Archiv der Kategorie: Geschichten aus dem Endozän

ZE -Gesamtplanung

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4

von Hans – Willi Herrmann

Die Patientin war vor einiger Zeit umgezogen.
Ihr neuer Zahnarzt  überwies sie nun wegen einer Fistel in Regio 47.
Neuer Zahnersatz steht an.
Im Oberkiefer und eventuell auch im Unterkiefer.

Im angefertigten Zahnfilm zeigte sich eine apikale  Aufhellung.

Kann der Zahn 47 erhalten werden ? Das war die Frage des Überweisers.

Die Chancen dazu stehen gut.

Dann der  Blick auf das mitgeschickte OPG.

9 Zähne sind wurzelkanalbehandelt. Nur zwei davon, von ihrem röntgenologischen Erscheinungsbild her, akzeptabel.
Was nichts heißen muss.

Fakt ist jedoch, daß die anderen 7 Wurzelfüllungen den Richtlinien zur Versorgung mit Kronen bei einer bei der  Patientin anstehenden Zahnersatzversorgung nicht entsprechen.

Wie also verfahren ?

Sollten, nein müssten nicht diese Wurzelkanalfüllungen vor ZE – Neuversorgung allesamt revidiert werden ?

Falls ja, wer trägt die Kosten ?

Die GKV ? Wie sind die Therapierichtlinien der gesetzlichen Krankenkassen ?

7 mal Wurzelspitzenresektion ?
Mit welcher Erfolgsprognose ?

Oder doch 7 mal Extraktion und ein herausnehmbarer Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer für eine 29 jährige Patientin, die im Übrigen nicht den Eindruck macht, dass sie ihre Zähne gedankenlos hat verkommen lassen, sondern möglicherweise lediglich  einem subqualifizierten Behandler ihr Vertrauen geschenkt hat.

Wie also verfahren ?

Ich frage dies, weil aus zahnmedizinischer Sicht die Revision indiziert und die Erfolgswahrscheinlichkeit zwar nicht 100%ig vorhersagbar, aber deswegen nicht schlecht sein muss.

Besagte Zähne sind definitiv erhaltungswürdig. Ob sie erhaltungsfähig sind, hängt davon ab, was wir im Zahn vorfinden und ob wir diese Situationen meistern können.

Sollte man diesen Versuch also wagen ? Auf jeden Fall.

Und jetzt nehmen wir einmal an, die Behandlung hätte Erfolg.
Man würde erwarten, dass die Krankenkassen ihrem erfolgreich behandelten Mitglied, welches jeden Monat einen nicht unerheblichen Geldbetrag zur Finanzierung des Solidarsystems überweist, im Erfolgsfalle eine Kostenübernahme einräumen würden. Dass im Falle eines Misserfolges nichts gezahlt wird, ist klar.

Aber wie sieht es aus, wenn die Behandlung nachgewiesenermaßen erfolgreich verläuft. Im Falle des 47, bei vollständiger Rückbildung der apikalen Aufhellung.

Volle Kostenübernahme ?
Keineswegs.

Der Patient versteht die Welt nicht mehr.

Die Kosten der 9 Wurzelkanalbehandlungen, die alio loco durchgeführt wurden, wurden vollständig übernommen.

„Da stimmt doch was nicht“, sagt die Patientin.
Ich kann ihr nicht widersprechen.


Saving hopeless teeth (XVI) – Apikale Aufhellung (21)

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6

von Ronald Wecker

Hoffnungslos, das war das Wort das mir spontan beim Betrachten des Röntgenbildes von Zahn 45 einfiel. Ein Wort das auch sehr gut zu 46 und 47 passen würde.

Zahn 47 wies eine Vertikalfraktur der mesialen Wurzel auf, 46 war tief zerstört und Zahn 45 ….

Zustand nach WSR vor ca. 8-9 Jahren. Seitdem beschwerdefrei, nun aber seit 2 Wochen eine Fistelung mesial von 45 . Das retrograde Verschlussmaterial war deutlich disloziert. Der Zahn zeigte nur eine geringe Lockerung jedoch eine  deutliche Aufbissempfindlichkeit. Meiner Empfehlung einer implantologischen Lösung des Problems wollte der fast 80-jährige Patient nicht folgen ohne vorher einen Erhaltungsversuch unternommen zu haben.

Nach Entfernung der prothetischen Krone konnte der massive Stiftaufbau mit Hilfe des Thomas-Systems problemlos entfernt werden. Nach großvolumiger Spülung mit CHX gelang es das dislozierte retrograde Verschlussmaterial unter dem Dentalmikroskop zu visualisieren.

Da die Zementpartikel größer als der apikale Kanaldurchmesser waren, wurden die Zementpartikel mittels Ultraschall zerteilt. Trotz hartnäckigem Bemühen gelang es nicht alle Partikel aus dem Periapikalbereich zu entfernen.

Die Idee einer adhäsiven provisorischen Versorgung des Zahns um eine medikamentöse Einlage zu ermöglichen wurde nach kurzem Abwägen der Vor- und Nachteile verworfen.  Der ausgedehnte knöcherne Defekt birgt die Gefahr einer Verschleppung von CaOH2 in das periapikale Gewebe, das erneute Anlegen der Zugangskavität führt zu, wenn auch geringfügigem, erneutem Hartsubstanzverlust. Daher wurde die Behandlung in einer Sitzung durchgeführt.

Nach Erstellen eines kollagenen Widerlagers erfolgte die Obturation mit MTA Angelus. Anschliessend wurde der Zahn unter Verwendung eines Quarzfaserstiftes  dentinadhäsiv aufgebaut und mit einer provisorischen Krone versorgt.

In weiteren Behandlungssitzungen wurde Zahn 46 adhäsiv aufgebaut und endodontisch versorgt, die mesiale Wurzel von Zahn 47 entfernt, die distale Wurzel ebenfalls endodontisch behandelt und laborgefertigte Langzeitprovisorien eingegliedert.

Das 14 Monatsrecall zeigt eine deutliche Reduktion der apikalen Aufhellung. Der Zahn zeigt keine erhöhte Beweglichkeit und normale Sondierungstiefen. Die Fistelung war 1 Woche postoperativ verschlossen.

