Archiv der Kategorie: Klinische Fälle

Sieht zunächst einfacher aus, als es war.

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Von Jörg Schröder

Ein oberer Einser. Kindergeburtstag. Eigentlich. Oder ?

Die Überweisung fand statt, da der überweisende Kollege nach dem initialen Aufbereiten des oberen Wurzeldrittels nicht mehr weiter nach apikal kam.

Anlass für die endodontische Intervention war eine mesial des 11aufgetretene Fistelung, die mit einer deutlichen palpatorischen Druckdolenz einherging.

Obwohl es „nur“ ein oberer Einser war, bin ich nicht von meinem Standard abgewichen, ein eigenes Einzelbild zu erstellen, sobald anamnestisch zu erheben ist, dass die derzeitige Situation auf keinem Einzelbild abgebildet ist. Genaugenommen gab es gar kein Bild, welches die Situation nach der Initialbehandlung abgebildet hätte.

Das erste „Aha“-Erlebnis: ein kleines Instrumentenfragment im koronalen Wurzeldrittel.

Im apikalen Drittel war kein Kanalquerschnitt zu erkennen. Zudem fehlt eine apikale Pathologie. Die laterale Aufhellung dagegen ist mehr als deutlich.

Um für eine etwaig notwendige schablonengeführte Aufbereitung ideal vorbereitet zu sein, wurde ein DVT des gesamten Oberkiefers angefertigt, da so für den Fall der navigierten Aufbereitung mehr Punkte zur Verfügung stehen, um STL- und DVT-Daten zu matchen.

Da im apikalen Drittel in der axialen Ansicht eine Kanalverlauf zu erkennen war, wurde auf die Anfertigung einer Bohrschablone verzichtet.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Die Kofferdamapplikation wurde durch den Umstand erschwert, dass die Kronen 12 und 11 und die Kronen 21 und 22 jeweils verlockt hergestellt worden waren.

Um eine radiologische Überlagerung durch eine klassische Butterflyklammer zu vermeiden, bevorzuge ich in solchen Fällen die Trockenlegung vom ersten Prämolaren der gleichen Kieferhälfte wie der zu behandelnde Frontzahn bis zum ersten kontralateralen Zahn.

Somit kann ich den Interdentalraum zwischen 11 und 21 nutzen, um den Kofferdamsteg hindurchzuziehen und fixiere den Kofferdam an 11 mit einer motivierten – weil halbierten -212-Klammer. Der Kofferdamsteg zwischen 12 und 11 wird durchtrennt und die entstehenden Räume durch Opaldam verschlossen. Ganz nützlich dabei, dass im gleichen Arbeitsgang eine kippmeidende Unterstützung der halben 212 platziert werden kann.

Trotz des sehr grazilen Zuganges konnte das Fragment rasch dargestellt und in der Folge mittels Ultraschall entfernt werden. Der eigentliche Kanalquerschnitt lag nur wenige Zehntel Millimeter weiter labial und lateral der Stelle, an dem sich das Fragment vom Rest der Feile verabschiedet hatte.

Um die Spüllösung in den zu vermutenden Seitenkanal zu bewegen, kam neben dem Eddy auch die laserunterstützte Spülung mit einem ErYAG-Laser zum Einsatz.

Zum Beginn der zweiten Behandlungssitzung 2 Wochen später war die Fistelung vollständig abgeheilt und die Beschwerden abgeklungen.

Nach erneuter schall- und laserunterstützter Irrigation erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion (Continious Wave) und der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.

Bleibt zu hoffen, dass die erste Nachkontrolle in 6 Monaten, eine deutliche Reduktion der lateralen Aufhellung zeigen wird.

Was das Einzelbild schon verrät.

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Im DVT ist es einfach, die Kanalanatomie zu entschlüsseln, sofern die Auflösung des Gerätes ausreicht und die Patientenpositionierung während der Aufnahme optimiert wurde.

Die Besonderheit dieses 14 erschließt sich bereits im alio loco angefertigten Einzelbild.

B und P starten gemeinsam (dunkler Bereich unterhalb der medikamentösen Einlage), gabeln dann zum ersten Mal auf (hellerer Bereich im mittleren Wurzeldrittel), um dann erneut zu konfluieren (weiter apikal gelegener zweiter dunkler Bereich), um schliesslich in getrennten Foramina zu münden (hellerer Kanalverlauf weit apikal).

Im DVT , wie schon gesagt, leicht zu erkennen.

Nun gilt es die apikalen Kanalverläufe vorhersagbar zu instrumentieren und zugleich die weite h-förmige Kommunikation zu reinigen. Eine Lösung wäre sicher, die Dentinbrücke zwischen B und P bis zur apikalen Aufgabelung zu entfernen. Dabei nimmt man jedoch einen erheblichen Hartsubstanzverlust in Kauf.

Um dies zu umgehen, habe ich nach initialer laserunterstützter Irrigation die Arbeitslängen mittels vorgezogener Handinstrumente bestimmt. Dabei war das Instrument für P nach palatinal und das Instrument für B nach bukkal vorgebogen, um zu verhindern, dass sich diese zufällig in der Kommunikation „verirren“.

Die Messaufnahme mit zwei verschiedenen Instrumenten beweist, dass das getrennte apikale Erschliessen gelungen war.

Die Obturation erfolgte mit einem biokeramischen Sealer. Die Applikationskanüle wurde dabei in P eingebracht und dann solange mit sanftem Druck Sealer abgegeben, bis dieser den koronalen Anteil von B füllte. So war sichergestellt, dass die Kommunikation ausgefüllt sein wird.

Nun fehlt nur noch das erfolgreiche Recall!

Fälle – Fotona SkyPulse Versa (2)

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In unserer Praxis sind Revisionsbehandlungen in der Anzahl aller endodontischen Behandlungen mit weitem Abstand führend.
Der heutige Fall ist bei der Betrachtung des Ausgnangsbildes sicher kein Fall um den man sich schlägt. Die sicher vorhandenen Blockierungen und Stufen sind oftmals nur mit sehr hohem Zeit- und Instrumentenaufwand passierbar.
So war es dann in der klinischen Situation auch. Mesial und distal imponierte ein sehr harte und schwer eindringbare Guttapercha. Die Gefahr der Kanalverlagerung/Stufenbildung ist dadurch noch höher. In diesem Fall konnte ich die Guttapercha nur mit dem Einsatz von Eukalyptusöl (Guttasolv) erweichen und damit entfernbar machen. Mein Instrument der Wahl ist dabei die ProFile mit ihrem Radialland.
Nach Guttaperchaentfernung konnte mesial und distal keine weitere apikale Kanalstruktur sondiert werden. Die Aufbereitung der lingualen Kanäle gelang mit Wave One Gold und Profile. Distal konnte Patency nicht erreicht werden.
Ich habe mich dann entschieden mittels Sweeps und Zitronensäure entsprechend dem Spülprotokoll von Olivi vor zu gehen. 2 x30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit Zitronensäure im Abstand von ca. 1 Minute. Danach nochmals Spülung mit Zitronensäure und Eddy. Nach dem Einsatz des ER:Yag Lasers war mesial eine Konfluation der beiden Kanäle erkennbar. Distal hatte sich die Situation nicht sonderbar verändert. Die im DVT zu vermutende Kanalstruktur war nicht deketierbar. Nach 30 Minuten intensiver Sondierung habe ich abgebrochen.

In der zweiten Behandlungssitzung erfolgte nochmals nach der CaOH Entfernung 30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit Zitronensäure. Ein nochmaliges Sondieren war erfolglos.
Da auch dies keine erkennbare Veränderung brachte erfolgte nach 2 x30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit NaOCl 3% die Wurzelfüllung und der adhäsive postendodontische Aufbau.
Die Recallaufnahmen werde ich einstellen.

Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.

Reziprok Blue auf Arbeitslänge – die Entfernung.

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Bereits bei den Reziprok-Feilen erster Generation kam es vor, dass die Instrumente laut Aussagen der Überweisenden beim ersten Einsatz in einem Kanalsystem auf voller Länge eingebracht fakturierten.

Was, betrachtet man die Zugangskavitäten (primär und sekundär), eher iatrogen als herstellungsbedingt passiert sei dürfte.

Meine Vorgehensweise ist bei auf voller Arbeitslänge fakturierten Instrumenten immer die Kanülentechnik. Ultradent z.B. bietet viele stumpfe Kanülen in verschiedenen Durchmessern an, die sich dafür hervorragend eignen. Die Lasso-Technik mit einer wie auch immer gearteten Drahtschlinge wird wegen des Eingeschraubtseins des Fragmentes nicht von Erfolg gekrönt sein.

Bemerkenswert der Grad der Kontamination unter der temporären Zementfüllung.

Nach dem zirkumferenten Freilegen des in das Pulpakammerkavum hineinragenden Feilenteils wird eine geradeso ohne Klemmung über den koronalen Fragmentanteil passende Kanüle gewählt, die nach erfolgreicher Einprobe mit einem dualhärtendem Komposit gefüllt wird. Wichtig dabei, dass die zum Befüllen genutzte Spritze – auch hier bei mir ein Ultradent-Produkt (Skinny Syringe) nach dem Befüllen von der Kanüle getrennt wird, damit der beim Aufschieben entstehende Überschuss aus dem Luer-Lock-Teil der Kanüle entweichen kann. Ansonsten läuft man Gefahr die Kanüle durch am Fragmenten der Kanüle austretendes Komposit an der späteren Rotation zu hindern.

Wichtig ist immer, die Drehrichtung des Instrumentes zu kennen, welches fakturiert ist, damit dann die eingeklebte Kanüle in die richtige Richtung gedreht wird.

Während sich die Reziprok-Feilen 1. Generation relativ leicht und mit Handkraft lösen lassen, haben die „Blue“-Varianten ein wesentlich höheres Beharrungsvermögen. Der Grund liegt in der wesentlich höheren Flexibilität der BlueFeilen, die bei jedem Loslassen des Luer-Lock-Adapters um Umzugreifen, wieder auf die Ausgangsposition zurückdrehen, weil sich die Feile nicht dreht, sondern im Material verwunden wird. Irgendwann ist dann der Kunststoff der Kanüle ermüdet und reißt ab.

Die Lösung ist der Einsatz zweier gerader Moskito-Klemmen. Nach der ersten halben Drehung wird die erste Klemme fixiert und die zweite Klemme wird angesetzt. Sobald die zweite Klemme fixiert ist, wird die erste gelöst und die zweite wieder gedreht. Dann wiederholt sich dieses Spiel solange, bis die Feile aus dem Kanal herausgedreht wurde. Im Falle einer Reziprok-Feile also rechts herum gedreht.

Fälle – Fotona SkyPulse Versa (1)

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3

Einer der ersten Fälle, welche wir neben unserer gewohnten endodontischen Vorgehensweise zusätzlich mit SWEEPS®* behandelt haben, konnten wir nun auch im 6 Monats Recall verfolgen.
Für die Spülung des Kanalsystems verwendeten wir Zitronensäure 10% (10ml) und Natriumhypochlorit 3% (20ml). Beide wurden mit dem Eddy im Kanalsystem auf Arbeitslänge bewegt.
Zum Abschluss der ersten Sitzung erfolgten 30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit NaoCl.
In der zweiten Sitzung kam SWEEPS® Cleaning mit NaOCl mit den selben Werten für 30 Sekunden zum Einsatz. Abschließend wurde das Kanalsystem mit Papierspitzen getrocknet.
Die Wurzelfüllung erfolgte thermisch vertikal mit Guttapercha und Total Fill BC Sealer HiFlow.



*SWEEPS® (Shock Wave Enhanced Emission Photoacoustic Streaming) als Weiterentwicklung von PIPS®

Die SWEEPS® Er:YAG-Lasermodalität verwendet synchronisierte Paare ultrakurzer Laserimpulse, die ein beschleunigtes Kollabieren von laserinduzierten Blasen erreichen, dies führt zu einer verstärkten Stoßwellenemission in engsten Wurzelkanälen.

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Mehrfach-Trauma -Recall nach 7,5 Jahren

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Von Jörg Schröder

Im September 2015 (unglaublich wie schnell die Zeit vergeht und wie lange wir hier auf Wurzelspitze schon Fälle einstellen) habe ich hier über den Fall eines jungen Patientin berichtet, der mit seinem Fahrrad selbstverschuldet verunfallt war.

Nun erreichte mich am Donnerstag der vergangenen Woche kurz vor dem Ende meines Behandlungstages der Anruf des Patienten: Er war am Vortag erneut mit dem Fahrrad verunfallt. Dieses Mal war er von einem PKW-Fahrer auf der Radspur übersehen worden.

Neben einigen Abschürfungen im Bereich der Narben der aus der ersten Unfall resultierenden Risswunden im Bereich von Ober- und Unterlippe, waren die Zähne 21 und 11 direkt betroffen.

Zahn 21 wies eine Konkussion mit geringer Perkussionsempfindlichkeit auf. Der elektrische Sensibilitätsttest fiel, wie auch 13 Monate nach dem Erst-Trauma, positiv aus. Zahn 22 reagierte ebenfalls positiv auf den elektrischen Reiz.

Der vor 7,5 Jahren avulsierte und 4h trocken gelagerte Zahn 11 war damals von den behandelnden MKG-Chirurgen stark zeitverzögert repartiert worden. Nicht überraschend zeigte Zahn 11 bereits 5 Wochen nach dem Unfall zeigte Zahn 11 erste Anzeichen einer knöchernen Ersatzresorption.

13 Monate nach dem Unfall reagierten die Zähne 21-25 wieder positiv auf den elektrischen Reiz.

Die Ersatzresorption war weiter vorangeschritten. Aufgrund des Lebensalters des Patienten (zum Unfallzeitpunkt 23 Jahre alt) wurde die Empfehlung ausgesprochen, mit einer Implantatversorgung noch einige Jahre zu warten.

Nun gibt der Zustand des 11 nach dem zweiten Trauma den Anlass, die implantologische Versorgung umzusetzen.

Interessant ist, dass es im Röntgenbild so aussieht, als ob die Fraktur innerhalb des knöchern umgewandelten gingivanahen Wurzelanteils erfolgte.

Erfreulich jedoch, dass es zumindest bis jetzt, die Zähne 22 und 21 geschafft haben, ihre Vitalität zu behalten. Erkennbar an der deutlichen Obliteration des Pulpakammerhohlraumes.

Komplex in vielerlei Hinsicht

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So würde ich die Behandlung dieses 17 bezeichnen.

Die Überweisung erfolgte, da nur zwei Kanalsysteme initial instrumentiert werden konnten und insbesondere der palatinale Kanal bereits nach wenigen Millimetern nicht mehr instrumentiert werden konnte.

Das am Tag der Erstberatung angefertigte Einzelbild lässt keine allzu großen Rückschlüsse auf das zu, was es aufzubereiten gilt. Die einzige Klarheit besteht hinsichtlich der Notwendigkeit eines Deep Scaling im Bereich der mesialen Wurzel.

Das DVT lässt dann die einzelnen Herausforderungen erkennen.

In P imponiert ein massiver Dentikel, der die Aufbereitung verhinderte. MB2 verläuft im apikalen Drittel klar erkennbar von MB1 getrennt und mündet in einem getrennten Foramen. Lediglich der koronale Abzweig ist mehr zu erahnen, als zu erkennen.

Auch DB geizt nicht mit Krümmung ist und lässt vermuten, dass die Aufbereitung kniffelig sein dürfte.

Aufgrund der Komplexität wurde die Behandlung zweizeitig geplant. Wie häufig, ist ein entscheidender Teil des Erfolges eine auf die apikalen Herausforderungen abgestimmte Zugangskavität.

Der Dentikel in P wurde mittels U-File der Größe ISO20 zerkleinert. MB2 zweigte weit koronal, zunächst parallel zum Pulpakammerboden nach mesial verlaufend ab und war zunächst kaum mit dem Microopener zu ertasten.

Um die maschinelle Aufbereitung zu erleichtern wurde zu Beginn insbesondere der Eingangsbereich von MB1 und MB2 leicht trichterförmig erweitert. Der Gleitpfad wurde maschinell erstellt. Die verwendeten Feilen waren die EndoWave-Feilen in den Größen 10/02 und 15/02. Die eingesetzte Kinematik ist noch nicht verfügbar, wurde im Rahmen einer klinischen Erprobung bereits häufig von mir eingesetzt und wird meiner Einschätzung nach die Aufbereitung, insbesondere für zahnärztliche Generalisten, erheblich verbessern.

In der zweiten Sitzung wurden alle Arbeitslängen erneut überprüft und die rotierende Aufbereitung in allen bukkalen Kanälen bis 30/06, in P bis 60/04 fortgeführt. Im DVT war klar zu sehen, dass das Foramen sich apikal in P vor dem radiologischen Apex trichterförmig erweitert.Schön zu sehen, wie Messaufnahme, Masterpoint und die Kontrolle der Obturation diesen Umstand wiedergeben.

Beinahe übersehen …

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… hätte ich bei diesem 45 den Umstand, dass dieser Zahn statt, wie im DVT auf den ersten Blick vermutbar, zwei, in Wirklichkeit drei Kanalsysteme aufweist.

Das vom überweisenden Kollegen übermittelte OPG nach initialer endodontischer Therapie, lässt bereits aufgrund des nach distal von der Mittelachse abweichenden Medikaments den Verdacht nach einem weiteren, lingual gelegenen, Kanalsystem aufkommen.

Mit dieser Vermutung im Hinterkopf habe ich daraufhin das DVT betrachtet. Klar zu sehen war das bislang uninstrumentierte linguale Kanalsystem. Achtung: Offensichtlichtskeitsfalle!

Den bereits im DVT vorhandenen Hinweis auf die tatsächliche Anatomie habe ich erst intraoperativ wahrgenommen. Der Anlass war eine taktile Rückmeldung, als die nicht perfekt in den bukkalen Kanal eingeführte ProFile 15/04 im Pulpakammerboden „klebte“ anstatt mir eine harte Rückmeldung zu geben, wie es passiert, wenn man in solidem Dentin arbeitet.

Nachdem sich dieses Gefühl zwei Mal wiederholte, habe ich mir das DVT noch einmal genauer betrachtet und bemerkte, dass in der horizontalen Ansicht zwei kleine Einpressungen von medikamentöser Einlage zu erkennen waren. Auch im frontalen Schnitt war dieser Umstand zu erkennen. Zwei Minuten später war der bisher unentdeckte MB-Eingang dargestellt, indem ich den kleinen Überhang mit einer 20’er U-File entfernt hatte.

Zwar hauchten einige ProFiles 15/04 und 15/06 ihr Leben aus, aber nach ca. 20 Minuten waren alle Kanalsysteme patent.

Eine weitere Besonderheit kam nach der schallunterstützten Spülung zum Vorschein: alle Kanalsysteme konfluierten apikal. Der Flüssigkeitsaustausch zwischen den Kanälen zeigte dies klar an. So überraschte es nicht mehr, dass der Sealer – zunächst in L eingebracht – kurz darauf auch in MB und DB auftauchte.

Meine Lehre aus diesem Fall? Immer schön skeptisch bleiben und auch kleinste Abweichungen von der Symmetrieachse verfolgen. Denn obwohl das X800M in diesem Fall mit einer Auflösung von 8/100 Millimeter erstellt worden war, konnte es den unwesentlich kleineren Hohlraum im achsialen Schnitt nicht darstellen.

Es wäre so einfach gewesen!

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Zwar war dieser für eine große prothetische Versorgung als Pfeilerzahn vorgesehen Zahn 16 parodontal schon ein wenig kompromittiert.

Das „Aus“ für ist jedoch leider iatrogen verursacht.

Besonders traurig, dass der behandelnde Kollege noch einen weiteren Behandlungsversuch unternehmen wollte. Dem widersprach die Patientin jedoch und suchte uns auf.

Leider ist nun wirklich kein Erhalt mehr möglich. Und es wäre so einfach gewesen. Vielleicht hätte eine bessere DVT Auflösung das Ganze verhindert?

Saving hopeless tooth – Hoffnungsloser Fall? (2)

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An dieser Stelle hatten wir den Fall vorgestellt und Sie um Ihre Behandlungsempfehlung gebeten. Vielen Dank für die umfangreichen Kommentare.
Backward planing – sollte vor dem Therapiebeginn stehen.

Die endodontische Therapie ist durchaus in einem vorhersagbaren Rahmen lösbar.
Die Fragen, die sich mir in so einem Fall stellen sind diese:

  1. Welche Prognose hat der Zahn als prothetischer Pfeilerzahn?
  2. Wie könnte man die Prognose als prothetischer Pfeilerzahn „aufwerten“?
  3. Was möchte der Patient?
  4. Welche Alternativen gibt es?

Zu 1.

Die Gingivaresilienz und der lange Hebel durch die Freieindlücken ab 34 / 45 sind für die bereits kompromittierten Zähne 33, 44, 43 kritisch. Eine alleinige endodontische Therapie an 33 wäre nur in einem eng begrenzten Zeitrahmen erfolgreich.
Die Fraktur am Zahn 33 ist Folge dieser chronischen Traumatisierung und wird wieder auftreten ohne die entsprechende prothetische Therapie.

