Hier ein lesenwerter Artikel, der uns zu denken geben sollte.
Die DSGVO gibt betroffenen Personen „das Recht, von dem Verantwortlichen zu verlangen, dass sie betreffende personenbezogene Daten unverzüglich gelöscht werden”. Unter den Begriffsbestimmungen in der Verordnung sind unter Verarbeitungstechniken sowohl das Löschen als auch das Vernichten von Daten aufgelistet. Daher muss es zwischen beiden Tätigkeiten einen Unterschied geben. Genau damit musste sich jetzt die österreichische Datenschutzbehörde auseinander setzen.
Kunde verlangte Löschung bei Versicherung
Bei dem Fall ging es laut Heise um eine Versicherung: Eine Kunde verlangte von seiner ehemaligen Versicherung die Löschung der personenbezogenen Daten. Die Versicherung löschte daraufhin die Kontaktdaten und erstellten Versicherungsangebote. Der Name des ehemaligen Kunden wurde durch „Max Mustermann” ersetzt; ebenso wurden bei der Adresse anonymisierte Musterdaten eingetragen. Die Informationen zu den ehemaligen Versicherungsverträgen blieben erhalten.
Der Kunde war mit diesem Vorgehen alles andere als zufrieden und beschwerte sich bei der Datenschutzbehörde, die sich des Falls annahm.
Der Unterschied zwischen Löschen und Vernichten
Die Datenschutzbehörde gab – so Heise weiter – der Versicherung Recht: Es gibt einen begrifflichen Unterschied zwischen dem Löschen und der Vernichtung der Daten. Bei der Vernichtung geht es darum, die Daten rückstandslos zu beseitigen; dagegen reicht bei der Löschung der Daten eine Anonymisierung. Es muss lediglich darauf geachtet werden, dass weder der Verantwortliche selbst noch ein Dritter, ohne unverhältnismäßigen Aufwand einen Personenbezug wiederherstellen kann“, begründet die Behörde laut Heise die Entscheidung. Weiter heißt es: „Eine Löschung liegt dann vor, wenn die Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten (…) nicht mehr möglich ist. Dass sich zu irgendeinem Zeitpunkt eine Rekonstruktion (etwa unter Verwendung neuer technischer Hilfsmittel) als möglich erweist, macht die ,Löschung durch Unkenntlichmachung‘ nicht unzureichend. Eine völlige Irreversibilität ist daher (…) nicht notwendig.“
Da die Versicherung in dem Fall sichergestellt hat, auch keinerlei Logdateien mehr vorzuhalten, über die die Anonymisieren rückgängig gemacht hätte werden können, wurde dem Löschanspruch des Kunden Genüge getan.
ÜBER DEN AUTOR
Sandra May
Experte für IT- und Strafrecht
Sandra schreibt seit September 2018 als juristische Expertin für OnlinehändlerNews. Bereits im Studium spezialisierte sie sich auf den Bereich des Wettbewerbs- und Urheberrechts. Nach dem Abschluss ihres Referendariats wagte sie den eher unklassischen Sprung in den Journalismus. Juristische Sachverhalte anschaulich und für Laien verständlich zu erklären, ist genau ihr Ding.
Schuld ist der Arzt, nicht die Politik, die den Anschluss erzwingt!!!
Quod erat demonstrandum !
Sensible Patientendaten in Gefahr von Jasmin Klofta, Katrin Kampling und Anne Ruprecht
Zahlreiche Arztpraxen sind nach Recherchen von NDR und „Süddeutscher Zeitung“ nur ungenügend vor Hacker-Angriffen geschützt. Das geht aus einem vertraulichen Papier der Gesellschaft Gematik hervor, das Panorama 3 und der „Süddeutschen Zeitung“ vorliegt. Die Gematik gehört mehrheitlich dem Bund. Dem vertraulichen Gematik-Papier zufolge haben mehr als 90 Prozent der an das neue Gesundheitsdaten-Netzwerk angeschlossenen Praxen Sicherheitsrisiken in ihrer IT-Infrastruktur.
Sie sind „parallel“ an das Netz angeschlossen worden – also auf eine Art, die eine zusätzliche technische Absicherung der Praxis erfordert. Die wurde in der Regel aber nicht sichergestellt. Hacker können sich daher leicht Zugang zu den sensiblen Gesundheitsdaten von Millionen Patienten verschaffen. Dass das Problem nicht nur theoretischer Natur ist, berichten Ärzte, die auf ihren Praxis-Computern bereits Schadsoftware zum Abgreifen von Daten gefunden haben.
Ärzte sind zum Anschluss verpflichtet
Mehr als 170.000 Praxen mussten laut Bundesregierung bis Ende Juni 2019 an das neue Gesundheitsdaten-Netzwerk, die sogenannte Telematikinfrastruktur (TI), angeschlossen werden. Verweigern sich die Ärzte, wird ihr Honorar gekürzt. Das Netzwerk soll Praxen, Krankenhäuser und Apotheken miteinander verbinden und verschiedene neue Anwendungen ermöglichen, darunter auch die elektronische Patientenakte.
Dafür wurden deutschlandweit viele Praxis-Computer, auf denen sensible Patientendaten gespeichert sind, zum ersten Mal ans Internet angeschlossen. Das heißt auch: Diese Computer haben in der Regel keinen IT-Schutz wie zum Beispiel Firewalls. Eigentlich hatte die Gematik klare Vorgaben dafür entwickelt, wie der Anschluss der Praxen zu erfolgen hat. Aber ob diese bei der Installation von den IT-Dienstleistern umgesetzt werden, überprüft die Gematik nicht, die als „Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte“ 2005 von den Spitzenorganisationen des Gesundheitswesens gegründet worden war, um die Digitalisierung des Gesundheitswesens voranzutreiben.
IT-Techniker warnt seit Monaten
Bereits seit dem Frühjahr weist der nordrhein-westfälische IT-Techniker Jens Ernst auf Sicherheitsprobleme bei den Anschlüssen an das neue Netzwerk hin. Er hatte festgestellt, dass von ihm betreute Arztpraxen auch dann parallel angeschlossen wurden, wenn sie über keinen ausreichenden Schutz vor Angriffen von außerhalb verfügten, weil die Computer mit sensiblen Daten noch nie ans Internet angeschlossen waren.
Immer mehr Ärzte wandten sich an ihn, in Tausenden E-Mails schilderten sie ihre Sorgen. Denn auch sie waren parallel angeschlossen worden, manche sogar mit abgeschalteten Firewalls und Virenscannern.
Mehr als 90 Prozent nicht wie vorgesehen angeschlossen
Bislang war unklar, wie viele Praxen betroffen sind. Interne Unterlagen der Gematik, die Panorama 3 und „Süddeutscher Zeitung“ vorliegen, zeigen nun: Im Mai waren mehr als 90 Prozent der bereits angeschlossenen Praxen in dem als kritisch bewerteten Parallelbetrieb. Dabei hätten sie in Reihe angeschlossen werden sollen: eine Anschlussmethode, bei der der Konnektor zum Netzwerk die Praxis schützen kann. Diese Installationsart sei den Ärzten aber oft gar nicht angeboten worden, heißt es in dem Papier.
So ist es auch dem niedersächsischen HNO-Arzt Ulf Burmeister ergangen, wie er berichtet. Er habe nicht gewusst, wie seine Praxis an das neue Netz angebunden sei, erzählt Burmeister. Tatsächlich wurde Burmeisters Praxis parallel angeschlossen, ohne die dafür nötigen Sicherheitsmaßnahmen. Sein Dienstleister möchte sich auf Anfrage von NDR und „SZ“ dazu nicht äußern. Mittlerweile hat Burmeister seine Praxis abgesichert.
Fraunhofer Institut: Zwei Drittel der getesteten Praxen unsicher
„Ein Drittel war sicher und die anderen zwei Drittel waren in einem beklagenswerten Zustand“, so Prof. Harald Mathis über die Sicherheit der von ihm untersuchten Arztpraxen. Prof. Harald Mathis vom Fraunhofer Institut für Angewandte Informationstechnik FIT hat im Auftrag des Bayerischen Facharztverbands 30 parallel angeschlossene Praxen exemplarisch auf ihre Sicherheit nach dem Anschluss an das Netzwerk untersucht. „Ein Drittel war sicher und die anderen zwei Drittel waren in einem beklagenswerten Zustand“, sagt er.
Diese Praxen hätten laut Mathis so nicht an das Netzwerk angeschlossen werden dürfen. Er kritisiert, dass bei der Installation vor Ort nicht sichergestellt wurde, dass Praxen am Ende über die nötigen Schutzfunktionen verfügen. Damit sei man das Risiko eingegangen, „dass mit den Daten möglicherweise auch Schindluder getrieben wird“.
Erste Arztpraxen bereits gehackt
Für die Patienten können die Folgen beträchtlich sein: Praxen mit dem kritischen Parallel-Anschluss sind bereits gehackt worden. Ein betroffener Arzt berichtete NDR und „Süddeutscher Zeitung“: „Ich hatte große Angst. Denn wenn Daten gestohlen wurden und das rauskommt, dann ist das mein Aus als Arzt. Es geht schnell um die eigene Existenz.“
Entgegen der Datenschutzbestimmung hat der Mediziner den Angriff aus Selbstschutz daher weder den Behörden noch seinen Patienten gemeldet und will deshalb anonym bleiben. Datenschützer gehen davon aus, dass nur etwa zehn Prozent der Datenpannen und -lecks gemeldet werden.
Gesundheitsministerium sieht sich nicht in Verantwortung
Gesundheitsminister Jens Spahn möchte mit dem „Digitalen-Vorsorge-Gesetz“ die Sicherheit der Arztpraxen gewährleisten. Für den IT-Fachmann Jens Ernst ist ein Grundproblem bei der geplanten Vernetzung, dass die Dienstleister nicht durch eine staatliche Stelle zugelassen und zertifiziert werden. Er macht das Gesundheitsministerium als Initiator der Telematikinfrastruktur für die Sicherheitslücken der betroffenen Praxen verantwortlich.
Doch das Ministerium weist dies von sich. Es erklärt auf Anfrage, dass die „IT-Netze in den Praxen nicht Teil der Telematikinfrastruktur“ seien. Die sichere Installation sei Aufgabe der Praxen zusammen mit den von ihnen beauftragten Dienstleistern. Die vom Bundesgesundheitsminister beauftragte Gesellschaft Gematik ergänzt, sie habe keine Vertragsbeziehung zu den Dienstleistern und könne „daher nicht direkt auf die Dienstleister Einfluss nehmen“. Dabei hat die Gematik laut Gesetz die Aufgabe, die Umsetzung der Telematikinfrastruktur zu überwachen.
Mit dem „Digitale-Vorsorge-Gesetz“, das vergangene Woche im Bundestag beschlossen wurde, will Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) nun nachbessern: Die Kassenärztliche Bundesvereinigung soll eine Richtlinie zur IT-Sicherheit in Praxen erarbeiten. Die soll erst ab Sommer 2020 greifen – auf den Tag genau ein Jahr nach der Anschlussfrist für die Ärzte an das neue Netzwerk.
Der Rest der Geschichte (Teil 1 und Teil 2 hier) ist schnell und unspektakulär erzählt. Endo an Zahn 24, danach Schmerzfreiheit. Es fand statt der bei uns übliche Behandlungsablauf in 3 Behandlungsitzungen. Eigentlich war ich davon ausgegangen, dass zum apikalen Verschluss der Resektionsstelle mit MTA hätte gearbeitet werden müssen, was (wir arbeiten mit MTA zweizeitig, die WF betreffend) eine 4. Behandlungssitzung notwendig gemacht hätte.
Bei der Aufbereitung zeigte sich aber sehr schnell, dass dies nicht notwendig sein würde, da wir es schon oberhalb der Resektionsstelle mit sehr engen Wurzelkanälen zu tun hatten.
Woher ich das wusste ? Hilfreich in diesem Zusammenhang ist es, darauf zu achten, was ich als „die 4 Aggregatzustände des Wurzelkanals“ bezeichne. Dabei geht es darum, sich die Windungen unserer Aufbereitungsinstrumente (ganz gleich ob maschinell oder von Hand rotierend betrieben) unter dem Operationsmikroskop genau anzuschauen. Sind diese Windungen wie im vorliegenden Fall schon bei den dünnen NiI- Ti – Instrumenten (Flexmaster 15.04 und Wave One Gold SMALL (0.2 mm Spitzendurchmesser) mit weissen Dentinspänen durchsetzt, dann können wir davon ausgehen das
a – wir es mit einem engen Wurzelkanal zu tun haben, für den
b – eine Aufbereitung bis zum einem Spitzendurchmesser von 0,35 oder gegebenenfall auch 0,45 mm ausreichend ist, demnach ein apikaler Verschluss mit MTA nicht notwendig sein wird.
Das nachfolgende Röntgenbild wurde zum Abschluss unserer Behandlung angefertigt. Es zeigt den Zahn 24 nach thermoplastischer Wurzelkanalfüllung in zeitgemäßer Schilder- Technik. Die Guttapercha-Mastercones wurden apikal mit Eukalyptol angepasst, um das Ausmaß an Überpressung von Sealer so gering wie möglich zu halten. Ein Procedere, das hier bei sicherlich suboptimaler Ausgangssituation wunderbar funktioniert hat, den es fand keine Sealerüberpressung statt.
Kontrolle Zahn 24 nach WF und Setzen zweier Glasfaserstifte
Noch eine Anmerkung zum im Kiefer verbliebenen Wurzelrest: In den Kommentaren kam die Frage auf, wie ich damit vorhabe, zu verfahren und ob ich besagten Wurzelrest im Rahmen der endodontischen Behandlung zeitnah im Sinne einer WSR/chirurgischen Wurzelrestentfernung beseitigen würde ? Die Antwort: Ich sehe den Wurzelrest sehr entspannt. Warum ? Weil wir von horizontalen Wurzelfrakturen her wissen, dass der apikale Bereich des Pulpastumpfes vital bleibt. Warum sollte es hier anders sein, auch wenn wir es nicht mit einer haarfeinen sondern eher mit einer sehr breiten „Fräsenfraktur“ zu tun haben. Ich gehe davon aus, das der vorhandene Wurzelrest entweder vollständig umknöchert oder aber resorbiert werden wird im Laufe der Zeit. Die Röntgenkontrollen im Laufe der Zeit werden es zeigen.
Und noch ein DVT – Ausschnitt zum Thema. Gleiche Stadt, anderer Kieferchirurg. Die Patientin, knapp über 40 Jahre alt, ZMF. Ihr Chef hat die Endos gemacht, nach Fistelbildung WSR durch den Kieferchirurg. Die Fistel ist nach einiger Zeit wiedergekommen, jetzt ( etwa 3-4 Jahre später) die Frage an mich, ob man hier noch was machen kann.
Bei sowohl von ortho- als auch von retrograd stark reduzierter Zahnhartsubstanz und ausgedehnten periapikalen Aufhellungen fällt die Entscheidung im Beratungsgespräch auch gegen eine Revisonsbehandlung und zugunsten einer implantologischen Versorgung.
Was aber, wenn es sich um 4 Frontzähne (12-22) handelt, die innerhalb der letzten 10 Jahre aufgrund persistierender Entzündungen zweimal einer Wurzelspitzenresektion unterzogen worden waren?
Wie würden Sie sich entscheiden, wenn es Ihre Situation wäre? Wie ist das zu erwartende ästhetische (Langzeit)resultat, wenn 4 Implantate nebeneinander stehen? Oder doch lieber eine implantatgetragene Brücke mit entsprechender Pontic-Gestaltung?
29 Monate nach der orthograden Revision und der vom überweisenden Kollegen durchgeführten prophetischen Neuversorgung der vier Frontzähne sieht es jedenfalls erst einmal gar nicht so schlecht aus.
Aber sehen Sie selbst:
Aufgrund eines Traumas vor mehr als 30 Jahren wurden die Zähne 12-22 damals erstmals endodontisch behandelt. Ungefähr ein Jahr nach der Wurzelkanalbehandlung traten erneut Beschwerden auf, sodass vor der geplanten Überkronung, an den mittlerweile mit Wurzelschrauben versehenen Zähnen 12-22 eine Resektion der Wurzelspitzen vorgenommen wurde. Die retrograden Verschlüsse wurden ursprünglich alle mit Amalgam angelegt. An den Zähnen 21 und 22 erfolgte dann wenige Jahre später eine erneute chirurgische Intervention, da sich erneut eine apikale Aufhellung gezeigt hatte. Dieses Mal wurde zum retrograden Verschließen ein Zement eingesetzt.
Interessant, wie unterschiedlich sich die Zähne 3 Dekaden später zeigen.
Zahn 12 wurde nur retrograd gefüllt. Das Wurzelkanallumen blieb ungefüllt. Der retrograde Amalgamverschluss scheint dicht abzuschliessen, da in Einzelbild und DVT keine apikale Aufhellung zu erkennen ist. Eine klinische Symptomatik besteht nicht.
Zahn 11 wurde bis kurz vor die Wurzelschraube resiziert. Die apikalen 1,5 mm sind des Kanals sind mit Wurzelfüllmasse versehen. Eine periapikale Pathologie fehlt. Klinisch ist der Zahn symptomlos.
Zahn 21 zeigt eine ausgedehnte periapikale Lyse mit darin befindlichem röntgenopakem Fremdmaterial. Klinisch besteht eine palpatorische Druckdolenz.
Zahn 22 zeigt im Einzelbild einen erweiterten Parodontalspalt. Klinische Symptome bestehen nicht.
Aufgrund der bevorstehenden prothetischen Neuversorgung der Zähne 12-22 sollten die vorhandenen Wurzelkanalfüllungen revidiert werden. Da die Zähne 12 und 11 keine periapikale Pathologie aufwiesen, wurde mit dem Patienten besprochen, nur die intrakanalären Füllmassen zu entfernen und die retrograden Amalgamverschlüsse zu belassen. Eine orthograde Entfernung erschien zudem aufgrund der im Vergleich zu den Amalgamfüllungen geringen Kanalquerschnitte nicht substanzschonend möglich zu sein. Die mögliche Notwendigkeit eines späteren chirurgischen Eingriffs wurde im Vorfeld der Behandlung erläutert.
Bei den Zähne 21 und 22 war geplant, die retrograden Füllmaterialien nach orthograd zu entfernen, soweit diese visualisier- bzw. mechanisch erreichbar waren. Insbesondere kranial und labial des Neo-Apex von 22 zeigten sich im DVT vermutlich in der labilen Schleimhaut eingelagerte Fremdmaterialien, die nur chirurgisch entfernt werden könnten.
Die Behandlung erfolgte in 2 Sitzungen. Den Anfang machten die Zähne 21 und 22.
Nach Entfernung der Kronen und nach präendodontischem Aufbau konnten die Wurzelschrauben nach absoluter Trockenlegung dargestellt werden. Die Entfernung der Retentionselemente erfolgte mittels feiner rotierender Instrumente. Nachdem die Schrauben auf den zylindrischen Teil reduziert waren, konnten sie mittels Ultraschallansätzen, die gegen den Uhrzeigersinn eingesetzt wurden, entfernt werden.
Sodann wurden die weiter apikal befindlichen Zementreste mit U-Files zerkleinert und durch wiederholtes Spülen aus dem Kanal herausbewegt. Mit Hilfe von vorgebogenen Microopenern konnten die retrograden Materialien nach orthograd entfernt werden.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus grau. In gleicher Sitzung wurden Glasfaserstifte adhäsiv eingesetzt, die Zähne adhäsiv aufgebaut und nach Grobpräparation mit stuhlgefertigten provisorischen Kronen versorgt.
Die Zähne12 und 11 wurden in einer Sitzung 2 Wochen später behandelt. Das Vorgehen glich bis auf die nicht notwendigen kollagenen Widerlager der Behandlung der Zähne 21 und 22. Aufgrund des Fehlens einer apikalen Pathologie wurde auf die Entfernung der retrograden Amalgamfüllungen verzichtet.
Zweieinhalb Jahre nach Abschluss der endodontischen Behandlung stellte sich der Patient letzte Woche zum Recall vor. Anlass war ein Wechsel des Hauszahnarztes. Dieser erkannte auf dem also loco angefertigten OPG eine radioluzente Region kranial des resizierten Zahnes 21.
Klinisch zeigten sich die Zähne 12-22 vollkommen Beschwerde- und symptomfrei. Das zweidimensionale Röntgenbild ließ eine deutliche Verknöchern der ehemals stark aufgehellten Apikalregion 22 und 21 erkennen. 11 und 12 erschienen vollkommen unauffällig.
Im DVT zeigt sich des Rätsels Lösung:
Bei der kranial des 21 befindlichen scharf abgegrenzten Aufhellung handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um die narbige Abheilung des ehemaligen chirurgischen Zuganges. Die Periapikalregion der Zähne 21 und 22 ist zwar deutlich weniger aufgehellt, eine vollständige Ausheilung liegt jedoch, bei aller Verbesserung, noch nicht vor.
Stimmt mich das nachdenklich? Angesichts des klinischen Verlaufes , der deutlichen Reossifizierung und der Tatsache, dass das DVT eine nicht vollständige oder narbige Abheilung präziser abbildet, als das gewohnte 2D-Bild, bin ich für das nächste Recall in 2 Jahren sehr zuversichtlich.
Um mit den Worten des berühmten John Paul Lennon Mc Cartney zu sprechen. „You say, „Goodbye“, and I say, „Hello, hello, hello“
Danke für 25 ruhige Jahre, liebe letzte M1, Willkommen Morita Signo T 500 !
Mehr dazu in der nächsten Zeit immer mal wieder !
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Schon mal sich so angehört, was die letzten Jahre in den Hitparaden die 50 oder 100 Top Plätze belegt ?
Also, so bewußt angehört, meine ich.
Melodien, die den Tonfolgen von Kinderliedern entsprechen.
Tonumfang von „Alle meine Entchen“. C bis G.
Dazu Gesangsstimmen obligat mit Autotune manipuliert. Was bei Cher 1996 mit „Believe“ noch als offensichtliches Stilmittel kontrovers diskutiert wurde (denn die Frau konnte/kann singen) ist heute allgegenwärtig.
Was für ein Unterschied zu Liedern aus den 60ern, 70er, 80ern.
Die sich durch komplexe Arrangements, abwechslungsreiche Instrumentierung, raffinierte vielstimmige Gesangsharmonien auszeichneten.
Und trotzdem Top – Hits wurden.
Die man nach mehr als 30 oder 40 Jahren noch wiedererkennt.
Immer noch, immer wieder hören kann.
Eine kleine Auswahl an Beispielen:
1964 – Beach Boys I get around
1976 – Kansas – Carry on wayward Son
1975 – Queen – Bohemian Rhapsody
1978 – Toto – Hold the line
1980 – Hall & Oates – Kiss on my List
1990 – Wilson Phillips – Hold On
Das zu spielen, das zu singen, vermögen nur absolute Profis, die Besten ihrer Zunft.
Wer im April 1992 das Freddy Mercury Tribute Concert im Londoner Wembley Stadium vor dem Fernseher verfolgte, der weiss, dass selbst unter den Berühmtesten der Berühmten seiner Zeit mehr Wasser als Wein dabei war. Eine der wenigen löblichen Ausnahmen – George Michael, bis dato als Pop – Schnulzensänger und Schönling belächelt, lieferte mit „Somebody to love“ ein Meisterstück ab. Aber das ist eine andere Geschichte. Zurück zum Thema.
Wenn eine Amateurband wie die in dieser Folge vorgestellte Band Geek die oben genannten Perlen der Pop und Rockmusik im heimischen Musikkeller oder auf der Bühne einer Provinzkneipe so abliefert wie in den nachfolgenden Beispielen, dann verdient das nur den allerhöchsten Respekt. Wobei „Amateur“ insofern stark untertrieben ist, weil Richie Casttellano seit Jahren schon bei Blue Oyster Cult, den 70er Jahre Rocklegenden ( (Don’t Fear) The Reaper )mit auf der Bühne steht. So oder so jedoch eine starke Einzel- wie auch Ensemble – Leistung, allein schon Bohemian Rhapsody live so auf die Bretter zu nageln ist großes Musik – Kino.
für den Kofferdam möchte ich an dieser Stelle vorstellen.
Jörg Schröder hatte mir vor einigen Jahren die Kofferdamklammer W56 gezeigt und ich habe diese als Standardklammer für die Seitenzahnisolierung an Molaren übernommen.
Allerdings gibt es einige Fälle, wo wir auf Alternativen zurückgreifen müssen.
Beispielsweise bei oberen 2. und 3. Molaren mit geringerem Durchmesser ist die W56 zu groß. In diesen Fällen setzen wir die W3 ein.
Aber auch diese ist nicht immer passend und besonders bei präparierten molaren Kronen- oder Pfeilerzähnen ist die Klammer 27N oftmals ein optimale oder bessere Alternative zu einer Butterflyklammer.
Vor zwei Wochen habe ich hier über einen bei uns in Behandlung befindlichen jungen Mann nach dentalem Trauma berichtet.
So ging es weiter…
aufgrund der vorgefundenen Befunde bei der Erstuntersuchung haben wir daraufhin unseren Behandlungsvormittag „umgestrickt“ und Lion sehr zeitnah behandelt.
Dabei führten wir eine (partielle) Pulpotomie an den Zähnen 12 (P) und 21 (PT) durch. Die Abdeckung der Pulpawunden erfolgte nach eingehender NaOCl-Desinfektion mit Biodentine. Dies würde anschliessend mit einem lichthärtenden GIZ abgedeckt.
Die Dentinwunde an Zahn 11 wurde im Sinne einer indirekten Überkappung versorgt.
Zustand nach (partieller) Pulpotomie der Zähne 21 und 12
Anschliessend wurden die Zähne mit provisorischen Kompositfüllungen restauriert.
Bei der ersten Nachkontrolle ca. 7 Tage später stellte sich die Situation wie folgt dar.
Während die Zähne 12 und 21 klinisch ohne Besonderheiten waren zeigte sich bei Zahn 11 eine deutlich bordeauxfarbene Koloration. Ferner reagierte er nicht auf zweierlei Sensibilitätstests (anders als bei der Erstbefundung) und war leicht perkussionsempfindlich…
im kommenden Teil III zeigte ich Ihnen, wie wir weiter verfahren sind.
PS: Blogbeitrag im Sinne einer unbezahlten Werbung
Der Zahn ist noch vorhanden. Es sieht erstmal gut aus für die Zukunft. Die Patientin ist zufrieden. Also alles gut. Hier noch mal der Link zum Fall.
Warum sollte man kritisch auf den Fall schauen?
Nun zum einen ist Guttapercha verblieben. Diese Guttapercha ließ sich nicht entfernen. Eine mögliche Reinfektionsgefahr besteht. Warum ist nichts passiert?
Glück gehabt, die Desinfektion war offensichtlich ausreichend.
Zu dieser Zeit hatten wir keine standardisierten Spül- und Spülaktivierungszeiten.
Wäre die Guttapercha heute entfernbar?
Ja, vielleicht. Es gibt die Möglichkeit mittels 3D Aufnahmen die Lage der Guttaperchareste festzustellen, bzw. die Kanalanatomie darzustellen.
Liegen die Reste des Wurzelfüllmaterials am Isthmus oder an der Innenkurvatur?
In welchem Kanal befinden sie sich?
Hätte man Lösungsmittel einsetzen können?
Möglich. Allerdings sind Lösungmittel, wie Guttasolv nicht optimal. Der dabei entstehende Guttaperchabrei kann schnell in den Isthmus oder vorhandene intrakanläre Groovs geprsst werden. Diese dann verdünnte Guttapercha ist weniger röntgenkontrastreich und täuscht dadurch eine Entfernung vor. Extrudiert man diese Guttaperchalösung ist sie nicht mehr von orthograd entfernbar.
Die mechanische Entfernung ist schwierig, wenn der Bereich nicht einsehbar ist.
Wenn man die Lage kennt kann man mit verschiedenen Instrumenten versuchen das Material zu entfernen. Zum einen mit einem individualisierten Microopener, bzw Microdebrider.
Eine weitere Möglichkeit mittels Hedströmfeile wird hier beschrieben.
Ebenso kann man diese Instrumente in einsehbaren Kanalstrukturen ganz gut verwenden.
Weiterhin muss man den intrakanalären Substanzverlust sehen. Der Gates Erweiterer kam zu der damaligen Zeit bei uns immer zum Einsatz. Zuvor war auch für die Entfernung der Thermafilcarrier erheblich Substanz geopfert. Mit der Stieglitzzange haben wir diese Carrier gefasst und entfernt. Heute können wir mit dem Fragremover deutlich substanzschonender agieren.
Damals haben wir mit Profile und GT Instrumenten aufbereitet. Große Taper bis 08 waren an der Tagesordnung.
Dieses Konzept hat sich heute bei uns stark geändert. Deutlich schlankere Taper und die optische Kontrolle der Späne im Spanraum sind bei uns Standard.
Wer Heilt hat nicht immer recht, und manchmal noch ganz viel Glück dazu…
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen..
Zahn 22 – Zustand nach WSRZahn 27 – Zustand nach WSR
Über den Fall (seit 1,5 bis 2 Jahren wiederkehrende unklare Schmerzen im Oberkiefer) berichtet wurde bislang hier.
2 Maßnahmen erscheinen mir angesichts des bislang Geschilderten ausserordentlich sinnvoll.
Zum einen…
eine Rücksprache mit dem MKG – Chirurg, denn 9 Eingriffe innerhalb kurzer Zeit halte ich, auch wenn die Patientin mir vordergründig keinen Grund gab, ihren Aussagen keinen Glauben zu schenken, doch für sehr aussergewöhnlich.
