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Komplexe Anatomie 47

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von Jörg Schröder

Die Ursache für die bukkal bestehende Fistelung dieses 47 und die damit einhergehenden Beschwerden zeigte sich bereits bei der klinischen Inspektion.

In der mesialen Randleiste imponierte ein Haarriss, die okklusale Gussrestauration wies eine deutlich Randungenauigkeit auf und war ganz offensichtlich nur noch klemmend befestigt.

Innerhalb der zweizeitigen Behandlung wurde zunächst die Gussrestauration entfernt und der Zahn, nach Ausschleifen des Haarrisses adhäsiv aufgebaut.

Das präoperative DVT ließ eine interessante Anatomie erkennen, die aufgrund der apikalen Kommunikation aller drei Kanalsysteme und einer deutlichen Distalkrümmung zurecht als „komplex“ bezeichnet werden kann.

Da die mesialen Kanalsysteme vor dem Zusammentreffen aller Kanalsysteme konfluierten und die apikale Krümmung sich – wie das präoperative DVT deutlich erkennen lässt – von mesial aus sicherer instrumentieren ließ, wurde die distale Krümmung von mesial aus aufbereitet.

Nach schall- und laserunterstützter Spülung wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn adhäsiv verschlossen.

Zum Beginn des zweiten Behandlungstermins war der Zahn beschwerdefrei, die bukkale Fistelung vollständig abgeheilt. Nach erneuter ausgiebiger Irrigation erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion mit AH26 und warmer Guttapercha.

Da es gilt, den Zahn zeitnah mit einer laborgefertigten Restauration zu versorgen, erfolgte das erste Recall bereits nach 3 Monaten.

Gib mir ein „H“

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von Ronald Wecker

Um kommunizierende Kanalsysteme zu erkennen, bedarf es nicht eines DVT. Klinisch kann man durch den sichtbaren Austausch der Spülflüssigkeit zwischen zwei oder mehreren Kanalsystemen auf eine Kommunikation schließen. Die Lage derselben und der Winkel in dem der eine in den anderen Kanal „übergeht“ hat Einfluß sowohl auf die Aufbereitung als auch auf die eingesetzte Fülltechnik.

In vorliegendem Fall konnte ein rascher Austausch beobachtet werden, was für eine entsprechend große Kommunikation sprach. Um die Lage einer Kommunikation zu erfassen, unnötige Doppelaufbereitung apikaler Kanalabschnitte aus zwei oder mehreren Richtungen zu vermeiden und um keine Instrumentenfraktur zu riskieren, wenn Kanäle rechtwinkelig konfluieren, gehe ich wie folgt vor:

Nach Aufbereitung des radiologisch und/oder taktil „einfacheren“ Kanalsystems platziere ich in diesem eine entsprechend der Aufbereitung dimensionierte Guttaperchastange. Im anderen Kanal wird ein NiTi-Instrument mit Taper 6 händisch bis zum spürbaren Widerstand (in der Guttapercha) eingebracht. Nach Entfernung des Instrumentes zeigt eine kleine Einkerbung in der Guttapercha Lage und Art der Kommunikation. Nachfolgend ein Beispiel einer rechtwinkeligen Konsultation.

DSCN2386

Überrascht stellte ich bei diesem Prämolaren fest, dass auch nach mehreren Versuchen jegliche Markierung fehlte. Ich vermutete eine h-förmige Kommunikation.

Während die Messaufnahme und die Masterpoints diese Annahme unterstützten, konnte nach Backfill und in der WF-Kontrolle der Beweis geführt werden.

 

X-Bein mit Kommunikation

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von Ronald Wecker

Das 6-Jahres Recall dieses unteren zweiten Molaren gibt Anlass zur Freude, zeigt es doch gesunde periapikale Verhältnisse nach einer zurückliegenden Primärbehandlung.

R18

Aufgrund  einer irreversiblen Pulpitis wurde dieser 37 vor 6 Jahren endodontisch behandelt. Aufgrund der besonderen Anatomie (X-Bein-Konfiguration mesial, Kommunikation der mesialen Kanäle mit dem distalen Kanalsystem) erfolgte die Behandlung damals aus Zeitgründen zweizeitig.

Das X-Bein wurde erst bei der Einprobe der Masterpoints entdeckt, da nur jeweils einer der Guttaperchapoints auf Arbeitslänge einzubringen war. Die beiden Röntgenbilder der Einprobe zeigen dies auf schöne Weise.

Bei der Obturation fiel auf, dass plötzlich im distalen Kanalsystem Sealer und Guttapercha „auftauchte“. Während im apikalen Drittel eine modifizierte Schilder-Technik eingesetzt wurde, erfolgte die Obturation der mittleren und oberen Wurzeldrittel in Squirting-Technik.

Postendodontisch wurde der Zahn mit einer vollkeramischen Teilkrone versorgt.

Bleibt nur zu hoffen, dass das 10-Jahres-Recall genauso aussieht.

