Wie schon am Freitag berichtet, hatte ich in der letzten Woche das Vergnügen mehrere Erstbehandlungen durchführen zu können. Und hier auch noch eine Vitalexstirpation!
Die X-Bein-Anatomie in der mesialen Wurzel konnte offensichtlich mittels LAI gereinigt werden. Ansonsten kam auch hier meine geliebte Endo-Wave-Sequenz 10/02 & 15/02 im OGP2-Modus mit dem TriAutoZX 2+ zum Einsatz.
Das präoperative Einzelbild der überweisenden Kollegin lässt zwar eine apikale Pathologie erkennen, die wahre Ausdehnung wird noch nicht einmal ansatzweise klar.
Beeindruckend fand ich den riesigen, alle Kanalorifizien abdeckenden Dentikel, der nach betrachten des DVT in die Kategorie „Gefahr erkannt, Gefahr gebannt“ einzuordnen war.
Kopfzerbrechen bereitete mir die tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2 deutlich apikal der Krümmung.
Zumal die Überprüfung der Kommunikation nach der Methode von Prof. Castelucci (eine Guttapercha bis apikal, dann aus dem kommunizierenden Kanal ein NiTi-Instrument bis zum fühlbaren Kontakt mit der Guttapercha einbringen) keine Kommunikation, sondern eine Kreuzung anzeigte.
Nun gut, ein wenig Glück war dabei. Nach initialem Erweitern des deutlich gekrümmten MB2 (normalerweise starte ich mit dem größeren Kanal, zumeist also MB1) konnte ich auch den MB1 instrumentieren. Da MB1 bis 30/06 aufbereitet war, musste sich die händisch eingebrachte 15/04 im MB1 befinden, denn sie klemmte apikal ein wenig.
Nun bin ich gespannt, ob nicht nur die apikale Aufhellung, sondern auch die Verschattung des Sinus maxillaris abheilen wird.
von Jörg Schröder
Vor einigen Wochen hatte ich hier über die Herausforderung eines „X-bein-artigen“ Kanalverlaufs berichtet. Zudem galt es, deutlich extraradikulär gelegene Guttapercha orthograd zu entfernen.
Offensichtlich mit vorläufigem Erfolg, denn zum zweiten Behandlungstermin zeigte sich der 16 vollkommen beschwerdefrei. Die Obturation erfolgte in diesem Fall in warmer vertikaler Kompaktion mit AH26 und Guttapercha.
von Jörg Schröder
Prämolaren nehmen im Ranking vieler Kolleginnen und Kollegen im Allgemeinen keinen der vorderen Plätze ein, wenn es um die Frage nach besonders schwierigen Aufbereitungssituationen geht. Und das zu Unrecht, wie ich finde.
Kommt dann, wie im nachfolgend beschriebenen Behandlungsfall geschehen, noch ein Tappen in die „Offensichtlichtkeits-Falle“ hinzu, so kann sich die endodontische Behandlung eines Oberkiefer-Prämolaren zur überraschend herausfordernden Angelegenheit entwickeln. Und das trotz einer gewissen Erfahrung, der Nutzung eines Mikroskops und einer präoperativen 3D-Diagnostik.
Aber der Reihe nach.
Im Vorfeld einer geplanten prothetischen Neuversorgung der Zähne 14-16, wurde seitens der überweisenden Kollegin um die Revision der insuffizienten Wurzelfüllungen an diesen Zähnen gebeten.
Da sich der Kanalverlauf in den Zähnen 14 und 15 im 2D-Röntgenbild nicht erschloss und um die Ausdehnung möglicher apikaler Veränderungen beurteilen zu können, wurde präoperativ ein kleinvolumiges und hochauflösendes DVT erstellt.
Bei der Auswertung der DVT-Befunde beging ich eine kleine Nachlässigkeit. Zu sehr auf den nicht aufbereiteten MB2 an Zahn 16 und die massiven Stifte im 14 fixiert, schenkte ich der Beurteilung des axialen Schnittes im Apikalbereich des 15 zu wenig Beachtung.
