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Komplex in vielerlei Hinsicht

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So würde ich die Behandlung dieses 17 bezeichnen.

Die Überweisung erfolgte, da nur zwei Kanalsysteme initial instrumentiert werden konnten und insbesondere der palatinale Kanal bereits nach wenigen Millimetern nicht mehr instrumentiert werden konnte.

Das am Tag der Erstberatung angefertigte Einzelbild lässt keine allzu großen Rückschlüsse auf das zu, was es aufzubereiten gilt. Die einzige Klarheit besteht hinsichtlich der Notwendigkeit eines Deep Scaling im Bereich der mesialen Wurzel.

Das DVT lässt dann die einzelnen Herausforderungen erkennen.

In P imponiert ein massiver Dentikel, der die Aufbereitung verhinderte. MB2 verläuft im apikalen Drittel klar erkennbar von MB1 getrennt und mündet in einem getrennten Foramen. Lediglich der koronale Abzweig ist mehr zu erahnen, als zu erkennen.

Auch DB geizt nicht mit Krümmung ist und lässt vermuten, dass die Aufbereitung kniffelig sein dürfte.

Aufgrund der Komplexität wurde die Behandlung zweizeitig geplant. Wie häufig, ist ein entscheidender Teil des Erfolges eine auf die apikalen Herausforderungen abgestimmte Zugangskavität.

Der Dentikel in P wurde mittels U-File der Größe ISO20 zerkleinert. MB2 zweigte weit koronal, zunächst parallel zum Pulpakammerboden nach mesial verlaufend ab und war zunächst kaum mit dem Microopener zu ertasten.

Um die maschinelle Aufbereitung zu erleichtern wurde zu Beginn insbesondere der Eingangsbereich von MB1 und MB2 leicht trichterförmig erweitert. Der Gleitpfad wurde maschinell erstellt. Die verwendeten Feilen waren die EndoWave-Feilen in den Größen 10/02 und 15/02. Die eingesetzte Kinematik ist noch nicht verfügbar, wurde im Rahmen einer klinischen Erprobung bereits häufig von mir eingesetzt und wird meiner Einschätzung nach die Aufbereitung, insbesondere für zahnärztliche Generalisten, erheblich verbessern.

In der zweiten Sitzung wurden alle Arbeitslängen erneut überprüft und die rotierende Aufbereitung in allen bukkalen Kanälen bis 30/06, in P bis 60/04 fortgeführt. Im DVT war klar zu sehen, dass das Foramen sich apikal in P vor dem radiologischen Apex trichterförmig erweitert.Schön zu sehen, wie Messaufnahme, Masterpoint und die Kontrolle der Obturation diesen Umstand wiedergeben.

Tiefe Kreuzung

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Das präoperative Einzelbild der überweisenden Kollegin lässt zwar eine apikale Pathologie erkennen, die wahre Ausdehnung wird noch nicht einmal ansatzweise klar.

Beeindruckend fand ich den riesigen, alle Kanalorifizien abdeckenden Dentikel, der nach betrachten des DVT in die Kategorie „Gefahr erkannt, Gefahr gebannt“ einzuordnen war.

Kopfzerbrechen bereitete mir die tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2 deutlich apikal der Krümmung.

Zumal die Überprüfung der Kommunikation nach der Methode von Prof. Castelucci (eine Guttapercha bis apikal, dann aus dem kommunizierenden Kanal ein NiTi-Instrument bis zum fühlbaren Kontakt mit der Guttapercha einbringen) keine Kommunikation, sondern eine Kreuzung anzeigte.

Nun gut, ein wenig Glück war dabei. Nach initialem Erweitern des deutlich gekrümmten MB2 (normalerweise starte ich mit dem größeren Kanal, zumeist also MB1) konnte ich auch den MB1 instrumentieren. Da MB1 bis 30/06 aufbereitet war, musste sich die händisch eingebrachte 15/04 im MB1 befinden, denn sie klemmte apikal ein wenig.

Dentikel aus Zahn 26

Nun bin ich gespannt, ob nicht nur die apikale Aufhellung, sondern auch die Verschattung des Sinus maxillaris abheilen wird.

