Wie hätte ich den nachfolgenden Behandlungsfall wohl angegangen, als ich noch ohne präoperatives DVT behandeln musste?
Meiner Erfahrung gefolgt. Zusammenhänge vermutet und mich mit Hilfe der Mikroskopvergrößerung orientiert.
Und heute? Kann ich die richtigen Entscheidungen treffen, bevor ich den Zahn eröffnet habe.
Welchen der mesialen Kanalsysteme adressiere ich als ersten? Welche Feilensysteme werde ich einsetzen? Was erwartet mich im distalen Kanalsystem?
Das DVT gibt alle Antworten.
Wir wünschen allen WURZELSPITZE – Lesern Frohe Weihnachten und einen guten Start in ein hoffentlich ruhiges und uns von allem Negativen verschonendes Jahr 2022!
Die gute Nachricht zum Fest – auch im kommenden Jahr wird es mit WURZELSPITZE weitergehen.
Dann mit Patreon-Unterstützung. Was hoffentlich für alle Beteiligten – Leser wie Autoren gleichermaßen – eine Erleichterung darstellen wird.
Und – falls uns das Virus nicht einen Strich durch die Rechnung machen wird – dann wird es zur Mitte des Jahres hin die von uns seit 3 Jahren herbeigesehnte WURZELSPITZE Herzblut-Veranstaltung geben. Ein einmaliges Vortragskonzept, wie es dieses bislang in der Endodontie noch nicht stattgefunden hat. Für Einsteiger wie versierte Hasen gleichermaßen nützlich und sinnvoll. Also – Daumen drücken, das sich die Virenlage bessert und schon jetzt freuen wie auf´s Christkind!!!
Hallo aus München,
hier noch unsere letzten Recalls bevor wir am Mittwoch die Praxis für 2021 geschlossen haben.
Dies war zugleich der Abschluss unseres zehnten Praxisjahrs.
Ich wünsche allen WURZELSPITZE-Lesern geruhsame Stunden fernab von Praxis und Alltagsstress.
Frohe Weihnachten
Hier wieder einmal eine Nachuntersuchung einer von uns durchgeführten reparativen endodontischen Behandlung.
Zu den Hintergründen:
Der damals achtjährige Oscar erlitt 2013 eine unkomplizierte Kronenfraktur.
In der weiteren Folge entwickelte sich eine Pulpanekrose bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum.
Wieder wurde von uns in drei Terminen eine reparative endodontische Behandlung nach bekanntem Muster zu durchgeführt.
Da das MTA in der weiteren Folge zu einer beträchtlichen Verfärbung des Zahnhalsbereichs führte entschieden wir uns nach einem erfolglosen internen Bleaching für den Wechsel des Zements auf Biodentine.
Acht Jahre nach Behandlungsbeginn war der mittlerweile gut 15-jährige Oscar zur Nachkontrolle wieder bei uns.
So stellt sich die Situation mittlerweile dar.
Handelt es sich Ihrer Meinung nach hier um einen Behandlungs- Erfolg oder Misserfolg ?
Überwiesen Fall berichteten wir bereits hier, hier und hier.
Unser Plan ging auf. Die Patientin war fast beschwerdefrei.
Sie schilderte ein Taubheitsgefühl bei dem Zahn. Soll heißen er hat nicht mehr auf Manipulation geschmerzt.
Unsere Behandlungstrategie haben wir eingehalten und nach einer abschließenden Desinfektion Mitt Natriumhypochlrit das apikale Foramen mit ProRoot MTA verschlossen.
Nach der Wurzelfüllung mit Guttapercha erfolgte der adhäsive Aufbau mit Composite und einem Glasfaserstift.
14 Tage nach Behandlung berichtete die Patientin, das Sie beschwerdefrei ist.
Wenn wir auf die Leistungen schauen, dann muss ich feststellen, daß die Honorierung völlig an betriebswirtschaftlichen Anforderungen vorbei geht.
Selbst erhöhte Steigerungssätze können nicht der notwendigen betriebswirtschaftlichen Honorierung gerecht werden.
Im Jar 2021 waren knapp ein Drittel aller Überweisungen Frontzähne.
Zahnerhaltung ist im Frontzahnbereich mit viel Idealismus verbunden.
