von Donald Becker
Vor einigen Wochen wurde hier bei WURZELSPITZE dieser Fall mit apikalen Aufhellungen an Zahn 47 und 46 in klinischen Bildern und Zahnfilmen sowie im DVT vorgestellt. Hier nun das erste Recall Röntgenbild 6 Monate post WF im Vergleich zum Ausgangszustand.
von Hans – Willi Herrmann
Der Fall von letzter Woche zeigte apikale Aufhellungen an den Zähnen 46 und 47 als Zufallsbefund bei für die Patientin vollkommen unauffälliger klinischer Situation (keine Beschwerden, geschweige den Schmerzen an den Zähnen 46, 47, die vorhandene Fistel blieb der Patientin verborgen). Hier noch einmal Ausgangsröntgenbild und intraorales Foto des Fistelgangs.
Die Behandlungsbedürftigkeit stand für mich ausser Frage, Wurzelkanalbehandlung der Zähne 46 und 47.
Diese Therapieentscheidung zu treffen hätte es für mich keines DVT´s bedurft, da stimme ich GS in seiner Einschätzung zu.
Kollege K fragte nach Perkussionsbefunden, Sensibilitätstests und PA – Befund. Perkussion war negativ, der Sensibilitätstest mittels Kältespray beim Untersuchungstermin am 02.04.2012 an Zahn 47 negativ, bei 46 aber noch positiv nach 1 Sekunde. Beim nächsten Termin am 02.07.2012 reagierte der Zahn 47 weiterhin negativ, der Zahn 46 schwach positiv nach 2 Sekunden, wobei im Hinblick auf die stattgefundene Überkronung diese Ergebnisse immer mit einer gewissen kritischen Skepsis betrachtet werden sollten. Distal 47 zeigte sich eine 6 mm Tasche, ansonsten waren beide Zähne parodontal unauffällig mit Taschen kleiner 3 Millimeter.
OS stellte die Frage in den Raum, ob vielleicht der Zahn 46 nicht betroffen sein sollte. Dem war aber nicht so. Eine durchgeführte Probetrepanation ohne Anästhesie zeigte: Beide Zähne waren devital und es entleerte sich Sekret aus den instrumentierten Kanälen.
Was zeigt nun das DVT ?
Die Ausdehnung des Knochendefektes hat an zwei Stellen das Dach des Nervkanals des N. alveolaris inferior nicht nur erreicht, sondern dieses vollständig abgetragen. Es besteht die Gefahr, dass durch den Einsatz von Spülflüssigkeiten, medikamentösen Einlagen und Wurzelfüllmaterialien, sofern diese über den periapikalen Raum in den Alvoelarkanal gelangen, der N. alv. inf. reversibel oder gegebenfalls sogar dauerhaft geschädigt werden könnte. Das dieses Ereignis kein hypothetisches sein muss, belegen zwei anekdotische Berichte der letzten Zeit von Kollegen, bei denen es in einem Fall sogar zu einer dauerhaften Parästhesie des N. alv. inf. gekommen ist.
Eine eindringliche Aufklärung der Risiken diesbezüglich im Hinblick auf die anstehende Behandlung ist Pflicht. Schließlich ist die im Raum stehende Beeinträchtigung an Lebensqualität eine erhebliche und der Eingriff ist im Hinblick auf eine gegenwärtig nicht vorhandene Symptomatik als elektiv einzustufen. Und mit der Therapie Option „Belassen“ bzw. „Extraktion“ stehen zwei adäquate Alternativen zur Auswahl.
Setzt aber nicht eine Wurzelbehandlung grundsätzlich eine entsprechende Risiko- Aufklärung voraus ?
Das ist richtig, allerdings ist es für den Patienten nicht immer einfach, aus der Fülle der Informationen, die er in kurzer Zeit verarbeiten muss, die richtigen Schlüsse zu ziehen. Denken wir nur an die Liste an Risiken, die im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung sich auftun können. Instrumentenfraktur, Fraktur und Abplatzungen der Kronenverblendungen, Perforation, Wurzelfraktur, Schmerzen, Parästhesie durch Leitungsanästhesie, klinischer Misserfolg. Die Liste ist längst nicht vollständig. Das DVT kann in diesem Fall die vorhandene Knochendefektsituation und die sich daraus ergebenden möglichen Konsequenzen eindringlich verdeutlichen. Mit dem vorhandenen Zahnfilm wäre dies nicht möglich gewesen, den vorhandene Befund in seiner Ausdehnung zu visualisieren, entsprechende Erläuterungen beschränken sich demnach auf vage Vermutungen. Meine Erfahrung ist in solchen Fällen, dass dem Patienten oft die Ernsthaftigkeit der Situation verborgen bleibt.
Nachfolgend zwei Screenshots und ein Video Snapshot des DVT´s zur Verdeutlichung des beschriebenen Sachverhaltes.
Auch die Behandlung per se wurde natürlich zwangsläufig durch die im DVT visualisierte anatomische Situation geprägt. So wurde durch verschiedenste Vorsichtsmaßnahmen noch mehr als unter normalen Umständen darauf geachtet, dass es nicht zu einer Penetration von
Spülflüssigkeiten/Medikamenten/Wurzelfüllmaterial in den periapikalen Raum hinein kommen würde. Zum damaligen Zeitpunkt noch nicht in der Praxis vorhanden würde heute darüber hinaus das Endovac- System im Rahmen der Wurzelkanaldesinfektion zu Einsatz kommen, verringert es doch das Risiko unbeabsichtigter Überpressung von Spülflüssigkeiten, in diesem Falle ein besonders willkommener Vorteil. Zur Reduktion von Überpressungen durch warme Wurzelfülltechniken wurden die Guttaperchaspitzen sämtlich mit Lösungsmitteln im Sinne der „Chloropercha“- Technik an die apikale Situation angepasst. Das Ausmaß an Überpressung von WF – Material sollte so in diesem Falle trotz geringerem apikalen Gegenlagers sehr gering gehalten werden. Ob dies gelungen ist, mag ein jeder für sich selbst beurteilen. Parästhesien des Nervus aleveolaris inferior traten zu keiner Zeit der Behandlung und bis heute nicht auf.
