Tag 3 erst der offiziellen Coronavirus Epidemie in Deutschland und schon werden die schweren Geschütze aufgefahren. Nein, nicht gegen den unsichtbaren Feind, gegen die Ärzte. Wenn auf eins Verlass ist, was die Vorhersagbarkeit der Handlungen angeht, dann ist es die Politik. Die wichtigen Sätze sind rot markiert:
Huml bestätigt: Schutzkleidungen bei Ärzten sind knapp
Die bayerische Gesundheitsministerin bestätigte, das bei Schutzkleidung von Hausärzten ein Notstand herrsche. Sie sei deshalb auf Bundesebene aktiv geworden. Den Mangel führt sie darauf zurück, dass bereits im Januar der erste Fall bekannt wurde.
Es sei eigentlich die Aufgabe der Ärzte sich darum zu kümmern, dass genug Schutzkleidung vorhanden sei, so Melanie Huml im Gespräch mit der BR-Nachrichtensendung Rundschau.
Hausärzte sollen Ressourcen sparen
Bayern gehe es hier wie den anderen Bundesländern: Es fehle mittlerweile an Schutzkleidung bei den Hausärzten. Sie sei hier bereits auf Bundesebene aktiv geworden. Kritik kam deswegen vom Bayerischen Hausärzteverband. Markus Beier kritisierte im BR die Versorgung der Praxen mit Schutzkleidung. Der Markt sei leergefegt und nicht alle Hausärzte hätten sich Masken und spezielle Schutzkleidung für die Testung von Patienten zur Verfügung. Das Robert Koch-Institut empfiehlt Hausärzten zumindest einen zweiten Raum für Patienten mit einem möglichen Verdacht auf das Corona-Virus oder beispielsweise bestimmte Praxiszeiten für solche Fälle anzugeben. Melanie Huml rät den Ärzten, Ressourcen zu sparen und Schutzkleidung nicht nach jedem Patienten zu wechseln.
Am Sonntagabend kam seine Tochter aus dem Italienurlaub zurück, sie war mit einem Freund in Mailand gewesen, beide hatten eine gemeinsame Freundin besucht. Man ging miteinander shoppen, besichtigte den Dom, aß im Restaurant und genoss die frühsommerlichen Temperaturen. Bei ihrer Rückkehr nach Tübingen kratze es bei der jungen Deutschen etwas im Hals, sie beachtete die Beschwerden kaum – bis die Zahl der Corona-Infektionen in Italien in die Höhe schnellte und auch ihre Freundin positiv getestet wurde.
Seit Dienstagabend steht fest: Die 24-Jährige hat sich mit dem neuartigen Coronavirus infiziert – und das Virus an ihren Vater weitergegeben, einen Oberarzt für Pathologie der Uniklinik Tübingen. Statt am Mikroskop zu sitzen, verbringt der 59-Jährige jetzt mindestens zehn Tage auf der Isolierstation des Krankenhauses. Besuche sind auf ein Minimum reduziert.
Wer sein Zimmer betreten will, muss einen wasserabweisenden Schutzkittel tragen, eine Atemfiltermaske der Stufe FFP2, eine Schutzbrille und Handschuhe, die über die Kittelärmel reichen. Verlässt der Besuch das Zimmer wieder, verschwindet alles in einer schwarzen Box und wird entsorgt. Alltag für die Ärzte und Pflegekräfte auf der Isolierstation.
Die nachfolgende Behandlung des Zahnes 47 erstreckte sich über einen längeren Zeitraum, das die Patientin nach der ersten Behandlung mit einsetzender Beschwerdefreiheit schlicht vergaß ihren Zahn zu Ende behandeln zu lassen. Dies erfolgte erst 1 1/2 Jahre nach der initialen chemo-mechanischen Reinigung…
geschadet scheint die lange Pause dem Zahn nicht zu haben…
hier die Abfolge:
Situation 1,5 Jahre nach erstem Behandlungsbeginn mit Ca(OH)2-Einlage ohne erfolgte Wurzelkanalfüllung
Keine Tageszeitung mehr, keine Zeitschriften und Bücher, kein Kaffe, kein Tee, kein Mineralwasser. Hier das Schild im Aussteller für die Patienten zur Info.
Die PDF dazu zum Download findet sich hier bei WURZELSPITZE Plus.
Direkt neben der Tür und auf der Patiententoilette hängen diese Spender hier.
Seit vielen Jahren (so wie es aussieht seit 11 Jahren) einwandfrei und ohne Probleme im Betrieb.
Für zu Hause habe ich im Übrigen diese Spender bei Amazon gekauft. Stockhässlich. Ich habe lange mit mir innerlich gerungen, aber am Ende hat die Vernunft gesiegt. 24 Euro. Price beats Beauty. Das wäre sicherlich eine schnelle Lösung für die Patienten. Aber Achtung – ich prophezeite hohe Diebstahlgefahr, zumindest in den Patiententoiletten.
Christian Drosten, Direktor des Instituts für Virologie, hat eine Vermutung, wie das Coronavirus so infektiös werden konnte.FOTO: BRITTA PEDERSEN/DPA
Von der so banalen wie essenziellen Frage einer Kinderärztin, woher sie Masken und Schutzkleidung für sich und ihre Mitarbeiter bekommen soll, bis hin zu wichtigen Details der Vermehrung des neuen Coronavirus – so breit war das Spektrum der Themen, die am Mittwochabend im Langenbeck-Virchow-Haus angesprochen wurden.
„Coronavirus-Epidemie – Informationen aus erster Hand“ versprachen die Veranstalter, die Berliner Medizinische Gesellschaft und der Berliner Mikrobiologischen Gesellschaft.
Weit mehr als 500 Zuschauer, zumeist Ärzte, drängten sich im Saal, um etwa Vertreter der Berliner Gesundheitsverwaltung, des Robert-Koch-Instituts und der Notaufnahme der Charité zu hören, vor allem aber wohl Christian Drosten, den derzeit wohl gefragtesten Coronavirus-Experten der Welt.
Wenig Beruhigendes
Was der Charité-Virologe über die neuesten Forschungen an Sars-CoV-2 zu berichten hatte, war nicht sehr beruhigend.
Anders als es Drosten zu Beginn der Epidemie vermutet hatte – das dieses Virus dem Sars-Erreger von 2003 nicht nur ähnelt, sondern sich auch so verhalten würde –, vermehre und verbreite es sich den neuesten Forschungen zufolge doch “sehr unterschiedlich”.
Das Sars-Virus, so Drosten, vermehrte sich vor allem tief in die Lunge. Nur dort konnte es in die Zellen eindringen, dort vermehrt werden und zu neuen, infektiösen Viruspartikeln heranreifen. Im oberen Rachenraum fanden die Forscher damals jedoch kaum Viren, weil es sich dort nicht vermehren konnte. Und das mache einen wesentlichen Unterschied zum Verlauf der Epidemie, die bei Sars völlig anders verlief als jetzt mit Sars-CoV-2, erklärte Drosten: „Die Lunge ist voller Immungewebe, das heißt, es gibt sofort ein Krankheitsgefühl.“
Daher registrierten die Patienten seinerzeit schnell, dass sie krank wurden, gingen rasch zum Arzt, konnten schnell isoliert werden – noch bevor sich die Viren so stark vermehrt hatten, dass sie im oberen Rachenraum in ausreichender Menge vorhanden waren, um beim Husten oder Niesen andere Menschen infizieren zu können. Dass die Patienten erst etwa eine Woche nach den ersten Krankheitssymptomen infektiös wurden, habe „extrem geholfen“ die Epidemie schließlich einzudämmen.
„Große Folgsamkeit der Gesellschaft“ als hilfreicher Faktor in China
Weil irgendwann jeder von Sars gehört hatte, kamen die Patienten rasch in die Klinik, und „zusammen mit einer guten Klinikkapazität, zusammen mit einer großen Entscheidungsfreude für Heimisolierung und einer großen Folgsamkeit der Gesellschaft“ sei es gelungen, den Ausbruch auf rund 8000 Fälle und 800 Tote zu begrenzen.
Bei Sars-CoV-2 ist der Infektionsverlauf jedoch anders, es gebe „bemerkenswerte klinische Unterschiede“, sagte Drosten. Einer Untersuchung von 18 Patienten in China zufolge befinde sich anders als bei Sars „extrem viel Virus“ im oberen Rachenbereich. „Die höchste Viruskonzentration im Rachenabstrich ist schon zu einer Zeit festzustellen, wenn die Symptome gerade erst beginnen“.
Mehr Viren im Rachen als bei Influenza
“So viel Virus sieht man selten, nicht einmal bei der Influenza”, sagte Drosten. In den Tiefen der Lunge hingegen, wie Messungen von Sputum-Proben zeigen, ist Sars-CoV-2 zu Beginn des Krankheitsverlaufs deutlich weniger häufig festzustellen, sogar deutlich weniger als das bei Sars der Fall war. Weil das Krankheitsgefühl aber in der Lunge ausgelöst wird, wo die Immunzellen sitzen und die Cytokine Alarm schlagen, sind die Patienten schon lange infektiös, bevor sie ihre Covid-19-Erkrankung überhaupt bemerken.
