Letzte Woche haben wir diesen Fall hier vorgestellt. Es wurde ein Zahnfilm und ein DVT des Zahnes 11 erstellt.
Der auffällige pulpale Befund lässt eine traumatische Genese vermuten.
Deshalb haben wir noch einmal nachgehakt und den ehemaligen Zahnarzt eruieren können.
Der Kollege hat uns trotz Ruhestand sofort geantwortet und die Röntgenbilder der damaligen Behandlung leihweise zur Verfügung gestellt. Hier die Bilder und die Infos zur damaligen Behandlung. Auf Grund der nicht alltäglichen Therapie, ein interessanter Behandlungsverlauf und Langzeitbefund. Wir werden diesen weiter verfolgen.
( Die erwähnte Behandlung am 18.5.1994 betrifft den Zahn 11 und nicht, wie geschrieben 21. )
Eine endodontische Behandlung ist derzeit nicht indiziert.
Der junge Mann stellte sich in unserer Praxis mit der Frage vor: Ist an meinem Frontzahn alles ok?
Der Zahn 11 zeigte eine leicht gelbliche Verfärbung. Die Sondierungstiefen waren unter 3mm. Der Lockerungsgrad war 0. Eine Sensibilität auf Kälte war nicht erkennbar.
Der Patient gab an, daß der Zahn in der Jugendzeit kieferorthopädische behandelt wurde und das ein zusätzlicher Zapfenzahn vorher entfernt wurde. Wir fertigten einen Zahnfilm und ein DVT an.
Was würden Sie dem Patienten raten, bzw. unternehmen?
Vor viereinhalb Jahren stellte sich der Patient mit einer aktiven Fistelung an Zahn 47 vor. Das präoperativ angefertigte Röntgenbild zeigte eine distal der Wurzel gelegene, j-förmige Aufhellung, wie sie auch bei einer Vertikalfraktur der Wurzel zu finden ist.
Die Sondierungstiefen befanden sich im physiologischen Bereich, sodass ein Behandlungsversuch durchaus erfolgversprechend schien.
Bei der intrakanalären Inspektion konnte ein Frakturgeschehen ausgeschlossen werden. Die Behandlung erfolgte zweizeitig und ist, zumindest nach den ersten 4 Jahren, als Erfolg zu werten.
Wobei sich die Frage aufdrängt, in wie vielen Behandlungs-Fällen es gelingt, ein 4-Jahres-Recall zu „ergattern“. Von einer Kontrolle nach 10-Jahren ganz zu schweigen.
Hier haben wir erstmals berichtet.
Zu recht wurde in diesem Fall nach dem Alter des Patienten gefragt. Man kann es durchaus an Hand der Röntgenbilder vermuten. Wir haben versäumt dies mitzuteilen.
Für die Diagnostik ist das Alter von Bedeutung.
Unsere Verdachtsdiagnose lautet: zusätzlicher Zahnkeim. Wir haben ein DVT angefertigt.
Die Differentialdiagnose lautet: Odontom, Osteom
Hier noch einige Informationen zu besagten Differentialdiagnosen:
Odontom:
Ep.: Häufig im Kindes- und Jugendalter diagnostiziert.
Morph.:
• Glatt begrenzt bzw. abgekapselt
• Keine Malignitätszeichen.
Subtypen:
1. Komplexes Odontom: Enthält gut differenzierte Gewebsanteile aller Zahnstrukturen (Zahnschmelz, Dentin, Zement, Pulpa, peridontales Ligament).
2. Compound-Odontom: Enthält kleine zahnähnliche Gebilde.
Osteom:
entstehen peripher oder zentral,
sind nicht immer von stark ossifizierenden und verkalkenden Läsionen.
Auftreten in allen Altersgruppen, bevorzugt ältere Erwachsene
Radiologie:
gut abgegrenzte und sehr dichte Verschalung (kompaktes Osteom).
Osteome sind häufiger im Sinus Frontals und maxillaris, seltener in der Kompakta des Kieferwinkels.
Ameloblastisches Fibrom:
Im Röntgenbild zeigt sich eine ein- (seifenblasenartig) oder mehrkammrige (honigwabenartig), durch Knochenauflösungen (Osteolysen) scharf begrenzte Aufhellung mit Auflösung der Kortikalis.
Quellen: Farbatlanten Zahnmedizin, Bd. 5 Radiologie, Friedrich A. Pasler., 1991, 2. 232; Wikipedia
… an dieses Geschicklichkeitsspiel aus Kindertagen musste ich denken, als ich das Bild der im Pulpakavum versammelten Masterpoints sah.
Klinisch fiel nach Anlegen der Zugangskavität der lange und breite Isthmus zwischen DB und P auf. Dort teilten sich DB1 und DB2 auf den letzten drei Millimetern des gemeinsamen Kanalverlaufs in zwei eigenständige Kanalsysteme auf.Dder MB2 zweigte nach einigen Millimetern von MB1 ab. Der MB3 hatte eher eine für einen MB2 typische Lokalisation.
Nachfolgend unser letztes Recalll nach erfolgter Revitalisierungstherapie. Der Abschluss der Behandlung (nach dem hier auf WURZELSPITZE schon mehrfach beschrieben Vorgehen) war vor zwei Jahren.
Als positiv zu vermerken ist die Tatsache, dass apikal kein Anhalt für eine Osteolyse zu erkennen ist.
Ausgeblieben hingegen ist (bisher) eine Zunahme des Längen- und/oder Dickenwachstums der Wurzel. (Soweit dies aufgrund der unterschiedlichen Aufnahmewinkel sicher vergleichbar ist…)
Nachuntersuchung nach erfolgter Revitalisierungstherapie
Ist ein zukünftiger „Wachstumsschub“ noch zu erwarten?
Wohl eher nicht.
Was also nun?
Ist Stillstand auch hier gleichzusetzen mit Rückschritt?
Die Patientin stellte sich erstmals im März 2012 in der Praxis vor. Die Ästhetik der Frontzahnfüllung an Zahn 21 stellte Sie nicht zufrieden und der beginnende Schmelzeinbruch an Zahn 11 veranlasste die behandelnde Kollegin die Patientin zu überweisen. Die klinische Untersuchung zeigte keinerlei Lockerungen an den betroffenen Zähnen und parodontaleinwandfreie Befunde. Lediglich labial an 11 und 21 waren moderate Knochenrückgänge messbar.Zahn 21 reagierte auf den Kältetest negativ und Zahn 11 nur noch minimal und sehr verzögert positiv. Das angefertigte Ausgangsröntgenbild zeigte einen endodontischversorgten Zahn 21 und eine große Resorptionslakune an Zahn 11.
Zahn 11 mir deutlich sichtbarer Resorption
klinischer Ausgangsbefund
Im weiteren Gespräch erklärte die Patientin, dass Sie vor Jahren bei einem Sturz auf die Frontzähne geschlagen ist. Es erfolgte damals keine weitere Behandlung. Die, vor dem Besuch bei uns, erfolgte Vorstellung in einer chirurgischen Praxis endete mit der Diagnose: nicht erhaltungswürdige Zähne 11 und 21. Therapie: Extraktion und Implantation.
Diese Variante war der Patientin zu radikal. Die Patientin wurde von mir darüber aufgeklärt, das bei einem so massiven Befund ein Zahnerhalt über endodontische Behandlungen und Resorptionsdeckungen mindestens fraglich ist. Die Patientin wollte trotz der offensichtlich schlechten Prognose eine Zahnerhaltende Behandlung. In einer ersten Sitzung wurde eine vestibuläre Aufklappung durchgeführt und die Kompositefüllung an Zahn 21 entfernt. Des weiteren habe ich so gut wie möglich alle resorptiv veränderten Gewebeanteile entfernt und beide Defekte unter relativer Trockenlegung mit Komposite gedeckt. Das Anlegen von Kofferdam war vollkommen unmöglich, wie man den Fotos entnehmen kann.
Zustand nach Entfernung der Kompositefüllung
Mit Komposit gedeckte Resorptionsbereiche
In einer zweiten Sitzung zwei Wochen später wurde der Zahn 11 endodontisch therapiert und der Zahn 21 ebenfalls revidiert.
Masterpointaufnahme
WF Kontrolle
Die jetzt erfolgte 34 Monatskontrolle lässt uns optimistisch in die Zukunft blicken und zeigt, dass auch scheinbar hoffnungslose Situationen mit etwas Glück gelöst werden können.
Die Anfänge der nachfolgenden Krankengeschichte datieren recht weit zurück.
Nach einem in der dritten Klasse (ca. 1991) erlittenen Frontzahntrauma (die genaue Diagnose liess sich nicht mehr erheben) musste Zahn 22 aufgrund einer Pulpanekrose im Jahr 2004 endodontisch behandelt werden. Das damals angefertigte Orthopantomogramm zeigt ein zum Stillstand gekommenes, nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum mit apikaler Transluzens.
Zustand nach Trauma Zahn 22 vor vielen Jahren mit daraus resultierendem nicht abgeschlossenen Wurzelwachstum und apikaler Transluzens
Die Therapie des damals 22-jährigen Patienten wurde von dessen als Zahnarzt tätigen Vater durchgeführt. Die Wurzelkanalfüllung erfolgte mittels trägerbasierter Obturationstechnik (wohl Thermafil + Sealer). Seitdem war der Zahn symptomfrei. Die letzte radiologische Kontrolle des Zahnes fand 2011 statt.
Alio loco durchgeführte letzte Nachkontrolle des Zahnes 22 nach endodontischer Behandlung (2011)
Mit Jahresbeginn 2015 beklagte der Patient allerdings zunehmende Beschwerden mit ausgeprägter Klopfempfindlichkeit und erhöhtem Lockerungsgrad (II-III) des Zahnes 22. Auch mit hochdosierten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR = 600mg Ibuprofen alle 4-6h) liessen sich die Schmerzen nicht mehr vollständig in den Griff bekommen. Das von uns angefertigte Einzelzahnröntgenbild bei Erstvorstellung liess vermuten warum…
Aktuell angefertigtes Einzelzahn-Röntgenbild bei Vorstellung mit aktuellen Beschwerden
Aufgrund der ausgeprägten apikalen Osteolyse und dem Resorptionsprozess entschieden wir uns gemeinsam mit dem Patienten für die Anfertigung eines DVTs. Nachfolgend hiervon ein paar Screenshots:
Präoperativ angefertigtes DVT Regio 22
Ca. 10×8 mm grosse Osteolyse, dieVestibulum und Palatum scheinbar verbindet
Nach eingehender Besprechung der Befunde mit Patient und Zuweiser (=Bruder&Zahnarzt) entschieden wir uns zunächst für einen nicht-chirurgischen orthograden Revisionsversuch. Eine ggf. spätere zusätzliche chirurgische Intervention bei unzureichendem orthograden Management der Infektion wurde vorab ebenfalls diskutiert. Die Zahnentfernung oder das primär chirurgische Vorgehen im Sinne einer Wurzelspitzenresektion wurden aufgrund des zu befürchtenden bleibenden Substanzverlustes von allen Beteiligten als Sekundärlösungen angesehen.
Zu Beginn der Revision musste zunächst der (extraaxial eingebrachte) Glasfaserstift entfernt werden.
Intraorale Ansicht vor Revisionsbeginn
Dies gelang relativ zügig mittels Munce Bohrern. Als nächstes galt es den Kunststoffträger des Wurzelfüllmaterials (möglichst in einem Stück!) zu bergen. Hier hat sich nicht nur bei uns die Anwendung von Hedström-Instrumenten (zum Teil mittels Umschlingungstechnik = Braiding-Technique) bewährt.
Kaum war dies gelungen „präsentierte“ sich der Zahn als kleiner Vulkan…
Spontane Pusentleerung nach Entfernung der Wurzelfüllmaterialien-nach einiger Zeit stoppte der Prozess und der Zahn konnte nach medikamentöser Einlage temporär verschlossen werden. Der Patient berichtete am nächsten Tag von einer nahezu vollständigen Remission seiner Beschwerden.
Im zweiten Teil dieses Beitrags berichte ich über unser weiteres Procedere…
Vor fast 4 Jahren erlitt der damals 8-jährige Patient bei einem Fahrradsturz eine laterale Dislokation des Zahnes 11. Die Erstversorgung erfolgte im nicht-europäischen Ausland und bestand neben einer medikamentösen Einlage in einem Offenlassen des Zahnes nach Trepanation.
Aufgrund der langen Kontaminationsdauer hatte ich von der ursprünglich geplanten Revitalisierungstherapie Abstand genommen und mich für einen Verschluss mit MTA entschieden. Noch während des Platzieren des ersten MTA-Plugs bemerkte ich ein „Hineinrutschen“ des MTA. Das Kontrollbild gab keinen Anlass zur Freude, zeigte es doch eine deutliche Extrusion in den Periapikalbereich. Die Anästhesie liess nach, der junge Patient und der Behandler wurden etwas unruhig und so wurde die Wurzelfüllung fertiggestellt.
Bereits die ersten Röntgen-Recalls zeigten eine Resolution der apikalen Entzündung. Allerdings „sonderte“ sich das extrudierte Material räumlich etwas von der intrakanalären Wurzelfüllmasse ab. Klinisch war der Zahn vollkommen beschwerdefrei.
Gestern nun das in jeder Hinsicht unerwartete Recall nach 3,5 Jahren. Einen Tag zuvor beim Skateboardfahren gestürzt stellte sich der Patient mit einem Zahn 21 vor, der neben einer kleinen Schmelzfraktur auch einen Zustand nach Konkussion aufwies. Der Klopfschall und die Beweglichkeit war physiologisch. Der Pa-Spalt ist lateral dezent erweitert. Die Sensibilitätsprobe an 21 fiel positiv aus.
Das angefertigte Röntgenbild zeigt aber an Zahn 11 Erstaunliches:
Das Wurzelwachstum war trotz des periapikal gelegenen MTA weiter vorangeschritten. Eine Wurzelspitze mit normalem Parodontalspalt ist vorhanden. Offensichtlich steckt im Periapikalbereich mehr regeneratives Potential als bisher angenommen. Denn dem derzeit gültigen Behandlungsprotokoll für eine Revitalisierung hat der durchgeführte Therapieansatz nur teilweise entsprochen.
Der Zahn 21 wurde 2001 nach einer länger zurückliegenden endodontischen Behandlung reseziert und eine Zystektomie vorgenommen. Der 42 jährige Patient gibt als Ursache einen Sportunfall in der Jugend an.
Im Jahr 2014 wurde der Patient uns überwiesen. Er hatte keine Beschwerden. Der Zahn zeigte jedoch seit 2012 eine Fistel. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht. Der Lockerungsgrad war 0.
Ein DVT war angefertigt und lag uns vor.
Die Prognose für den Zahn schätzen wir mit günstig bis kritisch ein. Unser verhaltener Optimismus hielt den Patient nicht davon ab trotzdem einen Behandlungsversuch zu unternehmen. Die Alternative Implantat wollte der Patient vermeiden. Eine Längsfraktur war in der Behandlung und klinisch nicht zu verifizieren.
Die Revision erfolgte zweizeitig. Nach Entfernung des Wurzelfüllmaterials zeigte sich apikal eine starke puröse Exsuadation. Nach der Desinfektion des Kanalsystems mit Natriumhypochlorit erfolgte eine CaOH Einlage. Das apikale Neoforamen wurde in der zweiten Sitzung mit ProRoot MTA verschlossen. Die prothetische Versorgung steht leider noch aus. Das Recall nach 12 Monaten stimmt uns optimistisch.
Genauer gesagt zu Fall III. Hier das postoperativ angefertigte Röntgenbild. Es verdeutlicht nochmals den ausgeprägten Verlust an Zahnhartsubstanz, der u.a. für die entstandene Strip-Perforation verantwortlich war.
Zustand nach Perforationsdeckung mittels MTA und nachfolgender WF mittels Guttapercha&Sealer
Zukünftige Nachuntersuchungen müssen zeigen, ob der Wunsch der Patientin nach „heldenhaften Bemühungen“ zur Zahnerhalt nachhaltig ist…
Das kleine Mädchen Maja war zum Zeitpunkt ihres Frontzahntraumas 7 1/2 Jahre alt. Auf dem Weg zur Schule war sie mit ihrem Roller gestürzt und hatte sich den rechten oberen zentralen Schneidezahn ausgeschlagen. Glücklicherweise funktionierte in ihrem Fall die dentale „Rettungskette“ quasi lehrbuchmässig und der Zahn wurde binnen kürzester Zeit (innerhalb von Minuten) nach Avulsion in einem entsprechenden Nährmedium (Dentosafe) gelagert. Die weitere zahnärztliche Versorgung erfolgte dann in einer nahegelegenen Kinderzahnarztpraxis. Nach 14-tägiger Schienungszeit (und Entfernung der Selbigen) wurde uns die junge Patientin zur weiteren Nachsorge anvertraut. Röntgenbilder der Ausgangssituation sowie nach Replantation lagen uns leider nicht vor.
Bei Erstvorstellung in unserer Praxis stellte sich die Situation radiologisch wie folgt dar:
Zustand nach Frontzahntrauma mit Avulsion Zahn 11; physiologische Lagerung in Zahnrettungsbox vor alio loco durchgeführter Replantation
Der Sensibilitätstest auf Kälte fiel negativ aus; Klopfschall und Lockerungsgrad waren ohne nennenswerte Besonderheiten.
Weitere drei Monate später fand sich im Oktober 2013 folgende Situation:
Recall ca. 3 Monate nach Avulsion Zahn 11
Der Sensibilitätstest auf Kälte fiel weiterhin negativ aus; Klopfschall und Lockerungsgrad waren ohne nennenswerte Besonderheiten. Da sich radiologisch eine Verkleinerung des Pulpakavums zeigte (was in meinen Augen vitales Gewebe innerhalb des Kanalsystems voraussetzt) empfahl ich Kind und Mutter eine weiter abwartende Haltung.
Weitere drei Monate später ein ähnliches Bild ohne klinische Besonderheiten:
6 Monate nach Avulsion des Zahnes 11; fortschreitendes Wurzelwachstum mit erkennbarer Verkleinerung des Pulpakavums
Wieder ein Jahr später kam Maja nun im Januar 2015 erneut zur Nachkontrolle. Es scheint, als hätte sie „Glück im Unglück“ gehabt…
1 1/2 Jahre nach Avulsion Zahn 11
Ferner gibt sie nun an, den elektrischen Pulpatest wahrzunehmen (bei fehlender Kälteempfindlichkeit) und es scheint sich hier ggf. um eine „echte“ Revaskularisierung nach Avulsion zu handeln…
Vor etwa 3 Monaten habe ich an dieser Stelle über die etwas überraschend verlaufende Fragmententfernung aus diesem 47 berichtet.
Heute nun das Ergebnis nach zwei Behandlungssitzungen.
Nachdem in der ersten Sitzung 7 von 8 in den mesialen Kanälen befindlichen Instrumentenfragmente entfernt werden konnten, sah es hinsichtlich der Entfernung des letzten verbliebenen Fragmentes nicht sehr rosig aus.