Mit Überlegung

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Wie hätte ich den nachfolgenden Behandlungsfall wohl angegangen, als ich noch ohne präoperatives DVT behandeln musste?

Meiner Erfahrung gefolgt. Zusammenhänge vermutet und mich mit Hilfe der Mikroskopvergrößerung orientiert.

Und heute? Kann ich die richtigen Entscheidungen treffen, bevor ich den Zahn eröffnet habe.

Welchen der mesialen Kanalsysteme adressiere ich als ersten? Welche Feilensysteme werde ich einsetzen? Was erwartet mich im distalen Kanalsystem?

Das DVT gibt alle Antworten.

Überraschung!

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von Jörg Schröder

Aber leider keine gute!

Eigentlich verlief die Behandlung wie präoperativ geplant.

Die stark reduzierte Hartsubstanz wurde präendodontisch adhäsiv ergänzt, sodass der Kofferdam platziert werden konnte.

Der im palatinalen Kanalsystem gelegene und das Lumen fast vollständig ausfüllende Dentikel konnte mittels Endosonore-Feile zerkleinert und nachfolgend in mehreren Teilen entfernt werden.

Die ebenfalls im DVT erkannte tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2 und der bekannte Umstand, dass MB2 deutlich nach palatinal verlief, stellte, da bekannt, kein Hindernis bei der Aufbereitung dar.

Die Kanäle ließen sich bis zum physiologischen Foramen hindernisfrei instrumentieren. Alles lief glatt.

Alles? Mein Blick auf das Röntgenbild nach Einprobe der Masterpoints ließ meinen Puls schlagartig steigen.

Offensichtlich hatte sich, von mir unbemerkt, ein längeres Stück der 20’er Endosonore-Feile abgelöst. Während ich den Dentikel mit der Feile passiert hatte und ihn in kleinen Teilen nach koronal entfernt hatte. Und das apikal verbliebene Weichgewebe sah unter dem Mikroskop genauso aus, wie das periapikale Gewebe bei weiten Foramina. Etwas hell und klar von Hartsubstanz umgeben. Ein metallisches Schimmern? Fehlanzeige. Die Endometire war unauffällig. Kein sprunghaftes Ausschlagen der Anzeige.

Nun war guter Rat teuer. Zunächst habe ich solange vorsichtig mit NaOCl gespült bis ich das Instrument visualisieren konnte. Dann habe ich mit dem Microopener versucht, es ein wenig hin und her zu bewegen. Erfolgreich. Ein Eingeklemmtsein konnte somit ausgeschlossen werden.

Der Eddy könnte das Fragment eventuell in das weite Foramen hinein verlagern. Die Endosonore wäre eventuell in der Lage dasselbe Ergebnis zu erzielen.

Daher habe ich hier den AdvErL-Laser eingesetzt. Die Energie des Er-YAG-Lasers hat knappe 10 Sekunden gebraucht, um das Fragment förmlich aus dem Kanal herauszuschleudern und es war schneller im Absauger war, als ich „Stopp“ sagen konnte.

Was hätte mich stutzig machen sollen? Dass die Längenmessung in P ca. 2 mm früher anzeigte als die präoperativ ermittelte Arbeitslänge hätte sein sollen. Und das nach dem präendodontischen Aufbau. Die AL hätte also länger und nicht kürzer angezeigt werden müssen. Kleine Unachtsamkeit mit fast großer Wirkung. Glück gehabt.

 

 

Dentikelmonster

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von Jörg Schröder

Neben einer irreversiblen Pulpitis und einer deutlichen Krümmung der bukkalen Kanalsysteme wies dieser 17 einen geradezu beeindruckend langen Dentikel im palatinalen Kanal auf.

Auch das gesamte Pulpakammerkavum war größtenteils mit Dentikeln ausgefüllt. Die Entfernung der nicht adhärenten Dentikel erfolgte vorhersagbar mittels Eddy und Microdebrider.

Die initiale Erweiterung der gekrümmten Kanalsysteme erfolgte mittels ProFile-Instrumenten und wurde unter Verwendung von HyFlex-CM-Instrumenten abgeschlossen.

