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Frontzahn-„Welle“ (I)

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Von Christoph Kaaden

Von der Häufung gleichgearteter Behandlungen innerhalb kurzer Zeitabstände habe ich in der Vergangenheit hier, hier oder hier berichtet.

Insbesondere in dieser Woche erfasst uns die Frontzahn-„Welle“. Ich werde in zukünftigen Beiträgen über die genauen Hintergründe der einzelnen klinischen Fälle berichten.

Hier also schon mal die 10 (!) Situation die wir in dieser Woche behandelt bzw. erstuntersucht haben in der Reihenfolge, wie diese bei uns „stattfanden“.

Ausgangssituation – Rö-Bild alio loco – vor prothetischer Neuversorgung bei Zustand nach endodontischer Behandlung und nachfolgender Resektion mit Beschwerdefreiheit

Leider entwickelte der Zahn kurz nach Eingliederung der definitiven Krone eine Fistel…

Übersehene laterale Aufhellung als Ursache der rekurrenten Beschwerden

Wir führten nach eingehender Beratung der Patientin (ärztliche Kollegin) eine Revision durch. U.a. Corona-bedingt verzögerte sich der Abschluss der Behandlung erheblich.

Positiv zu vermerken ist, dass der lange Zeitraum der Behandlungspause dazu geführt hat, dass bereits eine klare Heilungstedenz erkennbar ist…

Bei dem zweiten Patienten am Montag handelt es sich um den 10-jährigen Carlos.

Hier der sehr umfassende Arztbericht der Überweiserpraxis

Alio loco angefertigtes Diagnose-Röntgenbild

Fall III des Montags war der Behandlungsbeginn einer Revision bei Zustand nach endodontischer Vorbehandlung und Resektion

Alio loco angefertigtes Diagnose-Röntgenbild

Als klinisch etwas „tricky“ gestaltete sich die Entfernung des „unorthodox“ eingebrachten Glasfaserstiftes.

Der „Durchbruch“ gelang mittels diamantiertem Ultraschallansatz der schliesslich zu einer Lockerung des adhäsiven Verbunds führte.

Klinische Impressionen der Revision mit erkennbaren Glasfaser- und Guttaperchaanteilen nach Entfernung mittels Ultraschall

Die nächste Patientin war ein 19-jähriges Mädel, dass vor zwei Jahren beim Skifahren ein Frontzahntrauma erlitten hatte.

Klinischer imponierte mittlerweile eine deutliche Verfärbung die sich auch bei der Trepanation des Dentins deutlich präsentierte…

Diagnose-Röntgenbild (alio loco) und klinischer Blick auf das stark verfärbte Dentin bei der Trepanation

Die nächste 26-jährige Patientin konnte sich an kein Trauma in der jüngeren Vergangenheit erinnern…

während die Nachbarzähne eindeutlich vital reagierten zeigte Zahn 31 alle klinisch-radiologischen Zeichen eine Nekrose mit apikaler Pathologie…

Ausgangsröntgenbild (alio loco)

Bei dem nachfolgenden 67-jährigen Patienten stellte sich die Situation aufgrund seiner Vorerkrankungen (metastasierendes Prostata-CA mit geplanter Bisphosponat-Therapie) als etwas komplizierter dar.

Eine Entfernung weiterer Zähne soll unbedingt vermieden werden…

OPG (alio loco)
Zahn 32 mit apikaler Parodontitis und stark obliterierten Kanalsystemen

Als nächstes in der Woche stand die Behandlung eines 12-jährigen Jungen an, bei dessem Eckzahn eine ungewöhnliche Resorption evident geworden war. Klinisch und radiologisch hätte ich diese eigentlich als primär extern eingestuft… obgleich die „Eintrittspforte“ inzisal zu liegen schien…

Klinische Impressionen der Resorption

Bei dem Eckzahn dieser 66-jährigen Patientin gelang es dem Zuweiser nicht das Kanalsystem aufzufinden…

Diagnose-Röntgenaufnahme (alio loco)

Bevor es zu einer Perforation kam überwies er die Patientin zu uns…

Zustand nach Trepanationsversuch (Röntgenbild alio loco)

Fall Nummer neun ist wieder ein Traumafall.

Leider ist die Prognose der unphysiologisch gelagerten Zähne nicht optimal…

Und auch in dem 10. Fall war eine traumatische Verletzungini Form einer unkomplizierten Kronenfraktur der Grund für eine anstehende Behandlung…

Diagnose-Röntgenbild vor ca. 1 Jahr
12 Monate später zeigt sich eine eindeutige apikale Parodontitis an Zahn 41

Demnächst berichte ich Ihnen also weiter von dieser Frontzahn-„Welle“…

stay tuned…

Kurz berichtet – Apikale Aufhellung – ausgeheilt nach Zirkonstift-Revision

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Von Christoph Kaaden

Vor gut einem Jahr stellte sich der damals 33-jährige Patient erstmals bei uns vor. Eine Woche zuvor hatte er einen submukösen Abszess ausgehend von Zahn 11 entwickelt. Dieser war mittels Inzision und Antibiose alio loco therapiert worden.

Die weitere Anamnese ergab, dass der junge Mann im Jahr 2003 ein Frontzahntrauma (genaue Diagnose unklar) erlitten hatte. In der weiteren Folge musste daraufhin eine endodontische Behandlung durchgeführt werden.

FZ Revision.001

Präoperative Röntgenaufnahme (alio loco) zeigt eine apikale Parodontitis an Zahn 11   

Klinisch stellte sich die Situation von palatinal so dar:

FZ Revision.002

Blick auf palatinale Kavität mit exponiertem Zirkonstift

In zwei Terminen erfolgte von uns  eine Revisionsbehandlung (Dauer 2x1h).

Die Apikalregion wurde aufgrund eines entsprechenden Durchmessers (> ISO 060) mittels MTA verschlossen; anschliessend folgten das Backfill mit Guttapercha & Sealer sowie  die adhäsive Befestigung eines Glasfaserstiftes mit Verschluss der Zugangskavität.

FZ Revision.003

Post-OP Aufnahme

FZ Revision.004

Post-OP

Ein Jahr nach Abschluss der Behandlung sieht es so aus, als wäre die Therapie erfolgreich gewesen:

FZ Revision.005

Ein Jahr post-op

FZ Revision.006

Prä- vs. ein Jahr post-op

 

Mit Navigation zum Erfolg

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von Jörg Schröder

Der Titel des Beitrags ist eventuell ein wenig ungenau. Denn das was ich im Folgendem beschreibe, ist keine Navigation im Sinne einer schablonengeführten Navigation wie bei der Guided Endo oder der navigierten Implantation mit Hilfe von Bohrschablonen.

Es ist navigiertes Behandeln und am besten zu vergleichen mit navigiertem Autofahren. Der Fahrer (Behandler) hat eine Karte (DVT)  auf seinem Bildschirm (Monitor) und gleicht das reale Bild (das Mikroskopbild) mit dem Karten-(DVT-)Bild ab. Ständig.

Er weiß zum Beispiel, dass es in 150 Metern eine enge Rechtskurve geben wird und er die Geschwindigkeit reduzieren muss. Zumal nach der Kurve eine Einmündung zweier weiterer Straßen erfolgt.

Die mittlerweile mögliche Abbildungsgenauigkeit kleinvolumiger DVT versetzt den Behandler*in heutzutage in die Lage, bei der Aufbereitung komplexer Anatomie in ähnlicher Weise von seinem „Kartenwissen“ zu profitieren.

Das Vorhandensein eines Middle Mesial war im heute vorgestellten Behandlungsfall beim Durchfahren des achsialen Schnittes sofort ins Auge gefallen. Aus einem koronal schlitzförmigen Kanaleingang mesiolingual gabelt sich nach ca. 3 mm der MM vom ML ab, um im unteren Wurzeldrittel mit ML und MB zu konfluieren.

Eine tiefe Aufgabelung in D war ebenfalls präoperativ bekannt.

Worin liegt nun der Vorteil der dreidimensionalen Diagnostik? Reicht nicht mein Mikroskop alleine aus, um diese Fallstricke zu erkennen? Vielleicht ja. Aber anstatt mich zögernd im Bereich des Pulpakammerbodens nach unten zu bewegen, da ich ja erst beim Präparieren sehe, was als nächstes kommt (Aufgabelung, tiefer Isthmus, Konfluation oder Kommunikation), kann ich mit dem Wissen aus dem DVT meine Instrumente von Beginn an gezielt und effizient einsetzen.

Der Isthmusbereich zwischen MB und ML wurde von Beginn an mit Munce-Bohrern absteigender Größe bearbeitet. Aus dem schmalen schlitzförmigen Eingang mesiolingual wurde mit dem kleinsten Munce-Bohrer innerhalb weniger Sekunden die Aufgabelung von MM und ML freipräpariert.

Die initiale Instrumentierung erfolgte in üblicher Weise mit ProFile-Instrumenten 15/04, 20/04 15/06 bis ca. 1 mm fern des zu erwartenden apikalen Endpunktes. Diesen hatte ich mir bereits vor Behandlungsbeginn am DVT ermittelt. Der Verlauf des ML im koronalen Schnitt war harmonischer und weniger abrupt. Also erfolgte die Aufbereitung zunächst in diesem. Dann die des MB. Dieser krümmte sich stärker von bukkal nach lingual, als es der ML von lingual nach bukkal tat. Da der gemeinsame Kanalverlauf bereits vom ML aus aufbereitet war, musste das Instrument im MB apikal keine Klemmung befürchten.

