Seit Beginn meiner zahnärztlichen Tätigkeit habe ich in den Jahren eine Vielzahl klinischer Fallberichte gelesen und für mich daraus unterschiedlichste Erkenntnisse gewonnen. Meine persönliche „Mutter aller Fallberichte“ ist dabei die Veröffentlichung von Branchs und Trope aus dem Jahr 2004:
Der dort publizierte Therapieansatz mit der damit (für mich erstmals beschriebenen) verbundenen „Abkehr“ von der „mechanischen“ Endodontie beeindruckt mich noch heute.
Um so mehr „freut“ es mich, dass wir nun einen sehr ähnlich gelagerten Fall behandeln „dürfen“, bei dem u.a. Informationen aus der Veröffentlichung bei der Erklärung der enstandenen Pulpanekrose geholfen haben.
Dass Patienten mit asiatischem Ursprung vermehrt okklusale Tuberculi aufweisen, die unter Kaubelastung abscheren können (und es somit zu freiliegendem Dentin kommt) war mir bis 2004 nicht bekannt.
Eine solche Vorgeschichte mache ich (wie Branchs und Trope damals) in „unserem“ Fall für die Pulpanekrose mit daraus resultierender apikaler Parodontitis + submukösem Abszeß (bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum) verantwortlich.
Als Therapie haben wir den oben beschriebenen Revitalisierungsansatz gewählt, wobei sich durch weitere Veröffentlichungen der letzten Jahre gewisse Modifikationen des Protokolls (I) / (II) ergeben haben.
Zum Abschluss des ersten Behandlungstermins haben wir nach Trepanation und eingehender Spülung des Kanalsystems mit NaOCl (bei sorgsamer Anwendung) und EDTA ein Mix aus Ciprofloxacin und Metronidazol appliziert und den Zahn provisorisch verschlossen…
Demnächst werde ich über die weiteren Behandlungsschritte berichten…
Revisionsbehandlungen halten gerne Überraschungen parat. So, wie auch in dem nachfolgenden Fall.
Die Befragung der Patientin ergab, das an den Zähnen 11 und 21 vor einigen Jahren ein kombiniert endodontisch-chirurgischer Eingriff durchgeführt worden war. Während dieser Operation war ein ortho- und retrogrades Vorgehen gewählt worden, bei dem laut Anamnese u.a. auch zwei Titanstifte „Verwendung“ fanden.
Bei der Betrachtung des alio loco angefertigten Diagnose-Röntgenbildes hatte ich die Vermutung, dass es sich ggf. um (sehr) lange Stifte handeln müsse, die bis weit in die koronalen Wurzelanteile reichen würden. Umso erstaunter war ich festzustellen, dass der Stiftanteil „lediglich“ die unteren ca. 8 mm umfasste. Der koronale Anteil der Wurzelkanalsysteme war in Wirklichkeit mit einer pastenähnlichen (für mich undefinierbaren) Masse gefüllt worden…
Unter Anwendung u.a. von Ultraschallansätzen gelang es neben den koronalen Wurzelkanalfüllungen auch die Titananteile orthograd zu entfernen.
Nach Ca(OH)2-Einlage wurden beide Neoapices dann mit MTA verschlossen und die weiteren Kanalanteile mit Guttapercha und Sealer obturiert.
Unsere weitere Empfehlung bestand in einem Recall nach sechs Monaten und nachfolgender prothetischer Neuversorung bei günstigem Heilungsverlauf.
Obgleich ich mit dem letztendlich erzielten Behandlungsergebnis zufrieden bin wurmt mich, dass ich mich von der Röntgenaufnahme habe täuschen lassen bzw. diese fehlinterpretiert habe. Mit einem „ruhigerem“ Blick hätte ich den Übergang zwischen den unterschiedlichen Materialien im Vorfeld schon erkennen bzw. erahnen können und wäre nicht so überrascht worden…
dieser „Fehler“ passiert mir (so schnell) nicht wieder…
P.S.: Apikale Rissbildungen durch die forcierten Stiftinsertionen konnte ich nicht diagnostizieren
P.P.S.: Warum damals dieses Vorgehen gewählt wurde erschliesst sich mir nicht.
P..P.P.S: Im Zuge der Recherchen für diesen Beitrag bin ich auf diesen Artikel von Naumann et al. gestossen, der die Titanstiftanwendung in einem anderen Zusammenhang postuliert.
Fast zwei Jahre ist der Beginn der Behandlung her.
In der weiteren Folge direkt nach dem damaligen Unfall hatte sich noch einiges „getan“.
Die regelmässig durchgeführten Nachkontrollen ergaben in der weiteren Folge auch die Notwendigkeit einer endodontische Behandlung des Zahnes 21.
Das klinische Procedere unterschied sich nicht signifikant von dem des Zahnes 11.
Nachfolgend die radiologischen Aufnahmen.
In dem Nachuntersuchungszeitraum stellt sich die Situation klinisch (Lockerungsgrad I; Taschensondierung ohne pathologischen Befund,Klopfschall normal) wie radiologisch bisher als positiv dar. Die Fragmente sind in engem Kontakt; die Frakturspalten sind nicht oder gering sichtbar, was auf eine hartgewebige Ausheilung hoffen lässt.
All dies scheint den damaligen Therapieansatz zu unterstützen und lässt uns in diesem Fall positiv in die Zukunft blicken…
Beim Stöbern in den vergangenen Wurzelspitze-Beiträgen ist mir aufgefallen, dass ich noch die „Fall-Auflösung“ der damals hier vorgestellten endodontischen Situationen schuldig bin.
Heute möchte ich den Anfang machen.
Mit der ersten, der damals gezeigten Kasuistik.
Hier die prä- und post-operativen Aufnahmen:
Nach ca. 3 Stunden behandlerischem Zeitaufwand (2.Termine je 90 Min; gefühlt am Längsten hat der postendodontische adhäsive Aufbau benötigt ) war bei uns dieses Ergebnis zu erzielen….
Die Wichtigkeit und Bedeutung einer suffizienten (primären und sekundären) Zugangskavität als einer der ersten Schritte für eine vorhersagbare endodontische Therapie ist in der Literatur hinreichend beschrieben worden.
Trotzdem wird diesem Behandlungsschritt gerne nicht die entsprechende Aufmerksamkeit geschenkt bzw. versucht, „auf-Teufel-komm-raus“ Zahnhartsubstanz zu schonen…
in meinen Augen erfolgt dies leider zumeist an der falschen Stelle.
Anbei unser jüngstes (und gleichzeitig) „extremstes“ Beispiel einer minimal gehaltenen Trepanationsöffnung mit dem Versuch einer endodontischen Schlüssellochbehandlung.
Der überweisende Kollege des Patienten ist erst seit sehr kurzem der Behandler und empfahl eine Revision vor der (in meinen Augen wirklich indizierten) prothetischen Neuversorgung des Zahnes 46.