Sicherlich kein Behandlungsfall aus dem geschlossen werden kann, dass stark kompromittierte Zähne in jedem Fall erhalten werden können. Darüber hinaus ist die Nachbeobachtungszeit als kurz zu bezeichnen und das Risiko einer Längsfraktur sicherlich hoch.

Aber der Fall zeigt zu welchen regenerativen Leistungen unser Organismus in der Lage ist, wenn wir die entsprechenden Umgebungsbedingungen schaffen können.

Und ich hoffe der Patient erscheint regelmässig zum Recall.

Saving hopeless teeth?

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1

von Lodlan Reckleb

Der Patient kam mit Beschwerden.
Eine Zahnfleischtasche an 27 war akut.

Wir fertigten ein Röntgenbild an – und fanden neben dem parodontalen Befund noch weitere Probleme, welchen den Zahnerhalt beeinträchtigen könnten. Der Wunsch des Patienten lautete: Alles machen, damit der Zahn erhalten werden kann, auch wenn die Prognose des Zahnes insgesamt auf Grund der Ausgangslage ungünstig ist.

Das verbliebene abgebrochene Instrument war dem Patienten nicht bekannt.

Verwunderlich, denn bei der Größe des Fragmentes kann es dem Behandler schwerlich unbemerkt geblieben sein. Warum wurde nicht aufgeklärt? Dass Instrumente frakturieren können, ist selbst bei höchster Sorgfalt nicht grundsätzlich vermeidbar. Insbesondere im vorliegenden  Fall mit abrupten Richtungsänderungen im Kanalverlauf oder anderen schwierigen anatomischen Strukturen.

Der Patient sollte unbedingt im Sitzungsabschluss auf dieses Problem aufmerksam gemacht werden und diese Aufklärung sollte dokumentiert werden. Oftmals sind Instrumente entfernbar und der Zahn erhaltbar. In Ausnahmefällen kann man kleinere nicht entfernbare Fragmente passieren und belassen.

In diesem Fall war ein Passieren nicht möglich.
Nach Darstellung des Instruments konnte mit der Kanülenklebe-Technik das abgebrochene Lentulo entfernt werden.

Nun das Recall nach 2 Jahren.
Leider war der Patient zwischenzeitlich nicht wieder beim Zahnarzt und kam auch nicht auf unseren Recallbrief, sondern weil er erneut parodontale Beschwerden hatte.

Die Tasche mesial an 27 war wieder akut… :(

Hopless

Thermafil-Revision

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2

Die Revision trägerbasierter Wurzelfüllungen stellt mitunter eine echte Herausforderung dar. Die ersten Weichen werden bereits beim Anlegen der Zugangskavität gestellt.

Bereits ein allzu zügiges Entfernen der das Pulpakavum oftmals vollständig ausfüllenden Guttapercha mittels rotierender Instrumente kann ein unbeabsichtigten Einkürzen der Trägerstifte zur Folge haben. Das Entfernen derselben ist nachfolgend deutlich erschwert, da das Greifen und Herausziehen von auf Pulpakammerbodenniveau gekürzten Trägern meist nicht mehr möglich ist.

Es empfiehlt sich die Guttapercha vorsichtig unter direkter Sicht mit einem Exkavator oder mit langsam rotierenden Rosenbohrern zu entfernen bis die Trägerstifte freigelegt sind. Im Bereich der Kanaleingänge kann dann mit einem Microopener weitere Guttapercha entfernt werden. Ragen die Obturatoren in das Pulpakavum hinein, so kann versucht werden diese zu greifen und unter ständigem Zug nach koronal heraus zu ziehen.

Dazu eignen sich entweder ein Mikrogreifinstrument der Firma Hartzell & Sons oder, falls mehr Platz vorhanden ist, eine modifizierte gebogenen Arterienklemme. Die Branchen der Arterienklemme werden an den Aussenseiten mit einem Heatless-Stein so  verjüngt, dass ein Einbringen ins Pulpakavum möglich ist.

Sind die Trägerstifte am Kanaleingang abgetrennt, so hat sich zum Entfernen das Eindrehen zweier Hedströmfeilen bewährt, die nachdem sie parallel zum Trägerstift so weit wie möglich nach apikal eingebracht worden sind, miteinander verdrillt werden und dann mittels einer gebogenen Arterienklemme zusammen mit dem eingeklemmten Trägerstift herausgezogen werden können.

In vorliegendem Fall kamen beide Techniken zum Einsatz. Die Überwindung der Stufe im mesiobukkalen Kanal gelang unter Anwendung des „Stufenplans“.

Die Anatomie dieses unteren Molaren war (einmal wieder) besonders: 3 distale und 2 mesiale Kanäle, wobei MB und ML nicht kommunizierten, DB und MD ca. 7 mm unter Pulpakammerboden konfluierten und DL ca. 1 mm vor dem Foramen mit DL konfluierte, sodass alle 3 distalen Kanäle in einem gemeinsamen Foramen endeten.

Fehler behoben!

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1

von Jörg Schröder

An dieser Stelle habe ich vor einiger Zeit über Qualitätsmängel der Capillary Tips der Firma Ultradent berichtet. Auch Hans- Willi Herrmann und Olaf Löffler hatten ähnlich Beobachtungen gemacht.

Heute fiel mir auf, dass das Abknicken der Kanülen kurz nach dem Luer-Lock-Ansatz seit einiger Zeit nicht mehr auftritt und die Kanülen auch nicht mehr beim Einbringen des dualhärtenden Komposites entlang der Längsachse aufreissen.

Haben die Blogeinträge den Hersteller erreicht und zu einer Fehlerbehebung bewogen? War es nur das Problem von wenigen Chargen?

Ich freue mich jedenfalls, die Capillary Tips wieder in der gewohnten Ultradent-Qualität einsetzen zu können.

102 Meter Russland

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6

von Hans – Willi Herrmann

2 Stunden und 45 Minuten dauert der Flug von Frankfurt nach Moskau.

Für die 25 km vom Flughafen zum Hotel nach Moskau brauchen wir 3  Stunden.

