Saving Hopeless Teeth (XXX)

Veröffentlicht am 18. Januar 2013 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Der nachfolgend dargestellte Behandlungsfall brachte mich angesichts der zur Zeit wieder intensiven Diskussion hier auf Wurzelspitze stark ins Nachdenken.

Offensichtlich ist es bei diesem zweimal resizierten oberen Molaren trotz Anwendung hochgerüsteter Technik (Dentalmikroskop, endometrische Längenmessung, 3D-Diagnostik), unwirksamer Spültechnik (Navitip auf AL minus 1mm, ultraschallunterstützt) und nicht potentem Desinfektionsmittel (NaOCl) zu einer beginnenden Ausheilung gekommen.

Diese Annahme stützt sich zur Zeit jedoch nur auf das Abheilen der Fistelung, der Remission aller klinischen Symptomatik und der im 2D-Bild erkennbaren Reduktion der apikalen Aufhellung.

Bei genauerer Betrachtung der Kommentare der letzten Tage liegt jedoch die Schlussfolgerung nahe, dass die beginnende Ausheilung mit einiger Wahrscheinlichkeit nur durch die vom Patienten unbemerkte Aufnahme (Einatmen, Verschlucken) eines anderen potenten Desinfektionsmittel verursacht sein muss. Wie sonst wäre das Zwischenergebnis zu erklären?

Weil die orthograde Entfernung des Lentulofragmentes und der kontaminierten retrograden Füllmaterialien die nachfolgende Desinfektion der Kanalsystem ermöglicht hat? Weil nach dem Einbringen eines kollagenen Widerlagers ein dichter Verschluss der Kanalsysteme mit MTA durchgeführt werden konnte? Weil unter dem Dentalmikroskop das bis dahin unbehandelte Kanalsystem (MB2) lokalisiert, aufbereitet und desinfiziert werden konnte?

Die Antwort lautet : Nein, weil ja nicht sein kann, was nicht sein darf.

In diesem Sinne freue ich mich schon darauf an dieser Stelle weitere Unmöglichkeiten einzustellen.

Anatomie unterer Molaren (8) – Radix entomolaris – Re-Re- reloaded

Veröffentlicht am 16. Januar 2013 von Donald Becker und Freunde

Von Bonald Decker

Unterkiefer-Molaren mit Radix entomolaris haben wir in den letzten Jahren bereits einige behandelt. Sowohl Primär (II)– wie auch Revisionsbehandlungen solcher Zähne zählten dazu. Den mit Abstand schwierigsten Fall konnten wir gestern Abend abschliessen. Die Revision an einem Zahn 46.

Drei „Hürden“ galt es dabei für uns zu nehmen:

– Die Überwindung von Verblockungen und Stufen (mittels Hand- und Nickel-Titan-Instrumenten)

– Das Management z.T massiver Wurzelkanalkrümmungen (insbesondere disto-bukkal und lingual )

– Das Handling der Arbeitslängen von 24-25,5 mm

In zwei Terminen mit insgesamt circa vier Stunden Behandlungszeit (sowie zahllosen Instrumenten) haben wir das nachfolgende Ergebnis erzielt.

Zum Einsatz kamen Profile-, MTwo- und TF-Instrumente. Üblicherweise streben wir grössere apikale Aufbereitungsdurchmesser an, als in diesem Fall zu sehen sind. Die Anatomie erlaubte in meinen Händen jedoch nur eine Präparation bis 20.06 bzw. 25.06…

Daher kam als Wurzelkanalfülltechnik die „System A“-Obturation zur Anwendung.

Hier ein interessanter Link mit einer Fotoabfolge zu dieser Technik, die ich persönlich erstmals von Dr. Jerry Avillion gehört habe.

Misserfolg? Zahn 26 mit Fistel

Veröffentlicht am 14. Januar 2013 von Donald Becker und Freunde

von Bodald Necker

Der Patient wurde überwiesen mit Bitte um Wurzelbehandlung am 26. Das Röntgenbild zeigt eine deutliche apikale Aufhellung am mb-Kanal, klinisch ist buccal eine Fistel erkennbar. Der Patient hat hin und wieder leichte Beschwerden.

Nach Trepanation, Anlegen der Zugangskavität und Ausräumen der Reste der Kronenpulpa, zeigten sich im Bereich der mesiobuccalen Wurzel 3 Kanaleingänge. Der Kanäle p, db und mb waren sofort patent. Mb2 weigerte sich anfangs, aber mit einer 006er K-Feile liess sich auch dieser Apex passieren. Nur mb 3 war nicht gängig und liess sich auch nach längerem Suchen nicht apikal öffnen (wenn überhaupt ein eigener Apex vorhanden ist…).
Aus dem mb Kanal drang gelbliches Sekret in die Pulpakammer. Dieses wurde ausgespült und die Kanäle aufbereitet, gespült mit NaOCl, getrocknet und Calciumhydroxid als Medikament eingelegt. Neuer Termin zur WV.

Am nächsten Termin war die Fistel verschlossen, keine Beschwerden. Also den prov. Verschluss entfernt, Med ausgespült, nochmalige Desinfektion mit NaOCl. Bei der Trocknung des mb Kanals mit Papierspitzen lief die Pulpakammer wieder voll mit gelblichem Sekret. Dieses wurde wieder abgesaugt, der Apex weiter eröffnet mit einer 15er Feile und aufsteigendes Sekret abgesaugt bis nichts mehr kam. Calciumhydroxid, Cavit, neuer Termin.

Nach 14 Tagen keine Beschwerden, aber wieder Fistel. Gelbliches Sekret beim Trocknen des mb Kanals, gleiches Spiel.

Letzte konservative Chance für den Zahn über die Feiertage. Desinfektion, Calciumhydroxid.

Wieder keine Beschwerden, aber hin und wieder eine Fistel.

Abklärung beim Chirurgen mittels DVT. Entschluss zur WSR nach WF.

Termin beim Chirurgen wurde vereinbart. Am Tag vor der WSR erfolgte die WF (wieder Sekret aus mb, dieser liess sich anschliessend wieder trocknen). Diese erfolgte „zweizeitig“, zuerst wurden die Kanäle p und db gefüllt und verklebt, anschliessend wurde die mb-Wurzel versorgt. So konnte verhindert werden, dass Sekret aus der mb Wurzel in die anderen, bereits gereinigten und desinfizierten Kanäle kontaminiert.

Da sich nach mehreren Sitzungen mit Desinfektion und medikamentösen Einlagen die Situation nicht entspannt hat, haben wir uns zur chirurgischen Weiterführung der Therapie entschieden.

Wir werden sehen, ob sich die Fistel verschliesst und zu bleibt.

War es nun ein Misserfolg?
Zumindest konnte mit Aufbereitung, Desinfektion und medikamentöser Einlage die Fistel nicht beseitigt werden. Wie es nach erfolgter WF und ohne WSR ausgesehen hätte, werden wir nicht erfahren.

Wenn die Fistel und die apikale Aufhellung abheilen, kann man es zumindest als Erfolg der konservativen und chirurgischen Behandlung werten.

Rein konservativ war es bis jetzt kein Erfolg.

Masterpoint

Ausgangszustand

Wurzelfüllung

3 Kanäle mesiobuccal, db bereits adhäsiv verschlossen

WF distobuccal, Kanaleingang gesäubert für adhäsiveb Verschluss

Frontzahntrauma & „Kloß im Hals“ (I)

Veröffentlicht am 9. Januar 2013 von Donald Becker und Freunde

von Bonald Decker

Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen nach Frontzahntrauma stellt einen unserer Praxisschwerpunkte dar. Neben den zahnärztlichen Problemstellungen solcher Fälle sind die damit einhergehenden „kleinen und grossen“ Schicksale der Patienten häufig eine besondere Herausforderung. Durch meine eigenen Unfallerfahrungen inklusive Verlust zweier Scheidezähne im Alter von 13 Jahren ist mir dies alles leider selbst „bestens“ bekannt…

in diesem Zusammenhang möchte ich heute den 12 jährigen Marc und die Umstände seiner vor einiger Zeit erlittenen Zahnverletzung vorstellen.

Marc gab bei unserer Befragung an vor circa sechs Monaten beim Spielen einen Schlag auf einen oberen Schneidezahn erhalten zu haben, durch dessen Folge ein Stück Zahnkrone abgebrochen sei. Ferner habe es leicht aus dem Zahn geblutet und dieser war sehr kälteempfindlich. Die daraufhin aufgesuchte Zahnärztin habe dann die „Zahnwunde“ mit einem Zement abdeckt und den Zahn mit einer Kunstofffüllung aufgebaut.

Marc berichtete, dass er seit dieser Zeit zunehmende Schmerzen an dem betreffenden Zahn verspüre, die sich insbesondere beim Trinken und Essen erheblich verstärkten. Ferner fiel im auf, dass das Zahnfleisch zum Teil erheblich gerötet sei und immer wieder mal blutete. Grosse Sorge bereitete ihm ausserdem das zunehmende Schwarz werden des Zahnes und die damit einhergehenden Hänseleien in der Schule.

Klinisch stellte sich die Situation bei der Erstvorstellung bei uns wie folgt dar:

Eingeholte Informationen über die alio loco durchgeführte Behandlung besagten, dass es sich bei Marcs Zahnverletzung um eine komplizierte Kronenfraktur gehandelt habe. Die Pulpawunde sei daraufhin vor der Kompositrestauration mittels MTA abgedeckt worden.

Das von uns angefertigte Röntgenbild stellte die Situation so dar:

Radiologische Ausgangssituation

Radiologisch schien es sich um eine komplizierte Kronen-Wurzel-Fraktur mit disloziertem distalen Fragment zu handeln.

Wir entschlossen uns daher nach Absprache mit Patient und Mutter sämtliche zahnärztliche Füllungsmaterialien inklusive Zahnfragment zu entfernen. Danach sollte die weitere Beurteilung der Situation erfolgen.

Klinische Situation nach begonnener Materialentfernung

Das nach Abschluss dieser Behandlungsschritte angefertigte Röntgenbild (zusammen mit der klinischen Evaluation) führte dazu, dass sich ein grosser Kloß in meinem Hals bildete…

Radiologische Situation post-operativ

Alle von uns in Betracht gezogenen Behandlungsoptionen zur Zahnerhaltung (u.a. kieferorthopädische Extrusion oder chirurgische „Repostionierung“) wurden aufgrund der Schwere der Zahnhartsubstanzverletzungen und der Tiefe der Defekte verworfen…

sehr sehr schade für Marc!

Adventskalender 2012 (13): MB3

Veröffentlicht am 20. Dezember 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ostidald Wucker

Das Deppeler- Instrument MB3 C habe ich seit einigen Jahren im Einsatz. Die Empfehlung erhielt ich auf einem Kurs von Winfried Zeppenfeld.

Das Instrument dient zur Konturierung und Modellation der Kaufläche. Durch die doppelte Angulation eines Arbeitsendes ist die distale und distoplatainale, bzw. distolinguale Modelation der Schmelzrandleiste oder Höcker erheblich erleichtert.

Von mir dafür 5 Wurzelspitzen.

Deppeler MB3 C

Adventskalender 2012 (5) – MTwo

Veröffentlicht am 5. Dezember 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Bonald Decker

Nickel-Titan-Instrumente zur Wurzelkanalpräparation zählen allgemein zu _den_ technischen Fortschritten der Endodontologie der letzten Jahrzehnte. Während deren Auswahlmöglichkeiten zum Einführungszeitpunkt 1997 eher gering waren stehen der Zahnärzteschaft aktuell eine zunehmende Anzahl diverser Systeme zur Verfügung.

Bei uns kommen seit der Markeinführung 2005 in vielen Fällen MTwo Instrumente zum Einsatz.

Bis heute überzeugt mich u.a. deren Flexibilität (mit damit möglich gewordenen Aufbereitungsdurchmessern) gepaart mit Schneidleistung und Abtransport von Debris.

Anbei einige Behandlungsbeispiele der letzten Jahre:

Nach jahrelangem Einsatz zu unserer vollsten Zufriedenheit gibt es daher von mir „so was von“ 5 Wurzelspitzen…!

2D zuzüglich 3D (IV)

Veröffentlicht am 30. November 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Ronald Wecker

Bereits das präoperative Röntgenbild lässt eine vom Normalen abweichende Anatomie erkennen. Das einwurzelige Erscheinungsbild und der Umstand, dass es sich um einen unteren zweiten Molaren handelt lässt die Vermutung zu, dass das hier aufzubereitende Kanalsystem ein c-förmiges ist.

Das präoperativ angefertigte DVT ermöglicht dem Behandler die zu erwartenden Schwierigkeiten noninvasiv und prätherapeutisch korrekt einzuschätzen. Zudem kann die Behandlungsstrategie im Vorfeld und nicht erst intraoperativ festgelegt werden.

Neben der Aufgabelung in drei kommaförmigen Kanalsysteme ist im Verlauf der Horizontalschnitte deutlich die apikale Konfluation, sowie der nach distal gekrümmte apikalste Kanalabschnitt zu erkennen. Die Lage dieses „Portal of Exits“ (POE) erklärt auch die distobukkale Ausdehnung der apikalen Aufhellung.

It`s healing?

Veröffentlicht am 29. November 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Olstidald Wucker

Wann es genau war, weiß ich nicht mehr. Es ist schon einige Jahre her. Zu dieser Zeit habe ich jede Möglichkeit genutzt endodontisch tätige „Opinionleader“ zu hören und oder live zu erleben. Einizgstes Hemmnis – möglichst nicht fliegen…
Ich bin in diesen Jahren mit dem Auto 30.000 km/Jahr gefahren. Nur für Weiterbildungen. Dann hätte ich nach Santa Barbara fliegen können.
Meine Flugangst, oder besser meine Vorsicht ;) haben mir davon abgeraten. Also habe ich abgesagt. Ich habe mich danach schwarz geärgert…

Doch dann kam noch eine Chance.

Arnaldo Castelucci bot eine knappe Woche Arbeitskurs mit Assistenz an. Diesmal hielt mich meine Vorsicht nicht zurück. Nach Florenz kann man ja mit dem Auto fahren. Allerdings hat mich dann der zusätzliche Praxisausfall und die Länge der Strecke doch auf die deutsche Lufthansa zurück greifen lassen.

Und es kam wieder einmal so, wie es kommen musste. Wenn ich fliege, ist das selten eintönig. Die Fluglotsen in Italien streikten. Viele Flüge wurden abgesagt. Wir saßen stundenlang auf Flughäfen fest und mir ging es schlimmer als beim Warten auf die Staatsexamensprüfung. Dann ging es doch los. Plötzlich sagte der Flugkapitän die Fluglotsen streiken noch immer, aber um 18.00 Uhr würde der Streik beendet sein. Dann fügte er hinzu, also er hoffe es. Ich malte mir gerade aus, wie zeitgleich dutzende Flugzeuge in den italienischen Flugraum eindrangen und hofften, daß die Fluglotsen pünktlich zu arbeiten beginnen. Ich liebe Italien und die italienische Mentalität, aber auf Pünktlichkeit würde ich nicht so sehr vertrauen. Ich rechnete mit de Schlimmsten. Wir landeten jedoch ohne Zwischenfälle.

Es waren angenehme Tage in Florenz.

Arnaldo Castelucci hatte mich zuvor mit einer Powerpointpräsentation von Zähnen beeindruckt, welche folgenden Namen hatte: Rescuing Hopeless Teeth.
Und seine „Healing“ Erfolge hatten mich sehr beeindruckt.

Der heutige Fall ist so ein Fall, welchen ich nicht unbedingt so prognostiziert hatte und mich an die Fälle Casteluccis erinnerten, welche mir damals in der Ausgangssituation chancenlos erschienen.

Dieser Zahn 37 war mit mächtigen Stufen versehen und erst nach einiger Zeit überwindbar. Das Recallergebnis dieser Woche gibt Anlaß zur Hoffnung.

Was braucht´s zur Heilung ?

Veröffentlicht am 27. November 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Recker Der Patient suchte unsere Praxis am 14.12.2010 mit Schmerzen an Zahn 15 und einer vestibulären Schwellung in Regio 15 auf. Die vorhandene Krone an Zahn 15 war vor einiger Zeit verloren gegangen. Jetzt – kurz vor dem geplanten Weihnachtsurlaub in Ägypten – machte der Zahn Probleme. Der Zahn 15 wurde mit einer Kompositrestauration versehen, anschließend trepaniert, initial aufbereitet und mit einer Ledermix – Einlage und abschließendem Glasionomerzementverschluss der Trepanationsöfnung versehen. Am nächsten Tag war der Patient beschwerdefrei, die Woche darauf trat er, wie vorgesehen, seinen Urlaub an. In der zweiten Behandlungsitzung am 25.01.2011 wurde der Zahn vollständig aufbereitet, der Masterpoint eingemessen und für die WF – Sitzung eingetütet. Nach der medikamentösen Einlage mit CaOH2 und dem abschließenden Glasionomerzement – Verschluss verließ der Patient die Praxis. Und kam knapp 2 Jahre nicht wieder. Erst der Verlust des Kompositaufbaus mitsamt F9 -Verschluss veranlasste den Patienten, einen neuen Termin zu vereinbaren. So saß er nun am 07. November 2012 wieder auf unserem Stuhl, etliche Wochen nach dem Verlust des Aufbaus, aber immer noch ohne Schmerzen. Diese waren unmittelbar nach der ersten Sitzung verschwunden und seitdem bis zu diesem Tage nie wieder aufgetaucht. Auch die ehemals vorhandenen Aufbissbeschwerden hatten sich nicht mehr eingestellt. Leider war der Zahn zwischenzeitlich weiter kariös weggefault. Koronal war kaum noch harte Zahnsubstanz vorhanden. Eigentlich sehr sehr schade, denn apikal war der ehemals vorhandene Knochendefekt vollständig ausgeheilt. Ein wenig sauberes Calciumhydroxid war im Übrigen mit dem Dentalmikroskop noch apikal auszumachen. Auch im Kontroll – Röntgenbild ist es zu sehen. Und jetzt die Fragen… Hätte das Ganze überhaupt heilen dürfen ? Und hätte nicht nach der langen Zeit sich ein Misserfolg wiedereinstellen müssen ? Hätte sich nicht spätestens nach Verlust der Deckfüllung der Misserfolg rasch wiedereinstellen müssen ?

Anatomie eines Feilenbruches – Teil 2

Veröffentlicht am 26. November 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Noel Schabrack

Hier ging es los. Heute der 2. Teil.
So, die Feile war nun dargestellt. Zumindest der obere Ende war im mesio-buccalen Kanal zu erkennen.

Eine gespitzte NSK E5 Ultraschall-Spitze wurde aufgeschraubt und los ging es mit dem zirkulären Freilegen der Feile. Ich mache es ohne Wasser, die Helferin pustet den entstehenden Staub mit dem Luftbläser weg, so dass ich gut sehen kann, was ich gerade mache.
Schon nach kurzer Zeit war die Feile nicht mehr zu sehen. Also Spülung und wieder trockenen.
Die Feile war immer noch nicht zu sehen.

Mögliche Ursachen:

die Feile hat sich schon gelöst und ist herausgeflogen – bei der Lage und Länge der Feile eher unwahrscheinlich, ausserdem sieht man das normalerweise
die Feile liegt anders als vermutet

Wenn die Feile anders liegt als vermutet, muss man wieder suchen.
Aber wo?

Erste Frage:
Wo liegt sie sicher nicht?
Das ist relativ leicht zu beantworten.
Sie wird nicht buccal liegen, da im unteren 7er, wenn er zwei Wurzeln hat – und Hinweise auf drei oder mehr Wurzeln gab es auf dem Röntgenbild nicht, der mb Kanal eine starke Krümmung nach zentral aufweist.
Die mesiale und distale Richtung kann man mit dem Röntgenbild ausschliessen.

Also muss ich nach zentral weitersuchen. Der Kanaleingang wurde mit dem Rosenbohrer nach zentral erweitert – und schon war die Feile wieder zu sehen.

Nun musste die Feile weiter freigelegt werden. Es wird wieder zirkulär Dentin abgetragen. Sobald buccal vom Fragment Dentin abgetragen wurde, und ein Freiraum entstand, drückte sich das Fragment wieder nach buccal an die Wand. Das heisst ganz klar, dass das Fragment gebogen ist, und es sich gerade richtet, sobald es die Möglichkeit dazu hat.
Das heisst aber auch, dass, wenn buccal weiter Dentin abgetragen wird bis das Fragment spannungsfrei ist, buccal mit Sicherheit die Wurzel perforiert wird.
Also muss das Dentin dort abgetragen werden, wo die Perforationsgefahr am geringsten ist. Und das ist an der Innenkurvatur des Fragmentes.

So wurde das Fragment freigelegt, indem nach zentral Dentin abpräpariert wurde. Nach einiger Zeit hat sich das Fragment im Kanal entspannt und es lag locker, es kam jedoch nicht um die Kurve, erst nach weiterem Substanzabtrag konnte sich die abgebrochene Feilenspitze ganz lösen.
Im Laufe der Freilegung wurde klar, wie stark die Krümmung des Kanals nach zentral wirklich war.
Anschliessend wurde mit NaOCl desinfiziert und als Medikament Calciumhydroxid eingelegt. Zum nächsten Termin wird nochmals desinfiziert und abgefüllt.

: Fragment entfernt

: entfernte ProFile

Multitasking

Veröffentlicht am 23. November 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

In nachfolgend gezeigtem Behandlungsfall galt es vor der vom Überweiser geplanten prothetischen Neuversorgung mehrere Hürden zu nehmen.

Bereits das präoperativ angefertigte Röntgenbild lässt erahnen, dass neben der inhomogenen Wurzelfüllung auch eine iatrogene Perforation zu versorgen ist.

Nach Entfernung der Langzeitprovisorien und absoluter Trockenlegung wurde zunächst der vorhandene gegossene Stiftaufbau mittels rotierender Instrumente soweit reduziert, dass eine Visualisierung des Zementspaltes möglich war. Dieser wurde anschliessend unter Verwendung feiner Ultraschallfeilen (Endosonore) desintegriert. Nach weiterem Einwirken mittels Ultraschall konnte der gegossene Stiftaufbau problemlos entfernt werden.

Mesial zeigte sich eine deutlich kontaminierte Perforation. Nach intensiver Irrigation und Reduktion des eingedrungenen Weichgewebes konnte die supraossäre Perforation mittels hochviskösem Flow-Komposit vorhersagbar verschlossen werden. Unmittelbar benachbart fanden sich weiter Spuren zahnärztlicher Tätigkeit. Eine in das Dentin eingebolzte Exstirpationsnadel sowie ein weiterer „Perforationsversuch“.

Nach Entfernung der inhomogenen Wurzelfüllung und chemomechanischer Aufbereitung wurde der Wurzelkanal obturiert und der Zahn dentinadhäsiv aufgebaut.

Bemerkenswert war, dass das ansonsten sehr verlässlich arbeitende Endometriegerät Dentaport ZX in diesem Fall eine Überinstrumentierung mit einer 15/04 nicht korrekt anzeigte. Nach Korrektur anhand der Längenmessfunktion der Röntgensoftware zeigten die dann auf die „neue“ Arbeitslänge eingebrachten Instrumente verlässliche Endometrie-Ergebnissen.

Erstaunlich wie viele Komplikationen in einem doch im Allgemeinen als „einfach“ bezeichneten oberen Eckzahn zu „realisieren“ sind.

Zu kurz, oder… ?

Veröffentlicht am 22. November 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Ostidald Wucker

Der Fall wurde bereits hier und hier angesprochen bzw. partiell beschrieben.

Die Wurzelbehandlung wurde abgeschlossen und der Zahn thermoplastisch vertikal obturiert. Die angefertigten Röntgenbilder ließen beim schnellen Ansehen den Verdacht aufkommen. Na der eine Kanal ist aber zu kurz. In den beiliegenden Bildern ist die Lösung erkennbar.

Der Vorteil der digitalen Radiographie ist die Vergrößerung und Kontrastierungsmöglichkeit. Gerade im 2 D Bereich ein für uns unverzichtbares Tool.

