Archiv für den Monat: Februar 2023

Wer erinnert sich an das Mädchen mit dem Toxavit im Zahn ?

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Ein halbes Jahr ist es nun her, dass auf Grund starker Schmerzen die 8 jährige C notfallmäßig unsere Praxis aufsuchte. Im Rahmen einer Schmerztherapie war der Zahn 46 vom Vorbehandler mit einer Toxavit- Einlage versehen worden. Da die Schmerzen nach erfolgter Therapie nicht besser wurden, suchte die an uns überwiesene junge Patientin noch am gleichen Vormittag in Begleitung ihres Vaters unsere Praxis auf. Damals schrieb ich darüber hier. Nun war die Patientin zur Halbjahres- Kontrolle wieder bei uns.

Nachfolgend klinische Bilder: Der Zahn 46 mit Cavit-Füllung. Nach Entfernung des provisorischen Verschlusses zeigte sich eine mit Toxavit angereicherte Pulpakammer bei grossflächig eröffneter Pulpa. Nach entsprechender Spülung und Reinigung der Pulpakammer wurde die anämisch erscheinende Kronenpulpa mit einem Rosenbohrer entfernt und im Anschluss das Biodentine im Sinne einer provisorischen Füllung in die Pulpakammer, aber auch in die gesamte Kavität eingebracht. Biodentine benötigt eine gewisse Zeit, bis es vollständig ausgehärtet und dann auch bearbeitbar ist. Der Hersteller spricht von 12 Minuten. Meine Erfahrung nach vielen durchgeführten Fällen (ich mache keine Hehl daraus, das ich das Material für einen enormen Fortschritt in der Endodontie halte und bei entsprechender Indikation gerne und bevorzugt einsetze) das man besser 20 Minuten warten sollten. Zu lange in diesem vollkommen unterminiert dazwischen geschobenen Schmerz- und Notfall bei einem zu diesem Zeittpunkt verständlicherweise nur bedingt complianten Kind. . Daher wurde wenige Tage später in einer zweiten Sitzung das Biodentine – Material okkusal reduziert und der Zahn in diesem Bereich mit einer Composite-Füllung versehen. Die Patientin war am Tag nach unserer Erstbehandlung schmerzfrei und ist es bis heute geblieben.

Röntgenbild nach Pulpotomie im Juni 2022
Röntgenbild zur Halbjahreskontrolle Ende Januar 2023

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Was das Einzelbild schon verrät.

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Im DVT ist es einfach, die Kanalanatomie zu entschlüsseln, sofern die Auflösung des Gerätes ausreicht und die Patientenpositionierung während der Aufnahme optimiert wurde.

Die Besonderheit dieses 14 erschließt sich bereits im alio loco angefertigten Einzelbild.

B und P starten gemeinsam (dunkler Bereich unterhalb der medikamentösen Einlage), gabeln dann zum ersten Mal auf (hellerer Bereich im mittleren Wurzeldrittel), um dann erneut zu konfluieren (weiter apikal gelegener zweiter dunkler Bereich), um schliesslich in getrennten Foramina zu münden (hellerer Kanalverlauf weit apikal).

Im DVT , wie schon gesagt, leicht zu erkennen.

Nun gilt es die apikalen Kanalverläufe vorhersagbar zu instrumentieren und zugleich die weite h-förmige Kommunikation zu reinigen. Eine Lösung wäre sicher, die Dentinbrücke zwischen B und P bis zur apikalen Aufgabelung zu entfernen. Dabei nimmt man jedoch einen erheblichen Hartsubstanzverlust in Kauf.

Um dies zu umgehen, habe ich nach initialer laserunterstützter Irrigation die Arbeitslängen mittels vorgezogener Handinstrumente bestimmt. Dabei war das Instrument für P nach palatinal und das Instrument für B nach bukkal vorgebogen, um zu verhindern, dass sich diese zufällig in der Kommunikation “verirren”.

Die Messaufnahme mit zwei verschiedenen Instrumenten beweist, dass das getrennte apikale Erschliessen gelungen war.

Die Obturation erfolgte mit einem biokeramischen Sealer. Die Applikationskanüle wurde dabei in P eingebracht und dann solange mit sanftem Druck Sealer abgegeben, bis dieser den koronalen Anteil von B füllte. So war sichergestellt, dass die Kommunikation ausgefüllt sein wird.

Nun fehlt nur noch das erfolgreiche Recall!

Und noch eine…

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Resorption

:-(

2008 haben wir Zahn 21 einer Patientin bei Zustand nach Resektion revidiert.

In der weiteren Folge entwickelte sich eine externe Resorption unklarer Genese.

