Vor längerer Zeit hatte ich hier über die Entfernung eines sehr langen Instrumentenfragments berichtet…
interessanterweise haben sich unsere Erfahrungen hinsichtlich dieses Phänomens „gehäuft“…
wenn RECIPROC bzw. RECIPROC Blue Instrumente frakturieren, dann „gerne“ sehr schaftnah (ca. auf 15mm der Arbeitslänge)…
hat jemand eine Erklärung dafür?
Wer kann diese Erfahrung warum teilen?
An dieser Stelle hatten wir über den Fall bereits geschrieben.
Die bisherige Behandlung zeigte keinen Erfolg. Nun stand die Frage Extrahieren oder noch einen Versuch mit ungewöhnlicher Therapie wagen.
In Absprache mit der Patientin und nach dem Ausschluß einer Jodallergie, haben wir eine Einlage mit einem jodhaltigen Kalziumhydroxid geplant.
Zuvor haben wir mit Natriumhypochlorit gespült, mit Eddy und US-U-Feile 2mm über den Neoapex aktiviert, Pus abgesaugt und abschließend mit NaCl gespült und auch wieder periapikal 2mm mit dem Eddy aktiviert. Danach wurde der Kanal getrocknet das jodhaltige CaOH appliziert und der Zahn adhäsiv verschlossen. Das CaOH gelangt auch in den periapikalen Bereich. Das haben wir nicht bewusst provoziert, es aber auch nicht als Problem gesehen, da in anderen Fällen dies eher positiv auf den Heilungsverlauf auswirkte.
Ziel dieser Behandlung ist es einen periapikal existierenden Biofilm zu zerstören und damit einen Heilungsverlauf zu erreichen.
Die apikale Exsudation existierte im Folgetermin nicht mehr. Mit NaCl, Microdebridern und der Mikroabsaugung wurde versucht den Großteil des periapikalen CaOH zu entfernen. Danach wurde mit ProRoot MTA und apikalem kollagenem Widerlegen der Neoapex verschlossen.
In den weiteren Recallbildern konnten wir einen positiven Heilungsverlauf verzeichnen.
Morgen ist es soweit – hier zunächst die Zugangsdaten
Mittwochabend Endodontie Gespräch HWH 1 2021
Mi., 28. Apr. 2021 20 Uhr
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Wie schon berichtet geht es um diesen Fall hier.
Nachfolgend ein paar Fragen zum Fall:
Und nachfolgend noch einen Text, gewissermaßen als Hausaufgabe für morgen abend. Sinn der „Endodontischen Mittwoch Abend Gespräche“ soll nicht nur das rein Fachliche sein, sondern integrativ auch die peripheren Dinge drum herum. Recht und Finanzen, Praxismanagement, patientenzentrierte Belange und einiges mehr rund um die Zahnarztpraxis, die in immer schwierigeren Zeiten kurz- wie langfristig bestehen muss und soll.
Worum geht ´s ? Um ein Gerichtsurteil, veröffentlicht unter dem Logo der Bundeszahnärztekammer, von daher sicherlich nicht als unrelevant wegzudiskutieren, sondern im Gegenteil als brisantes weil hoch offizielles Statement einzuordnen.
Hier die (besser lesbare) PDF.
Wurzelkanalbehandlung bei GKV-Patienten
Gericht: LSG Berlin-Brandenburg | Aktenzeichen: L 1 KR 5/ 17 | Dokumententyp: Urteil | Datum: 27.09.2018
Urteil zur Abrechnung ohne GOZ-Bezug
Urteilstext Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Im Streit steht der Sache nach die Übernahme von Kosten für zahnärztliche Wurzelkanalbehandlungen.
Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin bat mit E-Mail vom 21. August 2011 die Beklagte um Mitteilung, ob ein Zuschuss für Zahnwurzelrevisionen möglich sei. Ihr Zahnarzt habe zwar gesagt, die Kosten würden von der gesetzlichen Kasse nicht übernommen. Jedoch verursache auch die Regelversorgung Kosten. Sie fügte einen Behandlungsplan des Zahnarztes Dr. V vom 15. Februar 2011 über eine Behandlung der Zähne 16, 26 und 36 bei.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 22. August 2011 eine Kostenübernahme ab. Der Umfang der zahnärztlichen Versorgung werde in den Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über den Umfang der vertragszahnärztlichen Versorgung, der Richtlinien des GBA für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragsärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie vom 24. September 2003, zuletzt geändert am 1. März 2006) geregelt. Wurzelbehandlungen im Backenzahnbereich würden danach nur noch übernommen, wenn deren Erfolg von Seiten des Arztes garantiert werden könne. Voraussetzungen sei, wenn mit dem Erhalt des Zahnes eine geschlossene Zahnreihe erhalten bliebe oder vermieden werde, dass ein einzelner Zahn freistehe oder wenn mit dem Zahnerhalt ein funktionstüchtiger Zahnersatz erhalten bliebe. Weitere Voraussetzung sei aber, dass im Interesse einer Qualitätssicherung die Wurzelkanäle bis zur Spitze gefüllt werden könnten. Auch wenn ein Zahn grundsätzlich erhaltungswürdig sei, jedoch aufgrund der Lage der Wurzelkanäle eine Füllung bis in die Spitzen nicht möglich sei, könne die Behandlung nicht über die Kasse abgerechnet werden. Falle die Diagnose des Arztes so aus, dass er den Zahn als nicht erhaltungswürdig einstufe oder er für den Erfolg nicht garantiere, müsse der Patient die Wurzelbehandlung selbst bezahlen. Wenn eine erfolgsversprechende, von der Krankenkasse zu zahlende Behandlung nicht gelinge, der Zahn beispielsweise breche, trage in jedem Fall der Zahnarzt die Verantwortung und die Kosten. Wenn ein solches Risiko bestehe, werde ein Zahnarzt in der Regel die Behandlung von vornherein privat in Rechnung stellen, damit er die Kosten im Falle eines Misserfolges nicht selbst tragen müsse. Angesichts dessen könne nur ein Zahnarzt und nicht die Krankenkasse darüber entscheiden, ob eine Wurzelbehandlung auf Kassenkosten möglich sei oder nicht. Wenn der Zahnarzt die Behandlung privat in Rechnung stelle, könne die Beklagte die Kosten nicht übernehmen.
Die Klägerin erhob hiergegen Widerspruch. Die zu behandelnden Zähne seien von zwei Zahnärzten und einem Kieferchirurgen als erhaltungswürdig eingestuft worden. Die bisherige Wurzelbehandlung sei nicht bis in die Spitzen ausgeführt worden. Dies solle durch die neue Behandlung korrigiert werden. Eine Kostenzusage unter dem Vorbehalt des erfolgreichen Abschlusses der Behandlung sei für die Kasse ohne Risiko. Die vorangegangenen Wurzelbehandlungen lägen zwischen 10 und 25 Jahren zurück und seien seinerseits nicht von einem Spezialisten durchgeführt worden.
Aufgrund anhaltender Beschwerden im Bereich des Zahnes 16 stimmte die Klägerin am 23. August 2011 einer Behandlung auf Grundlage des Heil- und Kostenplanes zunächst für einen Zahn zu und bestätigte mit der Unterschrift, über die Kosten aufgeklärt worden zu sein und diese zu übernehmen. Der sie behandelnde Zahnarzt hatte sie zudem darüber aufgeklärt, dass die im Heil- und Kostenplan aufgeführten Leistungen über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung hinausgehen und deshalb nur eine private Behandlung möglich sei.
