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Immer schön skeptisch bleiben 4

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1

von Ronald Wecker

Die periapikale Pathologie an diesem aufbissempfindlichen 16 erschien auf den ersten Blick nicht sonderlich ausgedehnt. Zugegeben, die Darstellung der Periapikalregion der palatinalen Wurzel ist schlecht.

Da aber die Ursache der der rundlichen, scharf abgegrenzten Aufhellung im mittleren Drittel der distobukkalen Wurzel per DVT nachgegangen werden sollte, wurde auf ein weiteres Einzelbild verzichtet.

Und ich staunte nicht schlecht, als ich neben der schon sicher erwarteten internen Resorption der palatinalen Wurzel die wahre Ausdehnung der periapikalen Lyse erkennen konnte.

Um eine Beteiligung der Zähne 15 und 17 ausschliessen zu können, wurde ein elektrischer Sensibilitätstest durchgeführt, der für 15 und 17 positiv ausfiel. Das DVT zeigte zudem im Bereich der Foramina der Zähne 17 und 15 keine Aufhellungen, sodass das Geschehen einzig der Pulpanekrose in Zahn 16 zuzuschreiben war.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Dabei war das Auffinden der Kanaleingänge recht diffizil, da Pulpakavum und Kanalorifizien sehr stark obliteriert waren.

Im DVT konnte der Verlauf von MB1 und MB2 in den oberen zwei Dritteln der Wurzel gut verfolgt werden. Nach gemeinsamen Beginn gabelten sich die Kanäle im mittleren Drittel auf. Klinisch schien es nach initialer Aufbereitung so zu sein, dass sich MB1 und MB2 nach der Aufgabelung wieder vereinten, da es zu einem reproduzierbaren und raschen Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen beiden Kanalsystemen kam. Patency konnte in allen Kanälen erzielt werden und so wurde die erste Behandlung mit medikamentöser Einlage und adhäsivem Verschluss der Zugangskavität abgeschlossen.

Die Obturation erfolgte in einer zweiten Sitzung. Bei zweizeitigen Behandlungen fertige ich die Messaufnahme in den meisten Fällen erst in der zweiten Sitzung an, da hier die Wahrscheinlichkeit einer Flüssigkeitsansammlung im apikalen Kanalanteil, die nachfolgend die endometrische Längenmessung beeinträchtigen kann, nach meiner Erfahrung deutlich geringer ist.

Dabei fiel auf, dass die Lage des Instrumentes im vermeintlich „vereinten“ apikalen Kanalverlauf alles andere als mittenzentriert erschien. Aber die Spülflüssigkeit tauschte sich doch rasch aus! Also mittels Endosonore-Feile den Dentin-Steg zwischen MB1 und MB2 abgetragen. Und siehe da: MB1 zweigte nach der Kommunikation mit MB2 erneut ab und mündete in eigenem Foramen.

Dabei schien anfangs alles sonnenklar zu sein.

Nach Obturation in warmer vertikaler Kompaktion hoffe ich nun auf erste Anzeichen einer apikalen Ausheilung beim Röntgen-Recall.

 

Wer hätte es gedacht , …

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8

von Ronald Wecker

… dass dieser Traumafall ein solch erfreuliches Zwischenergebnis zeigen würde.

6 Jahre nach Behandlungsbeginn und 7 Jahre nach einem Frontzahntrauma schickte mir mein Parodontologe letzte Woche das nachfolgende OPG.

Ich sah den Patienten erstmals in 2011. Zustand nach Frontzahntrauma mit Avulsion der Zähne 22,21 und lateraler Dislokation von 11 und 12.

Behandelt wurde, leider mal wieder, gar nicht. Abwarten wurde empfohlen.

Nach einiger Zeit dann eine Behandlungsempfehlung. Der Kollege, der das Morita Aquitomo DVT anfertigte, diagnostizierte subgingivale kariöse Läsionen an den Zähne 11, 21 und 22! Die ausgeprägten apikalen Aufhellungen wurden allerdings korrekt benannt.

Therapieempfehlung: Entfernung der Zähne 12-22 und 4!!!! Einzelimplantate.

Patient war in 2011 21 Jahre alt.

Mein Plan sah für die Zähne 21 und 22 aufgrund der tief infracrestalen Lage der externen, vermutlich infektionsbedingten Resorptionen die Entfernung vor. Regio 21 sollte implantologisch versorgt, 22 mittels distalem Anhänger ersetzt werden.

Für den Zahn 12 sah ich gute, für 11 zumindest mässige Erfolgschancen, sofern der Resorptionsdefekt einem adhäsivem Verschluss zugänglich wäre.

Zunächst wurde daher die Resorptionslakune chirurgisch dargestellt und nach Reduktion des crestalen Knochens unter absoluter, aber aufgrund guter Hämostase (Lidocain 1:50000, Adstringent, Tupfertamponade unter dem Lappen) ausreichender Trockenlegung mittels Flowkomposit abgedeckt.

Nach Austausch der spaltigen Kompositrestaurationen und medikamentöser Einlage erfolgte in zweiter Sitzung die Obturation mit MTA. Bei 12 mit einem zusätzlichen kollagenen Widerlager.

Die weitere Behandlung wurde in einem tollen Team realisiert: Michael Stiller implantierte, Holger Janssen versorgte temporär und definitiv mit den von Jürgen Mehrhof erstellten temporären und definitiven Restaurationen.

Nachdem ich den Patienten noch zum 1- und 2-Jahres-Recall motivieren konnte, ward er fortan nicht mehr gesehen. Jede Bemühung ihn zum Recall zu „erwischen“ lief ins Leere.

Umso überraschender dann das OPG nach 6 Jahren unmittelbar nach Eingliederung der definitiven Versorgung. Die fenestrierten Zirkonoxidgerüste (mehr Transparenz) haben einen bizarren Charme.

Was mich jedoch verwundert ist die Spaltbildung zwischen MTA und Kompositaufbau nach 6 Jahren. Wurzellängenwachstum wird es vermutlich nicht gewesen sein.

Ja ist denn schon Weihnachten?

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von Ronald Wecker

Eine Bescherung schon deutlich vor Weihnachten gab es für mich am Ende dieser Woche.

Drei Recalls, die zufällig an einem Tag erschienen. Da lacht das Kanalarbeiter-Herz.

Und sogar auch einmal Primärbehandlungen dabei. ;)

Die endodontischen Behandlungen der Zähne 11 und 13 wurden nicht in der Praxis von Herrn Wecker durchgeführt.

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Saving Hopeless Teeth – Zustand nach WSR

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7

von Ronald Wecker

Der Ausgangszustand schien nicht sehr viel versprechend.

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Die Zähne 21 und 11 zeigten einen Zustand nach WSR. Der 21 schien nur unvollständig resiziert zu sein und wies, wie 11, eine deutliche apikale Aufhellung auf.

Die Behandlungen erfolgten jeweils einzeitig. Immer wieder ist es für mich interessant zu sehen, wie stark die Kontaminationsspuren an den entfernten Obturationsmaterialien sind.

2 Jahre postoperativ zeigen sich die periapkalen Gewebe in deutlicher Regeneration begriffen.

 

Rasche Heilung

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von Ronald Wecker

6 Monate nach einer alio loco an Zahn 22 durchgeführten WSR stellte sich diese Patientin mit rezidivierenden Fistelungen an den Zähnen 21 und 22 vor.

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Im Vorfeld einer prothetischen Neuversorgung sollten die Zähne 21 und 22 endodontisch neu versorgt werden. Über die möglichen Risiken der Behandlung, insbesondere VRF mit der Notwendigkeit zur Zahnentfernung und die Möglichkeiten der implantologischen Versorgung wurde die Patientin aufgeklärt.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Zur Entfernung der gegossenen Aufbauten wurde das hier schon häufig erwähnte Thomas-System eingesetzt. Die temporäre Versorgung erfolgte in bewährter Weise mit thermosensiblen DT Illusion Glasfaserstiften.

In der zweiten Behandlungssitzung wurden beide Zähne nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obstruiert und adhäsiv aufgebaut.

6 Monate nach der Behandlung – die Fistelungen waren bereits zur zweiten Sitzung abgeheilt – wurde das erste Röntgen-Recall durchgeführt.  Beide Zähne waren klinisch symptomlos. Die apikalen Aufhellungen stellten sich deutlich reduziert dar. Der Patientin wurde empfohlen, die mittlerweile mehrfach dezementierten Langzeitprovisorien durch definitive Kronen ersetzen zu lassen.

Genau 4 Wochen später kam ein Anruf der Patientin: Sie habe am Wochenende für 2 Tage deutliche Druckmissempfindugen im Bereich von 21 und 22 gehabt und zweifele an der Richtigkeit der Entscheidung zur definitiven Versorgung.

Beim zeitnah eingeräumten Kontrolltermin wiesen beide Zähne die gleichen klinischen Symptome auf, wie bereits 4 Wochen zuvor: keine!

Die Sondierungstiefen bewegten sich zwischen 2 und 2,5 mm zirkumferent. Eine Lockerung bestand nicht. Die Weichgewebe waren unauffällig. Die Patientin wurde aufgeklärt dass eine verlässliche Klärung, ob und in welchem Umfang eine Heilung stattgefunden hat, im DVT zu erkennen sein wird, woraufhin ein solches angefertigt wurde.

