Ein 32, dessen Erstbehandlung nicht erfolgreich endete. Über das fakturierte Instrument im apikalen Drittel war die Patientin nicht informiert worden.
Der Thermafill-Carrier endete dort, wo das Fragment begann. Nach Entfernung der deutlich kontaminierten Obturationsmasse konnte das koronale Fragmentende nicht vollumfänglich visualisiert werden.
Nach Freilegen mittels U-File der Größe ISO 20 gelang es, das stark eingebolzte Fragment auf der Länge eines Millimeters freigelegt werden.
Nachdem es so schien, als ob es sich nach Ultraschall-, Schall- und Lasereinsatz leicht zu bewegen schien, kam der BTR-Pen mit einer 0,4 mm großen Kanüle zum Einsatz. Wichtig dabei: die Schlaufe etwas länglich zu lassen, damit diese über das Fragment geschoben werden kann. Richtet man die Schlaufe rechtwinkelig zur Kanüle aus, reicht der im Kanal vorhandene Platz nicht aus. Die Kanüle oder die Schlaufe wird immer wieder seitlich abgedrängt.
Bereits der ersteVersuch gelang. Anhand des Pluggers konnte der Bereich um das Fragment herum ausgemessen werden. 0,6 Millimeter standen zur Verfügung.
Der Look der Obturation nach der Behandlung ist sicher nicht ideal und ich würde ihn mir noch etwas schmaler wünschen. In 19 mm Tiefe war die Sicht auf das Fragment bei zeitgleich eingebrachter Ultraschallfeile eher spärlich. Interessant dabei, dass selbst ein sehr graziles Terauchi-Ultraschallinstrument aufgrund des eher dicken koronalen Schaftes eine schlechtere Sicht als die U-File im Endo-Chuck ermöglichte.
hier unser jüngster Fall aus der oben genannten Kategorie…
zu den Hintergründen:
Die heute 35-jährige Patientin erlitt vor ca. 15 Jahren ein Frontzahntrauma mit Dislokation der Zähne 11 und 21 in Kombination mit unkomplizierten Kronenfrakturen.
2018 kam es zu „Verfärbungen“ der Zähne, weswegen eine endodontische Therapie an beiden Zähnen eingeleitet wurde.
Damals gab es (ohne Wissen der Patientin) Probleme die Kanalsysteme aufzufinden und suffizient zu versorgen.
Alio loco angefertigte „Messaufnahme“ 2018
Vor jetzt zwei Monaten erfolgte dann ein internes Bleaching mit anschliessender Veneerversorgung.
Leider bildete sich kurze Zeit danach an Zahn 11 eine Fistel aus.
Die alio loco angefertigten Aufnahmen zeigen dies:
Der zunächst konsultierte Oralchirurg riet von einer chirurgischen Intervention (im Sinne einer WSR) ab…
Letzte Woche stellte sich eine Patientin zur Beurteilung ihres Zahnes 35 bei uns vor, bei der wir bereits vor vielen Jahren Zahn 17 endodontisch behandelt haben…
in diesem Zusammenhang ergab sich ein 10-Jahres-Recall des 17…
hier die entsprechenden Röntgenaufnahmen…
Prä-opPost-opRecall nach zwei Jahren10-Jahres-Recall
SO macht Recall Spaß…
demnächst berichte ich über die sehr besondere Situation des Zahnes 35 dieser Patientin…
Manchmal ist es schwer nach zu vollziehen, was Patienten über sich ergehen lassen.
Dies ist ein Patientenfall von letzter Woche. Die Patientin erlebte in den letzten 2 Jahren 6 Resektionen an den Zähnen 15,16, 25, 26 und einige Zeit davor eine Resektion am Zahn 21. 25, 26 wurden 2 mal reseziert, der Grund war eine persistierende Fistelbildung. 25, 26 zeigen keine ernsthaft vollständig abgeschlossen Wurzelbehandlung. Die Wurzelbehandlungen an den Zähnen 44, 46 sind revisionsbedürftig.
Dein Arzt, dein Schicksal fällt mir dazu ein… Nur entscheiden zwei zahnärztliche Behandler/innen über die Indikationen zur zahnärztlichen Therapie.
