von Lothar Pröbster

Ich beginne meinen Beitrag mit einem Zitat aus der Zusammenfassung einer Publikation von Caroline L. Pankhurst, N. W. Johnson und  R. G. Woods :  Microbial contamination of dental unit waterlines: the scientific argument. International Dental Journal

 Volume 48, Issue 4, pages 359–368, August 1998.

„The quality of dental unit water is of considerable importance since patients and dental staff are regularly exposed to water and aerosols generated from the dental unit. The unique feature of dental chair water lines is the capacity for rapid development of a biofilm on the dental water supply lines combined with the generation of potentially contaminated aerosols. The biofilm, which is derived from bacteria in the incoming water and is intrinsically resistant to most biocides, then becomes the primary reservoir for continued contamination of the system. Dental water may become heavily contaminated with opportunistic respiratory pathogens such as Legionella and Mycobacterium spp. The significance of such exposure to patients and the dental team is discussed. There is at the present time, no evidence of a widespread public health problem from exposure to dental unit water. Nevertheless, the goal of infection control is to minimise the risk from exposure to potential pathogens and to create a safe working environment in which to treat patients.“

Damit ist die Notwendigkeit der Wasserhygiene in der Zahnarztpraxis hinreichend wissenschaftlich beschrieben. In der Empfehlung der RKI-Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention „Infektionsprävention in der Zahnheilkunde – Anforderungen an die Hygiene“ werden eine Kontrolle der mikrobiellen Belastung der wasserführenden Leitungen und geeignete Maßnahmen zur Reduktion der mikrobiellen Belastung auf unter 100 koloniebildende Einheiten (KBE) je ml generell und unter 1 KBE/ml für Legionellen empfohlen. Berichte von Praxisbegehungen durch Gesundheitämter oder Regierungspräsidien zeigen regelmäßig, dass Wasserproben an den Behandlungseinheiten genommen werden. Wenn das Infektionsrisiko für unsere Patienten offenbar und glücklicherweise sehr gering ist, besteht also ein gewisses Risiko, dass bei zu hoher Keimbelastung der Praxisbetrieb amtlich eingeschränkt werden könnte. Allerdings, in Lancet (2012; 379:684) wird über den tödlichen Verlauf einer Legionelleninfektion, berichtet, die auf eine kontaminierte Dentaleinheit zurückgeführt wurde.

Vor diesem Hintergrund möchte ich unsere praktischen Erfahrungen mit der Wasserhygiene schildern. Ich schicke voraus, dass wir keine Behandlungseinheiten mit eingebauten Desinfektionsaggregaten haben. Diese lösen das Problem der Biofilmbildung in den zuführenden Leitungen zum Behandlungsstuhl nicht, dann auch dort ist die Durchflussmenge minimal. Zum anderen sind die  – meist auf Wasserstoffperoxid basierenden – Präparate nicht billig, und trotz stabilisierender Zusätze in ihrer Lagerstabilität zumindest diskutabel.

Wir hatten zunächst versucht, über ein ausgiebiges Spülprotokoll vor und nach den Behandlungszeiten die KBE/ml  auf ein akzeptables Niveau zu bringen. Dies gelang nicht, insbesondere nach Urlauben stellten wir eine Bildung grünlicher Substanz (evtl. Algen?) fest, die dann zur Verstopfung von Kupplungen führte.

Der nächste Schritt war die Teilnahme an einem Pilotprojekt eines im Lebensmittelbereich tätigen Herstellers von Wasserdesinfektionsanlagen, der im Dentalsektor tätig werden wollte. Hier wurde mit einer Dosiereinheit Natriumhypochloritlösung zentral zugespeist. Es ergab sich eine deutliche Reduktion der KBE/ml, allerdings sehr schwankend im Beobachtungsverlauf. Eine regelmäßige Erfüllung der RKI-Empfehlung konnte nicht erreicht werden. Problem von NaOCl-Lösungen ist, dass sie nicht lagerstabil sind, insbesondere bei Raumtemperatur und Temperaturen darüber. Daran scheiterte dieses Projekt. Nachdem die Dosiereinheit noch installiert war, erfolgten Versuche mit NaOCl und H₂O₂ aus der Apotheke, ohne Erfolg im Hinblick auf die KBE, aber mit der Nebenwirkung, dass Kupferfeinfilter in den Behandlungseinheiten oxidierten und verstopften und in einer zeit- und kostenintensiven Fehlersuche als Ursache für den plötzlichen Wassermangel an den Mikromotoren gefunden werden mussten.

Nach weiterer Recherche stieß ich auf Trustwater aus Irland, die K+P GmbH und Bluesafety aus Münster und deren Verfahren zur Wasserdesinfektion und richtig viel ordentliche wissenschaftliche Literatur dazu. Beim Trustwater/Bluesafety-Verfahren wird vor Ort das desinfizierende Reagens, hypochlorige Säure, HOCl in einem elektrochemischen Reaktor hergestellt und der Wasserversorgung mit einer Präzisiondosieranlage zentral zugespeist. Wesentlich für den Erfolg ist ein auf die Praxisverhältnisse abgestimmtes Spülprotokoll vor Behandlungsbeginn, das sicherstellt, dass in allen Leitungen ein ausreichender Fluss stattgefunden hat und damit frisches, mit HOCl dotiertes Wasser läuft. Das HOCl läßt sich nur mit Indikatoren nachweisen, es tritt kein Chlorgeruch auf, die Abbauprodukte sind H₂O und NaCl, so dass das Verfahren auch der Trinkwasserverordnung kompatibel ist. Die Anlage läuft vollautomatisch, wird einmal jährlich gewartet und hat keine Materialkosten, da das HOCl aus Wasser (was aus der Leitung kommt) und Salz (NaCl, was de facto nicht kostet) synthetisiert wird. Der große Vorteil ist die zentrale Zuspeisung und die automatische Herstellung des Desinfiziens. Da praktisch keine Betriebskosten anfallen, kann ohne weiteres die Gesamtwasserversorgung der Praxis (Waschbecken, Toiletten, Waschmaschine) behandelt werden; dies ist sogar günstig, da dadurch immer frisches Reagens vorliegt. Nebenbei wird auch im Laufe der Zeit der vorhandene Biofilm in den Leitungen abgebaut.

Unsere mikrobiellen Untersuchungswerte lagen nach der ersten Lernphase zwischen 0 und 8 ( 8 mal 0 bei 12 Zapfstellen) seitdem mit einer bisher einmaligen Ausnahme an einer Zapfstelle unter 10 KBE/ml, mehrheitlich bei 0 KBE/ml. Legionellen sind noch nie aufgetreten.

Der Wermutstropfen kommt zum Schluß, eine solche Anlage kostet ca. 20000 Euro, bietet dafür eine hohe Sicherheit bei minimalem Aufwand. In Relation zu einer eventuellen Praxisschließung meiner Meinung nach ein vertretbarer Aufwand, zumal über ein Leasingmodell die Kosten laufend abgeschrieben werden können. Zum Schluß noch eine Gedankenspielerei, ob man wohl das HOCl – Konzentrat als Wurzelkanalspülung abzapfen könnte?…

Bildlegende

Unsere Wasserdesinfektionsanlage: Von oben links nach rechts im Uhrzeigersinn: Wasserzuleitung mit Magnetventil, Dosiereinrichtung, Gerät mit elektrochemischem Reaktor, Salz-Tank, Konzentrat-Tank, „Bypass“ mit Zuspeise-Vorrichtung