Viele Pfeile im sprichwörtlichen Köcher sind hilfreich, wenn es um die Problemlösung komplizierter Dinge geht und eine Fragmententfernung gehört sicherlich dazu.
Das hier nachfolgend aufgeführte Fragment gehört zur Kategorie „sieht leicht aus, ist es aber nicht“.
Das vermeintliche Gute, Leichte? Das Fragment ragt noch in die Pulpakammer hinein.
Das war´s aber auch schon. Das Fragment ist lang, sehr sehr dünn und klemmt brutal fest im extrem obliterierten Wurzelkanal.
Das Fragment ist so dünn, das es im Foto nur als heller Lichtpunkt zu erkennen ist
Ich habe ähnliche, ebenso schwierige Fragmente schon mit dem FragRemover herausbekommen, aber hier konnte dieser trotz mehrfacher Versuche nichts ausrichten.
Mit dem COXO ging es dann. Das COXO File Removal System bedient sich Hohlnadeln, an deren unterem Ende seitlich ein Fenster eingelassen ist. Die Hohlnadel wird über das Fragment gestülpt. Ein beweglicher Dorn wird durch die Hohlnadel nach apikal geschoben, schiebt das Fragment durch das seitliche Fenster und klemmt damit das Fragment ein. Der Dorn wird arretiert und so kann nun das eingeklemmte Fragment aus dem Wurzelkanal entfernt werden. Vor etlichen Jahren gab es so etwas Ähnliches schon mal vom Maillefer, damals von Cliff Ruddle prominent beworben, jedoch relativ schnell vom Markt wieder verschwunden. Das COXO System ist vom Handling her deutlich besser. Der Preis ? 350 Euro gemäß Homepage von Frank Meyer Dental.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen. Das COXO- Fragmententfernungs-System wurde mir kostenfrei zum Test von der Firma Frank Meyer Dental zur Verfügung gestellt.
Die Patientin hatte gerade eine neue Krone am Zahn 12 erhalten. Kurz nach Eingliederung dieser traten pulpitische Beschwerden auf. Ein Ziehen auf Kalt und Probleme beim Abbeißen gab die Patientin an. Das angefertigte Röntgenbild zeigte eindeutig die klinische Situation. Der HZA hatte präprothetisch ein OPG aufgenommen. Durch die Überlagerung der HWS im Frontzahnbereich hatte er die Problematik nicht erkannt. Für die röntgenlogische Diagnostik war das Entfernen der Zirkonkrone unvermeidlich. Im angefertigten DVT sieht man, daß die Präparation der Pulpa sehr nahe kommt. Klinisch zeigt der Zahn 12 eine pulpitische Reaktion bei kalt. Warm löst keine Reaktion aus. Klinisch konnte nach Kronenentfernung kein Perkussionsschmerz ausgelöst werden. Die Sondierungstiefen waren nicht pathologisch erhöht und der Lockerungsgrad war 0.
Unser Therapieplan sah vor die Invagination zu eröffnen, zu reinigen und zu desinfizieren und danach zu füllen. Sollten Pulpaausläufer eröffnet sein muss man klinisch entscheiden ob man eine Wurzelkanalbehandlung durchführt oder man im Sinne einer cp / P Therapie agiert.
Das DVT im Volumen 4x4cm wurde so eingestellt, daß man den Zahn 22 ebenso befunden kann. Dieser zeigte sich anatomisch und röntgenlogisch unauffällig.
Die Behandlung erfolgte wir geplant. Die Reinigung und Desinfektion der Invagination erfolgte analog einer Wurzelkanalbehandlung. Mit Zitronensäure 10% und NaOCl 3%, schallaktiviert erfolgte die Desinfektion. Abschließend wurde die Invagination mit ProRoot MTA gefüllt und koronal mit Composite adhäsiv verschlossen. Die nachfolgende prothetische Therapie besteht in der Insertion eines Langzeitprovisoriums. Die Beschwerden sind rückläufig. Eine eventuelle Wurzelkanalbehandlung mit kompletter Entfernung der Invagination ist noch nicht ausschließbar. Der damit verbundene, hohe Substanzverlust kann für die langfristige Prognose des Zahnes kritisch sein. Um dies zu vermeiden erfolgte diese mit der Patientin abgestimmte substanzschonende Therapie.
Bevor die einzelnen topografischen Merkmalen von Wurzelkanalsystemen näher beleuchtet werden, soll noch ein wenig auf die fotografische Auswertung transparenter Zahnpräparate eingegangen werden.
