War 1975 der Titel des 4. Albums der englischen Band „Supertramp“. Und – um es vorwegzunehmen, nach dem Erfolg ihres legendären 3. Albums „Crime of the Century“ ein ebenso unerwarteter wie kapitaler Flop. Finanziell, aber noch mehr musikalisch.
Damit es uns nicht genauso geht, wollen wir im nächsten WURZELSPITZE Plus Live Talk am Mittwoch 28.09.2022 20 Uhr über die Krise sprechen, die uns erwartet. Beziehungsweise, was wir tun müssen, damit uns diese nicht ereilt. Denn eins ist sicher. Die politischen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen, die gegenwärtig vorherrschen, sind problematischer als zu Supertramps Frühphase vor fast 50 Jahren. Zu Zeiten der ersten Ölkrise. 1973.
Was also tun ? Müssen wir überhaupt was tun ?
Bisher (damit meine ich in den bald 33 Jahren meines Berufslebens) habe ich die These vertreten, das unsere Praxis aus jeder Krise, die unseren Berufstand vermeintlich ereilen würde, gestärkt hervorgehen wird. Und dem war auch so. Die Krise als Chance.
Diesmal wird es anders werden, davon bin ich überzeugt. Auch wenn im Moment die Bestellbücher noch prall gefüllt sind. Daher gilt es sich zu wappnen. Statt kalt erwischt zu werden von den Entwicklungen der jüngsten Vergangenheit.
Aufhänger und Einstieg in die Diskussion ist, wie schon beim letzten Mal angekündigt, das Buch: A Philosophy of the Practice of Dentistry von Lindsey D. Pankey. Eines meiner zahnmedizinischen Lieblingsbücher. Ein amerikanischer Zahnarzt, der inmitten der grossen amerikanischen Repression der 20er Jahre des letzten Jahrhunderts sich niederliess mit der Ansage, seinen Patienten keine Zähne mehr zu ziehen. In einer Zeit, in der Extraktion und Vollprothese das Maß der Dinge in der Zahnmedizin war.
Ein Spinner. Eine Erfolgsgeschichte. Ein Mutmacherbuch.
Und dann möchte ich in die Runde hinein fragen nächsten Mittwoch:
Was muss ich tun, um für die drohende Krise gut aufgestellt zu sein ? Muss ich überhaupt was tun ? Sehe ich überhaupt Probleme auf uns zukommen oder wird alles dann doch nicht so heiss gegessen wie gekocht ? Wie sehe ich in die Zukunft? Negativ ? Grösstes Problem im Übrigen IMHO der Mitarbeitermangel. Oder doch gedämpft optimistisch ? Rosarot gut ?
Ich freue auf den Live Talk. Und auf ein Stimmungsbild in einer Diskussionsgruppe von engagierten KollegInnen, die in den letzten Jahren so weit zusammengewachsen sind, dass der mittwochabendliche Erfahrungsaustausch über das rein Fachliche hinaus ebenso motivierend wie hilfreich sich präsentiert. Es wird uns allen gut tun, da bin ich jetzt schon sicher.
In einigen Praxen, wie bei mir sind DSLR Kameras, bzw. Kameras mit Wechselobjektiven in der Anwendung. Ohne Objektivwechsel gibt es in der Regel keine Probleme mit Schmutz auf dem Sensor. Falls diese doch vorhanden sind kann man die Bildartefakte mit einer entsprechenden Software korrigieren. Das kann mit unter sehr zeitaufwendig sein. Einen guten Beitrag zum Thema Sensorreinigung habe ich auf dieser Seite gesehen und dies entspricht genau auch meinem Vorgehen. Unser Vorteil als Zahnarzt ist, eine öl- und feuchtigkeitsfreie Druckluft und ein Mikroskop ist als Hilfsmittel vorhanden.
Wir benutzen zum Teil SDR von Dentsply zum BulK Fill nach Wurzelkanalfüllung. Seit Längerem ist mir wiederholt aufgefallen, dass sich in dem Material bei mikroskopischer Betrachtung z.T. schwarze „Fremdkörperpartikel“ befinden.
Benutzt jemand auch dieses Material und kann diese Beobachtung bestätigen?
Der Fall war unspektakulär für uns, also Routine. Etwas erstaunlich war, daß der jungen Patientin (18) die Extraktion des Zahnes 46 vom Kieferorthopäden empfohlen wurde. Der HZA der Patientin sendete uns das Ausgangsbild zu und fragte, welche Chancen wir sehen würden? Auf Grund des Alters der Patientin sahen wir keinen Grund den Zahn zu entfernen ohne einen Erhaltungsversuch zu unternehmen. Unsere Diagnose: Pulpanekrose, P. apicalis, externe apikale Resorption distal Nach eingehender Beratung haben wir die Behandlung terminiert. Geplant waren zwei Termine. Im ersten Termin der präendodontische Aufbau und die Ausbreitung im zweiten Termin die abschließende Desinfektion und Füllung des Kanalsystems. Unsere Planung ging nicht ganz auf. im zweiten Termin konnten wir den Zahn noch nicht verschließen, da distal apikal ein wässriges Exsudat in das Kanalsystem eindrang. Nach einer weiteren jodhaltigen CaOH Einlage konnten wir distal mit MTA ohne apikales Widerlegen füllen. Der schnelle Heilungsverlauf mit einer deutlichen Heilungstendenz hat uns nach einem halben Jahr überrascht.
Ich bin zurück aus Budapest. Und für alle Daheimgebliebenen, in diesem Jahr deutlich mehr als sonst, möchte ich die im Raum stehende Frage beantworten: „Wie war ´s?“
Nun, es gab gute Vorträge von unbekannten Rednern und schlechte Vorträge von bekannten Rednern, exzellente Vorträge von exzellenten Rednern, aber leider gab es aber auch unterirdisch schlechte Vorträge von sehr bekannten Rednern, was einen immer sehr nachdenklich werden lässt.
Mein Highlight? Was werde ich mitnehmen für mein zukünftiges Arbeiten? Ab jetzt anders machen ?
Von Marco Versiani (wie immer wunderbare MicroCT s) habe ich mitgenommen, zur Schonung von Wurzeldentin bei der Präparation von Kanälen 3wurzliger Prämolaren gering getaperte bzw. in ihrem koronalen Schneidenanteil durchmesserreduzierte Instrumente zum Einsatz zu bringen. Dies gilt vor allem auch für middle medial Kanäle von Unterkiefermolaren. Manchmal wird es dort an dieser Stelle wirklich extrem schmal, da kann man nicht mehr viel wegnehmen. Wie gut, das die neuen ProTaper Ultimate in dieser Hinsicht gegenüber den reziproken WaveOne Gold eine Verbesserung darstellen. Adieu Reciproc R25 ? Man wird sehen…
Noch etwas Nachdenkliches aus dem Vortrag: Marco Versiani sprach von „Iatrogener Pandemie“. Was ist das????
Als Antwort zeigte er eine Folie, auf der rund 20 furchtbare endodontischen Behandlungen zu sehen waren.
„Jede Kollegin, jeder Kollege hat heute durch das Internet, durch YouTube alle Möglichkeiten der KOSTENLOSEN Weiterbildung auf HÖCHSTEM Niveau. Es ist eine Schande für unsere Profession, wenn heute noch solche Behandlungsergebnisse produziert werden!!!“
Dem ist nichts hinzuzufügen.
Was hat mich erstaunt? Das 12 Jahre nach Markteinführung die Diskussion um die reziproke Aufbereitung immer noch sehr emotional geführt wird. Man fühlt sich an alte Zeiten erinnert, als bis aufs Messer der Kampf um warme oder kalte Fülltechniken oder die Frage des Endpunktes der Aufbereitung (apikal barbarian vs. pulp lovers) geführt wurde.
ESE ist immer wie ein Klassentreffen und es ist schön, wenn man sich mit Bekannten und Freunden austauschen kann. Hier wird kein virtuelles Treffen jemals die Intensität des persönlichen Gesprächs erreichen können.
Was war auffällig? Der Ukrainekrieg ist kein lokales, auf Europa begrenztes Phänomen. Das der Kollege aus Portugal mit großer Sorge auf den kommenden Winter schaut, ist nachvollziehbar, aber wenn ein Kollege aus Guatemala, den ich seit vielen Jahren kenne, berichtet, dass sich viele Bewohner seines Landes das Gas schon jetzt nicht mehr leisten können, dann verwundert das doch sehr. „Aber ihr bekommt eurer Gas doch aus Venezuela“, frage ich, „das ist doch mit das billigste Gas in der Welt für Euch!“ Das stimmt, aber Venezuela verkauft nun für teuer Geld sein Gas nach Europa und das macht es dann für uns unerschwinglich.“
Auch der Mitarbeitermangel und die geänderte Einstellung der jungen Generation zum Beruf und seiner Ausübung, sprich die Arbeitsmoral, ist in Europa ein großes Problem, nicht nur wir in Deutschland sind davon betroffen. Die einhellige Meinung aller Befragten – das ist bereits jetzt sehr problematisch und wird nicht besser werden …
Und – am schlimmsten – so viele in der EU tätige KollegInnen, die ich getroffen habe (in meinem Alter oder auch schon einige (etliche???) Jahre jünger), haben keine Lust mehr und würden lieber heute als morgen aufhören. Es ist nie die Zahnmedizin. Die macht jedem der auf hohem Niveau arbeitenden Endodontisten Spaß, es sind immer die Begleitumstände. Regularien und Vorschriften, Stress mit Patienten, Mitarbeitern und Versicherungen, sowie die mangelnde Anerkennung, finanziell wie ideell, lassen Viele den Ruhestand herbeisehnen. In dieser Zahl und Vehemenz habe ich diese Frustration noch nie erlebt, zumal die Gruppe der ESE- Dentisten eine dem Metier mit Leidenschaft verbundene, per se daher besonders resiliente dentale Teilgruppe darstellt. Eigentlich habe ich das so noch nie erlebt. Irgendwas muss gekippt sein in den letzten Jahren. Und machen wir uns nichts vor, COVID war nur der Brandbeschleuniger, der akzelerierende Faktor, die Glut schwelte ganz offensichtlich schon länger.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Spricht man mit Kollegen in auf Endodontie spezialisierter Praxis über Recalls, stellt sich schnell heraus, dass diese einen unbeliebten Teilbereich der Praxistätigkeit repräsentieren. Die meisten auf Endodontie spezialisierten Kollegen sehen in den Recalls unterbezahlte Zeitfresser, die es, wenn irgend möglich, zu vermeiden gilt.
Hinzu kommt, das im Gegensatz zur normalen zahnärztlichen Tätigkeit, welche Recalls gewissermaßen „en passant“ , im Vorübergehen, im Rahmen der normalen Behandlung einzubinden erlaubt, in der Endo-Praxis ein gesonderter Termin mit entsprechendem Zeitbedarf dafür vereinbart werden muss. Und im Laufe der Zeit mit der Zunahme an absolvierten Wurzelkanalbehandlungen die Anzahl der Recalls sich immer weiter vergrößert und so einen nicht unbeträchtlichen Teil des Arbeitsalltags einzunehmen droht.
Kommt man also irgendwann vor lauter schlecht bezahlter Recalls gar nicht mehr dazu, adäquat endodontisch zu behandeln ?
Natürlich ist eine möglichst umfassende Nachverfolgung des eigenen Behandlungserfolges eine wichtige und wertvolle Rückmeldung, die der Qualitätssicherung und Reflexion des eigenen dentalen Handelns dient. Aber beim Geld hören bekanntlich oft Freundschaft und wissenschaftliches Interesse auf. So gesehen ist es nachvollziehbar, dass versucht wird, den Anteil an Recalls so gering wie möglich zu halten und eine (nicht repräsentative) Umfrage unter auf Wurzelkanalbehandlung spezialisierten Kollegen bestätigt eine solche Vorgehensweise.
Für meine Praxis sehe ich die Situation anders.
Wir machen Recalls nach 6, weiteren 12, weiteren 24 und schlussendlich weiteren 48 Monaten.Warum tun wir das? Hier spielt die Lage der Praxis eine nicht unbeträchtliche Rolle, denn es gibt sicher ein Gefälle, die Überweisermentalität betreffend, vergleicht man die Situation in Metropolen mit der Situation im 45000 Einwohner umfassenden Bad Kreuznach am Rande des Rhein-Main-Gebietes.
Daher ist jeder Recallbrief eine Erinnerung an den Überweiser im Sinne eines „Hallo, uns gibt es noch und schau mal, was wir Schönes für dich getan haben!“
Und – wir bleiben beim Patienten im Gedächtnis. Können ihm ebenso wie dem Überweiser zeigen, das wird es geschafft haben, seinen Zahn zu retten, seine apikale Aufhellung zum Ausheilen zu bringen. Würde der Überweiser Zeit damit verbringen, dem Patienten gegenüber unsere Arbeit gebührend darzustellen, unseren Erfolg ausführlich zu würdigen, zum Beispiel in der Gegenüberstellung der Vorher-Nachher-Bilder?
Machen wir uns nichts vor, das wäre zu viel verlangt.
Es liegt also an uns, dies dem Patienten zu vermitteln und damit einen Werbepartner zu kreieren, der uns im Familien- und Bekanntenkreis weiterempfiehlt und im Falle eines zukünftig ihn ereilenden endodontischen Problems nicht zögert, uns aufzusuchen bzw. beim Hauszahnarzt auf einer Überweisung zu bestehen.
Diese Gemengelage berücksichtigend gibt es zwei mögliche Vorgehensweisen:
Zum einen, die notwendigen Recalls, so sie anfallen, ungeachtet ihrer Unwirtschaftlichkeit durchzuführen, und auf die positiven Effekte bei Überweiser und Patient zu hoffen.
Der Recall als Werbung für die Praxis.
Defizitär, aber nützlich.
Ich habe dies all die Jahre getan und bin nachwievor der Meinung, das die Vorteile die Nachteile überkompensieren. Nichtsdestotrotz haben die Entwicklungen, die COVID, die damit einhergehende Mangelwirtschaft und zuletzt der Ukraine-Krieg mit sich brachten, mich dazu bewogen, einen neuen Weg einzuschlagen. Darüber möchte ich im nächsten Beitrag berichten, will jedoch zunächst an dieser Stelle ein Meinungsbild einholen.
Wie sieht der geschätzte Leser die Recall- Problematik?
Notwendiges Übel, unter allen Umständen zu vermeidende Lästigkeit, wertvolles Praxistool oder gar ganz etwas anderes?
Vor einiger Zeit haben wir den Pulp Tester bei Ebay bestellt. Damals hatten wir diese Bestellung notgedrungen gematätigt, da nirgends ein elektronischer Pulptester erhältlich war.
Unser bisheriger Tester Parkell, vor Jahren bei ADS gekauft war plötzlich defekt. Wie sich später heraus stellte, waren lediglich die bestellten 9V Block-Batterien nicht leistungsstark genug. Darüber haben wir hier berichtet.
In der Zwischenzeit haben wir den Pulptester aus chinesischer Produktion getestet.
Und als sofortiges Fazit – Kaufen, ist kein Fehler. Der Tester unterscheidet sich zum von uns bisher einzig verwendeten Parkell-Tester, den wir mal bei ADS in München gekauft hatten, darin, daß er bei Kontakt zum Zahn sofort mit der Messung beginnt. Es gibt als keinen Starknopf. Die anderen Unterschiede sind: – Es gibt drei, statt zwei Stufen für die Geschwindigkeit der Messung und die Zahlenskala ist gespreizter bei chinesischen Modell. – Beim Parkell wird die Intensität des Impulses bis 64 angegeben, beim chinesischen Modell bis 80. Die Anzeige beim chinesischen Modell wechselt auf rot im Bereich von 40-80. In diesem Bereich wird eine Nekrose der Pulpa vermutet. – Es wird leider keine hygienisch akzeptable Verpackung für das Gerät zur Lagerung in der Praxis mitgeliefert.
Anwendung: Zur Messung verwenden wir immer CHX Gel, welches wir auf die Messende des Gerätes aufbringen. Die Messung gelingt nur an natürlicher Zahnsubstanz. Die Messung startet nur, wenn die Hakenelektrode im Mundwinkel eingehängt ist.
Sobald der Patient eine Wahrnehmung anzeigt (bei uns Klicken mit dem früher Schmerzkrokodil genannt, heute Analogkommunikator Beins), die Taste loslassen. Das Gerät stoppt sofort, die Zahlen bleiben für ca 2- 3 Minuten in der Anzeige stehen.
Fährt überhaupt irgendjemand zur ESE – Tagung nach Budapest?
Ich kenne bislang nur 5 Leute, die hinfahren. Aber gefühlt 50, die es nicht tun werden. Und auch von WURZELSPITZE bin ich – ein Novum – der einzige, der dieses Jahr teilnehmen wird. Mal sehen, wieviele Leute überhaupt dort auflaufen werden, was mich zur Frage bringt, wer von den hier Mitlesenden macht sich denn auf den Weg in die ungarische Hauptstadt ?
Und wie sieht es aus mit dem anvisierten Treffen Mittwoch abend ? Ich freu mich über jeden, der den Weg zu uns findet und wenn es ein Treffen in kleinem Kreise wird, dann ist das auch schön. Wer möchte dazukommen ? Mein Flieger soll um 18:10 Uhr landen, realistisch wäre dann 20 Uhr als Uhrzeit des Treffens. Eine Möglichkeit des Treffpunktes wäre das Come Together der ESE im Bereich der Stände der Aussteller, allerdings auf dem Messegelände und daher nicht ganz zentral. . Die andere Möglichkeit – Achtung Update so machen wir es – wir treffen uns in der Hotellobby des Courtyard Marriott. Offizielle Adresse
Courtyard Marriott Budapest City Center
Jozsef krt. 5 Budapest, H-1088 Ungarn
Von dort aus können wir dann gegebenenfalls weiterziehen.
„And now to something totally different!“, um Monty Python zu zitieren. Wer in Budapest dabei ist, der hat vermutlich noch einmal die Möglichkeit, bei VDW am Stand vorbeizuschauen. Was uns zum Rätsel von letzter Woche bringt.