Anatomie eines Feilenbruchs – Teil 1

Veröffentlicht am 19. November 2012 von Donald Becker und Freunde

von Noel Schabrack

Heute mal wieder eine Überweisung zur Fragmententfernung. Die Patientin stand mittags um 12.00 Uhr in der Praxis, sie komme direkt vom Kollegen aus dem Nachbarort, er habe gerade eine Endo-Feile abgebrochen, es sei noch eingespritzt, ob man die gleich entfernen könne. Sie hatte ein Rö dabei.
Theoretisch, ja.
Praktisch eher nicht, obwohl gerade am Spätnachmittag ein 90 min Termin abgesagt wurde.

Zuerst mal Aufklärung.
Risiken, Erfolgschancen, Kosten.
Anschliessend die geforderten 24 h Bedenkzeit.

Da wird es schwierig mit „sofort“.
Die Patientin wurde aufgeklärt und mit einem Termin nach Hause entlassen.

Zum vereinbarten Termin wurde nochmals ein Röntgenbild angefertigt.
Anschliessend erfolgte unter Kofferdam der erneute Zugang, Korrektur der Trepanationsöffnung, da diese viel zu klein war, Darstellung der Kanaleingänge und deren Erweiterung um einen gerade Zugang zu erreichen.
Dabei wurde ausgiebig gespült, um freie Sicht zu haben, denn Debris war auch noch genügend in den Kanälen.
Die Darstellung des Fragmentes erfolgte mit Gates-Bohrern und einem abgeschnittenen Gatesbohrer, um ein Plateau am oberen Ende des Fragmentes zu erreichen.
In keinem Kanal, auch nicht in den schon aufbereiteten konnte Patency hergestellt werden.

Wenn man liest wieviel Vorbereitung noch notwendig war, nur um das Fragment darzustellen, fragt an sich, ob diese Arbeiten nicht schon vor der Aufbereitung notwendig gewesen wären.
Sagen wir mal so:
Wenn die Vorarbeiten gemacht worden wären, wäre die Feile – wahrscheinlich – nicht gebrochen.

So wie es aussieht wurden hier grundliegende Regeln nicht beachtet, was dann in der Summe – und vielleicht auch noch in Kombination mit einem wiederaufbereitetem Instrument – zur Fraktur führte:

die Trepanationöffnung war zu klein, sie war zwar lang, aber viel zu schmal
die Kanaleingänge waren somit auch nicht begradigt
es wurde zu wenig gespült, sodass noch viel Debris im Kanal war und man nichts sehen konnte

Die Feile musste schon um zwei starke Kurven um überhaupt in den Kanal zu gelangen. Zuerst nach mesial, um den Eingang zu erreichen, dann nach lateral, um in den Kanal zu kommen.
Man kann davon ausgehen, dass ein so einem Fall (endständiger Zahn 47, aufgrund der zu kleinen Trepanationsöffnung muss die Feile von distal eingeführt werden, um nur in die Nähe des mesiobuccalen Ofificiums zu kommen, keine Sicht, somit keine Kontrolle) die Feile erst nach mehrmaligen Fehlversuchen in den Kanal eingeführt werden kann. Dies bringt zusätzlichen Stress auf die Feile und begünstigt einen Ermüdungsbruch.

Dann kommt noch die eigentliche Kanalkrümmung dazu, die bei diesem Zahn stark Richtung zentral geht.
Eigentlich hatte die Feile keine Chance.

: eigenes Röntgenbild

: Röntgenbild des Überweisers

: Trepanationsöffnung schon etwas erweitert

: vorhandene Trepanationsöffnung

Es hat sich ausgekegelt!

Veröffentlicht am 16. November 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Ronald Wecker

Bei der Betrachtung des präoperativen Röntgenbildes kam mir sofort ein System in den Sinn, welches ich selbst vor mehr als 15 Jahren ein einziges Mal angewendet hatte:

Der apikale Verschlussstift aus Titan nach Prof. W. Schilli. Damals noch von Straumann vertrieben, heute bei der Firma Atec im Programm. Es gab ihn in drei verschiedenen Größen. Charakteristisch ist der radiologisch darstellbare zylindrische Hohlraum im koronalen Anteil der der Aufnahme einer Einbringhilfe diente. Kurioserweise wurde die WSR mit „Metallverschluss“ im vorliegenden Fall vor ebenfalls 15 Jahren alio loco durchgeführt.

Zur Entfernung des Verschlussstiftes stehen grundsätzlich zwei Wege zur Verfügung:

Ein rein orthogrades Vorgehen und ein kombiniert retrograd-orthogrades Verfahren, bei dem nach orthograder Aufbereitung bis zum Titankegel im Anschluss die Periapikalregion chirurgisch dargestellt wird und der Verschlussstift mittels Ultraschall in den Kanal zurückgestossen wird.

Um dem Patienten mit hoher Lachlinie einen chirurgischen Eingriff zu ersparen wurde hier dem orthograden Verfahren der Vorzug gegeben.

Nach Anlegen der Zugangskavität konnte der koronale Anteil des Titankegels dargestellt werden. Nach distal zeigte sich eine kleine Zementfuge, die mittels Endosonore-Feilen abgetragen wurde. Nachdem diese Fuge bis etwas mehr als 200 Grad der Zirkumferenz fortgeführt worden war, konnte der Stift in dieser Fuge auf einer Länge von ca. 2 mm passiert werden. Da die durch Endosonorefeilen oder Spülansätze (ET25, Aceton) übertragene Energie nicht ausreichte um eine Lockerung zu bewirken und das Aufsetzen eines größeren Aussatzes eine weitere Apikalbewegung mit der Gefahr einer Zahnfraktur bewirken könnte, wurde kurzerhand ein CPR-Ansatz Nr. 1 „modifiziert“.

Mittels Brownie-Polierers wurde die Kugelspitze „verschlankt“, bis sie mit etwas Spiel in die Aussparung des Schilli-Kegels passte. Keine 20 Sekunden später konnte der Stift angehoben, mit Hilfe eines Capillary-Tips angesaugt und orthograd entfernt werden.

Was anfänglich recht schwierig aussah, liess sich mit einer entsprechenden Strategie vorhersagbar lösen. Über die Obturation und das Langzeitergebnis wird mit Sicherheit an dieser Stelle berichtet werden.

Silberbiest – Molar II

Veröffentlicht am 14. November 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bonald Decker

Die heute vorgestellte Silberstift-Revisionsbehandlung ist schon eine Reihe von Jahren her und bot (mir) eine Reihe von Herausforderungen.

Nicht zuletzt, weil es sich bei der Patientin um eine Kollegin handelte, was für mich die Behandlung nicht unbedingt erleichterte…

als vorteilhaft erwies sich die Tatsache, dass die Stifte einige Millimeter in das Pulpakavum reichten und so einiges an Angriffsfläche lieferten.

Während sich der mesiale Stift (recht) mühelos entfernen liess galt es distal geduldig vorzugehen, um ein Abreissen des extraradikulären Anteils zu vermeiden. Nach dem Einsatz nicht-diamantierter Ultraschallansätze und der „Hülsentechnik“ gelangt es schliesslich alle Anteile in toto zu entfernen.

Während die mesialen Kanalsysteme in der weiteren Folge mit Guttapercha und Sealer gefüllt wurden, erfolgte der Verschluss des distalen Foramen apicale mit MTA. Zum Abschluss erfolgte die adhäsive Befestigung eines Glasfaserstiftes und der Verschluss der Zugangskavität mit einer Kompositfüllung.

Vor Kurzem war nun die Kollegin so freundlich mir die 4-Jahres-Recall-Aufnahme ihres Zahnes zuzusenden. Diese zeigt ein für Sie und mich zufriedenstellendes Ergebnis…

Zahnerhalt „austherapierter“ Zähne durch endochirurgische Maßnahmen

Veröffentlicht am 13. November 2012 von Donald Becker und Freunde

von Donald Becker

Beide Fälle wurden vor Jahren bei WURZELSPITZE schon vorgestellt.

Hier nun Ergebnisse nach 41 bzw. 64 Monaten.

Für „austherapierte“ Zähne, die einer Extraktion zugeführt werden sollten, sicherlich ein schönes Ergebnis, das Patienten wie Behandler gleichermaßen erfreut und zeigt, dass man NIE aufgeben sollte.

Ich empfehle die Nutzung der „Diakarusell“ – Funktion von WordPress, da diese durch Anklicken des ersten Bildes und anschließender Nutzung der Pfeil Rechts- Taste die komfortable Ansicht ganzer Vorträge erlaubt. Eine Funktion, die sicherlich in der Zukunft öfters hierfür genutzt werden wird, sofern die Resonanz diesbezüglich positiv ausfällt.

Saving Hopeless teeth 28/3 – follow up

Veröffentlicht am 12. November 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Bodald Necker

Nachdem hier und hier die Behandlung beschrieben wurde, wollten wir mal sehen, wie es weiter ging.
Der Zahn machte für ein paar Wochen keine Beschwerden, also wurde er mit einem Langzeitprovisorium versorgt. Titan mit Kunststoffverblendung, zementiert.
Nach gut einem halben Jahr kam der Patient wieder zur Routinekontrolle.

Klinisch zeigte sich der Zahn mit Lockerung 0 bis 1, also deutlich fester als vor der Behandlung. Der Patient ist seit der Entfernung der alten WF beschwerdefrei gewesen. Die Sondierungstiefen mesial und distal haben sich verringert, die Wurzeln mb und db liegen immer noch großzügig frei. Hier mache ich mir aber auch keine großen Hoffnungen, dass der Knochen wieder groß zurückkommt, die palatinale Wurzel scheint gut im Knochen zu stehen, wenn sich der Knochen an den beiden buccalen Wurzeln so weit regeneriert, so dass diese einigermassen abgestützt sind, sollte der Zahn noch das eine oder andere Jahr halten.
Röntgenologisch könnte man eine Verkleinerung der Aufhellung, insbesondere palatinal, erkennen. Wenn die Heilung so fortschreitet, wie sie momentan erkennbar ist, bin ich mehr als zufrieden.

: Kontrollaufnahme bei der WF

: Follow-up nach 6 Monaten

Das Offensichtliche …

Veröffentlicht am 9. November 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Ronald Wecker

… muss nicht gleichbedeutend mit der Wirklichkeit sein.

Das präoperative Röntgenbild versprach einen spannenden Behandlungsfall. Nach Anlegen der Zugangskavität konnte der bereits im Röntgenbild sichtbare Dentikel freigelegt werden. Aus dem Zahn entfernt könnte er makroskopisch aufgrund seiner runden Form auch mit einem Wurzelrest verwechselt werden.

Das Kanalorifizium von MB2 entsprang einer sehr feinen, gewebegefüllten Rinne. Der Kanal schien zunächst deutlich nach bukkal zu verlaufen. Die frühzeitige Kommunikation mit MB1 im oberen Kanaldrittel wurde durch den unter dem Mikroskop erkennbaren Austausch der Spülflüssigkeit zwischen MB1 und MB2 bestätigt.

Dass etwas nicht stimmen konnte war daran zu merken, dass die zur Bestätigung des Konfluierens eingebrachte ISO 008 bereits nach 14-15 mm deutlich klemmte, obwohl MB1 bereits bis 20/04 und einer Länge von 21,5 mm aufbereitet war. Die nachfolgend rotierend eingesetzte ProFile 15/04 wies deutlich mit Debris gefüllte Spanräume auf und ging alles andere als leicht nach apikal.

Die Messaufnahme zeigte dann die Wirklichkeit. Die in MB2 eingebrachte ISO 008 liegt deutlich nicht mittenzentriert und verläuft weiter distal als das Instrument in MB1.

Des Rätsels Lösung: eine 2-in-1-in-2-Situation. Die Kombination Endometrie, taktile Rückmeldung des Instrumentes und die, mancherorts gerne vernachlässigte, Messaufnahme brachten mich in diesem Fall auf die richtige Spur.

Kofferdamgeschichten

Veröffentlicht am 8. November 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ostidald Wucker

Kofferdam ist aus unserer Praxis nicht mehr weg zu denken.

Dem war nicht immer so. Nach dem Studium habe ich mich hartnäckig dem Kofferdam über 10 Jahre verweigert. Die Handhabung erschien mir unmöglich und wenig erfolgsversprechend.

Grund war ein Erlebnis im Studium. Mein erste Füllung sollte ich bei einer Bekannten machen. Es war der Zahn 38. Dieser musste mit einer 4 flächigen Füllung versorgt werden.
Da ein erheblicher Wangen- und Zungendruck, sowie ein starker Speichelfluss vorhanden war, gelang die Füllung trotz größter Bemühungen nicht. Mein Kursassistent sagte:“ Dann legen Sie bitte Kofferdam.“

Kofferdamtuch bestand im Kommunismus aus ausgesonderten Gummihandschuhen. Diese wurden vorher gewaschen, desinfiziert und gepudert. In der zahnmedizinischen Behandlung wurden keine Handschuhe getragen. Es gab nicht genügend. Und die, die es gab waren für die Kofferdamanwendung bestimmt.
Nun mein Versuch misslang gründlich. Der überstrapazierte Gummihandschuh riss ständig beim Klammer einfädeln ein. Dann schaffte ich es doch die Klammer mit Handschuh am Zahn zu befestigen. Das Spannen des Gummis war aber schon zuviel. Der Handschuh riss wieder. Entnervt gab ich auf. Die Versuche meines Kursassistenten sahen geschmeidig aus. Nur riss auch ihm der Gummi ein. Nach zwei Stunden gaben wir auf. Die Füllung wurde vom Kursassistenten mittels eines Automaton gelegt. Für mich war Kofferdam nunmehr tabu. Doch dann kam die Wende…

Heute haben wir eher Probleme Kofferdam auf Grund großer oder tief subgingival gelegener Substanzverluste anzulegen.
In dem letzten Fall kam das Problem eines besonders ausgeprägten Würgereizes hinzu.

Die Isolation des Zahnes 46 gestaltete sich schwierig, da der Defekt subgingival lag. Wir verwenden einen straffen Kofferdam in Heavy-Qualität. Durch eine reduzierte Lochgröße können wir den Kofferdam sehr gut invertieren und ohne Zahnseidenschlingen arbeiten. In diesem Fall gelang es nicht den Kofferdam zu invertieren, trotz vorgehender Gingivektomie. Mittels Teflonband konnten wir das Gummituch nicht im Sulcus halten. Wir haben den Kofferdam mit einem Keil fixiert. Danach war es problemlos möglich mittels dem Teflonband den Gummi zu halten. Die Bilder zeigen das Prozedere. Fäden nutzen wir nur ungern, da fast immer Bestandteile des Fadens oder der Zahnseide unter dem Tuch herausragen.

Leider lässt das Ausgangsbild die Schärfe vollkommen fehlen. Doch ganz weglassen wollte ich es nicht.

Valplast Prothese

Veröffentlicht am 7. November 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bonald Decker

Geht ein Zahn trotz intensiver (endodontischer) Bemühungen verloren stellt sich in der Regel die Frage nach einem (temporärem) prothetischen Ersatz.

Bisher kannte ich hierfür primär (kleine) Klammerprothesen.

Aus eigener Erfahrung weiss ich um den suboptimalen Tragekomfort sowie die eingeschränkte Ästhetik dieser Option…

Umso erfreuter war ich kürzlich auf eine (für mich) neue Zahnersatzvariante für diese (und andere) Indikationen gestossen zu sein.

Die Valplast Prothese. Ein Zahnersatz gefertigt aus thermoplastischen Nylon, der werkstoffkundliche und optische Vorteile gegenüber der mir bisher bekannten Variante zu bieten scheint.

Unsere erste, mit dieser Prothesenart (übergangsweise) versorgte Patientin ist auf jeden Fall „happy“.

Interessante weiterführende Links zu dieser Thematik und dem Werkstoff finden sich hier

Anglerzubehör

Veröffentlicht am 2. November 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Die orthograde Entfernung retrograder Füllungsmaterialien oder von im Periapikalbereich befindlichen Fremdmaterialien bedarf neben ein wenig Geduld oftmals besonderer Instrumente. Durch Aufbiegen „verlängerte“ Microopener und Microdebrider, 31 mm lange Hedströmfeilen, vom Handgriff „befreit“ und in eine Arterienklemme eingespannt sind dabei die in unserer Praxis am häufigsten eingesetzten Hilfsmittel.

Ein weiterer Pfeil im Köcher ist ein Instrument, das ich über die damals noch existierende ROOTS-Newsgroup kennengelernt habe. Das von G Hartzell & Sons hergestellte Guttapercha Removal Instrument gibt es in 2 Ausführungen, die sich in der Angulation des Arbeitsendes unterscheiden. Durch den 30 mm langen Arbeitsschaft ist das Arbeiten unter dem Mikroskop insbesondere im Frontzahnbereich stark erleichtert. Im Seitenzahnbereich ist ein manchmal Vorbiegen notwendig.

Der nachfolgende Behandlungsfall zeigt, was mit dem Instrument möglich ist. Bei der Entfernung der Guttapercha aus dem bereits resizierten Zahn 22 verschwand der apikale Teil in der periapikalen knöchernen Krypte. Das darin befindliche Granulationsgewebe lag wie eine Art Vorhang über dem Neoforamen und verhinderte die direkte Sicht auf die Guttapercha. Versuche, die Guttapercha mittels Microopener oder -debrider zu entfernen schlugen fehl.

Die Röntgenmessaufnahme zeigt, dass die Guttaperchareste in Verlängerung der Zahnachse liegen mussten. 3 Minuten später war die Guttapercha mit Hilfe der Hartzel-Instrumente entfernt. Sicher kein Instrument, was jeden Tag zum Einsatz kommen wird, aber eines, was einen dauerhaften Platz in meinem endodontischen Werkzeugkoffer behalten wird.

Kofferdam und Würgereiz

Veröffentlicht am 1. November 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ostidald Wucker

Der Patient wurde zu uns überwiesen mit der Bitte die Zähne 17 und 46 endodontisch zu revidieren. 46 um den es in diesem und nachfolgenden Beiträgen geht, zeigte im Röntgenbild ein Approximalkaries. Auf Grund der subgingivalen Ausdehnung und der Kippung von 47 (48) kam eine ungünstige Ausgangssituation zu stande.
Besonders erschwerend zeigte sich ein stark ausgeprägter Würgereiz des Patienten.
Röntgenaufnahmen waren nahezu unmöglich.
Mittels Akkupunktur/Akkupressur konnten wir keine Verminderung des Reizes beobachten. Eine lokale Anästhesie in der Umschlagfalte an den Zähnen 41,31 brachte auch keine Besserung. Kofferdam half den Würgereiz für die Behandlung zu mindern. Das gelang aber nur für 30 Minuten. Röntgen war unmöglich.

Zu einem Kofferdamtraining hatten wir dem Patienten Vomex A Dragees verordnet.
In Rahmen dieses Trainings haben wir den Einfluss des Medikamentes gegen Reiseübelkeit getestet. Es konnte ohne Probleme geröngt werden und der Kofferdam wurde auch über einen längeren Zeitraum ohne Würgereiz akzeptiert. Nun konnten wir uns dem präendodontischem Aufbau des Zahnes widmen. Dieser wird im nächsten Donnerstagbeitrag näher vorgestellt.

Orthopantomogramm

Ausgangssitiuation Röntgen

Heilung?

Veröffentlicht am 25. Oktober 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Ostidald Wucker

Diese Röntegbilder entstanden nicht geplant. Der Patient kam auf Grund einer Überweisung zur Behandlung des Zahnes 13. Grund der Überweisung war die koronal vollständige Obliteration des Kanalsystems.

2007 behandelten wir die Zähne 14,15.
Die Sondierungstiefen waren damals nicht erhöht. Der Lockerungsgrad war 1-2 an den Zähnen 14,15. Zu dem Zeitpunkt fand eine kieferorthopädische Behandlung statt.
Die Zähne sind heute symptomfrei. Es sind keine erhöhten Sondierungstiefen vorhanden.
Nun nach 5 Jahre steht die Frage – vollständige Heilungen 14 und 15, ja oder nein?

: 1

: 2

: 3

: 4

Silberbiest – Molar

Veröffentlicht am 23. Oktober 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Bonald Decker

Silberstift-Revisionen zählen für mich zu den (eher) undankbaren Herausforderungen des endodontischen Alltags….massgeblich, weil diese Stifte so weich sind, dass Sie ggf. beim Versuch des „Herausziehens“ abreissen können und die weitere Entfernung damit verkompliziert bzw. unmöglich wird.

Hier unser jüngster Fall:

Ursprünglich war der Plan des „Stammbehandlers“, den Zahn (aufgrund des insuffizienten Randschlusses der bisherigen Versorgung) mit einer neuen Krone zu versehen. Nach Entfernung der alte Restauration und Anfertigung eines Röntgenbildes wurde dieses Vorgehen aufgrund der apikalen Aufhellung jedoch verworfen. Da der Versuch der Silberstift-Entfernung durch den Kollegen misslang erfolgte die Überweisung zu uns.

Obgleich der Zahn aufgrund der reduzierten Restzahnhartsubstanz als kompromittiert eingestuft werden muss, erschien allen Beteiligten eine Zahnerhaltung als möglich und sinnvoll (Überweiser) bzw. wünschenswert (Patient).

Für die Revision als vorteilhaft erwies sich die Tatsache, dass die Silberstifte (teilweise) in das Pulpakavum reichten und so Ansatz- bzw. Grifffläche für die Entfernung boten.

Intrakoronale Situation vor Stiftentfernung

Mittels (nicht-diamantierter!) Ultraschallansätze würden Zement- und Sealerreste bestmöglich entfernt, bevor der Versuch der Stiftluxationen erfolgte.

Zwei der vier Stifte lösten sich bereits bei der oben beschriebenen Ultraschallanwendung; die anderen beiden benötigten etwas mehr „Überzeugungskraft“ mittels Hülsentechnik. Hierbei kann zum Beispiel eine „Hohlnadel“ ( evtl. (dicke) Applikationskanüle) mit einem dualhärtenden Komposit gefüllt und dann über den Silberstift gestülpt werden. Nach vollständiger Aushärtung des Kunststoffes ist dann ggf. die Stiftentfernung unter Zugbewegung (hoffentlich in toto) erfolgreich.

Sollten Sie diese Technik erstmalig anwenden empfiehlt es sich während der Polymerisation _tatsächlich_ das Behandlungszimmer zu verlassen, da man (ich auf jeden Fall; obgleich ich ein geduldiger Mensch bin) immer versucht ist frühzeitig „einzugreifen“ und zu versuchen, den Stift zu luxieren. Insbesondere bei der Silberstiftentfernung benötigt man Geduld, da man sich ansonsten die Situation eher verschlechtert, statt verbessert.

Situation nach Silberstift-Entfernung

Der „restliche“ Teil der Behandlung erfolgte dann nach dem hier auf Wurzelspitze mehrfach beschriebenen Vorgehen. Nach Obturation der Kanalsysteme (im zweiten Termin) schlossen adhäsiver Kompositaufbau inklusive Glasfaserstift und provisorischer Kunststoffkrone die Behandlung ab.

Obgleich der „Wermutstropfen“ einer für uns nicht erzielbaren vollständigen Gängigkeit des disto-bukkal Kanalsystems bleibt, bin ich zuversichtlich, dass das Recall zu Gunsten des Zahnes ausfallen wird…

wir werden sehen…

Großes Loch

Veröffentlicht am 22. Oktober 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bodald Necker

Ein Anruf vom Kollegen aus dem Nachbarort. Er hat bei einer Revision 27 nur einen Kanal gefunden. Ob ich die Endo übernehmen könne.
Auf dem mitgeliefertem Röntgenbild war schon zu erkennen, dass auch mit relativer Sicherheit nur ein Kanal vorhanden war, also doch kein Kanal bei der Primärbehandlung übersehen wurde.
Nach Inspektion des Kanalsystems war klar, es war ein seltener Fall von einem oberen 7er mit nur einem Kanal.
Der Kollege hatte schon die meiste der Guttapercha ausgeräumt. Mit einem Microopener konnte noch ein Stück GP aus dem periapikalen Bereich gefischt werden. Nachdem der Kanal von der GP befreit war, hatte man freien Blick auf die Kieferhöhlenschleimhaut.
Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl und Ultraschall.
Das Formen war weit offen, sodass MTA das Mittel der Wahl war. Mittels eines Gelatine-Schwämmchens wurde die KH-Schleimhaut abgedeckt, um eine Extension des MTA zu verhindern. Um die Dicke des Schwammes röntgenologisch zu kontrollieren wurde eine dicke GP-Spitze bis zum Gelastypt-Schwamm in den Kanal eingeführt und mit einem Schaumstoff-Pellet fixiert. Anschliessend wurde MTA eingebracht und mit warmer Guttapercha der Rest des Kanals aufgefüllt. Anschliessend wurde die Wurzelfüllung mit Komposit adhäsiv verschlossen.

