Archiv der Kategorie: Saving hopeless teeth

2D vs. 3D (XXVIII) – der Fallbericht

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von Ronald Wecker

In der vergangenen Woche wurde an dieser Stelle die Ausgangssituation dieses oberen Eckzahnes beschrieben.

R2

Die Behandlung konnte aufgrund des präoperativ angefertigten DVT sehr gut geplant werden. Das DVT ermöglicht dabei eine genaue Bestimmung von Abständen bzw. Längen und das in allen Raumebenen.

Die endometrische Längenmessung ist aufgrund der perforierenden Resorption anfänglich nicht verlässlich durchführbar, da der Mess-Strom über die Perforation Kontakt zum Parodont haben würde. Eine falsch positive Messung wäre das Resultat. Um also den apikal der Perforation verbliebenen Originalkanal verlässlich aufbereiten zu können, muss zunächst das in denn Kanal hineinragende Weichgewebe im Perforationsbereich reduziert werden.

Selbst nach sehr ausgiebiger ultraschallunterststützter Irrigation kam es immer noch zu geringfügigem Blutungen aus dem Perforationsbereich, die aufgrund des kleinen Querschnittes des Wurzekanals eine endometrische Längenbestimmung unmöglich machten.

Nachdem die für die Durchführung der Behandlung bedeutsamen Strecken am DVT ermittelt worden waren, konnten in der Folge die zum Einsatz kommenden Instrumente und Hilfsmittel entsprechend individualisiert werden.

13D.004

Dazu gehörte das Ablängen und Umbiegen der Anästhesiekanüle (Beginn der Perforation bei ca. 21mm , Tiefe der Perforation etwas weniger als 2 mm) sodass eine für das weitere Vorgehen notwendige Hämostase erzielt werden konnte. Da im Mikroskop durch entsprechende Modifikation der Zugangskavität die koronale, mesiale und apikale Rand der Perforation eingesehen werden konnte, war zu erkennen, dass noch Gewebereste vorhanden waren.

Mittels Endobender wurde eine Endosonore-Feile der Dimension 25 so vorgebogen, dass eine Abknickung über etwas mehr als 1,5 mm entstand. Mit dieser Feile wurde dann im mit NaOCl gefüllten Kanal die Perforation in korono-apikaler Richtung „abgefahren“. Abgelängte und abgeknickte Papierspitzen (auch hier half das DVT) bestätigten die Blutstillung auch in den nicht einsehbaren Bereichen der Perforation (keine Verfärbung der Papierspitzen).

Nun wurde ein auf die am DVT ermittelte Arbeitslänge eingestelltes  NiTi-Instrument der Dimension 30/04 eingbracht und die endometrische Bestimmung der Arbeitslänge duchgeführt.

Nach chemo-mechanischer Aufbereitung das apikalen Kanalanteils war nun noch die Frage nach des in Frage kommenden Obturationsmaterials zu beantworten.

Ich habe mich in diesem Fall für eine Kombination aus modifizierter Schilder-Technik mit Guttapercha und Sealer und anschließendem MTA-Verschluss entschieden.

Nach erfolgter Masterpointeinprobe wurden nur die apikalen 3 mm der Guttaperchaspitze verwendet. Nach Abtrennen derselben unter dem Mikroskop mittels Skalpell wurde ein motivierter (verlängerter) Microopener benutzt um die nun individualisierte Guttaperchaspitze, mit Sealer benetzt) in den apikalen Kanalabschnitt einzubringen. Dies hat den Vorteil, dass bei idealer Sealermenge eine Verunreinigung der Perforationsstelle mit Sealer vermieden werden kann.

Nach radiologischer Kontrolle konnte anschliessend der weiter koronal gelegene Perforationsbereich mit MTA verschlossen werden. Eine reine Warmfülltechnik wurde nicht angewendet, weil hier im Perforationsbereich mit einem Austreten von Sealer und/oder Wurzelfüllmasse in das umliegende Gewebe zu rechnen war.

 

Recall einer wahrscheinlich kombinierten Paro/Endo Läsion

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von Ostidald Wucker

Das neue Jahr brachte uns ein erstes Recall. Vor 4 Jahren wurde bei diesem Patienten mit einer kombinierten Ende/Paro Läsion eine endodontische und parosontologische Therapie begonnen. Wir haben dem Patienten damals keine so große Hoffnung gemacht.
Auf Grund der Anamnese ergab sich für uns der verdacht auf eine kombinierte Paro/Endo Läsion.
Klinische Befunde: Lockerungsgrad 0, Sondierungstiefen db 10mm, dl 9mm, b 5mm, li 6mm, ml 4mm, mb 4mm, Taschenexsudat +++, Sensibilität -, Perkussionsschmerz lateral und horizontal, deutliche Aufbissbeschwerden.
Der Zahn war endodontisch anbehandelt, was dem Patienten nicht bekannt war und definitiv mit Amalgam (allerdings insuffizient) verschlossen. Die Behandlung lag bereits längere Zeit zurück.

Nach der endodontischen Therapie schloss sich eine parodontalchirurgische Therapie an.
Die aktuellen Sondierungstiefen: Sondieungstiefen db 4mm, dl 5mm, b 3mm, li 2mm, ml 3mm, mb 2mm. Die prophetische Versorgung ist in der Planung.
Die Werte der generalisierten adulten Parodontitis zeigen sich im Verlauf der Behandlung von 2011 verbessert.
Wir sind für den weiteren Verlauf nunmehr optimistisch.

Literaturtip:

Endodontie 13 (2004), Nr. 2, Seite 133-146
Paro-Endo-Läsionen: Ätiologie, Diagnostik und Therapievorschläge – Eine Literaturübersicht
Zehnder, Matthias / Paqué, Frank / Gold, Steve / Hasselgren, Gunnar

2D vs. 3D (XXVIII)

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von Ronald Wecker

Nachdem der Patient an diesem 13 in Höhe des apikalen Wurzeldrittels eine druckdolente Vorwölbung bemerkte, suchte er Rat in der konservierenden Abteilung einer deutschen Universitätszahnklinik. Der negative Sensibilitätstest bei gleichzeitigem Vorliegen einer sehr großen Füllungsrestauration ließ eine Pulpanekrose vermuten.

Bei der endometrischen Bestimmung der Arbeitslänge gab es nach Angaben des Patienten leicht ratlose Gesichter beim Behandler. Auch die hinzugezogenen Kollegen konnten sich die Diskrepanz zwischen Lage des Messinstrumentes und der im 2D-Bild zu vermutenden Gesamtlänge der Wurzel dieses 13 nicht erklären.

 

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Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 wurde der Zahn verschlossen und ist seitdem beschwerdefrei.

Das in unserer Praxis angefertigte Einzelbild lässt im unteren Wurzeldrittel eine längsovale Erweiterung des Kanalhohlraumes erkennen. Es wurde die Verdachtsdiagnose interne Resorption gestellt. Klinisch auffällig war ein ankylotischer Klopfschall und eine geringe Perkussionsempfindlichkeit.

R2

Das 3D zeigt das wahre Ausmass der perforierenden Resorption. Der apikale Teil des Kanalsystems stellt sich normal weit dar, während die bukkale Begrenzung des Kanalsystems in etwa dort fehlt, wo es in der Vergangenheit die Vorwölbung gegeben hatte.

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Über die Durchführung der geplanten orthograden Behandlung wird an dieser Stelle berichtet werden. Eine nachfolgende chirurgische Intervention kann unter Umständen notwendig sein.

 

Horizontale Wurzelfraktur im oberen Wurzeldrittel

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von Bonald Decker

so wie gestern auf WURZELSPITZE stelle auch ich heute einen Fall nach Frontzahntrauma vor. Es handelt sich um die „Geschichte“ des 8-jährigen Khiro, der vor ca. 10 Wochen ein Frontzahntrauma mit daraus resultierender horizontaler Wurzelfraktur erlitten hat. Die Notfallbehandlung mit Reponierung und Schienung des Zahnes (mittels Titan-Trauma-Splint) erfolgte alio loco in einer Kinderzahnarztpraxis. Die weitere Nachfolge sollte bei uns durchgeführt werden.

Zustand nach Frontzahntrauma und daraus resultierender horizontaler Wurzelfraktur bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum

Zustand nach Frontzahntrauma und daraus resultierender horizontaler Wurzelfraktur bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum

Leider stellte sich innerhalb der nächsten Wochen eine vestibuläre Fistel ein, die eindeutig dem verunfallten Zahn zugeordnet werden konnte. Daraufhin entschieden wir uns für einen Erhaltungsversuch mittels orthograder Wurzelkanalbehandlung in zwei Terminen.

Als (etwas) „besorgniserregend“ erwies sich hierbei der sehr weit zervikal gelegene Verlauf der Frakturlinie.

Zustand nach medikamentöser Ca(OH)2 Einlage

Zustand nach medikamentöser Ca(OH)2 Einlage

Bereits kurz nach endodontischer „Intervention“ heilte die vestibuläre Fistel jedoch innerhalb weniger Tage ab. Daraufhin entschlossen wir uns zum (vorläufigen) Abschluss der Behandlung mittels MTA plug und adhäsivem Verschluss der Zugangskavität. Aufgrund des weit zervikal gelegenen Frakturspalts ist die Entfernung der semi-rigiden Schiene nach drei Monaten geplant. Die Zeit wird zeigen müssen, was der apikale Resorptionsprozess und der sehr weit zervikal befindliche Frakturspalt für die Prognose des Zahnes bedeutet…

Wurzelfraktur_Khir.004

ich werde berichten.

Röntgenauswertung zur Behandlungsplanung (2)

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von Ostidald Wucker

Die Beschwerden der Patientin waren vorrangig auf den Zahn 46 zurückzuführen. Der fehlende Kontaktpunkt am Zahn 47 wurde zunächst provisorisch wiederhergestellt.

Die Auswertung des Röntgenbildes am Zahn 46 war nicht einfach. Das Bild zegte eine Unschärfe, welche durch einen erhöhten Würgereiz und dem damit verbundenen verwackeln zusammen hing.

Unsere Diagnose am Zahn 46 lautet:
Z.n Wurzelbehandlung mit Perforation(en) Pulpaboden und Fremdkörperextrusion
VD Z.n Wurzelbehandlung mit Instrumentenfraktur, P. apicalis und Z.n. Wurzelbehandlung und Verdacht auf unbehandelte Kanalstrukturen

Im DVT zeigte sich, daß im mesiobukkalen Kanal der Verdacht auf eine Instrumentenfraktur besteht und es konnte die Lage des Fremdmaterials dreidimensional erfasst werden. Dadurch wurde das „Blindfischen“ nach dem Material erleichtert und es gelang die nahezu vollständige Entfernung desselben. Das Hilfsmittel der Wahl ist bei uns ein modifizierter Microopener und Microdebrider.

Nach der erfolgreichen Entfernung des Fremdmaterials wurde die Perforation mit ProRoot MTA abgedeckt. Die Entfernung des Fragmentes gelang in 2 Teilen in der darauffolgenden Sitzung. In der Masterpointaufnahme zeigte sich noch verbliebenes Obturationsmaterial, welches nach US aktivierter Spülung mit Natriumhypochlorit entfernt werden konnte. Im Bereich des mesialen Pulpenbodens registrierten wir eine Mikroperforation. Der Verdacht wurde durch Kontrolle mit dem elektrischen Längenmessgerät erhärtet. Die Perforation wurde nach der Kavitätendesinfektion und -reinigung und Wurzelfüllung mit ProRoot MTA verschlossen.

Abschließend kann man die Behandlung als wahrscheinlich erfolgreich einstufen. Bedenken hat uns die nicht revidierter laterale Kanal in der Disteln Wurzel bereitet. Dies im Blickfeld des Zustandes im Pulpencavum mit der massiven bakteriellen Besiedelung. Die mögliche Instabilität des Puppenbodens ist ein weiterer kritischer Punkt. Die prothetische Versorgung wurde zeitnah angeraten.

Wir werden über den weiteren Verlauf berichten.

 

Saving hopeless teeth 28/5 – follow up 3 ein weiteres Jahr

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von Bodald Necker

Das Follow Up nach einem Jahr ist hier beschrieben.
Nach weiteren 15 Monaten hat sich der Patient zur Routineuntersuchung und zur Professionellen Zahnreinigung wieder vorgestellt. Insgesamt zweieinhalb Jahre nach der WF stellt sich die Situation ganz gut dar.

Das aktuelle Röntgenbild zeigt kaum Veränderung. Man könnte maximal eine weitere Heilungstendenz an der mb-Wurzel interpretieren, aber das wird eher dem anderen Aufnahmewinkel geschuldet sein.
Die buccale Knochenlamelle wird nicht mehr zurückkommen.

Was sagt der Patient?
Keine Schmerzen, volle Funktion.
Der ist hoch zufrieden und froh, dass er sich nicht für die Extraktion entschieden hat.

Hoffen wir, dass es noch lange so bleibt.

Revision nach Resektion

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von Ronald Wecker

Revisionsbehandlungen bereits resezierter Zähne gehören mittlerweile zu den regelmässig auftretenden Behandlungsfällen.

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Um die orthograde Entfernung der oftmals kontaminierten retrograden Füllungsmaterialien vorhersagbar durchzuführen, wird in diesen Fällen in unserer Praxis ein präoperatives DVT angefertigt.

In vorliegendem Behandlungsfall kam erschwerend hinzu, dass sich aufgrund einer offensichtlich infektionsbedingten Resorption der palatinalen Wurzel (eine palatinale Resektion konnte ananmnestisch ausgeschlossen werden) ein Teil des Obturationsmaterial im periapikalen Raum befand.

Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers wurden P, MB1 und DB mit MTA, der MB2 in Warmfülltechnik obturiert.

6 Monate postoperativ zeigt sich die Ausheilung des periapikalen Pathologie bereits weit fortgeschritten.

 

Comeback nach horizontaler Wurzel-Fraktur – Recall

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Von Bonald Decker

 

Vor Kurzem habe ich in diesem Beitrag über ein Comeback nach horizontaler Wurzel-Fraktur berichtet. Letzte Woche war die junge Patientin gut zwei Jahren nach dem erlittenen Unfall zur Nachuntersuchung bei uns in der Praxis. Sowohl klinisch wie radiologisch fanden sich keine Besonderheiten. Einzig eine „Taillierung“ der Wurzel auf Höhe des ehemaligen Frakturspalts läßt die Historie dieses Zahn erahnen…

Radiologisches Recall 25 Monate nach erlittener horizontaler Wurzelfraktur bei ehemals nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum; es zeigt sich eine vollständige Remission; einzig eine "Taillierung" auf Höhe des ehemaligen Frakturspalts läßt die Historie dieses Zahn erahnen

Radiologisches Recall 25 Monate nach erlittener horizontaler Wurzelfraktur bei ehemals nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum; es zeigt sich eine vollständige Remission

Erfreulich, finden Sie nicht?

Mutter aller Fallberichte (III)

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Von Bonald Decker

Vor gut zwei Jahren habe ich hier und hier Beiträge über die „Mutter aller Fallberichte“ verfasst.

Heute möchte ich Ihnen das gestern durchgeführte Recall vorstellen:

Klinisch reagiert Zahn 34 negativ auf Kälte und EPT (elektrischer Pulpatest). Radiologisch zeigt sich eine vollständige Remission der apikalen Aufhellung bei deutlicher Obliteration des Wurzelkanalsystem. Das Wurzelwachstum kann als abgeschlossen betrachtet werden, wobei sich die Wurzellänge im Seitenvergleich als verkürzt darstellt.

Mutter aller Fallberichte III.001

 

In meinen Augen stellt die Behandlung einen beachtenswerten Erfolg dar. Wir werden sehen, wie sich die Situation weiter entwickelt und ob zukünftig ggf. unvorhergesehene Komplikationen der gewählten Therapie auftreten…

Die Milch hat’s gemacht

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von Ronald Wecker Kalte H-Milch gilt gemeinhin als das zweitbeste Lagerungsmedium für avulsierte Zähne. Ich erinnere mich noch gut an meine eigene Ungläubigkeit, als ich dies zum ersten Mal gehört habe. Offensichtlich hat auch frische Kuhmilch gewisse Fähigkeiten, die parodontalen Zellen am Leben zu erhalten. Beim zum Unfallzeitpunkt 12 jährigen Patienten kam es nach einem Fahrradsturz neben einer lateralen Dislokation der Zähne 11 und 22 auch zu einer Avulsion von Zahn 21. Da sich der Unfall in der Nähe eines Bauernhofes im deutschsprachigen Ausland ereignete und die Eltern von der Empfehlung wussten, avulsierte Zähne in kalter H-Milch zu lagern, fand sich Zahn 21  bereits 3 Minuten nach dem Unfall in kalter Kuhmilch wieder. Eine Stunde später wurden in der nahem Universitätsklinik die richtigen Erstmassnahmen ergriffen. Dazu gehörten neben der Versorgung diverser extraoraler Riss- und Platzwunden, die radiologische Diagnostik, sowie nach Lagerung in einer Nährlösung (Dentosafe), die Reposition des Zahnes 21 nebst semirigider Schiebung mittels Titan-Trauma-Splint. Zudem wurde eine systematische Antibiose eingeleitet. 10 Tage nach dem Unfall wurde nach Entfernung der semirigiden Schienung die endodontische Behandlung der Zähne 11-22 durchgeführt. 2 Jahre nach dem Trauma sind die Zähne weiterhin beschwerdefrei und zeigen keine Verfärbungen. Der metallische Klopfschall am ehemals avulsierten Zahn 21 lässt eine ankylotische Ausheilung beschädigter Zementoberflächen vermuten. Radiologisch zeigen sich keine Hinweise auf ein voranschreitendes resorptives Geschehen.

Vertrauensbildende Maßnahmen in der Endodontologie (II) -Behandlung von Unterkiefer-Inzisivi

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Von Christoph Kaaden

Nicht erst seit diesem Artikel ist bekannt, dass für zahnärztliche Patienten eine möglichst indolente Lokalanästhesie-Injektion mit nachfolgender schmerzfreier Behandlung von grösster Wichtigkeit ist. Diese Patienten-„Wünsche“ sind von zahnärztlicher Seite her jedoch unterschiedlich „einfach“ zu erfüllen. Unterkiefer-Inzisivi gelten zum Beispiel zumeist als nicht besonders schwierig zu anästhesierende Zähne. Hierzu wird in der Regel eine bukkale Infiltration auf Höhe der Wurzelspitze des betreffenden Zahnes gewählt.

Gestern wurde in unserer Praxis eine endodontische Notfallbehandlung solcher Unterkiefer-Inzisivi bei einer Patientin notwendig. Auch sie hatte selbstverständlich den Wunsch möglichst keine Schmerzen während der Behandlung zu verspüren.

Lokale UK FZ.001

Apikale Aufhellungen an den Zähnen 31 und 32 nach prothetischer Versorgung alio loco. Radiologisch besteht der „begründete Verdacht“ auf jeweils 2 Kanalsysteme pro Frontzahn

Um eine bestmögliche Anästhesiewirkung in solch einem Fall zu erzielen vertraue ich jedoch nicht nur auf das oben kurz beschriebene Vorgehen, sondern setzte ein Studienergebnis von Meechan&Ledvinka klinisch um:

Lokale UK FZ.002

 

In Ihrer klinischen Studie konnten Sie zeigen, dass eine alleinige bukkale Infiltration in nur 50% aller Fälle eine profunde pulpale Anästhesie bewirkt. Erst die Kombination mit einer zusätzlichen lingualen Applikation führte zu einer hohen Erfolgsquote (92%).

 

Lokale UK FZ.003Lokale UK FZ.004

Diese Ergebnisse waren für mich sehr überzeugend und meine daraufhin gesammelten klinischen Erfahrungen seit Einführung dieser „Doppel-Anästhesie“ decken sich mit denen von Meechan&Ledvinka. Daher erfolgt bei Unterkiefer-Inzisivi-Behandlungen immer eine bukkale und linguale Anästhesie als vertrauensbildende Maßnahmen in der Endodontologie.

Sollten Sie das Fazit der “Meechan&Ledvinka-Studie” bisher nicht anwenden, so hätte dieses in meinen Augen mehr als eine „Chance“ verdient. Ich bin mir sicher, Ihre Patienten werden es Ihnen danken…

 

Doppeltes C

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von Ronald Wecker

Die besonderen Begleitumstände dieses Behandlungsfalles wurden hier bereits näher erläutert.

Nun die Bilder der durchgeführten Behandlung der Zähne 36 und 46. Beide Zähne weisen eine Radix entomolaris  sowie eine c-förmige Anordnung der restlichen Kanalsysteme auf. Aufgrund der atypischen Kronenform und der bereits erfolgten kariösen Zerstörung war bereits der präendodontische Aufbau und das Anlegen des Kofferdams eine Herausforderung. Hinzu kam, dass die Mundöffnung eher als klein zu bezeichnen war, was sich in den zum Teil nur als „Ausschnitt-Fotografie“ zu bezeichnenden klinischen Bildern widerspiegelt.

Der weitaus anspruchsvollere Zahn war der 46. Das in der Radix entomolaris befindlich Kanalsystem zweigte erst am Boden eines gemeinsamen Isthmus mit dem distobukkal gelegenen Kanalsystem ab. Dies führte zu einer gewissen Irritation, da es bei der initialen Aufbereitung und Irrigation zu einem Austausch der Spülflüssigkeit zwischen allen Kanalsystemen kam, was mit dem Wissen aus dem DVT nicht möglich sein konnte.

Da der 36 der erste Zahn und damit der Einstieg in die Behandlung war (ich war froh bei der  jungen Patientin die Leitungsanästhesie und die Kofferdam -Applikation gut über die Bühne bekommen zu haben) wird hier in einer letzten Sitzung der adhäsive Aufbau (distal ist noch ein Zementverschluss) „nachgeliefert“.

In der Hoffnung, dass diese beiden Zähne erhalten werden können und als Bausteine für eine definitive Restauration bzw. Rehabilitation dienen können.

 

 

Saving Hopeless Teeth (XXXIII)

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von Ronald Wecker

Die Überschrift sagt eigentlich schon alles. Es wäre sicher keine falsche Therapieoption gewesen, den Zahn zu entfernen. Andererseits zeigt das Zwischenergebnis nach etwas mehr als 2 Jahren, zu welchen Dingen die Natur in der Lage ist, wenn wir sie entsprechend unterstützen.

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Nach zweimaliger WSR und während der laufenden Multiband-Behandlung stellte sich der Patient vor etwas mehr als 2 Jahren bei mir vor. Neben der bereits im 2D-Röntgenbild beeindruckend erscheinenden periapikalen Lyse imponierte die palatinal gelegene aktive Fistel.

