischen den verschiedenen Nickel- Titan – Systemen.
Weiterhin zeigt Buchanan die richtige Anwendung der GTX – Feilen für eine effiziente und sichere Aufbereitung unter Einsatz weniger fallspezifisch ausgewählter Instrumente.
Überweisungspatient aus einer kieferchirurgischen Praxis!
Keine WSR, der Chirurg hat dem Patienten einen Revisionsversuch angeraten.
Diese erfolgte unter Kofferdam und Dentalmikroskop – Kontrolle. Nach Ca(OH)2-Einlage erfolgte die warme vertikale Obturation in modifizierter Schildertechnik. Anbei die Situation im 1 Jahresrecall.
Es klingt immer so einfach.
In der Theorie. Zur Entfernung eines Thermafil – Kunststoff -Carriers nehme man ein geeignetes Nickel – Titan – Instrument und lasse es mit deutlich höheren Umdrehungen als zur Aufbereitung vorgesehen rotieren.
Danach geht man geht in die dafür vorgesehene Einziehung des Carriers und „schwuppdiewupp“ sind Guttapercha und Carrier entfernt.
Ich habe es gestern im Blog gesagt und ich sage es heute wieder: Kann funktionieren, muss aber nicht.
Und im Fall von heute funktionierte es auch definitiv nicht.
Ziel war es, die vorhandene Wurzelfüllung im Zahn 15 (vor kurzem symptomatisch geworden) zu revidieren. Röntgenologisch ging die WF bis zur Wurzelmitte.
Nach der Trepanation zeigte sich, dass die WF mit Thermafil oder einem Systemclon gemacht worden war.
Die WF leicht asymmetrisch, was auf einen weiteren Kanal hindeutete. Aus diesem Grund ging ich zunächst mit einem überlangen Komet Rosenbohrer in die Tiefe. Relativ schnell war der zweite Kanal gefunden, es trat Sekret aus.
Eine ISO 006 – Feile liess sich relativ schnell bis zum Apex einführen und damit schien die Behandlung einen leichten Verlauf zu nehmen.
Dafür zeigte sich der palatinale Kanal um so zugeknöpfter.
Der Thermafil – Carrier war mit offensichtlich enormer Kraft in den Kanal hineingerammt worden, denn zwischen Carrier und Wurzelkanal war weiter apikal auch nicht der geringste Spalt auszumachen.
So blieb mir nichts anderes übrig, als den Carrier mittels besagtem Komet – Rosenbohrer über seine gesamte Länge hinweg herauszubohren.
Das gelang zwar dank Dentalmikroskop problemlos, weil sich der Carrier im geraden Wurzelkanalanteil befand, in einem gekrümmten Wurzelkanalabschnitt wäre dies sicherlich schwierig bis unmöglich gewesen.
Neue RNTI – Instrumentensysteme werden nicht selten zunächst vom Hersteller mit einer „überschaubaren“ Instrumentenauswahl auf den Markt gebracht.
Ist ein Instrumentensystem erfolgreich im Markt etabliert, so werden dem Einführungssortiment oft nach und nach ergänzende Instrumente zur Seite gestellt, die das Angebot in verschiedene Richtungen abrunden. So geschah es schon vor mehr als 10 Jahren mit den ProFile – Instrumenten, ebenso mit den ProTaper – Instrumenten und zuletzt mit den Twisted Files.
Auch das Mtwo – System wurde im letzten Jahr erweitert, um Instrumente der Größen 35.06 und 40.06.
Je mehr Instrumente im Sortiment sind, umso zahlreicher sind die Auswahlmöglichkeiten.
Wie also diese Instrumente sinnvoll auswählen, einsetzen, kombinieren ? Nachfolgend ein Therapieschema, ein Entscheidungsbaum für die Mtwo – Instrumente.
Keine Frage, es gibt sicherlich viele andere Möglichkeiten. Der grün markierte Weg hat sich in meinen Händen bewährt, darum habe ich ihn exemplarisch aufgeführt.
Noch eine Ergänzung. Immer mal wieder werde ich gefragt, warum ich nicht nach der Mtwo 30.05 die Mtwo 35.04 einsetze ? Wird die Mtwo 35.06 in einem solchen Fall nicht zu großen Belastungen ausgesetzt ?
Meines Erachtens spricht nichts grundsätzlich dagegen, noch eine Mtwo 35.04 sicherheitshalber zwischenzuschalten und es gibt Situationen, in denen ich so verfahre. Aber in der weit überwiegenden Zahl der Fälle kann ich auf die Mtwo 35.04 verzichten und bin in der Lage, unmittelbar nach der Mtwo 30.05 die Mtwo 35.06 einzusetzen, ohne eine Instrumentenfraktur oder Qualitätseinbußen riskieren zu müssen.
Es war schon vor der Osterpause abzusehen und es so ist es auch gekommen.
Denn es vergeht selten bis kaum ein Tag, an dem der Begriff „Toxavit “ sich nicht in der Auflistung der WordPress – Suchbegriffe wiederfindet.
„Toxavit“ ist gegenwärtig der meistnachgefragte Suchbegriff bei WURZELSPITZE und kein anderer Artikel wird zur Zeit häufiger aufgerufen als unser Blogbeitrag „Toxavit – Nekrose“.
Wie schon erwähnt geht aus den Suchanfragen hervor, dass es Laien sind, also vermutlich zumeist Patienten, die hier nachfragen.
Und leider lassen die eingegebenen Stichworte auch den Schluss zu, dass offensichtlich schon unangenehme Dinge passiert sind, die den Patienten veranlassen, Suchmaschinen wie Google und Co diesbezüglich in Anspruch zu nehmen.
Es entbehrt nicht einer gewissen Ironie, dass ein heftiger Streit über den Sinn und Unsinn, den fraglichen oder tatsächlich vorhandenen Nutzen von CHKM entbrannt ist. Mit öffentlichen Diskussionsveranstaltungen wortgewaltiger Vertreter aus Hochschule und Praxis, die deutschlandweit fachintern hohe Beachtung finden.
Keine Ahnung, ob CHKM per se krebserregend ist, wie es neulich zu hören war.
Wenn ja, in welchen Konzentrationen, in welcher Menge, über welchen Zeitraum müsste dieser Wirkstoff einwirken, um seine krebserregende Wirkung entfalten zu können ?
Auch Röntgenstrahlen sind krebserregend, ebenso wie Zigarettenrauch.