Zu 2.

Die Möglichkeit der „Aufwertung“ der Pfeilerwertigkeit von 33 besteht in einer Pfeilervermehrung. In diesen Fällen ist die Implantation das Mittel der Wahl.
Dies haben wir dem Patienten als Bedingung für eine endodontische Therapie am Zahn 33 gestellt.

(https://www.online-zzi.de/archiv/ausgabe/artikel/zzi-2-2021/2489-103238-zzi202100840090-hybridgestuetzte-doppelkronen/)

Zu 3. und 4.

Die Patientin sah sich nicht in der Lage einen neuen Zahnersatz zu finanzieren.
In diesen Fällen bleibt uns, wenn machbar, die Reparatur des vorhandenen ZE. Aus Erfahrung in ähnlich gelagerten Fällen haben wir die „strategische“ Implantation eines kurzen Implantates in der Region 35-36/ 45-46 empfohlen und die Auflagerung des ZE nach Unterfütterung und ggf. Remontage. Das Implantat wird lediglich mit einer Einheilkappe verschlossen und die entsprechende Auflage in der Kunststoffbasis des ZE eingearbeitet. (Beispielfall in der beiliegenden Folie)
Es kommt in diesem Fall noch erschwerend hinzu, daß das Innenteleskop fehlt.
In diesen Fällen empfehle ich dem Patienten immer nochmals genauestens zu suchen, da ansonsten die Neuanfertigung von Außen- und Innenteleskop notwendig wird.
Ferrule ist vorhanden.

Trauma-Recall

Galerie

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Diese Galerie enthält 14 Fotos.

von Jörg Schröder Im Oktober 2022 hatte ich hier über die Folgen eines Unfalls beim Polospiel berichtet. Die Zähne 42 und 42 hatten dabei eine weit apikal gelegene horizontale Wurzelfraktur erlitten. Die Zähne 21 und 11 waren deutlich disloziert gewesen. … Weiterlesen →

Interessante Kanalanatomie – Recall (5)

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Hier berichteten wir zuletzt über den Fall.
Schade dachte ich damals. Den Fall hätte ich gerne weiter verfolgt. Der Patient kam nicht mehr zum Recall.
Plötzlich war er wieder da. Ich sollte mir einen anderen Zahn an schauen.

8 Jahre ist das her.
Eine weitere Kippung des Zahnes war nicht zu erkennen.

36 ist symptomlos, Lockerungsgrad 0, zeigt allerdings erhöhte Sondierungstiefen.
Nochmals haben wir dem Patienten die weiterführenden Behandlungsschritte von anno dazumal angeraten.

Zielwasser gefragt…

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Dieser Fall regte mich an ähnliche Behandlung zukünftig mit Bohrschablonen zu planen.
Leider konnten wir es hier nicht umsetzen, da der Patient einen naheliegenden OP Termin bekam und die Behandlung sofort umgesetzt erden musste.

Der Patient stellte sich in unserer Praxis mit Beschwerden am Zahn 36 vor.
Er gab Palpationsschmerzen vestibulär in Höhe des koronalen Wurzeldrittels an. Manchmal entstand auch eine Schwellung am Zahnfleisch.
Es besteht kein Perkussionsschmerz, die Sondierungstiefen sind nicht pathologisch erhöht und der Lockerunfsgrad ist 0. Die vorhandene Wurzelkanalbehandlung zeigt eine inhomogene WF.

Röntegnologisch (DVT und Zahnfilm) zeigt seich apikal keine Aufhellung. Allerdings ist eine Osteolyse in der Bifurcation erkennbar. Diese ist als Zustand nach Perforation des Pulpenbodens im DVT erkennbar.

Wir haben nach eingehender Beratung mit dem Patienten entschieden, einen minimalinvasiven Eingriff durchzuführen. Der Patient steht vor einer neuen OP und hatte gerade mehrere OP überstanden. Deshalb war er sehr angespannt gegenüber größeren Prozeduren.
Den Zahn wollte er unbedingt erhalten.
Eine mögliche Revision ist auch noch möglich, nur wird dann eventuell auch eine Veränderung der vorhandenen ZE Versorgung notwendig.

In der Planung des Falles war ich sehr optimistisch die Perforation zielgenau an Hand des DVT aufzufinden.
Nach „Kronentrepanation“ erfolgte die Gestaltung der Zugangskavität.
An Hand des DVT hatten wir ausgemessen, daß dies problemlos bis ca. 6,5mm ohne Perforationsgefahr gelingen sollte. Nach diesen 6,5mm war immer noch nur weißer Kunststoff sichtbar. Erste Zweifel kamen auf, ob die Behandlung so reibungslos ablaufen könnte, wie gedacht. (Mittels Bohrschablone wäre vielleicht eine bessere „Zielführung“ möglich, allerdings nur mit rotierenden Instrumenten.)
Die weiter Präparation der Zugangskavität nach apikal erfolgte mit Schallansätzen nach Massironi (Komet).
Zunächst stellte ich mir Rand des distalen Glasfaserstift im koronalen Bereich als weiteren Orientierungspunkt dar. Nach Darstellung des intakten Pulpenbodens distal (Glasfserstiftorientierung) wurden die Kunststoffteile des alten Aufbaus mit den Massironi-Schallansätzen entfernt.

Nach Darstellung der Perforation erfolgte eine Desinfektion mit Natriumhypochlorit 3%. Danach wurde ein Widerlager mit Parasorb eingebracht und die Perforation mit ProRoot MTA verschlossen. Abschließend erfolgte die Einlage eines feuchten Peletim und der provisorische adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Für den weiteren Aufbau des Zahnes wollte ich die Kontrolle des korrekten Abbinden des MTA und die Möglichkeit haben die Zugangskavität mit AlO auszustrahlen.
Dies ermöglicht in unseren Händen eine sichere adhäsive Restauration.
Im Folgetermin 2 Tage später erfolgte dies nach Kontrolle des MTA. Der weitere intrakoronale Aufbau erfolgte mit Ever Flow Bull und die koronale Restauration der Krone mit IPS Express direct nach Silanisierung.

Kritisch zu sehen ist die Nähe der Perforation zum mb Kanaleingang. Eine Infektion ist nicht auszuschließen. Dem Patienten wurden Nachkontrollen klinisch und röntgenlogisch in 3/6/12/24 Monaten empfohlen.

Über die weiteren Kontrollen werde ich hier gern berichten.

Pulpotomie & externe Resorption

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1

Noch vor einigen Jahren wurde im Rahmen der Therapie einer externen invasiven zervikalen Resorption fast immer eine Pulpektomie und eine vollständige Wurzelkanalbehandlung durchgeführt. Dabei wird die externe Resorption nicht durch ein pulpales Geschehen ausgelöst.

Insofern bietet die Pulpotomie die Möglichkeit, einen Großteil der gesunden vital zu erhalten und den therapiebedingten Hartsubstanzverlust klein zu halten.

Dieser 37 fiel dem überweisenden Kollegen durch eine intrakoronale Aufhellung im mesialen Anteil der klinischen Krone auf.

Das DVT bestätigte den Verdacht einer externen zervikalen Resorption. Klinische Beschwerden bestanden nicht. Zahn 37 war bei der 26-jährigen Patientin vollkommen beschwerdefrei und symptomlos.

Da eine Einschätzung des weiteren Verlaufs (stagnierend, reparativ oder progressiv) nicht möglich ist, war die erste Therapieoption die Resorptionslakune zu versäubern und die dabei sicher eröffnete Pulpa einer partiellen Pulpotomie zu unterziehen. Die Resorption erwies sich intraoperativ als auf viele kleine Lagunen verteilt. Das darin befindliche Gewebe blutete im Unterschied zum freigelegten Pulpagewebe deutlich, was die Detektive vereinfachte.

Die Lage des „Portal of Entry“ war im DVT klar erkennbar und konnte klinisch verifiziert werden.

Nach Abdeckung der Pulpa mit MTA Angelus wurde dieses mit Ultrablend überschichtet, um im Anschluss den Hartsubstanzdefekt adhäsiv bearbeiten zu können.

Nun müssen die nachfolgenden Recalls zeigen, ob die Therapie den gewünschten Erfolg zeigt.

Revision einer Pulpotomie

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Eine seltene Ausgangslage. Ausgehend von einer tiefen Karies wurde an diesem 14 im Laufe dreier alio loco durchgeführten Füllungstherapien schlussendlich eine Pulpotomie durchgeführt.

Oder vielleicht war es doch eher eine direkte Überkappung. Fakt ist jedoch, dass die Grundlagen für eine erfolgreiche Therapie nie gegeben waren. Die Füllungsränder undicht. Restkaries belassen und das verwendete Überkappungsmaterial war ganz offensichtlich Ultracal oder ein ähnliches fließfähiges CaOH2-Material, in großem Überschuss eingebracht worden war.

Die Pulpa im Bereich des bereits eröffneten Pulpakammerhorns war bereits putride zerfallen. In der Zone der verbliebenen Karies im palatinalen Bereich der Kavität war die Pulpa jedoch noch vaskularisiert.

Der Sensibilitätstest war nicht reizüberdauernd positiv und der Zahn war seit Wochen beschwerdefrei.

Insofern hielt ich die Möglichkeit einer Revision der „Pulpotomie“ für eine erfolgversprechende Therapieoption. Das „Worst-Case-Scenario“ wäre eine nachfolgende Wurzelkanalbehandlung mit vollständiger Pulpektomie.

Nach absoluter Trockenlegung erfolgte das Entfernen der vorhandenen Restauration mittels dimantierter Instrumente. Palatinal wurde die Pulpa dabei punktförmig eröffnet. Im Bereich des ehemaligen Pulpahorns wurde die Pulpa bis kurz vor den Kanaleingangsbereich reduziert. Die Blutung wurde mittels in NaOCl getränkter SurgiTips gestoppt. Um eine Diskolorierung zu verhindern, erfolgte die Abdeckung der Pulpawunde mit MedCem.

Anschliessend folgte eine dünne Schicht Ultrablend und das adhäsive Abdecken der Mischung MedCem/Ultrablend mit einem Flow-Komposit. In Vorbereitung einer definitiven prophetischen Versorgung wurde zwar großer Wert auf eine perfekten Randschluss nebst idealer Ausformung nach distal gelegt, jedoch die okklusale Gestaltung eher sparsam ausgeführt.

Da ist mir mein Herzblut mittlerweile zu schade, denn alle okklusale Mühe verschwindet in absehbarer Zeit als Schleifstaub im Absauger.

Aus Fehlern wird man klug. Hoffentlich!

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Wie am vergangenen Montag hier angekündigt, nun der Fall, der mich dazu gebracht hat, mein Vorgehen bei sehr engen und multiplanar gekrümmten Kanalsystemen zu modifizieren.

Es ist gerade einmal einige Wochen her, dass es galt, diesen 27 endodontisch erstzubehandeln.

Der elektrische Sensibilitätstest verlief negativ. Zudem bestand eine palaptorische Druckdolenz und das DVT ließ klar die periapikale Pathologie erkennen. Ebenso zeigte sich, dass MB1 und MB2 nicht, wie man im klinischen Bild vermuten könnte, konfluierten, sondern dass es eine tiefe Aufgabelung unmittelbar vor der abrupten Krümmung gab und die beiden mesialen Kanäle getrennte Foramina aufwiesen.

Bereits nach der initialen Aufbereitung im OGP-Modus des TriAutoZX2 mit der EndoWave 10/02 und nach der ersten Arbeitslängenbestimmung mit einer ISO 008 kam diese, wie auch die darauffolgenden NiTi-Instrumente, stark bleibend verformt aus den mesialen Kanalsystemen „zurück“.

Bis zur HyFlex 20/06 ging alles gut. Diese konnte bis auf AL eingebracht werden. Die daraufhin eingesetzte fabrikneue 25/04 lief genau etwas mehr als 1 Sekunde im Kanal, als sich das in der letzten gegenläufigen Krümmung arbeitende Instrumententeil vom Rest der Feile verabschiedete.

Meine Lehre daraus: Sollten die Feilen in stark eingeengten und multiplanar gekrümmten Kanalsystemen bis zur 20/04 HyFlex bleibende Deformationen zeigen, werde ich in Zukunft kleinteiliger vorgehen. Statt 25/04 zunächst eine 25/02 auf AL bringen, rekapitulieren und nach viel Spülen dann die 25/04 folgen lassen. 10 Sekunden Umweg um eine Fraktur zu vermeiden.

Mein Rezept für „Krumm & Eng“

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2

Die besondere Stellung des DVT im Rahmen der diagnostischen Bildgebung wurde in den letzten Fallvorstellungen mehr als einmal als mitentscheidend für die richtige Diagnose oder für die Wahl eines geeigneten Vorgehens hervorgehoben.

Dieser Zahn 27 verursachte immer wieder eiinmal dezente Druckmissempfindungen. Die Ursache: ein nicht aufbereitetes distobukkales Kanalsystem. Im DVT zeigten sich zudem die periapikalen Gewebe der palatinalen und mesiobukkalen Wurzel als vollkommen pathologiefrei. Insofern galt es nur die Aufbereitung des DB zu realisieren, sofern es inrakoronal keine erkennbare Kontamination geben sollte.

Da im DVT neben einem apikal sehr engen auch der multiplaner gekrümmte Kanalverlauf zu erkennen war, habe ich bereits im Beratungstermin meine Feilen- und Endomotor-Programmwahl notieren lassen.

Für die Aufbereitung war es sehr wichtig zunächst den beinahe parallel zum Pulpakammerboden nach distal „kriechenden“ Eingangsbereich des DB zu mit Munce-Bohrern zu bearbeiten, dass die starke koronale Krümmung des DB deutlich verringert werden konnte (grüne Linie auf den klinischen Bildern).

Mein Vorgehen mag sehr kleinteilig erscheinen, führt mich jedoch mit schöner Regelmässigkeit zum gewünschten Ergebnis.

Ich nutze den OGP-Modus des TriAuto ZX 2 von Morita. 90 Grad rechts, 90 Grad links, 90 Grad rechts und zum Schluss 120 Grad links. Eine stark verzögerte reziproke Bewegung, die entfernt an die Balanced-Force- oder Roane-Technik erinnert.

Nachdem die 10/02 (EndoWave-Feilen haben die Querschnitte 10 bis 30 auch in einem Taper von 02) bis 0,5 mm vor der im DVT ermittelten Arbeitslänge eingebracht werden konnte, wurde eine vorgebogene Handfeile ISO 008 zur Ermittlung der definitiven Arbeitslänge eingesetzt. Handinstrumente weisen schneidende Spitzen auf, sodass gerade bei multiplaneren Krümmungen die Möglichkeit besteht, dass die ISO 008 auch einmal hängenbleibt.

Nun begann der mühsame Teil. 10/02 EndoWave auf AL gefolgt von 15/02 EndoWave. Reichlich gespült und mit ISO 008 rekapituliert. Dann HyFlex (HF)15/03 und 15/04 auf AL. Dann 20/02 EndoWave (EW) gefolgt von HF 20/04. Nun wieder rekapituliert mit 008 und die 25/02 EW, 20/06 HF , 25/04 HF und abschliessend HF 25/06 auf AL.

Die HF 15/03 musste ich einmal ersetzen, da die erste ca. 1,5 mm vor AL störrisch reagierte. Die Schneidräume waren vollkommen mit Debris gefüllt und die Spitze deutlich aufgedreht. Die zweite HF 15/03 ging ohne Zögern auf AL.

Meine sonst präferierten ProFiles habe ich hier nicht genutzt.

Warum so kleinteilig? Zeige ich am nächsten Montag. Eine vergleichbarer 27 und eine Fraktur einer fabrikneuen 25/04 in einem multiplanar gekrümmten MB1, die mich überrascht zurückliess.

Keep it simple!

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Endodontie ohne DVT? Für mich mittlerweile unvorstellbar.

Täglich erleben wir, welche enorme Sicherheit uns das DVT in Diagnostik (siehe der Beitrag von Christoph von gestern) und Behandlungsplanung gibt.

Der nachfolgend dargestellte Zahn 47 wurde alio loco initial behandelt. Nach Auswertung des DVT war klar, dass mesial zunächst ML bis zum gemeinsamen Foramen von ML/MB aufbereitet wird und erst danach der rechtwinkelig in ML einmündende MB. Letztgenannter eben auch nur bis zur Konfluation, da die dann folgende erhebliche Krümmung das Risiko einer Instrumentenfraktur erhöhen würde.

Das Erkennen der apikalen Aufgabelung hatte zur Folge, dass die Irrigation (schall- und laserunterstützt) noch länger als sonst üblich ausgeführt wurde, da mir ein maschinelles Bearbeiten der apikalen Kanalabschnitte nicht vorhersagbar möglich erschien.

Try-and-Error war gestern.

Krumme Sache

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Eine Erstbehandlung stand an. Eigentlich Grund zur uneingeschränkten Freude. Aber die Auswertung des DVT ließ die Freude eher in Anspannung umschlagen.

Multiplanare Krümmungen in den drei bukkalen Kanalsystemen warteten. Und ich würde es noch nicht einmal der vorangegangenen Behandlung zurechnen können, dass ich die Aufbereitung nicht vollständig schaffen konnte.

In solchen Fällen freue ich mich, mit dem OGP- (Optimal Glide Path)Modus meines TriAutoZX2 ein Vorgehen zur Hand zu haben, mit dem ich recht sicher die maschinelle Aufbereitung durchführen kann.

Mit 02-getaperten Feilen (EndoWave von Morita, Hersteller ist FKG) stehen zudem Feilen zur Verfügung, die in in Verbindung mit dem Design der Schneiden (ähnlich dem RACE von FKG) eine maschinelle Aufbereitung definitiv erleichtern. Zudem kann ich hier bis ISO 30 mit dem Taper 02 arbeiten. Wie Handfeilen nur erheblich flexibler. In Kombination mit HyFlex-Feilen können so auch anspruchsvolle Geometrien aufbereitet werden.

Endodontisches Tetris

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Sicher hätte man die Brücke von 11-23 bei dieser 74-jährigen Patientin entfernen können, um die Wurzelschraube herauszulösen. Und ja: der Randschluss der Krone an 11 ist nicht ideal.

Andererseits wird die Konstruktion noch ein Weile in situ sein, sofern die endodontische Behandlung langfristig Erfolg zeigt.

Schwierig war der Umstand, dass die Achse der Schraube und die der Krone nicht kongruierte.

Die Überlegung war daher zunächst den koronalen Teil der Schraube vom eigentlichen Gewinde zu trennen und dann die Schraube zu lösen.

Mit einem diamattierten FG-Schleifer und der U-File gelang dieses. Nun konnte der verbliebene Schraubenanteil von den vier Retentionsarmen „befreit“ werden, die die Schraube noch am Drehen hinderten.

Der Rest war dann recht simpel. Schraube entfernen per Ultraschall und die durch eine arretierte interne Resorption entstandene Lagune und dan apikalen Kanalanteil desinfizieren.

Ärgerlich, dass es mir nicht gelungen ist, die Obturation so perfekt blasenfrei zu realisieren, wie das Einbringen der medikamentösen Einlage.

Dass die Obturation kürzer erscheint, als das radiologische Ende der Wurzel, hängt mit der Lage des Formates an der schräg anresorbierten Wurzel zusammen.

Traurig, aber wahr.

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In diesem Fall kommt die Hilfe 13 Jahre zu spät.

Insuffiente Erstversorgung nach Frontzahntrauma. Kunststoffschiene herausnehmbar für einige Wochen als Splint. Irgendwann Pulpanekrose 22 und externe Resorption mit durchgehendem Knochendefekt. Ankylose des 21 mit knöcherner Ersatzresorption und externer Wurzelresorption nach Horizontalfraktur der Wurzel.

Wie es hätte gehen können zeigt 11. Horizontalfraktur mit teils knöcherner, teils bindegwebiger Ausheilung.

Mit vereinten Kräften

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Gegossene Stiftaufbauten entferne ich am liebsten mit dem Thomas-System.

Weil es so vorhersagbar ist.

Im Falle dieses unteren seitlichen Schneidezahnes jedoch musste ich mehrere Register ziehen.

Zu Beginn lief alles nach Plan. Der Stift wurde zunächst im Umfang reduziert und dann mit dem Trepanbohrer im koronalen Anteil zum perfekten Zylinder umgeformt. Nachfolgend konnte dann der Gewindeschneider aufgeschraubt werden.

Bereits die zur besseren Kraftverteilung eingebrachte Silikonscheibe ließ an der Überlappung der freien Enden erkennen, dass der Abstand zwischen 33 und 31 so klein war, dass die nun noch benötigte Spreize nicht eingesetzt werden kann, ohne Gefahr zu laufen, den grazilen 31 zu beschädigen.

Also galt es nun, die Zementfuge mittel Endosonore- Feile zu desintegrieren und dann mit einem dickeren Ultraschallansatz den Stift zu lockern. Zwar fing er an zu zittern, wollte aber partout nicht aus dem Kanal heraus. Dann schlug die Stunde des Gewindeschneiders zum zweiten Mal. Kurz aufgeschraubt hielt ich wenige Sekunden später den Stiftaufbau und er Hand.

