Archiv der Kategorie: traumatische Zahnverletzungen

Horizontale Wurzelfraktur (II)

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von Bonald Decker

Im Rahmen der Blogreihe „horizontale Wurzelfraktur“ möchte ich heute den klinischen Fall einer jungen Patientin vorstellen.

Diese 15-Jährige hatte am Tag zuvor ein Frontzahntrauma erlitten. Sie war auf einem Hindernisparcour von ihrem Pferd abgeworfen worden und anschliessend frontal mit dem Gesicht gegen eine Hindernisstange geschlagen.

Bei der am Unfalltag alio loco durchgeführten Notfallbehandlung wurden zunächst die stark nach palatinal dislozierten Zähne 12-21 reponiert und mittels Titan-Trauma-Splint (TTS) geschient. Anschliessend erfolgte die Versorgung der Risswunden mittels Einzelknopfnähte. Da für den Ausschluss möglicher (Mittelgesichts-) Frakturen eine CT-Aufnahme geplant war, wurde bei der Behandlung auf die Anfertigung dentaler Röntgenaufnahmen verzichtet.

Abb.1/2.: Intra- und extraorale Situation ein Tag nach Erstversorgung alio loco

Abb.3/4.: Einzelzahnaufnahmen Regio 13-22 ein Tag nach Erstversorgung alio loco

Bei Betrachtung der von uns angefertigten Einzelzahn-Aufnahmen imponiert neben dem radiologischen Verdacht einer horizontalen Wurzelfraktur an den Zähnen 12-21 eine röntgenopake Substanz im Wurzelkanallumen des Zahnes 11 bei fehlender palatinaler Zugangskavität…

Die Erklärung hierfür lieferte die Auskunft des Erstbehandlers, der angab bei der Erstversorgung den stark dislozierten und extrem gelockerten Zahn 11 komplett aus der Alveole entnommen zu haben, um so extraoral eine Wurzelkanalbehandlung initiieren zu können. Nach Inspektion des Zahnes fiel dann allerdings auf, dass eine horizontale Wurzelfraktur vorlag…im Anschluss wurde daraufhin das pulpale Gewebe „retrograd“ extipiert, das Wurzelkanallumen gespült und dieses schliesslich mit einer medikamentösen Einlage (CA(OH)2) versorgt. Anschliessend wurde der Zahn reponiert und geschient.

Die bestehenden Befunde und Diagnosen sowie die bereits durchgeführten Behandlungen veranlassten uns zu folgendem weiteren Vorgehen:

  • Reevaluation nach 7 Tagen
  • Belassung der Schienung des Zahnes 11 für insgesamt 2 Wochen
  • Anschliessend orthograd durchzuführende Wurzelkanalbehandlung des Zahnes 11 mit MTA-Verschluss der Apikalregion
  • „Herausnahme“ des Zahnes 11 aus dem Schienungsverbundes bei Belassung der Schienung
  • Entfernung der TTS nach 4 Wochen
  • Regelmässige Reevaluation der Zähne 12 und 21 hinsichtlich Sensibilität und klinischer Symptome…

Abb.5/6.: Intra- und extraoral Situation 7 Tage nach Erstversorgung

Abb. 7-9.: Zahn 11: Blick in Wurzelkanallumen nach Trepanation und anschliessendem Verschluss des Neoapex mit MTA

Abb.10/11.: Einzelzahnaufnahmen der Regio 11 intraoperativ (nach medikamentöser Einlage) bzw. postoperativ nach Verschluss des Kanallumens an Zahn 11 mittels MTA, Guttapercha/Sealer sowie adhäsivem Verschluss der Zugangskavität.

Die retrospektive Analyse dieses Falles fällt prinzipiell sehr vielschichtig und umfassend aus, welche den Umfang des heutigen Beitrages ggf. sprengen würde.

Eine Nachbetrachtung ist daher für einen späteren Zeitpunkt geplant… über Kommentare und Anmerkungen zu diesem Fall würde ich mich freuen…

Trauriges Ende

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von Ronald Wecker

eines Traumafalles.

Der 10 jährige Patient kam 3 Wochen nachdem in der Notaufnahme die avulsierten Zähne 21 und 22 reponiert und mittels TTS semirigide geschient worden waren erstmalig in unsere Praxis. Die extraorale Verweildauer beider Zähne betrug ca. 40 Minuten.

