Der Patient wurde uns wieder überwiesen. (Pick,Pick (1)) und (Pick, Pick (2))
Diese Situation nutzen wir um mögliche Recalls mit durchzuführen.
Deshalb möchte ich Ihnen das Recallbild eines vorgestellten Falls gern zeigen.
Der Zahn 27 ist schmerz- und symptomfrei.
von Jörg Schröder
Das präoperative Röntgenbild und die klinische Inspektion ließen sofort an eine Invagination als Ursache für die ausgedehnte periapikale Lyse bei diesem – zu Behandlungsbeginn 13-jährigen – Patienten denken.
Die Eltern gaben an, dass es im Alter von 2 Jahren zu einer fast vollständigen Intrusion des entsprechenden Milchzahnes gekommen war. Dabei ist offensichtlich der Zahnkeim des 22 beschädigt worden.
Die klinische Krone des 22 ist nur zu etwa einem Drittel vorhanden. Die vermutliche Eintrittspforte der Bakterien ist eine in mesio-distaler Richtung verlaufende Fissur, die distal unter Zahnfleischniveau endet.
Aufgrund einer aktiven Fistelung erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nach initialer Aufbereitung und intensiver Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn 14 Tage später obstruiert. Die kleine Hürde des weiten Foramens in Verbindung mit der apikalen Krümmung bei Vorliegen eines periapikalen Hohlraumes wurde mit der hier schon mehrfach beschriebenen Technik genommen. Längenbestimmung endometrisch, Verifizierung mit größenkongruenter steriler Papierspitze, Platzierung des Kollagenen Widerlagers, Überprüfung desselben mit einer neuen, größenkongruenten sterilen Papierspitze, inkrementelles Einbringen des MTA.
Erfreulich das Recall 7 Monate nach Obturation.
Nun muss der Zahn kieferorthopädisch nach labial bewegt werden, um anschliessend prothetisch versorgt werden zu können.
Im nachfolgenden Fall habe ich aus meiner Sicht alle Technik genutzt, die mir zur Verfügung stand.
Warum? Weil ich sicher sein wollte, dass zumindest der technische Teil der Behandlung so gut, wie nur irgendwie möglich abläuft.
Die 36-jährige Patientin hatte vor vielen Jahren ein Frontzahntrauma erlitten in dessen Verlauf es zu einer Kronenteilfraktur ohne Pulpabeteiligung, jedoch mit Dentinfreilegung am 21 und zu einer Kronenfraktur mit Pulpaeröffnung am 11 gekommen war.
Während Zahn 11 endodontisch behandelt und mit einem gegossenen Stiftaufbau nebst Metallkeramikkrone versehen wurde, blieb Zahn 21 unversorgt.
11 entwickelte vor kurzem eine Wurzellängsfraktur mit Aussprengung eines palatinalen Wurzelanteils, sodass die behandelnde Implantologin (sic!) nach klinischer und radiologischer Befundung die Patientin zur Klärung des möglichen Zahnerhaltes des 21 an uns überwiesen hatte.
Bereits das Einzelbild lässt die zu nehmenden Hürden erahnen:
Die klinische Krone ist vollständig obliteriert. Es folgt ein resorptionsbedingt unregelmässig nach beiden Seiten erweiterter Kanalquerschnitt.
Das DVT zeigt, dass es in Folge der Resorption zu einer labialen Aussackung des Wurzelkanals gekommen war. Im apikalen Viertel der Wurzel war im DVT kein Kanalquerschnitt zu erkennen.
Da sowohl Obliterationen als auch interne Resorption einer vitalen Pulpa bedürfen, birgt der unterlassene Versuch den apikalen Anteil aufzubereiten das Risiko, dass die interne Resorption zu einem Zeitpunkt nach prothetischen Neuversorgung weiter voran schreiten könnte.
Insofern sollte versucht werden, auch den apikalen Wurzelanteil endodontisch zu behandeln.
Um den koronalen Defekt so klein wie möglich zu halten und gleichzeitig jedoch die Option zu sichern, den apikalen Kanalanteil vorhersagbar adressieren zu können, habe ich mich für eine schablonengeführte Aufbereitung entschieden. So konnte sowohl die koronale Obliteration achsengerecht überwunden, als auch der apikale Anteil sicher aufbereitet werden.
Nachdem die Schablone – hier eine weitere von Jürgen Mehrhof vorgeschlagene Modifikation mit Querverstrebung – ohne Kofferdam und vor der Anästhesie einprobiert worden war, erfolgte die Isolierung mit Kofferdam von 16 nach 26.
Nachdem der ordnungsgemässe Sitz auch mit Kofferdam erzielt wurde – die Schablone musste palatinal ein wenig eingekürzt werden – konnte der Resorptionsanteil in sehr kurzer Zeit erreicht werden.
Nach Erweiterung der Zugangskavität wurde anschliessend das vitale Gewebe mit Hilfe des XP-Finishers und mittels schall- und ultraschallunterstützter Spülung entfernt.
Nunmehr war es möglich die apikale Aussackung zu visualisieren. Ein Originalkanalverlauf war nicht zu erkennen. Das änderte sich nach dem Einsatz des ErYAG-Lasers. Unmittelbar nach der laserunterstützten Spülung zeigte sich etwas distal der Aussackung ein kleiner Blutungspunkt, in den eine Handfeile ISO 008 unter direkter Sicht eingeführt und unter endometrischer Kontrolle bis zum Foramen vorgeschoben werden konnte.
Nach rotierender Aufbereitung des apikalen Kanalanteiles wurde erneut schall.- und laserunterstützt irrigiert. Da sich die lateralen Aussackungen im mittleren Wurzeldrittel sowohl nach apikal (leicht zu füllen) als auch nach koronal (schwer zu füllen bei seitlichem Zugang) ausdehnten wurde das apikale Drittel in warmer vertikaler Kompakten mit AH26 und Guttapercha gefüllt. Zur Obturation der Aussackungen des mittleren Drittels wurde BC Sealer und warme Guttapercha aus dem Extruder eingesetzt.
Nun bleibt zu hoffen, dass der Zahn nicht aus mechanischen Gründen versagen wird.
Die Schwierigkeit Recalls aufrecht zu erhalten sind in jeder endodontischen Praxis gleich gelagert. Das eine ist die Verlässlichkeit der Patienten, das andere ist der enorme Zeitaufwand, der dabei entstehen kann.
Nun bekamen wir dieser Tage ein OPG zugesendet, in welchem wir Recalls aus Behandlungen des Jahres 2010 sehen konnten.
Die Fälle waren interessant. Zum einen handelt es sich um einen Zahn 27 der tief zerstört war und den wir nur unter der Bedingung Ex 28, chir. Kronenverlängerung behandelt hatten. Im OPTG sieht man den Erfolg nach 10 Jahren. Einen aktuellen Zahnfilm haben wir leider nicht.
Der zweite Fall, ein unterer Zahn 36 der eine apikale Resorption 2010 zeigte. Als besonderer Umstand kam hinzu, daß wir das WF Material nicht vollständig nach orthograd entfernen konnten und ein kleiner Teil nach periapikal transportiert wurde.
Im aktuellen OPG kann man distal und mesial einen verbreiterten Parodontalspalt erkennen. Dem Zahn hatte ich damals keine langfristig gute Prognose gegeben. Der Patient war zuversichtlicher als wir und für uns ist diese Situation tragbar unter der Maßgabe einer 5jährlichen Röntgenkontrolle.
Dieser Fall ist unspektakulär.
Der Patient stellte sich mit einer beginnenden Aszeßdierung im Bereich 44, 45 vor. Er hatte keinen Hauszahnarzt mehr. Seit Jahren habe er immer wieder mal bei einem Wetterwechsel da Probleme gehabt. Nun hält er es nicht mehr aus. Leider sei sein Zahnarzt in Köln nicht mehr tätig. Wurzelkanalbehandlungen habe der aber auch gar nicht gemocht. Nun war er bei uns gelandet. Wie er gerade zu uns gekommen ist, hat er uns nicht verraten.
Im Mund imponierte eine goldteilkronengetragene umfangreiche Restauration. Dies erinnerte mich an Tucker. Die Präzision eines Tucker* inspirierten Kollegen war zwar nicht erkennbar aber im Vergleich zu den heute oft gesehenen Restauration waren diese mehr als 30 Jahre alten Kronen nicht schlecht.
Nach Röntgendiagnostik haben wir Termine vereinbart. Die Restaurationen haben wir erhalten, da klinisch nichts dagegen sprach. Die Behandlung war auch völlig unspektakulär. Zu den Reacallterminen kam der Patient und wir konnten einen positiven Heilungsverlauf erkennen.
Besonders Freude hat es gemacht diese umfangreiche prothetische Restauration und die damit verbundene Lebensqualität für den Patienten weiter zu erhalten.
In diesem Fall war die koronale Restsubstanz stark dezimiert. Wir haben alle zur Verfügung stehende „Klangfläche“ benutzen müssen.
Nach Stiftentfernung, Kariesentfernung und Entfernung der Füllungsreste wurde die Oberfläche desinfiziert, mit AlO gestrahlt und adhäsiv mit Optibond FL vorbehandelt. Den Aufbau haben wir mit Ever XFlow zirkulär um alle Kanaleinganänge geschichtet.
Abschließend haben wir den Ever XFlow Aufbau mit Beautifil BW „verkleidet“.
Jörg Schröder hat vor vielen Jahren diese Technik in einem Endonews Post vorgestellt und auch unsere Erfahrung damit ist in derartigen Situationen hervorragend. Ein Verlust oder Leckage des Aufbaus auch ohne provisorischen Stift ist unwahrscheinlich.
Eine Besonderheit von Ever XFlow ist uns aufgefallen, welche Probleme machen kann. Die Kunststoffe für im Mund gefertigte Provisorien verbinden sich mit dem Ever Flow unlösbar, trotz Isolierung mit Liquid Strip. Auch deshalb decken wir Ever XFlow immer mit Beautifil ab.
Im vorgestellten Fall ist noch eine Besonderheit zu erkennen. Wir hatten keine realistische Chance die Kofferdamklammer atraumatisch am Zahn zu befestigen. Deshalb habe wir das Provisorium adhäsiv befestigt und durch das Provisorium hindurch den Zugang wieder gestaltet.
Die Zementreste werden erst nach der Behandlung entfernt und sind auf den Rö zu erkennen.
Diese Möglichkeit der atraumatischen Kofferdambefestigung nutzen wir häufiger im Frontzahnbereich um die gingivale Situation erhalten.
Vor gut einem Jahr stellte sich die damals 49-jährige Patientin mit Zustand nach starken Beschwerden und nachfolgend alio loco verschriebener Antibiose bei uns vor.
Zahn 36 war vor etlichen Jahren endodontisch behandelt worden und machte bis vor Kurzem keinerlei Probleme.
Gemeinsam mit der Patientin entschieden wir uns für eine Revision.
Intraoperativ zeigte sich, dass es sich bei dem vormals eingebrachten Füllmaterial um das trägerbasierte Thermafil handelte.
Unser primäres Vorgehen ist in solchen Fällen zumeist gleich:
Einsatz einer RECIPROC „classic“ (ISO 25) zur Schaffung einer Penetrationsstelle für nachfolgend verwendete Hedströminstrumente.
Diese werden dann vorsichtig lateral des Kunstoffstiftes eingedreht und anschliessend mittels Aterienklemme luxiert.
Der Vorgang wird so häufig wiederholt, bis die Kunststoffträger (möglichst in toto) entfernt wurden.
In diesem Fall kam in einem Kanalsystem zusätzlich der BTR Pen zum Einsatz, da die oben beschriebene Vorgehensweise nicht zum Erfolg führte…
Nach zwei Terminen und einer Behandlungszeit von insgesamt 2,5 Stunden konnten wir dieses Ergebnis erzielen:
Ein Jahr später stellt sich die Situation wie folgt dar:
SO macht Recall Spaß
:-)
2018 und 2019 hatten wir die Behandlung dieses Falles vorgestellt.
Das Recall konnte die Patientin nicht wahrnehmen und dann war sie aus unserem Blick verschwunden. Doch der Fall war zu speziell. Wir erinnerten uns wieder und haben die Patientin nochmals eingeladen.
Sie hatte keine Beschwerden und hatte uns ebenso vergessen.
Nun können wir das Recall vorstellen und müssen leider feststellen, daß eine Heilungstendenz vorhanden ist, aber kein vollständige Heilung.
Nun werden wir es weiter beobachten und in einem Jahr erneut kontrollieren.
In diesem Fall wurde durch eine Stiftinsertion bereits sehr viel Wurzeldentin distal geopfert.Deshalb haben wir uns hier für eine intrakanläre Strahlung mit AlO entschieden. Voraussetzung dafür ist allerdings ein verschlossener Wurzelkanal. Die Gefahr eines Emphysems und/oder des Transports von Strahlungspartikeln mit Debris und Smearlayer nach periapikal muß ausgeschlossen sein. Deshalb kann in so einem Fall erst nach der Wurzelfüllung die Vorbereitung der Oberfläche erfolgen
Von Christoph Kaaden
Zwei Jahre ist das Frontzahntrauma der heute 15-jährigen Aiona her. Sie war im Frühjahr 2019 bei ihrer eigenen Geburtstagsfeier in einem Wasserpark verunfallt. Bei dem Versuch eine Wasserrutsche den umgekehrten Weg hinaufzulaufen war sie gestürzt und hatte sich beide zentralen Inzisivi totalluxiert.
Glücklicherweise konnten die beiden Zähne bereits drei (!) Minuten später in eine Zahnrettungsbox überführt werden.
Die Notfallbehandlung mit Replantation und Schienung (mittels Komposit interdental von 13-23) erfolgte in einem grossen Zahnmedizinischen Versorgungszentrum.
Die weitere Behandlung der sehr ängstlichen Patientin erfolgte in insgesamt drei Terminen (1.)Ledermix; 2.)Ca(OH)2; 3.) WF ) gemäss der international empfohlenen Zeitfenster bei uns.
Zu keinem Zeitpunkt gab es einen Anhalt für eine einsetzende Ersatzresorption…
leider haben wir die junge Patientin erst diese Woche wiedergesehen…
das hierbei angefertigte Röntgenbild verdeutlicht, dass trotz der optimalen Rettungskette eine ausgeprägte Ersatzresorption stattfindet…
die Prognose ist daher leider als infaust anzusehen…
jetzt geht es an die Planung der weiteren Behandlungsoptionen.
Als erstes ist zunächst die Entfernung des vormals eingebrachten Wurzelfüllmaterials geplant, um eine Fremdkörperreaktion bei weiter fortschreitender und schliesslich perforierender Resorption zu vermeiden…
ich halte Sie auf dem Laufenden…
Von Jörg Schröder
Der nachfolgende Fall ist in vielerlei Hinsicht lehrreich.
Die alio loco durchgeführte initiale endodontische Behandlung dieses 26 einer ZFA liegt schon einige Jahre zurück. Nun entwickelte der Zahn vor 2 Jahren zunehmend Beschwerden, die sich innerhalb einer Woche so steigerten, dass die Patientin arbeitsunfähig war.
Da ich keine sofortige Behandlung anbieten konnte, wurde die initiale Revisionsbehandlung – die ersten beiden klinischen Bilder stammen aus dieser – bei einer Kollegin durchgeführt, die seit zwei bis drei Jahren unter dem Mikroskop arbeitete.
Einen Tag nach dieser Behandlung hatten die Beschwerden nochmals zugenommen. Also kurzerhand den Arbeitstag verlängert und den Zahn eröffnet.
Aus keinem der Kanalsysteme war das ursprüngliche Obturationsmaterial vollständig entfernt worden. Bei der Entfernung desselben zeigte es sich als deutlich biofilmbesetzt. Welche Lehre ist daraus zu ziehen?
Entweder lasse ich einen Kanal vollkommen unangetastet (was wirklich nur bei koronal optisch suffizientem Randschluss der Obturationsmaterialien zu empfehlen ist) oder ich entferne ALLE vorhandenen Obturationsmassen. Ansonsten kommt es sehr wahrscheinlich zu Störung des Gleichgewichtes unter den verschiedenen Bakterien-Spezies und nachfolgend zu einer Exazerbation.
Die präoperativ bestehende knöcherne Lyse ist beeindruckend groß. Es bestehen apikale Aufhellungen an allen Apizes. Interradikulär ist der Knochen bukkal nicht mehr vorhanden. Das DVT zeigt apikal-distal in der distobukkalen Wurzel einen 90 Grad nach distal abzweigenden Seitenkanal mit entsprechender knöchernen Lyse.
Nach Entfernung aller Obturationsmaterialien wurden die Kanäle chemo-mechanisch so weit aufbereitet, dass eine Obturation theoretisch möglich gewesen wäre. Der schmale Isthmus zwischen MB1 und MB2 wurde zum Aufbereiten der Kommunikation vollständig erweitert.
Die endometrische Längenmessung wurde anhand einer Röntgenmessaufnahme verifiziert. Ein Punkt, über den immer einmal wieder diskutiert wird. Gerade bei akuten apikalen Parodontitiden und bei irreversiblen Pulpitiden kann es durch Eintreten von Flüssigkeit aus dem periapikalen Raum zu einer falsch positiven Beeinflussung der ELM, die im weiteren zu einer zu kurzen Aufbereitung führen würde.
Ausserdem erfolgte eine laserunterstützte Irrigation, um auch den Seitenkanal in DB möglichst gut reinigen zu können. Die medikamentöse Einlage erfolgte mit CaOH2.
Bereits am darauffolgenden Tag war das klinische Beschwerdebild deutlich rückläufig.
Die zweite Behandlung erfolgte im Rahmen eines klinischen Arbeitskurses, sodass das gesamte Behandlungsteam unter besonderer Beobachtung stand. ;)
Nach erneuter laser- und schallunterstützter Irrigation und endometrischer Überprüfung der Arbeitslänge wurden die Kanalsysteme mit einem biokeramischen Seller und Guttapercha obturiert.
2 Jahre postoperativ wurde zur Bewertung des Behandlungsergebnisses ein DVT erstellt. Da es eine zusätzliche endodontische Fragestellung an 12 gab, wurde ein DVT des Oberkiefers erstellt.
Und das Ergebnis überraschte mich positiv. Bis auf einen gering verbreiterten Parodontalspalt distal der mesialen Wurzel und distal des Seitenkanals in DB ist der präoperativ vorhandene Knochendefekt vollständig ausgeheilt. Geradezu beeindruckend das „Comeback“ des Knochens interradikulär. Nun gilt es nur noch abzuwarten, ob die Ausheilung eine vollständige sein wird.
Die Qualität des DVT konnte durch den Einsatz der seit kurzem eingesetzten modifizierten Kopf-Kinnstütze an unserem X800 M nochmals sichtbar verbessert werden. Und das, obwohl eine Darstellung 8×4 cm nur mit einer 180-Grad-Rotation erfolgte.
Von Christoph Kaaden
Im Rahmen dieses Beitrags ging es kürzlich um unser Vorgehen bei der Lokalanästhesie (insbesondere bei Kindern).
Obgleich unser Procedere sicher kein Geheimnis ist, möchte ich dennoch ein paar Punkte hier vorstellen.
Ich betonte ausdrücklich, dass dieser Beitrag meine persönliche Meinung widerspiegelt und ich nicht den Anspruch erhebe, dass meine Meinung der Weisheit letzter Schluß ist…
ich möchte einfach nur vorstellen, worauf wir bei der Lokalanästhesie achten…
Grundsätzlich muss man sich in meinen Augen (nicht nur bei Kindern) vor Augen führen, dass die aller-allermeisten Patienten ANGST vor der SPRITZE haben.
Zum Teil panische Angst.
Warum?
Weil sie in der Vergangenheit schlechte bzw. sehr Erfahrungen gemacht haben…
Warum?
Weil Sie ggf. an einen Behandler oder eine Behandlerin geraten sind, die diesem Behandlungsschritt nicht die notwendige Bedeutung und Beachtung schenken.
Ich denke das „Problem“ Lokalanästhesie beim Zahnarzt beginnt schon in der Ausbildung.
Dort sind nämlich zumeist die Mund-Kiefer-Gesichts- bzw. Oralchirurgen damit betraut den Studenten diese Thematik „beizubringen“…
Rückblickend und mit 20+ Jahren Berufserfahrung muss ich für mich festhalten, dass dieser so wichtige Schritt der Lehre dort gänzlich falsch positioniert ist.
Viel besser wäre es hier z.B. von den Kinderzahnärzten zu lernen…
unser Ziel sollte es sein, jede Lokalanästhesie so anzugehen, als ob diese Maßnahme in diesem Moment ein „Leben retten“ könnte.
Gerade in einer Zuweiserpraxis ist es die beste vertrauensbildende Maßnahme überhaupt, wenn der Patient von der Applikation des Anästhetikums mehr als positiv überrascht wird…
Was aber tut eigentlich ggf. weh?
Hier sind in meinen Augen primär drei Punkte zu nennen:
Aus diesem Grund verwenden wir als ersten Schritt ausnahmslos immer ein Oberflächenanästhetikum.
Nicht direkt intraoral appliziert (wie es einer meiner Mitarbeiterinnen bei einem unserer Top-Zuweiser erfahren hat und so die ganze Mundhöhle „eingenebelt“ wurde), sondern auf einem Wattepellet.
Schon dieser Schritt ist in meinen Augen nicht (an eine Mitarbeiterin o.ä.) deligierbar und wird von dem ausgeführt, der auch die Anästhesie gibt.
Bei Kindern verwenden wir zwei Oberflächenanästhetika hintereinander, weil ich subjektiv den Eindruck habe, dass so eine noch bessere Wirkung erzielbar ist.
Somit lässt sich der Einstichschmerz bei der Penetration der Gingiva eliminieren.
Dann folgt der nächste mögliche Schmerzmoment…
die Applikation des Anästhetikums.
hier kann es aufgrund des pH-Wertes und der Gewebeverdrängung zu einem Missempfinden kommen.
Daher appliziere ich nach dem vorsichtigen Einstich ein oder zwei Tröpfchen Articain und verweile einen Moment.
Fünf bis zehn Sekunden später hat die erste Wirkung eingesetzt und ich kann nun laaaaangsam das weitere Anästhetikum applizieren. Ferner arbeite ich mich langsam mit der Kanüle Richtung Wurzelspitze vor und applizieren immer wieder kleine Depots und warte zwischendurch.
Aufgrund der sehr guten Haptik benutze ich bei diesem Vorgehen das Citoject System.
