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Dens invaginatus Typ II (2)

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1

Die Fragestellung war: Ist der Zahn 22 erhaltenswert?

Was spricht dagegen:
– Zapfenförmiger Zahn -> wird im weiteren Verlauf aus ästhetischen Gründen verändert werden müssen.
– Die Invaigantion ist relativ raumgreifend. Durch die vollständige Entfernung kann die Stabilität des Zahnes leiden.
– Der angedachte kfo Lückenschluß einseitig wäre funktionell nicht unproblematisch und zu häufig entsteht lediglich eine Kippung der Zähne, da auf KFO-Implantatgestütze Therapie verzichtet wird, zudem sehr zeitaufwendig.

Was spricht dafür:
– Kostengünstige Lösung mit der Chance der vollständigen apikalen Knochenregeneration.
– Im Optimalfall wird ein langer Verbleib des natürlichen eigenen Zahnes ermöglicht.
-Ästhetische Korrektur mit Composite möglich.
– Alle weiteren Therapieoptionen beim Verlust des Zahnes bleiben erhalten.

Für die Therapie waren für uns zwei Problemsituationen zu lösen.
1. Krümmung des Zahnes und wahrscheinllich nicht einsahbares apikales Foramen.
2. Durch die ausgedehnte Invaginationsstruktur verbleibt bei deren Entfernung eine geringe Zahnrestsubstanz mit möglicher Infraktur durch die Plymerisationsschrumpfung des eingebrachten Kunststofffes.

Wie kann man diese Probleme lösen:
1. Koronal Zahnsubstanz reduzieren, da diese einfacher ersetzbar ist. Alternativ kann durch endodontische Behandlungsempirie der Apex „blind“ verschlossen werden.
2. Dentinartige Strukturen der Invagination belassen und die vorhandenen infizierten Hohlräume desinfizieren. (Für mich eine Indikation für „SWEEPS“ mit dem ER-Yag Laser.) Dadurch erreichen wir geringere Compositedurchmesser in Verbindung mit Glasfaserstift eine maximal reduzierte Polymerisationsschrumpfung.)

Die Behandlung führten wir wie schon mehrfach beschrieben durch.
Die Krümmung des Zahnes ließ uns zunächst eine Messaufnahme durchführen um die Verbindung, bzw. den Übergang Invagination/Pulpa zu eruieren und zu kontrollieren, daß wir nicht lateral perforiert haben. Die Entfernung der Invagination führten wir mit Langschaftdiamanten und Munce Burs durch. Nach Desinfektion des Kanalsystems mit Natriumhypochlorit 3% und Zitronensäure 10% zur Smearlayer- und Debrisentfernung erfolgte der apikale Verschluss mit ProRoot MTA. Die Wurzelfüllung erfolgte mit Guttapercha und BC Sealer bis und mittlere Wurzeldrittel.
Danach haben wir die Zugangkavität mit Sweeps Cleaning für je 2x 30 Sekunden ( 20 mJ/600mW/15Hz ) / Sitzung mit Zitronensäure 10% und NaOCl 3% unter permanenter Spülung gereinigt und im Anschluß nach Sandstrahlung adhäsiv verschlossen.

Im ersten Recall ist eine deutliche Heilungstendenz erkennbar. Auf den weiteren Langzeitverlauf bin ich gespannt.

Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.

Dens invaginatus Typ II

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Letztes Jahr habe ich über drei Fälle mit einer Invagination vorgestellt. Jahrelang hatte ich zuvor keinen Fall in der Praxis gesehen.
Einen weiteren Fall möchte ich heute vorstellen.

Die 13 Jahre alte Patientin stellte sich mit ihrem Vater bei uns vor. Es war die Entfernung des Zahnes 22 geplant. Danach sollte ein KfO.-Lückenschluss erfolgen.
Die Vorstellung folgte auf Eigeninitiative des Papas, der gehört hatte, daß es Zahnärzte gibt die solche Fälle behandeln.

Klinisch präsentierte sich 22 mit einer Fistel labial, Lockerungsgrad 0 und ohne messbare Sensibilität auf Kalt/Elektrisch vor. 21 ist Sensi positiv.
( Memorix, Thomas Weber: Dens invaginatus, Seite 231)
Was wäre Ihre Entscheidung, würden Sie versuchen den Zahn zu erhalten?

Dens invaginatus Fall 3 (2) – Recall

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1

Hier hatten wir über diesen Fall berichtet. Die Patientin ist vollkommen schmerzfrei. Das 12 Monatsrecall zeigt eine deutliche Heilungstendenz.
Zu diesen Fällen habe ich vor einige Zeit mit Kieferorthopäden gesprochen. Diese Entwicklungsstörung im Bereich der Zähne und die entsprechende Therapie war nicht bekannt. Deshalb stelle ich zu diesem Fall noch einmal alle Bilder ein.