Auch das ist das neue Millenium. Grenzenlose globale Mobilität, die an der Stossstange des Autos vor uns im Stau endet.

Unser Hotel ist irgendwo am 2. Ring in Moskau und könnte irgendwo sonst in der Welt stehen. Zumindest überall dort, wo kyrillische Schriftzeichen auf  Straßenschildern zu finden sind.

Das Hotel ist das einzige, was wir von Moskau zu sehen bekommen an diesem Wochenende. 48 Stunden lang werden wir diesen Mikrokosmos im Grunde genommen nicht mehr  verlassen.
Vom Flughafen geht es direkt ins Hotel, noch während des Abendessens müssen wir zum Computercheck und zur Einrichtung des Arbeitsplatzes für die Live – Demos. Das geht  bis um 12 Uhr  Ortszeit und dann sind wir froh, in unsere Betten zu kommen.

Samstags dann von 9.00 Uhr bis 18.30 Uhr Vorträge und Live – Demo.

Um halb acht fahren wir zum offiziellen Abendessen. In der Konzerthalle, 50 Meter vom Hotel entfernt, tritt METALLICA heute abend auf. Es gibt noch Karten, 3 von uns würden gerne hingehen, aber wir müssen zum Essen.
Zurück im Hotel, 23 Uhr, checken wir online ein für den Rückflug. Damit nichts schiefgeht, wir wollen unbedingt wieder heim. Es dauert, bis jeder durch ist, aber es klappt alles.

Halb eins. Schlafenszeit.

Sonntags bin ich dann dran mit Vortrag und Live – Demo. Schnell ist es 15 Uhr.
Noch eine Stunde Warten in der Lobby, bis der Shuttle Bus zum Flughafen kommt, dann der  Transfer zum Flughafen.
Kurze Schlange an der Passkontrolle und am Nacktscanner, dann gehts nach Hause. Zusammen mit einem Patienten von mir, den ich im Flugzeug treffe.
Die Welt ist ein Dorf.

Ich habe überschlagen: Insgesamt haben wir uns 102 Meter auf russischem Boden bewegt.

Wenigstens das Wetter hat es uns leicht gemacht. In Deutschland 26 Grad, in Moskau die meiste Zeit Platzregen, Schnee, Hagel.

Kurz vor 21.00 Uhr Sonntag abend, Frankfurt am Main, auf der Flughafenautobahn Richtung Heimat. Ein letzter Blick zum Frankfurter Flughafen im Abendrot.
Das gewohnte Bild.
Startende Flugzeuge. Ich bin froh drüber. Die Jetztzeit ohne Flugzeuge ?
Kann ich mir nicht vorstellen.

Und morgen wieder arbeiten. 3 Tage, dann gehts wieder weg. Keine Ahnung, ob ich mich freuen soll oder nicht.
Aber wenigstens fahre ich mit  der Bahn…

Athmosphärische Störungen

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Antworten

von Hans – Willi Herrmann

18. April.
Sonntag abend. 19.50 Uhr.

Die Abendsonne wärmt nicht mehr, aber immerhin, sie scheint.
Strahlend blauer Himmel.
Keine Wolke bis zum Horizont. Der Kuckkuck ruft. Ich greife reflexartig in die Hosentasche.  Geld dabei.
Glück gehabt.

Und in diese Stille hinein (zum ersten Mal seit  einer gefühlten Ewigkeit) ein  Düsenjet , der  seinen solitären Kondensstreifen am Himmel hinterlässt.

Gott sei Dank. Sie fliegen wieder.
Gerade noch mal gut gegangen.
Denn Jörg und ich  wollten ja mit Christoph, Glenn und Holm nach Moskau. Zur Endo Show 2010. Und durch „Eljafallakackakall“, dem putzigen Vulkan auf Island, dessen Namen zu merken, mir zu blöd war und den ich auch nicht googlen werde, stand dieses Vorhaben auf der Kippe.

Jetzt allerdings, nachdem die Flugzeuge wieder unterwegs waren, würde bis Donnerstags abends, dem Termin unseres Abfluges, wieder alles im Lot sein  im europäischen Flugverkehr.

Montags – wider Erwarten, weiterhin Flugverbot.

Es folgten zwei Tage die irgendwo zwischen „Das wird schon…“ und „Die werden doch hoffentlich nicht…“ hin und herpendelten.
Fliegen sie jetzt oder fliegen sie nicht ?
Keiner wusste es. Weshalb Glenn van As aus Vancouver / Kanada seine Anreise irgendwann Dienstagmorgen absagte.

Dann – am Mittwoch, auch für uns die Hiobsbotschaft.
Der Hinflug wird gestrichen.

Was nun ?
Ein Ersatzflug musste her. Und zwar schnell.
„Freitags läuft alles wieder wie geplant“, hieß es. Gerüchteweise. Bei SWR 3.

Kein Durchkommen bei der Lufthansa. Auskünfte ? Fehlanzeige.
Das Telefon, wen wundert es – pausenlos besetzt.
Dabei war zu vermuten – wer nicht schnellstens  einen Flug für freitags bekommt, der kriegt vermutlich keinen Sitzplatz mehr.

Irgendwann, nachmittags, dann eine freie Leitung. Vorsichtige Anfrage, dann die   gute Nachricht: Es gibt noch Plätze im Flieger von Freitag vormittag.

Der Preis. 1002 Euro Aufpreis. „Das ist dann Business Class, weil in der Economy nichts mehr frei ist“, frage ich.
Weit gefehlt.

Das ist der Preis für Economy. Nennt sich Economy Plus. Oder so ähnlich. Und bedeutet. Preis wie Business –  Class, aber nur Leistungen der Holzklasse. „Wieso eigentlich Mehrkosten“, frage ich die nette Lufthansa – Mitarbeiterin. Hieß es nicht ohne Umbuchungskosten in den Medien ? „Das ist richtig“, sagt die Dame. „Es entstehen keine Umbuchungsgebühren. Nur der Mehrpreis ist von Ihnen zu zahlen“.
„Aha“, sage ich und dann erst mal nichts mehr.
„Sie können aber auch gerne ihr Geld sich zurückzahlen lassen, kein Problem“, sagt die freundliche Dame und das so ansatzlos, dass man davon ausgehen konnte, dass sie dies am heutigen Tag  nicht zum ersten Mal gesagt hat.