Außerdem wackle ich die ganze Zeit mit dem Spiegel der die Lippe abhält, um eine gewisse Reiz-Überlagerung zu erzielen.
Und natürlich vermeide ich unter allen Umständen zu jedem Zeitpunkt den Kontakt der Kanülenspitze mit dem Periost. Dies ist bei der Infiltrationsanästhesie unnötig und eliminiert diesen ggf. sehr schmerzhaften Part.
Sind diese Schritte bewältigt, folgen zwei kleine Depots in die Papillen des betreffenden Zahnes, um dann final auch an der marginalen Gingiva palatinal zu infiltrieren.
So gelingt dann auch die sichere Kofferdamklammer-Applikation bei ggf. unvollständig durchgebrochenen Zähnen.
Zeitaufwand für diese Vorgehen…
geschätzt 5-8 Minuten (vom Oberflächenanästhetikum bis zum Ende der Infiltrationen)
In meinen Augen sehr sehr gut investierte Zeit…
Was haben Sie für Erfahrungen, Tipps und Empfehlungen bei der Lokalanästhesie -Anwendung?
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Von Jörg Schröder
Dass es um das Wissen zur Behandlung traumatisch geschädigter Zähne nicht zum besten steht, werden sicher alle hier Mitlesenden aus eigener Anschauung häufiger erfahren haben.
Die Therapie dieses vor 18 Jahren verunfallten 11 ist jedoch so weit vom Erwartbaren entfernt, dass ich das präoperative Röntgenbild erst in der ersten von zwei Behandlungssitzungen richtig interpretieren konnte.
Einen in einer Mischung aus nekrotischem Gewebe und teilweise ausgehärtetem Komposit schwimmenden Glasfaserstift hätte ich überhaupt nicht erwartet. Ich vermutete hinter dem röntgendichten radioopakem Material eine Art von Wurzelfüllstange.
Warum bei einem Foramendurchmesser von ca. ISO 300 ausserdem eine den Zahn nach labial perforierende Vorbohrung notwendig war, wird auf immer ein Rätsel bleiben. Obwohl:
Vielleicht sollte der recht locker sitzende Stift ja durch die Führung in der Perforation eine gewisse Primärstabilität gewinnen. ;(
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In der ersten Sitzung wurde der Glasfaserstift entfernt, die Perforation und das Kanalsystem gereinigt und CaOH2 eingelegt.
In der zweiten Sitzung konnte dann sowohl das Kanalsystem als auch die Perforation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt werden. Um beim Anätzen vor adhäsivem Verschluss das MTA nicht zu kompromittieren, habe ich dasselbe mit Ultrablend abgedeckt. Leider in einer etwas zu großen Schichtstärke, sodass nun radiologisch ein weniger röntgendichter Streifen sichtbar ist.
Gespannt, wie immer, bin ich auf das erste Recall.
Häufig sehen wir Patienten nach einem langen Zeitraum wieder.
Sie erinnerten sich noch an die Behandlung und haben den wurzelkanalbehandelten Zahn seither ohne Probleme in Benutzung.
Dieser Fall war etwas speziell, da der Verlust an Zahnsubstanz und die Restauration ungewöhnlich waren. Neben einer Keramikteilkrone, Kunststoffüllung imponierte ein Goldinlay und die apikale Parodontitis.
Nach der Entfernung der Goldrestaurationen habe ich die Erhaltung des Zahnes als langfristig wenig erfolgversprechend dargestellt. Trotzdem wollte sie den Erhaltungsversuch. Die empfohlene chirurgische Kronenverlängerung sollte durch den HZA (PA Tätigkeitsschwerpunkt) erfolgen.
Und nun war sie wieder da, mit einem anderen Zahn.
Wir nutzen die Gelegenheit und konnten ein 10 Jahresrecallbild machen.
Und freudig schaute sie auf das Bild. Toll geheilt. Sie ist Ärztin und sah den Rückgang der apikalen Veränderung. Was sie nicht sah, war die distale Problematik. Erhöhte Sondierungstiefen, Konkremente und ein Leckage der prothetischen Restauration. Mal sehen was nun wird.
Die Patientin sah es gelassen, es hat ja bis jetzt super funktioniert…
Von Jörg Schröder
Aussergewöhnlich gelöste oder besonders ungewöhnliche Fälle zu präsentieren macht – zumindest mir – besondere Freude. Denn der Lösung einer Behandlungsaufgabe gehen immer Überlegungen zur Behandlungstaktik voraus. Und für mich das Schönste: Mit Überlegung zum Erfolg.
Der Großteil der täglichen Behandlungen ist jedoch recht unspektakulär. Und dennoch müssen auch hier ein paar graue Zellen angestrengt werden um ein ansprechendes Ergebnis zu erzielen. Und sei es auch nur, den für eine ausgeprägte Schmerzsymptomatik verantwortlichen Zahn zu ermitteln und bei vollem Terminkalender im zur Verfügung stehenden Behandlungsfenster das zur Schmerzbeseitigung Notwendige zu tun.
So wie in nachfolgendem Fall.
Nach einer alio loco durchgeführten Neuversorgung des Zahnes 16 persistierten auch nach der in der Praxis des Hauszahnarztes durchgeführten initialen Wurzelkanalbehandlung des Zahnes 16 weiterhin starke Aufbissbeschwerden im rechten Oberkiefer. Auf meine Nachfrage gab die Patientin zudem sehr starke und reizüberdauernde Temperaturmissempfindungen im rechten Oberkiefer an.
Konnte das zu 16 „passen“? Unter der Annahme, dass vielleicht nicht alle Kanalsysteme des ursprünglich vitalen Zahnes 16 instrumentiert worden waren, unter Umständen ja. Die Klinische Untersuchung zeigte die Zähne 15 und 16 extrem berührungsempfindlich. Der leichte Einsatz des Luftbläsers erzeugte bereits starke Beschwerden an 15. Der seiner prothetischen Krone beraubte Zahn 17 war weder berührungs- noch temperaturempfindlich. Bei der Inspektion fiel ein von mesial nach distal verlaufender Haarriss in Zahn 15 auf.
Im DVT zeigten sich apikale Aufhellungen an 16 und 17. Im palatinalen Kanal des 16 imponierte ein radioopakes Material, von dem kleine Teile in den extraradikulären Raum verbracht worden waren.
Zahn 15 wies einen durchgehenden Parodontalspalt auf. Aber auch eine tiefe Aufgabelung.
Insgesamt wurde ein dreizeitiges Vorgehen geplant.
Im ersten, kurzfristig eingeräumten Termin am Tag nach der Beratung sollte zunächst der Verlauf des Haarrisses in 15 in Augenschein genommen werden, die vitale Pulpa bis zur Aufgabelung entfernt und der Zahn 16 einzeitig endodontisch behandelt werden. Von einer Aubereitung der apikalen Anteile des 15 wurde aus Zeitgründen abgesehen, um nicht durch unter Zeitdruck getroffene Entscheidungen ein suboptimales Resultat zu erzielen.
Im zweiten Termin sollte Zahn 17 einzeitig behandelt werden. Der Termin hätte, wenn notwendig, aber auch zur Behandlung des 15 verwendet werden können, sofern dieser nach der ersten Intervention nicht beschwerdefrei sein sollte. Was aber aber zum Glück war.
Somit konnte ich mich in einem dritten Termin der tiefen apikalen Gabelung annehmen.
Interessant zu sehen, dass alle unter elektronischer Kontrolle erstellte Messaufnahmen einen deutlichen Längenunterschied zwischen B und P in Relation zum radiologischen Apex zeigten.
Von Christoph Kaaden
Vor gut einem halben Jahr haben wir die damals 10-jährige Laura behandelt.
Das junge Mädchen hatte zwei Jahre zuvor ein Trauma in Form einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21 erlitten. Die Dentinwunde war leider zu keiner Zeit (adhäsiv) abgedeckt worden.
Erst, als sich jetzt eine Fistel ausbildete wurde dem vormaligen Trauma wieder Beachtung geschenkt…
Insbesondere das Röntgenbild zeigt die Folgen der damaligen „Nichtbehandlung“…
Der Fall bekräftigt die aktuelle Studienlage…
Die durchgeführte MTA-Apexifikation erfolgte zweizeitig. Zu meinem Erstaunen kam es initial zu einer deutlichen Blutung aus dem Kanalsystem.
Ferner fand sich in der Apikalregion noch scheinbar normal-vitales Gewebe, dass von uns als eine Art Widerlager für das MTA „belassen“ wurde…
Aus diesem Grund erscheint das Abschlussröntgenbild und die Position des MTAs ungewöhnlich…
Die alio loco durchgeführte Röntgenkontrolle verdeutlicht, dass unsere Einschätzung jedoch „richtig“ gewesen sein muss…
Es bleibt also dabei: „Trauma, man weiß nie was passiert“…
Von Christoph Kaaden
Vor einiger Zeit hatte ich Sie hier nach Ihrem möglichen Vorgehen bei Zähnen mit Rissbildung gefragt.
Unser Vorgehen ist recht gleich mit dem von Jörg Schröder beschriebenen.
Etwas zu denken gab mir aber u.a. die nachfolgende Übersichtsarbeit, die solchen Zähnen eine bessere Prognose zuspricht, als ich es erwartet hätte.
(Sehr) kritisch bleiben Zähne mit zusätzlicher (lokal erhöhter) Taschensondierung und Rißverlauf über den kompletten Pulpakammerboden und / oder in ein Kanalsystem hinein…
in dem nachfolgenden Fall lag ein einseitiger Riss bis zum Kammerboden vor, der zu einer Pulpitis (grundsätzlich prognostisch natürlich besser als bei bestehender Nekrose) geführt hatte.
Nach eingehender Beratung mit der Patientin (MKG-Chirurgin) entschieden wir uns für den Versuch der Zahnerhaltung.
Intraoperativ hielt der Zahn dann noch eine zusätzliche kleine Überraschung parat, die mir im Vorfeld und zunächst auch während der Therapie verborgen geblieben war…
Demnächst stelle ich Ihnen den nächsten klinischen Fall dieser Serie vor…
Ein besonderer Fall.
Die Patientin kam aus einer chirurgischen Praxis. Die Zähne 31 und 41 wurden vor ca. 6 Monaten revidiert. 31 wurde zuvor bereits resiziert, wahrscheinlich schon mehrfach.
Trotzdem berichtete die Patientin über anhaltende Beschwerden und ein Druckgefühl. Wir waren die letzte Option, wie Sie uns von der behandelnden Zahnärztin sagte.
Klinisch zeigte sich ein Lockerungsgrad von 1-2., keine erhöhten Sondirungstiefen, allerdings ein deutlicher Aufbissschmerz.
Im 3D Röntgenbild imponierte die große apikale Aufhellung. Die letzte Revision wurde apikal ohne MTA oder ähnliche apikale Verschlüsse durchgeführt. Die Chancen auf einen nun erfolgreichen Behandlungsverlauf habe ich maximal als gerade günstig angesehen.
Trotzdem wollte die Patientin den Erhaltungsversuch wagen und in Absprache mit uns die Behandlung beider Zähne erneut angehen.
Nach der WF-Entfernung entleerte sich aus dem Zahn 31 massivst ein Blut-Puss Gemisch. Eine halbe Ewigkeit haben wir abgesaugt und später nach CaOH Einlage den Zahn adhäsiv verschlossen.
Im zweiten Termin genau das Selbe wieder und auch im 3. Termin mit dem gleichzeitigen Revisionsbeginn am Zahn 41 zeigte sich eine pulsierende apikale puröse Exsudation ohne Stillstand.
Was nun?
Was würden Sie machen?
Bitte nutzen Sie die Kommentarfunktion.
Dies ist ein Fall, der mir immer ein bisschen weh tut, wenn ich ihn betrachte.
Man erkennt einen tollen Heilungsverlauf und könnte sagen, super. Was will man mehr.
Aber das Problem liegt in der prothetischen Therapie. Ferrule wurde nicht beachtet. Die von uns vorgeschlagene chirurg. Kronenverlängerung wurde nicht durchgeführt.
Das heißt ein coronales Leakage ist möglich und der langfristige Erhalt des Zahnes ist nicht vorhersagbar. Schade, da wir dies bereits mit der Praxis, welche implantiert hatte abgesprochen haben und der HZA dem zustimmte.
Leider war es umsonst. Nun hoffen wir auf das Glück des Tüchtigen und das sich der hohe Aufwand, welchen wir bei der adhäsiven präendodontischen Restauration betreiben auch für den Patienten auszahlt.
Das Implantat hat hier wahrscheinlich langfristig die bessere Prognose…
von Jörg Schröder
Beim Betrachten des präoperativen Einzelbildes war ich zwischen Respekt und Begeisterung für die bevorstehende Aufgabe hin und her gerissen.
Respekt, weil nicht nur die Anatomie herausfordernd erschien, sondern ich auch der Zweite war, der sich an diesem Zahn versuchen durfte. Begeisterung, weil der Zahn eine Herausforderung darstellt.
Das DVT machte es nicht viel besser. Die Lage und Ausdehnung der apikalen Aufhellung um die distale Wurzel herum ließ einen Seitenkanal als sehr wahrscheinlich erscheinen. Zudem verengte sich der Kanalverlauf apikal deutlich und D gabelte in zwei apikale Abschnitte auf. Leider nicht sehr spitzwinkelig.
Aufgrund einer bukkal bestehenden aktiven Fistelung mit putrider Exsudation erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nach initialer Aufbereitung der apikal konfluierenden Kanäle MB und ML wurde in D nach mechanischer Aufbereitung bis zur apikalen Verjüngung bei ca. 17 mm aufbereitet und nach ausgiebiger schall- und laserunterstützter Irrigation CaOH2 eingelegt.
Zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung abgeheilt und ich konnte mich der Erschliessung der apikalen Kanalanteile in D widmen.
Nachdem ich anhand des DVT die Krümmung des bukkalen Abschnittes des D als länger und weniger abrupt gekrümmt ermittelt hatte, konnte ich einen Microopener entsprechend vorbiegen und nachfolgend den ersten Gabelabschnitt erweitern. Vorgebogene ProTaper Handinstrumente halfen, den Kanalabschnitt so zu erweitern, dass vorgebogene Hyflexfeilen händisch eingeführt und dann mit dem Endomotor gekoppelt werden konnten.
Das linguale Kanalsystem konnte nur mit einem Micropener bearbeitet werden. Hier war die Idee, mittels Schall und Laser die Irrigationsflüssigkeit bestmöglich in diesen Abschnitt einbringen zu können, um anschliessend in warmer vertikaler Kompaktion zu füllen. Bewusst wurde hier AH 26 und warme Guttapercha eingesetzt und aus den hier schon mehrfach erwähnten Gründen auf einen biokeramischen Seller verzichtet. Die Extrusion mesial findet nicht wirklich meinen Gefallen, aber der von koronal nach apikal verlaufende Isthmus zwischen MB und ML verleiteten mich dazu, mehr Sealer als üblich zu verwenden.
Nun bin ich auf das erste Recall gespannt.
Fast jeden Morgen, wenn ich auf Arbeit fuhr sah ich Sie. Aufgefallen ist mir ihr Fahrradhelm. Voller bunter Streifen. Noch mehr hat mich beeindruckt, ich kam nicht wirklich hinter her. Zumindest nicht ohne völlig verschwitzt in der Praxis anzukommen.
Sie war mit dem Fahrrad verwachsen und unglaublich flink.
Deswegen habe ich sie nie von vorn gesehen, nur von der Seite, wenn sie an mir vorbei huschte. Bis zu dem Tag, als dieser Helm in meinem Sprechzimmer lag.
Was war passiert?
Mit dem Fahrrad, nichts. Sie war zu Hause gestürzt. Es wurden 3 untere Frontzähne 42-31 endodontisch behandelt und nun nach 4-5 Jahren danach war Sie bei uns „aufgeschlagen“. Akute Beschwerden, Schwellung und Lockerungsgrad 1-2 an 31, 41.
Nach der Beratung, Röntgendiagnostik und DVT- Auswertung erfolgte die Revision. Aus Kostengründen nur, 31 und 41.
31 zeigte in der Behandlung eine Infraktur. Die Behandlung wurde an 31 abgebrochen und es wurde 41 behandelt und erfolgreich die Therapie abgeschlossen.
31 wurde implantologisch in der chrirugischen Praxis, welche mit dem HZA zusammen arbeitet ersetzt.
Die Recalls zeigen einen optimalen Heilungsverlauf am Zahn 41.
Auf meinen Hinweis, daß die bestehende chronische P. apicalis behandelt werden sollte, sagte sie mir, ja das soll demnächst gemacht werden. Sie hat einen Termin beim HZA.
Der hat jetzt auch so einen elektronischen Gold-Motor, den hatte er früher nicht, deshalb ging das ja schief…
von Jörg Schröder
Eigentlich war die Spätfolge „Pulpanekrose“ an diesem traumatisch geschädigten 21 vorhersagbar. Eine lange Zeit unversorgte Kronenfraktur mit Dentinfreilegung und eine deutliche laterale Dislokation ließen eine Pulpanekrose mehr als wahrscheinlich erscheinen.
Im Dezember 2019, ca. 4 Wochen nach dem Trauma wurden die verloren gegangenen Hartsubstanzen durch Kompositaufbauten ersetzt. Mehrmals, wie die Mutter des jungen Patienten berichtete. Immer wieder lösten sich die Aufbauten und das Dentin war exponiert.
Geradezu erstaunlich, wie lange es dauerte, bis die Pulpa des 21 nekrotisch wurde. Die ganze Pulpa? Offensichtlich gab es ein kleines, weit apikal gelegenes Dorf, äääh, Gewebeareal, welches über eine lange Zeit die Vitalität behielt und sie vielleicht auch heute noch hat. Der koronale Pulpaanteil war bereits im Einzelbild aus 12/2019 erkennbar geschädigt, da der 21 ein im Vergleich zum 11 arretiertes Wurzeldickenwachstum aufwies.
Ungewöhnlich dann das zum Beratungstermin übermittelte Einzelbild aus 2/2021. Die Wurzel des 21 – es hatte mittlerweile eine akute Exazerbation mit vestribulärer Schwellung und starken Beschwerden gegeben – erscheint in ihrer Kontur unregelmässig (Resorption?) und zugleich apikal obliteriert. Der elektrische Sensibilitätstest verlief nur am 21 negativ. Des Rätsels Lösung zeigt das DVT:
Ganz offensichtlich muss ein Teil des Pulpagewebes apikal vital geblieben sein und hat zu einem teilweisen Voranschreiten des Wurzelwachstums beigetragen. Es kam zudem zu einer Obliteration der Pulpakammer und einer irregulär ausgebildeten Wurzel.
Labial derselben imponiert eine ungewöhnliche Perforation der Wurzel nach labial und eine damit in Zusammenhang stehende vestibuläre Aufhellung.
Beim Betrachten der DVT- Schnitte fiel mir eine Aussage von Martin Trope ein, mit dem ich mich anlässlich eines gemeinsamen Vortrages in Moskau unterhalten hatte: “ Trauma? You‘ ll never know what will happen.“
Die Therapie wird bei der zum DVT überweisenden Kollegin durchgeführt werden. Ich habe die Behandlung auch des palatinalen Kanalanteils empfohlen.
von Jörg Schröder
Eine diplomatischere Bezeichnung für das in folgendem Behandlungsfall Vorgefundene ist mir nicht eingefallen.
Bereits das vom überweisenden Kollegen – die „Erstbehandlung“ war in einer weiteren Praxis erfolgt – zugeschickte Einzelbild ließ eine iatrogene Perforation nach mesial vermuten. Deutlich war der von der Zahnachse nach mesial abweichende Bohrschacht zu erkennen.
Unmittelbar nach Entfernung der medikamentösen Einlage kam es zu einer starken, hellroten Blutung, die erst nach intrakoronaler Anästhesie weitestgehend sistierte. In den kurzen blutungsfreien Intervallen konnte ich einen Blick auf eine kreisrunde Öffnung erhaschen, deren Lage mesial der gedachten Zahnmitte nicht dafür sprach, dass es sich um den palatinalen Kanaleingang handelte.
Anhand der Dentinfärbung und unter Nutzung der DVT-Bilder war der palatinale Kanal rasch gefunden und mittels rotierender Instrumente (Munce) initial erweitert.
Bei großen Perforationen bevorzuge ich, diese zeitnah zu verschliessen, um ein Verbringen potentiell kontaminierten Materials in dieselbe zu verhindern. Ausserdem besteht kein laterales Leakage, welches die Endometriemessung verfälschen könnte.
Da alio loco ein artifizieller Kanal in den knöchernen Halteapparat präpariert worden war, habe ich diesen zunächst mit einem kollagenen Widerlager gefüllt.
Nachfolgend konnte sowohl die Perforation des Pulpakammerbodens als auch die der mesialen pulpachsialen Wand mit MTA durchgeführt werden. Diffizil dabei einen ausreichend nach mesial wirkenden Druck auf die Seitenfläche des Pluggers aufzubringen. Inkrementweises Platzieren kleiner Plugs erleichtert das Verschliessen. Um den initial erweiterten Kanal nicht mit MTA zu verblocken, wurde in P eine Papierspitze Größe 25 platziert.
Um das MTA vor den nachfolgenden Spüllösungen zu schützen – die Schichtstärke nach mesial ist klein und könnte ausgewaschen werden, zudem war ein einzeitiges Vorgehen geplant – habe ich das MTA mit Ultrablend und nachfolgend nach Dentinkonditionierung mit Scotchbond Universal mit einem Flow-Komposit abgedeckt.
Nun ging es daran, den im DVT koronal nur schwach und im weiteren Verlauf nicht mehr darstellbaren B zu suchen und aufzubereiten. Hierbei war die Dentinfarbe und die Symmetrie-Regel hilfreich. Ein Munce-Bohrer 1/4 half den stark obliterierten Eingang des B freizulegen. Es folgte die übliche Abfolge von rotierenden NiTi-Instrumenten (ProFile 15/04, 20/04 & 15/06 ) bis zum Erreichen des apikalen Endpunktes.
Interessant zu sehen, dass B deutlich vor dem radiologischen Apex endet. Zudem ein Paradebeispiel für den Nutzen von Vergrößerungshilfen.
Von Christoph Kaaden
Heute würde ich Ihnen gerne eine Grundsatzfrage stellen:
„Wann ist ein Riss ein RISS“
und damit für Sie ein Grund den Zahn als hoffnungslos anzusehen?
