Noch in diesem Jahr, genauer gesagt kurz vor Weihnachten, wollen wir bei WURZELSPITZE Plus erneut ein Webinar präsentieren: Nach Jörg Schröders Beitrag über endodontische Recalls möchte diesmal ich einen Punkt herausgreifen und näher beleuchten: Es geht um die diagnostische Wertigkeit von DVT´s im Rahmen endodontischer Behandlungsplanung.
Allerdings nicht an Hand ausgesuchter Beispiele, die es sicherlich zu hauf gäbe, um in möglichst eindrucksvollen Bildern den Nutzen dreidimensionaler Röntgendiagnostik hervorzuheben. Stattdessen möchte ich am Beispiel der letzten beiden Diagnostik- Tage in unserer Praxis (Mittwoch für Mittwoch finden die obligaten Erstuntersuchungen und Beratungen statt) einen realistischen Einblick geben, inwieweit bei der Gegenüberstellung der zweidimensionalen und dreidimensionalen Röntgenbefunde das Für und Wider der erweiterten Röntgendiagnostik sichtbar wird oder jedoch einen erhöhten Nutzen schuldig bleiben muss. Heißt konkret – alle Fälle des Tages – ohne Ausnahme. Mit dieser Vorgehensweise entsteht ein realistischeres Bild, ein Rosinenpicken ist ausgeschlossen.
Darüber hinaus vermittelt das Webinar auch den Stand der Technik, die Bildqualität unseres MORITA X 800 betreffend, sowohl im Vergleich zu anderen im Markt befindlichen Geräten wie auch zum in unserer Praxis 5 Jahre lang verwendeten und immer noch vorzüglichen MORITA Veraviewepocs 3D F 40.
Alle Interessierten sollten sich Datum und Uhrzeit schon mal vormerken:
Und natürlich kommt man irgendwann einmal an einem Freitag, genauer gesagt heute nicht an diesem Lied vorbei.
Wunderbares „Behind the Scenes“ Video über die Entstehung. Unglaublich, dass Freddie die gesamte Bohemian Rhapsody von Anfang an im Kopf hatte und bei der ersten Vorstellung seiner Band als Piano-Version präsentieren konnte.
Dann natürlich die legendäre Anfangsszene von Waynes World.
Und es gibt Leute, in denen Freddie weiterlebt.
Mike Myers spielt auch im Film „Bohemian Rhapsody“ eine kleine Rolle. Mehr dazu hier.
Den Film habe ich bis heute nicht gesehen. Warum ? Weil ich Queen live erlebt habe. Und Rami Malek spielt. Imitiert. Was bei Freddie in jeder Bewegung echt – weil er selbst- war, ist im Film geschauspielert. Für viele Zuschauer loben Malek für seine Darbietung. Seine Choreographie des Wembley Auftrittes brilliert in der Tat durch ein bemerkenswertes Timing, eine fast perfekte Synchronität. Dennoch ist er im Vergleich zum Original für mich nur schwer zu ertragen.
Hier der Vergleich des legendären Live Aid Wembley Stadium Auftritts.
Zum Schluss noch ein Beitrag für die Kategorie „Skurriles“
und ein Beitrag aus der Kategorie“ Nervige Musik für beklemmende Fahrstühle“.
Mit endodontischen Behandlungen hatte diese 49-jährige Patientin in der Vergangenheit wenig „Glück“…
Insbesondere die Vorgeschichte des Zahnes 13 verdeutlicht dies.
Der Zahn war vor einigen Jahren endodontisch behandelt worden und nachfolgend aufgrund von neuerlich auftretenden Beschwerden reseziert worden.
Keine sechs Monate nach dem Eingriff kam es erneut zu aufflammenden Beschwerden die mittels einer neuerlichen Wurzelspitzenresektion „therapiert“ werden sollten.
Klinisch wurde schnell klar, warum es neuerlich zu einem Misserfolg gekommen war:Dem vormals eingebrachten WF-Material fehlte jegliche Deckfüllung und es war der Mundhöhle exponiert.
Es benötigte wenig bis keine Überzeugungskraft die Patientin für eine Revision statt einer Resektion zu motivieren…
die zweizeitige Therapie erfolgte nach der auf WURZELSPITZE wiederholt vorgestellten „bewährten“ Vorgehensweise…
Gute zwei Jahre nach Abschluss der Behandlung kann man guten Gewissens von einer Ausheilung der apikalen Aufhellung sprechen…
Zu diskutieren wäre ggf, ob das Einbringen eines Glasfaserstiftes empfehlenswert gewesen wäre… was denken Sie?
Den hier vorgestellten Fall haben wir 2005 revidiert.
Die Krone haben wir mit dem Metallift entfernt.
Zunächst haben wir die Aufbaumaterialien entfernt und vorsichtig den Zementspalt mit Ultraschall erweitert.
Danach wurde mit dem Hohlfräseraufsatz aus dem Ruddle PRS der Stift koronal reduziert. Nun kann man mit dem Tap ein Gewinde schneiden. Dies geschieht entgegen gesetzt zur Uhrzeigerrichtung. Dadurch wird der Stift bereits in herausdrehender Richtung belastet und beginnt sich relativ schnell zu lockern.
Die weiter Aufbereitung erfolgte mittels Profile bis #35.06 und nach der abschließenden Desinfektion und thermischen Obturation (warm-vertikal) wurden Glasfaserstifte adhäsiv inseriert. Eine prov. Krone wurde inseriert. Leider hat das Flow- Material (DC-Flow), welches wir zum Unterfüttern und der Randgestaltung des Provisoriums verwenden keinen Röntgenkontrast.
Anbei die Bilder und Nachkontrollen.
2018 mussten wir eine Längsfraktur diagnostizieren. Netterweise stellte uns der Implantologe ein weiteres Recallbild zur Verfügung.
Welche Ursachen für die Fraktur könnten vorliegen?
Und hier noch die im Kommentar beantwortete Fehlerquelle – im Bild gekennzeichnet durch die Pfeile.
In Deutschland wird als „Recht auf informationelle Selbstbestimmung“ der Anspruch des Einzelnen verstanden, grundsätzlich selbst „über die Preisgabe und Verwendung seiner personenbezogenen Daten zu bestimmen“. Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung ist zwar im Grundgesetz nicht explizit als solches benannt, wurde aber vom Bundesverfassungsgericht aus dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht (Art. 2 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG) entwickelt und versteht sich als deren besondere Ausprägung. Es ist also ein Grundrecht, kein Gnadenrecht.
An erster Stelle unserer Verfassung stehen Wert und Würde der Person. Ihrem Schutz dient – neben speziellen anderen Freiheitsverbürgungen, die in den Artikeln 1 – 20 des GG behandelt werden – das in Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 GG gewährleistete allgemeine Persönlichkeitsrecht, das gerade auch im Blick auf moderne Entwicklungen und die mit ihnen verbundenen neuen Gefährdungen der Persönlichkeit Bedeutung gewinnt. Es umfasst auch die aus dem Gedanken der Selbstbestimmung folgende Befugnis des Einzelnen, grundsätzlich selbst zu entscheiden, wann und innerhalb welcher Grenzen persönliche Lebenssachverhalte offenbart werden.
Der Jurist Carlos A. Gebauer hat das für Gesundheitsdaten so formuliert:
„In meinem Weltbild geht es niemanden etwas an, unter welchen Krankheiten ich leide – es sei denn, ich sage es ihm. Dass Informationen über Körper- und Geisteszustände eines Menschen ein wie auch immer geartetes „Allgemeingut“ sein könnten, auf das andere als der Betroffene ohne oder gar gegen seinen Willen digitalen Zugriff haben, halte ich für eine rechtsethische Entgleisung. Gerade Zeiten der informationstechnisch jederzeit mindestens potentiellen Ubiquität von persönlichen Informationen (vulgo: Berichten über Intimes und Privates) erfordern, den Geheimnisschutz und den Vertrauensschutz zwischen Patienten und Ärzten nach allen Möglichkeiten zu intensivieren. Wer „der Allgemeinheit“ ein Recht zuweisen möchte, ungebeten Körperdaten anderer zu erheben und über das damit gewonnene Wissen zu herrschen, der verletzt m.E. den heiligsten Grundsatz, den die verfassungsrechtliche Juristerei zu hüten hat: Das Verbot, ein Individuum zum Objekt des Willens anderer zu machen. Die Menschenwürde hat unantastbar zu sein.“
Nach Ansicht des Europäischen Parlaments leitet sich das Recht auf informationelle Selbstbestimmung zudem aus Art. 8 Abs.1 der Europäischen Menschrechts-konvention ab:
„Jede Person hat das Recht auf Achtung ihres Privat– und Familienlebens, ihrer Wohnung und ihrer Korrespondenz.“
Vorgestern hat der Deutsche Bundestag nun beschlossen, dem SGB V einen neuen Paragraphen 303b einzufügen:
„§ 303b Datenzusammenführung und -übermittlung
(1) Für die in § 303e Absatz 2 genannten Zwecke übermitteln die Krankenkassen an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen als Datensammelstelle für jeden Versicherten jeweils in Verbindung mit dem unveränderlichen Teil der einheitlichen Krankenversichertennummer des Versicherten nach § 290 oder einer anderen krankenkassenübergreifend eindeutigen Identifikationsnummer des Versicherten (Versichertenkennzeichen)
1. Angaben zu Alter, Geschlecht und Wohnort,
2. Angaben zum Versicherungsverhältnis,
3. die Kosten- und Leistungsdaten nach den §§ 295, 295a, 300, 301, 301a und 302,
4. Angaben zum Vitalstatus und zum Sterbedatum und
5. Angaben zu den abrechnenden Leistungserbringern.
Das Nähere zur technischen Ausgestaltung der Datenübermittlung nach Satz 1 regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen spätestens bis zum 31. Dezember 2021.
(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen führt die Daten nach Absatz 1 zusammen, prüft die Daten auf Vollständigkeit, Plausibilität und Konsistenz und klärt Auffälligkeiten jeweils mit der die Daten liefernden Stelle.
(3) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen übermittelt
1. an das Forschungsdatenzentrum nach § 303d die Daten nach Absatz 1 ohne das Versichertenkennzeichen, wobei jeder einem Versichertenkennzeichen zuzuordnende Einzeldatensatz mit einer Arbeitsnummer gekennzeichnet wird,
2. an die Vertrauensstelle nach § 303c eine Liste mit den Versichertenkennzeichen einschließlich der Arbeitsnummern, die zu den nach Nummer 1 übermittelten Einzeldatensätzen für das jeweilige Versichertenkennzeichen gehören.
Die Angaben zu den Leistungserbringern sind vor der Übermittlung an das Forschungsdatenzentrum zu pseudonymisieren. Das Nähere zur technischen Ausgestaltung der Datenübermittlung nach Satz 1 vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den nach § 303a Absatz 1 Satz 2 bestimmten Stellen spätestens bis zum 31. Dezember 2021.
(4) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann eine Arbeitsgemeinschaft nach § 219 mit der Durchführung der Aufgaben nach den Absätzen 1 bis 3 beauftragen.“
Eine Einwilligungsverpflichtung oder ein Widerspruchsrecht des Patienten zu dieser Datenübermittlung ist nicht vorgesehen.
Immerhin haben Proteste der Datenschützer, vieler Ärzte und Ti-Gegner in den letzten Tagen noch erreicht, dass bereits die Krankenkassen ein versichertenbezogenes Lieferpseudonym zu verwenden haben, das eine kassenübergreifende eindeutige Identifikation des Versicherten ermöglicht. Die Vertrauensstelle, die gesetzlich dem Sozialgeheimnis unterliegt, überführt dieses Lieferpseudonym in ein periodenübergreifendes einheitliches Pseudonym.
Somit wird dieses Gesetz zu einer massiven Einschränkung des Grundrechts auf informationelle Selbstbestimmung, zu einer „rechtsethischen Entgleisung“.
Der frühere Amtsarzt und ehemalige SPD-Bundestagsabgeordnete Dr. Wolfgang Wodarg, Mitglied des Vorstandes von Transparency International Deutschland e.V, schreibt dazu in einem offenen Brief an den Bundespräsidenten:
„Angesichts der bisherigen streng an der Verfassung ausgerichteten Praxis im Datenschutzrecht ist diese Gesetzgebung ein Staatstreich.“
Wie immer man selbst dieses Gesetz beurteilen mag, es folgt der von Jens Spahn seit Jahren öffentlich vertretenen Maxime: „Datenschutz ist was für Gesunde.“
De facto haben wir also hier gläserne Patienten und zugleich gläserne „Leistungserbringer“. Und genau das scheint der Zweck dieser Bestimmung.
Dieser Eindruck wird durch zahlreiche Statements von Politikern bestätigt. So findet der Unionspolitiker und Jurist Tino Sorge, MdB, Mitglied im Ausschuss für Gesundheit (Berichterstattung Digitalisierung und Gesundheitswirtschaft der CDU/CSU-Bundestagsfraktion):
„Wir müssen nicht nur die Daten schützen, sondern die Patienten. Aktuell droht das Totschlag-Argument des Datenschutzes die elektronische Patientenakte mit all ihren Vorteilen auszubremsen.……… Daten können hier Leben retten. Datenschutz nicht.“
Und so scheint Niccolò Machiavelli wieder Einzug in die deutsche Politik zu finden: „Lo scopo santifica i mezzi – Der Zweck heiligt die Mittel“.
Das stimmt mich traurig und zugleich wütend. Vor 30 Jahren fiel die Mauer, auch sie ein Ergebnis der „Zweck-heiligt-Mittel“-Denke. Daran mag man ermessen, wie groß der politische Sündenfall im DVG im Prinzip ist.
„Lieber Thomas, Datenschützer schützen keine Daten, sondern Menschen. Nicht aufgeben, es lohnt sich.“ schrieb mir Katharina Nocun als Widmung in ihr im letzten Jahr erschienenen Buch: „Die Daten, die ich rief – Wie wir unsere Freiheit an Großkonzerne verkaufen“. Ein lesenswertes Buch übrigens.
Und das stimmt. Denn Herr Sorge und Herr Spahn irren: Datenschutz ist auch was für Kranke. Geleakte oder gehackte Gesundheitsdaten können Lebensplanungen über den Haufen werfen, Berufsausbildungen verhindern, Karrieren vernichten, Versicherungen und Kredite unmöglich machen, Menschen stigmatisieren, diskriminieren und in die Verzweiflung treiben.
Und deshalb sind Ärzte Datenschützer: Sie schützen die Gesundheitsdaten ihrer Patienten seit mindestens 2500 Jahren – und sie sollten jetzt nicht damit aufhören.
Die 55 jährige Patientin bekommt seit längerem Chemotherapie, Grund ist ein Tumorgeschehen, die Prognose ist leider infaust.
