Vor einiger Zeit hatte ich Sie hier nach Ihrem möglichen Vorgehen bei Zähnen mit Rissbildung gefragt.
Unser Vorgehen ist recht gleich mit dem von Jörg Schröder beschriebenen.
Etwas zu denken gab mir aber u.a. die nachfolgende Übersichtsarbeit, die solchen Zähnen eine bessere Prognose zuspricht, als ich es erwartet hätte.
(Sehr) kritisch bleiben Zähne mit zusätzlicher (lokal erhöhter) Taschensondierung und Rißverlauf über den kompletten Pulpakammerboden und / oder in ein Kanalsystem hinein…
in dem nachfolgenden Fall lag ein einseitiger Riss bis zum Kammerboden vor, der zu einer Pulpitis (grundsätzlich prognostisch natürlich besser als bei bestehender Nekrose) geführt hatte.
Nach eingehender Beratung mit der Patientin (MKG-Chirurgin) entschieden wir uns für den Versuch der Zahnerhaltung.
Zustand nach also loco begonnener Behandlung Präoperative intraorale Situation – alio locoZustand nach initialer Rißdarstellung – alio locoRißdarstellung intrakoronal – Verlauf über distale Wand bis zur Mitte des Pulpakammerbodens
Intraoperativ hielt der Zahn dann noch eine zusätzliche kleine Überraschung parat, die mir im Vorfeld und zunächst auch während der Therapie verborgen geblieben war…
Masterpoint-Aufnahme Verdacht auf zweite (disto) bukkale RadixTiefe Gabelung bukkal Röntgenkontrolle nach Downpack bei „Mini-Molar“Post-op Mini-MolarPost-op vs prä-op
Demnächst stelle ich Ihnen den nächsten klinischen Fall dieser Serie vor…
Ein besonderer Fall.
Die Patientin kam aus einer chirurgischen Praxis. Die Zähne 31 und 41 wurden vor ca. 6 Monaten revidiert. 31 wurde zuvor bereits resiziert, wahrscheinlich schon mehrfach.
Trotzdem berichtete die Patientin über anhaltende Beschwerden und ein Druckgefühl. Wir waren die letzte Option, wie Sie uns von der behandelnden Zahnärztin sagte.
Klinisch zeigte sich ein Lockerungsgrad von 1-2., keine erhöhten Sondirungstiefen, allerdings ein deutlicher Aufbissschmerz.
Im 3D Röntgenbild imponierte die große apikale Aufhellung. Die letzte Revision wurde apikal ohne MTA oder ähnliche apikale Verschlüsse durchgeführt. Die Chancen auf einen nun erfolgreichen Behandlungsverlauf habe ich maximal als gerade günstig angesehen.
Trotzdem wollte die Patientin den Erhaltungsversuch wagen und in Absprache mit uns die Behandlung beider Zähne erneut angehen.
Nach der WF-Entfernung entleerte sich aus dem Zahn 31 massivst ein Blut-Puss Gemisch. Eine halbe Ewigkeit haben wir abgesaugt und später nach CaOH Einlage den Zahn adhäsiv verschlossen.
Im zweiten Termin genau das Selbe wieder und auch im 3. Termin mit dem gleichzeitigen Revisionsbeginn am Zahn 41 zeigte sich eine pulsierende apikale puröse Exsudation ohne Stillstand.
Was nun? Was würden Sie machen?
Dies ist ein Fall, der mir immer ein bisschen weh tut, wenn ich ihn betrachte.
Man erkennt einen tollen Heilungsverlauf und könnte sagen, super. Was will man mehr.
Aber das Problem liegt in der prothetischen Therapie. Ferrule wurde nicht beachtet. Die von uns vorgeschlagene chirurg. Kronenverlängerung wurde nicht durchgeführt.
Das heißt ein coronales Leakage ist möglich und der langfristige Erhalt des Zahnes ist nicht vorhersagbar. Schade, da wir dies bereits mit der Praxis, welche implantiert hatte abgesprochen haben und der HZA dem zustimmte.
Leider war es umsonst. Nun hoffen wir auf das Glück des Tüchtigen und das sich der hohe Aufwand, welchen wir bei der adhäsiven präendodontischen Restauration betreiben auch für den Patienten auszahlt.
Das Implantat hat hier wahrscheinlich langfristig die bessere Prognose…
Nach mehreren Wochen Testzeit der Irriflexkanülen mein Zwischenfazit. Hier hatten wir erstmals darüber berichtet.
Mit der Irriflexkanüle komme ich leichter und häufig tiefer in das Kanalsystem, obwohl man dies nicht vermuten würde. Dadurch macht sie einen deutlich besseren Eindruck beim Spülen gegenüber dem Navitip. Die Flexibilität der Kanüle macht dies möglich.
Aber ich werde auch schnell gereizter in der Behandlung.
Wenn man nicht vorsichtig den Kanaleingang passiert, verbiegt sich die Spitze. -> ChamäleonZungenEffekt (CZE).
Dann hilft nur noch Spitze abschneiden, allerdings bedeutet dies auch Verlust an „Spüllänge“.
Mit erwärmtem Natriumhypochlorit (über 36 Grad Celsius) verbiegt sich die Spitze schon spontan ohne äußere Einflüsse.
Wir haben uns nun entschieden, das Erwärmen auf über 40 Grad Celsius zu lassen und die Spritzen auf Zimmertemp. zu erwärmen.
Die Irriflex ist jetzt unsere Standardkanüle für Natriumhypochloritspülungen.
Einen Stopper vermisse ich nicht. Häufig markiere ich mir mit einem Permanentmarker die Arbeitslänge auf der Kanüle. Die vorgegebene ISO Einteilung auf der Kanüle ist mitunter auch ausreichend.
Irriflex oder Trunatomy?
Irriflex ist leicht günstiger bei Aera mit € 0,96 zu € 1,00+ Ust. und ist etwas besser verarbeitet.
…Zitat: Anwendungshinweis: – auf eine 5-ml-Luer-Lock-Spritze aufgesetzt bewirkt die Ausrichtung der zweiseitigen Schlitze auf der gleichen Ebene, 0,5 mm vom Apex entfernt, nützliche Scherkräfte, die die Schmierschicht beseitigen und bakterielle Biofilme aus den Wurzelkanalwänden destabilisieren hilft.
Diese Herstelleranmerkung halte ich für sehr gewagt.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Beim Betrachten des präoperativen Einzelbildes war ich zwischen Respekt und Begeisterung für die bevorstehende Aufgabe hin und her gerissen.
Respekt, weil nicht nur die Anatomie herausfordernd erschien, sondern ich auch der Zweite war, der sich an diesem Zahn versuchen durfte. Begeisterung, weil der Zahn eine Herausforderung darstellt.
Das DVT machte es nicht viel besser. Die Lage und Ausdehnung der apikalen Aufhellung um die distale Wurzel herum ließ einen Seitenkanal als sehr wahrscheinlich erscheinen. Zudem verengte sich der Kanalverlauf apikal deutlich und D gabelte in zwei apikale Abschnitte auf. Leider nicht sehr spitzwinkelig.
Aufgrund einer bukkal bestehenden aktiven Fistelung mit putrider Exsudation erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nach initialer Aufbereitung der apikal konfluierenden Kanäle MB und ML wurde in D nach mechanischer Aufbereitung bis zur apikalen Verjüngung bei ca. 17 mm aufbereitet und nach ausgiebiger schall- und laserunterstützter Irrigation CaOH2 eingelegt.
Zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung abgeheilt und ich konnte mich der Erschliessung der apikalen Kanalanteile in D widmen.
Nachdem ich anhand des DVT die Krümmung des bukkalen Abschnittes des D als länger und weniger abrupt gekrümmt ermittelt hatte, konnte ich einen Microopener entsprechend vorbiegen und nachfolgend den ersten Gabelabschnitt erweitern. Vorgebogene ProTaper Handinstrumente halfen, den Kanalabschnitt so zu erweitern, dass vorgebogene Hyflexfeilen händisch eingeführt und dann mit dem Endomotor gekoppelt werden konnten.
Das linguale Kanalsystem konnte nur mit einem Micropener bearbeitet werden. Hier war die Idee, mittels Schall und Laser die Irrigationsflüssigkeit bestmöglich in diesen Abschnitt einbringen zu können, um anschliessend in warmer vertikaler Kompaktion zu füllen. Bewusst wurde hier AH 26 und warme Guttapercha eingesetzt und aus den hier schon mehrfach erwähnten Gründen auf einen biokeramischen Seller verzichtet. Die Extrusion mesial findet nicht wirklich meinen Gefallen, aber der von koronal nach apikal verlaufende Isthmus zwischen MB und ML verleiteten mich dazu, mehr Sealer als üblich zu verwenden.
Fast jeden Morgen, wenn ich auf Arbeit fuhr sah ich Sie. Aufgefallen ist mir ihr Fahrradhelm. Voller bunter Streifen. Noch mehr hat mich beeindruckt, ich kam nicht wirklich hinter her. Zumindest nicht ohne völlig verschwitzt in der Praxis anzukommen.
Sie war mit dem Fahrrad verwachsen und unglaublich flink.
Deswegen habe ich sie nie von vorn gesehen, nur von der Seite, wenn sie an mir vorbei huschte. Bis zu dem Tag, als dieser Helm in meinem Sprechzimmer lag.
Was war passiert?
Mit dem Fahrrad, nichts. Sie war zu Hause gestürzt. Es wurden 3 untere Frontzähne 42-31 endodontisch behandelt und nun nach 4-5 Jahren danach war Sie bei uns „aufgeschlagen“. Akute Beschwerden, Schwellung und Lockerungsgrad 1-2 an 31, 41.
Nach der Beratung, Röntgendiagnostik und DVT- Auswertung erfolgte die Revision. Aus Kostengründen nur, 31 und 41.
31 zeigte in der Behandlung eine Infraktur. Die Behandlung wurde an 31 abgebrochen und es wurde 41 behandelt und erfolgreich die Therapie abgeschlossen.
31 wurde implantologisch in der chrirugischen Praxis, welche mit dem HZA zusammen arbeitet ersetzt.
Die Recalls zeigen einen optimalen Heilungsverlauf am Zahn 41.
Auf meinen Hinweis, daß die bestehende chronische P. apicalis behandelt werden sollte, sagte sie mir, ja das soll demnächst gemacht werden. Sie hat einen Termin beim HZA.
Der hat jetzt auch so einen elektronischen Gold-Motor, den hatte er früher nicht, deshalb ging das ja schief…
Eine diplomatischere Bezeichnung für das in folgendem Behandlungsfall Vorgefundene ist mir nicht eingefallen.
Bereits das vom überweisenden Kollegen – die „Erstbehandlung“ war in einer weiteren Praxis erfolgt – zugeschickte Einzelbild ließ eine iatrogene Perforation nach mesial vermuten. Deutlich war der von der Zahnachse nach mesial abweichende Bohrschacht zu erkennen.
Unmittelbar nach Entfernung der medikamentösen Einlage kam es zu einer starken, hellroten Blutung, die erst nach intrakoronaler Anästhesie weitestgehend sistierte. In den kurzen blutungsfreien Intervallen konnte ich einen Blick auf eine kreisrunde Öffnung erhaschen, deren Lage mesial der gedachten Zahnmitte nicht dafür sprach, dass es sich um den palatinalen Kanaleingang handelte.
Anhand der Dentinfärbung und unter Nutzung der DVT-Bilder war der palatinale Kanal rasch gefunden und mittels rotierender Instrumente (Munce) initial erweitert.
Bei großen Perforationen bevorzuge ich, diese zeitnah zu verschliessen, um ein Verbringen potentiell kontaminierten Materials in dieselbe zu verhindern. Ausserdem besteht kein laterales Leakage, welches die Endometriemessung verfälschen könnte.
Da alio loco ein artifizieller Kanal in den knöchernen Halteapparat präpariert worden war, habe ich diesen zunächst mit einem kollagenen Widerlager gefüllt.
Nachfolgend konnte sowohl die Perforation des Pulpakammerbodens als auch die der mesialen pulpachsialen Wand mit MTA durchgeführt werden. Diffizil dabei einen ausreichend nach mesial wirkenden Druck auf die Seitenfläche des Pluggers aufzubringen. Inkrementweises Platzieren kleiner Plugs erleichtert das Verschliessen. Um den initial erweiterten Kanal nicht mit MTA zu verblocken, wurde in P eine Papierspitze Größe 25 platziert.
Nun mag man anmerken, dass es doch einfacher gewesen wäre, zunächst P final aufzubereiten, um dann den Eingang mittels Schaumstoff zu verschliessen. Ich habe dies bewusst vermieden, da dann der Rand des Orifiziums näher an den Rand der Perforation gerückt wäre.
Um das MTA vor den nachfolgenden Spüllösungen zu schützen – die Schichtstärke nach mesial ist klein und könnte ausgewaschen werden, zudem war ein einzeitiges Vorgehen geplant – habe ich das MTA mit Ultrablend und nachfolgend nach Dentinkonditionierung mit Scotchbond Universal mit einem Flow-Komposit abgedeckt.
Nun ging es daran, den im DVT koronal nur schwach und im weiteren Verlauf nicht mehr darstellbaren B zu suchen und aufzubereiten. Hierbei war die Dentinfarbe und die Symmetrie-Regel hilfreich. Ein Munce-Bohrer 1/4 half den stark obliterierten Eingang des B freizulegen. Es folgte die übliche Abfolge von rotierenden NiTi-Instrumenten (ProFile 15/04, 20/04 & 15/06 ) bis zum Erreichen des apikalen Endpunktes.
Interessant zu sehen, dass B deutlich vor dem radiologischen Apex endet. Zudem ein Paradebeispiel für den Nutzen von Vergrößerungshilfen.
Ein weiterer Fall mit einem fakturiertem Instrument, welches nicht entfernt werden konnte, bzw. sollte.
In diesem Fall ist eine ProFile 25.04 frakturiert. Der apikale Knick war auf dem Ausgangsbild nicht erkennbar. Ein DVT hatten wir nicht angefertigt. Wozu, der Zahn schien so einfach…
Erst in der Röntgenkontrolle des Fragmentes war die schwierige apikale Situation sichtbar. Im Ausgangsbild war es nicht erkennbar.
Unser Vorgehen war, erst Gleitpfadpräparation mit Handinstrumente bis #15 und danach mit Profileinstrumenten in (variable Taper, variable Tip) VTVT Technik weiter aufbereiten.
Die Profile 25.04 brach ohne Anzeichen, ohne Vorwarnung und wir haben es nur am verkürzten Instrument bemerkt.
Den Versuch, das Fragment zu entfernen habe ich nach 30 Minuten abgebrochen , da ich es optisch nicht darstellen konnte. Im Nachhinein muss ich sagen, daß dies ein Versuch war, den ich hätte bleiben lassen sollen.
Der Substanzverlust ist bei derartige gelegenen Fragmenten zu hoch.
Das positive ist, daß der Zahn seit dem problemlos und symptomlos ist.
Seit circa einem Dreivierteljahr plagt die heute neunjährige Alissa eine Fistel in Regio 22.
Ursprünglich wurde der Milchzahnrest des 62 als ursächlich erkannt und daraufhin entfernt…
Alio loco angefertigtes OPG mit Milchzahnrest Regio 62
Leider stellte sich der gewünschte Erfolg nicht ein und die Fistel persistierte.
Das zu einem späteren Zeitpunkt angefertigte Einzelzahnröntgenbild dieser Region liess nun den Verdacht aufkommen, dass Zahn 63 ursächlich sein könnte.
Das alio loco angefertigte Foto zeigt eine Fistel in Regio des durchbrechenden Zahnes 22
Daraufhin wurde auch dieser Zahn entfernt..
Leider mit genauso wenig Erfolg, wie bei der vorherigen Therapie….
die Fistel persistierte…
Der spätere Versuch, den „Fistelgang“ mittels Guttaperchastift radiologisch besser darzustellen war ebenfalls mässig erfolgreich und brachte keine weiteren wertvollen Informationen…
Der Fistelgang wurde daraufhin wiederholt gespült, was nur kurzzeitig zu einer Reduktion des Granulationsgewebes führte…
die Fistel persistierte…
Die behandelnde Kieferorthopäden überwies uns schliesslich die junge Patientin, nachdem ihr der nächste Therapievorschlag wenig schlüssig erschien.
Angedacht war, den bisher nicht durchgebrochenen Zahn 23 chirurgisch freizulegen, um diesen dann zu extrudieren…
Bei unserer Erhebung der Anamnese gab die Mutter an, dass ihre Tochter in der Vergangenheit zweimal ein Frontzahntrauma in der Oberkieferfront erlitten hatte. Zuletzt resultierte dies in einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21. Dies war vor circa zwölf Monaten.
Der Defekt war im Anschluss mittels Kompositfüllung versorgt worden.
Klinisch stellte sich die Situation für uns so dar:
Die weiteren Untersuchungen brachten keine besonderen Erkenntnisse.
Der wiederholt durchgeführte Sensibilitättstest (Kältespray) der entsprechenden Zähne wurde von Alissa als positiv angegeben. Der Lockerungsgrad und die Klopfempfindlichkeit waren unauffällig…
In diesem Fall war ich vor Behandlungsbeginn schon wenig optimistisch. Die Patientin bedrängte mich, doch noch einen weiteren Behandlungsversuch zu machen.
Bereits 2 mal wurde der Zahn endodontisch 36 behandelt. Eine alio loco angeratene WSR lehnte die Patientin ab.
Sie stellte sich mit akuten Beschwerden und beginnender Abszeßbildung am Zahn 36 vor.
Die ungünstige Prognose erhärtete sich noch mehr in der Behandlung. Trotz intensiver und langwieriger Versuche, war es mir unmöglich mesial alles WF Material zu entfernen.
Ich konnte es nicht direkt sehen. Aber im Spiegel der Spülflüssigkeiten war ein dezenter rosé Schimmer zu erkennen. Wie einer Fata Morgana jagte ich dem Schimmer hinterher.
Vorgebogene US Feilen, Micodebrider, Microopener, mit Nichts habe ich die Guttaperchareste entfernen können. Im Einvernehmen mit dem Patienten haben wir uns auf das Belassen verständigt. Ultracal habe ich nahe an das verblieben WF Material gepresst, dieses ist dann auch nach periapikal gelangt. Der Grund war eine in der ersten Sitzung erkennbare chronische periapikale Exudation in das Kanalsystem.
Das mesial apikal konfluierende Kanalsystem hatte apikal #60. Die Wurzelfüllung erfolgte mit AH+ und thermisch vertikaler Kondensationstechnik, distal apikal war der Durchmesser größer #60 mit einer Resorptionslakune. Der Verschlüsselung erfolgte mit ProRoot MTA ohne kollagens Widerlager.
Nun war wieder ein Recall fällig und ich bin schon erstaunt, daß nach 3 Jahren ein derartiger, unverhoffter Heilungsprozeß erkennbar ist.
Prämolaren mit drei Wurzeln sind aufgrund der zum Teil beengten intrakoronalen Platzverhältnisse immer eine Herausforderung.
Besonders schwierig jedoch, wenn die Kanalsysteme lang und besonders eng sind. Die Arbeitslänge des in der Erstintervention nicht aufgefundenen MB betrug 27 mm.
Die in der Furkation gelegene, sehr kleine Perforation, war da eine eher kleine Hürde, jedoch der Grund zur Überweisung.
Die ausgeprägte periapikale Pathologie lässt den Schluss zu, dass die Pulpanekrose bereits einige Zeit bestanden haben muss.
Als erstes galt es die vorhandene Zugangakavität so zu modifizieren, dass der bislang nicht aufbereitete MB sicher einzusehen war.
Nach initialem Spülen waren die zwischen MB und DB gelegene Perforation und das noch weiter mesial gelegene MB-Kanalsystem deutlich zu erkennen.
