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So sieht´s der Gutachter

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von Donald Becker

PM_26-1Die Aussage des Gutachters im Bezug auf die Notwendigkeit eines DVT´s im Rahmen einer endodontischen Behandlung war ebenso prägnant wie eindeutig.

Der jugendliche Patient war von der Hauszahnärztin an uns überwiesen worden.
Sie sah die Behandlung in unseren Händen als die im vorliegenden Fall sinnvolle an.

Die PKV des Patienten lehnte eine Erstattung des durchgeführten DVT´s ab.
Der Gutachter, von der PKV des Patienten beauftragt, nachdem der Patient Widerspruch eingelegt hatte, schrieb:

… eine rechtfertigende Indikation für eine DVT als Diagnostik für eine Wurzelkanalbehandlung an Zahn 26 ist nicht erkennbar. Alle relevanten Befunde, die für diese Behandlung notwendig sind, können anhand des Zahnfilmes und des OPT´s gewonnen werden.

Er führt weiter aus:

Die Nähe zur Kieferhöhle sowie Anzahl und der Verlauf der Wurzelkanäle kann problemlos mit Hilfe dieser konventioneller Diagnostik abgeschätzt werden.

Was die Nähe der Kieferhöhle in diesem Zusammenhang an Erwähnung verdient, erschließt sich mir nicht, aber sieht sich jemand der fachkundigen Mitleser in der Lage, problemlos die Anzahl und den Verlauf der Wurzelkanäle  wiederzugeben ?

Das Gutachten schweigt sich nämlich in diesem Punkt aus, Es fehlt- obwohl ja problemlos möglich – ein kurzer Röntgenbefund (z. B. mit Vertucci – Nomenklatur als Kurznotation), der Klarheit schaffen würde diesbezüglich.

Oder geht es es Ihnen wie mir ?
Wenn ich als Gutachter an Hand des vorliegenden Zahnfilmes Anzahl und Verlauf der Wurzelkanäle abschätzen sollte, dann müsste ich zu Protokoll geben, dass dies nicht möglich ist.

Es wäre schön – meinen Dank im Voraus – wenn – kurz vor der anstehenden WURZELSPITZE – Sommerpause nicht nur die üblichen sehr aktiven Kommentatoren sondern möglichst viele Leser hier sich einmal die Zeit nehmen würden, um kurz in der Sache via Kommentar– Funktion Stellung zu nehmen.

 

Die Fragestellungen wären:

Anzahl des Wurzelkanals/der Wurzelkanäle in der mesiobukkalen Wurzel
Verlauf des Wurzelkanals/der Wurzelkanäle in der mesiobukkalen Wurzel (Vertucci- Klassifikation)
Abwesenheit/Vorliegen einer apikalen Läsion an der mesiobukkalen Wurzel

Anzahl des Wurzelkanals/der Wurzelkanäle in der palatinalen Wurzel
Verlauf des Wurzelkanals/der Wurzelkanäle in der palatinalen Wurzel (Vertucci- Klassifikation)
Abwesenheit/Vorliegen einer apikalen Läsion an der palatinalen Wurzel

Anzahl des Wurzelkanals/der Wurzelkanäle in der distobukkalen Wurzel
Verlauf des Wurzelkanals/der Wurzelkanäle in der distobukkalen Wurzel (Vertucci- Klassifikation)
Abwesenheit/Vorliegen einer apikalen Läsion an der distobukkalen Wurzel

Vorhandensein weiterer relevanter Befunde, die sich im Zahnfilm ausmachen lassen  ?

Einfach den rot markierten Text mit „copy and paste“ in den Kommentarteil kopieren, alles löschen, was nicht beantwortet werden kann und beim verbliebenen Rest die Antwort hinten dran schreiben.

Oder jedoch – kurz und knapp, dass man zu den oben genannten rot markierten Fragestellungen anhand des vorliegenden Zahnfilmes keine sicheren Aussagen machen kann.

 

 

 

 

Hoffentlich Allianz versichert ?

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von Hans – Willi Herrmann

Die Patientin brachte letzte Woche zur ersten endodontischen Behandlungssitzung ein  Schreiben der Allianz- Krankenversicherung mit.

Es bezog sich auf unseren Heil- und Kostenplan, den wir anläßlich einer WF- Revisionsbehandlung erstellt und der Patientin zur Abklärung der Kostenübernahme ausgehändigt hatten. Das die Notwendigkeit eines DVT´s im Rahmen der endodontischen Behandlung grundsätzlich verneint wurde, ohne dass irgendjemand vorhandene Röntgenbilder begutachtet hatte, ist peinlicher Offenbarungseid des „Nicht Zahlen Wollens“ aber nichts Neues.

Zusätzlich jedoch wurde die Erstattung der VDW Flexmaster- und VDW MTwo- Instrumente negiert. Als Untermauerung dieser Vorgehensweise wurde ein gemeinhin bekanntes, weil in diesem Zusammenhang vor 2012 oft zitiertes Gerichtsurteil von 2004 angeführt. Spätere erlassene Urteile, die die privaten Krankenversicherer zur Erstattung verurteilten, wurden nicht aufgelistet.

Seit Inkrafttreten der GOZ 2012   dürfen anfallende Materialkosten, Nickel- Titan- Einmalinstrumente betreffend, dem Patienten in Rechnung gestellt werden können. Eine begrüßenswerte wie längst überfällige Neuerung,  verwende ich in meiner Praxis doch schon seit 2002 alle endodontischen Instrumente als Ein-Patienten- Instrumente.

Dabei ist es unerheblich, ob der Hersteller eine Wiederaufbereitung für dieses Instrument rein technisch als möglich erachtet: Ich verwende alle Instrumente nur bei einem Patienten, weil nur so eine Kreuzkontamination mit Prionen als Auslöser der Creutzfeldt- Jakob- Krankheit sicher ausgeschaltet werden kann.

Des weiteren werden im vorliegendem Fall einer schwierigen Revisionsbehandlung die frakturgefährdeten Nickel- Titan- Instrumente sehr stark beansprucht, so dass insbesondere bei den kleinen Größen gegebenenfalls sogar mehrere Instrumente gleicher Größe zur Anwendung kommen müssen, um das Aufbereitungsziel zu erreichen. Auch dabei spielt keine Rolle, ob der Hersteller das Instrument als Einmalinstrument deklariert hat oder eine Wiederaufbereitung grundsätzlich für technisch möglich hält. Durch die starke Beanspruchung wird das Instrument zwangsläufig im Laufe des Arbeitens zum Einmalinstrument.

Was nun tun, die verweigerte Kostenübernahme betreffend ?
Mit der Versicherung diesbezüglich korespondieren und hoffen, dass – den genannten Argumenten folgend – doch noch eine Kostenübernahme, die Flexmaster- und MTwo – Instrumente erfolgen wird ?

Oder – auf andere, allerdings deutlich teurere, vom Hersteller von vorneherein als Einmalinstrument konzipierte Instrumente zurückgreifen – deren Kostenerstattung aus rein formalen Gründen die Versicherung sich nicht entziehen kann.

Dies wäre der einfachere Weg.

Ich werde beides tun und berichten, für welche Lösung die Allianz sich entscheiden wird.

Gewinner 2012

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2

von Hans – Willi Herrmann

Es ist Anfang Januar. Das Jahr hat gerade begonnen. Und schon gibt es Gewinner 2012 ? Sollten wir nicht über die Gewinner 2011 reden ? Werden wir, in einem weiteren Beitrag, aber schon heute scheint festzustehen, wer die Gewinner 2012 sein werden. Es sind die Hersteller von endodontischen Nickel – Titan – Instrumenten, denn in der GOZ 2012 werden die Kosten von Nickel – Titan Einmalinstrumenten als berechnungsfähig genannt. Kaum bekannt, knallten da vermutlich Sektkorken im Hause der NiTi – Hersteller, denn diese Entwicklung wird zwangsläufig den Kauf von Ni -Ti – Instrumenten vorantreiben.