Dens invaginatus Typ 3 – das Ende einer langen Reise

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von Jörg Schröder

13 Monate ist es her, dass sich der damals 17-jährige Patient bei mir vorstellte.

Tippte ich beim Betrachten des alio loco erstellten noch auf eine Gemination oder eine zusätzliche Wurzel glaubte, belehrte mich das DVT eines Besseren.

Eine Invagination mit direktem Kontakt zum Parodontose war die Ursache für die deutliche apikale Pathologie. Es überraschte daher nicht, dass der elektrische Sensibilitätstest positiv ausfiel.

Die Behandlung erfolgte insgesamt in 3 Sitzungen. Dazwischen lagen 13 Monate. Am vergangenen Donnerstag erfolgte die Obturation mittels kollagenen Widerlager und MedCem.

Interessant, wie das extrudierte CaOH2 – die Invagination war sehr kurz und apikal sehr weit -weichgewebig eingeschieden worden war und durch das Kollagen nach mesial verdrängt wurde.

Sich wenn die Ausheilung noch nicht vollständig ist, bin ich guter Dinge, dass dies beim nächsten Recall in 6 Monaten der Fall sein wird.

Dens invaginatus Fall 3 (2)

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2

In diesem Beitrag hatten wir 3 Fälle und Literaturhinweise zum Dens invaginatus vorgestellt.

Nach der erfolgten Schmerzbehandlung, welche wir hier beschrieben haben erfolgte im zweiten Behandlungstermin die vollständige Entfernung der Invagianation.
Die Patientin war vollkommen schmerzfrei.
Zur Entfernung von Debris verwendeten wir Zitronensäure 10% und die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 3% in Schall- und Ultraschallanwendung.
Apikal wurde nach Applikation eines kollagenen Widerlagers das Foramen mit ProRoot MTA verschlossen. Nach der Wurzelfüllung mit Guttapercha erfolgte der postendodontische Aufbau mit EverX Flow, Beautifil BW Plus und einem Glasfaserstift.

Dens invaginatus Fall 3 (1)

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In diesem Beitrag hatten wir 3 Fälle und Literaturhinweise zum Dens invaginatus vorgestellt.

Die Patientin kam mit akuten Problemen von einem Kieferchirurgen. Es sollte den Zahn möglichst erhalten. Er kannte solche Fälle und hat sofort weiter überwiesen…

Am Zahn 22 war ein beginnendes Abszeßgeschehen mit einer Schwellung labial entstanden. Der Zahn war stark aufbissempfindlich und ebenso perkussionssenibel. Der Lockerungrad war 0. Es bestanden keine erhöhten Sondierungstiefen.
Das angefertigte Röntgenbild zeigte eine große periapikale Aufhellung und die Invagination (Klasse 2 nach Oehlers). Im angefertigten DVT ist apikal am Zahn 22 eine Konturveränderung der Wurzelspitze im Sinne einer externen apikalen Resorption erkennbar. Kontralateral am Zahn 12 sind eine Invagination Klasse 1 nach Oehlers mit einer beginnenden Karies zu erkennen.

Klinisch zeigte sich am Zahn 22 eine Zapfenform. Inzisal imponierte eine Caries profunda bis zum Zahnschmelz mit Rissbildung im Schmelz. Laut Patientin war dieser Zustand bereits seit Jahren so.

Zum Erhalt des Zahnes muss die Zahnsubstanz der Invagination geopfert werden und nach Desinfektion und Reinigung des Kanalsystems das apikal weit offene Foramen mit MTA und kollagenem Widerlager verschlossen werden.

Auf Grund der akuten Beschwerden der Patientin erfolgte in einer Schmerzbehandlung zunächst die Entfernung der Karies, die die teilweise Entfernung der Invagination und die Desinfektion des Kanalsystems mir NaOCl 3%. Den Invaginationshohlraum hatten wir zuvor mit Sweeps Cleaning für je 2x 30 Sekunden ( 20 mJ/600mW/15Hz )  desinfiziert um möglichst wenig infiziertes Material nach apikal zu transportieren. Der Zahn wurde nach CaOH Einlage adhäsiv verschlossen. Röntgenologisch kontrollierten wir nach Perforation des Invaginationsbodens die Lage des geschaffenen „Durchbruchs“.
Anbei die Bilder.

Dens invaginatus Fall 2.

