Wieder handelt unser Beitrag heute über das Thema Frontzahntrauma.
Es scheint, als wurde uns der Stoff für diese Art WURZELSPITZE-Artikel nicht ausgehen….
Leider!
Heute berichte ich Ihnen von dem 11-jährigen Rudy.
Auch er erlitt ein Frontzahntrauma in Form einer Avulsion des Zahnes 21.
Alio loco angefertigtes OPG nach Avulsion des Zahnes 21
Leider wurde der Zahn nach dem Auffinden initial nicht physiologisch (z.B.in einer Zahnrettungsbox) gelagert.
Somit musste von einer zusätzlichen (irreversiblen) Schädigung der Wurzelhaut ausgegangen werden. Über die genaue extraorale Verweildauer des Zahnes vor Replantation durch eine kieferchirurgische Klinik liessen sich leider keine genauen Aussagen einholen.
Leider nicht förderlich für den weiteren Heilungsverlauf war ferner die Tatsache, dass auf eine endodontische Intervention verzichtet wurde. Grund hierfür war die Hoffnung der Eltern (und der Behandlerin), dass ggf. eine Revitalisierung des Zahnes vonstatten gehen könnte.
Leider ein (zu erwartender) Trugschluss (wie das Alter des Patienten und der Stand des Wurzelwachstums vermuten lassen).
Radiologisch erkennbare Entzündungsprozesse nach unterlassener Wurzelkanalbehandlung nach Avulsion
In der weiteren Folge wurden wir daraufhin gebeten die Behandlung fortzuführen.
Glücklicherweise scheinen die durchgeführten endodontischen Massnahmen dazu beigetragen zu haben, dass es im Nachuntersuchungszeitraum von gut neun Monaten zum Stillstand der Resorptionsprozesse gekommen ist.
Radiologische Kontrollen nach endodontischer Therapie und medikamentöser Ca(OH)2-Einlage
Daraufhin erfolgte gestern der (vorläufige) Behandlungsabschluss mit MTA-Apexifikation (bei einer Foramengrösse von ca. ISO 060) und Guttapercha/Sealer Backfill.
Vorläufiger Behandlungsabschluss nach Avulsion des Zahnes 21 mit MTA Plug und Guttapercha&Sealer Wurzelkanalfüllung incl. koronaler adhäsiver Restrauration
Nachdem im bisherigen Untersuchungszeitraum für uns keine (weiteren) klinischen und radiologischen Anzeichen einer progredienten (Ersatz)Resorption zu erkennen waren sind wir für die Prognose des Zahnes guter Hoffnung.
Manchmal ist Stillstand nicht gleichbedeutend mit Rückschritt
;-)
P.S.: Zahn 11 reagierte in der gesamten Zeit auf wiederholt durchgeführte Sensibilitätsprüfungen (Kälte und EPT) durchweg positiv.
Vor rund 3 Jahren ging es hier bei WURZELSPITZE erstmalig um Ultraschall- Prothesenreinigungsgeräte, nämlich hier und hier und hier und hier.
Letztendlich hatte ich mich für das Renfert Sympro entschieden, dass im Vorfeld der Entscheidungsfindung allerdings zunächst für mich einen entscheidenden Nachteil hatte.
Es sah zu gut aus.
Ich bin ohne Frage ein Freund guten Designs, aber muss ein Prothesenreinigungsgerät, dass die ganze Zeit im Labor steht, gut aussehen ?
Nein, muss es nicht.
Und so argwöhnte ich, nur für mich im Stillen, dass möglicherweise das gute Design, welches das Gerät zweifelsohne besitzt, dazu dient, über Schwächen in Konstruktion, Funktion und Haltbarkeit hinwegzutäuschen.
Nach 3 Jahren nun, denke ich, ist es an der Zeit, Bilanz zu ziehen und ich bin mir nicht zu schade, freimütig zu gestehen, dass sich meine Bedenken, das Sympro betreffend, in jeglicher Hinsicht als vollkommen unbegründet erwiesen haben.
Das Gerät hat bis heute einwandfrei funktioniert, es verrichtet, wenn man keine unerfüllbaren Forderungen, die Reinigungsleistung betreffend, an es stellt, tadellos seinen Dienst und auch die Kunststoffoberfläche des Sympro zeigt sich nach all der Zeit immer noch ohne Makel.
Alles in Allem Eigenschaften, die heutzutage in unserem Bereich immer seltener anzutreffen sind.
Dass bei mir das VOCO X-tra Base das SDR verdrängt hat, ist nix Neues. Neu ist jedoch, dass sich das X-tra Base in den Bereich der Zahnhalsfüllung drängt und das Quixfil langsam, aber sich ablöst. Es ist als Flow in der Spritze leichter auf zu tragen, als mit der Compulepistole, es lässt sich schön mit der Sonde verteilen und ziehen. Die Oberfläche wird schnell glatt und glänzt per se schon. Gut zu sehen auf den Bildern einer Perforationsdeckung mit X-tra base.
Zahnhalsbilder folgen.
Perforation gedeckt mit X-tra Base. Anschliessend erfolgte die Aufbereitung von ml und p. Der alio loco bereits gefüllte Kanal wurde revidiert.
Perforation. Vorbehandler hatte nur einen Kanal gefunden und diesen gefüllt. Beim Suchen der Kanäle wurde der Boden der Pulpakammer perforiert.