Nachfolgend sehen Sie die Abfolge der Zugangskavitäten-Modifikation:
Natürlich haben wir durch die ausgedehntere Kavität jetzt mehr Zahnhartsubstanz „geopfert“…aber nur so ist es uns möglich, eine vorhersagbare Behandlung durchzuführen und nicht Gefahr zu Laufen, bei einem Misserfolg (durch die Entfernung des Zahnes) noch „viel mehr“ Zahnhartsubstanz zu verlieren…
Im zweiten Teil dieses Beitrages stellen wir dann demnächst die Röntgenbilder der Therapie vor…
Und jedem wird diese Tatsache unterschiedlich vor Augen geführt…
Mein jüngstes „Erlebnis“ in diese Richtung hat mit dem nachfolgenden Fall zu tun:Auf die Frage, wie die Patientin „auf mich“ als möglichen Behandler (ihrer alio loco antherapierten Zähne 36&37) gekommen ist, antwortete Sie :
“ Na ja, ich war bei einem jungen Kollegen, der mir u.a. angeboten hat das Instrumentenstückchen wieder aus meinem Zahn zu entfernen. Aber ich wollte doch lieber zu jemand älterem mit mehr Erfahrung“
Nicht, dass ich wirklich ein eitler Mensch wäre, aber als „Jungspund“ scheine ich nicht mehr durchzugehen…
immerhin hat Sie nicht gesagt, dass sie einen „alten Behandler“ suche und mich daher „auserkoren“ habe.
;-)
Aber Spass beiseite und zurück zum Fachlichen:
In insgesamt drei Behandlungsterminen für die zwei Zähne konnten wir der Patientin schliesslich weiterhelfen.
Die Entfernung gelang mittels Ultraschallansätze und stellte sich als dankbarer heraus, als es das Ausgangsbild vermuten liess.
Fast spannender finde ich die Anatomie des zweiten Molaren, bei dem alle drei Kanalsysteme zu einem apikalen Abschnitt konfluierten…
eine Situation, die ich trotz „hinreichender“ Berufserfahrung nicht jeden Tag habe…
Vor einiger Zeit hatten wir hier gefragt, wie Sie den gezeigten Fall therapeutisch angehen würden.
Vielen Dank an dieser Stelle für die Kommentare und Therapievorschläge von Dr. Susanne Kirchem und Dr. Guido Vorwerk.
Nachfolgend möchte ich unser Procedere erläutern:
Als Ursache für den Entzündungsprozess im Frontzahnbereich des 1. Quadranten hatten wir primär Zahn 12 verantwortlich gemacht und unser weiteres Vorgehen darauf ausgerichtet. Unsere Diagnose lautete:
Zahn 12:
Pulpal: Pulpanekrose
Periapikal: apikale Parodontitis
Weiteres: Zustand nach Frontzahntrauma (wohl Subluxation) mit nachfolgender Abszessbildung bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum
Nach eingehender Aufklärung der Eltern und des Patienten über die verschiedenen Therapieoptionen fiel die gemeinsame Entscheidung zu Gunsten eines Revitalisierungsversuches bei Zahn 12 aus. Ferner wurde die Entfernung des Zahnes 53 (bei vorhandener negativer Sensibilität) vorgesehen.
Unser klinisches Vorgehen der Revitalisierung haben wir in der Vergangenheit u.a. hier bzw. hier bereits beschrieben.
Die nachfolgenden Abbildungen verdeutlichen die Situation direkt nach Behandlungsabschluss:
Und so stellte sich das Ganze in der radiologischen Nachkontrolle durch den Hauszahnarzt ein Jahr später dar:
Ein (für uns) erfreuliches wie erstaunliches Comeback. Insbesondere, wenn man die Ausgangssituation und die 1-Jahres-Kontrolle gegenüberstellt:
Wir sind auf zukünftige Nachkontrollen sehr gespannt, die dann hoffentlich die Nachhaltigkeit der Therapie untermauern werden…
Geschickt wurde uns der Patient, weil seinem Hauszahnarzt die Kombination aus großer apikaler Aufhellung und unvollendetem Wurzelwachstum nicht „geheuer“ war.
Einige Tage vor Erstvorstellung bei uns hatte der junge Patient (16 Jahre) eine submuköse Schwellung Regio 12 entwickelt, die sich durch die Trepanation des Zahnes 12 drainieren liess und so schnell rückläufig war. Ferner wurde dem Patienten ein Antibiotikum verschrieben.
Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis einige Tage nach Behandlungsbeginn war keine Schwellung mehr ersichtlich. Über den offenen Zahn entleerte sich (weiterhin) geringe Mengen Sekret.
Röntgenologisch zeigte sich folgendes Bild:
Die weitere Untersuchung ergab, dass auch Zahn 11 devital war und eine apikale Parodontitis aufwies. Ferner imponierte ein diskretes Fistelmaul mesio-palatinal (!). Die Zähne 13 und 14 reagierten bei der Sensibilitätsprobe positiv. Anamnestisch lag im Alter von ca. 11 Jahren ein Frontzahntrauma in der entsprechenden Region vor (wahrscheinlich komplizierte Kronenfrakturen).
Folgende erste Therapieschritte wurden von uns nach eingehender Darlegung aller Optionen durchgeführt.
Therapie:
Anästhesie, Gruppen-Kofferdam-Applikation; Trepanation Zahn 11 und Modifikation der Zugangskavität Zahn 12, Ultraschallaktivierte Spülung mit NaOCl, EDTA und CHX, medikamentöse Einlage (CaOH2) nach Trocknung der Kanalsysteme und fehlender Sekretion, provisorischer Verschluss (Cavit&Ketac molar) der Zugangskavitäten.
Leider entwickelte sich bereits einige Tage danach erneut eine Schwellung in Regio 12. Daraufhin wurde Zahn 12 erneut eröffnet und bei fortlaufender Sekretentleerung nicht wieder verschlossen.
Ein Schritt, der bei uns zur absoluten Ausnahme zählt…
Um ein besseres Bild von der tatsächlichen Ausdehnung des Entzündungsprozesses zu haben wurde daraufhin eine DVT-Aufnahme der Region angefertigt.
Schnell scheint (uns) bei der Betrachtung der Bilder klar, dass eine alleinige nicht-chirurgische orthograde Behandlung wenig (bis gar nicht) erfolgsversprechend sein wird.
Daher ist jetzt ein kombiniertes Vorgehen aus „chirurgischer“ Dekompression (wie z.B. hier nachzulesen) und anschließender endodontischer Behandlung geplant. Eine mögliche Penetration des Nasenbodens durch die große Osteolyse hätte diesen Behandlungsplan übrigens (wohl) zunichte gemacht.
Die weiteren Nachuntersuchungen müssen dann zeigen, ob dieser eingeschlagene „konservative“ Weg den gewünschten Erfolg zeigen wird.
Eines scheint aber klar… alle anderen Behandlungsoptionen (z.B. Zystektomie) bedeuten weitreichende und gravierende Konsequenzen für den jungen Patienten.
Das es sich in vorliegendem Fall um eine Invagination handelt wird bereits beim Betrachten des digitalen Einzelbildes klar.
Seit ca. 4 Wochen bemerkt die Patientin eine vestibuläre Druckdolenz. Die apikale Aufhellung lässt auf eine Pulpanekrose schließen.
Die Sensibilitätsprüfung der Zähne 22 bis 11 war …. POSITIV! Ausser einer geringen palpatorischen Druckdolenz zeigten sich keine weiteren klinischen Symptome.