Man würde unter solch eher ungünstigen Rahmenbedingungen eventuell ein suboptimales Heilungsgeschehen vermuten. Nicht desto trotz zeigt sich im Laufe der Zeit im Rahmen der Nachkontrollen (letzte Kontrolle ist 20 Monate post WF) eine erfreuliche knöcherne apikale Regeneration am Zahn 47.
Das ist das Schöne an der endodontischen Behandlung. Wenn man dem Körper die Möglichkeit gibt zu heilen, sprich die vorhandenen Bakterien eliminiert, dann heilt der Körper sich selbst. Auch unter wie hier widrigen Umständen. Ich würde mich freuen, den weiteren Heilungsverlauf bei WURZELSPITZE präsentieren zu können. Das wünsche ich von Herzen der sehr netten Patientin. Die nächste Kontrolle ist in 24 Monaten vorgesehen.
Der Titel des Beitrags ist eventuell ein wenig ungenau. Denn das was ich im Folgendem beschreibe, ist keine Navigation im Sinne einer schablonengeführten Navigation wie bei der Guided Endo oder der navigierten Implantation mit Hilfe von Bohrschablonen.
Es ist navigiertes Behandeln und am besten zu vergleichen mit navigiertem Autofahren. Der Fahrer (Behandler) hat eine Karte (DVT) auf seinem Bildschirm (Monitor) und gleicht das reale Bild (das Mikroskopbild) mit dem Karten-(DVT-)Bild ab. Ständig.
Er weiß zum Beispiel, dass es in 150 Metern eine enge Rechtskurve geben wird und er die Geschwindigkeit reduzieren muss. Zumal nach der Kurve eine Einmündung zweier weiterer Straßen erfolgt.
Die mittlerweile mögliche Abbildungsgenauigkeit kleinvolumiger DVT versetzt den Behandler*in heutzutage in die Lage, bei der Aufbereitung komplexer Anatomie in ähnlicher Weise von seinem „Kartenwissen“ zu profitieren.
Das Vorhandensein eines Middle Mesial war im heute vorgestellten Behandlungsfall beim Durchfahren des achsialen Schnittes sofort ins Auge gefallen. Aus einem koronal schlitzförmigen Kanaleingang mesiolingual gabelt sich nach ca. 3 mm der MM vom ML ab, um im unteren Wurzeldrittel mit ML und MB zu konfluieren.
Eine tiefe Aufgabelung in D war ebenfalls präoperativ bekannt.
Worin liegt nun der Vorteil der dreidimensionalen Diagnostik? Reicht nicht mein Mikroskop alleine aus, um diese Fallstricke zu erkennen? Vielleicht ja. Aber anstatt mich zögernd im Bereich des Pulpakammerbodens nach unten zu bewegen, da ich ja erst beim Präparieren sehe, was als nächstes kommt (Aufgabelung, tiefer Isthmus, Konfluation oder Kommunikation), kann ich mit dem Wissen aus dem DVT meine Instrumente von Beginn an gezielt und effizient einsetzen.
Der Isthmusbereich zwischen MB und ML wurde von Beginn an mit Munce-Bohrern absteigender Größe bearbeitet. Aus dem schmalen schlitzförmigen Eingang mesiolingual wurde mit dem kleinsten Munce-Bohrer innerhalb weniger Sekunden die Aufgabelung von MM und ML freipräpariert.
Die initiale Instrumentierung erfolgte in üblicher Weise mit ProFile-Instrumenten 15/04, 20/04 15/06 bis ca. 1 mm fern des zu erwartenden apikalen Endpunktes. Diesen hatte ich mir bereits vor Behandlungsbeginn am DVT ermittelt. Der Verlauf des ML im koronalen Schnitt war harmonischer und weniger abrupt. Also erfolgte die Aufbereitung zunächst in diesem. Dann die des MB. Dieser krümmte sich stärker von bukkal nach lingual, als es der ML von lingual nach bukkal tat. Da der gemeinsame Kanalverlauf bereits vom ML aus aufbereitet war, musste das Instrument im MB apikal keine Klemmung befürchten.
Erst jetzt wurde der MM in vollrotierender Weise instrumentiert. Ein Scouten mit Handinstrumenten war nicht notwendig. Der Verlauf der Kanäle ja bereits bekannt.
Benutzt man zudem noch die Spanräume seiner Instrumente als Informationsträger, kann man seine Annahmen zum Kanalverlauf und der Lage der Kommunikation überprüfen. Der in den Spanräumen gefangene Debris gibt Auskunft darüber, wo das Instrument formatfüllend Wandkontakt hatte.
Auch ist das Wissen darüber, welche Aufgaben zu lösen sind, hilfreich, um das Behandlung-Setup perfekt vorbereiten zu können. Meine Mitarbeiterinnen konnten alles vorbereiten, was im Verlauf der Behandlung zum Einsatz kommen würde.
Squirting-Technik für die tiefe Aufgabelung in D, laserunterstützte Irrigation bei tiefer Konfluation von MB, MM und ML. Hyflex-Instrumente für die gekrümmten mesialen Kanalsysteme. Da das DVT präoperativ angefertigt wird, konnte sogar der Kostenplan die spätere Behandlungssituation exakt abbilden.
Auch wenn es einer gewissen Romantik entbehrt, zu wissen, was nach der nächsten Kurve kommt, vermisse ich das Fahren „ohne“ nicht eine Sekunde.
An diesem Lied gibt es nichts, was nicht perfekt wäre. Bis ins kleinste Detail.
Jede einzelne Note, Jede Instrumentierung, jede Phrasierung, der Text, der Sound, die Ausführung. Im Video erfährt man etwas über die Entstehung.
Es geht nicht besser. 1974. England.
10cc – I m not in love. Queen – Bohemian Rhapsody.
Jetzt Du, 2019 ?
Wie bin ich drauf gekommen ?
Weil ich letzte Woche bei Jacob Collier dieses Lied hier gefunden habe.
Moon River. Dessen Anfang in Colliers Version dieses All Time Favorite frappant an 10 CC erinnert. Eine „Wall of Voices“.
Und eine Interpretation, die eigenständig neben dem Original bestehen kann. Welches natürlich legendär ist. Die Eingangssequenz des Hollywood – Films „Frühstück bei Tiffany“. Henry Mancini der Komponist. Truman Capote der Storyteller. Blake Edwards der Regisseur. Audrey Heburn als Holly Golightly. Im Kleid von Givenchi. Die im Film selbst das Lied auf der Gitarre begleitend interpretiert. Und eine Stadt, die, man betrachte nur die Kamerablicke 5th Avenue Ecke 57th damals wie heute fasziniert.
Aber zurück zu 10 CC.
Am bekanntesten vermutlich war 10 CC neben I m not in love durch Dreadlock Holiday. Das war 1978.
Von „I m not in love“ gibt es eine relativ neue Live- Version von 2011.
So sah das damals im Fernsehen aus.
Kaum zu glauben, das nur ein Jahr zuvor die Band mit irgendwas in der Mitte zwischen Bubblegum Pop und Glam Rock in den Charts zu hören war.
Da fällt mir natürlich sofort „The Sweet“ ein. Ballroom Blitz.
Und jetzt kann ich mich nicht entscheiden. Ballroom Blitz ruft mir The Knack in Erinnerung. My Sharona. Von 1979. War aber eigentlich damals aus der Zeit gefallene Musik. Die Jungs wurden im Übrigen als die neuen Beatles in der Musikpresse und vermutlich vom Bandmanagement hochgepusht. Wegen der ausgefeilten Chorgesänge. War von Beginn an peinlich der Vergleich, das hatten die Jungs eigentlich nicht verdient, auch wenn es bei zwei Hits (der andere war „Good Girls don´t“) geblieben ist. Egal, „My Sharona“ ist ein Meisterwerk, bei seinem Erscheinen aussergewöhnlich, aber ein Hit von vielen, heute, gereift wie guter Whiskey ein perfekter geradliniger Rocksong.
Zurück in die frühen Siebziger zu dem anderen Act, den Ballroom Blitz bei mir aufblitzen lässt. T Rex. Marc Bolan Superstar. Musikbanalitäten, die sich sofort und für immer im Gehörgang festsetzen. Wer sonst hätte es sich leisten können, in „Hot Love“ die vermutlich bis heute längste Ausblende aller Zeiten in einem Hit unterzubringen. Was hätten wir von Marc Bolan (keine Ahnung, wie der andere Typ bei T Rex hiess – Hallo Google – aha – Steve „Peregrin“ Took) erwarten können, wenn er nicht viel zu früh bei einem Autounfall ums Leben gekommen wäre. Steve Peregrin überlebte ihn nur ein paar Jahre, er starb an einer verschluckten Cocktail-Tomate. Auch das typisch Siebziger.
In den Achzigern wurde Get it On gecovert von „The Power Station“, einer sogenannten Super Group, mit Robert Palmer Gesang, Tony Thompson am Schlagzeug und mit Andy und John Taylor von Duran Duran an Gitarre und Bass.
Und schon sind wir bei „Girls on Film“. Die New Romantics. Frühe Eighties. Damit gings los für Duran Duran.
Dabei wollte ich eigentlich hier nur The Making of “ I m not in Love“ hier posten. Aber so sind die Freitag Abend Youtube Video – Nächte eben.
Der hellste Fleck auf der Wissens-Landkarte der meisten Absolventen eines deutschen Zahnmedizinstudiums – und hier schließe ich mich ausdrücklich ein – liegt unmittelbar nach Abschluss des Studiums meiner Meinung nach im Bereich der Behandlung traumatischer Zahnverletzungen. Im weiteren Verlauf der beruflichen Karriere macht das Thema „Trauma“, wenn überhaupt, nur einen verschwindend geringen Teil der praktischen Tätigkeit aus. Warum sich also auf diesem Feld weiterbilden? Zudem gerät erworbenes Wissen recht schnell in Vergessenheit, wenn es nicht regelmässig angewendet oder aufgefrischt wird.
Die tägliche Praxis zeigt dabei immer wieder erschreckend auf, wie Untätigkeit oder ein unangebrachtes abwartendes Verhalten die Ausgangssituation für einen Zahnerhalt dramatisch verschlechtert. Ein alltägliches Beispiel dafür wurde vor kurzem hier vorgestellt.
Dabei handelt sich bei den betroffenen Zähnen oftmals nicht um einen 6-Jahr-Molaren, dessen Verlust kieferorthopädisch vorhersagbar ausgeglichen werden kann, sondern zumeist Oberkieferfrontzähne, genauer die Zähne 12-22. Die jungen Patienten im Alter von 6-10 Jahren werden durch ein oftmals der Unsicherheit oder dem fehlenden Wissen geschuldetem Abwarten um relativ gute Chancen beraubt, die manchmal unwiederbringlich verloren gehen. Das zur Verfügung stehende Therapiespektrum ist, bei einem zeitlich stark verzögerten Behandlungsbeginn, häufig sehr eingeschränkt und kompromissbehaftet.
So auch in nachfolgendem Behandlungsfall eines 7-jährigen Patienten.
Zahn 11 mit unkomplizierter Kronenfraktur und massiver Intrusion. Das Röntgenbild wurde am Unfalltag erstellt. Nach also loco erfolgter forcierter Reposition wurde der Zahn in mir und unbekannter Weise geschient.
Zwei Monate nach dem Trauma, die Schienung war nach 3 Wochen entfernt worden, zeigt sich folgendes Bild.
Nachdem eine vestibuläre, druckdolente Schwellung auftrat, erfolgte die Überweisung in unsere Praxis. Der Zustand des Zahnes stellt sich 3 Monate nach dem Unfall radiologisch so dar:
Neben einem im Vergleich zu Zahn 21 arretierte Wurzelwachstum und einer apikalen Aufhellung sind deutlich infektionsbedingte externe Wurzelresorptionen zu erkennen, die schon im Röntgenbild 2 Monate nach dem Trauma zu erkennen sind.
Die Ausgangssituation für einen erfolgreichen Erhaltungsversuch ist durch das Abwarten deutlich kompromittiert worden. Welche Behandlungsoptionen stehen zur Verfügung?
Neben dem Versuch der Revitalisierungstherapie kommt, bei entsprechendem Entwicklungsstand der „Spenderzähne“, eine autologe Zahntransplantation in Frage.
Doch was, wenn es bis dahin noch eine längere Zeit dauert? Ein weiteres Abwarten führt dann mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu einem Zahnverlust mit allen damit verbundenen negativen Auswirkungen auf das Wachstum dieser Kieferregion.
Daher wurde den Eltern des jungen Patienten zunächst ein zweizeitiges Vorgehen im Sinne einer Revitalisierungstherapie mit dem kurzfristigen Ziel vorgeschlagen, die infektionsbedingte externe Resorption zu stoppen.
In der ersten Sitzung wurde nach Aufbringen eines palatinalen „Bauches“ aus Komposit der Zahn 11 eröffnet, das nekrotische Pulpagewebe entfernt und nach ausgiebiger Irrigation mit 1,5&-igem NaOCl eine aus einer Mischung aus Ciprofloxacin und Metronidazol bestehende medikamentöse Einlage eingebracht. Nach 2 Wochen wurde diese entfernt und nach Initiierung einer Blutung aus der apikalen Papille das Blutkoagulum mit MedCem abgedeckt. Abschliessend erfolgte der dentinadhäsive Verschluss mit Komposit.
Die Abdeckung des MedCem erfolgte mit Ultrablend, einem lichthärtendem CaOH2-Präparat. Dies erleichterte den adhäsiven Verschluss deutlich, ermöglicht es doch eine Absprühen der Phosphorsäure und ein Verblasen des Bondings ohne dabei Gefahr zu laufen, den MedCem herauszulösen. Allerdings ist der Röntgenkontrats des Ultrablend geringer als der der übrigen Materialien.
3 Monate nach Abschluss der Behandlung erscheint zumindest das Zwischenziel in Reichweite zu liegen. Die externe Resorption scheint nicht weiter voranzuschreiten. Die apikale Aufhellung ist in Rückbildung begriffen. Klinisch ist der Zahn vollkommen beschwerdefrei. Der Klopfschall erscheint physiologisch. Die Beweglichkeit, erstaunlich für mich, nur minimal erhöht.
Wäre es nicht schön ? Fachvorträge vom Sofa aus. Ohne das Haus verlassen zu müssen. Wann immer man Zeit und Lust dazu hat. Das kann zwar reale Fortbildungstreffen nicht ersetzen (und ist deshalb auch nicht unser für 2020 angekündigter geheimnisvoller Count Down-Event). Aber ist vielleicht eine sinnvolle Ergänzung.
Und deshalb- lange lange schon gehegte Idee – wer fliegt schon gerne wegen eines Vortrages für 4 Tage nach USA, wenn er nicht muss – wollen wir das mal angehen, versuchen.