Beim aufmerksamen Studium des Flyer der DGET – Jahrestagung könnte es aufgefallen sein – Nils Widera ist es zumindest nicht verborgen geblieben – die Firma VDW ist im Ausstellerverzeichnis nicht mehr gelistet. Und im Verzeichnis der kommenden IDS im nächsten Jahr ist VDW bislang ebenfalls nicht aufgeführt. Kann es sein, dass VDW als eigenständige Marke aufhört, zu existieren und nur noch als Submarke unter dem Dach von Dentsply Sirona fortgeführt wird ? Das wäre IMHO eine bedauerliche Entwicklung. Man stelle sich vor, Volkswagen würde die Marke AUDI auflösen und die Autos nur noch als Volkswagen A8 oder Volkswagen Q5 in den Markt bringen, einen Lamborghini oder Bentley als Volkswagen Urus oder Volkswagen Continental GT verkaufen. Sicher ändert es nichts an der Qualität eines Autos an sich, wenn es unter einem Profannamen auf deutschen Strassen bewegt wird, aber ich bin dennoch skeptisch, ob es eine gute Entscheidung ist, den weltweit bekannten renommierten Markennamen einer über 100 Jahre alten Traditionsfirma einfach aufzugeben.
Koinzidenz der Ereignisse ? Beim Masterstudiengang Endodontie der Uni Düsseldorf zeigte eine Umfrage, das von den mehr als 25 Teilnehmern nur noch einer mit VDW Rotate arbeitet. Man erinnere sich – M2, das Vorgängersystem war mal das meistverkaufte NiTi System in Deutschland. Und auch VDW Reciproc ist nicht mehr die Nummer 1, WaveOne Gold hat ihm (zumindest in dieser Behandlergruppe) den Rang abgelaufen.
Wir werden sehen, wie sich Alles weiterentwickelt. Es bleibt zumindest spannend.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Diese heute fast 8-jährige Patientin erlitt vor ca. 6 Monaten eine Avuslion des 21. Sie hatte den Zahn beim Trampolinspringen mit dem eigenen Knie getroffen.
Nach 30 Minuten extraoral (unbekanntes Medium) erfolgte die Reposition und die Schienung für 6 Wochen.
Bereits im Einzelbild nach Schienenentfernung ist die apikale Aufhellung zu erkennen. Die Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgte erst 4 Monate nach dem Trauma. Der Grund war eine imposante bukkale Fistelung.
Da der Zahn keine Zeichen einer infektionsbedingten externen Resorption aufwies, habe ich die Möglichkeit des Zahnerhaltes und ein zweizeitiges Vorgehen vorgeschlagen.
Klinisch war der Zahn geradezu beeindruckend fest. Erhöhte Sondierungstiefen fehlten. Der Klopfschall war physiologisch.
In der ersten Sitzung kam die hier bereits von Christoph Kaaden empfohlene Fixierung der Kofferdamklammer mittels RelyXUniCem zum Einsatz. Funktioniert beeindruckend gut. Danke Christoph! Da die Schmelzoberfläche umkonditioniert war, ließ sich der Befestigungszement einfach und vollständig mit der Klammerabnahme entfernen.
Zunächst hatte ich ein regeneratives Vorgehen erwogen. Angesichts der kurzen Wurzellänge entschied ich mich jedoch für den apikalen Plug, da mir das Risiko einer postoperativen Verfärbung zu groß erschien. Um ein ausreichend langes Koagulum zu erzielen, hätte der Plug auf Höhe der Schmerz-Zement-Grenze liegen müssen.
Wie immer werden die Verlaufskontrollen zeigen, ob es ein langfristiger Erfolg sein kann.
Externe Resorptionen können in verschiedenen Phasen verlaufen.
Invasiv, stagnierend und reparativ. Die letztgenannte Phase besteht darin, das Knochen oder knochenähnliche Strukturen in die Defektoberfläche einwandert und das Dentin des Defektes bedecken bzw. „hineinwachsen“.
Häufiger habe ich bisher die rein invasive Phase vorgefunden, das heisst, die Resorptionslakunen sind vollständig mit Weichgewebe gefüllt und es gibt einen oder mehrerer Portals of Entry.
Nachfolgend ein Behandlungsfall der sowohl den invasiven als auch den reparativen Verlauf zeigt.
Dem 45-jährigen Patienten – er hatte vor 2 Jahrzehnten ein Frontzahntrauma erlitten- war eine leicht schmerzhafte Stelle an der palatinalen Gingiva des seit Jahren endodontisch behandelten Zahnes aufgefallen. Das Einzelbild der Überweiserin zeigt im koronalen Wurzeldrittel eine unregelmäßig begrenzte Aufhellung, deren Erscheinungsbild typisch für eine externe Resorption war.
Im DVT hingegen fehlte die klar erkennbare Eintrittspforte und die Ränder des Defektes erschienen verschwommen.
Diese Abweichungen vom Üblichen erklärten sich während der Behandlung.
Nach Darstellung des Defektes und Entfernen der penetrierenden Weichgewebe war keine klare Abgrenzung zwischen Knochen und Zahn zu erkennen. Hingegen war der Defekt mit klar vaskularisiertem Knochen bedeckt. Um die adhäsive Versorgung zu ermöglichen, habe ich den Zahn mittels Munce-Rosenbohrern vom Knochen „befreit“ und anschliessend den Defekt in gewohnter Weise (wichtig : ausreichende Hämostase) adhäsiv restauriert.
Abschließend bitte ich die geneigte Leserschaft das verspätete Erscheinen des Beitrages zu entschuldigen. Offensichtlich hat das Eintreten in ein neues Lebensjahrzehnt meinen inneren Kalender negativ beeinflusst, sodass der Beitrag statt gestern , heute erscheinen wird.
Heute zeige ich also noch die Röntgenbilder zu dem hier vorgestellten Zweittrauma.
Aufgrund der apikalen Foramengrösse von ca. ISO 050 habe ich mich gegen eine MTA Anwendung entschlossen. Zur Anwendung kamen ein vertikal verdichteter individualisierter Guttapercha-Point und BC Sealer high flow…
Ausgangssituation nach Trepanation und CaOH2 Einlage alio loco
Es wird spannend bleiben zu sehen, wie sich beide Zähne weiter „entwickeln“…
Die 35 jährige Patientin suchte im August 2020 auf Überweisung des Hauszahnarztes mit starker Schmerzproblematik unsere Praxis aus. Der Zahn 46 mit deutlicher apikaler und interradikulärer Aufhellung war zuvor in mehreren Behandlungssitzungen endodontisch behandelt worden, es ergab sich aber keine Besserung der Schmerzproblematik.
19.08.2020
Zunächst erscheint der Zahn auf Grund seines restaurativen Status fraglich. Wir exkavieren, gingivektomieren, bauen den Zahn auf und führen im Anschluss die Wurzelkanalbehandlung durch.
Die Schmerzproblematik verschwindet und kehrt auch nicht wieder.
In nächster Sitzung wird zum Behandungsabschluss eine Calciumhydroxid-Einlage appliziert. Die nicht intentionelle periapikale Überpressung der medikamentösen Einlage sorgt in der Regel für eine rasche knöcherene Konsolidierung, weshalb ich optimistisch auf die anvisierte Röntgenverlaufskontrolle nach 12 Wochen schaue.
25.08.2020
Die Patientin erscheint allerdings schon 4 Wochen später in der Praxis. Der Zahn 46 macht Beschwerden. Nach Entfernung der medikamentösen Einlage und intensiver laserakktivierter Spülung präsentiert sich der Zahn unauffällig, weshalb erneut Calciumhydroxid appliziert wird.
Dann das frustrane Resultat in der ersten Nachkontrolle. Die apikale Knochendestruktion ist größer geworden, in der Regel ein sichereres Indiz dafür, dass der Zahn nicht erhaltungsfähig ist. Die Verdachtsdiagnose vertikale Wurzelfraktur steht im Raum. Weitere 4 Monate später.
Erst nach rund 6 Monaten scheint sich zum ersten Mal eine Besserung im Röntgenbild abzuzeichnen, wenn auch nicht eindeutig, jedoch ein Trend, der sich in den nachfolgenden Aufnahmen jeweils 6 Monate später tendenziell eindeutig fortsetzt. Am 28.02.2021 wird mit der Wurzelkanalfüllung die eigentliche Wurzelkanalbehandlung zum Abschluss gebracht.
Am 25 August 2022, exakt 2 Jahre auf den Tag genau als sich die Patientin bei uns zum ersten Mal vorstellte, können wir vermelden: Vollkommene Ausheilung!
25.08.2022 Vollständige knöcherne Konsolidierung
Und die Moral von der Geschicht ? „Nie aufgeben!“ oder „Manchmal dauern Wunder etwas länger !“
Die Suchfrage des Tages, entnommen dem Programmheft der 11. DEGT Jahrestagung, die vom 24 -26. November 2022 in Köln stattfindet und auf die ich an dieser Stelle hinweisen möchte.
Was fällt hier auf ? Kleiner Tipp, es geht nicht um Schreibfehler.
Und wer seine Antwort absichern will, der schaut zum Quercheck hier hinein.
Spätestens jetzt dürfte es ganz einfach sein…
Antworten in die Kommentare, der schnellste Schreiber/dies schnellste Schreiberin mit der richtigen Antwort ist unser WURZELSPITZE Held des Monats August 22!
… oder zumindest mit falscher Orientierung wurde hier die endodontische Behandlung dieses 37 begonnen.
Auch wenn sich die präoperative radiologische Darstellung des Zahnes 37 schwierig gestaltete, (starker Zungendruck, Lingualkippung des Zahnes) ließ die Position des ausserhalb der Zahnkontur befindlichen radioopaken Materials auf eine Perforation schliessen.
Das DVT bestätigte den Verdacht und zeigte in der achsialen Ansicht einige, nicht zur normalen Anatomie passenden, „Probebohrungen“.
Der distale Kanal konnte alio loco offensichtlich instrumentiert werden, jedoch verlief die Suche nach den weiteren Kanalsystemen deutlich zu weit lingual. Neben drei Beinaheperforationen bestand eine iatrogen verursachte Perforation im Bereich des Pulpakammerbodens.
Die Behandlung erfolgte aufgrund der klinischen Symptomatik mit erheblichen Beschwerden und bukkaler Schwellung zweizeitig.
Als Ursache der Pulpanekrose muss der in der distalen Randleiste verlaufende Haarriss angesehen werden. Nach Entfernung der Gussrestauration und nach präendodontischem Aufbau wurden zunächst die Kanaleingänge lokalisiert.
Nach Darstellung derselben wurden alle iatrogen verursachten Bohrschächte im Pulpakammerboden von der medikamentösen Einlage befreit. Aus der einzigen Perforation entlud sich putrides Exsudat. Der periapikal befindliche Medikamentenrest konnte mittels Spülung und Microopener vollständig entfernt werden. Der Verschluss mit MTA wurde zusammen mit einem kollagenem Widerlager ausgeführt.
In der zweiten Sitzung war der Zahn beschwerdefrei und die Behandlung sollte eigentlich problemlos verlaufen. Doch irgendwie geriet die apikale Präparation zu weit, sodass der Masterpoint (30/06) 0,9 mm über den Apex hinausragte.
Nach Korrektur der Guttapercha (Kürzen um 1 mm) konnte das gewünschte Ergebnis erzielt werden. Rückblickend glaube ich, dass ich das Problem in D durch einen nicht eindeutig reproduzierbaren Referenzpunkt verursacht habe. Endodontie ist eben Detailarbeit.
Vor ein paar Wochen erreichrte uns diese Mail der Mutter:
“ Hallo Herr Kaaden,
Lasse hat heute ein zweites viel schlimmeres Frontzahntrauma erlitten. Avulsion 11 mit bukkaler Lamelle und Luxation 21. auch einige Weichteilverletzungen. Der avulsierte Zahn war ca. 10 Minuten extraoral, dann für ca. 1 Stunde in der Zahnrettungsbox, zuerst wurde die Lippe mehrfach genäht. Dann habe ich mit der Kieferchirurgin im Krankenhaus beide Zähne reponiert und geschient. Papillennähte wurden auch noch gemacht.
Ein Röntgenbild wurde nicht gemacht, da es nur ein OPG Gerät gab. Werde ich sobald es geht nachholen.Schicke ich Ihnen dann direkt zu. Er nimmt jetzt noch Doxycyclin.
Wir wären alle froh, wenn sie noch einmal die Weiterbehandlung übernehmen….“
Einige Tage nach dem oben beschriebenen Trauma – Foto alio loco
Einige Wochen später erreichte uns dieses Mail:
Heute Schiene ex und Med mit Calciumhydroxid, 12 und 22 Vipr+, 11 und 21 -,
21 hat noch minimalen Lockerungsgrad, 11 weniger. Man sieht deutlich den Knochenverlust an 11, aber Alles in Allem ist es schon ganz ok.
Bis nächste Woche, Lasse freut sich tatsächlich auf unseren Ausflug nach München. Ich hoffe, Ihr Selfiedrucker ist parat;-) … was Kinder sich so alles merken.
Situation einige Wochen nach dem Trauma – Foto alio loco Intraorale Situation einige Wochen nach dem Trauma – Foto alio loco
Recall. Ein interessantes, weil kontrovers diskutiertes Thema. Hier ein Fall von Freitag. Behandlungsbeginn war am 20.05.2014.
Zahn 25, größere apikale Aufhellung. Erfolgloser Trepanationsversuch durch den Vorbehandler. Machen wir uns nichts vor, dieser Zahn wäre nun vermutlich in 98 Prozent der Fälle gleich gezogen worden. Die Patientin möchte, genau wie wir, alles tun, um den Zahn im Mund zu halten. Die Röntgenkontrolle nach MED offenbart eine massive nicht intentionelle Überpressung von Calciumhydroxid.
Wie schön, wenn auch in diesem Beispiel, wie gewohnt, die Resorptionsfähigkeit der periapikal gelegenen medikamentösen Einlage im Laufe der Zeit eindruckvoll unter Beweis gestellt wird.
Zahn 25 – WF- Röntgenkontrolle mehr als 8 Jahre später
Ob unsere Behandlung letztlich erfolgreich war, zeigt das radiologische Recall.
Unserer Erfahrung nach sind 6-Monats oder 12-Monats-Recalls relativ sicher zu realisieren. Viel schwieriger ist es, Patienten viele Jahre nach Abschluss einer durchgeführten Behandlung zu einem kurzen Termin zu bewegen.
Allerdings schlagen zwei Herzen in meiner Brust, wenn Patienten aus eigenem Anlass viele Jahre nach einer Behandlung zum Recall vorstellig werden. Häufig zeigt sich dann leider ein Rissgeschehen.
Umso schöner, wenn, wie nachfolgend gezeigt, die vollkommene Ausheilung des knöchernen Defektes beobachtet werden kann. Obwohl es mir 2009 nicht gelungen war, die retrograde Füllung aus der mesialen Wurzel herauszulösen. Die Behandlung erfolgte zweizeitig und die Obturation wurde mit MTA Angelus durchgeführt.
Auch wenn hier das endodontische Ergebnis durch die suboptimale parodontale Situation und den nicht idealen Kronenabschluss erheblich geschmälert wird. Traurig, dass dies offensichtlich unbemerkt blieb und die Patientin regelmässig eine UPT durchführen lässt.
Leider habe ich hier aus der Runde keine Vorschläge zur Verbesserung der ästhetischen Situation von Ainoa bekommen.
Da das Mädchen aktuell noch in kieferorthopädischen Behandlung ist kam für uns nur ein Aufbau der Zähne mit Komposit in Frage. Dafür habe ich im Labor nach Abdrucknahme ein Modell inklusive Wax-up erstellen lassen.
Mittels Silikonwall, viiiel Komposit und Geduld (1 3/4h) erzielten wir dieses Resultat…
Wir sind zurück aus dem Urlaub. Hier noch zur Vervollständigung das Röntgenbild zum Fall des 8 jährigen Mädchens, mit dessen Vorstellung wir uns in die Ferien verabschiedet haben. Das Mädchen stellt sich mit starker Schmerzproblematik am Tag der Toxavit- Einlage bei uns vor.
Das Röntgenbild wurde ca. 3 Wochen vor Toxavit- Einlage bei der Erstuntersuchung der Patientin in unserer Praxis vorgenommen. Es zeigt den zeitweilig beschwerdebehafteten Zahn 46 als Zustand nach neuer pulpanaher Komposit-Füllung. Der Vater des Mädchens hatte nach der Besprechung um Bedenkzeit gebeten, er wolle den Sachverhalt (Zahn 46 sollte wurzelkanalbehandelt werden) mit der Mutter des Mädchens besprechen.
Auffällig bei der klinischen Untersuchung war die weissliche Färbung der Gingiva distal von Zahn 46, wie sie als Phänomen gingivaler Minderdurchblutung in der Zahnmedizin zum Beispiel nach Anästhesie mit adrenalinhaltigem Anästhetikum hinreichend bekannt ist.
Fluch, wenn Besonderheiten auffallen, aber die Anatomie von den eigenen Vorstellungen abweicht.
So auch hier.
Der achsiale Schnitt des DVT zeigte im mittleren Drittel einen rundlichen Hohlraum, den ich zunächst als Middle-Mesial angesprochen habe. Komisch nur, dass diese Hohlraumstruktur weiter apikal keine Fortsetzung findet.
Des Rätsels Lösung lag im Bild, dass sich während der Irrigation -hier besonders beim Leersaugen der Kanalsysteme – zeigte. Da MB und ML kommunizierten, gab der Umstand, dass sich mit dem Minisauger der Kanal, in den der Minisauger nicht eingebracht war, nur bis zu einem bestimmten Niveau leerte. Typisch für eine h-förmige Kommunikation eben. Während der Obturation wurde der Verdacht eines h-förmigen Isthmus bestätigt, da sich der Sealer im mittleren Drittel von MB nach ML hineinpresste.
Erinnern Sie sich noch an diesen Fall vor ein paar Wochen ? Die Schmerzpatientin mit Zahn 36 kam im Jahr 2012 in unsere Praxis. Der Zahn war Zustand nach WF alio loco vor ca. einem halben Jahr. Schmerzen, apikale Aufhellungen, Instrumentenfragment. Und ein Happy End. Der Zahn konnte gerettet werden und wurde von uns 6 Jahre lang nachverfolgt. 2019 haben wir die Patientin zum letzten Mal gesehen.
Alles gut.
Dann – vor kurzem – die wortkarge Mail eines Kollegen (m/w/d), die Praxis 70 km entfernt, man möge bitte ALLE Röntgenbilder und DIE GESAMTE Krankengeschichte zusenden.
