Ein weiterer Fall mit einem fakturiertem Instrument, welches nicht entfernt werden konnte, bzw. sollte.
In diesem Fall ist eine ProFile 25.04 frakturiert. Der apikale Knick war auf dem Ausgangsbild nicht erkennbar. Ein DVT hatten wir nicht angefertigt. Wozu, der Zahn schien so einfach…
Erst in der Röntgenkontrolle des Fragmentes war die schwierige apikale Situation sichtbar. Im Ausgangsbild war es nicht erkennbar.
Unser Vorgehen war, erst Gleitpfadpräparation mit Handinstrumente bis #15 und danach mit Profileinstrumenten in (variable Taper, variable Tip) VTVT Technik weiter aufbereiten.
Die Profile 25.04 brach ohne Anzeichen, ohne Vorwarnung und wir haben es nur am verkürzten Instrument bemerkt.
Den Versuch, das Fragment zu entfernen habe ich nach 30 Minuten abgebrochen , da ich es optisch nicht darstellen konnte. Im Nachhinein muss ich sagen, daß dies ein Versuch war, den ich hätte bleiben lassen sollen.
Der Substanzverlust ist bei derartige gelegenen Fragmenten zu hoch.
Das positive ist, daß der Zahn seit dem problemlos und symptomlos ist.
Im April wird es nicht nur einen, sondern sogar zwei Live Talks geben.
Und – beide sind – ein Novum – für alle Wurzelspitze-Teilnehmer zugänglich.
Der erste Live Talk findet am Mittwoch dem 14. April 2021 , wie immer um 20 Uhr statt. Er richtet sich an alle Morita DVT User. Herr Alexander Fiebig, vermutlich vielen Morita DVT-BesitzerInnen als kompetenter und in der Materie tief verwurzelter Experte bekannt, was die Themen DVT und vor allem DVT-Software angeht, wird uns Rede und Antwort stehen, unsere Fragen betreffend.
Ich kann nur für mich sprechen, aber obwohl ich die Morita DVT ´s schon seit 2012 tagtäglich verwende, nutze ich vermutlich nur 2 Prozent der zur Verfügung stehenden Möglichkeiten. Andererseits habe ich eine ganze Reihe von Ideen oder Wünschen, die ich mir von einer solchen Software erfüllt sehen würde und vermutlich sind einige davon auch schon längst implementiert, ich weiss nur nicht wie. Und ich vermute mal, das geht vielen von uns genauso. Unser zahnärztliches Tagwerk, all unsere zeitlichen Recourcen bindend, lässt keine intensive Beschäftigung mit der Materie zu, wir sind froh, wenn es uns gelingt, irgendwie einigermaßen im Programm zurechtzukommen. Ich hoffe daher auf eine zahlreiche Teilnahme, denn wenn wir Morita gegenüber zeigen können, das es einen Bedarf gibt, sowohl eine intensive Schulung wie auch die Implentation von Verbesserungen betreffend, dann verleiht dies natürlich in der Menge einer viel größeren Impact, als wenn nur Wenige sich einfinden. Und da der geplante Event der erste seiner Art überhaupt ist, eine Art Versuchsballon, wird sicherlich auch Morita mit besonderem Interesse die Veranstaltung verfolgen. Soll heissen, wir haben es ein gutes Stück weit in der Hand, ob die Teilnahme ein Erfolg und ob es eine Fortsetzung geben wird und ob es zu Verbesserungen im Programm kommen wird.
Der zweite WURZELSPITZE LIVE TALK findet am 28.04.2021 statt unter dem Titel „Das endodontische Abendgespräch“. Ich werde endodontische Fälle vorstellen. Den klinischen Ablauf, die Schwierigkeiten und wie ich mit diesen umgegangen bin. Letztendlich das, was WURZELSPITZE immer schon getan hat, aber nun unter Zuhilfenahme der neuen Medien. Gewissermaßen ein Qualitätszirkel – Keynote Vortrag mit anschließender Diskussion und Fragerunde im Netz.
Die klinisch zwischen 26 und 27 gelegene aktive Fistelung ließ den überweisenden Kollegen stutzig werden. Welcher der beiden Zähne könnte die den Patienten stark verunsichernde Fistelung verursachen.
26 ist mit einer MOD-Amalgamfüllung, 27 mit einer okklusalen Amalgamfüllung versorgt.
Farblich ist keiner der beiden Zähne auffällig. Der Sensibilitätstest verlief an beiden Zähnen negativ. Die Perkussionsempfindlichkeit war an beiden Zähnen unauffällig.
Wie so häufig gibt das DVT den Hinweis, welcher der beiden Zähne als erstes zu behandeln ist.
Zahn 26 zeigt distobukkal einen Verlust der bukkalen Knochenlamelle.
Neben apikalen Aufhellungen an allen Apizes des 26 besteht zwar auch an der palatinalen Wurzel des 27 eine periapikale Pathologie. Die beiden bukkalen Wurzel haben jedoch maximal einen verbreiterten Parodontalspalt und kommen somit für eine Fistelung nicht in Frage. Ungewöhnlich die Tatsache, dass die mesiale Wurzel des 26 nur ein Kanalsystem beherbergte.
Die Behandlung des 26 erfolgte zweizeitig. Nach Entfernen der Amalgamfüllung, präendodontischem Aufbau und Trepanation ließ sich die Pulpanekrose auch optisch nachweisen.
Im achsialen Schnitt lässt sich bis kurz vor den radiologischen Apex nur ein mittenzentriert gelegenes Kanalsystem nachweisen. Das klinische Bild passt dazu. Nach einem schlitzförmigen Beginn verjüngt sich MB rundlich und es lässt sich auch mit deutlich nach palatinal vorgebogenem Microopener keine Aufgabelung ertasten.
Erst ca. 1 mm vor dem radiologischen Apex zeigt sich im koronalen Schnitt im MB ein abrupt nach palatinal weisender Abzweig. Der dann auch nach warmer vertikaler Kompaktion mit AH 26 (silberfrei) und Guttaperchgefüllt werden konnte, wie die radiologische Kontrolle klar erkennen lässt (ein Mehr an Röntgenkontrast im apikalen Bereich der Wurzelfüllung in MB).
In P wurde aufgrund des weiten Formens und der periapikalen knöchernen Krypte nach Anlegen des kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt.
Nicht unerwähnt soll bleiben, dass die Fistelung nach der ersten der beiden Behandlungssitzungen vollkommen abgeheilt war. Nun wartet nur noch Zahn 27 auf eine endodontische Behandlung.
Ich habe hier kürzlich über eine MTA-Apexifikationsbehandlung berichtet.
In diesem Zusammenhang möchte ich Ihnen heute eine Variante vorstellen, die wir das überschüssige MTA, welches sich an den Kanalwänden befindet, entfernen.
In der Vergangenheit erfolgte dies primär rotierend mit überlangen Rosenbohrern. Seit einiger Zeit kommt hierfür jedoch der XP-Finisher zum Einsatz, mit dem wir im Vorfeld bei der endodontischen Behandlung gearbeitet hatten.
Das nachfolgende Kurzvideo verdeutlicht den effizienten Einsatz.
Es ist einzig darauf zu achten mit der Instrumentenspitze nicht zu weit apikal vorzudringen, um eine „Verletzung“ des MTA plugs zu vermeiden.
Vor Kurzem habe ich hier über die Geschichte vom Alissa berichtet.
Aufgrund der infektionsbedingten externen Wurzelresorption distal und der lateralen Aufhellung haben wir uns für eine endodontische Therapie des Zahnes 21 entschieden.
Intrakoronal bestätigte sich der „Verdacht“der Pulpanekrose. Der vormals wiederholt durchgeführte Sensibilitätstest war in diesem Fall falsch-positiv.
Vier Wochen nach dem ersten Behandlungstermin war die Fistel verheilt und wir konnten das Kanalsystem mittels MTA und Guttapercha/Sealer Backfill füllen.