Den Anfang macht diese Woche noch Jörg Schröder. Mit einem Vortrag über Recalls in seiner Praxis. 20 Minuten aus der Praxis für die Praxis.
Und dann sind wir gespannt auf das Feedback. Wenn die Idee ankommt, werden wir das immer mal wieder machen. Vielleicht sogar interaktiv.
Für Alle bei WURZELSPITZE Plus. Zum Zuschauen. Teilnehmen. Austauschen. Lernen.
Heute möchte ich noch einen Fall, den wir länger nachuntersucht haben, vorstellen.
Der Zahn 36 verursachte 2005 Beschwerden. Die Patientin gab an, daß er aufbiß- und druckempfindlich ist. Die Sondierungstiefen waren nicht pathologisch erhöht und der Lockerungsgrad war 0. Die Erhaltung des Zahnes 36 war der Patientin sehr wichtig. Das Implantat als Alternative möchte die Patientin noch vermeiden.
Wir haben uns nach eingehender Beratung und Risikoeinschätzung mit der Patientin zum Erhaltungsversuch entschieden.
Unsere Diagnose: P. apicalis, Z.n. Wurzelkanalbehandlung mit Stiftinsertion mesial und distal.
2005 waren Ultraschallansätze nicht so entwickelt, wie derzeit. Unser damalig wichtigstes Stiftentfernung-Set war der Ruddle Post Remover. Ultraschallansätze kamen zusätzlich zur Anwendung.
Dadurch, daß es sich um geschraubte Stifte handelte sahen wir der Aufgabe in diesem Fall als lösbar an und rechneten nicht mit Problemen. Hier das Ausgangsbild.
Wie sehen Sie die Prognose?
„Dong Saeng“ ist koreanisch und bedeutet kleiner Bruder. So habe ich intern in unserer Praxis das neue EQ – S- Gerät der Firma Meta Biomed getauft.
Kleiner Bruder des VDW Eddy ? Des Endo – Aktivators ? Unseres Morita AdvErL Evo Lasers ?
Damit wäre schon mal ein Hinweis gegeben, worum es sich beim Dong Saeng handelt. Ein Gerät zur Aktivierung von endodontischen Spülflüssigkeiten.
Ein kabelloses Gerät wohlgemerkt, das sich ideal in unseren endodontischen Workflow integrieren liesse, denn mittlerweile ist fast alles in diesem Zusammenhang frei von störenden Zuleitungen und damit optimal für das Arbeiten unter dem OP – Mikroskop abgestimmt.
Das große Aber ?
Die bisherigen Anwärter enttäuschten auf ganzer Linie. Zunächst der Endo- Aktivator, großmündig als Tsunami für den Wurzelkanal angepriesen. Unser Exemplar, dem Hörensagen nicht das einzige, zeichnete sich vor allem dadurch aus, dass auch bei Nichtbenutzung eine Batterieentladung stattfand. Worst Case ? Freitag mittag für den letzten Patienten die Batterie gewechselt, Montag morgen beim ersten Patienten kein Strom.
Und das Spülergebnis ? Für mich ein Gerät, das dem Behandler ein gutes Gefühl vermittelt. Man tut was. Offensichtlich. Es blubbert in der Kavitiät. Was aber vom beschworenen Tsunami im Wurzelkanal wirklich ankommt, steht auf einem anderen Blatt. Wir sind, nach vielen Jahren des zufriedenen Arbeitens mit unterschiedlichen Prototypen seit dessen Markteinführung zum VDW Eddy gewechselt.
Nachteile ? Kabelgebunden (kann man mit leben), Kavo Airscaler notwendig, Preis für die Einmal-Ansätze (ich sag mal „ambitioniert“) und- für mich am frustransten – Bruchrisiko der dünnsten Spitzenanteile.
Vor 4 Jahren ergab sich dann die Möglichkeit, ein kabelloses, akkubetriebenes Ultraschallgerät zur Spülung im Wurzelkanal zu testen. Den Namen behalte ich für mich, weil das Ergebnis einfach unterirdisch war. Nicht mal geschenkt hätte ich diese „Maschine“ in unserer Praxis eingesetzt. Schade, aber leider frustrane Realität. 2 Jahre später kam einer meiner WURZELSPITZE – Mitstreiter unabhängig von mir zum gleichen Ergebnis.
Der Traum vom optimalen Workflow der Spülflüssigkeitenaktivierung schien ausgeträumt. Daran ändert auch die Verwendung des Morita AdvErL Evo Lasers in unserer Praxis nichts. Denn die Schwanenhalsführung der Glasfaserzuleitung ist zwar vom Handling her wesentlich besser als die alternativ verwendete Spiegelarm-Variante des Mitbewerbers (einfach mal auf Fachmessen im Vergleich testen, wir hatten über ein Jahr hinweg beide Geräte side by side in der Praxis), aber das bodenständige, rollenbestückte Gerät am Ende und der genau festgelegte und damit limitierende Radius der Arbeitsräume des de facto festgebundenen Handstücks beschränken die gewünschten ergonomischen Freiheiten.
Auf der IDS 2019 hatte ich dann zum ersten Mal den EQ- S der Firms Meta Biomed in Händen. Im Grunde eine batteriebetriebenen Schallzahnbürste mit einer weichen flexiblen Spülspitze als Einmalartikel. Letztere aus Kunststoff oder Silikon, bislang keine Angaben vom Hersteller diesbezüglich, ich liefere die Info nach.
Kein „rocket science“ eigentlich, aber das Beispiel Endo-Aktivator hatte ja gezeigt, das die Tücke im Detail steckt.
Im Messestand bedingten In Vitro-Reagenzglas in Form eines IKEA – Wasserglases sah das vom EQ-S erzielte Verwirbelungsergebnis schon mal überraschend gut aus.
Grund genug, das Meta Biomed EQ-S in unserer Praxis auszuprobieren.
Und dort funktioniert seitdem das Gerät so gut, dass es in unseren Standard – Workflow integriert wurde.
Hier die wichtigsten Eckpunkte: Es spült. Augenscheinlich. Quirlig. Das sollte selbstverständlich sein, war es aber in der Vergangenheit bei 2-3 mal so teuren Geräten nicht. Von der Intensität her vergleichbar dem Endo- Aktivator. Aus der Erinnerung heraus geschrieben. Ich hätte ja gerne beide Geräte Seite an Seite miteinander verglichen, aber unser Endo- Aktivator ist kaputt. Durch den fortwährend notwendig werdenden Batteriewechsel ging nach vergleichsweise kurzer Zeit das dünnwandige Kunststoffgehäuse zu Bruch, es bekam einen Riss im Bereich des Batteriedeckels.
Der Eddy ist natürlich eine ganz andere Hausnummer, was die Spülwirkung angeht. Hier wäre meines Erachtens das Wort Tsunami wesentlich eher angebracht als bei unseren beiden zweckentfremdeten Schallzahnbürsten. Allerdings birgt er aber auch, wie schon vorab beschrieben, die Gefahr des Bruchs der Spülspitze. Welche dann möglicherweise so ungünstig im Wurzelkanal eingeklemmt sich darstellt, dass eine Entfernung des Fragments nicht möglich ist. Was im Übrigen auch passieren kann, wenn man die üblichen Sicherheitsvorkehrungen befolgt. Den Eddy nie frei im Raum schwingen lassen und immer nur aus dem Kanal heraus arbeiten, niemals nach unten in den Kanal hinein vordringen, solange die Spitze aktiviert ist. Und mit einem Tip Snip den dünnsten Teil der Spitze abschneiden (der Apikalen Master-Feile vom Durchmesser her angepasst kann so auch ein versehentliches apikales Überinstrumentieren sicher vermieden werden) hat sich auch als sinnvolle Spitzenbruchprophylaxe erwiesen.
Das Gute am EQ-S ist, es bedarf dieser Vorsichtsmaßnahmen nicht. Im Gegenteil. Der Spitzenansatz ist unkaputtbar. Bis heute ist keine einzige Spitze gebrochen, geschweige denn eingeklemmt im Wurzelkanal zurückgeblieben. Man kann sogar aktiv in die Kanäle vordringen. Die flexible Spitze leicht vorgebogen sucht sich von selbst ihren Weg in alle Wurzelkanäle, man muss die Spitze während des Spülvorganges nur so ungefähr in Kanalrichtung platzieren und merkt dann am Vordringen, wie das EQ- S seinen Weg nach apikal findet. Im aufbereiteten Kanal wohlgemerkt, nur das keine Missverständnisse auftauchen. Ebenso unverwüstlich scheint die Batterie. Wir arbeiten seit März 2019 mit dem Gerät und mussten bislang nur 2 mal die Batterie wechseln. Die Spülspitzen (in 3 Größen 15, 25 und 35 erhältlich, wir nutzen meist 35, seltener 25, 15 nie) sind deutlich günstiger als beim VDW Eddy-System. 30 Spitzen für das EQ-S kosten 45 Euro + MWS.
Alles in Allem hat uns das Meta Biomed EQ-S Gerät positiv überrascht. Es hat seinen Platz in unserem endodontischen Arbeiten gefunden. Den Eddy, den wir trotzdem nicht missen wollen, nutzen wir nur noch im Rahmen der Entfernung von pastösem Calciumhydroxid aus dem Wurzelkanal. Vor Wurzelkanalfüllung. Für die Spülung der Wurzelkanäle im Rahmen der Wurzelkanalaufbereitung kommt bei uns ergänzend zum Morita AdvErL Evo Laser nun das EQ-S zum Einsatz. Das Schöne ist, der Blick muss dabei auch beim vierhändigen Arbeiten nicht vom OP- Mikroskop weggewendet werden. Der Gerätewechsel vom Aufbereitungshandstück zum EQ-S und zurück geht innerhalb einer sprichwörtlichen Sekunde. Ein bedeutsamer, im Praxisalltag als sehr angenehm empfundener ergonomischer Vorteil.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen. Dem Autor wurde ein EQ-S- Gerät und 30 Spülspitzen für den Praxistest kostenlos zur Verfügung gestellt.
Hedströmfeilen laden geradezu dazu ein, sie nicht so zu benutzen, wie es eigentlich vorgesehen ist. Anstatt einer reibenden Auf- und Abbewegung schreit sie geradezu danach durch rechtsdrehende Bewegung in Richtung Apex bewegt zu werden.
In der Folge treten insbesondere in Kombination mit der Mehrfachnutzung der Wurzelkanalinstrumente Instrumentenfrakturen auf, die sowohl durch Ermüdung als auch durch Tip-Lock entstehen. Und dies Fragmente zu entfernen ist in der Regel kein Vergnügen, da sie regelrecht in den Wurzelkanal eingebolzt wurden.
Verzichtet man darauf, mit Hedströmfeilen Wurzelkanäle erweitern zu wollen, leisten sie beim Entfernen vorhandener Wurzelfüllmassen aus Guttapercha jedoch hervorragende Dienste.
Dabei sollten ein paar Hinweise beachtet werden:
Der gewählte Durchmesser der einzusetzenden Hedströmfeile muss immer kleiner sein, als der apikale Durchmesser des zu entfernenden Guttaperchapoints.
Bei sehr fester Guttapercha empfiehlt es sich, die obere Hälfte der Guttapercha zu entfernen, um die mögliche Friktion des zu entfernenden Restes zu verringern.
Sind lateral Spalten zwischen Kanalwand und Guttapercha vorhanden, können diese als Weg des geringsten Widerstandes zum Eindrehen der Hedströmfeile gewählt werden.
Gibt es keine laterale Spalten, wird eine Hedströmfeile kleinen Durchmessers (ich beginne sehr häufig mit einer Hedströmfeile ISO 20) zum Tunnelieren der Guttapercha benutzt.
WICHTIG: Die Hedströmfeile unter endometrischer Kontrolle bis zum physiologischen Foramen (ELM 0,0) hineinbewegen. Eine kürzere Eindrigtiefe birgt die Gefahr des Abreißens des apikalsten Guttaperchastückes. Sollte dies Passieren, ist das Risiko eines unabeabsichtigten Verbringen nach periapikal sehr groß.
Nach Erreichen der gerade beschriebenen Eindringtiefe kann zunächst mit Fingerzug versucht werden, die Hedströmfeile nach koronal herauszuziehen.
Ich benutze dazu fast immer eine über die Fläche gebogene Arterienklemme. Diese wird nach Verschieben des Silikonstopps so angesetzt, dass sie die Hedströmfeile direkt am Rand der Zugangskavität fasen kann.
WICHTIG: Die Arterienklemme immer bis zur letzten Raste arretieren!
Rutscht die zuerst gewählte Hedströmfeile aus der Guttapercha heraus, so wiederholt man die Prozedur mit der nächst größeren Hedströmfeile. Da die Eindringtiefe bekannt ist, kann die Mitarbeiterin die jeweils nächste Hedströmfeile auf die gewünschte Länge voreinstellen.
WICHTIG: Der Versuchung widerstehen, einen Durchmesser zu überspringen. Wichtig ist die korrekte Auswahl des ersten einzusetzenden Instrumentes.
WICHTIG: Immer fabrikneue Instrumente einsetzen und diese nach Benutzung verwerfen. Ist das Vordringen insbesondere von Feilen der Größe ISO 20 und 25 sehr schwierig, die Instrumente unter dem Mikroskop herausdrehen und auf Verdrillenden und Formveränderungen achten. Im Zweifel Instrument verwerfen. Kostet zwar ein wenig Geld, spart aber Zeit, weil man kein Fragment entfernen muss.
Über Marc Craney, den Ausnahmedrummer von Gino Vanelli habe ich schon (hier) berichtet.
Und wollte im heutigen Beitrag weitere hervorragende Schlagzeuger, alte und junge, legendäre und unbekannte vorstellen. Und auf einen hervorragenden Musikfilm hinweisen.
Aber ich bin vom Thema abgekommen im Laufe des Abends. Und so ist diese Episode gefüllt mit jungen Ausnahmetalenten.
Legen wir los. Mit diesem japanischen Mädchen, zum Zeitpunkt des Videos 12 Jahre alt. Sie treibt vermutlich 98 Prozent aller Schlagzeuger auf der Welt Tränen in die Augen. Entweder vor Rührung über so viel Können oder aus Frust vor der Erkenntnis, das man nach vielleicht 30 Jahren Spielpraxis nicht annähernd eine solch eine Präzision, Kreativität und so viel Rhythmusgefühl erlangt hat wie Kanade Sato.
Gehts noch jünger ? Dieser kleine Musiker ist 4 Jahre alt. Und was der hier (Man denke dran, in dem Alter sind viele Kinder nicht in der Lage, aus Bauklötzchen einen Turm zu bauen) abliefert, ist einfach unglaublich.
