von Ronald Wecker
Als ich im März 2011 hier auf Wurzelspitze die ersten Bilder unseres VeraViewEpocs 3De einzustellte, gab es nachfolgend zum Teil heftige Diskussionen um Sinn und Notwendigkeit einer solchen Untersuchungsmethode.
Die Kommentare der Kritisierenden reichten damals von „da kann man auch einfach einmal aufklappen und nachschauen“ bis „das hätte ich im Mikroskop irgendwann auch schon gesehen„.
Nach nunmehr fast drei Jahren des klinischen Einsatzes kann ich sagen, dass die Nutzung der dreidimensionalen Röntgendiagnostik den gesamten Behandlungsablauf in unserer Praxis (positiv) beeinflusst hat.
Bereits im Erstgespräch können fallbedingte Risiken und mögliche Komplikationen sehr viel besser erkannt und entsprechend erläutert werden. Die seit dem Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes erhöhten Anforderungen an die präoperative Aufklärung sind ohne großen Aufwand zu erfüllen.
Im vorliegenden Fall lässt das DVT neben der ausgeprägten Lyse erkennen, dass es keine enge räumliche Beziehung zum N.alveolaris inferior gibt. Eine Gefährdung dieser Struktur hätte im Einzelbild nicht ausgeschlossen werden können.
Die distale Wurzel zeigt ein vermutlich anresorbiertes, weit offenes Foramen. Der Einsatz eines kollagenen Widerlagers und die Obturation mit MTA wird wahrscheinlich. Die Aufklärung kann darauf abgestimmt werden (MTA, Kollagen equinen Ursprungs).
Der mesiolinguale Kanal weist einen weit nach apikal reichenden schlitzförmigen Querschnitt auf. Es ist aufgrund der Lage und Ausdehnung der apikalen Lyse zu vermuten, dass er nach lingual mündet (Lage der Portal of Exits, POE’s). Somit ist der Einsatz deutlich nach lingual vorgebogener Handinstrumente einzuplanen, um die vermutete Anatomie „gängig“ zu machen.
Der mesiobukkale Kanal scheint bis fast zum radiologischen Apex zu reichen. Bei der radiologischen Überprüfung der endometrischen Längenmessung ist zu erwarten, dass die Längen für MB deutlich von der des ML abweichen werden.
Das Einbringen einer medikamentösen Einlage birgt im distalen Kanal die Gefahr, dass es zu einem „Auswaschen“ des CaOH2 über das weite distale Formen in den Periapikalraum kommen könnte. Zwar hat dies wahrscheinlich keine therapeutische Relevanz, kann aber schon einmal, berechtigterweise, skeptische Nachfragen verursachen.
Denn wie pflegt der hier mitschreibende Kollege Dr. Kaaden zu sagen: „Vorher ist Aufklärung, hinterher Rechtfertigung“.
Die präzisere Behandlungsplanung führt zu einem exakteren Kostenplan und versetzt die Mitarbeiterinnen in die Lage am Tag der Behandlung alle benötigten Instrumente und Materialien vorbereiten zu können, sodass ein reibungsloser Behandlungsablauf ermöglicht wird. Backward -Planning oder „zu -wissen-was-kommen-wird“ sind Begriffe die häufig im Zusammenhang mit komplexen prophetischen oder implantologischen Behandlung Verwendung findet.
Der Einsatz des DVT ermöglicht nun auch in der Endodontie eine solche Vorgehensweise.
Guten Morgen Ronald,
danke für diese gelungene Darstellung! Mir fehlt allerdings etwas die Auseinandersetzung mit den aus meiner Sicht beiden Hauptnachteilen einer diagnostischen Maßnahme per DVT:
1. Strahlenbelastung
Bei meiner DVT-Untersuchung konnte mir weder davor noch danach genau gesagt werden, wie hoch die Strahlendosis sein würde/war. Wie gehst Du mit dieser Problematik im Rahmen der Aufklärung um? Oder hast Du eine Methode die zu erwartende Strahlendosis praktikabel und schnell vorher zu bestimmen?
2. Kosten
Eine DVT-Untersuchung ist eine recht kostspielige Angelegenheit. Gerechtfertigt ist sie sicherlich, wenn man dadurch den Zahn erhalten und (zumindest mittelfristig) eine Implantatversorgung vermeiden konnte. Dennoch ist es sicherlich so, dass man sich den Unmut des Patienten zuzieht, wenn trotz dieser „Investition“ kein Zahnerhalt erreicht werden kann. Wie ist hierzu Deine Haltung?