Sie ließ am 24. August 2011 die Wurzelkanalbehandlung durchführen und beglich die ihr hierfür von Dr. Vin Rechnung gestellten 1.350,92 €.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 2. April 2013 zurück (Zustellung: 4. April 2013).
Hiergegen hat die Klägerin am 3. Mai 2013 Klage beim Sozialgericht Cottbus (SG) erhoben.
Das SG hat Befundberichte der behandelnden Zahnärzte eingeholt. Die Zahnärztin H gab im Befundbericht vom 2. August 2013 auf die Frage „ist eine Füllung der Wurzelkanäle (…) bis in die Spitzen erfolgt bzw. aller Wahrscheinlichkeit nach möglich?“: „Weiterbehandlung der Zähne 16, 26, 36 sollte durch einen Endodontiespezialisten erfolgen um dies zu gewährleisten“.
Dr. V gab im Befundbericht vom 5. August 2013 an, dass eine Wurzelkanalbehandlung hier nicht den Richtlinien der gesetzlichen Krankenkassen entsprechend einzustufen sei, weil die Prognose mit herkömmlichen Therapiemitteln und Zeitaufwand infaust sei und weil es sich um einen ungünstigen Wurzelbefund handele, der eine Aufbereitbarkeit und Möglichkeit der Füllung bis an die Wurzelspitze nicht zugelassen habe. Als Alternative stünde nach den Richtlinien lediglich die Extraktion zur Wahl.
Zur Klagebegründung hat die Klägerin ausgeführt, ihr stehe ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zu, da die Beklagte ihre Einstandspflicht aus §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2, 28 Abs. 2 SGB V nicht unter Bezugnahme auf die Behandlungsrichtlinie ablehnen könne. Mit Erhaltung der Zähne 16, 26 und 36 bleibe eine geschlossene Zahnreihe im Sinne B III.9 der Richtlinie erhalten. Auch sei die Aufbereitbarkeit der Füllung der Wurzelkanäle bis bzw. bis nahe an die Wurzelspitze bei allen drei Zähnen gegeben.
Die Richtlinien stellten nur auf die Möglichkeit ab, Wurzelkanalfüllungen bis zur Wurzelspitze einbringen zu können. Auf den Aufwand komme es nicht an.
Die Beklagte hat vorgebracht, der Behandler Dr. V habe die Zähne als nicht erhaltungswürdig
eingeschätzt. Seine Gebührenpositionen im Kostenvoranschlag enthielten zum größten Teil Ziffern, die nicht im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA-Z) enthalten seien.
Mit Gerichtsbescheid vom 23. November 2016 hat das SG die Klage abgewiesen:
Die Klägerin begehre, unter Aufhebung des Bescheides vom 22. August 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. April 2013 die Beklagte zu verurteilen, ihr 1.350,92 Euro nebst Zinsen zu zahlen sowie die Kosten für eine Wurzelkanalbehandlung der Zähne 26 und 36 im notwendigen und angemessenen Umfang zu übernehmen.
Die so verstandene Klage sei insgesamt zulässig, jedoch nicht begründet. Der Klägerin stehe weder eine Kostenerstattung noch ein Kostenübernahmeanspruch zu. Es könne hinsichtlich aller drei Zähne nicht davon ausgegangen werden, dass die Wurzelkanäle bis zur Spitze gefüllt werden könnten. Dies folge insbesondere aus den Angaben des Dr. V.
Gegen diesen ihr am 2. Dezember 2016 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die Berufung der Klägerin vom 2. Januar 2017.
Zur Begründung hat sie ihr bisheriges Vorbringen wiederholt und vertieft. Auch Dr. V habe erklärt, dass die Wurzelkanalfüllungen bis zur Wurzelspitze eingebracht werden könnten und eine Erfolgsprognose von bis zu 80 % bestünde. Er sei dem Grunde nach von einer Aufbereitungswürdigkeit und der Möglichkeit des Erhalts der Zähne ausgegangen.
Im Herbst 2016 hat die Klägerin eine Wurzelkanalrevisionsbehandlung des Zahnes 26 durchführen lassen. Sie hat dazu die Rechnung der zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis Dr. B u.a. vom 27. Februar 2017 eingereicht.
Sie hat die Berufung und Klage zurückgenommen, soweit begehrt worden ist, die Beklagte zu verpflichten, die der Klägerin entstehenden Kosten für eine zahnärztliche Wurzelkanalbehandlung des Zahnes 26 im notwendigen und angemessenen Umfang zu übernehmen.
Sie beantragt nunmehr,
unter Abänderung des Gerichtsbescheides des Sozialgerichts Cottbus vom 23. November 2016 den Bescheid der Beklagten vom 22. August 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. April 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.350,92 Euro nebst 4 % Zinsen hierauf seit dem 2. Dezember 2011 zu zahlen sowie festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die der Klägerin entstehenden Kosten für eine zahnärztliche Wurzelkanalbehandlung betreffend den Zahn 36 in notwendigen und angemessenen Umfang zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie führt ergänzend aus, in ihrem Bescheid vom 22. August 2011 die Voraussetzungen für eine Wurzelbehandlung detailliert dargelegt zu haben.
Ein Zahn, der nach der Richtlinie nicht erhaltungswürdig sei, solle entfernt werden. Der Kostenvoranschlag von Dr. V vom 15. Februar 2011 zeige, dass die komplette Leistung von vornherein als Privatleistung erbracht werden sollte bzw. werden müsste. Dort seien vielfach Behandlungspositionen aufgeführt (Gebührenziffern 504, 230, 214, 242, 222 A und a 503), die nicht zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkassen gehörten. Im Detail sei insbesondere der Position 222 A zu entnehmen, dass die „Überwindung einer Obliteration bzw. Intrakanalstufe“ mittels speziellen Werkzeugs erforderlich gewesen sei. Es sei nämlich um eine Revision gehandelt, weil die Klägerin an allen drei Zähnen schon einmal eine Wurzelbehandlung habe vornehmen lassen.
Nach ihren Unterlagen sei die Behandlung des Zahnes 26 am 24. Oktober 2016 auch als Kassenleistung erfolgt. Aus ihrer Sicht liege ein vollendeter Abrechnungsbetrug des Zahnarztes zu ihren Lasten vor. Der Zahnarzt habe nicht mit einer Abrechnung von an sich unproblematisch abrechenbaren Leistungen vorspiegeln dürfen, dass eine „einfache“, d.h. richtlinienkonforme Behandlung möglich gewesen sei.
Außerdem ergebe sich auch hier, dass mit Mitteln der vertragszahnärztlichen Versorgung eine Behandlung nicht möglich gewesen sei.
Auf die angeführten ärztlichen Berichte wird ergänzend verwiesen.
Entscheidungsgründe
Der Berufung bleibt Erfolg versagt. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der streitgegenständliche Bescheid in der Fassung des Widerspruchsbescheides ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die von ihr verauslagten Kosten der Wurzelkanalbehandlung des Zahnes 16 durch Dr. V.
Rechtsgrundlage für die Erstattung der bereits entstandenen Behandlungskosten ist § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V.
Ein Anspruch auf Kostenerstattung reicht nicht weiter als der jeweilige Anspruch auf Sachleistungen nach § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Er setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (ständige Rechtsprechung des BSG, z. B. Urteil vom 13. Dezember 2016 – B 1 KR 4/16 R, Rdnr. 7 mit Bezugnahme u. a. auf BSG, Urteil vom 7. November 2006 – B 1 KR 24/06 R, BSGE 97, 190).
Die Krankenkassen sind nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn eine begehrte Therapie nach eigener Einschätzung des Versicherten oder des behandelnden Arztes positiv verlaufen wird bzw. verlaufen ist. Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein. Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor.