Erstaunlich, wie schnell selbst der zweieinhalb-wandige Defekt am 21 innerhalb dieses kurzen Beobachtungszeitraums abgeheilt ist.

Ein DVT- Recall so kurze Zeit nach der Obturation ist unserer Praxis die Ausnahme, kann jedoch hilfreich sein, um die Entscheidung treffen zu können, ob eine prothetische Weiterbehandlung empfohlen werden kann.

 

 

Von allem etwas …

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von Ronald Wecker

… das war das Motto dieses 16.

Das zeitgemäss per Smartphone mitgebrachte alio loco angefertigte Röntgenbild zeigt neben einer apikalen Aufhellung an der mesialen Wurzel eine überextendierte Wurzelfüllung in DB.

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Die Unvollständigkeit der Wurzelfüllung in der mesialen Wurzel lag vermutlich in der abrupten Krümmung nach distal und einer wie so oft suboptimalen Gestaltung der Zugangskavität begründet.

Eine häufige „Nebenwirkung“ unvollständiger Aufbereitung sind iatrogene Stufen, sodass  es in diesen Fällen sinnvoll erschien, die Erschliessung der apikalen Anteile des gekrümmten Wurzelkanals aus dem in diesem Fall unaufbereiteten MB2 Kanalsystem durchzuführen.

Die in DB befindliche überextendierte Guttapercha konnte orthograd in toto entfernt werden. Das stark obliterierte palatinale Kanalsystem hatte seinen eigenen Reiz.

Die Aufbereitung der abrupt gekrümmten mesialen Kanäle wurde mit HyFlex-Feilen durchgeführt.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Leider kam es mesial zu einer CaOH2 Extrusion, die durch eine zusätzliche Sealerextrusion „ergänzt“ wurde. DB wurde nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obstruiert.

Nachdem die klinische Symptomatik (Druckdolenz, Perkussionsempfindlichkit) bereits nach der initialen Behandlung vollständig abgeklungen war, bin ich hinsichtlich einer mittelfristigen Ausheilung zuversichtlich.

 

Multiple Fragmente

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von Ronald Wecker

Das präoperative Röntgenbild ließ einen spannenden Behandlungsfall vermuten.

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In der mesialen Wurzel befanden sich 3 Instrumentenfragmente und apikal der palatinalen Wurzel befand sich Obturationmaterial im periapikalen Raum.

Das präoperativ angefertigte DVT ließ erkennen, dass das kurze Fragment in MB2 lag und die in MB1 befindlichen Fragmente einklemmte. Hinzu kam, dass die distobukkale Wurzel mit der palatinalen Wurzel fusioniert war und 2 Kanalsysteme beherbergte.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach präendodontischem Aufbau wurde in der ersten Sitzung zunächst die periapkal gelegene Guttapercha aus P „geborgen“. Nach initialer Darstellung von DB1 und DB2 wurde dann der zwischen MB1 und MB2 gelegene Isthmus mit feinen Ultraschallfeilen erweitert, sodass in der Folge das schräg von palatinal nach bukkal eingeklemmte Fragment entfernt werden konnte.

Anschließend konnte sowohl das innerhalb von MB1 befindliche als auch das teilweise periapikal gelegene Instrument entfernt werden.

In der zweiten Behandlungssitzung war der zuvor deutlich aufbiss- und perkussionsempfindliche Zahn bereits beschwerdefrei. Die Obturation in P und MB erfolgte mit MTA, die übrigen Kanalsysteme wurden in Warmfülltechnik obstruiert.

Mit Hilfe des DVT konnte die Behandlung vorhersagbar ausgeführt werden, da sowohl die Abfolge der Fragmententfernung, als auch die Präparation des Zugangs, sowie die Art der Entfernung des periapikal gelegenen Fremdmaterials im Vorfeld geplant werden konnte.

Das erste Recall nach 6 Monaten zeigt eine deutliche Heilungstendenz. Der Zahn ist seit der endodontischen Behandlung beschwerdefrei. Der Substanzdefekt erscheint aufgrund der Überlagerung der einzelnen Kanalsysteme bzw. des schräg erfassten schmalen Isthmus in der mesialen Wurzel im 2D-Röntgenbild deutlich größer als in Wirklichkeit.

 

5 Prämolaren (2)

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von Donald Becker

Eine Ansammlung von Prämolaren mit teils exotischer Anatomie innerhalb weniger Tage war der Grund für den Start dieser Beitragsserie.

Für mich gehören Unterkieferprämolaren zu den am schwierigsten endodontisch zu behandelnden Zähnen überhaupt. Gefolgt von Unterkieferfrontzähnen, aber das ist ein anderes Thema.

Im vorliegenden Fall hatten wir bereits 2 Prämolaren bei diesem Patienten endodontisch behandelt. Alle zeichneten sich dadurch aus, dass die extrem engen Kanäle nur äußerst zeitaufwändig mittels sehr vieler dünner Handinstrumente bis nach apikal erschlossen werden konnten. Der Zahn 45 war von den drei  behandelten noch der leichteste von allen, aber auch dieser zeigte sich im apikalen Drittel äußerst schwierig zu erschliessen.

Angesichts der obliterierten Kanäle hätte ich vermutet, dass es eher unwahrscheinlich sein würde, laterale Anatomie darzustellen. Das Gegenteil war der Fall. Die WF- Kontrollaufnahmen von Zahn 45 zeigten mehrere gefüllte Seitenkanäle, so dass davon ausgegangen werden kann, dass eine hierfür notwendige Reinigung dieser Strukturen der Wurzelkanalfüllung vorausgegangen sein muss.

Zum Zeitpunkt der WF an Zahn 45 war die erste Röntgenverlaufskontrolle an Zahn 25 6 Monate post WF fällig. Die vorhandene WF war von uns revidiert worden, ein zweiter Kanal, bislang unbearbeitet, wurde anschließend von uns dargestellt und aufbereitet. Auch bei diesem Zahn findet sich laterale Anantomie im WF- Bild. Apikal und lateral im Knochen zeigen sich bereits deutliche Anzeichen von Knochenregeneration. Ein ebenfalls sehr erfreuliches Ergebnis.

Recall einer ausgedehnten apikalen Lyse

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von Ronald Wecker

Die Behandlung dieses 37 wurde hier bereits ausführlich beschrieben.

Eine erwähnenswerte Besonderheit stellte der im DVT zu erkennende Verlust der lingualen Knochenlamelle dar. Auch existierte eine enge räumliche Beziehung zum N. alveolaris inferior.

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10 Monate nach der endodontischen Behandlung zeigt sich der Zahn klinisch vollkommen symptomlos. Radiologisch ist eine deutliche Reduktion der apikalen Aufhellung und ein Wiedererkennen einer Parodontalspalt-Struktur zu erkennen.

Herodontics – Zahn 21 – Recall nach 7 Jahren

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2

von Donald Becker

GJ21_2015-1Fast auf den Tag genau 7 Jahre post WF  (die Wurzelkanalfüllung  war am 14.05.2008) stellte sich Ende letzter Woche der Patient zur Kontrolle seines „Sauerbruch“ – Zahnes 21 bei uns vor.

Ich hatte erstmalig  hier darüber berichtet.
Das war 2009.

Und 2012  ein Update des Falls hier eingestellt.

Sauerbruch- Zahn.
So nenne ich Zähne, die sich intraoperativ als infaust oder irreparabel präsentieren, allerdings dies aber erst zu einem Zeitpunkt offenbaren, da schon viel zu viel Zeit investiert wurde, um jetzt einfach resignierend aufzugeben, die Behandlung abzubrechen und den Zahn zu extrahieren.

Der „alte“ Sauerbruch, so steht es in seinen Memoiren („Sauerbruch – Das war mein Leben“)  hatte während einer Operation angesichts einer scheinbar ausweglosen Situation ausgerufen: „Dieser Patient verstirbt mir nicht auf dem Tisch !“ und die Operation fortgesetzt. So war es letztendlich dem ausgeprägt großen Ego des Professors zu verdanken, dass der Patient wider Erwarten überlebte und  kurze Zeit später als geheilt aus dem Krankenhaus entlassen werden konnte.

Die Zeiten der „unfehlbaren“ Medizin- Titanen a la Sauerbruch  sind lange vorbei.
Und im vorliegenden Fall ging es nicht um egomane Professoren-Psychen.

Sondern ganz pragmatisch nach Entdecken der palatinalen Resorption darum, angesichts der bereits investierten Anstrengungen und der reichlich verstrichenen Behandlungszeit den Fall zum Abschluss zu bringen, um ihm so überhaupt eine Chance geben zu können.

Wenn man dies tut, stellt man wie im vorliegenden Falle fest, das auch hoffnungslose Zähne „funktionieren“ können.
Gut sogar.

Die vorhandene Fistel verschwindet.
Mit ihr die über ein Jahrzehnt sporadisch wiederkehrenden Beschwerden.
Die laterale Aufhellung bildet sich zurück.