Ein paar Ausrüstungsgegenstände haben sich bei mir sehr bewährt und ich möchte keines davon missen oder austauschen. Als Kamera verwende ich die Systemkamera Canon RP mit dem Canon-Objektiv MP-E 65 mm, das mit dem Adapter EF-EOS R an der Canon RP gut funktioniert. Ein tolles Feature des Objektivs ist die Rotationsmöglichkeit der Kamera trotz Montage am Stativ. Dadurch kann jeder Wurzelkanal blitzschnell achsengerecht im Bild ausgerichtet werden. Für reibungsloses Arbeiten benötigt man ferner ein Stativ, das nicht nur stabil ist sondern auch mit einer höhenverstellbaren Mittelsäule ausgerüstet ist. Zur genauen Fokussierung ist ein guter Monitor erforderlich, der das Kamerabild in ausreichend großem Format widergibt. Nur so können winzige Strukturen sicher scharf gestellt werden. Die Kamera wird dazu über die EOS-Utility-App mit einem Computer verbunden und per Maus über die App bedient (Tether-Shooting).
Die Schichten von Objekten, die mit Makrofotografie scharf dargestellt werden können, sind wesentlich kleiner als die Dicke transparenter Präparate. Daran ändert auch eine sehr kleine Blende nichts. Um ein transparentes Zahnpräparat als ganzes Volumen scharf abzubilden, werden deshalb viele Einzelbilder gemacht, die als Serie in zu- bzw. abnehmender Entfernung aufgenommen und später mit einem Programm zu dem Ergebnisbild verrechnet werden. In diesem sind dann alle Details der aufgenommenen Serie scharf abgebildet.
Das von der Serie erfasste Volumen soll alle Strukturen von Interesse beinhalten. Alle anderen Anteile des transparenten Präparats, die vor oder hinter dem Volumen der Bildserie liegen, sollen möglichst ausgeschlossen werden, damit unwichtige Details das Ergebnisbild nicht stören. Mit diesem Ziel werden das vorderste und das hinterste Bild einer Serie festgelegt. Mit der Anzahl der Einzelbilder muss sichergestellt sein, dass alle Details des aufgenommenen Volumens in einem der Einzelbilder scharf abgebildet sind. Wenn die Einzelbilder mit weit offener Blende aufgenommen werden, verschwimmen unwichtige Bildinhalte noch stärker in Unschärfe und die interessanten Details treten stärker hervor.
Mit dieser Technik lassen sich beliebig dicke oder dünne Schichten virtuell und zerstörungsfrei aus den Präparaten herausschneiden. Die Erfassung der gesamten Tiefe eines Zahnpräparats als Volumen reicht jedoch nicht aus, um Zähne und Wurzelkanalsysteme räumlich zu verstehen. Dazu müssen andere, ergänzende Perspektiven herangezogen werden. Die Fotografie transparente Präparate aus beliebigen Richtungen soll zu späterer Gelegenheit separat erklärt werden.
Videos von rotierenden Präparaten machen die visuelle Erfassung der räumlichen Zusammenhänge noch wesentlich einfacher. Sie sind oftmals unverzichtbar, wenn Einzelbilder nicht sicher interpretierbar sind. Erkauft wird das mit einer geringeren Auflösung, Tiefenschärfe und Brillanz. Diese Nachteile können mit einer Micro-four-third-Kamera, einem 30 mm Makroobjektiv und Blende 22 in Grenzen halten. Bewährt hat sich die Olymmpus OM-D E-M1 Mark II.
Ein Video war bereits in Teil 1 über transparente Zahnpräparate zu sehen. Die hier zu sehenden Folien geben einen Einblick in die Möglichkeiten der Bildauswertung mit Fotos. Zu sehen ist ein Zahn 26, der 15 Jahre zuvor wurzelkanalbehandelt worden war.
Abb. 2.1: Die mesiobukkale Wurzel eines Zahns 26 in der Ansicht von palatinal. Von dem visuell erfassbaren Volumen ist jeweils nur ein Gebiet von Interesse fokussiert, hier das apikale Ende des mb1-Gleitpfads.
Abb. 2.2: Im Fokus ist der Hauptanteil eines mesiozentralen Kanalsystems.
Abb. 2.3: Im Fokus ist die von der Wurzelkanalbehandlung nicht erfasste mb2-Endstrecke.
Abb. 2.4: Im Fokus ist das apikale Ende einer Via falsa, die von mb2 ausgeht. Es besteht hier keine Verbindung mit dem Parodont.
Abb. 2.5: Ansicht von mesial: Es wird deutlich, wie tief das Volumen ist, wie viele Strukturen von Interesse darin enthalten sind und wie sie zueinander in Beziehung stehen. Fazit: Untersuchungstechniken, mit denen sich nur plane Ebenen auswerten lassen, sind nicht geeignet zur Untersuchung räumlicher Zusammenhänge.