Damit können wir unsere Mitarbeiter nicht bezahlen. Beifall klatschen zählt nicht, das haben wir aus der Coronazeit gelernt.
Die Praxiskosten sind eklatant gestiegen. Wir müssen unseren Idealismus begraben und auf eine betriebswirtschaftlich notwendige Honorierung umstellen.
Kennt ihr das ?
Der Überweiser, der maximal einmal im Jahr überweist.
Einen Tag vor seinem Urlaub. Oder – wie jetzt – in der Woche vor Weihnachten.
Dann jedoch muss die Behandlung sofort erfolgen. Heute nachmittag noch. Spätestens morgen.
Ein Ansinnen, dass vermutlich in seiner Praxis, würde es vorgetragen, je nach Naturell des Praxisinhabers auf brüske Ablehnung oder schallendes Gelächter stossen würde.
Ach ja, und wir mögen bitte den Patienten selbst kontaktieren.
Hier der ungekürzte Originaltext:
Patient XXX
Zahn 37 unvollständige WF und Herdverdacht
mit der Bitte um Revision der Wurzelfüllungen
Patient ist antibiotisch abgedeckt (Clindasaar 600 1-1-1)
Mit der Bitte um kurzfristige Terminvereinbarung
mit dem Patienten unter der Telefonnummer XXX
Patient hat Schmerzen am Prothesenankerzahn
Röntgenaufnahme in der Anlage
—
Mit freundlichen Grüßen
Was sagt ihr ? Wie sollte man in der Sache verfahren?
Ich freue mich über Kommentare zum Thema …
Der nachfolgende Behandlungsfall wurde hier bereits vor zwei Wochen vorgestellt.
Beide obere 1er wurden im August 2021 kurz aufeinander bei zwei verschiedenen „Unfällen“ in Mitleidenschaft gezogen.
Während die Dentinwunde am 21 unversorgt blieb, erfolgte am 11 ein Reattachment des abgebrochenen Kronenfragmentes. Der Versuch der Pulpotomie wurde alio loco abgebrochen, da die Blutung nicht zu stillen war. Die an Zahn 11 eingeleitete Vitalexstirpation konnte aufgrund inkongruenter endometrischer Messwerte nicht beendet werden. Es wurde eine Fraktur mit begleitendem Leakage vermutet und der junge Patient zu uns überwiesen. Der an 11 verbliebene TTS-Rest war „aus Gründen der höheren Stabilität“ belassen worden.
Das endodontische Vorgehen entsprach der Behandlung des 21. Die Endometrie zeigte in der Tat zunächst nicht die im DVT vorab bestimmte Arbeitslänge von 25 mm an, sondern schlug 22 mm als AL vor. Des Rätsels Lösung: ein nach den ersten endodontischen Behandlungsversuchen etwas lädierter Pulpastumpf mit interessanten Gefässzeichnungen hat für die unzuverlässige Längenmessung gesorgt.
Die Obturation erfolgte in bewährter Weise. Da das Foramen nicht visualisierbar war, wurde zunächst eine dem Foramen im Durchmesser angepasste Papierspitz ISO 80 1mm kürzer als die Arbeitslänge eingestellt. Nun wurde solange MTA platziert, bis die Papierspitze bei 24 mm (AL minus 1mm) auf einen festen Widerstand stieß. Dann folgte MTA-Portion auf MTA-Portion. Nach radiologischer Verifizierung konnte Korona mit warmer Guttapercha aufgefüllt und der Zahn adhäsiv verschlossen werden.
Bei der Entfernung des Schienungs-Flowable nutzte ich eine von Thomas Connert beschriebene Vorgehensweise. Mit einer 405 nm emittierenden Lampe kann fluoreszierendes Komponist sehr schön visualisiert und unter Vergrößerung sehr genau entfernt werden. Am Ende zeigt sich nur noch das Komposit im Klebespalt.
Überwiesen Fall berichteten wir bereits hier und hier.
Eigentlich alles gut, dachten wir.
Die Patientin kam 14 Tage später zur Kontrolle zu uns.
Die Beschwerden hatten sich dezent verstärkt. Wir baten nochmals um etwas Geduld.
