Beim Stöbern in den vergangenen Wurzelspitze-Beiträgen ist mir aufgefallen, dass ich noch die „Fall-Auflösung“ der damals hier vorgestellten endodontischen Situationen schuldig bin.
Heute möchte ich den Anfang machen.
Mit der ersten, der damals gezeigten Kasuistik.
Hier die prä- und post-operativen Aufnahmen:
Nach ca. 3 Stunden behandlerischem Zeitaufwand (2.Termine je 90 Min; gefühlt am Längsten hat der postendodontische adhäsive Aufbau benötigt ) war bei uns dieses Ergebnis zu erzielen….
Mal wieder was aus der Apple Ecke. Etwas, was alle Referenten und Videofreunde betreffen kann, wenn beispielsweise Keynote eingesetzt wird um Videos in Vorträgen zu präsentieren.
( Perian ermöglicht als Freeware den Einsatz verschiedenster Codecs in quicktimebasierten Programmen. )
Die Entwickler der Software Perian haben leider bekannt gegeben, daß dieses Projekt nicht mehr fortgeführt wird.
Schade. Perian war für Macuser ein sehr hilfreiches Tool.
Die letzte Version kann man hier laden und noch einige Infos erfahren.
Thank you Graham Booker, David Conrad, Alexander Strange, Augie Fackler, Allan Hsu, Graham Booker, Sky Huvard and Chris Forsythe
Am Wochenende sind mir 2 interessante Zitate, Medizin bzw. Zahnmedizin betreffend, in die Hände gefallen.
Das erste ist aus der Biographie von Peter Janetta.
Janetta hat das Operationsmikroskop in die Neurochirurgie eingeführt und es erging ihm am Anfang nicht anderes wie vielen anderen Vordenkern, seine Idee wurde zunächst mit Häme und Ignoranz bedacht.
Mark Shelton, Biograph und Autor von „Working in a very small place“, schreibt:
„It is one thing for a surgeon to device something new and try it himself; it may be successful, he may be eminently satisfied with the results, he may do it again and again and again. But it is another thing to get others to do it, too. Without that, a generation may pass before someone happens upon the same idea and try his hand at having it catch on. One person cannot change medicine until he changes the minds of enough of his peers for word to begin to get around.
Only then is the revolution safe.“
Das zweite Zitat ist noch wesentlich älter. Es stammt aus dem 1932 erschienenen Lehrbuch „Der Goldguß“ von Max Rosenzweig.
Dort heißt es, einleitend:
In allen unseren Spezialdisziplinen hat fast jeder Zahnarzt eine andere, seine Methode. Noch schlimmer, noch nachteiliger für die Zahnheilkunde aber ist es, daß jede offizielle Lehrstätte in Europa ihre Methode lehrt, obwohl schon vielfach auf den ersten Blick nicht alle Methoden gleichwertig, viele sicherlich unzulänglich sind. Ich bin kein unbedingter kritikloser Nachbeter der Amerikaner, aber um Institutionen, wie die Dental-Association, das Buerau of Standards etc. müssen wir die Amerikaner beneiden, wenn die zahllosen, bei fast allen unseren konservativen und technischen Arbeiten geübten Methoden von einer objektiven, wissenschaftlich und fachlich autorisierten Stelle aus überprüft und per exclusionem die besten festgestellt und standardisiert würden. So machen es die oben erwähnten amerikanischen Prüfstellen. Wie segensreich wäre eine solche Institution, um nur eine Beispiel herauszugreifen, beim Wurzelkanalbehandlungsproblem gewesen, wieviel Mißerfolge hätten wir uns und unseren Patieten ersparen, wieviel Zähne erhalten können. Es gab schlechtweg fast soviele Methoden der Wurzelkanalbehandlung als es Zahnärzte gab. Kaum in einer anderen Disziplin unseres Faches wird soviel Ballast mitgeschleppt, werden soviele wertlose, den Erfolg ausschließende Methoden geübt, als gerade bei der Wurzelkanalbehandlung. „
3 Wochen nach Avulsion der Zähne 11 und 12 stellte sich dieser Patient vor 2 Jahren bei uns vor. Die Zähne 11, 21 und 22 waren weder kaltsensibel noch reagierten sie auf elektrischen Reiz.
Ausser einer semirigiden Schienung wurden keine weiteren therapeutischen Schritte eingeleitet. Das Wurzelwachstum war schon soweit fortgeschritten, dass von einem regenerativen Ansatz abgesehen wurde.
Bereits zu Beginn der Aufbereitung war im distalen Anteil der Wurzel an Zahn 22 ein externes resorptives Geschehen zu beobachten. Ob dieses durch eine Schädigung der Wurzeloberfläche während der Avulsion oder in Folge der Pulpanekrose und der verspätet durchgeführten endodontischen Therapie ausgelöst wurde kann nicht sicher beurteilt werden.
6 Monate nach der endodontischen Therapie zeigt sich auch klinisch das deutliche Voranschreiten der externen Resorption. Das angefertigte Röntgenbild zeigt die traurige Wahrheit. Ein Zahnerhalt war nicht möglich.