Abb. 2.6: Fotos derselben Situation mit zwei unterschiedlichen Lichtführungen, die zur fotografischen Standardauswertung gehören und jeweils etwas andere Strukturen besser erkennen lassen: das mesiozentrale Kanalsystem im linken Bild und das Obturationsmaterial im rechten. Links Dunkelfeld, rechts Durchleuchtung des Präparats mit gebündeltem (kollimiertem) Licht, bei dem die Lichtstrahlen weitgehend parallel zueinander verlaufen und mit dem zusätzlich Strukturen durch Lichtbrechung sichtbar gemacht werden. Für beide Aufnahmen wird eine Grundbeleuchtung von rechts und links angeordnet, um opake Strukturen wie Obturationsmaterial sichtbar zu machen. Zur Verbesserung des räumlichen Eindrucks wird die Intensität der seitlichen Lampen unterschieldich eingestellt. Durch Farbpigmente (hier grün) lässt sich zeigen, welche Anteile der Wurzelkanalsysteme Verbindung zum Parodont hatten.
Abb. 2.7: Eine starke Vergrößerung ist möglich und nützlich. Am Beispiel der apikalen Endstrecken von mb1 sind unterschiedliche Ergebnisse zu sehen: Am Ende des erweiterten Gleitpfads hat sich Sealer (AH Plus) gestaut. Dagegen ist in zwei apikale Ramifikationen unterschiedlich viel Sealer eingeflossen, wodurch Mischzonen aus Sealer und unbekanntem Material entstanden sind aber keine dichte Füllung. Welche Substanzen neben AH Plus in den Mischzonen vorliegen, kann mit transparenten Präparaten nicht beantwortet werden. Der blaue Pfeil deutet auf das Foramen der einen Ramifikation, über das Farbpigmente in die offenen apikalen Endstrecken eingedrungen sind.
Abb. 2.8: Durch eine andere Perspektive ist die räumliche Anordnung der einzelnen Strukturen besser interpretierbar.
Abb. 2.9: Eine starke Vergrößerung ist auch für die Beurteilung des mesiozentralen Kanalsystems wichtig, hervorgehoben mit Linien in gelb, weiß und grün. Es ist irregulär, kleinlumig und besitzt zwei eigene Ausgänge. Blauer Pfeil: Ein weiterer Anteil des mesiozentralen Kanalsystems enthält dunkle Substanz und entspringt ebenfalls dem Isthmusbereich. Unten im Bild: Dunkle Massen im Isthmusbereich, vermutlich nekrotische Gewebereste mit zersetzten Blutanteilen. Zwei weiße Pfeile im linken Bild zeigen auf einen Kanal, der von der gegenüberliegenden Wurzeloberfläche ausgeht und blind im Dentin endet.
Einfache Zähne gibt es für mich nicht. 95% meiner Tätigkeit besteht entweder aus Revisionsbehandlungen oder verzögerten Erstbehandlungen, das heißt, die Originalanatomie ist in aller Regel verändert.
So auch in diesem oberen Prämolaren.
Der bukkale Kanal schwingt, im DVT deutlich zu erkennen, auf den palatinalen Kanal zu und konfluiert mit diesem am Übergang vom mittleren zum unteren Wurzeldrittel.
Das Vorgehen bei einem gemeinsamen Foramen sieht bei mir immer so aus, dass ich zunächst den Weg bis zum Foramen aus der „einfacheren“ Richtung heraus präpariere und dann final erweitere. Gerade bei stumpfwinkeligen Konfluationen ein Vorgehen, welches das dann im etwas herausfordernder gekrümmten Kanal das Risiko einer Feilenbeschädigung im Bereich der Konfluation deutlich minimiert. Denn dort ist der Kanal nunmehr schon deutlich erweitert worden.
Die Strecke vom koronalen Referenzpunkt bis zur Konfluation habe ich vor der ersten Instrumentierung am DVT ausgemessen und das Instrument entsprechend einstellen lassen. Sobald die Konfluation erreicht ist, sackt die Feile ein wenig durch, da sie den bereits erweiterten Kanalanteil – in diesem Fall den palatinalen Kanal – erreicht. Mitunter ist es möglich sehr flexible Feilensysteme 1 bis 1,5 Millimeter ind den anderen Kanal hineingleiten zu lassen, um später die Konfluation leichter obturieren zu können.
Interessant in diesem Fall, wie unterschiedlich die Arbeitslänge in der Abschlusskontrolle wirkt, wenn orthograd und mesial exzentrisch aufgenommen wird, da sich das Foramen mehr auf der bukkalen Seite der Wurzel befindet.
Es gibt im Behandlungsalltag immer wieder mal Überraschungen.