Instrumentenwechsel. Stromgitarre.
Room 335. Larry Carlton. Gitarrengott.
Einer der gefragtesten Studiogitaristen der 70er und 80er. Sein Gitarrensolo zu Kid Charlemagne (wir werden später uns dem eingehend widmen) stand lange Zeit in der Top 5 der besten Gitarrensoli aller Zeiten in der Bestenliste des „Rolling Stone“.
Jess Lewis brilliert. Mit 17. Musikalität und Swing – 10 Punkte.
Und noch ein ganz junger Gitarren-Gott, dem die Musikalität offensichtlich in die Wiege gelegt wurde. Toby Lee. He´s got the Blues ! Mein Favorit „Long Train Running“ von den Doobies.
Wie wäre es mit Gesang ?
Jacob Collier.
Zu Beginn.
und heute.
Und da wäre noch der Wechsel ins Klassikfach. Mein Favorit. Aimi Kobayashi. Mit 4 Jahren.
Mit 7 Jahren. Und einer unglaublichen Leichtigkeit.
Mit 14 Jahren. Waldstein- Sonate ! Nicht Für Elise.
Chopin -Wettbewerb. Erst Trifonov. Jetzt Kobayashi. Was wohl in den Köpfen der Jury – Mitglieder vorgeht. Aber darin hat dieser Wettbewerb eine lange Tradition. Das war schon zu Zeiten Pogorelichs und Marta Argerich so und das (aus dem Gedächtnis heraus) war in den frühen 80ern.
Das kennen wir doch Alle. Es gibt diese IMMER BESONDERS fordernden Patienten.
Und man schon Magenschmerzen bekommt, wenn man nur zufällig den Namen am Telefon hört. Die man mit Samthandschuhen anfasst, Ihnen jeden Wunsch (Ich möchte aber morgens immer als Erstes drankommen, damit ich nicht warten muss, würden Sie bitte die Musik ausmachen, ich hab mich bei Ihnen das letzte Mal erkältet, wegen der Klimaanlage, ihr Behandlungsstuhl ist sowas von unbequem, ich brauch eine Kissen und eine Nackenrolle) erfüllt, man peinlichst drauf bedacht ist, denen alles recht und vor allem in der Sache besonders gut zu machen und die einen trotzdem dann nach der Behandlung in die Pfanne hauen.
Die wollen wir hier bei WURZELSPITZE Plus vorstellen.
Drüber sprechen.
Geteiltes Leid ist halbes Leid.
Was man tun kann. Damit man gut aus der Sache rauskommt und so etwas in der Zukunft nicht oder zumindest nicht mehr so leicht passiert.
Klar demnach: Diese Rubrik lebt von den Kommentaren der WURZELSPITZE Plus – Leser ! Weint mit uns ! Lacht mit uns ! Ballt mit uns gemeinsam die Fäuste !
Über regenerative Maßnahmen in der Endodontie (vormals Revitalisierung) ist auf WURZELSPITZE in den letzten Jahren viel berichtet worden (u.a. hier I, II; III)
Unsere Erfahrungen mit diesem Vorgehen sind in der Mehrzahl der Fälle überaus positiv.
Hier einige unserer Fälle in der längerfristigen Nachkontrolle.
Unser Protokoll ist seit vielen Jahren gleichgeblieben und folgt den Empfehlungen der ESE.
Geändert hat sich, dass wir seit einiger Zeit Biodentine statt MTA verwenden. Unsere Erfahrung damit ist, dass sich hierdurch die unschönen Verfärbungen vermeiden lassen… mehr dazu demnächst.
Hier ferner noch ein interessanter Artikel zu möglichen Gründen für Misserfolge der Technik
Den Begriff hat sicherlich jeder Zahnmediziner in eigener Praxis im Zusammenhang mit der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen schon vernommen. Nämlich immer dann, wenn eine Behandlung wesentlich mehr Zeit in Anspruch nahm, als vom dafür in Frage kommenden Gebührenrahmen her vorgesehen.
„Lohnt sich nicht!“ würde Benno, mein Freund, der Landmetzger sagen. „Mach ich nicht !“
„Interessiert die nicht!“ entgegne ich. „Die“ das sind Krankenkassen, die KZV und Zahnärztekammern. Sogar in der Sache befragte Gerichte antworten diesbezüglich unisono. Und zwar wie folgt, ich zitiere von der Homepage der KZV Berlin:
Daneben endet die Behandlungsverpflichtung ebenfalls dann nicht, wenn Leistungen nicht kostendeckend erbracht werden können. Hier hat das Bundessozialgericht unmissverständlich klargestellt:
„Dem Zuschnitt der vertragsärztlichen Vergütung insgesamt liegt eine „Mischkalkulation“ zugrunde. Dieses bedeutet, dass es durchaus Leistungen geben kann, bei denen selbst für eine kostengünstig organisierte Praxis kein Gewinn zu erzielen ist.“
Es liegt in der Natur der Sache, das bei einem vorab festgelegten Honorar für eine Leistung, wie es nun mal in der Gebührenordnung für Zahnärzte, die Behandlung gesetzlich Krankenversicherter betreffend festgelegt ist, beim Überschreiten des hierfür vorgesehenen Zeitrahmens besagte Behandlung unwirtschaftlich wird. Man denke nur an eine schwierige Extraktion, die statt vorgesehener 15 Minuten 75 Minuten in Anspruch nimmt. Hätte das Bundesozialgericht lediglich darauf hingewiesen, dass in solchen Fällen die Behandlung eben nicht nach besagter Zeit abgebrochen werden darf, sondern der Patient weiter, zu Ende behandelt werden muss, unter Berufung auf die Verpflichtung als Kassenzahnarzt, dann wäre nichts dagegen einzuwenden.
Man sprach aber von einer „Mischkalkulation“. Und tut dies regelmäßig. Immer wieder. Seit vielen Jahren nun schon.
Was aber genau ist das ? Eine Mischkalkulation ?
Diese ist wie folgt definiert (der Einfachheit halber und zum Nachlesen aus Wikipedia entnommen):
Unter einer Mischkalkulation (auch Ausgleichskalkulation genannt) versteht man eine Kalkulation, bei der die Verkaufspreise für einzelne Produkte nicht von den Herstellkosten, sondern von marktstrategischen Absichten bestimmt werden.
Man erwartet dabei in der Regel, dass die geringeren Gewinne oder sogar Verluste, die mit einigen dieser Produkte erzielt werden, durch entsprechende höhere Gewinne anderer Produkte ausgeglichen werden, so dass insgesamt ein akzeptabler Deckungsbeitrag erreicht wird.
Mischkalkulation kann dem Zweck dienen, die Preisgestaltung zu vereinfachen oder neue Zielgruppen zu erschließen, häufig wird damit aber auch das Ziel verfolgt, Konkurrenten aus dem Markt zu drängen, die aufgrund anderer Kostenstrukturen keine entsprechende Mischkalkulation anbieten können.
Beispiele Flatrates basieren meist auf einer Mischkalkulation. Intensive Nutzer verursachen mehr Kosten als Einnahmen, man erwartet jedoch, dass viele Nutzer mit geringerer Nutzung diese Verluste überkompensieren. Ein anderes Beispiel sind die verschiedenen Fruchtjoghurt-Sorten eines Herstellers, die trotz unterschiedlicher Preise für die Obstsorten zu einem einheitlichen Preis verkauft werden.
Wer diese Definition liest, dem wird klar, dass der Begriff „Mischkalkulation“ im Bezug auf die Honorarsituation in der Zahnmedizin fehlgedeutet ist. Ich möchte diesbezüglich auf 3 Aspekte näher eingehen, um diese Fehlbenennung zu verdeutlichen:
Mischkalkulation ist ein Begriff aus der Wirtschaft und dient ganz offensichtlich dazu, neue Kunden zu gewinnen oder neue Märkte zu erschliessen. Sie ist ein bewußt und gezielt eingesetztes Werkzeug zur Umsatzsteigerung und ihr liegt in der Regel eine genaue Kalkulation zugrunde. Das Beispiel MEDIA MARKT mit seinen Lockangeboten „Ich bin doch nicht blöd“ ist sicherlich Jedem geläufig. Die entsprechenden Prospekte überbieten sich mit besonders günstigen Angeboten, Fernseher, Computer, Smartphones oder Kaffeemaschinen betreffend. Es gilt, neue Kunden zu werben, Bestandskunden zu binden und/oder diese zu vermehrten Käufen zu bewegen. Beides trifft auf die Zahnmedizin nicht zu. Zum einen ist der Patient, der bei uns auf dem Stuhl liegt, fast nie ein neuer Patient, den ein Werbebanner mit der Aufschrift „Geiz ist geil“ geradewegs zu uns in die Praxis geführt hätte. Vielmehr ein Patient, der zum Teil schon viele viele Jahre zu uns kommt. Zum anderen habe ich noch keinen Patienten erlebt, den ich mit einem „zahl 2, nimm 3“ davon überzeugen konnte, sich noch eine zusätzliche Füllung in den kariesfreien Nachbarzahn applizieren zu lassen.
Sogenannte Mischkalkulationen sind zeitlich und von der Stückzahl her begrenzt. Das weiss jeder, der schon mal das Pech hatte, wegen der günstigen Thermomix -Clon-Küchenmaschine statt um 8 Uhr erst um 10 Uhr in der lokalen ALDI-Filiale zu erscheinen. Und man wird keinen Media-Markt finden, in dem das vor Weihnachten zum sensationell günstigen Preis im Prospekt beworbene Ipad auch am 27. Dezember noch zum Schäppchenpreis zu haben sein wird. Diese extreme zeitliche und stückzahlenmäßige Begrenzung (ich wollte neulich im KAUFHOF einen im Prospekt beworbenen gusseisernen Kochtopf einer bekannten französischen Marke erstehen, es waren nur 2 Töpfe überhaupt ausgeliefert worden) gibt es in der Zahnmedizin nicht.
Ebenso wenig wie die Entscheidung, welche Leistung zu welchem Preis ich dem Patienten vergünstigt anbiete, in die Hände des Zahnarztes selbst gelegt wird.
Was als Mischkalkulation bezeichnet wird, ist demnach nichts anderes als die Verwendung von Lockangeboten. Um, wie oben beschrieben, neue Märkte zu erschließen, neue Kunden zu gewinnen oder den Mitbewerber aus dem Geschäft zu drängen. Zeitlich klar limitiert, genau kalkuliert und mit der entsprechenden Kompensation über Zusatzgeschäfte versehen.
Ganz anders bei uns: Jedes Mal, wenn wir zu lange brauchen für eine besonders schwierige Arbeit oder weil wir uns besonders viel Mühe geben, um ein besonders schönes Ergebnis zu erzielen, jedes Mal dann kommt die Preisunterdeckung zum Vorschein. Dieses Szenario ist auch nicht an einen bestimmten Patientenkreis gebunden. Nicht zeitlich begrenzt (vor Weihnachten oder am Geburtstag des Zahnarztes oder Patienten). Und kommt auch nicht nur bei bestimmten Leistungen zur Anwendung. Es ist mir auch nicht gestattet, kompensatorisch die Preise anderer BEMA – Leistungen anzuheben.
Daher sehe ich als einzige Situation, unsere Praxis betreffend, wo ich ein solches Szenario als zutreffend mir vorstellen könnte, das Erstgespräch, die Erstuntersuchung eines neuen Patienten. Hier investieren wir viel Zeit, um Vertrauen aufzubauen und den Patienten dazu zu bewegen, unserer Therapieoption zu folgen. Viel Zeit, die mit der Gebührenposition ä1 in keinster Weise abgegolten ist. HIER tun wir dies intentionell. Auf einen bestimmten Kundenkreis beschränkt. Mit Gewinnabsicht.
Ansonsten haben wir es doch hingegen mit Arbeitssituationen zu tun, die nichts, aber auch gar nichts mit besagter Mischkalkulation zur Kundenaquise zu tun haben. Ganz abgesehen davon, dass wir keine Werbung für neue Patienten benötigen, handelt es sich bei besagter „Mischkalkulation“ ausnahmslos um Situationen, in denen die von uns geleistete Arbeit nicht ihrem Zeitrahmen entsprechend ausreichend bezahlt wird. Konkret bedeutet das: Für jede zu erbringende Arbeit steht ein genau festgelegter Zeitrahmen zur Verfügung.
Überschreitet wir diesen, so ist die gesamte zusätzlich geleistete Arbeitszeit kostenlos zu erbringen. Jede Füllung, jede Endo, jede Kronepräp oder Osteotomie, die länger dauert als vom BEMA zugestanden, zahlen wir Behandler aus der eigenen Tasche.
Und nur damit wir nicht aneinander vorbei reden. Das keine Mißverständnisse aufkommen. Ziel des „Tag für Tag morgens im Dunkeln aufstehen und abends im Dunkeln nach Hause kommen“ ist es, Geld zu verdienen.
DAS nennt sich ARBEIT.
Ziel dessen ist es nicht, umsonst zu arbeiten. Sondern nicht umsonst zu arbeiten.
Das würde, wenn wir freiwillig und umsonst es tun würden, sich Spass nennen. Wir nennen uns aber Arbeiter. Nicht Spasser. Sie verstehen was ich sagen möchte. Wer arbeitet, ohne Kohle dafür zu bekommen, ist entweder ein naiver Depp oder er tut das nicht lange. Sicherlich nicht dauerhaft. Und schon gar nicht ein ganzes Arbeitsleben. 35 oder 40 oder bald noch mehr Jahre lang.
In keinem einzigen Fall möchte irgendjemand bei der Arbeit umsonst seinen Dienst verichten. Niemand. Keine Person die ich kenne, möchte zu Arbeit gehen und NICHT Geld dafür bekommen.
Jeder, den ich kenne, geht zur Arbeit UM Geld zu verdienen. Sonst würde er nämlich zu Hause bleiben.