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Die Patientin hatte gerade eine neue Krone am Zahn 12 erhalten. Kurz nach Eingliederung dieser traten pulpitische Beschwerden auf. Ein Ziehen auf Kalt und Probleme beim Abbeißen gab die Patientin an.
Das angefertigte Röntgenbild zeigte eindeutig die klinische Situation. Der HZA hatte präprothetisch ein OPG aufgenommen. Durch die Überlagerung der HWS im Frontzahnbereich hatte er die Problematik nicht erkannt.
Für die röntgenlogische Diagnostik war das Entfernen der Zirkonkrone unvermeidlich.
Im angefertigten DVT sieht man, daß die Präparation der Pulpa sehr nahe kommt. Klinisch zeigt der Zahn 12 eine pulpitische Reaktion bei kalt. Warm löst keine Reaktion aus.
Klinisch konnte nach Kronenentfernung kein Perkussionsschmerz ausgelöst werden. Die Sondierungstiefen waren nicht pathologisch erhöht und der Lockerungsgrad war 0.

Unser Therapieplan sah vor die Invagination zu eröffnen, zu reinigen und zu desinfizieren und danach zu füllen. Sollten Pulpaausläufer eröffnet sein muss man klinisch entscheiden ob man eine Wurzelkanalbehandlung durchführt oder man im Sinne einer cp / P Therapie agiert.

Das DVT im Volumen 4x4cm wurde so eingestellt, daß man den Zahn 22 ebenso befunden kann. Dieser zeigte sich anatomisch und röntgenlogisch unauffällig.

Die Behandlung erfolgte wir geplant.
Die Reinigung und Desinfektion der Invagination erfolgte analog einer Wurzelkanalbehandlung.
Mit Zitronensäure 10% und NaOCl 3%, schallaktiviert erfolgte die Desinfektion.
Abschließend wurde die Invagination mit ProRoot MTA gefüllt und koronal mit Composite adhäsiv verschlossen.
Die nachfolgende prothetische Therapie besteht in der Insertion eines Langzeitprovisoriums. Die Beschwerden sind rückläufig. Eine eventuelle Wurzelkanalbehandlung mit kompletter Entfernung der Invagination ist noch nicht ausschließbar. Der damit verbundene, hohe Substanzverlust kann für die langfristige Prognose des Zahnes kritisch sein. Um dies zu vermeiden erfolgte diese mit der Patientin abgestimmte substanzschonende Therapie.

Anbei die klinischen und röntgenlogischen Bilder.

Dens invaginatus

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Es gibt im Behandlungsalltag immer wieder mal Überraschungen.

In den letzten Monaten kamen in meiner Praxis 3 Patienten mit einem Problem am Zahn 22 und/oder 12; Diagnose Dens invaginatus. Jahrelang habe ich keinen Fall gesehen und dann diese Häufung.
Es handelte sich um Typ 1 und Typ 2 nach Oehlers.
Ein Dens invaginatus ist eine Anomalie, die am häufigsten an den Frontzähnen (oberer 2er und 1er) auftritt, beidseitig oder einzeln. Es können aber auch andere Zähne betroffen sein.
Nicht immer ist der Dens invaginatus mit einer klinischen Symptomatik verbunden, deshalb sollte bei der Diagnostik die kontralateralen Seite ebenfalls untersucht werden.

Hier noch mal etwas zum Nachlesen aus dem Swiss Dental Journal, in der Endodontie sind ebenfalls einige Artikel zum Thema vorhanden..

Den ersten Fall hatte ich bereits an dieser Stelle vorgestellt. In den nächsten Wochen werde ich über die weiteren Fälle berichten.

Ausgeprägte apikale Lyse, Dens invaginatus

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Ob dieser Behandlungsfall eines 42 letztlich im Misserfolg enden würde, konnte ich auch nach Behandlungsbeginn nicht einschätzen.

Die Behandlungsalternativen waren neben der folgenschweren Extraktion – der Patient war zu Behandlungsbeginn erst 16 Jahre alt – , und der sehr schwierigen intentionellen Replantation nur die chirurgische endodontische Vorgehensweise.

Nun stellte sich der Patient zum ersten Recall 8 Monate nach zweimaliger Einlage von CaOH2 vor.

Sowohl das Einzelbild, als auch das kleinvolumige DVT zeigten einen erkennbaren Zugewinn an knöcherner Struktur. Daher habe ich mich entschieden, den Zahn in der nächsten Sitzung mit MTA und einem kollagenen Widerlager zu obturieren.

Wie geht’s weiter?

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1

Diesen Dens invaginatus hatte ich vor einiger Zeit hier schon einmal vorgestellt um den Vorteil einer dreidimensionalen Bildgebung zu verdeutlichen.

Nun ist die erste Behandlungssitzung erfolgt.

Die Invagination begann knapp an der medialen Randleiste des 42.

Nach Pulver-Wasserstrahlreinigung konnte die Invagination deutlich dargestellt und in der Folge mit einem sehr feinen diamantierten rotierenden Instrument eröffnet werden.

Unmittelbar nach der initialen Spülung mit NaOCl entleerten sich große Mengen putriden Exsudates. Nachdem die Exsudation sistierte, wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn temporär verschlossen.

