Diese Frage drängte sich mir auf, als ich den Bericht des 20-jährigen Patienten gehört hatte.
Nach einem Dislokationstrauma vor 3 Jahren erfolgte zunächst die endodontische Behandlung dieses 11.
Leider war die Obturation nicht geeignet, das sehr weite Kanallumen suffizient zu füllen. Zudem wurde auf den Einsatz von Kofferdam verzichtet, was in einer unzureichenden Desinfektion endete. So kam es, wie es kommen musste: die apikale Aufhellung persistierte. Es trat eine Fistelung auf und es wurde zu einer chirurgischen Intervention geraten.
Warum nur wurde auf eine retrograde Obturation verzichtet? Warum nur wurde die inhomogene Obturation nicht erkannt? Und warum wundert sich niemand, dass die Fistelung wieder auftrat. Stattdessen -ja, es ist noch zu toppen – wurde zweimal zur systemischen Antibiose geraten. Die Fistelung persistierte weiter.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nachdem die im Sealer schwimmende Guttapercha mit dem BTR-Pen entfernt werden konnte, wurde nach einer ausgiebigen Irrigation CaOH2 eingelegt und der Zahn nach Abheilen der aktiven Fistelung 14 Tage später nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt.
Erstbehandlungen gehören leider nicht zu den Behandlungen, die ich häufig durchführen kann.
Und wenn es dazu kommt, sind es fast immer sehr stark obliterierte Kanalverläufe, die mich erwarten.
Während die koronale Darstellung der Kanaleingänge nur ein wenig Geduld und den Einsatz der Munce-Burs erforderte, gestaltete sich die Aufbereitung der mesialen Kanäle ab dem mittleren Drittel wirklich schwierig.
Viele 15/04-Profile-Feilen hauchten ihr Leben aus, bis es schliesslich gelang, die beiden Foramina zu erreichen. Ebenfalls zum Einsatz kommt in diesen Fällen der Er:YAG-Laser, um die Irrigation zu optimieren.
Schlussendlich ein erfreuliches Ergebnis, wenngleich der mesiale Sealer-Puff ein wenig kleiner hätte ausfallen können. Dafür gelang es, einen nach distal mündenden Seitenkanal freizuspülen.
Das präoperative DVT gab einmal wieder die entscheidenen Informationen für die komplikationslose Aufbereitung dieses 27.
Die weit mesiale Lage der Kanaleingänge war bereits zu erkennen und das gezielte Freilegen der Orifizien daher relativ vorhersagbar.
Die Krümmung liesen sich mit den EndoWave-Feilen 10/02 und folgenden (15, 20,25) unter endometrischer Kontrolle bis zum apikalen Endpunkt aufbereiten. Zugang ist die halbe Miete.
Interessanter Nebenbefund: ein retinierter Zahn 29, der offensichtlich die Entfernung des 28 gut überstanden hat.
Eine ausgedehnte periapikale Pathologie kann die Endometrie falsch positiv beeinflussen, da es aus dem periapikalen Raum heraus zum Eindringen von Flüssigkeit in den apikalen Wurzelkanalabschnitt kommen kann.
In der Folge touchiert das zur Längenmessung eingebrachte Instrument die abkaue Flüssigkeitssäule und zeigt das Erreichen des apikalen Endpunktes an.
Ein Grund für mich, in diesen Situationen ein zweizeitiges Verfahren zu bevorzugen und zugleich immer eine Instrumentenaufnahme, oder, wie in diesem Fall, sogar zwei Instrumentenaufnahmen anzufertigen.
Die Frage des Verursachers der ausgedehnten apikalen Aufhellung war anhand des elektrischen Sensibilitätstestes schnell geklärt. Die Zähne 31 und 42 reagierten reproduzierbar positiv auf den elektrischen Reiz.
Da das DVT deutlich in 41 einen längeren Kanalverlauf anzeigte, habe ich nach der ersten Messaufnahme (ProFile 40/04) mit 35’er Papierspitzen bis zu der im DVT ermittelten Kanallänge so lange getrocknet, bis die Papierspitze vollkommen trocken bleib.
Und dann mit einer ProFile 35/04 die zweite Messaufnahme in der nunmehr neuen , endometrisch bestätigten Endposition angefertigt.
Wie so oft galt: Schön skeptisch bleiben, wenn nicht alle Puzzleteile perfekt zusammen passen.
Ein oberer Einser. Kindergeburtstag. Eigentlich. Oder ?
