Von Christoph Kaaden
Einen Mini-Molar wie hier oder hier hatten wir länger nicht.
Vor Kurzem war es dann aber mal wieder so weit:
Guttapercha-Stift im Fistelgang Zahn 15
Die maschinelle Präparation der Kanalsysteme erfolgte mit folgenden Instrumenten:
R-Pilot
Wave One Gold 20
RECIPROC blue 25
Für die Wurzelkanalfüllung im zweiten Termin haben wir BC Sealer und Guttapercha verwendet…
Masterpoint- und WF- Aufnahme 
Ich hoffe, der nächste Mini-Molar lässt nicht wieder so lange auf sich warten…
Die Behandlung der Zähne 33-35 war endodontisch ohne großen Schwierigkeiten zu erwarten.
Der Patient hat eine posttraumatische Belastungsstörung. Dies äußerte sich, daß er in Ruhestellung, wie auf dem Behandlungsstuhl urplötzlich unruhige Phasen bekam, in dem der ganze Körper, einschließlich Kopf in sporadische Zuckungen verfällt.
Leider erfuhren und erlebten wir dies erst in der Behandlung.
Dies bereitete große Probleme bei der Aufbereitung, der Wurzelfüllung und dem anschließenden postendodontischen Aufbauten der Zähne.
Nach der Initialbehandlung von 33 waren weitere neue Fistelungen im Bereich 34 und 35 erkennbar.
Die anschließende Initialbehandlung an 34 und 35 führten ebenso zu keiner Verringerung der chronischen Abszessbildung. 34 und 35 zeigten eine nekrotische Pulpa.
Trotzdem vermutete ich in diesem Behandlungsabschnitt bereits, daß es eine andere Ursache für die multiplen Fisteln geben musste.
Als Ursache kamen die Osteosyntheseplatten oder Schrauben in Frage. Dies ließ sich mit Guttaperchapoints auch röntgenlogisch darstellen.
DerLockerungsgrad am Zahn 34 verringerte sich nicht nach der Aufbereitung des Wurzelkanalsystems. Das apikale Foramen war stark erweitert als Zustand nach einer externen apikalen Resorption.
Eine regenerative Therapie kam auf Grund der Plaqubelastung nicht ernsthaft als Therapieansatz in Frage. Wir haben 34 apikal mit MTA gefüllt um eine ggf. mögliche apikale Kürettage/ Resektion bei der Entfernung der Osteosyntheseschrauben als Option offen zu lassen. Das MTA ließ sich nur schwer nach apikal transportieren auf Grund der Eigenbewegung des Patientenkopfes.
Im Anschluß wurden die Osteosyntheseplatten und Schrauben chirurgisch entfernt. Die lange Verweildauer von mehr als 20 Jahre machte dies chirurgisch zu eine Herausforderung, wie mir der Oralchirurg berichtete. Die chronische Abszedierung war mit der Entfernung verschwunden. Als Ursache sind die gelockerten Osteosyntheseschrauben anzusehen.
Die Plaquebelastung war nach mehrfachen Hinweisen deutlich reduziert.
Zahn 34 zeigt einen geringeren Lockerungsgrad (I-II).
Von Christoph Kaaden
Der 10-jährige Joshua war Mitte März mit seinem Longboard gestürzt und hatte sich bei dieser Gelegenheit die Wurzel seinen rechten zentralen Schneidezahn frakturiert.
Die Erstversorgung inklusive Repositionierung und Schienung erfolgte alio loco.
Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach Schienung des frakturierten Zahnes 11
Leider zeigten sich vier Wochen nach dem Unfall verschiedene Entzündungszeichen, die eine endodontische Intervention notwendig machten.
Beginnende Schwellung mit Rötung
Beginnende Osteolyse im Bruchspalt
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Der Neoapex wurde mittels MTA verschlossen.
In den weiteren Schritten erfolgte das Backfill mit Guttapercha und Sealer sowie der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
– Neoapex mit apikaler Blutung – MTA Verschluss – Guttapercha&Sealer-Backfill
Abschluss-Röntgenaufnahme
In drei Monaten ist die erste radiologische Nachkontrolle und die Schienenentfernung vorgesehen…
Ich werde berichten…
Wir haben uns für eine 3dimensionale Röntgendiagnostik entschieden. Die befürchteten Artefakte im DVT hielten sich in Grenzen.
Allerdings war die Beurteilung der apikalen Region am Zahn 34 schwierig. Durch die Osteosyntheseschrauben schien der Wurzelzement zumindest verletzt zu sein.
Die Lockerungsgrade und die parodontale Situation versprachen keine gute Prognose. Der Patient wünschte trotzdem einen Erhaltungsversuch.
Unsere Diagnose: 33, 34 P. apicalis, Z.n. Kieferfraktur mit Verdacht der Wurzelperforation nach Osteosynthesetherapie, 35 P. apicalis, biofilmassoziierte Gingivitis, P. marginalis adulta. VD Infektion nach Plattenosteosynthese durch Schraubenlockerung
Unser geplantes Vorgehen:
1. 33 endodontische Therapie, apikaler Verschluss mit PrRoot MTA
2. 34 endodontische Therapie, apikaler Verschluss mit PrRoot MTA, alternativ Extraktion. 35 endodontische Therapie
In Absprache mit dem betreuenden Kieferchirurgen wird die Entfernung der Osteosyntheseplatten nach der endodontischen Therapie eingeplant. Die weitere proth. Therapie wird in Absprache durch dem HZA erfolgen.
von Jörg Schröder
Ein jeder von uns hat sicher eine oder mehrere Vorgehensweisen, wenn es um die mechanische Aufbereitung star und multiplanar gekrümmter Kanalsysteme geht.
Ich möchte heute eine meiner Techniken vorstellen.
Die Ausgangssituation:
Anbehandelter Zahn 26, nicht aufbereitete MB1 und MB2, Verdacht auf Perforation im Pulpakammerboden.
Im präoperativ angefertigten DVT konnte eine Perforation ausgeschlossen werden. MB1 und MB2 lagen weit mesial unter der medialen Randleiste. Die klinisch anzutreffende Situation – neben MB2 zeigte sich zunächst noch ein möglicher MB3 – war ebenfalls präoperativ zu erkennen. Ab dem oberen Wurzeldrittel konnte nur noch ein MB2 nach apikal verfolgt werden. Es lagen getrennte Foramina für MB1 und MB2 vor.
Mit diesen Eckpunkten versehen war meine Feilenabfolge klar:
ProFile 15/04, 20/04, 15/06 in 21 mm. Warum die kurzen? Die präoperativ bestimmte Arbeitslänge von 20,5 bis 21 mm kann mit diesen, verwendet man wie ich die Silikonstopps, nicht aufbereitet werden. Die kurzen Instrumente lassen sich besser in die Zugangskaität einbringen und können den initialen Kanalabschnitt der weit mesial gelegenen Kanäle MB1 und MB2 achsengerechter aufbereiten, als es mit den 4 mm längeren Feilen möglich wäre. Zudem habe ich eine bessere taktile Rückmeldung, wie sich das Instrument nach apikal vorarbeitet. Auf ein Scouten habe ich aufgrund des Ausschlusses einer lateralen Verzweigung oder einer Kommunikation verzichtet.
Nunmehr beobachte ich das Vorarbeiten der Instrumente auf meine zuvor bestimmte Ziellänge. Ein Sicherheitsbehalt von je nach Fall 0,5 bis 1 mm ist dabei berücksichtigt. Praktisch bleibe ich vor der ersten endometrischen Messung mit einer ISO 008 der späteren Arbeitslänge bis zu einem Querschnitt von 20/04 fern.
Ist die Arbeitslänge bestimmt und mit einer PF 20/04 erreicht gibt es im Aufbereitungsweg eine Weggabelung: Geht die 27=4 und 15/06 geschmeidig auf die Arbeitslänge, so kommt in den sehr gekrümmten Kanälen eine HyFlex 15/04 zum Einsatz. Warum keine 20/04 oder gar 25/04? weil die 20/04 ProFile keine mit der HyFlex 20/04 identische Aussenmasse aufweist. Die ProFile 10/04 ist geringfügig schmaler. Also einen Schritt zurück und mit 15/04 HF auf Arbeitslänge. Dann 20/04 Hyflex. Geschmeidig auf Arbeitslänge?
Ja: 20/06 HF, 25/06 HF, 30/04 HF und 30/06 HF.
Nein: 25/04 HF, 20/06 HF, 30/04 HF, 25/06 HF, 30/06 HF.
Diese, an die „variable tip variable taper-Technik“ (die Älteren erinnern sich vielleicht noch) angelehnte Technik sorgt zusammen mit der Flexibilität der HyFlex-Instrumente dafür, dass die Originalkrümmung sehr gut behalten werden kann.
Bei dieser Art von Krümmungen – auch in DB gibt es apikal eine kleine rückläufige Kurve – ist zudem eine regelmässiges Rekapitulieren der Patency sinnvoll und wichtig. Mir reicht dazu eine ISO 008.
Die endometrische Anzeige, war bei DB bei der Vorbereitung der Messaufnahme nicht ganz reproduzierbar, da die als letzte eingeführte DB-Feile immer wieder Kontakt mirt den anderen, schon inserierten Feilen hatte. Nach erneuter Einzelprüfung wurde die AL um 0,5 mm verlängert und mehrfach endometrisch bestätigt. Den Unterschied erkennt man an DB zwischen der Messaufnahme und der Einprobe der Masterpoints.
Den Fall habe ich hier und hier bereits vorgestellt.
Im letzten Artikel habe ich bewusst einen Cut gemacht. Wir freuen uns über besonders toll aussehende Röntgenbilder. Hier z.B. ein mit der medikamentösen Einlage gefüllten Kanal. Schwieriger Strukturen mit geringerem Durchmesser, wie der apikal gelegene weitere laterale Kanal zu füllen. Spannend wird es dann bei der Entfernung des Materials.
Für mich war dieser Fall besonders interessant. Erstmals habe ich Metapaste eingesetzt und wusste eigentlich nicht, wie gut entfernbar ist das Material.
Metapaste ist ein provisorischer Calciumhydroxid-Zement mit deutscher Zulassung von der Firma Meta. (Calciumhydroxid nenne ich jetzt der Einfachheit halber im Artikel CaOH.)
Der laterale Kanal zeigte ein größere horizontale Ausdehnung. Sollten Reste der Med verbleiben ist die weitere Desinfektion im Rahmen der Wurzelkanalaufbereitung ggf. auch geringer. Der laterale Kanal war in meinen Händen nicht instrumentierbar.
CaOH entferne ich mit Zitronensäure, die mit dem Eddy „bewegt“ werden.
Die SAF konnte sich bei mir nicht auf Dauer behaupten, da ich erhebliche Qualitätsmängel der Instrumente beobachten musste. Lange Zeit habe ich aber die SAF für CaOH-Enternungen favorisiert.
Ultraschall empfinde ich weniger effektiv bei der Entfernung als Schall, zumal die Arbeitslänge eingeschränkter ist durch die Starrheit und den Durchmesser der eingesetzten Feilen. Hinzu kommt die Einschränkung der Wirkung bei Wandkontakt.
In diesem Fall gelang es mir mit dem Eddy einen Großteil des CaOH zu entfernen. Die vermutlich extraradiculär liegenden Rest waren nicht entfernbar.
Nach Aufbereitung und abschließender Desinfektion haben wir thermoplastisch mit Guttapercha gefüllt und eine provisorische Krone inseriert. Diese einzupassen war fast unmöglich, da die distale Präparationsgrenze unter der Schmelzrandleiste des 46 lag und die Einschubrichtung durch 44 stark eingeschränkt wird.
von Jörg Schröder
Das präoperative Einzelbild mit in einer auf Höhe des mittleren Wurzeldrittels dieses 45 in das dort gelegene Fistelmaul eingeführten Guttaperchastange ließ mich sofort an einen lingualen Seitenkanal denken.
Das präoperative DVT konnte dies bestätigen. Zudem ermöglichte es mir, nach Abmessen der Distanz vom koronalen Referenzpunkt, die bei 20 mm auftretende „Erfolgsmeldung“ der Endometrie als falsch positiv einzuschätzen. Die gesamte Arbeitslänge betrug 26 mm.
Die ersten beiden zum Trocknen eingebrachten Papierspitzen liessen zudem 6 mm fern der Arbeitslänge eine rötlich-braune Einfärbung der Papierspitze erkennen, die in ihrer Lage dem Abzweig des Seitenkanals entsprach. Ein gutes Gefühl, wenn sich die im DVT herausgearbeitete Anatomie klinisch verifizieren lässt.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Zum zweiten Behandlungstermin 8 Wochen nach der Erstintervention war der Zahn beschwerdefrei und die Fistelung vollständig abgeheilt. Die periapikale Aufhellung bereits deutlich reduziert.
Nach ausgiebiger Schall- und laseraktivierten Spülung gelang es offensichtlich auch den Seitenkanal zu obturieren. Schön zu sehen, dass auch das die Strecke vom Ende der Guttaperchaspitze präoperativ mit der Strecke von der Kanalmitte bis zum Ende des obturierten Seitenkanals übereinstimmt.
Nach eingehender Beratung und DVT Auswertung wurden Behandlungstermine vereinbart.
Wer genau in die DVT Aufnahme geschaut hat konnte eine apikale Veränderung auch am Zahn 46 distal apikal erkennen.
Die Krone für den Zahn 45 hatte der Patient in seinem Geldbeutel. Nach Reinigung und Desinfektion mussten wir allerdings feststellen, daß sie sich nicht mehr passgenau inserieren lässt. Mittels einer Frasacokrone erstellten wir ein Provisoriumsform.
Nach Gingivektomie konnte die distale Präparationsgrenze dargestellt werden. Die Karies an dieser zeigte den möglichen Infektionsweg. Nach Kariesentfernung, Sandstrahlung und adhäsiver Konditionierung wurde 45 präendodontisch aufgebaut.
Die Aufbereitung erfolgte mit Hand- und Nini-Instrumenten. Die lateralen Kanäle konnten nicht sondiert werden.
Für die medikamentöse Einlage verwendeten wir Metapaste. ( Leider macht die Rechtschreibkorrektur immer wieder Metaphase daraus… :( )
Dies haben wir erstmals in diesem Fall eingesetzt.
Im angefertigten Kontrollbild konnten wir erkennen, daß der koronal gelegene laterale Kanal gefüllt war.
Nun stellt sich die Frage, bekommen wir das auch wieder heraus und vor allem wie?
Was meinen Sie?
von Jörg Schröder
Behandlungsfälle mit einer internen Resorption sind in meiner Praxis eher rar gesät.
Im nachfolgenden Fall wurde das präoperative DVT mit einem Volumen von 8×8 cm gewählt, um die eigentlichen Protagonisten die Zähnen 14,15,36 und 26 abzubilden. Der 11 stand überhaupt nicht im Fokus.
Da immer alle abgebildeten Zähne und die im DVT erfassten Strukturen auf pathologische oder ungewöhnliche Strukturen hin überprüft werden, fiel die intraradikuläre Lyse im 11 sofort ins Auge.
Anamnestisch gäbe es einen Sportunfall vor ca. 16 Jahren, an den sich der heute 53jährige Patient erinnerte. Beschwerden gab es nie. Nur veränderte der Zahn seine Farbe etwas mehr in Richtung eines wärmeren Farbtons.
Solange eine interne Resorption zu keiner Perforation geführt hat und in einer maximal leicht gekrümmten Wurzel lokalisiert ist, lässt sie sich mit Sicherheit vorhersagbarer therapieren als ihr externes Pendant.
Ist das Pulpagewebe entfernt, stoppt die interne Resorption.
Dabei ist beim Erreichen der Resoptionslakune aufgrund der sehr guten Vaskularisierung mit einer deutlichen und langanhaltenden Blutung zu rechnen. Diese kann jedoch mit einem Mix aus schallbetriebener Irrigation und intrakanalärer Anästhesie mit einem adrenalinhaltigen Anästhetikum gut beherrscht werden.
Während das koronale Kanaldrittel nur nekrotisches Gewebe enthielt, war selbst in dem stark obliterierten Mittelteil noch durchblutetes Gewebe enthalten. Nach initialer Instrumentierung wurde das mittlere Drittel mit Gates-Glidden-Drills bis zu Größe 4 erweitert, um nachfolgend die Resorptionslakune besser einsehen zu können. Der apikal gelegene Kanalanteil war rundlich und konnte nach Entfernung des Resorptionsgewebes unter endometrischer Kontrolle aufbereitet werden.
Während der apikale Anteil mit einem auf 3,5 mm gekürzten Guttaprcha-Cone gefüllt wurde (aufgebracht auf einen verlängerten Microopener, die exakt benötigte Länge wurde am DVT ermittelt) wurde die Resorptionslakune in Squirting-Technik gefüllt.
Der „Look“ ist sicher durch die Präparation mit den Gates-Glidden-Instrumenten ungewöhnlich. Hier war mir jedoch die Sicht in den Resorptionsbereich wichtiger, als die radiologische Ästhetik.
Von Christoph Kaaden
Der zuweisende junge Kollege hatte mich am Telefon schon vorgewarnt…
„Ich glaube, ich habe den Zahn bei dem Trepanationsversuch perforiert…“
Was soll ich sagen…
er hatte auf jeden Fall mal recht mit seiner Annahme…
Prä-OP
Schräg gerichteter Blick in die Kavität. Bei dem Trepanationsversuch wurde auch der unter der Furkation liegende Knochen um ca. 2-3 mm an Höhe reduziert.
Im ersten Termin erfolgte zunächst das Auffinden der Kanalsysteme mit nachfolgender Präparation und Injektion einer medikamentösen Einlage. Nach Applikation eines resorbierbaren Widerlagers (Kollagen) erfolgte zum Abschluss der Therapie dann die Perforationsdeckung mittels Biodentine.
Im darauffolgenden zweiten Termin konnte dann bei Beschwerdefreiheit die Obturation mittels hydraulischem Zement und Guttapercha sowie Verschluss der Zugangskavität mittels Komposit durchgeführt werden.
Masterpoint- und Downpack-Aufnahme
Post-OP mit Blick auf Biodentine-Deckung
Prä-OP vs Post-OP
Die Zeit muss zeigen, ob durch die „ordentliche Perforation“ eine dauerhafte Schädigung der Bifurkation entstanden ist…
Der Patient kam auf Überweisung mit akuten Beschwerden.
Den Hauszahnarzt kennen wir nicht. Es war die erste Überweisung. Der Patient hat sich informiert und um die Überweisung gebeten. Erst letztes Jahr wurde ein Zahn mit ähnlichem Befund entfernt. Einige Jahre zuvor wurden 22 Kronen eingesetzt.
Der HZA hat die Krone am Zahn 45 entfernt, den Zahn trepaniert und wieder provisorisch verschlossen.
Im Röntgenbild zeigte sich ein j-förmige mesio-apikale Aufhellung. Der erste Verdacht ist -Längsfraktur. Klinisch zeigten sich keine erhöhten Sondierungstiefen, bzw. eine einzeln sonderbarer Knocheneinbruch mesial.
Im angefertigten DVT konnten die Ursachen für diese j-förmige Aufhellung deutlich dargestellt werden – mindestens 2 laterale Kanäle.
Weiter geht es mit diesem Fall nächste Woche.
von Jörg Schröder
Mitunter stellen sich, insbesondere bei durchzuführenden Revisionen, eine Vielzahl von Hindernissen in den Weg.
Die Beurteilung der Machbarkeit und die genaue Planung des Vorgehens wird, wie so häufig, durch das präoperative DVT enorm vereinfacht.
Während das also loco angefertigte Einzelbild zwar die vorhandene Wurzelschraube erkennen lässt, offenbart das DVT die stark von der Zahnachse abweichende Insertionsrichtung.
Die Form des weiter apikal liegenden Fremdkörpers ist auf den ersten Blick ungewöhnlich. bei genauer Betrachtung des koronalen Anteils fällt ein kleiner, weniger röntgendichter sichelförmiger Anteil auf. Das führt zu der Vermutung, dass es sich um einen zum orthograden gedachten intraoperativen Verschluss nach WSR handelt. Die Firma Metaux Precieux hatte ein solches System meines Wissens nach Mitte der 1990’er Jahre im Angebot. Der Titankegel weist am koronalen Ende eine zylindrische Vertiefung als Aufnahme der Platzierungshilfe auf. Daher die projektionsbedingt sichelförmige, geringer röntgendichte Struktur.
Und genau da setzt die Entfernungstechnik an. Ein möglichst stumpfer Ultraschallansatz mit einem Durchmesser etwas kleiner als der Innendurchmessers des Hohlraumes wird in kreisenden Bewegungen eingesetzt.
Zuvor galt es jedoch die zementierte Wurzelschraube soweit aus dem Zement herauszupräparieren, dass nachfolgend mit einem diamantierten Instrument die Schraube in der Hälfte durchtrennt und dann das apikale Teil entfernt werden konnte.
Nach wenigen Sekunden des oben beschriebenen Ultraschalleinsatzes ist ein solcher Kegel in aller Regel gelockert. Die Entfernung aus dem Zahn geht am besten mit der Mikroabsaugung (Capillary Tip), wenn sich der Titan-Kegel nicht durch die Spülung nach oben bewegen lässt. Auch der Einsatz der laserunterstützten Spülung kann hier Sinn machen.
Nachdem nun der Weg nach apikal frei war, ging es an des Zerlegen des retrograden Verschliusses mittels Endosonore-Feilen. Erschwerend war hier der Umstand, dass es sich um Ketac-Silver handelte, sodass das Zerstäuben erheblich erschwert war.
Ausserdem war der periapikale Raum deutlich größer als das Füllungsmaterial und so kam es, dass sich das Stück sogar 360 Grad rotieren, aber nicht einfach entfernen liess. Nach fast 25 Minuten gelang es, das Stück so im Formalen einzuklemmen, dass ich es nach und nach so zerkleinern konnte, dass ich es nach orthograd entfernen konnte.
Nach der medikamentösen Einlage erfolgte die radiologische Kontrolle derselben.
