Letzten Dienstag.
Spaziergang in der Mittagspause.
Hörte ich den „Saure Zähne“ – Podcast mit Tomas Lang. Es geht um Calciumhydroxid und die Frage, ob man dieses Mittels in der Endodontie noch bedarf.

Ich muss gestehen, es ist erst mein 2. Podcast überhaupt, den ich kennenlerne. Bisher hatte ich keinen Bezug zu diesem Medium, ich höre auch keine Hörbücher. Wie ich als Kind auch den Winnetou nicht auf Schallplatte erlebte, sondern das Buch las. Ich bin also, den Informationsgewinn betreffend, noch in der 60ern sozialisiert. Trotzdem schon mal meine Empfehlung, in die „Saure Zähne“ Podcasts von Georg Benjamin reinzuhören. Zum einen, weil jedes Medium, welches dazu führt, das man sich näher mit der Zahnmedizin befasst, per se eine gute Sache ist. Zum anderen, weil ich immer schätze, wenn etwas mit Leidenschaft betrieben wird und wenn jemand über mehrere Jahre hinweg eine Idee verfolgt, dann IST das Leidenschaft.

Calciumhydroxid schneidet schlecht ab in diesem Podcast. Und ausgerechnet an diesem Dienstag, an dem ich davon erfuhr, das Calciumhydroxid schlecht (ich stimme zu) und unnötig ist (ich widerspreche), die nachfolgenden 2 Fälle bei mir in der Praxis sich vorstellten. Und am nächsten Morgen noch ein weiterer Fall. Die alle drei gemeinsam haben, dass sich die Patienten im August 2020 mit ausgeprägten periradikulären Knochendestruktionen in der Praxis einfanden. Zwei davon sogar am gleichen Tag, dem 26. August. Und der dritte am 12. August.

Nun, nach 16 wöchiger Calciumhydroxid – Einlage, just zu diesem Zeitpunkt fanden sie sich zu WF wieder ein.

Hier die Röntgenbilder Vorher – Nachher.

Fall 1: Symptomatischer Zahn 34, Patientin vom Fach (ZMA), Perforation nach mesial hin

Fall 2: Symptomatischer Zahn 46, WF- Revision, Mesiobukkaler Kanal nicht bearbeitet bislang, dafür Perforation nach interradikulär, brutale Stufe im mesiolingualen Kanal

Fall 3: Symptomatische Zahn 37, massiver lateraler Defekt, mehr als 10 mm Ausdehnung, keine erhöhten Taschentiefen

Und jetzt ?

Wie so oft in der Zahnmedizin fällt die Antwort, die bei Hören des Podcasts noch offensichtlich und eindeutig erschien „Weg mit dem Calciumhydroxid!“, zumindest, wenn man 2 Leute befragt, dann doch unterschiedlich aus.

Podcast, schön und gut, aber was mir fehlt, ist der Dialog.
Vor allem die kontroverse Diskussion.

Womit wir wieder bei „Die Drei reden über …“ wären.
Wird Zeit das COVID vorbei geht.
Auch aus Sicht der Endodontie….

Hier ein kurzes Video, den Clean Stand betreffend.

Genauer gesagt, die Schaumstoffeinsätze. Die schneiden wir uns selbst. Mit diesem Gerät hier. Einem Proxxon Heißdraht-Schneidegerät Thermocut. Kostet 84 Euro.

Die Schaumstoffeinsätze gibt es im Handel 25 Stück für 11 Euro. Wobei, nimmt man die Depot-Hausmarke, gibt es schon 25 Stück für 4 Euro.

Lohnt es sich also, so ein Gerät zu kaufen ?

Eigentlich nicht, oder ?

Andererseits. Bei nur 5 Endos am Tag hält so eine Packung gerade mal 1 Woche. Nach weniger als einem halben Jahr sind die Investitionskosten für das Gerät raus. Die Herstellung geht im Übrigen wie im Video zu sehen, so einfach und (fast so) schnell wie Gurkenraspeln.

Ach ja. Die Käsedreiecke für den Endoring schneiden wir auch damit. Da wirds dann richtig interessant, denn 48 Stück kosten 32 Euro.