Vom MKG – Chirurgen bekam ich folgende Informationen:
17.10.2016 Zahn 22 WSR Zahn 24 WSR Zahn 26 WSR
02.03.2017 Zahn 22 Inzision des Zahnfleisches und Osteotomie des Alveolarkammes wsr 22 24 26 Zahn 24 Inzision des Zahnfleisches und Osteotomie des Alveolarkammes Zahn 26 Inzision des Zahnfleisches und Osteotomie des Alveolarkammes
28.11.2017 Zahn 22 WSR Zahn 26 WSR
22.03.2018 Zahn 26 WSR
Zum anderen…
basisdiagnostisches Grundbesteck, eine Sensibilitätsprüfung mittels Kältespray. Die fiel erfreulicherweise eindeutig und spontan positiv aus.
Da das vorliegende DVT von der Bildqualität her keine zielführende Befundung zuließ, stellte ich der Patientin die Möglichkeit frei, ein qualitativ hochwertiges kleinvolumiges DVT anzufertigen. Die Patientin stimmte – was nicht die Regel ist, wenn bereits ein zeitnahes DVT vorhanden ist – sofort und vorbehaltlos zu.
Das DVT zeigte:
Apikal vollkommen unauffällige Verhältnisse an Zahn 23, weshalb eine Extraktion ebenso wenig indiziert erscheint wie eine endodontische Behandlung.
Zahn 22, Zustand nach WSR mit einwandfreien Knochenverhältnissen sowohl apikal der Resektionsstelle wie auch vestibulär, ein im Hinblick auf die mehrmalig durchgeführte WSR sehr erstaunlicher und ungewöhnlicher Befund.
Zahn 24 Zustand nach Durchtrennung/Teilresektion der Wurzel im apikalen Drittel bei Belassung eines apikalen Wurzelfragmentes. Weder eine orthograde noch eine retrograde Wurzelfüllung erkennbar.
Angesichts der vorliegenden Befunde schlug ich vor, Zahn 22 und Zahn 23 im gegenwärtigen Zustand zu belassen und zunächst den Zahn 24 endodontisch zu behandeln.
Über den Verlauf der Behandlung berichte ich in meinem nächsten Beitrag.
Die 45-jährige Patientin stellte sich bei uns vor, weil sie in den zurückliegenden Wochen mit der Zunge an Zahn 21 – versorgt mit einer vollkeramischen Krone- eine geringe Schwellung der palatinalen Gingiva wahrgenommen hatte. Der überweisende Kollege übersandte folgendes aktuelle Einzelbild.
Anamnestisch war ein lange zurückliegendes Frontzahntrauma zu eruieren, von dem die Zähne 11 und 21 betroffen waren. Zahn 11, mittlerweile durch eine implantatgetragene Krone ersetzt, zeigte sich im Jahre 2008 wie folgt:
Klinisch zeigt sich der Zahn 21 bis auf die gering ausgeprägte Schwellung der palatinalen Gingiva vollkommen symptomlos. Die Sondierungstiefen sind nur im Bereich der Schwellung mit 3,5 mm etwas erhöht und liegen ansonsten innerhalb normaler physiologischer Bereiche. Der elektrische Sensibilitätstest verlief positiv. Der Zahn war weder perkussionsempfindlich noch erhöht beweglich. Der Klopfschall war physiologisch.
Das leider etwas bewegungsunscharfe DVT der Region 21 zeigt die Ausdehnung des Resorption Geschehens sehr deutlich.
Nachdem die Patientin eine Zahnentfernung mit anschließender implantologischer Versorgung nur durchführen lassen wollte, wenn es keine erfolgversprechende Behandlungsalternative geben sollte, wurde ein kleinvolumiges DVT angefertigt. Die dreidimensionale Ausdehnung des intrakoronalen Hartsubstanzdefektes beurteilen zu können ist für die Entwicklung einer vorhersagbaren Behandlungsstrategie unerlässlich.
Das DVT zeigt eine scharf abgegrenzte intraradikuläre Aufhellung mit einer Perforation der Aussenkontur nach palatinal. Während der Pulpakammerhohlraum koronal vollkommen obliteriert erscheint, zeigt sich der Kanalquerschnitt im mittleren und unteren Wurzeldrittel deutlich erweitert. Im axialen Schnitt sind trotz der durch die Nähe zum Implantat in Regio 11 verursachten Artefakte fingerartige Ausläufer der Aufhellung zu erkennen.
Die Auswertung des DVT ergibt gemeinsamen mit dem klinischen Erscheinungsbild die Diagnose einer externen Invasion zervikalen Resorption.
Die Therapie wurde zweizeitig durchgeführt.
In der ersten Behandlungssitzung wurde die palatinale Gingiva an Zahn 21 nach intrasulkulärer Schnittführung abgelöst. Die sichere Hämostase mittels entsprechend adrenalinhaltigem Anästhetikum und unter Zuhilfenahme von adrenalinhaltigen Racelette-Pellets war die Grundvoraussetzung für den adhäsiven Verschluss der Wurzelperforation.
Nach Präparation der Zugangskavität und Exkochleation des Großteils des Resorptionsgewebes mittels scharfem Exkavator erfolgte die weitere Ausräumung des Weichgewebes mit langschaftigen Munce-Rosenbohrern.
Nachdem die Eintrittspforte des resorptiven Geschehens ca. 1 mm unterhalb des Limbus alveolaris lokalisiert war, erfolgte mittels rotierender Instrumente eine kleine palatinale Osteoplastik um eine sichere Konditionierung der freigelegten Dentinareale und das spätere adhäsive Verschliessen zu ermöglichen.
Der apikale Pulpastumpf wurde zunächst mit CaOH2 bedeckt. Das Überschichten mit einem lichhärtenden CaOH2-Präparat (Ultrablend) ermöglicht nachfolgend das problemlose Ansätzen und Konditionieren der Hartsubstanzen.
Zur Rekonstruktion der intraradikulären Unterschnitte wurde ein lichthärtendes Flow-Komposit mit normaler Viskosiät verwendet. Die Ausformung der neuen palatinalen Wurzelwand erfolgte mit einem tixotropen Komposit (Estelite, Low-Flow). Dieses lässt sich mit einem Microopener perfekt an die Originalaussenkontur adaptieren. Die tixotropen Eigenschaften verhindern dabei das schwerkraftbedingte „Weglaufen“ des Füllungsmaterials.
Um die Wundheilung nicht durch das Anlegen eines Kofferdams zu beeinträchtigen (Einzelzahnklammer, Ligatur, potentieller Kontakt mit NaOCl) erfolgte die Behandlung zweizeitig. Über das lichthärtende CaOH2-Präparat wurde ein Schaumstoffpellet platziert, welches wiederum mit Cavit überdeckt wurde. So wird der endodontische Zugang in der zweiten Behandlungssitzung wesentlich erleichtert.
Der Nahtverschluss erfolgte mit monofiler Naht der Dimension 7/0.
Nach 4 Tagen erfolgte die Nahtentfernung, nach weiteren 10 Tagen die Obturation des Kanalsystems mit BC Sealer und Guttapercha. Ein wenig gewöhnungsbedürftig ist der Look der WF-Kontrolle. Durch die resoptionsbedingten Irregularitäten wird ein Lufteinschluss vorgetäuscht, der aber nach dreimaliger Nachverdichtung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden konnte.
Das Recall in 6 Monaten wird zeigen, wie vor allem die Parodontose Heilung vorangeschritten ist. Eine erhöhte Sondierungstiefe im Bereich des Adhäsion Verschlusses ist dabei zu erwarten.
16 Jahre ist unsere Wärmepumpe alt. Jetzt ist sie kaputt.
Um diese Diagnose zu stellen, muss ich kein Fachmann sein. Das Gerät brummt die ganze Zeit, läuft gewissermaßen auf Vollgas im Leerlauf, aber das Wasser zum Duschen bleibt kalt. Ich schraube die Verkleidung ab, schaue ins nur marginal gefüllte Innere, stelle fest, dass eine Wärmepumpe eigentlich eine Erfindung des vorletzten Jahrhunderts ist, von rocket science keine Spur, und beschließe, den Sanitärinstallateur kommen zu lassen, damit dieser den Totenschein ausstellen kann. Der erscheint noch am Tage meines Anrufs, steigt auf die aufgestellte Leiter, blickt kurz in den noch immer offengelegten Innenraum und sagt mir, was ich vorher schon wusste bzw. ahnte. Das Gerät sei kaputt, eine Reparatur lohne nicht mehr und ich sollte am besten unsere andere Wärmepumpe, die zur Erwärmen der Fussbodenheizung dient, gleich miterneuern lassen. Erfahrungsgemäß wäre auch deren Lebensdauer nunmehr extrem begrenzt. Und die Gelegenheit sei günstig, möglicherweise gäbe es Zuschüsse vom Staat und er würde mir einen Kostenvoranschlag zukommen lassen.
Dann zwickte er das Kabel des Kühlgebläses ab, so kann der elektrische Heizstab im Inneren des Wasserbehälters übergangsweise lautlos zum Erwärmen des Duschwassers genutzt werden und verabschiedete sich. Es war im Übrigen der selbe Mann, der mir beim Hausbau die Wärmepumpe mit einer Lebenszeit von 20 Jahren angediehen hatte. Jetzt meinte er nur lapidar, ich habe Glück gehabt, die meisten Wärmepumpen dieser Generation hätten schon nach 10 bis 12 Jahren den Geist aufgegeben.
Zwei Wochen später kam der Kostenvoranschlag für die neue Wärmepumpe. Und die Rechnung für die Inaugenscheinnahme der alten.
Beides förderte Überraschendes zu Tage. Ich hatte zwischenzeitlich gegoogelt, was so eine Wärmepumpe (vom Prinzip her ein Kühlschrank mit Wärmetauscher und Wasserbehälter) kosten könnte. 9000 Euro, ein namhafter Hersteller vorausgesetzt, zu diesem Ergebnis war ich nach Internetrecherche gekommen. Der KV lag 10.000 Euro höher. Ich überlas die mehrseitige Auflistung. Jeder Handgriff und jegliches Material war adäquat berücksichtigt, bis zur kleinsten Schraube und dem Fegen der Baustelle. Allein die Demontage der alten Wärmepumpe war schon mit 900 Euro verbucht worden. 900 Euro für den Abtransport eines überdimensionierten Kühlschranks ? Vermutlich waren 2 Personen, eine Geselle und ein „Lehrbub“ notwendig, wie lange würde es wohl dauern ? Eine halbe Stunde ? Eine Stunde ? Für das Gerät von der Wasserleitung abzuklemmen und es 1 Stockwerk die gerade Treppe hinauf und vor die Haustür in den bereitstehenden Lieferwagen zu tragen ? Ich überlegte, wieviele Stunden wir in unserer Praxis mit 5 Mitarbeitern arbeiten müssten, um diese 900 Euro zu erwirtschaften und welchen Investitionsaufwand an Geräten und Qualifikation aller Mitarbeiter dem zugrunde läge. Dann war da die Rechnung für den Blick auf die alte Wärmepumpe. 100 Euro. Angeblich sogar noch günstig, wie Erzählungen aus dem Bekanntenkreis berichteten. Schließlich musste der Handwerker 15 Minuten zu uns fahren (eine Strecke wohlgemerkt) und er war 15 Minuten da. Und dann ist da noch die Sache mit der Beantragung des staatlichen Zuschusses. Das muss zwingend über den Handwerksbetrieb erfolgen, auch wenn es nur das Ausfüllen eines Formblattes darstellt. Macht 275 Euro an den Klempner, die bei Kauf der neuen Wärmepumpe gutgeschrieben werden.
Warum erzähl ich das Alles ?
Und was hat das mit Endodontie zu tun ? Nichts. Und das ist das Unerhörte.
Denn der Vergleich Sanitärinstallateur vs. Arzt verdeutlicht ebenso drastisch wie offensichtlich die Problematik des deutschen Gesundheitswesens im neuen Millennium. Insofern ein schönes Beispiel für das Offenlegen des Dilemmas, das uns allen widerfährt.
Der Sanitärinstallateur macht eigentlich alles genau so, wie wir es gerne hätten. Sein Kostenvoranschlag ist eine unverbindliche Schätzung („falls nichts Unvorhergesehenes hinzukommt“) des notwendigen Aufwandes und der damit verbundenen Kosten. Die eigentliche Abrechnung erfolgt nach Beendigung der Arbeiten und berücksichtigt den tatsächlichen Aufwand und die tatsächlich anfallenden Kosten. Es gibt keine Festpreise, keine festgelegten Pauschalen für die Arbeit oder die Materialkosten. Mehr noch als das. Die Preise für die jeweiligen „Gebührenpositionen“ bestimmt der Handwerker selbst nach eigenem Ermessen. Den Gesetzen des Marktes unterworfen könnte man/ müsste man noch anfügen.
Wir Zahnärzte hingegen ? Müssen einen verbindlichen Kostenvoranschlag abgeben, gewissermaßen über hellseherische Fähigkeiten verfügen. Was man bei einem Handwerker schon als systemimmenent unabwendbar voraussetzt – hinterher wirds teurer – hat der Gesetzgeber verboten. Billiger, weniger geht natürlich immer, aber mehr Geld als ausgemacht ? Da sei ein Riegel vor. Was sagt einem dann der gesunde Menschenverstand ? Dann baue ich in den Kostenvoranschlag einen Sicherheitsaufschlag ein. Aber auch das lässt der Gesetzgeber nicht zu. Was abgerechnet werden darf im entsprechenden Fall ist vorgeschrieben. Es gibt genau definierte Gebührenpositionen und deren Honorar ist festgelegt. Festgelegt seit vielen Jahrzehnten. Anpassungen an die sich im Laufe der Zeit ergebenden Preissteigerungen des täglichen Lebens werden nur marginal in großen zeitlichen Abständen berücksichtigt. Jeweils nach zähem Ringen und weit unter dem tatsächlich stattgefunden Kostenzuwachs. Eine automatische Anpassung, die sich am Lebenshaltungsindex, an den Lohnsteigerungen im öffentlichen Dienst oder gar an den Gehältern der Bundestags- oder Landtagsabgeordneten orientiert ? Illusorisches Wunschdenken.
In meinem Bundesland sieht das Ganze im Übrigen wie folgt aus, ich zitiere aus dem Netz: „Wie die Diäten steigen, richtet sich künftig an der durchschnittlichen, allgemeinen Verdienstentwicklung in Rheinland-Pfalz aus. Das hatten die Abgeordneten von SPD, CDU, FDP und Grünen im März 2017 im Landtag beschlossen. Trotzdem stoßen die Zuschüsse nun auf Kritik. Denn: Das Gesetz sah ohnehin einen satten Zuschlag auf die Diäten von 17,5 Prozent in vier Stufen vor. Bekommen die Abgeordneten im Jahr 2020 fast 7000 Euro im Monat, sind das gut 1000 Euro mehr, als sie noch 2016 verdienten.“
Zurück zur Wärmepumpe. Wäre diese dem Kostenkreis Zahnmedizin zuzuschreiben, gäbe es eine Gebührenposition „Montage Wärmepumpe“. Selbstverständlich ist die Demontage der alten Wärmepumpe im Honorar enthalten, sowie der Abtransport und die ordnungsgemäße Entsorgung. Auch die zur Montage benötigten Kleinteile wie Rohre, Schellen, Dichtungen sind mit dem Honorar bereits abgedeckt. Der Preis der Wärmepumpe an sich darf weitergegeben werden, allerdings ist das jeweils günstigste Modell auszuwählen. Wie dieses von der Qualität her sich im Alltag schlägt, bleibt unberücksichtigt, spielt auch insofern keine Rolle, da ich als Behandler, sofern die Wärmepumpe in den ersten 2 Jahren einen Defekt hat, diese auf meine Kosten hin ersetzen muss, auch wenn der Fehler in der Wärmepumpe selbst zu suchen ist und nicht in der Montage durch uns.
Baue ich eine teurere, dafür zuverlässigere Wärmepumpe beim Kunden ein, so muss ich die Mehrkosten aus eigener Tasche zahlen. Das Honorar ist im Übrigen noch genau das gleiche wie vor 16 Jahren, als ich meine erste Wärmepumpe gekauft habe.
Spätestens jetzt winkt der Klempnermeister kopfschüttelnd ab. Lass stecken, wird er sagen, such Dir einen anderen Dummen. Unser Nachbar, der Bäckermeister, der Malermeister, der 200 m die Strasse hinauf wohnt und mein Freund Benno, der Landmetzger, mit dem ich im Sommer öfters zum Grillen zusammensitze, können es nicht glauben, wenn ich solche Sachen erzähle. Dann packe ich genüßlich noch unser Notdienstszenario drauf. Wenn nachts am Wochenende um 2 Uhr das Telefon klingelt, und ich unverzüglich mich in die Praxis begebe, dann gibt es doch tatsächlich 11 Euro 18 Cent obendrauf, dafür, dass ich mitten in der Nacht in die Praxis fahre. Die Fahrtkosten sind allerdings da schon drin. Und was man nicht vergessen darf. Im Notdienst darf ich eine Reihe von Leistungen nicht abrechnen, auch wenn diese zur Schmerzausschaltung notwendig sind. Die Argumentation unserer Standesorganisation, die diese Streichungen stützt ? Diese Maßnahmen seien nicht notwendig. Oder ich würde dem Hauszahnarzt die Arbeit wegnehmen, die Maßnahmen seien unwirtschaftlich, weil bestimmte Handgriffe zweimal gemacht werden müssen. Und das die Extraktion eines Zahnes gegebenfalls mit knapp 12 Euro, die dafür notwendige Betäubung mit 8,37 Euro zu Buche schlägt, wobei auch hier die Kosten für die Nadel und dem Anästhetikum (über den Daumen 1,50 Euro) abgezogen werden müssen. Dann sind da noch die Einmalartikel wie Handschuhe, Mundschutz, Patientenumhang, Speichelsauger, Luftpusterkanüle. Dazu die Maßnahmen für die Vor- und Nachbereitung des Arbeitsplatzes und die hygienische Aufbereitung der verwendeten Instrumente.
Auch bei Sanitärinstallateuren gibt es Notfalleinsätze am Wochenende. Bleibt die Heizung kalt, da freut man sich, wenn der hilfsbereite Handwerker schon am Samstag kommt und nicht erst am Montag nächster Woche. Aber was würde der wohl sagen, wenn seine Handwerkerinnung ihm erzählte, er dürfte bei fremden Kunden keine Rechnung stellen, weil die neue Heizung ja später vom Sanitärinstallateur des Kunden geliefert werden würde.
Warum ich das Alles schreibe ? Weil wir Zahnärzte in bester Orwellscher Farm der Tiere- Tradition ja schon gar nicht mehr realisieren, wie man uns am Halsband gegängelt durch die Manege vorführt. Für uns ist das Kafkaesk Absurde schon so normal, das wir (mich selbst eingenommen) eigentlich gar nicht mehr darüber reden wollen.
Wir sind wie Zootiere. Wie Delfine in einem Aquazoo.
Die in kleinsten Becken (Delfine in freier Wildbahn legen pro Tag hundert Kilometer zurück) dahinvegetieren, 4 mal am Tag vor Publikum unsere Kunststücke vorführen und uns darüber freuen, dass man uns einen Fisch zusteckt, wenn wir besonders hoch gesprungen sind. Wir haben alle absurden Drehbuchszenarien des Gesundheitssystems vollkommen verinnerlicht und realisieren als Bestandteil der Matrix schon lange nicht mehr, wie realitätsfremd diese Konstrukte in Wirklichkeit sind. Stattdessen murmeln wir ein monotones „Vierbeiner Gut, Zweibeiner Schlecht“ während wir Tag ein Tag aus erneut zur harten Feldarbeit ziehen.
Ein tagtägliches Beispiel, wo dies besonders deutlich wird, bespreche ich in der nächsten Episode „MISCHKALKULATION!“.
Um die Zukunft dieser Studentinnen und Studenten (Damit meine ich alle an der Entstehung des nachfolgenden Videos Beteiligten) ist mir nicht bange. Die werden ihren Weg gehen. Warum ?
Weil der Beruf des Mediziners neben den üblichen wichtigen Parametern wie Fachwissen, handwerkliches Geschick und Einfühlungsvermögen auch Intuition, Kreativität, Leidenschaft und Begeisterung elementar voraussetzt. Und die Macher und Protagonisten dieses Videos bringen genau diese Dinge im Überfluss mit. Dazu eine große Portion Humor, was in der Tristesse und Frustration des später folgenden Berufsalltages ein wichtiger Resilienzfaktor ist. Und allen Stimmen, die jetzt die Hände überm Kopf zusammenschlagen und lautstark wehklagen „Und DAS sollen unsere zukünftigen Mediziner sein !“ werfe ich entgegen: „Gott sei Dank !“
Madames et Monsieurs, Respekt für diese exzellenten Videos !
Und das Bonn keine Ausnahmeerscheinung ist, zeigen weitere Videos von 2019 und den Jahren zuvor. Wie immer Geschmacksache, aber meine Top 3 2019 sind neben Bonn, Münster und Hamburg, weil die Damen und Herren die Messlatte auch produktionstechnisch extrem hoch gelegt haben. Lobenswerte Erwähnung ? Gorrillaz Göttingen (konstant herausragende Rhymes in all den Jahren, Lichtjahre allem voraus, was in den deutschen Charts an Rap die letzten Jahre gelistet wurde), Budapest, 2018 München und (musikalisch weit weg vom Mainstream extrem lässig Aachen, Newcomer Varna und Woodstock, nein Rostock vom Jahr zuvor. Aber es gibt noch so viele weitere sehr gut gemachte Beiträge, daß es eigentlich unfair ist, nur diese Videos zu benennen. Toll auch, dass sich die neuen Medizin-Kolonien Osteuropas ( da reihe ich auch Wien und Innsbruck ein, wo ist eigentlich Krems???) so wunderbar integrieren.
Der nachfolgende YouTube- Link listet die Beiträge allesamt auf. Hallo ARD ! Der Eurovision Song Contest ist ein Witz dagegen. Hier könnt ihr lernen !
„Die Rente ist sicher!“. Der berühmte Satz Norbert Blüm (btw der war doch auch mal Gesundheitsminister) hat eine Post Millennium-Variante bekommen. Das neue Mantra lautet: „Die TI ist sicher!“ Dumm nur, dass schon vor offizieller Inbetriebnahme reihenweise Gesundheitsdaten- Lecks gibt.
Hier ein Beispiel der letzten Wochen:
CSS schickt Tausende von Abrechnungen an falsche Kunden
Im Online-Portal der Krankenkasse CSS erhielten Kunden Rechnungen von fremden Personen. Das verletzt den Datenschutz.
Eine Kundin der CSS erhielt in den letzten Monaten zweimal Abrechnungen von wildfremden Personen im Online-Portal MyCSS der Krankenkasse. Diese enthielten detaillierte persönliche Daten dieser anderen Kunden. Die Sprecherin des eidgenössischen Datenschutzbeauftragten, Silvia Böhlen, sagt im SRF-Konsumentenmagazin «Espresso»: «Das ist ganz klar eine Verletzung des Datenschutzes.»
Bei Gesundheitsdaten handelt es sich zudem um besonders schützenswerte Daten. «Dann ist die Datenschutzverletzung gravierender, als wenn nur ein Name oder eine Adresse falsch verschickt werden», sagt Silvia Böhlen.
Mehrere Tausend Fälle pro Jahr Bei der CSS ist also Feuer im Dach. Denn es ist nicht das erste Mal, dass ein solcher Fall bekannt wird. Vor knapp einem Jahr berichtete der «Blick» über einen CSS-Kunden, der die Rechnung einer ihm unbekannten Frau in seinem MyCSS-Portal fand. Mit Angaben zu deren psychiatrischen Behandlung. Die CSS sprach damals von einem Einzelfall.
In wie vielen Fällen erhalten wirklich Kunden Abrechnungen von fremden Personen? Gegenüber «Espresso» sagt CSS-Sprecherin Nina Mayer: «Bei aktuellen Messungen haben wir den relativ geringen Fehleranteil von 0,7 Promille gemessen.» Die meisten Fehler geschehen bei der manuellen Verarbeitung, aber auch bei der automatisierten Zuteilung von Rechnungen geschehen Fehler.
«Nur» 0,7 Promille? Immerhin bedeutet dies, dass eine von 1400 Rechnungen an den falschen Kunden geht. Bei 17 Millionen Rechnungen, die die CSS pro Jahr verarbeitet, sind das immerhin fast 12’000 pro Jahr. Auch Rechnungen mit heiklen Daten. Die CSS zeigt sich reuig: «Fehler können passieren. Dass daraus Datenschutzverletzungen entstehen, ist inakzeptabel.»
Konsequenz: CSS ändert ihr System Die Krankenkasse hat bereits im letzten Jahr Massnahmen ergriffen, um die Fehlerquote zu senken. Nachdem sich «Espresso» mit dem neuen Fall gemeldet hat, zieht die CSS Konsequenzen. Sie kündigt auf die kommenden Tage eine Umstellung auf dem Kundenportal MyCSS an: «Auf dem Abrechnungsdokument wird dann ausschliesslich die Person aufgeführt, die die Rechnung auf unserem Kundenportal erhält.»
Ein CSS-Kunde erhält also im Online-Portal von der CSS keine Original-Rechnungen mehr. Im seltenen Fall einer Fehlzuweisung seien dann keine Rückschlüsse auf den ursprünglichen Patienten mehr möglich, sagt die CSS: «Somit stellen wir sicher, dass keine Datenschutzverletzung mehr entsteht.» Es lohnt sich also gleichwohl, jede Abrechnung genau zu prüfen.
Nach dieser Ankündigung sieht das Büro des Eidgenössischen Datenschutzbeauftragten vorerst keinen Handlungsbedarf mehr. Der Datenschützer behalte die Sache aber im Auge. Und wenn man den Eindruck habe, dass das noch nicht genüge, spreche man die CSS darauf an.
Die Patientin stellte sich im Jahr 2005 bei uns vor. Nach nun 14 Jahren konnten wir den Zahn 36 letztmalig kontrollieren, da die Patientin umzieht. Das ist sehr schade, da sie zuverlässig zum Recall erschien.
Ende 2005 stellte sich am Zahn schmerzfrei und klinisch unauffällig dar. Lediglich in einer Röntgenkontrolle wurde der Befund festgestellt.
In unserer Praxis revidierten wir den Zahn Anfang 2006. Dies war eine der ersten „Thermafilrevisionen“ für uns. Die Carrier ließen sich noch recht gut entfernen. Die verbliebenen Guttaperchareste waren aber ein Problem. Trotz mehrerer Versuche konnten wir diese nicht vollständig entfernen. Nach Erkennen einer dezenten Heilungstendenz haben wir uns dann zur Wurzelfüllung entschlossen.
Die Aufbereitung erfolgte mit Profile und die Wurzelfüllung in thermisch vertikaler Obturationstechnik.
Damals beobachteten wir erstaunt die Wanderung der Sealerpuffs aus der ersten Behandlung mit der Regeneration der apikalen Osteolyse. Seitdem wenden wir den Veränderung der Sealerpuffs große Aufmerksamkeit zu und betrachten dies als Indiz für Heilungstendenz oder pathologische Veränderungszunahme. Siehe hier.
Ich muss gestehen, dieser Fall hat mich selbst noch nach fast 30 jähriger zahnärztlicher Tätigkeit beim Erstgespräch ein wenig sprachlos und betroffen gemacht. Insgesamt NEUN Mal in den letzten Jahren, so die Schilderung der 58 jährigen Patientin, hat sie endodontische Behandlungen und operative Eingriffe im Bereich des linken Oberkiefers über sich ergehen lassen. Die Schmerzen sind geblieben. Jetzt soll der Zahn 23 wurzelkanalbehandelt werden, seine klinische Krone ist dunkler, opaker geworden im Laufe der Zeit. Allerdings macht der MKG- Chirurg, der die operativen Eingriffe vorgenommen hat, der Patientin wenig Hoffnung. Seine Prophezeiung? Auch diese Wurzelkanalbehandlung wird scheitern, weshalb sinnvollerweise vielleicht die sofortige Extraktion und nachfolgende Implantation die bessere Lösung wäre. Jetzt sitzt die Patientin bei uns im Behandlungsstuhl und bittet um Rat. Ihr Ehemann, dem wir 5 infauste Zähne (allesamt Zustand nach WK/WF alio loco) durch WF- Revision erhalten konnten, hatte sie zu uns geschickt.
Ein DVT des gesamten Ober- und Unterkiefers hat die Patientin mitgebracht.
Es erweist sich leider als wenig aussagekräftig und lohnt nicht des Einstellen an dieser Stelle, höchstens als abschreckendes Beispiel. Stattdessen die beiden Zahnfilme von Zahn 22, 23 und Zahn 27, die wir anfertigten und meine Frage an die Mitleser:
Wer hat eine Idee, wo die Beschwerden herkommen, welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sollten ergriffen und wie sollte man mit dem Zahn 23 verfahren ?
Nachdem ich heute morgen den Beratungsfall mit seinen 2D-Bildern vorgestellt habe, schildere ich im Folgenden die Ergebnisse der dreidimensionalen Diagnostik, meine Empfehlungen an den Patienten und füge die Dokumentation der durchgeführten Behandlung bei.
Das alio loco angefertigte Einzelbild liess bereits einige Rückschlüsse auf die vorliegenden Probleme zu.