Inzwischen hat Drosten auch eine Vorstellung davon, was die Ursache für dieses unterschiedliche Verhalten des neuen Coronavirus sein könnte: Vier zusätzliche Bausteine (Aminosäuren) in einem Glykoprotein aus der Hülle des Virus. Diese, durch zufällige Mutationen dort entstandenen Bausteine gibt es nur bei Sars-CoV-2, nicht bei Sars und nicht bei dessen eng verwandten Viren, die in Fledermäusen zirkulieren.
Sie sitzen an einer Stelle, wo das Protein zerschnitten werden muss, damit die Viren „reifen“ können und infektiös werden. „So etwas kommt auch bei Influenza-Viren vor und das ist genau das, was niedrig-pathogene von hochpathogenen Influenza-Viren unterscheidet.“
Kleiner molekularer Unterschied mit großen Folgen
Grund dafür, so vermutet Drosten, ist, dass das Glykoprotein von Sars-CoV-2 aufgrund dieser vier Bausteine auch im oberen Rachenraum zerschnitten werden kann, nicht nur tief in der Lunge. „Es kommt daher schon reif aus der Zelle“, egal ob es sich in Zellen tief in der Lunge oder im Rachenraum vermehrt hat. Sars hingegen war auf Schneide-Enzyme (Proteasen) angewiesen, die es nur tief in der Lunge gibt. „Das neue Virus braucht diese Proteasen nicht, und kann deshalb auch im oberen Rachenraum replizieren.“
So komplex die Vorgänge sind, das Wissen um das Verhalten der Viren hat ganz praktische Folgen. So war für die anwesenden Ärzte wichtig zu hören, dass ein Abstrich im oberen Rachen, wie er routinemäßig auch bei Influenza vorgenommen wird, für die Coronavirus-Diagnose völlig ausreichend ist. Kein Patient muss sich quälen lassen, damit der Arzt an Proben aus tieferen Bereichen der Atemwege herankommt. Außerdem zeigt die Forschung, dass mit Fiebermessungen an Flughäfen und dem Abfragen von Krankheitssymptomen von Reisenden vielleicht einige schon Erkrankte identifiziert werden können, aber viele Infizierte wohl unerkannt bleiben dürften.
Die Hoffnung ist, die Epidemie bis zum Sommer zu verzögern
Wie hoch die Fallsterblichkeit ist, das lasse sich derzeit nur schätzen – aufgrund der nach wie vor nicht vollständigen Datenlage. Zwar deuten die Informationen aus China darauf hin, dass etwa drei bis vier von hundert Patienten sterben. .„Da kann etwas nicht stimmen“, sagte Drosten, denn das wäre eine höhere Sterblichkeit als bei der Spanischen Grippe von 1918, als weltweit etwa 50 Millionen Menschen starben.
Experten gehen davon aus, dass sehr viele milde oder gar symptomfrei verlaufende Infektionsfälle gar nicht registriert werden. Das einberechnet, schätzte der Virologe, der extra drauf hinwies, kein Epidemiologe zu sein, auf eine Sterblichkeit von etwa 0,3 Prozent. Wie hoch die ist, das lasse sich derzeit nur schätzen – aufgrund der nach wie vor nicht vollständigen Datenlage. Zwar deuten die Daten aus China darauf hin, dass etwa drei bis vier von hundert Patienten sterben. Das wäre eine höhere Sterblichkeit als bei der Spanischen Grippe von 1918, als weltweit etwa 50 Millionen Menschen starben.
Chinas „heroischer epidemiologischer Akt“
Unabhängig von der Sterberate äußerte Drosten die Hoffnung, dass sich Sars-CoV-2 „langsam genug verbreitet, dass man es bis in den Sommer“ schafft – eine Zeit, in der es die Viren aufgrund von vermehrter UV-Strahlung, Trockenheit und der Tatsache, dass sich weniger Menschen eng beieinander in schlecht belüfteten Räumen aufhalten, schwerer haben, sich zu verbreiten. China habe der Welt „sicher mehrere Wochen Zeit verschafft, und zwar durch einen heroischen epidemiologischen Akt“.
In Deutschland werde es „nicht annähernd möglich sein, Maßnahmen wie in China durchzuführen“, sagte Osamah Hamouda, Abteilungsleiter Infektionsepidemiologie am Robert Koch-Institut (RKI) anschließend an Drostens Vortrag. Aus allen Teilen Chinas habe die Zentralregierung 40.000 Ärzte und anderes medizinisches Personal in kürzester Zeit nach Wuhan geschickt, um die Epidemie in den Griff zu bekommen. „Wenn die ganze Welt wie China wäre, dann bin ich mir sicher, dass wir die Epidemie eindämmen können.“
Aber das sei so nicht – und sicher auch aus guten, nicht-epidemiologischen Gründen. Südkorea, wo allein am Donnerstag über 500 Neuinfektionen festgestellt wurden, aber auch der Iran und Italien „machen uns Sorgen“, sagte der RKI-Epidemiologe. Auch wenn inzwischen alles darauf deutet, dass eine Unterbrechung der Infektionsketten außerhalb Chinas nicht mehr möglich ist – das RKI setze weiter auf Eindämmung, „um Zeit zu gewinnen“, so Hamouda. Jeder Tag mehr verschaffe Zeit, sich auf den Pandemiefall vorzubereiten.
Institutionen müssen sich auf die Pandemie vorbereiten
Für Marlen Suckau-Hagel von der Senatsverwaltung für Gesundheit in Berlin ist es längst eine Pandemie. „Die WHO drückt sich darum, die Pandemie auszurufen, aber das ist eher eine politische Aussage, die Zahlen sprechen eine andere Sprache.“ Im Grunde ist das aber ohnehin irrelevant, da sich die Institutionen auf diesen Fall längst einstellen müssen. Zwar gebe es den nationalen Pandemieplan, es gebe ständige telefonische Absprachen zwischen Bund und Ländern, deren Ziel es ist, in der Krise die Versorgung Erkrankter sicherzustellen und essentielle öffentliche Dienstleistungen aufrechtzuerhalten, und es seien Informationshotlines für die Bürger eingerichtet worden und vieles mehr.
Doch es gibt nicht immer Einigkeit darüber, wie vorzugehen ist. So sei es ein „ganz, ganz heißes Thema“, wie mit Messen und an Flughäfen zu verfahren ist. Soll die ITB abgesagt werden, sollen Flüge in und aus Risikogebieten gestoppt werden? Die Kriterien für solche „einschneidenden Schritte“ seien nicht einfach festzulegen, sagte Suckau-Hagel. Und sie weist darauf hin, dass niemand in Kliniken und Praxen über die jetzt nötigen Maßnahmen überrascht sein könne, denn Pandemiepläne gebe es spätestens seit den Sars- und Ebola-Ausbrüchen.
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„An erster Stelle“ der Maßnahmen stehe jetzt der Schutz des medizinischen Personals. So sei etwa die Grippeschutzimpfung auch jetzt noch hilfreich, weil es zumindest dieses Risiko reduziere. Und man müsse sich fragen, ob die eigene Praxis, die eigene Klinik auf Personalausfälle vorbereitet ist, die Kapazität der Labordiagnostik ausbaubar ist, wie Verdachtsfälle bewegt werden können, zuhause zu bleiben, statt in die Praxis oder gar Notaufnahmen zu kommen, wo sie sich womöglich selbst oder andere anstecken.
Am Ende der Veranstaltung war wohl allen klar: An den vielen Maßnahmen, die in Vorbereitung der Pandemie jetzt nötig sind, kommt niemand mehr vorbei. Die Illusion, dass jetzt noch rechtzeitig ein Wundermittel, ein Impfstoff gegen Sars-CoV-2, entwickelt werden könnte, hat Virologe Drosten jedenfalls nicht. „Es wird keinen geben, frühestens nächstes Jahr im Sommer“. Viel zu spät.
Tag 1 der (offiziellen) Corona-Virus Epidemie in Deutschland und schon gibt es Tipps für die Praxen zur Wiederverwendung der Schutzmasken.
Was bleibt als Kommentar – Erst der „Max B“, dann der „Kurt T“
Achtung – Realsatire – Diese Empfehlung ist auf Anfrage des Bundesministeriums für Gesundheit vom Robert Koch-Institut (RKI) in Abstimmung mit dem Ad-Hoc-Arbeitskreis zum SARS-CoV2 des Ausschusses für Biologische Arbeitsstoffe (ABAS) erstellt worden.
Mögliche Maßnahmen zum Ressourcen-schonenden Einsatz von Mund- Nasen-Schutz (MNS) und FFP-Masken in Einrichtungen des Gesundheitswesens bei Lieferengpässen im Zusammenhang mit der neuartigen Coronavirus-Erkrankung COVID-19
Da ein großer Teil der Produktion für den europäischen Markt von Mund-Nasen-Schutz (MNS)1 und FFP-Masken in China angesiedelt ist und erwartet wird, dass solange die Krise andauert von dort keine Lieferung nach Europa mehr erfolgt, ist für die Aufrechterhaltung der Regelversorgung/ Abläufe in Einrichtungen des Gesundheitswesens sowie im Falle des gehäuften Auftretens von COVID-19-Erkrankten in Deutschland über einen Ressourcen-schonenderen Einsatz dieser Masken bzw. weiterer persönlicher Schutzausrüstung nachzudenken.