Erst jetzt wurde der MM in vollrotierender Weise instrumentiert. Ein Scouten mit Handinstrumenten war nicht notwendig. Der Verlauf der Kanäle ja bereits bekannt.

Benutzt man zudem noch die Spanräume seiner Instrumente als Informationsträger, kann man seine Annahmen zum Kanalverlauf und der Lage der Kommunikation überprüfen. Der in den Spanräumen gefangene Debris gibt Auskunft darüber, wo das Instrument formatfüllend Wandkontakt hatte.

Auch ist das Wissen darüber, welche Aufgaben zu lösen sind, hilfreich, um das Behandlung-Setup perfekt vorbereiten zu können.  Meine Mitarbeiterinnen konnten alles vorbereiten, was im Verlauf der Behandlung zum Einsatz kommen würde.

Squirting-Technik für die tiefe Aufgabelung in D,  laserunterstützte Irrigation bei tiefer Konfluation von MB, MM und ML. Hyflex-Instrumente für die gekrümmten mesialen Kanalsysteme. Da das DVT präoperativ angefertigt wird, konnte sogar der Kostenplan die spätere Behandlungssituation exakt abbilden.

Auch wenn es einer gewissen Romantik entbehrt, zu wissen, was nach der nächsten Kurve kommt, vermisse ich das Fahren „ohne“ nicht eine Sekunde.

 

 

Immer schön skeptisch bleiben 4

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von Ronald Wecker

Die periapikale Pathologie an diesem aufbissempfindlichen 16 erschien auf den ersten Blick nicht sonderlich ausgedehnt. Zugegeben, die Darstellung der Periapikalregion der palatinalen Wurzel ist schlecht.

Da aber die Ursache der der rundlichen, scharf abgegrenzten Aufhellung im mittleren Drittel der distobukkalen Wurzel per DVT nachgegangen werden sollte, wurde auf ein weiteres Einzelbild verzichtet.

Und ich staunte nicht schlecht, als ich neben der schon sicher erwarteten internen Resorption der palatinalen Wurzel die wahre Ausdehnung der periapikalen Lyse erkennen konnte.

Um eine Beteiligung der Zähne 15 und 17 ausschliessen zu können, wurde ein elektrischer Sensibilitätstest durchgeführt, der für 15 und 17 positiv ausfiel. Das DVT zeigte zudem im Bereich der Foramina der Zähne 17 und 15 keine Aufhellungen, sodass das Geschehen einzig der Pulpanekrose in Zahn 16 zuzuschreiben war.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Dabei war das Auffinden der Kanaleingänge recht diffizil, da Pulpakavum und Kanalorifizien sehr stark obliteriert waren.

Im DVT konnte der Verlauf von MB1 und MB2 in den oberen zwei Dritteln der Wurzel gut verfolgt werden. Nach gemeinsamen Beginn gabelten sich die Kanäle im mittleren Drittel auf. Klinisch schien es nach initialer Aufbereitung so zu sein, dass sich MB1 und MB2 nach der Aufgabelung wieder vereinten, da es zu einem reproduzierbaren und raschen Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen beiden Kanalsystemen kam. Patency konnte in allen Kanälen erzielt werden und so wurde die erste Behandlung mit medikamentöser Einlage und adhäsivem Verschluss der Zugangskavität abgeschlossen.

Die Obturation erfolgte in einer zweiten Sitzung. Bei zweizeitigen Behandlungen fertige ich die Messaufnahme in den meisten Fällen erst in der zweiten Sitzung an, da hier die Wahrscheinlichkeit einer Flüssigkeitsansammlung im apikalen Kanalanteil, die nachfolgend die endometrische Längenmessung beeinträchtigen kann, nach meiner Erfahrung deutlich geringer ist.

Dabei fiel auf, dass die Lage des Instrumentes im vermeintlich „vereinten“ apikalen Kanalverlauf alles andere als mittenzentriert erschien. Aber die Spülflüssigkeit tauschte sich doch rasch aus! Also mittels Endosonore-Feile den Dentin-Steg zwischen MB1 und MB2 abgetragen. Und siehe da: MB1 zweigte nach der Kommunikation mit MB2 erneut ab und mündete in eigenem Foramen.

Dabei schien anfangs alles sonnenklar zu sein.

Nach Obturation in warmer vertikaler Kompaktion hoffe ich nun auf erste Anzeichen einer apikalen Ausheilung beim Röntgen-Recall.

 

Immer schön skeptisch bleiben 2

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4

von Ronald Wecker

Häufig genügt uns schon ein Blick auf ein Röntgenbild, um den Kern eines (Behandlungs-) Problems erfassen zu können.

Mitunter urteilen wir aber anhand des Röntgenbildes vorschnell und wählen eine Therapie, die bei Kenntnis des tatsächlichen Sachverhaltes die zweitbeste gewesen wäre.

In vorliegendem Fall erscheint die Obturation überwiegend homogen, wenngleich sie apikal ausserhalb der Wurzelkontur endet. Die ausgeprägte apikale Aufhellung lässt auch einen von apikal nach koronal voranschreitenden Riss in Frage kommen.

Die klinische Inspektion zeigte ein fehlen jeglicher Symptomatik bei gesunden paradontalen Verhältnissen. Eine Druckdolenz war nicht vorhanden. Ein klarer Fall für Zystektomie und Wurzelspitzenresektion? Sicher eine von 4 Möglichkeiten (Belassen, WSR, Extraktion oder Revision).

Die ausgeprägte knöcherne Lyse -die palatinale Lamelle ist teilweise nicht mehr vorhanden- ließe sich aber auch durch eine in der vestibulo-palatinalen Dimension unvollständige Wurzelfüllung erklären.

Da das „Begraben“ von Bakterien durch einen langen retrograden Verschluss jedoch, ehrlich gesagt, nicht zu meinen Therapiefavoriten zählt,  habe ich in diesem Fall zum Ausschluss einer Längsfraktur zur Revisionsbehandlung geraten. Auch wenn man einem vielleicht ein solches Geschehen angesichts der Länge und Dichte der Obturation als eher unwahrscheinlich erscheinen mag.

Klinisch kam es dann so, wie vermutet. Die kreisrunde Guttapercha hatte den tropfenförmigen Kanalquerschnitt nur unvollständig füllen können. Zwischen palatinaler Kanalwand und Guttapercha gelang es mühelos einen Microopener über zwei Drittel der Kanallänge nach apikal zu führen.

Die Entfernung der extrudierten Guttapercha erfolgte in bewährter Weise mit endometrisch auf 0,0 eingebrachten Hedströmfeilen beginnend bei ISO 15. Wichtig ist es hierbei , den Durchmesser der Hedströmfeilen allmählich zu steigern, um ein Verbringend er kontaminierten Obturationsmassen nach periapikal zu vermeiden. Kurz darauf kam es zu einer spontanen putriden Exsudation.

Insbesondere Sealer und das apikale Guttaperchastück waren deutlich verunreinigt.

Nach chemo-mechanischer Irrigation erfolgte in gleicher Sitzung das Einbringen von CaOH2 und der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.

14 Tage später wurde das Kanalsystem nach erneuter Irrigation und Anlegen eines kollagenen Widerlagers apikal mit MTA und weiter Korona mit warmer Guttapercha gefüllt.

Ich bin schon auf das Recall gespannt, wünsche ein schönes Wochenende und rate immer ein klein wenig skeptisch zu bleiben.

 

 

Gegen die Funkstille…

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von Bonald Decker

hier mal wieder ein Beitrag über einen Behandlungsfall mit Recall.

Kurz zur Vorgeschichte.

Der 57-jährige Patient hatte vor einigen Jahren eine prothetische Neuversorgung durchführen lassen. Gut eine Woche vor der Erstvorstellung bei uns hatte dann Zahn 35 ein erhebliches Schmerzbild produziert (moderate Schwellung, Aufbissempfindlichkeit etc.)

gegen-die-stille-001Durch die vom Zuweiser iniziierte systemische Antibiose waren die Beschwerden jedoch recht schnell rückläufig.

Die endodontische Behandlung wurde dann wie bei uns „üblich“ zweizeitig durchgeführt.

Die Füllung des bis 35.06 präparierten Wurzelkanalsystems erfolgte mit Guttapercha und Sealer (AH plus). Das Abschlussröntgenbild lässt anhand der Sealerspuren eine komplexe laterale  Anatomie im mittleren Wurzeldrittel vermuten.

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Zwei Jahre später stellte sich der Patient nun wieder bei uns vor. Zu unserer aller Freude zeigt die Nachkontrolle der Behandlung ein sehr erfreuliches Ergebnis.

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Saving hopeless teeth (38)

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Von Bonald Decker

Die nachfolgende Patientin arbeitet als zahnmedizinische Fachangestellte in einer „unserer“ Zuweiserpraxen. Im Zuge einer Routineuntersuchung war dort aufgefallen, dass Zahn 36 eine ausgeprägte apikale Parodontitis aufweist.

Mato.001

Ausgeprägte asymptomatische chronische apikale Parodontitis an Zahn 36 bei Zustand nach alio loco durchgeführten endodontischen „Behandlungsspuren“

Insbesondere die Praxisinhaberin sah aufgrund der interradikulären Aufhellung keine Chance auf einen weiteren Zahnerhalt. Die Entfernung des Molaren mit späterer Augmentation und Implantation in dieser Region war bereits vorgesehen…

erst die „Intervention“ und das „Veto“ der Assistenzzahnärztin führte zu einer Vorstellung und nachfolgenden Behandlung bei uns.