Da der Zahn klinisch keine erhöhten Sondierungstiefen aufwies, wurde mit dem Patienten vereinbart die Machbarkeit durch die Erstellung eines DVT zu beurteilen. Dabei war insbesondere zu klären, ob die potentiell kontaminierten retrograden Füllmaterialien auf orthogradem Weg zu entfernen wären.

Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Bereits in der zweiten Sitzung war die Fistelung verschlossen und die Obturation erfolgte nach Anlegen eines Widerlagers aus Kollagen mit MTA.

Heute dann, 26 Monate postoperativ, das mehr als erfreuliche Recall.

Recall – heilt es? (3)

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von Ostidald Wucker

So langsam wird es schwierig die Fälle von Wurzelspitze im  Auge zu behalten und die aktuellen Recalls hier einzustellen.

Heute nun ein Fall über den schon hier und hier berichtet wurde. Im letzten Recalltermin mussten wir nach unserer Meinung feststellen, daß keine Heilungstendenz erkennbar ist. Nun nach knapp 2 Jahren kann eine deutliche Heilungstendenz beobachtet werden.

Anbei die aktuelle Röntgenaufnahme.

R8

 

Praxistauglicher Kompromiss

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von Ronald Wecker

Für traumatisch geschädigte Zähne mit einem noch nicht abgeschlossenen Wurzelwachstum stehen seit einiger Zeit Verfahren zur Verfügung, die unter bestimmten Bedingungen ein Wiedereinsprossen vitalen Gewebes in den zuvor mit nekrotischem Pulpagewebe gefüllten Kanalhohlraum und in der Folge ein Voranschreiten des Wurzellängen und -dickenwachstums ermöglichen können.

Die anfangs gehegte Hoffnung, dass es sich dabei um Pulpagewebe handeln kann, wird allerdings durch die Mehrzahl der zur Verfügung stehenden Studien in Frage gestellt. Dies schlägt sich mittlerweile auch in der Terminologie nieder. Statt von „Regeneration“ wird mittlerweile der Begriff der „Revitalisierung“ favorisiert.

Auch auf Wurzelspitze wurde hier, hier, hier, hier, hier und hier von diesen Behandlungsmöglichkeiten berichtet.

Die vom Autor selbst betreuten Fälle zeigen dabei, dass das primäre Ziel des Wurzellängen- und dickenwachstums dabei nicht immer erreicht wird. Manchmal resultiert „nur“ ein praxistauglicher Kompromiss, der allerdings in Abhängigkeit von der Ausgangslage auch Grund zu Freude sein kann.

In diesem Fall wurde der avulsierte Zahn 21 dieser zum Unfallzeitpunkt 8-jährigen Patientin wenige Minuten nach dem Trauma reponiert und anschliessend rigide geschient. Das 3 Wochen und 6 Wochen alieno loco angefertigte Einzelbild zeigt bereits deutliche Hinweise auf eine externe Resorption. Eine endodontische Therapie wurde bis dahin nicht durchgeführt.

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9 Wochen nach Trauma wurde eine zweizeitige Revitalisierungstherapie durchgeführt. Die MTA Abdeckung schliesst dabei nicht rechtwinkelig mit dem induzierten Koagulum ab.

22 und 30 Monate nach der Behandlung stellte sich die Patientin jeweils mit einer geringen Perkussionsempfindlichkeit, sowie einer geringen palpatorischen Missempfindung an Zahn 21 vor. Die erstellten Einzelbilder lassen ein Einwachsen knöcherner Strukturen in den ehemaligen Kanalhohlraum vermuten. Der Klopfschall war normal, die Beweglichkeit nicht erhöht. Es gab weder Schwellungen, noch Exsudation; die Sondierungstiefen lagen im physiologischen Bereich.

Das 3 Jahre postoperativ erstellte DVT lässt keine apikale Pathologie erkennen. Der Kanalhohlraum ist mit einer knochendichten Substanz gefüllt. Im oberen Drittel kann eine zahndichte Hartsubstanz vermutet werden. In einigen Schnitten ist auch im Inneren des ehemaligen Kanalhohlraums ein Parodontalspalt zu erkennen. Die einstigen Resorptionslakunen erscheinen knöchern gefüllt.

Das angestrebte Ziel eines Voranschreitens des Wurzelwachstums wurde hier nicht erreicht. Dem zweiten Ziel, den Zahn bis hin ins implantationsfähige Alter hinein erhalten zu  können, scheinen wir aber schon ein gutes Stück nahe gekommen zu sein. Ein praxistauglicher Kompromiss.

Unterkiefer-Prämolar mit Perforation

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Von Bonald Decker

Hier ein in meinen Augen interessanter Fall, der uns seit einiger Zeit begleitet hat.

Kurz zu den Hintergründen: Aufgrund von klinischen und radiologischen Befunden wurde bei diesem 76-jährigen Patienten alio loco die (berechtigte) Notwendigkeit einer endodontischen Intervention an Zahn 35 im Sinne der Zahnerhaltung gestellt.

UK - Prämolar mit Perforation.001

Leider kam es in einer sehr frühen Phase der Therapie zu einer Behandlungskomplikation im Sinne einer Perforation. Daher wurde der Patient an uns verwiesen.

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Bei der Erstvorstellung im April 2014 präsentierte sich die Situation als klinisch unauffällig. Nachdem mit dem Patienten die verschiedenen Behandlungsoptionen besprochen wurden entschied sich dieser zur Fortführung der endodontischen Therapie. Im ersten Termin sollte dann eine intrakoronale Diagnostik darüber Aufschluss geben, ob weitere therapeutische Maßnahmen im Sinne der Zahnerhalt erfolgsversprechend wären.

Leider kam es aus persönlichen Gründen des Patienten erst gut 4 (!) Monate später zu einer Behandlung bei uns. Zu diesem Zeitpunkt imponierte nun ein zwischen 33 und 34 gelegenes Fistelmaul. Zur näheren Klärung der Ursache fertigten wir ein Röntgenbild mit Guttaperchastift im Fistelgang an. Dieses verdeutlichte abermals, dass die alleinige klinische Position der Fistel (ggf.) wenig über den Ursprung der Ursache aussagt.

UK - Prämolar mit Perforation.003

Intrakoronal stellte sich die Situation des Zahnes 35 wie folgt dar:

UK - Prämolar mit Perforation.004Klinisch und radiologisch kamen wir zu dem Urteil, dass es sich um eine (knapp) intraalveolär gelegene Perforation handelte. Aus diesem Grund wurde diese nach eingehender Desinfektion mit MTA (Fa.Angelus) abgedeckt. Eine darüber geschichtete Kompositfüllung sollte ferner verhindern, dass der (mühevoll) platzierte Verschluss während der weiteren Therapie wieder (versehentlich) verletzt wird.

Das weiter distal gelegene Kanalsystem konnte in der weiteren Folge recht schnell aufgefunden und chemo-mechanisch gereinigt werden. Die dann angefertigte Masterpointaufnahme kontrollierte den MTA Verschluss sowie die bestimmte Arbeitslänge inklusive Passung des Guttapercha-Meisterstiftes (ISO 35).

UK - Prämolar mit Perforation.005Gut drei Wochen später stellte sich der Patient nun gestern zum Abschluss der Behandlung erneut vor. Bei Beschwerdefreiheit und geschlossener Fistel (nach Ca(OH)2-Einlage) erfolgte daher der Verschluss des Kanalsystems mittels warm vertikal verdichteter Guttapercha und Sealer. Die Zugangskavität wurde mittels intrakanalär verankerter Kompositrestauration versorgt.

Es scheint als wäre es gelungen der komplexen (apikalen) Anatomie dieses Zahnes gerecht geworden zu sein.

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Zukünftige („langfristige“) Kontrollen müssen die Nachhaltigkeit der Behandlung dieses kompromittierten Zahnes jedoch erst noch belegen…

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Erster Tag nach der Sommerpause

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Von Bonald Decker

Montag war unser erster Behandlungstag nach der WURZELSPITZE Sommerpause.

Es ging gleich wieder ordentlich „rund“ bei uns und es war eine Menge geboten:

– Revisionsbehandlung bei wiederauftretenden Beschwerden trotz multipler Vorbehandungen

Zahn 16: Wiederauftretende Beschwerden bei Zustand nach alio loco durchgeführter Wurzelkanalbehandlung und nachfolgender Wurzelspitzenresektion inkl. retrogradem Verschluss bukkal mittels Amalgam

Zahn 16: Wiederauftretende Beschwerden bei Zustand nach alio loco durchgeführter Wurzelkanalbehandlung und nachfolgender Wurzelspitzenresektion inkl. retrogradem Verschluss bukkal mittels Amalgam; apikale Parodontitis mesio-bukkal; Karies 25 distal, 26 mesial

– Beratung hinsichtlich möglicher Erhaltungswürdigkeit eines bereits endodontisch behandelten Zahnes 37 mit rekurrierenden Beschwerden

Zahn 37: Zustand nach zweimaliger endodontischer Behandlung (zuletzt vor 2,5a) und wiederauftretenden Schmerzen

Zahn 37: Zustand nach zweimaliger endodontischer Behandlung (zuletzt vor 2,5a) und wiederauftretenden Schmerzen

– Kanalsuche und Präparation von vier Kanalsystemen bei massiver Obliteration

Ausgangssituation: Zustand nach alio loco begonnener Behandlung mit Abbruch der Therapie bei mangelnder Darstellbarkeit aller Kanalsysteme

Ausgangssituation: Zustand nach alio loco begonnener Behandlung mit Abbruch der Therapie bei mangelnder Darstellbarkeit aller Kanalsysteme

Dokumentation der Orifiziendarstellung disto-bukkal

Dokumentation der Orifiziendarstellung disto-bukkal

– Therapie einer iatrogenen Perforation bei Trepanationsversuch

Ausgangssituation Zahn 36: Zustand nach Pulpakammerbodenperforation während der Suche nach "fehlendem" mesio-lingualem Kanalsystem;zusätzliche insuffiziente Restauration distal

Radiologische Ausgangssituation Zahn 36: Zustand nach Pulpakammerbodenperforation während der Suche nach „fehlendem“ mesio-lingualem Kanalsystem; insuffiziente Restauration distal

– Weiterbehandlung zweier Überweiser nach alio loco begonnenen endodontischen Behandlungen (Zahn 45 bzw. 16 und 17)

Zahn 45: Zustand nach alio loco begonnener Behandlung und persistierenden Beschwerden;radiologisch imponiert eine insuffiziente Restauration distal mit Sekundärkaries sowie apikal verbrachtes Ca(OH)2

Ausgangssituation Zahn 45: Zustand nach alio loco begonnener Behandlung und persistierenden Beschwerden;radiologisch imponiert eine insuffiziente Restauration distal mit Sekundärkaries sowie ungewollt extraradikulär verbrachtes Ca(OH)2; Karies 46 distal

 

Ausgangssituation Zähne 16 und 17 mit pulpitischen Beschwerden nach Kariesexkavation&Aufbaufüllung sowie nachfolgender Hohlkehl-Präparation

Ausgangssituation Zähne 16 und 17: Pulpitische Beschwerden nach Kariesexkavation&Aufbaufüllungen mit nachfolgenden Hohlkehl-Präparationen

– Schmerzbehandlung bei irreversibler Pulpitis

Ausgangssituation Zahn 26: Pulpapenetrierende Sekundärkaries distal

Ausgangssituation Zahn 26: Pulpapenetrierende Sekundärkaries distal

Obgleich es ein anstrengender erster Tag war fällt unser Fazit „trotzdem“ positiv aus:

9. fol.009

 

Navigierte Fragmententfernung – das Recall

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von Ronald Wecker

Das erfolgreiche Recall ist der stille Beifall für den endodontisch Tätigen.

Und je umfangreicher die bewältigten Probleme waren, umso zufriedener das Lächeln beim Betrachten des Röntgenbildes.

Bereits im März 2014 wurde hier ausführlich berichtet. Nun das Fast-6-Monats-Recall.

Es scheint zu werden. Bei gleichzeitigem Fehlen klinischer Symptomatik zeigt das 2D-Bild bereits deutliche Zeichen einer voranschreitenden Heilung.

27E.013

Recall nach Frontzahntrauma

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von Ronald Wecker

Vor fast einem Jahr wurde die Initialbehandlung des nachfolgenden Behandlungsfalles hier beschrieben.

Neben der endodontischen Behandlung des avulsierten 11 musste auch Zahn 12 drei Wochen nach dem Trauma aufgrund einer Pulpanekrose endodontisch versorgt werden.

11 Monate nach dem Trauma stellt sich die Situation wie folgt dar:

Die Zähne 22, 21 und13, sowie alle Unterkieferfrontzähne reagieren positiv, nicht reizüberdauernd und rasch auf einen Kältereiz. Klinisch weist 11 bereits seit 4 Wochen nach dem Trauma einen ankylotischen, metallischen Klopfschall auf.

Die periapikale Situation an den Zähnen 11 und 12 erscheint im DVT unauffällig, wohingegen das 2D-Bild Raum für Spekulationen lässt (apikale Resorption an 12 ?, fortschreitende knöcherne Ersatzresorption an Zahn 11?).

Ob die Ersatzresorption transienten Charakter hat werden die nachfolgenden Kontrollen ergeben.

Ausgedehnte apikale Lyse

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8

von Ronald Wecker

In nachfolgend dargestellten Behandlungsfall lautete meine erste Empfehlung nach eingehender klinischer und radiologischer Diagnostik wie folgt:

Entfernung Zahn 37 mit anschliessender implantologischen Versorgung und orthograde Revision Zahn 36. Mit ein Grund dafür war, dass die Situation so bereits seit 3 Jahren bestanden haben soll und ich die Möglichkeit einer extraradikulären Infektion an 37 als deutlich erhöht eingeschätzt hatte. Der einzige klinische Pluspunkt war das Fehlen von erhöhten Sondierungstiefen. Ansonsten hatte der 37 alle Merkmale eines Zahnes, der die Erfolgsstatistik in den Keller ziehen wird.

Dass ich dennoch die endodontische Behandlung „gewagt“ hatte war im Umstand begründet, dass für den Patienten eine Zahnentfernung mit der Gefahr einer bis zur implantologischen Versorgung andauernden Arbeitsunfähigkeit einhergegangen wäre:

Er ist Mitglied eines bekannten Symphonieorchesters und spielt ein Blasinstrument, bei dem Ansatz und Druckaufbau nur mit vollständiger Zahnreihe möglich ist.

Die Behandlung erfolgte für jeden der beiden Zähne zweizeitig. In beiden Fällen war die bestehende Kompositrestauration massiv undicht. In beiden Zähnen war das Pulpakammerdach nicht entfernt worden; die Obturationsmassen waren deutlich kontaminiert. Zudem wies 37 einen fast bis apikal hinab reichenden Isthmus auf, der mittels vorgebogener Endosonore-Feilen „instrumentiert“ werden konnte. Genügend Gründe also für die deutliche apikale Aufhellung.

Das während der Liegedauer der medikamentösen Einlage aus 37 ausgetretene CaOH2 schmälert die radiologische Ästhetik ein wenig. Angesichts des bisherigen Heilungsverlaufs, bin ich aber zuversichtlich, dass der Patient damit gut leben kann.

Ich jedenfalls bin mit dem bisherigen Ergebnis sehr zufrieden und hoffe, den weiteren Verlauf verfolgen zu können.

 

 

 

Instrumentenentfernung bei einem UK-Frontzahn (I)

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von Bonald Decker

Endodontische Behandlungen unterer Frontzähnen zählen bei uns eher zu den Ausnahmen. Gleichwohl sind diese gerne für gewisse „Überraschungen“ gut. So wie hier in der Vergangenheit beschreiben.

Nachfolgend unserer jüngster Fall. Bei der 71-jährigen Patientin wurde alio loco eine endodontische Behandlung aufgrund einer akuten apikalen Parodontitis eingeleitet. Leider kam es in einer frühen Phase der Behandlung zu Komplikationen. Das Röntgenbild zeigt das Fragment einer Hedström-Feile sowie ein zweites weiter koronal gelegenes dünnes Instrument unklarer Art.

Unterkiefer-Frontzahn mit zwei Intrumentenfragmenten

Unterkiefer-Frontzahn mit zwei Intrumentenfragmenten

Nach eingehender Aufklärung der Patientin über die verschiedenen Behandlungsoptionen entschieden wir uns für den Versuch der Fragmententfernung mit nachfolgender chemo-mechanischer Reinigung der Kanalsysteme. Anhand der radiologisch erkennbaren Lage des „großen“ Fragmentes (nicht mittige Position in der Wurzel) ging ich im Vorfeld von zwei Kanalsystemen aus. Sollte es sich ferner um konfluierende Systeme handeln könnte dies einen positiven Einfluss auf die Entfernbarkeit des Fragmentes haben, da somit mehr Präparations-Spielraum bei der Freilegung gegeben wäre.

Intraoral wurde schnell klar, dass zunächst die Zugangskavität in bukko-oraler Richtung modifiziert werden musste:

Zugangskavität

Zugangskavität:unzureichende Dimensionierung bei suboptimaler Position

Nach dieser Modifikation konnte das erste kleine Fragment bereits kurze Zeit später entfernt werden.

Erstes Fragment nach Entfernung

Erstes Fragment nach Entfernung

Die weitere intrakoronale bzw. intrakanaläre Inspektion bestätigte das Vorhandensein eines zweiten (lingual gelegenen) Kanalsystems.

Micro-Opener in lingualem Kanaleingang

Micro-Opener in lingualem Kanaleingang

Nach weiterer Darstellung und initialer lingualer Instrumentation wurde von uns eine Messaufnahme angefertigt. Diese lässt eine Konfluation der beiden Kanalsysteme vermuten.

Messaufnahme nach Darstellung des lingualen Kanalsystems;radiologisch besteht der Verdacht einer Konfluation der Kanalsysteme

Messaufnahme nach Darstellung des lingualen Kanalsystems;radiologisch besteht der Verdacht einer Konfluation der Kanalsysteme

Nach vollständiger Instrumentation des lingualen Kanals (CAVE ! :Erhöhte Vorsicht zur Vermeidung einer weiteren Instrumentenfraktur durch bukkal gelegenes Fragment, welches mit lingual eingesetzten Aufbereitungsinstrumenten „konkurrieren“ kann!) gelang es in der weiteren Folge auch das Feilenfragment zu lockern und zu entfernen.

Entferntes Fragment einer Hedström-Feile (ISO 025)

Entferntes Fragment einer Hedström-Feile (ISO 025)

Im zweiten Teil des Beitrages stellen wir Ihnen die weitere Behandlungsabfolge und den Therapieabschluss vor…

Revitalisierungstherapie – Recall – Reloaded

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4

Von Bonald Decker

Anbei unser jüngster Recall-Fall nach Revitalisierungstherapie…

mit einem ähnlichen Ergebnis wie in diesem Beitrag 2012.

Revitalisierungstherapie – Recall - Reload.001

Revitalisierungstherapie – Recall – Reload.001

Neben der Remission der apikalen Aufhellung scheint es zusätzlich noch zu einer geringfügigen Dickenzunahme des apikalen Wurzelbereichs gekommen zu sein. Ferner fällt auf, dass sich auch bei dem „gesunden“ Zahn 21 in den 6 Monaten keine signifikante Zunahme des Wurzelwachstums verzeichnen lässt. Unter anderem aus diesem Grund haben wir uns gemeinsam mit Patient und Eltern auf eine abwartende Haltung geeinigt…

ich berichte über das weitere Procedere.

 

Zum „Abschuss“ freigegeben

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5

Von Bonald Decker

Eine 39-jährige promovierte Juristin und ihr endodontisches „Problem“ wurde uns von einem MKG-Chirurgen überwiesen. Dieser hatte ursprünglich von der Hauszahnärztin der Patientin den „Auftrag“ erhalten an den Zähnen 36 und 46 eine Wurzelspitzenresektion nach „erfolglos durchgeführter“ endodontischer Therapie durchzuführen. Bei Betrachtung der Röntgenbilder war er jedoch der Meinung, dass diese gewünschte Therapieoption wenig (bis gar nicht) erfolgsversprechend sein würde.

Zum Abschuss freigegeben.001

Zum Abschuss freigegeben – Präoperative Situation

Nach Erläuterung der Vor- und Nachteile einer nicht-chirurgischen Revisionsbehandlung war es nicht schwer die Patientin von den „Vorzügen“ dieser Option zu überzeugen.

So führten wir diese in der weiteren Folge durch.

Zum Abschuss freigegeben Postoperative Situation

Zum Abschuss freigegeben – Postoperative Situation

Vor Kurzem stellte sich die Patientin zum Recall nach 6 Monaten wieder bei uns vor. Wie ich finde mit erfreulichen Ergebnissen. Und nicht nur ich bin dieser Meinung. Insbesondere die Patientin ist mehr als glücklich mit dem Verlauf. Schliesslich waren die beiden Zähne ihrer Aussage nach bereits zum „Abschuss“ freigegeben…

Zum Abschuss freigegeben- Recall nach 6 Monaten

Zum Abschuss freigegeben- Recall nach 6 Monaten

Nun ist die prothetische Neuversorgung geplant.

Kanonenrohre – Recall

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Von Bonald Decker

Erinnern Sie sich noch an unseren „Kanonenrohre“-Fall ?

Falls nicht, hier ein kleiner Rückblick:

Im Januar 2011 starteten wir damals mit der Behandlung von stark kompromittierter Frontzähne und hatten hier den ersten Teil vorgestellt.

Der Abschluss der Behandlung war schliesslich im Sommer 2011 und ist in diesem damaligen Beitrag nachzulesen.

Durch regelmässigen Kontakt mit dem Patienten (und Kollegen) wusste ich von ihm, dass mit den Zähnen seiner Meinung nach „alles in Ordnung“ war. Fistelbildung oder Schwellung waren seither nicht mehr aufgetreten. Trotzdem war ich auf das Ergebnis des für Mai 2014 angedachten ersten radiologischen Recalls gespannt.

 

Zustand nach Revisionsbehandlung mit apikalen MTA plugs von ehemals resezierten Frontzähnen

Zustand nach Revisionsbehandlung mit apikalen MTA plugs von ehemals resezierten Frontzähnen

 

Und hier noch mal die Gegenüberstellung der unterschiedlichen Therapiestadien:

Kanonenrohre_Recall.002Ich bin gespannt, wie es weitergeht…

 

 

Ersatzresorption als Folge einer Avulsion

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3

Von Bonald Decker

Gut 15 Monate ist es her, dass hier über den damals 16-jährigen Moritz und die Umstände seines Zahnunfalls berichtet wurde. Seit dieser Zeit erfolgten regelmässige Nachkontrollen, um die weitere Entwicklung der ursprünglich nach Avulsion replantierten (aber zuvor nicht physiologisch gelagerten) Zähne 11 und 21 zu beobachten.