14 Tage später war die bis dahin seit längerem bestehende bukkale Schwellung abgeheilt, der Zahn beschwerdefrei. Das weitere Vorgehen entsprach dann meinem Standardvorgehen. Kollagenes Widerlager und apikaler Verschluss mit MTA. Nun bin ich auf das Recall gespannt.
Trotz vorgehender erfolgloser Behandlungsversuche möchte die Patientin den Zahnerhalt.
Vor Behandlungsbeginn steht in unserer Praxis ein ausführliches Beratungsgespräch mit dem Patienten an. Dazu nutzen wir alle diagnostischen und bildgebende Verfahren die vorhanden und uns zugänglich sind.
In diesem Fall ist ein 3D Röntgenaufnahme mit folgender Indikationststellung notwendig:
1. ungewöhnliche Kanalanatomie – C-förmiges Kanalsystem, bzw. konfluirende Wurzeln
2. Perforationverdacht im distalen Kanaleingangsbereich.
3. Alternativplanung – Implantation.
Im angefertigten DVT war das c-förmige Kanalsystem zu erkennen. Die distale und mesiale Wurzel sind nicht separat. Koronal ist eine Obliteratione im Bereich der Isthmen zu vermuten. Im apikalen Wurzelbereich ist das c förmige Kanalsystem im DVT zu erkennen.
Mesial und distal konfluieren anastosmoßenartig. Distal apikal ist ein knickartige Verbindung zu einem Port of Exit zu erkennen. (Apokalypse lässt grüßen ;) ).
Eine Perforation konnte ausgeschlossen werden. Ein Anhalt für eine konterverändernde Resorption ist nicht zu erkennen. Apikal imponiert eine hypodense, weichteildichte, abgegrenzte Struktur im Sinne einer P. apicalis.
Zunächst ist zu klären ist 47 restaurierbar. Wir werden den Zahn mit sequentielle Matritzentechnik präendodontisch aufbauen und danach die Desinfektion und Aufbereitung des Kanalsystems beginnen.
Behandlungstechnisch stellt sich die Frage: Sollte man die obliterierten Isthmen mit Ultraschallinstrumenten aufziehen?
Wie ist Ihre Meinung?
Welch ein unverhoffter „Glücksfall“.
Nicht für den Patienten, nein für uns. Und das gleich zwei mal.
1. Wir bekommen endlich unser Recallbild.
Der Patient kam nicht zum vereinbarten Recalltermin. Auf mehrmalige telefonische Rückrufe wurden wir einfach „weggedrückt“. Das war sehr schade.
Aber nun stand er plötzlich da. Schmerzen am Zahn 45.
35 ist symptomfrei.
2. Wir behandeln eventuell den kontralateralen Zahn 45.
Der HZA war allerdings schon dran. Aber das kommt später…
Hier hatten wir den Fall bereits beschrieben.
Die endodontischen Behandlungen des Zahnes 36 haben bereits einiges an Zahnsubstanz gekostet. Trotz Revision und Resektion blieb im Bereich der mesialen Wurzel eine P. apicalis bestehen.
Die Patientin möchte den Zahn gerne erhalten.
Auf Grund des Substanzverlustes und der distal apikal nahezu optimalen Situtation haben wir uns hier für ein Revision der mesialen Wurzel entschieden. Sollte sich klinisch ein Befund ergeben, der die nur mesiale Revision ausschließt, würden wir die Behandlung des gesamten Wurzelkanalsystems durchführen.
In der Behandlung war der kariesfreie und adhäsiv verschlossene distale Bereich des Pulpenbodens erkennbar. Demzufolge beschränken wir uns auf das mesiale Kanalsystem.
Nach Eröffnung der Restauration und Revision der 2 mesialen Kanäle erfolgte der apikale Verschlug mit ProRoot MTA und apikalem kollagenem Widerlager.
Im ersten Recallbild konnten wir eine deutliche Heilungstendenz erkennen und sind optimistisch für die Zukunft.
Von Christoph Kaaden
Heute möchte ich Ihnen den Fall einer 24-jährigen Patientin vorstellen.
Zur Vorgeschichte:
Die Patientin berichtete, dass vor ca. 10 Tagen im Rahmen der Prophylaxe-Behandlung erstmals der dunkel verfärbte Zahn 13 inklusive vestibulärer Fistel besonders auffällig geworden sei. Daraufhin sei dort das nachfolgende Einzel-Röntgenbild angefertigt worden:
Der behandelnde Hauszahnarzt diagnostizierte eine interne Resorption und empfahl eine zeitnahe endodontische Behandlung durch ihn.
Da bereits die Eltern und die jüngere Schwester bei uns in Behandlung waren stellte sich die junge Frau zur Zweitmeinung bei uns vor.
Dabei reagierte der verfärbte Zahn 13 auf sämtliche Stimulationen negativ; die weiteren Befunde waren ausser der vestibulär gelegenen Fistel ohne Besonderheiten.
Hier unser Einzelzahn-Röntgenbild:
Die weitere Befragung ergab, dass die Fistel erstmals vor ca. 10 Jahren aufgetreten sei und diese in wechselnden Zeiträumen „kommt und geht“. Die Patientin hatte diesem „Phänomen“ keine besondere Bedeutung zugemessen, das sie zu keinem Zeitpunkt Schmerzen verspürte.
Kurz vor dem ersten Auftreten seien die Zähne 14 und 24 aus kieferorthopädischen Gründen entfernt worden und ein kieferorthopädisches Miniimplantat im ersten Quadranten platziert worden (Region unklar).
Ältere Röntgenaufnahmen der Vorbehandlungen liessen sich leider nicht mehr beziehen.
Das von uns erstellte DVT stellte sich so dar:
Was geht Ihnen bei der Betrachtung der Aufnahmen etc. durch den Kopf?
Welche Therapie mit Vorgehen schlagen Sie der jungen Patientin vor?
Nutzen Sie die Kommentarfunktion!
Die Patientin wurde uns 2012 überwiesen.
Der Zahn 46 verursachte latent Beschwerden. Trotz Wurzelkanalbehandlung und schmerzhafter Wurzelspitzenresektion kommt keine Ruhe hinein berichtete die Patientin.
( Ich liebe unsere Autokorrektur, die wiederholt aus schmerzhaft scherzhaft macht…)
Nach eingehender Beratung und Hinweis auf die Schwierigkeit der Behandlungssituation hat sich die Patientin für einen letzten Erhaltungsversuch entschieden.
Nach Entfernung der Restauration, präendodontischem Aufbau und Revision der 4 Kanäle erfolgte der apikale Verschlug mit ProRoot MTA und apikalem kollagenem Widerlager.
Offensichtlich war nun alles in Ordnung. Wir sahen die Patientin jetzt nach 8 Jahren ungeplant wieder.
46 zeigte apikal keinen pathologischen Befund und ist symptomfrei.
Die prothetische Therapie zeigt merkwürdige DIfferenzen im Verglich zum Ausgangsbild.
Wir haben der Patientin kürzere Recalls empfohlen. Dem war sie allerdings nicht aufgeschlossen, trotz Befunderklärung. „Ist doch seit Jahren alles gut, befand sie…“
Vielen Dank für die Kommentare.
Auf Grund der zu erwartenden massiven Stufenbildung haben wir der Patientin zum Erhaltungsversuch des Zahnes mit der Prognose günstig-kritisch geraten.
Im angefertigten DVT haben wir den Kanalverlauf nach der Stufe im mb Kanalsystem erruieren können. Trotzdem war ich zurückhaltend mit der Prognose. Ich hatte bereits einige „dieser vorbehandelten Zähne“ in der Revision und es war jedesmal extrem schwierig und zeitaufwendig diese Fälle zu lösen.
Die im DVT erkennbare Kanalverlagerung war schon deutlich, ließ uns aber die Revision nicht aussichtslos erscheinen.
In der Behandlung konnten wir nach dp vorgebogenen Handinstrumenten nichts sondieren, bzw. nachverfolgen. Innerhalb einer Stunde konnten wir keinen Erfolg erreichen.
In der angefertigten Kontrollaufnahme waren Reste der Einlage eines unbekannten Materials oder die Spitze eines Eddy zu vermuten. Wir konnten dies mittels Schall- und ultraschallgestützter Spülungen nicht entfernen.
Die Instrumentenspitze traf immer wieder auf einen harten Widerstand in der Stufe.
Nach dieser Stunde hatten wir das Limit erreicht und brachen weitere Versuche ab.
Die Patientin wurde von uns über diesen erfolglosen Versuch informiert.
Wir hatten im Vorfeld vereinbart, daß wir bei erfolgloser Suche nach der ersten Sitzung die Behandlung abbrechen.
Auf mein Anraten und der Hoffnung doch noch über den mb2 Kanal etwas zu erreichen, haben wir einen weiteren Termin vereinbart um noch einen weiteren Versuch der Erschließung ggf. über mb2 zu unternehmen. Auch hier gelang uns nachweiteren 30 Minuten im mb1 Kanal kein Fortschritt.
Der unbehandelte mb2 Kanal konnte mittels der Balanced-force-Technik initial instrumentiert werden und wurde anschließend maschinell weiterentwickelt bis zur #25.
( Niti-K-Feilen werden mit geringem Druck in den Wurzelkanal bis zum Widerstand eingeführt und um ca. 90 Grad im Uhrzeigersinn rotiert. Danach wird unter forciertem Druck die Feile ca. 180° in die Gegenrichtung nach apikal das Instrument gedreht und aus dem Kanal entfernt. )
Leider war keine Konfluation mit dem Kanal mb1 zu erkennen. Es lag eine Vertucci Klassifikation Typ IV vor.
Die Erweiterung und Behandlung des gesamten restlichen Kanalsystems konnte nur eine dezente Beschwerdeminderung erreichen.
Die Palpation in Höhe der mesiobukkalen Wurzelspitzeentsprach den Schmerzen und verstärkte die Beschwerden.
Die Patientin hatte sich nach Beratung gegen eine apikale Resektion der unbehandelten mesialen Kanalbereiche und leider für die Extraktion entschieden.
In unserer Praxis treten diese Fälle nicht selten auf. Zumeist in Folge von vorbehandelten schwierigen Kanalsystemen, welche ein gezieltes und bewusstes Vorgehen erfordern.
Die Röntgenbilder zeigen erhebliche Krümmungsradien. Diese erfordern ein geplantes Vorgehen ( siehe oben, Erschließung mb2 ).
Die Hoffnung auf einen Zugang zum mb1 über den mb2 Kanal war leider illusorisch.
Hedströmfeilen gehören nicht in in die Erschließung und Sondierung derartiger Kanalsysteme. Zur Differenzierung übereinander projezeirter Kanäle in Messaufnahmen oder zur Entfernung von Guttapercha sehe ich eine Indikation dafür.
Schade. In diesem Fall hätte ich der mikroinvasiven Resektion der mb nicht behandelten Wurzelbereiche eine Chance gegeben.
Von Christoph Kaaden
Hier wieder eine Nachkontrolle eines MTA-Falles.
Zur Vorgeschichte:
Zustand nach Trauma bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum
Vestibuläre Fistel bei Pulpanekrose an Zahn 21
Kontrolle der MTA-Apexifikation
Die alio loco durchgeführte Nachkontrolle stimmt uns positiv, dass die Behandlung angeschlagen hat…
von Jörg Schröder
Zirkonoxidstifte haben Ihre Hochzeit (zum Glück) lange hinter sich gelassen. Die Verbreitung ist im Vergleich zu noch vor 10 Jahren deutlich zurück gegangen.
Die Aussagen zur Entfernbarkeit reichen von „Unmöglich“ bis zu „Ja, aber nur durch Ausbohren.“ (letztere findet sich in einem älteren Artikel der Endodontie).
Fakt ist, dass sich Zirkonstifte genau so entfernen lassen, wie adhäsiv befestigte Metallstifte. Mit viel Geduld und einer Kombination aus Endosonore-Feilen zur Desintegration des Befestigungskomposites und dem beharrlichen, aber nicht zu energiereichen Bearbeiten mit Ultraschallansätzen unter Wasserkühlung.
In vorliegendem Fall lag die Perforation bereits anhand der Betrachtung des mitgebrachten Einzelbildes auf der Hand. Die klinisch vorhandene Schwellung mit aktiver Fistelung passte zur Lage der Perforation im distalen Aspekt der Wurzel des 13.
Das DVT bestätigte die Perforation als Ursache der lateralen Pathologie.
Nach Entfernung der Krone am 13 erfolgte zunächst in relativer Trockenlegung die adhäsive Versorgung des Defektes an 12. Anschliessend wurde 13 adhäsiv so umgeformt, dass eine absolute Trockenlegung möglich war.
Die Entfernung des Zirkonoxidstiftes wurde, wie oben beschrieben, mittels Ultraschall durchgeführt. Nachdem die Kleberreste in der Perforation entfernt waren, entlud sich spontan ein wenig Pus. Die mesial davon vorhandenen Obturationsmassen waren deutlich kontaminiert. Daher wurde die Behandlung zweizeitig durchgeführt.
Nach Einlage von CaOH2 – das Obturationsmaterial wurde absichtlich belassen – wurde der Zahn nach Abdecken des CaOH2 mit Schaumstoff und Cavit nach Insertion eines Glasfaserstiftes adhäsiv verschlossen und ein stuhlgefertigtes Provisorium eingeliedert.
Dieses wurde mit RelyXUniCem befestigt, damit in der zweiten Sitzung durch die provisorische Krone hindurch gearbeitet werden konnte. Das Durchdringen des Glasfaserstiftes gelingt mühelos mittels Munce-Rosenbohrern.
4 Wochen später war die Schwellung abgeklungen und die Fistelung abgeheilt.
Warum hatte ich die alten Guttaperchamassen im Originalkanal belassen? Sie dienten mir als Platzhalter, da ich aufgrund der spitzwinkeligen Aufgabelung zwischen Kanal und Perforation so verhindern konnte, dass MTA unbeabsichtigt in den bereits aufbereiteten Kanal verbracht werden kann. Sicher wäre auch ein Abstopfen mit Schaumstoff denkbar, aber apikal bestand keine Pathologie und so konnte ich mir zusätzliche Arbeitsschritte ersparen.
Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers und der Obturation der Perforation mit MTA Angelus habe ich nach Anätzen und Auftragen von Optibond FL das MTA mit einem lichthärtenden Flowable abgedeckt, um ein Auflösen durch die Irrigationslöung zu verhindern. Auch hier erweist sich das Vorhandensein der alten Guttapercha als vorteilhaft, da so die Gefahr eines Emphysems (Abspülen und Lufttrocknen der Ätzfläche) ausgeschlossen werden kann. Das fast Unmögliche bei dieser Art der Perforation (schräg verlaufender Zylinder) ist das sichere „Einhalten“ der Originalkontur der Wurzel. Häufig ist eine, wenn auch unbedenkliche , geringe MTA-Extrusion zu beobachten.
Interessant einmal wieder, wie man anhand der Spanräume das Geschehen in der Tiefe des Kanals beurteilen kann. Nach Erstellen der Patency erfolgte die warme vertikale Kompaktion und der dentinadhäsive Verschluss.
Nach erfolgreichem Recall in 6 Monaten kann die Region prothetisch neu versorgt werden. Und ja: Die Patientin wurde präoperativ über die eingeschränkte mechanische Prognose aufgeklärt und wünschte explizit einen Erhaltungsversuch und keine implantologische Lösung.
Von Christoph Kaaden
Nachfolgend die Nachkontrolle eines oberen Prämolaren (14), den wir vor einiger Zeit behandelt haben. Zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns war der damals 50-jährige Patient schmerzfrei. Die apikale Aufhellung war im Zuge einer klinisch-radiologischen Untersuchung aufgefallen.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Als medikamentöse Einlage applizierten wir Ca(OH)2. Die komplette Behandlungsdauer betrug zwei Stunden.
Hier einige Impressionen der Therapie:
von Jörg Schröder
Diesen Titel trugen in der Vergangenheit bereits mehrere Einzelbeiträge und auch einige 90-minütige Podiums-Vorträge waren so benannt.
Denn immer noch werden viele Stift- oder schraubenversorgte Zähne einer chirurgischen Intervention zugeführt, die aufgrund verschiedener Abweichungen vom Idealverlauf (keine retrograde WF nach WSR, nicht korrekt platzierte retrograde Füllungen, nicht aufbereitete Kanalsysteme) leider nicht erfolgreich enden.
Der jeweils vorhandene Stift lässt offensichtlich nur einen Schluss zu:
Wurzelspitzenresektion!
Unvorstellbar offensichtlich, dass ein Stift oder eine Schraube vorhersagbar orthograd entfernt werden könnte. Dabei kann es – auch in schwierigen Fällen – so einfach sein.
In vorliegendem Fall war die Resektion bereits erfolgt. Das kontaminierte Wurzelfüllmaterial verhinderte bei gleichzeitigem Fehlen einer retrograden Füllung das Ausheilen der periapikalen Pathologie.
Ein Werkzeug, welches ich seit Jahren schätze und nicht mehr missen möchte, ist das Thomas-Post-Puller-System. Dieses und die von Zeit zu Zeit notwendigen Ersatzteile beziehe ich seit Jahren bei Hofmeester Dental in Rotterdam.
Mit diesem aus Silikonscheiben, Trepanbohrern, Gewindeschneidern und einer Art rändelrad-betriebener Spreize bestehende Set kann jeder metallische Stift oder jede Wurzelschraube vorhersagbar entfernt werden.
Selbst im weit distalen Bereich ist eine Anwendung möglich.
Dazu musste in diesem Fall zunächst die vorhandene Krone entfernt und ein präendodontischer Aufbau angelegt werden. Nur so konnte nach absoluter Trockenlegung der massive gegossene Aufbau bis auf den im palatinalen Kanal verankerten Stift reduziert werden. Anschliessend wurde der der Stiftgröße entsprechende Trepanbohrer unter Wasserkühlung eingesetzt, um nachfolgend den Gewindeschneider verwenden zu können. Dieser ermöglicht eine Kraftübertragung auf den verankerten Stift. Bereits nach den vorbereitenden Schritten liess sich der Stift gering im Stiftbett drehen. Eine Entfernung mit Handkraft gelang jedoch nicht. Daher wurde die Spreize eingesetzt, womit die Entfernung in unter 30 Sekunden gelang. Gesamtaufwand für Ekr, Aufbau und Stiftentfernung ca. 50 Minuten.
Die Aufbereitung der weiten Kanalsysteme bis zum Neoforamen gelang anschliessend problemlos. Aufgrund der fehlenden Konstruktion wurde in P und MB ein kollagenes Widerlager eingesetzt, bevor die Kanalsysteme mit MTA und warmer Guttapercha verschlossen wurde. DB wurde in warmer vertikaler Kompaktion gefüllt.
Und wer hat noch Angst vor’m bösen Stift? Niemand.
Von Christoph Kaaden
Hier wieder eine Nachkontrolle eines vormals verunfallten Zahnes 21.
Kurz zu den Hintergründen:
Unser Vorgehen wie gehabt: 3 Termine (Dauer ins. 2 1/2h)
3 Jahre post-op
Prä-op vs. 3 Jahre post-op
Von Christoph Kaaden
Vor einiger Zeit habe ich hier erstmals über diese große apikale Raumforderung berichtet.
Wir haben uns also zunächst für ein rein konservatives Vorgehen in zwei Terminen entschieden. Vor Kurzem haben wir den Behandlunsgfall abgeschlossen. Hier einige Impressionen der Behandlung und die einzelnen Schritte in der radiologischen Darstellung.
Dargestellte palatinale Wurzelfurche als mögliche Ursache der entstandenen Pulpanekrose
Spontaner Pusaustritt während der chemo-mechanischen Reinigung des Kanalsystems
Röntgenkontrolle nach med. Einlage mit Vitapex. Der Pfeil markiert die palatinale Wurzelfurche
Röntgenkontrolle drei Monate nach dem ersten Behandlungstermin
Verschluss der Apikalregion mittels MTA
Abschluss-Röntgenaufnahme
Die größte Herausforderung bestand für uns darin, dass MTA möglichst exakt apikal zu positionieren, obwohl die Apikalregion nicht vollumfänglich einsehbar war.
Das Backfill erfolgte mittels erwärmter Guttapercha und Sealer; zum Verschluss der Zugangskavität wurde eine Kompositfüllung gewählt.
Die Nachkontrollen müssen zeigen, ob der bisherige „abszessfreie Zeitraum“ auch weiterhin bestand hat und es zu einer Ausheilung der knöchernen Läsion kommt.
Hier noch eine Übersichtsarbeit zum Thema „palatinale Wurzelfurche“.
In diesem Fall gab es mehrere Probleme.
Neben der apikalen palatinalen Problematik, apikale Transportation und Perforation mit extrudiertem WF Material, bestand die Schwierigkeit in der Erschließung der apikalen Bereiche des mesiobukkalen und distobukkalen Wurzelkanalsystems.
Distobukkal bestand eine Verblockung der apikalen Bereiche.
Nicht unerwähnt möchte ich die Schwierigkeit bei der präendodontischen Restauration lassen. Zum einen die multiplen Kunststoffmaterialien, zum anderen den im Röntgenbild erkennbaren Proc. coronoideus, welcher bei maximaler Mundöffnung im Röntgenbild zu erknnen ist. Daraus resultieren eventuell Probleme bei der Kofferdaminsertion durch den Klammerbügel distal.
In diesem Fall hat uns die Kofferdamklammer 27N geholfen.
(Sehr schön in der WF Kontrolle zu erkennen.)
Mesiobukkal gelang die apikale Erschließung nach Entfernung der Wurzelfüllung mit vorgebogenen Handinstrumenten Kerr Feile der #08,#10,#12,#15. Danach maschinelle Aufbereitung mit Profile Instrumenten.
Nach Entfernung der vorhandenen Wurzelfüllung distal sondieren wir die apikalen unbehandelten Bereiche mit einer vorgebogenen C-Pilot Feile circumferent, #8 oder #10.
Sobald wir ein „Touch back“ artiges apikales „Hängenbleiben“ der Pilotfeile bemerken versuchen wir durch pickende, stoßende – Wichtig nicht rotierende (!!) – Bewegungen die Blockierungen aufzulösen. Das Handinstrument muß in der sondierten Richtung vorgebogen sein.