Eine Woche später waren die Beschwerden nicht mehr tollerierbar. Starke Aufbissbeschwerden, Palpationsbeschwerden apikal 22 und natürlich der laterale Perkussionsschmerz. In den letzten Tagen kam noch ein Druckgefühl hinzu.
Wir entschlossen uns zur Revision.
Fehler Nr. 2 – Frontzähne sind nicht einfach.
Die apikale Aufbereitungsgröße aus der Erstbehandlung war #35. Die Ursache der Schmerzen waren uns vor Revisionsbeginn nicht wirklich klar. Das ist eine Situation, die ich versuche unbedingt zu vermeiden. Beim Entfernen der Wurzelfüllung haben wir am Instrument im Spanraum blutige Anteile bemerkt.
Fehler Nr. 3 – Apikale Aufbreitungsgröße und Debris im Spanraum beachten.
Das lässt vermuten, daß die apikale Aufbereitungsgröße nicht ausreichte. Die Sondierung mit Papierspitzen ergab eine einseitige Blutbenetzung von distal apikal. Die weitere Aufbereitung erfolgte bis #50. Wir haben Ledermix eingelegt und die Patientin zur Kontrolle 5 Tage später wieder einbestellt.
Nun waren die Beschwerden nahezu vollständig verschwunden. Lediglich die laterale Perkussion von vestibulär verursachte noch Beschwerden. Um nicht nochmals revidieren zu müssen habe ich mich entschieden die Ledermixeinlage zu entfernen und mit CaOH zu ersetzen um die symptomunterdrückenden Komponenten des Ledermix auszuschalten.
Sollte sich dann Beschwerdefreiheit einstellen, schließen wir die Behandlung ab.
Auf Grund der apikalen Aufbereitungsgröße werden wir mit ProRoot MTA den apikalen Berich füllen.
So ist der Plan. Ob es wieder anders kam berichten wir noch…
Die Behandlung der 8-jährigen Karla zählt sicherlich zu den anspruchsvollsten meiner bisherigen dentalen Laufbahn.
Nicht aufgrund der Komplexizität der Therapie, sondern vielmehr aufgrund ihres Verhaltens…
Eine „Prinzessin auf der Erbse“ mit ausgeprägtem kapriziösen Verhalten.
Leider von der Mutter nicht nur „geduldet“ sondern noch gefördert…
Kurzum: Karla ist ein „kleiner Sargnagel“…
aber genug gejammert…
in drei Terminen gelang es uns gemeinsam eine reparative endodontische Behandlung nach bekanntem Muster zu initiieren.
hier ein paar Behandlungsfakten und die Zuweisung der Kollegin:
„Vielen Dank, dass ich dieses Kind (Karla. M.) so zeitnah zu Ihnen überweisen darf.
Kurze Krankengeschichte:
Erstvorstellung bei mir war heute.
Laut Mutter erfolgte die Kronenfraktur (mit Pulpeneröffnung) an Zahn 11 Anfang Februar 2021 beim Seilhüpfen im Wohnzimmer.
Insgesamt wurde der Zahn 3x versorgt, da das angeklebte Fragment 2 x abgegangen ist. Zuletzt war das Kind am Karsamstag im Notdienst bei xxx, wo man laut Mutter jedoch keine Behandlung durchgeführt hat.
Klinischer Befund heute:
Vipr. positiv, leicht klopfempfindlich, V.a. Pulpaeröffnung: austretender Gewebsflüssigkeit, kein Blutungspunkt.,
Behandlung heute:
Röntgenbild, Desinfektion mit NaOCl 3%, Applikation Calcimol und Ionosit, Aufklärung über möglichen Druck/
Schmerzen, Überweisung zur Weiterbehandlung.
Bei Rückfragen stehe ich gerne zur Verfügung…
hier die alio loco angefertigten Röntgenbilden:
Intrakanalär zeigte sich bei unseren Behandlungen eine Pulpanekrose… aufgrund des nicht abgeschlossenem Wurzelwachstums entschieden wir uns für eine reparative Therapie…
sechs Monate später scheint es, also ob sich die „Qualen“ für alle „gelohnt haben..
ich werde weiter berichten…
Hier haben wir über diesen Fall erstmals berichtet.