Herzliche Grüße und einen schönen Freitag
Haya
Ich denke das viele Zähne nach einem DVT erst gar nicht antherapiert werden weil sich der Befund deutlich schlechter als im Einzelbild darstellt, und damit dem Patienten irgendwie schon Kosten und vor allem Zeit eingespart wird…
Da kann ich nur mit einem fettbedruckten „JA, so isses!“ antworten.
Herzliche Grüße
Jörg Schröder
Lieber Gregor,
ich denke, dass dies ein zweischneidiges Schwert ist; einerseits hast Du Recht, andererseits werden nicht wenige KollegInnen, insbesondere Vertreter eher titanlastiger Therapieverfahren, die teils dramatisch wirkenden „neuen“ Röntgenbefunde falsch bewerten und nicht behandeln, wo sie früher ohne Bedenken an’s Werk gegangen wären, bzw. sofort zur Extraktion raten.
Herzliche Grüße
Marc
Guten Abend Frau Hadidi,
Ronald hat mich gebeten in seinem Namen die von Ihnen gestellten Fragen zu beantworten. Betrachtet man die Länge der nun folgenden Ausführungen, weiss ich genau warum er mich soo nett gebeten hat. ;)
Zu 1. Strahlenbelastung
Zur exakten Dosismessung müssten an den nicht abgeschirmten Körperregionen Messgeräte ähnlich wie vom Sachverständigen bei der Erstinbetriebnahme benutzte in den zu untersuchenden Patienten eingesetzt werden. Dass der Patient dies überlebt ist mehr als unwahrscheinlich. Die Frage wie hoch die Dosis ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Dazu gehört z.B. die Umlaufzeit, wie lange es also dauert, bis die Bestrahlung der abzubildenden Region abgeschlossen ist. Hier „verursachen“ Geräte mit kleinem Volumen (FOV) und kurzer Umlaufzeit weniger Strahlung. Achtung: Jetzt wird es seeehr physikalisch!!!! Weiter unten geht es dann umgangssprachlich weiter.
Nachfolgend ein Zitat aus dem empfehlenswerten Blog „Voxeltalk“ von Marc I.Semper (http://voxeltalk.wordpress.com)
„Die in einer Röntgenröhre während einer Belichtung fließende Ladungsmenge ist das Produkt aus dem Anodenstrom der Röhre [mA] und der Belichtungszeit [s]. Die Einheit Milliamperesekunden [mAs] dient als Maß für die emittierte Strahlenmenge. Demzufolge ist der mAs-Wert der Strahlendosis proportional. Einfacher ausgedrückt: Doppelte Zeit = doppelter mAs-Wert.“
Aus dem Röntgengerät emmitierte Strahlung kann als Energiedosis dargestellt werden.
Zitat Wikipedia:
„Die Energiedosis D ist eine physikalische Größe und gibt die mittlere von ionisierender Strahlung an einen spezifischen Absorber mit der Dichte \rho abgegebene Energie \mathrm{d}E bezogen auf die Masse \mathrm{d}m des bestrahlten Volumenelements \mathrm{d}V an.
D\ =\ \frac{\mathrm{d} E}{\mathrm{d} m}\ =\ \frac{1}{\rho}\ \frac{\mathrm{d} E}{\mathrm{d} V} . Das Absorbermaterial muss daher bei Bestimmung und Angabe von Energiedosen beachtet werden. Dies hat den Grund darin, dass die Ionisierungsenergien für unterschiedliche Atome beziehungsweise Moleküle variieren.
Die vom Körper aufgenommene Energiedosis, die sogenannte Äquivalentdosis entspricht dabei nicht zwingend der emittierten Energiedosis.