Nach Entfernung aller Obturationsmaterialien wurde das apikal weite Foramen nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA verschlossen. Das mittlere Drittel wurde in Squirting-Technik gefüllt. Abschliessend wurde eine Glasfaserstift adhäsiv eingesetzt und die provisorische Krone eingesetzt.

Wie geht’s weiter?

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Diesen Dens invaginatus hatte ich vor einiger Zeit hier schon einmal vorgestellt um den Vorteil einer dreidimensionalen Bildgebung zu verdeutlichen.

Nun ist die erste Behandlungssitzung erfolgt.

Die Invagination begann knapp an der medialen Randleiste des 42.

Nach Pulver-Wasserstrahlreinigung konnte die Invagination deutlich dargestellt und in der Folge mit einem sehr feinen diamantierten rotierenden Instrument eröffnet werden.

Unmittelbar nach der initialen Spülung mit NaOCl entleerten sich große Mengen putriden Exsudates. Nachdem die Exsudation sistierte, wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn temporär verschlossen.

Wie geht’s nun weiter? Es stehen zur Auswahl:

  • Regenerative Therapie
  • MTA Verschluss
  • Ausfüllen der Invagination mit biokeramischem Sealer
  • Extraorale Behandlung mit intentioneller Replantation
  • Langzeitmedikation und Abwarten knöcherner Heilung

Ich bin gespannt auf die Vorschläge, denn die zweite Behandlung ist noch nicht erfolgt.

Extraktion angeraten

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Der Fall war unspektakulär für uns, also Routine.
Etwas erstaunlich war, daß der jungen Patientin (18) die Extraktion des Zahnes 46 vom Kieferorthopäden empfohlen wurde.
Der HZA der Patientin sendete uns das Ausgangsbild zu und fragte, welche Chancen wir sehen würden? Auf Grund des Alters der Patientin sahen wir keinen Grund den Zahn zu entfernen ohne einen Erhaltungsversuch zu unternehmen.
Unsere Diagnose: Pulpanekrose, P. apicalis, externe apikale Resorption distal
Nach eingehender Beratung haben wir die Behandlung terminiert. Geplant waren zwei Termine. Im ersten Termin der präendodontische Aufbau und die Ausbreitung im zweiten Termin die abschließende Desinfektion und Füllung des Kanalsystems.
Unsere Planung ging nicht ganz auf. im zweiten Termin konnten wir den Zahn noch nicht verschließen, da distal apikal ein wässriges Exsudat in das Kanalsystem eindrang. Nach einer weiteren jodhaltigen CaOH Einlage konnten wir distal mit MTA ohne apikales Widerlegen füllen.
Der schnelle Heilungsverlauf mit einer deutlichen Heilungstendenz hat uns nach einem halben Jahr überrascht.


Avulsiert, reponiert, trepaniert.

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Diese heute fast 8-jährige Patientin erlitt vor ca. 6 Monaten eine Avuslion des 21. Sie hatte den Zahn beim Trampolinspringen mit dem eigenen Knie getroffen.

Nach 30 Minuten extraoral (unbekanntes Medium) erfolgte die Reposition und die Schienung für 6 Wochen.

Bereits im Einzelbild nach Schienenentfernung ist die apikale Aufhellung zu erkennen. Die Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgte erst 4 Monate nach dem Trauma. Der Grund war eine imposante bukkale Fistelung.

Da der Zahn keine Zeichen einer infektionsbedingten externen Resorption aufwies, habe ich die Möglichkeit des Zahnerhaltes und ein zweizeitiges Vorgehen vorgeschlagen.

Klinisch war der Zahn geradezu beeindruckend fest. Erhöhte Sondierungstiefen fehlten. Der Klopfschall war physiologisch.

In der ersten Sitzung kam die hier bereits von Christoph Kaaden empfohlene Fixierung der Kofferdamklammer mittels RelyXUniCem zum Einsatz. Funktioniert beeindruckend gut. Danke Christoph! Da die Schmelzoberfläche umkonditioniert war, ließ sich der Befestigungszement einfach und vollständig mit der Klammerabnahme entfernen.

Zunächst hatte ich ein regeneratives Vorgehen erwogen. Angesichts der kurzen Wurzellänge entschied ich mich jedoch für den apikalen Plug, da mir das Risiko einer postoperativen Verfärbung zu groß erschien. Um ein ausreichend langes Koagulum zu erzielen, hätte der Plug auf Höhe der Schmerz-Zement-Grenze liegen müssen.

Wie immer werden die Verlaufskontrollen zeigen, ob es ein langfristiger Erfolg sein kann.

Externe Resoption – reparative Phase

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Externe Resorptionen können in verschiedenen Phasen verlaufen.

Invasiv, stagnierend und reparativ. Die letztgenannte Phase besteht darin, das Knochen oder knochenähnliche Strukturen in die Defektoberfläche einwandert und das Dentin des Defektes bedecken bzw. „hineinwachsen“.

Häufiger habe ich bisher die rein invasive Phase vorgefunden, das heisst, die Resorptionslakunen sind vollständig mit Weichgewebe gefüllt und es gibt einen oder mehrerer Portals of Entry.

Nachfolgend ein Behandlungsfall der sowohl den invasiven als auch den reparativen Verlauf zeigt.

Dem 45-jährigen Patienten – er hatte vor 2 Jahrzehnten ein Frontzahntrauma erlitten- war eine leicht schmerzhafte Stelle an der palatinalen Gingiva des seit Jahren endodontisch behandelten Zahnes aufgefallen. Das Einzelbild der Überweiserin zeigt im koronalen Wurzeldrittel eine unregelmäßig begrenzte Aufhellung, deren Erscheinungsbild typisch für eine externe Resorption war.

Im DVT hingegen fehlte die klar erkennbare Eintrittspforte und die Ränder des Defektes erschienen verschwommen.

Diese Abweichungen vom Üblichen erklärten sich während der Behandlung.

Nach Darstellung des Defektes und Entfernen der penetrierenden Weichgewebe war keine klare Abgrenzung zwischen Knochen und Zahn zu erkennen. Hingegen war der Defekt mit klar vaskularisiertem Knochen bedeckt. Um die adhäsive Versorgung zu ermöglichen, habe ich den Zahn mittels Munce-Rosenbohrern vom Knochen „befreit“ und anschliessend den Defekt in gewohnter Weise (wichtig : ausreichende Hämostase) adhäsiv restauriert.

Abschließend bitte ich die geneigte Leserschaft das verspätete Erscheinen des Beitrages zu entschuldigen. Offensichtlich hat das Eintreten in ein neues Lebensjahrzehnt meinen inneren Kalender negativ beeinflusst, sodass der Beitrag statt gestern , heute erscheinen wird.

Revision nach Resektion- 12-Jahres-Recall

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Ob unsere Behandlung letztlich erfolgreich war, zeigt das radiologische Recall.

Unserer Erfahrung nach sind 6-Monats oder 12-Monats-Recalls relativ sicher zu realisieren. Viel schwieriger ist es, Patienten viele Jahre nach Abschluss einer durchgeführten Behandlung zu einem kurzen Termin zu bewegen.

Allerdings schlagen zwei Herzen in meiner Brust, wenn Patienten aus eigenem Anlass viele Jahre nach einer Behandlung zum Recall vorstellig werden. Häufig zeigt sich dann leider ein Rissgeschehen.

Umso schöner, wenn, wie nachfolgend gezeigt, die vollkommene Ausheilung des knöchernen Defektes beobachtet werden kann. Obwohl es mir 2009 nicht gelungen war, die retrograde Füllung aus der mesialen Wurzel herauszulösen. Die Behandlung erfolgte zweizeitig und die Obturation wurde mit MTA Angelus durchgeführt.

Auch wenn hier das endodontische Ergebnis durch die suboptimale parodontale Situation und den nicht idealen Kronenabschluss erheblich geschmälert wird. Traurig, dass dies offensichtlich unbemerkt blieb und die Patientin regelmässig eine UPT durchführen lässt.

Middle-Mesial oder h-förmige Kommunikation?

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Das DVT kann Fluch oder Segen sein.

Segen, wenn es okkulte Anatomie sichtbar macht.

Fluch, wenn Besonderheiten auffallen, aber die Anatomie von den eigenen Vorstellungen abweicht.

So auch hier.

Der achsiale Schnitt des DVT zeigte im mittleren Drittel einen rundlichen Hohlraum, den ich zunächst als Middle-Mesial angesprochen habe. Komisch nur, dass diese Hohlraumstruktur weiter apikal keine Fortsetzung findet.

Des Rätsels Lösung lag im Bild, dass sich während der Irrigation -hier besonders beim Leersaugen der Kanalsysteme – zeigte. Da MB und ML kommunizierten, gab der Umstand, dass sich mit dem Minisauger der Kanal, in den der Minisauger nicht eingebracht war, nur bis zu einem bestimmten Niveau leerte. Typisch für eine h-förmige Kommunikation eben. Während der Obturation wurde der Verdacht eines h-förmigen Isthmus bestätigt, da sich der Sealer im mittleren Drittel von MB nach ML hineinpresste.

Eigentlich simpel …

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von Jörg Schröder

… dachte ich, als ich das Bild von der überweisenden Kollegin sah.

Ein Dens invaginatus und Gemination an diesem 42. Einfach den nach mesial herausragenden Wurzelanteil im Zuge eines kleinen parodontalchirurgischen Eingriffes abtrennen und entspannt die Abheilung abwarten.

Der elektrische Sensibilitätstest verlief erwartungsgemäßmäß positiv, da die apikale Aufhellung von der Invagination ausgeht.

Das präoperativ erstellte DVT lässt den Fall jedoch in einem neuen Licht erscheinen.

Ein Trennen der tonnenförmigen Invagination wird den Zahn erheblich beschädigen.

Nunmehr wird die apikale Aufhellung über eine endodontische Behandlung der Invagination therapiert. Eine chirurgische Intervention soll nur erfolgen, wenn z.B. in Folge einer extraradikulären Infektion keine Ausheilung stattfinden sollte.

Z.n. Frontzahntrauma – Reparative endodontische Therapie

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Die junge Patientin (11) stellte sich bei uns mehrere Wochen (6) nach einem Unfall vor.
Sie war beim Spielen von einem Holzbrett gestürzt.
Die Erstversorgung erfolgte in der Universität. Es wurde eine Schemlz/Dentinwunde abgedeckt laut der Aussage der Eltern.

Auf Grund bestehender Aufbissbeschwerden wurde die Patientin uns überwiesen.
Der Zahn 21 zeigte eine unbehandelte Kronenfraktur mit Dentinverletzung. Wir vermuteten zu dem einen Zustand nach Dislokation, oder Intrusion.
Wir fertigten neben Röntgenaufnahmen noch ein DVT an.

21 zeigte ein noch nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum und deutliche Resorptionslakunen radikaler approximal und palatinal. Der Klopfschall war normal. Klinisch zeigte sich Lockerungsgrad 0 und es konnte keine positive Sensibilität mit Kälte und elektronisch gemessen werde.


Im Gespräch mit Eltern und Patientin mussten wir auf die ungünstige Prognose am Zahn 21 hinweisen. Der Erhaltungsversuch wurde unbedingt favorisiert.
Wir planten in Ansprache mit Eltern und Kind den Versuch einer pulpalen Reparatur – Revascularisierung. 2019 bestand unser Protokoll neben der chemischen Desinfektion mit NaOCl und Spülung mit EDTA in der Applikation eines AB Gemischs ( Metronidazol-Ciprofloxacin ) in der ersten Behandlungssitzung.
Im zweiten Behandlungstermin haben wir nach EDTA Spülung eine apikale Blutung erzeugt. Diese gelang nach mehrfachen Versuchen. Nach Applikation von Parasorb wurde Med-Cem MTA ( angeblich keine Verfärbung des Zahnes) appliziert.

In den folgenden Recalls konnte eine arretierte Resorption und apikale Heilung erkannt werden.
Die koronale Verfärbung des Zahnes konnte auch nicht mit dem MedCem MTA verhindert werden.

Persistierende Fistel (2)

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Hier berichteten Wir erstmals über diesen Fall.
Mit dem jungen Patienten und seinen Eltern hatten wir den Therapieplan abgestimmt.
Die Eltern setzten alle Hoffnung in uns. Der junge Patient war therapiemüde und wenig optimistisch. Er versprach sich von einem Implantat endlich Ruhe vor den endlosen Behandlungsversuchen.

Deshalb hatten wir den Plan so vorgestellt:

  1. Revision – Versuch der orthograden Enterfenung des extrahierten WF Materials
    CaOH Einlage
  2. Wenn Fistel weiter besteht CaOHmit Jod
  3. Gegebenenfalls mit extraradikuläre CaOHJ-Überpressung
  4. Abstimmung für eine ggf. apikale Kürettage/WSR


Die Behandlung führten wir nach Plan durch. Die Entfernung des periapikalen WF Materials gelang nicht von Orthograd. Wir konnten es bewegen, aber nicht entfernen. Keines der applizierten Kalziumhydroxide konnte die bestehende Fistel beeinflussen. Selbst unsere sonst fast immer helfende Therapieoption der Überpressung des CaOHJ führte zu keiner Veränderung.
Letztendlich haben wir uns auf die mikrochirurgische Lösung verständigt.
In diesen Fällen wir der Zahn apikal ca. 4-5mm mit ProRoot MTA gefüllt und anschließend mit Guttapercha thermoplastisch gefüllt. Koronal haben wir den Zahn adhäsiv aufgebaut.

Der mikrochirurgischen Eingriff, welche in unserer Praxis immer durch meine Kollegin Doreen Schubert durchgeführt wird, bestätigte unseren Verdacht auf eine zystische Veränderung, da operativ gelbliche, kristallartige Partikel auffielen.


Lateral perforierende interne Resorption

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Auf dem alio loco erstellten Einzelbild erkennt man den durch eine arretierte interne Resorption entstandenen Substanzdefekt eigentlich erst, wenn man das DVT der Region 11 betrachtet hat.

Da die Situation seit Jahren bestanden hatte, entschied ich mich für ein zweizeitiges Vorgehen.

Nach dem Entfernen der deutlich kontaminierten Obturationsmaterialien wurde sehr ausgiebig schallunterstützt mit NaOCl gespült. Um ein verbessertes mechanisches Bearbeiten des in der Resorptionslakune befindlichen Granulationsgewebes zu erreichen, wurde der XP-Finisher so abgelängt, dass er durch geringe Auf-/Abbewegungen nur im Bereich der seitlichen Lakune arbeiten würde.

Die Kontrolle der medikamentösen Einlage zeigt, dass die Lakune nicht vollständig mit CaOH2 gefüllt ist, aber es zu keiner Extrusion desselben gekommen ist.

Die Idee dabei ist, dass der Kontakt des Gewebes mit dem CaOH2 zu einer weiteren Auflösung der in der Laune befindlichen Weichgewebe führt und beim zweiten Termin die Laune vollständig gefüllt werden kann. Bedauerlicherweise zeigt das Kontrollbild nach Med aber auch, dass CaOH2 nach periapikal verbracht wurde.

Im zweiten Termin konnte bereits nach initialer Spülung die Lakune deutlich eingesehen werden.

Nun galt es dafür zu sorgen, dass die apikalen Kanalanteile im 11 obturiert werden konnten, ohne dass es zu einem Eintragen von Sealer in die Resorptionslakune kommen würde. Zu diesem Zweck habe ich zunächst – Zahn 12 war inzwischen auch chemo-mechanisch aufbereitet worden – den Masterpoint in 11 in voller Länge eingebracht.

Im DVT hatte ich den Abstand zwischen apikalem Endpunkt des Masterpoints und dem apikalen Rand der Lakune mit 4,3 mm ausgemessen. Daraufhin wurden die apikalen 4 mm des Masterpoints mit einem Skalpell abgetrennt, auf einen Microopener aufgesteckt (kniffelig!!) und dann, leicht mit Sealer bestrichen, in den apikalen Kanalanteil eingebracht. Mit einem auf AL minus 4 mm eingestellten Plugger ISO 50 wurde dann der perfekt Sitz kontrolliert. Nunmehr erfolgte die Erwärmung der Guttapercha und die Kompaktion.

Nun konnte das MTA in mehreren kleinen Portionen in die Lagune eingebracht und mittels Pluggern und Papierspitzen verteilt werden.

Erfreulich, dass meine „Berechnungen“ und Überlegungen aufgegangen sind. Um eine späteres Aufhellen durch die überweisende Kollegin zu ermöglichen, wurde das MTA in 11 adhäsiv bedeckt und der Raum für das Aufhellungsmaterial mit CaOH2 als Platzhalter gefüllt.

So kann der für das Aufhellen benötigte Raum auch ohne Mikroskop und recht hartsubstanzschonend freigelegt werden.

Bleibt, wie immer, das Recall abzuwarten.

Persistierende Fistel

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Dieser Fall wurde uns von einem selbst auf Endodontie spezialisierten Kollegen überwiesen.
Er sah keine Möglichkeiten mehr den Zahn weiter zu behandeln.

Bei dem jungen Patient (13) entstand im Laufe einer KFO Therapie am Zahn 22 ein Fistel. Daraufhin wurde der Zahn mehrfach endodontisch behandelt ohne, daß es zu einer positiven Veränderung kam.
Im letzten Revisionsversuch wurde Wurzelfüllmaterial extrahiert.
Nun sollten wir den Zahn retten. Patient und Eltern wollten unbedingt den Zahn erhalten, was ein nachvollziehbarer Wunsch war.
Wir konnten anamnestisch keine Ursache erkennen, welche zu der endodontischen Behandlung führte. Kein Trauma, keine Füllung, keine Furche oder Invagination.
Der massive intraradikuläre Substanzverlust durch die Revisionen sehen wir als größtes Problem für die langfristige Erhaltung des Zahnes 22.

Klinische Befunde:
keine erhöhten Sondierungstiefen, Zahnbeweglichkeit Grad 2, buccal Fistelgang mit Exsudatentleerung


Unser Therapieansatz war folgendermaßen:

  1. Revision – Versuch der orthograden Entfernung des extrahierten WF Materials
    CaOH Einlage
  2. Wenn Fistel weiter besteht, medikamentöse Einlage CaOH + Jodid
  3. Gegebenenfalls mit intentioneller extraradikulärer CaOHJ-Überpressung

Was wäre Ihr Therapievorschlag?

Zugang, Zugang, Zugang – das Recall

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Im November 2021 hatte ich hier über die Behandlung dieses 46 berichtet.

Außer zwei Beinaheperforationen wies dieser 46 noch eine tatsächliche, zum Glück in einem ausgedehnten bukkal gelegenen keilförmigem Defekt endende, Perforation auf. Der Verschluss derselben erfolgte zunächst von vestibulär durch eine adhäsive Füllung.

Als Zugabe wartete dann in der distalen Wurzel ein im DVT klar zu erkennender Seitenkanal auf seine Reinigung.

Die im DVT als Zufallsbefund erkennbare apikale Aufhellung war der Pulpanekrose des 45 zuzuschreiben.

Selbst wenn die technische Ausführung der Behandlung als gelungen beschrieben werden kann, so stellt sich bei mir die Zufriedenheit erst ein, wenn das Recall die Ausheilung zder apikalen Pathologie zeigt.

Tiefe Kreuzung

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Das präoperative Einzelbild der überweisenden Kollegin lässt zwar eine apikale Pathologie erkennen, die wahre Ausdehnung wird noch nicht einmal ansatzweise klar.

Beeindruckend fand ich den riesigen, alle Kanalorifizien abdeckenden Dentikel, der nach betrachten des DVT in die Kategorie „Gefahr erkannt, Gefahr gebannt“ einzuordnen war.

Kopfzerbrechen bereitete mir die tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2 deutlich apikal der Krümmung.

Zumal die Überprüfung der Kommunikation nach der Methode von Prof. Castelucci (eine Guttapercha bis apikal, dann aus dem kommunizierenden Kanal ein NiTi-Instrument bis zum fühlbaren Kontakt mit der Guttapercha einbringen) keine Kommunikation, sondern eine Kreuzung anzeigte.

Nun gut, ein wenig Glück war dabei. Nach initialem Erweitern des deutlich gekrümmten MB2 (normalerweise starte ich mit dem größeren Kanal, zumeist also MB1) konnte ich auch den MB1 instrumentieren. Da MB1 bis 30/06 aufbereitet war, musste sich die händisch eingebrachte 15/04 im MB1 befinden, denn sie klemmte apikal ein wenig.

Dentikel aus Zahn 26

Nun bin ich gespannt, ob nicht nur die apikale Aufhellung, sondern auch die Verschattung des Sinus maxillaris abheilen wird.

Erstaunliches Recall

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Diagnostisch war die Sache klar: Zahn 12 hatte in Folge einer bakteriellen Kontamination über eine Invagination Typ 2 nach OEHLERS eine Pulpanekrose erlitten.