Nach 4 Wochen kam die Patientin wieder.
Sie klagte weiter über die Beschwerden. Wir empfahlen noch weitere 6 Wochen ab zu warten.
Auch nach dieser Zeit zeigte sich keine Änderung der Symptome. Die Patientin wurde inzwischen vom HZA zu einem Implantat beraten.
Dem Ersatz des Zahnes durch ein Implantat konnten wir nicht zustimmen.
Wir haben die Patientin nochmals ausführlich beraten und verwiesen darauf, daß auch nach einer endodontischen Behandlung die Symptome weiter bestehen könnten.
Es wurde ein DVT erstellt. Im DVT konnte man eine Obliteratioin des Kanalsystems erkennen. Im koronalen Wurzeldrittel ist eine kleine lakunenartige Vergrößerung des Kanalsystems zu erkennen.
Für die endodontische Behandlung zu stimmen, habe ich mich schwer getan. Letztendlich habe ich mich dazu entschlossen.
Das ist ein Fehler:
Niemals unter Druck des Patienten oder des Überweisers eine Behandlung beginnen, ohne die klaren und eindeutigen Symptome, bzw. Diagnose zu kennen.
Die Behandlung verlief relativ unkompliziert als Single-Visit. Die Wurzelfüllung war durch das apikal ampullenartige Kanalsystem etwas schwieriger. Da der Extruder der Obturationunit nicht bis zum Downpack reichte habe ich mich hier entschlossen zwei Downpack nacheinander zu machen und danach mit dem Extruder das Backfill.
Mein Wurzelkanal-Aufbereitungs-System für 2022 ?
Vermutlich ProTaper Ultimate.
Die neueste Inkarnation des legendären ProTaper-Systems.
2001 kam die erste Generation auf dem Markt. Ist nun mehr als 20 Jahre her. Damals eine Revolution. Ich war sehr angetan. Trotzdem bin ich irgendwann davon abgerückt. Genau gesagt 2004. Als ich mit MTwo in Berührung kam. Später kam dann Reciproc dazu. Und in all dieser Zeit hat es das ProTaper – System nicht mehr geschafft, einen Fuss in unsere Praxistür zu bekommen. Und was es alles gab. ProTaper Universal, ProTaper Next, ProTaper Gold. Reizvolle Systeme in verschiedenen Einzelaspekten. In der Summe – unterm Strich – dann aber doch für mich mit gravierenden Nachteilen und Risiken (Bruchrisiko, Starre der Instrumente zu größeren Durchmessern hin) verbunden. Risiken, die so gering sie auch sein möchten, für mich den Ausschlag gaben, Alternativen den Vorzug zu geben.
Jetzt also ProTaper Ultimate.
Und es ist zwar noch nicht ganz Weihnachten, aber es sieht so aus, das Maillefer meine Wünsche erhört hat. Nämlich ein maschinelles Aufbereitungs-System Instrument für Instrument auf seine speziellen Anforderungen im Arbeitsablauf hin zu konzipieren.
Ein Hybrid- System 3.0 sozusagen.
Bei ProTaper Ultimate haben die Maillefer – Ingenieure aus dem mittlerweile sehr großen Konstruktions-Setzkasten an Materialien und Formen für jedes einzelne Instrument die jeweils für seinen spezifischen Aufgabenbereich bestmögliche Kombination herausgegriffen und so ein Sortiment aus deutlich unterschiedlichen Einzelinstrumenten zu einem stimmigen Gesamtkonzept zusammengefügt. Instrumente zur initialen apikalen Erschließung müssen nunmal einen ganz anderen Aufbau haben als Instrumente zur koronale Erweiterung oder zur finalen Ausformung des Wurzelkanals über seine gesamte Länge hinweg. Dem hat man hier Rechnung getragen und zusätzlich noch den meines Erachtens wichtigen Trend nach geringeren Aufbereitungsdimensionen zum koronalen Bereich hin ins Instrumentendesign integriert.
Nachfolgend 2 Zähne 27 und 47, die ich mit ProTaper Ultimate endodontisch behandelt habe.