Zwar konnte das Fragment über den ML geradeso mit einer Handfeile ISO 008 passiert werden, das deutlich vernehmbare „Knattern“ während des Passierens führte jedoch zu einem stark erhöhten Ruhepuls beim Behandler. Da die beiden mesialen Kanalsysteme v-förmig konfluieren wurde folgendes Vorgehen geplant:
Zunächst sollte aus ML kommend das Passieren mit vorgebogenen Handinstrumenten weiter fortgesetzt werden. Mit etwas Geduld konnten die Instrumente der Größe 008, 010, 012, 015 und 017 am Fragment vorbeigeführt werden. Anschließend wurde dieser manuelle Gleitpfad mit Hyflex-Instrumenten 15/04, 20/04 und 25/04 vollrotierend erweitert.
Den vorübergehenden Abschluss der rotierenden Aufbereitung in ML bildete die Hyflex 20/06.
Die Idee war, zunächst im ML etwas Raum zu schaffen, die ein geringes Verlagern des Fragmentes aus MB nach ML ermöglicht. Die Verlagerung wurde mit einer vorgebogenen Handfeile ISO 008 erzielt, die nach einigen Versuchen aus MB kommend am Fragment vorbeigeführt werden konnte. Bereits der erste nachfolgende schallunterstützte Spülvorgang war von Erfolg gekrönt: Das stark gebogene Fragment konnte aus den mesialen Kanälen herausgelöst werden.
Die starke Krümmung des Fragmentes lässt vermuten, dass die apikal der Konfluation befindlichen Fragmente 2-7 das Instrument, aus dem dann Fragment 8 wurde, so deflektiert hatten, dass es aus MB kommend in koronaler Richtung in ML eingedrungen und anschließend frakturiert ist.
Erfreulich, dass die im präoperativen Bild zu diagnostizierende deutliche apikale Aufhellung bereits nach initialer Behandlung und medikamentöser Einlage mit CaOH2 stark rückgängig ist.
Die Schall bzw. Ultraschallaktivierung von Spüllösungen innerhalb des endodontischen Kanalsystems hat in den letzten Jahren zunehmend an Beachtung erlangt. Auch auf der IDS wurden hierzu einige Neuerungen vorgestellt.
Zum Beispiel:
„EDDY“
Nach einer Idee von Dr. Winfried Zeppenfeld bewirkt diese Polyamid-Spitze in Kombination mit einem Airscaler eine Schallirrigation endodontischer Spüllösungen. Wie dieses kleine Video zeigt scheint der Name (Eddy = Wirbel) „Programm“ zu sein
In dieser Firmenbroschüre finden sich nähere Einzelheiten zu dieser IDS-Neuheit.
Die Patientin kam zur zweiten Sitzung der Wurzelkanalbehandlung in die Praxis.
Die erste Sitzung war – wie so oft – ein Schmerztermin. Also das übliche Spiel:
klinische Untersuchung (Perkussion, Sensibillitätstest), Röntgen, Aufklärung, Lokalanästhesie, Kariesentferung, evtl. Aufbaufüllung, Kofferdam, Trepanation, Darstellung der Orifizien, Aufbereitung/Längenmessung/Desinfektion, medikamentöse Einlage mit Ledermix, Cavit und neuer Termin zur erneuten Desinfektion/weiteren Aufbereitung, Wurzelfüllung und definitiver Verschluß/Füllung.
„Alles bestens ich katte überhaupt kein Schmerzen mehr!
Nur vorgestern als ich auf einen Kern gebissen habe, hat es kurz weh getan, dann aber nicht mehr.“
Der erste Satz hat mich beruhigt, der zweite nicht mehr.
Nach der Entfernung der provisorischen Verschlusses haben sich meine Bedenken bestätigt. Längsfraktur.
Also Med, Cavit, Aufklärung.
Und einen Termin beim Chirurgen vereinbart zur Zahnextraktion und anschliessenden Implantation.
Spektakuläre Krümmungen zu instrumentieren und nicht einsehbares, periapikal gelegenes Fremdmaterial zu entfernen macht den endodontischen Alltag bunt.
Den wahren Beifall gibt es allerdings von der Natur: das erfolgreiche Langzeit-Recall.
7 Jahre nach endodontischer Behandlung des Zahnes 44 zeigt das Röntgenbild eine sehr erfreuliche Ausheilung des ausgedehnten periapikalen Prozesses.
Der klinische Lockerungsgrad lag bei Behandlungsbeginn bei 3. Es lag einen aktive Fistelung vor. Der Zahn war zudem endständiger, mit einer Teleskopkrone versorgter Pfeiler einer herausnehmbaren Prothese.
Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 erfolgte in der zweiten Behandlungssitzung die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion. 8 Monate später wurde die herausnehmbare prothetische Versorgung nach Insertion von zwei Implantaten in regio 45 und 47 durch eine festsitzende implantatgetragene Brücke, eie Teleskopkrone 44 durch eine Vollkeramikkrone ersetzt.
7 Jahre später sind gesunde periapikale Verhältnisse vorhanden. Die medikamentöse Einlage, in der Obturationssitzung periapikal „angereichert“ stellt sich mittlerweile „verteilt“ dar.
Und das Beste kommt wie immer zum Schluss: Die Patientin freute sich laut eigenen Angaben jeden Tag über den nach Neuversorgung gewonnen Kaukomfort.
An dieser Stelle mal wieder ein Rätselbild mit Auflösung.
Die Aufnahme entstand am Abschluss der Aufbereitung eines vollständig obliterierten Frontzahnes. Die primäre Penetration des verschlossenen Kanallumens gelang mit Profile 15.04. Das Tertiärdentin wurde nahezu vollständig mit Ultraschall entfernt. Die abschließende Desinfektion und Oberflächenglättung erfolgte unter Einsatz der SAF.
Nach Trocknung des Kanals ist das Bild entstanden. Ursprünglich glaubte ich an eine apikale Fraktur. Der Bruch an der SAF war selbst unter Vergrößerung nur schwer zu erkennen.
Die SAF Fragmente lassen sich einfach entfernen. Hier gelang dies mit einer an der Spitze befeuchteten Papierspitze.
Vor zwei Wochen habe ich hier über die momentan bei uns in der Praxis vorherrschende „Perforationswelle“ berichtet.
Hier ein Update des letzten Falles dieses Berichtes:
Die alio loco angefertigte „Messaufnahme“ ließ mich zunächst nichts Gutes vermuten:
Alio loco angefertigte „Messaufnahme“ nach vermuteter Perforation
Die von uns (bei solchen Fällen immer vorab) angefertigte Bissflügelaufnahme stimmte mich da schon zuversichtlicher:
Bissflügelaufnahme vor möglicher Perforationsdeckung; u.a. hier erkennbare insuffiziente interdentale Restaurationen
Tatsächlich fanden sich intrakoronal „nur“ zwei kleine Perforation…
intrakoronale Perforationen mesio-bukkal/lingual mit zusätzlich stark ausgedünntem Pulpakammerboden
Erstaunt war ich, an welcher Position der Behandler die Kanaleingänge vermutet hatte. Die Beachtung der Konzentrizitätsregel hätte dieses Malheur wahrscheinlich verhindern können…
Glücklicherweise liessen sich die beiden Verletzungen des Pulpakammerbodens recht problemlos mit MTA reparieren.
Abfolge der Perforationsdeckung mesio-bukkal nach temporärer Abdeckung der tatsächlichen Orifizien mittels erwärmter Guttapercha
Welchen Einfluss der stark ausgedünnte Pulpakammerboden auf die Stabilität des Zahnes haben wird müssen zukünftige Nachuntersuchungen zeigen…
Das alio loco mit einer in die Fistelöffnung eingebrachten Guttaperchaspitze angefertigte Röntgenbild ließ an diesem unteren Molaren nichts Gutes vermuten.
Die j-förmig um die Wurzel angeordnete Aufhellung legte den Verdacht einer Vertikalfraktur nahe.
Klinisch konnte dies jedoch bei der im Jahr 2007 zweizeitig durchgeführten Revisionsbehandlung nicht bestätigt werden. Bereits 2 Jahre nach Obturation gab das erste Recall-Bild Grund zu vorsichtigem Optimismus.
8 Jahre und einen Monat nach Abschluss der Revisionsbehandlung zeigen sich apikal recht unauffällige Verhältnisse; der Zahn ist seit Abschluss der Behandlung beschwerdefrei.
Mit einem gewissen Amüsement habe ich allerdings meine damals angestrebten Bemühungen nach großem Taper zur Kenntnis genommen. Die Zeiten ändern sich.
Die nachfolgende 56-jährige Patientin wurde uns zur Revisionsberatung des Zahnes 34 überwiesen. Im Zuge der kürzlich notwendig gewordenen endodontischen Behandlung des Zahnes 35 durch die Hauszahnärztin war radiologisch aufgefallen, dass der erste untere Prämolar eine apikale Parodontitis aufweist. Laut der Patientin war diese „Wurzelbehandlung“ vor ca. 25 Jahren durchgeführt worden.
Im ersten Untersuchungs-/Beratungsgespräch erläuterten wir der Patientin wie „immer“ die unterschiedlichen Behandlungsoptionen und besprachen das weitere mögliche Vorgehen. Da radiologisch der Verdacht eines unbehandelten (lingualen) Kanalsystems bestand fiel unsere Empfehlung klar in Richtung Revision aus.
Nicht mittenzentrierte Wurzelkanalfüllung bei doppeltem PA-Spalt können ein starkes Indiz für ein unbehandeltes Kanalsystem sein.
Unser „Verdacht“ bestätigte sich intraopertiv schnell. Die beiden Kanalsysteme mündeten ferner jeweils in ein eigens apikales Foramen.
Masterpoint-Aufnahme bzw. Kontrolle nach warm vertikaler Verdichtung von Guttapercha & Sealer
Bei der zweizeitig durchgeführten Behandlung erfolgte nach Wurzelkanalfüllung mit Guttapercha & Sealer die Applikation eines Glasfaserstiftes vor der adhäsiven Deckfüllung.
Post-operative Röntgenaufnahme nach Revisionsbehandlung an Zahn 34
Ich hoffe, dass wir durch die Behandlung dem Zahn so weitere 25 Jahre (und mehr) „verschafft“ haben. Die geplante Nachkontrolle in sechs Monaten wird einen ersten Anhalt dafür liefern…
Bereits im August 2014 wurden mir der Patient und die Zähne 46 und 47 zur Revision überwiesen.
Zahn 46 zeigt eine ausgedehnte apikale Läsion, mesial imponiert dass frakturierte und über den Apex geschobene Wurzelkanalinstrument, distal liegt periapikal in der knöchernen Lyse ein metallischer Fremdkörper.
Zahn 47 weist eine unvollständige Wurzelfüllung auf, deren mäßiger Desinfektionsgrad mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Grund für die apikale Parodontitis ist.
Beide Zähne wurden jeweils in gleicher Sitzung behandelt, im Abstand von 10 Tagen konnten beide also in insgesamt 2 Sitzungen behandelt werden.
Ich entschied mich vor der Behandlung bewusst gegen ein DVT, da ich die Lage des periapikal liegenden Fremdmaterials erst klinisch einschätzen wollte.
Im Zahn 46 waren mesial klinisch 2 Fragmente erkennen, das transforaminal steckende Fragment konnte mit einer Kanäle verklebt und so herausdrehend entfernt werden.
Das kleine, distal liegende Fragment erschien nach ausgiebiger CHX-Spülung und Anwendung von Endosonore-Feilen, ultraschall- und schallaktiviertem Spülen, so dass es angesaugt und entfernt werden konnte.
Zur Obturatio kam in allen Kanalsystemen MTA zum Einsatz, periapikal wurde Kollagen mit mäßigem Druck eingebracht, um einerseits ein Widerlager für die Wurzelfüllung zu ermöglichen, andererseits soll die Kollagen-Packung ein Einbluten, die Gefäßeinsprossung und somit den Umbau zu Knochen ermöglichen.
Die Röntgenkontrolle nach 6 Monaten zeigt apikal bereits gut verknöchernde Strukturen, eine weitere Heilung ist zu erwarten.
Vor 14 Tagen wurde hier eine Möglichkeit für die temporäre Versorgung von Frontzähnen nach der Entfernung massiver metallischer Aufbauten gezeigt.
Nachfolgend der zweite Teil. Die durch Abkühlen erzielte Einfärbung der DT Illusion Glasfaserstifte erleichtert das Entfernen (Hohlschleifen) der Glasfaserstifte. Nach erneuter ausgiebiger Irrigation wurde aufgrund der periapikal vorhandenen Knochenkrypte je ein kollagenes Widerlager angelegt, bevor die Obturation mit MTA durchgeführt wurde.
Die Bilder zeigen, dass die temporären Aufbauten nur geringfügig reduziert werden mussten. Der postoperative Verschluss und das Rezementieren der provisorischen Kronen waren daher ohne großen Aufwand durchzuführen.
Vor zwei Wochen habe ich über die Drei-Strikes-Phase in unserer Praxis berichtet, in der wir aktuell Anhäufungen multipler Fehlschläge der selben Art innerhalb eines Zahnes beobachten.
Mit Bedauern muss ich feststellen, dass bei uns gerade die nächste Welle angerollt ist…
die der Zähne mit Perforationen.
„Beeindruckt“ bin ich von den unterschiedlichen Erscheinungs- und Entstehungsformen dieser Verletzungen. Hier also die ersten Eindrücke anhand von Röntgenbildern und Fotos.
Fall I:
Fall I: Zustand nach Trepanation des Zahnes 16 im zahnärztlichen Notdienst; Zuweisung durch Hauszahnarzt nach Feststellung einer intrakoronalen Perforation
Fall I: Situation intra-operativ: provisorischer Verschluss der Zugangskavität und intrakoronale Blutung unklarer Herkunft
Fall I: Defektdarstellung und provisorischer Verschluss der tatsächlichen Kanaleingänge mittels Guttapercha nach medikamentöser Einlage ; Situation nach MTA-Applikation und Kunststoffabdeckung
Fall II:
Fall II: Zuweisung mit Bitte um Weiterbehandlung nach vergeblicher Kanalsuche disto-bukkal mit Perforation und bereits erfolgter Wurzelkanalfüllung palatinal
Fall II: Intra-operative Situation nach Defektdarstellung bzw. Lokalisation des tatsächlichen disto-bukkalen Systems
Fall III:
Fall III: Zustand nach alio loco durchgeführter Wurzelkanalfüllung Zahn 47 und nachfolgendem Revisionsversuch bei rekurrierenden Beschwerden; Nebenbefund: V.a. Radix relicta Regio 48
Fall III: Stripperforation mesio-bukkal bei forciertem Entfernungsversuch des Wurzelfüllmaterials
Fall IV:
Fall IV: alio loco angefertigte „Messaufnahme“ bei Zahn 23 mit ausgeprägter apikaler Parodontitis
Fall IV: Screenshot des prä-operativ angefertigten DVTs; bukkale Via falsa mit vestibulärer Perforation
Fall IV: Messaufnahme nach endometrischer Längenbestimmung des tatsächlichen Kanalsystems
Und dieser Patient mit folgender Situation hat nächste Woche einen Termin:
Fall V: Alio loco angefertigte „Messaufnahme“ nach vermuteter Perforation des Pulpakammerbodens
„Gefühlt“ haben wir aktuell so viele solcher Fälle wie sonst in sechs bis zwölf Monaten.
Über die genauen Behandlungsabfolgen der einzelnen Situationen berichte ich in den kommenden Beiträgen zu dieser „Welle“… “
8 Wochen nach den bei einem Sturz an den Zähnen 21 und 11 erlittenen horizontalen Wurzelfrakturen stellte sich dieser 70-jährige Patientin in unserer Praxis vor.
Die Erstversorgung mittels palatinal befestigter Metallnetzschienung erfolgte in der MKG-Abteilung eines Universitätsklinikums. Laut kurz gefasstem Arztbericht war auch der Zahn 12 betroffen gewesen. Dieser erlitt eine nach palatinal gerichtete Dislokation.
Nachdem sich die ursprünglich von 12-22 ausgedehnte Schienung immer wieder an 22 löste (offensichtlich war die Glasur der keramischen Krone nicht entfernt worden) wurde die Ausdehnung der Schienung auf die Zähne 12-21 beschränkt.
Klinisch zeigen sich die Zähne 21 und 11 gering perkussionsempfindlich. Palpatorische Druckdolenz fehlt. Die Sondierungstiefen überschreiten 2 mm nicht. Die Beweglichkeit ist erstaunlich gering, obwohl das Metallnetz alles andere als rigide ist.
Der Zahn 12 und 22, sowie die Zähne 13, 23, 42-32 regieren reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz. Die Zähne 21 und 11 reagieren negativ. Der Klopfschall aller Oberkieferfrontzähne ist normal. Es gibt weder Schwellungen noch Fistelungen im Bereich der betroffenen Zähne.
Besonders auffällig ist die deutliche Okklusionsstörung, die insbesondere durch die Überextendierung der Kompositbefestigung der Schienung in regio 12 verursacht worden ist. Die Seitenzähne haben weder links noch rechts Okklusionskontakte. Nach Reduktion der Kompositmassen palatinal an Zahn 12 näherten sich die Seitenzähne zwar, es bestand aber weiterhin Non-Okklusion. Auf der Rückfläche des nach palatinal stehenden 12 zeigte sich weiterhin ein deutlicher Frühkontakt, der auf eine nicht ideale Reponierung während der Erstversorgung schließen lässt.
Die radiologische Diagnostik zeigt im 2D-Bild die für eine schräg verlaufende Horizontalfraktur typische doppelte Frakturlinie. Während der Parodontalspalt an den Zähnen 21 und 11 unverändert erscheint, kann man an 12 apikal eine gewisse Verbreiterung vermuten. Das DVT zeigt den tatsächlichen Verlauf der Fraktur: An 11 im Sagittalschnitt wellenförmig mit verbreitertem Frakturspalt. An 21 schräg verlaufend. Auch im DVT sind die Periapikalregionen unauffällig.
Klinisch konnte nach Rekonturierung der überstehenden Zahnhalsfüllungen bestätigt werden, dass der Bruchspalt labil exakt am Füllungsrand verläuft und somit von einem Kontakt des Bruchspalts und der Mundhöhle auszugehen ist.
Aufgrund der Lage der Fraktur erscheint ein langfristiger Erhalt der Zähne 11 und 21 als unwahrscheinlich. Die endodontische Behandlung des apikalen Wurzelanteils müsste durchgeführt werden um eine Stiftverankerung des koronalen Fragmentes nach Herauslösung desselben aus der koronalen Gingiva zu ermöglichen. Das nachfolgende adhäsive Befestigen des koronalen Fragmentes wäre nur unter relativer Trockenlegung und mit vager mechanischer Prognose durchzuführen. Dieser experimentelle Ansatz weist zudem eine deutlich schlechtere Prognose auf, als eine implantologische Versorgung, wenngleich bei letztgenannter mit gewissen Einbussen in der roten Ästhetik zu rechnen ist.
Um dem Patienten eine normale Okkasion zu ermöglichen wurde als Zwischenversorgung zunächst ein labil befestigter TTS-Splint angebracht. Nachfolgend wurde die palatinale Netz-Schienung nebst Komposit-Resten entfernt und die Seitenzahnkontakte durch schrittweises Einschleifen im Ober- und Unterkieferfrontzahnbereich wieder hergestellt.