Das DVT bestätigt die oben eingezeichneten Vermutungen und erleichterte die Planung des konkreten Vorgehens:
Die distale Wurzel zeigt eine korrekt platzierte retrograde Füllung. Eine apikale Aufhellung besteht nicht. Die Verknöcherung der Resektionskrypte kann als vollständig bezeichnet werden. Sollten die koronalen Anteile der Obturationsmassen keine Anzeichen einer Kontamination erkennen lassen, kann von der Revision der distalen Wurzelfüllung abgesehen werden.
Das mesiolinguale Kanalsystem ist unaufbereitet. Die retrograden Füllungen dichten weder das Neoforamen an MB noch an ML ab.
Eine Revisionsbehandlung der neiden mesialen Kanalsysteme wurde empfohlen. Es wurde darüber aufgeklärt, dass ein orthogrades Entfernen der retrograden Füllungen nicht vorhersagbar möglich sein wird, da die Lage der retrograd eingebrachten Materialien eine Visualisierung derselben unwahrscheinlich erscheinen lässt.
Zahn 24 zeigt im DVT trotz technisch nicht optimaler Ausführung der Wurzelkanalbehandlung einen perfekten durchgehenden Parodontalspalt.
Ist hier eine Revisionsbehandlung zwingend indiziert? Nicht unbedingt. Zweifelsfrei ist die ideale Lösung die Revision vor prothetischer Neuversorgung des 24. Da die finanzielle Situation eine zeitnahe Behandlung beider Zähne nicht zulässt, besteht jedoch auch die Möglichkeit die Präparation nebst adhäsivem Aufbau von Zahn 24 unter Kofferdam durchzuführen und den Zahn mit einer Teilkrone zu versorgen. Der Patient ist über die Möglichkeit einer zu einem späteren Zeitpunkt notwendigen endodontischen Intervention aufgeklärt. Das Restrisiko hat er selbst zu tragen. Ein fauler Kompromiss? ich glaube nicht. Sollte der Zahn aufgrund nicht erfolgter Höckersicherung eine Vertikalfraktur der Wurzel erleiden, ist er verloren. Schlimmstenfalls muss die neue Teilkrone eines Tages trepaniert werden. Sicher kein den Erhalt des Zahnes gefährdender Umstand.
Würden Sie die nach Beurteilung der 2D-Bilder getroffenen Entscheidungen aufrecht erhalten, nachdem sie die „ganze“ Wahrheit gesehen haben?
In Abweichung vom ursprünglich geplanten Vorgehen an 36 – der distale Kanal sollte aufgrund des Fehlens einer periapikalen Pathologie im DVT bei gleichzeitig optimal platzierter retrograder Füllung nicht revidiert werden – habe ich mich angesichts der intraoperativ zu beobachtenden massiven Kontamination der Obturatiosnmassen dazu entschlossen, die orthograden Wurzelfüllmassen aus allen Kanalsystemen zu entfernen.
Da sich das retrograde Füllmaterial im distalen Kanalsystem unverfärbt und randdicht darstellte – ich staune immer wieder aufs Neue, was mit einer guten Beleuchtung fotografierbar ist – habe ich auf das Entfernen der retrograden Füllung in D verzichtet.
Die retrograden Füllmaterialien in MB und ML waren nicht visualisierbar. Daher habe ich nach Entfernung der deutlich kontaminierten Obturationsmassen in MB nur bis zur retrograden Füllmasse instrumentiert. Das mesiolinguale Kanalsystem konnte bis zum apikalen Endpunkt aufbereitet werden.
Interessant zu sehen, dass die Lage des nach distal austretenden Sealers mit der im DVT zu erkennenden Aufhellung distal der medialen Wurzel korreliert.
Noch vor einigen Jahren wurde die Notwendigkeit einer dreidimensionalen Darstellung der zu behandelnden Strukturen im Rahmen endodontischer Behandlungen als unnötig und lediglich umsatzorientiert eingeschätzt.
In spezialisiert arbeitenden Praxen ist das DVT auch aufgrund der mittlerweile verfügbaren kleinen Volumina und der erreichbaren Darstellungsqualität als diagnostisches Hilfsmittel mittlerweile nicht mehr wegzudenken.
Nachfolgender Beratungsfall zeigt geradezu exemplarisch, wie das DVT die Entscheidungsfindung „Behandeln – oder nicht?“ unterstützt und hilft, die zur Erzielung eines optimalen Behandlungsergebnisses optimale Vorgehensweise zu bestimmen.
Gerade im Vorfeld geplanter prothetischer Neuversorgungen erreichen uns immer wieder Anfragen von überweisenden Kolleginnen und Kollegen zum Vorliegen einer apikalen Pathologie.
Die Zähne 24 und 36, beide endodontisch vorbehandelt, sollen mit, die Höcker fassenden, laborgefertigten Restaurationen versorgt werden.
Zahn 36 zeigt einen Zustand nach WSR vor 2,5 Jahren. Zahn 24 wurde vor 4 Jahren endodontisch behandelt. Klinisch zeigt nur 36 eine zeitweilige geringe Aufbissempfindlichkeit. 24 ist vollkommen beschwerdefrei.
Bereits das präoperative Einzelbild des 36 der überweisenden Kollegin lässt einiges ahnen. Was soll der Patientin empfohlen werden? Wie ist die Notwendigkeit einer endodontischen Revisionsbehandlung einzuschätzen. Welches Vorgehen sollte, wenn eine Revision erfolgen würde, präferiert werden? Und Zahn 24?
Lassen Sie uns diskutieren!
Zunächst anhand der analogen Röntgenbilder.
Die relevanten Screenshots des DVT meine Empfehlungen an den Patienten und die gesamte Behandlung sind heute ab 18.00 Uhr hier zu lesen und zu sehen.
Ich bin nicht mehr bei Facebook.
Das war nie meins und irgendwann habe ich beschlossen, dass ich das nicht brauche. Christoph hat mir am Wochenende berichtet, dass WURZELSPITZE bei Facebook Erwähnung gefunden hat. Zunächst große Freude, dass WURZELSPITZE wieder da ist. Soweit, so erfreulich. Dann aber diese Äußerung. „WURZELSPITZE versteckt sich jetzt hinter einer Paywall“.
Was ich davon halte, wollte er wissen.
Hier meine Anwort:
„WURZELSPITZE versteckt sich jetzt hinter einer Paywall“.
Genau so ist es.
WURZELSPITZE befindet sich neuerdings hinter einer Paywall.
Paywall, ich übersetze mal, bedeutet, die Leistung, die wir erbringen, konkret das Publizieren wertvoller Fachinformationen, kostet den Leser, der diese Informationen haben möchte, Geld.
Genau wie jede andere Leistung auf dieser Welt auch Geld kostet.
Du gehst in die Bäckerei. Kauft ein Brot. Zahlst Geld dafür.
Oder ein Patient besucht eine Zahnarztpraxis. Bekommt eine Füllung. Zahlt.
Das Normalste auf der Welt, oder ?
Und nachdem wir 10 Jahre lang Brote verschenkt haben an ganz viele Menschen, sind wir zu der Erkenntnis gekommen, dass das Brotbacken viel Zeit kostet und viel Arbeit macht.
Und dass wir kein Brot mehr backen wollen.
Was eigentlich schade ist.
Haben uns zumindest ganz viele Leser gesagt.
Nachdem wir aufgehört hatten.
So haben wir nach längerer Auszeit daher beschlossen, wieder Brote zu backen.
Allerdings von nun an unsere Brötchen und Brote nicht mehr zu verschenken, sondern einen sehr sehr kleinen Obulus dafür zu verlangen.
Um weiter Brot backen zu können.
Alternativ könnte man vorschlagen, dass jeder Zahnarzt, jede Zahnärztin, der/die mitliest, für jeden Beitrag, den wir schreiben, die gleiche Zeit, die für das Schreiben des Vortrags aufgewendet werden muss (sagen wir eine halbe Stunde pro Arbeitstag) einen Patienten umsonst behandelt. Konkret. Keine Zuzahlungen nimmt und den Anteil, den die gesetzliche oder private Krankenversicherung erstattet, spendet.
Wir tauschen unsere Arbeitszeit gegen die Arbeitszeit des Lesers.
Nur fair, oder ?
In der Zeit, in der ich schreibe, könnte ich ja einen Patienten behandeln.
So wie es der Leser tut, während ich schreibe.
Um anschließend zu erfahren, wie er seine Patienten noch besser behandeln kann.
Wie toll ist das denn ?
Während ich (der WURZELSPITZE- Leser) arbeite und Geld verdiene, setzt sich jemand (der WURZELSPITZE- Autor, der sich bestens in der Endo auskennt) statt selbst Geld zu verdienen stattdessen hin und erzählt mir (wenn ich mit meiner Arbeit und meinem Geldverdienen fertig bin), wie ich meine Behandlung weiter optimieren kann.
Hält man sich dies vor Augen, sind die 7 bis 28 Cent pro Tag, die der Leser für das „Überwinden“ der Paywall aufzubringen hat, nicht mal die virtuelle Tinte wert, die dieser Kommentar-Thread benötigt.
Ein veritables Schnäppchen.
Wer das möchte, wohlgemerkt.
Denn jedem Leser steht es frei, diese paar Cents einzusparen.
In der Hoffnung, dass er eine Bäckerei findet, welche die nächsten 10 Jahre Brote verschenkt an alle Kunden, so wie wir es 10 Jahre lang getan haben.
Allerdings – in den letzten 1,5 Jahren, in denen WURZELSPITZE offline war, ist uns keine Bäckerei aufgefallen, die dies gemacht hätte.
Gute Bäckereien gibt es ohnehin kaum noch.
Nur noch Brot aus dem Backshop beim Discounter.
Wer ´s denn mag.
Heißt. Der Bus fährt 2 mal am Tag in die nächste Stadt.
Wichtigstes Hilfsmittel. Das Mofa oder Mokick oder Kleinkraftrad. Je nach Finanzlage der Eltern.
Sommerliche Freizeitbeschäftigung eines 16 Jährigen ? Sport. Im Verein, wohlgemerkt. Schwimmbadbesuch. Abhängen vor der Eisdiele. Stadtrunde fahren mit dem Moped.
Und dann gab es noch ab und an Open Air Festivals.
Nicht solche Sachen wie Woodstock oder Rock am Ring. Sondern lokale Bands, die sich auf der grünen Wiese zusammentaten und vor – wenns hoch kam – 100 Leuten spielten.
So auch in Meisenheim am Glan. Auf der Heimbach. Die Heimbach ist die Kirmeswiese gegenüber des Schwimmbads. Die Musik ? Naja. Wie lokale Bands halt sind. War trotzdem gut. Damals. Wir hatten ja nichts. Man sitzt in der Sonne, Hört der Musik zu und fühlt sich prima. Irgendwie ein wenig erwachsen und irgendwie ein wenig großstädtisch.
Umbaupause.
Zwischen den Bands.
Der Tontechniker lässt Musik laufen. Von Kassette.
Unbekanntes Material. Hochkomplex. Aber nicht zum Weglaufen, sondern hörenswert. Genial. Jazz, Rock, Pop gemischt. Alles in einem vereint. DAS nennt man Fusion.
Der Sänger – mit gigantischer Stimme.
Ich frage nach dem Namen der Band.
Gino Vanelli. Nie gehört.
Ich dachte, der Typ verarscht mich. So nannte man Eissorten zu unserer Zeit.
Die Platte ? Brother to Brother. Das Lied ? Nightwalker. Alles unbekannt. Am nächsten Tag also in den Plattenladen gegangen. Die Platte gekauft. Und nie mehr hergegeben.
Hier ist Gino.
Live.
Sorry für die Videoqualität. Nicht entmutigen lassen und das Video trotzdem anschauen, weil wir hier nicht nur ein Musik- Dokument betrachten, sondern auch ein Zeitdokument. Gino Vanelli. Der heißt wirklich so. Franko – Kanadier. Die Haare sind keine Perücke, da trug man damals. Mädchenschwarm. Heißer Typ. Man beachte das bis zum Bauchnabel offene Hemd und das Brusttoupet. DAS waren die 70er. Tut aber der Musik keine Abbruch. Und wo wir über Musik sprechen. Die Musiker allesamt erstklassig. Der Mann im Hintergrund am Schlagzeug, leider viel zu früh nach schwerer Krankheit verstorben, war Marc Craney. Ein unglaublicher Könner seines Fachs. Absoluter Ausnahmekünstler.
Und Brother to Brother ist ein extrem schwieriges Stück Popmusik.
Dies zu covern ist fast unmöglich.
Umso höher herauszuheben sind diese 3 Jungs hier um Roy Roper, die eine wirklich perfekte Darbietung abliefern.
Gino Vanelli wurde Mitte der 80er auch in Deutschland einem breiteren Publikum bekannt. Er hatte zu dieser Zeit zwei Billboard Top 50 Hits in den USA. „Black Cars“ und „Wild Horses“. Wie so oft in der Musik – beide Lieder, die immer mal wieder noch heute im deutschen Radio laufen, werden dem Genius des Meisters nicht mal annähernd gerecht.
Daher führe ich an dieser Stelle lieber noch 2 weitere herausragende Stücke an:
Bereits häufiger konnte ich beobachten, dass es bei Zähnen mit ausgedehnten apikalen Aufhellungen und weiten Foramina bzw. Neoforamina (nach WSR) im Verlauf der Liegedauer der medikamentösen Einlage zu einem „Austreten“ von CaOH2 kommt.
Nach den ersten dieser Beobachtungen, habe ich begonnen, die Lage der medikamentösen Einlage unmittelbar nach dem adhäsivem Verschluss der Zugangskavität zu dokumentieren.
So kann ein im Rahmen des temporären Verschlusses der Zugangskavität verursachtes Überpressen des CaOH2 ausgeschlossen, bzw. bewiesen werden.
Auffällig war nur, dass zwar das in der ersten Behandlungssitzung unmittelbar nach Verschluss erstellte Röntgenbild das CaOH2 klar innerhalb der Wurzelkontur darstellte, die in der zweiten Sitzung erstellten Aufnahmen jedoch eine Extrusion der medikamentösen Einlage zeigte, die nicht durch ein versehentliches Herausdrücken im Rahmen der maschinellen Aufbereitung oder mittels der schall- oder laserunterstützten Spülung erklärt werden kann.
Selbst vor Beginn der eigentlichen Behandlung erstellte Röntgenbilder zeigten dieses Phänomen, sodass eine iatrogene Ursache ausgeschlossen werden konnte.
Der nachfolgende Behandlungsfall bestätigt eine von mir in Erwägung gezogenen Ursache: ein im Gewebe entstehender Unterdruck „saugt“ die anfangs noch fliessfähige medikamentöse Einlage in den Periapikalbereich hinaus. Dies könnte im Zuge der Reduktion der entzündlich veränderten apikalen Gewebe entstehen. Aufgrund des adhäsiven Verschlusses der Zugangskavität ist ein „Druckausgleich“ nach koronal ausgeschlossen.
Die Behandlung der unvollständig resizierten Zähne 21 und 22 erfolgte an Zahn 22 einzeitig und aufgrund einer putriden Exsudation aus dem Periapikalbereich von 21 zweizeitig.
Was hat das mit meiner Unterdrucktheorie zu tun?
Nachdem ich in 21 die medikamentöse Einlage eingebracht hatte, verschloss ich vor der Obturation des 22 den 21 bereits adhäsiv. Während das Röntgenbild des Downpack im 22 die medikamentöse Einlage im 21 noch perfekt innerhalb der Wurzelkontur des 21 zeigte, war im Kontrollbild nach Obturation des 22 deutlich zu erkennen, dass das CaOH2 deutlich nach periapikal verbracht worden war. Und das, obwohl der 21 lange vor der Wurzelfüllung im 22 verschlossen worden war. Die einzige Manipulation war ein Palpieren der Periapikalregion des 21 nach Abschluss der Behandlung mit der Fingerbeere.
Haben Sie bereits ähnliche Erfahrungen sammeln können? Gibt es andere Erklärungsmöglichkeiten?
Nachfolgend möchte ich Ihnen einen gestrigen Fall vorstellen und Ihre Meinungen dazu einholen…
kurz zur Vorgeschichte:
Der 18-jährige Lion stürzte in der Nacht von Samstag auf Sonntag letzte Woche auf dem Nachhauseweg mit seinem Fahrrad. Daraufhin suchte er mit seinen Eltern in den frühen Morgenstunden die chirurgische Notaufnahme einer Universität auf.
Hier erfolgte in erster Linie eine Untersuchung zum Ausschluss eines möglichen Schädel-Hirn-Traumas (u.a. Kopf-CT etc.)
Da keine allgemeinmedizinischen Besonderheiten vorlagen wurde der junge Mann wieder nachhause entlassen.
Da er am nächsten Morgen weiterhin beträchtliche Schmerzen im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich hatte suchte er daraufhin auf eigene Initiative den kieferchirurgischen Notdienst der Universität auf.
Das dort angefertigte Orthopantomogramm sehen Sie hier:
Eine weitere Behandlung in irgendeiner Form erfolgte nicht.
Lion wurde gebeten sich Ende der nächsten Woche (also knapp 7 Tage nach dem Unfall) bei seinem Hauszahnarzt vorzustellen, um die betroffenen Zähne mit Kompositfüllungen restaurieren zu lassen.
Zur akuten Schmerztherapie wurde ihm die Einnahme eines nichtsteroidalen Antiphlogistikums empfohlen.
Aufgrund der weiter vorhandenen Schmerzsituation stellte sich Lion schliesslich am Mittwoch bei seinem Zahnarzt vor. Dort wurde diese Einzelzahnaufnahme angefertigt.
Eine weitere Behandlung erfolgte nicht. Dem Patienten wurde empfohlen sich zur „bestmöglichen“ Behandlung bei uns vorzustellen.
Unsere Befunde vom Mittwoch (4 Tage post traumatisch) im Überblick:
Vipr 12 und 21 +++, 11 ++, 13,22,23 und UK Front ohne Besonderheiten
Perk 12-11 +, 13,22,23 und UK Front ohne Besonderheiten
12-11: LG I
Hier extra- und intraorale Impressionen der Situation:
Meine Fragen an Sie…
was geht Ihnen nach dem Lesen der Krankengeschichte spontan durch den Kopf?
Würden Sie die Kollegen kontaktieren um die Hintergründe der Nichtbehandlung zu besprechen ?…
Dieser Fall wurde 2017 als Beispiel für den präendodontischen Aufbau mit sequentieller Matrizentechnik vorgestellt. (Link)
Unsere Diagnose: P. apicalis mit persistierenden periapikalem Biofilm, DD infizierte radikalere Zyste.
Wir haben uns für die Wurzelspitzenresektion auf Grund der ungewöhnlichen apikalen Anatomie entschieden.
Intraoperativ zeigte sich ein auf der Wurzeloberfläche aufgelagerter Biofilm. Aufgrund der speziellen Wurzelanatomie wurde nicht nur apikal kürettiert, sondern reseziert.
Der Zahn ist nun schmerz- und symptomfrei. Eine retrograde WF erfolgte nicht.
Den weiteren Verlauf des Falles werden wir beobachten und einstellen.
In den nachfolgenden Recalls zeigte sich ein komplikationslosloser Heilungsverlauf.
Anruf eines Neupatienten. Ein Termin zur Untersuchung und Besprechung wird vereinbart. Zwingend vorgeschrieben, Auch wenn, wie gestern, die Lehrerin aus Aschaffenburg anruft und auf die Dringlichkeit ihres Falles („Mein Zahnarzt hat aber gesagt sofort…“) und auf die weite Anreise hinweist. „Sehr geehrte Frau Müller Maier Schmidt, alles was nicht mit dem Flugzeug erfolgt, ist keine weite Anreise“.
Aber darüber reden wir in der Episode „AUTOBAHN“ .
Jetzt geht es um besagte Erstuntersuchung und bisher bekam bei uns nach Anruf der Patient den nächsten freien Termin.
Unsere Terminplanung sieht wie folgt aus: Wir unterscheiden 3 Gruppen von Terminen. Lange Endo-Termine (45 – 90 Minuten), kurze Endo-Termine 30 Minuten und Kontroll- Termine (5 – 15 Minuten).
Und die Überlegung war: Nach einer anstrengenden oder sagen wir volle Konzentration erfordernden Endo soll es etwas Anderes, Entspannenderes sein.
Das ist zumeist eine postendodontische Stabilisierung, die wir (und nicht der Hauszahnarzt) bei allen unseren Patienten durchführen.
Zeitrahmen 30 Minuten.
Ein typischer Tagesablauf wäre also:
8 – 9 Uhr Endo Behandlung 1
9 – 9 30 Wurzelstift oder PES 1
9 30 Uhr bis 10 30 Uhr Endo 2
10 30 – 11 Uhr Wurzelstift oder PES 2
11 Uhr – 12 Uhr Endo 3 usw.
Und in genau diese 30 Minuten Termine zwischen zwei Endo- Behandlungen haben wir in all den Jahren unsere Besprechungen einbestellt. Zur Entspannung gewissermaßen und weil wir den Patienten ja schnellstmöglich einen Termin anbieten mochten.
Dumm nur.
Das mit der Entspannung funktioniert nicht.
Im Gegenteil.
Diese Vorgehensweise war so ziemlich das Dümmste, was man vorstellen kann. Heute kann ich rückblickend nur verständnislos den Kopf schütteln, wie und warum wir das SO lange gemacht haben.
Was ist der Denkfehler ?
Zunächst allein schon die Tatsache, dass ein Erstgespräch zeitlich nicht zu kontrollieren ist. Und der kalkulierte Rahmen von 30 Minuten gegebenenfalls zu kurz bemessen ist, je nachdem wieviel Gesprächsbedarf sich auftut. Man kennt das: „Seit wann haben Sie denn diese Schmerzen: „Oh Herr Doktor, das muss ich etwas weiter ausholen, lasen sie mich nachdenken, ich war damals schwanger und mein Sohn ist jetzt 37. Wenn so ein Satz auftaucht, weiss man sofort, das wird jetzt dauern“. Der Zeitrahmen ist ohnehin sehr knapp bemessen, 45 Minuten wären sicherlich, alles in allem berücksichtigend (Gespräch, Untersuchung, HKP-Erstellung und Erläuterung, Dokumentation) angebrachter. Allerdings wird dann umso mehr offensichtlich, dass dieses Erstgespräch eine nicht kostendeckende Angelegenheit ist. Auch darüber werden wir in einer weiteren Episode detailliert sprechen und wie mit solchen Situationen sinnvollerweise umzugehen ist.
Für den gegenwärtigen Stand unserer Überlegungen reicht aber alleine schon die Tatsache, das ein Erstgespräch, welches den Zeitrahmen überzieht, entweder dazu führt, dass man versucht, das Gespräch schnellstmöglich zu Ende zu bringen, ein gerade im Hinblick auf den ersten Patientenkontakt fatales nonverbales Signal. Oder aber man überzieht. Und startet verspätet und mit einem Zeitdefizit gleich von Beginn an in die nächste Endo- Behandlung.
Beides möchte man nicht. Bedeutet Stress. Unruhe. Frustration.
Keine guten Voraussetzungen für Top – Ergebnisse.
Und garantiert KEIN SPASS. Den wir doch haben wollen. Immer. Oder ?
Die Konsequenz war, die Erstuntersuchungen an das Ende des Arbeitstages zu legen. Man hat so alle Zeit der Welt.
Problem gelöst ?
Auf den ersten Blick schon.
Allerdings ist am Ende des Tages aber auch schon viel Kraft auf der Strecke geblieben. Ich habe diese Gespräche immer als sehr anstrengend empfunden. Es war kein Spass, sondern vielmehr notwendiges Übel. Und natürlich gab es immer wieder Patienten, die zu diesem Zeitpunkt nicht konnten oder -weil dringend anzusehen, dann doch im Laufe des Tages inmitten der regulären Behandlungen eingebucht wurden. Mit den oben beschriebenen Problematiken.
Der „Thermafil“- Kunststoff-Stift ist riesig und drumherum liegt deutlich Guttapercha im Wurzelkanal.
Hervorragende Voraussetzungen demnach für die Entfernung desselben.
Aber – ganz so banal ist das dann doch nicht. Beim Versuch den Stift mittels Reciproc- Instrument zu entfernen, kann in der Tiefe ein Stück des Kunststoff- Carrier, eingeklemmt im sich verengenden Kanal abreissen und zurückbleiben.
Man wird als zunächst erst mal mehr oder weniger vorsichtig bis unmotiviert sich bemühen, den Stift freizulegen, immer mal wieder versuchen, ihn mit irgendwelchen Pinzetten, Zangen etc. versuchen zu greifen, was allzuoft nicht gelingt. Irgendwann greift man dann zu den maschinellen NiTI – Instrumenten und hofft, das der Stift in toto herauskommt.
Und so macht es einen entscheidenden Unterschied, ob man wahrscheinlich, irgendwann und irgendwie den Thermafil- Stift entfernt bekommt oder man dem Patienten noch vor der Behandlung das beruhigende Gefühl geben kann, diesen Wurzelsitft vorhersagbar und sicher entfernen zu können.
Schön demnach, wenn man auf den Fragremover zurückgreifen kann. Denn dieser macht die Kunststoffstift – Entfernung hier zum sekundenschnellen Kinderspiel. Wir nutzten im konkreten Fall den Prototyp einer Fragremover- Variante. Vom Kollegen Andras Csögor entwickelt, zusammen mit Hilfsmitteln, die das – sagen wir – emotional fordernde Vorbereiten und Einfädeln des Schlingendrahtes deutlich erleichtern. Ihm gilt mein Dank, genau wie den Kollegen Marcus Leineweber, Nils Widera, Stephan Gäbler, den Entwicklern des Fragremover – Originals.
Nachfolgend 2 Röntgenbilder (vorher/nachher) und ein Video, den klinischen Vorgang betreffend. Die Schlinge saß sehr sehr fest um den Stift drum herum, es konnte mit zwei Händen und voller Kraft gezogen werden, was aber auch zwingend notwendig war, um den Fremdkörper entfernen zu können.
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Die zweite aufgewachste Kronenmodulation ging schon wesentlich schneller als die erste. Und wie war das, als wir zum ersten Mal Kofferdam anlegten ? Eine Katastrophe. Wie habe ich den Patienten bedauert und bewundert gleichermaßen für seinen Mut und seine Geduld, mich gewähren zu lassen.
Und wie leicht geht es heute von der Hand.
Übung macht den Meister.
Heißt es.
Aber es war interessanterweise nicht das stete Wiederholen an sich, das uns nach Limitierung unserer Praxistätigkeit einen entscheidenden Mehrwert unseres tagtäglichen Arbeitens in der Endodontie gebracht hat. Denn nach 25 Jahren sollte man meinen, genügend Endos gemacht zu haben, um fit zu sein in allen tagtäglichen Situationen.
Es ist also weniger die bloße Menge an sich, sondern vielmehr das stakkatoartig schnelle Wiederholen des Immergleichen. Das fällt auf, seit wir ausnahmslos nur noch Endo machen. Sobald sich etwas Besonderes ereignet im Rahmen der Behandlung, eine Schwierigkeit, eine unbefriedigende Situation, haben wir sofort im Anschluss die Möglichkeit, beim nächsten Patienten uns eine Verbesserung einfallen zu lassen und diese auszuprobieren. Und das 5 bis 8 mal am Tag. Jeden Tag. Unser Evolutionszyklus ist mittlerweile sehr sehr kurz.
Schon innerhalb eines Tages haben wir so gegebenfalls eine Unzulänglichkeit erkannt, eine Lösung des Problems eruiert, diese sofort beim nächsten Patienten umgesetzt, die Verbesserung erfahren und in den weiteren nachfolgenden Sitzungen des Tages soweit wiederholt und konsolidiert, dass sich am Ende des Tages ein neuer Behandlungsschritt etabliert hat. Dieser wird in der Teambesprechung des nächsten Tages frühmorgens zu Behandlungsbeginn im gesamten Team geteilt und wird damit stande pede integrativer Bestandteil unseres tagtäglichen Arbeitens.
Warum das in unserer Praxis bislang nicht so war, obwohl wir doch mehr als 80 %, eher sogar mehr als 90 % unserer Tätigkeit auch bislang schon endodontischen Belangen gewidmet haben, darüber kann ich nur mutmaßen. Ich vermute, das die nichtendodontischen Unterbrechungen letztendlich vom Thema wegführten und ablenkten. Aus den Augen, aus dem Sinn. Und bis zum nächsten Endo-Patienten, auch wenn es nur 30 bis 60 Minuten und zwei Patienten später war, ist das Problem vergessen oder zumindest ein Stück weit verschüttet, weil natürlich auch in den anderen Behandlungsbereichen Verbesserungsmöglichkeiten anfallen. Über die wiederum nachgedacht, sinniert wird. So subsumiert sich am Ende des Tages statt beseitigter Widrigkeiten eine Liste an Unzulänglichkeiten, für die, sofern man diese überhaupt am nächsten Tag im Teamgespräch anzusprechen Lust hat, es ad hoc und bei nicht vorhandenem Zeitrahmen natürlich keine Lösungen geben kann. Was wiederum zu negativen Schwingungen und damit Frustration führt.
Ein schönes Beispiel für eine solche Verbesserung, die uns Woche für Woche erneut ausgesprochen positiv ins Bewußtsein kommt, weil sie uns extrem weitergebracht hat, sind unsere ersten Patientenkontakte. Davon berichte ich in der nächsten Episode: „ERSTGESPRÄCH!“
Das präoperative Röntgenbild liess neben der ausgedehnten periapikalen Aufhellung bereits weitere „Eckpunkte“ erkennen. Zustand nach Wurzelspitzenresektion, alio loco erfolgter Versuch der orthograden Revision und mindestens zwei verschiedene Fremdmaterialien periapikal.