Klinische Situation 7 Jahre post WF

Zwischenzeitlich wurden Zahn 21 und (obwohl ich vehement davon abgeraten habe) der Zahn 11 vom Hauszahnarzt überkront. Die PA- Situation ist stabil. Mesiopalatinal eine Tasche von 4 mm, palatinal und distopalatinal 3 mm, vestibulär jeweils an Zahn 21 2 mm. Der Zahn weist Lockerungsgrad wie auch Zahn 11 Lockerungsgrad 1 auf.

Im Moment spricht nichts dagegen, dass der Zahn 21 nicht auch noch ein paar Jahre im Mund verbleiben kann.

Und wer sich das Wirken Sauerbruchs in der  1954 von Bavaria- Film auf die Kinoleinwand gebrachten Sauerbruch – Biographie einmal  in Bewegtbildern anschauen möchte, der wird  auf der Website Archive.org fündig. Dort stehen tausende Filme bereit –  nicht nur Spielfilme, sondern auch Werbespots, Interviews oder Weiterbildungsfilme. Sie können kostenlos direkt im Browser angesehen oder heruntergeladen werden – sogar im DivX-Format, das bei hoher Komprimierung noch relativ gute Bildqualität liefern kann.

Das Angebot ist legal: Das Copyright der Filme ist abgelaufen oder von den Firmen freigegeben worden.

Fistel am KFO – Zahn

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von Donald Becker

DHE_16-1-2Die 50 jährige vollbebänderte Patientin suchte im am 16. April 2013 unsere Praxis auf Anraten ihres Kieferorthopäden auf. Der Abschluss der Erwachsenen – KFO stand nach über 2 Jahren Behandlung kurz bevor. Der Zahn 16 machte der Patientin zum damaligen Zeitpunkt  keine Beschwerden, der PA- Befund war mit Taschen von 2 bis 3 mm unauffällig. Allerdings zeigte sich eine vestibuläre Fistel mit ausgeprägtem Fistelmaul im Bereich der Umschlagfalte. Aus dem Fistelmaul entleerte sich Eiter. Die Hauszahnärztin, Wurzelkanalbehandlungen gegenüber grundsätzlich kritisch eingestellt, hatte die Extraktion des Zahnes angeraten.

Nach zeitintensiver Untersuchung und Beratung verließ die  Patientin unsere Praxis, ohne Termine auszumachen, entschied sich dann aber später doch für den Versuch des Zahnerhaltes durch Wurzelkanalbehandlung.

DHE_16-1-3Die endodontische Behandlung wurde am 04.06.2013 begonnen.
Nach einer weiteren Sitzung am 31.07.2013 wurde am 16.08.2013 (die Bebänderung war nachwievor in situ) mit der Wurzelkanalfüllung die Wurzelkanalbehandlung abgeschlossen.

DHE_16-1Am 27.02.2015 stellte sich die Patientin zur Nachkontrolle nach 18 Monaten vor.
Das angefertigte Röntgenbild zeigt eine vollständige Knochenregeneration im Bereich des ehemaligen Defektbereichs um die beiden bukkalen Wurzeln.

8-Jahres-Recall

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von Ronald Wecker

Das alio loco mit einer in die Fistelöffnung eingebrachten Guttaperchaspitze angefertigte Röntgenbild ließ an diesem unteren Molaren nichts Gutes vermuten.

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Die j-förmig um die Wurzel angeordnete Aufhellung legte den Verdacht einer Vertikalfraktur nahe.

Klinisch konnte dies jedoch bei der im Jahr 2007 zweizeitig durchgeführten Revisionsbehandlung nicht bestätigt werden. Bereits 2 Jahre nach Obturation gab das erste Recall-Bild Grund zu vorsichtigem Optimismus.

8 Jahre und einen Monat nach Abschluss der Revisionsbehandlung zeigen sich apikal recht unauffällige Verhältnisse; der Zahn ist seit Abschluss der Behandlung beschwerdefrei.

Mit einem gewissen Amüsement habe ich allerdings meine damals angestrebten Bemühungen nach großem Taper zur Kenntnis genommen. Die Zeiten ändern sich.

Fraktur auf voller Arbeitslänge

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von Ronald Wecker

Die Entfernung frakturierter Instrumente, die unglücklicherweise auf voller Länge im Kanal verbliebenen sind, ist bei Instrumenten die über eine effiziente Schneidengeometrie verfügen besonders kniffelig.

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Zur Entfernung dieser auf voller Arbeitslänge frakturierten fabrikneuen Mtwo 10/04 wurde im Vorfeld der Behandlung ein präoperatives DVT erstellt. Dabei wurde deutlich, dass nur der MB eine Krümmung in allen Ebenen des Raumes vollführte.

Aufgrund der Schneidengeometrie und der Länge des Instrumentes schied ein „Zugversuch“ als Entfernungsmethode von vornherein aus. Auch ein rein ultraschallunterstützter Versuch erschien nicht besonders erfolgsversprechend und ist zudem mit dem Risiko einer erneuten Fraktur des sehr grazilen Instrumentes verbunden.

Nach Entfernung des den Instrumentenkopf umgebenden Wurzelfüllmaterials mittels Endosonore-Feile wurde zunächst das Fragment in Richtung des gedachten Isthmus zu ML hin freigelegt.

In der Folge gelang es den koronalen Teil des Instrumentes aus der Verbolzung zu lösen. Um eine mit dualhärtenden Komposite gefüllte Hohlkanüle der Dimension Gauge 18 sicher über den freigelegten Instrumententeil führen zu können, wurde das Instrument mittels eingeklemmten Microopener von der bukkalen Kanalwand wegbewegt.

Anschliessend wurde die Zugangskavität mit NaOCl geflutet und die Kanüle ohne großen Zug gegen den Uhrzeigersinn gedreht.

Beim ersten Versuch löste sich die eingeklebte Kanüle nach einer Vierteldrehung vom Fragment. Erst der zweite Versuch gelang und das Instrument konnte vollständig aus dem MB entfernt werden. Das Foto des Fragmentes zeigt, dass auch ein wenig Glück dabei gewesen war, denn die unteren 3 mm der Feile wiesen deutliche Spuren von Verwindung auf.

Nach Erlangung von Patency wurden die kommunizierenden Kanäle MB und ML mit CaOH2 gefüllt und der Zahn temporär verschlossen. Spannend wird sein, das noch in ML befindliche kleine Instrumentenfragment darzustellen und hoffentlich zu entfernen. Über den Zustand nach Obturation und das Röntgen-Recall wird an dieser Stelle berichtet werden.

Fragmententfernung

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2

von Ronald Wecker

Bei der Betrachtung des präoperativen Einzelbildes drängte sich sofort der Verdacht auf, dass es sich um mehr als die  zwei „angekündigten“ Fragmente handeln könnte.

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Das präoperative DVT konnte die Frage nach der tatsächlichen Anzahl der in Zahn 47 befindlichen Fragmente zwar nicht beantworten, war jedoch bei der Planung der Vorgehensweise von Bedeutung.

Nach endometrischer Bestimmung der Arbeitslänge und chemo-mechanischer Aufbereitung des distalen Kanals wurde zunächst die vorhandene Zugangskavität modifiziert.

Sobald konnten die koronalen Anteile der in ML befindlichen Instrumentenfragmente freigelegt werden. Kurz darauf konnte das erste von insgesamt wievielten Fragmenten entfernt werden? Schätzen Sie, bevor Sie weiterlesen.

Die beiden ersten metallischen Hindernisse befanden sich im oberen Drittel, waren relativ kurz und keilten das sehr lange Instrument förmlich ein. Durch geringfügiges Erweitern des Kanals in Richtung bukkal gelang es das dritte Fragment zu entfernen.

Nummer 4 und 5 konnten anschließend durch ultraschalluntertütztes Spülen herausgelöst werden. Zwar erschien mir diese überraschend hohe Anzahl als „ausreichend“, auf den Beweis der vollständigen Entfernung in Form eines Röntgenbildes wollte ich jedoch nicht verzichten. Umso länger wurde mein Gesicht, als ich drei weitere metallische Fremdkörper auf dem Kontrollbild entdecken musste.

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Nr. 6 konnte nach kurzer Zeit im oberen Kanaldrittel visualisiert werden. Die Entfernung gelang mit Hilfe einer leicht feuchten Papierspitze. Nr. 7 erschien einige Spüldurchgänge später an der Oberfläche. Nur Nr. 8 konnte zwar getastet, nicht aber entfernt werden.

Mittels vorgebogener Handinstrumente konnte es jedoch nach einigen Versuchen passiert und der mesiolinguale Kanal anschließend auch mit rotierenden NiTi-Instrumenten aufbereitet werden.

Leider konnten nur 6 der 7 entfernten Fragmente ausserhalb des Arbeitsfeldes im Bild dokumentiert werden. Nr. 2 ging auf dem Transport zum Trat „verloren“. Das war allerdings auch die einzig unerwünschte Wendung in diesem Behandlungsfall. Die Obturation wird  in 2015 erfolgen und über das Ergebnis an dieser Stelle berichtet.

Und obwohl ich es am Ende fast selbst nicht mehr glauben wollte: Keines der „Teile“ stammt aus meiner Behandlung.