Jetzt bittet die Patientin uns um Einschätzung zum Erhalt der Zähne. Sie hatte den HZA gewechselt. Das sind keine einfache Entscheidungen bei einer 35 jährigen Patientin.
Nachfolgend die Kernpunkte des WURZELSPITZE Plus Live Talks von Ende September, wie ich sie für mich mitgenommen habe.
Deutschland erlebt zum ersten Mal in 30 Jahren eine wirklich bedeutsame wirtschaftliche Krise. Aber – bei allen unangenehmen Preissteigerungen (Strom/Gas/Wirtschaftsgüter) dies wird für unsere Praxen nicht existenzbedrohend sein. Damit unterscheiden wir uns Gott sei Dank entscheidend von vielen anderen Wirtschaftsbereichen.
Das wirkliche Problem für unsere Praxen wird ein Patientennachfrage-Problem und ein Mitarbeiter-Problem werden. Stark steigende Preise führen zu einem Nachfrageverlust und Vermeidungsreaktionen. Nicht essentielle Ausgaben werden zurückgestellt oder ganz fallengelassen, günstigere Alternativen bevorzugt. Dies wird zweifellos auch Auswirkungen auf die Zahnmedizin haben.
Bei auf Wurzelkanalbehandlung spezialisierten Praxen wird möglicherweise das Patientennachfrage-Problem dadurch verschärft, dass beim Ausbleiben der Patienten in den Überweiserpraxen diese die Endo mangels Auftragssituation selbst machen und damit die Überweisungen ausbleiben oder zumindest zurückgehen werden.
Um dem entgegenzuwirken, sollte man proaktiv handeln. Ich werde mir überlegen, wie ich den Dialog mit den Überweisern intensiviere.
Werbung, insbesondere in den sozialen Medien, scheint ein anderer möglicher Weg, der natürlich Zeit und Geld kostet, wie im Talk berichtet wurde. Eine der möglichen Gefahren ist, das dadurch (Gieskannenprinzip) Patienten in unsere Praxis kommen, die nicht unsere Zielgruppe sind, was unser Arbeiten, insbesondere im Hinblick auf Aufklärung und Information, die Behandlungen betreffend, ineffizient macht.
Ich habe für mich entschieden, diesen Weg nicht zu gehen.
Unsere Mitarbeiter werden von den Preissteigerungen ungleich härter getroffen als wir selbst. Wenn wir hier nicht grosszügig gegensteuern, laufen wir Gefahr, Mitarbeiter zu verlieren. Der Mitarbeiter-Mangel ist – bis auf wenige Ausnahmen – überall in Deutschland, sei es in den Metropolen wie auch auf dem flachen Land – angekommen. Corona hat diese Situation in den letzten 2 Jahren noch verschärft. In Zeiten der Geldknappheit wird dem Gehaltsniveau eine bedeutsamere Rolle als bisher zukommen. Auch bislang der Praxis loyal verbundene Mitarbeiter könnten einen Wechsel in Erwägung ziehen, wenn die finanzielle Komponente attraktiv genug erscheint.
Ein Mangel erzeugt immer auch Gegenregulations-Prozesse. Analog zum Immoblienmakler erscheint der „Mitarbeiter- Makler“ als neue lukrative Geschäftsform. Dies führt, wie im Talk berichtet wurde, sogar schon dazu, das in den Praxen angerufen wird, um Mitarbeiter via Telefon abzuwerben.
Podcasts mit zahnmedizinischem Inhalt sind eine leicht konsumierbare und kostenlose Möglichkeit der dentalen Weiterbildung. Eine Liste mit interessanten Podcasts wurde von Guido Vorwerk in den Kommentaren eingestellt.
Engagement in Sozial Media (Tik Tok, Instagram) scheint weder kurz- noch mittelfristig wirklich neue Mitabeiter generieren zu können. Es ist aber praxisintern ein interessantes Mittel zur Teambildung, insbesondere bei den jüngeren Mitarbeitern und unter diesem Aspekt eine lohnende Investition.