Das Ausmass der Einschleifmassnahmen überraschte am Ende ziemlich und lässt sich nur mit einer innerhalb der 8 Wochen stattgefunden Elongation von Zähnen erklären.
Die Zeit bis zum Entfernen der Schienung, in diesem Fall einer Horizontalfraktur im oberen Wurzeldrittel 4 Monate, soll nun zur Klärung der implantologischen und aber auch prothetischen Versorgungsmöglichkeiten genutzt werden.
Die entscheidende Frage wurde in einem Kommentar gestellt: Wo ist jetzt das Problem?
Was und wie will ich therapieren, wenn mir die Ursache unbekannt ist.
Zu den Fakten:
Eine irreversible Pulpitis lag vor.
Wie ist diese entstanden?
Am häufigsten wurden funktionelle Aspekte genannt.
Der Zahn zeigte im klinischen Bild keine Infraktur, keine Abrasion oder Attrition.Es waren keine erhöhten Sondierungstiefen, kein Lockerungsgrad zu verzeichnen.
Diese Fakten sprechen zunächst gegen eine funktionelle Komponente am Zahn.
Die Füllungslage ließ eine kariogene Ursache wenig wahrscheinlich erscheinen.
Die Entfernung der Weisheitszähne hat die Patientin erwähnt. Die distale Wurzel ist im Röntgenbild nicht genau zu erkennen. Ein erster Hinweis auf eine mögliche Komplikation mit den Weisheitszähnen.
Die Patientin hatte nach der ersten Schmerzbehandlung bei dem Kollegen noch leichte Aufbissbeschwerden an dem Zahn 27. Diese waren eindeutige reproduzierbar. Wir berieten die Patientin zur vorgesehenen und notwendigen endodontischen Behandlung. Die distale Wurzel zeigte ein mögliches Resorptionsgeschehen. Im Zusammenhang mit der Weisheitszahnentfernung 28, bzw der Lage des retinierten Zahnes 28 denkbar.
Wir haben zu einem DVT geraten. Verdachtsdiagnose: externe Resorption. Anbei die Aufnahmen.
Unbeabsichtigte Zahn- beziehungsweise Wurzelperforationen stellen eine artifizielle Verbindung vom Endodont zum Desmodont oder zur Mundhöhle dar. Sie treten bei bis zu 12 Prozent aller endodontischen Maßnahmen auf und stellen somit keine Ausnahme dar. Wie in dem nachfolgenden Fall. Es handelte sich hierbei um eine Perforation des Pulpakammerbodens bei der vergeblichen Suche nach dem mesio-bukkalen Kanalsystem.
Ausgangssituation: iatrogene Perforation des Pulpakammerbodens bei erfolgloser Suche des mesio-bukkalen Kanalsystems
Ferner entwickelte sich einige Tage nach dieser ungewollten Komplikation eine zusätzliche vestibuläre Schwellung.
Trotz dieser multiplen Befunde entschieden wir uns gemeinsam mit dem Patienten (Internist) für einen Versuch der Zahnerhaltung.
Der tatsächliche Eingang zu dem mesio-bukkalen System war mittels Dentalmikroskop schnell identifiziert und lag in unmittelbarer Nähe zu der vermuteten Lokalisation des Vorbehandlers.
Perforation und tatsächliche Position des mesio-bukkalen Kanaleinganges mit Micro-Opener
Da es sich um eine knöchern begrenzte Verletzung handelte entschieden wir uns zum Verschluss des Defektes mittels MTA und nachfolgendem chemo-mechanischen Debridement. Obgleich die Lokalisation der Perforation schwieriger zu versorgen war, (da lateral gelegen) als eine direkt am Pulpakammerboden befindliche, (so wie hier) verlief die weitere Therapie (in zwei Terminen) reibungslos.
Abschluss der Behandlung nach MTA-Perforationsdeckung und Wurzelkanalfüllung mit Guttapercha & Sealer
Vorgestern erfolgte nun knapp zwei Jahren nach Behandlungsende ein Recall. Zur Freude von Patient und Behandlerteam stellte sich die Situation aufgrund einer deutlichen Remission der ehemals erkennbaren apikalen und interradikulären Aufhellungen sehr erfreulich dar.
Recall 22 Monate nach Behandlungsabschluß mit Remission der apikalen und intraradikulären Aufhellungen
Ein tolles Comeback nach Perforationsdeckung welches Mut zu zahnerhaltenden Massnahmen in solchen Fällen machen sollte…
:-)
wenn man unsere „jüngste“ Zuweisung die unter die Problematik Perforation fällt betrachtet schadet etwas frisch gewonnener „Mut“ sicher nicht…
Überweisung vom 10.Februar 2015 mit Bitte um Perforationsdeckung nach tiefer intrakanalärer Perforation (und Füllung!)
P.S.:Hier noch ein wenig Lektüre zu der Thematik Zahn- und Wurzelperforation.
Dieser obere seitliche Schneidezahn hat vor etwas mehr als 8 Monaten während eines „Trampolinaufenthaltes“ des damals 8-jährigen Besitzers eine laterale Dislokation erfahren.
Nach Betrachtung des am Unfalltages angefertigten Röntgenbildes und aufgrund fehlender Kaltsensibilität war alio loco eine endodontische Behandlung angeraten worden. Es war der Verdacht geäussert worden, dass der Zahn eine Horizontalfraktur erlitten habe.
7 Tage nach dem Unfall stellte sich der junge Patient bei uns vor. Klinisch zeigte sich der 12 leicht mobil, die Sondierungstiefen lagen bei maximal 3 mm, der Klopfschall war normal. Der Zahn war leicht achsial perkussionsempfindlich, eine palpatorische Druckdolenz fehlte. Die Sensibilität auf Kälte und elektrischen Reiz war negativ.
Eine Wurzelquerfraktur konnte nicht bestätigt werden.
Aufgrund fehlender Hinweise auf eine Pulpanekrose und vor dem Hintergrund der Tatsache, dass es nach traumatischen Zahnschädigungen zu transienten Sensisbilitätsverlusten kommen kann, wurde entschieden, den Zahn regelmässig zu kontrollieren und erst dann endodontisch zu intervenieren, wenn es klare Hinweise auf eine Pulpanekrose gibt.
2 Monate nach dem Trauma gab es weder klinische noch radiologische Hinweise auf eine Pulpanekrose. Zahn 12 reagierte erstmals positiv auf den elektrischen Reiz.
In dieser Woche stellte sich der Patient erneut zur geplanten Kontrolle vor. Zahn 12 reagiert positiv und nicht zeitverzögert auf Kälte und elektrischen Reiz. Das Röntgenbild zeigt ein vorangeschrittenes Wurzelwachstum.
Die Mutter war ob des guten Ausgangs der Geschichte erleichtert und der Behandler sehr zufrieden, durch Nichtstun an der richtigen Stelle das Ergebnis positiv gestaltet zu haben.
Die Patientin ist beruflich stark eingespannt und sehr viel unterwegs. Seit einiger Zeit hatte sie latente Beschwerden an einem Zahn im Oberkiefer links. Diese waren mal kaum wahrnehmbar, mal etwas unangenehmer aber insgesamt aushaltbar.
Auf einer Dienstreise in Berlin kam es plötzlich zu akuten Beschwerden. Sie ging in eine ihr empfohlene Praxis. Der Berliner Kollege war etwas ratlos. Eindeutig waren die Aufbissbeschwerden am Zahn 27. Dieser hatte eine okklusale Füllung, keine Sekundärkaries, Lockerungsgrad 0 und keine erhöhten Sondierungstiefen. Vor 5 Jahren wurden die Weisheitszähne entfernt. Ansonsten hatte sie keine Probleme mehr – bis jetzt.
Nach einem Röntgenbild wurde der Zahn trepaniert und mit Ledermix versorgt. Die Beschwerden klangen etwas ab und wurden nach 2 Tagen wieder etwas heftiger.
Die Patientin stellte sich bei uns zur Schmerzbehandlung vor. Das von uns angefertigte Röntgenbild ließ keine eindeutige Ursache der endodontischen Problematik erkennen.
Was könnte eine mögliche Ursache sein? Bitte nutzen Sie die Kommentarfunktion.
Wie auch das „wahre“ Leben scheint ebenfalls der Praxisalltag in Wellen zu verlaufen.
Aktuell erleben wir bei uns die drei „Strikes“-Welle.
Der Begriff Strike kommt vom Baseball, wo ein Schlagmann nach dem dritten Fehlschlag („strike“) ausscheidet und bis zur nächsten Runde nicht mehr am Spielgeschehen teilnehmen darf (Quelle: Wikipedia).
Auf die Endodontologie angewandt bedeutet ein solcher Strike für den Patienten in der Regel nichts Gutes.
So wie in dem ersten Fall auf den ich heute nur kurz anhand des Röntgenbildes eingehen möchte. Wie radiologisch erkennbar zeigen sich in der mesialen Radix drei Instrumenten“fehlschläge“…mehr dazu aber in einem der nächsten Beiträge.
Verdacht auf drei Instrumentenfragmente in der mesialen Radix eines zweiten Unterkiefer-Molaren
Die nächste Behandlung mit einer solchen Anhäufung an „Strikes“ war auf den ersten Blick für mich nicht erkennbar. Die Patientin wurde uns überwiesen, da es bei der alio loco begonnenen Wurzelkanalbehandlung Probleme beim Auffinden der Wurzelkanäle gab.
Alio loco angefertigtes Ausgangsröntgenbild
Auch hier bewährte es sich abermals vor Therapiebeginn ein eigenes Röntgenbild anzufertigen:
Eigene Röntgenaufnahme vor Therapiebeginn; die Entfernung der Krone erfolgte durch die Vorbehandlerin
Bei kritischer Betrachtung bestand der radiologische Verdacht einer Perforation. Intrakoronal auch hier drei Fehlschläge anzutreffen hatte ich jedoch nicht vermutet:
Drei Perforationen des Pulpakammerbodens bei erfolgloser Suche nach den Wurzelkanaleingängen
Klinische Situation nach Kanaldarstellungen und Reinigung der Perforationen vor MTA-Deckung
Zum Abschluss des ersten Behandlungstermins erfolgten dann die Perforationsdeckungen. Wie es im nächsten „Inning“ der Behandlung weiterging zeige ich Ihnen in einem späteren Beitrag.
Die Entfernung frakturierter Instrumente, die unglücklicherweise auf voller Länge im Kanal verbliebenen sind, ist bei Instrumenten die über eine effiziente Schneidengeometrie verfügen besonders kniffelig.
Zur Entfernung dieser auf voller Arbeitslänge frakturierten fabrikneuen Mtwo 10/04 wurde im Vorfeld der Behandlung ein präoperatives DVT erstellt. Dabei wurde deutlich, dass nur der MB eine Krümmung in allen Ebenen des Raumes vollführte.
Aufgrund der Schneidengeometrie und der Länge des Instrumentes schied ein „Zugversuch“ als Entfernungsmethode von vornherein aus. Auch ein rein ultraschallunterstützter Versuch erschien nicht besonders erfolgsversprechend und ist zudem mit dem Risiko einer erneuten Fraktur des sehr grazilen Instrumentes verbunden.
Nach Entfernung des den Instrumentenkopf umgebenden Wurzelfüllmaterials mittels Endosonore-Feile wurde zunächst das Fragment in Richtung des gedachten Isthmus zu ML hin freigelegt.
In der Folge gelang es den koronalen Teil des Instrumentes aus der Verbolzung zu lösen. Um eine mit dualhärtenden Komposite gefüllte Hohlkanüle der Dimension Gauge 18 sicher über den freigelegten Instrumententeil führen zu können, wurde das Instrument mittels eingeklemmten Microopener von der bukkalen Kanalwand wegbewegt.
Anschliessend wurde die Zugangskavität mit NaOCl geflutet und die Kanüle ohne großen Zug gegen den Uhrzeigersinn gedreht.
Beim ersten Versuch löste sich die eingeklebte Kanüle nach einer Vierteldrehung vom Fragment. Erst der zweite Versuch gelang und das Instrument konnte vollständig aus dem MB entfernt werden. Das Foto des Fragmentes zeigt, dass auch ein wenig Glück dabei gewesen war, denn die unteren 3 mm der Feile wiesen deutliche Spuren von Verwindung auf.
Nach Erlangung von Patency wurden die kommunizierenden Kanäle MB und ML mit CaOH2 gefüllt und der Zahn temporär verschlossen. Spannend wird sein, das noch in ML befindliche kleine Instrumentenfragment darzustellen und hoffentlich zu entfernen. Über den Zustand nach Obturation und das Röntgen-Recall wird an dieser Stelle berichtet werden.
Die Frage im Titel haben wir Im Mai 2014 gestellt. ( Hier, hier und hier die Links dazu. )
Nun war die Patientin in unserem Recall. So richtig hatte Sie anfänglich nicht geglaubt, daß es ohne erneuten chirurgischen Eingriff gut gehen würde.
Nach einem halben Jahr ist die Patientin optimistisch.
Wir sind es auch und sehen ein deutliche Heilungstendenz.
Vor einiger Zeit konnten Sie hier einen Beitrag zur Lokalanästhesie-Anwendung bei Unterkier-Inzisivi als vertrauensbildende Maßnahmen bei einer Wurzelkanalbehandlung lesen.
Heute möchte ich Ihnen kurz die Abschluss-Röntgenaufnahme vorstellen und ein paar Beweggründe für das von uns gewählten Vorgehen nennen.
Beide Zähne wiesen zwei Wurzelkanalsysteme auf, die im apikalen Drittel konfluierten. Als Aufbereitungsdurchmesser wurde ISO 35 mit einer Konizität von 6 Prozent gewählt. Bei dem gewählten Füllmaterial handelt es sich um warm vertikal verdichtete Guttapercha und Sealer (AH plus). Die Zugangskavitäten wurden abschliessend mit zwei Kompostfüllungen verschlossen.
Zustand nach Wurzelkanalfüllung mit Guttapercha & Sealer. Zahn 31 zeigt mesial einen Sealer-Austritt
Auch diese Behandlung erfolgte unter Lokalanästhesie und somit für die Patientin schmerzfrei. Warum aber in beiden Terminen eine Lokalanästhesie? Unter anderem deshalb, weil kaum eine (zahn)ärztliche Behandlung so negativ behaftet ist, wie die „Wurzelbehandlung“.
Nachfolgend also einige Anmerkungen zu den Beweggründen und als Antwort auf einen Kommentar nach dem ersten Beitrag:
Wie jeder Kliniker und somit insbesondere der dann betroffene Patient sicher schon „erfahren“ musste ist Schmerzempfinden während der Behandlung (egal, ob bei der Trepanation oder z.B der Arbeitslängenbestimmung) bei Verzicht auf Lokalanästhesie kein sicheres diagnostisches Zeichen. Leider können z.B. unterschiedliche Zustände der Infektion (und damit der Pulpa-Vitalität) innerhalb der Wurzelkanalsysteme (insbesondere bei mehrwurzligen Zähnen) vorliegen. Eine erkennbare apikale Osteolyse ist kein Garant für eine totale Pulpanekrose und der damit erhofften schmerzfreien Instrumentierbarkeit des Zahnes.
Umgekehrt wird der Patient, der während einer Behandlung (völlig) unerwartet Schmerzen verspürt ab diesem Moment (völlig) verängstig sein und nur noch darauf „warten“, dass es gleich wieder schmerzt. Auch dann, wenn man sich zu diesem Zeitpunkt (wie in dem Kommentar angeführt) nun doch dazu entschliessen sollte unter Lokalanästhesie weiterzubehandeln… dieses Szenario möchte ich meinen Patienten gerne ersparen. Auch aus medizinischen Gründen. Schliesslich werden die meisten zahnärztlichen Notfälle durch Ängste des Patienten ausgelöst. Nicht durch das Lokalanästhetikum.
Die (technischen) Entwicklungen der letzten Jahre erlauben uns in meinen Augen eine sehr zuverlässige Behandlung des „endodontischen Zahnes“. Es ist nicht (mehr) notwendig an der Reaktion des Patienten zu ermitteln, wo im Zahn man sich z.B. mit dem Instrument befindet (Stichwort: Ich sehe es in/an den Augen des Patienten…). Ein Apex-Lokator misst nicht 100%ig exakt, hat aber eine sehr sehr hohe Messgenauigkeit. Wenn es zu einer ungewollten (millimeterlangen) Überinstrumentierung des Kanalsystems gekommen ist sollte in meinen Augen die „Schuld“ hierfür nicht bei dem Gerät, sondern bei dem Anwender gesucht werden.
Das ebenso im Kommentar genannte versehentliche Trepanieren des falschen Zahnes unter Lokalanästhesie lässt sich ferner gut dadurch vermeiden, dass der zu behandelnde Zahn vor Kofferdam-Isolation entsprechend markiert wird (z.B. mit Lebensmittelfarbe ;-) )
Auf das im Kommentar erwähnte Aha-Erlebnis für Patient und Behandler bei erfolgreicher Trepanation mit Exsudatabfluß und Soforterleichterung ohne vorherige Anästhesie verzichte ich gerne. Vielmehr wünsche ich mir folgende Patientenreaktion nach der Behandlung:
Patient: „Herr Doktor (oder ggf. auch Herr Decker), dass war die beste Lokalanästhesie die ich je beim Zahnarzt bekommen habe. Ich habe (quasi) nichts gespürt. Auch Ihre Behandlung war sehr einfühlsam. Ich habe mich sehr gut aufgehoben gefühlt und hatte während der Wurzelbehandlung keinerlei Schmerzen. Ich bin sogar (fast) eingeschlafen. Meine Ängste vorab, die durch Horrorgeschichten von Freunden und Verwandten aufgebaut wurden waren völlig unbegründet. Danke, dass Sie meinen Zahn gerettet haben.
Nicht immer ist es sinnvoll oder möglich die Revisionsbehandlung resezierter und mit einem Stift- oder Schraubenaufbau versorgter Frontzähne einzeitig durchzuführen.
Und nicht immer ist es sinnvoll oder möglich die vorhandenen prothetischen Kronen dabei zu belassen.
Um ein unerwünschtes Dezementieren der temporären stuhl- oder laborgefertigten Provisorien und mögliche Frakturen der adhäsiv erstellten Aufbauten mit nachfolgender Kontamination der mühsam gereinigten Kanalsysteme zu verhindern erstellen wir in unserer Praxis temporäre adhäsive Stiftaufbauten. Dazu setzen wir aufgrund der etwas einfacheren Visualisierung die thermosensiblen Quarzfaserstifte DT Illusion von VDW ein.
Diese sind dadurch charakterisiert, dass sie bei Mundtemperatur zahnfarben erscheinen, bei Abkühlung (Wasserkühlung, Luftbläser) einen ihrer Größe entsprechenden Farbumschlag entwickeln. (z.B. Größe 3 = blau).
Um eine vollständige Konditionierung der Zahnhartsubstanz auch im Wurzelkanal zu ermöglichen ohne dass das zuvor eingebrachte Medikament herausgelöst wird, wird zunächst das CaOH2 mit einem kleinen Stück Schaumstoff und anschließend mit einer kleinen Schicht Cavit abgedeckt.