Kontrolle des MTA plugs nach ApplikationAbschlussaufnahme nach MTA-Apexifikaiton
Wie letztens besprochen anbei einige Bilder aus Behandlungen, die wir mit der oben genannten Hardware an unserem Zeiss Pro Ergo Mikroskop angefertigt haben.
Die Fotos werden mit einer Belichtungszeit 1/250 und ISO 800 aufgenommen. Es hat sich als hilfreich erwiesen, die 5fache Vergrößerung im Liveview einzustellen. Das Auslösen erfolgt durch die Assistenz mit einem Fernauslöser.
Der Bereich, der scharf zu sehen ist, ist in diesem Setup u.a. sensorbedingt deutlich geringer als bei Jörg Schröders Coolpix Variante.
Es ist etwas Übung notwendig, bevor die Aufnahmen gelingen.
Wir verwenden die Röderspiegel HR Front für Behandlung und Fotografie.
Die Beispielbilder sind out of the box von Behandlungsfällen der letzten Arbeitstage.
Das war hier die Frage, die es nun zu beantworten gilt: Und die Antwort lautet A. Die eingestellte Blende ist unveränderlich (da gar nicht vorhanden), die Kamera misst die optimale Belichtung und passt die Belichtungszeit daran an.
Und da wir das nun schnell und unkompliziert klären konnten, wenden wir uns gleich der nächsten wichtigen Einstellung zu.
Welche ISO – Einstellung sollten wir vornehmen ?
Die Antwort ist abhängig von der verwendeten Kamera. Was man wissen muss – bei digitalen Kameras gibt es eine Grundempfindlichkeit, meist ISO 100 oder ISO 200. Sind die Lichtverhältnisse nicht ausreichend, kommen höhere ISO – Empfindlichkeiten zur Anwendung. Im Gegensatz zur analogen Kamera, bei der Filme mit unterschiedlichen Lichtsensibilitäten zum Einsatz kommen, wird bei den digitalen Kameras das Grundsignal einfach nur verstärkt. Man kann sich dies in etwa so vorstellen wie bei einer Musikanlage, an die eine leise und eine laute Musikquelle angeschlossen werden. Bei der lauten Musikquelle muss das Eingangssignal nur ganz gering verstärkt werden. Da jeder Verstärker dem Originalsignal ein gewisses Maß an Rauschen hinzufügt, bedeutet eine geringe Verstärkung ein guter Klang bei nur sehr geringem Rauschen. Das leise Eingangssignal hingegen muss stark verstärkt werden. Das produziert ein starkes Rauschen, welches das Hörerlebnis beeinträchtigt.
Bei den Kameras ist es in der Regel so, dass es eine bestimmte ISO – Grenze gibt, aber der die Bildqualität überproportional schlechter, weil erkennbar verrauscht ist. Wo diese Grenze liegt, ist von Kamera zu Kamera individuell unterschiedlich und von verschiedenen Faktoren abhängig. Im Zweifelsfalle einmal die entsprechenden Kameraforen und Testberichte im Netz durchforsten.
Idealerweise können sie bei ihrer Kamera Unter- und Obergrenzen angeben, die ISO – Einstellung betreffend. Bei meiner LEICA M 10 zum Beispiel habe ich einen ISO Bereich von ISO 100 – ISO 2500 eingestellt. Ausserdem kann ich bei dieser Kamera die längste Belichtungszeit angeben, die ich nutzen möchte, ich habe eine 1/60 Sekunde voreingestellt. Der Algorithmus der Kamera ist dann wie folgt: Solange die Lichtverhältnisse es zulassen, wird mit ISO 100 gearbeitet und bei zunehmender Dunkelheit die Belichtungszeit erhöht bis zur Grenze von 1/60 Sekunde. Sollte diese Belichtungszeit nicht ausreichen, wird nun sukzessiv die ISO – Zahl erhöht bis zum Grenzwert von ISO 2500. Sind die Lichtverhältnisse noch ungünstiger, ändert sich nichts mehr an den Kamerawerten, das Foto wird nun zunehmend dunkler, weil unterbelichtet.
Und was sollte man tun, wenn die Voreinstellungen der Kamera keine Ober – und Untergrenzen sondern nur einen festgelegten Wert zulassen ?
Dann macht es Sinn, einen möglichst hohen ISO-Wert festzulegen, der noch wenig Rauschen zulässt. Bei meinen Sony Alpha 6500 und Alpha 6400-Kameras ist es der Wert ISO 800. Bis zu diesem Wert ist Rauschen im Bild nicht sichtbar, erlaubt aber gegenüber der ISO 100 Standard-Einstellung eine 8 fach kürzere Belichtungszeit oder anders rum eine 8 mal höhere Lichtausbeute.
Ein betrüblicher Klassiker: die endodontische Erstbehandlung an einem Zahn 21 schlägt fehl. Als letzte Möglichkeit den Zahn zu erhalten, wird sofort chirurgisch interveniert.
Ob sich jemand vor dem Eingriff wohl die Frage gestellt hatte, warum die Erstbehandlung fehlschlug? Ein einfaches Einzelbild und die Anamnese hätten zur Erhellung beigetragen. Die Wurzelfüllung ist alles andere als homogen. Die mittlerweile 30 jährige Patientin erlitt im Alter von 9 Jahren eine Frontzahntrauma in dessen Folge die endodontische Erstbehandlung erfolgte.
Das weite Kanallumen wurde, wie die klinischen Bilder zeigen, mit mehr als 15 verschiedenen Guttaperchastangen im Sinne einer kalten lateralen Kompaktion gefüllt. Vor 2o Jahren mitunter noch das Vorgehen der Wahl. Das Verhältnis Sealer zu Guttapercha betrug in etwa 1:1 mit kleinen Vorteilen für den Sealer.
Ungefähr 8 Jahre nach der Erstbehandlung traten erste klinische Symptome in Form rezidivierender Fistelungen auf, sodass eine Resektion der Wurzelspitze empfohlen und durchgeführt wurde. Ein retrograder Verschluss erfolgte, wies jedoch stark unterschiedliche Materialstärken auf. Nach einer weiteren Dekade traten erneut Beschwerden an Zahn 21 auf.
Radiologisch imponiert an der dünnsten Stelle der retrograden Wurzelfüllung eine distolabial gelegene Aufhellung.
Die vorhandenen Obturationsmassen waren deutlich sichtbar kontaminiert. Nach ultraschallunterstützter Entfernung derselben (ET 25 Ansatz im mit NaOCl gefluteten Kanal) konnte die retrograde Wurzelfüllung visualisiert werden.
Bei der Entfernung des retrograden Verschlusses gab das DVT wertvolle Hinweise. Die apikale Lyse war labil stärker als palatinal ausgeprägt. Die dünnste Stelle des Verschlusses lag ebenfalls eher labial. Mittels Endosonorefeile wurde daher zunächst der retrograde Verschluss im labilen Querschnittsdrittel entfernt und die gelösten Zementfragmente durch intensives Spülen entfernt. Ich achte darauf, möglichst größere Teile herauszulösen, da diese besser herausgespült oder mittels Micropener bzw. Microdebrider an der Kanalwand hoch gerollt werden können. Nachdem etwa die hälfte der retrograden Füllung entfernt war, habe ich die verbleibende Masse in der Mitte in oro-vestibulärer Richtung getrennt.
Aus DVT war ausserdem ersichtlich, dass ein Teil der retrograden Füllung (mesial und etwas palatinal gelegen) nicht direkt einsehbar sein würde. Das intraoperativ angefertigte Einzelbild (wichtig um eventuell vagabundierende Partikel zu erkennen) zeigt dies deutlich.
Um die Lage dieses Restes zu ermitteln bediene ich mich der optischen Eigenschaften der klaren Spüllösung. Ich flute den Kanal und reduziere das Flüssigkeitsniveau mittels Mikroabsaugung bis der Pegel etwas oberhalb des retrograden Füllungsmaterials steht. Dabei wirkt die Spüllösung aufgrund ihrer Oberflächenspannung wie ein gekrümmter Spiegel, sodass ich den hellen Zement deutlich an der palatinalen Wand der retrograden Präparation erkennen kann. Anschliessend wird die Streckenlänge von der Kanalsenkrechten bis zur Rückwand im DVT ermittelt und eine Endosonore-Feile so vorgebogen, dass diese „No-Look“ bis an die palatinale Kanalwand geführt werden kann. Dabei muss der Anteil nach der Krümmung so groß sein, dass die Wand des Kanals sicher erreicht werden kann und die Feile nicht an der senkrechten Kanalwand gedämpft wird.