Vitales Gewebe – apikale Aufhellung

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von Ronald Wecker

In der Theorie ist es klar: bakterielle Toxine diffundieren im vitalen Gewebe nach apikal und lösen im Periapikalraum eine entsprechende immunologische Reaktion aus.

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Praktisch war ich jedoch verwundert, wie weit „oben“ im palatinalen Kanal vaskularisiertes Gewebe zu erkennen und wie ausgeprägt die zum palatinalen Kanal zugehörige Aufhellung war.

Vaskularisiertes Gewebe im koronalen Drittel des palatinalen Kanalsystems.

Beeindruckend auch der Dentikel, der das gesamte Pulpakavum ausfüllte und in zwei Teile zerlegt werden musste, um entfernt werden zu können.

Der „Look“ im mesiobukkalen Kanal wird ein wenig durch die von mir beim Bearbeiten des Kanaleingangsbereichs mit Ultraschall verursachte Stufe beeinträchtigt.

Erfreulich jedoch, dass bereits 6 Monate nach Obturation die apikale Ausheilung sehr weit fortgeschritten ist.

 

 

Voreingenommenheit ist nicht hilfreich

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von Ronald Wecker

Nach vielen Jahren im „Geschäft“ muss ich offensichtlich aufpassen, dass ich mit den zum Teil stark suboptimalen Ergebnissen von ohne Vergrößerung durchgeführten Erstbehandlungen im Hinterkopf (Instrumentenfrakturen, Perforationen, Begradigungen, Stufen) nicht vorschnelle Schlüsse ziehe.

Dies verdeutlicht nachfolgendes Beispiel:

Ein 77-jähriger Patient stellt sich bei mir zur Beratung vor. Ihn plagen an- und abschwellende Beschwerden am Zahn 36. Dieser ist der distale Pfeiler einer dreigliedrigen Brücke. Insbesondere Warmes ist sehr unangenehm.

Klinisch imponiert eine in der bukkalen Furkation gelegene aktive Fistelung und eine deutlich angeschwollene marginale Gingiva. Die alio loco angelegte Trepanationsöffnung ist stark nach bukkal ausgedehnt und sicher nicht in der Lage einen Einblick auf alle Kanalorifizien zu geben.

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Die klinische Sondierungstiefe beträgt bukkal in der Furkation 7 mm.Eine Zahnlockerung besteht nicht. Alle anderen Sondierungstiefen sind innerhalb physiologischer Grenzen.

Das mit einer in die Fistelöffnung eingeführten Guttaperchastange erstellte präoperative Einzelbild zeigt einen sehr zylindrischen und an der Guttaperchaspitze endenden aufgehellten Schacht.

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Das aufgrund einer klinisch deutlichen Randinsuffizienz des Zahnes 34 angefertigte Einzelbild rundet das Bild ab.

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Erstüberweisung einer Kollegin „um die Ecke“, die schon seit vielen Jahren dort niedergelassen ist. Suboptimaler Randschluss an 34, Lage der Zugangskavität, interradikulär gelegener Aufhellungs-Schacht: Das ist eine Perforation, ist doch glasklar.

Diplomatische Aufklärung, dass es notwendig sein kann, eine iatrogene Perforation zu verschliessen.

Das präoperative DVT lässt eine solche jedoch nicht erkennen.

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Vielmehr einen großen, in der Furkation mündenden Seitenkanal in der distalen Wurzel und eine deutliche Aufhellung an der mesialen Wurzel.

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Die rote Cursorlinie zeigt die Lage des Seitenkanals, der auch klinisch zu visualisieren war.

Eine Perforation war definitiv nicht vorhanden. Dafür in D eine Menge kleiner Dentikel.

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Heute dann die initiale endodontische Behandlung mit Darstellung der deutlich eingeengten Kanalorifizien und nach chemo-mechanischer Aufbereitung der stark obliterierten Kanalsysteme die medikamentöse Einlage und der temporäre Verschluss. Die überweisende Kollegin hatte  den Ernst der Lage erkannt und rechtzeitig aufgehört zu suchen.