24 Monate postoperativ zeigt sich zumindest Zahn 21 in bester Verfassung. Klinisch beschwerdefrei und radiologisch unauffällig. Besonders erfreulich ist jedoch, dass der anfänglich nicht auf Kälte und elektrischen Reiz reagierende Zahn 11 wieder eindeutig positiv reagiert.
Der Verzicht auf eine sofortige endodontische Therapie des Zahnes 21 war bei fehlender klinischer und radiologischer Symptomatik die richtige Entscheidung. Insofern eher ein 70/30 – als ein 50/50 – Ergebnis.
Die Lücke in regio 22 wird kieferorthopädisch offen gehalten und soll bei abgeschlossenem Wachstum entweder implantologisch oder prothetisch versorgt werden.
In dem hier vorgestellten Fall kam es, wie auf dem Röntgenbild zu erkennen ist zu Problemen. Der Patient wurde zu uns überwiesen.
Dem Überweiser ist es nicht leicht gefallen den Patienten zu uns zu schicken. Ein Unterkieferfrontzahn dürfte doch nicht so schwer zu behandeln sein…
Aber irgendwie ging es nicht weiter.
Die Instrumentenfraktur(en) wurden nicht bemerkt.
Was waren die Ursachen für diese Probleme?
Die Zugangskavität.
Sie war falsch angelegt und in der Dimension zu gering. Das Ausmaß des Wurzelkanalsystems konnte nicht erkannt werden. Gerade Unterkieferfrontzähne sind nicht zu unterschätzen.
Die Bandbreite der anatomischen Varianten ist groß. Häufig sind zwei Wurzelkanäle in teilweise konfluierenden Verläufen vorhanden, bandförmige Verbindungen (Isthmen) sind zwischen den Kanälen möglich und es gibt Varianten mit zwei separaten Kanälen bis nahe an die Wurzelspitze.
Deshalb sollte die Zugangskavität sich an der Zahnform orientieren und sich nicht auf die linguale Fläche beschränken. Die inzisale Substanzschonung lässt nur eine eingeschränkte Sicht zu und ist oftmals der Grund von nicht erkannten Kanalbereichen.
In der Literatur werden auch labile Zugangskavitäten vorgestellt. Der Substanzverlust ist geringer als bei lingualer Präparaten.
( Logani A, Singh A, Singla M, Shah N. Labial access opening in mandibular anterior teeth – An alternative approach to success. Quintessence Int 2009;40:597-602. )
Nach der präendodontischen Zugangskavität und Darstellung des Instrumentenfragmentes konnte dies entfernt werden. In der ersten Messaufnahme war ein (weiteres) Fragment zu sehen. „Dank“ dieses Fragmentes war für uns die Aufteilung des Kanalverlaufes im apikalen Bereich nach Ultraschallpräparation optisch erkennbar. Ein weiterer Hinweis war die nicht mittige Darstellung des Kanals in der Messaufnahme. Nach Entfernung dieses weiteren Fragmentes konnten auch dieser Kanalbereich behandelt werden.
Die Entscheidung zur Überweisung hat dem Patienten eine realistische Chance zum Zahnerhalt gebracht. 100% vorhersagbar ist eine Instrumentenentfernung für unsere Praxis jedoch nicht.
Anbei die Bilder des Behandlungsfalles.
Eine empfehlenswerte Literatur in deutscher Sprache ist in der Zeitschrift „Endodontie“ zu finden.
Die Differenzierung einkanaliger und mehrkanaliger Unterkieferfrontzähne mit Hilfe des Dentalmikroskops. Arnold, Michael, Endodontie, Seite: 153 – 163, Erscheinungsdatum: 31.05.2010, ISSN: 0940-9505
Vergangene Woche fand in Mainz die 83. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für HNO statt. Ich wäre nie auf die Idee gekommen, vorbeizuschauen, wenn nicht der Mainzer Kollege Jürgen Wettlauffer dankenswerterweise mich darauf aufmerksam gemacht hätte, dass dort die Firma ATMOS als Neu- und Eigenentwicklung ihre ATMOS- Iview- Mikroskope vorstellt.
ATMOS MedizinTechnik, ein familiengeführtes Mittelstandsunternehmen mit 260 Mitarbeitern und Firmenzentrale im Schwarzwald, bezeichnet sich selbst als führendes Unternehmen der Medizintechnikbranche und Global Player mit hunderttausenden ausgelieferter Atemgeräte und HNO – Arbeitsplätzen in Praxen und Kliniken in 70 Ländern der Welt.
Ich schreibe dies, weil ich davon ausgehe, dass den hier mitlesenden Zahnärzten diese Fakten genauso unbekannt sind wie mir.
Das trifft auf Carsten Jung, den Entwickler des Atmos- Mikroskopes, sicherlich nicht zu. Dieser war langjährig als Kaps – Produktentwickler tätig und hat sich danach mit eigener Firma (CJ Consultation, Wetzlar) und Neuentwicklungen wie dem „Hanchadent“- Adapter (der, Ehre, wem Ehre gebührt, eigentlich „Jung“- Adapter heißen sollte) oder nachrüstbaren LED -Beleuchtungs – Kits für Zeiss Mikroskope Anerkennung verschafft.