In den letzten Monaten kamen in meiner Praxis 3 Patienten mit einem Problem am Zahn 22 und/oder 12; Diagnose Dens invaginatus. Jahrelang habe ich keinen Fall gesehen und dann diese Häufung. Es handelte sich um Typ 1 und Typ 2 nach Oehlers. Ein Dens invaginatus ist eine Anomalie, die am häufigsten an den Frontzähnen (oberer 2er und 1er) auftritt, beidseitig oder einzeln. Es können aber auch andere Zähne betroffen sein. Nicht immer ist der Dens invaginatus mit einer klinischen Symptomatik verbunden, deshalb sollte bei der Diagnostik die kontralateralen Seite ebenfalls untersucht werden.
Hier noch mal etwas zum Nachlesen aus dem Swiss Dental Journal, in der Endodontie sind ebenfalls einige Artikel zum Thema vorhanden..
Den ersten Fall hatte ich bereits an dieser Stelle vorgestellt. In den nächsten Wochen werde ich über die weiteren Fälle berichten.
Wir arbeiten seit 2015 damit, 2018 kamen noch mal Geräte hinzu. Nach dieser Zeit und bei täglichem Gebrauch darf ein Akku auch mal seinen Geist aufgeben, finde ich. Dennoch ist es für den Praxisablauf ein unbeliebtes Vorkommnis. Das Gerät fällt (gemäß murphy´s law im ungünstigsten Moment) aus, muss an den Hersteller oder ein Servicezentrum eingeschickt werden. Wie lange wird die Reparatur wohl dauern, wie lange müssen wir darauf verzichten ? Und immer schwebt die Frage im Raum, kann das Gerät noch repariert werden und was wird das Ganze am Ende kosten ?
Die gute Nachricht 1 Meta Biomed Deutschland hat Austauschbatterien auf Lager, 2 Tage später sind diese in der Praxis. Das Gute ist nämlich
Die gute Nachricht 2 Ich kann die Batterien selbst wechseln. Ein kleines Schräubchen gilt es zu lösen, dann ein Schraubgewinde aufzudrehen und schon lässt sich der Batterieaustausch vornehmen. Ein Pfeil auf dem Gerätegehäuse weist die Stelle, an der zum Zuschrauben der untere Teil des Gehäuses im Gewinde platziert werden muss. Dann mit Gefühl zudrehen! „Sollte für Dental Professionals kein Problem sein!“ Ein kundenfreundliches Gerätedesign, eher selten im Dentalbereich.Nach weniger als 2 Minuten ist das Gerät wieder einsatzbereit. Danke, Meta Biomed.
Die gute Nachricht 3 Auch unser VDW Raypex 6 Apexlokator hat seine Funktion eingestellt. Auch hier ist die Batterie der Übeltäter.
Und diese ist, ein Tipp des Mainzer Kollegen Jürgen Wettlauffer, im Handel bei Online Elektronik Händlern wie Conrad erhältlich. So meinte ich mich zumindest – die Info ist einige Jahre her – erinnern zu können. Ich werde fündig bei Amazon, wo die Batterie sogar expliziert für ihren Einsatz in diversen Apexlokatoren angepriesen wird. Der Preis ? Etwas mehr als 10 Euro.
Und auch hier ist die Bestellung weniger Tage später in der Praxis. 2 Schrauben aufdrehen, dann sind auch hier die Batterien zugänglich. Einziges Manko – im Gegensatz zum Original weist die Ersatzbatterie nicht einen gemeinsamen Kombi-Stecker, sondern zwei Einzel-Stecker auf. Diese wiederum sind ein wenig diffizil nur zu befestigen, aber wie sagte ich schon: „Auch das sollte für Dental Professionals kein Problem sein!“. Mir halfen das Operationsmikroskop und eine mikrochirurgische Pinzette.
Danke, Jürgen Wettlaufer.
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Die Ausgangssituation war zwar klar, die Situation aber hinsichtlich der Prognose nicht leicht einzuschätzen.
Die Zähne 26 und 27 weisen eine offensichtlich schon seit geraumer bestehende Pulpanekrose auf. Die apikalen Veränderungen sind deutlich ausgeprägt.
Multiplanare Krümmungen, Dentikel und starke Oblitarationen der koronalen Kanalanteile stellten deutliche Hindernisse dar.
Dennoch gelang die endodontische Behandlung beider Molaren vorhersagbar. Nach Auswertung des DVT wurde die Vorgehensweise, die zum Einsatz kommende Feilenkinematik und die einzusetzenden NiTi-Feilen präoperativ ausgewählt.
8 Monate nach Abschluss der endodontischen Behandlungen zeigen beide Zähnen bereits eine deutlich erkennbare Heilungstendenz.
Wie die Aufbereitung von stark obliterierten und deutlich gekrümmten Kanalverläufen vorhersagbar gelingen kann, habe ich hier bereits an vielen dokumentierten Behandlunsgfällen zeigen können. Wer wissen möchte, wie es noch gehen kann, dem empfehle ich folgendes, nach coronabedingt um 3 Jahre verschobene Fortbildungs-Event der etwas anderen Art:
Diesen Fall haben wir hier vorgestellt. Das letzte Recallbild ist vom Mai 2023. Der Zahn ist symptomfrei und wird jetzt in die KFO Therapie eingebunden.