Bitte nutzen Sie die Kommentarfunktion und schildern Sie mir Ihre Beweggründe.
Hier ein paar Beispiele unsrer jüngsten behandlerischen Vergangenheit und die Frage, wie Sie entscheiden würden…?
Zustand nach Trepanation alio loco mit Frakturlinien mesial und distal ohne Beteiligung des Pulpakammerbodens
Zahn 14 mit pulpitischen Beschwerden seit einigen Tagen..
Zustand nach Entfernung der vormaligen Restauration
Ausgangsröntgenbild
Also…
wie handeln und denken SIE in solchen Fällen?
Ein weiterer Fall mit einem fakturiertem Instrument, welches nicht entfernt werden konnte, bzw. sollte.
In diesem Fall ist eine ProFile 25.04 frakturiert. Der apikale Knick war auf dem Ausgangsbild nicht erkennbar. Ein DVT hatten wir nicht angefertigt. Wozu, der Zahn schien so einfach…
Erst in der Röntgenkontrolle des Fragmentes war die schwierige apikale Situation sichtbar. Im Ausgangsbild war es nicht erkennbar.
Unser Vorgehen war, erst Gleitpfadpräparation mit Handinstrumente bis #15 und danach mit Profileinstrumenten in (variable Taper, variable Tip) VTVT Technik weiter aufbereiten.
Die Profile 25.04 brach ohne Anzeichen, ohne Vorwarnung und wir haben es nur am verkürzten Instrument bemerkt.
Den Versuch, das Fragment zu entfernen habe ich nach 30 Minuten abgebrochen , da ich es optisch nicht darstellen konnte. Im Nachhinein muss ich sagen, daß dies ein Versuch war, den ich hätte bleiben lassen sollen.
Der Substanzverlust ist bei derartige gelegenen Fragmenten zu hoch.
Das positive ist, daß der Zahn seit dem problemlos und symptomlos ist.
von Jörg Schröder
Die klinisch zwischen 26 und 27 gelegene aktive Fistelung ließ den überweisenden Kollegen stutzig werden. Welcher der beiden Zähne könnte die den Patienten stark verunsichernde Fistelung verursachen.
26 ist mit einer MOD-Amalgamfüllung, 27 mit einer okklusalen Amalgamfüllung versorgt.
Farblich ist keiner der beiden Zähne auffällig. Der Sensibilitätstest verlief an beiden Zähnen negativ. Die Perkussionsempfindlichkeit war an beiden Zähnen unauffällig.
Wie so häufig gibt das DVT den Hinweis, welcher der beiden Zähne als erstes zu behandeln ist.
Zahn 26 zeigt distobukkal einen Verlust der bukkalen Knochenlamelle.
Neben apikalen Aufhellungen an allen Apizes des 26 besteht zwar auch an der palatinalen Wurzel des 27 eine periapikale Pathologie. Die beiden bukkalen Wurzel haben jedoch maximal einen verbreiterten Parodontalspalt und kommen somit für eine Fistelung nicht in Frage. Ungewöhnlich die Tatsache, dass die mesiale Wurzel des 26 nur ein Kanalsystem beherbergte.
Die Behandlung des 26 erfolgte zweizeitig. Nach Entfernen der Amalgamfüllung, präendodontischem Aufbau und Trepanation ließ sich die Pulpanekrose auch optisch nachweisen.
Erst ca. 1 mm vor dem radiologischen Apex zeigt sich im koronalen Schnitt im MB ein abrupt nach palatinal weisender Abzweig. Der dann auch nach warmer vertikaler Kompaktion mit AH 26 (silberfrei) und Guttaperchgefüllt werden konnte, wie die radiologische Kontrolle klar erkennen lässt (ein Mehr an Röntgenkontrast im apikalen Bereich der Wurzelfüllung in MB).
In P wurde aufgrund des weiten Formens und der periapikalen knöchernen Krypte nach Anlegen des kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt.
Nicht unerwähnt soll bleiben, dass die Fistelung nach der ersten der beiden Behandlungssitzungen vollkommen abgeheilt war. Nun wartet nur noch Zahn 27 auf eine endodontische Behandlung.
Von Christoph Kaaden
Vor Kurzem habe ich hier über die Geschichte vom Alissa berichtet.
Aufgrund der infektionsbedingten externen Wurzelresorption distal und der lateralen Aufhellung haben wir uns für eine endodontische Therapie des Zahnes 21 entschieden.
Intrakoronal bestätigte sich der „Verdacht“der Pulpanekrose. Der vormals wiederholt durchgeführte Sensibilitätstest war in diesem Fall falsch-positiv.
Vier Wochen nach dem ersten Behandlungstermin war die Fistel verheilt und wir konnten das Kanalsystem mittels MTA und Guttapercha/Sealer Backfill füllen.
von Jörg Schröder
Ein betrüblicher Klassiker: die endodontische Erstbehandlung an einem Zahn 21 schlägt fehl. Als letzte Möglichkeit den Zahn zu erhalten, wird sofort chirurgisch interveniert.
Ob sich jemand vor dem Eingriff wohl die Frage gestellt hatte, warum die Erstbehandlung fehlschlug? Ein einfaches Einzelbild und die Anamnese hätten zur Erhellung beigetragen. Die Wurzelfüllung ist alles andere als homogen. Die mittlerweile 30 jährige Patientin erlitt im Alter von 9 Jahren eine Frontzahntrauma in dessen Folge die endodontische Erstbehandlung erfolgte.
Das weite Kanallumen wurde, wie die klinischen Bilder zeigen, mit mehr als 15 verschiedenen Guttaperchastangen im Sinne einer kalten lateralen Kompaktion gefüllt. Vor 2o Jahren mitunter noch das Vorgehen der Wahl. Das Verhältnis Sealer zu Guttapercha betrug in etwa 1:1 mit kleinen Vorteilen für den Sealer.
Ungefähr 8 Jahre nach der Erstbehandlung traten erste klinische Symptome in Form rezidivierender Fistelungen auf, sodass eine Resektion der Wurzelspitze empfohlen und durchgeführt wurde. Ein retrograder Verschluss erfolgte, wies jedoch stark unterschiedliche Materialstärken auf. Nach einer weiteren Dekade traten erneut Beschwerden an Zahn 21 auf.
Radiologisch imponiert an der dünnsten Stelle der retrograden Wurzelfüllung eine distolabial gelegene Aufhellung.
Die vorhandenen Obturationsmassen waren deutlich sichtbar kontaminiert. Nach ultraschallunterstützter Entfernung derselben (ET 25 Ansatz im mit NaOCl gefluteten Kanal) konnte die retrograde Wurzelfüllung visualisiert werden.
Bei der Entfernung des retrograden Verschlusses gab das DVT wertvolle Hinweise. Die apikale Lyse war labil stärker als palatinal ausgeprägt. Die dünnste Stelle des Verschlusses lag ebenfalls eher labial. Mittels Endosonorefeile wurde daher zunächst der retrograde Verschluss im labilen Querschnittsdrittel entfernt und die gelösten Zementfragmente durch intensives Spülen entfernt. Ich achte darauf, möglichst größere Teile herauszulösen, da diese besser herausgespült oder mittels Micropener bzw. Microdebrider an der Kanalwand hoch gerollt werden können. Nachdem etwa die hälfte der retrograden Füllung entfernt war, habe ich die verbleibende Masse in der Mitte in oro-vestibulärer Richtung getrennt.
Aus DVT war ausserdem ersichtlich, dass ein Teil der retrograden Füllung (mesial und etwas palatinal gelegen) nicht direkt einsehbar sein würde. Das intraoperativ angefertigte Einzelbild (wichtig um eventuell vagabundierende Partikel zu erkennen) zeigt dies deutlich.
Um die Lage dieses Restes zu ermitteln bediene ich mich der optischen Eigenschaften der klaren Spüllösung. Ich flute den Kanal und reduziere das Flüssigkeitsniveau mittels Mikroabsaugung bis der Pegel etwas oberhalb des retrograden Füllungsmaterials steht. Dabei wirkt die Spüllösung aufgrund ihrer Oberflächenspannung wie ein gekrümmter Spiegel, sodass ich den hellen Zement deutlich an der palatinalen Wand der retrograden Präparation erkennen kann. Anschliessend wird die Streckenlänge von der Kanalsenkrechten bis zur Rückwand im DVT ermittelt und eine Endosonore-Feile so vorgebogen, dass diese „No-Look“ bis an die palatinale Kanalwand geführt werden kann. Dabei muss der Anteil nach der Krümmung so groß sein, dass die Wand des Kanals sicher erreicht werden kann und die Feile nicht an der senkrechten Kanalwand gedämpft wird.
Nun wird der Kanal trocken gesaugt, die vorgebogene Endosonore-Feile auf Kontakt (mit dem Rest der retrograden Füllung) gebracht und kurz aktiviert. Nach 2-3 kurzen Impulsen zeigte sich die halbierte retrograde Füllung im Sichtfenster und konnte anschliessend problemlos heraus gespült werden.
Von Christoph Kaaden
Anfang der Woche sind wir von einem Zuweiser gebeten worden die Situation seiner 21-jährigen Mitarbeiterin zu beurteilen.
Zu den Hintergründen:
Anfang Februar 2021 war in einer kieferchirurgischen Praxis eine OK/UK-Umstellungsosteotomie vorgenommen worden.
In diesem Zuge wurden auch eine Reihe von IMF-Schrauben zur mandibulo-maxillären Fixation platziert.
Laut der Patientin wurden diese gut zwei Wochen postoperativ (nur) nach Applikation eines Oberflächenanästhetikums entfernt.
Insbesondere in Regio 46 war dies ihrer Angabe nach extremst schmerzhaft.
Gut zehn Tage später bemerkte sie eine Fistelbildung in der betreffenden Region…
während das OPG und die Einzelzahnaufnahme noch Anlass zur Hoffnung gaben…
zeigte das DVT das volle Ausmass der Problematik…
leider hat die Schraube den Zweikampf gegen den Zahn eindeutig gewonnen.
Nun wird eine andere Art „Schraube“ die entstehende Lücke versorgen müssen…
von Jörg Schröder
Dieser Dens invaginatus war ein Zufallsbefund am Abschluss !!! der kieferorthopädischen Behandlung. Beide seitlichen Schneidezähne waren mikrodont und wurden kieferorthopädisch so positioniert, dass eine nachfolgende Verbreiterung mittels keramischer Verblendschalen möglich wird.
Nach Ablösen der Brackets stellte sich die junge Patientin bei der überweisenden Kollegin vor, die nachfolgendes klinisches Bild erstellte. Beschwerden oder Symptome gab es zu keiner Zeit. Nur die Dunkelverfärbung warf Fragen auf.
Die Behandlung erfolgte aufgrund der Komplexität der im DVT dargestellten Hohlräume zweizeitig. Herausfordernd war dabei die Kleinheit der klinischen Krone und der Umstand, dass es den Originalkanal zu schonen galt.
Somit war der zur Visualisierung der Hohlraumstrukturen vorhandene Raum sehr klein und es musste häufig untersichgehend gearbeitet werden.
Die Bearbeitung der unregelmässigen Hohlräume erfolgte mittels XP-Finisher. Die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion mit deutlicher Friktion im apikalen Bereich des Masterpoints.
Ob es noch einer Behandlung des Originalkanals bedarf, wird das Recall nach 6 Monaten zeigen.
Von Christoph Kaaden
Seit circa einem Dreivierteljahr plagt die heute neunjährige Alissa eine Fistel in Regio 22.
Ursprünglich wurde der Milchzahnrest des 62 als ursächlich erkannt und daraufhin entfernt…
Leider stellte sich der gewünschte Erfolg nicht ein und die Fistel persistierte.
Das zu einem späteren Zeitpunkt angefertigte Einzelzahnröntgenbild dieser Region liess nun den Verdacht aufkommen, dass Zahn 63 ursächlich sein könnte.
Daraufhin wurde auch dieser Zahn entfernt..
Leider mit genauso wenig Erfolg, wie bei der vorherigen Therapie….
die Fistel persistierte…
Der spätere Versuch, den „Fistelgang“ mittels Guttaperchastift radiologisch besser darzustellen war ebenfalls mässig erfolgreich und brachte keine weiteren wertvollen Informationen…
Der Fistelgang wurde daraufhin wiederholt gespült, was nur kurzzeitig zu einer Reduktion des Granulationsgewebes führte…
die Fistel persistierte…
Die behandelnde Kieferorthopäden überwies uns schliesslich die junge Patientin, nachdem ihr der nächste Therapievorschlag wenig schlüssig erschien.
Angedacht war, den bisher nicht durchgebrochenen Zahn 23 chirurgisch freizulegen, um diesen dann zu extrudieren…
Bei unserer Erhebung der Anamnese gab die Mutter an, dass ihre Tochter in der Vergangenheit zweimal ein Frontzahntrauma in der Oberkieferfront erlitten hatte. Zuletzt resultierte dies in einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21. Dies war vor circa zwölf Monaten.
Der Defekt war im Anschluss mittels Kompositfüllung versorgt worden.
Klinisch stellte sich die Situation für uns so dar:
Die weiteren Untersuchungen brachten keine besonderen Erkenntnisse.
Der wiederholt durchgeführte Sensibilitättstest (Kältespray) der entsprechenden Zähne wurde von Alissa als positiv angegeben. Der Lockerungsgrad und die Klopfempfindlichkeit waren unauffällig…
Wie sollte es Ihrer Meinung nach weitergehen?
leider persistiere die Fistel.
von Jörg Schröder
Prämolaren mit drei Wurzeln sind aufgrund der zum Teil beengten intrakoronalen Platzverhältnisse immer eine Herausforderung.
Besonders schwierig jedoch, wenn die Kanalsysteme lang und besonders eng sind. Die Arbeitslänge des in der Erstintervention nicht aufgefundenen MB betrug 27 mm.
Die in der Furkation gelegene, sehr kleine Perforation, war da eine eher kleine Hürde, jedoch der Grund zur Überweisung.
Die ausgeprägte periapikale Pathologie lässt den Schluss zu, dass die Pulpanekrose bereits einige Zeit bestanden haben muss.
Als erstes galt es die vorhandene Zugangakavität so zu modifizieren, dass der bislang nicht aufbereitete MB sicher einzusehen war.
Nach initialem Spülen waren die zwischen MB und DB gelegene Perforation und das noch weiter mesial gelegene MB-Kanalsystem deutlich zu erkennen.
Die Erschliessung der engen Kanalabschnitte erfolgte in bewährter Weise mit ProFile 15/04, 20/04 und 15/06 bis etwas weiter als zum Beginn des unteren Wurzeldrittels. Dann konnten die apikalen Abschnitte mit Path Files bis zum Foramen aufbereitet werden (13,16,19). Die Behandlung erfolgte aufgrund der Komplexität zweizeitig.
Dabei wurde bewusst auf den sonst immer zuerst durchgeführten Perforationsverschluss verzichtet, da diese sehr klein war und das Manipulieren des MTA die Möglichkeit des Verbringen desselben in die bereits erweiterten Kanäle geboten hätte. Das mühsame Abdecken der sehr kleinen Orifizien mittels Schaumstoff konnte so ebenfalls umgangen werden.
Nach Obturation der Kanalsysteme mit BC Sealer und formkongruenter Guttapercha in der zweiten Sitzung wurde die Perforation mit Total Fill Putty verschlossen und beide bukkalen Orifizien mit warmer Guttapercha überdeckt.
Kleine Anmerkung zu den klinischen Bildern. Ich habe dieses Mal die Fotos bewusst nicht anders ausgerichtet, als sie während der Behandlung entstanden sind. Kein Drehen oder Vergrößern. Nur Drag & Drop aus dem Dateiordner in das Keynote-Template.
Interessant, dass der Blickwinkel mit etwas Übung identisch einzuhalten (Spiegelausrichtung) und nur bei den palatinalen Details eine abweichende Angulation zu bemerken ist.
Von Christoph Kaaden
Gut sechs Monate ist diese Revision (inklusive WF mit Guttapercha&Sealer & BC Sealer high flow) her.
Gestern war die Patientin zum Recall bei uns.
:-)
SO macht Recall Spaß
Für die Behandlung eines Falles habe ich ein Ausgangsröntgenbild und ein DVT bekommen.
Erst ein kurzer Blick und Schlussfolgerung, muss man noch mal genau anschauen.
Später habe ich genau geschaut und dazu das mitgelieferte DVT betrachtet.
Ergebnis: Ich habe die Bilder nicht zusammengebracht.
Nun die Frage an die geneigte Leserschaft, wer hat eine Idee? Was ist hier im Zahnfilm zu sehen?
Das vermeintliche Korrelativ im DVT in der YZ Ebene entstammt einem Bewegungsartefakt.
Der Patient wurde überwiesen mit der Diagnose: P. apicalis 26.
Die Auflösung erfolgt heute abend in der Kommentarfunktion!
von Jörg Schröder
Vor einigen Wochen hatte ich hier über die Herausforderung eines „X-bein-artigen“ Kanalverlaufs berichtet. Zudem galt es, deutlich extraradikulär gelegene Guttapercha orthograd zu entfernen.
Von Christoph Kaaden
Gestern konnten wir eine OK-Molaren Revision im zweiten Termin abschliessen.
Die Entfernung des vormals eingebrachten WF-Materials gestaltete sich erfreulich einfach.
Um genau zu sein:
Sehr sehr sehr einfach.
„Gefühlt“ hat der Einsatz von Hedström-Instrumenten und Debrider circa 90 Sekunden umfasst.
Die Röntgenkontrolle zeigte, dass die Einstift-Füllungen in toto aus den Kanalsystemen entfernt werden konnten.
Die weitere Präparation erfolgte dann bis ISO 040 (mesial/distal) bzw. ISO 060 (palatinal).
Im zweiten Termin kamen dann Total fill BC Sealer high flow und Guttapercha zum Einsatz.
Bleibt zu hoffen, dass der Heilungsverlauf ähnlich rasant verläuft wie die Entfernung des Wurzelfüllmaterials…
Ich werde berichten….
Es ist schon einige Jahre her.
Bei einer Patientin haben wir den Brückenpfeilerzahn 44 endodontisch behandelt und dem Überweiser mitgeteilt, daß der Zahn als Brückenpfeiler auf Grund der Substanzschwächung nicht dauerhaft funktionieren wird.
Darauf wurde die Patientin zu einem implantologisch tätigen Kollegen überwiesen, der mit erheblichen Aufwand zwei Implantate 45, 46 inserierte.
Alles gut. Nur sagte der Kollege zum Abschluss: Und wenn der Endozahn bald nicht mehr funktioniert, dann setzen wir ein schönes Implantat da. Die Patientin antwortete: Dieser Zahn ist erst neu behandelt und hat fast soviel wir ein Implantat gekostet.
Nun nach ca. 8 Jahren sieht die Sachlage so aus: 
Was soll man jetzt tun?
Doch wieder eine Brücke inserieren. Die Patientin raucht bis heute. Einen neuen Knochenblock will der Chirurg nicht setzen.
Nun muss der „Endozahn“ wohl die Situation retten…
von Jörg Schröder
Ich hatte hier bereits einen Fall eingestellt, bei dem ich zunächst geplant hatte schablonengeführt aufzubereiten, es aber am Ende nicht musste. Der Kanal erschien zwar im 2D- als auch im 3D-Röntgenbild in Teilen nicht verfügbar, war jedoch klinisch problemlos aufbereitbar gewesen. „Guarded“ statt „Guided“.
Bei der Auswertung der präoperativ erstellten Röntgenbilder des nachfolgenden Falles war ich mir, mit der oben geschilderten Erfahrung, ziemlich sicher, dass ich keine Schablone benötigen würde.
Das DVT-Volumen hatte ich jedoch schon so gewählt, dass ein sicherer Schablonensitz gewährleistet werden kann (gesamter OK ist abgebildet, das Matchen der STL-Daten mit den DICOM-Daten ist einfacher).
Das klinische Bild zeigte eine vestibuläre Schwellung auf Höhe der Wurzelmitte, sowie eine aktive Fistelung. Die Patientin hatte an diesem Zahn vor mehr als 20 Jahren ein Trauma erlitten. Alio loco war bereits versucht worden den Wurzelkanal zu instrumentieren. Aus der berechtigten Sorge eine Perforation zu verursachen jedoch abgebrochen. Die Behandlung bei uns wurde zweizeitig durchgeführt.
Ab dem ersten Wurzeldrittel war es dann jedoch vorbei mit der Sichtbarkeit von Kanalstrukturen. Es imponierten immer wieder kleinste Hohlräume, die jedoch nicht miteinander in Kontakt standen.
Nachdem die erste Messaufnahme ein Ausweichen nach distal zeigt, war ich mir sicher, mit einer leichten Achsenkorrektur den auch im 2D-Bild erkennbaren Kanal zu eröffnen. Weit gefehlt, wie die nächste Messaufnahme erkennen lässt. Jetzt war es vorbei mit der Zuversicht und der Ärger über die nicht angefertigte Schablone nahm überhand.
Da nach der ersten der beiden Sitzungen die klinische Symptomatik trotz unvollständiger Aufbereitung vollständig abgeklungen war und das DVT präoperativ apikal keine Aufhellung erkennen ließ, habe ich mich entschieden zunächst einmal apikal mit MTA zu obturieren und das Recall abzuwarten. Eine schlechte Entscheidung. Das Recall nach 6 Monaten zeigte eine apikale Pathologie wo vorher keine war und es bestand eine palpatorische Druckdolenz apikal.
Nach Erörterung der Möglichkeiten wurde die Entscheidung getroffen eine schablonengeführte Aufbereitung durchzuführen. Die, dank der hervorragenden Planung und Ausführung durch Jürgen Mehrhof, innerhalb von 50 Minuten ein sehr schönes Behandlungsergebnis zeigte.
Ich hatte mich bei meiner ursprünglichen Aufbereitung deutlich (0,6 mm) nach labial verlaufen.
Meine Lehre daraus? In Zukunft werde ich die Schablone in Obliterationsfällen, in denen ich den Kanal nicht vollständig verfolgen kann, bereits in der ersten Sitzung vorbereitet haben. Um Zahnsubstanz zu schonen und ein vorhersagbares Behandlungsergebnis zu erzielen.
Misserfolge sind oftmals die lehrreichsten Fälle.
In der zahnmedizinischen Ausbildung wurden Instrumentenfrakturen als größter Fauxpas dargestellt. Dementsprechend sind viele Zahnärzte sensibilisiert.