Wie die klinische Untersuchung mit fehlender Zahnbeweglichkeit bei metallischem Klopfschall vermuten liess, zeigt sich radiologisch mittlerweile eine Ankylose mit fortgeschrittener Ersatzresorption.

Ausgeprägte Ersatzresorption bei Zustand nach Avulsion der Zähne 11 & 21 und nachfolgender Replantation bei unphysiologischer Lagerung

Ausgeprägte Ersatzresorption bei Zustand nach Avulsion der Zähne 11 & 21 und nachfolgender Replantation bei unphysiologischer Lagerung

Dies war leider u.a. laut Dental Trauma Guide unter diesen Umständen so zu erwarten. In absehbarer Zeit wird daher wahrscheinlich eine Dekoronation die weitere Therapie der Wahl darstellen, um für eine spätere Implantation möglichst gute Voraussetzungen zu schaffen…

Ich werde weiter berichten…

P.S.: Wie beurteilen Sie die radiologische Situation von 12 und 22 approximal, soweit beurteilbar? Klinisch finden sich keine Auffälligkeiten…

Tochter und Mutter

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3

Von Bonald Decker

Diese Konstellation hatten wir in dieser Form bisher noch nicht…

Tochter und Mutter benötigen eine endodontische Behandlung eines bzw. zweier Frontzähne als (Spät-) Folge eines Frontzahntraumas.

Zunächst wurde diese Therapie bei der 11-jährigen Sophie als Folge einer lateralen Dislokation mit nachfolgender Pulpanekrose und Ausbildung einer apikalen Parodontitis notwendig.

Präoperative Ausgangssituation:apikale Parodontitis bei Zustand nach lateraler Dislokation

Präoperative Ausgangssituation:apikale Parodontitis bei Zustand nach lateraler Dislokation

Bei unserem zweizeitigen Vorgehen wurde nach medikamentöser Einlage der weit offene Apex in der weiteren Folge zunächst mit einem MTA-Plug verschlossen.

MTA plug bei Foramen apicale von ca. ISO 080

MTA plug bei Foramen apicale von ca. ISO 080

Nachfolgend dann Guttapercha/Sealer-Backfill und Kompositfüllung.

postoperative Situation nach MTA-Apexifikation bei Zustand nach Frontzahn-Trauma

postoperative Situation nach MTA-Apexifikation bei Zustand nach Frontzahn-Trauma

Bereits während des ersten Behandlungstermins ihrer Tochter beklagte die Mutter, dass auch sie aktuell schmerzhafte Veränderungen des Zahnfleisches im Bereich der Wurzelspitzen an ihren Oberkiefer-Inzisivi habe. Ihrer Aussage nach waren dort in der Vergangenheit bereits endodontische Behandlungen als Folge eines Zahnunfalles notwendig geworden. Bei der Betrachtung des alio loco angefertigten aktuellen Röntgenbildes wurde schnell klar, dass sich eine mögliche Behandlung um einiges schwieriger gestallten würde, als bei der Tochter:

präoperative Situation bei Z.n. Trauma mit nachfolgender endodontischer Therapie vor mehreren Jahrzehnten

präoperative Situation bei Z.n. Trauma mit nachfolgender endodontischer Therapie vor mehreren Jahrzehnten

Sophies Mutter entschied sich nach eingehender Aufklärung über die verschiedenen Behandlungsoptionen für eine Revision der Zähne 11 und 21.

In der auch hier zweizeitig durchgeführten Behandlung mussten zunächst die Metallschrauben mittels Ultraschallansätzen gelockert und entfernt werden, bevor nach Instrumentation der Kanalsysteme eine Ca(OH)2-Einlage folgen konnte. Wie bei ihrer Tochter wurde die Therapie bei bestehender Beschwerdefreiheit im Weiteren zunächst mit apikalen MTA-Plugs fortgesetzt.

MTA-Plugs an den Zähnen 11 und 21 bei Revisionsbehandlungen. Es zeigt sich, dass insbesondere bei Zahn 11 der MTA-Verschluss mittels indirekter Ultraschallaktivierung nachverdichtet werden muss.

MTA-Plugs an den Zähnen 11 und 21 bei Revisionsbehandlungen. Es zeigt sich, dass insbesondere bei Zahn 11 der MTA-Verschluss mittels indirekter Ultraschallaktivierung nachverdichtet werden sollte.

Nach Guttapercha/Sealer-Backfill erfolgte schliesslich der adhäsive Verschluss der Zugangskavität mittels Komposit.

Postoperative Situation nach Revisionsbehandlung der Zähne 11 und 21 nach insuffizienten endodontischen Vorbehandlungen

Postoperative Situation nach Revisionsbehandlung der Zähne 11 und 21 bei insuffizienten endodontischen Vorbehandlungen

Die prothetische Neuversorgung ist später bei erkennbarer Remission der apikalen Osteolyse vorgesehen. Auf jeden Fall werden sich Tochter und Mutter zur Nachuntersuchung in circa sechs Monaten wiederherstellen.

Wir sind gespannt, wie sich bei beiden der weitere Heilungsverlauf darstellt.

Tochter-Mutter-Behandlung

Tochter-Mutter-Behandlung

Ich halte Sie auf dem Laufenden…

 

Patienten-„Pingpong“

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3

Von Bonald Decker

Diese Patientin muss sich mit Ihrem Zahnproblem zunächst vorgekommen sein, wie beim Pingpong…

Von „ihrem“ Zahnarzt wurde sie an eine universitäre Einrichtung zur Abklärung der Beschwerden Regio 13 verwiesen. Von dort erfolgte dann die Überweisung zum Oralchirurgen. Dieser war jedoch der (berechtigten) Meinung, dass sich das „Problem“ primär nicht chirurgisch lösen lassen würde… und so stellte sich die Patientin schließlich bei uns vor:

Ping Pong.001

Zahn 13 war vor mehr als zehn Jahren zunächst endodontisch und einige Zeit später zusätzlich mittels Wurzelspitzenresektion therapiert worden. Die Zahnverfärbung bestand bereits kurze Zeit nach Abschluss der endodontischen Behandlung.

Bei unserer Erstuntersuchung zeigte sich eine aktive „Fistel“ Regio 13. Die Zähne 14,12 und 11 reagierten wiederholt positiv auf Sensibilitätstest (Kälte und EPT). Alle anderen klinischen Befunde waren unauffällig.

Nach Erläuterung aller Optionen entschied sich die Patientin für eine Revisionsbehandlung mit nachfolgendem internen Bleichen.

Wie von uns häufig beobachtet war einer der Gründe für die Zahnverfärbung die zu weit ins Pulpakavum aufgefüllten Wurzelfüllmaterialien.

 

Situation intraoperativ

Situation intraoperativ- kaum war die Kompositfüllung entfernt imponierten bereist Guttapercha&Sealer

Die weitere Revision der Wurzelfüllmaterialien gestaltete sich unproblematisch und erlaubte schliesslich den Neoapex unter höherer Vergrösserung zu beurteilen.

Situation intraoperativ - nach vollständiger Entfernung aller WF-Materialien ist der Neoapex einsehbar.

Situation intraoperativ – nach vollständiger Entfernung aller WF-Materialien ist der Neoapex einsehbar.

Nach eingehender Spülung (wie bereits schon mehrfach an anderer Stelle beschriebenen) applizierten wir eine medikamentöse Ca(OH)2-Einlage und verschlossen die Zugangskavität temporär. Einige Wochen später erfolgte dann nach Abklingen aller Symptome die Wurzelkanalfüllung mittels MTA-Apexifikation (ohne kollagenes Widerlager) und nachfolgendem Guttapercha/Sealer-Backfill.

MTA plug und Abschluss der Behandlung radiologisch

MTA plug und Abschluss der Behandlung radiologisch

Neben der Beseitigung ihrer Beschwerden konnten wir die Patientin ferner auch ästhetisch zufrieden stellen, da sich durch die Bleichbehandlung auch in diesem Punkt ein ansprechendes Ergebnis erzielen liess.

Klinische Situation prä- und postoperativ

Klinische Situation prä- und postoperativ

Zukünftige Kontrolluntersuchungen müssen die Nachhaltigkeit der Behandlung noch untermauern. Bisher lässt sich aber für uns ein positives Fazit der Behandlung ziehen. So scheint sich das anfängliche „Pingpong“ für die Patientin gelohnt zu haben.

 

P.S.:Beim Anblick der Röntgenbilder bin ich immer noch „überrascht“, dass Zahn 12 keine Beteiligung an der ausgeprägten Osteolyse haben soll. Aber alle erhobenen Befunde liessen keinen gegenteiligen Schluss zu.

P.P.S.: Auch nicht das vorhandene DVT ;-)

 

Zahnerhalt mit allen Mitteln? (2)

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Antworten

von Ostidald Wucker

Vorgestellt haben wir den Fall hier.
Der Patient wünschte den unbedingten Versuch des Zahnerhaltes trotz unserer kritischen Einschätzung.
Nach dem präendodontischem Aufbau, der Defektdarstellung und Kariesentfernung erfolgte die Aufbereitung des Zahnes mittels microabrsasiver Ultraschallpräparation. Das eingebrachte Ultracal (Ultradent) zeigte sich im Fistelmaul. Nach der ersten Behandlung hatte sich die Fistel verschlossen. Der apikale Defekt war größer Iso 120.
Das ProRoot MTA haben wir ohne kollagenes Widerlager eingebracht, da der mehr labial gelegene Defekt nicht vollständig einsehbar war. Weitere Zahnsubstanz wollten wir nicht opfern. Das Überpressen von MTA Überschüssen haben wir als notwendiges Übel akzeptiert.

Wir werden über den weiteren Verlauf berichten.

 

Zahnerhalt mit allen Mitteln?

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3

von Ostidald Wucker

Zahnerhalt mit allen Mitteln ist eine anzukreuzende Option auf unseren Überweisungsscheinen. Selten wird diese Option angekreuzt, oder wenn, dann ist es bereits zu spät und es gibt kein „Mittel“ mehr.

In dem hier vorliegenden Fall eines oberen Frontzahnes, genauer gesagt 21 stellt sich nun wieder die Frage. Die Diagnose lautet Z.n. Trauma, externe oder interne Resorption, asymptomatische P. apicalis, chronischer apikaler Abszess.
Befund: keine erhöhten Sondierungstiefen, kein Lockerungsgrad, Fistel vestibulär, Sensibilität negativ, kein Perkussionsschmerz

Was spricht für die Option Zahnerhalt mit allen Mitteln. Der Zahn 22 fehlt und ist als Brückenglied ersetzt. Sollte der Zahn 21 ersetzt werden müssen, wird es mit Implantaten ein ästhetisches Problem (Rot/Weißästhetik) geben. Eine Brückenversorgung wird ebenso ästhetisch problematisch werden.

Was wäre Ihre Therapiewahl und warum?

 

 

Ja ist den heut` schon Ostern…

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Antworten

von Bonald Decker

In Anlehnung an einen Werbespot mit Franz Beckenbauer habe ich heute den Beitragstitel gewählt. Die „Idee“ dazu kam mir während der Revisionsbehandlung dieses oberen seitlichen Schneidezahnes:

Präoperative Röntgenaufnahme

Aber bei dem Blick in die Zugangskavität zu Beginn der Behandlung lag für mich dieses Wortspiel auf der Hand:

Ostereiversteck ?

Ostereiversteck ? Singulärer Guttapercha-Stift in einem See aus Sealer

Wir haben uns „erlaubt“ dieses endodontische Osterei zu modifizieren.

postoperatives Osterei

postoperatives Osterei

Mittels Revision, chemo-mechanischer Reinigung gefolgt von apikalem MTA-Stop und Backfill mit Guttapercha & Sealer.

Intra- und postoperative Röntgenaufnahmen

Intra- und postoperative Röntgenaufnahmen; aufgrund einer in der Vergangenheit schräg resezierten Wurzelspitze weichen WF-Endpunkt  und „Wurzelspitze“ stark voneinander ab

Wenn alles so gut weiter läuft wie bisher (Schmerzfreiheit nach dem ersten Termin) hoffen wir auf die erfolgreiche Nachuntersuchung in der Weihnachtszeit.  Dann wünschen wir uns eine Remission der apikalen Osteolyse…

wenn dem so wäre, dann wären für den Zahn quasi Ostern und Weihnachten zusammengefallen

:-)

 

Mal wieder reseziert!

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5

von Ronald Wecker

Immer noch stellen sich erstaunlich viele Patienten  in unserer Praxis vor, bei denen noch resektive Massnahmen an oberen ersten Moralen durchgeführt wurden, obwohl zuvor ganz offensichtlich nur 3 Kanalsysteme aufbereitet und abgefüllt werden konnten.

Nachfolgend ein „schönes“ Beispiel mit dazugehörenden Lateralschäden (iatrogene Beschädigung der mesialen Wurzel von Zahn 17, bindegewebig „ausgeheilter“ Resektionsdefekt mit Sinusverbindung).

Kleines Wunder?

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3

Von Bonald Decker

Der Wunsch nach „Zahnerhalt mit allen Mitteln“ bei zum Teil hoffnungslosen Fällen wird von Patienten (und Zuweisern) regelmässig geäussert. Nachfolgend möchte ich Ihnen in dem heutigen Beitrag einen solchen Patientenfall vorstellen.

Im Sommer 2012 wurden wir gebeten eine Einschätzung zur Prognose eines Zahnes 12 vor geplanter kieferorthopädischer Behandlung abzugeben. Die damals 11-jährige „Besitzerin“ des Zahnes gab (im Beisein ihre Mutter) an, dass sie vor einigen Jahren einen Schulunfall erlitten habe. Hierdurch sei der kleine rechte obere Schneidezahn in Richtung Gaumen verschoben worden. Ferner habe das Zahnfleisch in dieser Gegend stärker geblutet.

Laut weiterer Anamnese sei der Zahn daraufhin von einem Zahnarzt wieder in Position gedrückt und für einige Zeit geschient worden. Eine weitere Therapie schloss sich nach Schienenentfernung nicht an. Im Zuge einer kieferorthopädischen Erstuntersuchung im Sommer 2012 sei dann aufgefallen, dass der beschriebene Zahn eine sehr kurze Wurzel aufweisen würde. Weitere Angaben liessen sich nicht erheben.

Alio loco angefertigtes OPG vor geplanter KFO-Behandlung

Alio loco angefertigtes OPG vor geplanter KFO-Behandlung

Anhand des alio loco angefertigten OPGs bestand der Verdacht, dass damals eine horizontale Wurzelfraktur vorlag, wobei sich die beiden Fragmente stark disloziert darstellten.

Bei unserer klinischen Untersuchung zeigte Zahn 12 einen Lockerungsgrad II bei unauffälligen Taschensondierungswerten. Die Sensibilitätstestungen waren nicht aussagekräftig. Dafür der radiologische Befund umso mehr:

Einzelzahn-Röntgenaufnahme Regio 12 bei Z.n. Frontzahntrauma mit nachfolgender Wurzelresorption

Einzelzahn-Röntgenaufnahme Regio 12 bei Z.n. Frontzahntrauma mit nachfolgender Wurzelresorption

Radiologisch macht es den Anschein, dass die klinische Krone einzig von einem kleinen mesialen Wurzelanteil noch in situ „gehalten“ wird. Mit etwas „Phantasie“ erkennt man ferner noch die stark resorbierten apikalen Wurzelanteile.

Meine Empfehlung fiel damals daher eindeutig aus. Unter keinen Umständen sollte der Zahn kieferorthopädisch bewegt werden. Ferner machte ich Kind und Mutter wenig Hoffnung auf einen (langfristigen) Zahnerhalt.

Vorgestern stellte sich die junge Patientin gemeinsam mit ihrer Mutter erneut vor, um die Situation neu bewerten zu lassen. Ihrem eigenen Empfinden nach gab die nun 12-Jährige an, dass der Zahn (subjektiv) fester geworden sei und sie keine Einschränkungen in der täglichen Nutzung empfand.

Die klinischen Untersuchungsergebnisse unterschieden sich nicht signifikant von denen im Sommer 2012. Einzig der Zahnbeweglichkeit war nun Grad I(-II). Richtig erstaunt war ich dann beim Anblick des aktuellen Röntgenbildes:

Situation 9 Monate nach Erstuntersuchung; es scheint als wäre eine knöcherne Einsprossung in die klinische Krone erfolgt

Situation 9 Monate nach Erstuntersuchung

9 Monate nach unserer Erstuntersuchung scheint es, als wäre es zu einer Art knöchernen „Einwachsung“ in die klinische Krone gekommen. Klinisch und radiologisch gab es keine akuten Entzündungszeichen.

Für mich ein „kleines Wunder“ dessen Nachhaltigkeit ich nicht abschätzen kann. Aber mit jedem Monat oder Jahr, die dieser für mich zunächst schier hoffnungslose Zahn weiter problemlos und funktionstüchtig im Mund verbleiben kann, ist viel gewonnen.

Von dem Wunsch der jungen Patientin nach „perfekter“ kieferorthopädischer Einordnung des Zahnes in den Zahnbogen habe ich dennoch abgeraten. Man sollte sein Glück nicht herausfordern.

Ich bin gespannt, wie es weitergeht…

Und es heilt doch!

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1

von Ronald Wecker

Die Erfolgsaussichten für die ganz offensichtlich notwendige endodontische Revisionsbehandlung schienen nach zweimaliger WSR und deutlicher Schwellung im Gaumendach nicht besonders hoch zu sein.

26 Monate nach orthograder Revision und MTA-Verschluss lässt das Recallbild zumindest aus biologischer Sicht wieder Hoffnung aufkeimen. Das Risiko einer Vertikalfraktur jedoch bleibt.

Immer gut… (II)

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4

Von Bonald Decker

Letzte Woche habe ich hier den Fall einer Perforationsdeckung nach iatrogener Pulpakammerboden-Verletzung vorgestellt.

Hier der Fall bzw. die Perforationsdeckung noch in bewegten Bilder…

Immer gut…

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4

Von Bonald Decker

Nicht zu findende „Kanäle“ stellt eine der Hauptgründe dar, warum Patienten an uns verwiesen werden. So auch im nachfolgenden Fall:

Mit der Aussage ihres Zahnarztes:

„Ich komme nicht weiter und finde nur zwei Kanäle. Wenn jemand die „Restlichen“ behandeln kann, dann ein Spezialist“

stellte sich die Patientin erstmals bei uns vor.

Nachfolgend die präoperative Röntgenaufnahme des Zahnes 36, die uns mit der Zuweisung der Patientin übermittelt wurde.

Prä-operative Röntgenaufnahme (alio loco

Präoperative Röntgenaufnahme (alio loco) Zahn 36

Aus der Vergangenheit haben wir (zum Teil „schmerzlich“) gelernt, dass es „immer gut„ ist, vor Beginn der zugewiesenen Behandlung ein eigenes „präoperatives“ Röntgenbild zu machen…

diese „Regel“ sollte sich in diesem Fall bewähren.

Nachfolgend unsere präoperative Röntgenaufnahme (nach endodontischer Erstbehandlung inklusive Entfernung der Krone alio loco).

eigenes "prä-operatives" Röntgenbild

eigenes „präoperatives“ Röntgenbild Zahn 36

Anhand dieser Aufnahme bestand der „begründete“ Verdacht, dass es bei der endodontischen Erstbehandlung (möglicherweise) zu einer Perforation des Pulpakammerbodens gekommen war.

Diese radiologische Verdachtsdiagnose konnte klinisch (leider) bestätigt werden und bedeutete eine Modifikation des zunächst angedachten Behandlungsprotokolls.

intraoperativ verifizierte Pulpakammerboden-Perforation

intraoperativ verifizierte Pulpakammerboden-Perforation

Neben der chemo-mechanischen Aufbereitung erfolgte daher im ersten Behandlungstermin auch der Verschluss der Perforation mittels MTA.

Im zweiten Behandlungstermin konnte der Zahn dann bei Beschwerdefreiheit mittels Guttapercha & Sealer obturiert und mittels Komposit-Füllung verschlossen werden.

post-operative Röntgenaufnahme nach endodontischer Behandlung inklusive Perforationsdeckung an Zahn 36

postoperative Röntgenaufnahme nach endodontischer Behandlung inklusive Perforationsdeckung an Zahn 36

Unser Fazit dieses Behandlungsfalles lautet daher:

Komplikationen einer zahnärztlich-endodontischen Behandlungen lassen sich nicht zu 100% Prozent vermeiden. Glücklicherweise erlauben aktuelle Therapieansätze ggf. auch solche Komplikationen vorhersagbar zu behandeln, um den Zahnerhalt zu ermöglichen. Es ist jedoch immer gut, wenn man vorab (anhand diagnostischer Massnahmen) möglichst wenige Überraschungen erlebt…

Neue Wege gehen

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10

von Hans – Willi Herrmann

Ich bin mir bewusst, dass dieser Beitrag gegebenenfalls kontrovers diskutiert werden wird. So wie es immer ist, wenn man etwas neu und anders macht als bisher.
Ich möchte niemanden bekehren, viele Wege führen nach Rom, lediglich auf neue und – wie ich finde – interessante Möglichkeiten hinweisen, wie sie bislang in dieser Form nicht zur Verfügung standen.

Nachfolgend  zwei Fälle der letzten Woche: KU13R-1Während man beim ersten Fall (einem devitalen Zahn 13 bei einer 74 jährigen Patientin) sicher darüber streiten kann, ob die gezeigte Vorgehensweise zwingend notwendig wäre (sie ist es nicht, zeigt aber dennoch die Möglichkeiten einer minimalinvasiven Vorgehensweise bei der Trepanation), so liegt im zweiten Fall HH11R-1bei einem 13 jährigen Mädchen eine starke Obliteration des Wurzelkanals vor als Folge eines Traumas in jungen Jahren. Erst bei 13 mm lässt sich mit dem Dentalmikroskop ein erster Hinweis auf den ehemals vorhandenen Wurzelkanal erkennen, ein Befund, den ich auf Grund des geringen Alters und der großen Ausdehnung der apikalen Pulpa nicht erwartet hätte. Ohne die angewandte Vorgehensweise hätte ich Blut und Wasser geschwitzt.  Auch wenn ich bislang schon eine ganze Reihe ähnlich schwierige Zähne (mit tiefen Obliterationen bei selbst unter Dentalmikroskopkontrolle nicht  sichtbarem ursprünglichen Kanalverlauf) behandelt habe, stellen doch solche Ausnahmesituationen jedes Mal wieder eine  Herausforderung dar, über der das Damoklesschwert der Perforation und des Zahnverlustes schwebt.