BTW Am 14. Dezember findet der letzte WURZELSPITZE Plus LIVE TALK für dieses Jahr statt. Themenvorschläge schon mal hier in die Kommentare schreiben !
Mitunter erscheint es mir angesichts der Ausgangssituation sehr seltsam, welche Möglichkeiten der modernen Endodontie zugeschrieben werden. Genauso seltsam ist es aber auch, wenn ich vom Patienten höre, dass er überwiesen wurde, weil dem letzten Kollegen die Gerätschaften zum Entfernen von fakturieren Instrumenten fehlen, dieser aber dennoch erst einmal einen Behandlungsversuch unternimmt.
Die Fähigkeit selbst einzuschätzen, ob man Teil der Lösung sein kann, scheint evolutionär keinen Vorteil zu bringen.
Das einzig Freudige an diesem Fall war, wie klar dem 28-jährigen Patienten die schlechte Prognose des Zahnes wurde, nachdem ich mit ihm das DVT betrachtet hatte.
Der heutige Fall fällt in die Klasse Routine bei stark zerstörten Zähnen in unserem Behandlungsablauf. Nach Kariesentfernung unter Kofferdam und mikroskopischer Kontrolle wird die Kavität sandgestrahlt. Sind die WK nicht verschlossen werde diese mit Teflonband vorher abgedichtet, damit mir die Gefahr ein Emphysem zu verursachen ausschließen.
Sandstrahlen geschieht bei uns mit reduzierter Druckluft und Aluminiumoxidpulver 50my unter Einsatz des Strahlers von Latin-Dent. Die Nachbarzähne müssen unbedingt geschützt werden. Entweder durch Kofferdam oder so.
Der HZA sendete uns sein Röntgenbild zu und verstand nicht im geringsten meine Bedenken auf Grund des großen koronalen Substanzverlustes auf langfristigen Zahnerhalt. Im DVT Schnitt sieht man die großen Substanzverluste. Der präendodontische Aufbau erfolgte in inkrementellen Schichten mit Beautifil F00 BW und Optibond FL. Die Innenwände dieses Aufbaus verstärken wir im Dentinbereich mit Ever X Flow. Die Aufbereitung der Kanäle erfolgte mit Handinstrumenten, Profile und Wave One. Zur Desinfektion wurde NaOCl 3% eingesetzt. Die Smealayer- und Debrisentfernung erfolgte mit Zitronensäure 10%. Nach der Wurzelfüllung wird bei uns standardmäßig die Dentinoberfläche nochmals kurz mit AlO gestrahlt um einen optimalen adhäsiven Verbund zu erreichen und die Denaturierungen durch die Spüllösungen oberflächlich zu entfernen. Die Kunststoffflächen des präendodontischen Aufbaus werden ebenso gestrahlt und anschließend mit Monobond plus silanisiert.
Nach 6 Monaten war in diesem Fall eine deutliche Heilungstendenz erkennbar.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Eine Idee, ein Vorschlag von Till Switek. Wer teilnehmen möchte am Freitagabend der Jahrestagung, der antworte via Kommentarfunktion.
Till schreibt:
Liebe Wurzelspitzler,
da die DGET Jahrestagung dieses Jahr für mich ein Heimspiel wird, dachte ich daran, dass wir uns vielleicht einen Abend persönlich kennenlernen oder einfach abseits des Kongresses eine gute Zeit miteinander haben könnten.Das Treffen würde am 25.11. abends in einem Restaurant stattfinden.
Wenn Ihr Lust drauf habt, schreibt es bis 23.10.2022 jn die Kommentare oder sendet mir eine E-Mail an: till.switek@die3zahnaerzte.com . Ich würde mich sehr freuen, wenn sich ein paar Kanalinteressierte finden würden.
Normalerweise erfahren die Patienten durch mich von einer vorhandenen Perforation.
Nicht so in nachfolgendem Fall. Hier kam der überweisende Kollege seiner Aufklärungspflicht vorbildhaft nach und informierte die Patientin sofort über das Ereignis. Zudem verfasste er einen alle notwendigen Informationen enthaltenden Kurzbericht an mich.
