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Endodontisches Tetris

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Sicher hätte man die Brücke von 11-23 bei dieser 74-jährigen Patientin entfernen können, um die Wurzelschraube herauszulösen. Und ja: der Randschluss der Krone an 11 ist nicht ideal.

Andererseits wird die Konstruktion noch ein Weile in situ sein, sofern die endodontische Behandlung langfristig Erfolg zeigt.

Schwierig war der Umstand, dass die Achse der Schraube und die der Krone nicht kongruierte.

Die Überlegung war daher zunächst den koronalen Teil der Schraube vom eigentlichen Gewinde zu trennen und dann die Schraube zu lösen.

Mit einem diamattierten FG-Schleifer und der U-File gelang dieses. Nun konnte der verbliebene Schraubenanteil von den vier Retentionsarmen „befreit“ werden, die die Schraube noch am Drehen hinderten.

Der Rest war dann recht simpel. Schraube entfernen per Ultraschall und die durch eine arretierte interne Resorption entstandene Lagune und dan apikalen Kanalanteil desinfizieren.

Ärgerlich, dass es mir nicht gelungen ist, die Obturation so perfekt blasenfrei zu realisieren, wie das Einbringen der medikamentösen Einlage.

Dass die Obturation kürzer erscheint, als das radiologische Ende der Wurzel, hängt mit der Lage des Formates an der schräg anresorbierten Wurzel zusammen.

Lateral perforierende interne Resorption

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Auf dem alio loco erstellten Einzelbild erkennt man den durch eine arretierte interne Resorption entstandenen Substanzdefekt eigentlich erst, wenn man das DVT der Region 11 betrachtet hat.

Da die Situation seit Jahren bestanden hatte, entschied ich mich für ein zweizeitiges Vorgehen.

Nach dem Entfernen der deutlich kontaminierten Obturationsmaterialien wurde sehr ausgiebig schallunterstützt mit NaOCl gespült. Um ein verbessertes mechanisches Bearbeiten des in der Resorptionslakune befindlichen Granulationsgewebes zu erreichen, wurde der XP-Finisher so abgelängt, dass er durch geringe Auf-/Abbewegungen nur im Bereich der seitlichen Lakune arbeiten würde.

Die Kontrolle der medikamentösen Einlage zeigt, dass die Lakune nicht vollständig mit CaOH2 gefüllt ist, aber es zu keiner Extrusion desselben gekommen ist.

Die Idee dabei ist, dass der Kontakt des Gewebes mit dem CaOH2 zu einer weiteren Auflösung der in der Laune befindlichen Weichgewebe führt und beim zweiten Termin die Laune vollständig gefüllt werden kann. Bedauerlicherweise zeigt das Kontrollbild nach Med aber auch, dass CaOH2 nach periapikal verbracht wurde.

Im zweiten Termin konnte bereits nach initialer Spülung die Lakune deutlich eingesehen werden.

Nun galt es dafür zu sorgen, dass die apikalen Kanalanteile im 11 obturiert werden konnten, ohne dass es zu einem Eintragen von Sealer in die Resorptionslakune kommen würde. Zu diesem Zweck habe ich zunächst – Zahn 12 war inzwischen auch chemo-mechanisch aufbereitet worden – den Masterpoint in 11 in voller Länge eingebracht.

Im DVT hatte ich den Abstand zwischen apikalem Endpunkt des Masterpoints und dem apikalen Rand der Lakune mit 4,3 mm ausgemessen. Daraufhin wurden die apikalen 4 mm des Masterpoints mit einem Skalpell abgetrennt, auf einen Microopener aufgesteckt (kniffelig!!) und dann, leicht mit Sealer bestrichen, in den apikalen Kanalanteil eingebracht. Mit einem auf AL minus 4 mm eingestellten Plugger ISO 50 wurde dann der perfekt Sitz kontrolliert. Nunmehr erfolgte die Erwärmung der Guttapercha und die Kompaktion.

Nun konnte das MTA in mehreren kleinen Portionen in die Lagune eingebracht und mittels Pluggern und Papierspitzen verteilt werden.

Erfreulich, dass meine „Berechnungen“ und Überlegungen aufgegangen sind. Um eine späteres Aufhellen durch die überweisende Kollegin zu ermöglichen, wurde das MTA in 11 adhäsiv bedeckt und der Raum für das Aufhellungsmaterial mit CaOH2 als Platzhalter gefüllt.