Die Zähne 11-22 waren nicht sensibel auf Kälte und EPT. 11 hatte zumindest eine Subluxation erfahren und war leicht diskloriert. Die Zähne 11-22 waren achsial perkussionsempfindlich. 12 war beschwerdefrei und reagierte normal auf Kälte und EPT.

Nach Entfernung der TTS wurde zeitnah die endodontische Behandlung der Zähne 21 und 22 eingeleitet, da eine Pulpanekrose bei der Dauer der extraoralen Lagerzeit (ca. 40 Minuten) sehr wahrscheinlich war und Zahn 21 im Apikalbereich bereits Anzeichen einer Resorption vermuten liess.

Nach einer CaOH2-Einlage erfolgte aufgrund der großen Foraminadurchmesser die Obturation mit MTA. Ein periapikales Widerlager wurde nicht angelegt. An 21 kam es bei der ultraschallunterstützten Verdichtung des MTA-Plug zu einer unbeabsichtigten Extrusion von MTA in den Periapikalbereich. Bei der Messaufnahme fällt distal an 22 bereits ein resorptive Veränderung auf.

Klinisch zeigte sich in den folgenden Wochen eine langsam wiederkehrende Sensibilität auf elektrischen Reiz sowie eine Rückbildung der Zahnverfärbung an Zahn 11.

21 imponierte mit einem metallischen Klopfschall, der jedoch beim 3-Monats-Recall vollkommen verschwunden war.

Röntgenologisch erscheint im mittleren Wurzeldrittel von 22 nach 3 Monaten das resorptives Geschehen bereits vergrößert. Das 6-Monats-Recallbild zeigt eine fast vollständige Zerstörung der Wurzel von Zahn 22. Der Bereich des mit MTA gefüllten Apex bleibt davon völlig unberührt.

Ob es eine nur durch das Ausmass der Schädigung der Wurzeloberfläche verursachte Resorption oder eine Kombination aus beschädigter Wurzeloberfläche und Durchbruchsbegehren von Zahn 23 war, wird wohl ein Rätsel bleiben.

Es bleibt zu hoffen, dass Zahn 21 von Ähnlichem verschont bleibt.

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Internationale Traumatologie-Tagung 2011

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von Christoph Kaaden

am 01.- und 02.Februar 2011 findet in Dubai die nächste internationale orale Traumatologie-Tagung statt.

Weitere Informationen zu diesem sehr empfehlenswerten Event gibt es hier.

Lentuloentfernung Frontzahn- leider kein Routinefall

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von Donald Becker

Eigentlich hätte alles ganz schnell gehen müssen…

Denn ein abgebrochenes Lentulo aus einem Oberkieferfrontzahn zu entfernen, gehört normalerweise, was Fragmententfernung angeht, zu den einfachen Sachen.

Hier, bei dieser Überweisung nach Wurzelkanalbehandlung 21 und initialer Wurzelkanalbehandlung an Zahn 11 war alles ganz anders.

Was vermutlich damit zusammenhing, dass sich 2 Lentulos ineinander verkeilt hatten und die Beweglichkeit der Einzelfragmente fast vollständig hemmten.

Mehr als 90 Minuten dauerte es, bis beide Fragmente entfernt werden konnten. Tube -Technik, Fragmentpinzette, ein  selbstgebautes IRS – Instrument, all diese Massnahmen scheiterten und so halfen nur Geduld und zielgerichtetes Arbeiten unter dem Dentalmikroskop mit Ultraschall und Komet – Rosenbohrern.

Was im Video letztendlich so spielerisch leicht aussieht, ist das Ergebnis von 1,5 Stunden Vorarbeit.

Die notwendig gewordenen Wurzelkanalbehandlungen an Zahn 11 und 21 sind im Übrigen das Resultat eines ein paar Wochen zurückliegenden Arbeitsunfalls. Beide Zähne sind schmerzfrei.

Was wäre die Alternative gewesen zur Fragmententfernung ?
In diesem Falle die Extraktion, denn eine suffiziente Wurzelkanalbehandlung mit den beiden Fragmenten in situ wäre nicht möglich gewesen. So gesehen rechtfertigt der Zahnerhalt den in diesem Falle extrem  hohen Zeitaufwand.

