von Olaf Löffler
Über Matritzensysteme wurde bereits vielfach hier geschrieben.
Die größte Herausforderung stellen häufig funktionierende Kontaktpunkte dar. In einem kleinen Video haben wir unser Vorgehen im Rahmen der präendodotischen Füllung versucht darzustellen. Wir nutzen dazu eine Schalentechnik mit Flowmaterialien. Aber schauen Sie selbst.
von Ronald Wecker
… möchte man sagen, wenn man das präoperative Röntgenbild betrachtet:
Alle weisse Linien scheinen das Ende der radiologisch erkennbaren Wurzel zu erreichen. Dennoch ist deutlich zu erkennen, dass sich der biologische Erfolg nicht eingestellt hat.
Bereits kurz nach Anlegen der Zugangskavität zeigte sich innerhalb der Pulpakammer eine deutliche Kontamination der Wurzelfüllmaterialien bereits im koronalen Drittel. Die aus der bukkalen Wurzel entfernten Guttaperchareste waren farblich vollständig „durchwirkt“.
Während die palatinale Wurzel einen sehr geraden Verlauf aufwies, war die bukkale Wurzel nach mesial gekrümmt. Die erste Messaufnahme konnte den räumlichen Verlauf nicht präzise genug darstellen. Daher wurde eine exzentrischere Aufnahme angefertigt. Um das Erreichen der Arbeitslänge überlagerungsfrei darstellen zu können, wurde nur der bukkale Masterpoint einprobiert.
Sechs Monate postoperativ zeigt sich bereits eine deutliche Ausheilung des osteolytischen Areals.
von Ostidald Wucker
Der heutige Fall ist ein Beispiel einer sehr gut gelungenen Weiterbehandlung nach endodontischer Therapie.
Die Patientin wollte unbedingt den Zahnerhalt. Trotz unserer kritischen Betrachtung sollte der Erhalt versucht werden. Eine Implantatversorgung kam für die Patientin nicht in Betracht. Seit 9 Monaten hat sie Beschwerden und mehrere Versuche in verschiedenen Praxen führten zu keiner Besserung. Es sind zirkulär erhöhte Sondierungstiefen messbar. Lockerungsgrad 0. Die Sensibilität ist fraglich. Die Perkusssion lateral und horizontal ist unangehem aber nicht extrem schmerzhaft.
Wo sahen wir die Probleme?
Die Wurzelkaries distal. Die Sondierungstiefen von 10 mm an beiden distalen Messpunkten. Mesial 5mm, palatinal 4mm und bukkal 2.
Der präendodontische Aufbau an distal stark zerstörten endständigen Zähnen ist unter Kofferdam nicht immer möglich. In diesem Fall gelang und dies ganz gut unter Verwendung einer Ivory Matrize. Nach Gestaltung der Zugangskavität zeigte sich eine zentrale Perforation des Pulpenbodens. Die Perforation wurde nach vorheriger Desinfektion mit ProRoot MTA verschlossen. Anschließend wurde die Patientin über das weitere, bis dahin nicht bekannte Problem informiert. Nach einer Bedenkzeit von einigen Tagen wurde durch die Patientin eine Weiterbehandlung gewünscht. Die abschließende Aufbereitung und Füllung des Kanalsystems erfolgte in einer weiteren Sitzung.
Nach dem ersten Recallbild zeigte sich eine sehr gute prothetische Versorgung, welche uns optimistischer in die Zukunft blicken lässt.
Anbei Behandlungsbilder und Röntgenbilder.
von Bonald Decker
Wieder handelt unser Beitrag heute über das Thema Frontzahntrauma.
Es scheint, als wurde uns der Stoff für diese Art WURZELSPITZE-Artikel nicht ausgehen….
Leider!
Heute berichte ich Ihnen von dem 11-jährigen Rudy.
Auch er erlitt ein Frontzahntrauma in Form einer Avulsion des Zahnes 21.
Alio loco angefertigtes OPG nach Avulsion des Zahnes 21
Leider wurde der Zahn nach dem Auffinden initial nicht physiologisch (z.B.in einer Zahnrettungsbox) gelagert.
Somit musste von einer zusätzlichen (irreversiblen) Schädigung der Wurzelhaut ausgegangen werden. Über die genaue extraorale Verweildauer des Zahnes vor Replantation durch eine kieferchirurgische Klinik liessen sich leider keine genauen Aussagen einholen.
Leider nicht förderlich für den weiteren Heilungsverlauf war ferner die Tatsache, dass auf eine endodontische Intervention verzichtet wurde. Grund hierfür war die Hoffnung der Eltern (und der Behandlerin), dass ggf. eine Revitalisierung des Zahnes vonstatten gehen könnte.
Leider ein (zu erwartender) Trugschluss (wie das Alter des Patienten und der Stand des Wurzelwachstums vermuten lassen).
Radiologisch erkennbare Entzündungsprozesse nach unterlassener Wurzelkanalbehandlung nach Avulsion
In der weiteren Folge wurden wir daraufhin gebeten die Behandlung fortzuführen.
Glücklicherweise scheinen die durchgeführten endodontischen Massnahmen dazu beigetragen zu haben, dass es im Nachuntersuchungszeitraum von gut neun Monaten zum Stillstand der Resorptionsprozesse gekommen ist.
Radiologische Kontrollen nach endodontischer Therapie und medikamentöser Ca(OH)2-Einlage
Vorläufiger Behandlungsabschluss nach Avulsion des Zahnes 21 mit MTA Plug und Guttapercha&Sealer Wurzelkanalfüllung incl. koronaler adhäsiver Restrauration
von Ronald Wecker
Die Entfernung aller Obturationsmaterialien ist normalerweise eine conditio sine qua non bei allen in unserer Praxis durchgeführten Revisionsbehandlungen. In vorliegendem Fall einer die palatinale Wurzel perforierenden Resorption wurde dieses Grundprinzip aus technischen Gründen verlassen.
Zahn 24 zeigt bereits im präoperativen Bild eine im mittleren Wurzeldrittel der palatinalen Wurzel gelegene, scharf abgegrenzte ovale Osteolyse.
Nach Entfernung der im koronalen Drittel gelegenen Wurzelfüllmassen kam es zu einer stetigen Blutung aus dem Kanaleingang. Nach großvolumiger Irrigation mit erwärmtem NaOCl und zusätzlicher Anästhesie konntdie Blutung weitestgehend gestoppt werden. Anschliessend konnte die gesamte Ausdehnung der die Wurzel perforierenden Resorption visualisiert werden. Nach Ultrschallpräparation der Perforationsränder erfolgte die Einlage von CaOH2 und der dentinadhäsive Verschluss.
8 Wochen später kam es nach Wiedereröffnung der Kanäle nur noch zu einer geringen Blutung aus dem Resorptionbereich. Bei der Überlegung ob es möglich sein wird, den apikal vorhandenen Rest der Guttapercha zu entfernen, überwog die Gefahr dass es unter Umständen aufgrund nachlassender Hämostase im Resorptionsbereich zu einer Einblutung in das apikale Wurzeldrittel kommen könnte. Die Guttapercha schien im Mikroskop wandständig zu sein und wurde bis ca. 1 mm unter den Perforatiosnrand eingekürzt.
Anschliessend erfolgte der Perforationsverschluss mittels MTA. Daraufhin wurde der Guttapercharest aus B vollständig entfernt und nach Erzielung von Patency das bukkale Kanalsystem in Warmfülltechnik obturiert.
Regelmässige radiologische Kontrollen werden zeigen, ob das Belassen des apikalen Wurzelfüllmaterials die richtige Entscheidung war.
Von Bonald Decker
Heute ein kurzes Update zum aktuellen Stand der Behandlung von Jan, dessen Schicksal wir in den letzten Beiträgen dieser Reihe hier und hier vorgestellt hatten.
Leider ein (weiteres) sehr trauriges Kapitel seiner Krankengeschichte:
P.S.: Das Foto wurde mir „freundlicherweise“ von einem weiterbehandelnden Kollegen überlassen…
von Ronald Wecker
Entfernung intrakanalärer Fremdmaterialien gehört in unserer Praxis zum Alltag, da es sich bei ca. 90% der durchgeführten endodontischen Therapien um Revisions-behandlungen handelt.
Eine besondere Herausforderung stellen sehr harte Zemente und sehr tief in den Kanal hinab reichende adhäsiv befestigte Glasfaserstifte dar.
Während je nach Kanaldurchmesser die Entfernung dieser Materialien im oberen, zum Teil auch im mittleren Kanaldrittel mit Hilfe rotierender Langschaft-Instrumente wie z.B. Munce-Rosenbohrern gelingt, bringt der Einsatz dieser Instrumente im unteren Kanaldrittel bei engeren Kanälen eine erhöhte Perforationsgefahr und/oder den unerwünschten Abtrag gesunder Zahnhartsubstanz mit sich.
Bei der Entfernung von Glasfaserstiften im unteren Kanaldrittel stellen sich unmodifizierte Endosonore-Feilen als nicht sehr abtragfreudig heraus. Gerade aber die grazile Bauform prädestiniert diese Feilen zum Einsatz in engen und tief gelegenen Kanalabschnitten.
Um in der Tiefe der Kanäle nicht auf das sehr kontrolliert einzusetzende Instrument verzichten zu müssen, werden die Endosonore-Feilen in unserer Praxis daher durch eine kleine Modifikation „effizienter“ gestaltet.
Mit einem handelsüblichen Seitenschneider wird das Arbeitsende um ca. 0,5 mm gekürzt. Dabei bleibt die Arbeitslänge fast unverändert, die Geometrie des Arbeitsendes jedoch nicht. Anstelle einer abgerundeten Spitze weist die Endosonsore-Feile nun ein kantiges Ende auf. So verändert wird die Abtragleistung der Feile erheblich verbessert und ermöglicht ein „Zerstäuben“ des Glasfaserstiftes auch in größeren Tiefen.
In vorliegendem Fall konnte so der vorhanden GF-Stift Stück für Stück bis in eine Tiefe von 18,5 mm kontrolliert entfernt werden.
von Ostidald Wucker
Das DVT hat gezeigt, daß der Kanalverlauf in der mesialen Wurzel eine Stripperforation begünstigt. Wir haben auf eine „großtaperige“ Aufbereitung verzichtet,
wohlwissend, daß wir uns damit der Gefahr eines Puffs durch die thermischen Obturation der Wurzelfüllung aussetzen.
Die initiale Aufbereitung begann mit einer Gleitpfadpräparation mit Handinstrumenten # 08, #10. Danach wurde mit Race Scoutfeilen 10.02, 10.04 weiter gearbeitet. Die maschinelle Aufbereitung erfolgte mit Profile und Mtwo Instrumenten. Der Radialland der Profileinstrumente führte zu einer Zentrierung der Feile im Kanalverlauf und ließ uns auf eine möglichst geringe Begradigung hoffen. Mtwo Instrumente wurden bis 25.06 in der initalen Instrumentation des koronalen und mittleren Drittels des Kanalsystems eingesetzt.
Die apikale Aufbereitung erfolgte bis Iso 40.04 mit Profileinstrumenten in einer variabel Taper, variabel Tippräparation (VTVT).
Die Spülung und Desinfektion erfolgte mittels schall- und ultraschallgestützter Aktivierung mit Zitronensäure 10% und Natriumhypochlorit 5%.
Die Längenbestimmung erfolgte endometrisch unter radiologischer Kontrolle.