Einzig das kurz nach der Perforation erstellte DVT war ein kleiner Wermutstropfen.
Die Auflösung ist im Vergleich zum X800M als dürftig zu bezeichnen. Geradeso lässt sich erkennen, dass es apikal zwei Kanalsysteme gibt. Das bukkale Kanalsystem – klinisch deutlich zu erkennen – wird genauso klein dargestellt, wie das stark obliterierte linguale Kanalsystem.
Nachdem die Zugangskavität optimiert wurde, konnte der Dentinüberhang über B mittels Ultraschallfeile entfernt werden. Anschliessend konnte B rotierend aufbereitet werden. Allerdings musste vor jedem neuen Instrument die Zugangskavität vollkommen getrocknet werden, um nicht versehentlich in die Perforation zu gleiten.
L verriet seine Position durch ein wenig eingepresste Reste der medikamentösen Einlage. Nach initialer Lokalisation mittels Microopener und Optimierung des sekundären Zuganges (siehe oben) konnte auch hier das Kanalsystem unter endometrischer Kontrolle vollständig aufbereitet werden.
Während dieser Behandlungsschritte begann ich mir schon Gedanken zur Obturation und dem Verschluss der Perforation zu machen. Zuerst die Kanäle und dann die Perforation? Oder umgekehrt? Und welches Material kommt für den Perforationsverschluss in Frage.
Das Betrachten der kanalähnlichen Via falsa brachte die Idee, die Perforation -weil rundlich – als iatrogenen Kanal zu behandeln. Nach händischer Erweiterung mittels ProFiles auf 40/04 konnte ich nun alle drei „Kanäle“ mittels biokeramischem Sealer und Guttapecrha füllen.
Dabei galt es zunächst durch Ausprobieren die richtige Reihenfolge des Einbringen der Guttaperchaspitzen herauszufinden. Das Ergebnis: zuerst wurde die Perforation gefüllt. Dabei blieb die Guttaperchaspitze ungekürzt, um nicht im Zuge der Erwärmung des Materials die beiden echten Kanalsysteme zu blockieren. Nunmehr konnte die zentral im Zahn gelegene Guttaperchaspitze (im Bild die mit den Längenmarkierungen) quasi als Bande/Leitplanke für den in L zum Einsatz kommenden Guttaperchastift genutzt werden. Nun war das Kavum schon deutlich weniger einsehbar. Dennoch gelang es, wie zuvor ausprobiert, nunmehr auch B zu obturieren. Erneut war die in der Perforation befindliche Guttapercha die Leitplanke.
Letztlich ein sehr zufriedenstellendes Ergebnis bei einem 3000m Hürdenlauf.
Gut, wenn man einen Zahnarzt findet, der hilft. Der Zahn ist zierlich trepaniert, die Kanäle uninstrumentiert, medikamentöse Einlage, ZNO – Verschluss. Prima. Zurück und schmerzfrei präsentiert uns die überwiesene Patientin einen IKEA ähnlichen Kassenbeleg des schwedischen Behandlers.
Der Wechselkurs schwedische Kronen in Euro am 12.10.2022 ?
3700 Schwedische Kronen sind 335,77 Euro.
Die Position 103 ist im Übrigen Akutuntersuchung, durchgeführt vom Zahnarzt, der Rest vermutlich selbsterklärend
Ich hab mal überschlagen, was in Deutschland beim Privat- Patienten auf der Rechnung stünde. 91 Euro und ein paar Cent. Und beim Kassenpatienten ? Rund 86 Euro.
Ist es nicht schön, zu sehen, wie der menschliche Körper sich selbst heilt, wenn man ihm nur die Gelegenheit gibt. Hier zwei Fälle, letzte Woche Donnerstag und Freitag:
Fall 1
62 Jährige Patientin, Zahn 47 macht seit ca 2 Jahren immer wieder Beschwerden, zuletzt Fistelbildung
Zahn 47 vor Behandlungsbeginn Zahn 47 Zustand nach WF am 14.03. 2022Zahn 47 – Zustand 6,5 Monate post WF
Fall 2
69 jähriger Patient, Überweisung durch Hauszahnarzt, er kommt mesial in den Kanälen nicht weiter und findet den distalen Kanal nicht.