Verklebt wird bei der Zahnhalsfüllung immer noch mit G-Bond von GC, obwohl das neue Futurabond U von VOCO viel verspricht. Es enthält schon ein Silan, was für Keramikreparaturen hilfreich ist und es ist dualhärtend, was es für den Einsatz im Wurzelkanal prädestiniert. Ob es hält, was es verspricht, kann ich noch nicht sagen, ich werde berichten.
Im Sommer ist es lange hell und so nutzte ich den Abend meiner Anreise zu meinem letzten Münchner Curriculumskurs, um mir wieder einmal im Englischen Garten hinter dem Haus der Kunst die mittlerweile weltberühmten Eisbachsurfer anzuschauen. Mag sein, daß das Eisbachsurfen schon lange nicht mehr „underground“ und vermutlich aus dem Sichtwinkel der Gründerväter von vor 20 Jahren längst „kommerzieller mainstream“ geworden ist. Aber ich finde immer noch, das ist mit Abstand die coolste Sache, die München zu bieten hat. Ich kann dort jedes Mal stundenlang zuschauen, gäbe sehr viel darum, dies machen zu können und wenn es wirklich Idiotische Deppen geben sollte, die Müll in den Eisbach schmeissen, dann sollen diese in der Hölle schmoren.
Weitere Fotos der Surfer (alle gemacht ohne Autofokus) gibt es hier.
Die Entfernung aller Obturationsmaterialien ist normalerweise eine conditio sine qua non bei allen in unserer Praxis durchgeführten Revisionsbehandlungen. In vorliegendem Fall einer die palatinale Wurzel perforierenden Resorption wurde dieses Grundprinzip aus technischen Gründen verlassen.
Zahn 24 zeigt bereits im präoperativen Bild eine im mittleren Wurzeldrittel der palatinalen Wurzel gelegene, scharf abgegrenzte ovale Osteolyse.
Nach Entfernung der im koronalen Drittel gelegenen Wurzelfüllmassen kam es zu einer stetigen Blutung aus dem Kanaleingang. Nach großvolumiger Irrigation mit erwärmtem NaOCl und zusätzlicher Anästhesie konntdie Blutung weitestgehend gestoppt werden. Anschliessend konnte die gesamte Ausdehnung der die Wurzel perforierenden Resorption visualisiert werden. Nach Ultrschallpräparation der Perforationsränder erfolgte die Einlage von CaOH2 und der dentinadhäsive Verschluss.
8 Wochen später kam es nach Wiedereröffnung der Kanäle nur noch zu einer geringen Blutung aus dem Resorptionbereich. Bei der Überlegung ob es möglich sein wird, den apikal vorhandenen Rest der Guttapercha zu entfernen, überwog die Gefahr dass es unter Umständen aufgrund nachlassender Hämostase im Resorptionsbereich zu einer Einblutung in das apikale Wurzeldrittel kommen könnte. Die Guttapercha schien im Mikroskop wandständig zu sein und wurde bis ca. 1 mm unter den Perforatiosnrand eingekürzt.
Anschliessend erfolgte der Perforationsverschluss mittels MTA. Daraufhin wurde der Guttapercharest aus B vollständig entfernt und nach Erzielung von Patency das bukkale Kanalsystem in Warmfülltechnik obturiert.
Regelmässige radiologische Kontrollen werden zeigen, ob das Belassen des apikalen Wurzelfüllmaterials die richtige Entscheidung war.
Ja – es gibt ihn. Man kann es nicht mehr leugnen. Hier ist er zu sehen. Der gemeine Zahnwurm. Oder auch Lumbricus dentis genannt. Kurz vor dem Sommerloch haben wir ihn erwischt und für Sie dieses Foto aufgenommen.
Der endodontischen Sommer-Bade-Wurm-Schnappschuss.
Dieser Artikel entbehrt jeder wissenschaftlichen Grundlage.
Heute ein kurzes Update zum aktuellen Stand der Behandlung von Jan, dessen Schicksal wir in den letzten Beiträgen dieser Reihe hier und hier vorgestellt hatten.
Leider ein (weiteres) sehr trauriges Kapitel seiner Krankengeschichte:
P.S.: Das Foto wurde mir „freundlicherweise“ von einem weiterbehandelnden Kollegen überlassen…
Einen „Resorptionsfall“ bin ich noch schuldig.
Es war der eine von den 4 Fällen, der nicht mit einer Resorption verknüpft war.
Hier die Geschichte dieses Zahnes:
Der beschwerdefreie Zahn 47 reagierte nicht auf den Kältetest, vestibulär fanden sich 9 mm Sondiertiefe, beim vom Hauszahnarzt überwiesenen 82 jährigen Patienten angesichts seines Alters nichts vollkommen Undenkbares.
Die Fragestellung, weshalb die Überweisung erfolgte: Besteht ein endodontisches Geschehen oder haben wir es mit einem rein parodontalen Problem zu tun ?
Zahn 48, 45
Kann der Zahn samt Brückenkonstruktion nach endodontischer Behandlung erhalten werden oder sollte die Extraktion beziehungsweise im Sinne einer pallativen Therapie das Belassen des Zahnes propagiert werden.
Gegenüber dem vorhandene Zahnfilm, der ein apikales Geschehen bestenfalls erahnen lies, zeigte das DVT eine ausgeprägte Lyse des Knochens interradikulär und apikal.