Und der  Zahnarzt hat nun beim PKV- Patienten die Möglichkeit, NiTi – Instrumente mehrmals zu verwenden, diese aufwändig zeit- und kostenintensiv  wiederaufzubereiten und die Instrumente auch noch aus eigener Tasche zu zahlen oder aber Einmalinstrumente zu verwenden und die Kosten dafür  der PKV in Rechnung zu stellen.

Man muss kein herausragender Prophet sein, um die Konsequenzen dieser Entwicklung vorhersagen zu können. Der Absatz an NiTi – Instrumenten wird weiter steigen.

Apropos Prophezeiungen – Hier noch zwei Mutmaßungen, die sich dem „test of time“ stellen müssen. Kann sein, dass ich falsch liege, wir werden sehen.

1. Um die SAF – Feile war es in der letzten Zeit sehr still geworden. Wurde  vor und kurz nach Markteinführung  den hier bei WURZELSPITZE vorgetragenen kritischen Sichtweisen zur SAF- Feile energisch widersprochen und eine neue Ära der Wurzelkanalaufbereitung herbeibeschworen, so scheint heute vieles von dem, was an möglichen Problemen genannt worden war, in der Tat sich bewahrheitet zu haben.

Ich persönlich sehe weiterhin in der SAF- Feile ein interessantes Mittel zur Reinigung von Wurzelkanälen. Man kommt aber nicht umhin, festzustellen, dass diesem Instrument der große Markterfolg bisher verwehrt blieb. Hier spielt nicht nur, aber auch der hohe Preis dieser Feile von über 40 Euro eine Rolle.

Dieser Pferdefuss ist seit dem 01.01.2012 weggefallen. Es besteht also kein Grund mehr, aus Kostengründen das System abzulehnen. Mal schauen, ob sich  dieser Umstand  in einer Revitalisierung des SAF- Systems äußert. Ich bin weiterhin zurückhaltend diesbezüglich, am Preis der Feile liegt es aber von nun an jedoch definitiv nicht mehr. Schafft die SAF – Feile nun den Durchbruch ? Wenn nicht, dann wirft dies das System auf längere Sicht nachhaltig zurück.

2. Ursprünglich stand hier etwas ganz anderes. Aber unmittelbar nach Erscheinen des Beitrags hat ein Kollege hat mich in seiner ihm eigenen, ebenso tiefgründigen wie unnachahmlichen Art  via Email darauf hingewiesen, man solle nicht die PKV auf Ideen bringen, auf die dort keiner von alleine kommen würde.

Und wie recht er hat, der Kollege.
Ich werde vermutlich schon in Rente sein, bevor bei der PKV irgendjemand sich die GOZ 2012 diesbezüglich einmal genauer anschaut.  Die lesen doch die neue GOZ höchstens ganz oberflächlich, jede Wette.

 

 

 

Was tun, Xavier ? (69 Prozent Teil 5)