Die Erschliessung der engen Kanalabschnitte erfolgte in bewährter Weise mit ProFile 15/04, 20/04 und 15/06 bis etwas weiter als zum Beginn des unteren Wurzeldrittels. Dann konnten die apikalen Abschnitte mit Path Files bis zum Foramen aufbereitet werden (13,16,19). Die Behandlung erfolgte aufgrund der Komplexität zweizeitig.
Dabei wurde bewusst auf den sonst immer zuerst durchgeführten Perforationsverschluss verzichtet, da diese sehr klein war und das Manipulieren des MTA die Möglichkeit des Verbringen desselben in die bereits erweiterten Kanäle geboten hätte. Das mühsame Abdecken der sehr kleinen Orifizien mittels Schaumstoff konnte so ebenfalls umgangen werden.
Nach Obturation der Kanalsysteme mit BC Sealer und formkongruenter Guttapercha in der zweiten Sitzung wurde die Perforation mit Total Fill Putty verschlossen und beide bukkalen Orifizien mit warmer Guttapercha überdeckt.
Kleine Anmerkung zu den klinischen Bildern. Ich habe dieses Mal die Fotos bewusst nicht anders ausgerichtet, als sie während der Behandlung entstanden sind. Kein Drehen oder Vergrößern. Nur Drag & Drop aus dem Dateiordner in das Keynote-Template.
Interessant, dass der Blickwinkel mit etwas Übung identisch einzuhalten (Spiegelausrichtung) und nur bei den palatinalen Details eine abweichende Angulation zu bemerken ist.
Es ist schon einige Jahre her.
Bei einer Patientin haben wir den Brückenpfeilerzahn 44 endodontisch behandelt und dem Überweiser mitgeteilt, daß der Zahn als Brückenpfeiler auf Grund der Substanzschwächung nicht dauerhaft funktionieren wird.
Darauf wurde die Patientin zu einem implantologisch tätigen Kollegen überwiesen, der mit erheblichen Aufwand zwei Implantate 45, 46 inserierte.
Alles gut. Nur sagte der Kollege zum Abschluss: Und wenn der Endozahn bald nicht mehr funktioniert, dann setzen wir ein schönes Implantat da. Die Patientin antwortete: Dieser Zahn ist erst neu behandelt und hat fast soviel wir ein Implantat gekostet.
Nun nach ca. 8 Jahren sieht die Sachlage so aus: Die Ursache sieht der Implantologe darin, daß die Patientin plötzlich wieder mit Rauchen angefangen hat, Grund tragischer Todesfall in der Familie.
Was soll man jetzt tun?
Doch wieder eine Brücke inserieren. Die Patientin raucht bis heute. Einen neuen Knochenblock will der Chirurg nicht setzen.
Nun muss der „Endozahn“ wohl die Situation retten…
Misserfolge sind oftmals die lehrreichsten Fälle.
In der zahnmedizinischen Ausbildung wurden Instrumentenfrakturen als größter Fauxpas dargestellt. Dementsprechend sind viele Zahnärzte sensibilisiert.
Eine Instrumentenfraktur galt und gilt teilweise noch heute als größte Schande. Leider eine völlig unsinnige Haltung.
Heute muss man mit diesen Fällen offensiv umgehen. Wichtig ist – den Patienten informieren, davor über die Möglichkeit und danach, falls es passiert ist!
Ich kenne keine/n endodontisch tätigen Kolleg/in/en, der kein Instrument frakturiert hat. Und ganz wichtig: Niemand macht mit Absicht etwas schlecht.
Über so einen Fall einer Instrumentenfraktur möchte ich berichten. Ich bekam letztens ein Zufalls- Nebenbefund-Recallbild.
Und da war es sofort wieder, das Gefühl. Das Gefühl, wenn es einem in der Behandlung eiskalt den Rücken herunterläuft. In diesem Fall zweimal. Die absolute Hölle. Zweimal ein Instrument frakturiert. Die zweite Fraktur war absolut vermeidbar, was es noch viel schlimmer machte.
Die Patientin hatten wir aufgeklärt, daß die Therapie schwierig wird aber nicht unlösbar ist. In der ersten Behandlung sind dann zwei Instrumente frakturiert.
In diesem Fall war ich der Meinung mit Pathfile und Profile die Krümmungen ohne größere Kanaltransportation aufzubereiten. Zusätzlich zur SAF war der Eddy bei mir 2015 Standard. NaOCl 3% und Zitronensäure 10% waren die von mir eingesetzten Spüllösungen.
Die Aufbereitung des Zahnes 45 versuchte ich im VTVT (variabel Tipp, variabel Taper)- Modus mit Path- und Profile. Die 20.04, 25.02 und 30.02 waren auf Arbeitslänge. Die 25.04 fakturiert beim ersten Einsatz.
Mit Handinstrumenten konnte ich mich nach einiger Zeit etwas an dem Fragment vorbei mogeln. Was mich dann geritten hat eine vrogebogene Pathfile einzusetzen, weiß ich nicht mehr. Jedenfalls frakturierte diese schnell, was eigentlich klar war.
Es gelang die Pathfile zu entfernen. Ein Teil der Profile konnten entfernt werden. Das frakturierte Instrument ganz zu entfernen oder vollständig zu passieren mißlang.
In der abschließenden WF konnten wir an Hand der Sealerextrusion hoffen, daß auch die Desinfektion in diesen Bereichen zumindest teilweise vorhanden war.
Nun sahen wir den Fall zufällig wieder. Ein Röntgenbild von 45 wurde angefertigt. ( VD Pulpitis…) Ein Glücksfall für die Patientin.
Hier mal wieder eine MTA-Apexifikation eines bereits resezierten Oberkiefer-Frontzahnes.
Prä-op-Röntgenaufnahme bei Zustand nach endodontischer Vorbehandlung inklusive Resektion alio loco Zahn 11 DVT Ausschnitt I
Wie bei uns „immer“ erfolgte die Therapie zweizeitig. Die Entfernung des alten WF-Materials führten wir mit Hedström- und rotierenden Instrumenten durch.
Behandlungsdauer insgesamt 2 Stunden.
Zur Applikation des MTAs verwende ich gerne einen Handplugger.
Mit der Anwendung eines „MTA-Guns“ konnte ich mich nie anfreunden…
Hier das Ganze mal wieder in bewegten Bildern.
In sechs Monaten werden wir sehen, ob die Therapie erfolgreich war…
Abschluss-Röntgenbild nach MTA plug und Backfill mittels Guttapercha&SealerPrä-op vs. post-op
Hier mal wieder ein Beitrag aus der Rubrik: „Immer gut…“
In der Vergangenheit haben wir (zum Teil „schmerzlich“) lernen müssen, dass es „immer gut„ ist, vor Beginn der zugewiesenen Behandlung ein eigenes „präoperatives“ Röntgenbild zu machen…
diese „Regel“ sollte sich in dem nachfolgenden Fall mal wieder bewähren.
Wir sind von einem unserer Zuweiser gebeten worden die Behandlung dieses oberen Prämolaren weiterzuführen.
Röntgenaufnahme des Zuweisers vor Notdienstbehandlung
Im Vorgespräch eröffnete uns der Patient, dass der Zahn im Notdienst „anbehandelt“ wurde, da ein akutes Schmerzbild bestanden…
Röntgenaufnahme direkt vor der Notdienstbehandlung
Nachfolgend unsere präoperative Röntgenaufnahme, die schnell deutlich macht, dass sich die Behandlung gerade deutlich verkompliziert hatte…
Eigenes Röntgenbild mit zwei InstrumentenfragmentenKlinische Eindrücke während Fragmententfernung und Kanaldarstellung der beiden bukkalen KanalsystemeMasterpoint-Röntgen- und WF-Kontroll-Aufnahme bei Mini-Molaren-BehandlungPrä-OP vs. post-op- Aufnahmen
Insgesamt hat die Behandlung zwei Stunden umfasst. Aufgrund der sehr koronalen Lage war die Fragmententfernung kein wirkliches Problem. Trotzdem war es, wie immer (sehr) gut, vor Therapiebeginn ein eigenes Röntgenbild angefertigt zu haben…
Vor Kurzem haben wir im WURZELSPITZE LIVE Talk über den klinischen Einsatz von Total Fill BC Sealer (high flow) gesprochen.
Wir haben seit einiger Zeit auf dieses „neue“ Material (= BC high flow) )umgestellt und ich möchte diese Beitragsreihe nutzen, um über unsere Erfahrungen zu berichten.
Gestartet haben wir vor einer Reihe von Jahren mit Total Fill BC Sealer.
Die Anwendung bedeutete eine Abkehr des bisherigen Vorgehens hin zu einem vermehrten Einsatz von Sealer (statt Guttaperacha)
Für ich stark gewöhnungsbedürftig…
u.a., weil der Sealer beim Kontakt mit dem Wärmeträger sofort „ausflockte“…
Trotzdem sehe und sah ich eine Reihe von Vorteilen (keine Schrumpfung, Hydrophilie …)
Einige Zeit später wurde ich auf die „high flow“ Variante von Total Fill aufmerksam.
Unser erster Eindruck…
sehr gut.
Was sich dadurch erklärt, dass sich das Material wie vormals verwendete Sealer verhält (bei hoffentlich „besseren“ labortechnisch-klinischen Ergebnissen)…
Hier als erstes Mal ein paar klinisch-radiologische Beispiele, die einen ersten Eidruck zur Opazität und Fließfähigkeit des Materials geben…
Das Handling entsprach dem, was ich von bisherigen Sealern gewohnt war…
wäre da nicht der Preis…
aber mehr zu diesen Punkten und mehr später…
Hier noch ein interessanter Link mit einigen Beschreibungen zu den Materialeigenschaften.
In dem letzen Beitrag hatte ich um die zeitliche Schätzung des Heilungsverlaufes gebeten. Vielen Dank für die Teilnahme.
Die Ergebnisse:
Antwort
Stimmen
Prozent
6 Monate
0
0%
1 Jahr
0
0%
2 Jahre
3
16%
3-5 Jahre
12
63%
Mehr als 5 Jahre
3
16%
10 Jahre
1
5%
mehr als 10 Jahre
0
0%
Ausgangspunkt war die oftmals gestellte Frage: Wann ist die Entzündung weg?
In dem vorgestellten Fall ist zur Dauer der röntgenlogisch erkennbaren Heilung ein Zeitraum von fast genau 7 Jahren vergangen.
Meine Antwort an den Patienten lautet auf diese Frage: Die Heilung dauert in der Regel genau so lange, wie der Zeitraum der Entstehung bis zur Manifestation der Entzündung.
Wir wissen allerdings fast nie, wie lange genau der letzt genannte Zeitraum war.
Der Zeitraum von 7 Jahren entspricht nicht dem im Paper „Good clinical practice: Die Wurzelkanalbehandlung“ genannten Zeitraum.
Was können Ursachen sein?
Der Fall wurde 2005/2006 begonnen zu behandeln. Die DGZ Stellungnahme ist vom Jahr 2004/2005. Es sind also keine wesentlichen Unterschiede im Jahrgang vorhanden.
Die Revision unter mikroskopischer Kontrolle war für mich zum damaligen Zeitpunkt sehr schwierig. Es war meine erste Thermafilrevision mit verkeiltem Carrier. Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 5%, CHX, und EDTA 17% und Ultraschallaktivierung.
Die Aufbereitung der Kanäle erfolgte mit Profile und ProTaper. Die Behandlung verlief zweizeitig und es wurde CaOH als Med. verwendet.
Mich überrascht der langsame Heilungsverlauf im Verhältnis zum Artikel der DGZ.
Die Aufbereitung, bzw. der shape ist nicht das, was ich als gut bezeichnen würde. Damit müsste auch die Desinfektion im apikalen Kanalbereich weniger effektiv sein.
Weniger Volumen an Desinfektionsmittel und der Transport per Kanüle dahin war von mir weniger überwacht als heute. Aber es heilte.
Ein weiterer oder anderer Grund könnten die apikalen Sealer-Puffs durch die erste endodontische Behandlung und Thermal WF sein. Im Bereich dieser mir leider nicht bekannten Sealerreste könnte ein verlangsamte Heilung eingetreten sein.
Überpresstes Wurzelfüllmaterial ist für Schilder 1967 ein Hinweis für die erfolgreiche dreidimensionale Wurzelfüllung.
(Schilder, H. (1967). „Filling root canals in three dimensions.“ Dent Clin North Am: 723-744.;)
Es gibt in der Literatur Angaben, daß die Heilung bei Sealer Überpressungen um 32% geringer ist.
(The impact of sealer extrusion on endodontic outcome: A systematic review with meta-analysis.; Aminoshariae A, Kulild JC.; Aust Endod J. 2020 Apr;46(1):123-129. )
Ein Grund um biokompatiblere Sealer zu nutzen?
Möglicherweise, aber auf Wurzelspitze finden wir Fälle die schneller ausheilten, beispielsweise hier.
Ein weiterer Fall aus meiner Praxis um 2006, zeigte die apikale Heilung ohne Sealerextrusion im Bereich von 5 Jahren. Leider kam es zu einer VRF nach ca. 13 Jahren. Auch hier ein etwas längerer Heilungsverlauf.
Ich kann nicht einschätzen, warum das so ist. Aber es erscheint mir eine Verquickung mehrere Dinge zu sein – 1. Röbildauswertung -Heilungsphase oder auch Stagnation wird oftmals Fällen zu schnell vermutet, 2. Behandlerfähigkeiten, wie in dem Fall von mir und möglicherweise 3. gewebetoxische Materialien und 4.Schwierigkeiten und Biofilmpersistenz in Revisionsfällen.
Es ist, wie erwartet gekommen. 12 Zahnärzte, 13 Meinungen… ;-)
Nein, Spaß bei Seite, aber es gibt verschiedene Einschätzungen. Dabei waren Röntgenbilder einfach zu befunden. Die Qualität der Aufnahmen lies dies gut zu.
Nun müssen wir uns fragen, woran liegt das?
Jeder Teilnehmer hat sehr wahrscheinlich eine andere Arbeitsumgebung bei der Beurteilung gehabt.
( Monitor !!!, Umgebungslicht !!!, ausgeruhte Augen !!, Tageszeit !!, etc.)
Da ich dies nicht beeinflussen kann habe ich es nicht erwähnt. Für die Praxis sollte jeder entsprechende Voraussetzungen geschaffen haben!
Wie gut ist unsere Sehleistung. Trage ich die erforderlichen Sehhilfe. Ist die Korrektur
gut eingestellt.
Die Aufnahmen sind nicht 100% in der selben Ausrichtung erfolgt.
Eigentlich wäre das techn. sicher gar nicht so schwer umsetzbar und für QM, Wissenschaft und Zahnärzte von Interesse.
Aber das ist für alle Teilnehmer in der Betrachtung gleich gut oder schlecht.
Nun die Auflösung.
Meinen Patienten sage ich, wir können die Heilung nicht 100% genau auf den Bildern erkennen, weil der ein Zahn 3 dimensionales Objekt ist und wir diesen auf einem 2 dimensionalen Bild nur begrenzt für unser Auge darstellen können.
Mir erscheint die Regeneration (apikal distal) im Zeitraum zwischen Bild 9 und Bild1 0 abgeschlossen zu sein. Die Antwort Bild 10 wäre für meine Betrachtung, die richtige Antwort. Ich habe in der Auflösung die Stelle markiert, welche für mich entscheidend war.
Ein DVT würde uns genauer sagen können, wie die apikale Situation aussieht. Nur ist die Frage ist in so einem Fall ohne Symptome ein DVT indiziert. Für mich als Behandler nicht, da keine Therapieentscheidung getroffen werden muss.
Jetzt kommt die nächste interessante Frage nach wieviel Monaten/Jahren ist dies erfolgt.
Vor vier Jahren (19.01.2017) wurde uns die damals 10-jährige Jana überweisen.
Folgende Informationen hatten wir von dem Zuweiser erhalten:
Zustand nach Zahntrauma (Avulsion Zahn 21, extrusive Dislokation Zahn 11 ) am 1.12.16.
Zustand nach Frontzahntrauma mit Avulsion Zahn 21 und extrusiver Dislokation Zahn 11 (alio loco)
Der Zahn 21 wurde nach weniger als einer Stunde replantiert, jedoch erfolgte die Lagerung zwischenzeitlich in einem feuchten Handtuch. Zusätzlich kam dazu, dass der Zahn beim Notzahnarzt während der Replantation versehentlich mit dem Sauger ein-bzw. abgesaugt wurde…
nach dessen Bergung aus dem entsprechenden Sieb wurde dieser dann aber doch noch replantiert.
Eine Kunststoffschienung wurde angelegt und bis heute nicht entfernt.
Die Zähne 21 und 11 sind eindeutig nicht vital und bei 21 zeigt sich eine Fistelbildung.
Zustand nach Replantation und Schienung mittels Komposit; apikale Aufhellung an Zahn 21 bei nicht eingeleiteter endodontischer Therapie
Die Behandlung der beiden Zähne erfolgte mehrzeitig. Aufgrund des nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums kam apikal MTA zum Einsatz.
Post-op Aufnahme nach mehrzeitiger Behandlung mit MTA Anwendung apikal.
Anfang diesen Jahres (2021) war Jana zur Kontrolle bei uns in der Praxis.
Trotz unphysiologischer Lagerung zeigt insbesondere der vormals avulsierte Zahn keinerlei Anzeichen einer Ersatzresortion und die apikale Aufhellung ist ausgeheilt.
4 Jahre post-op, keine Zeichen einer Ersatzresorption bei apikal unauffälligen Verhältnissen
Auch klinisch präsentiert sich die Situation erfreulich.
Diese Frage bekomme ich sehr oft von den Patienten zu hören. Was soll man dann sagen?
In der Wissenschaftliche Stellungnahme des Endodontie-Beirates der DGZ „Good clinical practice: Die Wurzelkanalbehandlung“ wird eine 4 jährige röntgenlogische Kontrolle angeraten.
Das müsste dann heißen, daß dann eine Heilung zu erwarten ist.
Nun muss man definieren, wann eine Heilung eine Heilung ist.In endodontischen Fachkreisen spricht man von einer Heilung, wenn im Röntgenbild der Desmodontalspalt in schmaler Linie um die Wurzel nach verfolgbar ist.
Es gibt seltene Ausnahmen.
Allerdings spricht Friedman auch: Infrequently after nonsurgical treatment, very extensive lesions can heal without total resolution of the radiolucency, when fibrous tissue occupies the periapical space. Prognosis of Healing in Treated Teeth with Endodontic Infections; Shimon Friedman Endodontic Microbiology, Secound Edition; First published: 11 February 2017
Sollte keine Heilung erkennbar sein, muss man differential diagnostisch eine radikulären Zyste, eine Keratozyste, ein eosinophiles Granulom oder ein Riesenzellgranulom in Erwägung ziehen. Abhängig von der Größe ggf. einen Tumor. Endodontie 27 (2018), Nr. 1, Seite 55-57; Wie ging es weiter mit …; Arnold, Michael
Die Ausnahmen möchte ich zunächst nicht betrachten.
An Hand einer Übersicht eines Falles bitte ich Euch mir kurz eine Zahl zu benennen, an Hand der Eurer Meinung nach die vollständige Heilung vorhanden ist. Vielen Dank für die Teilnahme!
Die Tage erreichte uns das Einjahres-Kontrollröntgenbild eines von uns behandelten Zahnes 16 nach Revision.
Ein Jahr ist der Abschluss dieser Thermafil-Revision her.
