der 12-jährige Patient legt sich auf die Nase, Frontzahntrauma, die Oma fährt mit dem Jungen in die nächste Kieferchirugie.
Diagnose: unkomplizierte Kronenfraktur (Schmelz-Dentin-Fraktur) an 21.
Therapie: er soll sich bei seinem Hauszahnarzt vorstellen.
Montag Nachmittag:
Der Patient stellt er sich bei uns vor.
Nach Sichtung der mitgebrachten Röntgenaufnahmen der Klinik und klinischer Untersuchung kamen wir zur gleichen Diagnose.
Keine Schmerzen, keine Lockerung mehr, Sensibilität auf Kältespray war vorhanden.
Durch die feste Spange wurde das Fragment mit Bracket in situ gehalten, was heisst, er hatte es dabei und es war nicht ausgetrocknet.
Also Lokalanästhesie, Bogen entfernt und Zähne (inklusive Fragment) gesäubert, denn darauf hatte der Patient über’s Wochenende verzichtet, anschliessend wurde Kofferdam gelegt und die Passform des Fragmentes überprüft.
Da alles gepasst hat, lediglich am Rand fehlten ein paar Schmelzprismen, wurde es mittels SÄT wieder angeklebt. In diesem Fall mit Syntac Classic und Gradia-Flow.
Der Pat. wurde aufgeklärt über Verhaltensregeln und mögliche Schmerzen und der Möglichkeit des Absterbens des Zahnes. WV in 4 Wochen zur Sensibilitätsprüfung.
Anschliessend Überweisung zur KFO zur Eingliederung des Bogens.
Da wir den Jungen schon länger kennen, müssen wir sagen, dass die feste Spange definitiv ein Glück war, denn ohne, hätte er das Fragment sicher nicht mitgebracht.
Wenn der Zahn überlebt – da bin ich zuversichtlich – wird das angeklebte Fragment – auch da bin ich zuversichtlich – lange Jahre halten.
… liegen auch in der Endodontie oftmals dicht beieinander.
Einen Teil der zu erwartenden Schwierigkeiten lässt bereits der intensive Blick auf das präoperative Röntgenbild vermute. Der in der distalen Wurzel zu erkennende Kanalhohlraum „verschwindet“ im apikalen Drittel. MB und ML konfluieren im Beginn des unteren Wurzeldrittels.
Klinisch erschien der distale Kanal bis weit nach apikal stark schlitzförmig und erst nach Austasten mit einer stark nach distal vorgebogenen Handfeile der Größe ISO 008 konnte die Durchgängigkeit des Kanalsystems endometrisch verifiziert werden. Die maschinelle Aufbereitung wurde mit vorgebogenen Hyflex-Instrumenten durchgeführt. Umso größer war das Erstaunen, als die Masterpointaufnahme einen nach mesial abweichenden Guttaperchastift erkennen liess.
Neben dem Licht des Füllens der distalen Kanalanatomie lag der Schatten dieses Behandlungsfalles in der Aufbereitung des MB.
Das Orifizium des ML war problemlos aufzufinden und der Kanal bis nach apikal aufzubereiten. Ganz anders der MB. Die im Mikroskop zu erkennende Kanaleingangsstruktur entpuppte sich nach initialer Erweiterung endometrisch als lupenreine Via falsa. Erst nach Einschalten des Behandlergehirns wurde die an der bukkalen Wand befindliche Kompositrestauration wahrgenommen, die als Ursache für eine entsprechende Obliteration des Pulpahohlraums angesehen werden kann. Nach Extension der Zugangskavität nach bukkal und Entfernung von Tertiärdentin mittels Munce-Instrumenten konnte der sehr kleine Kanaleingang relativ weit unter Pulpakammerbodenniveau freigelegt werden.
Die Obturation der Via falsa erfolgte mit einem individuell angeformten Guttaperchastift. D und MB wurden in Squirtingtechnik, ML in modifizierter Schilder-Technik gefüllt.
Der Patient wurde überwiesen. Eine persistierende Fistel am Zahn 22 war die Ursache.
Zuvor wurde eine WSR mit retrograder Füllung durchgeführt, da ein chronischer apikaler Abszess aufgehend von 22 bestand. Dies geschah in einem Schüleraustauschjahr in Norwegen.
Ursache des Geschehens war ein Unfall mit der Avulsion der Zähne 22 und 21, sowie der Luxation des Zahnes 11. Die Behandlung erfolgte in einer kieferchirurgischen Ambulanz einer Universitätsklinik. Auf die einzelnen Behandlungen kann ich nicht eingehen, da diese unbekannt sind. Den Therapieabschluss bildete offensichtlich die Resektion der Zähne 21,22 und zuvor die endodontische Behandlung der Zähne 11,21,22.
Nach unserer Anamnese war die Lagerung der Zähne nach dem Unfall nicht optimal, zur Dauer der extraoralen Lagerung konnten keine verlässlichen Angaben gemacht werden.
Die Zähne 11,21,22,23 zeigen derzeit einen normalen Klopfschall, keine Lockerungsgrade, keine erhöhten Sondierungstiefen und keine Perkussionsempfindlichkeit. 23 zeigt eine Reaktion auf Kälte.