Das radioaktive Edelgas Radon hilft Patienten. Diese kommen nach Bad Kreuznach, um sich bewußt einer potentiell krebserregenden Substanz auszusetzen.
LSD führt bei Spinnen in geringen Dosen dazu, dass diese perfekte Netze weben, viel genauer, als sie dies ohne diese Substanz vermögen würden. Höhere LSD – Gaben führen allerdings dazu, dass die Spinne nicht mehr in der Lage ist, ein auch nur einfach strukturiertes Netz aufzubauen.
Jedes Ding ist Gift und kein Ding ist ohne Gift, allein die Dosis macht, dass ein Ding kein Gift ist.“ Wer sagte das ? Paracelsus.
Während also laut und wortstark diskutiert wird, ob CHKM nützlich und harmlos oder ohne Nutzen und schädlich sei , kommen währenddessen unentwegt, ohne dass vernehmbarer Widerstand auch nur von einer der beiden Parteien geäußert werden würde, paraformaldehydhaltige Medikamente zur Devitalisierung von Zähnen zum Einsatz.
In hoher Zahl wohlgemerkt, daran besteht kein Zweifel, dokumentiert durch in Anspruch genommene Abrechungspositionen der Behandler.
Wir sprechen nicht von Tausenden von Behandlungen pro Jahr, nein von Zehntausenden, ja von Hunderttausenden von Behandlungen pro Jahr und dass, obwohl die Deutsche Gesellschaft für Zahn- Mund und Kieferheilkunde (DGZMK) bereits seit vielen Jahren eine solche routinemäßige Vorgehensweise als nicht mehr indiziert und obsolet eingestuft hat.
Warum also kommen paraformaldehydhaltige Medikamente weiterhin zum Einsatz ?
Amalgam und Glühbirnen sollen verboten werden, aber die Gebührenposition DEV, die den Einsatz besagter Mittel beschreibt, wurde bei der letzten Änderung der BEMA – Gebührenordnung höher bewertet.
Dass heisst, der Zahnarzt, der ein solches Verfahren anwendet, bekommt sogar mehr Geld als früher.
Gleichzeitig mit der Aufwertung der DEV wurden andere, zahnmedizinisch sinnvolle Massnahmen niedriger bewertet oder ab 2005 sogar aus dem Gebührenkatalog gestrichen wurden.
Warum werden zum Beispiel zahnmedizinische Massnahmen, wohlgemerkt sinnvolle zahnmedizinische Maßnahmen im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung, die als PHYS bis 2004 von den gesetzlichen Krankenkassen bezuschusst wurden, aus dem Gebührenkatalog herausgenommen.
So dass diese nicht mehr erbracht oder vom Kassenpatienten selbst bezahlt werden müssen.
Stattdessen wird ein Verfahren, für dass es meines Erachtens (was wenig zählt) keine Notwendigkeit, keine Berechtigung mehr gibt ( ich habe im Rahmen meine zahnärztlichen Tätigkeit seit 1990 noch nie ein paraformaldehydhaltiges Präparat eingesetzt) und welches nach Ansicht der Fachgesellschaften nur noch in Ausnahmefällen, wenn überhaupt, zum Einsatz kommen sollte, weiterhin bezahlt und sogar höher bezuschusst als früher.
Das verstehe, wer will…
Ich will weder den Gebrauch von CHKM noch von LSD propagieren und ich bin froh, dass es ein Rauchverbot in der Öffentlichkeit gibt.
Aber – ich finde, es wird mit zweierlei Maß gemessen, wenn im Schatten jeglicher CHKM – Diskussionen die Tatsache nicht wegzudiskutieren ist, dass paraformaldehydhaltige Präparate Tag für Tag in deutschen Praxen zum Einsatz kommen.
Bei einer Dosierung (siehe Paracelsus), die, sofern auch nur die geringste Öffnung einen Austritt aus dem Zahn in den Knochen zulässt, ein Absterben des den Zahn umgebenden Knochens zur Folge haben kann.
Im klinischen endodontologischem Alltag sieht man sich als Behandler immer wieder mit besonderen anatomischen Variationen konfrontiert. Hierzu zählen unter anderem c-förmige Wurzelkanalkonfigurationen, die eine differenzierte Herangehensweise während der Therapie erfordern.Vor allem bei zweiten Unterkiefer-Molaren ist diese Besonderheit vermehrt anzutreffen (Inzidenz bis zu 30%).
Laut aktueller Studienlage ist hingegen ein Auftreten dieser Eigenheit bei Oberkiefer-Molaren sehr selten. Bei ersten OK-Molaren wird eine Häufigkeit von 0,12% angegeben.
Anbei möchte ich den Fall eines ersten oberen Molaren vorstellen, bei dem sich eine c-förmige Wurzelkanalkonfiguration des distalen und palatinalen Wurzelkanalsystems ergab. Dank moderner Aufbereitungstechniken (mittels Ultraschallpräparation) sowie warmer Obturationstechniken gelang es, den anatomischen Strukturen möglichst gerecht zu werden.
Man kann nicht sagen, dass es bei Maillefer nichts Neues gab, dieses Jahr auf der IDS.
Über die Path Files und die GTX Feilen habe ich schon berichtet.
Jetzt sind die Start X – Ultraschallspitzen an der Reihe.
Ihr besonderes Kennzeichen mit Alleinstellungsmerkmal (Businessleute sprechen natürlich vom „USP“) ist ihre nicht diamantierte Oberfläche. Durch eine Rillung wird auch ohne Diamantierung ein effizienter Substanzabtrag erreicht.
Und wo keine Diamantierung, da kann auch nichts abgehen.
Denn nichts ärgert mehr als die 100 Euro Ultraschallspitze, bei der sich beim ersten Arbeiten schon eine metallisch glänzende Oberfläche bildet, weil die Diamantierung an dieser Stelle verlustig gegangen ist.
Doch – eine Sache ist noch schlimmer. Wenn die 100 Euro – Spitze beim ersten Einsatz bricht, aber das ist eine andere Geschichte.
Die Start X -Spitzen sind auf jeden Fall ziemlich robust (ich habe diese seit Juni 2008 in der Praxis und es ist noch keine gebrochen, allerdings setze ich in der Regel für das Darstellen von Isthmen und versteckten Kanaleingängen den Komet – Rosenbohrer ein, so dass die grazile Start X 3 – Spitze in unserer Praxis nur eins, zwei mal in dieser Zeit zum Einsatz gekommen ist).