All diese Schwämme kann man ja nicht aufbereiten.
Sterilisieren kein Problem, aber die Reinigung ist nicht möglich, daher sind alle Schaumstoffteile, die von Endo-Instrumenten durchbohrt werden, Einmalartikel.

Ich möchte mir gerne einen kabellosen Endomotor kaufen. Bis gestern hätte ich mich für VDW connect drive entschieden, habe aber von VDW erfahren, dass sie den Motor nicht weiter vertreiben, weil es so viel Probleme gab. Was hab Ihr für Erfahrungen mit kabellosen Motoren und könnt Ihr einen empfehlen.

Viele Grüße

Ingo Hümmer

 H.W. Herrmann antwortet:
Ich arbeite seit 2007 mit kabellosen Motoren. Das Handling bzw. die dadurch erreichbare Ergonomie ist mit kabelgebundenen Motoren nicht zu erreichen. Man soll nie „nie“ sagen, aber es würde mir zumindest sehr schwerfallen, von kabellosen Antrieben wegzugehen. Meine Frage wäre zunächst, womit soll aufbereitet werden? Vollrotierende konventionelle Instrumente? Ich brauche keine Kombi Apexlokator/Aufbereitungsmotor, daher kämen viele Motoren in Frage. Wir hatten bislang NSK, W+H, VDW/Dentsply und Morita und jeder dieser Motoren hat seinen Job sehr gut gemacht. Insbesondere die von mir am Anfang befürchteten Akku – Probleme sind ausgeblieben. Gegenwärtig arbeiten wir mit Morita TriAuto ZX 2-Motoren und VDW IConnect Drive-Motoren. Es kommen 4 Motoren immer, manchmal sogar bis zu 6 Motoren pro Behandlung zum Einsatz, weil ich während der Aufbereitung Instrumentenwechsel vermeiden möchte. Was Probleme angeht – am meisten, wenn überhaupt, war der VDW/Dentsply Motor hier auffällig. Wenn ich es genau überlege, hat nur dieser Motor überhaupt Probleme gemacht. Wir haben 3 solcher Motoren bei uns in der Praxis im Dauereinsatz und gefühlt 1 mal pro Jahr kam es hier zu unterschiedlichen kleinen Problemen, die sich aber alle beheben liessen. Im Vergleich zu anderen Geräten (ich denke hier insbesondere an die Hygienekette) eher Kinderkram. Insofern bedaure ich sehr, das VDW die Geräte vom Markt genommen hat, statt sich im Sinne des Kunden um eine Problemlösung zu bemühen. Das darüberhinaus zum Zeitpunkt der Marktabkündigung auch keine adäquate Alternative im Sinne eines Neuproduktes angeboten wird, macht die Sache nicht besser. Ich kann also nur hoffen, das unsere Geräte noch lange durchhalten, zumal ich wenig Hoffnung habe, dass der Reparatur des Altbestandes bei VDW zukünftig hohe Priorität zuteil werden wird. Das schätze ich so an den Produkten der (familiengeführten, der nachhaltigen Produktqualität verpflichteten) Firma Morita. Auch in Japan ist die Welt im Wandel, aber das Streben nach Bestmöglichem und der Stolz auf das Geschaffene sind dort eine im Alltag noch soviel mehr und tiefer verankerte Primärtugend als es bei uns der Fall noch ist. Wir (hier in Deutschland) hatten all dies auch einmal, aber diese Zeiten sind vorbei. Zurück zum Thema. Bei vollrotierenden Instrumenten wäre das Morita TriAuto ZX2 für mich der Motor der Wahl, bei reziproken Instrumenten kann ich gegenwärtig keine Empfehlung aussprechen.