So kann der für das Aufhellen benötigte Raum auch ohne Mikroskop und recht hartsubstanzschonend freigelegt werden.

Bleibt, wie immer, das Recall abzuwarten.

Die Papierspitze als Diagnostikum.

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Papierspitzen nutze ich nicht nur zum Trocknen der Kanalsysteme sondern häufig als diagnostisches Hilfsmittel.

Der nachfolgend vorgestellte Zahn 21 wies neben einer arretierten internen Resorption eine ausgeprägte apikale Lyse auf.

Aufgrund des weiten Foramens entschied ich mich für eine Obturation mittels MTA. Die Resorptionslakune wurde mittels XP-Finisher bearbeitet und nach Anlegen des MTA-Plugs in Squirting-Technik mit AH26 und erwärmter Guttapercha obturiert.

Die zum Einsatz kommende Vorgehensweise (Instrumententyp, Obturationsart, im Fall mehrwurzeliger Zähne welchen Kanal zuerst etc.) wird nach Auswertung des präoperativen DVT festgelegt. Dabei ist es geradezu erstaunlich, wie selten ich intraoperativ davon abweichen muss.

Nur die Bestimmung der Arbeitslänge wollte anfangs nicht so gelingen, wie gedacht. Während die EFL zunächst 22,5 mm anzeigte lag die endometrisch bestimmbare Länge nach Aufbereitung bis ISO 60 plötzlich reproduzierbar nur noch bei 22,0 mm.

Der Abgleich des DVT mit der angefertigten Messaufnahme (Instrument auf 22,5 mm) erschien plausibel.

Jedoch zeigt die ELM bei 22,5 mm bereits an, dass das Instrument den Kanal verlassen habe. Die auf 22,5 mm eingebrachte Papierspitze zeigte einen Blutungspunkt, sodass die ELM plausibel erschien.

Erst nach einigen Spüldurchgängen passte es dann wieder. ELM 22,5 mm und die Papierspitze war nicht mehr rot.

Meine Erklärung: Durch den Einstrom von Flüssigkeit aus der apikalen Aufhellung wurde die ELM falsch positiv beeinflußt. Wäre ich beständig im periapikalen Gewebe unterwegs gewesen, hätte die Papierspitze immer dieselbe Art der Färbung gezeigt.

Um das vom Überweiser durchzuführende Aufhellen des leicht diskolorierten Zahnes zu erleichtern, habe ich nach adhäsivem Abdecken der Guttapercha, den Raum, der das Aufhellmittel einnehmen soll, mit CaOH2 aufgefüllt.

Darüber wurde ein Schaumstoffpellet und Cavit eingebracht und der Zugang mit einer dünnen Schicht eines Flow-Komposits verschlossen.

Arretierte interne Resorption

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Nachdem die Erstbehandlung erhebliche Anteile des durch eine interne Resorption deutlich veränderten Kanalquerschnittes offensichtlich nicht füllen konnte, traten innerhalb von ca. 1,5 Jahren nach der Obturation intermittierende Perkussionsempfindlichkeiten an diesem 12 auf.

Das DVT zeigte den apikalen Anteil des Parodontalspaltes leicht erweitert.

Nachdem die Resorptionslakune vom alten Wurzelfüllmaterial befreit war, galt es den apikalen Guttaperchastift möglichst im Ganzen zu entfernen. Dazu kam die hier schon häufig erwähnte Technik zum Einsatz, bei Hedströmfeilen steigenden Durchmessers jeweils bis zur EFL-Anzeige 0,0 an der Guttapercha vorbeigeführt werden , um sich in die Guttaperchamasse hineinzuschrauben.

Nach ausgiebiger Irrigation und Einsatz eines XP-Finishers wurde der eingepasste Masterpoint so weit gekürzt, dass er nur den rundlichen apikalen Anteil ausfüllen konnte. Die benötigte Länge konnte am DVT bestimmt werden. Nach Bestreichen mit Sealer wurde dieser kleine Guttaperchakorken sodann auf einen Microopener aufgespiesst und in die gewünschte Endposition geschoben.

Die Lakune wurde in Squirting-Technik gefüllt.