Nach § 2 Abs. 1 SGB V stellen die Krankenkassen den Versicherten die Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zur Verfügung, die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich seien. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten, § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V.
Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können nicht beansprucht werden, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen, § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Zu dem Anspruch auf Krankenbehandlung nach § 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V gehört nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V auch die zahnärztliche Behandlung.
Diese umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst, die ausreichend und zweckmäßig sind, § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Einen wesentlichen Beitrag zur Bestimmung von
Inhalt und Umfang der zahnärztlichen Behandlung, insbes. für die Verwaltungspraxis, leistet die Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie; vgl. KassKomm/Nolte SGB V § 28 Rdnr. 13a).
Der Versicherte hat zusammengefasst gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse nur den Sachleistungsanspruch auf Durchführung der Wurzelkanalbehandlung durch den Vertragszahnarzt, welche dieser nach Maßgabe der Behandlungsrichtlinie durchführt.
Nach A Nr. 4 S. 4 Behandlungsrichtlinie haben diagnostische Maßnahmen und Therapie dem Gebot der Wirtschaftlichkeit zu entsprechen.
Der GBA hat in der Behandlungsrichtlinie eine positive Empfehlung über den therapeutischen Nutzen der Wurzelkanalbehandlung nur mit Einschränkungen erteilt.
Für Backenzähne (Molare) gilt nach B III Nr. 9 Behandlungsrichtlinie, dass diese grundsätzlich nicht endodontisch behandelt werden, es sei denn, einer der dort genannten Fälle läge vor. Eine Wurzelkanalbehandlung von Backenzähnen ist (nur) angezeigt, wenn damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann, eine einseitige Freiendsituation vermieden wird bzw. der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird.
Zusätzlich müssen die Wurzelkanäle bis in die Spitzen gefüllt werden können (B III Nr. 9.1a Behandlungsrichtlinie).
Die letztgenannte Voraussetzung hat der Behandler Dr. Vin seinem Befundbericht vom 5. August 2013 hinsichtlich aller drei Zähne „mit herkömmlichen Therapien und Zeitaufwand“ verneint. Seine Therapie entspricht – nach seiner Einschätzung- nicht dem Gebot der Wirtschaftlichkeit. Dementsprechend hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass der Kostenvoranschlag Leistungen umfasst, die im BEMA-Z nicht abgebildet sind.
Ein (Sach-) Leistungsanspruch besteht jedoch nur, soweit die Methode auch Gegenstand des BEMA- Z ist (vgl. BSG, Urteil vom 2. September 2014 – B 1 KR 3/13 R – Rdnr. 19 für neue vertragszahnärztliche Behandlungsleistung).
Die Beklagte hat zudem mit Bescheid vom 22. August 2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 2. April 2013 nicht generell die Sachleistung einer Wurzelkanalbehandlung der drei Zähne abgelehnt, sondern eine Kostenübernahme der im Kostenvoranschlag des Dr. V vorgesehenen Behandlung, die ausdrücklich auf privatärztlicher Grundlage erfolgen sollte. Es stand insbesondere hinsichtlich der Behandlung des Zahnes 16 nicht im Raum, ob eine Behandlung auf vertragszahnärztlicher Grundlage durch einen anderen Zahnarzt möglich wäre.
Es bestand und besteht von vornherein keine Möglichkeit, eine Teilkostenerstattung zu gewähren, anders als bei der Regelung für die Kosten für Zahnfüllungen (§ 28 Abs. 2 Satz 2 bis 5 SGB V).
Bei Zahnfüllungen besteht ein Wahlrecht zwischen dem Sachleistungsanspruch auf das Standard- Inlay und einer (Teil-)Kostenerstattung. Wählt ein Versicherter aus ästhetischen oder anderen Gründen eine über den Standard hinausgehende Füllung, d. h. aufwändigere oder teure Versorgung z. B. mit Inlays aus Keramik oder Gold, so würde dies nach der Regel des § 12 Abs. 1 S. 2 SGB V an sich dazu führen, dass überhaupt kein Leistungsanspruch bestünde und der Versicherte die gesamte Behandlung selbst bezahlen müsste. Nur in den gesetzlich ausdrücklich geregelten Fällen wie nach § 28 Abs. 2 S. 2 SGB V haben die Kassen bei Wahl einer teuren Versorgung die vergleichbare preisgünstigere Füllung als Sachleistung abzurechnen (Steege in: Hauck/Noftz, SGB 12/17, § 28 SGB V Rdnr. 52f).
Die von Dr. V vorgenommene Wurzelkanalbehandlung war keine Zahnfüllungsbehandlung im Sinne des § 12 Abs. 1 S. 2 SGB V. Dazu zählen nämlich neben der Füllung als solcher nur die mit der Art der Versorgung unerlässlichen Begleitleistungen wie z. B. Anästhesie und Röntgen (Kraftberger in LPK-SGB, 5. A. 2016, § 28 Rdnr. 27 mit Bezugnahme auf v. Maydall, GK-SGB V § 28 Rdnr. 48).
Die Behandlung der Klägerin bestand schon rein begrifflich aus einer der Wurzelkanäle, die insbesondere vollständig freigelegt wurden. Die anschließende Verfüllung war nur ein untergeordneter Teilaspekt.
Das Begehren der Klägerin ging danach von vornherein ins Leere. Die missverständlich formulierten Äußerung der Beklagten, der Vertragszahnarzt müsse eine Erfolgsgarantie abgeben, war für die kostenverursachende Entscheidung der Klägerin, den privatzahnärztlichen Behandlungsvertrag mit Dr. V abzuschließen, nicht kausal.
Die Klage ist hinsichtlich des Zahnes 36 als Feststellungsklage nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG zulässig. Eine vorrangige Leistungsklage scheidet aus, weil diese als Zahlungsklage auf einen bestimmten Betrag gerichtet sein müsste.
Die Klage ist aber unbegründet.
Wie ausgeführt, hat die Klägerin lediglich einen Anspruch auf Durchführung der Wurzelkanalbehandlung als Sachleistung eines Vertragszahnarztes. Dass dies generell nicht möglich sein könnte, trägt die Klägerin selbst nicht vor und ist auch nicht ersichtlich. Die Prüfung der Voraussetzungen der Behandlungsrichtlinie obliegt wie dargestellt dem Vertragszahnarzt und nicht der Krankenkasse.
Ein Anspruch auf Leistung in Form einer Kostenübernahme bzw. einen Kostenzuschuss scheidet somit aus.
Nur vorsorglich ist auch insoweit darauf hinzuweisen, dass im vorliegenden Fall auch nicht ersichtlich ist, dass ein Vertragszahnarzt die Wurzelkanalbehandlung des betreffenden Zahnes durchführen müsste. Auf die obigen Ausführungen kann verwiesen werden.
Die Kostenentscheidung erfolgt aus § 193 SGG und entspricht dem Ergebnis in der Sache. Dies gilt auch, soweit sich der Rechtsstreit durch Klagerücknahme erledigt hat. Auch insoweit hatte die Berufung keine Erfolgschance.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.
Quelle
Urteiledatenbank zur GOZ der Bundeszahnärztekammer
In dieser Datenbank finden Sie Urteile mit Bezug zu der seit dem 01.01.2012 geltenden Gebührenordnung für Zahnärzte. Sie wird kontinuierlich um neu in Kraft getretene Urteile ergänzt.