: Dimensionskontrolle des Gelatineschwamms

: Kontrolle

: MTA, WF, Verschluss

: Blick auf die KH Schleimhaut

: Gelatineschwamm

: Dimensionskontrolle Gelatineschwamm

: MTA

: Guttapercha

: Bonding

: Adhäsiver Verschluss

2D vs. 3D (XXI)

Veröffentlicht am 19. Oktober 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Ronald Wecker

Nach der chirurgischen Freilegung des nicht durchbrechenden Zahnes 21 und nachfolgender kieferorthopädischer Extrusion erfolgte durch den überweisenden Kollegen vor ca. 8 Monaten die Umgestaltung der klinischen Krone mittels Komposite.

Dabei kam es offensichtlich palatinal zu einer Eröffnung des sehr unregelmässig gestalteten Pulpakammerhohlraumes. Die junge Patientin stellte sich mit einer deutlichen vestibulären Schwellung im Apikalbereich des Zahnes 21 und einem reduzierten Allgemeinzustand vor. Da laut begleitender Mutter auch eine chirurgische Intervention geplant war, war alio loco bereits ein DVT der betroffenen Region erstellt worden.

Leider wurden von der erstellenden Praxis beim Datenexport nur die XYZ-Schnitte und nicht die CT-Daten ausgewählt, sodass ein Drehen des Volumens im Raum nicht möglich war. Dies wiederum führt dazu, dass für den Zweitbetrachter nur eingeschränkte Betrachtungen möglich sind. Da die Patientin als unangemeldeter Notfall vor der Türe stand und die überweisende Praxis deutlich von der unseren entfernt liegt, erfolgte die erste Orientierung mit den eingeschränkten Betrachtungsmöglichkeiten.

Bereits im 2D-Bild ist eine von der normalen Anatomie deutlich abweichende Form von Wurzel und Kanalsystem zu erkennen. Ein zweites Kanalsystem könnte möglicherweise vorhanden sein.

Das DVT lässt deutlich die multiplanare Krümmung der Wurzel erkennen. Das einzelne Kanalsystem zeigt im Querschnitt eine deutliche Einziehung und ähnelt einer Acht.

Zudem lässt es die starke Abweichung der Kronenachse erkennen. Für das gefahrlose Anlegen der Zugangskavität in solchen Fällen ein wichtiger Hinweis.

Nach Lokalanästhesie und absoluter Trockenlegung entleerte sich nach Darstellung des Kanaleinganges dunkles, putrides Sekret. Die weiter apikal befindlichen nekrotische Pulpareste waren stark mit der Kanalwand verklebt und konnten erst nach intensiver ultraschallgestützter Irrigation entfernt werden. Nach endometrischer Längenbestimmung wurde CaOH2 eingebracht, mit Schaumstoff abgedeckt und die Zugangskavität adhäsiv verschlossen.

Der Allgemeinzustand besserte sich anschliessend derart schnell, dass die Patientin bereits am nächsten Tag problemlos die letzte Klassenarbeit vor den Herbstferien mitschreiben und anschliessend unbesorgt verreisen konnte.

2D vs. 3D (XX)

Veröffentlicht am 17. Oktober 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Bonald Decker

Mit manchen Dingen ist es wie mit Weihnachten…

auch wenn man sich etwas noch so sehr wünscht, geht es nicht unbedingt in Erfüllung .

Wie in dem nachfolgenden Fall…

der Patient (wie ursprünglich auch der überweisende Kollege) wünschte den Zahnerhalt des unteren rechten Eckzahnes „mit allen Mitteln“.

Der Wunsch begründete sich u.a. auf die hier auf Wurzelspitze vor einiger Zeit vorgestellte Behandlung eines ähnlich gelagerten Falles inclusive Recall.

Im (alio loco angefertigten) 2D-Röntgenbild der aktuellen endodontischen Fragestellung imponierte die als externe invasive zervikale diagnostizierte Resorption mindestens als †Klasse II (eher noch als Klasse III).

Somit war ich eher skeptisch, ob dem Wunsch der Zahnerhaltung entsprochen werden konnte.

Spätestens jedoch bei der Betrachtung der 3D-Aufnahmen war allen Beteiligten klar, dass es ein frommer Erhaltungswunsch bleiben wird (bzw. muss)…

P.S.: Danke Ha-Wi für den „Weihnachts-Vergleich“, den ich mal von Dir gehört habe…

Never trust the white lines

Veröffentlicht am 12. Oktober 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Ronald Wecker

Die Betrachtung des Röntgenbildes von Zahn 12 lässt eine endodontische Revisions-behandlung vor der geplanten prothetischen Neuversorgung aufgrund der inhomogenen Obturation sicher notwendig erscheinen.

Bei Zahn 21 könnte man sich aufgrund der fehlenden Aufhellung für ein Belassen des Wurzelfüllmaterials entscheiden, obwohl die Wurzelfüllung zu kurz erscheinen mag.

Da bei der geplanten vollkeramischen Neuversorgung von der überweisenden Kollegin ein Glasfaserstift nebst adhäsivem Aufbau vorgesehen war, birgt das Vorbohren innerhalb einer vorhandenen Wurzelfüllung das Risiko, dass bei Vorliegen einer Kontamination Bakterien und deren Stoffwechselprodukte nach apikal verbracht oder gar extrudiert werden.

Dass das Vorliegen einer homogenen Wurzelfüllung selbst bei den im Allgemeinen als „einfach“ empfundenen endodontischen Behandlungen oberer Frontzähne nicht Garant für eine suffiziente Obturation sein muss, zeigt der Blick ins mittlere Wurzeldrittel.

Nach offensichtlich lateraler Kompaktion blieben große Anteile nicht gefüllten Kanalhohlraumes mit deutlich erkennbaren Kontaminationspuren zurück.

In 12 konnte das offensichtlich bei der Erstbehandlung extrudierte Obturationsmaterial aufgrund des deutlich lateral gelegenen Foramens nicht vollständig entfernt werden. Die Obturation erfolgte mittels MTA. 21 wurde nach chemomechanischer Aufbereitung in warmer vertikaler Kompaktionstechnik gefüllt.

Nach 18 Monaten zeigen sich unauffällige klinische und radiologische Verhältnisse.

Schmerzhafte Blockierung

Veröffentlicht am 11. Oktober 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ostidald Wucker

Ein Anruf aus einer Überweiserpraxis: „Eine Patientin mit starken Beschwerden braucht noch heute einen Notfalltermin. Röntgenbilder kommen umgehend per Mail.“

Die Patientin bekommt am selben Tag einen Termin. Seit Wochen bestehen die Beschwerden, entstanden nach einer angefangenen Wurzelbehandlung.

Der Zahn 46 wurde bereits in mehreren Praxen behandelt und zeigt starke Aufbissbeschwerden, keinen Loslassschmerz, keine erhöhten Sondierungstiefen. Ein dezenter Palpationsschmerz lässt sich von vestibulär in Höhe der distalen Wurzel registrieren.
Die Nachbarzähne zeigen eine positive Sensibilität auf Kälte. 16 ist ebenso symptomlos.
Die Patientin gibt an, daß in den letzten Behandlungsversuchen die Anästhesie kaum Wirkung zeigte.

Nach Leitungsanästhesie und intraligamentärer Anästhesie gelingt es den Zahn schmerzfrei zu behandeln. Es zeigen sich Verblockungen in der distalen und mesialen Wurzel in allen Kanälen.
Die eingeplante Zeit von einer Stunde als Notfallbehandlung ist nicht ausreichend. Nach 1,5 Stunden haben wir die Blockierungen in der mesialen Wurzel unter Verwendung von Zitronensäure 10% und mit vorgebogenen Kerr – Handfeilen #10 aufgelöst.
Distal konnte kein Ansatzpunkt gefunden werden. Nach einer abschließenden Spülung mit Natriumhypochlorit wurde Kalziumhydroxid appliziert.

Auf telefonische Nachfrage gab die Patientin am nächsten Tag unveränderte, sogar noch verstärkte Beschwerden an. Diese waren auf einen noch bestehenden Fehlkontakt am behandelten Zahn zurückzuführen. Nach entsprechender Korrektur stellte sich Beschwerdefreiheit ein.

Im Folgetermin konnte die Blockierung in der distalen Wurzel mit EDTA 17% (Vista) und Handinstrumenten gelöst werden. Die Aufbereitung Wurzelkanäle erfolgte weiter mit Mtwo und Profileinstrumenten. Die Wurzelfüllung erfolgte in thermisch vertikaler Obturationstechnik. Die Gesamtbehandlungszeit betrug 5,5 Stunden.

Was war Grund der Beschwerden? Wahrscheinlich sind zusammengepresstes Pulpagewebe und infiziertem Debris in den Wurzelspitzenbereichen die Ursache gewesen.

Ein Fall wie gemacht für diesen Blog namens Wurzelspitze…

: Röntgenbilder der vorhergehenden Behandlung

: Ausgangsbild und Masterpointaufnahme

: Wurzelfüllungskontrolle

Roots Summit 2012 lecture teaser

Veröffentlicht am 9. Oktober 2012 von Donald Becker und Freunde

by Donald Becker

With less than 2 weeks to go to the 2012 Roots Summit in Foz de Iguacu, Brasil, I would like to give a short teaser of the lecture I will held there.

I felt lucky to give a lecture on the very first Roots Summit ever, 2001 in Toronto, Canada. And it seems, that I will do the same on the lastever Roots Summit, as the Roots newsgroup was shut down some weeks ago by its founder Ken Serota.

Working with rotary nickel titanium instruments since 1996 my lecture sums up the essence of more than 15 intensive years of root canal preparation with engine driven instruments.

To demonstrate the latest evolutional stage of my hybrid -technique (mixing rotary nickel – titanium instruments, reciproc Instruments and handinstruments) I have chosen 4 complex cases. One of them you can find here. Another one is this upper first molar 26, that I have treated a few weeks ago.

Combined in this particular tooth you can find easy, moderate, difficult and extraordinary difficult root canal situations. By modifiing a basic preparation sheme on the fly depending on the individual situations given while going apically into different root canals, you can handle simple and advanced situations fast and easy with a standardized universal aproach.

I will go in details through that „road map to the apex“ and will show you – step by step -how to combine the single instruments to get results like those shown here.

If you follow that few basic rules, preparing root canals, case after case, can be reliable and predictable, as easy as 1,2,3.

Here are the final xrays.
Hope you will like it.

Details at the Summit.
Friday, October, 19th.

Labiale Perforation

Veröffentlicht am 5. Oktober 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Vor prothetischer Neuversorgung sollte die deutlich zu kurze Wurzelfüllung an Zahn 11 revidiert werden.

Das absolute Trockenlegen vorpräparierter Zähne stellt dank Adhäsivtechnik kein Problem dar. Vor Applikation der Kofferdamklammer wird nach Anfrischen der Zahnoberfläche mittels Präparierdiamant mit Hilfe eines Flow-Komposites zunächst an Stellen ohne Unterschnitt ein „Bauch“ angetragen. Anschliessend kann die Kofferdamklammer ohne das Risiko eines Abrutschens, dies ereignet sich ansonsten bevorzugt im Verlauf der weiteren Behandlung, appliziert werden.

Nach Aufspannen des Kofferdams kann es dazu kommen, dass das Kofferdamgummi die Klammer abhebelt. Ein schnellhärtendes Bissregistriermaterial als Widerlager (hier Registrado von Voco) wirkt diesem sicher entgegen.

Nach dem Entfernen der koronalen Guttapercha mit einem Microopener kam es an der mesialen Kanalwand zu einer hellroten Blutung, die aufgrund des noch deutlichen Abstands zum radiologischen Apex nicht aus dem Foramen stammen konnte. Nach intensiver ultraschallunterstützter Spülung sistierte die Blutung und eine labiale Perforation konnte visualisiert werden.

Die angefertigte erste Messaufnahme zeigt ein in der Längsachse des Zahnes gelegenes Instrument, welches deutlichen Abstand zum radiologischen Apex aufwies.

Aufgrund dieser Aufnahme konnte gefolgert werden, dass der Originalkanal weiter zentral liegen musste. Dieser konnte kurz darauf mittels Endosonore-Feile aufgefunden und initial erweitert werden. Die zweite Messaufnahme zeigte eine ProFile 15/04 auf Arbeitslänge eingebracht (EFL 0,0 minus 0,5 mm).

Um während der warmen vertikalen Kompaktion bestmögliche Sicht zu erlangen, wurde der Masterpoint nach Einprobe kurz unterhalb der „Gabelung“ von Perforation und Originalkanal ausserhalb des Mundes abgetrennt und auf einen verlängerten Microopener aufgesetzt. Das mit etwas Sealer bestrichene Guttaperchastück konnte so unter direkter Sicht in den Kanal eingebracht werden.

Die Kontrollaufnahme zeigt den korrekten Sitz des apikalen Guttaperchastückes. Nach Auffüllen des koronalen Kanalanteils mit warmer Guttapercha wurde die Zugangskavität nach Insertion eines Quarzfaserstiftes adhäsiv verschlossen.

Ohne Endometrie, die das Verlassen des Zahnes im Bereich der Perforation verlässlich anzeigte, wäre eine Beurteilung der Situation und das angepasste Reagieren deutlich erschwert gewesen.

Schwerarbeit

Veröffentlicht am 4. Oktober 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ostidald Wucker

Die Wurzelbehandlung wurde nach provisorischer Eingliederung einer definitiven Brücke angefangen. Der Brückenpfeiler 47 reagierte zunehmend schmerzhaft auf Kauen und Belastung. Nach begonnener Wurzelbehandlung verringerten sich die Beschwerden. Die Patientin war jedoch nie schmerzfrei. Deshalb wurde sie in unsere Praxis überwiesen.
Die Patientin wünschte den unbedingten Zahnerhalt.

Nach klinischer Inspektion und Röntgenaufnahmen mussten wir die Prognose des Zahnes als kritisch einstufen. Ferrule von 2mm war nicht zirkumferrend erreichbar.
Die Patientin wünschte trotzdem den Behandlungsversuch.
Nach Gingivektomie und Kariesentfernung wurde der Zahn präendodontisch aufgebaut.

In der Ausgangsaufnahme konnten wir mehrere Instrumentenfragmente nicht erkennen. Lediglich ein Fragment war zu vermuten. Die nach dem präendodontischem Aufbau angefertigte Aufnahme zeigte zwei Fragmente im apikalen und periapikalen Bereich. Die Entfernung der Fragmente 1 und 2 gelang mit individualisierten Mircopener. Zuvor wurde das größere Fragment mit Ultraschall und einer Endosonorefeile#10 dargestellt. Die Spitze dieses Fragmentes war frakturiert und konnte danach mit Ultraschall entfernt werden.

Die Wurzelfüllung gelang mit Proroot MTA weiss und thermischer Obturation der mesialen Kanäle. Auf eine Matrix als Widerlager wurde verzichtet, da der Mandibularkanal nicht eindeutig lokalisierbar war.
Die Brückenversorgung wurde vom Hauszahnarzt erneuert.

Wir werden den Fall im Rahmen unseres endodontischen Recalls beobachten.

Dekoronation

Veröffentlicht am 3. Oktober 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Bonald Decker

Mit etwas „Feiertagsverspätung“ möchte ich noch einen (wie ich finde) interessanten Fall vorstellen und hoffe, dass sich das Warten auf den heutigen Beitrag gelohnt hat…

Es handelt sich um eine Dekoronationsbehandlung nach fortgeschrittener Ersatzresorption eines ehemals avulsierten Zahnes.

Kurz zur Vorgeschichte….

Frederik erlitt im Jahr 2007 ein Frontzahntrauma in Form einer Totalluxation der Zähne 11 und 21. Die daraufhin durchgeführte Behandlung erfolgte alio loco. Erst einige Zeit nachher stellte sich der junge Patient zusammen mit seiner Mutter bei uns vor. Die folgenden Untersuchungen zeigten (leider) sehr schnell, dass Zahn 21 eine Ankylose mit Infraposition entwickelte. Da Frederik dies optisch nicht störte und er weiterhin in der Lage war die Region suffizient zu reinigen wählten wir zunächst eine abwartende Haltung.

2012 hatte sich die Situation Regio 21 allerdings so verschlechtert, dass nun endgültig Handlungsbedarf bestand. Als Therapie unserer Wahl entschieden wir uns für die Dekoronation. Mittlerweile waren hierfür auch die in der Literatur angeführten Kriterien erfüllt (U.a. Alter des Patienten mindestens 14 Jahre)…

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Eine genaue Beschreibung des klinischen Vorgehens mit weiteren Informationen finden sich in dem sehr lesenswerten ENDODONTIE-Artikel von Filippi et al.

Der nächste Stift

Veröffentlicht am 1. Oktober 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Bodald Necker

Nachdem die letzte Woche mit einem Stift endete, geht diese Woche mit einem Stift los.
Der Patient wurde zur Endo an 26 überwiesen. Nachdem diese abgeschlossen war, stand er 14 Tage später mit einer abgebrochenen Krone an 12 da.
Der Zahn war anderenorts wurzelbehandelt, und vor der Kronenversorgung mit einem geschraubten Stahlstift versorgt worden. Der Bruch verlief ziemlich genau entlang des Kronenrandes, der Stahlstift brach ca. 2 mm tiefer.
Um den Zahn zu erhalten und mit einer neuen Krone verzogen zu können musste das im Wurzelkanal verbliebene Fragment des Stiftes, entfernt werden. Eine anschliessende komplette Revision der Wurzelfüllung bot sich an.

Zur Stiftentfernung:

Der Rest des Stiftes saß fest in der Wurzel, es war kein Riss im Dentin zu erkennen, welcher den Verdacht einer Längsfraktur aufwarf. Karies war auch nicht zu erkennen.
Die Entfernung erfolgte mit Ultraschall. Es wurden verschiedene Spitzen verwendet, als effektivste Spitze erwies sich bei mir wieder die NSK E5 Spitze.
Diese ist im Urzustand an der Spitze plan, da sie für laterale Kondensation gedacht ist. Da dies im Schlumbohm US meine Standard-Spül-Spitze ist, und die Kante an der vorderen Planfläche leicht Scharten in die Kanalwand schlägt, wird die Kante an der Spitze mit einem Arkansas-Stein gebrochen.

Wenn die Spitze benötigt wird, um Dentin ab zu tragen, kann man sie auch anspitzen. Entweder mit einem Arkansas-Stein im Winkelstück oder man geht mit aktivierter Spitze über einen Zurichtstein.

Mit einer scharfen Spitze ist der Dentinabtrag deutlich höher. Da aber leider das US-Handstück vom Schlumbohm Copilot vom Hersteller aus (noch) nicht auf volle Leistung programmiert ist (ich hoffe im nächsten Update ist es verbessert!), bin ich nach kurzer Zeit umgestiegen auf mein „gutes, altes“ Satelec P5 boost.
Mit der gespitzten Spitze wurde Dentin zirkulär um den Stift abgetragen, bis dieser sich löste. Anschließend apikal vom Stift die Zementreste entfernt bis die Wurzelfüllung frei lag, diese wurde entfernt, der Kanal erweitert mit EDTA, NaOCl gespült mit Calciumhydroxid versorgt, provisorisch verschlossen, ein Provisorium angefertigt und der Patient entlassen.
WF und die prophetische Versorgung folgen.

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Wer hat Angst vor’m bösen Stift? (II)

Veröffentlicht am 28. September 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Niemand.

Die Entfernung zementierter Wurzelstifte mit zylindrischen Querschnitt stellt aufgrund der in der Regel großen Friktionsfläche eine besondere Herausforderung dar.

Neben der reinen, mitunter zeitaufwändigen, Desintegration des Befestigungszementes mittels Ultraschall oder dem Entfernen mittels Stiftentfernungs-System eröffnen sich mit der Verwendung der Endo-Guide Hartmetallinstrumente neue Möglichkeiten.

Mithilfe der sehr schlanken, nur 1,5 mm breiten FG-Instrumente kann der koronale Stiftanteil in geringer Zeit reduziert werden und ein vorhandener Zementspalt „aufgearbeitet“ werden. Anschliessend wird der Zementspalt mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 weiter nach apikal verfolgt. Ist aller sichtbarer Zement entfernt, führt der Einsatz kräftigerer Ultraschallansätze dann relativ zeitnah zu einer Lockerung des Wurzelstiftes.

In vorliegendem Behandlungsfall stellte der insgesamt dreifache Zylinder das Problem dar, da direkte Sicht auf den Zementspalt nur nach Reduktion des koronalen Stiftanteils möglich war.

Nach Entfernung der Obturationsmaterialien erfolgte der temporäre Aufbau nach medikamentöser Einlage in der bewährten Reihenfolge:

CaOH2 – Schaumstoff – Cavit – Quarzfaserstift – adhäsiver Aufbau.

Das Freilegen des Kanalsystems erfolgt dann in zweiter Sitzung durch den Quarzfaserstift hindurch. Nach Anlegen eines Kollagenen Widerlagers wurde der Wurzelkanal mit MTA obturiert. Der Hohlraum der Zugangskavität wurde nach Insertion eines weitern DT Light Posts adhäsiv verschlossen.

P. apicalis im Recall

Veröffentlicht am 27. September 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Ostidald Wucker

Der Patient kam mit starken Aufbissbeschwerden zu uns. Der Zahn 47 zeigte keine positive Sensibilität auf Kälte. Die Sondierungstiefen waren zirkulär durch eine P. marginalis adluta erhöht. Distal zeigte sich einer Infraktur im Zahnschmelz.

Nach der Inlayentfernung, Kariesex und präendodontischem Aufbau wurden die Kanäle aufbereitet, gespült (PUI) und CaOH appliziert. Distoapikal zeigte sich eine kontinuierliche, pulsierende Sekretierung. Es wurde eine provisorische glasfaserverstärkte Teilkrone adhäsiv inseriert.

14 Tage später erfolgte nach einer abschließenden ultraschallaktivierten Spülung mit NaoCl und Zotronensäure der Verschluss des Wurzelkanalsystems mittels thermisch vertikaler Obturation.

Die Recallbilder zeigen eine deutliche Heilungstendenz. Die Versorgung mit einer Teilkrone wurde dem Patienten nochmals unbedingt empfohlen.

Revitalisierungstherapie – Recall

Veröffentlicht am 26. September 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bonald Decker

In der Vergangenheit wurde auf Wurzelspitze wiederholt über den Therapieansatz der Revitalisierung (oder auch als Revaskularisierung bzw. Regeneration bezeichnet) bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum berichtet.

Zahlreiche Beiträge widmeten sich unter anderem bisherigen Erfahrungen, informativen Fortbildungen oder Modifikationen des Behandlungsprotokolls zu diesem Topic.

Anbei möchte ich unsere jüngste Nachuntersuchung eines solchen Patientenfalls vorstellen:

Als positiv ist anzuführen, dass die apikale Parodontitis „ausgeheilt“ erscheint. Jedoch scheint es nur sehr begrenzt zu der angestrebten Maturogenese gekommen zu sein…

Mich würde Ihre Meinungen und weiteren Therapieansätze in solch einem Fall interessieren… was also nun?

Duplizität der Ereignisse – Neuer Pfeil im Köcher

Veröffentlicht am 25. September 2012 von Donald Becker und Freunde

von Donald Becker

Just zu dem Zeitpunkt, an jenen Freitag, an dem Jörg Schröder hier bei WURZELSPITZE von seinen positiven Erfahrungen mit den Hyflex CM – Feilen berichtete, saß ich an einem Zahn 36, der mir bei der WF – Revision große Schwierigkeiten bereitete.

Vermutlich die härteste Nuss des Jahres bislang.