Im niedergelassenen Bereich steht bei der allgemeinen Behandlung von Patienten mit unspezifischen akuten respiratorischen Infektionen die Nutzung von MNS1 sowohl durch den Patienten als auch durch das bei der nicht-invasiven Anamnese anwesende medizinische Personal im Vordergrund. Bei COVID-19-Verdachtsfällen ist zusätzlich zu beachten, dass die Verwendung von MNS nur in Abhängigkeit vom Gesundheitszustand des Patienten, wenn dieser eine nicht-invasive Untersuchung zulässt, erfolgt. Ansonsten sind FFP2-Masken einzusetzen. Zudem steht in Abhängigkeit vom klinischen Bild der frühzeitige Transport von COVID-19-Verdachtsfällen in eine Klinik im Vordergrund.
Empfehlung bei Lieferengpässen von MNS- und FFP- Masken:
Die Maßnahmen zur Wiederverwendung von Schutzmasken, die gemäß Anhang 7 Ziffer 2 der TRBA250 und dem ABAS Beschluss 609 für den Fall einer Pandemie beschrieben sind, können auch bei den aktuellen Lieferengpässen hilfreich sein zur langfristigen und nachhaltigen Aufrechterhaltung des Regelbetriebes. Die Möglichkeit der Wiederverwendung von FFP-Masken unter bestimmten Voraussetzungen während einer Schicht ist gleichermaßen beim MNS gegeben.
Die Besucher von Patienten und Patientinnen, bei denen ein MNS zu tragen ist, sind auf ein Minimum zu beschränken.
Bitte beachten Sie, dass die folgend beschriebenen Maßnahmen eine erhöhte Kontaminationsgefahr und ein höheres Infektionsrisiko aufweisen. Sie sind daher ausdrücklich nur auf offiziell ausgerufene Notfallsituationen anzuwenden, wenn FFP-Masken und oder MNS nicht in ausreichender Anzahl zur Verfügung stehen und nur die Möglichkeit besteht auf bereits benutzte Masken zurückzugreifen.
Diese Empfehlung ist auf Anfrage des Bundesministeriums für Gesundheit vom Robert Koch-Institut (RKI) in Abstimmung mit dem Ad-Hoc-Arbeitskreis zum SARS-CoV2 des Ausschusses für Biologische Arbeitsstoffe (ABAS) erstellt worden.
1 Im Rahmen dieser Empfehlung wird mit MNS bezeichnet: mehrlagiger, dichtanliegender Mund-Nasen-Schutz
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Stand 21.02.2020 gültig solange eine Notfallsituation für diesen Bereich beschrieben wird, vorläufig bis zum 31. August 2020
Die Außenseite der gebrauchten Maske ist potentiell erregerhaltig und beim erneuten Aufsetzen muss eine Kontamination des Trägers insbesondere im Bereich Gesicht (Nase, Mund, Augen) vermieden werden. Daher ist in die besonderen Maßnahmen zur Weiterverwendung gebrauchter Masken zu unterweisen und diese sind an den entsprechenden Ort gut erkennbar aufzuhängen.
Insbesondere ist darauf zu achten, dass
· das Absetzen der Maske, des MNS so zu erfolgen hat, dass hierdurch eine Kontamination der Maske/des MNS (vor allem der Innenseite) bzw. eine Kontamination des Gesichtes verhindert wird, z.B. durch eine vorherige Handschuhdesinfektion oder ein entsprechendes Handschuhmanagement (z.B. Mehrfachhandschuhe)
· nach dem Absetzen der Maske/des MNS diese im Schleusenraum vor dem Patientenzimmer trocken an der Luft aufbewahrt (nicht in geschlossenen Behältern!) und zwischengelagert werden sollte, sodass Kontaminationen der Innenseite der Maske/des MNS aber auch Verschleppungen auf andere Oberflächen vermieden werden
· die Handschuhe anschließend fachgerecht zu entsorgen und die Hände zu desinfizieren sind
· die gebrauchte Maske, der gebrauchte MNS eindeutig einer Person zuzuordnen ist, um ein
Tragen durch andere Personen auszuschließen (z.B. Markieren der Masken (am Halteband) / der
Haken im Schleusenraum)
· benutzte FFP Masken und MNS nicht mit Desinfektionsmittel zu Reinigen oder zu Desinfizieren
sind, da dies die Funktionalität der Maske negativ beeinflussen kann.
· beim erneuten Anziehen des MNS/der Maske darauf zu achten ist, dass eine Verschleppung der
Erreger von der kontaminierten Außenfläche (bei Bakterien ggf. könnte sogar eine Vermehrung stattgefunden haben) auf die Innenfläche verhindert wird. Das Berühren der Innenseite des Filtervlieses daher zu vermeiden ist.
· beim erneuten Aufsetzen saubere Handschuhe zu tragen sind, auf den richtigen Sitz „auch“ der gebrauchten Maske zu achten ist und die Handschuhe vor Betreten des Patientenzimmers zu entsorgen sind
· Masken und MNS deren Innenfläche durch Fehler bei der Handhabung möglicherweise (Verdachtsfall) mit Erreger kontaminiert wurden, aus präventiver Sicht sofort fachgerecht zu entsorgen sind
· der Ort, an dem die Zwischenlagerung erfolgte, unmittelbar nach Entnahme der Maske/des MNS sachgerecht zu desinfizieren ist.
Die Veränderung der vorgesehenen Schutzmaßnahmen gehen in der hier beschriebenen Situation mit einer möglichen veränderten Expositionssituation einher. Aus diesem Grund ist die Festlegung der neuen Schutzmaßnahmen immer im Zuge einer erneuten Gefährdungsbeurteilung durchzuführen. Diese haben im konkreten Fall immer vor Ort durch den Arbeitgeber mit entsprechender Fachexpertise für eine spezielle Tätigkeit zu erfolgen.
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Stand 21.02.2020 gültig solange eine Notfallsituation für diesen Bereich beschrieben wird, vorläufig bis zum 31. August 2020
Nachfolgend findet sich orientierend eine Übersicht über den Einsatz von MNS1 oder FFP-Masken bei Ressourcen-schonendem Einsatz aufgrund von Lieferengpässen.
Masken- typ
Verwendung bei Lieferengpässen
Patientenbezogene Wieder- verwendung während einer Schicht
MNS
Bei luftübertragenen Infektionen mit Erregern der Risikogruppe 2, wenn kein Impfschutz besteht und sowohl Patienten als auch Behandelnde einen MNS tragen (z.B. MRSA, Influenza, Meningokokken, Pertussis, Diphtherie)
Ja
FFP2
Bei luftübertragenen Infektionen, wenn der Patient keinen MNS trägt und
immer bei luftübertragenen Infektionen mit Erregern der Risikogruppe 3 (z.B. offene Tuberkulose, SARS, MERS)
Ja
Patienten und begründete Verdachtsfälle mit SARS- CoV- 2
Nein 2
FFP3
Bei Patienten mit MDR-/XDR-Tuberkulose
Ja
Bei Tätigkeiten an infektiösen Patienten mit ausgeprägter Exposition, z.B. Bronchoskopie, Intubation und Absaugen
Nein
Der Einsatz von MNS bei operativen Eingriffen erfolgt unverändert. Ebenfalls unbenommen ist der sofortige Wechsel des MNS bei (vermuteter) Kontamination und Durchfeuchtung.
Weitere Informationen zum Infektionsschutz finden Sie unter
Wir Alle hoffen, dass Alles nicht so schlimm wird.
Aber ein wenig Vorsicht und Voraussicht kann ja auf keinen Fall schaden.
Daher haben wir gestern abend eine WURZELSPITZE-Telefonkonferenz abgehalten, schweren Herzen unseren diesjährigen Teamday für März abgesagt und heute in der Teambesprechung versucht, im Team Strategien zu erarbeiten, die Ansteckungsproblematik so gering wie möglich zu halten.
Erstmaßnahme
Schild an die Praxistür
Mit Betreten der Praxis gilt Händedesinfektion!
Der Desinfektionsspender hängt neben der Eingangstür.
Keine Begleitpersonen in der Praxis !
(Solange diese für die Behandlung nicht zwingend erforderlich sind)
Die PDF zum Ausdruck für die eigene Praxis habe ich im WURZELSPITZE Plus-Bereich hier eingestellt.
Heute möchte ich Ihnen und Euch zwei weitere Neuerungen unserer Praxis vorstellen.
Neues II – kommt zusammen mit bzw. nach unserer Heldentafel zum Einsatz:
Jedes Kind darf sich nach jeder Behandlung aus unserer Schatzkiste ein entsprechendes Geschenk aussuchen. Dabei achten wir darauf, dass maximal drei unterschiedliche Präsente zur Auswahl stehen, um eine gewisse Wertigkeit zu vermitteln. Eine „große Grabbelkiste“ mit einer Vielzahl von Tand und Nippes sucht man bei uns daher vergebens.
Auf dem obigen Foto ist unsere Truhe für Jungs zu sehen. Modell: Piratenschatzkiste
Die der Mädchen fällt in die Kategorie – Girly-style – (Foto folgt)…
Neues III ist primär für die erwachsenen Patienten bei uns gedacht:
Nachdem das Klingeln, Piepsen und Schrillen der Handys während Beratungen und Behandlungen immer mehr und unerträglicher wurden (Ein Patient hat sogar versucht trotz Kofferraum-Isolation seines Zahnes 27 ans Telefon zu gehen!) haben wir an markanten und strategisch günstigen Stellen der Praxis diese kleinen Hinweistafeln aufgehängt. Bewusst in schwarz-weiß, um einen „Verbots-Charakter“ zu „entschärfen“.