Hinzu kam, dass ich bei der Betrachtung des koronalen Schnittes (auch Frontalansicht genannt) zwar das Aufeinanderzufluchten von bukkalem und palatinalem Kanalsystem wahrgenommen hatte, nicht aber den weiteren Verlauf des bukkalen Kanals nach palatinal für wichtig erachtete. Das sollte mich in der Behandlungssitzung noch einholen.
Nach Anlegen der Zugangskavität, ich ging zu diesem Zeitpunkt von im mittleren Wurzeldrittel konfluierenden Kanalsystemen aus, wurde zunächst der massive Wurzelstift aus P entfernt. Bei den Obturationsmassen handelte es sich ganz offensichtlich um „Russian Red“, welches jedoch glücklicherweise nicht vollständig ausgehärtet war. Somit konnte ich dieses mittels rotierender Instrumente – ich nutze dazu die 20/06 ProFile – bis zum Endpunkt der ehemaligen Aufbereitung im mittleren Wurzeldrittel entfernen. Dabei achte ich darauf, ohne Druck zu arbeiten, um eine vorhanden Stufe nicht zu verstärken. Geht man ganz auf Nummer sicher, so geht man zunächst nur bis 0,5 mm vor Ende der alten Wurzelfüllung. Am DVT kann diese Strecke recht genau bestimmt werden.
Das Scouten mit einem Reamer ISO 008 führte zu keinem Ergebnis, sodass ich dann begann den bukkalen Kanal mit der bewährten Abfolge von ProFile-Instrumenten (15/04, 20/04, 15/06) zu instrumentieren. Nach einigen „Runden“ gelang es den Kanal bis zum endometrisch verifizierten Endpunkt zu erweitern. In Erwartung konfluierender Kanäle wurde daraufhin der palatinale Kanal in gleicher Weise aufbereitet. Trotz des stark obliterierten Kanals gelang dies mit der oben beschrieben Instrumentenfolge problemlos. Gefragt waren nur Geduld und das regelmässige Verwerfen der eingesetzten rotierenden Instrumente.
Der (leider etwas bewegungsunscharfen) Messaufnahme mit auf Arbeitslänge eingebrachten Instrumenten wäre bereits die tatsächliche Kanalkonfiguartion zu entnehmen gewesen.
Wahlweise hätte ich auch noch einmal den achsialen Schnitt des DVT ausführlich betrachten können. Beides habe ich zu diesem Zeitpunkt nicht gemacht bzw. realisiert. Erst das nach Abschluss der vollständigen Aufbereitung mit den Masterpoints erstellte Einzelbild weckte mich aus meinem gedanklichen Dämmerschlaf auf.
Obwohl die vor jeder Einprobe erfolgte endometrische Überprüfung der Arbeitslänge jedes der beiden Instrumente auf Arbeitslänge gelangen ließ, war der bukkale Masterpoint deutlich zu kurz eingebracht worden. Da klarte mein Verstand so langsam wieder auf.
Offensichtlich war mir entgangen, dass es sich hier um eine perfekte X-Bein-Konfiguration handelte. Die ursprüngliche Aufbereitung bei der Erstbehandlung war an der Gabelung/Kreuzung stehen geblieben. Durch das Verlegen der sekundären Zugangakavität nach bukkal für den bukkalen Kanaleingang und nach palatinal für den palatinalen Kanal, war es mir unbemerkt gelungen die beiden Kanäle bis zum Foramen zu erschliessen. Der Austausch der Spülflüssigkeit zwischen B und P war für mich die Bestätigung der von mir als sicher angenommenen Konfluation. Und bei der Auswertung der Messaufnahme beschäftigte ich mich mehr mit der Bewegungsunschärfe als mit dem deutlich zu erkennenden X-Bein.
Wie sollte es gelingen, beide Kanalsysteme zu füllen? Kurz nachgedacht und dann gehandelt. Die B und P trennende Dentinbrücke wurde mittels Ultraschallfeile der ISO-Größe 20 entfernt. Und schon konnte ich den Kreuzungsbereich visualisieren.
Und wieder zeigte sich der Prämolar störrisch. Es gelang trotz wiederholtem Probieren nicht, beide Guttaperchastangen zeitgleich bis auf Arbeitslänge zu bringen, da sie sich im mittleren Wurzeldrittel gegenseitig blockierten.