Die Überweisung fand statt, da der überweisende Kollege nach dem initialen Aufbereiten des oberen Wurzeldrittels nicht mehr weiter nach apikal kam.
Anlass für die endodontische Intervention war eine mesial des 11aufgetretene Fistelung, die mit einer deutlichen palpatorischen Druckdolenz einherging.
Obwohl es „nur“ ein oberer Einser war, bin ich nicht von meinem Standard abgewichen, ein eigenes Einzelbild zu erstellen, sobald anamnestisch zu erheben ist, dass die derzeitige Situation auf keinem Einzelbild abgebildet ist. Genaugenommen gab es gar kein Bild, welches die Situation nach der Initialbehandlung abgebildet hätte.
Das erste „Aha“-Erlebnis: ein kleines Instrumentenfragment im koronalen Wurzeldrittel.
Im apikalen Drittel war kein Kanalquerschnitt zu erkennen. Zudem fehlt eine apikale Pathologie. Die laterale Aufhellung dagegen ist mehr als deutlich.
Um für eine etwaig notwendige schablonengeführte Aufbereitung ideal vorbereitet zu sein, wurde ein DVT des gesamten Oberkiefers angefertigt, da so für den Fall der navigierten Aufbereitung mehr Punkte zur Verfügung stehen, um STL- und DVT-Daten zu matchen.
Da im apikalen Drittel in der axialen Ansicht eine Kanalverlauf zu erkennen war, wurde auf die Anfertigung einer Bohrschablone verzichtet.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Die Kofferdamapplikation wurde durch den Umstand erschwert, dass die Kronen 12 und 11 und die Kronen 21 und 22 jeweils verlockt hergestellt worden waren.
Um eine radiologische Überlagerung durch eine klassische Butterflyklammer zu vermeiden, bevorzuge ich in solchen Fällen die Trockenlegung vom ersten Prämolaren der gleichen Kieferhälfte wie der zu behandelnde Frontzahn bis zum ersten kontralateralen Zahn.
Somit kann ich den Interdentalraum zwischen 11 und 21 nutzen, um den Kofferdamsteg hindurchzuziehen und fixiere den Kofferdam an 11 mit einer motivierten – weil halbierten -212-Klammer. Der Kofferdamsteg zwischen 12 und 11 wird durchtrennt und die entstehenden Räume durch Opaldam verschlossen. Ganz nützlich dabei, dass im gleichen Arbeitsgang eine kippmeidende Unterstützung der halben 212 platziert werden kann.
Trotz des sehr grazilen Zuganges konnte das Fragment rasch dargestellt und in der Folge mittels Ultraschall entfernt werden. Der eigentliche Kanalquerschnitt lag nur wenige Zehntel Millimeter weiter labial und lateral der Stelle, an dem sich das Fragment vom Rest der Feile verabschiedet hatte.
Um die Spüllösung in den zu vermutenden Seitenkanal zu bewegen, kam neben dem Eddy auch die laserunterstützte Spülung mit einem ErYAG-Laser zum Einsatz.
Zum Beginn der zweiten Behandlungssitzung 2 Wochen später war die Fistelung vollständig abgeheilt und die Beschwerden abgeklungen.
Nach erneuter schall- und laserunterstützter Irrigation erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion (Continious Wave) und der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Bleibt zu hoffen, dass die erste Nachkontrolle in 6 Monaten, eine deutliche Reduktion der lateralen Aufhellung zeigen wird.
Im DVT ist es einfach, die Kanalanatomie zu entschlüsseln, sofern die Auflösung des Gerätes ausreicht und die Patientenpositionierung während der Aufnahme optimiert wurde.
Die Besonderheit dieses 14 erschließt sich bereits im alio loco angefertigten Einzelbild.
B und P starten gemeinsam (dunkler Bereich unterhalb der medikamentösen Einlage), gabeln dann zum ersten Mal auf (hellerer Bereich im mittleren Wurzeldrittel), um dann erneut zu konfluieren (weiter apikal gelegener zweiter dunkler Bereich), um schliesslich in getrennten Foramina zu münden (hellerer Kanalverlauf weit apikal).
Im DVT , wie schon gesagt, leicht zu erkennen.
Nun gilt es die apikalen Kanalverläufe vorhersagbar zu instrumentieren und zugleich die weite h-förmige Kommunikation zu reinigen. Eine Lösung wäre sicher, die Dentinbrücke zwischen B und P bis zur apikalen Aufgabelung zu entfernen. Dabei nimmt man jedoch einen erheblichen Hartsubstanzverlust in Kauf.