Anbei Röntgenbilder aus der Behandlung.
von Xudaranel Herk
Die Patientin wurde von ihrer Zahnärztin mit Bitte um Wurzelbehandlung von Zahn 46 überwiesen. Eine prothetische Neuversorgung war geplant, ein in diesem Zusammenhang im Vorfeld angefertigtes Röntgenbild zeigte eine unklare Veränderung im Bereich der Zahnwurzel von 46. Der Vorbehandler hatte den Zahn bereits trepaniert, allerdings konnten die Kanaleingänge nicht dargestellt werden. Der Zahn war mit einer provisorischen Krone versorgt und zeigte keine Sensibilität auf Kältespray, keine Druckempfindlichkeit im Vestibulum und keine Perkussionsempfindlichkeit. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht, Karies war nicht vorhanden. Im Röntgenbild war eine ovale, nicht randdichte Aufhellung sichtbar, die sich auf Höhe des mittleren Wurzelanteils von der mesialen Wurzel bis hin zur mesialen Wand der distalen Wurzel erstreckte. Es wurde zunächst vermutet, dass es sich hierbei um eine Resorption handeln könnte. Im Rahmen der anamnestischen Befragung erzählte die Patientin auf entsprechende Nachfrage, dass bei ihr vor einigen Jahren an Zahn 36 eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt wurde. Der Chirurg hatte damals laut Aussagen der Patientin zunächst die Seiten verwechselt und in Regio 46 mit der WSR begonnen. Er versicherte aber der Patientin, den Fehler noch rechtzeitig bemerkt zu haben, ohne dass ein Schaden entstanden sei. Um das Ausmaß der Resorption besser ermitteln zu können, wurde ein DVT von Zahn 46 angefertigt. Auf diesem DVT bestätigte sich der Verdacht, dass die Auflösung der Wurzel iatrogene Ursachen hat. Auf dem DVT erkennt man, dass die mesiale Wurzel fast vollständig und die distale Wurzel bis auf die hintere (distale) Kanalwand durchtrennt sind. Diagnose: iatrogen bedingte Pulpanekrose mit chronischer apikaler Parodontitis Es wurde eingeplant, die Kanäle bis auf Höhe der begonnenen Resektion aufzubereiten und später mit MTA zu füllen. Sollten zu einem späteren Zeitpunkt Entzündungen an den apikalen Anteilen der durchtrennten Wurzeln auftreten, könnte eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt werden. Am darauffolgenden Termin wurde der Zugang präpariert. Das Pulpencavum stellte sich stark verkalkt dar. Nach Entfernung der verkalkten Anteile stellten sich 3 Kanaleingänge dar. Die koronalen Kanalanteile wurden erweitert. Die Arbeitslänge wurde elektrometrisch bestimmt. Ein Röntgenbild mit Instrumenten auf AL wurde angefertigt. Die 3 Kanäle wurden mit Lightspeed-Instrumenten (LS 1 bis Aufbereitungsgröße 100) bis zur Resektionsstelle aufbereitet und zunächst mit Kalziumhydroxid gefüllt. Der Zahn wurde provisorisch mit Cavit verschlossen. In der nächsten Sitzung wurden die Kanäle mit MTA gefüllt und der Zahn mit einer adhäsiven Füllung verschlossen. Die Patientin ist beschwerdefrei.
von Ronald Wecker
… blieb die chirurgische Intervention an diesem oberen Prämolaren.
Das DVT wurde 4 Wochen vor der Wurzelspitzenresektion bei der Erstvorstellung des Patienten angefertigt.
Zahn 24 zeigte klinisch vestibulär eine deutlich druckdolente, harte knöcherne Auftreibung. Das vom Patienten mitgebrachte analoge OPG liess in diesem Bereich eine große, weichteildichte Aufhellung erkennen, die an den mesialen Aspekt der Wurzel von Zahn 25 angrenzte und genau zwischen den Wurzeln der Zähne 24 und 25 lag.
Da die klinische Symptomatik keinen sicheren Rückschluss auf den verursachenden Zahn erlaubte, wurde ein DVT angefertigt. Neben einer bandförmig verdickten Sinusschleimhaut zeigte sich zwischen den Wurzeln der Zähne 24 und 25 eine ausgedehnte Osteolyse. Apikal der Wurzelspitze von 25 zeigte sich ein durchgehender Parodontalspalt, obwohl die nicht mittenzentrierte Lage der Wurzelfüllung ein weiteres Kanalsystem vermuten lässt. An den Wurzelspitzen des Zahnes 24 ist der Parodontalspalt deutlich verbreitert.
Die vorgeschlagene Therapie sah die orthograde nichtchirurgische endodontische Revisionsbehandlung beider Zähne vor. 4 Wochen später stellte sich der Patient erneut mit einer allmählich zunehmenden Schmerzsymptomatik in unserer Praxis vor.
Das mit einer in eine kleine Fistelöffnung zwischen 24 und 25 eingeführten Guttaperchaspitze angefertigte Einzelbild zeigte eine gegenüber der Ausgangssituation deutlich veränderte Anatomie an Zahn 24. Auf Nachfrage berichtete der Patient über eine kurz nach der ersten Konsultation durchgeführte Wurzelspitzenresektion an Zahn 24.
Die klinischen Bilder des Pulpakammer-„Inhaltes“ sprechen, denke ich, für sich.
Nach orthograder Entfernung aller Obturationsmaterialien in den Zähnen 24 und 25 wurde CaOH2 als medikamentöse Einlage eingebracht. Seitdem ist die Region komplett beschwerdefrei. Der weitere Verlauf wird hier auf Wurzelspitze zu verfolgen sein.
„Und wenn mein einziges Werkzeug …“
von Ostidald Wucker
Heute möchte ich Ihnen die Röntgenbilder und das DVT eines und überwiesenen Falles vorstellen. Der Patient wünschte unbedingt den Zahnerhalt. Es waren keine erhöhten Sondierungstiefen vorhanden. der Lockerungsgrad war 1-2. Sensibilität negativ. Perkussionsschmerz horizontal und vertikal sowie akute Aufbissbeschwerden. Weiterhin bestand ein Druckschmerz bei Palpation buccal.
Die mesialen Kanäle zeigen relativ wenig Spielraum zur Aufbereitung. Bei großer Taperung (Konizität) der Instrumente ist die Gefahr einer Stripperforation stark erhöht.
Diagnose: P. apicalis, VD infizierte Pulpanekrose, Endo/Paro Läsion
Welche Nickel-Titan-Feilen in Hybridtechnik oder als Einzelsystem wären die Instrumente Ihrer Wahl?
von Ostidald Wucker
Röntgenbilder lügen. Das ist nicht neu. Trotzdem ist es immer wieder überraschend, wenn man einer Situation gegenüber steht, die plötzlich anders als erwartet ist.
Im vorliegenden Fall stellte sich die Patientin nach Überweisung in unserer Praxis vor. Zur Vorstellung waren akute Beschwerden vorhanden. Der Zahn 46 zeigte keine erhöhten Sondierungstiefen. Die Patientin gab starke Aufbissschmerzen und Perkussionsschmerzen horizontal an. Die Krone war okklusal provisorisch verschlossen.
Das Röntgenbild zeigt im distalen Kanal Fremdkörper. Diese stammen wahrscheinlich von der Präparation der Zugangskavität durch die Krone hindurch und sind Späne/Partikel der verwendeten Metallegierung. Mesial war ein Fragment im apikalen Drittel zu lokalisieren.
Nach entsprechender Beratung, Aufklärung erfogte die Schmerzbehandlung mit Darstellung des Fragmentes. Es zeigte sich bereits eine Stufe in Höhe des Fragmentkopfes. Nickeltitaninstrumente haben die Eigenschaft sich gerade zu stellen. Damit liegt die Oberkante des Fragmentes immer an der mesialen Wand (Außenkurvatur) des mesiobukkalen Kanales an. Die Ultraschallpräparation erfolgt an der Innenseite der Kurvatur der Kanalkrümmung. Um das Überstreifen einer Schlinge oder Kanüle zu ermöglichen wurde das Fragment mit einem Kissen aus Teflon dezent aufgerichtet. Durch Ultraschallkontakt entgegen der Uhrzeigerrichtung konnte das Fragmentes mobilisiert und entfernt werden. Eine Kontrollaufnahme zeigte zwei weitere Fragmente. Diese waren im Ausgangs Bild nicht zu erkennen.
Die Länge des Fragmentes 1 lässt einen Ermüdungsbruch vermuten.
War das Fragment 1 durch den Ultraschalleinsatz an der Spitze frakturiert?
Lange festsitzende Fragmente können durch den Ultraschalleinsatz einen weiteren Ermüdungsbruch zeigen. Im vergrößerten Röntgenausgangsbild könnte man eine Unterbrechung des Fragmentes apikal vermuten. Aber sicher sagen lässt sich das nicht.
Mittels DVT wäre die genaue Lage der Fragmente erkennbar gewesen. Im vorliegenden Fall wären diese Informationen hilfreich gewesen. Da es uns nicht in der Praxis zur Verfügung stand, konnte auf diese Diagnostik nicht intra operationem zugegriffen werden.
Die Entfernung des Fragmentes 2 gelang nach weiterer sonoabrasiver Präparation und optischer Darstellung im Isthmus. Die Schaumstoffabdeckung des mesiolingualen Kanales wurde entfernt und mittels hydrodynamischer Bewegung durch wechselseitige Schall- und Ultraschallaktivierung der Spülflüssigkeit konnten beide Fragmente nacheinander entfernt werden. (Der Fremdkörper im distalen Kanal wurde bereits in der ersten Sitzung mit der Mikroabsaugung abgesaugt.)
Die Schumstoffpellets der Abdeckung des distalen Kanales erwiesen sich als Fragmentfänger.
Abschließend wurde das Kanalsystem nach Desinfektion thermisch obtruiert und adhäsiv verschlossen.
Von Bonald Decker
Bereits letzte Woche war das Thema meines Beitrags „traumatische Zahnverletzungen“.
Einer der „Auslöser“ für den Artikel war der Fall des 11-jährigen Jan, der sich einige Tage zuvor bei uns vorstellte.
Jan hatte vor circa fünf Wochen einen Unfall erlitten. Dabei hatte er eigentlich noch „Glück im Unglück“ und überstand eine Kollision seines Kinderrollers gegen ein Auto verhältnismässig gut. Vor dem Abtransport vom Unfallort mittels Rettungshubschrauber wurden seine avulsierten Zähne fachgerecht in einer Zahnrettungsbox gelagert. Die weitere Versorgung (Replantation, Schienung der Alveolarfortsatzfraktur und Zähne mittles Mini-Osteosyntheseplatten/schrauben bzw. Titan-Trauma-Splint (TTS)) erfolgte kurz darauf durch eine Mund-Kiefer-Gesichtschirurgische Klinik. Soweit, so gut…
Bei der Entfernung aller Schienungen vier Wochen später wurde dann allerdings festgestellt, dass die betroffenen Zähne einen massiven Lockerungsgrad aufwiesen, woraufhin diese erneut mittels TTS versorgt wurden. Als letzten Rettungsversuch für die Zähne wurden Jan und seinen Eltern daraufhin die Augmentation von aus der Hüfte entnommen Knochen in Regio 12-22 genannt. Vorab wäre aber laut Behandlern ein endodontisches Konsil zur Beurteilung der Erhaltungsfähigkeit der Zähne empfehlenswert…
und so kamen wir ins „Spiel“.
Leider war zu keinem Zeitpunkt (idealerweise laut Dental Trauma Guide 7-10 Tage nach Replantation) mit einer endodontischen Behandlung der betroffenen Zähne angefangen worden. Erschwerend kam hinzu, dass es an drei Zähnen durch die Osetosysntheseschrauben zur Eröffnungen der Wurzelkanalsysteme gekommen war.
Das ganze Ausmass der Situation verdeutlicht das angefertigte DVT:
Die Summe der diversen Befunde hat uns dazu veranlasst die Prognose der Zähne 12-21 als infaust anzusehen.
Obgleich also die Erstversorgung und Lagerung der Zähne in diesem Fall (quasi) optimal waren hat die nicht eingeleitete endodontische Therapie (wie laut Dental Trauma Guide notwendig) sicher nicht zu einer Verbesserung der Situation geführt…
Mein Fazit daher: Aufklärung von Patienten, Eltern, Lehrern, Kollegen etc etc hinsichtlich der richtigen Vorgehensweisen nach Frontzahntrauma tut _dringend_ Not…
Helfen Sie mit!
von Donald Becker
Der Patient, Mitte vierzig, beruflich bedingt aus dem nördlichsten Norden Deutschlands ins Rhein- Main- Gebiet umgezogen, war von dem endodontisch ebenso versierten wie renommierten Kollegen Z aus F an uns zur Weiterbehandlung verwiesen worden. Zahn 36 war Zustand nach WF und postendodontischer Stabilisierung mittels dentinadhäsiver Kompositrestauration, der Zahn 46, Grund des Praxisbesuchs, zeigte apikale Aufhellungen an beiden Wurzeln.
Und da war noch der Zahn 37.