Am Anfang war das Arbeiten mit den Start X ungewohnt.
Ich war sogar geneigt, diese als wenig effizient einzustufen, aber das stimmt so nicht.
Die Instrumente sind in ihrer Effizienz sehr wohl mit diamantierten Ultraschall – Ansätzen vergleichbar.
Allerdings muss man seine Arbeitsgewohnheiten etwas (keine Angst nur ein wenig) an die Spitzen anpassen. So arbeiten auf Grund der größeren Schwingungsamplitude die Instrumente effizient im unteren Spitzenbereich. Der Abtrag im oberen Bereich fällt gegenüber diamantierten Spitzen geringer aus.
Das kompensiert man sehr schnell, indem man gezielt die untere Hälfte des Instrumentes einsetzt.
Auch ein etwas stärkerer Druck nach lateral, zum Werkstück „Zahn“ hin ist sinnvoll, weil effizienzsteigernd. Seitdem ich diese Dinge herausgefunden habe, arbeite ich recht gerne mit der Start X 1 und 2.
Achja, eine Sache noch.
Die StartX – Spitzen sind günstiger als diamantierte Spitzen.
Es gibt sie in zwei verschiedenen Versionen, jeweils passend für Ultraschall- Geräte mit „EMS“- und mit „Satelec“ – Gewinde.
Ein Patient, 30 Jahre, Soldat, war zur Routineuntersuchung beim Truppenzahnarzt.
Zufallsbefund dort: Fistel zwischen 12 und 13.
Ohne ein Röntgenbild wurde der Patient zum Kieferchirurgen überwiesen zur weiteren Anklärung, ggf. Therapievorschlag.
Der Chirurg machte eine Röntgenaufnahme mit Guttaperchaspitze und diagnostizierte eine deutliche Assoziation der Radioluzenz zur aussergewöhnlich gewachsenen Wurzel des Zahnes 14.
Ausserdem imponierte ihm, dem Chirurgen (der Truppenzahnarzt hat nix gesehen), die dunkle Verfärbung des Zahnes 14.
Auf dem Antwortbrief für den Truppenzahnarzt stand nur drauf: Das ist ein Fall für den Endodontologen, nicht für einen Chirurg.
Danach suchte der Patient unsere Praxis auf, mit der Bitte um Endo 14.
Eine neue Ausnahme mit Guttaperchaspitze bestätigte die Diagnose des Chirurgen.
Gestern dann: WK/WF in einer Sitzung.
Was auffallend war: Der Patient hatte immer schon den 13 mit Aussenstand, seit Jahren den verfärbten 14, der im Übrigen seit Jahren ein okklusales Trauma erfahren hat, indem er in übermäßiger Okklusion stand.
Da der Patient immer schmerzfrei war, wurde nie eingeschliffen, nie ein Kieferorthopäde empfohlen, nie ein Röntgenbild gemacht. Auch auch von mir nicht. Ich kannte den Patienten, da ich vor etwa 7 Jahren eine Endo am Zahn 36 bei ihm durchgeführt habe. Asche auf mein Haupt. Jetzt erst, durch die Fistel, dieser Befund. Ich frage mich, ob man bei rechtzeitiger Diagnosestellung die Endo an 14 hätte vermeiden können.
Interessant finde ich auf jeden Fall die Wachstumsrichtung der Wurzel an 14, obwohl die Krone selbst sich unauffällig in den Zahnbogen integriert.
Noch eine Anmerkung am Rande: Die Aufbereitung erfolgte mittels einer ProTaper F2 – Feile in Yared – Technik.
Über die Twisted Files von Sybron Endo, dem ersten NiTi – System der 4. Generation haben wir gestern, über die nagelneuen Path – Files von Maillefer vor kurzem berichtet.
Und bei Maillefer gibt es als IDS- Premiere darüber hinaus ein weiteres neues Nickel – Titan System für den deutschen Markt.
Die GTX – Feilen sind die Weiterentwicklung der System GT – Feilen, die wiederum auf den bereits 1999 in Deutschland vorgestellten GT Rotary Files aufbauten. Sozusagen also die dritte Generation dieser Instrumente aus der Hand von Steve Buchanan, und diese Versionnummer 3 besteht zu Recht, denn die Feilen sind eine deutliche Weiterentwicklung. Im Plexiglasblock arbeiteten die flexiblen, da speziell wärmebehandelten Instrumente effizient und meisterten sogar den tückischen S – Block tadellos.
Auch bei Komet gibt es zwei neue Ni – Ti – Systeme, beide wie vom Hersteller gewohnt, titannidridbeschichtet für eine höhere Schneideneffizienz und längere Haltbarkeit.
Die bekannten Alpha -Feilen wurden in das AlphaKite – System überführt.
Namensgebend ist der drachenförmige Querschnitt der Feilen, die in Crown Down -Technik eingesetzt werden.
Mit dem EasyShape – System wurde ein zweites System aufgelegt, dessen Ähnlichkeit zu Mtwo – Instrumenten unverkennbar ist.
Ebenso wie dieses wird es in Single Length – Technik eingesetzt.
Ob es das Mtwo – System, das laut Herstellerangaben im Jahr 2008 das meistverwendete NiTi – System in Deutschland war, von Platz 1 verdrängen kann, bleibt abzuwarten, denn die Easy Shape – Feilen sind deutlich steifer als die Instrumente des Marktführers. Es zeigt aber das Engagement von Komet in diesem Bereich, die ihre Instrumente komplett im Haus produzieren.
„Ein flotter Dreier“ – unter diesem Marketing – Claim präsentiert MicroMega seine neuen NiTi – Feilen.
Revo S.
Drei Instrumente für die Basissequenz ermöglichen eine Aufbereitung bis 25/.06.
Für höhere apikale Aufbereitungen gibt es 30,35 und 40er Instrumente in einer 6% Konizität. Eine Besonderheit des Instrumentendesigns ist der asymmetrische Querschnitt der Instrumente. Er ermöglicht eine höhere Flexibilität im Vergleich zu Instrumenten mit symmetrischem Aufbau.
Die Revo S sind nicht die ersten Instrumente mit einem solchen Designmerkmal, hier war FKG mit den Bio Race – Instrumenten Vorreiter, aber es ist davon auszugehen, dass noch weitere Hersteller dieses Designfeature für zukünftige Feilengenerationen aufnehmen werden. Hier wird vermutlich ein neuer Trend gesetzt.
