X-Bein mit Kommunikation

Veröffentlicht am 22. Januar 2016 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Das 6-Jahres Recall dieses unteren zweiten Molaren gibt Anlass zur Freude, zeigt es doch gesunde periapikale Verhältnisse nach einer zurückliegenden Primärbehandlung.

Aufgrund einer irreversiblen Pulpitis wurde dieser 37 vor 6 Jahren endodontisch behandelt. Aufgrund der besonderen Anatomie (X-Bein-Konfiguration mesial, Kommunikation der mesialen Kanäle mit dem distalen Kanalsystem) erfolgte die Behandlung damals aus Zeitgründen zweizeitig.

Das X-Bein wurde erst bei der Einprobe der Masterpoints entdeckt, da nur jeweils einer der Guttaperchapoints auf Arbeitslänge einzubringen war. Die beiden Röntgenbilder der Einprobe zeigen dies auf schöne Weise.

Bei der Obturation fiel auf, dass plötzlich im distalen Kanalsystem Sealer und Guttapercha “auftauchte”. Während im apikalen Drittel eine modifizierte Schilder-Technik eingesetzt wurde, erfolgte die Obturation der mittleren und oberen Wurzeldrittel in Squirting-Technik.

Postendodontisch wurde der Zahn mit einer vollkeramischen Teilkrone versorgt.

Bleibt nur zu hoffen, dass das 10-Jahres-Recall genauso aussieht.

Licht und Schatten …

Veröffentlicht am 27. Juni 2014 von Donald Becker und Freunde

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von Ronald Wecker

… liegen auch in der Endodontie oftmals dicht beieinander.

Einen Teil der zu erwartenden Schwierigkeiten lässt bereits der intensive Blick auf das präoperative Röntgenbild vermute. Der in der distalen Wurzel zu erkennende Kanalhohlraum “verschwindet” im apikalen Drittel. MB und ML konfluieren im Beginn des unteren Wurzeldrittels.

Klinisch erschien der distale Kanal bis weit nach apikal stark schlitzförmig und erst nach Austasten mit einer stark nach distal vorgebogenen Handfeile der Größe ISO 008 konnte die Durchgängigkeit des Kanalsystems endometrisch verifiziert werden. Die maschinelle Aufbereitung wurde mit vorgebogenen Hyflex-Instrumenten durchgeführt. Umso größer war das Erstaunen, als die Masterpointaufnahme einen nach mesial abweichenden Guttaperchastift erkennen liess.

Neben dem Licht des Füllens der distalen Kanalanatomie lag der Schatten dieses Behandlungsfalles in der Aufbereitung des MB.

Das Orifizium des ML war problemlos aufzufinden und der Kanal bis nach apikal aufzubereiten. Ganz anders der MB. Die im Mikroskop zu erkennende Kanaleingangsstruktur entpuppte sich nach initialer Erweiterung endometrisch als lupenreine Via falsa. Erst nach Einschalten des Behandlergehirns wurde die an der bukkalen Wand befindliche Kompositrestauration wahrgenommen, die als Ursache für eine entsprechende Obliteration des Pulpahohlraums angesehen werden kann. Nach Extension der Zugangskavität nach bukkal und Entfernung von Tertiärdentin mittels Munce-Instrumenten konnte der sehr kleine Kanaleingang relativ weit unter Pulpakammerbodenniveau freigelegt werden.

Die Obturation der Via falsa erfolgte mit einem individuell angeformten Guttaperchastift. D und MB wurden in Squirtingtechnik, ML in modifizierter Schilder-Technik gefüllt.

2D vs. 3D (XXI)

Veröffentlicht am 19. Oktober 2012 von Donald Becker und Freunde

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von Ronald Wecker

Nach der chirurgischen Freilegung des nicht durchbrechenden Zahnes 21 und nachfolgender kieferorthopädischer Extrusion erfolgte durch den überweisenden Kollegen vor ca. 8 Monaten die Umgestaltung der klinischen Krone mittels Komposite.