Daraufhin habe ich die Strecke vom Kreuzungsbereich bis zum apikalen Endpunkt des palatinalen Kanals abgemessen und den einzeln bis auf Arbeitslänge eingebrachten palatinalen Guttapoint so gekürzt, dass ich die letzten 4 mm Guttapecha unter dem Mikroskop auf einen Microopener der Dimension 10/04 aufspiessen konnte. Den mit BC Sealer bestrichenen Guttapercha“korken“ konnte ich nunmehr kontrolliert in P einbringen. Und anschliessend den bukkalen Masterpoint in seinem Kanal.
Ein erfreulicher Behandlungsgausgang. Aber auch ein Lehrstück, mich in Zukunft nicht von vermeintlichen Einschätzungen (v-förmiger Verlauf, konfluierende Kanäle) leiten zu lassen, sondern die zur Verfügung stehende Bildgebung genauestens zu studieren.
von Jörg Schröder
Tiefe Aufgabelungen in der mesialen Wurzel oberer Molaren können mitunter schwierig zu instrumentieren sein. Insbesondere dann, wenn es im mittleren Kanaldrittel und nach einer nach distal verlaufenden Krümmung eine erneute Aufgabelung gibt.
Erfolgt die Aufgabelung im Übergang oberes zu mittlerem Wurzeldrittel so kann diese häufig nach gezieltem Abtrag kleinster Mengen von Zahnhartsubstanz (z.B. mit U-Files oder Endosonore-Feilen) visualisiert werden.
In vorliegendem Fall (Erstbehandlung alio loco bei irreversibler Pulpitis) lag die Aufgabelung so tief und war so gestaltet, dass ein in MB2 eingebrachtes Instrument in den apikalen Teil des MB1 hineinrutschen könnte und dasselbe mit einem in MB1 eingebrachten Instrument im MB2 passieren könnte. Nun wird es sicher den Einwand geben, dass es mit einer großen Menge vorgebogener Handinstrumente gelingen würde, die apikalen Anteile der Aufgabelung getrennt zu bearbeiten. Das trifft sicher zu.
In Zeiten maschineller Gleitpfadpräparation kann aber auch über eine entsprechende vollrotierende Vorgehensweise nachgedacht werden. Das präoperativ angefertigte DVT ist dabei sehr hilfreich, lassen sich doch im Vorfeld die aufzubereitenden Strukturen in der Länge sehr exakt bestimmen.
Zunächst wurden die mesialen Kanalsysteme mittels Munce-Burs von Dentinüberhängen befreit. Das MB2-Kanalsystem entsprang einer kleinen schlitzförmigen feinen Rinne, die sich von MB1 nach palatinal hin zog. Die initiale maschinelle Erweiterung endete zunächst auf Höhe der Konflaution beider Kanäle im mittleren Wurzeldrittel. Dann wurde, im Gegensatz zum üblichen Vorgehen, der MB1 koronal nicht nach bukkal (rote Linie), sondern nach palatinal hin (grüne Linie) erweitert. Dafür eignen sich Instrumente wie die M2 15/05 oder 20/06 in bürstender Arbeitsweise. In gleicher Weise erfolgte die koronale Erweiterung des MB2. Auch hier kennzeichet die rote Linie die übliche Angulation des Kanaleinganges und die grüne die in diesem Fall sinnvolle.
Ziel war es, die rotierenden Instrumente so auf die apikale Aufteilung zulaufen zu lassen, dass sie von palatinal kommend, das MB1-System und von bukkal kommend das MB2-System erreichen.
Die angefertigte Messaufnahme zeigt die erfolgreiche Instrumentierung. Nachdem ein ausreichender Gleitpfad etabliert war, liessen sich die mesialen Kanalsystem problemlos erweitern. In diesem Fall wurden, auch aufgrund des s-förmigen Verlaufes des DB, Hyflex-Instrumente eingesetzt.