 









Die eine geht, die andere kommt…(II)

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von Donald Becker

Zahn 12 vor Behandlungsbeginn

Zahn 12 vor Behandlungsbeginn im August 2013

4 Monate nun schon zog sich die Wurzelkanalbehandlung hin.

Die Hauszahnärztin tat alles, mit unbedingtem Willen zum Zahnerhalt, um der 23 jährigen Patientin, die im Mai 2013 bei ihr mit starken Zahnschmerzen aufgetacht war, den Zahn im Mund zu halten, aber es sah nicht sonderlich gut aus. Die Schmerzen waren wieder gekommen,  die apikale Aufhellung hatte sich in der Zeit nicht zurückgebildet.

Im Gegenteil, die Knochendestruktion war größer geworden.

Seit 4 Wochen bemerkte die Patientin zudem eine leichte Klopfempfindlichkeit des Zahnes 12 von inzisal und eine Druckempfindlichkeit im Bereich der rechten Nasenwurzel bei Palpation. Im Vestibulum zeigte sich zudem eine linsengroße zwar derbe, jedoch noch  weiche Schwellung.

Am 23.08.2013 wird in unserer Praxis auf Grund einer latent vorhandenen Schmerzsymptomatik unter den üblichen  Bedingungen und Durchführungen die Wurzelkanalbehandlung durchgeführt.  Der Zahn zeigt sich anschließend unauffällig.

Am 26.08.2013 ein Anruf der Patientin.
Die Beschwerdeproblematik hat zugenommen.

Die Wiedereröffnung zeigt – der Kanal ist sauber, riecht nicht, es kommt kein Sekret aus dem Kanal.

Am 21. 10.2013 kommt die Patientin zu ihrem ersten regulären Termin.
Es findet sich vestibulär in regio 12 eine 2 mm große weiche und druckdolente Auftreibung. Intrakanalär zeigt sich der Zahn unauffällig.

Am 24.10.2013 kommt es erneut zu einem ausserplanmäßigen Termin auf Grund einer vorhandenen Beschwerdeproblematik. Es wird zunächst nach Anästhesie inzidiert, jedoch entleert sich kein Eiter. Lediglich ein wässriges hellrosa Sekret Exudat ist auszumachen. Intrakanalär ist alles sauber.

Angesichts der refraktären Symptomatik wird mit der Patientin eine mögliche WSR in ihren Aspekten durchgesprochen, um den Zahn im Sinne eines kombiniert endodontisch chirurgischen Vorgehen erhalten zu können.

Am Tag danach ergibt eine telefonische Rücksprache mit der nicht vor Ort lebenden Patientin eine leichte Schwellung, aber keine Schmerzproblematik.

Weitere Sitzungen am 30.10.2013 und 12.11.2013 folgen.
Zwischenzeitliche Beschwerden oder Schmerzen nach den Behandlungen tauchen nicht mehr auf.
Sicherheitshalber wird eine längere Wartezeit von 16 Wochen wird vereinbart, um dann an Hand röntgenologischen Folgekontrolle einen Heilungstendenz beurteilen zu können.

Zahn 12 nach mehrwöchiger CaOH2- EInlage

Zahn 12 nach mehrwöchiger CaOH2- Einlage im Juni 2014

Am 16.06.2014 zeigt sich im Röntgenbild eine deutliche Heilungstendenz.
Die Wurzelkanalfüllung wird durchgeführt.

Knapp 6 Monate später, am 08.12.2014 zeigt sich bei der ersten WF-Recall -Kontrolle der ehemals vorhandene apikale Defekt als ausgeheilt bei weiterhin vorhandener Vitalität des Zahnes 11.

Zahn 12 WF- Kontrolle 6 Monate post WF

Zahn 12 WF- Kontrolle 6 Monate post WF im Dezember2014

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Zahn 11, Zustand nach Trauma im März 2010

Einen Tag später, am 09.12.2014 sucht ein 12 jähriges Mädchen mit ihrer Mutter unverhofft unsere Praxis auf.
Ihr Erstbesuch, am 02.03.2010,   liegt schon über 4 Jahre zurück.
Zahn 11, Zustand nach Trauma, reagierte zu dieser Zeit im Gegensatz zu seinem Pendant 21nicht auf die Sensibilitätsprüfung mittels Kältespray. Ein von uns im Hinblick auf die Anamnese gefordertes Röntgenbild wird zunächst abgelehnt, nach Rücksprache durch die Mutter mit dem Cousin,  Kieferorthopäde an einer bundesdeutschen Zahnklinik, darf die Röntgenaufnahme am 19.03.2010 nachgeholt werden. Es zeigt sich unauffällig.

Weitergehende Behandlungen werden zu diesem Zeitpunkt von der Mutter abgelehnt, der Cousin sagte, man könne erst einmal abwarten.
Ich weise die Mutter ausdrücklich und nachhaltig darauf hin, dass in einem solchen Falle engmaschige Kontrollen mit Folgeröntgenbildern zwingend notwendig seien.

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Zahn 11, Zustand nach Trauma im Dezember 2010

Ein Termin für den 23.06.2010 wird vereinbart, dieser jedoch nicht eingehalten.

Am 24.08.2010 erfolgt die nächste 20 minütige Kontrolle, Die VIPR ist negativ, das Röntgenbild ist unauffällig.

Die nächste 15 minütige Kontrolle ist am 15.12.2010. VIPR negativ, Röntgenbild ohne klaren Befund und  auch hier muß wieder der Großteil der Zeit dafür aufgewendet werden, die Mutter von der Behandlungsnotwendigkeit zu überzeugen.
Sie lehnt erneut ab, ich weise wieder eindringlich auf enge Kontrolltermine hin, der nächste wird für Mitte März vereinbart.

Und nicht eingehalten.
Am 27. Juni 2011 kommt es zur vorerst letzten Folgekontrolle, wieder mit negativer Kältespray -Sensibilitätsprüfung. Danach gibt es fast 3,5 Jahre keine Praxisbesuche mehr bis zu besagtem Tag Anfang Dezember 2014.

Seit ein paar Wochen verspürt das Kind eine leichte Berührempfindlichkeit des Zahnes 11, das ersten Mal in all den Jahren, seit einiger Zeit länger schon ein Druckgefühl im Bereich der rechten Nasenwurzel.

Wie sich die Fälle doch gleichen.

„Warum sie so lange nicht mehr zur Kontrolle gekommen seien?“, frage ich die Mutter.
„Es sei viel zu tun gewesen und ausserdem habe der Hauszahnarzt im Rahmen der Prophylaxe ja doch auf den Zahn draufgeschaut. Und auch der Cousin, wenn er zu Besuch gewesen sei.“

Wir machen ein Kontrollröntgenbild.

Fortsetzung folgt.

Hyflex Fallbeispiel (2/3)

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4

von Ronald Wecker

Zweite untere Molaren weisen nicht selten eine s-förmige Wurzelgeometrie auf. Die Aufbereitung solcher Anatomien kann noch zusätzlich erschwert werden, wenn sich MB und ML im apikalen Drittel „treffen“ und die Konfluation beider Kanalsystem nahezu rechtwinkelig erfolgt.

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Aufgrund der ausgeprägten periapikalen Lyse wurde zur Abklärung der Lagebeziehung des N. alveolaris inferior zur periradikulären Lyse ein präoperatives DVT erstellt.

Die Auswertung ergab, dass beide Kanäle im apikalen Drittel konfluieren und MB dabei rechtwinkelig auf ML trifft. Der „einfacher“ bis apikal aufzubereitende Kanal war der ML. Nach initialer Erweiterung des oberen Drittels (bis kurz vor die erste Krümmung) mittels rotierender NiTi-Instrumente erfolgte das Katheterisieren des ML unter endometrischer Kontrolle mittels vorgebogener Handinstrumente der Größe 008 und 010. Anschliessend kamen PathFiles der Größe 013, 016 und 019  vollrotierend zum Einsatz. Nach erneuter Überprüfung der Arbeitslänge und nach ausgiebiger Schall- und ultraschallunterstützter Spülung erfolgte die Aufbereitung des ML mittels Hyflexfeilen bis zu einer Größe von 30/06. Die Arbeitslänge des ML betrug dabei 26,5 mm.

Erst anschliessend wurde MB bis zur Konfluation instrumentiert. Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion.

Das Kontrollbild und die Masterpointeinproben zeigen, dass es relativ gut gelungen war die multiplanaren Krümmungen auch bis zur definitiven Aufbereitung weitestgehend beizubehalten. Ein Umstand, der meiner Ansicht nach in engem Zusammenhang mit den besonderen Eigenschaften der verwendeten Hyflex-Instrumente steht.

Eine kleine Besonderheit stellte der Dentikel dar der den distalen Kanal im mittleren Drittel fast vollständig ausfüllte. Die präoperativ zu vermutende Perforation im Bereich des Pulpakammerbodens konnte klinisch nicht bestätigt werden.

 

2D vs. Extraktion

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von Sebastian Riedel

In der Regel dauert ein Termin zur endodontischen Beratung in unserer Praxis 30 Minuten:

Es werden die relevanten klinische Befunde erhoben, Röntgenaufnahmen angefertigt, die  für eine erfolgreiche endodontische Therapie notwendigen Massnahmen erläutert und abschliessend die Risiken der geplanten Therapie sowie mögliche Behandlungs-alternativen ausführlich besprochen.