Zitat aus Wikipedia:
„Äquivalentdosis ist definiert als die vom Körper aufgenommene Energiedosis durch ionisierende Strahlung multipliziert mit einem Qualitätsfaktor, welcher der relativen biologischen Wirksamkeit (RBW) der jeweiligen Strahlungsarten Rechnung trägt. Die Einheit der Äquivalentdosis ist wie die der Energiedosis Joule pro Kilogramm (J/kg), da der Wichtungsfaktor dimensionslos ist. Um jedoch den Unterschied zur Energiedosis klarzustellen, wird die Äquivalentdosis in der Einheit Sievert (Sv) angegeben.Die Äquivalentdosisleistung ist die pro Zeiteinheit aufgenommene Äquivalentdosis. “
Um es noch komplizierter zu machen kommt jetzt noch die Organdosis ins Spiel:
Zitat Wikipedia:
„Die Organdosis ist ein Begriff aus dem Strahlenschutz und der Dosimetrie. Sie ist definiert als die in einem bestimmten Organ, Gewebe oder Körperteil durch ionisierende Strahlung aufgenommene Energiedosis, gemessen in Gray (Gy), multipliziert mit dem Strahlungswichtungsfaktor der betreffenden Strahlenart. Ihre Einheit ist das Sievert (Sv).
Die Bestimmung der Organdosis dient der Ermittlung der Strahlenbelastung des Menschen durch Strahlenunfälle und durch medizinische Untersuchungen, außerdem wird sie in der Planung von nuklearmedizinischer Therapie und Strahlentherapie benötigt (Herddosis).
Ähnlich wie die Äquivalentdosis durch den Qualitätsfaktor berücksichtigt die Organdosis durch die Strahlungswichtungsfaktoren die unterschiedliche Wirkung der verschiedenen Arten ionisierender Strahlung auf das menschliche Gewebe. Nicht berücksichtigt wird dagegen die Strahlenempfindlichkeit der einzelnen Organe.
Aus der Summe der einzelnen Organdosen wird mit Hilfe von Gewebe-Wichtungsfaktoren die effektive Dosis für den gesamten Körper berechnet. Die effektive Dosis berücksichtigt dadurch auch die Strahlenempfindlichkeit der einzelnen Organe, die z. B. bei Knochenmark höher liegt als bei Haut.“
Und zu guter Letzt jetzt noch die Effektivdosis:
Zitat Wikipedia:
„Die effektive Dosis oder früher auch effektive Äquivalentdosis[1] ist ein Maß für die Strahlenexposition des Menschen. Zusätzlich zur Organdosis und zur Äquivalentdosis, welche bereits die unterschiedliche Wirksamkeit der verschiedenen Strahlungsarten (z. B. Alpha-, Beta-, Gamma-, Röntgenstrahlung- oder Neutronenstrahlung) mit einbeziehen, berücksichtigt die effektive Dosis auch die unterschiedliche Empfindlichkeit der Organe gegenüber ionisierender Strahlung. Die Haut des Menschen ist z. B. weit weniger empfindlich gegenüber einer Strahlenexposition als verschiedene innere Organe.“
Zusammengefasst kann man daraus ableiten dass die tatsächlich aufgenommenen Enegiedosis für den Einzelfall nur näherungsweise bestimmt werden kann. Die im DVT von Ronald emmitierte Strahlung (FOV 4×4, Umlaufzeit 9,4 s, dose reduction mode) beträgt nach Herstellerangaben bei der Einstellung 80kV und 6mA weniger als 15 mikroGray. Dies ist in etwa die Belastung für eine herkömmliche Panoramschichtaufnahme, eher aber noch darunter. Diese wiederum entspricht etwa 4-5 einzelnen Röntgenbildern (in Abhängigkeit vom verwendeten Filmtyp, Röntgenröhre etc.).
Betrachtet man den durch das DVT erzielten enormen Zugewinn an für die Diagnose und Therapieentscheidung endodontischer Behandlungen wichtigen Informationen, so stellt das DVT (kleines FOV, hochauflösend, kurze Umlaufzeit), rechtfertigende Indikation vorausgesetzt, geradezu eine Möglichkeit dar, die Strahlenbelastung der Patienten zu reduzieren, vermeidet man doch in vielen Fällen die Anfertigung mehrerer bis vieler, nicht zielführender 2D-Röntgenbilder, wenn es nicht erst am späten Ende einer langen „Befundungsodyssee“ angefertigt wird.
Zu 2. Kosten
Die von Ihnen angeführten Punkte berühren verschiedene Fachgebiete:
Wer sollte besser als Sie wissen, dass der Arzt oder Zahnarzt „nur“ die Ausführung der Behandlung nach den anerkannten Regeln der, in unserem Fall, zahnärztlichen Kunst, nicht jedoch den Behandlungerfolg schuldet. Wenn ich mich richtig erinnere entspricht oder entsprach dies dem sogenannten Dienstvertragrecht.