Nun wird der Kanal trocken gesaugt, die vorgebogene Endosonore-Feile auf Kontakt (mit dem Rest der retrograden Füllung) gebracht und kurz aktiviert. Nach 2-3 kurzen Impulsen zeigte sich die halbierte retrograde Füllung im Sichtfenster und konnte anschliessend problemlos heraus gespült werden.
Das kollagene Widerlager anzulegen war aufgrund der schrägen Resektionsfläche ein wenig kniffelig, scheint aber, wie das Kontrollbild zeigt, gut gelungen zu sein. Die Obturation des Kanals wurde mit grauem MTA Angelus durchgeführt. Der Zahn wurde zur Aufhellung bei der überweisenden Kollegin vorbereitet ( tiefe adhäsiver Abdeckung der Obturationsmasse) und abschliessend temporär, mit der Möglichkeit zum einfachen Reentry, verschlossen.
Sorry für den späten Beitrag. Aber nach dem Drucker Gau kam der WordPresseditor Gau. Es wurde mal wieder etwas geändert und das gewohnte Layout war weg und damit der Workflow zerstört. Einen alten Mann, wei mich werfen derartige aprupte Dinge nicht um, machen mich aber sehr verdrießlich.
Nun hat mir ein WordPressmitarbeiter geholfen und ich habe ihm sofort eine Liebeserklärung gemacht. :))) Nun zum Beitrag.
Nach dem wir letztens über die Fotografie am Mikroskop gesprochen haben und verschiedenste Setups besprochen haben, möchte ich noch mein Setup vorstellen.
Nach vielen Versuchen habe ich mich mit dieser Variante angefreundet. Der Aufbau besteht aus dem Strahlenteiler 50:50, dem Zeiss Fotoadapter SLR f340 und der Canon D550
Diesen Aufbau habe ich schon seit einigen Jahren im Betrieb. Zusätzlich habe ich mir einen Fokusmonitor auf die Kamera (Blitzschuh) installiert um besser fokussieren zu können: FeelWorld Master MA6P Kamera Monitor 5,5 Zoll
Die Kameraeisntellung ist auf ISO 800 und einer Belichtungszeit von 1/250 eingestellt. Bewegungen kann man damit halbwegs abfangen. Die Spiegelauslösung bereitet keine Probleme. Der f340 Adapter lässt keine Einstellungen zu und war unter all meinen Fotoadaptern von Carr – Kaps der problemlossest zu händelnde und hat eine sehr gute Abbildungsqualität.
Heating stability, physical and chemical analysis of calcium silicate‐based endodontic sealers T. B. M. Antunes A. C. P. Janini L. E. Pelepenko G. F. Abuna E. M. Paiva … First published: 12 February 2021 https://doi.org/10.1111/iej.13496
Abstract Aim
To evaluate possible modifications in root canal sealers subjected to a variety of heating conditions using vibrational spectroscopy and analysis of physical and chemical properties.
Methodology
EndoSequence BC Sealer HiFlow, Bio‐C Sealer, BioRoot RCS and AH Plus were analysed chemically using Raman spectroscopy (25–220 °C) and Fourier‐transform infrared spectroscopy (FT‐IR) (37–100 °C ). For FT‐IR, the materials were tested individually and mixed with root dentine powder. Scanning electron microscopy (SEM) and coupled energy dispersive spectroscopy (EDS) were used to evaluate surface and chemical elements. ISO 6876‐2012 and ASTM‐C266‐07 specifications were followed to evaluate flow, setting time (moist and dry), solubility and radiopacity. Also, pH analysis at 37 and 100 °C was performed. Shapiro–Wilk and Mixed ANOVA (within and between the effects of the subjects), Levene, and a post hoc analyses with Bonferroni correction were performed (P < 0.05).
Results
Vibrational spectroscopy revealed peaks of tricalcium silicate, dicalcium silicate and zirconium dioxide. Chemical changes in the Raman spectra during heating were discrete, as the inorganic content predominated the signalling for all root canal sealers. FT‐IR analysis exhibited spectral changes in water absorption for EndoSequence BC Sealer HiFlow and Bio‐C Sealer, probably related to dehydration. For BioRoot RCS and AH Plus, no significant chemical changes were observed. Bio‐C Sealer exhibited a band of polyethylene glycol only after heating to 100 °C, probably related to its thermal decomposition. SEM/EDS analysis corroborated the composition results observed in vibrational spectroscopy for all materials. Heating to 100 °C significantly changed the flowability of all calcium silicate‐based sealers with a wide variation in setting times at both temperatures, along with solubility levels above ISO standards. For all tested sealers, radiopacity fulfilled the requirements, and pH exhibited alkaline values.
Conclusions
The tested calcium silicate‐based sealers were affected by heating. Calcium silicate‐based root canal sealers had high solubility which is a concern for their clinical use. AH Plus was the only root canal sealer that was stable after heating.
Windows 10 stürzt mit einem Smiley ungeplant ab. An jedem Rechner in der Praxis.
Immer, wenn wir etwas drucken wollen, oder besser gesagt müssen.
Dann erschient dieses Bild.
Wir haben oft Zeitdruck in der Praxis. Der „IT Mensch“ ist nicht erreichbar, sein Telefon ist ständig besetzt.
Deshalb wird zwischen zwei Patienten eine kurze Googlesuche gestartet. Aha, auf einer Seite haben wir die Ursache gefunden.
Microsoft Updates KB5000802 und KB5000808 werden als Schuldige benannt, wenn man einen Kyoceradrucker benutzt..
Hilfe: Update deinstallieren und neu starten. Zeitaufwand ca. 15-20 Minuten, an jedem Computer.
Wir haben in der Medizin enge Taktzeiten, es ist nahezu unmöglich auf rein „Kasse“ wirtschaftlich, bei sehr guter Qualität zu arbeiten. Um eine Zahnmedizin über dem ausreichenden, wirtschalftlich und medizinisch Notwendigem zu erbringen, muss man den Patienten beraten und dann HKP`s in doppelter Ausführung aushändigen, bzw. unterschreiben lassen. Juristisch genau, darf das nicht am selben Behandlungstag sein und es muß in Schriftform vorhanden sein. Deshalb muss man das dem Patienten in Schriftform mitgeben.
Und dann können wir nicht mehr drucken. Ursache – das Windows10 Update.
Laut IT – Sicherheitsrichtlinie der KZBV müssen die aktuellsten Updates eingelesen sein.
Ach ja, und da wir die automatische Updatefunktion haben, ist heute bereits wieder alles so wie am Anfang beschrieben.
Das Spiel beginnt von vorne. Wir haben eine Mitarbeiterin angelernt, automatisch die Updates wieder zu löschen.
Das gibt kaum noch Arbeitstag mehr, in dem man sich nicht irgendwo oder irgendwie veralbert fühlt in unserer neuen digital vorgegebenen Welt.
Und gestern meldete sich auch noch unser Softwarehersteller:
Sehr geehrtes Praxis-Team,
ein wichtiger Hinweis für Sie:
Nach Installation von Windows-Sicherheitsupdates auf Ihren Praxisrechnern kann es unter Umständen bei Verwendung des Blanko-Drucks im DS-Win zu Auffälligkeiten beim Druck von Formularen kommen.
Diese Auffälligkeit wird durch Versionen des Windows-Sicherheitsupdates (Win10: KB5000802 und ggf. KB5000808; Win8: KB5000848) verursacht, betrifft daher prinzipiell alle Windows-Nutzer und tritt unabhängig von Dampsoft oder dem DS-Win auf.