Naja, so läuft das halt, nennt sich Marktwirtschaft und ganz ehrlich,  ich hatte nichts anderes erwartet, alles darüber hinaus, wäre naiv gewesen, zu glauben.

Aber – liebe Lufthansa. So etwas bleibt sehr sehr lange negativ in Erinnerung. Die Art und Weise, wie hier agiert wird, ist legitim und marktgerecht, macht aber alles an Sympathiebonus kaputt, was sich im Laufe der Zeit angesammelt hat. Da helfen dann auch keine „Flugmeilen“ mehr. Etwas weniger Gier, etwas mehr Taktgefühl  an dieser Stelle wäre sicherlich das bessere Investment gewesen.

Aber das nur am Rande. Jetzt heißt es: Augen zu und durch.
Jörg hat schon gebucht. Ich buche ebenfalls. Es ist Mittwoch nachmittag, 14.00 Uhr.
Alles wird gut.

Dann der Mittwoch abend.

Mail von Expedia.

Ein Flug wird storniert.
Schnee von gestern.  Mein Flug ist sicher. Deshalb überfliege ich  die Mail nur mit einem Auge und es trifft mich fast der Schlag.

Mein Hinflug findet statt.
Wie geplant.
Die teure Umbuchung wäre also  nicht notwendig gewesen.

Stattdessen ist nun der Rückflug gestrichen. Der Rückflug, der bei meiner teuren Umbuchung beibehalten wurde.

Wieder 60 Minuten Warteschleife.
Dann ein netter Mitarbeiter am Telefon.

Es bedarf ein paar Minuten, die verzwickte Lage zu erklären.
Zuletzt die beruhigende Auskunft. Wenn ich den  1300 Euro Economy – Flug nehme, ist der Rückflug garantiert.
Und dabei bleibt es auch.

Freitag morgen. 11. 30 Uhr.
Jörg und ich sitzen eingeklemmt in der Holzklasse im Airbus nach Russland.

Moskau, wir kommen.

Trickkiste

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2

von Ronald Wecker

Dieser obere Eckzahn verlangte einen tieferen Griff in die endodontische Trickkiste.

Zustand nach perforierender externer Resorption 2 Jahre nach operativer Entfernung von Zahn 22 mit gleichzeitiger Zystektomie. Pulpanekrose und stark obliterierter koronaler Kanalanteil. Hinzu kam, daß die Kronenachse nach langzeitprovisorischer Versorgung deutlich von der Zahnachse abweicht.

Bereits der Zugang erforderte ein wenig mehr Überlegung als sonst. Um die Zugangskavität zahnachsengerecht anlegen zu können wurde die Zahnachse präoperativ mit einem Permanentmarker auf die Labialfläche der provisorischen Krone aufgezeichnet.

Um den Zahn, der der distale Brückenpfeiler einer dreigliedrigen Brücke ist,  zu isolieren  wurde das Kofferdamgummi von 24 bis 21 gelocht und die gestanzten Löcher von 23 bis 21 durch Durchtrennen der Stege zu einem einzigen „Langloch“ erweitert. Die Befestigung des Gummis erfolgte durch 2 Klammern: Eine „2A“ auf 24 und eine „1“ auf 21. Das „Langloch“ wurde mittels Opaldam abgedichtet.

Die Zugangskavität führte geradewegs zum stark obliterierten koronalen Kanalanteil. Anhand der endodontischen Landkarte war der Kanaleingang recht schnell aufgefunden. Bereits nach initialer Erweiterung  imponierte eine Blutung aus dem Resorptionsbereich die nach Spülung mit erwärmtem NaOCl recht schnell zum Erliegen kam.

Die endometrische Bestimmung der Arbeitslänge konnte nur mittels Isolierung des Handinstrumentes durch eine abgeschnittene und über den mittleren bis koronalen Teils des Instrumentes geschobenen „Capillary Tip“ durchgeführt werden, einen Tip den ich von Hans-Willi Herrmann erhalten hatte. Der Kontakt des unisolierten Handinstrumentes mit der Resorptionslakune führte nämlich immer wieder zu Fehlmessungen.

Da die Blutung weiterhin sistierte und die Resorptionslakune halbkreisförmig um den Originalkanal angeordnet war beschloss ich zunächst die Aufbereitung des Kanals zu beenden und dann diesen zu obturieren, bevor ich die Resorptionslakune nebst Perforation mit MTA verschliessen würde.

Die Arbeitslänge betrug 27 mm, sodaß eine Verlängerung der Guttaperchaspitze gefragt war. Dies geschah in der an dieser Stelle schon einmal beschriebenen Art und Weise.

Um die Guttaperchaspitze so abzulängen, daß sie gerade ein wenig unterhalb des Kanaleingangs endet, musste zunächst die Strecke vom Referenzpunkt bis zum Kanaleingang ermittelt werden. Dies geschah mit Hilfe eines auf einem Plugger aufgebrachten Silikonstopps. Von der Gesamtlänge der Guttapercha (27mm) wurde daraufhin oben genannte Strecke abgezogen (16 mm) sodaß die apikal benötigte Guttaperchaspitze eine Länge von 11 mm besitzen musste. Das Einbringen erfolgte indem der gekürzte Masterpoint auf die Spitze eines Microopener platziert wurde. Nur so war zu verhindern, daß Guttapercha und /oder Sealer in die Resorptions- bzw. Perforationslakune verbracht wurde.

Nachdem dies erfolgt war wurde der apikale Guttaperchteil warm vertikal kompaktiert. Anschliessend erfolgte eine inkrementelles Backfill bis knapp unterhalb des Kanaleingangs. Darauf hin wurde MTA Angelus in mehreren Portionen eingebracht und durch indirekte Ultraschallaktivierung kompaktiert. Nach Aushärtung des MTA erfolgte der dentinadhäsive Verschluss der Zugangskavität.

Ich bin gespannt wie  sich der Zahn in den mittel- und langfristigen Recalls zeigen wird.