Der Patient war schon vom Kollegen Z darauf hingewiesen worden, dass dieser im Bereich der Kronenpulpa eine Merkwürdigkeit aufwies, die auf ein Resorptionsgeschehen hindeutete.
Was ich davon hielte, fragte mich der Patient. Ich riet, wie der Kollege Z zur Wurzelkanalbehandlung 37. Ob ich denn sicher sein könne, dass der Zahn auch wirklich endodontisch behandlungsbedürftig sei, fragte der Patient, da er keinerlei Schmerzen oder auch nur irgendwelche Beschwerden an diesem Zahn habe.
„Nein, sei ich nicht“, antwortete ich.
Der Patient lehnte ab.
Anfang 2013 dann eine weitere Kontrollaufnahme des nachwievor für den Patienten klinisch unauffälligem Zahnes 37.
Der Patient plante eine KFO – Behandlung der Unterkieferfront und im Vorfeld einen Austausch der Krone 37 (die Verblendung war zwischenzeitlich teilweise abgeplatzt). Aus diesem Grunde war es ihm nun wichtig, den unklaren Befund einer genauen Diagnose und vor allem Prognose zuzuführen.
Beim Vergleich der beiden Zahnfilme von 2010 und 2013 könnte man eventuell eine Zunahme des Resorptionsgeschehens vermuten, aber wir haben es angesichts des vergangenen Zeitraums hier, wenn überhaupt, mit einem eher marginalen, keinesfalls einem eindeutigen, eine endodontische Therapie rechtfertigenden Befund zu tun.
Das daraufhin zur Abklärung angefertige DVT zeigte ein ausgedehntes Resorptionsgeschehen im Bereich der mesialen Kronenpulpa und des mesiobukkalen Kanaleingangs.
Der Patient stimmte nun einer Wurzelkanalbehandlung 37 zu, in deren Verlauf die interne Resorption mit ausgedehnten Resorptionslakunen auch klinisch verifiziert werden konnte und deren Trabekelstruktur sich dann auch im koronalen WF- Anteil widerspiegelt.
von Ronald Wecker
Das endodontische Behandlungen auch im Jahr 2013 noch einen solchen Verlauf nehmen können erzeugt beim Autor heftiges inneres Kopfschütteln.
Wenngleich auf den ersten Blick die stark überkonturiert eingebrachte, erstaunlicherweise adhäsiv befestigte, Masse sowie die mesial gelegene Perforation imponiert, lag das eigentliche Problem deutlich apikal der auf dem Einzelbild ausreichend abgebildeten Wurzelspitze.
Bei der klinischen Untersuchung fiel eine deutliche Hypästhesie im Versorgungsgebiet des linken N. mentalis auf.
Nach adhäsivem Verschluss der suprakrestal gelegenen Perforation mittels hochviskösem Komposite wurde das im Kanal befindliche Obturationsmaterial entfernt. Das Scouting der Foramengröße zeigte einen initialen Durchmesser von ISO 45. Während der nächsten 25 Minuten entleerte sich nach ultraschallunterstützter Irrigation immer wieder zähes putrides Sekret aus dem Periapikalbereich.
Das präoperativ angefertigte DVT zeigt die Nähe der apikalen Lyse zum N. mentalis.
Über den weiteren Verlauf wird an dieser Stelle in naher Zukunft berichtet.
von Hans – Willi Herrmann
Fall 3
Zahn 47, 46
Die 62 jährige Patientin suchte wegen einer unklaren Schmerzsymptomatik im rechten Unterkiefer- Seitenzahnbereich unsere Praxis auf.
Zahn 45 wurde deshalb schon extrahiert, die Schmerzen persistierten weiterhin, dann kam die Überweisung durch den Hauszahnarzt zur Revision der vorhandenen WF in Zahn 46.
Der Zahn 46 war bislang klinisch unauffällig, die Patientin konnte sich nicht erinnern, wann die WF ehemals erfolgte.
Auf den durchgeführten Klopftest reagierte der Zahn 46 leicht positiv, Zahn 47 reagierte nicht. Eine an Zahn 47 und 46 durchgeführte PA – Messung zeigte unauffällige Taschentiefen an beiden Zähnen.
Die Patientin machte auf uns einen zwiespältigen manischen Eindruck. Ein solch erster Eindruck kann trügen, aber als sich im Konzilgespräch mit dem Hauszahnarzt herausstellte, daß die Patientin, die vom Vorbehandler in der persönlichen Anrede nur mit Vornamen gesprochen hatte und der Eindruck entstand,dass sie diesen seit Kindertagen schon kannte, diesen erst seit wenigen Wochen zum ersten Mal aufgesucht hatte, konnte dies die Fragezeichen nicht entkräften. Vermutlich jeder von uns kennt solche Patienten. Aussagen bezüglich der Symptomatik, insbesondere, was die Intensität der Schmerzsensation angeht, sind oft zu relativieren, da diese Patientengruppe zu drastischen Beschreibungen neigt. Im Gegensatz zum Hauszahnarzt, der nach dem Zahn 45 den Zahn 46 als Schmerzquelle ausgemacht hatte, vermutete die Patientin den Zahn 47 als Schmerzursache.
Auch wenn nichts auf den Zahn 47 als Grund der Beschwerden hindeutete, passte das im Rahmen der Anamnese zusammengestellte Schmerzprofil und die klinischen Befunde nicht so recht zur klinischen Situation des Zahnes 46. Insbesondere die heftige Heiß/Kaltempfindlichkeit irritierte, denn auch wenn der Zahn 46 radiologisch nicht einwandfrei war, so würde man zum Beispiel mit der um die distale Wurzel sichtbaren apikalen Aufhellung eine andere Beschwerdeproblematik vermuten.
Andererseits gab es im Zahnfilm 47 keinen Hinweis auf eine Karies oder eine pulpanahe Füllung. Wäre vielleicht ein Zahn im Oberkiefer die Schmerzursache ? Das diesbezüglich angefertigte OPG gab keine konkreten Hinweise.
Die Auflösung lieferte das DVT. Rein zufällig im Übrigen, ich hatte den betreffenden Befund – eine externe Resorption, mesiovestibulär an Zahn 47 (im nachfolgenden Video ab 2.00 Minuten)- in keinster Weise vermutet.
Selbst mit dem Wissen um den vorhandenen Defekt war es danach im Übrigen nur schwierig möglich, klinisch die betreffende Stelle mit einer zahnärztlichen Sonde darzustellen. Und von aussen zu sehen war schon mal gar nix. Die ausgelöste Schmerzsensation bewies dann aber, dass dieser Defekt in der Tat für die seit einiger Zeit vorhandene Schmerzproblematik verantwortlich war. Aber auch mit diesem Wissen war es mir nicht möglich, an Hand des vorhandenen Zahnfilmes die Resorption zu diagnostizieren. Mit viel Fantasie liesse sich nun rückblickendvielleicht die Resorption im Zahnfilm erahnen. Eine gesicherte Diagnose jedoch auf besagten Zahnfilm vorab zu stützen wäre unmöglich. Fakt war jedoch, die Patientin – Manie hin oder her – hatte den richtigen Zahn als Schmerzursache vermutet.
Der Patientin schlug ich die Deckung des vorhandenen Defekts mit einer dentinadhäsiven Kompositfüllung und nachfolgender Wurzelkanalbehandlung vor.
Angesichts der geringen und eher oberflächlichen Lokalisation der Resorption mit guter Prognose.
Die Patientin entschied sich jedoch für die Extraktion des Zahnes.
Epilog
Vor einigen Wochen suchte die Patientin wegen einer anderen Schmerzproblematik wieder unsere Praxis zur Beratung auf.
Zwischenzeitlich waren nicht nur der Zahn 47, sondern im gleichen zeitlichen Kontext mit der Extraktion 47 war auch der Zahn 46 entfernt worden.
von Olaf Löffler
Die Patientin suchte unsere Praxis wegen parodontologischer Probleme auf. Der Zahn 37 zeigte nach 1,5 Jahren nach der Behandlung keine Heilungstendenz. Die Patientin lehnte eine Revision der Behandlung ab und entschied sich für die Extraktion des Zahnes.
Die Diagnose: Verdacht Kombinierte Paro Endo Läsion
Röntgenologisch sah die Behandlung nicht 100% optimal aus. Jedoch kann man bei der Aufbereitungsgröße der Kanäle eine ausreichende Desinfektion vermuten. Deshalb erscheint die Ursache des Misserfolges nicht klar auf der Hand zu liegen. Wir haben uns entschlossen den Zahn transparent zu machen und so der Ursache näher zu kommen.
Was denken Sie ist die mögliche Ursache?
Von Bonald Decker
Anbei ein weiterer Revisionsfall nach gut zwölf Monaten….
Die prä- und postoperativen Röntgenaufnahmen hat uns freundlicherweise die überweisende Kollegin zukommen lassen.
Wie initial zu sehen handelte es sich um einen recht kompromittierten Zahn mit mutliplen Problemen (apikale Parodontitis, massive Schraube, insuffiziente prothetische Versorgung; geringe biologische Breite distal…)
Nach gut einem Jahr scheint es ,als konnten wir dem Wunsch des Patienten nach „Zahnerhalt mit allen Mitteln“ (u.a. Schraubenentfernung mit Ultraschallansätzen; Verschluss des palatinalen Foramens mit MTA, chemo-mechanische Reinigung des bisher unbehandelten mb2 (mit eigenständigem Foramen apicale)) entsprechen…
Zur Freude aller Beteiligten
:-)
von Hans – Willi Herrmann
Fall 1
Fall 1 war für mich angesichts des vorliegenden Röntgenbildes von Dezember 2011 eindeutig eine externe Resorption. Dezentral gelegen, unsymmetrisch, Ränder ausgefranzt, der Wurzelkanal in seiner Kontinuität erhalten.
Ein weiteres, exzentrisch angefertigtes Röntgenbild bestätigte die Vermutung einer externen Resorption.
Der Patient kam mit leichter extraoraler Schwellung im Bereich der rechten Wange. Im Bereich von 13 war die Wange druckdolent, der Druckschmerz hielt nach Palpation dann auch etwas länger an. Die Situation bestand seit etwa einer Woche, wobei die Schwellung im Laufe der letzten Tage zugenommen hatte.
Mit dem Heidemann-Spatel unter Dentalmikroskop- Kontrolle habe ich nach der externen Resorption gesucht und diese auf der palatinalen Seite gefunden, deutlich subgingival.
In der Behandlungssitzung wurde zunächst nach Anästhesie aufgeklappt, der bis an die Knochengrenze reichende Resorptionsdefekt präpariert und adhäsiv mit Floxkomposit verschlossen.
Anschließend wurde die Krone an Zahn 13 trepaniert und die eigentliche Wurzelkanalbehandlung durchgeführt.
Den Zustand nach Defektdeckung und endodontischer Behandlung zeigt das WF – Kontrollbild von Januar 2012 .
Von Bonald Decker
Das „Motto“ der letzen WURZELSPITZE-Woche lautete u.a. „RECALL“ (I / II)…
hier ein weiterer Fall einer unserer orthograden (zweizeitigen) Wurzelkanalbehandlungen sechs Monate post-operativ…
Die prä- und post-operativen Aufnahmen „verdanke“ ich dem zuweisendem Kollegen, der gemeinsam mit seinem Patienten den Heilungsverlauf nachverfolgt…
ich denke, wir sind auf einem guten Weg, was diesen Zahn angeht…
:-)
von Bodald Necker
akzessorischer Höcker
Die Patientin hat diesen zusätzlichen Höcker nicht nur an 37, auch an 47 ist er vorhanden. Rechts reizt er die Wangenschleimhaut nicht.
Links schon.
Fibrom
Vor einem Jahr hatte ich die Patientin zum Chirurgen geschickt, um es entfernen zu lassen. Letzte Woche war die Patientin wieder zur 01 in meiner Praxis.
Immer noch mit diesem haselnussgroßen Fibrom.
„Doch“, sagte sie, „es stört schon, und es tut weh wenn man drauf beisst.“
Anscheinend ist der Leidensdruck noch nicht groß genug…
von Ostidald Wucker
Mit der digitalen Volumentomografie ist ein gewaltiges Hilfsmittel in der endodontischen Diagnostik und Therapie entstanden. Leitlinien sind im Entstehen oder schon nutzbar. Doch oftmals herrscht eine Unsicherheit ob dies notwendig ist oder ob es hilfreich ist.