Und jetzt, als nächster, bedeutender Schritt nun also ein komplett selbst entwickeltes HNO- Operationsmikroskop, dass demnächst in modifizierter Form auch als Dentalmikroskop erscheinen wird.
Angesiedelt im mittlerweile stark frequentierten Mittelklasse – Segment, der „VW Golf “ – Klasse. Mit dem Anspruch, es in vielen Details besser machen zu wollen als der Marktführer mit seinem ZEISS Pico, das sicherlich zum gegenwärtigen Zeitpunkt als Referenz in dieser Preisklasse gelten kann.
Wie war mein erster Eindruck ?
Nicht schlecht.
Ich, weiss, sie hätten jetzt mehr Euphorie erwartet. Erhofft.
Aber meine Zurückhaltung ist zunächst einmal der Tatsache geschuldet, dass das vorhandene Mikroskop eben ein HNO -Mikroskop ist. Und dessen Inbetriebnahme und Nutzung sich, wie nicht nur ich, sondern auch andere zahnmedizinischen Kollegen an diesem Tag feststellen konnten, deutlich von der eines Dentalmikroskopes unterscheidet. „Was zählt, ist auf dem Platz“. Ein erstes fundiertes Urteil kann also gegenwärtig noch nicht erfolgen.
3 Details halte ich jedoch in der Tat für vielversprechend. Die breite Stereobasis könnte Plastizität und Raumwirkung erhöhen. Der Bildeindruck ist im Übrigen auf den ersten Blick näher an LEICA als an Zeiss (Fotografie- Enthusiasten wissen, was gemeint ist, zeichnen sich doch Zeiss- und Leica- Fotoobjektive durch eine ihnen jeweils eigene, im Bildeindruck unterscheidbare Charakteristik aus), was wohl weniger direkten Nähe zum Wetzlarer Foto – Giganten als vielmehr der Nutzung gemeinsamer personeller wie auch von Material- Resourcen geschuldet ist.
Und in naher Zukunft soll eine Lichtquelle lieferbar sein, die auf LED- Basis dem gegenwärtigen Xenon – Standard nicht nur standhalten, vielmehr ihn sogar noch übertreffen soll.
Wird das Atmos Iview diesen Ansprüchen gerecht werden können ? Das wird erst ein ausführlicher Praxistest zeigen können. Sofern sich hierzu Gelegenheit bieten wird, werde ich darüber berichten.
Aus dem Stand heraus kann man jedoch ohne Zweifel die Neuentwicklung als erfreulich und bemerkenswert einstufen, sie ist – sofern das Seriengerät die qualitativen und preislichen Versprechungen der Vorserie halten kann – eine Bereicherung für den Dentalmikroskopiemarkt.
Und das in vielerlei Hinsicht. Insbesondere die Grundeinstellung und der Anspruch des Entwicklers unterscheidet sich sehr angenehm vom längst nicht mehr zeitgemässen, aber offensichtlich zumindest als konkretes Negativbeispiel auf dem Mainzer HNO – Kongress präsenten Standesdünkel des Mikroskop – Establishments. Hierzu mehr nächste Woche an dieser Stelle.
Was fehlt ?
Gegenwärtig eine Möglichkeit, einen Mitbeobachtertubus andocken zu können.
Das mag für die Mehrzahl der Kollegen unbedeutend sein, für unsere Praxis stellt dies leider ein K.O. – Kriterium dar. Es gibt nur einen Dokumentationsausgang, der ist für die Kombi „Jung- Adapter“ und NEX 3/5/7 belegt und zudem auf der rechten Seite, also für Rechtshänder im Zusammenhang mit dem Mitbeobachtertubus nicht nutzbar.
Achja, und Magnetbremsen wären schön.
Sind vorgesehen, sagt Herr Jung.
Die offizielle Markteinführung soll im Übrigen zum 3. Kongress der ESMD, am 04. – 06. Oktober 2012 in Berlin erfolgen.
Wurzelspitze läuft nun fast seit 4 Jahren.
Bloggen ist nicht schwer, das kann fast jeder.
Was braucht man dazu?
Als erstes die Idee. Die war da. Von HaWi Herrmann.
Warum einen Blog?
Die ganzen Themen, die jahrelang in mail-Newsgroups (roots, Endonews, Endo2, Wurzelkanal, auf den Logies-Listen) behandelt wurden, verschwanden, nachdem der Thread „durchgekaut“ war, einfach in der Versenkung. Man brauchte also ein Medium, in dem das Wissen, das verteilt werden soll nicht sooo tief in der Versenkung verschwinden kann. Hier erweist sich ein Blog als deutlich besser als eine Newsgroup oder ein Forum.
Man braucht Leute, die bloggen (hatten wir).
Und man braucht Ausdauer, denn – da waren wir fünf und einig – wenn nicht regelmässig jeden Werktag (außer Samstag) ein neuer Artikel im Blog steht, wird es für die Leser uninteressant zu folgen.
Hardware:
Computer mit Internet-Zugang.
Digital-Kamera (ohne Bilder ist es langweilig und theoretisch)
Videokamera (Filme werden die Fotos verdrängen)
Dentalmikroskop mit Dokumentationsmöglichkeit (Foto und Video)
Software:
Eine Software-Plattform haben wir bei WordPress schnell gefunden. Bedienbar vom Computer und vom iPad (geht) oder iPhone (macht nicht wirklich Spass).