Hier die Kurzabfolge des Falles:
Prä-OP Röntgenaufnahme bei Zustand nach also loco durchgeführter endo. Therapie; ausgeprägte Aufhellung mesio-bukkalScreenshots des DVTs.Fenestration der bukkalen Kortikalis; Übersehne Kanalsysteme mesio-bukkalPost-op-Aufnahme nach erfolgter zweizeitiger Revision1 Jahr post-op; radiologisch vollständige Remission der vormals mesio-bukkalen AufhellungPrä-op vs. 1 Jahr post-op
Im vorliegendem Fall habe ich lange eruieren müssen.
Die Anamnese ist wichtig um wenigstens etwas die damals gestellte Diagnose und Tharepie zu verstehen.
Es erfolget eine Resektion von palatinal um die vestibuläre Gingiva zu schonen. Das waren die Aussagen der Patientin. Die Behandlung erfolgte an einer Unviversitätsklinik. Mehr wusste sie nicht. Unterlagen zu erlangen erwies sich trotz schriftlicher und telefonischer Anfragen als unmöglich.
Zwei Röntgenbilder zum Fall haben wir vom Hauszahnarzt erhalten. Dieser wusste aber auch nichts näheres.
Im DVT sehen wir den operativen Zugang nach mehr als 5-10 Jahren.
Nicht nur die Blutung ist bei diesem Zugang ein Problem. Es kommt die indirekte Sicht und die damit verbundene optische Behinderung hinzu. Der Zahn ist austherapiert, war unsere Einschätzung und die langfristige Erhaltung des Zahnes war kritisch zu betrachten. Trotzdem verlangte die Patientin einen Erhaltungsversuch.
Von diesem erwartete ich eine mögliche Verkleinerung der apiakeln Osteolyse um eine Implantation vorhersagbarer zu gestalten. Das geschah in Absprache mit dem Hauszahnarzt, einem Kieferchirurgen.
Unter diesen Vorstellungen erfolgte die weitere Therapie.
Nach nunmehr mehr als 5 Jahren hat mich das röntgenologische Ergebnis überrascht. Eine derartige „Osseointegartion“ der reduzierten Zahnwurzel hatte ich nicht erwartet.
Für mich ein Glücksfall und kein vorhersagbarer Therapieerfolg.
Die Patientin war nicht überrascht. Sie hatte nichts anderes erwartet…
Auch in diesem Fall können wir nicht beurteilen ob eine Zyste beteiligt war. Die Anamnese lässt eine iatrogene Beteiligung an der Größe der endodontischen Läsion möglich erscheinen.
Therapie:
Nach der Wntfernung der prothetischen Restaurationen, einschl. Stift erfolgte eine weiter Aufbreitung des Kanalsystems. Dies gelang mittels Niti-Instrumentenbis zur apikalen Aufbereitunsgröße von #60. Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 5%, der Smearlayer wurde mit Zitronensäure 10% entfernt. Die Spüllösungen wurden mit Ultraschall und Schall aktiviert. Der apikale Verschluß des Neoapex erfolgte mit ProRoot MTA weiß und einem apikalem Widerlager mit Resorba.
In der Röntgendokumentation sehen wir einen deutlichen Heilungsverlauf. Dieser war nach WSR und Zystektomie nicht erkennbar. Nun ist die Frage können wir daraus schlußfolgern, daß es keine Zyste war. Ich glaube nicht, daß wir das können. Das wichtigste, was wir wieder bestätigt finden, keine WSR ohne Revision.
Erklärung zu den Fotos. Die Aufnahmen der klinischen Bilder der vestibulären Gingiva erfolgten nach Therapieabschluß, da wir einen Erfolg als unwahrscheinlich ansahen und lediglich noch einmal die klinisch gingivale Situation für eine Implantation dokumentieren wollten. Wir werden den Fall weiter verfolgen.
Vergangenen Freitag hatte ich hier drei Fälle vorgestellt, bei denen die eigene Diagnostik Komplikationen zu Tage förderte, die in den Überweisungsformularen keine Erwähnung gefunden hatten.
In den nächsten Beiträgen möchte ich nun die Dokumentation der klinischen Behandlung einstellen.
Fall1: Zwei unerwartete Fragmente.
Nach der Auswertung des kleinvolumigen DVT der Regio 27 hatte ich der Patientin bereits gesagt, dass ich die Entfernung des jenseits der apikalen Krümmung gelegenen Fragmentes in MB für eher unwahrscheinlich erachte.
Das Fragment war kurz und nach der s-förmigen apikalen Krümmung verblieben. Ein Eingebolztsein war mehr als wahrscheinlich. Neben der Entfernung durch die schall- oder laseraktivierte Spüllösung, kam noch das Passieren des Fragmentes mittels vorgebogener Handinstrumente bzw. das Belassen des Fragmentes in Betracht. Forcierte Versuche kamen für mich nicht in Frage, da selbst beim Belassen des Fragmentes aufgrund der kurzen Strecke bis zum Foramen mit einer gewissen Desinfektion gerechnet werden kann, da die Spüllösung entlang der Schneidräume des Instrumentes vordringen könnte. Zudem besteht zusätzlich die Option der chirurgischen Intervention, falls sich in der Zukunft eine periapikale Pathologie an der mesialen Wurzel entwickeln sollte.
Das in DB befindliche Instrumentenfragment weist einen schmalen Querschnitt auf. Das weist auf eine Fraktur während der initialen Aufbereitungsphase hin. Von einer Desinfektion der weiter apikal gelegenen Kanalanteile kann – im Gegensatz zur Situation in MB – nicht ausgegangen werden. Zudem ist die apikale Strecke mit fast 3 Millimetern so lang, dass hier nennenswerte Anteile an Pulpagewebe verbleiben könnten.
Nach absoluter Trockenlegung – vielen Dank an dieser Stelle an Olaf Löffler für die Empfehlung der Klammer 27N, die bei trapezoidem Zahnquerschnitten eine sehr gute Retention gewährleistet – konnte die in den mesiale Defekt hinein proliferierte Gingiva verdrängt und der präendodontische Aufbau erstellt werden.
Um eine möglichst lange Einwirkzeit der Spüllösung zu gewährleisten wurde zunächst die Aufbereitung des palatinalen Kanalsystems durchgeführt. Anschliessend kam in MB und DB die ErYAG-Laser-unterstütze Irrigation von MB und DB zum Einsatz. Da das Fragment nicht herauszuspülen war, erfolgte der leider ebenso vergebliche Versuch das Fragment mittels vorgebogener Handinstrumente der Größe 008 zu passieren. Als auch dies nicht gelang wurde der Kanal bis zum instrumentierbaren Ende auf 40/06 erweitert und erneut ausgiebig schall- und laserunterstützt durchgespült.
Nach Erweiterung des Orifiziums des DB konnte kurz darauf das Fragment und die distal davon befindliche Stufe visualisiert werden. Das Fragment selbst war auf voller Länge eingebolzt und musste in zwei Teilen entfernt werden, da sich nach initialer Freilegung nur das obere Drittel löste. Erfreulicherweise konnte der Hartsubstanz auch trotz recht eingeschränkten Platzverhältnissen sehr gering gehalten werden.
Wichtig: die radiologische Kontrolle nachdem es nach visueller Inspektion als sehr wahrscheinlich zu erachten war, dass das Fragment vollständig geborgen werden konnte.
Mittels vorgebogenem Microopener wurde der Originalkanal Taktik erfasst und anschliessend im gekoppeltem Modus (zuerst manuelles Einführen der NiTi-Feile im trockenen Kanal, dann Fluten mit NaOCl und abschliessendes „Koppeln“ = „Überstülpen“ des Endomotors) aufbereitet.
Nach Abschluss der Obturation und adhäsivem Verschluss bleibt jetzt nur zu hoffen, dass die Desinfektionsbemühungen auch im MB trotz Belassen des Fragmentes von Erfolg gekrönt sein werden.
Über die „Un“Möglichkeit an Hand eines Röntgenbildes eine Zyste zu diagnostizieren hatte ich bereits geschrieben. Quintessenz: Die Diagnose Zyste als Verdachtsdiagnose oder als eine Differentialdiagnose mit Verdacht angegeben.
Der erste Fall aus dieser Reihe
Die Patientin stellte sich ohne Beschwerden, ohne Symptome bei uns vor. Der apikale Befund war ein Zufallsbefund.
Klinische Befunde zeigte eine negative Sensibilität an 24 und 25. Auf Perkussion gab die Patientin keinen Schmerz an. Eher eine Art dezente Mißempfindung an 25. Der Lockerungsrad ist 0 und die Sondierungstiefen liegen zwischen 2-4mm.
Im Röntgenbild ist eine raumfordernde, scharf begrenzte, hypodense, weichteildichte Struktur im Sinne einer P. apicalis, differentialdiagnostisch radikalere Zyste zu erkennen.
Es wurde ein DVT angefertigt.
Die Patientin wurde zur geplanten Behandlung beraten.
Die endodontische Behandlung steht an erster Stelle. Nach Röntgendiagnostik in Abständen von 6/ 12/ 24 Monaten können wir entweder eine Heilungstendenz/Heilung beobachten oder wir sehen eine weiter bestehende röntgenlogische Situation.
In diesem Fall ist die Differentialdiagnose Zyste wahrscheinlich oder ein persistierender periapikaler auf der Wurzeloberfläche aufgelagerter Biofilm.
In diesen Fällen ist ein chirurgischer Eingriff indiziert. Entweder in Form einer apikalen Kürettage oder Teilreketion der Wurzel.
Die endodontische Behandlung wurde wie besprochen durchgeführt.
Nach 6/12 Monaten ist eine deutliche Heilungstendenz erkennbar, die derzeit eine entsprechende chirurgische Intervention nicht notwendig erscheinen lässt.
War es nun keine Zyste?
Wir wissen es nicht. Alles ist möglich…
Literatur:
Proliferation of Epithelial Cell Rests, Formation of Apical Cysts, and Regression of Apical Cysts after Periapical Wound Healing
Louis M. Lin, BDS, DMD, PhD,* George T.-J. Huang, DDS, MDS, DSc,† and Paul A. Rosenberg, DDS*
Bereits das präoperative Röntgenbild liess zumindest ein linguales Kanalsystem vermuten.
Das DVT zeigte jedoch,. dass sich B in der Tiefe in MB und DB aufgabelte, wobei DB in Krümmung nach Distel und MB eher als eine Art Sackgasse und deutlich vor der Arbeitslänge des DB endete.
Trotz Erweiterung des B über das normale Mass hinaus – das PostOp-Bild zeigt dies deutlich – gelang es nicht die Aufgabelung in der Tiefe zu visualisieren. Vorgebogene ProTaper-Handinstrumente liessen sich in MB bis zu S1 auf Patency führen.
Der linguale Kanal war besonders initial sehr unangenehm aufzubereiten, da er zunächst auf deutlicher Strecke zunächst nach bukkal verlief.
Nach Insertion des Masterpoints in DB und thermisches Kürzen desselben bis kurz vor die Aufgabelung wurde MB in reiner Squirttechnik gefüllt.
Das Recall wird zeigen, ob laser- und schallaktivierte Spülung erfolgreich gewesen waren.
immer wieder laden wir von uns behandelte Patienten zu einem Recall ein. Wirtschaftlich betrachtet ein Wahnsinn. ( ä1, Rö2 ). Die Patienten kommen mitunter nicht, sagen nicht ab und man hat eigentlich genügend Patienten die auf einen kurzfristigen Termin warten. Wir hofften mit einer SMS Erinnerung mehr zu erreichen. Diese hat sicher die Vergesslichen erinnert. Aber es gibt trotzdem noch einiges an Ausfällen.
Wir wissen nicht, warum der Patient nicht kommt. Ist der Zahn entfernt, ist der Zahn so schmerzfrei, daß er vergessen wurde samt Termin, oder, oder, oder. Wir lassen uns nun häufiger Röntgenbilder vom HZA zusenden und befunden diese. Ist häufig auch nicht optimal. Nun schrieb uns ein Patient noch vor der SMS eine Mail:
Sehr geehrter Herr Dr. xxxx, Sehr geehrtes Praxisteam, ich habe am 24.11. um 8 Uhr 30 einen Kontrolltermin den ich absagen muss, ich befinde mich auf Montage in Brandenburg und kann den Termin nicht wahrnehmen. Ich bitte um Entschuldigung, möchte Ihnen auf diesem Wege noch mal herzlich für Ihre perfekte Arbeit danken, ich bin sehr froh das Sie mich von meinen Schmerzen befreit haben….. DANKE für Sie und Ihr Team alles Gute, bleiben Sie gesund. Mit freundlichen Grüßen
xxxx
Das ist eine Nachricht die uns freut und hilft auch wenn wir kein Röntgenbild haben werden. Deshalb werde ich zukünftig die Patienten, welche nicht kommen, bitten, uns mitzuteilen ob es Probleme gab oder gibt. Hier der Fall.
Was empfehle ich den Patienten, deren Beschwerden an einem Zahn mit (noch) vitaler Pulpa mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit von einem Haarriss ausgehen, der in der Pulpakammer endet?
Wann empfehle ich die Extraktion? Wann entscheide ich mich für einen Erhaltungsversuch?
Aufgrund unklarer Beschwerden im rechten Oberkiefer wurden im nachfolgendem Behandlungsfall alio loco die Zähne 15,16 und 17 anbehandelt.
Zahn 16 wurde trepaniert und ein endodontische Behandlung eingeleitet. Die stark obliterierten mesialen Kanalsysteme MB1 und MB2 konnten nicht, DB zur Hälfte und P vollständig erschlossen werden. Nach der Einlage von CaOH2 persistierten die Beschwerden weiterhin.
Bei Zahn 15 wurde die vorhandene Teilkrone entfernt und durch eine kurzzeitprovisorische Füllung „ersetzt“.
Die Krone an 17 wurde entfernt, der Zahn trepaniert und nachdem die Kanalsysteme nicht erschlossen werden konnten wurde nur die Zugangskavität kurzzeitprovisorisch verschlossen.
Nach klinischer Untersuchung (deutliche Perkussionsempfindlichkeit mit palpatorischer Druckdolenz an 16, geringe Perkussionsempfindlichkeit 15, dort positiver Sensibilitätstest) und Auswertung des DVT habe ich folgende Vorgehensweise vorgeschlagen:
adhäsive Restauration Zahn 15, bei Rissgeschehen tiefe „Pulpotomie“, da die vollständige Erschliessung der apikalen Aufgabelung zu zeitaufwändig wäre.
Medikamentöse Einlage CaOH2 und klinische Reevaluation der Beschwerden.
Einzeitige endodontische Behandlung Zahn 16 in gleicher Sitzung.
Einzeitige endodontische Behandlung Zahn 17 in gesonderter Sitzung.
Klinisch imponierte an Zahn 15 ein von der mesialen Randleiste startender und das Pulpakammerdach vollständig durchziehender Haarriss, der auf Höhe des mesialen Gingivarandes in die Pulpakammer eintritt und ab dort nicht weiter verfolgt werden konnte.
Nach initialer Aufbereitung bis zur Konfluation – nach schall- und ultraschallunterstützter Irrigation kam es zu einem Flüssigkeitsaustausch zwischen B und P – wurde CaOH2 eingelegt und die Zugangskavität adhäsiv verschlossen. Aufgrund der im gleichen Termin noch geplanten endodontischen Behandlung von Zahn 16, habe ich die Approximalräume nicht so präzise gestalten können, sodass der distale Kontaktpunkt zu 16 nicht vorhanden ist.
In Zahn 16 waren MB1 und besonders MB2 stark obliteriert, sodass die Gesamtbehandlungsdauer die 3-Stundengrenze knapp erreichte.
Welche Entscheidung treffen Sie im Hinblick auf die weitere Behandlung des 15? Auf die Rückmeldungen bin ich gespannt.
Die Patientin kam in unsere Praxis ohne Beschwerden am Zahn 16.
Eine Brücke war vor mehreren Monaten inseriert und nun imponierte eine Fistel am Zahn 16. Lockerungsgrade waren nicht messbar, die Sondierungstiefen waren nicht erhöht.
Im angefertigten DVT stellte sich eine ausgedehnte P. apicalis an jeder Wurzel dar. Selbst interradiculär erschien die Ostelyse manifest zu sein.
Alles sprach für eine verhaltene Prognosestellung. Sie Patientin wünschte unbedingt den versuch der Erhaltung, da eine Implantation für Sie nicht in Frage kam.
Die Behandlung lief fast nach Plan. Der Kanal mb2 war nicht patent. Für uns ein weiterer Hinweis für ungünstiges Prognose. Beschwerden hatte die Patientin nie.
Im 6Monatsrecall überraschte uns die Patientin mit einem fast vollständigen Heilung im 2D Röntgenbild. Der Fistelgang, bzw. das Fistelmaul war nicht mehr erkennbar.
Gerne hätte ich mir das Ergebnis im 3D Röntgenbild bestätigen lassen. Für uns war aber keine ernsthafte therapeutisch Indikation gegeben.
Oder hätten Sie anders entschieden?
Bereits der erste Blick auf das Einzelbild lässt sofort den Gedanken an ein c-förmiges Kanalsystem aufkommen. Zahn 47 und ein pfahlförmige Wurzelkontur.
Nicht selten jedoch ist zwar die Grundanlage ein „C“ praktisch reicht das Spektrum von rundlichen Kanaleingängen die, miteinander verbunden, in der Aufsicht ein „C“ ergeben bis hin zu Kanalanordnungen, die einem Semikolon entsprechen.
Häufig zu beobachten sind dabei Kommunikationen im mittleren und/oder unteren Kanaldrittel.
Während MB und D trotz der multiplanaren Krümmung von ML recht unkompliziert mittels rNiTi erschlossen werden konnten (für die koronalen 4/5 habe ich ProFile-Instrumente, für das letzte Fünftel PathFiles eingesetzt) war MB mehr oder weniger unwillig.
Nach ca. 13 mm lief die ProFile 15/04 wie gegen eine Wand. Um nicht im Nirgendwo zu enden oder gar zu perforieren, habe ich daher die Masterpoint- Aufnahme zur Orientierung genutzt. Da sich die bis zur gedachten Konfluation verbliebene Strecke als kurz (3mm) herausstellte, kamen zur finalen Aufbereitung ein Satz neuer ProFiles zum Einsatz, obwohl die benutzten nicht aufgedreht erschienen.
Nach unter 1 Minute war der Kanal gängig und die Konfluation mit D konnte per eingebrachten Papierspitze visualisiert werden.
Immer wieder schön zu sehen, dass sich eine mit Überlegung gepaarte Beharrlichkeit auszahlt.
Eigentlich hätte dieser Fall es nicht bis zur Fallvorstellung geschafft.
Es war Routine.
Der Patient suchte uns mit dem Wunsch auf unbedingt den Zahn15 zu erhalten. Er hatte Beschwerden an dem fistelnden Zahn, wenn er flog.
Er ist Pilot und damit ist das suboptimal.
Der Zahn wurde bereits endodontisch behandelt und eine WSR erfolgte. Nun wollte man nochmal chirurgisch intervenieren. Der Patient wollte vorher eine Zweitmeinung hören.
15 zeigte keinen Lockerungsgrad und keine erhöhten Sondierungstiefen. Die Krone hatte einen subotpimalen Randschluß.
Wir haben ihm nur bedingt zur Behandlung geraten, da der Substanzverlust nach der, man muss es hier so sagen, unsinnigen WSR erheblich war und eine Verringerung der apikalen Läsion mit Fistelheilung für eine mögliche spätere Implantation nicht unvorteilhaft ist.
Der Patient wollte aber unbedingt den Zahnerhalt.
Die Behandlung verlief routiniert, Entfernung des WF Materials, Entfernung der retrograden WF, Aufbereitung und Desinfektion der Kanäle, apikales kollagens Widerlager, Verschluß des Neoapex nach WSR mit ProRoot MTA, thermoplastische WF und adhäsiver Verschluß.
Die prothetische Neuversorgung des Zahnes wurde von uns nach dem 6 Monatsrecall empfohlen.