A pro po Biorace.
Die sind auch noch nicht so lange auf dem Markt, ein Besuch bei FKG ist daher sicherlich sinnvoll für viele endointeressierte IDS – Besucher. Und das gilt auch für einen Abstecher zu den beiden Platzhirschen, Mtwo und ProTaper.
Nachwievor geben diese beiden Systeme den Maßstab vor, den alle anderen Systeme erfüllen müssen, und den gilt es auszuloten. Ein Besuch am Messestand macht daher Sinn, zumal VDW, solange Vorrat reicht, Mtwo – Basis -Sets im Wert von rund 24 Euro kostenlos an die Besucher ausgibt.
Heute hat die IDS in Köln ihre Pforten geöffnet und auch wenn die revolutionäre Entdeckung im Endodontie – Bereich bisher ausgeblieben ist, so hat der erste Messetag doch eine Reihe von interessanten Dingen zutage gefördert, über die ich in den nächsten Tagen berichten werde.
Beginnen möchte ich mit den Twisted Files von Sybron Endo.
Die enorme Flexibilität dieser Instrumente, die einer spezielle Wärmebehandlung unterzogen werden, um diese anschließend verdrillen zu können, schreit förmlich nach Greater Taper – Instrumenten mit größerem apikalem Durchmesser.
Aus Kapazitätsgründen waren bisher nur 25er Instrumente auf dem Markt.
Jetzt – endlich – gibt es auch Instrumente 30/.06 und 35/.06.
Die Flexibilität erscheint auf den ersten Blick noch einmal höher als bei den Mtwo – Instrumenten gleichen Durchmessers, die bisher die Messlatte angelegt hatten.
Ich werde auf jeden Fall die neuen Twisted – Files in stark gekrümmten Kanälen zum Einsatz bringen, um zu sehen, wie diese solch schwierige Situationen meistern werden.
Neben dem Feilenhalter gibt es noch weitere interessante und hilfreiche Mikrowerkzeuge von Laschal.
In meiner Praxis hat sich die Pinzette für Stifte, Points und pädodontische Kronen mit Verschluss, 45 Grad innerhalb der endodontischen Behandlung bewährt. Dieses fast unzerstörbare Werkzeug hilft in vielen Situationen.
Durch den Federstahl ist die Greiffestigkeit in vielen Breiten gegeben und das Instrument zeigt keine Ermüdung.
Pünktlich zur IDS präsentiert VDW eine neue Patientenbroschüre zum Thema „Endodontie“.
In moderner optisch ansprechender Form erklärt die Broschüre kurzgefasst, aber dennoch auch für den Nichtfachmann gut nachvollziehbar, die Gründe für die Durchführung und die Abläufe im Rahmen einer Wurzelkanalbehandlung.
Anschauliche Grafiken und Fotos illustrieren und verdeutlichen die Sachverhalte.
Im Wartezimmer ausgelegt oder dem Patienten zur Vorabinformation mitgegeben stellt der Info – Flyer mit dem Titel „Meine Zähne – mein Leben lang“ ein nützliches Hilfsmittel zur Patientenaufklärung dar, in der auch der Hinweis nicht fehlt auf Kosten, die gegebenenfalls von Krankenkassen nicht übernommen werden.
Interessierte Zahnärzte können die Broschüre für einen geringen Unkostenbeitrag bei VDW erwerben.
Ausserdem besteht in Kürze die Möglichkeit, sich die Broschüre im Internet von der VDW – Homepage als PDF – Dokument herunterzuladen.
Feilenhalter kann man immer mal brauchen.
Man denke nur an den extrem obliterierten Kanaleingang, den es zu erschliessen gilt – leider sind die Finger immer im Blickfeld, so dass die Penetration einem Stochern im Dunkeln gleicht.
Hier kommen sinnvollerweise Micro – Opener oder Feilenhalter zum Einsatz.
Die meisten Modelle, einschließlich der DIY -Version von Christian Danzl erlauben zwar das Eindringen in den Kanal, lassen aber keine oder nur eingeschränkte Feilenbewegungen zu, die über ein auf und ab hinausgehen.
Hier nun ein neues Modell, dass dank eines Federmechanismus die Applikation erlaubt, anschließend aber auch (nach Auskoppeln des Feilenhalters) die üblichen Drehbewegungen ermöglicht.
Laschal heißt der Hersteller und in Deutschland wird das Instrument von Jadent vertrieben.
Gibt es eigentlich eine klinische Relevanz dafür, dass es sinnvoll wäre, in Wurzeln vorhandene Seitenkanäle abzufüllen ?
„Im Prinzip Nein“, würde Radio Eriwan antworten.
Denn jede Wurzel enthält eine Vielzahl von Seitenkanälen.
Wären ungefüllte Seitenkanäle die Ursache für einen klinischen Misserfolg, dann sollten eigentlich Misserfolge auf Grund dessen die Regel sein, denn nur in den seltensten Fällen werden Seitenkanäle abgefüllt und selbst dort, wo dies der Fall ist, kann man davon ausgehen, dass die betreffenden Zähne ebenfalls weitere, ungefüllte Seitenkanäle beinhalten.
Dass dem nicht so ist, lässt vermuten, dass gefüllte Seitenkanäle keine obligate Voraussetzung für einen Behandlungserfolg darstellen.
Nachfolgender Fall ist ein anschauliches Beispiel für die berühmte Ausnahme von der Regel.
Bei einer Kontrolluntersuchung fiel an Zahn 21 eine diskrete Sekretentwicklung vestibulär auf. Eine Sondierung mit einer PA – Sonde zeigte eine isolierte Tasche von 6 mm.
Der Zahn ist mit einer Metallkeramikkrone und einem weit nach apikal reichenden Wurzelstift versehen und beide sind mehr als 15 Jahre in situ.
Bei einer singulären tief reichenden Tasche im ansonsten PA – unauffälligem Gebiss sollte man immer an einen devitalen Zahn, aber auch an eine vertikale Wurzelfraktur denken. Im vorliegenden Fall war Letzteres im Hinblick auf den endodontisch stiftversorgten Zahn sehr wahrscheinlich.
Die Prognose beim Vorliegen einer Fraktur ist infaust, selbst wenn der Patient wie bei diesem Zahn nichts von der Problematik der Situation bemerkt haben sollte.