Programme, um Fotos bearbeiten und verwalten zu können, bei mir Aperture. Zum direkten Malen in Bilder oder Beschriften nehme ich am liebsten Skitch.
Und zum Übertragen der Bilder vom Praxisrechner oder vom iPhone zum Rechner daheim, wo meist die Blogs geschrieben werden, eignet sich ein USB-Stick, aber die Dropbox geht besser, weil man bei der immer weiss wo sie ist, und sie irgendwo liegen lassen ist seeehr schwer.
Aber das Wichtigste, das sind Sie, liebe Leser.
Denn wenn der Blog nicht gelesen wird, macht es keinen Sinn zu bloggen.
An dieser Stelle ein herzlicher Dank für Ihre Treue!
Immer mal wieder wird gefragt, wer denn die WURZELSPITZE- Autoren Donald Becker oder Roland Wecker seien. Zuletzt erzählte mir ein Kollege, er habe, um der Frage auf den Grund zu gehen, nach entsprechenden Zahnärzten gegoggelt, aber Niemanden gleichen Namens gefunden.
In der Tat sind Donald Becker und seine Freunde mit den teilweise merkwürdig klingenden Namen wie Ostiwald Wucker oder Rahald Birdele Pseudonyme. Sie werden immer dann eingesetzt, wenn bei WURZELSPITZE ein klinischer Fall mit Vorher/Nachher- Ergebnissen gezeigt wird, um von vorneherein auch nur dem Risiko einer Abmahnung wegen unzulässiger Werbung aus dem Weg zu gehen.
Und der Name Donald Becker, der als erstes Pseudonym weitere Variationen vorgab, ist eine Hommage an die kreativen Köpfe der Gruppe „Steely Dan“ – Donald Fagen und Walter Becker.
Das der im folgenden dargestellte Zahn 45 a priori eher für eine prothetische oder implantologische „Lösung“ geeignet ist wird wohl weitestgehend auf Zustimmung treffen.
3 Jahre nach Abschluss der zunächst nicht geplanten endodontischen Behandlung zeigt er aber, zu welchen regenerativen bzw. reparativen Leistungen unser Körper in der Lage ist, wenn die entsprechenden Voraussetzungen geschaffen werden können.
Die initiale Behandlung erfolgte, weil sich der 76-jährige Patient zunächst nicht mit dem Gedanken einer Entfernung der Zähne 47 (vertikale Wurzelfraktur der mesialen Wurzel), 46 (tiefe distale Karies, fragliche Restaurierbarkeit) und 45 (Zustand nach WSR und offensichtlich desintegriertem retrogradem Verschluss) anfreunden wollte.
Ob denn unter großem Einsatz nicht doch etwas versucht werden könne, wollte er wissen.
In der ersten Sitzung erfolgte die Entfernung der vorhandenen prothetischen Restauration nebst gegossenem Stiftaufbau. Das periapikal gelegene retrograde Fremdmaterial konnte leider nicht vollständig entfernt werden. Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 heilte die bestehende bukkale Fistelung innerhalb einer Woche vollständig ab.
Derart „ermuntert“ erfolgte im nächsten Termin, nach erneutem Verweis auf den Charakter eines Erhaltungsversuches, nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers die Obturation mit MTA und der dentinadhäsive Aufbau. In den folgenden radiologischen Kontrollen konnte eine zunehmende Verkleinerung der apikalen Osteolyse beobachtet werden.
Drei Jahre postoperativ kann, mit den Limitationen eines zweidimensionalen Röntgenbildes, von einer weitestgehenden Ausheilung gesprochen werden. Der Zahn ist vollkommen symptomfrei und zeigt keine erhöhte Zahnbeweglichkeit.
Für mich sicher nicht der Grund, bei solchen Ausgangsbefunden standardmässig zu einem endodontischen Erhaltungsversuch zu raten.
Jedoch die Motivation in bestimmten Situationen (Bisphosphonattherapie, Blutgerinnungsstörungen, wichtiger prothetischer Pfeilerzahn) einen endodontischen Erhaltungsversuch auch bei scheinbar ungünstigen Ausgangssituationen in Erwägung zu ziehen.
Die Wichtigkeit und Bedeutung einer suffizienten (primären und sekundären) Zugangskavität als einer der ersten Schritte für eine vorhersagbare endodontische Therapie ist in der Literatur hinreichend beschrieben worden.
Trotzdem wird diesem Behandlungsschritt gerne nicht die entsprechende Aufmerksamkeit geschenkt bzw. versucht, „auf-Teufel-komm-raus“ Zahnhartsubstanz zu schonen…
in meinen Augen erfolgt dies leider zumeist an der falschen Stelle.
Anbei unser jüngstes (und gleichzeitig) „extremstes“ Beispiel einer minimal gehaltenen Trepanationsöffnung mit dem Versuch einer endodontischen Schlüssellochbehandlung.
Der überweisende Kollege des Patienten ist erst seit sehr kurzem der Behandler und empfahl eine Revision vor der (in meinen Augen wirklich indizierten) prothetischen Neuversorgung des Zahnes 46.