Die Behandlung dieses Zahnes war für uns zu Beginn dieses Jahrhunderts eine in unseren Augen, völlig aussichtslose Sache. Selbst eine nochmalige WSR, wie hier geplant war, hätten wir nicht empfohlen.
Heute können wir im DVT erkennen, daß es gar keiner WSR bedurft hätte, sondern nur einer Revision mit der Behandlung des gesamten Endodonts.
Im heutigen Fall handelt es sich um eine reine Routinebehandlung.
Entfernung eines Instrumentenfragmentes und Fremdmaterial aus den Kanälen des Zahnes 25.
Vor 20 Jahren war das mal mein Traum…
In den Jahren 2000-2003 kam die Endodontie immer mehr in mein Blickfeld. Zu viele Misserfolge haben mich gezwungen das ungeliebte Fachgebiet genauer zu betrachten.
Da gab es solche verrückten Kollegen, die mit einem Mikroskop in den Zahn schauten.
Das klang nicht uninteressant, aber die zu erwartenden Investitionskosten waren für mich utopisch. Es musste einfacher gehen.
Deswegen hatte ich einige Alternativen ausprobiert, wie beispielsweise Depotphorese mit Curapal. Aber auch das ließ die MIßerfolge nicht deutlich weniger werden.
Kupfer-Kalziumhydroxid (Cupral) hat einen 400fach höhere, keimtötende Wirkung) gegenüber herkömmlichen Medikamenten, welche im Wurzelkanal zur Anwendung gelangen, betonte Prof. Knappwost. Ihn hatte ich kontaktiert, weil ich wissen wollte, warum meine Misserfolge nicht dramatisch sinken. Er konnte es mir letztendlich nicht erklären.
Dann hörte ich von diesen neuen Nickeltitaninstrumenten.
Auf einer Dentalmesse erklärte mir eine nette Dame von Dentsply die Vorzüge. Und ich durfte mal am Stand probieren in einem Plastikblock. Es gab Protaper und Profile. Mit dem Protaper hatte ich ganz schnell eine Instrumentenfraktur geschafft. Die Profile waren deutlich weniger aggressiv. Diese bestellte ich sofort.
Am ersten Zahn, den ich behandelte nach einigen Tests am Plastikblock kam ich nicht wirklich vorwärts. Und meine Schlussfolgerung war, mehr Druck, damit die Feile nach unten geht. Die nachfolgende Fraktur hat mich in meiner ganzen weitern Praxistätigkeit nicht mehr losgelassen. Dieser Zahn war mein 100000 Eurozahn.
Viel mehr als diese Summe investierte ich in die nächsten Jahre an Weiterbildung, Geräten und Instrumenten.
Nach 100000 Euro habe ich aufgehört zu zählen. Danach kam noch eine neue Praxis mit Arbeitsplätzen, die mikroskopergonomisch aufgestellt waren.
Was hätte ich damals gegeben um dieses Fragment entfernen zu können.
Nun gehörte ich zu den Verrückten mit dem Mikroskop. Und die Misserfolge sind deutlich gesunken. Leider muß ich sagen, nicht auf Null. Aber wir behandeln Zähne, die ich früher abgewunken hätte. Aber ich weiß auch besser, wo die Grenzen liegen.
Der Weg war lang und hat mich Demut gelehrt. Jede Phase der Überheblichkeit wurde bitter bestraft.
Um so mehr freue ich mich, wenn so ein Behandlunsgfall erfolgreich ausgeht, wie diese routinemäßige und nicht wirklich schwierige Instrumentenentfernung. Die Stufe in diesem Fall zu überwinden, war eher die Herausforderung.
Der Patient wurde uns überwiesen und betonte, daß er nun alle Zähne unbedingt erhalten will. Er möchte keinen Zahn verlieren und erwartet, daß wir ihm dabei helfen werden.
4 Zähne standen auf der Wunschliste des Überweisers.
27 stand dabei an erster Stelle. Im Zahnfilm und im OPTG erschien der Zahn apikal nicht beurteilbar. Im angefertigten DVT stellte sich pal. eine apikale Veränderung nahe an die Conchae nasales inf. dar. die buccalen Wurzeln zeigten sich apikal an der raumgreifenden Veränderung pal. apikal beteiligt. Der Zahn 27 war umsymptomatisch, die Sondierungstiefen erhöht und der Lockerungsgrad war 0. Die prothetische Versorgung wurde als Langzeitprov. benutzt.
Postendodontisch ist geplant, das Brückenglied 26 mit einem Implantat zu ersetzen.
Die Behandlung wurde durch geringe die Mundöffnung bei einer Arbeitslänge von knapp 25mm erschwert. Die Aufbereitung, Desinfektion und Füllung erfolgte in 2 Sitzungen.
In den Röntgenrecalls war eine Beurteilung der apikalen Veränderung nicht möglich. Der Patient war beschwerdefrei. Für die Implantation 26 wurde ein DVT notwendig. Deshalb konnten wir die apikale Situation am 27 kontrollieren.
In diesen Aufnahmen war eine deutliche Heilungstendenz erkennbar.
Hätten wir dies ohne DVT erkannt – eindeutig nein.
Angesichts der strategischen Bedeutung dieses 18 als distaler Pfeiler einer viergliedrigen Brücke und des geringen knöchernen Angebotes in Regio 16 und 17 erschien der Versuch des Zahnerhaltes auch angesichts der ausgeprägten periapikalen Pathologie als sehr sinnvoll.
Die Behandlung wurde allerdings durch einen stark ausgeprägten Würgereiz erschwert, der noch nicht einmal ein suffizientes präoperatives Einzelbild zuließ. An intraoperative Röntgenbilder war noch nicht einmal im Ansatz zu denken.
So wurde die Behandlung im „Cowboy“-Stil durchgeführt.
Kein Überprüfen der Arbeitslänge mittels Messaufnahme, was angesichts der großen apikalen Lyse mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Messungenauigkeit (Eintreten von Flüssigkeit aus dem Periapikalbereich führt zu einer falsch positiven Längenmessung) nicht gerade blutdrucksenkend bei mir wirkte. Zudem schwebte immer das Damoklesschwert des einsetzenden Würgereizes über der gesamten Behandlung. Die Muße intraoperative Bilder anzufertigen, hatte ich nicht.
Umso erfreulicher das Ergebnis des Recalls 14 Monate nach Abschluss der endodontischen Behandlung.
Die junge Sophie war zehn, als sie vor drei Jahren ein Frontzahntrauma beim Radfahren erlitt. Hierbei wurden laut Zuweiserin die Zähne 21 und 22 disloziert.
Als wir die Patientin erstmals sahen hatte sich an Zahn 21 eine deutliche apikale Parodontitis ausgebildet.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig und benötigte in der Summe zwei Stunden.
Die Apikalregion wurde im zweiten Termin mit MTA verschlossen und das weitere Kanallumen anschliessend mit erwärmter Guttapercha und Sealer aufgefüllt.
Radiologische Kontrolle des MTA plugsAbschlussröntgenbild nach Obturation des Kanalsystems und Verschluss der Zugangskavität mit Komposit
Diese Woche erreichte uns das Kontrollbild der zuweisenden Kinderzahnarztpraxis. Es sieht aus, als wäre die Behandlung von vor 18 Monaten erfolgreich gewesen…
Recall Aufnahme der Zuweiserin 1 1/2 Jahre nach Behandlung Prä-op vs. 1 1/2 Jahre post-op
Die nachfolgende 58-jährige Patientin wurde uns von ihrem Hauszahnarzt geschickt. Der Zahn 36 war vor einigen Jahren alio loco endodontisch behandelt worden. Jetzt beklagte die Patientin eine zunehmende Ausfbissempfindlichkeit sowie eine Blutung am Zahnfleischsaum bei der Zahnpflege.
Hier zeige ich Ihnen die Röntgenaufnahmen des Zuweisers.
Aufgrund der geringen Aussagekraft der Einzelzahnaufnahme ist von dem Kollegen zusätzlich ein kleinvolumiges DVT angefertigt worden.
Leider ist die Auflösung des verwendeten Gerätes mässig gut.
Es war für mich zu erahnen, dass bei der Vorbehandlung das mesio-linguale Kanalsystem unbehandelt geblieben war.
Während sich in der Bifurkation ferner eine Aufhellung zeigte war an den Radices keine Pathologie erkennbar…
bis zu diesem Zeitpunkt liess sich also für mich nicht zweifelsfrei klären, woher die Furkationsbeteiligung stammte.
Infrage kamen in einen Augen folgende Möglichkeiten:
Infraktur bzw. Längsfraktur
Perforation
Laterale Anatomie in Form eines Seitenkanals
Intra-koronal/kanalär fanden sich keine Besonderheiten und die Revision konnte routinemässig durchgeführt werden…
Masterpoint-Aufnahme nach Revision mit deutlich erkennbarer Osteolyse in Bifurkation
Einige Wochen später war die Fistel abgeheilt und die Patientin beschwerdefrei.
Bei der Wurzelkanalfüllung zeigte sich dann der Grund für die Furkationsbeteiligung.
Grosser Seitenkanal nach Wurzelkanalfüllung als Ursache der Osteolyse in der Bifurkation
Ich bin gespannt, wie das Recall in sechs Monaten ausfallen wird…
Bei klinisch unversehrten Frontzähnen, die aus heiterem Himmel eine Fistelung und einen negativen Sensibilitätstest aufweisen, denkt man vielleicht zunächst an ein Zahntaruma als Ursache für eine Pulpanekrose.
Eine weitere, aber eher nicht so häufige Ursache, stellen Invaginationen dar, die entweder über eine direkte Verbindung zur Pulpa zu einer bakteriellen Kontamination derselben führen (OEHLERS Typ 2) oder, wie in nachfolgendem Fall, über die Dentintubuli, zu einer bakteriellen Besiedelung des Pulpakammerhohlraumes führen.
Oftmals fallen diese Schmelzeinstülpungen bereits im zweidimensionalen Röntgenbild als V-förmige Einziehungen auf. Klinisch finden sich die „Eingänge“ zu den Invaginationen ist immer palatinal des Pulpakammerhohlraumes und entspringen einer fast nicht als Hohlraum wahrnehmbaren Furche. Da diese schmelzausgekleidet ist, imponiert sie im DVT als hell ringförmige Struktur, die den eigentlichen Invaginationshohlraum umgibt.
Mein Vorgehen ist wie folgt:
Dreidimensionale Diagnostik, DVT. Klärung der Kanalgeometrie und etwaiger Besonderheiten. (Weite des Formens, Art der Kommunikation zwischen Invagination und Pulpa)
Pulver-Wasserstrahlgerät zur Entfernung von in der Einziehung anhaftender Plaque.
Anschliessend mit einem flammenförmigen Feinkorndiamanten die Einziehung erweitern.
Sondierung mittels Microopener
Initiale Spülung mit NaOCl
Erweiterung der Invagination
Bei erwiesener Pulpanekrose (Sens-Test) , Eröffnung der Pulpakammer mit Munde-Rosenbohrern.
Die Obturation erfolgte in diesem Fall aufgrund des sehr weiten Foramens mit MTA.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt, da es in der ersten Sitzung zu einer diffusen Blutung aus dem Periapikalbereich kam (wie an dem nicht bis apikal gebrachten CaOH2 zu sehen ist).
Heute zeige ich Ihnen den Abschluss dieses Behandlungsfalls.
Gut vier Wochen nach dem ersten Termin erfolgte bei Beschwerdefreiheit und abgeheilter Fistel zunächst der Verschluss der Neoapices mit MTA. Auf das vorgeschaltete Einbringen ein resorbierbares Widerlager wurde verzichtet.
Röntgenkontrolle nach MTA Apexifikation
Das Backfill wurde mit erwärmter Guttapercha und Sealer (BC Sealer) durchgeführt und die Zugangskavität nachfolgend adhäsiv verschlossen.
Abschluss der Revisionsbehandlung Zahn 46 nach zweimaliger WSR
Das erste Recall ist in sechs Monaten geplant; das Ergebnis werde ich Ihnen dann gerne zeigen…
Über diesen Fall haben wir hier, hier und hier berichtet.
Hier nun das 6 Monatsrecall.
Der Zahn ist symptomlos und die Patientintin glücklich.
Auf Grund des Substanzverlustes habe ich ihr angeraten den Zahn mit einer Teilkrone versorgen zu lassen. In diesen Fällen weise ich ausdrücklich darauf hin:
eine zahnfarbene Restauration möglich ist, aber extrem aufwendig und schwierig einzusetzen setzen. ( Das das geht hat Winfried Zeppenfeld mal vor Jahren auf Endonews recht eindrucksvoll vorgestellt.)
das Mittel der Wahl eine Goldteilkrone ist und das selbst bei dieser Risiken bestehen.
Das führt meistens zu langen Gesichtern, da wir über eine „nichtzahnfarbene“ Restaurationen sprechen. Auch in diesem Fall war die Patientin nicht glücklich.
Es ist eine chirurgische Kronenverlängerung angeraten.
Der Patient wurde uns zur Instrumentenentfernung überwiesen.
In der von uns erstellten Anamnese tauchte das Medikament Truvada auf.
Bisher hatte ich davon noch nichts gehört und man überliest es schnell.
Truvada ist ein HIV Medikament und wird in diesem Fall zur PRÄ-EXPOSITIONS-PROPHYLAXE (Prep) eingesetzt.
Der Partner/Partnerin des Patienten ist HIV positiv.
Dies führte dazu, daß wir uns mit den aktuellen HIV-Richtlinien auseinander setzten.
Die BZK schreibt dazu:
Standardmaßnahmen und Praxisorganisation
Das Tragen einer persönlichen Schutzausrüstung bestehend aus, Einmalhandschuhen, Mund-Nasenschutz, Schutzbrille/ Schutzschild und ggf. Schutzkittel, wenn die Gefahr des Verspritzens von Flüssigkeiten besteht.
Sachgerechte Reinigung, Desinfektion und ggf. Sterilisation aller bei der Behandlung benutzten Medizinprodukte (Instrumente) gemäß ihrer Einstufung in Risikoklassen (RKI- Empfehlung, Hygieneplan).
Desinfektion der patientennahen Flächen nach der Behandlung.
Entsorgung kontaminierter Abfälle, wie z.B. Tupfer, OP-Abdeckungen, Watterollen o.ä. über den Hausmüll. Für HIV-Infizierte ist weder ein eigener Behandlungsraum erforderlich noch ist es notwendig solche Patienten am Ende eines Sprechtages zu behandeln.
Die Tatsache, dass viele Patienten nicht von ihren Infektionserkrankungen wissen oder auf Grund negativer Erfahrungen diese dem behandelnden Zahnarzt nicht mitteilen, bedingt die Regel, dass alle Patienten so behandelt werden müssen als ob sie infektiös wären.
Zu den Nebenwirkungen der antiretroviralen Therapie und Modifikationen des zahnärztlichen Behandlungsschemas bei infizierten Patienten im Stadium AIDS sei auf Fachpublikationen hingewiesen.
Der Patient hatte einen schweren Fahrradunfall und einige Zeit danach Probleme am Zahn 37.
Wir haben den Zahn 2015 wurzelkanalbehandelt und die Schwierigkeit war möglichst die distale Wurzel so anzuvisieren, daß man diese röntgenlogisch beurteilen kann. Nach der Behandlung war der Patient wieder auf großer Fahrradtour in der Welt unterwegs.
Nun hatten wir die Möglichkeit zum 5 Jahresrecall.
An dieser Stelle haben wir über den Fall und den Ausgangszustand berichtet.
Nach eingehender Beratung haben wir uns zusammen mit der Patientin für einen Revisionsversuch entschieden.
Die chirurgische Intervention in Form einer Wurzelspitzenresektion haben wir nicht in Betracht gezogen.
Die Extraktion und Implantation wäre eine Alternative. Allerdings werden die ästhetischen Ansprüche der Patientin auf Dauer schwer stabil zu lösen sein (ungünstiger Gingivatyp).
Die dezente Grauverfärbung des Zahnes ist bereits jetzt für Sie ein Problem. Durch ihren Beruf als Schauspielerin fällt es ihr schwer darüber hin weg zu sehen.
Ein internes Bleaching habe ich durch die Rißbildung im Wurzelbereich ausgeschlossen.Die Alternative Veneer war für die Patientin als Alternative vorstellbar.
Im Rahmen der Revision haben wir versucht möglichst wenig Wurzeldentin noch zu entfernen. Meine Hoffnung SAF war auf Grund des zu geringen Durchmessers der Feile nicht einsetzbar.
Nach der vollständigen Entfernung des Wurzelfüllmaterials entleerte sich ein purides Exsudat von apikal mit pulsschlagartigen Bewegungen. Nach ca. 30 minütiger Absaugung war nur noch eine dezente Exsudation zu erkennen. Apikal haben wir das Kanalsystem mit Mtwo Instrumenten bis Iso 60 aufbereitet. Für 21 Tage haben wir Ultracal apliziert.
Der apikale Verschluß erfolgte mit ProRoot MTA und apikalem kollagenem Widerlager. Der Zahn wurde adhäsiv verschlossen und zur Reduzierung der Compositeschrumpfung wurde ein Glasfaserstift eingesetzt.
Nach verhaltener Prognose konnten wir im Verlauf von 2 Jahren eine deutliche Heilung erkennen. Leider ist die Patientin verzogen und nun nicht mehr in unserem endodontischem Recall.
Die vorhergehenden Revisionen haben durch einen sehr subtraktiven Aufbereitungsweg und wenig Übersicht keinen Erfolg gebracht. Ein „einfacher Frontzahn“ wurde damit sehr stark geschwächt. Für Patienten mit einem ausgesprochenem Sprachberuf kann das fatal enden.
Nachdem die Erstbehandlung des 25 offensichtlich nicht erfolgreich gewesen war, wurde dieser – ohne retrograden Verschluss – also loco resiziert. Ohne Erfolg. Die bestehende periapikale Lyse war beeindruckend groß.
Der Therapievorschlag einer erneuten chirurgischen Intervention sagte der Patientin nicht zu. Daher wünschte sie eine Zweitmeinung.
Klinisch imponierte bei der Erstvorstellung eine bukkale Fistelung. Zahn 25 war gering, Zahn 24 deutlich perkussionsempfindlich. Der elektrische Sensibilitätstest an Zahn 24 fiel negativ aus. Das präoperative DVT, damals noch unser VeraviewEpocs 3De, liess klar den Zahn 24 als Ursache der persistierenden Beschwerden erkennen.
In Zahn 24 war ein großer lateraler Seitenkanal in der bukkalen Wurzel vorhanden.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Beim Bemühen den letzten halben Millimeter im bukkalen Kanalsystem zu erschliessen kam es zu einer Fraktur eines NiTi-Instrumentes im apikalen Teil der bukkalen Wurzel.
Das Fragment konnte nicht passiert werden. Eine Entfernung war für mich ohne chirurgische Intervention nicht möglich. Nach Aufklärung der Patientin wurde der Zahn warm vertikal obturiert. Eine möglicherweise chirurgische Intervention wurde mit der Patientin erörtert.
Während die Fistelung nach der ersten Behandlungssitzung abgeheilt war, konnte das erste radiologische Recall nicht wirklich überzeugen.
Umso schöner, dass im Vertrauen auf das sich positiv entwickelnde klinische Bild, auch die radiologische Überprüfung eine immer weiter voranschreitende Ausheilung der ausgedehnten periapikalen Lyse bestätigt.
Soll man die periapikale Region noch einmal chirurgisch adressieren? Wie lange „darf“ gewartet werden, bevor man interveniert? Bin auf andere, als meine Meinung gespannt.
Pulpanekrose. Ein ganz normaler Behandlungsfall. Und ein gutes Beispiel für den Nutzen des DVT.