Eine Instrumentenfraktur galt und gilt teilweise noch heute als größte Schande. Leider eine völlig unsinnige Haltung.
Heute muss man mit diesen Fällen offensiv umgehen. Wichtig ist – den Patienten informieren, davor über die Möglichkeit und danach, falls es passiert ist!
Ich kenne keine/n endodontisch tätigen Kolleg/in/en, der kein Instrument frakturiert hat. Und ganz wichtig: Niemand macht mit Absicht etwas schlecht.
Über so einen Fall einer Instrumentenfraktur möchte ich berichten. Ich bekam letztens ein Zufalls- Nebenbefund-Recallbild.
Und da war es sofort wieder, das Gefühl. Das Gefühl, wenn es einem in der Behandlung eiskalt den Rücken herunterläuft. In diesem Fall zweimal. Die absolute Hölle. Zweimal ein Instrument frakturiert. Die zweite Fraktur war absolut vermeidbar, was es noch viel schlimmer machte.
Die Patientin hatten wir aufgeklärt, daß die Therapie schwierig wird aber nicht unlösbar ist. In der ersten Behandlung sind dann zwei Instrumente frakturiert.
In diesem Fall war ich der Meinung mit Pathfile und Profile die Krümmungen ohne größere Kanaltransportation aufzubereiten. Zusätzlich zur SAF war der Eddy bei mir 2015 Standard. NaOCl 3% und Zitronensäure 10% waren die von mir eingesetzten Spüllösungen.
Die Aufbereitung des Zahnes 45 versuchte ich im VTVT (variabel Tipp, variabel Taper)- Modus mit Path- und Profile. Die 20.04, 25.02 und 30.02 waren auf Arbeitslänge. Die 25.04 fakturiert beim ersten Einsatz.
Mit Handinstrumenten konnte ich mich nach einiger Zeit etwas an dem Fragment vorbei mogeln. Was mich dann geritten hat eine vrogebogene Pathfile einzusetzen, weiß ich nicht mehr. Jedenfalls frakturierte diese schnell, was eigentlich klar war.
Es gelang die Pathfile zu entfernen. Ein Teil der Profile konnten entfernt werden. Das frakturierte Instrument ganz zu entfernen oder vollständig zu passieren mißlang.
In der abschließenden WF konnten wir an Hand der Sealerextrusion hoffen, daß auch die Desinfektion in diesen Bereichen zumindest teilweise vorhanden war.
Nun sahen wir den Fall zufällig wieder. Ein Röntgenbild von 45 wurde angefertigt. ( VD Pulpitis…) Ein Glücksfall für die Patientin.
Von Christoph Kaaden
Hier mal wieder eine MTA-Apexifikation eines bereits resezierten Oberkiefer-Frontzahnes.
Wie bei uns „immer“ erfolgte die Therapie zweizeitig. Die Entfernung des alten WF-Materials führten wir mit Hedström- und rotierenden Instrumenten durch.
Behandlungsdauer insgesamt 2 Stunden.
Zur Applikation des MTAs verwende ich gerne einen Handplugger.
Mit der Anwendung eines „MTA-Guns“ konnte ich mich nie anfreunden…
Hier das Ganze mal wieder in bewegten Bildern.
In sechs Monaten werden wir sehen, ob die Therapie erfolgreich war…
Von Christoph Kaaden
Hier mal wieder ein Beitrag aus der Rubrik: „Immer gut…“
In der Vergangenheit haben wir (zum Teil „schmerzlich“) lernen müssen, dass es „immer gut„ ist, vor Beginn der zugewiesenen Behandlung ein eigenes „präoperatives“ Röntgenbild zu machen…
diese „Regel“ sollte sich in dem nachfolgenden Fall mal wieder bewähren.
Wir sind von einem unserer Zuweiser gebeten worden die Behandlung dieses oberen Prämolaren weiterzuführen.
Im Vorgespräch eröffnete uns der Patient, dass der Zahn im Notdienst „anbehandelt“ wurde, da ein akutes Schmerzbild bestanden…
Nachfolgend unsere präoperative Röntgenaufnahme, die schnell deutlich macht, dass sich die Behandlung gerade deutlich verkompliziert hatte…
Insgesamt hat die Behandlung zwei Stunden umfasst. Aufgrund der sehr koronalen Lage war die Fragmententfernung kein wirkliches Problem. Trotzdem war es, wie immer (sehr) gut, vor Therapiebeginn ein eigenes Röntgenbild angefertigt zu haben…
Warum diese Behandlung mir als „schön“ in Erinnerung bleiben wird? Weil sie von A-Z exakt so verlief, wie ich es anhand des präoperativen DVT geplant hatte. In jedem Detail.
Die Abfolge der Massnahmen, welche Instrumente wann und wie eingesetzt wurden.
Wenngleich auch ein wenig Glück dabei war, dass die von mir bei der Guttaperchaentfernung eingesetzte ProFile 20/06 nach der Entfernung aus P nur deutliche Ermüdungszeichen zeigte.
Warum die 20/06? Weil sie gutmütig und steif ist. Und keine schneidende Spitze aufweist. Der Trick dabei? 450 bis 500 U/min und ein niedriges Drehmoment. Was allerdings wichtig ist: die taktile Rückmeldung der Feile zu erfassen. Sonst kann es nicht nur zum Aufdrehen kommen, sondern auch zur Fraktur.
Die apikale Aufhellung war nach der alio loco durchgeführten Erstbehandlung – DB wurde erst in der Röntgenkontrolle als nicht behandelt erkannt – zwar rückläufig, jedoch nicht vollständig ausgeheilt.
Interessant dabei, dass auch 4 Monate nach Abschluss der Behandlung die apikale Aufhellung nicht an DB, sondern apikal des P imponierte.
Was war mein Plan?
Zunächst die Aufgabelung zwischen P und den beiden bukkalen Kanalsystemen darzustellen. Als nächstes die Konsistenz der Guttapercha zu erfassen. P als der weiteste Kanal ist dabei die erste Wahl gewesen: Mehr Guttapercha im koronalen Drittel vereinfacht das Tunnelieren derselben mit rotierenden NiTi-Instrumenten. Das DVT zeigt eine deutliche Krümmung nach bukkal im palatinalen Kanal. Daher wurde als nächstes die Zugangskavität nach palatinal erweitert um im nächsten Zug mittels der bekannten Kombination ProFile 15/04, 20/04 und 15/06 Patency zu erzielen.
Nach dem Proof-of-Concept folgte die Entfernung der Guttapercha im MB und die Erschliessung der apikalen Krümmung. Danach hatte das NaOCl bereits soviel Gewebe aus dem Orifizium des DB entfernt, dass dieser trotz großer Enge nach rotierend erstelltem Gleitpfad mit der bekannten ProFile-Kombi auch bis zum apikalen Foramen aufbereitet werden konnte.
Als wir am 1.3.2011 das erste DVT in der Praxis erstellt hatten, habe ich die Möglichkeiten, die mir dieses Tool einmal in der Behandlungsplanung eröffnen wird, noch nicht einmal ansatzweise erahnen können. Umso schöner die späte Erkenntnis.
Von Christoph Kaaden
Anfang der Woche hatte ich einige radiologische Beispiele unserer High flow-Anwendung gezeigt.
Heute möchte ich ein paar bewegte Bilder hinzufügen.
Neu für uns sind bei dieser Anwendung massgeblich folgende drei Punkte:
-geringere Trocknung der Kanalsysteme mit reduzierter Anzahl an Papierspitzen
-Einbringen des Sealers mit Kanüle (statt vormals Beschicken des Masterpoints mit Sealer)
-deutlich grössere Menge an Sealer
Das Video verdeutlicht das komplett andere Wärmeverhalten von High flow im Vergleich zum „klassischen“ BC Sealer (ohne „Ausflocken“ des Materials)…
ich bin auf Ihre Meinungen gespannt…
fire on
Von Christoph Kaaden
Vor Kurzem haben wir im WURZELSPITZE LIVE Talk über den klinischen Einsatz von Total Fill BC Sealer (high flow) gesprochen.
Wir haben seit einiger Zeit auf dieses „neue“ Material (= BC high flow) )umgestellt und ich möchte diese Beitragsreihe nutzen, um über unsere Erfahrungen zu berichten.
Gestartet haben wir vor einer Reihe von Jahren mit Total Fill BC Sealer.
Die Anwendung bedeutete eine Abkehr des bisherigen Vorgehens hin zu einem vermehrten Einsatz von Sealer (statt Guttaperacha)
Für ich stark gewöhnungsbedürftig…
u.a., weil der Sealer beim Kontakt mit dem Wärmeträger sofort „ausflockte“…
Trotzdem sehe und sah ich eine Reihe von Vorteilen (keine Schrumpfung, Hydrophilie …)
Einige Zeit später wurde ich auf die „high flow“ Variante von Total Fill aufmerksam.
Unser erster Eindruck…
sehr gut.
Was sich dadurch erklärt, dass sich das Material wie vormals verwendete Sealer verhält (bei hoffentlich „besseren“ labortechnisch-klinischen Ergebnissen)…
Hier als erstes Mal ein paar klinisch-radiologische Beispiele, die einen ersten Eidruck zur Opazität und Fließfähigkeit des Materials geben…
Das Handling entsprach dem, was ich von bisherigen Sealern gewohnt war…
wäre da nicht der Preis…
aber mehr zu diesen Punkten und mehr später…
Hier noch ein interessanter Link mit einigen Beschreibungen zu den Materialeigenschaften.
von Jörg Schröder
Tiefe Aufgabelungen bergen hinsichtlich der Aufbereitung und der Obturation besondere Herausforderungen und sind häufig ohne präoperatives DVT nur zu vermuten.
Die Behandlung des im Folgenden beschriebenen 46 war bereits also loco begonnen worden, musste jedoch wegen der Nichtauffindbarkeit der medialen Kanalorifizien abgebrochen werden.
Im Einzelbild fällt distal das abrupte Verschwinden der Kanalstruktur im unteren Wurzeldrittel auf. Neben einer nach bukkal oder lingual verlaufenden Krümmung, die hier eher unwahrscheinlich erscheint (keine knollenförmige Aussenkontur der distalen Wurzel), kommen konfluierende oder aber sich aufgabelnde Kanalsysteme als Verursacher dieses Phänomens in Frage.
Die mesialen Kanalverläufe hingegen waren von koronal nach apikal deutlich zu erkennen.
Das präoperative DVT zeigte klar, dass die beiden distalen Kanalsysteme koronal getrennt verliefen, sich im unteren Drittel vereinten um erneut und deutlich divergierend aufzugabeln.
Ein taktiles Beurteilen, in welchem der beiden apikalen Abschnitte man sich befindet, ist nur bei entsprechend weiter Konfluationsstelle denkbar. Insofern wäre zwar eine Instrumentierung denkbar, jedoch würde die Obturation am Umstand scheitern, dass der in eine der beiden Aufgabelungen eingebrachte Guttaperchstift den anderen Abzweig blockieren würde. Insofern war schnell klar, dass nach initialer Aufbereitung bis zu Konfluation die zwischen DB und DL vorhandene Dentinbrücke mittels feiner Endosonore-Feilen entfernt werden würde.
Das postoperative Bild lässt den dazu benötigten Hartsubstanzdefekt nur aufgrund der deutlich exzentrischen Projektionsrichtung als groß erscheinen.
Von Christoph Kaaden
Fast auf den Tag zwölf Monate ist es her, dass wir Kim und „ihre“ apikale Raumforderung behandelt haben.
Gestern kam sie mir ihrer Mutter zum 1-Jahres-Recall.
SO macht Recall Spaß…
in weiteren 12 Monaten sehen wir uns wieder. Dann werden wir auch ein Kontroll-DVT anfertigen…
In dem letzen Beitrag hatte ich um die zeitliche Schätzung des Heilungsverlaufes gebeten. Vielen Dank für die Teilnahme.
Die Ergebnisse:
| Antwort | Stimmen | Prozent | |
|---|---|---|---|
| 6 Monate | 0 | 0% | |
| 1 Jahr | 0 | 0% | |
| 2 Jahre | 3 | 16% | |
| 3-5 Jahre | 12 | 63% | |
| Mehr als 5 Jahre | 3 | 16% | |
| 10 Jahre | 1 | 5% | |
| mehr als 10 Jahre | 0 | 0% |
Ausgangspunkt war die oftmals gestellte Frage: Wann ist die Entzündung weg?
In dem vorgestellten Fall ist zur Dauer der röntgenlogisch erkennbaren Heilung ein Zeitraum von fast genau 7 Jahren vergangen.
Meine Antwort an den Patienten lautet auf diese Frage: Die Heilung dauert in der Regel genau so lange, wie der Zeitraum der Entstehung bis zur Manifestation der Entzündung.
Wir wissen allerdings fast nie, wie lange genau der letzt genannte Zeitraum war.
Der Zeitraum von 7 Jahren entspricht nicht dem im Paper „Good clinical practice: Die Wurzelkanalbehandlung“ genannten Zeitraum.
Was können Ursachen sein?
Der Fall wurde 2005/2006 begonnen zu behandeln. Die DGZ Stellungnahme ist vom Jahr 2004/2005. Es sind also keine wesentlichen Unterschiede im Jahrgang vorhanden.
Die Revision unter mikroskopischer Kontrolle war für mich zum damaligen Zeitpunkt sehr schwierig. Es war meine erste Thermafilrevision mit verkeiltem Carrier. Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 5%, CHX, und EDTA 17% und Ultraschallaktivierung.
Die Aufbereitung der Kanäle erfolgte mit Profile und ProTaper. Die Behandlung verlief zweizeitig und es wurde CaOH als Med. verwendet.
Mich überrascht der langsame Heilungsverlauf im Verhältnis zum Artikel der DGZ.
Die Aufbereitung, bzw. der shape ist nicht das, was ich als gut bezeichnen würde. Damit müsste auch die Desinfektion im apikalen Kanalbereich weniger effektiv sein.
Weniger Volumen an Desinfektionsmittel und der Transport per Kanüle dahin war von mir weniger überwacht als heute. Aber es heilte.
Ein weiterer oder anderer Grund könnten die apikalen Sealer-Puffs durch die erste endodontische Behandlung und Thermal WF sein. Im Bereich dieser mir leider nicht bekannten Sealerreste könnte ein verlangsamte Heilung eingetreten sein.
Überpresstes Wurzelfüllmaterial ist für Schilder 1967 ein Hinweis für die erfolgreiche dreidimensionale Wurzelfüllung.
(Schilder, H. (1967). „Filling root canals in three dimensions.“ Dent Clin North Am: 723-744.;)
Es gibt in der Literatur Angaben, daß die Heilung bei Sealer Überpressungen um 32% geringer ist.
(The impact of sealer extrusion on endodontic outcome: A systematic review with meta-analysis.; Aminoshariae A, Kulild JC.; Aust Endod J. 2020 Apr;46(1):123-129. )
Ein Grund um biokompatiblere Sealer zu nutzen?
Möglicherweise, aber auf Wurzelspitze finden wir Fälle die schneller ausheilten, beispielsweise hier.
Ein weiterer Fall aus meiner Praxis um 2006, zeigte die apikale Heilung ohne Sealerextrusion im Bereich von 5 Jahren. Leider kam es zu einer VRF nach ca. 13 Jahren. Auch hier ein etwas längerer Heilungsverlauf.
Ich kann nicht einschätzen, warum das so ist. Aber es erscheint mir eine Verquickung mehrere Dinge zu sein – 1. Röbildauswertung -Heilungsphase oder auch Stagnation wird oftmals Fällen zu schnell vermutet, 2. Behandlerfähigkeiten, wie in dem Fall von mir und möglicherweise 3. gewebetoxische Materialien und 4.Schwierigkeiten und Biofilmpersistenz in Revisionsfällen.
Vielen Dank für die Teilnahme!
Es ist, wie erwartet gekommen. 12 Zahnärzte, 13 Meinungen… ;-)
Nein, Spaß bei Seite, aber es gibt verschiedene Einschätzungen. Dabei waren Röntgenbilder einfach zu befunden. Die Qualität der Aufnahmen lies dies gut zu.
Nun müssen wir uns fragen, woran liegt das?
Nun die Auflösung.
Meinen Patienten sage ich, wir können die Heilung nicht 100% genau auf den Bildern erkennen, weil der ein Zahn 3 dimensionales Objekt ist und wir diesen auf einem 2 dimensionalen Bild nur begrenzt für unser Auge darstellen können.
Mir erscheint die Regeneration (apikal distal) im Zeitraum zwischen Bild 9 und Bild1 0 abgeschlossen zu sein. Die Antwort Bild 10 wäre für meine Betrachtung, die richtige Antwort. Ich habe in der Auflösung die Stelle markiert, welche für mich entscheidend war.
Ein DVT würde uns genauer sagen können, wie die apikale Situation aussieht. Nur ist die Frage ist in so einem Fall ohne Symptome ein DVT indiziert. Für mich als Behandler nicht, da keine Therapieentscheidung getroffen werden muss.
Jetzt kommt die nächste interessante Frage nach wieviel Monaten/Jahren ist dies erfolgt.
Take Our PollWann ist ist die Entzündung weg?
Diese Frage bekomme ich sehr oft von den Patienten zu hören. Was soll man dann sagen?
In der Wissenschaftliche Stellungnahme des Endodontie-Beirates der DGZ „Good clinical practice: Die Wurzelkanalbehandlung“ wird eine 4 jährige röntgenlogische Kontrolle angeraten.
Das müsste dann heißen, daß dann eine Heilung zu erwarten ist.
Nun muss man definieren, wann eine Heilung eine Heilung ist.In endodontischen Fachkreisen spricht man von einer Heilung, wenn im Röntgenbild der Desmodontalspalt in schmaler Linie um die Wurzel nach verfolgbar ist.
Es gibt seltene Ausnahmen.
Allerdings spricht Friedman auch: Infrequently after nonsurgical treatment, very extensive lesions can heal without total resolution of the radiolucency, when fibrous tissue occupies the periapical space.
Prognosis of Healing in Treated Teeth with Endodontic Infections; Shimon Friedman
Endodontic Microbiology, Secound Edition; First published: 11 February 2017
Sollte keine Heilung erkennbar sein, muss man differential diagnostisch eine radikulären Zyste, eine Keratozyste, ein eosinophiles Granulom oder ein Riesenzellgranulom in Erwägung ziehen. Abhängig von der Größe ggf. einen Tumor.
Endodontie 27 (2018), Nr. 1, Seite 55-57; Wie ging es weiter mit …; Arnold, Michael
Die Ausnahmen möchte ich zunächst nicht betrachten.
An Hand einer Übersicht eines Falles bitte ich Euch mir kurz eine Zahl zu benennen, an Hand der Eurer Meinung nach die vollständige Heilung vorhanden ist. Vielen Dank für die Teilnahme!
von Jörg Schröder
Die Entfernung nach periapikal verbrachter Guttapercha gehört zu den regelmässig zu lösenden Problemen. Mein dafür von mir bevorzugte Instrument in engen bzw. normal weiten Kanalsystemen ist ganz klar die Hedströmfeile.
Den wichtigen Umstand, die Feile immer bis auf EFL 0,0 einzubringen und mit kleinen Durchmessern zu beginnen, um ein Abreissen der apikalen oder periapikalen Guttapercha zu vermeiden, hatte ich hier schon häufig erwähnt. Zu der Frage, wo ich die Hedströfeile bei gekrümmten Kanalverläufen einsetze, habe ich mir noch nie Gedanken gemacht.
Anbei ein Behandlungsfall, bei dem ich beide Varianten ausprobiert hatte. Nur eine funktionierte und vielleicht habe ich eine Erklärung, warum.
Nach initialem Reduzieren der Guttapercha kam es aus MB1 zu einer spontanen putriden Exsudation. Das erste Spülen mit NaOCl zeigte einen bukkal gelegenen Hohlraum. Dennoch hatte ich zunächst die Idee, den palatinal gelegenen tropfenförmigen Querschnitt zu nutzen, um die Hedströmfeile bis auf 0,0 zu bringen. Erst das bukkale Einsetzen war schon mit der 20er-Hedströmfeile beim ersten Versuch von Erfolg gekrönt.
Meine Erklärung:
Das über die bukkal gelegene Aussenkurvatur eingebrachte Instrument wird von der Kanalwand ständig nach palatinal gedrückt, sodass die Guttapercha in den zwischen MB1 und MB2 vorhandenen schlitzförmigen Hohlraum verdrängt werden kann. Somit dringt das Instrument weiter nach apikal vor, bevor es die Guttapercha perforiert bzw. in die Guttapercha eindringt.
Zwar wird auch die Innenkurvatur das ähnlich machen, nur befindet sich bukkal der Guttapercha kein Platz. Somit muss die Feile apikal durch die Guttapercha/Sealermischung bewegt werden, während sie sich, von der Aussenkurvatur nach palatinal gedrückt, an der Guttapercha vorbei arbeiten kann.
Die auf dem klinischen Bild zu sehende Distanz zwischen Guttapercha und Hedströmfeile erklärt sich wahrscheinlich dadurch, dass nach dem Entfernen der Druck der Wand wegfällt und das Rückstellvermögen der Feile das „Abstehen“ von der Guttapercha verursacht.
In der Zukunft werde ich überprüfen, ob meine Rückschlüsse zutreffen, oder nicht.
Immer wieder schön zu sehen, wie gut die Immunabwehr den periapikalen Teil der Guttapercha „versäubern“ kann.
Von Christoph Kaaden
Die Tage erreichte uns das Einjahres-Kontrollröntgenbild eines von uns behandelten Zahnes 16 nach Revision.
Ein Jahr ist der Abschluss dieser Thermafil-Revision her.
Hier die Kurzabfolge des Falles:
S O macht Recall Spass
:-)
Im vorliegendem Fall habe ich lange eruieren müssen.
Die Anamnese ist wichtig um wenigstens etwas die damals gestellte Diagnose und Tharepie zu verstehen.
Es erfolget eine Resektion von palatinal um die vestibuläre Gingiva zu schonen.
Das waren die Aussagen der Patientin. Die Behandlung erfolgte an einer Unviversitätsklinik. Mehr wusste sie nicht. Unterlagen zu erlangen erwies sich trotz schriftlicher und telefonischer Anfragen als unmöglich.
Zwei Röntgenbilder zum Fall haben wir vom Hauszahnarzt erhalten. Dieser wusste aber auch nichts näheres.