Diese Fehlermeldung kam von heute auf morgen. Das Röntgengerät Carestream 2200 ist defekt. Der letzte Ton war piep, piep, piep und im Display stand ERROR. Der gerufene Depotmonteur bestätigte, was wir vermuteten, die Reparatur ist teurer als ein Neugerät. Das Neugerät baugleiche soll den Sonderpreis € 2590,00 + Ust. kosten. Allerdings ist der Kostenvoranschlag, dann anders… + € 350,00 + Ust. Abnahmeprüfung, + € 350,00 + Ust. Entsorgung Altgrät + € 390,00 + Ust. Lieferung, Montage, Prüfung nach EF 62353 Gesamt Brutto: € 4379,20 – wir sind nicht Ust. abzugsberechtigt! Dazu kommen die TÜV Abnahme – war gerade für das defekte Gerät im Jan.2023 gewesen. Wir stimmten dem Wechsel des Gerätes zu. Dann sprach der Monteur: „Es gibt da noch ein Problem.“
Ab dem 1. Januar 2023 müssen neu in Verkehr gebrachte (zahnärztliche) Röntgeneinrichtungen gemäß § 114 Strahlenschutzverordnung über eine Funktion verfügen, die die Expositionsparameter elektronisch aufzeichnet und für die Qualitätssicherung elektronisch nutzbar macht.
Das heißt mit dem derzeit betriebenen Carestream Sensor 6100 können wir diese Norm nicht erfüllen und müssten einen neuen Sensor und eine neue Softwareversion kaufen. Es kommen dazu Kosten in Höhe von € 1843,67 für die Software dazu. Ein Carestreamsensor 6200 kostet ca. Brutto € 7500,00. Das sind Kosten von € 13722,87. ( Zum Vergleich für eine Aufnahme erhalten wir ein Honorar von: € 7,29 GOZ (Privat), 2,5facher Steigerungssatz, BEMA (Kasse) €14,80 ).
Da reden wir mal nicht über Nachhaltigkeit. Es werden funktionierende Komponenten ohne Fehler entsorgt. Rohstoffe gehen verloren. Klimawende, Energiekosten, Inflation usw. wird plötzlich uninteressant… Warum das? Haben wir viele Zwischenfälle im Röntgenbereich? Laut TÜV 2022 waren 85% der Dentaltubusgeräte ohne Mängel. Von den 15% Mängelgeräten hatten wiederum nur 15% schwerwiegende Mängel (ca. 2% aller Geräte). Ob eine Kontrolle der Expositionsparameter da hilft, möchte ich bezweifeln.
Wir vernichten blindlings wichtige Ressourcen. Wir hatten laut Politik sogar des beste Gesundheitssystem der Welt. Irgendwo setzt der gesunde Menschenverstand aus – und das ist nur ein winzig kleiner Bereich in einem noch stotternden, demnächst erstarrenden, danach zerfallenden Gesundheitssystem.
Das Ergebnis all dieses Wahnsinns ahnen die Meisten noch gar nicht. Es wird immer weniger Menschen geben, die in diesem System arbeiten wollen und werden. Wir haben bereits jetzt einen Fachkräftemangel in dramatischen Größenordnungen. Trotzdem wird es immer weiter ausufernde Bestimmungen, Regelungen geben, die kaum umzusetzen sind, da es an Fachkräften fehlt. Der Mangel im Gesundheitssystem wird alles bisher gekannte übersteigen.
Bis heute habe ich wirklich gern gearbeitet, allen widrigen Umständen zum Trotz. Der Beruf, meine Arbeit machen mir Spaß und die Menschen, die wir therapieren sind dankbar. Ob das alles Bestand haben wird, bei der Zunahme an bürokratischen und kaum nachvollziehbaren Einschränkungen bleibt, weiß ich nicht.
Zurück zum defekten Röntgengerät. Sollte ich in meinem fortgeschrittenen Berufsalter, wo Praxen unverkäuflich sind, weil es keine Nachfolger gibt, in Dinge investieren, die sich nicht amortisieren können. Nein, das geht nicht.
Wir haben eine Lösung gefunden, da wir in der Praxis bereits ein Carestreamsensor 6200 haben. Hätten wir diesen nicht, wäre vielleicht alles ganz anders gelaufen…
Man nehme einen kleinen Magneten, verbinde ihn mit einer Pinzette und nutze diese statt einer Krokodilklemme, um den Kontakt zwischen Apex-Lokator und Endo-Instrument herzustellen.
Auf der IDS 2023 habe ich das kennengelernt. Bei DHM – Dental. Die schon für die Markteinführung des Yirro Plus Mundspiegel verantwortlich zeichneten.