Kritisch zu Sehen ist die klinischen Situation unter der die letzte WSR erfolgte. Der Zahn 22 war mit einer insuffizienten Zementfüllung versorgt war. Am Rande der Füllung imponierte ein Teil der Guttapercha der Wurzelfüllung.
Die Behandlung ist geplant und wir werden hier weiter über den Fall berichten. Wir haben noch etwas Hoffnung die Zähne zu erhalten. Der Patient ist 19 Jahre alt.
Neben der Remission der apikalen Aufhellung scheint es zusätzlich noch zu einer geringfügigen Dickenzunahme des apikalen Wurzelbereichs gekommen zu sein. Ferner fällt auf, dass sich auch bei dem „gesunden“ Zahn 21 in den 6 Monaten keine signifikante Zunahme des Wurzelwachstums verzeichnen lässt. Unter anderem aus diesem Grund haben wir uns gemeinsam mit Patient und Eltern auf eine abwartende Haltung geeinigt…
Die 23 jährige Patientin war von ihrer Hauszahnärztin wegen eines therapieresistenten Zahnes 12 überwiesen worden.
Die Patientin verspürte seit etwa 4 Wochen eine Druckempfindlichkeit im Bereich der rechten Nasenwurzel. Die Palpation der Wurzelspitze des Zahnes 12 ergab vestibulär eine Druckdolenz bei vorhandener mehr als linsengroßer derber weicher Schwellung.
Der Zapfenzahn 12, dunkel verfärbt, intrakanalär mit einer medikamentösen Einlage und einem Wattepellet sowie einer Kompositdeckfüllung versehen, war im Verlauf der nunmehr schon 8 Monate andauernden Behandlung immer wieder symptomatisch geworden. Und die im Röntgenbild sichtbare ausgeprägte apikale Aufhellung hatte sich in dieser Zeit nicht verkleinert – im Gegenteil. Mittlerweile schien es sogar möglich, das der Zahn 11 ebenfalls betroffen sein könnte.
Sollte der Zahn 12 entfernt werden ?
Wurzelspitzenreseziert werden ?
Oder würde ein weiterer rein konservativer Behandlungsversuch noch Sinn machen ?
Die eher ängstliche und schmerzempfindliche Patientin , wie auch ihre sie begleitende Mutter waren skeptisch.
Aber wenn es eine Möglichkeit gäbe, die WSR zu vermeiden, dann wäre Ihnen das doch lieber.
Was folgte, war eine ganze Reihe von Behandlungssitzungen über das in unserer Praxis in solchen Fällen übliche Maß von 3 Behandlungsterminen hinaus. Die Behandlung per se war nicht sonderlich schwierig, allerdings gab der Zahn zunächst nach Erstsitzung am 23.08.2013 nicht vollständig Ruhe. Am 26. 08. suchte die Patientin wegen einer diffusen Beschwerdeproblematik erneut die Praxis auf. Die Inspektion ergab einen sauberen Wurzelkanal ohne unangenehmen Geruch, ohne Sekret im Kanal.
In der nächsten regulären Sitzung am 21.10.2013 zeigte sich vestibulär eine 2 mm große weiche und druckdolente Weichteilauftreibung. Am 24.10. wurde zusätzlich zur konservativen endodontischen Therapie eine Inzision vorgenommen, bei der sich kein Pus, lediglich ein rosafarbenes Sekret entleerte. Auch im Kanal fand sich kein Eiter oder auch nur ein anderes irgendwie geartetes eitriges Entzündungszeichen. Auf Grund der zwar unterschwelligen, jedoch noch immer nicht vollständig verschwundenen Beschwerdeproblematik wurde vorgeschlagen, die medikamentöse CaOH2 – Zwischeneinlage für 12 Wochen zu belassen, um dann, nach Röntgenverlaufskontrolle zu entscheiden, ob der Zahn mit der WF rein konservativ behandelt werden kann oder ob gegebenfalls darüber hinausgehende Maßnahmen notwendig seien.
Besagte radiologische Verlaufskontrolle am 12.02. 2014 ergab eine im Röntgenbild sichtbare Heilungstendenz. Da der noch immer skeptischen Patientin jedoch bei der Größe des ehemaligen vorhandenen Defektes nicht zugesichert werden konnte, dass diese Tendenz sicher zur vollständigen Ausheilung führen würde, wurde mit der Patientin vereinbart, für weitere 16 Wochen mit applizierter medikamentöser Einlage der Ausheilung zuzuwarten.
Am 16.06. 2014 konnte im Röntgenbild eine fast vollständige Knochenregeneration nachgewiesen werden. Die Behandlung wurde daher mit der Wurzelkanalfüllung abgeschlossen.
Das beliebte MTA ist meist kein Sonderangebot.
Das „Original“ ProRoot MTA ist preislich, meines Wissens, noch Spitzenreiter. Als etwas preiswertere Version ist das MTA Angelus auf dem Markt. Das Produkt aus der Schweiz war günstig, wurde aber im Laufe der Zeit deutlich teurer, ist aber über DSI Huber jetzt auch einfacher zu erwerben.
Über die Dom Apotheke in Freising ist jetzt sterilisierter medizinischer Portlandzement zu beziehen.
Momentan noch nicht röntgenopak und steril im Fläschchen zu beziehen. Aber dafür zu einem günstigeren Preis.