Für mich war es in diesem Fall interessant zu wissen, wie die hier mitlesenden Kollegen urteilen. Der Stand aktuell ist dieser:
Aus meiner Sicht muss ich sagen, daß 103 Votes dafür zeigen, daß das Bild genau angeschaut wurde.
Warum ein DVT?
Das möchte ich Ihnen mit nachfolgender kurzer Fallvorstellung darstellen.
Zunächst – es wurde kein DVT angefertigt.
Anamnestisch ergab sich eine Behandlung vor längerer Zeit. Hin- und wieder Beschwerden, welche aber immer vergingen und nie besonders lang anhaltend oder heftig waren. Die Sondierungstiefen waren unter 3mm. Es lag kein erhöhter Lockerungsgrad vor. Die vorhandenen Füllungen zeigten Sekundärkaries und Demineralisierungen.
Neben einer P. apicalis ist bei genauerem Betrachten des Röntgenbildes der Verdacht eines Resorptionsgeschehens zu vermuten. Dies könnte interner oder externer Genese sein.
Nach präendodontischem Aufbau und Gestalten der Zugangskavität zeigte sich, daß das apikale Gebiet durch eine Krümmung entgegen der Erwartung nicht einsehbar war. Der Substanzverlust um dies zu erreichen wäre sehr groß gewesen und hätte die Zahnwurzel stark geschwächt. Die Zugangspräparation war zudem bereits über die Schneidekante ausgedehnt.
Mittels apikalem Gauging lies sich uns die Größe des Foramen apikale mit #70 bestimmen. Nach Aufbereitung und ultraschallgestützter Desinfektion des Kanalsystems erfolgte die Trocknung und der Verschluss mit ProRoot MTA. Das Verdichten des MTA wurde vorsichtig mit Papierspitzen durchgeführt. Bei der zweiten Portion „rutschte“ der Plugger zum Einbringen des MTA plötzlich ohne Widerstand bis auf die gemessene Arbeitslänge des ersten Plugs. Das angefertigte Röntgenbild brachte keine Erklärung. Alles sah ganz gut aus. Beim weiteren MTA stopfen haben wir nahezu drucklos gearbeitet. Dies führte zu Lufteinschlüssen. Die letzten eingebrachten MTA-Schichten wurden wieder entfernt. Der Kanal getrocknet und wieder mit etwas mehr Druck auf das MTA gearbeitet.
Wie ließ sich das plötzliche „Durchrutschen“ des Pluggers erklären?
Das MTA wurde in die lateralen Bereiche der Resorptionslakune gepresst. Wenn die Ausdehnung vorher bekannt gewesen wäre, hätte die Behandlung kontrollierter und deutlich weniger zeitaufwendig durchgeführt werden können. Die Kontrolle der MTA-Applikation erfolgte durch Röntgenaufnahmen und einige Schritte mussten mehrfach wiederholt werden. Die Routine des Behandlungsteams führte zu einem annehmbaren Ergebnis. Dies hätte aber durchaus ungünstiger verlaufen können.
Mit einem DVT und dem Wissen um die apikale Anatomie wäre ein kontrolliertes und damit sicheres Arbeiten möglich gewesen. So war das Ergebnis eher ein Glücksfall.
Messaufnahme
MTA Plug 1
MTA Plug 2
MTA Wurzelfüllung 1
MTA Wurzelfüllung 3
MTA Wurzelfüllung 4
Abschlusskontrolle
von Ronald Wecker
12 Jahre nach erfolgter Wurzelspitzenresektion entwickelte dieser Patient eine zunehmende klinische Symptomatik an Zahn 11.
Der Wurzelkanal war statt mit einem plastischen Material mittels apikalem Verschlusskegel aus Titan obturiert worden, eine Methode, die sich Mitte der 90’er Jahre einer größeren Beliebtheit erfreute. Nach Normbohrung wurde nach erfolgter Resektion intraoperativ ein Titankegel passender Größe in den apikalen Wurzelkanalanteil eingebracht und dort mittels Zement verankert.
Während mir der erste Behandlungsfall dieser Art noch vor Behandlungsbeginn einiges Kopfzerbrechen bereitete, konnte ich dieses Mal auf die bewährte Entfernungstechnik und vorbereitete Ultraschallansätze zurückgreifen.
Als glückliche Fügung erwies sich dabei, dass das feine Ende eines Capillary-Tips von Ultradent exakt in die für die Aufnahme der Einbringhilfe vorgesehen Vertiefung im Titan-Kegel passt. So kann der gelockerte, aber das Lumen vollständig ausfüllende Kegel sehr elegant durch Saugkraft aus dem Kanal entfernt werden.
Die weitere Behandlung erfolgte nach bekanntem Schema: nach intensiver chemo-mechanischer Aufbereitung und Erstellen eines apikalen Widerlagers aus Kollagen wurde der apikale Kanalanteil mit MTA verschlossen. Vor dem adhäsiven Verschluss erfolgte die Insertion eines Glasfaserstiftes.
von Christoph Kaaden
Über den klinischen Nutzen und Mehrgewinn an Informationen durch eine (präoperative) DVT-Aufnahme für eine vorhersagbarere endodontische Behandlung ist auf WURZELSPITZE mittlerweile zahlreiche Male berichtet worden.
Hier (I, II, III & IV) finden Sie bei Interesse nochmals eine Reihe dieser Beiträge.
Bei diesen handelt es sich in der Regel um „Anwendungsbeschreibungen“, welche keine (theoretischen) Hintergründe zu dem zum Teil sehr komplexen Gebiet der digitalen Volumentomographie liefern.
Umso erwähnenswerter ist daher der von Marc I. Semper ins Leben gerufene Blog VOXELTALK.
Sein Initiator umschreibt dessen Intention wie folgt:
Beim Lesen der ersten Beiträge kann ich mir sehr gut vorstellen, wieviel Arbeit hier bereits investiert wurde. Nicht zu vergessen, dass die Texte ferner auch ins Englische übersetzt wurden!
Für jeden DVT-Interessierten wird VOXELTALK in Zukunft sicher einen der ersten Plätze in der Lesezeichenleiste einnehmen.
Bei mir auf jeden Fall.
Keep it up Marc!!!!
von Ronald Wecker
Fast 15 Jahre nach der endodontischen Behandlung dieses 26 an einer deutschen Universitätszahnklinik zeigte sich eine langsam zunehmende klinische Symptomatik. Neben einer zeitweiligen Aufbissempfindlichkeit bemerkte der Patient einen deutlich unangenehmen Geschmack in der Region des Zahnes 26.
Das präoperative Röntgenbild liess neben einem nicht aufbereiteten mesialen Kanalsystem eine deutliche Begradigung des Originalkanalverlaufs in der mesialen Wurzel erkennen. Ob der palatinale Kanal vollständig aufbereitet worden war, lässt sich rein röntgenologisch nicht beurteilen.
Nach Anlegen der Zugangskavität wurde zunächst der im palatinalen Kanal befestigte Titanstift entfernt. Das nicht aufbereitetete MB2 System fiel sofort ins Auge. MB1 war stark kontaminiert. Nach Entfernung des Wurzelfüllmasse aus allen Kanälen konnte neben der iatrogenen Stufe in MB1 eine zur Furkation gelegene Perforation im Pulpakammerboden visualisiert werden. Nach initialer Aufbreitung konnte der apikale Teil des bis dahin unaufbereiteten mesialen Kanalsystems instrumentiert werden. MB1 und MB2 konfluierten im mittleren Drittel und ergaben nach abgeschlossener Instrumentierung einen tropfenförmigen Querschnitt.
Nach sparsamen Bestreichen des apikalen Masterpointabschnittes mit Sealer erfolgte die Obturation in MB in warmer vertikaler Kompaktion. Der koronale Anteil wurde einschliesslich der Perforation mit MTA verschlossen.
Beim Auffinden des Originalkanals und der Überwindung der Stufen in MB und P kam die hier und hier bereits schon beschriebene Technik zum Einsatz.
von Ostidald Wucker
Im vorliegenden Behandlungsfall stellte sich die Patientin ohne akute Beschwerden in unserer Praxis vor. Die Patientin ist sehr ängstlich und hat nach einer vorhergehenden endodontischen Behandlung eines Zahnes durch uns Vertrauen gefasst.
Nun sollten wir den Zahn 12 angehen. Anamnestisch ergab sich eine Behandlung vor längerer Zeit. Hin- und wieder Beschwerden, welche aber immer vergingen und nie besonders lang anhaltend oder heftig waren. Die Sondierungstiefen waren unter 3mm. Es lag kein erhöhter Lockerungsgrad vor. Die vorhandenen Füllungen zeigten Sekundärkaries und Demineralisierungen.
Röntgenologisch können sie sich am beiliegenden Bild orientieren.
Unsere Fragestellung: Sollte präoperativ diagnostisch ein DVT angefertigt werden?
Wie ist Ihre Meinung?
von Bonald Decker
Kombiniert auftretende Erkrankungen von Endo- und Parodont zeigen sich im zahnärztlich klinischen Alltag des Öfteren. Dabei kann es ggf. schwierig sein, die tatsächliche Ätiologie der Erkrankung zu bestimmen.
Anbei unser jüngster Fall nach einem neunmonatigen Nachuntersuchungszeitraum, bei dem wir initial eine primär endodontale Läsion mit sekundärer Beteiligung des Parodonts als Ursache für radiologisch erkennbare erhebliche Osteolyse ausgemacht hatten.
Unsere Therapie beschränkte sich daher auf eine zweizeitig durchgeführte chemo-mechanische Reinigung der vier Wurzelkanalsysteme mit anschließender Wurzelkanalfüllung unter Verzicht auf eine parodontale „Intervention“.
Der bisherige Heilungsverlauf stimmt mich positiv, dass unser Therapieansatz Wirkung zeigt.
:-)
Weitere Informationen zu dieser Thematik findet Sie u.a. ggf hier und hier.
von Ronald Wecker
Das alio loco angefertigte OPG liess mich die Entfernbarkeit des Instrumentenfragmentes als zumindest fraglich einordnen. Zahn 37 war stark nach mesial geneigt und zudem als Brückenpfeiler für eine unproblematische Optimierung der Zugangskavität nicht unbedingt sonderlich gut geeignet.
Erschwerend hinzu kam, dass es neben der mesio-distalen noch eine ausgeprägte bukko-linguale Krümmung im betroffenen mesiobukkalen Kanalsystem gab.
In Fällen, in denen eine Kommunikation oder Konfluation der mesialen Kanalsysteme nicht unwahrscheinlich ist, bietet das nicht blockierte Kanalsystem eine gute Möglichkeit das apikale Drittel chemo-mechanisch aufzubereiten, ohne dass dabei das frakturierte Instrument entfernt werden muss. Das präoperativ angefertigte DVT zeigte, dass MB nahezu rechtwinkelig in ML mündete.
Bereits das erste Instrumentieren mit vorgebogenen Handinstrumenten zeigte, dass ein Passieren der Kommunikationsstelle problemlos möglich war. Nach initialer Erweiterung des ML wurde begonnen, das Fragment im koronalen Anteil freizulegen. Um eine versehentliches Verbringen des Fragmentes aus MB in ML zu verhindern wurden D und ML mit Schaumstoffpellets abgedeckt. Eine sinnvolle Massnahme, wie ich später noch erfahren sollte.
In der zweiten Behandlungssitzung kam diese Vorsichtsmassnahme leider nicht zum Einsatz und die Strafe folgte auf den Fuss: Nachdem mittels vorgebogener Endosonorefeilen das Fragment zunächst gelockert werden konnte, kam es bei der nächsten „Spülaktion“ zum Lösen des Fragmentes mit zeitgleicher Verbringung in den schon aufbereiteten ML.
Sofort fiel mir die Geschichte von Cliff Ruddle ein, die jener auf der 2. Jahrestagung der DGEndo in Köln im Jahre 2003 zum besten gab. Nachdem ihm dasselbe Missgeschick wie mir passiert war, eröffnete er der Patientin, dass er eine gute und eine schlechte Nachricht für sie hätte: die gute war, dass er das Instrument aus dem einen Kanal entfernen konnte, die schlechte, dass es nun im anderen Kanal verschwunden war.