Denkt man das von Gerichts wegen abgesegnete Szenario im Übrigen konsequent zu Ende, wird der ganze Wahnsinns des Systems offenkundlich: Eine erbrachte Behandlung, die ihrem zeitlichen und materiellen Aufwand entsprechend unterbezahlt ist, wird als korrekt honoriert bezeichnet, weil es ja andere Behandlungen gibt, mit denen man noch Geld verdient. Folgt man dieser Argumentation, so beschränkt sich dies nicht auf eine einzige Honorarposition. So könnte ja auch eine gesamte Behandlungssituation (nehmen wir beispielhaft die Endodontie) defizitär bleiben, gibt es ja andere Behandlungen wie zum Beispiel die Parodontologie, die gewinnerbringend durchgeführt werden kann. Auf die Spitze getrieben würde man argumentieren können, dass, solange es noch irgendeine Leistung gibt, mit der in der Praxis Geld verdient werden kann, die Voraussetzungen für die Rechtmäßigkeit der gegenwärtigen Vorgehensweise gegeben sind. Man kann noch weitergehen. Theoretisch würde die Argumentationskette greifen, wenn es deutschlandweit nur noch eine einzige Praxis gäbe, die Gewinn erwirtschaften würde. Denn, wenn die Richter schon schreiben, dass selbst in optimal organisierten Praxen es zu Fehldeckungen kommen darf, dann impliziert die Verwendung dieses Ausdrucks doch bei häufiger vorkommenden finanziellen Defiziten, dass nicht die Sorgsamkeit des Arbeitens sondern der mangelhafte Workflow für die monitäre Problematik verantwortlich sein könnte. Da gibt es doch noch genug Praxen, die das hinkriegen. Oder zumindest die eine, die Leuchtturmcharakter hat. Das Gegenteil zu beweisen dürfte schwer fallen.
Zu überzogen, das Beispiel ? Zu sehr auf die Spitze getrieben ?
Aber wo bitte schön würde die Grenze gezogen werden ? Bei zehn Prozent unwirtschaftlicher Leistungen, bei 10 Prozent unwirtschaftlicher Praxen ? Bei 30 %, bei der Hälfte aller Praxen, die nicht in der Lage sind, im vom BEMA vorgesehenen Zeitrahmen von 48 Minuten für die gesamte Molarenendo zu bleiben ?
„Wollen sie etwa sagen, dass ihre Kollegen eine schlechte Endo machen, nur weil diese im Gegensatz zu Ihnen keine 2,5 Stunden für die Behandlung benötigen ?“
Und schon sind wir wieder drin in der Unsäglichkeit der Argumentationspervertismus.
Denn das sind Sätze, ausgesprochen von den Kollegen in den Wirtschaftlichkeitsausschüssen, von den Standesvertretern der Zahnärztekammern. Deren Botschaft eigentlich sein müsste: Liebe Jugend, die so händeringend gesucht wird, um gerade auf dem flachen Land, in der Provinz die kurz vor dem Kollaps stehende ärztliche und zahnärztliche Versorgung aufrechtzuerhalten, überlegt es euch gut, ob ihr zu diesen Bedingungen arbeiten wollt, für die jeder Handwerker, kopfschüttelnd oder laut lachend sich umdrehen und die Baustelle verlassen würde. Wir können es Euch nicht empfehlen. Studiert lieber was anderes, wo man Euch fair und nach Stückzahl entlohnt.
Warum nun gerade die Endodontie in unserer Praxis uns die Möglichkeit gibt, diesem Hamsterrad der Fremdbestimmung zu entkommen und eine aufwandgerechte Honorierung zu erzielen, darüber spreche ich in der nächsten Episode dieser Beitragsreihe mit dem Titel „ELEKTIONSVORTEIL„.
Hier ein lesenwerter Artikel, der uns zu denken geben sollte.
Die DSGVO gibt betroffenen Personen „das Recht, von dem Verantwortlichen zu verlangen, dass sie betreffende personenbezogene Daten unverzüglich gelöscht werden”. Unter den Begriffsbestimmungen in der Verordnung sind unter Verarbeitungstechniken sowohl das Löschen als auch das Vernichten von Daten aufgelistet. Daher muss es zwischen beiden Tätigkeiten einen Unterschied geben. Genau damit musste sich jetzt die österreichische Datenschutzbehörde auseinander setzen.
Kunde verlangte Löschung bei Versicherung
Bei dem Fall ging es laut Heise um eine Versicherung: Eine Kunde verlangte von seiner ehemaligen Versicherung die Löschung der personenbezogenen Daten. Die Versicherung löschte daraufhin die Kontaktdaten und erstellten Versicherungsangebote. Der Name des ehemaligen Kunden wurde durch „Max Mustermann” ersetzt; ebenso wurden bei der Adresse anonymisierte Musterdaten eingetragen. Die Informationen zu den ehemaligen Versicherungsverträgen blieben erhalten.
Der Kunde war mit diesem Vorgehen alles andere als zufrieden und beschwerte sich bei der Datenschutzbehörde, die sich des Falls annahm.
Der Unterschied zwischen Löschen und Vernichten
Die Datenschutzbehörde gab – so Heise weiter – der Versicherung Recht: Es gibt einen begrifflichen Unterschied zwischen dem Löschen und der Vernichtung der Daten. Bei der Vernichtung geht es darum, die Daten rückstandslos zu beseitigen; dagegen reicht bei der Löschung der Daten eine Anonymisierung. Es muss lediglich darauf geachtet werden, dass weder der Verantwortliche selbst noch ein Dritter, ohne unverhältnismäßigen Aufwand einen Personenbezug wiederherstellen kann“, begründet die Behörde laut Heise die Entscheidung. Weiter heißt es: „Eine Löschung liegt dann vor, wenn die Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten (…) nicht mehr möglich ist. Dass sich zu irgendeinem Zeitpunkt eine Rekonstruktion (etwa unter Verwendung neuer technischer Hilfsmittel) als möglich erweist, macht die ,Löschung durch Unkenntlichmachung‘ nicht unzureichend. Eine völlige Irreversibilität ist daher (…) nicht notwendig.“
Da die Versicherung in dem Fall sichergestellt hat, auch keinerlei Logdateien mehr vorzuhalten, über die die Anonymisieren rückgängig gemacht hätte werden können, wurde dem Löschanspruch des Kunden Genüge getan.
ÜBER DEN AUTOR
Sandra May
Experte für IT- und Strafrecht
Sandra schreibt seit September 2018 als juristische Expertin für OnlinehändlerNews. Bereits im Studium spezialisierte sie sich auf den Bereich des Wettbewerbs- und Urheberrechts. Nach dem Abschluss ihres Referendariats wagte sie den eher unklassischen Sprung in den Journalismus. Juristische Sachverhalte anschaulich und für Laien verständlich zu erklären, ist genau ihr Ding.
Schuld ist der Arzt, nicht die Politik, die den Anschluss erzwingt!!!
Quod erat demonstrandum !
Sensible Patientendaten in Gefahr von Jasmin Klofta, Katrin Kampling und Anne Ruprecht
Zahlreiche Arztpraxen sind nach Recherchen von NDR und „Süddeutscher Zeitung“ nur ungenügend vor Hacker-Angriffen geschützt. Das geht aus einem vertraulichen Papier der Gesellschaft Gematik hervor, das Panorama 3 und der „Süddeutschen Zeitung“ vorliegt. Die Gematik gehört mehrheitlich dem Bund. Dem vertraulichen Gematik-Papier zufolge haben mehr als 90 Prozent der an das neue Gesundheitsdaten-Netzwerk angeschlossenen Praxen Sicherheitsrisiken in ihrer IT-Infrastruktur.
Sie sind „parallel“ an das Netz angeschlossen worden – also auf eine Art, die eine zusätzliche technische Absicherung der Praxis erfordert. Die wurde in der Regel aber nicht sichergestellt. Hacker können sich daher leicht Zugang zu den sensiblen Gesundheitsdaten von Millionen Patienten verschaffen. Dass das Problem nicht nur theoretischer Natur ist, berichten Ärzte, die auf ihren Praxis-Computern bereits Schadsoftware zum Abgreifen von Daten gefunden haben.
Ärzte sind zum Anschluss verpflichtet
Mehr als 170.000 Praxen mussten laut Bundesregierung bis Ende Juni 2019 an das neue Gesundheitsdaten-Netzwerk, die sogenannte Telematikinfrastruktur (TI), angeschlossen werden. Verweigern sich die Ärzte, wird ihr Honorar gekürzt. Das Netzwerk soll Praxen, Krankenhäuser und Apotheken miteinander verbinden und verschiedene neue Anwendungen ermöglichen, darunter auch die elektronische Patientenakte.
Dafür wurden deutschlandweit viele Praxis-Computer, auf denen sensible Patientendaten gespeichert sind, zum ersten Mal ans Internet angeschlossen. Das heißt auch: Diese Computer haben in der Regel keinen IT-Schutz wie zum Beispiel Firewalls. Eigentlich hatte die Gematik klare Vorgaben dafür entwickelt, wie der Anschluss der Praxen zu erfolgen hat. Aber ob diese bei der Installation von den IT-Dienstleistern umgesetzt werden, überprüft die Gematik nicht, die als „Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte“ 2005 von den Spitzenorganisationen des Gesundheitswesens gegründet worden war, um die Digitalisierung des Gesundheitswesens voranzutreiben.
IT-Techniker warnt seit Monaten
Bereits seit dem Frühjahr weist der nordrhein-westfälische IT-Techniker Jens Ernst auf Sicherheitsprobleme bei den Anschlüssen an das neue Netzwerk hin. Er hatte festgestellt, dass von ihm betreute Arztpraxen auch dann parallel angeschlossen wurden, wenn sie über keinen ausreichenden Schutz vor Angriffen von außerhalb verfügten, weil die Computer mit sensiblen Daten noch nie ans Internet angeschlossen waren.
Immer mehr Ärzte wandten sich an ihn, in Tausenden E-Mails schilderten sie ihre Sorgen. Denn auch sie waren parallel angeschlossen worden, manche sogar mit abgeschalteten Firewalls und Virenscannern.
Mehr als 90 Prozent nicht wie vorgesehen angeschlossen
Bislang war unklar, wie viele Praxen betroffen sind. Interne Unterlagen der Gematik, die Panorama 3 und „Süddeutscher Zeitung“ vorliegen, zeigen nun: Im Mai waren mehr als 90 Prozent der bereits angeschlossenen Praxen in dem als kritisch bewerteten Parallelbetrieb. Dabei hätten sie in Reihe angeschlossen werden sollen: eine Anschlussmethode, bei der der Konnektor zum Netzwerk die Praxis schützen kann. Diese Installationsart sei den Ärzten aber oft gar nicht angeboten worden, heißt es in dem Papier.
So ist es auch dem niedersächsischen HNO-Arzt Ulf Burmeister ergangen, wie er berichtet. Er habe nicht gewusst, wie seine Praxis an das neue Netz angebunden sei, erzählt Burmeister. Tatsächlich wurde Burmeisters Praxis parallel angeschlossen, ohne die dafür nötigen Sicherheitsmaßnahmen. Sein Dienstleister möchte sich auf Anfrage von NDR und „SZ“ dazu nicht äußern. Mittlerweile hat Burmeister seine Praxis abgesichert.
Fraunhofer Institut: Zwei Drittel der getesteten Praxen unsicher
„Ein Drittel war sicher und die anderen zwei Drittel waren in einem beklagenswerten Zustand“, so Prof. Harald Mathis über die Sicherheit der von ihm untersuchten Arztpraxen. Prof. Harald Mathis vom Fraunhofer Institut für Angewandte Informationstechnik FIT hat im Auftrag des Bayerischen Facharztverbands 30 parallel angeschlossene Praxen exemplarisch auf ihre Sicherheit nach dem Anschluss an das Netzwerk untersucht. „Ein Drittel war sicher und die anderen zwei Drittel waren in einem beklagenswerten Zustand“, sagt er.
Diese Praxen hätten laut Mathis so nicht an das Netzwerk angeschlossen werden dürfen. Er kritisiert, dass bei der Installation vor Ort nicht sichergestellt wurde, dass Praxen am Ende über die nötigen Schutzfunktionen verfügen. Damit sei man das Risiko eingegangen, „dass mit den Daten möglicherweise auch Schindluder getrieben wird“.
Erste Arztpraxen bereits gehackt
Für die Patienten können die Folgen beträchtlich sein: Praxen mit dem kritischen Parallel-Anschluss sind bereits gehackt worden. Ein betroffener Arzt berichtete NDR und „Süddeutscher Zeitung“: „Ich hatte große Angst. Denn wenn Daten gestohlen wurden und das rauskommt, dann ist das mein Aus als Arzt. Es geht schnell um die eigene Existenz.“
Entgegen der Datenschutzbestimmung hat der Mediziner den Angriff aus Selbstschutz daher weder den Behörden noch seinen Patienten gemeldet und will deshalb anonym bleiben. Datenschützer gehen davon aus, dass nur etwa zehn Prozent der Datenpannen und -lecks gemeldet werden.
Gesundheitsministerium sieht sich nicht in Verantwortung
Gesundheitsminister Jens Spahn möchte mit dem „Digitalen-Vorsorge-Gesetz“ die Sicherheit der Arztpraxen gewährleisten. Für den IT-Fachmann Jens Ernst ist ein Grundproblem bei der geplanten Vernetzung, dass die Dienstleister nicht durch eine staatliche Stelle zugelassen und zertifiziert werden. Er macht das Gesundheitsministerium als Initiator der Telematikinfrastruktur für die Sicherheitslücken der betroffenen Praxen verantwortlich.
Doch das Ministerium weist dies von sich. Es erklärt auf Anfrage, dass die „IT-Netze in den Praxen nicht Teil der Telematikinfrastruktur“ seien. Die sichere Installation sei Aufgabe der Praxen zusammen mit den von ihnen beauftragten Dienstleistern. Die vom Bundesgesundheitsminister beauftragte Gesellschaft Gematik ergänzt, sie habe keine Vertragsbeziehung zu den Dienstleistern und könne „daher nicht direkt auf die Dienstleister Einfluss nehmen“. Dabei hat die Gematik laut Gesetz die Aufgabe, die Umsetzung der Telematikinfrastruktur zu überwachen.
Mit dem „Digitale-Vorsorge-Gesetz“, das vergangene Woche im Bundestag beschlossen wurde, will Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) nun nachbessern: Die Kassenärztliche Bundesvereinigung soll eine Richtlinie zur IT-Sicherheit in Praxen erarbeiten. Die soll erst ab Sommer 2020 greifen – auf den Tag genau ein Jahr nach der Anschlussfrist für die Ärzte an das neue Netzwerk.
Der Rest der Geschichte (Teil 1 und Teil 2 hier) ist schnell und unspektakulär erzählt. Endo an Zahn 24, danach Schmerzfreiheit. Es fand statt der bei uns übliche Behandlungsablauf in 3 Behandlungsitzungen. Eigentlich war ich davon ausgegangen, dass zum apikalen Verschluss der Resektionsstelle mit MTA hätte gearbeitet werden müssen, was (wir arbeiten mit MTA zweizeitig, die WF betreffend) eine 4. Behandlungssitzung notwendig gemacht hätte.
Bei der Aufbereitung zeigte sich aber sehr schnell, dass dies nicht notwendig sein würde, da wir es schon oberhalb der Resektionsstelle mit sehr engen Wurzelkanälen zu tun hatten.