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Meine Lehre? Erst die vollständige Diagnose durchführen, bevor ich mich in Spekulationen verliere.

MTA-Apexifikation in bewegten Bilden

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Von Bonald Decker

 

Auf WURZELSPITZE ist schon seeehr häufig von der MTA-Anwendung zum apikalen Verschluss weit offener Apices berichtet worden. Heute möchte ich Ihnen unser Vorgehen in einem Fall anhand einer kleinen Videodokumentation vorstellen.

Hier die radiologische Ausgangssituation:

MTA Apexi.001

Zustand nach Frontzahntrauma mit unkomplizierter Kronenfraktur vor circa 18 Monaten 

Auf den ersten Blick kein „klassischer“ MTA Fall, da das Wurzelwachstum abgeschlossen erscheint. Da sich klinisch jedoch eine apikale Foramengrösse von circa ISO 060 bestimmen liess entschied ich mich für einen MTA Verschluss. Auf ein resorbierbares Widerlager habe ich verzichtet.

Hier unsere klinisches Vorgehen in bewegten Bildern:

P.S.: In diesem Fall wurde das MTA  „weich“ angemischt, um eine bestmögliche Adaptation bei kleinerer Foramengrösse zu gewährleisten…

 

 

 

 

 

 

Dentikel als Ursache von Zahnschmerzen ?

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von Donald Becker

SP24 (2 von 5)Die Patientin kam auf Überweisung zu uns, nachdem der zweite Zahn initial wurzelkanalbehandelt, die Schmerzen, schon seit vielen Monaten bestehend,  aber auch diesmal nicht besser wurden. Ursprünglich hatte die Patientin den Schmerz mit dem Oberkiefer verknüpft, später aber eher einen Zahn im Unterkiefer als Schmerzursache in Verdacht. Apikal sind Zahn 35 und 36 absolut einwandfrei. Und wenn alle WF´s, die ich zu sehen bekomme, so aussehen würden, wie an Zahn 36, wäre unverhofft die Welt ein großes Stück besser geworden. Ich schreibe das, weil natürlich Zahn 35 endodontisch weiterbehandelt werden muss, ich jedoch nicht sicher bin, damit die Schmerzursache beseitigen zu können.

Achtung: Kostenloser 5 Euro – Tipp – Wenn Schmerzen nach einer Behandlung sich hartnäckig halten, sollte immer daran gedacht werden, dass ein anderer  als der behandelte Zahn für die Beschwerdeproblematik verantwortlich ist.

Im Unterkieferseitenzahnbereich ist ausser dem Zahn 34 nicht mehr viel übrig, was als Schmerzursache in Frage kommen könnte, also habe ich zusätzlich zum Zahnfilm der Regio 34 – 36 noch eine Aufnahme der Zähne 24 – 27 gemacht. SP24 (1 von 5)
Was auffällt – überall in den Pulpenkaven sind Dentikel zu sehen.
Knirscht die Patientin ?
Sie sagt nein.
Die Zähne 34, 24,25,26 reagieren schnell und eindeutig auf den Kältetest. Der Zahn 27, mit eher unauffälliger, nicht allzu tiefer okklusaler Füllung reagiert  – nicht. Oder nur kaum. Nein, eigentlich gar nicht.

Merkwürdig.

Das daraufhin angefertigte DVT (siehe unten) zeigt eine eher nicht erwartete nicht normgerechte Wurzelkanalanantomie mit weitem Lumen bis nach apikal hin, allerdings vollgestopft mit zum Teil sehr großen Dentikeln.

Ob solche Dentikel für die Schmerzproblematik verantwortlich sind ?

 

 

 

Mutter aller Dentikel

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1

von Ronald Wecker

Dentikel sind bei den in unserer Praxis raren Primärbehandlungen eine nicht gerade seltene Erscheinung. Ein derart schönes und den Pulpakammerboden vollständig bedeckendes Exemplar ist mir jedoch noch nie begegnet.

Bereits im präoperativen Einzelbild beeindruckt die Dicke des Dentikels.