Nach schall-, ultraschall- und laserunterstützter Irrigation erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion. Der Sealer-Puff über dem palatinalen Kanal hätte aus meiner Sicht ein wenig kleiner ausfallen können, ansonsten zeigt der Fall schön, wie die präoperative dreidimensionale Diagnostik zur Entwicklung einer erfolgreichen Behandlungstaktik genutzt werden kann.
von Ronald Wecker
Erst kürzlich hatte einer meiner Praxispartner anlässlich unseres wöchentlichen Fallbesprechungsabends berichtet, dass er bei oberen Molaren mit konfluierenden mesialen Kanälen häufig Folgendes beobachten konnte:
In vielen Fällen konnte er mit einem vorgebogenen Microopener unterhalb der zwischen den Kanaleingängen gelegenen Dentinbrücke ein nach distopalatinal verlaufendes Kanalsystem tasten. Und dies, obwohl zunächst alles nach einer 2-in-1-Situation aussah.
Mit diesem Verdacht im Kopf und unter Nutzung des präoperativ angefertigten DVT konnte genau diese Kanalkonfiguration in vorliegendem Behandlungsfall freipräpariert werden.
Als „Zugabe“ gab es eine tiefe Aufgabelung in DB, die aber ebenfalls bereits am präoperativen DVT zu vermuten war. Die nach palatinal weisende Aufhellung und die nicht mittenzentrierte Lage der Obturation sprachen für ein weiteres Kanalsystem. Klassisch für eine solche Konfiguration ist der dünne, isthmusartige Ausfüllen vom DB Kanaleingang nach P.
Das bei der vorangegangenen Behandlung das in MB2 eingeführte NiTi-Instrument frakturierte, ist angesichts des vorgefundenen Kanalverlaufes nicht verwunderlich.
Etwas kniffelig gestaltete sich die warme vertikale Kompakten in Schilder-Technik. Wegen der kleinen Kanalquerschnitte konnten beide Guttaperchapoints nicht gleichzeitig eingebracht werden. Beim Abtrennen des ersten Points war daher eine ruhige Hand gefragt, um ein unbeabsichtigtes Verbringen von erwärmter Gutspreche in den noch unobturierten Kanal zu verhindern.
Wenngleich das radiologische Erscheinungsbild aufgrund der schmal-ovalen Kanalquerschnitte von MB1/MB2 und DB ästhetisch zu wünschen übrig lässt, bin ich gespannt auf das erste Recall nach 6 Monaten.
von Ronald Wecker
Das 6-Jahres Recall dieses unteren zweiten Molaren gibt Anlass zur Freude, zeigt es doch gesunde periapikale Verhältnisse nach einer zurückliegenden Primärbehandlung.
Aufgrund einer irreversiblen Pulpitis wurde dieser 37 vor 6 Jahren endodontisch behandelt. Aufgrund der besonderen Anatomie (X-Bein-Konfiguration mesial, Kommunikation der mesialen Kanäle mit dem distalen Kanalsystem) erfolgte die Behandlung damals aus Zeitgründen zweizeitig.
Das X-Bein wurde erst bei der Einprobe der Masterpoints entdeckt, da nur jeweils einer der Guttaperchapoints auf Arbeitslänge einzubringen war. Die beiden Röntgenbilder der Einprobe zeigen dies auf schöne Weise.
Bei der Obturation fiel auf, dass plötzlich im distalen Kanalsystem Sealer und Guttapercha „auftauchte“. Während im apikalen Drittel eine modifizierte Schilder-Technik eingesetzt wurde, erfolgte die Obturation der mittleren und oberen Wurzeldrittel in Squirting-Technik.
Postendodontisch wurde der Zahn mit einer vollkeramischen Teilkrone versorgt.
Bleibt nur zu hoffen, dass das 10-Jahres-Recall genauso aussieht.
Von Bonald Decker
Das Freud und Leid auch in der Endodontologie nah beisammen liegen können zeigen die beiden nachfolgenden Fälle.
Zum Abschluss der nachfolgenden Revisionsbehandlung schlug mein endodontisches Herz höher…
die Bilder zeigen denke ich, warum:
Prä-OP
einen Mini-Molaren wie diesen behandeln wir schliesslich nicht alle Tage.
intrakoronale Ansicht
Masterpoint-Röntgenaufnahme mit scheinbarer Konfluation der beiden bukkalen Kanalsysteme
und schon gleich gar keinen, der bukkal eine x-Bein-Konfiguration aufweist…
Post-OP
Prä-op vs. post-op
So hätte der Behandlungstag (oder auch die Woche) gerne enden dürfen.