Vor Behandlungsbeginn sind dazu hochauflösende Röntgen- und DVT Aufnahmen sehr hilfreich.
Das Auflösen der Blockierungen im diesen Fall bis Patency erreicht wird benötigte je Kanalsystem ca. 30-45 Minuten und ca. 8-15 Handfeilen!
Sobald Patency erreicht ist erarbeiten wir je nach Krümmung unter Verwendung von Handfeilen der Größe #12, #13, #15 den Gleitpfad. Anschließend erfolgt die weitere Gleipfadgestaltung maschinell mit Profile 15.04 oder Reziproc R-Pilot.
Das periapikal gelegene WF Material war nicht von orthograd erreichbar und wurde von uns belassen.
Anbei die klinischen und röntgenologischen Bilder.
In den hier, unter der Bezeichnung „Pick, Pick“, in loser Reihe vorgestellten Fällen möchte ich Revisionen mit Problemen vorstellen.
Das heißt – Revisionen mit Blockierungen, Begradigungen, Kanalverlagerungen, Resorptionen, etc.
An Hand dieser Fälle stelle ich mein Vorgehen vor.
Die Ausgangsröntgenbilder aus dem ersten Fall möchte ich heute zeigen.
Bereits im 2D Röntgenbild und im klinischem Bild zeigen sich verschiedenste Schwierigkeiten. Welches Probleme schätzen Sie an Hand der Bilder als schwierig ein?
Bitte nutzen Sie die Kommentarfunktion.
Dieser Fall wurde von uns bereits hier vorgestellt.
Man kann diesen Fall in die Kategorie: „Erst hatte sie kein Glück und dann kam auch noch Pech dazu.“ einordnen.
Nun haben wir wieder Recallbilder und möchte diese Ihnen nicht vorenthalten.
Nach 36 Monaten erscheint der Desmodontalspalt dezent verbreitert.
Wir haben eine Artikulations- und Okklusionskontrolle empfohlen.
Im dritten Beitrag zu diesem Fall möchte ich Ihnen nun die gesamte Behandlung vorstellen.
Im Beratungsgespräch erwähnte der Patient, nachdem wir ihn auf mögliche operative Eingriffe an den Kieferhöhlen angesprochen haben, daß vor mehr als 10 Jahren mehrfach an der Kieferhöhle operiert wurde. Später waren dann immer wieder mal Beschwerden, wenn er erkältet war oder beruflich stark gefordert war. „Und, ja, die waren dann auch immer mal so, wie jetzt. Allerdings stärker ausgeprägt.“
Die vom Patienten angegebenen Beschwerden führten wir auf die unbehandelte Wurzelkanalstruktur im Zahn 24 zurück. Der Patient selbst bezweifelte dies.
Der mehrfach behandelte Zahn 25 wurde von uns revidiert. Es zeigte sich nach der Behandlung, daß die Beschwerden nahezu unverändert vorhanden waren.
Nach einiger Wartezeit, die sich der Patient ausbat, um möglicherweise doch noch Beschwerdefreiheit zu erreichen ohne Revision am Zahn 24, haben wir dann 24 doch revidiert.
Im DVT zeigte sich eine erhebliche Stufe in der mesiobukkalen Wurzel. An dieser mussten wir eine Mikroperforation (buccal) diagnostizieren. Patency ließ sich auf Grund einer apikalen, für uns trotz längerer Versuche nicht zu lösenden Blockierung, nicht erreichen. Die aufbereitete Kanalstruktur wurde bis zur Perforationsstelle gefüllt. Danach wurde mit einem ProRoot MTA Plug die Perforation verschlossen. Palatinal und mesiodistal gelang die Aufbereitung ohne größere Probleme und nach einer abschließenden Desinfektion erfolgte die thermische Obturation.
Bereits nach der ersten Behandlungssitzung am Zahn 24 haben sich die Beschwerden des Patienten deutlich reduziert. Zum Wurzelfüllungstermin war der Patient beschwerdefrei.
Anbei die Folien zur beschriebenen Behandlung.
Von Christoph Kaaden
Kürzlich liess mir eine meiner treuesten Zuweiserinnen das 10 Jahres Recall unserer allerersten regenerativen endodontischen Maßnahme zukommen.
Ursächlich für die damalige Pulpa-Nekrose war ein Dens invaginatus.
Seiner Zeit habe ich auf ein kollagenes Widerlager zur Stabilisierung des Blutkoagulums verzichtet.
Man sieht, dass dies keine gute Idee war, da der Blutpfropf alleine das Gewicht des MTAs nicht tragen konnte. Ungewollte sank der Plug damals apikalwärts bis ins mittlere Wurzeldrittel.
Dem Wurzelwachstum hat dies nur bedingt „geschadet“.
Auch 10 Jahre nach Therapieabschluss zeigt sich ein erfreuliches Ergebnis.
Hier ein jüngstes Recall zwölf Monate nach Therapieabschluss.
Das Ausgangsröntgenbild liess im Vorfeld stark obliterierte Kanalsysteme vermuten…
wie zumeist stellte sich die klinische Situation zwar knifflig aber lösbar dar.
nach zwei Terminen und einer Behandlunsgzeit von 2 1/2 Stunden sah das Ergebnis so aus:
Meine bevorzugten Instrumente für die Präparation sind in solchen Fällen:
RECIPROC blue 25
C-Pilot / R-Pilot
Gold Glider
Wave One Gold 20
Wave One Gold 25
Wave One Gold 35
Ein Jahr später sieht es nun so aus:
Und wieder wird es höchste Zeit für eine prothetische Versorgung des Zahnes..
von Jörg Schröder
Prämolaren nehmen im Ranking vieler Kolleginnen und Kollegen im Allgemeinen keinen der vorderen Plätze ein, wenn es um die Frage nach besonders schwierigen Aufbereitungssituationen geht. Und das zu Unrecht, wie ich finde.
Kommt dann, wie im nachfolgend beschriebenen Behandlungsfall geschehen, noch ein Tappen in die „Offensichtlichtkeits-Falle“ hinzu, so kann sich die endodontische Behandlung eines Oberkiefer-Prämolaren zur überraschend herausfordernden Angelegenheit entwickeln. Und das trotz einer gewissen Erfahrung, der Nutzung eines Mikroskops und einer präoperativen 3D-Diagnostik.
Aber der Reihe nach.
Im Vorfeld einer geplanten prothetischen Neuversorgung der Zähne 14-16, wurde seitens der überweisenden Kollegin um die Revision der insuffizienten Wurzelfüllungen an diesen Zähnen gebeten.
Da sich der Kanalverlauf in den Zähnen 14 und 15 im 2D-Röntgenbild nicht erschloss und um die Ausdehnung möglicher apikaler Veränderungen beurteilen zu können, wurde präoperativ ein kleinvolumiges und hochauflösendes DVT erstellt.
Bei der Auswertung der DVT-Befunde beging ich eine kleine Nachlässigkeit. Zu sehr auf den nicht aufbereiteten MB2 an Zahn 16 und die massiven Stifte im 14 fixiert, schenkte ich der Beurteilung des axialen Schnittes im Apikalbereich des 15 zu wenig Beachtung.
Hinzu kam, dass ich bei der Betrachtung des koronalen Schnittes (auch Frontalansicht genannt) zwar das Aufeinanderzufluchten von bukkalem und palatinalem Kanalsystem wahrgenommen hatte, nicht aber den weiteren Verlauf des bukkalen Kanals nach palatinal für wichtig erachtete. Das sollte mich in der Behandlungssitzung noch einholen.
Nach Anlegen der Zugangskavität, ich ging zu diesem Zeitpunkt von im mittleren Wurzeldrittel konfluierenden Kanalsystemen aus, wurde zunächst der massive Wurzelstift aus P entfernt. Bei den Obturationsmassen handelte es sich ganz offensichtlich um „Russian Red“, welches jedoch glücklicherweise nicht vollständig ausgehärtet war. Somit konnte ich dieses mittels rotierender Instrumente – ich nutze dazu die 20/06 ProFile – bis zum Endpunkt der ehemaligen Aufbereitung im mittleren Wurzeldrittel entfernen. Dabei achte ich darauf, ohne Druck zu arbeiten, um eine vorhanden Stufe nicht zu verstärken. Geht man ganz auf Nummer sicher, so geht man zunächst nur bis 0,5 mm vor Ende der alten Wurzelfüllung. Am DVT kann diese Strecke recht genau bestimmt werden.
Das Scouten mit einem Reamer ISO 008 führte zu keinem Ergebnis, sodass ich dann begann den bukkalen Kanal mit der bewährten Abfolge von ProFile-Instrumenten (15/04, 20/04, 15/06) zu instrumentieren. Nach einigen „Runden“ gelang es den Kanal bis zum endometrisch verifizierten Endpunkt zu erweitern. In Erwartung konfluierender Kanäle wurde daraufhin der palatinale Kanal in gleicher Weise aufbereitet. Trotz des stark obliterierten Kanals gelang dies mit der oben beschrieben Instrumentenfolge problemlos. Gefragt waren nur Geduld und das regelmässige Verwerfen der eingesetzten rotierenden Instrumente.
Der (leider etwas bewegungsunscharfen) Messaufnahme mit auf Arbeitslänge eingebrachten Instrumenten wäre bereits die tatsächliche Kanalkonfiguartion zu entnehmen gewesen.
Wahlweise hätte ich auch noch einmal den achsialen Schnitt des DVT ausführlich betrachten können. Beides habe ich zu diesem Zeitpunkt nicht gemacht bzw. realisiert. Erst das nach Abschluss der vollständigen Aufbereitung mit den Masterpoints erstellte Einzelbild weckte mich aus meinem gedanklichen Dämmerschlaf auf.
Obwohl die vor jeder Einprobe erfolgte endometrische Überprüfung der Arbeitslänge jedes der beiden Instrumente auf Arbeitslänge gelangen ließ, war der bukkale Masterpoint deutlich zu kurz eingebracht worden. Da klarte mein Verstand so langsam wieder auf.
Offensichtlich war mir entgangen, dass es sich hier um eine perfekte X-Bein-Konfiguration handelte. Die ursprüngliche Aufbereitung bei der Erstbehandlung war an der Gabelung/Kreuzung stehen geblieben. Durch das Verlegen der sekundären Zugangakavität nach bukkal für den bukkalen Kanaleingang und nach palatinal für den palatinalen Kanal, war es mir unbemerkt gelungen die beiden Kanäle bis zum Foramen zu erschliessen. Der Austausch der Spülflüssigkeit zwischen B und P war für mich die Bestätigung der von mir als sicher angenommenen Konfluation. Und bei der Auswertung der Messaufnahme beschäftigte ich mich mehr mit der Bewegungsunschärfe als mit dem deutlich zu erkennenden X-Bein.
Wie sollte es gelingen, beide Kanalsysteme zu füllen? Kurz nachgedacht und dann gehandelt. Die B und P trennende Dentinbrücke wurde mittels Ultraschallfeile der ISO-Größe 20 entfernt. Und schon konnte ich den Kreuzungsbereich visualisieren.
Und wieder zeigte sich der Prämolar störrisch. Es gelang trotz wiederholtem Probieren nicht, beide Guttaperchastangen zeitgleich bis auf Arbeitslänge zu bringen, da sie sich im mittleren Wurzeldrittel gegenseitig blockierten.
Daraufhin habe ich die Strecke vom Kreuzungsbereich bis zum apikalen Endpunkt des palatinalen Kanals abgemessen und den einzeln bis auf Arbeitslänge eingebrachten palatinalen Guttapoint so gekürzt, dass ich die letzten 4 mm Guttapecha unter dem Mikroskop auf einen Microopener der Dimension 10/04 aufspiessen konnte. Den mit BC Sealer bestrichenen Guttapercha“korken“ konnte ich nunmehr kontrolliert in P einbringen. Und anschliessend den bukkalen Masterpoint in seinem Kanal.
Ein erfreulicher Behandlungsgausgang. Aber auch ein Lehrstück, mich in Zukunft nicht von vermeintlichen Einschätzungen (v-förmiger Verlauf, konfluierende Kanäle) leiten zu lassen, sondern die zur Verfügung stehende Bildgebung genauestens zu studieren.
Die Patientin stellte sich 2006 bei uns vor. Es sollte der Zahn 12 erneut reseziert werden, weil eine „Zyste“ wieder gekommen ist.
Ein Bekannter empfahl ihr bei uns dies noch einmal abklären zu lassen.
Damals waren wir mit den Prognosen sehr zurückhaltend. Trotzdem entschied sie sich zur Behandlung. Apikal haben wir MTA Grau verwendet und zuvor ein kollagenes Widerlager eingebracht.
Hier nun kurz und knapp die Historie.
Von Christoph Kaaden
Gut 1,5 Jahre ist der Therapie-Abschluss der Zähne 25 (Revision) und 26 (Initialbehandlung) her
So stellte sich die Ausgangssituation dar:
Nach insgesamt drei Behandlungsterminen (a 1,5h-1h-1,5h) stellte sich die Situation so dar:
Und so im heutigen Recall.
Es wird Zeit, dass sich von prothetischer Seite etwas tut…
Der Patient stellte sich mit einer irreversiblen akuten Pulpitis vor. Die Teilkrone wurde vor 6 Wochen eingegliedert.
Nach der Diagnostik und Beratung des Patienten haben wir uns auf Grund der intakten prothetischen Versorgung entschieden diese möglichst zu erhalten.
Die Befunde am Zahn 36: keine pathologischen Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0, kein Perkussions- und jedoch Aufbißschmerz und akute anhaltende Schmerzen nach warmen und kalten Speisen, bzw. Getränken.
Diagnose: irreversible Pulpitis, verbreiterter Desmodontalspalt.
Mit einem Hartmetallfräser haben wir eine initiale ca. 1 mm große Bohrung zentral durch die Teilkrone durchgeführt. Die Sondierung ergab eine „hartes“ Widerlager.
Im Anschluß haben wir mittels der Hartmetallfräser aus dem Metaliftsystem diese Bohrung auf 1,4 mm erweitert und danach mit dem Regularmetalift das Gewinde in die Restauration geschnitten. Nach dem Widerstand auf dem Zahn wird beim weiterdrehen die Restauration aus der Präparation gedrückt.
Anschließend erfolgte die Wurzelkanalbehandlung. In diesem Fall haben wir bei vitaler Pulpa in Singlevisit die Behandlung durchgeführt. Die thermische Obturation nach Schilder erfolgte nach abschließender Desinfektion mit Schall und Ultraschall. Als Spüllösungen wurden NaoCl 3% und Zitronensäure 10% eingesetzt.
Die apikale Sealerextrusion in ein Gefäß war nicht gewollt, zeigt uns dafür die nicht instrumentierten Bereiche einer apikalen Verzweigung.
Der Patient ist seitdem schmerz- und symptomfrei.
Die okklusale Perforation der Teilkrone konnte problemlos im Labor repariert werden.
Von Christoph Kaaden
Überweisungen von Patienten, bei denen es alio loco bisher nicht gelungen ist alle Kanalsysteme aufzufinden und zu präparieren zählen bei uns zu den eher dankbaren Aufgaben.
Insbesondere dann, wenn rechtzeitig mit der Suche nach fehlenden Strukturen gestoppt wurde (und der Zahn nicht perforiert wurde).
Hier also der letzte Fall des gestrigen Behanlungstages.
Zu den Eckdaten:
45-jährige Patientin; aktuell in zahnärztlicher Behandlung bei laufender „Full mouth rehabilitation“.
Trepanation und initiale Aufbereitung des Zahnes 47 bei irr. Pulpitis alio loco (med.Einlage Ca(OH)2).
Bisher gelang es nicht das mesio-bukkale Kanalsystem aufzufinden…
So stellte sich die Situation nach Entfernung des provisorischen Verschlusses dar.
Nach initialer Bearbeitung des mesialen Kavitätenbodens mittels Rosenbohrer kam es zu den „typischen“ Dentineinpressungen (roter Pfeil).
Diese sind ein sehr guter Anhalt für vorhandene Hohlräume, die es nachzuverfolgen gilt.
Weitere Darstellung des mesio-bukkalen Orifiziums.
Mittels reziprok arbeitendem Instrument initial dargestelltes Orifizium.
Situation nach vollständiger Präparation und Wurzelkanalfüllung
Abschluss-Röntgenbild
Während der Präparation zeigte sich, dass die beiden Kanalsysteme nach ca 3/4 der Arbeitslänge konfluierten.
Bei Interesse möchte ich in Zukunft immer mal wieder solche Fälle vorstellen, um das Auge der WURZELSPITZE Leser für die intrakoronale Anatomie zu sensibilisieren…
von Jörg Schröder
Die im Vorfeld der Behandlung mehrwurzeliger Zähne angefertigten DVT tragen in aller Regel zu meiner Entspannung bei. Die zu überwindenden Hürden können im Vorfeld visualisiert und die ideale Vorgehensweise kann vor Behandlungsbeginn erdacht werden.
Somit reduziert sich das in früheren Jahren häufiger erlebte Überraschungsmoment und der oftmals damit verbundene Stress.
In diesem Behandlungsfall war es genau umgekehrt. Das Wissen um die in der distalen Wurzel des 46 nach einer 90 Grad nach distal verlaufenden Krümmung noch auf mich wartende Aufgabelung erhöhte mein Stresslevel enorm. Wird es möglich sein, die Aufgabelung mit vorgezogenen Handinstrumenten zu instrumentieren? Wie hoch ist das Risiko einer Instrumentenfraktur? Werde ich in der Lage sein, diese Kanalstrukturen zu obturieren?
Im Notdienst war Zahn 46 trepaniert und mit einer Ledermixeinlage versehen worden. Seitdem bestanden keine Beschwerden mehr. Vor der Applikation des Kofferdams musste der Zahn zunächst in bewährter Weise nach Entfernung der Krone und relativer Trockenlegung (Faden und Teflonband zur Verdrängung der Gingiva) mittels hochviskösem Komposit präendodontisch aufgebaut.
Die weit linguale Lage der mesialen Kanalsysteme und das weitere „Auseinanderdriften“ auf dem Weg nach apikal, war im axialen Schnitt sehr gut zu erkennen, sodass das Auffinden der wirklichen Kanaleingänge mittel Munce-Bohrern unproblematisch verlief.
Schon das klinische Bild (ein nicht mittenzentriert gelegener distaler Kanaleingang) ließ ein zusätzliches, weiter lingual gelegenes, distale Kanalsystem vermuten.
Um im Bereich der tiefen Aufgabelung keine Stufe zu setzen, wurde die Strecke bis zur Aufgabelung im DVT ausgemessen und der gemeinsame apikale Kanalabschnitt in D bis 0,5 mm vor der Aufgabelung bis 35/06 erweitert. Die Versuche, die apikalen Kanalanteile mittels vorgebogenen Reamern der ISO-Größe 008, waren alle erfolglos. Daher wurde die Spüllösung nach der Aufbereitung der mesialen Kanalsysteme in mehreren Zyklen laserunterstützt aktiviert. Dabei war nach dem dritten Spülzyklus eine geringe Blutung aus der Periapikalregion des Kanalsystems zu beobachten, die nach dem vierten Spülzyklus sistierte. Da bei initialer Instrumentierung in allen Kanalsystemen noch Reste vaskularisierten Gewebes vorhanden waren, nahm ich daher an, dass die nach dem letzten Spülen sistierende Blutung als Zeichen zu werten sein könnte, dass die in der tiefen Gabelung vorhandenen Gewebeanteile herausgelöst werden konnten. Und hoffte.
Darauf, dass es mit dem, bei der warmen vertikalen Kompaktion entstehenden, hydraulischen Druck gelingen würde, die Aufgabelung zu füllen. Und es scheint gelungen zu sein.
Hätte es auch mit nochmals wiederholten Eddy-unterstützten Spülungen gelingen können? Vielleicht. Klinisch beobachte ich jedoch immer wieder, dass in geometrisch kniffeligen Situationen (Aufgabelungen oder Konfluationen) die laserunterstütze Spüllösung den Unterschied macht. Evidenz? Null. Naja, zumindest sehr geringe, wenn überhaupt.
Der jüngste Artikel im IEJ zu diesem Thema aus dem März 2019 (International Endodontic Journal, 52, 1210–1217, 2019 1215) kommt beim Vergleich verschiedener Aktivierungsmethoden in Relation zur erzielten Penetrationstiefe der Spüllösung ins Dentin zu folgender Schlussfolgerung:
Conclusion: Thorough irrigation of straight, large canals in extracted teeth with simple root canal geometries enabled penetration in coronal and middle sections but faced limitations in apical areas. Activation of irri- gants increased penetration depths apically, where PIPS was associated with segments of deeper penetration, followed by EDDY and PUI. SWEEPS, on the other hand, did not show benefits compared even to manual dynamic activation.
Und ja, PIPS ist nicht gleich LAI, aber das Grundprinzip die gesamte Spüllösungssäule im Kanal mit im Vergleich zu ansatzgestützten Methoden (Eddy, PUI) sehr geringer Dämpfung zu aktivieren, ist beiden Verfahren gemein.
Von Christoph Kaaden
Die heute 15-jährige Patientin erlitt im Jahr 2013 ein Frontzahntrauma (unkomplizierte Kronenfraktur), als sie von ihrem Einrad stürzte.
Erst fünf Jahre später fiel die mittlerweile beträchtliche apikale Aufhellung an Zahn 21 auf.
Die daraufhin eingeleitete zweizeitige Therapie erfolgte nach der auf WURZELSPITZE wiederholt vorgestellten „bewährten“ Vorgehensweise…
auch hier habe ich auf ein resorbierbares Widerlager verzichtet. Leider kam es in diesem Fall zu einer nicht unerheblichen Extrusion des MTAs.
Ein Jahre nach Abschluss der Behandlung sieht man trotz MTA Extrusion eine Ausheilung der vormals ausgeprägten apikalen Aufhellung…
die Ergebnisse von Torabinejad et al. (1995) scheinen sich also auch in diesem Fall zu bestätigen
Trotzdem hätte ich die Extrusion gerne vermieden.
Von Christoph Kaaden
Mit endodontischen Behandlungen hatte diese 49-jährige Patientin in der Vergangenheit wenig „Glück“…
Insbesondere die Vorgeschichte des Zahnes 13 verdeutlicht dies.