Umso mehr freut es mich, dass wir in diesem Fall vorhersagbar und mit sehr geringem Substanzverlust die Trepanation des Zahnes durchführen konnten.

Symptomatischer Zahn 13 mit Fistel
Zahn 13 – palatinale Ansicht
Zustand nach initialer Trepanation
Zustand nach Wurzelkanalaufbereitung bis 35.06
Symptomatischer Zahn 13- karies- und füllungsfrei
Zahn 13 – initialer Zugang
In 13 mm Tiefe gibt es zum ersten Mal einen Hinweis auf den früheren Kanalverlauf
Zahn 13- Zustand nach initialer Erschließung des apikalen Kanalanteils

Hätten Sie es gesehen? (2)

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4

von Ostidald Wucker

Der Fall wurde hier vorgestellt.

Auf Grund der vorliegenden DVT Aufnahmen waren wenige Überraschungen in der Behandlung zu erwarten.

Trotz Anästhesie gab der Patient ein Schmerzgefühl an. Dies war bereits früher aufgefallen. Auf Kälte und elektronische Reize gab der Patient immer eine positive sensible Reaktion an.
Wir führen dies auf den flüssigkeitsgefüllten Hohlraum (Pulpa/Wurzelkanalsystem) zurück, der Druckveränderungen schnell weiterleitet. Die Sensibilität war mit der Trepanation der Pulpakammer verschwunden.
Nach dem Gestalten der Zugangskavität war ein relativ lange Sekret-, richtiger Exsudatabsaugung (30 Minuten) notwendig.

Die Aufbereitung erfolgte bis #60.04 unter aktiver ultraschallgestützter Spülung mit Natriumhypochlrit und Zitronensäure. Es wurde Ca(OH)2 (Ultracal XS) eingebracht.

In der nächsten Sitzung wurde nach einer abschließenden Desinfektion mit Natriumhypochlorit der Zahn apikal mit ProRoot MTA verschlossen. Zur besseren Kontrolle  des Plugs haben wir nach einem Hinweis von Stefan Verch mit einem individualisierten Guttaperchastift und nicht mit einer Papierspitze, bzw. Plugger gearbeitet. Die Bewegung konnte in meinen Händen besser kontrolliert werden und eine apikale Überpressung ließ sich durch eine entsprechende Längenmarkierung vermeiden. Das apikale Foramen war nicht einsehbar.

Im ersten Recall nach 3 Monaten war eine Heilungstendenz erkennbar und lässt uns optimistisch in die Zukunft schauen.

Silberbiest – Molar III – harter Kampf (I)

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2

Von Bonald Decker

Wie in jeder (zahn)medizinischen Sparte gibt es auch in der Endodontie „dankbare“ und „weniger dankbare“ Behandlungen. Die Kombination aus „Silberstift-Revision“ bei einem zahnärztlichen Kollegen zähle ich persönlich eher zur letzteren Kategorie.

prä-operative Röntgenaufnahme; apikale Parodontitis bei einem vor ca. 10 Jahren endodontisch behandelten ersten unteren Molaren mit Silberstiften

prä-operative Röntgenaufnahme; apikale Parodontitis bei einem vor ca. 10 Jahren endodontisch behandelten ersten unteren Molaren mit Silberstiften

Obgleich ich bei dieser Konstellation in der Vergangenheit schon einmal recht gute Erfahrungen machen durfte ist für mich der Erfolg solcher Behandlungen weniger vorhersagbar, als sonstige Revisions-Therapien.

Nach recht mühsamer Freilegung der Stifte vom Stumpf-Aufbaumaterial unbekannter Art (eine Art Mischung aus Kunststoff und Zement) und weiterer Ultraschall-Präparation stellte sich die Situation wie folgt dar.

Klinische Situation vor und während der Silberstift-Entferung

y Klinische Situation vor und während der Silberstift-Entferung

Mich stimmte zunächst hoffnungsvoll, dass die Silberstifte etliche Millimeter aus den Kanaleingängen herausragten.Dies begünstigt eine Entfernung in aller Regel, da sich die Stifte dann körperlich (recht) gut fassen lassen. Sei es mittels Hülsentechnik oder Mini-Zange. Zu diesem Zeitpunkt entschied ich mich dafür zu versuchen, die Stifte unter (sanfter) Zugbewegung zu entfernen. Dies gelang gut und führte bei allen Beteiligten zu einer gewissen Euphorie. Da ich in der Vergangenheit bei anderen Situationen (insbesondere bei der Instrumentenfragment-Entfernung) bereits „Lehrgeld“ gezahlt habe, verifizierten wir diesen Behandlungsschritt radiologisch:

Fragmente der Silberstifte in apikalen Wurzelabschnitten

Fragmente der Silberstifte in apikalen Wurzelabschnitten

Leider mussten wir also feststellen, dass der „worst case“ der Silberstift-Entfernung eingetreten war. Nur einer (mesio-bukkal) von vier Stiften konnte in toto entfernt werden. Bei den anderen verblieben kleine Anteile in den Apikalregionen.

Was also nun?

Mehr demnächst im zweiten Teil dieser Beitagsreihe…

Perforation und Krümmung

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von Ronald Wecker

Der erste Teil der endodontischen Behandlung dieses 16 wurde hier letzte Woche im Video vorgestellt.

In einer zweiten Behandlungssitzung erfolgte dann die chemo-mechanische Aufbereitung der vier Kanalsysteme.

MB1 und MB2 kommunizierten nicht und zeigten getrennte Foramina. Der distobukkale Kanal wies auf den apikalen 1,5 bis 2 mm eine sehr abrupte Krümmung nach bukkal auf, die sich bei der Messaufnahme zunächst eher unspektakulär  darstellte. Nach der Erweiterung auf 20/04 halfen Hyflex-Feilen den für die Warmfülltechnik erforderlichen Taper zu gestalten.

Hoffnungsloser Frontzahn – Lockerungsgrad 3 – Die Fortsetzung

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von Donald Becker

Über diesen symptomatischen, mit einer Fistel versehenen, hochgradig gelockerten (weil mit einer Wurzelresorption behafttet) und damit  – machen wir uns nichts vor – im wortwörtlichen Sinne mehr als  „infaust“ einzustufenden Zahn 21 habe ich hier berichtet.

Und mich –  gemäß dem Motto „Nie aufgeben !“ – zunächst für den Versuch des Zahnerhaltes durch WF- Revision entschieden.

Nach Entfernung der vorhandenen Wurzelkanalfüllung, Beseitigung einer Stufe, Herstellung der apikalen Durchgängigkeit, Wurzelkanalaufbereitung, medikamentösen Einlagen, Wurzelkanalfüllung und nachfolgendem koronalen Bleaching in Walking Bleach- Technik präsentiert sich der Zahn nicht nur seit der ersten Behandlungssitzung schmerzfrei, sondern darüber hinaus (für die vorhandene Ausgangssituation) bemerkenswert befestigt.

Er weist nun einen Lockerungsgrad von etwas mehr als 1 auf und zeigt gegenüber seinem Pendant 11 (mit einem Lockerungsgrad 1) eine nur unwesentlich stärkere Beweglichkeit.

Ein – wie ich finde – sehr erfreuliches Ergebnis.

Perforationsdeckung im Video

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10

von Ronald Wecker

Der Verdacht einer iatrogenen Perforation ergab sich bereits aus dem präoperativem Röntgenbild. Irgendwie liess sich die im Bereich der Funktion gelegene Guttaperchaspitze nicht so recht mit der Längsachse einer der vorhandenen Wurzel in Einklang bringen.

Zunächst erfolgte die vorsichtige  Freilegung der Guttapercha. Diese konnte anschliessend unter Zuhilfenahme eines kleinen Greifinstrumentes in toto aus dem Knochen entfernt werden. Nach sonoabrasiver Präparation der Perforationsränder wurde der Pulpakammerboden nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA „instandgesetzt“ und mittels Flow-Komposite verstärkt.

Spätfolge eines Milchzahn-Traumas

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20

von Ronald Wecker

Im Alter von ca. 6 Jahren wurde bei einem Sturz der Vorgänger dieses 11 in den Kiefer intrudiert. Der Zahn 11 brach in der Folge sehr stark verzögert durch und wurde kürzlich in eine festsitzende lieferorthopädische Therapie einbezogen.

Nunmehr 6 Jahre nach Trauma stellt sich der junge Patient mit dem folgenden Befund vor.

R1

Zahn 11 reagiert negativ auf Kälte und elektrischen Reiz. Die vestibuläre Apikalregion ist druckdolent. Eine Fistelung besteht nicht. Radiologisch fällt neben der fast vollständigen Obliteration der oberen Kanaldrittel eine kugelige Verdickung des apikalen Wurzeldrittels auf.

Das DVT zeigt eine fehlende labiale Knochenlamelle, eine laterale Aufhellung, aber auch immer wieder, irregulär angeordnete Hohlräume im Innern des obliterierten Wurzelkanals.

Der Behandlungsplan sieht neben einer Probetrepanation ohne Anästhesie und unter Kofferdam, bei negativer Sensibilität die orthograde endodontische Therapie des Zahnes vor. Dem DVT können dabei für die Ausrichtung der Zugangskavität und das Aufbereiten der obliterierten Anteile wichtige Anhaltspunkte entnommen werden.

Interessant finde ich das fast vollständige Fehlen einer apikalen Aufhellung.

To be continued.

Hoffnungsloser Frontzahn – Lockerungsgrad 3

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27

Von Donald Becker

Hier war guter Rat teuer.

Die Patientin, ein 17 jähriges Mädchen, war von einem Überweiser an uns verwiesen worden, nachdem ihn eine Kollegin in einer Mail um Hilfe gebeten hatte:

„Hallo XXX,

hier die Rö-Bilder des Zahnes 21. Nach langer Suche hatte ich irgendwann den Kanal gefunden.
Die Meßaufnahme war 15 mm ( RH: inz).
Abgefüllt ist der Zahn mit einem Gutta Stift Gr. 50. Leider fistelt der Zahn jetzt. Vielleicht hast du ja eine Idee.

Danke dir

Liebe Grüße

YYY“

SL-1War röntgenologische Befund schon deprimierend genug, so stellte sich die klinische Situation noch prekärer dar. Aus der bei Erstvorstellung in unserer Praxis noch immer vorhandenen Fistel entleerte sich Pus, die Patientin hatte Schmerzen und der Zahn wies (nicht verwunderlich angesichts der vermutlich als Zustand nach KFO vorhandenen Wurzelresorption und dem entzündlich bedingten Knochenbau) einen Lockerungsgrad von 3 auf.SL-1-3

Ich möchte daher die Frage des Hauszahnarztes weitergeben, vielleicht haben Sie, liebe Leser, eine Idee:

Wie sollte im vorliegenden Fall konkret vorgegangen werden und welche Prognose hat die von Ihnen präferierte Therapie ?

Anbei noch 2 OPG – Bilder und ein Video des angefertigten DVT´s.

Eine Bemerkung noch zu den „beiden“ OPG`s.

Es handelt sich bei beiden Bildern um die gleiche Aufnahme, es wurde also nur ein OPG erstellt.  Die Bilder zeigen vielmehr das Original – OPG und die veränderte Aufnahme nach Anpassung der Frontzahnschicht auf die patientenspezifische Situation. Ein Feature, das unser Röntgengerät bereithält. Man sieht eine verbesserte Erkennbarkeit der Frontzahnbereichs, die in diesem Falle sich in einem (für mich tolerablen)  wellenförmigen Verlauf der OK- Eckzahn- und Prämolarenwurzeln niederschlägt.

Hier noch das Video.

Apikale Aufhellung (26) – Recall nach 6 Monaten

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Antworten

Von Bonald Decker

Die alio loco angefertigte Diagnose-Röntgenaufnahme dieses unteren ersten Molaren eines 24 Jahre alten Patienten liess auf dem ersten (und auch zweiten) Blick nichts Gutes verheißen. Neben einer ausgeprägten Osteolyse imponierte ferner ein vestibulärer Fistelgang, der mittels eingebrachtem Guttapercha-Stift dargestellt werden konnte.

Ausgangs-Röntgenaufnahme

Ausgangs-Röntgenaufnahme

Obgleich die j-förmige Aufhellung ein radiologischer Hinweis auf eine mögliche Wurzellängsfraktur sein konnte, zeigten die klinischen Befunde (z.B. Taschensondierung) keinen Anhalt hierfür.

Daher entschieden wir uns gemeinsam mit dem Patienten für die Durchführung einer endodontischen Therapie in zwei Terminen.

Hier das post-operative Röntgenbild:

Post-operative Röntgenaufnahme

Post-operative Röntgenaufnahme

Sechs Monate später stellte sich der Patient zur klinisch-radiologischen Nachuntersuchung wieder bei uns vor. Seit dem ersten Behandlungstermin mit chemo-mechanischer Reinigung (NaOCl, EDTA und CHX-Spülung; PUI; apikale Aufbereitungsdurchmesser: 35.06 bzw. 40.06) und medikamentöser Ca(OH)2-Einlage war der Zahn asymptomatisch. Das angefertigte Röntgenbild stimmt uns zuversichtlich, dass dieser „Erhaltungsversuch“ die richtige therapeutische Wahl war…

Recall nach 6 Monaten

Recall nach 6 Monaten

Für oder Wider?

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3

von Ronald Wecker

Der Blick auf das präoperative Röntgenbild liess mich klinisch nichts Gutes erwarten.

R2

Nach der klinischen Untersuchung war ich jedoch angenehm überrascht:

Sondierungstiefen maximal 2,5 mm zirkulär, keine Zahnbeweglichkeit, keine Fistelung, keine Schwellung, keine Perkussionsempfindlichkeit. Ein zum Zeitpunkt der akuten Beschwerden (vor ca. 5 Wochen) vom Patienten mitgebrachtes analoges Röntgenbild zeigt zwar den interradikulären und den distalen Knochenabbau. Apikal waren keine Aufhellungen zu erkennen.

Welchen Rat würde der geneigte Wurzelspitzeleser dem Patienten geben?

Hier noch ein paar Entscheidungshilfen:

 

Z A H N T R A U M A – Aufklärung tut dringend Not (IV)

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Antworten

Von Bonald Decker

Anbei unser jüngstes Beispiel welches leider abermals verdeutlicht, dass noch sehr (sehr) viel Aufklärungsbedarf rund um das Thema Zahntrauma besteht.

Und zwar an „allen Fronten“!

Hier zunächst das Ausgangsröntgenbild:

Zahntrauma_Aufklärung tut Not.001

Zahntrauma_Aufklärung tut Not.001

Man erkennt einen Unterkiefer-Frontzahn 31 mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum, der mittels Komposit an den Nachbarzähnen befestigt wurde. Ferner erscheint der Zahn im Vergleich zu den Nachbarzähnen in Supraposition zu stehen.

Soweit eigentlich nichts „Besonderes“…

Dies ändert sich (für mich) im Zuge der Anamneseerhebung, bei der Patient (6 Jahre) und Mutter über die Umstände des Zahntraumas berichten.

Es handelte sich um eine vor ca. 3 Wochen im Schulsport erlittene Avulsion des Zahnes. Dieser wurde dann in der weiteren Folge von der Schul-Krankenschwester als Milchzahn „identifiziert“ und daher als nicht replantationsfähig bzw. nötig eingestuft. Insbesondere aus diesem Grund wurde von der Lagerung des verunfallten Zahnes in der vorhandenen (!) Zahnrettungsbox abgesehen.

Erst, als die Mutter (Humanmedizinerin) ihren Sohn einige Stunden später von der Schule abholte, wurde von ihr das wahre Dilemma erkannt.

Die Replantation des für mittlerweile ca. 6 (!) Stunden im Taschentuch trocken gelagerten Zahnes erfolgte dann bei einer Kinderzahnärztin…

Aufgrund der genannten Umstände ist die Prognose dieses Zahnes als schlecht anzusehen. Bei Einhaltung einer optimalen „Rettungskette“ hätte diese (wahrscheinlich) positiver bewertet werden können.

Was bleibt für mich als Fazit?

Alleine die Anschaffung  einer Zahnrettungsbox hilft noch lange nicht verunfallte Zähne zu „retten“. Es Bedarf ferner auch der Aufklärung und Schulung möglicher „Ersthelfer“…

Helfen Sie also mit das Projekt „Zahntrauma- Aufklärung tut Not“ voranzutreiben, damit solche Situationen zukünftig vermieden werden können…

Ausgeprägte Lyse

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6

von Ronald Wecker

Angesichts der Ausdehnung der apikalen Lyse war im Vorfeld der Behandlung durchaus  zu erwarten, dass eine Kommunikation der Kanalsysteme von 11 und 12 über die apikale Lyse bestehen könnte.

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Dass der Austausch der Spülflüssigkeit dann doch so eindeutig und rasch erfolgte lässt erahnen, wie wenig Weichgewebe innerhalb der knöchernen Krypte verblieben war.

Interessant zudem, dass sich der Periapikalbereich nach reichlichem Abfluss putriden Sekretes aus Zahn 11 und intensiver ultraschallunterstützter Irrigation deutlich weniger röntgendicht darstellt als zu Beginn der Behandlung. Das zweite Röntgenbild zeigt den Zustand nach medikamentöser Einlage.

R1

R3

Implantat versus Zahn – reloaded (I)

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2

Von Bonald Decker

Nachdem ich 2010 bereits unter der Überschrift „Implantat versus Zahn“ über diesen ungleichen „Kampf“ berichtet habe, möchte ich dieser Thematik heute einen weiteren Beitrag widmen.

Aus aktuellem Anlass.

Die Überweisung des 63-jährigen Patienten erfolgte durch eine kieferchirurgische Praxis mit Bitte um Weiterführung der endodontischen Behandlung des Zahnes 24. Als Diagnose stand auf der Überweisung:“Infiltrat ausgehend von Zahn 24„.

Zwei Wochen zuvor war in der zuweisenden chirurgischen Praxis Regio 25 eine Implantation durchgeführt worden. Gut eine Woche später beklagte der Patient daraufhin eine Schwellung Regio 24 sowie eine erhebliche Aufbiss- und Perkussionsempfindlich des Zahnes 24.

Endo vs Zahn reloaded (I).001

Als sich der Patient erstmalig bei uns vorstellte waren die akuten Symptome durch die begonnene Wurzelkanalbehandlung (laut Zuweiser: Trepanation und medikamentöse Einlage) und die systemische Antibiotikagabe (quasi) abgeklungen.

Klinisch und radiologisch stellte sich die Ausgangssituation für uns initial wie folgt dar:

Antibiotika und

Nach Entfernung der provisorischen Füllung wurde schnell klar, dass der Zahn neben einer möglichen Schädigung durch die Implantation ein weiteres Problem in Form einer Perforation des Pulpakammerbodens aufwies.

Implantat vs Zahn

Die Mesialkippung des Zahnes hatte wohl eine Fehleinschätzung hinsichtlich der zu wählenden Lage der Trepanationsöffnung begünstigt. Die eigentlichen Orifizien fanden sich deutlich weiter distal…

Als bisher positiv anzumerken ist, dass mittels endometrischer Längenmessung kein Anhalt für eine mögliche (laterale) Verletzung der Wurzel durch die Implantation zu verifizieren war. Eine ferner zusätzlich angefertigte Röntgenmessaufnahme erlaubte keine aussagekräftige Beurteilung der Situation…

Unsere bisherige Therapie lautete daher: Darstellung und chemo-mechanische Reinigung der Kanalsysteme und Verschluss des (scheinbar) knöchern begrenzten Perforationsdefektes mittels MTA. Bei Beschwerdefreiheit ist der Abschluss der Behandlung mittels Wurzelkanalfüllung und adhäsiver Deckfüllung vorgesehen…

ich werde berichten..

Für den Patienten bleibt „festzuhalten“: „Ein Unglück kommt selten allein.“

Was zeigt das DVT ? (5) PA – Abszess, frakturiertes Instrument – Abstimmungsergebnisse

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2

von Donald Becker

Im Beitrag „Was zeigt das DVT ? (5) PA – Abszess, frakturiertes Instrument“ stellte ich den Fall einer 26 jährigen Patientin vor, die als dringlicher Sehmerzfall unerwartet notfallmäßig unsere Praxis aufsuchte. Ich fragte die Leser nach ihren Einschätzungen, den Fall, seine Prognose und eine mögliche Therapie, sowohl die Notfallsituation als auch diesich anschließende weitere Behandlung betreffend.

Hier zunächst die Ergebnisse der Umfragen jeweils mit meinen Ansichten und Vorgehensweisen ergänzt:

1. Notfallbehandlung

In der nachfolgend aufgeführten Liste sehen sie das Ergebnis der Abstimmung.DVT 5-1

Ich habe mich für die WF- Revision als Notfall- Behandlungsmaßnahme entschieden. Natürlich ist dies die zeitaufwändigste Alternative und wirft vermutlich – wie auch in unserem Falle – den Zeitplan der Praxis über den Haufen. Solche „unerwünschten Nebenwirkungen“ lassen sich  durch entsprechende praxisorganisatorische Maßnahmen (Einrichten von Schmerzzonen) möglicherweise zwar nicht gänzlich ausschalten, aber doch auf ein in der Regel vertretbares Maß verringern.

Der systemischen Antibiotikagabe im Rahmen der endodontischen Therapie  stehe  ich generell sehr skeptisch gegenüber.
Ich sehe ihre Indikation auf deutlich raumgreifende eitrige Entzündungen (die sprichwörtlichen „dicken Backen“) beschränkt, wobei auch hier immer eine solche Maßnahme mit einer kausal therapierenden (sprich wurzelkanalaufbereitenden) einhergehen muss. Als schmerzausschaltende Maßnahme ist die alleinige Antibiotika- Gabe im Übrigen nicht geeignet, diesbezüglich gibt es Studien, welche die Unwirksamkeit belegen.

2. Weiterführende Therapie

DVT 5-1-3Bei der weiteren Therapie hat der überwiegende Teil der Abstimmenden (78,4 %) für die Revision gestimmt. Angesichts des Alter der Patientin auf jeden Fall eine lobenswerte Entscheidung, vollkommen ungeachtet der Schwierigkeiten, die möglicherweise mit einem solchen Fall verbunden sind. Das abgebrochene Instrument hat eine nicht unbeträchtliche Länge, liegt im apikalen Drittel der Wurzel und ist vermutlich mit dem Dentalmikroskop nicht einsehbar. Auf Grund des Durchmessers und der Länge des Fragmentes ist davon auszugehen, dass es sich nicht um einen Torsionsbruch, sondern um einen Ermüdungsbruch handelt, das Fragment daher möglicherweise über seine gesamte Fläche hinweg sich ins Dentin eingeschraubt hat und demnach sehr fest sitzt.