Als sich dieser Patient vor zwei Tagen wegen Beschwerden in Region 26/27 vorstellte, ging es schneller.

R8

Laut Patientenaussage wurde 26 im Jahr 2001 resiziert, etwa zur gleichen Zeit, wurde an Zahn 27 eine Wurzelbehandlung durchgeführt. Seitdem schmerzt es im linken Oberkiefer immer wieder, vor allem nach der professionellen Zahnreinigung hat der Patient eine Woche andauernde, meist heftige Schmerzen. Seit 2001.

Klinisch konnte bukkal an 27 mit der PA-Sonde bis zum Apex sondiert werden, der Zahn war deutlich beweglich. Zur Beurteilung der Periapikalregionvon 26 und 27 wurde ein zweidimensionales Röntgenbild angefertigt.

Der Befund war so eindeutig, dass ich in meiner Erläuterung keinen Zweifel daran ließ, dass es keinerlei zahnerhaltende Maßnahmen gäbe; ich schlug die Extraktion vor.

Gestern konnte ich den Zahn entfernen, und eine Überraschung kam damit zum Vorschein: Schmerzen nach der Prophylaxe sind bei dem Befund nachvollziehbar, man erkennt sehr gut die durch die Bearbeitung der Wurzeloberfläche entstandene Mulde bukkal. Die Via falsa in dieser Ausprägung war im zweidimensionalen Bild überhaupt nicht zu vermuten !

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Meine Ankündigung, der Patient werde mit großer Wahrscheinlichkeit nach Entfernung des Zahnes eine gesundheitliche Entlastung erfahren, war dann auch für ihn nachvollziehbar. Ein Gespräch mit dem seit Jahren behandelndem Kollegen bahnt sich an…

C-shape plus Radix entomolaris

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Antworten

von Ronald Wecker

Über die präoperative Diagnostik, den Nutzen der dreidimensionalen Diagnostik sowie die besonderen Begleitumstände dieses Patientenfalles wurde hier bereits berichtet.

Nachfolgend nunmehr die Bilder der endodontischen Behandlung. Die größte Schwierigkeit bestand darin die kleine Patientin über mehr als 1,5 Stunden bei guter Laune zu halten.

Nach Darstellung der Kanaleingänge und initialer Bearbeitung des c-förmigen Anteils mit vorgebogenen Endosonore-Feilen erfolgte die weitere chemo-mechanische Aufbereitung nach Ermittlung der Arbeitslänge mit dem SAF-System.

Nur das in der Radix entomolaris befindliche Kanalsystem wurde konventionell mit rotierenden Nickel-Titan-Feilen aufbereitet. Die nur in Teilausschnitten einsehbaren Kanalstrukturen lassen die eingeschränkten interokklusalen Platzverhältnisse erahnen.

Das Recall wird einen ersten Hinweis darauf geben, ob der Zahn langfristig erhalten werden kann.

 

Uuups!

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1

von Ronald Wecker

Eigentlich verlief die Behandlung dieses 36 sehr vorhersehbar. Nach initialer Kanaldarstellung konnte der zwischen MB und ML bis nach apikal verlaufende Isthmus mittels vorgebogener Endosonore-Feile bis zur Konfluation aufbereitet werden.

Auch der in D befindliche Dentikel konnte mittels Ultraschall „zerlegt“ und anschliessend herausgespült werden. Alles ging seinen geplanten Gang. Bis beim letzten ultraschallunterstützten Spülen vor der Messufnahme etwas feines Silbriges meinen Blick kreuzte.

Die Inspektion unter dem Mikroskop ließ ein im Pulpakavum kurz über dem Pulpakammerboden schwimmendes sehr feines Instrumentenfragment erkennen.

Der Versuch das kleine Stück abzusaugen endete damit, dass das Fragment dem fallenden Flüssigkeitspegel in den distalen Kanal folgte. Um ein Instrumenten-Ping-Pong von D nach MB/ML zu verhindern wurde daraufhin erst einmal das mesiale Orifizium mit Schaumstoff abgedeckt.

Anschliessend wurde der distale Kanal erneut durchgespült und so landete das kleine Instrumentenfragment glücklicherweise wieder am Pulpakammerboden. Um ein erneutes Abtauchen zu vermeiden, wurde ein Schaumstoffpellet so klein gezupft, dass es ohne im Fragment zu verfangen, in den distalen Kanal eingebracht werden konnte. Nun konnte das kleine Teil nach Absaugen der Flüssigkeit mit dem Microopener an den Rand der Zugangskavität bewegt und daraufhin entfernt werden.

Die nach erfolgreicher Entfernung durchgeführte Kontrolle aller eingesetzten Aufbereitungsinstrumente konnte keinen „Längenverlust“ nachweisen, sodass dieses kleine Stück eines Reamers ISO 008 oder 010 wohl aus der Notfallbehandlung stammen musste.

Nach warmer vertikaler Kompaktion erfolgte der dentinadhäsive Verschluss der Zugangskavität.

 

Folgen eines Milchzahntraumas (3)

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8

von Ronald Wecker

Nachdem die erste der beiden Behandlungssitzungen vergangene Woche dargestellt wurde, folgt heute der zweite Teil.

Beim Verfolgen der sehr unregelmässig verlaufenden Strukturen des Pulpakammerhohlraums des 11 (kleine punktförmige Vertiefungen, kleine schlitzförmige Hohlräume ) kristallisierte sich neben einem zentral und parallel zur Zahnlängsachse verlaufenden  Kanalsystem ein weiteres, deutlich bukkal gelegenes Kanalsystem heraus.

Während der angenommene Originalkanal stark obliteriert war, zeigte der bukkale Kanal ein eher weites Lumen. Als weitere Besonderheit ist zu erwähnen, dass  der bukkale Kanal als eine Art blind endende „Sackgasse erwies. Eine Kommunikation zum Parodont bestand im Gegensatz zum Hauptkanal nicht.

Während der Hauptkanal zunächst nur als feiner weisser Punkt zu erkennen war, weitete er sich im apikalen Drittel deutlich und enthielt hier nur putrides Sekret.

Die Lage der im DVT zu erkennenden knöchernen Lyse auf Höhe des Überganges von mittlerem zu unterem Wurzeldrittel korreliert mit der Lage der Sealer-Extrusion im postoperativem Röntgenbild und erklärt als Portal of Exit den labial eingetretenen Knochenverlust.

Hinsichtlich der Gestaltung der Zugangskavität half das präoperativ angefertigte DVT den Zugang zu diesem ungewöhnlich geformtem Pulpakavum recht genau anzulegen. Eine noch konischere Ausformung war aufgrund der verzweigten Lagunen im mittleren Drittel nicht möglich.

Die kommenden Recalls werden zeigen, ob es zu einer vollständigen Remission der periapikalen Aufhellung kommen wird.

Für oder Wider?

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3

von Ronald Wecker

Der Blick auf das präoperative Röntgenbild liess mich klinisch nichts Gutes erwarten.

R2

Nach der klinischen Untersuchung war ich jedoch angenehm überrascht:

Sondierungstiefen maximal 2,5 mm zirkulär, keine Zahnbeweglichkeit, keine Fistelung, keine Schwellung, keine Perkussionsempfindlichkeit. Ein zum Zeitpunkt der akuten Beschwerden (vor ca. 5 Wochen) vom Patienten mitgebrachtes analoges Röntgenbild zeigt zwar den interradikulären und den distalen Knochenabbau. Apikal waren keine Aufhellungen zu erkennen.

Welchen Rat würde der geneigte Wurzelspitzeleser dem Patienten geben?

Hier noch ein paar Entscheidungshilfen:

 

Eigentlich war alles klar …

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5

von Ronald Wecker

…, denn 6 Jahre nach einer Wurzelspitzenresektion zeigte sich seit nunmehr 4 Wochen eine deutliche Fistel labial von Zahn 11. Darüber hinaus war die Periapikalregion von 21 deutlich palpationsempfindlich.

Anamnestisch war zu erfahren, dass während des chirurgischen Eingriffs ein Knochenersatzmaterial in die knöcherne Krypte eingebracht wurde. 4 Wochen später kam es, wie bereits vor der WSR zu einer erneuten Fistelung labil von 21.

Der Patient, mittlerweile im aussereuropäischen Ausland beheimatet, suchte einen Endodontologen auf und unterzog sich einer erneuten ortho-und retrograden Revisionsbehandlung. Dann geschah lange Zeit nichts. Bis die bekannte Fistelung labial des 21 wieder auftrat.

Das präoperative DVT lässt eine apikale Aufhellung apikal des 21 erkennen.

Nach Darstellung und orthograden Entfernung der retrograden Füllung konnte apikal jedoch die erwartete knöcherne Krypte nicht visualisiert werden. Erst nach Sondieren mit einem vorgebogenen Microopener entlang des distalen Wurzelanteils kam es zu ener deutlichen Entleerung putriden Sekreten. Nach Einlage von CaOH2 und adhäsivem Verschluss wurde die klinische Situation eine Woche später beurteilt. Zur großen Überraschung zeigte sich die Fistelung unverändert.