 O. Löffler antwortet:
Ergonomisch sind kabellose Systeme das Optimum.
Allerdings nur, wenn diese verläßlich funktionieren. Das hat in meiner Praxis mit Polymerisationslampen nicht dauerhaft funktioniert. Wir sind wieder zurück bei kabelgebundenen Lampen.
Zur gleichen Zeit haben wir uns von NSK das erste kabellose Endodontiesystem gekauft.
Die Geräte sind bis heute nicht ausgefallen. Sogar den Akku konnten wir selbst tauschen.
Allerdings ist es häufig vorgekommen das die Geräte nicht aufgeladen waren. Bedienerfehler – auf Grund wechselnder Mitarbeiter in diesem Verantwortungsbereich. Reziproke Bewegungen können die Geräte nicht durchführen.
Deshalb setze ich weiter auf kabelgeführte Systeme.
Ein Versuch reziprok mit einem aktuellen kabellosen Motor zu arbeiten, scheiterte daran, daß die Handstücke der Assistenz mehrmals heruntergefallen sind und unreparabel kaputt sind – Bruch der Plastikhülle.
Deshalb klar keine Empfehlung zu kabellosen Systemen, wenn reziproke Instrumentensysteme verwendet werden sollen.
Das TriAuto ZX2 hat bisher bei uns ebenso wie der NSK Motor funktioniert. Allerdings sind mir persönlich die Kosten eines zusätzlichen Kopfes zu hoch. Deshalb hat das System bei uns einen stiefmütterlichen Einsatz.

J. Schröder antwortet:
Ich verwende seit mehr als 10 Jahren? kabellose Motoren von NSK. Endomate TC2. Dazu einige Wechselköpfe. Das System ist für mich ideal, da ich nicht reziprok aufbereite. Die Akkus können selbst getauscht werden und die Köpfe kosten nicht die Welt. Limitierend und für die bei mir in bestimmten Fällen zum Einsatz kommenden XP-Finisher-Feilen notwendig, ist die maximal zur Verfügung stehende Drehzahl. Um die von FKG empfohlenen 800-1000 U/min zu erreichen, haben wir auch zwei TriAutoZX2 zur Verfügung. Gerade für einen reibungslosen Behandlungsablauf sind zwei kabellose Motoren wichtig, da immer die nächste Feile bereits eingesetzt und im gerade nicht benutzten Motor vorgehalten werden kann. Ein weiterer Vorteil von zwei Motoren ist die Redundanz im Fall eines Ausfalles einer der Motoren.

Abschliessend noch der 3. Vorweihnachtsfrust-Fall. Ebenfalls ein (noch) junger Kollege.

Die 16 jährige Patientin wurde zu uns überwiesen wegen Schmerzpersistenz nach Wurzelkanalbehandlung an Zahn 13.

Der Zahn 13 war trepaniert worden, weil die Patientin wegen starker Schmerzen im Oberkieferfrontzahnbereich den Hauszahnarzt aufgesucht hatte. Es wurde danach aber nicht besser, so dass der Behandler nach etwa 3 Wochen das Handtuch warf.

Eigentlich ein einfacher Zahn. Woher also die anhaltende Schmerzproblematik? Noch mysteriöser – der Zahn 13 war karies – und füllungsfrei. Eine Trauma als Schmerzursache konnte anamnestisch nicht verifiziert werden.

Der Zahn 11 hingegen.
Auf dem Zahnfilm bei Erstvorstellung bei uns am Rande zu sehen, käme wohl schon eher für als Schmerzauslöser in Frage. Zumindest – bevor Zahn 13 trepaniert wurde und keine Ruhe mehr gab.

Zustand nach Endo vor ein paar Jahren.
Zustand nach WSR vor ein paar Jahren.

Und mit einer apikalen Aufhellung.
Weshalb ich die Patientin nebst anwesender Mutter darauf hinwies, das möglicherweise man daran denken müsste, dass – meine Standardformulierung – Falls Schmerzen nach der Behandlung eines Zahnes über längere Zeit bleiben eventuell ein anderer Zahn oder eine andere Ursache für die Schmerzen verantwortlich zeichnen.

Es kam wie es kommen musste.
Schmerzfreiheit an Zahn 13 nach unserer Behandlung. Ein paar Tage später Anruf der Patientin. Wieder Schmerzen.

Wir behandeln den Zahn 11.
Danach alles gut.

Nachfolgend die Zahnfilme zu Fall. Das Abschlussbild ist 2 Monate nach Erstvorstellung.