Was war los ? War die heute 31 jährige Patientin umgezogen ? Hatte Sie Beschwerden, unseren Zahn betreffend ?
Da mir der Fall besonders am Herzen lag …
(es war in der Anfangsphase des DVT´s in eigener Praxis und es war der erste Fall, bei dem wir zur Verlaufskontrolle ein DVT angefertigt hatten, ausserdem musste die Kontrolle bereits 3,5 Monate post WF-Revision durchgeführt werden)
…war ich versucht, mit der Patientin Kontakt aufzunehmen.
Aber noch bevor ich das tun konnte, saß sie zur Besprechung bei uns in der Praxis. Oder sollte ich besser sagen zur Zweitmeinung ?
Die Patientin berichtete über ein seit einiger Zeit vorhandenes „komisches Gefühl“, den Zahn 36 betreffend. Und ihre Mutter hatte ihr empfohlen, besagten Zahnarzt mit ganzheitlichem Behandlungsansatz aufzusuchen. Der für die Entfernung des Zahnes und den Ersatz durch ein Keramikimplantat plädierte. Seine Argumentation ? „Der Körper gebe ihr doch klar zu verstehen, dass mit dem wurzelkanalbehandelten Zahn etwas nicht in Ordnung sei und die Patientin den Zahn loswerden wolle.“
Die klinische Untersuchung, Zahn 36 betreffend, verlief unauffällig. Der Zahn ist einwandfrei belastbar, Klopftest negativ, die Gingiva einwandfrei, Taschentiefen von 1 – 2 mm. Und das (zweidimensionale) Röntgenbild – unauffällig.
Trotzdem war der Patientin nicht wohl mit diesen Befunden. Fast klang es so, als wäre ihr insgeheim lieber gewesen, auch ich hätte für die Extraktion gestimmt. Ich fragte nach und es stellte sich heraus, dass bei der Patientin eine Vorstufe einer Krebserkrankung festgestellt worden war und der Zahnarzt habe den wurzelbehandelten Zahn als Ursache nicht ausgeschlossen.
Eine Krebserkrankung und sei es auch nur eine Vorstufe davon ist als medizinischer Befund sicherlich für viele wenn nicht sogar für jeden Patienten eine Ausnahmesituation.
Was wiegt schwerer ? Ein Zahn oder ein Leben? Sollte man nicht doch in einem solchen Fall die Indikation zur Extraktion weiter fassen, selbst wenn der Zahn sich klinisch unauffällig präsentiert ?
Und wieder ein Fall aus der oben genannten Rubrik von gestern…
Ausgangs-RöntgenbildKlinische Situation nach Entfernung der alio loco eingebrachten Materialien
ungewöhnlich war die Lokalisation den beiden bukkalen Kanalsysteme, die sich zunächst als ein ovales Kanalsystem präsentierten. Erst die genaue Darstellung mittels Rosenbohrer entlarvte die exakte Anatomie…
Zustand vor und während der KanaldarstellungZustand nach Kanaldarstellung und PräparationDie Entwicklungslinie (weisse Pfeile) hilft bei der Orientierung
Endlich Urlaub. Obwohl wir hatten gerade ein paar Tage in Stockholm. Stockholm eine wunderschöne Stadt. Nur das Reisen macht im Moment keinen Spaß. Auf dem eingecheckten lange geplantem Flugticket steht plötzlich eine andere Zeit. 3 Stunden früher nach Frankfurt, Wagon23, Sitz 44???? Lange habe ich gebraucht zu verstehen das das Flugzeug ein Flugzug ist.
Kurz vor Frankfurt Flughafen steht der Zug. Minutenlang. Ein stehender Regionalzug blockiert die Weiterfahrt. Wir hatten noch 30 Minuten bis zum Boarding. Ab da war alles nur noch mit Rennen, richtig schnell Rennen mit Handgepäck und Fotoausrüstung verbunden. Meine Lieblingsdisziplin. Die Rückreise war ähnlich. Fliegen, so schnell nicht wieder. Unser Glück – nur Handgepäck benutzt.
Einen schönen Urlaub für alle, die noch nicht dran waren… Im September dann der Bericht zum Ebay-Pulptester.
… dachte ich, als ich das Bild von der überweisenden Kollegin sah.
Ein Dens invaginatus und Gemination an diesem 42. Einfach den nach mesial herausragenden Wurzelanteil im Zuge eines kleinen parodontalchirurgischen Eingriffes abtrennen und entspannt die Abheilung abwarten.
Der elektrische Sensibilitätstest verlief erwartungsgemäßmäß positiv, da die apikale Aufhellung von der Invagination ausgeht.
Das präoperativ erstellte DVT lässt den Fall jedoch in einem neuen Licht erscheinen.
Ein Trennen der tonnenförmigen Invagination wird den Zahn erheblich beschädigen.
Nunmehr wird die apikale Aufhellung über eine endodontische Behandlung der Invagination therapiert. Eine chirurgische Intervention soll nur erfolgen, wenn z.B. in Folge einer extraradikulären Infektion keine Ausheilung stattfinden sollte.
Die Patientin (50) wusste, daß ein OPTG angefertigt wurde. Die Befunde des uns vorgestellten Bildes waren ihr nicht bekannt. (Es erfolgte eine kieferorthopädische Therapie in den letzten 3 Jahren ohne Umstellungsosteotomie.)
Es gibt einige wurzelbehandelte Zähn, welche genauer untersucht und Zahnfilme angefertigt werden sollten. zudem ist die pulpal gelegen Aufhellung am Zahn 22 verdächtig für ein Resorptionsgeschehen. Die parodontale Situation mit erheblichem Knochenverlust war der Patientin ebenso wenig bekannt.
Sie möchte nur die Beschwerden abgeklärt haben, welche im Unterkiefer rechts auftreten. Etwas eindringlicher habe ich auf den Zahn 22 hingewiesen mit einem Verdacht auf eine externe/ interne Resorption und dem, eventuell aus der Nichtbehandlung resultierendem Verlust des Zahnes. Aus diesem Grund wollte sie eine Untersuchung des Zahnes 22. Alles andere (Regio14) sei bestens, entschied sie. Ausstrahlende Beschwerden durch einen behandlungsbedürftigen Zahn im gegenüberliegenden Quadranten erschienen ihr unwahrscheinlich. Eine Untersuchung/Zahnfilm der Region 14 lehnte sie ab.
Aus diesen Gründen fertigten wir lediglich ein Zahnfilm 45, 46 und 22, 23 an.
Die Diagnosen: 45 Z.n. WKB, P. apicalis, VD externe apikale Resorption 46 Z.n. WKB, P: apicalis, VD interne Resorption mesial apikales Wurzeldrittel 22 externe invasive Resorption Klasse 3-4 23 o.p.B. Um die Verdachts-Diagnosen zu bestätigen und eine ggf. notwendige Therapie, bzw. Alternativtherapie planen zu können, benötigen wir DVT dieser Regionen. Die Patientin stimmte dem nach etwas Bedenkzeit zu.
Im DVT wurden unsere Verdachtsdiagnosen bestätigt. Die apikale Situation (Resorption) am Zahn 46 mesial war nicht im Zahnfilm oder DVT erkennbar oder vermutbar. Wir haben die Patientin für die möglichen Therapien beraten und als Alternative die Extraktion und Implantation vorgeschlagen. Die Vielzahl der Befunde und der daraus sich ergebenden Behandlungsnotwendigkeiten empfand die Patientin als irritierend.
Und da war noch etwas…
Wieder habe ich etwas versteckt. Nach dem Motto es ist zusehen, was nicht zu sehen ist…
Im DVT Screenshot am Zahn 12 ist distal, crestal möglicherweise eine kleine Resorptionslakune erkennbar. Die Patientin wurde über den Befund informiert und ihr die unbedingte Nachkontrolle, bzw. regelmäßige Kontrolle empfohlen.
Beim Anblick des Ausgangsbildes war ich erstaunt, dass der Zuweiser überhaupt versucht hatte, den Zahn zu Trepanieren. Nach einigen „Anläufen“ wurde der 30-jährige Patient schließlich doch an uns verwiesen.
Prä-op und Intra-op-Röntgenaufnahmen alio loco
Unter entsprechender Vergrößerung gelang es abermals die ausgeprägte Obliteration mittels Rosenbohrern und Profile-/ R-Pilot Instrumenten zu überwinden.
Blick in Zugangskavität mit deutlich erkennbarer Obliteration des KanalsystemsZustand vor Bleaching
Auch das Bleaching resultierte für den Patienten in einem erfreulichen Ergebnis…
Zustand vor BleachingZustand nach BleachingPost-op
heute würde ich mich über Therapievorschläge freuen…
hier der Fall dazu…
die heute 16-jährige Ainoa erlitt im Sommer 2019 ein Frontzahntrauma in Form einer Avulsion der Zähne 11 und 21. Trotz idealer Rettungskette (Zähne nach zwei Minuten in Zahnrettungsbox) entwickelten beide Zähne eine ausgeprägte Ersatzresorption.
OPG alio loco 2019 vor Replantation
Die Zähne wurden entfernt und es folgte eine Autotransplantation der Zähne 15 und 25 in die entsprechende Frontzahnregion.
Leider entwickelte sich nun auch an „Zahn 11“ eine erneute Ersatzresorption mit Infraposition.
Einzel-Röntgenbild Sommer 2022 – alio loco – auch „Zahn 21“ zeigt Resorptionen, eine Ankylose scheint jedoch nicht vorzuliegen…
Verständlicherweise belastet das junge Mädchen die ästhetische Situation sehr.
Selfie der Patientin auf mein Bitten hin
In einiger Zeit ist eine erneute Luxation des Zahnes 11 durch den Transplanteur geplant.
Wie würdet ihr kurzfristig nun die Ästhetik angehen, damit das Mädchen einen unbeschwerteren Sommerurlaub verbringen kann?
Und wie soll es aus endodontischer Sicht weitergehen?
Heute mal wieder ein Fall aus der ´Rubrik – Kein Kanal –
Diesmal handelt es sich allerdings nicht um eine Molaren-Behandlung, sondern um stark obliterierte Unterkiefer-Frontzähne.
Genauer gesagt von zwei dieser Zähne, bei zwei unterschiedlichen Patientinnen mit einer Frontzahntrauma-Historie…
Hier die bestehenden Röntgenbilder…
Ausgangssituation Zahn 31 bei einer 20-jährigen Patientin mit Zustand nach Trauma sowie KfO-Behandlung
Zustand nach alio loco durchgeführtem endodontischen Behandlungsversuch unter Zuhilfenahme eines DentalmikroskopsAusgangssituation Zahn 31 bei einer 28-jährigen Patientin mit Zustand nach TraumaZustand nach alio loco begonnener Behandlung an den Zähnen 31 und 41
In diesem Beitrag möchte im mich zunächst dem Fall II widmen…
Abfolge der Zugangskavitätengestaltung an Zahn 41Blick bei höherer Vergrößerung inZahn 41 – deutlich erkennbare, abgrenzbare ObliterationBlick bei höherer Vergrößerung inZahn 41 – deutlich erkennbare, abgrenzbare Obliteration
Zur Entfernung der Obliteration kamen überlange Rosenbohrer zum Einsatz.
Zugangskavität vorher – nachher
Bis es gelungen war eine vollständige Gängigkeit (ISO 006-012) an Zahn 41 herzustellen vergingen circa 25-30 Minuten. Neben C-Pilot Instrumenten (zum Teil in Anwendung mittels M4 Winkelstück) halfen uns ferner 15.04 – Profile und R-Pilot-Instrumente.
So stellte sich die Situation nach der Präparation beider Zähne dar. Nach insgesamt 75 Minuten konnten wir dieses Ergebnis erzielen…
Ich werde weiter berichten.
Masterpoint-Aufnahme
PS: Zahn 32 reagiert sensibel auf Kälte und Elektrizität
Patientin möchte einen Check Up beim neuen Hauszahnarzt. Sie gibt Beschwerden im Unterkiefer rechts an. Aufbissbeschwerden Regio 44, 45. Es wird ein OPTG angefertigt und die Patientin zu uns überwiesen. Revision 45 erbeten.
Ich verabschiede mich mit einem Fall zum Nachdenken in die (für mich beitragsfreien) Sommerferien. Allen Wurzelspitze-Lesern eine schöne Urlaubszeit. Anbei die Behandlungsinfo, welche das Kind zu uns in die Praxis mitbrachte.
Die aktuell in Arzt-, Zahnarztpraxen, Apotheken & Kliniken genutzten Konnektoren zur Anbindung an die Telematikinfrastruktur sollen nach dem Willen der gematik ab Ende des Jahres ausgetauscht werden. Bisher wurde dieser Tausch als technisch alternativlose „sicherste“ Lösung dargestellt.
Recherchen des c`t Magazin haben nunmehr das Gegenteil herausgefunden. Für alle eingesetzten Geräte bestünden wesentlich günstigere Alternativen zum kostspieligen Gerätewechsel. Nebenbei ließen sich Unmengen an Elektroschrott vermeiden.
Wir fordern den Gesetzgeber auf, umgehend den Konnektortausch zu stoppen & die Alternativen umzusetzen. Es ist schlicht absurd die Finanzierung der Krankenkassen stabilisieren zu müssen und gleichzeitig Millionen für unnötige Konnektoren auszugeben.
Das so gesparte Geld ließe sich wesentlich besser für die Patientenversorgung nutzen!
Vor einiger Zeit hatte ich hier über das dentale Trauma der 15-jährigen Mia berichtet.
Aufgrund der sehr komplizierten Kronen-Wurzelfrakturen haben wir uns gegen eine kieferorthopädische Extrusion entschieden. Stattdessen hat mein geschätzter Kollege Dr. Lars Helfrich (Oralchirurg) dies chirurgisch durchgeführt.
Nach vorsichtiger Entfernung der beiden Zähne aus der Alveole folgte die Drehung der Inzisivi um 180 Grad. Nachfolgend würden die Zähne in der neuen Position geschient und provisorisch mit Kunststoff aufgebaut, um so für Mia eine gewisse Ästhetik wiederherzustellen.
Hier ein paar Impressionen der Behandlung.
Ich bitte die suboptimale Qualität zu entschuldigen. Unser Hauptaugenmerk lag in der möglichst zügigen Behandlung der Patienten und so habe ich diese Aufnahmen quasi aus der „Hüfte geschossen“…
Die junge Patientin (11) stellte sich bei uns mehrere Wochen (6) nach einem Unfall vor. Sie war beim Spielen von einem Holzbrett gestürzt. Die Erstversorgung erfolgte in der Universität. Es wurde eine Schemlz/Dentinwunde abgedeckt laut der Aussage der Eltern.
Auf Grund bestehender Aufbissbeschwerden wurde die Patientin uns überwiesen. Der Zahn 21 zeigte eine unbehandelte Kronenfraktur mit Dentinverletzung. Wir vermuteten zu dem einen Zustand nach Dislokation, oder Intrusion. Wir fertigten neben Röntgenaufnahmen noch ein DVT an.
21 zeigte ein noch nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum und deutliche Resorptionslakunen radikaler approximal und palatinal. Der Klopfschall war normal. Klinisch zeigte sich Lockerungsgrad 0 und es konnte keine positive Sensibilität mit Kälte und elektronisch gemessen werde.
Im Gespräch mit Eltern und Patientin mussten wir auf die ungünstige Prognose am Zahn 21 hinweisen. Der Erhaltungsversuch wurde unbedingt favorisiert. Wir planten in Ansprache mit Eltern und Kind den Versuch einer pulpalen Reparatur – Revascularisierung. 2019 bestand unser Protokoll neben der chemischen Desinfektion mit NaOCl und Spülung mit EDTA in der Applikation eines AB Gemischs ( Metronidazol-Ciprofloxacin ) in der ersten Behandlungssitzung. Im zweiten Behandlungstermin haben wir nach EDTA Spülung eine apikale Blutung erzeugt. Diese gelang nach mehrfachen Versuchen. Nach Applikation von Parasorb wurde Med-Cem MTA ( angeblich keine Verfärbung des Zahnes) appliziert.
In den folgenden Recalls konnte eine arretierte Resorption und apikale Heilung erkannt werden. Die koronale Verfärbung des Zahnes konnte auch nicht mit dem MedCem MTA verhindert werden.
Weil in einem solchen Fall ein Video mehr sagt als viele Fotos hier in bewegten Bildern das DVT und die klinische Situation, wie Sie sich uns zu Behandlungsbeginn darstellte:
Meine Vorgehensweise in solchen Fällen ist es, in der ersten Behandlungssitzung die Perforation zu decken und die Wurzelkanäle darzustellen und bis zum Apex zu erschliessen.
Dies war uns leider nicht möglich, weil allein die Suche und Darstellung des palatinalen Wurzelkanals eine Stunde in Anspruch nahm.
Der Kanal war unter der Keramikrestauration mit extrem harter Keramikmasse verdeckt. Ein Abnehmen des Restauration war de facto nicht möglich, weil damit der Zahnerhalt hinfällig geworden wäre. Es macht sicherlich keinen Sinn, einen Zahn mit einer solchen infausten Prognose zeitnah mit einem neuen Zahnersatz zu versorgen. Vielmehr muss der mittelfristige Zahnerhalt erst sicher bewiesen sein, bevor man daran gehen kann, über eine neue ZE-Restauration nachzudenken. Für diesen Zeitraum, der mit 2 Jahren nicht zu gering angesetzt ist, soll und muss die vorhandene Krone noch ihren Dienst tun.
Es blieb mir also nur der steinige und langwierige Weg, halbmillimeterweise mich mehr als einen Zentimeter tief nach unten vorzutasten…
Hier berichteten Wir erstmals über diesen Fall. Mit dem jungen Patienten und seinen Eltern hatten wir den Therapieplan abgestimmt. Die Eltern setzten alle Hoffnung in uns. Der junge Patient war therapiemüde und wenig optimistisch. Er versprach sich von einem Implantat endlich Ruhe vor den endlosen Behandlungsversuchen.