Es standen mir vorab nur 6 Packungen zur Verfügung. Die hier gezeigten Zähne 27 und 47 sind Zahn 2 und Zahn 4 der Fallreihe. Beide Zähne waren extrem schwierig. Und ich konnte die Behandlungen (wie genau das geschah, kommt in einem weiteren Beitrag) zu meiner Zufriedenheit lösen.
Bei der Bundestagswahl wäre dies eine erste Prognose nach Schluss der Wahllokale. Soll heißen – Viele zu wenig Input bislang, um ein wirkliches Fazit zu ziehen, aber ein Trend ist doch zweifelsohne erkennbar. Ich freue mich auf jeden Fall, sobald das System im Markt erhältlich ist, damit weitere Erfahrungen zu sammeln und die Instrumente in unser Aufbereitungskonzept integrieren zu können. Ich bin schon jetzt zuversichtlich, das diese ihren Platz in unserer Praxis finden werden.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Aber es ist kurz vor Weihnachten und ich appelliere an das Gute im Menschen. Und möchte morgen abend zeigen, im letzten Mittwochabend-Endodontiegespräch für 2021, wie man in solchn und viele andere ähnlich gelagerte, scheinbar hoffnungslose Fällen erfolgreich und vor allem vorhersagbar dem Patienten dessen Zähne erhält.
Zum Teilnahmelink geht es hier.
Dieses Attribut kann in vorliegendem Fall gleich zweimal vergeben werden.
Zum einen an die Vorbehandlerin/den Vorbehandler.
Um in einem Kanalsystem 5 Instrumente zu fakturieren bedarf es einer großen Portion Hartnäckigkeit. Denn die jeweils vorangegangenen Instrumente mit weiteren Instrumenten entfernen/passieren zu wollen macht niemand, der schnell aufgibt.
Zum anderen an des letzte der fünf Fragmente.
Diese lag zunächst einladend vor mir, um nach dem nächsten Eddy-Einsatz in Teilen nach periapikal zu rutschen und sich dorthin meinen Bemühungen zu widersetzen, es aus dem MB1 herauszulösen. Bis es dann mittels Microopener zurecht gelegt und nachfolgend mit der Drahtschlinge im ersten Anlauf entfernt werden konnte.
Die Anzahl der Fragmente hatte ich nach 2D- und 3D-Bildauswertung auf mehr als zwei, aber niemals auf fünf eingeschätzt. Umso erstaunter war ich, als ich bei der allfälligen Röntgenkontrolle ein Fragment sah, welches klinisch nicht visualisierbar war. Ich hatte geglaubt, dass das letzte Fragment aus dem MB1herausgeschleudert worden war und ich es nur nicht gefunden hatte. Merke: Immer schön skeptisch bleiben, solange das Fragment nicht gefunden wurde.
Unzufrieden bin ich am Ende nur mit der deutlichen Sealerextrusion im palatinalen Kanal. Der stellte eigentlich so überhaupt keine Schwierigkeit dar. Um so ärgerlicher die Extrusion, die sich trotz sehr gutem Tug-Back ereignete.
Ein Video zu Haftungsfragen der ePA kann man hier anschauen.
Neulich musste ich dann doch bei der Erstvorstellung des Patienten (76 Jahre, ehemaliger Lehrer) innerlich den Kopf schütteln vor Unverständnis.
Er war zur endodontischen Behandlung des Zahnes 26 von Hauszahnarzt überwiesen. Der Patient beklagte sich, dass er von seinem Heimatort 18 km Fahrtweg habe, um zu unserer Praxis zu kommen und das ihm das (eigentlich zu) lästig sei. Soweit nicht Neues, es ist ja ein hinreichend bekanntes Phänomen, das gerade unsere Patienten mit der kürzesten Anreise sich am lautstärksten darüber beklagen. Was der Patient dann aber im Laufe des Gesprächs erzählt, hat mich dann doch innerlich ein wenig sprachlos gemacht. Er erzählte, dass er morgen nach Tschechien unterwegs sei, um für den Weihnachtsmarkt der Heimatgemeinde Waren einzukaufen. „Wie er dort käme?“, fragte ich. „Mit dem Auto“ war die Antwort. 1200 KM Fahrt sind dann offensichtlich kein Problem mehr. Das verstehe, wer will.