Viel gibt es nicht zu berichten. Ausser – 1. Funktioniert. 2. Wir nutzen es.
Wie es geht mit dem Vadasz-Magneten sieht man hier.
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Im täglichen Praxisalltag verwenden wir immer wieder Geräte, Instrumente oder Materialien, die uns die Arbeit ungemein erleichtern. Oftmals wird das als selbstverständlich angesehen und auch in Fallvorstellungen nicht erwähnt. Dinge also die man nicht mehr vermissen möchte, ohne diese es zur Not auch ginge… Eines der Geräte, welches ich heute mal wieder erwähnen möchte ist der Minisandstrahler welchen wir nahezu täglich nutzen.
Insbesondere bei präendodontischen Aufbaubauten setzen wir das Gerät ein. Ein weiteres Einsatzgebiet ist der Reparatur von Compositerestaurationen, die Vorbehandlung von Keramik- oder Metallflächen an Inlays und Kronen, etc.
Als Beispiel einige Bilder aus den letzten Behandlungen:
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In Lehrbüchern wird die apikale Topografie von Wurzelkanälen häufig auf die Merkmale apikale Konstriktion und Foramen major/minor/physiologicum reduziert. Das ist das Ergebnis von eingeschränkten Untersuchungsmöglichkeiten. Histologische Schnitte, makroskopische Betrachtung der äußeren Wurzel, Querschliffe, Längsschnittpräparate und transparente Präparate ohne geeignete fotografische Technik zu deren Auswertung begrenzten lange Zeit die Untersuchungsmöglichkeiten und führten zu Fehlinterpretationen anatomischer Merkmale.
Man muss sich vergegenwärtigen, dass Wurzelkanalsysteme sehr komplexe Formen haben. Allein die Hauptkanäle weisen in der Regel Krümmungen in mehreren Ebenen auf, so dass der Kanalverlauf nie mit einer – in der Regel planen -Schnittebene zentral getroffen werden kann. Weiterhin lässt sich die Neigung der Schnittebene nur näherungsweise dem Verlauf eines Wurzelkanals anpassen, es ist bei Längsschnitten oder Längsschliffen/-brüchen keine Aussage über die Querschnittsgeometrie möglich. Es ist noch nicht einmal möglich zu erkennen, ob ein Längsschnitt oder -schliff/-bruch den Wurzelkanal zentral oder eher in seiner Peripherie erfasst. Ist ein Wurzelkanal bei einer längs verlaufenden Präparation einmal angeschnitten und erweist sich die Neigung der Schicht als suboptimal oder ungeeignet, kann die Neigung der Schnittebene nicht mehr verändert werden. Anders als in Längsschnitten kann man die Untersuchungsebene in Querschnitten oder -schliffen relativ einfach senkrecht zum Wurzelkanal ausrichten. Und Untersuchungen in dieser Perspektive haben durchaus ihre Indikation. Zur Erfassung räumlicher Ausprägungen von Wurzelkanälen sind sie jedoch nicht geeignet. Geht es nicht um die Hauptwurzelkanäle sondern um die Untersuchung der apikalen Topografie mit ihren sehr unterschiedlichen und häufig komplexen Strukturen, erweisen sich konventionelle Untersuchungstechniken erst recht als ungeeignet.
Die räumliche Anordnung der Pulpastrukturen, deren Verbindungen untereinander und zum Parodont sowie die für Wurzelkanalbehandlungen wichtigen Details lassen sich mit konventionellen Untersuchungsmethoden also nicht erkennen. Das schmälert den Wert der meisten anatomischen Untersuchungen für die Durchführung von Wurzelkanalbehandlungen beträchtlich.
Mit zwei Entwicklungen ist es möglich geworden, die Wurzelkanaltopografie in beliebigen Perspektiven darzustellen und gleichzeitig die Wurzel als Volumen durchblicken zu können: Zum Einen die Einführung des Mikro-CT und zum Anderen eine spezielle Fototechnik zur Auswertung transparenter Zahnpräparate. Mit beiden Techniken kann die apikale Wurzeltopografie mit all ihren Merkmalen in hoher Auflösung untersucht werden. Gleichzeitig kann das untersuchte Objekt als Volumen wahrgenommen werden, also auf die Weise, wie wir Menschen unsere Umgebung visuell erfassen. Dadurch ist die Interpretation der Bilder sehr einfach, die visuelle Erfassung wird von einer einzelnen dünnen Schicht auf das gesamte Volumen erweitert. Eine dreidimensionale Beurteilung wird aber erst dadurch möglich, dass die Untersuchungsobjekte in beliebigen Perspektiven betrachtet werden können.