Ich hatte Glück, da sich das Fragment innerhalb der nächsten Sekunden mit ein wenig Ultraschallunterstützung und einer Endosonorefeile entfernen liess. Freilich erst, nach dem ich diesmal alle anderen Kanäle mit Schaumstoff abgedeckt hatte. Eigene Missgeschicke prägen sich offensichtlich besser ein, als welche die man vom Hörensagen kennt.
von Ronald Wecker
4 Jahre nach einem Hundebiss im Bereich der Oberkieferfront stellte sich die junge Patientin erstmalig bei uns vor. Ausser einem Röntgenbild und einer ersten klinischen Inspektion waren keine weiteren therapeutischen Massnahmen möglich. Zahn 11 zeigte eine irreguläre Oberfächenstruktur. Die beiden in den Jahren 2011 und 2012 angefertigten Einzelbilder dokumentieren neben dem zunehmenden Hartsubstanzverlust eine sich entwickelnde apikale Aufhellung.
Im präoperativ angefertigten DVT ist eine für einen Oberkiefer-Schneidezahn ungewöhnliche Anatomie zu erkennen. Anstelle des zu erwartenden rundlichen Wurzelquerschnitts zeigt sich eine Aufteilung in eine bukkale und eine palatinale Wurzel.
Der Wurzelkanalhohlraum des bukkalen Anteils erscheint deutlich und unregelmässig erweitert. Palatinal ist eine apikale Aufhellung zu erkennen.
Die Behandlung konnte aufgrund der anfänglichen schlechten Compliance erst 6 Jahre nach dem Frontzahntrauma durchgeführt werden und erfolgte zweizeitig. Der alio loco angefertigte Kompositaufbau erleichterte das Anlegen des Kofferdams. Während die Zahnhartsubstanz im Bereich des palatinalen Kanaleingangs ein sehr homogenes Erscheinungsbild hatte, konnten im bukkalen Anteil deutliche Resorptionslakunen visualisiert werden. Durch intensive ultraschallunterstützte Irrigation konnte das vorhandene Gewebe entfernt und nach anschliessender Trocknung eine medikamentöse Einlage mit CaOH2 durchgeführt werden.
In der zweiten Behandlungssitzung waren im Pulpakavum und in den Wurzelkanälen keine vaskularisierte Gewebereste mehr vorhanden. Die Obturation im bukkalen Kanalanteil erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion. Aufgrund des großen Querschnitts des Foramens und der fehlenden Konstriktion wurde der palatinale Kanalanteil mit MTA obturiert. Nach Insertion eines Quarzfaserstiftes wurde die Zugangskavität dentinadhäsiv verschlossen.
Das primäre Behandlungziel ist der Erhalt des Zahnes bis zum implantationsfähigen Alter. In der Zwischenzeit soll der Zahn nach neuem dentinadhäsivem Aufbau kieferorthopädisch eingeordnet und anschliessend mit einem laborgefertigten Langzeitprovisorium versorgt werden.
Das präoperativ angefertigte DVT ermöglichte neben der exakten Planung der einzelnen Therapieschritte auch das fast schon „navigierte“ Ducrhführen der endodontischen Behandlung.
von Hans – Willi Herrmann
Im hier vorgestellten Fall suchte die Patientin unsere Praxis zur Revision der vorhandenen Wurzelkanalfüllung an Zahn 46 auf. Anlass war eine vor 9 Monaten aufgetauchte, auf Antibiotikagabe ansprechende extraorale, den Unterkieferrand umfassende Schwellung der linken Gesichtshälfte.
Das angefertigte DVT zeigte, den Zahn 46 betreffend, eher unauffällige Verhältnisse.
Zwar weist die distale Wurzel eine kleine apikale Aufhellung auf, als Ursache für eine massive Schwellung, wie von der Patientin beschrieben, erscheint der Befund aber eher atypisch.
Stattdessen zeigte sich im DVT (ein reiner Zufallsbefund wohlgemerkt) das Vorhandensein eines Speichelsteines im Ausführungsgang der Glandula sublingualis bzw. Glandula mandibularis. Der Speichelstein liegt einige Millimeter unterhalb des Mundbodens und ist daher klinisch nicht sichtbar. Selbst nachdem ich weiß, wo er aufzufinden ist, findet sich im Mund zunächst kein Hinweis. Komprimiert man den Mundboden mit dem Fingern oder einem Spiegel zeichnet sich der Speichelstein sichtbar ab, um nach Wegnehmen des Druckes sofort wieder in der sublingualen Tiefe des Mundbodens zu verschwinden.
Therapie
Chirurgische Exzision des Speichelsteines.
Eine Revision der Wurzelkanalfüllung erscheint nicht kausal notwendig, um eine erneute Schwellung zu verhindern, entsprechende Termine wurden gestrichen.
von Bodald Necker
um es gleich vorauszuschicken, bei diesem Fall liegt kein DVT vor.
Jedoch stellten uns die klassischen 2D-Röntgenbilder vor Rätsel.
Zahn 12 und 13 sollten entfernt werden, da sie nicht mehr erhaltungswürdig sind.
Doch woher kommt plötzlich der Wurzelrest in Regio 14?
Auf vorhergehenden Bildern war er nicht als solcher zu erkennen.
Überlagerung?
Möglich. Denn der gegossene Stiftaufbau, der im Zahn 13 zu erkennen ist, scheint nicht unbedingt in der gleichen Achse zu liegen, wie die WF. Könnte als eine Überlagerung sein.
Ein DVT hätte hier Klarheit im Vorfeld geschafft.
Aber was wäre hier, in diesem Fall, der Nutzen gewesen?
Die Zähne 12 und 13 sollten gezogen werden. Dann wird der Wurzelrest 14 mit entfernt.
Meiner Meinung nach brächte das DVT hier keinen Vorteil, denn auch auf dem 2D-Bild ist zu erkennen, dass sich die Überraschungen in Grenzen halten werden, auch wenn plötzlich ein „neuer“ Wurzelrest auftaucht.
Also Lokalanästhesie und Extraktion.
Schon nach der Entfernung des 13 war das Rätsel gelöst.
Längsfraktur der Wurzel an 13 mit Dislokation des Fragmentes um mehr als einen halben Zentimeter.
Da die Zähne sowieso zur Extraktion anstanden war es hier kein Problem, wenn es um Zahnerhaltung gegangen wäre, hätte man mit einem DVT deutlich genauere Informationen erhalten. Ich gehe davon aus, dass aber in diesen Fall zwei zusätzliche exzentrische Bilder Klarheit gebracht hätten.
von Olaf Löffler
Über die Abdichtung der Kavitätenränder vor einer Füllungstherapie wurde bereits hier geschrieben.
Passend dazu hier ein Beispiel, wie man dies mit Teflonband unter Verwendung von Garrisonmatritzen umsetzen kann.
von Hans – Willi Herrmann
Die 35 jährige Patientin ist vom Hauszahnarzt überwiesen zur WF – Revision 46.
Ihr zweites Kind ist nun 6 Monate alt und endlich findet sie die Zeit zur Vorstellung in unserer Praxis.
In der Schwangerschaft hatte sie eine zwar nur leicht schmerzhafte, aber dafür umso mehr entstellende Schwellung der rechten unteren Gesichtshälfte, den Unterkieferrand umfassend. Das Geschehen wurde mit Antibiotikagabe therapiert und verschwand Gott sei Dank nach ein paar Tagen wieder. Zwischenzeitlich kam die Schwellung in geringer Form noch eins, zwei mal wieder, aber kein Vergleich zum Erstbefund und ohne Schmerzen.
Soweit die Schilderungen der Patientin.
Klinisch zeigt sich der Zahn 46 vollkommen unauffällig.
Taschenmessung an 6 Messpunkten ergibt an Zahn 46 Taschentiefen von 2 mm, der Klopftest an 46 ist negativ, der Kältetest natürlich auch.
Hier das Röntgenbild und wieder die Frage nach der Therapie.
Die Auflösung gibt es übernächste Woche.
von Ronald Wecker
… benötigt man manchmal, bis sich eine durchgeführte endodontische Behandlung auch radiologisch als Erfolg erweist.
Nachdem das präoperative Bild eine für ein Frakturgeschehen typische j-förmige Aufhellung zeigte, konnte intraoperativ keine Frakturlinie visualisiert werden. Bereits 6 Tage nach der initialen endodontischen Therapie war die vorhandene Fistelung abgeheilt.
Das nach 6 Monaten erstellte Recall-Bild war noch kein Anlass zur Zufriedenheit, da sich insbesondere interradikulär noch eine deutliche Aufhellung nachweisen ließ.
2 Jahre nach Behandlungsabschluss jedoch war schliesslich auch eine vollständige Ausheilung des interradikulären Prozesses zu beobachten.
von Ostidald Wucker
In dem hier vorgestellten Fall ist der Zahn 21 nicht erhaltbar. Ein Versuch des Zahnerhaltes würde wahrscheinlich die Situation für eine spätere Implantation deutlich beeinträchtigen. Die Lage der Resorptionslakune palatinal ist für einen adhäsiven Verschluss sehr ungünstig.
Der Patient ist ca. 45 Jahre alt. Eine Implantation scheint die optimale Alternative zu sein.
Mögliche Komplikationen wurden in den Kommentaren bereits genannt und rechtfertigen keine „herodontischen“ Versuche. Allerdings war da noch etwas.
Beim Betrachten der DVT Bilder und der Röntgenbilder ist erkennbar, daß am Zahn 23 palatinal ebenfalls ein Resorptionsgeschehen entstanden ist. Die Ausdehnung der Resorptionslakune ist deutlich kleiner. Lässt aber eine starke Nähe zur Pulpa vermuten.
23 zeigt eine positive Reaktion auf Kälte.
Deshalb ist die Behandlung der externen Resorption des Zahnes 23 der nächste Behandlungsschritt. Eine endodontische Behandlung des Zahnes ist nicht geplant.
von Ostidlald Wucker
von Bonald Decker
Es vergeht kaum einmal ein Tag in unserer Praxis, an dem wir kein MTA verwenden (müssen).
Die Anwendungsbereiche sind dabei mannigfaltig. Von der (bei uns sehr selten durchgeführten) direkten Pulpaüberkappung über Apexifikationen, Perforationsdeckungen bis hin zur Revitalisierungstherapien.
MTA Anwendung Perforationsdeckung
MTA Apexifikation
Revitalisierungstherapie
Insbesondere bei der Perforationsdeckung sowie Apexifikationen stellt sich dabei ggf. die Frage nach einem notwendigen (resorbierbaren) Widerlager. Dessen Verwendung soll helfen eine Materialextrusion zu Vermeidung. Hierfür kommen primär (xenogenes) Kollagen oder Kalzium-Sulfat in Frage.
Laut Torabinejad et al. (1995) verschlechtert eine Material-Extrusion von MTA dessen Abdichtungseigenschaften nicht signifikant und erlaubt trotzdem eine Zementogenese. Unter anderem aus diesen Gründen verzichten wir zumeist auf ein Widerlager.
Anbei unser jüngster Recall-Fall, bei dem ich unabsichtlich etwas MTA über den offenen Apex verbracht habe.
Die Studienergebnisse von Torabinejad et al. scheinen sich hier auch klinisch/radiologisch zu bestätigen und wir werden weiterhin nur sehr selektiv ein Widerlager verwenden…
von Hans – Willi Herrmann
Der Fall von letzter Woche zeigte apikale Aufhellungen an den Zähnen 46 und 47 als Zufallsbefund bei für die Patientin vollkommen unauffälliger klinischer Situation (keine Beschwerden, geschweige den Schmerzen an den Zähnen 46, 47, die vorhandene Fistel blieb der Patientin verborgen). Hier noch einmal Ausgangsröntgenbild und intraorales Foto des Fistelgangs.
Die Behandlungsbedürftigkeit stand für mich ausser Frage, Wurzelkanalbehandlung der Zähne 46 und 47.
Diese Therapieentscheidung zu treffen hätte es für mich keines DVT´s bedurft, da stimme ich GS in seiner Einschätzung zu.