Das angefertigte DVT zeigt einmal wieder die wahre Ausdehnung der knöchernen Destruktion. Es gibt allerdings auch für die Therapie wichtige Hinweise.
Die Invagination ist mesiopalatinal gelegen und reicht, schmelzausgekleidet, bis über das mittlere Wurzeldrittel hinaus. Im DVT deutlich zu erkennen ist eine kleine, an der distalen Wand der Invagination gelegene, Abzweigung, die in der nierenförmigen Einziehung der Wurzelspitze von 22 endet.
Eine Vitalerhaltung der Pulpa des weiter bukkal gelegenen Hauptkanals wird angestrebt.
vor Kurzem hatten wir hier den ersten Teil unseres Fallberichtes veröffentlicht.
So ging`s weiter…
Nach erfolgter Revision, MTA-Perforationsdeckung und chemo-mechanischer Reinigung des Kanalsystems in der ersten Sitzung folgte im zweiten Termin (bei vorhandener Beschwerdefreiheit) der Abschluss der Behandlung.
Zunächst die Kontrolle des MTA auf vollständige Aushärtung:
Anschliessend erfolgte die Wurzelkanalfüllung und die postendodontische Kompositrestauration…
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Wir sind gespannt, wie sich der Zahn zukünftig „bewähren“ wird und hoffen auf einen WURZELSPITZE-Recallbeitrag zu diesem (für uns nicht alltäglichen) Fall
Hier auf Wurzelspitze erscheinen regelmässig Artikel, die die Vorteile eines Dentalen Volumentomographen im Bereich der Endodontie aufzeigen.
Wir alle hier sind von den Möglichkeiten, die so ein Gerät für die Diagnosenstellung bringt, begeistert. Es lassen sich Behandlungen, bei denen 2D-Röntgenbilder zu wenig Informationen bieten, einfach besser planen – oder eben auch vermeiden.
Neben den Vorteilen gibt es aber auch Nachteile, von denen die Strahlenbelastung mittlerweile eher zu den geringeren Übeln zählt. Ich sehe als den größten Nachteil momentan noch den Anschaffungspreis für ein gutes Gerät – aber auch das wird besser.
Einige Leser jedoch sind der Meinung dass ein DV-Tomogramm für eine Wurzelkanalbehandlung/Revision keine entscheidenden Vorteile bringt, die die Nachteile – welche auch immer – aufwiegen.
Heute nun eine Frage an Sie, liebe Leser, wann halten Sie den Einsatz für ein DVT in der Zahnheilkunde für gerechtfertigt?
Beim ersten Blick auf das nachfolgende Röntgenbild stelle sich mir sofort die Frage, warum das WF-Material nur bis in das mittlere Wurzeldrittel reicht…
gilt ein Oberkiefer-Frontzahn doch langläufig als endodontisch (vermeintlich) einfach zu behandelnder Zahn…
auf des „Rätsels Lösung“ kam ich erst, nachdem wir das bestehende WF-Material entfernt hatten…bei der damals (vor ca. 9 Jahren) durchgeführten Trepanation des Zahnes wurde das tatsächliche Wurzelkanalsystem „verpasst“ und bei der „Kanalsuche“ ein tiefreichender iatrogener „Schacht“ präpariert. Da dieser quasi parallel zu dem eigentlichen Kanalverlauf angelegt wurde, stellte sich das 2D-Röntgenbild für mich trügerisch dar…
Hier noch ein paar weitere Informationen zu dem Fall sowie der bisher durchgeführten & geplanten Behandlung….
Anamnese:
Z.n. „Wurzelkanalbehandlung vor ca. 9 Jahren; damalige Diagnose nicht mehr nachvollziehbar; bis vor ca. 7 Tagen schmerzfrei; dann Schmerzen und submuköse Schwellung; Notfallbehandlung und Medikation (Antibiotika-Gabe) durch überweisenden Kollegen;
Unsere Therapie: Anästhesie, Trepanation, Revision, Darstellung des Kanalsystems, endometrische Längenmessung (unproblematisch, da Perforation weiter apikal lag), Präparation bis apikalen Durchmesser von 60.04; med. Einlage Ca(OH)2,Perforationsdeckung mit MTA Angelus, prov. Verschluss (Cavit & Ketac Molar)
Weiteres Procedere: Kontrolle des MTA auf Aushärtung; WF des Kanalsystems mit Guttapercha & Sealer, Verschluss der Zugangskavität mit Komposit; Nachkontrolle in 6 Monaten
Vorläufige Prognose: Gut; die Perforation liegt sehr weit apikal, was sich als günstig erweisen sollte
Teil II der Behandlung dann demnächst hier bei Wurzelspitze…
P.S: Dokumentation: Zeiss Pro Ergo mit Canon Legria am JS Adapter
Vor längerer Zeit habe ich in diesem Beitrag über Vorkommen und Behandlung zusätzlicher distaler Wurzeln unterer Molaren berichtet.
Vor Kurzem war es mal wieder so weit und wir „durften“ eine solche „Laune der Natur“ erneut endodontisch versorgen…
Die vorhandene Anatomie zeigte sich für uns jedoch erst klinisch und somit etwas unerwartet, da sich die zusätzliche Radix auf den mitgelieferten Röntgenaufnahmen des Hauszahnarztes (für uns) vorab nicht zweifelsfrei erkennen lies.
Hier „zur Gegenüberstellung“ unsere postoperative Aufnahme:
Nachfolgend noch die Eckdaten unserer Behandlung:
Diagnose:
Pulpal: Nekrose
Periapikal: normal
Therapie:
chemo-mechanische Desinfektion in zwei Terminen, Med. Einlage: Ca(OH)2, Mesial: Konfluation der Kanalsysteme; Apikale Präparation: mesial: 35.04; distal: 35.06;
WF: warm-vertikale Obturation von Guttapercha&Sealer (AHplus)
Prognose (prä/post-operativ):
sehr gut
Wer zu diesem Thema übrigens noch mehr Informationen einholen möchte, empfehle ich u.a. diesen Artikel…
P.S.: Mal schauen, wie gut Zahn 36 die parapulpären Stifte auf Dauer toleriert.
P.P.S: Und weil`s so gut passt: Ich „liebe“ unseren Kodak 6100, den wir ganz neu haben. Im Vergleich zu der mir bekannten „Abbildungsgenauigkeit“ von Sidexis, Gendex und Dürr ein Traum… auf jeden Fall für mich. Mal schauen, was die Langlebigkeit angeht…
Das beeindruckendste Bild des Jahres 2011 aus meiner Praxis möchte ich kurz vor Weihnachten vorstellen. Die Patientin stellte sich mit akuten Beschwerden in unserer Sprechstunde vor.
Zustand nach Trauma vor einigen Jahren mit Kronenfraktur und folgender Wurzelbehandlung. Das damals angeklebte Zahnfragment brach in Folge eines erneuten Zahnunfalls ab und wurde wieder adhäsiv reponiert.
Kurz danach traten Beschwerden auf.
Zudem zeigte sich ein rötliche Verfärbung unter dem Fragment.
Die Sondierungstiefen waren erhöht, mesiolabial 6mm, labial 6mm, distolabial 3mm, distopaltinal, palatinal 3mm, mesiopalatinal 5mm.
Klopfschall unauffällig.