Apropos weite Anreise – Wenn ich gut gelaunt bin, dann antworte ich darauf, das nur Patienten, die mit dem Flugzeug zu uns kommen, aus unserer Sicht eine lange Anreise haben, aber das verkniff ich mir hier.
Hier das Zweijahres Recall einer von uns durchgeführten Revision eines bereits vormals resezierten Frontzahns.
Die Behandlung erfolgte nach dem üblichen WURZELSPITZE Protokoll und in zwei Terminen.
Hier die entsprechenden Aufnahmen:
So macht Recall Spaß
In unsere Sprechstunde wurde die Patientin mit latenten Beschwerden am Zahn 22 überwiesen. Sie gab an einen Sturz auf den Zahn in der Jugend an. In dem letzten Jahr prägten sich die Beschwerden immer mehr aus. Sie äußerten sich in einem Perkussionsschmerz incisal und lateral. Die Beschwerden waren beim Essen und Abbeißen präsent. In Ruhephasen war der Zahn schmerzfrei.
Auf Kälte reagierte der Zahn nicht sensibel. Die elektronische Testung zeigt ein eindeutig positives Ergebnis. Wert 28 von 65
Die Kollegin, Menschenarzt, beschrieb die Schmerzen als langsam aber sicher nervend. Die Sondierungstiefen sind nicht erhöht. Die vorhandene Kunststoffüllung zeigt ein Leckage.
Klinisch zeigte sich am Zahn 22 eine Attrition in der Laterotrusion links durch eine Steilstellung der Frontzähne und eine Art Gruppenführung mit dem Zahn 23. Es treten keine Beschwerden am Zahn 22 in dieser Bewegung und der Protrusion auf.
Im Röntgenbild zeigte sich eine Obliteration des Wurzelkanals im koronalen und mittleren Wurzeldrittel.
Die Obliteration ist ein Zeichen einer vitalen Pulpa.(1)
Wir haben uns entschieden, die Füllung zu entfernen. Es zeigte sich wenig Sekundärkaries und im Pulpabereich viel Reparaturdentin. Nach der Desinfektion und Abdeckung mit einem CaOH Liner haben wir den Zahn adhäsiv verschlossen.
Die Beschwerden haben sich in den darauffolgenden Monaten nicht verändert.
Die Patientin wünschte eine weitergehende Behanfdlung. Die Sensibilität war elektronisch bei 30 von 65.
Endo ja oder nein – ist hier die Frage?
Wie würden Sie entscheiden?
(1)“Der genaue Mechanismus der Pulpakanalobliteration ist unbekannt, wird aber mit der beschädigten neurovaskulären Versorgung der Pulpa zum Zeitpunkt der Verletzung in Verbindung gebracht. “
„Die PCO ist ein physiologischer Vorgang und stellte ein nützliches und sicheres Indiz für eine vitale Pulpa und deren Heilungs- bzw. Reparaturprozess dar. “
Quelle: Sebastian Bürklein, Radiologische Diagnostik
Obliteration an einem Zahn mit mehreren Wurzelquerfrakturen und koronaler Wurzelkanalfüllung. Endodontie 2021;30(2):209–213
„Aktuelles Urteil zur präendodontischen Entfernung vorhandenen Wurzelfüllmaterials“
Die Art der Berechnung der präendodontischen Entfernung vorhandenen Wurzelfüllmaterials wird immer wieder diskutiert. Nun gibt es hierzu ein aktuelles Urteil des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 07.09.2021 (Az.: 2 S 1307/21), das die Richtigkeit der Analogberechnung nach §6 Abs.1 GOZ der präendodontischen Entfernung vorhandenen Wurzelfüllmaterials bestätigt.
Hierzu ein Leitsatz des o.G. Urteils: „Die Entfernung alten Wurzelfüllmaterials im Rahmen einer Wurzelkanalrevision ist eine selbständige nach §6 Abs.1 GOZ als Analogleistung abrechenbare Leistung. Sie ist nicht mit der GOZ-Nummer 2410 (Aufbereitung eines Wurzelkanals) abgegolten.“
Der Behandler hatte die „Entfernung alten Wurzelfüllmaterials“ in analoger Anwendung der GOZ-Nr. 2210 berechnet, da es sich aus seiner Sicht um eine selbständige, nicht im Gebührenverzeichnis der GOZ enthaltene, Leistung handelt. Die Analogberechnung der „Entfernung alten Wurzelfüllmaterials“ nach §6 Abs.1 GOZ entspricht ferner der gebührenrechtlichen Expertise der Bundeszahnärztekammer (BZÄK).