Die letzte Woche hier vorgestellten Endosonore Feilen kommen bei mir nicht zum Einsatz. Ich verwende zum Entfernen von Wurzelstiften (Glasfaser, wie auch Metall) eigentlich immer meine „Universalspitze“ E5 von NSK. Sie ist steifer als die Endosonore, nicht ganz so lange. Reicht allerdings doch fast immer aus, da sie sich schon vor der Kröpfung verjüngt, somit ist die volle Länge einsetzbar und man hat immer noch Sicht. Um das Arbeitsende effektiver zu machen wird sie nicht abgezwickt, sondern gespitzt. Mit einem Siliziumcarbid- (Siehe Bild), Korund- oder Arkansassteinchen. Entweder rund oder abgeflacht, je nachdem, was gerade gebraucht wird.
Verwendet wird diese Spitze bei mir auch zum Freilegen von Isthmen und Dentikeln, Suchen und Entfernen von abgebrochenen Instrumenten, erweitern von Kanaleingängen und natürlich zur Aktivierung von Spüllösungen.
Universalspitze eben.
Entfernung intrakanalärer Fremdmaterialien gehört in unserer Praxis zum Alltag, da es sich bei ca. 90% der durchgeführten endodontischen Therapien um Revisions-behandlungen handelt.
Eine besondere Herausforderung stellen sehr harte Zemente und sehr tief in den Kanal hinab reichende adhäsiv befestigte Glasfaserstifte dar.
Während je nach Kanaldurchmesser die Entfernung dieser Materialien im oberen, zum Teil auch im mittleren Kanaldrittel mit Hilfe rotierender Langschaft-Instrumente wie z.B. Munce-Rosenbohrern gelingt, bringt der Einsatz dieser Instrumente im unteren Kanaldrittel bei engeren Kanälen eine erhöhte Perforationsgefahr und/oder den unerwünschten Abtrag gesunder Zahnhartsubstanz mit sich.
Bei der Entfernung von Glasfaserstiften im unteren Kanaldrittel stellen sich unmodifizierte Endosonore-Feilen als nicht sehr abtragfreudig heraus. Gerade aber die grazile Bauform prädestiniert diese Feilen zum Einsatz in engen und tief gelegenen Kanalabschnitten.
Um in der Tiefe der Kanäle nicht auf das sehr kontrolliert einzusetzende Instrument verzichten zu müssen, werden die Endosonore-Feilen in unserer Praxis daher durch eine kleine Modifikation „effizienter“ gestaltet.
Mit einem handelsüblichen Seitenschneider wird das Arbeitsende um ca. 0,5 mm gekürzt. Dabei bleibt die Arbeitslänge fast unverändert, die Geometrie des Arbeitsendes jedoch nicht. Anstelle einer abgerundeten Spitze weist die Endosonsore-Feile nun ein kantiges Ende auf. So verändert wird die Abtragleistung der Feile erheblich verbessert und ermöglicht ein „Zerstäuben“ des Glasfaserstiftes auch in größeren Tiefen.
In vorliegendem Fall konnte so der vorhanden GF-Stift Stück für Stück bis in eine Tiefe von 18,5 mm kontrolliert entfernt werden.
von Ostidald Wucker
Das DVT hat gezeigt, daß der Kanalverlauf in der mesialen Wurzel eine Stripperforation begünstigt. Wir haben auf eine „großtaperige“ Aufbereitung verzichtet,
wohlwissend, daß wir uns damit der Gefahr eines Puffs durch die thermischen Obturation der Wurzelfüllung aussetzen.
Die initiale Aufbereitung begann mit einer Gleitpfadpräparation mit Handinstrumenten # 08, #10. Danach wurde mit Race Scoutfeilen 10.02, 10.04 weiter gearbeitet. Die maschinelle Aufbereitung erfolgte mit Profile und Mtwo Instrumenten. Der Radialland der Profileinstrumente führte zu einer Zentrierung der Feile im Kanalverlauf und ließ uns auf eine möglichst geringe Begradigung hoffen. Mtwo Instrumente wurden bis 25.06 in der initalen Instrumentation des koronalen und mittleren Drittels des Kanalsystems eingesetzt.
Die apikale Aufbereitung erfolgte bis Iso 40.04 mit Profileinstrumenten in einer variabel Taper, variabel Tippräparation (VTVT).
Die Spülung und Desinfektion erfolgte mittels schall- und ultraschallgestützter Aktivierung mit Zitronensäure 10% und Natriumhypochlorit 5%.
Die Längenbestimmung erfolgte endometrisch unter radiologischer Kontrolle.
Im September werden es zwei Jahre, dass wir bei Ebay einen elektrischen Pulpa Tester bestellt haben. Nach diesem Zeitraum kann ich festhalten, dass sich diese kleine Anschaffung mehr als gelohnt hat. Regelmässig verrichtet das Gerät zuverlässig seine Dienste…
so regelmässig, dass meine beiden Assistentinnen angeregt haben ein Zweites zu ordern.
Zu dumm, dass „unser“ Modell bei Ebay nicht mehr erhältlich ist. Daher mussten wir auf ein Anderes ausweichen:
Der Preis variiert je nach Anbieter zwischen 20 bis 50 Euro….