Wurzelkanalbehandlung bei GKV-Patienten | LSG Berlin-Brandenburg | L 1 KR 5/ 17 | 27.09.2018
von Jörg Schröder
Eine der für mich wichtigsten Erkenntnis, seitdem ich meine Praxiszeit endodontischen Behandlungen auf Überweisungsbasis widme, ist die Auswahl der von mir als erfolgversprechend behandelbar einzuschätzenden Fälle wohlüberlegt zu treffen.
Die Gründe für meine Entscheidung gegen den Zahnerhalt sind vielschichtig.
So kann es technisch sehr schwierig oder unmöglich sein, ein über den Apex hinaus verbrachtes Instrumentenfragment zu entfernen, da eine Visualisierung desselben nicht möglich ist und das Fragment eine deutliche Strecke im Kanal eingebolzt zu sein scheint. Was das DVT zeigt, das 2D-Bild jedoch noch nicht einmal erahnen lässt.
Dass die apikale Aufhellung zwar auch bei Belassen des Fragmentes in Folge der Revisionsbehandlung ausheilen kann, wurde in der Aufklärung erwähnt. Wenn die Praxis sich ausschliesslich auf endodontische Behandlungen spezialisiert hat, erachte ich ein „könnte ausheilen“ für nicht ausreichend, wenn zudem das knöcherne Angebot für die implantologische Alternative mehr als ausreichend ist. Auch die finanziellen Ressourcen und die Grundeinstellung der Patientin zum unbedingten Zahnerhalt beeinflusst die Entscheidung.
Ohne die dreidimensionale Diagnostik würde ich, wie vor dem 1.3 2011, aufgrund meiner klinischen Erfahrung entscheiden. Und sicher häufiger Behandlungen versuchen, von denen ich besser abgesehen hätte. Die mich meine Erfahrung aus vielen, hier bei Wurzelspitze veröffentlichten, „Saving-Hopeless-Teeth“-Fällen einige Behandlungen als behandelbar einschätzen lassen würden.
Zum Beispiel wie im nächsten Fall. Frontzahntrauma vor 30 Jahren im Alter von 7 Jahren.
Wenngleich die WF im 21 recht homogen erscheint, ist zu vermuten, dass hier mehr als 10 Guttaperchaspitzen benutzt wurden, um das große Lumen zu füllen. Die Zwischenräume sind in der Regel stark kontaminiert. Trotz der mechanisch ungünstigen Prognose, würde ich die Behandlung als erfolgversprechend erachten, hat sich der Zahn doch trotz gegossenem Stiftaufbau und suboptimaler Obturation über 30 Jahre gut gehalten. Doch hätte ich ohne DVT das nach palatinal dislozierte Wurzelfragment erkannt, das eine erfolgreiche Behandlung unmöglich, oder zumindest im Vergleich zur Implantat- oder Brückenalternative erheblich weniger vorhersagbar macht? Nein.
Klinisch zeigt dieser 36 ausser einer Perkussionsempfindlichkeit keine Symptome.
Radiologisch ist er mit einer klar erkennbaren apikalen Pathologie behaftet. Der vollständige Verlust der knöchernen bukkalen Lamelle über der mesialen Wurzel, die deutlichen Anzeichen einer infektionsbedingten extraradikulären Infektion -Befunde, die das DVT klar zeigt – lassen in meinen Augen keinen vorhersagbaren Erfolg erwarten.
Der nachfolgende 37 hat eine sehr spannende Anatomie. Die mich durchaus reizte, die Behandlung in Erwägung zu ziehen.
Allerdings äusserte der Patient, ärztlicher Kollege, kein gesteigertes Interesse an einem unbedingten Zahnerhalt und war nach gemeinsamer Auswertung des DVT sehr zufrieden, sich nun guten Gewissens von 37 trennen zu können und der implantologische Versorgung den Vorzug zu geben.
So ist das DVT nicht nur bei der Planung des technischen Vorgehens einer Behandlung eine Bereicherung und hilft Komplikationen zu vermeiden, sondern stellt für mich eine hervorragende Entscheidungshilfe hinsichtlich der grundsätzlichen endodontischen Behandelbarkeit eines Zahnes zur Verfügung.
Von Christoph Kaaden
Vor gut einem halben Jahr haben wir die damals 10-jährige Laura behandelt.
Das junge Mädchen hatte zwei Jahre zuvor ein Trauma in Form einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21 erlitten. Die Dentinwunde war leider zu keiner Zeit (adhäsiv) abgedeckt worden.
Erst, als sich jetzt eine Fistel ausbildete wurde dem vormaligen Trauma wieder Beachtung geschenkt…
Insbesondere das Röntgenbild zeigt die Folgen der damaligen „Nichtbehandlung“…
Der Fall bekräftigt die aktuelle Studienlage…
Die durchgeführte MTA-Apexifikation erfolgte zweizeitig. Zu meinem Erstaunen kam es initial zu einer deutlichen Blutung aus dem Kanalsystem.
Ferner fand sich in der Apikalregion noch scheinbar normal-vitales Gewebe, dass von uns als eine Art Widerlager für das MTA „belassen“ wurde…
Aus diesem Grund erscheint das Abschlussröntgenbild und die Position des MTAs ungewöhnlich…
Die alio loco durchgeführte Röntgenkontrolle verdeutlicht, dass unsere Einschätzung jedoch „richtig“ gewesen sein muss…
Es bleibt also dabei: „Trauma, man weiß nie was passiert“…
Von Christoph Kaaden
Vor einiger Zeit hatte ich Sie hier nach Ihrem möglichen Vorgehen bei Zähnen mit Rissbildung gefragt.
Unser Vorgehen ist recht gleich mit dem von Jörg Schröder beschriebenen.
Etwas zu denken gab mir aber u.a. die nachfolgende Übersichtsarbeit, die solchen Zähnen eine bessere Prognose zuspricht, als ich es erwartet hätte.
(Sehr) kritisch bleiben Zähne mit zusätzlicher (lokal erhöhter) Taschensondierung und Rißverlauf über den kompletten Pulpakammerboden und / oder in ein Kanalsystem hinein…
in dem nachfolgenden Fall lag ein einseitiger Riss bis zum Kammerboden vor, der zu einer Pulpitis (grundsätzlich prognostisch natürlich besser als bei bestehender Nekrose) geführt hatte.
Nach eingehender Beratung mit der Patientin (MKG-Chirurgin) entschieden wir uns für den Versuch der Zahnerhaltung.
Intraoperativ hielt der Zahn dann noch eine zusätzliche kleine Überraschung parat, die mir im Vorfeld und zunächst auch während der Therapie verborgen geblieben war…
Demnächst stelle ich Ihnen den nächsten klinischen Fall dieser Serie vor…
Ein besonderer Fall.
Die Patientin kam aus einer chirurgischen Praxis. Die Zähne 31 und 41 wurden vor ca. 6 Monaten revidiert. 31 wurde zuvor bereits resiziert, wahrscheinlich schon mehrfach.
Trotzdem berichtete die Patientin über anhaltende Beschwerden und ein Druckgefühl. Wir waren die letzte Option, wie Sie uns von der behandelnden Zahnärztin sagte.
Klinisch zeigte sich ein Lockerungsgrad von 1-2., keine erhöhten Sondirungstiefen, allerdings ein deutlicher Aufbissschmerz.
Im 3D Röntgenbild imponierte die große apikale Aufhellung. Die letzte Revision wurde apikal ohne MTA oder ähnliche apikale Verschlüsse durchgeführt. Die Chancen auf einen nun erfolgreichen Behandlungsverlauf habe ich maximal als gerade günstig angesehen.
Trotzdem wollte die Patientin den Erhaltungsversuch wagen und in Absprache mit uns die Behandlung beider Zähne erneut angehen.