Um dies zu umgehen, habe ich nach initialer laserunterstützter Irrigation die Arbeitslängen mittels vorgezogener Handinstrumente bestimmt. Dabei war das Instrument für P nach palatinal und das Instrument für B nach bukkal vorgebogen, um zu verhindern, dass sich diese zufällig in der Kommunikation „verirren“.
Die Messaufnahme mit zwei verschiedenen Instrumenten beweist, dass das getrennte apikale Erschliessen gelungen war.
Die Obturation erfolgte mit einem biokeramischen Sealer. Die Applikationskanüle wurde dabei in P eingebracht und dann solange mit sanftem Druck Sealer abgegeben, bis dieser den koronalen Anteil von B füllte. So war sichergestellt, dass die Kommunikation ausgefüllt sein wird.
Im September 2015 (unglaublich wie schnell die Zeit vergeht und wie lange wir hier auf Wurzelspitze schon Fälle einstellen) habe ich hier über den Fall eines jungen Patientin berichtet, der mit seinem Fahrrad selbstverschuldet verunfallt war.
Nun erreichte mich am Donnerstag der vergangenen Woche kurz vor dem Ende meines Behandlungstages der Anruf des Patienten: Er war am Vortag erneut mit dem Fahrrad verunfallt. Dieses Mal war er von einem PKW-Fahrer auf der Radspur übersehen worden.
Neben einigen Abschürfungen im Bereich der Narben der aus der ersten Unfall resultierenden Risswunden im Bereich von Ober- und Unterlippe, waren die Zähne 21 und 11 direkt betroffen.
Zahn 21 wies eine Konkussion mit geringer Perkussionsempfindlichkeit auf. Der elektrische Sensibilitätsttest fiel, wie auch 13 Monate nach dem Erst-Trauma, positiv aus. Zahn 22 reagierte ebenfalls positiv auf den elektrischen Reiz.
Der vor 7,5 Jahren avulsierte und 4h trocken gelagerte Zahn 11 war damals von den behandelnden MKG-Chirurgen stark zeitverzögert repartiert worden. Nicht überraschend zeigte Zahn 11 bereits 5 Wochen nach dem Unfall zeigte Zahn 11 erste Anzeichen einer knöchernen Ersatzresorption.
Die Ersatzresorption war weiter vorangeschritten. Aufgrund des Lebensalters des Patienten (zum Unfallzeitpunkt 23 Jahre alt) wurde die Empfehlung ausgesprochen, mit einer Implantatversorgung noch einige Jahre zu warten.
Nun gibt der Zustand des 11 nach dem zweiten Trauma den Anlass, die implantologische Versorgung umzusetzen.
Interessant ist, dass es im Röntgenbild so aussieht, als ob die Fraktur innerhalb des knöchern umgewandelten gingivanahen Wurzelanteils erfolgte.
Erfreulich jedoch, dass es zumindest bis jetzt, die Zähne 22 und 21 geschafft haben, ihre Vitalität zu behalten. Erkennbar an der deutlichen Obliteration des Pulpakammerhohlraumes.
Die Überweisung erfolgte, da nur zwei Kanalsysteme initial instrumentiert werden konnten und insbesondere der palatinale Kanal bereits nach wenigen Millimetern nicht mehr instrumentiert werden konnte.
Das am Tag der Erstberatung angefertigte Einzelbild lässt keine allzu großen Rückschlüsse auf das zu, was es aufzubereiten gilt. Die einzige Klarheit besteht hinsichtlich der Notwendigkeit eines Deep Scaling im Bereich der mesialen Wurzel.
Das DVT lässt dann die einzelnen Herausforderungen erkennen.
In P imponiert ein massiver Dentikel, der die Aufbereitung verhinderte. MB2 verläuft im apikalen Drittel klar erkennbar von MB1 getrennt und mündet in einem getrennten Foramen. Lediglich der koronale Abzweig ist mehr zu erahnen, als zu erkennen.
Auch DB geizt nicht mit Krümmung ist und lässt vermuten, dass die Aufbereitung kniffelig sein dürfte.
Aufgrund der Komplexität wurde die Behandlung zweizeitig geplant. Wie häufig, ist ein entscheidender Teil des Erfolges eine auf die apikalen Herausforderungen abgestimmte Zugangskavität.