Arretierte interne Resorption Zahn 12

Apikale interne Resorption-das Recall

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von Jörg Schröder

Vor sieben Monaten hatte ich hier über eine arretierte interne Resorption berichtet.

Zahn 22 hatte, als das Wurzellängen- und dickenwachstum noch nicht abgeschlossen war zunächst ein Trauma und dann eine unvollständige Wurzelfüllung erlitten.

Offensichtlich hatte apikal vitales Gewebe eine Zeit lang überleben können. Zumindest so lange, dass eine interne Resorption entstehen konnte, für die bekanntlich vitales Gewebe erforderlich ist.

7 Monate nach der Revisionsbehandlung stellte sich der Patient zum Recall vor.

Die bukkale Fistelung ist abgeheilt und radiologisch lässt sich eine deutliche, wenngleich noch nicht vollständige, knöcherne Ausheilung erkennen. Nun bleibt zu hoffen, dass sich das sicher erhöhte Risiko eines mechanischen Versagens nicht verwirklicht.

Arretierte interne Resorption

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Interne Resorptionen bedürfen einer vitalen Pulpa. Sie sind durch eine im Röntgenbild mehr oder weniger rundliche bzw. kugelige Erweiterung des Pulpakammerhohlraumes bzw. des Kanalhohlraumes gekennzeichnet. Eine den resorbierenden Geweben standhaltende Dentinschicht (PRRS, Pericanalar Resorption Resistance Sheet), wie bei der externen, zervikalen Resorption gibt es nicht.

In vorliegendem Fall wurde die zunächst noch vitale Pulpa (reproduzierbarer elektrischer Sensibilitätstest) zwischen Beratungs- und Behandlungstermin fast vollständig nekrotisch.

Der 32-jährige Patient erlitt im Alter von 7-8 Jahren eine Kronenfraktur der Zähne 21 und 11, die zunächst durch Reaatchment der Zahnfragmente behandelt worden war. Im Laufe der Jahre kam es immer wieder zum Verlust des einen oder anderen Fragmentes, welche bis auf einen Verlust vor 1,5 Jahren, immer wiederbefestigt wurden.

Seit der letzten Teilfraktur verblieb das Dentin an 11 freiliegend. Der Zahn reagierte positiv auf Kältereiz. In den letzten 3 Monaten empfand der Patient den Zahn immer wieder als etwas präsenter, als den Nachbarzahn.

Das Einzelbild zeigt die für eine interne Resorption typische Erweiterung des Kanalhohlraumes. Der elektrische Sensibilitätstest verlief reproduzierbar positiv, sodass ich etwas überrascht war, als am Tag der Behandlung, 4 Wochen später, in der Trepanationsöffnung kein vitales Gewebe erschien. Die chemo-mechanische Aufbereitung erfolgte mittels NaOCl und Eddy/XP Finisher im Bereich der Lakunen und mittels rotierender NiTi-Instrumente im apikalen Kanalanteil. Dieser enthielt – an der geringen Blutung deutlich zu erkennen – noch Reste vaskularisierten Gewebes.

Aus dem alio loco angefertigten DVT der Region 11 war zu entnehmen, dass es am Übergang vom mittleren zum unteren Wurzeldrittel einen weiten, nach labial mündenden Seitenkanal gab.

Eine apikale Aufhellung fehlte.

Die Herausforderung bestand nunmehr darin den apikalen Kanalanteil klassisch in Warmfülltechnik (Schilder) zu obturieren und anschliessend die Resorptionslakunen homogen zu füllen. Leicht, wenn die Zugangsöffnung weiter ist als der zu füllende Kanalanteil. Schwierig, wenn die Resorptionslakunen nicht visualisiert werden können.

Daher wurde nach Bestätigung der Arbeitslänge die zuvor einprobierte Wurzelfüllstange so gekürzt, dass sie etwas kürzer war, als die Position des nach labial mündenden Seitenkanals. Die Streckenlängen konnten anhand des DVT bestimmt werden.

Nunmehr wurde das kurze Masterpointstück – hier ca. 6 mm lang – auf einen durch Umbiegen verlängerten Microopener aufgesetzt/aufgespießt und dann unter direkter Sicht, mit Sealer eingestrichen, in den apikal befindlichen Originalkanal eingebracht und nach Erwärmung adaptiert. Arbeitslänge hier 22 Millimeter.