Woher ich das wusste ? Hilfreich in diesem Zusammenhang ist es, darauf zu achten, was ich als „die 4 Aggregatzustände des Wurzelkanals“ bezeichne. Dabei geht es darum, sich die Windungen unserer Aufbereitungsinstrumente (ganz gleich ob maschinell oder von Hand rotierend betrieben) unter dem Operationsmikroskop genau anzuschauen. Sind diese Windungen wie im vorliegenden Fall schon bei den dünnen NiI- Ti – Instrumenten (Flexmaster 15.04 und Wave One Gold SMALL (0.2 mm Spitzendurchmesser) mit weissen Dentinspänen durchsetzt, dann können wir davon ausgehen das
a – wir es mit einem engen Wurzelkanal zu tun haben, für den
b – eine Aufbereitung bis zum einem Spitzendurchmesser von 0,35 oder gegebenenfall auch 0,45 mm ausreichend ist, demnach ein apikaler Verschluss mit MTA nicht notwendig sein wird.
Das nachfolgende Röntgenbild wurde zum Abschluss unserer Behandlung angefertigt. Es zeigt den Zahn 24 nach thermoplastischer Wurzelkanalfüllung in zeitgemäßer Schilder- Technik. Die Guttapercha-Mastercones wurden apikal mit Eukalyptol angepasst, um das Ausmaß an Überpressung von Sealer so gering wie möglich zu halten. Ein Procedere, das hier bei sicherlich suboptimaler Ausgangssituation wunderbar funktioniert hat, den es fand keine Sealerüberpressung statt.
Kontrolle Zahn 24 nach WF und Setzen zweier Glasfaserstifte
Noch eine Anmerkung zum im Kiefer verbliebenen Wurzelrest: In den Kommentaren kam die Frage auf, wie ich damit vorhabe, zu verfahren und ob ich besagten Wurzelrest im Rahmen der endodontischen Behandlung zeitnah im Sinne einer WSR/chirurgischen Wurzelrestentfernung beseitigen würde ? Die Antwort: Ich sehe den Wurzelrest sehr entspannt. Warum ? Weil wir von horizontalen Wurzelfrakturen her wissen, dass der apikale Bereich des Pulpastumpfes vital bleibt. Warum sollte es hier anders sein, auch wenn wir es nicht mit einer haarfeinen sondern eher mit einer sehr breiten „Fräsenfraktur“ zu tun haben. Ich gehe davon aus, das der vorhandene Wurzelrest entweder vollständig umknöchert oder aber resorbiert werden wird im Laufe der Zeit. Die Röntgenkontrollen im Laufe der Zeit werden es zeigen.
Und noch ein DVT – Ausschnitt zum Thema. Gleiche Stadt, anderer Kieferchirurg. Die Patientin, knapp über 40 Jahre alt, ZMF. Ihr Chef hat die Endos gemacht, nach Fistelbildung WSR durch den Kieferchirurg. Die Fistel ist nach einiger Zeit wiedergekommen, jetzt ( etwa 3-4 Jahre später) die Frage an mich, ob man hier noch was machen kann.
Bei sowohl von ortho- als auch von retrograd stark reduzierter Zahnhartsubstanz und ausgedehnten periapikalen Aufhellungen fällt die Entscheidung im Beratungsgespräch auch gegen eine Revisonsbehandlung und zugunsten einer implantologischen Versorgung.
Was aber, wenn es sich um 4 Frontzähne (12-22) handelt, die innerhalb der letzten 10 Jahre aufgrund persistierender Entzündungen zweimal einer Wurzelspitzenresektion unterzogen worden waren?
Wie würden Sie sich entscheiden, wenn es Ihre Situation wäre? Wie ist das zu erwartende ästhetische (Langzeit)resultat, wenn 4 Implantate nebeneinander stehen? Oder doch lieber eine implantatgetragene Brücke mit entsprechender Pontic-Gestaltung?
29 Monate nach der orthograden Revision und der vom überweisenden Kollegen durchgeführten prophetischen Neuversorgung der vier Frontzähne sieht es jedenfalls erst einmal gar nicht so schlecht aus.
Aber sehen Sie selbst:
Aufgrund eines Traumas vor mehr als 30 Jahren wurden die Zähne 12-22 damals erstmals endodontisch behandelt. Ungefähr ein Jahr nach der Wurzelkanalbehandlung traten erneut Beschwerden auf, sodass vor der geplanten Überkronung, an den mittlerweile mit Wurzelschrauben versehenen Zähnen 12-22 eine Resektion der Wurzelspitzen vorgenommen wurde. Die retrograden Verschlüsse wurden ursprünglich alle mit Amalgam angelegt. An den Zähnen 21 und 22 erfolgte dann wenige Jahre später eine erneute chirurgische Intervention, da sich erneut eine apikale Aufhellung gezeigt hatte. Dieses Mal wurde zum retrograden Verschließen ein Zement eingesetzt.
Interessant, wie unterschiedlich sich die Zähne 3 Dekaden später zeigen.
Zahn 12 wurde nur retrograd gefüllt. Das Wurzelkanallumen blieb ungefüllt. Der retrograde Amalgamverschluss scheint dicht abzuschliessen, da in Einzelbild und DVT keine apikale Aufhellung zu erkennen ist. Eine klinische Symptomatik besteht nicht.
Zahn 11 wurde bis kurz vor die Wurzelschraube resiziert. Die apikalen 1,5 mm sind des Kanals sind mit Wurzelfüllmasse versehen. Eine periapikale Pathologie fehlt. Klinisch ist der Zahn symptomlos.
Zahn 21 zeigt eine ausgedehnte periapikale Lyse mit darin befindlichem röntgenopakem Fremdmaterial. Klinisch besteht eine palpatorische Druckdolenz.
Zahn 22 zeigt im Einzelbild einen erweiterten Parodontalspalt. Klinische Symptome bestehen nicht.
Aufgrund der bevorstehenden prothetischen Neuversorgung der Zähne 12-22 sollten die vorhandenen Wurzelkanalfüllungen revidiert werden. Da die Zähne 12 und 11 keine periapikale Pathologie aufwiesen, wurde mit dem Patienten besprochen, nur die intrakanalären Füllmassen zu entfernen und die retrograden Amalgamverschlüsse zu belassen. Eine orthograde Entfernung erschien zudem aufgrund der im Vergleich zu den Amalgamfüllungen geringen Kanalquerschnitte nicht substanzschonend möglich zu sein. Die mögliche Notwendigkeit eines späteren chirurgischen Eingriffs wurde im Vorfeld der Behandlung erläutert.
Bei den Zähne 21 und 22 war geplant, die retrograden Füllmaterialien nach orthograd zu entfernen, soweit diese visualisier- bzw. mechanisch erreichbar waren. Insbesondere kranial und labial des Neo-Apex von 22 zeigten sich im DVT vermutlich in der labilen Schleimhaut eingelagerte Fremdmaterialien, die nur chirurgisch entfernt werden könnten.
Die Behandlung erfolgte in 2 Sitzungen. Den Anfang machten die Zähne 21 und 22.
Nach Entfernung der Kronen und nach präendodontischem Aufbau konnten die Wurzelschrauben nach absoluter Trockenlegung dargestellt werden. Die Entfernung der Retentionselemente erfolgte mittels feiner rotierender Instrumente. Nachdem die Schrauben auf den zylindrischen Teil reduziert waren, konnten sie mittels Ultraschallansätzen, die gegen den Uhrzeigersinn eingesetzt wurden, entfernt werden.
Sodann wurden die weiter apikal befindlichen Zementreste mit U-Files zerkleinert und durch wiederholtes Spülen aus dem Kanal herausbewegt. Mit Hilfe von vorgebogenen Microopenern konnten die retrograden Materialien nach orthograd entfernt werden.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus grau. In gleicher Sitzung wurden Glasfaserstifte adhäsiv eingesetzt, die Zähne adhäsiv aufgebaut und nach Grobpräparation mit stuhlgefertigten provisorischen Kronen versorgt.
Die Zähne12 und 11 wurden in einer Sitzung 2 Wochen später behandelt. Das Vorgehen glich bis auf die nicht notwendigen kollagenen Widerlager der Behandlung der Zähne 21 und 22. Aufgrund des Fehlens einer apikalen Pathologie wurde auf die Entfernung der retrograden Amalgamfüllungen verzichtet.
Zweieinhalb Jahre nach Abschluss der endodontischen Behandlung stellte sich der Patient letzte Woche zum Recall vor. Anlass war ein Wechsel des Hauszahnarztes. Dieser erkannte auf dem also loco angefertigten OPG eine radioluzente Region kranial des resizierten Zahnes 21.
Klinisch zeigten sich die Zähne 12-22 vollkommen Beschwerde- und symptomfrei. Das zweidimensionale Röntgenbild ließ eine deutliche Verknöchern der ehemals stark aufgehellten Apikalregion 22 und 21 erkennen. 11 und 12 erschienen vollkommen unauffällig.
Im DVT zeigt sich des Rätsels Lösung:
Bei der kranial des 21 befindlichen scharf abgegrenzten Aufhellung handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um die narbige Abheilung des ehemaligen chirurgischen Zuganges. Die Periapikalregion der Zähne 21 und 22 ist zwar deutlich weniger aufgehellt, eine vollständige Ausheilung liegt jedoch, bei aller Verbesserung, noch nicht vor.
Stimmt mich das nachdenklich? Angesichts des klinischen Verlaufes , der deutlichen Reossifizierung und der Tatsache, dass das DVT eine nicht vollständige oder narbige Abheilung präziser abbildet, als das gewohnte 2D-Bild, bin ich für das nächste Recall in 2 Jahren sehr zuversichtlich.
Um mit den Worten des berühmten John Paul Lennon Mc Cartney zu sprechen. „You say, „Goodbye“, and I say, „Hello, hello, hello“
Danke für 25 ruhige Jahre, liebe letzte M1, Willkommen Morita Signo T 500 !
Mehr dazu in der nächsten Zeit immer mal wieder !
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Schon mal sich so angehört, was die letzten Jahre in den Hitparaden die 50 oder 100 Top Plätze belegt ?
Also, so bewußt angehört, meine ich.
Melodien, die den Tonfolgen von Kinderliedern entsprechen.
Tonumfang von „Alle meine Entchen“. C bis G.
Dazu Gesangsstimmen obligat mit Autotune manipuliert. Was bei Cher 1996 mit „Believe“ noch als offensichtliches Stilmittel kontrovers diskutiert wurde (denn die Frau konnte/kann singen) ist heute allgegenwärtig.
Was für ein Unterschied zu Liedern aus den 60ern, 70er, 80ern.
Die sich durch komplexe Arrangements, abwechslungsreiche Instrumentierung, raffinierte vielstimmige Gesangsharmonien auszeichneten.
Und trotzdem Top – Hits wurden.
Die man nach mehr als 30 oder 40 Jahren noch wiedererkennt.
Immer noch, immer wieder hören kann.
Eine kleine Auswahl an Beispielen:
1964 – Beach Boys I get around
1976 – Kansas – Carry on wayward Son
1975 – Queen – Bohemian Rhapsody
1978 – Toto – Hold the line
1980 – Hall & Oates – Kiss on my List
1990 – Wilson Phillips – Hold On
Das zu spielen, das zu singen, vermögen nur absolute Profis, die Besten ihrer Zunft.
Wer im April 1992 das Freddy Mercury Tribute Concert im Londoner Wembley Stadium vor dem Fernseher verfolgte, der weiss, dass selbst unter den Berühmtesten der Berühmten seiner Zeit mehr Wasser als Wein dabei war. Eine der wenigen löblichen Ausnahmen – George Michael, bis dato als Pop – Schnulzensänger und Schönling belächelt, lieferte mit „Somebody to love“ ein Meisterstück ab. Aber das ist eine andere Geschichte. Zurück zum Thema.
Wenn eine Amateurband wie die in dieser Folge vorgestellte Band Geek die oben genannten Perlen der Pop und Rockmusik im heimischen Musikkeller oder auf der Bühne einer Provinzkneipe so abliefert wie in den nachfolgenden Beispielen, dann verdient das nur den allerhöchsten Respekt. Wobei „Amateur“ insofern stark untertrieben ist, weil Richie Casttellano seit Jahren schon bei Blue Oyster Cult, den 70er Jahre Rocklegenden ( (Don’t Fear) The Reaper )mit auf der Bühne steht. So oder so jedoch eine starke Einzel- wie auch Ensemble – Leistung, allein schon Bohemian Rhapsody live so auf die Bretter zu nageln ist großes Musik – Kino.
für den Kofferdam möchte ich an dieser Stelle vorstellen.
Jörg Schröder hatte mir vor einigen Jahren die Kofferdamklammer W56 gezeigt und ich habe diese als Standardklammer für die Seitenzahnisolierung an Molaren übernommen.
Allerdings gibt es einige Fälle, wo wir auf Alternativen zurückgreifen müssen.
Beispielsweise bei oberen 2. und 3. Molaren mit geringerem Durchmesser ist die W56 zu groß. In diesen Fällen setzen wir die W3 ein.
Aber auch diese ist nicht immer passend und besonders bei präparierten molaren Kronen- oder Pfeilerzähnen ist die Klammer 27N oftmals ein optimale oder bessere Alternative zu einer Butterflyklammer.
Vor zwei Wochen habe ich hier über einen bei uns in Behandlung befindlichen jungen Mann nach dentalem Trauma berichtet.
So ging es weiter…
aufgrund der vorgefundenen Befunde bei der Erstuntersuchung haben wir daraufhin unseren Behandlungsvormittag „umgestrickt“ und Lion sehr zeitnah behandelt.
Dabei führten wir eine (partielle) Pulpotomie an den Zähnen 12 (P) und 21 (PT) durch. Die Abdeckung der Pulpawunden erfolgte nach eingehender NaOCl-Desinfektion mit Biodentine. Dies würde anschliessend mit einem lichthärtenden GIZ abgedeckt.
Die Dentinwunde an Zahn 11 wurde im Sinne einer indirekten Überkappung versorgt.
Zustand nach (partieller) Pulpotomie der Zähne 21 und 12
Anschliessend wurden die Zähne mit provisorischen Kompositfüllungen restauriert.
Bei der ersten Nachkontrolle ca. 7 Tage später stellte sich die Situation wie folgt dar.
Während die Zähne 12 und 21 klinisch ohne Besonderheiten waren zeigte sich bei Zahn 11 eine deutlich bordeauxfarbene Koloration. Ferner reagierte er nicht auf zweierlei Sensibilitätstests (anders als bei der Erstbefundung) und war leicht perkussionsempfindlich…
im kommenden Teil III zeigte ich Ihnen, wie wir weiter verfahren sind.
PS: Blogbeitrag im Sinne einer unbezahlten Werbung
Der Zahn ist noch vorhanden. Es sieht erstmal gut aus für die Zukunft. Die Patientin ist zufrieden. Also alles gut. Hier noch mal der Link zum Fall.