Hier noch die WF – Kontrollaufnahme unmittelbar post WF.
von Olaf Löffler
In unserer Praxis wird für die Wurzelfüllung die Elements Obturation Unit von SybronEndo eingesetzt. Die hauptsächlich verwendeten Spitzen ( BuchananPlugger System B) Extra- Fine 04 und Fine 06 zeigen in letzter Zeit häufig Probleme. Die auf dem Plugger angeklebte Mutter als Drehschutz lockert sich nach wenigen Anwendungen und der Ansatz dreht sich im Handstück. Diese Muttern scheinen jetzt nur noch geklebt zu sein. Früher gab es diese Probleme nicht und ich meine das war ursprünglich anders befestigt.
Für meine altes E&Q Gerät musste ich diese Muttern entfernen. Das war sehr mühsam.
Deshalb eine kleine Umfrage, wer kann sich ebenso über dieses Problem beklagen.
von Hans – Willi Herrmann
Und gleich noch ein Thermafil – Clone hinterher.
Sybron Endo hat RealSeal1- Obturatoren im Programm.
Die auf den ersten Blick, von der weißen Farbe des Füllmaterials mal abgesehen, sich nicht grundlegend von Thermafil zu unterscheiden scheinen.
Wenngleich, es gibt bedeutsame Unterschiede gegenüber dem Thermafil- Original.
1. Als Wurzelfüllmaterial wird Resilon verwendet.
Ein Kunststoffmaterial, dass in Kombination mit einem dazu passenden Sealer einen adhäsiven Verbund zwischen Kanalwand, Sealer und Kernmaterial sicherstellen soll.
Ich sage soll, denn entgegen der euphorischen Aussagen zur Markteinführung des Materials im Sinne von „Guttapercha war gestern“ ist mitterweile ein wenig Ernüchterung eingekehrt, denn die wissenschaftliche Datenlage ist heute deutlich uneinheitlicher als noch vor ein paar Jahren.
2. Im Gegensatz zu Thermafil sind bei den Realseal1- Obturatoren plastifizierbare Masse und Carrierkern aus dem gleichen Grundmaterial. Inwieweit dies von Vorteil ist, darauf werden wir etwas weiter unten noch zu sprechen kommen.
3. Es gibt 2 Möglichkeiten der Obturatorenherstellung: Tauchbad oder Spritzguss bzw. Injektion.
Die Realseal1 – Obturatoren sind gespritzt, erkennbar an kleinen Impressionen im Obturator, die auf Abstandshalter zurückzuführen sind. Diese ermöglichen eine exakte Zentrierung des Carriers mittig im zu plastifizierenden Material.
Ein nicht beabsichtigtes Herausbiegen des Carriers im gekrümmten Kanal ist weniger wahrscheinlich als bei einem dezentral platzierten Carrier, wie es beim Tauchverfahren vorkommen kann. Und selbst der Carrier sich rausdrücken sollte, ist es laut Hersteller bei Realseal1 nicht schlimm, weil ja auch der Obturator mit dem Sealer eine adhäsive Verbindung eingehen kann.
Und noch einen Unterschied gibt es zwischen Thermafil und Realseal1.
Die Carrier lassen sich ebenso wie die Obturator – Randmasse mittels Lösungsmittel erweichen. Damit sind Bedenken, im Falle einer Revision den Carrier nicht aus dem Wurzelkanal entfernen zu können, unbegründet.
Ich halte dies für das bedeutendste Feature von Realseal und es würde mich nicht wundern, wenn man bei zukünftigen Thermafil – Generationen dieses Carrier – Merkmal auch finden würde.
von Hans – Willi Herrmann
Es gibt Produkte, die sind einfach und gut.
Der, die oder das „Tip Snip“ der Firma SybronEndo (keine Ahnung, welcher Artikel hier der richtige ist, die Amerikaner haben es ja diesbezüglich viel einfacher) gehört unbedingt in diese Kategorie.
Was macht man damit ?
Den Durchmesser eines Guttapercha- Masterkonus exakt festlegen. Und präzise zuschneiden.
Und dies funktioniert beim „Tip Snip“ auch mit Greater Taper“ -Guttaperchastiften.
Und immer ganz hervorragend.
Für mich hat sich der Kauf des „Tip Snip“ gelohnt. Ich spare Zeit gegenüber meiner bisherigen Vorgehensweise und die Präzision der Ablängung hat sich erhöht, was in einer Reihe von Fällen die Erzielung eines „tug back“ vereinfacht oder das Ergebnis verbessert.
Und da ich bisher diesbezüglich bereits ein adäquates Vorgehen aufweisen konnte, freut mich das zu erzielbare Ergebnis umso mehr.
Ich frag´mich nur, angesichts der seit vielen vielen Jahren bekannten Tatsache, dass Guttaperchastifte in ihrem Durchmesser eine hohe Toleranz aufweisen: Warum haben nicht auch andere Endo – Firmen so etwas im Angebot ?