 

Das Offensichtliche …

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von Ronald Wecker

… muss nicht gleichbedeutend mit der Wirklichkeit sein.

Das präoperative Röntgenbild versprach einen spannenden Behandlungsfall. Nach Anlegen der Zugangskavität konnte der bereits im Röntgenbild sichtbare Dentikel freigelegt werden. Aus dem Zahn entfernt könnte er makroskopisch aufgrund seiner runden Form auch mit einem Wurzelrest verwechselt werden.

Das Kanalorifizium von MB2 entsprang einer sehr feinen, gewebegefüllten Rinne. Der Kanal schien zunächst deutlich nach bukkal zu verlaufen. Die frühzeitige Kommunikation mit MB1 im oberen Kanaldrittel wurde durch den unter dem Mikroskop erkennbaren Austausch der Spülflüssigkeit zwischen MB1 und MB2 bestätigt.

Dass etwas nicht stimmen konnte war daran zu merken, dass die zur Bestätigung des Konfluierens eingebrachte ISO 008 bereits nach 14-15 mm deutlich klemmte, obwohl MB1 bereits bis 20/04 und einer Länge von 21,5 mm aufbereitet war. Die nachfolgend rotierend eingesetzte ProFile 15/04 wies deutlich mit Debris gefüllte Spanräume auf und ging alles andere als leicht nach apikal.

Die Messaufnahme zeigte dann die Wirklichkeit. Die in MB2 eingebrachte ISO 008 liegt deutlich nicht mittenzentriert und verläuft weiter distal als das Instrument in MB1.

Des Rätsels Lösung: eine 2-in-1-in-2-Situation. Die Kombination Endometrie, taktile Rückmeldung des Instrumentes und die, mancherorts gerne vernachlässigte, Messaufnahme brachten mich in diesem Fall auf die richtige Spur.

Anatomie unterer Molaren (3)

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von Ronald Wecker

Ein neues Beispiel für den Variantenreichtum der Natur.

Zahn 47 ist seit ca. 8 Jahren mit einer Vollgusskrone versorgt. Bei der routinemässigen Röntgenkontrolle des nicht kaltsensiblen Zahns 47 im Rahmen der Erstuntersuchung im Jahr 2007 zeigte sich eine apikale Veränderung. Die endodontische Revision wurde zunächst aus finanziellen Gründen verschoben. Der Zahn war zu dieser Zeit klinisch vollkommen beschwerdefrei. Seit Oktober 2009 stellte sich eine zunehmend stärker werdende Aufbissempfindlichkeit ein die mit einer deutlich größeren apikalen Aufhellung einher ging.

Nach Entfernung der Krone und Erstellung einer adhäsiven Aufbaufüllung konnten zunächst das mesiobukkale und das distale Kanalsystem instrumentiert werden.

Gegen Ende der Aufbereitung kam es zum  Austauschder Spülflüssigkeit zwischen MB und D. Die Röntgenmessaufnahme bestätigte die Kommunikation dieser beiden Kanalsysteme. Bei der Betrachtung der präoperativen Röntgenbilder konnte zunächst eine c-förmige Anatomie vermutet werden. Der Blick durchs Mikroskop  liess jedoch eine „normale“ Anordnung der Kanaleingänge erkennen: 2 mesiale Kanaleingänge und ein querovales distales Kanalsystem.

Das mesiolinguale Kanalsystem war im Rahmen der alio loco durchgeführten Behandlung bereits deutlich mesialer und lingualer „gesucht“ worden. Offensichtlich ohne Erfolg. Nach insgesamt knapp 60 Minuten war ML schliesslich dargestellt und aufbereitet. Einige ProFiles 15/04 hatten ihr Leben gelassen. Der mesiolinguale Kanal konfluierte im mittleren Drittel mit MB bevor sich „beide“ dann mit D vereinten. Eine nach Aufbereitung von MB in ML eingeführte PF 15/06 verursacht in der in MB eingebrachten Guttaperchaspitze eine Impression.

So konnte der Konfluationspunkt ermittelt und ein unnötiges „Mehrfachaufbereiten“ desselben Kanalabschnittes aus verschiedenen Richtungen vermieden werden. Die in MB eingebrachte Papierspitze „tauchte“ im distalen Kanal auf.

Die Obturation erfolgte in D in Squirtingtechnik mit in den Kanälen platzierten Masterpoints in MB und ML. Das Ergebnis der Röntgenkontrolle in 6 Monaten wird hier im Blog eingestellt.

Versprochen.

Anatomie unterer Molaren (2)

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von Ronald Wecker

Ein weiteres Beispiel für die Variabilität der Kanalanatomie:

Zahn 36, Revisionsbehandlung vor prothetischer Neuversorgung. Beide mesialen Kanäle konfluieren im mittleren Drittel und dann, weiter apikal auch noch mit dem distalen Kanalsystem, welches kurz darauf abrupt nach bukkal „abbiegt“.