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15
von Hans – Willi Herrmann Haben sie über die Analogie „Pilot – Zahnarzt“ aus den „69 Prozent Teil 1-4“- Beiträgen einmal genauer nachgedacht ? Es gibt in der Tat eine ganze Reihe von Parallelen.  Hochwertige technische Ausbildung, große Verantwortung für die anvertrauten Passagiere/Patienten und vieles mehr. Es gibt aber dennoch einen entscheidenden Unterschied in der öffentlichen Wahrnehmung. Jeder Flugpassagier weiss den Nutzen und die Notwendigkeit eines erstklassigen Piloten zu schätzen. Darum wird ja auch nach Landungen geklatscht. Denn im Zweifelsfall (das weiss der Passagier spätestens bei der ersten heftigen Turbulenz oder einem Durchstart am Zielflughafen, weil urplötzlich die Landebahn blockiert ist) hängt das eigene Leben davon ab. Für die Passagiere ist auch intuitiv klar, dass ein entsprechendes Niveau an Wartung und Sicherheit nicht unterschritten werden darf, will man nicht das eigene Leben riskieren. Und dieses Niveau kostet Geld. Auch das ist jedem klar. Selbst bei Billigflügen will man vielleicht auf Essen unterwegs verzichten, aber nicht auf ´s sichere Ankommen. Solche für den Patienten sofort, auf den ersten Blick, unmittelbar erfassbare, „erlebbare“ Qualitätskriterien gibt es in der Zahnmedizin nicht. Im Gegenteil. Möglicherweise urteilt der Patient sogar gegensätzlich („Die Behandlung hat aber lange gedauert, bei ihrem Vorgänger ging das immer viel schneller“, den Satz hat wohl jeder schon mal gehört). Standespolitisch ist das  allgemeingültige Statement seit ich weiss nicht wieviel Jahrzehnten („weil nicht sein darf, was nicht sein darf“): „Die deutsche Zahnmedizin befindet sich auf international höchstem Niveau und ist vorbildlich !“ Kritiker (zum Beispiel Hochschullehrer wie Marxkors, Staehle, Hülsmann oder – mit aktuellem Bezug –  die Gutachter der kürzlich im Stern publizierten Ergo- Studie) werden als Netzbeschmutzer gebrandmarkt, die Aussage der Studien grundsätzlich als nicht zutreffend negiert. Dabei zeigt schon ein überfliegendes Lesen des Stern- Artikels (aller vorhandenen Schwächen der Untersuchung zum Trotz, die leider der Sache mehr schaden als nutzen), daß die dort beschriebene Einteilung der Zahnärzte nichts Skandalöses darstellt, sondern ziemlich genau den normalen statistischen Verhältnissen entspricht, wie sie mit Sicherheit für jeden unserer Lebensbereiche des Alltags zutreffen. In besagter Studie zeigt sich nämlich, dass ein Drittel der untersuchtem Zahnärzte überdurchschnittlich, ein Drittel durchschnittlich und ein Drittel unterdurchschnittlich arbeitet. Und das kennt doch wohl jeder von uns aus jedem Bereich des täglichen Lebens. Ich nenne beispielhaft die Schulerziehung  (wir alle kennen sehr engagierte Lehrer, aber auch gegenteilig agierende) oder jedes Handwerk, seien es die Bäcker um die Ecke oder die Elektroinstallateure. Was also tun ? Eine weit überdurchschnittliche Qualität liefern und diese für den Patienten sichtbar, transparent machen. „Transparent machen“ heißt, alle mit besagter Leistung in Zusammenhang stehenden Begleitparameter aufzeigen und damit den zeitlichen, apparativen und organisatorischen Aufwand, der damit obligat verbunden ist, dem Patienten darlegen. Im zweiten Schritt muss folgerichtig über die damit verbundenen Kosten gesprochen werden und die Tatsache, dass diese Kosten nur teilweise von gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen gedeckt werden. Dem widerspricht allerdings (weil auf den nachfolgenden Umstand nicht nachhaltig genug hingewiesen wird) ein dadurch zwangsläufig im Raum stehendes weiteres standespolitisches Statement, dass nicht der deutschen Realität entspricht. Betreibt man eine am aktuellen Stand der Zahnmedizin 2012 ausgerichtete Zahnarztpraxis (der Amerikaner spricht hier von „cutting edge“), so ist der damit verbundende Aufwand nicht durch die Aufwendungen der zur Abrechnung zur Verfügung stehenden Gebührenpositionen in ihrer Gesamtheit, also nur unvollständig gedeckt. Zur Erläuterung ein aktuelles Beispiel aus der druckfrischen GOZ 2012, die Gebührenposition für den Einsatz eines Dentalmikroskopes, in Höhe von  22,50 Euro pro Behandlungssitzung. Unser Zeiss Pro Ergo- Mikroskop kostet  60.000 Euro. Bei zwei Mikroskopen pro Praxis sind dies – man verzeihe mir, zehn Jahre nach Einführung des Euro die Umrechnung in eine harte Währung – fast eine Viertel – Million DM.  Die  Materialkosten für die Xenon- Beleuchtung (Laufzeit 500 Stunden) belaufen sich auf 1300 Euro. Die Wartung der Mikroskope wird von Zeiss auf 641 Euro pro Mikroskop pro Jahr veranschlagt. Wären also nochmal rund  25.000 Euro zusätzliche Praxiskosten, auf 10 Jahre gesehen. Darüber hinaus ist diese Position nicht für alle Einsatzbereiche der Zahnmedizin vorgesehen. Ich prophezeie, dass, zum Beispiel beim Einsatz des Mikroskopes in der konservierenden Zahnheilkunde und der Prothetik eine Zahlungsübernahme von Seiten der PKV en negiert werden wird und die Seriösität des Behandler wie bisher (wir kennen aus eigener Praxis das Spiel der PKVen (und der GKVen bis 2005) diesbezüglich seit 14 Jahren) pauschal, also ohne Berücksichtigung der tatsächlich vorhandenen Behandlungssituation in Frage gestellt werden wird. Um die Kosten für unsere beiden Mikroskope via DM – Zuschlagsposition herauszubekommen, müssten 8.000 Wurzelkanalbehandlungen durchgeführt werden. Das entspricht einem Zeitrahmen von 10  Jahren. Vorausgesetzt, es geht nichts kaputt oder die Mikroskope müssen finanziert werden, denn dies generiert zusätzliche Kosten. Noch ein anderes Beispiel ? Die RKI – Richtlinien und ihre dadurch notwendig gewordenen Änderungen in Praxis- Ausstattung und Organisation. Ich begrüße diese Richtlinien, (emotional gesprochen bin ich sogar ein ein großer Fan davon, aber dass darf man nicht laut sagen, sonst wird man als Spinner abgetan). Vieles davon tun wir seit geraumer Zeit und sind lange verlacht worden dafür. (z.B. Sterilisation all unserer Instrumente, aller Bohrer, Winkelstücke seit 1993, patientenspezifische Wurzelkanaleinmalinstrumente seit 2002). Jetzt -2012- ist alles richtig, was wir schon so lange taten. Aber es kann doch nicht sein, dass die obligat damit in Zusammenhang stehenden Kosten nicht von Erstatter- Seite berücksichtigt werden. Denn diese Mehrkosten gegenüber der traditionellen Vorgehensweise sind enorm. Aus eigener Erfahrung heraus kann ich sagen, dass einen Riesen- Kostenunterschied besteht. Genauso im Übrigen, wenn man statt eines N -Sterilisators  mehrere hochempfindliche und wartungsintensive computergesteuerte B – und S- Steri´s betreibt. Oder nehmen wir den Kostenaufwand, der mit einem DAC oder Thermodesinfektor (Anschaffung, Betrieb, Wartung) verbunden ist. Und noch was – es ist nicht wahr, dass Winkelstücke nicht leiden, wenn sie permanent sterilisiert werden. Sie tun es und verursachen über die einmalige Anschaffung hinaus weitere, nicht unerhebliche Kosten. Warum werden diese Dinge nicht ihrer tatsächlichen Bedeutung entsprechend artikuliert? Vielleicht weil es wesentlicher einfacher ist, das Potemkinsche Dorf der deutschen Spitzenqualität zum Null – Tarif aufrecht zu halten. Klingt kuschelig, trifft aber merkwürdigerweise außerhalb der Zahnmedizin auf nichts zu, weder im idealen und erst gar nicht in  realen Leben und das nicht nur nicht in Deutschland, nein auch überall sonst nicht auf der Welt. Was bleibt ? Eine Vision, ein möglicher Weg. Spitzenqualität, offen dargelegt und damit zwangsläufig losgelöst vom Erstattungsverhalten der Kassen. „Geht nicht“, hör ich sie sagen. Aber hatten wir nicht schon in der Vergangenheit  solche Situationen ? Es mag schon einige Zeit her sein, aber es gab schon bislang immer wieder Kollegen, die ihre Kassenzulassung zurückgegeben haben. Und nur noch privatzahnärztlich tätig waren. Die Voraussetzungen hierfür waren eine vorhandene Praxis- Klientel, die einen solchen Schritt wirtschaftlich tragbar machten. Und der Wille, sich von seinen GKV- Patienten trennen zu wollen. Für mich kam diese Option aus dem zweiten Grunde nie in Frage. Und was brauchen wir jetzt ? Sicherlich nicht ein Patientenklientel, dass zum größten Teil aus Privatpatienten besteht. Sondern vielmehr Patienten (gleich ob GKV oder PKV), die bereit sind, den Differenzbetrag zwischen Versicherungshonorar und tatsächlich patientenspezifisch entstandenem Behandlungsaufwand zu tragen. Die Voraussetzungen, nochmal zusammengefasst:
  • Die sprichwörtlich weit überdurchschnittliche Qualität muss vorhanden sein.
  • Sie muss für den Patienten sichtbar und nachvollziehbar sein. Dies setzt eine intensive Aufklärung und umfassende Dokumentation der Praxistätigkeit voraus in bislang unbekanntem Ausmass
Noch ein Pferdefuss – aus einer solch transparenten Darstellung des Preisgefüges und bei beschriebener Vorgehensweise lassen sich nie Riesenerträge generieren. Auch das ist eine unbequeme Wahrheit: „Schnell,schnell“ bedeutete gestern, heute und morgen machen wir mehr Geld. Zumal ja hier der schon zu Beginn erwähnte Umstand, dass ein Patient nur  unvollkommen die Vorgänge in seinem Mund beurteilen kann, verschleiernd zur Geltung kommt. Der behandelnde Zahnarzt, der sich für den hier skizzierten qualitativ hochwertigen Weg entscheidet, erhält aber ein Plus an Behandlungsqualität, dass Mindereinnahmen auf nicht pekunärer Ebene aufwiegt. In diesem Sinne: „Dieser Weg wird kein leichter sein Dieser Weg wird steinig und schwer Nicht mit vielen wirst du dir einig sein Doch dieser Leben bietet so viel mehr“ Grundvoraussetzung jedoch für all das: Eine pauschal vorgenommene Kriminalisierung von seiten der Privat- Versicherungen („Ihr Zahnarzt betreibt Überversorgung“) darf nicht länger durchgeführt werden. Ich vermute jedoch, dass an dieser in der Vergangenheit durchgeführten  Vorgehensweise (Große Versicherungen haben in Deutschland mehrere Millionen Mitglieder, ein vorgefertigtes Schreiben (zusätzlicher Arbeitsaufwand geht gegen Null) spart der Versicherung demnach viele Millionen Euro pro Jahr) aus genau diesem Grund weiter festgehalten wird. Aber ich lasse mich gerne durch Taten eines Besseren belehren, gerade die ERGO – Versicherung ist nach ihrer Budapest- Affäre sicherlich bemüht, verloren gegangenes Vertrauen ihrer Kunden zurückzugewinnen. Noch ein paar abschließende Bemerkungen: Zum einen der Hinweis auf einen Artikel von Janusz Rat von 1997, damals Vorstandsmitglied der BLZK, demnach von einem hochrangigen Vertreter der Standespolitik vorgetragen. So gesehen – kein neuer Weg. Und mein Dank geht an Hans Bodirsky, meinem Ausbilder in der Praxis direkt nach dem Studium, der mich schon 1990 auf diesen Weg einstimmte. Das Schöne ist: Im Verlauf der letzten 20 Jahre ist der skizzierte Weg leichter, begehbarer geworden. Und durch das Internet haben ungleich mehr Gleichgesinnte als früher die Möglichkeit, über räumliche Distanzen hinweg zusammenzufinden, sich auszutauschen, abzustimmen, Abläufe gemeinsam zu erarbeiten und miteinander zu teilen. Und zum Abschluss, was man auch 2012 auf gar keinen Fall tun sollte: Wenn ein Kunde im Gebäck eine Zigarettenkippe findet, nie als Bäckermeister und CHef der lokalen Bäcker-Innung dem Kunden vorhalten, dass sei vollkommen ausgeschlossen und der Kunde selbst habe die Zigarettenkippe in das Gebäck eingeschleust. Man sieht, QM wäre auch in anderen, nicht medizinischen Lebensbereichen eine gute Sache.

2012- Willkommen in der Realität! 4 KO – Kriterien (69 Prozent – Teil 4)

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9

von Hans – Willi Herrmann 

Warum Flugzeuge abstürzen und Zahnarztpraxen pleite gehen“.

So titelte der Wiesbadener Zahnarztkollege und Airbus- Pilot Bernhard Sanecke vor einigen Jahren einen seiner Vorträge.