Nachfolgend sehen Sie die Abfolge der Zugangskavitäten-Modifikation:
Natürlich haben wir durch die ausgedehntere Kavität jetzt mehr Zahnhartsubstanz „geopfert“…aber nur so ist es uns möglich, eine vorhersagbare Behandlung durchzuführen und nicht Gefahr zu Laufen, bei einem Misserfolg (durch die Entfernung des Zahnes) noch „viel mehr“ Zahnhartsubstanz zu verlieren…
Im zweiten Teil dieses Beitrages stellen wir dann demnächst die Röntgenbilder der Therapie vor…
Die „Echternacher Springprozession“ ist nach bald 15 Jahren schon so etwas wie Allgemeingut geworden, aber ich bin am Wochenende gefragt worden, ob es eine Möglichkeit gäbe, das im Rahmen des Curriculums der DGET gezeigte Video zum Thema sich noch einmal in Ruhe anschauen zu können und dieser Bitte komme ich gerne nach.
Im Nachfolgenden also ein Video zu maschinellen Bewegungen bei vollrotierenden Nickel- Titan – Instrumenten. Es zeigt pickende und bürstende Bewegungen ebenso wie besagte „Echternacher Springprozession“ und im Vergleich zur Original MTwo- Arbeitsbewegung des „simultanous shaping“ meine Alternative für Fortgeschrittene, den „Echternacher Pinselstrich“.
Er kam mit dicker Lippe. Nicht zuviel riskiert :-) , sondern Schwellung ausgehend vom 21. Leichte Schmerzen. Zahn trepaniert, Pusabgang, Inzision deutlicher Pusabgang, Streifen eingelegt, Zahn offen gelassen, WV am nächsten Tag.
Schwellung war deutlich zurückgegangen, keine Schmerzen. Streifen entfernt, Aufbereitung bis Apex bis 40/06 Mtwo, Spülung der Wunde mit CHX, des Zahnes mit CHX, EDTA und NaOCl, Calxciumhydroxid-Einlage, Cavit. WV in 2 Tagen.
Schwellung war weg. Wunde verheilt. Erneute Desinfektion und Calciumhydroxideinlage, Cavit und Spülung des Fistelkanales mit CHX. WV nach dem Wochenende.
Weiterhin keinerlei Beschwerden, Zahn fistelte jetzt jedoch. Eröffnung des Apex bis ISO 55 (AL 25 mm), Apex -1 mm (AL 24) bis ISO 70. Spülung des Zahnes mit CHX, Spülflüssigkeit kam aus dem Fistelmaul. Calciumhydroxideinlage und Cavit.
Nach 2 Tagen war die Fistel geschlossen, nochmals Desinfektion des Wurzelkanales und Med-Wechsel, WF in einer Woche zur WF.
Von der Fistel war nichts mehr zu sehen, nochmalige Desinfektion Der weit offene Apex wurde verschlossen mit einem MTA-Plug. Durch die präparierte apikale Box konnte auf ein Kollagen-Widerlager verzichtet werden. Eingebracht wurde das MTA mittels Machtou-Pluggern von Maillefer und verdichtet mit Ultraschall, sowohl direkt mit der E5 US-Spitze von NSK, als auch indirekt durch Aktivierung des Machtou-Pluggers mit der E5-Spitze. Backfil mit GP, Verschluss mit weissem (Baseliner) Flow-Komposit (Venus, Heraus Kulzer) zum leichteren Auffinden der WF bei eventuellem Re-Entry, und Gradia (GC).
Ungefähr 15 Jahre ist es her, dass dieser 21 einen ungewünschten Kontakt mit einem Hockeyball hatte.
Die Erstversorgung bestand damals in einer sofortigen orthograden Wurzelfüllung mit Wurzelspitzenresektion in gleicher Sitzung. Vor einigen Monaten traten labial von 21 Druckmissempfindungen im Vestibulum auf. Das von der überweisenden Kollegin angefertigte Einzelbild zeigt unregelmässig begrenzte Aufhellungen innerhalb der Wurzelstruktur, eine in ihrer Kontinuität unterbrochene Wurzelfüllung, sowie mesial ein schräg verlaufender Frakturspalt.
Das DVT lässt im Sagittalschnitt deutlich eine schräge Horizontalfraktur erkennen, die labial am Übergang mittleres zu unterem Wurzeldrittel beginnt und palatinal kurz vor dem Limbus alveolaris endet. Das koronale Fragment zeigt unregelmässig begrenzte, weichteildichte Aufhellungen innerhalb der Wurzelstruktur. Das apikale Fragment erscheint unauffällig. Der dezent verbreiterte Parodontalspalt ist wohl eher als narbige Abheilung nach WSR als als apikale Pathologie zu interpretieren.
Klinisch zeigt sich der Zahn bis auf einen leicht metallischen Klopfschall und die labiale Druckmissempfindung unauffällig. Es besteht im Vergleich zum kontralateralen Zahn 11 eine deutliche inzisale Stufe, die sich nach Auskunft des Patienten erst im Laufe der Jahre entwickelt hat.
In der ersten Behandlungssitzung kam es bereits bei leichter Manipulation der vorhandenen, mit nekrotischen Geweberesten durchsetzten Obturationsmaterialien zu einer starken Blutung aus dem Kanal.