Um Ordnung in die Komplexität von Wurzelkanalsystemen zu bringen, macht es Sinn, zwischen unterschiedlichen Merkmalen zu differenzieren. Dabei kann jedes Merkmal sehr verschieden ausgeprägt sein. Die Kombination aller Merkmale und deren jeweiliger Ausprägungen macht die Einzigartigkeit jedes einzelnen Wurzelkanalsystems aus und bringt bisweilen erhebliche Herausforderungen bei der Durchführung von Wurzelkanalbehandlungen mit sich. In dem Video eines transparenten Zahnpräparats können beinahe alle unterschiedlichen Merkmale von Wurzelkanalsystemen erkannt werden.
Merkmale apikale Krümmung Aufzweigung Ramifikation, Delta Seitenkanal blind endende Kanälchen Isthmus mesiozentrale Kanalstrukturen unterschiedliche Weite der Wurzelkanäle Querschnittsform der Wurzelkanäle apikale Konstriktion Veränderungen im Verlauf der Reifung Veränderungen durch Alterung pathologische und reparative Veränderungen: Resorptionen, Verengung, Verschluss
darüber hinaus Kanalsysteme im Adhärenzbereich fusionierter Zahnwurzeln von der Wurzelaußenseite einstrahlende Kanälchen mit und ohne Verbindung zur Pulpa Kanäle innerhalb der Zementstruktur
Die Untersuchung der apikalen Wurzelkanaltopografie kann mit entsprechenden Fotos sehr beeindruckend dargestellt werden. Wenn es aber um Heilung nach endodontischen Behandlungen geht, darf die Bedeutung der Morphologie nicht überschätzt werden. Denn in erster Linie sind es die Stoffwechselleistungen vitaler Zellen, die Reparatur- und Entzündungsvorgänge modulieren und nicht die sehr unterschiedlichen geometrischen Ausprägungen der von Hartgewebe begrenzten Räume.
In weiteren Beiträgen werden die einzelnen Merkmale und deren Bedeutung für endodontische Behandlungen vorgestellt.
Zahn 27 eines 26-jährigen Individuums als transparentes Präparat: Das gesamte Volumen kann visuell erfasst werden und durch die Drehung können die einzelnen Merkmale und deren Ausprägungen räumlich erfasst werden, u. a. apikales Delta in mb1, apikale Ramifikationen, höher gelegene Seitenkanäle, länglicher Wurzelkanalquerschnitt in mb2 und db, unterschiedliche Weite der vier Hauptkanäle, Krümmungen der vier Hauptkanäle, apikale Krümmungen aller apikaler Endstrecken, apikale Konstriktionen, Isthmus, blind endende Kanälchen sowohl von der Pulpaseite als auch von der Fusionszone, Kanalsystem der Fusionszone.
Die Behandlung dieses 14 stellte ein regelrechtes Vergnügen dar, bot er doch eine Vielzahl von zu überwindenden Schwierigkeiten.
Bei der alio loco aufgrund der tiefen distalen Karies initiierten Erstbehandlung war es zu einer Perforation der mesialen Zahnbegrenzung gekommen. Die Originalkanäle waren sehr stark obliteriert gewesen und weiterhin unbehandelt. Dennoch hat die Ledermixeinlage den Zahn klinisch beschwerdefrei gehalten. Immer wieder erstaunlich.
Der Behandlungsplan war nach Auswertung des DVT schnell erstellt.
Zunächst galt es die Originalkanäle darzustellen, um dann die Perforationsdeckung durchführen zu können. Das Versorgen der Perforation am Schluss der Behandlung -von renommierten Kollegen proklamiert – halte ich aus verschiedenen Gründen für nicht ratsam. Zum einen wird das NaOCl über die Perforation über ein sehr lange Zeit auf das umliegende Gewebe einwirken. Zum anderen besteht die Gefahr über die nicht verschlossene Perforation kontaminierten Debris in das umliegende Gewebe zu verbringen.Last but not least besteht das Risiko einer Bltung aus dem Perforationsbereich, die z.B. die Endometrie verfälschen oder das Abfüllen der Kanalsysteme erschweren kann.
Nach dem Versäubern der Perforationsränder und dem Entfernen des im Gewebe befindlichen Restes der medikamentösen Einlage war ein ausgedehnter knöcherner Defekt zu erkennen.
Das deshalb erstellte Kollagene Widerlager wurde über die größere der beiden Perforationen eingebracht. So konnte die kleinere und unregelmäßiger begrenzte Perforation klein belassen werden, da sich das Kollagen nach einigen eingebrachten Stückchen in die kleiner Perforation hineinbewegen ließ.
Der Verschluss selbst erfolgte mit grauem MTA Angelus. Die Wasserbeständigkeit wurde durch Aufbringen von Ultrablend und dem Überschichten desselben mit einem fließfähigem Komposit hergestellt. Nun konnten die stark obliterierten Kanalsystem dargestellt und chemo-mechanisch aufbereitet werden.