Nun kann die adhäsive Befestigung eines ausreichend dimensionierten Quarzfaserstiftes in gewohnter Weise durchgeführt werden. Der so erstellte Aufbau wird grob präpariert und ein stuhlgefertigtes Provisorium eingegliedert.
In der zweiten Behandlungssitzung bedarf es dann keines präendodontischen Aufbaus mehr um den Kofferdam zu fixieren. Die Entfernung des Quarzfaserstiftes unter dem Mikroskop erfolgt so, dass der Stift im Inneren durch Beschleifen ausgehöhlt und so nach und nach entfernt werden kann. Nach Abschluss der Wurzelfüllung wird dann ein neuer Quarzfaserstift adhäsiv eingegliedert.
Das gezeigte Verfahren sichert das Ergebnis der Desinfektionsmassnahmen und verringert das Auftreten unerwünschter Komplikationen wie Dezementierung oder Fraktur der Frontzahnaufbauten.
Tatsächlich waren eine Reihe der „Parameter“ sehr ähnlich. Als entscheidender Unterschied zu dem vorherigen Bericht fand sich in diesen Fall jedoch (zum Glück) keine Perforation des Kanalsystems.
Via falsa mit „beinahe-Perforation“ bei zu weit bukkal angulierter Trepanationsöffnung
Wie zumeist fand sich der Eingang in das Kanalsystem deutlich weiter palatinal, als von dem Vorbehandler vermutet.
Abfolge der Kanaldarstellung
Nach Darstellung und initialer Katheterisierung des Kanalsystems erfolgte die weitere Behandlung in insgesamt zwei Terminen dann ohne weitere Besonderheiten.
post-op
Als Fazit bei einem solchen Oberkiefer-Frontzahn bleibt für mich:
„Sollte es bei Trepanation und Auffinden des Kanalsystems Probleme geben, empfiehlt es sich den Blick Richtung palatinal (statt bukkal) zu richten.“
prä-op vs. post-op
Zukünftige Nachuntersuchungen müssen noch belegen, welchen Einfluss der deutliche Zahnhartsubstanzverlust durch die initiale „Kanalsuche“auf die langfristige Prognose des Zahnes hat.
In der vergangenen Woche wurde an dieser Stelle die Ausgangssituation dieses oberen Eckzahnes beschrieben.
Die Behandlung konnte aufgrund des präoperativ angefertigten DVT sehr gut geplant werden. Das DVT ermöglicht dabei eine genaue Bestimmung von Abständen bzw. Längen und das in allen Raumebenen.
Die endometrische Längenmessung ist aufgrund der perforierenden Resorption anfänglich nicht verlässlich durchführbar, da der Mess-Strom über die Perforation Kontakt zum Parodont haben würde. Eine falsch positive Messung wäre das Resultat. Um also den apikal der Perforation verbliebenen Originalkanal verlässlich aufbereiten zu können, muss zunächst das in denn Kanal hineinragende Weichgewebe im Perforationsbereich reduziert werden.
Selbst nach sehr ausgiebiger ultraschallunterststützter Irrigation kam es immer noch zu geringfügigem Blutungen aus dem Perforationsbereich, die aufgrund des kleinen Querschnittes des Wurzekanals eine endometrische Längenbestimmung unmöglich machten.
Nachdem die für die Durchführung der Behandlung bedeutsamen Strecken am DVT ermittelt worden waren, konnten in der Folge die zum Einsatz kommenden Instrumente und Hilfsmittel entsprechend individualisiert werden.
Dazu gehörte das Ablängen und Umbiegen der Anästhesiekanüle (Beginn der Perforation bei ca. 21mm , Tiefe der Perforation etwas weniger als 2 mm) sodass eine für das weitere Vorgehen notwendige Hämostase erzielt werden konnte. Da im Mikroskop durch entsprechende Modifikation der Zugangskavität die koronale, mesiale und apikale Rand der Perforation eingesehen werden konnte, war zu erkennen, dass noch Gewebereste vorhanden waren.
Mittels Endobender wurde eine Endosonore-Feile der Dimension 25 so vorgebogen, dass eine Abknickung über etwas mehr als 1,5 mm entstand. Mit dieser Feile wurde dann im mit NaOCl gefüllten Kanal die Perforation in korono-apikaler Richtung „abgefahren“. Abgelängte und abgeknickte Papierspitzen (auch hier half das DVT) bestätigten die Blutstillung auch in den nicht einsehbaren Bereichen der Perforation (keine Verfärbung der Papierspitzen).
Nun wurde ein auf die am DVT ermittelte Arbeitslänge eingestelltes NiTi-Instrument der Dimension 30/04 eingbracht und die endometrische Bestimmung der Arbeitslänge duchgeführt.
Nach chemo-mechanischer Aufbereitung das apikalen Kanalanteils war nun noch die Frage nach des in Frage kommenden Obturationsmaterials zu beantworten.
Ich habe mich in diesem Fall für eine Kombination aus modifizierter Schilder-Technik mit Guttapercha und Sealer und anschließendem MTA-Verschluss entschieden.
Nach erfolgter Masterpointeinprobe wurden nur die apikalen 3 mm der Guttaperchaspitze verwendet. Nach Abtrennen derselben unter dem Mikroskop mittels Skalpell wurde ein motivierter (verlängerter) Microopener benutzt um die nun individualisierte Guttaperchaspitze, mit Sealer benetzt) in den apikalen Kanalabschnitt einzubringen. Dies hat den Vorteil, dass bei idealer Sealermenge eine Verunreinigung der Perforationsstelle mit Sealer vermieden werden kann.
Nach radiologischer Kontrolle konnte anschliessend der weiter koronal gelegene Perforationsbereich mit MTA verschlossen werden. Eine reine Warmfülltechnik wurde nicht angewendet, weil hier im Perforationsbereich mit einem Austreten von Sealer und/oder Wurzelfüllmasse in das umliegende Gewebe zu rechnen war.
Diverse Faktoren entscheiden darüber, ob ein vom Zahnarzt/ Zahnärztin appliziertes Lokalanästhetikum eine (vollständige) Schmerzausschaltung während der Behandlung bewirkt oder gegebenenfalls auch nicht. Sollte eine unzureichende oder ausbleibende Wirkung eintreten werden in der wissenschaftlichen Literatur u.a. folgende Gründe hierfür angeführt:
Pharmazeutische Gründe (überaltert etc.)
Behandlungsgründe
Behandlergründe
Anatomische Gründe (Variationen)
Pathologische Gründe (Gewebsstruktur etc.)
Psychologische Gründe (Meechan 2011)
Erst in den letzten Jahren wurde auch der Einfluss der Chronobiologie auf die Wirksamkeit dentaler Lokalanästhetika erkannt. Wie Chassard & Bruguerollein ihrem Übersichtsartikel eindrucksvoll zusammenfassen konnten scheint die Tageszeit, bei der die Applikation stattfindet, eine beträchtliche Rolle zu spielen.
Bei schwierig zu anästhesierenden Patienten sollten man daher laut der aufgelisteten Studien ggf. darüber nachdenken, den Behandlungstermin eher in die Nachmittags– statt Morgenstunden zu legen. Eine laut Lemmer & Wiemers bis zu 37% höhere Wirksamkeit für Articain geben hierzu durchaus Anlass. Es scheint sich also „zu lohnen“ dies im Hinterkopf zu haben, wenn die nächste Terminvereinbarung des schwierig zu anästhesierenden Patienten ansteht..
Das neue Jahr brachte uns ein erstes Recall. Vor 4 Jahren wurde bei diesem Patienten mit einer kombinierten Ende/Paro Läsion eine endodontische und parosontologische Therapie begonnen. Wir haben dem Patienten damals keine so große Hoffnung gemacht.
Auf Grund der Anamnese ergab sich für uns der verdacht auf eine kombinierte Paro/Endo Läsion.
Klinische Befunde: Lockerungsgrad 0, Sondierungstiefen db 10mm, dl 9mm, b 5mm, li 6mm, ml 4mm, mb 4mm, Taschenexsudat +++, Sensibilität -, Perkussionsschmerz lateral und horizontal, deutliche Aufbissbeschwerden.
Der Zahn war endodontisch anbehandelt, was dem Patienten nicht bekannt war und definitiv mit Amalgam (allerdings insuffizient) verschlossen. Die Behandlung lag bereits längere Zeit zurück.
Nach der endodontischen Therapie schloss sich eine parodontalchirurgische Therapie an.
Die aktuellen Sondierungstiefen: Sondieungstiefen db 4mm, dl 5mm, b 3mm, li 2mm, ml 3mm, mb 2mm. Die prophetische Versorgung ist in der Planung.
Die Werte der generalisierten adulten Parodontitis zeigen sich im Verlauf der Behandlung von 2011 verbessert.
Wir sind für den weiteren Verlauf nunmehr optimistisch.
Literaturtip:
Endodontie 13 (2004), Nr. 2, Seite 133-146
Paro-Endo-Läsionen: Ätiologie, Diagnostik und Therapievorschläge – Eine Literaturübersicht
Zehnder, Matthias / Paqué, Frank / Gold, Steve / Hasselgren, Gunnar
Nachdem der Patient an diesem 13 in Höhe des apikalen Wurzeldrittels eine druckdolente Vorwölbung bemerkte, suchte er Rat in der konservierenden Abteilung einer deutschen Universitätszahnklinik. Der negative Sensibilitätstest bei gleichzeitigem Vorliegen einer sehr großen Füllungsrestauration ließ eine Pulpanekrose vermuten.
Bei der endometrischen Bestimmung der Arbeitslänge gab es nach Angaben des Patienten leicht ratlose Gesichter beim Behandler. Auch die hinzugezogenen Kollegen konnten sich die Diskrepanz zwischen Lage des Messinstrumentes und der im 2D-Bild zu vermutenden Gesamtlänge der Wurzel dieses 13 nicht erklären.
Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 wurde der Zahn verschlossen und ist seitdem beschwerdefrei.
Das in unserer Praxis angefertigte Einzelbild lässt im unteren Wurzeldrittel eine längsovale Erweiterung des Kanalhohlraumes erkennen. Es wurde die Verdachtsdiagnose interne Resorption gestellt. Klinisch auffällig war ein ankylotischer Klopfschall und eine geringe Perkussionsempfindlichkeit.
Das 3D zeigt das wahre Ausmass der perforierenden Resorption. Der apikale Teil des Kanalsystems stellt sich normal weit dar, während die bukkale Begrenzung des Kanalsystems in etwa dort fehlt, wo es in der Vergangenheit die Vorwölbung gegeben hatte.
Über die Durchführung der geplanten orthograden Behandlung wird an dieser Stelle berichtet werden. Eine nachfolgende chirurgische Intervention kann unter Umständen notwendig sein.
Das präoperative Einzelbild zeigt den Zustand nach orthogradem Revisionsversuch.
Nach Anlegen der Zugangskavität erschienen zunächst zwei durch eine Dentinwand deutlich getrennte Kanalsysteme, die noch Reste von Obturationsmaterial enthielten. Nach Entfernung des palatinal gelegenen Fremdmaterials konnte apikal kein Foramen visualisiert oder ertastet werden. Ein fast rechtwinkelig vorgenogener Microopener ermöglichte jedoch eine „Bewegung“ der bukkal vorhandenen Guttapercha.
Darauf hin wurde die trennende Dentinwand zwischen B und P mittels Endosonore-Feile des Durchmessers ISO 20 abgetragen. Der Isthmus war mit einer Mischung aus Sealer und Geweberesten gefüllt. Das bukkal gelegene, anresorbierte Foramen hatte an der schmalsten Seite einen Durchmesser von ISO 80.
Nach chemo-mechanischer Irrigation war palatinal deutlich eine iatrogen verursachte Stufe zu sehen, die sehr wahrscheinlich den ersten Revisionsversuch verhindert hatte.
Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers wurde das apikale Kanaldrittel mit MTA und die koronalen Wurzelkanalanteile mit warmer Guttapercha obturiert.
Behandlungsfälle wie der gezeigte werfen die Frage auf, ob die Entfernung der beide Kanäle trennenden Dentinwand nicht wegen der damit einhergehenden Schwächung der Wurzelstruktur zu unterlassen sind.
Oftmals erlaubt aber erst die mit der Entfernung einhergehenden Visualisierung der anatomischen Verhältnisse eine suffiziente Desinfektion der feinen Isthmusbereiche. Insbesondere dann, wenn die Originalanatomie,, wie hier durch vorhergehendene Behandlungen stark verändert worden ist (Stufen, Begradigungen).
Bei der Betrachtung des präoperativen Einzelbildes drängte sich sofort der Verdacht auf, dass es sich um mehr als die zwei „angekündigten“ Fragmente handeln könnte.
Das präoperative DVT konnte die Frage nach der tatsächlichen Anzahl der in Zahn 47 befindlichen Fragmente zwar nicht beantworten, war jedoch bei der Planung der Vorgehensweise von Bedeutung.
Nach endometrischer Bestimmung der Arbeitslänge und chemo-mechanischer Aufbereitung des distalen Kanals wurde zunächst die vorhandene Zugangskavität modifiziert.
Sobald konnten die koronalen Anteile der in ML befindlichen Instrumentenfragmente freigelegt werden. Kurz darauf konnte das erste von insgesamt wievielten Fragmenten entfernt werden? Schätzen Sie, bevor Sie weiterlesen.
Die beiden ersten metallischen Hindernisse befanden sich im oberen Drittel, waren relativ kurz und keilten das sehr lange Instrument förmlich ein. Durch geringfügiges Erweitern des Kanals in Richtung bukkal gelang es das dritte Fragment zu entfernen.
Nummer 4 und 5 konnten anschließend durch ultraschalluntertütztes Spülen herausgelöst werden. Zwar erschien mir diese überraschend hohe Anzahl als „ausreichend“, auf den Beweis der vollständigen Entfernung in Form eines Röntgenbildes wollte ich jedoch nicht verzichten. Umso länger wurde mein Gesicht, als ich drei weitere metallische Fremdkörper auf dem Kontrollbild entdecken musste.
Nr. 6 konnte nach kurzer Zeit im oberen Kanaldrittel visualisiert werden. Die Entfernung gelang mit Hilfe einer leicht feuchten Papierspitze. Nr. 7 erschien einige Spüldurchgänge später an der Oberfläche. Nur Nr. 8 konnte zwar getastet, nicht aber entfernt werden.
Mittels vorgebogener Handinstrumente konnte es jedoch nach einigen Versuchen passiert und der mesiolinguale Kanal anschließend auch mit rotierenden NiTi-Instrumenten aufbereitet werden.
Leider konnten nur 6 der 7 entfernten Fragmente ausserhalb des Arbeitsfeldes im Bild dokumentiert werden. Nr. 2 ging auf dem Transport zum Trat „verloren“. Das war allerdings auch die einzig unerwünschte Wendung in diesem Behandlungsfall. Die Obturation wird in 2015 erfolgen und über das Ergebnis an dieser Stelle berichtet.
Und obwohl ich es am Ende fast selbst nicht mehr glauben wollte: Keines der „Teile“ stammt aus meiner Behandlung.
so wie gestern auf WURZELSPITZE stelle auch ich heute einen Fall nach Frontzahntrauma vor. Es handelt sich um die „Geschichte“ des 8-jährigen Khiro, der vor ca. 10 Wochen ein Frontzahntrauma mit daraus resultierender horizontaler Wurzelfraktur erlitten hat. Die Notfallbehandlung mit Reponierung und Schienung des Zahnes (mittels Titan-Trauma-Splint) erfolgte alio loco in einer Kinderzahnarztpraxis. Die weitere Nachfolge sollte bei uns durchgeführt werden.
Zustand nach Frontzahntrauma und daraus resultierender horizontaler Wurzelfraktur bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum
Leider stellte sich innerhalb der nächsten Wochen eine vestibuläre Fistel ein, die eindeutig dem verunfallten Zahn zugeordnet werden konnte. Daraufhin entschieden wir uns für einen Erhaltungsversuch mittels orthograder Wurzelkanalbehandlung in zwei Terminen.
Als (etwas) „besorgniserregend“ erwies sich hierbei der sehr weit zervikal gelegene Verlauf der Frakturlinie.
Zustand nach medikamentöser Ca(OH)2 Einlage
Bereits kurz nach endodontischer „Intervention“ heilte die vestibuläre Fistel jedoch innerhalb weniger Tage ab. Daraufhin entschlossen wir uns zum (vorläufigen) Abschluss der Behandlung mittels MTA plug und adhäsivem Verschluss der Zugangskavität. Aufgrund des weit zervikal gelegenen Frakturspalts ist die Entfernung der semi-rigiden Schiene nach drei Monaten geplant. Die Zeit wird zeigen müssen, was der apikale Resorptionsprozess und der sehr weit zervikal befindliche Frakturspalt für die Prognose des Zahnes bedeutet…
Die Revision dieser beiden oberen Frontzähne war aufgrund der Entfernung der beiden gegossenen Stiftaufbauten besonders schwierig. Nbene der langen Friktions-Strecke aufgrund der zylindrischen Grundform wiesen beide Aufbauten noch eine zusätzliche palatinale Rotationssicherung in Form eines Pinledges auf.
Da ein zweizeitiges Verfahren vorgesehen war, wurde nach der ersten Sitzung ein temporärer adhäsiver Aufbau erstellt. Dazu kamen die thermosensitiven DT Illusion Glasfaserstifte von VDW zum Einsatz. Aufgrund ihrer Einfärbung bei Abkühlung ist die erneute Darstellung und Freilegung der Kanaleingänge in der zweiten Sitzung deutlich erleichtert.
Drei Jahre nach Revision ist die Ausheilung der periapikalen Pathologie mehr als zufriedenstellend.
Die Beschwerden der Patientin waren vorrangig auf den Zahn 46 zurückzuführen. Der fehlende Kontaktpunkt am Zahn 47 wurde zunächst provisorisch wiederhergestellt.
Die Auswertung des Röntgenbildes am Zahn 46 war nicht einfach. Das Bild zegte eine Unschärfe, welche durch einen erhöhten Würgereiz und dem damit verbundenen verwackeln zusammen hing.
Unsere Diagnose am Zahn 46 lautet:
Z.n Wurzelbehandlung mit Perforation(en) Pulpaboden und Fremdkörperextrusion
VD Z.n Wurzelbehandlung mit Instrumentenfraktur, P. apicalis und Z.n. Wurzelbehandlung und Verdacht auf unbehandelte Kanalstrukturen
Im DVT zeigte sich, daß im mesiobukkalen Kanal der Verdacht auf eine Instrumentenfraktur besteht und es konnte die Lage des Fremdmaterials dreidimensional erfasst werden. Dadurch wurde das „Blindfischen“ nach dem Material erleichtert und es gelang die nahezu vollständige Entfernung desselben. Das Hilfsmittel der Wahl ist bei uns ein modifizierter Microopener und Microdebrider.