Kollege K fragte nach Perkussionsbefunden, Sensibilitätstests und PA – Befund. Perkussion war negativ, der Sensibilitätstest mittels Kältespray beim Untersuchungstermin am 02.04.2012 an Zahn 47 negativ, bei 46 aber noch positiv nach 1 Sekunde. Beim nächsten Termin am 02.07.2012 reagierte der Zahn 47 weiterhin negativ, der Zahn 46 schwach positiv nach 2 Sekunden, wobei im Hinblick auf die stattgefundene Überkronung diese Ergebnisse immer mit einer gewissen kritischen Skepsis betrachtet werden sollten. Distal 47 zeigte sich eine 6 mm Tasche, ansonsten waren beide Zähne parodontal unauffällig mit Taschen kleiner 3 Millimeter.
OS stellte die Frage in den Raum, ob vielleicht der Zahn 46 nicht betroffen sein sollte. Dem war aber nicht so. Eine durchgeführte Probetrepanation ohne Anästhesie zeigte: Beide Zähne waren devital und es entleerte sich Sekret aus den instrumentierten Kanälen.
Was zeigt nun das DVT ?
Die Ausdehnung des Knochendefektes hat an zwei Stellen das Dach des Nervkanals des N. alveolaris inferior nicht nur erreicht, sondern dieses vollständig abgetragen. Es besteht die Gefahr, dass durch den Einsatz von Spülflüssigkeiten, medikamentösen Einlagen und Wurzelfüllmaterialien, sofern diese über den periapikalen Raum in den Alvoelarkanal gelangen, der N. alv. inf. reversibel oder gegebenfalls sogar dauerhaft geschädigt werden könnte. Das dieses Ereignis kein hypothetisches sein muss, belegen zwei anekdotische Berichte der letzten Zeit von Kollegen, bei denen es in einem Fall sogar zu einer dauerhaften Parästhesie des N. alv. inf. gekommen ist.
Eine eindringliche Aufklärung der Risiken diesbezüglich im Hinblick auf die anstehende Behandlung ist Pflicht. Schließlich ist die im Raum stehende Beeinträchtigung an Lebensqualität eine erhebliche und der Eingriff ist im Hinblick auf eine gegenwärtig nicht vorhandene Symptomatik als elektiv einzustufen. Und mit der Therapie Option „Belassen“ bzw. „Extraktion“ stehen zwei adäquate Alternativen zur Auswahl.
Setzt aber nicht eine Wurzelbehandlung grundsätzlich eine entsprechende Risiko- Aufklärung voraus ?
Das ist richtig, allerdings ist es für den Patienten nicht immer einfach, aus der Fülle der Informationen, die er in kurzer Zeit verarbeiten muss, die richtigen Schlüsse zu ziehen. Denken wir nur an die Liste an Risiken, die im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung sich auftun können. Instrumentenfraktur, Fraktur und Abplatzungen der Kronenverblendungen, Perforation, Wurzelfraktur, Schmerzen, Parästhesie durch Leitungsanästhesie, klinischer Misserfolg. Die Liste ist längst nicht vollständig. Das DVT kann in diesem Fall die vorhandene Knochendefektsituation und die sich daraus ergebenden möglichen Konsequenzen eindringlich verdeutlichen. Mit dem vorhandenen Zahnfilm wäre dies nicht möglich gewesen, den vorhandene Befund in seiner Ausdehnung zu visualisieren, entsprechende Erläuterungen beschränken sich demnach auf vage Vermutungen. Meine Erfahrung ist in solchen Fällen, dass dem Patienten oft die Ernsthaftigkeit der Situation verborgen bleibt.
Nachfolgend zwei Screenshots und ein Video Snapshot des DVT´s zur Verdeutlichung des beschriebenen Sachverhaltes.
Auch die Behandlung per se wurde natürlich zwangsläufig durch die im DVT visualisierte anatomische Situation geprägt. So wurde durch verschiedenste Vorsichtsmaßnahmen noch mehr als unter normalen Umständen darauf geachtet, dass es nicht zu einer Penetration von
Spülflüssigkeiten/Medikamenten/Wurzelfüllmaterial in den periapikalen Raum hinein kommen würde. Zum damaligen Zeitpunkt noch nicht in der Praxis vorhanden würde heute darüber hinaus das Endovac- System im Rahmen der Wurzelkanaldesinfektion zu Einsatz kommen, verringert es doch das Risiko unbeabsichtigter Überpressung von Spülflüssigkeiten, in diesem Falle ein besonders willkommener Vorteil. Zur Reduktion von Überpressungen durch warme Wurzelfülltechniken wurden die Guttaperchaspitzen sämtlich mit Lösungsmitteln im Sinne der „Chloropercha“- Technik an die apikale Situation angepasst. Das Ausmaß an Überpressung von WF – Material sollte so in diesem Falle trotz geringerem apikalen Gegenlagers sehr gering gehalten werden. Ob dies gelungen ist, mag ein jeder für sich selbst beurteilen. Parästhesien des Nervus aleveolaris inferior traten zu keiner Zeit der Behandlung und bis heute nicht auf.
Hier noch die WF – Kontrollaufnahme unmittelbar post WF.
von Ronald Wecker
Nachdem der ursprünglich für eine Komposit-Versorgung vorgesehene Zahn 37 vor ca. 6 Monaten die klinische Symptomatik einer irreversiblen Pulpitis entwickelt hatte, wurde alio loco eine endodontische Therapie eingeleitet.
Trotz aller Bemühungen war der Zahn nie beschwerdefrei und entwickelte zudem vor 4 Monaten eine bukkal gelegene aktive Fistelung.
Das präoperative Einzelbild zeigt die im Fistelgang platzierte Guttaperchaspitze sowie eine ausgedehnte apikale knöcherne Lyse.
Im ebenfalls angefertigtem DVT sind einige weitere, für die Behandlung wichtige Details zu erkennen:
-das distale Kanalsystem hat im unteren Drittel eine ampullenförmige Aufweitung
-das distale Foramen ist stark unregelmässig und erscheint anresorbiert
-der zwischen MB und ML gelegene Isthmus dehnt sich weit ins untere Wurzeldrittel aus
– in ML ist apikal mit einem nach bukkal gekrümmten Kanalverlauf zu rechnen.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Aus dem Isthmusbereich, der mit einer vorgebogenen Endosonore-Feile der Größe 20 präpariert wurde, konnten sowohl nennenswerte Mengen nekrostischen Gewebes als auch ein spindelförmiger Dentikel entfernt werden. Apikal gabelte sich der Kanalverlauf in einen bukkalen und einen lingualen Anteil auf.
Die im Verlauf endometrischen Längenbestimmung eingesetzte ProFile 15/04 zeigte selbst nach zartem manuellem Einsatz deutliche Verwindungszeichen. Daher wurde die maschinelle Aufbereitung des apikal abrupt nach bukkal und distal gekrümmten MB mit Hyflex-Feilen durchgeführt. Die Obturation in D erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus.
von Ostidald Wucker
Die Patientin wurde mir nach einer Notbehandlung mit stationären Aufenthalt in einer Universitätsklinik überwiesen. Eine extraorale Inzision mit anschießender Drainage in Intubationsnarkose war notwendig gewesen. Ausgehend vom Zahn 37. Die Antibiose mit Unacid war abgeschlossen. Der Eingriff fand 14 Tage zuvor statt.
Zuvor waren Beschwerden und Schwellung innerhalb von 4-5 Tagen entstanden. Eine Wurzelbehandlung war an dem Zahn begonnen.
Die Patientin hatte noch Beschwerden, zeigte eine deutliche Schwellung der linken Gesichtshäfte. Die Mundöffnung war noch stark eingeschränkt. 37 war horizontal und vertikal perkussionsempfindlich, zeigte als maximalen Sondierungswert 5mm und keine Temperaturempfindlichkeit. Der Zahn 37 war trepaniert und und mit einem Wattebausch verschlossen.
Die Patientin war trotz der besonders heftigen Leidensphase gewillt den Zahn zu erhalten.
Wir sahen einen möglichen Behandlungserfolg kritisch, da die Mundöffnung 2,5 cm Schneidezahnabstand betrug. Eine Kofferdamklammer war nicht platzierter. Das intraorale Röntgen wurde durch die geringe Mundöffnung und einen gleichzeitig vorhandenen Würgereiz stark behindert.
Nach physiotherapeutischen Übungen konnten wir einige Tage später mit Hilfe einer Abstützung auf der gegenüberliegenden Seite den Kofferdam anlegen. Die vorhandene Goldrestauration war fest und nahezu spaltfrei. Wir entschlossen uns diese zu belassen. Die Gestaltung der Zugangskavität, Darstellung der Kanaleingänge und initiale Aufbereitung und Desinfektion der Wurzelkanäle war auf Grund der geringen Mundöffnung sehr mühsam und selbst unter mikroskopischer Kontrolle kaum einsehbar. In der mesialen Wurzel konnten sensible Pulpaanteile mit einer intraligamentären Anästhesie desensibiliert und entfernt werden. Beim Einfädeln der Wurzelkanalinstrumente durfte die Zunge nicht zu stark berührt werden, da dies einen sofortigen Würgereiz auslöste. Weder Akupunktur, noch Akupressur halfen uns weiter. Nach einer CaOH-Einlage erfolgte ein Verschluss mit Glasionomerzement. Die Vielzahl der erschwerenden Begleitumstände in der Behandlung förderten nicht unseren Optimismus. In der nachfolgenden Sitzung erfolgte die weitere Aufbereitung und nach einer abschließenden Desinfektion und thermischen Obturation der Wurzelkanäle erfolgte der adhäsive Verschluss.
Die Recallbilder zeigen eine klinisch unauffällige Situation, die Röntgenbilder zeigen einen deutlichen Heilungsverlauf und lassen die Leidensgeschichte nicht mehr erahnen.
von Bonald Decker
Seit Beginn meiner endodontisch-fokussierten Tätigkeit um das Jahr 2001 habe ich sicher eine Vielzahl an Therapien durchgeführt. Aber bisher sicher noch nicht so viele Behandlungen bei einer einzigen Person.
Hier die Ausgangssituation der 39-jährigen Patientin:
Sie ist sich ihre „Versäumnisse“ der letzten Jahre (oder länger) gewiss und ist aber nun bis in die „Haarspitzen“ motiviert, um das Projekt Zahnerhaltung anzugehen.
In den nachfolgenden Beiträgen möchte ich über die Diagnosen, die geplanten Vorgehensweisen und Behandlungsschritte berichten.
Hier vorab ein paar unserer Überlegungen:
Was gilt es ggf. noch zu beachten?
von Hans – Willi Herrmann
Es war ein Zufallsbefund bei der 01.
Ein Fistelgang in Regio 47 vestibulär bei für die Patientin vollkommen unauffälliger klinischer Situation. Der Zahnfilm zeigt eine ausgedehnte apikale Aufhellung an 46 und 47, zusätzlich einen massiven um die distale Wurzel sich bis nach zervikal erstreckenden lateralen Knochendefekt.
Vorgeschlagene Therapie: Wurzelkanalbehandlung an Zahn 46 und 47.
Die Patientin überlegte lange, ob sie eine solche Therapie durchführen lassen solle, willigte aber nach mehreren Monaten Bedenkzeit ein.
Ein DVT wurde vor der endodontischen Behandlung angefertigt.
Die Fragestellung für diese Woche: Ermöglicht das DVT über den Zahnfilm darüberhinausgehende Informationen oder wäre es in diesem Falle verzichtbar gewesen ?
von Bonald Decker
aktuell behandeln wir eine Reihe (für uns) nicht ganz alltäglicher endodontischer Problemfälle. Anbei unser jüngster Fall eines Dens in dente…
die Messaufnahme erfolgte mit einem ISO 010 Instrument.
Messaufnahme_ Dens in dente
Die weitere Präparation erfolgte bis zur Größe 30.05.
Das prä-operativ angefertige DVT zeigt die wahre Anatomie dieser „Laune der Natur“
Für Tipps und Erfahrungswerte hinsichtlich des zu wählenden Obturationsverfahrens etc wäre ich den WURZELSPITZE-Lesern sehr dankbar…
von Bonald Decker
Als erstes möchte ich mich an dieser Stelle herzlich für die zahlreichen Kommentare (16 um genau zu sein) , (Verdachts-) Diagnosen und Therapievorschläge im gezeigten Fall bedanken.
Hier einige der geäusserten Diagnosen:
Als mögliche Therapie wurde wiederholt die diagnostische chirurgische Eröffnung unter Anästhesie genannt, um dann den „Wurzelrest, oder worum es sich auch immer handelt“ zu entfernen.