Allerdings imponierte bereits im 2D- Röntgenbild eine sehr weit nach distal ausgedehnte apikale Aufhellung. Der elektrische Sensibilitätstest fiel an den Zähnen 13 und 14 reproduzierbar positiv aus. Zahn 12 reagierte nicht auf den elektrischen Reiz. Klinisch bestanden keinerlei Symptome oder Beschwerdebilder.

Im DVT war das ganze Ausmass der periapikalen Pathologie zu erkennen. Die palatinale Wurzel des 14 war fast vollständig resorbiert worden. Zahn 14 scheint inmitten der apikalen Aufhellung zu stehen.

Nach der initialen endodontischen Behandlung des 12 verlief die knöcherne Ausheilung sehr verhalten, sodass nach Verwerfen der Überlegung, eine Dekompression durchzuführen, der chirurgische Zugang über den Apikalbereich des 12 gewählt wurde. Der histologisch bestätigte Zystenbalg wurde von einem befreundeten MKG-Chirurgen entfernt.

6 Jahre nach Abschluss der kombiniert endodontisch-chirurgischen Therapie ist das Ergebnis im 3D-Bild mehr als zufriedenstellend. Palatinal des 13 bestehen noch kleine, nicht vollständig ossifizierte Bereiche. Die Resorption des 14 ist arretiert und beide Zähne reagieren immer noch positiv auf den elektrischen Reiz.

Und wieder ein UK Frontzahn (Recall)

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An dieser Stelle bereichteten wir letztmals über den Fall. Die Patientin war zum Recall nach 4 Jahren bei uns.

Hier das aktuelle Röntgenbild und Verlaufsbilder.

Adäsiver Resorptionsverschluss

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Dieser Zahn 11 zeigt die für eine externe Resorption typischen radiologischen Befunde.

Die klinische Krone zeigt unregelmässig begrenzte Aufhellungen. Im DVT sind zwei Eintrittspforten und die resorptionsresistente Dentinschicht zu erkennen.

Klinisch imponiert innerhalb der Krone ein den palatinalen Schmelz unterminierendes Weichgewebe.

Die 35-jährige Patientin erinnerte weder Trauma noch kieferorthopädische Therapie . Die Sensibilität war reproduzierbar positiv. Die parodontalen Sondierungstiefen waren physiologisch. Ausser der palatinal veränderten Oberfläche bestanden keine Beschwerden oder Symptome.

Die Patientin wurde im Beratungsgespräch über die mögliche Eröffnung der Pulpa aufgeklärt. Im Falle einer Eröffnung sollte dann eine Pulpotomie durchgeführt werden.

Nach Mobilisierung der palatinalen Weichgewebe konnte der Defekt vollumfänglich dargestellt werden. Das Resorptionsgewebe wurde mit einem scharfen Löffel herausgelöst und die Dentinoberfläche anschliessend mit einem Munce-Bur von kleinen Weichgewebsanhaftungen befreit. Die Pulpa schimmerte zwar durch das PRRS (Pericanalar Resorption Resistant Sheet) hindurch, war jedoch nicht eröffnet.

Ebenfalls mittels Munce-Burs wurde die etwas weiter apikal gelegene Eintrittspforte versäubert.

Das Anätzen und Konditionieren der Zahnoberfläche gelang aufgrund der sehr guten Hämostase problemlos. Nach Rekonstruktion der tiefgelegenen Defektränder wurden in einem zweiten Durchgang die fern des Knochens gelegenen Ränder zum adhäsiven Füllen vorbereitet. So minimiert sich das Risiko, dass eine leichte Blutung den adhäsiven Verbund kompromittiert, da die erste Lage Komposit eine gewisse Schutzwall-Wirkung hat.

Bleibt zu hoffen, dass die weiteren Verlaufskontrollen eine weiterhin vitale Pulpa zeigen werden.

Was würde ich nächstes Mal anders machen? Präoperativ die Schmelzoberfläche von den Genussmittelverfärbungen befreien!

Die Papierspitze als Diagnostikum.

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Papierspitzen nutze ich nicht nur zum Trocknen der Kanalsysteme sondern häufig als diagnostisches Hilfsmittel.

Der nachfolgend vorgestellte Zahn 21 wies neben einer arretierten internen Resorption eine ausgeprägte apikale Lyse auf.

Aufgrund des weiten Foramens entschied ich mich für eine Obturation mittels MTA. Die Resorptionslakune wurde mittels XP-Finisher bearbeitet und nach Anlegen des MTA-Plugs in Squirting-Technik mit AH26 und erwärmter Guttapercha obturiert.

Die zum Einsatz kommende Vorgehensweise (Instrumententyp, Obturationsart, im Fall mehrwurzeliger Zähne welchen Kanal zuerst etc.) wird nach Auswertung des präoperativen DVT festgelegt. Dabei ist es geradezu erstaunlich, wie selten ich intraoperativ davon abweichen muss.

Nur die Bestimmung der Arbeitslänge wollte anfangs nicht so gelingen, wie gedacht. Während die EFL zunächst 22,5 mm anzeigte lag die endometrisch bestimmbare Länge nach Aufbereitung bis ISO 60 plötzlich reproduzierbar nur noch bei 22,0 mm.

Der Abgleich des DVT mit der angefertigten Messaufnahme (Instrument auf 22,5 mm) erschien plausibel.

Jedoch zeigt die ELM bei 22,5 mm bereits an, dass das Instrument den Kanal verlassen habe. Die auf 22,5 mm eingebrachte Papierspitze zeigte einen Blutungspunkt, sodass die ELM plausibel erschien.

Erst nach einigen Spüldurchgängen passte es dann wieder. ELM 22,5 mm und die Papierspitze war nicht mehr rot.

Meine Erklärung: Durch den Einstrom von Flüssigkeit aus der apikalen Aufhellung wurde die ELM falsch positiv beeinflußt. Wäre ich beständig im periapikalen Gewebe unterwegs gewesen, hätte die Papierspitze immer dieselbe Art der Färbung gezeigt.

Um das vom Überweiser durchzuführende Aufhellen des leicht diskolorierten Zahnes zu erleichtern, habe ich nach adhäsivem Abdecken der Guttapercha, den Raum, der das Aufhellmittel einnehmen soll, mit CaOH2 aufgefüllt.

Darüber wurde ein Schaumstoffpellet und Cavit eingebracht und der Zugang mit einer dünnen Schicht eines Flow-Komposits verschlossen.

Kurios

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Der nachfolgend dokumentierte Behandlungsfall bildet den ganz normalen Alltag ab.

Bei der Initialbehandlung dieses 34 ging es laut Patient ab der Mitte der Wurzel irgendwie nicht weiter und es kam auch zu einer bei einer Pulpanekrose eher untypischen Blutung.

Erfährt man solche Details während der Erstberatung, liegt der Verdacht auf einen Prämolaren mit mehr als einem Kanalsystem nahe und auch eine Perforation sollte in Betracht gezogen werden.

Kurios an diesem Fall ist das Persistieren der zur Darstellung der ursprünglich vom später entfernten Zahn 35 ausgehenden Fistelung eingebrachten Guttaperchaspitze.

Meiner Empfehlung, diese doch im Rahmen der in Regio 35 geplanten implantologischen Versorgung zu entfernen, wurde ganz offensichtlich nicht gefolgt.

Zugang, Zugang, Zugang!

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Der größte Teil meiner täglichen Arbeit ist Wiederholungszahnheilkunde. Neudeutsch: „Redentistry“.

Hört sich zwar irgendwie schöner an, beschreibt aber dasselbe Dilemma. Die Erstbehandlung war nicht erfolgreich. Gründe dafür gibt es viele. Eines fällt aber auf: Die bei der Erstbehandlung angelegte Zugangskavität macht das Visualisieren der Orifizien schwer und gar unmöglich.

Und falls es gelungen sein sollte den Kanal initial zu instrumentieren, führt die nicht ideale Zugangskavität zu einem Scheitern beim Versuch einen deutlich gekrümmten Kanalverlauf bis zum Foramen hin zu erschliessen.

Jetzt mag der geneigte Leser entgegnen: Gedanken eines ewig Gestrigen. Nicht am Puls der Zeit. Ninja-Access ist das einzig Wahre.

Neben meinen anekdotischen Beobachtungen haben jedoch auch andere Kollegen diese Beobachtung gemacht und ihre Erkenntnisse im International Journal auf Endodontics (IEJ) veröffentlicht.

Der gute alte Straight-Line-Access, er hat sich in meinen Händen sehr bewährt. Auch, oder gerade bei der Erstbehandlung, denn hier gibt es für mich keine Ausreden, warum es schwierig oder gar unmöglich war, die apikale Anatomie zu bearbeiten.

Die nachfolgende Dokumantation zweier Behandlungsfälle lasse ich bewusst unkommentiert, um die lesereigenen Überlegungen nicht zu stören.

Im zweiten Fall habe ich am Ende die ursprüngliche Zugangskavität in ein Bild meiner abschliessenden Kavität hinein projiziert. Angesichts der Ausdehnung der Trepanationsöffnung ist die bem Versuch der Erstbehandlung stattgefundene Perforation ein schon fast logische Konsequenz.

Wurzelfrakturen im Recall 12 Monate nach Behandlungsende

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An dieser Stelle hatte ich über diesen Fall berichtet.

Röntgenlogisch sind die Zähne unauffällig und trotz ungünstiger Frakturverläufe im Wurzelbereich zeigt sich die klinische Situation stabil.

Extrusionstherapie im Frontzahngebiet.

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In der vergangenen Woche habe ich hier einen Extrusionsfall von Paul Marek aus Berlin vorgestellt, bei dem im ästhetisch nicht ganz so heiklen Bereich eines 35 gehandelt werden musste.

Für den Bereich der Oberkieferfront, wo es links und rechts des frakturierten Zahnes bereits mit Kronen versorgten Zähne gibt, hat Paul eine, wie ich finde, sehr elegante Lösung eingesetzt.

Ein laborgefertigtes Provisorium, welches mittels RelyXUniCem an den vorhandenen Kronen befestigt wird und das zwar nach labial etwas aufträgt, jedoch palatinal Aussparungen/Fenestrierungen für eine störungsfreie Okklusion aufweist.

Die Gestaltung ermöglicht bei zurückhaltendem Lächeln eine zumindest halbwegs akzeptabele temporäre Versorgung.

Nach 12 Tagen Extrusion mit Strong-Pull-Gummis (8N) wurde der Klebesteg am Zahn 21 entfernt und das Fenster des Provisoriums chair-side nach Konditionierung der Zahnhartsubstanz mit einem Flow-Komposit verschlossen, sodass die Fixierung beginnen konnte.

Aufgrund einer Corona-Infektion der Patientin verzögerte sich das weitere Vorgehen, sodass der adhäsive Aufbau und eine stuhlgefertigte temporäre Krone erst 6 Monate nach Beginn der Fixierung erstellt werden konnte.

Jetzt fehlt nur noch der Abschluss der endodontischen Behandlung um den Zahn prothetisch definitiv versorgen zu können.

Zahnerhalt oder Implantat (3)

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Im weiteren Recall zeigte sich röntgenlogisch im 2D Bild mesial eine vollständige ossäre Regeneration. Hier und hier hatten wir bereits über diesen Fall berichtet.
Die schwierig zu therapierende Perforation wurde zeitnah mit Pro Root MTA verschlossen, was laut Studienlage ja alt bekannt ist. Damit hatten wir trotzdem nicht unbedingt gerechnet, da mesial auch eine Infraktur zu erkennen war.
Wider unseres Erwartens sahen wir distal apikal keine Regeneration. Der Zahn war zwar symptomfrei und der Patient glücklich. Auch nach einiger Beobachtungszeit zeigte sich keine Heilungstendenz. Nun stand die Frage, nochmal revidieren, teilrevidieren, apikale Kürettage oder doch extrahieren?

Was wäre Ihre/Eure Entscheidung?

Grenzwertig

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So habe ich den Eltern der zum Unfallzeitpunkt knapp 7-jährigen Patientin die Prognose für den Zahn 21 geschildert.

Nach einer beinahe vollständigen Avulsion im April 2019 erfolgte ausser einer Schienung des Zahnes 21 nur abwartendes Beobachten.

Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung in unserer Praxis Ende August 2019 bestand eine deutliche Beweglichkeit des Zahnes 21. Zudem war dieser stark nach labial protrudiert.

Nachdem es zu einer deutlichen Schwellung der Oberlippe im Bereich des 21 gekommen war, wurde durch die überweisende Kollegin trepaniert und CaOH2 eingelegt.

Die Therapie erfolgte zweizeitig. In der zweiten Sitzung wurde eine Blutung aus der periapikalen Papille induziert und das Koagulum mit MedCem abgedeckt.

Während das klinische Bild im Recall nach einem Jahr sehr zufriedenstellend war, (nur eine geringe Beweglichkeit, keine palpatorische Druckdolenz) konnte ich dem Röntgenbild zunächst nicht so viel Positives abgewinnen. Ich hatte mehr erwartet. Allerdings wies der ehemalige Kanalhohlraum bereits Zeichen osteoider Strukturen auf.

Diese Woche dann das zweite Recall fast 3 Jahre nach der Behandlung. Interessant die Degradation von Teilen des MedCem. Und kranial der durchgehenden Wurzelstruktur zeigt sich eine zahndichte Formation, die man, nun da der Blick geschärft war, auch in den vorangegangenen Röntgenaufnahmen erkenn kann. Hier müssen Teile der apikalen Papille offensichtlich das apikale Wurzelstück fertiggestellt haben.

Nun muss der Zahn „nur“ noch die nächsten 20 Jahre durchhalten.

Zahnerhalt oder Implantat?

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Der Patient wurde uns überwiesen mit der Bitte Abklärung des Zahnerhaltes und Prognoseneinschätzung 36.
Nach Untersuchung, Röntgenaufnahmen und DVT kamen wir zu folgeder Einschätzung:
Diagnose: P. apicalis, interne Resorption mesial bei funktioneller Überbelastung mit offenem Kreuzbiß ohne funktioneller Therapie/ Kontrolle.
Die Prognose des langfristigen Zahnerhaltes schätzen wir durchaus kritisch ein. Der Patient wollte eine Zweitmeinung zu einer implantologischen Lösung haben, da er mit seinen Zähnen immer wieder Ärger hat…
Die klinischen Befunde: Gingivitis, keine erhöhten Sondierungstiefen, Sekundäkaries, Zahnhalskaries, Lockerungsgrad 0.
Wir schätzt die geneigte Leserschaft die Prognose des Zahnes ein?

Krumme Dinger & tiefe Aufgabelungen

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Oft schon habe ich hier davon berichtet, dass der Einsatz der hochauflösenden dreidimensionalen Röntgendiagnostik mein Herangehen an herausfordernde anatomische Behandlungsfälle stark verändert hat.

Nicht mehr Versuch-und-Irrtum bestimmt mein Vorgehen. Sondern das analytische „Zerlegen“ der zu erwartenden Probleme mit Hilfe des präoperativ angefertigten DVT.

Und so verlieren selbst tiefe Aufgabelungen jenseits der für mich einsehbaren Krümmung oder deutliche bis starke Krümmungen zunehmend den früher als sehr groß empfundenen Schrecken.

Nachfolgend eine Auswahl der in der zweiten Aprilwoche behandelten oberen 6-Jahr-Molaren.

In den nächsten Beiträgen beschreibe ich mein Vorgehen anhand der klinischen Bilder.

Einfache Zähne … (2)

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… gibt es nicht. So begann ein Beitrag zur Behandlung eines oberen Eckzahnes vor zwei Wochen.

Und diese Woche kam das Duplikat. Dieses Mal ein 13. Simpel. Eigentlich.

Wäre der 13 nicht mesialer Brückenpfeiler eines metallunterstützten Langzeitprovisoriums. Und stark konisch präpariert.

Nach präendodontischem Aufbau galt es den individuellen gegossenen Stiftaufbau zu entfernen. Mittels U-File wurde die Zementfuge „attackiert“. Vom Einsatz des Thomas-Systems wurde aufgrund des hohen Risikos des Lösens des adhäsiven Aufbaus und nachfolgend der Kofferdamklammer abgesehen.

Und nach Entfernung des Stiftaubaus kam die Überraschung: Bei der im Röntgenbild sichtbaren Obturationsmasse handelte es sich nicht um Guttapercha, sondern um voll ausgehärteten Phosphatzement. Bei ca. 22 mm eröffnete sich nun endlich der bis dahin unbehandelte Originalkanal.

Schön zu sehen, dass das Spülprotokoll auch am Ende des sehr langen Kanalsystems noch in der Lage ist, laterale Anatomie freizulegen.

Verdachtsdiagnose Resorption?

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Mit der alio loco erstellten Einzelaufnahme und der Verdachtsdiagnose einer Wurzelresorption stellte sich dieser männliche Patient zur Beratung vor.

Trotz der Qualität der Einzelaufnahme (unscharf, Sensorfolie verbogen, projektionsbedingte Verzerrung) ließ mich die Auswertung derselben die vom Überweiser gestellte Verdachtsdiagnose in Zweifel ziehen.

Das eigene Einzelbild erlaubte eine genauere Diagnose, die durch das anschliessend erstellte DVT bestätigt wurde. Anstelle einer Wurzelresorption lag eine unvollständige Wurzelfüllung und eine unvollständige Wurzelspitzenresektion mit fehlender retrograder Füllung vor.

Und der Grund für die Resektion war, wie häufig, dass der gegossene Stiftaufbau als nicht entfernbar angesehen wurde.

Interessant war, dass sich der Stift bereits beim Bearbeiten mit dem Hartmetallinstrument löste. Das sonst gerne von mir genutzte Thomas-Post-Puller-System blieb in seiner Sterilverpackung.

Nach initialer Spülung konnte ich sehen, dass eine im Querschnitt viel zu kleine Guttaperchaspitze in einem sehr weiten Wurzelkanal im Sealer schwamm.

Die Behandlung erfolgte einzeitig und die Obturation in bewährter Weise nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA.

7 Monate nach Abschluss der Revisionsbehandlung war der Zahn bereits vom Überweiser mit einer definitiven Krone versorgt worden. Die präoperativ bestandenen Beschwerden (Druckdolenz vestibulär, Perkussionsempfindlichkeit) waren vollkommen abgeklungen. Das Recall-Bild zeigt eine erkennbare knöcherne Regeneration.

Kniffelig

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Das war mein Eindruck, nachdem ich das Einzelbild und das präoperative DVT ausgewertet hatte.

Und weil es eine Primärbehandlung nach irreversibler Pulpitis ist, fallen alle Ausreden ( z.B. iatrogene Stufe, fremdverblockte Kanäle, Russian Red etc.) weg. Es liegt nur an mir.

Der angenehmste Kanal war der palatinale. MB1 und MB2 verliefen getrennt und als kleines Goodie gab es noch einen im oberen Drittel mit MB2 konfluierenden MB3 dazu.

Die apikalen, nach mesial gerichtete Krümmungen in den mesialen Kanälen konnten, wie auch der stark nach mesial gekrümmte DB im OGP-Modus des TriAutoZX von Morita und den EndoWave-Feilen desselben Herstellers instrumentiert.

Meine gewählte Abfolge war: EndoWave 10/02, 15/02, 20/02. HyFlex 15/03, 15/04, 20/04, 20/06, 25/04 und 25/06.

Der von mir gewählte OGP Modus rotiert 90 Grad vorwärts, 90 Grad rückwärts , 90 Grad vorwärts, 120 Grad rückwärts und entspricht der händischen Balanced-Force-Technik. Ein wenig gewöhnungsbedürftig, wenn man, wie ich, sonst nur vollrotierend unterwegs bin.

Das Ergebnis lässt den erhöhten Pulsschlag und die Transpiration während der Behandlung schnell vergessen.

Einfache Zähne …

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… gibt es nicht!

Aber was ist an einem oberen Eckzahn, von der sicher etwas längeren Wurzel einmal abgesehen, schon schwierig?

Dieses Exemplar bringt ein eher obliteriertes Pulpakavum, eine sehr kleine Trepanationsöffnung, eine iatrogene Stufe, einen nach mesiae mündenden Seitenkanal und eine, wenn auch geringe apikale, leicht s-förmige Krümmung mit.

Die überweisende Praxis hatte mitgeteilt, dass der Kanal nach 14 mm nicht weiter instrumentiert werden konnte. Der Seitenkanal zweigte nach der eigenen Messung bei ca. 18 mm nach mesial ab. Die Gesamtkanallänge betrug 24 mm.

Der Grund für die „Blockade“ bei 14 mm war rasch entdeckt. Die Trepanationsöffnung war so klein gehalten worden, dass nennenswerte Teile des Pulpakammerdachs vorhanden und zu einer Ablenkung des alio loco zur initialen Aufbereitung verwendeten Handinstrumentes nach labial geführt hatten.

Da die Gesamtkanallänge vorab bestimmt werden konnte, galt es nach Modifikation der Zugangskavität nur noch zu verhindern, dass das zum Scouten eingesetzte und vorgebogene Handinstrument sich nicht, der initialen Krümmung nach mesial folgend, im Seitenkanal verfängt.

Dazu wurde der Silikonstopp auf 24 mm eingestellt und zuvor mit einem Permanentmarker bei 18 mm eine Markierung auf der Handfeile angebracht.