Nach der erfolgreichen Entfernung des Fremdmaterials wurde die Perforation mit ProRoot MTA abgedeckt. Die Entfernung des Fragmentes gelang in 2 Teilen in der darauffolgenden Sitzung. In der Masterpointaufnahme zeigte sich noch verbliebenes Obturationsmaterial, welches nach US aktivierter Spülung mit Natriumhypochlorit entfernt werden konnte. Im Bereich des mesialen Pulpenbodens registrierten wir eine Mikroperforation. Der Verdacht wurde durch Kontrolle mit dem elektrischen Längenmessgerät erhärtet. Die Perforation wurde nach der Kavitätendesinfektion und -reinigung und Wurzelfüllung mit ProRoot MTA verschlossen.
Abschließend kann man die Behandlung als wahrscheinlich erfolgreich einstufen. Bedenken hat uns die nicht revidierter laterale Kanal in der Disteln Wurzel bereitet. Dies im Blickfeld des Zustandes im Pulpencavum mit der massiven bakteriellen Besiedelung. Die mögliche Instabilität des Puppenbodens ist ein weiterer kritischer Punkt. Die prothetische Versorgung wurde zeitnah angeraten.
Seit knapp drei Jahren verwenden wir zu unserer vollsten Zufriedenheit einer RVG 6100 Sensor zur Anfertigung unserer intraoralen Röntgenaufnahmen. Bisher ohne „Fehl & Tadel“.
Kürzlich ist mir jedoch eine wiederkehrende „Störung“ in der Bildgebung aufgefallen..
Auf den ersten Blick ist diese ggf. nicht unbedingt erkennbar. Bei genauer Betrachtung der Aufnahme jedoch sehr wohl…
Ich führe es darauf zurück, dass (ggf.) ein Linienpaar des Sensors defekt ist (?). Gibt es ggf. eine andere Erklärung für die durchgängig erkennbare „Linie“ auf den entsprechenden Röntgenbilder?
Wie weitere Aufnahmen verdeutlichen scheint es sich nicht um ein Artefakt zu handeln:
Nun meine Frage: Kennte jemand dieses „Phänomen“? Ist dies ggf. ein erstes Vorzeichen darauf, dass der Sensor in absehbarer Zeit ggf. nicht mehr funktionieren wird?
Das Standard-Vorgehen bei engen und zugleich deutlich gekrümmten Kanalsystemen sieht den kombinierten Einsatz von ProFile-, Pathfiles- und Hyflex-Instrumenten vor.
ProFiles 15/04, 20/04 und 15/06 für den initialen Gleitpfad. Sofern die Dimension 15/06 mit einigen Rekapitulationen erreicht werden kann, erfolgt die finale Aufbereitung anschließend mit HyFlex-Instrumenten.
Lässt sich die zunächst geschätzte Arbeitslänge so nicht erreichen, werden zum initialen Erschließen der engen Kanalsysteme Path-Files genutzt. (13, 16, 19). Nach endometrischer Bestimmung der Arbeitslänge und nach der Messaufnahme werden wiederum HyFlex-Instrumente eingesetzt.
Eine interessante Variante kanalärer Anatomie waren in vorliegendem Fallbeispiel das Vorhandensein von 3 mesialen Kanalsystemen, sowie die im Backfill zu erahnende Kommunikation von DB undP.
Die Patientin wurde uns mit akuten Beschwerden überwiesen. Die Zähne 47 und 46 waren druckdolent auf Palpation vestibulär, aufbissempfindlich und der Zahn 46 reagierte zusätzlich auf laterale Perkussion. Der Lockerungsrad ist an beiden Zähnen 0. Die Sondierungstiefen sind zirkulär zwischen 3-5 mm im Sinne einer P. marginalis adulta.
Die Füllungen sind insuffizient und zeigen Sekundärkaries und insuffiziente Füllungsränder. Die Wurzelbehandlungen beider Zähne sind ca. 12 Monate alt.
Die Röntgenbilder zeigten multiple Probleme an den Zähnen 46,47. Welche Diagnose können Sie an Hand der vorhandenen Röntgenbilder erkennen, bzw. welche Verdachtsdiagnosen bestehen?
Erinnern Sie sich noch an den (damals) sechsjährigen Jonny und die Geschichte rund um seinen Zahn?
Anbei unser letztes Recall gut 14 Monate nach Frontzahntrauma mit Avulsion des Zahnes 31 und sehr verspäteter Replantation.
Leider bestätigt sich, was zu erwarten war. Eine ausgeprägte Ersatzresorption. Deren weitere Progredienz wird maßgeblich bestimmen, wann eine Dekoronation erfolgen wird.
Revisionsbehandlungen bereits resezierter Zähne gehören mittlerweile zu den regelmässig auftretenden Behandlungsfällen.
Um die orthograde Entfernung der oftmals kontaminierten retrograden Füllungsmaterialien vorhersagbar durchzuführen, wird in diesen Fällen in unserer Praxis ein präoperatives DVT angefertigt.
In vorliegendem Behandlungsfall kam erschwerend hinzu, dass sich aufgrund einer offensichtlich infektionsbedingten Resorption der palatinalen Wurzel (eine palatinale Resektion konnte ananmnestisch ausgeschlossen werden) ein Teil des Obturationsmaterial im periapikalen Raum befand.
Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers wurden P, MB1 und DB mit MTA, der MB2 in Warmfülltechnik obturiert.
6 Monate postoperativ zeigt sich die Ausheilung des periapikalen Pathologie bereits weit fortgeschritten.
Zweite untere Molaren weisen nicht selten eine s-förmige Wurzelgeometrie auf. Die Aufbereitung solcher Anatomien kann noch zusätzlich erschwert werden, wenn sich MB und ML im apikalen Drittel „treffen“ und die Konfluation beider Kanalsystem nahezu rechtwinkelig erfolgt.
Aufgrund der ausgeprägten periapikalen Lyse wurde zur Abklärung der Lagebeziehung des N. alveolaris inferior zur periradikulären Lyse ein präoperatives DVT erstellt.
Die Auswertung ergab, dass beide Kanäle im apikalen Drittel konfluieren und MB dabei rechtwinkelig auf ML trifft. Der „einfacher“ bis apikal aufzubereitende Kanal war der ML. Nach initialer Erweiterung des oberen Drittels (bis kurz vor die erste Krümmung) mittels rotierender NiTi-Instrumente erfolgte das Katheterisieren des ML unter endometrischer Kontrolle mittels vorgebogener Handinstrumente der Größe 008 und 010. Anschliessend kamen PathFiles der Größe 013, 016 und 019 vollrotierend zum Einsatz. Nach erneuter Überprüfung der Arbeitslänge und nach ausgiebiger Schall- und ultraschallunterstützter Spülung erfolgte die Aufbereitung des ML mittels Hyflexfeilen bis zu einer Größe von 30/06. Die Arbeitslänge des ML betrug dabei 26,5 mm.
Erst anschliessend wurde MB bis zur Konfluation instrumentiert. Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion.
Das Kontrollbild und die Masterpointeinproben zeigen, dass es relativ gut gelungen war die multiplanaren Krümmungen auch bis zur definitiven Aufbereitung weitestgehend beizubehalten. Ein Umstand, der meiner Ansicht nach in engem Zusammenhang mit den besonderen Eigenschaften der verwendeten Hyflex-Instrumente steht.
Eine kleine Besonderheit stellte der Dentikel dar der den distalen Kanal im mittleren Drittel fast vollständig ausfüllte. Die präoperativ zu vermutende Perforation im Bereich des Pulpakammerbodens konnte klinisch nicht bestätigt werden.
Vor Kurzem habe ich in diesem Beitrag über ein Comeback nach horizontaler Wurzel-Fraktur berichtet. Letzte Woche war die junge Patientin gut zwei Jahren nach dem erlittenen Unfall zur Nachuntersuchung bei uns in der Praxis. Sowohl klinisch wie radiologisch fanden sich keine Besonderheiten. Einzig eine „Taillierung“ der Wurzel auf Höhe des ehemaligen Frakturspalts läßt die Historie dieses Zahn erahnen…
Radiologisches Recall 25 Monate nach erlittener horizontaler Wurzelfraktur bei ehemals nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum; es zeigt sich eine vollständige Remission
Im Grunde genommen bin ich hinsichtlich der Implementierung neuer Instrumente und Materialien sehr zurückhaltend, wenn ich es vorsichtig formuliere.
Dies sei nur vorausgeschickt, um zu verdeutlichen, wie hilfreich die von Coltene angebotenen Hyflex-Feilen bei der Aufbereitung sehr stark gekrümmter Wurzelkanalsysteme für mich sein müssen, da sie mittlerweile ins Standardrepertoire aufgenommen worden sind.
Im Gegensatz zu der bis dahin eingesetzten Hybridtechnik mit vorgebogenen NiTi-Handinstrumenten und Race- sowie ProFile Instrumenten ermöglicht mir der Einsatz der Hyflex-Instrumente nach Etablierung eines minimalen Gleitpfades eine sehr zügige Erweiterung stark gekrümmter Kanalsysteme. Und dies auch in Dimensionen, die die anschliessende Warmfülltechnik leichter durchführbar machen.
In vorliegendem Fallbeispiel galt es nach der Entfernung der jenseits der Krümmung des MB1 eingedrehten Hedströmfeile den Originalkanal aufzufinden und zu instrumentieren.
Um die Art der Krümmung (in diesem Fall einen multiplanare Krümmung mit einem relativ langem Verlauf nach der Krümmung) zu eruieren, wurde zunächst der bis dahin nicht aufbereitete MB2 Kahl instrumentiert. Nach Erstellung eines maschinellen Gleitpfades unter Einsatz von PathFiles und vorgebogenen Handinstrumenten (zur Rekapitulation) konnte der MB2 relativ unproblematisch bis auf eine Aufbereitungsgröße von 30/06 gebracht werden.
Das Vorgehen bei der Instrumentierung des MB1 lehnte sich an das hier und hier zur Überwindung iatrogener Stufen beschrieben Vorgehen an. Nach Katheterisieren des MB1 bis zur Patency (die Messaufnahme in MB1 ist viel zu kurz, zeigt aber die „richtige“ Lage des Instrumentes an) kamen wiederum Hyflex-Feilen zum Einsatz. Dabei ist zu erwähnen, dass weder die Entfernung des Instrumentenfragmenets noch die initiale Aufbereitung des MB1 ohne die Extension der Zugangskavität möglich gewesen wäre.
In der Füllungstherapie sind die Approximalräume und Kontaktpunkte mit unter schwierig zu gestalten. Besonders kniffelig wird es, wenn substanzschonend minimalinvasiv präpariert ist und der Zahn noch einige anatomische Besonderheiten hat. Hier ein Beispiel eines oberen Prämolaren. Die Einziehung in der mesialen Approximalfläche des Zahnes 24 konnte mit einem Interdentalkeil und einer Matritze ( in dem Fall eine Garrison-Matritze ) nicht optimal abgedichtet werden. Vor einiger Zeit haben wir dann Keile individualisiert. Inzwischen ist unser bewährtestes Hilfsmittel Teflonband.
Damit sind Abdichtungen und Matratzenbänder optimal an den Zahn zu adaptieren. Anbei einige Bilder zum Fall.
Alle Jahre wieder, wenn der Pat zur Kontrolle kommt, gibt es wieder ein Bild.
Wie schon hier nach 7 Jahren gezeigt (und dazwischen auch hin und wieder) sieht die Füllung auch nach 11 Jahren auch immer noch passabel aus.
Trotz einer Mundhygiene, bei der sich der Patient sicher nicht überlastet.
Die Füllung wird weiter halten, und wird sicher auch, die – als nicht erreichbar prognostizierten – 7 Jahre, zwei mal erreichen.
Die Ausgangssituation und die erhobenen Befunde haben wir bereits hier und hier vorgestellt.
Wir haben eine DVT erstellt.
25 P. apicalis,
Sensibilität negativ, Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, kein Palpationsschmerz.
24 VD verbreiterter Parodontalspalt
Sensibilität positiv (Zeitnahe Reaktion auf Kalt innhalb von 2 Sekunden.)
Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, kein Palpationsschmerz.
Klinisch intakte Kunststofffüllung.
Die Patientin wurde über die Befunde und Behandlungsplanung aufgeklärt. Wir haben die Therapie des Zahnes 25 primär angeraten. Eine zusätzliche Behandlung am Zahn 24 haben wir nicht vollständig ausgeschlossen. Diese jedoch erst nach weiterbestehenden klinischen Symptomen nach Behandlung des Zahnes 25 angeraten.
In der endodontische Behandlung des Zahnes 25 zeigte sich unter optischer Vergrößerung mit dem Dentalmikroskop eine unauffällige bestehende Wurzelfüllung. Nach Entfernung des Wurzelfüllmaterials und Desinfektion des Kanalsystems ließen sich apikal zwei Neoforamen optisch darstellen. Nach einer Einlage mit CaOH waren alle Symptome abgeklungen und die Patientin war vollständig beschwerdefrei.
Das mesiobukkale Formen mit #70 und das distale Foramen mit #40 wurden mit ProRoot MTA ohne apikales Widerlager in der zweiten Behandlungssitzung verschlossen.
Der Zahn 24 wird innerhalb des endodontischen Recalls kontrolliert. Eine Behandlung erscheint im Moment nicht indiziert. Sensibilitätsprüfungen sollten zunächst im Abstand von 3 Monaten erfolgen.
Vor gut zwei Jahren habe ich hier und hier Beiträge über die „Mutter aller Fallberichte“ verfasst.
Heute möchte ich Ihnen das gestern durchgeführte Recall vorstellen:
Klinisch reagiert Zahn 34 negativ auf Kälte und EPT (elektrischer Pulpatest). Radiologisch zeigt sich eine vollständige Remission der apikalen Aufhellung bei deutlicher Obliteration des Wurzelkanalsystem. Das Wurzelwachstum kann als abgeschlossen betrachtet werden, wobei sich die Wurzellänge im Seitenvergleich als verkürzt darstellt.
In meinen Augen stellt die Behandlung einen beachtenswerten Erfolg dar. Wir werden sehen, wie sich die Situation weiter entwickelt und ob zukünftig ggf. unvorhergesehene Komplikationen der gewählten Therapie auftreten…
Der im Folgenden dargestellte Fall an dieser Stelle schon einmal vorgestellt. Damals jedoch „nur“ mit dem Behandlungsbeginn sowie der etwas unerfreulichen Vorgeschichte.
Nach der Entfernung des Dens invaginatus wurde in einem zweizeitigen Vorgehen ein Revitalisierungversuch unternommen. Nach Erzeugen einer Blutung aus der apikalen Papille und Abwarten der Blutgerinnung wurde das Koagulum mit weissem MTA-Angelus bedeckt und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Klinisch war der Zahn bereits nach der ersten Behandlung beschwerdefrei. Die radiologischen Nachkontrollen zeigen ein Voranschreiten des Wurzellängen- und -dickenwachstums. Das heutige Röntgenbild 26 Monate nach Therapie lässt vermuten, dass der Endzustand erreicht sein dürfte.
Angesichts der Lage des noch nicht durchgebrochenen 23 ist eine zeitnahe kieferorthopädische Einordnung wünschenswert.
Hier ein Befund im Sinus maxillaris (Regio 27) welcher nicht alltäglich ist und mir deshalb erwähnenswert erscheint.
Im Sinus zeigt sich eine knöcherne Neubildung, welche scharf abgegrenzt erscheint.
Im Zusammenhang mit dem Zahnbefund ist eine reaktive, entzündliche bedingte, lokale Sklerose zu vermuten.
Nach Zahnerhaltungsversuch oder Extraktion ist eine Recallaufnahme in einem halben Jahr indiziert.
von Ronald Wecker Kalte H-Milch gilt gemeinhin als das zweitbeste Lagerungsmedium für avulsierte Zähne. Ich erinnere mich noch gut an meine eigene Ungläubigkeit, als ich dies zum ersten Mal gehört habe. Offensichtlich hat auch frische Kuhmilch gewisse Fähigkeiten, die parodontalen Zellen am Leben zu erhalten. Beim zum Unfallzeitpunkt 12 jährigen Patienten kam es nach einem Fahrradsturz neben einer lateralen Dislokation der Zähne 11 und 22 auch zu einer Avulsion von Zahn 21. Da sich der Unfall in der Nähe eines Bauernhofes im deutschsprachigen Ausland ereignete und die Eltern von der Empfehlung wussten, avulsierte Zähne in kalter H-Milch zu lagern, fand sich Zahn 21 bereits 3 Minuten nach dem Unfall in kalter Kuhmilch wieder. Eine Stunde später wurden in der nahem Universitätsklinik die richtigen Erstmassnahmen ergriffen. Dazu gehörten neben der Versorgung diverser extraoraler Riss- und Platzwunden, die radiologische Diagnostik, sowie nach Lagerung in einer Nährlösung (Dentosafe), die Reposition des Zahnes 21 nebst semirigider Schiebung mittels Titan-Trauma-Splint. Zudem wurde eine systematische Antibiose eingeleitet. 10 Tage nach dem Unfall wurde nach Entfernung der semirigiden Schienung die endodontische Behandlung der Zähne 11-22 durchgeführt. 2 Jahre nach dem Trauma sind die Zähne weiterhin beschwerdefrei und zeigen keine Verfärbungen. Der metallische Klopfschall am ehemals avulsierten Zahn 21 lässt eine ankylotische Ausheilung beschädigter Zementoberflächen vermuten. Radiologisch zeigen sich keine Hinweise auf ein voranschreitendes resorptives Geschehen.
Die Patientin wurde uns überwiesen. Zuvor hatte sie mehrere Wurzelbehandlungen am Zahn 45 erfahren und eine Wurzelspitzenresektion. Trotzdem musste der Zahn entfernt werden, wie uns die Patientin berichtete. Danach wurde eine Brücke angefertigt.
Auf Grund einer irreversibler Pulpitis am Zahn 44 kam es nach der Brückenversorgung wieder zu akuten Beschwerden. Eine Wurzelbehandlung erfolgte. Trotzdem waren weiter Beschwerden vorhanden.
Im angefertigten Röntgenbild zeigte sich neben einer ungewöhnlichen Wurzelkanalanatomie der Verdacht auf einen weiteren unbehandelten Kanal und eine suboptimale Wurzelfüllung. Ursache für die weiterhin bestehenden Beschwerden waren die unbehandelten Kanalanteile.
Ein DVT stand uns damals nicht zur Verfügung. Wir vermuteten entweder eine externe Resorption oder die Folge einer Komplikation bei der Wurzelspitzenresektion am Zahn 45.
Die Patientin wünschte einen unbedingten Erhaltungsversuch. Es ließ sich in der Behandlung keine Perforation der Wurzel feststellen. Die Patientin ist jetzt fast 4 Jahren ohne Probleme. Wir sind verhalten optimistisch.
Nicht erst seit diesem Artikel ist bekannt, dass für zahnärztliche Patienten eine möglichst indolente Lokalanästhesie-Injektion mit nachfolgender schmerzfreier Behandlung von grösster Wichtigkeit ist. Diese Patienten-„Wünsche“ sind von zahnärztlicher Seite her jedoch unterschiedlich „einfach“ zu erfüllen. Unterkiefer-Inzisivi gelten zum Beispiel zumeist als nicht besonders schwierig zu anästhesierende Zähne. Hierzu wird in der Regel eine bukkale Infiltration auf Höhe der Wurzelspitze des betreffenden Zahnes gewählt.