3. Prognose

DVT 5-1-2Bei der Prognose stimmten 48 % für eine gute Prognose bei WF- Revision.
Für mich ein überraschend positives Ergebnis. Ich persönlich würde  in einem  Fall wie dem vorliegenden für „nicht vorhersagbar“ stimmen. Wir müssen von einer massiven Infektion des Wurzelkanalsystems ausgehen und wissen nicht, ob es uns möglich sein wird, besagtes Fragment zu entfernen.  In diesem Fall wäre dann aber davon auszugehen, dass  sowohl die Reinigung und Desinfektion wie auch die nachfolgende Wurzelkanalfüllung in dem zu erzielenden Ergebnis als kompromitiert anzusehen sind.

Recall – heilt es?

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Antworten

von Ostidald Wucker

Die Patientin wurde uns mit akuten Beschwerden Regio 13, 14 überwiesen. Mit Ibuprofen Tabletten hielt sie sich über Wasser. Der Zahn 13 war trepaniert. Die Schmerzen bestanden unverändert weiter.

Die klinische Situation zeigte ausgeprägte Sekundärkaries an den Zähnen 13, 14. Die Sondierungstiefen waren im Sinne einer P. marginalis erhöht und es bestand eine Gingivitis. Der Lockerungsgrad betrug bei beiden Zähnen 0.

Die Patientin möchte einen herausnehmbaren Zahnersatz unbedingt vermeiden und wollte  gerne den Erhaltungsversuch.
Nach Entfernung der Kronen mit Füllungen zeigte sich eine stark zerstörte Restsubstanz. Nach Entfernung der Sekundärkaries und Dentindesinfektion erfolgte der präendodontische Aufbau. Die Wurzelkanäle waren im bis nahezu zum Beginn des mittleren Wurzeldrittels obliteriert. Die Entfernung des Reizdentins erfolgte mit Munceburs und Profile 15.04. Die Weiter Aufbereitung gelang mit MTWO Instrumenten. Nach einer abschließenden Desinfektion erfolgte in der zweiten Sitzung die thermische Obturation und der prophetische Aufbau unter Verwendung von Glasfaserstiften. Die Zähne wurden von uns mit provisorischen Kronen versorgt.

Nun sind die ersten Bilder aus dem Recall da. Heilt es?
Wie ist Ihre Einschätzung?

Dens invaginatus reloaded

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Antworten

von Ronald Wecker

Vor mehr als einem Jahr wurde dieser Fall hier auf Wurzelspitze erstmals vorgestellt.

Nach Entfernung der Invagination unter dem Dentalmikroskop wurde aufgrund des noch weit offenen Formens ein regenerativer Behandlungsversuch unternommen.

Das radiologische Recall nach etwas mehr als einem Jahr zeigt, dass sowohl Wurzellängen- als auch Wurzeldickenwachstum fortgeschritten sind.

Es besteht somit die Hoffnung, dass das zu Behandlunsgbeginn formulierte Ziel, den Zahn bis ins implantationsfähige Alter zu erhalten, erreicht werden kann. Jedes darüber hinaus erreichte Jahr des komplikationslosen Verbleibens ist als  willkommenes Geschenk zu sehen.

Ofenrohr- das Recall (2)

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7

von Ronald Wecker

es ist die Woche der großen Durchmesser gewesen.

Das apikale Foramen, vielleicht in diesem Fall besser die apikale Öffnung, hatte bei diesem unteren Prämolaren eine durchaus ungewöhnliche, dennoch nahezu symmetrische Form. Nach Einlage von CaOH2 konnte in der zweiten Behandlungssitzung die Obturation erfolgen.

Die periapikale Knochenkrypte wurde zuvor mit einem kollagenen Widerlager ausgefüllt.

Das 6-Monats-Recall zeigt eine erfreuliche Restitution des periapikalen Hartgewebes.

Ofenrohr-das Recall

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2

von Ronald Wecker

Bereits das präoperative Röntgenbild lässt erahnen, dass es um die Wandständigkeit der Obturationsmaterialien in diesem Fall nicht besonders gut bestellt ist.

Die endodontische Behandlung erfolgte im Alter von ca. 9 Jahren. An einen chirurgischen Eingriff konnte sich heute 28-jährige Patientin nicht erinnern. Neben der deutlich erkennbaren apikalen Pathologie zeigte sich klinisch eine sein einigen Wochen bestehende labial gelegene aktive Fistelung.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig mit einer zwischenzeitlichen Einlage aus CaOH2. Da die um einen massiven Metall-Stift herum angefertigte Komposit-Restauration aus ästhetischen Gründen erhalten werden sollte, wurde in vorliegendem Fall der Metall-Stift unter Einsatz der Endoguide-Instrumente „herausgeschält“ und anschliessend durch Ultraschalleinsatz gelockert und entfernt.

Die Bilder der kontaminierten Obturationsmaterialien sprechen für sich.

Ein Jahr postoperativ zeigt sich der Zahn klinisch befund- und symptomfrei. Radiologisch ist eine deutliche Ausheilung zu erkennen.

saving hopeless teeth 28/4 – follow up 2 nach einem Jahr

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Antworten

von Bodald Necker

Der Fall wurde hier und hier beschrieben, das erste follow up hier.
Wie sieht es nach einem Jahr aus?

Gut.

Der Zahn ist komplett symptomlos, hat mittlerweile Lockerung 0 und ist in Funktion, so weit es die Bisssituation zulässt.
Klinisch liegt die Furkation immer noch frei, ist aber auch nicht größer geworden.
Bild der röntgenologischen Kontrolle anbei.

3 mon post op

3 mon post op

 

1 y post op

1 y post op

 

 

Tag des offenen Zahnes (II) – Update Fall II

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1

Von Bonald Decker

Sie erinnern sich sicher noch an meinen Beitrag zum „Tag des offenen Zahnes“…

Fall II konnte gestern abgeschlossen werden.

Durch eingehende chemo-mechanische Reinigung mit nachfolgender medikamentöser Einlage war es nach dem ersten Behandlungstermin möglich den Zahn provisorisch (Cavit & Ketac Molar) zu verschliessen, ohne, dass sich erneut massive Schmerzen einstellten.

Bei vorhandener Beschwerdefreiheit haben wir daraufhin gestern die Wurzelkanalfüllung vorgenommen und den Zahn abschliessend adhäsive restauriert.

Hier also prä- und postoperative Röntgenaufnahme:

Fall II_Tag des offenen Zahnes.001

Demnächst berichten wir von dem Behandlungsverlauf der anderen „Kandidaten“…

Was zeigt das DVT ? (5) PA – Abszess, frakturiertes Instrument

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3

von Donald Becker

Die 26 jährige Patientin, überwiesen im Hinblick auf eine mögliche  Erhaltungsfähigkeit des Zahnes 36  durch endodontische Maßnahmen suchte unerwartet schon vor dem vereinbarten Beratungsgespräch  als dringender Schmerzfall unsere Praxis auf.

Zahn 36 stellte sich dar als  Zustand nach WF ca. 6 Monate zuvor durch den Hauszahnarzt. Ein frakturiertes Instrument befand sich in der mesialen Wurzel, die
Überweisung durch Hauszahnarzt erfolgte zur Beurteilung der Möglichkeit des Zahnerhaltes durch WF – Revision  36.

Der klinische Befund ergab starke Schmerzen und eine leichte vestibuläre Schwellung im Sinne eines PA – Abszesses an Zahn 36, der Perkussionstest zeigte Zahn 35 minimal klopfempfindlich, Zahn 36 leicht leicht klopfempfindlich. Eine Sensibilitätsprüfung mittels  Kältespray  ergab negative Reaktionen an Zahn 35 und 36.

RD36TS (1 von 1)

Im PA- Befund wies der Zahn 36 folgende Werte auf:

distovestibulär 2 mm
vestibulär 3 mm
mesiovestibulär 2 mmmesiolingual 2 mm
lingual 2 mm
distolingual 3 mm

Lockerungsgrad 0

Nun die Frage an die Leser, zu beantworten in den Kommentaren oder in den Umfragen:

Welche Therapieempfehlung sollte der Patientin gegeben werden ?

Wie sieht die Schmerzbehandlung aus ?

Wie ist die Prognose der jeweiligen angestrebten Lösungen ?

2D vs. 3D (XXVI)

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5

von Ronald Wecker

Die Anfertigung eines DVT vor der Durchführung einer endodontischen Revisionsbehandlung hat sich besonders bei Zähnen die bereits eine Resektion mit retrogradem Verschluss „erlebt“ haben als sehr hilfreich erwiesen.

In der Mehrzahl der Fälle ist eine  in Länge oder Weite unvollständig Aufbereitung der Kanalsysteme die Ursache für den Misserfolg. Nicht selten finden sich, insbesondere bei oberen Moralen, zusätzlich unaufbereitete Kanalsysteme, in der Regel handelt es sich um MB2.

In solchen Fällen muss auch von einer Kontamination der retrograden Füllmaterialien ausgegangen werden, die zum Teil nicht unmittelbar unter dem Foramen, sondern häufig „versetzt“ eingebracht wurden.

Um eine Lagebestimmung im Raum , die die Voraussetzung für eine vorhersagbare orthograde Entfernung ist, durchführen zu können, wird in unserer Praxis in diesen Fällen immer ein präoperatives DVT durchgeführt, wenn der Verdacht auf eine apikale Pathologie besteht.

In vorliegendem Fall nach orthograder Revision mit Entfernung aller ortho- und retrograd eingebrachter Füllmaterialien war gleich zu Beginn der Behandlung eine deutliche Reduktion der klinischen Symptomatik zu verzeichnen . Eine vollständige „Missempfindungsfreiheit“ trat jedoch erst kurz vor dem 1-Jahres-Recall auf. Sobald eine erkältungsähnliche Erkrankung vorlag, war Zahn 26 zumindest fühlig. Um vor definitiver prothetischer Neuversorgung eine Aussage zu den apikalen Verhältnissen ermöglichen zu können, wurde 1 Jahr nach Revisionsbehandlung ein hochauflösendes DVT der Region angefertigt.

Bei der Betrachtung der verschiedenen Schnittebenen fällt der allseitig durchgehende Parodontalspalt positiv ins Auge. Lediglich bukkal der mesialen Wurzel ist dieser noch geringfügig erweitert. Insofern kann eine dentogene Ursache der vom Patienten beschriebenen Missempfindung bei Erkältung als unwahrscheinlich erachtet werden.

Tag des offenen Zahnes (I)

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10

von Bonald Decker

Ich möchte Ihnen heute kurz unseren gestrigen Behandlungstag vorstellen:

Acht Patienten hatten im Zeitraum vom 09:00 bis 19:00 (mit einer Pause von 1h) Termine vereinbart.

Davon zwei Voruntersuchungen/Beratungen und sechs Behandlungen.

Ungewöhnlich für uns war die Tatsache, dass drei der zu behandelnden Zähne von drei unterschiedlichen zuweisenden Kollegen nach initialer „Schmerzbehandlung“ offen gelassen wurden.

Eine Form der Behandlung, welche ggf. in zahnärztlichen Praxen häufiger Anwendung findet, die aber evtl. aus bakterieller Sicht (je nach Diagnose ggf.) mehr Nach- als Vorteile (für den Patienten) hat.

Lesenswert in diesem Zusammenhang ist die Kakehashi-Studie von 1965…

Tag des offenen Zahnes.001

Tag des offenen Zahnes.002

Bei zwei der drei von uns zu behandelnden Zähne war „übersehene Anatomie“ in Form von bisher unzureichend erschlossenen Wurzelkanalsystemen wohl ursächlich für auftretende bzw. persistierende Beschwerden nach initialer endodontischer Therapie mit Verschluss der Zugangskavität der Fall.

Hier einige Impressionen bzw. Röntgenbilder der Behandlungen:

Tag des offenen Zahnes.003

Tag des offenen Zahnes.004

Tag des offenen Zahnes.005

Tag des offenen Zahnes.006

Tag des offenen Zahnes.007

Tag des offenen Zahnes.008

In einem der nächsten Beiträge stellen wir Ihnen den weiteren Behandlungsverlauf vor…

Perforationsverschluss im Kompromiss

Veröffentlicht am von
Antworten

von Ronald Wecker

Die Entfernung aller Obturationsmaterialien ist normalerweise eine  conditio sine qua non  bei allen in unserer Praxis durchgeführten Revisionsbehandlungen. In vorliegendem Fall einer die palatinale Wurzel perforierenden Resorption wurde dieses Grundprinzip aus technischen Gründen verlassen.

R1

Zahn 24 zeigt bereits im präoperativen Bild eine im mittleren Wurzeldrittel der palatinalen Wurzel gelegene, scharf abgegrenzte ovale Osteolyse.

Nach Entfernung der im koronalen Drittel gelegenen Wurzelfüllmassen kam es zu einer stetigen Blutung aus dem Kanaleingang. Nach großvolumiger Irrigation mit erwärmtem NaOCl und zusätzlicher Anästhesie konntdie Blutung weitestgehend gestoppt werden. Anschliessend konnte die gesamte Ausdehnung der die Wurzel perforierenden Resorption visualisiert werden. Nach Ultrschallpräparation der Perforationsränder erfolgte die Einlage von CaOH2 und der dentinadhäsive Verschluss.

8 Wochen später kam es nach Wiedereröffnung der Kanäle nur noch zu einer geringen  Blutung aus dem Resorptionbereich. Bei der Überlegung ob es möglich sein wird, den apikal vorhandenen Rest der Guttapercha zu entfernen, überwog die Gefahr dass es unter Umständen aufgrund nachlassender Hämostase im Resorptionsbereich zu einer Einblutung in das apikale Wurzeldrittel kommen könnte. Die Guttapercha schien im Mikroskop wandständig zu sein und wurde bis ca. 1 mm  unter den Perforatiosnrand eingekürzt.

Anschliessend erfolgte der Perforationsverschluss mittels MTA. Daraufhin wurde der Guttapercharest aus B vollständig entfernt und nach Erzielung von Patency das bukkale Kanalsystem in Warmfülltechnik obturiert.

Regelmässige radiologische Kontrollen werden zeigen, ob das Belassen des apikalen Wurzelfüllmaterials die richtige Entscheidung war.

Und wenn mein einziges Werkzeug ein Hammer ist, …

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6

von Ronald Wecker

… dann ist alles, was ich bearbeite ein Nagel!

Dieser von einem Kollegen stammende Ausspruch kommt mir immer wieder in den Sinn, wenn sich Patienten mit folgendem Befund „selbst überweisen“.

Zustand nach WSR vor 8 Jahren und anschließender prothetischer Versorgung. Seit einer Woche rasch zunehmende Beschwerden an Zahn 26 mit starker palpatorischer bukkaler Druckdolenz und immer geringerem Ansprechen auf gängige Schmerzmittel.

26D.001

Therapieempfehlung des behandelnden Zahnarztes: erneute WSR beim MKG und der Beisatz: “ Da kann auch ein Endodontologe nichts mehr machen“. Wohlgemerkt,so geschehen im Jahre 2013.

Bereits der Blick auf das präoperativ angefertigte Röntgenbild und das Zählen bis „Drei“ liess den Verdacht auf ein nicht behandeltes MB2 System entstehen.

Das in solchen Behandlungsfällen (Zustand nach WSR mit retrograder WF) angefertigte DVT zeigte neben der Lage der retrograden Füllmaterialien eine deutliche Stufe im palatinalen Kanalsystem sowie enge räumlich Beziehungen zum Sinus maxillaris.

In symptomatischen Behandlungsfällen erfolgt die endodontische Therapie in unserer Praxis immer zweizeitig.

In der ersten Behandlungssitzung wurden alle orthograden und große Teile der retrograden Füllmaterialien entfernt und nach großvolumiger Irrigation eine medikamentöse Einlage mit CaOH2 eingebracht. Das Kontrollbild zeigt noch geringe Reste des retograden Materials die in der zwei Wochen später  statt gefundenen Obturationssitzung entfernt werden konnten.

Die Obturation in MB1 wurde dadurch erschwert, dass MB2 kurz vor dem Neoforamen in MB1 mündete. Um ein unvollständiges Ausfüllen von MB2 durch MTA zu verhindern, wurde nach Anlegen des kollagenen Widerlagers in MB2 eine den Kanalquerschnitt apikal gut ausfüllende Papierspitze eingebracht. Die Papierspitze wurde zunächst gut sichtbar bis in den Hohlraum des MB1 vorgeschoben und anschliessend soweit zurück gezogen, dass ein Platzhalter-Effekt für MB2 gegeben war.

Nach Einbringen des MTA in MB1 wurde die Papierspitze in  entfernt und MB2 in Squirtingtechnik obturiert. DB wurde ebenfalls mit MTA verschlossen. Das palatinale Kanalsystem wurde in modifizierter Schilder-Technik gefüllt.

Die Beschwerden waren bereits zwei Tage nach der Erstbehandlung vollständig abgeklungen. Die nachfolgenden Recalls werden zeigen, ob die durchgeführte Behandlung auch langfristig erfolgreich war.

Muss die Empfehlung zur erneuten WSR durch den Vorbehandler  als seltener Einzelfall betrachtet werden? Ist das Wissen um die Möglichkeiten der modernen Endodontie ausreichend weit im Kollegenkreis verbreitet?

Angesichts meiner eigenen Erfahrungen und der von Bonald Decker vorgestern und letzte Woche hier vorgestellten Behandlungsfälle kann die Antwort leider nur lauten: „Nein“.

Traurig, aber wahr.

2D zuzüglich 3D (V)

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7

von Ronald Wecker

Das endodontische Behandlungen auch im Jahr 2013 noch einen solchen Verlauf nehmen können erzeugt beim Autor heftiges inneres Kopfschütteln.

Wenngleich auf den ersten Blick die stark überkonturiert eingebrachte, erstaunlicherweise adhäsiv befestigte, Masse sowie die mesial gelegene Perforation imponiert, lag das eigentliche Problem deutlich apikal der auf dem Einzelbild ausreichend abgebildeten Wurzelspitze.

Bei der klinischen Untersuchung fiel eine deutliche Hypästhesie im Versorgungsgebiet des linken N. mentalis auf.

Nach adhäsivem Verschluss der suprakrestal gelegenen Perforation mittels hochviskösem Komposite wurde das im Kanal befindliche Obturationsmaterial entfernt. Das Scouting der Foramengröße zeigte einen initialen Durchmesser von ISO 45. Während der nächsten 25 Minuten entleerte sich nach ultraschallunterstützter Irrigation immer wieder zähes putrides Sekret aus dem Periapikalbereich.

Das präoperativ angefertigte DVT zeigt die Nähe der apikalen Lyse zum N. mentalis.

Über den weiteren Verlauf wird an dieser Stelle in naher Zukunft berichtet.

WSR ohne WF

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7

von Ronald Wecker

Immer wenn ich denke, schon alles gesehen zu haben, übertrifft die Realität das theoretisch Vorstellbare.

Die rechtfertigende Indikation für die Durchführung dieser Wurzelspitzenresektion hat sich für mich auch nach sehr langem Nachdenken nicht erschlossen.

Nach dentinadhäsivem Aufbau und Anlegen der Zugangskavität zeigten sich die Kanalorifizien in uneindeutiger Größe. Das Entfernen der retrograden Füllungsmaterialien war nicht vollständig möglich. Nach Obturation mit MTA wurde der Zahn adhäsiv verschlossen.

2 Jahre nach Abschluss der endodontischen Behandlung kann bis auf eine am distalen Aspekt der mesialen Wurzeln zu erkennende geringfügige Aufhellung von einer deutlcihen  Ausheilung der apikalen Parodontitis sprechen. Eine definitive prothetische Versorgung wird zeitnah angestrebt.

Mehr Recall (II)

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2

Von Bonald Decker

Anbei ein weiterer Revisionsfall nach gut zwölf Monaten….

Die prä- und postoperativen Röntgenaufnahmen hat uns freundlicherweise die überweisende Kollegin zukommen lassen.

Wie initial zu sehen handelte es sich um einen recht kompromittierten Zahn mit mutliplen Problemen (apikale Parodontitis, massive Schraube, insuffiziente prothetische Versorgung; geringe biologische Breite distal…)

Nach gut einem Jahr scheint es ,als konnten wir dem Wunsch des Patienten nach  „Zahnerhalt mit allen Mitteln“ (u.a. Schraubenentfernung mit Ultraschallansätzen; Verschluss des palatinalen Foramens mit MTA, chemo-mechanische Reinigung des bisher unbehandelten mb2 (mit eigenständigem Foramen apicale)) entsprechen…

Isch habe gar kein DVT III.001Zur Freude aller Beteiligten

:-)

Was zeigt das DVT (4) – Resorptionen – Die Antworten – Fall 1

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von Hans – Willi Herrmann

Fall 1

Resorption-2

Fall 1 war für mich angesichts des vorliegenden Röntgenbildes von Dezember 2011 eindeutig eine externe Resorption. Dezentral gelegen, unsymmetrisch, Ränder ausgefranzt, der Wurzelkanal in seiner Kontinuität erhalten.

Ein weiteres, exzentrisch angefertigtes Röntgenbild bestätigte die Vermutung einer externen Resorption.

ER-2

Der Patient kam mit leichter extraoraler Schwellung im Bereich der rechten Wange. Im Bereich von 13 war die Wange druckdolent, der Druckschmerz hielt nach Palpation dann auch etwas länger an. Die Situation bestand seit etwa einer Woche, wobei die Schwellung im Laufe der letzten Tage zugenommen hatte.

Mit dem Heidemann-Spatel unter Dentalmikroskop- Kontrolle habe ich nach der externen Resorption gesucht und diese auf der palatinalen Seite gefunden, deutlich subgingival.

In der Behandlungssitzung wurde zunächst nach Anästhesie aufgeklappt, der bis an die Knochengrenze reichende Resorptionsdefekt präpariert und adhäsiv mit Floxkomposit verschlossen.

Anschließend wurde die Krone an Zahn 13 trepaniert und die eigentliche Wurzelkanalbehandlung durchgeführt.

Den Zustand nach Defektdeckung und endodontischer Behandlung zeigt das WF – Kontrollbild von Januar 2012 .