Und dieser Umstand war nur am Rande der Tatsache geschuldet, dass zunächst die vorhandene ThermaFil -Wurzelfüllung mit ihren in den Kanal gerammten Kunststoffstiften entfernt werden musste, sondern lag vielmehr in den massiven Stufenbildungen und Verblockungen in allen 4 Kanälen begründet.

Nach 2 Stunden Arbeitszeit hatte ich immerhin in 3 von 4 Kanälen apikale Durchgängigkeit hergestellt. Es fehlte nun noch der mesiobukkale Kanal. Mesiolingual hatte sich eine Wurzelkanallänge von 21 mm herausgestellt, mesiobukkal lag die Stufe bei 15 mm. 6 weitere Millimeter fehlten demnach.

Als ich endlich, nachdem ich fast schon nicht mehr daran geglaubt hatte, den Kanaleingang fand und mit vorgebogenen Handinstrumenten ISO 006 – 015 die Arbeitslänge erreicht hatte, versuchte ich, mit vorgebogenen Hyflex CM – Feilen, die ja für eine solche Situation besonders geeignet erscheinen, den Wurzelkanal aufzubereiten.

Mein Plan war es, das vorgebogene 15.04er Hyflex CM- Instrument über die Stufe hinweg in den Kanal einzuführen, dann das Endo- Winkelstück anzuklipsen und maschinell die weitere Kanalaufbereitung durchzuführen.

Wider Erwarten jedoch gelang es mir nicht , das Hyflex CM – Instrument auch nur ein einziges Mal über die Stufe hinwegzuführen. Auch nicht nach noch so viel vergeblichen Versuchen. Letztendlich ging ich dazu über, wie gewohnt in solchen Fällen Zug um Zug größer werdend konventionelle Greater Taper NiTi – Instrumente vom Typ ProFile und MTwo vorgebogen einzusetzen. Mit denen war es mir, wie gewohnt in solchen Fällen, ohne Probleme möglich, die Stufe zu überwinden, um danach in mühevoller vorsichtiger Sisyphus – Arbeit von Hand die Kanäle zu erweitern, bis endlich das erste gerade Niti -Instrument eingeführt werden konnte. Zwischen den einzelnen NItI – Instrumenten immer wieder durchgeführte Checks mit dem Hyflex CM ergaben ausnahmslos das niederschmetternde Ergebnis, dass dieses Instrument nicht seinen Weg über die Stufe hinweg fand.

Fazit: Auch beim nächsten Mal werde ich zunächst die Hyflex CM – Feile zum Einsatz bringen, wohlwissend, dass das Instrument funktionieren kann, aber nicht muss. Hyflex CM – die Wunderwaffe ?
Offensichtlich nicht. Zumindest nicht in diesem Fall, im Gegenteil.

Ein Unglück kommt selten allein

Veröffentlicht am 21. September 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Ronald Wecker

Dieser stark kompromittierte Zahn 33 hat bis zur implantologischen Versorgung des linken Unterkiefers als Pfeiler einer Interimsversorgung eine temporäre strategische Bedeutung.

Die isolierte Sondierungstiefe mesiobukkal von 8 mm sowie die nicht zahnachsengerechte Lage des Glasfaserstiftes liess eine Stiftperforation wahrscheinlich erscheinen.

Nach chirurgischer Freilegung der bukkalen Wurzelanteile imponierte jedoch zunächst weiter koronal eine zusätzliche, mit Zement nur unvollständig ausgefüllte Perforation.

Nach ausreichender Hämostase konnte diese Perforation zunächst dentinadhäsiv verschlossen werden. Der im Parodont „verankerte“ Glasfaserstift wurde unter dem Mikroskop mittels eines feinen flammenförmigen Diamanten gekürzt. In einer zweiten Sitzung erfolgt nun die Revision der unvollständigen Wurzelfüllung.

Ordentliches Loch – Recall

Veröffentlicht am 19. September 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

Von Bonald Decker

Erinnern Sie sich noch an den Fall – Ordentliches „Loch“ – Teil I und II.

Eine Perforationsbehandlung, wie wir sie nicht jeden Tag erleben.

Nach sechs Monaten stellt sich die Situation wie folgt dar:

Klinisch (keine Besonderheiten bei den üblichen Befunden) und radiologisch scheinen wir auf einem guten Weg zu sein…

Mutter aller Fallberichte (II)

Veröffentlicht am 18. September 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Bonald Decker

Wär hätte gedacht, dass der erste Teil unseres Fallberichtes zu so regen „Diskussion“ einladen würde… mit aktuell 68 (!) Kommentaren…

nachfolgend stellen wir den bisherigen Abschluss der Behandlung vor.

Kurz zu den Eckdaten der weiteren Therapie:

(Ausschliessliche) Spülung mit EDTA (u.a. zur Entfernung der Antibiotika-Kombination) nach Anästhesie mit Lokalanästhetikum ohne Vasokonstriktor
provozierte Einblutung in Kanallumen
Applikation einer Kollagenmembran nach (initialer) Koagelbildung

MTA Applikation auf kollagenes Widerlager

Nachkontrolle auf vollständige Aushärtung im Folgetermin und adhäsiver Verschluss der Zugangskavität mit Komposit.

Die Drei-Monats-Nachkontrolle wird einen ersten Eindruck über die Nachhaltigkeit der Behandlung aufzeigen (müssen)…

und wir berichten dann darüber…

P.S.: Ich bin gespannt, ob auch dieser Bericht eine ähnliche Resonanz wie der erste erhält… ;-)

P.P.S.: Smile

;-))))

2D vs. 3D (XIX)

Veröffentlicht am 14. September 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Am Ende einer festsitzenden kieferorthopädischen Behandlung trat bei diesem Patienten ohne äusseren Anlass zwischen den Zähnen 33 und 34 eine Fistelung auf aus der sich putrides Sekret entleerte. Das alio loco angefertigte Einzelbild mit einem in den Fistelgang eingebrachten Guttaperchastift lässt eine Aufhellung lateral der Wurzelspitze von Zahn 33 erkennen.

Der unversehrte und nicht diskolorierte Zahn 33 reagierte negativ auf thermischen und elektrischen Reiz. Zahn 34 reagierte bei beiden Tests reproduzierbar positiv. Der Klopfschall an 33 ist normal, der Zahn ist kaum erhöht beweglich.

Während das 2D Bild zwar die Aufhellung erkennen lässt wird erst im DVT der starke knöcherne Verlust distal von 33 deutlich. In der scharf abgegrenzten, nach apikal kugeligen Aufhellung ist deutlich ein dentindichter, sichelförmiger Fremdkörper zu erkennen, der nicht mit dem Alveolarknochen verbunden zu sein scheint. Die bukkale knöcherne Lamelle ist auf einer Strecke von ca. 8 mm verloren gegangen.

Form, Röntgenopazität und Lage des Fremdkörpers lassen einen infizierten Milchzahnrest als Ursache in Frage kommen. Da es bei der notwendigen chirurgischen Intervention mit großer Wahrscheinlichkeit zu einer Ruptur der Gefässversorgung des unter Umständen noch vitalen Zahnes 33 kommen würde, eine dann nekrotisch werdende Pulpa die Wundheilung des knöchernen Defektes unter Umständen negativ beeinflussen wird, scheint eine primäre endodontische Versorgung von Zahn 33 unumgänglich.

Für die Meinungen der geneigten Wurzelspitze-Leser welche Ätiologie noch dahinter stehen kann, bin ich mehr als dankbar.

Heilungstendenz

Veröffentlicht am 13. September 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ostidald Wucker

Endodontische Recalluntersuchungen kommen in unserer Praxis regelmäßig vor. Diesen Fall haben wir bereits an dieser Stelle vorgestellt. Nun das Recallergebnis nach 12 Monaten.

In der Erstvorstellung mit akuten Beschwerden war zunächst nicht ersichtlich, welcher Zahn Ursache der Beschwerden war. Die Patientin gab den Zahn 37 an. An diesem zeigte sich eine approximale Karies im Röntgenbild. Der Zahn 36 zeigte eine normale Reaktion auf Kälte, jedoch einen Perkussionsschmerz. Dieser war am Zahn 37 in etwas geringerer Form ebenso vorhanden. Laterale Perkussion zeigte keine Symptome an beiden Zähnen. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht.

Zunächst wurde die Karies am Zahn 37 exkaviert und 37 aufgebaut. Nach 8 Tagen erfolgte eine Kontrolluntersuchung. 36, 37 schmerzfrei mit erkennbar reproduzierbarem Kältereiz.

Nach einiger Zeit zeigten sich die ursprünglichen Symptome wieder. Nun reduziert auf den Zahn 36. Dies nach genau 2 Monaten.

In den Röntgenbildern der Behandlung imponierte eine interradiculäre Aufhellung, welche im Ausgangsbild nicht zu erkennen war. Zwischen diesen Aufnahmen lagen genau 2 Monate. Nach 12 Monaten ist eine deutlich erkennbare Heilungstendenz zu sehen. Die Versorgung mit einer Krone/Teilkrone wurde dringend angeraten.

Recall des Tages – Zahn 37 mit apikaler Aufhellung

Veröffentlicht am 12. September 2012 von Donald Becker und Freunde

Von Donald Becker

Recallfall von gestern, dem 11.09.2012
Hier die Behandlung im Rückblick

10.09.2010 Untersuchung und Beratung:

Die 31 jährige Patientin leidet seit 16 Monaten an einer Trigeminusneuralgie. Im Rahmen diesbezüglicher Diagnostiken wird am devitalen Zahn 37 eine apikale Aufhellung sowie eine vestibulär gelegene Fistel festgestellt und die Patientin mit der Frage eines möglichen Zahnerhaltes durch Wurzelkanalbehandlung zu uns überwiesen (Bild 1).

Ich habe den Zahn als erhaltungswürdig und erhaltungsfähig eingestuft, die Patientin ist sich jedoch auf Grund ihrer „Angst vorm Zahnarzt“ nicht sicher, ob sie den Zahn durch eine Wurzelkanalbehandlung erhalten haben oder doch nicht lieber extrahiert haben möchte und bittet um Bedenkzeit. Sie entscheidet sich 2 Tage später doch für die Wurzelkanalbehandlung.

24.09.2010 Sitzung 1
Initiale Aufbereitung, Pulpomixine als medikamentöse Einlage

22.10.2010 Sitzung 2
Vollständige Aufbereitung, Ultracal XS als medikamentöse Einlage, CaOH2- Pulver, Teflon, Fuji F9 Glasionomerzement

12.11.2010 Sitzung 3
Ultraschallaktivierte Spülung mit NaOCl 3% wie in den Sitzungen davor und danach , CaOH2 Einlage,weiteres Procedere wie in Sitzung 2

14.01.2011 Sitzung 4
WF bei bereits deutlich sichtbarer Knochenregeneration im WF – Röntgenbild (Bild 2)

22.02.2011 Sitzung 5
Postendodontische Stabilisierung mittels intrakanalär verankerter dentinadhäsiver Komposit- Restauration (Bild 3)

11.09.2012 Recall 21 Monate post WF

Vollkommene knöcherne Regeneration der ehemals vorhandenen apikalen Knochendestruktion (Bild 4)

Neue(r) (P)feil(e) im Köcher

Veröffentlicht am 7. September 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Schon das Betrachten des präoperativ angefertigten Röntgenbildes verhiess eine spannende Begegnung. Die mesiale Wurzel diese 16 war deutlich nach distal gekrümmt und die nach der Krümmung verbleibende Wurzelkanalstrecke war lang.

Auch werden die Vorzüge der Anfertigung eines eigenen Röntgenbildes bei zur endodontischen Behandlung überwiesenen Patienten deutlich. Im Bereich des distalen Pulpakammerbodens sind deutlich kleine röntgenopake Fremdkörper zu erkennen, die sich in der klinischen Betrachtung als bei der alio loco erfolgten Initialbehandlung dorthin verschleppte Metallpartikel erwiesen. Vor Instrumentierng der Kanleingänge wurden diese unter optischer Kontrolle durch großvolumige Spülung entfernt.

Die zunächst erforderliche Modifikation der Zugangskavität ermöglichte einen geraden Zugang zu allen Kanalsystemen. Der nicht dargestellte MB2 lag deutlich unter der mesialen Randleiste. Während die Aufbereitung von P und DB bis auf die etwas über dem Normalen liegende Arbeitslänge von 24 mm unaufregend war, zierten sich MB2 und vor allem der bereits „anbehandelte“ MB1 deutlich.

Nach koronaler Erweiterung und anschleissendem langem Scouten mit vorgebogenen Handinstrumenten der Größe 006, 008 und 010 konnte mit den in unserer Praxis gerne eingesetzten Path-Files nach einiger Zeit Patency erzielt werden.

Die Messaufnahme zeigt jedoch, dass die wahre Hürde noch vor uns lag: Um die lange Strecke nach der Krümmung in MB1 und das multiplanar gekrümmte und sehr enge MB2-System vorhersagbar obturieren zu können, musste eine ausreichend weite und getaperte Aufbereitung erfolgen.

Welchem Instrument sollte ich vertrauen? Meine über viele Jahre geliebten RaCe- Instrumente gibt es seit der Umbenennung in Bio-RaCenicht mehr in allen Durchmessern.

Auf der letzten DGET-Jahrestagung hatte ich Hyflex-Feilen von Coltene erworben, die ich bisher nur für die Überwindung von Stufen in stark gekrümmten Kanalsystemen verwendet hatte.

Die zur Verfügung stehenden Durchmesser und Konizitäten ermöglichen eine fein abgestimmte Aufbereitung, sodass in diesem Fall die mesialen Kanäle bis 30/06 erweitert werden konnten. Die taktile Rückmeldung ist dabei eine für mich sehr angenehme und ist etwas „weicher“ als bei ProFiles des Tapers 04. Der Abtrag ist sehr effizient und die mittels ProFile 02 endometrisch überprüfte Dimensionsgenauigkeit der Aufbereitungsweite entspricht meinen Erwartungen.

Obwohl nicht mehr ganz neu auf dem Markt möchte ich in Zukunft die Hyflex-Feilen nicht mehr in meinem „Instrumenten“-Köcher missen.

Nicht unerwähnt soll allerdings bleiben, dass ich die Feilen nach Anwendung an einem Patienten verwerfe.

Mutter aller Fallberichte (I)

Veröffentlicht am 5. September 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bonald Decker

Seit Beginn meiner zahnärztlichen Tätigkeit habe ich in den Jahren eine Vielzahl klinischer Fallberichte gelesen und für mich daraus unterschiedlichste Erkenntnisse gewonnen. Meine persönliche „Mutter aller Fallberichte“ ist dabei die Veröffentlichung von Branchs und Trope aus dem Jahr 2004:

Der dort publizierte Therapieansatz mit der damit (für mich erstmals beschriebenen) verbundenen „Abkehr“ von der „mechanischen“ Endodontie beeindruckt mich noch heute.

Um so mehr „freut“ es mich, dass wir nun einen sehr ähnlich gelagerten Fall behandeln „dürfen“, bei dem u.a. Informationen aus der Veröffentlichung bei der Erklärung der enstandenen Pulpanekrose geholfen haben.

Dass Patienten mit asiatischem Ursprung vermehrt okklusale Tuberculi aufweisen, die unter Kaubelastung abscheren können (und es somit zu freiliegendem Dentin kommt) war mir bis 2004 nicht bekannt.

Eine solche Vorgeschichte mache ich (wie Branchs und Trope damals) in „unserem“ Fall für die Pulpanekrose mit daraus resultierender apikaler Parodontitis + submukösem Abszeß (bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum) verantwortlich.

Als Therapie haben wir den oben beschriebenen Revitalisierungsansatz gewählt, wobei sich durch weitere Veröffentlichungen der letzten Jahre gewisse Modifikationen des Protokolls (I) / (II) ergeben haben.

Zum Abschluss des ersten Behandlungstermins haben wir nach Trepanation und eingehender Spülung des Kanalsystems mit NaOCl (bei sorgsamer Anwendung) und EDTA ein Mix aus Ciprofloxacin und Metronidazol appliziert und den Zahn provisorisch verschlossen…

Demnächst werde ich über die weiteren Behandlungsschritte berichten…

State of the Art

Veröffentlicht am 31. August 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Das ist das Behandlungsniveau das man als Patient in einer deutschen Universitäts(zahn)-Klinik erwarten sollte. Finde jedenfalls ich.

Und wenn die behandelnden (Zahn)-Ärzte ein Krankheitsbild nicht oder nicht sicher diagnostizieren können, sollten sie, zum Wohle des Patienten, zumindest an mit dem nötigen Wissen ausgestattete Behandler überweisen oder solche hinzuziehen. Zumal die im konkreten Fall beteiligte Hochschule im Bereich der Endodontie eine Kooperation mit einem versiertern Endodontologen unterhält. Dass diese Kooperation den dortigen Kollegen der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie offensichtlich unbekannt gewesen sein muss, zeigt nachfolgender Behandlungsfall.

Der 9-jährige Patient stellte sich mit einer deutlichen Schwellung im Bereich des Zahnes 22 in besagter Klinik vor. Nach Anfertigung eines OPG wurde die apikale Aufhellung an 22 diagnostiziert. Die Frage nach einem vorangegangenem Zahntrauma wurde von Patient und Eltern verneint.

Die Sensibilitätsprüfung an Zahn 22 zeigte keine Reaktion auf Kältereiz. Nachfolgend wurde in Lokalanästhesie die Regio 22 chirurgisch „dargestellt“. Es kam nach Ablösung der Gingiva zu einer deutlichen Pusentleerung. In den folgenden Tagen wurde parallel zur systematischen Antibiose mehrfach ein Streifen eingelegt/ gewechselt.

10 Tage nach Inzision stellte sich der junge Patient erstmals in unserer Praxis vor. Die Beschwerden waren fast vollständig abgeklungen. Deutlich sind im klinischen Bild die Inzisionen sowie der Verlust der angewachsenen Gingiva an 22 zu erkennen.

Das angefertigte digitale Einzelbild lässt eine Invagination nach Oehlers Typ II erkennen. Bei genauer Betrachtung des alio loco angefertigten OPG sind im Bereich der Zähne 12-22 bereits auf eine Invagination hinweisende Schmelzstrukturen zu erkennen.

Die bei uns durchgeführte Therapie bestand, nach Anlegen der palatinalen Zugangskavität, in der Entfernung der im Originalpulpakavum gelegenen Invagination sowie der chemo-mechanischen Desinfektion des Wurzelkanalsystems. Mittels Ultraschall und Munce-Rosenbohren konnten nach initialem Scouten unter dem Dentalmikroskop die Schmelz und Dentinanteile der Invagination zerkleinert und nach koronal entfernt werden.

Die ultraschallunterstützte Irrigation förderte noch große Mengen putriden Sekrets aus dem weiten Wurzelkanalsystem zu Tage. Als medikamentöse Einlage wurde nach Aufklärung der Eltern im Erstgespräch eine Mix aus Ciprofloxacin und Metronidazol eingesetzt, da zumindest der Versuch einer Revitalisierung der für das weitere Wurzelwachstum verantwortlichen Stammzellen unternommen werden sollte. Der Abschluss der Behandlung wird in etwa 2 Wochen erfolgen.

Bleibt der etwas betrübliche Eindruck, dass man auch als Patient einer deutschen Universitätszahnklinik nicht sicher sein kann, mit etwas vom Normalen abweichenden Erkrankungsbildern eine zeitgemässe Behandlung zu erfahren.

Selbsterklärend

Veröffentlicht am 29. August 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Das im Beratungsgespräch angefertigte digitale Einzelbild zeigte bereits deutlich, dass ein Erhalt des durch eine externe Resorption stark beeinträchtigten Zahnes 21 nicht möglich sein wird.

Um das Ausmass der knöchernen Destruktion und damit bereits präoperativ wertvolle Hinweise für die geplante Implantation zu erhalten, bat der hinzugezogene Implantologe um die Erstellung eines DVT.

Bei der Betrachtung der nachfolgenden Bilder konnte auch dem Patienten, der zunächst noch an einen möglichen Zahnerhalt geglaubt hatte, die Unmöglichkeit dieses Vorhabens verdeutlicht werden.

2D vs. 3D (XVIII)

Veröffentlicht am 24. August 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Die erste endodontische Erfahrung musste dieser mittlerweile 22- jährige Patient mit 13 Jahren machen. Aufgrund des ausbleibenden Behandlungserfolges und rezidivierender Schwellungen erfolgte dann vor ca. 4 Jahren die chirurgische „Intervention“ im Sinne einer Wurzelspitzenresektion mit retrogradem Verschluss in DB und MB.

Das zweidimensionale präoperative Bild lässt eine ausgedehnte knöcherne Lyse an Zahn 26 erkennen. Klinisch imponiert eine palpatorische Druckdolenz und eine Perkussionsempfindlichkeit. Eine Fistelung lag nicht vor.

Nach Entfernung der Verschlussfüllung zeigten sich im Pulpakavum große Reste nekrotischen Gewebes. Die Guttaperchaspitze in P schwamm in einer Mischung aus Sealerresten und Sekret und war durch einmaliges Spülen zu entfernen. Der apikale Durchmesser des ovalen Foramen in P betrug an der schmalsten Stelle ISO 60.

MB2 war nicht aufbereitet. Die Wurzelfüllmassen in MB und DB deutlich undicht. Nach Entfernung der Guttapercha konnte in DB das retrograde Material , welches leicht ausserhalb der Kanalmitte eingebracht worden war, visualisiert, mittels Microopener, Microdebrider und Endosonore-Feilen mobilisiert und anschliessend entfernt werden.

Aus DB entluden sich daraufhin spontan große Mengen einer klaren, viele kleine Kristalle enthaltende Flüssigkeit. Nach Spülung mit CHX konnten große Mengen einer putriden Flüssigkeit entfernt werden. Da das unter MB gelegene retrograde Material nicht visualisiert werden konnte und die Art der sich aus DB entleerenden auf ein zystische Geschehen schliessen liess wurde ein intraoperatives DVT angefertigt.

Die große Ausdehnung des entzündlichen Prozesses wird erst hier deutlich. Die knöcherne Begrenzung fehlt nach bukkal. Zum Sinus scheint eine, wenn auch nur sehr dünne Begrenzung vorhanden zu sein. Das retrograde Material unter MB liegt distal und palatinal des Foramens von MB1.

Nach großvolumiger CHX-Spülung des Hohlraumes mit vorgebogenen 29 mm langen Navitip-Spülansätzen konnten erneut größere Mengen von putrider Flüssigkeit entfernt werden. Die Spülungen wurden solange durchgeführt, bis weder kristalline noch putride Flüssigkeit austrat. Die Trocknung des Hohlraumes erfolgte ebenfalls mittels Navitip-Kanülen.

Nach einer medikamentösen Einlage mit CaOH2 wurde der Zahn adhäsiv verschlossen.

Über den zweiten Teil der Behandlung wird an dieser Stelle berichtet werden.

Supraossäre Perforation

Veröffentlicht am 17. August 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Ronald Wecker

Für den Verschluss supraossärer Perforationen hat sich in unserer Praxis die in nachfolgendem Behandlungsfall gezeigte Technik bewährt.

Die Überweisung des Patienten erfolgte nach einer iatrogenen Perforation die sich bei der Suche nach dem Orificium des distobukkalen Kanalsystems ereignete.

Nach Reduktion der undichten Restauration und präendodontischem Aufbau wurde zunächst der Pulpakammerboden versäubert. Das in die Perforation eingedrungene Weichgewebe wurde elektrochirurgisch reduziert. Wichtig dabei ist, dass die Reduktion so weit erfolgt, dass das Gewebe an der Aussenfläche der Perforation keinen Kontakt zu den Perforationsrändern hat. Nur so kann ein Eindringen von Blut und Gewebsflüssigkeit über Kapillarkräfte verhindert und ein trockenes Arbeitsfeld gewährleistet werden. Zudem ist zu empfehlen die die Perforation umgebenden Weichgewebe mit einem Anästhetikum mit Adrenalinzusatz 1:100 00 zu anästhesieren um eine optimale Hämostase zu erreichen.