Wir bitten Sie in diesem Fall, sich mit Ihrem Systembetreuer in Verbindung zu setzen, um das Windows-Sicherheitsupdate gegebenenfalls zu deinstallieren oder – falls verfügbar – eine korrigierte Version des Updates zu installieren.
Bis zu einer Behebung der Auffälligkeit empfehlen wir Ihnen, ausschließlich die vorgefertigten Formulare Ihrer KZV zu bedrucken.
Weitere Informationen zu dieser Thematik finden Sie im Internet in entsprechenden fachlichen Foren.
Für Rückfragen stehen wir Ihnen telefonisch unter der Rufnummer 04352 91 71 71 oder per E-Mail an kundenservice@dampsoft.de zur Verfügung.
Was haben alle hier in Teil 1 gezeigten OPM-Fotos gemeinsam ?
Die Antwort ist so banal, dass man vermutlich gar nicht im ersten Moment drauf kommt. Hinweis gefällig ?
Das Ziel des Sommerferien-Pauschalreisenden ist es, schön und gleichmäßig gebräunt aus den Ferien zurückzukommen. Auch wenn die favorisierte Intensität der Braunfärbung im Laufe der Zeit von einem kokosnussartigen Teint zurück zu sanfteren Bronzetönen sich entwickelt hat. In meiner Jugend in den Siebzigern und frühen Achtzigern war Tiroler Nussöl (Sonnenschutzfaktor NULL) das Schwimmbad-Liegewiesen-Mittel der Wahl. Heute ist Sonnenschutzfaktor 50 allgegenwärtig.
Was hat das Ganze aber nun mit unserem Fotografie – Thema zu tun ?
Naja, über die Intensität der Bräunung kann man ja streiten, aber niemand möchte aus dem Urlaub weiß wie ein Leichentuch zurückkommen. Und auch nicht krebsrot mit Sonnenbrand und sich schälender Haut.
Die oben aufgeführten Mikroskop-Fotos zeichnen sich alle durch eine perfekte Belichtung aus. Sind nicht zu hell und nicht zu dunkel.
Ist das jetzt was Besonderes ?
Heutzutage nicht mehr. Ein Iphone oder eine moderne Fotokamera löst diese nicht ganz banale Aufgabe so souverän, dass man nie auf die Idee käme, dies als nicht selbstverständlich vorauszusetzen. In den Anfängen der Fotografie war dies noch ganz anders. Da war das Geschick und vor allem die Erfahrung des Fotografen gefragt und sogar essentiell für das Gelingen einer Aufnahme. Der zunächst Belichtungsreihen anfertigte, in dem er das lichtempfindliche Medium (beschichtete Glasplatten) unterschiedlich lange der Sonneneinstrahlung aussetzte, um ein Gespür für die Dauer der notwendigen Belichtung zu bekommen und für das eigentliche Foto dann für eine bestimmte Zeit den Schutzdeckel von dem Objektiv entfernte, innerlich einen Countdown herunterzählend, um schliesslich mit dem Zurückstecken der Linsenbedeckung den Belichtungsprozess zu beenden.
Die ersten Fotos nutzten Glas- oder Kupferplatten als Speichermedium und benötigten Belichtungszeiten von teilweise mehreren Stunden. Oscar Barnack und die Firma Leica sind als Erfinder der modernen Fotografie zu bezeichnen. Ihre LEICA Kleinbildkamera nutzte als erste einen aufgerollten Kinofilm mit einer Filmgrösse von 24*36 mm als Speichermedium.
Meine Leica I von 1930 ermöglicht Belichtungszeiten von 1/500 Sekunde. Da kein Fotograf in der Lage ist, das Abdecken der Objektivlinse in solch kurzen Zeitabständen zu realisieren, verfügen die Kameras über einen mechanischen Verschluss. Bei besagter Leica ein schwarz gefärbtes Stofftuch, dass mittels Federaufzug in Sekundenbruchteilen hin und her bewegt wird. Und noch ein elementares Bauteil moderner Fotografie muss nun erwähnt werden. Konnten zu Beginn der Fotografie nur sehr lichtunempfindliche Speichermedien genutzt werden mit entsprechend langen Belichtungszeiten so stehen schon ein paar Jahrzehnte später mit den erwähnten Silberbromiden auf Zelluloidfilm wesentlich effizientere Medien zur Verfügung und es besteht die permanente Gefahr der Überbelichtung. Wir alle kennen die Problematik aus dem täglichen Leben, wenn wir in eine helle Lichtquelle schauen. Der Blick im Sommer aus einem dunklen Raum heraus in ein helles Fenster oder der plötzlich auftauchende Autoscheinwerfer beim nächtlichem Gegenverkehr. Und genau wie das Auge mit seiner sich je nach Lichteinstrahlung vergrößernden oder verkleinernden Iris nutzt auch die Fotokamera eine ringförmige „Iris-BLENDE“, um den Lichteinfall adäquat zu dimensionieren. Durch die Iris unseres Auges sind wir in der Lage, sowohl bei Dunkelheit wie auch bei strahlendem Sonnenschein gescheit sehen zu können. Jeder, der einmal nach dem Augenarzttermin mit pupillenerweiterenden Tropfen versehen in der Welt umherstreifen musste, kann ermessen, welche wichtige Funktion der Iris zukommt und die Fotokamera bildet hier keine Ausnahme.
Der Fotograf von 1930, mein Großvater, war also Dank seiner Leica (die damals fast 2 Monatsgehälter kostete) in der Lage, mit einer handlichen Kamera (7*14*3 cm) ohne Stativ – beides damals eine Seltenheit, den Fotoapparate waren riesige Kästen auf dreibeinigen massiven Holzstativen- sich rasch bewegende Motive im Bild festzuhalten. Was die Belichtungszeit anging, war nach wie vor die Erfahrung des Fotografen gefragt. „Wenn Sonne lacht, nimm Blende 8“, solche Faustregeln gehörten zum Knipser- Einmaleins, denn erst Mitte der 1930er Jahre wurden die ersten Belichtungsmesser im Markt eingeführt, die sich das Phänomen der Änderung der Stromleitfähigkeit von Selen unter Lichteinwirkung zu nutze machen. Und es dauerte bis zum Jahr 1957 bis solche Belichtungsmesser von Herstellerseite in die Kameras eingebaut wurden.
Und damit haben wir alle notwendigen Bestandteile eines Fotoapparates beisammen:
Kameragehäuse
Objektiv
Objektivverschluss
Blende
Speichermedium (Film/Sensor)
Jetzt kann es losgehen.
Die Erstellung eines optimalen Fotoergebnisses beschreibt man in der Wechselwirkung der einzelnen Komponenten zueinander am besten mit Hilfe eines kybernetischen Wechselkreises. Kybernetik ist nach ihrem Begründer Norbert Wiener („Cybernetics or control and communication in the animal and the machine“) die Wissenschaft der Steuerung und Regelung von Maschinen und deren Analogie zur Handlungsweise von lebenden Organismen (aufgrund der Rückkopplung durch Sinnesorgane). Passt als wie die Faust aufs Auge zu unserem Thema im Bezug auf den Vergleich Auge – Fotokamera.
Definieren wir demnach ein optimal belichtetes Foto als einen Wert von 100. Die Menge der einfallenden Lichtstrahlung, die zu verschiedenen Tageszeiten naturgemäß variiiert, setzen wir für den jeweiligen Aufnahmezeitpunkt als konstant voraus. Sie produziert einen gewissen Photonenstrom, darunter versteht man die Zahl der Photonen pro Zeiteinheit. Besagter Photonenstrom bewirkt, um beim Schwarz-Weiss -Film der frühen Fotografie zu bleiben, eine entsprechende Schwarzfärbung des leichtempfindlichen Mediums.
Die Rechnung ist jetzt einfach. Photonenstrom/Sek * Belichtungszeit in Sekunden=100 (Belichtungsoptimum)
Eine Lichtquelle, die einen Photonenstrom von 100/Sek produziert benötigt eine Belichtungszeit von 1 Sekunde, eine Lichtquelle mit einem Photonenstrom von 1000/Sek benötigt nur 0,1 Sekunden, eine Lichtquelle von 10/Sek hingegen 10 Sekunden Belichtungszeit.