Wie geht’s nun weiter? Es stehen zur Auswahl:

  • Regenerative Therapie
  • MTA Verschluss
  • Ausfüllen der Invagination mit biokeramischem Sealer
  • Extraorale Behandlung mit intentioneller Replantation
  • Langzeitmedikation und Abwarten knöcherner Heilung

Ich bin gespannt auf die Vorschläge, denn die zweite Behandlung ist noch nicht erfolgt.

Eigentlich simpel …

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von Jörg Schröder

… dachte ich, als ich das Bild von der überweisenden Kollegin sah.

Ein Dens invaginatus und Gemination an diesem 42. Einfach den nach mesial herausragenden Wurzelanteil im Zuge eines kleinen parodontalchirurgischen Eingriffes abtrennen und entspannt die Abheilung abwarten.

Der elektrische Sensibilitätstest verlief erwartungsgemäßmäß positiv, da die apikale Aufhellung von der Invagination ausgeht.

Das präoperativ erstellte DVT lässt den Fall jedoch in einem neuen Licht erscheinen.

Ein Trennen der tonnenförmigen Invagination wird den Zahn erheblich beschädigen.

Nunmehr wird die apikale Aufhellung über eine endodontische Behandlung der Invagination therapiert. Eine chirurgische Intervention soll nur erfolgen, wenn z.B. in Folge einer extraradikulären Infektion keine Ausheilung stattfinden sollte.

Erstaunliches Recall

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2

Diagnostisch war die Sache klar: Zahn 12 hatte in Folge einer bakteriellen Kontamination über eine Invagination Typ 2 nach OEHLERS eine Pulpanekrose erlitten.

Allerdings imponierte bereits im 2D- Röntgenbild eine sehr weit nach distal ausgedehnte apikale Aufhellung. Der elektrische Sensibilitätstest fiel an den Zähnen 13 und 14 reproduzierbar positiv aus. Zahn 12 reagierte nicht auf den elektrischen Reiz. Klinisch bestanden keinerlei Symptome oder Beschwerdebilder.

Im DVT war das ganze Ausmass der periapikalen Pathologie zu erkennen. Die palatinale Wurzel des 14 war fast vollständig resorbiert worden. Zahn 14 scheint inmitten der apikalen Aufhellung zu stehen.

Nach der initialen endodontischen Behandlung des 12 verlief die knöcherne Ausheilung sehr verhalten, sodass nach Verwerfen der Überlegung, eine Dekompression durchzuführen, der chirurgische Zugang über den Apikalbereich des 12 gewählt wurde. Der histologisch bestätigte Zystenbalg wurde von einem befreundeten MKG-Chirurgen entfernt.

6 Jahre nach Abschluss der kombiniert endodontisch-chirurgischen Therapie ist das Ergebnis im 3D-Bild mehr als zufriedenstellend. Palatinal des 13 bestehen noch kleine, nicht vollständig ossifizierte Bereiche. Die Resorption des 14 ist arretiert und beide Zähne reagieren immer noch positiv auf den elektrischen Reiz.

Dens invaginatus als Traumspätfolge

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von Jörg Schröder

Das präoperative Röntgenbild und die klinische Inspektion ließen sofort an eine Invagination als Ursache für die ausgedehnte periapikale Lyse bei diesem – zu Behandlungsbeginn 13-jährigen – Patienten denken.

Die Eltern gaben an, dass es im Alter von 2 Jahren zu einer fast vollständigen Intrusion des entsprechenden Milchzahnes gekommen war. Dabei ist offensichtlich der Zahnkeim des 22 beschädigt worden.

Die klinische Krone des 22 ist nur zu etwa einem Drittel vorhanden. Die vermutliche Eintrittspforte der Bakterien ist eine in mesio-distaler Richtung verlaufende Fissur, die distal unter Zahnfleischniveau endet.

Aufgrund einer aktiven Fistelung erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nach initialer Aufbereitung und intensiver Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn 14 Tage später obstruiert. Die kleine Hürde des weiten Foramens in Verbindung mit der apikalen Krümmung bei Vorliegen eines periapikalen Hohlraumes wurde mit der hier schon mehrfach beschriebenen Technik genommen. Längenbestimmung endometrisch, Verifizierung mit größenkongruenter steriler Papierspitze, Platzierung des Kollagenen Widerlagers, Überprüfung desselben mit einer neuen, größenkongruenten sterilen Papierspitze, inkrementelles Einbringen des MTA.

Erfreulich das Recall 7 Monate nach Obturation.

Nun muss der Zahn kieferorthopädisch nach labial bewegt werden, um anschliessend prothetisch versorgt werden zu können.