Nach ultraschallunterstützter Reinigung der Perforationsränder wird nach Konditionierung der Defektränder die Perforation mit einem hochviskösen Flow-Komposit (Estelite Lowflow, Tokuyama) in mehreren Schritten adhäsiv verschlossen. Nach initialer Darstellung des distobukkalen Kanaleinganges wurde auch die benachbarte Beinahe-Perforation mittels Flow-Komposit verschlossen.

Das beschriebene Verfahren ermöglicht, ausreichende Hämostase vorausgesetzt, einen vorhersagbaren adhäsiven Verschluss supraossärer Perforationen.

Wie würden Sie entscheiden (2)

Veröffentlicht am 13. August 2012 von Donald Becker und Freunde

von Noell Schabrack

Ein neuer Patient kam zu uns mit Schmerzen am 17.
Das Röntgenbild stellte sich folgendermassen dar:

Krone wurde abgenommen und eine Wurzelbehandlung vorgenommen.

Im Unterkiefer zeigte sich folgende Situation:

Früher war ich entsetzt über derartige Bilder, es hat sich aber im Laufe der Zeit relativiert, weil man schon etliches gesehen hat. Ich wundere mich eigentlich nur noch, wie lange solche „Konstruktionen“ doch im Munde verweilen.

Wie verhalten Sie sich in so einem Fall gegenüber dem Patienten?
Konkret bezogen auf die distale Kronenrandgestaltung an Zahn 17 und den perforierenden Stiftaufbau und die parakanaläre WF an Zahn am 35 sowie die Verwendung des Zahnes 37 als Brückenanker.

Nichts sagen über den Vorbehandler?

Zum Rechtsanwalt schicken?

Oder irgendwas dazwischen?

2D vs. 3D (XVII)

Veröffentlicht am 10. August 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Das orthograde Entfernen retrograder Füllungsmaterialien wird durch eine dreidimensionale präoperative Röntgendiagnostik erheblich vereinfacht.

Die Lage der ausserhalb des Wurzelkanal gelegenen Füllungsmaterialien kann non-invasiv bestimmt und das Behandlungsprocedere kann entsprechend abgestimmt werden.

In vorliegendem Fall konnte so das lingual des distalen Neo-Foramens gelegene Material gezielt mittels vorgebogenem Microopener und vorgebogener Endosonore-Feile entfernt werden. Da sich das Retro-Material genau zwischen MB und ML befand wurde der Isthmusbereich sonoabrasiv erweitert um anschliessend das deutlich kontaminierte Füllmaterial nach koronal zu bewegen. Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines periapikalen Widerlagers aus Kollagen mittels MTA.

Unterkieferfrontzahn – Zweibein

Veröffentlicht am 8. August 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bonald Decker

Seit Beginn meiner endodontischen Tätigkeit habe ich bisher wahrscheinlich etwa (nur) ein Dutzend UK-Frontzähne behandelt. Ich kann mich allerdings nicht daran erinnern, dass schon einer wie der Nachfolgende dabei war.

Kurz zu den Hintergründen: Eine junge Kollegin (,die ich während Ihrer universitären Ausbildung z.T. betreut habe) bat mich diesen Fall zu übernehmen.

Der Patient war ihr Ehemann, bei dem sie im Rahmen einer Routineuntersuchung eine (asymptomatische) apikale Parodontitis (bei Pulpanekrose) an Zahn 42 diagnostiziert hatte.

Nach Therapiebeginn stellte sich unglücklicherweise ein erhebliches Beschwerdebild ein, das sich mit den in der weiteren Folge eingeleiteten Massnahmen nicht in den Griff bekommen liess.

Alio loco vorbehandelter Zahn 42

Nach Modifikation der Zugangskavität wurde auch schnell deutlicher, worin das Problem zu bestehen schien. Es handelte sich um einen Unterkieferfrontzahn mit zwei Wurzelkanalsystemen.

Als wirkliche Besonderheit kristallisierte sich ferner heraus, dass es sich um zwei separat verlaufende Systeme handelte…

In meinen Augen ein Zahn, an dem man sich wirklich „die Zähne ausbeissen“ kann.

Nicht nur als junge Kollegin…
P.S.: Als lesenswert möchte ich an dieser Stelle folgenden Artikel erwähnen:

Die Differenzierung einkanaliger und mehrkanaliger Unterkieferfrontzähne mit Hilfe des Dentalmikroskops. Arnold, M., Endodontie,153–163 (2010)

Vorhersagbarer durch 3D

Veröffentlicht am 3. August 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Bei der Erstvorstellung vor einigen Monaten klagte der Patient über diffuse, aber dennoch zeitweise deutlich wahrzunehmende ziehende Beschwerden im Bereich des rechten Oberkiefers.

Er berichtete dass der also loco vor 4 Jahren behandelte Zahn 16 nach seinem Dafürhalten seit der endodontischen Behandlung nie völlig beschwerdefrei zu sein schien.

Klinisch reagierte der mit einer vollkeramischen Teilkrone versorgte Zahn 17 positiv und nicht reizüberdauernd auf Kältereiz. Der Perkussionstest ergab für Zahn 16 keine Auffälligkeiten, während Zahn 17 reproduzierbar eine geringe achsiale Perkussionsempfindlichkeit zeigte. Das angefertigte 2D-Bild zeigte keine apikalen Veränderungen. Nach geringfügiger Korrektur der statischen Okklusion wurde vereinbart bei Beschwerdepersistenz ein DVT der Region anzufertigen.

Ende Juni nahmen die Beschwerden deutlich zu. Zahn 17 war weiterhin kaltsensibel. Das angefertigte DVT zeigte keine Veränderung apikal 16. Die palatinale Wurzel von 17 liess deutlich einen verbreiterten Parodontalspalt erkennen. Nach Anlegen der Zugangskavität war im palatinalen Kanal nur ~~neurotisches~~ nekrotisches Gewebe vorhanden, während DB und MB noch Reste vitalen Gewebes aufwiesen.

Aus der Betrachtung des Zahnes in allen drei Dimensionen konnten für die klinische Vorgehensweise wichtige Informationen abgeleitet werden. Die mediale Wurzel war deutlich nach distal gekrümmt und endet zwischen P und DB. Die Krümmung des palatinalen Kanalsystems verlief zunächst nach bukkal um apikal nach palatinal abzuzweigen. Das mesiobukkale Kanalsystem war im oberen Drittel auffallend weit, sodass zunächst ein weiterer Kanal vermutet wurde. Nach ovaler Erweiterung in bukko-palatinaler Richtung und Austasten der nach palatinal gerichteten Kanalwand mit vorgenogenen Handinstrumenten konnte dies jedoch ausgeschlossen werden.

Der distobukkale Kanal war stark multiplanar gekrümmt. Patency konnte erst nach längerem Rekapitulieren mit vorgenogenen Handinstrumenten erzielt werden.

Das präoperativ erstellte DVT zeigte nicht nur die apikale Pathologie an Zahn 17 sondern ermöglichte ein quasi „navigiertes“ Aufbereiten der anspruchsvollen Kanalanatomie.

2D zuzüglich 3D (III)

Veröffentlicht am 13. Juli 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Die endodontische Revisionsbehandlung bereits resizierter Zähne stellt immer dann besondere Anforderungen an die Behandlungsplanung, wenn die Entfernung retrograder Füllmaterialien vorgesehen ist.

Um die oftmals nicht unter dem Neo-Foramen gelegenen retrograden Füllmaterialien auch ohne direkte Sicht entfernen zu können, ist es hilfreich deren genaue Lage durch eine dreidimensionale präoperative Diagnostik bestimmen zu können. Die zweidimensionale Diagnostik alleine reicht dazu nicht aus.

Wenngleich die Entfernungsnotwendigkeit mitunter kontrovers diskutiert wird, befürwortet der Autor den Entfernungsversuch in jedem Fall zu unternehmen, da sich auf den retrograden Füllmaterialien einer nicht erfolgreichen Resektionsbehandlung in den meisten Fällen deutliche Spuren einer bakteriellen Kontamination zeigen.

Nach der Entfernung der intrakanalär vorhandenen Obturationsmaterialien und eventuell vorhandener Fremdmaterialien (in diesem Fall ein Amalgampartikel und eine frakturierte Hedströmfeile) kann in aller Regel das Neo-Foramen unter dem Dentalmikroskop visualisiert werden.

Anhand des DVT ist eine Lagebestimmung einfach möglich. Die zur Entfernung eingesetzte Endosonore-Feile der Größe ISO 20 wird im apikalen Anteil entsprechend vorgebogen um quasi „um die Ecke“ arbeiten zu können. Mit geringer Energieeinstellung (VDW Ultra Stufe 20, P5 Stufe 2) wird mit kurzen Ultraschallimpulsen das Retrofüllmaterial gelöst und anschliessend nach koronal herausgespült.

Um einen gewissen Spüldruck zu erzeugen zu können ohne das Risiko eines NaOCl-Spülzwischenfalls zu provozieren, empfiehlt es sich, mit CHX zu spülen. Gelöste Teile können mit ebenfalls vorgebogenen Microopenern oder Microdebridern aus dem Periapikalbereich herausbewegt werden.

In vorliegendem Fall wurde die Behandlung zweizeitig durchgeführt. Nach Fragmententfernung und Entfernung aller Obturationsmaterialien wurden alle Kanäle nach Erstellen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obturiert. Die präoperativ vorhandene Fistelung war nach medikamentöser Einlage bereits nach der ersten Sitzung verschlossen, der Zahn beschwerdefrei.

Die Verlaufskontrolle wird zeigen, ob es zu einer Ausheilung der periapikalen Lyse kommen wird.

Apikale „Fixation“

Veröffentlicht am 10. Juli 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bonald Decker

Revisionsbehandlungen halten gerne Überraschungen parat. So, wie auch in dem nachfolgenden Fall.

Die Befragung der Patientin ergab, das an den Zähnen 11 und 21 vor einigen Jahren ein kombiniert endodontisch-chirurgischer Eingriff durchgeführt worden war. Während dieser Operation war ein ortho- und retrogrades Vorgehen gewählt worden, bei dem laut Anamnese u.a. auch zwei Titanstifte „Verwendung“ fanden.

Bei der Betrachtung des alio loco angefertigten Diagnose-Röntgenbildes hatte ich die Vermutung, dass es sich ggf. um (sehr) lange Stifte handeln müsse, die bis weit in die koronalen Wurzelanteile reichen würden. Umso erstaunter war ich festzustellen, dass der Stiftanteil „lediglich“ die unteren ca. 8 mm umfasste. Der koronale Anteil der Wurzelkanalsysteme war in Wirklichkeit mit einer pastenähnlichen (für mich undefinierbaren) Masse gefüllt worden…

Unter Anwendung u.a. von Ultraschallansätzen gelang es neben den koronalen Wurzelkanalfüllungen auch die Titananteile orthograd zu entfernen.

Nach Ca(OH)2-Einlage wurden beide Neoapices dann mit MTA verschlossen und die weiteren Kanalanteile mit Guttapercha und Sealer obturiert.

Unsere weitere Empfehlung bestand in einem Recall nach sechs Monaten und nachfolgender prothetischer Neuversorung bei günstigem Heilungsverlauf.

Obgleich ich mit dem letztendlich erzielten Behandlungsergebnis zufrieden bin wurmt mich, dass ich mich von der Röntgenaufnahme habe täuschen lassen bzw. diese fehlinterpretiert habe. Mit einem „ruhigerem“ Blick hätte ich den Übergang zwischen den unterschiedlichen Materialien im Vorfeld schon erkennen bzw. erahnen können und wäre nicht so überrascht worden…

dieser „Fehler“ passiert mir (so schnell) nicht wieder…

P.S.: Apikale Rissbildungen durch die forcierten Stiftinsertionen konnte ich nicht diagnostizieren

P.P.S.: Warum damals dieses Vorgehen gewählt wurde erschliesst sich mir nicht.

P..P.P.S: Im Zuge der Recherchen für diesen Beitrag bin ich auf diesen Artikel von Naumann et al. gestossen, der die Titanstiftanwendung in einem anderen Zusammenhang postuliert.

Wo ist der Kanal?

Veröffentlicht am 9. Juli 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bodald Necker

Freitag, 10.30 Uhr.
Anruf vom Kollegen. Er hat einen 21 zur Wurzelkanalbehandlung, findet aber den Kanal nicht. Ob wir den Zahn noch anschauen könnten, die Patientin hat Schmerzen.

Können wir. Selbstverständlich auch noch vor dem Wochenende.

Hat mich gewundert, da dies ein Kollege ist, der sehr gut und sorgfältig arbeitet. Und der Kanal am oberen 1er ist in der Regel zu finden.

Nach 45 min war die Patientin (23 J) da. Aktuelles Röntgenbild vor der Trepanation war anbei. Dass der Kollege den Kanal nicht fand, hat mich nicht gewundert.

Der Kanal war auf dem Bild nur im unteren Kanaldrittel erahnbar. Da der Kollege schon am Zahn gearbeitet hatte, wurde ein aktuelles Bild angefertigt (allein schon aus forensischen Gründen, denn sollte ein Instrument im Zahn abgebrochen sein, weiss sonst niemand von wem es war).

Der Kollege hatte eindeutig die Schmelz-Dentin-Grenze passiert, die mesio-distale Ausrichtung war gut.

Wie sieht es nun im Original aus?

Zahn 21, Lockerung 0, keine auffälligen Sondierungstiefen.
Z.n. Trauma vor ca. 1/2 Jahr. Patientin wusste nicht mehr, ob der Zahn damals locker war, oder weh getan hat, sie sei nur „drangestossen“, unternommen hätte sie nichts. Der Zahn wurde nur dunkler, und jetzt tat er weh. Auf die Frage, ob die beiden Frontzähne ursprünglich gleich lange gewesen waren, kam nur ein verwundertes „keine Ahnung“, also bleibt die Intrusion als Ursache nur eine Vermutung.

Also Cavit entfernt und gesucht. Die Richtung der Trepanationöffnung schien nicht so schlecht, jedoch konnte ich auch unter Vergrößerung kein Orifizium entdecken. Mit dem überlangen Rosenbohrer wurde zunächst die Kavität geglättet um feine Strukturen besser erkennen zu können.

Nichts zu erkennen, also lag es nahe, dass die Trepöffnung zu weit nach palatinal inkliniert war. Die ursprünglich sehr kleine Öffnung wurde vergrößert, um auch am Bohrer vorbei schauen zu können. Beim Dentinabtrag palatinal kam eine dunklere Struktur zum Vorschein.

Mit der 006er K-File wurde ein Eingang (oder Ausgang?) ertastet, die gleich angeschlossene elektrische Längenmessung brachte Gewissheit, es war kein Perforation. Es sollte dann doch der Kanal sein. Bestätigung auf dem Röntgenbild.

Sobald die Feile tiefer im Kanal war, wurde ein Schmerz ausgelöst. Nach einer weiteren Injektion (die erste war noch vom Kollegen verabreicht worden), wurde der Kanal katheterisiert. Die 006 Hand-Feile ging nicht auf Länge. Dies wurde dann ohne Probleme maschinell bewerkstelligt mit einer Maillefer Pathfile 13/02 im Schlumbohm Endopilot unter simultaner ELM und EDTA-Spülung. Weitere Öffnung des sehr engen Kanals mit ProFile 15/04, 20/04 und FlexMaster 15/06, anschliessend Mtwo 26/06 in Pendelbewegung – auch hier unter simultaner Längenmessung.

Anschliessende Rö-Kontrolle.

Provisorische Versorgung erfolgte mit Ledermix und Cavit. Die Patientin wurde noch über mögliche Schmerzen und Komplikationen aufgeklärt und ins – hoffentlich schmerzfreie – Wochenende entlassen.

Normalerweise stellt die Trepanation eines oberen 1ers kein Problem dar, besonders bei einem jungen Patienten, da des Pulpacavum noch sehr groß ist.

Wenn aber, wie hier, fast das gesamte Cavum obliteriert ist, kann eine minimale Abweichung von der optimalen Trepanationsrichtung zum Misserfolg führen.
Denn wenn hier auf der weiteren Suche in der falschen Richtung der Zahn buccal perforiert wird, sind die Folgen bei einer 23-jährigen Frau mit kurzer Oberlippe und Hang zum gummy-smile weithin ein Leben lang sichtbar.

Saving hopeless teeth…

Veröffentlicht am 5. Juli 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ostidald Wucker

In diesem Fall gelang es einen bestehenden Zahnersatz funktionsfähig zu erhalten. Die Patientin hatte zu uns besonderes Vertrauen gefasst, da wir vor mehreren Jahren bereits einen durch einen Stiftaufbau perforierten Zahn 23 erhalten haben. Damals waren noch keine Konuskronen angefertigt. Die Pfeilerwertigkeit erschien uns zweifelhaft. Nach nunmehr 6 Jahren scheint es doch zu funktionieren…

Der Zahn 24 war frakturiert. Die Primärkrone ließ sich nahezu spaltfrei aufsetzen und Ferrule blieb auch nach Kariesentfernung erhalten. Das Kanalsystem war vollständig oblitertiert und musste mühsam mit Ultraschall und Nickeltitaninstrumenten aufbereitet werden.

Nun hoffen wir, daß der Zahnersatz wieder problemfrei weitere Jahre funktioniert und 24 und 23 sich weiter gemeinsam stützen und schützen…

Anatomie unterer Molaren (7) – Radix entomolaris – Re-reloaded –

Veröffentlicht am 4. Juli 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

Von Bonald Decker

Dieses Mal „traf“ uns das Vorhandensein einer zusätzlichen distalen Wurzel nicht so unvorbereitet, wie hier.

Bei der Betrachtung der alio loco angefertigten prä-operativen Röntgenaufnahme stach die zusätzliche Radix doch recht schnell ins Auge.

Mit dem erzielten Ergebnis bin ich soweit zufrieden, obgleich eine genauere Betrachtung der Aufnahmen eine Transportation des ursprünglichen Kanalverlaufs mesial vermuten lässt (bei aller Freude über die ansonsten gefüllte „mesiale Anatomie“).

Nachuntersuchungen werden zeigen müssen, ob dies einen Einfluss auf die Ausheilung der apikalen Parodontitis (die von Diagnosestellung bis Therapiebeginn zunahm!) hat…

momentan überwiegt aber die „Freude“ wieder einmal eine solche „Laune der Natur“ behandelt zu haben…

:-)

saving hopeless teeth – Folge 29

Veröffentlicht am 2. Juli 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bodald Necker

Auch hier wieder: Der Patient wollte partout diesen (stark angeschlagenen) Zahn nicht mit einer Implantatversorgung ersetzen lassen. Die Wurzel war bereits resiziert und mit einer retrograden WF versorgt, aber der Zustand der klinischen Krone war bedenklich.
Da aber die Wurzelspitze kein apikales Geschehen (zumindest im 2D-Röntgen) erkennen liess, wurde die Sache mit entsprechender Aufklärung (Gefahr der Längsfraktur, Notwendigkeit der chir. Kronenevrlängerung vor Kronenversorgung) angegangen.

Die bereits über den Wurzelrest eingewachsene Gingiva wurde mit dem hier empfohlenen CeraTip entfernt.
Nach Kariesexcavation war wahrlich nicht mehr viel von der Krone übrig.

Der obere Rand der Kavität wurde mit G-Bond von Morita beschickt und ein Aufbau mit Venus Flow Baseliner (zur optischen Abgrenzung) und mit Gradia Flow von Hand geschichtet, um eine Kofferdamklammer anbringen zu können.

Die WF war relativ schnell entfernt und die Retro-WF war in Sicht, diese war dem entströmenden Geruch nach aus Jodoromzement. Da diese röntgenologisch und klinisch (Sichtkontrolle unter DM) dicht erschien, wurde auf deren Entfernung von orthograd verzichtet.
Der ganze Wurzelkanal war bis zur Retro-Füllung einsehbar und liess sich schnell trocknen. Deshalb erfolgte keine klassische WF mit Sealer und Guttapercha. Der Kanal wurde mit Phosphorsäuregel geätzt, Bondig erfolgte mit Syntac Classic. Der unterste Bereich zur Retro-Füllung wurde mit Gradia-Flow abgedeckt und anschliessend zwei GF-Stifte auf die verbleibende Länge des Kanals verklebt. Der Aufbau wurde für ein Provisorium beschliffen.

Bei Beschwerdefreiheit für 12 Wochen wird eine chirurgische Kronenverlängerung angesetzt, um anschliessend das jetzt gefertigte LZ-Provisorium durch eine endgültige Krone ersetzen zu können.

In Heilung begriffen …

Veröffentlicht am 29. Juni 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Im Jahr 1 nach Obturation steht es um diesen 47 schon erheblich besser. Der sehr ausgedehnte Furkationsdefekt stellt sich deutlich verkleinert dar. Im apikalen Bereich würde ich die Aufhellung als noch nicht vollständig ausgeheilt betrachten.

Angesichts der kurzen Beobachtungszeit und der seit der Behandlung bestehenden klinischen Beschwerde- und Symptomlosigkeit dennoch ein Grund zur Freude.

Für den Patienten, den Behandler und den überweisenden Kollegen.

Und wieder ein Recall…

Veröffentlicht am 28. Juni 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ostidald Wucker

Diesen komplexen Fall hatten wir in Wurzelsttze vor einigen Monaten vorgestellt.

Die Patientin ist inzwischen vollkommen beschwerdefrei. Es bestand, bzw. besteht neben der Schmerzbehandlung und Zahnerhaltung auch eine ästhetische Problematik. Zuvor erfolgten, wie hier beschrieben, die endodontische und parodontologische Behandlungen.

Der mesiolabiale knöcherne Defekt wurde noch nicht sondiert. Der papilläre Verlust zwischen 11, 21 war auf Grund des ausgeprägten Knochendefektes nicht unerwartet. Die rötlichen Verfärbungen wurden mit dem kleinsten Muncebohrer exkaviert.

Anbei nochmal die Bilder des Falles.

: klinische Ausgangssituation

: klinische Bilder 3 Monatsrecall

: klinische Bilder 6 Monatsrecall

: Anamnese

: Röntgen Ausgangssituation

: Frakturspalt – klinische Darstellung

: DVT Ausgangssituation

: intraoperative Defektdarstellung

: intraoperativer Defektverscluss

: Nahtverschluss

: Röntgenbild 3 Monatsrecall

saving hopeless teeth Folge 28/2

Veröffentlicht am 25. Juni 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bodald Necker

Diesen Montag nun der zweite Teil.
Nach erneutem Zugang wurde mittel Ultraschall das Calciumhydroxid entfernt, die Aufbereitung verifiziert, die Kanäle mb, mb2 und db wurden weiter aufbereitet bis 40/06, p blieb bei ISO 80.
Nach nochmaliger Desinfektion und Masterpoint folgte die WF warm vertikal in mb, mb2 und db. Der Isthmus zwischen mb und mb2 konnte nach chemischer Aufbereitung und Säuberung gefüllt werden.
Der palatinale Kanal wurde wegen der notwendigen großen Aufbereitung mit ProRoot MTA grau gefüllt. Auf ein kollagenes Widerlager wurde verzichtet. Der Rest des Kanals wurde mit warmer GP gefüllt.
Nach der groben Versäuberung der Kanaleingänge mit Alkohol und Microbrush wurden die WFs mit einem überlangen Rosenbohrer zurückgebohrt, so dass ein sauberer adhäsiver Verschluss mit Venus Baseliner (weiss) gewährleistet werden kann. Besonders im Bereich der interradikulären Perforationsdeckung wurde darauf geachtet, dass die WF unterhalb der Füllungsgrenze zu liegen kommt um eine bessere Abdichtung zu erreichen.

Vor dem adhäsiven Verschluss wurde gesamt Kavität mittels Microbrush und Ätzgel gesäubert und konditioniert.

Die Röntgenkontrolle zeigt p und mb passende Längen, während db etwas zu lange erscheint.

Wenn der Zahn die nächsten vier Wochen beschwerdefrei bleibt, wird er mit einem laborgefertigtem Langzeitprovisorium versorgt.

Horizontale Wurzelfraktur (II) – Recall

Veröffentlicht am 20. Juni 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bonald Decker

Heute möchte ich mal wieder den Recall eines „Wurzelspitze“-Falles veröffentlichen…

Erinnern Sie sich noch daran?