Was jedoch verwunderte war die Röntgenopazität und die Form des unmittelbar am Neo-Foramen gelegenen Fremdmaterials.
Nach Auswertung des präoperativ angefertigten DVT konnte Licht ins Dunkel gebracht werden. Die regelmässige Form und die Achsausrichtung des Fremdmaterials in der Mitte der Wurzelkontur liess auf einen keramischen, retrograd eingebrachten Verschlusskegel schliessen.
Da es angesichts der Größe des Kegels und der Weite des Kanalsystems unwahrscheinlich erschien, den Kegel nach orthograd zu entfernen, wurde mit dem Patienten ein kombiniert orthograd/retrogrades einzeitiges Vorgehen geplant.
Nach Entfernung der vorhandenen Obturationsmaterialien und ausgiebiger Desinfektion konnte der Keramikkegel visualisiert und auch hin und her bewegt werden. Um ihn nach orthograd zu entfernen hätte jedoch sehr viel Zahnhartsubstanz entfernt werden müssen.
Daher wurde nach der Füllung des Wurzelkanals mit MTA Angelus die Periapikalregion chirurgisch dargestellt und der Retro-Kegel entfernt.
22 Monate nach der endodontischen Intervention zeigt sich klinisch und radiologisch ein sehr erfreuliches Ergebnis. Der Zahn (mittlerweile prophetisch neuversorgt) ist vollkommen symptom- und beschwerdefrei. Die periapikale Aufhellung knöchern durchbaut.
Es sind Zahnärzte wie der Meckenbeurer Kollege Sepp Diemer.
Ein dentaler Zehnkämpfer. Absoluter Höchstleistungszahnmediziner.
Wie die Sportler in jedem der 10 Disziplinen Höchstleistungen erbringen, so tun dies in der Zahnmedizin engagierte Generalisten, die versuchen in der Paro, Endo, in der Zahnerhaltung, beim Zahnersatz oder in der Implantologie das Bestmögliche an Ergebnissen zu erzielen.
Zehnkämpfer sind in der Tat die Könige der Leichtathletik.
Und das ringt mir höchsten Respekt ab.
Es gibt nur einen kleinen Schönheitsfehler.
Bei den Olympischen Spielen hätte es der beste Zehnkämpfer in der jeweiligen Disziplin nicht einmal ins Finale des jeweiligen Solo – Wettbewerbs geschafft. Geschweige denn auf einen Medaillenrang. Der Sieger des 100 Meter-Endlaufes der Spiele 2012 in London, Ursain Bolt war mit 9,63 Sekunden fast eine Sekunde schneller als der Sieger des olympischen Zehnkampfes Ashton Eaton mit einer Zeit von 10,46 Sekunden. Das sind im 100 Meter-Lauf Welten, die zwischen beiden Wettkämpfern liegen.
Wenn ich als von Konzentration spreche als Voraussetzung für den Erfolg in der Praxis, dann ist hier nicht die geistige Konzentration gemeint (der es selbstverständlich immer bedarf) sondern vielmehr die Konzentration auf das Wesentliche, die Beschränkung auf eben DIESE EINE Sache, die notwendig ist, um wirkliche Bestleistungen zu erbringen.
In dem ich nur diese eine Sache mache, erreiche ich zwangsläufig ein Niveau, wie ich es als Generalist, ja selbst als ein Generalist auf dem Niveau eines dentalen Zehnkämpfers nie erreichen werde. Noch einmal. Ich bewundere die Zehnkämpfer. Oder die Ironman – Profis. Aber auch der diesjährige Sieger und zweifache Champ Jan Frodeno (Ruhepuls 36 bpm ! ) wird niemals die 42 KM Marathon Strecke unter 2 Stunden laufen. Wie letzte Woche in Wien durch Eliud Kipchoge erreicht.
Und noch was.
Auch wenn es weh tut.
Nein, es reicht nicht, dass man 80 Prozent Endo macht oder 90 Prozent Endo.
Zu dieser Erkenntnis gelangt man aber erst, wenn man besagten Schritt vollzogen hat.
Es gibt einen himmelweiten Unterschied in unserem Arbeiten, so wie es jetzt ist, bei 100 Prozent ausschließlich Endo gegenüber dem, was wir all die Jahre zuvor getan haben, wie wir all die Jahre zuvor gearbeitet haben.
Haben wir tolle Dinge gemacht in all den Jahren? Zweifellos.
Immer versucht, unser Bestes zu geben. Unbedingt !
Waren wir bis dato schlecht ? Nein.
Sind wir heute besser ? Vermutlich nicht. Makroskopisch gesehen.
Aber wir arbeiten besser.
Was sich in irgendeinem Bereich, auf irgendeiner Ebene auszahlen wird.
Warum ist das so ?
Warum arbeite ich soviel besser, wenn ich mich auf eine einzige Sache beschränke ?
Dazu tragen viele Faktoren bei, die wir nachfolgend aufführen und analysieren wollen. Beginnen möchte ich mit dem Schlagwort „REPETITION!“
wenn ich in einem Wort zusammenfassen müsste, die Quintessenz dessen wiedergeben sollte, was wir gewonnen haben, nachdem wir vollständig zur ENDO gewechselt sind, dann wäre es dieser Slogan: SPASS !
Aber der Reihe nach.
Natürlich – es ist nicht so, dass ich all die Jahre in unserer Praxis keine Freude hatte. Allerdings- ich sag mal so, Sonne und Regen haben sich – Echtes Aprilwetter – immer wieder mal abgewechselt.
Am 25. Januar 1993 hatte ich meinen ersten Arbeitstag in eigener Praxis. Bis Ende 2012 war ich dann das, was man einen Generalisten mit ausgeprägtem Schwerpunkt „Endodontie“ bezeichnen könnte. Konkret – mit einem reinen Endo – Tag so um das Jahr 2001 oder 2002 herum angefangen, zuletzt 4 Tage Endo, 1 Tag Kons, ZE eher selten und zuletzt nur noch festsitzend.
Und jetzt nur noch und ausschließlich Endodontie. Was hat sich geändert ?
So banal es klingt und so klischeehaft es erscheint: Wir haben Spass ! Und zwar dauerhaft.
Jeden Tag komme ich in die Praxis und freue mich auf das, was mich erwartet.
Ich bin positiv gestimmt in Vorfreude auf das Kommende. Das war in all den Jahren zuvor (und wir reden hier immerhin von 2 Dekaden Dental-Fronarbeit) von der Tendenz her eher anders rum. Wie oft habe ich mich am Morgen auf der Fahrt zur Praxis gefragt: Was wird wohl heute auf mich warten ?“ Und – was die innere Stimme nicht aussprach, was aber immer im Raum stand als stumme Fortsetzung der Frage – an Unangenehmem, an Unvorhergesehenem, an Ätzendem ?
War es früher von der Grundstimmung her jeden Tag auf Neue wie ein Aufbruch ins Ungewisse (so müssen sich die antiken Seefahrer gefühlt haben), so empfinde ich es heute wie das Geburtstagskind am Tage seiner Geburtstagsfeier. Man weisst nicht, was man geschenkt bekommt, aber eins ist sicher, man bekommt auf jeden Fall viele schöne Geschenke.
Oder – anderes Sinnbild -Man setzt sich hungrig an den Tisch zum Mittagessen. Keine Ahnung, was die Mama heute gekocht hat, aber eins steht fest, es ist auf jeden Fall lecker.
Und daher gilt es für Leser/Leserin, in sich selbst hineinzuhorchen. Haben Sie auch permanentSpass in der Praxis ?
Dann Glückwunsch, nur noch aus Neugierde hier weiterlesen. Allen Anderen kann ich an dieser Stelle nur raten, sich von den negativen Dingen der Berufsausübung (ich rede jetzt vom Arbeiten per se, nicht vom Ärger mit Patienten, die ihre Rechnung nicht zahlen) zu trennen. Und zwar so schnell wie möglich, denn ICH habe viel viel zu lange diese Entscheidung vor mir hergeschoben.
Bester neutraler Indikator zur Unterstützung dieser These: Mein Team. Viel zu lange hätte ich gewartet, das hätte ich viel früher tun sollen, so habe ich es immer wieder gehört und höre es auch heute noch ab und zu.
Was natürlich nicht stimmt, die Zeit war noch nicht reif. Nein. Sagen wir besser. Ich war noch nicht reif. Noch nicht bereit.
Jetzt fühle ich mich befreit. Und eine solche Befreiung setzt positive Energie frei. Die man wiederum in neue Projekte investiert. Welche einen wiederum weiterbringen. Eine positive Feedback- Schleife hin zum (noch) Besseren.
Das bringt uns zum Topic der morgigen Folge, die da lautet:
„Pomplamoose“ das sind Natalie und Jack.
Ein amerikanisches Pop- Duo, welches zunächst durch seine sehr kreativen Low Budget Musik- Videos mir ins Auge fielen.
Und die Beiden passen hervorragend zu WURZELSPITZE.
Warum ?
Weil sie ihre Sache mit Leidenschaft machen.
Eine Vision hatten.
Klein anfingen und sich mittlerweile zu einem vielbeachteten und hochprofessionellen Musikteam weiternentwickelt haben.
Starten wir mit einem Video aus ihrer frühen Phase.
Ein legendärer alter Wham-Klassiker, tausend mal gehört, hier mit einfachsten Bordmitteln neu interpretiert.
Neugierig geworden bin ich dann auf das hier gestossen.
Ein Auftritt von Pomplamoose 2012 bei TED – Konferenz. Bei der Jack Conte die Auswahlkriterien der Mainstream Musikindustrie kritisiert, die sich bislang immer nur auf ganz wenige ausgesuchte Top- Acts konzentriert und diese mit einem Riesenbudget unterstützt, so dass unbekannte, nicht desto trotz sehr talentierte kreative Acts keine Beachtung finden. Conte fordert eine Umkehr, schlägt einen neuen Weg vor, der Unterstützung auch für Bands am Beginn ihrer Karriere vorsieht. Bei Banken würde man so etwas Mikrokredite nennen. Nur mit dem Unterschied, daß die Kredite von den Hörern selbst kommen. Das Duo spielt zwei Lieder, beide zum Weglaufen im Übrigen, aber der Rest ist Geschichte.
8 Jahre später ist Jack Conte der CEO von Patreon.
Einer Crowdfunding-Plattform von (digitalen) Inhalten. Künstler können mit Patreon ihren Nutzern die Möglichkeit geben, ihnen einfach und direkt regelmäßig einen selbstbestimmten Geldbetrag zu zahlen. Zunehmender Beliebtheit erfreut sich die Plattform bei Webvideoproduzenten, Musikern und Bloggern. 2017 lag der an die Künstler ausgezahlte Gesamtbetrag bei 150 Millionen Dollar.
Und Pomplamoose produzieren mit wunderbaren hochkarätigen Musikern wöchentlich Musikvideos von herausragender musikalischer Qualität. Im Nachfolgenden eine wie immer sehr subjektive Auswahl. Aber eins lässt sich nicht wegdiskutieren. Die beiden können stolz sein. Sie sind weit gekommen, betrachtet man die Anfänge des TED – Videos mit den ausgefeilten
Und das Beste ist.
Der anarchische Spass der frühen Jahre ist vollständig geblieben. Man muss Jack nur beim Klavierspielen zuschauen.
Und damit spannen wir den Bogen zur Endodontie und WURZELSPITZE. Wer kennt das nicht, der Blick zurück auf die Anfänge der eigenen Endo. Manche Ergebnisse sind nachwievor beeindruckend, insbesondere im Hinblick auf die frühe Entstehung dieser „Werke“. Andere Anfangsresultate möchten wir lieber gar nicht betrachten, stellen aber wenigstens tröstlich respektvoll den Fortschritt fest, den wir in all den Jahren gemacht haben. Und – Spass, da spreche ich für das gesamte WURZELSPITZE-Team, Spass an der Endo haben wir immer noch.
In diesem Sinne – Viel Spass mit Pomplamoose.
Und schreibt mir euren Favoriten in die Kommentare.
Zahnärztliche Anamnese: Laufende kieferorthopädische Behandlung seit ca. 1 Jahr
seit Juni 2019 Beginn der Einstellung des verlagerten Zahnes 13 mittels Gummizüge
seit Behandlungsbeginn dreimalige Abszess-Bildung palatinal Regio 13/12
einmalige Antibiose notwendig
zweimalige Spontanentleerung vestibulär
Da bei Hauszahnarzt und Kieferorthopäden Unklarheit über die Ursache der wiederkehrenden Abszess-Bildung bestand wurde die Patientin zu uns überwiesen.
Bei der klinischen Untersuchung im Ersttermin ergaben sich keine grossen Besonderheiten. Einzig die Sensibilität an Zahn 12 war negativ. Zahn 13 liess sich nicht zuverlässig testen. Zahn 11 und 14 testeten positiv.
Anbei die alio loco angefertigten Röntgenaufnahmen:
Radiologisch fallen primär das altersuntypische nicht abgeschlossene Wurzelwachstum sowie die apikale Osteolyse unklaren Ausmasses an 12 auf.
Aufgrund der gegebenen Umstände fertigen wir ein kleinvolumiges DVT an.
Erkennbar ist eine ausgeprägte apikale Raumforderung, die den gaumenseitigen Anteil des Oberkiefers perforiert hat. Ferner scheint eine vestibuläre Verbindung des Defektes über den verlagerten Eckzahn zu bestehen. Die Raumforderung erstreckt sich bis in die Apikalregionen von 11 und 14.
Wie wäre Ihr weiteres Vorgehen? Was sollten der nächsten Behandlungsschritte sein?
Nächste Woche geht unser letzter noch vorhandener SIEMENS M1- Behandlungsstuhl nach 25 Jahren in seinen verdienten Ruhestand. All die Jahre bis zum heutigen Tag (und sicherlich auch noch nächste Woche) wird er uns treu funktionierend zur Seite gestanden haben.
Und wenn die Firma SIRONA mit ein wenig Einfühlungsvermögen an seine Kunden als Partner auf Augenhöhe gedacht hätte, dann stände in unserer Praxis vielleicht demnächst ein Sirona-Stuhl der neuesten Generation. So macht die M 1 Platz für ihren Nachfolger aus dem Hause MORITA.
Aber vielleicht kann unser Stuhl ja noch einer anderen Praxis weiterhelfen ?
Als Ersatzteilspender oder wie auch immer ?
Irgendwie fände ich es schade, wenn der Stuhl nächste Woche auf Halde geht (bzw. vom Depot zurückgenommen wird), auch wenn es für uns natürlich das einfachste ist.
Bei Interesse bitte eine Email an h_w_h@gmx.de.
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Das Anliegen Fälle über einen möglichst langen Zeitraum nach zu verfolgen möchten wir gern, soweit es möglich ist erfüllen. (Link)
In diesem Fall mussten wir nach 5 Monaten feststellen, daß keine Heilungstendenz erkennbar war. Die schwierige apikale Anatomie ließ uns zusammen mit wieder auftretenden Beschwerden aktiv werden.
Diese zeigten sich in einem Druckgefühl bei Berührung apikal vestibulär.
Weiterhin ist die Wanderung des Sealerpuffs „in“ die apikale Osteolyse zu beachten.
Am Wochenende geht ´s los.
Der erste Beitrag der WURZELSPITZE Plus – Reihe geht auf Sendung.
Unter der Rubrik: „50 nicht von der Hand zu weisende, ausgesucht gute Gründe, sich auf Endodontie zu spezialisieren“ werde ich berichten über meinen Weg vom engagierten Generalisten mit Spaß an endodontischer Zahnerhaltung hin zur auf Wurzelkanalbehandlung spezialisierten und limitierten Praxis.
Wer nun meint, diese Artikelreihe sei nur für den/die LeserIn wichtig, der die Spezialisierung für sich als konsequent, gar zwingend obligat erkannt hat, dem seien die Beiträge dennoch ans Herz gelegt. Denn auch der/die generell an Endodontie interessierte BehandlerIn profitiert vom Niedergeschriebenen.
Wichtige Denkweisen werden beleuchtet, hilfreiche Schritte und Wege aufgezeigt. Die Diskussion im Nachgang vertieft die niedergeschriebenen Inhalte noch zusätzlich.
Das mit dem Zahn 27 etwas nicht stimmt, erschliesst sich schon aus den angefertigten zweidimensionalen Röntgenaufnahmen.
Das DVT zeigt dann die ganze bittere Wahrheit. Perforation des Zahnes im Bereich des distalen Pulpakammerbodens zur Seite hin. Die mesialen Wurzeln Zustand nach WSR ohne Retrofüllung, der vorhandene distobukkale Wurzelkanal ist bislang unbearbeitet und weist zudem eine kavernöse Erweiterung im mittleren Kanaldrittel auf.
Die Wurzelkanalbehandlung ist dennoch „business as usual“ für uns. Die einzelnen Teilschritte wie folgt:
Orthograde Entfernung der „Wurzelkanalfüllung“ im Perforationsbereich
Deckung der Perforation mit Biodentine, interne Überdeckung mit Composite
WF – Revision der gefüllten Kanäle
Erschließung des bislang unbehandelten distobukkalen Wurzelkanals
Wurzelkanalaufbereitung
Medikamentöse Einlagen
Wurzelkanalfüllung
Die Patientin war nach/ist seit der ersten Behandlung schmerzfrei.
Die 45 Jahre alte Patientin wurde aufgrund eines radiologischen Zufallsbefundes vor einer geplanten prothetischen Neuversorgung an uns überwiesen.
Zahn 47 zeigt im Fremd-OPG eine scharf abgegrenzte, weichgewebsdichte, homogene Verschattung im Bereich der distalen Wurzel. Klinisch ist Zahn 47 vollkommen beschwerde- und symptomfrei. Die Sondierungstiefen liegen zwischen 2 und 2,5 mm. Der Zahn ist normal beweglich, weder palpatorisch druckdolent noch perkussionsempfindlich. Der Randschluss der leicht subgingival präparierten Vollkeramikkrone ist nicht ideal, da leicht überkonturiert. Anamnestisch konnten zu Beginn des Beratungstermins keine besonderen Vorkommnisse erhoben werden.
Die vergrößerte Betrachtung des 1 Woche alten OPG brachte eher Verwirrung als Klarheit. Die Aufhellung zeigt klar einen knochendichteren Saum. Distal des 47 finden sich darüber hinaus weiter kleiner, nicht mit dem Zahn in Zusammenhang stehende Aufhellungen.
Wie kann ein weiteres Vorgehen aussehen? Probetrepanation ohne Anästhesie, da der elektrische Sensibilitätstest aufgrund der Versorgung mit einer Vollkeramikkrone mit subgingivalen Kronenrändern nicht durchführbar ist? Abwartendes Verhalten? Weitere Bildgebung?
Das in der Folge angefertigte DVT brachte es an den Tag. Da auch im 3. Quadranten eine prothetische Neuversorgung erfolgen sollte, wurde ein hochauflösendes DVT 4×8 cm zur Abbildung des gesamten unteren Zahnbogens angefertigt.
Die Darstellung der Periapikalregion lässt an Zahn 47 in allen Ebenen durchgehende Parodontalspalten erkennen.
Im koronalen Schnitt zeigt sich apikal und bukkal der Wurzeldes 47 ein mit einer sicheren Knochenschicht abgegrenzter waagerecht verlaufender aufgehellter Zylinder, der mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit iatrogen verursacht wurde.
Auf Nachfrage ( wurde im Bereich des rechten Unterkiefers jemals ein chirurgischer Eingriff unternommen?) berichtete die Patientin über eine viele Jahre zurückliegende Umstellungsosteotomie im Unterkiefer. Bei den weiter distal gelegenen kleineren scharf abgegrenzten Aufhellungen handelt es sich sehr wahrscheinlich um nicht vollständig ausgeheilte Defekte nach Entfernung der Osteosyntheseschrauben.
Eine endodontische Therapie des 47 wurde daher nicht empfohlen.
Ich mag den Freitag abend.
Fernsehen schaue ich so gut wie nicht mehr.
Aber voller Freude hänge ich freitags abends bis tief in die Nacht hinein vor dem Bildschirm meines Computers und schaue Musik- Videos bei Youtube.
Das Tolle daran.
Die Vorschläge für andere Videos, die einem fortwährend gemacht werden.
Es entsteht ein spannender Streifzug durch viele Genres der Musikgeschichte der letzten rund 200 Jahre. Und man entdeckt Neues, vollkommen Unbekanntes von teils herausragender Wertigkeit und Qualität.
Das Leben besteht selbst für mich nicht nur aus Zahnmedizin.
Und der Freitagabend ist ein Auftakt in eine zumindest bis Sonntagabend sich angenehm auftuende temporäre Welt des „Zahnlosen“.
Jeden Freitag abend nun möchte ich an dieser Stelle daher einen – aus meiner Sicht besonderen – musikalischen Einstieg ins Wochenende präsentieren.
Selbstverständlich stark subjektiv. Aber vielleicht kann ich dennoch einigen hier eine Freude machen, zumindest aber den Künstlern Respekt zollen und meinen Dank erweisen.
Beginnen möchte ich den musikalischen Reigen mit einer Band russischer Musiker, die sich der Musik der 70er und 80er Jahre verschrieben hat. Aus einer Laune heraus anläßlich eines Geburtstages entstanden, ist ein ernsthaftes Musikprojekt auf höchstem Niveau entstanden. Sie nennen sich Leonid & Friends und covern die Hits hauptsächlich der Gruppe Chicago. Neuerdings sind Lieder von Earth, Wind and Fire und Blood, Sweat & Tears dazugekommen. Allesamt Bands, die sich durch massive und ausgefeilte Blechbläsersätze in ihren Arrangements auszeichnen. Und dem Jazz nahestehen. Die 70er und 80er waren die große Zeit des Fusion und Cross Over, einer Vermischung von Jazz, Rock und Pop. Und ja, selbst Earth, Wind and Fire, DIE Giganten der tanzbaren Black Music gehören dazu, spielte ihr musikalisches Mastermind Maurice White doch zu Beginn seiner Karriere im Jazz Trio des Pianisten Ramsey Lewis Schlagzeug.
Noch ein Wort zum Satz „Sie covern Hits“.
Covern ist das falsche Wort.
Leonid & Friends reproduzieren die Lieder ihrer Vorbilder.
Und das auf so hohem Niveau, dass die exzellente Musikalität und Aufnahmequalität des Originals (die jeweiligen Schallplatten stehen aus Jugendzeiten alle im Regal) mühelos erreicht wird. Wer Live- Aufnahmen der Originale anschaut, der wird vermutlich nach dem Studiums des Musikmaterials von Leonid & Friends sich zweifelnd fragen, ob es nicht besser wäre, beim nächsten Konzert statt dem Original die Kopie aufzusuchen. Die gehen nämlich jetzt sogar auf Tournee. In den USA. Und leisten so einen Beitrag zur Völkerverständigung, der auf politischer Ebene seinesgleichen sucht.
Weiter geht es im Fall, der zunächst hier und danach hier schon initial dargelegt wurde.
Das angefertigte kleinvolumige DVT von regio 36 37 zeigt entgegen der Vermutung der Patientin einen apikal unauffälligen Befund an Zahn 37. Zahn 36 zeigt an einer einzigen Stelle an der distalen Wurzel eine minimale Aufhellung, wobei nicht klar ist, ob diese nicht lediglich einer an dieser Stelle positionierten trabekulären Struktur geschuldet ist. Es gibt (unsere Endo ist über 10 Jahre alt) kein DVT, das man zum Vergleich heranziehen könnte. Das konventionelle 2D Röntgenbild – der Zahnfilm regio 35 bis 37 – ist wie schon erwähnt vollkommen unauffällig.
Und Zahn 36 ? Tomas Kupec schrieb: „Die distale Wurzel von 36 würde ich nicht unbedingt als radiologisch völlig unauffällig bezeichnen.“
Der angefertigte Screenshot der Apikalregion von Zahn 36 ist insofern ein wenig irreführend, weil die von mir gewählte und hier abgebildete Stelle den „schlimmsten“ Befund wiedergibt. Nur einen Millimeter weiter ist der die distale Wurzel umgebende Knochen absolut einwandfrei. Ein grundsätzliches Problem solcher Screenshots, geben sie doch ein dreidimensionales Geschehen auf einen zweidimensionalen Raum (konkret einen Schnitt mit einer Schichtdicke von 80 Mikrometern) reduziert wieder und stellen gewissermaßen nur eine „Momentaufnahme“ des Durchwanderns der DVT Befunde dar.
Einen besseren Eindruck liefert vermutlich dieses nachfolgende Video, wenngleich der WordPress- Upload mit einer starken Datenkompression einhergeht, der die Bildqualität des Videomaterials stark reduziert. (Immerhin: wenn man „HD enabled“ in der Menueleiste unten einschaltet, ist die Videoqualität etwas besser).
Halten wir fest, es gibt keine Hinweise auf eine endodontische Schmerzursache im Bereich des linken Untekieferseitenzahnbereichs.
Daher jetzt ein paar Worte zur klinischen Anamnese. 35 vipr positiv, Klopftest 35 , 36, 37 negativ. Dabei hatte die Patientin angegeben, dass Sie Schmerzen beim Beissen und zeitweise starke spontane Schmerzen (Schmerzskala 8 (von 10)). Die Patientin ist mit eigenem Geschäft selbstständig, eine Frau, die im beruflichen Alltag sprichwörtlich ihren Mann steht. Keineswegs wehleidig und zeitlich eher knapp aufgestellt. Langeweile als Triebfeder des Zahnarztbesuches kann daher höchstwahrscheinlich ausgeschlossen werden. Wir dürfen also davon ausgehen, dass die ihr auferlegten Beschwerden wirklich sehr belastend sind. Und keineswegs mit einem Zahn 37, ja, auch nicht mit der fraglichen Knochensituation an der distalen Wurzel von Zahn 36 in Verbindung stehen.
Unser DVT, ein Morita X800, stellt in bei den kleinsten hoch auflösenden Volumina ein sogeanntes Scout-OPG zur Verfügung. Diese Scout- Orthopantomogramme liefern gegenüber normalen OPG´s deutlich geringerer Strahlenbelastung eine Bildqualität, die, analogen OPG´s weit überlegen, eine weitergehende Diagnostik ermöglicht. Und es zeigt sich nun der Zahn 27. Vor einiger Zeit alio loco wurzelkanalbehandelt, gab der Zahn auch postendodontisch keine absolute Ruhe, weshalb eine einzige Zeit später noch eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt wurde.
Im angefertigten Zahnfilm stellt sich Zahn 27 wie folgt dar.
Und gibt damit immerhin schon mal einen Hinweis, womit die geschilderte Schmerzproblematik in Zusammenhang stehen sollte.
In der nächsten Folge gibt es die Auflösung. Wer nicht so lange warten kann, darf gerne seine Mutmaßungen via Kommentar- Funktion preisgeben.
Verschluss des weit offenen Formamen apicale (laut DVT Messung > ISO 60) mittels MTA
intraoperative radiologische Kontrolle der korrekten MTA Position sowie der Invaginationsentfernung auf Vollständigkeit (ggf. weitere Korrekturen)
Backfill mit Guttapercha & Sealer
Verschluss der Zugangskavität mit Komposit
Geplante Zeitdauer: 1h
Hier die entsprechenden Schritte in Bildern:
Bei der ersten Kontrolle des MTA Verschlusses zeigten sich weiterhin unzureichend entfernte Anteile der Invagination. Diese wurden daraufhin mittels rotierender und diamantierter Ultraschall-Instrumente entfernt.
Das nachfolgende Abschlussbild zeigt die Situation nach weiterer MTA-Applikation und Backfill mittels Guttapercha & Sealer.
Das grosse Lumen der vormaligen Invagination wurde inkrementweise mittels Komposit aufgefüllt.
Die Nachkontrolle in sechs Monaten muss zeigen, ob die Therapie eine Heilung der apikalen Pathologie bewirkt. Spätestens dann ist eine ästhetische „Korrektur“ der zapfenartigen Kronenform geplant…
Bei dem Instrument handelt es sich nach meiner Meinung um einen System A Kompaktor (Pac-Mac) oder Mc Spadden Kondensor.
Die Entfernung desselben gelang weder in der Kanülen-, noch in der Schlaufentechnik mit Rotation der Kanüle, bzw. Zug mit der Schlaufe. Das Instrumentenfragment brach auf jede Zug- und Drehkraftanwendung sofort ab. Die Instrumente brachen auch bei den hohen Drehzahlen in der Anwendung dieser WF Technik öfters. Im Röntgenbild war das nicht oftmals nicht zu erkennen 😉
Nur durch Substtanzopferung und dem damit verbundenen Freilegen des Fragmentes gelang das Herausdrehen.
Nach der Entfernung, Aufbereitung und Reinigung des Kanalsystems wurde der Neoapex mit ProRoot MTA weiß verschlossen. Danach erfolgte die Wurzelfüllung und der weitere afhäsive prothetische Aufbau.
Der Versuch der Kronenerhaltung als LZP und das Herausschälen des Schrubenaufbaus war zunächst erfolgreich. Bei den Fragmentntfernungsversuchen wurde jedoch die Krone so gelockert, daß sie entfernt werden musste.