Gestern wurde in unserer Praxis eine endodontische Notfallbehandlung solcher Unterkiefer-Inzisivi bei einer Patientin notwendig. Auch sie hatte selbstverständlich den Wunsch möglichst keine Schmerzen während der Behandlung zu verspüren.
Apikale Aufhellungen an den Zähnen 31 und 32 nach prothetischer Versorgung alio loco. Radiologisch besteht der „begründete Verdacht“ auf jeweils 2 Kanalsysteme pro Frontzahn
Um eine bestmögliche Anästhesiewirkung in solch einem Fall zu erzielen vertraue ich jedoch nicht nur auf das oben kurz beschriebene Vorgehen, sondern setzte ein Studienergebnis von Meechan&Ledvinka klinisch um:
In Ihrer klinischen Studie konnten Sie zeigen, dass eine alleinige bukkale Infiltration in nur 50% aller Fälle eine profunde pulpale Anästhesie bewirkt. Erst die Kombination mit einer zusätzlichen lingualen Applikation führte zu einer hohen Erfolgsquote (92%).
Diese Ergebnisse waren für mich sehr überzeugend und meine daraufhin gesammelten klinischen Erfahrungen seit Einführung dieser „Doppel-Anästhesie“ decken sich mit denen von Meechan&Ledvinka. Daher erfolgt bei Unterkiefer-Inzisivi-Behandlungen immer eine bukkale und linguale Anästhesie als vertrauensbildende Maßnahmen in der Endodontologie.
Sollten Sie das Fazit der “Meechan&Ledvinka-Studie” bisher nicht anwenden, so hätte dieses in meinen Augen mehr als eine „Chance“ verdient. Ich bin mir sicher, Ihre Patienten werden es Ihnen danken…
Der Umstand, dass diese Zahngruppe besondere Anordnungen der Kanalsysteme für interessierte Endodontologen bereit hält, hat sich hier auf Wurzelspitze bereits in einer eigenen Kategorie niedergeschlagen.
Die Aufgabelung in 2 distale Kanalsysteme war bereits im präoperativen Röntgenbild zu erkennen. Mesial „verschwindet“ der Kanalhohlraum in der unteren Wurzelhälfte. Ein Hinweis auf eine dort gelegene Aufgabelung. Zudem zeigt sich distal der mesialen Wurzel eine bandförmige Erweiterung des Parodontalspaltes im Furkationsbereich.
Nach Präparation des schmalen Isthmusbereiches zwischen MB und ML konnte recht schnell ein Middle-Mesial vermutet werden. Das vorsichtige Verfolgen der kleinen Hohlraumstruktur legte in der Folge eine Aufgabelung der eher seltenen Art frei. In Richtung der Funktion gab es einen dort endenden großen Seitenkanal.
MM und MB konfluierten. Die übrigen Kanalsysteme wiesen eigenständige Foramina auf. Alles scheint möglich bei unteren Molaren.
Wir haben uns, wie die meisten Kommentatoren auch für ein DVT entschieden. In diesem Fall sind zwei Screenshots aus dem DVT entscheidend. Anbei stelle ich Ihnen diese zwei Aufnahmen zur Kommentierung frei.
Es stehen jetzt einige klinische Befunde im Raum und es wurde ein DVT angefertigt.
Wie wäre das weitere Vorgehen?
Klinische Befunde:
Zahn 24
Sensibilität positiv (Zeitnahe Reaktion auf Kalt innhalb von 2 Sekunden.)
Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, kein Palpationsschmerz.
Zahn 25
Sensibilität negativ,
Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, kein Palpationsschmerz.
Zahn 26
Sensibilität positiv (Zeitnahe Reaktion auf Kalt innhalb von 2 Sekunden.)
Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, kein Palpationsschmerz.
Im DVT ohne pathologischen Befund.
Gut ein Jahr ist es her, dass ich über diesen Fall berichtet habe.
Montag früh dieser Woche rief der Patient erneut an, und bat um einen raschen Behandlungstermin Während seines gerade beendeten Urlaubs hatte er starke Schmerzen im linken Oberkieferseitenzahn-Bereich bekommen. Die Notfallbehandlung (Trepanation und „Instrumentation“ des Zahnes, medikamentöse Einlage und provisorischer Verschluss der Zugangskavität) erfolgte am Urlaubsort (Südafrika). Diese Massnahmen führten zunächst zu einer Verbesserung des Beschwerdebildes. Wenige Tage später stellten sich jedoch erneut erhebliche Probleme ein, weswegen der Patient seine Zahnärztin aufsuchen musste…
dort wurde der Zahn nach „Spülung“ der Wurzelkanäle mit einer Einlage versehen und mittels Watte „verschlossen“.
Ausgangssituation Zahn 25 mit apikaler Parodontitis bei alio loco begonnener Wurzelkanalbehandlung und „offen“ gelassenen Zahn
Intrakoronal stellte sich die Situation so dar:
Zugangskavität vor und nach Darstellung der Kanaleingänge und des Pulpakammerbodens
Obgleich der Zahn aufgrund der Ausgangsdiagnose (Nekrose und apikale Parodontitis) eine (etwas) schlechtere Prognose aufweist als der von uns behandelte Molar sind wir guter Dinge, dass sich durch die Schaffung einer korrekten Zugangskavität mit nachfolgender chemo-mechanischen Reinigung der Kanalsysteme eine Ausheilung der Osteolyse erzielen lassen wird.
Die besonderen Begleitumstände dieses Behandlungsfalles wurden hier bereits näher erläutert.
Nun die Bilder der durchgeführten Behandlung der Zähne 36 und 46. Beide Zähne weisen eine Radix entomolaris sowie eine c-förmige Anordnung der restlichen Kanalsysteme auf. Aufgrund der atypischen Kronenform und der bereits erfolgten kariösen Zerstörung war bereits der präendodontische Aufbau und das Anlegen des Kofferdams eine Herausforderung. Hinzu kam, dass die Mundöffnung eher als klein zu bezeichnen war, was sich in den zum Teil nur als „Ausschnitt-Fotografie“ zu bezeichnenden klinischen Bildern widerspiegelt.
Der weitaus anspruchsvollere Zahn war der 46. Das in der Radix entomolaris befindlich Kanalsystem zweigte erst am Boden eines gemeinsamen Isthmus mit dem distobukkal gelegenen Kanalsystem ab. Dies führte zu einer gewissen Irritation, da es bei der initialen Aufbereitung und Irrigation zu einem Austausch der Spülflüssigkeit zwischen allen Kanalsystemen kam, was mit dem Wissen aus dem DVT nicht möglich sein konnte.
Da der 36 der erste Zahn und damit der Einstieg in die Behandlung war (ich war froh bei der jungen Patientin die Leitungsanästhesie und die Kofferdam -Applikation gut über die Bühne bekommen zu haben) wird hier in einer letzten Sitzung der adhäsive Aufbau (distal ist noch ein Zementverschluss) „nachgeliefert“.
In der Hoffnung, dass diese beiden Zähne erhalten werden können und als Bausteine für eine definitive Restauration bzw. Rehabilitation dienen können.
Vor längerer Zeit lieferte dieser Beitrag einige Hintergrundinformationen zum Thema horizontale Wurzel-Fraktur. Dort war u.a. zu lesen, dass der Altersgipfel dieser traumatischen Zahnverletzung in der Regel zwischen dem 11. und 20. Lebensjahr liegt.
Was natürlich nicht ausschliesst, dass auch „jüngere“ Zähne betroffen sein können. So wie bei der (zum Unfallzeitpunkt) 8-jährigen Filippa. Das junge Mädchen war beim Spielen frontal gegen eine Glasscheibe gelaufen und hatte sich eine Verletzung an Zahn 21 zugezogen. Wie die Diagnose-Aufnahme zeigte erlitt sie eine Wurzelfraktur im mittleren Drittel.
Horizontale Wurzelfraktur bei einer 8-jährigen Patientin nach Frontzahntrauma
Zum Erstuntersuchungszeitpunkt war die Sensibilität des betroffenen Zahnes positiv. Gemäß der internationalen Richtlinien nach Frontzahntrauma erfolgte daraufhin eine 4-wöchige Schienung mit Nachkontrollen in den folgenden Wochen und Monaten.
Bereits acht Wochen später deutete nur noch sehr wenig auf das erlittene Trauma hin.
Radiologische Nachkontrolle 8 Wochen nach Trauma
Noch erfreulicher ist die Situation neun Monate nach dem Unfall zu bewerten.
Recall 9 Monate nach Zahnunfall mit ehemals erlittener Wurzelfraktur
Das Wurzelwachstum schreitet weiter voran und der (ehemalige) Frakturspalt ist in meinen Augen nur noch zu erahnen.
Ein tolles Comeback nach horizontaler Wurzelfraktur, bei dem das nicht abgeschlossene Wurzelwachstum und das vorhandene Regenerationspotential hierfür wohl hauptverantwortlich zeichnen.
Die Überschrift sagt eigentlich schon alles. Es wäre sicher keine falsche Therapieoption gewesen, den Zahn zu entfernen. Andererseits zeigt das Zwischenergebnis nach etwas mehr als 2 Jahren, zu welchen Dingen die Natur in der Lage ist, wenn wir sie entsprechend unterstützen.
Nach zweimaliger WSR und während der laufenden Multiband-Behandlung stellte sich der Patient vor etwas mehr als 2 Jahren bei mir vor. Neben der bereits im 2D-Röntgenbild beeindruckend erscheinenden periapikalen Lyse imponierte die palatinal gelegene aktive Fistel.
Da der Zahn klinisch keine erhöhten Sondierungstiefen aufwies, wurde mit dem Patienten vereinbart die Machbarkeit durch die Erstellung eines DVT zu beurteilen. Dabei war insbesondere zu klären, ob die potentiell kontaminierten retrograden Füllmaterialien auf orthogradem Weg zu entfernen wären.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Bereits in der zweiten Sitzung war die Fistelung verschlossen und die Obturation erfolgte nach Anlegen eines Widerlagers aus Kollagen mit MTA.
Heute dann, 26 Monate postoperativ, das mehr als erfreuliche Recall.
Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,
gerne möchte ich Ihnen den vorliegenden Fall vorstellen und Ihre Meinungen dazu hören.
Die Patientin stellte sich in unserer Praxis mit einer Füllungsfraktur am Zahn 25 vor. Dieser wurde wenige Monate (wahrscheinlich 2 Monate, laut Patientin) zuvor wurzelbehandelt.
Das Röntgenbild zeigte eine homogene Wurzelfüllung. Die Patientin gab an, daß es latent immer mal (alle 3-4 Wochen) ein ganz geringes nicht auf einen Zahn zuzuordnendes Schmerzgefühl gibt. Der Zahn zeigte keine erhöhten Sondierungstiefen, keine Reaktion auf horizontale oder vertikale Perkussion. Der Lockerungsgrad beträgt 0. Die Palpation vestibulär und palatinal zeigte keinen pathologischen Befund. Der Zahn wurde von uns mit einer Kunststofffüllung aufgebaut. Die Wurzelfüllung erschien im klinischen Bild als Einstiftwurzelfüllung in zwei Kanälen mit Sealer intakt. Die prothetische Therapie mit einer Krone erschien uns fraglich ohne Abklärung der angegebenen Symptome. Wir rieten zu einer Wiedervorstellung nach 6 Monaten.
Nach 12 Monaten und Füllungstherapie am Zahn 26 erfolgte eine weitere Röntgenkontrolle. Die angegebenen Beschwerden waren nach wie vor vorhanden. Die Abstände waren etwas größer geworden. Die Patientin gab diese allerdings nun als störend und auf Dauer nicht akzeptierbar an.
Die Zähne 24 und 26 zeigten eine zeitnahe Reaktion auf den Kältetest. 24 ca. 2 Sekunden später.
Was würden Sie tun?
Weiterhin aggressives Abwarten?
Revision der Wurzelbehandlung am Zahn 25?
Erweiterte Röntgendiagnostik – DVT?
Gut zwei Jahre ist es her, dass ich diesen Beitrag auf WURZELSPITZE veröffentlicht habe. Gestern kam der Patient wegen der Behandlung eines anderen Zahnes zu uns in die Praxis. Wir haben die Gelegenheit genutzt, um Zahn 42 klinisch und radiologisch nachzukontrollieren. Neben den klinisch unauffälligen (bzw. unveränderten) Befunden gab auch die Einzelzahnaufnahme Anlass zur Freude.
Recall nach endodontischer Behandlung eines UK-Frontzahnes mit zwei separat verlaufenden Kanalsystemen
Dies wird insbesondere deutlich, wenn man den Verlauf nochmals nebeneinander stellt.
Das präoperativ angefertigte Einzelbild liess bereits eine enge räumliche Beziehung der periapikalen Läsion zum N. alveolaris inferior vermuten. Um unerwünschte Ereignisse bei der chemo-mechanischen Aufbereitung zu vermeiden und die Vorgehensweise optimal auf die anatomische Situation abstimmen zu können, war hier die dreidimensionale präoperative Röntgendiagnostik von großem Wert.
MB und ML konfluierten ca. 1,5 mm vor dem gemeinsamen Foramen. Alle eingesetzten Spülkanülen wurden auf AL minus 1 mm abgemessen. Der Tug-Back wurde durch Beschneiden der Guttapercha-Points etwas stärker „eingestellt“ als üblich.
Die zweizeitig durchgeführte Behandlung hat angesichts der bereits nach 6 Monaten deutlich vorangeschrittenen knöchernen Regeneration gute Aussichten schon bei der 1-Jahres-Kontrolle als erfolgreich bewertet zu werden.
So langsam wird es schwierig die Fälle von Wurzelspitze im Auge zu behalten und die aktuellen Recalls hier einzustellen.
Heute nun ein Fall über den schon hier und hier berichtet wurde. Im letzten Recalltermin mussten wir nach unserer Meinung feststellen, daß keine Heilungstendenz erkennbar ist. Nun nach knapp 2 Jahren kann eine deutliche Heilungstendenz beobachtet werden.
Es gibt (diverse) Maßnahmen die man als Zahnmediziner vor, während und nach einer (endodontischen) Behandlung ergreifen kann, dass sich Patienten maximal „wohl und gut betreut fühlen“ und somit Vertrauen in die Behandlung (inkl. behandelnden Zahnarzt/Zahnärztin) fassen.
Befragt man Patienten dazu, was Ihnen bei der Wahl des Zahnarztes „ihres Vertrauens“ besonders wichtig ist, so spielen die Themen schmerzfreie/arme Behandlung und Injektion eine zentrale Rolle. Dies wurde u.a. in der Veröffentlichung von Jennifer de St. Georges 2004 eindrucksvoll belegt.
10 Gründe wonach Patienten ihren Zahnarzt auswählen – nach J. de St. Georges (2004)
Auf Nachfrage bei Patienten, welche „Spritze“ beim Zahnarzt als besonders unangenehm empfunden wird nimmt die palatinale Anästhesie einen „Spitzenplatz“ in der Schmerzhaftigkeit ein.
Macht es also „Sinn“ daher auf diese Anästhesie bei der Behandlung eines mehrwurzligen Oberkieferzahnes (insbesondere eines Molaren) zu verzichten?
Laut Maladem SF (Handbook of Local Anesthesia, 2013) „reicht“ bei ca. 30% aller behandelten Patienten eine alleinige vestibuläre Infiltration nicht aus, um auch palatinal eine profunde Anästhesie während der (endodontischen) Therapie zu erzielen. Aus diesem Grund erfolgt bei uns bei mehrwurzligen Zähnen (quasi immer) eine bukkale und palatinale Injektion.
Oberkiefer-Molar vor endodontischer Behandlung bei irr. Pulpitis
Um diese jedoch so angenehm wie möglich zu gestallten bediene ich mich eines kleines Tricks. Vor der eigentlichen palatinalen Injektion nutze ich die Rückseite des Spiegelgriffes oder der Sonde, um an der gewünschten (späteren) Einstichstelle eine Druckanästhesie zu erzielen. Die in der Regel nach ca. 15-30s kurzfristig ischämisch werdende Gingiva ist ein guter Indikator für den gewünschten „Effekt“.
reversible Druckanästhesie palatinal vor Lokalanästhesie-Injektion
Nun kann unter Aufrechterhaltung des Griffdruckes die _langsame_ Injektion erfolgen, ohne, dass der Patient die sonst geäusserten Missempfindungen bzw. Schmerzen verspürt.
Palatinale Injektion mittels Citoject bei vorhandener reversibler Druckanästhesie durch Spiegelgriffdruck
Sollten Sie diesen „Trick“ bisher nicht anwenden, so hätte dieser in meinen Augen einmal eine Chance verdient.
Ich bin mir sicher, Ihre Patienten werden es Ihnen danken…
von Ronald Wecker Konfluierende Kanalsysteme sind in der mesialen Wurzel unterer Moralen besonders häufig anzutreffen. Oft mündet dabei ein Kanal etwas stumpfwinkeliger in den anderen, sodass es einfacher ist, den gemeinsamen apikalen Kanalabschnitt aus der Richtung zu erweiteren, aus der das Instrument krümmungsärmer nach unten „läuft“. Liegt die Konfluation ca. 2 mm oder auch weiter vom Formen entfernt, erscheint es mir als Vorteil, 2 warme Obturationstechniken miteinander zu kombinieren. Zunächst wird der Masterpoint in das Kanalsystem eingesetzt, welches „einfacher“ nach apikal verläuft. Mit dem Masterpoint des zweiten der konfluierenden Kanäle wird anschliessend nur etwas Sealer in diesen Kanal eingebracht. Anschliessend erfolgt in diesem Kanal die Obturation in Squirting-Technik bis zur Konfluation. Dort wartet bereits der eingebrachte Masterpoint und verhindert eine Überextension der erwärmten Guttapercha. Der Wurzelfüllung im zweiten Kanal (Masterpoint eingebracht) erfolgt dann in modifizierter Schilder-Technik. Bei diesem Vorgehen können die Konfluationsbereiche vorhersagbar gefüllt werden.
Die Vorgeschichte zu diesem Fall können Sie hier und hier nachlesen.
In der angefertigten Panaoramaaufnahme nach Implantation ist kein Verdacht auf weitere Resorptionen zu erkennen. Die Ursache sehen wir in der traumatischen Verletzung der Frontzähne im Oberkiefer.
Im 2 Jahresrecall zeigt sich der Zahn 23 mit positiver Sensibilität. Die externe Resorption am Zahn 23 wurde nach mikrochirurgischer Zugangsgestaltung adhäsiv mit Kunststoff versorgt.
Der Abschluss dieser Behandlung ist mittlerweile schon einige Zeit her und datiert vom November 2013. Vor einigen Tagen erfolgte aus aktuellem Anlass ein Recall. Der Patient berichtet von moderaten Beschwerden Regio 25. Klinisch zeigte sich (insbesondere) mesio-approximal eine erhöhte Taschensondierung von 5-6 mm mit Blutung auf Sondierung. Pusentleerung konnte nicht festgestellt werden.
Das Röntgenbild gibt zusätzlich nicht viel Anlass zur Hoffnung.
Ich habe dem Patienten empfohlen als nächstes die Einschätzung der Situation durch einen Implantologen zu erbitten.