Der Zahn wurde bei klinisch unauffälligen Befunden (Taschensondierungstiefen etc.) daher nach dem „üblichen“ Protokoll zweizeitig behandelt und die Zugangskavität nach Obturation der fünf Kanalsysteme mit Guttapercha & Sealer adhäsiv verschlossen.

Hier das Abschlussröntgenbild:

Mato.002

postoperative Abschlussaufnahme und Blick in die Zugangskavität mit drei mesialen Kanalsystemen  

Vor Kurzem war die Patientin zur Nachkontrolle wieder bei uns. Hier die radiologische Nachkontrolle:

Mato.003

Es sieht sehr daraus aus, als tragen unsere endodontischen Bemühungen Fürchte.

Wie eine Pulpanekrose einen Zahn retten kann.

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von Ronald Wecker

Die im Jahre 2014 alio loco angefertigte Panoramaschichtaufnahme lässt bereits eine apikale Aufhellung an Zahn 21 und eine deutliche Aufhellung im mittleren Wurzeldrittel erkennen. Eine Therapieempfehlung wurde der Patientin nicht gegeben.

Anfang 2016 traten dann an Zahn 21 zunehmend stärker werdende Beschwerden auf. Das präoperativ angefertigte Einzelbild zeigt eine scharf abgegrenzte Erweiterung des Pulpakavums bzw. des Wurzelkanalhohlraums.

R1

Das angefertigte DVT zeigt eine nicht perforierende, die Wurzel jedoch schon deutlich reduzierende, interne Resorption. Die apikale Aufhellung und der negative Sensibilitätstest lassen eine Pulpanekrose vermuten, die sich klinisch auch bestätigte.

Als Ursache für die  eingetretenen Veränderungen im Bereich von Zahnhartsubstanz und Periapikalbereich kommt ein anamnestisch zu erhebendes Trauma (Sportunfall vor 15 Jahren) in Frage, welches zunächst eine interne Resorption zur Folge hatte. Die später eintretende Pulpanekrose führte dann zum Arretieren der Resorptionsvorgänge, da die resorbierenden Zellen ebenfalls nekrotisch wurden. So hat die Pulpanekrose hier letztlich die Chance zum Zahnerhalt eröffnet.

Die Patientin wurde im Beratungsgespräch über das erhöhte Risiko einer Wurzelfraktur aufgeklärt und wünschte den Erhaltungsversuch.

 

Was tun (II)?

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Von Bonald Decker

Heute möchte ich Ihnen einmal den „Ball zuspielen“ und Sie um einen möglichen Behandlungsplan bei der zehn Jahre alten Jule bitten.

Kurz zur Vorgeschichte:

Die junge Patientin erlitt vor circa drei Jahren ein Frontzahntrauma, als sie mit den Oberkieferfrontzähnen auf eine Karusell-Stange stiess. Eine genaue Diagnose liess sich im Nachhinein für mich nicht mehr erheben. Nachfolgend sehen Sie das damals alio loco angefertigte Röntgenbild:

Jule Trauma.001

Bei vollkommender Beschwerdefrei befand sich Jule in regelmässiger Nachsorge der verunfallten Region. In der Vergangenheit waren keine Besonderheiten aufgefallen. Zu Beginn dieses Jahres bildete sich dann laut Anamnese jedoch eine Fistel Regio 21 aus, woraufhin alio loco dieses Röntgenaufnahme angefertigt wurde:

Jule Trauma.002

Leider vergingen aus verschiedenen Gründen weitere vier Monate, bis sich Jule erstmals bei uns vorstellte. Klinisch fanden sich keine Besonderheiten (keine Fistel, Klopfschall, Taschensondierungstiefen und Lockerungsgrad etc. ohne pathologische Befunde). Hier das von uns angefertigte Einzelzahn-Röntgenbild:

Jule Trauma.003

Aufgrund der unklaren Anatomie des Zahnes 21 entschieden wir uns zu der Anfertigung eines kleinvolumigen DVT’s (FOV 5x5cm):

Was denken Sie über diesen Fall und wie wäre Ihr Vorgehen? Über Anregungen hinsichtlich eines möglichen weiteren Prozederes (und ggf. auch zu einer möglichen Theorie hinsichtlich der Entstehung dieser Pathologie) würde ich mich sehr freuen.

P.S.:Bisher ist noch keine Therapie erfolgt

 

Von allem etwas …

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von Ronald Wecker

… das war das Motto dieses 16.

Das zeitgemäss per Smartphone mitgebrachte alio loco angefertigte Röntgenbild zeigt neben einer apikalen Aufhellung an der mesialen Wurzel eine überextendierte Wurzelfüllung in DB.

16D.001

Die Unvollständigkeit der Wurzelfüllung in der mesialen Wurzel lag vermutlich in der abrupten Krümmung nach distal und einer wie so oft suboptimalen Gestaltung der Zugangskavität begründet.

Eine häufige „Nebenwirkung“ unvollständiger Aufbereitung sind iatrogene Stufen, sodass  es in diesen Fällen sinnvoll erschien, die Erschliessung der apikalen Anteile des gekrümmten Wurzelkanals aus dem in diesem Fall unaufbereiteten MB2 Kanalsystem durchzuführen.

Die in DB befindliche überextendierte Guttapercha konnte orthograd in toto entfernt werden. Das stark obliterierte palatinale Kanalsystem hatte seinen eigenen Reiz.

Die Aufbereitung der abrupt gekrümmten mesialen Kanäle wurde mit HyFlex-Feilen durchgeführt.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Leider kam es mesial zu einer CaOH2 Extrusion, die durch eine zusätzliche Sealerextrusion „ergänzt“ wurde. DB wurde nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obstruiert.

Nachdem die klinische Symptomatik (Druckdolenz, Perkussionsempfindlichkit) bereits nach der initialen Behandlung vollständig abgeklungen war, bin ich hinsichtlich einer mittelfristigen Ausheilung zuversichtlich.

 

5 Prämolaren (2)

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von Donald Becker

Eine Ansammlung von Prämolaren mit teils exotischer Anatomie innerhalb weniger Tage war der Grund für den Start dieser Beitragsserie.

Für mich gehören Unterkieferprämolaren zu den am schwierigsten endodontisch zu behandelnden Zähnen überhaupt. Gefolgt von Unterkieferfrontzähnen, aber das ist ein anderes Thema.

Im vorliegenden Fall hatten wir bereits 2 Prämolaren bei diesem Patienten endodontisch behandelt. Alle zeichneten sich dadurch aus, dass die extrem engen Kanäle nur äußerst zeitaufwändig mittels sehr vieler dünner Handinstrumente bis nach apikal erschlossen werden konnten. Der Zahn 45 war von den drei  behandelten noch der leichteste von allen, aber auch dieser zeigte sich im apikalen Drittel äußerst schwierig zu erschliessen.

Angesichts der obliterierten Kanäle hätte ich vermutet, dass es eher unwahrscheinlich sein würde, laterale Anatomie darzustellen. Das Gegenteil war der Fall. Die WF- Kontrollaufnahmen von Zahn 45 zeigten mehrere gefüllte Seitenkanäle, so dass davon ausgegangen werden kann, dass eine hierfür notwendige Reinigung dieser Strukturen der Wurzelkanalfüllung vorausgegangen sein muss.

Zum Zeitpunkt der WF an Zahn 45 war die erste Röntgenverlaufskontrolle an Zahn 25 6 Monate post WF fällig. Die vorhandene WF war von uns revidiert worden, ein zweiter Kanal, bislang unbearbeitet, wurde anschließend von uns dargestellt und aufbereitet. Auch bei diesem Zahn findet sich laterale Anantomie im WF- Bild. Apikal und lateral im Knochen zeigen sich bereits deutliche Anzeichen von Knochenregeneration. Ein ebenfalls sehr erfreuliches Ergebnis.

Unterkieferfrontzahn (4) – Apikale Aufhellung (27)

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Von Bonald Decker

Heute möchte ich wieder einmal einen Beitrag zu Unterkieferfrontzähnen inklusive apikaler Aufhellung vorstellen.

Das Ausgangsröntgenbild lässt erahnen, warum die Patientin zu uns verwiesen wurde.

Präoperative Aufnahme nach alio loco begonnener Wurzelkanalbehandlung Zahn 42

Präoperative Aufnahme nach alio loco begonnener Wurzelkanalbehandlung Zahn 42

Die eigentliche Behandlung bei uns erfolgte zweizeitig und nach dem auf WURZELSPITZE schon wiederholt vorgestellten Behandlungsprotokoll.

Masterpoint-Aufnahme nach chemo-mechanischer Reinigung vor Ca(OH)2-Einlage

Masterpoint-Aufnahme nach chemo-mechanischer Reinigung vor Ca(OH)2-Einlage

Mehrere Wochen nach dem ersten Termin erfolgte dann der Abschluss der Behandlung mittels Wurzelkanalfüllung und adhäsiver Deckfüllung.