Bei erneuter Betrachtung des DVT erschien es als nicht unwahrscheinlich, dass Zahn 23 als eine weitere Ursache der apikalen Parodontitis in Frage kommt.

Nach Anlegen einer Testkavität fiel der elektrische Sensibilitätstest an 23 negativ aus. Das Pulpakavum war vollständig leer. Nach chemomechanischer Aufbereitung und medikamentöser Einlage mit CaOH2 war die Fistelung labial von 21 3 Wochen später abgeheilt. 21 wurde nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt. Bei der Betrachtung der Messaufnahme sowie des Masterpoints könnte der Eindruck einer Begradigung entstehen. Das DVT lässt jedoch klar das schräge Enden des Foramens erkennen.

Nicht immer ist das Offensichtliche auch das Zutreffende.

Ofenrohr- das Recall (2)

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7

von Ronald Wecker

es ist die Woche der großen Durchmesser gewesen.

Das apikale Foramen, vielleicht in diesem Fall besser die apikale Öffnung, hatte bei diesem unteren Prämolaren eine durchaus ungewöhnliche, dennoch nahezu symmetrische Form. Nach Einlage von CaOH2 konnte in der zweiten Behandlungssitzung die Obturation erfolgen.

Die periapikale Knochenkrypte wurde zuvor mit einem kollagenen Widerlager ausgefüllt.

Das 6-Monats-Recall zeigt eine erfreuliche Restitution des periapikalen Hartgewebes.

Auftrag erfüllt …

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Antworten

von Ronald Wecker

… möchte man sagen, wenn man das präoperative Röntgenbild betrachtet:

Alle weisse Linien scheinen das Ende der radiologisch erkennbaren Wurzel zu erreichen. Dennoch ist deutlich zu erkennen, dass sich der biologische Erfolg nicht eingestellt hat.

Bereits kurz nach Anlegen der Zugangskavität zeigte sich innerhalb der Pulpakammer eine deutliche Kontamination der Wurzelfüllmaterialien bereits im koronalen Drittel. Die aus der bukkalen Wurzel entfernten Guttaperchareste waren farblich vollständig „durchwirkt“.

Während die palatinale Wurzel einen sehr geraden Verlauf aufwies, war die bukkale Wurzel nach mesial gekrümmt. Die erste Messaufnahme konnte den räumlichen Verlauf nicht präzise genug darstellen. Daher wurde eine exzentrischere Aufnahme angefertigt. Um das Erreichen der Arbeitslänge überlagerungsfrei darstellen zu können, wurde nur der bukkale Masterpoint einprobiert.

Sechs Monate postoperativ zeigt sich bereits eine deutliche Ausheilung des osteolytischen Areals.

Und wenn mein einziges Werkzeug ein Hammer ist, …

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6

von Ronald Wecker

… dann ist alles, was ich bearbeite ein Nagel!

Dieser von einem Kollegen stammende Ausspruch kommt mir immer wieder in den Sinn, wenn sich Patienten mit folgendem Befund „selbst überweisen“.

Zustand nach WSR vor 8 Jahren und anschließender prothetischer Versorgung. Seit einer Woche rasch zunehmende Beschwerden an Zahn 26 mit starker palpatorischer bukkaler Druckdolenz und immer geringerem Ansprechen auf gängige Schmerzmittel.

26D.001

Therapieempfehlung des behandelnden Zahnarztes: erneute WSR beim MKG und der Beisatz: “ Da kann auch ein Endodontologe nichts mehr machen“. Wohlgemerkt,so geschehen im Jahre 2013.

Bereits der Blick auf das präoperativ angefertigte Röntgenbild und das Zählen bis „Drei“ liess den Verdacht auf ein nicht behandeltes MB2 System entstehen.

Das in solchen Behandlungsfällen (Zustand nach WSR mit retrograder WF) angefertigte DVT zeigte neben der Lage der retrograden Füllmaterialien eine deutliche Stufe im palatinalen Kanalsystem sowie enge räumlich Beziehungen zum Sinus maxillaris.

In symptomatischen Behandlungsfällen erfolgt die endodontische Therapie in unserer Praxis immer zweizeitig.

In der ersten Behandlungssitzung wurden alle orthograden und große Teile der retrograden Füllmaterialien entfernt und nach großvolumiger Irrigation eine medikamentöse Einlage mit CaOH2 eingebracht. Das Kontrollbild zeigt noch geringe Reste des retograden Materials die in der zwei Wochen später  statt gefundenen Obturationssitzung entfernt werden konnten.

Die Obturation in MB1 wurde dadurch erschwert, dass MB2 kurz vor dem Neoforamen in MB1 mündete. Um ein unvollständiges Ausfüllen von MB2 durch MTA zu verhindern, wurde nach Anlegen des kollagenen Widerlagers in MB2 eine den Kanalquerschnitt apikal gut ausfüllende Papierspitze eingebracht. Die Papierspitze wurde zunächst gut sichtbar bis in den Hohlraum des MB1 vorgeschoben und anschliessend soweit zurück gezogen, dass ein Platzhalter-Effekt für MB2 gegeben war.

Nach Einbringen des MTA in MB1 wurde die Papierspitze in  entfernt und MB2 in Squirtingtechnik obturiert. DB wurde ebenfalls mit MTA verschlossen. Das palatinale Kanalsystem wurde in modifizierter Schilder-Technik gefüllt.

Die Beschwerden waren bereits zwei Tage nach der Erstbehandlung vollständig abgeklungen. Die nachfolgenden Recalls werden zeigen, ob die durchgeführte Behandlung auch langfristig erfolgreich war.

Muss die Empfehlung zur erneuten WSR durch den Vorbehandler  als seltener Einzelfall betrachtet werden? Ist das Wissen um die Möglichkeiten der modernen Endodontie ausreichend weit im Kollegenkreis verbreitet?

Angesichts meiner eigenen Erfahrungen und der von Bonald Decker vorgestern und letzte Woche hier vorgestellten Behandlungsfälle kann die Antwort leider nur lauten: „Nein“.

Traurig, aber wahr.

2D vs. 3D (XXV)

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4

von Ronald Wecker

Eine palatinal auftretende Fistelöffnung war der Grund für die Vorstellung dieses Patienten in unserer Praxis. Der Patientt erinnerte sich an einen einige Jahre zurückliegenden chirurgischen Eingriff. Das präoperative Einzelbild zeigte  periapikal gelegenes Fremdmaterial, eine Aufhellung im Bereich der palatinalen Wurzel, sowie eine diffuse Aufhellung interradikulär.

Erst im DVT war die unvollständig durchgeführte Resektion der palatinalen Wurzel zu erkennen. Intraoperativ zeigte sich ein unbehandelter MB2. Die palatinale Wurzelfüllung war sehr stark kontaminiert. Das in die iatrogene Perforation hineingewachsene Gewebe verhinderte anfänglich das Visualisieren des apikalen Obturationsmaterials.

In der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelöffnung abgeheilt. Nach ultraschallunterstützter Präparation der Perforationsränder wurde nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers zunächst der palatinale Kanal mit MTA verschlossen. Vor der Aufbereitung der bukkalen Kanalsysteme erfolgte zunächst die Abdeckung des MTA mit einem Flow-Komposit.

Bei der endodontischen Revisionsbehandlung bereits resezierter  Zähne ermöglicht das DVT  eine wesentlich exaktere Beurteilung der präoperativen Ausgangslage und verbessert somit  Planung und Durchführung der vorgesehenen Behandlung.

Langen Atem …

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3

von Ronald Wecker

… benötigt man manchmal, bis sich eine durchgeführte endodontische Behandlung auch radiologisch als Erfolg erweist.

Nachdem das präoperative Bild eine für ein Frakturgeschehen typische j-förmige Aufhellung zeigte, konnte intraoperativ keine Frakturlinie visualisiert werden. Bereits 6 Tage nach der initialen endodontischen Therapie war die vorhandene Fistelung abgeheilt.

Das nach 6 Monaten erstellte Recall-Bild war noch kein Anlass zur Zufriedenheit, da sich insbesondere interradikulär noch eine deutliche Aufhellung nachweisen ließ.

2 Jahre nach Behandlungsabschluss jedoch war schliesslich auch eine vollständige Ausheilung des interradikulären Prozesses zu beobachten.

Letzte Ausfahrt Regeneration – Recall

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2

von Ronald Wecker

vor über einem Jahr wurde an dieser Stelle der Behandlungsfall zweier Oberkieferfrontzähne 3 Jahre nach horizontaler Wurzelfraktur vorgestellt.

Eine zahnärztliche Therapie war trotz, im alio loco angefertigten DVT zu erkennenden, apikaler Parodontitiden und  klinisch imponierenden Fistelungen nicht eingeleitet worden.

13 Monate nach Durchführung einer Regenerations- bzw. Revitalisierungstherapie stellt sich die Situation wie folgt dar:

Beide Zähne zeigen keinerlei klinische Symptomatik. Die Fistelungen sind abgeheilt. Der Klopfschall ist unauffällig.

Radiologisch zeigt sich innerhalb des Wurzekanalhohlraums in Zahn 21 eine röntgendichte  Struktur. Die Wurzelkanalwand erscheint insbesondere nach mesial dicker.