 

Apikale Aufhellung und elektrisch positiv

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von Jörg Schröder

Dieser Dens invaginatus war ein Zufallsbefund am Abschluss !!! der kieferorthopädischen Behandlung. Beide seitlichen Schneidezähne waren mikrodont und wurden kieferorthopädisch so positioniert, dass eine nachfolgende Verbreiterung mittels keramischer Verblendschalen möglich wird.

Nach Ablösen der Brackets stellte sich die junge Patientin bei der überweisenden Kollegin vor, die nachfolgendes klinisches Bild erstellte. Beschwerden oder Symptome gab es zu keiner Zeit. Nur die Dunkelverfärbung warf Fragen auf.

Die klinische Untersuchung zeigte ausser der Verfärbung keine weiteren Auffälligkeiten. Das angefertigte Einzelbild und das nachfolgend erstellte DVT zeigte einen Dens invaginatus Typ 3 nach OEHLERS. Der elektrische Sensibilitätstest fiel labial negativ, palatinal dagegen positiv aus. Da anzunehmen ist, dass die kleine Labialfläche noch Befestigungskompositreste aufweist, ist dieser Befund nicht überraschend.

Die Behandlung erfolgte aufgrund der Komplexität der im DVT dargestellten Hohlräume zweizeitig. Herausfordernd war dabei die Kleinheit der klinischen Krone und der Umstand, dass es den Originalkanal zu schonen galt.

Somit war der zur Visualisierung der Hohlraumstrukturen vorhandene Raum sehr klein und es musste häufig untersichgehend gearbeitet werden.

Die Bearbeitung der unregelmässigen Hohlräume erfolgte mittels XP-Finisher. Die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion mit deutlicher Friktion im apikalen Bereich des Masterpoints.

Ob es noch einer Behandlung des Originalkanals bedarf, wird das Recall nach 6 Monaten zeigen.

 

Dens invaginatus ohne Pulpabeteiligung

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von Jörg Schröder

Nachdem ich den Kommentar von „fepunkt“ zu meinem Beitrag „Dens invaginatus“ wortreich beantwortet hatte, kam mir ein Fall aus dem vergangenen Jahr in den Sinn, bei dem ich die Invagination „nur“ versäubert und -weil die Pulpa positiv auf den elektrischen Sensibilitätstest reagierte und das DVT keine apikale Pathologie erkennen – abschliessend adhäsiv verschlossen hatte.

Die Fotodokumentation zeigt die komplexen Verbindungen der einzelnen Hohlräume.

Um eine sichere Obturation der am tiefsten hinabreichenden Kaverne zu erreichen, habe ich dort BC Sealer und erwärmte Guttapercha eingesetzt. Der koronale Anteil wurde in Adhäsivtechnik verschlossen.

 

Dens invaginatus

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2

Bei klinisch unversehrten Frontzähnen, die aus heiterem Himmel eine Fistelung und einen negativen Sensibilitätstest aufweisen, denkt man vielleicht zunächst an ein Zahntaruma als Ursache für eine Pulpanekrose.

Eine weitere, aber eher nicht so häufige Ursache, stellen Invaginationen dar, die entweder über eine direkte Verbindung zur Pulpa zu einer bakteriellen Kontamination derselben führen (OEHLERS Typ 2) oder, wie in nachfolgendem Fall, über die Dentintubuli, zu einer bakteriellen Besiedelung des Pulpakammerhohlraumes führen.

Oftmals fallen diese Schmelzeinstülpungen bereits im zweidimensionalen Röntgenbild als V-förmige Einziehungen auf. Klinisch finden sich die „Eingänge“ zu den Invaginationen ist immer palatinal des Pulpakammerhohlraumes und entspringen einer fast nicht als Hohlraum wahrnehmbaren Furche. Da diese schmelzausgekleidet ist, imponiert sie im DVT als hell ringförmige Struktur, die den eigentlichen Invaginationshohlraum umgibt.

Mein Vorgehen ist wie folgt:

  • Dreidimensionale Diagnostik, DVT. Klärung der Kanalgeometrie und etwaiger Besonderheiten. (Weite des Formens, Art der Kommunikation zwischen Invagination und Pulpa)
  • Pulver-Wasserstrahlgerät zur Entfernung von in der Einziehung anhaftender Plaque.
  • Anschliessend mit einem flammenförmigen Feinkorndiamanten die Einziehung erweitern.
  • Sondierung mittels Microopener
  • Initiale Spülung mit NaOCl
  • Erweiterung der Invagination
  • Bei erwiesener Pulpanekrose (Sens-Test) , Eröffnung der Pulpakammer mit Munde-Rosenbohrern.
  • –Chemomechanische Aufbereitung, (Eddy, XP-Endo-Finisher)

Die Obturation erfolgte in diesem Fall aufgrund des sehr weiten Foramens mit MTA.

Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt, da es in der ersten Sitzung zu einer diffusen Blutung aus dem Periapikalbereich kam (wie an dem nicht bis apikal gebrachten CaOH2 zu sehen ist).

 

 

Revitalisierung

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2

von Ronald Wecker

Der im Folgenden dargestellte Fall an dieser Stelle schon einmal vorgestellt. Damals jedoch „nur“ mit dem Behandlungsbeginn sowie der etwas unerfreulichen Vorgeschichte.

Nach der Entfernung des Dens invaginatus wurde in einem zweizeitigen Vorgehen ein Revitalisierungversuch unternommen. Nach Erzeugen einer Blutung aus der apikalen Papille und Abwarten der Blutgerinnung wurde das Koagulum mit weissem MTA-Angelus bedeckt und der Zahn adhäsiv verschlossen.

Klinisch war der Zahn bereits nach der ersten Behandlung beschwerdefrei. Die radiologischen Nachkontrollen zeigen ein Voranschreiten des Wurzellängen- und -dickenwachstums. Das heutige Röntgenbild 26 Monate nach Therapie lässt vermuten, dass der Endzustand erreicht sein dürfte.

Angesichts der Lage des noch nicht durchgebrochenen 23 ist eine zeitnahe kieferorthopädische Einordnung wünschenswert.

Dens invaginatus reloaded

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von Ronald Wecker

Vor mehr als einem Jahr wurde dieser Fall hier auf Wurzelspitze erstmals vorgestellt.

Nach Entfernung der Invagination unter dem Dentalmikroskop wurde aufgrund des noch weit offenen Formens ein regenerativer Behandlungsversuch unternommen.

Das radiologische Recall nach etwas mehr als einem Jahr zeigt, dass sowohl Wurzellängen- als auch Wurzeldickenwachstum fortgeschritten sind.

Es besteht somit die Hoffnung, dass das zu Behandlunsgbeginn formulierte Ziel, den Zahn bis ins implantationsfähige Alter zu erhalten, erreicht werden kann. Jedes darüber hinaus erreichte Jahr des komplikationslosen Verbleibens ist als  willkommenes Geschenk zu sehen.

State of the Art

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von Ronald Wecker

Das ist das Behandlungsniveau das man als Patient in einer deutschen Universitäts(zahn)-Klinik erwarten sollte. Finde jedenfalls ich.

Und wenn die behandelnden (Zahn)-Ärzte ein Krankheitsbild nicht oder nicht sicher diagnostizieren können, sollten sie, zum Wohle des Patienten, zumindest an mit dem nötigen Wissen ausgestattete Behandler überweisen oder solche hinzuziehen. Zumal die im konkreten Fall beteiligte Hochschule im Bereich der Endodontie eine Kooperation mit einem versiertern Endodontologen unterhält. Dass diese Kooperation den dortigen Kollegen der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie offensichtlich unbekannt gewesen sein muss, zeigt nachfolgender Behandlungsfall.

Der 9-jährige Patient stellte sich mit einer deutlichen Schwellung im Bereich des Zahnes 22 in besagter Klinik vor. Nach Anfertigung eines OPG wurde die apikale Aufhellung an 22 diagnostiziert. Die Frage nach einem vorangegangenem Zahntrauma wurde von Patient und Eltern verneint.

Die Sensibilitätsprüfung an Zahn 22 zeigte keine Reaktion auf Kältereiz. Nachfolgend wurde in Lokalanästhesie die Regio 22 chirurgisch „dargestellt“. Es kam nach Ablösung der Gingiva zu einer deutlichen Pusentleerung. In den folgenden Tagen wurde parallel zur systematischen Antibiose mehrfach ein Streifen eingelegt/ gewechselt.

10 Tage nach Inzision stellte sich der junge Patient erstmals in unserer Praxis vor. Die Beschwerden waren fast vollständig abgeklungen. Deutlich sind im klinischen Bild die Inzisionen sowie der Verlust der angewachsenen Gingiva an 22 zu erkennen.

Das angefertigte digitale Einzelbild lässt eine Invagination nach Oehlers Typ II erkennen. Bei genauer Betrachtung des alio loco angefertigten OPG sind im Bereich der Zähne 12-22 bereits auf eine Invagination hinweisende Schmelzstrukturen zu erkennen.

Die bei uns durchgeführte Therapie bestand, nach Anlegen der palatinalen Zugangskavität, in der Entfernung der im Originalpulpakavum gelegenen Invagination sowie der chemo-mechanischen Desinfektion des Wurzelkanalsystems. Mittels Ultraschall und Munce-Rosenbohren konnten nach initialem Scouten unter dem Dentalmikroskop die Schmelz und Dentinanteile der Invagination zerkleinert und nach koronal entfernt werden.