EPT sei Dank

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von Bonald Decker

Der nachfolgende Fall wurde uns vor einiger Zeit zur endodontischen Therapie überwiesen.

Kurz zur Vorgeschichte: Der junge Patient hatte vor ca. 18 Monaten ein Frontzahntrauma mit folgenden Diagnosen erlitten: Avulsion Zahnes 21; extrusive Dislokation Zahn 22 (≤ 1mm)

Obgleich damals initial eine adäquate Behandlung durch den Hauszahnarzt durchgeführt wurde (Replantation bzw. Repositionierung mit anschliessender Schienung), wurde eine weiterführende Behandlung bzw. Nachsorge verpasst. Erst dank der Aufmerksamkeit eines neuen Kollegen in der Behandlerpraxis wurde ca. 18 Monate nach der Erstversorgung ein aktuelles Röntgenbild angefertigt.

Nachdem die Überweiser zu der Überzeugung kamen, dass beide Zähnen eine apikale Aufhellung bei negativem Sensibilitätstest (Kälte) aufwiesen wurde eine Behandlung der Zähne durch uns vorgeschlagen.

Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis bestätigten sich zunächst die bereits erhobenen Befunde. Allerdings fiel uns eine deutliche (Teil-)Obliteration des Wurzelkanalsystems an Zahn 22 ins Auge. Der zusätzlich durchgeführte elektrische Sensibilitätstest (EPT:Elektrischer Pulpa Tester; Elements Diagnostic Unit; SybronEndo) zeigte bei diesem Zahn Hinweise auf eine sensible Pulpa. Daher beschränkten wir uns zunächst auf die Behandlung des Zahnes 21 (zweizeitiger apikaler MTA-Verschluss mit anschliessendem Guttapercha/Sealer-Backfill und adhäsiver Deckfüllung nach Ca(OH)2-Einlage) und vereinbarten regelmässige Nachkontrollen der betroffenen Zähne.

Bereits 6 Monate postoperativ zeigt sich eine deutliche Remission der apikalen Aufhellung. Ferner scheint nun an Zahn 22 ein „normal“ ausgebildeter PA-Spalt erkennbar. Diese radiologische Erkenntnis deckt sich weiterhin mit dem abermals positiven Sensibilitätstest mittels EPT.

Bei aller Freude über das bisher erzielte Ergebnis bleibt für uns das Fazit, dass insbesondere bei komplexen Fällen für eine korrekte Diagnosestellung mit der sich daraus ergebenden Therapie möglichst viele Befunde herangezogen und erhoben werden sollten…  und dies bedeutet ggf. auch dem „Mehreinsatz“ zusätzlicher diagnostischer Hilfsmittel. Zum Wohle unserer Patienten… Dem EPT sei (in diesem Falle) Dank

PS: Einen lesenswerten Artikel zu diesem Thema gibt es u.a. hier

Frontzahntrauma – die Auflösung

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von Ronald Wecker

Die Abstimmung zeigt, dass offensichtlich mehrere Therapieoptionen möglich sind.

Das Abwarten der Revaskularisierung bei avulsierten und massiv intrudierten Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum ist nicht zu favorisieren. Da es in beiden Fällen mit sehr großer Wahrscheinlichkeit zu einer Zerstörung des Nerv-Gefässbündels gekommen ist, sollte das in der Folge nekrotisch gewordene Pulpagewebe ca. 7-10 Tage nach Reposition/Trauma entfernt werden, um das Risiko eines resorptiven Geschehens zu minimieren.

Sowohl die chirurgische Reposition beider Zähne, als auch das Belassen von 11 in der elongierten Position bei gleichzeitiger chirurgischer Reposition von 12 oder die kieferorthopädische Reposition von 12 wäre denkbar gewesen.

Ursprünglich hatte ich aufgrund der Tatsache, dass sich 12 mit seiner mesialen Frakturkante mit 11 verkeilt hatte daran gedacht beide Zähne chirurgisch zu reponieren. Eine antiresorptive Therapie wäre sicher sinnvoll gewesen. Das Zahnunfallzentrum in Basel empfiehlt dazu den Einsatz von Emdogain und Dexamethason. Im vor einiger Zeit hier von Christoph Kaaden vorgestellten Dental Trauma Guide wird  dazu eine Lagerung in 2%-iger Natriumfluoridlösung für 20 Minuten empfohlen.

