Erstbehandlungen gehören leider nicht zu den Behandlungen, die ich häufig durchführen kann.
Und wenn es dazu kommt, sind es fast immer sehr stark obliterierte Kanalverläufe, die mich erwarten.
Während die koronale Darstellung der Kanaleingänge nur ein wenig Geduld und den Einsatz der Munce-Burs erforderte, gestaltete sich die Aufbereitung der mesialen Kanäle ab dem mittleren Drittel wirklich schwierig.
Viele 15/04-Profile-Feilen hauchten ihr Leben aus, bis es schliesslich gelang, die beiden Foramina zu erreichen. Ebenfalls zum Einsatz kommt in diesen Fällen der Er:YAG-Laser, um die Irrigation zu optimieren.
Schlussendlich ein erfreuliches Ergebnis, wenngleich der mesiale Sealer-Puff ein wenig kleiner hätte ausfallen können. Dafür gelang es, einen nach distal mündenden Seitenkanal freizuspülen.
Ein oberer Einser. Kindergeburtstag. Eigentlich. Oder ?
Die Überweisung fand statt, da der überweisende Kollege nach dem initialen Aufbereiten des oberen Wurzeldrittels nicht mehr weiter nach apikal kam.
Anlass für die endodontische Intervention war eine mesial des 11aufgetretene Fistelung, die mit einer deutlichen palpatorischen Druckdolenz einherging.
Obwohl es „nur“ ein oberer Einser war, bin ich nicht von meinem Standard abgewichen, ein eigenes Einzelbild zu erstellen, sobald anamnestisch zu erheben ist, dass die derzeitige Situation auf keinem Einzelbild abgebildet ist. Genaugenommen gab es gar kein Bild, welches die Situation nach der Initialbehandlung abgebildet hätte.
Das erste „Aha“-Erlebnis: ein kleines Instrumentenfragment im koronalen Wurzeldrittel.
Im apikalen Drittel war kein Kanalquerschnitt zu erkennen. Zudem fehlt eine apikale Pathologie. Die laterale Aufhellung dagegen ist mehr als deutlich.
Um für eine etwaig notwendige schablonengeführte Aufbereitung ideal vorbereitet zu sein, wurde ein DVT des gesamten Oberkiefers angefertigt, da so für den Fall der navigierten Aufbereitung mehr Punkte zur Verfügung stehen, um STL- und DVT-Daten zu matchen.
Da im apikalen Drittel in der axialen Ansicht eine Kanalverlauf zu erkennen war, wurde auf die Anfertigung einer Bohrschablone verzichtet.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Die Kofferdamapplikation wurde durch den Umstand erschwert, dass die Kronen 12 und 11 und die Kronen 21 und 22 jeweils verlockt hergestellt worden waren.
Um eine radiologische Überlagerung durch eine klassische Butterflyklammer zu vermeiden, bevorzuge ich in solchen Fällen die Trockenlegung vom ersten Prämolaren der gleichen Kieferhälfte wie der zu behandelnde Frontzahn bis zum ersten kontralateralen Zahn.
Somit kann ich den Interdentalraum zwischen 11 und 21 nutzen, um den Kofferdamsteg hindurchzuziehen und fixiere den Kofferdam an 11 mit einer motivierten – weil halbierten -212-Klammer. Der Kofferdamsteg zwischen 12 und 11 wird durchtrennt und die entstehenden Räume durch Opaldam verschlossen. Ganz nützlich dabei, dass im gleichen Arbeitsgang eine kippmeidende Unterstützung der halben 212 platziert werden kann.
Trotz des sehr grazilen Zuganges konnte das Fragment rasch dargestellt und in der Folge mittels Ultraschall entfernt werden. Der eigentliche Kanalquerschnitt lag nur wenige Zehntel Millimeter weiter labial und lateral der Stelle, an dem sich das Fragment vom Rest der Feile verabschiedet hatte.
Um die Spüllösung in den zu vermutenden Seitenkanal zu bewegen, kam neben dem Eddy auch die laserunterstützte Spülung mit einem ErYAG-Laser zum Einsatz.
Zum Beginn der zweiten Behandlungssitzung 2 Wochen später war die Fistelung vollständig abgeheilt und die Beschwerden abgeklungen.
Nach erneuter schall- und laserunterstützter Irrigation erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion (Continious Wave) und der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Bleibt zu hoffen, dass die erste Nachkontrolle in 6 Monaten, eine deutliche Reduktion der lateralen Aufhellung zeigen wird.