Im Nachhinerin muss ich resümieren, daß ich ein Pacmac -Fragment noch nie entfernt habe. Die Entfernung gelang durch leicht wechselnde Rotationkrafteinwirkung und Freilegen des Fragmentes. Die Drehrichtung spielte keine Rolle. Die periapikale Ossifizierung um das Fragment spielte wahrscheinlich auch keine Rolle, da dies dort nicht bei der Entfernung brach.
Laut Überweiser wurde in der Praxis früher alle Frontzähne mit diesen Instrumenten aufbereitet und NICHT in der System A Technik gefüllt, sondern in einer 1Stift – Technik.
Da um das Fragment herum keine Guttapercha war ist es wahrscheinlich bei der falschen Anwedungstechnik frakturiert.
Zur Abklärung der Schmerzursache in diesem klinischen Fall wird ein DVT angefertigt . Das DVT zeigt vollkommen unauffällige Befunde, sowohl den Zahn 36 als auch den Zahn 37 betreffend.
Hier ein paar Screenshots der Apikalregion von Zahn 37.
Zahn 37 ist apikal vollkommen unauffällig.
Die mesiale Wurzel von Zahn 37 ist apikal vollkommen unauffällig.
Die distale Wurzel von Zahn 37 ist apikal vollkommen unauffällig.
Mindestens genau so wichtig. Die ausführliche Befragung, die Schmerzsymptomatik betreffend. Sie liefert, wie so oft, entscheidende Hinweise, die wahre Schmerzursache betreffend. „Es passt nicht zusammen“, das ist ein Satz, der sich mit Sicherheit in keiner Metaanalyse endodontischer Literatur jemals finden wird, der aber den Sachverhalt in diesem Falle gut wiedergibt.
Was wären die nächsten sinnvollen Schritte ?
Wer wissen will, wie es weitergeht, nutzt die Kommentar-Funktion für Therapievorschläge.
Tiefe Aufgabelungen in der mesialen Wurzel oberer Molaren können mitunter schwierig zu instrumentieren sein. Insbesondere dann, wenn es im mittleren Kanaldrittel und nach einer nach distal verlaufenden Krümmung eine erneute Aufgabelung gibt.
Erfolgt die Aufgabelung im Übergang oberes zu mittlerem Wurzeldrittel so kann diese häufig nach gezieltem Abtrag kleinster Mengen von Zahnhartsubstanz (z.B. mit U-Files oder Endosonore-Feilen) visualisiert werden.
In vorliegendem Fall (Erstbehandlung alio loco bei irreversibler Pulpitis) lag die Aufgabelung so tief und war so gestaltet, dass ein in MB2 eingebrachtes Instrument in den apikalen Teil des MB1 hineinrutschen könnte und dasselbe mit einem in MB1 eingebrachten Instrument im MB2 passieren könnte. Nun wird es sicher den Einwand geben, dass es mit einer großen Menge vorgebogener Handinstrumente gelingen würde, die apikalen Anteile der Aufgabelung getrennt zu bearbeiten. Das trifft sicher zu.
In Zeiten maschineller Gleitpfadpräparation kann aber auch über eine entsprechende vollrotierende Vorgehensweise nachgedacht werden. Das präoperativ angefertigte DVT ist dabei sehr hilfreich, lassen sich doch im Vorfeld die aufzubereitenden Strukturen in der Länge sehr exakt bestimmen.
Zunächst wurden die mesialen Kanalsysteme mittels Munce-Burs von Dentinüberhängen befreit. Das MB2-Kanalsystem entsprang einer kleinen schlitzförmigen feinen Rinne, die sich von MB1 nach palatinal hin zog. Die initiale maschinelle Erweiterung endete zunächst auf Höhe der Konflaution beider Kanäle im mittleren Wurzeldrittel. Dann wurde, im Gegensatz zum üblichen Vorgehen, der MB1 koronal nicht nach bukkal (rote Linie), sondern nach palatinal hin (grüne Linie) erweitert. Dafür eignen sich Instrumente wie die M2 15/05 oder 20/06 in bürstender Arbeitsweise. In gleicher Weise erfolgte die koronale Erweiterung des MB2. Auch hier kennzeichet die rote Linie die übliche Angulation des Kanaleinganges und die grüne die in diesem Fall sinnvolle.
Ziel war es, die rotierenden Instrumente so auf die apikale Aufteilung zulaufen zu lassen, dass sie von palatinal kommend, das MB1-System und von bukkal kommend das MB2-System erreichen.
Die angefertigte Messaufnahme zeigt die erfolgreiche Instrumentierung. Nachdem ein ausreichender Gleitpfad etabliert war, liessen sich die mesialen Kanalsystem problemlos erweitern. In diesem Fall wurden, auch aufgrund des s-förmigen Verlaufes des DB, Hyflex-Instrumente eingesetzt.
Nach schall-, ultraschall- und laserunterstützter Irrigation erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion. Der Sealer-Puff über dem palatinalen Kanal hätte aus meiner Sicht ein wenig kleiner ausfallen können, ansonsten zeigt der Fall schön, wie die präoperative dreidimensionale Diagnostik zur Entwicklung einer erfolgreichen Behandlungstaktik genutzt werden kann.
Die 54 jährige Patientin sucht die Praxis auf wegen unklarer Beschwerden im Unterkieferseitenzahnbereich. Zahn 36 und Zahn 37 sind überkront und Zustand nach WK/WF alio loco und dann später WF – Revision in unserer Praxis vor mehr als 10 Jahren. Zahn 35 trägt eine bereits längere Zeit vorhandene Füllung. Die Patientin vermutet Zahn 37 als Schmerzauslöser.
Der Sensibilitätstest mittels Kältespray an Zahn 35 ist eindeutig positiv. Der Klopftest an den Zähnen 35 36 37 negativ, die parodontale Untersuchten an den Zähnen zeigt keine Auffälligkeiten. Beigefügt findet sich der zur Diagnostik angefertigte Zahnfilm mit der Frage an die interessierte Kollegenschaft, wie sinnvollerweise weiter verfahren werden sollte.
Bitte nutzen Sie die Kommentar-Funktion zur Erörterung der Situation und für therapeutische Vorschläge in der Sache.
Als Wiedereinstieg ins Blogger-Leben habe ich mir nachfolgenden Fall ausgesucht.
Eine bei uns nicht so häufig vorkommende Anomalie des Dens invaginatus (Typ II nach Oehlers).
Diese klinische relevante Anomalie entsteht durch eine unterschiedlich ausgeprägte Invagination des Schmelzorgans während der Zahnentwicklung. Die Prävalenz wird in der Literatur mit 2–3% angegeben und betrifft, wie im vorliegenden Fall, zumeist obere seitliche Schneidezähne. Klinisch imponiert häufig eine ungewöhnliche Kronenform.
Das von uns angefertigte DVT verdeutlicht die seltenere Anomalie.
Im zweiten Teil dieses Beitrags erläutere ich unser klinisches Vorgehen mit den entsprechenden Arbeitsschritten…
bis dahin empfehle ich dem interessierten Leser noch diesen Artikel zur Vertiefung der Thematik.
Die Patientin wurde uns von ihrem Hauszahnarzt überwiesen. Dieser hatte die Praxis vor kurzem übernommen. Die Patientin stellte sich mit erheblichen Beschwerden vor. Klinisch zeigte sich ein suffiziente Kronenversorgung und eine Fistel, die bereits längere Zeit besteht. Der Zahn 12 zeigt keinen Lockerungsgrad, zirkulär leicht erhöhte Sondierungstiefen zw. 3-4mm und labial einen Palpationsschmerz im mittleren Wurzeldrittel.
Diagnose: 12 Z.n. WKB, P. apicalis mit Instrumentenfraktur
Das ihr verordnete Antibiotikum hatte zum Vorstellungstermin die Beschwerden und die damit einhergehende Schwellung im Sinne eines Abszeßes fast vollständig reduziert.
Anbei unser Ausgangsröntgenbild und eine Fisteldarstellung aus der Überweiserpraxis.
Laut Patientin wurde der Zahn im Jahre 2000 +-5 Jahre zuletzt endodontisch behandelt. Ihr war nicht bekannt, daß ein Instrumentenfragment in ihrem Zahn verblieben ist.
Was für ein Instrument könnte das sein?
Für die orthograde Entfernung des Fragmentes ist diese Frage sehr wichtig.
Nach 9,5 Jahren und exakt 2298 zahnmedizinischen Fachbeiträgen, fast 7000 Kommentaren der Leser, mit teilweise über 80.000 Klicks pro Monat und bis zu einer dreiviertelmillion Aufrufe unserer Seite pro Jahr geht WURZELSPITZE zum 25. Mai 2018 vom Netz.
Grund dafür ist die neue europäische Datenschutzgrundverordnung (DSGVO), ein Bürokratieungetüm von über 260 Seiten Gesetzestext. An dem vermutlich über viele Jahre mit großer Manpower und riesigem finanziellem Aufwand – bezahlt durch uns, die Bürger der EU – gearbeitet wurde, dass aber so viele Fragen ungeklärt und offen lässt, dass es uns hier bei WURZELSPITZE im Moment ratsam erscheint, diese Seite vorübergehend oder auch dauerhaft – das wird die Entwicklung der nächsten Zeit zeigen – vom Netz zu nehmen.
WURZELSPITZE hat niemals intentionell irgendwelche Daten von Irgendjemandem erhoben. Wofür auch. Um also mit Herbert Grönemeyer zu sprechen: „Was soll das ???“
Schon jetzt ist abzusehen, daß die Intention des Gesetzes, nämlich den Bürger vor kommerziellen Datenerhebungen und vor Missbrauch durch Firmen und Konzernen zu schützen, ins Leere laufen wird. Dafür wird eine neue Welle von Abmahnungen auf Privatleute, Geschäftsleute, Gesellschaften und Vereine zurollen und die Kolateralschäden, wie zum Beispiel das Ende der hier installierten und von zahnmedizinischen Kollegen wie Patienten gleichermaßen hoch geschätzten Wissensvermittlung via Internet werden schon jetzt sichtbar.
Wir, das sind
Christian Danzl, Christoph Kaaden, Olaf Löffler, Jörg Schröder
und ich, Hans- Willi Herrmann
bedanken uns für das große Interesse an unserem Blog, die zahlreichen Kommentare und Dankesschreiben. Gerne denken wir zurück an die schönen Begegnungen mit den Freunden von Wurzelspitze bei den WURZESPITZE-Tagen sowie mit allen Leuten, die uns bei Treffen am Rande endodontischer Fortbildungen Dank und Anerkennung haben zuteil werden lassen !
Ich habe Yango Pohl nie persönlich getroffen.
Lediglich zwei seiner Vorträge gehört.
Er ist mir sofort wegen einer offensichtlichen Vorliebe für knallige Krawatten ins Auge gefallen.
Irgendwann fing er an, unseren Blog WURZELSPITZE für sich zu entdecken.
Und nutzte von diesem Zeitpunkt an ausgiebig die Kommentar-Funktion.
Sein Schreibstil war – nennen wir es – eher undiplomatisch.
Man kann darüber streiten, ob eine solche Vorgehensweise zielführend ist.
Aber unabhängig davon weisen alle seine Kommentare Yango Pohl als einen Menschen aus, der sich für die Sache, in seinem Fall die Traumatologie, leidenschaftlich einsetzt. Der dadurch aneckt. Queruliert. Streitet. Kämpft. Bereit ist, nicht den leichten, sondern auch den schwierigen, steinigen Weg zu gehen. Wenn er der Meinung ist, dass die Sache, für die er sich einsetzt, dies verdient hat. Unbequeme, aber wichtige Tugenden. Heute wichtiger denn je. Die Welt braucht Menschen wie Yango Pohl.
Vor Kurzem erreichte uns die Nachricht, daß Yango Pohl am 12.03.2018 verstorben ist.
In Yango Pohl verliert die Zahnmedizin einen äußerst engagierten Behandler und Zahnerhalter. Und genau so wird er mir in Erinnerung bleiben.
Ich hoffe, daß sein Tun weit über seinen zu frühen Tod hinaus Bestand haben wird.
Ich hoffe, daß sein Wirken weiter Früchte tragen wird, demnach sein Leben nicht umsonst war.
2003 wurde vom Gesetzgeber die Einführung der Teleinformatik-Infrastruktur beschlossen.
Heute, 15 Jahre später kann man schon einmal als vorläufiges Fazit festhalten, dass das Ganze keine Erfolgsgeschichte ist.
Sich vielmehr nahtlos einreiht in die von der Politik zu verantwortenden disatrösen Fehlschläge des neuen Milleniums wie Autobahnmaut, Berliner Flughafen, Kostenexplosion Elbphilharmonie oder Stuttgart 21.
Vorläufig, weil bis dato die längst überfällige Einführung, von begrenzten Pilotprojekten abgesehen, nicht stattgefunden hat.
Das soll sich nun ändern.
Schnellstmöglich.
Bis Ende des Jahres, so die Vorgaben des Gesetzgebers, muss die TI im Gesundheitswesen etabliert sein.
Und dass, obwohl offensichtlich ist, daß weder das System noch die Art der Einführung selbst auch nur den grundlegensten Anforderungen an Praxistauglichkeit zum jetzigen Zeitpunkt genügen. Und die Juristen gerade mit einem analogen System Schiffbruch erlitten haben. Dessen propagierte reibungslose Praxiseinführung fundamental gescheitert ist.
Für mich ist, nicht allein wegen den bekannten Mißständen der TI per se, sondern vielmehr insbesonders auf Grund der arroganten und zynischen Vorgehensweise der Entscheidungsträger im Zusammenhang mit der Systemeinführung, der Punkt erreicht, an dem ich sage: Es tut mir leid, ich werde nicht länger diese Dinge weiter schweigend hinnehmen. Ich möchte diese Entwicklung nicht stumm und widerstandlos mittragen. Und vielen ärztlichen und zahnärztlichen Kollegen, die als Gesamtheit sicherlich eher zu den nicht renitenten Teilen unserer Gesellschaft gehören, geht es genauso.
Der Kollege Thomas Weber – vielen der WURZELSPITZE – Leser als Autor des wunderbaren Nachschlagewerks „Memorix Zahnmedizin“ bekannt – ist im bayrischen Krumbach in eigener Kassenzahnarztpraxis niedergelassen. Er bezeichnet sich selbst als „Landzahnarzt“, hat sich bewusst gegen eine Hochschulkarriere an der Uni Würzburg entschieden und ist seit mehr als 2 Jahrzehnten bemüht, allen Widrigkeiten der Provinz zum Trotz die Fahne der Zahnerhaltung unter widrigen Rahmenbedingungen, die nunmal das Arbeiten in einer ländlichen Region mit sich bringt, hochzuhalten.
Wenn dieser nun, ein ebenso eloquenter wie ruhiger und besonnener Zeitgenosse, zusammen mit Kollegen seine Stimme erhebt und eine Postkartenaktion „Rote Karte für die TI“ ins Leben ruft, dann ist dies ein Fanal, ein Menetekel. Und die Politik täte gut daran, dieses in seiner Brisanz zu erkennen, um noch größeren Schaden, als den, der bereits entstanden ist, abzuwenden.
Ich unterstütze die Aktion.
Daher habe ich nachfolgendes Schreiben verfasst, das im Rahmen meiner Tätigkeit als endodontischer Spezialist meinen Überweiserschreiben und Arztbriefen beigelegt wird. Wer möchte, darf den Text gerne kopieren und für eigene Arztbriefe/Überweiserbriefe verwenden.
Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege,
falls auch Sie der Meinung sind, dass
es sich bei der zur Inbetriebnahme anstehenden Teleinformatik-Infrastruktur für das Gesundheitswesen gegenwärtig um ein unausgereiftes Produkt handelt, dass ohne Rücksicht auf die noch vorhandenen Schwächen im Markt schnellstmöglichst eingeführt werden soll
die von der Politik versprochene für die Praxis kostenneutrale Einführung sich schon jetzt als falsch erweist, weil die Praxis auf einem stattlichen Kostenanteil sitzenbleiben werden, das System zudem mit hohen kontinuierlichen Folgekosten behaftet ist.
eine zeitgerechte Einführung schon allein mangels zur Verfügung stehender Geräte und der für die termingerechte Einrichtung nicht vorhandenen, aber zwingend notwendigen Logistik und Manpower von Seiten der Hardware – und Softwareanbieter nicht zu realisieren ist.
die Nutzung der TI- Infrastruktur auch nach Ende der aufwandintensiven Einführungsphase dauerhaft mit einem zusätzlichen Zeit- und Arbeitsaufwand verbunden ist, der zumindest für die Praxen durch Synergieeffekte nicht kompensiert und schon gar nicht – wie lauthals und mantraartig repetitierend von Seiten der Politik vorgetragen – überkompensiert werden wird.
die Einführung der TI- Infrastruktur keine Verbesserung der EDV – Sicherheit bringen wird, vielmehr auf Grund der Zwangsanbindung der Praxis EDV- Systeme an das Internet sich kriminellen Energien unerlaubte Zugriffsmöglichskeiten eröffnen, die bislang in vielen Praxis nicht vorhanden bzw. intentionell verschlossen sind.
Dann nutzen Sie ihr im Grundgesetz in Paragraf 17 GG verbrieftes Recht, „sich einzeln oder in der Gemeinschaft mit anderen schriftlich mit Bitten oder Beschwerden an die zuständigen Stellen und die Volksvertretung zu wenden“ und senden die diesem Schreiben beiliegende „rote Karte“
z.B. an den neuen „Gesundheitsminister“ Jens Georg Spahn
oder
Ihr(e) Bundestagsabgeordneten => den/die jeweiligen Namen einsetzen, die Adresse lautet: Deutscher Bundestag, Platz der Republik 1, 11011 Berlin
Jetzt nur noch das Tagesdatum, ihre Adresse und Unterschrift einfügen (zwingend notwendig, sonst landet die Karte gleich im Müll) eine 45 Cent Briefmarke aufkleben und absenden.
Und falls Sie noch weitere Karten brauchen oder sich über die Entwicklungen in der Sache zeitnah informieren wollen, besuchen Sie die Facebook-Seite https://www.facebook.com/Rote.Karte.TI/
Herzlichst
Ihr H.W. Herrmann
Es bleibt zu wünschen, dass die roten Postkarten, die sich auf den Weg nach Berlin machen – versandt an die Entscheidungsträger des Bundestages, die Abgeordneten im Plenum gleichermaßen wie ihre prominenteren Pendants auf den Regierungsbänken – nicht im Papierkorb landen. Und diese Aktion keine aneinandergereihten Worthülsen in Form eines belanglos-floskelhaften Textbaustein-Antwortbriefes produziert, vielmehr ein wie auch immer geartetes „Wir haben verstanden !“ daraus resultiert.
Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen und uns im Rahmen der Frühjahrstagung der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe ein Grußwort gehalten haben. Im Verlaufe dieser sehr netten Rede haben Sie uns aufgefordert die Freiberuflichkeit nicht schlecht zu reden. Einverstanden, nur wenn ich an die Entwicklung in unserem Bereich im Laufe der letzten 35 Jahre denke, solange bin ich Zahnarzt, sehe ich wenig Grund zum Optimismus. In meinen Augen werden wir von Politikern jeglicher Couleur als vernachlässigbare Gruppe betrachtet, wenn es um die gerechte Honorierung unserer sehr erfolgreichen Leistung für die Volksgesundheit geht. Sie selbst haben auf die entsprechenden wissenschaftlichen Untersuchungen Bezug genommen.
Die GOZ ist 1988 erlassen worden, 2012 geringfügig „verschlimmbessert“, aber nicht ansatzweise den wirtschaftlichen und bürokratischen (Zusatz-)Notwendigkeiten angepasst, worden. Da auch 1988 schon nur eine kostenneutrale Umsetzung der aus den 60er Jahren stammenden Vorgängergebührenordnungen erfolgte, ist die Nichtanpassung noch deutlich länger andauernd.
Die Nutzung des Steigerungssatzes über 2,3 mit dem erforderlichen Zusatzaufwand der Begründung, ist bestenfalls als eine Art der Notwehr zu sehen und eigentlich im Grundkonzept der Gebührenordnung nicht vorgesehen. Hier ist nämlich eine regelmäßige Überprüfung der Gebührensätze niedergelegt.
Wie haben sich eigentlich die Abgeordnetendiäten in den letzten 30 Jahren entwickelt? Ich meine gehört zu haben, dass es dort keinen Stillstand gegeben hat. Wie ist das zu verantworten, wo die Diäten auch vom Staat also dem Steuerzahler bezahlt werden müssen (wie die Beihilfe, die ja wohl der Hauptgrund für die jahrzehntelange Nichtanpassung der GOZ ist)? Soweit ich informiert bin ergibt sich die Diätenerhöhung, aufgrund einer Anpassungsklausel, inzwischen fast automatisch. Warum wird eine solche Anpassungsklausel den Zahnärzten vorenthalten?
Die Thematik der Einbindung der Beihilfe wäre durch verschiedenste Möglichkeiten der Umgestaltung der Versorgung der Beihilfeberechtigten sinnvoller bzw. gerechter und vom jeweils Betroffenen direkt beeinflussbar zu lösen. Eine Privatgebührenordnung sollte die aktuellen fachlichen Möglichkeiten und ihre betriebswirtschaftlichen Hintergründe abbilden und nicht rein auf den finanziellen Interessen desjenigen, der als dritter im Bunde zahlen muss, aufgebaut sein. Die Politik wälzt hier ungerechtfertigter Weise ihre finanziellen Probleme auf uns Zahnärzte ab.
Die Zahnärzte haben im Laufe der über 30 Jahre noch ein nicht zu vernachlässigendes Problem: Die Laborkosten sind (berechtigterweise) kontinuierlich gestiegen. Sie sind für uns aber nur ein durchlaufender, häufig vorzufinanzierender Posten, also eine zusätzliche Belastung.
Die aktuelle GOZ berücksichtigt in keiner Weise die diversen Kostensteigerungen durch: Einführung neuer Hygienesystematiken,
Medizingeräteverordnung,
Röntgenverordnung,
Qualitätssicherungssysteme,
BUS-Dienst,
Mehrwertsteuererhöhung (wirkt sich beim Faktoring auf die gestiegenen Laborkosten aus),
Brandschutzverordnung,
Antikorruptionsgesetz (verhindert das Partner-Faktoring mit dem die Dentallabors für ihren Rechnungsanteil direkt die Faktoringkosten bis dahin übernahmen. Im übrigen hat ihr (früherer?) Parteifreund und Ministerpräsident a.D. Peter Müller jetzt als Verfassungsrichter, im Rahmen des Festvortrages in Gütersloh, die Notwendigkeit eines solchen Spezialgesetzes für Ärzte und Zahnärzte in Abrede gestellt),
europäische Datenschutzgesetzgebung
und wahrscheinlich habe ich noch einige Punkte verdrängt.
Um das gleich klarzustellen, ich bin nicht pauschal gegen all diese sicherlich zum Teil sinnvollen bzw. vertretbaren Punkte, nur wenn wir Zahnärzte/innen all diesen Aufwand betreiben sollen, muss er auch bezahlt werden und kann nicht immer weiter von unserem nicht angepassten Honorar abgezogen werden.
Im Hygieneaufbereitungsbereich zum Beispiel müsste der enorm gestiegene maschinelle und personelle Aufwand mit einer Hygienepauschale zur Deckung der gestiegenen Kosten durch die gesetzlich induzierten Hygieneanforderungen berücksichtigt werden.
Ein besonders einfach nachzurechnendes Beispiel sind die Beratungspositionen. Nehmen wir die Position Ä3 „Eingehende, das normale Maß überschreitende Beratung (Dauer mindestens 10 Minuten)“ im 2,3fach Satz 20,10 €. Das bedeutet, selbst wenn diese Leistung immer nur exakt 10 Minuten dauern würde, ergäbe sich ein Stundensatz von 120,60 €. Das BMG hat aber schon im Jahre 2009 auf eine Anfrage im Bundestag 196,- € als notwendigen Stundensatz (unrealistisch niedrig) für eine zahnärztliche Praxis zugrunde gelegt. Wie wird hier eine Nichtanpassung gerechtfertigt?
Ich habe im Rahmen einer Fortbildung am letzten Wochenende aus dem Kollegenkreis sehr differenzierte Positionen zur weiteren Vorgehensweise bezüglich der mittlerweile erneut über 6 Jahre unveränderten GOZ gehört. Persönlich halte ich es für dringend geboten die Politik in der ersten Hälfte der neuen Regierungszeit zum Handeln zu motivieren. Mit Blick auf herannahende Wahlen wird sich danach nichts mehr bewegen lassen.
Von einem Teil der Kollegen habe ich die Überlegung gehört, dass wir schon mit der Integration einer automatischen Anpassungsklausel in die GOZ, so wie das bei den Diäten der Fall ist, zufrieden sein müssten. Das (rückwirkend ab 2012) allerdings halte ich definitiv für absolut notwendig, um die zahnmedizinische Versorgung wirtschaftlich vertretbar aufzustellen.
Führen Sie sich bitte vor Augen, dass wir auch in Zukunft der Bevölkerung unseres Landes eine qualitativ hochwertige und zeitgemäße Zahnheilkunde anbieten wollen. Bedenken Sie weiterhin, dass wir auch als Arbeitgeber unsere Mitarbeiter/innen fair entlohnen wollen. Beides ist durch die Nichtanpassung des Punktwertes der GOZ ernsthaft gefährdet.
In der Hoffnung auf eine konstruktive Diskussion verbleibe ich
Die periapikale Pathologie an diesem aufbissempfindlichen 16 erschien auf den ersten Blick nicht sonderlich ausgedehnt. Zugegeben, die Darstellung der Periapikalregion der palatinalen Wurzel ist schlecht.
Da aber die Ursache der der rundlichen, scharf abgegrenzten Aufhellung im mittleren Drittel der distobukkalen Wurzel per DVT nachgegangen werden sollte, wurde auf ein weiteres Einzelbild verzichtet.
Und ich staunte nicht schlecht, als ich neben der schon sicher erwarteten internen Resorption der palatinalen Wurzel die wahre Ausdehnung der periapikalen Lyse erkennen konnte.
Um eine Beteiligung der Zähne 15 und 17 ausschliessen zu können, wurde ein elektrischer Sensibilitätstest durchgeführt, der für 15 und 17 positiv ausfiel. Das DVT zeigte zudem im Bereich der Foramina der Zähne 17 und 15 keine Aufhellungen, sodass das Geschehen einzig der Pulpanekrose in Zahn 16 zuzuschreiben war.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Dabei war das Auffinden der Kanaleingänge recht diffizil, da Pulpakavum und Kanalorifizien sehr stark obliteriert waren.
Im DVT konnte der Verlauf von MB1 und MB2 in den oberen zwei Dritteln der Wurzel gut verfolgt werden. Nach gemeinsamen Beginn gabelten sich die Kanäle im mittleren Drittel auf. Klinisch schien es nach initialer Aufbereitung so zu sein, dass sich MB1 und MB2 nach der Aufgabelung wieder vereinten, da es zu einem reproduzierbaren und raschen Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen beiden Kanalsystemen kam. Patency konnte in allen Kanälen erzielt werden und so wurde die erste Behandlung mit medikamentöser Einlage und adhäsivem Verschluss der Zugangskavität abgeschlossen.
Die Obturation erfolgte in einer zweiten Sitzung. Bei zweizeitigen Behandlungen fertige ich die Messaufnahme in den meisten Fällen erst in der zweiten Sitzung an, da hier die Wahrscheinlichkeit einer Flüssigkeitsansammlung im apikalen Kanalanteil, die nachfolgend die endometrische Längenmessung beeinträchtigen kann, nach meiner Erfahrung deutlich geringer ist.
Dabei fiel auf, dass die Lage des Instrumentes im vermeintlich „vereinten“ apikalen Kanalverlauf alles andere als mittenzentriert erschien. Aber die Spülflüssigkeit tauschte sich doch rasch aus! Also mittels Endosonore-Feile den Dentin-Steg zwischen MB1 und MB2 abgetragen. Und siehe da: MB1 zweigte nach der Kommunikation mit MB2 erneut ab und mündete in eigenem Foramen.
Dabei schien anfangs alles sonnenklar zu sein.
Nach Obturation in warmer vertikaler Kompaktion hoffe ich nun auf erste Anzeichen einer apikalen Ausheilung beim Röntgen-Recall.
Ich persönlich vergleiche Revisionsbehandlungen gerne mit archäologischen Ausgrabungen, da man im Vorfeld trotz intensiver Voruntersuchung nie zu einhundert Prozent vorhersagen kann, was einen bei der Therapie tatsächlich erwartet. So wie in diesem oder diesem Fall der Vergangenheit…
Bei einer sehr kürzlich durchgeführten Revision war ich allerdings wieder einmal erstaunt, was wir nach initialer Trepanation der Krone vorfanden…
Kurz zur Vorgeschichte:
Die 70-jährige Patientin wurde uns von einem Parodontologen überwiesen. Dieser kümmerte sich seit einiger Zeit um die parodontal geschädigten Zähne. Zahn 26 war aufgrund mulipler Befunde (Furkationsgrad 3, apikale Parodontitis etc.) von ihm bereits als hoffnungslos eingeschätzt worden. Daher sollte unser Ziel sein den strategisch wichtigen 27 trotz ebenfalls ungünstiger Voraussetzungen endodontisch zu „sanieren“…
gesagt, getan:
Kurz nach der mühevollen Trepanation der ca. 8 Jahre alten Zirkonversorgung bot sich uns folgendes Bild:
Cavit „Unterfülung“
Direkt unter der Restauration fand sich Cavit als „Aufbau- bzw. Verschlussmaterial“. Ein Material was ich bei einer definitiven Restauration für diesen Verwendungszweck noch nie angetroffen hatte…
nun meine Frage an Sie…
Was glauben Sie, warum ausgerechnet dieses Material bei der Vorbehandlung Verwendung fand?