Zahn 11 weist deutlich erkennbar ein Wurzeldickenwachstum auf. Apikal ist eine röntgendichte „Barriere“ zu erkennen.

Somit scheint zumindest das Primärziel, beide Zähne bis ins implantationsfähige Alter erhalten zu können, in greifbarere Nähe zu rücken.

Längsfraktur, oder …

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11

von Ronald Wecker

… nicht behandeltes Kanalsystem?

Das präoperativ angefertigte Einzelbild zeigt j-förmige Aufhellungen mesial und distal der Wurzel von Zahn 45. Diese Art der radiologischen Veränderung findet sich häufig bei vertikalen Wurzelfrakturen.

Klinisch zeigten sich keine erhöhten Sondierungstiefen. Der Zahn war nicht erhöht beweglich. Das angefertigte DVT zeigt im Frontalschnitt und im Horizontalschnitt eine nicht mittenzentrierte Lage der Wurzelfüllung. Lingual besteht der Verdacht auf ein unbehandeltes Kanalsystem.

Die vorhandenen Obturationsmassen liessen sich beinahe widerstandslos herausspülen. Der Abzweig des lingualen Kanals lag sehr tief und musste mühsam mittels Ultraschallfeilen frei gearbeitet werden. Der linguale Kanal endete in einer nach distal gerichteten Krümmung, was die Lage der Aufhellungen mesial und distal der Wurzelstruktur erklärt.

Die geplanten Recalltermine werden schon mit Spannung erwartet.

Saving Hopeless Teeth (XXX)

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42

von Ronald Wecker

Der nachfolgend dargestellte Behandlungsfall brachte mich angesichts der zur Zeit wieder intensiven Diskussion hier auf Wurzelspitze stark ins Nachdenken.

Offensichtlich ist es bei diesem zweimal resizierten oberen Molaren trotz Anwendung hochgerüsteter Technik (Dentalmikroskop, endometrische Längenmessung, 3D-Diagnostik), unwirksamer Spültechnik (Navitip auf AL minus 1mm, ultraschallunterstützt) und nicht potentem Desinfektionsmittel (NaOCl) zu einer beginnenden Ausheilung gekommen.

Diese Annahme stützt sich zur Zeit jedoch nur auf das Abheilen der Fistelung, der Remission aller klinischen Symptomatik und der im 2D-Bild erkennbaren Reduktion der apikalen Aufhellung.

Bei genauerer Betrachtung der Kommentare der letzten Tage liegt  jedoch die Schlussfolgerung nahe, dass die beginnende Ausheilung mit einiger Wahrscheinlichkeit nur durch die vom Patienten unbemerkte Aufnahme (Einatmen, Verschlucken) eines anderen potenten Desinfektionsmittel verursacht sein muss. Wie sonst wäre das Zwischenergebnis zu erklären?

Weil die orthograde Entfernung des Lentulofragmentes und der kontaminierten retrograden Füllmaterialien die nachfolgende Desinfektion der Kanalsystem ermöglicht hat? Weil nach dem Einbringen eines kollagenen Widerlagers ein dichter Verschluss der Kanalsysteme mit MTA durchgeführt werden konnte? Weil unter dem Dentalmikroskop das bis dahin unbehandelte Kanalsystem (MB2) lokalisiert, aufbereitet und desinfiziert werden konnte?

Die Antwort lautet : Nein, weil ja nicht sein kann, was nicht sein darf.

In diesem Sinne freue ich mich schon darauf an dieser Stelle weitere Unmöglichkeiten einzustellen.

2D vs. 3D (XVII)

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7

von Ronald Wecker

Das orthograde Entfernen retrograder Füllungsmaterialien wird durch eine dreidimensionale präoperative Röntgendiagnostik erheblich vereinfacht.

Die Lage der ausserhalb des Wurzelkanal gelegenen Füllungsmaterialien kann non-invasiv bestimmt und das Behandlungsprocedere kann entsprechend abgestimmt werden.

In vorliegendem Fall konnte so das lingual des distalen Neo-Foramens gelegene Material gezielt mittels vorgebogenem Microopener und vorgebogener Endosonore-Feile entfernt werden. Da sich das Retro-Material genau zwischen MB und ML befand wurde der Isthmusbereich sonoabrasiv erweitert um anschliessend das deutlich kontaminierte Füllmaterial nach koronal zu bewegen.  Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines periapikalen Widerlagers aus Kollagen mittels MTA.

2D vs. 3D (XI)

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von Ronald Wecker

Aufgrund rezidivierender Sinusitiden, die unter Umständen eine dentogene Ursache haben könnten, stellte sich dieser Patient in unserer Praxis vor.

Im digitalen Röntgenbild zeigen die Zähne 24 und 25 Wurzelfüllungen. Deutlich zu erkennen ist eine apikale Lyse an 24 sowie eine verdickte Sinusschleimhaut.

Die Wurzelfüllung an Zahn 25 könnte unter Umständen als ein wenig zu kurz eingeschätzt werden. Beide Zähne sind klinisch vollkommen symptomfrei. Die Zähne 26 und 27 reagieren normal auf Kältereiz.

Im DVT erscheint die Wurzelfüllung in 24 teilweise inhomogen. Die periapikale Lyse ist klar ausgeprägt. Aufgrund der räumlich engen Beziehung zum Sinus maxillaris kommt 24 als Verursacher der Sinusitis in Frage.

Interessant auch der Befund an Zahn 25. Im Horizontalschnitt zeigt sich distobukkal deutlich eine dritte Wurzelstruktur die auch im Frontalschnitt dargestellt werden kann. Der Parodontalspalt ist in diesem Bereich verbreitert.

Aufgrund der im DVT erhobenen Befunde wurde dem Patienten die endodontische Revisionsbehandlung der Zähne 24 und 25 empfohlen.

Hätte ich ohne die dreidimensionale Röntgendiagnostik die Revision von Zahn 25 primär in Erwägung gezogen? Vermutlich nicht.

2D vs. 3D (VIII)

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Antworten

von Ronald Wecker

Mehr als 12 Jahre nach der ersten endodontischen Behandlung zeigten sich vor einigen Monaten an diesem 36 zunehmende Aufbissbeschwerden.

Vor 2 Wochen wurde der Zahn im Notdienst alio loco trepaniert, initial aufbereitet und nach einer medikamentösen Einlage verschlossen. Das aktuelle digitale Einzelbild zeigt nach periapikal verbrachtes Fremdmaterial sowie eine ausgedehnte apikale Aufhellung.

Erst das angefertigte DVT lässt (einmal wieder) das wahre Ausmass der knöchernen Destruktion erkennen. Verwunderlich nur, dass es angesichts der Nähe zum N. alveolaris inferior noch keine Par- oder Hypästhesien gibt. Das Fehlen der lingualen Kompakta findet in einer starken lingualen Druckdolenz seine klinische Entsprechung.




2D vs. 3D (VI)

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von Jörg Schröder

Das digitale Einzelbild lässt bereits vermuten, dass zumindest eine der im Strahlengang gelegenen knöchernen Lamellen des Alveolarfortsatzes zerstört sein muss.

Nach 2 vorangegangenen Wurzelspitzenresktionen wäre theoretisch auch eine narbige Abheilung denkbar.

Das angefertigte DVT zeigt das wahre Ausmass der knöchernen Destruktion.

 

Traurig … (2)

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2

von Jörg Schröder

Es scheint die Woche der Trauma-Fälle zu sein.

Vor einer Woche hatte ich an dieser Stelle die Röntgenbilder einer jungen Patientin 3 Jahre nach horizontaler Wurzelfraktur der beiden zentralen Inzisiven eingestellt.

Heute wieder ein Fall, der zeigt, welche dramatische Folgen eine nicht adäquate Initialtherapie in Kombination mit einem nicht erfolgten Follow-Up haben kann.

1998 kam es bei der damals 9-jährigen Patientin in Folge eines Sportunfalls zu einer Luxationsverletzung der Zähne 12-22. Die Zähne 11 und 22 zeigten zudem unkomplizierte Kronenfrakturen. Nach Entfernung der posttraumatisch durchgeführten Schienung erfolgten keine weiteren klinischen Kontrollen.

Im Jahr 2002 kam es an den Zähnen 12 und 22 zu Fistelungen und Schwellungen im Vestibulum. Die Therapie bestand in einer intraoperativ durchgeführten orthograden Wurzelfüllung mit anschliesender Resktion der Wurzelspitzen beider Zähne. Im Röntgenbefund der Universitätsklinik werden die Resorptionserscheinungen an den Zähnen 11 und 21 erwähnt. Eine Therapieempfehlung blieb aus.

Die nunmehr 23-jährige Patientin stellte diese Woche sich mit folgendem Röntgenbefund vor.

Die Zähne 21 und 11 zeigen klinisch ausgedehnte subgingival gelegene externe Resorptionen. Zahn 22 weist mesial eine 5 mm tiefe Rezession und eine Sondierungstiefe von weiteren 5 mm auf. Zahn 12 ist alio loco trepaniert und nach Entfernung der bestehenden Wurzelfüllung mit einer medikamentösen Einlage versehen worden.