Darreichung in kleinen, einzeln sterilisierten Kapseln und Zugabe röntgenopaker Materialien, sind durchaus noch machbar.
Der Preis dafür steht noch nicht fest.
Informationen im Laufe der nächsten Woche über dom-apotheke@t-online.de
3 Jahre nach Wurzelspitzenresektion stellte sich die Patientin mit folgender Situation vor.
Seither rezidivierende Aufbissbeschwerden. Klinisch zeigt sich 36 mässig achsial und lateral perkussionsempfindlich. Im Bereich der medialen Wurzel besteht zudem eine palpatorische Druckdolenz.
Die Krone an 37 ist erneuerungsbedürftig, die Lücke 35 soll implantologisch versorgt werden.
An dieser Stelle haben wir erstmals von diesem Fall berichtet.
Wir haben uns für das Anfertigen eines DVT in Beratung und Entscheidungseinbeziehung mit dem Patienten entschieden. Auf diesem ist erkennbar, daß distoapikal und mesioapikal eine besonders enge Beziehung zum Mandibularkanal besteht.
Die Literatur findet man folgende Situationen:
„Liftner et al.6 führten an 46 Mandibeln eine röntge- nologische Untersuchung zum Verlauf des Canalis mandibularis durch. Dieser verlief bei den zweiten Molaren fast immer bukkal, bei den ersten Molaren in der Hälfte der Fälle lingual der Apizes.“*
„Denio et al. untersuchten anhand von 22 Humanmandibeln die Lage des Mandibularkanals. Sie stell-ten dabei in einem Drittel der Fälle einen S-förmigen Verlauf des Nervkanals fest. Dieser verlief zunächst unterhalb der Weisheitszahnapizes und setzte sich dann bukkal der zweiten Molaren, lingual der ersten Molaren und direkt unterhalb der zweiten Prämolaren fort.“*
distoapikal
distoapikal
distoapikal
distoapikal
Die apikalen Foramen in distalen Wurzeln unterer Moralen finden wir häufig apikal-distal, mit unter rechtwinklig abknickend und dadurch schwer zu instrumentieren. Eine mögliche geringe Sealerüberpressung (Puff) wird wahrscheinlich nicht in den Bereich des Manidibularkanals gelangen. Im mesialen Kanalsystem muss man mit dieser Situation eher rechnen.
Wenn man mal die Literatur betrachtet scheint die häufigste Ursache für eine Nervschädigung die Sealerüberpressung zu sein.
(*, **. Endodontie 8 (1999), Nr. 4, Seite 323
Schädigung des Nervus alveolaris inferiordurch überfülltes Wurzelkanalfüllmaterial
Teeuwen, R. )
Die Möglichkeit die Behandlung etwas weniger „apexnahe“ zu beenden kam für uns nicht in Betracht da es sich um eine infizierte Pulpanekrose handelte.
( Endodontie 10 (2001), Nr. 1, Seite 9-18, Überlegungen zum apikalen Endpunkt der Wurzelkanalbehandlung,Wu, Min-Kai/Wesselink, Paul R. ) In nekrotischen Fällen setzen wir möglichst immer die SAF ein um ein Einpressen von Debris und Smearlayer möglichst gering zu halten.
Die Behandlung selbst zeigte kein außergewöhnlichen Besonderheiten. Das distale Wurzelkanalsystem zeigte einen ausgeprägten Isthmus und eine Verzweigung im apikalen Drittel. Die Aufbereitung erfolgte mit Mtwo- und Profile-Instrumenten. Nach der Aufbereitung bis #30 wurde die SAF mit NaOCl Spülung eingesetzt. Die apikale Aufbereitung wurde medial bis 35.06 durchgeführt, distal bis 35.04 und danach thermoplastisch vertikal mit Guttapercha gefüllt. Durch die geringere Taperung distal ist die Gefahr der Sealerüberpressung höher. Der apikale Kanalverlauf hat eine größere Taperung nicht zugelassen.
Bei aller Ähnlichkeit zum damaligen Fall kann ich nicht sagen, ob die selbe Person die endodontische Behandlung durchgeführt hat…was ich aber festhalten kann ist, dass sich unser Procedere nicht grossartig von dem damals Berichteten unterschieden hat:
Eines der großen Themen in der Endodontie war um die Jahrtausendwende die (breitere) Einführung der Dentalmikroskope. Diese Frage ist inzwischen sicher eindeutig geklärt und zumindest im Bereich der spezialisierten Kollegen wird niemand mehr ohne Dentalmikroskop arbeiten wollen.
Seither ist die Entwicklung der Mikroskope fortgeschritten. Halogen als Lichtquelle hat ausgedient. LED’s sind als neue Option hinzugekommen. Xenon ist eine weit verbreitete Lichtquelle.
Obwohl es von vielen Firmen zahlreiche neue Angebote gibt, haben sich bisher 2 Mikroskope der Firma Zeiss über die ganzen Jahre am Markt behaupten können. Das Pico und das ProErgo. Beide verkörpern nahezu gegensätzliche Philosophien. Einmal gibt es das Pico „puristisch“ mit Festbrennweite und Fünfach-Vergrößerungswechsler. Andererseits steht das ProErgo zur Verfügung, welches durch Motorzoom, variable Brennweite und Magnetbremsen punktet.