Bladerunner reloaded

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von Hans – Willi Herrmann

Kaum ist der Flughafen verlassen, zieht der Porsche Cayenne auf die ganz linke Spur und beschleunigt auf 180.

Es ist dunkel und am Straßenrand stehen auffällig viele liegengebliebene Autos. Wolgas und Ladas. Sie sind eines der wenigen Zeichen dafür, dass wir uns in einem Land befinden, in dem einst die kommunistische Revolution ihren Anfang nahm. Große Werbeplakate internationaler Konzerne säumen die Randstreifen, umso mehr, je weiter wir uns der City nähern.

Kyrillische Straßenschilder und die Zwiebeltürmchen der Kirchen und Kathedralen geben Hinweise, wo man sich befindet.

Wir erreichen die Stadtgrenze nach etwa 10 Minuten.
Die Präsenz an Polizisten sticht ins Auge.
Plötzlich eine Radarkontrolle.
Der Verkehrspolizist wedelt energisch mit seinem schwarz-weissen Stock und gebietet uns, sofort anzuhalten.
Alexej, unser Fahrer, geht nur für einen Bruchteil einer Sekunde vom Gas, dann fährt er unverändert weiter, ohne sich um den Polizisten weiter zu kümmern. Alle Autofahrer sind gleich. Nur manche sind gleicher als andere ?

Ich weiss nicht, warum …
Ridley Scott fällt mir ein. Harrison Ford. Blade Runner. Sieht so unsere Zukunft aus ?

Reich und Arm, haarscharf aneinander vorbei, ohne sich zu berühren. Blitzblank und modern herausgeputzt die eine Seite, der Unterbau hingegen, alt, vernachlässigt, unansehlich. Das gab es immer schon. Aber die Verhältnisse haben sich verschoben. Und die Dimensionen. Wir fahren vorbei an Trabantenstädten. Plattenbausiedlungen, wie wir sie kennen aus den neuen Bundesländern. Aber dort stehen nicht 10 oder 20 Plattenbauten, sondern Hunderte davon.

Wieviel Menschen  wohnen dort ?
200.000 ? 300.000 ? In einem Bereich, den wir innerhalb von ein paar Sekunden hinter uns lassen.

Ist Moskau ein Fanal ? Ich weiss es nicht. Aber Jörg und ich sind wieder zurück.
Diesmal zur Endo Show 2010. Und freue mich auf die nächsten Tage mit Jörg und Christoph, mit Holm, Ilya, Slaw und Nicola.

Und ich habe neben meiner 12 kg Leica – Ausrüstung noch eine weitere Kamera dabei, die ich für Aufnahmen nutzen möchte.

Aber dann kommt alles anders….

Stufenplan

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8

von Ronald Wecker

Die Überwindung iatrogener Stufen stellt oftmals ein große Herausforderung dar. Insbesondere wenn im Vorfeld bereits sehr engagiert versucht wurde, den apikalen Kanalanteil instrumentell zu erschliessen. Stufen im oberen und mittleren Kanaldrittel sind unter dem Dentalmikroskop in aller Regel problemlos zu überwinden, da ein Arbeiten unter direkter Sicht möglich ist. Der Originalkanal kann anhand der „endodontischen Landkarte“ und unter Berücksichtigung der Ergebnisse der klinischen und radiologischen Untersuchung dargestellt und in der Folge auch instrumentiert werden.

Schwieriger gestaltet sich das Ganze, wenn die Stufe hinter einer Krümmung liegt und auch das  initiale „Scouten“ mit vorgebogenen Handinstrumenten erfolglos bleibt. Das Katheterisieren mit rotierenden Instrumenten (z.B. mit einer ProFile 15/04 ) erfordert ein gezieltes Ansetzen der Instrumentenspitze. In der täglichen Praxis hat sich in solchen Fällen folgendes Vorgehen bewährt:

1. Anlegen einer optimalen Zugangskavität, die einen geradlinigen Zugang zum Kanaleingang ermöglicht. Dies kann im Einzelfall bedeuten, dass unter Umständen mesiale Randleisten oder auch bukkale oder linguale Höckerspitzen deutlich reduziert werden müssen.

2. Ausmessen der Strecke „Refeferenzpunkt – Stufe“

3. Erweiterung des koronal der Stufe gelegenen Kanalanteils mit rotierenden Instrumenten.

Meine Favorit für diesen Arbeitsschritt ist das Mtwo-System, da dieses über eine ausserordentlich gute laterale Schneidfähigkeit verfügt. Die Instrumente werden in einer bürstenden Bewegung eingesetzt. Ziel ist es den Kanaleingang zu erweitern und gleichzeitig so zu verlegen, dass vorgebogene Instrumente eingesetzt werden können ohne dass die Vorbiegung verloren geht. Ausserdem wird der Einsatz rotierender Instrumente möglich.

4. Wichtig ist, dass die zur Erweiterung eingesetzten Instrumente kürzer als die Strecke „R-Punkt- Stufe“ sind. Der Geübte wählt eine um 0,5 mm kürzere Länge. Für den Anfang empfiehlt es sich die Arbeitslänge um 1 mm kürzer einzustellen. So wird, bei gleichzeitigem Achten auf das exakte Arbeiten bis zum  Refernzpunkt, wirkungsvoll verhindert, dass die Stufe stärker ausgebildet wird.

Das beschriebene Vorgehen ermöglicht in Kombination mit anatomischen Wissen, der Kenntnis möglicher Kanalverläufe und ein wenig detektivischem Spürsinn ein vorhersagbares Überwinden iatrogener Stufen.

Ach so, eines soll nicht unerwähnt bleiben: es hilft ein wenig zu sein wie er.

Apikale Aufhellung (19)

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3

von Ronald Wecker

Interessanter Recall von dieser Woche:

Zahn 35, Brückenpfeiler seit mehr als 15 Jahren. Im Rahmen einer Erstuntersuchung zeigte sich eine ausgedehnte apikale Veränderung.

Das Entfernen des gegossenen Stiftaufbaus gelang unter Erhalt der Krone. Das Kontrollbild nach Obturation lässt eine geringe Extrusion von Sealermaterial vermuten.