Apikale Aufhellung_UK 2er.003

Etwa zwölf Monate später erreichte uns nun kürzlich dieses Kontrollröntgenbild der zuweisenden Praxis. Ich freue mich sehr über das Comeback dieses Zahne mit ehemals stark ausgeprägter apikaler Parodontitis…

:-)

12 Monate post-op

12 Monate post-op

 

prä-op, post-op und Nachuntersuchung des UK-Frontzahnes

prä-op, post-op und Nachuntersuchung des UK-Frontzahnes

 

3D-Anatomie du jour – Update

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Von Bonald Decker

Heute möchte ich Ihnen das 2D-Update dieser 3D-Anatomie du jour vorstellen.

Wie eigentlich nicht anders zu erwarten stellt sich der Zahn nach Wurzelkanalfüllung im Einzelzahn-Röntgenbild recht „unspektakulär“ dar.

post op Röntgenaufnahme

post op Röntgenaufnahme

prä op vs. post op

prä op vs. post op

Ich hoffe auf eine 3D-Nachuntersuchung in 6 (-12) Monaten, um besser beurteilen zu können, inwieweit wir der Anatomie und dem bakteriellen Problem gerecht werden konnten…

2D vs. 3D (XXXI)

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von Ronald Wecker

Die Beurteilung der Arbeitslänge ist im zweidimensionalen Röntgenbild in vielen Fällen nicht möglich. Dies gilt besonders für Apices, die im Frontalschnitt eine schräge Aussenkontur aufweisen.

 

Die zweidimensionale Röntgenaufnahme lässt eine deutlich überextendierte Wurzelfüllung als nur geringfügig extendiert erscheinen, wohingegen die korrekte Arbeitslänge im 2D-Bild als zu kurz angesehen werden dürfte.

Ein schönes Beispiel dafür ist dieser untere Prämolar.

45D.003

Das apikale Drittel des Kanalquerschnitts war in bukko-lingualer Richtung deutlich oval ausgeprägt. Das apikale Foramen initial mit ISO 45 eher weit.

Nach Entfernen des etwas schräg verlaufenden Glasfaserstiftes durch Durchbohren mittels Munce-Bohrern konnte anschließend die deutlich kontaminierte Guttapercha nach koronal herausgelöst werden. Dies gelang nachdem die Guttapercha zunächst mit einem Reamer ISI 008 lateral unter endometrischer Kontrolle passiert wurde. Daraufhin wurden Hedströmfeilen in aufsteigendem Durchmesser endometrisch kontrolliert bis kurz über das Foramen eingesetzt, bis die Guttapercha des apikalen Drittels in einem Stück entfernt werden konnte.

Nach chemo-mechanischer Irrigation wurde ein kollagenes Widerlager eingebracht. das klinische Bild zeigt deutlich den von der ursprünglichen Aufbereitung nicht erreichten Kanalquerschnitt.

Die Obturation wurde mit MTA durchgeführt. Der Verschluss der Zugangskavität erfolgte dentinadhäsiv. Das Kontrollbild erweckt, wie oben bereits ausgeführt, den Eindruck einer zu kurzen Obturation. Der Blick auf das DVT erklärt warum.

Kurioses Leakage

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von Ronald Wecker

Trotz mehrfacher medikamentöser Einlagen gelang es dem überweisenden Kollegen nicht die klinische Symptomatik dieses oberen seitlichen Schneidezahns zu reduzieren.

Das präoperative Bild zeigt neben einer deutlichen apikalen Aufhellung einige röntgenopake Fremdkörper, die periapikal gelegen sind.

R1

Bereits kurz nach Anlegen der Zugangskavität kam es zu einem Ablösen eines Teils des palatinalen Kronenanteils. Die Bruchfläche weist deutliche Kontaminationsspuren auf. Nach Erstellen einer flüssigkeitsdichten Rückwand konnte das Kanalsystem von Resten des adhäsiv befestigten Glasfaserstiftes befreit werden. Auch diese Materialien waren stark kontaminiert. Nach medikamentöser Einlage für 2 Wochen erfolgte die Obturation mit MTA nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers in der zweiten Behandlungssitzung.

Das Recall-Bild nach 18 Monaten zeigt eine weitgehende Konsolidierung der periapikalen Strukturen. Nun bedarf nur die provisorische Krone einer definitiven Lösung.

 

Grenzfall

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Von Loremi Raulemel Der Fall über den ich heute berichte stammt von Januar 2011. Zu diesem Zeitpunkt arbeitete ich bereits seit 5 Jahren mit einem OPMI Zeiss Pico, jedoch ohne Kamera. Die Behandlung fand damals zweizeitig statt und einige Bilder in der ersten Sitzung stammen noch von der Intraoralen Kamera, die anderen von der neu installierten Sony Nex5. Demnach bitte ich die etwas suboptimale Qualität der Bilder zu entschuldigen. Bei der Patientin handelte es sich um eine Mitarbeiterin der Praxis, Jahrgang 1978. Die allgemeine Anamnese war unauffällig. In der speziellen Anamnese gab sie intermittierende Beschwerden an Zahn 36 an. Sie berichtete das der Zahn bereits vor Jahren endodontisch behandelt und bereits zweimal wurzelspitzenreseziert wurde. Klinisch zeigte sich ein erheblich überstehender Kronenrand an Zahn 36 mit einer mäßigen, vertikalen und horizontalen Perkussionsempfindlichkeit, bei apikaler Druckdolenz und mesio-bukkaler Schwellung. Die Sondierungstiefen lagen bei 2mm und der Lockerungsgrad bei 1. Auf dem präoperativen Röntgenbild ist mesial eine massive und distal eine periapikale Osteolyse, bei insuffizienter retrograder Wurzelfüllung zu erkennen.

präoperatives Röntgenbild

präoperatives Röntgenbild

Nach Trepanation stellte sich eine sehr miefige, insuffiziente Wurzelfüllung dar.

nach Trepanation

nach Trepanation

Das gesamte Obturationsmaterial wurde mittels Hedströmfeilen und Gates-Glidden entfernt. Anschließend wurde der mesiale Isthmus mit Sonofeilen aufgezogen. Das retrograde Wurzelfüllmaterial wurde ebenfalls mit Sonofeilen zerkleinert und sukzessive entfernt.

Aufbereitung mesial

Aufbereitung mesial

Aufbereitung distal

Aufbereitung distal

Als Spüllösung wurde NaOCl (5%) und EDTA(17%) verwendet. Abschließend erfolgte eine medikamentöse Einlage mit Ca(OH)2. Postoperativ berichtete die Patientin von starken Schmerzen, die durch orale Medikation behandelt wurden. Als Wurzelfüllmaterial wurde weißes MTA verwendet und CaSO4 in Matrixtechnik. Heute würde ich Kollagen nehmen, da ich persönlich die Applikation leichter empfinde. Die Wurzelfüllung gestaltete sich aufgrund der sehr schrägen Resektionsflächen etwas schwierig. Das MTA wurde dann mit Guttapercha abgedeckt und der Zahn adhäsiv verschlossen.

Wurzelkanalfüllung mit MTA

Wurzelkanalfüllung mit MTA

Abdeckung des MTA mit Guttapercha

Abdeckung des MTA mit Guttapercha

Kontrollröntgenbild nach Wurzelkanalfüllung

Kontrollröntgenbild nach Wurzelkanalfüllung

Bei dem periapikal vorhandenen Material mesial und distal handelt es sich vor allem um Ca(OH)2 und sicherlich auch etwas MTA. Die auf dem Röntgenbild distal zu kurz erscheinende Wurzelfüllung ist durch die sehr schräge Resektionsfläche bedingt. Da die Patientin eine Mitarbeiterin der Praxis war kam sie immer regelmäßig zu den Kontrolluntersuchungen…ein definitiver Vorteil.

Recall 6 Monate

Recall 6 Monate

Was mich bei dem Fall immer wieder fasziniert ist der Heilungsverlauf nach 6 Monaten. Distal laut 2D komplett ausgeheilt, mesial deutliche Reduktion.

Recall 1 Jahr

Recall 1 Jahr

Nach einem Jahr nur noch minimale Reduktion der mesialen Osteolyse. Erneuerung der Krone geplant.

Recall 3 Jahre

Recall 3 Jahre

Komplette Ausheilung laut 2D-Rö nach 3 Jahren. Der Zahn ist immer noch in situ und die Patientin ist froh. Nächstes Jahr werde ich sie dann zum 5-Jahres-Recall einbestellen.

Fistel am KFO – Zahn

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von Donald Becker

DHE_16-1-2Die 50 jährige vollbebänderte Patientin suchte im am 16. April 2013 unsere Praxis auf Anraten ihres Kieferorthopäden auf. Der Abschluss der Erwachsenen – KFO stand nach über 2 Jahren Behandlung kurz bevor. Der Zahn 16 machte der Patientin zum damaligen Zeitpunkt  keine Beschwerden, der PA- Befund war mit Taschen von 2 bis 3 mm unauffällig. Allerdings zeigte sich eine vestibuläre Fistel mit ausgeprägtem Fistelmaul im Bereich der Umschlagfalte. Aus dem Fistelmaul entleerte sich Eiter. Die Hauszahnärztin, Wurzelkanalbehandlungen gegenüber grundsätzlich kritisch eingestellt, hatte die Extraktion des Zahnes angeraten.

Nach zeitintensiver Untersuchung und Beratung verließ die  Patientin unsere Praxis, ohne Termine auszumachen, entschied sich dann aber später doch für den Versuch des Zahnerhaltes durch Wurzelkanalbehandlung.