Insbesondere diese Neuerung fällt in die Kategorie: – Hätten wir schon viiiiiiel früher machen sollen- und kann ich vollumfänglich empfehlen…
Ab Seite 55 geht es 30 Seiten lang um die Virus-Pandemie.
Das Szenario passt wie die sprichwörtliche Faust auf s Auge.
Da steht alles drin, was man wissen muss in der Sache. Insofern ist die Äußerung des Gesundheitsministers „Wir sind bestens vorbereitet“ eine vollkommen falsche Wiedergabe der Umstände, die nur als vorsätzlich eingestuft werden kann, denn es ist natürlich davon auszugehen, dass ihm der Inhalt von Anfang an bekannt war.
Was in perfekter Art und Weise, dass Bild, das man von ihm bisher gewinnen konnte, bestätigt und verstärkt. Ich möchte Max Beckmann „Ich kann gar nicht…“ zitieren an dieser Stelle, aber auch Kurt Tucholsky: “ Soldaten sind…“
Der Tod von 7.5 Millionen Menschen innerhalb von 3 Jahren wird billigend in Kauf genommen, Fehl -, Nicht- und Missinformationen als gestalterisches Mittel, um einen wirtschaftlichen Shut Down und verhindern oder so lange wie möglich herauszuzögern, ebenso wie Unruhen in der Bevölkerung, Die Toten werden als solche von vorne herein abgehakt, ein zum Teil sogar willkommener Kollateralschaden. Der Kollaps des Gesundheitswesen ist ebenfalls von Stunde 1 ab schon akzeptiert.
9 Jahre hätte man Zeit gehabt, etwas zu tun. Was ist erfolgt. NICHTS.
Der Patient war 2009 auf dem Weg zum Implantologen. 37 und 47 sollten extrahiert werden.
Irgendwie hat er von uns gehört und wollte noch eine Zweitmeinung.
Die Endoparo-Läsion an den unteren 7. Molaren war nicht hoffnungslos in der Behandlung. Allerdings war eine nur endodontische Revision auf Grund der massiven subgingivalen Konkrements, sowie Biofilms nicht ausreichend. Die parodontitische Therapie erfolgte zeitnah zur endodontischen Therapie in unserer Praxis durch eine spezialisierte Kollegin.
Der Verlauf der Behandlungen und parodontalen, wie prothetischen Entwicklung ist in den beiliegenden Röntgenaufnahmen abgebildet.
Ich hätte nie gedacht, dass mich das Thema „Apical Split“ so lange beschäftigen würde.
Was auch nicht passiert wäre, wenn anscheinend eine solche Konfiguration nicht doch wesentlich häufiger vorkommt, als es allgemein vermutet wird.
Was ich aus eigener Erfahrung bestätigen kann.
Denn die Behandlung solcher Anatomien war früher, genauer gesagt in der PRÄ DVT-Zeit in unserer Praxis eine Besonderheit, die gefühlt ähnlich oft, nein ähnlich selten vorkam wie die eines dreiwurzligen Oberkieferprämolaren. Also vielleicht einmal im Jahr. Oder alle 2 Jahre. Ja, vermutlich eher weniger als einmal pro Jahr. Und jetzt – mit dem neuen DVT. Dauernd. 3 Fälle im OK in den letzten Monaten. Was auch unser Rätsel löst. Beide OK-Prämolaren weisen einen „Apical Split“ auf und auch der Unterkieferprämolar weist eine solch schwierig zu behandelnde topograpische Besonderheit auf, auch wenn der Split eher in der Mitte der Wurzel angesiedelt ist und an dieser Stelle, was die laterale Aufhellung erklärt aber noch eine seitliche Abzweigung aufweist, wie immer man diesen kurzen, weitestgehend horizontal verlaufenden 3. Kanal auch nennen möchte.
Hier die Röntgenbilder in 2 D und 3D zu den Fällen. Sobald wir das gegenwärtig bestehende Upload- Problem mit WORDPRESS gelöst haben. Solange stelle ich die Bilder bei One Coffee Endo ein.
Schön die knöcherne Regeneration am Zahn 15 6 Monate nach Behandlungsbeginn und immer wieder beachtenswert die orthograde Darstellung im Zahnfilm, die so wenig bis gar nichts von der wahren Anatomie offenbart. Zahn 25 war im Übrigen mit Abstand der schwierigste Zahn der drei OK – Prämolaren, die WF betreffend. Hier kam die Guttapercha am Stiel – Variante für die Wurzelkanalfüllung zum Einsatz.
Der UK- Prämolar ist gegenwärtig in Behandlung.
Es bleibt sehr spannend.
Bei postendodontischen Aufbaufüllungen besteht der Wunsch, das Füllmaterial lufteinschlussfrei auch in die Wurzelkanaleingänge einzubringen. Die von den einzelnen Herstellern angebotenen Mischkanülen sind dafür entweder zu kurz oder/ und zu dick. Die in der Abbildung dargestellte Eigenproduktion löst dieses Problem.
Die Spitze einer grünen Capillary Tip (Ultradent) wird für die bei uns verwendete Mischkanüle vom CoreX- Flow (Dentsply) ca. 8mm eingekürzt und mit Klemmpassung in die Mischkanüle geschoben. Die Friktion reicht, um beim Applizieren des Komposits stabil zu bleiben.
Im Live-Blog können diejenigen, die an den vergangenen zwei Tagen nicht dabei sein konnten, einen auch inhaltlich sehr guten Überblick über das Geschehen auf dem Podium erhalten.
Es gibt einige Dinge, die mich früher schnell in eine große Unruhe versetzten.
Dazu gehörten u.a. Fingerabdrücke auf dem Monitor.
Mit dem Einzug des Touchscreen kam eine gewisse Toleranz bei mir auf. Die Reinigung dieser Bildschirme und der Monitore war immer etwas schwierig. Vor allem, wenn man beim ausgeschalteten Monitor und schräger Sonneneinstrahlung dies kontrollierte.
Nun habe ich ein Mittel gefunden, daß sich recht gut bewährt hat und alkoholfrei ist. Rogge Duo-Clean – für Plasma / LED / TFT-LCD Bildschirme.
Ein Zusatzeffekt ist, daß wir unseren Objektivschutz am Mikroskop nach der Desinfektion, welche häufig streifige Spuren hinterlässt, damit einfach spurlos reinigen können.
Ich habe das Reinigungsmittel im Internet zum handelsüblichen Preis bei dem wahrscheinlich größten Internethändler gekauft. Es besteht beim Autor kein Interessenskonflikt in Form von eigenen finanziellen Interessen oder finanziellen Interessen Dritter, die von einer positiven Berichterstattung profitieren oder eine negative Darstellung behindern.
Wir alle überlegen jeden Tag, was wir an unseren Praxisabläufen ggf. verbessern und optimieren können.
Mit der Beitragsreihe – Neues in 2020 – möchte ich Ihnen und Euch sukzessive kleinere und größere Neuerungen in unserem Praxisablauf vorstellen und ggf. zur Nachahmung anregen…:
Zu einer unserer ersten Neuanschaffungen seit Anfang des Jahres zählt unsere
Heldentafel
Kurz zu den Vorüberlegungen:
Da wir recht viele Kinder und Jugendliche nach Frontzahntrauma behandeln waren wir auf der Suche nach einer „einfachen Maßnahme“, die den Kindern verdeutlicht, dass Sie mit Ihrem Zahn-Problem nicht alleine sind.
Geteiltes Leid ist schließlich halbes Leid.
Außerdem könnten wir jungen Neupatienten beim „Erstkontakt“ andere Leidensgenossen zeigen und zusätzlich davon überzeugen, dass bereits auch andere Kinder diese Behandlung erfolgreich „überstanden“ haben…
Ferner wollten wir eine Art „Beurkundung“ über die von den oftmals sehr jungen Patienten geleistete Behandlung erstellen…
So entstand die Idee der HELDENTAFEL.
Seit der feierlichen Einführung fragen wir jetzt jeden jungen Patienten, ob er/sie sich durch ein Foto während und/oder nach der Behandlung auf unserer Tafel „verewigen“ möchte.
Wenn ja, erstellen wir ein Handyfoto, dass dann sofort per App mittels hierfür angeschafften Selphy-Drucker zu Foto-Papier gebracht wird.
Jedem Kind ist es dann selbst überlassen, ob bzw. was es noch auf dieses Foto schreiben möchte….
Abschliessend gilt es dann nur noch einen „geeigneten“ Platz an der hier maßgefertigten Magnetwand zu finden:
VOILA
Unser sehr kurzes Fazit fällt bisher maximal gut aus.
Die HELDENTAFEL hat einen festen Platz in unserer Praxis gefunden !
PS: Vielleicht hat der Ein oder Andere ja auch eine Neuerung in 2020, die er gerne hier auf WURZELSPITZE teilen möchte…
Auf Grund der zu erwartenden massiven Stufenbildung haben wir der Patientin zum Erhaltungsversuch des Zahnes mit der Prognose günstig-kritisch geraten.