Die Erstbehandlung dieser Patientin erfolgte in der Praxis der überweisenden Kollegin. Der palatinale Kanal erschien irgendwie anders zu sein, sodass die Patientin nach der initialen Schmerzbehandlung zur Weiterbehandlung überwiesen wurde. Einfacher Fall. Eigentlich.
Das präoperative DVT lässt erkennen, dass der palatinale Kanal über keine Konstruktion verfügt und sich apikal trichterförmig erweitert. Die umgebende apikale Lyse ist groß. MB1 liegt nicht mittenzentriert, sodass es koronal einen MB2 geben muss. Es gibt Hinweise auf eine infektionsbedingte externe Resorption der Apizes.
Welche Folgen haben diese Erkenntnisse? Viele.
Die Wahrscheinlichkeit einer extraradikulären Infektion schätze ich höher ein, als bei einer kleinen dezenten Parodontalspalterweiterung. Diese Aufhellung und die zu Grunde liegende Nekrose besteht sehr viel länger als 4 Wochen. Die Aufklärung hinsichtlich der möglichen Erfolgsaussichten wurde entsprechend angepasst. Ebenso der Hinweis auf einen eventuell späteren chirurgischen Eingriff.
Die Entscheidung ob ein- oder zweizeitig behandelt wird, möchte ich erst intraoperativ treffen. Klinisch war der Zahn bei der Erstbefundung symptomlos und beschwerdefrei gewesen. Sollte es aber zu einer deutlichen Exsudtion aus dem Periapkalbereich kommen, habe ich der Patientin ein zweizeitiges Vorgehen nahegelegt.
Insofern erfolgte die Terminplanung mit einem möglichen Reservetermin 2-3 Wochen nach dem ersten Behandlungstermin. Wie Christoph Kaaden immer so schön sagt: „Vorher gesagt ist aufgeklärt, hinterher gesagt ist herausgeredet“.
Besonderes Augenmerk ist auf den im DVT nicht erkennbaren MB2 zu richten. In vorliegendem Fall entsprang er einem sehr feinen Isthmus der vom tropfenförmigen Querschnitt des MB1 nach palatinal hin verlief. Zudem ist im unteren Kanaldrittel die Konfusion von MB1 und MB2 zu erwarten, da dort der Kanalquerschnitt mittenzentriert in der Wurzel liegt.
Wie kann der weite palatinale Kanal bestmöglichst und ohne massive Extension gefüllt werden? MTA? Biokeramischer Seller und Guttaperch? Expoxidharzsealer und Guttapercha? Ich habe mich, nach Überprüfung der Resilienz der periapikalen Weichgewebe mit einer sterilen Papierspitze ISO 50 (Foramendurchmesser ISO 60) gegen einen MTA Verschluss entschieden, da es apikal zu wenig Gewebewiderstand gegeben hat und die peripkale Lyse eine große laterale Ausdehnung zeigte.
Die Guttaperchaspitze auf Größe ISO 60 getrimmt liess sich etwas zu weit in den Kanal einbringen, sodass ich diese zur radiologischen Einprobe auf ISO 70 trimmte. Das Ergebnis war nicht zufriedenstellend, sodass ich die ISO 60 Guttaspitze nach Verwendung des TipSnippers und Einprobe mittels steriler Skalpellklinge so weit eingekürzt habe, bis bei eingestellter Arbeitslänge ein perfekter TugBack erzielt werden konnte.
Bei ausgedehnten apikalen Aufhellungen beobachte ich, dass die initial bestimmte Arbeitslänge häufig um wenige Zehntel Millimeter zu kurz angezeigt wird.Grund dafür dürfte in den apikalen Kanal eindringende periapikale Flüssigkeit sein, die zu einer fslch positiven Messung führt. (Die Aussagen aller Endometriegerätehersteller, dass ihr Produkt in allen Flüssigkeiten immer fehlerfrei anzeigt, möchte ich an dieser Stelle in das Reich der Fabeln verweisen.)
Daher messe ich nach bestimmten Aufbereitungsgrößen und am Ende der Aufbereitung immer erneut mit dem zuletzt verwendeten Durchmesser im getrockneten Kanal nach.
Wie der Vergleich zwischen Messaufnahme und Masterpointeinprobe in DB zeigt, kann dieses Vorgehen durchaus sinnvoll sein.
Ein ganz normaler Behandlungsfall mit einer Vielzahl von Hürden, die aber bei entsprechender Diagnostik bereits im Vorfeld der Behandlung erkannt und mit einem minimalem handwerklichen Geschick in der Behandlung genommen werden können.
Im Vergleich zum Arbeiten ohne dreidimensionale Diagnostik bedeutet das virtuelle Durchführen der Behandlung eine erhebliche Reduktion des Stresslevels für mich und nicht zuletzt auch für meine Mitarbeiterinnen.
Die Patientin (28) kam mit Beschwerden. Am Zahn 12 zeigte sich in der Umschlagfalte in Wurzelspitzenhöhe eine deutlich palpierbare und schmerzhafte Schwellung. Der Zahn macht der Patienten schon seit der Kindheit Probleme nach einem Unfall. Mehrfach wurde der Zahn endodontisch behandelt. Es waren nicht mehr alle Behandlungen zu eruieren.
Jetzt wurde sie zur Wurzelspitzenresektion überwiesen. Doch vorher wollte die Patientin eine Zweitmeinung einholen. Deshalb der Termin bei uns.
Die klinischen Befunde:
Kein Lockerungsgrad, ein deutlicher Perkussionsschmerz horizontal und lateral, apikal labial Schmerzen auf Palpation. Dezente gräuliche Verfärbung im Zahnhalsbereich.
Im Zahnfilm war deutlich eine apikale Osteolyse, vermutlich eine Stufenbildung zu erkennen. Alles klar könnte man meinen.
Die Patientin hat sich für die Revision und gegen die WSR in gemeinsamer Beratung mit uns entschieden. Im ersten Behandlungstermin wurde bei der Entfernung der WF Materialien schnell klar, daß in der, oder den vorhergehenden Revisionen einiges übersehen wurde. Wir konnten verschieden Guttaperchamaterialien erkennen. WF Material, welches aus vorhergehenden Behandlungen stammte und nicht vollständig entfernt wurde. Trotzdem war ein großer Substanzverlust intrakoronal erkennbar.
Labial zeigte sich zudem ein Riss im kolonialem Wurzeldrittel. Er ließ sich allerdings nicht weiter verfolgen.
Wir haben uns zur erweiterten Diagnostik für ein DVT entschieden.
Das DVT zeigte wie gering die Restsubstanz ab dem mittleren Wurzeldrittel war. Vor allem wie stark der Kanalverlauf in den endodontischen Behandlungen verlagert wurde.
Die Patientin wurde von uns über die verschlechterte Prognose informiert.
Die Frage, was soll nun bei einer erneuten endodontischen Revision besser werden?
Bereits zuvor, war die Revision in einer endodontischen spezialisierten Praxis erfolgt.
Würden Sie der Patientin zum Zahnerhaltungsversuch raten?
Als wir den Patienten für gut einem Jahr das erste Mal sahen hatte dieser bereits eine beträchtliche Leidensgeschichte mit zahlreichen Behandlungsterminen inklusive Abszess an Zahn 15 hinter sich.
Diagnose Aufnahme (alio loco)
Masterpoint-Aufnahme (alio loco) mit überextendiertem Guttaperchapoint
So stellte sich der (offenen gelassene) Zahn bei uns in der 3D-Diagnostik dar:
In insgesamt drei Behandlungsterminen (1h-0,5h-1h) haben wir dann zum Ende das weit offene Formamen apicale mit MTA verschlossen.
MTA Angelus zum Verschluss des weit offenem Apex
Das weitere Procedere waren Backfill mit Guttapercha und Sealer sowie adhäsiver Verschluss der Zugangskavität.
Post-OP
Ein Jahr später stellt sich die Situation wie folgt dar:
Ein Jahr post-op
Prä-OP vs. 1 Jahr post-op
Es scheint im 2D-Röntgen, als wäre die apikale Aufhellung (quasi) ausgeheilt, oder?
Vor gut einem Jahr stellte sich der damals 33-jährige Patient erstmals bei uns vor. Eine Woche zuvor hatte er einen submukösen Abszess ausgehend von Zahn 11 entwickelt. Dieser war mittels Inzision und Antibiose alio loco therapiert worden.
Die weitere Anamnese ergab, dass der junge Mann im Jahr 2003 ein Frontzahntrauma (genaue Diagnose unklar) erlitten hatte. In der weiteren Folge musste daraufhin eine endodontische Behandlung durchgeführt werden.
Präoperative Röntgenaufnahme (alio loco) zeigt eine apikale Parodontitis an Zahn 11
Klinisch stellte sich die Situation von palatinal so dar:
Blick auf palatinale Kavität mit exponiertem Zirkonstift
In zwei Terminen erfolgte von uns eine Revisionsbehandlung (Dauer 2x1h).
Die Apikalregion wurde aufgrund eines entsprechenden Durchmessers (> ISO 060) mittels MTA verschlossen; anschliessend folgten das Backfill mit Guttapercha & Sealer sowie die adhäsive Befestigung eines Glasfaserstiftes mit Verschluss der Zugangskavität.
Post-OP Aufnahme
Post-OP
Ein Jahr nach Abschluss der Behandlung sieht es so aus, als wäre die Therapie erfolgreich gewesen:
15 Monate nach Abschluss der endodontischen Behandlung der Zähne 16 und 17 -beides Mal Erstbehandlungen nach Pulpanekrose- stellte sich die Patientin aufgrund weiteren Klärungsbedarf in den Quadranten 2, 3 und 4 zur Beratung bei mir vor. Vor prothetischer Neuversorgung sollten die periapikalen Verhältnisse an den beschwerdefreien Zähnen 25,26,35,36 und 45 geklärt werden, die allesamt endodontisch behandelt waren.
Zu den regulären Recall-Terminen 6 und 12 Monate postoperativ war sie nicht erschienen. Die prothetische Neuversorgung war jedoch im rechten Oberkiefer bereits erfolgt. Schön, wenn die überweisenden Kollegen Vertrauen haben. ;)
Neben den ausgedehnten periapikalen Aufhellungen an Zahn 17 mit begleitender aktiver Fistelung imponierte vor allem eine große Perforation des Pulpakammerbodens an Zahn 16.
Nach zweizeitiger Behandlung (präendodotischer Aufbau, Perforationsverschluss mit kollagenem Widerlager und MTA, schall- und laserunterstützter Irrigation, Obturation mit Guttapercha und biokeramischem Sealer) stellte sich die postoperative knöcherne Situation 15 Monate später an 17 geradezu überraschend gut dar. Nur apikal des 16 zeigt sich im Bereich der apikal konfluierenden Kanälen MB1 und MB2 der Parodontalspalt noch geringfügig verbreitert.
Erstaunlich in welch kurzer Zeit die knöcherne Regeneration ablaufen kann.
Die Behandlung der Zähne 33-35 war endodontisch ohne großen Schwierigkeiten zu erwarten.
Der Patient hat eine posttraumatische Belastungsstörung. Dies äußerte sich, daß er in Ruhestellung, wie auf dem Behandlungsstuhl urplötzlich unruhige Phasen bekam, in dem der ganze Körper, einschließlich Kopf in sporadische Zuckungen verfällt.
Leider erfuhren und erlebten wir dies erst in der Behandlung.
Dies bereitete große Probleme bei der Aufbereitung, der Wurzelfüllung und dem anschließenden postendodontischen Aufbauten der Zähne.
Nach der Initialbehandlung von 33 waren weitere neue Fistelungen im Bereich 34 und 35 erkennbar.
Die anschließende Initialbehandlung an 34 und 35 führten ebenso zu keiner Verringerung der chronischen Abszessbildung. 34 und 35 zeigten eine nekrotische Pulpa.
Trotzdem vermutete ich in diesem Behandlungsabschnitt bereits, daß es eine andere Ursache für die multiplen Fisteln geben musste.
Als Ursache kamen die Osteosyntheseplatten oder Schrauben in Frage. Dies ließ sich mit Guttaperchapoints auch röntgenlogisch darstellen.
DerLockerungsgrad am Zahn 34 verringerte sich nicht nach der Aufbereitung des Wurzelkanalsystems. Das apikale Foramen war stark erweitert als Zustand nach einer externen apikalen Resorption.
Eine regenerative Therapie kam auf Grund der Plaqubelastung nicht ernsthaft als Therapieansatz in Frage. Wir haben 34 apikal mit MTA gefüllt um eine ggf. mögliche apikale Kürettage/ Resektion bei der Entfernung der Osteosyntheseschrauben als Option offen zu lassen. Das MTA ließ sich nur schwer nach apikal transportieren auf Grund der Eigenbewegung des Patientenkopfes.
Im Anschluß wurden die Osteosyntheseplatten und Schrauben chirurgisch entfernt. Die lange Verweildauer von mehr als 20 Jahre machte dies chirurgisch zu eine Herausforderung, wie mir der Oralchirurg berichtete. Die chronische Abszedierung war mit der Entfernung verschwunden. Als Ursache sind die gelockerten Osteosyntheseschrauben anzusehen.
Die Plaquebelastung war nach mehrfachen Hinweisen deutlich reduziert.
Zahn 34 zeigt einen geringeren Lockerungsgrad (I-II).
Der 10-jährige Joshua war Mitte März mit seinem Longboard gestürzt und hatte sich bei dieser Gelegenheit die Wurzel seinen rechten zentralen Schneidezahn frakturiert.
Die Erstversorgung inklusive Repositionierung und Schienung erfolgte alio loco.
Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach Schienung des frakturierten Zahnes 11
Leider zeigten sich vier Wochen nach dem Unfall verschiedene Entzündungszeichen, die eine endodontische Intervention notwendig machten.
Beginnende Schwellung mit Rötung
Beginnende Osteolyse im Bruchspalt
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Der Neoapex wurde mittels MTA verschlossen.
In den weiteren Schritten erfolgte das Backfill mit Guttapercha und Sealer sowie der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
– Neoapex mit apikaler Blutung – MTA Verschluss – Guttapercha&Sealer-Backfill
Abschluss-Röntgenaufnahme
In drei Monaten ist die erste radiologische Nachkontrolle und die Schienenentfernung vorgesehen…
Wir haben uns für eine 3dimensionale Röntgendiagnostik entschieden. Die befürchteten Artefakte im DVT hielten sich in Grenzen.
Allerdings war die Beurteilung der apikalen Region am Zahn 34 schwierig. Durch die Osteosyntheseschrauben schien der Wurzelzement zumindest verletzt zu sein.
Die Lockerungsgrade und die parodontale Situation versprachen keine gute Prognose. Der Patient wünschte trotzdem einen Erhaltungsversuch.
Unsere Diagnose: 33, 34 P. apicalis, Z.n. Kieferfraktur mit Verdacht der Wurzelperforation nach Osteosynthesetherapie, 35 P. apicalis, biofilmassoziierte Gingivitis, P. marginalis adulta. VD Infektion nach Plattenosteosynthese durch Schraubenlockerung
Unser geplantes Vorgehen:
1. 33 endodontische Therapie, apikaler Verschluss mit PrRoot MTA
2. 34 endodontische Therapie, apikaler Verschluss mit PrRoot MTA, alternativ Extraktion. 35 endodontische Therapie
In Absprache mit dem betreuenden Kieferchirurgen wird die Entfernung der Osteosyntheseplatten nach der endodontischen Therapie eingeplant. Die weitere proth. Therapie wird in Absprache durch dem HZA erfolgen.
Trotz mehrfacher endodontischer Massnahmen des überweisenden Kollegen blieb das klinische Bild an diesem 26 unverändert: es bestand eine disto-bukkale Fistelung und eine deutliche palpatorische Druckdolenz.
Klinisch imponierten sowohl zwischen 26 und 27 als auch zwischen 27 und 28 stark erhöhte parodontale Sondierungstiefen.
Das präoperative DVT zeigte einen sehr starken vertikalen Knochenabbau und eine interradikluäre Lyse an 26 und 27.
Angesichts des erheblichen parodontalen Abbaus distal des 27 erschien mir eine rein endodontische Ursache als eher unwahrscheinlich. Um eine Reinfektion im distobukkalen Kanalsystem zu vermeiden, wich ich von meinem Standardvorgehen bei aktiven Fistelungen ab und obturierte DB bereits in der ersten Behandlungssitzung.
Zum zweiten Termin 4 Wochen später waren die klinischen Symptome vollkommen abgeklungen.
Erfreulich, wie sich die knöcherne Situation 9 Monate später darstellte. Nach der Entfernung des 28 hatte sich der Knochen an 27 interradikulär wieder vollständig eingefunden.
Das 2D-Bild täuscht jedoch über den immer noch bestehenden parodontalen Defekt distal des 27 hinweg, wenngleich sich die bukkale Lamelle wieder vollständig regenerieren konnte. Die Chancen für eine regenerative parodontale Massnahme sind somit erheblich verbessert worden.
Interessant – wie immer -was das 3D-Bild im Vergleich zum 2D-Bild zeigt.
Ein jeder von uns hat sicher eine oder mehrere Vorgehensweisen, wenn es um die mechanische Aufbereitung star und multiplanar gekrümmter Kanalsysteme geht.
Ich möchte heute eine meiner Techniken vorstellen.
Die Ausgangssituation:
Anbehandelter Zahn 26, nicht aufbereitete MB1 und MB2, Verdacht auf Perforation im Pulpakammerboden.
Im präoperativ angefertigten DVT konnte eine Perforation ausgeschlossen werden. MB1 und MB2 lagen weit mesial unter der medialen Randleiste. Die klinisch anzutreffende Situation – neben MB2 zeigte sich zunächst noch ein möglicher MB3 – war ebenfalls präoperativ zu erkennen. Ab dem oberen Wurzeldrittel konnte nur noch ein MB2 nach apikal verfolgt werden. Es lagen getrennte Foramina für MB1 und MB2 vor.
Mit diesen Eckpunkten versehen war meine Feilenabfolge klar:
ProFile 15/04, 20/04, 15/06 in 21 mm. Warum die kurzen? Die präoperativ bestimmte Arbeitslänge von 20,5 bis 21 mm kann mit diesen, verwendet man wie ich die Silikonstopps, nicht aufbereitet werden. Die kurzen Instrumente lassen sich besser in die Zugangskaität einbringen und können den initialen Kanalabschnitt der weit mesial gelegenen Kanäle MB1 und MB2 achsengerechter aufbereiten, als es mit den 4 mm längeren Feilen möglich wäre. Zudem habe ich eine bessere taktile Rückmeldung, wie sich das Instrument nach apikal vorarbeitet. Auf ein Scouten habe ich aufgrund des Ausschlusses einer lateralen Verzweigung oder einer Kommunikation verzichtet.
Nunmehr beobachte ich das Vorarbeiten der Instrumente auf meine zuvor bestimmte Ziellänge. Ein Sicherheitsbehalt von je nach Fall 0,5 bis 1 mm ist dabei berücksichtigt. Praktisch bleibe ich vor der ersten endometrischen Messung mit einer ISO 008 der späteren Arbeitslänge bis zu einem Querschnitt von 20/04 fern.
Ist die Arbeitslänge bestimmt und mit einer PF 20/04 erreicht gibt es im Aufbereitungsweg eine Weggabelung: Geht die 27=4 und 15/06 geschmeidig auf die Arbeitslänge, so kommt in den sehr gekrümmten Kanälen eine HyFlex 15/04 zum Einsatz. Warum keine 20/04 oder gar 25/04? weil die 20/04 ProFile keine mit der HyFlex 20/04 identische Aussenmasse aufweist. Die ProFile 10/04 ist geringfügig schmaler. Also einen Schritt zurück und mit 15/04 HF auf Arbeitslänge. Dann 20/04 Hyflex. Geschmeidig auf Arbeitslänge?