Von Bestellung bis Lieferung vergingen diesmal 16 Tage. Wir werden berichten, ob unsere Erfahrungen ähnlich positiv sind wie beim ersten Mal…
Die Patientin wurde von ihrer Zahnärztin mit Bitte um Wurzelbehandlung von Zahn 46 überwiesen. Eine prothetische Neuversorgung war geplant, ein in diesem Zusammenhang im Vorfeld angefertigtes Röntgenbild zeigte eine unklare Veränderung im Bereich der Zahnwurzel von 46. Der Vorbehandler hatte den Zahn bereits trepaniert, allerdings konnten die Kanaleingänge nicht dargestellt werden. Der Zahn war mit einer provisorischen Krone versorgt und zeigte keine Sensibilität auf Kältespray, keine Druckempfindlichkeit im Vestibulum und keine Perkussionsempfindlichkeit. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht, Karies war nicht vorhanden. Im Röntgenbild war eine ovale, nicht randdichte Aufhellung sichtbar, die sich auf Höhe des mittleren Wurzelanteils von der mesialen Wurzel bis hin zur mesialen Wand der distalen Wurzel erstreckte. Es wurde zunächst vermutet, dass es sich hierbei um eine Resorption handeln könnte. Im Rahmen der anamnestischen Befragung erzählte die Patientin auf entsprechende Nachfrage, dass bei ihr vor einigen Jahren an Zahn 36 eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt wurde. Der Chirurg hatte damals laut Aussagen der Patientin zunächst die Seiten verwechselt und in Regio 46 mit der WSR begonnen. Er versicherte aber der Patientin, den Fehler noch rechtzeitig bemerkt zu haben, ohne dass ein Schaden entstanden sei. Um das Ausmaß der Resorption besser ermitteln zu können, wurde ein DVT von Zahn 46 angefertigt. Auf diesem DVT bestätigte sich der Verdacht, dass die Auflösung der Wurzel iatrogene Ursachen hat. Auf dem DVT erkennt man, dass die mesiale Wurzel fast vollständig und die distale Wurzel bis auf die hintere (distale) Kanalwand durchtrennt sind. Diagnose: iatrogen bedingte Pulpanekrose mit chronischer apikaler Parodontitis Es wurde eingeplant, die Kanäle bis auf Höhe der begonnenen Resektion aufzubereiten und später mit MTA zu füllen. Sollten zu einem späteren Zeitpunkt Entzündungen an den apikalen Anteilen der durchtrennten Wurzeln auftreten, könnte eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt werden. Am darauffolgenden Termin wurde der Zugang präpariert. Das Pulpencavum stellte sich stark verkalkt dar. Nach Entfernung der verkalkten Anteile stellten sich 3 Kanaleingänge dar. Die koronalen Kanalanteile wurden erweitert. Die Arbeitslänge wurde elektrometrisch bestimmt. Ein Röntgenbild mit Instrumenten auf AL wurde angefertigt. Die 3 Kanäle wurden mit Lightspeed-Instrumenten (LS 1 bis Aufbereitungsgröße 100) bis zur Resektionsstelle aufbereitet und zunächst mit Kalziumhydroxid gefüllt. Der Zahn wurde provisorisch mit Cavit verschlossen. In der nächsten Sitzung wurden die Kanäle mit MTA gefüllt und der Zahn mit einer adhäsiven Füllung verschlossen. Die Patientin ist beschwerdefrei.
Am vorgestrigen Samstag fand im anatomischen Institut in Leipzig im Rahmen der Werstattgespraäche Leipzig ein Anatomie/Präparierkurs statt. Von 10.00 bis 15.00 Uhr wurde Präparate gezeigt und erklärt. Ebenso gab es die Möglichkeit selbständig, sowie unter Anleitung zu präparieren.
Es war sehr interessant, die Anatomie nach mehreren Jahren klinischen Arbeitens nochmals nahegebracht zu bekommen. Hier konnten Fragen beatwortet werden, die sich im Rahmen der vorklinischen Ausbildung noch gar nicht stellen.
Ein grosses Dankeschön nochmal an Dr. Sabine Löffler für die hervorragende Organisation und Leitung des Kurses.
… blieb die chirurgische Intervention an diesem oberen Prämolaren.
Das DVT wurde 4 Wochen vor der Wurzelspitzenresektion bei der Erstvorstellung des Patienten angefertigt.
Zahn 24 zeigte klinisch vestibulär eine deutlich druckdolente, harte knöcherne Auftreibung. Das vom Patienten mitgebrachte analoge OPG liess in diesem Bereich eine große, weichteildichte Aufhellung erkennen, die an den mesialen Aspekt der Wurzel von Zahn 25 angrenzte und genau zwischen den Wurzeln der Zähne 24 und 25 lag.
Da die klinische Symptomatik keinen sicheren Rückschluss auf den verursachenden Zahn erlaubte, wurde ein DVT angefertigt. Neben einer bandförmig verdickten Sinusschleimhaut zeigte sich zwischen den Wurzeln der Zähne 24 und 25 eine ausgedehnte Osteolyse. Apikal der Wurzelspitze von 25 zeigte sich ein durchgehender Parodontalspalt, obwohl die nicht mittenzentrierte Lage der Wurzelfüllung ein weiteres Kanalsystem vermuten lässt. An den Wurzelspitzen des Zahnes 24 ist der Parodontalspalt deutlich verbreitert.
Die vorgeschlagene Therapie sah die orthograde nichtchirurgische endodontische Revisionsbehandlung beider Zähne vor. 4 Wochen später stellte sich der Patient erneut mit einer allmählich zunehmenden Schmerzsymptomatik in unserer Praxis vor.