Eine Inspektion des betreffenden Bereichs unter Zuhilfenahme des Dentalmikroskops (mit einem Heidmann – Spatel wurde die Gingiva retrudiert) ergab keinen Hinweis auf eine Fraktur. Eine explorative Aufklappung sollte daher Klarheit schaffen und gegebenenfalls die Patientin davon überzeugen, den Zahn 21 entfernen zu lassen.
Nach der Aufklappung die Überraschung: Zwar zeigte sich ein tiefreichender vertikaler Knochenabbau, jedoch liess sich kein diesbezüglich korrespondierender Frakturspalt auffinden.
Vielmehr fand sich am unteren Ende des Knochendefekts ein bereits mit der Lupenbrille deutlich sichtbarer, relativ großer Seitenkanal.
Es wurde daher folgender Versuch unternommen, den Zahn 21 zu erhalten: Zunächst wurde minimal der Knochen rund um den Seitenkanal entfernt, bis sich ein Ultraschallansatz, wie er normalerweise im Rahmen einer WSR Retro -Präp zum Einsatz kommt, in den Seitenkanal eingebracht werden konnte.
Es erfolgte die Präparation einer Retrokavität.
Diese wurde anschließend mit einem Flow – Komposit in Dentinadhäsiv -Technik verschlossen.
Der gingivale Heilungsprozess verlief schnell und unauffällig.
Röntgenaufnahmen nach 12,24 und 36 Monaten zeigten eine knöcherne Konsolidierung der ehemals vorhandenen Knochendestruktion.
Noch eindrucksvoller war der klinische Attachmentgewinn im Bereich des verstibulären Knochendefektes. Die Sondiertiefe reduzierte sich von 6 mm auf 1 mm.
Auch wenn davon auszugehen ist, dass im Bereich des Knochendefektes keine Knochenneubildung stattgefunden hat , so bedarf es einiger Kraftanstrengung, die PA – Sonde an dieser Stelle auch nur 1 mm einzubringen.
Seitenkanäle – Nicht immer, aber manchmal der Unterschied zwischen Erfolg und Misserfolg.
Rö – Bilder 21 – vor und nach OP
PA – Sonde Post OP: 1 mm Sondiertiefe
Ausgearbeitetes Flow – Komposit
Ausarbeitung des Flow – Komposits
Seitenkanal mit Flow – Komposit geschlossen
Lichthärtung des Flow – Komposits
Präparierter Seitenkanal
Retropräp des Seitenkanals mit WSR Ultraschall – Spitze
Retropräp des Seitenkanals mit WSR Ultraschall – Spitze
Kleine Ergänzung aus aktuellem Anlass. Ich habe gestern morgen eine Revision an einem Zahn 17 durchgeführt.
Der berühmte MB2 war relativ schnell zu finden, aber sehr eng.
Eine initiale Sondierbarkeit war mit Handfeilen der Größen 010, 008.006 auf den ersten Millimetern gegeben, zeigte aber an, dass zur Erzielung einer apikalen Durchgängigkeit einige Minuten geduldiger Handarbeit benötigt werden würden.
Durch den Einsatz der kleinsten Path – File (lila) war es möglich, innerhalb von wenigen Sekunden die apikale Durchgängigkeit herzustellen.
Ein Riesenschritt im Hinblick auf Effizienzsteigerung.
Mtwo 10.04 Feile und Path – File verhalten sich im Übrigen deutlich unterschiedlich.
Jede dieser Feilen hat ihre besondere Arbeitscharakteristik.
Im gestrigen Fall habe ich mich bewußt für die Path – File entschieden und damit einen schnellen Aufbereitungserfolg erzielen können.
Bei nachfolgender Bilderreihe (Zahn 27, MB1 und MB2 enden getrennt voneinander) wurde hingegen zur initialen Erschließung eine Mtwo 10.04 Feile eingesetzt.
Kanal MB2 – Zustand nach vollständiger Aufbereitung
Kanal MB2 – nach initialer rotierender Aufbereitung
Kanal MB2 – unter hoher Vergrößerung gerade eben auszumachen
Kanal MB2 – extrem eng und nur mit dem Dentalmikroskop auffindbar
Maillefer bringt zur IDS 2009 neue Produkte in Deutschland auf den Markt.
Darunter einen neuen kabellosen Endo – Motor, neue Ultraschallspitzen und zwei neue rotierende Nickel – Titan – Systeme.
Eines davon, die sogenannten Path -Files, rundet die maschinelle Aufbereitung nach unten hin ab. Bewußt wurde für die 3 Feilen dieses Systems ein viereckiger Querschnitt für die Instrumente gewählt, um auch bei kleinen Instrumentendurchmessern eine möglichst hohe Torsionsbruchsicherheit gewährleisten zu können.
Nach initialer Erschließung des Wurzelkanals bis zu einer 10er Handfeile ist es damit möglich, in rotierender Aufbereitung zu arbeiten. Im Anschluss an die Path -Files können dann ProTaper -Feilen eingesetzt werden. Der bereits geschaffene Gleitpfad ermöglicht anschließend den sicheren Einsatz der initialen Shaping Files aus der Pro Taper – Reihe.
Damit scheint zumindest klar, dass das Prinzip, möglichst frühzeitig mit entsprechend grazilen Instrumenten rotierend zu arbeiten, im endodontischen Establishment angekommen zu sein scheint.
Vito Malagnino, der Erfinder des Mtwo – Systems, war für eine solche Vorgehensweise noch vor wenigen Jahren heftig kritisiert worden. Nun scheint die Zeit reif zu sein, eine solche Vorgehensweise auf breiter Basis zu propagieren.
Es ist ein gespieltes Heulen, um ihrer Stimme mehr Dramatik einzuhauchen, aber jeder vom Team weiss, worum es geht und wie sie sich jetzt gerade fühlt.
„Er hat bei mir Toxavit eingelegt“.
Vor einigen Jahren war der alte Chef verstorben.
Nicht ganz überraschend, denn er war schon etwas länger gesundheitlich angeschlagen, aber doch unerwartet, weil er bis fast zum letzten Tag gearbeitet hatte.
Die Praxis wurde zunächst mit wechselnden Vertretungen am Laufen gehalten.
Von den Kollegen aus dem Freundeskreis abgesehen, die zu Beginn aushalfen, mit unmotivierte Behandlern, die für viel Geld ganz ganz wenig Engagement gezeigt hatten.