Wir benötigen 60 Minuten zur Überwindung der extremen iatrogenen Stufen mesial und um Patency distal herzustellen. Ein brutal schwieriger Fall, der aber im Zusammenspiel des Teams wunderbar gelingt, dass es uns allen und insbesondere mir eine grosse Freude ist. Der Hauszahnarzt, Erstüberweiser, der die Behandlung live mitverfolgt, kommentiert am Ende mit den Worten: „So hätte er es auch gemacht…eigentlich ja ein einfacher Fall, von der Verblockung jetzt mal abgesehen“.
27.04.2022 Zahn 37 vor Behandlungsübernahme06.10. 2022 Zahn 37 nach WF
Ich belasse, wie eigentlich immer bei solch grossen Knochendefekten das Calciumhydroxid16 Wochen in situ. Zur WF stellt sich die Knochensituation schon deutlich besser dar als zu Beginn, was mich für den weiteren Heilungsverlauf zuversichtlich stimmt.
… ist die Kontamination der Obturationsmaterialien.
Wenngleich das Fehlen der retrograden Wurzelfüllung schon ein Desinfektionsproblem nahe legt, ist es immer wieder beeindruckend, wie der Biofilm auf Wurzelfüllmaterialien im Mikroskop zu erkennen ist.
Die Behandlung dieses 11 erfolgte einzeitig. Nach Entfernung des Glasfaserstiftes mittel Munce-Rosenbohrern konnte die „schwimmende“ Guttaperchastange mittels Micro-Debrider entfernt werden.
Nachdem die aus periapikal aufsteigende Exsudation bereist nach initialer Spülung sistierte, wurde in gleicher Sitzung ein kollagenes Widerlager angelegt und der Kanal mit MTA obturiert.
Das 2-Jahres-Recall zeigt eine erfreuliche Reduktion der apikalen Pathologie, sodass nunmehr eine definitive Versorgung erfolgen kann.
Fäuste, Bordsteinkanten, Knie, Hockeyschläger, Steine. Alles schon dagewesene Ursachen für traumatische Zahnverletzungen.
Nachfolgend hat ein Poloball die Zähne 11 und 21 lateral disloziert und zu einer palatinalen Verlagerung gesorgt. Zudem war die Unterlippe über eine Länge von 1,5 cm eingerissen. Die Erstversorgung durch einen MKG-Chirurgen verdient ein Lob: TTS-Splint nach Reposition von 12 und 22. Sehr gute Nahtversorgung der Weichteilverletzung.
Die Bildgebung beschränkte sich bei der Erstversorgung auf den deutlich stärker betroffenen Oberkiefers. Das 3 Wochen nach dem Unfall in unserer Praxis erstellte DVT des OK und des UK zeigt, dass der bislang unbeachtete Unterkiefer, offensichtlich ebenfalls betroffen war.
Zahn 42 war erheblich rötlich verfärbt und deutlich perkussionsempfindlich. Das DVT zeigt eine sehr weit apikal gelegene Wurzelquerfraktur an Zahn 42. Der elektrische Sensibilitätstest verlief an den Zähnen 21,31,42 und 11 negativ. Während 42 und 11 deutliche Einblutungen aufwiesen, erschienen die Zähne 21 und 31 klinisch unauffällig. Eine apikale Aufhellung bestand nicht.
Da es nach Trauma zu einem transientenSensibilitätsverlust kommen kann, habe ich mich bei den Zähnen 31 und 21 zu einem abwartenden Verhalten entschieden. Bei Auftreten einer apikalen Aufhellung wird zeitnah endodontisch behandelt.
An 42 und 11 erfolgte die sofortige einzeitige endodontische Behandlung. Interessant, wie die erste endometrische Längenmessung die Arbeitslänge als deutlich zu kurz anzeigte. Aufgrund des DVT wusste ich, dass die Arbeitslänge 1 Millimeter länger ein musste. Nach einigen Spüldurchgängen entspräche die indometrische Arbeitslänge der im DVT erhobenen.