DHE_16-1-3Die endodontische Behandlung wurde am 04.06.2013 begonnen.
Nach einer weiteren Sitzung am 31.07.2013 wurde am 16.08.2013 (die Bebänderung war nachwievor in situ) mit der Wurzelkanalfüllung die Wurzelkanalbehandlung abgeschlossen.

DHE_16-1Am 27.02.2015 stellte sich die Patientin zur Nachkontrolle nach 18 Monaten vor.
Das angefertigte Röntgenbild zeigt eine vollständige Knochenregeneration im Bereich des ehemaligen Defektbereichs um die beiden bukkalen Wurzeln.

„Der Prophet im eigenen Land“ oder „Des Kaisers neue Kleider“

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von Hans – Willi Herrmann

Wenn es zutrifft, dass der Prophet, der im eigenen Land nichts gilt, weit reisen muss, um in der Fremde die ihm zustehende Anerkennung zu erfahren, dann hat Rüdiger Osswald zu Beginn diesen Jahres eine weitere Etappe dieses Weges beschritten. Er wurde von der Academy of RV Tucker Study Clubs (ARVTSC) zum Sprecher der Ehrenvorlesung der ARVTSC erwählt. Diese „ lecture of excellence“ wird im Rahmen des Jahreskongresses der Academy of Operative Dentistry jährlich im Februar in Chicago abgehalten.  500 internationale Zuschauer verfolgten den knapp einstündigen Vortrags Osswalds, den das  nachfolgenden Video ungekürzt wiedergibt.

25 Jahre alte WF bei Prämolar

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Von Bonald Decker

Die nachfolgende 56-jährige Patientin wurde uns zur Revisionsberatung des Zahnes 34 überwiesen. Im Zuge der kürzlich notwendig gewordenen endodontischen Behandlung des Zahnes 35 durch die Hauszahnärztin war radiologisch aufgefallen, dass der erste untere Prämolar eine apikale Parodontitis aufweist. Laut der Patientin war diese „Wurzelbehandlung“ vor ca. 25 Jahren durchgeführt worden.

UK PM .001

Im ersten Untersuchungs-/Beratungsgespräch erläuterten wir der Patientin wie „immer“  die unterschiedlichen Behandlungsoptionen und besprachen das weitere mögliche Vorgehen. Da radiologisch der Verdacht eines unbehandelten (lingualen) Kanalsystems bestand fiel unsere Empfehlung klar in Richtung Revision aus.

Nicht "mittige" Wurzelkanalfüllung bei doppeltem PA-Spalt können ein starkes Indiz für ein unbehandeltes Kanalsystem sein

Nicht mittenzentrierte Wurzelkanalfüllung bei doppeltem PA-Spalt können ein starkes Indiz für ein unbehandeltes Kanalsystem sein.

Unser „Verdacht“ bestätigte sich intraopertiv schnell. Die beiden Kanalsysteme mündeten ferner jeweils in ein eigens apikales Foramen.

Masterpoint-Aufnahme bzw. Kontrolle nach warm vertikaler Verdichtung von Guttapercha & Sealer

Masterpoint-Aufnahme bzw. Kontrolle nach warm vertikaler Verdichtung von Guttapercha & Sealer

Bei der zweizeitig durchgeführten Behandlung erfolgte nach Wurzelkanalfüllung mit Guttapercha & Sealer die Applikation eines Glasfaserstiftes vor der adhäsiven Deckfüllung.

Post-operative Röntgenaufnahme nach Revisionsbehandlung an Zahn 34

Post-operative Röntgenaufnahme nach Revisionsbehandlung an Zahn 34

Ich hoffe, dass wir durch die Behandlung dem Zahn so weitere 25 Jahre (und mehr) „verschafft“ haben. Die geplante Nachkontrolle in sechs Monaten wird einen ersten Anhalt dafür liefern…

Fraktur auf voller Arbeitslänge

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von Ronald Wecker

Die Entfernung frakturierter Instrumente, die unglücklicherweise auf voller Länge im Kanal verbliebenen sind, ist bei Instrumenten die über eine effiziente Schneidengeometrie verfügen besonders kniffelig.

36D.002

Zur Entfernung dieser auf voller Arbeitslänge frakturierten fabrikneuen Mtwo 10/04 wurde im Vorfeld der Behandlung ein präoperatives DVT erstellt. Dabei wurde deutlich, dass nur der MB eine Krümmung in allen Ebenen des Raumes vollführte.

Aufgrund der Schneidengeometrie und der Länge des Instrumentes schied ein „Zugversuch“ als Entfernungsmethode von vornherein aus. Auch ein rein ultraschallunterstützter Versuch erschien nicht besonders erfolgsversprechend und ist zudem mit dem Risiko einer erneuten Fraktur des sehr grazilen Instrumentes verbunden.

Nach Entfernung des den Instrumentenkopf umgebenden Wurzelfüllmaterials mittels Endosonore-Feile wurde zunächst das Fragment in Richtung des gedachten Isthmus zu ML hin freigelegt.

In der Folge gelang es den koronalen Teil des Instrumentes aus der Verbolzung zu lösen. Um eine mit dualhärtenden Komposite gefüllte Hohlkanüle der Dimension Gauge 18 sicher über den freigelegten Instrumententeil führen zu können, wurde das Instrument mittels eingeklemmten Microopener von der bukkalen Kanalwand wegbewegt.

Anschliessend wurde die Zugangskavität mit NaOCl geflutet und die Kanüle ohne großen Zug gegen den Uhrzeigersinn gedreht.

Beim ersten Versuch löste sich die eingeklebte Kanüle nach einer Vierteldrehung vom Fragment. Erst der zweite Versuch gelang und das Instrument konnte vollständig aus dem MB entfernt werden. Das Foto des Fragmentes zeigt, dass auch ein wenig Glück dabei gewesen war, denn die unteren 3 mm der Feile wiesen deutliche Spuren von Verwindung auf.

Nach Erlangung von Patency wurden die kommunizierenden Kanäle MB und ML mit CaOH2 gefüllt und der Zahn temporär verschlossen. Spannend wird sein, das noch in ML befindliche kleine Instrumentenfragment darzustellen und hoffentlich zu entfernen. Über den Zustand nach Obturation und das Röntgen-Recall wird an dieser Stelle berichtet werden.

Die eine geht, die andere kommt…(II)

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von Donald Becker

Zahn 12 vor Behandlungsbeginn

Zahn 12 vor Behandlungsbeginn im August 2013

4 Monate nun schon zog sich die Wurzelkanalbehandlung hin.

Die Hauszahnärztin tat alles, mit unbedingtem Willen zum Zahnerhalt, um der 23 jährigen Patientin, die im Mai 2013 bei ihr mit starken Zahnschmerzen aufgetacht war, den Zahn im Mund zu halten, aber es sah nicht sonderlich gut aus. Die Schmerzen waren wieder gekommen,  die apikale Aufhellung hatte sich in der Zeit nicht zurückgebildet.

Im Gegenteil, die Knochendestruktion war größer geworden.

Seit 4 Wochen bemerkte die Patientin zudem eine leichte Klopfempfindlichkeit des Zahnes 12 von inzisal und eine Druckempfindlichkeit im Bereich der rechten Nasenwurzel bei Palpation. Im Vestibulum zeigte sich zudem eine linsengroße zwar derbe, jedoch noch  weiche Schwellung.

Am 23.08.2013 wird in unserer Praxis auf Grund einer latent vorhandenen Schmerzsymptomatik unter den üblichen  Bedingungen und Durchführungen die Wurzelkanalbehandlung durchgeführt.  Der Zahn zeigt sich anschließend unauffällig.

Am 26.08.2013 ein Anruf der Patientin.
Die Beschwerdeproblematik hat zugenommen.

Die Wiedereröffnung zeigt – der Kanal ist sauber, riecht nicht, es kommt kein Sekret aus dem Kanal.

Am 21. 10.2013 kommt die Patientin zu ihrem ersten regulären Termin.
Es findet sich vestibulär in regio 12 eine 2 mm große weiche und druckdolente Auftreibung. Intrakanalär zeigt sich der Zahn unauffällig.

Am 24.10.2013 kommt es erneut zu einem ausserplanmäßigen Termin auf Grund einer vorhandenen Beschwerdeproblematik. Es wird zunächst nach Anästhesie inzidiert, jedoch entleert sich kein Eiter. Lediglich ein wässriges hellrosa Sekret Exudat ist auszumachen. Intrakanalär ist alles sauber.

Angesichts der refraktären Symptomatik wird mit der Patientin eine mögliche WSR in ihren Aspekten durchgesprochen, um den Zahn im Sinne eines kombiniert endodontisch chirurgischen Vorgehen erhalten zu können.

Am Tag danach ergibt eine telefonische Rücksprache mit der nicht vor Ort lebenden Patientin eine leichte Schwellung, aber keine Schmerzproblematik.

Weitere Sitzungen am 30.10.2013 und 12.11.2013 folgen.
Zwischenzeitliche Beschwerden oder Schmerzen nach den Behandlungen tauchen nicht mehr auf.
Sicherheitshalber wird eine längere Wartezeit von 16 Wochen wird vereinbart, um dann an Hand röntgenologischen Folgekontrolle einen Heilungstendenz beurteilen zu können.

Zahn 12 nach mehrwöchiger CaOH2- EInlage

Zahn 12 nach mehrwöchiger CaOH2- Einlage im Juni 2014

Am 16.06.2014 zeigt sich im Röntgenbild eine deutliche Heilungstendenz.
Die Wurzelkanalfüllung wird durchgeführt.