Nach 3,5 Monaten heute der erste Röntgenrecall. Ich staunte nicht schlecht als ich den ersten Blick auf das Röntgenbild warf. Hatte jemand erneut obturiert? Der Sealer war deutlicher zu erkennen als im Abschlussbild. Die Periapikalregion stellte sich deutlich röntgendichter dar als in der Ausgangssituation. Im Zuge der von peripher nach zentral voranschreitenden Ausheilung ist der Sealer offensichtlich zusammen geschoben worden.

Ordnet man die Bilder in anderer Abfolge an, kann man schnell falsche Rückschlüsse ziehen: initialer Sealerüberschuss wird im Verlauf der sich langsam ausbreitenden Infektion „abgebaut“, die apikale Veränderung wird größer: Misserfolg.

Schön, dass die digitalen Bilder automatisch mit dem Aufnahmedatum versehen werden.

Anatomie unterer Molaren (3)

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1

von Ronald Wecker

Ein neues Beispiel für den Variantenreichtum der Natur.

Zahn 47 ist seit ca. 8 Jahren mit einer Vollgusskrone versorgt. Bei der routinemässigen Röntgenkontrolle des nicht kaltsensiblen Zahns 47 im Rahmen der Erstuntersuchung im Jahr 2007 zeigte sich eine apikale Veränderung. Die endodontische Revision wurde zunächst aus finanziellen Gründen verschoben. Der Zahn war zu dieser Zeit klinisch vollkommen beschwerdefrei. Seit Oktober 2009 stellte sich eine zunehmend stärker werdende Aufbissempfindlichkeit ein die mit einer deutlich größeren apikalen Aufhellung einher ging.

Nach Entfernung der Krone und Erstellung einer adhäsiven Aufbaufüllung konnten zunächst das mesiobukkale und das distale Kanalsystem instrumentiert werden.

Gegen Ende der Aufbereitung kam es zum  Austauschder Spülflüssigkeit zwischen MB und D. Die Röntgenmessaufnahme bestätigte die Kommunikation dieser beiden Kanalsysteme. Bei der Betrachtung der präoperativen Röntgenbilder konnte zunächst eine c-förmige Anatomie vermutet werden. Der Blick durchs Mikroskop  liess jedoch eine „normale“ Anordnung der Kanaleingänge erkennen: 2 mesiale Kanaleingänge und ein querovales distales Kanalsystem.

Das mesiolinguale Kanalsystem war im Rahmen der alio loco durchgeführten Behandlung bereits deutlich mesialer und lingualer „gesucht“ worden. Offensichtlich ohne Erfolg. Nach insgesamt knapp 60 Minuten war ML schliesslich dargestellt und aufbereitet. Einige ProFiles 15/04 hatten ihr Leben gelassen. Der mesiolinguale Kanal konfluierte im mittleren Drittel mit MB bevor sich „beide“ dann mit D vereinten. Eine nach Aufbereitung von MB in ML eingeführte PF 15/06 verursacht in der in MB eingebrachten Guttaperchaspitze eine Impression.

So konnte der Konfluationspunkt ermittelt und ein unnötiges „Mehrfachaufbereiten“ desselben Kanalabschnittes aus verschiedenen Richtungen vermieden werden. Die in MB eingebrachte Papierspitze „tauchte“ im distalen Kanal auf.

Die Obturation erfolgte in D in Squirtingtechnik mit in den Kanälen platzierten Masterpoints in MB und ML. Das Ergebnis der Röntgenkontrolle in 6 Monaten wird hier im Blog eingestellt.

Versprochen.

Kurz oder lang?

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2

von Ronald Wecker

Folgender Behandlungsfall zeigt die Wichtigkeit der endometrischen Längenmessung bei der Bestimmung der Arbeitslänge. Zugleich wird deutlich, daß das zweidimensionale Röntgenbild in diesem Punkt  Raum für Interpretationen lässt und kein verlässlicher Ratgeber sein kann. Darüber hinaus wird klar, daß der Einsatz von Lösungsmitteln im Zuge  der Revisionsbehandlung alles andere als vorteilhaft ist.

Die Patientin wurde zur Revision der Wurzelfüllung an Zahn 16 überwiesen. Das präoperative Röntgenbild zeigt eine apikale Aufhellung an der mesialen Wurzel. Das klinische Bild zeigt ein unbehandeltes 2. mesiobukkales Kanalsystem.

Die Entfernung des Obturationsmaterials aus der palatinalen Wurzel gestaltete sich überaus zäh. Im Gegensatz zu den anderen Kanälen liessen sich die im Dentalmikroskop im apikalen Drittel deutlich zu erkennenden Guttaperchareste nicht entfernen. Die vor der vollständigen Entfernung angefertigte Messaufnahme zeigt, daß das unter endometrischer Kontrolle eingebrachte Instrument deutlich vor dem Ende der Guttaperchaspitze endet. Da mehrfach wiederholte Messungen immer wieder die gleiche 0-Länge ergaben lag der Verdacht nahe, daß die restliche Guttapercha überwiegend periapikal liegt. Nach „Eindrehen“ einer Hedströmfeile der ISO Größe 30 unter endometrischer  Kontrolle gelang es schliesslich das Guttaperchstück in toto zu entfernen.

Das anschliessend angefertigte Röntgenbild zeigt eine mit der ersten Messaufnahme vergleichbare Lage des Wurzelkanalinstrumentes. Das röntgenologische Ende des Zahns weicht in diesem Fall erheblich vom Ende des Wurzelkanalsystems ab. Die Verwendung von Lösungsmittel hätte mit großer Sicherheit zu einem Verbringen von potentiell infiziertem Fremdmaterial in den Periapikalraum geführt.

Zwar dauert das Entfernen der Guttapercha mittels Handinstrumenten und Ultraschallansätzen auf den ersten Blick etwas länger. Der Vorteil der besseren Kontrolle über das zu entfernende Fremdmaterial wiegt diesen Nachteil jedoch mehrfach auf.

Ausgebaischt

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5

von Hans – Willi Herrmann

Es gibt Nachrichten, die machen einfach nur nachdenklich.