Gestern erhielt ich das aktuellste Bild…

auch hier wird es Zeit für einen “Plan B”

Ankylose nach 10 Jahren

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Im Sommer 2012 erlitt der damals 13-jährige Rudyard eine Avulsion des Zahnes 21.

Leider wurde die Situation über fünf Monate hinweg nur “beobachtet”, bevor der junge Patient schliesslich zu uns überwiesen wurde.

Die durchgeführte endodontische Behandlung in (zunächst) zwei Terminen schien die Resorptionsprozesse zu stoppen.

Med. Einlage mit Ca(OH)2

Deshalb erfolgte im Sommer 2013 die endgültige Wurzelkanalfüllung.

Nachkontrolle 2016
Abfolge

Das letzte Recall bei uns war im Februar 2019:

Weitere vier Jahre später wurde der junge Mann (nun 23) mit folgender Situation wieder bei uns vorstellig.

Rö alio loco

Mit deutlicher Zeitverzögerung zeigt sich eine Ersatzresorption mit Anklyose und Infraposition des Zahnes…

Wie würden Sie jetzt weiter verfahren?

Fälle – Fotona SkyPulse Versa (2)

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In unserer Praxis sind Revisionsbehandlungen in der Anzahl aller endodontischen Behandlungen mit weitem Abstand führend.
Der heutige Fall ist bei der Betrachtung des Ausgnangsbildes sicher kein Fall um den man sich schlägt. Die sicher vorhandenen Blockierungen und Stufen sind oftmals nur mit sehr hohem Zeit- und Instrumentenaufwand passierbar.
So war es dann in der klinischen Situation auch. Mesial und distal imponierte ein sehr harte und schwer eindringbare Guttapercha. Die Gefahr der Kanalverlagerung/Stufenbildung ist dadurch noch höher. In diesem Fall konnte ich die Guttapercha nur mit dem Einsatz von Eukalyptusöl (Guttasolv) erweichen und damit entfernbar machen. Mein Instrument der Wahl ist dabei die ProFile mit ihrem Radialland.
Nach Guttaperchaentfernung konnte mesial und distal keine weitere apikale Kanalstruktur sondiert werden. Die Aufbereitung der lingualen Kanäle gelang mit Wave One Gold und Profile. Distal konnte Patency nicht erreicht werden.
Ich habe mich dann entschieden mittels Sweeps und Zitronensäure entsprechend dem Spülprotokoll von Olivi vor zu gehen. 2 x30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit Zitronensäure im Abstand von ca. 1 Minute. Danach nochmals Spülung mit Zitronensäure und Eddy. Nach dem Einsatz des ER:Yag Lasers war mesial eine Konfluation der beiden Kanäle erkennbar. Distal hatte sich die Situation nicht sonderbar verändert. Die im DVT zu vermutende Kanalstruktur war nicht deketierbar. Nach 30 Minuten intensiver Sondierung habe ich abgebrochen.

In der zweiten Behandlungssitzung erfolgte nochmals nach der CaOH Entfernung 30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit Zitronensäure. Ein nochmaliges Sondieren war erfolglos.
Da auch dies keine erkennbare Veränderung brachte erfolgte nach 2 x30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit NaOCl 3% die Wurzelfüllung und der adhäsive postendodontische Aufbau.
Die Recallaufnahmen werde ich einstellen.

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Und gleich noch mal => Fragment, Reciproc Blue, ultralang, brutal festgefressen

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Und wieder einmal bei WURZELSPITZE wie schon öfters in der Vergangenheit:
Duplizität der Ereignisse.

Wie sich die Bilder und Vorgehensweisen doch gleichen.
Zahn 27.
Ein VDW Reciproc Blue 25 Instrument auf die gesamte Länge im distobukkalen Kanal steckend.

Kriegen wir es raus ?
Selbstverständlich.

Sollte doch gelacht sein.
Allerdings.

Mit dem Frag Remover war hier nichts zu wollen.
Versucht habe ich es natürlich trotzdem. Weil – wenn doch – wären wir schnell fertig gewesen.

Wie zu erwarten hat es aber nicht geklappt.
Das Instrument saß so fest, dass es wirklich keinerlei Bewegung zeigte.
Irgendetwas hat dieses Instrument mit brutaler Kraft in den Kanal hineingeschraubt.

Echternacher Spring-Prozession?
Echternacher Pinselstrich ?
Fehlanzeige.

Was nun?
Vorarbeiten mit Ultraschall und Katana-Spitzen im von Yoshi Terauchi bekannten Workflow ? Würde hier lediglich zum Ermüdungsbruch durch Ultraschalleinsatz führen. Stückchen für Stückchen würde der jeweils mühsam freigelegte oberste Anteil des Instrumentes frakturieren.

Was also sinnvollerweise besser machen ?