Warum sollte man kritisch auf den Fall schauen?
Nun zum einen ist Guttapercha verblieben. Diese Guttapercha ließ sich nicht entfernen. Eine mögliche Reinfektionsgefahr besteht. Warum ist nichts passiert?
Glück gehabt, die Desinfektion war offensichtlich ausreichend.
Zu dieser Zeit hatten wir keine standardisierten Spül- und Spülaktivierungszeiten.
Wäre die Guttapercha heute entfernbar?
Ja, vielleicht. Es gibt die Möglichkeit mittels 3D Aufnahmen die Lage der Guttaperchareste festzustellen, bzw. die Kanalanatomie darzustellen.
Liegen die Reste des Wurzelfüllmaterials am Isthmus oder an der Innenkurvatur?
In welchem Kanal befinden sie sich?
Hätte man Lösungsmittel einsetzen können?
Möglich. Allerdings sind Lösungmittel, wie Guttasolv nicht optimal. Der dabei entstehende Guttaperchabrei kann schnell in den Isthmus oder vorhandene intrakanläre Groovs geprsst werden. Diese dann verdünnte Guttapercha ist weniger röntgenkontrastreich und täuscht dadurch eine Entfernung vor. Extrudiert man diese Guttaperchalösung ist sie nicht mehr von orthograd entfernbar.
Die mechanische Entfernung ist schwierig, wenn der Bereich nicht einsehbar ist.
Wenn man die Lage kennt kann man mit verschiedenen Instrumenten versuchen das Material zu entfernen. Zum einen mit einem individualisierten Microopener, bzw Microdebrider.
Eine weitere Möglichkeit mittels Hedströmfeile wird hier beschrieben.
Ebenso kann man diese Instrumente in einsehbaren Kanalstrukturen ganz gut verwenden.
Weiterhin muss man den intrakanalären Substanzverlust sehen. Der Gates Erweiterer kam zu der damaligen Zeit bei uns immer zum Einsatz. Zuvor war auch für die Entfernung der Thermafilcarrier erheblich Substanz geopfert. Mit der Stieglitzzange haben wir diese Carrier gefasst und entfernt. Heute können wir mit dem Fragremover deutlich substanzschonender agieren.
Damals haben wir mit Profile und GT Instrumenten aufbereitet. Große Taper bis 08 waren an der Tagesordnung.
Dieses Konzept hat sich heute bei uns stark geändert. Deutlich schlankere Taper und die optische Kontrolle der Späne im Spanraum sind bei uns Standard.
Wer Heilt hat nicht immer recht, und manchmal noch ganz viel Glück dazu…
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Zahn 22 – Zustand nach WSRZahn 27 – Zustand nach WSR
Über den Fall (seit 1,5 bis 2 Jahren wiederkehrende unklare Schmerzen im Oberkiefer) berichtet wurde bislang hier.
2 Maßnahmen erscheinen mir angesichts des bislang Geschilderten ausserordentlich sinnvoll.
Zum einen…
eine Rücksprache mit dem MKG – Chirurg, denn 9 Eingriffe innerhalb kurzer Zeit halte ich, auch wenn die Patientin mir vordergründig keinen Grund gab, ihren Aussagen keinen Glauben zu schenken, doch für sehr aussergewöhnlich.
Vom MKG – Chirurgen bekam ich folgende Informationen:
17.10.2016 Zahn 22 WSR Zahn 24 WSR Zahn 26 WSR
02.03.2017 Zahn 22 Inzision des Zahnfleisches und Osteotomie des Alveolarkammes wsr 22 24 26 Zahn 24 Inzision des Zahnfleisches und Osteotomie des Alveolarkammes Zahn 26 Inzision des Zahnfleisches und Osteotomie des Alveolarkammes
28.11.2017 Zahn 22 WSR Zahn 26 WSR
22.03.2018 Zahn 26 WSR
Zum anderen…
basisdiagnostisches Grundbesteck, eine Sensibilitätsprüfung mittels Kältespray. Die fiel erfreulicherweise eindeutig und spontan positiv aus.
Da das vorliegende DVT von der Bildqualität her keine zielführende Befundung zuließ, stellte ich der Patientin die Möglichkeit frei, ein qualitativ hochwertiges kleinvolumiges DVT anzufertigen. Die Patientin stimmte – was nicht die Regel ist, wenn bereits ein zeitnahes DVT vorhanden ist – sofort und vorbehaltlos zu.
Das DVT zeigte:
Apikal vollkommen unauffällige Verhältnisse an Zahn 23, weshalb eine Extraktion ebenso wenig indiziert erscheint wie eine endodontische Behandlung.
Zahn 22, Zustand nach WSR mit einwandfreien Knochenverhältnissen sowohl apikal der Resektionsstelle wie auch vestibulär, ein im Hinblick auf die mehrmalig durchgeführte WSR sehr erstaunlicher und ungewöhnlicher Befund.
Zahn 24 Zustand nach Durchtrennung/Teilresektion der Wurzel im apikalen Drittel bei Belassung eines apikalen Wurzelfragmentes. Weder eine orthograde noch eine retrograde Wurzelfüllung erkennbar.
Angesichts der vorliegenden Befunde schlug ich vor, Zahn 22 und Zahn 23 im gegenwärtigen Zustand zu belassen und zunächst den Zahn 24 endodontisch zu behandeln.
Über den Verlauf der Behandlung berichte ich in meinem nächsten Beitrag.
Die 45-jährige Patientin stellte sich bei uns vor, weil sie in den zurückliegenden Wochen mit der Zunge an Zahn 21 – versorgt mit einer vollkeramischen Krone- eine geringe Schwellung der palatinalen Gingiva wahrgenommen hatte. Der überweisende Kollege übersandte folgendes aktuelle Einzelbild.
Anamnestisch war ein lange zurückliegendes Frontzahntrauma zu eruieren, von dem die Zähne 11 und 21 betroffen waren. Zahn 11, mittlerweile durch eine implantatgetragene Krone ersetzt, zeigte sich im Jahre 2008 wie folgt:
Klinisch zeigt sich der Zahn 21 bis auf die gering ausgeprägte Schwellung der palatinalen Gingiva vollkommen symptomlos. Die Sondierungstiefen sind nur im Bereich der Schwellung mit 3,5 mm etwas erhöht und liegen ansonsten innerhalb normaler physiologischer Bereiche. Der elektrische Sensibilitätstest verlief positiv. Der Zahn war weder perkussionsempfindlich noch erhöht beweglich. Der Klopfschall war physiologisch.
Das leider etwas bewegungsunscharfe DVT der Region 21 zeigt die Ausdehnung des Resorption Geschehens sehr deutlich.
Nachdem die Patientin eine Zahnentfernung mit anschließender implantologischer Versorgung nur durchführen lassen wollte, wenn es keine erfolgversprechende Behandlungsalternative geben sollte, wurde ein kleinvolumiges DVT angefertigt. Die dreidimensionale Ausdehnung des intrakoronalen Hartsubstanzdefektes beurteilen zu können ist für die Entwicklung einer vorhersagbaren Behandlungsstrategie unerlässlich.
Das DVT zeigt eine scharf abgegrenzte intraradikuläre Aufhellung mit einer Perforation der Aussenkontur nach palatinal. Während der Pulpakammerhohlraum koronal vollkommen obliteriert erscheint, zeigt sich der Kanalquerschnitt im mittleren und unteren Wurzeldrittel deutlich erweitert. Im axialen Schnitt sind trotz der durch die Nähe zum Implantat in Regio 11 verursachten Artefakte fingerartige Ausläufer der Aufhellung zu erkennen.
Die Auswertung des DVT ergibt gemeinsamen mit dem klinischen Erscheinungsbild die Diagnose einer externen Invasion zervikalen Resorption.
Die Therapie wurde zweizeitig durchgeführt.
In der ersten Behandlungssitzung wurde die palatinale Gingiva an Zahn 21 nach intrasulkulärer Schnittführung abgelöst. Die sichere Hämostase mittels entsprechend adrenalinhaltigem Anästhetikum und unter Zuhilfenahme von adrenalinhaltigen Racelette-Pellets war die Grundvoraussetzung für den adhäsiven Verschluss der Wurzelperforation.
Nach Präparation der Zugangskavität und Exkochleation des Großteils des Resorptionsgewebes mittels scharfem Exkavator erfolgte die weitere Ausräumung des Weichgewebes mit langschaftigen Munce-Rosenbohrern.
Nachdem die Eintrittspforte des resorptiven Geschehens ca. 1 mm unterhalb des Limbus alveolaris lokalisiert war, erfolgte mittels rotierender Instrumente eine kleine palatinale Osteoplastik um eine sichere Konditionierung der freigelegten Dentinareale und das spätere adhäsive Verschliessen zu ermöglichen.
Der apikale Pulpastumpf wurde zunächst mit CaOH2 bedeckt. Das Überschichten mit einem lichhärtenden CaOH2-Präparat (Ultrablend) ermöglicht nachfolgend das problemlose Ansätzen und Konditionieren der Hartsubstanzen.
Zur Rekonstruktion der intraradikulären Unterschnitte wurde ein lichthärtendes Flow-Komposit mit normaler Viskosiät verwendet. Die Ausformung der neuen palatinalen Wurzelwand erfolgte mit einem tixotropen Komposit (Estelite, Low-Flow). Dieses lässt sich mit einem Microopener perfekt an die Originalaussenkontur adaptieren. Die tixotropen Eigenschaften verhindern dabei das schwerkraftbedingte „Weglaufen“ des Füllungsmaterials.
Um die Wundheilung nicht durch das Anlegen eines Kofferdams zu beeinträchtigen (Einzelzahnklammer, Ligatur, potentieller Kontakt mit NaOCl) erfolgte die Behandlung zweizeitig. Über das lichthärtende CaOH2-Präparat wurde ein Schaumstoffpellet platziert, welches wiederum mit Cavit überdeckt wurde. So wird der endodontische Zugang in der zweiten Behandlungssitzung wesentlich erleichtert.
Der Nahtverschluss erfolgte mit monofiler Naht der Dimension 7/0.
Nach 4 Tagen erfolgte die Nahtentfernung, nach weiteren 10 Tagen die Obturation des Kanalsystems mit BC Sealer und Guttapercha. Ein wenig gewöhnungsbedürftig ist der Look der WF-Kontrolle. Durch die resoptionsbedingten Irregularitäten wird ein Lufteinschluss vorgetäuscht, der aber nach dreimaliger Nachverdichtung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden konnte.
Das Recall in 6 Monaten wird zeigen, wie vor allem die Parodontose Heilung vorangeschritten ist. Eine erhöhte Sondierungstiefe im Bereich des Adhäsion Verschlusses ist dabei zu erwarten.
16 Jahre ist unsere Wärmepumpe alt. Jetzt ist sie kaputt.
Um diese Diagnose zu stellen, muss ich kein Fachmann sein. Das Gerät brummt die ganze Zeit, läuft gewissermaßen auf Vollgas im Leerlauf, aber das Wasser zum Duschen bleibt kalt. Ich schraube die Verkleidung ab, schaue ins nur marginal gefüllte Innere, stelle fest, dass eine Wärmepumpe eigentlich eine Erfindung des vorletzten Jahrhunderts ist, von rocket science keine Spur, und beschließe, den Sanitärinstallateur kommen zu lassen, damit dieser den Totenschein ausstellen kann. Der erscheint noch am Tage meines Anrufs, steigt auf die aufgestellte Leiter, blickt kurz in den noch immer offengelegten Innenraum und sagt mir, was ich vorher schon wusste bzw. ahnte. Das Gerät sei kaputt, eine Reparatur lohne nicht mehr und ich sollte am besten unsere andere Wärmepumpe, die zur Erwärmen der Fussbodenheizung dient, gleich miterneuern lassen. Erfahrungsgemäß wäre auch deren Lebensdauer nunmehr extrem begrenzt. Und die Gelegenheit sei günstig, möglicherweise gäbe es Zuschüsse vom Staat und er würde mir einen Kostenvoranschlag zukommen lassen.
Dann zwickte er das Kabel des Kühlgebläses ab, so kann der elektrische Heizstab im Inneren des Wasserbehälters übergangsweise lautlos zum Erwärmen des Duschwassers genutzt werden und verabschiedete sich. Es war im Übrigen der selbe Mann, der mir beim Hausbau die Wärmepumpe mit einer Lebenszeit von 20 Jahren angediehen hatte. Jetzt meinte er nur lapidar, ich habe Glück gehabt, die meisten Wärmepumpen dieser Generation hätten schon nach 10 bis 12 Jahren den Geist aufgegeben.
Zwei Wochen später kam der Kostenvoranschlag für die neue Wärmepumpe. Und die Rechnung für die Inaugenscheinnahme der alten.
Beides förderte Überraschendes zu Tage. Ich hatte zwischenzeitlich gegoogelt, was so eine Wärmepumpe (vom Prinzip her ein Kühlschrank mit Wärmetauscher und Wasserbehälter) kosten könnte. 9000 Euro, ein namhafter Hersteller vorausgesetzt, zu diesem Ergebnis war ich nach Internetrecherche gekommen. Der KV lag 10.000 Euro höher. Ich überlas die mehrseitige Auflistung. Jeder Handgriff und jegliches Material war adäquat berücksichtigt, bis zur kleinsten Schraube und dem Fegen der Baustelle. Allein die Demontage der alten Wärmepumpe war schon mit 900 Euro verbucht worden. 900 Euro für den Abtransport eines überdimensionierten Kühlschranks ? Vermutlich waren 2 Personen, eine Geselle und ein „Lehrbub“ notwendig, wie lange würde es wohl dauern ? Eine halbe Stunde ? Eine Stunde ? Für das Gerät von der Wasserleitung abzuklemmen und es 1 Stockwerk die gerade Treppe hinauf und vor die Haustür in den bereitstehenden Lieferwagen zu tragen ? Ich überlegte, wieviele Stunden wir in unserer Praxis mit 5 Mitarbeitern arbeiten müssten, um diese 900 Euro zu erwirtschaften und welchen Investitionsaufwand an Geräten und Qualifikation aller Mitarbeiter dem zugrunde läge. Dann war da die Rechnung für den Blick auf die alte Wärmepumpe. 100 Euro. Angeblich sogar noch günstig, wie Erzählungen aus dem Bekanntenkreis berichteten. Schließlich musste der Handwerker 15 Minuten zu uns fahren (eine Strecke wohlgemerkt) und er war 15 Minuten da. Und dann ist da noch die Sache mit der Beantragung des staatlichen Zuschusses. Das muss zwingend über den Handwerksbetrieb erfolgen, auch wenn es nur das Ausfüllen eines Formblattes darstellt. Macht 275 Euro an den Klempner, die bei Kauf der neuen Wärmepumpe gutgeschrieben werden.