3 Ratschläge zum Mitnehmen aus dem Fall:

1. Betreibe eine gescheite klinische Diagnostik (Kältetest, Kloptest)
2. Nutze den gesunden Menschenverstand (ein Zahn der äusserlich tadellos ist, ist eher unwahrscheinlich für eine starke Schmerzsymptomatik verantwortlich. Falls er das ist, dann wird Ihn eine gescheite klinische Diagnostik (Punkt 1) auffällig werden lassen.
3. Wenn Du keinen Zahn als Schmerzauslöser sicher ausmachen kannst, vermeide wohlgemeinten Aktionismus. Besser erst mal keine Zahn behandeln als den falschen Zahn behandeln !

von Jörg Schröder

Immer wieder suchen uns Patienten auf, bei denen die klinischen und/oder radiologischen Befunde sowie die anamnestisch zu erhebenden Behandlungsverläufe bei mir ein inneres Kopfschütteln verursachen.

Es hat einige Jahre gedauert, bis ich die meiner Meinung nach richtigen Worte finden konnte, um die jeweiligen Sachverhalte zu erläutern, ohne allzuviel Porzellan zu zerschlagen.  Ich möchte den Patienten den Status und die zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen nahebringen, ohne in berufsrechtliche Schwierigkeiten kommen zu können (Stichwort „gutachterliche Äusserung“). Zudem sind es teilweise Patienten, die von Ab-und-Zu-Überweisern überwiesen werden. Hier gilt es einen schmalen Grat zu wandeln. Ich werde nichts schön reden. Aber macht es Sinn, seine inneren Gedanken zu äussern? Wem nutzt es? Den Patienten? Ich glaube nicht. Mir? Mit Sicherheit nicht. Den Überweisern? Erst recht nicht. Hier können alle Beteiligten nur verlieren, wenn die Wortwahl nicht bedacht wird.

Im ersten Beispiel erfolgte nach einem Verkehrsunfall die implantologische Versorgung im Oberkieferfrontzahnbereich. Die Patientin würde ich als von den erfolgten zahnärztlichen Behandlungen stark traumatisiert bezeichnen. Bereits der Gedanke an eine Lokalanästhesie in diesem Bereich lässt die Tränen fliessen. Die Nachfragen der Patientin zeugen von einem in Mitleidenschaft gezogenem Vertrauen zu Zahnärzten allgemein. Warum wurde die Revision des deutlich insuffizient gefüllten und beherdeten Zahnes 21 nicht vor der implantologischen Versorgung durchgeführt? Die apikale Lyse zeigte sich ja bereits im vor der Implantation angefertigten DVT.

Was ist der Grund für die Resektion des 21 bei einer 22 jährigen Patientin die im Alter von 9 Jahren eine  endodontische Behandlung erhielt? Ist es hilfreich, diese Frage auch genauso gegenüber der Patientin zu stellen?

Das präoperative OPG zeigt eine tiefe Karies an 27. Das bei der Beratung erstellte Einzelbild dafür zwei Instrumentenfragmente von denen weder der Überweiser berichtete, noch die Patientin wusste.

Wie geht die werte Leserschaft mit diesen Dingen um?

Hier der zweite Fall.
Wurzelkanalbehandlung an Zahn 36 durch Hauszahnarzt, aber Schmerzpersistenz. Daher Überweisung zur WSR. Der MKG-Chirurg schickt zu uns, wir mögen uns bitte den Zahn vorab anschauen.

Hier die intraoralen Fotos, Zahnfilm und DVT-Schnitte. Indikation zur WSR ? Apikale Aufhellung? Fehlanzeige. Was also soll die WSR bringen ? Die Schmerzproblematik wird sie nicht ausschalten. Maximal das röntgenologische Erscheinungsbild der unvollständigen Wurzelkanalfüllung der beiden abgefüllten Kanäle maskieren. Nach der Extraktion wird es dann besser.

Zahnheilkunde 2020.

Bei der Revision fällt auf. Makroskopisch undichter Verschluss der Deckfüllung. Adhäsiver Verbund? Fehlanzeige. Was dieser breiige Matsch in der Kavität ist, den wir nach Entfernung der Kunststoff-Restauration vorfinden? Wir haben keine Ahnung. Dann massiv nekrotisches Pulpagewebe unter den Überhängen nach bukkal hin. Die bislang unbearbeiteten Kanäle lassen sich ohne Probleme instrumentieren, die vorhandene WF kinderleicht entfernen. Stufen in den bereits Kanälen – falls überhaupt vorhanden – unwesentlich. Also zumindest kein erkennbarer Grund, nicht bis nach apikal zu instrumentieren. Am nächsten Tag daher -wie erwartet- Schmerzfreiheit.