Deshalb hatten wir den Plan so vorgestellt:
Revision – Versuch der orthograden Enterfenung des extrahierten WF Materials CaOH Einlage
Wenn Fistel weiter besteht CaOHmit Jod
Gegebenenfalls mit extraradikuläre CaOHJ-Überpressung
Abstimmung für eine ggf. apikale Kürettage/WSR
Die Behandlung führten wir nach Plan durch. Die Entfernung des periapikalen WF Materials gelang nicht von Orthograd. Wir konnten es bewegen, aber nicht entfernen. Keines der applizierten Kalziumhydroxide konnte die bestehende Fistel beeinflussen. Selbst unsere sonst fast immer helfende Therapieoption der Überpressung des CaOHJ führte zu keiner Veränderung. Letztendlich haben wir uns auf die mikrochirurgische Lösung verständigt. In diesen Fällen wir der Zahn apikal ca. 4-5mm mit ProRoot MTA gefüllt und anschließend mit Guttapercha thermoplastisch gefüllt. Koronal haben wir den Zahn adhäsiv aufgebaut.
Der mikrochirurgischen Eingriff, welche in unserer Praxis immer durch meine Kollegin Doreen Schubert durchgeführt wird, bestätigte unseren Verdacht auf eine zystische Veränderung, da operativ gelbliche, kristallartige Partikel auffielen.
Vor kurzem erreichte mich eine Mail einer Patientin, die wir Anfangs 2015 mit der „Mutter alle Perforationen“, ihren Zahn 16 betreffend, behandelt hatten. Die Patientin, gebürtige Amerikanerin, lebt mittlerweile wieder in den USA und ihr Zahn, den wir zuletzt 2020 im Recall betrachten konnten, ist immer noch vollkommen problemlos in situ.
Das freut uns. Hier ein ähnlicher Fall von diesem Monat. Was im Foto wie ein gut abgehangenes blutiges Steak erscheint, ist in Wirklichkeit eine riesige Pulpakammerbodenperforation. So gross, dass diese sich nicht einmal vollständig im Foto einfangen lässt.
Sollte man es wagen? Wie ist die Alternative für die 82 jährige Patientin? Der Zahn hat Lockerungsgrad Null. Die Patientin wünscht den unbedingten Zahnerhalt. Und unter diesen Voraussetzungen, was gibt es zu verlieren ? Kann man durch den endodontischen Versuch des Zahnerhaltes der Patientin überhaupt noch mehr schaden, als ihr bereits widerfahren ist ?
Auf dem alio loco erstellten Einzelbild erkennt man den durch eine arretierte interne Resorption entstandenen Substanzdefekt eigentlich erst, wenn man das DVT der Region 11 betrachtet hat.
Da die Situation seit Jahren bestanden hatte, entschied ich mich für ein zweizeitiges Vorgehen.
Nach dem Entfernen der deutlich kontaminierten Obturationsmaterialien wurde sehr ausgiebig schallunterstützt mit NaOCl gespült. Um ein verbessertes mechanisches Bearbeiten des in der Resorptionslakune befindlichen Granulationsgewebes zu erreichen, wurde der XP-Finisher so abgelängt, dass er durch geringe Auf-/Abbewegungen nur im Bereich der seitlichen Lakune arbeiten würde.
Die Kontrolle der medikamentösen Einlage zeigt, dass die Lakune nicht vollständig mit CaOH2 gefüllt ist, aber es zu keiner Extrusion desselben gekommen ist.
Die Idee dabei ist, dass der Kontakt des Gewebes mit dem CaOH2 zu einer weiteren Auflösung der in der Laune befindlichen Weichgewebe führt und beim zweiten Termin die Laune vollständig gefüllt werden kann. Bedauerlicherweise zeigt das Kontrollbild nach Med aber auch, dass CaOH2 nach periapikal verbracht wurde.
Im zweiten Termin konnte bereits nach initialer Spülung die Lakune deutlich eingesehen werden.
Nun galt es dafür zu sorgen, dass die apikalen Kanalanteile im 11 obturiert werden konnten, ohne dass es zu einem Eintragen von Sealer in die Resorptionslakune kommen würde. Zu diesem Zweck habe ich zunächst – Zahn 12 war inzwischen auch chemo-mechanisch aufbereitet worden – den Masterpoint in 11 in voller Länge eingebracht.
Im DVT hatte ich den Abstand zwischen apikalem Endpunkt des Masterpoints und dem apikalen Rand der Lakune mit 4,3 mm ausgemessen. Daraufhin wurden die apikalen 4 mm des Masterpoints mit einem Skalpell abgetrennt, auf einen Microopener aufgesteckt (kniffelig!!) und dann, leicht mit Sealer bestrichen, in den apikalen Kanalanteil eingebracht. Mit einem auf AL minus 4 mm eingestellten Plugger ISO 50 wurde dann der perfekt Sitz kontrolliert. Nunmehr erfolgte die Erwärmung der Guttapercha und die Kompaktion.
Nun konnte das MTA in mehreren kleinen Portionen in die Lagune eingebracht und mittels Pluggern und Papierspitzen verteilt werden.
Erfreulich, dass meine „Berechnungen“ und Überlegungen aufgegangen sind. Um eine späteres Aufhellen durch die überweisende Kollegin zu ermöglichen, wurde das MTA in 11 adhäsiv bedeckt und der Raum für das Aufhellungsmaterial mit CaOH2 als Platzhalter gefüllt.
So kann der für das Aufhellen benötigte Raum auch ohne Mikroskop und recht hartsubstanzschonend freigelegt werden.
Wie die Zeit vergeht. Am 01.03.2010, also vor etwas mehr als 12 Jahren, habe ich meine „Clinica Dental“ in Madrid eröffnet. Heute kann ich über meine Naivität nur noch den Kopf schütteln.
Mein Name ist Dr. Alexander Knobel und ich habe mein Examen 2000 an der Uniklinik in Heidelberg abgeschlossen. Anschließend habe ich 10 Jahre als Assistenzarzt, angestellter Zahnarzt und final als Partner in einer Gemeinschaftspraxis im Rhein-Neckar Kreis gearbeitet.
Dazu und wie ich überhaupt auf die damals verrückte Idee kam, nach Spanien auszuwandern und in Madrid eine Praxis zu gründen, hatte ich bereits in mehreren Beiträgen (hier und hier und hier und hier) auf WURZELSPITZE veröffentlicht. Kurz zusammengefasst: Meine Frau ist gebürtige Madrilenin und wollte aus familiären Gründen wieder zurück und ich sah hier meine Chance für angestrebte 2 Jahre etwas Auslandserfahrung zu sammeln. 12 Jahre später muss ich gestehen, dass mein Masterplan nicht ganz aufgegangen ist.
Dabei kann und werde ich mich nicht beschweren, will aber auch ehrlich sein.
Neben einer geschätzten Wochen-Arbeitszeit von 60-80h in den ersten 5 Jahren (auch am Wochenende war ich in der Praxis präsent), die alles andere als fürstlich bezahlt wurden, hatte ich auch enorm viel Glück und eine große spanische Familie, die es mir erlaubte das Experiment finanziell unabhängig anzugehen. Inzwischen bin ich hier gut bekannt und meine Praxis knobel.dental läuft. Ich bin als Referent für das CEREC System und als KOL für Sprintray unterwegs und habe zusätzlich das Vergnügen, neben in Madrid gestrandeten Soldaten, Expats aus der ganzen Welt, Politikern und Journalisten auch den ein oder anderen Superstar zu betreuen. Auch die Wertschätzung im spanischen Kollegenkreis hilft sehr über hin und wieder vorhandenes Heimweh hinweg.
Dennoch ist auch nach 12 Jahren jeder Monat ein kleiner Drahtseilakt.
Zahnmedizin wird hier zu 100% aus eigener Tasche bezahlt und ist kein Bestandteil des sozialen Gesundheitssystems. Umso schwerer ist es daher die Patienten zur Prophylaxe und notwendigen zahnmedizinischen Behandlungen zu bewegen. Daneben gibt es an jeder Ecke Zahnarztketten nach dem McDonald Prinzip und die großen privaten Zusatzversicherung haben ihre eigenen Praxen. Es werden in Madrid jedes Jahr ca. 500 junge arbeitswillige Zahnmediziner auf den Markt gespült und hierbei habe ich noch nicht einmal die Masse an südamerikanischen Zahnärzten erwähnt, die im gelobten Land Spanien ihr Glück versuchen. Preisdumping („what you pay is what you get“) und dentaler FastFood bestimmen die zahnärztliche Landschaft. Eine sehr gute Zusammenfassung wurde vom Kollegen hier bereits veröffentlicht: https://ocndo.home.blog/2021/02/19/69-prozent-teil-2-forca-barca/
Dennoch sollte man die spanische Zahnmedizin nicht unterschätzen. Wer gerne Zeit auf internationalen Kongressen verbringt, wird feststellen, dass namenhafte Top Referenten aus Spanien kommen. Was hier abgeliefert wird hat Champions League Niveau. Da muss man sich schon anstrengen, um mitspielen zu dürfen. 5% top und der Rest maximal ausreichend (laut Aussage spanischer Referenten).
Spannend ist, dass die Zahnmedizin hier rasend schnell in das digitale Zeitalter eilt. Lag der Anteil intraoraler Scanner 2019 noch bei 3-4%, liegen wir 2022 bei über 20%. Erstaunlich, gerade weil die Umsätze einer Zahnarztpraxis kaum vergleichbar mit einer deutschen Praxis sind und hier die Kosten solcher Systeme schmerzhaft weh tun.
Und je verrückter die bürokratischen Hürden und Zwänge in Deutschland werden, umso mehr erreichen mich in jüngster Zeit immer wieder Anfragen von Kollegen, die unbedingt in Spanien ihre Praxis eröffnen möchten, da hier alles so viel besser ist. Und da muss ich leider enttäuschen. Hier ist relativ wenig besser, wenn es um den Beruf des Zahnarztes geht. Korrekt ist sicherlich, dass man es sich schön einrichten kann und der bürokratische Aufwand überschaubar ist. Nur sollte man sich nicht der Illusion hingeben, dass hier irgend jemand auf einen wartet. Der Markt ist mehr als gesättigt. Wer nicht bei McDonald, Vitaldent, Unidental etc. enden möchte, sollte sich diesen Schritt genau überlegen. Ohne spanisch Kenntnisse und einer großen spanischen Familie im Rücken wird die Luft dünn.
Ganz interessant ist auch hier eine neue Studie spanischer Wissenschaftler aus dem Jahr 2019 zum Burn-out-Syndrom. Dabei leiden 9,8% der spanischen Zahnärzte unter starkem Burn-out. (https://doi.org/10.1016/j.jdent.2022.104143) Wichtig zu wissen ist dabei, dass diese Studie vor der Covid Pandemie und dem rigorosem Lockdown in Spanien erstellt wurde, welche mit Sicherheit zu einem weiteren Anstieg geführt hat. War bis vor der Krise das so hoch gepriesene QM Management in Deutschland hier noch ein komplettes Fremdwort, so werden auch wir hier nun komplett zugbombardiert. Alles noch überschaubar … aber dafür ungebremst.
Genau wie die Zahnarztketten und die fehlende Wertschätzung unseres Berufes in Deutschland ankommen, so werden wir nicht von der Bürokratie verschont. Das mag an der Küste noch entspannter zugehen. In Madrid sind Kontrolle, ob auch wirklich jeder Spiegel eingeschweisst und validiert ist, nun der Alltag. Am Schluss die immer wieder gestellte Frage, ob ich den Schritt bereue und es wieder machen würde. Die Antwort darauf fällt mir extrem leicht. Ich bereue nichts und bin mehr als dankbar wie alles gelaufen ist. Durch harte Arbeit und auch viel Glück konnte ich hier meinen Platz finden. Aber ich würde es nicht wieder tun. Mit der gleichen Energie und dem Aufwand wäre sicherlich noch viel größeres in Deutschland möglich gewesen. Einzig auf die Anzahl der Sonnenstunde könnte ich definitiv nicht mehr verzichten. Sonne ist zum Lebenselixier geworden und läßt einen dann doch über vieles hinwegsehen.
Dieser Fall wurde uns von einem selbst auf Endodontie spezialisierten Kollegen überwiesen. Er sah keine Möglichkeiten mehr den Zahn weiter zu behandeln.
Bei dem jungen Patient (13) entstand im Laufe einer KFO Therapie am Zahn 22 ein Fistel. Daraufhin wurde der Zahn mehrfach endodontisch behandelt ohne, daß es zu einer positiven Veränderung kam. Im letzten Revisionsversuch wurde Wurzelfüllmaterial extrahiert. Nun sollten wir den Zahn retten. Patient und Eltern wollten unbedingt den Zahn erhalten, was ein nachvollziehbarer Wunsch war. Wir konnten anamnestisch keine Ursache erkennen, welche zu der endodontischen Behandlung führte. Kein Trauma, keine Füllung, keine Furche oder Invagination. Der massive intraradikuläre Substanzverlust durch die Revisionen sehen wir als größtes Problem für die langfristige Erhaltung des Zahnes 22.
Klinische Befunde: keine erhöhten Sondierungstiefen, Zahnbeweglichkeit Grad 2, buccal Fistelgang mit Exsudatentleerung
Unser Therapieansatz war folgendermaßen:
Revision – Versuch der orthograden Entfernung des extrahierten WF Materials CaOH Einlage
Wenn Fistel weiter besteht, medikamentöse Einlage CaOH + Jodid
Gegebenenfalls mit intentioneller extraradikulärer CaOHJ-Überpressung
Wir vereinbaren den nächsten Termin. Ich stehe bei der Terminvergabe neben der Patientin.
„Vielleicht wäre es möglich, beim nächsten Termin nach hinten hin ein wenig Luft in ihrem Terminkalender zu lassen. Eine Behandlung am lebendigen Objekt lässt sich nämlich nur sehr schwierig bis unmöglich auf einen auf die Minute festgelegten Zeitrahmen eingrenzen.“ Sage ich.
„ICH HABE DEN TERMIN HEUTE JA NUR GENOMMEN, WEIL SIE MIR KEINEN ANDEREN TERMIN ANBIETEN KONNTEN!“ Sagt die Patientin. Energisch sagt sie das. Laut.
„Wir hätten Ihnen schon einen anderen Termin anbieten können, aber dann hätten sie bis nach unserem Urlaub bis Mitte August, also 7 Wochen warten müssen!“ Sage ich. Nicht. Ich schweige und behalte meine Meinung für mich.
Christoph Kaaden hatte gefragt: Habt ihr etwas mitgenommen für Euch bei der letzten DGET am Feierabend – Fortbildung? Definitiv.
Als Bijan Vahedi zu Beginn der Veranstaltung deren voraussichtliches Ende für um 22:30 Uhr ankündigte, musste ich am Ende eines harten und sehr heissen Arbeitstages doch kurz innerlich aufstöhnen. Die Zeit verging jedoch wie im Flug und es hat sich für mich gelohnt! Vielen Dank an alle Beteiligten vor und hinter den Kulissen !
Hier sind meine Dinge, die ich mir gemerkt habe und zukünftig bei mir in der Praxis umsetzen möchte.
Vortrag 1: Gabriel Krastl Zunächst, es ist immer ein Genuss, einem Vortrag von Gabriel Krastl beizuwohnen, die Qualität seiner Arbeiten ist konstant herausragend. Es konnte keinen besseren Nachfolger für Prof. Klaiber in Würzburg geben, sowohl vom Fachlichen wie auch vom Menschlichen her. Akute Traumafälle sind immer eine Ausnahmesituation in der Praxis, aus den verschiedensten Gründen. Ich werde dank Gabriels Ausführungen von nun an stärker unterscheiden zwischen Arbeiten, die unaufschiebbar sofort gemacht werden müssen und Arbeiten, die man auch noch wenige Tage nach dem Unfall durchführen kann. Ich bin zuversichtlich, auf diese Art und Weise manch schwierige Ausnahmesituation etwas entspannen zu können.
Vortrag 2: Holger Rapsch Hier habe ich 2 Dinge mitgenommen. Zum einen, das wir uns bei einem Unfall sofort Smartphone-Fotos zuschicken lassen, um schon frühzeitiger einen ersten Einblick zu haben, das Traumageschehen betreffend. Banal ? Mag sein. Aber – einfach, wirkungsvoll, wertvoll !!! Zum anderen, in die Knie gehen, um Auge in Auge mit dem kleinen Traumapatienten die nachfolgenden Schritte zu besprechen. Auch den (von mir leicht modifizierten) Satz: „Ich weiss, das Du noch klein bist, aber ich muss Dich jetzt ausnahmsweise wie einen Erwachsenen, wie einen Großen behandeln, um deinen Zahn retten zu können. Hilfst Du mir dabei ?“ werde ich von nun an sicherlich bei Gelegenheit einsetzen.
Vortrag 3: Matthias Widbiller
Der Traumabefundbogen. Gefällt mir sehr gut.
Strukturen sind immer gut, und in Unfall-Ausnahmesituationen extrem wertvoll. Der Bogen ist Dokumentation, Gedankenstütze und Checkliste gleichermaßen. Wir haben bei uns bislang in der Praxis den Traumabefundbogen von Yango Pohl eingesetzt. Und der direkte Vergleich zeigt, das Yango Pohl schon vor Jahren sehr viel sehr gut gemacht hat! Wie traurig, dass dieser sicherlich eigene, aber sehr engagierte Kollege, der für die Traumatologie gebrannt hat, so früh sich von dieser Welt verabschiedet hat.
Vortrag 4: Christoph Kaaden Was ich von Dir mitgenommen habe, Christoph ? Die sequentielle Anästhasie von vestibulär nach palatinal voranschreitend (Vestibulum, Papillen, Gaumen) Toller Tip. Ich hatte vorletzte Woche einen Traumafall, wo vielleicht dieses Vorgehen den Unterschied zum Positiven ausgemacht hätte. Die palatinale Anästhesie war notwendig, schmerzhaft und jetzt möchte der 8 jährige Junge natürlich nicht mehr, das palatinal injiziert wird. Schwierig nun für alle Beteiligten, denn die palatinale Anästhesie ist beim subgingival frakturierten Zahn 11 unabdingbar.
Vortrag 5: Claudia Schaller. Das Mentimeter! Als wir vor etlichen Jahren zum ersten Mal bei WURZELSPITZE damit arbeiteten, gab es noch Bugs im Ablauf. Jetzt scheint das alles ausgeräumt, die Abstimmungen funktionierten schnell. Ein tolles Werkzeug in der Kommunikation mit dem Auditorium. Die Option: „Ich überweise an ein Traumapraxis“ würde ich im Übrigen auch manchmal gerne in Anspruch nehmen.