Diese, an die „variable tip variable taper-Technik“ (die Älteren erinnern sich vielleicht noch) angelehnte Technik sorgt zusammen mit der Flexibilität der HyFlex-Instrumente dafür, dass die Originalkrümmung sehr gut behalten werden kann.
Bei dieser Art von Krümmungen – auch in DB gibt es apikal eine kleine rückläufige Kurve – ist zudem eine regelmässiges Rekapitulieren der Patency sinnvoll und wichtig. Mir reicht dazu eine ISO 008.
Die endometrische Anzeige, war bei DB bei der Vorbereitung der Messaufnahme nicht ganz reproduzierbar, da die als letzte eingeführte DB-Feile immer wieder Kontakt mirt den anderen, schon inserierten Feilen hatte. Nach erneuter Einzelprüfung wurde die AL um 0,5 mm verlängert und mehrfach endometrisch bestätigt. Den Unterschied erkennt man an DB zwischen der Messaufnahme und der Einprobe der Masterpoints.
Den Fall habe ich hier und hier bereits vorgestellt.
Im letzten Artikel habe ich bewusst einen Cut gemacht. Wir freuen uns über besonders toll aussehende Röntgenbilder. Hier z.B. ein mit der medikamentösen Einlage gefüllten Kanal. Schwieriger Strukturen mit geringerem Durchmesser, wie der apikal gelegene weitere laterale Kanal zu füllen. Spannend wird es dann bei der Entfernung des Materials.
Für mich war dieser Fall besonders interessant. Erstmals habe ich Metapaste eingesetzt und wusste eigentlich nicht, wie gut entfernbar ist das Material.
Metapaste ist ein provisorischer Calciumhydroxid-Zement mit deutscher Zulassung von der Firma Meta. (Calciumhydroxid nenne ich jetzt der Einfachheit halber im Artikel CaOH.)
Der laterale Kanal zeigte ein größere horizontale Ausdehnung. Sollten Reste der Med verbleiben ist die weitere Desinfektion im Rahmen der Wurzelkanalaufbereitung ggf. auch geringer. Der laterale Kanal war in meinen Händen nicht instrumentierbar.
CaOH entferne ich mit Zitronensäure, die mit dem Eddy „bewegt“ werden.
Die SAF konnte sich bei mir nicht auf Dauer behaupten, da ich erhebliche Qualitätsmängel der Instrumente beobachten musste. Lange Zeit habe ich aber die SAF für CaOH-Enternungen favorisiert.
Ultraschall empfinde ich weniger effektiv bei der Entfernung als Schall, zumal die Arbeitslänge eingeschränkter ist durch die Starrheit und den Durchmesser der eingesetzten Feilen. Hinzu kommt die Einschränkung der Wirkung bei Wandkontakt.
In diesem Fall gelang es mir mit dem Eddy einen Großteil des CaOH zu entfernen. Die vermutlich extraradiculär liegenden Rest waren nicht entfernbar.
Nach Aufbereitung und abschließender Desinfektion haben wir thermoplastisch mit Guttapercha gefüllt und eine provisorische Krone inseriert. Diese einzupassen war fast unmöglich, da die distale Präparationsgrenze unter der Schmelzrandleiste des 46 lag und die Einschubrichtung durch 44 stark eingeschränkt wird.
Das präoperative Einzelbild mit in einer auf Höhe des mittleren Wurzeldrittels dieses 45 in das dort gelegene Fistelmaul eingeführten Guttaperchastange ließ mich sofort an einen lingualen Seitenkanal denken.
Das präoperative DVT konnte dies bestätigen. Zudem ermöglichte es mir, nach Abmessen der Distanz vom koronalen Referenzpunkt, die bei 20 mm auftretende „Erfolgsmeldung“ der Endometrie als falsch positiv einzuschätzen. Die gesamte Arbeitslänge betrug 26 mm.
Die ersten beiden zum Trocknen eingebrachten Papierspitzen liessen zudem 6 mm fern der Arbeitslänge eine rötlich-braune Einfärbung der Papierspitze erkennen, die in ihrer Lage dem Abzweig des Seitenkanals entsprach. Ein gutes Gefühl, wenn sich die im DVT herausgearbeitete Anatomie klinisch verifizieren lässt.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Zum zweiten Behandlungstermin 8 Wochen nach der Erstintervention war der Zahn beschwerdefrei und die Fistelung vollständig abgeheilt. Die periapikale Aufhellung bereits deutlich reduziert.
Nach ausgiebiger Schall- und laseraktivierten Spülung gelang es offensichtlich auch den Seitenkanal zu obturieren. Schön zu sehen, dass auch das die Strecke vom Ende der Guttaperchaspitze präoperativ mit der Strecke von der Kanalmitte bis zum Ende des obturierten Seitenkanals übereinstimmt.
Nach eingehender Beratung und DVT Auswertung wurden Behandlungstermine vereinbart.
Wer genau in die DVT Aufnahme geschaut hat konnte eine apikale Veränderung auch am Zahn 46 distal apikal erkennen.
Die Krone für den Zahn 45 hatte der Patient in seinem Geldbeutel. Nach Reinigung und Desinfektion mussten wir allerdings feststellen, daß sie sich nicht mehr passgenau inserieren lässt. Mittels einer Frasacokrone erstellten wir ein Provisoriumsform.
Nach Gingivektomie konnte die distale Präparationsgrenze dargestellt werden. Die Karies an dieser zeigte den möglichen Infektionsweg. Nach Kariesentfernung, Sandstrahlung und adhäsiver Konditionierung wurde 45 präendodontisch aufgebaut.
Die Aufbereitung erfolgte mit Hand- und Nini-Instrumenten. Die lateralen Kanäle konnten nicht sondiert werden.
Für die medikamentöse Einlage verwendeten wir Metapaste. ( Leider macht die Rechtschreibkorrektur immer wieder Metaphase daraus… :( )
Dies haben wir erstmals in diesem Fall eingesetzt.
Im angefertigten Kontrollbild konnten wir erkennen, daß der koronal gelegene laterale Kanal gefüllt war.
Nun stellt sich die Frage, bekommen wir das auch wieder heraus und vor allem wie?
Was meinen Sie?
Behandlungsfälle mit einer internen Resorption sind in meiner Praxis eher rar gesät.
Im nachfolgenden Fall wurde das präoperative DVT mit einem Volumen von 8×8 cm gewählt, um die eigentlichen Protagonisten die Zähnen 14,15,36 und 26 abzubilden. Der 11 stand überhaupt nicht im Fokus.
Da immer alle abgebildeten Zähne und die im DVT erfassten Strukturen auf pathologische oder ungewöhnliche Strukturen hin überprüft werden, fiel die intraradikuläre Lyse im 11 sofort ins Auge.
Anamnestisch gäbe es einen Sportunfall vor ca. 16 Jahren, an den sich der heute 53jährige Patient erinnerte. Beschwerden gab es nie. Nur veränderte der Zahn seine Farbe etwas mehr in Richtung eines wärmeren Farbtons.
Solange eine interne Resorption zu keiner Perforation geführt hat und in einer maximal leicht gekrümmten Wurzel lokalisiert ist, lässt sie sich mit Sicherheit vorhersagbarer therapieren als ihr externes Pendant.
Ist das Pulpagewebe entfernt, stoppt die interne Resorption.
Dabei ist beim Erreichen der Resoptionslakune aufgrund der sehr guten Vaskularisierung mit einer deutlichen und langanhaltenden Blutung zu rechnen. Diese kann jedoch mit einem Mix aus schallbetriebener Irrigation und intrakanalärer Anästhesie mit einem adrenalinhaltigen Anästhetikum gut beherrscht werden.
Während das koronale Kanaldrittel nur nekrotisches Gewebe enthielt, war selbst in dem stark obliterierten Mittelteil noch durchblutetes Gewebe enthalten. Nach initialer Instrumentierung wurde das mittlere Drittel mit Gates-Glidden-Drills bis zu Größe 4 erweitert, um nachfolgend die Resorptionslakune besser einsehen zu können. Der apikal gelegene Kanalanteil war rundlich und konnte nach Entfernung des Resorptionsgewebes unter endometrischer Kontrolle aufbereitet werden.
Während der apikale Anteil mit einem auf 3,5 mm gekürzten Guttaprcha-Cone gefüllt wurde (aufgebracht auf einen verlängerten Microopener, die exakt benötigte Länge wurde am DVT ermittelt) wurde die Resorptionslakune in Squirting-Technik gefüllt.
Der „Look“ ist sicher durch die Präparation mit den Gates-Glidden-Instrumenten ungewöhnlich. Hier war mir jedoch die Sicht in den Resorptionsbereich wichtiger, als die radiologische Ästhetik.
Der zuweisende junge Kollege hatte mich am Telefon schon vorgewarnt…
„Ich glaube, ich habe den Zahn bei dem Trepanationsversuch perforiert…“
Was soll ich sagen…
er hatte auf jeden Fall mal recht mit seiner Annahme…
Prä-OP
Schräg gerichteter Blick in die Kavität. Bei dem Trepanationsversuch wurde auch der unter der Furkation liegende Knochen um ca. 2-3 mm an Höhe reduziert.
Im ersten Termin erfolgte zunächst das Auffinden der Kanalsysteme mit nachfolgender Präparation und Injektion einer medikamentösen Einlage. Nach Applikation eines resorbierbaren Widerlagers (Kollagen) erfolgte zum Abschluss der Therapie dann die Perforationsdeckung mittels Biodentine.
Im darauffolgenden zweiten Termin konnte dann bei Beschwerdefreiheit die Obturation mittels hydraulischem Zement und Guttapercha sowie Verschluss der Zugangskavität mittels Komposit durchgeführt werden.
Masterpoint- und Downpack-Aufnahme
Post-OP mit Blick auf Biodentine-Deckung
Prä-OP vs Post-OP
Die Zeit muss zeigen, ob durch die „ordentliche Perforation“ eine dauerhafte Schädigung der Bifurkation entstanden ist…
Mitunter stellen sich, insbesondere bei durchzuführenden Revisionen, eine Vielzahl von Hindernissen in den Weg.
Die Beurteilung der Machbarkeit und die genaue Planung des Vorgehens wird, wie so häufig, durch das präoperative DVT enorm vereinfacht.
Während das also loco angefertigte Einzelbild zwar die vorhandene Wurzelschraube erkennen lässt, offenbart das DVT die stark von der Zahnachse abweichende Insertionsrichtung.
Die Form des weiter apikal liegenden Fremdkörpers ist auf den ersten Blick ungewöhnlich. bei genauer Betrachtung des koronalen Anteils fällt ein kleiner, weniger röntgendichter sichelförmiger Anteil auf. Das führt zu der Vermutung, dass es sich um einen zum orthograden gedachten intraoperativen Verschluss nach WSR handelt. Die Firma Metaux Precieux hatte ein solches System meines Wissens nach Mitte der 1990’er Jahre im Angebot. Der Titankegel weist am koronalen Ende eine zylindrische Vertiefung als Aufnahme der Platzierungshilfe auf. Daher die projektionsbedingt sichelförmige, geringer röntgendichte Struktur.
Und genau da setzt die Entfernungstechnik an. Ein möglichst stumpfer Ultraschallansatz mit einem Durchmesser etwas kleiner als der Innendurchmessers des Hohlraumes wird in kreisenden Bewegungen eingesetzt.
Zuvor galt es jedoch die zementierte Wurzelschraube soweit aus dem Zement herauszupräparieren, dass nachfolgend mit einem diamantierten Instrument die Schraube in der Hälfte durchtrennt und dann das apikale Teil entfernt werden konnte.
Nach wenigen Sekunden des oben beschriebenen Ultraschalleinsatzes ist ein solcher Kegel in aller Regel gelockert. Die Entfernung aus dem Zahn geht am besten mit der Mikroabsaugung (Capillary Tip), wenn sich der Titan-Kegel nicht durch die Spülung nach oben bewegen lässt. Auch der Einsatz der laserunterstützten Spülung kann hier Sinn machen.
Nachdem nun der Weg nach apikal frei war, ging es an des Zerlegen des retrograden Verschliusses mittels Endosonore-Feilen. Erschwerend war hier der Umstand, dass es sich um Ketac-Silver handelte, sodass das Zerstäuben erheblich erschwert war.
Ausserdem war der periapikale Raum deutlich größer als das Füllungsmaterial und so kam es, dass sich das Stück sogar 360 Grad rotieren, aber nicht einfach entfernen liess. Nach fast 25 Minuten gelang es, das Stück so im Formalen einzuklemmen, dass ich es nach und nach so zerkleinern konnte, dass ich es nach orthograd entfernen konnte.
Nach der medikamentösen Einlage erfolgte die radiologische Kontrolle derselben.
14 Tage später war die bis dahin seit längerem bestehende bukkale Schwellung abgeheilt, der Zahn beschwerdefrei. Das weitere Vorgehen entsprach dann meinem Standardvorgehen. Kollagenes Widerlager und apikaler Verschluss mit MTA. Nun bin ich auf das Recall gespannt.
Die Patientin, ca. 40 Jahre, kam mit akuten Beschwerden.
37 zeigte eine deutliche Aufbissempfindlichkeit, schmerzte beim Kauen und reagierte schmerzhaft auf laterale Perkussion. Die Sondierungstiefen waren erhöht. Der Lockerungrad ist Null.
Der HZA hatte den Zahn nicht erhalten wollen oder können.
Das angefertigte Röntgenbild und das mitgebrachte OPTG zeigen einige Probleme.
Welche sehen Sie? Nutzen Sie die Kommentarfunktion.
Nicht für den Patienten, nein für uns. Und das gleich zwei mal.
1. Wir bekommen endlich unser Recallbild.
Der Patient kam nicht zum vereinbarten Recalltermin. Auf mehrmalige telefonische Rückrufe wurden wir einfach „weggedrückt“. Das war sehr schade.
Aber nun stand er plötzlich da. Schmerzen am Zahn 45.
35 ist symptomfrei.
2. Wir behandeln eventuell den kontralateralen Zahn 45.
Der HZA war allerdings schon dran. Aber das kommt später…
Die endodontischen Behandlungen des Zahnes 36 haben bereits einiges an Zahnsubstanz gekostet. Trotz Revision und Resektion blieb im Bereich der mesialen Wurzel eine P. apicalis bestehen.
Die Patientin möchte den Zahn gerne erhalten.
Auf Grund des Substanzverlustes und der distal apikal nahezu optimalen Situtation haben wir uns hier für ein Revision der mesialen Wurzel entschieden. Sollte sich klinisch ein Befund ergeben, der die nur mesiale Revision ausschließt, würden wir die Behandlung des gesamten Wurzelkanalsystems durchführen.
In der Behandlung war der kariesfreie und adhäsiv verschlossene distale Bereich des Pulpenbodens erkennbar. Demzufolge beschränken wir uns auf das mesiale Kanalsystem.
Nach Eröffnung der Restauration und Revision der 2 mesialen Kanäle erfolgte der apikale Verschlug mit ProRoot MTA und apikalem kollagenem Widerlager.
Im ersten Recallbild konnten wir eine deutliche Heilungstendenz erkennen und sind optimistisch für die Zukunft.
Heute möchte ich Ihnen den Fall einer 24-jährigen Patientin vorstellen.
Zur Vorgeschichte:
Die Patientin berichtete, dass vor ca. 10 Tagen im Rahmen der Prophylaxe-Behandlung erstmals der dunkel verfärbte Zahn 13 inklusive vestibulärer Fistel besonders auffällig geworden sei. Daraufhin sei dort das nachfolgende Einzel-Röntgenbild angefertigt worden:
Der behandelnde Hauszahnarzt diagnostizierte eine interne Resorption und empfahl eine zeitnahe endodontische Behandlung durch ihn.
Da bereits die Eltern und die jüngere Schwester bei uns in Behandlung waren stellte sich die junge Frau zur Zweitmeinung bei uns vor.
Dabei reagierte der verfärbte Zahn 13 auf sämtliche Stimulationen negativ; die weiteren Befunde waren ausser der vestibulär gelegenen Fistel ohne Besonderheiten.
Hier unser Einzelzahn-Röntgenbild:
Die weitere Befragung ergab, dass die Fistel erstmals vor ca. 10 Jahren aufgetreten sei und diese in wechselnden Zeiträumen „kommt und geht“. Die Patientin hatte diesem „Phänomen“ keine besondere Bedeutung zugemessen, das sie zu keinem Zeitpunkt Schmerzen verspürte.
Kurz vor dem ersten Auftreten seien die Zähne 14 und 24 aus kieferorthopädischen Gründen entfernt worden und ein kieferorthopädisches Miniimplantat im ersten Quadranten platziert worden (Region unklar).
Ältere Röntgenaufnahmen der Vorbehandlungen liessen sich leider nicht mehr beziehen.
Das von uns erstellte DVT stellte sich so dar:
Was geht Ihnen bei der Betrachtung der Aufnahmen etc. durch den Kopf?
Welche Therapie mit Vorgehen schlagen Sie der jungen Patientin vor?
Der Zahn 46 verursachte latent Beschwerden. Trotz Wurzelkanalbehandlung und schmerzhafter Wurzelspitzenresektion kommt keine Ruhe hinein berichtete die Patientin.
( Ich liebe unsere Autokorrektur, die wiederholt aus schmerzhaft scherzhaft macht…)
Nach eingehender Beratung und Hinweis auf die Schwierigkeit der Behandlungssituation hat sich die Patientin für einen letzten Erhaltungsversuch entschieden.
Nach Entfernung der Restauration, präendodontischem Aufbau und Revision der 4 Kanäle erfolgte der apikale Verschlug mit ProRoot MTA und apikalem kollagenem Widerlager.
Offensichtlich war nun alles in Ordnung. Wir sahen die Patientin jetzt nach 8 Jahren ungeplant wieder.
46 zeigte apikal keinen pathologischen Befund und ist symptomfrei.
Die prothetische Therapie zeigt merkwürdige DIfferenzen im Verglich zum Ausgangsbild.
Wir haben der Patientin kürzere Recalls empfohlen. Dem war sie allerdings nicht aufgeschlossen, trotz Befunderklärung. „Ist doch seit Jahren alles gut, befand sie…“
Der Patient war 2009 auf dem Weg zum Implantologen. 37 und 47 sollten extrahiert werden.
Irgendwie hat er von uns gehört und wollte noch eine Zweitmeinung.
Die Endoparo-Läsion an den unteren 7. Molaren war nicht hoffnungslos in der Behandlung. Allerdings war eine nur endodontische Revision auf Grund der massiven subgingivalen Konkrements, sowie Biofilms nicht ausreichend. Die parodontitische Therapie erfolgte zeitnah zur endodontischen Therapie in unserer Praxis durch eine spezialisierte Kollegin.
Der Verlauf der Behandlungen und parodontalen, wie prothetischen Entwicklung ist in den beiliegenden Röntgenaufnahmen abgebildet.
Die Patientin wurde uns von Ihrem HZA überwiesen, mit dem Hinweis, man komme nicht mehr weiter. Zudem sind akute Beschwerden vorhanden.
Die mitgelieferten Röntgenaufnahmen zeigten erhebliche Krümmungsradien, mesial und distal. Wir haben die Patientin zur geplanten endodontischen Revision beraten.
Welche Prognose würden Sie der Patientin für die Behandlung von 26 geben?
Zirkonoxidstifte haben Ihre Hochzeit (zum Glück) lange hinter sich gelassen. Die Verbreitung ist im Vergleich zu noch vor 10 Jahren deutlich zurück gegangen.
Die Aussagen zur Entfernbarkeit reichen von „Unmöglich“ bis zu „Ja, aber nur durch Ausbohren.“ (letztere findet sich in einem älteren Artikel der Endodontie).