Ich selber arbeite seit 2000 in meiner Praxis mit Pico’s. Ich war mit den Mikroskopen zufrieden, schätzte die leichte Handhabung. Vor einiger Zeit habe ich die Nikon CoolPix-Kameras durch Sony’s Nex5-Modelle ersetzt. Insgesamt komme ich mit dem „einfachen“ Pico besser zurecht, als mit dem Modell mit Mora-Interface.
Nun ergab es sich durch einen massiven Wasserschaden in meiner Praxis, daß ich für 4 Monate gezwungen war, in anderen Praxen zu arbeiten. Das war zum einen die Praxis von Holger Dennhardt in Landshut, zum anderen die Praxis vom Michael Arnold in Dresden, dem ich für die Möglichkeit an der Stelle sehr danken will.
Beide Praxen sind mit Pro-Ergos ausgerüstet. Mein Behandlungsspektrum umfasste, wie „daheim“ überwiegend endodontische Prozeduren.
Damit hatte ich wohl so ziemlich einzigartig, die Möglichkeit, beide Mikroskop-Philosophien im laufenden Betrieb über einen längeren Zeitraum zu testen und damit zu vergleichen.
Hier also nun ein erster, zugegebener Maßen, sehr subjektiver, Bericht über meine Eindrücke bei der Umstellung von Pico auf ProErgo:
Die Umstellung lief, nach erster Einführung in die Bedienelemente an den Handgriffen und dem Umstand, daß die ProErgo’s erst „hochfahren“ werden müssen, problemlos. Michael Arnold hat einen zusätzlichen Vergrößerungswechsler unter dem Objektiv eingebaut. Das vergrößert die Bauhöhe um einige Zentimeter, die bei meiner Körpergröße dazu führte, daß ich teilweise „nach oben“ in das Okular schauen musste, statt „nach unten“. An das notwendige Auslösen der Magnetbremsen gewöhnte ich mich schnell. Auch das „Klacken“ der Magnete war nach einer Weile kein Problem mehr. Als Vorteil kann ich die Magnetbremse trotzdem nicht erkennen, da ich „mein“ Pico auch mal mit Nase oder Handrücken in die richtige Position bringen konnte.
Vorteilhaft fand ich das Zoomen per Knopfdruck und das motorische Verändern der Brennweite. Beide Funktionen setzte ich anfangs fast garnicht ein und verwendete sie erst mit zunehmender Zeit regelmäßig. Beim Zoomen kann man das Objekt des Interesses im Gegensatz zum Objektivwechsler kontinuierlich im Blick behalten, was einen leichten Vorteil ergibt. Jedoch ist das Vergrößerungs-Spektrum beim Pico wohl leicht größer, zusätzlich verbraucht die Optik auf Grund der größeren Zahl von Linsen wohl etwas mehr Helligkeit. Beides sollte zum Zoomen in Abwägung gebracht werden. Ehrlicher Weise muß ich sagen, daß ich während der 4 Monate keinen Fall hatte, in dem Vergrößerung und Licht an ihre Grenzen kamen, ich kenne aber solche Fälle.
Die Brennweitenänderung führe ich am Pico in der Regel durch Kniedruck in die Rückenlehne des Patientenstuhls durch. Das hat den Vorteil der handfreien Bedienung, führt aber meist zu einer Verschiebung des sichtbaren Ausschnitts. gegen eine Feinregulierung am Objektiv habe ich mich wegen Vergrößerung der Bauhöhe entschieden. Nachdem ich anfangs, meiner Gewohnheit entsprechend, mit der Rückenlehne gearbeitet habe, verwendete ich zunehmend die Knöpfe am Handgriff. Leider erfordert das immer, eine Hand aus dem Arbeitsbereich zu nehmen. Hier habe ich, wie auch bei den anderen Bedienelementen eine alternative Steuerungsmöglichkeit mit Fuß oder z. B. Sprache, vermißt.
Während meine eigenen Mikroskope an Centro-Säulen montiert sind, waren die ProErgo’s deckenmontiert oder auf Rollstativen befestigt. Ich habe keine gravierenden Handlingsunterschiede feststellen können.
Insgesamt geht meine Vergleichseinschätzung nach dem Wechsel zum ProErgo hin unentschieden aus:
Die Vorteile im Handling werden durch zwangsläufige Nachteile fast ausgeglichen. Dem steht eine hohe Preisdifferenz gegenüber.
Mein Fazit Wenn Geld kein Entscheidungsfaktor ist, der macht mit einem ProErgo nix falsch. Alle anderen sollten die Vorteile gegen den Preisnachteil wichten. Ich könnte mir einzig die Notwendigkeit schwerer Anbauten am Strahlenteiler oder am Objektiv als KO-Kriterien für’s Pico vorstellen.
Ab heute Mittag werde ich wieder zu meinen Pico’s zurück wechseln, ich bin gespannt, ob ich nun, nach der Erfahrung mit den ProErgo’s eine andere Sicht auf die Pico’s haben werde.
Der Patient kam mit dicker Backe in die Praxis. Das Schwellungsmaximum lag in Regio 43/44 wobei der 44 schon fehlte und 43 und auch 45 vital waren.