Die Belichtungszeit ist aber nur eine von 3 Möglichkeiten, eine optimale Belichtung zu ermöglichen. Die beiden anderen sind:
Möglichkeit 1:
Regulation der Lichtzufuhr über die Blende. Das Öffnen oder Schliessen der Blende erhöht oder verringert die Menge an Licht, das in die Kamera gelangt. Um bei unserer Analogie des Zimmers zubleiben. Die Blende der Kamera oder des Auges entspricht der Funktion eines Rolladens oder eine Jalousie vor dem Fenster. Je weiter der Rolladen geschlossen ist, um so weniger Licht gelangt in der Raum. Unsere kybernetische Formel lautet nun
Photonenstrom/Sek * Blendenwert*Belichtungszeit in Sekunden=100 (Belichtungsoptimum)
Für eine mittlere Öffnung der Blende definieren wir den Blendenwert als 1. Blenden von Fotoobjektiven haben feste und deutlich einrastende Markierungen am Objektiv, wobei die Differenz der jeweiligen benachbarten Markierungen jeweils das Doppelte des vorherigen Wertes beträgt. Ausgehend von der mittleren Blendenöffnung bewirkt die Nutzung der nächstgrößeren Blendenöffnung die Halbierung der Belichtungszeit. Umgekehrt führt die Nutzung der nächste kleineren Blendenöffnung zu einer Verdopplung der Belichtungszeit.
Noch nicht mathematisch genug ? Der Blendendurchmesser zur nächstkleineren Markierung reduziert sich jedes Mal um den Faktor 1/√2, was Öffnungsfläche und damit die Lichtmenge halbiert, so das dies mit einer Verdopplung der Belichtungszeit einhergeht. Die sogenannte Blendenzahl entspricht im Übrigen dem Quotienten von Brennweite und Blenden(kreis)durchmesser, bei einem Objektiv mit einer Brennweite von 50 mm und einer Blendenzahl 1 ist demnach der Durchmesser der Blendenöffnung 5 cm gross.
Vielleicht besser einfach an ein paar Beispielen sich verdeutlichen?
Blendenöffnung 1 (* X mm2) 100/Sek*1 *1 Sek= 100
Oder
Blendenöffnung doppelt so gross 2(*X mm2) => Halbierung der Belichtungszeit
Blendenöffnung 2
100/Sek*2 *0,5 Sekunden = 100
Oder
Blendenöffnung halb so gross = 0,5(*X mm2) => Verdopplung der Belichtungszeit
100/Sek*0,5*2 Sekunden = 100
Möglichkeit 2
Verwendung eines höherempfindlichen Filmes. Die sogenannte ISO Zahl ist ein Wert, der angibt, welche Lichtempfindlichkeit ein Film aufweist. Am meisten genutzt wurden früher ISO 100 – Filme. Es gilt auch hier die Faustregel, dass mit einer Verdopplung der ISO Zahl eine Verdopplung der Belichtungszeit einhergeht. In unsere Kybernetik- Gleichung geht daher die ISO Zahl wie folgt ein.
Photonenstrom/Sek * Blendenwert*Belichtungszeit in Sekunden*100/ISO-Zahl=100 (Belichtungsoptimum)
Nachdem wir nun alle Parameter definiert haben, können wir nun an Hand der Formel uns anschauen, wie die einzelnen Faktoren auf das Gesamtergebnis Einfluss haben.
So kompliziert die Formel auf den ersten Blick erscheinen mag, so einfach ist letztendlich das Procedere in der Praxis. Moderne Kameras und die Smartphones berechnen nämlich automatisch an Hand entsprechender Algorithmen das bestmögliche Ergebnis und passt entsprechend Blendenöffnung, Belichtungszeit und ISO – Filmempfindlichkeit (gibt es auch bei digitalen Kameras) aufeinander an. Bestimmte Kameras verfügen sogar über Beispielfotos in Musterbibliotheken, mit denen das jeweilige Foto abgeglichen wird. Die Kamera erkennt so den fotografierten Schneemann in der Winterlandschaft oder die Rummelplatzkulisse bei Nacht und passt die Kameraeinstellungen an die jeweilige Situation an. Für den Hobbyfotografen macht es demnach viel Sinn, den Fähigkeiten der Kamera zu vertrauen. Und den Programmwahlschalter auf der Stellung P (für Programmautomatik) zu lassen. Was für ein Fortschritt zur Leica meines Großvaters. Der die Belichtungsverhältnisse abschätzen musste und alle Einstellungen an der Kamera von Hand vornehmen musste.
Und genau in diese Vorzeiten der Fotografie begeben wir uns zurück, wenn es um die Mikroskopfotografie geht. Hier hilft uns nämlich die „Einfach nur Draufdrücken“ – Variante P gar nichts mehr, im Gegenteil wäre vollkommen verkehrt.
Deshalb müssen wir uns die anderen Wahlmöglichkeiten anschauen, die uns eine moderne Kamera als Optionen zur Verfügung stellt.
M – rein manuelle Einstellung von Blende und Belichtungszeit
A – bedeutet Aperture Priority – Der Fotograf bestimmt die Blende (Aperture im Englischen), die Kamera wählt automatisch die für eine optimales Belichtungsergebnis benötigte Belichtungszeit aus.
T – bedeutet Time Priority – Der Fotograf bestimmt die Belichtungszeit, die Kamera wählt automatisch die für eine optimales Belichtungsergebnis benötigte Blende aus.
Letzeres – also T geht am Mikroskop genauso wenig wie die Programmautomatik P. Weil nämlich (zumindest bei den heute am Mikroskop zum Einsatz kommenden Kameras) unser „AufnahmeSystem“ kein Objektiv nutzt, demnach auch keine von der Kameraautomatik einzustellende Blende vorhanden ist und damit auch nicht eingestellt werden kann.
In der nächsten Folge dieser Reihe geht es daher dann um die Frage, ob M oder A …
Dieser Dens invaginatus war ein Zufallsbefund am Abschluss !!! der kieferorthopädischen Behandlung. Beide seitlichen Schneidezähne waren mikrodont und wurden kieferorthopädisch so positioniert, dass eine nachfolgende Verbreiterung mittels keramischer Verblendschalen möglich wird.
Nach Ablösen der Brackets stellte sich die junge Patientin bei der überweisenden Kollegin vor, die nachfolgendes klinisches Bild erstellte. Beschwerden oder Symptome gab es zu keiner Zeit. Nur die Dunkelverfärbung warf Fragen auf.
Die klinische Untersuchung zeigte ausser der Verfärbung keine weiteren Auffälligkeiten. Das angefertigte Einzelbild und das nachfolgend erstellte DVT zeigte einen Dens invaginatus Typ 3 nach OEHLERS. Der elektrische Sensibilitätstest fiel labial negativ, palatinal dagegen positiv aus. Da anzunehmen ist, dass die kleine Labialfläche noch Befestigungskompositreste aufweist, ist dieser Befund nicht überraschend.
Die Behandlung erfolgte aufgrund der Komplexität der im DVT dargestellten Hohlräume zweizeitig. Herausfordernd war dabei die Kleinheit der klinischen Krone und der Umstand, dass es den Originalkanal zu schonen galt.
Somit war der zur Visualisierung der Hohlraumstrukturen vorhandene Raum sehr klein und es musste häufig untersichgehend gearbeitet werden.
Die Bearbeitung der unregelmässigen Hohlräume erfolgte mittels XP-Finisher. Die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion mit deutlicher Friktion im apikalen Bereich des Masterpoints.
Ob es noch einer Behandlung des Originalkanals bedarf, wird das Recall nach 6 Monaten zeigen.
Der heutige „Vintage“-Artikel kommt – man wird es nicht glauben – von Donald Becker, und er ist vom 04.Februar 2014.
Der Patient, zum Recall in der Praxis erschienen, hatte eine Bitte.
Ob wir nicht bei seiner Frau, auch wenn sei keinen Termin habe, einmal in den Mund schauen könnten.