Im angefertigten DVT haben wir den Kanalverlauf nach der Stufe im mb Kanalsystem erruieren können. Trotzdem war ich zurückhaltend mit der Prognose. Ich hatte bereits einige „dieser vorbehandelten Zähne“ in der Revision und es war jedesmal extrem schwierig und zeitaufwendig diese Fälle zu lösen.
Die im DVT erkennbare Kanalverlagerung war schon deutlich, ließ uns aber die Revision nicht aussichtslos erscheinen.
In der Behandlung konnten wir nach dp vorgebogenen Handinstrumenten nichts sondieren, bzw. nachverfolgen. Innerhalb einer Stunde konnten wir keinen Erfolg erreichen.
In der angefertigten Kontrollaufnahme waren Reste der Einlage eines unbekannten Materials oder die Spitze eines Eddy zu vermuten. Wir konnten dies mittels Schall- und ultraschallgestützter Spülungen nicht entfernen.
Die Instrumentenspitze traf immer wieder auf einen harten Widerstand in der Stufe.
Nach dieser Stunde hatten wir das Limit erreicht und brachen weitere Versuche ab.
Die Patientin wurde von uns über diesen erfolglosen Versuch informiert.
Wir hatten im Vorfeld vereinbart, daß wir bei erfolgloser Suche nach der ersten Sitzung die Behandlung abbrechen.
Auf mein Anraten und der Hoffnung doch noch über den mb2 Kanal etwas zu erreichen, haben wir einen weiteren Termin vereinbart um noch einen weiteren Versuch der Erschließung ggf. über mb2 zu unternehmen. Auch hier gelang uns nachweiteren 30 Minuten im mb1 Kanal kein Fortschritt.
Der unbehandelte mb2 Kanal konnte mittels der Balanced-force-Technik initial instrumentiert werden und wurde anschließend maschinell weiterentwickelt bis zur #25.
( Niti-K-Feilen werden mit geringem Druck in den Wurzelkanal bis zum Widerstand eingeführt und um ca. 90 Grad im Uhrzeigersinn rotiert. Danach wird unter forciertem Druck die Feile ca. 180° in die Gegenrichtung nach apikal das Instrument gedreht und aus dem Kanal entfernt. )
Leider war keine Konfluation mit dem Kanal mb1 zu erkennen. Es lag eine Vertucci Klassifikation Typ IV vor.
Die Erweiterung und Behandlung des gesamten restlichen Kanalsystems konnte nur eine dezente Beschwerdeminderung erreichen.
Die Palpation in Höhe der mesiobukkalen Wurzelspitzeentsprach den Schmerzen und verstärkte die Beschwerden.
Die Patientin hatte sich nach Beratung gegen eine apikale Resektion der unbehandelten mesialen Kanalbereiche und leider für die Extraktion entschieden.
In unserer Praxis treten diese Fälle nicht selten auf. Zumeist in Folge von vorbehandelten schwierigen Kanalsystemen, welche ein gezieltes und bewusstes Vorgehen erfordern.
Die Röntgenbilder zeigen erhebliche Krümmungsradien. Diese erfordern ein geplantes Vorgehen ( siehe oben, Erschließung mb2 ).
Die Hoffnung auf einen Zugang zum mb1 über den mb2 Kanal war leider illusorisch.
Hedströmfeilen gehören nicht in in die Erschließung und Sondierung derartiger Kanalsysteme. Zur Differenzierung übereinander projezeirter Kanäle in Messaufnahmen oder zur Entfernung von Guttapercha sehe ich eine Indikation dafür.
Schade. In diesem Fall hätte ich der mikroinvasiven Resektion der mb nicht behandelten Wurzelbereiche eine Chance gegeben.
Hier 3 Prämolaren von letzter Woche.
Zahn 15 und Zahn 25 waren die ersten beiden Zähne am Dienstag morgen, Zahn 34 der erste Zahn am Freitag morgen.
Welcher der 3 weisst einen „apical split“ auf ?
Und falls nicht, welche Besonderheiten des jeweiligen Falles wären zu vermuten ?
Die Auflösung des Rätsels gibt es am Samstag nach meinem Vortrag vom Berliner Zahnärztetag, bis dahin bitte fleißig die Kommentar- Funktion zur Stimmabgabe und zur Erörterung sinnvoller Vorgehensweisen nutzen !
„Bei uns zählt nicht, wo man herkommt, sondern wo man hin will! „
Endodontologische Privatpraxis Berlin
Wir sind die endodontologische Spezialpraxis in Berlin. Und wir lieben was wir tun.
Sind Sie hoch motiviert, aufgeschlossen, begegnen anderen Menschen wertschätzend und respektvoll, lieben Qualität und legen Wert auf selbständiges und verantwortungsvolles Arbeiten? Sie suchen keine eintönige Routine, sondern ein abwechslungsreiches und besonderes Arbeitsfeld? Für Sie ist Teamwork keine Worthülse, sondern etwas, was es zu leben gilt? Dann sind Sie bei uns genau richtig!
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Dr. Jörg Schröder & Mario Müller M. Sc.
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Endodontologische Privatpraxis Berlin, Holsteinische Strasse 53, 10717 Berlin
Freitag Abend, die Praxiswoche liegt hinter mir, als plötzlich das Handy klingelt. Die 14-jährige Cousine meiner Frau ist mit dem Roller gestürzt, 1 Zahn ist abgebrochen, es blutet – mehr Infos habe ich nicht als ich etwa 30min später in der Praxis ankomme. Kurz bevor die junge Patientin eintrifft, „wünsche“ ich mir eine unkomplizierte Kronenfraktur mit aufgeschürfter Lippe. Doch schon der extraorale Befund mit massiver Weichteilschwellung lässt einen anderen Verlauf vermuten. Intraoral:
Massive Lazeration der Wangeninnenseite ca. 0,5cm tief, klaffend
21 nach bukkal luxiert und leicht verlängert, Lockerungsgrad II, Blutung aus PA Spalt
32 horizontale Kronenfraktur mit Eröffnung der Pulpa. Frakturlinie von bukkal 3mm supragingival schräg nach lingual deutlich subgingival
Fragment 32 vorhanden, Blutung der lingualen Gingiva
Zustand 21 nach Trauma
Zustand 32 nach Trauma
Mein Vorgehen der Reihe nach:
Tetanus Impfschutz geprüft
Röntgen- und Fotodokumentation – keine Muße, erstmal Weichteilblutung stoppen
Anästhesie, Wunde der Wange genäht
Röntgen muss noch warten, wir näheren uns der magischen 1h Grenze für die vitale Pulpa
Fragment einprobiert, Blutung und Schwellung macht ein sauberes Wiederankleben unter Koffersam unmöglich, also weiter ohne beides
Partielle Pulpotomie ca. 0,5 mm um evtl. infizierte Anteile abzutragen und MTA besser applizieren zu können
Angulus MTA appliziert und mit Flow Composite abgedeckt
Röntgen 32 und 21, keine Anhaltspunkte für Frakturen – „Glück“ gehabt
21 mittels TTS geschient
Alles dokumentiert und Patientin für den kommenden Tag wieder einbestellt
Um es an dieser Stelle vorweg zu nehmen 21 und 32 weisen 1 Jahr nach dem Trauma (noch) keine Komplikationen auf, sind vital, nicht klopf- oder druckempfindlich, mit physiologischen Sondierungstiefen.
Zustand 21, 30 Monate PostOp
Zustand 32, 30 Monate PostOp
Spannend war die Versorgung von 32. Ich entschied mich gegen die Fragmentbefestigung, da mir ein weit subgingival und unter kaum trockenhaltbaren Bedingungen befestigtes Bruchstück wenig erstrebenswert vorkam und zugleich meine PA Chirurgischen Fähigkeiten ausbaufähig sind. Da damit auch die Kronenverlängerung ausschied, blieb noch die KFO. Leider gab es in diesem Fall keinen via Multiband zu korrigierenden Engstand im UK. Also Magnetextrusion!? Ich bestellte Neodym Magnete 2x1mm und klebte einen mit Composite auf den Stumpf von 32. Das Gegenstück wurde in eine Aufbissschiene einpolymerisiert und die Patientin so in die Sommerferien geschickt. Wöchentlich erfolgte die Kontrolle und das Versetzen des Magneten in der Schiene um je 1mm.
Vom Zahntechniker hatte ich dafür Platzhalter drucken lassen, um die Magnete möglichst achsgerecht im Abstand von 1mm zueinander platzieren zu können. Eine Kunststoffpinzette aus dem Bastelbedarf war für die Handhabung unabdingbar. Nach 3 Wochen kam die vormals subgingivale „Präpgrenze“ isogingival zu liegen und es konnte für eine e.Max Krone abgeformt werden. Inzidiert habe ich dabei lediglich einmal nach 2 Wochen.
Bleibt wie bei jedem Trauma die Hoffnung, dass alles gut wird (bleibt).
Bisher hatte alles gut geklappt.
Die bisherigen Kapitel gibts hier, hier, hier und da.
Jetzt galt es nur noch, die beiden Wurzelkanäle abzufüllen.
Wobei – „nur noch“ als Umschreibung geht an der Sache deutlich vorbei, denn wie bitte sollte man diese beiden Kanäle adäquat verschliessen, wenn bei der Masterpointaufnahme gerade mal zwei ISO-genormte Guttaperchastifte sich an einander vorbei in die Tiefe quetschend auf Arbeitslänge einbringen liessen. 6 Prozent getaperte Stifte ? Keine Chance, schon die 4er Konizitäten scheiterten.