Im DVT sehen wir den operativen Zugang nach mehr als 5-10 Jahren.
Nicht nur die Blutung ist bei diesem Zugang ein Problem. Es kommt die indirekte Sicht und die damit verbundene optische Behinderung hinzu. Der Zahn ist austherapiert, war unsere Einschätzung und die langfristige Erhaltung des Zahnes war kritisch zu betrachten.
Trotzdem verlangte die Patientin einen Erhaltungsversuch.
Von diesem erwartete ich eine mögliche Verkleinerung der apiakeln Osteolyse um eine Implantation vorhersagbarer zu gestalten. Das geschah in Absprache mit dem Hauszahnarzt, einem Kieferchirurgen.
Unter diesen Vorstellungen erfolgte die weitere Therapie.
Nach nunmehr mehr als 5 Jahren hat mich das röntgenologische Ergebnis überrascht. Eine derartige „Osseointegartion“ der reduzierten Zahnwurzel hatte ich nicht erwartet.
Für mich ein Glücksfall und kein vorhersagbarer Therapieerfolg.
Die Patientin war nicht überrascht. Sie hatte nichts anderes erwartet…
Auch in diesem Fall können wir nicht beurteilen ob eine Zyste beteiligt war. Die Anamnese lässt eine iatrogene Beteiligung an der Größe der endodontischen Läsion möglich erscheinen.
Therapie:
Nach der Wntfernung der prothetischen Restaurationen, einschl. Stift erfolgte eine weiter Aufbreitung des Kanalsystems. Dies gelang mittels Niti-Instrumentenbis zur apikalen Aufbereitunsgröße von #60. Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 5%, der Smearlayer wurde mit Zitronensäure 10% entfernt. Die Spüllösungen wurden mit Ultraschall und Schall aktiviert. Der apikale Verschluß des Neoapex erfolgte mit ProRoot MTA weiß und einem apikalem Widerlager mit Resorba.
In der Röntgendokumentation sehen wir einen deutlichen Heilungsverlauf. Dieser war nach WSR und Zystektomie nicht erkennbar. Nun ist die Frage können wir daraus schlußfolgern, daß es keine Zyste war. Ich glaube nicht, daß wir das können. Das wichtigste, was wir wieder bestätigt finden, keine WSR ohne Revision.
Erklärung zu den Fotos. Die Aufnahmen der klinischen Bilder der vestibulären Gingiva erfolgten nach Therapieabschluß, da wir einen Erfolg als unwahrscheinlich ansahen und lediglich noch einmal die klinisch gingivale Situation für eine Implantation dokumentieren wollten. Wir werden den Fall weiter verfolgen.
von Jörg Schröder
Vergangenen Freitag hatte ich hier drei Fälle vorgestellt, bei denen die eigene Diagnostik Komplikationen zu Tage förderte, die in den Überweisungsformularen keine Erwähnung gefunden hatten.
In den nächsten Beiträgen möchte ich nun die Dokumentation der klinischen Behandlung einstellen.
Fall1: Zwei unerwartete Fragmente.
Nach der Auswertung des kleinvolumigen DVT der Regio 27 hatte ich der Patientin bereits gesagt, dass ich die Entfernung des jenseits der apikalen Krümmung gelegenen Fragmentes in MB für eher unwahrscheinlich erachte.
Das Fragment war kurz und nach der s-förmigen apikalen Krümmung verblieben. Ein Eingebolztsein war mehr als wahrscheinlich. Neben der Entfernung durch die schall- oder laseraktivierte Spüllösung, kam noch das Passieren des Fragmentes mittels vorgebogener Handinstrumente bzw. das Belassen des Fragmentes in Betracht. Forcierte Versuche kamen für mich nicht in Frage, da selbst beim Belassen des Fragmentes aufgrund der kurzen Strecke bis zum Foramen mit einer gewissen Desinfektion gerechnet werden kann, da die Spüllösung entlang der Schneidräume des Instrumentes vordringen könnte. Zudem besteht zusätzlich die Option der chirurgischen Intervention, falls sich in der Zukunft eine periapikale Pathologie an der mesialen Wurzel entwickeln sollte.
Das in DB befindliche Instrumentenfragment weist einen schmalen Querschnitt auf. Das weist auf eine Fraktur während der initialen Aufbereitungsphase hin. Von einer Desinfektion der weiter apikal gelegenen Kanalanteile kann – im Gegensatz zur Situation in MB – nicht ausgegangen werden. Zudem ist die apikale Strecke mit fast 3 Millimetern so lang, dass hier nennenswerte Anteile an Pulpagewebe verbleiben könnten.
Nach absoluter Trockenlegung – vielen Dank an dieser Stelle an Olaf Löffler für die Empfehlung der Klammer 27N, die bei trapezoidem Zahnquerschnitten eine sehr gute Retention gewährleistet – konnte die in den mesiale Defekt hinein proliferierte Gingiva verdrängt und der präendodontische Aufbau erstellt werden.
Um eine möglichst lange Einwirkzeit der Spüllösung zu gewährleisten wurde zunächst die Aufbereitung des palatinalen Kanalsystems durchgeführt. Anschliessend kam in MB und DB die ErYAG-Laser-unterstütze Irrigation von MB und DB zum Einsatz. Da das Fragment nicht herauszuspülen war, erfolgte der leider ebenso vergebliche Versuch das Fragment mittels vorgebogener Handinstrumente der Größe 008 zu passieren. Als auch dies nicht gelang wurde der Kanal bis zum instrumentierbaren Ende auf 40/06 erweitert und erneut ausgiebig schall- und laserunterstützt durchgespült.
Nach Erweiterung des Orifiziums des DB konnte kurz darauf das Fragment und die distal davon befindliche Stufe visualisiert werden. Das Fragment selbst war auf voller Länge eingebolzt und musste in zwei Teilen entfernt werden, da sich nach initialer Freilegung nur das obere Drittel löste. Erfreulicherweise konnte der Hartsubstanz auch trotz recht eingeschränkten Platzverhältnissen sehr gering gehalten werden.
Wichtig: die radiologische Kontrolle nachdem es nach visueller Inspektion als sehr wahrscheinlich zu erachten war, dass das Fragment vollständig geborgen werden konnte.
Mittels vorgebogenem Microopener wurde der Originalkanal Taktik erfasst und anschliessend im gekoppeltem Modus (zuerst manuelles Einführen der NiTi-Feile im trockenen Kanal, dann Fluten mit NaOCl und abschliessendes „Koppeln“ = „Überstülpen“ des Endomotors) aufbereitet.
Nach Abschluss der Obturation und adhäsivem Verschluss bleibt jetzt nur zu hoffen, dass die Desinfektionsbemühungen auch im MB trotz Belassen des Fragmentes von Erfolg gekrönt sein werden.
Von Christoph Kaaden
Gut zehn Jahre ist es her, dass ich damals von diesem Fall mit Recall berichtet habe.
Im Herbst 2020 war die junge Frau wieder zur Nachkontrolle bei uns in der Praxis.
S O machen Recalls Spaß
:-)))
Im letzten Fall zu dem Thema haben wir eine merkwürdige Ausgangssituation.
Die Patientin wurde uns von einem Oralchirurgen überwiesen, mit der Bitte noch mal zu prüfen, ob der Zahn zu erhalten ist. Die Patientin wünscht den unbedingten Erhalt des Zahnes und lehnt eine Implantation ab.
Diagnose: Z.n. WKB, WSR und Zystektomie vor mehr als 3 Jahren
Befunde: kein Lockerungsgrad, keine erhöhten Sondierungstiefen, keinerlei Narbenbildung nach WSR.
Es besteht kein Perkussionsschmerz lat/inz, kein Aufbisschmerz, nur ein ständiges Druckgefühl.
Wie passen das Ausgangsbild, die Anamnese und die klinischen Bilder und Befunde zusammen?
von Jörg Schröder
Diese Frage stellte ich mir insgeheim, als ich das vom Patienten mitgebrachte Röntgenbild betrachtet hatte.
Was wäre gewesen, wenn ich nach vielen Jahren der endodontischen Tätigkeit und entsprechenden Misserfolgen nicht darauf trainiert gewesen wäre, in jedem auf den ersten Blick simpel erscheinenden Zahn, das Versteckte zu vermuten? Doppelkonturen und die Veränderung der Weite des Kanalsystems im Verlauf von koronal nach apikal waren die ersten Hinweise auf eine apikale Aufgabelung in diesem 15.
Was wäre gewesen, wenn ich nach Darstellung der beiden Kanalorifizien, sofern mir dieses ohne Mikroskop gelungen wäre, auf den gemeinsamen Kanalverlauf im mittleren Drittel gestossen wäre, ohne von der apikalen Aufgabelung zu wissen?
Hätte ich mir zugetraut, auf Verdacht hin die koronalen Eingänge zu vereinigen um dann das mittlere Drittel so zu erweitern, dass ich mit vorgebogenen Instrumenten die apikale Aufgabelung könnte? Ehrlich: vermutlich nicht.
Die Wahrscheinlichkeit, dass ich ohne das Wissen der vorhandenen Anatomie einen der beiden apikalen Kanalanteile nicht instrumentieren könnte, erscheint mir sehr groß.
Doch wir schrieben zum Zeitpunkt der Behandlung das Ende des Jahres 2020 und so waren die Hürden klar durch Einsatz dreidimensionaler Diagnostik erkennbar und konnten mit einer gut strukturierten Planung reibungslos überwunden werden.
DAS Hilfsmittel hierbei das DVT. Nicht nur die Aufbereitung konnte vorhersagbar ausgeführt werden, auch die Erweiterung des mittleren Drittels wurde so gestaltet, dass es am Ende gelang, jedes der beiden Kanalsysteme mit einem einzelnen Guttaperchapoint zu beschicken.
Und hier wird der Vorteil des Zusammenwirkens von DVT, Mikroskop und etwas handwerklichem Geschick besonders deutlich. Denn selbst wenn es mit Glück und höchster Handwerkskunst gelungen wäre, beide apikalen Verläufe ohne Entfernung der Dentinbrücke bis zum mittleren Wurzeldrittel zu instrumentieren, wäre die Obturation beider Kanalsysteme bei gleichzeitig hartsubstanzschonender Präparation aufgrund der Länge der Verläufe nach der Aufgabelung als mehr als unwahrscheinlich anzusehen.
So konnte selbst die Reihenfolge des Einbringen der Guttaperchapoints vorab festgelegt werden, um Komplikationen bei diesem Arbeitsschritt zu vermeiden.
Interessant, wie verändert die verschiedenen Projektionen der Einzelbilder die tatsächliche Anatomie darstellen.
Fall 2 aus den vorgestellten Beispielen.
Die Patientin, selbst Zahnärztin, wurde uns von einem Kollegen überwiesen.
Folgenden Bericht habe ich erhalten:
Sehr geehrter Dr. XXXX,
anbei sende ich Ihnen Röntgenaufnahmen der oberen Schneidezähne einer an Sie überwiesenen Patientin, angefertigt am 3.8. & am 24.11.2020. Bei der Patientin wurde im vergangenen Jahr eine Parodontitisbehandlung durchgeführt. Am 3.8. stellte sie sich mit einem vestibulären submukösen Abszess regio 11/21 in der Praxis vor. Ich bin von einer parodontalen Genese ausgegangen. Es wurde inzidiert und die Abszesshöhle über die Inzisionswunde auskürettiert. Zum Sulkus bestand nur eine sehr schmale Verbindung, in diesem Bereich erfolgte ein Scaling der Wurzeloberfläche. Es kam zum vollständigen Abklingen der Symptome. Am 24.11. erschien die Patientin erneut, diesmal mit einem Abszess palatinal. Die röntgenologische interradikuläre Aufhellung erscheint inzwischen aber verkleinert & schärfer begrenzt. Eine mögliche endodontische Beteiligung ist schwer einzuschätzen, der Kältetest ergibt an allen Frontzähne keine Reaktion. Ich habe gehofft, dass eine DVT mehr Klarheit und eine bessere Prognosestellung hinsichtlich der Erhaltungsfähigkeit der Zähne 11 & 21, aber auch des von einem tiefen Knocheneinbruch betroffenen 22 bringen kann. Deshalb bitte ich Sie um die Anfertigung eines DVT + eine Einschätzung, ob eine Weiterbehandlung Ihrerseits aus Ihrer Sicht empfehlenswert erscheint.
Klinisch konnten wir keine Anzeichen für eine Schwellung oder Fistelung erkennen. Die Patientin, 84 Jahre, erwähnte eine geschlossene PA Behandlung vor einigen Wochen.
Die Lockerungsgrade lagen bei allen 4 Frontzähnen bei I-II. Die Sondierungstiefen lagen über 8mm 22m und zwischen 6-8mm an den anderen 6 Messpunkten je Zahn.
Wir haben die Diagnostik erweitert und die Sensibilität elektronisch geprüft.
Folgende Werte wurden damit auf einer Skala von 1-65 gemessen. Wir messen dies in unklaren Fällen von labial und von palatinal. Wenn es labial eindeutig ist, messen wir pal. nicht. Zur Messung benetzen Wir die Elektrodenspitze mit CHX Gel. Folgende Werte wurden gemessen:
12 kalt: ?, Elektr.: lab. 34, pal. –
11 kalt: ?, Elektr.: lab. 64, pal. 25
21 kalt: ?, Elektr.: lab. 65, pal. 24
22 kalt: ?, Elektr.: lab. 64, pal. 63
Im Anschluß haben wir ein DVT angefertigt.
Unsere Diagnose: P. marginalis mit vertikalen Knocheneinbrüchen, Regio 11, 21 Verdachtsdiagnose infizierte Zyste des Ductus nasopalatinus.
In diesem Fall ist die Möglichkeit gegeben, daß eine nichtodontogene Zyste durch den partodontalen Zugang infiziert wurde.
Wikipedia meint zur nasopalatinalen Zyste:
Die nasopalatinale Zyste ist auch unter der Bezeichnung „Zyste des ductus nasopalatinus“ bekannt. Sie entsteht aus Epithelresten des Ganges, der zur Embryonalzeit die Mund- mit der Nasenhöhle verbunden hat. Dieser Gang besteht nach der Geburt nur noch aus einem Knochenkanal (Canalis incisivus), durch den die gleichnamigen Gefäße und Nerven verlaufen. In seltenen Fällen kann sich in diesem Gang eine Zyste bilden, die aufgrund ihrer Ursache streng median (in der Mitte) lokalisiert ist. Im Röntgenbild ist eine solche Zyste (herz- oder birnenförmig) evtl. von einer an den Wurzelspitzen der mittleren oberen Schneidezähnen gelegenen radikulären Zyste nur schwer zu unterscheiden. Eine Sensibilitätsprüfung kann hier Gewissheit geben.
Therapieempfehlung: Ggf. chirurgische Therapie, Vorstellung der Patientin in einer parodontologisch spezialisierten Praxis.
Senisbilitätskontrolle 22 in 3 Monats abständen, 12-21 halbjährlich.
Literatur:
von Jörg Schröder
Der Titel des heutigen Beitrages schmückte in leicht abgeänderter Form sowohl einige Wurzelspitzebeiträge als auch 90-minütige Vorträge.
Der Hauptdarsteller dabei immer: Das Thomas-Post-Puller-System. Wenn es nicht bereits verfügbar wäre definitiv etwas was erfunden werden müsste.
Und, wie ich finde, eine in einer spezialisiert arbeitenden Praxis eine Investition, die sich rentiert. In Zeit (und somit in Geld) und im Sinne von vorhersagbarer Machbarkeit einer Behandlung.
Sicher, es gibt endodontische Schulen, die in der vorliegenden Situation der WSR den Vorzug geben würde. 6 Millimeter Retro-Präparation und sogar noch länger sind mit den zur Verfügung stehenden Ultraschallansätzen möglich. Doch macht das diesen Zahn mechanisch stabiler? Und was spricht gegen die orthograde Revision? Maximal der ungewöhnliche und leider zylindrische Stift. Zu allem Übel auch noch mit diamantierter Oberfläche (was ich aber zum Zeitpunkt der Behandlungsplanung jedoch noch nicht wusste).
Klinisch lief die Behandlung dann wie im nicht vorhandenen Handbuch des Thomas-Systems beschrieben:
Freilegen des Stiftes, Einschätzen der Einschubrichtung, Reduktion des koronalen Aufbaus zu einem Beinahezylinder, zylindrische Präparation mittels stirnschneidendem Trepanbohrer, Aufschrauben des Gewindeschneiders und zu guter Letzt das Ansetzen der Spreitze.
Hier ist es wichtig, die mitgelieferten Silikonscheiben zu nutzen. Ich modifiziere diese so, dass ich an einer Stelle die Scheibe mit einem Skalpell so schlitze, dass ich sie nach dem Aufdrehen des Gewindeschneiders auf denselben aufschieben kann. So können problemlos auch, wenn erforderlich, mehrere Scheiben aufgebracht werden.
Nach Entfernung des Wurzelstiftes wurde der Zahn zwecks sicherem Kofferdamsitz adhäsiv aufbaut und dann nach Auffinden des Originalkanals aufbereitet und obturiert.
Sicher,
Von Christoph Kaaden
Heute möchte ich kurz die Nachuntersuchung einer Prämolaren-Revision vorstellen.
Wie auf dem DVT erkennbar lag ein weit offenes Foramen vor.
Zum apikalen Verschluss verwendeten wir daher MTA.
Zwei Jahre nach Abschluss der Therapie stellt sich die Situation im 2D-Röntgen erfreulich dar.
Mission accomplished
:-)
Über die „Un“Möglichkeit an Hand eines Röntgenbildes eine Zyste zu diagnostizieren hatte ich bereits geschrieben.
Quintessenz: Die Diagnose Zyste als Verdachtsdiagnose oder als eine Differentialdiagnose mit Verdacht angegeben.
Der erste Fall aus dieser Reihe
Die Patientin stellte sich ohne Beschwerden, ohne Symptome bei uns vor. Der apikale Befund war ein Zufallsbefund.
Klinische Befunde zeigte eine negative Sensibilität an 24 und 25. Auf Perkussion gab die Patientin keinen Schmerz an. Eher eine Art dezente Mißempfindung an 25. Der Lockerungsrad ist 0 und die Sondierungstiefen liegen zwischen 2-4mm.
Im Röntgenbild ist eine raumfordernde, scharf begrenzte, hypodense, weichteildichte Struktur im Sinne einer P. apicalis, differentialdiagnostisch radikalere Zyste zu erkennen.
Es wurde ein DVT angefertigt.
Die Patientin wurde zur geplanten Behandlung beraten.
Die endodontische Behandlung steht an erster Stelle. Nach Röntgendiagnostik in Abständen von 6/ 12/ 24 Monaten können wir entweder eine Heilungstendenz/Heilung beobachten oder wir sehen eine weiter bestehende röntgenlogische Situation.
In diesem Fall ist die Differentialdiagnose Zyste wahrscheinlich oder ein persistierender periapikaler auf der Wurzeloberfläche aufgelagerter Biofilm.
In diesen Fällen ist ein chirurgischer Eingriff indiziert. Entweder in Form einer apikalen Kürettage oder Teilreketion der Wurzel.
Die endodontische Behandlung wurde wie besprochen durchgeführt.
Nach 6/12 Monaten ist eine deutliche Heilungstendenz erkennbar, die derzeit eine entsprechende chirurgische Intervention nicht notwendig erscheinen lässt.
War es nun keine Zyste?
Wir wissen es nicht. Alles ist möglich…
Literatur:
Proliferation of Epithelial Cell Rests, Formation of Apical Cysts, and Regression of Apical Cysts after Periapical Wound Healing
Louis M. Lin, BDS, DMD, PhD,* George T.-J. Huang, DDS, MDS, DSc,† and Paul A. Rosenberg, DDS*
Klicke, um auf PIIS0099239907001707.pdf zuzugreifen
von Jörg Schröder
Das präoperative Einzelbild ließ in Verbindung mit dem Wissen, dass die vorgefundene Situation seit mehr als 2 Jahren bestand, eigentlich nur einen Therapievorschlag als sinnvoll erscheinen: Pulpektomie in einzeitigem Behandeln.
Anamnestisch wartete allerdings bereits die erste Überraschung, die nicht so recht ins Bild passen wollte: ausser geringer Missempfindungen, wenn eingepresste Speisereste mittels Zahnbürste oder Zahnstocher herausgelöst wurden, bestand weder eine Spontanschmerz, noch berichtete die Patientin über Warm- oder Kaltmissempfindungen.
Der Sensibilitätstest war nicht reizüberdauernd positiv. Klinisch war der Zahn symptomlos.
Die im Einzelbild erkennbare und im kleinvolumigen DVT ebenfalls darstellbare Hartsubstanzbarriere liessen mich dann jedoch nachdenken und die Möglichkeit einer zervikalen Pulpotomie in Betracht ziehen. Zudem zeigten sich alle Parodontalspalten an allen Apizes durchgehend und pathologiefrei.
Somit wurde nicht zielstrebig die Pulpakammer eröffnet, sondern zunächst das kariös veränderte Dentin aus den Aussenbereichen des Defektes entfernt. Da die Form des 27 eine Belegung mit einer Kofferdamklammer stark erschwerte, entschied ich mich für eine Einzelzahnisolierung.
Um die nach initialem Versäubern verbliebenen dünnen Schmelzscherben nicht dem Risiko einer Teilfraktur auszusetzen – eine Molarenklammer kann schon erhebliche Kräfte ausüben – wurden zunächst die Wände nach Konditionierung der eskalierten Bereiche adhäsiv verstärkt.
Erst anschliessend wurde das verbliebene kariös erweichte Dentin mit neuen, sterilen Rosenbohrern entfernt. Dabei wurde nur im Bereich des palatinalen Kanalsystems die Pulpa geringfügig eröffnet.
Das Abtragen des Pulpakammerdaches wurde, ebenso wie das Reduzieren des koronalen Pulpagewebes, mit sterilen diamantierten Instrumenten unter ständiger Wasserkühlung ausgeführt. Die Blutstillung erfolgte mit in NaOCl getränkten Surgitips und liess sich problemlos realisieren. Nach Blutstillung wurde das Pulpagewebe mit grauem MTA Angelus abgedeckt und die Kavität anschliessend dentinadhäsiv verschlossen.
Da nach erfolgreichem Recall die Versorgung mit einer Teilkrone geplant ist, habe ich mich bei der Gestaltung der Füllung aus die wesentlichen Punkte konzentriert und auf ein Einfärben der Fissuren verzichtet.