Perkussionsschmerz war lateral und inzisal vorhanden und im Vestibulum zeigte sich eine Fistel.
Eine endodontische Notfallbehandlung mit Entfernung des Wurzelfüllmaterials und Einlage von CaOH2 zeigte keine Besserung der Symptomatik bei fortbestehender Fistelbildung.
Ein nun angefertigtes DVT zeigte die teilweise Absprengung eines Wurzelzementfragmentes.
Die Fistelbildung könnte nun möglicherweise Ursache einer parodontalen Infektion im Fragmentspalt sein.
Über den weiteren Verlauf in diesem Fall werden wir 2012 berichten.
Endodontische Behandlungen haben in aller Regel bei Patienten den Ruf sehr schmerzhaft und unangenehm zu sein. Zumeist ist es jedoch durch eine profunde Anästhesie möglich, eine schmerz-frei bzw. -arme Behandlung zu erreichen. Hierfür stehen verschiedene Lokalanästhesie-Verfahren und Applikationstechniken zur Verfügung. Neben Infiltrations- bzw. Leitungs-anästhesie sind ferner alternative Formen wie intra-ligamentäre bzw. -ossäre Techniken verfügbar. Insbesondere die letztgenannte Vorgehensweise ist in aller Regel in der Zahnheilkunde aus verschiedenen Gründen wenig weit verbreitet.
Geht es nach der Firma W&H (Bürmoos/Österreich), soll sich dies in näherer Zukunft durch die Markteinführung von Anesto ändern.
Bei diesem Produkt handelt es sich um ein spezielles Handstück zur direkten intraossären Anästhetikum-Injektion über eine rotierende Nadel.
Nähere Informationen hierzu bieten diese beiden Videos:
Zähne mit aussergewöhnlicher Anatomie haben wir im Laufe der Jahre sicherlich schon einige behandelt… dazu zählen auch einige Oberkiefer-Prämolaren mit drei Wurzeln…
Aber jeder Zahn ist bekanntlich anders und man lernt mit jeder Behandlung hinzu. Wie in dem nachfolgenden Fall, der mich aufgrund der (für mich zunächst) verborgenen Anatomie „überraschte“…
Ich hatte vorab schon die Vermutung, dass es sich bei diesem Thermafil-Revisionsfall um einen Mini-Molaren handeln könnte.
Meine erste „Verwunderung“ ergab sich, nachdem wir den Pulpakammerboden von diversen Füllungsmaterialien befreit hatten. Entgegen meiner Erwartungen lieferte die „anatomische Landkarte“ des Bodens zunächst keinen wirklichen Anhalt für das Vorhandensein zweier bukkaler Kanalsysteme.
Bei der weiteren Interpretation der klinischen Situation haben uns dann jedoch kleine Details weitergeholfen; ziemlich unscheinbare Details, um genau zu sein. Solche, die man ohne weiteres übersehen kann… schliesslich kann das Auge nur das sehen, was das Gehirn auch weiss… in unserem Fall war es ein kleiner Guttapercharest an der lateralen Kanalwand, der den weiteren Verlauf des disto-bukkalen Kanalsystems maskierte. Nachdem diese „Hürde“ genommen war, stellte die weitere Therapie kein unüberwindbares Problem mehr dar…
Eine solch tiefe (und unscheinbare) Teilung zweier bukkaler Kanalsysteme eines OK-Mini-Molaren hatten wir auf jeden Fall bis dato noch nicht behandelt…
PS: In diesem Zusammenhang passt es ferner gut, dass Dr. Antonis Chaniotis hier einen weiteren Beitrag zu dieser Thematik veröffentlicht hat…
In der letzten Woche, genauer gesagt am Mittwoch hat mich ein Unterkiefermolar etwas aus dem Zeitplan geworfen.
Der Patient stellte sich vor einiger Zeit als überwiesener Schmerzpatient vor. Die akute Pulpitis wurde behandelt und der Zahn adhäsiv präendodontisch aufgebaut.
Auf Grund einige gesundheitlicher Probleme musste der nächste Termin des Patienten mehrfach verschoben werden. So vergingen 4 Monate. Der Patient war nahezu schmerzfrei. Nur ab und zu waren leichte latente Beschwerden.
Die Behandlung erwies sich als Routinebehandlung und lief im gewohnten Rhythmus ab. Eine erkennbare Ursache für die latenten Beschwerden konnte ich (zunächst) nicht festellen.
Nach der abschließenden Desinfektion mit Ultraschall und dem Trocknen der Kavität störte mich eine kleine Unregelmäßigkeit am Isthmus des mesiobukkalen Kanaleingangs (1). Mit einem Muncebohrer zog ich den Isthmus tiefer auf. Durch Spaneinpressungen zeigte sich dann einen weitere Kanaleingang. Nach vorsichtigem Erweitern konnte ein dritter Kanal in der mesialen Wurzel dargestellt und präpariert werden (2). Weitere Kanalstrukturen konnten nicht dargestellt werden (3,4,5).
Nach Abschluss der Behandlung ist der Patient vollkommen schmerzfrei.
Meinen ganz persönlichen „Glauben“ daran, was durch endodontische Behandlungen im Sinne der Zahnerhaltung auch scheinbar hoffnungsloser Zähne möglich ist, habe ich vor einigen Jahren u.a. bei diesem „Ofenrohr-Fall„gefunden“. Das war vor circa sechs Jahren.
Aber allen endodontischen Bemühungen sind natürlich auch Grenzen gesetzt… selbst wenn man es noch so sehr „versucht“…
Nachfolgend möchte ich den ersten Teil einer Revisionsbehandlung vorstellen, die aktuell von uns durchgeführt wird. Dieser Fall trägt intern den Arbeitstitel „Kanonenrohre“ (wahlweise auch „E.T.“-Fall). Insbesondere beim Blick der klinischen Bilder werden Sie wissen, warum… ;-)
Ich bin auf Ihre Kommentare und Anmerkungen in diesem Fall _sehr_ gespannt. Macht ein Revision in Ihren Augen Sinn? Würden Sie es „versuchen“? Was würden Sie machen, wenn es Ihre Zähne wären?
Tatsächlich habe ich bis dato ein mässig gutes Gefühl bei dieser Therapie und sehe die Prognose dieser Zähne langfristig als suboptimal an…
aber in diesem Fall gibt es eine zusätzliche Hintergrundgeschichte.
Diese beiden Zähne „gehören“ nämlich zu einem Patienten, der selber Zahnarzt (genauer gesagt Prothetiker) ist. Und trotz moderner Implantat-Techniken hat er den innigen Wunsch der Zahnerhaltung mit allen Mitteln…
kurz zur Anamnese dieses Falles:
Z.n. Frontzahntrauma im Alter von circa 9 Jahren
multiple endodontische „Therapieansätze“ im Laufe der letzten Jahre
rezidivierende submuköse Schwellungen Regio 11 & 21
z.N. Wurzelspitzenresektion an Zahn 21
z.N. mehrmaliger prothetischer Neuversorgung der Zähne 11 & 21
Aktuell fiel klinisch insbesondere eine vestibuläre Fistel Regio 21 bei normaler Taschensondierungstiefe auf. Radiologisch zeigten beide Zähne eine chronische apikale Parodontitis.