Zunächst ungläubiges Staunen beim Betrachten der Messaufnahme: Das unter endometrischer Kontrolle eingebrachte, vorgebogene NiTi-Instrument erscheint deutlich zu kurz zu sein. Die Längenmessung ist jedoch reproduzierbar, Patency vorhanden und der Papierspitzentest bestätigt die gemessene Arbeits- bzw. 0-Länge.

Die Röntgenkontrolle nach 6 Monaten zeigt unauffällige periapikale Verhätnisse. Der Zahn ist klinisch symptomlos.

Allerdings verbleibt bei mir ein komisches Gefühl zurück. Interessant wie beharrlich sich das im Studium eingetrichterte Vertrauen auf die röntgenologisch „richtige“ Arbeitslänge weigert „Abweichungen“ von der Norm hinzunehmen.

Anatomie unterer Molaren (1)

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von Ronald Wecker

An dieser Stelle berichtete Christoph Kaaden kürzlich über anatomische Besonderheiten.

Nachfolgendes Beispiel zeigt eine weitere Spielart.

Bereits bei der initialen Instrumentierung zeigte sich eine Kommunikation zwischen MB und ML. Das Besondere dabei war eine wirkliche X-Bein-Konfiguration, das heißt daß es eine wirkliche Kreuzung beider Kanäle mit getrennten Foramina gab.

Der distale Kanal zeigte neben dem apikalen Knick eine breite Kommunikation zu beiden mesialen Kanalsystemen, die während der ultraschallgestützten Irrigation nicht aufgefallen war.

Erst nach der Obturation beider mesialer Kanäle zeigte sich plötzlich an der mesialen Kanalwand des distalen Kanalsystems eine kleine Menge Guttapercha.

Da es sich um eine Primärbehandlung handelte konnte die Guttapercha nur aus einer Kommunkation zu den mesialen Kanälen stammen.

Die Röntgenkontrolle 6 Monate postoperativ zeigt dies deutlich.

Klassischer Fall von „Denkste“

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Von Donald Becker

In der modernen Endodontie stellt das Dentalmikroskop ein unverzichtbares Arbeitsmittel dar. Es ermöglicht uns die Darstellung und Bearbeitung tief im Wurzelkanal gelegener anatomischer Strukturen.

Um eine möglichst genaue Vorstellung vom dreidimensionalen Verlauf der Kanalsysteme und ihren räumlichen Beziehungen zueinander zu erlangen müssen radiologische und klinische Befunde auf der Grundlage fundierter anatomischer Kenntnisse ausgewertet werden. Die tiefen Einblicke in die Kanalsysteme, die mit dem Dentalmikroskop möglich sind, verleiten manchmal zu vorschnellen, das Behandlungsergebnis unter Umständen negativ beeinflussenden Schlussfolgerungen. Der nachfolgende Behandlungsfall zeigt dies eindrücklich.

Die insuffiziente Wurzelfüllung an Zahn 15 sollte vor einer prothetischen Neuversorgung revidiert werden. 

             Ausgangssituation       Initiale Zugangskavität

Nach Anlegen der Zugangskavität konnten zwei Kanaleingänge dargestellt werden. Nach Entfernung der vorhandenen Wurzelfüll-masse zeigte sich, dass die Spülflüssigkeit durch Einführen einer Mikroabsaugkanüle in den palatinalen Kanal aus dem bukkalen Kanal abgesaugt werden konnte. Die stark nach bukkal weisende Krümmung des palatinalen Kanals ließ ein Konfluieren beider Kanäle im apikalen Wurzeldrittel und ein gemeinsames Foramen vermuten.

             Kanaleingänge, Guttapercharest in bukkalem Kanal       Gewebe- und Guttaperchareste aus dem Isthmus  

Bei genauerer Inspektion fiel im oberen Anteil des bukkalen Kanals ein kleiner verbliebener Rest alter Wurzelfüllmasse auf, der auch nach langem ultraschallunterstützem Spülen nicht zu entfernen war. Ein stark vorgebogener Microopener® brachte aus dem unter der koronalen Dentinbrücke befindlichen Isthmus große Mengen nekrotischen Gewebes hervor.

Nach der Entfernung der Dentinbrücke und Reinigung des Isthmus mittels Ultraschallfeilen (Endosonore®) konnte eine tiefe apikale Aufgabelung dargestellt und aufbereitet werden.

             Papierspitze in bukkalem Kanal, Beginn der Obturation      Downpack, Backfill

             Backfill, adhäsiver Stiftaufbau      Adhäsiver Verschluss

So dicht können Freud und Leid beisammen liegen: Der im Mikroskop zu beobachtende Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen den Kanalsystemen und die bukkale Krümmung des palatinalen Kanals liess einen gemeinsamen Verlauf  beider Kanäle vermuten. Erst das Stutzigwerden aufgrund des hartnäckig im Ishtmus anhaftenden Guttapercharestes gaben den Vorstellungen zur tat-sächlichen Anatomie eine neue Richtung.

            Messaufnahme, Masterpoints       Downpack, Abschlussbild

Mein Fazit: Verlasse Dich nie auf das Offensichtliche!