Auch ich habe hier an dieser Stelle wiederholt den Bezug zum Piloten aufgegriffen, eine abschließende Einschätzung fehlte bislang noch.

Ich möchte diese an den Jahresbeginn 2012 stellen, stellt dieses Jahr doch mit der Einführung einer neuen privatzahnärztlichen Gebührenordnung eine Zäsur dar, deren nachhaltige Konsequenzen sich vermutlich die meisten, weder Patienten noch Anbieter im Gesundheitswesen (damit meine ich die Zahnärzte), gar nicht bewußt sind.

Fest steht: Auch 24 Jahre nach der letzten Änderung der Gebührenordnung, der GOZ 88, ist es zu keiner Anhebung des Punktwertes gekommen.

Für den Laien: Der Punktwert ist so etwas wie der Benzinpreis in der Honorarberechnung. Nur wenn er steigt, erhält ein Zahnarzt für die gleiche Behandlung mehr Geld. Bleibt er hingegen gleich, so hilft nur, mehr zu arbeiten, um den Verdienst zu erhöhen. Steigen die Ausgaben, und wer will bestreiten, dass sich seit 1988 die Kosten (und nicht nur für Benzin, dass damals umgerechnet 47 Cent kostete) teilweise drastisch erhöht haben, so muss mehr gearbeitet werden, allein um das ehemals vorhandene Einkommen auch nur zu halten.

Tut man es nicht, so ist schnell der Bereich des Break Even unterschritten, die Zahnarztpraxis macht Verluste. Längeres Krankbleiben verbietet sich also von selbst, Kontinuität ist angesagt, die Tretmühle Praxis muss ständig in Bewegung bleiben, ein Umstand der paradoxerweise eben gerade nicht gesundheitsfördernd wirkt und Burn Out (ist ein Modewort aber es trifft zu) oder die Flucht in Scheinwelten fördert. Also nicht ganz ohne Grund ist der Anteil suchtkranker Ärzte, aber auch deren Suizidrate, überdurchschnittlich hoch.

Warum aber wurde der Punktwert nicht geändert ?

Die Antwort ist einfach.

Weil keine Notwendigkeit dazu besteht.

Nachfolgend 4 KO – Kriterien, warum es zu keiner Punktwerterhöhung gekommen ist und – schlimmer noch, aber nach der Lektüre dieses Artikels nachvollziehbar – warum es hierzu auch in absehbarer Zeit nicht kommen wird.

KO – Kriterium 1:

Die Deutschen sind ein spendefreudiges Volk.

Das hat auch das Jahr 2011 wieder gezeigt. 
Wenn irgendwo Not in der Welt ist, wird der Geldbeutel geöffnet.

Selbst in den gegenwärtigen Zeiten, in denen die wirtschaftliche Situation bei einer ganzen Reihe von Bürgern nicht rosig daherschaut. Ob Hungersnot, Erdbeben, Flutkatastrophe, es wird gespendet.

Eine Grundvoraussetzung muss allerdings erfüllt sein. 
Es muss den Empfängern der Spenden schlechter gehen als den Spendern.

Je größer die Diskrepanz, umso besser.

Und jetzt mal Hand aufs Herz.

Solange es „dem“ Zahnarzt, seine wirtschaftliche Situation betreffend, besser geht als 90 Prozent seiner Patienten, solange ist kein Verständnis von Seiten der Patienten zu erwarten.

Da hilft auch kein noch so ausdauerndes und monoton wiederholtes Klagen. „Dann heul doch“, dieses legendäre Zitat Gerd Knebels werden ihm die Patienten in Gedanken entgegenrufen, um sich stande pede wieder den eigenen Widrigkeiten des Alltages zu stellen.

Hilfe, aufrichtige Unterstützung von Seiten der Patienten ist demnach erst zu erwarten, wenn sich das Verhältnis deutlich in Richtung 50 % hin wandelt.

Davon sind wir im Moment noch weit entfernt.

Oder -anderes Szenario- sofern im konkreten Einzelfall der jeweilige, von seinen Patienten geschätzte Behandler seine Praxis zuschließt. Dann ist es jedoch zu spät.

KO – Kriterium 2:

Die von Berufsverbänden skizzierten Horrorgeschichten des Not darbenden Zahnarztes entsprechen nicht der Realität.

Natürlich sind die goldenen Zeiten der 70er und frühen 80er Jahre, in denen der Beruf des Zahnarztes (möglicherweise sogar weitestgehend losgelöst vom Können des Tätigen) eine Lizenz zum Gelddrucken darstellte, lange vorbei.

Sie waren schon Vergangenheit, als ich 1993 meine eigene Praxis eröffnete.

Fakt ist aber, dass unabhängig vom Festhalten an der GOZ 88 es Änderungen in der Zahnmedizin gab, die eine Anpassung an die Preisgestaltung ermöglichten und zwar losgelöst vom weiterhin festgeschriebenen Punktwert. Als Beispiele dafür möchte ich die dentinadhäsive Kunststoff – Restaurationen, die Veränderungen im Rahmen der Prophylaxe- Leistungen (ich verabscheue nachwievor den Begriff der „professionellen“ Zahnreinigung, denn auch eine „einfache“ Zahnreinigung ist professionell), die Änderungen im Bereich des Zahnersatzes im Hinblick auf Grund- und Wahlleistungen, sowie zuletzt die Veränderungen im Bereich der Endodontie aufführen. In diesen Bereichen war es dem Zahnarzt zumindest teilweise möglich geworden, seine Honorierung an die situationsbedingte Kostensituation anzupassen. Um auf unser Beispiel mit dem Benzin zurückzukommen, er konnte dem Patienten nun neben Benzin auch noch Super, Bleifrei, und Diesel anbieten und den Preis hierfür in einem gewissen Rahmen eigenverantwortlich festlegen.

So ist es zu erklären, dass, aller in der Realität defacto vorgenommenen Einschneidungen zum Trotz, die Einkommen der Zahnärzte (zumindest im Schnitt) sich auf einem gewiss niedrigeren, aber dennoch solidem Niveau konsolidieren konnten, in anderen Fällen moderat gestiegen sind. Von flächendeckenden Insolvenzen kann also nicht gesprochen werden.

Die Zahnärzte sind demnach zwar nicht die Gewinner dieser Reformen, das sind Politik und Krankenkassen, die in den letzten Jahren Milliardengewinne im Bereich der Zahnmedizin eingefahren haben, sie sind aber auch nicht die großen Verlierer. Das sind zweifellos die Patienten, denn die sind diejenigen, die immer mehr, Jahr für Jahr, aus eigener Tasche für ihre Gesundheit dazuzahlen müssen, und das ja nicht nur in der Zahnmedizin, sondern auch in gleichem oder sogar noch stärkerem Maße für die Bereiche Medizin, Pharmazie, sowie den Bereich der Kuren und der Gesundheitsvorsorge. Und die Patienten haben nur die Wahl, zu zahlen, oder einen Verlust an Gesundheitsqualität in Kauf zu nehmen.

So betrachtet, erscheint die Position der Zahnärzte, denen man zumindest de facto zugestanden hat, gewisse Teilbereiche in der Zahnmedizin marktregulativ anzupassen, nun gar nicht mehr so übel.

KO – Kriterium 3:

Wieviel Piloten kennen Sie ? Und wieviele Zahnärzte ? Was ich nicht weiss, macht mich nicht heiß.

Wir bemühen jetzt ein Vorurteil, aber manchmal hilft es, Dinge durch Überspitzung plastischer darzustellen: Der Lufthansa- Pilot, der wie ich Mitte der 80er Jahre seine Ausbildung gemacht hat, arbeitet 24 Stunden die Woche, ist Porschefahrer, wohnt in einem repräsentativen Bungalow mit Swimmingpool im Vordertaunus, geht mit 160.000 Euro im Jahr nach Hause und mit 55, spätestens 60 Jahren in Rente.

Das neidet ihm aber keiner.

Weil ihn keiner kennt.

Oder ? Wieviel Lufthansa- Piloten kennen Sie persönlich ?