Den heutigen Beitrag möchte ich dazu nutzen etwas „Licht ins Dunkel“ dieses Falles zu bringen.
Erschwerend für die Diagnosestellung war in dem vorliegenden Fall, dass die Patientin eine ganz wichtige Information zu Ihrer medizinischen Anamnese nicht angab.
Weil sie diese schlicht für nicht (mehr) wichtig erachtete.
Die Tatsache nämlich, dass sie in der jüngeren Vergangenheit für einige Zeit ein Bisphosphonat-Präparat einnehmen musste.
Auch in unserem ganz aktuell erhobenen Anamnesebogen fehlte dieses Detail. Was insbesondere in den Augen der Patientin nicht ganz unlogisch ist, da sie ja schliesslich aktuell dieses Medikament nicht mehr einnimmt…
Erst der von der Hauszahnärztin „eingeschaltete “ Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurg (der uns in der weiteren Folge die Patientin überwies) konnte die genaue Anamnese erheben.
Hier ein Auszug aus seinem Arztbericht:
Wären Sie darauf gekommen?
…“Verdacht auf Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrose“…
Ein sehr gutes Beispiel dafür, wie wichtig die genaue Erhebung der Anamnese sein kann…
Als mögliche Ursache der Osteonekrose wurde der endodontisch insuffizient behandelte Zahn 26 angeführt. Unsere Untersuchungen ergaben ferner eine Behandlungsnotwendigkeit von Zahn 25, die jüngst im zweiten Termin abgeschlossen werden konnte.
Die Revision von Zahn 26 folgt demnächst.
Ich halte Sie über den weiteren Verlauf dieses Falles gerne auf dem Laufenden und hoffe Sie finden diesen nicht ganz alltäglichen Fall so interessant und lehrreich wie wir …
P.S.: @ Axel Blohme: Bei der vermeintlichen Leukoplakie handelt es sich um das beschlagene Glas unseres Intraoral-Spiegels
P.P.S: @ Markus Thiele: Welchen Fall meinen Sie bei dem “Nashorn-Artefakt”?
von Ronald Wecker
Aufgrund des vollständig ausbleibenden Durchbruchs von Zahn 17 wurde in vorliegendem Fall eines 14-jährigen Patienten eine Panoramaschichtaufnahme erstellt. Die Auswertung des Röntgenbildes am Monitor liess keine schlüssige Diagnose zu. Das Vera View Epocs 3De ermöglicht unmittelbar im Anschluss an das OPG bei positioniertem Patienten ein DVT einer gewünschten Region zu erstellen.
Des Rätsels Lösung war ein atopisch gelegener Zahn 18, der aufgrund seiner nach mesial gekippten Lage den natürlichen Durchbruch von Zahn 17 verhindert.
Für die chirurgische Entfernung des Zahnes 18 war die Lagebestimmung im Raum ein großer Vorteil für ein möglichst minimalinvasives Vorgehen. In gleicher Sitzung wurde Zahn 17 durch Aufkleben eines Attachments für eine kieferorthopädische Einordnung vorbereitet.
von Bonald Decker
Heute möchte ich ein weiteres Update unseres im Dezember 2011 eingestellten Berichtes „Der Tag im Leben eines Endo-Teams“ vorstellen. Teil I des Updates finden Sie hier.
Bei der damaligen Erstvorstellung des Patienten und seinem innigen Wunsch nach Zahnerhalt mit allen Mitteln war ich skeptisch… aufgrund der erheblichen Vorgeschichte des Zahnes…
ein Jahr nach Therapieabschluss stellt sich die Situation allerdings positiver dar..
wenngleich röntgenologisch als nicht besonders „sexy“…
Wir bleiben weiter „am Ball“ und berichten über weitere Entwicklungen…
von Ronald Wecker
In dieser Rubrik gehören Zähne die nach ein- oder zweimaliger Wurzelspitzenresektion einer orthograden Revisionsbehandlung unterzogen werden schon fast zum guten Ton.
Der Entfernung aller vorhandener Obturationsmaterialien kommt dabei in große Bedeutung zu, da sie als potentiell kontaminiert angesehen werden müssen. Während die Entfernung intrakanalärer Fremdmaterialien unter dem Dentalmikroskop in der Regel vorhersagbar möglich ist, wird zur Entfernung retrograder Füllungsmaterialien in den meisten Fällen ein genaue räumliche Lagebestimmung benötigt.
In vorliegendem Fall befinden sich die retrograden Füllmaterialien unter der mesialen Wurzel nicht unterhalb der Foramina sondern distal und palatinal derselben. Die hochauflösende präoperative 3D-Röntgendiagnostik versetzt den Behandler in die Lage durch gezieltes Abtragen kleinster Mengen Zahnhartsubstanz die retrograden Materialien zumindest in Teilen zu visualisieren.
Das Entfernen nicht vollständig sichtbarer Anteile kann dann mittels vorgebogener Ultraschallfeilen oder durch stark vorgebogene Handinstrumente wie Microopener oder Microdebrider erfolgen.
In vorliegendem Behandlungsfall bestanden auch 6 Monate nach der zweiten chirurgischen Intervention weiterhin eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit sowie rezidivierende Schwellungen im Bereich der mesiobukkalen Wurzel von Zahn 26. In einer alio loco durchgeführten Notfallbehandlung wurden daher die orthograden Materialien entfernt und eine medikamentöse Einlage eingebracht. Da die Beschwerden persistierten wurde vom Vorbehandler ein DVT der gesamten Kieferregion empfohlen, welches die Patientin zum Beratungstermin mitbrachte.
Neben einem Guttapercharest im palatinalen Kanal fällt die Lage der retrograden Füllmaterialien in der mesialen Wurzel auf. Sie befinden sich ausserhalb der Wurzelachse und dichten das Neoforamen mit großer Wahrscheinlichkeit nicht ab.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In einer ersten Sitzung wurden nach Entfernung des im palatinalen Kanalsystem gelegenen Guttapercharestes die dort vorhandene intrakanlaäre Stufe überwunden und die retrograden Füllungsmaterialien entfernt. Bereits nach der medikamentösen Einlage mit CaOH2 klangen die Beschwerden innerhalb von 10 Tagen vollständig ab. In der zweiten Behandlungssitzung konnten die Kanäle in den resizierten Wurzeln nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obturiert werden.
Das 6-Monats-Recall zeigt eine unauffällige Periapikalregion bei gleichzeitigem Fehlen jeglicher klinischer Symptomatik. Zahn 27 musste aufgrund einer irreversiblen Pulpitis in der Zwischenzeit ebenfalls endodontisch behandelt werden.
Sicher ein aufwändiges Vorgehen an einem mechanisch kompromittierten Zahn, dessen Entfernung zugunsten eines Implantates der Patient jedoch nach entsprechender Aufklärung abgelehnt hatte.
von Christoph Kaaden
„So etwas“ will Moritz nicht, dass ihm noch mal passieren…
ein Zahnunfall beim Basketballspielen.
„Gemeinsam“ mit Moritz und seinen Eltern haben wir daher entschieden nach der ersten Behandlungsphase einen individuellen Zahnschutz anzufertigen.
Die Wahl fiel auf einen individuellen Mulit-Layer-Zahnschutz.
Das klinische Vorgehen hierfür ist recht schnell erläutert:
Da der Zahnschutz in den allermeisten Fällen im Oberkiefer getragen wird (Ausnahme bei ausgeprägter Progenie) sollte darauf geachtet werden, dass Umschlagfalte, Lippen- und Wangenbändchen sowie Gaumen bis zum 1. Molaren gut dargestellt sind.
Die eigentliche Herstellung erfolgt in einem zahntechnischen Labor. Im Vorfeld gilt es dabei zu berücksichtigen, bei welcher Sportart (mit damit ggf. verbundenen Krafteinwirkungen auf die Zähne) der Zahnschutz getragen werden soll. Dies hat einen entscheidenden Einfluss auf die Wahl der verschiedenen Kunstoffschichten. Da beim Basketball mit einer flächigen Krafteinwirlung zu rechnen ist wurde bei Moritz ein Multi-Layer Zahnschutz mit 2 und 4 mm Schichten hergestellt.
Dieser macht das erste Zahntrauma zwar nicht unvergessen und rückgängig, sollte aber verhindern, dass ähnliches wieder passiert…
Dem interessierten Leser sei an dieser Stelle der sehr gelungene Artikel von Lang & Filippi zu dieser Thematik ans Herz gelegt.
von Ostidald Wucker
Im vorliegenden Fall haben wir uns an den unten beschriebenen Quellen zu der Ausgangssituation geäußert.
Erfolgsraten und Prognosen.
Die Stellungnahme der DGZMK schreibt dazu:
„Der Begriff Prognose läßt sich als Voraussage von zukünftigen Ereignissen oder Entwicklungen (z. B. die Entstehung oder Heilung einer periapikalen Parodontitis), deren Ausgang zeitabhängig ist, definieren. Die überwiegende Mehrzahl der Studien gibt jedoch lediglich Erfolgsraten oder Erfolgsquoten an.“
Zu Erfolgsquoten und prognostische Einschätzung schreiben die Autoren:
„Wurzelkanalbehandelte Zähne mit infiziertem Endodont und assoziierter periapikaler Läsion nach Revision : Die Erfolgsraten liegen hier im Vergleich mit den übrigen Kategorien am niedrigsten. Sie sind im Bereich von 50% bis 70% angesiedelt. Auf Ereigniszeitanalysen beruhende Angaben fehlen bisher.“
Klicke, um auf Zur_Prognose_von_Wurzelkanalbehandlungen.pdf zuzugreifen
Weitere Literatur:
Eine von Ng et al.11,12 vorgelegte Metaanalyse aus dem Jahr 2007 (63 Publikationen, 6 davon randomisiert, die im Zeitraum von 1922 bis 2002) sieht die durchschnittliche Erfolgsrate bei Revisionen mit P. apicalis bei 75 %. (10, 11, 12)
10. Weiger / Zitzmann Implantat oder Wurzelkanalbehandlung? Endodontie 2008;17(4):317-327
11. Ng YL, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K. Outcome of primary root canal treatment: systematic r eview of the literature – Part 2. Influence of clinical factors. Int Endod J 2008;41:6-31.
12. Ng YL, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature – Part 1. Effects of study characteristics on probability of success. Int Endod J 2007;40:921-939.
von Ronald Wecker
… ist in manchen Fällen nur mit Umwegen zu erzielen.
Besonders erschwerend ist es, wenn die prothetische Krone eines endständigen Zahnes vor der eigentlichen endodontischen Therapie entfernt werden muss. Wie zum Beispiel bei Zähnen mit massiven gegossenen Stiftaufbauten. Ist der Zahn zudem im Sinne einer ausgeprägten Hohlkehle- oder Stufenpräparation beschliffen worden, hilft manchmal auch nicht der Griff ins Kofferdamklammer-Trickkistchen.
Ein präendodontischer Aufbau muss her.
Nach Lokalanästhesie wird zunächst die die Präparationsränder bedeckende Gingiva entfernt, bevor das Arbeitsfeld relativ trockengelegt wird. Dazu reichen bei guter Hämostase ein in den Sulkus platzierter Retraktionsfaden sowie ein paar Watterollen meist völlig aus.
Nach „Anfrischen“ der Zahnhartsubstanz und einer gewissen Reduktion des Stiftaufbaus wird mittels hochviskösem Komposit und unter Verwendung eines Dentinadhäsivs in vielen Einzelschritten eine zirkuläre Wulst angetragen. Im Idealfall gelingt dies ohne die in diesem Fall mesial zu beobachtenden Unregelmässigkeiten.
Nach Auswahl einer passenden Klammer kann im Anschluss Kofferdam platziert und die eigentliche endodontische Behandlung begonnen werden. Beim Aufbau mit Komposit muss nicht darauf geachtet werden den Stiftaufbau nicht zu „bekleben“, da es unter dem Dentalmikroskop ein Leichtes ist den Stift aus dem Aufbau herauszuarbeiten.
Über die in diesem Fall sehr interessante anatomische Variante eines c-förmigen Kanalsystems an einem oberen Moralen wird hier auf Wurzelspitze an anderer Stelle berichtet werden. 3D Diagnostik inklusive.
von Ronald Wecker
Der nachfolgend dargestellte Behandlungsfall brachte mich angesichts der zur Zeit wieder intensiven Diskussion hier auf Wurzelspitze stark ins Nachdenken.