Der Zahn war vor einigen Jahren endodontisch behandelt worden und nachfolgend aufgrund von neuerlich auftretenden Beschwerden reseziert worden.
Keine sechs Monate nach dem Eingriff kam es erneut zu aufflammenden Beschwerden die mittels einer neuerlichen Wurzelspitzenresektion „therapiert“ werden sollten.
Klinisch wurde schnell klar, warum es neuerlich zu einem Misserfolg gekommen war:
Es benötigte wenig bis keine Überzeugungskraft die Patientin für eine Revision statt einer Resektion zu motivieren…
die zweizeitige Therapie erfolgte nach der auf WURZELSPITZE wiederholt vorgestellten „bewährten“ Vorgehensweise…
Gute zwei Jahre nach Abschluss der Behandlung kann man guten Gewissens von einer Ausheilung der apikalen Aufhellung sprechen…
Zu diskutieren wäre ggf, ob das Einbringen eines Glasfaserstiftes empfehlenswert gewesen wäre… was denken Sie?
Den hier vorgestellten Fall haben wir 2005 revidiert.
Die Krone haben wir mit dem Metallift entfernt.
Zunächst haben wir die Aufbaumaterialien entfernt und vorsichtig den Zementspalt mit Ultraschall erweitert.
Danach wurde mit dem Hohlfräseraufsatz aus dem Ruddle PRS der Stift koronal reduziert. Nun kann man mit dem Tap ein Gewinde schneiden. Dies geschieht entgegen gesetzt zur Uhrzeigerrichtung. Dadurch wird der Stift bereits in herausdrehender Richtung belastet und beginnt sich relativ schnell zu lockern.
Die weiter Aufbereitung erfolgte mittels Profile bis #35.06 und nach der abschließenden Desinfektion und thermischen Obturation (warm-vertikal) wurden Glasfaserstifte adhäsiv inseriert. Eine prov. Krone wurde inseriert. Leider hat das Flow- Material (DC-Flow), welches wir zum Unterfüttern und der Randgestaltung des Provisoriums verwenden keinen Röntgenkontrast.
Anbei die Bilder und Nachkontrollen.
2018 mussten wir eine Längsfraktur diagnostizieren. Netterweise stellte uns der Implantologe ein weiteres Recallbild zur Verfügung.
Welche Ursachen für die Fraktur könnten vorliegen?
Und hier noch die im Kommentar beantwortete Fehlerquelle – im Bild gekennzeichnet durch die Pfeile.
Von Bonald Decker
Hier ein Revisionsfall mit Nachkontrolle nach 3 Jahren von uns.
Zahn 46; zweizeitige Behandlung, med. Einlage Ca(OH)2, warm-vertikale Verdichtung von Guttapercha & Epoxidharz-Sealer; adhäsiver Verschluss der Zugangskavität, Behandlungsdauer insgesamt 2 1/2h.
Alio loco angefertigtes Ausgangsröntgenbild
Revision a la „Schröder-Hedströmtechnik“
Mess- bzw. Masterpoint-Röntgenaufnahme
WF-Kontrolle nach Downpack und erstem Backfill (Sealer:AH plus)
Post-operative Situation
3 Jahre post-operativ
„Trotz“ des für meinen Geschmack „zu gross“ ausgefallenen Sealer-Puffs mesial ist die vormals ausgeprägte apikale Parodontitis ausgeheilt…
zur Freude aller Beteiligten
Von Bonald Decker
Über regenerative Maßnahmen in der Endodontie (vormals Revitalisierung) ist auf WURZELSPITZE in den letzten Jahren viel berichtet worden (u.a. hier I, II; III)
Unsere Erfahrungen mit diesem Vorgehen sind in der Mehrzahl der Fälle überaus positiv.
Hier einige unserer Fälle in der längerfristigen Nachkontrolle.
Unser Protokoll ist seit vielen Jahren gleichgeblieben und folgt den Empfehlungen der ESE.
Geändert hat sich, dass wir seit einiger Zeit Biodentine statt MTA verwenden. Unsere Erfahrung damit ist, dass sich hierdurch die unschönen Verfärbungen vermeiden lassen… mehr dazu demnächst.
Hier ferner noch ein interessanter Artikel zu möglichen Gründen für Misserfolge der Technik
Regenerative Endodontics- A Systematic Analysis of the Failed Cases
Von Bonald Decker
Ende Oktober diesen Jahres hatte ich hier über die Revision dieses Prämolaren berichtet:
Was ich Ihnen damals vorenthalten hatte waren die Informationen des im Vorfeld angefertigten DVTs der Region…
es zeigt eine Art „Knochenfistel“ wie ich es in dieser Form bisher noch nicht kannte.
voila:
Vor zwei Tagen war der Patient zur 1-Jahres-Nachkontrolle bei uns.
Der Heilungsprozess stellt sich weiterhin sehr positiv dar.
Patient und Behandlerteam sind mehr als zufrieden. Wieder ein Zahn, den wir dem Patienten erhalten konnten.
Bereits 2008 hatten wir die Zähne 17 (Revision) und 18 (Primärbehandlung) endodontisch therapieren dürfen.
Hier das letzte OPG aus der Zuweiserpraxis von 2018…
Ich „liebe“ die Endodontologie, da diese Tätigkeit in meinen Augen die beste vertrauensbindende Maßnahme in der gesamten Zahnheilkunde darstellt.
E N D O R U L E S
:-)
Der Zahn ist noch vorhanden. Es sieht erstmal gut aus für die Zukunft. Die Patientin ist zufrieden. Also alles gut. Hier noch mal der Link zum Fall.
Warum sollte man kritisch auf den Fall schauen?
Nun zum einen ist Guttapercha verblieben. Diese Guttapercha ließ sich nicht entfernen. Eine mögliche Reinfektionsgefahr besteht. Warum ist nichts passiert?
Glück gehabt, die Desinfektion war offensichtlich ausreichend.
Zu dieser Zeit hatten wir keine standardisierten Spül- und Spülaktivierungszeiten.
Wäre die Guttapercha heute entfernbar?
Ja, vielleicht. Es gibt die Möglichkeit mittels 3D Aufnahmen die Lage der Guttaperchareste festzustellen, bzw. die Kanalanatomie darzustellen.
Liegen die Reste des Wurzelfüllmaterials am Isthmus oder an der Innenkurvatur?
In welchem Kanal befinden sie sich?
Hätte man Lösungsmittel einsetzen können?
Möglich. Allerdings sind Lösungmittel, wie Guttasolv nicht optimal. Der dabei entstehende Guttaperchabrei kann schnell in den Isthmus oder vorhandene intrakanläre Groovs geprsst werden. Diese dann verdünnte Guttapercha ist weniger röntgenkontrastreich und täuscht dadurch eine Entfernung vor. Extrudiert man diese Guttaperchalösung ist sie nicht mehr von orthograd entfernbar.
Die mechanische Entfernung ist schwierig, wenn der Bereich nicht einsehbar ist.
Wenn man die Lage kennt kann man mit verschiedenen Instrumenten versuchen das Material zu entfernen. Zum einen mit einem individualisierten Microopener, bzw Microdebrider.
Eine weitere Möglichkeit mittels Hedströmfeile wird hier beschrieben.
Ebenso kann man diese Instrumente in einsehbaren Kanalstrukturen ganz gut verwenden.
https://www.adsystems.de/shop/endodontie/endo-zubehoer/guttapercha-entferner/
Weiterhin muss man den intrakanalären Substanzverlust sehen. Der Gates Erweiterer kam zu der damaligen Zeit bei uns immer zum Einsatz. Zuvor war auch für die Entfernung der Thermafilcarrier erheblich Substanz geopfert. Mit der Stieglitzzange haben wir diese Carrier gefasst und entfernt. Heute können wir mit dem Fragremover deutlich substanzschonender agieren.
Damals haben wir mit Profile und GT Instrumenten aufbereitet. Große Taper bis 08 waren an der Tagesordnung.
Dieses Konzept hat sich heute bei uns stark geändert. Deutlich schlankere Taper und die optische Kontrolle der Späne im Spanraum sind bei uns Standard.
Wer Heilt hat nicht immer recht, und manchmal noch ganz viel Glück dazu…
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen..
Von Bonald Decker
Nachfolgend ein Fall eines Unterkiefer-Prämolars, bei dem das Ausgangsröntgenbild eine ausgeprägte Aufhellung bei suboptimaler Vorbehandlung zeigte.
Da sich klinisch keinerlei Besonderheiten zeigten entschieden wir uns gemeinsam mit dem Patienten für eine nicht-chirurgische Revision.
Dabei leistete das vormals eingebrachte Wurzelkanalfüllmaterial nur „minimalen Widerstand“.
Infizierter Guttapercha-Point im Sinne eines Einzelstift-„Füllung“
Aufgrund der günstigen Anatomie war die Apikalregion sehr gut einsehbar.
Foramen apicale
Masterpoint-Röntgenaufnahme
Im zweiten Termin erfolgte die Wurzelkanalfüllung in gewohnter Manier sowie die adhäsive Befestigung eines Glasfaserstiftes mit Kompositdeckfüllung.
Abschluss-Röntgenbild nach WF und Glasfaserstift-Befestigung
Bereits sechs Monate später zeigte sich eine beeindruckende Heilungstendenz.
Hier nochmals die Situation vor und sechs Monate nach Behandlung…
Nach weiteren sechs Monaten ist ein weiteres Recall geplant…
von Jörg Schröder
Nachdem ich heute morgen den Beratungsfall mit seinen 2D-Bildern vorgestellt habe, schildere ich im Folgenden die Ergebnisse der dreidimensionalen Diagnostik, meine Empfehlungen an den Patienten und füge die Dokumentation der durchgeführten Behandlung bei.
Das alio loco angefertigte Einzelbild liess bereits einige Rückschlüsse auf die vorliegenden Probleme zu.
Das DVT bestätigt die oben eingezeichneten Vermutungen und erleichterte die Planung des konkreten Vorgehens:
Die distale Wurzel zeigt eine korrekt platzierte retrograde Füllung. Eine apikale Aufhellung besteht nicht. Die Verknöcherung der Resektionskrypte kann als vollständig bezeichnet werden. Sollten die koronalen Anteile der Obturationsmassen keine Anzeichen einer Kontamination erkennen lassen, kann von der Revision der distalen Wurzelfüllung abgesehen werden.
Das mesiolinguale Kanalsystem ist unaufbereitet. Die retrograden Füllungen dichten weder das Neoforamen an MB noch an ML ab.
Eine Revisionsbehandlung der neiden mesialen Kanalsysteme wurde empfohlen. Es wurde darüber aufgeklärt, dass ein orthogrades Entfernen der retrograden Füllungen nicht vorhersagbar möglich sein wird, da die Lage der retrograd eingebrachten Materialien eine Visualisierung derselben unwahrscheinlich erscheinen lässt.
Zahn 24 zeigt im DVT trotz technisch nicht optimaler Ausführung der Wurzelkanalbehandlung einen perfekten durchgehenden Parodontalspalt.
Ist hier eine Revisionsbehandlung zwingend indiziert? Nicht unbedingt. Zweifelsfrei ist die ideale Lösung die Revision vor prothetischer Neuversorgung des 24. Da die finanzielle Situation eine zeitnahe Behandlung beider Zähne nicht zulässt, besteht jedoch auch die Möglichkeit die Präparation nebst adhäsivem Aufbau von Zahn 24 unter Kofferdam durchzuführen und den Zahn mit einer Teilkrone zu versorgen. Der Patient ist über die Möglichkeit einer zu einem späteren Zeitpunkt notwendigen endodontischen Intervention aufgeklärt. Das Restrisiko hat er selbst zu tragen. Ein fauler Kompromiss? ich glaube nicht. Sollte der Zahn aufgrund nicht erfolgter Höckersicherung eine Vertikalfraktur der Wurzel erleiden, ist er verloren. Schlimmstenfalls muss die neue Teilkrone eines Tages trepaniert werden. Sicher kein den Erhalt des Zahnes gefährdender Umstand.
Würden Sie die nach Beurteilung der 2D-Bilder getroffenen Entscheidungen aufrecht erhalten, nachdem sie die „ganze“ Wahrheit gesehen haben?
In Abweichung vom ursprünglich geplanten Vorgehen an 36 – der distale Kanal sollte aufgrund des Fehlens einer periapikalen Pathologie im DVT bei gleichzeitig optimal platzierter retrograder Füllung nicht revidiert werden – habe ich mich angesichts der intraoperativ zu beobachtenden massiven Kontamination der Obturatiosnmassen dazu entschlossen, die orthograden Wurzelfüllmassen aus allen Kanalsystemen zu entfernen.
Da sich das retrograde Füllmaterial im distalen Kanalsystem unverfärbt und randdicht darstellte – ich staune immer wieder aufs Neue, was mit einer guten Beleuchtung fotografierbar ist – habe ich auf das Entfernen der retrograden Füllung in D verzichtet.
Die retrograden Füllmaterialien in MB und ML waren nicht visualisierbar. Daher habe ich nach Entfernung der deutlich kontaminierten Obturationsmassen in MB nur bis zur retrograden Füllmasse instrumentiert. Das mesiolinguale Kanalsystem konnte bis zum apikalen Endpunkt aufbereitet werden.
Interessant zu sehen, dass die Lage des nach distal austretenden Sealers mit der im DVT zu erkennenden Aufhellung distal der medialen Wurzel korreliert.
von Jörg Schröder
Noch vor einigen Jahren wurde die Notwendigkeit einer dreidimensionalen Darstellung der zu behandelnden Strukturen im Rahmen endodontischer Behandlungen als unnötig und lediglich umsatzorientiert eingeschätzt.
In spezialisiert arbeitenden Praxen ist das DVT auch aufgrund der mittlerweile verfügbaren kleinen Volumina und der erreichbaren Darstellungsqualität als diagnostisches Hilfsmittel mittlerweile nicht mehr wegzudenken.
Nachfolgender Beratungsfall zeigt geradezu exemplarisch, wie das DVT die Entscheidungsfindung „Behandeln – oder nicht?“ unterstützt und hilft, die zur Erzielung eines optimalen Behandlungsergebnisses optimale Vorgehensweise zu bestimmen.
Gerade im Vorfeld geplanter prothetischer Neuversorgungen erreichen uns immer wieder Anfragen von überweisenden Kolleginnen und Kollegen zum Vorliegen einer apikalen Pathologie.
Die Zähne 24 und 36, beide endodontisch vorbehandelt, sollen mit, die Höcker fassenden, laborgefertigten Restaurationen versorgt werden.
Zahn 36 zeigt einen Zustand nach WSR vor 2,5 Jahren. Zahn 24 wurde vor 4 Jahren endodontisch behandelt. Klinisch zeigt nur 36 eine zeitweilige geringe Aufbissempfindlichkeit. 24 ist vollkommen beschwerdefrei.
Bereits das präoperative Einzelbild des 36 der überweisenden Kollegin lässt einiges ahnen. Was soll der Patientin empfohlen werden? Wie ist die Notwendigkeit einer endodontischen Revisionsbehandlung einzuschätzen. Welches Vorgehen sollte, wenn eine Revision erfolgen würde, präferiert werden? Und Zahn 24?
Lassen Sie uns diskutieren!
Zunächst anhand der analogen Röntgenbilder.
Die relevanten Screenshots des DVT meine Empfehlungen an den Patienten und die gesamte Behandlung sind heute ab 18.00 Uhr hier zu lesen und zu sehen.
Von Bonald Decker
Nachfolgend möchte ich Ihnen einen gestrigen Fall vorstellen und Ihre Meinungen dazu einholen…
kurz zur Vorgeschichte:
Der 18-jährige Lion stürzte in der Nacht von Samstag auf Sonntag letzte Woche auf dem Nachhauseweg mit seinem Fahrrad. Daraufhin suchte er mit seinen Eltern in den frühen Morgenstunden die chirurgische Notaufnahme einer Universität auf.
Hier erfolgte in erster Linie eine Untersuchung zum Ausschluss eines möglichen Schädel-Hirn-Traumas (u.a. Kopf-CT etc.)
Da keine allgemeinmedizinischen Besonderheiten vorlagen wurde der junge Mann wieder nachhause entlassen.
Da er am nächsten Morgen weiterhin beträchtliche Schmerzen im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich hatte suchte er daraufhin auf eigene Initiative den kieferchirurgischen Notdienst der Universität auf.
Das dort angefertigte Orthopantomogramm sehen Sie hier:
Eine weitere Behandlung in irgendeiner Form erfolgte nicht.
Lion wurde gebeten sich Ende der nächsten Woche (also knapp 7 Tage nach dem Unfall) bei seinem Hauszahnarzt vorzustellen, um die betroffenen Zähne mit Kompositfüllungen restaurieren zu lassen.
Zur akuten Schmerztherapie wurde ihm die Einnahme eines nichtsteroidalen Antiphlogistikums empfohlen.
Aufgrund der weiter vorhandenen Schmerzsituation stellte sich Lion schliesslich am Mittwoch bei seinem Zahnarzt vor. Dort wurde diese Einzelzahnaufnahme angefertigt.
Eine weitere Behandlung erfolgte nicht. Dem Patienten wurde empfohlen sich zur „bestmöglichen“ Behandlung bei uns vorzustellen.
Unsere Befunde vom Mittwoch (4 Tage post traumatisch) im Überblick:
Vipr 12 und 21 +++, 11 ++, 13,22,23 und UK Front ohne Besonderheiten
Perk 12-11 +, 13,22,23 und UK Front ohne Besonderheiten
12-11: LG I
Hier extra- und intraorale Impressionen der Situation:
Meine Fragen an Sie…
was geht Ihnen nach dem Lesen der Krankengeschichte spontan durch den Kopf?
Würden Sie die Kollegen kontaktieren um die Hintergründe der Nichtbehandlung zu besprechen ?…
Dieser Fall wurde 2017 als Beispiel für den präendodontischen Aufbau mit sequentieller Matrizentechnik vorgestellt. (Link)
Unsere Diagnose: P. apicalis mit persistierenden periapikalem Biofilm, DD infizierte radikalere Zyste.
Wir haben uns für die Wurzelspitzenresektion auf Grund der ungewöhnlichen apikalen Anatomie entschieden.
Intraoperativ zeigte sich ein auf der Wurzeloberfläche aufgelagerter Biofilm. Aufgrund der speziellen Wurzelanatomie wurde nicht nur apikal kürettiert, sondern reseziert.
Der Zahn ist nun schmerz- und symptomfrei. Eine retrograde WF erfolgte nicht.
Den weiteren Verlauf des Falles werden wir beobachten und einstellen.
In den nachfolgenden Recalls zeigte sich ein komplikationslosloser Heilungsverlauf.
Von Bonald Decker
Aus aktuellem Anlass möchte ich Ihnen heute nachfolgenden Fall vorstellen und Sie bitten mir Ihre mögliche Behandlungsstrategie/meinungen zu nennen…
zu den Hintergründen:
Da bei Hauszahnarzt und Kieferorthopäden Unklarheit über die Ursache der wiederkehrenden Abszess-Bildung bestand wurde die Patientin zu uns überwiesen.
Bei der klinischen Untersuchung im Ersttermin ergaben sich keine grossen Besonderheiten. Einzig die Sensibilität an Zahn 12 war negativ. Zahn 13 liess sich nicht zuverlässig testen. Zahn 11 und 14 testeten positiv.
Anbei die alio loco angefertigten Röntgenaufnahmen:
Radiologisch fallen primär das altersuntypische nicht abgeschlossene Wurzelwachstum sowie die apikale Osteolyse unklaren Ausmasses an 12 auf.
Aufgrund der gegebenen Umstände fertigen wir ein kleinvolumiges DVT an.
Erkennbar ist eine ausgeprägte apikale Raumforderung, die den gaumenseitigen Anteil des Oberkiefers perforiert hat. Ferner scheint eine vestibuläre Verbindung des Defektes über den verlagerten Eckzahn zu bestehen. Die Raumforderung erstreckt sich bis in die Apikalregionen von 11 und 14.
Wie wäre Ihr weiteres Vorgehen? Was sollten der nächsten Behandlungsschritte sein?
von Ronald Wecker
Die periapikale Pathologie an diesem aufbissempfindlichen 16 erschien auf den ersten Blick nicht sonderlich ausgedehnt. Zugegeben, die Darstellung der Periapikalregion der palatinalen Wurzel ist schlecht.
Da aber die Ursache der der rundlichen, scharf abgegrenzten Aufhellung im mittleren Drittel der distobukkalen Wurzel per DVT nachgegangen werden sollte, wurde auf ein weiteres Einzelbild verzichtet.
Und ich staunte nicht schlecht, als ich neben der schon sicher erwarteten internen Resorption der palatinalen Wurzel die wahre Ausdehnung der periapikalen Lyse erkennen konnte.
Um eine Beteiligung der Zähne 15 und 17 ausschliessen zu können, wurde ein elektrischer Sensibilitätstest durchgeführt, der für 15 und 17 positiv ausfiel. Das DVT zeigte zudem im Bereich der Foramina der Zähne 17 und 15 keine Aufhellungen, sodass das Geschehen einzig der Pulpanekrose in Zahn 16 zuzuschreiben war.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Dabei war das Auffinden der Kanaleingänge recht diffizil, da Pulpakavum und Kanalorifizien sehr stark obliteriert waren.
Im DVT konnte der Verlauf von MB1 und MB2 in den oberen zwei Dritteln der Wurzel gut verfolgt werden. Nach gemeinsamen Beginn gabelten sich die Kanäle im mittleren Drittel auf. Klinisch schien es nach initialer Aufbereitung so zu sein, dass sich MB1 und MB2 nach der Aufgabelung wieder vereinten, da es zu einem reproduzierbaren und raschen Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen beiden Kanalsystemen kam. Patency konnte in allen Kanälen erzielt werden und so wurde die erste Behandlung mit medikamentöser Einlage und adhäsivem Verschluss der Zugangskavität abgeschlossen.