Nach eingehender Beratung und Abwägung der Vor- und Nachteile einer Revision folgten wir dem Wunsch des Patienten nach einem Erhaltungsversuch.
Während die Schrauben aus den Zähnen mühelos entfernt werden konnten stellte sich die weitere Therapie, insbesondere des Zahnes 21, als komplizierter dar…
In der Vergangenheit haben wir wiederholt Beiträge über die Anatomie unterer Molaren verfasst. Nachzulesen hier: A.u.M 1, 2, 3 & 4
Heute möchte ich aus gegebenem Anlass auf die Radix entomolaris eingehen. Schliesslich kommt es nicht häufig vor, dass man diese Laune der Natur bei einem Patienten zweimal antrifft…
Eine solche zusätzliche dritte Wurzel wurde erstmals von Carabelli in der Literatur erwähnt. Findet sich diese distolingual, so wird sie als Radix entomolaris (Re) benannt. Sehr klein ausgeprägte Formen werden auch als Radiculae appendiciformes bezeichnet. Sie kann im koronalen Drittel teilweise oder auch vollständig mit der distalen Wurzel verschmolzen sein. Ihre Form reicht von einer lediglich sehr gering ausgeprägten kurzen konischen Form bis hin zu einer normal ausgebildeten Wurzel regulärer Länge. Als Kanalkonfiguration findet sich in aller Regel ein Typ I nach Vertucci.
Eine zusätzliche (mesio-)bukkal lokalisierte Wurzel wird als Radix paramolaris (Rp) bezeichnete.
Carlsen und Alexanderson haben die Re in Abhängigkeit ihrer Zervikalregion in 4 Typen unterteilt:
Typ A: distal lokalisierter Anteil der RE mit drei Anteilen, die lingual, medial und fazial angeordnet sind.
Typ B: distale Anordnung von zwei (quasi) gleichgroßen Wurzelanteilen, die lingual und fazial angeordnet sind.
Typ C: mesial lokalisierter zervikaler Anteil
Typ AC: zentrale Position zwischen den mesialen und distalen Wurzelanteilen
De Moor et al. klassifizierten die Re in drei Untergruppen in Abhängigkeit der Wurzelkanalkrümmung:
Typ I: gerade Wurzel/Wurzelkanal
Typ II: initial gekrümmter Kanal, der sich im weiteren Verlauf gerade fortsetzt
Typ III: Initiale Krümmung im koronalen Drittel gefolgt von einer zweiten Krümmung, die sich vom mittleren bis ins apikale Wurzeldrittel erstreckt.
De Souza-Freitas et al. weisen darauf hin, dass supplementäre Wurzeln bei Asiaten häufiger distal und nur sehr selten mesial vorkommen, während mesiale überzählige Wurzeln bei Europäern häufiger sind als distale. Das Auftreten einer separaten Re bei ersten Unterkiefermolaren ist besonders mit bestimmten ethnischen Gruppen vergesellschaftet. Bei afrikanischen Völkern wird eine Häufigkeit von 3% angegeben während in Eurasien und Indien die Zahl unter 5% liegt. In Bevölkerungsgruppen mit mongolischen Merkmalen (wie z.B. Chinesen und Eskimos) wird von einem Vorkommen von bis zu 30% ausgegangen. Die Re gilt daher als eumorphe Wurzelmorphologie.
Bei kaukasischen Bevölkerungen ist das Auftreten einer Re selten und hat eine maximale Prävalenz von 3,4 bis 4,2%.
Schäfer et al. untersuchten das Patientengut einer deutschen Zahnklinik und konnten eine Prävalenz von 1,35% feststellen. Diese Seltenheit erklärt, warum die Re in diesen Bevölkerungsgruppen als dysmorphe Form angesehen wird.
Während Loh ein vermehrtes Auftreten der Re im 3. Quadranten beschreibt, konnten Schäfer et al. in ihrer Studie keinen statistisch signifikanten Unterschied finden. Von einem bilateralen Auftreten ist in 50 bis 67% der Fälle auszugehen.
Grundsätzlich gilt, dass eine Re bei allen UK Molaren vorkommen kann, wobei sie bei 2. Molaren am seltensten ist. Die Prävalenz ist bei den Geschlechtern ist geschlechtsunspezifisch.
Weiterführende Literatur zu dieser Thematik findet sich hier…
In dem gezeigten Fall handelte es sich im Übrigen um einen Patienten asiatischen Ursprungs.
Der Patient wurde von einem neuen Überweiser geschickt. Zwei untere Prämolaren sollten endodontisch versorgt werden, 34 und 44. Die Aufhellung persistieren schon seit gut einem Jahr, der Patient wurde des öfteren auf den Behandlungsbedarf hingewiesen, ignorierte es wegen fehlender Schmerzen. Jetzt sollte ein Zahnersatz angefertigt werden und der Behandler verweigerte dies natürlich bei dem aktuellen Befund. Der Patient stimmte der Wurzelkanalbehandlung zu.
Es war nicht klar, welche Kanalkonfiguration vorlag (bei beiden Zähnen).
Waren es zwei Kanäle mit tiefer Teilung (Vertucci Typ V), oder war es einer, der sich teilte und sich wieder vereinigte (Vertucci Typ III) und sich evtl. nochmals teilt (Vertucci Typ VII)?
Dem HZA war das ganze zu kompliziert, er wusste nicht, was ihn erwartet und überwies den Fall in unsere Praxis.
Der Patient wurde umfassend aufgeklärt. Bei der Erstuntersuchung fiel beim 34 mb eine singuläre Sodierungstiefe von 8 mm – bei sonst max 3mm – auf.
Der Verdacht auf Längsfraktur erhärtete sich nach der Extraktion beim HZA.
So verblieb Zahn 44 zur Wurzelbehandlung.
Welche Kanalkonfiguration letztlich vorlag, konnte ohne DVT oder extrem exzentrischen Röntgenbildern nicht geklärt werden, es hat aber auch keine Auswirkungen auf Therapie und Prognose. Der/die Kanäle konnten aufbereitet, desinfiziert (ob gut genug wird sich zeigen) und gefüllt werden.
Das erste Helferlein ist kaum der Rede wert, aber es ist doch immer wieder praktisch.
Es ist ein kleines Lineal.
Was macht es erwähnenswert?
3 Dinge:
es ist aus Aluminium, also autoklavierbar
die Null, also der Messbeginn ist nicht aufgedruckt, sondern die linke Kante, also brauchbar, um Endo-Feilen einzustellen (wenn gerade kein Messblock zur Hand sein sollte, oder zusätzlich für die Helferin) und zum Messen der Mundöffnung (Schneidekantendistanz) – auch das soll in der Zahnarztpraxis hin und wieder vorkommen.
der Preis. 3,50 € Für das Geld kann man mehrere davon in den Schubläden liegen haben
Der zweite Helfer ist größer, schwerer, teuerer und schwieriger.
Den Tip habe ich von meinem sehr geschätzten Kollegen Frank Sanner aus Frankfurt, einer der treibenden Kräfte der „Endopedia„.
„Orofacial Pain & Headache“ von Yair Sharav und Rafael Benoliel,
ein umfangreiches Werk über Schmerzen in Kiefer- und Gesichtsbereich.