P mündete ca. 0,6 mm vor dem im 2D-Bild erkennbaren radiologischen Apex nach bukkal, sodass die Einprobe des Masterpoints ein wenig kurz erschien. Die Kontrolle nach WF gibt dann wieder ein schlüssiges Bild.
Bei der Betrachtung des alio loco angefertigten Einzelbildes fiel mir sofort der Begriff „groß“ für die apikale Aufhellung an Zahn 21 und Zahn 22 ein.
Betrachtet man die aktuelle Literatur zu diesem Thema, so wird ein solcher Defekt offensichtlich nicht als groß bezeichnet. Im 2D Bild ist dafür eine Ausdehnung von 200 mm2 also z.B. eine Ausdehnung von 10×20 mm erforderlich.
Der heute 35-jährige Patient hatte im Alter von 8 Jahren ein Frontzahntrauma erlitten. Die endodontische Behandlung wurde im Alter von ca. 10 Jahren durchgeführt. Zahn 22 wurde 2 Monate vor der Erstvorstellung bei mir erstmals endodontisch behandelt und war alio loco mit einer medikamentösen Einlage versehen worden.
Während sich das CaOH2 aus dem 22 sehr leicht entfernen ließ, stellte sich die Entfernung der erheblich kontaminierten Obturationsmaterialien aus 21 als etwas kniffeliger als erwartet dar.
Mein Standardvorgehen sieht so aus, dass ich zunächst am DVT ergründe, wo eine Passieren der WF-Materialien an der Kanalwand am wahrscheinlichsten sein wird. Dann sondiere ich dort mit einem Microopener, bis dieser nicht weiter nach apikal zu bewegen ist. Dann folgen Hedströmfeilen, beginnend mit ISO 20, die dann unter endometrischer Kontrolle bis zur 0,0-Anzeige der Endometrie eingebracht werden. Es sollte dabei vermieden werden, kürzer zu enden, da dann die Gefahr steigt, dass eine apikales Stück Guttapercha abreißen könnte. Ist dies der Fall, läuft man Gefahr, dieses apikale Stück über das sehr weite Foramen in den periapikalen Raum zu verbringen.
Bei einer sehr weichen Guttapercha lässt sich dieselbe meistens mit einer hineingeschraubten Hedströmfeile der Größe 30 sehr gut nach koronal entfernen.
Ist die Guttapercha, wie in vorliegendem Fall, eher hart, so variiere ich mein Vorgehen dahingehend, dass ich versuche an einer Stelle durch immer größer werdende Hedströmfeilen nach und nach einen Platz zu schaffen – hier ein halbmondförmiger Raum- in den ich dann die verbleibende Guttapercha hineinbewegen kann, um sie nachfolgend mit der Hedströmfeile zu entfernen.
Dabei ist es wichtig nach jeder Feile zu spülen, um eine Verbringen kontaminierter Materialien nach apikal zu vermeiden.
Hier hat es ungefähr 20 Minuten gedauert, bis die deutlich kontaminierte Guttapercha aus dem 21 entfernt werden konnte. Unmittelbar danach entleerte sich putrides Exsudat. Nach ausgiebiger Irrigation wurde dann CaOH2 eingelegt. Während dies beim eigentlich schwieriger zu handhabenden 21 sehr präzis gelang, weist der 22 apikal einen kleinen Lufteinschluss auf.
Die Obturation ist in 2 Wochen geplant. Welche Techniken kommen hier in Frage?
nachfolgend noch der Artikel zum Thema: „Große Lysen“.
Die nachfolgende Patientin wurde uns überwiesen, weil es der Hauszahnärztin nicht gelungen war, alle Kanalsysteme an Zahn 46 zu finden und zu bearbeiten.
Alio loco angefertigte „Messaufnahme“
Die Röntgenbilder liessen stark vermuten, dass hier eine komplexere Anatomie in Form einer Radix entomolaris vorlag.
Präoperatives Röntgenbild
Die Darstellung aller Kanalsysteme gelang mittels überlanger Rosenbohrer problemlos.
Initialer Blick in die ZugangskavitätBlick am den distalen Anteilinitiale Darstellung mittels Munce-Bohrernweitere Kanaldarstellung mesialSituation nach vollständiger Präparation
Anschliessend erfolgte die Präparation mit Nickel-Titan-Instrumenten in reziproker Antriebsweise.
Während mesial eine Konfluation der Kanalsysteme vorlag bestätigte sich distal der „Anfangsverdacht“ einer zusätzlichen disto-lingualen Wurzel.
Masterpoint-AufnahmePostoperatives RöntgenbildPrä-op vs. post-op
Wir haben der Patientin eine zeitnahe prothetische Versorgung des Zahnes empfohlen…