Der Patient wurde uns überwiesen auf Grund einer Blockierung distal. Der Revisionsversuch des HZA endete an dieser Stelle. Im angefertigten Röntgenbild zeigte sich eine metalldichte hyperdense Struktur im mittleren Wurzeldrittel. Die klinischen Diagnostik zeigte folgende Befunde: – erhöhte Sondierungstiefen zirkulär bis 4mm als Folge einer palqubedingten Gingivitis, – Lockerungsrad 0, – Perkussionsschmerz lateral und vertikal, dezente Aufbissempfindlichkeit, – insuffiziente Füllung od.
In der 3 dimensionalen Bildgebung konnte die metalldichte Struktur distal deutlicher dargestellt werden. Mindestens ein schlangenförmig verformtes Handinstrumentfragment war erkennbar. Das erste Fragmentteil wurde bereits bei der Darstellung mit dem Endochuck nach koronal transportiert. Danach waren weiter Fragmentteile erkennbar. Im Bereich der Konfluation der distalen Kanäle steckte noch eine Instrumentenspitze im 90Grad Winkel. Mittels Sweeps Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) ließ sich das Fragment und ein noch vertikal steckendes kleines Bruchstück relativ leicht herausspülen, oder sagt man „sweepen“? Bisher haben wir den Er:Yag Laser mit NaOCl 3% in der Desinfektion eingesetzt. Olivi zeigt in seinem Spülprotokoll die Anwendung ebenso mit EDTA.
Die Aufbereitung und Wurzelfüllung erfolgte in der bekannten Weise mit Profile und Wave One Instrumenten. Als Spüllösungen waren NaOCl 3% und Zitronensäure 10% im Einsatz. Die thermische Obtuartion erfolgte mit Guttapercha.
Die Entfernung von festsitzenden Fragmenten mittels Sweeps Cleaning® ist eher unwahrscheinlich. Jedoch ist nach Ultraschalllockerung die Entfernung der Fragmente mittels Spülflüssigkeit gut denkbar und in meinen Händen mehrfach gelungen. In gekrümmten, schwer oder nicht einsehbaren Kanälen kann dies helfen Substanz zu schonen.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Im DVT ist es einfach, die Kanalanatomie zu entschlüsseln, sofern die Auflösung des Gerätes ausreicht und die Patientenpositionierung während der Aufnahme optimiert wurde.
Die Besonderheit dieses 14 erschließt sich bereits im alio loco angefertigten Einzelbild.
B und P starten gemeinsam (dunkler Bereich unterhalb der medikamentösen Einlage), gabeln dann zum ersten Mal auf (hellerer Bereich im mittleren Wurzeldrittel), um dann erneut zu konfluieren (weiter apikal gelegener zweiter dunkler Bereich), um schliesslich in getrennten Foramina zu münden (hellerer Kanalverlauf weit apikal).
Im DVT , wie schon gesagt, leicht zu erkennen.
Nun gilt es die apikalen Kanalverläufe vorhersagbar zu instrumentieren und zugleich die weite h-förmige Kommunikation zu reinigen. Eine Lösung wäre sicher, die Dentinbrücke zwischen B und P bis zur apikalen Aufgabelung zu entfernen. Dabei nimmt man jedoch einen erheblichen Hartsubstanzverlust in Kauf.
Um dies zu umgehen, habe ich nach initialer laserunterstützter Irrigation die Arbeitslängen mittels vorgezogener Handinstrumente bestimmt. Dabei war das Instrument für P nach palatinal und das Instrument für B nach bukkal vorgebogen, um zu verhindern, dass sich diese zufällig in der Kommunikation „verirren“.
Die Messaufnahme mit zwei verschiedenen Instrumenten beweist, dass das getrennte apikale Erschliessen gelungen war.
Die Obturation erfolgte mit einem biokeramischen Sealer. Die Applikationskanüle wurde dabei in P eingebracht und dann solange mit sanftem Druck Sealer abgegeben, bis dieser den koronalen Anteil von B füllte. So war sichergestellt, dass die Kommunikation ausgefüllt sein wird.