Die Obturation erfolgte in einer zweiten Sitzung. Bei zweizeitigen Behandlungen fertige ich die Messaufnahme in den meisten Fällen erst in der zweiten Sitzung an, da hier die Wahrscheinlichkeit einer Flüssigkeitsansammlung im apikalen Kanalanteil, die nachfolgend die endometrische Längenmessung beeinträchtigen kann, nach meiner Erfahrung deutlich geringer ist.
Dabei fiel auf, dass die Lage des Instrumentes im vermeintlich „vereinten“ apikalen Kanalverlauf alles andere als mittenzentriert erschien. Aber die Spülflüssigkeit tauschte sich doch rasch aus! Also mittels Endosonore-Feile den Dentin-Steg zwischen MB1 und MB2 abgetragen. Und siehe da: MB1 zweigte nach der Kommunikation mit MB2 erneut ab und mündete in eigenem Foramen.
Dabei schien anfangs alles sonnenklar zu sein.
Nach Obturation in warmer vertikaler Kompaktion hoffe ich nun auf erste Anzeichen einer apikalen Ausheilung beim Röntgen-Recall.
Von Bonald Decker
Ich persönlich vergleiche Revisionsbehandlungen gerne mit archäologischen Ausgrabungen, da man im Vorfeld trotz intensiver Voruntersuchung nie zu einhundert Prozent vorhersagen kann, was einen bei der Therapie tatsächlich erwartet. So wie in diesem oder diesem Fall der Vergangenheit…
Bei einer sehr kürzlich durchgeführten Revision war ich allerdings wieder einmal erstaunt, was wir nach initialer Trepanation der Krone vorfanden…
Kurz zur Vorgeschichte:
Die 70-jährige Patientin wurde uns von einem Parodontologen überwiesen. Dieser kümmerte sich seit einiger Zeit um die parodontal geschädigten Zähne. Zahn 26 war aufgrund mulipler Befunde (Furkationsgrad 3, apikale Parodontitis etc.) von ihm bereits als hoffnungslos eingeschätzt worden. Daher sollte unser Ziel sein den strategisch wichtigen 27 trotz ebenfalls ungünstiger Voraussetzungen endodontisch zu „sanieren“…
gesagt, getan:
Kurz nach der mühevollen Trepanation der ca. 8 Jahre alten Zirkonversorgung bot sich uns folgendes Bild:
Cavit „Unterfülung“
Direkt unter der Restauration fand sich Cavit als „Aufbau- bzw. Verschlussmaterial“. Ein Material was ich bei einer definitiven Restauration für diesen Verwendungszweck noch nie angetroffen hatte…
nun meine Frage an Sie…
Was glauben Sie, warum ausgerechnet dieses Material bei der Vorbehandlung Verwendung fand?
Spekulieren Sie und lassen Sie Ihrer Phantasie freien Lauf.
Ich bin auf Ihre Vorschläge mittels Kommentarfunktion gespannt…
die „Auflösung“ werde ich demnächst bei WURZELSPITZE veröffentlichen…
Von Bonald Decker
Hier kurz und knapp ein neuerliches Recall, welches uns ein Zuweiser gerade hat zukommen lassen.
Kurz zu den Eckdaten:
:-)
Von Bonald Decker
Heute vormittag ergab sich „per Zufall“ die Nachuntersuchung einer Behandlung, die wir vor 2 Jahren abgeschlossen hatten.
Bei dem Patienten handelte es sich um einen damals 75-jährigen Diplom-Ingenieur mit schlechten Allgemeinzustand (Koronare Herzerkrankung, Depressionen etc)
Aufgrund der Ausgangssituation (Zerstörungsgrad, Zugänglichkeit, Anatomie der Kanalsysteme) stellte sich die Behandlung als sehr schwierig dar.
Hier also quick n’dirty die Bilder der Behandlungsabfolge
Ich freue mich mit dem Patienten und der zuweisenden Kollegen über die erfreuliche Entwicklung der letzten Jahre. Die Mühen haben sich gelohnt.
von Ronald Wecker
Die Vorgeschichte liess verschiedene Deutungsmöglichkeiten zu:
Zahn 14 war aufbissempfindlich und zeigte eine deutliche palpatorische Druckdolenz. Bis zur Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgten alio loco vier Behandlungen. Um die nicht abklingenden Beschwerden zu verringern erfolgte letztlich eine vestibuläre Inzision.
Das präoperativ angefertigte DVT zeigte neben einer fehlenden knöchernen Begrenzung bukkal (das bukkale Kanalsystem mündete quasi im Periost) im axialen Schnitt eine fast kreisrunde interradikuläre Aufhellung. Da die ersten vier, alio loco durchgeführten Behandlungen unter dem Mikroskop erfolgt waren, hielt ich eine Perforation für möglich, aber eher unwahrscheinlich.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Nach Entfernung der intrakanalären Medikation wurde offensichtlich, dass in beiden Kanalsystemen die apikale Konstruktion fehlte. Bukkal waren geringe Anteile des Medikaments nach periapikal gelangt.
Angesichts der fehlenden knöchernen Begrenzung kann auch der Kontakt mit Spüllösung zu der deutlichen vestibulären Druckdolenz geführt haben.
Nach dem Anlegen der Zugangskavität fiel eine dünne, gewebegefüllte Rinne auf, die vom buckeln Kanal nach palatinal verlief. Trotz intensivem Spülen verblieb an dieser Stelle ein kleiner heller Punkt auf dem Pulpakammerboden, der sich mit einem nach palatinal gebogenem Microopener sondieren ließ. Mittels Endometrie wurde die Arbeitslänge dieses sehr ungewöhnlich gelegenen furkalen Seitenkanals bestimmt. Nach Erreichen der Arbeitslänge entleerte sich eine kleine Menge putriden Exsudats.
Nach medikamentöser Einlage und temporärem Verschluss, sowie adhäsiver Befestigung der provisorischen Krone erfolgte die erneute chemo-mechanische Aufbereitung und die Obturation 2 Wochen später. Der Zahn war mittlerweile vollkommen beschwerdefrei.
Da sich palatinal ein Masterpoint mit ausreichender Friktion einpassen liess, wurde hier in warmer vertikaler Kompakten gefüllt. Aufgrund der fehlenden knöchernen Begrenzung wurde in B auf ein sealerbasiertes Füllmaterial/- verfahren verzichtet und der Kanal mit MTA gefüllt. Der furkale Seitenkanal wurde ebenfalls mit MTA obturiert und anschliessend mit Komposit überschichtet. Der koronale Anteil von B wurde dann mit warmer Guttapercha gefüllt.
Sicher ein ungewöhnlicher Prämolar, aber ein schönes Beispiel dafür, dass immer mit allem zu rechnen ist.
von Ronald Wecker
Häufig genügt uns schon ein Blick auf ein Röntgenbild, um den Kern eines (Behandlungs-) Problems erfassen zu können.
Mitunter urteilen wir aber anhand des Röntgenbildes vorschnell und wählen eine Therapie, die bei Kenntnis des tatsächlichen Sachverhaltes die zweitbeste gewesen wäre.
In vorliegendem Fall erscheint die Obturation überwiegend homogen, wenngleich sie apikal ausserhalb der Wurzelkontur endet. Die ausgeprägte apikale Aufhellung lässt auch einen von apikal nach koronal voranschreitenden Riss in Frage kommen.
Die klinische Inspektion zeigte ein fehlen jeglicher Symptomatik bei gesunden paradontalen Verhältnissen. Eine Druckdolenz war nicht vorhanden. Ein klarer Fall für Zystektomie und Wurzelspitzenresektion? Sicher eine von 4 Möglichkeiten (Belassen, WSR, Extraktion oder Revision).
Die ausgeprägte knöcherne Lyse -die palatinale Lamelle ist teilweise nicht mehr vorhanden- ließe sich aber auch durch eine in der vestibulo-palatinalen Dimension unvollständige Wurzelfüllung erklären.
Da das „Begraben“ von Bakterien durch einen langen retrograden Verschluss jedoch, ehrlich gesagt, nicht zu meinen Therapiefavoriten zählt, habe ich in diesem Fall zum Ausschluss einer Längsfraktur zur Revisionsbehandlung geraten. Auch wenn man einem vielleicht ein solches Geschehen angesichts der Länge und Dichte der Obturation als eher unwahrscheinlich erscheinen mag.
Klinisch kam es dann so, wie vermutet. Die kreisrunde Guttapercha hatte den tropfenförmigen Kanalquerschnitt nur unvollständig füllen können. Zwischen palatinaler Kanalwand und Guttapercha gelang es mühelos einen Microopener über zwei Drittel der Kanallänge nach apikal zu führen.
Die Entfernung der extrudierten Guttapercha erfolgte in bewährter Weise mit endometrisch auf 0,0 eingebrachten Hedströmfeilen beginnend bei ISO 15. Wichtig ist es hierbei , den Durchmesser der Hedströmfeilen allmählich zu steigern, um ein Verbringend er kontaminierten Obturationsmassen nach periapikal zu vermeiden. Kurz darauf kam es zu einer spontanen putriden Exsudation.
Insbesondere Sealer und das apikale Guttaperchastück waren deutlich verunreinigt.
Nach chemo-mechanischer Irrigation erfolgte in gleicher Sitzung das Einbringen von CaOH2 und der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
14 Tage später wurde das Kanalsystem nach erneuter Irrigation und Anlegen eines kollagenen Widerlagers apikal mit MTA und weiter Korona mit warmer Guttapercha gefüllt.
Ich bin schon auf das Recall gespannt, wünsche ein schönes Wochenende und rate immer ein klein wenig skeptisch zu bleiben.
von Ronald Wecker
Unter dem Titel „Chance Pulpotomie“ hatte ich Ende 2016 an dieser Stelle eine heiss und fast schon emotional diskutierte Fallvorstellung eingestellt.
Gestern nun das Recall 14 Monate nach der Intervention.
Wurzellängen- und -dickenwachstum sind weiter vorangeschritten. Der Zahn ist seit der Behandlung vollkommen beschwerdefrei. Gutes Ende einer schlechten Story.
von Ronald Wecker
Vor etwa einem halben Jahr hatte ich hier über diesen anatomisch interessanten Prämolaren berichtet.
Gestern nun das erste Recall. Der Zahn ist seit der Behandlung beschwerdefrei und radiologisch ist die diffuse Aufhellung bereits reduziert. Einer prothetischen Neuversorgung steht somit nichts mehr im Wege.
Von Bonald Decker
Leider hielt sich die Beteiligung an dem aktuellen Quiz in Grenzen…
Insbesondere Daniel Calenberg hatte den Nagel aber auf den Kopf getroffen.
hier nun ein erstes Update der Behandlung.
Explizit die Radix entomolaris war auf den ersten Blick (für mich) nicht zu sehen…
Messaufnahme mit R-Pilot Instrument in dis-lin. Radix und Kontrolle der Fragmententfernung mesial
Von Bonald Decker
Liebe „Wurzelspitzler“…
Nachfolgend mal wieder ein „Quiz du jour“…
Eine 48-jährige Patientin wurde uns zur Revision des Zahnes 46 überwiesen.
Kurz zur Anamnese:
Wie schätzen Sie die Prognose des Zahnes ein?
Welche Herausforderung sehen Sie bei diesem Zahn?
Wie würde Ihre Therapie aussehen?
Nutzen Sie die Kommentarfunktion…
von Ronald Wecker
Während das präoperative Einzelbild zumindest in einer Projektion an diesem 15 einen nach mesial gerichteten Kanalverlauf erkennen liess, war das zur Abklärung der Prognose des 16 und der periapikalen Situation am 14 angefertigte DVT hier nicht in der Lage, die tatsächlich vorhandene tiefe Aufgabelung zweifelsfrei zu bestätigen. Mehr als ein Verdacht blieb nach der Auswertung nicht zurück.
Klinisch zeigte sich nach koronaler Aufbereitung des sehr schmalen und s-förmigen Isthmus das für einen tiefen Split typische Bild zweier symmetrisch angeordneter Lichtreflexe.
Diese entstehen, wenn der Spülflüssigkeitspegel so weit abgesenkt wird, dass die Kanalorifizien geradeso mit Flüssigkeit gefüllt sind. Die Messaufnahme (nur der bukkale Kanal konnte initial instrumentiert werden) bestätigte die Vermutung durch eine nicht mittenzentrierte Lage des im Zahn befindlichen Instrumentes.
Nach beharrlichem, nach palatinal gerichteten „Bearbeiten“ mit ProFile-Instrumenten 15/04, 20/04 und 15/06 in pickender Bewegung konnte schliesslich auch der palatinale Kanal instrumentiert werden.
von Ronald Wecker
Fünfeinhalb Jahre nach der im Alter von 8 Jahren durchgeführten Revitalisierungstherapie kann die damals gewählte Therapie als bislang erfolgreich bezeichnet werden.
Nach komplizierter Kronenfraktur mit nachfolgender Pulpanekrose an 21 und einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 11 wurde der 8-jährige Patient 2 Monate nach dem Trauma in unserer Praxis vorgestellt.
Die Frakturstellen waren zunächst alio loco mit einer Glasionomerfüllung abgedeckt worden. Die Kronenfragmente waren über zwei Monate in steriler Kochsalzlösung gelagert worden. Da 11 reproduzierbar auf elektrischen und Kältereiz reagierte und das Fragment sehr gut zu reponieren war, wurde hier ein adhäsives Reattachment durchgeführt.
Da es neben einer akuten apikalen Parodontitis bereits zu einer infektionsbedingten externen Resorption an Zahn 21 gekommen war, wurde den Eltern empfohlen, zeitnah eine endodontische Therapie des Zahnes 21 einzuleiten.
Weil das Wurzelwachstum nicht abgeschlossen und das Foramen eine ausreichende Weite aufwies, wurde nach ausgiebiger Irrigation mit NOCl eine medikamentöse Einlage mit einer Mischung zweier Antibiotika (Ciprofloxacin und Metronidazol) eingebracht. Zuvor war das Kronenfragment ebenfalls adhäsiv wiederbefestigt worden, um das Anlegen des Kofferdams zu ermöglichen.
In einer zweiten Sitzung erfolgte nach Spülung mit EDTA das Initiieren einer Blutung aus der apikalen Papille und die Abdeckung des Koagulums mit Kollagen und MTA. Der MTA Plug „landete“ schlussendlich leider deutlich weiter apikal als ursprünglich geplant.
Bereits 6 Monate nach der Therapie konnte ein Arretieren der externen Resorption und ein gewisses Wurzeldickenwachstum beobachtet werden. Der ehemalige Wurzelkanalhohlraum füllte sich zunehmend mit radiologisch dichterem Material.
Vier Jahre nach der Therapie wurde der Zahn kieferorthopädisch an seinen heutigen Endpunkt bewegt, was zu einer vorübergehenden Erweiterung des Parodontalspaltes geführt hatte.
Fünfeinhalb Jahre nach der Revitalisierungsbehandlung weist Zahn 21 einen dünnen, durchgehenden Parodontalspalt, sowie einen normalen Klopfschall auf und ist frei von klinischen Symptomen. Zahn 11 reagiert weiterhin positiv auf elektrischen und Kältereiz und hat sein Wurzelwachstum mittlerweile abgeschlossen.
Somit rückt das ursprünglich formulierte Minimal-Ziel, den Zahn bis ins junge Erwachsenenalter zu erhalten, allmählich näher.
von Ronald Wecker
Dass es nicht einfach werden würde, zeigte der erste Blick auf das Einzelbild. 
„Wirr“. Dieser Begriff fiel mir beim Betrachten ein.
Dass es mehr als ein Kanal sein würde, war auch klar. Was war im DVT zu erkennen?
Im axialen Schnitt erschien der 44 geradezu c-förmig. Nicht gerade ein Vergnügen, betrachtet man den zur Verfügung stehenden Hartsubstanzquerschnitt.
Nach einigem „Durchfahren“ der verschiedenen Schichten konnten die Rätsel gelöst werden.
Koronal war der erste von zwei aufeinander folgenden Hohlräumen recht weit. Was jedoch folgte war ein vollständig obliterierter Abschitt ohne erkennbaren Hohlraum. Erst nach Bearbeitung mit einem Munce-Bur 1/4 zeigte sich eine typische helle Dentinspaneinpressung. Ebenfalls ein kleines C. Es folgte ein enger runder Kanalabschnitt, bevor sich der Kanal weiter apikal erneut aufweitete.
Erst hier erfolgte die Abzweigung des initial sehr engen lingualen Kanalsystems. Im OpMi erschien der bukkale Kanalanteil ebenfalls als schwaches „C“. Aus diesem zweigte dann weiter apikal ein MB und ein DB ab, wie im DVT sehr gut zu sehen war.
Klinisch konnte ich den MB zwar ertasten, jedoch nicht visualisieren, sodass ich mich bei der Obturation hier völlig auf die hydraulischen Kräfte der Warmfülltechnik verlassen habe.
Zugegeben: Ein wenig Glück war dabei.
Nun muss es nur noch ausheilen!
von Ronald Wecker
… auch wenn das Röntgenbild Gutes verspricht.
Klar, anstelle des im apikalen Teil des palatinalen Kanals eingepressten Sealers, wäre Guttapercha zu bevorzugen gewesen, aber auf den ersten Blick sieht die Wurzelfüllung an diesem 15 radiologisch gut bis sehr gut aus.
Dennoch berichtet die Patientin über eine vestibuläre palpatorische Druckdolenz und Aufbissmissempfindungen, die auch 3 Monate nach dem Abschluss der endodontischen Behandlung nicht nachliessen.
Auf den zweiten Blick erscheint die Wurzelfüllung jedoch nicht mittenzentriert.
Das DVT bestätigt den Verdacht eines nicht aufbereiteten distobukkalen Kanalsystems.
Zunächst erschien der koronale Anteil des bukkalen Kanals mittenzentriert zu liegen. Im mittleren Drittel zeigte sich dann jedoch ein treppenförmiger Querschnitt an dessen schmalen Ende der Eingang zu DB lag.
Eine gemeinsame Messaufnahme mit drei eingebrachten Instrumenten war aufgrund des schmalen Querschnitts im Bereich der Aufgabelung nicht möglich. Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion.
Interessant der Unterschied der Lage der Wurzelfüllmasse in DB zwischen dem Backfill und der WF-Kontrolle. Obwohl nach der Backfill-Aufnahme keine vertikale Kompaktion mehr erfolgte, erscheint die Obturation in der WF-Kontrolle in DB etwas zu lang.
Von Bonald Decker
Zuletzt habe ich hier 2014 über unsere persönliche „Mutter aller Fallberichte“ berichtet.
Hier hatte 2012 die Fallvorstellung begonnen.
Heute nun das Update fünf Jahre nach Behandlungsabschluss:
Wie ich finde ein sehr erfreuliches Ergebnis…
P.S.: Der Sensibilitätstest mittels elektrischer Stimulation fiel positiv aus.
von Ronald Wecker
Im Mai 2013 hatte ich an dieser Stelle über ein eher ungewöhnliches Frontzahntrauma berichtet.
Im Alter von 2 Jahren wurde die Patientin von einem Hund ins Gesicht gebissen. Neben einigen Weichteilverletzungen kam es offensichtlich auch zu Keimschädigungen im Bereich der Zähne 11, 21 und 22. Während es an den Zähnen 21 und 22 „nur“ zu Veränderungen der Schmelzstruktur gekommen war, zeigte 11 eine deutlich vom Üblichen abweichende Anatomie (2 Wurzeln) und eine interne Resorption in der palatinalen Wurzel.
Da die Compliance fehlte, erfolgte die Behandlung erst 6 Jahre nach dem Trauma.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Das erste Recall nach 6 Monaten zeigte bereits eine deutliche apikale Ausheilung. Die Mutter der Patientin wurde gebeten ihre Tochter zum Offenhalten der Lücke zwischen 11 und 21 sowie 11 und 12 bei einem Kieferorthopäden vorzustellen, sowie bei der behandelnden Hauszahnärztin ein laborgefertigtes Langzeitprovisorium für Zahn 11 erstellen zu lassen.
Die gleiche Empfehlung wurde beim Reclam-Termin 18 Monate postoperativ ausgesprochen.
4 Jahre nach der endodontischen Behandlung befindet sich immer noch der stuhlseitig gefertigte und adhäsiv befestigte Kompostaufbau in situ. Die ehemals vorhandene Lücke ist mittlerweile geschlossen.
Bleibt zu hoffen, dass nunmehr die restaurativen und kieferorthopädiischen Massnahmen ergriffen werden die notwendig sind, um das Ziel, den Zahn wenigstens bis ins implantationsfähige Alter zu erhalten, ergriffen werden.
von Ronald Wecker
Nachdem sie für 5 Jahre von unserem Radar verschwunden war, stellte sich Ende letzter Woche die Patientin wieder bei uns vor.
In 2006 kam sie wegen des 11 in unsere Praxis. Pulpanekrose, symptomatische chronische apikale Parodontitis und nach labial und palatinal perforierende interne Resorptionen.
Ohne ein DVT fielen mir die Resorptionslakunen erst klinisch unter dem OpMi und später durch die nicht reproduzierbare ELM auf. Und natürlich als ich das apikale Drittel des Wurzelkanals sowie die Resorptionen mit MTA verschlossen hatte.
Da es neben einem distal gelegenen parodontalem Abbau auch eine labiale Sondierungstiefe von 5 mm gab, hatte ich den Verdacht, dass die am koronalsten gelegene Perforation Verbindung zur Mundhöhle hatte.
Da ich meine parodontalchirurgischen Fähigkeiten nicht höher als die der Abteilung für Parodontologie an der Zahnklinik in unserer Stadt hielt, hatte ich die Patientin an den besagte Abteilung zum adhäsiven Verschluss der Perforation überwiesen. 2 Wochen später stellte sich die Patientin mit der leider mobilen Füllung bei mir vor.
Also schritt ich selbst zur Tat. Die Wundheilung nach 4 Tagen (Entfernung der 7/0’er Naht) war nicht gerade das, was ich mir erhofft hatte. 2 Monate später war ich wieder zufrieden.
Letzte Woche nun das Recall nach 11 Jahren. Apikal sieht es ein wenig resorbiert aus. Irritiert hatte mich, dass im Verlauf nach 3 Jahren die Aufhellung wieder erkennbar ist, danach nicht mehr. Die ST beträgt 2 mm labial, es gibt eine kleine Rezession von 1 mm und die Beweglichkeit beträgt seit 11 Jahren Grad 1.