Nun zusammengefasst wie es wirklich ablief:

6 Tage nach Trauma und Reposition 11 wurde eine systemische Antibiose mit Doxycyclin eingeleitet. Nach Entfernung der rigiden Schienung wurde ein Titan-Trauma-Splint von 13 nach 21 eingeliedert.

10 Tage nach Trauma wurde zunächst 11 initial endodontisch therapiert. Das nekrotische Pulpagewebe wurde entfernt und der Kanal nach ultraschallunterstützter Irrigation mit CaOH2 gefüllt. Anschliessend wurde die semirigide Schiene entfernt um Zahn 12 chirurgisch zu reponieren. Zahn 11 zeigte maximal Beweglichkeit Grad 1.

Nach Auflösung der Verkeilung mit einem sehr feinem Finierdiamanten wurde versucht den Zahn mit einer diamantierten grazilen Zange zu reponieren. Aufgrund der tiefen Intrusion und dem Verlust eines Großteils der klinischen Krone misslang dies. Die Zange konnte nicht angesetzt werden, ohne dass sie abrutschte. Nach Entfernung eines distopalatinal von 11 gelegenen knöchernen Sequesters (1×3 mm) wurde unter dem Mikroskop und unter relativer Trockenlegung die Pulpakammer an 12 eröffnet und nach Aufbereitung CaOH2 eingelegt. Dank sehr guter Assistenz gelang dies gut.

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Die nach Sequesterentfernung gelegten Einzelknopf- und Matratzennähte wurden 2 Tage später entfernt. Im Nahtentfernungstermin wurde ein Attachment zur kieferorthopädischen Extrusion geklebt. Diese begann weitere 5 Tage später.

In der Folge wird der Verlauf der Behandlung regelmässig klinisch und röntgenologisch überprüft. Klinische Kontrollen erfolgen wöchentlich in den ersten 4 Wochen nach Trauma. Die periapikale Situation wird 4, 12, 24 Wochen nach Trauma überwacht. Die weiteren Röntgenkontrollen erfolgen jährlich.

Nicht unerwähnt kann bleiben, dass die wertvollen Tips und Hinweise von Dr. Gabriel Krastl und Prof. Dr. Andreas Filippi, beide am Zahnunfallzentrum in Basel tätig, massgeblich zum bisher positiven Verhandlungsverlauf beigetragen haben. Ihnen gilt mein besonderer Dank.

Frontzahn(alb)traum(a)

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von Ronald Wecker

16-jähriger Patient, Frontzahntrauma vor 5 Tagen,

11 Avulsion, Lagerung in Wangentasche über mehr als 60 Minuten

12  Intrusion mit unkomplizierter Kronenfraktur,

13 Konkussion,

Erstversorgung alio loco: unvollständige Reposition 11, rigide Schienung 11/21 mit Metallnetz und Komposit palatinal, Nahtversorgung der Gingiva in regio 12, keine systemische Antibiose

Klinischer Befund:

Verlust von mehr als 50% der klinischen Krone von 12, subgingivale Lage der Restzahnsubstanz, 12 hat mesial Kontakt zur Wurzelfläche von 11,

Infrakturen an distaler Inzisalkante 11, 11 zeigt sich klinisch ca. 2mm länger als 21.

Palatinal keine Formkongruenz zwischen Alveole und Wurzeloberfläche

EPT und Kaltsensibilität negativ für 11 und 12, positiv für 13, 21, 22 und alle UK-Frontzähne

normaler Klopfschall 11 und 12, keine Mobilität an 11 und 12

Frontzahnnotfall Sonntagmittag Stuttgart

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von Donald Becker

Letzter Urlaubstag. Sonntagnachmittag.
Meine Frau, unsere Tochter und ich  sind auf einer Radtour. Kurz vor Meisenheim, auf einer ebenso idyllischen wie abgelegenen Kopfsteinpflasterbrücke, klingelt mein Handy. Steve Jobs sei Dank, denn vor dem Iphone hatte ich mein Handy  nie am Mann.