Spekulieren Sie und lassen Sie Ihrer Phantasie freien Lauf.
Ich bin auf Ihre Vorschläge mittels Kommentarfunktion gespannt…
die „Auflösung“ werde ich demnächst bei WURZELSPITZE veröffentlichen…
Heute vormittag ergab sich „per Zufall“ die Nachuntersuchung einer Behandlung, die wir vor 2 Jahren abgeschlossen hatten.
Bei dem Patienten handelte es sich um einen damals 75-jährigen Diplom-Ingenieur mit schlechten Allgemeinzustand (Koronare Herzerkrankung, Depressionen etc)
Aufgrund der Ausgangssituation (Zerstörungsgrad, Zugänglichkeit, Anatomie der Kanalsysteme) stellte sich die Behandlung als sehr schwierig dar.
Hier also quick n’dirty die Bilder der Behandlungsabfolge
Ich freue mich mit dem Patienten und der zuweisenden Kollegen über die erfreuliche Entwicklung der letzten Jahre. Die Mühen haben sich gelohnt.
Die Vorgeschichte liess verschiedene Deutungsmöglichkeiten zu:
Zahn 14 war aufbissempfindlich und zeigte eine deutliche palpatorische Druckdolenz. Bis zur Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgten alio loco vier Behandlungen. Um die nicht abklingenden Beschwerden zu verringern erfolgte letztlich eine vestibuläre Inzision.
Das präoperativ angefertigte DVT zeigte neben einer fehlenden knöchernen Begrenzung bukkal (das bukkale Kanalsystem mündete quasi im Periost) im axialen Schnitt eine fast kreisrunde interradikuläre Aufhellung. Da die ersten vier, alio loco durchgeführten Behandlungen unter dem Mikroskop erfolgt waren, hielt ich eine Perforation für möglich, aber eher unwahrscheinlich.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Nach Entfernung der intrakanalären Medikation wurde offensichtlich, dass in beiden Kanalsystemen die apikale Konstruktion fehlte. Bukkal waren geringe Anteile des Medikaments nach periapikal gelangt.
Angesichts der fehlenden knöchernen Begrenzung kann auch der Kontakt mit Spüllösung zu der deutlichen vestibulären Druckdolenz geführt haben.
Nach dem Anlegen der Zugangskavität fiel eine dünne, gewebegefüllte Rinne auf, die vom buckeln Kanal nach palatinal verlief. Trotz intensivem Spülen verblieb an dieser Stelle ein kleiner heller Punkt auf dem Pulpakammerboden, der sich mit einem nach palatinal gebogenem Microopener sondieren ließ. Mittels Endometrie wurde die Arbeitslänge dieses sehr ungewöhnlich gelegenen furkalen Seitenkanals bestimmt. Nach Erreichen der Arbeitslänge entleerte sich eine kleine Menge putriden Exsudats.
Nach medikamentöser Einlage und temporärem Verschluss, sowie adhäsiver Befestigung der provisorischen Krone erfolgte die erneute chemo-mechanische Aufbereitung und die Obturation 2 Wochen später. Der Zahn war mittlerweile vollkommen beschwerdefrei.
Da sich palatinal ein Masterpoint mit ausreichender Friktion einpassen liess, wurde hier in warmer vertikaler Kompakten gefüllt. Aufgrund der fehlenden knöchernen Begrenzung wurde in B auf ein sealerbasiertes Füllmaterial/- verfahren verzichtet und der Kanal mit MTA gefüllt. Der furkale Seitenkanal wurde ebenfalls mit MTA obturiert und anschliessend mit Komposit überschichtet. Der koronale Anteil von B wurde dann mit warmer Guttapercha gefüllt.
Sicher ein ungewöhnlicher Prämolar, aber ein schönes Beispiel dafür, dass immer mit allem zu rechnen ist.
Häufig genügt uns schon ein Blick auf ein Röntgenbild, um den Kern eines (Behandlungs-) Problems erfassen zu können.
Mitunter urteilen wir aber anhand des Röntgenbildes vorschnell und wählen eine Therapie, die bei Kenntnis des tatsächlichen Sachverhaltes die zweitbeste gewesen wäre.
In vorliegendem Fall erscheint die Obturation überwiegend homogen, wenngleich sie apikal ausserhalb der Wurzelkontur endet. Die ausgeprägte apikale Aufhellung lässt auch einen von apikal nach koronal voranschreitenden Riss in Frage kommen.
Die klinische Inspektion zeigte ein fehlen jeglicher Symptomatik bei gesunden paradontalen Verhältnissen. Eine Druckdolenz war nicht vorhanden. Ein klarer Fall für Zystektomie und Wurzelspitzenresektion? Sicher eine von 4 Möglichkeiten (Belassen, WSR, Extraktion oder Revision).
Die ausgeprägte knöcherne Lyse -die palatinale Lamelle ist teilweise nicht mehr vorhanden- ließe sich aber auch durch eine in der vestibulo-palatinalen Dimension unvollständige Wurzelfüllung erklären.
Da das „Begraben“ von Bakterien durch einen langen retrograden Verschluss jedoch, ehrlich gesagt, nicht zu meinen Therapiefavoriten zählt, habe ich in diesem Fall zum Ausschluss einer Längsfraktur zur Revisionsbehandlung geraten. Auch wenn man einem vielleicht ein solches Geschehen angesichts der Länge und Dichte der Obturation als eher unwahrscheinlich erscheinen mag.
Klinisch kam es dann so, wie vermutet. Die kreisrunde Guttapercha hatte den tropfenförmigen Kanalquerschnitt nur unvollständig füllen können. Zwischen palatinaler Kanalwand und Guttapercha gelang es mühelos einen Microopener über zwei Drittel der Kanallänge nach apikal zu führen.
Die Entfernung der extrudierten Guttapercha erfolgte in bewährter Weise mit endometrisch auf 0,0 eingebrachten Hedströmfeilen beginnend bei ISO 15. Wichtig ist es hierbei , den Durchmesser der Hedströmfeilen allmählich zu steigern, um ein Verbringend er kontaminierten Obturationsmassen nach periapikal zu vermeiden. Kurz darauf kam es zu einer spontanen putriden Exsudation.
Insbesondere Sealer und das apikale Guttaperchastück waren deutlich verunreinigt.
Nach chemo-mechanischer Irrigation erfolgte in gleicher Sitzung das Einbringen von CaOH2 und der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
14 Tage später wurde das Kanalsystem nach erneuter Irrigation und Anlegen eines kollagenen Widerlagers apikal mit MTA und weiter Korona mit warmer Guttapercha gefüllt.
Ich bin schon auf das Recall gespannt, wünsche ein schönes Wochenende und rate immer ein klein wenig skeptisch zu bleiben.
Unter dem Titel „Chance Pulpotomie“ hatte ich Ende 2016 an dieser Stelle eine heiss und fast schon emotional diskutierte Fallvorstellung eingestellt.
Gestern nun das Recall 14 Monate nach der Intervention.
Wurzellängen- und -dickenwachstum sind weiter vorangeschritten. Der Zahn ist seit der Behandlung vollkommen beschwerdefrei. Gutes Ende einer schlechten Story.
In der Kommentarfunktion wurde von thomasvilniusandrenio folgende Frage gestellt:
„Zwei Kanäle erscheinen jetzt überfüllt. Ist das grundsätzlich unproblematisch?“
Eine Überfüllung kann man ins 2D- Bild hineininterpretieren. Allerdings werden alle Arbeitslängen mehrfach endometrisch überprüft und der Sitz der Masterpoints metrisch und radiologisch mit dem Sitz der bei der Messaufnahme benutzten Instrumente verglichen. Insofern halte ich eine Überfüllung (Masterpopint zu lang) für unwahrscheinlich.
Zur Veranschaulichung die beiden PräOp-Bilder und die Einzeichnung des Verlaufs des Parodontalspalts der bukkalen Wurzel.
Vor etwa einem halben Jahr hatte ich hier über diesen anatomisch interessanten Prämolaren berichtet.
Gestern nun das erste Recall. Der Zahn ist seit der Behandlung beschwerdefrei und radiologisch ist die diffuse Aufhellung bereits reduziert. Einer prothetischen Neuversorgung steht somit nichts mehr im Wege.
Hier ein Bericht von Fox News von dieser Woche über einen 74 jährigen Mann, der im Rahmen einer Wurzelkanalbehandlung ein Wurzelkanalinstrument (ganz offensichtlich ISO 10) verschluckte, welches anschliessend aus seinem Magen endoskopisch entfernt werden musste.
Nachdem ich gestern Abend auf einem gelungenen Vortrag zum Thema „dentales Trauma und Zahntransplantation“ war, möchte ich die Möglichkeit nutzen für diese Therapieform weiter zu sensibilisieren.
Auf WURZELSPITZE war in der Vergangenheit hier und hier über eine Prämolaren-Transplantation geschrieben worden. Weiterführende Literatur zu dieser Thematik finden Sie u.a hier in einer interessanten Dissertation.
Prof. Nolte hob ferner die Therapieoption einer Milchzahntransplantation hervor. Hier ein Fallbericht, der das Vorgehen näher erläutert.
Zahntransplantationen (egal ob Zähne der ersten oder zweiten Dentition) bei verloren gegangenen bleibenden Zähnen sind eine Therapieoption, die mehr Beachtung finden sollte.
Heute ging eine E-Mail der ESE, namentlich von Paul Dummer, mit folgendem Betreff im Postfach ein. Nach dem englischen Text folgt ein PPT-Dokument zur Kampagne und die Links zu verschiedenen PDF’s. Ich finde es lohnt sich das zu lesen.
„ESE awareness campaign on the correct use of Antibiotics in Endodontics“
There is international concern about the overuse of antibiotics and the emergence of antibiotic-resistant bacterial strains. As dentists prescribe approximately 10% of antibiotics dispensed in primary care, it is important not to underestimate the potential contribution of the dental profession to the development of antibiotic-resistant bacteria. For example, in the UK, it has been reported that 40% of dentists prescribed antibiotics at least three times each week, and 15% prescribed antibiotics on a daily basis.
Antibiotics do not reduce pain or swelling arising from teeth with symptomatic apical pathosis in the absence of evidence of systemic involvement. Furthermore, one Cochrane systematic review has found no evidence to support the use of antibiotics for pain relief in irreversible pulpitis. Thus, two systematic reviews concluded that infection must be systemic or the patient must be febrile or immunocompromised to justify the need for antibiotics. For these reasons, prescription of antibiotics by dentists should be limited.
Odontogenic infections, including endodontic infections, are polymicrobial involving a combination of gram-positive, gram-negative, facultative anaerobes and strict anaerobic bacteria. When bacteria become resistant to antibiotics, they also gain the ability to exchange this resistance.
Antibiotic sensitivity of the bacteria found within the oral cavity is gradually decreasing, and a growing number of resistant strains are being detected, in particular Porphyromonas spp. and Prevotella spp. However, the phenomenon has also been reported for alpha haemolytic streptococci (‘Streptococcus viridans’) and for drugs such as macrolides, penicillin and clindamycin.
Inappropriate use of antibiotics not only drives antibiotic resistance and misuses resources but also increases the risk of potentially fatal anaphylactic reactions and exposes people to unnecessary side effects. In addition, antibiotic prescribing for common medical problems increases patient expectations for antibiotics, leading to a vicious cycle of increased prescribing in order to meet expectations.
Doppelklick auf den Link öffnet ein Fenster aus dem heraus die ppt-Datei heruntergeladen werden kann.
Ein wichtiger Anstoss, wie ich finde. Denn auch wir Zahnmediziner können dazu beitragen, die in meinen Augen weit verbreitete unreflektierte Antibiotikagabe zu reduzieren.
Der aus Verzweiflung über den intraoralen Speichelfluß 1864 von Barnum eingeführte Kofferdam geriet mit der Erfindung intraoraler, maschineller Absaugung fast in Vergessenheit, auch wenn er mittlerweile wieder zum Standardhilfsmittel insbesondere in der Endodontie geworden ist.
Die maschinelle Absaugung blieb dann in ihrer klinischen Anwendung die letzten Jahrzehnte aber nahezu unverändert: Ein dünneres, rundes Saugendstück (Speichelsauger), das mangels Saugkraft nur Flüssigkeit vom jeweils tiefsten Punkt der Mundhöhle effizient aufnehmen kann, wird meist mit einem runden Saugendstück größeren Durchmessers kombiniert, mit dem sich auch Spraynebel auffangen läßt. Beide Sauger müssen von Zahnarzt und Stuhlassistenz während des gesamten Behandlungsablaufes mehr oder weniger virtuos gehandhabt werden, was ständiges Nachstellen erfordert, zahnärztliche Zeit und Aufmerksamkeit beansprucht und einen Großteil der klinischen Arbeitszeit der Assistenz bindet. Innovativ war hier die letzten Jahrzehnte nur die Strömungsoptimierung im großen Sauger, die die Geräuschentwicklung dämpfte (Dürr).
Ich war daher elektrisiert, als ich, lt. meinem Zoteroarchiv 2011, auf Isolite aufmerksam wurde (Isolite Systems, gegründet 2001), das seit 2002 diverse Industriepreise gewonnen hatte (u. a. Dental Products Report, The Dental Advisor, Dentistry Today, Business Week, World Congress of Minimally Invasive Dentistry Inventor Award, Dental Town). Leider wollte die Firma mir das Produkt damals nicht nach Deutschland liefern, und ich gab das Projekt vorläufig auf.
Vor kurzem wurde ich durch eine Werbewurfsendung auf Mr. Thirsty aufmerksam (Zirc, deutscher Vertrieb durch Loser), der wie ein Klon von Isolite aussah.
Die Grundidee von Isolite und Mr. Thirsty ist, auf den großen, also saugstarken Saugschlauch eine Absaugvorrichtung zu setzen, die besser an die menschliche Anatomie und die zahnärztlichen Notwendigkeiten angepaßt ist, als ein rundes Saugschlauchendstück. Ein flaches, hohes, vom Mundboden zum Gaumendach reichendes Gummischild teilt die Mundhöhle schräg, vom Mundwinkel bis zur Molarenregion der Gegenseite, in 2 Bereiche auf: Arbeitsfeld und hinter dem Arbeitsfeld. Das Schild ist doppelwandig und bietet damit Platz für Saugkanäle. Außerdem ist unmittelbar hinter dem Mundwinkel ein Aufbißkeil integriert, der dem Patienten das aktive Öffnen des Mundes erspart. Um den letzten Molaren herum läuft noch eine schmalere, weichere Verlängerung des Schildes, die sich an die Innenseite der Wange anlegt und diese schützt, eventuell abhält. Die Zunge bleibt hinter diesem Schild, kann nicht mehr stören. Sowohl zum Mundboden hin wie zum Gaumen verschließt das Schild weitgehend die Mundhöhle nach dorsal, so daß Spraynebel oder fliegende Materialfragmente den Patienten nicht mehr belästigen. In Anlehnung an eine ähnliche Vorrichtung für Schweißarbeiten möchte ich dieses Hilfsmittel orales Absaugschild nennen.
Der Effekt für das klinische Arbeiten ist erstaunlich und durchschlagend. Viele Tätigkeiten, die bisher ohne Assistenz nicht oder nur mit Mühe vom Zahnarzt alleine zu bewältigen waren, können jetzt mühelos alleine durchgeführt werden. Z. B. Deep Scaling, Zahnpräparationen bis zum Umspritzen der Zahnstümpfe mit Abdruckmaterial – erst danach Entfernen des Schildes, um den Abformlöffel einbringen zu können. Für die Füllungstherapie im Seitenzahnbereich wird die Assistenz bis zur Schlußphase, fürs Anreichen der Füllungsmaterialien, verzichtbar. Bei OK-Frontzahnfüllungen ist der Entlastungseffekt geringer, weil die Helferin noch irgendwie versuchen muß, den ventral austretenden Spraynebel zu bändigen, was schwierig ist, wenn der große Absaugschlauch vom Absaugschild besetzt ist. Eine angebotene Lösung dafür ist ein Y-Adapter, der den großen Saugschlauch aufzweigt (nicht getestet).
Auch mit Assistenz erleichtert das Absaugschild durch das Abhalten der Zunge die Arbeit enorm: etwa beim Zementieren von Kronen oder in der Füllungstherapie im dorsalen UK-Bereich.
Während der Behandlung im Seitenzahnbereich entfällt die Notwendigkeit der Umpositionierung der Absaugungen. Der Absaugschild alleine reicht, Watterollen entfallen fast völlig bzw. werden nur noch als Abstandshalter für die Lippe gebraucht. Kräftiges Sprayen und Luftpusten ist jederzeit möglich, da das Absaugschild das Wasser praktisch sofort aufnimmt und den Patienten vor Rachenspritzern schützt.
Mark Frias, RDH (http://markrdh.com), veröffentlicht seit Jahren Produkttests insbesondere zu verschiedenen Absaughilfsmitteln. Hier hat er 4 marktgängige Absaugschilde verglichen:
DryShield vs. Isolite vs. Mr. Thirsty vs. Izolation
Mr. Thirsty schneidet in diesem Video in seiner Einschätzung der Absaugleistung am schlechtesten ab, aber es fehlt jede Analyse, warum. Die Physik scheint nicht so kompliziert: Die Designer, wie in dem Video zu sehen ist, haben jeweils die Absaugkanäle und -löcher in den unterschiedlichen Produkten anders angeordnet, mit auch sehr unterschiedlichen Größen dieser Kanäle. Wenn die Summe der Querschnittsflächen der Auslässe sehr groß wird, fällt die Saugleistung pro Auslaß stark ab. Auch die Höhe der Auslässe ist wichtig. Bei Mr. Thirsty liegen sie etwas oberhalb des Randes des Absaugschildes, was ihr Verschließen durch den weichen Mundboden verhindert, durch den symmetrischen Schildaufbau im Gaumenbereich aber zu Saugleistungsverlusten führt. Was dann noch an Saugleistung im Mund lokal ankommt, hängt aber auch entscheidend von der Saugmaschine ab und davon, was an Absaugleistung nach den Wegeverlusten überhaupt noch dem Absaugschild anliegt. Außerhalb eines kontrollierten Experimentes mit unterschiedlichen anliegenden Absaugleistungen halte ich es für unmöglich zu entscheiden, welches Produkt das zur verfügbaren Absaugleistung optimal passende ist.
Auch der Adapter, mit dem der Absaugschild verbunden wird, um die Verbindung zum Saugendstück herzustellen, hat deutlichen Einfluß. Mark Frias hat seine Kona Adapter, leider nur aus Aluminium, entwickelt und vertreibt sie, mit denen sich Isolite- bzw. Dryshield-Absaugschilde anschließen lassen, so daß man auf die teureren Originaladapter verzichten kann (https://konaadapter.wordpress.com). Mr. Thirsty braucht keinen Adapter bzw. bringt diesen mit jedem Absaugschild schon mit.
Mir reicht die Absaugleistung von Mr. Thirsty völlig in Verbindung mit einer Dürr-Naßabsaugung an einer Heka Unicline (1996) bzw. einer F1 Side (2016), letztere mit Cattani-Absaugschläuchen bzw. -endstücken. In das Heka- bzw. Dürr-Endstück des großen Schlauches läßt sich Mr. Thirsty direkt fest einstecken. Das Cattani-Endstück ist minimal zu groß, so daß Mr. Thirsty herausfiele, obwohl sonst an beiden Dentaleinheiten gleiche Absaugkanülen von Dürr verwendet werden. Hier hilft der leichte Zwischenschlauch der Firma, das Mr. Thirsty Comfort Kit. Das Ende des Schlauches stecken wir locker in das senkrechte Absaugschlauchendstück, das in seiner Halterung hängen bleibt, nur minimal herausgezogen wird, damit es anfängt zu saugen und dann fixiert wird mit einem fest zwischen Halterung und Absaugendstück eingepreßten Interdentalkeil.
Hier einige Videos zur klinischen Anwendung:
How to use Mr Thirsty One Step -DENTALKART
Alternative Einbringtechnik (=1mal Falten, gedrehtes Einbringen):
mr. thirsty® One-Step
Weitere, alternative Einbringtechnik der Konkurrenz, die am geschicktesten erscheint (=2faches Falten vorm Einbringen, Verzicht auf Drehung):
DryShield Tutorial – Maximize Your DryShield Experience
(In diesem Video wird dazu geraten, dem Patienten Nasenatmung zu empfehlen, um mit dem Absaugschild entspannen zu können.)
Im Dentalmarkt http://www.aera-online.de lassen sich durch eine Suche nach „thirsty“ die verschiedenen Produktvarianten auffinden. Ein Trial-Kit mit je 5 großen und kleinen Ansätzen von Mr. Thirsty beginnt bei ca. 31 €. Angesichts der möglichen Zeitersparnis für Zahnarzt und Assistenz scheint ein Preis von unter 3 € pro Stück (100er Packung) angemessen, auch wenn zu hoffen ist, daß die Konkurrenz unter verschiedenen Absaugschilden mit den Jahren noch zu deutlich günstigeren Preisen führen wird.
Mr. Thirsty ist als Einmalprodukt gekennzeichnet, was einer Aufbereitung nach europäischem Medizinprodukterecht nicht im Wege steht, vorausgesetzt, man kann eine korrekte Aufbereitung gewährleisten. Mr. Thirsty besteht aus 2 Teilen, die nur zusammengesteckt sind: einem harten Plastikrohrwinkel, der die Verbindung zur Absaugung herstellt und dem weichen Absaugschild, s. Fotos. Einmal auseinandergezogen, sind die Teile einzeln auch von innen vollständig inspizierbar, zumindest mit Lupenbrille und LED-Licht, die bei uns auch die Mitarbeiterinnen tragen, was Mr. Thirsty als semikritisch A qualifiziert. Wenn eine deutliche Verunreinigung stattgefunden hat, etwa durch eingesaugtes Abformmaterial, scheint mir die Reinigung zu zeitaufwendig – aber wir sind hier noch in der Testphase. Rückstände z. B. in den Silikonwaben des Aufbißblockes könnten ein Problem sein, s. Fotos.
Der weiche Absaugschild hat bei uns Tauchdesinfektion, Geschirrspüler (70 °C) und Autoklav problemlos überstanden. Das harte Verbindungsstück hat sich aber im Autoklaven und auch noch im strömenden Dampf bei 100 °C stark verformt. Da dieser Teil aber außerhalb des Mundes sich befindet und damit als unkritisch A zu klassifizieren ist, ist hier Autoklavieren nicht zwingend, denn bis semikritisch A ist Desinfektion alleine schon ausreichend, also chemisch oder im Thermodesinfektor, sofern dort temperaturstabil (nicht getestet). Die Recherche, ob dieser Winkel z. B. durch einen gleich dimensionierten, metallischen aus dem Sanitärhandel ersetzbar wäre, ist noch nicht abgeschlossen. Auch eine gußtechnische Duplikation in NEM mit dem Kunststoffteil als verlorener Form wäre denkbar.
Mr. Thirsty hat sich nicht als bei jedem von bisher ca. 15 Patienten einsetzbar herausgestellt. Manchen ist das Draufbeißenmüssen auf den Aufbißkeil zu anstrengend, andere genießen es, den Mund nicht mehr aktiv aufhalten zu müssen. Würger sind auch mit Mr. Thirsty schwierig. Bei den beiden Größen von Mr. Thirsty (blau, lila) hat das kleinere Absaugschild (lila) auch einen flacheren Aufbißkeil, was schon helfen kann. Beschneiden des Absaugschildes mit der Papierschere ist leicht möglich. Wichtig scheinen die ersten 1-2 min der Nutzung, danach läßt die initiale Anspannung des Patienten angesichts des bisher unbekannten Hilfsmittels sichtbar nach und entscheidet sich die Akzeptanz. Auch vorherige, ruhige Aufklärung des Patienten und souveräne, standardisierte Einbringtechink helfen. Ich strebe initial immer die Plazierung distal des OK- u. UK-Eckzahnes an, weil die Eckzahnspitzen das Herausrutschen von Thirsty nach vorne blockieren helfen.
Obwohl die Zahl meiner damit behandelten Patienten noch überschaubar ist, bin ich mir sicher, daß das orale Absaugschild, von welchem Hersteller auch immer, künftig aus der Zahnheilkunde nicht mehr wegzudenken ist.
Auf der Suche nach der eierlegenden Wollmilchsau im Bereich des Materials für den präendodontischen Aufbau, meinen wir gerade wieder ein kleines Stück weiter gekommen zu sein.
Seit ca. 5 Monaten testen wir von Shofu das Beautifil Flow Plus in der Farbe BW (Bleaching White). Es handelt sich hierbei um ein relativ standfestes (F00) und zähfließendes (F03) Flow. Es ist für die Füllungsklassen I-V zugelassen!
In der Anwendung haben wir kaum Bläschen im Material festgestellt. Die Röntgenopazität ist gegeben und das Material ist deutlich vom Dentin (siehe Röntgenbild – Abschlußkontrolle) zu unterscheiden. Im Röntgenbild ist ebenso der Unterschied zu Rebilea Weiss von Voco ( postendodontischer Aufbau ) zu erkennen. Farblich ist das Weiß etwas transparenter als das Grandio Flow XO von Voco oder Tetric flow belach XL von Vivadent.
Die Handhabbarkeit ist auf Grund der Standfestigkeit hervorragend.
Injizierbares Füllungskomposit für den Front- und Seitenzahnbereich
Beautifil Flow Plus verbindet die Applikationseigenschaften eines Flows mit der Festigkeit, Dauerhaftigkeit und Ästhetik von stopfbaren Hybrid-Kompositen. Es ist für jede Indikation freigegeben – einschließlich okklusal belasteter Flächen und approximaler Ränder. Mit verbesserten Handling-Eigenschaften, die eine injizierbare Applikation erlauben, war die Restauration von Seitenzähnen nie einfacher. Zudem reduzieren die Fähigkeit zur Freisetzung und Aufnahme von Fluorid sowie die Widerstandsfähigkeit gegen bakterielle Besiedlung das Auftreten von Sekundärkaries.
Beautifil Flow Plus steht in einer injektionsfähigen, aber absolut standfesten Variante „F00“ und einer moderat fließfähigen Variante „F03“ zur Verfügung. Beide können in den bekannten Flow-Indikationen, aber auch für die Füllungstherapie im Front- und Seitenzahnbereich, einschließlich okklusionstragender Klasse-I- und -II-Restaurationen, eingesetzt werden. Dank eines um 360º drehbaren „finger-grips“ und einer auswechselbaren feinen Kanüle können die Flow-Plus-Komposite unkompliziert direkt aus den Spritzen appliziert werden.
Ein breites Farbangebot und unterschiedliche Opazitätsstufen für ästhetische Restaurationen in der Ein- als auch Mehrfachfarbtechnik stehen zur Verfügung.
Vorteile
Restauration von Kavitäten der Klassen I bis V
Hohe Dehngrenze und Biegefestigkeit
Anwendung der „Cone Technique“ möglich
Chamäleon-Eigenschaften mit natürlicher Ästhetik
Nachhaltige Fluoridfreigabe und -aufnahme
Außergewöhnliche Röntgenopazität
Anwendungsbereiche
F00 ZERO Flow – absolut standfest
Zum Formen der okklusalen Anatomie, Randleisten und komplizierter Oberflächendetails; für Restaurationen aller Kavitätenklassen
F03 Low Flow – moderat fließfähig
Zur Restauration von Fissuren und gingivanahen Defekten; Auftrag als Baseliner
Bereits mehrfach wurde auf Wurzelspitze über den Stropko Irrigator berichtet. Dieser ist ein Adapter für Luft-/Wasserspritzen, der über ein Luer Lock Gewinde verfügt, um Needle Tips zu befestigen. Dies ermöglicht ein gezieltes Trocknen (oder „Fluten“) von kleinsten Hohlräumen. Was zunächst nach einer Spielerei für Spezialisten klingt, macht sich nach kurzem Einsatz neben der Endo auch in anderen Gebieten unseres Fachs unheimlich nützlich. Wie oft haben wir bisher -mehr oder weniger erfolgreich- versucht, Impregum Abformungen vollständig zu trocknen…
Der Stropko ist ursprünglich ein US-Produkt, welches in Deutschland über ADSystems vertrieben wird. Um den Adapter verwenden zu können, muss die an der Einheit vorhandene Luft-/Wasserspritze den in Amerika üblichen Quick-Disconnect Anschluss besitzen. Da unseren geliebten KaVo 3F-Multifunktionsspritzen solch ein Anschluss fehlt, war schnell klar, das wir auch in eine neue Spritze investieren mussten. Nur in welche? Die als „Zubehör“ von ADSystems angebotene Spritze passte nicht ohne größere Umbauarbeiten an unsere Einheiten und einen Technikereinsatz vor Ort versuchten wir -aus Sparsamkeit- zu vermeiden.
Glücklicherweise stießen wir auf die deutsche Firma Medtronic Dental, die sich auf Motoren- und Spritzenschläuche sowie entsprechendes Zubehör spezialisiert hat. Zum Lieferprogramm gehört auch eine Multifunktionsspritze mit Quick-Disconnect, die (und das ist das eigentlich Tolle) einen zu KaVo oder Sirona passenden Anschluss aufweist.