Im November 2021 hatte ich hier über die Behandlung dieses 46 berichtet.
Außer zwei Beinaheperforationen wies dieser 46 noch eine tatsächliche, zum Glück in einem ausgedehnten bukkal gelegenen keilförmigem Defekt endende, Perforation auf. Der Verschluss derselben erfolgte zunächst von vestibulär durch eine adhäsive Füllung.
Als Zugabe wartete dann in der distalen Wurzel ein im DVT klar zu erkennender Seitenkanal auf seine Reinigung.
Die im DVT als Zufallsbefund erkennbare apikale Aufhellung war der Pulpanekrose des 45 zuzuschreiben.
Selbst wenn die technische Ausführung der Behandlung als gelungen beschrieben werden kann, so stellt sich bei mir die Zufriedenheit erst ein, wenn das Recall die Ausheilung zder apikalen Pathologie zeigt.
Das präoperative Einzelbild der überweisenden Kollegin lässt zwar eine apikale Pathologie erkennen, die wahre Ausdehnung wird noch nicht einmal ansatzweise klar.
Beeindruckend fand ich den riesigen, alle Kanalorifizien abdeckenden Dentikel, der nach betrachten des DVT in die Kategorie „Gefahr erkannt, Gefahr gebannt“ einzuordnen war.
Kopfzerbrechen bereitete mir die tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2 deutlich apikal der Krümmung.
Zumal die Überprüfung der Kommunikation nach der Methode von Prof. Castelucci (eine Guttapercha bis apikal, dann aus dem kommunizierenden Kanal ein NiTi-Instrument bis zum fühlbaren Kontakt mit der Guttapercha einbringen) keine Kommunikation, sondern eine Kreuzung anzeigte.
Nun gut, ein wenig Glück war dabei. Nach initialem Erweitern des deutlich gekrümmten MB2 (normalerweise starte ich mit dem größeren Kanal, zumeist also MB1) konnte ich auch den MB1 instrumentieren. Da MB1 bis 30/06 aufbereitet war, musste sich die händisch eingebrachte 15/04 im MB1 befinden, denn sie klemmte apikal ein wenig.
Dentikel aus Zahn 26
Nun bin ich gespannt, ob nicht nur die apikale Aufhellung, sondern auch die Verschattung des Sinus maxillaris abheilen wird.
unter diesem Motto haben wir früher in sozialistischen Zeiten mit einem tschechoslowakischen Produkt „Evicrol“ Frobtzähne therapiert. Das Pulver wurde mit einer öligen Flüssigkeit angerührt und härtete nach Schmelzätzung chemisch am Zahn aus. Es war etwas Geschick gefragt, da das Material besser an Matritzen und Spateln klebte als am Zahn. Zu jeder Füllung gehörte bei mir ein kleines Stoßgebet. Ästhetik war nebensächlich.
Wenn ich das mit den heutigen Zeiten vergleiche, dann erscheint mir das, was wir jetzt an Zähnen modellieren und reparieren mit und ohne Kofferdam extrem.
Heute nun die Fortsetzung dieses bereits hier und hier vorgestellten Falles.
Zunächst wurde das Zahnfragment entfernt und intraoperativ der Defekt mit Composite aufgebaut. Das Fragment war nicht wieder implementierbar.
Der präendodontische Aufbau konnte in der Erstsitzung der endodontische Behandlung nicht erfolgen, da die Patientin ihre Schiene vergessen hatte. Im nächsten Behandlungstermin des Zahnes 11 erfolgte dann der Aufbau. Um die adjustierte Schiene, ohne die unsere Patientin auf Grund eines offenen Bisses und einhergehender Kiefergelenksbeschwerden nicht mehr „leben“ kann, wieder weiter nutzen zu können, haben wir den adhäsiven Aufbau der Schneidekante ohne Kofferdam durchgeführt und an die Schiene angepasst. Den Zahn 21 konnten wir daher auch nicht ästhetisch anpassen. Trotzdem war die Patientin überglücklich. Weiterhin kam es kurz nach dem Erstbehandlungstermin am Zahn 11 zu akuten Beschwerden am Zahn 21. Wie bereits berichtet, konnte keine Sensibilität auf Kälte, bzw. elektronisch gemessen werden. In der Schmerzbehandlung erfolgte bis zum vermeintlichen Bruchpsalt (frühere Wurzelfraktur 21) ein CaOH-Einlage. Ich wollte möglichst kein CaOH in diesen einbringen. Leider passiert es trotzdem. Es gelang uns trotz US und Eddy keine Entfernung des CaOH.
Teambesprechung. Wir betrachten alle Fälle des Tages.
Die Schmerzpatientin hat heute, 4 Tage nach Erstbehandlung, ihren Zweittermin. Wir haben ihr den frühstmöglichen Termin, ein Patient musste krankheitsbedingt absagen, zukommen lassen.
Meine Praxis-Managerin weist mich darauf hin: „Die Patientin muss pünktlich weg! Sie muss zur Arbeit!“ An ihrem Tonfall merke ich, wie eindringlich die Patientin auf diesen Umstand hingewiesen haben muss.
Nach der Behandlung frage ich die Patientin, was sie beruflich macht. Sie ist selbstständig.
Diagnostisch war die Sache klar: Zahn 12 hatte in Folge einer bakteriellen Kontamination über eine Invagination Typ 2 nach OEHLERS eine Pulpanekrose erlitten.
Allerdings imponierte bereits im 2D- Röntgenbild eine sehr weit nach distal ausgedehnte apikale Aufhellung. Der elektrische Sensibilitätstest fiel an den Zähnen 13 und 14 reproduzierbar positiv aus. Zahn 12 reagierte nicht auf den elektrischen Reiz. Klinisch bestanden keinerlei Symptome oder Beschwerdebilder.
Im DVT war das ganze Ausmass der periapikalen Pathologie zu erkennen. Die palatinale Wurzel des 14 war fast vollständig resorbiert worden. Zahn 14 scheint inmitten der apikalen Aufhellung zu stehen.
Nach der initialen endodontischen Behandlung des 12 verlief die knöcherne Ausheilung sehr verhalten, sodass nach Verwerfen der Überlegung, eine Dekompression durchzuführen, der chirurgische Zugang über den Apikalbereich des 12 gewählt wurde. Der histologisch bestätigte Zystenbalg wurde von einem befreundeten MKG-Chirurgen entfernt.
6 Jahre nach Abschluss der kombiniert endodontisch-chirurgischen Therapie ist das Ergebnis im 3D-Bild mehr als zufriedenstellend. Palatinal des 13 bestehen noch kleine, nicht vollständig ossifizierte Bereiche. Die Resorption des 14 ist arretiert und beide Zähne reagieren immer noch positiv auf den elektrischen Reiz.
heute möchte ich einmal wieder die Chance nutzen eure Meinung zu nachfolgendem Fall einzuholen.
Leider ist die Qualität der abfotografierten DVT Aufnahmen mehr als suboptimal. Ich hoffe aber, dass man die grundsätzliche Problematik erkennt…
kurz zu den Hintergründen:
Der heute 31jährige Patient erlitt Mitte November 2021 ein Frontzahntrauma in Sinne einer ausgeprägten palatinalen Dislokation von 12-22 (inkl unkompl. Kronenfrakturen von 11 und 21).
Die Zähne wurden in einem MKG Notdienst „reponiert“ und geschient.
Drei Wochen später erfolgte eine 3D-Röntgenuntersuchung die trotz mässiger Qualität zeigt, dass es bei Zahn 11 nicht annähernd gelungen war den Zahn in der vormalige Position zu reponieren.
Aufgrund der verstrichenen Zeit wurde darauf verzichtet einen neuen Repositionierungsversuch zu unternehmen.
Das jetzt im April erneut angefertigte DVT zeigt die aktuelle Situation.
Zahn 11 steht insbesondere apikal komplett ausserhalb des Knochens. Es liegt ein Lockerungsgrad I-II vor. Ferner weissen die Zähne 21 und 22 eine dezente apikale Aufhellung auf.
Zahn 12 reagiert auf elektr. Stimulation und ist apikal o.p.B
Wie die klinischen Bilder hoffentlich zeigen ist die ästhetische Situation recht stark kompromittiert (Zahnstellung/-verfärbung, schwarze Dreiecke interdental… ).
Jetzt würde mich euer Vorgehen interessieren! Insbesondere hinsichtlich des Zahnes 11.
Man sieht es den Patienten immer schon an den Augen an. Als ich am nächsten Tag, an besagtem Freitag morgen um kurz vor 8 in die Praxis komme, sitzt die Schmerzpatientin schon da.
Und obwohl sie Mundschutz trägt, sehe ich schon vom weitem, wie es ihr geht. Die Augen, die sooft bei Schmerzpatienten trübe und ausdruckslos sich darstellen, sie funkeln.
Ich weiss augenblicklich. Alles ist gut!!!
„Sie haben meinen Zahn gerettet!“ Sagt die Patientin. „Meine Schmerzen sind weg!“
Dieser Zahn 11 zeigt die für eine externe Resorption typischen radiologischen Befunde.
Die klinische Krone zeigt unregelmässig begrenzte Aufhellungen. Im DVT sind zwei Eintrittspforten und die resorptionsresistente Dentinschicht zu erkennen.
Klinisch imponiert innerhalb der Krone ein den palatinalen Schmelz unterminierendes Weichgewebe.
Die 35-jährige Patientin erinnerte weder Trauma noch kieferorthopädische Therapie . Die Sensibilität war reproduzierbar positiv. Die parodontalen Sondierungstiefen waren physiologisch. Ausser der palatinal veränderten Oberfläche bestanden keine Beschwerden oder Symptome.
Die Patientin wurde im Beratungsgespräch über die mögliche Eröffnung der Pulpa aufgeklärt. Im Falle einer Eröffnung sollte dann eine Pulpotomie durchgeführt werden.
Nach Mobilisierung der palatinalen Weichgewebe konnte der Defekt vollumfänglich dargestellt werden. Das Resorptionsgewebe wurde mit einem scharfen Löffel herausgelöst und die Dentinoberfläche anschliessend mit einem Munce-Bur von kleinen Weichgewebsanhaftungen befreit. Die Pulpa schimmerte zwar durch das PRRS (Pericanalar Resorption Resistant Sheet) hindurch, war jedoch nicht eröffnet.
Ebenfalls mittels Munce-Burs wurde die etwas weiter apikal gelegene Eintrittspforte versäubert.
Das Anätzen und Konditionieren der Zahnoberfläche gelang aufgrund der sehr guten Hämostase problemlos. Nach Rekonstruktion der tiefgelegenen Defektränder wurden in einem zweiten Durchgang die fern des Knochens gelegenen Ränder zum adhäsiven Füllen vorbereitet. So minimiert sich das Risiko, dass eine leichte Blutung den adhäsiven Verbund kompromittiert, da die erste Lage Komposit eine gewisse Schutzwall-Wirkung hat.
Bleibt zu hoffen, dass die weiteren Verlaufskontrollen eine weiterhin vitale Pulpa zeigen werden.
Was würde ich nächstes Mal anders machen? Präoperativ die Schmelzoberfläche von den Genussmittelverfärbungen befreien!
Hier und hier berichteten wir über diesen Fall. Die junge Patientin konnten wir nun über 10 Jahre in unserem Recall begleiten.
Der Zustand zeigte sich stabil, bis vor 2 Jahren ein neuer Unfall geschah. Der Zahn 21 bekam während eines Umzugs einen Schlag von einem hochkant stehenden Sofa, welches umkippte… Danach hatte die Patientin Beschwerden im Bereich des gebrochenen Zahnfragmentes labial subgingival. Klinisch zeigte sich eine Exsudation aus diesem Bereich mit Rötung und dezenter Schwellung.
Im klinisch mikrochirurgischem Eingriff konnte ein weiteres fakturiertes Stück Wurzeldentin entfernt werden und adhäsiv repariert werden. Leider war damit einhergehend ein weiterer Verlust an Papillenhöhe 21/11.
Nächste Woche Mittwoch 20 Uhr ist es soweit. Der 2. WURZELSPITZE Plus Live Talk in diesem Jahr findet statt.
Hier die Themen:
Sebastian Stein zeigt in seiner Fallpräsentation den Versuch, einen Zahn 46 mit jahrelanger unterschiedlich ausgeprägter Schmerzsymptomatik und Fistelungen per Revisionsbehandlung zu erhalten. Prognostisch schwierig erwiesen sich hierbei nicht nur die ausgeprägte apikale Beherdung, sondern auch die weit vorangeschrittene progressive entzündliche Resorption der distalen Wurzel.
Antonio Renatus präsentiert uns das Benex – System. Einfach, schnell und sicher für eine minimalinvasive Zahnextraktion. Er zeigt die Anwendung an Hand kariös zerstörter und frakturierter Zähne. Dabei eigentlich sich das System nicht nur als Grundlage einer nachfolgenden Implantation, sondern auch im Sinne ultimativer Zahnerhaltungsversuche.
Und – sofern die Zeit es zulässt – geht es in meiner Literaturvorstellung um eines der Meilensteine meiner fachspezifischen Bibliothek. Ein zahnmedizinisches Buch, das mich bis heute inspiriert und motiviert, obwohl es schon 1985 geschrieben wurde und zu einem nicht unerheblichen Teil die Zeit vor dem 2. Weltkrieg abhandelt. Es ist aktueller denn je!
Neben der hohen Qualität und der sehr starken klinischen Relevanz der Hauptvorträge (und hier waren nicht nur die üblichen Verdächtigen eingeladen) hat mich besonders der extrem freundschaftliche und respektvolle Umgang der Mitglieder untereinander beeindruckt .
Begünstigt wird dies sicher auch ein wenig durch den Umstand, dass es nur 470 Mitglieder sind, die miteinander umgehen müssen. Aber die brennen wirklich fast alle für Endodontie.
Das war besonders am Samstag zu merken, wo ein, wie ich finde, sehr interessantes Format als einziger Programmpunkt stattfand. Klinische Fallpräsentationen der Mitglieder.
Die Qualität der gezeigten Behandlungen? Herausragend. Von der Dekompression, über Dens invaginatus (die Behandlung desselben wurde an einem zuvor anhand des DVT im 3D-Drucker erstellten Modell geprobt) bis hin zu wirklich anspruchsvollen mikrochirurgischen Fällen war alles vertreten.
Bild des 3-D-gedruckten Zahnes
Von 9.00h-10.30h und von 11.00 bis 13.00 Uhr gab es für jede Fallvorstellung 5 Minuten und anschliessend 10 Minuten Diskussion. Für einen mit Literatur und ausführlicher Erläuterung der klinischen und radiologischen Befunde gespickten Fallbericht keine wirklich allzu lange Zeit, wie ich selbst am eigenen Leib erfahren durfte.
Noch nie habe ich in einer Diskussion in einem Kongress derart klar ausgesprochene, jedoch immer konstruktive Kritik erlebt, wie in Saint Malo. Dabei blieben alle immer respektvoll. Und freundlich. Eine geradezu familiäre Atmosphäre. Es ging um die Sache und das Persönliche stand hintenan.
Die Hauptvorträge drehten sich um den Sinus maxillaris und chirurgische Endodontie. Jérôme DeLattre, ein HNO-Kollege, brachte uns den Sinus näher. Endoskopische Videos zeigten eindrucksvoll, wie es im Inneren aussieht.
Roderick Tataryn aus den USA zeigte anhand vieler klinischer Fälle den gegenwärtigen Stand endodontischer Mikrochirurgie. Gestochen scharfe 3-D-Rekonstruktionen und exzellent ausgeführte apikale Chirurgie waren die Highlights seines Vortrages.
Und dann kam Byron Tvisos. Statisch und dynamisch geführte retrograde Chirurgie, die diese Behandlungen auf ein neues Niveau bringen. Schnell und extrem sicher. Interessant dabei, dass Byron nach Mobilisierung des Mukoperiostlappens die Reduktion des bukkalen Knochens und die Resektion mit einem Trepanbohrer in einem Arbeitsschrittund nicht mit einer Fräse ausführt. In einem Zug. Mit Tiefenanschlag. Eine, wie ich finde, überlegenswerte Vorgehensweise.
Nicola Grande und Gianluca Plotino rundeten den ersten Tag ab und zeigten, wie intentionelle Implantationen genutzt werden können, um komplexe endodontische Herausforderungen zu vereinfachen. Die Wurzelspitze wird um 2-3 mm gekürzt. Die retrograde Präparation erfolgt aus Zeitgründen (der extrahierte Zahn sollte nach 10 Minuten wieder replantiert sein) mit einem diamantierten rotierenden Instrument. Sind die unteren 3 mm retrograd gefüllt, erfolgt die Reposition und die Schienung. Der koronale Teil der Aufbereitung erfolgt dann 2 Wochen später, wenn die Schienung entfernt wird. Bei tiefen kariösen Defekten wird der okklusale Zahnanteil reduziert und der Zahn koronal versetzt reponiert und geschient.
Am Donnerstag Abend fand die wohl aussergewöhnlichste Mitgliederversammlung statt, die man sich vorstellen kann. In der Produktionshalle des Austernfischers, der 2022 die Medaille d’Or in Cancale gewonnen hat, wurde von Präsident und Schatzmeister, auf einer Bierbank stehend, Rechenschaft über die vergangenen 2 Jahre abgelegt. Dann begann die Verkostung. ;)
Mitgliederversammlung SFE 2022Austern aus CancaleBlick aus dem KongresszentrumStrand vor dem KongresszentrumLunch am Strand
Nächstes Jahr wir die Jahrestagung in Lyon stattfinden. Ob ich hinfahren werde? Mais bien sûr!
Jeder von uns kennt sie, jeder von uns muss mit Ihnen umgehen, aber wie am besten ? Die Rede ist von den fordernden Patienten.
Darüber möchte ich hier sprechen und von Ihnen, geneigte Leserinnen und Leser, hören – Was sind eure nachhaltig in Erinnerung gebliebenen Erfahrungen mit einem Patienten, einer Patientin dieses Persönlichkeits-Typs ?
Schreibt eure Geschichten in die Kommentare ! So entsteht hoffentlich im Laufe der Zeit ein buntes Kaleidoskop der Annekdoten und im Dialog ergeben sich vielleicht auch wertvolle Tipps, wie man sinnvollerweise mit solchen Situationen umgeht.