Knapp 6 Monate später, am 08.12.2014 zeigt sich bei der ersten WF-Recall -Kontrolle der ehemals vorhandene apikale Defekt als ausgeheilt bei weiterhin vorhandener Vitalität des Zahnes 11.

Zahn 12 WF- Kontrolle 6 Monate post WF

Zahn 12 WF- Kontrolle 6 Monate post WF im Dezember2014

WL_11-1

Zahn 11, Zustand nach Trauma im März 2010

Einen Tag später, am 09.12.2014 sucht ein 12 jähriges Mädchen mit ihrer Mutter unverhofft unsere Praxis auf.
Ihr Erstbesuch, am 02.03.2010,   liegt schon über 4 Jahre zurück.
Zahn 11, Zustand nach Trauma, reagierte zu dieser Zeit im Gegensatz zu seinem Pendant 21nicht auf die Sensibilitätsprüfung mittels Kältespray. Ein von uns im Hinblick auf die Anamnese gefordertes Röntgenbild wird zunächst abgelehnt, nach Rücksprache durch die Mutter mit dem Cousin,  Kieferorthopäde an einer bundesdeutschen Zahnklinik, darf die Röntgenaufnahme am 19.03.2010 nachgeholt werden. Es zeigt sich unauffällig.

Weitergehende Behandlungen werden zu diesem Zeitpunkt von der Mutter abgelehnt, der Cousin sagte, man könne erst einmal abwarten.
Ich weise die Mutter ausdrücklich und nachhaltig darauf hin, dass in einem solchen Falle engmaschige Kontrollen mit Folgeröntgenbildern zwingend notwendig seien.

WL_11-1-2

Zahn 11, Zustand nach Trauma im Dezember 2010

Ein Termin für den 23.06.2010 wird vereinbart, dieser jedoch nicht eingehalten.

Am 24.08.2010 erfolgt die nächste 20 minütige Kontrolle, Die VIPR ist negativ, das Röntgenbild ist unauffällig.

Die nächste 15 minütige Kontrolle ist am 15.12.2010. VIPR negativ, Röntgenbild ohne klaren Befund und  auch hier muß wieder der Großteil der Zeit dafür aufgewendet werden, die Mutter von der Behandlungsnotwendigkeit zu überzeugen.
Sie lehnt erneut ab, ich weise wieder eindringlich auf enge Kontrolltermine hin, der nächste wird für Mitte März vereinbart.

Und nicht eingehalten.
Am 27. Juni 2011 kommt es zur vorerst letzten Folgekontrolle, wieder mit negativer Kältespray -Sensibilitätsprüfung. Danach gibt es fast 3,5 Jahre keine Praxisbesuche mehr bis zu besagtem Tag Anfang Dezember 2014.

Seit ein paar Wochen verspürt das Kind eine leichte Berührempfindlichkeit des Zahnes 11, das ersten Mal in all den Jahren, seit einiger Zeit länger schon ein Druckgefühl im Bereich der rechten Nasenwurzel.

Wie sich die Fälle doch gleichen.

„Warum sie so lange nicht mehr zur Kontrolle gekommen seien?“, frage ich die Mutter.
„Es sei viel zu tun gewesen und ausserdem habe der Hauszahnarzt im Rahmen der Prophylaxe ja doch auf den Zahn draufgeschaut. Und auch der Cousin, wenn er zu Besuch gewesen sei.“

Wir machen ein Kontrollröntgenbild.

Fortsetzung folgt.

Doppeltes C

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Antworten

von Ronald Wecker

Die besonderen Begleitumstände dieses Behandlungsfalles wurden hier bereits näher erläutert.

Nun die Bilder der durchgeführten Behandlung der Zähne 36 und 46. Beide Zähne weisen eine Radix entomolaris  sowie eine c-förmige Anordnung der restlichen Kanalsysteme auf. Aufgrund der atypischen Kronenform und der bereits erfolgten kariösen Zerstörung war bereits der präendodontische Aufbau und das Anlegen des Kofferdams eine Herausforderung. Hinzu kam, dass die Mundöffnung eher als klein zu bezeichnen war, was sich in den zum Teil nur als „Ausschnitt-Fotografie“ zu bezeichnenden klinischen Bildern widerspiegelt.

Der weitaus anspruchsvollere Zahn war der 46. Das in der Radix entomolaris befindlich Kanalsystem zweigte erst am Boden eines gemeinsamen Isthmus mit dem distobukkal gelegenen Kanalsystem ab. Dies führte zu einer gewissen Irritation, da es bei der initialen Aufbereitung und Irrigation zu einem Austausch der Spülflüssigkeit zwischen allen Kanalsystemen kam, was mit dem Wissen aus dem DVT nicht möglich sein konnte.

Da der 36 der erste Zahn und damit der Einstieg in die Behandlung war (ich war froh bei der  jungen Patientin die Leitungsanästhesie und die Kofferdam -Applikation gut über die Bühne bekommen zu haben) wird hier in einer letzten Sitzung der adhäsive Aufbau (distal ist noch ein Zementverschluss) „nachgeliefert“.

In der Hoffnung, dass diese beiden Zähne erhalten werden können und als Bausteine für eine definitive Restauration bzw. Rehabilitation dienen können.

 

 

Saving Hopeless Teeth (XXXIII)

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5

von Ronald Wecker

Die Überschrift sagt eigentlich schon alles. Es wäre sicher keine falsche Therapieoption gewesen, den Zahn zu entfernen. Andererseits zeigt das Zwischenergebnis nach etwas mehr als 2 Jahren, zu welchen Dingen die Natur in der Lage ist, wenn wir sie entsprechend unterstützen.

R1

Nach zweimaliger WSR und während der laufenden Multiband-Behandlung stellte sich der Patient vor etwas mehr als 2 Jahren bei mir vor. Neben der bereits im 2D-Röntgenbild beeindruckend erscheinenden periapikalen Lyse imponierte die palatinal gelegene aktive Fistel.

Da der Zahn klinisch keine erhöhten Sondierungstiefen aufwies, wurde mit dem Patienten vereinbart die Machbarkeit durch die Erstellung eines DVT zu beurteilen. Dabei war insbesondere zu klären, ob die potentiell kontaminierten retrograden Füllmaterialien auf orthogradem Weg zu entfernen wären.

Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Bereits in der zweiten Sitzung war die Fistelung verschlossen und die Obturation erfolgte nach Anlegen eines Widerlagers aus Kollagen mit MTA.

Heute dann, 26 Monate postoperativ, das mehr als erfreuliche Recall.

Erstaunlich schnell

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2

von Ronald Wecker

Das präoperativ angefertigte Einzelbild liess bereits eine enge räumliche Beziehung der periapikalen Läsion zum N. alveolaris inferior vermuten. Um unerwünschte Ereignisse bei der chemo-mechanischen Aufbereitung zu vermeiden und die Vorgehensweise optimal auf die anatomische Situation abstimmen zu können, war hier die dreidimensionale präoperative Röntgendiagnostik von großem Wert.

MB und ML konfluierten ca. 1,5 mm vor dem gemeinsamen Foramen. Alle eingesetzten Spülkanülen wurden auf AL minus 1 mm abgemessen. Der Tug-Back wurde durch Beschneiden der Guttapercha-Points etwas stärker „eingestellt“ als üblich.

Die zweizeitig durchgeführte Behandlung hat angesichts der bereits nach 6 Monaten deutlich vorangeschrittenen knöchernen Regeneration gute Aussichten schon bei der 1-Jahres-Kontrolle als erfolgreich bewertet zu werden.

 

Ausgedehnte apikale Lyse

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8

von Ronald Wecker

In nachfolgend dargestellten Behandlungsfall lautete meine erste Empfehlung nach eingehender klinischer und radiologischer Diagnostik wie folgt:

Entfernung Zahn 37 mit anschliessender implantologischen Versorgung und orthograde Revision Zahn 36. Mit ein Grund dafür war, dass die Situation so bereits seit 3 Jahren bestanden haben soll und ich die Möglichkeit einer extraradikulären Infektion an 37 als deutlich erhöht eingeschätzt hatte. Der einzige klinische Pluspunkt war das Fehlen von erhöhten Sondierungstiefen. Ansonsten hatte der 37 alle Merkmale eines Zahnes, der die Erfolgsstatistik in den Keller ziehen wird.

Dass ich dennoch die endodontische Behandlung „gewagt“ hatte war im Umstand begründet, dass für den Patienten eine Zahnentfernung mit der Gefahr einer bis zur implantologischen Versorgung andauernden Arbeitsunfähigkeit einhergegangen wäre:

Er ist Mitglied eines bekannten Symphonieorchesters und spielt ein Blasinstrument, bei dem Ansatz und Druckaufbau nur mit vollständiger Zahnreihe möglich ist.

Die Behandlung erfolgte für jeden der beiden Zähne zweizeitig. In beiden Fällen war die bestehende Kompositrestauration massiv undicht. In beiden Zähnen war das Pulpakammerdach nicht entfernt worden; die Obturationsmassen waren deutlich kontaminiert. Zudem wies 37 einen fast bis apikal hinab reichenden Isthmus auf, der mittels vorgebogener Endosonore-Feilen „instrumentiert“ werden konnte. Genügend Gründe also für die deutliche apikale Aufhellung.