Zahnärzte gibt es dafür eine ganze Menge, die laufen jedem Patienten also zwangsläufig über den Weg. Und wenn das in einem Auto passiert, das größer ist als das eigene, der Urlaub auf den Malediven stattfindet und nicht in Side, der Sonntagsspaziergang durch das Neubaugebiet das schmucke Eigenheim des Dentisten offenbart, dann kommt in Deutschland (denn in diesem Punkt haben wir keine US – Verhältnisse, bei uns wird, anders als in USA eben nicht daran die Qualität des Behandlers gemessen im Sinne eines „Der kann offensichtlich was, sonst hätte er es nicht so weit geschafft…“) ein nicht wegzudiskutierendes Maß an Sozialneid zum Tragen.

Auch das lasse ich, lediglich beobachtend und als deutsche Eigenheit registrierend, unbewertet als Fakt im Raum stehen.

Fest steht jedoch auch hier wieder: Solange noch Insignien eines wie auch immer gearteten Praxiserfolges zu sehen sind, ist an eine vom Patienten sanktionierte Gehaltsanpassung nicht zu denken. Soll heißen, erst wenn das Auto des Zahnarztes deutlich kleiner und älter ist als das eigene und sein Jahresurlaub auf Balkonien in der Mietwohnung stattfindet, darf wieder die Stimme erhoben und eine Gehaltssteigerung postuliert werden.

Siehe KO- Kriterium 1.

Und die Piloten ?  Haben Glück, dass sie gewissermaßen noch unter der Nachweisgrenze laufen.

KO – Kriterium 4:

Wem gehört eigentlich das Flugzeug, dass der Pilot fliegt und wer bezahlt die Flugbegleiter ?

Streiks oder Streikandrohungen von Pilotenseite gab es des öfteren in der Vergangenheit. Und vollkommen unabhängig davon, ob diese berechtigt waren oder nicht, sie waren in der Regel von Erfolg gekrönt.

Wenn die „Pilotengewerkschaft“ zum Streik aufruft, dann lehnt sich der Pilot entspannt zurück und genießt die arbeitsfreie Zeit mit dem sicheren Wissen, bei der Wiederaufnahme seiner Arbeit mit einem satten Plus an Bezügen zum Pilotensitz zurückkehren zu können.

Auflaufende Kosten aus seinem „Kleinunternehmen Flugzeug“ gibt es für ihn nicht. 
Ein entscheidender Unterschied zum Kleinunternehmer „Zahnarzt“.

Der hat nämlich zur Praxisgründung einen Kredit von 350 – 500.000 Euro aufgenommen, den er abbezahlen muss, er hat laufende Kosten für Miete etc. und er zahlt die Gehälter für seine zahnmedizinischen Mitarbeiter in der arbeitsfreien Zeit.

Machen wir uns nichts vor. Wäre der Pilot anteiliger Kreditnehmer für sein Arbeitsgerät „Flugzeug“ und müsste er die Gehälter der Flugbegleiter aus eigener Tasche zahlen, jegliches Streikgebaren wäre sofort und ein für alle mal vom Tisch.

Auch umgekehrt wird ein Schuh draus: Ein Zahnarzt, der in eigener Praxis steht, ist erpressbar. Er ist auf Gedeih und Verderb darauf angewiesen, dass seine Praxis läuft, dass er arbeiten kann.

Oder er geht pleite. Ziemliche ungleiche Hebel, was Gehaltsverhandlungen angeht, zumal die Machtverhältnisse offenliegen.

Ein cooler Bluff a la „Oceans Eleven“ scheidet also von vorne herein aus.

Wer es dennoch tut (oder auch nur andeutet), macht sich lächerlich.

Stellen sie sich einen Pokerspieler vor, der als einziger von allen Spielern von Beginn an seine 5 Karten offen auf den Tisch legen muss.

Ziemlich langweiliges Spiel.

Vorhersagbarer Ausgang.

Ein Ärztestreik mit diesen Voraussetzungen ?

Undenkbar.

Das wissen Gesetzgeber, Ministerialbürokratie und Krankenkassen.

Gibt es ein Ausweg aus diesem Dilemma ?

Einen Königsweg sicher nicht, aber es gibt eine Lösung.

Darüber morgen an dieser Stelle.

Auslandszahnersatz: „Die Farbe des Geldes“ oder „Schneller als gedacht“

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3

von Hans – Willi Herrmann

Auslandszahnersatz.

In den Anfangstagen von WURZELSPITZE, im Februar 2009,  habe ich zu diesem Thema unter der Überschrift Auslandszahnersatz – Hart aber fair ? geschrieben.
Die Resonanz auf den Blogbeitrag war gering, von Zahntechniker – Seite minimal bis „gefühlt nicht vorhanden“.
Eine erste Entwicklungseinschätzung von offizieller Seite gab es dann  hier im August 2009. Die Zuschriften auf diesen Beitrag  hierzu zumeist von Labors, die mehr oder weniger verdeckt im Sinne eines viralen Guerilla Marketings für ihr Auslandszahnersatz – Engagement  werben wollten.

Und heute ? Knapp 2 Jahre später scheint sich der billigere Zahnersatz bereits etabliert zu haben. Etabliert – nicht nur im Sinne von, „Ja das gibt es“, sondern im Sinne von, „Ja, dass machen wir, Herr Müller Maier Schmidt, selbstverständlich“.

Billigerer Zahnersatz als Verkaufsargument der Praxis,  zumindest als willkommener Türöffner im Sinne einer Fielmann – Preispolitik. Die Gründe hierfür liegen auf der Hand.  Zahntechnik (sofern nicht im Eigenlabor der Zahnarztpraxis hergestellt, an dem der Praxisinhaber gewinnschöpfend partizipieren kann) wird ja,  finanziell gesehen, durchgereicht.
Jede Zahntechnik – Arbeit, ganz gleich ob in Manila  oder Wolfenbüttel gefertigt, generiert allerdings Mehrumsatz auf zahnärztlicher Seite.
Besteht daher in der Zahnarztpraxis  keine Vollauslastung, sind also noch Zuwachsreserven vorhanden,  ist dem Kollegen vielleicht die Butter auf dem Brot näher als die Wurst vor der Nase, zumal  letztere für den Praxisbetreiber scheinbar keinen höheren Nährwert aufweist. Auslandszahnersatz wird heutzutage von einer Reihe von Zahnarztpraxen aktiv beworben, zumindest jedoch auf Wunsch des Patienten als „normale“ Produktvariante geliefert. Und – je mehr gute Erfahrungen der Zahnarzt mit einer solchen Versorgung bislang gemacht hat, umso vorbehaltloser wird er eine solche Variante vertreten, gegebenfalls sogar enthusiatisch anbieten.

„Zahnersatz aus der Mitte“  scheint also in unserer Mitte angekommen.
Als Indiz hierfür  ein Branchenbericht der ortsansässigen Volksbank:

Ich zitiere einen (in sich ungekürzten) Teil des Reports :

„Es scheint sich abzuzeichnen, dass vor allem die Herstellung einfachen, niedrigpreisigen Zahnersatzes nach Asien auswandert. Gleichzeitig hat der „Zahntourismus” nach Osteuropa einen wahrnehmbaren Marktanteil erreicht. Bei hochwertigen und komplexen Versorgungen, vor allem in der Implantologie, wird weiterhin die spezialisierte Arbeitsteilung zwischen Zahnarzt und Zahntechniker im Zentrum prothetischer Dienstleistungen stehen. Das sind neue, aber nicht unbedingt schlechte Voraussetzungen, um in einem umkämpften und im Umbruch befindlichen Markt perspektivisch bestehen zu können.

In erster Linie kommt es für den Zahntechniker darauf an, die Probleme und Erfordernisse seiner Kunden zu kennen und zu überlegen, wie er zum Problemlöser bei der Generierung prothetischer Umsätze werden kann. Hierzu sind ständiger Kontakt und das Gespräch mit den Zahnarztpraxen unabdingbar. So ist z.B. zu erkennen, dass die Zahnärzte besonders beim Zahnersatz einem härteren Wettbewerb ausgesetzt sind. Die Zahl der Patienten, die sich eine hochwertige Zahnersatzlösung nicht leisten können oder wollen, nimmt gerade in wirtschaftlich schwierigen Zeiten zu. Hier ist es erforderlich, dem Zahnarzt nicht nur Premiumlösungen, sondern auch für den Großteil der Patienten bezahlbaren Zahnersatz anbieten zu können.