Warum erzähl ich das Alles ?
Und was hat das mit Endodontie zu tun ? Nichts. Und das ist das Unerhörte.
Denn der Vergleich Sanitärinstallateur vs. Arzt verdeutlicht ebenso drastisch wie offensichtlich die Problematik des deutschen Gesundheitswesens im neuen Millennium. Insofern ein schönes Beispiel für das Offenlegen des Dilemmas, das uns allen widerfährt.
Der Sanitärinstallateur macht eigentlich alles genau so, wie wir es gerne hätten. Sein Kostenvoranschlag ist eine unverbindliche Schätzung („falls nichts Unvorhergesehenes hinzukommt“) des notwendigen Aufwandes und der damit verbundenen Kosten. Die eigentliche Abrechnung erfolgt nach Beendigung der Arbeiten und berücksichtigt den tatsächlichen Aufwand und die tatsächlich anfallenden Kosten. Es gibt keine Festpreise, keine festgelegten Pauschalen für die Arbeit oder die Materialkosten. Mehr noch als das. Die Preise für die jeweiligen „Gebührenpositionen“ bestimmt der Handwerker selbst nach eigenem Ermessen. Den Gesetzen des Marktes unterworfen könnte man/ müsste man noch anfügen.
Wir Zahnärzte hingegen ? Müssen einen verbindlichen Kostenvoranschlag abgeben, gewissermaßen über hellseherische Fähigkeiten verfügen. Was man bei einem Handwerker schon als systemimmenent unabwendbar voraussetzt – hinterher wirds teurer – hat der Gesetzgeber verboten. Billiger, weniger geht natürlich immer, aber mehr Geld als ausgemacht ? Da sei ein Riegel vor. Was sagt einem dann der gesunde Menschenverstand ? Dann baue ich in den Kostenvoranschlag einen Sicherheitsaufschlag ein. Aber auch das lässt der Gesetzgeber nicht zu. Was abgerechnet werden darf im entsprechenden Fall ist vorgeschrieben. Es gibt genau definierte Gebührenpositionen und deren Honorar ist festgelegt. Festgelegt seit vielen Jahrzehnten. Anpassungen an die sich im Laufe der Zeit ergebenden Preissteigerungen des täglichen Lebens werden nur marginal in großen zeitlichen Abständen berücksichtigt. Jeweils nach zähem Ringen und weit unter dem tatsächlich stattgefunden Kostenzuwachs. Eine automatische Anpassung, die sich am Lebenshaltungsindex, an den Lohnsteigerungen im öffentlichen Dienst oder gar an den Gehältern der Bundestags- oder Landtagsabgeordneten orientiert ? Illusorisches Wunschdenken.
In meinem Bundesland sieht das Ganze im Übrigen wie folgt aus, ich zitiere aus dem Netz: „Wie die Diäten steigen, richtet sich künftig an der durchschnittlichen, allgemeinen Verdienstentwicklung in Rheinland-Pfalz aus. Das hatten die Abgeordneten von SPD, CDU, FDP und Grünen im März 2017 im Landtag beschlossen. Trotzdem stoßen die Zuschüsse nun auf Kritik. Denn: Das Gesetz sah ohnehin einen satten Zuschlag auf die Diäten von 17,5 Prozent in vier Stufen vor. Bekommen die Abgeordneten im Jahr 2020 fast 7000 Euro im Monat, sind das gut 1000 Euro mehr, als sie noch 2016 verdienten.“
Zurück zur Wärmepumpe. Wäre diese dem Kostenkreis Zahnmedizin zuzuschreiben, gäbe es eine Gebührenposition „Montage Wärmepumpe“. Selbstverständlich ist die Demontage der alten Wärmepumpe im Honorar enthalten, sowie der Abtransport und die ordnungsgemäße Entsorgung. Auch die zur Montage benötigten Kleinteile wie Rohre, Schellen, Dichtungen sind mit dem Honorar bereits abgedeckt. Der Preis der Wärmepumpe an sich darf weitergegeben werden, allerdings ist das jeweils günstigste Modell auszuwählen. Wie dieses von der Qualität her sich im Alltag schlägt, bleibt unberücksichtigt, spielt auch insofern keine Rolle, da ich als Behandler, sofern die Wärmepumpe in den ersten 2 Jahren einen Defekt hat, diese auf meine Kosten hin ersetzen muss, auch wenn der Fehler in der Wärmepumpe selbst zu suchen ist und nicht in der Montage durch uns.
Baue ich eine teurere, dafür zuverlässigere Wärmepumpe beim Kunden ein, so muss ich die Mehrkosten aus eigener Tasche zahlen. Das Honorar ist im Übrigen noch genau das gleiche wie vor 16 Jahren, als ich meine erste Wärmepumpe gekauft habe.
Spätestens jetzt winkt der Klempnermeister kopfschüttelnd ab. Lass stecken, wird er sagen, such Dir einen anderen Dummen. Unser Nachbar, der Bäckermeister, der Malermeister, der 200 m die Strasse hinauf wohnt und mein Freund Benno, der Landmetzger, mit dem ich im Sommer öfters zum Grillen zusammensitze, können es nicht glauben, wenn ich solche Sachen erzähle. Dann packe ich genüßlich noch unser Notdienstszenario drauf. Wenn nachts am Wochenende um 2 Uhr das Telefon klingelt, und ich unverzüglich mich in die Praxis begebe, dann gibt es doch tatsächlich 11 Euro 18 Cent obendrauf, dafür, dass ich mitten in der Nacht in die Praxis fahre. Die Fahrtkosten sind allerdings da schon drin. Und was man nicht vergessen darf. Im Notdienst darf ich eine Reihe von Leistungen nicht abrechnen, auch wenn diese zur Schmerzausschaltung notwendig sind. Die Argumentation unserer Standesorganisation, die diese Streichungen stützt ? Diese Maßnahmen seien nicht notwendig. Oder ich würde dem Hauszahnarzt die Arbeit wegnehmen, die Maßnahmen seien unwirtschaftlich, weil bestimmte Handgriffe zweimal gemacht werden müssen. Und das die Extraktion eines Zahnes gegebenfalls mit knapp 12 Euro, die dafür notwendige Betäubung mit 8,37 Euro zu Buche schlägt, wobei auch hier die Kosten für die Nadel und dem Anästhetikum (über den Daumen 1,50 Euro) abgezogen werden müssen. Dann sind da noch die Einmalartikel wie Handschuhe, Mundschutz, Patientenumhang, Speichelsauger, Luftpusterkanüle. Dazu die Maßnahmen für die Vor- und Nachbereitung des Arbeitsplatzes und die hygienische Aufbereitung der verwendeten Instrumente.
Auch bei Sanitärinstallateuren gibt es Notfalleinsätze am Wochenende. Bleibt die Heizung kalt, da freut man sich, wenn der hilfsbereite Handwerker schon am Samstag kommt und nicht erst am Montag nächster Woche. Aber was würde der wohl sagen, wenn seine Handwerkerinnung ihm erzählte, er dürfte bei fremden Kunden keine Rechnung stellen, weil die neue Heizung ja später vom Sanitärinstallateur des Kunden geliefert werden würde.
Warum ich das Alles schreibe ? Weil wir Zahnärzte in bester Orwellscher Farm der Tiere- Tradition ja schon gar nicht mehr realisieren, wie man uns am Halsband gegängelt durch die Manege vorführt. Für uns ist das Kafkaesk Absurde schon so normal, das wir (mich selbst eingenommen) eigentlich gar nicht mehr darüber reden wollen.
Wir sind wie Zootiere. Wie Delfine in einem Aquazoo.
Die in kleinsten Becken (Delfine in freier Wildbahn legen pro Tag hundert Kilometer zurück) dahinvegetieren, 4 mal am Tag vor Publikum unsere Kunststücke vorführen und uns darüber freuen, dass man uns einen Fisch zusteckt, wenn wir besonders hoch gesprungen sind. Wir haben alle absurden Drehbuchszenarien des Gesundheitssystems vollkommen verinnerlicht und realisieren als Bestandteil der Matrix schon lange nicht mehr, wie realitätsfremd diese Konstrukte in Wirklichkeit sind. Stattdessen murmeln wir ein monotones „Vierbeiner Gut, Zweibeiner Schlecht“ während wir Tag ein Tag aus erneut zur harten Feldarbeit ziehen.
Ein tagtägliches Beispiel, wo dies besonders deutlich wird, bespreche ich in der nächsten Episode „MISCHKALKULATION!“.
Um die Zukunft dieser Studentinnen und Studenten (Damit meine ich alle an der Entstehung des nachfolgenden Videos Beteiligten) ist mir nicht bange. Die werden ihren Weg gehen. Warum ?
Weil der Beruf des Mediziners neben den üblichen wichtigen Parametern wie Fachwissen, handwerkliches Geschick und Einfühlungsvermögen auch Intuition, Kreativität, Leidenschaft und Begeisterung elementar voraussetzt. Und die Macher und Protagonisten dieses Videos bringen genau diese Dinge im Überfluss mit. Dazu eine große Portion Humor, was in der Tristesse und Frustration des später folgenden Berufsalltages ein wichtiger Resilienzfaktor ist. Und allen Stimmen, die jetzt die Hände überm Kopf zusammenschlagen und lautstark wehklagen „Und DAS sollen unsere zukünftigen Mediziner sein !“ werfe ich entgegen: „Gott sei Dank !“
Madames et Monsieurs, Respekt für diese exzellenten Videos !
Und das Bonn keine Ausnahmeerscheinung ist, zeigen weitere Videos von 2019 und den Jahren zuvor. Wie immer Geschmacksache, aber meine Top 3 2019 sind neben Bonn, Münster und Hamburg, weil die Damen und Herren die Messlatte auch produktionstechnisch extrem hoch gelegt haben. Lobenswerte Erwähnung ? Gorrillaz Göttingen (konstant herausragende Rhymes in all den Jahren, Lichtjahre allem voraus, was in den deutschen Charts an Rap die letzten Jahre gelistet wurde), Budapest, 2018 München und (musikalisch weit weg vom Mainstream extrem lässig Aachen, Newcomer Varna und Woodstock, nein Rostock vom Jahr zuvor. Aber es gibt noch so viele weitere sehr gut gemachte Beiträge, daß es eigentlich unfair ist, nur diese Videos zu benennen. Toll auch, dass sich die neuen Medizin-Kolonien Osteuropas ( da reihe ich auch Wien und Innsbruck ein, wo ist eigentlich Krems???) so wunderbar integrieren.
Der nachfolgende YouTube- Link listet die Beiträge allesamt auf. Hallo ARD ! Der Eurovision Song Contest ist ein Witz dagegen. Hier könnt ihr lernen !
„Die Rente ist sicher!“. Der berühmte Satz Norbert Blüm (btw der war doch auch mal Gesundheitsminister) hat eine Post Millennium-Variante bekommen. Das neue Mantra lautet: „Die TI ist sicher!“ Dumm nur, dass schon vor offizieller Inbetriebnahme reihenweise Gesundheitsdaten- Lecks gibt.
Hier ein Beispiel der letzten Wochen:
CSS schickt Tausende von Abrechnungen an falsche Kunden
Im Online-Portal der Krankenkasse CSS erhielten Kunden Rechnungen von fremden Personen. Das verletzt den Datenschutz.
Eine Kundin der CSS erhielt in den letzten Monaten zweimal Abrechnungen von wildfremden Personen im Online-Portal MyCSS der Krankenkasse. Diese enthielten detaillierte persönliche Daten dieser anderen Kunden. Die Sprecherin des eidgenössischen Datenschutzbeauftragten, Silvia Böhlen, sagt im SRF-Konsumentenmagazin «Espresso»: «Das ist ganz klar eine Verletzung des Datenschutzes.»
Bei Gesundheitsdaten handelt es sich zudem um besonders schützenswerte Daten. «Dann ist die Datenschutzverletzung gravierender, als wenn nur ein Name oder eine Adresse falsch verschickt werden», sagt Silvia Böhlen.
Mehrere Tausend Fälle pro Jahr Bei der CSS ist also Feuer im Dach. Denn es ist nicht das erste Mal, dass ein solcher Fall bekannt wird. Vor knapp einem Jahr berichtete der «Blick» über einen CSS-Kunden, der die Rechnung einer ihm unbekannten Frau in seinem MyCSS-Portal fand. Mit Angaben zu deren psychiatrischen Behandlung. Die CSS sprach damals von einem Einzelfall.
In wie vielen Fällen erhalten wirklich Kunden Abrechnungen von fremden Personen? Gegenüber «Espresso» sagt CSS-Sprecherin Nina Mayer: «Bei aktuellen Messungen haben wir den relativ geringen Fehleranteil von 0,7 Promille gemessen.» Die meisten Fehler geschehen bei der manuellen Verarbeitung, aber auch bei der automatisierten Zuteilung von Rechnungen geschehen Fehler.
«Nur» 0,7 Promille? Immerhin bedeutet dies, dass eine von 1400 Rechnungen an den falschen Kunden geht. Bei 17 Millionen Rechnungen, die die CSS pro Jahr verarbeitet, sind das immerhin fast 12’000 pro Jahr. Auch Rechnungen mit heiklen Daten. Die CSS zeigt sich reuig: «Fehler können passieren. Dass daraus Datenschutzverletzungen entstehen, ist inakzeptabel.»
Konsequenz: CSS ändert ihr System Die Krankenkasse hat bereits im letzten Jahr Massnahmen ergriffen, um die Fehlerquote zu senken. Nachdem sich «Espresso» mit dem neuen Fall gemeldet hat, zieht die CSS Konsequenzen. Sie kündigt auf die kommenden Tage eine Umstellung auf dem Kundenportal MyCSS an: «Auf dem Abrechnungsdokument wird dann ausschliesslich die Person aufgeführt, die die Rechnung auf unserem Kundenportal erhält.»
Ein CSS-Kunde erhält also im Online-Portal von der CSS keine Original-Rechnungen mehr. Im seltenen Fall einer Fehlzuweisung seien dann keine Rückschlüsse auf den ursprünglichen Patienten mehr möglich, sagt die CSS: «Somit stellen wir sicher, dass keine Datenschutzverletzung mehr entsteht.» Es lohnt sich also gleichwohl, jede Abrechnung genau zu prüfen.
Nach dieser Ankündigung sieht das Büro des Eidgenössischen Datenschutzbeauftragten vorerst keinen Handlungsbedarf mehr. Der Datenschützer behalte die Sache aber im Auge. Und wenn man den Eindruck habe, dass das noch nicht genüge, spreche man die CSS darauf an.
Dem vormals eingebrachten WF-Material fehlte jegliche Deckfüllung und es war der Mundhöhle exponiert.