Das während der Liegedauer der medikamentösen Einlage aus 37 ausgetretene CaOH2 schmälert die radiologische Ästhetik ein wenig. Angesichts des bisherigen Heilungsverlaufs, bin ich aber zuversichtlich, dass der Patient damit gut leben kann.

Ich jedenfalls bin mit dem bisherigen Ergebnis sehr zufrieden und hoffe, den weiteren Verlauf verfolgen zu können.

 

 

 

Folgen eines Milchzahntraumas (3)

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8

von Ronald Wecker

Nachdem die erste der beiden Behandlungssitzungen vergangene Woche dargestellt wurde, folgt heute der zweite Teil.

Beim Verfolgen der sehr unregelmässig verlaufenden Strukturen des Pulpakammerhohlraums des 11 (kleine punktförmige Vertiefungen, kleine schlitzförmige Hohlräume ) kristallisierte sich neben einem zentral und parallel zur Zahnlängsachse verlaufenden  Kanalsystem ein weiteres, deutlich bukkal gelegenes Kanalsystem heraus.

Während der angenommene Originalkanal stark obliteriert war, zeigte der bukkale Kanal ein eher weites Lumen. Als weitere Besonderheit ist zu erwähnen, dass  der bukkale Kanal als eine Art blind endende „Sackgasse erwies. Eine Kommunikation zum Parodont bestand im Gegensatz zum Hauptkanal nicht.

Während der Hauptkanal zunächst nur als feiner weisser Punkt zu erkennen war, weitete er sich im apikalen Drittel deutlich und enthielt hier nur putrides Sekret.

Die Lage der im DVT zu erkennenden knöchernen Lyse auf Höhe des Überganges von mittlerem zu unterem Wurzeldrittel korreliert mit der Lage der Sealer-Extrusion im postoperativem Röntgenbild und erklärt als Portal of Exit den labial eingetretenen Knochenverlust.

Hinsichtlich der Gestaltung der Zugangskavität half das präoperativ angefertigte DVT den Zugang zu diesem ungewöhnlich geformtem Pulpakavum recht genau anzulegen. Eine noch konischere Ausformung war aufgrund der verzweigten Lagunen im mittleren Drittel nicht möglich.

Die kommenden Recalls werden zeigen, ob es zu einer vollständigen Remission der periapikalen Aufhellung kommen wird.

Folgen eines Milchzahntraumas (2)

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14

von Ronald Wecker

Die Veröffentlichung dieses Behandlungsfalles hatte neben fachlich weiterführenden auch  zum Teil  sehr emotionale Kommentare zur Folge.

Bei der fachlichen Diskussion stand unter anderem die Frage im Vordergrund ob der auf elektrischen Reiz negativ reagierende Zahn 11 nicht doch vitale Gewebereste enthalten könne. Ausserdem wurde diskutiert, ob die im DVT zu erkennende Osteolyse dentalen Ursprungs war oder nicht.

Heute kann hier ein wenig Licht ins Dunkel gebracht werden.

Die im DVT intraradikulär zu erkennenden Hohlraume enthielten nur putride zerfallenes nekrotisches Gewebe. Ein durchgehender Kanalhohlraum fehlte.

Die Hohlräume wechselten, wie bereits im DVT zu erkennen, ihre Lage von palatinal nach bukkal und zeigten mehrere seitliche Abzweigungen. Anbei die ersten klinischen Bilder.

Der zweite Teil der zweizeitigen Behandlung wird an dieser Stelle in Kürze veröffentlicht.

Spätfolge eines Milchzahn-Traumas

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20

von Ronald Wecker

Im Alter von ca. 6 Jahren wurde bei einem Sturz der Vorgänger dieses 11 in den Kiefer intrudiert. Der Zahn 11 brach in der Folge sehr stark verzögert durch und wurde kürzlich in eine festsitzende lieferorthopädische Therapie einbezogen.

Nunmehr 6 Jahre nach Trauma stellt sich der junge Patient mit dem folgenden Befund vor.

R1

Zahn 11 reagiert negativ auf Kälte und elektrischen Reiz. Die vestibuläre Apikalregion ist druckdolent. Eine Fistelung besteht nicht. Radiologisch fällt neben der fast vollständigen Obliteration der oberen Kanaldrittel eine kugelige Verdickung des apikalen Wurzeldrittels auf.

Das DVT zeigt eine fehlende labiale Knochenlamelle, eine laterale Aufhellung, aber auch immer wieder, irregulär angeordnete Hohlräume im Innern des obliterierten Wurzelkanals.

Der Behandlungsplan sieht neben einer Probetrepanation ohne Anästhesie und unter Kofferdam, bei negativer Sensibilität die orthograde endodontische Therapie des Zahnes vor. Dem DVT können dabei für die Ausrichtung der Zugangskavität und das Aufbereiten der obliterierten Anteile wichtige Anhaltspunkte entnommen werden.

Interessant finde ich das fast vollständige Fehlen einer apikalen Aufhellung.

To be continued.

Die Offensichtigkeits-Gefahr

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5

von Ronald Wecker

Die überwiesene Patientin brachte ein sehr ausführlich gehaltenes Überweisungsschreiben mit, in welchem der überweisende Kollege um die endodontische Weiterbehandlung des Zahnes 25 bat. Der s-förmige Kanalverlauf und offensichtlich stark obliterierte Kanaleingänge hatten ihn bewogen von der Durchführung der Behandlung Abstand zu nehmen.

Die Patientin gab an, dass sich vor ca. 3 Wochen an Zahn 25 eine bukkal gelegene Fistelung eingestellt hatte, die nach der Erstversorgung (Trepanation 25 und Einlage von CaOH2) zwar deutlich kleiner geworden war, jedoch nicht vollständig abgeheilt war.

Klinisch war die nicht aktive, jedoch vorgewölbte und gerötetete Fistelung zwischen Zahn 24 und 25 gelegen. Die mitgebrachte aktuelle Röntgenaufnahme zeigte neben einer apikalen Aufhellung an Zahn 25 auch eine unvollständige Wurzelfüllung des überkronten und mit einem gegossenen Stiftaubau versorgten Zahn 24.

Um nicht dem Offensichtlichen zu erliegen (negativer Sensibilitätstest 25, Perkussionsempfindlichkeit achsial und lateral Zahn 25, palpatorische Druckdolenz Zahn 25 und, nicht zu vergessen, das Überweiserschreiben) kann ich aus meiner Erfahrung heraus nur empfehlen, alle anderen, in der in Frage kommenden Region befindlichen Zähne als Verursacher auszuschliessen.

Da eine Sondierung des Fistelganges, der weiteren Aufschluss über die vermutliche Ursache hätte geben können,  ohne Inzision nicht möglich gewesen wäre, wurde zu genaueren Diagnostik ein DVT angefertigt.

Im Ergebnis, das nachfolgende Video zeigt es deutlich, wurde die Patientin darüber informiert, dass auch an Zahn 24 ein Behandlungsbedarf besteht.

Das DVT zeigt deutlich eine distal gelegene laterale Aufhellung an Zahn 24. Die Wurzelfüllung ist unvollständig und der Apex ist von einer apikalen Aufhellung umgeben.

Die Auswertung des DVT ergab ausserdem, dass die Aufbereitung der konfluierenden Kanäle in Zahn 25 leichter zu bewerkstelligen ist, wenn mit dem nicht in mehreren Ebenen gekrümmten palatinalen Kanalsystem begonnen wird. Der Sealeraustritt nach mes ial lässt fast an eine x-förmige Kanalkonfiguration des 25 denken, die sich aber auch nicht mit vorgebogenen Instrumenten verifizieren liess. Der weiter koronal gelegene Sealeraustritt korreliert mit dem ebenfalls im DVT zu erkennenden hohen Seitenkanal. Die bei der Erstbehandlung beinahe entstandene Perforation zwischen beiden Kanälen (orangefarbene Markierung) wurde adhäsiv abgedeckt.

 

Für oder Wider?

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3

von Ronald Wecker

Der Blick auf das präoperative Röntgenbild liess mich klinisch nichts Gutes erwarten.

R2

Nach der klinischen Untersuchung war ich jedoch angenehm überrascht:

Sondierungstiefen maximal 2,5 mm zirkulär, keine Zahnbeweglichkeit, keine Fistelung, keine Schwellung, keine Perkussionsempfindlichkeit. Ein zum Zeitpunkt der akuten Beschwerden (vor ca. 5 Wochen) vom Patienten mitgebrachtes analoges Röntgenbild zeigt zwar den interradikulären und den distalen Knochenabbau. Apikal waren keine Aufhellungen zu erkennen.

Welchen Rat würde der geneigte Wurzelspitzeleser dem Patienten geben?

Hier noch ein paar Entscheidungshilfen:

 

Ofenrohr-das Recall

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2

von Ronald Wecker

Bereits das präoperative Röntgenbild lässt erahnen, dass es um die Wandständigkeit der Obturationsmaterialien in diesem Fall nicht besonders gut bestellt ist.

Die endodontische Behandlung erfolgte im Alter von ca. 9 Jahren. An einen chirurgischen Eingriff konnte sich heute 28-jährige Patientin nicht erinnern. Neben der deutlich erkennbaren apikalen Pathologie zeigte sich klinisch eine sein einigen Wochen bestehende labial gelegene aktive Fistelung.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig mit einer zwischenzeitlichen Einlage aus CaOH2. Da die um einen massiven Metall-Stift herum angefertigte Komposit-Restauration aus ästhetischen Gründen erhalten werden sollte, wurde in vorliegendem Fall der Metall-Stift unter Einsatz der Endoguide-Instrumente „herausgeschält“ und anschliessend durch Ultraschalleinsatz gelockert und entfernt.