Diese Woche kam ein Mitarbeiter unseres Dentaldepots in die Praxis.
Wie es so geht, wir redeten über dies und das und irgendwie wie kamen wir drauf  und er berichtete: Die Firma Baisch habe Insolvenz angemeldet.

Ist das zu fassen ?
Baisch  – eine Firma, die mit ihren Stahlmöbeln Dentalgeschichte geschrieben hat, ist selbst Geschichte.
Früher, ja früher haben alle Baisch gekauft.
Weil es auf das Geld nicht so sehr ankam wie heute, jeder wusste, dass die Möbel top sind, ein Zahnarztleben halten und es keine Konkurrenz gab.
Aber irgendwann hat sich die Situation geändert.
Die Konkurrenz ist da, sie ist billiger und, jetzt mal ehrlich, man kann bei einer Behandlungszeile ja so viel nicht falsch machen, denkt der Konsument.
Und kauft die Baisch – Alternative.
Und damit bröckelt der Umsatz, später bricht der Umsatz ein.

Und plötzlich ist Baisch weg.
Qualität alleine nützt nichts, wenn der Preis der angebotenen Ware oder Dienstleistung über dem der  Konkurrenz liegt und ein vorhandener  Mehrwert nicht vermittelt werden kann.

Und das ist auch ein Zahnmedizin – Problem. 

Saving Hopeless Teeth (XIV) – Apikale Aufhellung (20)

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4

von Ronald Wecker

Fragt man im Kollegenkreis welche Zähne endodontisch am einfachsten zu behandeln seien, so wird man in der Regel als Antwort “ Oberkiefer Frontzähne“ hören. Eigentlich ein No-Brainer. Oder? Offensichtlich nicht.

Denn gleichzeitig finden sich gerade in dieser Zahngruppe erstaunlich viele resizierte Zähne. Was zum Teil damit zusammen hängen mag, dass diese Zähne für einen endochirurgischen Eingriff gut zugänglich sind. Andererseits muss die vorangegangene Primärbehandlung an diesen „einfachen“ Zähnen fehlgeschlagen sein. Zumindest ist dies zu vermuten, da sich die meisten Patienten einem solchen Procedere nicht aus reiner Vergnügungssucht aussetzen werden.

Folgender Behandlungsfall zeigt, dass auch nach einer nicht erfolgreichen chirurgischen Revisionstherapie der Erhalt von stark kompromitierten Zähnen mit den derzeit zur Verfügung stehenden Techniken und Materialien möglich ist.

Zahn 22 wurde vor ca. 6 Jahren aufgrund persistierender Beschwerden resiziert. Klinisch und radiologisch zeigten sich dennoch Zeichen einer chronischen apikalen Parodontitis. Die orthograde Revisionstherapie erfolgte in 2 Sitzungen. Aufgrund der ausgedehnten apikalen Knochenkrypte wurde vor der Obturation mit MTA ein kollagenes Widerlager eingebracht.

Das Röntgen-Recall  zeigt bereits nach  7 Monaten eine deutliche Ausheilungtendenz. Beide Zähne sind seit der orthograden Revision klinisch vollkommen beschwerdefrei.

Globuli

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von Knic Soman

Die Patientin kam im April 2009 mit starken Zahnschmerzen zu mir.
Sie musste ihren Afrika-Urlaub früher abbrechen, sie hatte es vor Schmerzen nicht mehr ausgehalten.

Ihr Mann, ein alter Freund von mir, wir hatten uns seit Jahren nicht mehr gesehen.
Nun rief er an. Samstags abends. Und fragte, ob er mit seiner Frau bei mir vorbeikommen könne, da die Zahnschmerzen unerträglich seien.

Wir trafen uns in der Praxis.
Die Patientin  war in der Woche vor dem Urlaub wegen bereits vorhandener Beschwerden zu ihrem Hauszahnarzt gegangen.
Dieser trepanierte den Zahn 22, ohne ein Röntgenbild anzufertigen. Und liess den Zahn offen.
Die Schmerzen hielten weiter an, darauf hin trepanierte der Hauszahnarzt den Zahn 21.
Auch dieser wurde  offen gelassen.

Als ich an jenen Samstagabend die Patientin zu ersten Mal sah (sie hatte eine Anreise von ca. 150 km hinter sich) fand ich zwei trepanierte, unverschlossene Zähne vor mit, salopp ausgedrückt, „reichlich Schmodder drin“.

Ich bereitete beide Zähne auf und machte eine medikamentöse Einlage mit CaOH2, die für einen Monat belassen wurde.
Dann folgte im Mai – die  Patientin war nach unserer Erstbehandlung schmerzfrei und blieb es –  die WF.

Februar 2010.

Die  Familie kam zur Routinekontrolle wieder und ich fertigte ein neues Röntgenbild von 21 und 22 an.
Und es hat mich sehr gefreut, dass im Röntgenbild  eine klare Heilungstendenz nach relativ überschaubarer Zeit bei so einem doch größeren Knochendefekt  zu sehen war.

Um so härter und unerwartet traf mich die Reaktion der Patientin, als ich ihr das Röntgenbild zeigte:  „Puuh, da bin ich aber froh, dass mir meine Heilpraktikerin die richtigen Globuli gegeben hat.“
Hatte ich richtig gehört ? Ich fragte nach. „Wie meinen Sie das ?“

Die Antwort: „Ich bin sicher, dass es ohne die Globuli niemals so geworden wäre!“

Warum ich glaube, dass das Ipad ein Erfolg werden wird…

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von Hans – Willi Herrmann

Warum ich glaube, dass das Ipad ein Erfolg werden wird ?

Nun, gestern saß ich in einer Endo – Fortbildung.
Und fragte via Iphone meine Emails ab.

Ich blickte nach rechts und neben mir saßen 5 andere Iphonebenutzer, die sich im selben Moment allesamt mit ihrem Iphone beschäftigten.
Und dann drehte ich mich nach links um und sah, der Nachbar neben mir tippt ebenfalls auf einem Iphone herum.

7 auf einen Streich. In einer ununterbrochenen Reihe. Was für ein Bild. Die Apple-Werbeabteilung hätte es sich  nicht besser ausdenken können.