Die ultraschallunterstützte Irrigation förderte noch große Mengen putriden Sekrets aus dem weiten Wurzelkanalsystem zu Tage. Als medikamentöse Einlage wurde nach Aufklärung der Eltern im Erstgespräch eine Mix aus Ciprofloxacin und Metronidazol eingesetzt, da zumindest der Versuch einer Revitalisierung der für das weitere Wurzelwachstum verantwortlichen Stammzellen unternommen werden sollte. Der Abschluss der Behandlung wird in etwa 2 Wochen erfolgen.

Bleibt der etwas betrübliche Eindruck, dass man auch als Patient einer deutschen Universitätszahnklinik nicht sicher sein kann, mit etwas vom Normalen abweichenden Erkrankungsbildern eine zeitgemässe Behandlung zu erfahren.

Dens Invaginatus

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6

von Ronald Wecker

Die präoperativ angefertigten 2- und 3D-Röntgenbilder dieses Behandlungsfalles wurden bereits in der  Rubrik „2D vs. 3D“ vorgestellt. Es handelt sich um eine Invagination Typ 3 nach OEHLERS mit einer direkten Kommunikation ins Parodont. Der Zahn reagiert reproduzierbar positiv auf Kältereiz, was auf vitales Pulpagewebe schliessen lässt.

In der vergangenen Woche konnte die endodontische Behandlung dieses Zahnes durchgeführt werden. Das Behandlungsziel bestand neben der chemomechanischen Desinfektion der Invagination vor allem in der Vitalerhaltung der Pulpa.

Dabei waren neben der durch das Mikroskop gegebenen Vergrößerung vor allem die aus dem DVT gewonnenen Informationen von entscheidender Bedeutung.

Nach Anlegen der Zugangskavität wurde zunächst die Invagination bis zu ihrem tiefsten Punkt dargestellt. Aus der dreidimensionalen Röntgendiagnostik war bekannt, dass die Verbindung zum Parodont durch einem kleinen, an der distalen Wand der Invagination gelegenen, nicht schmelzausgekleideten „Seitenkanal“ gegeben war. Die Invagination verläuft zudem palatinal des eigentlichen Wurzelkanals.

Mittels der in der 3D-Software (iDixel, Morita) enthaltenen Längenmessfunktion konnte die Strecke vom Referenzpunkt (Inzisalkante) bis zum Beginn der Invagination bestimmt werden. Mit einem vorgebogenem Microopener konnte nach den zuvor „errechneten“ 12,5 mm der noch hinter einem Überhang verborgene Eingang ertastet werden. Um eine Überinstrumentierung und eine Irritation des unter Umständen in derselben Region einmündenden Nerv-Gefäss-Bündels zu vermeiden wurde die maximal zu erwartende Strecke vom Referenzpunkt bis zum Endpunkt der Invagination ebenfalls mittels der Längenmessfunktion bestimmt. Das Ergebnis wich mit 16,38 mm nur unwesentlich von den später endometrisch bestimmten 16,5 mm Arbeitslänge ab.

Das 3D-basierte „Navigieren“ in dieser ungewöhnlichen Anatomie vermittelte einem als Behandler eine geradezu beruhigende Zuversicht.

Die Präparation des recht abrupten Abzweiges gestaltete sich aufgrund der dort noch vorhandenen Schmelzauskleidung etwas zäh. Während solche Abzweige im Dentin auch mit Handinstrumenten rasch und vorhersagbar „geschmeidig“ gestaltet werden können, benötigt man im Schmelz deutlich mehr Zeit und vor allem ultraschallbetriebene Ansätze.

Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion, die Zugangskavität wurde dentinadhäsiv verschlossen.

Der erste klinische Nachuntersuchungstermin in drei Monaten wird zeigen, ob die Vitalerhaltung der Pulpa möglich war.

2D vs. 3D (XIII)

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6

von Ronald Wecker

Das es sich in vorliegendem Fall um eine Invagination handelt wird bereits beim Betrachten des digitalen Einzelbildes klar.

Seit ca. 4 Wochen bemerkt die Patientin eine vestibuläre Druckdolenz. Die apikale Aufhellung lässt auf eine Pulpanekrose schließen.

Die Sensibilitätsprüfung der Zähne 22 bis 11 war …. POSITIV! Ausser einer geringen palpatorischen Druckdolenz zeigten sich keine weiteren klinischen Symptome.

Das angefertigte DVT zeigt einmal wieder die wahre Ausdehnung der knöchernen Destruktion. Es gibt allerdings auch für die Therapie wichtige Hinweise.

Die Invagination ist mesiopalatinal gelegen und reicht, schmelzausgekleidet, bis über das mittlere Wurzeldrittel hinaus. Im DVT deutlich zu erkennen ist eine kleine, an der distalen Wand der Invagination gelegene, Abzweigung, die in der nierenförmigen Einziehung der Wurzelspitze von 22 endet.