Grundsätzlich kommen für mich 3 verschiedene Verfahren in Betracht:
Squirting – Sicherlich die einfachste Variante. Kanüle einführen bis zu Teilungsstelle oder sogar bis in den jeweiligen Kanal hinein. Gerät aktivieren. Nachkondensieren. Fertig. Die möglicherweise größere Überpressung des Wurzelfüllmaterials lassen wir jetzt mal ganz aussen vor, kommt für mich doch diese Variante in diesem Fall hier von vorne herein nicht in Frage. Die Teilungsstelle liegt mir VIEL zu hoch, es besteht die Gefahr der Unterfüllung eines Kanals, wenn die Kanüle nicht in den beiden Kanaleingängen platziert werden kann. Unter Sicht wunderbar, hier jedoch ein Va banque-Spiel.
Guttapercha am Stiel. Die Länge des Wurzelkanals bis zur Teilungsstelle ausmessen mittels Pluggern, diese Länge von der Arbeitslänge abziehen. Ergibt die Länge des apikalen Mastercone – Anteils. Diesen entsprechend einkürzen (sinnvollerweise noch einen halben Millimeter wenig kürzer bleiben, das erleichtert das Platzieren des zweiten Konus. Den eingekürzten Konus auf einen Fingerspreader aufspiessen (vorsichtig, er soll ja wieder abgehen hinterher) und dann den Konus mit dem Fingerspreader in den Kanal einschieben. Wenn man am Fingerspreader noch einen Silikonstopp eingebracht hat, kann man die Gesamtarbeitslänge damit markieren und sieht dann, wann die Arbeitslänge erreicht wurde. Idealerweise stoppt an dieser Stelle auch das Vordringen. Nicht zu feste drücken, mit viel Gefühl platzieren, das erleichtert das Ablösen des Spreaders vom Guttaperchakonus. Den Sealer sehr fest und damit klebrig anmischen (wohl dem, der noch eine Handmischvariante wie den guten alten Kerr Pulp Canal Sealer XWT hat) ist ebenfalls hilfreich. Ich mag diese Variante.
Im vorliegenden Fall habe ich mich jedoch bewusst für die 3. Variante entschieden.
Einbringen von Konus 1, Abtrennen von Konus 1 auf Kanaleingangniveau, Einbringen von Konus 2. Verdichten. Backfill mit der Guttapercha- Pistole.
Warum die letztgenannte Variante?
Weil ich im vorliegenden Falle 2 deutlich unterschiedliche Arbeitslängen hatte und bei Variante 2 ich mangels Einsicht nicht sicher sein konnte, ob der jeweilige Konus im richtigen Kanal gelandet ist. Bei Variante 3 verlagere ich die Kontrollstelle in den sichtbaren Teil ausserhalb des Wurzelkanals und sehe sofort, ob der bukkale Konus auch wirklich im bukkalen Kanal landet oder nicht. Wenn nicht – Konus einfach wieder rausziehen. Genau das geht mit der GP am Stiel-Variante eben nicht. Wichtig – Mit dem längeren Kanal anfangen.
Der Nachteil ?
Man kann sich beim Abtrennen Guttapercha in den zweiten Kanal hineinschieben. Die man dann mühsam wieder aus dem Kanal herausbefördern muss, ein mitunter sehr frustranes Unterfangen, das eine gewisse hiob-eske Grundstimmung beim Endodontisten zwingend voraussetzt, so die gerade noch vorhandene euphorisch positive Stimmung im Team durch willkürlich und unwillkürlich vom Behandler ausgesandte negative Schwingungen nicht schlagartig in tiefe Depression umschlagen soll.
In diesem Fall gelang das Ganze wider Erwarten leicht und komplikationslos.Der zweite Kanal blieb sauber.
Bleibt mir also nichts anderes noch, als mich vorbehaltlos zu freuen und das Endergebnis in Form des Abschluss- Röntgenbildes hier vorzustellen.
Auch hier wieder beeindruckend die enorme Diskrepanz zwischen der orthograden und der exzentrischen Aufnahme.
Im „normalen“ Röntgenild würde wohl keiner die vorliegende Anatomie vermuten.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Die Patientin wurde uns von Ihrem HZA überwiesen, mit dem Hinweis, man komme nicht mehr weiter. Zudem sind akute Beschwerden vorhanden.
Die mitgelieferten Röntgenaufnahmen zeigten erhebliche Krümmungsradien, mesial und distal. Wir haben die Patientin zur geplanten endodontischen Revision beraten.
Welche Prognose würden Sie der Patientin für die Behandlung von 26 geben?
Bis hierher hat alles gut geklappt.
Der erste der beiden Wurzelkanäle, der einfachere, ist aufbereitet.
Warum sollte man mit dem leichteren, besser zugänglichen beginnen ?
Weil wir im vorliegenden Fall keine Einsicht haben, die jeweiligen Kanaleingänge betreffend und daher ausschließlich auf unseren Tastsinn angewiesen sind.
Die Vorgehensweise ist demnach wie folgt:
Vorbiegen des kleinsten maschinellen Instrumentes (in unserem Fall eine Meta Biomed GL 153 15.04) , um dieses in den Kanal einführen zu können.
Jetzt gibt es zwei Möglichkeiten: Entweder, das Instrument findet ohne Widerstand seinen Weg nach apikal, dann befindet es sich im bereits bis 35.06 aufbereiteten Kanal. Oder – man verspürt vor der vorab mittels Handinstrumenten ermittelten Arbeitslänge einen deutlichen Widerstand, was als Zeichen zu werten ist, dass wir uns im richtigen, noch nicht aufbereiteten zweiten Wurzelkanal befinden.
Idealerweise führt man das Instrument bereits im Handstück eingespannt ein, bei stehendem Motor natürlich, um es in den Kanal einfädeln zu können. Zumeist, wie auch in diesem Fall gelingt dies jedoch nicht, weshalb zunächst das Instrument von Hand eingeführt und anschließend erst, wenn es seine Position im Kanal gefunden hat, das Winkelstück aufgesteckt wird.
Wir sind jetzt bereit für die maschinelle Aufbereitung. Hier sind reziprok arbeitende Instrumente wie VDW Reciproc oder Maillefer Wave One Gold von großem Vorteil, weil diese ein gefahrloses „Anfahren“ des Instrumentes gestatten. In vollrotierender Arbeitsweise wäre das Risiko des Torsionsbruches deutlich höher. Im vorliegenden Fall greife ich unterhalb der (gelben) Wave One Gold small auf besagte Meta 15.04 zurück. Hier hilft das Morita TriAutoZX2 Handstück enorm, weil es das Instrument in einem nicht rotierenden reziproken Modus betreiben lässt, die Frakturgefahr demnach ausgeschlossen ist.
Die Aufbereitung mit immer größer werdenden Instrumenten (Meta 15.04, Wave One Gold gelb, Wave one Gold rot, Wave One Gold Grün) gelingt auf diese Art und Weise problemlos.
Für die Masterpointaufnahme muss auf ISO-Guttaperchastifte zurückgegriffen werden, weil nur diese mit ihrem 2% Taper sich durch den schmalen Kanalbereich koronal der Vereinigungsstelle zusammen in die jeweiligen Kanäle einführen lassen.
Die Aufbereitung ist geschafft, jetzt steht nur noch Wurzelkanalfüllung im Raum.
Wie sinnvollerweise verschliesse ich bestmöglich die vorliegende Kanalkonfiguration ?
Darüber berichte ich im letzten Teil dieser Artikelreihe am Freitag dieser Woche.
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Nach nunmehr fast 8 Jahren, in denen ich ein kleinvolumiges und hochauflösendes VDT zur Verfügung habe, mittlerweile schon das zweite, noch besser auflösende desselben Herstellers, hat sich mein Behandeln deutlich geändert.
Es ist vorhersagbarer geworden, das Vorgehen wird präoperativ am „grünen Tisch“ geplant. Welcher Kanal zuerst, warum, mit welchem Instrument, bis zu welcher Aufbereitungsgröße. Sehr vorhersagbar. Ich suche gezielt nach den Strukturen und bewege mich quasi navigiert durch den endodontischen Raum.
Kann ich eigentlich noch ohne? Die Frage habe ich mir nicht gestellt, denn warum sollte ich mein sicheres Vorgehen gegen eine Mischung aus Vergrößerung, Erfahrung und Versuch-und -Irrtum eintauschen?
Vor 2 Wochen dann ein Anruf. Eine sehr bekannte zahnmedizinische Größe unserer Stadt wurde mir zur Behandlung überwiesen. Beratungstermin? Nicht nötig. Das bisschen 36 kann ja so schwer nicht sein. Dafür, auf telefonische Nachfrage, das Bild des im Ausland initial behandelten Zahnes.
Ich sprang schweren Herzens über meinen Schatten und räumte einen kurzfristigen Behandlungstermin ein. Zum Glück endständig im Tagesplan eines halben Behandlungstages.