Vor einiger Zeit habe ich hier um eine Molarenbehandlung berichtet…
die selbe Patientin stelle sich kürzlich mit persistierenden Schmerzen nach alio loco begonnener Behandlung an Zahn 35.
Ausgangsröntgenbild Regio 35 – alio loco
Radiologisch gab es einige Anhaltspunkte dafür, dass hier ein wenig versteckte komplexe Anatomie vorlag.
Blick auf das alio loco bisher dargestellte Kanalsystem
Tatsächlich fand sich nach der Erweiterung der Zugangskavität ein bisher unbehandeltes linguales Kanalsystem. Die initial Erschliessung erfolgte mittels R-Pilot und RECIPROC blue-Instrumenten.
Blick in das linguale System
Nach endometrischer Arbeitslängenbestimmung (ISO 010) erfolgte in beiden Kanalsystemen eine apikale Präparation bis 25.08.
Zwei Wochen später war die Patientin beschwerdefrei und die Wurzelkanalfüllung erfolgte mit erwärmter Guttapercha und BC Sealer high flow…
Das höre ich oft. Und auch ich war dieser Meinung. Jetzt würde ich das Wort immer an der letzten Stelle des Satzes einfügen. Hier mal ein Fall aus der Reihe – Blindflug. Erst die Bilder und danach der Text! Besonders interessant die Messaufnahmen / Masterpointaufnahmen.
Zwischen den beiden Aufnahmen lagen ca. 80 Minuten. Das hätte ich dem Patienten gern erspart und auch mir. Die Behandlung mit dem Mikroskop ist für mich als Behandler ebenso anstrengend, wie für den Patienten. Der Patient muss ruhig liegen und den Mund geöffnet halten. Er hat zwar eine Bißstütze und die Behandlung ist völlig schmerzfrei, trotzdem sind viele Patienten nicht entspannt und bemerken, wenn etwas nicht nach Plan geht. So wie hier. Was war an der Messaufnahme distal auffällig? Die Cones erscheinen in einem konfluierenden Kanalsystem zu sein. Sind aber nicht mittenzentriert. Das macht mich unruhig. Zudem war in den vorhergehenden Aufnahmen durchaus zu vermuten, daß es noch eine Kanalstruktur geben könnte. Nach Präparation des Isthmus im mittleren-apikalen Kanaldrittel konnte die Kanalstruktur dli erkannt werden und danach instrumemtiert werden. Im DVT können wir das durchaus vorab erkennen. Voraussetzung, es ist ein DVT ohne Bewegungsartefakte mit optimaler Auflösung. Auch wenn eingepresste Debrisreste die Abzweigung verschleieren, können wir die unbehandelten Kanalstrulturen apikal erkennen.
Im Nachgang erscheint alles gut. Apikale Heilung, was will man mehr.
Ich verwende den Hygenic Kofferdam von Coltene. Und nur den Hygenic Kofferdam von Coltene (Ausnahme Latex- Allergien).
Bald schon 30 Jahre lang. Grün (extra heavy) für die Endo und weiss (medium) für die Composite-Restaurationen).
Dann kam Corona. Und damit Lieferengpässe ungeahnten Ausmasses.
Hygenic Kofferdam bestellen? Fehlanzeige.
Ich war gezwungen, mich nach Alternativen umzusehen.
Und bin via Wawibox fündig geworden bei diesem Produkt.
Was soll ich sagen. In kürzester Zeit hat sich dieser „Lückenbüsser“-Kofferdam von Medesy bei uns etabliert. Er ist flexibel, aber trotzdem reissfest. Und empfiehlt sich vor allem für die Fälle, in denen nur eine geringe Retentionsmöglichekit für die Kofferdam-Klammer vorhanden ist. Weil seine Flexibilität verhindert, dass die Kofferdamklammer sich vom Zahn áblöst. Ich verwende die blaue Variante, so ist die Unterscheidbarkeit im Praxisalltag auf den ersten Blick gewährleistet.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen bzw. die Art der Zuwendung explizit benennen..