Die Kanülen des SIR-Systems rauskramen.
Vor vielen Jahren aus USA von einem meiner Fortbildungsbesuche mitgebracht, ist dieses System eine Ansammlung unterschiedlich grosser Kanülen, welche aus bleitotem Material bestehen, so dass sich je nach Fragmentdurchmesser eine entsprechende Hohlnadel im Sinne einer Klemmpassung über das Fragment pressen lässt und damit über die adhäsive Kraft des Klebers hinaus eine zusätzliche Friktion ermöglicht. Als Haftmittel fungiert im Allgemeinen Cyanoacrylat, aber auch hier war von vorneherein klar, das würde HIER nicht klappen.

Die Lösung?
Die Kanüle mit Rely X füllen, aus der Automix-Kartusche direkt in die Kanüle, genauer gesagt durch die Kanüle hindurch injizieren. Überschüsse an der Spitze abwischen, dann über das Instrumentenfragment stülpen und …warten.

Zahn 27, Fragment im distobukklaen Kanal, Cavitverschluss


Nach 6 Minuten Wartezeit drehe ich im Uhrzeigersinn an der Kanüle.

Das Rely X macht einen hervorragenden Job.
Die aufzuwendende Kraft ist enorm, brutal, aber … das Fragment lässt sich entfernen.

Reziprok Blue auf Arbeitslänge – die Entfernung.

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Bereits bei den Reziprok-Feilen erster Generation kam es vor, dass die Instrumente laut Aussagen der Überweisenden beim ersten Einsatz in einem Kanalsystem auf voller Länge eingebracht fakturierten.

Was, betrachtet man die Zugangskavitäten (primär und sekundär), eher iatrogen als herstellungsbedingt passiert sei dürfte.

Meine Vorgehensweise ist bei auf voller Arbeitslänge fakturierten Instrumenten immer die Kanülentechnik. Ultradent z.B. bietet viele stumpfe Kanülen in verschiedenen Durchmessern an, die sich dafür hervorragend eignen. Die Lasso-Technik mit einer wie auch immer gearteten Drahtschlinge wird wegen des Eingeschraubtseins des Fragmentes nicht von Erfolg gekrönt sein.

Bemerkenswert der Grad der Kontamination unter der temporären Zementfüllung.

Nach dem zirkumferenten Freilegen des in das Pulpakammerkavum hineinragenden Feilenteils wird eine geradeso ohne Klemmung über den koronalen Fragmentanteil passende Kanüle gewählt, die nach erfolgreicher Einprobe mit einem dualhärtendem Komposit gefüllt wird. Wichtig dabei, dass die zum Befüllen genutzte Spritze – auch hier bei mir ein Ultradent-Produkt (Skinny Syringe) nach dem Befüllen von der Kanüle getrennt wird, damit der beim Aufschieben entstehende Überschuss aus dem Luer-Lock-Teil der Kanüle entweichen kann. Ansonsten läuft man Gefahr die Kanüle durch am Fragmenten der Kanüle austretendes Komposit an der späteren Rotation zu hindern.

Wichtig ist immer, die Drehrichtung des Instrumentes zu kennen, welches fakturiert ist, damit dann die eingeklebte Kanüle in die richtige Richtung gedreht wird.

Während sich die Reziprok-Feilen 1. Generation relativ leicht und mit Handkraft lösen lassen, haben die “Blue”-Varianten ein wesentlich höheres Beharrungsvermögen. Der Grund liegt in der wesentlich höheren Flexibilität der BlueFeilen, die bei jedem Loslassen des Luer-Lock-Adapters um Umzugreifen, wieder auf die Ausgangsposition zurückdrehen, weil sich die Feile nicht dreht, sondern im Material verwunden wird. Irgendwann ist dann der Kunststoff der Kanüle ermüdet und reißt ab.

Die Lösung ist der Einsatz zweier gerader Moskito-Klemmen. Nach der ersten halben Drehung wird die erste Klemme fixiert und die zweite Klemme wird angesetzt. Sobald die zweite Klemme fixiert ist, wird die erste gelöst und die zweite wieder gedreht. Dann wiederholt sich dieses Spiel solange, bis die Feile aus dem Kanal herausgedreht wurde. Im Falle einer Reziprok-Feile also rechts herum gedreht.