ER-1-2

Mehr Recall

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2

Von Bonald Decker

Das „Motto“ der letzen WURZELSPITZE-Woche lautete u.a. „RECALL“ (I / II)…

hier ein weiterer Fall einer unserer orthograden (zweizeitigen) Wurzelkanalbehandlungen sechs Monate post-operativ…

Isch habe gar kein DVT II.001Die prä- und post-operativen Aufnahmen „verdanke“ ich dem zuweisendem Kollegen, der gemeinsam mit seinem Patienten den Heilungsverlauf nachverfolgt…

ich denke, wir sind auf einem guten Weg, was diesen Zahn angeht…

:-)

 

 

Stiftentfernung der besonderen Art

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von Ronald Wecker

12 Jahre nach erfolgter Wurzelspitzenresektion entwickelte dieser Patient eine zunehmende klinische Symptomatik an Zahn 11.

Der Wurzelkanal war statt mit einem plastischen Material mittels apikalem Verschlusskegel aus Titan obturiert worden, eine Methode, die sich Mitte der 90’er Jahre einer größeren Beliebtheit erfreute. Nach Normbohrung wurde nach erfolgter Resektion intraoperativ ein Titankegel passender Größe in den apikalen Wurzelkanalanteil eingebracht und dort mittels Zement verankert.

Während mir der erste Behandlungsfall dieser Art noch vor Behandlungsbeginn einiges Kopfzerbrechen bereitete, konnte ich dieses Mal auf die bewährte Entfernungstechnik und  vorbereitete Ultraschallansätze zurückgreifen.

Als glückliche Fügung erwies sich dabei, dass das feine Ende eines Capillary-Tips von Ultradent exakt in die für die Aufnahme der Einbringhilfe vorgesehen Vertiefung im Titan-Kegel passt. So kann der gelockerte, aber das Lumen vollständig ausfüllende Kegel sehr elegant durch Saugkraft aus dem Kanal entfernt werden.

Die weitere Behandlung erfolgte nach bekanntem Schema: nach intensiver chemo-mechanischer Aufbereitung und Erstellen eines apikalen Widerlagers aus Kollagen wurde der apikale Kanalanteil mit MTA verschlossen. Vor dem adhäsiven Verschluss erfolgte die Insertion eines Glasfaserstiftes.

Ungewöhnliches Frontzahntrauma

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4

von Ronald Wecker

4 Jahre nach einem Hundebiss im Bereich der Oberkieferfront stellte sich die junge Patientin erstmalig bei uns vor. Ausser einem Röntgenbild und einer ersten klinischen Inspektion waren  keine weiteren therapeutischen Massnahmen möglich. Zahn 11 zeigte eine irreguläre Oberfächenstruktur. Die beiden in den Jahren 2011 und 2012 angefertigten Einzelbilder dokumentieren neben dem zunehmenden Hartsubstanzverlust eine sich entwickelnde apikale Aufhellung.

Im präoperativ angefertigten DVT ist eine für einen Oberkiefer-Schneidezahn ungewöhnliche Anatomie zu erkennen. Anstelle des zu erwartenden rundlichen Wurzelquerschnitts zeigt sich eine Aufteilung in eine bukkale und eine palatinale Wurzel.

Der Wurzelkanalhohlraum des bukkalen Anteils erscheint deutlich und unregelmässig erweitert. Palatinal ist eine apikale Aufhellung zu erkennen.

Die Behandlung konnte aufgrund der anfänglichen schlechten Compliance erst 6 Jahre nach dem Frontzahntrauma durchgeführt werden und erfolgte zweizeitig. Der alio loco angefertigte Kompositaufbau erleichterte das Anlegen des Kofferdams. Während die Zahnhartsubstanz im Bereich des palatinalen Kanaleingangs ein sehr  homogenes Erscheinungsbild hatte, konnten im bukkalen Anteil deutliche Resorptionslakunen visualisiert werden. Durch intensive ultraschallunterstützte Irrigation konnte das vorhandene Gewebe entfernt und nach anschliessender Trocknung eine medikamentöse Einlage mit CaOH2 durchgeführt werden.

In der zweiten Behandlungssitzung waren im Pulpakavum und in den Wurzelkanälen keine vaskularisierte Gewebereste mehr vorhanden. Die Obturation im bukkalen Kanalanteil erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion. Aufgrund des großen Querschnitts des Foramens und der fehlenden Konstriktion wurde der palatinale Kanalanteil  mit MTA obturiert. Nach Insertion eines Quarzfaserstiftes wurde die Zugangskavität dentinadhäsiv verschlossen.

Das primäre  Behandlungziel ist der Erhalt des Zahnes bis zum implantationsfähigen Alter. In der Zwischenzeit soll der Zahn nach neuem dentinadhäsivem Aufbau kieferorthopädisch eingeordnet und anschliessend mit einem laborgefertigten Langzeitprovisorium versorgt werden.

Das präoperativ angefertigte DVT ermöglichte neben der exakten Planung der einzelnen Therapieschritte auch das fast schon „navigierte“ Ducrhführen der endodontischen Behandlung.

2D vs. 3D (XXV)

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4

von Ronald Wecker

Eine palatinal auftretende Fistelöffnung war der Grund für die Vorstellung dieses Patienten in unserer Praxis. Der Patientt erinnerte sich an einen einige Jahre zurückliegenden chirurgischen Eingriff. Das präoperative Einzelbild zeigte  periapikal gelegenes Fremdmaterial, eine Aufhellung im Bereich der palatinalen Wurzel, sowie eine diffuse Aufhellung interradikulär.

Erst im DVT war die unvollständig durchgeführte Resektion der palatinalen Wurzel zu erkennen. Intraoperativ zeigte sich ein unbehandelter MB2. Die palatinale Wurzelfüllung war sehr stark kontaminiert. Das in die iatrogene Perforation hineingewachsene Gewebe verhinderte anfänglich das Visualisieren des apikalen Obturationsmaterials.

In der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelöffnung abgeheilt. Nach ultraschallunterstützter Präparation der Perforationsränder wurde nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers zunächst der palatinale Kanal mit MTA verschlossen. Vor der Aufbereitung der bukkalen Kanalsysteme erfolgte zunächst die Abdeckung des MTA mit einem Flow-Komposit.

Bei der endodontischen Revisionsbehandlung bereits resezierter  Zähne ermöglicht das DVT  eine wesentlich exaktere Beurteilung der präoperativen Ausgangslage und verbessert somit  Planung und Durchführung der vorgesehenen Behandlung.

Widerlager – ja oder nein ?

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7

von Bonald Decker

Es vergeht kaum einmal ein Tag in unserer Praxis, an dem wir kein MTA verwenden (müssen).

Die Anwendungsbereiche sind dabei mannigfaltig. Von der (bei uns sehr selten durchgeführten) direkten Pulpaüberkappung über Apexifikationen, Perforationsdeckungen bis hin zur Revitalisierungstherapien.

Blog Widerlager.001

MTA Anwendung Perforationsdeckung

MTA Anwendung Perforationsdeckung

Blog Widerlager.004 Blog Widerlager.003

MTA Apexifikation

MTA Apexifikation

Revitalisierungstherapie

Revitalisierungstherapie

Insbesondere bei der Perforationsdeckung sowie Apexifikationen stellt sich dabei ggf. die Frage nach einem notwendigen (resorbierbaren) Widerlager. Dessen Verwendung soll helfen eine Materialextrusion zu Vermeidung. Hierfür kommen primär (xenogenes) Kollagen oder Kalzium-Sulfat in Frage.

Laut Torabinejad et al. (1995) verschlechtert eine Material-Extrusion von MTA dessen Abdichtungseigenschaften nicht signifikant und erlaubt trotzdem eine Zementogenese. Unter anderem aus diesen Gründen verzichten wir zumeist auf ein Widerlager.

Anbei unser jüngster Recall-Fall, bei dem ich unabsichtlich etwas MTA über den offenen Apex verbracht habe.

Blog Widerlager.007

Die Studienergebnisse von Torabinejad et al. scheinen sich hier auch klinisch/radiologisch zu bestätigen und wir werden weiterhin nur sehr selektiv ein Widerlager verwenden…

Letzte Ausfahrt Regeneration – Recall

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2

von Ronald Wecker

vor über einem Jahr wurde an dieser Stelle der Behandlungsfall zweier Oberkieferfrontzähne 3 Jahre nach horizontaler Wurzelfraktur vorgestellt.

Eine zahnärztliche Therapie war trotz, im alio loco angefertigten DVT zu erkennenden, apikaler Parodontitiden und  klinisch imponierenden Fistelungen nicht eingeleitet worden.

13 Monate nach Durchführung einer Regenerations- bzw. Revitalisierungstherapie stellt sich die Situation wie folgt dar:

Beide Zähne zeigen keinerlei klinische Symptomatik. Die Fistelungen sind abgeheilt. Der Klopfschall ist unauffällig.

Radiologisch zeigt sich innerhalb des Wurzekanalhohlraums in Zahn 21 eine röntgendichte  Struktur. Die Wurzelkanalwand erscheint insbesondere nach mesial dicker.

Zahn 11 weist deutlich erkennbar ein Wurzeldickenwachstum auf. Apikal ist eine röntgendichte „Barriere“ zu erkennen.

Somit scheint zumindest das Primärziel, beide Zähne bis ins implantationsfähige Alter erhalten zu können, in greifbarere Nähe zu rücken.

Traumaspätfolge

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12

von Ronald Wecker

Der Patient stellte sich in unserer Praxis 11 Monate nach einem an den Zähnen 11 und 22 erlittenen Trauma aufgrund einer Fistelung in regio 11 vor.

R1

Zahn 21 wurde an einer deutschen Universitätszahnklinik 8 Wochen nach dem Trauma endodontisch behandelt. Die restaurative Behandlung – adhäsive Versorgung der unkomplizierten Kronenfraktur der Zähne 11 und 21 – war ebenfalls in dieser Klinik erfolgt.

De Kronenwurzelfraktur des Zahnes 21 wurde erst am Tag nach der Erstversorgung erkannt, da der Röntgenentwickler den Zahnfilm über Stunden nicht freigeben wollte.

Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis zeigte sich an Zahn 11 eine labial gelegene aktive Fistelung, die nach Aussagen des Patienten dort seit ungefähr 4 Wochen bestand. Der palatinal gelegene kieferorthopädische Retainer hatte sich an 11 gelöst. Aus den mitgebrachten Kopien der Behandlungsunterlagen war ersichtlich, dass Zahn 11 in den ersten Monaten nach dem Trauma reproduzierbar positiv auf Kältereiz reagiert hatte.

Der durchgeführte Kältetest und der elektrische Sensibilitätstest fielen für Zahn 11 negativ aus. Zahn 21 wies eine Kompositrestauration der klinischen Krone auf. Distobukkal an Zahn 22 betrug die Sondierungstiefe 3 mm. Die Gingiva war in der Mikrostruktur blumenkohlartig verändert, jedoch ohne entzündliche Zeichen.

Das angefertigte Einzelbild liess an 11 eine ausgeprägte apikale Aufhellung sowie Anzeichen einer vermutlich entzündlich bedingten externen Resorption der Wurzel erkennen. 21 zeigte apikal ebenfalls eine Aufhellung. Die Wurzelfüllung erschien inhomogen und insbesondere im koronalen Anteil nicht wandständig.

Um den Verlauf des Bruchspaltes der Kronen-Wurzelfraktur beurteilen zu können sollte ein DVT erstellt werden. Da die vorhandenen Obturationsmaterialien zu Artefakten im DVT führen können, wurde geplant das DVT erst nach Entfernung des KFO-Retainers und der intrakanalären Fremmaterialien in Zahn 21 anzufertigen.

Nach initialer endodontischer Therapie an Zahn 11 erfolgte in der ersten Behandlungssitzung die Entfernung der Wurzelfüllung in Zahn 21. Die koronalen Anteile des Füllmaterials wiesen erhebliche Kontaminationsspuren auf. Der Kanalquerschnitt schien überwiegend mit Sealer gefüllt zu sein. Bei der Entfernung des apikalen Anteils der Wurzelfüllmasse wurde versehentlich ein kleines Stück nach periapikal verbracht. Aufgrund der nachlassenden Anästhesiewirkung, der damit auftretenden Missempfindung und der zunehmenden Blutung von periapikal, wurde nach temporären Verschluss der ungefüllten Kanäle das DVT erstellt. Anschliessend erfolgte die Einlage von CaOH2 und der adhäsive Verschluss der Zugangskavitäten. Das periapikal befindliche Material sollte in der zweiten Behandlungssitzung entfernt werden.

Aufgrund der aus 21 aufsteigenden Blutung konnte kein homogenes Einbringen des CaOH2 realisiert werden.

Das DVT lässt distolabial an Zahn 21 eine ca. 4 mm unter Knochenniveau endende Kronen-Wurzelfraktur erkennen. Klinisch war intrakanalär keine Rissbildung zu erkennen. Apikal des Foramens und leicht mesial davon ist deutlich der nach periapikal evrbarchte Guttapercharest zu erkennen.

Zahn 11 weist einen fast vollständigen Verlust der labialen Knochenlamelle und eine ausgedehnte apikale Lyse auf.

In der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung an Zahn 11 abgeheilt. Die Entfernung des Guttaperchastücks gelang innerhalb kurzer Zeit mittels Microdebrider und Ultraschallansätzen.

Da beide Zähne periapikale knöchere Krypten aufwiesen, wurde vor Obturation mit MTA je ein periapikales Widerlager angelegt.

Langfristig stellt die ästhetische Versorgung sowie die parodontale Prognose im Bereich der Kronen-Wurzelfrakturdes Zahns 21 eine große Herausforderung dar.

Saving Hopeless Teeth (XXXII)

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3

von Ronald Wecker

In dieser Rubrik gehören Zähne die nach ein- oder zweimaliger Wurzelspitzenresektion einer orthograden Revisionsbehandlung unterzogen werden schon fast zum guten Ton.

Der Entfernung aller vorhandener Obturationsmaterialien kommt dabei in große Bedeutung zu, da sie als potentiell kontaminiert angesehen werden müssen. Während die Entfernung intrakanalärer Fremdmaterialien unter dem Dentalmikroskop in der Regel vorhersagbar möglich ist, wird zur Entfernung retrograder Füllungsmaterialien in den meisten Fällen ein genaue räumliche Lagebestimmung benötigt.

In vorliegendem Fall befinden sich die retrograden Füllmaterialien unter der mesialen Wurzel nicht unterhalb der Foramina sondern distal und palatinal derselben. Die hochauflösende präoperative 3D-Röntgendiagnostik versetzt den Behandler in die Lage durch gezieltes Abtragen kleinster Mengen Zahnhartsubstanz die retrograden Materialien zumindest in Teilen zu visualisieren.

Das Entfernen nicht vollständig sichtbarer Anteile kann dann mittels vorgebogener Ultraschallfeilen oder durch stark vorgebogene Handinstrumente wie Microopener oder Microdebrider erfolgen.

In vorliegendem Behandlungsfall bestanden auch 6 Monate nach der zweiten chirurgischen Intervention weiterhin eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit sowie rezidivierende Schwellungen im Bereich der mesiobukkalen Wurzel von Zahn 26. In einer alio loco durchgeführten Notfallbehandlung wurden daher die orthograden Materialien entfernt und eine medikamentöse Einlage eingebracht. Da die Beschwerden persistierten wurde vom Vorbehandler ein DVT der gesamten Kieferregion empfohlen, welches die Patientin zum Beratungstermin mitbrachte.

Neben einem Guttapercharest im palatinalen Kanal fällt die Lage der retrograden Füllmaterialien in der mesialen Wurzel auf. Sie befinden sich ausserhalb der Wurzelachse und dichten das Neoforamen mit großer Wahrscheinlichkeit nicht ab.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In einer ersten Sitzung wurden nach Entfernung des im palatinalen Kanalsystem gelegenen Guttapercharestes die dort vorhandene intrakanlaäre Stufe überwunden und die retrograden Füllungsmaterialien entfernt. Bereits nach der medikamentösen Einlage mit CaOH2 klangen die Beschwerden innerhalb von 10 Tagen vollständig ab. In der zweiten Behandlungssitzung konnten die Kanäle in den resizierten Wurzeln nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obturiert werden.

Das 6-Monats-Recall zeigt eine unauffällige Periapikalregion bei gleichzeitigem Fehlen jeglicher klinischer Symptomatik. Zahn 27 musste aufgrund einer irreversiblen Pulpitis in der Zwischenzeit ebenfalls endodontisch behandelt werden.

Sicher ein aufwändiges Vorgehen an einem mechanisch kompromittierten Zahn, dessen Entfernung zugunsten eines Implantates der Patient jedoch nach entsprechender Aufklärung abgelehnt hatte.

 

Saving Hopeless Teeth (XXX)

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42

von Ronald Wecker

Der nachfolgend dargestellte Behandlungsfall brachte mich angesichts der zur Zeit wieder intensiven Diskussion hier auf Wurzelspitze stark ins Nachdenken.

Offensichtlich ist es bei diesem zweimal resizierten oberen Molaren trotz Anwendung hochgerüsteter Technik (Dentalmikroskop, endometrische Längenmessung, 3D-Diagnostik), unwirksamer Spültechnik (Navitip auf AL minus 1mm, ultraschallunterstützt) und nicht potentem Desinfektionsmittel (NaOCl) zu einer beginnenden Ausheilung gekommen.

Diese Annahme stützt sich zur Zeit jedoch nur auf das Abheilen der Fistelung, der Remission aller klinischen Symptomatik und der im 2D-Bild erkennbaren Reduktion der apikalen Aufhellung.

Bei genauerer Betrachtung der Kommentare der letzten Tage liegt  jedoch die Schlussfolgerung nahe, dass die beginnende Ausheilung mit einiger Wahrscheinlichkeit nur durch die vom Patienten unbemerkte Aufnahme (Einatmen, Verschlucken) eines anderen potenten Desinfektionsmittel verursacht sein muss. Wie sonst wäre das Zwischenergebnis zu erklären?

Weil die orthograde Entfernung des Lentulofragmentes und der kontaminierten retrograden Füllmaterialien die nachfolgende Desinfektion der Kanalsystem ermöglicht hat? Weil nach dem Einbringen eines kollagenen Widerlagers ein dichter Verschluss der Kanalsysteme mit MTA durchgeführt werden konnte? Weil unter dem Dentalmikroskop das bis dahin unbehandelte Kanalsystem (MB2) lokalisiert, aufbereitet und desinfiziert werden konnte?

Die Antwort lautet : Nein, weil ja nicht sein kann, was nicht sein darf.

In diesem Sinne freue ich mich schon darauf an dieser Stelle weitere Unmöglichkeiten einzustellen.

It`s healing?

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Antworten

von Olstidald Wucker

Wann es genau war, weiß ich nicht mehr. Es ist schon einige Jahre her. Zu dieser Zeit habe ich jede Möglichkeit genutzt endodontisch tätige „Opinionleader“ zu hören und oder live zu erleben. Einizgstes Hemmnis – möglichst nicht fliegen…
Ich bin in diesen Jahren mit dem Auto 30.000 km/Jahr gefahren. Nur für Weiterbildungen. Dann hätte ich nach Santa Barbara fliegen können.
Meine Flugangst, oder besser meine Vorsicht ;) haben mir davon abgeraten. Also habe ich abgesagt. Ich habe mich danach schwarz geärgert…

Doch dann kam noch eine Chance.

Arnaldo Castelucci bot eine knappe Woche Arbeitskurs mit Assistenz an. Diesmal hielt mich meine Vorsicht nicht zurück. Nach Florenz kann man ja mit dem Auto fahren. Allerdings hat mich dann der zusätzliche Praxisausfall und die Länge der Strecke doch auf die deutsche Lufthansa zurück greifen lassen.

Und es kam wieder einmal so, wie es kommen musste. Wenn ich fliege, ist das selten eintönig. Die Fluglotsen in Italien streikten. Viele Flüge wurden abgesagt. Wir saßen stundenlang auf Flughäfen fest und mir ging es schlimmer als beim Warten auf die  Staatsexamensprüfung. Dann ging es doch los. Plötzlich sagte der Flugkapitän die Fluglotsen streiken noch immer, aber um 18.00 Uhr würde der Streik beendet sein. Dann fügte er hinzu, also er hoffe es. Ich malte mir gerade aus, wie zeitgleich dutzende Flugzeuge in den italienischen Flugraum eindrangen und hofften, daß die Fluglotsen pünktlich zu arbeiten beginnen. Ich liebe Italien und die italienische Mentalität, aber auf Pünktlichkeit würde ich nicht so sehr vertrauen. Ich rechnete mit de Schlimmsten. Wir landeten jedoch ohne Zwischenfälle.

Es waren angenehme Tage in Florenz.

Arnaldo Castelucci hatte mich zuvor mit einer Powerpointpräsentation von Zähnen beeindruckt, welche folgenden Namen hatte: Rescuing Hopeless Teeth.
Und seine „Healing“ Erfolge hatten mich sehr beeindruckt.

Der heutige Fall ist so ein Fall, welchen ich nicht unbedingt so prognostiziert hatte und mich an die Fälle Casteluccis erinnerten, welche mir damals in der Ausgangssituation chancenlos erschienen.

Dieser Zahn 37 war mit mächtigen Stufen versehen und erst nach einiger Zeit überwindbar. Das Recallergebnis dieser Woche gibt Anlaß zur Hoffnung.

Es hat sich ausgekegelt!

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Antworten

von Ronald Wecker

Bei der Betrachtung des präoperativen Röntgenbildes kam mir sofort ein System in den Sinn, welches ich selbst vor mehr als 15 Jahren ein einziges Mal angewendet hatte:

Der apikale Verschlussstift aus Titan nach Prof. W. Schilli. Damals noch von Straumann vertrieben, heute bei der Firma Atec im Programm. Es gab ihn in drei verschiedenen Größen. Charakteristisch ist der radiologisch darstellbare zylindrische Hohlraum im koronalen Anteil der der Aufnahme einer Einbringhilfe diente. Kurioserweise wurde die WSR mit „Metallverschluss“  im vorliegenden Fall vor ebenfalls 15 Jahren alio loco durchgeführt.

Zur Entfernung des Verschlussstiftes stehen grundsätzlich zwei Wege zur Verfügung:

Ein rein orthogrades Vorgehen und ein kombiniert retrograd-orthogrades Verfahren, bei dem nach orthograder Aufbereitung bis zum Titankegel im Anschluss die Periapikalregion chirurgisch dargestellt wird und der Verschlussstift mittels Ultraschall in den Kanal zurückgestossen wird.

Um dem Patienten mit hoher Lachlinie einen chirurgischen Eingriff zu ersparen wurde hier dem orthograden Verfahren der Vorzug gegeben.