Leider folgte direkt im Anschluss noch eine Nachkontrolle eines Falles, den wir vor gut einem Jahr abgeschlossen hatten…
hier die damalige Ausgangssituation.
Prä-op
Es handelte sich um einen Zahn 46 mit insuffizienter endodontischer Vorbehandlung und disto-vestibulärer Fistel. Die Revisionsbehandlung (der trägerbasierten Wurzelfüllmasse) erfolgte ohne Besonderheiten und so konnte der Zahn im zweiten Termin und abgeklungener Symptome zu Ende behandelt werden.
Masterpoint-Röntgenaufnahme
Post-OP
Das alio angefertigte Kontrollbild ein Jahr nach Abschluss unserer Behandlung zeigte folgende Situation:
Recall 2015
2014 vs. 2015
Bei aller Freude über das bisherige Ergebnis des revidierten Mini-Molaren stellt sich die Situation hier wohl weniger erfreulich dar.
Was halten Sie von der aktuellen Situation im Vergleich zum Abschluss vor einem Jahr (soweit beurteilbar) und wie würde ihr weiteres Procedere aussehen?
von Ronald Wecker
Die überwiesene Patientin brachte ein sehr ausführlich gehaltenes Überweisungsschreiben mit, in welchem der überweisende Kollege um die endodontische Weiterbehandlung des Zahnes 25 bat. Der s-förmige Kanalverlauf und offensichtlich stark obliterierte Kanaleingänge hatten ihn bewogen von der Durchführung der Behandlung Abstand zu nehmen.
Die Patientin gab an, dass sich vor ca. 3 Wochen an Zahn 25 eine bukkal gelegene Fistelung eingestellt hatte, die nach der Erstversorgung (Trepanation 25 und Einlage von CaOH2) zwar deutlich kleiner geworden war, jedoch nicht vollständig abgeheilt war.
Klinisch war die nicht aktive, jedoch vorgewölbte und gerötetete Fistelung zwischen Zahn 24 und 25 gelegen. Die mitgebrachte aktuelle Röntgenaufnahme zeigte neben einer apikalen Aufhellung an Zahn 25 auch eine unvollständige Wurzelfüllung des überkronten und mit einem gegossenen Stiftaubau versorgten Zahn 24.
Um nicht dem Offensichtlichen zu erliegen (negativer Sensibilitätstest 25, Perkussionsempfindlichkeit achsial und lateral Zahn 25, palpatorische Druckdolenz Zahn 25 und, nicht zu vergessen, das Überweiserschreiben) kann ich aus meiner Erfahrung heraus nur empfehlen, alle anderen, in der in Frage kommenden Region befindlichen Zähne als Verursacher auszuschliessen.
Da eine Sondierung des Fistelganges, der weiteren Aufschluss über die vermutliche Ursache hätte geben können, ohne Inzision nicht möglich gewesen wäre, wurde zu genaueren Diagnostik ein DVT angefertigt.
Im Ergebnis, das nachfolgende Video zeigt es deutlich, wurde die Patientin darüber informiert, dass auch an Zahn 24 ein Behandlungsbedarf besteht.
Das DVT zeigt deutlich eine distal gelegene laterale Aufhellung an Zahn 24. Die Wurzelfüllung ist unvollständig und der Apex ist von einer apikalen Aufhellung umgeben.
Die Auswertung des DVT ergab ausserdem, dass die Aufbereitung der konfluierenden Kanäle in Zahn 25 leichter zu bewerkstelligen ist, wenn mit dem nicht in mehreren Ebenen gekrümmten palatinalen Kanalsystem begonnen wird. Der Sealeraustritt nach mes ial lässt fast an eine x-förmige Kanalkonfiguration des 25 denken, die sich aber auch nicht mit vorgebogenen Instrumenten verifizieren liess. Der weiter koronal gelegene Sealeraustritt korreliert mit dem ebenfalls im DVT zu erkennenden hohen Seitenkanal. Die bei der Erstbehandlung beinahe entstandene Perforation zwischen beiden Kanälen (orangefarbene Markierung) wurde adhäsiv abgedeckt.
von Ronald Wecker
Zunächst schien alles klar: Insuffiziente Kronenränder 6 Monate nach Eingliederung der Kronen 46 und 47. Zahn 46 zeigt eine deutliche apikale Aufhellung.