Der Kostenerstatter meinte hierzu, die Entfernung einer alten Wurzelfüllung sei mit der ebenfalls berechneten Wurzelkanalaufbereitung nach GOZ 2410 abgegolten.
Der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg teilte allerdings die Argumentation des Behandlers bzw. der BZÄK.
Aus AEND – Autor Peter Klotz
p.s.: In der DZW findet sich ein ausführlicherer Artikel von Klotz zum Thema.
von Jörg Schröder
Obere mittlere Schneidezähne? Kindergeburtstag. No-Brainer. Selbstläufer.
So, oder so ähnlich sind gemein hin die Äußerungen, die man auf die Frage zu hören bekommt, welche Zähne nun wirklich einfache Behandlungsfälle darstellen.
Warum finden sich dann so viele Misserfolge im Bereich oberer 1er? Apikale Aufhellungen, erfolglos durchgeführte Resektionen, unvollständige Wurzelfüllungen.
Eine mögliche Ursache sind endodontische Behandlungen die an Zähnen ausgeführt werden müssen, deren Wurzelanwachstum nicht vollständig abgeschlossen ist. Die besondere Weite des Kanalhohlraums und das weite apikale Foramen können durchaus eine Herausforderung darstellen. Vom jungen Lebensalter der Patienten und der damit manchmal einhergehenden geringeren Compliance einmal ganz abgesehen.
In vorliegendem Fall kam es in Folge zweier im Abstand von 6 Wochen erfolgten Frontzahntraumata zu einer Pulpanekrose an Zahn 21. An Zahn 11 wurde alio loco zunächst die freiliegende Pulpa im Sinne einer Pulpotomie behandelt.
Da sich die Blutung nicht stillen ließ wurde eine Vitalexstirpation durchgeführt. Die Obturation konnte aufgrund einer nicht reproduzierbaren Endometrie nicht ausgeführt werden. Es erfolgte die Überweisung in unsere Praxis, da eine Horizontalfraktur vermutet wurde.
Klinisch imponierte am Erstuntersuchungstag bei uns eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit des Zahnes 21. Das zur Detektion einer möglichen horizontalen Wurzelfraktur an 11 erstellte DVT ließ am 21 eine deutliche apikale Aufhellung erkennen. Der alio loco mit Ledermix versorgte 11 zeigte entzündungsfreie periapikale Strukturen und keinen Hinweis auf eine Wurzelfraktur.
Daher sollte zunächst die endodontische Behandlung es 21 erfolgen. Bei der Trepanation fand sich in den oberen vier Fünftel des Kanalsystems nur nekrotisches Gewebe. Nur im apikalen Fünftel wies die dezente Blutung beim initialen Instrumentieren auf (rest-)vitales Gewebe hin.
Die endometrische Längenbestimmung zeigte reproduzierbar an. Dennoch habe ich sterile Papierspitzen zur Verifizierung der Arbeitslänge eingesetzt. Dazu wird die Papierspitze 0,5 mm länger als die ermittelte Arbeitslänge eingestellt und dann für einen kurzen Moment bis auf volle Länge in den Kanal eingebracht. Dieser Vorgang wird mehrere Male mit jeweils neuen Papierspitzen wiederholt. Bei korrekter Länge sieht der dezente Blutungspunkt dann immer gleich aus.
Auch bei der Obturation mittels MTA kommt die Papierspitze zum Einsatz. Nun wird die Papierspitze 1 mm kürzer als die 0,0 Länge eingestellt und solange kleine MTA-Plugs eingebracht, bis die Papierspitze erst auf und nach dem nächsten Plug gerade nicht mehr auf Arbeitslänge eingebracht werden kann. Nun kann das Auffüllen des apikalen Wurzelanteils mit dieser Technik kontrolliert erfolgen, bis der koronale Teil des MTA Plus visualisiert werden kann. Denn dieser 21 ließ aufgrund der apikale Krümmung und einer Arbeitslänge von 25 mm kein Einbringen des MTA unter Sicht zu.