Nach Anlegen der Zugangskavität konnte der koronale Anteil des Titankegels dargestellt werden. Nach distal zeigte sich eine kleine Zementfuge, die mittels Endosonore-Feilen abgetragen wurde. Nachdem diese Fuge bis etwas mehr als 200 Grad der Zirkumferenz fortgeführt worden war, konnte der Stift in dieser Fuge auf einer Länge von ca. 2 mm passiert werden. Da die durch Endosonorefeilen oder Spülansätze (ET25, Aceton) übertragene Energie nicht ausreichte um eine Lockerung zu bewirken und das Aufsetzen eines größeren Aussatzes eine weitere Apikalbewegung mit der Gefahr einer Zahnfraktur bewirken könnte, wurde kurzerhand ein CPR-Ansatz Nr. 1 „modifiziert“.

Mittels Brownie-Polierers wurde die Kugelspitze „verschlankt“, bis sie mit etwas Spiel in die Aussparung des Schilli-Kegels passte. Keine 20 Sekunden später konnte der Stift angehoben, mit Hilfe eines Capillary-Tips angesaugt und orthograd entfernt werden.

Was anfänglich recht schwierig aussah, liess sich mit einer entsprechenden Strategie vorhersagbar lösen. Über die Obturation und das Langzeitergebnis wird mit Sicherheit an dieser Stelle berichtet werden.

Saving Hopeless teeth 28/3 – follow up

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von Bodald Necker

Nachdem hier und hier die Behandlung beschrieben wurde, wollten wir mal sehen, wie es weiter ging.
Der Zahn machte für ein paar Wochen keine Beschwerden, also wurde er mit einem Langzeitprovisorium versorgt. Titan mit Kunststoffverblendung, zementiert.
Nach gut einem halben Jahr kam der Patient wieder zur Routinekontrolle.

Klinisch zeigte sich der Zahn mit Lockerung 0 bis 1, also deutlich fester als vor der Behandlung. Der Patient ist seit der Entfernung der alten WF beschwerdefrei gewesen. Die Sondierungstiefen mesial und distal haben sich verringert, die Wurzeln mb und db liegen immer noch großzügig frei. Hier mache ich mir aber auch keine großen Hoffnungen, dass der Knochen wieder groß zurückkommt, die palatinale Wurzel scheint gut im Knochen zu stehen, wenn sich der Knochen an den beiden buccalen Wurzeln so weit regeneriert, so dass diese einigermassen abgestützt sind, sollte der Zahn noch das eine oder andere Jahr halten.
Röntgenologisch könnte man eine Verkleinerung der Aufhellung, insbesondere palatinal, erkennen. Wenn die Heilung so fortschreitet, wie sie momentan erkennbar ist, bin ich mehr als zufrieden.

Silberbiest – Molar

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von Bonald Decker

Silberstift-Revisionen zählen für mich zu den (eher) undankbaren Herausforderungen des endodontischen Alltags….massgeblich, weil diese Stifte so weich sind, dass Sie ggf. beim Versuch des „Herausziehens“ abreissen können und die weitere Entfernung damit verkompliziert bzw. unmöglich wird.

Hier unser jüngster Fall:

Ursprünglich war der Plan des „Stammbehandlers“, den Zahn (aufgrund des insuffizienten Randschlusses der bisherigen Versorgung) mit einer neuen Krone zu versehen. Nach Entfernung der alte Restauration und Anfertigung eines Röntgenbildes wurde dieses Vorgehen aufgrund der apikalen Aufhellung jedoch verworfen. Da der Versuch der Silberstift-Entfernung durch den Kollegen misslang erfolgte die Überweisung zu uns.

Obgleich der Zahn aufgrund der reduzierten Restzahnhartsubstanz als kompromittiert eingestuft werden muss, erschien allen Beteiligten eine Zahnerhaltung als möglich und sinnvoll (Überweiser) bzw. wünschenswert (Patient).

Für die Revision als vorteilhaft erwies sich die Tatsache, dass die Silberstifte (teilweise) in das Pulpakavum reichten und so Ansatz- bzw. Grifffläche für die Entfernung boten.

Intrakoronale Situation vor Stiftentfernung

Mittels (nicht-diamantierter!) Ultraschallansätze würden Zement- und Sealerreste bestmöglich entfernt, bevor der Versuch der Stiftluxationen erfolgte.

Zwei der vier Stifte lösten sich bereits bei der oben beschriebenen Ultraschallanwendung; die anderen beiden benötigten etwas mehr „Überzeugungskraft“ mittels Hülsentechnik. Hierbei kann zum Beispiel eine „Hohlnadel“ ( evtl. (dicke) Applikationskanüle) mit einem dualhärtenden Komposit gefüllt und dann über den Silberstift gestülpt werden. Nach vollständiger Aushärtung des Kunststoffes ist dann ggf. die Stiftentfernung unter Zugbewegung (hoffentlich in toto) erfolgreich.

Sollten Sie diese Technik erstmalig anwenden empfiehlt es sich während der Polymerisation _tatsächlich_ das Behandlungszimmer zu verlassen, da man (ich auf jeden Fall; obgleich ich ein geduldiger Mensch bin) immer versucht ist frühzeitig „einzugreifen“ und zu versuchen, den Stift zu luxieren. Insbesondere bei der Silberstiftentfernung benötigt man Geduld, da man sich ansonsten die Situation eher verschlechtert, statt verbessert.

Situation nach Silberstift-Entfernung

Der „restliche“ Teil der Behandlung erfolgte dann nach dem hier auf Wurzelspitze mehrfach beschriebenen Vorgehen. Nach Obturation der Kanalsysteme (im zweiten Termin) schlossen adhäsiver Kompositaufbau inklusive Glasfaserstift und provisorischer Kunststoffkrone die Behandlung ab.

Obgleich der „Wermutstropfen“ einer für uns nicht erzielbaren vollständigen Gängigkeit des disto-bukkal Kanalsystems bleibt, bin ich zuversichtlich, dass das Recall zu Gunsten des Zahnes ausfallen wird…

wir werden sehen…

Schwerarbeit

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4

von Ostidald Wucker

Die Wurzelbehandlung wurde nach provisorischer Eingliederung einer definitiven Brücke angefangen. Der Brückenpfeiler 47 reagierte zunehmend schmerzhaft auf Kauen und Belastung. Nach begonnener Wurzelbehandlung verringerten sich die Beschwerden. Die Patientin war jedoch nie schmerzfrei. Deshalb wurde sie in unsere Praxis überwiesen.
Die Patientin wünschte den unbedingten Zahnerhalt.

Nach klinischer Inspektion und Röntgenaufnahmen mussten wir die Prognose des Zahnes als kritisch einstufen. Ferrule von 2mm war nicht zirkumferrend erreichbar.
Die Patientin wünschte trotzdem den Behandlungsversuch.
Nach Gingivektomie und Kariesentfernung wurde der Zahn präendodontisch aufgebaut.

In der Ausgangsaufnahme konnten wir mehrere Instrumentenfragmente nicht erkennen. Lediglich ein Fragment war zu vermuten. Die nach dem präendodontischem Aufbau angefertigte Aufnahme zeigte zwei Fragmente im apikalen und periapikalen Bereich. Die Entfernung der Fragmente 1 und 2 gelang mit individualisierten Mircopener. Zuvor wurde das größere Fragment mit Ultraschall und einer Endosonorefeile#10 dargestellt. Die Spitze dieses Fragmentes war frakturiert und konnte danach mit Ultraschall entfernt werden.

Die Wurzelfüllung gelang mit Proroot MTA weiss und thermischer Obturation der mesialen Kanäle. Auf eine Matrix als Widerlager wurde verzichtet, da der Mandibularkanal nicht eindeutig lokalisierbar war.
Die Brückenversorgung wurde vom Hauszahnarzt erneuert.

Wir werden den Fall im Rahmen unseres endodontischen Recalls beobachten.

Revitalisierungstherapie – Recall

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7

von Bonald Decker

In der Vergangenheit wurde auf Wurzelspitze wiederholt über den Therapieansatz der Revitalisierung (oder auch als Revaskularisierung bzw. Regeneration bezeichnet) bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum berichtet.

Zahlreiche Beiträge widmeten sich unter anderem bisherigen Erfahrungen, informativen Fortbildungen oder Modifikationen des Behandlungsprotokolls zu diesem Topic.

Anbei möchte ich unsere jüngste Nachuntersuchung eines solchen Patientenfalls vorstellen:

Als positiv ist anzuführen, dass die apikale Parodontitis „ausgeheilt“ erscheint. Jedoch scheint es nur sehr begrenzt zu der angestrebten Maturogenese gekommen zu sein…

Mich würde Ihre Meinungen und weiteren Therapieansätze in solch einem Fall interessieren… was also nun?

Ordentliches Loch – Recall

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Von Bonald Decker

Erinnern Sie sich noch an den Fall – Ordentliches „Loch“ – Teil I und II.

Eine Perforationsbehandlung, wie wir sie nicht jeden Tag erleben.

Nach sechs Monaten stellt sich die Situation wie folgt dar:

Klinisch (keine Besonderheiten bei den üblichen Befunden) und radiologisch scheinen wir auf einem guten Weg zu sein…

Mutter aller Fallberichte (II)

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Antworten

von Bonald Decker

Wär hätte gedacht, dass der erste Teil unseres Fallberichtes zu so regen „Diskussion“ einladen würde… mit aktuell 68 (!) Kommentaren…

nachfolgend stellen wir den bisherigen Abschluss der Behandlung vor.

Kurz zu den Eckdaten der weiteren Therapie:

  • (Ausschliessliche) Spülung mit EDTA (u.a. zur Entfernung der Antibiotika-Kombination) nach Anästhesie mit Lokalanästhetikum ohne Vasokonstriktor
  • provozierte Einblutung in Kanallumen
  • Applikation einer Kollagenmembran nach (initialer) Koagelbildung

MTA Applikation auf kollagenes Widerlager

Nachkontrolle auf vollständige Aushärtung im Folgetermin und adhäsiver Verschluss der Zugangskavität mit Komposit.

Die Drei-Monats-Nachkontrolle wird einen ersten Eindruck über die Nachhaltigkeit der Behandlung aufzeigen (müssen)…

und wir berichten dann darüber…

P.S.: Ich bin gespannt, ob auch dieser Bericht eine ähnliche Resonanz wie der erste erhält… ;-)

P.P.S.: Smile

;-))))

Mutter aller Fallberichte (I)

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75

von Bonald Decker

Seit Beginn meiner zahnärztlichen Tätigkeit habe ich in den Jahren eine Vielzahl klinischer Fallberichte gelesen und für mich daraus unterschiedlichste Erkenntnisse gewonnen. Meine persönliche „Mutter aller Fallberichte“ ist dabei die Veröffentlichung von Branchs und Trope aus dem Jahr 2004:

Der dort publizierte Therapieansatz mit der damit (für mich erstmals beschriebenen) verbundenen „Abkehr“ von der „mechanischen“ Endodontie beeindruckt mich noch heute.

Um so mehr „freut“ es mich, dass wir nun einen sehr ähnlich gelagerten Fall behandeln „dürfen“, bei dem u.a. Informationen aus der Veröffentlichung bei der Erklärung der enstandenen Pulpanekrose geholfen haben.

Dass Patienten mit asiatischem Ursprung vermehrt okklusale Tuberculi aufweisen, die unter Kaubelastung abscheren können (und es somit zu freiliegendem Dentin kommt) war mir bis 2004 nicht bekannt.

Eine solche Vorgeschichte mache ich (wie Branchs und Trope damals) in „unserem“ Fall für die Pulpanekrose mit daraus resultierender apikaler Parodontitis + submukösem Abszeß (bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum) verantwortlich.

Als Therapie haben wir den oben beschriebenen Revitalisierungsansatz gewählt, wobei sich durch weitere Veröffentlichungen der letzten Jahre gewisse Modifikationen des Protokolls (I) / (II) ergeben haben.

Zum Abschluss des ersten Behandlungstermins haben wir nach Trepanation und eingehender Spülung des Kanalsystems mit NaOCl (bei sorgsamer Anwendung) und EDTA ein Mix aus Ciprofloxacin und Metronidazol appliziert und den Zahn provisorisch verschlossen…

Demnächst werde ich über die weiteren Behandlungsschritte berichten…

Dentales Trauma Symposium 2012 in Kopenhagen

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von Christoph Kaaden

Fortbildungen zum Thema „Dentale Traumatologie“ (insbesondere mit Beiträgen international renommierter Referenten) sind sehr rar.

Um so erfreulicher, dass am 26. und 27.10 2012 eine solche unter der Schirmherrschaft von Professor Jens Ove Andreasen  (dem Initiator des Dental Trauma Guide) in Kopenhagen stattfindet.

Näheres Informationen findet der Interessierte (und ggf. Kurzentschlossene) hier…

2D vs. 3D (XVIII)

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5

von Ronald Wecker

Die erste endodontische Erfahrung musste dieser mittlerweile 22- jährige Patient mit 13 Jahren machen. Aufgrund des ausbleibenden Behandlungserfolges  und rezidivierender Schwellungen erfolgte dann vor ca. 4 Jahren die chirurgische „Intervention“ im Sinne einer Wurzelspitzenresektion mit retrogradem Verschluss in DB und MB.

Das zweidimensionale präoperative Bild lässt eine ausgedehnte knöcherne Lyse an Zahn 26 erkennen. Klinisch imponiert eine palpatorische Druckdolenz und eine Perkussionsempfindlichkeit. Eine Fistelung lag nicht vor.

Nach Entfernung der Verschlussfüllung zeigten sich im Pulpakavum große Reste nekrotischen Gewebes. Die Guttaperchaspitze in P schwamm in einer Mischung aus Sealerresten und Sekret und war durch einmaliges Spülen zu entfernen. Der apikale Durchmesser des ovalen Foramen in P betrug an der schmalsten Stelle ISO 60.

MB2 war nicht aufbereitet. Die Wurzelfüllmassen in MB und DB deutlich undicht. Nach Entfernung der Guttapercha konnte in DB das retrograde Material , welches leicht ausserhalb der Kanalmitte eingebracht worden war, visualisiert, mittels Microopener, Microdebrider und Endosonore-Feilen mobilisiert und anschliessend entfernt werden.

Aus DB entluden sich daraufhin spontan große Mengen einer klaren, viele kleine Kristalle enthaltende Flüssigkeit. Nach Spülung mit CHX konnten große Mengen einer putriden Flüssigkeit entfernt werden. Da das unter MB gelegene retrograde  Material nicht visualisiert werden konnte und die Art der sich aus DB entleerenden auf ein zystische Geschehen schliessen liess wurde ein intraoperatives DVT angefertigt.

Die große Ausdehnung des entzündlichen Prozesses wird erst hier deutlich. Die knöcherne Begrenzung fehlt nach bukkal. Zum Sinus scheint eine, wenn auch nur sehr dünne Begrenzung vorhanden zu sein. Das retrograde Material unter MB liegt distal und palatinal des Foramens von MB1.

Nach großvolumiger CHX-Spülung des Hohlraumes mit vorgebogenen 29 mm langen Navitip-Spülansätzen konnten erneut größere Mengen von putrider Flüssigkeit entfernt werden. Die Spülungen wurden solange durchgeführt, bis weder kristalline noch putride Flüssigkeit austrat. Die Trocknung des Hohlraumes erfolgte ebenfalls mittels Navitip-Kanülen.

Nach einer medikamentösen Einlage mit CaOH2 wurde der Zahn adhäsiv verschlossen.

Über den zweiten Teil der Behandlung wird an dieser Stelle berichtet werden.

2D vs. 3D (XVII)

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7

von Ronald Wecker

Das orthograde Entfernen retrograder Füllungsmaterialien wird durch eine dreidimensionale präoperative Röntgendiagnostik erheblich vereinfacht.

Die Lage der ausserhalb des Wurzelkanal gelegenen Füllungsmaterialien kann non-invasiv bestimmt und das Behandlungsprocedere kann entsprechend abgestimmt werden.

In vorliegendem Fall konnte so das lingual des distalen Neo-Foramens gelegene Material gezielt mittels vorgebogenem Microopener und vorgebogener Endosonore-Feile entfernt werden. Da sich das Retro-Material genau zwischen MB und ML befand wurde der Isthmusbereich sonoabrasiv erweitert um anschliessend das deutlich kontaminierte Füllmaterial nach koronal zu bewegen.  Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines periapikalen Widerlagers aus Kollagen mittels MTA.

2D zuzüglich 3D (III)

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7

von Ronald Wecker

Die endodontische Revisionsbehandlung bereits resizierter Zähne stellt immer dann besondere Anforderungen an die Behandlungsplanung, wenn die Entfernung retrograder Füllmaterialien vorgesehen ist.

Um die oftmals nicht unter dem Neo-Foramen gelegenen retrograden Füllmaterialien  auch ohne direkte Sicht entfernen zu können, ist es hilfreich deren genaue Lage durch eine dreidimensionale präoperative Diagnostik bestimmen zu können. Die zweidimensionale Diagnostik alleine reicht dazu nicht aus.

Wenngleich die Entfernungsnotwendigkeit mitunter kontrovers diskutiert wird, befürwortet der Autor den Entfernungsversuch in jedem Fall zu unternehmen, da sich auf den retrograden Füllmaterialien einer nicht erfolgreichen Resektionsbehandlung in den meisten Fällen deutliche Spuren einer bakteriellen Kontamination zeigen.

Nach der Entfernung der intrakanalär vorhandenen Obturationsmaterialien und eventuell vorhandener Fremdmaterialien (in diesem Fall ein Amalgampartikel und eine frakturierte Hedströmfeile) kann in aller Regel das Neo-Foramen unter dem Dentalmikroskop visualisiert werden.

Anhand des DVT ist eine Lagebestimmung einfach möglich. Die zur Entfernung eingesetzte Endosonore-Feile der Größe ISO 20 wird im apikalen Anteil entsprechend vorgebogen um quasi „um die Ecke“ arbeiten zu können. Mit geringer Energieeinstellung (VDW Ultra Stufe 20, P5 Stufe 2) wird mit kurzen Ultraschallimpulsen das Retrofüllmaterial gelöst und anschliessend nach koronal herausgespült.

Um einen gewissen Spüldruck zu erzeugen zu können ohne das Risiko eines NaOCl-Spülzwischenfalls zu provozieren, empfiehlt es sich, mit CHX zu spülen. Gelöste Teile können mit ebenfalls vorgebogenen Microopenern oder Microdebridern aus dem Periapikalbereich herausbewegt werden.

In vorliegendem Fall wurde die Behandlung zweizeitig durchgeführt. Nach Fragmententfernung und Entfernung aller Obturationsmaterialien wurden alle Kanäle nach Erstellen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obturiert. Die präoperativ vorhandene Fistelung war nach medikamentöser Einlage bereits nach der ersten Sitzung verschlossen, der Zahn beschwerdefrei.

Die Verlaufskontrolle wird zeigen, ob es zu einer Ausheilung der periapikalen Lyse kommen wird.

Saving hopeless teeth…

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3

von Ostidald Wucker

In diesem Fall gelang es einen bestehenden Zahnersatz funktionsfähig zu erhalten. Die Patientin hatte zu uns besonderes Vertrauen gefasst, da wir vor mehreren Jahren bereits einen durch einen Stiftaufbau perforierten Zahn 23 erhalten haben. Damals waren noch keine Konuskronen angefertigt. Die Pfeilerwertigkeit erschien uns zweifelhaft. Nach nunmehr 6 Jahren scheint es doch zu funktionieren…

Der Zahn 24 war frakturiert. Die Primärkrone ließ sich nahezu spaltfrei aufsetzen und Ferrule blieb auch nach Kariesentfernung erhalten. Das Kanalsystem war vollständig oblitertiert und musste mühsam mit Ultraschall und Nickeltitaninstrumenten aufbereitet werden.

Nun hoffen wir, daß der Zahnersatz wieder problemfrei weitere Jahre funktioniert und 24 und 23 sich weiter gemeinsam stützen und schützen…

saving hopeless teeth – Folge 29

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2

von Bodald Necker

Auch hier wieder: Der Patient wollte partout diesen (stark angeschlagenen) Zahn nicht mit einer Implantatversorgung ersetzen lassen. Die Wurzel war bereits resiziert und mit einer retrograden WF versorgt, aber der Zustand der klinischen Krone war bedenklich.
Da aber die Wurzelspitze kein apikales Geschehen (zumindest im 2D-Röntgen) erkennen liess, wurde die Sache mit entsprechender Aufklärung (Gefahr der Längsfraktur, Notwendigkeit der chir. Kronenevrlängerung vor Kronenversorgung) angegangen.

Die bereits über den Wurzelrest eingewachsene Gingiva wurde mit dem hier empfohlenen CeraTip entfernt.
Nach Kariesexcavation war wahrlich nicht mehr viel von der Krone übrig.

Der obere Rand der Kavität wurde mit G-Bond von Morita beschickt und ein Aufbau mit Venus Flow Baseliner (zur optischen Abgrenzung) und mit Gradia Flow von Hand geschichtet, um eine Kofferdamklammer anbringen zu können.

Die WF war relativ schnell entfernt und die Retro-WF war in Sicht, diese war dem entströmenden Geruch nach aus Jodoromzement. Da diese röntgenologisch und klinisch (Sichtkontrolle unter DM) dicht erschien, wurde auf deren Entfernung von orthograd verzichtet.
Der ganze Wurzelkanal war bis zur Retro-Füllung einsehbar und liess sich schnell trocknen. Deshalb erfolgte keine klassische WF mit Sealer und Guttapercha. Der Kanal wurde mit Phosphorsäuregel geätzt, Bondig erfolgte mit Syntac Classic. Der unterste Bereich zur Retro-Füllung wurde mit Gradia-Flow abgedeckt und anschliessend zwei GF-Stifte auf die verbleibende Länge des Kanals verklebt. Der Aufbau wurde für ein Provisorium beschliffen.

Bei Beschwerdefreiheit für 12 Wochen wird eine chirurgische Kronenverlängerung angesetzt, um anschliessend das jetzt gefertigte LZ-Provisorium durch eine endgültige Krone ersetzen zu können.

Und wieder ein Recall…

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4

von Ostidald Wucker

Diesen komplexen Fall hatten wir in Wurzelsttze vor einigen Monaten vorgestellt.

Die Patientin ist inzwischen vollkommen beschwerdefrei. Es bestand, bzw. besteht neben der Schmerzbehandlung und Zahnerhaltung auch eine ästhetische Problematik. Zuvor erfolgten, wie hier beschrieben, die endodontische und parodontologische Behandlungen.

Der mesiolabiale knöcherne Defekt wurde noch nicht sondiert. Der papilläre Verlust  zwischen 11, 21 war auf Grund des ausgeprägten Knochendefektes nicht unerwartet. Die rötlichen Verfärbungen wurden mit dem kleinsten Muncebohrer exkaviert.