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Umso erstaunlicher ist es, dass es bei der alio loco durchgeführten Schmerzbehandlung gelungen war, zumindest den distobukkalen und den palatinalen Kanaleingang zu erreichen.

Die Entfernung des Dentikels erfolgte nach Trennung in zwei gleich große Hälften mittels Munce-Rosenbohrern. Beeindruckend die Menge an Gewebe, die sich zwischen Pulpakammerboden und Dentikelunterseite befand. MB1 und MB2 konfluierten im unteren Wurzeldrittel und endeten in einem gemeinsamen Foramen.

Interessant auch die Anordnung der Kanalsysteme im apikalen Wurzeldrittel. Anstelle der häufigen Anordnung in Form eines Dreieckes ordneten sich die Kanalquerschnitte in einer von bukkal nach palatinal verlaufenden Reihe an.

Überraschungs-Dentikel

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5

von Ronald Wecker

32 Jahre nach orthograder Pastenfüllung und anschliessender Wurzelspitzenresektion zeigte Zahn 32 eine allmählich zunehmende klinische Symptomatik mit palpatorischer Druckdolenz und achsialer Perkussionsempfindlichkeit.

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Die genaue Ursache der Pulpanekrose konnte damals nicht ermittelt werden. Nach rezidivierenden Fistelungen wurde die endodontische Therapie von Zahn 31 und 32 eingeleitet und das Ganze dann chirurgisch „beendet“. Weshalb 31 im Gegensatz zu 32 mit einer retrograden Amalgamfüllung bedacht wurde, bleibt ebenfalls unergründet.

Beide Zähne waren bis dahin vollkommen unversehrt gewesen. Ein Trauma war dem Patienten nicht erinnerlich.

Nach Anlegen der Zugangskavität konnte die im koronalen Drittel befindliche Guttapercha entfernt werden. Die apikalen Wurzeldrittel waren mit einer pastösen Wurzelfüllmasse gefüllt. Bereits nach initialer Irrigation schien das gereinigte Lumen einen c-förmigen Querschnitt zu haben. Nach vollständiger Entfernung der alten Obturationsmasse erschien das Kanallumen zum Teil mit einem an der mesialen Kanalwand anhaftenden Dentin-„Zylinder“ ausgefüllt zu sein, der sich im weiteren Behandlungsverlauf mittels Ultraschall in toto entfernen liess.

Die  Obturation mit MTA erfolgte in gleicher Sitzung. Gespannt bin ich auf die histologische Beurteilung des „Präparates“.

Altmetallsammlung…

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von Sebastian Riedel

Vor einigen Wochen wurde hier schon unter dem Stichwort Rumpelkammer Prof.Dr. Louis I. Grossman zitiert.

Beim folgenden Fall kam mir seine Redewendung wieder in den Sinn.

Die Patientin suchte uns auf, nachdem alio loco, auch unter Zuhilfenahme eines Operationsmikroskopes, versucht wurde, den Zahn 37 zu behandeln. Die Kollegin entschied sich während der Revision, die Behandlung nicht fortzusetzen und in unsere Hände zu empfehlen.

Vorweg : alles, was ausgegraben werden konnte, muss lange zurückliegenden Behandlungen zugeordnet werden. Sagt die Patientin.

Das mitgebrachte Röntgenbild, eine Mikroskop-Standbildaufnahme und unsere diagnostische Aufnahme mit GuttaPercha im vorhandenen Fistelmaul zeigten eine ausgedehnte interradikuläre knöcherne Lyse als auch metallische Fremdkörper im Bereich eines Kanaleingangs. Der Zahn wies klinisch keine Lockerung auf und verfügte über genügend koronale Restsubstanz, die Erhaltungswürdigkeit war gegeben.

Eine Perforation des Pulpakammerbodens konnte nicht festgestellt werden , jedoch förderte ich außer den röntgenologisch sichtbaren noch einige separierte Fragmente zu Tage. Allein aus dem distobukkalen Kanal konnten  3 Fragmente entfernt werden, die nacheinander an einer Stufe vom Rest des Wurzelkanalinstruments separiert worden waren. Zusätzlich sieht man neben den 7 metallischen Trophäen auch einen winzigen Dentikel.