Bisher scheint für viele Zahnärzte die Lösung beim preisgünstigen Zahnersatz aus dem Ausland zu liegen. Doch zunehmend lohnt es sich für Dentallabore, sich mit neuen Technologien und Materialien zu beschäftigen. CAD/CAM-Systeme und Fräszentren bieten mittlerweile den deutschen Labors viele Möglichkeiten, hochwertigen Zahnersatz in Deutschland günstig herzustellen und damit gegen die Auslandskonkurrenz zu bestehen. Darauf zu vertrauen, dass immer wieder gestartete Versuche, Zahnersatz aus Ostasien pauschal als minderwertig dazustellen, ist riskant und wohl auf Dauer nicht tragfähig. Die Anbieter qualifizieren ihre Mitarbeiter nach westlichen Standards. Materialien und Geräte, die dort eingesetzt werden, stammen in der Regel aus Europa oder werden nach europäischen Regeln zertifiziert, sind also auch in deutschen Labors zu finden.

Konkurrenz erwächst den Dentallabors nicht nur aus dem Ausland, sondern auch im Inland durch (industriebasierte) Fräszentren. Sie gehen direkt auf die Zahnärzte mit dem Angebot zu, zahntechnische Wertschöpfung, nicht zuletzt mit Hilfe der digitalen Abformung, in die Zahnpraxis zu verlagern. Ob dieses Angebot für die Zahnärzte lukrativ ist, wird auch vom marktgerechten Alternativangebot der Dentallabors abhängen.“

Und die nächste Runde des Preiskampfes ist bereits eingeleitet.

Vor zwei Wochen brachte ein Privatpatient ein Schreiben einer privaten Krankenversicherung mit, dass dem Kostenvoranschlag des Zahnlabors, der jeder unserer Heil – und Kostenpläne beiliegt, ein Alternativangebot zweier Auslandszahnersatz – Labors gegenüberstellte: Anvisierte Kostenersparnis ? 2 Drittel.

Man muss kein Prophet sein, um vorherzusagen, dass eine nicht unbedeutende Zahl von Patienten solche Alternativen in Anspruch nehmen wird und  demnach der Zahnarzt sich mit der Situation konfrontiert sieht, mit besagten Labors zusammenzuarbeiten. Das Problem, daß sich daraus ergibt: Nachwievor rate ich jedem Kollegen, den  Erfolg seiner Zahnarztpraxis  darin zu suchen, eine möglichst hohe Qualität zu liefern. Dies mit einem Labor zu erreichen, daß viele 1000 Kilometer entfernt ist, erscheint mir, zurückhaltend formuliert – schwierig, realistisch eingeschätzt –  unmöglich.

Erschwerend kommt hinzu: Das Preisgefüge in der Zahntechnik wird sich zwangsläufig weiter nach unten bewegen als Folge des Konkurrenzdrucks, ganz gleich ob durch Menschen in Schwellenländern oder CNC Fräsmaschinen verursacht.
Selbst wer es als Zahntechniker schafft, seine Preise zu halten, der sieht sich zumindest einer wesentlich höheren Konkurrenzsituation ausgesetzt.

Der Druck nimmt also weiter zu.

Es wäre naiv, zu glauben, dass dies nicht mit negativen Folgen verbunden wäre, selbst wenn diese sich nicht in Tabellen pressen, sich nicht  aus Statistiken herauslesen lassen.

Und – was für Zahntechniker gilt, das gilt auch, zeitversetzt, für Zahnärzte.
Wer glaubt, dass eine solche Entwicklung isoliert die Zahntechnik betrifft und die Zahnärzte davon verschont bleiben, der hat nicht verstanden, dass es hier um Kostensparmodelle geht, die vollkommen unabhängig von der tatsächlichen Versorgungsituation lediglich an ihrem Einsparbenefit bewertet werden.

Der Grund ist einfach. Die Kostenersparnis ist sofort gegenwärtig und messbar. Damit verbundene Qualitätsdefizite sind  nicht zu erfassen und in ihren Auswirkungen zeitverzögert.

Was resultiert daraus ?
Die Zahnmedizin befindet sich, in ihrer Gesamtheit betrachtet, auf dem Weg zu einem niedrigeren Qualitätslevel.

Die Konsequenz ?
Mut zur Lücke. Und das ist kein flapsiges Bonmot, sondern  schon bald auch bei uns eine ebenso reale Situation wie der Zahntechnikimport.

Wer sind die Verlierer ? Es sind Zahntechniker, Zahnärzte, vor allem jedoch die Patienten. Letztere trifft es am schlimmsten, denn es geht nicht um ihren Geldbeutel, sondern um ihre körperliche Integrität.

Wie immer in solchen Fällen wird die Politik die Eigenverantwortlichkeit der Patienten hervorheben. Soll heißen,wenn Du Löcher hast, Zahnfleischprobleme oder gar ein Gebiss, dann bist du selber schuld daran.

Was soll man darauf antworten ?
Natürlich beinhaltet diese Aussage einen  wahren Kern. Wer allerdings sich mit der Zahnmedizin genauer befasst, der weiss, dass diese monokausale Argumentation an der Pathologie und der Eigendynamik dentaler Erkrankungen vorbeigeht, zu kurz greift.
Und ein fachlich geschulter näherer Blick auf das von Kameras eingefangene Talk Show – Lächeln vieler Politiker entlarvt die in Zeiten knapper Kassen vielbeschworene Eigenverantwortlichkeit als („offensichtlich“ im wörtlichen Sinne) kurz gebeinte Worthülse, die man nur dann so ansatzlos aus der Pistole geschossen heraus  postulieren kann, wenn man sich selbst weit weit auf der sicheren Seite der zahnärztlichen Versorgung positioniert weiß.

ZE -Gesamtplanung

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von Hans – Willi Herrmann

Die Patientin war vor einiger Zeit umgezogen.
Ihr neuer Zahnarzt  überwies sie nun wegen einer Fistel in Regio 47.
Neuer Zahnersatz steht an.
Im Oberkiefer und eventuell auch im Unterkiefer.

Im angefertigten Zahnfilm zeigte sich eine apikale  Aufhellung.

Kann der Zahn 47 erhalten werden ? Das war die Frage des Überweisers.

Die Chancen dazu stehen gut.

Dann der  Blick auf das mitgeschickte OPG.

9 Zähne sind wurzelkanalbehandelt. Nur zwei davon, von ihrem röntgenologischen Erscheinungsbild her, akzeptabel.
Was nichts heißen muss.

Fakt ist jedoch, daß die anderen 7 Wurzelfüllungen den Richtlinien zur Versorgung mit Kronen bei einer bei der  Patientin anstehenden Zahnersatzversorgung nicht entsprechen.

Wie also verfahren ?

Sollten, nein müssten nicht diese Wurzelkanalfüllungen vor ZE – Neuversorgung allesamt revidiert werden ?

Falls ja, wer trägt die Kosten ?

Die GKV ? Wie sind die Therapierichtlinien der gesetzlichen Krankenkassen ?

7 mal Wurzelspitzenresektion ?
Mit welcher Erfolgsprognose ?

Oder doch 7 mal Extraktion und ein herausnehmbarer Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer für eine 29 jährige Patientin, die im Übrigen nicht den Eindruck macht, dass sie ihre Zähne gedankenlos hat verkommen lassen, sondern möglicherweise lediglich  einem subqualifizierten Behandler ihr Vertrauen geschenkt hat.

Wie also verfahren ?

Ich frage dies, weil aus zahnmedizinischer Sicht die Revision indiziert und die Erfolgswahrscheinlichkeit zwar nicht 100%ig vorhersagbar, aber deswegen nicht schlecht sein muss.

Besagte Zähne sind definitiv erhaltungswürdig. Ob sie erhaltungsfähig sind, hängt davon ab, was wir im Zahn vorfinden und ob wir diese Situationen meistern können.

Sollte man diesen Versuch also wagen ? Auf jeden Fall.