Sie habe eine weißliche Veränderung neben dem Gaumenzäpfchen entdeckt und sei diesbezüglich beunruhigt.
Das Ergebnis der Inspektion (weisses, leicht eindrückbares, nicht abwaschbares Gebilde, plaumenkerngroß) habe ich spontan in nachfolgendem Video festgehalten.
In den bald 24 Jahren meiner zahnärztlichen Tätigkeit habe ich eine solche Erscheinung bislang noch nicht gesehen und nach sofortigem Konsil die Patientin ad hoc zum HNO -Arzt überwiesen.
Irgendeine Idee, worum es sich handeln könnte und wie zu verfahren ist ?
Im Original war hier die Kommentarfunktion aktiviert.
Deshalb fanden sich nach der Erstveröffentlichung dieses Artikels verschiedene Vorschläge für Diagnosen in den Kommentaren ein. Wir spannen Sie hier aber nicht auf die Folter, die Lösung folgt unten:
Ein kleiner Tip:
Es ist kein Plattenepithelkarzinom, wie einige vermuteten
Hier die Antwort auf den Tip mit der richtigen Diagnose:
Hallo lieber Kollege,
genau so ist es. Es ist ein Tonsillenstein der Rachenmandel. Das Aussehen fand ich (auch wenn natürlich alle Alarmglocken läuten) ebenfalls nicht karzinomtypisch. Deshalb vermutete ich auf Grund des kryptenartigen Aussehens einen Zusammenhang mit der Rachenmandel, allerdings ohne zu wissen, dass es Tonsillensteine gibt. Auffälliger Geruch (auf den ich sehr empfindlich reagiere) war im Übrigen (allerdings durch den Mundschutz) nicht festzustellen. Der HNOler, bei dem die Patientin 30 Minuten später untersucht wurde, sagte mit danach, er hätte einen solch großen Tonsillenstein der Rachenmandel auch noch nicht gesehen.
Das Mikroskop in der Zahnmedizin ist unverzichtbar. Nicht nur, daß es die Einsichten auf/in Dinge ermöglicht, die dem bloßen oder auch lupenbrillenbewehrten Auge (physikalisch auflösungsbedingt) verborgen bleiben müssen.
In gleicher Weise profitiert der/die BehandlerIn von den Möglichkeiten der Fotografie über das Mikroskop.
Und zwar zweifach. Aus juristischer Sicht, die Behandlungsdokumentation betreffend und durch die besseren Möglichkeiten der Patienteninformation und Aufklärung.
2007. Steve Jobs betritt die Bühne und verändert die Welt. Mit dem Iphone ist Fotografie essentieller Bestandteil unseres täglichen Lebens geworden. Niemals zuvor wurden – ich vermute um den Faktor 100 oder gar 1000 – mehr Fotos weltweit aufgenommen als in der Jetztzeit.
Ein Klick genügt. Selbst Kindergartenkinder, der Plastikwindel noch nicht oder gerade mal so entwöhnt, können vermutlich souverän Fotos und Videos aufnehmen heutzutage.
Es sollte demnach ein Einfaches sein, die endodontische Behandlung in stillem und bewegtem Bild zu dokumentieren.
Die Realität sieht vollkommen konträr aus. Misserfolge und Frustration sind an der Tagesordnung. Hier soll dieses Tutorial Hilfestellung leisten.
Es richtet sich primär an all diejenigen, die mit der „anspruchsvollen“ Fotografie nicht vertraut sind. An Einsteiger. Unwissende. Was den Sachverhalt gut wiedergibt, denn es ist nicht damit getan, eine „professionellen“ Fotoapparat der Marke Canon, Nikon, Sony an das Mikroskop anzuschrauben, auf den Auslöser drücken und zu glauben, man habe ein perfektes Ergebnis im Kasten.
Aber – ich verspreche – wer die folgenden Beiträge zum Thema verinnerlicht und die entsprechenden Tipps befolgt, der wird – reproduzierbar – hervorragende Aufnahmen produzieren können.
Legen wir los. Wir beginnen – mit den elementaren Grundlagen. Fangen an bei Adam und Eva.
Echt jetzt ???
Ja, tun wir. Weil darüber zu sprechen unverzichtbar, das profunde Verständnis Grundvoraussetzung dafür ist, gescheite Fotos machen zu können.
Feuerzangenbowlen- Physikunterricht – Modus an: Was brauchen wir überhaupt, um ein Foto zu machen?
Zuallererst ein lichtsensitives Speichermedium. Schleppt jeder von uns sein ganzes Leben lang mit sich rum. Unsere Haut. Die dunkel wird, wenn wir uns der Sonne aussetzen. Funktioniert wie beim Schwarz Weiss-Film. Sonneneinstrahlung setzt als Folge des Belichtungsprozesses aus Silberhalegoniden Silber-Ionen frei, die im Entwicklungsprozess in Silber umgewandelt werden und damit dem Foto seine Bildwirkung gibt.
Jetzt weiss aber jeder, der melaningetönt aus dem sonnenverwöhnten Urlaub in die regnerische teutonische Heimat zurückkehrt, dass die Sehenswürdigkeiten des Gastlandes sich auf der Epidermis im wahrsten Sinne des Wortes eben nicht eingebrannt haben. Unseren Leib zieren nicht Abbilder von Palmen oder die Pyramiden von Gizeh vielmehr ist er eine einzige mehr oder weniger bronzefarbene bis ledrig braune Fläche.
Was also macht den Unterschied ? Um Fotos zu machen, brauchen wir nicht nur das Speichermedium, wir benötigen ausserdem ein Objektiv. Im Englischen heisst das Objektiv „lens“ , Linse. Was nur näherungsweise richtig ist, weil ein Fotoobjektiv nicht aus einer Linse, sondern aus einer Vielzahl von Linsen besteht.
Und weil es streng genommen nicht mal einer Linse bedarf, um ein Foto zu machen. Stichwort Camera Obscura. Ein dunkler Raum mit einer kleinen Öffnung in der Wand. Hat man sich an die Dunkelheit gewöhnt, erkennt man auf der gegenüberliegenden Wand ein auf dem Kopf stehenden Bild der Aussenumgebung. Die Miniaturversion davon nennt sich pin hole camera und ist ein kleiner Kasten, in dem mit der namensgebenden Stecknadel ein Loch gemacht wird. Heute nutzt man einen Laser, um ein winziges Loch in die Schachtel zu brennen. Wobei die Schachtel auch eine Coladose oder eine mit Fotopapier ausgekleidete Mülltonne sein kann, das Prinzip ist das gleiche und das erstaunliche Ergebnis, dass man irgendwann in Händen hält, ein faszinierendes Foto mit einer surreal anmutenden Bildwirkung darstellt.
Heute fotografieren wir im Übrigen nicht mehr mit einer Camera Obscura und Film oder Fotopapier, wir fotografieren digital. Auch das taten schon Adam und Eva, denn unser Auge, genauer die von lichtempfindlichen Rezeptoren gebildete Netzhaut ist nichts anderes als die Aneinanderreihung von Pixeln. Gewissermaßen die humanoide Umsetzung eines digitalen Kamerasensors. und das Auge die dunkle namensgebende Kammer des menschlichen Fotoapprates, der Kamera. An dessen vorderem Ende das Objektiv dieses visuellen Dokumentationsapparates sitzt. Die Linse.
Aber zurück zum Dentalmikroskop. Dessen angeflanschte Kamera die Linsenkombination von Mikroskop, Strahlenteiler und optischem Kameraadapter ja nichts anderes darstellt als einen sehr sehr großen, sehr sehr unhandlichen, extrem teuren Fotoapparat.
Und was kommt dabei heraus ? Hier die Hausaufgabe bis Dienstag. Was sind gute, was sind schlechte Fotos, die in der nachfolgenden Galerie aufgeführt sind. Und was – im Positiven wie im Negativen zeichnet charakteristischerweise all diese Fotos aus ? Und was haben alle Fotos gemeinsam ?
Seit circa einem Dreivierteljahr plagt die heute neunjährige Alissa eine Fistel in Regio 22.