Das mit einer in eine kleine Fistelöffnung zwischen 24 und 25 eingeführten Guttaperchaspitze angefertigte Einzelbild zeigte eine gegenüber der Ausgangssituation deutlich veränderte Anatomie an Zahn 24. Auf Nachfrage berichtete der Patient über eine kurz nach der ersten Konsultation durchgeführte Wurzelspitzenresektion an Zahn 24.
Die klinischen Bilder des Pulpakammer-„Inhaltes“ sprechen, denke ich, für sich.
Nach orthograder Entfernung aller Obturationsmaterialien in den Zähnen 24 und 25 wurde CaOH2 als medikamentöse Einlage eingebracht. Seitdem ist die Region komplett beschwerdefrei. Der weitere Verlauf wird hier auf Wurzelspitze zu verfolgen sein.
Heute möchte ich Ihnen die Röntgenbilder und das DVT eines und überwiesenen Falles vorstellen. Der Patient wünschte unbedingt den Zahnerhalt. Es waren keine erhöhten Sondierungstiefen vorhanden. der Lockerungsgrad war 1-2. Sensibilität negativ. Perkussionsschmerz horizontal und vertikal sowie akute Aufbissbeschwerden. Weiterhin bestand ein Druckschmerz bei Palpation buccal.
Die mesialen Kanäle zeigen relativ wenig Spielraum zur Aufbereitung. Bei großer Taperung (Konizität) der Instrumente ist die Gefahr einer Stripperforation stark erhöht.
Diagnose: P. apicalis, VD infizierte Pulpanekrose, Endo/Paro Läsion
Welche Nickel-Titan-Feilen in Hybridtechnik oder als Einzelsystem wären die Instrumente Ihrer Wahl?
Seit gut 1 1/2 Jahren sind wir nun „voll“ im Praxisbetrieb. Nach dieser Zeit lässt es sich leider trotz aller Vorsicht nicht vermeiden, dass erste „Abnutzungsspuren des Alltagsbetriebs“ an Einrichtungsgegenständen u.ä. sichtbar werden.
Mir besonders ein Dorn im Auge sind „Spuren und Schrammen“ an den (weissen) Wänden. Bei uns als „neuralgische“ Bereiche besonders betroffen sind die Wände hinter den Stühlen des Wartebereichs und unterhalb des Mitbeobachter/Beratungs-Fernsehers im Behandlungszimmer EINS.
Abhilfe schaffen seit Kurzem weisse Kunststoffplatten die wir mittels Industriekleber an den entsprechenden Wandbereichen befestigt haben.
Für mich optisch das Beste (und Unauffälligste & Pflegeleichteste), was meine Suche in diesem Bereich ergeben hat… vielleicht hilft dem ein oder anderen unsere Wahl des Wandschutzes.
Bezogen haben wir diese für „schlankes Geld“ bei einem Schreiner unseres Vertrauens..
Keine Ahnung, ob ein/welcher Shitstorm losbricht, wenn nachfolgende Bilderserie gezeigt wird. Der Zeitpunkt der Veröffentlichung, zu Beginn der Sommerferien, wenngleich zufällig, ist daher gut gewählt. Weil vermutlich die Zahl der Daheimgebliebenen deutlich geringer sein wird.
Ich stelle nachfolgendes Vorgehen zu Diskussion:
Die vorhandenen Amalgamfüllungen an Zahn 46 und 47 habe ich im Juni 1994 gelegt. Seitdem verblieben diese unverändert im Mund.
Nach nunmehr 19 Jahren zeigt sich an Zahn 47 eine leichte Sekundärkaries vestibulär. Alle anderen einsehbaren Bereiche der großen Füllung waren noch vollkommen intakt.
Alternativ zu Entfernung der vorhandenen Füllung habe ich mich für die Versorgung des Defekts mit einem Flow – Komposit entschlossen. Vorteil für den Patienten – 98 Prozent des Zahnes und der Restrestuarion bleiben unangetastet.
Sicherlich hätte man die Zähne 46 und 47 schon vor rund 20 Jahren mit Kronen versehen können.
Sicherlich könnte man das heute wieder vorschlagen.
Aber der Patient ist problemlos 19 Jahre ohne eine solche deutlich invasivere Versorgung ausgekommen und ich habe die oben beschriebene Reparatur mit der Intention durchgeführt, dass die vorhandenen Amalgamfüllungen noch viele weitere Jahre in voller Funktion und problemlos im Mund verbleiben können. Wie sagt Dan Fischer immer so schön zum Thema Adhäsive Reparatur – Zahnmedizin: „This tooth (mit Komposit repariert, im Sinne von „runderneuert“ wie beim Autoreifen) is good for another 30.000 miles !“
Apropos Amalgam.
Wir legen nur noch sehr selten Amalgamfüllungen (ich kann mich nicht erinnern, ob dies 2013 bislang auch nur einmal der Fall war), aber ich liebe nachwievor (jetzt braut sich vermutlich der nächste Shitstorm zusammen) dieses Material für die Möglichkeiten der Gestaltung im Mund.
Achtung, liebe Kritiker, es geht hier nicht um Materialverträglichkeiten (BTW wer hier kritisiert, sollte fairerweise Glühbirnen gehortet haben, eine intensive dentale Prophylaxe betreiben, bei vorhandenen Löchern Goldrestaurationen wählen, alles Dinge im Übrigen die ich für gut heiße. Und – ja, ich bin in der Lage, langfristig haltbare, formschöne, minimalinvasive direkte Kompositrestaurationen anzufertigen. 2 Beispiele in der Galerie).