Das Ipad ist sicherlich verbesserungsfähig.
Aber auch der Ipod und das Iphone waren in erster Generation nicht das NonPlus Ultra. Doch selbst in diesen Urversionen haben diese Geräte Zeichen gesetzt und  das Ipad wird dies auch tun.

Ich jedenfalls sehe eine ganze Reihe von sinnvollen Anwendungsmöglichkeiten für das Ipad in der Zahnmedizin. Jede Wette, es wird schon bald eine Reihe von Apps geben, welche die Möglichkeiten des Ipads voll ausschöpfen werden. Und irgendwann werden wir das Ipad (oder einen Clone,der das Benutzerkonzept aufgreift) auch zahnmedizinisch nutzen.

Werde ich das Ipad sofort kaufen, wenn es (am 03.04.2010 in USA) auf den Markt kommen wird ?

Vermutlich nicht. Das habe ich beim Ipod oder beim Iphone auch nicht gemacht, sondern zumindest die erste Verbesserungswelle abgewartet.

Aber ich werde mir das Gerät genau anschauen. Und ich glaube, spätestens beim Ipad Generation 2 bin ich dabei.

George Clooney, David Letterman, Endo, Ex,dry socket, Implantat, Marathon Man, say „Dalai Lama“

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„Hätte er  mal lieber jemanden fragen sollen , der sich damit auskennt !“
Wer kennt ihn nicht, diesen Werbeslogan für die „gelben Seiten“.

Armer George.
Erst die Endo, dann das frakturierte Instrument, die Extraktion mit Hammer und Meisel, die schmerzhafte trockene Alveole, das Implantat.

Was David Letterman zum trockenen Kommentar veranlasste: „Ich weiss nicht, ob das der richtige Behandler war“

Nicht destotrotz Realität weltweit.
Und wenn schon ein Top Hollywood Schauspieler davon nicht verschont geblieben ist, dann kann man daraus zwei Dinge als Schlussfolgerung ziehen.

Zum einen, dass es Dinge gibt in der Medizin, die sich nicht grundsätzlich und ausnahmlos vermeiden  lassen. Der Mensch ist kein Auto, bei dem man lediglich ein kaputtes altes Teil austauschen und durch ein neues ersetzen muss und hinterher läuft´s  wieder wie neu. Wobei man ja nicht mal beim Auto sicher sein kann, dass dies immer so ist.

Und zum andern aber auch, dass vielleicht noch Platz nach oben ist, was die flächendeckende endodontische Versorgung angeht, um auch in schwierigen Fällen einen Zahnerhalt zu ermöglichen.

In Kentucky wie auch anderswo auf der Welt.

Zum Video gehts hier.

Vertrackt!

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von Ronald Wecker

Fragmente im mittleren Kanaldrittel mit einer Länge von 3-4 mm stellen normalerweise kein wirkliches Problem dar. Schon gar nicht unter Zuhilfenahme eines Dentalmikroskopes. Und erst recht nicht an einem unteren Eckzahn.

Normalerweise.

Nicht jedoch wenn das Kanalsystem eng und schlitzförmig gestaltet ist und zudem nach distal und bukkal gekrümmt verläuft. Und erst recht nicht, wenn das Instrumentenfragment die Spitze eines diamantiertern Ultraschallansatzes ist.

So geschehen am heutigen Tag. Zahn 33 mit einer recht ungewöhnlichen Kanalgeometrie. Es sah zunächst nach 2 Kanalsystemen aus. Nachdem die Zugangskavität des Überweisers verändert war, konnten 2 durch einen schmalen Isthmus getrennte Kanäle sondiert werden.

Die vorgebogene Endosonor-Feile vermochte den koronalen Teil des Schlitzes jedoch nach meinem Dafürhalten nicht rasch genug zu erweitern. Also musste ein diamantierter Ansatz her. Der erst Kontakt mit dem Dentin war das Aus für die Arbeitspitze. Die Schwerkraft tat ihr Übriges und das Teil stürzte kopfüber nach apikal. Der Microopener konnte das Teil bewegen und so war es schnell  nach oben gezogen. Das Vorhaben es nun mit einem leicht forcierten Spüleinsatz mit CHX nach koronal zu befördern war nicht von Erfolg beschieden. Statt bukkal saß das Fragment jetzt lingual und noch etwas tiefer.

Die Idee es nun mit Ultraschall zu entfernen war prinzipiell richtig, jedoch sollte man a) vorher koronal so viel Platz schaffen daß das Fragment auch in leicht schräger Lage entfernt werden kann und b) das diamantierte Fragment tunlichst nicht so mit dem Ultraschallansatz treffen, daß es noch weiter nach apikal rutscht. Weil sich dann nämlich die Diamantierung als wenig hilfreich entpuppt. Sie sorgt für einen hervorragenden TugBack der unschönen Art. Die starke Lingualkippung des Zahns erschwerte zudem den Zugang. Nach ca. 40 Minuten hatte ich es dann endlich geschafft. Das Stück war mittlerweile 3x „Aufzug“ gefahren und hatte sich um 180 Grad gedreht. Das dünne Teil nach oben gerichtet konnte es wenigstens nicht mehr ganz so tief fallen und liess sich am Ende widerstandslos mit einer feuchten Papierspitze an der Kanalwand hochziehen.

Dies übrigens ein Vorgehen, welches ich vor wenigen Tagen in einem Fragment-Entfernungskurs von Michael Arnold gelernt habe.

Fortbildung kann nützlich sein.

„Können wir Ihren kooperativen Dentallabor in China werden?“ -Auslandszahnersatz – Made in China

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von Hans – Willi Herrmann

Klappern gehört zum Handwerk.

Ich vermute unter diesem Aspekt ist die folgende Mail zu sehen, die einen Kollegen kürzlich erreichte. Er legt im Übrigen Wert darauf legt, mit diesem Labor nichts zu tun haben zu wollen.
Ich verstehe das. Mir ginge es genauso. Und daran ändert auch die ISO – Zertifizierung nichts.

Aber lassen wir die Mail für sich selbst sprechen:

Sehr geehrter Herr Dr. Müller Maier Schmidt,