Ursprünglich wurde der Milchzahnrest des 62 als ursächlich erkannt und daraufhin entfernt…
Alio loco angefertigtes OPG mit Milchzahnrest Regio 62
Leider stellte sich der gewünschte Erfolg nicht ein und die Fistel persistierte.
Das zu einem späteren Zeitpunkt angefertigte Einzelzahnröntgenbild dieser Region liess nun den Verdacht aufkommen, dass Zahn 63 ursächlich sein könnte.
Das alio loco angefertigte Foto zeigt eine Fistel in Regio des durchbrechenden Zahnes 22
Daraufhin wurde auch dieser Zahn entfernt..
Leider mit genauso wenig Erfolg, wie bei der vorherigen Therapie….
die Fistel persistierte…
Der spätere Versuch, den „Fistelgang“ mittels Guttaperchastift radiologisch besser darzustellen war ebenfalls mässig erfolgreich und brachte keine weiteren wertvollen Informationen…
Der Fistelgang wurde daraufhin wiederholt gespült, was nur kurzzeitig zu einer Reduktion des Granulationsgewebes führte…
die Fistel persistierte…
Die behandelnde Kieferorthopäden überwies uns schliesslich die junge Patientin, nachdem ihr der nächste Therapievorschlag wenig schlüssig erschien.
Angedacht war, den bisher nicht durchgebrochenen Zahn 23 chirurgisch freizulegen, um diesen dann zu extrudieren…
Bei unserer Erhebung der Anamnese gab die Mutter an, dass ihre Tochter in der Vergangenheit zweimal ein Frontzahntrauma in der Oberkieferfront erlitten hatte. Zuletzt resultierte dies in einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21. Dies war vor circa zwölf Monaten.
Der Defekt war im Anschluss mittels Kompositfüllung versorgt worden.
Klinisch stellte sich die Situation für uns so dar:
Die weiteren Untersuchungen brachten keine besonderen Erkenntnisse.
Der wiederholt durchgeführte Sensibilitättstest (Kältespray) der entsprechenden Zähne wurde von Alissa als positiv angegeben. Der Lockerungsgrad und die Klopfempfindlichkeit waren unauffällig…
In diesem Fall war ich vor Behandlungsbeginn schon wenig optimistisch. Die Patientin bedrängte mich, doch noch einen weiteren Behandlungsversuch zu machen.
Bereits 2 mal wurde der Zahn endodontisch 36 behandelt. Eine alio loco angeratene WSR lehnte die Patientin ab.
Sie stellte sich mit akuten Beschwerden und beginnender Abszeßbildung am Zahn 36 vor.
Die ungünstige Prognose erhärtete sich noch mehr in der Behandlung. Trotz intensiver und langwieriger Versuche, war es mir unmöglich mesial alles WF Material zu entfernen.
Ich konnte es nicht direkt sehen. Aber im Spiegel der Spülflüssigkeiten war ein dezenter rosé Schimmer zu erkennen. Wie einer Fata Morgana jagte ich dem Schimmer hinterher.
Vorgebogene US Feilen, Micodebrider, Microopener, mit Nichts habe ich die Guttaperchareste entfernen können. Im Einvernehmen mit dem Patienten haben wir uns auf das Belassen verständigt. Ultracal habe ich nahe an das verblieben WF Material gepresst, dieses ist dann auch nach periapikal gelangt. Der Grund war eine in der ersten Sitzung erkennbare chronische periapikale Exudation in das Kanalsystem.
Das mesial apikal konfluierende Kanalsystem hatte apikal #60. Die Wurzelfüllung erfolgte mit AH+ und thermisch vertikaler Kondensationstechnik, distal apikal war der Durchmesser größer #60 mit einer Resorptionslakune. Der Verschlüsselung erfolgte mit ProRoot MTA ohne kollagens Widerlager.
Nun war wieder ein Recall fällig und ich bin schon erstaunt, daß nach 3 Jahren ein derartiger, unverhoffter Heilungsprozeß erkennbar ist.
Sebastian Stein hat mir seine Selbstbau-Variante des Fragremovers zukommen lassen. Kernstück des Designs ist eine Einmalspritze, Hygienetechnisch zumindest schon mal eine einwandfreie Lösung, die mit Bordmitteln und geringsten Kosten in jeder Praxis durchzuführen sein dürfte.
Ich kenne somit (ein von mir sehr geschätzter Kollege hat vor Jahren – nur zum Spass – als Prototyp eine motorbetriebene Schlinge gebaut) mittlerweile 5 verschiedene Varianten.
Update: 6 Verfahren. Mario Schulze hatte beim Ü Day 2011 in Leipzig beim Get Together im Rathauskeller über seine Variante erzählt, die eine intraligamentäre Spritze mit Drehrad sich zu nutze macht.
Da wäre zunächst der Frag-Remover zu nennen. Das Original gewissermaßen. Im Pistolen- Design.
Dann die 3 Stift- Varianten. Der Endo- Cowboy. Eine sehr schwere Edelstahl-„Zigarre“. Oder – um im Vergleichsbild zu bleiben – ein Edelstahl-Mont Blanc Meisterstück. Hat mich ergonomisch – Stift Design hin oder her – auf Grund seines hohen Gewichtes nicht überzeugt.
Der BTR – Pen und der ACE – Andreas Csoegor Extraktor. Sicherlich ergonomisch die besten Varianten. Der eine haptisch einwandfrei, solide daherkommend, auch die Schlingen (Preis hin oder her) gefallen mir sehr gut, der andere mit der 3D-Druck Anmutung des Daniel Düsentrieb – Erfinderwerkstatt-Produktes und ohne CE – Zeichen zu weniger als einem Viertel des Preises.
Welches der 5 nun wählen ?
Die Auswahl für das eine oder andere treffen vermutlich nicht nur finanzielle Überlegungen, sondern auch persönliche Vorlieben. Das STEFL, das „Stein Endo Lasso“ mag funktionieren. Ich mag die Idee. Optimal ist es sicherlich nicht. Von daher ist zu überlegen, ob man nicht zumindest einen geringen Betrag in den ACE investiert, zumal dieser genau wie der Fragremover sowohl die Möglichkeit selbst eingefädelter wie auch vorgefertigter Schlingen bietet. Apropos selbstgefertigte Schlingen. Das geht mir mittlerweile sehr schnell von der Hand, weniger als 30 Sekunden, weshalb ich auf vorgefertigte Kanülen-Varianten verzichte.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Auf den ersten Blick scheint es nicht zusammen zu passen. Interne Resorption und Pulpanekrose.
Benötigt doch die interne Resorption vitales Gewebe. Und die apikale Aufhellung eine nekrotische bzw. infizierte Pulpa.
Wenn beides jedoch nacheinander abläuft, kann sich die Situation wie nachfolgend darstellen.
Ein ständiger Entzündungsreiz – hier die dem mesialen Pulaphorn nahe Kompositrestauration – löst im noch vitalen Anteil (hier der unmittelbar apikale) der Pulpa eine interne Resorption aus. Am Ende kommt es zur Pulpanekrose und der entsprechenden apikalen Aufhellung. Gegen eine apikale infektionsbedingte Resorption spricht der Umstand, dass sich der Kanalquerschnitt apikal ampullenförmig verjüngt.
Das alio loco NACH der Erstintervention erstellte DVT – es kam für den überweisenden Kollegen zu einer überraschend starken Blutung aus dem Periapikalbereich – zeigt die Ausgangssituation deutlich.
Die präoperativ ermittelte Kanalgesamtlänge betrug laut DVT 21,97 mm. Da ich das apikale Foramen trotz Korrektur der sekundären Zugangskavität nicht einsehen konnte, galt es für mich zunächst den apikalen Querschnitt zu ermitteln. Dazu bediente ich mich der ursprünglich einmal von ROSENBERG beschrieben Papierspitzentechnik.
Das DVT wies für den Foramenquerschnitt eine Größe von 1,36 mm auf.