Nur damit keine Missverständnisse auftauchen.
Aber schon vor 20 Jahren und heute immer noch sage ich, dass die Amalgamphobie in ihrer teilweise vehement propagierten Ausrichtung nur dann akzeptabel ist, wenn man die zur Verfügung stehenden Alternativen mit den selben strengen, zuweilen beckmesserischen Kriterien beurteilt. Konkret: Wer aus vermeintlich gesundheitlichen Gründen kein Amalgam will, muss die eigene Zahnsubstanz hochhalten, denn jegliches Füllungsmaterial hat Nachteile, die es zu berücksichtigen gilt. Und die Amalgam- Alternativen müssen den Beweis der Gleichwertigkeit in der Gesamtheit ihrer Aspekte bis heute schuldig bleiben. Kunststoffe, Keramik und Gold sind tolle Materialien und ich liebe diese ebenso wie Amalgam. Aber – „there´s no free lunch“ – jeder dieser Stoffe muss mit der ihm gebührenden Sorgfalt verarbeitet werden, weil er nur dann sein volles Potential entfalten kann und seine prinzipbedingten Nachteile minimiert werden.
Wie weit dies Realität ist in Zahnarztpraxen rund um die Welt, diese Frage taucht im öffentlichen Bewusstsein nicht auch oder verblasst im Hintergund einer Grundsatzdiskussion um Bioverträglichkeit.
Dabei wäre gerade das doch einmal eine genaue Betrachtung wert.
Sie wissen es selber. Wurzelkanalbehandlung ist eine Kassenleistung.
Das wird immer wieder von der GKK betont.
Jeder Zahnarzt hat es im Studium gelernt, also kann es auch jeder.
Trotzdem gibt es Fälle, da überweist der „Allgemeinzahnarzt“ seine Patienten zu einem Spezialisten für Endodontie, oder an eine Praxis, die sich „mehr mit Endodontie auseinandersetzt“, da er die Endo nicht in der gewünschten Weise erbringen kann. In der spezialisierten Praxis ist die Endo keine Kassenleistung mehr, da sie für den Allgemeinzahnarzt nicht mehr nach Kassenrichtlinien zu erbringen ist.
Also, wenn der Fall komplizierter ist, kann man den Zahn vor der Zange retten, es kostet nur Geld und Zeit.
Wann überweisen Sie eine Endo in eine spezialisierte Praxis?
Dieser von einem Kollegen stammende Ausspruch kommt mir immer wieder in den Sinn, wenn sich Patienten mit folgendem Befund „selbst überweisen“.
Zustand nach WSR vor 8 Jahren und anschließender prothetischer Versorgung. Seit einer Woche rasch zunehmende Beschwerden an Zahn 26 mit starker palpatorischer bukkaler Druckdolenz und immer geringerem Ansprechen auf gängige Schmerzmittel.
Therapieempfehlung des behandelnden Zahnarztes: erneute WSR beim MKG und der Beisatz: “ Da kann auch ein Endodontologe nichts mehr machen“. Wohlgemerkt,so geschehen im Jahre 2013.
Bereits der Blick auf das präoperativ angefertigte Röntgenbild und das Zählen bis „Drei“ liess den Verdacht auf ein nicht behandeltes MB2 System entstehen.
Das in solchen Behandlungsfällen (Zustand nach WSR mit retrograder WF) angefertigte DVT zeigte neben der Lage der retrograden Füllmaterialien eine deutliche Stufe im palatinalen Kanalsystem sowie enge räumlich Beziehungen zum Sinus maxillaris.
In symptomatischen Behandlungsfällen erfolgt die endodontische Therapie in unserer Praxis immer zweizeitig.
In der ersten Behandlungssitzung wurden alle orthograden und große Teile der retrograden Füllmaterialien entfernt und nach großvolumiger Irrigation eine medikamentöse Einlage mit CaOH2 eingebracht. Das Kontrollbild zeigt noch geringe Reste des retograden Materials die in der zwei Wochen später statt gefundenen Obturationssitzung entfernt werden konnten.
Die Obturation in MB1 wurde dadurch erschwert, dass MB2 kurz vor dem Neoforamen in MB1 mündete. Um ein unvollständiges Ausfüllen von MB2 durch MTA zu verhindern, wurde nach Anlegen des kollagenen Widerlagers in MB2 eine den Kanalquerschnitt apikal gut ausfüllende Papierspitze eingebracht. Die Papierspitze wurde zunächst gut sichtbar bis in den Hohlraum des MB1 vorgeschoben und anschliessend soweit zurück gezogen, dass ein Platzhalter-Effekt für MB2 gegeben war.
Nach Einbringen des MTA in MB1 wurde die Papierspitze in entfernt und MB2 in Squirtingtechnik obturiert. DB wurde ebenfalls mit MTA verschlossen. Das palatinale Kanalsystem wurde in modifizierter Schilder-Technik gefüllt.
Die Beschwerden waren bereits zwei Tage nach der Erstbehandlung vollständig abgeklungen. Die nachfolgenden Recalls werden zeigen, ob die durchgeführte Behandlung auch langfristig erfolgreich war.
Muss die Empfehlung zur erneuten WSR durch den Vorbehandler als seltener Einzelfall betrachtet werden? Ist das Wissen um die Möglichkeiten der modernen Endodontie ausreichend weit im Kollegenkreis verbreitet?