Kurz vor Erreichen der Markierung erfolgte eine Rotation des nach mesial vorgebogenen Instrumentes nach distal, um sicher am Seitenkanal vorbei nach apikal gleiten zu können. Nachdem ein Durchmesser von ISO15 erreicht worden war, erfolgte die weitere Aufbereitung mittels rotierender NiTi-Instrumente.

Die Irrigation erfolgte schallunterstützt und wurde in der Dauer und Häufigkeit gegenüber dem Standarvorgehen verändert.

Outcome…

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Das Ergebnis nach endodontischen Therapien ist für mich ein sehr spannendes Thema. Shimon Friedmann hatte mich erstmals mit diesem Thema in einem Vortrag aufmerksam gemacht. Damals war ich erstaunt, was er als „Healing“  im Vortrag zeigte. Das war für mich keine Heilung, wie ich sie sehen wollte.
Friedmann ist Autor der Torontostudie.

Ich sage bewusst sehen wollte.
Immer häufiger beobachte ich Fälle, wenn ich auf meine mehr langjährige endodontische Tätigkeit zurück schaue,  die ähnlich gelagert sind. Deshalb möchte ich diese vorstellen. 
Deren Outcome kann unterschiedlich interpretiert werden.
Gerne kann dazu die Kommentarfunktion genutzt werden.

Der heutige Fall hat zwar noch „etwas Zeit“ zur endgültigen Beurteilung, wenn wir uns auf die Wissenschaftliche Stellungnahme des Endodontie-Beirates der DGZ „Good clinical practice: Die Wurzelkanalbehandlung“ beziehen.

Im 3 Jahresrecall sehen wir eine stagnierende Heilungstendenz zum 1 Jahresrecall, nachdem es anfänglich einen guten Heilungsverlauf gab.
Der Zahn ist völlig symptomlos.

Zähne mit derartigen Verläufen behalten wir weiter im Recall und kontrollieren dies 2 jährig weiter. Bei auftretenden Symptomen instruieren wir den Patienten vorher einen Termin bei uns auszumachen.

Kurze Informationen zu dem Fall. Die Patientin mittleren Alters hatte die Empfehlung zur WSR 35, 36. Zur Zweitmeinung kam sie zu uns. Die Zähne waren latent symptomatisch und 35 reagierte auf vertikale Perkussion und verursachten Aufbissbeschwerden. Die Lockerungsrade waren 0. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht.
Der Substanzverlust im Im koronalen Wurzeldrittel mesial ist erheblich und wurde von uns als erhöhte Infrakturgefahr eingestuft. Patency konnte integriert werden und es ließ sich alles WF Material entfernen. Die apikalen Aufbereitungsgrößen am Zahn 36 mesial waren #40.06. Die Desinfektion und Spülung erfolgte mit NaOCl 5% und EDTA 17% und unter Einsatz der SAF.
Unsere Entscheidung mit der Patientin – aggressives Abwarten.

Wir sehen Sie/Ihr den Fall?

 

Die Tücken der Endometrie

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Den nachfolgenden Behandlungsfall – ein Schlagtrauma hatte Folgen für die Unterkieferfrontzähne dieses jungen Patienten – hatte ich vor einigen Wochen noch einmal aufgegriffen, da es an Zahn 42 zu einer sich von apikal nach koronal ausdehnenden internen Resorption gekommen war.

Bei der nun durchgeführten endodontischen Behandlung zeigte die Endometrie an Zahn 42 reproduzierbar, wie die Einprobe des Masterpoints eindrucksvoll zeigt, erheblich zu kurz an.

42 wies im DVT eine Aufgabelung in zwei recht weite apikale Kanalanteile auf, die sich kurz vor dem Foramen wieder vereinten. Da das bukkale Kanalsystem die wesentlich geringere Krümmung aufwies, erfolgte die Präparation des apikalen Kanalanteils zunächst über B.

Die mit einer apikal leicht friktiv sitzenden ProFile wurde die Arbeitslänge viele Male bestimmt und dann, obwohl das DVT eine deutlich größere Arbeitslänge vermuten ließ, mit einer apikal klemmenden Guttaperchaspitze überprüft.

Dass der radiologische Apex nicht der Lage des Foramen entspricht ist seit langem bekannt. Aber 3mm? Die nach Erstellung der Masterpointaufnahme auf die anhand des DVT ermittelten Arbeitslänge eingebrachte sterile Papierspitze zeigte eine Markierung, die mit 3 Millimetern exakt der Streckenlänge der internen Resorption entsprach.

Bei der nächsten Überprüfung (endometrisch und radiologisch) passten nunmehr die klinisch ermittelte und die am DVT ausgemessene AL überein.

Das Phänomen, dass es falsch positive Endometrieanzeigen gibt, tritt meiner Erfahrung nach sehr häufig bei Vitalexstirpationen auf. In diesem Fall genügte ein recht kurzer apikaler Gewebeanteil, um die Messung zu verfälschen.

Zu der häufig geäusserten Aussage, dass eine wie auch immer geartete Messaufnahme im Zeitalter der Endometrie obsolet ist, möchte ich sagen: Ich glaube nicht.

Wenn schon, dann bitte richtig!

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von Jörg Schröder

Immer wieder sehen wir Zähne nach Wurzelspitzenresektion die keine retrogradeFüllung aufweisen, deren retrograde Füllung nicht den Kanalquerschnitt abgedeckt, oder bei denen, aufgrund eines nicht aufbereiteten Wurzelkanals, die Resektion ins Leere zielt.

Nachfolgend ein Klassiker.

Offensichtlich hat sich die Variantenvielfalt der Wurzel- und Kanalanatomie unterer Prämolaren noch nicht flächendeckend herumgesprochen. Zweiwurzelige untere Vierer? Gibt es nicht. Und dann nimmt das Unglück seinen Lauf.

Die initiale Wurzelkanalbehandlung wurde von einer massiven Wurzelschraube im bukkalen Kanalsystem gekrönt. Nachdem die Behandlung nicht erfolgreich war – der nicht aufbereitete linguale Kanal blieb unentdeckt –  wurde die Resektion bis zur Wurzelschraube durchgeführt. Ohne retrograden Verschluss.

Ich warte auf den Tag, an dem vor endochirurgischer Intervention es „best practice“ ist, zunächst ein DVT zu erstellen, um präoperativ die Ursache des primären Misserfolges zu ergründen.

Revision zweizeitig:

  1. Sitzung: Ekr, präendodontischer Aufbau, Entfernung der Wurzelschraube, Aufbereitung des lingualen Kanalsystems, Entfernung periapikalen Fremdmaterials aus B, medikamentöse Einlage, temporäre Krone.

2. Sitzung: Kollagenes Widerlager in B, Obturation mit MTA, Obturation L in warmer vertikaler Kompakten, adhäsiver Verschluss.

Nun bleibt das Recall abzuwarten.

 

Saving Hopeless Teeth – ein Recall

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von Jörg Schröder

Die Durchführbarkeit endodontischer Revisionbehandlungen nach erfolgter Wurzelresektion wurde hier schon oft gezeigt.

Solange eine retrograde Wurzelfüllung noch nicht eine Selbstverständlichkeit, sondern eher eine Seltenheit darstellt, sind Misserfolge nach Resektion nicht verwunderlich.

Denn die Ursache der periapikalen Pathologie, die bakterielle Kontamination des Kanalsystems/der Kanalsysteme und eine Kommunikation zwischen Kanalhohlraum und periapikalem Gewebe, sorgen für das Fortbestehen der apikalen Aufhellung auch nach respektiver Massnahme.

Dass die Resektion bis zum apikalen Teil eines Wurzelstiftes die Etablierung einer retrograden Füllung geradezu artistisch werden lässt, in der Regel aber verunmöglicht, kommt in nachfolgendem Beispiel noch hinzu.

Erfreulich, dass 8 Jahre nach Durchführung der endodontischen Revisionsbehandlung das Recall-DVT klar zeigt, dass die Behandlung ein voller Erfolg gewesen war.

Und bevor ob der Tatsache, dass ich zu Recallzwecken ein DVT angefertigt habe, eine Empörungswelle entsteht, sei erwähnt, dass  der überweisende Kollege aufgrund ab und zu auftretender Missempfindungen an Zahn 21 eine Vertikalfraktur der Wurzel vermutete. Diese konnte sicher ausgeschlossen und die apikale Ausheilung deutlich gemacht werden.

Der Grund für die Beschwerden lag in einer über die Jahre hinweg zunehmenden Rotation des Zahnes 31, sodass es in der Folge zu  protrusiven Frühkontakten und den entsprechenden Missempfindungen kam. Die für eine Vertikalfraktur typischen klinischen Befunde – insbesondere palpatorische Druckdolenz, Schwellung oder isolierte Sondierungstiefen – fehlten.

Hätte ich den Patienten 8 Jahre nach erfolgter Behandlung wiedergesehen, wenn es keine Beschwerden gegeben hätte? Vermutlich nicht.

21 Recall 14 Jahre – hopeless teeth

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Diesen Fall habe ich 2009 vorgestellt. Christoph Kaaden hat für diese Fälle den Begriff „Kanonenrohrfall“ geprägt. Dies drückt auch genau das Problem aus.
Damals hatte ich keine große Hoffnung in das Behandlungsergebniss langfristig gesetzt. Die klinische Ausgangssituation mit viel Pus, hoher intrakanalärer Substanzverlust und Resektion ließen mich keine Prognose wagen.

Nun haben wir ein Recall nach fast 14 Jahren, neben einigen vorher.
Der Zahn ist klinisch symptomlos, zeigt keine erhöhten Sondierungstiefen, der Lockerungsgrad ist 0.

Da die apikale Situation nicht eindeutig röntgenlogisch beurteilter war haben wir uns für eine 3D Aufnahme entschieden. Nun möchte ich der geneigten Leserschaft die Bilder und Aufnahme zur Verfügung stellen.

Apikal ist am Zahn 21 eine stagnierende Regeneration zu erkennen, im Bereich der früheren WSR ist keine vollständige knöcherne Heilung erkennbar. Der Parodontalspalt zeigt sich relativ konstant. Ich sehe eher eine konstante bindegewebige, narbige apikale Situation. Wir haben mit dem Patienten entschieden weiterhin die Situation röntgenlogisch zu kontrollieren und keine chirurgische Intervention zu unternehmen.
Ich werde weiter berichten.
Ist das Ergebnis ein Behandlungserfolg – für den Patienten ja. Wie ist Eure/Ihre Meinung?

Viel zu tun …

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… gab es bei der nachfolgend beschriebenen Behandlung.

Alio loco waren die Zähne 36 und 37 alio loco im Zuge der Erneuerung der vorhandenen Kronen mit stuhlgefertigten Langzeitprovisorien versorgt worden. Bei der initialen endodontischen Behandlung konnte von den insgesamt 7 Kanalsystemen beider Zähne lediglich der MB des 36 instrumentiert werden.

Bereits das Einzelbild des 37 ließ, gemeinsam mit dem klinischen Befund (Sondierungstiefe mesiolingual 6 mm bei ansonsten gesunden parodontalen Verhältnissen) auf eine oder zwei Perforationen im 37 schliessen.

Im DVT konnte dies Vermutung bestätigt werden.

Es wurde ein zweizeitiges Vorgehen vereinbart. Aufgrund der radiologisch deutlich erkennbaren Randinkongruenz wurde nach Entfernung der temporären Krone, dem Rekonstruieren der Distalfläche der auf 36 verbliebenen Krone (36 und 37 waren verblockt und mittels RelyX-UniCem befestigt gewesen) Zahn 37 zunächst präendodontisch adhäsiv aufgebaut.

Nach absoluter Trockenlegung, Darstellung der Perforationen und Darstellung aller drei Kanaleingänge des 37 wurde die mesiolingual gelegene Perforation adhäsiv verschlossen.

Klinisch war erkennbar, dass es eine Kommunikation zur Mundhöhle gibt und das DVT zeigte eine supracrestale Lage. Ich bevorzuge für den adhäsiven Verschluss ein hochvisköses Flow-Komposit. Die distolinguale Perforation war knöchern begrenzt und wurde nach kollagenem Widerlager mit MTA verschlossen.

Anschliessend konnten alle Kanäle bis zum physiologischen Foramen aufbereitet werden.

Mesial wurden zur Gleitpfaderstellung und zur Aufbereitung ausschliesslich rotierende NiTi-Instrumente eingesetzt. Die Überprüfung der Arbeitslänge erfolgte mit Handinstrumenten der Größe 008.

Abschliessend galt es, nach adhäsivem Verschluss der Zugangskavität, den Aufbau zu präparieren und eine temporäre Krone zu erstellen, die adhäsiv befestigt wurde. So konnte in der zweiten Sitzung der Kofferdam leichter appliziert und die Behandlung beider Zähne (WF 37, WK/WF 36) abgeschlossen werden.

Zu meiner Überraschung erschien im Zahn 36 zwischen MB und ML klinisch eine kleine schmale Struktur, die sich als Middle Mesial erwies. Selbst im hochauflösenden DVT war dort nur im Entferntesten eine Ahnung von Kanaleingang zu vermuten. MB, MM und ML konfluierten kurz vor der deutlichen Distalkrümmung.

Gerne hätte ich auch für den 37 eine Einprobe der Masterpoints vorgenommen, doch musste ich hier, einmal wieder, aufgrund des nicht vorhandenen Platzes zwischen Klammer lingual und Zunge auf ein Röntgenbild unter Kofferdam verzichten. Erst die Abschlussaufnahme gab über das Gelingen Auskunft.

Arretierte interne Resorption

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Nachdem die Erstbehandlung erhebliche Anteile des durch eine interne Resorption deutlich veränderten Kanalquerschnittes offensichtlich nicht füllen konnte, traten innerhalb von ca. 1,5 Jahren nach der Obturation intermittierende Perkussionsempfindlichkeiten an diesem 12 auf.

Das DVT zeigte den apikalen Anteil des Parodontalspaltes leicht erweitert.

Nachdem die Resorptionslakune vom alten Wurzelfüllmaterial befreit war, galt es den apikalen Guttaperchastift möglichst im Ganzen zu entfernen. Dazu kam die hier schon häufig erwähnte Technik zum Einsatz, bei Hedströmfeilen steigenden Durchmessers jeweils bis zur EFL-Anzeige 0,0 an der Guttapercha vorbeigeführt werden , um sich in die Guttaperchamasse hineinzuschrauben.

Nach ausgiebiger Irrigation und Einsatz eines XP-Finishers wurde der eingepasste Masterpoint so weit gekürzt, dass er nur den rundlichen apikalen Anteil ausfüllen konnte. Die benötigte Länge konnte am DVT bestimmt werden. Nach Bestreichen mit Sealer wurde dieser kleine Guttaperchakorken sodann auf einen Microopener aufgespiesst und in die gewünschte Endposition geschoben.

Die Lakune wurde in Squirting-Technik gefüllt.

Arretierte interne Resorption Zahn 12

Spätfolge eines Frontzahntraumas

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Im November hatte ich an dieser Stelle über die Folgen eines zu langen Blickkontaktes berichtet.

Neben der Fast-Avulsion zweier Unterkieferfrontzähne kam es zur Dislokation zweier weiterer. Insgesamt zeigten drei der in Mitleidenschaft gezogenen Zähne apikale Pathologien und wurden endodontisch behandelt.

Zahn 42 reagierte in den ersten engmaschigen Kontrollen negativ auf den elektrischen Reiz, wies jedoch maximal einen gering verbreiterten Parodontalspalt auf. Klinisch war der Zahn vollkommen beschwerdefrei.

30 Tage nach dem Trauma zeigte sich eine apikale Erweiterung des Kanalhohlraumes, die nunmehr 4 Monate nach dem Trauma deutlich nach koronal vorangeschritten ist.

Nun wird auch der letzte der betroffenen Zähne endodontisch behandelt werden. Interessant wird es zu sehen, ob, wie ich es erwarte, das Gewebe apikal noch durchblutet sein wird.

Schön zu sehen, dass die periapikalen Regionen der endodontisch behandelten Zähne bereits klare Zeichen einer Ausheilung zeigen.

Schlaufe oder Kanüle?

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Gilt es Silberstifte zu entfernen, stellt sich die Frage mit welchem Verfahren diese am sichersten entfernt werden können.

Schnell ist sicher die Drahtschlaufentechnik. Diese birgt aber auch das Risiko, dass sehr dünne Silberstifte dabei durchtrennt werden können. Wie es sich zum Beispiel bei manchen Thermafill-Trägerstiften andeutet.

Da ich Vorhersagbarkeit liebe, bevorzuge ich die Kanülentechnik.

Der einzig kniffelige Punkt ist das berührungslose Freilegen von ca. 2 mm des Silberstiftes mittels Endosonorefeile. Denn berührt man den Silberstift zu oft oder zu lange mit der Feile, reduziert sich der Stiftquerschnitt mitunter deutlich und führt bei entsprechender Friktion im Kanal zu einem Abriss.

Wichtig bei der Kanülentechnik: Die Kanüle so klein wie möglich auswählen und so vorbiegen, dass das Überstülpen interferenzfrei gelingt.

Ich verwende als Befestigungsmaterial ein dualhärtendes Komposit. Das Einbringen des Komposits erfolgt per Skinny Syringe. Es ist darauf zu achten, dass die Kanüle ohne Spritze eingebracht wird, damit überflüssiger Kleber in die Kanüle zurück gedrückt werden kann.

Das Schwierigste? Das Warten auf die chemische Aushärtung.

Grenzen der Physik

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Der Patient wurde uns mit der Diagnose Stiftfraktur an 21 überwiesen. Der Zahn war mit einem Provisorium versorgt.
„Die Krone war aus heiterem Himmel beim Essen weggebrochen.“
Die Anamanese ergab, daß der Zahn nach einem Sportunfall erstmals mit einer größeren Füllung versorgt werden musste. 11 zeigte in der Diagnostik keine Sensibilität. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht und die Zähne 11 und 21 symptomfrei. Klinisch imponierrte eine Kopfbißlage. Die daraus resultierende Überbelastung zeigte die mundgeschlossene Aufnahme des DVT eindrucksvoll.
Zusätzlich bestätigte sich im DVT eine apikale Parodontitis am Zahn 11.
Der Patient wünschte den unbedingten Zahnerhalt und Behandlung beider Zähne.

Auf Grund der durch die Beißlage verursachten Belastung des Zahnes 21 wurde die erweiterte palatinale Präparation notwendig. Warum die Grenzen der Physik versucht wurden zu brechen, in dem eine Art „Stiftveneer“ hergestellt wurde, war für mich nicht nachvollziehbar.

Ferrule konnte labial nur eingeschränkt erreicht werden. Das ist der Faktor der zur Prognoseneinschätzung günstig führte.

Die Überraschung war der Zirkonstift, der vom HZA nicht erwähnt wurde. Zum Glück konnte dieser ohne Substanzverlust mit Ultraschall entfernt werden.
Für den präendodontischen Aufbau verwendeten wir nach Sandstrahlung, Ätzung und Bonding EverXFlow und Beautifil BW. Als Distanzhalter zur Erstellung der Zugangskavität haben wir ein Navitipp eingepasst und nach den präendodontischen Aufbau entfernt.
Zur besseren Darstellung der Füllungsgrenzen haben wir ein Composite (Beautifil BW) mit farblichem Kontrast (weiß) verwendet.
Nach einer abschließenden Desinfektion wurde das Kanalsystem gefüllt und ein Glasfaserstift adhäsiv inseriert.
Dem Patienten und HZA haben wir eine Front/Eckzahngeführte Schiene für die nacht empfohlen um Belastungsspitzen am Zahn 21 abzufangen.

Glück gehabt

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In nachfolgendem Fall kam zugegebenermaßen ein klein wenig Glück hinzu.

Dass das im MB vorhandene Instrumentenfragment nicht leicht zu entfernen sein dürfte war nach Auswertung des DVT schnell klar. Eine leicht gegenläufige s-förmige Krümmung in bukt-lingualer Richtung erhöht die Friktion erheblich.

Geplant war der Einsatz einer Drahtschlinge zu Fragmententfernung. Da MB und ML getrennte Foramina aufwiesen, wurde zunächst der koronale Teil des MB Kanals tropfenförmig in Richtung ML erweitert und das Fragment freigelegt.

Im zweiten Versuch ließ sich das Fragment entfernen, nur leider nicht in toto.

Also unternahm ich den in meinen Augen wahrscheinlich nicht vielversprechenden Versuch das apikale Fragment mittels Handinstrumenten zu passieren. Und hatte Glück! Nachdem die ISO 008 vorbei war, kamen im weiteren Verlauf der Aufbereitung Feilen der Größe 010, 012, 015 und 017 zum Einsatz. Das Passieren wurde radiologisch verifiziert.

Apikal wurden nur Handinstrumente -hier Pro Taper – bis zu einem Durchmesser von 025 verwendet. Die taktile Rückmeldung beim Kontakt mit dem Fragment schützt vor einer erneuten Fraktur.