Von Christoph Kaaden
Vor ein paar Tagen erreichte uns eine kurz gehaltene E-Mail des Zuweisers zu diesem bzw. diesem Traumafall.
„Magdalena war heute bei mir zur Kontrolle. Beschwerdefrei, klinisch fest, keine apikale Druckdolenz“
Hier noch die mitgeschickten Recallaufnahmen.
Ich werde weiter über den Verlauf bei Magdalena berichten…
Und da war sie wieder die Diagnose: Zyste. Radiologisch erhoben. Am Telefon von einem Kollegen, der wiederum hat sie von einem Kieferchirurgen und wo der diese Diagnose her hat, weiß ich nicht.
Die Definition Zyste: Zysten sind als pathologischer Hohlraum mit epithelialer Auskleidung definiert.
Quelle: Johnson N R, Gannon O M, Savage N W, Bat
stone M D: Frequency of odontogenic cysts
and tumors: a systematic review. J Investig Clin Dent 5: 9–14 (2013)
In der Endodontie 2019 kann man das wunderbar nach lesen:
Radiologie
Die mitgebrachten radiologischen Aufnahmen wurden zur Diagnostik mit herangezogen: Das OPG (Abb. 1) zeigt ein bleibendes adultes Gebiss mit persistierendem Milchzahn 85. Zum Zeitpunkt der Aufnahme war der Zahn 21 noch in situ. Die zarten und inhomogenen Verschattungen im In neren des Zahns sind als Zeichen einer versuchten Wurzelkanalbehandlung zu interpretieren. Apikal und lateral der Wurzelspitze des Zahns 21 sind re- lativ scharf begrenzte, rundliche Aufhellungen zu erkennen. Die Zähne 21 und 22 sind im Bereich der Wurzel deutlich divergent. Die Osteolyse er- streckt sich scheinbar polyzystisch (2-kammerig) nach kranial bis oberhalb der Spina nasalis und verdrängt die faziale Kieferhöhlenwand. Die Ein- zelzahnaufnahme (Abb. 2, gleiches Datum) bestätigt die Osteolysen in Regio 21/22.
Aufgrund der geplanten Zystektomie und der Größe der Zyste wurde alio loco ein Dental-CT
Abb. 2 Einzelzahnaufnahme gleichen Datums mit apikaler Par- odontitis an Zahn 21.
angefertigt. Das vorhandene axiale Schnittbild auf Höhe der Wurzelspitzen (Abb. 3) zeigt zwei von- einander getrennte Zystenlumina in die einerseits Zahn 21 und andererseits Zahn 22 bis 24 hineinragen. Es ist eine deutliche Auftreibung der vesti- bulären Kortikalis von 22 bis 24 zu erkennen. Die zum Palatum durum gerichtete Auftreibung ist nur minimal.
In den sagittalen Schnittbildern (Abb. 4 und 5) sind in Abhängigkeit von der Schnittpositionie- rung entweder ein oder zwei getrennte Zystenlu- mina zu sehen.
Nach der Befundung der Röntgenbilder wurde die Verdachtsdiagnose einer infizierten Zyste ausgehend von der Invagination an Zahn 22 gestellt.
Endodontie 28 (2019), Nr. 3, Seite 365-369
Zwei benachbarte Zysten
Bürklein, Sebastian / Schäfer, Magdalena
Nun stelle ich drei Röntgenbilder vor und bitte um die Bewertung Verdachtsdiagnose Zyste oder röntgenlogisch erkennbare apikale Aufhellung, oder was noch?
von Jörg Schröder
Bereits das präoperative Röntgenbild liess zumindest ein linguales Kanalsystem vermuten.
Das DVT zeigte jedoch,. dass sich B in der Tiefe in MB und DB aufgabelte, wobei DB in Krümmung nach Distel und MB eher als eine Art Sackgasse und deutlich vor der Arbeitslänge des DB endete.
Trotz Erweiterung des B über das normale Mass hinaus – das PostOp-Bild zeigt dies deutlich – gelang es nicht die Aufgabelung in der Tiefe zu visualisieren. Vorgebogene ProTaper-Handinstrumente liessen sich in MB bis zu S1 auf Patency führen.
Der linguale Kanal war besonders initial sehr unangenehm aufzubereiten, da er zunächst auf deutlicher Strecke zunächst nach bukkal verlief.
Nach Insertion des Masterpoints in DB und thermisches Kürzen desselben bis kurz vor die Aufgabelung wurde MB in reiner Squirttechnik gefüllt.
Das Recall wird zeigen, ob laser- und schallaktivierte Spülung erfolgreich gewesen waren.
Von Christoph Kaaden
Letzte Woche habe ich hier über einen aktuellen Behandlungsfall berichtet…
ich steckte moralisch in einer gewissen Zwickmühle…
ich entschloss ich schliesslich dazu der Patientin anzubieten, sie doch noch am Freitagnachmittag zu behandeln. Zu den genauen Beweggründen hierfür erkläre ich mich zu einem späteren Zeitpunkt.
Wir trafen uns also um 16:30 in unserer Praxis in der Münchner Innenstadt. Die Revision verlief für mich wunschgemäß und ich bat die Patientin mich am darauffolgenden Tag zu kontaktieren um zu berichten, ob sich das Schmerzbild veränderte…
nach ingesamt 1:30 Stunden verliess ich die Räumlichkeiten wieder, um den 30 minütigen Nachhauseweg anzutreten…
hier noch ein Desktop-Mitschnitt des präoperativ angefertigten DVTs sowie ein intrakanaläres Foto nach Revision.
Der darauffolgende Tag verging und ich hörte nichts weiter von der geplagten Patientin.
Am Sonntagvormittag entschloss ich mich schliesslich dem Ehemann eine SMS zu schicken:
„Hallo Herr J. Nachdem ich nichts mehr gehört habe wollte ich mal nachfragen. Hat die Behandlung was gebracht? Geht es ihrer Frau ein stückweit besser?„
Kurz drauf seine Antwort:
„Guten Morgen Dr. Kaaden,vielen Dank der Nachfrage. Meine Frau hat schon ein schlechtes Gewissen, weil sie gestern nicht geschrieben hat….Nach der Behandlung am Freitag hatte sie zunächst weiter starke Schmerzen …heute ist es viel besser und der Wurzelschmerz ist fast weg. 1000 Dank nochmal für Ihren Sondereinsatz. Wie soll meine Frau weiter verfahren? Wir wünschen Ihnen und Ihrer Familie einen schönen Sonntag. Mit besten Grüßen AJ„
Demnächst mehr zu dieser Thematik…
immer wieder laden wir von uns behandelte Patienten zu einem Recall ein.
Wirtschaftlich betrachtet ein Wahnsinn. ( ä1, Rö2 ). Die Patienten kommen mitunter nicht, sagen nicht ab und man hat eigentlich genügend Patienten die auf einen kurzfristigen Termin warten. Wir hofften mit einer SMS Erinnerung mehr zu erreichen. Diese hat sicher die Vergesslichen erinnert. Aber es gibt trotzdem noch einiges an Ausfällen.
Wir wissen nicht, warum der Patient nicht kommt.
Ist der Zahn entfernt, ist der Zahn so schmerzfrei, daß er vergessen wurde samt Termin, oder, oder, oder.
Wir lassen uns nun häufiger Röntgenbilder vom HZA zusenden und befunden diese. Ist häufig auch nicht optimal.
Nun schrieb uns ein Patient noch vor der SMS eine Mail:
Sehr geehrter Herr Dr. xxxx,
Sehr geehrtes Praxisteam,
ich habe am 24.11. um 8 Uhr 30 einen Kontrolltermin den ich absagen muss, ich befinde mich auf Montage in Brandenburg und kann den Termin nicht wahrnehmen. Ich bitte um Entschuldigung, möchte Ihnen auf diesem Wege noch mal herzlich für Ihre perfekte Arbeit danken, ich bin sehr froh das Sie mich von meinen Schmerzen befreit haben…..
DANKE
für Sie und Ihr Team alles Gute, bleiben Sie gesund.
Mit freundlichen Grüßen
xxxx
Das ist eine Nachricht die uns freut und hilft auch wenn wir kein Röntgenbild haben werden. Deshalb werde ich zukünftig die Patienten, welche nicht kommen, bitten, uns mitzuteilen ob es Probleme gab oder gibt.
Hier der Fall.
von Jörg Schröder
Kronen-Wurzelfrakturen gehören für mich mit zu den herausforderndsten Behandlungen im Bereich der dentalen Traumatologie. Zum einen, weil die davon betroffenen Patienten zumeist recht jung sind und zum anderen weil uns diese Patienten häufig erst mit deutlichem Zeitverzug aufsuchen.
Die Herausforderung liegt in der Notwendigkeit die oftmals äquicrestal oder leicht subcrestal gelegenen Frakturen so darzustellen, dass das Fragment im Idealfall adhäsiv wiederbefestigt werden kann. Erschwerend kommt hinzu, dass bei Patienten im Alter zwischen 6 und 10 Jahren das Wurzelwachstum oftmals nicht abgeschlossen ist und ein Vitalerhalt zumindest der intraradikulären Pulpaanteile ein wünschenswerter Behandlungsausgang wäre.
Somit sind die pulpaerhaltenden Massnahmen und das Reattachment meist in einer Sitzung zu erbringen. Die Compliance der jungen Patienten hoch zu halten und dennoch konzentriert zu arbeiten empfinde ich als besonders anstrengend, da ich nach aussen den Lockeren gebe und mich aber innerlich – auch bei optimaler Vorplanung – höchst angespannt fühle.
In nachfolgendem Fall war das Fragment alio loco als Erstmassnahme im Schmelzbereich befestigt worden, um in einem zweiten Behandlungsschritt dann endodontisch behandelt zu werden. Da das Wurzelwachstum bei diesem 9-jährigen Jungen bereits deutlich vorangeschritten war, hatte der endodontisch erfahrene Überweiser von einem reparativen Verfahren im Sinne einer Revitalisierung Abstand genommen. Es wurde vereinbart, dass zunächst die Wurzelfüllung bis ins mittlere Wurzeldrittel erfolgen solle, damit dann in unserer Praxis das Reattachment durchgeführt werden konnte.
Leider löste sich wenige Tage nach der Obturation das Fragment und wurde im Notdienst stark disloziert adhäsiv verankert, sodass nun neben dem geforderten chirurgischen Freilegen noch das Problem der Fragmentpassung zu lösen war.
Die Detektion der vorhandenen Kompositmassen erfolgte mittels einer LED-Lampe die Licht einer Wellenlänge von 405nm emittiert. Fluoreszierende Komposite stellen sich dabei in einer gletschereisblauen Farbe dar. Dieses Verfahren wurde von Thomas Connert et. al. im Dental Traumatology beschrieben:
Unter dem Mikroskop ist es dabei sinnvoll, das Licht auszuschalten (beim ProErgo platziere ich den Drehknopf für die Lichtkegelbegrenzung einfach zwischen zwei Stellungen, sodass ich die Xenon-Lampe nicht neu starten muss). Dann kann das Kompositum erkannt und im Idealfall mittels Scaler oder Kürette vom Zahn abgelöst werden.
Bereits vor der chirurgischen Darstellung konnte der Riss nach Politur der Zahnoberfläche und nach einfachem Absprühen visualisiert werden.
Nachdem das Komposit labial abgesprengt werden konnte, wurde das Fragment durch Verkanten der Kürette im Bruchspalt gelöst. Nach Entfernung (Vorsicht!: immer mit dem Sauger großen Abstand halten!) desselben wurde auch die palatinale Gingiva mobilisiert, wobei die Papilla inzisiva umschnitten wurde.
Anschliessend wurden allen an der Wurzel und am Fragment anhaftenden Weichgewebe entfernt. Das Fragment wird in der Zwischenzeit immer nass gelagert (sterile Kochsalzlösung). Die Kompositreste auf dem Fragment verhinderten die korrekte Positionierung, sodass erneut die Fluoreszenz-Methode zur Erkennung der anhaftenden Kunststoffmaterialien eingesetzt wurde. Die Entfernung gelang mittels scharfer Kürette und viel Geduld.
Aufgrund idealer Hämostase konnte nun die zahnseitige Bruchfläche konditioniert werden.
Die Konditionierung des Fragmentes erfolgt idealerweise zuvor. Die Lagerung des Fragmentes sollte bei Verwenden eines dualhärtenden Bondings unter Lichtschutz erfolgen. Nach adhäsiver Befestigung mittels dualhärtendem Komposit wurden die geringen Überschüsse entfernt und die durch Schmelzaussprengung verursachten Hartsubstanzdefizite mittels Flowkomposit ergänzt. Den Abschluss nach fast 2 Stunden bildete der Nahtverschluss mit monofiler Naht der Stärke 7/0.
von Jörg Schröder
Eine Gretchenfrage zum Wochenbeginn.
Was empfehle ich den Patienten, deren Beschwerden an einem Zahn mit (noch) vitaler Pulpa mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit von einem Haarriss ausgehen, der in der Pulpakammer endet?
Wann empfehle ich die Extraktion? Wann entscheide ich mich für einen Erhaltungsversuch?
Aufgrund unklarer Beschwerden im rechten Oberkiefer wurden im nachfolgendem Behandlungsfall alio loco die Zähne 15,16 und 17 anbehandelt.
Zahn 16 wurde trepaniert und ein endodontische Behandlung eingeleitet. Die stark obliterierten mesialen Kanalsysteme MB1 und MB2 konnten nicht, DB zur Hälfte und P vollständig erschlossen werden. Nach der Einlage von CaOH2 persistierten die Beschwerden weiterhin.
Bei Zahn 15 wurde die vorhandene Teilkrone entfernt und durch eine kurzzeitprovisorische Füllung „ersetzt“.
Die Krone an 17 wurde entfernt, der Zahn trepaniert und nachdem die Kanalsysteme nicht erschlossen werden konnten wurde nur die Zugangskavität kurzzeitprovisorisch verschlossen.
Nach klinischer Untersuchung (deutliche Perkussionsempfindlichkeit mit palpatorischer Druckdolenz an 16, geringe Perkussionsempfindlichkeit 15, dort positiver Sensibilitätstest) und Auswertung des DVT habe ich folgende Vorgehensweise vorgeschlagen:
Klinisch imponierte an Zahn 15 ein von der mesialen Randleiste startender und das Pulpakammerdach vollständig durchziehender Haarriss, der auf Höhe des mesialen Gingivarandes in die Pulpakammer eintritt und ab dort nicht weiter verfolgt werden konnte.
Nach initialer Aufbereitung bis zur Konfluation – nach schall- und ultraschallunterstützter Irrigation kam es zu einem Flüssigkeitsaustausch zwischen B und P – wurde CaOH2 eingelegt und die Zugangskavität adhäsiv verschlossen. Aufgrund der im gleichen Termin noch geplanten endodontischen Behandlung von Zahn 16, habe ich die Approximalräume nicht so präzise gestalten können, sodass der distale Kontaktpunkt zu 16 nicht vorhanden ist.
In Zahn 16 waren MB1 und besonders MB2 stark obliteriert, sodass die Gesamtbehandlungsdauer die 3-Stundengrenze knapp erreichte.
Welche Entscheidung treffen Sie im Hinblick auf die weitere Behandlung des 15? Auf die Rückmeldungen bin ich gespannt.
Die Patientin kam in unsere Praxis ohne Beschwerden am Zahn 16.
Eine Brücke war vor mehreren Monaten inseriert und nun imponierte eine Fistel am Zahn 16. Lockerungsgrade waren nicht messbar, die Sondierungstiefen waren nicht erhöht.
Im angefertigten DVT stellte sich eine ausgedehnte P. apicalis an jeder Wurzel dar. Selbst interradiculär erschien die Ostelyse manifest zu sein.
Alles sprach für eine verhaltene Prognosestellung. Sie Patientin wünschte unbedingt den versuch der Erhaltung, da eine Implantation für Sie nicht in Frage kam.
Die Behandlung lief fast nach Plan. Der Kanal mb2 war nicht patent. Für uns ein weiterer Hinweis für ungünstiges Prognose. Beschwerden hatte die Patientin nie.
Im 6Monatsrecall überraschte uns die Patientin mit einem fast vollständigen Heilung im 2D Röntgenbild. Der Fistelgang, bzw. das Fistelmaul war nicht mehr erkennbar.
Gerne hätte ich mir das Ergebnis im 3D Röntgenbild bestätigen lassen. Für uns war aber keine ernsthafte therapeutisch Indikation gegeben.
Oder hätten Sie anders entschieden?
von Jörg Schröder
Bereits der erste Blick auf das Einzelbild lässt sofort den Gedanken an ein c-förmiges Kanalsystem aufkommen. Zahn 47 und ein pfahlförmige Wurzelkontur.
Nicht selten jedoch ist zwar die Grundanlage ein „C“ praktisch reicht das Spektrum von rundlichen Kanaleingängen die, miteinander verbunden, in der Aufsicht ein „C“ ergeben bis hin zu Kanalanordnungen, die einem Semikolon entsprechen.
Häufig zu beobachten sind dabei Kommunikationen im mittleren und/oder unteren Kanaldrittel.
Während MB und D trotz der multiplanaren Krümmung von ML recht unkompliziert mittels rNiTi erschlossen werden konnten (für die koronalen 4/5 habe ich ProFile-Instrumente, für das letzte Fünftel PathFiles eingesetzt) war MB mehr oder weniger unwillig.
Nach ca. 13 mm lief die ProFile 15/04 wie gegen eine Wand. Um nicht im Nirgendwo zu enden oder gar zu perforieren, habe ich daher die Masterpoint- Aufnahme zur Orientierung genutzt. Da sich die bis zur gedachten Konfluation verbliebene Strecke als kurz (3mm) herausstellte, kamen zur finalen Aufbereitung ein Satz neuer ProFiles zum Einsatz, obwohl die benutzten nicht aufgedreht erschienen.
Nach unter 1 Minute war der Kanal gängig und die Konfluation mit D konnte per eingebrachten Papierspitze visualisiert werden.
Immer wieder schön zu sehen, dass sich eine mit Überlegung gepaarte Beharrlichkeit auszahlt.
Die Patientin kam mit Beschwerden zu uns. Ein Druckgefühl links oben Regio 25. Manchmal hatte sie auch ein Taubheitsgeühl.
Der Zahn 26 erschien uns als mögliche Ursache. Die Sensibilität war fraglich, der Lockerungsgrad 0 und die Sondierungstiefen waren zirkulär zw. 4-6mm. 27 zeigte eine eindeutig positive Sensibilität auf Kälte palatinal und buccal.
Im Zahnfilm war die apikale Region von 26 fast unauffällig. Das Keramikimplantat zeigte allerdings nach 2 Jahren vertikale Knochenein- brüche. Im angefertigten DVT waren ungewöhnlich große Artefakte durch das Implantat zu erkennen. Bisher hatten wir derartige Artefakte noch nie gesehen.
Laut Hauszahnarzt ist dies ein einteiliges Zirkonimplantat.
Wir arbeiten mit dem F40 von Morita, da stellt sich die Frage, wie sehen diese Aufnahmen mit dem X800 aus? Die Artefakte sollen deutlich reduziert sein.
Wer hat eine Antwort?
Im klinischen Bild zeigt sich eine Vertikalfraktur, die in beide mesiale Kanäle zog. Leider für uns ein Zahn aus der Kategorie: Unrettbar.
Anbei die Bilder:
Eigentlich hätte dieser Fall es nicht bis zur Fallvorstellung geschafft.
Es war Routine.
Der Patient suchte uns mit dem Wunsch auf unbedingt den Zahn15 zu erhalten. Er hatte Beschwerden an dem fistelnden Zahn, wenn er flog.
Er ist Pilot und damit ist das suboptimal.
Der Zahn wurde bereits endodontisch behandelt und eine WSR erfolgte. Nun wollte man nochmal chirurgisch intervenieren. Der Patient wollte vorher eine Zweitmeinung hören.
15 zeigte keinen Lockerungsgrad und keine erhöhten Sondierungstiefen. Die Krone hatte einen subotpimalen Randschluß.
Wir haben ihm nur bedingt zur Behandlung geraten, da der Substanzverlust nach der, man muss es hier so sagen, unsinnigen WSR erheblich war und eine Verringerung der apikalen Läsion mit Fistelheilung für eine mögliche spätere Implantation nicht unvorteilhaft ist.
Der Patient wollte aber unbedingt den Zahnerhalt.
Die Behandlung verlief routiniert, Entfernung des WF Materials, Entfernung der retrograden WF, Aufbereitung und Desinfektion der Kanäle, apikales kollagens Widerlager, Verschluß des Neoapex nach WSR mit ProRoot MTA, thermoplastische WF und adhäsiver Verschluß.
Die prothetische Neuversorgung des Zahnes wurde von uns nach dem 6 Monatsrecall empfohlen.
Die Behandlung dieses Zahnes war für uns zu Beginn dieses Jahrhunderts eine in unseren Augen, völlig aussichtslose Sache. Selbst eine nochmalige WSR, wie hier geplant war, hätten wir nicht empfohlen.
Heute können wir im DVT erkennen, daß es gar keiner WSR bedurft hätte, sondern nur einer Revision mit der Behandlung des gesamten Endodonts.
Im heutigen Fall handelt es sich um eine reine Routinebehandlung.
Entfernung eines Instrumentenfragmentes und Fremdmaterial aus den Kanälen des Zahnes 25.
Vor 20 Jahren war das mal mein Traum…
In den Jahren 2000-2003 kam die Endodontie immer mehr in mein Blickfeld. Zu viele Misserfolge haben mich gezwungen das ungeliebte Fachgebiet genauer zu betrachten.
Da gab es solche verrückten Kollegen, die mit einem Mikroskop in den Zahn schauten.
Das klang nicht uninteressant, aber die zu erwartenden Investitionskosten waren für mich utopisch. Es musste einfacher gehen.
Deswegen hatte ich einige Alternativen ausprobiert, wie beispielsweise Depotphorese mit Curapal. Aber auch das ließ die MIßerfolge nicht deutlich weniger werden.
Kupfer-Kalziumhydroxid (Cupral) hat einen 400fach höhere, keimtötende Wirkung) gegenüber herkömmlichen Medikamenten, welche im Wurzelkanal zur Anwendung gelangen, betonte Prof. Knappwost. Ihn hatte ich kontaktiert, weil ich wissen wollte, warum meine Misserfolge nicht dramatisch sinken. Er konnte es mir letztendlich nicht erklären.