Dabei kam es offensichtlich palatinal zu einer Eröffnung des sehr unregelmässig gestalteten Pulpakammerhohlraumes. Die junge Patientin stellte sich mit einer deutlichen vestibulären Schwellung im Apikalbereich des Zahnes 21 und einem reduzierten Allgemeinzustand vor. Da laut begleitender Mutter auch eine chirurgische Intervention geplant war, war alio loco bereits ein DVT der betroffenen Region erstellt worden.

Leider wurden von der erstellenden Praxis beim Datenexport nur die XYZ-Schnitte und nicht die CT-Daten ausgewählt, sodass ein Drehen des Volumens im Raum nicht möglich war. Dies wiederum führt dazu, dass für den Zweitbetrachter nur eingeschränkte Betrachtungen möglich sind. Da die Patientin als unangemeldeter Notfall vor der Türe stand und die überweisende Praxis deutlich von der unseren entfernt liegt, erfolgte die erste Orientierung mit den eingeschränkten Betrachtungsmöglichkeiten.

Bereits im 2D-Bild ist eine von der normalen Anatomie deutlich abweichende Form von Wurzel und Kanalsystem zu erkennen. Ein zweites Kanalsystem könnte möglicherweise vorhanden sein.

Das DVT lässt deutlich die multiplanare Krümmung der Wurzel erkennen. Das einzelne Kanalsystem zeigt im Querschnitt eine deutliche Einziehung und ähnelt einer Acht.

Zudem lässt es die starke Abweichung der Kronenachse erkennen. Für das gefahrlose Anlegen der Zugangskavität in solchen Fällen ein wichtiger Hinweis.

Nach Lokalanästhesie und absoluter Trockenlegung entleerte sich nach Darstellung des Kanaleinganges dunkles, putrides Sekret. Die weiter apikal befindlichen nekrotische Pulpareste waren stark mit der Kanalwand verklebt und konnten erst nach intensiver ultraschallgestützter Irrigation entfernt werden. Nach endometrischer Längenbestimmung wurde CaOH2 eingebracht, mit Schaumstoff abgedeckt und die Zugangskavität adhäsiv verschlossen.

Der Allgemeinzustand besserte sich anschliessend derart schnell, dass die Patientin bereits am nächsten Tag problemlos die letzte Klassenarbeit vor den Herbstferien mitschreiben und anschliessend unbesorgt verreisen konnte.

Radix entomolaris – Apikale Aufhellung (20)

Veröffentlicht am 1. April 2010 von Donald Becker und Freunde

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von Ronald Wecker

Dieser Patientenfall hatte einige Schwierigkeiten parat. Neben einer Instrumentenfraktur am Zahn 35 war ein Radix entomolaris am Zahn 36 vorhanden. Diese “dritte” Wurzel ist nicht oft zu beobachten.

Die Radix entomolaris kommt in 3-4% der europäischen Bevölkerung am ersten unteren Molaren vor. Ähnlich verhält es sich in der afrikanischen Bevölkerung. In der asiatischen Population, wie Chinesen, Eskimos und auch amerikanische Indianer ist ein Wahrscheinlichkeit des Vorkommens von 5% bis über 40% möglich.

Die Schwierigkeit der Radix entomolaris liegt nicht im unbedingt in der schwierigen Kanalstruktur, sondern in der außergewöhnlichen Lage. Der Kanaleingang liegt fast immer extrem weit distolingual. Deshalb kann dieser mit einer Perforation verwechselt werden.

Weiterhin wird im Röntgenbild diese anatomische Besonderheit nicht immer gleich sichtbar. Deshalb sind exzentrische Aufnahmen vor Behandlungsbeginn sinnvoll. Neben der parodontalen Sondierung, ist die klinische Untersuchung der Zahnkrone wichtig. Ein zusätzliche Höcker (Tuberculum paramolare) in Kombination mit einer zervikalen Prominenz oder Konvexität, kann auf das Vorhandensein einer zusätzlichen Wurzel hinweisen.