Hätte man es mir prophezeit, ich hätte es nicht geglaubt.
Rückblickend erstaunlich, was auch ohne DVT ging. Könnte ich mir heute nicht mehr vorstellen. Und wie lange sich die suboptimal geratene WF an Zahn 12 (nicht von mir) wacker hält.
von Ronald Wecker
Aufgrund eines Traumas vor mehr als 30 Jahren wurden die Zähne 12-22 damals erstmals endodontisch behandelt. Ungefähr ein Jahr nach der Wurzelkanalbehandlung traten erneut Beschwerden auf, sodass vor der geplanten Überkronung, an den mittlerweile mit Wurzelschrauben versehenen Zähnen 12-22 eine Resektion der Wurzelspitzen vorgenommen wurde. Die retrograden Verschlüsse wurden ursprünglich alle mit Amalgam angelegt. An den Zähnen 21 und 22 erfolgte dann wenige Jahre später eine erneute chirurgische Intervention, da sich erneut eine apikale Aufhellung gezeigt hatte. Dieses Mal wurde zum retrograden Verschliessen ein Zement eingesetzt.
Interessant, wie unterschiedlich sich die Zähne 3 Dekaden später zeigen.
Zahn 12 wurde nur retrograd gefüllt. Das Wurzelkanallumen blieb ungefüllt. Der retrograde Amalgamverschluss scheint dicht abzuschliessen, da in Einzelbild und DVT keine apikale Aufhellung zu erkennen ist. Eine klinische Symptomatik besteht nicht.
Zahn 11 wurde bis kurz vor die Wurzelschraube resiziert. Die apikalen 1,5 mm sind des Kanals sind mit Wurzelfüllmasse versehen. Eine periapikale Pathologie fehlt. Klinisch ist der Zahn symptomlos.
Zahn 21 zeigt eine ausgedehnte periapikale Lyse mit darin befindlichem röntgenopakem Fremdmaterial. Klinisch besteht eine palpatorische Druckdolenz.
Zahn 22 zeigt im Einzelbild einen erweiterten Parodontalspalt. Klinische Symptome bestehen nicht.
Aufgrund der bevorstehenden prothetischen Neuversorgung der Zähne 12-22 sollten die vorhandenen Wurzelkanalfüllungen revidiert werden. Da die Zähne 12 und 11 keine periapikale Pathologie aufwiesen, wurde mit dem Patienten besprochen, nur die intrakanalären Füllmassen zu entfernen und die retrograden Amalgamverschlüsse zu belassen. Eine orthograde Entfernung erschien zudem aufgrund der im Vergleich zu den Amalgamfüllungen geringen Kanalquerschnitte nicht substanzschonend möglich zu sein. Die mögliche Notwendigkeit eines späteren chirurgischen Eingriffs wurde im Vorfeld der Behandlung erläutert.
Bei den Zähne 21 und 22 war geplant, die retrograden Füllmaterialien nach orthograd zu entfernen, soweit diese visualisier- bzw. mechanisch erreichbar waren. Insbesondere kranial und labial des Neo-Apex von 22 zeigten sich im DVT vermutlich in der labilen Schleimhaut eingelagerte Fremdmaterialien, die nur chirurgisch entfernt werden könnten.
Die Behandlung erfolgte in 2 Sitzungen. Den Anfang machten die Zähne 21 und 22.
Nach Entfernung der Kronen und nach präendodontischem Aufbau konnten die Wurzelschrauben nach absoluter Trockenlegung dargestellt werden. Die Entfernung der Retentionselemente erfolgte mittels feiner rotierender Instrumente. Nachdem die Schrauben auf den zylindrischen Teil reduziert waren, konnten sie mittels Ultraschallansätzen, die gegen den Uhrzeigersinn eingesetzt wurden, entfernt werden.
Sodann wurden die weiter apikal befindlichen Zementreste mit U-Files zerkleinert und durch wiederholtes Spülen aus dem Kanal herausbewegt. Mit Hilfe von vorgebogenen Microopenern konnten die retrograden Materialien nach orthograd entfernt werden.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus grau. In gleicher Sitzung wurden Glasfaserstifte adhäsiv eingesetzt, die Zähne adhäsiv aufgebaut und nach Grobpräparation mit stuhlgefertigten provisorischen Kronen versorgt.
Die Zähne12 und 11 wurden in einer Sitzung 2 Wochen später behandelt. Das Vorgehen glich bis auf die nicht notwendigen kollagenen Widerlegen der Behandlung der Zähne 21 und 22.
Nun bleibt abzuwarten, wie sich die Situation zum ersten Recall in 6 Monaten zeigen wird.
von Ronald Wecker
Der Blick auf das präoperative Bild liess mich grübeln:
Zustand nach zweimaliger Resektion, apikale Aufhellung, aber eine merkwürdige Anordnung der retrograden Füllmaterialien. Klinisch imponierte eine druckdolente Schwellung im Bereich der Resektionsstelle und eine Perkussionsempfindlichkeit. Die Sondierungstiefen lagen innerhalb physiologischer Grenzen.
Das präoperative DVT brachte Licht ins Dunkel der eingesetzten Materialien.
Als retrograder Verschluss wurde bei der letzten chirurgischen Intervention offensichtlich ein vorgefertigter stumpfer Verschlusskegel eingesetzt. Die Einbring-Achse sitzt zwar rechtwinkelig zur nicht mehr empfohlenen schrägen Resektionsfläche, dichtet aber das Neo-Foramen nur unzureichend ab.
Im Vorfeld der Revisionsbehandlung wurde mit dem Patienten besprochen, dass es sich intraoperativ als notwendig erweisen kann, in der gleichen Sitzung den Verschlusskegel chirurgisch zu entfernen. Die Möglichkeit, den Kegel durch den orthograden Zugang entfernen zu können, wurde nicht ernsthaft in Betracht gezogen.
Allerdings wurde auch ein zweizeitiges, zunächst orthogrades und in einer zweiten Sitzung dann retrogrades Vorgehen erörtert. Dies könnte in Erwägung gezogen werden, falls der Verschlusskegel lagestabil war und das orthograde Vorgehen zunächst nicht kompromittieren würde.
Aus praxisorganisatorischer Sicht hätte ich dem zweizeitigen Vorgehen den Vorzug gegeben, da das Vorbereiten eines mikrochirurgischen Eingriffes unmittelbar nach einer orthograden Revision am gleichen Patienten einen stärkeren Personalaufwand erfordert.
Die Zeit- und Personalplanung des ersten Termins erfolgte jedoch so, dass ein kombiniert ortho- und retrograder Behandlungsansatz durchgeführt werden könnte.
Nach Abnahme des von der überweisenden Kollegin angefertigten Provisoriums und nach absoluter Trockenlegung wurde zunächst das orthograde Füllmaterial entfernt. Der retrograde Verscjusskegel konnte daraufhin visualisiert werden. Er war nicht lagestabil und konnte durch Manipulation bewegt werden. Um ein bestmögliches Abdichten des Neo-Formens zu ermöglichen, wurde daraufhin zunächst nach intensiver ultraschallunterstützter Spülung ein temporäres kollagenes Widerlager eingebracht. Somit konnte das anschliessend eingebrachte MTA Angelus optimal verdichtet werden. Zudem wird ein Verbringen des MTA in den Raum der periapikalen Lyse verhindert. Nach adhäsivem Verschluss und Wiederbefestigten der provisorischen Krone erfolgte dann die Vorbereitung des Behandlungszimmers für den chirurgischen Eingriff.
Die Schnittführung erfolgte innerhalb der alten Resektionsnarbe und gleicht einer Schnittführung nach OCHSENBEIN-LÜBKE.
Die Reduktion des vestibulären Knochens erfolgte so, dass der Kegel in Querlage entfernt werden konnte. Da das MTA Angelus aufgrund der mittlerweile verstrichenen Zeit bereits deutlich ausgehärtet war, erfolgte nach Inspektion der alten Resektionsfläche eine Anfrischung derselben, eine kleine retrograde Präparation mittels Ultraschall und eine Abdeckung mittels Total Fill. Die Nahtentfernung wurde 4 Tage postoperativ durchgeführt.
7 Monate nach dem Eingriff stellt sich die Periapikalregion bereits deutlich in Abheilung befindlich dar.
von Ostidald Wucker
In diesem Fall möchte ich an Hand von Bildern den Aufbau subgingival gelegener Kavitäten in Einzelschritten am Zahn 15 vorstellen.
Diagnose: P. apicalis 15, perkussionsempfindlich vertikal und horizontal, kein Lockerungsgrad erhöhte Sondierungstiefen zwischen 4 und 5mm zirkulär, Senibilität negativ.
Der Zahn ist mit einer suboptimalen Kunststofffüllung mit insuffizienten Kontaktpunkten versorgt. In Vorbereitung der endodontischen Therapie erfolgte der präendodontische Aufbau und nachfolgend die endodontische Therapie in unserer Praxis.
Zur besseren optischen Abgrenzung verwnden wir weiße Kunststoffe.
( In diesem Fall noch Grandio Flow und GrandioSO Heavy Flow )
Hier nun die BIlder.
von Ronald Wecker
Mitunter wird man mit Behandlungsfällen konfrontiert für deren Therapie Lösungsansätze gefragt sind, die vom „Normalen“ abweichen und für die individuelle Behandlungsstrategien entwickelt werden müssen.
Die Behandlung eines solchen Falles und das 2-Jahres-Recall hatte ich vor einiger Zeit an dieser Stelle vorgestellt.
Das für mich Besondere an beiden Fällen liegt in der Behandlung einer im Mikroskop nicht einsehbaren Resorptionslakune. Die Behandlung konnte in erster Linie deshalb vorhersagbar durchgeführt werden, weil das präoperativ angefertigte DVT eine exakte Bestimmung des Beginns, des Endes und der räumlichen Ausdehnung der Resorptionslakune ermöglichte. Zudem konnten die benötigten Instrumente – im Falle des 13 eine Endosonore-Feile , im heutigen Fall ein „verlängerter“ Microopener- so in Länge und Krümmung individualisiert werden, dass die chemo-mechanische Aufbereitung der Lakune vereinfacht wurde.
Der heutige Behandlungsfall zeigt einen 21 ca. 20 Jahre nach Trauma. Das Einzelbild lässt apikal der zu kurzen Wurzelfüllung einen unregelmässig begrenzten Hohlraum erkennen. Eine apikale Aufhellung fehlt. Der Zahn weist klinisch einen ankylotischen Klopfschall auf. Das Einzelbild lässt eine knöcherne Ersatzresorption vermuten. Aufgrund der langen Anamnese halte ich diesen Umstand für nicht prognosebeeinträchtigend.
Das präoperative DVT zeigt eine perforierende externe Resorption am palatinalen Aspekt des apikalen Wurzeldrittels.
Erwartungsgemäss kam es nach Erreichen des Resorptionsarreals zu einer deutlichen Blutung aus dem Wurzelkanal. Nach intrakanalärer Applikation von Ubestesin forte® und anschließender ausgiebiger schallunterstützter Irrigation sistierte die Blutung und ließ eine reproduzierbare endometrische Längenbestimmung zu.
Die Obturation erfolgte aufgrund des schlitzförmigen Charakters der Resorptionslakune mittels BC Sealer® und Guttapercha.
Bei der Erstbehandlung habe es offensichtlich initial Schwierigkeiten den Kanal zu lokalisieren, wofür die zu weit nach labil extendierte Zugangskavität (siehe präoperatives DVT) und die drei sealergefüllten „Abdrücke“ von endodontischen Handfeilen labil des eigentlichen Kanaleinganges sprechen.
Das Recall wird mit Spannung erwartet.
von Ronald Wecker
11 Avulsion und unkomplizierte Kronenfraktur, extraorale Verweildauer 20 Minuten bei sehr kalten Aussentemperaturen, Lagerung im DentoSafe, Reponierung 2 Stunden nach dem Unfall in einer Praxis, dort auch semirigide Schienung mit TTS-Splint. Kompositabdeckung der Dentinwunde.
21 schräg verlaufende Horizontalfraktur im, naja, mittleren Drittel mit palatinaler Dislokation. Reposition des 21 nicht vollständig, palatinaler Frühkontakt mit Protrusion des 21. Leider suboptimale Schienung, Bondingreste ausgehärtet im Zwischenraum 11/21, Schienung nur 22-12 und an 22 gelöst.
4 Tage nach dem Unfall Vorstellung beim MKG. Dort DVT mit Bestätigung der schräg verlaufenden Horizontalfraktur. 6 Tage nach Schienung mit Frühkontakt in nicht reponierter Stellung des 21 mit Jiggling-Forces durch die UK-FZ Vorstellung bei uns.
8 Tage nach dem Unfall neue Schienung 53-63 und endodontische Behandlung des 11 bei uns. 11 mit Pulpanekrose und Foramendurchmesser ISO 100. Kollagenes Widerlager und MTA apikal. Dann Guttapercha und adhäsiver Verschluss. 21 wurde palatinal so eingeschliffen, dass es keine Frühkontakte mehr gibt.
6 Wochen nach dem Unfall gestern Wiedervorstellung: 21 noch gering lateral perkussionsempfindlich. Beweglichkeit nur noch Grad 1 in bukko-lingualer Richtung. Die Schienung wird noch belassen, da bei Protrusion 21 der einzige Zahn ist, der führt. Nach Eckenaufbau des 11 ist geplant, die Frontzahnführung durch laborgefertigte palatinale Kompositschalen auf die Zähne 22, 11 und 12 zu „verlagern“, um den 21 keinen protrusiven Kräften auszusetzen. Abschliessend wird der TTS-Splint entfernt.
von Ostidald Wucker
Dieser Fall wurde von mir vor Behandlungsbeginn in der Prognose als ungünstig eingeschätzt. Die Ausdehnung der apikalen Veränderung und die Beteiligung des Sinus, sowie die klinischen Symptome haben mich da empirisch geleitet, oder verleitet?
Der Patient wollte trotzdem einen Versuch des Zahnerhaltes wagen. Zuvor wurde schon eine endodontische Behandlung versucht.
Der Ausgangszustand am Zahn 16 imponierte mit Lockerungsgrad 2, Sondierungstiefen zwischen 3-4mm mit Exsudation palatinal und akuten Aufbißbeschwerden. Die prothetische Restauration zeigte einen circumferenten Randschluß mit Keramikabplatzungen okklusal und distal, sowie überstehenden Kronenrändern.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig unter Einsatz der SAF in beiden Sitzungen. Spüllösungen waren NaOCl 5% und Zitronensäure 10%. Zur Trocknung der Kanäle wurde Alkohol verwendet. Diesen verteilen wir mit der SAF für 5-10 Sekunden. Danach spülen wir mit Alkohol und trocknen die Kanäle mit Papierspitzen und Luft.
Die palatinale Wurzel wurde auf Grund der externen Resorption als Begleiterscheinungen der apikalen P. mit ProRoot MTA weiss gefüllt. Auf ein kollagenes Widerlegen wurde hier auf Grund der Sinusitis mit Verbreiterung der Kieferhöhlenschleimhaut verzichtet.
Eine hauchdünne Schicht MTA Pulver wurde von uns auf das apikale Granulaionsgewebe aufgetragen und danach weiches MTA mit feuchter Papierspitze darauf adaptiert. Nach der anschießenden thermischen Obturation mit Guttapercha erfolgte der adhäsiver Verschluß des Zahnes mit langzeitprovisorischer Kronenreparatur intra oral.
Die weitere prothetische Therapie wurde dem Patienten jetzt angeraten.
von Ronald Wecker
Betrachte ich mir das präoperative Einzelbild, so fällt mir bei diesem 26 neben einem fehlenden Kanalhohlraum in der palatinalen Wurzel sofort der abrupt endende Kanalhohlraum in der mesialen Wurzel auf.
Ein Hinweis auf entweder eine Aufgabelung oder eine Konfluation mit abrupter Krümmung des Kanals nach bukkal oder palatinal.
Wie angenehm ist es dennoch, die Fragestellung bereits präoperativ im DVT beantworten zu können. Eine tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2.
So konnte nach Entfernung der, den palatinalen Kanal fast vollständig ausfüllenden Dentikel die Erweiterung des gemeinsamen koronalen Kanalabschnittes von Mb1 und Mb2 gezielt und substanzschonend durchgeführt werden. Nach Präparation der sekundären Zugangskavität wurde zunächst MB1 bis zum Foramen physiologicum erweitert. Anschliessend konnte ein nach distopalatinal vorgebogener Microopener so eingesetzt werden, dass die Aufgabelung zwischen MB1 und MB2 gezielt instrumentiert wurde.
Der Rest war Geduldsache.
Von Bonald Decker
Vor längerer Zeit hatte ich hier den ersten Teil der Behandlung eines Oberkiefer-Prämolaren mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum vorgestellt.
Gestern war der mittlerweile 14-jährige Patient mit seiner Mutter zur Nachuntersuchung bei uns.
Hier das bisherige Ergebnis…
Es scheint, als ob die bisherige Entwicklung als positiv bewertet werden kann.
Die nächste Nachkontrolle ist in zwölf Monaten geplant. Das Ergebnis werde ich Ihnen dann wieder vorstellen.
P.S.: Wer sich mit dieser Thematik eingehender beschäftigen möchte hat auf der kommenden Frühjahrstagung (31.3./01.04.2017) der deutschen Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde (DGKiz) in Würzburg hierzu Gelegenheit. Hier finden Sie das Tagungsprogramm.
von Ronald Wecker
Die Ausgangssituation war hinsichtlich der Erfolgschancen recht vielversprechend:
unvollständige und inhomogene WF, fehlender retrograder Verschluss nach WSR, kräftiges Durcheinander im Pulpakammerhohlraum.
Hinzu kam, dass es intraoperativ keine Hinweise auf eine Vertikalfraktur der Wurzeln dieses 46 gab.
Der Patient klagte seit etwas mehr als einem Jahr über rezidivierende Schwellungen im Vestibulum mit putrider Exsudadtion aus einer Fistelöffnung. Angesichts der fehlenden vestibulären Knochenlamelle keine wirkliche Überraschung.
Auch wenn die Fistelung nach der ersten der beiden geplanten Behandlungssitzungen abheilte und die Beschwerden verschwanden, zeigt erst das Recall-Bild ob auch eine knöcherne Ausheilung der periapikalen Lyse eingesetzt hat.
Das vorläufige Ergebnis lässt hoffen, dass die weiteren Kontrollen eine vollständige Ausheilung erkennen lassen werden.
von Ronald Wecker
Fast genau vor 2 Jahren habe ich hier den folgenden Behandlungsfall vorgestellt.
Die Verdachtsdiagnose lautete: Pulpanekrose mit einer arretierten perforierenden internen Resorption.
Heute konnten wir das 2-Jahres-Recall durchführen. Der Zahn war seit Abschluss der einzeitig durchgeführten Behandlung vollkommen beschwerdefrei. Das Ergebnis kann sich sehen lassen. Im DVT kann man eine knöcherne Bedeckung des MTA im Bereich der ehemaligen Wurzelperforation erkennen.
Die durchgeführte präoperative 3D-Diagnostik ermöglichte eine exakte Planung der endodontischen Behandlung. Da die Endometrie aufgrund des in die Perforation hineingewachsene Granulationsgewebes keine verlässliche Messungen erlauben würde, habe ich die wichtigsten Strecken im DVT ausgemessen.
Die Perforation begann in 20,5 mm Tiefe und erstreckte sich über eine Länge von ca. 3 mm. Ab einer Länge von 23,5 mm zeigte sich der Originalkanal wieder mit unversehrter Kanalwand. Die Strecke bis zum Foramen betrug ca. 3,7 mm. Die bukko-linguale Ausdehnung betrug ca. 2mm. Mit Hilfe dieser Eckdaten konnte die Behandlung vorhersagbar durchgeführt werden. Zunächst wurde durch intensive schallunterstützte Irrigation bis zu einer Arbeitslänge von 23,5 mm das lateral eingedrungene Granulationsgewebe soweit reduziert, dass zum einen die Blutung sistierte und ein Visualisieren des apikalen Kanalanteils möglich war. Nachfolgend konnten nach Trocknung mittels Papierspitzen reproduzierbare Längenmessungen durchgeführt werden. Die Arbeitslänge betrug 27 mm (0-Länge war im DVT mit 27,5 ermittelt worden). Die Endometrie bestätigte die am „grünen Tisch“ ermittelte Arbeitslänge reproduzierbar.
Nachfolgend wurde zunächst der vollständige Masterpoint einprobiert und dessen korrekter Sitz radiologisch überprüft. Anschliessend wurde nur die apikalen 3 mm der Guttaperchaspitze verwendet. Genauer, die letzten 2,5 mm. Dieses kleine Guttaperchastück wurde dann auf einem verlängerten Mikroopener angepinnt und mit einem Hauch Sealer in den apikalen Kanalanteil eingebracht. Nunmehr konnte die koronal gelegene Perforation mit MTA aufgefüllt und der Zahn nach Insertion eines Glasfaserstiftes adhäsiv verschlossen werden.
Das 2D-Recall nach 6 Monaten zeigte einen beschwerdefreien Zahn 13 und gesunde periapikale Verhältnisse. Die Region im Bereich der Perforation ist nicht zu beurteilen.
Heute dann das erfreuliche Zwischenergebnis im DVT.
von Ronald Wecker
Vergangene Woche habe ich an dieser Stelle die Ausgangssituation dargestellt.
Zahn 26 mit Zustand nach WSR und palatinaler und bukkaler Fistelung.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig mit einer medikamentöser Einlage mit CaOH2 für 8 Tage. Ein eher kurzer Zeitraum, aber aufgrund terminlicher Restriktionen (Urlaub Patient, Urlaub Behandler) konnte der üblicherweise in unserer Praxis gewählte Abstand von 14 Tagen nicht realisiert werden.
8 Tage nach dem ersten Behandlungstermin zeigte sich sowohl die bukkale als auch die palatinale Fistelung verschlossen. Der Zahn war nach mehr als 2 Jahren erstmalig beschwerdefrei.