Dann endlich kam der Neue.
Ein junger Zahnarzt, Universitätsausbildung neuester Stand.
Dann 2 Jahre Assistenzeit wie üblich.
Und jetzt bereit, die etablierte Praxis weiterzuführen, vielleicht sogar um moderne Aspekte zu erweitern.
Leider war dem nicht so.
Es fing an damit, dass der Kollege den vom Team angebotenen Kofferdam bei Kunststoff- Füllungen, Amalgamentfernungen und Wurzelkanalbehandlungen ablehnte.
Auch das Angebot der Assistentinnen, den Kofferdam selbst anzulegen, so dass er damit gar nichts zu tun habe, wies er zurück.
„Braucht man nicht“, gab er zurück.
Dann fing er an, Zähne bei der Wurzelkanalbehandlung offen zu lassen. Das hatte es beim alten Zahnarzt nie gegeben.
Und schließlich das Toxavit, bei den Patienten und jetzt auch bei seiner Mitarbeiterin.
Aus reiner Bequemlichkeit, Gedankenlosigkeit, Bocklosigkeit.
Traurig, sehr traurig.
Wenn das der alte Chef wüßte, er würde sich im Grab rumdrehen.
Eine sehenswerte Naturdokumentation mit dem Titel „Unsere Erde“ habe ich letzte Woche gesehen.
Unter anderen zeigt die kürzlich erschienene DVD Luftaufnahmen des Okavango – Flussdeltas in Afrika.
Mich haben diese Bilder sofort an die Zahnpräparate erinnert, die Dr. Holm Reuver aus Neustadt an der Weinstrasse seit vielen Jahren anfertigt.
Was im Großen sich zeigt, findet seine Entsprechung in jedem von uns.
Und ganz gleich, ob eine Macht, die um ein Vielfaches größer ist als es der menschliche Geist je erfassen wird, für diese Strukturen verantwortlich ist, oder wirklich ein irrwitziger Zufall zur ihrer Entstehung geführt hat.
Es bleibt die Ausserordentlichkeit der Existenz alldessen.
Und daraus erwächst die Ehrfurcht, verantwortungsvoll mit dem, was wir vorfinden, umzugehen, im globalen Maßstab, also die Natur betreffend genau wie im Kleinen, im Wurzelkanal.
Sich dieser Strukturen bewußt zu sein und mit der entsprechenden Sorgfalt diese Strukturen zu behandeln und zu erhalten, sollte unser aller Ziel sein.
Es ist der große Verdienst Holm Reuver (ich werde nicht nachlassen, ihm das immer und immer wieder zu sagen, auch wenn er dies genauso oft in seiner bescheidenen Art mit einer Handbewegung, versucht wegzuwischen, zumindest zu relativieren) mit seinen beeindruckenden Bildern und Videos uns diese Strukturen vor Augen zu führen.
Mit einfachsten Mitteln erstellt und für jeden Zahnarzt nachbildbar.
In einer exzellenten Qualität der Präparate und in Foto und Video – Aufnahmen dokumentiert, die auch im Zeitalter der Micro – Computer Tomografie den Vergleich mit um ein Vielfaches aufwändigeren und teureren Computer – Rekonstruktionen nicht scheuen müssen.
Auf der Frühjahrsakademie der Deutschen Gesellschaft für Endodontie in Halle im März 2009 wird Holm Reuver seine Arbeitstechniken zum Transparentmachen von Zähnen im Rahmen eines Workshops vorstellen.
Ich weiss nicht, ob überhaupt noch Plätze frei sind, aber ein Nachfragen lohnt sich sicherlich.
Jeder, der solche Präparate sieht oder selbst herstellt, wird nicht umhin kommen, seine endodontischen Techniken kritisch zu hinterfragen und gegebenfalls auf Grund dessen zu modifizieren.
Gestern habe ich einer Patientenbroschüre folgenden Satz gelesen: „Wenn bei einem stark entzündeten Zahn Schmerzen vorhanden sind, legt man ein Medikament in den Zahn ein und wartet ein paar Tage ab, dann kann man die Behandlung schmerzfrei durchführen“.
Ich kann nur hoffen, dass nicht Toxavit als Medikament gemeint ist, denn nachfolgender Fall aus einem unserer letzten Notdienste ist mir nachhaltig in Erinnerung geblieben.
Die Patientin, eine junge Frau um die Zwanzig suchte mit starken Schmerzen unsere Praxis auf. Wenige Tage zuvor war ein Zahn 24 anbehandelt worden, der Zahn war mit einer provisorischen Füllung, vermutlich Cavit oder einem ähnlichen Material verschlossen.
Auffällig war eine interdentale Nekrose des Zahnfleisches, die sich bei dieser jungen Patientin nur an dieser Stelle in ihrem parodontal absolut einwandfreien Gebiss wiederfand.
Nach Entfernung der provisorischen Füllung zeigte sich eine schwarze fasrige Masse.
Toxavit war vom Behandler in den Zahn eingelegt worden, hatte sich seinen Weg durch eine bestehende Karies und Undichtigkeiten zwischen Zahn und Füllung in den Interdentalraum geschaffen und dort eine Nekrose des Zahnfleisches und des in diesem Bereich befindlichen Knochens ausgelöst.
Wir konnten die Patientin von ihren starken Schmerzen befreien.
Der Verlust an Zahnfleisch und Knochen war jedoch nicht mehr rückgängig zu machen.
Was auf den Bildern dem Laien noch vergleichsweise harmlos erscheinen mag, ist nur der Vorbote eines im Laufe der nächsten Tage und Wochen noch deutlich zunehmenden Zerstörungsprozesses, der schlimmstenfalls sogar zum Verlust von Zähnen führen kann. Da die Patientin nur im Rahmen einer Notdienstbehandlung zu uns kam, liegen uns keine Fotos des weiteren Krankheitsverlaufes vor.
Einen ähnlichen Fall hatte ich in meinem ersten Notdienst als Zahnarzt überhaupt, im Mai 1991.
Damals musste ich einem Patienten einen Zahn mit Toxavit – Nekrose entfernen und hatte die Gelegenheit (der Patient war so dankbar, dass ich ihn nachts um halb drei von seinen starken Schmerzen befreite, dass er 6 Wochen lang 60 KM pro Fahrtstrecke immer wieder zu mir zur Nachsorge kam), den weiter fortschreitenden starken Knochenverlust in diesem Kieferbereich zu verfolgen.