Der konkrete Anlass ? Donnerstag von 8:30 Uhr bis 1000 Uhr ist unser wöchentliches Team-Meeting. Die Praxistür ist verschlossen. An der verschlossenen Tür hängt – unübersehbar ein Schild: Wegen einer praxisinternen Fortbildung ist unsere Praxis heute erst ab 10Uhr geöffnet.
9 Uhr.
Es klingelt. Nachhaltig.
Vielleicht der Postbote ? Eine Lieferung für die Praxis?
Nein, es ist ein Patientin, die unangemeldet sich eingefunden hat.
Sie bräuchte sofort einen Termin. SOFORT.
Zur Behandlung. Heute noch. Sie hätte starke Schmerzen. Ihre Hauszahnärztin habe sie geschickt. Sie solle hierherkommen. „Aber wenn sieheute keinen Termin bekäme, DANN ginge sie in die Schmerzklinik!“ Welche Schmerzklinik? Vielleicht das MVZ, in dem die Endos vom Spezialisten ohne Kofferdam durchgeführt werden ? Ich bin gewillt zu sagen, „Prima! Nur zu!“ Aber – die Überweiserin ist eine unserer guten Zuweisern. Und wir möchten ja helfen. Unseren Zuweisern und den Patienten.
Wie werden helfen. Natürlich müssen wir improvisieren. Freie Vakanzen haben wir keine, heute schon belegt durch einen Traumafall – 8 jähriger Junge. OK- Schneidezahn dekapitiert.
Wir bestellen die Patientin für um 11 Uhr ein. Eine Viertelstunde zwischen 2 Behandlungen, die für die Dokumentation freigehalten ist, wird zweckentfremdet, sie sollte reichen zur Schmerzdiagnostik. Alles andere wird sich dann ergeben.
„Um 11 Uhr also ?“ Ob wir nicht wenigstens ein Röntgenbild machen können, deshalb habe die Überweiserin sie ja schließlich hergeschickt. „Die habe im Übrigen eine Menge Röntgenbilder geschickt, ob die schon angekommen seien?“
Wir schauen nach. Ob der Menge der Röntgenbilder. Es sind 2. Zwei. Zwei Zahnfilme. Die fast das gleiche zeigen, Zahn 36 und Zahn 37.
„Das Röntgenbild ? Machen wir. Um 11, im Rahmen der Schmerzdiagnostik.“
5 Minuten später, als ich schon dachte, nun meine Behandlung in Ruhe durchführen zu können, kommt meine Assistentin aus der Anmeldung ins Behandlungszimmer. „Die Patientin fragt, ob sie eine Ibuprofen nehmen könne.“ „Klar, kann sie“, antworte ich. Draussen höre ich die Patientin fragen: Könnte ich von Ihnen eine Ibuprofen haben ?“
11 Uhr. Bei der Untersuchung frage ich: Wie stark auf einer Skala von 0- 10 sind die Schmerzen ? „Also – wenn sie da sind, dann 10. Die Schmerzen sind zeitweilig, sie kommen und gehen.“ Und im Moment ? „Sind sie weg“. Aha. Denke ich. Wann sind die Schmerzen denn zum ersten Mal aufgetaucht ? „Ich mache ja schon eine ganze Zeit damit rum, weil erst war da eine alte Brücke …es folgt eine 2 minütige Krankengeschichte, ihren ZE betreffend. „…und so richtig stark waren die Schmerzen zum ersten Mal heute Nacht!“
Es folgen die klinischen Tests. „Als Erstes werde ich vorsichtig auf die Zähne klopfen. Um herauszufinden, welcher Zahn für die Beschwerden verantwortlich ist. Die Patientin vermutet den letzten Zahn, aber die Schmerzen ziehen zum Kinn und bis in den Nacken.
„Ich dachte, Sie wollten ein Röntgenbild machen. Ein besonderes Röntgenbild, deshalb hat meine Hauszahnärztin mich doch hergeschickt!“ „Machen wir, zu gegebener Zeit, erst möchte ich mir die Situation aber mal im Mund anschauen. Das Klopfen auf die Zähne ist zwar verhältnismäßig unspektakulär im Vergleich zu einem 3D- Röntgenbild, aber trotzdem ein ganz ganz wichtiges Hilfsmittel!“
Der wertvollste Tipp für den Klopftest. liebe Kolleginnen und Kollegen? Zunächst nur ganz sachte klopfen. Und – immer mit einem Zahn anfangen, der garantiert nicht die Schmerzursache ist.
Ich beginne mit dem füllungs- und kariesfreien Zahn 33. Ich klopfe sanft. Und die Patientin dreht blitzartig mit schmerzverzerrtem Gesicht den Kopf weg. Es folgt ruhig ein vertrauensbildender 2 minütiger Vortrag, warum es wichtig ist, als Patient fein zu differenzieren, falls möglich, um Hinweise zu geben, welcher Zahn denn als Schmerzauslöser in Frage kommen könnte.
Der Kopf wird nun nicht mehr weggedreht. Allerdings sind Zahn 33 (der füllungsfreie), Zahn 34, Zahn 36 und Zahn 37 klopfempfindlich. Am stärksten 33 und 37. 37 reagiert immerhin eindeutig auf den Kältetest, 33 reagiert schwach.
Das DVT bringt auch kein eindeutiges Ergebnis. An 36 und 37 ist jeweils der PA – Spalt apikal etwas erweitert, an 36 mehr als an 37. Die Patientin hingegen ist sich sicher. Es ist der Zahn 37, der die Schmerzen verursacht.
Wir bestellen einen Nachmittagpatienten ab und die Patientin für 16 Uhr erneut ein. Es klappt, der Patient hat Verständnis und willigt ein. Mittlerweile sind mehr als 45 Minuten vergangen, der reguläre Patient, für 11 Uhr 15 einbestellt, wartet seit einer halben Stunde. Ich hasse das. Und weiss, ich werde nun bis zur Mittagspause um 14 Uhr meinem Zeitplan hinterherlaufen.
„Dann sehen wir uns um 16 Uhr!“ sage ich. Die Patientin antwortet: „Ja, und vielen Dank noch mal für Alles!“
Nein, sagt sich nicht. Sie sagt. „Ich hatte noch nie eine Wurzelkanalbehandlung. Können Sie mir sagen, was sie da machen ????“
Ich antworte in kurzen Sätzen und sage zu meiner Assistentin. Bitte gebt der Patientin unsere Informationsbroschüre. Da steht alles drin, zum Durchlesen. „Hat sie schon bekommen, gleich heute Morgen um 10 Uhr!“, antwortet meine Assistentin. Aha, denke ich.
„Ich kann davon ausgehen, das ich um 16 Uhr pünktlich drankomme?“, sagt die Patientin bevor sie die Praxis verlässt. Es ist eine Frage, die aber keine Frage ist.
Um Punkt 16 Uhr, also keine Minute früher erscheint die Patientin. „Die Schmerzen sind immer noch da!“. Sagt sie. Höre ich da einen Vorwurf heraus ? Auch wenn die Patientin nicht den Eindruck macht, das sie in der Zwischenzeit stark gelitten hat. Man bekommt ja im Laufe der Jahrzehnte einen feinen Blick dafür, ob ein Patient sich wirklich mit einem Zahn quält.
„Ich bin dann doch nach Hause gefahren!“. Sagt die Patientin. Höre ich da einen Vorwurf heraus ? „Ach, sie sind gar nicht von hier?“ Ich schaue aus Interesse auf die Adresse. Wie weit die Patientin wohl fahren muss ??? 30? 40? 50? Kilometer eine Strecke ?
„Doch, doch, ich wohne in der Rheingrafenstrasse“. Sagt sie. Das ist gerade mal 10 Minuten entfernt, den Weg zum Parkhaus mit eingerechnet. „Ich bin mit dem Fahrrad da!“. Sagt sie. Dann sind es 8 Minuten. Denke ich.
Wir beginnen die Behandlung. Welcher Zahn ist es nun ? 36 reagiert beim Klopfen stärker als 37 und reagiert wieder nicht auf den Kältetest. Die Auffälligkeit, den PA- Spalt betreffend, ist auch stärker. Ich entscheide mich für Zahn 36, da 37 auf den Kältetest reproduzierbar nach 0.75 Sekunden sich meldet und der Kältereiz nach zwei bis drei Sekunden wieder verschwunden ist.
Keine Probleme mit der Anästhesie. Aber natürlich hat die Patientin Probleme mit dem Kofferdam. Sie fühlt sich unwohl. Ihre Zunge stört sich daran und sie bekommt keine Luft.
Die Patientenaufklärung, wie wir sie normalerweise machen, ist natürlich aus Zeitmangel nicht erfolgt. Daran denke ich erst wieder, als ich den Bohrer auf die Kaufläche der Vollkeramikbrücke aufsetze. Warum mache ich nur so einen Scheiss ? Warum lasse ich mich nur immer wieder auf solche Patienten ein?
Es wird übel enden, bestenfalls keinen Spass machen das Ganze. Immerhin. Die Kaufläche bleibt heil.
Die Behandlung hingegen erweist sich als sehr schwierig. Sie wird, ich nehme es vorweg, 85 Minuten dauern.
Wir sind wieder in Verzug. Wenigstens wirkt die Anästhesie. Wenngleich die Patientin auch die kleinste Schmerzsensation mit Betätigung des Kommukikationskrokodils quittiert.
Natürlich müssen wir auch immer wieder unter dem Kofferdam absaugen.
Zwischendrin klingelt ein Handy. Irgendwann hört es auf.
Um ein paar Minuten später wieder zu läuten. „Ich muss da jetzt drangehen“, sagt die Patientin. Der Satz hat eher informativen Charakter. Sie hat ich schon aufgerichtet. Falls sie nun erwarten, sie würde ihren unsichtbaren Gegenüber mit den Worten begrüssen: „Tut mir leid, ich kann jetzt nicht telefonieren ich bin mitten in der Behandlung…“ Irrtum, weit gefehlt.
2 Minuten später. „Entschuldigen sie bitte, ich hab das Handy jetzt aus gemacht!“ Sagt die Patientin. Nein, sagt sie nicht. Sie sagt: „Wir können jetzt weitermachen!“
Wir fahren fort mit unserer Behandlung. Die irgendwann zu Ende ist.
Was folgt normalerweise? Wir rufen immer am nächsten Tag an. Um uns zu erkundigen, wie es dem Patienten geht.
Allerdings. Morgen ist Freitag. Und ich weiss, wie es enden wird. Um 5 vor Zwölf wird diese Patientin in der Praxis stehen und sagen, das ihre Schmerzen immer noch da sind, noch stärker sind, wieder stärker sind. Da hilft nur eins, nicht anrufen, sondern von vorne herein die Patientin morgen früh sicherheitshalber zur Kontrolle in die Praxis einbestellen.
„Vielen Dank, das sie mir so toll und vor allem so zeitnah geholfen haben, sie haben das alle ganz herausragend gemacht!“, sagt die Patientin. Nein, sagt sie nicht.
„Bis morgen dann“, sagt die Patientin, bevor sie uns verlässt.
Und jetzt ihr.
Wer kennt´s ? Was habt ihr erlebt ? Wie geht ihr mit solch (heraus)fordernden Patienten um ?
Hier berichteten wir zuletzt über unsere Erfahrungen mit Getinge und dem Claro.
Dank der guten Zusammenarbeit mit GKE lief der Claro bis zum Sommer 2020 täglich im Praxisalltag ohne Probleme. Im Februar 2020 erfolgte die Wartung durch die Firma Sendzik.
Im Juli/August 2020 fiel die Sicherung des Thermodesinfektors im Sicherungskasten ab und zu aus. In der ersten Augustwoche kam dann die Fehlermeldung A02 in ein Sicherungsausfall zusammen. Daher haben wir die Firma Sendzik angerufen und die Reparatur des Thermodesinfektors beauftragt. Nach der Kontrolle vor Ort wurde von Sendzik Dental entschieden das Gerät in die Werkstatt mit zu nehmen. Wir wurden dann informiert, daß Reinigungsmittel ausgetreten sei und der Kabelbaum erneuert werden muss. Dies wurde später wieder korrigiert. Es müssten Ersatzteile bestellt werden und die Gesamtkosten werden 2000,00 Euro nicht überschreiten.
Im Oktober habe ich mehrfach bei Sendzik angerufen und darauf hingewiesen, daß wir Personalmangel haben und ich nicht ewig weiter auf den Thermo warten kann. Nun wurde mir mitgeteilt, daß in mehreren Probeläufen weiter Reinigungsschaum sichtbar ist. Es muß ein Kondensor bestellt werden. Trotzdem sollten die Kosten nicht mehr werden. Es sei alles reparabel und würde dann funktionieren.
Im November wurde mir gesagt jetzt muss noch eine Pumpe erneuert werden. Diese sei auch nicht dicht. Es entstehen nochmal Kosten von 650 Euro. Auf meine Nachfrage ob sich das lohnt, wurde gesagt: Das Gerät wäre jetzt fast neu.
Im November 2020 wurde das Gerät in die Praxis gebracht. Herr Sendzik sagte mir, daß die beschädigten Teile des Kabelbaums hätte man durch baugleiche Stecker ersetzen können. Am Nachmittag gab es dann Probleme mit Wasseraustritt aus dem Thermo. Danach verschwand die Firma Sendzik wieder mit dem Thermo. Mir wurde mitgeteilt, daß die Ursache der Wasserhahn sei, an welchem der Thermo angeschlossen ist. Dieser ist defekt, genauer gesagt die Gummidichtung isr defekt und hat das Magnetventil beschädigt. Ich müsste diese Kosten übernehmen und sollte den Hahn tauschen lassen. Dieser Hahn wurde zuletzt von Sendzik selbst beim Abbau des Thermodesinfektors im August so hinterlassen. Damals wurde uns kein Defekt mitgeteilt. Wir haben unseren Klempner informiert und gebeten den Hahn zu tauschen. Dies konnte er nicht, da die Osmoseanlage des Thermodesinfektors den Zugang stark behinderte. Er hat den Hahn belassen und zusätzliche Eckventile gesetzt. Zum neu geplanten Termin des Einbaus im Dezember sollte der Klempner mit vor Ort sein, damit Reparaturen sofort gemacht werden konnten, wenn notwendig. Der Thermo wurde installiert. Unser Klempner war dabei und fragte mich später, was das sollte? Der Thermodesinfektor wäre jetzt wieder am kaputten Hahn angeschlossen, ohne das er daran etwas gemacht hätte…
Am nächsten Tag habe ich die Firma Sendzik wieder angerufen, da wir bei der dem ersten Betrieb einen unbekannten starken Plastikgeruch bemerkt hätten. Dazu kennt mir niemand etwas sagen. Ob es verbrannt rieche. Das habe ich verneint. Wir sollten abwarten. Dieser Geruch fiel uns nicht mehr weiter auf. Im Januar erhielten wir die Kündigung der Firma Sendzik zur weiteren Zusammenarbeit. Man werde noch die Garantie abwickeln (6 Monate), danach erfolgte keine weitere Betreuung. Wir hatten jetzt einen „fast neuen“ Claro und keine technische Betreuung.
Der Claro wurde von uns im Januar 2022 still gelegt, da wieder Reinigungsmittel am Boden austrat. Die Gesamtkosten von 2013 bis 2022 für den Getinge inkl. Wartung OHNE Validierung betrugen knapp € 28.000,00.
Jetzt arbeitet ein Miele 8581 in unserer Praxis. Ich werde berichten.
Falls irgend ein Leser jemanden kennt der Enzymatisch Reinigungsmittel für Getinge braucht, das liegt bei uns gratis bereit. Nur abholen müsste es jemand.
Zusammenfassend muss ich feststellen, daß Getinge ein gravierendes Serviceproblem hat.
Im Nachhinein ist es immer einfach(er), zum richtigen Ergebnis zu kommen, aber dieser Fall ist ein schönes Beispiel dafür, ein paar Grundregeln der Diagnostik sowie den gesunden zahnärztlichen Sachverstand nicht aus den Augen zu verlieren. Der Fall – ein zum Zeitpunkt der Erstvorstellung 15 jähriges Mädchen wird vom Hauszahnarzt überwiesen, weil sich der in Wurzelkanalbehandlung befindliche Zahn 13 als therapieresistent erweist, die vorhandene Schmerzproblematik sich nicht bessern möchte. Wobei ich mir nicht sicher bin, ob wir wirklich als Problemlöser und Helfer fungieren sollen oder er einfach nur froh ist, die Patientin loswerden zu können. Darauf deutete schon sein Überweisungsschema in der Vergangenheit hin, aber das ist ein anderes Thema.
Zahn 13 bei Erstvorstellung
Zahn 13 ist füllungsfrei. Die erfreulicherweise sehr geringe Trepanationsöffnung ist nicht verschlossen. Das übliche Spiel – der Zahn schmerzte wiederholt nach endodontischer Behandlung und wurde schlussendlich offengelassen. In der von uns angefertigten Röntgenaufnahme ragt der Zahn 11 (Zustand nach WSR) ins Bild. Ein apikales Geschehen an Zahn 11 ist im Gegensatz zu Zahn 13 (sic!) erkennbar und bestätigt sich im angefertigten Zahnfilm.
Unsere initiale Behandlung erfolgt zwangsläufig an Zahn 13. Es findet sich bei der Inspektion des Zahnes keinen Anhaltspunkt, der die unklare Schmerzsituation erklären könnte, weshalb die Revision der Wurzelkanalfüllung an Zahn 11 vorgeschlagen wird. Die Patientin bzw. die anwesende Mutter – die Familie stammt aus Russland, lebt aber schon seit vielen Jahren in Deutschland, die Deutschkenntnisse sind sehr gut – stimmt zu, zumal die Patientin berichtet, sie habe initial den Zahnarzt darauf hingewiesen, das die Beschwerden von ihrem Frontzahn ausgehen.
Die Behandlung sowohl von Zahn 13 wie auch von Zahn 11 verläuft in unseren Händen unauffällig im positiven Sinne. Nach initialer Behandlung des Zahnes 11 verschwindet die Beschwerdeproblematik und taucht, soviel sei vorweggenommen, bis zum heutigen Tage nicht mehr auf.