Fast zwei Jahre ist der Beginn der Behandlung her.

In der weiteren Folge direkt nach dem damaligen Unfall hatte sich noch einiges „getan“.

Die regelmässig durchgeführten Nachkontrollen ergaben in der weiteren Folge auch die Notwendigkeit einer endodontische Behandlung des Zahnes 21.

Das klinische Procedere unterschied sich nicht signifikant von dem des Zahnes 11.

Nachfolgend die radiologischen Aufnahmen.

In dem Nachuntersuchungszeitraum stellt sich die Situation klinisch (Lockerungsgrad I; Taschensondierung ohne pathologischen Befund,Klopfschall normal) wie radiologisch bisher als positiv dar. Die Fragmente sind in engem Kontakt; die Frakturspalten sind nicht oder gering sichtbar, was auf eine hartgewebige Ausheilung hoffen lässt.

All dies scheint den damaligen Therapieansatz zu unterstützen und lässt uns in diesem Fall positiv in die Zukunft blicken…

saving hopeless teeth – Folge 28/1

Veröffentlicht am 18. Juni 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bodald Necker

Dem Patienten (männlich, 52J) wurde schon vor Jahren geraten, sein Gebiss einer Grundsanierung zu unterziehen. Da ihm aber KFO, Umstellungsosteotomie und Prothetik ins Haus standen hat ihn der Mut verlassen und er hat es aufgeschoben. Also hatte er weiterhin nur auf den 6ern Kontakt, die Front war gut 15 mm offen.
Eine Versorgung mit Kronen fand alio loco in Laufe der Jahre statt, die Fehlstellung wurde aber beibehalten. Der 16 hatte schon vorher Probleme mit Karies, brauchte eine Wurzelbehandlung, wurde aber vor der Überkronung mit einem gegossenem Stiftaufbau versorgt.

Dass das eine lange Zeit gut gehen kann ist klar, es muss aber nicht.
So stellte sich im Laufe der Zeit ein Knochenabbau (nicht nur) am 16 ein. Buccal lag die Furkation grosszügig über längere Zeit frei. Die Karies tat ihr Werk, Bakterien fanden ihren Weg in den Periapikalbereich, Schmerzen blieben am wurzelbehandeltem Zahn aus und als der Patient sich bei mir vorstellte, konnte man ihm die Extraktion des 16 mit ruhigem Gewissen empfehlen.
Allerdings mit dem Wissen, dass eine neue Versorgung schwierig werden würde:
Entweder jetzt die Prozedur mit KFO, Osteotomie und Prothetik,
oder
prothetisch die verfahrene Situation wieder manifestieren und auf die weitere Kompensierung der Fehlstellung hoffen.
Also Aufklärung und Empfehlung der X.

Für was entscheidet sich der Patient natürlich in einem Falle wie diesem: Massiver Knochenversust buccal, kariöse Perforation der Pulpahöhle zwischen den buccalen Wurzeln und apikalen Granulomen?

Natürlich für den Zahnerhalt!

Also die Therapie, die ihm nicht angeboten wurde.

Ob es denn nicht einen Versuch wert sei?
Was ist es wert? Mehrere Stunden Behandlungszeit mit Entfernung der Krone, des Stiftaufbaus, der Karies, Deckung der Perforation, Aufbaufüllungen, Entfernung der alten WF, weitere Aufbereitung, Desinfektion, medikamentöse Einlagen, WF, Stiftaufbau, Krone. Einige Tausend Euro für eine (unter Umständen) sehr begrenzte Zeit? Das konnte nur der Patient entscheiden, ob es IHM das wert ist.

Klar, wenn alles funktioniert (Perforationen können abgedichtet werden, bei der Entfernung des Stiftaufbaus bricht der Zahn nicht, die alte WF lässt sich entfernen, Patency kann überall hergestellt werden, Bakterienbesiedlungen können eliminiert werden, WF und Aufbau klappen), heilt der Knochen wieder einigermassen aus und der Zahn kann noch lange funktionieren.

Das reicht für den Versuch des Zahnerhaltes, auch wenn die Chancen des Zahnerhaltes für die nächsten 2 Jahre mit deutlich unter 50% beziffert wurden.
Die Aufklärung über die Prognose und dass diese Therapie nicht die erste Wahl ist, lasse ich mir schriftlich bestätigen.

Verlauf:
Krone, Stiftaufbau, Karies liessen sich entfernen, Perforation wurde gedeckt, alte WF ging gut raus, Patency konnte in allen Kanälen hergestellt werden, Aufbereitung erfolget ohne Probleme. Med momentan mit Calciumhydroxid.

Fortsetzung folgt

Recall Frontzahntrauma

Veröffentlicht am 15. Juni 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Die Ausgangssituation erschien alles andere als rosig zu sein.

Am Tag der komplizierten Kronenfraktur von Zahn 21 erfolgte vor ca. 7 Monaten im Notdienst die vollständige endodontische Behandlung. Bei der Obturation war es offensichtlich zu einer deutlichen Extrusion von Wurzelfüllmasse in den Periapikalbereich gekommen.

Kurze Zeit später erschien der junge Patient mit einer vestibulären Fistelung ausgehend von Zahn 21. Die vollständige Entfernung der periapkal befindlichen Masse gelang in diesem Falle trotz aller Bemühungen nicht. Dennoch kam es bereits nach der ersten Sitzung zu einem Abheilen der Fistelung.

Das 6-Monats-Recall zeigte eine deutliche Heilungstendenz. Bemerkenswert ist, wie die periapikalen Fremdmaterialreste durch die von aussen nach innen voranschreitende Abheilung „konzentriert“ und zusammengeschoben werden.

Dens Invaginatus

Veröffentlicht am 8. Juni 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Die präoperativ angefertigten 2- und 3D-Röntgenbilder dieses Behandlungsfalles wurden bereits in der Rubrik „2D vs. 3D“ vorgestellt. Es handelt sich um eine Invagination Typ 3 nach OEHLERS mit einer direkten Kommunikation ins Parodont. Der Zahn reagiert reproduzierbar positiv auf Kältereiz, was auf vitales Pulpagewebe schliessen lässt.

In der vergangenen Woche konnte die endodontische Behandlung dieses Zahnes durchgeführt werden. Das Behandlungsziel bestand neben der chemomechanischen Desinfektion der Invagination vor allem in der Vitalerhaltung der Pulpa.

Dabei waren neben der durch das Mikroskop gegebenen Vergrößerung vor allem die aus dem DVT gewonnenen Informationen von entscheidender Bedeutung.

Nach Anlegen der Zugangskavität wurde zunächst die Invagination bis zu ihrem tiefsten Punkt dargestellt. Aus der dreidimensionalen Röntgendiagnostik war bekannt, dass die Verbindung zum Parodont durch einem kleinen, an der distalen Wand der Invagination gelegenen, nicht schmelzausgekleideten „Seitenkanal“ gegeben war. Die Invagination verläuft zudem palatinal des eigentlichen Wurzelkanals.

Mittels der in der 3D-Software (iDixel, Morita) enthaltenen Längenmessfunktion konnte die Strecke vom Referenzpunkt (Inzisalkante) bis zum Beginn der Invagination bestimmt werden. Mit einem vorgebogenem Microopener konnte nach den zuvor „errechneten“ 12,5 mm der noch hinter einem Überhang verborgene Eingang ertastet werden. Um eine Überinstrumentierung und eine Irritation des unter Umständen in derselben Region einmündenden Nerv-Gefäss-Bündels zu vermeiden wurde die maximal zu erwartende Strecke vom Referenzpunkt bis zum Endpunkt der Invagination ebenfalls mittels der Längenmessfunktion bestimmt. Das Ergebnis wich mit 16,38 mm nur unwesentlich von den später endometrisch bestimmten 16,5 mm Arbeitslänge ab.

Das 3D-basierte „Navigieren“ in dieser ungewöhnlichen Anatomie vermittelte einem als Behandler eine geradezu beruhigende Zuversicht.

Die Präparation des recht abrupten Abzweiges gestaltete sich aufgrund der dort noch vorhandenen Schmelzauskleidung etwas zäh. Während solche Abzweige im Dentin auch mit Handinstrumenten rasch und vorhersagbar „geschmeidig“ gestaltet werden können, benötigt man im Schmelz deutlich mehr Zeit und vor allem ultraschallbetriebene Ansätze.

Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion, die Zugangskavität wurde dentinadhäsiv verschlossen.

Der erste klinische Nachuntersuchungstermin in drei Monaten wird zeigen, ob die Vitalerhaltung der Pulpa möglich war.

2D vs. 3D (XVI)

Veröffentlicht am 1. Juni 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Ronald Wecker

Sporadisch auftretende geringe Aufbissbeschwerden im rechten Oberkiefer liessen diese Patientin ein Problem im Bereich der alio loco vor 3 Jahren durchgeführten endodontischen Behandlung an Zahn 16 vermuten.

Die klinische Erstuntersuchung ergab folgende Befunde:

Zahn 17 verzögert, aber reproduzierbar kaltsensibel. 17 zeigte eine geringe laterale Perkussionsempfindlichkeit. 16 war vollkommen unauffällig und ohne klinische Symptomatik. Die Sondierungstiefen lagen bei beiden Zähnen innerhalb der physiologischen Bereiche. Die Zähne 14 und 15 waren geringgradig restauriert und reagierten eindeutig auf Kältereiz.

Das angefertigte DVT zeigte im Apikalbereich 16 unauffällige knöcherne Strukturen. Auffällig war eine bandförmige Verdickung der basalen Sinusschleimhaut koronal von 16 und 17. Im Bereich 16 waren zwei homogene dentindichte Einlagerungen mit scharfer Abgrenzung zu erkennen.

Da die Diagnose einer irreversiblen Pulpitis an Zahn 17 nicht mit Sicherheit getroffen werden konnte und an Zahn 16 keinerlei Beschwerden provoziert werden konnten, wurde vereinbart erst beim Auftreten stärkerer Beschwerden und/oder einem Verlust der Kaltsensibilität an Zahn 17 eine endodontische Behandlung an Zahn 17 einzuleiten.

Heute war es soweit: 17 reagierte nicht mehr auf Kältereiz und war zudem sehr stark berührungsempfindlich.

Das präoperative Einzelbild lässt die Komplexität der Kanalsysteme nur in Ansätzen erahnen. Hier konnten die aus dem DVT gewonnen Erkenntnisse genutzt werden, um Komplikationen während der endodontischen Behandlung bereits im Ansatz zu vermeiden.

Der s-förmigen Konfiguration des distobukkalen Kanalsystems konnte ebenso wie der apikalen Krümmung im zunächst nach bukkal gekrümmten palatinalen Kanal mit entsprechend vorgebogenen Handinstrumenten begegnet werden.

Die Katheterisierung des apikalen Drittels in MB war über weite Strecken der initialen Aufbereitung nur mit Handinstrumenten der Größen 006 und 008 möglich.

Die mesiobukkale Wurzel verläuft weiter apikal zunehmend zwischen der distobukkalen und der palatinalen Wurzel. Am weitesten apikal liegen die Kanäle DB, MB und P in einer Reihe hintereinander.

Mit entsprechenden Überlagerungen von eingebrachten Instrumenten war hier also zu rechnen. So überrascht die Messaufnahme auch nicht, auch wenn der Eindruck entstehen könnte, dass sich das unter endometrischer Kontrolle bis auf 0,0 eingebrachte Instrument deutlich ausserhalb der Zahnkontur befindet.

Während apikal in MB eindeutig ein mittenzentriert gelegener Kanalquerschnitt zu erkennen ist, kann man im mittleren Kanaldrittel hingegen ein weiteres, palatinal gelegenes Kanalsystem vermuten. Dies wird in der nächsten Behandlungssitzung zu beweisen oder auszuschliessen sein.

Wäre eine Behandlung ohne DVT ähnlich vorhersagbar und komplikationsarm möglich gewesen?

Der Tag im Leben eines Endo-Teams…Update (I)

Veröffentlicht am 31. Mai 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bonald Decker

Beim Stöbern in den vergangenen Wurzelspitze-Beiträgen ist mir aufgefallen, dass ich noch die „Fall-Auflösung“ der damals hier vorgestellten endodontischen Situationen schuldig bin.

Heute möchte ich den Anfang machen.

Mit der ersten, der damals gezeigten Kasuistik.

Hier die prä- und post-operativen Aufnahmen:

Nach ca. 3 Stunden behandlerischem Zeitaufwand (2.Termine je 90 Min; gefühlt am Längsten hat der postendodontische adhäsive Aufbau benötigt ) war bei uns dieses Ergebnis zu erzielen….

demnächst mehr von den anderen Resultaten…

Fifty-Fifty oder doch mehr?

Veröffentlicht am 25. Mai 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Ronald Wecker

3 Wochen nach Avulsion der Zähne 11 und 12 stellte sich dieser Patient vor 2 Jahren bei uns vor. Die Zähne 11, 21 und 22 waren weder kaltsensibel noch reagierten sie auf elektrischen Reiz.

Ausser einer semirigiden Schienung wurden keine weiteren therapeutischen Schritte eingeleitet. Das Wurzelwachstum war schon soweit fortgeschritten, dass von einem regenerativen Ansatz abgesehen wurde.

Bereits zu Beginn der Aufbereitung war im distalen Anteil der Wurzel an Zahn 22 ein externes resorptives Geschehen zu beobachten. Ob dieses durch eine Schädigung der Wurzeloberfläche während der Avulsion oder in Folge der Pulpanekrose und der verspätet durchgeführten endodontischen Therapie ausgelöst wurde kann nicht sicher beurteilt werden.

6 Monate nach der endodontischen Therapie zeigt sich auch klinisch das deutliche Voranschreiten der externen Resorption. Das angefertigte Röntgenbild zeigt die traurige Wahrheit. Ein Zahnerhalt war nicht möglich.

24 Monate postoperativ zeigt sich zumindest Zahn 21 in bester Verfassung. Klinisch beschwerdefrei und radiologisch unauffällig. Besonders erfreulich ist jedoch, dass der anfänglich nicht auf Kälte und elektrischen Reiz reagierende Zahn 11 wieder eindeutig positiv reagiert.

Der Verzicht auf eine sofortige endodontische Therapie des Zahnes 21 war bei fehlender klinischer und radiologischer Symptomatik die richtige Entscheidung. Insofern eher ein 70/30 – als ein 50/50 – Ergebnis.

Die Lücke in regio 22 wird kieferorthopädisch offen gehalten und soll bei abgeschlossenem Wachstum entweder implantologisch oder prothetisch versorgt werden.

Unterkieferfrontzahn (3)

Veröffentlicht am 24. Mai 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ostidald Wucker

In dem hier vorgestellten Fall kam es, wie auf dem Röntgenbild zu erkennen ist zu Problemen. Der Patient wurde zu uns überwiesen.

Dem Überweiser ist es nicht leicht gefallen den Patienten zu uns zu schicken. Ein Unterkieferfrontzahn dürfte doch nicht so schwer zu behandeln sein…
Aber irgendwie ging es nicht weiter.

Die Instrumentenfraktur(en) wurden nicht bemerkt.

Was waren die Ursachen für diese Probleme?

Die Zugangskavität.
Sie war falsch angelegt und in der Dimension zu gering. Das Ausmaß des Wurzelkanalsystems konnte nicht erkannt werden. Gerade Unterkieferfrontzähne sind nicht zu unterschätzen.
Die Bandbreite der anatomischen Varianten ist groß. Häufig sind zwei Wurzelkanäle in teilweise konfluierenden Verläufen vorhanden, bandförmige Verbindungen (Isthmen) sind zwischen den Kanälen möglich und es gibt Varianten mit zwei separaten Kanälen bis nahe an die Wurzelspitze.

Deshalb sollte die Zugangskavität sich an der Zahnform orientieren und sich nicht auf die linguale Fläche beschränken. Die inzisale Substanzschonung lässt nur eine eingeschränkte Sicht zu und ist oftmals der Grund von nicht erkannten Kanalbereichen.

In der Literatur werden auch labile Zugangskavitäten vorgestellt. Der Substanzverlust ist geringer als bei lingualer Präparaten.
( Logani A, Singh A, Singla M, Shah N. Labial access opening in mandibular anterior teeth – An alternative approach to success. Quintessence Int 2009;40:597-602. )

Zum genannten Fall nun das weitere Vorgehen.

Nach der präendodontischen Zugangskavität und Darstellung des Instrumentenfragmentes konnte dies entfernt werden. In der ersten Messaufnahme war ein (weiteres) Fragment zu sehen. „Dank“ dieses Fragmentes war für uns die Aufteilung des Kanalverlaufes im apikalen Bereich nach Ultraschallpräparation optisch erkennbar. Ein weiterer Hinweis war die nicht mittige Darstellung des Kanals in der Messaufnahme. Nach Entfernung dieses weiteren Fragmentes konnten auch dieser Kanalbereich behandelt werden.
Die Entscheidung zur Überweisung hat dem Patienten eine realistische Chance zum Zahnerhalt gebracht. 100% vorhersagbar ist eine Instrumentenentfernung für unsere Praxis jedoch nicht.

Anbei die Bilder des Behandlungsfalles.

Eine empfehlenswerte Literatur in deutscher Sprache ist in der Zeitschrift „Endodontie“ zu finden.

Die Differenzierung einkanaliger und mehrkanaliger Unterkieferfrontzähne mit Hilfe des Dentalmikroskops. Arnold, Michael, Endodontie, Seite: 153 – 163, Erscheinungsdatum: 31.05.2010, ISSN: 0940-9505

Oster-”Ei” – Update (I)

Veröffentlicht am 23. Mai 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bonald Decker

Kurz vor Ostern diesen Jahres haben wir hier über einen Patientenfall mit einer enormen Osteolyse im Oberkiefer-Frontzahn-Bereich berichtet.

Hier ein kurzes Update zum Stand der Behandlung.

Wenige Tage nach dem Wurzelspitze-Beitrag erfolgte unter lokaler Anästhesie bei dem Patienten der Eingriff der Dekompression.

Intra- und post-operative Fotos der Dekompression

Seit diesem Zeitpunkt ist keine neuerliche Schwellung aufgetreten und der Patient ist beschwerdefrei.

Folgendes weitere Procedere durch den Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen ist vorgesehen:

Geplante Verweildauer des Röhrchen voraussichtlich 9 Monate (ggf. länger).
Voraussichtliche Dauer der Behandlung bis zu 1,5 Jahren
Nach ca. 6 Monaten Anfertigung eines „Kontroll DVT`s“ zur Beurteilung des Behandlungsverlaufes
bis dahin 4-wöchentliche Kontrolle

Aus endodontischer Sicht ist demnächst die Obturation der Kanalsysteme vorgesehen.

Ich werde weiter berichten…

Saving Hopeless Teeth (XXVI)

Veröffentlicht am 18. Mai 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Das der im folgenden dargestellte Zahn 45 a priori eher für eine prothetische oder implantologische „Lösung“ geeignet ist wird wohl weitestgehend auf Zustimmung treffen.

3 Jahre nach Abschluss der zunächst nicht geplanten endodontischen Behandlung zeigt er aber, zu welchen regenerativen bzw. reparativen Leistungen unser Körper in der Lage ist, wenn die entsprechenden Voraussetzungen geschaffen werden können.

Die initiale Behandlung erfolgte, weil sich der 76-jährige Patient zunächst nicht mit dem Gedanken einer Entfernung der Zähne 47 (vertikale Wurzelfraktur der mesialen Wurzel), 46 (tiefe distale Karies, fragliche Restaurierbarkeit) und 45 (Zustand nach WSR und offensichtlich desintegriertem retrogradem Verschluss) anfreunden wollte.

Ob denn unter großem Einsatz nicht doch etwas versucht werden könne, wollte er wissen.

In der ersten Sitzung erfolgte die Entfernung der vorhandenen prothetischen Restauration nebst gegossenem Stiftaufbau. Das periapikal gelegene retrograde Fremdmaterial konnte leider nicht vollständig entfernt werden. Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 heilte die bestehende bukkale Fistelung innerhalb einer Woche vollständig ab.

Derart „ermuntert“ erfolgte im nächsten Termin, nach erneutem Verweis auf den Charakter eines Erhaltungsversuches, nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers die Obturation mit MTA und der dentinadhäsive Aufbau. In den folgenden radiologischen Kontrollen konnte eine zunehmende Verkleinerung der apikalen Osteolyse beobachtet werden.

Drei Jahre postoperativ kann, mit den Limitationen eines zweidimensionalen Röntgenbildes, von einer weitestgehenden Ausheilung gesprochen werden. Der Zahn ist vollkommen symptomfrei und zeigt keine erhöhte Zahnbeweglichkeit.

Für mich sicher nicht der Grund, bei solchen Ausgangsbefunden standardmässig zu einem endodontischen Erhaltungsversuch zu raten.

Jedoch die Motivation in bestimmten Situationen (Bisphosphonattherapie, Blutgerinnungsstörungen, wichtiger prothetischer Pfeilerzahn) einen endodontischen Erhaltungsversuch auch bei scheinbar ungünstigen Ausgangssituationen in Erwägung zu ziehen.

Schlüsselloch-Endodontie (I) – Catch of the day

Veröffentlicht am 16. Mai 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Bonald Decker

Die Wichtigkeit und Bedeutung einer suffizienten (primären und sekundären) Zugangskavität als einer der ersten Schritte für eine vorhersagbare endodontische Therapie ist in der Literatur hinreichend beschrieben worden.

Trotzdem wird diesem Behandlungsschritt gerne nicht die entsprechende Aufmerksamkeit geschenkt bzw. versucht, „auf-Teufel-komm-raus“ Zahnhartsubstanz zu schonen…

in meinen Augen erfolgt dies leider zumeist an der falschen Stelle.

Anbei unser jüngstes (und gleichzeitig) „extremstes“ Beispiel einer minimal gehaltenen Trepanationsöffnung mit dem Versuch einer endodontischen Schlüssellochbehandlung.

Der überweisende Kollege des Patienten ist erst seit sehr kurzem der Behandler und empfahl eine Revision vor der (in meinen Augen wirklich indizierten) prothetischen Neuversorgung des Zahnes 46.

Nachfolgend sehen Sie die Abfolge der Zugangskavitäten-Modifikation:

Natürlich haben wir durch die ausgedehntere Kavität jetzt mehr Zahnhartsubstanz „geopfert“…aber nur so ist es uns möglich, eine vorhersagbare Behandlung durchzuführen und nicht Gefahr zu Laufen, bei einem Misserfolg (durch die Entfernung des Zahnes) noch „viel mehr“ Zahnhartsubstanz zu verlieren…

Im zweiten Teil dieses Beitrages stellen wir dann demnächst die Röntgenbilder der Therapie vor…

mal wieder MTA

Veröffentlicht am 14. Mai 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Bodald Necker

Patient, männlich 68 Jahre, parodontal vorgeschädigt, massiver Bruxer.

Er kam mit dicker Lippe. Nicht zuviel riskiert :-) , sondern Schwellung ausgehend vom 21. Leichte Schmerzen. Zahn trepaniert, Pusabgang, Inzision deutlicher Pusabgang, Streifen eingelegt, Zahn offen gelassen, WV am nächsten Tag.

Schwellung war deutlich zurückgegangen, keine Schmerzen. Streifen entfernt, Aufbereitung bis Apex bis 40/06 Mtwo, Spülung der Wunde mit CHX, des Zahnes mit CHX, EDTA und NaOCl, Calxciumhydroxid-Einlage, Cavit. WV in 2 Tagen.

Schwellung war weg. Wunde verheilt. Erneute Desinfektion und Calciumhydroxideinlage, Cavit und Spülung des Fistelkanales mit CHX. WV nach dem Wochenende.

Weiterhin keinerlei Beschwerden, Zahn fistelte jetzt jedoch. Eröffnung des Apex bis ISO 55 (AL 25 mm), Apex -1 mm (AL 24) bis ISO 70. Spülung des Zahnes mit CHX, Spülflüssigkeit kam aus dem Fistelmaul. Calciumhydroxideinlage und Cavit.

Nach 2 Tagen war die Fistel geschlossen, nochmals Desinfektion des Wurzelkanales und Med-Wechsel, WF in einer Woche zur WF.