Das kuriose an diesem Fall waren aber 46 und 47.
Beide wurzelkanalbehandelt, und bei beiden eine Längsfraktur der mesialen Wurzel.
Beide nicht schmerzhaft und perkussionsunempfindlich, und so wie es aussieht, nicht verantwortlich für den Abszess in Regio 44.
Ein Überweisung zum Chirurgen brachte auch keine weiteren Ergebnisse. Für die Größe der Schwellung wenig Pus und keine erkennbare Verbindung zu 46/47.
46/47 stehen sowieso an zur X, ich werde berichten…
Bei der Aufbereitung und der Obturation konfluierender Kanalsysteme kann die Frage, welches Kanalsystem zuerst erweitert oder gefüllt werden soll, einen entscheidenden Einfluss auf das Behandlungsergebnis haben.
In vorliegendem Fall waren die Kanäle MB und P durch den überweisenden Kollegen bereits initial aufbereitet und mit einer medikamentösen Einlage versehen worden. Das distobukkale Kanalsystem war im oberen Drittel erweitert worden.
Nach Wiedereröffnen der Zugangskavität und initialer Irrigation wurde zunächst das noch wenig bearbeitete distobukkale Kanalsystem erweitert, da davon auszugehen war hier apikal noch nicht erschlossene Kanalanteile anzutreffen. Unter endometrischer Kontrolle wurde DB bis zu einem apikalen Querschnitt von 0,25 mm erweitert. Das anschliessende ultraschallunterstützte Spülen liess erkennen, dass MB und DB eine Kommunikation aufwiesen.
Um zu beurteilen, ob eine Konfluation vorliegt und in welchem Winkel die beiden Kanäle aufeinandertreffen, wurde eine Guttaperchaspitze in den DB eingebracht und aus MB eine NiTi-Instrument der Dimension 20/06 per Hand soweit eingebracht, bis ein weicher Widerstand zu spüren war.
Nach Entfernen von Instrument und Guttaperchaspitze konnte an der Einkerbung der Guttaperchaspitze die Art und Weise des Aufeinandertreffens „abgelesen“ werden. Eine in MB eingebrachte Papierspitze liess über den Blick in DB den weiteren Verlauf von MB erahnen.
Daraufhin wurde das weitere Vorgehen angepasst. Während die Messaufnahme noch mit einem Instrument in DB auf Arbeitslänge und in MB bis zur Konfluation angefertigt wurde, wurde nun zunächst der gemeinsame Kanalanteil von MB aus final aufbereitet, da die Krümmung aus MB kommend weniger abrupt verlief. Die Masterpointaufnahme mit einer Guttaperchaspitze in MB auf Arbeitslänge und einer Guttaperchspitze in DB bis zur Konfluation zeigt den räumlichen Zusammenhang beider Kanalsysteme.
In der Folge wurden MB und P in warmer vertikaler Kompaktion (modifizierte Schildertechnik) und der DB in Squirting-Technik obturiert. Dabei erfolgte nach Einbringen von Sealer und Guttapercha in MB zuerst das Obturieren des DB um auch den Konfluationsbereich vollständig füllen zu können.
Mein Fazit bis Pfingsten:
Hier nun ein kleines Zwischenfazit nach 6 Monaten. Der Thermo läuft und tut seinen Dienst es gibt keine Probleme. Er wird bei uns mindestens zweimal täglich genutzt.
Nach Pfingsten kam es wieder anders.
Nun hat sich dies seit dieser Woche wieder geändert. Der Thermodesinfektor benötigt plötzlich die doppelte Aufbereitungszeit. Laut Hersteller ist eine Heizspirale ausgefallen.
Das wurde bereits einmal getauscht.
Ich werde berichten, was weiter passiert.
Erstmals hatte ich hier im Januar 2012 von unseren Erfahrungen der Neugründung einer endodontologischen Praxis berichtet. Die vergangenen Beiträge befassten sich u.a. mit den gewählten Behandlungseinheiten, dem Dentalmikroskop (mit den mittlerweile behobenen Kinderkrankheiten) u.v.m. Heute möchte ich den ersten Teil einer neuen Beitragsreihe vorstellen, obgleich von einem wirklichen Neustart nach gut 2 1/2 Jahren nicht mehr die Rede sein kann. Da eine Praxisführung jedoch ein „dynamischer Prozess“ ist, spielen stetige Überlegungen hinsichtlich möglicher Neuanschaffungen eine große Rolle. In meinen ursprünglichen Praxisplanungen war der Kauf eines möglichen Orthopantomogramms (OPG) bzw. digitalen Volumentomographs (DVT) nicht vorgesehen, da ich zu dem damaligen Zeitpunkt in meinem angedachten Praxiskonzept hierfür keine Notwendigkeit sah. Auch räumlich war ein solches Gerät nicht vorgesehen, wie ein Blick auf den Grundriss „verrät“.
Grundriss Praxis für Endodontologie B5-München
Seit längerer Zeit hat sich meine Ansicht hierzu geändert und auch ich erachte eine solche Anschaffung mittlerweile für unsere Praxis als wichtig an. Daraufhin begann ich mich mit den diversen auf dem Markt befindlichen DVT näher zu beschäftigen. Schnell erkannte ich, dass die Auswahl (je nach Budget und Anwendungsbereich) scheinbar unbegrenzt ist. Um sich weitere Anhalte über die diversen Geräte zu verschaffen lieferte diese Auflistung einen guten Überblick.