Die Kanalwand war in verschiedener Höhe von gut vaskularisiertem Gewebe perforiert worden. Nach großvolumiger ultraschallunterstützter Spülung mit NaOCl konnte de Blutung deutlich reduziert und anschliessend die im koronalen Fragment befindlichen Obturationsmaterialien unter Sicht entfernt werden. Apikal war die Blutung nicht zu stillen, sodass der Zahn nach Einbringen von CaOH2 adhäsiv verschlossen wurde.
In der zweiten Sitzung, 14 Tage später, konnte das Kanalsystem nach Anästhesie mit Lidocain 1:50000 ohne störende Blutung inspiziert werden. Der Zahn war vollkommen beschwerdefrei.
Die Resorptionslakunen waren deutlich an der Kanalwand zu erkennen. Apikal konnte nun auch das verbliebene Guttaperchastück visualisiert und anschliessend entfernt werden. Die Obturation erfolgte mit MTA. Beim Anmischen wurde, um das Einbringen in die Resorptionslakunen zu erleichtern, eine geringfügig feuchtere Konsistenz gewählt. Somit wird das Eindringen des MTA in die Lakunen mit Hilfe eines ultraschall“aktivierten“ Pluggers ermöglicht. Anschliessend wurde der Zahn dentinadhäsiv verschlossen.
Es ist bekannt, dass die knöchernen Strukturen der Kiefer auch im Erwachsenenalter gewissen Umbau-/“Wachstumsvorgängen“ unterliegen.
Aus der Implantologie gibt es Berichte, dass es auch bei Erwachsenen nach Implantation im Frontzahnbereich im Verlauf von Jahren zu einem „Zurückbleiben“ des Implantates nebst umgebenden Knochen kommt. Offensichtlich hat im vorliegenden Fall posttraumatisch eine teilweise Ankylose eingesetzt und das „Mitwachsen“ des den Zahn umgebenden Alveolarfortsatzanteils verhindert.
Die damals gewählte Therapie ist nach heutigen Erkenntnissen sicher als suboptimal zu bezeichnen. Eine Pulpanekrose nach Horizontalfrakturen wird in weniger als 50% der Fälle auftreten. Eine endodontische Therapie kurz nach dem Trauma ist daher primär nicht indiziert. Die aktuellen Empfehlungen zur Versorgung von Zähnen mit Wurzelfraktur findet der interessierte Leser im Dental-Trauma-Guide.
Ich musste die Umfrage mit NEIN beantworten.
Wenn man genau hinschaut, dann sieht man es an einer kleinen Stufenbildung. Dazu müssen Sie zweimal auf das Röntgenbild klicken um es maximal vergrößern zu können.
Und jedem wird diese Tatsache unterschiedlich vor Augen geführt…
Mein jüngstes „Erlebnis“ in diese Richtung hat mit dem nachfolgenden Fall zu tun:Auf die Frage, wie die Patientin „auf mich“ als möglichen Behandler (ihrer alio loco antherapierten Zähne 36&37) gekommen ist, antwortete Sie :
“ Na ja, ich war bei einem jungen Kollegen, der mir u.a. angeboten hat das Instrumentenstückchen wieder aus meinem Zahn zu entfernen. Aber ich wollte doch lieber zu jemand älterem mit mehr Erfahrung“
Nicht, dass ich wirklich ein eitler Mensch wäre, aber als „Jungspund“ scheine ich nicht mehr durchzugehen…
immerhin hat Sie nicht gesagt, dass sie einen „alten Behandler“ suche und mich daher „auserkoren“ habe.
;-)
Aber Spass beiseite und zurück zum Fachlichen:
In insgesamt drei Behandlungsterminen für die zwei Zähne konnten wir der Patientin schliesslich weiterhelfen.
Die Entfernung gelang mittels Ultraschallansätze und stellte sich als dankbarer heraus, als es das Ausgangsbild vermuten liess.
Fast spannender finde ich die Anatomie des zweiten Molaren, bei dem alle drei Kanalsysteme zu einem apikalen Abschnitt konfluierten…
eine Situation, die ich trotz „hinreichender“ Berufserfahrung nicht jeden Tag habe…
Schon bemerkenswert, welche Entwicklung der Markt und das Angebot an Dentalmikroskopen in den letzten 20 Jahren genommen hat. Als ich 1997 anfing, mit dem Mikroskop zu arbeiten, gab es Modelle um die 40.000 DM, mit denen man beim besten Willen nicht wirklich suffizient arbeiten konnte und es gab das Zeiss Pro Magis. Ergonomisch eine Klasse für sich, allerdings auch, was den Preis anging, alles in allem habe ich rund 75.000 DM hingelegt, bis es in seiner endgültigen Form in der Praxis stand.
Heute hingegen gibt es eine Vielzahl unterschiedlicher Angebote in allen möglichen Preisklassen. Das Pro Ergo steht nach wie vor an der Spitze der „bezahlbaren“ High End – Mikroskope (es gibt bei Zeiss in der Produktpalette noch einige Angebote zum Beispiel aus der Neurochirurgie, die preislich sogar deutlich höher angesiedelt sind).