Ich hatte bis dato noch nie Toxavit verwendet und für mich war seit dieser Zeit klar, dass ich diesen Material auch nie verwenden werde.
Ich kann nur an jeden Kollegen appellieren, ebenso zu verfahren, zumal heutige Anästhesie – Techniken eine Schmerzauschaltung auch in Fällen starker Entzündung ermöglichen und daher niemand mehr routinemäßig auf paraformaldehydhaltige Medikamente zurückgreifen muss.
Es müssen ja nicht immer Romane sein.
Und ein Bild sagt mehr als 1000 Worte.
Daher eine neue Rubrik: Apikale Aufhellungen.
Vorher – Nachher Röntgenbilder, ein paar Angaben zum Zahn und zur Vorgehensweise, vielleicht ein paar klinische Fotos.
Mein Ziel: 100 Fälle bis zumEnde des Jahres 2009.
Hier der erste.
Zahn 36, devital, Wurzelresorption distal, deutlich ausgeprägte apikale Aufhellung.
Aufbereitung mit rotierenden Nickel – Titan – Instrumenten in Hybrid -Technik bis 35.06, Wurzelfüllung mit Kerr PCS XWT als Sealer und warmer Guttapercha in zeitgemässer Schildertechnik.
Der Zahn, der zur Extraktion freigegeben war, ist nun 8 Jahre post WF im Mund.
Seit 1993 arbeite ich mit dem ROOT ZX Gerät von Morita.
Und wenn wir die letzten Tage von suboptimal funktionierenden Gräten gesprochen haben, dann kann ich sagen, es gibt wohl kaum ein Gerät, auf dass ich mich mehr verlasse und dass mich weniger im Stich gelassen hat als das ROOT ZX.
Ich würde, wenn es heute seinen Geist aufgäbe, sofort wieder ein ROOT ZX – Gerät kaufen.
Aber – es gibt es nicht mehr.
Stattdessen liegt es seit einiger Zeit als ROOT ZX 2 in einer neuen Version vor und mir ist vor ein paar Tagen eine Studie von Felippe et. al. in die Hände gefallen, die dieses Gerät auf seine Genauigkeit hin untersucht.
Ergebnis: Im Genauigkeitsintervall (+ -0.5 mm) in 86 % der Fälle.
So wenig ? Das fand ich überraschend. Ich hätte mehr erwartet.
Daraufhin habe ich mir die Studie etwas genauer angeschaut und zwar im Hinblick auf die von mir durchgeführte Vorgehensweise, die Lage des Foramens apicale zu bestimmen und von diesem Wert 0.5 mm zurückzugehen.
Wenn ich so verfahre, dann bin ich lediglich in 3% der Fälle 0.5 mm zu lang, in allen anderen, demnach 97 % der Fälle zumeist 0.5 mm vom Foramen entfernt, selten am Foramen oder maximal 1 mm kürzer.
Plateauartige Stufe umgangen durch einen vorgebogenen Microopener.
In einer meiner letzten Revisionen musste ich eine plateauförmigen Stufe in einem oberen ersten Molar im mesiobukkalen Kanal (mb1) überwinden.
Mittels vorgebogener Stahlfeilen gelingt dies in der Regel relativ schnell.
Schwieriger ist es, den angelegten Gleitpfad mit rotierenden Nickeltitanfeilen weiter aufzubereiten.
In dem vorliegenden Fall gelang dies nicht.
Nicht nur im Kino, auch in der der Endodontie kann „Überlänge“ manchmal anstrengend sein.
Arbeitslängen von mehr als 30 mm sind insbesondere bei oberen Eckzähnen keine Seltenheit. Ein Einkürzen der klinischen Krone ist aus ästhetischen Gründen, insbesondere wenn eine vorhandene Restauration erhalten werden soll, nicht immer möglich.
Da die meisten der im Handel erhältlichen Papier- und Guttaperchaspitzen nur bis zu einer Gesamtlänge von 28 mm zur Verfügung stehen ist eine, in Bezug auf die Arbeitslänge, exakte Platzierung dieser Hilfsmittel im Wurzelkanal nicht möglich.
zu den wohl besten technischen Neuerungen in der Endodontologie zählen moderne Endometriegeräte. Diese „Mini-Computer“ erlauben eine sehr vorhersagbare, zuverlässige und reproduzierbare Bestimmung der endodontischen Arbeitslänge mittels Impedanzmessung.
Allerdings sieht man sich in der klinischen Anwendung gelegentlich mit gewissen anwendungstechnischen Problemen konfrontiert.
Hierzu zählen in erster Instanz Fehlmessungen bei Zähnen mit metallischen Restaurationen (z.B. Kronen).
Nach Freilegung kann der Carrier mit einer Stieglitzzange (modifiziert) oder einer ähnlich grazilen, aber fest fassenden Zange durch Zug entfernt werden. Dazu sollte die Guttapercha noch erwärmt sein. Im vorliegenden Fall gelang dies nach der geduldigen und schonenden Präparation. Jedoch war ein Rest Guttapercha oberhalb des Foramen apikale im Granulationsgewebe verblieben. Die Entfernung von orthograd erweist sich oftmals als sehr schwierig, jedoch nicht unlösbar. Mittels eines apikalen Gauging sollte annähernd die Foramengröße ermittelt werden. Im vorliegenden Fall betrug diese 0.6 mm. Um den Guttapercharest zu erangeln, habe ich einen Microopener #10 (Maillefer) verwandt. Leider ist das Instrument in seiner Originalform nicht lang genug, um daran vorbeischauen zu können. Deshalb sollte dieses Instrument modifiziert werden. Mit einer Flachzange wird das Arbeitsende direkt hinter dem Schaft abgebogen. Anschließend kann die vorhandene Krümmung begradigt werden. So erhält man ein deutlich längeres Instrument mit einer Arbeitslänge des Microopeners von 31 mm. Die Spitze habe ich leicht angewinkelt auf 1,5 mm Länge in Richtung der Lage des apikalen Fremdkörpers. Vor dem Einsatz des modifizierten Microopeners trockne ich den Wurzelkanal mit Microabsaugung, Papierspitze und anschließend mit einer Kanüle 30 an einem Stropkoirrigator. Jetzt ist es möglich, unter mittlerer – maximaler Mikroskopvergrößerung den Fremdkörper zu lokalisieren und zu erangeln. Dies sollte mit sehr leichtem Druck auf den Fremdkörper von apikal nach koronal erfolgen. Diese Technik funktioniert bei geringerem Durchmessser des Fremdkörpers zum apikalen Foramen. Nach einigen Versuchen konnte die Guttapercha entfernt werden. Anschließend erfolgte die weitere Aufbereitung und Desinfektion des Kanalsystems. Die abschließende apikale Wurzelfüllung erfolgte mit weißem ProRoot MTA (Densply) auf 4mm Länge.