Eine Patientin ist am Telefon.
Ihre 10 jährige Tochter hat sich mit einer Getränkeflasche ein Stück ihres Oberkieferfrontzahnes abgeschlagen. Es ist auch  ihr letzter Urlaubstag, sie sind in Stuttgart. Ob sie notfallmäßig einen Zahnarzt vor Ort aufsuchen solle.

Der Zahn ist mir nicht unbekannt. Die Fraktur ist Folge eines Sportunfalls mit 7 Jahren. Die Pulpa war eröffnet, ich hatte damals eine direkte Überkappung mit MTA vorgenommen. Ich biete der Mutter an, nach dem Zahn ihrer Tochter  zu schauen. Zwei Stunden Autofahrt von Stuttgart bis Bad Kreuznach, das würde reichen, um mit dem Fahrrad wieder heimzukommen.

Das abgeschlagene Zahnfragment ist vorhanden. Die Mutter hat es zu Desinfektionszwecken in eine Kontaktlinsenlösung gelegt. Ich rate ihr, in einer Apotheke einen Dentosafe, eine Zahnrettungsbox,  zu kaufen und das Fragment darin zwischenzulagern. Notfalls auch isotone Kochsalzlösung, die dürfte zumindest auch sonntags mittags auf jeden Fall erhältlich sein.

Am frühen Abend sehe ich Mutter und Kind. Die Überkappungsstelle ist nachwievor mit MTA und Glasionomerzement verschlossen. Keine akute Gefahr. Der Zahn reagiert nach 3 Jahren immer noch sofort positiv auf eine Sensibilitätsprüfung mittels Kältespray.

Und das  Zahnfragment ?  Liegt in Kochsalzlösung.

Die übereinstimmende Auskunft dreier Notfallapotheken in der Landeshauptstadt des Musterländle:  „Dentosafe!?! Kennen wir, haben wir aber nicht vorrätig“, so die einhellige Auskunft.

Das Zahnfragment habe ich wieder angeklebt. Ohne das MTA und dessen Abdeckung mit einem Liner wäre die Passung Fragment / Restzahnsubstanz besser, der Klebespalt deutlich geringer. Aber ich gehe davon aus, daß, sofern keine Getränkeflasche dazwischenkommt, die vorhandene Klebung wieder einige Jahre halten wird.

Dentales Trauma – Online Ratgeber

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von Christoph Kaaden

Bereits seit einiger Zeit angekündigt ist die Web-Seite nun endlich online:

http://www.dentaltraumaguide.org/

Dieser zahnmedizinische Trauma-Ratgeber ist eine gemeinnützige Web-Seite, die sich der Optimierung der weltweiten Behandlung des zahnmedizinischen Traumas verschreiben hat.

In meinen Augen eine“must-have“-Seite in der Lesezeichenleiste des Computers…

Horizontale Wurzel-Fraktur (I)

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von Christoph Kaaden

Der Anblick solcher klinischer und radiologischer Bilder führt nicht selten dazu, dass entsprechende Zähne als hoffnungslos angesehen werden und daher zur Extraktion „frei gegeben werden“.

Die nächsten Blog-Beiträge zum Thema „horizontale Wurzelfraktur“ (HW#) sollen dazu beitragen, diese häufige (Fehl-) Einschätzung zu korrigieren, da klinische Untersuchungen belegen, dass es sich hierbei um eine sehr beherrschbare Traumafolge mit guter bzw. sehr guter Prognose handelt.

Neben Erläuterungen zu Hintergründen der Entstehungsmechanismen werden ferner adäquate Therapien und Nachsorgeintervalle besprochen.

Hintergründe:

Mit 0,5 – 7% aller Verletzungen zählt die HW# zu den seltenen dentalen Traumaformen. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 11. und 20. Lebensjahr. Betroffen sind primär obere Incisivi, die bereits einen vollständigen Durchbruch mit abgeschlossenem Wurzelwachstums aufweisen. Ein Auftreten in der ersten Dentition gilt als sehr selten.

Entsprechend des Fraktur-Ortes ist diese im

  • koronalen
  • mittleren
  • oder apikalen Drittel

lokalisiert.

Aufgrund einiger in der späteren Folge näher zu erläuternden Punkte nimmt die koronale Fraktur eine gewisse Sonderstellung ein. Sie wird mit einer Inzidenz von 6-19 % angegeben.