Von der Fistel war nichts mehr zu sehen, nochmalige Desinfektion Der weit offene Apex wurde verschlossen mit einem MTA-Plug. Durch die präparierte apikale Box konnte auf ein Kollagen-Widerlager verzichtet werden. Eingebracht wurde das MTA mittels Machtou-Pluggern von Maillefer und verdichtet mit Ultraschall, sowohl direkt mit der E5 US-Spitze von NSK, als auch indirekt durch Aktivierung des Machtou-Pluggers mit der E5-Spitze. Backfil mit GP, Verschluss mit weissem (Baseliner) Flow-Komposit (Venus, Heraus Kulzer) zum leichteren Auffinden der WF bei eventuellem Re-Entry, und Gradia (GC).

Horizontale Wurzelfraktur und späte Folgen

Veröffentlicht am 11. Mai 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Ungefähr 15 Jahre ist es her, dass dieser 21 einen ungewünschten Kontakt mit einem Hockeyball hatte.

Die Erstversorgung bestand damals in einer sofortigen orthograden Wurzelfüllung mit Wurzelspitzenresektion in gleicher Sitzung. Vor einigen Monaten traten labial von 21 Druckmissempfindungen im Vestibulum auf. Das von der überweisenden Kollegin angefertigte Einzelbild zeigt unregelmässig begrenzte Aufhellungen innerhalb der Wurzelstruktur, eine in ihrer Kontinuität unterbrochene Wurzelfüllung, sowie mesial ein schräg verlaufender Frakturspalt.

Das DVT lässt im Sagittalschnitt deutlich eine schräge Horizontalfraktur erkennen, die labial am Übergang mittleres zu unterem Wurzeldrittel beginnt und palatinal kurz vor dem Limbus alveolaris endet. Das koronale Fragment zeigt unregelmässig begrenzte, weichteildichte Aufhellungen innerhalb der Wurzelstruktur. Das apikale Fragment erscheint unauffällig. Der dezent verbreiterte Parodontalspalt ist wohl eher als narbige Abheilung nach WSR als als apikale Pathologie zu interpretieren.

Klinisch zeigt sich der Zahn bis auf einen leicht metallischen Klopfschall und die labiale Druckmissempfindung unauffällig. Es besteht im Vergleich zum kontralateralen Zahn 11 eine deutliche inzisale Stufe, die sich nach Auskunft des Patienten erst im Laufe der Jahre entwickelt hat.

In der ersten Behandlungssitzung kam es bereits bei leichter Manipulation der vorhandenen, mit nekrotischen Geweberesten durchsetzten Obturationsmaterialien zu einer starken Blutung aus dem Kanal.

Die Kanalwand war in verschiedener Höhe von gut vaskularisiertem Gewebe perforiert worden. Nach großvolumiger ultraschallunterstützter Spülung mit NaOCl konnte de Blutung deutlich reduziert und anschliessend die im koronalen Fragment befindlichen Obturationsmaterialien unter Sicht entfernt werden. Apikal war die Blutung nicht zu stillen, sodass der Zahn nach Einbringen von CaOH2 adhäsiv verschlossen wurde.

In der zweiten Sitzung, 14 Tage später, konnte das Kanalsystem nach Anästhesie mit Lidocain 1:50000 ohne störende Blutung inspiziert werden. Der Zahn war vollkommen beschwerdefrei.

Die Resorptionslakunen waren deutlich an der Kanalwand zu erkennen. Apikal konnte nun auch das verbliebene Guttaperchastück visualisiert und anschliessend entfernt werden. Die Obturation erfolgte mit MTA. Beim Anmischen wurde, um das Einbringen in die Resorptionslakunen zu erleichtern, eine geringfügig feuchtere Konsistenz gewählt. Somit wird das Eindringen des MTA in die Lakunen mit Hilfe eines ultraschall“aktivierten“ Pluggers ermöglicht. Anschliessend wurde der Zahn dentinadhäsiv verschlossen.

Es ist bekannt, dass die knöchernen Strukturen der Kiefer auch im Erwachsenenalter gewissen Umbau-/“Wachstumsvorgängen“ unterliegen.

Aus der Implantologie gibt es Berichte, dass es auch bei Erwachsenen nach Implantation im Frontzahnbereich im Verlauf von Jahren zu einem „Zurückbleiben“ des Implantates nebst umgebenden Knochen kommt. Offensichtlich hat im vorliegenden Fall posttraumatisch eine teilweise Ankylose eingesetzt und das „Mitwachsen“ des den Zahn umgebenden Alveolarfortsatzanteils verhindert.

Die damals gewählte Therapie ist nach heutigen Erkenntnissen sicher als suboptimal zu bezeichnen. Eine Pulpanekrose nach Horizontalfrakturen wird in weniger als 50% der Fälle auftreten. Eine endodontische Therapie kurz nach dem Trauma ist daher primär nicht indiziert. Die aktuellen Empfehlungen zur Versorgung von Zähnen mit Wurzelfraktur findet der interessierte Leser im Dental-Trauma-Guide.

Unterkieferfrontzahn (2)

Veröffentlicht am 10. Mai 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ostidald Wucker

Das Röntgenbild zu dem Fall wurde ohne Kommentar von mir eingestellt.
Bevor ich mehr darüber berichte, möchte ich noch eine kleine Umfrage starten.

Ich musste die Umfrage mit NEIN beantworten.
Wenn man genau hinschaut, dann sieht man es an einer kleinen Stufenbildung. Dazu müssen Sie zweimal auf das Röntgenbild klicken um es maximal vergrößern zu können.

Man(n) wird älter…

Veröffentlicht am 9. Mai 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bonald Decker

Jeder von uns wird unweigerlich täglich älter.

Dem einen sieht man es mehr an, als dem anderen…

Und jedem wird diese Tatsache unterschiedlich vor Augen geführt…

Mein jüngstes „Erlebnis“ in diese Richtung hat mit dem nachfolgenden Fall zu tun:Auf die Frage, wie die Patientin „auf mich“ als möglichen Behandler (ihrer alio loco antherapierten Zähne 36&37) gekommen ist, antwortete Sie :

“ Na ja, ich war bei einem jungen Kollegen, der mir u.a. angeboten hat das Instrumentenstückchen wieder aus meinem Zahn zu entfernen. Aber ich wollte doch lieber zu jemand älterem mit mehr Erfahrung“

Nicht, dass ich wirklich ein eitler Mensch wäre, aber als „Jungspund“ scheine ich nicht mehr durchzugehen…

immerhin hat Sie nicht gesagt, dass sie einen „alten Behandler“ suche und mich daher „auserkoren“ habe.

;-)

Aber Spass beiseite und zurück zum Fachlichen:

In insgesamt drei Behandlungsterminen für die zwei Zähne konnten wir der Patientin schliesslich weiterhelfen.

Die Entfernung gelang mittels Ultraschallansätze und stellte sich als dankbarer heraus, als es das Ausgangsbild vermuten liess.

Fast spannender finde ich die Anatomie des zweiten Molaren, bei dem alle drei Kanalsysteme zu einem apikalen Abschnitt konfluierten…

eine Situation, die ich trotz „hinreichender“ Berufserfahrung nicht jeden Tag habe…

;-)

Zusätzlicher Kanal

Veröffentlicht am 7. Mai 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bodald Necker

Der Patient hat sich zum wiederholten Mal selber zu uns überwiesen.
Er hat vor kurzem den HZA gewechselt. Der neue HZA wollte Zahn 34 überkronen. Und er war der Meinung, die Endo müsse vorher revidiert werden. Da stand der Patient auf und sagte, er wisse, wo er dies machen lassen würde…

Zahn 34, eine schön mittenzentrierte WF, die auf dem Röntgenbild gar nicht so schlecht aussah. Allerdings war sie eher dünn, im oberen Drittel nicht unbedingt randständig, Voids waren erahnbar, etwas zu kurz und es sah verdächtig nach apikalem Granulom aus.

Der Zahn machte zwar keine Beschwerden, aber eine Revision war sicher keine Übertherapie.
Das zeigte sich auch nach der Trepanation. Im Kanal war es eindeutig feucht, die GP löste sich schnell. Ein länglicher, mittiger Kanal.

Aufbereitung bis 35/06, 20 mm ab buccalem Höcker, ausgiebige Spülung mit CHX, EDTA und NaOCl, Calyxl-Einlage, Cavit.

Beim nächsten Termin wurde Patency hergestellt und aufbereitet bis 40/06. Vor dem letzten Desinfizieren des Kanals wurden die restlichen Überhänge der Trepanations-öffnung nochmals überprüft und mit dem Munce-Bohrer versäubert. Lingual zeigte sich ein relativ großer Überhang. Zu groß. Zumindest für einen Zahn mit nur einem Wurzelkanal.

So war es auch. Unter dem lingualen Bereich des Pulpadaches zeigte sich ein kleinerer unberührter Wurzelkanal.

Er zweigte stark nach lingual ab, er war mit 006er, 008er und 010er K-Feilen einigermassen zu katheterisieren, Patency konnte hergestellt werden. Aufbereitung ebenfalls bis 40/06, jedoch 24 mm Länge.
Nächstes Mal die WF.

Dass der Vorbehandler diesen Kanal wegen seiner „exponierten“ Lage übersehen hat, wundert mich nicht, zumal ja auch auf den Röntgenbildern wenig Hinweise auf einen zweiten Kanal oder eine zweite Wurzel erkennbar waren. Im Nachhinein würde ich die apikale Region des Ausgangsbildes wie folgt interpretieren:

Somit lässt sich auch konstatieren, dass die buccale WF durchaus nicht zu kurz war, sondern, dass sie durch die linguale Wurzel auf dem 2D-Röntgenbild nur „optisch verlängert“ wurde.

Nicht nur Molaren und untere Frontzähne, sondern auch „einfache“ Zähne haben hin und wieder eine Überraschung in der Hinterhand.

Wäre ein DVT hier Vorteile gebracht?

Ja. Die genaue Anatomie (2 Wurzeln, unterschiedliche Länge) wäre schneller erkannt worden. Auch die apikale Lyse wäre schöner dargestellt.

Wäre es notwendig gewesen?

Nein. Die zweite Wurzel (bzw. Wurzelkanaleingang) war klinisch durch das DM nicht zu übersehen. Desweiteren ist auf dem Ausgangsbild im koronalen Wurzeldrittel ein zweiter PA-Spalt erkennbar und dass ein pathologisches Geschehen an der Wurzelspitze ist, lässt sich auch auf dem 2D-Bild erahnen.

„Konfektionierter“ Stiftaufbau

Veröffentlicht am 4. Mai 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Beim Betrachten des präoperativen Röntgenbildes fiel sofort die ungewöhnliche apikale Form des metallischen Stiftes ins Auge. Ein mit Befestigungszement gesicherter Unterschnitt, der das Herausziehen nach koronal verhindern soll. Nach Angaben des Patienten wurde die Stiftversorgung nebst WSR vor über 30 Jahren durchgeführt.

Klinisch erwies sich dieser Stift als besonders hartnäckig. Die Zementfuge musste mühsam mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 bis ins apikale Drittel desintegriert werden. Erst der Einsatz des Thomas-Systems in Verbindung mit Ultraschall ermöglichte nach zähen Versuchen das Entfernen nach koronal.

Apikal zeigte sich eine große knöcherne Krypte, die zum Teil mit Granulationsgewebe gefüllt war. Nach Einlage von CaOH2 wurde zur temporären Versorgung ein Quarzfaserstift adhäsiv befestigt.

In der zweiten Behandlungssitzung wurde der erneute Zugang durch den Quarzfaserstift hindurch angelegt. Nach Entfernen der medikamentösen Einlage wurde Kollagen zur Erstellung eines periapikalen Widerlagers eingebracht. Nach der Obturation wurde erneut ein Quarzfaserstift eingebracht und der Zahn dentinadhäsiv aufgebaut.

Der apikale Stiftanteil liess mich lange grübeln, welches Siftsystem hier wohl verwendet wurde. Christian Danzl war es, der die zündende Idee hatte: es handelt sich um ein seiner Arbeitsspitze beraubtes rotierendes Instrument.

Unterkieferfrontzahn

Veröffentlicht am 3. Mai 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ostidald Wucker

Der Unterkieferfrontzahn wird sehr selten wurzelbehandelt im Vergleich zu anderen Zähnen. Karies mit einer irreversiblen Pulpitis sind kein häufiges Problem, Fehlentwicklungen, bzw. Strukturstörungen (Dentinogenesis imperfecta, Amelogenisis imperfecta) können ursächlich dafür in Frage kommen.
Traumatische Geschehen verurachen eine Behandlung sehr häufig.

In dem vorliegenden Fall war dies als wahrscheinlichste Ursache der Behandlungsnotwendigkeit anzusehen. ( Attrition als Zeichen eines chronischen Traumas. ) An Hand des Röntgenbildes ist zu erkennen, daß es Probleme in der Behandlung gab.

Quelle: Arnold, Differenzierung von Unterkieferfrontzähnen mit Hilfe des Dentalmikroskops, Endodontie 2010;19(2):153–163

Was also tun? – Teil II – „Auflösung“

Veröffentlicht am 2. Mai 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bonald Decker

Vor einiger Zeit hatten wir hier gefragt, wie Sie den gezeigten Fall therapeutisch angehen würden.

Vielen Dank an dieser Stelle für die Kommentare und Therapievorschläge von Dr. Susanne Kirchem und Dr. Guido Vorwerk.

Nachfolgend möchte ich unser Procedere erläutern:

Als Ursache für den Entzündungsprozess im Frontzahnbereich des 1. Quadranten hatten wir primär Zahn 12 verantwortlich gemacht und unser weiteres Vorgehen darauf ausgerichtet. Unsere Diagnose lautete:

Zahn 12:

Pulpal: Pulpanekrose
Periapikal: apikale Parodontitis
Weiteres: Zustand nach Frontzahntrauma (wohl Subluxation) mit nachfolgender Abszessbildung bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum

Nach eingehender Aufklärung der Eltern und des Patienten über die verschiedenen Therapieoptionen fiel die gemeinsame Entscheidung zu Gunsten eines Revitalisierungsversuches bei Zahn 12 aus. Ferner wurde die Entfernung des Zahnes 53 (bei vorhandener negativer Sensibilität) vorgesehen.

Unser klinisches Vorgehen der Revitalisierung haben wir in der Vergangenheit u.a. hier bzw. hier bereits beschrieben.

Die nachfolgenden Abbildungen verdeutlichen die Situation direkt nach Behandlungsabschluss:

Und so stellte sich das Ganze in der radiologischen Nachkontrolle durch den Hauszahnarzt ein Jahr später dar:

Ein (für uns) erfreuliches wie erstaunliches Comeback. Insbesondere, wenn man die Ausgangssituation und die 1-Jahres-Kontrolle gegenüberstellt:

Wir sind auf zukünftige Nachkontrollen sehr gespannt, die dann hoffentlich die Nachhaltigkeit der Therapie untermauern werden…

Praxisbeschallung

Veröffentlicht am 30. April 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bodald Necker

Mit Musik geht alles besser.

Ein alter Spruch, der oft stimmt. Zumindest bei mir. Ich persönlich finde Musik in der Praxis beim Behandeln ganz angenehm, besonders bei langwierigen Behandlungen, bei denen die Geräuschkulisse niedrig ist, wie z.B bei der Endo. Viele Patienten finden Musik beim Behandeln angenehm, einige wollen nichts hören, andere wiederum fragen vorwurfsvoll: „Gibt es heute keine Musik?!“

Über die Hardware zur Beschallung hab ich mir lange genug den Kopf zerbrochen, bin aber zu keiner überzeugenden UND bezahlbaren Komplettlösung für mehrere Zimmer gekommen.

Software war eigentlich kein Thema, da sich im Laufe der Jahre etliches an CDs und MP3s angesammelt hat. Aber man kennt die Lieder doch dann irgendwann auswendig. Dauernd neu kaufen macht auch keinen Spass – zumindest, wenn es um „praxiskompatible“ Musik geht, also mehr oder weniger alles, was sich unter „easy listening“ einordnen lässt. UKW-Radio ist zwar „ubiquitär verfügbar“, aber wer will sich schon den ganzen Tag mit Werbung zudröhnen lassen?

Also läuft momentan viel Internetradio, meist smoothjazz.com. Alternativ Smoothjazz Tampa Bay, SmoothLounge oder DeLuxe Radio.
Die Sender laufen über einen Internetradio, der in die vorhandene HiFi-Anlage einspeist.
Läuft relativ zuverlässig über WLAN, LAN wäre mir lieber, ich wollte aber keine neuen Kabel ziehen.

Die Vorzüge des Internet Radios sind:

man kann die Sender nach Genre aussuchen (wenn der Patient unbedingt Volksmusik will …)
viele Sender mit wenig bis keiner Werbung
größere Abwechslung als die eigene Diskothek
lassen sich über den Rechner im Behandlungszimmer empfangen (wenn man das wirklich will?) via iTunes, WinAmp, Songbird, etc., oder direkt über ShoutCast, Radio.de, etc.

Nachteile:

evtl. Belastung des Netzwerks
ohne schnelle Internetverbindung geht nicht viel

Wenn direkt über den Rechner im Behandlungszimmer gespielt wird, ist dies meist die günstige Lösung, man braucht man nur noch Aktiv-Lautsprecher. Wenn’s gut klingen soll, ist zu überlegen, ob man die Musik nicht nach der Soundkarte am 3,5 mm Klinkenstecker abgreift, sondern direkt über USB und einen D/A-Wandler, wie den DAC707. Möglichkeiten Geld zu investieren gibt es genug. Man muss nur überlegen, was es für einen selber kosten darf.
Wenn man die Musik nicht über den Rechner spielen will – was mir sinnvoller erscheint, weil ich mit meinem Praxis-Netzwerk möglichst wenig Verbindung zum Internet habe will – braucht man ein Internetradio. Erhältlich als Stand-alone oder zum Integrieren in eine Musikanlage (Alternativ Aktiv-Lautsprecher).

Wenn die Beschallung nur im Behandlungszimmer stattfindet, und nicht an der Anmeldung und im Wartebereich, sollte dies auch GEMA-frei möglich sein. Für weitere Informationen diesbezüglich: https://www.gema.de.

Apical fishing …

Veröffentlicht am 26. April 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ostidald Wucker

Heute mal wieder ein Versuch einer Falldarstellung in Videoform.
Es ist nicht ganz einfach eine komplette Behandlung zu filmen und dabei noch konzentriert zu arbeiten. In diesem Fall wird durch den Zahn hindurch periapikal gelegenes Fremdmaterial entfernt. Auf Grund der resorptionsbedingten geringen Zahnlänge war dies optisch einfacher darzustellen.
Damit es nicht zu langwierig wird, sind Schnitte und Zeitraffersequenzen eingefügt.

Herausgeschält

Veröffentlicht am 23. April 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Ronald Wecker

Die Entfernung gegossener Stiftaufbauten vor einer endodontischen Revisionsbehandlung erfordert oftmals das Abnehmen einer vorhandenen Vollkrone. Der Erhalt der Krone kann jedoch aus verschiedenen Gründen sinnvoll sein.

Bei metallkeramischen Kronen besteht ein erhöhtes Risiko von Keramikabplatzungen. Das Anlegen von Kofferdam an endständigen Zähnen ist nach der Entfernung der prothetischen Krone deutlich erschwert und erfordert zudem zusätzliche Arbeitstschritte.

Wenn eine vorhandene Kronenrestauration erhalten werden soll, muss der eigentliche Stift förmlich aus dem gegossenen Aufbau herausgeschält werden. Um das Metall des Stiftaufbaus zu reduzieren werden in der Praxis des Autors zu Beginn routinemässig Hartmetallfräsen der Firma TriHawk eingesetzt. Diese bestechen durch ihr Schneidvermögen und ihren günstigen Preis.

Zunächst muss fernab des eigentlichen Stiftes das Metal lan einer Stelle bis auf den Pulpakammerboden reduziert werden. Anschliessend „hangelt“ man sich parallel zur Aussenbegrenzung der Krone ringförmig weiter, bis nur noch ein zentraler Metallanteil übrig bleibt. Der eigentliche Stift muss soweit freigelegt werden, dass ein Umfahren mit einem Ultraschallansatz problemlos und ohne Berührung der Krone möglich ist.

Anschliessend kann der Stift wie gewohnt mittels Ultraschall oder einem Stiftentfernungssystem aus dem Kanal herausgelöst werden.

Dieser 27 hielt noch eine kleine Überraschung bereit:

Nachdem der koronale Verlauf des MB2 recht schnell dargestellt und erweitert worden war, zeigte sich der Kanal anschliessend sehr störisch. Obwohl der Verlauf nach bukkal eindeutig schien und ein Konfluieren mit MB1 zu erwarten war, konnte MB2 ab ca. 6 mm unter Pulpakammerbodenniveau nicht mehr weiter aufbereitet werden.

Die Lösung dieses Problems ergab sich, als die Aufbereitung der übrigen drei Kanalsysteme abgeschlossen war. An der palatinalen Wand von MB2 liess sich mit einem Microopener eine kleine rinnenförmige Einziehung ertasten. Nach ultraschallunterstützter Präparation und ovaler Erweiterung der sekundären Zugangskavität nach palatinal konnte ein eigenständiges MB2-Kanalsystem aufbereitet werden.

Diese nach palatinal abzweigende Variante eines MB2 sollte im Hinterkopf präsent sein, wenn sich ein häufigerer, zunächst nach bukkal aufzubereitender Verlauf nicht weiter verfolgen lässt.

2D vs. 3D (XV)

Veröffentlicht am 20. April 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Zahn 16 wurde vor 4 Monaten wegen starker Aufbissbeschwerden alio loco endodontisch anbehandelt. Der Patient stellte sich zur Abklärung der durchzuführenden endodontischen Massnahmen vor.

Klinisch zeigte Zahn 16 eine provisorisch verschlossene endodontische Zugangskavität. Ansonsten war der Zahn restaurationsfrei. Die Sondierungstiefen lagen bukkal von mesial bis distal zwischen 2 und 3 mm. Mesiopalatinal und distopalatinal konnte eine Sondierungstiefe von 10 bzw. 9 mm gemessen werden. Direkt palatinal betrug die Sondierung 2 mm. Der Lockerungsgrad entsprach Grad 1.

Aufgrund eines seit langem bestehenden offenen Bisses von 15-25 standen nur die Zähne 18-16 und 27/28 in Kontakt mit den Antagonisten. Zahn 16 zeigte deutliche okklusale Frühkontakte.

Aufgrund der klinischen Befunde und des geringen Lockerungsgrades wurde zunächst die Hemisektion der palatinalen Wurzel nach erfolgter endodontischer Behandlung in Erwägung gezogen. Um die dreidimensionale Ausdehnung des parodontal verursachten Knochendefektes beurteilen zu können wurde ein DVT angefertigt.

Dieses spricht für sich selbst.

Tatoo oder Gravur?

Veröffentlicht am 19. April 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ostidald Wucker

Der endodontische Schnappschuss gelang uns diesmal mit Röntgenstrahlen.
Der Anfangsbuchstabe des Patienten haben wir in die Guttapercha der mesialen Wurzel graviert. Oder war es die Anzahl der Kanäle geteilt durch 2 als Guttatatoo…

Keine Ahnung wie das entstanden ist…

Abschlusskontrolle

Hartnäckiger Stift

Veröffentlicht am 16. April 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Bodald Necker

Der Patient war überwiesen zur Endorevision.

Nach Aufklärung und Kostenvoranschlag erfolgte Trepanation durch die Krone. Der Stift wurde mit US freigelegt. Der NSK E5 US-Ansatz wurde mit einem Arkansas-Stein „gespitzt“ für einen besseren Abtrag. Trotzdem dauerte die Freilegung noch weit über eine halbe Stunde.
Nachdem der Stift und das Komposit, mit dem er verklebt wurde, entfernt war, wurden die GP-Reste (mehr war es nicht) mit einer FlexMaster 15/06 herausgeholt. Der Kanal war dann bis zum Apex gängig, Patency konnte hergestellt werden.

Aufbereitung erfolgte mit M2 25/06 und 40/06 in Ghassan Yared-Technik (reziproke Bewegung, Pendelbewegung).