Wichtig war, dass noch keine Guttapercha in den Seitenkanal eingedrückt wurde, da dieser im nächsten Schritt mittels erwärmter Guttapercha aus dem Extruder gefüllt werden sollte

. Dazu ist ein gewisser Stempeldruck erforderlich, der wiederum ausreichend plastifizierte Guttapercha erfordert.

Nach der radiologischen Kontrolle des Downpacks (blasenfreie Obturation apikal) konnte die Obturation homogen und wandständig durchgeführt werden.

 

Arretierte interne Resorption

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von Jörg Schröder

Auf den ersten Blick scheint es nicht zusammen zu passen. Interne Resorption und Pulpanekrose.

Benötigt doch die interne Resorption vitales Gewebe. Und die apikale Aufhellung eine nekrotische bzw. infizierte Pulpa.

Wenn beides jedoch nacheinander abläuft, kann sich die Situation wie nachfolgend darstellen.

Ein ständiger Entzündungsreiz – hier die dem mesialen Pulaphorn nahe Kompositrestauration – löst im noch vitalen Anteil (hier der unmittelbar apikale) der Pulpa eine interne Resorption aus. Am Ende kommt es zur Pulpanekrose und der entsprechenden apikalen Aufhellung. Gegen eine apikale infektionsbedingte Resorption spricht der Umstand, dass sich der Kanalquerschnitt apikal ampullenförmig verjüngt.

Das alio loco NACH der Erstintervention erstellte DVT – es kam für den überweisenden Kollegen zu einer überraschend starken Blutung aus dem Periapikalbereich – zeigt die Ausgangssituation deutlich.

Die präoperativ ermittelte Kanalgesamtlänge betrug laut DVT 21,97 mm. Da ich das apikale Foramen trotz Korrektur der sekundären Zugangskavität nicht einsehen konnte, galt es für mich zunächst den apikalen Querschnitt zu ermitteln. Dazu bediente ich mich der ursprünglich einmal von ROSENBERG beschrieben Papierspitzentechnik.

Das DVT wies für den Foramenquerschnitt eine Größe von 1,36 mm auf.

Daraufhin habe ich nach ausgiebiger schallunterstützter Irrigation und Trocknen des Kanalsystems eine Papierspitze der Größe 140 mit mässigem Druck auf 22,0 mm eingebracht. mehrfach. Und hatte immer wieder das im Bild gezeigte Ergebnis. Die Papierspitze pilzte auf und zeigte keine Blutspuren. Ergo ist zu vermuten, dass der Querschnitt kleiner sein musste. Die nächste Papierspitze der Größe 120 wurde bewusst auf AL plus 0,5 mm eingebracht. Kurz gedippt und sie zeigt einen entsprechenden Blutungspunkt von ca. 0,5 mm.

Damit war in Verbindung mit der ELM klar, welche Null-Länge vorliegt. Und zwar relativ sicher. Warum nicht auf die ELM verlassen? Weil diese in weiten Foramina mit großen periapikalen Hohlräumen nicht verlässlich anzeigt.

Nun galt es das kollagene Widerlager einzubringen. Die Kontrolle erfolgte wieder mit der 140’er Papierspitze. Wenn das Kollagen richtig platziert ist -zur Erinnerung: das Foramen war nur zu etwas mehr als der Hälfte einsehbar – musste die Papierspitze bis 22,0 mm eingebracht werden können, ohne dass es auch bei längerem Verbleiben derselben am Endpunkt und trotz starken Drucks nicht zu einer Blutungsspur kommt.

Als dies gegeben war, konnte die Obturation bis zur Hälfte der ampullenförmigen Erweiterung erfolgen. Warum nur bis zur Hälfte? Weil es schwierig wäre, das MTA jenseits des Flaschenhalses sicher einzubringen. Da hat die warme Guttapercha wesentliche Vorteile. Nun bin ich auf das erste Recall gespannt.

 

Immer schön skeptisch bleiben 4

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von Ronald Wecker

Die periapikale Pathologie an diesem aufbissempfindlichen 16 erschien auf den ersten Blick nicht sonderlich ausgedehnt. Zugegeben, die Darstellung der Periapikalregion der palatinalen Wurzel ist schlecht.