Eine möglichst präzise Befundung erlaubt eine möglichst genaue Diagnose. Aus der Diagnose wiederum leitet oder leiten sich verschiedene in Zeitaufwand, finanziellem Aufwand und auch in der Prognose unter Umständen unterschiedliche Therapieoptionen ab. Diese werden den Patienten in einem ausführlichen Erstgespräch dargelegt und erläutert. Die Einschätzung der Prognose stellt dabei sicherlich den schwierigsten Teil der Planung dar. Hinzu kommen ausführliche Informationen zu Risiken der einzelnen Behandlung bzw. von Tun und Lassen. Die letzte Entscheidung über die Therapie und auch über die Anfertigung eines DVT liegt in Ronalds Praxis immer beim (informierten) Patienten. Ronald sieht sich hier als professioneller Ratgeber (siehe oben).
Angesichts der zum Teil durchaus mit einer implantologischen Versorgung vergleichbaren finanziellen Aufwand rücken die Kosten für ein DVT deutlich in den Hintergrund und machen nur ein kleineren Teil der Behandlungskosten aus. Hierbei sei hinzugefügt, dass Ronald eine reine Privatpraxis führt. Vergleicht man die GKV-Leistung für eine endodontische Behandlung mit den Kosten für ein DVT so stellt sich hier sicher ein Missverhältnis zwischen Therapie- und Diagnosekosten ein.
Nicht unerwähnt lassen möchte ich, dass nicht das DVT den Behandlungserfolg hauptsächlich bedingt, sondern immer noch die Person, die hoffentlich hinter einem Mikroskop sitzt und die Behandlung durchführt.
Ich hoffe Sie haben es bis hierher geschafft und wünsche ein schönes Wochenende.;)
Herzliche Grüße
Jörg Schröder
Ich möchte zur Vereinfachung für die arme Frau Hadidi ergänzen, dass es durchaus einen Wert gibt, der die Strahlenexposition in der Computertomographie, wie auch der Digitalen Volumentomographie beschreibt. Dies ist der so genannte CTDI [dessen verschiedene mathematischen Ausführungen erspare ich uns hier]. Diese Abkürzung steht für „Computed Tomography Dose Index“, also einen extra für diese Untersuchung definierten Wert der Strahlenexposition, der sich an der Energiedosis (siehe Ronald’s Ausführungen) orientiert. Jener Wert muss und wird bei jeder Tomographie angegeben werden. Leider verhält es sich so, daß dieser Wert nicht bei allen Fabrikaten und Datensätzen offen ersichtlich, sondern – insbesondere bei älteren Modellen – oft in irgendwelchen Datein versteckt erscheint. Besonders betroffen sind nicht-DICOM-Datensätze. Eine Alternative stellt das DLP, das Dosis-Längen-Produkt dar, welches in der Zahn-/Medizin allerdings kaum gebräuchlich ist.
Effektive Dosis oder Dosis-Flächen-Produkt sind, Ronald hat es erwähnt, sind in der Tomographie nur „in-vitro“ ermittelbar und die existierende Forderungen nach deren Angabe absurd. Man folgt dieser behördlichen Auflage durch Implementierung von statistisch gemittelten Werten, die, als Software-updates eingespielt, für die jeweiligen Expositionsparameter einen laborbasierten Wert auswerfen.
Ich hoffe zur Verwirrung beigetragen zu haben und wünsche ein schönes Wochenende ;-)
Herzliche Grüße
Marc
Guten Abend Herr Schröder,
vielen lieben Dank für die Mühe, die Sie sich mit der Übermittlung der sehr langen aber auch sehr überzeugenden Antwort auf meine Fragen gegeben haben. Ich spreche hier sicher auch für Ronald, den ich aus Versehen geduzt habe – ich muss ihn verwechselt haben. ;-)
Sie haben mich auch weder gelangweilt noch ermüdet – lange, schwierige Texte zu lesen ist ja mein Metier, da verfüge ich über eine gewisse Kondition. :-D
Ihre Darstellung zu 1. bestärkt mich darin, künftig noch mehr auf einer genauen Aussage des Behandlers zu beharren, sofern ein DVT notwendig sein sollte. Mein DVT wurde immerhin an einer Uniklinik gefertigt, der anfertigende Oberarzt ist ausbildend in seinem Fachgebiet und konnte mir doch diese Frage nicht beantworten.
Ihre Darstellung zu 2. hat mir ebenfalls einen differenzierteren Blick auf diesen Aspekt erlaubt.
Ihre bzw. Ronalds Ausführungen unterscheiden sich im Übrigen sehr von denen Ihrer Vorkommentatoren und passen damit zu den Aussagen, die ich bisher so auch von Ha-Wi gehört habe (vielleicht kein Zufall ;-)): Ein DVT führt nach Ronalds und Ha-Wis Aussagen eher dazu, den Zahn besser behandeln zu können (weil z.B. der zusätzliche Kanal entdeckt wird) als dazu, zu erkennen, dass er doch besser extrahiert werden muss.
Auch Ihnen einen schönen Abend und ein erholsames Wochenende,
Namasté
Haya Hadidi
Sehr geehrte Frau Hayadi,
versuchen Sie einmal herauszufinden, wer an den deutschen Universitäten ausgewiesenermaßen für die Leitung der zahnärztlichen Radiologie innerhalb der Chirurgie zuständig ist. Sie werden feststellen, dass man Ihnen nicht an allen Institutionen diese Frage bneantworten können wird.
Die Radiologie ist der einzige Ausbildungsbereich, der gesetzlich geregelt ist (Sachkunde, RöV …), aber das wissen Sie ja als Juristin. Die DVT aber ist nicht Bestandteil dieser Ausbildung und mehr als einen Fachkundekurs – ein Fahrschüler muß mehr praktizieren und lernen – können die dort verantwortlichen KollegInnen meistens nicht vorweisen. Dass dies in aller Regel unzureichend ist liegt auf der Hand. Leider liegt hier auch ein großes Risiko, denn die Aufsichtsbehörden werden sich diesen Dilettantenstadl vermutlich nicht mehr lange tatenlos anschauen.
Herzliche Grüße
Marc I Semper
Hallo Frau Hadidi,
so weit mir bekannt, führt Herr Rottke Dosismessungen mit verschiedenen DVT´s durch und publiziert diese auch (DDZ Breisgau).
Ansonsten ist der Radiation Dose Chart von Randall Munroe ganz empfehlenswert.
VG,
Kaj Todt
Lieber Kollege Todt,
die Kollegen Schulze und Rottke führen derartige Untersuchungen seit einigen Jahren durch, haben hierzu viel publiziert und Kollege Schulze hat eine beachtenswerte Dissertation zu diesem Thema betreut. Nur, dies löst nicht das Problem von Frau Hadidi, respektive das der mangelhaften Angabe der „Dosisbelastung“. Schönes Beispiel von heute, ein Vatech Scan, bei dem diese im DICOM als „ImageandFluoroscopyAreaDoseProduct“ deklariert wird. Es wird nicht einmal die SI-Einheit angegeben. Mit ein wenig Erfahrung kann man ableiten, dass es sich um mGy handeln muß – der unerfahrene Anwender steht wie der Ochs vor’m Berg.
Herzliche Grüße
Marc I Semper
Hallo Herr Semper,
seien Sie doch froh, dass Sie überhaupt eine Angabe haben, auch wenn ich wahrscheinlich auch eine Anfrage bei Voxeltalk für das Eruieren hätte stellen müssen ;)
Wenn ich hier die Header der DICOM´s auslese, muss ich froh sein, wenn Name und Geburtsdatum stimmen. Beschreibungen fehlen, Fallnummern fehlen, Befunde fehlen.
Ich weiß, dass es um die Dosis an sich geht, aber da ich die Qualität der eigentlich möglichst verfügbaren Daten aus einem Container als schlecht erachte, wundert es mich leider auch nicht, wenn Angaben zur Dosis fehlen. Es bedarf also auch bei den Anwendern und bei den radiol. tätigen Mitarbeitern viel weiterer Aufklärungsarbeit…
Frostige Grüße,
Kaj Todt
Buchanan zum Thema DVT: das hat die Endotontie mehr revolutioniert als das Mikroskop, weil er sehen kann ob da z.B. noch ein MB2 versteckt ist oder nicht, und entsprechend Substanz erhalten weil man nicht „blind“ sucht. Wären die nicht so teuer hätte ich auch eines in die Praxis gestellt, so musste es ein normales OPTG sein…