Nach schall- und laserunterstützter Irrigation wurden die Masterpoints einprobiert und es zeigte sich, dass das Fragment in Länge und Lage verändert erscheint. Kürzer und rotiert. Erklären kann ich es mir nicht so recht, bin aber mit dem Ergebnis dennoch zufrieden.

Die Lehre für mich: Es ist erst vorbei, wenn alle Möglichkeiten ausgeschöpft sind.

Mit Überlegung (3) und Teamarbeit

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von Jörg Schröder

Gerade bei der Fragmententfernung gibt das DVT wertvolle Hinweise auf den einzuschlagenden Weg. Wie muss der Zugang modifiziert werden, damit der koronale Fragmentanteil visualisiert werden kann? In welcher Richtung sollte dem Fragment ein „Angebot“ gemacht werden? Welche Entfernungsmethode ist am besten geeignet, dass Fragment vorhersagbar zu entfernen?

Der schwierige Teil in nachfolgendem Fall?

1. Dass es sich um eine Hedströmfeile handelt, die in den meisten Fällen eine gegenüber einem reamerähnlichen Fragment eine erhöhte Friktion erwarten lässt.

2. Die Länge des fakturieren Instrumentes.

3. Das aufgrund der Vorspannung mesial mit etwas Federkraft anliegende Fragment liess sich nach dem ovalen Erweitern des Kanaleinganges nach palatinal bewegen. Und bewegte sich bei der leichtesten Berührung wieder in die Ausgangslage zurück und verhindert somit das verwerfen der Drahtschlinge.

Nach mehreren Versuchen konnte ich den Fragmentkopf mittels Micropener so positionieren, dass ein kleiner Abstand zwischen Dentin und Fragment entstand. Leider hielt der Microopener nicht von alleine. Also habe ich meine Mitarbeiterin gebeten den Microopener zu übernehmen, nachdem ich ihn positioniert hatte. Kübra kontrollierte die Position über den Bildschirm.

Dann hielten wir beide den Atem an. Das Überstreifen gelang im ersten Versuch. Nun musste nur noch die Schlaufe halten. Was sie tat.

Denn noch am nächsten Morgen sprach Kübra noch mit Glitzern in den Augen von gemeinsam erreichten Erfolg!

Mit Überlegung (2)

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von Jörg Schröder

Auch in folgendem Fall war das DVT entscheidend für das vorhersagbare Aufbereiten dieses 25.

Und wieder ist eine gewisse Skepsis angebracht gewesen, wie mein eigenes präoperatives Einzelbild zeigt. Anders als im übermittelten OPG befanden sich zwei Fragmente in diesem stark nach mesial gekrümmten OK-Prämolaren.

Das DVT zeigt, dass das koronaler gelegene Fragment in P lokalisiert ist und P und B nach dem in B jenseits der Krümmung gelegenen Fragment konferieren um s-förmig nach apikal zu verlaufen.

Also war die Taktik klar:

  • Entfernung des in P befindlichen Fragmentes
  • Belassen des Fragmentes in B und manuelle Patency mit stark vorgenogener Handfeile ISO 008 und 010.
  • Messaufnahme P nach Erzielen von Patency
  • Darstellen des Fragmentes in B und Freilegen des Fragmentes durch Entfernen der koronal des Fragmentes gelegenen Dentinmassen. 

Nachdem beide Fragmente entfernt waren, zeigte der Austausch der Spülflüssigkeit zwischen beiden Kanälen, dass die Kommunikation frei war.


Die Aufbereitung von P wurde nach den Handfeilen ISO 10 mittels EndoWave 10/02, 15/02 und anschliessend HyFlex 15/03 durchgeführt. Nach Einsatz vorgebogener ProTaper-Handinstrumente S1 und S2 in B konnte auch hier die vorhandene iatrogene Stufe überwunden und der Kanal bis auf Patency aufbereitet werden.

Nach medikamentöser Einlage wurden beide Kanalsysteme in der Folgesitzung mittels HyFlex CM-Feilen final erweitert und anschliessend obturiert. Und auch die iatrogene Stufe war vollständig gefüllt.

Am Ende trafen alle nach Auswertung des DVT erstellten Annahmen zu. Ein großer Unterschied zu dem früheren Versuch-und Irrtum-Vorgehen.

 

Das neue Jahr fängt gut an …

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Manchmal frage ich mich ob die Digitalisierung nicht uns beherrscht, statt andersherum.
Immer wieder mal verändert WordPress seinen Editor und dazugehörigen Module. Das führt zu plötzlichen nicht erwarteten Problemen bei der Beitragserstellung.
Da sich dadurch der Zeitaufwand zumindest bei mir stark erhöht, stört mich das sehr.

Keiner Ahnung warum man die Kunden verärgert und Frust erzeugt. Das scheint aber heute zum Geschäftsprinzip zu gehören. Oder man möchte die Leute so beschäftigen, daß diese keine Zeit haben, sich nach Alternativen umzuschauen. Ich möchte an dieser Stelle nur um Verständnis bitten, warum jetzt vielleicht das eine oder andere Bild, bzw. Erklärung nicht an der richtigen Stelle platziert ist.

So nun genug herumgenörgelt…

Im heutigen Fall stelle ich einen Fall mit einem Fehler vor, wie ich ihn bisher noch nicht hatte. Da man aus Fehlern mehr lernt, als von toll anzuschauenden Fällen halte ich diese Beiträge für nicht unwichtig.
Eigentlich lief bei der Patientin alles nach Plan.
Akute Beschwerden beginnend in der Adventszeit mit submukösem Abszess.
Der HZA schickte die Patientin umgehend zu uns und die Ursache war röntgenlogisch gut erkennbar. Distal apikal imponierte ein weiter Seitenknanal und ein ausgedehnte P. apicalis.

Die mesial unvollständige Wurzelfüllung ließ eine ausgeprägte Stufenbildung vermuten, was sich klinisch auch so darstellte. Die Überwindung der Stufen gelang mit vorgebogenen Handinstumenten in einer Balance Forced Technik. Die apikale Krümmung war sehr aprupt.
Die maschinelle Aufbereitung mesial erfolgte bis #35.04.
Im Kontrollbild der Wurzelfüllung dann plötzlich die Überraschung. Obwohl die Guttaperchapoints bis zur Markierung entsprechend der Masterpointaufnahme eingebracht wurden, fehlte ein erheblicher Teil der WF apikal.
Wir hatten die Downpackaufnahme eingespart. Es hätte uns Einiges an Arbeit erspart, nicht darauf zu verzichten. Nun erfolgte die Revision der mesialen Kanäle.
Wir verwendeten den Hitzeplugger der Obturation Unit und konnten die weitere GP mit Hedströmfeilen entfernen. Dabei zeigte sich, daß beide apikale Bereiche der GP-Points umgeknickt waren.
Um dies zu vermeiden, werden die Points von uns mit Alkohol benetzt und durch die dabei entstehende Verdunstungskälte etwas stabiler beim Einbringen mit dem Sealer.
Genau das haben wir in diesem Fall versäumt und wurden sofort bestraft. Durch die beschriebenen Fehler haben wir unsere Behandlungszeit um 60 Minuten verlängert.

Dummheit gehört bestraft.

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von Jörg Schröder

Der Fall fing an, wie so viele. Die alio loco begonnene Erstbehandlung konnte nicht erfolgreich beendet werden. P war überhaupt nicht darzustellen, weil koronal vollkommen obliteriert. In B ging es nicht weiter, weil ein sehr dünnes Instrumentenfragment den Kanal blockierte.

Und es erwies sich einmal mehr als vernünftig, ein eigenes präoperatives Bild zu erstellen, denn in B befand sich ein sehr feines Instrumentenfragment, welches sich im mitgeschickten Einzelbild nicht vorfand.

 

Die Visualisierung und Aufbereitung des P verlief problemlos.

Ganz anders der B. Und dann nahmen das (vorübergehende) Unglück und die Dummheit ihren Lauf.

Da ich den sekundären Zugang etwas nachlässig präpariert hatte, konnte ich zunächst das kleine Fragment nicht sehen und zog es nach manueller Exploration vor, ein Passieren zu versuchen. Dumm. Und das Passieren endete in der Fraktur eines ProFile-Instrumentes. Und das, nachdem zuvor bereits zwei andere ProFiles klar gezeigt hatten, dass es nicht die beste Idee war, hier passieren zu wollen. Doppelt dumm. Und so verbrachte ich, nachdem ich beide Fragmente fotografisch erfasst hatte, die nächsten 10 Minuten damit zunächst mein ProFile Fragment und dann, das fremde Fragment zu entfernen.

Der Rest war wieder Standard. Erstaunlich, wie stark der palatinale Kanal apikal nach palatinal abbiegt. Ein Umstand, der nur in exzentrischer Projektion zu erkennen ist.

Mit Überlegung

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Wie hätte ich den nachfolgenden Behandlungsfall wohl angegangen, als ich noch ohne präoperatives DVT behandeln musste?

Meiner Erfahrung gefolgt. Zusammenhänge vermutet und mich mit Hilfe der Mikroskopvergrößerung orientiert.

Und heute? Kann ich die richtigen Entscheidungen treffen, bevor ich den Zahn eröffnet habe.

Welchen der mesialen Kanalsysteme adressiere ich als ersten? Welche Feilensysteme werde ich einsetzen? Was erwartet mich im distalen Kanalsystem?

Das DVT gibt alle Antworten.

Frontzahn 22 (4)

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4

Überwiesen Fall berichteten wir bereits hier,  hier und hier.

Unser Plan ging auf. Die Patientin war fast beschwerdefrei.
Sie schilderte ein Taubheitsgefühl bei dem Zahn. Soll heißen er hat nicht mehr auf Manipulation geschmerzt.
Unsere Behandlungstrategie haben wir eingehalten und nach einer abschließenden Desinfektion Mitt Natriumhypochlrit das apikale Foramen mit ProRoot MTA verschlossen.
Nach der Wurzelfüllung mit Guttapercha erfolgte der adhäsive Aufbau mit Composite und einem Glasfaserstift.
14 Tage nach Behandlung berichtete die Patientin, das Sie beschwerdefrei ist.

Wenn wir auf die Leistungen schauen, dann muss ich feststellen, daß die Honorierung völlig an betriebswirtschaftlichen Anforderungen vorbei geht.
Selbst erhöhte Steigerungssätze können nicht der notwendigen betriebswirtschaftlichen Honorierung gerecht werden.
Im Jar 2021 waren knapp ein Drittel aller Überweisungen Frontzähne.

Zahnerhaltung ist im Frontzahnbereich mit viel Idealismus verbunden.
Damit können wir unsere Mitarbeiter nicht bezahlen. Beifall klatschen zählt nicht, das haben wir aus der Coronazeit gelernt.
Die Praxiskosten sind eklatant gestiegen. Wir müssen unseren Idealismus begraben und auf eine betriebswirtschaftlich notwendige Honorierung umstellen.

 

 

Fluoreszenz

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11

Der nachfolgende Behandlungsfall wurde hier bereits vor zwei Wochen vorgestellt.

Beide obere 1er wurden im August 2021 kurz aufeinander bei zwei verschiedenen „Unfällen“ in Mitleidenschaft gezogen.

Während die Dentinwunde am 21 unversorgt blieb, erfolgte am 11 ein Reattachment des abgebrochenen Kronenfragmentes. Der Versuch der Pulpotomie wurde alio loco abgebrochen, da die Blutung nicht zu stillen war. Die an Zahn 11 eingeleitete Vitalexstirpation konnte aufgrund inkongruenter endometrischer Messwerte nicht beendet werden. Es wurde eine Fraktur mit begleitendem Leakage vermutet und der junge Patient zu uns überwiesen. Der an 11 verbliebene TTS-Rest war „aus Gründen der höheren Stabilität“ belassen worden.

Das endodontische Vorgehen entsprach der Behandlung des 21. Die Endometrie zeigte in der Tat zunächst nicht die im DVT vorab bestimmte Arbeitslänge von 25 mm an, sondern schlug 22 mm als AL vor. Des Rätsels Lösung: ein nach den ersten endodontischen Behandlungsversuchen etwas lädierter Pulpastumpf mit interessanten Gefässzeichnungen hat für die unzuverlässige Längenmessung gesorgt.

Die Obturation erfolgte in bewährter Weise. Da das Foramen nicht visualisierbar war, wurde zunächst eine dem Foramen im Durchmesser angepasste Papierspitz ISO 80 1mm kürzer als die Arbeitslänge eingestellt. Nun wurde solange MTA platziert, bis die Papierspitze bei 24 mm (AL minus 1mm) auf einen festen Widerstand stieß. Dann folgte MTA-Portion auf MTA-Portion. Nach radiologischer Verifizierung konnte Korona mit warmer Guttapercha aufgefüllt und der Zahn adhäsiv verschlossen werden.

Bei der Entfernung des Schienungs-Flowable nutzte ich eine von Thomas Connert beschriebene Vorgehensweise. Mit einer 405 nm emittierenden Lampe kann fluoreszierendes Komponist sehr schön visualisiert und unter Vergrößerung sehr genau entfernt werden. Am Ende zeigt sich nur noch das Komposit im Klebespalt.

 

 

Frontzahn 22 (3)

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Überwiesen Fall berichteten wir bereits hier und hier.
Eigentlich alles gut, dachten wir.

Die Patientin kam 14 Tage später zur Kontrolle zu uns.
Die Beschwerden hatten sich dezent verstärkt. Wir baten nochmals um etwas Geduld.
Eine Woche später waren die Beschwerden nicht mehr tollerierbar. Starke Aufbissbeschwerden, Palpationsbeschwerden apikal 22 und natürlich der laterale Perkussionsschmerz. In den letzten Tagen kam noch ein Druckgefühl hinzu.
Wir entschlossen uns zur Revision.

Fehler Nr. 2 – Frontzähne sind nicht einfach.
Die apikale Aufbereitungsgröße aus der Erstbehandlung war #35. Die Ursache der Schmerzen waren uns vor Revisionsbeginn nicht wirklich klar. Das ist eine Situation, die ich versuche unbedingt zu vermeiden. Beim Entfernen der Wurzelfüllung haben wir am Instrument im Spanraum blutige Anteile bemerkt.

Fehler Nr. 3 – Apikale Aufbreitungsgröße und Debris im Spanraum beachten.
Das lässt vermuten, daß die apikale Aufbereitungsgröße nicht ausreichte. Die Sondierung mit Papierspitzen ergab eine einseitige Blutbenetzung von distal apikal. Die weitere Aufbereitung erfolgte bis #50. Wir haben Ledermix eingelegt und die Patientin zur Kontrolle 5 Tage später wieder einbestellt.

Nun waren die Beschwerden nahezu vollständig verschwunden. Lediglich die laterale Perkussion von vestibulär verursachte noch Beschwerden. Um nicht nochmals revidieren zu müssen habe ich mich entschieden die Ledermixeinlage zu entfernen und mit CaOH zu ersetzen um die symptomunterdrückenden Komponenten des Ledermix auszuschalten.
Sollte sich dann Beschwerdefreiheit einstellen, schließen wir die Behandlung ab.
Auf Grund der apikalen Aufbereitungsgröße werden wir mit ProRoot MTA den apikalen Berich füllen.
So ist der Plan. Ob es wieder anders kam berichten wir noch…

Frontzahn 22 (2)

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Hier haben wir über diesen Fall erstmals berichtet.

Nach 4 Wochen kam die Patientin wieder.

Sie klagte weiter über die Beschwerden. Wir empfahlen noch weitere 6 Wochen ab zu warten.
Auch nach dieser Zeit zeigte sich keine Änderung der Symptome. Die Patientin wurde inzwischen vom HZA zu einem Implantat beraten.
Dem Ersatz des Zahnes durch ein Implantat konnten wir nicht zustimmen.
Wir haben die Patientin nochmals ausführlich beraten und verwiesen darauf, daß auch nach einer endodontischen Behandlung die Symptome weiter bestehen könnten.

Es wurde ein DVT erstellt. Im DVT konnte man eine Obliteratioin des Kanalsystems erkennen. Im koronalen Wurzeldrittel ist eine kleine lakunenartige Vergrößerung des Kanalsystems zu erkennen.

Für die endodontische Behandlung zu stimmen, habe ich mich schwer getan. Letztendlich habe ich mich dazu entschlossen.

Das ist ein Fehler:
Niemals unter Druck des Patienten oder des Überweisers eine Behandlung beginnen, ohne die klaren und eindeutigen Symptome, bzw. Diagnose zu kennen.

Die Behandlung verlief relativ unkompliziert als Single-Visit. Die Wurzelfüllung war durch das apikal ampullenartige Kanalsystem etwas schwieriger. Da der Extruder der Obturationunit nicht bis zum Downpack reichte habe ich mich hier entschlossen zwei Downpack nacheinander zu machen und danach mit dem Extruder das Backfill.

Informant Papierspitze

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von Jörg Schröder

Obere mittlere Schneidezähne? Kindergeburtstag. No-Brainer. Selbstläufer.

So, oder so ähnlich sind gemein hin die Äußerungen, die man auf die Frage zu hören bekommt, welche Zähne nun wirklich einfache Behandlungsfälle darstellen.

Warum finden sich dann so viele Misserfolge im Bereich oberer 1er? Apikale Aufhellungen, erfolglos durchgeführte Resektionen, unvollständige Wurzelfüllungen.

Eine mögliche Ursache sind endodontische Behandlungen die an Zähnen ausgeführt werden müssen, deren Wurzelanwachstum nicht vollständig abgeschlossen ist. Die besondere Weite des Kanalhohlraums und das weite apikale Foramen können durchaus eine Herausforderung darstellen. Vom jungen Lebensalter der Patienten und der damit manchmal einhergehenden geringeren Compliance einmal ganz abgesehen.

In vorliegendem Fall kam es in Folge zweier im Abstand von 6 Wochen erfolgten Frontzahntraumata zu einer Pulpanekrose an Zahn 21. An Zahn 11 wurde alio loco zunächst die freiliegende Pulpa im Sinne einer Pulpotomie behandelt.

Da sich die Blutung nicht stillen ließ wurde eine Vitalexstirpation durchgeführt. Die Obturation konnte aufgrund einer nicht reproduzierbaren Endometrie nicht ausgeführt werden. Es erfolgte die  Überweisung in unsere Praxis, da eine Horizontalfraktur vermutet wurde.

Klinisch imponierte am Erstuntersuchungstag bei uns eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit des Zahnes 21. Das zur Detektion einer möglichen horizontalen Wurzelfraktur an 11 erstellte DVT ließ am 21 eine deutliche apikale Aufhellung erkennen. Der alio loco mit Ledermix versorgte 11 zeigte entzündungsfreie periapikale Strukturen und keinen Hinweis auf eine Wurzelfraktur.

Daher sollte zunächst die endodontische Behandlung es 21 erfolgen. Bei der Trepanation fand sich in den oberen vier Fünftel des Kanalsystems nur nekrotisches Gewebe. Nur im apikalen Fünftel wies die dezente Blutung beim initialen Instrumentieren auf (rest-)vitales Gewebe hin.

Die endometrische Längenbestimmung zeigte reproduzierbar an. Dennoch habe ich sterile Papierspitzen zur Verifizierung der Arbeitslänge eingesetzt. Dazu wird die Papierspitze 0,5 mm länger als die ermittelte Arbeitslänge eingestellt und dann für einen kurzen Moment bis auf volle Länge in den Kanal eingebracht. Dieser Vorgang wird mehrere Male mit jeweils neuen Papierspitzen wiederholt. Bei korrekter Länge sieht der dezente Blutungspunkt dann immer gleich aus.

Auch bei der Obturation mittels MTA kommt die Papierspitze zum Einsatz. Nun wird die Papierspitze 1 mm kürzer als die 0,0 Länge eingestellt und solange kleine MTA-Plugs eingebracht, bis die Papierspitze erst auf und nach dem nächsten Plug gerade nicht mehr auf Arbeitslänge eingebracht werden kann. Nun kann das Auffüllen des apikalen Wurzelanteils mit dieser Technik kontrolliert erfolgen, bis der koronale Teil des MTA Plus visualisiert werden kann. Denn dieser 21 ließ aufgrund der apikale Krümmung und einer Arbeitslänge von 25 mm kein Einbringen des MTA unter Sicht zu.

Das mittlere Drittel wurde anschliessend mittels warmer vertikaler Kompakten mit Sealer und erwärmter Guttapercha, das koronale Drittel adhäsiv mit Komposit gefüllt.

Erschreckend dabei, wie nachlässig mit der Dentinwunde am 21 „umgegangen“ wurde. Seit dem Trauma bis zur Erstvorstellung bei uns mehr als 3 Monate später unterblieb eine Abdeckung derselben. Nicht auszuschliessen, dass eine Pulpanekrose hätte vermieden werden können, denn der 21 reagierte die ersten Wochen nach dem ersten Trauma laut Überweisern reproduzierbar positiv auf den Sensibiltätstest.

 

 

H mit kleiner Tücke

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2

Die Überweisung erfolgte aufgrund der Schwierigkeit, die Kanaleingänge des mit erkennbarer apikaler Pathologie behafteten 14 darzustellen und nachfolgend aufzubereiten.