Zahn 13 WF-KontrolleZahn 11 WF-Kontrolle
Vorgestern nun stellt sich die Patientin nach 19 Monaten zur WF- Kontrolle wieder in unserer Praxis vor. Beide Zähne 13 und 11 sind klinisch unauffällig, an Zahn 11 zeigt sich eine vollständige knöcherne Konsolidierung der apikalen Defektsituation.
WF-Kontrolle 6 Monate post WFZahn 11 und Zahn 13 19 Monate post WF
Ein erfreuliches Ergebnis. Bleibt nur die Frage, ob der kariesfreie und füllungsfreie sowie periapikal unauffällige Zahn 13 wirklich für die Schmerzproblematik in Regio 11 verantwortlich war…
ist ein Begriff, den ich sehr eng mit meiner langen Tätigkeit in der Münchner Zahnklinik und dem damit verbundenen „Dienst“ in der Ambulanz“ verbinde…
entstanden ist der Ausdruck damals, weil der letzte Patient des Tages mit „schöner“ Regelmässigkeit diese Behandlung benötigte…
gestern war unser letzter Arbeitstag vor unserer einwöchigen Pfingstferien-Woche ( und ja, in Bayern sind sogar ZWEI Wochen Schulferien ;-)) und…
unsere letzte Patientin war die 17-jährige Rosa-Florentine…
sie musste vor einigen Tagen ihr Schulpraktikum in Brandenburg abbrechen, weil sie massive Schmerzen an Zahn 12 entwickelt hatte.
Ihr daraufhin aufgesuchter Hauszahnarzt in München verschrieb ihr nach klinisch-radiologischer Untersuchung eine Antibiotikum und verwies sie für eine zeitnahe Behandlung an uns…
unsere Diagnose:
Dens emboliformis nach ästhetischer (Komposit)-Korrektur mit Pulpanekrose und ausgeprägter apikaler Parodontitis inkl. vestibulärer Schwellung…
wie aber mit dieser Situation praxistechnisch umgehen?
Zunächst eine Erst-Untersuchung und ein späterer Behandlunsgtermin?…
wie aber damit umgehen, dass wir in der nächsten Woche im Urlaub sind?
Allerdings sind die Schmerzen aufgrund der alio loco verschriebenen Antibiose rückläufig…
wie geht man man mit der Patientenaufklärung um und wie mit dem notwendigen HKP, der bei uns bei einer Frontzahn-Behandlung in der Regel einen Steigerungsfaktor über den 3,5x-Satz bedeutet…?
wie handhabt ihr eine solche Situation?
hier abschließend für heute ein paar Impressionen der „Feierabend“-Trepanation…
Papierspitzen nutze ich nicht nur zum Trocknen der Kanalsysteme sondern häufig als diagnostisches Hilfsmittel.
Der nachfolgend vorgestellte Zahn 21 wies neben einer arretierten internen Resorption eine ausgeprägte apikale Lyse auf.
Aufgrund des weiten Foramens entschied ich mich für eine Obturation mittels MTA. Die Resorptionslakune wurde mittels XP-Finisher bearbeitet und nach Anlegen des MTA-Plugs in Squirting-Technik mit AH26 und erwärmter Guttapercha obturiert.
Die zum Einsatz kommende Vorgehensweise (Instrumententyp, Obturationsart, im Fall mehrwurzeliger Zähne welchen Kanal zuerst etc.) wird nach Auswertung des präoperativen DVT festgelegt. Dabei ist es geradezu erstaunlich, wie selten ich intraoperativ davon abweichen muss.
Nur die Bestimmung der Arbeitslänge wollte anfangs nicht so gelingen, wie gedacht. Während die EFL zunächst 22,5 mm anzeigte lag die endometrisch bestimmbare Länge nach Aufbereitung bis ISO 60 plötzlich reproduzierbar nur noch bei 22,0 mm.
Der Abgleich des DVT mit der angefertigten Messaufnahme (Instrument auf 22,5 mm) erschien plausibel.
Jedoch zeigt die ELM bei 22,5 mm bereits an, dass das Instrument den Kanal verlassen habe. Die auf 22,5 mm eingebrachte Papierspitze zeigte einen Blutungspunkt, sodass die ELM plausibel erschien.
Erst nach einigen Spüldurchgängen passte es dann wieder. ELM 22,5 mm und die Papierspitze war nicht mehr rot.
Meine Erklärung: Durch den Einstrom von Flüssigkeit aus der apikalen Aufhellung wurde die ELM falsch positiv beeinflußt. Wäre ich beständig im periapikalen Gewebe unterwegs gewesen, hätte die Papierspitze immer dieselbe Art der Färbung gezeigt.
Um das vom Überweiser durchzuführende Aufhellen des leicht diskolorierten Zahnes zu erleichtern, habe ich nach adhäsivem Abdecken der Guttapercha, den Raum, der das Aufhellmittel einnehmen soll, mit CaOH2 aufgefüllt.
Darüber wurde ein Schaumstoffpellet und Cavit eingebracht und der Zugang mit einer dünnen Schicht eines Flow-Komposits verschlossen.
Diesem Satz aus der Werbung für den Getinge Clara können wir als langjähriger Anwender nicht nachvollziehen.
Seit 2013 nutzen wir den Getinge RDG. Gekauft habe ich das Gerät auf der Fachdental in Leipzig. Frau Ulrike Neckermann hat mir das Gerät vorgestellt. Miele war als Alternative im Gespräch. Mein Anspruch war: Keine Nachreinigungs- oder Putzarbeiten an den gereinigten Instrumenten. Miele hatte mir auf der IDS vorgerechnet, daß mich das dann knapp € 30000,00 brutto kosten würde, da ich eine Wasseraufbereitung benötigen würde. Frau Neckermann von Getinge meinte auf der Fachdental der Claro schafft das auch so. Wir haben diesem Versprechen geglaubt und en Claro gekauft.
Alles klang wirklich gut und uns wurde schwedische Stabilität versprochen. So ähnlich, wie Volvo. ( Anmerkung: Volvo ist wohl inzwischen chinesischer Hand und ebenso Getinge ) Empfohlen wurde mir ebenfalls von Frau Neckermann, die Firma Sendzik Dental aus Freiberg als Serviceunternehmen. Sendzik lieferte das Gerät und baute es in unsere Praxis ein. Hier,hier und hier berichtete ich bereits.
Das Gerät konnte im Praxisalltag die Aussagen der Getingevertreterin nicht bestätigen.
Nach einigen Problemen am Anfang und einem Hin- und Her mit Frau Neckermann haben wir eine Umkehrosmoseanlage Vewmed Modellreihe C-ep zusätzlich eingebaut. Dies erfolgte durch die Firma Paul Grah in Düsseldorf. Getinge übernahm die Fahrtkosten und wir die gesamte Installation.
Die Kosten: RDG Getinge Claro € 9429,38 Vewamed C-ep € 5396,67 Absaugkanülen- und Übertragungsinstrumentenrampe MediDes L. Sager: 1815,58
Es begann eine Zeit mit ständigen Reparaturen, inkompetenter Zusammenarbeit mit Getinge, die dann in beleidigender Mail gipfelte.
Damals habe ich das Problem der Geschäftsführung Firma Getinge mitgeteilt:
Zitat aus meiner Mail 2019
Die Firma Sendzik ist unser Ansprechpartner für den Thermodesinfektor.
Im Januar waren plötzlich unsere Washchecks nicht mehr so gereinigt, wie zur Validierung und bei der vorhergehenden Wartung von Sendzik Dental.
Wir hatten zu dieser Wartung auf den enzymatischen Reiniger umgestellt, da zu viele Instrumente bei uns eloxiert sind und durch die alkalischen Reiniger zerstört wurden.
Zuerst haben wir Sendzik kontaktiert. Uns wurde gesagt, daß wir die falschen Washchecks verwenden. Wir müssten statt der 3 farbigen von GKE, die gelben Washchecks verwenden. Nur hat Sendzik selbst die Wartung und Umstellung mit diesen Washchecks dokumentiert. Deshalb wurde die Validierung ebenso durchgeführt.
Wenn wir nun erfahren, daß die Washchecks falsch sind, dann stimmt etwas nicht und deshalb habe ich mich an Getinge gewandt um diese Frage zu lösen.
Ich habe keinen Ansprechpartner bei Getinge gefunden, der dies beantworten konnte!
Deshalb wurde mir gesagt, daß man einen Techniker vorbei schickt. In Leipzig wird jemand angelernt und das wird der Techniker aus Berlin Herr Hoffmann durch führen.
Bis dieser Termin zustande kam vergingen mehr 2 Monate und viele Telefonate mit Getinge, da sich Herr Hoffmann nie zur Terminabsprache bei uns meldete.
Dann hatten wir einen Termin am Freitag, den 08.03.2019 um 09.00 Uhr.
Der Techniker Herr Hoffmann kam um 10.30 Uhr und nur, weil wir ihn telefonisch in unsere Praxis leiteten!
Die genannten Problematik war Herrn Hoffmann neu und er sagte mir als erstes, daß er keine Erfahrung mit enzymatischen Reinigern hat.
Aber genau das war unser Problem. Durch das 1,5 stündige zu spät zum Termin kommen hat eine MItarbeierin und ich 1,5 Stunden länger in der Praxis verbracht als geplant. Einen wichtigen Arzttermin musste ich absagen.
Ein Testlauf mit Beladung konnte aus Zeitmangel nicht mehr stattfinden.
Einen Wartungsbericht/ Servicebericht haben wir nie erhalten und wurde auch nicht von uns unterschrieben.
Am Montag nach dem Technikerbesuch waren die Washchecks unverändert, also nicht dem Validierungsergebnis entsprechend!
Daraufhin habe ich mich mit der Firma GKE zusammengesetzt und die Ursachen versucht zu ermitteln. Die Ursache ist der falsch eingesetzte Washcheck. Mit den gelben Washchecks der Firma GKE wird ein abgewaschener Washcheck erreicht.
Die Rechnung für den Einsatz des Getingetechnikers hat uns dann sehr überrascht (siehe Anhang). Eine Fahrtkostenabrechnung, wie von Getinge habe ich in 30 Jahren Berufsleben noch nicht gesehen.
Ich habe bei Getinge Einspruch erhoben.
Die Antwort von Getinge wurde mir indirekt als Mail im Juni 2020 neben einem nun vorhandenen Servicebericht und den Rechnungskorrekturen weitergeleitet. Der angeschriebene Manager schrieb an seine Mitarbeiterin:
… Hallo xxx, anbei die Email von Herrn Dr. Löffler. Bitte trete doch mal mit Ihm hierzu in Kontakt, damit Er sieht das wir als Getinge kundenorientiert arbeiten. Ich würde Ihm einmalig eine Fahrtpauschale von 400 € anbieten und den Fall dann somit abschließen. Wir werden aber hier den Kunden von unserer Seite her nicht weiterbetreuen. Gib uns dann bitte wieder Bescheid, ob Er damit einverstanden ist, ich werde dann die Rechnung Neu Ausstellen lassen. …
Nach Absprache mit einem Rechtsanwalt haben wir dem dann zugestimmt. Der Servicebericht wurde auch nachgereicht, auf dem gibt es aber keine Unterschrift von uns, weil der uns bis zu unserem Einspruch nie vorlag.
Auf der Webseite von Getinge zum Thema Service ist zu lesen:
Getinge Care – Ihr Partner rund um Service Getinge bietet ein umfassendes Angebot an Service- und Kundendienstleistungen zur Erreichung maximaler Verfügbarkeit und zum nachhaltigen Wert Ihrer Investitionen.
Der nachfolgend dokumentierte Behandlungsfall bildet den ganz normalen Alltag ab.
Bei der Initialbehandlung dieses 34 ging es laut Patient ab der Mitte der Wurzel irgendwie nicht weiter und es kam auch zu einer bei einer Pulpanekrose eher untypischen Blutung.
Erfährt man solche Details während der Erstberatung, liegt der Verdacht auf einen Prämolaren mit mehr als einem Kanalsystem nahe und auch eine Perforation sollte in Betracht gezogen werden.
Kurios an diesem Fall ist das Persistieren der zur Darstellung der ursprünglich vom später entfernten Zahn 35 ausgehenden Fistelung eingebrachten Guttaperchaspitze.
Meiner Empfehlung, diese doch im Rahmen der in Regio 35 geplanten implantologischen Versorgung zu entfernen, wurde ganz offensichtlich nicht gefolgt.
Bisher waren unsere sehr wenigen Bewertungen durch die Bank weg positiv. Sehr kürzlich kam es, wie es kommen musste…
eine schlechte Bewertung.
Allerdings nicht für die Behandlung, sondern für den „Erstkontakt“…
wie würdert ihr damit umgehen?
Hinsichtlich Patient und natürlich auch der Empfangsdame?
Gibt es bei Euch „Soforttermine“ ohne eigene Befundung und Diagnosestellung? Wie geht ihr damit um, wenn Patienten dies „fordern“?
Reserviert ihr 60 oder 90 Minuten Termine ohne eigene Erstuntersuchung und sind eure Patienten bereit diese Zeit zu bezahlen, falls ihr nach 5 Minuten sagt, dass der Zahn nicht erhaltbar ist?
Im änd – Ärztenachritenportal wird eine Bilanz zur TI gezogen. Eine verheerende Zwischenbilanz zur Telematikinfrastruktur hat KBV-Vorstand Thomas Kriedel am Montag gezogen. In seiner Rede vor der VV war viel von „Wut“, „Ärger“ und „Enttäuschung“ die Rede. Es brauche jetzt so schnell wie möglich „tiefgreifende Kurskorrekturen“ und einen Neustart bei der Gematik.
Unglaublich was abläuft. Für mich unverständlich, wo da Kurskorrekturen herkommen sollen. Vor allem durch wen?
Inkompetenz und Ignoranz wird systemrelevant. Wird es Änderungen geben – wohl kaum. Es gibt genug Geld dabei zu verdienen.
Unter der Überschrift „Voll bedient“ beschäftigt sich der Autor Werner Bartens mit der übertrieben gewordenen Komplexität des Alltags. Warum ist Alles nur so kompliziert geworden ? Hat zunächst nix mit Zahnmedizin zu tun, doch dann kommt inmitten des eine ganze Zeitungsseite umfassenden Artikels folgender Absatz:
Fand ich erstaunlich.
„Hört, Hört!“ möge man rufen. Eventuell ist der Autor mit einer Medizinerin liiert, aber schön, das auf diesem Wege die Info zumindest mal schwarz auf weiss in der Öffentlichkeit zur Sprache kommt.
Der größte Teil meiner täglichen Arbeit ist Wiederholungszahnheilkunde. Neudeutsch: „Redentistry“.
Hört sich zwar irgendwie schöner an, beschreibt aber dasselbe Dilemma. Die Erstbehandlung war nicht erfolgreich. Gründe dafür gibt es viele. Eines fällt aber auf: Die bei der Erstbehandlung angelegte Zugangskavität macht das Visualisieren der Orifizien schwer und gar unmöglich.
Und falls es gelungen sein sollte den Kanal initial zu instrumentieren, führt die nicht ideale Zugangskavität zu einem Scheitern beim Versuch einen deutlich gekrümmten Kanalverlauf bis zum Foramen hin zu erschliessen.
Jetzt mag der geneigte Leser entgegnen: Gedanken eines ewig Gestrigen. Nicht am Puls der Zeit. Ninja-Access ist das einzig Wahre.
Neben meinen anekdotischen Beobachtungen haben jedoch auch andere Kollegen diese Beobachtung gemacht und ihre Erkenntnisse im International Journal auf Endodontics (IEJ) veröffentlicht.
Der gute alte Straight-Line-Access, er hat sich in meinen Händen sehr bewährt. Auch, oder gerade bei der Erstbehandlung, denn hier gibt es für mich keine Ausreden, warum es schwierig oder gar unmöglich war, die apikale Anatomie zu bearbeiten.
Die nachfolgende Dokumantation zweier Behandlungsfälle lasse ich bewusst unkommentiert, um die lesereigenen Überlegungen nicht zu stören.
Im zweiten Fall habe ich am Ende die ursprüngliche Zugangskavität in ein Bild meiner abschliessenden Kavität hinein projiziert. Angesichts der Ausdehnung der Trepanationsöffnung ist die bem Versuch der Erstbehandlung stattgefundene Perforation ein schon fast logische Konsequenz.
Berichtet hatten wir über diesen Fall hier,hier und hier.
Nun stand die Frage, nochmal revidieren, teilrevidieren, apikale Kürettage oder doch extrahieren?
Was wäre Ihre/Eure Entscheidung?
In der letzten Endodontieausgabe (Endodontie 2022;31 Seite 23-29 ist ein sehr schöner Artikel zu dieser Frage erhalten. Herrmann, Hans-Willi Die Teilrevision einer vorhandenen Wurzelkanalfüllung Unter welchen Voraussetzungen ist einer solchen Vorgehensweise zuzustimmen?
Unsere Entscheidung mit dem Patienten bestand in einer Teilrevision der distalen Wurzel.
Warum? 1. Die apikale Läsion schien im Lauf der letzten 4 Jahre größer, statt kleiner zu werden. 2. Die apikale chirurgische Lösung wollte der Patient nicht. 3. Die Extraktion und Implantation wollte der Patient noch immer vermeiden.
Was spricht für die Teilrevision: Die Restauration war vollständig intakt und bakteriendicht. Die mesiale Wurzelfüllung war homogen und die P. apicalis ausgeheilt. Der Perforationsverschluß klinisch und röntgenlogisch o.p.B..
Die Zugangskavität haben wir möglichst minimal gestaltet und zu keiner Zeit die mesiale WF dargestellt. Im Rahmen der Revision erschienen im Spanraum der Mtwo Instrumente apikal ein Dentin-Blutgemisch. Die Aufbereitungsgröße bis zum klinisch sauberen Dentinspan im Spanraum betrug #60. Deshalb haben wir uns für einen apikalen Verschluss mit ProRoot MTA entschieden. Zur Spülung und Desinfektion verwendeten wir Zitronensäure 10% und NaOCl in 3%iger Lösung.
Und ich habe mich durchgerungen, diese einmal einem näheren Augenschein zu unterziehen. Angesprochen hat mich vor kurzem Stefan Ernst, mit dem ich vor einigen Jahren mal Kontakt hatte, als es darum ging, in der Praxis hygienefähige und schreibfähige Computer-Tastaturen zu etablieren. Die mit Abstand besten getesteten waren die Purekeys-Tastaturen, welche wir nachwievor nutzen, sie verrichten zuverlässig ihren Dienst.
