Am letzten Wochenende fand in Leipzig das 1. Leipziger Symposium für Zahnerhaltung statt. Im Zentrum des Symposiums stand die moderne Zahnerhaltung mit Seitenblicken auf minimalinvasive Kariestherapie, adhäsive restaurative Zahnheilkunde und moderne Endodontie.

Mit 2 Praxiskursen am Freitag und Vorträgen am Samstag von  Priv.-Doz. Dr. med. dent. Jana Schmidt, Universitätsklinikum Leipzig, Priv.-Doz. Dr. med. dent. Marie-Theres Kühne, Universitätsklinikum Dresden, Dr. Stephan Gäbler, Zahnärztliche Praxis für Endodontie und Oralchirurgie, Dresden, Dr. Hans-Willi Herrmann, Praxis für Wurzelkanalbehandlung, Spezialist Endodontologie DGET, Bad Kreuznach, Dr. Christoph Kaaden, Praxis für Endodontologie und dentale Traumatologie, Spezialist Endodontologie DGET, München und Nils Widera, Praxis für Zahnerhaltung und Endodontologie, Tätigkeitsschwerpunkt Endodontologie LZKS, Leipzig wurde ein umfangreiches Fortbildungsangebot dargeboten. Mit rund 120 teilnehmenden Zahnärztinnen und Zahnärzten war die Veranstaltung sehr gut besucht. Besonders erfreulich war der hohe Anteil junger Kolleginnen und Kollegen.

Was war für mich  besonders interessant ?
Gleich der erste Vortrag und damit die Hinwendung zur sog. „selektiven“ Kariesentfernung. 

Eigentlich ein ganz alter Hut, was die Referentin Jana Schmidt schon gleich zu Beginn ihres Vortrages unter Hinweis auf die 2 Zahnmedizin-Titanen Miller und Black erwähnte.

Schon vor mehr als 130 Jahren gab es die akademische Diskussion, ob und wann eine Karies vollständig entfernt werden soll bzw. wann von dieser Regel abgewichen werden darf.

Und auch ich lernte im Rahmen meines Studiums, nun schon 40 Jahre her, dass in Ausnahmefällen es zulässig sei, in pulpanahen Bereichen ein wenig Karies zu belassen, um zu einem späteren Zeitpunkt, in Hoffnung auf eine Tertiärdentinbildung in der Zwischenzeit, nach Entfernung der Deckfüllung dann die vollständige Kariesentfernung vorzunehmen.

Dieser Vorgehensweise trug auch die Nomenklatur Rechnung: Man sprach von Kariesentfernung und von unvollständiger Kariesentfernung. 

Was also ist neu????
An der Technik nicht viel.
Aber an der Terminologie.

Und darüber wurde leider nicht gesprochen: Über die  begriffliche Verschiebung von „vollständiger“ bzw. „unvollständiger Kariesentfernung“ hin zu „nicht-selektiver“ und „selektiver Kariesentfernung. 

Sie spiegelt einen Paradigmenwechsel in der Kariestherapie wider – und plötzlich ist das ehemals Gute schlecht und  das früher Schlechte gut.

Selektiv klingt doch viel besser als unvollständig, oder ?
Und mit „nicht selektiv“ klingt irgendwie das nun schlecht, was früher mit „vollständig“ positiv beschrieben wurde.

Die neue Terminologie ist nicht wertneutral:
„Selektiv“ suggeriert Präzision und wissenschaftliche Fundierung
„Nicht-selektiv“ wirkt unspezifisch und potenziell veraltet.

Die Vorteile der selektiven Kariesentfernung? 

Die selektive Technik reduziert Risiko einer iatrogenen Pulpaeröffnung. Dies ist besonders relevant bei tiefen Läsionen mit vitaler, symptomarmer oder symptomloser Pulpa. Man belässt kariöse Restdentinanteile, begräbt und versiegelt diese unter dichten Restaurationen. Die zurückgelassenen Keime werden inaktiv, da die bakterielle Aktivität durch Nährstoffentzug sinkt. Ein Reentry wie früher ist nicht mehr notwendig, die einmal eingegliederte Füllung muss nicht wieder entfernt werden.

Soweit so einleuchtend und gut die Theorie.

Was gibt es an Nachteilen und Limitationen?

Zunächst – der Erfolg der Maßnahme steht und fällt mit der korrekten Indikationsstellung – die selektive Kariesentfernung ist nicht universell anwendbar. Sie setzt eine korrekte pulpadignostische Einschätzung voraus (vitaler Zahn, keine irreversible Pulpitis). Und der mittel- und längerfristige Erfolg hängt entscheidend von der Qualität der adhäsiven Versiegelung ab. Mikroleakage führt zum Therapieversagen.

Was noch ?
Die Unterscheidung zwischen infiziertem und nicht infiziertem Dentin ist klinisch schwierig und stark behandlerabhängig. Ausserdem ist nicht umfassend geklärt, wann und wieviel kariöses Dentin verbleiben darf. Und Langzeitergebnisse gibt es nicht, die Studienergebnisse betrachten nur kurz- bis mittelfristige Zeitabstände. 

Das mit Abstand grösste Problem sehe ich aber in einem Punkt, der leider nicht oder nur marginal im Vortrag Berücksichtigung fand. Den Risiken bei fehlerhafter Anwendung in der Praxis.

Und hier lehne ich mich insofern weit aus dem Fenster, das ich auf einen Konjunktiv verzichte und nicht sage  „die positive Beleumundung der „selektiven“ Kariesentfernung könnte zu einem unkritischen Einsatz, nein, sie wird zweifellos  in einer nicht unerheblichem Zahl zu einer unkritischen Durchführung der Maßnahme führen: Wenn zu viel infiziertes Dentin belassen wird (z. B. aus Zeitdruck, aus Bequemlichkeit oder Fehleinschätzung), kann die Läsion weiter sich ausbreiten. Unsichtbar von aussen, unbemerkt vom Patienten, bis es zu spät ist.

Vor allem ist eine adäquate adhäsive Fülllungstherapie zwingend notwendig – unzureichende Randdichtigkeiten kombiniert mit Restkaries erhöhen das Risiko für frühzeitiges Versagen erheblich. Auch eine falsch eingeschätzte Pulpa (z. B. bereits irreversibel entzündet oder ein devitaler Zahn kann unter Umständen erst Monate später Beschwerden verursachen und  komplexere und invasivere  Folgebehandlungen (Endodontie, Extraktion) nach sich ziehen.

Im Übrigen – falls unter Hinweis auf das vermeintlich Neue, Zahnsubstanzschonende  initial „minimalinvasiv“ behandelt wurde, aber später umfangreiche Therapie nötig ist, kann dies die Arzt-Patienten-Beziehung belasten. Und eine fehlgeschlagene selektive Kariesentfernung führt zu höheren Gesamtkosten durch Reinterventionen.

In wenigen Sätzen zusammengefasst:
Im besten Fall kann die selektive Kariesentfernung eine hilfreiche Strategie ein.
Wenn sie mit Bedacht, korrekt indiziert und technisch einwandfrei durchgeführt wird.

Als scheinbare Abkürzung im Hinblick auf ein schnelles Behandlungsende tut der Behandler weder dem Patienten, noch der Zahnmedizin einen Gefallen.

Zitat Goethe , der mit Hegelscher Dialektik sehr vertraut, statt seinem Mephisto nun einen Faust sagen lässt (siehe Foto vor Auerbachs Keller): „Ich bin ein Teil von jener Kraft, die das Gute will und das Böse schafft.“