Im schlechtesten Fall scheint dem Implantat das selbe Schicksal zu „blühen“ wie dem, in diesem Fall. Ich werde berichten, wie es mit der Region 24/25 weitergeht…
Für traumatisch geschädigte Zähne mit einem noch nicht abgeschlossenen Wurzelwachstum stehen seit einiger Zeit Verfahren zur Verfügung, die unter bestimmten Bedingungen ein Wiedereinsprossen vitalen Gewebes in den zuvor mit nekrotischem Pulpagewebe gefüllten Kanalhohlraum und in der Folge ein Voranschreiten des Wurzellängen und -dickenwachstums ermöglichen können.
Die anfangs gehegte Hoffnung, dass es sich dabei um Pulpagewebe handeln kann, wird allerdings durch die Mehrzahl der zur Verfügung stehenden Studien in Frage gestellt. Dies schlägt sich mittlerweile auch in der Terminologie nieder. Statt von „Regeneration“ wird mittlerweile der Begriff der „Revitalisierung“ favorisiert.
Auch auf Wurzelspitze wurde hier, hier, hier, hier, hier und hier von diesen Behandlungsmöglichkeiten berichtet.
Die vom Autor selbst betreuten Fälle zeigen dabei, dass das primäre Ziel des Wurzellängen- und dickenwachstums dabei nicht immer erreicht wird. Manchmal resultiert „nur“ ein praxistauglicher Kompromiss, der allerdings in Abhängigkeit von der Ausgangslage auch Grund zu Freude sein kann.
In diesem Fall wurde der avulsierte Zahn 21 dieser zum Unfallzeitpunkt 8-jährigen Patientin wenige Minuten nach dem Trauma reponiert und anschliessend rigide geschient. Das 3 Wochen und 6 Wochen alieno loco angefertigte Einzelbild zeigt bereits deutliche Hinweise auf eine externe Resorption. Eine endodontische Therapie wurde bis dahin nicht durchgeführt.
9 Wochen nach Trauma wurde eine zweizeitige Revitalisierungstherapie durchgeführt. Die MTA Abdeckung schliesst dabei nicht rechtwinkelig mit dem induzierten Koagulum ab.
22 und 30 Monate nach der Behandlung stellte sich die Patientin jeweils mit einer geringen Perkussionsempfindlichkeit, sowie einer geringen palpatorischen Missempfindung an Zahn 21 vor. Die erstellten Einzelbilder lassen ein Einwachsen knöcherner Strukturen in den ehemaligen Kanalhohlraum vermuten. Der Klopfschall war normal, die Beweglichkeit nicht erhöht. Es gab weder Schwellungen, noch Exsudation; die Sondierungstiefen lagen im physiologischen Bereich.
Das 3 Jahre postoperativ erstellte DVT lässt keine apikale Pathologie erkennen. Der Kanalhohlraum ist mit einer knochendichten Substanz gefüllt. Im oberen Drittel kann eine zahndichte Hartsubstanz vermutet werden. In einigen Schnitten ist auch im Inneren des ehemaligen Kanalhohlraums ein Parodontalspalt zu erkennen. Die einstigen Resorptionslakunen erscheinen knöchern gefüllt.
Das angestrebte Ziel eines Voranschreitens des Wurzelwachstums wurde hier nicht erreicht. Dem zweiten Ziel, den Zahn bis hin ins implantationsfähige Alter hinein erhalten zu können, scheinen wir aber schon ein gutes Stück nahe gekommen zu sein. Ein praxistauglicher Kompromiss.
Ich hoffe, Sie erinnern sich noch an den ersten Teil unseres Fallberichtes zur Instrumentenentfernung bei einem Unterkiefer-Frontzahn.
Gut zehn Wochen nach dem ersten Behandlungstermin erfolgte nun der Abschluss der Therapie. Nach Kontrolle der Masterpoint-Passung und erneuter eingehender ultraschallaktivierter Spülung erfolgte die warm vertikale Verdichtung von Guttapercha und Sealer. Die Zugangskavität wurde dann mit einer Kompositfüllung verschlossen.
Masterpoint-Aufnahme nach Instrumentenentfernung und finaler apikaler Ausformung
Abschlussaufnahme nach Instrumentenentfernung und Obturation der Kanalsysteme
Etwas erstaunt (aber natürlich erfreut) bin ich darüber, dass bereits nach recht kurzer Zeit eine erhebliche Remission der apikalen Osteolyse erkennbar ist.
Über die präoperative Diagnostik, den Nutzen der dreidimensionalen Diagnostik sowie die besonderen Begleitumstände dieses Patientenfalles wurde hier bereits berichtet.
Nachfolgend nunmehr die Bilder der endodontischen Behandlung. Die größte Schwierigkeit bestand darin die kleine Patientin über mehr als 1,5 Stunden bei guter Laune zu halten.
Nach Darstellung der Kanaleingänge und initialer Bearbeitung des c-förmigen Anteils mit vorgebogenen Endosonore-Feilen erfolgte die weitere chemo-mechanische Aufbereitung nach Ermittlung der Arbeitslänge mit dem SAF-System.
Nur das in der Radix entomolaris befindliche Kanalsystem wurde konventionell mit rotierenden Nickel-Titan-Feilen aufbereitet. Die nur in Teilausschnitten einsehbaren Kanalstrukturen lassen die eingeschränkten interokklusalen Platzverhältnisse erahnen.
Das Recall wird einen ersten Hinweis darauf geben, ob der Zahn langfristig erhalten werden kann.
An dieser Stelle hatten wir den Fall vorgestellt.
Die Situation war klar und es gab die in der Umfrage gestellten Behandlungsoptionen.
Diese haben wir mit dem Patienten besprochen. Er wollte die Entfernung des Fragmentes ohne chirurgischen Eingriff.
Die Spitze des Fragmentes war fixiert, das Fragment war nicht verklemmt oder eingeschraubt. Eine geringe, nach lateral gerichtete Krafteinwirkung wird
das Fragment lockern und nach koronal transportieren. Sollte dies nicht gelingen wäre die chirurgische Intervention notwendig. Der Patient war mit der Behandlungsplanung einverstanden. Die Gefahr, daß das Instrument beim Entfernungsversuch nach periapikal gelangt haben wir bei dem vorgestellten Entfernungsversuch als wenig wahrscheinlich angesehen.
Die Fragmententfernung gelang, wie geplant. Die Desinfektion des Kanalsystems erfolgte mit ultraschall- und schallunterstützter Natriumhypochloritspülung.
Die Lage des Fragmentes im DVT ließ und den Verdacht einer früheren Kanaltransportation mit Perforation vermuten. Das eigentliche apikale Foramen konnten wir nicht einsehen. Wir haben uns entschlossen die Perforation und den apikalen Verschluss im mesialen Kanalsystem mit ProRoot MTA durchzuführen.
Die Schmerzen fingen in der Nacht von Donnerstag auf Freitag nach dem Fussball-Weltmeisterschaftsspiel gegen Cristiano Ronaldo et al. an. Anders als mir (insbesondere aus der Kindheit) bisher bekannte Ohrenschmerzen lag die Schmerzstelle nicht innerhalb des Ohres bzw. Gehörganges sondern schien primär die (linke) Ohrmuschel zu betreffen. Auf einer Skala von 0 -10 lag die gefühlte Intensität bei 6-7 und führte dazu, dass ich wiederholt aufwachte.
Die (stechenden) Schmerzen steigerten sich innerhalb des Freitags und schlossen nun auch das Ohrinnere mit ein. Subjektiv war das Hörvermögen nicht beeinträchtigt. Eine Erklärung für die Entstehung der Beschwerden hatte ich zu diesem Zeitpunkt nicht. Ich stellte jedoch innerhalb des Tages fest, dass Wäreeinwirkung eine sehr gute Linderung bewirkte.
Im Laufe des Samstags kam ein weiteres Hauptsymptom hinzu. Die Kopfhaut links war nun (plötzlich) extrem berührungsempfindlich, so dass zum Beispiel das Kämmen der Haare beträchtliches Missempfinden verursachte. Auch schienen die Oberkiefer-Seitenzähne im 2. Quadranten zu schmerzen. Die Ohrenschmerzen persistierten auch in dieser Zeit und konnten durch die Einnahme von Schmerzmitteln (Ibuprofen 600mg) nur für wenige Stunden reduziert werden. Die positive Wirkung von Wärmeinwirkung in der Region nahm (leider) stetig ab.
Montagfrüh fielen mir dann am Hals links (Kehlkopfbereich) erstmals rötliche Pusteln auf. Deren Anzahl steigerte sich im Laufe des Tages und zum Abend hin hatte ich einen sehr starken Verdacht, was die Ursache meiner Schmerzen in der linken Gesichtshälfte war.
Meine Verdachtsdiagnose wurde am Dienstagmorgen von der Dermatologin bestätigt:
Als Therapie wurden mir ein orales Virostatikum (Aciclovir 800mg-5x tägl.) sowie Analgetika (Ibuprofen) verschrieben. Kurzfristig stand auch eine stationäre Aufnahme mit systemischer Gabe des Aciclovirs im Raum. Ich war froh, dass diese Hiobsbotschaft aber nicht eintrat. Auch die empfohlenen Untersuchungen bei Augen- und Ohrenarzt (u.a. zum Ausschluss einer Beteiligung des Sehnerven) blieben zum Glück (!) ohne pathologische Befunde.
Bis Donnerstag verschlechterte sich mein „Erscheinungsbild“ zunehmend und ich sah aus wie ein pubertierender Jugendlicher mit Akne.
Herpes Zoster in linker Gesichtshälfte
Gut zwölf Tage nach meinen ersten Symptomen waren die grössten „Spuren“ der Herpes-Zoster-Erkankung abgeklungen. Was jedoch deutlich länger persistierte war die postherpetische Neuralgie. Eine subjektiv empfundene Mischung aus Juckreiz und starkem Sonnenbrand (Skala 8). Glücklicherweise war auch dieser Spuk einige Zeit nach dem Ende der Fussball-Weltmeisterschaft komplett verflogen. Ob der Gewinn des Fifa-Pokals damit etwas zu tun hatte halte ich für unwahrscheinlich. Geschadet hat er aber sicher nicht ;-)
Wenn ich jedoch im Vorfeld gewusst hätte, dass eine mögliche Herpes-Zoster-Impfung diese „Erfahrung“ verhindert (oder deutlich gelindert) hätte, so wäre diese Massnahme für mich definitiv in Frage gekommen. Eine solch beeinträchtigende Erkrankung (in diesem Fall nur temporär) führt einem sehr deutlich vor Augen, wie kostbar die (eigene) Gesundheit ist. Vielleicht sprechen Sie diese Thematik also bei Ihrem nächsten Hausarztbesuch an und klären, ob die Impfung für Sie in Frage kommt…
Anders als den 4. Stern kann man eine Herpes-Zoster-Erkrankung nämlich nicht wirklich „gebrauchen“.
5 Jahre nach kieferorthopädischer Behandlung stellte sich der 14-jährige Patient in unserer Praxis aufgrund einer zunehmenden Grau-Verfärbung des Zahnes 21 vor.
Anamnestisch war keine traumatische Zahnverletzung zu erheben. Allerdings konnte sich sowohl der Patient als auch die Eltern des Patienten daran erinnern, dass nach Aktivieren des herausnehmbaren kieferorthopädischen Gerätes durch den behandelnden Kieferorthopäden die bis dahin bestehende Lücke zwischen 21 und 11 bereits einen Tag später geschlossen und der Zahn deutlich verfärbt war. Zu diesem Zeitpunkt war der Patient 9 Jahre alt.
Die Verfärbung stellte sich in den folgenden Jahren mal abgeschwächter und mal deutlicher dar, bevor sie seit etwa einem halben Jahr deutlich ins Bläulich-Graue tendierte.
Klinisch zeigte sich Zahn 21 vollkommen unversehrt. Ausser einer geringen achsialen und lateralen Perkussionsempfindlichkeit lagen keine weiteren klinischen Symptome vor.
Der Zahn reagierte positiv auf Kältereiz aber deutlich verzögert auf elektrischen Reiz. Das zweidimensionale Röntgenbild lässt im mittleren und unteren Wurzeldrittel eine zahndichte hyperdense Struktur im Kanalhohlraum erkennen. Eine apikale Pathologie war nicht zu erkennen.
Um ein resorptives Geschehen mit großer Sicherheit auszuschliessen wurde ein kleinvolumiges hochauflösendes DVT angefertigt.
Auf diesem zeigt sich der mittlere Kanalquerschnitt stark obliteriert. Der Röntgenkontrast liegt im Bereich des normalen Wurzeldentins. Im horizontalen Schnitt ist in manchen Bereichen das Pulpakavum fast vollständig verschlossen. Die apikalen und koronalen Anteile des Wurzelkanalhohlraumes stellen sich genauso weit dar, wie im nicht betroffenen Zahn 11.
Eine Notwendigkeit zur endodontischen Therapie besteht zur Zeit nicht. Regelmässige Sensibilitätskontrollen sind vorgesehen. Eine Lösung des Verfärbungsproblems steht noch aus.
Selbst in die bundeseinheitliche Rechtsverordnung der GOZ hat es der falsche Begriff der „Vitalitätsprüfung“ geschafft.
Eine positive Reaktion auf Kälte- oder elektrischen Reiz wird im Allgemeinen und auch leider im Besonderen (zahnärztlich ausgebildete Kolleginnen und Kollegen) als Beweis dafür angesehen, dass die Pulpa des getesteten Zahnes vital ist.
Im Umkehrschluss werden leider immer noch traumatisch geschädigte Zähne einer endodontischen Behandlung unterzogen, die klinisch symptomlos sind, keine radiologische Pathologie aufweisen, aber nicht auf elektrischen oder Kältereiz reagieren.
In vorliegendem Behandlungsfall erlitt der Zahn 11 vor 4 Jahren eine unkomplizierte Kronenfraktur sowie eine Konkussion. Nachdem der Sensibilitätstest unmittelbar nach Trauma negativ ausfiel, konnte 4 Monate nach Trauma mittels EPT eine positive Reaktion ausgelöst werden. Auch Kältereiz erzeugte eine positive Reaktion. 4 Jahre nach dem Trauma „verschwand“ diese positive Reaktion und der Zahn zeigte eine dezente Diskolorierung ins Gelbliche.
Das angefertigte Einzelbild zeigte eine deutliche Obliteration des koronalen Pulpakavum, einen Einengung des weiteren Kanalverlaufs, sowie ein mittlerweile abgeschlossenes Wurzelwachstum. Alles Vorgänge für die es eine vitale Pulpa benötigt.
Ein schönes Beispiel, dass eine fehlende Sensibilität durchaus mit einer vitalen Pulpa einhergehen kann.
Dieser Fall war voller Überraschungen.
Der Patient wurde uns überwiesen mit einem DVT. Wir sollten abklären, ob der Zahn 26 einen behandlungsnotwendigen Befund, wie der Hauszahnarzt vermutet, aufweist.
Das mitgelieferte DVT zeigte einen pathologischen Befund am Zahn 26 mesioapikal in Form einer P. apicalis.
Auf Grund dieses Befundes sollten wir die Revision durchführen und berieten den Patienten.
Vor der endodontischen Behandlung fertigten wir ein Ausgangsbild an, da das angeforderte Bild der Überweiserpraxis stark artefaktbehaftet war. Unser Bild ließ eine Instrumentenfraktur mesioapikal vermuten. Im mitgelieferten DVT konnten wir dies nicht eindeutig erkennen.
Der Patient wurde nunmehr erneut ausführlich beraten und auf die neu hinzugekommen Risiken bei einem Fragmententfernungsversuch hingewiesen.
Nach Zugangspräparation, Kanaleingangsdarstellung, Entfernung des Wurzelfüllmaterials konnten wir das Fragment darstellen. Zu besseren Übersicht wurde der Isthmus zwischen den mesiobukkalen Kanälen auspräpariert. Das Fragment lockerte sich sofort nach leichter Ultraschallberührung und sprang auf den Pulpenboden.
Zur Sicherheit wurde eine Röntgenkontolle angefertigt.
Dort zeigte sich, daß nur ein Teil des Fragmentes entfernt wurde. Um die genaue Lage zu bestimmen wurde ein DVT angefertigt. Das Fragment lag, wie vermutet nun größtenteils periapikal.
Der Patient wurde über diesen Befund informiert und es wurde das weitere Vorgehen besprochen.
Nun unsere Frage, was wäre angesichts dieses Befundes Ihre Therapieentscheidung?
Hier ein in meinen Augen interessanter Fall, der uns seit einiger Zeit begleitet hat.
Kurz zu den Hintergründen: Aufgrund von klinischen und radiologischen Befunden wurde bei diesem 76-jährigen Patienten alio loco die (berechtigte) Notwendigkeit einer endodontischen Intervention an Zahn 35 im Sinne der Zahnerhaltung gestellt.
Leider kam es in einer sehr frühen Phase der Therapie zu einer Behandlungskomplikation im Sinne einer Perforation. Daher wurde der Patient an uns verwiesen.
Bei der Erstvorstellung im April 2014 präsentierte sich die Situation als klinisch unauffällig. Nachdem mit dem Patienten die verschiedenen Behandlungsoptionen besprochen wurden entschied sich dieser zur Fortführung der endodontischen Therapie. Im ersten Termin sollte dann eine intrakoronale Diagnostik darüber Aufschluss geben, ob weitere therapeutische Maßnahmen im Sinne der Zahnerhalt erfolgsversprechend wären.
Leider kam es aus persönlichen Gründen des Patienten erst gut 4 (!) Monate später zu einer Behandlung bei uns. Zu diesem Zeitpunkt imponierte nun ein zwischen 33 und 34 gelegenes Fistelmaul. Zur näheren Klärung der Ursache fertigten wir ein Röntgenbild mit Guttaperchastift im Fistelgang an. Dieses verdeutlichte abermals, dass die alleinige klinische Position der Fistel (ggf.) wenig über den Ursprung der Ursache aussagt.
Intrakoronal stellte sich die Situation des Zahnes 35 wie folgt dar:
Klinisch und radiologisch kamen wir zu dem Urteil, dass es sich um eine (knapp) intraalveolär gelegene Perforation handelte. Aus diesem Grund wurde diese nach eingehender Desinfektion mit MTA (Fa.Angelus) abgedeckt. Eine darüber geschichtete Kompositfüllung sollte ferner verhindern, dass der (mühevoll) platzierte Verschluss während der weiteren Therapie wieder (versehentlich) verletzt wird.
Das weiter distal gelegene Kanalsystem konnte in der weiteren Folge recht schnell aufgefunden und chemo-mechanisch gereinigt werden. Die dann angefertigte Masterpointaufnahme kontrollierte den MTA Verschluss sowie die bestimmte Arbeitslänge inklusive Passung des Guttapercha-Meisterstiftes (ISO 35).
Gut drei Wochen später stellte sich der Patient nun gestern zum Abschluss der Behandlung erneut vor. Bei Beschwerdefreiheit und geschlossener Fistel (nach Ca(OH)2-Einlage) erfolgte daher der Verschluss des Kanalsystems mittels warm vertikal verdichteter Guttapercha und Sealer. Die Zugangskavität wurde mittels intrakanalär verankerter Kompositrestauration versorgt.