Und jetzt nehmen wir einmal an, die Behandlung hätte Erfolg.
Man würde erwarten, dass die Krankenkassen ihrem erfolgreich behandelten Mitglied, welches jeden Monat einen nicht unerheblichen Geldbetrag zur Finanzierung des Solidarsystems überweist, im Erfolgsfalle eine Kostenübernahme einräumen würden. Dass im Falle eines Misserfolges nichts gezahlt wird, ist klar.

Aber wie sieht es aus, wenn die Behandlung nachgewiesenermaßen erfolgreich verläuft. Im Falle des 47, bei vollständiger Rückbildung der apikalen Aufhellung.

Volle Kostenübernahme ?
Keineswegs.

Der Patient versteht die Welt nicht mehr.

Die Kosten der 9 Wurzelkanalbehandlungen, die alio loco durchgeführt wurden, wurden vollständig übernommen.

„Da stimmt doch was nicht“, sagt die Patientin.
Ich kann ihr nicht widersprechen.


Veränderung als Chance ? Die Zukunft im Gesundheitswesen

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von Thomas Weber

Christian Danzl berichtete im Februar über die Prognose eines Wirtschaftswissenschaftlers zum deutschen Gesundheitswesen, der ganz klar die weiteren zu erwartenden Veränderungen im Gesundheitswesen formulierte:  Es wird mehr und mehr zentrale Versorgungszentren (MVZ) geben, die Zahnheilkunde wird – zumindest teilweise – langsam aus dem System der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) ausgegliedert werden, der Beitragssatz der GKV wird, um kostendeckend zu sein, auf ca. 25% steigen müssen, die privaten Krankenversicherer (PKV) werden die Vergütung weiter senken und bei PKV und GKV wird der Trend zu Einzelverträgen gehen und dadurch der Verdrängungswettbewerb stärker werden

Die Analyse ist sehr treffend, denn wir erleben ja bereits das Meiste des Prognostizierten schon heute. Mir fehlt dabei eigentlich nur noch der zu erwartende weitere Anstieg der Mehrwertsteuer um bis zu 3 weiteren Prozentpunkten.

Was wäre dagegen zu tun?

Wie so oft lohnt sich für das Verstehen der Gegenwart der Blick in die Geschichte.
Von jeher war Heilbehandlung Vertrauenssache.
Zunächst vertraute der Patient zu allen Zeiten darauf, sein Arzt werde ihm die „bestmöglich machbare“ Diagnostik und Therapie gegen seine Krankheit bzw. für seine Gesundheit angedeihen lassen.
Das Behandeln nach bestem Wissen und Gewissen ist eine Kernthese des in diesem Kontext immer wieder gern zitierten „Hippokratischen Eides“. Nun klafft heute –2.500 Jahre nach den glücklichen Zeiten des Hippokrates von Kos – eine breite Kluft zwischen dem „Bestmöglichen“ und dem „Machbaren“.

Hippokrates kannte noch keine GKV, keine Chipkarte, keinen EBM, keine BEMA, keine GOÄ oder GOZ.
Er hielt sein Leben und seine Kunst „rein“ und „heilig“ und therapierte allein seiner Kunst und dem Patienten verpflichtet. Dass der Patient auch eine adäquate Gegenleistung zu erbringen hatte, war so selbstverständlich, dass man im berühmten Eid eben keine Silbe über „Gebührenordnung“, „Honorarverteilungsmaßstäbe“ oder Steigerungsfaktoren findet. Der Patient „honorierte“ den Arzt nach dessen Bemühungen. Denn Gesundheit (ein fürwahr hohes Gut, aber nach Meinung vieler Philosophen und Theologen damals und heute sicher nicht das „Wichtigste“) ist unbezahlbar, die Wiederherstellung von Gesundheit folglich auch nicht. Das lateinische Word „Honorar“ – die Bedeutung „Ehrensold“ finde ich treffend – umschreibt nämlich den Versuch etwas eigentlich nicht entlohnbares anerkennend zu würdigen. Das „Honorar“ ist dementsprechend nicht allein „Geld“ sondern vor allem auch „Ansehen“ und „Ruhm“.  So steht es im Eid. Bei Hippokrates honorierte der Patient oder sein Besitzer (wenn es sich um einen Sklaven handelte) die ärztlichen Bemühungen, mit Geld und auch „immateriell“, weshalb Hippokrates zumindest dem Namen nach einer der berühmtesten Ärzte aller Zeiten wurde. Der Patient durfte auf die „bestmögliche“ Behandlung vertrauen, wie der Arzt auf die adäquate Honorierung vertrauen durfte. Das war und ist heute noch die wahre Arzt-Patienten-Beziehung. Grundlage war letztlich der Glaube, Heilung sei göttlichen Ursprungs und so waren die Ärzte seinerzeit irgendwie auch Priester, manchmal beides, die „Krankenhäuser“ Tempel  und aus diesen Zeiten kommt wohl auch die Definition des ärztlichen „Standes“.

Denkwürdigerweise sind es heute nur mehr die Heilpraktiker, die sich nach meist sehr einfachen Grundregeln (z. B. 1 Sitzung = 50 €) im hippokratischen Zeitsinn „honorieren“ lassen und durch die „Gläubigkeit“ ihrer Patienten (und zuweilen gewissen „metaphysischen“  Zubehörs) tatsächliche, wahrhaft hippokratische Heilerfolge erzielen.

Ein großer Zeitsprung führt uns zum Beginn der heute viel beklagten „Merkantilisierung“ der Medizin. Es war die Politik (wahrscheinlich die preußische), die aus „Honoraren“ irgendwann „Gebühren“ formte, die in „Gebührenordnungen“ den Grundstein schufen für das Novum: „Gesundheitsmarkt“. Die Einführung der Krankenkassen durch Bismarck schuf den „Marktplatz“ für das Einkaufen definierter „Leistungen“ oder „Leistungserbringer“ ohne Bezug zu einem Individuum sondern für eine jeweilige Gruppe. Und dies natürlich zum günstigsten Preis. Dies ist bis heute so geblieben.

Dabei geht es eben prinzipiell nicht mehr um bestmögliche Versorgung des Einzelnen sondern um machbare Versorgung möglichst Vieler. Solange der zur Verfügung stehende finanzielle Rahmen groß genug ist, ist dies ja nicht zwangsweise ein Widerspruch. Hier vertraute der Patient auf die Finanzierung seiner bestmöglichen Versorgung durch seine Kasse, und der Arzt auf die adäquate Honorierung durch eigens geschaffene Körperschaften, den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV). Und viele tun das heute noch.

Aber längst befindet sich das bismarcksche System in der Schieflage: aus dem Arzt, dem Asklepiaden der hippokratischen Zeit („Halbgott in Weiß“ oder Priester, Mittler zwischen heilendem Gott und leidendem Mensch) ist ein „Dienst-Leistungserbringer“ geworden, noch besser vielleicht: ein Kaufmann im Gesundheitswesen, aus der „Heilkunst“, einer individuellen, freien Therapie eine Behandlung in BEMA-Schema, Richtlinienkorsett und „wirtschaftlich ausreichender“ Qualität, aus dem göttlichen Geschenk der Genesung oder Wiederherstellung der Gesundheit, jederzeit abrufbare, qualitätszertifizierte Dienstleistung, deren Erfolg bzw. Misserfolg justiziabel und einklagbar sind, aus dem „Honorar“, der Anerkennung ärztlicher Mühen, kalkulatorischer Arztlohn, Fallpauschale oder Budget mit floatendem Punktwert.

Politik und Gesellschaft hat uns seit den 80ern zu “Dienstleistungserbringern” degradiert, wir haben es in 20 Jahren nicht geschafft uns zu echten “Dienstleistern” zu entwickeln. Statt Qualität, Preis, Service steht oft immer noch Richtlinienkonformität, Abrechenbarkeit, Erstattungsfähigkeit im Vordergrund. Wir drohen letztlich zu „Dienstboten“ des Systems zu verkommen.