Nach der WF-Entfernung entleerte sich aus dem Zahn 31 massivst ein Blut-Puss Gemisch. Eine halbe Ewigkeit haben wir abgesaugt und später nach CaOH Einlage den Zahn adhäsiv verschlossen.
Im zweiten Termin genau das Selbe wieder und auch im 3. Termin mit dem gleichzeitigen Revisionsbeginn am Zahn 41 zeigte sich eine pulsierende apikale puröse Exsudation ohne Stillstand.
Was nun?
Was würden Sie machen?
Bitte nutzen Sie die Kommentarfunktion.
Zunächst ein kurzer Rückblick auf den Morita DVT WURZELSPITZE LIVE TALK von letztem Mittwoch. Ich denke, wir können Einigkeit erzielen, dass dies eine sehr gelungene Veranstaltung war, die uns Alle weitergebracht hat. Und sich auch finanziell für alle Teilnehmer gelohnt hat. Von Morita selbst habe ich ebenfalls ein positives Feedback bekommen. Daher möchte ich an dieser Stelle die Frage an alle Teilnehmer stellen, ob der Wunsch besteht, ein solches Meeting zu gegebener Zeit zu wiederholen.
Falls ja, in welchem zeitlichen Abstand sollte so etwas erneut durchgeführt werden ? Antworten bitte in die Kommentare.
Und ja, Morita gedenkt, einige der angesprochenen Ideen auf den Weg zu bringen. Wir dürfen gespannt sein.
Nächsten Mittwoch, 28.04.2021 20 Uhr dann der zweite WURZELSPITZE LIVE TALK für diesen Monat. Auch dieser eine Neuerung. Mal sehen wie es ankommt. Es ist eine Falldarstellung geplant. Wir werden sprechen über die tagtägliche Endo. Es geht um diesen Zahn 26 hier. Bewusst kein textbook case. Soweit oute ich mich schon mal. ABER – mit einigen Tücken, die auf den ersten Blick (gar) nicht sichtbar sind. Und über die zu sprechen es den Reiz dieses Formates ausmacht. Wieder ist jeder aufgefordert, mal für sich selbst zu überlegen, wo die Schwierigkeiten liegen könnten, welche Konsequenzen sich daraus ergeben und wie man sinnvoller Weise damit umgeht. Wer sich traut, schreibt seine Gedanken in die Kommentare.
Auch für diesen WURZELSPITZE LIVE TALK gilt im Übrigen, dass dieser für alle WURZELSPITZE – Teilnehmer zugänglich ist. Als Appetithappen sozusagen. Wir von WURZELSPITZE finden dieses Medium eine gelungene Bereicherung und möchten es Allen hier vorstellen. Vielleicht überzeugt es ja dem einen oder anderen, zu WURZELSPITZE Plus zu wechseln, denn im Rahmen dieses Formates werden natürlich weiterhin die WURZELSPITZE LIVE TALK s stattfinden.
von Jörg Schröder
Der erste Teil dieses Fallberichtes befasste sich mit der Behandlung des die aktive Fistelung zwischen 26 und 27 verursachenden Zahnes 26.
Als Zufallsbefund im DVT fiel eine apikale Aufhellung an der palatinalen Wurzel des 27 auf. Der daraufhin durchgeführte elektrische Sensibilitätstest fiel beim 27 negativ aus.
Auf die Frage von Harald Vögele, was denn meiner Meinung nach die Pulpanekrose des 26 verursacht haben könnte, mutmaßte ich, es könnte ein Pulpahorn eröffnet worden sein.
Beim 27 habe ich daher das Hauptaugenmerk der Fotodokumentation auf die mögliche Ätiologie der Pulpanekrose gelegt. Nach Entfernung der Amalgamfüllung zeigten sich darunter zwei verschiedene Zementunterfüllungen, wovon die Phosphatzementfüllung die jüngere sein musste. Sie bedeckte die zweite der beiden Materialien. Unmittelbar nach Entfernung der Phosphatzementfüllung mittels Muncebohrern brach sich klare Flüssigkeit Bahn.
Nach initialem Spülen konnte eine relativ große Eröffnung der Pulpakammer im Bereich des mesialen Pulpahornes visualisiert werden. Die Behandlung verlief wie im Vorfeld anhand des DVT geplant. Die deutliche s-förmige Krümmung der mesialen Wurzel wurde mit vorgebogenen Handinstrumenten gescoutet und anschliessend mit HyFlex-Instrumenten adressiert.
Warme vertikale Obturation in modifizierter Schilder-Technik mit AH26 silberfrei und Guttapercha.
Nun bleibt nur das Recall abzuwarten.
Dies ist ein Fall, der mir immer ein bisschen weh tut, wenn ich ihn betrachte.
Man erkennt einen tollen Heilungsverlauf und könnte sagen, super. Was will man mehr.
Aber das Problem liegt in der prothetischen Therapie. Ferrule wurde nicht beachtet. Die von uns vorgeschlagene chirurg. Kronenverlängerung wurde nicht durchgeführt.
Das heißt ein coronales Leakage ist möglich und der langfristige Erhalt des Zahnes ist nicht vorhersagbar. Schade, da wir dies bereits mit der Praxis, welche implantiert hatte abgesprochen haben und der HZA dem zustimmte.
Leider war es umsonst. Nun hoffen wir auf das Glück des Tüchtigen und das sich der hohe Aufwand, welchen wir bei der adhäsiven präendodontischen Restauration betreiben auch für den Patienten auszahlt.
Das Implantat hat hier wahrscheinlich langfristig die bessere Prognose…
Von Christoph Kaaden
Über Dipl. Stom. Michael Arnold (Dresden) habe ich Informationen zur SOS Zahnbox bzw. zum Dentosafe und deren Inhaltsstoffe erhalten. Diese möchte ich in Absprache mit dem Kollegen gerne auch hier teilen.
Hier die Aussage von Hager & Werken:
„In der Vergangenheit erhielten beide Anbieter die spezielle Zellnährlösung von dem Berliner Unternehmen Biochrom. Bedeutet in beiden Produkten waren die gleichen Inhaltsstoffe. Das Unternehmen Biochrom wurde vor einigen Jahren von der Merck AG gekauft und die Produktion aber beibehalten. Das Unternehmen Merck hat sich in 2018/2019 entschieden den Produktionsstandort Deutschland zu verlassen und hatte alle Verträge gekündigt.
Es wurde von Hager & Werken ein neuer deutscher Anbieter gefunden, der die gleichen Inhaltsstoffe verwendet und produziert. Der zweite Anbieter im Markt Medice mit der Dentosafe lässt dieses Produkt nun auch über Hager & Werken herstellen, nur das Etikett ist geändert und damit ist wiederum die gleiche Flüssigkeit in beiden Produkten. „
P.S.: HEPES ist eine Pufferlösung
Nach mehreren Wochen Testzeit der Irriflexkanülen mein Zwischenfazit.
Hier hatten wir erstmals darüber berichtet.
Mit der Irriflexkanüle komme ich leichter und häufig tiefer in das Kanalsystem, obwohl man dies nicht vermuten würde. Dadurch macht sie einen deutlich besseren Eindruck beim Spülen gegenüber dem Navitip. Die Flexibilität der Kanüle macht dies möglich.
Aber ich werde auch schnell gereizter in der Behandlung.
Wenn man nicht vorsichtig den Kanaleingang passiert, verbiegt sich die Spitze. -> ChamäleonZungenEffekt (CZE).
Dann hilft nur noch Spitze abschneiden, allerdings bedeutet dies auch Verlust an „Spüllänge“.
Mit erwärmtem Natriumhypochlorit (über 36 Grad Celsius) verbiegt sich die Spitze schon spontan ohne äußere Einflüsse.