Die Spritze ist fest mit dem Schlauch verbunden und aus einem Polymer hergestellt, was sie wirklich angenehm leicht macht. Nachteile des „Plastiks“ bei der Desinfektion konnten wir bisher nicht feststellen. Die Spritze besitzt die Quick-Disconnect Aufnahme, welche neben dem Stropko Irrigator auch für übliche Einmalansätze passt. Angenehmer Nebeneffekt, unsere neuen Ansätze (Air-Water Spritzenansätze Spectrum über M2 Dental) sind günstiger als die bisher verwendeten Pro-Tips und gewährleisten dennoch eine zuverlässige Medientrennung. Was den Anschluss an die Behandlungseinheit angeht, unterscheidet sich diese von der Farbe einmal abgesehen, optisch nicht vom Original und lässt sich problemlos auf das entsprechende Gewinde der Einheit drehen. Die Belegung der Tasten ist wählbar, entweder wie in Europa üblich Luft links – Wasser rechts, oder wie in den USA üblich vice versa. Ob die Dichtungsringe ähnlich schnell verschleißen, wie bei den Pro-Tips können wir noch nicht einschätzen, jedenfalls hatten wir bei unserer „alten“ Spritzen in letzter Zeit gefühlt häufiger mit diesem Problem zu tun.
Wie so oft steckte der Teufel jedoch im Detail. Dem „Beipackzettel“ des Stropko Adapters war zu entnehmen, dass der Betriebs-Luftdruck vor Benutzung reduziert werden musste. Damit soll (laut Hersteller) die Gefahr von Embolien vermieden werden. Ob dies tatsächlich nötig ist oder nicht, lässt sicher Raum für längere Diskussionen. Wir wollten jedenfalls kein Risiko eingehen. Daher bestellten wir ebenfalls bei Medtronic einen Durchflussregler, der ähnlich wie ein Licht-Dimmer, die Luftmenge am Auslass des Spritze reguliert. In unserem „normalen“ Behandlungsalltag ist dieser immer ganz offen, vor Endos reduzieren wir bewusst, insbesondere wenn der Stropko direkt im Kanal einsetzt werden soll. Die Montage des Reglers muss an einer geeigneten Stelle der Einheit erfolgen. Dazu trennt man den Luft-führende Schlauch auf und steckt ein Ende auf den Eingang, das andere auf den Ausgang des Reglers. Das wenn überhaupt „Kniffeligste“ daran ist, den richtigen Schlauch zu identifizieren. Wir haben einfach KaVo eine Mail mit Foto geschickt und binnen weniger Stunden eine leicht verständliche Antwort mit Anleitung erhalten.
Die fertig montierte Spritze inkl. Stropko Irrigator sitzt problemlos im Köcher der alten Spritze. Bei der Bestellung mussten wir unsere bisher genutzte Spritzenart angeben, damit die neue Griffhülse vom Durchmesser passt.
Der Durchflussregler wird über eine Mutter mit dem Gehäuse der Einheit verbunden, oben zu erkennen sind die Messingnippel für den Luftein- und Ausgang.
Die Nippel können vom Hersteller im Durchmesser je nach Bedarf variiert werden. Die „Montage“ ist dann wirklich leicht.
Pre-Crime der Fim von Monika Hielscher und Matthias Heeder kommt ab heute in die KInos.
Ein sehenswerter Beitrag der gerade im Blickpunkt der Digitalisierung im eigenen und im beruflichen Umfeld einen Blick hinter die Kulissen wirft. Die Macht der Algorithmen im Feld der sich verringernden Sicherheitsstandards der westlichen Welt.
Im Film wird erläutert daß die Basis aller Daten das PROBLEM ist. Wer entscheidet über die Richtigkeit der Daten? Gibt es einen Algorithmus der Wirtschaftsverbrechen erfasst?
Wenn man dies in Parallelen auf die kommende eCard und der damit zustande kommenden Datensammlung projiziert, dann hoffen wir wohl vergebens auf das (vielleicht zu wenig) Gute hinter der Idee.
Während das präoperative Einzelbild zumindest in einer Projektion an diesem 15 einen nach mesial gerichteten Kanalverlauf erkennen liess, war das zur Abklärung der Prognose des 16 und der periapikalen Situation am 14 angefertigte DVT hier nicht in der Lage, die tatsächlich vorhandene tiefe Aufgabelung zweifelsfrei zu bestätigen. Mehr als ein Verdacht blieb nach der Auswertung nicht zurück.
Klinisch zeigte sich nach koronaler Aufbereitung des sehr schmalen und s-förmigen Isthmus das für einen tiefen Split typische Bild zweier symmetrisch angeordneter Lichtreflexe.
Diese entstehen, wenn der Spülflüssigkeitspegel so weit abgesenkt wird, dass die Kanalorifizien geradeso mit Flüssigkeit gefüllt sind. Die Messaufnahme (nur der bukkale Kanal konnte initial instrumentiert werden) bestätigte die Vermutung durch eine nicht mittenzentrierte Lage des im Zahn befindlichen Instrumentes.
Nach beharrlichem, nach palatinal gerichteten „Bearbeiten“ mit ProFile-Instrumenten 15/04, 20/04 und 15/06 in pickender Bewegung konnte schliesslich auch der palatinale Kanal instrumentiert werden.
Fünfeinhalb Jahre nach der im Alter von 8 Jahren durchgeführten Revitalisierungstherapie kann die damals gewählte Therapie als bislang erfolgreich bezeichnet werden.
Nach komplizierter Kronenfraktur mit nachfolgender Pulpanekrose an 21 und einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 11 wurde der 8-jährige Patient 2 Monate nach dem Trauma in unserer Praxis vorgestellt.
Die Frakturstellen waren zunächst alio loco mit einer Glasionomerfüllung abgedeckt worden. Die Kronenfragmente waren über zwei Monate in steriler Kochsalzlösung gelagert worden. Da 11 reproduzierbar auf elektrischen und Kältereiz reagierte und das Fragment sehr gut zu reponieren war, wurde hier ein adhäsives Reattachment durchgeführt.
Da es neben einer akuten apikalen Parodontitis bereits zu einer infektionsbedingten externen Resorption an Zahn 21 gekommen war, wurde den Eltern empfohlen, zeitnah eine endodontische Therapie des Zahnes 21 einzuleiten.
Weil das Wurzelwachstum nicht abgeschlossen und das Foramen eine ausreichende Weite aufwies, wurde nach ausgiebiger Irrigation mit NOCl eine medikamentöse Einlage mit einer Mischung zweier Antibiotika (Ciprofloxacin und Metronidazol) eingebracht. Zuvor war das Kronenfragment ebenfalls adhäsiv wiederbefestigt worden, um das Anlegen des Kofferdams zu ermöglichen.
In einer zweiten Sitzung erfolgte nach Spülung mit EDTA das Initiieren einer Blutung aus der apikalen Papille und die Abdeckung des Koagulums mit Kollagen und MTA. Der MTA Plug „landete“ schlussendlich leider deutlich weiter apikal als ursprünglich geplant.
Bereits 6 Monate nach der Therapie konnte ein Arretieren der externen Resorption und ein gewisses Wurzeldickenwachstum beobachtet werden. Der ehemalige Wurzelkanalhohlraum füllte sich zunehmend mit radiologisch dichterem Material.
Vier Jahre nach der Therapie wurde der Zahn kieferorthopädisch an seinen heutigen Endpunkt bewegt, was zu einer vorübergehenden Erweiterung des Parodontalspaltes geführt hatte.
Fünfeinhalb Jahre nach der Revitalisierungsbehandlung weist Zahn 21 einen dünnen, durchgehenden Parodontalspalt, sowie einen normalen Klopfschall auf und ist frei von klinischen Symptomen. Zahn 11 reagiert weiterhin positiv auf elektrischen und Kältereiz und hat sein Wurzelwachstum mittlerweile abgeschlossen.
Somit rückt das ursprünglich formulierte Minimal-Ziel, den Zahn bis ins junge Erwachsenenalter zu erhalten, allmählich näher.
Circa sechs Jahre ist unsere Entscheidung nun her einen Getinge K5- Autoklaven für unsere Praxis anzuschaffen.
Nach dieser Zeit kann ich festhalten, dass das Gerät absolut zuverlässig (und ohne notwendige Reparaturen) seine Dienste tut.
Das Gerät hat sich mehr als bewährt …
ein sehr guter Kauf…
heute morgen dann aber ein Schreckmoment…
Nach Betätigen des Anschaltkippschalters…
keine Reaktion…
Die üblichen Kontrollen des Stromkabels und der Steckdose blieben ohne positive Wirkung…
die Kollegin, die das Gerät am Freitag zuletzt benutzt hat kann kurzfristig nicht nach Auffälligkeiten zum Ende der letzten Woche „befragt“ werden, da sie heute frei hat…
Ein Druck auf den kleinen unscheinbaren braunen Knopf auf der Rückseite (der uns bis dato nie aufgefallen war) liess den K5 aus seinem Dornröschenschlaf erwachen…
so kann die Woche doch noch gut starten und der Autoklav weiterhin seine sehr bewerten Dienste verrichten…
P.S.: Am Donnerstag steht die tonusmässige jährliche Wartung an
Bei Revisionsbehandlungen resezierter Zähne mit retrograden Wurzelfüllungen zeigt sich in der überwiegenden Mehrheit der Fälle, dass die retrograden Wurzelfüllmaterialien auf der gewebezugewandten Seite deutliche Kontaminationsspuren aufweisen.
In unserer Praxis wird daher immer eine vollständige Entfernung dieser Materialien nach orthograd angestrebt.
Zu den aus Sicht des Entfernenden unbeliebtesten Materialien zählt neben Amalgam seit dieser Woche auch Ketac Silver, ein Material, mit dem ich bisher noch nicht konfrontiert gewesen war.
Neben der besonderen Härte des Materials – die Wirkung der Endosonore-Feilen sind hier, selbst im modifizierten, weil an der Spitze geschärften Modus , recht überschaubar – stellte die räumliche Ausdehnung des retrograden Füllmaterials eine besondere Schwierigkeit dar.
Solange der retrograde Verschluss nur unwesentlich größer als der Kanalquerschnitt ist, muss es nur in kleine Teile „zerlegt“ werden, um nach orthograd entfernt werden zu können.
Schwierig wird es, wenn die mesio-distale oder vestibulär-orale Ausdehnung deutlich größer ist als der Kanalquerschnitt und die periradikuläre knöcherne Krypte ein „Wegtauchen“ des gelösten Materials begünstigt.
Mein Vorgehen in solchen Fällen sieht zunächst eine durchgehende Reduktion der Schichtstärke des Materials von orthograd bis deutlich unter 1 Millimeter vor. Ein vorzeitiges Ablösen von den Kanalwänden oder eine primäre Perforation lateral versuche ich zu vermeiden.
Im vorliegenden Fall habe ich die Reduktion des Ketac Silver „No-Look“, das heisst ohne direkte Sicht auf den Instrumentenkopf, mit Hilfe eines überlangen Munde-Rosenbohrers durchgeführt, dessen Durchmesser deutlich kleiner war als der Querschnitt des retrograden Füllungsmaterials. Dabei habe ich alleine mit taktiler Rückmeldung unter visueller Kontrolle des langsamen Eindringen des rotierenden Instrumentes arbeiten können. Aufgrund der Arbeitslänge von 20 mm war eine direkte Sicht nicht geggeben.
Intermittierend wurden die entfernten Ketac-Silver-Teile herausgespült und überprüft, ob die angestrebte zentrale Perforation bereits erzielt werden konnte.
Sobald diese realisiert war, konnten nun die verbleibenden Ränder mit Hilfe der Endosonore-Feilen „abgeklopft“ werden.
Der zentral vorhandene Raum wurde dabei genutzt, um den „überhängenden“ Teil des retrograden Füllmaterials in die Mitte des Kanallumens hinein zu bewegen, zu drehen und dann nach koronal heraus zu lösen.
Das angefertigte Einzelbild liess noch einen winzigen Krümel erkennen, der erst nach intensiver Spülung unter einem Weichgewebsvorhang entdeckt und nachfolgend entfernt werden konnte.
Im Anschluss erfolgte, nach Einbringen eines kollagenen Widerlagers, die Obturation mittels MTA und der dentinadhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Auf der ESE-Tagung in Brüssel habe ich mit hellen Ohren die Äusserung von Shannon Patel wahrgenommen, dass er in seiner Praxis alle mehrwurzeligen Zähne vor einer endodontischen Behandlung in einem kleinvolumigen DVT darstellt.
Zwar hat die Zahl der monatlich in unserer Praxis seit der Installation des Gerätes im März 2011 angefertigten Aufnahmen zugenommen, von einem Scannen jeder mehrwurzeligen Anatomie sind wir jedoch noch weit entfernt.
In vorliegendem Fall frage ich mich im Nachhinein, ob ein präoperatives DVT meinen Horizont hätte erhellen können, oder ob es mir, angesichts der sehr deutlichen apikalen Krümmungen meine Lockerheit genommen hätte.
Nach präendodontischem Aufbau (hier habe ich das im Kofferdam-Kurs von Stephane Browet Erlernte sehr gut nutzen können) erfolgte in einer ersten Behandlungssitzung die initiale Aufbereitung aller 5 Kanalsysteme (initial ProFile, im weiteren Verlauf Hyflex CM) und eine medikamentöse Einlage mit CaOH2.
Nach Abklingen der deutlichen Perkussionsempfindlichkeit erfolgte heute die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion. Die in MB1 vorhandene iatrogene Stufe konnte zwar überwunden werden, allerdings nur auf Kosten einer Coca-Cola-Flaschen-Form des mittleren Kanaldrittels. DB1 und DB2 konfluierten im mittleren Wurzeldrittel.
Der einzige Hinweis auf die sehr deutlichen apikalen Krümmungen bestand in einem federnden „Nachgeben“ der zur Verifizierung der Arbeitslänge unter endometrischer Kontrolle manuell eingebrachten NiTi-Feilen.
Ich muss zugeben, dass ich nach Betrachtung der Masterpoint-Aufnahmen innerlich noch einmal tief durchgeatmet habe, da alle meine Instrumente die Kanäle in voller Länge verlassen hatten.
Dass es nicht einfach werden würde, zeigte der erste Blick auf das Einzelbild.
„Wirr“. Dieser Begriff fiel mir beim Betrachten ein.
Dass es mehr als ein Kanal sein würde, war auch klar. Was war im DVT zu erkennen?
Im axialen Schnitt erschien der 44 geradezu c-förmig. Nicht gerade ein Vergnügen, betrachtet man den zur Verfügung stehenden Hartsubstanzquerschnitt.
Nach einigem „Durchfahren“ der verschiedenen Schichten konnten die Rätsel gelöst werden.
Koronal war der erste von zwei aufeinander folgenden Hohlräumen recht weit. Was jedoch folgte war ein vollständig obliterierter Abschitt ohne erkennbaren Hohlraum. Erst nach Bearbeitung mit einem Munce-Bur 1/4 zeigte sich eine typische helle Dentinspaneinpressung. Ebenfalls ein kleines C. Es folgte ein enger runder Kanalabschnitt, bevor sich der Kanal weiter apikal erneut aufweitete.
Erst hier erfolgte die Abzweigung des initial sehr engen lingualen Kanalsystems. Im OpMi erschien der bukkale Kanalanteil ebenfalls als schwaches „C“. Aus diesem zweigte dann weiter apikal ein MB und ein DB ab, wie im DVT sehr gut zu sehen war.
Klinisch konnte ich den MB zwar ertasten, jedoch nicht visualisieren, sodass ich mich bei der Obturation hier völlig auf die hydraulischen Kräfte der Warmfülltechnik verlassen habe.
Wie die Reise in einer Zeitmaschine kam es mir vor, als ich den klinischen und radiologischen Befund dieses Oberkieferfrontzahns vor mir sah.
Hatte ich doch vor nicht allzu langer Zeit hier einen ähnlich gelagerten Behandlungsfall 6 Jahre nach Abschluss der endodontischen Behandlung vorgestellt. Zwar war die Ausgangssituation eine andere – der bereits vorgestellte Fall war das Ergebnis eines anamnestisch eindeutig zuzuordnenden Unfalls – aber ansonsten war die Lage und Ausdehnung des Hartsubstanzdefektes ähnlich.
In dem jetzt vorgestellten Fall konnte sich der junge Patient an kein zurückliegendes Trauma erinnern. Grund für die Vorstellung in unserer Praxis war eine vom Patienten bemerkte gaumenseitige Zahnfleischschwellung die mit einer deutlichen Kaltmissempfindung an Zahn 21 einherging.
Nach klinischer Inspektion – der einzig auffällige Befund neben der hyperplastischen palatianlen Gngiva und dem „pink spot“ – war eine deutlich positive Reaktion auf den Kältereiz – wurde zur Darstellung der Ausdehnung des Substanzdefektes ein kleinvolumiges DVT angefertigt. Nach Auswertung des DVT und Vorstellung der Behandlungsalternative (Zahnentfernung) wurde dem Patienten die chirurgische Freilegung des Hartsubstanzdefektes, die Präparation der Resorptionslakune mit anschließender adhäsiver Restauration des Hartsubstanzdefektes empfohlen. Sollte die Pulpa eröffnet sein, so würde je nach klinischer Situation (vitales Gewebe oder Pulpanekrose) eine Pulpotomie oder eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt werden.
Nach Infiltrationsanästhesie erfolgte unter dem Dentalmikroskop die chirurgische Darstellung der Resorptionslakune. Das hyperplastische Gewebe wurde exzidiert und die jeweils benachbarten Interdentalpapillen abgelöst. Die Papilla inzisiva wurde nur im unmittelbar an den Zahn angrenzenden Bereich mobilisiert. Nach der Entfernung der das Resorptionsgewebe bedeckenden hauchdünnen Schmelzschicht konnte die Resorptionslakune dargestellt und das Weichgewebe mit einer Kürette und einem scharfen Exkavator entfernt werden.
Eine ausreichende Hämostase wurde durch das Platzieren von je einem kurzen Retraktionsfaden mesial und distal des Zahnes und je einem kleinem Racellet erzielt.
Nach Entfernung der von Resorptionslakunen durchsetzten Hartsubstanz stellte sich die Pulpa als großflächig eröffnet dar. Nach Abdeckung des Pulpastumpfes mit CaOH2 und Abdeckung mit Cavit wurde der Defekt mit einem hochviskösen Flow-Komposit (Estelite Low-Flow, Tokuyama) Schicht für Schicht restauriert. Der Nahtverschluss schloss die Behandlung ab. Rückblickend hätte die Exzision im distalen Bereich der hyperplastischen Gingiva ca. 1mm kleiner gestaltet werden sollen, um eine primäre Abdeckung der exponierten Hartsubstanz
In einer zweiten Sitzung in 4-6 Wochen wird unter absoluter Trockenlegung die Versorgung der Pulpawunde durchgeführt werden.
Bleibt zu hoffen, dass sich der Zahn in 6 Jahren genauso funktionstüchtig erweist, wie es der ähnlich beschädigte Zahn im ersten „Zeitmaschinefall“ getan hat.
Gefühlte 7 Jahre funktionierte unser Dürr Vistascan Mini Röntgenspeicherfolien – Scanner wie das sprichwörtliche Schweizer Uhrwerk. Und auch noch am Freitag nachmittag bei unserem letzten Patienten war alles wie immer.
Einwandfrei.
Am Montag morgen dann leuchtete beim Einlesen der ersten WF- Kontroll- Röntgenfolie eine rote LED am Gerät auf, die ich noch nie zuvor gesehen hatte. Gefolgt von zwei Fehlermeldungen, die nichts Gutes verhiessen. Fehler E 1170. Interner Fehler. Keine weiteren Textinformationen. Und kurz danach E1020: INTERN. Die Operation kann in diesem Zusammenhang nicht ausgeführt werden.
Und dann dieses Geräusch.
Ein Rattern, wie ich es zuletzt in ähnlicher Dramatik unverhofft erlebt hatte, als der Motor unseres VW Buses im dafür berühmt-berüchtigten 3. Zylinder einen „Defekt“ hatte. Man weiss sofort – das bedeutet nichts Gutes.
Der am frühen Nachmittag eingetroffene Techniker des Dentaldepots hätte es nicht besonders erwähnen müssen – der Scanner müsse eingeschickt werden, Dürr würde einen Ersatzscanner schicken. Wenn wir Glück hätten, könnten wir in 2 Tagen mit dem Austausch rechnen. Ich erwähnte, die Hoffnung stirbt zuletzt, das wir als Endo-Praxis ständig auf Röntgenbilder angewiesen seien. Und bat meine Mitarbeiter, unsere Röntgenpatienten des heutigen und morgigen Tages anzurufen und die Termine umzulegen.
Erfreulicherweise – und entgegen den allgegenwärtigen Erfahrungen der Jetztzeit, in der vollmundige Werbe-Versprechungen der Hersteller – man denke an die Diesel-Affäre – sich als inhaltsleere Worthülsen erweisen – stand schon gegen 12 Uhr am nächsten Tag das Austauschgerät in der Praxis. Per Expresslieferung unmittelbar nach Eintreffen des Reparaturauftrages verschickt. 300 Euro kostet der Service und zieht man die Schwierigkeiten in Betracht, die sich aus der Nichtnutzung der Röntgenentwicklungseinheit ergeben, dann ist diese Summe definitiv sinnvoll investiert.
Ein Dank an Dürr für diesen vorbildlichen Service.
Schon wenn ich diesen Satz schreibe, höre ich die kritischen Stimmen. „Ein so teures Gerät sollte länger als die sprichwörtlichen 7 Jahre halten“. Richtig. „Es sei die Frage erlaubt, warum ein Gerät, dass einmal aufgebaut und nie wieder bewegt, demnach keinerlei Belastung von aussen ausgesetzt ist, solche offensichtlichen mechanischen Schäden aufweise.“ Richtig.
Aber dabei wird geflissentlich übersehen, dass auch die analoge Röntgentechnik ihre Macken und Tücken aufwies. Der Dürr- Röntgenentwickler, wie hiess das Gerät noch, irgendwas mit XR 24, das Premiumprodukt seinerzeit, auch der lief im Vergleich zu den Mitbewerberprodukten unproblematisch und war daher das Gerät der Wahl, dieser musste regelmäßig gewartet werden, das Rollenpaket wurde immer mal wieder getauscht, man erinnere sich bitte an den monatlich oder sogar noch öfters durchzuführenden Wechsel des Entwicklers/Fixierers.
Alles in allem um ein Vielfaches mehr Aufwand als beim Vistascan Mini.
Würde man den XR 24 und den Vistascan MIni grafisch gegenüberstellen, dann wäre der XR 24 eine mehr oder weniger wellige Linie mit teilweise starken Zacken. Der Vistascan Mini ist ein wie mit dem Lineal gezogener gerader Strich, der nun, nach 7 Jahren, abrupt abgerissen ist.
Der Vergleich demnach, der im Raum steht, ist also nicht der Vergleich Analog – Digital, sondern vielmehr, wie auch schon bei der Kaufentscheidung für den Vistascan, die Wahl zwischen Speicherfolie und digitalem Sensor.
Allerdings haben sich die Rahmenbedingungen geändert.
Damals war der Sensor reparaturanfällig und von der Bildqualität nicht überlegen, heute sieht das anders aus – Die Sensoren liefern schneller teilweise der Folie überlegene Bildqualitäten, sind viel standfester und im Schadensfalle wesentlich preisgünstiger zu reparieren oder zu tauschen als früher. Die Speicherfolien wiederum zeigen im Alltagsbetrieb Verschleisserscheinungen, die einen Austausch weit vor den vom Hersteller angepriesenen 1000 Aufnahmen notwendig machen, ein Verbrauchsartikel sind, wie es vorher der analoge Film war. Auch diese Kosten sind demnach auf der Sollseite des Vistascan einzurechnen.
Es wird also maßgeblich davon abhängen, was die Reparatur an Kosten generiert, wenn es darum geht, zu eruieren, ob der Kauf des Vistascan Mini betriebswirtschaftlich Top oder Flop war.
Falls Sie sich als Leser unseres Blogs WURZELSPITZE gefragt haben, was es mit dem von mir gewählten Pseudonym „Donald Becker“ auf sich hat -hier -aus gegebenem traurigen Anlass die Auflösung…
Ich war 16,17 Jahre alt und meine Freistunden in der Oberstufe des Gymnasiums, sowohl die echten, als auch die selbstgewählten, verbrachte ich oft in der von einem Hippie-Pärchen geführten ortsansässigen Teestube. Nicht so sehr des Tee wegen und schon gar nicht wegen irgendwelcher anderer Sachen, ich rauchte nicht und trank keinen Alkohol, sondern, weil es dort Schallplatten zu kaufen gab.
Ich hörte zu dieser Zeit schon vorrangig Jazz, wenn auch mehr das leichte Zeug. Dave Grusin, Stanley Clark, George Benson, Billy Cobham und vor allem Chuck Mangione waren meine Helden, meine Pink-Floyd-Phase hatte ich zu diesem Zeitpunkt, genauer gesagt seit dem unsäglichen Album „Animals“ komplett hinter mir gelassen.
Ich weiss noch genau, als Evelyn, die Chefin des Ladens, auf mich zukam, mit dieser Schallplatte in der Hand und sagte: Die hier ist auch ganz gut, die hör´ ich im Moment gerne.
Die LP, grünblaues Cover, naive Malerei, eher hässlich, hiess „Gaucho“.
Es wurde die erste Steely Dan-LP, die ich mir kaufte. Natürlich besitze ich sie heute noch, in mehr als 10 facher Ausführung, denn eine Steely Dan – LP lässt man nicht auf einem Flohmarkt liegen, egal wie oft man sie schon im Regal stehen hat.
Walter Becker, die eine Hälfte des kongenialen Duos „Steely Dan“, ist gestern im Alter von 67 Jahren gestorben. Auch wenn Becker immer im Schatten seines musikalisch übermächtigen Partners Donald Fagen stand, so war das Ergebnis ihrer Zusammenarbeit doch über Jahrzehnte hinweg so grandios aus dem mediokren Grundrauschen des E-Musik-Mainstreams herausragend, dass sein Tod als ein großer Verlust für die Rockmusik gelten muss.
Der Begriff „Rockmusik“ ist natürlich insofern suboptimal gewählt, als das die Musik Steely Dan´s schon von Beginn an – man denke nur an ihre erste Single vom 72er Debütalbum „Can´t buy a thrill“, das durch Eumir Deodato kurze Zeit später verjazzte und damit auch formell geadelte „Do it again“ – sich allen Versuchen, ihr eine Schablone oder auch nur einen passenden Namen aufsetzen zu wollen, von vorneherein entzogen hat.
Mit sprichwörtlichem Wiener Schmäh gesprochen könnte man sagen, die Musik von Steely Dan war eine Melange aus Jazz, Pop und Rock, aber in Wirklichkeit war es viel mehr als das. Es war die musikalische Inkarnation des idealen „californian way of life“, nicht im zuckerbäckerhaften Truman-Show Heile Welt-Szenarios der „Beach Boys“ oder den hippiesken Traumphantasien der „The Mamas and the Papas“, sondern in einer intellektuellen, das Hipstertum des Postmilleniums viele Jahrzehnte vorwegnehmenden Coolness, die in ihrer brillanten Perfektion von Komposition, Arrangement und Ausführung, welche nur wahre Meisterschaft im fernöstlichen Sinne eines Vollkommen in sich Ruhen und über den Dingen Schweben überhaupt generieren kann, bis heute seinesgleichen sucht.
Ich muss gestehen, das mich Beckers Tod emotional nicht so berührt, nicht so tief trifft, wie es bei einem Freddy Mercury, Falco, Michael Jackson oder Prince der Fall war. Doch mit seinem Weggang geht eine Ära zu Ende und es bleibt nur der Blick zurück auf eine Zeit, die musikalisch so viel reicher war als die der Gegenwart. Steely Dan und damit auch Walter Becker wird immer ein wichtiger Teil meines Lebens bleiben.
Stellen Sie sich vor, sie sind mit dem Auto unterwegs, es regnet und ihr Scheibenwischer funktioniert nicht.
Würden Sie so Auto fahren ?
Vermutlich würde das keiner von uns.
In der Zahnmedizin tun wir dies permanent.
Achten Sie einmal darauf, wie oft sie bei der Kavitätenpräparation im Rahmen der Füllungstherapie oder der Präparation von Kronenzähnen im Rahmen der Anfertigung von Zahnersatz ihren Mundspiegel trockenwischen.
Sie machen es ständig.
Und auch wenn Ihnen diese Tätigkeit in Fleisch und Blut übergangen ist, so stellt dies doch eine permanente Unterbrechung ihres „Flows“ dar.
Wäre es da nicht schön, es gäbe eine Lösung, dieses lästige Abwischen und die damit verbundene Unterbrechung ihrer Bohrtätigkeit verschwinden zu lassen ?
Der Funktionsmechanismus ist weder neu, noch besonders aufwendig.
Eigentlich sogar banal.
Ein Luftstrom, der permanent auf die Oberfläche des Spiegels pustet, vertreibt die sich durch den Bohrvorgang auf der Spiegeloberfläche ansammelnden Wassertropfen.
Und das Ergebnis ?
Zunächst, um übertriebene Erwartungen auf ein realistisches Maß zurückzuschrauben, was man nicht erwarten darf, ist eine permanent vollkommen wasserfreie Oberfläche.
Was aber gut funktioniert, ist das die Spiegeloberfläche jederzeit eine Beurteilung des Bohrgeschehens zulässt.