Da aber die Ursache der der rundlichen, scharf abgegrenzten Aufhellung im mittleren Drittel der distobukkalen Wurzel per DVT nachgegangen werden sollte, wurde auf ein weiteres Einzelbild verzichtet.

Und ich staunte nicht schlecht, als ich neben der schon sicher erwarteten internen Resorption der palatinalen Wurzel die wahre Ausdehnung der periapikalen Lyse erkennen konnte.

Um eine Beteiligung der Zähne 15 und 17 ausschliessen zu können, wurde ein elektrischer Sensibilitätstest durchgeführt, der für 15 und 17 positiv ausfiel. Das DVT zeigte zudem im Bereich der Foramina der Zähne 17 und 15 keine Aufhellungen, sodass das Geschehen einzig der Pulpanekrose in Zahn 16 zuzuschreiben war.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Dabei war das Auffinden der Kanaleingänge recht diffizil, da Pulpakavum und Kanalorifizien sehr stark obliteriert waren.

Im DVT konnte der Verlauf von MB1 und MB2 in den oberen zwei Dritteln der Wurzel gut verfolgt werden. Nach gemeinsamen Beginn gabelten sich die Kanäle im mittleren Drittel auf. Klinisch schien es nach initialer Aufbereitung so zu sein, dass sich MB1 und MB2 nach der Aufgabelung wieder vereinten, da es zu einem reproduzierbaren und raschen Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen beiden Kanalsystemen kam. Patency konnte in allen Kanälen erzielt werden und so wurde die erste Behandlung mit medikamentöser Einlage und adhäsivem Verschluss der Zugangskavität abgeschlossen.

Die Obturation erfolgte in einer zweiten Sitzung. Bei zweizeitigen Behandlungen fertige ich die Messaufnahme in den meisten Fällen erst in der zweiten Sitzung an, da hier die Wahrscheinlichkeit einer Flüssigkeitsansammlung im apikalen Kanalanteil, die nachfolgend die endometrische Längenmessung beeinträchtigen kann, nach meiner Erfahrung deutlich geringer ist.

Dabei fiel auf, dass die Lage des Instrumentes im vermeintlich „vereinten“ apikalen Kanalverlauf alles andere als mittenzentriert erschien. Aber die Spülflüssigkeit tauschte sich doch rasch aus! Also mittels Endosonore-Feile den Dentin-Steg zwischen MB1 und MB2 abgetragen. Und siehe da: MB1 zweigte nach der Kommunikation mit MB2 erneut ab und mündete in eigenem Foramen.

Dabei schien anfangs alles sonnenklar zu sein.

Nach Obturation in warmer vertikaler Kompaktion hoffe ich nun auf erste Anzeichen einer apikalen Ausheilung beim Röntgen-Recall.

 

Wie eine Pulpanekrose einen Zahn retten kann.

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von Ronald Wecker

Die im Jahre 2014 alio loco angefertigte Panoramaschichtaufnahme lässt bereits eine apikale Aufhellung an Zahn 21 und eine deutliche Aufhellung im mittleren Wurzeldrittel erkennen. Eine Therapieempfehlung wurde der Patientin nicht gegeben.

Anfang 2016 traten dann an Zahn 21 zunehmend stärker werdende Beschwerden auf. Das präoperativ angefertigte Einzelbild zeigt eine scharf abgegrenzte Erweiterung des Pulpakavums bzw. des Wurzelkanalhohlraums.

R1

Das angefertigte DVT zeigt eine nicht perforierende, die Wurzel jedoch schon deutlich reduzierende, interne Resorption. Die apikale Aufhellung und der negative Sensibilitätstest lassen eine Pulpanekrose vermuten, die sich klinisch auch bestätigte.

Als Ursache für die  eingetretenen Veränderungen im Bereich von Zahnhartsubstanz und Periapikalbereich kommt ein anamnestisch zu erhebendes Trauma (Sportunfall vor 15 Jahren) in Frage, welches zunächst eine interne Resorption zur Folge hatte. Die später eintretende Pulpanekrose führte dann zum Arretieren der Resorptionsvorgänge, da die resorbierenden Zellen ebenfalls nekrotisch wurden. So hat die Pulpanekrose hier letztlich die Chance zum Zahnerhalt eröffnet.

Die Patientin wurde im Beratungsgespräch über das erhöhte Risiko einer Wurzelfraktur aufgeklärt und wünschte den Erhaltungsversuch.