Es werden verschiedenste Aspekte von Diagnose, Einteilung, Hintergrund und mögliche Behandlungen usw. zum Thema dargelegt. Leider momentan nur in englischer Sprache verfügbar.
Heute konnten wir einen Fall abschliessen, der seinen Ursprung in gewisser Weise vor einem Jahr fand. Genauer gesagt beim Wurzelspitze – Ü – Day 2010.
Der Zuweiser war einer der teilnehmenden Kollegen des letztjährigen Events. In einemder damaligen Vorträge wurde u.a. auch über mögliche komplexe Anatomien unterer Prämolaren und deren Therapie berichtet. „Sensibilisiert“ durch diesen Vortrag überwies er uns nun einen Patienten, bei dem er den Verdacht auf zwei (oder mehr) Wurzelkanalsysteme bei einem UK-Prämolaren hatte. Da ihm persönlich eine vorhersagbare Therapie nicht möglich erschien, besprach er mit seinem Patienten die Situation und erläuterte diesem die möglichen Behandlungsoptionen. Daraufhin entschied sich der Patient für die Behandlung durch uns.
Nachfolgend das Ergebnis der Behandlung, dass quasi als „Folge“ des letztjährigen Ü-Days gesehen werden kann…
Bei der Betrachtung der Abschlussaufnahme waren wir nicht nur von dem Ergebnis erfreut, sondern es förderte insbesondere die Vorfreude auf den kommenden Ü-Day 2011…
Jeder Zahnmediziner kennt die wegweisenden Präparate von Walter Hess.
Ein Meilenstein in der anatomischen Darstellung von Wurzelkanälen und noch heute, bald 100 Jahre später, ragt seine Leistung heraus.
Erst das Aufkommen des Micro CT´s vor rund 10 Jahren hat es möglich gemacht, mit den Resultaten von Hess gleichzuziehen, diese zu übertreffen, da mit der neuen zerstörungsfreien Technik die nachfolgende Behandlung des Zahnes und somit ein Vergleich von Ausgangs – und Endsituation möglich wird.
Prof. Marco Versiani hat mit seinem Team an der Universität Sao Paulo in Brasilien einer Vielzahl von Micro Ct´s von Zähnen und ihrer Wurzelkanalsystemstrukur erstellt und diese jetzt im Internet auf der Homepage „The Root Canal Anatomy Project“ allen Interessierten zugänglich gemacht.
Dafür möchte ich ihm und seinen Mitstreitern von dieser Stelle aus im Namen des gesamten WURZELSPITZE – Teams meinen ausserordentlichen Dank aussprechen.
Es gibt wohl nur wenig Leute auf der ganzen Welt, die über vergleichbares Bild- und Video- Material verfügen, wie das hier gezeigte. In diesem Zusammenhang vielen bekannt ist Eric Herbranson, der mit dem 3D Tooth – Atlas ein ebenso amibitioniertes, kommerzielles Produkt geschaffen hat.
Als vom Geiste Walter Hess beseelt muss aber auch an dieser Stelle ausdrücklich Holm Reuver genannt werden, der als niedergelassener Zahnarzt in seiner Freizeit eine Vielzahl von wunderschönen transparenten Zahnpräparaten geschaffen hat, die den Vergleich mit den oben genannten Rekonstruktionen nicht zu scheuen brauchen.
Jeder, der schon einmal versucht hat, ein solches Hess -sches oder Reuver – sches Präparat herzustellen, der weiss, wie extrem schwierig es ist, solche schönen Ergebnisse zu erzielen.
Man mag geneigt sein, die Herstellung eines Micro – CT´s hingegen als leichte Übung einzustufen, aber dem ist nicht so.
Es gehört bei diesen digitalen Verfahren ebenso viel Erfahrung und Können dazu, um Top- Ergebnisse zu erreichen wie es bei den traditionellen „analogen“ Verfahren der Fall ist.
Woher ich dass weiss ?
Ich hatte vorgestern die Gelegenheit, mich intensiv mit dem wohl weltweit profundesten Kenner der Materie (von unserem Tischnachbarn, Stefan Hänni, liebevoll Mr. Micro CT genannt) zu unterhalten: Frank Paque von der Universität Zürich.
Und ich hoffe und wünsche allen Lesern hier, dass ich ihn motivieren konnte, demnächst hier bei Wurzelspitze auch eines (besser mehrere) seiner Videos zu zeigen.
Denn auch dieses Mal wieder, als wäre es das erste Mal gewesen, begeisterte mich die Darstellung des Wurzelkanalssystems vom Kanaleingang bis zu den Ramifikationen der Wurzelspitze im animierten Schnittbild mindestens genauso wie die Hesschen Bilder im Studium.
anbei unser jüngster Fall einer ungewöhnlicheren anatomisch-endodontischen Variation eines zweiten Oberkiefer-Molaren.
Bereits kurz nach dem ersten Termin war der Fistelgang verschlossen und der Zahn beschwerdefrei.
Die 3 1/2 Wurzelkanalsysteme (mesio-bukkal I/II vereinigten sich frühzeitig halbmondförmig) wurden bis zu einem apikalen Durchmesser von 30.05 (mb) bzw. 35.06 (db) und 40.06 (pal) präpariert… obwohl sich beide bukkalen Kanalsysteme (beinahe) zu berühren scheinen lag doch keine klinisch nachweisbare Konfluation vor…
Auf jeden Fall handelte es sich hier um eine Anatomie die wir nicht jeden Tag sehen…
Die digitale Volumentomographie drängt in die Zahnarztpraxen. Und das massiv.
Aber nicht ohne Grund. Der diagnostische Nutzen für Chirurgie, Parodontologie, Endodontie ist nicht zu übersehen. Etliche Befunde, die in einer Summationsaufnahme nicht zu erkennen sind, lassen sich in einem Volumentomogramm sehr eindrucksvoll darstellen, wie z.B. hier beschrieben.
Doch die Literatur, insbesondere Atlanten, welche physiologische und pathologische Standardbefunde darstellen, ist dünn gesäht.
Einen der wenigen verfügbaren Atlanten habe ich mir bestellt:
Es ist ein kleines Taschenbüchlein, eher schon eine Broschüre. 13 x 19 cm groß und 5 mm dick.
Anatomische Präparate und korrespondierende CT-Schnitte sind nebeneinander abgebildet. Lediglich 9 axiale, 8 coronale und 7 sagittale Schnitte sind dargestellt.
Die anatomischen Präparate sind nicht von beeindruckender Qualität, die CT-Bilder sind zu klein, teilweise mit erheblichen Artefakten und die Auflösung uninteressant.
Urteil:
Für Zahnmediziner weitgehend unbrauchbar. Was hier gezeigt wird, dürfte bei jedem noch aus der Anatomie hängengeblieben sein.
Obere zweite Prämolaren gelten landläufig als „einfache Zähne“. Insbesondere im Fall einer Vitalexstirpation. Der Zahn kann sich im Grunde genommen bereits kurz nach Anlegen der Zugangskavität als obturiert betrachten.
Mental derart „vorbereitet“ ist dann das Erstaunen des Behandlers umso größer wenn kurz darauf die Feile hakelt, Patency weit entfernt ist und es so gar keine Vorstellung von der tatsächlich vorhandenen Kanalanatomie gibt.