Warum also kein kostengünstigeres Mikroskop kaufen für das zweite Behandlungszimmer ?
Weil die Diskrepanz an Leistung mir den geringeren Preis nicht wert war. Soll konkret heißen, die billigeren Mikroskope, und da zählte ich immer auch das Zeiss Pico hinzu, konnten mir zu wenig, dass ich den Preisvorteil für mich in Anspruch genommen hätte.
So wurde das zweite Mikroskop ein Zeiss Pro Ergo. Das steht bei Vollausstattung dann mit über 60.000 Euro in den Büchern.
Vorletzte Woche habe ich bei Jadent dann zum ersten Mal ein Dentalmikroskop gesehen, dass ich für mich als interessante Alternative zum Pro Ergo sehen könnte.
Es hört auf den wenig griffigen Namen „Manuelles Pro Ergo“ und ist dahingehend gegenüber dem Zeiss Pro Ergo in der Ausstattung reduziert, dass ich mit den Abstrichen(Verzicht auf Motorzoom und Motorfokusierung, Festbrennweiten statt Zoomobjektiv, keine Magnetbremsen, besitzt aber den vom Pro Ergo bekannten riesigen variablen Arbeitsbereich von 20 – 41 cm), denke ich, leben könnte, bei dementsprechendem geringeren Kaufpreis.
Würde ich heute eine Praxis neu einrichten, ich würde ernsthaft in Erwägung ziehen, mit einem „manuellen Pro Ergo“ anzufangen, um dann später ein zweites hinzuzunehmen.
Noch mehr freuen würde ich mich, wenn Zeiss mir das oben genannte Gerät mit Magnetbremsen liefern würde, aber dies wird vermutlich auf ewig ein Traum bleiben.
Der Patient hat sich zum wiederholten Mal selber zu uns überwiesen.
Er hat vor kurzem den HZA gewechselt. Der neue HZA wollte Zahn 34 überkronen. Und er war der Meinung, die Endo müsse vorher revidiert werden. Da stand der Patient auf und sagte, er wisse, wo er dies machen lassen würde…
Zahn 34, eine schön mittenzentrierte WF, die auf dem Röntgenbild gar nicht so schlecht aussah. Allerdings war sie eher dünn, im oberen Drittel nicht unbedingt randständig, Voids waren erahnbar, etwas zu kurz und es sah verdächtig nach apikalem Granulom aus.
Der Zahn machte zwar keine Beschwerden, aber eine Revision war sicher keine Übertherapie.
Das zeigte sich auch nach der Trepanation. Im Kanal war es eindeutig feucht, die GP löste sich schnell. Ein länglicher, mittiger Kanal.
Aufbereitung bis 35/06, 20 mm ab buccalem Höcker, ausgiebige Spülung mit CHX, EDTA und NaOCl, Calyxl-Einlage, Cavit.
Beim nächsten Termin wurde Patency hergestellt und aufbereitet bis 40/06. Vor dem letzten Desinfizieren des Kanals wurden die restlichen Überhänge der Trepanations-öffnung nochmals überprüft und mit dem Munce-Bohrer versäubert. Lingual zeigte sich ein relativ großer Überhang. Zu groß. Zumindest für einen Zahn mit nur einem Wurzelkanal.
So war es auch. Unter dem lingualen Bereich des Pulpadaches zeigte sich ein kleinerer unberührter Wurzelkanal.
Er zweigte stark nach lingual ab, er war mit 006er, 008er und 010er K-Feilen einigermassen zu katheterisieren, Patency konnte hergestellt werden. Aufbereitung ebenfalls bis 40/06, jedoch 24 mm Länge.
Nächstes Mal die WF.
Dass der Vorbehandler diesen Kanal wegen seiner „exponierten“ Lage übersehen hat, wundert mich nicht, zumal ja auch auf den Röntgenbildern wenig Hinweise auf einen zweiten Kanal oder eine zweite Wurzel erkennbar waren. Im Nachhinein würde ich die apikale Region des Ausgangsbildes wie folgt interpretieren:
Somit lässt sich auch konstatieren, dass die buccale WF durchaus nicht zu kurz war, sondern, dass sie durch die linguale Wurzel auf dem 2D-Röntgenbild nur „optisch verlängert“ wurde.
Nicht nur Molaren und untere Frontzähne, sondern auch „einfache“ Zähne haben hin und wieder eine Überraschung in der Hinterhand.
Wäre ein DVT hier Vorteile gebracht?
Ja. Die genaue Anatomie (2 Wurzeln, unterschiedliche Länge) wäre schneller erkannt worden. Auch die apikale Lyse wäre schöner dargestellt.
Wäre es notwendig gewesen?
Nein. Die zweite Wurzel (bzw. Wurzelkanaleingang) war klinisch durch das DM nicht zu übersehen. Desweiteren ist auf dem Ausgangsbild im koronalen Wurzeldrittel ein zweiter PA-Spalt erkennbar und dass ein pathologisches Geschehen an der Wurzelspitze ist, lässt sich auch auf dem 2D-Bild erahnen.