Die WF wurde warm vertikal kondensiert und wegen des großen Lumens und einer im Mikroskop erkennbaren Undichtigkeit Richtung Kronenrand, in der selben Sitzung noch ein Glasfaserstift eingeklebt.

Diese Diashow benötigt JavaScript.

2D vs. 3D (XIV)

Veröffentlicht am 13. April 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Die Frage nach der Ursache der trotz zweimaliger Resktion persistierenden Beschwerden an diesem 26 schien nach der Auswertung des zweidimensionalen Röntgenbildes klar:

Das mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vorhandene zweite mesiobukkale Kanalsystem ist unbehandelt. Die seit langer Zeit bestehenden Beschwerden im Bereich des Sinus maxillaris können also eine dentogene Ursache haben.

Im DVT zeigt sich ein viel größeres Problem: Die knöcherne Begrenzung zum Sinus maxillaris links fehlt im Bereich der palatinalen Wurzel und auch distal davon völlig.

Die periapikalen Strukturen erscheinen apikal der Resektionsflächen völlig unauffällig. Ob die Beschwerden alleine durch eine endodontische Revisionsbehandlung beseitigt werden können erscheint daher fraglich. Ein HNO-Konsil ist zu empfehlen.

Hinsichtlich der Erfolgsaussichten einer endodontischen Behandlung konnte die Auswertung des DVT einmal mehr dazu beitragen, den Patienten im Vorfeld der Behandlung ohne invasive Therapie bestmöglichst über die Prognose, den zu erwartenden Behandlungserfolg, aber auch über die Notwendigkeit der Hinzuziehung anderer Fachbereiche zu informieren.

Recall

Veröffentlicht am 12. April 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ostidald Wucker

Um den Erfolg einer Therapie zu erkennen sind Nachuntersuchungen wichtig und sinnvoll. Zum einen für den Patienten, zum anderen für den Behandler. In unserer Praxis wird im endodontischen Recall der Zustand auf Symptomfreiheit, die aktuellen Sondierunsgtiefen und mindestens ein Röntgenbild erhoben, bzw. erstellt.

Wir halten uns an die Angaben in der Stellungnahme der DGZMK („Good clinical practice“: Die Wurzelkanalbehandlung):

Der Erfolg der Wurzelkanalbehandlung soll über mindestens 4 Jahre in regelmäßigen Abständen klinisch und röntgenologisch überprüft werden.
Empfohlene Zeitintervalle sind: 6 Monate, 1 Jahr, 2 Jahre und 4 Jahre nach Abschluss der Behandlung.

Die ersten 2-3 Nachuntersuchungen werden in der Regel von nahezu jedem Patienten wahrgenommen. Leider wird es ab dem 24. Monat, bzw. 2 Jahren kritisch die Patienten innerhalb unserer Praxissoftware zu „recallen“, da die Software größere Abstände als 2 Jahre nicht unterstützt. Das ist sehr schade, da das händische Recallen große Ressourcen bindet. Aber vielleicht ändert sich bald etwas…

Anbei ein aktueller 1 Jahres Recallfall.

Kurzbeschreibung:
Anamnese: Heftige Beschwerden linksseitig, Ausstrahlend zum Ohr, seit 8 Tagen.
Diagnose: 36 infizierte Pulpanekrose, P. apicalis, 37 Karies profunda.
Therapie: Wurzelkanalbehandlung nach Kariesentfernung 36, Füllungstherapie 37.

Recall

Reunited – die Fortsetzung

Veröffentlicht am 6. April 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Ronald Wecker

Vor kurzem wurde hier folgender Fall eines Frontzahntraumas vorgestellt:

Einige Wochen nach einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 11 konnte das Fragment adhäsiv wiederbefestigt werden.

Zahn 21 hatte eine komplizierte Kronenfraktur mit nachfolgender Pulpanekrose erlitten. Aufgrund des nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums wurde ein Therapieansatz gewählt, der nach Desinfektion des Wurzelkanalsystems ein Voranschreiten des Wurzeldicken- und Wurzelängenwachstums ermöglichen soll.

Um eine absolute Trockenlegung zu ermöglichen wurde zunächst das seit dem Trauma nass gelagerte inzisale Kronenfragment adhäsiv wiederbefestigt. Um eine sichere Kofferdamapplikation zu gewährleisten wurde zeitgleich palatinal ein ausgedehnter Komposit-„bauch“ hergestellt. Da der unvollständig durchgebrochene Zahn 21 geringe Unterschnitte bot, wurde die Kofferdamklammer labial durch Auftragen einer geringen Menge Flow-Komposites „gesichert“.

Anschliessend erfolgte nach Entfernung der medikamentösen Einlage und Stimulation einer Blutung aus der apikalen Papille das Abdecken des Koagulums mit Kollagen und MTA.

Über die klinische Vorgehensweise und die grundsätzliche Idee von Regenerations- bzw. Revitalisierungsverfahren wurde bereits berichtet.

Die im Ausgangsbild zu erkennende infektionsbedingte bedingte externe Resorption scheint nicht weiter voran zu schreiten. Die weiteren radiologischen Kontrollen werden zeigen, ob das Wurzelwachstum fortgesetzt werden konnte.

Oster-„Ei“

Veröffentlicht am 4. April 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bonald Decker

Geschickt wurde uns der Patient, weil seinem Hauszahnarzt die Kombination aus großer apikaler Aufhellung und unvollendetem Wurzelwachstum nicht „geheuer“ war.

Einige Tage vor Erstvorstellung bei uns hatte der junge Patient (16 Jahre) eine submuköse Schwellung Regio 12 entwickelt, die sich durch die Trepanation des Zahnes 12 drainieren liess und so schnell rückläufig war. Ferner wurde dem Patienten ein Antibiotikum verschrieben.

Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis einige Tage nach Behandlungsbeginn war keine Schwellung mehr ersichtlich. Über den offenen Zahn entleerte sich (weiterhin) geringe Mengen Sekret.

Röntgenologisch zeigte sich folgendes Bild:

Die weitere Untersuchung ergab, dass auch Zahn 11 devital war und eine apikale Parodontitis aufwies. Ferner imponierte ein diskretes Fistelmaul mesio-palatinal (!). Die Zähne 13 und 14 reagierten bei der Sensibilitätsprobe positiv. Anamnestisch lag im Alter von ca. 11 Jahren ein Frontzahntrauma in der entsprechenden Region vor (wahrscheinlich komplizierte Kronenfrakturen).

Folgende erste Therapieschritte wurden von uns nach eingehender Darlegung aller Optionen durchgeführt.

Therapie:
Anästhesie, Gruppen-Kofferdam-Applikation; Trepanation Zahn 11 und Modifikation der Zugangskavität Zahn 12, Ultraschallaktivierte Spülung mit NaOCl, EDTA und CHX, medikamentöse Einlage (CaOH2) nach Trocknung der Kanalsysteme und fehlender Sekretion, provisorischer Verschluss (Cavit&Ketac molar) der Zugangskavitäten.

Leider entwickelte sich bereits einige Tage danach erneut eine Schwellung in Regio 12. Daraufhin wurde Zahn 12 erneut eröffnet und bei fortlaufender Sekretentleerung nicht wieder verschlossen.

Ein Schritt, der bei uns zur absoluten Ausnahme zählt…

Um ein besseres Bild von der tatsächlichen Ausdehnung des Entzündungsprozesses zu haben wurde daraufhin eine DVT-Aufnahme der Region angefertigt.

Schnell scheint (uns) bei der Betrachtung der Bilder klar, dass eine alleinige nicht-chirurgische orthograde Behandlung wenig (bis gar nicht) erfolgsversprechend sein wird.

Daher ist jetzt ein kombiniertes Vorgehen aus „chirurgischer“ Dekompression (wie z.B. hier nachzulesen) und anschließender endodontischer Behandlung geplant. Eine mögliche Penetration des Nasenbodens durch die große Osteolyse hätte diesen Behandlungsplan übrigens (wohl) zunichte gemacht.

Die weiteren Nachuntersuchungen müssen dann zeigen, ob dieser eingeschlagene „konservative“ Weg den gewünschten Erfolg zeigen wird.

Eines scheint aber klar… alle anderen Behandlungsoptionen (z.B. Zystektomie) bedeuten weitreichende und gravierende Konsequenzen für den jungen Patienten.

Zwei unterschiedliche Aussagen – erster Recall

Veröffentlicht am 2. April 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Bodald Necker

Vielleicht erinnern Sie sich noch, an diesen Fall.
An 11 und 21 jeweils eine komplizierte Schneidekantenfraktur, passiert am Abend, erst am nächsten Nachmittag in der Praxis erschienen.

Versorgung der eröffneten Pulpen mit MTA, Fragmente wieder angeklebt.
Letzte Woche war der Patient wieder zur „01“ da.

Keinerlei Schmerzen, keine Verfärbungen, beide Zähne vital, Klebestelle fast unsichtbar.
Besser hätte es bis jetzt nicht laufen können. Hoffentlich bleibt es so.

Held der Zahnbürste ist der junge Mann jedoch immer noch nicht :-(

Wie ist es seinerzeit passiert?

Laut Auskunft des Patienten ist er auf den Boden gestürzt. Auf die Frage, welcher Boden es gewesen sei, antwortete er: „Es wird wohl ein Holzboden gewesen sein.“

Alles etwas schwammig. An den Boden, auf den er gefallen war, konnte er sich nicht mehr erinnern, Kinn und Nase waren auch komplett frei von Blessuren. Spricht alles gegen einen Sturz.

Die Mutter fragte jetzt bei der Kontrollte, wie lange die Aufbauten halten würden. Hier eine richtige Antwort zu geben ist etwas schwierig:
„Sie können jahrelang halten, aber sie können auch ganz schnell abbrechen, wenn man zum Beispiel aus der Flasche trinkt und man bekommt einen Schlag auf die Flasche.“
Bei dieser Aussage mussten Mutter und auch Sohn grinsen und drehten den Kopf leicht weg. Somit war es klar, wie es passiert ist.

Meiner Mutmassung nach, war es eine Bierflasche, weil es keinen Grund gäbe, bei einem 15 -Jährigen den Hergang mit einer Wasserflasche zu verschweigen.

Glück gehabt …

Veröffentlicht am 30. März 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Ronald Wecker

… hatte dieser 8-jährige Patient.

Durch ein Frontzahntrauma Anfang Dezember 2011 kam es zu einer Lockerung der Zähne 21 und 11. Hartsubstanzdefekte waren nicht zu diagnostizieren. Beide Zähne waren achsial und lateral leicht perkussionsempfindlich.

Zahn 11 sowie die Zähne 32-42 zeigten eine positive Reaktion auf Kälte und elektrischen Reiz. Zahn 21 zeigte bei beiden Tests eine negative Reaktion.

Auf dem angefertigten Röntgeneinzelbild ist das noch nicht abgeschlossene Wurzelwachstum zu erkennen. Eine apikale Aufhellung fehlt.

Drei Monate später sind beide Zähne klinisch frei von Symptomen. 21 reagiert weiterhin negativ auf Kälte und elektrischen Reiz. Das Röntgenbild lässt deutlich ein Voranschreiten des Wurzeldickenwachstums erkennen.

Ein schönes Beispiel für den Unterschied zwischen Vitalität und Sensibilität.

Spanish Holiday (2)

Veröffentlicht am 29. März 2012 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Ostidald Wucker

Letzte Woche haben wir berichtet, wie es in diesem Fall begann.
Für mich, als Behandler war diese Situationen unangenehm. Trotz aller Mühe kein Behandlungserfolg.

Als erstes gab mir der Patient mit vorwurfsvollen Blicken die Rechnung des spanischen Kollegen.

190,23 €.
Notfallbehandlung.

Schmerz Zahn 46 (!) – nicht 47.

Der Patient schilderte mir gerade seine Erlebnisse beim Kollegen in Spanien. Unmengen an Eiter hat dieser ausgespült. Drei mal.
Ich unterbrach ihn und sagte, daß mich das überrascht.

Der Zahn 46 war zufälligerweise bei der Behandlung von 47 auf einer „mißglückten Messaufnahme“ zu erkennen. Es waren keine Veränderungen röntgenologisch sichtbar und die neue Krone mit dem bei uns wurzelbehandeltem Zahn ist intakt.
Der spanische Kolleg hat richtig diagnostiziert, daß es nicht der von uns zuletzt behandelte 47 war. Dieser war vollkommen symptomlos. Im aktuellen Röntgenbild konnte man Veränderungen apikal und im Bereich der Bifurcation erkennen.

aktuelles Röntgenbild

46 war provisorisch mit Cavit verschlossen. Dieser Verschluss war undicht. (1) Auf Grund der kurzfristig freigemachten Behandlungszeit konnten wir die Behandlung von 46 beginnen.

Nach Entfernung des Cavits aus der Kroneneröffnung (2) zeigten sich ein Zugang zur mesialen Wurzel und ein Zugang zur distalen Wurzel. Das Pulpadach konnte auf Grund der zu kleinen Zugangseröffnung nicht komplett entfernt werden und die Kanaleingänge waren nicht vollständig dargestellt (3). Nach Erweiterung der Zugangskavität und Darstellung der Kanaleingänge und initialer Erschließung und Aufbereitung des Kanalsystems erfolgte eine Kalziumhydroxideinlage. Distobuccal in Höhe der Kanaleingänge zeigte sich eine 3-4 mm große kugelförmige Kavität, welche ein Resorptionsgeschehen vermuten lässt (4, 5).
Der Zahn wurde danach mit Komposit verschlossen und ein Behandlungstermin vereinbart. Demnächst mehr.

: 1

: 2

: 3

: 4

: 5

: aktuelles Röntgenbild

Reunited

Veröffentlicht am 23. März 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

2 Monate nach einem Freizeitunfall stellte sich der 8 jährige Patient mit einer akuten symptomatischen apikalen Parodontitis an Zahn 21 in unserer Praxis vor.

Die Erstversorgung erfolgte damals in einer Universitätszahnklinik. Zahn 21 zeigte eine komplizierte, Zahn 11 eine unkomplizierte Kronenfraktur. Nach radiologischem Ausschluss einer Querfraktur wurden die Dentinwunden an beiden Zähnen mittel Glasionomerzement versorgt. Die freiliegende Pulpa wurde mit CaOH2 abgedeckt.

Klinisch zeigte sich eine deutliche Schwellung des Vestibulums an Zahn 21. Der Zahn war stark berührungsempfindlich. Die mit Kälte und elektrischem Reiz durchgeführte Sensibilitätsprüfung fiel an 21 negativ aus. Die Zähne 32-42 sowie Zahn 11 reagierten reproduzierbar positiv.

Das angefertigte Röntgenbild lässt ein nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum an 11 und 21 sowie eine infektionsbedingte externe Resorption distal an Zahn 21 erkennen.

Nach Erläutern der zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen stimmten die Eltern dem Vorschlag einer regenerativen Behandlung von 21 zu.

In Lokalanästhesie wurde der Zahn eröffnet; das gesamte Pulpakavum war mit zähem putriden Sekret gefüllt. Nach ausreichender Irrigation wurde eine „Double-Mix“-Einlage bestehend aus Ciprofloxacin und Metrondiazol eingebracht und der Zahn adhäsiv verschlossen.

Bei der Wiedervorstellung eine Woche später war Zahn 21 völlig symptomfrei. In der etwas gelösteren Atmosphäre des zweiten Termins kam die Sprache noch einmal auf den Unfallhergang. Beiläufig fragte ich, ob denn damals irgendwelche Zahnfragmente aufgefunden worden waren.

„Ja, und die haben wir zu Hause in einer Dose mit steriler Kochsalzlöung nass gelagert.“

So kam es, dass eine weitere Woche später, nachdem in Lokalanästhesie unter optischer Vergrößerung vorsichtig die vorhandene GIZ-Füllung von Zahn 11 entfernt werden konnte, das Bruchstück und der Zahn wieder adhäsiv vereint werden konnten.

In der Zukunft werde ich auch bei länger zurückliegenden Fraktur-Verletzungen der Zahnhartsubstanz nach dem Verbleib der Fragmente fragen.

Über den Verlauf der Regenerationsbehandlung von 21 und das Behandlungsergebnis wird an dieser Stelle berichtet werden.

Spanish Holiday (1)

Veröffentlicht am 22. März 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ostidald Wucker

Der Patient kam sofort nach seinem Spanienurlaub in unsere Praxis. Er war sonnengebräunt und schien bestens erholt zu sein. Trotzdem sah man sofort – er war aufgebracht.
Die neue Krone mit dem gerade erst wurzelbehandelten Zahn musste aufgebohrt werden. Alles vereitert. In Spanien – im Urlaub! Dabei war der Zahn doch so gut wie neu.
In seiner Empörung wedelte er dabei mit der Rechnung des spanischen Kollegen.

Zur Vorgeschichte:
Der Zahn 47 wurde von uns 2011 behandelt. Zuvor hatten wir 2006 (!) eine Notfallbehandlung auf Grund einer akuten Pulpitis durchgeführt. Unter erheblichem Zeitdruck wurde damals die Kronenpulpa entfernt und Ledermix eingebracht. Ein Kontrolltermin und Weiterbehandlungstermin wurde vereinbart.
Zum Kontrolltermin war der Patient beschwerdefrei.
Auf Grund der Besserung hat er die von uns dringend empfohlene Weiterbehandlung abgelehnt. Damit hatte er fast 5 Jahre ohne empfundene Probleme gelebt.

Das konnte nicht gut gehen. Es kam, wie es kommen musste. Erneut stellten sich Beschwerden ein. Nun konnten wir die Behandlung durchführen.

Dieser untere zweite Molar hatte ein konfluierendes Kanalsystem und zeigte eine massive Infektion. Die Behandlung gelang mit den üblichen Mitteln:

abgesichertes Arbeiten unter Koffersdamisolation und vollständiger mikroskopgestützter Behandlung mit präendodontischem Aufbau in Adäsivtechnik,
Gestaltung einer endodontische Zugangskavität
Erschließung und Erweiterung des Kanalsystems mit Nickeltitanfeilen unter permanenter elektronischer Längenmessung,
intensive ultraschallaktivierte Natriumhypochlorid-Spülung,
Beseitigung von Debris durch den Einsatz von Zitronensäure,
vertikaler,thermoplastischer modifizierter Wurzelfüllung nach Herbert Schilder und adhäsiver Verschluss der Zugangskavität.

Und nun. Alles futsch? In Spanien ein flare up? War das möglich?

Hier die Behandlungsbilder. Die Fortsetzung demnächst an dieser Stelle.

2D vs. 3D (XIII)

Veröffentlicht am 16. März 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Das es sich in vorliegendem Fall um eine Invagination handelt wird bereits beim Betrachten des digitalen Einzelbildes klar.

Seit ca. 4 Wochen bemerkt die Patientin eine vestibuläre Druckdolenz. Die apikale Aufhellung lässt auf eine Pulpanekrose schließen.

Die Sensibilitätsprüfung der Zähne 22 bis 11 war …. POSITIV! Ausser einer geringen palpatorischen Druckdolenz zeigten sich keine weiteren klinischen Symptome.

Das angefertigte DVT zeigt einmal wieder die wahre Ausdehnung der knöchernen Destruktion. Es gibt allerdings auch für die Therapie wichtige Hinweise.

Die Invagination ist mesiopalatinal gelegen und reicht, schmelzausgekleidet, bis über das mittlere Wurzeldrittel hinaus. Im DVT deutlich zu erkennen ist eine kleine, an der distalen Wand der Invagination gelegene, Abzweigung, die in der nierenförmigen Einziehung der Wurzelspitze von 22 endet.

Eine Vitalerhaltung der Pulpa des weiter bukkal gelegenen Hauptkanals wird angestrebt.

Ordentliches „Loch“ – Teil II

Veröffentlicht am 14. März 2012 von Donald Becker und Freunde

von Bonald Decker

vor Kurzem hatten wir hier den ersten Teil unseres Fallberichtes veröffentlicht.

So ging`s weiter…

Nach erfolgter Revision, MTA-Perforationsdeckung und chemo-mechanischer Reinigung des Kanalsystems in der ersten Sitzung folgte im zweiten Termin (bei vorhandener Beschwerdefreiheit) der Abschluss der Behandlung.

Zunächst die Kontrolle des MTA auf vollständige Aushärtung:

Anschliessend erfolgte die Wurzelkanalfüllung und die postendodontische Kompositrestauration…

Diese Diashow benötigt JavaScript.

Wir sind gespannt, wie sich der Zahn zukünftig „bewähren“ wird und hoffen auf einen WURZELSPITZE-Recallbeitrag zu diesem (für uns nicht alltäglichen) Fall

:-)

Licht und ein wenig Schatten

Veröffentlicht am 9. März 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Die junge Patientin stellte sich erstmals 10 Monate nach einem an Zahn 21 erlittenen Frontzahntrauma vor. Ausser einer unkomplizierten Kronenfraktur, die bereits alio loco mittels Komposit versorgt worden war, zeigte der Zahn eine geringe vestibuläre Druckdolenz und war achsial und lateral perkussionsempfindlich.

Zwei Monate vor der Erstvorstellung hatten starke Beschwerden eingesetzt, woraufhin in der Praxis des Hauszahnarztes nach Trepanation des Zahnes eine Einlage mit CaOH2 und der temporäre Verschluss mit Glasionomerzement erfolgte.

Das präoperativ angefertigte digitale Einzelbild zeigt neben einer apikalen Aufhellung ein im Vergleich zum alio loco angefertigten Bild unmittelbar nach Trauma kein weiteres Voranschreiten des Wurzelwachstums.

Aufgrund des weit offenen Foramens wurde trotz der bereits erfolgten Applikation von CaOH2 der Versuch einer regenerativen Therapie unternommen.

CaOh2 soll nach den bisher zur Verfügung stehenden Erkenntnissen negative Auswirkungen auf die in der apikalen Papille befindlichen Stammzellen (SCAP) haben. In der ersten Behandlungssitzung zeigte sich nach initialer Irrigation jedoch apikal ein deutlicher „Gewebestumpf“. Da ein Stillstehen des weiteren Wurzelwachstums im jetzigen Stadium die mechanische Prognose des Zahnes langfristig deutlich kompromittieren würde, wurde der Behandlungsplan einer Apexifikation mit MTA nach kurzer Abstimmung mit den Eltern intraoperativ zugunsten einer möglichen Apexogenesis abgeändert.

Nach Entfernung der CaOH2-Reste und intensiver ultraschallunterstützter Irrigation mit NaOCl wurde eine antibiotische Paste, bestehend aus Ciprofloxacin und Metronidazol eingebracht und der Zahn dentinadhäsiv verschlossen.

10 Tage später war der Zahn klinisch vollkommen symptomlos. Nach Spülung mit EDTA und Entfernung der antibiotischen Einlage wurde mit einem Microopener eine Blutung aus der apikalen Papille induziert. Da die Anästhesie bei diesem Vorgehen in der zweiten Sitzung mit adrenalinfreiem Anästhetikum erfolgt, war das Kanallumen bald mit dem aufsteigendem Blut gefüllt. Bis hier hin schien alles optimal zu verlaufen.

Um die Applikation des MTA zu erleichtern, wurde eine dünne Kollagenabdeckung zugeschnitten und auf das Koagulum platziert. Nach kurzer Zeit war das Kollagen mit Blut durchtränkt. Und jetzt wurde es schattig.

Offensichtlich war das Koagulum noch nicht stabil genug, denn das nach der Erstellung der MTA Abdeckung angefertigte Röntgenbild zeigte eine deutliche, nahezu zylindrische Extrusion des MTA -Plugs in das Koagulum.

4 Monate nach Abschluss der Behandlung war der Zahn weiterhin beschwerdefrei. Ein Voranschreiten des Wurzelwachstums konnte radiologisch nicht beobachtet werden.

Der Schatten schien das anfängliche Licht zu verdrängen.

Heute nun das Recall 14 Monate nach Behandlung. Zur großen Freude des Verfassers zeigte der Zahn neben einem normalen Klopfschall und fehlenden klinischen Symptomen ein deutlich vorangeschrittenes Wurzellängen- und Wurzeldickenwachstum.

Über die weitere Entwicklung wird an dieser Stelle berichtet werden.