Es scheint als wäre es gelungen der komplexen (apikalen) Anatomie dieses Zahnes gerecht geworden zu sein.
Zukünftige („langfristige“) Kontrollen müssen die Nachhaltigkeit der Behandlung dieses kompromittierten Zahnes jedoch erst noch belegen…
Fragmente können an den verschiedensten Bereichen lokalisiert sein. In dem hier vorliegenden Fall war ein DVT notwendig um die Lage zu bestimmen und möglichst substanzschonend die Entfernung des Fragmentes zu erreichen.
Das Fragment befand sich in diesem Fall im zweiten mesiobukkalen Kanal. Der mesiobukkal erste Kanal war nicht dargestellt und instrumentiert, da die Zugangskavität den Kanaleingang nicht erfasste. Zusätzlich ließ sich noch ein dritter mesiobukkaler Kanal finden.
Montag war unser erster Behandlungstag nach der WURZELSPITZE Sommerpause.
Es ging gleich wieder ordentlich „rund“ bei uns und es war eine Menge geboten:
– Revisionsbehandlung bei wiederauftretenden Beschwerden trotz multipler Vorbehandungen
Zahn 16: Wiederauftretende Beschwerden bei Zustand nach alio loco durchgeführter Wurzelkanalbehandlung und nachfolgender Wurzelspitzenresektion inkl. retrogradem Verschluss bukkal mittels Amalgam; apikale Parodontitis mesio-bukkal; Karies 25 distal, 26 mesial
– Beratung hinsichtlich möglicher Erhaltungswürdigkeit eines bereits endodontisch behandelten Zahnes 37 mit rekurrierenden Beschwerden
Zahn 37: Zustand nach zweimaliger endodontischer Behandlung (zuletzt vor 2,5a) und wiederauftretenden Schmerzen
– Kanalsuche und Präparation von vier Kanalsystemen bei massiver Obliteration
Ausgangssituation: Zustand nach alio loco begonnener Behandlung mit Abbruch der Therapie bei mangelnder Darstellbarkeit aller Kanalsysteme
Dokumentation der Orifiziendarstellung disto-bukkal
– Therapie einer iatrogenen Perforation bei Trepanationsversuch
Radiologische Ausgangssituation Zahn 36: Zustand nach Pulpakammerbodenperforation während der Suche nach „fehlendem“ mesio-lingualem Kanalsystem; insuffiziente Restauration distal
– Weiterbehandlung zweier Überweiser nach alio loco begonnenen endodontischen Behandlungen (Zahn 45 bzw. 16 und 17)
Ausgangssituation Zahn 45: Zustand nach alio loco begonnener Behandlung und persistierenden Beschwerden;radiologisch imponiert eine insuffiziente Restauration distal mit Sekundärkaries sowie ungewollt extraradikulär verbrachtes Ca(OH)2; Karies 46 distal
Ausgangssituation Zähne 16 und 17: Pulpitische Beschwerden nach Kariesexkavation&Aufbaufüllungen mit nachfolgenden Hohlkehl-Präparationen
Vor fast einem Jahr wurde die Initialbehandlung des nachfolgenden Behandlungsfalles hier beschrieben.
Neben der endodontischen Behandlung des avulsierten 11 musste auch Zahn 12 drei Wochen nach dem Trauma aufgrund einer Pulpanekrose endodontisch versorgt werden.
11 Monate nach dem Trauma stellt sich die Situation wie folgt dar:
Die Zähne 22, 21 und13, sowie alle Unterkieferfrontzähne reagieren positiv, nicht reizüberdauernd und rasch auf einen Kältereiz. Klinisch weist 11 bereits seit 4 Wochen nach dem Trauma einen ankylotischen, metallischen Klopfschall auf.
Die periapikale Situation an den Zähnen 11 und 12 erscheint im DVT unauffällig, wohingegen das 2D-Bild Raum für Spekulationen lässt (apikale Resorption an 12 ?, fortschreitende knöcherne Ersatzresorption an Zahn 11?).
Ob die Ersatzresorption transienten Charakter hat werden die nachfolgenden Kontrollen ergeben.
Eine Brücke sollte erneuert werden. Der HZA hat die Behandlung begonnen und kam nicht weiter. Der Patientin wurden zwei Möglichkeiten zur Behandlungsfortführung angeboten. Sie konnte zwischen WSR (Wurzelspitzenresektion) und endodontischer Behandlung bei uns wählen. Der WSR Termin war bereits ausgemacht. Trotzdem wollte sie noch uns als Zweitmeinung hören.
Wir waren optimistisch den Fall besser ohne chirurgische Intervention lösen zu können. Spannend war die Darstellung der Aufzweigung. Dank des angefertigten DVT konnte dies dann auch reibungslos erfolgen. Ohne dieser Röntgeninformationen wären Kanalstrukturen sehr wahrscheinlich unentdeckt und damit unbehandelt geblieben.
Die Aufbereitung gelang in diesem Fall mit Profile (15.04, 20.02 – 35.04) und Mtwo (15.05 ) und unter SAF-Einsatz.
In nachfolgend dargestellten Behandlungsfall lautete meine erste Empfehlung nach eingehender klinischer und radiologischer Diagnostik wie folgt:
Entfernung Zahn 37 mit anschliessender implantologischen Versorgung und orthograde Revision Zahn 36. Mit ein Grund dafür war, dass die Situation so bereits seit 3 Jahren bestanden haben soll und ich die Möglichkeit einer extraradikulären Infektion an 37 als deutlich erhöht eingeschätzt hatte. Der einzige klinische Pluspunkt war das Fehlen von erhöhten Sondierungstiefen. Ansonsten hatte der 37 alle Merkmale eines Zahnes, der die Erfolgsstatistik in den Keller ziehen wird.
Dass ich dennoch die endodontische Behandlung „gewagt“ hatte war im Umstand begründet, dass für den Patienten eine Zahnentfernung mit der Gefahr einer bis zur implantologischen Versorgung andauernden Arbeitsunfähigkeit einhergegangen wäre:
Er ist Mitglied eines bekannten Symphonieorchesters und spielt ein Blasinstrument, bei dem Ansatz und Druckaufbau nur mit vollständiger Zahnreihe möglich ist.
Die Behandlung erfolgte für jeden der beiden Zähne zweizeitig. In beiden Fällen war die bestehende Kompositrestauration massiv undicht. In beiden Zähnen war das Pulpakammerdach nicht entfernt worden; die Obturationsmassen waren deutlich kontaminiert. Zudem wies 37 einen fast bis apikal hinab reichenden Isthmus auf, der mittels vorgebogener Endosonore-Feilen „instrumentiert“ werden konnte. Genügend Gründe also für die deutliche apikale Aufhellung.
Das während der Liegedauer der medikamentösen Einlage aus 37 ausgetretene CaOH2 schmälert die radiologische Ästhetik ein wenig. Angesichts des bisherigen Heilungsverlaufs, bin ich aber zuversichtlich, dass der Patient damit gut leben kann.
Ich jedenfalls bin mit dem bisherigen Ergebnis sehr zufrieden und hoffe, den weiteren Verlauf verfolgen zu können.
An dieser Stelle haben wir bereits über den Fall berichtet.
Nach intensiver Beratung mit dem Patienten haben wir uns für den Erhaltungsversuch entschieden. Ein weiterer chirurgischer Eingriff war unerwünscht. Die Situation war in Anbetracht der Ausgangssituation mit dem Trauma und der angegebenen Therapie nicht optimal. Trotzdem sollte der Versuch zum Erhalt beider Frontzähne durchgeführt werden.
Die Entfernung des Wurzelfüllmaterials gelang an beiden Zähnen, das retrograde Verschlussmaterial konnte nach Teilung nahezu vollständig entfernt werden.
Das apikale Neoforamen am Zahn 22 war umfänglich nur schwer zu ermitteln.
(A tactile method for canal length determination in teeth with open apices
A. ElAyouti, E. Dima & C. Loest
Department of Conservative Dentistry and Endodontology, University of Tübingen
International Endodontic Journal, 42, 1090–1095, 2009)
Ohne ein orthograd eingebrachtes Kollagenwiderlager war der Verschluss mit MTA nicht möglich. Den Gegendruck des Widerlagers haben wir genutzt um das MTA apikal etwas überdimensioniert zu platzieren. Davon versprachen wir uns einen dichten Verschluss des Neoforamens.
Anbei klinische Bilder und Röntgenbilder des Falles.
Endodontische Behandlungen unterer Frontzähnen zählen bei uns eher zu den Ausnahmen. Gleichwohl sind diese gerne für gewisse „Überraschungen“ gut. So wie hier in der Vergangenheit beschreiben.
Nachfolgend unserer jüngster Fall. Bei der 71-jährigen Patientin wurde alio loco eine endodontische Behandlung aufgrund einer akuten apikalen Parodontitis eingeleitet. Leider kam es in einer frühen Phase der Behandlung zu Komplikationen. Das Röntgenbild zeigt das Fragment einer Hedström-Feile sowie ein zweites weiter koronal gelegenes dünnes Instrument unklarer Art.
Unterkiefer-Frontzahn mit zwei Intrumentenfragmenten
Nach eingehender Aufklärung der Patientin über die verschiedenen Behandlungsoptionen entschieden wir uns für den Versuch der Fragmententfernung mit nachfolgender chemo-mechanischer Reinigung der Kanalsysteme. Anhand der radiologisch erkennbaren Lage des „großen“ Fragmentes (nicht mittige Position in der Wurzel) ging ich im Vorfeld von zwei Kanalsystemen aus. Sollte es sich ferner um konfluierende Systeme handeln könnte dies einen positiven Einfluss auf die Entfernbarkeit des Fragmentes haben, da somit mehr Präparations-Spielraum bei der Freilegung gegeben wäre.
Intraoral wurde schnell klar, dass zunächst die Zugangskavität in bukko-oraler Richtung modifiziert werden musste:
Zugangskavität:unzureichende Dimensionierung bei suboptimaler Position
Nach dieser Modifikation konnte das erste kleine Fragment bereits kurze Zeit später entfernt werden.
Erstes Fragment nach Entfernung
Die weitere intrakoronale bzw. intrakanaläre Inspektion bestätigte das Vorhandensein eines zweiten (lingual gelegenen) Kanalsystems.
Micro-Opener in lingualem Kanaleingang
Nach weiterer Darstellung und initialer lingualer Instrumentation wurde von uns eine Messaufnahme angefertigt. Diese lässt eine Konfluation der beiden Kanalsysteme vermuten.
Messaufnahme nach Darstellung des lingualen Kanalsystems;radiologisch besteht der Verdacht einer Konfluation der Kanalsysteme
Nach vollständiger Instrumentation des lingualen Kanals (CAVE ! :Erhöhte Vorsicht zur Vermeidung einer weiteren Instrumentenfraktur durch bukkal gelegenes Fragment, welches mit lingual eingesetzten Aufbereitungsinstrumenten „konkurrieren“ kann!) gelang es in der weiteren Folge auch das Feilenfragment zu lockern und zu entfernen.
Entferntes Fragment einer Hedström-Feile (ISO 025)
Im zweiten Teil des Beitrages stellen wir Ihnen die weitere Behandlungsabfolge und den Therapieabschluss vor…
Über den Fall haben wir bereits hier und hier berichtet.
Dank der 3 dimensionalen Röntgendarstellung fand die Behandlung geplant und ohne unerwartete Überraschungen statt. Was uns nicht ganz gelang war das DVT optimal für eine möglichst substanzschonenede Zugangsgestaltung anzuwenden.
Auf Grund der Krümmung des Zahnes opferten wir etwas mehr Substanz als geplant. Neben dem Isthmus mussten wir etwas an der mesialen Wurzelkanalwand mit Ultraschall präparieren um das apikale Neoforamen einsehen zu können.
Die Fistel verschwand nach der ersten Sitzung.
Die Therapie haben wir versucht in den Bildern darzustellen.
… liegen auch in der Endodontie oftmals dicht beieinander.
Einen Teil der zu erwartenden Schwierigkeiten lässt bereits der intensive Blick auf das präoperative Röntgenbild vermute. Der in der distalen Wurzel zu erkennende Kanalhohlraum „verschwindet“ im apikalen Drittel. MB und ML konfluieren im Beginn des unteren Wurzeldrittels.
Klinisch erschien der distale Kanal bis weit nach apikal stark schlitzförmig und erst nach Austasten mit einer stark nach distal vorgebogenen Handfeile der Größe ISO 008 konnte die Durchgängigkeit des Kanalsystems endometrisch verifiziert werden. Die maschinelle Aufbereitung wurde mit vorgebogenen Hyflex-Instrumenten durchgeführt. Umso größer war das Erstaunen, als die Masterpointaufnahme einen nach mesial abweichenden Guttaperchastift erkennen liess.
Neben dem Licht des Füllens der distalen Kanalanatomie lag der Schatten dieses Behandlungsfalles in der Aufbereitung des MB.
Das Orifizium des ML war problemlos aufzufinden und der Kanal bis nach apikal aufzubereiten. Ganz anders der MB. Die im Mikroskop zu erkennende Kanaleingangsstruktur entpuppte sich nach initialer Erweiterung endometrisch als lupenreine Via falsa. Erst nach Einschalten des Behandlergehirns wurde die an der bukkalen Wand befindliche Kompositrestauration wahrgenommen, die als Ursache für eine entsprechende Obliteration des Pulpahohlraums angesehen werden kann. Nach Extension der Zugangskavität nach bukkal und Entfernung von Tertiärdentin mittels Munce-Instrumenten konnte der sehr kleine Kanaleingang relativ weit unter Pulpakammerbodenniveau freigelegt werden.
Die Obturation der Via falsa erfolgte mit einem individuell angeformten Guttaperchastift. D und MB wurden in Squirtingtechnik, ML in modifizierter Schilder-Technik gefüllt.
Der Patient wurde überwiesen. Eine persistierende Fistel am Zahn 22 war die Ursache.
Zuvor wurde eine WSR mit retrograder Füllung durchgeführt, da ein chronischer apikaler Abszess aufgehend von 22 bestand. Dies geschah in einem Schüleraustauschjahr in Norwegen.
Ursache des Geschehens war ein Unfall mit der Avulsion der Zähne 22 und 21, sowie der Luxation des Zahnes 11. Die Behandlung erfolgte in einer kieferchirurgischen Ambulanz einer Universitätsklinik. Auf die einzelnen Behandlungen kann ich nicht eingehen, da diese unbekannt sind. Den Therapieabschluss bildete offensichtlich die Resektion der Zähne 21,22 und zuvor die endodontische Behandlung der Zähne 11,21,22.
Nach unserer Anamnese war die Lagerung der Zähne nach dem Unfall nicht optimal, zur Dauer der extraoralen Lagerung konnten keine verlässlichen Angaben gemacht werden.
Die Zähne 11,21,22,23 zeigen derzeit einen normalen Klopfschall, keine Lockerungsgrade, keine erhöhten Sondierungstiefen und keine Perkussionsempfindlichkeit. 23 zeigt eine Reaktion auf Kälte.
Kritisch zu Sehen ist die klinischen Situation unter der die letzte WSR erfolgte. Der Zahn 22 war mit einer insuffizienten Zementfüllung versorgt war. Am Rande der Füllung imponierte ein Teil der Guttapercha der Wurzelfüllung.
Die Behandlung ist geplant und wir werden hier weiter über den Fall berichten. Wir haben noch etwas Hoffnung die Zähne zu erhalten. Der Patient ist 19 Jahre alt.
Neben der Remission der apikalen Aufhellung scheint es zusätzlich noch zu einer geringfügigen Dickenzunahme des apikalen Wurzelbereichs gekommen zu sein. Ferner fällt auf, dass sich auch bei dem „gesunden“ Zahn 21 in den 6 Monaten keine signifikante Zunahme des Wurzelwachstums verzeichnen lässt. Unter anderem aus diesem Grund haben wir uns gemeinsam mit Patient und Eltern auf eine abwartende Haltung geeinigt…
3 Jahre nach Wurzelspitzenresektion stellte sich die Patientin mit folgender Situation vor.
Seither rezidivierende Aufbissbeschwerden. Klinisch zeigt sich 36 mässig achsial und lateral perkussionsempfindlich. Im Bereich der medialen Wurzel besteht zudem eine palpatorische Druckdolenz.
Die Krone an 37 ist erneuerungsbedürftig, die Lücke 35 soll implantologisch versorgt werden.
Bei aller Ähnlichkeit zum damaligen Fall kann ich nicht sagen, ob die selbe Person die endodontische Behandlung durchgeführt hat…was ich aber festhalten kann ist, dass sich unser Procedere nicht grossartig von dem damals Berichteten unterschieden hat:
Bei der Aufbereitung und der Obturation konfluierender Kanalsysteme kann die Frage, welches Kanalsystem zuerst erweitert oder gefüllt werden soll, einen entscheidenden Einfluss auf das Behandlungsergebnis haben.
In vorliegendem Fall waren die Kanäle MB und P durch den überweisenden Kollegen bereits initial aufbereitet und mit einer medikamentösen Einlage versehen worden. Das distobukkale Kanalsystem war im oberen Drittel erweitert worden.
Nach Wiedereröffnen der Zugangskavität und initialer Irrigation wurde zunächst das noch wenig bearbeitete distobukkale Kanalsystem erweitert, da davon auszugehen war hier apikal noch nicht erschlossene Kanalanteile anzutreffen. Unter endometrischer Kontrolle wurde DB bis zu einem apikalen Querschnitt von 0,25 mm erweitert. Das anschliessende ultraschallunterstützte Spülen liess erkennen, dass MB und DB eine Kommunikation aufwiesen.
Um zu beurteilen, ob eine Konfluation vorliegt und in welchem Winkel die beiden Kanäle aufeinandertreffen, wurde eine Guttaperchaspitze in den DB eingebracht und aus MB eine NiTi-Instrument der Dimension 20/06 per Hand soweit eingebracht, bis ein weicher Widerstand zu spüren war.
Nach Entfernen von Instrument und Guttaperchaspitze konnte an der Einkerbung der Guttaperchaspitze die Art und Weise des Aufeinandertreffens „abgelesen“ werden. Eine in MB eingebrachte Papierspitze liess über den Blick in DB den weiteren Verlauf von MB erahnen.
Daraufhin wurde das weitere Vorgehen angepasst. Während die Messaufnahme noch mit einem Instrument in DB auf Arbeitslänge und in MB bis zur Konfluation angefertigt wurde, wurde nun zunächst der gemeinsame Kanalanteil von MB aus final aufbereitet, da die Krümmung aus MB kommend weniger abrupt verlief. Die Masterpointaufnahme mit einer Guttaperchaspitze in MB auf Arbeitslänge und einer Guttaperchspitze in DB bis zur Konfluation zeigt den räumlichen Zusammenhang beider Kanalsysteme.
In der Folge wurden MB und P in warmer vertikaler Kompaktion (modifizierte Schildertechnik) und der DB in Squirting-Technik obturiert. Dabei erfolgte nach Einbringen von Sealer und Guttapercha in MB zuerst das Obturieren des DB um auch den Konfluationsbereich vollständig füllen zu können.