Das Gute am präoperativen DVT: Es waren im achsialen Schnitt Kanalhohlräume zu erkennen.

Das Schlechte: Der bukkale Kanal kommunizierte h-förmig mit palatinalen krümmte sich jedoch bis zum „H“ von bukkal nach palatinal, um kurz nach der Kommunikation zunächst deutlich nach bukkal und dann ebenso deutlich nach distal zu verlaufen.

Die Darstellung der Kanaleingänge wurde durch die klare endodontische Landkarte vereinfacht.

Jedoch erwies sich das bukkale Kanalsystem ab der Kommunikation als besonders störrisch. Es war nicht möglich eine maschinellen Gleitpfad zu erstellen, da selbst eine 10/02 nicht in den apikalen Kanalabschnitt vordringen konnte.

Die Lösung: Vorgebogene Handinstrumente. Beginnend bei ISO 008 und unter Ausnutzung von Zwischengrößen (12 und 17) gelang es auch das bukkale Kanalsystem bis zum Foramen zu erschliessen. Dabei musste das deutlich vorgebogene Handinstrument bis zum „H“ an der bukkalen Wand nach apikal eingebracht, um dann 90 Grad nach distal gedreht zu werden.

Eine maschinelle Aufbereitung des bukkalen Kanals war erst nach Einsatz einer ProTaper-Handfeile S1 möglich. Und auch nur, da die eingesetzten HyFlex-Instrumente zunächst vorgezogen, anschliessend händisch eingesetzt und dann mit dem kabellosen Handstück gekoppelt wurden.

Am Ende sieht es im Einzelbild recht simpel aus. Das DVT lässt die wahre Schwierigkeit erahnen.

Latente Beschwerden seit Jahren (2).

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4

Über diesen Fall haben wir hier erstmals berichtet.

Im angefertigten Zahnfilm ist die laterale Aufhellung im mittleren Wurzeldrittel, approximal mesial zu erkennen. Im Wurzelkanal imponiert eine inhomogene hyperdense Struktur, die im apikalen Drittel unterdimensioniert erscheint. Der Kronenrand erscheint röntgenlogisch nicht suffizient.

Eine Bereich hat mich allerdings bewogen, zusätzlich zum erhobenen Palpationsbefund auf eine Wurzelfraktur oder unbekannte Wurzelanatomie zu schließen.
(Siehe Bild.)

Meine Indikation lautete:
– komplexe Zahn/Wurzelanatomie 11, DD Wurzelfraktur

Die Darstellung im DVT zeigt einen zweiwurzeligen Zahn 11.
In der Horizontalen Ebene am Zahn 11 im ersten Bild ein Art „Ausstülpung“ erkennen. Ob dies im Zusammenhang mit der Intrusion von 51 steht ist unklar. Man hat keinen wirklichen Interpretationsspielraum da genauere Angaben zu dem Unfall fehlen, bzw. nicht mehr ermittelbar sind.

Behandlungsplanung:
Krone entfernen, Darstellung der Kanaleingänge, präendodontischer Aufbau, Wurzelkanalbehandlung, Wurzelfüllung, postendodontische Restauration mit Glasfaserstift, prov. Krone.

Quintessenz:
Zur Indikationsstellung für ein DVT ist eine hochauflösende und vergrößerbare Einzelaufnahme des Zahnes Voraussetzung.

Übrigens:
Die Bildaufnahme, Betrachtung, Auswertung und Befundung erfordert Zeit.
Das Honorar dafür beträgt €8,00.
Soviel bezahlt man am Passbildautomaten für 1-2 biometrische Passbilder, beim Fotografen bis €25,00.

Großer Dentikel, tiefer Split.

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Für einen Oberkiefermolaren weist dieser Zahn 27 eine eher ungewöhnliche Anatomie auf.

Ein massiver Dentikel füllt einen schmal-ovalen Kanalquerschnitt aus. Es gibt immer wieder seitliche Aussackungen zwischen den unregelmässigen Dentinstrukturen, die jedoch keine nach apikal gerichtete Präparation zuließen.

Somit wurde der Dentikel mittels Endosonore-Feile zerkleinert und die einzelnen Partikel herausgespült. Nach einer Erweiterung mittels Gates-Glidden-Bohrern der Größe 1 und 2 konnte der apikale Kanalabschnitt visualisiert werden.

Wie im DVT erkennbar gabelte der weite Kanal dort in zwei kleine Kanalabschnitte auf. Diese wurden initial erweitert, sodass eine Obturation mittels Squirting-Technik durchgeführt werden konnte.

Welch ein Unterschied zum Behandeln ohne DVT. Die Hindernisse sind vorher bekannt und können zielgerichtet adressiert werden. Auch die Obturationstechnik kann vorher ausgewählt werden. Vorhersagbarkeit pur.

Latente Beschwerden seit Jahren.

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2

Die junge Patientin (30) kommt mit Beschwerden am Zahn 11.
Es besteht kein Lockerungsgrad, die Krone auf dem Zahn ist suboptimal von der labialen Gestaltung. Die Sondierungstiefen sind nicht größer als 3mm, circumferent. Labial unter dem Kronenrand ist ein kleine Einziehung sonderbar, ohne erhöhte Sondierunsgtiefe.
Es besteht kein Aufbißschmerz. Die Perkussion horizontal und lateral sind unauffällig. Störend ist ein ständiges Druckgefühl.
Auf Palpation labial gibt die Patientin im mittleren bis apikalen Wurzeldrittel ein Schmerzgefühl an.
Im Kindesalter kam es nach einem Unfall zu einer Infusion der Zahnes 51. Der Zahn 11 hat bereits beim Durchbruch „Beschädigungen“ gehabt berichtet die Patientin.
zunächst wurde ein Veneer aufgeklebt, dann kam es zur Pulpitis, danach zur WKB und Krone. Latente Beschwerden waren seit diesen Jahren immer vorhanden.

 

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Ditt iss Berlin!

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3

Ein in zweierlei Hinsicht trauriges Beispiel was in Berlin so „abgeht“.

Zunächst einmal hatte dieser 18-jährige Patient zu lange in die falsche Richtung geschaut und schon war die Luft fausthaltig.

Das Resultat?

32 und 42 hingen noch in der Alveole und nur der KFO-Retainer hat die Zähne gehalten. 31 war mehr als 2 mm disloziert und 42 hatte eine geringe laterale Dislokation erfahren. Hinzu kamen Riss-Quetschwunden intra- und extraoral im Bereich der Unterlippe.

Die Dokumentation aller Verletzungen im Unfallkrankenhaus und die Nahtversorgung ist als perfekt zu bezeichnen. Dort wurde der Patient ca. 1 Stunde nach dem Ereignis vorstellig.

Die Erstversorgung – berlintypisch – insuffizient, wobei dem jungen MKG-Kollegen, der den jungen Patienten im Nachtdienst versorgte, kein Vorwurf zu machen ist. Keine Assistenz, kein Material (TTS-Splint)und so wurde der KFO-Retainer zur Schienung umgebaut. Mit mässigem Erfolg, denn bei der Erstvorstellung bei mir waren vier der 6 Klebepunkte gelöst. Nur die nicht betroffenen Eckzähne hielten den Draht. Übrigens: keine systemische Antibiose und der Ratschlag die betroffenen Zähne nicht zu putzen.

Bei der Erstvorstellung erfolgte nach klinischer und radiologischer Diagnostik zunächst eine Reinigung der betroffenen Zähne, das Befestigen eines Titan-Trauma-Splintes und die Entfernung des lingualen KFO-Retainers.

Aufgrund der Beinahe-Avulsion von 31 und 32 und der starken Dislokation von 41 wurden diese Zähne 10 Tage nach Trauma endodontisch behandelt. Der klinisch symptomlose, elektrisch allerdings negativ getestete Zahn 42 wird vielleicht noch folgen.

30 Tage nach dem Trauma zeigt er weiterhin keine Reaktion auf den elektrischen Sensibilitätstest sowie Anzeichen eines Resoptionsprozesses im Foramenbereich, der jedoch nicht zwingend eine Indikation für eine endodontische Behandlung ist. Diese Form der Traumabewältigung wird auch als „transient apical breakdown“ bezeichnet.

Erst hatte er kein Glück und dann kam auch noch Pech dazu…

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8

Wieder ein Fall für diese traurige Überschrift.

Bei der Betrachtung der in unserer Praxis auftauchenden Fälle sind manchmal nicht vermeintlich erklärbare Dinge zu sehen. Wir halten uns mit Urteilen vollkommen zurück. Meine Ansicht ist: Niemand macht mit Absicht etwas schlecht.

In diesem Fall kam der Patient mit akuten Beschwerden und nach Abszeßinzision, Kronenex und offener Trepanation zu uns. Der Zahn 45 sollte entfernt werden und ein „schönes neues Implantat“ gesetzt werden.
Der Zahn 45 hat keine Chance mehr. Er ist austherapiert.
Wir haben die Prognose für den Zahn als gut eingestuft und das verwunderte den Patienten. Er hat sich für den Erhalt entschieden. Wie er mir zum ersten Recall mitteilte, hatte er aber dem Vorhaben keine Chance eingeräumt und niemals an einen Erhalt geglaubt. Der Zahn 36 musste nach einer „solchen Wurzelbehandlung“ über 6 Monate trotzdem nach starken Beschwerden extrahiert werden.

Die endodontische Behandlung des Zahnes war nicht wirklich schwierig. Schwierig war die Darstellung der Präparationsgrenze. Durch die ungünstige extrem konvexe Gestaltung der Mesialfläche der Krone 46 war es unmöglich eine Krone bis zur Präparationsgrenze zu inserieren. 
Den meisten Zeitaufwand benötigten wir für die Provisoriumsherstellung. Dank Thomas Seitners Tipp mit der Liquid Strip Isolation hatten wir nach einigen Verrsuchen ein nichtzerbrochenes Provi. Die Einschubrichtung war von lingual nach bukkal kippend und die Präpgrenze konnten wir mit einem Flow (leider nicht radioopak) nur unvollständig abdecken.
Im vorliegendem DVT war am Zahn 46 ein verbreiterter Desmodontalspalt zu erkennen und anamnestisch traten in der Vergangenheit öfters pulpitische Beschwerden am Zahn 46 auf.
Deshalb riet ich dem Patienten nach der Behandlung des Zahnes 45 noch etwas mit der Kronentherapie an 45 abzuwarten. Die Schwiergikeit hatte ich ihm im Röntgenbild gezeigt.

Bis zum Recall nach 6 Monaten mussten wir nicht warten. Der Patient kam schon eher.
Die Behandlung am Zahn 46 war nicht außergewöhnlich schwierig und wir rieten dem Patienten dann zur Erneuerung beider Kronen.
Zum nächsten Recall war wieder alles überkront.
Schwierig war es für mich die Röntgenbilder dem Patienten gegenüber zu kommentieren.

Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.

 

Der Schein trog!

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Betrachtete man sich das mitgebrachte DVT erschien die vorhandene Obturation dicht, wandständig und in der Länge optimal. Dennoch ist der Zahn nunmehr fast 2 Jahrzehnte nach dem Trauma im Kindesalter immer noch/wieder beschwerdebehaftet.

Nach dem Frontzahntrauma mit ca. 12 Jahren erfolgte zunächst eine nicht erfolgreiche endodontische Primarbehandlung und mit im Alter von ca. 20 Jahren einen Resektion der Wurzelspitze. Eine Ausheilung der chirurgischen Zugangskavität erfolgte jedoch nicht.

Zudem imponierten wiederkehrende Schwellungen labial und palpatorische Druckdolenzen.

Nach Anlegen der Zugangskavität zeigte sich eine Obturation des sehr weiten Kanalquerschnittes mittels mehrerer eingebrachter Guttaperchaspitzen.

Die gesamten Wurzelfüllmassen wiesen zwischen Kanalwand und Obturationsmaterial deutliche Kontaminationsspuren auf.

Bereits nach Abschluss der ersten Behandlungssitzung war der zuvor schmerzempfindliche Zahn 21 beschwerdefrei gewesen. Die mechanische Bearbeitung der Kanalwände wurde mit einem XP-Finisher durchgeführt. Nach ausgiebiger Irrigation wurde die Obturation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA durchgeführt.

Bleibt zu hoffen, dass das Recall eine Ausheilung der apikalen Pathologie zeigen kann.

Zugang, Zugang, Zugang.

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von Jörg Schröder

Apikale Probleme entstehen koronal. Marginale Probleme auch.

Angesichts der Ausdehnung der bei der Erstbehandlung erstellten Zugangskavität könnte das Wirken des Kollegen beinahe bewundernswert genannt werden, lag er doch beim Versuch, die Kanalsysteme zu erschließen nur knapp daneben.

Mesiobukkal bestand eine iatrogene Perforation, die jedoch kurioserweise in einem ausgedehnten keilförmigen Defekt mündete und von extrakoronal visualisiert werden konnte. Nachdem dieser Defekt, nebst der Perforation, präoperativ adhäsiv verschlossen wurde, konnten nach Modifizierung der Zugangskavität die vorhandenen Kanaleingänge dargestellt werden.

Kurios war der bereits im DVT erkennbare, abrupt nach distobukkal abzweigende Seitenkanal in D.

Die Behandlung der apikalen Pathologie an Zahn 45, die sich als Zufallsbefund zeigte, wird in getrennter Sitzung erfolgen.

OK Prämolar – 3 Kanäle einmal anders

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von Jörg Schröder

Prämolaren mit drei Kanalsystemen stehen in unseren Breitengraden sicher nicht jede Woche auf der Tagesordnung. Üblicherweise – sie werden mitunter auch als Mini-Molaren bezeichnet – weisen sie im Oberkiefer zwei bukkal und ein palatinal gelegenes Kanalsystem auf.

Dass der im Folgenden gezeigte 24 überhaupt drei Kanäle besitzt, fiel zuerst im präoperativ erstellten DVT auf. Mittig zwischen bukkalem und palatinalem Kanal zweigte der dritte Kanal nahezu rechtwinkelig abrupt von palatinal nach bukkal ab, um dann in großem Bogen nach apikal zu verlaufen.

Mittels Endosonorefeile wurde die koronale Dentinschicht über dem hier fast horizontal verlaufenden Kanal abgetragen, bis ein stark vorgebogener Microopener eingeführt werden konnte.

Mit etwas Mühe, viel Geduld und nach dem Entfernen einer bei der Katheterisierung des sehr engen Kanalsystems frakturierten Gleitpfadfeile (Behandlerpuls nahe 200) konnten schliesslich alle Kanäle aufbereitet und in gleicher Sitzung obturiert werden.

Interessant für mich, dass ich beim Durchfahren des Zahnes im DVT den im axialen Schnitt immer wieder aufpoppenden dunklen Punkt zunächst irritiert zur Kenntnis nahm und die Geometrie erst ernst genommen habe, als ich den Abzweig im frontalen Schnitt darstellen konnte.

Entscheidungen

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Den Fall hatte ich bereits als Recall vorgestellt.

Zufällig bemerkten wir, daß der Zah 14 nicht extrahiert wurde, wie wir vor knapp10 Jahren empfohlen hatten. Nun mussten wir unsere damalige Empfehlung überdenken.
Im Röntgenbild war allerdings der Zahn 15 auffällig und es wurde ein DVT angefertigt.

Die Befunde des DVT möchte ich nun vorstellen und zur Diskussion stellen. 14 zeigt apikal einen verbreiterten Desmodontalspalt und 15 lässt eine P. apicalis mit unvollständiger WF vermuten. Distocoronal imponiert eine Sekundäkaries, buccal eine Karies oder Resorption.

15 ist nicht eihaltbar und damit ist die Zukunft von 14 abhängig von der nun neu zu erstellenden ZE Planung.
Hier die Bilder des DVT.

Als Nebenbefund ist ein P. apicalis am Zahn 21 zu erkennen. Die Patientin erwähnte, daß bereits 2013 oder 14 ein DVT erfolgte, in dem man diesen ´Zahn sah. Nun haben wir nach 7 Jahren eine Verlaufskontrolle. Die apikale Osteolyse zeigt sich dezent vergrößert. Die Patientin hat keine Beschwerden, es besteht kein Lockerungsgrad und die Sondierungstiefen sind nich erhöht. Die Kronenversorgung ist suffizient und optisch nicht zu bemängeln. Wir haben der Patientin die Situation vorgestellt, an Hand der zwei DVT die Entscheidung an heim gestellt, die Therapie der P. apicalis von orthograd durchzuführen oder die Situation unter Beobachten mit jährlichen Röntgenkontrollen zu behalten.

Nun meine Frage:
Wer würde angesichts der Befunde und Zeitverläufe zu einer Behandlung sofort plädieren und wer wäre für ein abwartende Haltung?

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Die Revision der Revision… – Recall

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Eigentlich wäre kein Recall dieses hier vorgestellten Falles möglich, da die Patientin verzogen ist.
Wir hatten der Patientin gesagt, daß wir den Fall gern weiter verfolgen würden und um Zusendung von gff. zukünftigen Röntgenbildern des Zahnes 12 gebeten.
Sie hat unsere Bitte verstanden und hat uns persönlich 2 Jahre nach der Behandlung besucht.
Hier die aktuelle Situation.

Schmerzfall (2)

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An dieser Stelle habe ich den Fall vorgestellt.

Wie in den Kommentaren richtig beschrieben, war eine Kronen/Wurzelfraktur bereits auf den Ausgangsröntgenbildern zu vermuten. Ebenso eine interne Resorption am Zahn 21 und die P. apicalis am Zahn 11.
Im DVT bestätigte sich der Verdacht und es war die Fraktur deutlich zu erkennen. Am Zahn 21 war eine frühere Wurzelfraktur ebenfalls zu vermuten. Siehe Pfeile.
Eine positive Sensibilität haben wir nicht mit elektrischem und Kältesensitest nachweisen können.

Unsere Therapieplanung:

11 Frakturiertes Fragment mitkochirurgisch darstellen, entfernen, ggf. adhäsiv wiederbefestigen. Falls dies nicht möglich ist. Abdeckung der Dentinwunde mit Composite  für eine Proximal Box Elevation oder auch Marginal Elevation Technik und die endodontische Behandlung. Danach die prothetische Restauration.

21 Entfernung der prov. Füllung, Darstellung der Resorptionslakune und ggf. endodontische Behandlung bis zum früheren Frakturspalt oder Planung einer Guided-Endo.

Die Patientin ist nach Einhaltung einer Zweitmeinung noch unentschlossen, weil ein endodontisch behandelnder Kollege die Belastung des Kronenfragmentes geraten hat.

 

 

Schmerzfall

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3

Das hatten wir schon mal.
Hier nun wieder eine Röntgenaufnahme mit so einem typischen Befund.
Die Patientin hatte vor mehreren Jahren einen Unfall mit Beteiligung der oberen Frontzähne. Die Fraktur der Schneidekante wurde versorgt. Die Ästhetik war etwas gewöhnungsbedürftig, aber die Patientin kam damit zurecht.
Nun traten wieder erhebliche Druckbeschwerden in der Region 11 und 21 auf. Diese wurden erfolglos anbehandelt. B ein Blick auf die Röntgenbilder war mir sehr schnell klar warum.

Wir hatten bereits so einen Fall.
Wer sieht das gut versteckte  Hauptproblem? Bitte nutzen Sie die Kommentarfunktion.

Auflösung nächste Woche.

 

 

Unklarer Abszess? (2)

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An dieser Stelle berichteten wir erstmals über diesen Fall.

Den Ausschluss eines dentogenen Fokus durch die behandelnden Kieferchirurgen erschien uns nicht sicher. Die CT Daten haben wir leider nicht bekommen.

Für uns und dem Patienten stand die Fragestellung zur Ursache im Vordergrund. Unsere Verdachtsursachen:

  1. Emphysem durch Druckluft im Rahmen der UPT.
  2. P. apicalis mit nicht 2D-röngenologisch erkennbarer Lokalisation.

Wir haben ein DVT angefertigt.

Erkennbar ist, daß sich apikal mesial eine P. apicalis und mesial / lingual im mittleren Wurzeldrittel eine hypodense, weichteildichte, abgegrenzte Struktur im Sinne einer P. apicalis darstellen. Kann über den darüber liegenden verbreiterten Desmodontalspalt im Rahmen einer Glycintherapie in der UPT ein Emphysem entstehen?
Ja. Ist das die Ursache. Schwer zu sagen.

Im Rahmen der UPT wurden die Sondierungtiefen am Zahn 37 mit circulär 4mm in 6 Punktmessung ermittelt, Lockerungsgrad 0.
Behandler und Patient haben sich für die Extraktion des Zahnes entschieden. Mesiolingual stellte sich im Bereich der röngenologisch dargestllten Osteolyse eine Infraktur dar.
Möglich, das beide Komponenten zu diesem lebensbedrohlichen Zustand geführt haben.

Ist nun ein DVT als Recall indiziert, diese Frage stellt sich uns immer öfter.
Wie handhabt das die geneigte Leserschaft?

Saving hopeless teeth

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Hoffnungslos. So erscheint dieser 26 auf den ersten Blick.