Daraufhin habe ich nach ausgiebiger schallunterstützter Irrigation und Trocknen des Kanalsystems eine Papierspitze der Größe 140 mit mässigem Druck auf 22,0 mm eingebracht. mehrfach. Und hatte immer wieder das im Bild gezeigte Ergebnis. Die Papierspitze pilzte auf und zeigte keine Blutspuren. Ergo ist zu vermuten, dass der Querschnitt kleiner sein musste. Die nächste Papierspitze der Größe 120 wurde bewusst auf AL plus 0,5 mm eingebracht. Kurz gedippt und sie zeigt einen entsprechenden Blutungspunkt von ca. 0,5 mm.
Damit war in Verbindung mit der ELM klar, welche Null-Länge vorliegt. Und zwar relativ sicher. Warum nicht auf die ELM verlassen? Weil diese in weiten Foramina mit großen periapikalen Hohlräumen nicht verlässlich anzeigt.
Nun galt es das kollagene Widerlager einzubringen. Die Kontrolle erfolgte wieder mit der 140’er Papierspitze. Wenn das Kollagen richtig platziert ist -zur Erinnerung: das Foramen war nur zu etwas mehr als der Hälfte einsehbar – musste die Papierspitze bis 22,0 mm eingebracht werden können, ohne dass es auch bei längerem Verbleiben derselben am Endpunkt und trotz starken Drucks nicht zu einer Blutungsspur kommt.
Als dies gegeben war, konnte die Obturation bis zur Hälfte der ampullenförmigen Erweiterung erfolgen. Warum nur bis zur Hälfte? Weil es schwierig wäre, das MTA jenseits des Flaschenhalses sicher einzubringen. Da hat die warme Guttapercha wesentliche Vorteile. Nun bin ich auf das erste Recall gespannt.
Prämolaren mit drei Wurzeln sind aufgrund der zum Teil beengten intrakoronalen Platzverhältnisse immer eine Herausforderung.
Besonders schwierig jedoch, wenn die Kanalsysteme lang und besonders eng sind. Die Arbeitslänge des in der Erstintervention nicht aufgefundenen MB betrug 27 mm.
Die in der Furkation gelegene, sehr kleine Perforation, war da eine eher kleine Hürde, jedoch der Grund zur Überweisung.
Die ausgeprägte periapikale Pathologie lässt den Schluss zu, dass die Pulpanekrose bereits einige Zeit bestanden haben muss.
Als erstes galt es die vorhandene Zugangakavität so zu modifizieren, dass der bislang nicht aufbereitete MB sicher einzusehen war.
Nach initialem Spülen waren die zwischen MB und DB gelegene Perforation und das noch weiter mesial gelegene MB-Kanalsystem deutlich zu erkennen.
Die Erschliessung der engen Kanalabschnitte erfolgte in bewährter Weise mit ProFile 15/04, 20/04 und 15/06 bis etwas weiter als zum Beginn des unteren Wurzeldrittels. Dann konnten die apikalen Abschnitte mit Path Files bis zum Foramen aufbereitet werden (13,16,19). Die Behandlung erfolgte aufgrund der Komplexität zweizeitig.
Dabei wurde bewusst auf den sonst immer zuerst durchgeführten Perforationsverschluss verzichtet, da diese sehr klein war und das Manipulieren des MTA die Möglichkeit des Verbringen desselben in die bereits erweiterten Kanäle geboten hätte. Das mühsame Abdecken der sehr kleinen Orifizien mittels Schaumstoff konnte so ebenfalls umgangen werden.
Nach Obturation der Kanalsysteme mit BC Sealer und formkongruenter Guttapercha in der zweiten Sitzung wurde die Perforation mit Total Fill Putty verschlossen und beide bukkalen Orifizien mit warmer Guttapercha überdeckt.
Kleine Anmerkung zu den klinischen Bildern. Ich habe dieses Mal die Fotos bewusst nicht anders ausgerichtet, als sie während der Behandlung entstanden sind. Kein Drehen oder Vergrößern. Nur Drag & Drop aus dem Dateiordner in das Keynote-Template.
Interessant, dass der Blickwinkel mit etwas Übung identisch einzuhalten (Spiegelausrichtung) und nur bei den palatinalen Details eine abweichende Angulation zu bemerken ist.
Für die Behandlung eines Falles habe ich ein Ausgangsröntgenbild und ein DVT bekommen.
Erst ein kurzer Blick und Schlussfolgerung, muss man noch mal genau anschauen.
Später habe ich genau geschaut und dazu das mitgelieferte DVT betrachtet.
Ergebnis: Ich habe die Bilder nicht zusammengebracht.
Nun die Frage an die geneigte Leserschaft, wer hat eine Idee? Was ist hier im Zahnfilm zu sehen?
Das vermeintliche Korrelativ im DVT in der YZ Ebene entstammt einem Bewegungsartefakt.
Der Patient wurde überwiesen mit der Diagnose: P. apicalis 26.
Die Auflösung erfolgt heute abend in der Kommentarfunktion!
Ein paar Jahre lang konnten wir unsere Notdienste abgeben. Ich war extrem froh darüber, denn Notdienste sind für mich aus verschiedenen Gründen ein Graus. Ich leide immer sehr damit/darunter.
Seit 3 Jahren jedoch muss der Notdienst in unserem Kammerbereich nun explizit von der Praxis selbst übernommen werden. Seitdem hat das Grauen mich wieder. Was hat sich geändert? Nun, die Versorgungen, denen wir begegnen, sind nicht besser geworden, die Schicksale immer noch die gleichen, allerdings ist die Honorierung drastisch reduziert, eigentlich gibt es kaum noch Positionen, die im Notdienst zur Abrechnung kommen dürfen, ganz gleich der geleisteten Arbeit.
2 Fälle aus dem Notdienst habe ich hier angeführt, es gäbe noch einige mehr gleicher Art.
Fall 1, Junger Patient (Mitte zwanzig) mit Migrationshintergrund, noch nicht so lange in Deutschland, Zahn 13 tief kariös zerstört, nachvollziehbar starke Schmerzen. Bei der Kariesexkavation bricht die nageldünne vestibuläre Wand auch noch weg, aber die Wurzel per se ist noch gut. Allein schon die Blutstillung ist eine Herausforderung, das Elektrotom wichtiges Hilfsmittel, alles in allem wäre es für uns aber kein Problem, den Zahn mit/nach Endo zu erhalten. Was kommt zur Abrechnung ? Ä1 03, vipr, Rö2, vite. Was darf nicht abgerechnet werden ? Die 01 (grundsätzlich nicht im Notdienst bei unserer KZV), keine Exzision, keine BMF keine WK, keine Med, keine Füllung, (grundsätzlich nicht bei unserer KZV in gleicher Sitzung mit der Endo). Und auch kein pV, da nur als alleinige Leistung abrechenbar.
Fall 2: Patient war Donnerstag beim Zahnarzt. Füllungstherapie Zahn 75. Jetzt Schmerzen an Zahn 75. Nach dem Röntgenbild frage ich mich. Oder vielleicht doch der Zahn 34 ?
Nach Entfernen der Füllung an 75 finden wir eine vorhandene Karies, weiches Dentin, das bis an die Pulpa reicht. Nach direkter Überkappung und Füllung durch uns ist der Patient am nächsten Tag schmerzfrei. Was kommt zur Abrechnung. Die Ä3, Rö2, vipr, Anästhesie und der pV. Was darf nicht abgerechnet werden ? Die 01, die direkte Überkappung, unsere Füllung. Keine Exzision, keine BMF. Allerdings – der Hauszahnarzt darf die Füllung vom Donnerstag abrechnen. Auch wenn sie nur 3 Tage Bestand hatte.
Vor einigen Wochen hatte ich hier über die Herausforderung eines „X-bein-artigen“ Kanalverlaufs berichtet. Zudem galt es, deutlich extraradikulär gelegene Guttapercha orthograd zu entfernen.
Offensichtlich mit vorläufigem Erfolg, denn zum zweiten Behandlungstermin zeigte sich der 16 vollkommen beschwerdefrei. Die Obturation erfolgte in diesem Fall in warmer vertikaler Kompaktion mit AH26 und Guttapercha.