Wir haben uns nun entschieden, das Erwärmen auf über 40 Grad Celsius zu lassen und die Spritzen auf Zimmertemp. zu erwärmen.
Die Irriflex ist jetzt unsere Standardkanüle für Natriumhypochloritspülungen.
Einen Stopper vermisse ich nicht. Häufig markiere ich mir mit einem Permanentmarker die Arbeitslänge auf der Kanüle. Die vorgegebene ISO Einteilung auf der Kanüle ist mitunter auch ausreichend.
Irriflex oder Trunatomy?
Irriflex ist leicht günstiger bei Aera mit € 0,96 zu € 1,00+ Ust. und ist etwas besser verarbeitet.
…Zitat:
Anwendungshinweis: – auf eine 5-ml-Luer-Lock-Spritze aufgesetzt bewirkt die Ausrichtung der zweiseitigen Schlitze auf der gleichen Ebene, 0,5 mm vom Apex entfernt, nützliche Scherkräfte, die die Schmierschicht beseitigen und bakterielle Biofilme aus den Wurzelkanalwänden destabilisieren hilft.
Diese Herstelleranmerkung halte ich für sehr gewagt.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Am Mittwoch 14.04.2021 um 20 Uhr findet unser 6. WURZELSPITZE LIVE TALK statt.
Diesmal geht es um Fragen, die Morita DVT Software betreffend und richtet sich natürlich an alle Morita DVT Betreiber hier. Immerhin sind mittlerweile über 30 Geräte in unserem Personenkreis installiert. Aber auch wer immer mal wieder Morita DVTs zugeliefert bekommt und Fragen hat, die benötigte Viewer Software betreffend, hätte die Möglichkeit, von Herrn Alexander Fiebig von der Firma Morita kompetente Antworten zu bekommen. Deshalb ist dieser WURZELSPITZE LIVE TALK auch für alle Interessierten aus unserem WURZELSPITZE-Kreis zugänglich.
Der LIVE TALK findet als ZOOM-Meeting statt.
Hier die Zugangsdaten.
https://morita-de.zoom.us/j/94208988697?pwd=d2wzdXNTWnVxakVmQy95TTFGMERvdz09
Meeting-ID: 942 0898 8697
Kenncode: 263654
Wer wird teilnehmen ?
Und welche Fragen wären interessant ?
Ein entsprechendes Feedback bitte in die Kommentare.
Welche Kamera sollte ich an mein Dentalmikroskop anhängen?
Prinzipiell gibt es 4 unterschiedliche digitale Kamerakonzepte, die Anwendung gefunden haben. Diese möchte ich im Nachfolgenden kurz vorstellen:
Wie nun entscheiden ?
Wer nun eine Fotokamera ans Dentalmikroskop schrauben möchte, der ist heutzutage mit einer MILC-Camera sehr gut beraten. Moderne Kameras dieser Art haben nur Vorteile gegenüber den DSLR-Kameras. Geringeres Gewicht, geringere Größe durch Wegfall des Spiegels im Spiegelkasten. Und ein geringeres Risiko für Bildunschärfe durch Verwackeln, weil der sogenannte „Spiegelschlag“ prinzipbedingt nicht vorhanden ist.
Auch wenn prinzipiell eine ganze Reihe unterschiedlicher Kameras der verschiedensten Hersteller grundsätzlich für die Nutzung am Dentalmikroskop in Frage kommen so haben sich aus guten Gründen Kameras der Firma Sony im Markt etabliert. Für rund 400 Euro erhält man zum Beispiel mit der Sony A 6000 eine absolut alltagstaugliche Kamera, die eigentlich allen dentalen/endodontischen Wünschen gerecht wird. Ob es diese oder vielleicht dann doch besser eine teuere Kamera aus gleichem Hause sein sollte und wo die relevanten Unterschiede liegen, darüber schreibe ich in der nächsten Folge.
von Jörg Schröder
Beim Betrachten des präoperativen Einzelbildes war ich zwischen Respekt und Begeisterung für die bevorstehende Aufgabe hin und her gerissen.
Respekt, weil nicht nur die Anatomie herausfordernd erschien, sondern ich auch der Zweite war, der sich an diesem Zahn versuchen durfte. Begeisterung, weil der Zahn eine Herausforderung darstellt.
Das DVT machte es nicht viel besser. Die Lage und Ausdehnung der apikalen Aufhellung um die distale Wurzel herum ließ einen Seitenkanal als sehr wahrscheinlich erscheinen. Zudem verengte sich der Kanalverlauf apikal deutlich und D gabelte in zwei apikale Abschnitte auf. Leider nicht sehr spitzwinkelig.
Aufgrund einer bukkal bestehenden aktiven Fistelung mit putrider Exsudation erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nach initialer Aufbereitung der apikal konfluierenden Kanäle MB und ML wurde in D nach mechanischer Aufbereitung bis zur apikalen Verjüngung bei ca. 17 mm aufbereitet und nach ausgiebiger schall- und laserunterstützter Irrigation CaOH2 eingelegt.
Zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung abgeheilt und ich konnte mich der Erschliessung der apikalen Kanalanteile in D widmen.
Nachdem ich anhand des DVT die Krümmung des bukkalen Abschnittes des D als länger und weniger abrupt gekrümmt ermittelt hatte, konnte ich einen Microopener entsprechend vorbiegen und nachfolgend den ersten Gabelabschnitt erweitern. Vorgebogene ProTaper Handinstrumente halfen, den Kanalabschnitt so zu erweitern, dass vorgebogene Hyflexfeilen händisch eingeführt und dann mit dem Endomotor gekoppelt werden konnten.
Das linguale Kanalsystem konnte nur mit einem Micropener bearbeitet werden. Hier war die Idee, mittels Schall und Laser die Irrigationsflüssigkeit bestmöglich in diesen Abschnitt einbringen zu können, um anschliessend in warmer vertikaler Kompaktion zu füllen. Bewusst wurde hier AH 26 und warme Guttapercha eingesetzt und aus den hier schon mehrfach erwähnten Gründen auf einen biokeramischen Seller verzichtet. Die Extrusion mesial findet nicht wirklich meinen Gefallen, aber der von koronal nach apikal verlaufende Isthmus zwischen MB und ML verleiteten mich dazu, mehr Sealer als üblich zu verwenden.
Nun bin ich auf das erste Recall gespannt.
Der Weissabgleich (2)
Was aber tun, wenn wir den Weissabgleich nicht vorgenommen haben ?
Die Aufnahme demnach einen der jeweiligen Dentalmikroskop-Beleuchtung entsprechenden Farbstich aufweist. Und wir einen Super-Fall dokumentiert haben, welchen wir gerne in einem Vortrag oder einem Artikel möglichst gut abgelichtet sehen wollen.
Kein Problem.
Am einfachsten geht es, wenn der Patient noch auf dem Stuhl liegt.
Dann nimmt man eine Watterolle, platziert diese irgendwo im Bildausschnitt und macht noch ein Foto.
Mit all diesen Fotos geht man nun ins Bildbearbeitungsprogramm. Bei mir ist dies Adobe Lightroom, aber die nachfolgend beschrieben Routine geht in jeder anderen Software auch.
Im Entwicklungs-Modul der Bildbearbeitungssoftware gibt es die Möglichkeit des Weissausgleichs. Funktioniert wie der automatische Farbausgleich der Kamera, nur das wir dem Programm zeigen, was im Bild genau „weiss“ ist. Indem wir mit der „Pipette“ den weissen Bereich anklicken. Wäre im genannten Beispiel die Watterolle. Das Programm passt dann die Farbtemperatur entsprechend an. Durch die Synchronisationsfunktion kann man danach mit einem einzigen Klick alle Fotos der Patientenbehandlung entsprechend farbanpassen. Geht im Übrigen in der Bildbearbeitung auch mit „Grau“. Weil in der Fotografie zur Belichtungsmessung traditionell mit sogenannten Graukarten mit 18 % Neutralgrau- Anteil gearbeitet wurde. Achja, und Zahnseide statt Watte, wie im nachfolgenden Video, ist auch eine Option.
Zum Schluss noch der Profi – Tipp.
Im Bildprogramm die entsprechende Farbanpassung (wie beim manuellen Weissausgleich für die Kamera mit weissem Papier unter der Mikroskoplinse) als Voreinstellung abspeichern. Dann braucht man zukünftig weder Watterolle noch Pipette, sondern kann die Fotos schon beim Hochladen in die Software automatisch anpassen lassen. Oder alle Mikroskop-Fotos der Vergangenheit (immer vorausgesetzt sie wurden nicht mit unterschiedlichen Mikroskopen mit unterschiedlichen Lichtquellen gemacht) auf einen Schlag farbstichfrei machen.
Und selbstverständlich ist diese Vorgehensweise auch hilfreich in der Kommunikation mit dem Dentallabor.
Von Christoph Kaaden
Heute einmal ein praktischer Fall unserer Dokumentation am Mikroskop mittel Camcorder Canon Legria.
Ich persönlich habe kein Talent für die Fotografie und daher bin ich froh, wenn ein System in meinen Händen einigermaßen zuverlässig funktioniert …
hier also ein paar Bilder eines Falles, der uns kürzlich überwiesen wurde…
Der Erstbehandler konnte keine Kanalsysteme auffinden…
mit etwas Erfahrung, anatomischen Wissen und einem bewaffneten Auge kein wirkliches Problem…
Fast jeden Morgen, wenn ich auf Arbeit fuhr sah ich Sie. Aufgefallen ist mir ihr Fahrradhelm. Voller bunter Streifen. Noch mehr hat mich beeindruckt, ich kam nicht wirklich hinter her. Zumindest nicht ohne völlig verschwitzt in der Praxis anzukommen.
Sie war mit dem Fahrrad verwachsen und unglaublich flink.
Deswegen habe ich sie nie von vorn gesehen, nur von der Seite, wenn sie an mir vorbei huschte. Bis zu dem Tag, als dieser Helm in meinem Sprechzimmer lag.
Was war passiert?
Mit dem Fahrrad, nichts. Sie war zu Hause gestürzt. Es wurden 3 untere Frontzähne 42-31 endodontisch behandelt und nun nach 4-5 Jahren danach war Sie bei uns „aufgeschlagen“. Akute Beschwerden, Schwellung und Lockerungsgrad 1-2 an 31, 41.
Nach der Beratung, Röntgendiagnostik und DVT- Auswertung erfolgte die Revision. Aus Kostengründen nur, 31 und 41.
31 zeigte in der Behandlung eine Infraktur. Die Behandlung wurde an 31 abgebrochen und es wurde 41 behandelt und erfolgreich die Therapie abgeschlossen.
31 wurde implantologisch in der chrirugischen Praxis, welche mit dem HZA zusammen arbeitet ersetzt.
Die Recalls zeigen einen optimalen Heilungsverlauf am Zahn 41.
Auf meinen Hinweis, daß die bestehende chronische P. apicalis behandelt werden sollte, sagte sie mir, ja das soll demnächst gemacht werden. Sie hat einen Termin beim HZA.
Der hat jetzt auch so einen elektronischen Gold-Motor, den hatte er früher nicht, deshalb ging das ja schief…
Der Weissabgleich (1)
Ist es nicht erstaunlich, ist es nicht ein Wunder, zu beobachten, wie ein kleines Kind sich die Welt erschliesst ?
Das erfährt, dass der Tisch Tisch und nicht Krötzelflutz heisst.
Und Papa Papa.
Und nicht Mama.
Warum ich das erzähle ?
Weil auch eine Fotokamera lernen muss.
Farben zum Beispiel.
Denn woher weiss eigentlich eine Kamera, das weiss weiss ist ?
Ich verstehe jeden, der nun irritiert innehält.
Und führe gerne an, dass zu Zeiten der Schwarz Weiss – Fotografie, die Definition von Weiss einfach und eindeutig war. Während Schwarz als Abwesenheit von Licht definiert werden kann, so ist Weiss im Umkehrschluss als die höchstmögliche Helligkeit im Film anzusehen. Zwischen beiden Extremen findet man dann alle Möglichkeiten von Grauwerten.
In unserer realen Welt jedoch ist Weiss, genau wie Grau und Schwarz eine „unbunte“ Farbe. Eine neutrale Lichtempfindung als Ergebnis der Mischung von allen Wellenlängen des Spektrums in physikalisch gleicher Strahlungsstärke. Weiss ist also keine Konstante, sondern entsteht als ein Gemisch aus unterschiedlichen Farben und die Art der Beleuchtung spielt eine entscheidende Rolle. Ein „weisser“ Gegenstand sieht ganz unterschiedlich aus, je nachdem, ob er von Tageslicht, bei Kerzenschein oder von einer Glühlampe, Halogen-, Led-, Neon- oder Xenonbeleuchtung illuminiert wird.
Im Alltag fällt uns dies in der Regel nicht auf. Weil unser Gehirn sich an die unterschiedlichen Beleuchtungen adaptiert.
Wir wissen halt, dass die Kaffeetasse weiss ist, ganz gleich, von welchem Beleuchtungsmittel sie angeleuchtet wird.
Im Film festgehalten, trifft dies dann nicht mehr zu.
Hier weisen plötzlich Aufnahmen, die in mit Neonlampen beleuchteten Innenräumen erstellt wurden, einen Farbstich auf. Weisses erscheint bläulich.
Weil der farbbildende Emulsion des Farbfilms auf die Farbtemperatur des Sonnenlichtes (die bei 5500 Kelvin liegt) abgestimmt war. Für abweichende Beleuchtungen gab es sogenannte Kunstlichtfilme.
Die digitale Fotografie hat es auch hier einfacher.
Man muss nicht mehr mit unterschiedlichen Filmen hantieren, sondern lediglich der Kamera sagen, dass Weiss Weiss ist.
Und in fast allen Fällen macht das die Kamera sogar automatisch, nämlich immer dann, wenn der sogenannte Auto-Weissabgleich aktiviert ist. Dann nämlich analysiert die Kamera das anzufertigende Bild, sucht den hellsten und den dunkelsten Teil eines Bildausschnittes heraus und definiert diese als Weiss und Schwarz. Das klappt unter normalen Lichtverhältnissen auch erstaunlich gut. So gut, dass ich bei meiner Fotografie abseits der Zahnmedizin immer diese Voreinstellung wählen würde.
Bei der Fotografie unter dem Dentalmikroskop sieht die Sache aber anders aus.
Hier habe ich Lichtquellen, die in ihrer Farbtemperatur vom natürlichen Tageslicht abweichen.
Und damit den Algorithmus der Kamera an ihre Grenzen bringen.
Andererseits haben wir beim Arbeiten mit dem Mikroskop den großen Vorteil, dass die Beleuchtungsverhältnisse extrem konstant sind. Auch wenn eine Halogen- Beleuchtung, eine LED- Beleuchtung oder eine Xenon – Beleuchtung extrem unterschiedliche Farbtemperaturen haben, so ist diese doch konstant.
Hier macht es Sinn, nicht den automatischen, sondern stattdessen den manuellen Farbausgleich der Kamera zu nutzen.
Geht ganz einfach. Wir stellen im Kameramenue die Option manueller Weissabgleich ein, halten ein weisses Blatt Papier unter die Linse unseres Mikroskopes, machen ein Foto, speichern das Ergebnis ab und die Kamera weiß von nun an, was „Weiss“ ist.
Zur Illustration des geschilderten Phänomens der Farbstichigkeit noch ein paar Fotos. Abgebildet mmer die gleichen weissen Gegenstände, als Farbtupfer noch ein Glas Orangensaft und der Jahreszeit geschuldet ein grauer Osterhase. Jeweils mit unterschiedlichen Farbtemperaturen fotografiert. Das erste Foto mit Auto-Weissabgleich aufgenommen, die weiteren Fotos bei 2000 und 10.000 Kelvin Farbtemperatur.
von Jörg Schröder
Eigentlich war die Spätfolge „Pulpanekrose“ an diesem traumatisch geschädigten 21 vorhersagbar. Eine lange Zeit unversorgte Kronenfraktur mit Dentinfreilegung und eine deutliche laterale Dislokation ließen eine Pulpanekrose mehr als wahrscheinlich erscheinen.
Im Dezember 2019, ca. 4 Wochen nach dem Trauma wurden die verloren gegangenen Hartsubstanzen durch Kompositaufbauten ersetzt. Mehrmals, wie die Mutter des jungen Patienten berichtete. Immer wieder lösten sich die Aufbauten und das Dentin war exponiert.
Geradezu erstaunlich, wie lange es dauerte, bis die Pulpa des 21 nekrotisch wurde. Die ganze Pulpa? Offensichtlich gab es ein kleines, weit apikal gelegenes Dorf, äääh, Gewebeareal, welches über eine lange Zeit die Vitalität behielt und sie vielleicht auch heute noch hat. Der koronale Pulpaanteil war bereits im Einzelbild aus 12/2019 erkennbar geschädigt, da der 21 ein im Vergleich zum 11 arretiertes Wurzeldickenwachstum aufwies.
Ungewöhnlich dann das zum Beratungstermin übermittelte Einzelbild aus 2/2021. Die Wurzel des 21 – es hatte mittlerweile eine akute Exazerbation mit vestribulärer Schwellung und starken Beschwerden gegeben – erscheint in ihrer Kontur unregelmässig (Resorption?) und zugleich apikal obliteriert. Der elektrische Sensibilitätstest verlief nur am 21 negativ. Des Rätsels Lösung zeigt das DVT:
Ganz offensichtlich muss ein Teil des Pulpagewebes apikal vital geblieben sein und hat zu einem teilweisen Voranschreiten des Wurzelwachstums beigetragen. Es kam zudem zu einer Obliteration der Pulpakammer und einer irregulär ausgebildeten Wurzel.
Labial derselben imponiert eine ungewöhnliche Perforation der Wurzel nach labial und eine damit in Zusammenhang stehende vestibuläre Aufhellung.
Beim Betrachten der DVT- Schnitte fiel mir eine Aussage von Martin Trope ein, mit dem ich mich anlässlich eines gemeinsamen Vortrages in Moskau unterhalten hatte: “ Trauma? You‘ ll never know what will happen.“
Die Therapie wird bei der zum DVT überweisenden Kollegin durchgeführt werden. Ich habe die Behandlung auch des palatinalen Kanalanteils empfohlen.
von Jörg Schröder
Eine diplomatischere Bezeichnung für das in folgendem Behandlungsfall Vorgefundene ist mir nicht eingefallen.
Bereits das vom überweisenden Kollegen – die „Erstbehandlung“ war in einer weiteren Praxis erfolgt – zugeschickte Einzelbild ließ eine iatrogene Perforation nach mesial vermuten. Deutlich war der von der Zahnachse nach mesial abweichende Bohrschacht zu erkennen.
Unmittelbar nach Entfernung der medikamentösen Einlage kam es zu einer starken, hellroten Blutung, die erst nach intrakoronaler Anästhesie weitestgehend sistierte. In den kurzen blutungsfreien Intervallen konnte ich einen Blick auf eine kreisrunde Öffnung erhaschen, deren Lage mesial der gedachten Zahnmitte nicht dafür sprach, dass es sich um den palatinalen Kanaleingang handelte.
Anhand der Dentinfärbung und unter Nutzung der DVT-Bilder war der palatinale Kanal rasch gefunden und mittels rotierender Instrumente (Munce) initial erweitert.
Bei großen Perforationen bevorzuge ich, diese zeitnah zu verschliessen, um ein Verbringen potentiell kontaminierten Materials in dieselbe zu verhindern. Ausserdem besteht kein laterales Leakage, welches die Endometriemessung verfälschen könnte.
Da alio loco ein artifizieller Kanal in den knöchernen Halteapparat präpariert worden war, habe ich diesen zunächst mit einem kollagenen Widerlager gefüllt.
Nachfolgend konnte sowohl die Perforation des Pulpakammerbodens als auch die der mesialen pulpachsialen Wand mit MTA durchgeführt werden. Diffizil dabei einen ausreichend nach mesial wirkenden Druck auf die Seitenfläche des Pluggers aufzubringen. Inkrementweises Platzieren kleiner Plugs erleichtert das Verschliessen. Um den initial erweiterten Kanal nicht mit MTA zu verblocken, wurde in P eine Papierspitze Größe 25 platziert.
Nun mag man anmerken, dass es doch einfacher gewesen wäre, zunächst P final aufzubereiten, um dann den Eingang mittels Schaumstoff zu verschliessen. Ich habe dies bewusst vermieden, da dann der Rand des Orifiziums näher an den Rand der Perforation gerückt wäre.
Um das MTA vor den nachfolgenden Spüllösungen zu schützen – die Schichtstärke nach mesial ist klein und könnte ausgewaschen werden, zudem war ein einzeitiges Vorgehen geplant – habe ich das MTA mit Ultrablend und nachfolgend nach Dentinkonditionierung mit Scotchbond Universal mit einem Flow-Komposit abgedeckt.
Nun ging es daran, den im DVT koronal nur schwach und im weiteren Verlauf nicht mehr darstellbaren B zu suchen und aufzubereiten. Hierbei war die Dentinfarbe und die Symmetrie-Regel hilfreich. Ein Munce-Bohrer 1/4 half den stark obliterierten Eingang des B freizulegen. Es folgte die übliche Abfolge von rotierenden NiTi-Instrumenten (ProFile 15/04, 20/04 & 15/06 ) bis zum Erreichen des apikalen Endpunktes.
Interessant zu sehen, dass B deutlich vor dem radiologischen Apex endet. Zudem ein Paradebeispiel für den Nutzen von Vergrößerungshilfen.
Von Christoph Kaaden
Heute würde ich Ihnen gerne eine Grundsatzfrage stellen:
„Wann ist ein Riss ein RISS“
und damit für Sie ein Grund den Zahn als hoffnungslos anzusehen?
Bitte nutzen Sie die Kommentarfunktion und schildern Sie mir Ihre Beweggründe.
Hier ein paar Beispiele unsrer jüngsten behandlerischen Vergangenheit und die Frage, wie Sie entscheiden würden…?
Zustand nach Trepanation alio loco mit Frakturlinien mesial und distal ohne Beteiligung des Pulpakammerbodens
Zahn 14 mit pulpitischen Beschwerden seit einigen Tagen..
Zustand nach Entfernung der vormaligen Restauration
Ausgangsröntgenbild
Also…
wie handeln und denken SIE in solchen Fällen?