Insbesondere, wenn man das DVT betrachtet: Die mesiale Wurzel zeigt neben einer vermutlich infektionsbedingten externen Resorption auch eine ungewöhnliche intrakanaläre Erweiterung des Kanalhohlraumes, wie es bei einer internen Resorption der Fall ist.

Die Behandlung erfolgte aufgrund der bestehenden Schmerzsymptomatik mit palpatorischer Druckdolenz und starken Aufbissbeschwerden zweizeitig.

Nach Darstellung der Kanaleingänge wurde zunächst das extrem zähe Wurzelfüllmaterial entfernt. Der unaufbereitete MB2 war durch einen Isthmus mit MB1 verbunden. Nach der chemo-mechanischen Aufbereitung wurde CaOH2 eingelegt und die Zugangskavität adhäsiv verschlossen. Vier Wochen später zeigte sich 26 vollkommen beschwerdefrei.

Die Obturation der mesialen Kanäle erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA. DB und P wurden in warmer vertikaler Kompakten gefüllt. Interessant dabei das sich der Seitenkanal in P erst im zweiten Erwärmungsanlauf füllen ließ.

 

Unklarer Abszess?

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Hier ein Fall der uns ein Rätsel aufgegeben hat.

Es geht um den Zahn 37. Dieser wurde 2014 revidiert, nach kontrolliert und später in der prothetischen Therapie mit einer Krone versorgt.
Patency konnte nicht erreicht werden, die apikale Situation zeigte sich unauffällig und nach dem letzten Röntgenbild 2016 wurde ein 5 jähriges Recall vereinbart.

Plötzlich bekommen wir diesen Arztbrief.

Hier die aktuellen und vorangegangenen Röntgenbilder. Und nun?
Abwarten oder weitere Ursachensuche?

EverX Flow – Fallbeispiele Recall

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Hier nun die aktuellen Recalls der vorgestellten Fälle.
An dieser und dieser Stelle haben wir darüber berichtet.

 

Herausgeschält

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von Jörg Schröder

Nicht immer verfügen Patienten über ausreichend finanzielle Mittel, um neben der endodontischen Behandlung auch gleich eine mehrgliedrige Brücke erneuern zu lassen. Daher kann es ab und zu notwendig sein, gegossene Stiftaufbauten förmlich aus der Krone herauszuschälen, sofern der Kronenrandschluss akzeptabel ist.

Das zweidimensionale Röntgenbild und der sagittale Schnitt im DVT liessen ein nach distal mündendes Foramen oder einen dort mündenden Seitenkanal vermuten. Die endodontische Herausforderung erschien überschaubar. Die Schwierigkeit bestand darin, den koronalen Anteil des gegossenen Stiftaufbaus so zu reduzieren, dass im Anschluss der sehr kurze und konische Stiftaufbau unter Erhalt der prothetischen Krone entfernt werden konnte.

Zunächst wurde der Stiftaufbau von Korona so reduziert, dass die Zementfuge zwischen Aufbau und Krone zirkumferent sichtbar wurde. Anschliessend war es einfach, den kurzen und konischen Aufbau aus dem Zahn herauszulösen.

Das pastöse Wurzelfüllmaterial war deutlich kontaminiert und konnte schallunterstützt entfernt werden.

Nach Obturation in warmer vertikaler Kompaktion wurden die metallischen Kronenanteile vor der adhäsiven Restauration mit einem opaken Liner abgedeckt. Anschliessend wurde die Kaufläche mit einem Hybridkomposit restauriert. Das Abschluss-Bild zeigt (leider) den Zustand vor der okklusalen Ausarbeitung und Politur.

Insgesamt ein Behandlungskompromiss, aber unter Umständen einer, der viele Jahre funktionieren wird.

26 mit vielen Hürden

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Vor knapp 2 Wochen hatte ich hier die Ausgangssituation geschildert und um Therapievorschläge und Empfehlungen für eine (etwaige) Behandlung geben.

Nachfolgend nun die Behandlungsdokumentation.

Wie schon im Kommentar geschrieben mochte der Patient der ursprünglichen Empfehlung der Zahnentfernung nicht folgen und wünschte einen Erhalt des 26, wenn technisch möglich.

Nach Entfernung der langzeitprovisorischen Brücke 23-25,26 erfolgte zunächst der dentinadhäsive zirkumferente Aufbau, um unter absoluter Trockenlegung arbeiten zu können.

Nach Entfernung des in DB vorhandenen Wurzelstiftes mit Hilfe des Thomas-Systems konnten anschliessend alle Kanaleingänge dargestellt werden. Im Anschluss ließ sich der die Perforation verursachende Stift mit Ultraschall entfernen. Soweit lief alles nach Plan.

Nun wurden die Perforationsränder gesäubert und die in der Funktion befindliche knöcherne Lakune drucklos mit NaOCl durchspült. Und dann löste sich der Kofferdam nebst Aufbau.

Da der Zahn auch ohne Kofferdam trocken zu legen und die Perforation gesäubert war, erfolgte das Anlegen des kollagenen Widerlagers und der Verschluss mit MTA in relativer Trockenlegung.

Anschliessend wurde das MTA mit Ultrablend abgedeckt, die gesamte Zahnhartsubstanz mit rotierenden Instrumenten angefrischt und ein „verstrebter“ Aufbau erstellt. Durch das Verstreben können auch Teile des Pulpakammerbodens zur Retention genutzt werden. Die Kanaleingänge wurden ausgespart und mit Schaumstoff und Cavit verschlossen. Nach Präparation des Zahnes wurde die Krone des 26 von dem dem vorhandenen PVabgetrennt, dasselbe rezementiert, an 26 eine temporäre Krone erstellt und mit RelyXUniCem befestigt.

Nun konnte nach erneuter Trepanation die chemo-mechanische Aufbereitung der Kanalsysteme erfolgen. Während MB1 in starker Krümmung nach distal verlief überraschte MB2 mit einem deutlich geringer gekrümmten Verlauf. Das Foramen mündet in einer ungewöhnlichen Einziehung der mesialen Wurzel, die im achsialen Schnitt imponiert.

Da die apikale Aufhellung an DB sehr gering war, wurde aus Zeitgründen auf das Entfernen der Guttapercha in DB verzichtet.

Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 wurde die Zugangskavität bis zur zweiten Behandlungssitzung adhäsiv verschlossen.

Nach erneuter Trepanation konnten in der zweiten Sitzung alle Kanalsysteme bis zum Foramen instrumentiert werden.

Die Obturation erfolgte mit BC Sealer. Nach dem ersten Recall in 6 Monaten soll der Ferrule mittels chirurgischer Kronenverlängerung hergestellt werden.

Ein Grenzfall der Zahnerhaltung, sicher. Nun wird die Zeit es zeigen.

Tiefe apikale Aufgabelung

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Solange tiefe Aufgabelungen unter dem Mikroskop visualisierbar sind, ist es nur eine Frage der Geduld, bis ich die einzelnen Kanalsysteme gezielt instrumentieren und nachfolgend desinfizieren und füllen kann.

In nachfolgendem Behandlungsfall lag die tiefe Aufgabelung weit jenseits einer deutlichen Krümmung nach distal.

Selbst nach Aufrichten der Zugangskavität gelang es nicht, die Teilungsstelle einzusehen oder sie mit vorgebogenen Handinstrumenten taktil zu erfassen.

Der mesiobukkale Kanal ließ sich bis zum Foramen instrumentieren. Die Aufbereitung des MB2 erfolgte mittels schall- und laserunterstützter Irrigation.

Schön zu sehen, dass es mit entsprechend aktivierten Spüllösungen und einer entsprechender Obturationstechnik möglich ist auch nicht einsehbare Kanalabschnitte zu reinigen und zu füllen.

Blue(s)

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Die Farbe Blau steht bei rotierenden Nickel-Titan-Feilen für besonders flexible und bruchresistente Legierungen. Was nicht heißen soll, dass diesen „Blauen“ sich klaglos um jede Ecke bewegen lassen.

So hat der überweisende Kollege sicher den Blues bekommen als zunächst die rNiTi und nachfolgend die zur „Rettung“ eingesetzte Hedströmfeile im MB1 dieses 16 fakturierten.

Die Ursache? Suboptimale Zugangskavität bei abrupter Krümmung des MB1 nach distopalatinal. Und vielleicht war der ausgewählte Querschnitt der Feile, der Kanalanatomie nicht perfekt angepasst.

Meine Vorgehensweise war aufgrund der Auswertung des DVT klar:

Zunächst den nicht aufbereiteten MB2 darstellen. Nachfolgend die Zugangskavität so optimieren, dass das zunächst das bukkale der beiden Fragmente visualisiert werden konnte. Anschliessend den MB1 nach Palatinale hin tropfförmig erweitern, um das deutlich weiter palatinal gelegene Fragment darstellen zu können.

Nunmehr nur noch die Kanäle P, MB2 und DB mit Schaumstoff abdecken und dann die Fragmente mittels Ultraschall mobilisieren.

Da im DVT klar zu erkennen war, dass MB1 und MB2 konfluierten und apikal einen gemeinsamen Verlauf zeigten, wurde zunächst der sehr enge und deutlich gekrümmte MB2 bis zum Formalen instrumentiert.

Nach initialer Erweiterung bis kurz vor die Konfluation mittels ProFiles erfolgte die primäre Erschliessung mit PathFiles. Die finale Aufbereitung wurde mit HyFlex CM durchgeführt.

Das Obturationsergebnis freut mich insbesondere deshalb, weil der für die lateral vorhandene Aufhellung verantwortliche Seitenkanal obturiert werden konnte.

Z.n. Frontzahntrauma (3)

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An dieser und dieser Stelle hatten wir bereits darüber berichtet.

Der Patient war jetzt wieder zum Recall. Wir haben uns entschieden eine 3D Diagnostik durch zu führen. Fragestellung: Muss eine weitere Therapie erfolgen oder können wir die abwartende Haltung beibehalten.

An Hand der Aufnahmen, welche eine deutlich geringere apikale Veränderung zeigen und die geringe externe Resorption lässt uns weiterhin zurückhaltend agieren, d.h. Kontrolle 2D Röntgen in einem Jahr.

Arretierte interne Resorption

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Interne Resorptionen bedürfen einer vitalen Pulpa. Sie sind durch eine im Röntgenbild mehr oder weniger rundliche bzw. kugelige Erweiterung des Pulpakammerhohlraumes bzw. des Kanalhohlraumes gekennzeichnet. Eine den resorbierenden Geweben standhaltende Dentinschicht (PRRS, Pericanalar Resorption Resistance Sheet), wie bei der externen, zervikalen Resorption gibt es nicht.

In vorliegendem Fall wurde die zunächst noch vitale Pulpa (reproduzierbarer elektrischer Sensibilitätstest) zwischen Beratungs- und Behandlungstermin fast vollständig nekrotisch.

Der 32-jährige Patient erlitt im Alter von 7-8 Jahren eine Kronenfraktur der Zähne 21 und 11, die zunächst durch Reaatchment der Zahnfragmente behandelt worden war. Im Laufe der Jahre kam es immer wieder zum Verlust des einen oder anderen Fragmentes, welche bis auf einen Verlust vor 1,5 Jahren, immer wiederbefestigt wurden.

Seit der letzten Teilfraktur verblieb das Dentin an 11 freiliegend. Der Zahn reagierte positiv auf Kältereiz. In den letzten 3 Monaten empfand der Patient den Zahn immer wieder als etwas präsenter, als den Nachbarzahn.

Das Einzelbild zeigt die für eine interne Resorption typische Erweiterung des Kanalhohlraumes. Der elektrische Sensibilitätstest verlief reproduzierbar positiv, sodass ich etwas überrascht war, als am Tag der Behandlung, 4 Wochen später, in der Trepanationsöffnung kein vitales Gewebe erschien. Die chemo-mechanische Aufbereitung erfolgte mittels NaOCl und Eddy/XP Finisher im Bereich der Lakunen und mittels rotierender NiTi-Instrumente im apikalen Kanalanteil. Dieser enthielt – an der geringen Blutung deutlich zu erkennen – noch Reste vaskularisierten Gewebes.

Aus dem alio loco angefertigten DVT der Region 11 war zu entnehmen, dass es am Übergang vom mittleren zum unteren Wurzeldrittel einen weiten, nach labial mündenden Seitenkanal gab.

Eine apikale Aufhellung fehlte.

Die Herausforderung bestand nunmehr darin den apikalen Kanalanteil klassisch in Warmfülltechnik (Schilder) zu obturieren und anschliessend die Resorptionslakunen homogen zu füllen. Leicht, wenn die Zugangsöffnung weiter ist als der zu füllende Kanalanteil. Schwierig, wenn die Resorptionslakunen nicht visualisiert werden können.

Daher wurde nach Bestätigung der Arbeitslänge die zuvor einprobierte Wurzelfüllstange so gekürzt, dass sie etwas kürzer war, als die Position des nach labial mündenden Seitenkanals. Die Streckenlängen konnten anhand des DVT bestimmt werden.

Nunmehr wurde das kurze Masterpointstück – hier ca. 6 mm lang – auf einen durch Umbiegen verlängerten Microopener aufgesetzt/aufgespießt und dann unter direkter Sicht, mit Sealer eingestrichen, in den apikal befindlichen Originalkanal eingebracht und nach Erwärmung adaptiert. Arbeitslänge hier 22 Millimeter.

Wichtig war, dass noch keine Guttapercha in den Seitenkanal eingedrückt wurde, da dieser im nächsten Schritt mittels erwärmter Guttapercha aus dem Extruder gefüllt werden sollte

. Dazu ist ein gewisser Stempeldruck erforderlich, der wiederum ausreichend plastifizierte Guttapercha erfordert.

Nach der radiologischen Kontrolle des Downpacks (blasenfreie Obturation apikal) konnte die Obturation homogen und wandständig durchgeführt werden.

 

und wieder ein Fall aus der Reihe Pick, pick

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Die Röntgenbilder spiegeln nicht wirklich den Zeitaufwand, den Instrumentenaufwand und die Ausdauer von Patient, Assistenz (!) und Behandler wieder.
An dieser Stelle ein ganz großes DANKE an unsere Mitarbeiterinnen, welche uns ermöglichen konzentriert diese Fälle anzugehen. Ohne diese Unterstützung wären wir nicht erfolgreich.

In diesem Fall waren es  2 Stunden Handarbeit, ohne maschinelle Unterstützung.
Die Blockierungen ließen sich durch das bereits beschriebene Pick, Pick lösen.
Bei diesem Patienten haben wir wechselnd, beginnend mit Profile 15.04 nach vorheriger Handinstumentierung Pilotfeilen #08, #10, die Flexmaster 15.04 ein gesetzt. Immer einen Hauch kürzer als die Profile. Die Profile immer ca. 0,5- 1mm kürzen als die #10 Pilotfeile und keine „Drehen“ der Handinstrumente in Schneidrichtung!
Die Flexmaster soll uns ermöglichen die Profile mehr auf der Spitze zu belasten, als auf der gesamten Schneidfläche um Instrumentenfrakturen zu verhindern.

Hier die Bilder zum Fall.

Wurzelfrakturen

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Traumatische Zahnverletzungen führen häufig zu Problemen in der Ersttherapie. Es ist sicher ein Gebiet, in dem Routine kaum durch die Häufigkeit der Fälle erreicht wird.
Aber es gibt verlässliche Hilfe.

Per App -> Accindent für Android und Apple.
Eine einfach geniale Hilfe.

In diesem heute vorgestellten Fall war die Erstversorgung nicht fachgerecht und führte zu nicht unerheblichen Schmerzsensationen bei der verunfallten Patientin.

Als Bildergeschichte habe ich versucht den Fall vor zu stellen.
Wir haben die Zähne 13-23 zwei mal geschient, da durch die ungünstigen Frakturverläufe eine Verlängerung des Schienungszeitraumes notwendig erschien. Nach 4 Wochen haben wir die Schienung abgenommen kontrolliert und insgesamt 12 Wochen belassen. Als posttherapeutische Komplikationen mussten die Zähne 21,11 endodontisch therapiert werden.
Der Verlauf dieses Falles wurde von mir über 2 Jahre zusammengestellt.
Weitere Recalls werden, wenn erfolgt eingestellt.

 

Z.n. Frontzahntrauma (2)

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An dieser Stelle berichteten wir erstmals über den Fall.

Das Ausmaß der Alveolarfortsatzfraktur war minimal. Eine Verletzung des Wurzelzements ist trotzdem möglich und damit verbunden das Auftreten einer Resorption. Allerdings sind die Ausmaße der Zementverletzungen wahrscheinlich ebenso gering und ein traumatisch bedingte Infektion ist eher unwahrscheinlich. Die Remission sehen wir als durchaus möglichen Verlauf.

Einer bakteriellen, bzw. durch Endotoxine bedingten Ursache haben wir durch die antiresorptive endodontische Behandlung entgegengewirkt.
(Endotoxine können vom Endodont durch die Dentintubuli zur Wurzeloberfläche und somit in das Parodont gelangen.)
Das Risiko der nicht zeitnah durchgeführten endodontischen Behandlung schätzen wir als ungünstig ein. Das ist für uns der kritischste Punkt in der erfolgten Therapie.
Die rigide Schienung in der Erstversorgung war nur kurzzeitig und wurde durch ein TTS Traumasplint ersetzt, so daß wir dies als deutlich besser als gar nichts getan einschätzen.

Wenn wir den ZEPAG Score* nach Filippi zum Unfalltag bemühen, dann sieht die Prognose langfristig nicht so gut aus.

Zahnsubstanz 5
Endodnt 5
Parodont 3
Alv.-Kn. 2
Gingiva 5
Werte 2x(5+5+3+5)
Score 26

Wir präferieren eine zurückhaltende Therapie, also „aggresives Abwarten“ und kontrollieren.

Wir haben uns für eine weitere Kontrolle in 6 Monaten mit 2- und ggf. 3dimensionaller Röntgendiagnostik entschieden, sowie Sensibilitätstest der Nachbarzähne.

Wir werden demnächst weiter berichten.

*Endodontie 01/2007, SEITEN: 9-25, Berthold, Christine, Diagnostik und Dokumentation nach dentalem Trauma

 

 

 

Z.n. Frontzahntrauma (1)

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Der Patient wurde beim Fussballspielen verletzt. Der Ellenbogen eines MItspielers traf seinen Zahn 11. Der Frontzahn stand danach etwas palatinal. Der Patient hat ihn selbst reponiert.
( Siehe Traumaprotokoll in den Bildern. )

Die Erstvorstellung und Behandlung erfolgte in einer Universitätsklinik. Danach wurde der Patient  an den HZA verwiesen.
Mit dem Arztbrief stellt er sich bei uns vor.

Die Sensibilität war negativ, Lockerungsgrad war nicht bestimmbar, da rigide geschient. Die Sondierungstiefen waren nicht pathologisch erhöht. Der Zahn war nicht schmerzhaft auf Perkussion.

Die Diagnose: Wurzelkfraktur war für uns nicht nachvollziehbar. Weder im angefertigten Röntgenbild noch im DVT war diese erkennbar. Der  Röntgenbildausdruck aus der Klinik war unbrauchbar. Das Original konnte uns nie zugesendet werden, da es nicht mehr auffindbar war.

Unsere Diagnose lautet: Alveolarfortsatzfraktur mit Verdacht auf Z.n. lateraler Dislokation
Wir rieten dem Patienten zur sofortigen Wurzelkanalbehandlung um ein mögliches resorptives Geschehen auf Grund der bei diesen Frakturen begleitenden Wurzelzementverletzung zu vermeiden, bzw. zeitnah entgegen zu wirken.
Der Patient bat um Bedenkzeit.
Im Juni stellte er sich wieder vor. Es war keine Sensibilität am Zahn 11 auf Kalt oder elektronsicher Prüfung erkennbar. Keine erhöhten Lockerungsgrade und kein veränderter Klopfschall. Erneut rieten wir zur Behandlung.
Nach einer Ledermixeinlage als antiresorptive Therapie erfolgte der apikale Verschluß mit MTA. Das apikale Foramen erschien klinisch stark vergrößert.

Im Laufe der weiteren Recalls bis zum Januar 2021 zeigte sich die Manifestation der apikalen Resorption. Der Zahn war ansonsten symptomlos. Keine Lockerungsgrade erkennbar und keine Klopfschallveränderung.
Was wäre nun Ihre Entscheidung zur weiteren Therapie?

LED am ProErgo (II)

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Vor circa sechs Wochen habe ich von unserer Licht-Umrüstung am Mikroskop berichtet.

Nach diesem Zeitraum fällt unserer erstes Fazit mehr als positiv aus. Ein wenig schwingt sogar der Gedanke mit…:

„Warum haben wir das nicht schon viiiel früher gemacht“…

Wir geniessen die „Stille“ durch den wegfallenden Geräuschpegel der Lüftung.

Außerdem stellt sich die Ausleuchtung als subjektiv viiiel besser da. Insbesondere in tieferen Arealen.

    Daher meine uneingeschränkte Empfehlung für diese Investion.

    Do it!

    Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.