Wie gut, dass die heute zur Verfügung stehende Röntgendiagnostik bereits präoperativ mögliche Schwierigkeiten erkennen lässt.
In vorliegendem Fall kann der Zahn anhand des Ausgangsröntgenbildes mit großer Sicherheit einem Typ VII nach VERTUCCI zugeordnet werden. Ein Wurzelkanal der sich aufteilt, konfluiert und erneut aufteilt (1-2-1-2).
In der aktuellen Ausgabe der „Endodontie“ gibt es einen sehr guten Überblick über die verschiedenen Klassifikationen der Wurzelkanalanatomie (Endodontie 2010;19(4), 369 -392).
Nach der ersten Aufteilung gab es zunächst eine weit hinabreichende Dentinbrücke zwischen dem palatinalen und dem bukkalen Kanal. Die anfangs vorhandene Idee diese zu entfernen um einen besseren Einblick in den apikalen Kanalanteil zu erlangen, habe ich aufgrund des damit verbundenen großen Substanzverlustes verworfen. Nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Spülung mit NaOCl konnte die Konfluationsstelle visualisiert werden. Das Entfernen des in diesem Bereich befindlichen Gewebes gelang mit Hilfe eines fast 90 Grad vorgebogenen Microopeners. Der bukkal gelegene Kanalanteil konnte anschliessend unter direkter Sicht instrumentiert werden. Die zweite Aufgabelung wurde mit einer leicht vorgebogenen C-Pilot Feile der Stärke ISO 008 aufgesucht und unter endometrischer Kontrolle initial erschlossen. Um ein versehentliches Abgleiten in den bereits aufbereiteten bukkalen Kanal zu verhindern wurde in diesen ein Masterpoint (35/06) eingebracht.
Nach jedem in den palatinalen Kanal eingebrachtem Instrument wurde die Guttaperchastange aus dem bukkalen Kanal entfernt und auf Einkerbungen kontrolliert. So wurde sicher gestellt, dass der „richtige“, nämlich palatinale Kanal instrumentiert worden war.
Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion beginnend mit dem palatinalen Kanal. Ein Foto zeigt eine kleine Menge Sealer in der breiten apikalen Konfluationszone.
Mein Fazit: Die am besten investierte Behandlungszeit ist das ausführliche Betrachten des präoperativen Röntgenbildes.
Das CT wird durch die stetige Verbesserung und die immer feiner werdende Auflösung in der Zahnarztpraxis immer interessanter. Während früher die Technik noch sehr teuer war, fallen die Preise immer weiter in Bereiche, die ein CT auch für die Zahnarztpraxis interessant machen.
Auch werden die abbildbaren Volumina der CBCT (Cone Beam Computer Tomography) oder DVT (Dentale Volumen Tomographie) kleiner und somit für die Zahnarztpraxis geeigneter. Die Auflösung der Sensoren wird größer, die Umlaufzeiten kürzer auch die Strahlenbelasung sinkt in den Bereich der digitalen PSA.
Systeme auf dem Markt gibt es genug. Wenn ich einen Patienten zum DVT überweise bekomme ich einen USB-Speicher oder CD-ROM mit den Rohdaten und dem dazugehörigen Viewer. Der meisten Viewer laufen aber nur auf Windows.
Da ich aber auch auf MacOS die DVTs betrachen will, bin auf den Osirix DICOM-Viewer gestossen.
Dieser ist OpenSource und somit kostenlos (es gibt auch verschiedene kostenpflichtige Versionen).
Für den Anfang reicht aber die kostenlose Version. Dort sind die wichtigsten Funktionen enthalten.
Untere Molaren haben verschiedenste Variationen der Wurzelkanalanordung.
Hier ein Beispiel für eine 3-1 Konfiguration. Also 3 mesiale Kanäle und ein distaler Kanal.
Nach der Trepanation des Pulpadaches sah es zunächst nach einer 2-2 Konfiguration aus. Die beiden distalen Kanäle vereinigten sich sehr schnell zu einem einzigen. Mesial wurden 2 Kanäle aufbereitet. Nachdem die Kanäle vollständig aufbereitet, desinfiziert und getrocknet waren, war der Eingang eines mesio-zentralen Kanal zu erahnen.
Nachdem die Sondierung mit einer 006er K-File nicht bis zum Apex vordrang, wurde der sehr enge Kanal aufbereitet/gängig gemacht mit Sequenz ProFile 15/04, ProFile 20/04, Flexmaster 15/06 in Wiederholung bis zum Apex.
Aufbereitung aller Kanäle bis 40/06.
Es ist immer schwierig und ein stückweit „heikel“ eine Einschätzung zu einer Situation nur anhand einiger Bilder zu treffen…
Nach dem Betrachten der Abbildungen in dieser Rezension einer kürzlich stattgefunden Fortbildung würde ich mir allerdings trotzdem wünschen, dass sich (zahn)medizinische Disziplinen und Fachrichtungen zukünftig mehr austauschen und somit besser zusammenarbeiten.
Dieser Patientenfall hatte einige Schwierigkeiten parat. Neben einer Instrumentenfraktur am Zahn 35 war ein Radix entomolaris am Zahn 36 vorhanden. Diese „dritte“ Wurzel ist nicht oft zu beobachten.
Die Radix entomolaris kommt in 3-4% der europäischen Bevölkerung am ersten unteren Molaren vor. Ähnlich verhält es sich in der afrikanischen Bevölkerung. In der asiatischen Population, wie Chinesen, Eskimos und auch amerikanische Indianer ist ein Wahrscheinlichkeit des Vorkommens von 5% bis über 40% möglich.
Die Schwierigkeit der Radix entomolaris liegt nicht im unbedingt in der schwierigen Kanalstruktur, sondern in der außergewöhnlichen Lage. Der Kanaleingang liegt fast immer extrem weit distolingual. Deshalb kann dieser mit einer Perforation verwechselt werden.
Weiterhin wird im Röntgenbild diese anatomische Besonderheit nicht immer gleich sichtbar. Deshalb sind exzentrische Aufnahmen vor Behandlungsbeginn sinnvoll. Neben der parodontalen Sondierung, ist die klinische Untersuchung der Zahnkrone wichtig. Ein zusätzliche Höcker (Tuberculum paramolare) in Kombination mit einer zervikalen Prominenz oder Konvexität, kann auf das Vorhandensein einer zusätzlichen Wurzel hinweisen.
Die Spurensuche auf dem Pulpaboden hilft oft bei der Suche nach einer Radix entomolaris. Die dunklen Verbindungslinien zeigen in Richtung des distolingualen Kanaleingangs. Dazu ist mitunter die Entfernung eines Dentinüberhanges notwendig.
Bei der Inspektion des Pulpakammerbodens gilt es ein besonderes Augenmerk auf evtl. vorhandene Dentinüberhänge oder Kalzifikationen zwischen den Kanalorifizien zu richten. Diese sollten gezielt entfernt werden (mittels Rosenbohrern oder diamantierten Ultraschallansätzen), um somit eine Sondierung mittels grazilen Handinstrument (ISO 010 oder kleiner) zu erlauben.
Als Faustregel gilt ferner, dass, je weiter die beiden regulären Kanaleingänge voneinander entfernt liegen, desto wahrscheinlicher ist das Vorhandensein eines zusätzlichen mittleren Kanals.