Sollte ich also den Eighteeth-Geräten, welche Stefan Ernst als Geschäftsführer von Abavital in Deutschland vertreibt, eine Chance geben ?
Eigentlich nicht meine Welt. War meine erste Reaktion.
Aber warum eigentlich nicht ? Entweder es verfestigt sich die Erkenntnis, dass die „Made in China“ – Produkte den 1. Welt – Platzhirschen der etablierten Dentalindustrie nicht das Wasser reichen können
oder
es zeigt sich, dass hier ein zuverlässiger aber kostengünstiger Mitbewerber sich anschickt, den Markt aufzumischen. Was nicht das Schlechteste wäre – Konkurrenz in der Dentalindustrie belebt sicherlich das Geschäft.
Ich werde berichten.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen. Die Eighteeth-Geräte wurden von der Firma Abavital für einen Produkttest kostenlos zur Verfügung gestellt.
In der vergangenen Woche habe ich hier einen Extrusionsfall von Paul Marek aus Berlin vorgestellt, bei dem im ästhetisch nicht ganz so heiklen Bereich eines 35 gehandelt werden musste.
Für den Bereich der Oberkieferfront, wo es links und rechts des frakturierten Zahnes bereits mit Kronen versorgten Zähne gibt, hat Paul eine, wie ich finde, sehr elegante Lösung eingesetzt.
Ein laborgefertigtes Provisorium, welches mittels RelyXUniCem an den vorhandenen Kronen befestigt wird und das zwar nach labial etwas aufträgt, jedoch palatinal Aussparungen/Fenestrierungen für eine störungsfreie Okklusion aufweist.
Die Gestaltung ermöglicht bei zurückhaltendem Lächeln eine zumindest halbwegs akzeptabele temporäre Versorgung.
Nach 12 Tagen Extrusion mit Strong-Pull-Gummis (8N) wurde der Klebesteg am Zahn 21 entfernt und das Fenster des Provisoriums chair-side nach Konditionierung der Zahnhartsubstanz mit einem Flow-Komposit verschlossen, sodass die Fixierung beginnen konnte.
Aufgrund einer Corona-Infektion der Patientin verzögerte sich das weitere Vorgehen, sodass der adhäsive Aufbau und eine stuhlgefertigte temporäre Krone erst 6 Monate nach Beginn der Fixierung erstellt werden konnte.
Jetzt fehlt nur noch der Abschluss der endodontischen Behandlung um den Zahn prothetisch definitiv versorgen zu können.
Vor einiger Zeit habe ich hier über Loreen berichtet.
Drei Monate nach der letzten Therapie war die Fistel dauerhaft abgeheilt und die junge Patientin beschwerdefrei. ´Radiologisch zeigte sich folgendes Bild:
Deutliche Resorption der medikamentösen Einlage
Aufgrund dieser Situation haben wir uns dazu entschlossen eine Wurzelkanalfüllung durchzuführen.
Dabei erfolgte eine erneute Applikation der medikamentösen Einlage in das apikale Fragment. Der koronale Anteil würde mit Biodentine versorgt.
Ich bin gespannt, wie sich der Fall weiter entwickeln wird.
Es bleibt ein heldenhafter Versuch Loreen diesen Zahn möglichst lange zu erhalten…
Im weiteren Recall zeigte sich röntgenlogisch im 2D Bild mesial eine vollständige ossäre Regeneration. Hier und hier hatten wir bereits über diesen Fall berichtet. Die schwierig zu therapierende Perforation wurde zeitnah mit Pro Root MTA verschlossen, was laut Studienlage ja alt bekannt ist. Damit hatten wir trotzdem nicht unbedingt gerechnet, da mesial auch eine Infraktur zu erkennen war. Wider unseres Erwartens sahen wir distal apikal keine Regeneration. Der Zahn war zwar symptomfrei und der Patient glücklich. Auch nach einiger Beobachtungszeit zeigte sich keine Heilungstendenz. Nun stand die Frage, nochmal revidieren, teilrevidieren, apikale Kürettage oder doch extrahieren?
Passt wie die Faust aufs Auge zum Beitrag von heute.
Schock heute morgen.
Eine Mahnung im Email-Postfach.
Materiallieferung über 6000 Euro. Von einem Händler, bei dem wir eigentlich nie bestellen ???
Ich rufe in der Buchhaltung des besagten Dentaldepots an. Sage: „Wir haben weder eine Rechnung, noch eine Lieferung bekommen.“
Den Vormittag sind wir zwischen den Behandlungen damit beschäftigt, den Sachverhalt zu klären.
Es stellt sich raus, die krakelige Unterschrift auf dem am Nachmittag eintreffenden Auslieferungsschein des Spediteurunternehmens (Frau Waldmann???, Frau Weidmann ???) hat keiner von uns geleistet, sie hat weder vom Namen noch von der Signatur her auch nur annähernd Ähnlichkeit mit irgendjemandem vom Team.
Ausserdem stellt sich heraus, wir waren wir zum Zeitpunkt der Lieferung in Osterurlaub.
Um 14 Uhr 30 werden wir fündig. Das kleine Päckchen wurde in einem Geschäft in der Nachbarschaft abgegeben und war dort untergegangen.
6000 Euro weg ? Da hätte ich mich doch nicht unwesentlich geärgert…
Was schon mit COVID begann, findet nun in Zeiten des Ukraine-Kriegs noch seine Steigerung. Waren es zunächst nur Toilettenpapier und Nudeln, auf die es zu verzichten galt, so sind mittlerweile fast alle Bereiche des Lebens von Materialknappheit betroffen und die Endodontie bildet hier keine Ausnahme.
Wir sind schon vor geraumer Zeit dazu übergegangen, von den essentiellen Materialien für unsere Behandlung in großen Mengen (Stückzahl 10+) einzukaufen, aber mittlerweile reicht selbst das nicht mehr. Letztes Beispiel. Unsere geliebten VDW C-Pilot- Feilen. Welche über Wochen hinweg nicht beikamen. Vergangene Woche war in Größe ISO 10 die letzte Packung aufgebraucht.
In der Not und in Verzweiflung tat ich etwas, woran VOR CORONA ich nicht mal im Schlaf gedacht hätte. Mich nach Alternativen umzuschauen. Retter in der Not – die sogenannten Patency-Feilen der Firma Komet. Grenzwertiger Name (sind normale K-Feilen keine Patency- Feilen?), aber gutes Produkt. Die klassische K- Feile, jedoch wie bei den VDW C- Pilot-Feilen mit einer wärmebehandelten und damit steiferen Stahl-Legierung.
Vorgestern nachmittag bestellt. Heute, demnach 2 Tage später, in der Post.
Einen spürbarer Unterschied zu den bisher von uns genutzten Instrumenten? Nicht wirklich. Also nicht besser, aber auch nicht schlechter. Sprich genauso gut.
Bei Komet gibt es im Übrigen ein Angebot, 10 Packungen bestellen, 10 Packungen frei Haus dazu. Macht unterm Strich gegenüber dem günstigsten C-Pilot-Feilen-Lieferanten in der WAWIBOX 2 Packungen günstiger. Für mich keine kaufentscheidendes Argument, aber in Zeiten wie diesen ein angenehmer positiver Nebeneffekt. Auf dieses Angebot hatte ich hier schon mal hingewiesen. Es gilt – weil offensichtlich für beide Seiten lohnend – weiterhin, wie mir der Aussendienstmitarbeiter (m) erzählte.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Im nachfolgenden Behandlungsfall hat meine endodontische Therapie eine sehr untergeordnete Rolle gespielt.
Dass dieser 35 erhalten werden konnte, ist zum allergrößten Teil der sehr guten Planung und perfekten Ausführung der vorangegangenen Extrusionstherapie durch meinen Kollegen Paul Marek in Berlin zu verdanken.
Vom Beginn der Extrusionstherapie des 35 bis zur Versorgung mit einem ersten chairside-gefertigten Provisorium vergingen 12,5 Wochen.
Paul hat die Apparatur am 17.5.2020 eingesetzt und in dieser Sitzung auch die endodontische Therapie eingeleitet.
Der Patient wurde instruiert das Gummi der Stärke Medium Pull (3N) einmal pro Tag zu wechseln. Aufgrund der im DVT erkennbaren deutlichen Wurzelkrümmung nach lingual hatte Paul sich entschlossen, zunächst mit den etwas schwächeren Medium-Pull-Gummis zu arbeiten.
Am 03.06. erfolgte der Wechsel auf Strong-Pull-Gummis (8N) und am 24.06. 2020 wurde die erreichte Position mit einer Drahtligatur fixiert.
Im September 2020 erfolgte dann die endodontische Behandlung durch die adhäsiv befestigte temporäre Krone hindurch.
10 Monate nach Beginn der Therapie wurde eine Lithiumdisilikat-Krone adhäsiv eingesetzt.
So macht interdisziplinäres Zusammenarbeiten Spaß!
So habe ich den Eltern der zum Unfallzeitpunkt knapp 7-jährigen Patientin die Prognose für den Zahn 21 geschildert.
Nach einer beinahe vollständigen Avulsion im April 2019 erfolgte ausser einer Schienung des Zahnes 21 nur abwartendes Beobachten.
Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung in unserer Praxis Ende August 2019 bestand eine deutliche Beweglichkeit des Zahnes 21. Zudem war dieser stark nach labial protrudiert.
Nachdem es zu einer deutlichen Schwellung der Oberlippe im Bereich des 21 gekommen war, wurde durch die überweisende Kollegin trepaniert und CaOH2 eingelegt.
Die Therapie erfolgte zweizeitig. In der zweiten Sitzung wurde eine Blutung aus der periapikalen Papille induziert und das Koagulum mit MedCem abgedeckt.
Während das klinische Bild im Recall nach einem Jahr sehr zufriedenstellend war, (nur eine geringe Beweglichkeit, keine palpatorische Druckdolenz) konnte ich dem Röntgenbild zunächst nicht so viel Positives abgewinnen. Ich hatte mehr erwartet. Allerdings wies der ehemalige Kanalhohlraum bereits Zeichen osteoider Strukturen auf.
Diese Woche dann das zweite Recall fast 3 Jahre nach der Behandlung. Interessant die Degradation von Teilen des MedCem. Und kranial der durchgehenden Wurzelstruktur zeigt sich eine zahndichte Formation, die man, nun da der Blick geschärft war, auch in den vorangegangenen Röntgenaufnahmen erkenn kann. Hier müssen Teile der apikalen Papille offensichtlich das apikale Wurzelstück fertiggestellt haben.
Nun muss der Zahn „nur“ noch die nächsten 20 Jahre durchhalten.
Wir haben uns mit dem Patienten für die Behandlung des Zahnes mit dem Ziel des Erhaltes entschieden. Der Patient ist ca. 35 Jahre jung. Die koronale Zahnsubstanz ist gut erhalten. Die Überbelastung auf Grund funktioneller Probleme kann durch eine entsprechende Therapie mit Schiene reduziert werden. Es gibt keine Hinweise auf eine Infraktur. Für mich gab es keine Indikation für eine Implantation. Der Patient wollte nach implantologischer Beratung einen unbedingten Erhaltungsversuch.
Die Behandlung erwies sich als lehrreich und leider nicht komplikationsfrei, wie wir in den weiteren Beiträgen erfahren werden.
Nach Füllungsentfernung zeigte sich mesial eine Infraktur. Für uns das KO Kriterium. Es ist keine vorhersagbare langfristige halbwegs sichere Prognose darstellbar.
Nach entsprechender Beratung wollte der Patient trotz der infausten Prognose, den Erhalt des Zahnes mit allen Mitteln. Wir haben die Infraktur mit Ribbond/Beautifil adhäsiv intrakoronal geschient und die endodontische Behandlung zu beginnen.
Die weitere Aufbereitung erfolgte mit Profile und Mtwo Instrumenten. Dies erwies sich als suboptimal im Bereich der mesialen apikalen internen Resorption. Warum? Die Gleitpfaderstellung gelang mit vorgebogenen Handinstrumenten. Danach haben wir die NiTi Instrumente eingesetzt und ohne Druck eine Perforation an der mesialen Wand der Resorptionslakune geschaffen. Was wäre die Lösung? Vorgebogene Handinstrumente zur Aufbereitung des apikalen Bereiches nutzen, oder vorgebogene NiTI Instrumente in Handaufbreitung verwenden. Feilen mit einem reduziertem Formgedächtnis ( Wave One Golf, Pro Taler Universal, etc..) sind dafür nichtgeeignet, da sie sich im Kanal wieder an die Kanalstruktur anpassen und in den Resorptionslakunen Stufen oder Perforationen erzeugen können.
Nach einer abschließenden Desinfektion erfolgte der Verschluss der Perforation mit ProRoot MTA und die Wurzelfüllung in thermisch vertikaler Obtruationstechnik mit Guttapercha und AH+. Die Applikation des MTA mesial erfolgte mit einem individualisierten Guttaperchacone ohne Widerlager, da die Perforation nicht einsehbar war. Zuvor erfolgte im lingualen Kanal das Downpack. Das Recall sah nach „läuft“ aus. Schon wir mal weiter…
Und wenn alles klappt, trifft sich die Endodontic Community in Budapest bei der ESE 2 Jahres-Tagung.
Wir von WURZELSPITZE möchten uns dort mit Euch treffen.
Mittwoch abend 07.09. 2022. 20 Uhr.
In einer noch festzulegenden Location. So wie wir es in der Vergangenheit getan haben. Und immer viel Spass an solchen Abenden mit Euch hatten.
Sollte es – wider Erwarten – aber was heisst das schon in Zeiten wie diesen – nicht zum ESE Treffen kommen, dann möchten wir – sofern Covid und die Weltlage dies zulassen – uns eine Alternative mit heimischen Örtlichkeiten einfallen lassen. Bitte daher sicherheitshalber auch den Termin 09.09.2022 gleich mit reservieren !
Revisionen nach Resektion sind häufige Realität und nichts Ungewöhnliches mehr.
Der nachfolgende Behandlungsfall enthielt jedoch ein paar Besonderheiten.
Da wäre zunächst das verwendete Füllmaterial zu nennen. Es handelt sich in den Zähnen 12 und 11um apikale Verschlusskegel aus Titan die von Materiaux Precieux Mitte der 1990’er angeboten wurden.
Nach der Resektion erfolgte die orthograde „Aufbereitung“ mittels genormtem konischen Vorbohrers so, dass anschliessend ein exakt passender Titankegel in das apikale Wurzeldrittel eingebracht wurde. Das herausragen aus dem apikalen Wurzelende wurde billigend in Kauf genommen.
Als Zufallsbefund zeigte sich im DVD ein Mesiodens palatinal des Zahnes 21.
Beim Entfernen dieser Stift-Rarität wird der kleine Schacht im koronalen Teil des Kegels genutzt, der ursprünglich für die Aufnahme des Kegels mit einer Einbringhilfe vorgesehen war. Hier habe ich mir bei meinem ersten derartigen Fall ein ausgemustertes, ursprünglich diamantiertes Ultraschallinstrument so zugeschliffen, dass dieses exakt in die vorhandene Vertiefung des Kegels passt.
Nach Aktivieren des Ultraschallinstrumentes beginnt der Kegel in der Regel recht rasch zu rotieren, verbleibt aber nur selten am Instrument verklemmt (hier im Falle des 11 so geschehen) sondern verbleibt gelöst im Zahn. Die Entfernung ist dennoch unkompliziert, da ein Capillary-Tip von Ultradent Products im Durchmesser perfekt in die Kegelvertiefung passt. So kann der Kegel angesaugt und nachfolgend entfernt werden.
Der Rest ist wieder Routine. Kollagenes Widerlager, Obturation mit MTA und adhäsiver Verschluss.
Und der Mesiodens? Wird zunächst belassen und erst dann entfernt, wenn das Recall nach 6 und 12 Monaten keine Resolution der apikalen Pathologie zeigen würde. Erst danach wird die bis dahin eingeliederte langzeitprovisorische in eine definitive Versorgung überführt.
Bisher habe ich primär von unseren positiven Erfahrungen bei reparativen endodontischen Behandlungen berichtet…
in diesem Beitrag möchte ich Ihnen den heute 16-jährigen Felix vorstellen.
Wir haben vor sieben Jahren bei dem Jungen die erwähnte Behandlung durchgeführt.
Juni 2015- Zustand nach Frontzahntrauma (Sturz mit Dislokation) November 2013; jetzt „Zufallsbefund“
Damals war es sehr schwierig eine adequate Blutung im Kanalsystem zu provozieren (trotz Beachtung aller „Spielregeln“), weswegen sich das MTA nach meinem persönlichen „Geschmack“ zu weit im mittleren Kanaldrittel befindet…
Kontrolle nach MTA-Applikation
unter dem Strich waren wir aber froh die Behandlung wie hier zu sehen abzuschliessen zu können.
Gestern nun erreichte uns das 7-Jahres-Recall.
Während die apikale Parodontitis ausgeheilt scheint, kam es leider zu keiner Zunahme der Wandstärken bzw. der Wurzellänge.
knapp 7-Jahre-post-op nach RET
Handelt es sich also um einen Misserfolg?
prä-op vs 7 Jahre post-op
Sollte man eine weitere Behandlung durchführen und falls ja, wie sollte diese aussehen?
Der Patient wurde uns überwiesen mit der Bitte Abklärung des Zahnerhaltes und Prognoseneinschätzung 36. Nach Untersuchung, Röntgenaufnahmen und DVT kamen wir zu folgeder Einschätzung: Diagnose: P. apicalis, interne Resorption mesial bei funktioneller Überbelastung mit offenem Kreuzbiß ohne funktioneller Therapie/ Kontrolle. Die Prognose des langfristigen Zahnerhaltes schätzen wir durchaus kritisch ein. Der Patient wollte eine Zweitmeinung zu einer implantologischen Lösung haben, da er mit seinen Zähnen immer wieder Ärger hat… Die klinischen Befunde: Gingivitis, keine erhöhten Sondierungstiefen, Sekundäkaries, Zahnhalskaries, Lockerungsgrad 0. Wir schätzt die geneigte Leserschaft die Prognose des Zahnes ein?