Im Laufe der Erschließung der Kanalsysteme formte sich koronal eine deutliche C-Struktur, die in der Tiefe in vier getrennte Kanalsysteme und Foramen verzweigte.

Fast hätte es die nicht entfernte Luftblase noch geschafft, mich vom Vorzeigen abzuhalten, die Freude über den Fall ist aber größer als der Ärger über meine offensichtliche Inkonsequenz in diesem Punkt. Trotzdem ein wenig schade.

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Wer’s sehen kann ist klar im Vorteil.

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von Ronald Wecker

Häufig kommt im Rahmen praktischer Arbeitskurse die Frage auf, ob es nicht ausreicht, wenn das Dentalmikroskop nur zum Auffinden der Kanaleingänge eingesetzt wird. Der Rest der Wurzelkanalbehandlung  könnte ja dann in gewohnter Weise mit oder ohne Vergrößerungshilfe durchgeführt werden.

Das das Durchführen der gesamten Behandlung unter Zuhilfenahme des Dentalmikroskopes durchaus sinnvoll ist zeigt vorliegender Behandlungsfall.

Die Überweisung erfolgte, weil die Darstellung der Kanaleingänge unter Lupenvergrößerung nicht möglich war. Nach Anlegen der Zugangskavität zeigte sich zunächst, dass der vermeintliche Pulpakammerboden in Wahrheit das stark „abgesunkene“ Pulpakammerdach war.

Bereits nach kurzer Zeit konnten die Kanalorifizien mittels langschaftiger Rosenbohrer dargestellt werden.

Das palatinale Kanalsystem erschien relativ weit und liess bereits  initial ein klemmungsfreies Einbringen einer feinen Spülkanüle zu. Unter dem Mikroskop fiel auf, dass neben etwas trübem Sekret ein nadelförmiges Objekt in heller Dentinfarbe herausgespült wurde. Anstatt der routinemässigen Verwendung vollrotierender Nickel-Titan-Instrumente zum Etablieren des Gleitpfades wurde darauf hin der koronale Kanalanteil zunächst mit Gates-Glidden-Instrumenten erweitert. Die visuelle Inspektion liess erkennen, dass das Kanallumen ca. 3mm unterhalb des Einganges fast vollständig durch einen nicht wandadhärenten Dentikel verschlossen war. Mit Hilfe eines Microopeners konnten die koronalen 2/3 mit etwas Geduld entfernt werden.

Das apikale Kanaldrittel zeigte eine ampullenförmige Erweiterung, sodass der Dentikel zuerst mittels Ultraschall zerkleinert werden musste, um die restlichen Anteile nach koronal bewegen zu können.

Beim Anblick des Dentikels erinnerte ich

mich an so manchen Fall eines oberen Molaren bei dem es in den Jahren der mikroskoplosen Behandlung nach initialem Scouting des palatinalen Kanals zu einer plötzlichen Blockade des Kanalsystems mit hartem apikalem Widerstand kam. Insbesondere ab Verwendung von Handinstrumenten der Größe ISO 25 und größer. Wahrscheinliche Ursache war das unbemerkte Mobilisieren eines Dentikels und das anschliessende Apikalverschieben desselben. Je größer das eingesetzte Instrument umso „sicherer“ war die anschliessende Verblockung.

Der durch das Durchführen der gesamten endodontischen Behandlung erzielte Informationsgewinn wiegt die insbesondere zu Beginn des Arbeitens mit dem Mikroskop sehr flache Lernkurve und das Gefühl der fehlenden Orientierung mehr als auf. Das „Entdecken“ von Kanalkommunikationen, die Verwindung der eingesetzten rotierenden NiTi-Instrumente, die Debrismenge in den Spanräumen, die Menge und Art der herausgespülten Dentinspäne bzw. des alten Obturationsmaterials oder wie im vorliegenden Fall die Obliteration des Kanals durch einen intrakanalären Dentikel haben entscheidenden Einfluss auf die weitere Vorgehensweise und können bei Nichterkennen das Behandlungsergebnis kompromittieren.