Angesichts meiner eigenen Erfahrungen und der von Bonald Decker vorgestern und letzte Woche hier vorgestellten Behandlungsfälle kann die Antwort leider nur lauten: „Nein“.
Röntgenbilder lügen. Das ist nicht neu. Trotzdem ist es immer wieder überraschend, wenn man einer Situation gegenüber steht, die plötzlich anders als erwartet ist.
Im vorliegenden Fall stellte sich die Patientin nach Überweisung in unserer Praxis vor. Zur Vorstellung waren akute Beschwerden vorhanden. Der Zahn 46 zeigte keine erhöhten Sondierungstiefen. Die Patientin gab starke Aufbissschmerzen und Perkussionsschmerzen horizontal an. Die Krone war okklusal provisorisch verschlossen.
Das Röntgenbild zeigt im distalen Kanal Fremdkörper. Diese stammen wahrscheinlich von der Präparation der Zugangskavität durch die Krone hindurch und sind Späne/Partikel der verwendeten Metallegierung. Mesial war ein Fragment im apikalen Drittel zu lokalisieren.
Nach entsprechender Beratung, Aufklärung erfogte die Schmerzbehandlung mit Darstellung des Fragmentes. Es zeigte sich bereits eine Stufe in Höhe des Fragmentkopfes. Nickeltitaninstrumente haben die Eigenschaft sich gerade zu stellen. Damit liegt die Oberkante des Fragmentes immer an der mesialen Wand (Außenkurvatur) des mesiobukkalen Kanales an. Die Ultraschallpräparation erfolgt an der Innenseite der Kurvatur der Kanalkrümmung. Um das Überstreifen einer Schlinge oder Kanüle zu ermöglichen wurde das Fragment mit einem Kissen aus Teflon dezent aufgerichtet. Durch Ultraschallkontakt entgegen der Uhrzeigerrichtung konnte das Fragmentes mobilisiert und entfernt werden. Eine Kontrollaufnahme zeigte zwei weitere Fragmente. Diese waren im Ausgangs Bild nicht zu erkennen.
Die Länge des Fragmentes 1 lässt einen Ermüdungsbruch vermuten.
War das Fragment 1 durch den Ultraschalleinsatz an der Spitze frakturiert? Lange festsitzende Fragmente können durch den Ultraschalleinsatz einen weiteren Ermüdungsbruch zeigen. Im vergrößerten Röntgenausgangsbild könnte man eine Unterbrechung des Fragmentes apikal vermuten. Aber sicher sagen lässt sich das nicht.
Mittels DVT wäre die genaue Lage der Fragmente erkennbar gewesen. Im vorliegenden Fall wären diese Informationen hilfreich gewesen. Da es uns nicht in der Praxis zur Verfügung stand, konnte auf diese Diagnostik nicht intra operationem zugegriffen werden.
Die Entfernung des Fragmentes 2 gelang nach weiterer sonoabrasiver Präparation und optischer Darstellung im Isthmus. Die Schaumstoffabdeckung des mesiolingualen Kanales wurde entfernt und mittels hydrodynamischer Bewegung durch wechselseitige Schall- und Ultraschallaktivierung der Spülflüssigkeit konnten beide Fragmente nacheinander entfernt werden. (Der Fremdkörper im distalen Kanal wurde bereits in der ersten Sitzung mit der Mikroabsaugung abgesaugt.)
Die Schumstoffpellets der Abdeckung des distalen Kanales erwiesen sich als Fragmentfänger. Abschließend wurde das Kanalsystem nach Desinfektion thermisch obtruiert und adhäsiv verschlossen.
Einer der „Auslöser“ für den Artikel war der Fall des 11-jährigen Jan, der sich einige Tage zuvor bei uns vorstellte.
Jan hatte vor circa fünf Wochen einen Unfall erlitten. Dabei hatte er eigentlich noch „Glück im Unglück“ und überstand eine Kollision seines Kinderrollers gegen ein Auto verhältnismässig gut. Vor dem Abtransport vom Unfallort mittels Rettungshubschrauber wurden seine avulsierten Zähne fachgerecht in einer Zahnrettungsbox gelagert. Die weitere Versorgung (Replantation, Schienung der Alveolarfortsatzfraktur und Zähne mittles Mini-Osteosyntheseplatten/schrauben bzw. Titan-Trauma-Splint (TTS)) erfolgte kurz darauf durch eine Mund-Kiefer-Gesichtschirurgische Klinik. Soweit, so gut…
Bei der Entfernung aller Schienungen vier Wochen später wurde dann allerdings festgestellt, dass die betroffenen Zähne einen massiven Lockerungsgrad aufwiesen, woraufhin diese erneut mittels TTS versorgt wurden. Als letzten Rettungsversuch für die Zähne wurden Jan und seinen Eltern daraufhin die Augmentation von aus der Hüfte entnommen Knochen in Regio 12-22 genannt. Vorab wäre aber laut Behandlern ein endodontisches Konsil zur Beurteilung der Erhaltungsfähigkeit der Zähne empfehlenswert…
und so kamen wir ins „Spiel“.
Leider war zu keinem Zeitpunkt (idealerweise laut Dental Trauma Guide 7-10 Tage nach Replantation) mit einer endodontischen Behandlung der betroffenen Zähne angefangen worden. Erschwerend kam hinzu, dass es an drei Zähnen durch die Osetosysntheseschrauben zur Eröffnungen der Wurzelkanalsysteme gekommen war.