Die Spurensuche auf dem Pulpaboden hilft oft bei der Suche nach einer Radix entomolaris. Die dunklen Verbindungslinien zeigen in Richtung des distolingualen Kanaleingangs. Dazu ist mitunter die Entfernung eines Dentinüberhanges notwendig.

radix entomolaris

Mitt-mesiale & distale Kanäle (III)

Veröffentlicht am 24. März 2010 von Christoph Kaaden

von Christoph Kaaden

Klinisches Erscheinungsbild und Vorgehen

Bei der Inspektion des Pulpakammerbodens gilt es ein besonderes Augenmerk auf evtl. vorhandene Dentinüberhänge oder Kalzifikationen zwischen den Kanalorifizien zu richten. Diese sollten gezielt entfernt werden (mittels Rosenbohrern oder diamantierten Ultraschallansätzen), um somit eine Sondierung mittels grazilen Handinstrument (ISO 010 oder kleiner) zu erlauben.

Als Faustregel gilt ferner, dass, je weiter die beiden regulären Kanaleingänge voneinander entfernt liegen, desto wahrscheinlicher ist das Vorhandensein eines zusätzlichen mittleren Kanals.

Mitt-mesialer Kanaleingang nach initialer Darstellung

Nach initialer Sondierung des Kanalverlaufs sollte beim Preflaring von einem übermässigen Instrumenteneinsatz (z.B. Gates-Glidden-Bohrer) Abstand genommen werden, da hierbei eine erhöhte Strip-Perforationsgefahr (zur Furkation hin) besteht.

Ferner sollte vor der Präparation der Wurzelkanäle auf eine mögliche Konfluation der Kanalsysteme hin geprüft werden. Sollte diese bestehen, darf nur ein Wurzelkanal (zumeist der “leichter gängige” mesio-linguale) bis zur vollen Arbeitslänge bearbeitet werden. Der andere Kanal (bzw. die anderen Kanäle) hingeben dürfen nur bis zu dem Konfluationspunkt bearbeitet werden, um eine mögliche Instrumentenfraktur aufgrund einer evtl. abrupt auftretenden Krümmung und der damit verbundenen Torsionsbelastung des Instrumentes zu umgehen.

Bei der Aspiration der Spüllösung verdeutlicht sich die bestehende Konfluation der drei mesialen Wurzelkanalsysteme

Mitt-mesiale & distale Kanäle (II)

Veröffentlicht am 17. März 2010 von Christoph Kaaden

Antworten

von Christoph Kaaden

Entstehungsmechanismus

Als möglicher Entstehungsmechanismus für überzählige Kanäle wird diskutiert, dass es durch Sekundärdentinbildung während der Zahnentwicklung zur vertikalen Dentinaufteilung innerhalb des Wurzelkanalsystems kommt, wodurch separate Kanäle entstehen. Diese (dritten) Kanäle sind in der Regel zentral zwischen bukkalem und lingualem Kanal lokalisiert. Sie weisen einen deutlich geringeren Durchmesser auf, der aufgrund von Dentinapposition außerdem altersabhängig ist. Als eigenständiger Wurzelkanal wird der mitt-mesiale (oder mitt-distale) Kanal dann angesehen, wenn er ein eindeutiges Kanalorifizium aufweist und im weiteren Verlauf in einem eigenen apikalen Foramen mündet bzw. mit einem der beiden anderen „Hauptkanäle“ konfluiert. Sollte es allerdings möglich sein, ein endodontisches Instrument zwischen den betreffenden Kanälen hin- und her zu bewegen, so handelt es sich definitionsgemäß um eine transversale Anastomose und nicht um einen eigenständigen Kanal.