Die klinische Symptomatik bestand in einer starken Perkussionsempfindlichkeit und einem „schwammigen“ Aufbissempfinden.
Nach dem Anlegen der Zugangskavität konnte eine Verbindung zwischen Pulpakammerhohlraum und Mundhöhle ausgeschlossen werden.
Die Kanaleingänge waren rasch lokalisiert. Die Aufbereitung gestaltete sich aufgrund der sehr stark eingeengten Wurzelkanäle eher mühsam.
Distal konnte in DB mit vorgebogenen Handinstrumenten der Größe ISO 008 die apikale Abzweigung instrumentiert werden. Zwischen beiden distalen Kanalsystemen konnte unter dem Mikroskop ein Flüssigkeitsaustausch beim Applizieren der Spüllösung beobachtet werden.
Der gleiche Effekt kam initial bei beiden mesialen Kanalsystemen zustande. Kurz nachdem mesiobukkal und mesiolingual die endometrische 0-Länge erreicht werden konnte, die Aufbereitung erfolgte vor der Messaufnahme aufgrund der sehr engen Kanäle zunächst bis zur ISO Größe 15 in MB und Pathfile 13 in ML, konnte kein Flüssigkeitsaustausch mehr beobachtet werden. Während der weiteren Aufbereitung wurde daraufhin nach jeder eingesetzten Feile mit einem vorgebogenen Handinstrument der Größe ISO 008 auf EFL=0,0 rekapituliert und ultraschallunterstützt gespült.
Kurz vor Ende der Aufbereitung stellte sich das Phänomen des Flüssigkeitaustausches wieder ein.
Trotz nicht vollrotierenden endometrischem Verifizieren der Arbeitslänge mit dem zuletzt eingesetzten NiTi-Instrument, erschienen die Masterpoints bei der Einprobe zu kurz. Daraufhin wurde erneut „händisch“ unter endometrischer Kontrolle die Arbeitslänge aufgesucht und mittels vorgebogenen Handinstrumenten rekapituliert.
Die Obturation erfolgte in Squirting-Technik. Das exzentrisch angefertigte Kontrollbild lässt dann vermuten, warum sich die Flüssigkeit zwischen den mesialen Kanalsystemen zwischenzeitlich nicht mehr austauschen liess. Im apikalen Drittel gibt es eine Kreuzung der Kanalverläufe. Durch Verbringen von Debris und Geweberesten muss es zu einer temporären Verblockung der Kommunikation gekommen sein
Ob diese anatomische Variante mittels Schilder-Technik zu füllen gewesen wäre?
Die Versorgung mit einer langzeitprovisorischen Krone ist zeitnah geplant.
von Ronald Wecker
An dieser Stelle berichtete Christoph Kaaden kürzlich über anatomische Besonderheiten.
Nachfolgendes Beispiel zeigt eine weitere Spielart.
Bereits bei der initialen Instrumentierung zeigte sich eine Kommunikation zwischen MB und ML. Das Besondere dabei war eine wirkliche X-Bein-Konfiguration, das heißt daß es eine wirkliche Kreuzung beider Kanäle mit getrennten Foramina gab.
Der distale Kanal zeigte neben dem apikalen Knick eine breite Kommunikation zu beiden mesialen Kanalsystemen, die während der ultraschallgestützten Irrigation nicht aufgefallen war.
Erst nach der Obturation beider mesialer Kanäle zeigte sich plötzlich an der mesialen Kanalwand des distalen Kanalsystems eine kleine Menge Guttapercha.
Da es sich um eine Primärbehandlung handelte konnte die Guttapercha nur aus einer Kommunkation zu den mesialen Kanälen stammen.
Die Röntgenkontrolle 6 Monate postoperativ zeigt dies deutlich.