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Mitt-mesialer Kanaleingang nach initialer Darstellung
Nach initialer Sondierung des Kanalverlaufs sollte beim Preflaring von einem übermässigen Instrumenteneinsatz (z.B. Gates-Glidden-Bohrer) Abstand genommen werden, da hierbei eine erhöhte Strip-Perforationsgefahr (zur Furkation hin) besteht.
Ferner sollte vor der Präparation der Wurzelkanäle auf eine mögliche Konfluation der Kanalsysteme hin geprüft werden. Sollte diese bestehen, darf nur ein Wurzelkanal (zumeist der „leichter gängige“ mesio-linguale) bis zur vollen Arbeitslänge bearbeitet werden. Der andere Kanal (bzw. die anderen Kanäle) hingeben dürfen nur bis zu dem Konfluationspunkt bearbeitet werden, um eine mögliche Instrumentenfraktur aufgrund einer evtl. abrupt auftretenden Krümmung und der damit verbundenen Torsionsbelastung des Instrumentes zu umgehen.
Bei der Aspiration der Spüllösung verdeutlicht sich die bestehende Konfluation der drei mesialen Wurzelkanalsysteme
Als möglicher Entstehungsmechanismus für überzählige Kanäle wird diskutiert, dass es durch Sekundärdentinbildung während der Zahnentwicklung zur vertikalen Dentinaufteilung innerhalb des Wurzelkanalsystems kommt, wodurch separate Kanäle entstehen. Diese (dritten) Kanäle sind in der Regel zentral zwischen bukkalem und lingualem Kanal lokalisiert. Sie weisen einen deutlich geringeren Durchmesser auf, der aufgrund von Dentinapposition außerdem altersabhängig ist. Als eigenständiger Wurzelkanal wird der mitt-mesiale (oder mitt-distale) Kanal dann angesehen, wenn er ein eindeutiges Kanalorifizium aufweist und im weiteren Verlauf in einem eigenen apikalen Foramen mündet bzw. mit einem der beiden anderen „Hauptkanäle“ konfluiert. Sollte es allerdings möglich sein, ein endodontisches Instrument zwischen den betreffenden Kanälen hin- und her zu bewegen, so handelt es sich definitionsgemäß um eine transversale Anastomose und nicht um einen eigenständigen Kanal.
Der dritte Teil dieses Beitrages wird sich mit dem klinischen Erscheinungsbild & Handling dieser anatomischen Variationen beschäftigen…
Ein weiteres Beispiel für die Variabilität der Kanalanatomie:
Zahn 36, Revisionsbehandlung vor prothetischer Neuversorgung. Beide mesialen Kanäle konfluieren im mittleren Drittel und dann, weiter apikal auch noch mit dem distalen Kanalsystem, welches kurz darauf abrupt nach bukkal „abbiegt“.
Zunächst ungläubiges Staunen beim Betrachten der Messaufnahme: Das unter endometrischer Kontrolle eingebrachte, vorgebogene NiTi-Instrument erscheint deutlich zu kurz zu sein. Die Längenmessung ist jedoch reproduzierbar, Patency vorhanden und der Papierspitzentest bestätigt die gemessene Arbeits- bzw. 0-Länge.
Die Röntgenkontrolle nach 6 Monaten zeigt unauffällige periapikale Verhätnisse. Der Zahn ist klinisch symptomlos.
Allerdings verbleibt bei mir ein komisches Gefühl zurück. Interessant wie beharrlich sich das im Studium eingetrichterte Vertrauen auf die röntgenologisch „richtige“ Arbeitslänge weigert „Abweichungen“ von der Norm hinzunehmen.
Ich habe in vorherigen Beiträgen (I & II), wenn auch mit einem kleinen „Augenzwinkern“, über das Vorhandensein zusätzlicher Wurzelkanäle bei unteren Molaren berichtet.
Heute möchte ich diese Thematik mit mehr „Ernsthaftigkeit“ angehen und weitere Informationen zu diesen anatomischen Besonderheiten liefern.
Es gilt als Allgemein anerkannt, dass die Mehrzahl kaukasischer erster und zweiter UK-Molaren zwei Wurzeln mit zwei mesialen und einem distalen Wurzelkanal besitzen. Eine Untersuchung zur Anzahl der zu erwartenden Wurzelkanäle zeigte, dass 8% zwei, 56% drei und 36% vier Kanäle aufwiesen. Allerdings sind in der Literatur auch eine Vielzahl anatomischer Variationen unterer Molaren beschrieben worden zu denen u.a. drei mesiale bzw. distale Wurzelkanäle zählen.
In einer röntgenologischen Untersuchung extrahierter erster Unterkiefermolaren fanden sich in 13,3% aller Zähne drei und in 3,3% des Untersuchungsgutes sogar vier mesiale Kanäle. Ferner zeigte diese Studie, dass in 30% ein mesiales apikales Foramen vorlag, zwei in 60%, drei in 6,7% und vier in 3,3% der Fälle.
In einer klinischen Erhebung von 145 ersten Unterkiefer Molaren wurde von vier Molaren (2%) mit fünf Wurzelkanälen (drei mesiale und zwei distale) berichtet. Hervorgehoben wurde hierbei, dass in keinem dieser Fälle ein separates apikales Foramen des mittleren Kanals vorlag. Einige andere Fallberichte konnten jedoch belegen, dass neben der zumeist zu erwartenden Konfluation der Kanalsysteme auch das Auftreten vollständig separat verlaufender Wurzelkanalverläufe mit apikalem Foramen möglich ist.
Das Vorhandensein dritter mesialer Kanäle ist bei Unterkiefer 6-Jahr-Molaren häufiger, als bei zweiten Molaren und wird mit 2% bis 12% angegeben. Als noch unwahrscheinlicher ist das Auftreten dieser Besonderheit in distalen Wurzeln zu erwarten und wird mit einer Häufigkeit von lediglich 1,7% angegeben.
UK-Molar mit drei distalen Kanalorifizien
Der zweite Teil dieses Beitrages wird sich mit dem Enstehungsmechanismus dieser anatomischen Variationen beschäftigen…
PS: Die Literaturliste kann beim Autor angefordert werden ;-)
An dieser Stelle berichtete Christoph Kaaden kürzlich über anatomische Besonderheiten.
Nachfolgendes Beispiel zeigt eine weitere Spielart.
Bereits bei der initialen Instrumentierung zeigte sich eine Kommunikation zwischen MB und ML. Das Besondere dabei war eine wirkliche X-Bein-Konfiguration, das heißt daß es eine wirkliche Kreuzung beider Kanäle mit getrennten Foramina gab.
Der distale Kanal zeigte neben dem apikalen Knick eine breite Kommunikation zu beiden mesialen Kanalsystemen, die während der ultraschallgestützten Irrigation nicht aufgefallen war.
Erst nach der Obturation beider mesialer Kanäle zeigte sich plötzlich an der mesialen Kanalwand des distalen Kanalsystems eine kleine Menge Guttapercha.
Da es sich um eine Primärbehandlung handelte konnte die Guttapercha nur aus einer Kommunkation zu den mesialen Kanälen stammen.
Die Röntgenkontrolle 6 Monate postoperativ zeigt dies deutlich.