In meinen weiteren Überlegungen kamen schliesslich primär zwei Apparate in die nähere Auswahl:
Das CS 9000 3D (Fa.CARESTREAM) mit einem sehr guten Preis-Leistungsverhältnis und das Veraviewepocs 3D F40 (Fa.MORITA). Letzteres Gerät hat nicht nur bei WURZELSPITZE sehr gute Kritiken erhalten und kam bei vielen der vorgestellten DVT-Fälle zum Einsatz. Näheres zum F40 und Gründe für seine Kaufentscheidung hat Dr. Hans-Willi Herrmann in diesem Betrag sehr gut herausgearbeitet.
Das Veraviewepocs 3D R100 (mit diversen wählbaren (aber für die Endodontie wohl verzichtbaren) Field of Views (FOV)) spielte in meinen Überlegungen aufgrund des höheren Preises keine Rolle.
Während meiner weiteren Recherchen zu diesem Thema kamen noch zwei weitere Geräte in die nähere Auswahl:
Das CS 9300 Select (Fa.CARESTREAM), welches ich aus meiner Klinik-Zeit inklusive diverser WS-Beiträge (I, II…) (recht) gut kannte und welches mich durch die sehr hohe Qualität der Aufnahmen immer überzeugt hatte.
Ferner das in Deutschland Anfang 2014 gerade neu eingeführte CS 8100 3D (Fa.CARESTREAM). Insbesondere dieses Gerät beeindruckte mich durch seine Kompaktheit (bei dem geringen Platzangebot in unserer Praxis ein (ggf.) wichtiger Punkt), das breite Anwendungsgebiet (mit einer Voxelgrösse von 75μm laut Hersteller) und die sehr einfache Bedienbarkeit. Insbesondere hiervon konnte ich mich beim Besuch einer Anwenderpraxis eindrucksvoll überzeugen…
CS 8100 3D
Wer die Qual hat, hat also die Wahl…
Im nächsten Beitrag dieser Reihe möchte ich Ihnen meinen Findungsprozess (seit November 2013!) und die Beweggründe für die endgültige Wahl unseres digitalen Volumentomographs näher erläutern…
P.S.: Sollten Sie die Anschaffung eines digitalen Volumentomographen für Ihre Praxis auch in Erwägung ziehen möchte ich Ihnen vorab u.a. diese kleine Checkliste ans Herz legen.
Disclaimer: Es besteht beim Autor kein Interessenkonflikt in Form einer finanziellen oder persönlichen Beziehung zu Dritten, deren Interessen vom Beitragsinhalt positiv oder negativ betroffen sein könnten.
„Maschinelle Gleitpfad- Feilen“ sind in aller Munde.
Soll heißen, es wird immer häufiger unter Endointeressierten darüber gesprochen.
Macht man sich die Mühe, einmal ein wenig genauer über den Ausdruck selbst und das, was diese Instrumente im Wurzelkanal an Aufbereitungsarbeit verrichten, nachzudenken, wird schnell offenbar, das die Namensgebung für die verwendeten Instrumente unpräzise und widersprüchlich gewählt ist.
Nachdenklich sollte auch machen, dass, obwohl viel darüber geredet wird, eigentlich niemand genau stande pede eine Definition des Begriffs „Gleitpfad“ geben kann. Auf meine Frage an diejenigen, die den zwischenzeitlich schon zur Mode gewordenen Begriff „Gleitpfad“ im Gespräch verwenden, wie denn bitte schön ein solcher „Gleitpfad“ zu definieren sei, habe ich bis heute nur in den seltensten Fällen eine adäquate Antwort bekommen.
Nachfolgend also eine/meine Definition des Begriffs Gleitpfad:
Ein „Gleitpfad“ ist demnach… … der Zustand eines Wurzelkanals, der es ermöglicht, ein vollrotierendes Nickel- Titan- Instrument ohne Fraktur, Stufenbildung oder Verblockung auf Arbeitslänge zu bringen.
Solch ein Gleitpfad kann von Natur aus existieren oder er muss manuell präpariert werden.“
Hans- Willi Herrmann
Was bewirken nun „maschinelle Gleitpfad“- Instrumente ?
Ihre Verwendung soll den gefahrlosen Einsatz nachfolgend zu benutzender größerer vollrotierender Nickel – Titan – Instrumente ermöglichen.
Genaugenommen sicherstellen, dass diese Instrumente nicht frakturieren.
Denn darum geht es hauptsächlich (oder eigentlich sogar ausschließlich), da dürfen wir uns nichts vormachen.
Ein wenig schizophren ist das schon, dass wir die im apikalen Bereich frakturierte (und wenn auch noch so kleine) Instrumentenspitze als Behandlungsfehler anprangern (was sie nicht sein muss), ein verblockter Wurzelkanal jedoch weitestgehend in der zahnärztlichen Öffentlichkeit und darüber hinaus erst recht unbeachtet bleibt.
Aber das ist eine andere Baustelle, zurück zum frakturierten Instrument.