Das ganze Ausmass der Situation verdeutlicht das angefertigte DVT:
Die Summe der diversen Befunde hat uns dazu veranlasst die Prognose der Zähne 12-21 als infaust anzusehen.
Obgleich also die Erstversorgung und Lagerung der Zähne in diesem Fall (quasi) optimal waren hat die nicht eingeleitete endodontische Therapie (wie laut Dental Trauma Guide notwendig) sicher nicht zu einer Verbesserung der Situation geführt…
Mein Fazit daher: Aufklärung von Patienten, Eltern, Lehrern, Kollegen etc etc hinsichtlich der richtigen Vorgehensweisen nach Frontzahntrauma tut _dringend_ Not…
Der Patient, Mitte vierzig, beruflich bedingt aus dem nördlichsten Norden Deutschlands ins Rhein- Main- Gebiet umgezogen, war von dem endodontisch ebenso versierten wie renommierten Kollegen Z aus F an uns zur Weiterbehandlung verwiesen worden. Zahn 36 war Zustand nach WF und postendodontischer Stabilisierung mittels dentinadhäsiver Kompositrestauration, der Zahn 46, Grund des Praxisbesuchs, zeigte apikale Aufhellungen an beiden Wurzeln.
Kontrolle August 2010
Kontrolle Januar 2013
WF Februar 2013
Und da war noch der Zahn 37.
Der Patient war schon vom Kollegen Z darauf hingewiesen worden, dass dieser im Bereich der Kronenpulpa eine Merkwürdigkeit aufwies, die auf ein Resorptionsgeschehen hindeutete.
Was ich davon hielte, fragte mich der Patient. Ich riet, wie der Kollege Z zur Wurzelkanalbehandlung 37. Ob ich denn sicher sein könne, dass der Zahn auch wirklich endodontisch behandlungsbedürftig sei, fragte der Patient, da er keinerlei Schmerzen oder auch nur irgendwelche Beschwerden an diesem Zahn habe.
„Nein, sei ich nicht“, antwortete ich.
Der Patient lehnte ab.
Anfang 2013 dann eine weitere Kontrollaufnahme des nachwievor für den Patienten klinisch unauffälligem Zahnes 37.
Der Patient plante eine KFO – Behandlung der Unterkieferfront und im Vorfeld einen Austausch der Krone 37 (die Verblendung war zwischenzeitlich teilweise abgeplatzt). Aus diesem Grunde war es ihm nun wichtig, den unklaren Befund einer genauen Diagnose und vor allem Prognose zuzuführen.
Beim Vergleich der beiden Zahnfilme von 2010 und 2013 könnte man eventuell eine Zunahme des Resorptionsgeschehens vermuten, aber wir haben es angesichts des vergangenen Zeitraums hier, wenn überhaupt, mit einem eher marginalen, keinesfalls einem eindeutigen, eine endodontische Therapie rechtfertigenden Befund zu tun.
Das daraufhin zur Abklärung angefertige DVT zeigte ein ausgedehntes Resorptionsgeschehen im Bereich der mesialen Kronenpulpa und des mesiobukkalen Kanaleingangs.
Der Patient stimmte nun einer Wurzelkanalbehandlung 37 zu, in deren Verlauf die interne Resorption mit ausgedehnten Resorptionslakunen auch klinisch verifiziert werden konnte und deren Trabekelstruktur sich dann auch im koronalen WF- Anteil widerspiegelt.
Schlumbohm hat die aktuelle Softwareversion Nr. 50 für den EndoPilot veröffentlicht.
Es beinhaltet folgende Neuerungen:
Feilensystem / Aufbereitung
neue Feilen: Protaper Next von Dentsply und OneShape von MicroMega
in der Systemauswahl ist nun die Wahl vorwärts und rückwärts möglich
einfacheres Kalibieren des Winkelstüks auf der 2. Setup-Seite
MyFile Sequenzen wurden in MySequence 1-5 umbenannt
beim Feilenalarm kann direkt bei der Alarm-Anzeige der Zähler zurückgesetzt werden
die Graphik vom Apexlocator wurde verändert
Abbruch über Home-Button bei Favoriten Auswahl
Ultraschall
das zuletzt gewählte Ultraschall Instrument wird gespeichert (Satelec)
Auswahl Pumpenleistung im US Menü (Das Zusatzmodul „Peristaltik Pumpe“ wurde für den CoPilot entwickelt. Durch die Pumpe kann der CoPilot nun auch mit „Flüssigkeiten“ arbeiten.)
Pumpenleistung ist einstellbar
Allgemein
zusätzliche Einstellung „ohne Tastentöne“
allg. Software Optimierung
Switch wird unterstüzt (Die Zusatzkomponente „switch“ wurde für den EndoPilot „comfort plus“ entwickelt und ermöglicht einen komfortableren Arbeitsablauf. Durch „switch“ erübrigt sich das „Umstecken“ von Motor- und DownPack-Anschluss während der Behandlung)
Die Neuerung aus der Version 49 sind selbstverständlich weiterhin enthalten. Diese waren zum Beispiel:
neues Feilensystem F360 von Komet
Feilenverschleißoptimierung
Anfügen des neuen Feilen-Update-Moduls ohne Überschreibung der alten Daten möglich!
kein Sleep-Modus während der Apexmessung
automatische Erkennung bei Anschluss eines CoPiloten
Möglichkeit des Einstellens von Favoriten im Feilensystem