Zahn 21 ist nicht erhaltungsfähig, 11 aufgrund der ebenfalls weit vorangeschrittenen palatinalen Wurzelresorption mehr als fraglich, Zahn 22 ist ästhetisch mehr als suboptimal. Nur 12 scheint einigermassen vorhersagbar therapierbar zu sein.

Traurig.

Das alio loco angefertigte DVT lässt den Erhalt der Zähne 11-22 als nicht sehr wahrscheinlich erscheinen.


Misserfolg du Jour (4)

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4

von Ronald Wecker

Dass dieser Titel einmal des öfteren Artikel „schmücken“ würde, war mir irgendwie klar. 100% Behandlungserfolg ist eine Illusion.

Dass es aber neben mechanischem Versagen auch noch biologische Misserfolge geben kann, habe ich mit der Zeit offensichtlich ein wenig verdrängt.

Eine Vertikkalfraktur ist dabei für mich leichter zu ertragen, als ein, wahrscheinlich durch nicht erfolgreiche Desinfektion eines besonders komplexen Wurzelkanalsystems, verursachter Misserfolg.

2 Jahre nach der – initial erfolgreichen –  Revisionsbehandlung (Ausheilung der aktiven Fistel, völlige Beschwerdefreiheit) dieses unteren ersten Molaren klagte der Patient über eine zunehmende Aufbissempfindlichkeit. Das Röntgenbild zeigt eine deutliche apikale Aufhellung im Bereich der mesialen Wurzel.

Klinisch zeigten sich bei damals 3 mesiale und 2 distale Kanalsysteme.

Die Behandlung erfolgte in 2 Sitzungen mit Einlage von CaOH2. Offensichtlich waren ca. 4 Stunden ultraschallaktivierte Spüllösung nach mechanischer Aufbereitung nicht in der Lage das Kanalsystem so zu desinfizieren, dass es ein langfristiger Behandlungserfolg werden konnte.

PostOp

Recall 1 Jahr

Terry Pannkuk lässt schön grüßen.

Nichts ist zählebiger …

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von Ronald Wecker

… als ein Provisorium. Sagt ein altes französisches Sprichwort.

Dieser Patient stellte sich mit einer seit ca. vier Wochen bestehenden Fistelung distal von Zahn 45 vor. Klinisch zeigte sich ein vestibulär „instandgesetzter“ Brückenpfeiler 45 der radiologisch deutliche Zeichen einer chronischen apikalen Parodontitis zeigte.

Zudem lag eine deutliche Aufbiss- und Perkussionsempfindlichkeit vor. Meine Empfehlung war, die Brücke 44-48 zwischen 44 und 45 zu trennen und dabei die Krone an 44 zu belassen. Die zeitgleich durchgeführte endodontische Initialbehandlung sollte klinische Beschwerdefreiheit herbeiführen und nach adhäsivem Aufbau von 47 und 45 und anschliessender Versorgung mit stuhlgefertigten Langzeitprovisorien zumindest einen minimalen Kaukomfort zu ermöglichen.

Langfristig war geplant 45 aufgrund seiner ungünstigen mechanischen Prognose zu entfernen und, wie auch die Region 46 und 47, implantologisch zu versorgen. Die überweisende Kollegin wurde entsprechend informiert.

1 Woche nach der Erstbehandlung war die Fistelung vollständig abgeheilt. Da sich die geplante implantologische Versorgung noch über mindestens 4 Monate hinziehen sollte, ein herausnehmbares Provisorium  auf der „Wunschliste“ des Patienten nicht gerade ganz oben stand und die Lücke 46/47 ästhetisch kaum ins Gewicht fiel, wurde die zunächst getroffene Entscheidung 45 zu entfernen hinten angestellt und dem Patienten vorgeschlagen die endodontische Behandlung an 45 zu Ende zu führen.

Im Zuge der prothetischen Versorgung der Implantate in regio 46 und 47 sollte er dann entfernt und durch einen mesialen Brückenanhänger ersetzt werden.

4 Monate später stellte sich der Patient zur klinischen und radiologischen Kontrolle vor:

Die periapikale Osteolyse an Zahn 45 stellte sich deutlich verkleinert vor. Die Freilegung der mittlerweile osseointegrierten Implantate stand unmittelbar bevor. Das stuhlgefertigte Provisorium war unverändert in situ und wies noch immer die gleichen Imperfektionen im Randbereich auf. Patienten und Überweiserin wurde erneut die Entfernung von 45 aufgrund der eingeschränkten mechanischen Prognose empfohlen.

Umso erstaunter war ich als ich, nach mehreren Versuchen den Patienten zum Recall einzubestellen, 18 Monate postoperativ auf dem Röntgenbild sah, dass 45 wie auch die Implantate in regio 46 und 47 mit einer neuen Metallkeramikkrone versorgt worden war.

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Sicher ist sicher!

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Antworten

von Ronald Wecker

Die endodontische Therapie unterer Frontzähne hält einige Stolpersteine bereit. Anatomische Variationen, eingeschränkte Sichtverhältnisse, schwieriger Zugang zu den Kanalsystemen sind nur einige Punkte.

Bereits das sichere Verankern des Kofferdams kann bei besonders grazilen Zähnen mit flacher oro-vestibulärer Ausdehnung eine Herausforderung sein. Um das Abhebeln von Butterflyklammern zu verhindern hat Olaf Löffler hier bereits ein Verfahren vorgestellt.

In unserer Praxis kommt zum Erstellen eines Kippmeiders ein schnellhärtendes Bissregistratmaterial (Registrado, Fa. Voco) zum Einsatz.

Da während der Kofferdamapplikation die Orientierung erschwert sein kann und sich sowohl natürliche als auch mit Kronen versorgte untere Frontzähne sehr ähnlich sehen können, markieren wir vor dem Legen des Kofferdams den zu behandelnden Zahn mit einem wasserfesten Filzstift.

Verwechselungen sind damit ausgeschlossen. Wäre nämlich ziemlich unangenehm den falschen Zahn zu trepanieren.

In vorliegendem Fall hatten die unteren Inzisivi aufgrund von Abrasionen ein sehr ähnliches Erscheinungsbild. Die apikale Aufhellung ist Spätfolge eines Frontzahntraumas vor ca. 5 Jahren. Schön zu sehen wie bereits 6 Monate postoperativ eine deutliche Heilungstendenz zu beobachten ist.

Und die Abfolge der Röntgenbilder lässt insbesondere am letzten Bild erkennen, das die Positionierung des Röntgensensors in engen Kieferbögen durch die Verwendung eines Haltersystems verbessert wird.  ;)

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Aktualisierte endodontische Terminologie

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2

von Amir Moinzadeh

Im Journal of Endodontics wurde bereits im Dezember 2009 die auf der AAE Consensus Conference erarbeitete Nomenklatur für die endodontische Diagnostik veröffentlicht.

Anhand der nachfolgenden Auflistung der diagnostischen Begriffe kann z.B. die Kommunikation mit überweisenden Kollegen  auf den aktuellen Stand gebracht werden.

Pulpale Diagnose

Normal pulp:

A clinical diagnostic category in which the pulp is symptom-free and normally responsive to pulp testing.

Reversible pulpitis:

A clinical diagnosis based on subjective and objective findings indicating that the inflammation should resolve and the pulp return to normal.

Symptomatic irreversible pulpitis:

A clinical diagnosis based on subjective and objective findings indicating that the vital inflamed pulp is incapable of healing. Additional descriptors: lingering thermal pain, spontaneous pain, referred pain.

Asymptomatic irreversible pulpitis:

A clinical diagnosis based on subjective and objective findings indicating that the vital inflamed pulp is incapable of healing. Additional descriptors: no clinical symptoms but inflammation produced by caries, caries excavation, trauma.

Pulp necrosis:

A clinical diagnostic category indicating death of the dental pulp. The pulp is usually nonresponsive to pulp testing.

Previously treated:

A clinical diagnostic category indicating that the tooth has been endodontically treated and the canals are obturated with various filling materials other than intracanal medicaments.

Previously initiated therapy:

A clinical diagnostic category indicating that the tooth has been previously treated by partial endodontic therapy (eg, pulpotomy, pulpectomy).

Apikale Diagnose

Normal apical tissues:

Teeth with normal periradicular tissues that are not sensitive to percussion or palpation testing. The lamina dura surrounding the root is intact, and the periodontal ligament space is uniform.

Symptomatic apical periodontitis:

Inflammation, usually of the apical periodontium, producing clinical symptoms including a painful response to biting and/or percussion or palpation. It might or might not be associated with an apical radiolucent area.

Asymptomatic apical periodontitis:

Inflammation and destruction of apical periodontium that is of pulpal origin, appears as an apical radiolucent area, and does not produce clinical symptoms.

Acute apical abscess:

An inflammatory reaction to pulpal infection and necrosis characterized by rapid onset, spontaneous pain, tenderness of the tooth to pressure, pus formation, and swelling of associated tissues.

Chronic apical abscess:

An inflammatory reaction to pulpal infection and necrosis characterized by gradual onset, little or no discomfort, and the intermittent discharge of pus through an associated sinus tract.

Condensing osteitis:

Diffuse radiopaque lesion representing a localized bony reaction to a low-grade inflammatory stimulus, usually seen at apex of tooth.

Nachzulesen im JOE — Volume 35, Number 12, December 2009