Fakt ist, dass sich Zirkonstifte genau so entfernen lassen, wie adhäsiv befestigte Metallstifte. Mit viel Geduld und einer Kombination aus Endosonore-Feilen zur Desintegration des Befestigungskomposites und dem beharrlichen, aber nicht zu energiereichen Bearbeiten mit Ultraschallansätzen unter Wasserkühlung.
In vorliegendem Fall lag die Perforation bereits anhand der Betrachtung des mitgebrachten Einzelbildes auf der Hand. Die klinisch vorhandene Schwellung mit aktiver Fistelung passte zur Lage der Perforation im distalen Aspekt der Wurzel des 13.
Grund für die „Versorgung“mit einem Stift war das Lösen der Krone am 13, die zuvor mit den Kronen am 12 und 11 verbunden gewesen war. Wohl um die Fraktur der Krone an 12 im Bereich der distalen Verblockung „auszugleichen“ wurde die neue Krone am 13 mit einem mesialen Ausleger versehen, der sich auf der freiliegenden Dentinfläche des 12 „verankerte“. Ein Zement wurde in diesem Bereich nicht verwendet.
Das DVT bestätigte die Perforation als Ursache der lateralen Pathologie.
Nach Entfernung der Krone am 13 erfolgte zunächst in relativer Trockenlegung die adhäsive Versorgung des Defektes an 12. Anschliessend wurde 13 adhäsiv so umgeformt, dass eine absolute Trockenlegung möglich war.
Die Entfernung des Zirkonoxidstiftes wurde, wie oben beschrieben, mittels Ultraschall durchgeführt. Nachdem die Kleberreste in der Perforation entfernt waren, entlud sich spontan ein wenig Pus. Die mesial davon vorhandenen Obturationsmassen waren deutlich kontaminiert. Daher wurde die Behandlung zweizeitig durchgeführt.
Nach Einlage von CaOH2 – das Obturationsmaterial wurde absichtlich belassen – wurde der Zahn nach Abdecken des CaOH2 mit Schaumstoff und Cavit nach Insertion eines Glasfaserstiftes adhäsiv verschlossen und ein stuhlgefertigtes Provisorium eingeliedert.
Dieses wurde mit RelyXUniCem befestigt, damit in der zweiten Sitzung durch die provisorische Krone hindurch gearbeitet werden konnte. Das Durchdringen des Glasfaserstiftes gelingt mühelos mittels Munce-Rosenbohrern.
4 Wochen später war die Schwellung abgeklungen und die Fistelung abgeheilt.
Warum hatte ich die alten Guttaperchamassen im Originalkanal belassen? Sie dienten mir als Platzhalter, da ich aufgrund der spitzwinkeligen Aufgabelung zwischen Kanal und Perforation so verhindern konnte, dass MTA unbeabsichtigt in den bereits aufbereiteten Kanal verbracht werden kann. Sicher wäre auch ein Abstopfen mit Schaumstoff denkbar, aber apikal bestand keine Pathologie und so konnte ich mir zusätzliche Arbeitsschritte ersparen.
Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers und der Obturation der Perforation mit MTA Angelus habe ich nach Anätzen und Auftragen von Optibond FL das MTA mit einem lichthärtenden Flowable abgedeckt, um ein Auflösen durch die Irrigationslöung zu verhindern. Auch hier erweist sich das Vorhandensein der alten Guttapercha als vorteilhaft, da so die Gefahr eines Emphysems (Abspülen und Lufttrocknen der Ätzfläche) ausgeschlossen werden kann. Das fast Unmögliche bei dieser Art der Perforation (schräg verlaufender Zylinder) ist das sichere „Einhalten“ der Originalkontur der Wurzel. Häufig ist eine, wenn auch unbedenkliche , geringe MTA-Extrusion zu beobachten.
Interessant einmal wieder, wie man anhand der Spanräume das Geschehen in der Tiefe des Kanals beurteilen kann. Nach Erstellen der Patency erfolgte die warme vertikale Kompaktion und der dentinadhäsive Verschluss.
Nach erfolgreichem Recall in 6 Monaten kann die Region prothetisch neu versorgt werden. Und ja: Die Patientin wurde präoperativ über die eingeschränkte mechanische Prognose aufgeklärt und wünschte explizit einen Erhaltungsversuch und keine implantologische Lösung.
Nachfolgend die Nachkontrolle eines oberen Prämolaren (14), den wir vor einiger Zeit behandelt haben. Zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns war der damals 50-jährige Patient schmerzfrei. Die apikale Aufhellung war im Zuge einer klinisch-radiologischen Untersuchung aufgefallen.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Als medikamentöse Einlage applizierten wir Ca(OH)2. Die komplette Behandlungsdauer betrug zwei Stunden.
Diesen Titel trugen in der Vergangenheit bereits mehrere Einzelbeiträge und auch einige 90-minütige Podiums-Vorträge waren so benannt.
Denn immer noch werden viele Stift- oder schraubenversorgte Zähne einer chirurgischen Intervention zugeführt, die aufgrund verschiedener Abweichungen vom Idealverlauf (keine retrograde WF nach WSR, nicht korrekt platzierte retrograde Füllungen, nicht aufbereitete Kanalsysteme) leider nicht erfolgreich enden.
Der jeweils vorhandene Stift lässt offensichtlich nur einen Schluss zu:
Wurzelspitzenresektion!
Unvorstellbar offensichtlich, dass ein Stift oder eine Schraube vorhersagbar orthograd entfernt werden könnte. Dabei kann es – auch in schwierigen Fällen – so einfach sein.
In vorliegendem Fall war die Resektion bereits erfolgt. Das kontaminierte Wurzelfüllmaterial verhinderte bei gleichzeitigem Fehlen einer retrograden Füllung das Ausheilen der periapikalen Pathologie.
Ein Werkzeug, welches ich seit Jahren schätze und nicht mehr missen möchte, ist das Thomas-Post-Puller-System. Dieses und die von Zeit zu Zeit notwendigen Ersatzteile beziehe ich seit Jahren bei Hofmeester Dental in Rotterdam.
Mit diesem aus Silikonscheiben, Trepanbohrern, Gewindeschneidern und einer Art rändelrad-betriebener Spreize bestehende Set kann jeder metallische Stift oder jede Wurzelschraube vorhersagbar entfernt werden.
Selbst im weit distalen Bereich ist eine Anwendung möglich.
Dazu musste in diesem Fall zunächst die vorhandene Krone entfernt und ein präendodontischer Aufbau angelegt werden. Nur so konnte nach absoluter Trockenlegung der massive gegossene Aufbau bis auf den im palatinalen Kanal verankerten Stift reduziert werden. Anschliessend wurde der der Stiftgröße entsprechende Trepanbohrer unter Wasserkühlung eingesetzt, um nachfolgend den Gewindeschneider verwenden zu können. Dieser ermöglicht eine Kraftübertragung auf den verankerten Stift. Bereits nach den vorbereitenden Schritten liess sich der Stift gering im Stiftbett drehen. Eine Entfernung mit Handkraft gelang jedoch nicht. Daher wurde die Spreize eingesetzt, womit die Entfernung in unter 30 Sekunden gelang. Gesamtaufwand für Ekr, Aufbau und Stiftentfernung ca. 50 Minuten.
Die Aufbereitung der weiten Kanalsysteme bis zum Neoforamen gelang anschliessend problemlos. Aufgrund der fehlenden Konstruktion wurde in P und MB ein kollagenes Widerlager eingesetzt, bevor die Kanalsysteme mit MTA und warmer Guttapercha verschlossen wurde. DB wurde in warmer vertikaler Kompaktion gefüllt.
Und wer hat noch Angst vor’m bösen Stift? Niemand.
Vor einiger Zeit habe ich hier erstmals über diese große apikale Raumforderung berichtet.
Wir haben uns also zunächst für ein rein konservatives Vorgehen in zwei Terminen entschieden. Vor Kurzem haben wir den Behandlunsgfall abgeschlossen. Hier einige Impressionen der Behandlung und die einzelnen Schritte in der radiologischen Darstellung.
Dargestellte palatinale Wurzelfurche als mögliche Ursache der entstandenen Pulpanekrose
Spontaner Pusaustritt während der chemo-mechanischen Reinigung des Kanalsystems
Röntgenkontrolle nach med. Einlage mit Vitapex. Der Pfeil markiert die palatinale Wurzelfurche
Röntgenkontrolle drei Monate nach dem ersten Behandlungstermin
Verschluss der Apikalregion mittels MTA
Abschluss-Röntgenaufnahme
Die größte Herausforderung bestand für uns darin, dass MTA möglichst exakt apikal zu positionieren, obwohl die Apikalregion nicht vollumfänglich einsehbar war.
Das Backfill erfolgte mittels erwärmter Guttapercha und Sealer; zum Verschluss der Zugangskavität wurde eine Kompositfüllung gewählt.
Die Nachkontrollen müssen zeigen, ob der bisherige „abszessfreie Zeitraum“ auch weiterhin bestand hat und es zu einer Ausheilung der knöchernen Läsion kommt.
Hier noch eine Übersichtsarbeit zum Thema „palatinale Wurzelfurche“.
In diesem Fall gab es mehrere Probleme.
Neben der apikalen palatinalen Problematik, apikale Transportation und Perforation mit extrudiertem WF Material, bestand die Schwierigkeit in der Erschließung der apikalen Bereiche des mesiobukkalen und distobukkalen Wurzelkanalsystems.
Distobukkal bestand eine Verblockung der apikalen Bereiche.
Nicht unerwähnt möchte ich die Schwierigkeit bei der präendodontischen Restauration lassen. Zum einen die multiplen Kunststoffmaterialien, zum anderen den im Röntgenbild erkennbaren Proc. coronoideus, welcher bei maximaler Mundöffnung im Röntgenbild zu erknnen ist. Daraus resultieren eventuell Probleme bei der Kofferdaminsertion durch den Klammerbügel distal.
In diesem Fall hat uns die Kofferdamklammer 27N geholfen.
(Sehr schön in der WF Kontrolle zu erkennen.)
Mesiobukkal gelang die apikale Erschließung nach Entfernung der Wurzelfüllung mit vorgebogenen Handinstrumenten Kerr Feile der #08,#10,#12,#15. Danach maschinelle Aufbereitung mit Profile Instrumenten.
Nach Entfernung der vorhandenen Wurzelfüllung distal sondieren wir die apikalen unbehandelten Bereiche mit einer vorgebogenen C-Pilot Feile circumferent, #8 oder #10.
Sobald wir ein „Touch back“ artiges apikales „Hängenbleiben“ der Pilotfeile bemerken versuchen wir durch pickende, stoßende – Wichtig nicht rotierende (!!) – Bewegungen die Blockierungen aufzulösen. Das Handinstrument muß in der sondierten Richtung vorgebogen sein.
Vor Behandlungsbeginn sind dazu hochauflösende Röntgen- und DVT Aufnahmen sehr hilfreich.
Das Auflösen der Blockierungen im diesen Fall bis Patency erreicht wird benötigte je Kanalsystem ca. 30-45 Minuten und ca. 8-15 Handfeilen!
Sobald Patency erreicht ist erarbeiten wir je nach Krümmung unter Verwendung von Handfeilen der Größe #12, #13, #15 den Gleitpfad. Anschließend erfolgt die weitere Gleipfadgestaltung maschinell mit Profile 15.04 oder Reziproc R-Pilot.
Das periapikal gelegene WF Material war nicht von orthograd erreichbar und wurde von uns belassen.
Anbei die klinischen und röntgenologischen Bilder.
In den hier, unter der Bezeichnung „Pick, Pick“, in loser Reihe vorgestellten Fällen möchte ich Revisionen mit Problemen vorstellen. Das heißt – Revisionen mit Blockierungen, Begradigungen, Kanalverlagerungen, Resorptionen, etc. An Hand dieser Fälle stelle ich mein Vorgehen vor.
Die Ausgangsröntgenbilder aus dem ersten Fall möchte ich heute zeigen.
Bereits im 2D Röntgenbild und im klinischem Bild zeigen sich verschiedenste Schwierigkeiten. Welches Probleme schätzen Sie an Hand der Bilder als schwierig ein?
Dieser Fall wurde von uns bereits hier vorgestellt. Man kann diesen Fall in die Kategorie: „Erst hatte sie kein Glück und dann kam auch noch Pech dazu.“ einordnen.
Nun haben wir wieder Recallbilder und möchte diese Ihnen nicht vorenthalten.
Nach 36 Monaten erscheint der Desmodontalspalt dezent verbreitert. Wir haben eine Artikulations- und Okklusionskontrolle empfohlen.
Im dritten Beitrag zu diesem Fall möchte ich Ihnen nun die gesamte Behandlung vorstellen.
Im Beratungsgespräch erwähnte der Patient, nachdem wir ihn auf mögliche operative Eingriffe an den Kieferhöhlen angesprochen haben, daß vor mehr als 10 Jahren mehrfach an der Kieferhöhle operiert wurde. Später waren dann immer wieder mal Beschwerden, wenn er erkältet war oder beruflich stark gefordert war. „Und, ja, die waren dann auch immer mal so, wie jetzt. Allerdings stärker ausgeprägt.“
Die vom Patienten angegebenen Beschwerden führten wir auf die unbehandelte Wurzelkanalstruktur im Zahn 24 zurück. Der Patient selbst bezweifelte dies. Der mehrfach behandelte Zahn 25 wurde von uns revidiert. Es zeigte sich nach der Behandlung, daß die Beschwerden nahezu unverändert vorhanden waren.
Nach einiger Wartezeit, die sich der Patient ausbat, um möglicherweise doch noch Beschwerdefreiheit zu erreichen ohne Revision am Zahn 24, haben wir dann 24 doch revidiert.
Im DVT zeigte sich eine erhebliche Stufe in der mesiobukkalen Wurzel. An dieser mussten wir eine Mikroperforation (buccal) diagnostizieren. Patency ließ sich auf Grund einer apikalen, für uns trotz längerer Versuche nicht zu lösenden Blockierung, nicht erreichen. Die aufbereitete Kanalstruktur wurde bis zur Perforationsstelle gefüllt. Danach wurde mit einem ProRoot MTA Plug die Perforation verschlossen. Palatinal und mesiodistal gelang die Aufbereitung ohne größere Probleme und nach einer abschließenden Desinfektion erfolgte die thermische Obturation.
Bereits nach der ersten Behandlungssitzung am Zahn 24 haben sich die Beschwerden des Patienten deutlich reduziert. Zum Wurzelfüllungstermin war der Patient beschwerdefrei.
Es ist zu sehen, was auf den schnellen Blick verborgen bleibt oder besser es ist zu sehen, was nicht auf die Schnelle zu sehen ist.
In diesem Fall lag die Lösung im genauen betrachten des Röntgenbildes. An dieser Stelle möchte ich darauf verweisen, daß es sehr hilfreich ist die Röntgenbilder für die Befundung zu vergrößern, möglichst das Umgebungslicht auszublenden und sich Zeit zu nehmen um die Bilder aufmerksam zu betrachten.
Ich habe an Hand der unten eingestellten Folien versucht darzustellen, was man im Ausgangsröntgenbild bereits erkennen kann. Wenn man die Kontur der Krone distal weiter nach apikal verfolgt, zeigt sich bereits die zweite bukkale (distale) Wurzelkontur. Mit einigen Folien habe ich versucht den Strahlengang und die entstehenden Bilder in exzetentrischer Aufnahme zu verdeutlichen.
Im angefertigten DVT bestätigte sich dies. Allerdings zeigt das DVT auch noch weitere Überraschungen. Das dann beim nächsten mal.
Kürzlich liess mir eine meiner treuesten Zuweiserinnen das 10 Jahres Recall unserer allerersten regenerativen endodontischen Maßnahme zukommen.
Ursächlich für die damalige Pulpa-Nekrose war ein Dens invaginatus.
Seiner Zeit habe ich auf ein kollagenes Widerlager zur Stabilisierung des Blutkoagulums verzichtet.
Man sieht, dass dies keine gute Idee war, da der Blutpfropf alleine das Gewicht des MTAs nicht tragen konnte. Ungewollte sank der Plug damals apikalwärts bis ins mittlere Wurzeldrittel.
Dem Wurzelwachstum hat dies nur bedingt „geschadet“.
Auch 10 Jahre nach Therapieabschluss zeigt sich ein erfreuliches Ergebnis.
Der Patient wurde mit länger bestehenden Beschwerden zu uns überwiesen. Der Hauszahnarzt war ratlos.
Der Zahn 25 wurde bereits mehrfach revidiert. Der Patient gab allerdings immer wieder nach der Wurzelfüllung Beschwerden an. Diese äußern sich in einem Druckgefühl bis zum Sinus. Vor allem in der Nacht, wenn der Patient auf dieser Seite schläft. Trotz der Entfernung der WF an 25 kam es nach der letzten Behandlung zu keiner Besserung.
Der Zahn 24 wurde von einer Praxis mit endodontischem Schwerpunkt behandelt und ist seitdem beschwerdefrei.
Die Befunde: kein Perkussionsschmerz an den Zähnen 24, 25, kein Aufbisschmerz, kein Lockerungsgrad. Die Sondierungstiefen sind zirkulär 3-4mm.
Was vermuten Sie? Bitte nutzen Sie die Kommentarfunktion.
Prämolaren nehmen im Ranking vieler Kolleginnen und Kollegen im Allgemeinen keinen der vorderen Plätze ein, wenn es um die Frage nach besonders schwierigen Aufbereitungssituationen geht. Und das zu Unrecht, wie ich finde.
Kommt dann, wie im nachfolgend beschriebenen Behandlungsfall geschehen, noch ein Tappen in die „Offensichtlichtkeits-Falle“ hinzu, so kann sich die endodontische Behandlung eines Oberkiefer-Prämolaren zur überraschend herausfordernden Angelegenheit entwickeln. Und das trotz einer gewissen Erfahrung, der Nutzung eines Mikroskops und einer präoperativen 3D-Diagnostik.
Aber der Reihe nach.
Im Vorfeld einer geplanten prothetischen Neuversorgung der Zähne 14-16, wurde seitens der überweisenden Kollegin um die Revision der insuffizienten Wurzelfüllungen an diesen Zähnen gebeten.
Da sich der Kanalverlauf in den Zähnen 14 und 15 im 2D-Röntgenbild nicht erschloss und um die Ausdehnung möglicher apikaler Veränderungen beurteilen zu können, wurde präoperativ ein kleinvolumiges und hochauflösendes DVT erstellt.
Bei der Auswertung der DVT-Befunde beging ich eine kleine Nachlässigkeit. Zu sehr auf den nicht aufbereiteten MB2 an Zahn 16 und die massiven Stifte im 14 fixiert, schenkte ich der Beurteilung des axialen Schnittes im Apikalbereich des 15 zu wenig Beachtung.
Hinzu kam, dass ich bei der Betrachtung des koronalen Schnittes (auch Frontalansicht genannt) zwar das Aufeinanderzufluchten von bukkalem und palatinalem Kanalsystem wahrgenommen hatte, nicht aber den weiteren Verlauf des bukkalen Kanals nach palatinal für wichtig erachtete. Das sollte mich in der Behandlungssitzung noch einholen.
Nach Anlegen der Zugangskavität, ich ging zu diesem Zeitpunkt von im mittleren Wurzeldrittel konfluierenden Kanalsystemen aus, wurde zunächst der massive Wurzelstift aus P entfernt. Bei den Obturationsmassen handelte es sich ganz offensichtlich um „Russian Red“, welches jedoch glücklicherweise nicht vollständig ausgehärtet war. Somit konnte ich dieses mittels rotierender Instrumente – ich nutze dazu die 20/06 ProFile – bis zum Endpunkt der ehemaligen Aufbereitung im mittleren Wurzeldrittel entfernen. Dabei achte ich darauf, ohne Druck zu arbeiten, um eine vorhanden Stufe nicht zu verstärken. Geht man ganz auf Nummer sicher, so geht man zunächst nur bis 0,5 mm vor Ende der alten Wurzelfüllung. Am DVT kann diese Strecke recht genau bestimmt werden.