Legt man die oben genannte Definition des Gleitpfades als Basis weiterer Ausführungen zugrunde, wird klar, dass ein „Gleitpfad – Instrument“ immer dann gefahrlos den Weg nach apikal findet, wenn der Wurzelkanal als solcher dies zulässt.
Der Erfolg eines Gleitpfad – Instrumentes ist also nicht die Folge der Erschaffung eines solchen, sondern vielmehr lediglich das Resultat und defacto der Beweis der Existenz eines bereits vorab vorhandenen Gleitpfades per se.
Denn- auch Gleitpfad- Instrumente können frakturieren.
Grundsätzlich kennen wir Torsionsbrüche und Ermüdungsbrüche. Letztere sind auf Grund der hohen Flexibiliät der Gleitpfad- Instrumente zu vernachlässigen. Wenn demnach ein Instrumentenbruch auftaucht, dann können wir hier von einem Torsionsbruch ausgehen. Die Spitze des Instrumentes klemmt sich irgendwo ein, der Aufbereitungsmotor, dessen niedrigster Drehmomentgrenzwert viel zu hoch ist für die äußerst fragile Insturmentenspitze ist, dreht weiter, in Sekundenbruchteilen frakturiert das Instrument.
Warum ich das schreibe ? Nennen sie es das Wort zum Pfingstmontag.
Maschinelle Gleitpfadinstrumente sind kein Allheilmittel.
Und folgt man unreflektiert ihrem Namen und den Versprechungen der Hersteller so lässt man sich ein auf eine vermeintliche, eine falsche Sicherheit, die das Instrument im Zweifelsfalle nicht liefern kann.
Wer also meint, auf Handinstrumente zur initialen Erschließung von Wurzelkanälen verzichten zu können, geht zwangsläufig ein höheres Risiko ein, Instrumente zu frakturieren. Punkt. Mag sein, dass der Einsatz eines Gleitpfadinstrumentes das Risiko des Bruchs eines konventionellen Nickel- Titan – Instrumentes verringert. Und in der Hand eines Erfahrenen mag das Bruchrisiko so oder so gering sein. Aber das war es bislang auch schon. Diese Zielgruppe wusste vorher schon, wie im Einzelfalle, einfach oder schwierig, zu verfahren sei.
Problematisch hingegen erscheint mir der Trend, diese „maschinellen Gleitpfad – Instrumente“ (sie merken im Übrigen, das mir nicht nur der Begriff „maschineller Gleitpfad“ sondern auch der Terminus Gleitpfad- Feile fast schon körperliche Schmerzen bereitet, denn das vollrotierend eingesetzte Instrument ist keine Feile, sondern ein Bohrer) Zahnärzten als besseres Hilfsmittel gegenüber Handinstrumenten zur initialen Erschließung von Wurzelkanälen anzudienen.
Gewiss, die initiale Erschließung von Wurzelkanälen ist techniksensitiv.
Aber gerade deshalb muss es das Ziel sein, den Kollegen diese Arbeitsschritte so nahezubringen, dass ein gleichermaßen sicheres wie effizientes Arbeiten möglich ist, statt ihnen ersatzweise ein vermeintliches „todsicheres“ und „kinderleichtes“ Ersatzinstrument anzudienen.
Wer weiß, was und wie etwas im Wurzelkanal zu tun ist, für den sind solche Instrumente zur „Initialen Rotierenden Aufbereitung“ eine sinnvolle Ergänzung des Einsatzinstrumentariums.
Wer nicht über ein solches Wissen verfügt, aber glaubt, von nun an auf das kleine ABC der Wurzelkanalaufbereitung verzichten zu können, wird erneut frustran scheitern.
Eigentlich verlief die Behandlung dieses 36 sehr vorhersehbar. Nach initialer Kanaldarstellung konnte der zwischen MB und ML bis nach apikal verlaufende Isthmus mittels vorgebogener Endosonore-Feile bis zur Konfluation aufbereitet werden.
Auch der in D befindliche Dentikel konnte mittels Ultraschall „zerlegt“ und anschliessend herausgespült werden. Alles ging seinen geplanten Gang. Bis beim letzten ultraschallunterstützten Spülen vor der Messufnahme etwas feines Silbriges meinen Blick kreuzte.
Die Inspektion unter dem Mikroskop ließ ein im Pulpakavum kurz über dem Pulpakammerboden schwimmendes sehr feines Instrumentenfragment erkennen.
Der Versuch das kleine Stück abzusaugen endete damit, dass das Fragment dem fallenden Flüssigkeitspegel in den distalen Kanal folgte. Um ein Instrumenten-Ping-Pong von D nach MB/ML zu verhindern wurde daraufhin erst einmal das mesiale Orifizium mit Schaumstoff abgedeckt.
Anschliessend wurde der distale Kanal erneut durchgespült und so landete das kleine Instrumentenfragment glücklicherweise wieder am Pulpakammerboden. Um ein erneutes Abtauchen zu vermeiden, wurde ein Schaumstoffpellet so klein gezupft, dass es ohne im Fragment zu verfangen, in den distalen Kanal eingebracht werden konnte. Nun konnte das kleine Teil nach Absaugen der Flüssigkeit mit dem Microopener an den Rand der Zugangskavität bewegt und daraufhin entfernt werden.