Das mittlere Drittel wurde anschliessend mittels warmer vertikaler Kompakten mit Sealer und erwärmter Guttapercha, das koronale Drittel adhäsiv mit Komposit gefüllt.
Erschreckend dabei, wie nachlässig mit der Dentinwunde am 21 „umgegangen“ wurde. Seit dem Trauma bis zur Erstvorstellung bei uns mehr als 3 Monate später unterblieb eine Abdeckung derselben. Nicht auszuschliessen, dass eine Pulpanekrose hätte vermieden werden können, denn der 21 reagierte die ersten Wochen nach dem ersten Trauma laut Überweisern reproduzierbar positiv auf den Sensibiltätstest.
Als hätten Jörg Schröder und ich uns abgesprochen hatte ich vor sehr kurzem einen Fall, bei dem genau diese Kuhfuß-Technik gewinnbringend eingesetzt werden konnte…
zu den Hintergründen:
Die heute 25-jährige Lehramtstudentin hatte vor circa drei Jahren ein Frontzahntrauma (unkomplizierte Kronenfrakturen). In der weiteren Folge musste der Zahn 21 daher endodontisch behandelt werden.
Jetzt, circa zwei Jahre nach Ende der Therapie entwickelte die Patientin wieder ein starkes Beschwerdebild.
Das seit einer Woche verordnete Antibiotikum zeigte leider keine positive Wirkung.
Klinisch imponierte eine nicht unerhebliche vestibuläre Schwellung.
Gemeinsam mit der Patientin entschieden wir uns trotz ungünstiger Voraussetzungen für eine Revision.
Wenig überraschend präsentierte sich das Kanalsystem maximal bakteriell kontaminiert.
Mittels Hedström-Instrument und Aterienklemme konnte das WF-Material in toto entfernt werden.
Spontan kam es zu einer beträchtlichen Pus-Entleerung…
ohne die Kuhfuß-Technik hätte dieser Behandlungsschritt nicht so problemlos funktioniert…
Demnächst mehr zu diesem Fall…
Die Überweisung erfolgte aufgrund der Schwierigkeit, die Kanaleingänge des mit erkennbarer apikaler Pathologie behafteten 14 darzustellen und nachfolgend aufzubereiten.
Das Gute am präoperativen DVT: Es waren im achsialen Schnitt Kanalhohlräume zu erkennen.
Das Schlechte: Der bukkale Kanal kommunizierte h-förmig mit palatinalen krümmte sich jedoch bis zum „H“ von bukkal nach palatinal, um kurz nach der Kommunikation zunächst deutlich nach bukkal und dann ebenso deutlich nach distal zu verlaufen.
Die Darstellung der Kanaleingänge wurde durch die klare endodontische Landkarte vereinfacht.
Jedoch erwies sich das bukkale Kanalsystem ab der Kommunikation als besonders störrisch. Es war nicht möglich eine maschinellen Gleitpfad zu erstellen, da selbst eine 10/02 nicht in den apikalen Kanalabschnitt vordringen konnte.
Die Lösung: Vorgebogene Handinstrumente. Beginnend bei ISO 008 und unter Ausnutzung von Zwischengrößen (12 und 17) gelang es auch das bukkale Kanalsystem bis zum Foramen zu erschliessen. Dabei musste das deutlich vorgebogene Handinstrument bis zum „H“ an der bukkalen Wand nach apikal eingebracht, um dann 90 Grad nach distal gedreht zu werden.
Eine maschinelle Aufbereitung des bukkalen Kanals war erst nach Einsatz einer ProTaper-Handfeile S1 möglich. Und auch nur, da die eingesetzten HyFlex-Instrumente zunächst vorgezogen, anschliessend händisch eingesetzt und dann mit dem kabellosen Handstück gekoppelt wurden.
Am Ende sieht es im Einzelbild recht simpel aus. Das DVT lässt die wahre Schwierigkeit erahnen.
Auf ein sehr hilfreiches Beispiel zur richtigen Interpretation von Statistiken hat mich ein Kollege aus Hannover, Dr. Arne Neumann hingewiesen.
Das möchte ich der Leserschaft nicht vorenthalten:
