von Bonald Decker
Dieser Patienten wurde uns zur weiteren Therapie überwiesen, nachdem es in einem sehr (sehr) frühen Stadium der notwendig gewordenen endodontischen Therapie zu einer Komplikation gekommen war…
Bei näherer Betrachtung der von uns angefertigten Röntgenbilder fallen ein paar Dinge auf:
Die suboptimal angelegte primäre und sekundäre Zugangskavität mit dem sich daraus ergebendem nicht geradlinigen Zugang zu den Kanalsystemen führte in der weiteren Folge zu einer Instrumentenfraktur.
Genauer, zu zwei Frakturen.
Nach Entfernung der mesialen Karies und Optimierung der Zugangskavität richtete sich unser Augenmerk zunächst auf das Management der drei “komplikationslosen” Kanalsysteme (ml, db & dl). Nach deren chemo-mechanischen Reinigung folgte die Darstellung des ersten Instrumentenfragmentes. In der weiteren Folge gelang es zunächst das eine, und schliesslich auch das zweite Bruchstück mittels Ultraschallansätze zu entfernen.
Die finale Präparation der vier Kanäle erfolgte bis zu den Grössen 35.06 (mesial) bzw. 40.06 (distal). Während distal im apikalen Anteil eine Konfluation der Systeme bestand, mündeten die beiden mesialen jeweils in separaten apikalen Foramina.
Die abschliessende Obturation der Wurzelkanäle erfolgte mit Guttapercha und 2Seal in mod. Schilder Technik. Abschliessend wurde die Zugangskavität adhäsiv mit Komposit versiegelt.
Abschliessende Gedanken:
Die Instrumentenfraktur zählt zu einer der möglichen Komplikationen während der Wurzelkanalbehandlung und stellt per se keinen Behandlungsfehler dar. Trotzdem gilt es vorab zu überlegen, wie solche Negativerlebnis zu vermeiden sind.
In dem vorliegenden Fall muss neben der suboptimal gestalteten Zugangskavität die Wahl der Hedströminstrumente zur initialen Bearbeitung der Kanalsysteme als mögliche Ursache angesehen werden. Diese sind aufgrund des größen Schneidekantewinkels bei der initialen Wurzelkanalinstrumentation als ungeeignet anzusehen.
Ausserdem empfiehlt es sich bei dem Verdacht von evtl. konfluierenden Kanalsystemen dies frühzeitig zu überprüfen, um eine Instrumentenfraktur aufgrund einer plötzlich auftretenden (massiven) Krümmung am Konfluationspunkt zu vermeiden.
Wie kann man ein derartig tief frakturiertes Instrument entfernen?
Ich habe einen ähnlichen Fall, in dem ein Stück einer Hedströmfeile im Kanal steckt.
Auch mit langer Ultraschallspülung löst sich das Fragment nicht von der Stelle.
Servus Peer!
Mit Spülung “allein” ist es in der Regel in solchen Fällen nicht getan. Es gilt diese Fragmente (mittels Ultraschallansätzen) darzustellen und dann zu entfernen… ohne entsprechende Sehvergrösserung hat man hier nicht wirklich eine Chance…
Viele Grüsse,
Christoph
Hallo Christoph!
Wenn ich das Fragment dann mit diamantierten? Ultraschallansätzen freigelegt habe und sehen kann, wie kriege ich es aus dem Kanal?
Gruß,
Peer
Hallo Peer.
Entweder es springt dir beim Gebrauch von US entgegen, oder es bleibt an der feuchten Kanalwand kleben. Falls es in der Tiefe bleibt mit feuchten Micro Opener vorsichtig herausbalancieren. Oder wenn dass auch nicht geht mit Sekundenkleber an Feile oder ausrangiertem Micro opener. Oder herausspülen, oder mit Absaugkanüle ansaugen und herausziehen.
Meist springt es aber bei US schon fast aus dem Kanal.
Lieben Gruß
stefan
Hi Peer!
In dieser Tiefe empfiehlt es sich mit nicht-diamantierten Ansätzen zu arbeiten. In unserem Fall war es ein ISO 020 od. 025 Instrument. Ich habe mittlerweile mein Vorgehen modifiziert und kümmere mich zunächst um die anderen Kanalsysteme, bevor ich mich um so eines Instrumentes “annehme”. Ansonsten fliegt die Zeit und am Ende der Sitzung hast Du ggf. nicht wirklich etwas erreicht.
Ferner empfiehlt es sich bei der Entfernung die anderen Kanaleingänge mittels Wattepellet (oder ähnlichem) zu schützen, da es sein kann, dass man das Fragment unbemerkt entfernt und es in einem anderen System landet…
Ist das Fragment einmal gelockert ist es kein grösseres Problem es auch zu entfernen… es sei denn, es handelt sich um ein NiTi Fragment und man hat es “falsch” (nämlich zirkulär) freigelegt und nun ist es zwar beweglich, aber man kann es so nicht ohne weiteres entfernen, da es sich “gerade stellt” und somit immer an der Kanalwand anstösst… in diesem Zusammenhang ist sicherlich Michael Arnolds Kurs bei der DG Endo Frühjahrsakademie sehr empfehlenswert…
vgc
Sehr interessant!
Vielleicht eine Anfänger Frage, aber welche Instrumente werden denn zur initialen Sondierung und Aufbereitung empfohlen?
Bin schon sehr gespannt.
Auf jeden Fall sehr schön gelöst.
Servus Alex!
Im Prinzip ist “alles” besser als ein Hedströminstrument; also z.B. eine K Feile (oder ein Räumer)… dies erklärt sich durch den geringeren Schneidekantenwinkel (= weniger “Widerstand” im Kanal) und durch die geringere Anzahl an Windungen…
bei sehr englumigen Systemen empfiehlt sich ferner die Wahl eines “kürzeren” Instrumentes… somit ist ein 21 mm (od. 19mm) Instrument sinnvoller, als ein 25mm langes Instrument…
Hola Christoph,
ich gebe zu, dass ich bisher immer ein Fan der Hedström war. Werde jetzt dann doch öfter zu den Reamern greifen.
Eine virtuelle Fortbildung hier im Blog wäre auch interessant.
Versuche mich gerade mit ProTaper.
Als Praxisneugründer bin ich da gerade nicht so flexibel was Fortbildung angeht, wird aber wieder ;-).
Danke!!!
Hallo.
Auch auf die Gefahr hin, dass ich mich jetzt furchtbar oute. Ich verwende seit Jahren fast nur Hedström von 06 beginnend. Dann ProTaper und/oder ProFile. Eine Hedström ist mir noch nie abgebrochen. Eine Profile und ProTaper hingegen schon. Da weiß ich aber, dass der geradlinige Zugang nicht optimal war.
Ich schwör auf Hedström. Allerdings mit Gefühl.
Lieben Gruß
Stefan
Hi Stefan!
Wenn Du einen seeehr englumiges Kanalsystem antriffst, welches Handinstrument wäre _Deine_ erste Wahl? Eine Hedström?
Kann man mit “Gefühl” die Physik überlisten? Macht man sich mit einem solchen Instrument nicht ggf. “selbst” das Leben schwer? Warum nicht ein Instrument wählen, dass in solchen Indikationen “besser” geeignet ist?
Würdest Du mit einem Filetiermesser ein Brot aufschneiden? Selbst, wenn Du dies mit viiel Gefühl tun könntest und würdest oder nimmst Du doch ein “anderes” Messer?
Welchen Vorteil bietet Dir eine Hedström?
vg.c
Hallo Chris.
Ja, die Hedström ist nicht ungefährlich. Ich benutze sie nicht stoßend-ziehend sondern quasi “watch-winding”-ziehend. So habe ich initial deutlich mehr Substanzabtrag. Die Effizienz ist einfach höher. Oder nur ein 1/4 Drehung – ziehen etc. So arbeite ich mich vor bis ISO 15-20. Natürlich verwende ich auch K-Feilen oder K-Bohrer, wenn es mit der Hedström gar nicht geht.
Ich bin damit schneller als mit K-Reamer oder K-Feile – jedenfalls in “normalen” Fällen. Bei extrem engen Kanälen, nehm ich auch erst mal keine Hedström. Aber ich wechsle dann doch sehr bald zu ihr.
Welchen Vorteil bietet mir die H.?
Für meinen Teil ein schnelleres Arbeiten, effizientere Schneidleistung und das “klebende” Gefühl.
Für stark gekrümmte Kanäle ist sie auch nicht meine erste Wahl. Da nehm ich dann gerne NiTi-Flex Instrumente.
Mag sein, dass dies nun unwissenschaftlich ist und nicht empfohlen wird, aber ich mache das ja nun auch schon ein paar Jahre und für mich funktioniert es. :-)
Lieben Gruß
Stefan