Anbei nochmal die Bilder des Falles.

saving hopeless teeth Folge 28/2

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42

von Bodald Necker

Diesen Montag nun der zweite Teil.
Nach erneutem Zugang wurde mittel Ultraschall das Calciumhydroxid entfernt, die Aufbereitung verifiziert, die Kanäle mb, mb2 und db wurden weiter aufbereitet bis 40/06, p blieb bei ISO 80.
Nach nochmaliger Desinfektion und Masterpoint folgte die WF warm vertikal in mb, mb2 und db. Der Isthmus zwischen mb und mb2 konnte nach chemischer Aufbereitung und Säuberung gefüllt werden.
Der palatinale Kanal wurde wegen der notwendigen großen Aufbereitung mit ProRoot MTA grau gefüllt. Auf ein kollagenes Widerlager wurde verzichtet. Der Rest des Kanals wurde mit warmer GP gefüllt.
Nach der groben Versäuberung der Kanaleingänge mit Alkohol und Microbrush wurden die WFs mit einem überlangen Rosenbohrer zurückgebohrt, so dass ein sauberer adhäsiver Verschluss mit Venus Baseliner (weiss) gewährleistet werden kann. Besonders im Bereich der interradikulären Perforationsdeckung wurde darauf geachtet, dass die WF unterhalb der Füllungsgrenze zu liegen kommt um eine bessere Abdichtung zu erreichen.

Vor dem adhäsiven Verschluss wurde gesamt Kavität mittels Microbrush und Ätzgel gesäubert und konditioniert.

Die Röntgenkontrolle zeigt p und mb passende Längen, während db etwas zu lange erscheint.

Wenn der Zahn die nächsten vier Wochen beschwerdefrei bleibt, wird er mit einem laborgefertigtem Langzeitprovisorium versorgt.

Horizontale Wurzelfraktur (II) – Recall

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1

von Bonald Decker

Heute möchte ich mal wieder den Recall eines „Wurzelspitze“-Falles veröffentlichen…

Erinnern Sie sich noch daran?

Fast zwei Jahre ist der Beginn der Behandlung her.

In der weiteren Folge direkt nach dem damaligen Unfall hatte sich noch einiges „getan“.

Die regelmässig durchgeführten Nachkontrollen ergaben in der weiteren Folge auch die Notwendigkeit einer endodontische Behandlung des Zahnes 21.

Das klinische Procedere unterschied sich nicht signifikant von dem des Zahnes 11.

Nachfolgend die radiologischen Aufnahmen.

In dem Nachuntersuchungszeitraum stellt sich die Situation klinisch (Lockerungsgrad I; Taschensondierung ohne pathologischen Befund,Klopfschall normal) wie radiologisch bisher als positiv dar. Die Fragmente sind in engem Kontakt; die Frakturspalten sind nicht oder gering sichtbar, was auf eine hartgewebige Ausheilung hoffen lässt.

All dies scheint den damaligen Therapieansatz zu unterstützen und lässt uns in diesem Fall positiv in die Zukunft blicken…

saving hopeless teeth – Folge 28/1

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6

von Bodald Necker

Dem Patienten (männlich, 52J) wurde schon vor Jahren geraten, sein Gebiss einer Grundsanierung zu unterziehen. Da ihm aber KFO, Umstellungsosteotomie und Prothetik ins Haus standen hat ihn der Mut verlassen und er hat es aufgeschoben. Also hatte er weiterhin nur auf den 6ern Kontakt, die Front war gut 15 mm offen.
Eine Versorgung mit Kronen fand alio loco in Laufe der Jahre statt, die Fehlstellung wurde aber beibehalten. Der 16 hatte schon vorher Probleme mit Karies, brauchte eine Wurzelbehandlung, wurde aber vor der Überkronung mit einem gegossenem Stiftaufbau versorgt.

Dass das eine lange Zeit gut gehen kann ist klar, es muss aber nicht.
So stellte sich im Laufe der Zeit ein Knochenabbau (nicht nur) am 16 ein. Buccal lag die Furkation grosszügig über längere Zeit frei. Die Karies tat ihr Werk, Bakterien fanden ihren Weg in den Periapikalbereich, Schmerzen blieben am wurzelbehandeltem Zahn aus und als der Patient sich bei mir vorstellte, konnte man ihm die Extraktion des 16 mit ruhigem Gewissen empfehlen.
Allerdings mit dem Wissen, dass eine neue Versorgung schwierig werden würde:
Entweder jetzt die Prozedur mit KFO, Osteotomie und Prothetik,
oder
prothetisch die verfahrene Situation wieder manifestieren und auf die weitere Kompensierung der Fehlstellung hoffen.
Also Aufklärung und Empfehlung der X.

Für was entscheidet sich der Patient natürlich in einem Falle wie diesem: Massiver Knochenversust buccal, kariöse Perforation der Pulpahöhle zwischen den buccalen Wurzeln und apikalen Granulomen?

Natürlich für den Zahnerhalt!

Also die Therapie, die ihm nicht angeboten wurde.

Ob es denn nicht einen Versuch wert sei?
Was ist es wert? Mehrere Stunden Behandlungszeit mit Entfernung der Krone, des Stiftaufbaus, der Karies, Deckung der Perforation, Aufbaufüllungen, Entfernung der alten WF, weitere Aufbereitung, Desinfektion, medikamentöse Einlagen, WF, Stiftaufbau, Krone. Einige Tausend Euro für eine (unter Umständen) sehr begrenzte Zeit? Das konnte nur der Patient entscheiden, ob es IHM das wert ist.

Klar, wenn alles funktioniert (Perforationen können abgedichtet werden, bei der Entfernung des Stiftaufbaus bricht der Zahn nicht, die alte WF lässt sich entfernen, Patency kann überall hergestellt werden, Bakterienbesiedlungen können eliminiert werden, WF und Aufbau klappen), heilt der Knochen wieder einigermassen aus und der Zahn kann noch lange funktionieren.

Das reicht für den Versuch des Zahnerhaltes, auch wenn die Chancen des Zahnerhaltes für die nächsten 2 Jahre mit deutlich unter 50% beziffert wurden.
Die Aufklärung über die Prognose und dass diese Therapie nicht die erste Wahl ist, lasse ich mir schriftlich bestätigen.

Verlauf:
Krone, Stiftaufbau, Karies liessen sich entfernen, Perforation wurde gedeckt, alte WF ging gut raus, Patency konnte in allen Kanälen hergestellt werden, Aufbereitung erfolget ohne Probleme. Med momentan mit Calciumhydroxid.

Fortsetzung folgt

Recall Frontzahntrauma

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3

von Ronald Wecker

Die Ausgangssituation erschien alles andere als rosig zu sein.

Am Tag der komplizierten Kronenfraktur von Zahn 21 erfolgte vor ca. 7 Monaten im Notdienst die vollständige endodontische Behandlung. Bei der Obturation war es offensichtlich zu einer deutlichen Extrusion von Wurzelfüllmasse in den Periapikalbereich gekommen.

Kurze Zeit später erschien der junge Patient mit einer vestibulären Fistelung ausgehend von Zahn 21. Die vollständige Entfernung der periapkal befindlichen Masse gelang in diesem Falle trotz aller Bemühungen nicht. Dennoch kam es bereits nach der ersten Sitzung zu einem Abheilen der Fistelung.

Das 6-Monats-Recall zeigte eine deutliche Heilungstendenz. Bemerkenswert ist, wie die periapikalen Fremdmaterialreste durch die von aussen nach innen voranschreitende Abheilung „konzentriert“ und zusammengeschoben werden.

Saving hopeless teeth…

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3

von Ostidald Wucker

Die Patientin wurde mit akuten Beschwerden überwiesen. Die Beschwerden bestanden bereits länger. Das Nervenkostüm der Patientin war deshalb etwas angekratzt.
In solchen Momenten fällt uns eine Animateurrolle zu. Wenn es uns gelingt mit der ersten Behandlung die Beschwerden zu lindern sind wir die Helden.
Und wenn nicht…?
Dies kommt zum Glück kaum vor und deshalb reden wir nicht darüber.

Die Prognose des Zahnerhaltes in diesem Fall haben wir mit 70-80% eingestuft. Die Patientin wollte den Zahn gerne erhalten. Nach dem präendodontischem Aufbau konnte das Instrumentenfragment dargestellt und entfernt werden. Die Stufen konnten wir überwinden und Patency in allen Kanälen etablieren. Die Obturation erfolgte in thermisch vertikaler Kondensation.
Das erste Recallbild nach 6 Monaten stimmt optimistisch und die prophetische Versorgung  wurde der Patientin unbedingt angeraten.

 

Dens Invaginatus

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6

von Ronald Wecker

Die präoperativ angefertigten 2- und 3D-Röntgenbilder dieses Behandlungsfalles wurden bereits in der  Rubrik „2D vs. 3D“ vorgestellt. Es handelt sich um eine Invagination Typ 3 nach OEHLERS mit einer direkten Kommunikation ins Parodont. Der Zahn reagiert reproduzierbar positiv auf Kältereiz, was auf vitales Pulpagewebe schliessen lässt.

In der vergangenen Woche konnte die endodontische Behandlung dieses Zahnes durchgeführt werden. Das Behandlungsziel bestand neben der chemomechanischen Desinfektion der Invagination vor allem in der Vitalerhaltung der Pulpa.

Dabei waren neben der durch das Mikroskop gegebenen Vergrößerung vor allem die aus dem DVT gewonnenen Informationen von entscheidender Bedeutung.

Nach Anlegen der Zugangskavität wurde zunächst die Invagination bis zu ihrem tiefsten Punkt dargestellt. Aus der dreidimensionalen Röntgendiagnostik war bekannt, dass die Verbindung zum Parodont durch einem kleinen, an der distalen Wand der Invagination gelegenen, nicht schmelzausgekleideten „Seitenkanal“ gegeben war. Die Invagination verläuft zudem palatinal des eigentlichen Wurzelkanals.

Mittels der in der 3D-Software (iDixel, Morita) enthaltenen Längenmessfunktion konnte die Strecke vom Referenzpunkt (Inzisalkante) bis zum Beginn der Invagination bestimmt werden. Mit einem vorgebogenem Microopener konnte nach den zuvor „errechneten“ 12,5 mm der noch hinter einem Überhang verborgene Eingang ertastet werden. Um eine Überinstrumentierung und eine Irritation des unter Umständen in derselben Region einmündenden Nerv-Gefäss-Bündels zu vermeiden wurde die maximal zu erwartende Strecke vom Referenzpunkt bis zum Endpunkt der Invagination ebenfalls mittels der Längenmessfunktion bestimmt. Das Ergebnis wich mit 16,38 mm nur unwesentlich von den später endometrisch bestimmten 16,5 mm Arbeitslänge ab.

Das 3D-basierte „Navigieren“ in dieser ungewöhnlichen Anatomie vermittelte einem als Behandler eine geradezu beruhigende Zuversicht.

Die Präparation des recht abrupten Abzweiges gestaltete sich aufgrund der dort noch vorhandenen Schmelzauskleidung etwas zäh. Während solche Abzweige im Dentin auch mit Handinstrumenten rasch und vorhersagbar „geschmeidig“ gestaltet werden können, benötigt man im Schmelz deutlich mehr Zeit und vor allem ultraschallbetriebene Ansätze.

Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion, die Zugangskavität wurde dentinadhäsiv verschlossen.

Der erste klinische Nachuntersuchungstermin in drei Monaten wird zeigen, ob die Vitalerhaltung der Pulpa möglich war.

Fifty-Fifty oder doch mehr?

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Antworten

von Ronald Wecker

3 Wochen nach Avulsion der Zähne 11 und 12 stellte sich dieser Patient vor 2 Jahren bei uns vor. Die Zähne  11, 21 und 22 waren weder kaltsensibel noch reagierten sie auf elektrischen Reiz.

Ausser einer semirigiden Schienung wurden keine weiteren therapeutischen Schritte eingeleitet. Das Wurzelwachstum war schon soweit fortgeschritten, dass von einem regenerativen Ansatz abgesehen wurde.

Bereits zu Beginn der Aufbereitung war im distalen Anteil der Wurzel an Zahn 22 ein externes resorptives Geschehen zu beobachten. Ob dieses durch eine Schädigung der Wurzeloberfläche während der Avulsion oder in Folge der Pulpanekrose und der verspätet durchgeführten endodontischen Therapie ausgelöst wurde kann nicht sicher beurteilt werden.

6 Monate nach der endodontischen Therapie zeigt sich auch klinisch das deutliche Voranschreiten der externen Resorption. Das angefertigte Röntgenbild zeigt die traurige Wahrheit. Ein Zahnerhalt war nicht möglich.

24 Monate postoperativ zeigt sich zumindest Zahn 21 in bester Verfassung. Klinisch beschwerdefrei und radiologisch unauffällig. Besonders erfreulich ist jedoch, dass der anfänglich nicht auf Kälte und elektrischen Reiz reagierende Zahn 11 wieder eindeutig positiv reagiert.

Der Verzicht auf eine sofortige endodontische Therapie des Zahnes 21 war bei fehlender klinischer und radiologischer Symptomatik die richtige Entscheidung. Insofern eher ein 70/30 – als ein 50/50 – Ergebnis.

Die Lücke in regio 22 wird kieferorthopädisch offen gehalten und soll bei abgeschlossenem Wachstum entweder implantologisch oder prothetisch versorgt werden.

Oster-”Ei” – Update (I)

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1

von Bonald Decker

Kurz vor Ostern diesen Jahres haben wir hier über einen Patientenfall mit einer enormen Osteolyse im Oberkiefer-Frontzahn-Bereich berichtet.

Hier ein kurzes Update zum Stand der Behandlung.

Wenige Tage nach dem Wurzelspitze-Beitrag erfolgte unter lokaler Anästhesie bei dem Patienten der Eingriff der Dekompression.

Intra- und post-operative Fotos der Dekompression

Seit diesem Zeitpunkt ist keine neuerliche Schwellung aufgetreten und der Patient ist beschwerdefrei.

Folgendes weitere Procedere durch den Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen ist vorgesehen:

  • Geplante Verweildauer des Röhrchen voraussichtlich 9 Monate (ggf. länger).
  • Voraussichtliche Dauer der Behandlung  bis zu 1,5 Jahren
  • Nach ca. 6 Monaten Anfertigung eines „Kontroll DVT`s“ zur Beurteilung des Behandlungsverlaufes
  • bis dahin 4-wöchentliche Kontrolle

Aus endodontischer Sicht ist demnächst die Obturation der Kanalsysteme vorgesehen.

Ich werde weiter berichten…

Saving Hopeless Teeth (XXVI)

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6

von Ronald Wecker

Das der im folgenden dargestellte Zahn 45 a priori eher für eine prothetische oder implantologische „Lösung“ geeignet ist wird wohl weitestgehend auf Zustimmung treffen.

3 Jahre nach Abschluss der zunächst nicht geplanten endodontischen Behandlung zeigt er aber, zu welchen regenerativen bzw. reparativen Leistungen unser Körper in der Lage ist, wenn die entsprechenden Voraussetzungen geschaffen werden können.

Die initiale Behandlung erfolgte, weil sich der 76-jährige Patient zunächst nicht mit dem Gedanken einer Entfernung der Zähne 47 (vertikale Wurzelfraktur der mesialen Wurzel), 46 (tiefe distale Karies, fragliche Restaurierbarkeit) und 45 (Zustand nach WSR und offensichtlich desintegriertem retrogradem Verschluss) anfreunden wollte.

Ob denn unter großem Einsatz nicht doch etwas versucht werden könne, wollte er wissen.

In der ersten Sitzung erfolgte die Entfernung der vorhandenen prothetischen Restauration nebst gegossenem Stiftaufbau. Das periapikal gelegene retrograde Fremdmaterial konnte leider nicht vollständig entfernt werden. Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 heilte die bestehende bukkale Fistelung innerhalb einer Woche vollständig ab.

Derart „ermuntert“ erfolgte im nächsten Termin, nach erneutem Verweis auf den Charakter eines  Erhaltungsversuches, nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers die Obturation mit MTA und der dentinadhäsive Aufbau. In den folgenden radiologischen Kontrollen konnte eine zunehmende Verkleinerung der apikalen Osteolyse beobachtet werden.

Drei Jahre postoperativ kann, mit den Limitationen eines zweidimensionalen Röntgenbildes, von einer weitestgehenden Ausheilung gesprochen werden. Der Zahn ist vollkommen symptomfrei und zeigt keine erhöhte Zahnbeweglichkeit.

Für mich sicher nicht der Grund, bei solchen Ausgangsbefunden standardmässig zu einem endodontischen Erhaltungsversuch zu raten.

Jedoch die Motivation in bestimmten Situationen (Bisphosphonattherapie, Blutgerinnungsstörungen, wichtiger prothetischer Pfeilerzahn) einen endodontischen Erhaltungsversuch auch bei scheinbar ungünstigen Ausgangssituationen in Erwägung zu ziehen.

Horizontale Wurzelfraktur und späte Folgen

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3

von Ronald Wecker

Ungefähr 15 Jahre ist es her, dass dieser 21 einen ungewünschten Kontakt mit einem Hockeyball hatte.

Die Erstversorgung bestand damals in einer sofortigen orthograden Wurzelfüllung mit Wurzelspitzenresektion in gleicher Sitzung. Vor einigen Monaten traten labial von 21 Druckmissempfindungen im Vestibulum auf. Das von der überweisenden Kollegin angefertigte Einzelbild zeigt unregelmässig begrenzte Aufhellungen innerhalb der Wurzelstruktur, eine in ihrer Kontinuität unterbrochene Wurzelfüllung, sowie mesial ein schräg verlaufender Frakturspalt.

Das DVT lässt im Sagittalschnitt deutlich eine schräge Horizontalfraktur erkennen, die labial am Übergang mittleres zu unterem Wurzeldrittel beginnt und palatinal kurz vor dem Limbus alveolaris endet. Das koronale Fragment zeigt unregelmässig begrenzte, weichteildichte Aufhellungen innerhalb der Wurzelstruktur. Das apikale Fragment erscheint unauffällig. Der dezent verbreiterte Parodontalspalt ist wohl eher als narbige Abheilung nach WSR als als apikale Pathologie zu interpretieren.

Klinisch zeigt sich der Zahn bis auf einen leicht metallischen Klopfschall und die labiale Druckmissempfindung unauffällig. Es besteht im Vergleich zum kontralateralen Zahn 11 eine deutliche inzisale Stufe, die sich nach Auskunft des Patienten erst im Laufe der Jahre entwickelt hat.

In der ersten Behandlungssitzung kam es bereits bei leichter Manipulation der vorhandenen, mit nekrotischen Geweberesten durchsetzten Obturationsmaterialien zu einer starken Blutung aus dem Kanal.

Die Kanalwand war in verschiedener Höhe von gut vaskularisiertem Gewebe perforiert worden. Nach großvolumiger ultraschallunterstützter Spülung mit NaOCl konnte de Blutung deutlich reduziert und anschliessend die im koronalen Fragment befindlichen Obturationsmaterialien unter Sicht entfernt werden. Apikal war die Blutung nicht zu stillen, sodass der Zahn nach Einbringen von CaOH2 adhäsiv verschlossen wurde.

In der zweiten Sitzung, 14 Tage später, konnte das Kanalsystem nach Anästhesie mit Lidocain 1:50000 ohne störende Blutung inspiziert werden. Der Zahn war vollkommen beschwerdefrei.

Die Resorptionslakunen waren deutlich an der Kanalwand zu erkennen. Apikal konnte nun auch das verbliebene Guttaperchastück visualisiert und anschliessend entfernt werden. Die Obturation erfolgte mit MTA. Beim Anmischen wurde, um das Einbringen in die Resorptionslakunen zu erleichtern, eine geringfügig feuchtere Konsistenz gewählt. Somit wird das Eindringen des MTA in die Lakunen mit Hilfe eines ultraschall“aktivierten“ Pluggers ermöglicht. Anschliessend wurde der Zahn dentinadhäsiv verschlossen.

Es ist bekannt, dass die knöchernen Strukturen der Kiefer auch im Erwachsenenalter gewissen Umbau-/“Wachstumsvorgängen“ unterliegen.

Aus der Implantologie gibt es Berichte, dass es auch bei Erwachsenen nach Implantation im Frontzahnbereich im Verlauf von Jahren zu einem „Zurückbleiben“ des Implantates nebst umgebenden Knochen kommt. Offensichtlich hat im vorliegenden Fall posttraumatisch eine teilweise Ankylose eingesetzt und das „Mitwachsen“ des den Zahn umgebenden Alveolarfortsatzanteils verhindert.

Die damals gewählte Therapie ist nach heutigen Erkenntnissen sicher als suboptimal zu bezeichnen. Eine Pulpanekrose nach Horizontalfrakturen wird in weniger als 50% der Fälle auftreten. Eine endodontische Therapie kurz nach dem Trauma ist daher primär nicht indiziert. Die aktuellen Empfehlungen zur Versorgung von Zähnen mit Wurzelfraktur findet der interessierte Leser im Dental-Trauma-Guide.

„Konfektionierter“ Stiftaufbau

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6

von Ronald Wecker

Beim Betrachten des präoperativen Röntgenbildes fiel sofort die ungewöhnliche apikale Form des metallischen Stiftes ins Auge. Ein mit Befestigungszement gesicherter Unterschnitt, der das Herausziehen nach koronal verhindern soll. Nach Angaben des Patienten wurde die Stiftversorgung nebst WSR vor über 30 Jahren durchgeführt.

Klinisch erwies sich dieser Stift als besonders hartnäckig. Die Zementfuge musste mühsam mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 bis ins apikale Drittel desintegriert werden. Erst der Einsatz des Thomas-Systems in Verbindung mit Ultraschall  ermöglichte nach zähen Versuchen das Entfernen nach koronal.

Apikal zeigte sich eine große knöcherne Krypte, die zum Teil mit Granulationsgewebe gefüllt war. Nach Einlage von CaOH2 wurde zur temporären Versorgung ein Quarzfaserstift adhäsiv befestigt.

In der zweiten Behandlungssitzung wurde der erneute Zugang  durch den Quarzfaserstift hindurch angelegt. Nach Entfernen der medikamentösen Einlage wurde Kollagen zur Erstellung eines periapikalen Widerlagers eingebracht. Nach der Obturation wurde erneut ein Quarzfaserstift eingebracht und der Zahn dentinadhäsiv aufgebaut.

Der apikale Stiftanteil liess mich lange grübeln, welches Siftsystem hier wohl verwendet wurde. Christian Danzl war es, der die zündende Idee hatte: es handelt sich um ein seiner Arbeitsspitze beraubtes rotierendes Instrument.