Beim Betrachten des präoperativen Röntgenbildes fiel sofort die ungewöhnliche apikale Form des metallischen Stiftes ins Auge. Ein mit Befestigungszement gesicherter Unterschnitt, der das Herausziehen nach koronal verhindern soll. Nach Angaben des Patienten wurde die Stiftversorgung nebst WSR vor über 30 Jahren durchgeführt.
Klinisch erwies sich dieser Stift als besonders hartnäckig. Die Zementfuge musste mühsam mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 bis ins apikale Drittel desintegriert werden. Erst der Einsatz des Thomas-Systems in Verbindung mit Ultraschall ermöglichte nach zähen Versuchen das Entfernen nach koronal.
Apikal zeigte sich eine große knöcherne Krypte, die zum Teil mit Granulationsgewebe gefüllt war. Nach Einlage von CaOH2 wurde zur temporären Versorgung ein Quarzfaserstift adhäsiv befestigt.
In der zweiten Behandlungssitzung wurde der erneute Zugang durch den Quarzfaserstift hindurch angelegt. Nach Entfernen der medikamentösen Einlage wurde Kollagen zur Erstellung eines periapikalen Widerlagers eingebracht. Nach der Obturation wurde erneut ein Quarzfaserstift eingebracht und der Zahn dentinadhäsiv aufgebaut.
Der apikale Stiftanteil liess mich lange grübeln, welches Siftsystem hier wohl verwendet wurde. Christian Danzl war es, der die zündende Idee hatte: es handelt sich um ein seiner Arbeitsspitze beraubtes rotierendes Instrument.
Der Unterkieferfrontzahn wird sehr selten wurzelbehandelt im Vergleich zu anderen Zähnen. Karies mit einer irreversiblen Pulpitis sind kein häufiges Problem, Fehlentwicklungen, bzw. Strukturstörungen (Dentinogenesis imperfecta, Amelogenisis imperfecta) können ursächlich dafür in Frage kommen.
Traumatische Geschehen verurachen eine Behandlung sehr häufig.
In dem vorliegenden Fall war dies als wahrscheinlichste Ursache der Behandlungsnotwendigkeit anzusehen. ( Attrition als Zeichen eines chronischen Traumas. ) An Hand des Röntgenbildes ist zu erkennen, daß es Probleme in der Behandlung gab.
Vor einiger Zeit hatten wir hier gefragt, wie Sie den gezeigten Fall therapeutisch angehen würden.
Vielen Dank an dieser Stelle für die Kommentare und Therapievorschläge von Dr. Susanne Kirchem und Dr. Guido Vorwerk.
Nachfolgend möchte ich unser Procedere erläutern:
Als Ursache für den Entzündungsprozess im Frontzahnbereich des 1. Quadranten hatten wir primär Zahn 12 verantwortlich gemacht und unser weiteres Vorgehen darauf ausgerichtet. Unsere Diagnose lautete:
Zahn 12:
Pulpal: Pulpanekrose
Periapikal: apikale Parodontitis
Weiteres: Zustand nach Frontzahntrauma (wohl Subluxation) mit nachfolgender Abszessbildung bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum
Nach eingehender Aufklärung der Eltern und des Patienten über die verschiedenen Therapieoptionen fiel die gemeinsame Entscheidung zu Gunsten eines Revitalisierungsversuches bei Zahn 12 aus. Ferner wurde die Entfernung des Zahnes 53 (bei vorhandener negativer Sensibilität) vorgesehen.
Unser klinisches Vorgehen der Revitalisierung haben wir in der Vergangenheit u.a. hier bzw. hier bereits beschrieben.
Die nachfolgenden Abbildungen verdeutlichen die Situation direkt nach Behandlungsabschluss:
Und so stellte sich das Ganze in der radiologischen Nachkontrolle durch den Hauszahnarzt ein Jahr später dar:
Ein (für uns) erfreuliches wie erstaunliches Comeback. Insbesondere, wenn man die Ausgangssituation und die 1-Jahres-Kontrolle gegenüberstellt:
Wir sind auf zukünftige Nachkontrollen sehr gespannt, die dann hoffentlich die Nachhaltigkeit der Therapie untermauern werden…
… dann würde ich auf jeden Fall vorab zur Entscheidungsfindung nach Aalen fahren zu Jadent.
Denn dort sind, Seite an Seite, eine so große Auswahl an unterschiedlichen Dentalmikroskopen verschiedener Hersteller und Preisklassen aufgebaut, wie ich es bislang noch nie bei einem Händler gesehen habe.
Die Palette reicht vom untersten Preissegment mit China – Mikroskop bis hin zum Zeiss Pro Ergo. Vertreten sind Produkte der Firmen Alltion, Global, Kaps, Leica, Zeiss.
Alle betriebsbereit, so dass in ruhiger Atmosphäre und bei fachkompetenter Beratung eine Auswahl getroffen werden kann.
Und – ein Händler, der (mir fällt von den namhaften Herstellern spontan nur Möller und Wedel ein, die ich dort nicht vorgefunden habe) alles anbieten kann, hat zumindest keine Notwendigkeit, ein Produkt, dass er nicht im Angebot hat,“suboptimal zu promoten“. Denn der Kunde braucht sich ja nur aus den vielen vorhandenen Dentalmikroskopen das Mikroskop seiner Wahl auszusuchen.
Eine Win-Win- Situation.