Am heutigen Tag erfolgte nach erneuter schallunterstützter Irrigation die Obturation. In P und MB1 wurde ein kollagenes Widerlager angelegt. MB2 konfluierte am Neo-Apex mit MB1 und hatte eine ca. 1mm lange rinnenförmige Fortsetzung nach distopalatinal. Diese sieht man auf den Kontrollbildern als kleinen dünnen Ausläufer der mesialen Wurzelfüllung. Da die distobukkale Wurzel unvollständig resiziert worden war und die belassene Wurzelspitze keine Pathologie erkennen ließ, wurde DB bis zum Neo-Apex in warmer vertikaler Kompaktion obturiert.
Das Recall in 6 Monaten wird zeigen, ob auch der Defekt apikal der mesialen Wurzel Tendenzen der Ausheilung zeigt, oder ob ein chirurgischer Eingriff indiziert sein wird.
von Ronald Wecker
Während die Revision bereits resizierter Seitenzähne noch vor einigen Jahren eher eine rare „Behandlungsaufgabe“ war, haben die Überweisungen derart vorbehandelter Zähne in letzter Zeit deutlich zugenommen.
Im vorliegenden Fall war erfreulich, dass die resizierten Wurzeln DB und MB retrograd gefüllt worden waren. Und auch das Vorhandensein eines MB2 wurde in Erwägung gezogen, wie der zweite retrograde Verschluss in der mesialen Wurzel zeigte.
Dennoch war die Behandlung nicht erfolgreich. 2 Jahre nach der Resektion trat eine bukkal gelegene Fistelung und einen palatinale Vorwölbung im Bereich des Apex der palatinalen Wurzel auf. Klinisch wies der Zahn keine erhöhten Sondierungstiefen auf, sodass eine Vertikalfraktur eher unwahrscheinlich erschien.
Nach Anlegen der Zugangskavität konnte zunächst das auf dem Pulpakammerboden gelegene Pulpakammerdach und die dazwischen befindlichen Gewebereste entfernt werde. MB2 war nicht aufbereitet. Nach der Entfernung der Guttapercha aus P entleerte sich spontan putrides Exsudat.
Anhand des präoperativ angefertigten DVT konnte die Lage der im Periapikalraum gelegenen Obturationsmassen, sowie die Lage der retrograden Füllungsmaterialien bestimmt werden. Dennoch gelang es in der ersten Behandlungssitzung nicht, alle retrograden Materialien vollständig zu entfernen. Über die Jahre bin ich davon abgekommen, das Glück erzwingen zu wollen und verlege derart „fummelige“ Tätigkeiten nach intensiver chemo-mechanischer Aufbereitung in die zweite Sitzung. Und ich fahre gut damit.
Mein Kopf ist freier, die Anzahl der zu nehmenden Hürden ist deutlich kleiner als beim ersten Termin und die Entfernung periapikal gelegener Fremdmaterialien gelingt in der Regel wesentlich geschmeidiger.
Während das 2D-Röntgenbild vor medikamentöser Einlage noch deutliche Reste von Obturationsmaterial in P zeigte, war das klinische Bild völlig anders. Nach distopalatinal hin war in P nur ein kleiner , gelber Materialkranz zu sehen.
Mittels vorgebogener Microopener und -debrider wurde jedoch im Anschluss ein erstaunlich großes und deutlich kontaminiertes Stück Sealer zu Tage gefördert. Die retrograden Massen unter MB und DB wurden mittels vorgebogener Endosonore-Feilen zerstäubt und dann herausgespült.
Da, wie erhofft, die bukkale Fistelung zu Beginn der zweiten Sitzung abgeheilt und die palatinale Vorwölbung abgeklungen war, erfolgte die Obturation nach bewährtem Standard:
Nach Anlegen eines kollagenen Widersachers unter MB1, DB und P kam MTA zum Einsatz. MB2 wurde, da sehr eng, in warmer vertikaler Kompakten obturiert.
Nun erwarte ich gespannt das erste radiologische Recall nach 6 Monaten.
von Ostidald Wucker
Die heutige Fallvorstellung hat schon einige Zahnärzte schwer beschäftigt.
Wir empfahlen die Extraktion und Implantation.
Von implantologischer Seite wurde der Patientin der Versuch einer Erhaltung des Zahnes 11 „so lang, wie möglich“ unbedingt nahe gelegt.
Was nun?
Behandlung ablehnen? Experiment wagen, weil es nun nicht mehr viel schlimmer kommen kann? Wir ( Patientin, Parodontologe und Endodontologe) haben uns nach eingehenden Beratungen für ein Erhaltungsversuch entschieden.
Zur Anamnese:
Die Patientin ist zahnärztliche Fachangestellte. 30 Jahre.
Kurzanamnese lt. Patientin:
– Sturz auf Frontzähne im Kindesalter (Datum unbekannt)
– Jan. 2005 WKB des obliterierten Zahnes 11 mit Via Falca
– Okt. 2007 Knochenaufbau und Membran an Perforationsstelle
– Dez. 2007 internes Bleaching mit erneuter Perforation
Klinische Situation:
11 massive eitrige Taschenexsudation seit Jahren, Lockerungsgrad 0, Sondierungstiefen labial 8mm, pd 4mm, p 2mm, pm 2mm, kein Perkussionsschmerz
Behandlung:
Die wichtigsten Dinge habe ich kommentiert. Der chirurgische Part wurde von einer Parodontologin in unserer Praxis übernommen. Zum chirurgischen Part: Nach Präparation eines buccalen Mukoperiostlappens von Zahn 12 bis 22 im Sinne einer papilla preservation technique, wurde die ehemalige Perforation dargestellt. Das dort vorhandene Kompositmaterial wurde bis auf das von intrakanalär applizierte Komposit entfernt. Durch die Verwendung von Surgitips war es möglich, den Bereich der Kavität optimal trocken zu halten. Diese hielten atraumatisch während der Füllungslegung das gingivale Gewebe ab und führten über leichte Kompression zur Reduktion des Blutflusses. Der adhäsive Verschluss erfolgte nach SÄT und Applikation des Adhäsivsystems Optibond FL mit Grandioflow WO und im cervicalen Bereich mit Grandioflow A3. An der distalen Schmelz-Zementgrenze des Zahnes 11 war eine weitere Perforation erkennbar. Der Verschluss dieser wurde ebenfalls wie beschrieben durchgeführt.
Der Nahtverschluss erfolgte interdental als double-o-Naht mit Seralene 5.0. Der Wundheilungsverlauf gestaltete sich komplikationslos. So konnten nach 7 Tagen die Nähte entfernt werden.
von Ronald Wecker
Eine Bescherung schon deutlich vor Weihnachten gab es für mich am Ende dieser Woche.
Drei Recalls, die zufällig an einem Tag erschienen. Da lacht das Kanalarbeiter-Herz.
Und sogar auch einmal Primärbehandlungen dabei. ;)
Die endodontischen Behandlungen der Zähne 11 und 13 wurden nicht in der Praxis von Herrn Wecker durchgeführt.
von Ronald Wecker
Das präoperative Einzelbild liess bereits aufgrund der fehlenden knöchernen Zeichnung im Furkationsbereich dieses 16 ein ausgedehnteres Entzündungsgeschehen vermuten. Klinisch imponierte eine von bukkal zu messende interradikuläre Sondierungstiefe von 12 mm. Das DVT offenbarte das ganze Ausmass der Lyse und ließ erkennen, das auch der 15 eine apikale Pathologie aufwies.
Zahn 17 reagierte positiv auf die elektrische Sensibilitätsprüfung. Die Zähne 15 und 16 waren moderat perkussionsempfindlich und zeigten eine minimal erhöhte Zahnbeweglichkeit.
Die Behandlung beider Zähne erfolgte in zwei Sitzungen mit einer medikamentösen Einlage von CaOH2 über 4 Wochen. Hinsichtlich der Möglichkeit einer raschen Ausheilung war ich zurückhaltend bis skeptisch.
Umso angenehmer überrascht war ich beim heutigen ersten Recall nach 6 Monaten. Die bukkale Sondierungstiefe beträgt momentan 2 mm bei „unhöflicher“ Sondierung. Die interradikuläre Lyse an 16 zeigt sich stark rückläufig. Interessant, dass der 15 ein wenig mehr Zeit zu benötigen scheint.
Das Recall nach weiteren 12 Monaten wird Aufschluss darüber geben, ob die Ausheilung weiter voran schreitet.
von Ronald Wecker
Vorgestern habe ich zum ersten Mal seit mehr als 14 Jahren wieder eine Behandlung in ITN durchgeführt.
Der Patient hat einen derart ausgeprägten Würgereiz, dass an eine konventionelle Behandlung nicht zu denken war. Das präoperative Einzelbild war mit aufrechter Lagerung, konsequenter Nasenatmung und schwebendem Rayfix-Sensorhalter (Beycodent) gerade so machbar. Ein erster Behandlungstermin von 2,5h musste bereits während des Anlegens des Kofferdams abgebrochen werden. Die Alternative der Zahnentfernung (zumindest von Zahn 26) und der implantologischen Versorgung war angesichts der auch dort drohenden Probleme nicht gerade verlockend.
Im Vorfeld der des Termins waren meine Bedenken groß, ob das ganze Drumherum der Anästhesisten noch eine halbwegs normale endodontische Behandlung zulassen würde.
Mein Praxispartner Mario Müller hatte die Dienste von narko-mobilo schon einmal in Anspruch genommen und war höchst zufrieden.
Ich kann dies nur bestätigen. Kleines Equipment, kaum Platzbedarf, nasale Intubation, Kofferdam wie immer, Einzelbilder kein Problem. Einzige Änderung zu meinem üblichen Ablauf: ein Aufbisskeil.
So konnten die Zähne 25 und 26 in einer Sitzung behandelt werden. Periapikales Fremdmaterial aus 26 entfernt, Perforationsverschluss, Kollagen, MTA, Kompositabdeckung, Revision, 5 Kanalsysteme und ein tiefer Split im 25. Behandlungsdauer 3h45. 6-Hand-Technik.
Einziger Nachteil: der Anästhesist kam 30 Minuten zu spät und ich konnte erst mit einer Stunde Verzug beginnen.
von Ostidald Wucker
An dieser Stelle möchte ich noch der Abschluss des letztens vorgestellten Falles mit multiplen Instrumentenfrakturen vorstellen.
Am Zahn 37 konnten wir das Fragment, wie beschrieben entfernen. Danach zeigte sich eine gewaltige Stufe und Blockierung. Dank der 3 dimensionalen Aufnahme war der weitere Verlauf der an dieser Stelle konfluierenden Kanäle bekannt. Die Blockierung und Stufe wurde mittels vorgebogener Ultraschallfeile (Endochuck + NSK Stahlfeile) überwunden. Die weitere apikale Aufbereitung erfolgte mit Nickeltitaninstrumenten bis #35.04. Die Desinfektion des Kanalsystems erfolgte mit PUI, Eddy und der SAF unter Verwendung von Natriumhypochlorit. Zur Beseitigung von Smearlayer und Debris kam Zitronensäure 10% zum Einsatz.
Abschließend wurde das Kanalsystem thermisch mit Guttapercha und AH Plus obturiert.
Hier die weiteren Bilder.
von Ronald Wecker
Jeder der hier Mitlesenden hat sich über Jahre hinweg Standards erarbeitet.
Standards helfen, die Behandlungsqualität auf einem bestimmten Niveau zu halten , Komplikationen zu vermeiden und vorhersagbare Behandlungsergebnisse zu erzielen.
Für mich war der hier gezeigte Behandlungsverlauf einmal wieder ein von Zeit zu Zeit offensichtlich notwendiger Fingerzeig, meine selbst gesetzten Standards nicht zu verlassen. Nie. Unter keinen Umständen.
Der Patient hatte eine fast zweijährige endodontische Odyssee hinter sich. Eine nicht erfolgreiche endodontische Erstbehandlung der Zähne 16 und 17 und eine kurz darauf durchgeführte Revision der Erstbehandlung durch denselben Behandler. Dabei kam es an 17 zu einer Extrusion von Obturationsmasse in den Periapikalbereich und an 16 blieben zwei Instrumente kurz vor und deutlich nach der apikalen Krümmung im Zahn zurück. Die Qualität der provisorischen Versorgung spricht für sich.
Aufgrund akuter Beschwerden an Zahn 16 wurde der Behandlungstag kurzfristig umgeplant, um ein entsprechendes Zeitfester für den Patienten zu generieren.
Dadurch wurde ein wichtiger Standard unterlaufen:
Immer ein eigenes Bild anfertigen, wenn der Verdacht besteht, dass die aktuelle Situation nicht der im mitgebrachten Röntgenbild entspricht.
Die Erstberatung war zwar an einem getrennten Termin erfolgt, das mitgebrachte Röntgenbild zeigte den Zustand 6 Wochen zuvor und ich hatte ich auf ein eigenes Bild verzichtet.
Da der Termin sehr kurzfristig zustande kam, hatte ich auch nicht nachgefragt, ob es in der Zwischenzeit, neben der Versorgung mit einem laborgefertigtem Langzeitprovisorium, auch zu weiteren Massnahmen im Zahninnern gekommen war. War es aber.
Dass die Behandlung dennoch ohne Komplikationen durchgeführt werden konnte, habe ich einem eingehaltenem Standard zu verdanken.
Nachdem neben dem vor, auch das deutlich nach der Krümmung gelegene Fragment entfernt worden war, habe ich, obwohl ich die zwei im Fremd-Röntgenbild zu erkennenden Fragmente entfernt hatte, ein Kontrollbild angefertigt. Zum Glück.
Denn offensichtlich war alio loco ein weiteres Instrument im apikalen Drittel frakturiert. Der Versuch, das deutlich gekrümmte Kanalsystem im apikalen Drittel zu erschliessen, hätte vermutlich zu einer weiteren Fraktur, nur dieses Mal meines eigenen Instrumentes geführt.
So konnten die in den anderen Kanalsysteme vor einer Fragmententfernung immer eingebrachten (Standard!) Schaumstoffpellets belassen und das apikal eingebolzte Instrument zunächst mit Handfeilen bis zur ISO-Größe 20 passiert und dann mittels Eddy herausgelöst werden.
MB1 und MB2 konfluierten im apikalen Drittel, P und DB mögen radiologisch kurz wirken, entsprechen jedoch in ihrer Länge der endometrisch bestimmten Arbeitslänge.
Standards zu etablieren ist mitunter anstrengend, sie konsequent einzuhalten offensichtlich aber die schwierigere Übung.
Von Bonald Decker
Zustand nach zweimaligem Versuch der endodontischen Behandlung an Zahn 36 mit nachfolgender Wurzelspitzenresektion und prothetischer Neuversorgung mittels Keramik-Teilkrone vor ca. 1 Jahr- aktuell neuerliches Beschwerdebild (u.a. Aufbissschmerz)
Von Bonald Decker
Nachfolgend ein Fall von heute Vormittag…
Der Zuweiserin war es trotz Nutzung eines Dentalmikroskopes nicht gelungen das mesio-linguale Kanalsystem dieses unteren rechten Molaren ausfindig zu machen. Die drei anderen Systeme hingegen konnten von ihr erfolgreich bearbeitet werden…
Bei der intrakoronalen Inspektion und Diagnostik fiel schnell auf, dass die Kollegin an der falschen Stelle gesucht hatte…
Beim Auffinden des tatsächlichen Orifiziums haben mir zwei „anatomische“ Aspekte geholfen…
Zum einen die Lage und Ausdehnung der Entwicklungslinie zwischen den mesialen Kanalsystemen, die einen sehr guten Anhalt dafür liefert, wo sich ggf. verborgene Kanalstrukturen sicher auffinden lassen
Ferner die Tatsache, dass alle Zähne der zweiten Dentition ausser obere Molaren symmetrisch aufgebaut sind. Legt man also eine gedachte Linie mittig von mesial nach distal durch den Zahn erhält man weitere Anhaltspunkte zur besseren Orientierung.
Schon aus diesem Grund konnte die alio loco vermutete Position des lingualen Kanalsystems nicht stimmen…
In diesem Zusammenhang lesenswert ist der Artikel –Die endodontische Landkarte- von Dr. Christian Friedrichs
von Ronald Wecker
Das Ausgangsbild liess an diesem 47 ein c-förmiges Kanalsystem erwarten.
Das DVT zeigt, dass die Pulpakammer fast vollständig obliteriert war. Am Übergang des oberen zum mittleren Kanaldrittel zweigten in der Folge 3 separate Kanalsysteme nach apikal ab. Nur der distal gelegene Kanal war ansatzweise sichelförmig. D und MB konsultierten apikal, das gemeinsame Foramen mündete nach distal. Die verschiedenen Screenshots vermitteln im axialen Schnitt einen guten Eindruck der räumlichen Beziehung der Kanalsysteme.
Um eine Kofferdamapplikation zu ermöglichen wurde das mit Temp Bond befestigte Provisorium zunächst entfernt und nach entsprechender Konditionierung unter relativer Trockenlegung adhäsiv befestigt.
Die Überwindung der koronalen Obliteration war aufgrund einer kleinen Mundöffnung schwierig, da die Spiegelsicht stark eingeschränkt war. In D warteten fünf weitere Dentikel, von denen einige den Kanalquerschnitt vollkommen blockierten. Von koronal aus breitete sich das Tertiärdentin geradezu zungenförmig nach apikal aus.
Nach intensiver schall- und ultraschallunterstützter Irrigation – der EDDY war hier aufgrund der multiplaneren Krümmungen eine große Hilfe – tauschte sich die Spülflüssigkeit zunächst zwischen D und MB und am Ende auch zwischen MB und ML aus. Beim Trocknen konnte zwar D aus MB heraus vollständig getrocknet werden, in ML sank der Flüssigkeitspegel jedoch nur bis etwas über die Hälfte ab. Dies lässt vermuten, dass die Kommunikation zwischen MB und ML in etwa auf halber Höhe der Wurzellänge erfolgte.
Der in D eingebrachte und gekrümmte Masterpoint lässt eine Aufweitung im apikalen Bereich vermuten. Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompakten in D und ML. MB wurde in Squirting-Technik gefüllt.
Ein klassisches „C“ war es nicht. In der Gesamtbetrachtung jedoch dennoch recht komplex.
Von Bonald Decker
Vor einiger Zeit hatte ich hier die Situation des jungen Alex nach Avulsion des Zahnes 11 vor zwei Jahren vorgestellt.
Vor Kurzem konnten wir die Behandlung in der zweiten Sitzung abschliessen. Da das apikale Foramen grösser als 0,6mm war entschlossen wir uns für eine MTA-Apexifikation. Die Applikation erfolgte wie hier gezeigt. Der im Röntgenbild zu sehende Masterpoint wurde dabei zum Teil verwendet, um den Portland-Zement apikal zu verdichten
Die künftigen Nachuntersuchungen müssen zeigen, ob die ausgeprägte apikale Parodontitis auf die Therapie anschlägt…
von Bonald Decker
hier mal wieder ein Beitrag über einen Behandlungsfall mit Recall.
Kurz zur Vorgeschichte.
Der 57-jährige Patient hatte vor einigen Jahren eine prothetische Neuversorgung durchführen lassen. Gut eine Woche vor der Erstvorstellung bei uns hatte dann Zahn 35 ein erhebliches Schmerzbild produziert (moderate Schwellung, Aufbissempfindlichkeit etc.)
Die endodontische Behandlung wurde dann wie bei uns „üblich“ zweizeitig durchgeführt.
Die Füllung des bis 35.06 präparierten Wurzelkanalsystems erfolgte mit Guttapercha und Sealer (AH plus). Das Abschlussröntgenbild lässt anhand der Sealerspuren eine komplexe laterale Anatomie im mittleren Wurzeldrittel vermuten.
Zwei Jahre später stellte sich der Patient nun wieder bei uns vor. Zu unserer aller Freude zeigt die Nachkontrolle der Behandlung ein sehr erfreuliches Ergebnis.
von Ronald Wecker
Klassifikationen sind hilfreich. Sie erleichtern die Kommunikation.
Hier ein oberer Prämolar, der sowohl etwas vom Typ 3 nach Vertucci (ein Kanal verlässt die Pulpakammer, teilt sich innerhalb der Wurzel in zwei Kanäle, welche vor dem Austritt aus dem Zahn wieder fusionieren (1-2-1)) als auch etwas vom Typ 7 (ein Kanal verlässt die Pulpakammer, teilt sich und fusioniert innerhalb der Wurzel und verlässt den Zahn mit zwei getrennten Kanälen (1-2-1-2)) hatte.
Nach einem schlitzförmigen Pulpakavum zweigte sich der Pulpahohlraum in zwei getrennte Kanalsystem auf, die sich unter einer Dentinbrücke wieder vereinten um in ca. 17 mm Tiefe erneut aufzugabeln, um sich ca. 3 mm vor dem gemeinsamen Foramen wieder zu vereinigen. (1-2-1-2-1).
Neben stark obliterierten Kanalabschnitten lag die Schwierigkeit in einem bereits im präoperativ angefertigten DVT zuerkennenden, schräg nach apikal und distal verlaufenden Seitenkanal, der vom palatinalen Kanalsystem abzweigte.
Durch den schrägen Verlauf des Seitenkanals, war dieser für rotierende Instrumente „attraktiver“ als das stark eingeengte palatinale Kanalsystem.
Die Endometrie zeigte in P erwartungsgemäss zunächst sprunghaft und eine zu kurze Arbeitslänge an, da es durch den Kontakt mit dem im Seitenkanal befindlichen Flüssigkeiten zu einer Verfälschung des Messergebnisses kommen kann. Durch die präoperative Auswertung der 3D-Diagnostik war mit diesem Sachverhalt bereits zu rechnen, sodass die Beurteilung ob sich das Instrument im Seitenkanal oder im palatianlen Kann befand, taktil erfolgen musste. Mittel vorgebogener Handinstrumente konnte der Gleitpfad schließlich so angelegt werden, dass ein vollrotierende Aufbereitung möglich war.
Die letzte apikale Krümmung konnte nicht erhalten werden, der kleine Sealerpuff an dieser Stelle, macht jedoch Hoffnung, dass auch dieser Bereich ausreichend gereinigt werden konnte.