Offensichtlich ist es bei diesem zweimal resizierten oberen Molaren trotz Anwendung hochgerüsteter Technik (Dentalmikroskop, endometrische Längenmessung, 3D-Diagnostik), unwirksamer Spültechnik (Navitip auf AL minus 1mm, ultraschallunterstützt) und nicht potentem Desinfektionsmittel (NaOCl) zu einer beginnenden Ausheilung gekommen.
Diese Annahme stützt sich zur Zeit jedoch nur auf das Abheilen der Fistelung, der Remission aller klinischen Symptomatik und der im 2D-Bild erkennbaren Reduktion der apikalen Aufhellung.
Bei genauerer Betrachtung der Kommentare der letzten Tage liegt jedoch die Schlussfolgerung nahe, dass die beginnende Ausheilung mit einiger Wahrscheinlichkeit nur durch die vom Patienten unbemerkte Aufnahme (Einatmen, Verschlucken) eines anderen potenten Desinfektionsmittel verursacht sein muss. Wie sonst wäre das Zwischenergebnis zu erklären?
Weil die orthograde Entfernung des Lentulofragmentes und der kontaminierten retrograden Füllmaterialien die nachfolgende Desinfektion der Kanalsystem ermöglicht hat? Weil nach dem Einbringen eines kollagenen Widerlagers ein dichter Verschluss der Kanalsysteme mit MTA durchgeführt werden konnte? Weil unter dem Dentalmikroskop das bis dahin unbehandelte Kanalsystem (MB2) lokalisiert, aufbereitet und desinfiziert werden konnte?
Die Antwort lautet : Nein, weil ja nicht sein kann, was nicht sein darf.
In diesem Sinne freue ich mich schon darauf an dieser Stelle weitere Unmöglichkeiten einzustellen.
von Ostidald Wucker
Der erste Fall im Jahr 2013 war ein unterer Eckzahn.
In der Regel sind dies problemlos zu behandelnde Zähne. Der Stift in diesem 33 stellt eine lösbare Herausforderung dar und konnte mit Ultraschall, wie schon mehrfach im Blog beschrieben, entfernt werden.
Den weiteren Verlauf des Kanalsystems zu finden stellte sich schwieriger als erwartet dar. Zunächst iomponierte die Größe der Stufe des Stiftes, welche nach Entfernung aller Zementreste zum Vorschein kam. Lingual zur „Stiftstufe“ wurde nach Entfernung der alten Wurzelfüllung eine weitere Stufe/ Blockierung dargestellt. Der weiter Wurzelkanalverlauf war nicht erkennbar. Lingual der zweiten Stufe waren dezente Sealerreste in der mikroskopischen Vergrößerung erkennbar. Nach Entfernung mit Ultraschall konnte mit einer Profile 15.04 der Wurzelkanal verfolgt werden. Die Aufbereitung gelang mit Mtwo Instrumenten.
Häufig sind (eingepresste) Sealer- oder Guttaperchareste ein Hinweis auf eine besondere Anatomie oder geben Auskunft an welcher Stelle nach dem Kanalverlauf gesucht werden sollte.
Die metallenen Schleier in den Röntgenaufnahmen mit Kofferdam wurden durch den Goldstaub der Kronen- und Stiftversorgung verursacht.
von Bodald Necker
Der Patient wurde überwiesen mit Bitte um Wurzelbehandlung am 26. Das Röntgenbild zeigt eine deutliche apikale Aufhellung am mb-Kanal, klinisch ist buccal eine Fistel erkennbar. Der Patient hat hin und wieder leichte Beschwerden.
Nach Trepanation, Anlegen der Zugangskavität und Ausräumen der Reste der Kronenpulpa, zeigten sich im Bereich der mesiobuccalen Wurzel 3 Kanaleingänge. Der Kanäle p, db und mb waren sofort patent. Mb2 weigerte sich anfangs, aber mit einer 006er K-Feile liess sich auch dieser Apex passieren. Nur mb 3 war nicht gängig und liess sich auch nach längerem Suchen nicht apikal öffnen (wenn überhaupt ein eigener Apex vorhanden ist…).
Aus dem mb Kanal drang gelbliches Sekret in die Pulpakammer. Dieses wurde ausgespült und die Kanäle aufbereitet, gespült mit NaOCl, getrocknet und Calciumhydroxid als Medikament eingelegt. Neuer Termin zur WV.
Am nächsten Termin war die Fistel verschlossen, keine Beschwerden. Also den prov. Verschluss entfernt, Med ausgespült, nochmalige Desinfektion mit NaOCl. Bei der Trocknung des mb Kanals mit Papierspitzen lief die Pulpakammer wieder voll mit gelblichem Sekret. Dieses wurde wieder abgesaugt, der Apex weiter eröffnet mit einer 15er Feile und aufsteigendes Sekret abgesaugt bis nichts mehr kam. Calciumhydroxid, Cavit, neuer Termin.
Nach 14 Tagen keine Beschwerden, aber wieder Fistel. Gelbliches Sekret beim Trocknen des mb Kanals, gleiches Spiel.
Letzte konservative Chance für den Zahn über die Feiertage. Desinfektion, Calciumhydroxid.
Wieder keine Beschwerden, aber hin und wieder eine Fistel.
Abklärung beim Chirurgen mittels DVT. Entschluss zur WSR nach WF.
Termin beim Chirurgen wurde vereinbart. Am Tag vor der WSR erfolgte die WF (wieder Sekret aus mb, dieser liess sich anschliessend wieder trocknen). Diese erfolgte „zweizeitig“, zuerst wurden die Kanäle p und db gefüllt und verklebt, anschliessend wurde die mb-Wurzel versorgt. So konnte verhindert werden, dass Sekret aus der mb Wurzel in die anderen, bereits gereinigten und desinfizierten Kanäle kontaminiert.
Da sich nach mehreren Sitzungen mit Desinfektion und medikamentösen Einlagen die Situation nicht entspannt hat, haben wir uns zur chirurgischen Weiterführung der Therapie entschieden.
Wir werden sehen, ob sich die Fistel verschliesst und zu bleibt.
War es nun ein Misserfolg?
Zumindest konnte mit Aufbereitung, Desinfektion und medikamentöser Einlage die Fistel nicht beseitigt werden. Wie es nach erfolgter WF und ohne WSR ausgesehen hätte, werden wir nicht erfahren.
Wenn die Fistel und die apikale Aufhellung abheilen, kann man es zumindest als Erfolg der konservativen und chirurgischen Behandlung werten.
Rein konservativ war es bis jetzt kein Erfolg.
Masterpoint
Ausgangszustand
Wurzelfüllung
3 Kanäle mesiobuccal, db bereits adhäsiv verschlossen
WF distobuccal, Kanaleingang gesäubert für adhäsiveb Verschluss
von Bonald Decker
Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen nach Frontzahntrauma stellt einen unserer Praxisschwerpunkte dar. Neben den zahnärztlichen Problemstellungen solcher Fälle sind die damit einhergehenden „kleinen und grossen“ Schicksale der Patienten häufig eine besondere Herausforderung. Durch meine eigenen Unfallerfahrungen inklusive Verlust zweier Scheidezähne im Alter von 13 Jahren ist mir dies alles leider selbst „bestens“ bekannt…
in diesem Zusammenhang möchte ich heute den 12 jährigen Marc und die Umstände seiner vor einiger Zeit erlittenen Zahnverletzung vorstellen.
Marc gab bei unserer Befragung an vor circa sechs Monaten beim Spielen einen Schlag auf einen oberen Schneidezahn erhalten zu haben, durch dessen Folge ein Stück Zahnkrone abgebrochen sei. Ferner habe es leicht aus dem Zahn geblutet und dieser war sehr kälteempfindlich. Die daraufhin aufgesuchte Zahnärztin habe dann die „Zahnwunde“ mit einem Zement abdeckt und den Zahn mit einer Kunstofffüllung aufgebaut.
Marc berichtete, dass er seit dieser Zeit zunehmende Schmerzen an dem betreffenden Zahn verspüre, die sich insbesondere beim Trinken und Essen erheblich verstärkten. Ferner fiel im auf, dass das Zahnfleisch zum Teil erheblich gerötet sei und immer wieder mal blutete. Grosse Sorge bereitete ihm ausserdem das zunehmende Schwarz werden des Zahnes und die damit einhergehenden Hänseleien in der Schule.
Klinisch stellte sich die Situation bei der Erstvorstellung bei uns wie folgt dar:
Eingeholte Informationen über die alio loco durchgeführte Behandlung besagten, dass es sich bei Marcs Zahnverletzung um eine komplizierte Kronenfraktur gehandelt habe. Die Pulpawunde sei daraufhin vor der Kompositrestauration mittels MTA abgedeckt worden.
Das von uns angefertigte Röntgenbild stellte die Situation so dar:
Radiologische Ausgangssituation
Radiologisch schien es sich um eine komplizierte Kronen-Wurzel-Fraktur mit disloziertem distalen Fragment zu handeln.
Wir entschlossen uns daher nach Absprache mit Patient und Mutter sämtliche zahnärztliche Füllungsmaterialien inklusive Zahnfragment zu entfernen. Danach sollte die weitere Beurteilung der Situation erfolgen.
Klinische Situation nach begonnener Materialentfernung
Das nach Abschluss dieser Behandlungsschritte angefertigte Röntgenbild (zusammen mit der klinischen Evaluation) führte dazu, dass sich ein grosser Kloß in meinem Hals bildete…
Radiologische Situation post-operativ
Alle von uns in Betracht gezogenen Behandlungsoptionen zur Zahnerhaltung (u.a. kieferorthopädische Extrusion oder chirurgische „Repostionierung“) wurden aufgrund der Schwere der Zahnhartsubstanzverletzungen und der Tiefe der Defekte verworfen…
sehr sehr schade für Marc!
von Ronald Recker Der Patient suchte unsere Praxis am 14.12.2010 mit Schmerzen an Zahn 15 und einer vestibulären Schwellung in Regio 15 auf. Die vorhandene Krone an Zahn 15 war vor einiger Zeit verloren gegangen. Jetzt – kurz vor dem geplanten Weihnachtsurlaub in Ägypten – machte der Zahn Probleme. Der Zahn 15 wurde mit einer Kompositrestauration versehen, anschließend trepaniert, initial aufbereitet und mit einer Ledermix – Einlage und abschließendem Glasionomerzementverschluss der Trepanationsöfnung versehen. Am nächsten Tag war der Patient beschwerdefrei, die Woche darauf trat er, wie vorgesehen, seinen Urlaub an. In der zweiten Behandlungsitzung am 25.01.2011 wurde der Zahn vollständig aufbereitet, der Masterpoint eingemessen und für die WF – Sitzung eingetütet. Nach der medikamentösen Einlage mit CaOH2 und dem abschließenden Glasionomerzement – Verschluss verließ der Patient die Praxis. Und kam knapp 2 Jahre nicht wieder. Erst der Verlust des Kompositaufbaus mitsamt F9 -Verschluss veranlasste den Patienten, einen neuen Termin zu vereinbaren. So saß er nun am 07. November 2012 wieder auf unserem Stuhl, etliche Wochen nach dem Verlust des Aufbaus, aber immer noch ohne Schmerzen. Diese waren unmittelbar nach der ersten Sitzung verschwunden und seitdem bis zu diesem Tage nie wieder aufgetaucht. Auch die ehemals vorhandenen Aufbissbeschwerden hatten sich nicht mehr eingestellt. Leider war der Zahn zwischenzeitlich weiter kariös weggefault. Koronal war kaum noch harte Zahnsubstanz vorhanden. Eigentlich sehr sehr schade, denn apikal war der ehemals vorhandene Knochendefekt vollständig ausgeheilt. Ein wenig sauberes Calciumhydroxid war im Übrigen mit dem Dentalmikroskop noch apikal auszumachen. Auch im Kontroll – Röntgenbild ist es zu sehen. Und jetzt die Fragen… Hätte das Ganze überhaupt heilen dürfen ? Und hätte nicht nach der langen Zeit sich ein Misserfolg wiedereinstellen müssen ? Hätte sich nicht spätestens nach Verlust der Deckfüllung der Misserfolg rasch wiedereinstellen müssen ?