Das Scouten mit einem Reamer ISO 008 führte zu keinem Ergebnis, sodass ich dann begann den bukkalen Kanal mit der bewährten Abfolge von ProFile-Instrumenten (15/04, 20/04, 15/06) zu instrumentieren. Nach einigen „Runden“ gelang es den Kanal bis zum endometrisch verifizierten Endpunkt zu erweitern. In Erwartung konfluierender Kanäle wurde daraufhin der palatinale Kanal in gleicher Weise aufbereitet. Trotz des stark obliterierten Kanals gelang dies mit der oben beschrieben Instrumentenfolge problemlos. Gefragt waren nur Geduld und das regelmässige Verwerfen der eingesetzten rotierenden Instrumente.
Der (leider etwas bewegungsunscharfen) Messaufnahme mit auf Arbeitslänge eingebrachten Instrumenten wäre bereits die tatsächliche Kanalkonfiguartion zu entnehmen gewesen.
Wahlweise hätte ich auch noch einmal den achsialen Schnitt des DVT ausführlich betrachten können. Beides habe ich zu diesem Zeitpunkt nicht gemacht bzw. realisiert. Erst das nach Abschluss der vollständigen Aufbereitung mit den Masterpoints erstellte Einzelbild weckte mich aus meinem gedanklichen Dämmerschlaf auf.
Obwohl die vor jeder Einprobe erfolgte endometrische Überprüfung der Arbeitslänge jedes der beiden Instrumente auf Arbeitslänge gelangen ließ, war der bukkale Masterpoint deutlich zu kurz eingebracht worden. Da klarte mein Verstand so langsam wieder auf.
Offensichtlich war mir entgangen, dass es sich hier um eine perfekte X-Bein-Konfiguration handelte. Die ursprüngliche Aufbereitung bei der Erstbehandlung war an der Gabelung/Kreuzung stehen geblieben. Durch das Verlegen der sekundären Zugangakavität nach bukkal für den bukkalen Kanaleingang und nach palatinal für den palatinalen Kanal, war es mir unbemerkt gelungen die beiden Kanäle bis zum Foramen zu erschliessen. Der Austausch der Spülflüssigkeit zwischen B und P war für mich die Bestätigung der von mir als sicher angenommenen Konfluation. Und bei der Auswertung der Messaufnahme beschäftigte ich mich mehr mit der Bewegungsunschärfe als mit dem deutlich zu erkennenden X-Bein.
Wie sollte es gelingen, beide Kanalsysteme zu füllen? Kurz nachgedacht und dann gehandelt. Die B und P trennende Dentinbrücke wurde mittels Ultraschallfeile der ISO-Größe 20 entfernt. Und schon konnte ich den Kreuzungsbereich visualisieren.
Und wieder zeigte sich der Prämolar störrisch. Es gelang trotz wiederholtem Probieren nicht, beide Guttaperchastangen zeitgleich bis auf Arbeitslänge zu bringen, da sie sich im mittleren Wurzeldrittel gegenseitig blockierten.
Daraufhin habe ich die Strecke vom Kreuzungsbereich bis zum apikalen Endpunkt des palatinalen Kanals abgemessen und den einzeln bis auf Arbeitslänge eingebrachten palatinalen Guttapoint so gekürzt, dass ich die letzten 4 mm Guttapecha unter dem Mikroskop auf einen Microopener der Dimension 10/04 aufspiessen konnte. Den mit BC Sealer bestrichenen Guttapercha“korken“ konnte ich nunmehr kontrolliert in P einbringen. Und anschliessend den bukkalen Masterpoint in seinem Kanal.
Ein erfreulicher Behandlungsgausgang. Aber auch ein Lehrstück, mich in Zukunft nicht von vermeintlichen Einschätzungen (v-förmiger Verlauf, konfluierende Kanäle) leiten zu lassen, sondern die zur Verfügung stehende Bildgebung genauestens zu studieren.
Die Patientin stellte sich 2006 bei uns vor. Es sollte der Zahn 12 erneut reseziert werden, weil eine „Zyste“ wieder gekommen ist.
Ein Bekannter empfahl ihr bei uns dies noch einmal abklären zu lassen. Damals waren wir mit den Prognosen sehr zurückhaltend. Trotzdem entschied sie sich zur Behandlung. Apikal haben wir MTA Grau verwendet und zuvor ein kollagenes Widerlager eingebracht.
Der Patient stellte sich mit einer irreversiblen akuten Pulpitis vor. Die Teilkrone wurde vor 6 Wochen eingegliedert.
Nach der Diagnostik und Beratung des Patienten haben wir uns auf Grund der intakten prothetischen Versorgung entschieden diese möglichst zu erhalten.
Die Befunde am Zahn 36: keine pathologischen Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0, kein Perkussions- und jedoch Aufbißschmerz und akute anhaltende Schmerzen nach warmen und kalten Speisen, bzw. Getränken.
Diagnose: irreversible Pulpitis, verbreiterter Desmodontalspalt.
Mit einem Hartmetallfräser haben wir eine initiale ca. 1 mm große Bohrung zentral durch die Teilkrone durchgeführt. Die Sondierung ergab eine „hartes“ Widerlager.
Im Anschluß haben wir mittels der Hartmetallfräser aus dem Metaliftsystem diese Bohrung auf 1,4 mm erweitert und danach mit dem Regularmetalift das Gewinde in die Restauration geschnitten. Nach dem Widerstand auf dem Zahn wird beim weiterdrehen die Restauration aus der Präparation gedrückt.
Anschließend erfolgte die Wurzelkanalbehandlung. In diesem Fall haben wir bei vitaler Pulpa in Singlevisit die Behandlung durchgeführt. Die thermische Obturation nach Schilder erfolgte nach abschließender Desinfektion mit Schall und Ultraschall. Als Spüllösungen wurden NaoCl 3% und Zitronensäure 10% eingesetzt.
Die apikale Sealerextrusion in ein Gefäß war nicht gewollt, zeigt uns dafür die nicht instrumentierten Bereiche einer apikalen Verzweigung.
Der Patient ist seitdem schmerz- und symptomfrei.
Die okklusale Perforation der Teilkrone konnte problemlos im Labor repariert werden.
Überweisungen von Patienten, bei denen es alio loco bisher nicht gelungen ist alle Kanalsysteme aufzufinden und zu präparieren zählen bei uns zu den eher dankbaren Aufgaben.
Insbesondere dann, wenn rechtzeitig mit der Suche nach fehlenden Strukturen gestoppt wurde (und der Zahn nicht perforiert wurde).
Hier also der letzte Fall des gestrigen Behanlungstages.
Zu den Eckdaten:
45-jährige Patientin; aktuell in zahnärztlicher Behandlung bei laufender „Full mouth rehabilitation“.
Trepanation und initiale Aufbereitung des Zahnes 47 bei irr. Pulpitis alio loco (med.Einlage Ca(OH)2).
Bisher gelang es nicht das mesio-bukkale Kanalsystem aufzufinden…
So stellte sich die Situation nach Entfernung des provisorischen Verschlusses dar.
Nach initialer Bearbeitung des mesialen Kavitätenbodens mittels Rosenbohrer kam es zu den „typischen“ Dentineinpressungen (roter Pfeil).
Diese sind ein sehr guter Anhalt für vorhandene Hohlräume, die es nachzuverfolgen gilt.
Weitere Darstellung des mesio-bukkalen Orifiziums.
Situation nach vollständiger Präparation und Wurzelkanalfüllung
Abschluss-Röntgenbild
Während der Präparation zeigte sich, dass die beiden Kanalsysteme nach ca 3/4 der Arbeitslänge konfluierten.
Bei Interesse möchte ich in Zukunft immer mal wieder solche Fälle vorstellen, um das Auge der WURZELSPITZE Leser für die intrakoronale Anatomie zu sensibilisieren…
Die im Vorfeld der Behandlung mehrwurzeliger Zähne angefertigten DVT tragen in aller Regel zu meiner Entspannung bei. Die zu überwindenden Hürden können im Vorfeld visualisiert und die ideale Vorgehensweise kann vor Behandlungsbeginn erdacht werden.
Somit reduziert sich das in früheren Jahren häufiger erlebte Überraschungsmoment und der oftmals damit verbundene Stress.
In diesem Behandlungsfall war es genau umgekehrt. Das Wissen um die in der distalen Wurzel des 46 nach einer 90 Grad nach distal verlaufenden Krümmung noch auf mich wartende Aufgabelung erhöhte mein Stresslevel enorm. Wird es möglich sein, die Aufgabelung mit vorgezogenen Handinstrumenten zu instrumentieren? Wie hoch ist das Risiko einer Instrumentenfraktur? Werde ich in der Lage sein, diese Kanalstrukturen zu obturieren?
Im Notdienst war Zahn 46 trepaniert und mit einer Ledermixeinlage versehen worden. Seitdem bestanden keine Beschwerden mehr. Vor der Applikation des Kofferdams musste der Zahn zunächst in bewährter Weise nach Entfernung der Krone und relativer Trockenlegung (Faden und Teflonband zur Verdrängung der Gingiva) mittels hochviskösem Komposit präendodontisch aufgebaut.
Die weit linguale Lage der mesialen Kanalsysteme und das weitere „Auseinanderdriften“ auf dem Weg nach apikal, war im axialen Schnitt sehr gut zu erkennen, sodass das Auffinden der wirklichen Kanaleingänge mittel Munce-Bohrern unproblematisch verlief.
Schon das klinische Bild (ein nicht mittenzentriert gelegener distaler Kanaleingang) ließ ein zusätzliches, weiter lingual gelegenes, distale Kanalsystem vermuten.
Um im Bereich der tiefen Aufgabelung keine Stufe zu setzen, wurde die Strecke bis zur Aufgabelung im DVT ausgemessen und der gemeinsame apikale Kanalabschnitt in D bis 0,5 mm vor der Aufgabelung bis 35/06 erweitert. Die Versuche, die apikalen Kanalanteile mittels vorgebogenen Reamern der ISO-Größe 008, waren alle erfolglos. Daher wurde die Spüllösung nach der Aufbereitung der mesialen Kanalsysteme in mehreren Zyklen laserunterstützt aktiviert. Dabei war nach dem dritten Spülzyklus eine geringe Blutung aus der Periapikalregion des Kanalsystems zu beobachten, die nach dem vierten Spülzyklus sistierte. Da bei initialer Instrumentierung in allen Kanalsystemen noch Reste vaskularisierten Gewebes vorhanden waren, nahm ich daher an, dass die nach dem letzten Spülen sistierende Blutung als Zeichen zu werten sein könnte, dass die in der tiefen Gabelung vorhandenen Gewebeanteile herausgelöst werden konnten. Und hoffte.
Darauf, dass es mit dem, bei der warmen vertikalen Kompaktion entstehenden, hydraulischen Druck gelingen würde, die Aufgabelung zu füllen. Und es scheint gelungen zu sein.
Hätte es auch mit nochmals wiederholten Eddy-unterstützten Spülungen gelingen können? Vielleicht. Klinisch beobachte ich jedoch immer wieder, dass in geometrisch kniffeligen Situationen (Aufgabelungen oder Konfluationen) die laserunterstütze Spüllösung den Unterschied macht. Evidenz? Null. Naja, zumindest sehr geringe, wenn überhaupt.
Der jüngste Artikel im IEJ zu diesem Thema aus dem März 2019 (International Endodontic Journal, 52, 1210–1217, 2019 1215) kommt beim Vergleich verschiedener Aktivierungsmethoden in Relation zur erzielten Penetrationstiefe der Spüllösung ins Dentin zu folgender Schlussfolgerung:
Conclusion: Thorough irrigation of straight, large canals in extracted teeth with simple root canal geometries enabled penetration in coronal and middle sections but faced limitations in apical areas. Activation of irri- gants increased penetration depths apically, where PIPS was associated with segments of deeper penetration, followed by EDDY and PUI. SWEEPS, on the other hand, did not show benefits compared even to manual dynamic activation.
Und ja, PIPS ist nicht gleich LAI, aber das Grundprinzip die gesamte Spüllösungssäule im Kanal mit im Vergleich zu ansatzgestützten Methoden (Eddy, PUI) sehr geringer Dämpfung zu aktivieren, ist beiden Verfahren gemein.
Mit endodontischen Behandlungen hatte diese 49-jährige Patientin in der Vergangenheit wenig „Glück“…
Insbesondere die Vorgeschichte des Zahnes 13 verdeutlicht dies.
Der Zahn war vor einigen Jahren endodontisch behandelt worden und nachfolgend aufgrund von neuerlich auftretenden Beschwerden reseziert worden.
Keine sechs Monate nach dem Eingriff kam es erneut zu aufflammenden Beschwerden die mittels einer neuerlichen Wurzelspitzenresektion „therapiert“ werden sollten.
Klinisch wurde schnell klar, warum es neuerlich zu einem Misserfolg gekommen war:Dem vormals eingebrachten WF-Material fehlte jegliche Deckfüllung und es war der Mundhöhle exponiert.
Es benötigte wenig bis keine Überzeugungskraft die Patientin für eine Revision statt einer Resektion zu motivieren…
die zweizeitige Therapie erfolgte nach der auf WURZELSPITZE wiederholt vorgestellten „bewährten“ Vorgehensweise…
Gute zwei Jahre nach Abschluss der Behandlung kann man guten Gewissens von einer Ausheilung der apikalen Aufhellung sprechen…
Zu diskutieren wäre ggf, ob das Einbringen eines Glasfaserstiftes empfehlenswert gewesen wäre… was denken Sie?
Den hier vorgestellten Fall haben wir 2005 revidiert.
Die Krone haben wir mit dem Metallift entfernt.
Zunächst haben wir die Aufbaumaterialien entfernt und vorsichtig den Zementspalt mit Ultraschall erweitert.
Danach wurde mit dem Hohlfräseraufsatz aus dem Ruddle PRS der Stift koronal reduziert. Nun kann man mit dem Tap ein Gewinde schneiden. Dies geschieht entgegen gesetzt zur Uhrzeigerrichtung. Dadurch wird der Stift bereits in herausdrehender Richtung belastet und beginnt sich relativ schnell zu lockern.
Die weiter Aufbereitung erfolgte mittels Profile bis #35.06 und nach der abschließenden Desinfektion und thermischen Obturation (warm-vertikal) wurden Glasfaserstifte adhäsiv inseriert. Eine prov. Krone wurde inseriert. Leider hat das Flow- Material (DC-Flow), welches wir zum Unterfüttern und der Randgestaltung des Provisoriums verwenden keinen Röntgenkontrast.
Anbei die Bilder und Nachkontrollen.
2018 mussten wir eine Längsfraktur diagnostizieren. Netterweise stellte uns der Implantologe ein weiteres Recallbild zur Verfügung.
Welche Ursachen für die Fraktur könnten vorliegen?
Und hier noch die im Kommentar beantwortete Fehlerquelle – im Bild gekennzeichnet durch die Pfeile.
Heute möchte ich noch einen Fall, den wir länger nachuntersucht haben, vorstellen.
Der Zahn 36 verursachte 2005 Beschwerden. Die Patientin gab an, daß er aufbiß- und druckempfindlich ist. Die Sondierungstiefen waren nicht pathologisch erhöht und der Lockerungsgrad war 0. Die Erhaltung des Zahnes 36 war der Patientin sehr wichtig. Das Implantat als Alternative möchte die Patientin noch vermeiden.
Wir haben uns nach eingehender Beratung und Risikoeinschätzung mit der Patientin zum Erhaltungsversuch entschieden.
Unsere Diagnose: P. apicalis, Z.n. Wurzelkanalbehandlung mit Stiftinsertion mesial und distal.
2005 waren Ultraschallansätze nicht so entwickelt, wie derzeit. Unser damalig wichtigstes Stiftentfernung-Set war der Ruddle Post Remover. Ultraschallansätze kamen zusätzlich zur Anwendung.
Dadurch, daß es sich um geschraubte Stifte handelte sahen wir der Aufgabe in diesem Fall als lösbar an und rechneten nicht mit Problemen. Hier das Ausgangsbild.
Wie sehen Sie die Prognose?
Über regenerative Maßnahmen in der Endodontie (vormals Revitalisierung) ist auf WURZELSPITZE in den letzten Jahren viel berichtet worden (u.a. hier I, II; III)
Unsere Erfahrungen mit diesem Vorgehen sind in der Mehrzahl der Fälle überaus positiv.
Hier einige unserer Fälle in der längerfristigen Nachkontrolle.
Unser Protokoll ist seit vielen Jahren gleichgeblieben und folgt den Empfehlungen der ESE.
Geändert hat sich, dass wir seit einiger Zeit Biodentine statt MTA verwenden. Unsere Erfahrung damit ist, dass sich hierdurch die unschönen Verfärbungen vermeiden lassen… mehr dazu demnächst.
Hier ferner noch ein interessanter Artikel zu möglichen Gründen für Misserfolge der Technik
Der Zahn ist noch vorhanden. Es sieht erstmal gut aus für die Zukunft. Die Patientin ist zufrieden. Also alles gut. Hier noch mal der Link zum Fall.
Warum sollte man kritisch auf den Fall schauen?
Nun zum einen ist Guttapercha verblieben. Diese Guttapercha ließ sich nicht entfernen. Eine mögliche Reinfektionsgefahr besteht. Warum ist nichts passiert?
Glück gehabt, die Desinfektion war offensichtlich ausreichend.
Zu dieser Zeit hatten wir keine standardisierten Spül- und Spülaktivierungszeiten.
Wäre die Guttapercha heute entfernbar?
Ja, vielleicht. Es gibt die Möglichkeit mittels 3D Aufnahmen die Lage der Guttaperchareste festzustellen, bzw. die Kanalanatomie darzustellen.
Liegen die Reste des Wurzelfüllmaterials am Isthmus oder an der Innenkurvatur?
In welchem Kanal befinden sie sich?
Hätte man Lösungsmittel einsetzen können?
Möglich. Allerdings sind Lösungmittel, wie Guttasolv nicht optimal. Der dabei entstehende Guttaperchabrei kann schnell in den Isthmus oder vorhandene intrakanläre Groovs geprsst werden. Diese dann verdünnte Guttapercha ist weniger röntgenkontrastreich und täuscht dadurch eine Entfernung vor. Extrudiert man diese Guttaperchalösung ist sie nicht mehr von orthograd entfernbar.
Die mechanische Entfernung ist schwierig, wenn der Bereich nicht einsehbar ist.
Wenn man die Lage kennt kann man mit verschiedenen Instrumenten versuchen das Material zu entfernen. Zum einen mit einem individualisierten Microopener, bzw Microdebrider.
Eine weitere Möglichkeit mittels Hedströmfeile wird hier beschrieben.
Ebenso kann man diese Instrumente in einsehbaren Kanalstrukturen ganz gut verwenden.
Weiterhin muss man den intrakanalären Substanzverlust sehen. Der Gates Erweiterer kam zu der damaligen Zeit bei uns immer zum Einsatz. Zuvor war auch für die Entfernung der Thermafilcarrier erheblich Substanz geopfert. Mit der Stieglitzzange haben wir diese Carrier gefasst und entfernt. Heute können wir mit dem Fragremover deutlich substanzschonender agieren.
Damals haben wir mit Profile und GT Instrumenten aufbereitet. Große Taper bis 08 waren an der Tagesordnung.
Dieses Konzept hat sich heute bei uns stark geändert. Deutlich schlankere Taper und die optische Kontrolle der Späne im Spanraum sind bei uns Standard.
Wer Heilt hat nicht immer recht, und manchmal noch ganz viel Glück dazu…
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen..