Um den anfangs angeführten Vergleich mit dem Auto aufzugreifen, denken sie an eine Windschutzscheibe, die bei beginnendem Regen mit einzelnen Regentropfen bedeckt ist. Auch wenn die Scheibe damit nicht mehr absolut rein ist, so ist doch jederzeit eine vollständige und mehr als ausreichende Beurteilung der Strassensituation möglich.
Damit können sie leben ?
Gut, dann lassen sie uns darüber sprechen, warum sich bislang keines der früheren Systeme, denn natürlich ist der Yirro Plus Mundspiegel nicht der erste Versuch dieser Art, auf breiterer Basis durchsetzen konnte.
Der Yirro Plus Mundspiegel kommt in zwei unterschiedlichen Größen einher, die Spiegeloberfläche ist hochwertig, was sich in einer exzellenten Lichtwiedergabe , hier passt das Verb wie die sprichwörtliche Faust aufs Auge, „wiederspiegelt“.
Der Yirro Plus Mundspiegel benötigt einen permanenten Druckluftanschluss am Behandlungsstuhl. Dies lässt sich durch geringe Modifikationen seitens des Dentaldepots unproblematisch umsetzen.
Ist aber erst mal eine Hürde, die es zu nehmen gilt.
Ich habe aus diesem Grund, den Yirro Plus Mundspiegel gibt es in zwei Varianten, eine manuelle Version, die ein händisches Ein- und Ausschalten der Luftzufuhr erforderlich macht und eine Komfort- Variante, die mittels Magnetventil den Luftstrom automatisch bei Entnahme des Spiegels aus seinem Instrumentenköcher in Gang setzt, erst mal im Sinne eines „Proof of Concept“ für die kostengünstigere Variante entschieden.
Und natürlich muss die Luft dann irgendwie zum Spiegel gelangen können, der, nach Empfehlung des Deutschland – Vertriebs (ich hätte es intuitiv genau andersrum gemacht und die Fotos auf der Hersteller – Seite zeigen dies auch so wie von mir vermutet) auf der Arztseite montiert werden soll, hängt also an einer sprichwörtlichen langen Leine, einem dünnen Kunststoffschlauch.
Gretchenfrage – wie umständlich ist das Ganze im Behandlungsalltag, stören Gewicht und die schlauchbedingte Bewegungseinschränkung ?
Zunächst, die Kombination Schlauch/Mundspiegel ist federleicht, ohne fragil zu wirken. Das Handling mit der Assistenz ist bei 6 Hand – Technik überhaupt kein Thema, aber auch, wer mit nur einer Stuhlassistenz arbeitet, was vermutlich die große Mehrheit der Behandler ist, wird sehr schnell den Yirro Plus Mundspiegel in einen effizienten Workflow integrieren.
In meiner Praxis war es im Rahmen des vierhändigen Arbeitens lediglich notwendig, dass der für kurze Zeit vom Behandler abgegebene Spiegel nicht wie gewohnt von der Erstassistenz auf dem Behandlungstray abgelegt, sondern in der linken Hand gehalten wird.
Und wie ist es nun so, beim Arbeiten mit dem Yirro Plus Mundspiegel ?
Der Spiegel kommt umso mehr zum Tragen, je schwieriger sich die Situation klinisch darstellt. Und unter diesem, allerdings nur unter diesem einen Aspekt, bedaure ich fast ein wenig, dass ich heute keine Kronen mehr an einem Zahn 27 präparieren muss.
Achten Sie mal darauf, wenn sie dies tun.
Bei der Präparation der interdentalen Anteile sind sie mehr damit beschäftigt, ihren Spiegel sauberzuwischen, als Zahnsubstanz abzutragen, immer unter der Voraussetzung natürlich, dass sie nicht grundsätzlich auf eine visuelle Kontrolle ihrer Bohrtätigkeit verzichten. Und – nein – ohne die Qualifikation ihrer Behandlungassistenz in Frage stellen zu wollen, es ist nicht das Gleiche, wenn diese mittels Luftpuster versucht, die Spiegeloberfläche trocken zu halten.
Fazit
Braucht man den Yirro Plus Mundspiegel ?
Nein, man braucht ihn nicht.
Wir sind die letzten 100 Jahre immer gut auch ohne dieses Hilfsmittel ausgekommen. Wenn ich aber sehe, wieviel Geld in Zahnarztpraxen für völlig nutzloses Handwerkszeug ausgegeben wird, dann hat es der Yirro Plus Mundspiegel verdient, dass sie sich einmal näher mit ihm beschäftigen.
Er ist sicherlich kein Werkzeug für jeden Behandler, aber er wird im Gegensatz zu seinen Vorgängern und im Vergleich zu alternativen Konzepten sich eine solide Fanbase sichern können.
Probieren geht über hier über Wischen.
Denn denken sie dran, ihr Auto ohne Scheibenwischer würden sie spätestens nach dem ersten Regen in die Werkstatt geben.
Disclaimer Auf den Yirro Plus Mundspiegel bin ich aufmerksam geworden, durch eine Empfehlung von Stefan Verch, Berlin, der wiederum von Winfried Zeppenfeld, Flensburg von dem Spiegel erfahren hat. Mein Dank an Beide für den Tipp !
Vom Hersteller wurde ein Testgerät kostenlos für die Dauer des Praxistestes zur Verfügung gestellt. Es besteht beim Autor kein Interessenskonflikt in Form von eigenen finanziellen Interessen oder finanziellen Interessen Dritter, die von einer positiven Berichterstattung profitieren oder eine negative Darstellung behindern.
Vermutlich erinnert sich heute noch kaum jemand an Dan Aykroyd, einen der Hauptdarsteller der 80er Jahre Kultfilme „Blues Brothers“, Ghostbusters“ und „Die Glücksritter“. Aykroyd spielte auch eine tragende Rolle in der Filmkomödie „Die Coneheads“, in der er als mit seiner Familie auf der Erde gestrandeter Ausserirdischer mit namensgebend monströs kegelförmigen Kopf herumlief.
Und genau daran muss ich zuweilen denken, wenn ich das Dentafix-Kissen am Patienten angelegt in Funktion sehe.
Aber der Reihe nach.
Das Dentafix-Kissen war eine Empfehlung der Kollegin Isa Helbig, für die ich mich an dieser Stelle herzlich bedanken möchte. Geäußert gegenüber meiner endodontischen Erstassistenz, anlässlich unseres Praxisrundgangs im Rahmen des diesjährigen 2. „Weck, Worscht, Woi“ Endodontie Intensivseminars, dass im April diesen Jahres stattfand.
Wir verwenden seit vielen Jahren ein Tempur – Kissen zur optimalen Langzeitlagerung des Patientenkopfes im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung. In Kombination mit Tempurauflagen bzw. Tempur- Sitzflächen unserer Behandlungseinheiten ergibt sich so eine Lagerung, die von den Patienten immer wieder hinsichtlich ihres Komforts gelobt wird.
So gesehen gibt es eigentlich keinen Grund, von diesem Prozedere abzuweichen, zumal wir vor etlichen Jahren schon besagtes Dentafix-Kissen zum Testen in der Praxis hatten und damals zu dem Ergebnis kamen, dass es gegenüber der bestehenden Tempur-Lösung keine Vorteile bot. Es liess sich auf unseren damaligen Behandlungsstühlen von Siemens und Ultradent nur schwierig positionieren. Die eine Kopfstütze war eher breit und flach, dass es dem Kissen an seitlicher Fixation fehlte, die andere so zierlich, dass dem Kissen nicht genügend basale Abstützung geboten wurde.
Heute arbeiten wir mit Morita Soaric-Behandlungseinheiten. Und diese ermöglichen es, das Kissen adäquat zu positionieren, so dass sich eine stabile Positionierung des Dentafix-Kissen ergibt.
Das Funktionsprinzip der Kissens ist aus der Krankenhaus OP – Bereich bekannt. Der Patient wird vor der Operation wird in optimale Position gebracht, anschließend wird dem bis dato weichen, leicht formbaren Kissen mittels der Luftabsaugung des Speichelsauger der Behandlungseinheit die Luft entzogen. Der entstehende Unterdruck lässt das Kissen fest werden, der Patient ist in der festgelegten Position stabilisiert, ohne dass diese Positionierung in irgendeiner Art und Weise kurz oder längerfristig unangenehm wäre.
Nach kurzer Eingewöhnung gelingt die Positionierung im kongenialen Zusammenspiel von Behandler und Assistenz schnell und unkompliziert. Als sinnvoll hat sich erwiesen, zunächst die Positionierung des Patienten im Behandlungsstuhl für die jeweilige Behandlung in der notwendigen horizontalen Endposition vorzunehmen, bevor man diese, vom Patienten für angenehm befundete Stellung fixiert.
Zumeist wird das Kissen im Halsbereich im Sinne einer Nackenrolle eingeschlagen, um so, gedoppelt, dort für deine optimale Abstützung im Genickbereich zu sorgen. Und auch wenn die etwas ausladenden Ecken des Kissens die Behandlung nicht stören, so hat es sich als sinnvoll erwiesen, diese bei der Unterdruckerzeugung zum Hals des Patienten hin zu schieben. Eine noch stabilere Lagerung des Patientenkopfes bei gleichzeitig größerem Bewegungungsspielraum des Behandlers lässt sich so ohne großen Mehraufwand erzielen. Presst man hierbei noch die Oberseite der Ecken nach unten, lässt sich auch ein im Verlauf der Wurzelkanalbehandlung benötigtes Röntgenschutzschild optimal platzieren.
Die Assistenz befestigt nun den Anschluss des Speichelsaugers mit dem Ventil des Kissen. Innerhalb von ca. 3 Sekunden ist dem Kissen die Luft entzogen, die festgelegte Position nach Schliessen des Ventils somit manifestiert. Was hier kompliziert klingen mag, ist nach mehrmaligem Durchführen, demnach schon innerhalb des ersten Arbeitstages, in Fleisch und Blut übergegangene Routine geworden. Anfangsschwierigkeiten gibt es also keine, dafür aber die immer wieder positiv geäußerte Rückmeldung der Patienten über eine angenehme Lagerung über die gesamte Zeitdauer der durchgeführten Behandlungen.
Wie sieht es mit eventuellen Nachteilen aus ?
Hier wären zunächst die besagten ästhetischen Defizite, besagter Coneheads- Imitation zu nennen, weiterhin der Umstand, dass dieses Kissen das Design unserer Morita Soaric-Behandlungseinheiten nachteilig verändert.
Sie merken schon, es gibt eigentlich keine nennenswerte Nachteile, wenn man davon absieht, dass ihre in der Patientenbehandlung arbeitenden Assistenzen, denken sie an den Prophylaxebereich, für deren Behandlungssitzungen ebenfalls ein solches Kissen sich wünschen.
Mit Beidem, finde ich, kann man gut leben. Von daher gibt es von meiner Seite her die uneingeschränkte Empfehlung, das Kissen vielleicht einmal selbst auszuprobieren. Sollte ihr Behandlungsstuhl für das Kissen geeignet sein, das gilt es herauszufinden, werden sie das Dentafix-Kissen schon schnell nicht mehr hergeben wollen.
Disclaimer Ein Testexemplar des Dentafix-Kissen wurde uns für die Dauer des Praxistestes kostenlos zur Verfügung gestellt.
Es besteht beim Autor kein Interessenskonflikt in Form von eigenen finanziellen Interessen oder finanziellen Interessen Dritter, die von einer positiven Berichterstattung profitieren oder eine negative Darstellung behindern.
In vielen Praxen wird heute schon routiniert und täglich mit dem Dentalmikroskop gearbeitet. Oft werden die Behandlungsfälle auch mit digitalen Kameras dokumentiert, die an den Mikroskopen angeschlossen sind. Hier gibt es Kabelverbindungen direkt mit der Kamera z.B. zu einem externen Monitor im Behandlungszimmer.
Aber auch andere Szenarien sind denkbar wie zum Beispiel die Fotografie von zahntechnischen Arbeiten. Für diese Art der Produktfotografie kann man z.B. die Kamera auch direkt per Kabel mit einem Computer verbinden und fernsteuern.
Mit Hilfe eines HDMI Kabels direkt an der Kamera erfolgt die Übertragung auf einen Monitor. Um die Funktionen fernzusteuern ist meist ein USB Kabel passend zum Anschluss notwendig. Dies wird beim Kamerakauf vom Hersteller mitgeliefert.
Der Monitor, der mit dem Dentalmikroskop verbunden ist, dient oft als Mitbetrachtermonitor für das Praxisteam oder auch für Schulungen. Oft wird er auch verwendet um damit besser vor dem Auslösen der Kamera fokussieren zu können.
Leider kommt es gelegentlich vor, dass die Steckverbindung in der Kamera mechanisch, durch hohe Kräfte auf die Steckverbindung, überlastet wird und dadurch ausbrechen kann. Eine Kamerareparatur ist dann entsprechend aufwändig und unter Umständen auch kostspielig. In bestimmten Fällen muss die komplette Kamera ersetzt werden, weil die Reparatur der Wert der Kamera übersteigen würde.
In unserer Praxis haben wir deshalb im Laufe der Zeit einige Dinge versucht die Krafteinflüsse auf die Steckverbindung zu reduzieren.
In der folgenden Bilderserie sehen Sie die Lösungen, die wir täglich in der Praxis verwenden.
Hersteller-Lösung für die Sony Alpha 7S Serie
Lockport der Firma Lockcircle (lockcircle.com)
Jerk-Stopper der Firma Schafflhuber (dental-systemhaus.de)
… dass dieser Traumafall ein solch erfreuliches Zwischenergebnis zeigen würde.
6 Jahre nach Behandlungsbeginn und 7 Jahre nach einem Frontzahntrauma schickte mir mein Parodontologe letzte Woche das nachfolgende OPG.
Ich sah den Patienten erstmals in 2011. Zustand nach Frontzahntrauma mit Avulsion der Zähne 22,21 und lateraler Dislokation von 11 und 12.
Behandelt wurde, leider mal wieder, gar nicht. Abwarten wurde empfohlen.
Nach einiger Zeit dann eine Behandlungsempfehlung. Der Kollege, der das Morita Aquitomo DVT anfertigte, diagnostizierte subgingivale kariöse Läsionen an den Zähne 11, 21 und 22! Die ausgeprägten apikalen Aufhellungen wurden allerdings korrekt benannt.
Therapieempfehlung: Entfernung der Zähne 12-22 und 4!!!! Einzelimplantate.
Patient war in 2011 21 Jahre alt.
Mein Plan sah für die Zähne 21 und 22 aufgrund der tief infracrestalen Lage der externen, vermutlich infektionsbedingten Resorptionen die Entfernung vor. Regio 21 sollte implantologisch versorgt, 22 mittels distalem Anhänger ersetzt werden.
Für den Zahn 12 sah ich gute, für 11 zumindest mässige Erfolgschancen, sofern der Resorptionsdefekt einem adhäsivem Verschluss zugänglich wäre.
Zunächst wurde daher die Resorptionslakune chirurgisch dargestellt und nach Reduktion des crestalen Knochens unter absoluter, aber aufgrund guter Hämostase (Lidocain 1:50000, Adstringent, Tupfertamponade unter dem Lappen) ausreichender Trockenlegung mittels Flowkomposit abgedeckt.
Nach Austausch der spaltigen Kompositrestaurationen und medikamentöser Einlage erfolgte in zweiter Sitzung die Obturation mit MTA. Bei 12 mit einem zusätzlichen kollagenen Widerlager.
Die weitere Behandlung wurde in einem tollen Team realisiert: Michael Stiller implantierte, Holger Janssen versorgte temporär und definitiv mit den von Jürgen Mehrhof erstellten temporären und definitiven Restaurationen.
Nachdem ich den Patienten noch zum 1- und 2-Jahres-Recall motivieren konnte, ward er fortan nicht mehr gesehen. Jede Bemühung ihn zum Recall zu „erwischen“ lief ins Leere.
Umso überraschender dann das OPG nach 6 Jahren unmittelbar nach Eingliederung der definitiven Versorgung. Die fenestrierten Zirkonoxidgerüste (mehr Transparenz) haben einen bizarren Charme.
Was mich jedoch verwundert ist die Spaltbildung zwischen MTA und Kompositaufbau nach 6 Jahren. Wurzellängenwachstum wird es vermutlich nicht gewesen sein.
Klar, anstelle des im apikalen Teil des palatinalen Kanals eingepressten Sealers, wäre Guttapercha zu bevorzugen gewesen, aber auf den ersten Blick sieht die Wurzelfüllung an diesem 15 radiologisch gut bis sehr gut aus.
Dennoch berichtet die Patientin über eine vestibuläre palpatorische Druckdolenz und Aufbissmissempfindungen, die auch 3 Monate nach dem Abschluss der endodontischen Behandlung nicht nachliessen.
Auf den zweiten Blick erscheint die Wurzelfüllung jedoch nicht mittenzentriert.
Das DVT bestätigt den Verdacht eines nicht aufbereiteten distobukkalen Kanalsystems.
Zunächst erschien der koronale Anteil des bukkalen Kanals mittenzentriert zu liegen. Im mittleren Drittel zeigte sich dann jedoch ein treppenförmiger Querschnitt an dessen schmalen Ende der Eingang zu DB lag.
Eine gemeinsame Messaufnahme mit drei eingebrachten Instrumenten war aufgrund des schmalen Querschnitts im Bereich der Aufgabelung nicht möglich. Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion.
Interessant der Unterschied der Lage der Wurzelfüllmasse in DB zwischen dem Backfill und der WF-Kontrolle. Obwohl nach der Backfill-Aufnahme keine vertikale Kompaktion mehr erfolgte, erscheint die Obturation in der WF-Kontrolle in DB etwas zu lang.
Im Alter von 2 Jahren wurde die Patientin von einem Hund ins Gesicht gebissen. Neben einigen Weichteilverletzungen kam es offensichtlich auch zu Keimschädigungen im Bereich der Zähne 11, 21 und 22. Während es an den Zähnen 21 und 22 „nur“ zu Veränderungen der Schmelzstruktur gekommen war, zeigte 11 eine deutlich vom Üblichen abweichende Anatomie (2 Wurzeln) und eine interne Resorption in der palatinalen Wurzel.
Da die Compliance fehlte, erfolgte die Behandlung erst 6 Jahre nach dem Trauma.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Das erste Recall nach 6 Monaten zeigte bereits eine deutliche apikale Ausheilung. Die Mutter der Patientin wurde gebeten ihre Tochter zum Offenhalten der Lücke zwischen 11 und 21 sowie 11 und 12 bei einem Kieferorthopäden vorzustellen, sowie bei der behandelnden Hauszahnärztin ein laborgefertigtes Langzeitprovisorium für Zahn 11 erstellen zu lassen.
Die gleiche Empfehlung wurde beim Reclam-Termin 18 Monate postoperativ ausgesprochen.
4 Jahre nach der endodontischen Behandlung befindet sich immer noch der stuhlseitig gefertigte und adhäsiv befestigte Kompostaufbau in situ. Die ehemals vorhandene Lücke ist mittlerweile geschlossen.
Bleibt zu hoffen, dass nunmehr die restaurativen und kieferorthopädiischen Massnahmen ergriffen werden die notwendig sind, um das Ziel, den Zahn wenigstens bis ins implantationsfähige Alter zu erhalten, ergriffen werden.
Nachdem sie für 5 Jahre von unserem Radar verschwunden war, stellte sich Ende letzter Woche die Patientin wieder bei uns vor.
In 2006 kam sie wegen des 11 in unsere Praxis. Pulpanekrose, symptomatische chronische apikale Parodontitis und nach labial und palatinal perforierende interne Resorptionen.
Ohne ein DVT fielen mir die Resorptionslakunen erst klinisch unter dem OpMi und später durch die nicht reproduzierbare ELM auf. Und natürlich als ich das apikale Drittel des Wurzelkanals sowie die Resorptionen mit MTA verschlossen hatte.
Da es neben einem distal gelegenen parodontalem Abbau auch eine labiale Sondierungstiefe von 5 mm gab, hatte ich den Verdacht, dass die am koronalsten gelegene Perforation Verbindung zur Mundhöhle hatte.
Da ich meine parodontalchirurgischen Fähigkeiten nicht höher als die der Abteilung für Parodontologie an der Zahnklinik in unserer Stadt hielt, hatte ich die Patientin an den besagte Abteilung zum adhäsiven Verschluss der Perforation überwiesen. 2 Wochen später stellte sich die Patientin mit der leider mobilen Füllung bei mir vor.
Also schritt ich selbst zur Tat. Die Wundheilung nach 4 Tagen (Entfernung der 7/0’er Naht) war nicht gerade das, was ich mir erhofft hatte. 2 Monate später war ich wieder zufrieden.
Letzte Woche nun das Recall nach 11 Jahren. Apikal sieht es ein wenig resorbiert aus. Irritiert hatte mich, dass im Verlauf nach 3 Jahren die Aufhellung wieder erkennbar ist, danach nicht mehr. Die ST beträgt 2 mm labial, es gibt eine kleine Rezession von 1 mm und die Beweglichkeit beträgt seit 11 Jahren Grad 1.
Hätte man es mir prophezeit, ich hätte es nicht geglaubt.
Rückblickend erstaunlich, was auch ohne DVT ging. Könnte ich mir heute nicht mehr vorstellen. Und wie lange sich die suboptimal geratene WF an Zahn 12 (nicht von mir) wacker hält.
Aufgrund eines Traumas vor mehr als 30 Jahren wurden die Zähne 12-22 damals erstmals endodontisch behandelt. Ungefähr ein Jahr nach der Wurzelkanalbehandlung traten erneut Beschwerden auf, sodass vor der geplanten Überkronung, an den mittlerweile mit Wurzelschrauben versehenen Zähnen 12-22 eine Resektion der Wurzelspitzen vorgenommen wurde. Die retrograden Verschlüsse wurden ursprünglich alle mit Amalgam angelegt. An den Zähnen 21 und 22 erfolgte dann wenige Jahre später eine erneute chirurgische Intervention, da sich erneut eine apikale Aufhellung gezeigt hatte. Dieses Mal wurde zum retrograden Verschliessen ein Zement eingesetzt.
Interessant, wie unterschiedlich sich die Zähne 3 Dekaden später zeigen.
Zahn 12 wurde nur retrograd gefüllt. Das Wurzelkanallumen blieb ungefüllt. Der retrograde Amalgamverschluss scheint dicht abzuschliessen, da in Einzelbild und DVT keine apikale Aufhellung zu erkennen ist. Eine klinische Symptomatik besteht nicht.
Zahn 11 wurde bis kurz vor die Wurzelschraube resiziert. Die apikalen 1,5 mm sind des Kanals sind mit Wurzelfüllmasse versehen. Eine periapikale Pathologie fehlt. Klinisch ist der Zahn symptomlos.
Zahn 21 zeigt eine ausgedehnte periapikale Lyse mit darin befindlichem röntgenopakem Fremdmaterial. Klinisch besteht eine palpatorische Druckdolenz.
Zahn 22 zeigt im Einzelbild einen erweiterten Parodontalspalt. Klinische Symptome bestehen nicht.
Aufgrund der bevorstehenden prothetischen Neuversorgung der Zähne 12-22 sollten die vorhandenen Wurzelkanalfüllungen revidiert werden. Da die Zähne 12 und 11 keine periapikale Pathologie aufwiesen, wurde mit dem Patienten besprochen, nur die intrakanalären Füllmassen zu entfernen und die retrograden Amalgamverschlüsse zu belassen. Eine orthograde Entfernung erschien zudem aufgrund der im Vergleich zu den Amalgamfüllungen geringen Kanalquerschnitte nicht substanzschonend möglich zu sein. Die mögliche Notwendigkeit eines späteren chirurgischen Eingriffs wurde im Vorfeld der Behandlung erläutert.
Bei den Zähne 21 und 22 war geplant, die retrograden Füllmaterialien nach orthograd zu entfernen, soweit diese visualisier- bzw. mechanisch erreichbar waren. Insbesondere kranial und labial des Neo-Apex von 22 zeigten sich im DVT vermutlich in der labilen Schleimhaut eingelagerte Fremdmaterialien, die nur chirurgisch entfernt werden könnten.
Die Behandlung erfolgte in 2 Sitzungen. Den Anfang machten die Zähne 21 und 22.
Nach Entfernung der Kronen und nach präendodontischem Aufbau konnten die Wurzelschrauben nach absoluter Trockenlegung dargestellt werden. Die Entfernung der Retentionselemente erfolgte mittels feiner rotierender Instrumente. Nachdem die Schrauben auf den zylindrischen Teil reduziert waren, konnten sie mittels Ultraschallansätzen, die gegen den Uhrzeigersinn eingesetzt wurden, entfernt werden.
Sodann wurden die weiter apikal befindlichen Zementreste mit U-Files zerkleinert und durch wiederholtes Spülen aus dem Kanal herausbewegt. Mit Hilfe von vorgebogenen Microopenern konnten die retrograden Materialien nach orthograd entfernt werden.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus grau. In gleicher Sitzung wurden Glasfaserstifte adhäsiv eingesetzt, die Zähne adhäsiv aufgebaut und nach Grobpräparation mit stuhlgefertigten provisorischen Kronen versorgt.
Die Zähne12 und 11 wurden in einer Sitzung 2 Wochen später behandelt. Das Vorgehen glich bis auf die nicht notwendigen kollagenen Widerlegen der Behandlung der Zähne 21 und 22.
Nun bleibt abzuwarten, wie sich die Situation zum ersten Recall in 6 Monaten zeigen wird.
Am 12. und 13. Mai 2017 fand in Berlin der 8. WURZELSPITZE Tag statt. Genauer gesagt am Rande von Berlin, in den Neuen Kammerspielen Kleinmachnow, die mit ihrer stilvollen Kulisse den Veranstaltungen einen ausserwöhnlichen Rahmen gaben, welchen man zeitgemäß und modisch up to date heute mit „Retro“ oder „Vintage“ benennen würde. Die Organisation und die wissenschaftliche Leitung der Veranstaltung lag in Händen der von den Kollegen Dr. Jörg Schröder, Dr. Sebastian Riedel und ZA Mario Müller M. Sc.. geführten Endodontischen Privatpraxis Berlin.
Zeitgleich zum 8. WURZELSPITZE Tag wurde von den 5 WURZELSPITZE – Praxen der mittlerweile 9. WURZELSPITZE Team Day ausgerichtet. Nachdem sich in der Vergangenheit unter anderem schon Themata wie Erste Hilfe, Business English, Serviceverhalten in der Patientenkommunikation, zahnärztliche Behandlungen der Praxismitarbeiter am Phantom-Kopf, ein Foto- oder ein Selbstverteidigungskurs auf der Agenda befanden, standen vormittags im Fokus dieses, traditionell dem Fachvorträge-Tag vorangehenden Treffens unter Anleitung von 4 Personal-Trainern sportliche Übungen zur Rückenschule.
Und da für ein professionelles Auftreten auch das Äußere eine nicht unerhebliche Rolle spielt, vermittelte am Nachmittag ein Visagist im Rahmen eines Schmink- Kurses Tipps zum Thema. Alternativ gab ein Spaziergang auf dem Kleinmachnower Mauerweg unter kundiger Führung eines Zeitzeugen Einblick in die individuellen gesellschaftlichen Verhältnisse dieseits und jenseits der Mauer in der Zeit der Teilung Deutschlands und den ersten Jahren der Wiedervereinigung.
Abends gab es das traditionelle Get Together mit den Praxismitgliedern, Referenten, Überweisern und den „Freunden von Wurzelspitze“. Das besondere Ambiente des altehrwürdigen Provinzkinos bildete den geeigneten Rahmen für einen Auftritt des Improvisationstheaters „Theatersport Berlin“, deren Mitglieder an diesem Abend für die Anwesenden eine Privatvorstellung gaben und vom begeisterten Publikum mit langanhaltendem Schlussapplaus und erst nach mehreren Zugaben von der Bühne gelassen wurden.
Der Samstag stand dann unter der Moderation von Jörg Schröder im Zeichen der Fachvorträge: Den Auftakt machte Mario Müller, M.Sc., er referierte über die unterschiedlichen Vorgehensweisen zur Fragmententfernung. Dr. Dinah Fräßle-Fuchs sprach über Endodontie im Milchgebiss, der Zahntechnikermeister Jürgen Mehrhof beeindruckte mit wundervollen Bildern und Videos zum Thema „Implantatposition: Der Schlüsselfaktor für Ästhetik und Komfort“. Die Medizinerin Dr. Astrid Kohl referierte im Dialog mit Dr. Sebastian Riedel über Komplementäre Medizin & Endodontie im Spannungsfeld chronischer Krankheiten und Materialunvertäglichkeiten, die Juristin Haya Hadidi über das Patienteninformationsgesetz mit praxisrelevanten Empfehlungen für den Praxisalltag. Dr. Hans-Willi Herrmann zeigte die Möglichkeiten einer substanzschonenden Trepanation als Eintrittskarte für eine optimale Endodontie unter Anwendung der Komet EndoExplorer- und EndoTracer – Instrumente. Den Abschluss bildete Dr. Christoph Kaaden mit einer weiteren Folge seiner Vortragsserie “ Rette mein Lächeln“ zur Wichtigkeit einer adäquaten Therapie von Traumafällen, um potentiell dramatische Folgen für den Patienten bei Unterlassung zu vermeiden.
Gerne würden wir auch im Jahr 2018 eine weitere „WURZELSPITZE – Tag“ Fortbildung ausrichten. Salzburg oder Bad Reichenhall stehen in der Auswahl, wir werden zu gegebener Zeit hier berichten.