Denn es kam wie es kommen musste: Die Anatomie war aussergewöhnlich. Zunächst fielen mesial mehrere kleine punktförmige Vertiefungen auf, in denen sich der Dentinabrieb verfing. Ein klarer Hinweis auf Kanalstrukturen oder zumindest Isthmen. Das Pulpakammerdach war zu großen teilen noch vorhanden.
Distal eine winzig kleine helle Stelle zwischen DB und DL. Sollte das etwa… ? Ja. es sollte. Nach einger Zeit waren DB1, DB2 und DL bis zum Formalen präpariert. Die einzige Erleichterung: DB1 und DB2 konfluierten im mittleren Drittel.
Dann konnte mesial ja nicht mehr aufregend werden. Denkste! Vier Kanalsysteme mit vier getrennten Foramina. Und eng. Sehr eng.
Nach 3h15 war es dann vollbracht. Und sogar das Röntgenbild konnte das Erreichte dokumentieren.
Spass gemacht hat es auch ohne DVT. Muss ich aber nicht zum Standard erheben. Einziger Kompromiss? Das Belassen der distalen Wand der Notversorgung. Allerdings von innen kunststoffverstärkt. Der Erkenntnis geschuldet, dass es ein wenig länger dauern könnte.
Die für mich am meisten herausfordernden Behandlungsfälle stellen Situationen nach Trauma dar, da hier zumeist alle Gewebearten betroffen sind.
Neben der Behandlung pulpaler Strukturen, stehen auch die parodontalen Hart- und Weichgewebe im Fokus. Dabei sind besonders als Traumaspätfolge auftretende externe Resorptionen eine zusätzliche Erschwernis. Besonders, wenn sie wie im nachfolgenden Behandlungsfall lingual an einem Unterkieferfrontzahn gelegen sind.
Der 72-jährige Patient erlitt bei einem Sturz vor 4 Jahren eine äquigingivale Horizontalfraktur der Zähne 21 und 11, die im Notdienst einer deutschen Universitätszahnklinik „erstversorgt“ wurde. Das dabei die minimalen Erfordernisse einer Notbehandlung nicht erfüllt wurden, ist leider eine über die letzten Jahre unverändert zu beobachtende Konstante.
Vor 4 Jahren konnte leider nicht mehr getan werden, als dem Patienten bis zum Zeitpunkt der Zahnentfernung eine normale Okklusion zu ermöglichen, die durch die völlig deplatzierte palatinale Schienung verhindert wurde.
Da der Bruchspalt durch die zervikalen Füllungen der betroffenen Zähne verlief, wurden die Zähne durch zwei benachbart stehende Implantate ersetzt.
4 Jahre nach dem Trauma fiel in einer Routineuntersuchung im OPG eine intraradikulär gelegene Aufhellung an Zahn 31 auf. Klinisch imponierte eine Konturunterbrechung der Gingivagirlande und ein sonderbarer Hartsubstanzdefekt.
Das Einzelbild ließ bereits die Verdachtsdiagnose externe invasive zervikale Resorption zu. Klassisch dabei das zu erkennende Peripulpar Resorption Resistent Sheet (PRRS), die letzte Dentinbarriere zwischen Resorptionsgewebe und Pulpa. Erwartungsgemäss reagierte 31 positiv auf den elektrischen Reiz.
Um die Lage der Resorption im Raum und damit die Behandelbarkeit beurteilen zu können, wurde ein kleinvolumiges DVT der UK-Frontzahnregion angefertigt.
Nach ausführlicher Aufklärung über die möglichen Behandlungsoptionen entschied sich der Patient für einen Erhaltungsversuch. Dabei wurde bereits präoperativ im Falle einer Eröffnung der vitalen Pula eine Pulpotomie in Erwägung gezogen.
Die größte Hürde neben einer für den Moment der adhäsiven Versorgung ausreichenden Hämostase – im OP-Situs ist in diesen Fällen nur eine relative Trockenlegung möglich – ist die Präparation des Mukoperiostlappens und hier insbesondere die Schnittführung. Ich benutze dazu Micro-Blades die 25 Grad anguliert sind. Damit ist auch die Schnittführung unter dem Mikroskop und mit indirekter Sicht sehr gut auszuführen.
Nach Darstellung der Resorptionslakune und Entfernung der eingewanderten Weichgewebe kam es zu einer strichförmigen Eröffnung der vitalen Pulpa.
Diese wurde mit CaOH2 abgedeckt. Darüber kam eine kleine Schicht Ultrablend um das darauffolgende Säurekonditioniere nn zu ermöglichen. Da eine länger andauernde Trockenlegung es am apikalsten Punkt der Resorptionslakunenicht möglich war, habe ich die erste Schicht des Defektverschlusses mit Geristore ausgeführt. Dieses wurde im weiteren Verlauf mit einem Flow-Komposit überschichtet. Beim Manipulieren des grazilen Lappens kam es leider im Behandlungsverlauf zu einem vertikalen Einreissen des Lappens. Die Risswunde wurde, ebenso, bei der Lappenreposition, mit einer Einzelknopfnaht 7/0 versorgt.
4 Tage postoperativ wurde die Naht entfernt. 6 Monate postoperativ zeigt sich entgegen meiner Erwartung, die gingivale Situation geradezu beeindruckend. Die erwartete linguale Rezession ist ausgeblieben. Nur bei genauem Vergleich fällt die etwas dünnere keratinisierte Gingiva an Zahn 31 auf.
Der Zahn ist klinisch beschwerdefrei. eine apikale Aufhellung fehlt. Wird es so bleiben? Das wird die Zeit zeigen. Eine Alternative zur vollen Pulpektomie stellt die Pulpotomie gerade in Fällen externer Resorption auf jeden Fall dar.
Zu überprüfen bleibt, ob die auch an 41 lingual zu erkennende Konturunterbrechung Relikt einer transienten externen Resorption war, oder sich in der Zukunft als progredient erweisen wird.
Nur einen Tag nach seinem Amtsantritt hat Thomas Kemmerich angekündigt, als Ministerpräsident in Thüringen zurückzutreten. Politisch mag er von dem Wahldesaster wenig profitieren, finanziell lohnt sich so ein Tag im Amt. Laut RedaktionsNetzwerk Deutschland muss der Steuerzahler ordentlich für Kemmerichs „Tätigkeit“ zahlen.
Ein Sprecher des Finanzministeriums in Erfurt bestätigt es dem „RedaktionsNetzwerk Deutschland“(RND): FDP-Mann Thomas Kemmerich erhält – unabhängig davon, wann er nun sein offizielles Rücktrittsgesuch einreicht – die vollen Februar-Bezüge als Ministerpräsident.
Laut RND liegt das Grundgehalt in dem Land bei 16.617,74 Euro bruttoim Monat. Dazu kommt eine Dienstaufwandsentschädigung von 766 Euro. Kemmerich ist verheiratet, also gibt es einen Familienzuschlag in Höhe von 153 Euro obendrauf. Insgesamt ist man also bereits bei 17.536,74 Euro.
Kemmerich hat Anspruch auf Übergangsgeld
Und das ist noch nicht alles. Die kurze Amtszeit – vorausgesetzt, er reicht heute oder in den kommenden Tagen seinen Rücktritt ein – wird laut RND rechtlich als voller Monat behandelt, damit erwirbt Kemmerich Anspruch auf ein Übergangsgeld. Dieses wird dem Ministerpräsidenten laut Thüringer Ministergesetz ab dem ersten Monat nach Ausscheiden aus dem Amt gewährt. Eigentlich bekommt der Ex-Ministerpräsident Übergangsgeld für so viele Monate, wie er im Amt war, maximal für zwölf. Aber: Die Mindestlaufzeit sind sechs Monate. Für die ersten drei Monate gibt es laut Gesetzestext Amtsgehalt und Familienzuschlag in voller Höhe, für den Rest der Bezugsdauer die Hälfte der Bezüge.
Im Fall Kemmerich heißt das: In den ersten drei Monaten bekommt der FDP-Politiker 50.312,22 Euro. Für die Monate vier bis sechs kommen noch einmal 25.156,11 Euro dazu. Zusammen sind das 75.468,33 Euro. Gemeinsam mit dem Februargehalt ergibt sich ein Betrag von 93.005,07 Euro. Und sollte Kemmerich kommissarisch Ministerpräsident bleiben, kassiert er für jeden weiteren Monat seine formalen Bezüge.
Ruhegeld aber, die Pension der Ministerpräsidenten, erhält Kemmerich nicht. Laut Gesetz hätte er darauf erst nach zwei Jahren im Amt Anspruch. Dann würden ihm laut RND 18,3 Prozent seiner Amtsbezüge zustehen – mehr als 2.900 Euro im Monat.
Ansicht nichts weltbewegendes. Allerdings habe ich bei der Stiftentfernung einen Riss palatinal dargestellt. Es waren keine erhöhten Sondierungstiefen messbar. Der Lockerungsgrad war Null und der Zahn war symptomfrei.
Die prothetische Therapie war insuffizient.
Zusammen mit der Patientin haben wir uns damals trotzdem zum Zahnerhalt entschieden. Leider sind keine scharfen, bzw. brauchbare klinischen Bilder vorhanden.
Zum Behandlungsart chluß haben wir damals ein LZP aus Zirkon inseriert.
Dieses wurde nun nach Jahren durch eine neue individualisierte Krone ersetzt.
Erfreulich ist die unveränderte röntgenlogische Situation.