Die nach erfolgreicher Entfernung durchgeführte Kontrolle aller eingesetzten Aufbereitungsinstrumente konnte keinen „Längenverlust“ nachweisen, sodass dieses kleine Stück eines Reamers ISO 008 oder 010 wohl aus der Notfallbehandlung stammen musste.
Nach warmer vertikaler Kompaktion erfolgte der dentinadhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Der Patient hatte bereits einige Zähne verloren. Bedingt war dies durch eigenes Verschulden, so sagte er es uns und deshalb wollte er jetzt alles tun um die restlichen Zähne zu erhalten. Er nahm eine längere Anreise zu uns gern in Kauf.
Der Hauszahnarzt hatte ihn zu uns überwiesen mit der Bitte um Zahnerhalt 36. Auf Grund der engen Lagebeziehung zum Mandibularkanal und den darin liegenden Strukturen sollten wir die Behandlung fortführen. Zudem gelang es nicht den Zahn für längere Zeit zu verschließen ohne das erneute Beschwerden entstanden.
Im ersten Termin stellte sich folgender Befund dar:
Keine Lockerungsgrade, erhöhte Sondierungstiefen von 4-5mm zirkulär, Perkussionsschmerz vertikal und horizontal, Karies.
Diagnose: infizierte Pulpanekrose
Eine 39-jährige promovierte Juristin und ihr endodontisches „Problem“ wurde uns von einem MKG-Chirurgen überwiesen. Dieser hatte ursprünglich von der Hauszahnärztin der Patientin den „Auftrag“ erhalten an den Zähnen 36 und 46 eine Wurzelspitzenresektion nach „erfolglos durchgeführter“ endodontischer Therapie durchzuführen. Bei Betrachtung der Röntgenbilder war er jedoch der Meinung, dass diese gewünschte Therapieoption wenig (bis gar nicht) erfolgsversprechend sein würde.
Zum Abschuss freigegeben – Präoperative Situation
Nach Erläuterung der Vor- und Nachteile einer nicht-chirurgischen Revisionsbehandlung war es nicht schwer die Patientin von den „Vorzügen“ dieser Option zu überzeugen.
So führten wir diese in der weiteren Folge durch.
Zum Abschuss freigegeben – Postoperative Situation
Vor Kurzem stellte sich die Patientin zum Recall nach 6 Monaten wieder bei uns vor. Wie ich finde mit erfreulichen Ergebnissen. Und nicht nur ich bin dieser Meinung. Insbesondere die Patientin ist mehr als glücklich mit dem Verlauf. Schliesslich waren die beiden Zähne ihrer Aussage nach bereits zum „Abschuss“ freigegeben…
Im letzte Woche hier vorgestellten Patientenfall zeigte das angefertigte DVT eine ausgeprägte interne Resorption in der palatinalen Wurzel. Die knöcherne Begrenzung zur Kieferhöhle im Bereich der palatinalen Wurzel war aufgelöst.
Beides zusammen könnte unangenehme Folgen haben im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung. Klinisch war die Resorption nicht auszumachen, denn auch ein OP -Mikroskop vermag nicht, bildlich gesprochen, die Ausdehnung einer Höhle auszumachen, die sich hinter dem schmalen Höhleneingang verbirgt.
Die Behandlung verlief problemlos, die Patientin war nach der ersten Behandlung schmerzfrei und ist es bis heute geblieben. Der apikale Part des palatinalen Kanals (Durchmesser > 1 mm) wurde mit MTA gedeckt, der Resorptionsdefekt mit erwärmter Guttapercha in Squirt- Technik.
Anbei Röntgenbilder der Behandlung und eine erste Röntgenkontrolle 7 Monate post WF. Der im Röntgenbild (Zustand nach MTA – Applikation) sichtbare Materialüberschuss ist im Übrigen zum größten Teil kein MTA, sondern Calciumhydroxid.
Sie erinnern sich an die Umfrage vom 19. Mai diesen Jahres?
Hier die Auflösung:
Die Mehrheit lag richtig!
Gut 41% (Stand 01.06.2014) tippten auf beide Einser als Schmerzauslöser.
Nachdem der Wahrscheinlichere von Beiden, der 41 per LA schmerzfrei wurde (Perk -), war der 31 immer noch sehr perkussionsempfindlich und die Schmerzen in der UK-Front waren noch fast genau so stark. Dass es nicht nur der 31 war, bestätigte der Pusabgang nach der Trepanation von 41.
Die Zähne wurden aufbereitet bis 20/06, Spülung mit NaOCl, anschliessende Ledermix-Einlage und Cavit. WV am nächsten Tag. Schmerzen etwas besser, keine Schwellung. Eine Suche nach einem zusätzlichen Kanal verlief in beiden Zähnen erfolglos.
Nach zwei weiteren Tagen waren die Schmerzen weg.
Weitere Aufbereitung bis 25/06, nochmalige Desinfektion mit NaOCl und CHX, WF mit GP und Ah Plus mit anschliessender adhäsiver Insertation je eines Glasfaserstiftes, um die Frakturgefahr zu reduzieren.
Nach dem Urlaub der Patientin stehen die Zähne zur Überkronung an.