In unserer Praxis sind Revisionsbehandlungen in der Anzahl aller endodontischen Behandlungen mit weitem Abstand führend. Der heutige Fall ist bei der Betrachtung des Ausgnangsbildes sicher kein Fall um den man sich schlägt. Die sicher vorhandenen Blockierungen und Stufen sind oftmals nur mit sehr hohem Zeit- und Instrumentenaufwand passierbar. So war es dann in der klinischen Situation auch. Mesial und distal imponierte ein sehr harte und schwer eindringbare Guttapercha. Die Gefahr der Kanalverlagerung/Stufenbildung ist dadurch noch höher. In diesem Fall konnte ich die Guttapercha nur mit dem Einsatz von Eukalyptusöl (Guttasolv) erweichen und damit entfernbar machen. Mein Instrument der Wahl ist dabei die ProFile mit ihrem Radialland. Nach Guttaperchaentfernung konnte mesial und distal keine weitere apikale Kanalstruktur sondiert werden. Die Aufbereitung der lingualen Kanäle gelang mit Wave One Gold und Profile. Distal konnte Patency nicht erreicht werden. Ich habe mich dann entschieden mittels Sweeps und Zitronensäure entsprechend dem Spülprotokoll von Olivi vor zu gehen. 2 x30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit Zitronensäure im Abstand von ca. 1 Minute. Danach nochmals Spülung mit Zitronensäure und Eddy. Nach dem Einsatz des ER:Yag Lasers war mesial eine Konfluation der beiden Kanäle erkennbar. Distal hatte sich die Situation nicht sonderbar verändert. Die im DVT zu vermutende Kanalstruktur war nicht deketierbar. Nach 30 Minuten intensiver Sondierung habe ich abgebrochen.
In der zweiten Behandlungssitzung erfolgte nochmals nach der CaOH Entfernung 30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit Zitronensäure. Ein nochmaliges Sondieren war erfolglos. Da auch dies keine erkennbare Veränderung brachte erfolgte nach 2 x30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit NaOCl 3% die Wurzelfüllung und der adhäsive postendodontische Aufbau. Die Recallaufnahmen werde ich einstellen.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Bereits das präoperative Röntgenbild liess zumindest ein linguales Kanalsystem vermuten.
Das DVT zeigte jedoch,. dass sich B in der Tiefe in MB und DB aufgabelte, wobei DB in Krümmung nach Distel und MB eher als eine Art Sackgasse und deutlich vor der Arbeitslänge des DB endete.
Trotz Erweiterung des B über das normale Mass hinaus – das PostOp-Bild zeigt dies deutlich – gelang es nicht die Aufgabelung in der Tiefe zu visualisieren. Vorgebogene ProTaper-Handinstrumente liessen sich in MB bis zu S1 auf Patency führen.
Der linguale Kanal war besonders initial sehr unangenehm aufzubereiten, da er zunächst auf deutlicher Strecke zunächst nach bukkal verlief.
Nach Insertion des Masterpoints in DB und thermisches Kürzen desselben bis kurz vor die Aufgabelung wurde MB in reiner Squirttechnik gefüllt.
Das Recall wird zeigen, ob laser- und schallaktivierte Spülung erfolgreich gewesen waren.
Das präoperative Bild alleine hätte mir niemals Anlass gegeben in den mesialen Kanälen ein Metallfragment zu vermuten. In diesem Fall war es die Information durch den überweisenden Kollegen.
Ein parapulpärer Stift hatte sich am Ende alio loco durchgeführten mechanischen Kanalpräparation gelöst und war in das große mesiale Kanalorifizium verbracht worden.
Dort liess er sich zwar visualisieren, konnte jedoch nicht entfernt werden.
Nach der Darstellung des koronalen Anteils war ich eigentlich ziemlich sicher, dass das Fragment mit dem Microopener entfernt werden könnte. Weit gefehlt. Es ließ sich zwar bewegen, aber nur hin und her und nicht nach koronal.
Was tun? Zunächst wollte ich versuchen das Fragment vorsichtig mit dem Eddy zu passieren und dadurch nach koronal zu bewegen. Zwar konnte ich in der Spüllösung noch deutliche Anteile des CaOH2 wahrnehmen, aber das Fragment bleib wo es war.
Um es nicht durch weitere oszillierende Versuche in die Kanalwand einzuarbeiten, entschloss ich mich, die Spüllösung mittels ErYAG-Laser zu aktivieren. Nach knappen 10 Sekunden schwamm der parapulpäre Stift im Kavum. Und es war klar, dass der Stift fast ideal der Kanalanatomie angepasst gewesen war! Der distale Kanal war übrigens wohlweislich mit einem Schaumstoffpellet abgedeckt worden!
Es ist immer wieder beeindruckend welche Flüssigkeitsdynamik die Lasereinwirkung auslöst. Die Spüllösung strömt regelrecht von apikal nach koronal. Schön, wenn man diesen Pfeil im Köcher hat.