Der dritte Teil dieses Beitrages wird sich mit dem klinischen Erscheinungsbild & Handling dieser anatomischen Variationen beschäftigen…

Anatomie unterer Molaren (2)

Veröffentlicht am 12. März 2010 von Jörg Schröder

von Ronald Wecker

Ein weiteres Beispiel für die Variabilität der Kanalanatomie:

Zahn 36, Revisionsbehandlung vor prothetischer Neuversorgung. Beide mesialen Kanäle konfluieren im mittleren Drittel und dann, weiter apikal auch noch mit dem distalen Kanalsystem, welches kurz darauf abrupt nach bukkal “abbiegt”.

Zunächst ungläubiges Staunen beim Betrachten der Messaufnahme: Das unter endometrischer Kontrolle eingebrachte, vorgebogene NiTi-Instrument erscheint deutlich zu kurz zu sein. Die Längenmessung ist jedoch reproduzierbar, Patency vorhanden und der Papierspitzentest bestätigt die gemessene Arbeits- bzw. 0-Länge.

Die Röntgenkontrolle nach 6 Monaten zeigt unauffällige periapikale Verhätnisse. Der Zahn ist klinisch symptomlos.

Allerdings verbleibt bei mir ein komisches Gefühl zurück. Interessant wie beharrlich sich das im Studium eingetrichterte Vertrauen auf die röntgenologisch “richtige” Arbeitslänge weigert “Abweichungen” von der Norm hinzunehmen.

Mitt-mesiale & distale Kanäle (I)

Veröffentlicht am 11. März 2010 von Christoph Kaaden

Antworten

von Christoph Kaaden

Ich habe in vorherigen Beiträgen (I & II), wenn auch mit einem kleinen “Augenzwinkern”, über das Vorhandensein zusätzlicher Wurzelkanäle bei unteren Molaren berichtet.

Heute möchte ich diese Thematik mit mehr “Ernsthaftigkeit” angehen und weitere Informationen zu diesen anatomischen Besonderheiten liefern.

Es gilt als Allgemein anerkannt, dass die Mehrzahl kaukasischer erster und zweiter UK-Molaren zwei Wurzeln mit zwei mesialen und einem distalen Wurzelkanal besitzen. Eine Untersuchung zur Anzahl der zu erwartenden Wurzelkanäle zeigte, dass 8% zwei, 56% drei und 36% vier Kanäle aufwiesen. Allerdings sind in der Literatur auch eine Vielzahl anatomischer Variationen unterer Molaren beschrieben worden zu denen u.a. drei mesiale bzw. distale Wurzelkanäle zählen.

In einer röntgenologischen Untersuchung extrahierter erster Unterkiefermolaren fanden sich in 13,3% aller Zähne drei und in 3,3% des Untersuchungsgutes sogar vier mesiale Kanäle. Ferner zeigte diese Studie, dass in 30% ein mesiales apikales Foramen vorlag, zwei in 60%, drei in 6,7% und vier in 3,3% der Fälle.

In einer klinischen Erhebung von 145 ersten Unterkiefer Molaren wurde von vier Molaren (2%) mit fünf Wurzelkanälen (drei mesiale und zwei distale) berichtet. Hervorgehoben wurde hierbei, dass in keinem dieser Fälle ein separates apikales Foramen des mittleren Kanals vorlag. Einige andere Fallberichte konnten jedoch belegen, dass neben der zumeist zu erwartenden Konfluation der Kanalsysteme auch das Auftreten vollständig separat verlaufender Wurzelkanalverläufe mit apikalem Foramen möglich ist.

Das Vorhandensein dritter mesialer Kanäle ist bei Unterkiefer 6-Jahr-Molaren häufiger, als bei zweiten Molaren und wird mit 2% bis 12% angegeben. Als noch unwahrscheinlicher ist das Auftreten dieser Besonderheit in distalen Wurzeln zu erwarten und wird mit einer Häufigkeit von lediglich 1,7% angegeben.