Natürlich bieten die prognostizierten Veränderungen Chancen, denen, die ihre ökologische Nische beizeiten besetzt haben, die so anpassungsfähig sind, dass sie die Veränderungen lebend überstehen oder die stark (intelligent, flexibel) genug sind, einen neuen Lebensraum für sich zu erobern. Die Reaktion auf Veränderungen, die ein Überleben sichert, ist Evolution im Ursinne. Aber es sind eben nicht zwangsläufig die stärksten, die intelligentesten oder die besten, die das Rennen machen: “It is not the strongest of the species that survives, nor the most intelligent that survives. It is the one that is the most adaptable to change.” stellte schon Charles Darwin fest.

Wollen wir das? Was könnte noch eine Antwort auf das prognostizierte Szenario sein?

Transportieren wir hippokratische Tugenden in unsere Zeit, dann wären drei Punkte sicher hilfreich, um ein tatsächlich echtes Arzt-Patientenverhältnis aufzubauen:

Abschaffung (oder Zuständigkeitsreduktion) der  berufsständischen Körperschaften mit Fall vieler, meist bereits von der Realität überholter berufsrechtlicher Beschränkungen und Rückgabe des “Sicherstellungsauftrages” an die gesetzlichen Krankenkassen bzw. an die staatlichen Organe.

Möglichkeit des freien Agierens auf einem freien Markt (z. B. zeitlich unbeschränkte Tätigkeit in mehren Praxen, Bildung von Kapitalgesellschaften (AG), Bildung von Gesellschaften mit einer Rechtsform, die  Haftungsbegrenzung ermöglicht(GmbH, Ltd.), um gegenüber MVZentren “Waffengleichheit” in unternehmerischer Hinsicht zu erreichen, einfachere Bildung überörtlicher Berufsausübungsgemeinschaften oder kooperierender Netzwerke spezialisierter Kollegen).

Abschaffung amtlicher oder pseudo-amtlicher “Gebührenordnungen”  und damit einer „Erstattungsfähigkeitstherapie“, Einführung einer freien Honorarkalkulation, auch mit Möglichkeit zur Vereinbarung von Pauschal- oder Stundenhonoraren.

Ich würde selber noch einen Punkt hinzusetzen, um die so oft geforderte „Betriebswirtschaftlichkeit“ in der Praxis ankommen zu lassen:

Abschaffung des “Umsatzsteuerprivilegs”, damit Öffnung des Vorsteuerabzugs und Anerkennung der Praxis als Unternehmen.

Radikale Forderungen in unserem Land, die in vielen Ländern der Welt Normalität sind.

Aber in Deutschland geht es eben auch heute nicht ohne…

-gigantische Umverteilungsorganisationen, die von vornherein das eine oder andere Prozent des zur Verfügung stehenden Geldes für die eigene Verwaltung verbrauchen, und dies auf Seiten der Versicherten in Form von 169 gesetzlichen Krankenkassen und einem Gesundheitsfond, von dem keiner wirklich weiß, zu was er gut sein soll, auf Seiten der Ärzte und Zahnärzte durch Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen,

-exorbitante Bürokratie, die so essentielle Dinge wie die Größe eines Praxisschildes oder die rechtlich einwandfreie Form eines Kostenvoranschlages oder selbst einer „freien“ Vereinbarung zwischen Patient und Arzt festschreibt, und sich an die von der Realität überholten Fiktion immer gleich guter, gleich sorgfältiger, gleich kompetenter Kammermitglieder klammert, die sich natürlich alle in herzlicher Kollegialität verbunden sind,

-die unbeschränkte persönliche Haftung, die es zukünftig immer schwerer machen wird, ohne erhebliches Eigenkapital Investitionen zu tätigen oder gar Praxen neu zu gründen, mit der gleichzeitigen Verpflichtung der stetigen persönlichen Leistungserbringung, die verhindern soll, den Leistungsumfang einer Praxis durch Anstellung von Mitarbeitern zu steigern (und dadurch echtes unternehmerisches Handeln konterkarriert).

– “amtliche Gebührenordnung”, die mittlerweile versucht, den eigentlichen Grundgedanken der Einzelleistungsvergütung, nämlich das Kostenrisiko sowohl bezüglich der Häufigkeit wie auch dem Schweregrad einer Erkrankung beim Patienten bzw. der Versicherung anzusiedeln, durch Nichtanpassung an den medizinischen Fortschritt (bisherige GOZ) oder durch „Versozialrechtlichung“ – auch BEMAisierung genannt (GOZ-Referentenentwurf 2009)- zu pervertieren und  neue Wege vereinfachter Abrechnung zu verhindern. Und auch die von den zahnärztlichen Körperschaften selbst erarbeitete neue „Honorarordnung“ (HOZ)  basiert im Wesentlichen auf dem Prinzip der „Rechtfertigung eines Preises“ durch die zur Kostendeckung erforderlichen Arbeitszeit eines fiktiven „Durchschnittszahnarztes“.

Fides obligat fidem.
Vertrauen bewirkt Vertrauen.

Aber ein undurchsichtiges Gesundheitssystem, das den Patienten viel Geld in Beitragsform abverlangt, aber gleichzeitig keine Kenntnis über das dafür an den Arzt weitergeleitete Honorar gibt, ist nicht vertrauensbildend. Auch intransparente Richtlinien, Verordnungs-, Zuzahlungs- oder auch Zuschussregelungen im System sind nicht vertrauensbildend. Auch das Vertrauen der Zahnärzte  in die Anerkennung ihrer Leistungen durch Politik und Kostenträger, ja durch die Standesvertretung selbst,  ist nachhaltig erschüttert.  Es ist nicht vertrauensbildend, wenn der Zahnarzt bei jeder zweiten Behandlung (sei es Prophylaxe, PAR, Kons, Endo, Prothetik) ein Mehrkostenformular zücken muss, weil eben das Mögliche und Wünschenswerte, das Machbare und Bezahlbare meilenweit auseinander liegen, in der Öffentlichkeit aber das Stereotyp „die Kasse-bezahlt-ja-alles“ unwidersprochen hingenommen oder gar noch abgenickt wird.

Der Beitrag von Hans-Willi Hermann „Germany – the mystery country“ , der den  Health Consumer Powerhouse Euro Health Consumer Index 2009 Report zitiert, zeigt deutlich:

Wir haben in Deutschland bestimmte Sozialrechts-Prinzipien, “ethische Verpflichtungen” und den Glauben an den allvermögenden, es immer besser machenden Staat bereits so internalisiert, dass wir z. B. so unzureichende Dinge wie BEMA und GOZ tagtäglich zur Bewertung unserer Arbeit nutzen, sei es völlig unkritisch (“die Leistung A können sie aber neben Leistung B nicht abrechnen, auch wenn sie sie erbracht haben…”), sei es durch den Versuch des “Hinbiegens” über Zuzahlungsklauseln oder wildeste Analogzifferkonstruktionen oder gar der Verwendung bzw. der Kombination von 50 Gebührenziffern zur Abgeltung einer einzigen komplexen Leistung, damit es in der Abrechnung „einfach besser aussieht“. Aber wenn es sein muss, bringen deutsche Ärzte zur Behandlung eines Patienten sogar noch Geld mit:  denn in Deutschland hat der einzelne Vertragsarzt nach ständiger Rechtsprechung in der Tat keinen subjektiven Anspruch darauf, dass ihm jede vertragsärztliche Leistung kostendeckend und angemessen vergütet wird.

Darüber kann Europa nur süffisant grinsen. Ja, in der Tat, es ist schwer einen deutschen Zahnarzt vom Arbeiten abzuhalten, selbst wenn sein Budget verbraucht und seine Arbeit nicht mehr bezahlt wird.

„Wenn wir wollen, dass alles so bleibt, wie es ist, müssen wir zulassen, dass sich alles verändert.“

Dieses altbekannte Zitat des italinischen Schriftstellers Giuseppe Tomasi di Lampedusa (1896-1957), weist uns den Weg.
Die Veränderungen, die uns treffen, können nur durch Veränderungen aufgefangen werden, die wir selbst politisch anregen oder durchsetzen.

Denn die Systemfrage ist längst gestellt und das Bismarcksche Erfolgsmodell“ Sozialstaat“ schon lange auf dem Weg zum Pflegefall „Wohlfahrtsstaat“  unterwegs.