Eine Vitalerhaltung der Pulpa des weiter bukkal gelegenen Hauptkanals wird angestrebt.

Revaskularisierung – 2 Jahres-Recall

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11

von Bonald Decker

anbei möchte ich unseren ersten jemals in der Praxis durchgeführten Revaskularisierungfall vorstellen.

Mittlerweile sind gut zwei Jahre seit Behandlungsabschluss vergangen.

Folgende Diagnose haben wir damals gestellt:

Apikale Parodontitis bei Zahn 22 mit Invagination und nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum.

Rückblickend würde ich einige Dinge heute klinisch anders angehen…

Nach dem ersten Termin, bei dem nach eingehender Spülung die Antibiotika-Mischung eingebracht wurde empfielt es sich im zweiten Termin (in der Regel zwei Wochen später) ein Lokalanästhetikum ohne Vasokontriktor-Anteil zu verwenden. Dies erlaubt es vereinfacht eine apikale Blutung zu provozieren, um in der weiteren Folge ein intrakanuläres Blutkoagulum zu erhalten. Die Anwendung von EDTA zur Spülung scheint den Blutungs-Effekt ferner zu verstärken.

Meine anfängliche Befürchtung, dass die Anästhesielänge ggf. unzureichend ist, hat sich in den von uns seit dem so behandelten Fällen nicht bestätigt.

Als weiteren wichtigen Punkt sehe ich die („unbedingte“) Verwendung eines (kollagenen) Widerlagers auf dem Blutkoagulum an. In dem hier gezeigten Recall-Fall kam ein solches nicht zum Einsatz. Die Folge ist offensichtlich…obwohl ich klinisch der Meinung war, dass das Koagulum eine ausreichende Festigkeit für die „Aufnahme“ des MTAs hatte, belegt das Röntgenbild das Gegenteil. Der Zement sitzt „zu weit“ apikal und befindet sich nun im mittleren (oder gar apikalen) Wurzeldrittel, statt im koronalen…

Auf die Maturogenese (insbesondere im apikalen Drittel) hatte diese Tatsache offenbar wenig Einfluss; trotzdem wäre mein Ziel das MTA weiter koronal zu positionieren.

Anbei ein paar Bilder eines kürzlich durchgeführten Falles mit modifiziertem Behandlungsprotokoll.

Unser aktuelles Behandlungsprotokoll bei diesen Revaskularisierungsfällen erfolgt im Übrigen in Anlehnung an den DG-Endo-Jahrestagungsvortag von Dr. K. Hargreaves (UT-San Antonio) in Berlin 2010.

Wer sich für weiterführende Literatur zu diesem Thema interessiert findet diese u.a. hier oder hier…

Schade …

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von Ronald Wecker

… dass dieser Zahn so enden musste.

Anlässlich der bei ihr selbst durchgeführten Routineuntersuchung sprach mich die Mutter auf den Zahnverlust ihrer jetzt 11-jährigen Tochter an.

Zahn 12 war vor 3 Jahren aufgrund länger bestehender palatinaler Zahnfleischentzündungen entfernt worden, nachdem sich dort eine etwa haselnussgroße sehr schmerzhafte Vorwölbung gebildet hatte aus der sich in großen Mengen Pus entleerte.

Nachdem die Tochter in drei Zahnarztpraxen vorgestellt wurde ohne dass eine mögliche Ursache genannt werden konnte, erfolgte die Extraktion in einer auf Kinderbehandlung spezialisierten Praxis. Die Invagination als Ursache wurde vermutet, eine Empfehlung zu einer endodontischen Behandlung wurde nicht gegeben.

Nunmehr wird kieferorthopädisch versucht Zahn 13 an die Stelle des verloren gegangenen seitlichen Schneidezahnes zu bewegen.

Auf den angefertigten Röntgenbildern, die Mutter hatte den Zahn bei ihrem nächsten mitgebracht, kann man in der orthograden Projektion eine ungewöhnliche Kontur des Pulpakammerhohlraums erkennen. Die Projektion von lateral lässt eine Invagination mit Verbindung zur Pulpa erkennen (Typ II nach OEHLERS).

Klinisch ist eine an der distalen Seite gelegene ausgeprägte Furche zu erkennen. Dies palato-radicular-grooves (PRG) treten mit einer Häufigkeit von 2- 5 % an oberen seitlichen Inzisiven auf. Die PRG ermöglichen eine Plaqueproliferation nach apikal mit einhergehenden parodontalen Problemen bis hin zur retrograden Pulpitis.

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Eine hervorragende Übersicht zur Anatomie und möglichen Anomalien des seitlichen oberen Schneidezahnes geben Michael Arnold und Frank Paque  in der letzten ENDODONTIE (2010; 19(4):419-429.