Nunmehr gilt es auf das erste Recall nach 6 Monaten zu warten.
P.S. Zahn 25 reagierte reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz.
von Ostidald Wucker
Die Patientin wurde uns überwiesen mit der Bitte um endodontische Revision 36, 37, 38 vor prothetischer Rehabilitation. Die Patientin hatte keine Beschwerden an den Zähnen.
Röntgenbefunde, klinische Befunde:
36 Z.n. Wurzelkanalbehandlung, unvollständige Wurzelfüllung, Sekundärkaries, VD Instrumentenfraktur mesial / keine erhöhten Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0, insuff. Kronenversorgung
37 Z.n. Wurzelkanalbehandlung, unvollständige Wurzelfüllung, Sekundärkaries, Instrumentenfraktur mesial / keine erhöhten Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0,
38 Z.n. Wurzelkanalbehandlung, unvollständige Wurzelfüllung, Sekundärkaries, VD Instrumentenfraktur mesial / keine erhöhten Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0,
insuff. Inlay
Zur Lagebestimmung der Fragmente wurde ein DVT angefertigt.
38 habe ich zur Extraktion empfohlen. 36 und 37 als endodontisch lösbar aber nicht einfach eingestuft. Die Patientin wurde entsprechend beraten und wünschte die Erhaltungsversuche der Zähne 36,37.
36 hatte gleich eine Überraschung parat.
Im Zahn 36 habe ich ein Fragment vermutet, jedoch nicht mit 4 Teilen gerechnet.
Die ersten zwei Fragmente, alles Stahlinstrumente hatten sich inniglich umschlungen und vereint. Diese zu trennen kostete etwas Geduld und damit auch etwas Zeit.
Zur Instrumentendarstellung wurde im Bereich des Isthmusses präpariert um die approximalen Wurzelwände weitestgehend zu schonen.
Nach der Entfernung der 3 Instrumentenfragmente schaute mich noch ein 4. Fragment an. Alle Fragmente wurden mittels Ultraschall und Endochuck NSK Stahlfeile #25 und #20 entfernt. Die Auflösung der Blockierung gelang mittels Profile 15.04.
Danach erfolgte in diesem Fall die Entfernung der Krone, da ein Zahnerhalt nach der Lösung der endodontischen Probleme wahrscheinlicher ist.
Die Wurzelfüllung erfolgte in thermischer Obturationtechnik.
Am Zahn 37 haben wir mesial das Fragment entfernt. Die Behandlung wird noch fortgesetzt.
Von Bonald Decker
Der gestrige Beitrag widmete sich bereits dem Thema Perforation. Auch ich möchte diese Thematik heute aufgreifen und Ihnen einen weiteren Fall dieser häufigen Komplikation vorstellen. Unsere Kasuistik ist allerdings komplett anders gelagert, da es sich um eine seit vielen Jahren bestehende Wurzelperforation handelt. Laut Kvinnsland et al. entstehen 53 Prozent aller iatrogenen Zahnverletzungen bei der Aufbereitung des Wurzelkanals für einen Wurzelstift.
Kurz zu den Hintergründen:
Im Zuge einer alio loco geplanten Parodontitis-Therapie war bei der 74-jährigen Patientin die Problematik an Zahn 35 aufgefallen. Laut Patientin war die Krone samt Stift seit mehr als 10 Jahren in situ. Klinisch zeigten sich bei bestehender Beschwerdefreiheit keine Besonderheiten.
Nach eingehender Aufklärung über die verschiedenen Therapieoptionen entschied sich die Patientin für einen Revisionsversuch. Die Stiftentfernung gelang mittels verschiedener Ultraschallansätze problemlos.
Da prä- und intraoperativ kein parodontaler Defekt bis zur Perforationsstelle evident war entschieden wir uns für eine „klassische“ MTA-Deckung der lateral gelegenen Perforation nach erfolgtem Downpack von Guttapercha und Sealer.
Das weitere Kanallumen wurde im Anschluss an die MTA-Applikation (bei Verzicht auf resorbierbares Widerlager) für die Befestigung eines adhäsiven Glasfaserstiftes genutzt.
Kürzlich war die Patientin zur Nachkontrolle sechs Monate nach Behandlungsabschluss bei uns. Es scheint, als wäre die gewählte Therapie bisher erfolgsversprechend…
von Donald Becker
Letzte Woche fragte ich an dieser Stelle nach der Mutter aller ????
Wer, den Satz zu Ende führend, mit „die Mutter aller Perforationen“ geantwortet hat, der lag richtig.
Betrachtet man hierzu die nachfolgenden Videos, wird man allerdings zugeben müssen, daß das Ausmaß der Hartsubstanzdestruktion am Zahnfilm-Röntgenbild nicht einmal annähernd abgeschätzt werden kann.
Die 45 jährige Patientin stellte sich auf Überweisung des Hauszahnarztes am 28.01.2015 zur Weiterbehandlung des im Notdienst an Heiligabend 2014 alio loco initial wurzelkanalbehandelten Zahnes 16 vor.
Der Zahn 16 war vor der endodontischen Initialbehandlung stark symptomatisch (Schmerzskala 8), nach der Behandlung liessen die Schmerzen für mehrere Tage nach (Schmerzskala 3), um dann wieder zuzunehmen. Bei Vorstellung in unserer Praxis war der Zahn schmerzfrei, die Patientin vermied es allerdings, auf dem Zahn zu beissen. Die PA-Messung an 6 Messpunkten ergab Taschentiefen von 2mm, der Zahn 16 war klopfempfindlich.
Erst nach Entfernung des provisorischen Füllungsmaterials offenbarte sich das ganze Ausmaß der Zerstörung, wenngleich das prätherapeutisch angefertigte DVT schon die Aussage zuliess, das die Prognose des Zahnes eher pessimistisch eingeschätzt werden muss. Vor Einführung der Tri-Silicate in die Zahnmedizin wäre sogar von vornherein ein solcher Zahn als zweifelos nicht erhaltungsfähig eingestuft worden.
Heute besteht zwar grundsätzlich eine nicht vorhersagbare Chance der Erhaltungsfähigkeit des Zahnes, dennoch ist angesichts der für die Wiederherstellung des Zahnes aufzuwendenden Kosten und des nicht vorhersagbaren Risikos des Zahnverlustes der Extraktion mit nachfolgender Implantation oder Brückenversorgung der Vorzug gegenüber heldenhaftem Bemühen zum Zahnerhalt zu geben.
Die Patientin fragte allerdings nach dieser Empfehlung zur Extraktion, ob es denn gar keine Möglichkeit des Zahnerhaltes gäbe. Sie wolle sich den Zahn nur ziehen lassen, wenn alle Möglichkeiten des Zahnerhaltes ausgeschöpft seien.
Ehrlicherweise muss man an dieser Stelle, angesichts der Möglichkeiten, die uns Materialien wie MTA und Biodentine an die Hand geben, die Frage in den Raum stellen, was man verlieren könne in einer solchen, scheinbar hoffnungslosen Situation, wenn man einen ultimativen Erhaltungsversuch unternähme, sofern wie in diesem Falle die Patientin dies unbedingt wünscht und bereit ist, das Risiko des Zahnverlustes aller Rettungsbemühungen zum Trotz einzugehen.
Am 05. 02.2015 erfolgt die Versorgung des Zahnes 16 mit einer dentinadhäsiven Composite- Restauration. Am Tag darauf die Trepanation, die klinisch dann das ganze Ausmaß der Perforation offenbart.
Es erfolgt die Deckung des rund 22 Quadratmillimeter großen Perforationsdefektes mittels Biodentine. Die Möglichkeit, einzeitig nach Wartezeit von ca. 15 Minuten post Applikation mit der Behandlung weitermachen zu können, ist insbesondere bei wie im vorliegenden Fall nicht ortsansässigen Patienten ein großer Vorteil. Die Perforation ragte in den Bereich des mesiobukkopalatinalen Kanals hinein. Die Notwendigkeit, den Defekt decken zu müssen, gleichzeitig jedoch die Penetration und Erweiterung des Kanals sicherzustellen, ohne die Perforationsdeckung wieder zu kompromittieren oder gar zunichte zu machen, stellte eine weitere große Herausforderung dar.
WF-Kontrolle 05.05.2015
Letztendlich gelang die Wurzelkanalbehandlung in weiteren Sitzungen am 16.02.2015, 24.04.2015 und 05.05.32015 unter Berücksichtigung der vorliegenden extrem schwierigen Ausnahmesituation reibungslos. Die bis nach apikal getrennt voneinander verlaufenden sehr engen Wurzelkanäle in der mesiobukkalen Wurzel sowie der distobukkale Kanal werden bis zu 35.06 aufbereitet, der palatinale Kanal bis 60.04.
WF-Kontrolle 20.11.2015
WF-Kontrolle 19.05.2016
Es erfolgten Nachkontrollen am 20.11.2015 und 19. Mai 2016. Der Zahn 16 war in all der Zeit vollkommen unauffällig bei im Röntgenbild stabiler Knochensituation und Taschentiefen von circulär weniger als 3 mm, weshalb 12 Monate post WF eine Empfehlung zur Kronenversorgung des Zahnes durch den Hauszahnarzt gegeben und das Recallintervall auf 12 Monate hochgesetzt wird.
Am 20.10. 2016 sucht die Patientin wegen einer unklaren Schmerzproblematik im rechten Oberkiefer überraschend zur ausserplanmäßige Kontrolle unsere Praxis auf. Die vorhandene klinische Symptomatik (starke Heiß Kalt-Empfindlichkeit vor einigen Tagen, jetzt nachlassend) deutet eher nicht auf den Zahn 16 als Schmerzauslöser hin.
WF-Kontrolle 20.10..2016
Klinische Kontrolle, Röntgenbefund und PA – Befund des Zahnes 16 sind weiterhin unauffällig.
von Ronald Wecker
Aber offensichtlich nicht immer.
In vorliegendem Fall wurde an Zahn 16 zweimal eine Resektion der bukkalen Wurzeln vorgenommen. Eine Revision der inhomogenen Wurzelfüllung – ich persönlich finde damit das Erscheinungsbild der mesialen Wurzelfüllung mehr als wohlwollend beschrieben – war zu keiner Zeit in Betracht gezogen worden. Erst der patientenseitig angestrengte Behandlerwechsel brachte diese Option ins Spiel.
Klinisch imponierte eine auf Höhe der Furkation befindlich aktive Fistelung, die seit mehr als einem Jahr persistierte. Das präoperativ angefertigte DVT zeigte, dass mesial nur ein Kanalsystem aufbereitet worden war. Die Wurzelfüllung zeigte sich nicht mittenzentriert, sodass ein unaufbereitetes MB2-System zu vermuten war. Auch die palatinale Wurzel weist eine apikale Aufhellung auf.
Das die chirurgische Intervention mesial nicht erfolgreich war, verwundert angesichts der Lage der retrograden Füllung distal der Foramina nicht. In der mesiobukkalen Wurzel zeigt sich zusätzlich distopalatinal eine intraradikulär gelegene, rundliche, scharf abgegrenzte, homogene Aufhellung im Apikalbereich.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach Entfernung der Krone und präendodontischem Aufbau konnten in der ersten Sitzung zwar die orthograden Obturationsmassen vollständig, die retrograden Materialien hingegen nur teilweise entfernt werden. Nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Zum zweiten Behandlungstermin war die Fistelung zwar nicht mehr aktiv, zeigte aber noch eine halbkugelige Vorwölbung.
Um das retrograde Material vollständig entfernen zu können, wurde die Dentinbrücke über dem schmalen apikalen Isthmus zwischen MB1 und MB2 mittels U-File aufgezogen. Das Foramen an DB wurde dazu tropfenförmig erweitert.
Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers erfolgte die Obturation in DB und MB mittels MTA. Bei der ultraschallgestützten Kompaktion des MTA in MB wurde leider MTA nach periapikal extrudiert. P wurde in warmer vertikaler Kompaktion obturiert. Das in 6 Monaten geplante Recall wird zeigen, ob die Behandlung zumindest initial erfolgreich gewesen war.
Von Bonald Decker
Ein Jahr ist der Abschluss der Behandlung dieses Falles nun her. Vor ein paar Tagen erfolgte eine Nachkontrolle der Therapie. Klinisch waren keine Besonderheiten augenscheinlich. Auch radiologisch scheint die Behandlung bisher erfolgreich zu sein.
Interessant wird zukünftig zu sehen sein, wie sich der Bereich um die mit einer adhäsiv befestigten Kompositfüllung verschlossene Resorption verhält und entwickelt. Aktuell fällt insbesondere an dieser Stelle ein verbreiteter Parodontalspalt auf, wobei die Taschensondierung (bei ausbleibender Blutung) keinen Anlass zur Sorge gibt
In einem Jahr ist der nächste Kontrolltermin vorgesehen… ich werde weiter berichten.
Ferner möchte ich Ihnen die weitere traurige Entwicklung des zweiten hier gezeigten Falles nicht vorenthalten.
Leider stellt sich die Situation vier Monate nach Avulsion mit initial unterlassener Wurzelkanalbehandlung sehr unerfreulich dar. Acht Wochen nach Behandlungsbeginn zeigte sich bei der gestrigen Nachkontrolle ein rapides Fortschreiten des externen Resorptionsprozesses und es besteht radiologisch ferner der Verdacht einer horizontalen Wurzelfraktur. Intraoral imponierte ein vestibulär gelegenes Fistelmaul.Der Erhalt des Zahnes erscheint mehr als fraglich.
Daher erfolgt nun eine Abstimmung der beteiligten Fachdisziplinen (Kieferorthopädie, Oralchirurgie etc) hinsichtlich des weiteren Vorgehens.
von Ronald Wecker
Der Ausgangszustand schien nicht sehr viel versprechend.
Die Zähne 21 und 11 zeigten einen Zustand nach WSR. Der 21 schien nur unvollständig resiziert zu sein und wies, wie 11, eine deutliche apikale Aufhellung auf.
Die Behandlungen erfolgten jeweils einzeitig. Immer wieder ist es für mich interessant zu sehen, wie stark die Kontaminationsspuren an den entfernten Obturationsmaterialien sind.
2 Jahre postoperativ zeigen sich die periapkalen Gewebe in deutlicher Regeneration begriffen.
von Ostidald Wucker
Normalerweise schlage ich mich in Revisionen mit abgebrochenen Instrumenten, Guttaperchaträgern, Stiften etc. herum. Das sind in der Regel schwierige Fälle aber zumeist anders gelagert als dieser Fall.
Der Patient, Arzt mit eigener Praxis und stark beruflich eingebunden stellte sich mit akuten Beschwerden bei uns vor. Der Hauszahnarzt hatte versucht den pulpitischen Zahn 47 endodontisch zu therapieren. Schmerzfreiheit stellte sich danach nicht ein. Der Patient hoffte, daß es noch besser wird. Wurde es aber nicht. Der Hauszahnarzt war inzwischen im Urlaub und der Patient fuhr dann in die Kreisstadt zum Notdienst. Dieser winkte nur ab und meinte, daß ist was für einen Spezialisten. Da der Patient sehr starke Schmerzen hatte, wurde der Zahn kurzer Hand „aufgemacht“ und mit einer Wattekugel verschlossen. Schmerzfreiheit konnte nicht erreicht werden. Das Wochenende konnte der Patient mit Schmerzmitteln irgendwie hinter sich bringen.
Am Montag rief er bei uns an und bat um einen sofortigen Behandlungstermin. Nach der „Telefonanamnese“ baten wir ihn um etwas Geduld und „schaufelten“ kurzfristig 90 Minuten Behandlungszeit frei.
Die Diagnostik und das Anfertigen eines aktuellen Röntgenbildes waren Teil der Vorbereitung des Beratungsgespräches. Die im Röntgenbild zu vermutende Wurzelkanalanatomie erschien sehr komplex und wir haben uns entschlossen, eine 3D-Aufnahme anzufertigen.
Nach der lokalen Munddesinfektion mit CHX, Leitungsanästhesie und Kofferdamaplikation zeigten sich die ersten Probleme. Die Mundöffnung war extrem gering. Einen Aufbissblock tolerierte der Patient gar nicht. Damit war die Mundöffnung nicht einmal konstant gering.
Die Kanaleingangsdarstellung stellte sich sehr schwierig da. Die vorhandene Restauration war suboptimal, aber frei von Sekundärkaries. Deshalb wollte ich diese erst mal erhalten.
Die initiale Kanaldarstellung und Zugangspräparation habe ich hier erstmals mit Schallinstrumenten durchgeführt und anschließend mit Handinstrumenten und Pathfeilen in 21er Länge instrumentiert. Distal konnte ich mit 25mm langen Instrumenten arbeiten. Mesial, insbesondere mesiobukkal hatte ich keine Chance diese unter Sicht einzuführen. Deshalb habe ich zunächst mit Handinstrumenten bis #15 instrumentiert und danach Ledermix mit einem eingekürzten „Eddy“ verteilt.
Am nächsten Tag war der Patient schmerzfrei, wie er uns telefonisch mitteilte.
In der nachfolgenden Behandlungssitzung versuchte ich über die mesiolingualen Kanäle, welche mit dem mesiobukkalen Kanal konfluieren, die apikale Bereiche zu erschließen.
Ich hatte keine Chance den apikalen rechtwinkligen Knick mit der maschinellen Aufbereitung zu erschließen. Bis #20 konnte ich mit Handinstrumenten von mesiobukkal in einer Balance Forced-Technik instrumentieren. Die ISO25 gelangte nicht mehr um den Knick. Nach physiktherapeutischen Übungen war die Mundöffnung etwas größer geworden. Deshalb konnten wir den Eddy auf Arbeitslänge minus 1mm bringen. Den Schalleinsatz habe ich auf 2 mal 2 Minuten in den mesialen Kanälen ausgedehnt und jeweils einen neuen Eddy verwendet.
Die SAF konnte mesial nicht die Arbeitslänge erreichen. Distal war dies möglich.
In der Masterpointaufnahme erschien die röntgenlogische Darstellung nicht kongruent mit der klinischen Situation.
Die abschließenden WF Bilder stellten jedoch den vermuteten klinischen Zustand da.
Ob die apikale Ausbreitungsgröße von ISO 20 zu gering ist wird die Zukunft zeigen.
Kein vorgebogenes NiTI Instrument konnte um den mesioapikalen Knick gebracht werden.
Von Bonald Decker
Erinnern Sie sich noch an diese Prämolaren-Revision, bei der wir uns beinahe die Zähne ausgebissen hätten?
18 Monate nach Abschluss der Behandlung stellte sich die Patientin nun mit dem Wunsch der Revisionstherapie von 27 wieder bei uns vor. Im Zuge der Untersuchung und Behandlung konnte auch Zahn 25 nachkontrolliert werden. So „spektakulär“ die Abschluss-Röntgenaufnahme seiner Zeit war, so wenig „aufregend“ stellt sich der Zahn aktuell radiologisch dar…
P.S.: Ich hoffe, dass nach Abschluss der Molaren-Behandlung eine prothetische Rehabilitation dieser Region erfolgt.
von Ronald Wecker
In der Theorie ist es klar: bakterielle Toxine diffundieren im vitalen Gewebe nach apikal und lösen im Periapikalraum eine entsprechende immunologische Reaktion aus.
Praktisch war ich jedoch verwundert, wie weit „oben“ im palatinalen Kanal vaskularisiertes Gewebe zu erkennen und wie ausgeprägt die zum palatinalen Kanal zugehörige Aufhellung war.
Vaskularisiertes Gewebe im koronalen Drittel des palatinalen Kanalsystems.
Beeindruckend auch der Dentikel, der das gesamte Pulpakavum ausfüllte und in zwei Teile zerlegt werden musste, um entfernt werden zu können.
Der „Look“ im mesiobukkalen Kanal wird ein wenig durch die von mir beim Bearbeiten des Kanaleingangsbereichs mit Ultraschall verursachte Stufe beeinträchtigt.
Erfreulich jedoch, dass bereits 6 Monate nach Obturation die apikale Ausheilung sehr weit fortgeschritten ist.
von Ostidald Wucker
Im Zahn 44 steckte ein Instrumentenfragment und es bestanden akute Beschwerden.
Das Röntgenbild zeigte eine P. apicalis und ein Instrumentenfragment am Zahn 44.
Der Patient hatte sich an uns gewandt mit der Bitte um Hilfe. Wir waren gerade in unsere mikroendodontische Kinderschuhe geschlüpft. Derartige Fälle lagen zu diesem Zeitpunkt außerhalb unserer Kompetenz.
Wir hatten auf Fortbildungen gehört, daß man so etwas lösen kann, aber selbst hatten wir so ein Fragment bisher nicht erfolgreich bei einem Patienten entfernt.
In einer von uns genannten Praxis, die diese Fälle lösen konnte wollte der Patient, auf Grund der Entfernung nicht fahren. Er bestand auf der Behandlung bei uns.
Deshalb haben wir nach langem ausführlichen Aufklärungsgespräch einen Termin für die Behandlung mit dem Entfernungsversuch vereinbart.
Die Beschwerden des Patienten kamen jedoch vom Zahn 45.
Dessen Behandlung hat Vorrang. Die Brücke 45-47 konnte entfernt werden und der Zahn 45 endodontisch therapiert werden. Schon in der Zugangskavität kam es dabei fast zu einer Perforation, weil Stumpfpräparation und Zahnstellung abwichen und das von mir nicht erkannt wurde.
Danach haben wir uns an den Zahn 44 gewagt.
Die Entfernung des Fragmentes gelang mittels Ultraschall. Nach Stunden. Auf Grund der schwer einsehbaren Lage und der Unerfahrenheit des Behandlers wurde viel Substanz geopfert. Eine zweite unbehandelte Kanalstruktur konnte ebenfalls aufbereitet und gefüllt werden.
Wir waren zurückhaltend in der Prognoseneinschätzung für den Zahn 44.
Nach 6 Monaten konnte eine deutliche Heilungstendenz erkannt werden. Wir waren damals trotzdem skeptisch eine zeitnahe Kronenversorgung zu empfehlen und wollten abwarten und kontrollieren…
Erst 12 Jahre später kam es erst wieder zu einem Recall. Anbei die Bilder.