Dann hörte ich von diesen neuen Nickeltitaninstrumenten.
Auf einer Dentalmesse erklärte mir eine nette Dame von Dentsply die Vorzüge. Und ich durfte mal am Stand probieren in einem Plastikblock. Es gab Protaper und Profile. Mit dem Protaper hatte ich ganz schnell eine Instrumentenfraktur geschafft. Die Profile waren deutlich weniger aggressiv. Diese bestellte ich sofort.
Am ersten Zahn, den ich behandelte nach einigen Tests am Plastikblock kam ich nicht wirklich vorwärts. Und meine Schlussfolgerung war, mehr Druck, damit die Feile nach unten geht. Die nachfolgende Fraktur hat mich in meiner ganzen weitern Praxistätigkeit nicht mehr losgelassen. Dieser Zahn war mein 100000 Eurozahn.
Viel mehr als diese Summe investierte ich in die nächsten Jahre an Weiterbildung, Geräten und Instrumenten.
Nach 100000 Euro habe ich aufgehört zu zählen. Danach kam noch eine neue Praxis mit Arbeitsplätzen, die mikroskopergonomisch aufgestellt waren.
Was hätte ich damals gegeben um dieses Fragment entfernen zu können.
Nun gehörte ich zu den Verrückten mit dem Mikroskop. Und die Misserfolge sind deutlich gesunken. Leider muß ich sagen, nicht auf Null. Aber wir behandeln Zähne, die ich früher abgewunken hätte. Aber ich weiß auch besser, wo die Grenzen liegen.
Der Weg war lang und hat mich Demut gelehrt. Jede Phase der Überheblichkeit wurde bitter bestraft.
Um so mehr freue ich mich, wenn so ein Behandlunsgfall erfolgreich ausgeht, wie diese routinemäßige und nicht wirklich schwierige Instrumentenentfernung. Die Stufe in diesem Fall zu überwinden, war eher die Herausforderung.
Die Fragestellung in der letzten Woche waren:
Können wir 36, 46 behandeln und erhalten.
Was für endodontische Probleme könnte man auf den Bildern erahnen?
Im klinischen Bild imponierte die P. marginales auf Grund jahrelang vernachlässigter Mundhygiene und Zahnarztbesuche.
36 und 46 zeigen im Zahnfilm vertikale Knocheneinbrüche und apikale Läsionen.
Wenn man genau hinschaut erkennt man die Radix entomolaris in beiden Fällen.
Wir haben nach der klinischen Untersuchung ein DVT angefertigt. Anbei die Aufnahmen.
Für uns keine Möglichkeit des langfristigen Erhaltes. Einer parodontalen Therapie stand der Patient, erfolgreicher Unternehmer nach eigenen Ang, aber auch skeptische gegenüber und favorisiert die implantatgetragene Zukunft…
Von Christoph Kaaden
Letzte Woche habe ich hier von der Nachbehandlung einer vormaligen traumatischen Zahnverletzung berichtet.
Hier noch das bisher schuldig gebliebene Abschlussröntgenbild nach Tausch MTA zu Biodentine.
Ich werde Sie über den weiteren Verlauf auf dem Laufenden halten.
„Passend“ zu diesem Thema müsste ich vorgestern leider erfahren, dass Dr. Jens Ove Andreasen, der „Vater“ der dentalen Traumatologie verstorben ist.
Hier sein letztes, einige Wochen altes Schreiben an Freunde und Kollegen auf der ganzen Welt.
Ich werde seinem Wunsch nachkommen und zeitnah einen Beitrag nach Dänemark überweisen.
Ich bin froh, dass ich eine solche Persönlichkeit vor einigen Jahren selber treffen durfte und werde weiter versuchen insbesondere Kinder und Jugendliche in seinem Sinne zu behandeln….
(augenscheinlich war ich begeisterter als er ;-) )
In dem heute vorgestellten Fall stand die Frage aus einer chirurgischen Praxis:
Können wir 36, 46 behandeln und erhalten. Und wurden die Röntgenbilder zugesendet und es wurde erwähnt, daß sich buccal multiple Fistelbildung Pusexudation zeigt. Die Lockerungsgrade sind 0-1 und die Sondierungstiefen sind erhöht.
Wir haben um die Vorstellung des Patienten zur klinischen Untersuchung gebeten.
Was für endodontische Probleme könnte man auf den Bildern erahnen?
Der Patient wurde uns überwiesen und betonte, daß er nun alle Zähne unbedingt erhalten will. Er möchte keinen Zahn verlieren und erwartet, daß wir ihm dabei helfen werden.
4 Zähne standen auf der Wunschliste des Überweisers.
27 stand dabei an erster Stelle. Im Zahnfilm und im OPTG erschien der Zahn apikal nicht beurteilbar. Im angefertigten DVT stellte sich pal. eine apikale Veränderung nahe an die Conchae nasales inf. dar. die buccalen Wurzeln zeigten sich apikal an der raumgreifenden Veränderung pal. apikal beteiligt. Der Zahn 27 war umsymptomatisch, die Sondierungstiefen erhöht und der Lockerungsgrad war 0. Die prothetische Versorgung wurde als Langzeitprov. benutzt.
Postendodontisch ist geplant, das Brückenglied 26 mit einem Implantat zu ersetzen.
Die Behandlung wurde durch geringe die Mundöffnung bei einer Arbeitslänge von knapp 25mm erschwert. Die Aufbereitung, Desinfektion und Füllung erfolgte in 2 Sitzungen.
In den Röntgenrecalls war eine Beurteilung der apikalen Veränderung nicht möglich. Der Patient war beschwerdefrei. Für die Implantation 26 wurde ein DVT notwendig. Deshalb konnten wir die apikale Situation am 27 kontrollieren.
In diesen Aufnahmen war eine deutliche Heilungstendenz erkennbar.
Hätten wir dies ohne DVT erkannt – eindeutig nein.
von Jörg Schröder
Dieser 11 wurde durch mehrere endodontische Behandlungsversuche und die nachfolgenden restaurativen Massnahmen in seiner Hartsubstanz sehr stark reduziert.
Nach der Neuversorgung mit einer vollkeramischen Krone und der in diesem Zusammenhang erfolgten Insertion eines Glasfaserstiftes entwickelte die Patientin eine palatinal gelegene Schwellung und eine bukkale Fistelung.
Nach der Auswertung der klinischen und radiologischen Befunde sprach ich die Empfehlung aus, den Zahn aus Gründen der besseren Vorhersagbarkeit entfernen zu lassen und eine implantologische Behandlung durchführen zu lassen. Die Frage der Patientin, ob den nicht irgendeine Möglichkeit bestünde den Zahn zu erhalten, beantwortete ich à la Radio Eriwan: Im Prinzip ja, aber … .
Die bei der Präparation des Stiftbettes aufgetreten Perforation nach palatinal lag subcrestal und wäre mit MTA vorhersagbar zu verschliessen.
Die Obturationsmassen sollten angesichts der Weite des Kanalsystems zu entfernen und die nachfolgende Desinfektion problemlos möglich sein.
Unter Umständen liesse sich das kranial und palatinal der Wurzelspitze gelegene Fremdmaterial orthograd entfernen. Falls nicht und würde sich beim Reclam eine fehlende Ausheilung im Periapkalbereih zeigen, so wäre das Fremdmaterial durch einen mikrochirurgischen Eingriff zu entfernen.
Die Empfehlung meinerseits lautete jedoch : implantologische Versorgung.
Nach einer Woche teilte uns die Patientin mit, dass sie den Erhaltungsversuch wünsche.
Derselbe erfolgte zweizeitig. Zu meiner großen Überraschung fehlte intrakanalär jegliches Obturationsmaterial. Stattdessen gab es zwei Glasfaserstifte, die beide bis ins Parodont reichten. Während sich der palatianl perforierende Stift noch recht angenehm entfernen liess, war das Reduzieren des bis apikal reichenden Stiftes mittels Muncebohrern und Endosonore-Feile schon ein blutdrucksteigerndes Unterfangen.
Aus der palatinalen Perforation trat spontan Pus aus. Apikal kam es nur zu einer kurzfristigen Blutung. Nach ausreichender Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Zu Beginn der zweiten Sitzung zeigte sich der Zahn 11 beschwerdefrei. Somit stand der Obturation nichts mehr im Weg. Zunächst wurde die apikale Perforation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA verschlossen. Nachfolgen wurde die palatinale Perforation in gleicher Weise versorgt. Das Entfernen des periapikalen Fremdmaterials gelang weder in der ersten, noch und er zweiten Behandlungssitzung. Die Patientin wurde daher nochmals auf die mögliche Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs hingewiesen und angehalten, sich mit dem behandelnden Kieferorthopäden in Verbindung zu setzen, um den palatinalen Retainerdraht erneuern zu lassen.
Mehr als drei Jahre nach Abschluss der Behandlung stellte sich die mittlerweile ins Ausland gezogene Patientin erneut in unserer Praxis vor. Während das 2D-Kontrollbild nur das mittlerweile lageverändete Fremdmaterial, jedoch keine apikale Aufhellung erkennen liess, zeigte das kleinvolumige DVT eine deutliche Aufhellung um das Fremdmaterial herum und eine vollständige knöcherne Ausheilung im Bereich der palatinalen Perforation. Klinische ar der Zahn vollkommen beschwerdefrei, hatte sich jedoch – ein Retainerdraht wurde von kieferorthöpädischer Seite als nicht notwendig erachtet – mangels Retention um ca. 1mm elongiert.
Beim kurz auf das Recall durchgeführten mikrochirurgischen Eingriff wurde, um das palatinal des Apex vorhandene Fremdmaterial zu erreichen, die Wurzelspitze um ca. 1 mm gekürzt. Zusammen mit der Breite der Free ergab sich ein ausreichend weiter Zugang, um mittels feiner Handinstrumente die periapkal vorhandenen Fremdmaterialien zu entfernen.
Hierbei handelt es sich nicht, wie von mir vermutet um Guttapercha, sondern um ein anthrazitfarbenes zementähnliches Material, vielleicht ein MTA-ähnliches Material.
Beeindruckend finde ich den Umstand, dass im postoperativen Einzelbild vom im OP-Situs deutlich sichtbaren knöchernen Defekt so gut wie nichts zu erkennen ist. Und jetzt beurteile jeder für sich selbst, wie verlässlich die Beurteilung der periapikalen Knochenstrukturen im Einzelbild ist.
Von Christoph Kaaden
Die junge Sophie war zehn, als sie vor drei Jahren ein Frontzahntrauma beim Radfahren erlitt. Hierbei wurden laut Zuweiserin die Zähne 21 und 22 disloziert.
Als wir die Patientin erstmals sahen hatte sich an Zahn 21 eine deutliche apikale Parodontitis ausgebildet.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig und benötigte in der Summe zwei Stunden.
Die Apikalregion wurde im zweiten Termin mit MTA verschlossen und das weitere Kanallumen anschliessend mit erwärmter Guttapercha und Sealer aufgefüllt.
Diese Woche erreichte uns das Kontrollbild der zuweisenden Kinderzahnarztpraxis.
Es sieht aus, als wäre die Behandlung von vor 18 Monaten erfolgreich gewesen…
von Jörg Schröder
Nachdem ich den Kommentar von „fepunkt“ zu meinem Beitrag „Dens invaginatus“ wortreich beantwortet hatte, kam mir ein Fall aus dem vergangenen Jahr in den Sinn, bei dem ich die Invagination „nur“ versäubert und -weil die Pulpa positiv auf den elektrischen Sensibilitätstest reagierte und das DVT keine apikale Pathologie erkennen – abschliessend adhäsiv verschlossen hatte.
Die Fotodokumentation zeigt die komplexen Verbindungen der einzelnen Hohlräume.
Um eine sichere Obturation der am tiefsten hinabreichenden Kaverne zu erreichen, habe ich dort BC Sealer und erwärmte Guttapercha eingesetzt. Der koronale Anteil wurde in Adhäsivtechnik verschlossen.
Von Christoph Kaaden
Die nachfolgende 58-jährige Patientin wurde uns von ihrem Hauszahnarzt geschickt. Der Zahn 36 war vor einigen Jahren alio loco endodontisch behandelt worden. Jetzt beklagte die Patientin eine zunehmende Ausfbissempfindlichkeit sowie eine Blutung am Zahnfleischsaum bei der Zahnpflege.
Hier zeige ich Ihnen die Röntgenaufnahmen des Zuweisers.
Aufgrund der geringen Aussagekraft der Einzelzahnaufnahme ist von dem Kollegen zusätzlich ein kleinvolumiges DVT angefertigt worden.
Leider ist die Auflösung des verwendeten Gerätes mässig gut.
Es war für mich zu erahnen, dass bei der Vorbehandlung das mesio-linguale Kanalsystem unbehandelt geblieben war.
Während sich in der Bifurkation ferner eine Aufhellung zeigte war an den Radices keine Pathologie erkennbar…
bis zu diesem Zeitpunkt liess sich also für mich nicht zweifelsfrei klären, woher die Furkationsbeteiligung stammte.
Infrage kamen in einen Augen folgende Möglichkeiten:
Intra-koronal/kanalär fanden sich keine Besonderheiten und die Revision konnte routinemässig durchgeführt werden…
Masterpoint-Aufnahme nach Revision mit deutlich erkennbarer Osteolyse in Bifurkation
Einige Wochen später war die Fistel abgeheilt und die Patientin beschwerdefrei.
Bei der Wurzelkanalfüllung zeigte sich dann der Grund für die Furkationsbeteiligung.
Grosser Seitenkanal nach Wurzelkanalfüllung als Ursache der Osteolyse in der Bifurkation
Ich bin gespannt, wie das Recall in sechs Monaten ausfallen wird…
Bei klinisch unversehrten Frontzähnen, die aus heiterem Himmel eine Fistelung und einen negativen Sensibilitätstest aufweisen, denkt man vielleicht zunächst an ein Zahntaruma als Ursache für eine Pulpanekrose.
Eine weitere, aber eher nicht so häufige Ursache, stellen Invaginationen dar, die entweder über eine direkte Verbindung zur Pulpa zu einer bakteriellen Kontamination derselben führen (OEHLERS Typ 2) oder, wie in nachfolgendem Fall, über die Dentintubuli, zu einer bakteriellen Besiedelung des Pulpakammerhohlraumes führen.
Oftmals fallen diese Schmelzeinstülpungen bereits im zweidimensionalen Röntgenbild als V-förmige Einziehungen auf. Klinisch finden sich die „Eingänge“ zu den Invaginationen ist immer palatinal des Pulpakammerhohlraumes und entspringen einer fast nicht als Hohlraum wahrnehmbaren Furche. Da diese schmelzausgekleidet ist, imponiert sie im DVT als hell ringförmige Struktur, die den eigentlichen Invaginationshohlraum umgibt.
Mein Vorgehen ist wie folgt:
Die Obturation erfolgte in diesem Fall aufgrund des sehr weiten Foramens mit MTA.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt, da es in der ersten Sitzung zu einer diffusen Blutung aus dem Periapikalbereich kam (wie an dem nicht bis apikal gebrachten CaOH2 zu sehen ist).
Von Christoph Kaaden
Heute zeige ich Ihnen den Abschluss dieses Behandlungsfalls.
Gut vier Wochen nach dem ersten Termin erfolgte bei Beschwerdefreiheit und abgeheilter Fistel zunächst der Verschluss der Neoapices mit MTA. Auf das vorgeschaltete Einbringen ein resorbierbares Widerlager wurde verzichtet.
Röntgenkontrolle nach MTA Apexifikation
Das Backfill wurde mit erwärmter Guttapercha und Sealer (BC Sealer) durchgeführt und die Zugangskavität nachfolgend adhäsiv verschlossen.
Abschluss der Revisionsbehandlung Zahn 46 nach zweimaliger WSR
Das erste Recall ist in sechs Monaten geplant; das Ergebnis werde ich Ihnen dann gerne zeigen…
Prä-OP vs. Post-OP
Über diesen Fall haben wir hier, hier und hier berichtet.
Hier nun das 6 Monatsrecall.
Der Zahn ist symptomlos und die Patientintin glücklich.
Auf Grund des Substanzverlustes habe ich ihr angeraten den Zahn mit einer Teilkrone versorgen zu lassen. In diesen Fällen weise ich ausdrücklich darauf hin:
Ich werde das nächste Recallbild vorstellen.
von Jörg Schröder
Wurzelstifte aus Zirkonoxid waren vor ca. 20 Jahren einmal en vogue. Daher stellen diese Stifte in meinem Alltag eher eine seltene Aufgabe dar.
Ich muss zugeben, auch ich habe wenigstens 4 davon eingesetzt. Obwohl ich, wenn ich über einige physikalische Grundsätze nachgedacht hätte, das besser gelassen hätte.
Und so trifft man leider bei der Revisionsbehandlung von mit Keramikwurzelstiften versorgten Zähnen häufig auf Haarrisse, deren Vorhandensein sich der klinischen und radiologischen Diagnostik entzieht.
So auch bei diesem 27. Nach Entfernung der Vollgusskrone galt es zunächst, den um die Zirkonoxidstifte befindlichen Kompositaufbau abzutragen. Dies geschieht mittels kleiner flammenförmiger Diamanten und am Ende mit den von mir sehr geschätzten Munce-Rosenbohrern.
In diesem Fall drehte sich der in DB befestigte Stift schon nach weniger als einer Minute.
Nach der anschliessenden Freilegung des MB1 hatte ich schon eine Ahnung, was mich bei der Inspektion des Pulpakmmerbodens erwarten würde, wenn ich auch den in P befindlichen Stift entfernt hatte. Ein feiner, tief in P hinabreichender Haarriss.Somit fällt der Zahn der Extraktion anheim. Schwacher Trost, dass sich der im DVT erkennbare MB2 an genau der Stelle befand, an der ich ihn vermutet hatte.
Von Christoph Kaaden
Vor zwei Jahren stellte sich der damals 58-jährige Patient erstmals bei uns vor.
Die Diagnose damals lautete:
ausgeprägte interradikuläre Aufhellung mit disto-bukkaler Fistel an Zahn 46.
Ausgeprägte interradikuläre Aufhellung an Zahn 46 mit Fistel – Resorption unklarer Genese mesial
Unklar hingegen war, was die Ursache für die stark resorbierte mesiale Radix war.
Hier das Wf-Kontroll-Bild zum Ende des zweiten Behandlungstermins (ca. 4 Monate nach Behandlungsbeginn).
Zwei Jahre nach Abschluss der Behandlung scheint es zu einer vollständigen Remission gekommen zu sein.
Recall-Aufnahme zwei Jahre post-op
Prä-OP vs. 2-Jahres Recall
Hat jemand einen Vorschlag hinsichtlich der „Vorkommnisse“ an der mesialen Wurzel?
von Jörg Schröder
Nach langem Überlegen hinsichtlich der zur Verfügung stehenden Therapieoptionen erschien mir vor Behandlungsbeginn und erscheint mir auch nach dem ersten Recall die nachfolgend dargestellte Behandlung praktisch alternativlos zu sein.
Nach einem in der Schule erlittenen Frontzahntrauma ( im Rahmen des Werkunterrichtes wurden Steine mit dem Hammer zerkleinert, Augenschutz war vorhanden, eine Gesichtsschutz fehlte) war es beim 8-jährigen Patienten zu einer klinisch in ihrem vollen Umfang nicht klar zu diagnostizierenden komplizierten Kronen-Wurzelfraktur gekommen.
Theoretisch kommen Milchzahntranplantation, Prämolarentransplantation, KFO-Lückenschluss und Offenhalten der Lücke mit späterer Versorgung mittels einflügeliger Klebebrücke als Möglichkeiten in Frage. Unter Berücksichtigung der Compliance der Eltern und die des jungen Patienten und den Chancen, die die hier gezeigte Behandlung bietet, bestand für mich kein Zweifel am Vorgehen. Option 1 und 2 sind in Berlin leider aufgrund fehlender geeigneter und versierter Verhandler nicht erfolgversprechend umsetzbar. Die Reise zu einem Zahnunfallzentrum ist für die Eltern nicht vorstellbar. Der KFO-Lückenschluss kann immer noch erfolgen und auch die prothetische Option läuft nicht weg.
4 Wochen nach der alio loco erfolgten Erstversorgung (labile und palatinale Fragmentfixierung mittels Komposit) erfolgte die Erstvorstellung in unserer Praxis.
Elektrische und thermische Sensibilitätsprüfung waren positiv. Der Zahn war moderat perkussionsempfindlich. Eine erhöhte Mobilität bestand nicht.
Angesichts der vitalen Pulpa des 8 jährigen Patienten galt es für mich diese möglichst vital zu erhalten, um ein Voranschreiten von Wurzellängen- und dickenwachstum möglich zu machen. Um die angestrebte Pulpotomie durchzuführen, war die Entfernung des Fragments unabdingbar. Daraus folgte, dass die relative Trockenlegung so ausreichend gestaltet werden musste, dass sowohl die Pulpotomie, als auch das Reattachment flüssigkeitsfrei durchgeführt werden konnte. Das präoperativ angefertigte DVT war bei der Einschätzung sehr hilfreich, ob die oben genannten Umgebungsbedingungen geschaffen werden könnten.
Nach mehr als ausführlicher Erläuterung der in Frage kommenden Behandlungsoptionen wurde die Behandlung einzeitig durchgeführt.
Dass die überweisende Kollegin der Behandlung beiwohnte stellte sich im Verlauf als mehr als günstig heraus, da neben einer sterilen Assistenz und der unstetigen Mitarbeiterin im Hintergrund eine weitere sterile Hand benötigt wurde, um sowohl die Pulpotomie als auch das Reattachment unter dem Mikroskop durchführen zu können. So war ein zeitgleiches Abhalten des grazilen Mukoperiostlappens und das Abmischen des zur Pulpotomie eingesetzten Materials – hier MTA Angelus – zu realisieren.
Müßig zu erwähnen, dass eine der besonderen Herausforderungen darin bestand, den kleinen Patienten gut durch die Behandlung zu führen und jede gewonnene Minute eine entscheidende sein könnte.
Mittels einer FACE-Lampe von W&H (Fluoresence-Aided-Caries-Excaation)- eine Methode, die von Dr. Thomas Connert vom Zahnunfallzentrum in Basel mitentwickelt wurde- konnte das bei er Erstbehandlung benutzte Flow-Kompost visualisiert und nachfolgend mittels rotierender Instrumente zum Großteil entfernt werden. Um die Zahnsubstanz maximal zu erhalten, wurde ein Heidemannspatel in den inzisal befindlichen Spalt eingesetzt und das Fragment auf diese Weise mobilisiert.