Anmerkung: Das Biegen des Microopeners wurde mir von Michael Arnold, Dresden vorgestellt.
Hier nun die abschließenden Röntgenbilder des Zahnes 36 unmittelbar nach WF und 11 Monate später.
Die Patientin hat seit der Behandlung keine Beschwerden mehr an Zahn 36 und sowohl apikal als auch interradikulär hat sich eine knöcherne Konsolidierung eingestellt.
Auf den orthograden WF – Kontrollen sieht man im Übrigen, wenn man genau hinschaut, einen gefüllten lateralen Kanal, der in der interradikulären Knochenläsion mündet. An dieser Stelle münden häufiger laterale Kanäle in der mesialen Wurzel.
Im Vortrag von Sashi Nallapati bei der 7. Jahrestagung der DG Endo vor rund 2 Wochen gab dieser die Häufigkeit von 3. mesialen Kanälen mit rund 10 Prozent an. Auch wenn diese zumeist sich apikal mit dem mesiobukkalen oder mesiolingualen Kanal vereinigen lohnt sich auf jeden Fall, Isthmen zwischen den regulären Kanälen einer genaueren Betrachtung zu unterziehen. Im vorliegenden Fall wurden zur Darstellung des Isthmus überlange Rosenbohrer verwendet. Aber auch spezielle Ultraschallansätze sind in solchen Situationen sinnvoll.
Überlanger mikrochirurgischer Rosenbohrer
Zahn 36 WF – Kontrolle orthograd
Zahn 36 WF – Kontrolle mesialexzentrisch
Zahn 36 WF – Kontrolle orthograd 11 Monate post WF
Es war nur ein Zufallsbefund und die knapp 30 jährige Patientin (aus der Hauptstadt eines benachbarten deutschsprachigen Landes) war erstaunt darüber, dass die nicht sonderlich lange zurückliegende Behandlung nicht meine ausdrückliche Bewunderung erhielt, war diese doch bei einem „IN“ – Zahnarzt erfolgt.
Der Zahn 36 bedurfte nach der Fraktur der mesiolingualen Wand einer Kronenversorgung und ich riet der Patientin, neben bei ihr notwendiger weiterer zahnmedizinischer Behandlungsmassnahmen eine Revision der vorhandenen Wurzelkanalfüllung durchführen zu lassen.
Bei der endodontischen Behandlung in unserer Praxis zeigten sich die vorhandenen Wurzelfüllungen nicht nur röntgenologisch, sondern auch klinisch insuffizient.
Bei der Entfernung des Wurzelfüllmaterial fand sich ein Isthmus im Bereich der mesialen Wurzel zwischen dem mesiobukkalen und mesiolingualen Kanal.
Es folgte zunächst die Darstellung und eine weiter nach apikal vordringende Bearbeitung des Isthmus mit einem speziellen Rosenbohrer der Firma Komet/Brasseler (Komet H1SML.205.006), der ein Arbeiten unter Sicht mit dem Dentalmikroskop auch in delikaten Strukturen gestattet.
Dabei etablierte sich ein weiterer mesialer Kanal, der einen von den beiden anderen mesialen Kanälen vollkommen getrennten Kanalausgang besaß.
Ungewöhnlich, aber auch nicht ganz selten war die hohe Lage des Kanalausgangs im mittleren Wurzeldrittel. Wird ein solcher Kanal nicht adäquat behandelt, kann es neben bekannten akuten Beschwerden auch zu Knochendestruktionen im Bereich des Kanalausgangs kommen, wie sie auch bei dieser Patientin aufzufinden waren.
Die klinischen Bilder zeigen die Darstellung des 3. mesialen Kanals und Röntgenbilder vor der Behandlung sowie nach Erschließung der Kanäle bis auf definitive Arbeitslänge und nach Einpassung der Mastercones.
(wird fortgesetzt).
Zustand nach initialer Entfernung von Wurzelfüllmaterial
Darstellung und Bearbeitung des Isthmus
Ein weiterer Kanaleingang wird freigelegt
3 Mastercones in der mesialen Wurzel verlaufen vollkommen getrennt voneinander
Jeder, der schon mal eine Wurzelbehandlung an einem 6er oder 7er gemacht hat, kennt das Problem:
Manchmal heisst es: Sehen ODER Arbeiten. Denn Hände und Finger sind im Weg, zumindest aber im Sichtfeld, wenn man mit endodontischen Handinstrumenten arbeitet.
In solchen Fällen leistet ein Micro-Opener von Maillefer gute Dienste. Er ähnelt in seiner Form einer zahnärztlichen Sonde, das gekröpfte Arbeitsteil entspricht einer K-Feile. Somit hat man beim Arbeiten keine Finger im Weg, die einem die Sicht nehmen.
Allerdings gibt es den Micro-Opener nur in wenigen ausgewählten Größen. Soll die Feile dicker oder dünner, kürzer oder länger sein, oder besser ein Reamer oder eine Hedström – Feile, steht leider nichts Passendes zur Verfügung.
Eine Alternative ist der Eigenbau.
Curaden, Hersteller von Prophylaxe – Artikeln, bietet Halter für Interdentalbürstchen an.
In Alu, farbig eloxiert (UHS 411, 412, 413 „mono“ und mit zwei Arbeitsenden UHS 420 „duo“) oder Edelstahl (UHS 415 „mono“), um ca. 8,- bzw 13,- €.
Diese haben noch eine kleine Bohrung zusätzlich zur Aufnahme der Curaden CPS-Bürstchen (Vorsicht nicht der grüne UHS 410 „mono“ und der Edelstahl UHS 415 „mono“!).
Dort kann fast jede beliebige Hand-Feile eingeklemmt werden (Handgriff der Feile vorher entfernen). Der Kopf ist zwar dicker als beim Micro-Opener, aber dafür ist beim Eigenbau der Griff länger, stabiler, universeller und wiederverwendbar, was das Instrument auch wirtschaftlich interessant macht.