Der Dentikel in P wurde mittels U-File der Größe ISO20 zerkleinert. MB2 zweigte weit koronal, zunächst parallel zum Pulpakammerboden nach mesial verlaufend ab und war zunächst kaum mit dem Microopener zu ertasten.
Um die maschinelle Aufbereitung zu erleichtern wurde zu Beginn insbesondere der Eingangsbereich von MB1 und MB2 leicht trichterförmig erweitert. Der Gleitpfad wurde maschinell erstellt. Die verwendeten Feilen waren die EndoWave-Feilen in den Größen 10/02 und 15/02. Die eingesetzte Kinematik ist noch nicht verfügbar, wurde im Rahmen einer klinischen Erprobung bereits häufig von mir eingesetzt und wird meiner Einschätzung nach die Aufbereitung, insbesondere für zahnärztliche Generalisten, erheblich verbessern.
In der zweiten Sitzung wurden alle Arbeitslängen erneut überprüft und die rotierende Aufbereitung in allen bukkalen Kanälen bis 30/06, in P bis 60/04 fortgeführt. Im DVT war klar zu sehen, dass das Foramen sich apikal in P vor dem radiologischen Apex trichterförmig erweitert.Schön zu sehen, wie Messaufnahme, Masterpoint und die Kontrolle der Obturation diesen Umstand wiedergeben.
… hätte ich bei diesem 45 den Umstand, dass dieser Zahn statt, wie im DVT auf den ersten Blick vermutbar, zwei, in Wirklichkeit drei Kanalsysteme aufweist.
Das vom überweisenden Kollegen übermittelte OPG nach initialer endodontischer Therapie, lässt bereits aufgrund des nach distal von der Mittelachse abweichenden Medikaments den Verdacht nach einem weiteren, lingual gelegenen, Kanalsystem aufkommen.
Mit dieser Vermutung im Hinterkopf habe ich daraufhin das DVT betrachtet. Klar zu sehen war das bislang uninstrumentierte linguale Kanalsystem. Achtung: Offensichtlichtskeitsfalle!
Den bereits im DVT vorhandenen Hinweis auf die tatsächliche Anatomie habe ich erst intraoperativ wahrgenommen. Der Anlass war eine taktile Rückmeldung, als die nicht perfekt in den bukkalen Kanal eingeführte ProFile 15/04 im Pulpakammerboden „klebte“ anstatt mir eine harte Rückmeldung zu geben, wie es passiert, wenn man in solidem Dentin arbeitet.
Nachdem sich dieses Gefühl zwei Mal wiederholte, habe ich mir das DVT noch einmal genauer betrachtet und bemerkte, dass in der horizontalen Ansicht zwei kleine Einpressungen von medikamentöser Einlage zu erkennen waren. Auch im frontalen Schnitt war dieser Umstand zu erkennen. Zwei Minuten später war der bisher unentdeckte MB-Eingang dargestellt, indem ich den kleinen Überhang mit einer 20’er U-File entfernt hatte.
Zwar hauchten einige ProFiles 15/04 und 15/06 ihr Leben aus, aber nach ca. 20 Minuten waren alle Kanalsysteme patent.
Eine weitere Besonderheit kam nach der schallunterstützten Spülung zum Vorschein: alle Kanalsysteme konfluierten apikal. Der Flüssigkeitsaustausch zwischen den Kanälen zeigte dies klar an. So überraschte es nicht mehr, dass der Sealer – zunächst in L eingebracht – kurz darauf auch in MB und DB auftauchte.
Meine Lehre aus diesem Fall? Immer schön skeptisch bleiben und auch kleinste Abweichungen von der Symmetrieachse verfolgen. Denn obwohl das X800M in diesem Fall mit einer Auflösung von 8/100 Millimeter erstellt worden war, konnte es den unwesentlich kleineren Hohlraum im achsialen Schnitt nicht darstellen.
Zwar war dieser für eine große prothetische Versorgung als Pfeilerzahn vorgesehen Zahn 16 parodontal schon ein wenig kompromittiert.
Das „Aus“ für ist jedoch leider iatrogen verursacht.
Besonders traurig, dass der behandelnde Kollege noch einen weiteren Behandlungsversuch unternehmen wollte. Dem widersprach die Patientin jedoch und suchte uns auf.
Leider ist nun wirklich kein Erhalt mehr möglich. Und es wäre so einfach gewesen. Vielleicht hätte eine bessere DVT Auflösung das Ganze verhindert?