Nach chirurgischer Darstellung erfolgte die Entfernung der koronalen 2mm des apikal vorhandenen Pulpagewebes mittels diamantiertem hochtourig drehendem zylindrischem Instrument. Die Abdeckung der Pulpa erfolgte mit MTA Angelus. Darüber wurde eine Schicht Ultrablend gelegt.
Nachdem dies geschehen war, konnte nunmehr das bis dahin in steriler Kochsalzlösung geparkte Fragment vorbereitet werden. Das im Fragment vorhanden Pulpagewebe wurde mit einem Exkavator entfernt und der Hohlraum nach Konditionierung mit OptiBond FL mittels Flowkomposit so weit aufgefüllt, dass eher ein Unterschuss bestand, um das Reattachment nicht zu erschweren.
Die Wiederbefestigung erfolgte mittels RelyX Unicem, nachdem auch die Zahnhartsubstanz im Mund entsprechend für die Adhäsivtechnik vorbereitet worden war.
Die erste Nachkontrolle lässt eine Dickenzunahme der Wurzel erkennen. Eine Sensibilitätsprüfung ist aufgrund der tiefen Lage der Pulpotomie nicht möglich, sodass die Beurteilung der Situation bei fehlender klinischer Symptomatik per Einzelbild erfolgte.
Es wird spannend sein, wie sich die Situation weiterhin entwickelt.
Von Christoph Kaaden
Hier ist also das nächste Recall zu diesem Fall.
Zwei Jahre nach der Behandlung scheint sich also die Erfahrung von Bernard Bengs und uns zu bestätigen…
trotz unerwünschter Überfüllung steht einer Heilung nichts im Weg.
PS: Leider muss ich bei der Betrachtung der Aufnahme auch feststellen, dass meine Zugangskavität alles andere als optimal war
:-((
Von Christoph Kaaden
Vor einiger Zeit habe ich hier von unseren „Bemühungen“ um Lauras Zahn berichtet.
Da es nach dem zurückliegenden Bleaching erneut zu einer Verfärbung kam entschieden wir uns gemeinsam mit der Patientin für eine vollständige Entfernung des MTA und dessen Ersatz durch Biodentine.
Intrakornal fand sich vitales Gewebe um eine Art „Hartgewebsbrücke“..
nachfolgend das Resultat der „Revision“ und des neuerlichen Bleachings:
Ich werde weiter berichten wie farbstabil das aktuelle Ergebnis bleibt…
Der Patient wurde uns zur Instrumentenentfernung überwiesen.
In der von uns erstellten Anamnese tauchte das Medikament Truvada auf.
Bisher hatte ich davon noch nichts gehört und man überliest es schnell.
Truvada ist ein HIV Medikament und wird in diesem Fall zur PRÄ-EXPOSITIONS-PROPHYLAXE (Prep) eingesetzt.
Der Partner/Partnerin des Patienten ist HIV positiv.
Dies führte dazu, daß wir uns mit den aktuellen HIV-Richtlinien auseinander setzten.
Die BZK schreibt dazu:
Standardmaßnahmen und Praxisorganisation
Das Tragen einer persönlichen Schutzausrüstung bestehend aus, Einmalhandschuhen, Mund-Nasenschutz, Schutzbrille/ Schutzschild und ggf. Schutzkittel, wenn die Gefahr des Verspritzens von Flüssigkeiten besteht.
Sachgerechte Reinigung, Desinfektion und ggf. Sterilisation aller bei der Behandlung benutzten Medizinprodukte (Instrumente) gemäß ihrer Einstufung in Risikoklassen (RKI- Empfehlung, Hygieneplan).
Desinfektion der patientennahen Flächen nach der Behandlung.
Entsorgung kontaminierter Abfälle, wie z.B. Tupfer, OP-Abdeckungen, Watterollen o.ä. über den Hausmüll.
Für HIV-Infizierte ist weder ein eigener Behandlungsraum erforderlich noch ist es notwendig solche Patienten am Ende eines Sprechtages zu behandeln.
Die Tatsache, dass viele Patienten nicht von ihren Infektionserkrankungen wissen oder auf Grund negativer Erfahrungen diese dem behandelnden Zahnarzt nicht mitteilen, bedingt die Regel, dass alle Patienten so behandelt werden müssen als ob sie infektiös wären.
Zu den Nebenwirkungen der antiretroviralen Therapie und Modifikationen des zahnärztlichen Behandlungsschemas bei infizierten Patienten im Stadium AIDS sei auf Fachpublikationen hingewiesen.
Quelle: https://www.bzaek.de/berufsausuebung/hygiene/hivaids.html
Hier noch der Vollständigkeit halber die Bilder aus der Behandlung:
Von Christoph Kaaden
Der nachfolgende 23-jährige Patient stellte sich vor einiger Zeit erstmals bei uns vor.
Die Anamnese ergab, dass die Primärbehandlung des Zahnes 46 bereits vor 16 Jahren erfolgte. Nachdem es wiederholt zu wiederkehrenden Entzündungen kam wurde dieser in der Folge zweimal reseziert. Der letzte Eingriff war vor circa sechs Jahren.
Aktuell beklagte der Patient das Auftreten einer neuerliche Fistel.
Hier die entsprechende Röntgendiagnostik:
Alio loco angefertigte Röntgenbilder; ausgeprägte apikale Parodontitis bei resezierten Radices, insuffizienter Randschluß der Krone
Das bei uns angefertigte kleinvol. DVT zeigt das volle Ausmaß der Entzündung sowie das makrochirurgische Vorgehen der mehrmaligen Resektionen.
Nach eingehender Beratung und Aufklärung über alle Optionen entschieden sich der Patient für eine orthograde Revision.
Aufgrund der klinisch-radiologischen Situation erfolgte als erster Schritt die Entfernung der Krone. Danach konnte dann das Wurzelfüllmaterial problemlos entfernt werden.
Hier ein paar Impressionen:
Mittels Debrider konnte das distale Füllmaterial quasi im ersten Versuch in toto entfernt werden.
Röntgenkontrolle nach „vollständiger“ Entfernung des Materials. Radiologisch zeigte sich ein kleiner Rest mesio-bukkal, der mit etwas Mühen mittels Debrider auch noch geborgen werden konnte. (Behandlungsdauer: 90Min)
Im zweiten Teil dieser heldenhaften Bemühungen um den Zahn 46 zeige ich Ihnen den orthograden Verschluss der Neoapices mittels MTA sowie den vollständigen Abschluss der Behandlung…
Vor einiger Zeit wurde ich gebeten noch einmal die sequentielle Matritzentechnik, wie wir sie anwenden vorzustellen. Im Zusammenhang mit dem Vorstellen des Beautifil Flow Materials von Shofu habe ich diese Technik sequentielle Matritzentechnik genannt. Die Technik beinhaltet das Anwenden von verschiedenen Matritzensystemen und das Nutzen der jeweiligen Stärken der Systeme um eine möglichst optimale Füllungs- und Kontaktpunktgestaltung zu erreichen.
Der Präendodontische Aufbau ist ein wichtiger Bestandteil der endodontischen Behandlung.
Dies beinhaltet für mich eine optimale Kontaktpunktgestaltung ohne überstehende Füllungsränder, pflegebare Interdentalräume und eine reizfreie Gingiva-Situation zu erreichen. Weiterhin Beschwerden durch chronische Speiserestimpaktion zu vermeiden und dem Patienten zu einem belastbaren, kaufähigen und kariesfreien Zahn zu verhelfen.
Das bedarf, auf Grund der meist stark zerstörten Zahnrestsubstenz etwas Aufwand.
Ich habe versucht dies in den Bildern darzustellen und zu kommentieren.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Von Christoph Kaaden
Nachfolgend zeige ich Ihnen das OPG einer 23-jährigen Patientin mit einem ungewöhnlichen radiologischen Befund des unteren rechten Quadranten.
Was denken Sie kommt als Grund für diesen radiologischen Befund in Frage?
P.S.: Der eigentliche Vorstellungsgrund der Patientin waren Beschwerden unklarer Genese im Bereich 14/15.
Wieder mal ein Fall mit Osteosyntheseplatten.
Der Patient hatte einen schweren Fahrradunfall und einige Zeit danach Probleme am Zahn 37.
Wir haben den Zahn 2015 wurzelkanalbehandelt und die Schwierigkeit war möglichst die distale Wurzel so anzuvisieren, daß man diese röntgenlogisch beurteilen kann. Nach der Behandlung war der Patient wieder auf großer Fahrradtour in der Welt unterwegs.
Nun hatten wir die Möglichkeit zum 5 Jahresrecall.
Von Christoph Kaaden
Wie jedes Jahr häufen sich bei uns um diese Jahreszeit leider (leider) die traumatischen Zahnverletzungen.
Mit dieser Beitragsreihe möchte ich in den nächsten Wochen und Monaten unsere aktuellen Traumafälle vorstellen.
Als erstes heute ein Fall von Anfang der Woche.
Zu den Hintergründen:
Hier das alio loco erstellte OPG:
Nachfolgend das Zuweiserschreiben:
Und hier die klinische Situation Anfang Juli (im Sinne der aktuellen Mundöffnung):
Welches weitere Vorgehen empfehlen Sie?
An dieser Stelle haben wir über den Fall und den Ausgangszustand berichtet.
Nach eingehender Beratung haben wir uns zusammen mit der Patientin für einen Revisionsversuch entschieden.
Die chirurgische Intervention in Form einer Wurzelspitzenresektion haben wir nicht in Betracht gezogen.
Die Extraktion und Implantation wäre eine Alternative. Allerdings werden die ästhetischen Ansprüche der Patientin auf Dauer schwer stabil zu lösen sein (ungünstiger Gingivatyp).
Die dezente Grauverfärbung des Zahnes ist bereits jetzt für Sie ein Problem. Durch ihren Beruf als Schauspielerin fällt es ihr schwer darüber hin weg zu sehen.
Ein internes Bleaching habe ich durch die Rißbildung im Wurzelbereich ausgeschlossen.Die Alternative Veneer war für die Patientin als Alternative vorstellbar.
Im Rahmen der Revision haben wir versucht möglichst wenig Wurzeldentin noch zu entfernen. Meine Hoffnung SAF war auf Grund des zu geringen Durchmessers der Feile nicht einsetzbar.
Nach der vollständigen Entfernung des Wurzelfüllmaterials entleerte sich ein purides Exsudat von apikal mit pulsschlagartigen Bewegungen. Nach ca. 30 minütiger Absaugung war nur noch eine dezente Exsudation zu erkennen. Apikal haben wir das Kanalsystem mit Mtwo Instrumenten bis Iso 60 aufbereitet. Für 21 Tage haben wir Ultracal apliziert.
Der apikale Verschluß erfolgte mit ProRoot MTA und apikalem kollagenem Widerlager. Der Zahn wurde adhäsiv verschlossen und zur Reduzierung der Compositeschrumpfung wurde ein Glasfaserstift eingesetzt.
Nach verhaltener Prognose konnten wir im Verlauf von 2 Jahren eine deutliche Heilung erkennen. Leider ist die Patientin verzogen und nun nicht mehr in unserem endodontischem Recall.
Die vorhergehenden Revisionen haben durch einen sehr subtraktiven Aufbereitungsweg und wenig Übersicht keinen Erfolg gebracht. Ein „einfacher Frontzahn“ wurde damit sehr stark geschwächt. Für Patienten mit einem ausgesprochenem Sprachberuf kann das fatal enden.
von Jörg Schröder
Erstbehandlungen kommen in meiner Praxis sehr selten vor. 95% meiner Tätigkeit besteht aus Re-Dentistry. Wiederholungszahnheilkunde.
Insofern sind die beiden im Folgenden dokumentierten Behandlungen einerseits eine Rarität weil Erstbehandlung, andererseits jedoch Fälle, wie sie täglich hundertfach in deutschen Zahnarztpraxen auftreten.
Eigentlich war letzte Woche die endodontische Behandlung des Zahnes 17 geplant gewesen. Die tiefe Approximalkaries hatte die Pulpa großflächig erreicht und wurde alio loco erstversorgt.
Die Initiative uns zu konsultieren ging vom Patienten aus. Ein Umstand, der laut Patient dazu führte, dass eine kurzfristige Behandlung der kurz nach der Erstbehandlung des 17 -die im übrigen zur Beschwerdefreiheit führte – an Zahn 47 auftretenden pulpitischen Beschwerden für „terminlich nicht realisierbar“ befunden wurde.
So mussten wir den zur Behandlung des 17 geplanten Termin kurzfristig mit einem anderen Inhalt füllen.
Nach klinischer Diagnostik (47 mit stark verzögerter Antwort auf den elektrischen Reiz, deutlicher Perkussionsempfindlichkeit bei fehlendem Okklusionskontakt zum Antagonisten, pulpanaher Füllung) und Einschätzung der anamnestisch eruierten Befunde (starke, reizüberdauernde Warmmissempfindung, pulsierende Schmerzen, die die Nachtruhe störten) war die Diagnose einer irreversiblen Pulpitis recht eindeutig.
Nach lokaler Anästhesie und absoluter Trockenlegung konnte eine extrem pulpanahe Füllung, die distolingual nur noch einen Hauch vom Pulpakammerhohlraum entfernt endete und nicht in kariesfreiem Dentin lag, als Ursache ermittelt werden. Der koronale Anteil des Pulpagewebes war bereits nekrotisch. Ca. 2 mm weiter im Kanal befand sich noch vaskularisiertes Pulpagewebe.
Nach Abschluss der Aufbereitung wird die Längenmessung wiederholt und die Einprobe der Masterpoints durchgeführt diese müssen klemmungsfrei die Arbeitslänge ereichen und dennoch einen ausreichenden Tug-Back zeigen. MB und ML konfluierten im mittleren Wurzeldrittel.
Nach Obturation und adhäsivem Verschluss wurde das Ergebnis der radiologischen Kontrolle mit Spannung erwartet.
War ich zufrieden? Sehr! Reiner Instrumentenflug und eine Punktlandung. Fühlte ich mich wohl dabei. Nein!
Daher wurde die Behandlung des 17, weil sich hier der Sensor deutlich unkomplizierter platzieren ließ, nach meinem Standardprotokoll (Messaufnahme, Masterpoint, Kontrolle) durchgeführt. Die endometrische „Zwischenkontrolle“ der Arbeitslänge erfolgte zusätzlich wie im Fall des 47.
Erschreckend war, wie sich die bei der Erstversorgung alio loco eingebrachte Füllung im Kastenbereich unter dem Mikroskop darstellte. (Ja, hätte ich die Kofferdamklammer noch einmal kurz gelöst und wieder platziert, hätte das kleine Gingivadreieck abdeckt werden können ;) )
Zeigt sich nun für mich ein Unterschied im Ergebnis zwischen beiden Vorgehensweisen? Nein. Nur das die Überprüfung der Zwischenschritte mir die Zuversicht gibt, ein auch radiologisch perfektes Ergebnis „abliefern“ zu können. Denn daran werden wir gemessen und nicht weniger wird von uns erwartet, wenn Patienten zur endodontischen Behandlung überwiesen werden.
Reproduzierbar sein und gleichbleibende Ergebnisse liefern muss unser tägliches Bestreben sein.
von Jörg Schröder
Nachdem die Erstbehandlung des 25 offensichtlich nicht erfolgreich gewesen war, wurde dieser – ohne retrograden Verschluss – also loco resiziert. Ohne Erfolg. Die bestehende periapikale Lyse war beeindruckend groß.
Der Therapievorschlag einer erneuten chirurgischen Intervention sagte der Patientin nicht zu. Daher wünschte sie eine Zweitmeinung.
Klinisch imponierte bei der Erstvorstellung eine bukkale Fistelung. Zahn 25 war gering, Zahn 24 deutlich perkussionsempfindlich. Der elektrische Sensibilitätstest an Zahn 24 fiel negativ aus. Das präoperative DVT, damals noch unser VeraviewEpocs 3De, liess klar den Zahn 24 als Ursache der persistierenden Beschwerden erkennen.
In Zahn 24 war ein großer lateraler Seitenkanal in der bukkalen Wurzel vorhanden.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Beim Bemühen den letzten halben Millimeter im bukkalen Kanalsystem zu erschliessen kam es zu einer Fraktur eines NiTi-Instrumentes im apikalen Teil der bukkalen Wurzel.
Das Fragment konnte nicht passiert werden. Eine Entfernung war für mich ohne chirurgische Intervention nicht möglich. Nach Aufklärung der Patientin wurde der Zahn warm vertikal obturiert. Eine möglicherweise chirurgische Intervention wurde mit der Patientin erörtert.
Während die Fistelung nach der ersten Behandlungssitzung abgeheilt war, konnte das erste radiologische Recall nicht wirklich überzeugen.
Umso schöner, dass im Vertrauen auf das sich positiv entwickelnde klinische Bild, auch die radiologische Überprüfung eine immer weiter voranschreitende Ausheilung der ausgedehnten periapikalen Lyse bestätigt.
Soll man die periapikale Region noch einmal chirurgisch adressieren? Wie lange „darf“ gewartet werden, bevor man interveniert? Bin auf andere, als meine Meinung gespannt.
Von Christoph Kaaden
Sechs Monate ist die Behandlung von Kim nun her.
Anfang der Woche haben wir den Zahn nachuntersucht.
Ich war skeptisch, ob es zu einer Heilung kommen würde… aber es sieht so aus, als wäre keine weitere Intervention notwendig. In sechs Monaten erfolgt die nächste Kontrolle…
von Jörg Schröder
Pulpanekrose. Ein ganz normaler Behandlungsfall. Und ein gutes Beispiel für den Nutzen des DVT.
Die Erstbehandlung dieser Patientin erfolgte in der Praxis der überweisenden Kollegin. Der palatinale Kanal erschien irgendwie anders zu sein, sodass die Patientin nach der initialen Schmerzbehandlung zur Weiterbehandlung überwiesen wurde. Einfacher Fall. Eigentlich.
Das präoperative DVT lässt erkennen, dass der palatinale Kanal über keine Konstruktion verfügt und sich apikal trichterförmig erweitert. Die umgebende apikale Lyse ist groß. MB1 liegt nicht mittenzentriert, sodass es koronal einen MB2 geben muss. Es gibt Hinweise auf eine infektionsbedingte externe Resorption der Apizes.
Welche Folgen haben diese Erkenntnisse? Viele.
Die Wahrscheinlichkeit einer extraradikulären Infektion schätze ich höher ein, als bei einer kleinen dezenten Parodontalspalterweiterung. Diese Aufhellung und die zu Grunde liegende Nekrose besteht sehr viel länger als 4 Wochen. Die Aufklärung hinsichtlich der möglichen Erfolgsaussichten wurde entsprechend angepasst. Ebenso der Hinweis auf einen eventuell späteren chirurgischen Eingriff.
Die Entscheidung ob ein- oder zweizeitig behandelt wird, möchte ich erst intraoperativ treffen. Klinisch war der Zahn bei der Erstbefundung symptomlos und beschwerdefrei gewesen. Sollte es aber zu einer deutlichen Exsudtion aus dem Periapkalbereich kommen, habe ich der Patientin ein zweizeitiges Vorgehen nahegelegt.
Insofern erfolgte die Terminplanung mit einem möglichen Reservetermin 2-3 Wochen nach dem ersten Behandlungstermin. Wie Christoph Kaaden immer so schön sagt: „Vorher gesagt ist aufgeklärt, hinterher gesagt ist herausgeredet“.
Besonderes Augenmerk ist auf den im DVT nicht erkennbaren MB2 zu richten. In vorliegendem Fall entsprang er einem sehr feinen Isthmus der vom tropfenförmigen Querschnitt des MB1 nach palatinal hin verlief. Zudem ist im unteren Kanaldrittel die Konfusion von MB1 und MB2 zu erwarten, da dort der Kanalquerschnitt mittenzentriert in der Wurzel liegt.
Wie kann der weite palatinale Kanal bestmöglichst und ohne massive Extension gefüllt werden? MTA? Biokeramischer Seller und Guttaperch? Expoxidharzsealer und Guttapercha? Ich habe mich, nach Überprüfung der Resilienz der periapikalen Weichgewebe mit einer sterilen Papierspitze ISO 50 (Foramendurchmesser ISO 60) gegen einen MTA Verschluss entschieden, da es apikal zu wenig Gewebewiderstand gegeben hat und die peripkale Lyse eine große laterale Ausdehnung zeigte.
Die Guttaperchaspitze auf Größe ISO 60 getrimmt liess sich etwas zu weit in den Kanal einbringen, sodass ich diese zur radiologischen Einprobe auf ISO 70 trimmte. Das Ergebnis war nicht zufriedenstellend, sodass ich die ISO 60 Guttaspitze nach Verwendung des TipSnippers und Einprobe mittels steriler Skalpellklinge so weit eingekürzt habe, bis bei eingestellter Arbeitslänge ein perfekter TugBack erzielt werden konnte.
Bei ausgedehnten apikalen Aufhellungen beobachte ich, dass die initial bestimmte Arbeitslänge häufig um wenige Zehntel Millimeter zu kurz angezeigt wird.Grund dafür dürfte in den apikalen Kanal eindringende periapikale Flüssigkeit sein, die zu einer fslch positiven Messung führt. (Die Aussagen aller Endometriegerätehersteller, dass ihr Produkt in allen Flüssigkeiten immer fehlerfrei anzeigt, möchte ich an dieser Stelle in das Reich der Fabeln verweisen.)
Daher messe ich nach bestimmten Aufbereitungsgrößen und am Ende der Aufbereitung immer erneut mit dem zuletzt verwendeten Durchmesser im getrockneten Kanal nach.
Wie der Vergleich zwischen Messaufnahme und Masterpointeinprobe in DB zeigt, kann dieses Vorgehen durchaus sinnvoll sein.
Ein ganz normaler Behandlungsfall mit einer Vielzahl von Hürden, die aber bei entsprechender Diagnostik bereits im Vorfeld der Behandlung erkannt und mit einem minimalem handwerklichen Geschick in der Behandlung genommen werden können.
Im Vergleich zum Arbeiten ohne dreidimensionale Diagnostik bedeutet das virtuelle Durchführen der Behandlung eine erhebliche Reduktion des Stresslevels für mich und nicht zuletzt auch für meine Mitarbeiterinnen.