Die Bilder der kontaminierten Obturationsmaterialien sprechen für sich.

Ein Jahr postoperativ zeigt sich der Zahn klinisch befund- und symptomfrei. Radiologisch ist eine deutliche Ausheilung zu erkennen.

Mehr Recall (II)

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2

Von Bonald Decker

Anbei ein weiterer Revisionsfall nach gut zwölf Monaten….

Die prä- und postoperativen Röntgenaufnahmen hat uns freundlicherweise die überweisende Kollegin zukommen lassen.

Wie initial zu sehen handelte es sich um einen recht kompromittierten Zahn mit mutliplen Problemen (apikale Parodontitis, massive Schraube, insuffiziente prothetische Versorgung; geringe biologische Breite distal…)

Nach gut einem Jahr scheint es ,als konnten wir dem Wunsch des Patienten nach  „Zahnerhalt mit allen Mitteln“ (u.a. Schraubenentfernung mit Ultraschallansätzen; Verschluss des palatinalen Foramens mit MTA, chemo-mechanische Reinigung des bisher unbehandelten mb2 (mit eigenständigem Foramen apicale)) entsprechen…

Isch habe gar kein DVT III.001Zur Freude aller Beteiligten

:-)

Langen Atem …

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3

von Ronald Wecker

… benötigt man manchmal, bis sich eine durchgeführte endodontische Behandlung auch radiologisch als Erfolg erweist.

Nachdem das präoperative Bild eine für ein Frakturgeschehen typische j-förmige Aufhellung zeigte, konnte intraoperativ keine Frakturlinie visualisiert werden. Bereits 6 Tage nach der initialen endodontischen Therapie war die vorhandene Fistelung abgeheilt.

Das nach 6 Monaten erstellte Recall-Bild war noch kein Anlass zur Zufriedenheit, da sich insbesondere interradikulär noch eine deutliche Aufhellung nachweisen ließ.

2 Jahre nach Behandlungsabschluss jedoch war schliesslich auch eine vollständige Ausheilung des interradikulären Prozesses zu beobachten.

Mutter aller Fallberichte (I)

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75

von Bonald Decker

Seit Beginn meiner zahnärztlichen Tätigkeit habe ich in den Jahren eine Vielzahl klinischer Fallberichte gelesen und für mich daraus unterschiedlichste Erkenntnisse gewonnen. Meine persönliche „Mutter aller Fallberichte“ ist dabei die Veröffentlichung von Branchs und Trope aus dem Jahr 2004:

Der dort publizierte Therapieansatz mit der damit (für mich erstmals beschriebenen) verbundenen „Abkehr“ von der „mechanischen“ Endodontie beeindruckt mich noch heute.

Um so mehr „freut“ es mich, dass wir nun einen sehr ähnlich gelagerten Fall behandeln „dürfen“, bei dem u.a. Informationen aus der Veröffentlichung bei der Erklärung der enstandenen Pulpanekrose geholfen haben.

Dass Patienten mit asiatischem Ursprung vermehrt okklusale Tuberculi aufweisen, die unter Kaubelastung abscheren können (und es somit zu freiliegendem Dentin kommt) war mir bis 2004 nicht bekannt.

Eine solche Vorgeschichte mache ich (wie Branchs und Trope damals) in „unserem“ Fall für die Pulpanekrose mit daraus resultierender apikaler Parodontitis + submukösem Abszeß (bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum) verantwortlich.

Als Therapie haben wir den oben beschriebenen Revitalisierungsansatz gewählt, wobei sich durch weitere Veröffentlichungen der letzten Jahre gewisse Modifikationen des Protokolls (I) / (II) ergeben haben.

Zum Abschluss des ersten Behandlungstermins haben wir nach Trepanation und eingehender Spülung des Kanalsystems mit NaOCl (bei sorgsamer Anwendung) und EDTA ein Mix aus Ciprofloxacin und Metronidazol appliziert und den Zahn provisorisch verschlossen…

Demnächst werde ich über die weiteren Behandlungsschritte berichten…

Recall Frontzahntrauma

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3

von Ronald Wecker

Die Ausgangssituation erschien alles andere als rosig zu sein.

Am Tag der komplizierten Kronenfraktur von Zahn 21 erfolgte vor ca. 7 Monaten im Notdienst die vollständige endodontische Behandlung. Bei der Obturation war es offensichtlich zu einer deutlichen Extrusion von Wurzelfüllmasse in den Periapikalbereich gekommen.

Kurze Zeit später erschien der junge Patient mit einer vestibulären Fistelung ausgehend von Zahn 21. Die vollständige Entfernung der periapkal befindlichen Masse gelang in diesem Falle trotz aller Bemühungen nicht. Dennoch kam es bereits nach der ersten Sitzung zu einem Abheilen der Fistelung.

Das 6-Monats-Recall zeigte eine deutliche Heilungstendenz. Bemerkenswert ist, wie die periapikalen Fremdmaterialreste durch die von aussen nach innen voranschreitende Abheilung „konzentriert“ und zusammengeschoben werden.

2D vs. 3D (XV)

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3

von Ronald Wecker

Zahn 16 wurde vor 4 Monaten wegen starker Aufbissbeschwerden alio loco endodontisch anbehandelt. Der Patient stellte sich zur Abklärung der durchzuführenden endodontischen Massnahmen vor.

Klinisch zeigte Zahn 16 eine provisorisch verschlossene endodontische Zugangskavität. Ansonsten war der Zahn  restaurationsfrei. Die Sondierungstiefen lagen bukkal von mesial  bis distal zwischen 2 und 3 mm. Mesiopalatinal und distopalatinal konnte eine Sondierungstiefe von 10 bzw. 9 mm gemessen werden. Direkt palatinal betrug die Sondierung 2 mm. Der Lockerungsgrad entsprach Grad 1.

Aufgrund eines seit langem bestehenden offenen Bisses von 15-25 standen nur die Zähne 18-16 und 27/28 in Kontakt mit den Antagonisten. Zahn 16 zeigte deutliche okklusale Frühkontakte.

Aufgrund der klinischen Befunde und des geringen Lockerungsgrades wurde zunächst die Hemisektion der palatinalen Wurzel nach erfolgter endodontischer Behandlung in Erwägung gezogen. Um die dreidimensionale Ausdehnung des parodontal verursachten Knochendefektes beurteilen zu können wurde ein DVT angefertigt.

Dieses spricht für sich selbst.

DVT vs. Zahnfilm – Teil 1

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1

von Bodald Necker

Der Patient wurde zur Wurzelkanalbehandlung in unsere Praxis überwiesen, da der Zahn 47 nach einer direkten Überkappung Schmerzen machte. Zuerst konzentrierte ich mich auf die vorgegebene Aufgabe: Endo an 47.

Auf den Röntgenaufnahmen war auch Zahn 46 zu sehen. Und an der distalen Wurzelspitze der alio loco erbrachten Wurzelkanalbehandlung war eine „Unregelmässigkeit“ zu sehen.
Es war keine Aufhellung  zu erkennen, jedoch war die Knochenstruktur ein verändert. Ich hatte den Patienten darauf hingewiesen und ein DVT zur Abklärung vorgeschlagen. Nachdem auch der überweisende Zahnarzt informiert wurde und er seine Zustimmung gab wurde der Patient zum DVT überwiesen.

Die Auswertung des DVT war dann doch ernüchternd. Was sich im analogen Zahnfilm als kleine diffuse Veränderung der Knochenstuktur dargestellt hatte, war ein durchaus imposanter Defekt im DVT.

Nach Aufklärung des Patienten (über Befund, Therapie, deren Alternativen, Risiken und Kosten) werden wir kommende Woche zur Revision schreiten.

Was brachte uns das DVT hier bei der Diagnose?
Aus einer Unregelmässigkeit im Zahnfilm wurde ein sehr deutlicher Knochendefekt im DVT, der meiner Meinung nach behandlungsbedürftig ist. Das DVT war hier eine deutliche Hilfe zum Erkennen des Knochendefektes.

Der Patient aber hatte keinerlei Beschwerden an diesem Zahn (die Beschwerden an Zahn 47 waren verschwunden nach der Vitalextirpation). Das heisst, es war ein reiner Zufallsbefund, da ohne Probleme an Zahn 47, kein Röntgenbild von dieser Region angefertigt worden wäre.

Konsequenz?

Das Granulom an 46 wäre nicht entdeckt worden. Wahrscheinlich mehrere Jahre lang nicht.

Hätte der Patient einen Schaden davon getragen?

Ich glaube nicht.
Es ist auch nicht zu erkennen, wie lange vor der Diagnose sich der Defekt manifestiert hatte.

Bedeutet das nun, dass man die Patienten, die wurzelkanalbehandelte Zähne im Mund haben alle durchs DVT schicken soll, um eventuelle Defekte auf zu decken?

In meinen Augen nicht.

Allerdings ist es zu überlegen, ob z.B. bei Zahnersatzplanungen, in die wurzelkanalbehandelte Zähne mit einbezogen werden, ein DVT – unter bestimmten Voraussetzungen – zur präoperativen Diagnostik sinnvoll sein kann.

Als Standard will ich es zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht ansehen.

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