Fälle – Fotona SkyPulse Versa (1)

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Einer der ersten Fälle, welche wir neben unserer gewohnten endodontischen Vorgehensweise zusätzlich mit SWEEPS®* behandelt haben, konnten wir nun auch im 6 Monats Recall verfolgen.
Für die Spülung des Kanalsystems verwendeten wir Zitronensäure 10% (10ml) und Natriumhypochlorit 3% (20ml). Beide wurden mit dem Eddy im Kanalsystem auf Arbeitslänge bewegt.
Zum Abschluss der ersten Sitzung erfolgten 30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit NaoCl.
In der zweiten Sitzung kam SWEEPS® Cleaning mit NaOCl mit den selben Werten für 30 Sekunden zum Einsatz. Abschließend wurde das Kanalsystem mit Papierspitzen getrocknet.
Die Wurzelfüllung erfolgte thermisch vertikal mit Guttapercha und Total Fill BC Sealer HiFlow.



*SWEEPS® (Shock Wave Enhanced Emission Photoacoustic Streaming) als Weiterentwicklung von PIPS®

Die SWEEPS® Er:YAG-Lasermodalität verwendet synchronisierte Paare ultrakurzer Laserimpulse, die ein beschleunigtes Kollabieren von laserinduzierten Blasen erreichen, dies führt zu einer verstärkten Stoßwellenemission in engsten Wurzelkanälen.

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Korbinian und Jonas – RET Januar 2023 (II)

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Gestern erfolgte der Behandlungsabschluss bei Korbinian nach der auf WURZELSPITZE wiederholt beschriebenen Vorgehensweise.

Eine Änderung im klinischen Behandlungsverlauf hat sich allerdings seit einiger Zeit bei uns etabliert.

Habe ich in der Vergangenheit das Biodentine portionsweise mit einem Plugger eingebracht und adaptiert, so erfolgt dieser Schritt mittlerweile mittels Centrix Accudose.

Funktioniert ausgesprochen gut…

Diesen klinischen Tipp verdanke ich PD DR. Matthias Widbiller (Uni Regensburg).

Fotona SkyPulse Versa (3)

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Der Laser hat uns etwas, wie hier und hier beschrieben, in Bewegung gehalten.
Zudem tauchten plötzlich Probleme auf, daß die Ansätze für SWEEPS und PIPS zu schnell kaputt gingen. Fehler in der Aufbereitung (Utraschalldesinfektion) waren die eine Ursache.
Die extreme Stoßempfindlichkeit der Spitzen, die andere Ursache.
Den Thermodesinfektor überstehen diese im Gegensatz zur Ultraschaldesinfektion.

An dieser Stelle muss man ganz klar festhalten, der Einsatz dieses Lasers mit einem Laserzuschlag von max. 22,05 Euro für die Wurzelkanalaufbereitung wirtschaftlich unlösbar ist.
Ergonomisch passt der Skypuls, obwohl auf einem Rollfuß, nicht in unser Konzept. Noch ein Cart, noch ein Fussanlasser. “Schlangengleich” muss man sich an den Geräten zum Röntgen aus der Behandlerposition herauswinden.

Es stellt sich die Frage, brauch man den Laser nun wirklich?

Als Antwort möchte ich mal diplomatisch sagen, nach der kurzen Zeit des Einsatzes in unserer Praxis möchte ich ihn nicht mehr missen.
Angeschafft haben wir den Laser als Alternative zur SAF.
Die Reinigung von Isthmen wurde mit der SAF angegangen, von der technisch-physikalischem Voraussetzung konnte dies in feineren Strukturen nicht erreicht werden. Ebenso problematisch sind extrem durchmessergroße Kanalstrukturen.
SWEEPS, bzw. PIPS scheint da möglicherweise ein Lösungsansatz zu sein.
Effect of preparation size on the removal of accumulated hard-tissue debris from the mesial root canal system of mandibular molars using SWEEPS technology; Tina Rödig, Valerie Westbomke, Franziska Haupt, Marc Münster & Steffi Baxter
Clinical Oral Investigations (2023)Cite this article

In unseren Behandlungen konnten wir feststellen, daß häufiger gefüllte laterale Kanalstrukturen erkennbar waren. Ebenso konnten Konfluationen, die im DVT erkennbar/vermutbar waren und in der klinischen Sicht, sich nicht durch einen sich ausgleichenden Flüssigkeitspegel darstellten, nach SWEEPS sehr oft wieder konfluierend waren. D.h. durch Absaugen der Flüssigkeit in einem Kanal, reduziert sich im konfluierenden Kanal ebenso der Flüssigkeitsstand.

Für mich ein erstes Zeichen, daß wir an dem Thema dranbleiben werden. Die “Konfluationsgewinnung” konnte ich in dieser Form und Häufigkeit in der Revision nicht bei Eddy oder PUI beobachten.

Fest an der Wurzeloberfläche anhaftendes WF Material konnte mittels SWEEPS / PIPS nicht entfernt werden. Instrumentenfragmente, die mit Ultraschall gelockert wurden, ließen sich einfach mittels SWEEPS im Flüssigkeitsstrom heraus transportieren.
Demnächst einige Fälle.

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