Und genau das – so eine Klaus Kinski – Situation – ist die Intention für unsere „Die Drei reden…“ – Fortbildung am 12. September 2020.
Wir drei reden nämlich über Problemfälle.
Und die Geschichten, die dahinter stecken.
Wie hätte der eine, der andere von uns 3 versucht, diese Situation zu bewältigen.
Wir diskutieren. Erörtern. Arbeiten uns aneinander ab.
Im freien Gespräch.
Interaktiv mit dem Auditorium.
Weil dabei ganz unterschiedliche Lösungswege sichtbar werden.
Und aus der Diskussion heraus neue Lösungswege entstehen.
Eigentlich wollte ich weiter von der Behandlung des Oberkiefer-Prämolaren 15 mit den apikal gespreizten Wurzelenden berichten.
Stattdessen möchte ich erzählen, was mir heute widerfahren ist.
Die erste Instrumentenfraktur für dieses Jahr.
Bei meinen Vorträgen gebe ich ja immer folgende Zahlen an: Seit 1996 pro Jahr jeweils 0 – 2 Instrumentenbrüche. Bei Null wars ein gutes Jahr, bei zwei Frakturen ein schlechtes. Hat (bis auf einen Ausreisser, sage und schreibe 4 Frakturen!) immer geklappt.
Daher ärgerlich der Fall von heute.
Stark gekrümmte Wurzeln, stark gekrümmte Wurzelkanäle, mesiobukkal im Röntgenbild die Situation gut sichtbar. Was man hingegen nicht sieht – die starke apikale Krümmung der distobukkalen Wurzel. Aber viel schlimmer aber – die extrem engen Kanäle (viel mehr, als man von der Röntgenaufnahme vermuten würde). Und das brutal harte Dentin. Dennoch gelingt es in wirklich mühsamer Handarbeit in der ersten Sitzung, Patency im mesiobukkalen Kanal herzustellen. In der zweiten Sitzung dann zunächst die finale Aufbereitung des palatinalen Kanals, gefolgt vom mesiobukkalen Kanal. 6er, 8er 10er Handinstrument, dann eine Flexmaster 15.04 maschinell reziprok. Danach die Wave One Gold gelb (20), alternierend mit der VDW Reciproc 25 im Sinne eines Step Down Approachs, weil die Wave One Gold gelb von alleine nicht nach apikal geht. Finale Aufbereitung mit der Wave One Gold Medium (35.06).
Dann der distobukkale Kanal. Schwierige Handinstrumentation. Patency. Flexmaster 15.04 reziprok auf Apexlänge. Wave One Gold Gelb auf Apexlänge – 0.5 mm. Rekapitulation mit einer ISO 10 Handfeile. Nicht auf Apexlänge. Okay, alles klar. Blick durchs OPM bestätigt, die Wave One Gold gelb ist 2.5 mm kürzer als normal. Ohne Vorwarnung. Ich möchte Klaus Kinski mäßig ausrasten , aber ich behalte meine Frustration vornehm für mich und leide still vor mich hin. Kurzer Blick auf die Wave One Gold grün – auch diese ist aufgedreht ! Hätte auch schon im mesiobukkalen Kanal passieren können, die Instrumentenfraktur. Glück gehabt ? Naja :-(
Der mesiobukkopalatinale Kanal, der initial engste von allen, lässt sich vergleichsweise einfach aufbereiten, vorsichtshalber jedoch mit vollkommen neuen Instrumenten. Vermutlich ein Vertucci Typ II (2:1). Die Einprobe der Masterpoints zeigt jedoch, wir haben es mit einer Vertucci Konfiguration Typ IV (1-1) zu tun.
Zirkonoxidstifte haben Ihre Hochzeit (zum Glück) lange hinter sich gelassen. Die Verbreitung ist im Vergleich zu noch vor 10 Jahren deutlich zurück gegangen.
Die Aussagen zur Entfernbarkeit reichen von „Unmöglich“ bis zu „Ja, aber nur durch Ausbohren.“ (letztere findet sich in einem älteren Artikel der Endodontie).
Fakt ist, dass sich Zirkonstifte genau so entfernen lassen, wie adhäsiv befestigte Metallstifte. Mit viel Geduld und einer Kombination aus Endosonore-Feilen zur Desintegration des Befestigungskomposites und dem beharrlichen, aber nicht zu energiereichen Bearbeiten mit Ultraschallansätzen unter Wasserkühlung.
In vorliegendem Fall lag die Perforation bereits anhand der Betrachtung des mitgebrachten Einzelbildes auf der Hand. Die klinisch vorhandene Schwellung mit aktiver Fistelung passte zur Lage der Perforation im distalen Aspekt der Wurzel des 13.
Grund für die „Versorgung“mit einem Stift war das Lösen der Krone am 13, die zuvor mit den Kronen am 12 und 11 verbunden gewesen war. Wohl um die Fraktur der Krone an 12 im Bereich der distalen Verblockung „auszugleichen“ wurde die neue Krone am 13 mit einem mesialen Ausleger versehen, der sich auf der freiliegenden Dentinfläche des 12 „verankerte“. Ein Zement wurde in diesem Bereich nicht verwendet.
Das DVT bestätigte die Perforation als Ursache der lateralen Pathologie.
Nach Entfernung der Krone am 13 erfolgte zunächst in relativer Trockenlegung die adhäsive Versorgung des Defektes an 12. Anschliessend wurde 13 adhäsiv so umgeformt, dass eine absolute Trockenlegung möglich war.
Die Entfernung des Zirkonoxidstiftes wurde, wie oben beschrieben, mittels Ultraschall durchgeführt. Nachdem die Kleberreste in der Perforation entfernt waren, entlud sich spontan ein wenig Pus. Die mesial davon vorhandenen Obturationsmassen waren deutlich kontaminiert. Daher wurde die Behandlung zweizeitig durchgeführt.
Nach Einlage von CaOH2 – das Obturationsmaterial wurde absichtlich belassen – wurde der Zahn nach Abdecken des CaOH2 mit Schaumstoff und Cavit nach Insertion eines Glasfaserstiftes adhäsiv verschlossen und ein stuhlgefertigtes Provisorium eingeliedert.
Dieses wurde mit RelyXUniCem befestigt, damit in der zweiten Sitzung durch die provisorische Krone hindurch gearbeitet werden konnte. Das Durchdringen des Glasfaserstiftes gelingt mühelos mittels Munce-Rosenbohrern.
4 Wochen später war die Schwellung abgeklungen und die Fistelung abgeheilt.
Warum hatte ich die alten Guttaperchamassen im Originalkanal belassen? Sie dienten mir als Platzhalter, da ich aufgrund der spitzwinkeligen Aufgabelung zwischen Kanal und Perforation so verhindern konnte, dass MTA unbeabsichtigt in den bereits aufbereiteten Kanal verbracht werden kann. Sicher wäre auch ein Abstopfen mit Schaumstoff denkbar, aber apikal bestand keine Pathologie und so konnte ich mir zusätzliche Arbeitsschritte ersparen.
Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers und der Obturation der Perforation mit MTA Angelus habe ich nach Anätzen und Auftragen von Optibond FL das MTA mit einem lichthärtenden Flowable abgedeckt, um ein Auflösen durch die Irrigationslöung zu verhindern. Auch hier erweist sich das Vorhandensein der alten Guttapercha als vorteilhaft, da so die Gefahr eines Emphysems (Abspülen und Lufttrocknen der Ätzfläche) ausgeschlossen werden kann. Das fast Unmögliche bei dieser Art der Perforation (schräg verlaufender Zylinder) ist das sichere „Einhalten“ der Originalkontur der Wurzel. Häufig ist eine, wenn auch unbedenkliche , geringe MTA-Extrusion zu beobachten.
Interessant einmal wieder, wie man anhand der Spanräume das Geschehen in der Tiefe des Kanals beurteilen kann. Nach Erstellen der Patency erfolgte die warme vertikale Kompaktion und der dentinadhäsive Verschluss.
Nach erfolgreichem Recall in 6 Monaten kann die Region prothetisch neu versorgt werden. Und ja: Die Patientin wurde präoperativ über die eingeschränkte mechanische Prognose aufgeklärt und wünschte explizit einen Erhaltungsversuch und keine implantologische Lösung.
Die Patientin hat sich in unserer Praxis für eine Drittmeinung betreffs ihres Zahnes 41 vorgestellt. WSR sowie Entfernung und Implantation mit GBR wurden ihr bereits angeboten. Die Implantation war für sie prinzipiell eine Option, als Vegetarierin schreckte sie aber das bovine Knochenersatzmaterial ab.
Anamnese und Diagnostik wiesen uns auf eine Endo-Paro-Läsion primär endodontalen Ursprungs hin. Die Füllung war wenige Monate alt und es gab Hinweise auf kurzeitige pulpitische Beschwerden. Der Zahn zeigte einen leicht erhöhten Lockerungsgrad war aber ansonsten derzeit beschwerdefrei. Die Patientin war nach Parotherapie im regelmässigen Recall.
Nach Beratung und Aufklärung wollte die Patientin mit Hinblick auf ihre Ablehnung des „Kuhknochens“ dem Zahn zumindest eine Chance geben.
Die endodontische Behandlung der zwei Kanalanteile verlief unproblematisch und bereits das postoperative Röntgenbild lies uns hoffen…
